Цел: да се повиши надеждността на диагнозата в острия период на черепно-мозъчна травма. Методът се състои във факта, че се извършват лабораторни изследвания на секрети от носната кухина или ушни канали и капилярна кръв за съдържанието на захар и еритроцити, а след това съотношението на количеството захар към броя на червените кръвни клетки в определя се секрети и капилярна кръв. Ако тези съотношения са равни, се заключава, че няма ликворея, но ако съотношението в секрета е по-голямо, се заключава, че има ликворея. 1 раздел.
Изобретението се отнася до хирургия, а именно до неврохирургия и хирургия на комбинирани наранявания на главата. Досега повечето клиницисти за диагностициране на ранна ликворея при черепно-мозъчна травма използват метода на "двойното място" (A. A. Shlykov Особености на клиниката и хирургичните методи за лечение на парабазални черепно-мозъчни рани // Черепно-мозъчна травма. M. 1962, p. 1791 ). Методът се състои в идентифициране около кърваво петно върху бельо или салфетка, оставено от кървава течност, изтичаща от носната кухина или слуховите канали, в зависимост от локализацията на увреждането на основата на черепа, по-светъл ръб, образуван от цереброспиналната течност поради по-голямата му проникваща способност поради по-ниското му специфично тегло. Този метод обаче не е достатъчно надежден: двойно петно се образува само когато съотношението на кръвта и цереброспиналната течност в тестовата течност е 1 1, 1 1,5 и по-високо, което се потвърждава от нашите собствени лабораторни изследвания. Това ограничава използването му при диагностициране на ликворея при пациенти с комбинирани фрактури на костите на средната зона на лицето и основата на черепа, когато има доста изразено кървене и съответно количеството кръв в изтичащата течност се увеличава. Най-близък до предлагания е метод за диагностика на късна ликворея, базиран на анализа на прозрачен назален секрет и съдържание на захар. За разлика от секрецията на лигавицата, при наличие на ринит, цереброспиналната течност съдържа захар (2,5-4,16 mmol / l). Тайната на носната лигавица не съдържа захар. Ако обаче тайната съдържа примес на кръв, този тест също ще даде положителен резултат, тъй като в кръвта има доста голямо количество захар (3,33 5,55 mmol). Това прави диагностицирането на ликворея по този метод в острия период на нараняване невъзможно поради наличието, като правило, на кървене с различна тежест. Целта на изобретението е да се повиши надеждността на диагностиката в острия период на черепно-мозъчна травма. Предложеният метод за диагностициране на ликворея при черепно-мозъчна травма, както и в прототипа, се състои в изследване на секрета, изтичащ от носната кухина или слуховите канали, в зависимост от локализацията на увреждането на основата на черепа, за съдържание на захар . Въпреки това, за разлика от прототипа, в този случай се определя съдържанието на еритроцити в секретите, както и съдържанието на захар и еритроцити в капилярната кръв. Като правило, изследваният назален секрет, освен цереброспинална течност и кръв, съдържа и други компоненти, например лигавични секрети. Това води до факта, че цереброспиналната течност и кръвта в секрета се разреждат и сравнението на абсолютните стойности на захарта в секрета и капилярната кръв би довело до ненадеждни резултати. Следователно в предложения метод вземете за сравнение съотношението на захарта към броя на еритроцитите, съответно в секретите и капилярната кръв. Ако няма ликворея, тогава съотношението на количеството захар към броя на еритроцитите в изтичащата течност и капилярната кръв трябва да е еднакво, дори ако към изтичащата течност от носа се добави слузеста секреция, която не съдържа нито едно от двете. захар или еритроцити. Ако съотношението на количеството захар към броя на еритроцитите на течността от носната кухина или ушния канал е по-голямо, отколкото в капилярната кръв, тогава можем да говорим за наличие на ликворея. Методът е прост, тъй като изследването не изисква наличието на рядко и скъпо оборудване. Изследването може да се извърши в клинична лаборатория на всяко лечебно заведение. Методът е доста надежден. При експериментални изследвания, без използването на високоточни дозиметри и броячи, методът позволява да се установи наличието на примес от цереброспинална течност в кръвта в съотношение 1 към 20, съответно. При лабораторни изследвания е използван ортотолуидиновият метод за определяне на глюкозата и преброяване на броя на еритроцитите в камерата на Горяев. Клиничен пример. Пациент И. 1975 г., и/б 5998, 18.09.91 г. блъснат от лек автомобил. Доставен от мястото на нараняване в Асоциацията за спешна медицинска помощ в Чебоксари в тежко състояние, в безсъзнание, настанен в интензивното отделение. При първоначалния преглед е поставена диагноза: съпътстващо нараняване, тежка мозъчна контузия, множество фрактури на костите на средната част на лицето с изместване на фрагменти, контузии на тялото и крайниците. Направени са няколко рентгенови снимки на черепа. Тежкото състояние на пострадалия възпрепятства извършването на рентгеновото изследване в необходимите условия, а направените снимки се оказват неинформативни. Пострадалият е имал умерено кървене от носа. Симптомът на двойното петно е отрицателен. Но като се има предвид наличието на множество фрактури на костите на средната зона на лицето, се предполагаше, че има фрактура на основата на черепа в предната черепна ямка. Сравнително изследване на течност, изтичаща от носа и капилярна кръв, беше проведено съгласно предложения метод (резултатите в таблицата). Този метод даде възможност да се идентифицира наличието на назоликворея още в първите часове след нараняването, за да се потвърди предположението за наличието на фрактура на основата на черепа. Това даде възможност да се избере по-рационална тактика за лечение на жертвата и да се избегне появата на такива усложнения като менингит. Пациентът е изписан от болницата в задоволително състояние за амбулаторно лечение след 32 дни. Таблицата показва примери за резултатите от прегледа на пациенти, които са били на стационарно лечение в Асоциацията на спешната медицинска помощ в Чебоксари през 1991-1992 г., като се използват предложените и известни методи. Таблицата показва, че предложеният метод ви позволява да диагностицирате ликворея в ранните етапи на развитие на травматично заболяване. Така че, в пример 1 (история на случай N 4605), съотношението на количеството захар към броя на еритроцитите в назалния секрет не е равно, което дава възможност да се заключи, че ликворея е налице още в първите часове от приема на пациента в болницата, което беше потвърдено от по-късни рентгенови изследвания, докато времето, като методът на "двойното петно" даде погрешен резултат. Във всички случаи на диагностика по предложения метод беше установена надеждна диагноза, която беше потвърдена от по-късни проучвания и даде възможност да се започне своевременно необходимото лечение (примери 1 до 6), като се използват аналогови методи, относително надеждни резултати могат да се получат само на 2-10 дни, което увеличава риска от усложнения поради ненавременни мерки.
Претенция
Метод за диагностициране на ликворея при черепно-мозъчна травма чрез анализиране на секрет от носната кухина или от ушните канали и определяне съдържанието на захар в тях, характеризиращ се с това, че допълнително се определя съдържанието на захар и еритроцити в капилярната кръв и съдържанието на еритроцити в секрети от носната кухина и слуховите канали, а при неравенството на съотношението на количеството захар към броя на еритроцитите в секрета и капилярната кръв се диагностицира ликворея.
Подобни патенти:
Изобретението се отнася до медицината, а именно до областта на вътрешните болести, по-специално до пулмологията, алергологията, и може да се използва при преглед на пациенти с бронхиална астма както в клинични, така и в амбулаторни условия, включително диспансерно наблюдение
Изобретението се отнася до медицината, главно до кардиологията, и ще намери приложение при избора на лечебна тактика и вторична профилактика на артериална хипертония обща гликогенолитична активност преди и след приложение на специфичен бета-адреноагонист алупента и с повишаване на захарите с 200% или повече, cAMP с 10% или повече, обща гликогенолитична активност със 100% и по-високи прогнозират индивидуалната чувствителност и бета-адренергичните блокери при пациенти с артериална хипертония с C : Page 1 Резюме: Page 1 Формула: Page 1 Page 2 Page 3 Описание: Page 3 Page 4 PA4A / PA4F - Прекратяване на свидетелството за изобретател на СССР за изобретение на територията на Руската федерация и издаване на руски патент Федерация за изобретение за оставащия период Номер и година на издаване на бюлетина: 39-1992 (73) Патентоносител: ЧЕРНИШОВ В.Н.
Фрактурите на горната челюст при деца са редки и тежки увреждания (фиг. 148). Те възникват в резултат на тежка множествена травма и затова често се комбинират с фрактури на долната челюст. Фрактурите на основата на черепа и сътресенията почти винаги са свързани с фрактури на горната челюст. Тежестта на нараняването определя присъствието на детето в първите дни след него в интензивното отделение. Това може да забави специализираната грижа, което допринася за развитието на усложнения, основното от които трябва да се счита за проникването на инфекция в черепната кухина и развитието на травматичен остеомиелит.
Линия на слабост в горната челюст. а - тип Формуляр I; б - тип Формуляр II; в - тип Формуляр III.
Такава повреда възниква в резултат на падане от височина, с нараняване при транспортиране. Този вид травми при децата станаха много по-чести. Нараняванията на средната зона на лицето могат да се комбинират не само с черепно-мозъчна травма, фрактури на основата на черепа, но и с фрактури на долната челюст, външния нос, орбитата, зигоматичната кост и арката.
Фрактурите на горната челюст са отворени, тъй като има разкъсвания на лигавицата на устата, носа, максиларните синуси. Колкото по-изразено е изместването на фрагментите, толкова по-голям е размерът на прекъсванията.
§ Le Fort I (фрактура от по-ниско ниво) – линията на счупване на горната челюст минава хоризонтално над алвеоларния израстък на челюстта от основата на грушавидния форамен до криловидния израстък на основната кост. В този случай дъното на максиларния синус обикновено се отчупва и основата на носната преграда се счупва.
§ Le Fort II (фрактура на средно ниво) – линията на фрактурата преминава напречно през носната гръб, медиалната стена, долния и долния орбитален ръб и след това продължава по зигомаксиларния шев до криловидния израстък на основната кост. Тази фрактура често се нарича суборбитална или пирамидална, тъй като причинява лицево-челюстно отделяне, когато горната челюст, заедно с носните кости, се отделят от скулите и основата на черепа.
§ Le Fort III (счупване на горно ниво) - линията на фрактурата минава напречно през носната гръб, медиалната стена, дъното и външната стена на орбитата, през горно-външния ръб на орбитата и след това през зигоматичната дъга и птеригоида процес на основната кост. Тази фрактура често се нарича суббазална фрактура, тъй като води до пълно краниофациално отделяне, т.е. отделяне на горната челюст заедно с костите на носа и зигоматичните кости от основата на черепа. Фрактурите по Le Fort I I I, като правило, са придружени от черепно-мозъчна травма и често фрактура на основата на черепа, т.е. открита черепно-мозъчна травма.
Основните симптоми на фрактура на горната челюст:
1. Увреждане (натъртвания, натъртвания, рани) на меките тъкани на главата и лицето.
2. Силно подуване на клепачите на двете очи, кръвоизлив в тъканта около очите и в конюнктивата (симптом на очила).
3. Кървене от носа, устата и ушите. Ликворея (симптом на двойно петно).
4. Удължаване и сплескване на средната част на лицето.
5. Анестезия или парестезия в горната устна, крилото на носа и инфраорбиталната област. Диплопия или двойно виждане.
6. Болка, крепитус и "симптом на стъпка" при палпация в областта на носа, по долния орбитален ръб и горния външен ръб на орбитата, както и по протежение на зигоматичната дъга и в областта на зигоматичната -алвеоларен гребен.
7. Нарушение на ухапване, разкъсвания на лигавицата (обикновено по средната линия на небцето), субмукозни кръвоизливи по преходната гънка, открити при изследване на устната кухина.
8. Подвижността на горната челюст (като достоверен признак за фрактура), определена чрез палпация и симптома на "пукано гърне" с перкусия на зъбите на горната челюст. Въпреки това, при ударени фрактури на горната челюст, нейната подвижност може да не се определи.
9. Клиничната картина на фрактури в / ч зависи от наличието на съпътстваща патология (съпътстващо нараняване). При фрактури на горна челюст (особено при фрактури по Le Fort II-III) се определя клиниката на отворена или затворена черепно-мозъчна травма: увреждане на костите на черепния свод; фрактура на костите на основата на черепа с ликворея през носа или от външните слухови канали; гадене, повръщане, световъртеж; ретроградна амнезия; дисфункция на черепните нерви; брадикардия; други неврологични симптоми и др.
Признаци на фрактура на основата на черепа:
1. Повишено изтичане на течност от носа, когато главата е наклонена напред.
2. Чиста кърпа, навлажнена с кръв, остава мека, а навлажнена с гръбначно-мозъчна течност - по-твърда, сякаш колосана.
3. Ако в кръвта има гръбначно-мозъчна течност, тогава върху салфетката се образува червено кърваво петно със светъл ореол по периферията на цереброспиналната течност (симптом „двойно петно”).
4. Кръв в цереброспиналната течност по време на лумбална пункция.
Диагнозата може да бъде трудна поради бързо развиващия се масивен оток. В тези случаи рентгеновото изследване е решаващо. При травматични наранявания военното поделение изработва Ро-грами в следните проекции:
1) брадично-назален;
2) полуаксиален или аксиален;
3) страничен (обзор) Ro-gram на черепа;
Използва се и ортопантомограма, за изследване на предните части на челюстта - панорамна рентгенова снимка, за оценка на състоянието на алвеоларния гребен и зъбите в зоната на фрактурата - интраорален контакт Ро-грами или захапка, Ро-грами на ухапване на твърдо небце.
Ранната диагноза и навременната репозиция на фрагментите са важни фактори за предотвратяване на бронхопулмонална недостатъчност, предотвратяват влошаването на хода на черепно-мозъчна травма, шок, спомагат за спиране на кървенето и разпространението на инфекция.
Фрактури на долната челюстпреобладават при момчета над 7 години и са причинени основно от битови травми и неорганизирано спортно свободно време. Счупването се улеснява от положението и анатомичната форма на долната челюст. По локализация на първо място са единични фрактури на тялото на долната челюст (фиг. 2), на второ - фрактури на кондиларни или кондиларни израстъци (отразени), след това двойни и множествени. Счупвания и фрактури на надлъжни клони
Ако фрактурите са от тип зелен клон, субпериостални или непълни, няма типични признаци на фрактура. Интензивно нарастващият оток, хематомите, особено в областта на дъното на устата, нарушават артикулацията, причиняват слюноотделяне, болка. Трудно е да се установят типичните признаци на фрактура на долната челюст (малоклузия, функция, подвижност на фрагментите). Когато преглеждате дете, трябва внимателно да изберете и да извършите облекчаване на болката.
При единични пълни фрактури на тялото на долната челюст изместването на фрагментите се дължи на неговата посока, функцията на дъвкателните мускули и размера на фрагментите. Тежестта на изместването нараства с разстоянието на линията на фрактурата от централните резци. Нарушаване на целостта на лигавицата, подвижност или пълна дислокация на зъбите в фрактурната линия се наблюдават в почти всички случаи.
Фиг. 2 Травматична линейна фрактура n/h без изместване между 22 и 23 зъба
Фиг. 2-а Автобус Вебер Автобус Пристанище Автобус Ванкевич
Ориз. 2 - b стандартен автобус на Василиев Автобусът на Василиев фиксира счупването n / h.
Счупванията в областта на челюстния ъгъл са по-рядко срещани, те може да нямат нарушения на целостта на лигавицата и изместване на фрагменти. Хематомът и колатералният оток при такива деца са по-слабо изразени, но функцията на долната челюст е нарушена. Дисоклузия се наблюдава в областта на кътниците от страната на нараняването. Изместването на фрагментите е възможно, когато линията на фрактурата е разположена зад масетерния мускул.
Двойната фрактура на долната челюст е придружена от изместване на фрагменти. Това може да създаде условия за нарушено външно дишане, да доведе до дислокационна асфиксия (коренът на езика потъва), което е опасно особено при малки деца, когато неспокойното поведение, плачът, плачът едновременно допринасят за ларингоспазъм или повишена ексудация на слуз и обтурация на трахеята с него. Ухапването е нарушено, лигавицата е травмирана на значителна дължина, масивно кървене.
Счупванията на долната челюст при повече от половината деца са придружени от черепно-мозъчна травма с различна тежест. Именно при фрактури на долната челюст черепно-мозъчната травма остава недиагностицирана, а последствията от нея се проявяват в пубертета и причината за тях остава неизвестна.
Нараняванията на кондиларния израстък, които често се срещат при деца, включват единична фрактура на кондиларния израстък, когато силата е приложена от противоположната страна или нараняването настъпва в областта на брадичката.
Субпериосталните фрактури с тази локализация са много чести, нямат изразена клинична картина и ако не бъдат диагностицирани навреме, то в края на първата седмица детето развива силна болка и подуване на кожата под ушния трагус, понякога инфилтрация, ограничаване на движението на долната челюст, отклонение.
При двустранна пълна фрактура на тази локализация се забелязва дисоклузия в резултат на задното изместване на долната челюст, а контактът между зъбите на горната и долната челюст е само на последните зъби; клинично изразена сагитална фисура (отворена захапка). При деца при този вид фрактура може да се получи изкълчване на главата на долната челюст и да се измести отпред, отзад, навътре и навън. Видовете фрактури на кондиларния процес са разнообразни. Фрактурите на кондиларния израстък често се комбинират с увреждане на мекотъканните структури на темпоромандибуларната става.
Клиничната картина на нараняване на един кондиларен процесхарактеризира се с болка, ограничено отваряне на устата, нарушена оклузия; странично изместване на долната челюст, липса на движение на темпорамандибуларната става. При палпация ясно изразено ограничение и болка при странични движения на челюстта в посока, противоположна на наранената. Двустранното увреждане се характеризира с дисоклузия на отворена захапка със задно изместване на челюстта и ограничаване на нейното движение. Възможна деформация на задния ръб на клона (определя се чрез палпация). Подвижността на главите (при палпация) не е изразена.
Дислокация на темпорамандибуларната става.Непосредствената причина за такава дислокация може да бъде нараняване или прекалено широко отваряне на устата по време на писъци, повръщане, изваждане на зъб или други медицински манипулации. Вроденото или придобито несъвършенство на връзките и ставната капсула допринася за изкълчването.
Разграничаване на травматични и обичайни дислокации, въпреки че строгото разграничение между тях не винаги е възможно. Дислокацията може да бъде пълна или непълна (сублуксация), едностранна или двустранна. В зависимост от посоката, в която се е изместила главата на долната челюст, се разграничават предни, странични и задни дислокации. При децата най-често се наблюдава предна дислокация. Най-трудно е задната дислокация, която може да се появи при деца с фрактура на основата на черепа.
С предна дислокацияустата е широко отворена, детето не може да я затвори самостоятелно. Палпацията разкрива изхода на главите на долната челюст от ямката и тяхното изместване напред. Дислокацията на долната челюст се проявява чрез изместване на главата от гленоидната ямка без независима екскурзия в нея.
При дислокации се наблюдава разтягане на лигаментния апарат и изместване на диска. Това се случва при астенично общо развитие на детето и се счита за дисфункция на TMJ; Наблюдава се и при дисбаланси в растежа на ставните елементи (мека тъкан и кост).
При двустранни дислокации пациентите се оплакват от невъзможността да затварят устата си, дъвчат, преглъщат, говорят. Външно долната челюст е изместена надолу, бузите са опънати, отбелязва се слюноотделяне; в областта на гленоидната ямка - ретракция.
За изкълчвания на темпоромандибуларната става най-характерно е дисоклузия от типа на открита захапка, изместване на долната челюст напред без амплитуда на движение; болката е лека.
Патологични фрактури.За разлика от травматична фрактура, това е нарушение на целостта на костта, изменена от някакъв предишен патологичен процес. Най-честата причина за такива фрактури на челюстта са костни неоплазми, по-рядко хроничен остеомиелит.
Изображение на темпорамандибуларната става може да се получи при полагане на главата на пациента за снимки на пирамидите на Schüller.
Фрактури на зигоматична костне са изолирани. Мощната зигоматична кост, като правило, не се счупва, а прониква в максиларния синус, разрушавайки предната му стена. Този вид нараняване се счита за комбинирана или множествена фрактура на зигоматичната челюст. Фрактурата се счита за отворена, тъй като костните фрагменти свободно комуникират с външната среда през максиларния синус. Фрактурите на зигоматичната дъга са най-често затворени. Абсолютен признак за такова увреждане е нарушение на движенията на долната челюст поради механично препятствие, създадено от фрагменти на дъгата за движенията на короноидния процес.
Максиларните фрактури са винаги отворени , тъй като в този случай има нарушение на целостта на устната лигавица.В днешно време често се използва дефиницията: фрактури на средната зона на лицето, ограничавайки я отгоре с линия, проведена през горните ръбове на орбитите, а отдолу - от линията на затваряне на зъбната редица. Костите на средната зона на лицето имат дъгообразна структура, характеризираща се с редуване на подпори (удебеляване на компактното вещество) с места на слабо съпротивление.Класификация на фрактурите на горната челюст: ... Le Fort I (фрактура на по-ниско ниво) - линията на фрактурата на горната челюст минава хоризонтално над алвеоларния израстък на челюстта от основата на гръбначния отвор до криловидния израстък на основната кост. В този случай дъното на максиларния синус обикновено се отчупва и основата на носната преграда се счупва.... Le Fort II (фрактура на средно ниво) - фрактурната линия минава напречно през носната гръб, медиалната стена, долния и долния орбитален ръб и след това продължава по зигомаксиларния шев до криловидния израстък на основната кост. Тази фрактура често се нарича суборбитална или пирамидална, тъй като причинява лицево-челюстно отделяне, когато горната челюст, заедно с носните кости, се отделят от скулите и основата на черепа.... Le Fort III (счупване на горно ниво) - линията на счупване минава напречно през носната гръб, медиалната стена, дъното и външната стена на орбитата, през горния външен ръб на орбитата и след това през зигоматичната дъга и птеригоидния процес на основната кост. Тази фрактура често се нарича суббазална фрактура, тъй като води до пълно краниофациално отделяне, т.е. отделяне на горната челюст заедно с костите на носа и зигоматичните кости от основата на черепа. Фрактурите по Le Fort I I I, като правило, са придружени от черепно-мозъчна травма и често фрактура на основата на черепа, т.е. открита черепно-мозъчна травма.Фрактурите на горната челюст могат да бъдат едностранни и двустранни. Двустранните фрактури са симетрични и асиметрични. В случай на едностранни фрактури на горната челюст, фрактурната линия освен това минава сагитално, по протежение на палатинния шев.
Изместването на костни фрагменти при фрактури на горната челюст зависи от: ... върху силата и посоката на удара;... от масата на самите фрагменти;... от теглителната сила на дъвкателните (птеригоидни) мускули.Обикновено горната челюст се измества отдолу и отзад, така че да се образува отворена захапка (поради затваряне само в областта на дъвкателните зъби), наклонена захапка или фалшиво потомство.Клиника на фрактури на горната челюст. Локално можете да идентифицирате следните основни симптоми, характерни за фрактура на горната челюст:1. Увреждане (натъртвания, натъртвания, рани) на меките тъкани на главата и лицето.2. Силно подуване на клепачите на двете очи, кръвоизлив в тъканта около очите и в конюнктивата (симптом на очила).3. Кървене от носа, устата и ушите. Ликворея (симптом на двойно петно).4. Удължаване и сплескване на средната част на лицето.5. Анестезия или парестезия в горната устна, крилото на носа и инфраорбиталната област. Диплопия или двойно виждане.6. Болка, крепитус и „симптом на стъпало“ при палпация в областта на моста на носа, по долния орбитален ръб и горния външен ръб на орбитата, както и по протежение на зигоматичната дъга и в областта на зигоматичната -алвеоларен гребен.7. Нарушение на ухапване, разкъсвания на лигавицата (обикновено по средната линия на небцето), субмукозни кръвоизливи по преходната гънка, открити при изследване на устната кухина.8. Подвижността на горната челюст (като достоверен признак за фрактура), определена чрез палпация и симптома на "пукано гърне" с перкусия на зъбите на горната челюст. Въпреки това, при ударени фрактури на горната челюст, нейната подвижност може да не се определи.9. Клиничната картина на горните фрактури зависи и от наличието на съпътстваща патология (съпътстващо нараняване). При фрактури на горна челюст (особено при фрактури по Le Fort II-III) се определя клиниката на отворена или затворена черепно-мозъчна травма: увреждане на костите на черепния свод; фрактура на костите на основата на черепа с ликворея през носа или от външните слухови канали; гадене, повръщане, световъртеж; ретроградна амнезия; дисфункция на черепните нерви; брадикардия; други неврологични симптоми и др.Признаци, потвърждаващи наличието на фрактура на основата на черепа: 1. Повишено изтичане на течност от носа, когато главата е наклонена напред.2. Чиста носна кърпа, навлажнена с гръбначно-мозъчна течност, остава мека, а навлажнена с назален секрет - по-твърда, сякаш колосана.3. Ако в кръвта има гръбначно-мозъчна течност, тогава върху салфетката се образува червено кърваво петно със светъл ореол по периферията на цереброспиналната течност (симптом „двойно петно”).4. Кръв в цереброспиналната течност по време на лумбална пункция.рентгеново изследване. Най-често се правят рентгенови снимки на параназалните синуси и зигоматичните кости в права назо-брадична (полуаксиална) проекция с отворена уста. Рентгенографията на средната част на лицето в аксиална проекция, рентгенографията на костите на лицевия скелет във фронтална носна проекция и ортопантомограмата са доста информативни. При фрактури на горната челюст се установява нарушение на целостта на костната тъкан на кръстовището на горната челюст с други кости на лицевия скелет, както и потъмняване на максиларните синуси поради хемосинус. Компютърната томография на главата също дава възможност за диагностициране на увреждане на тъканите както на лицевия, така и на мозъчния череп, особено в трудни случаи.
При изследване на пациенти с наранявания на лицево-челюстната област се използват клинични и инструментални диагностични методи. Последните се използват за потвърждаване или изясняване на диагнозата.
1. Общи клинични методи на изследване.
Те включват оплаквания, анамнеза, преглед и палпация.
1.1. Оплаквания.
Оплакванията могат да имат специфичен характер, присъщи на пациенти с фрактури на една или друга челюст, а също така могат да бъдат често срещани при травми на различни кости на лицевия скелет и меките тъкани.
Типични оплаквания са: промяна в конфигурацията на лицето поради подуване на меките тъкани, промяна в цвета на кожата в тази област, кървене от устата, носа или ушите, спонтанна болка в една или друга челюст, усилваща се при опит за отваряне устата, затваряне на зъбите и дъвчене на храна, загуба на зъби ...
Понякога пациентите се оплакват от зрително увреждане, промени в чувствителността на кожата (намаляване или перверзия), особено в подорбиталната, зигоматичната област, долната устна и брадичката. Често пациентите съобщават за главоболие, световъртеж, гадене и повръщане, повишена температура и общо неразположение.
Оплаквания от болка при отваряне на устата и дъвчене на храна се появяват при пациенти, когато има нарушение на целостта на костната тъкан (нейната фрактура). В този случай има изместване на фрагменти, тяхното триене един срещу друг, дразнене на нервните окончания в периоста и околните тъкани. Освен това може да се появи болка, ако се развие травматичен артрит и без фрактура на долната челюст.
Подуването на меките тъкани тревожи пациента поради травматичен оток, кръвоснабдяване на меките тъкани от увредени съдове поради образуването на хематом. При късно посещение на пациента при лекар (след три или повече дни) отокът на тъканите може да бъде резултат от развил се остър гноен възпалителен процес (гноен хематом, травматичен остеомиелит и др.).
Обезцветяването на кожата на лицето се получава поради разкъсване на кръвоносни съдове и накисване с кръв на рехави тъкани и кожа или образуване на подкожен или по-дълбок хематом. Кървене от устата или носа при счупена челюст се получава, когато лигавицата, покриваща счупената кост, е разкъсана. Кървене от ухото обикновено се наблюдава при спукана тъпанчева мембрана при нараняване на долната стена на външния слухов канал с фрактура на кондиларния израстък, фрактура на пирамидата на слепоочната кост и др. Това може да е признак на фрактура на основата на черепа.
Оплакванията за невъзможност за правилно затваряне на зъбите (малоклузия) възникват в случай на изместване на фрагментите по време на фрактурата на долната (по-често) или горната челюст. Причините за изместването на фрагментите са: сцепление на дъвкателните мускули, които се прикрепят към фрагментите на челюстите, тежестта на фрагмента и мускулите, които се закрепват към него, както и кинетичната енергия на удара, който засяга костта.
Често в резултат на травма се получава изкълчване или фрактура на зъба, тогава пациентът се притеснява от липсата на зъб (пълна дислокация) или част от него (фрактура на короната, корена), както и болка в площта на този зъб.
Влошаване на зрението (двойно виждане, страбизъм, намалена зрителна острота) е възможно при пациенти с фрактура на горната челюст в горната или, по-рядко, от среден тип. Тези симптоми могат да се появят при пациенти с комбинирани наранявания на лицево-челюстната област и черепно-мозъчна травма.
Често жертвите отбелязват нарушение на чувствителността на кожата в инфраорбиталната, зигоматичната област, изтръпване на кожата на долната устна и брадичката, което е свързано с нарушение или разкъсване на клоните на тригеминалния нерв.
Главоболие, виене на свят, гадене, нарушение на съня, летаргия, амнезия могат да бъдат признаци на сътресение или натъртване на мозъка, образуване на вътречерепни хематоми.
1.2. Анамнеза.
Анамнезата на пациент с увреждане на тъканите на лицево-челюстната област е от голямо значение. Попълнената от лекар медицинска история доста често е основният и определящ правен документ в случай на конфликтни ситуации и необходимост от съдебномедицинска експертиза.
В клиничната практика основните данни от анамнезата трябва да съдържат отговори на поне три от следните въпроси:
Къде е настъпило нараняването (местоположение)?
Причини за повреда (кой е виновен)?
Кога е настъпило нараняването (кога се е случило)?
Местоположението на нараняването играе роля при определянето на правната отговорност на даден субект. Така че, ако нараняването е настъпило по време на работа или в рамките на един час преди началото и след края на работата, отпускът по болест се заплаща от първия ден на неработоспособност. Такова нараняване се нарича трудова. Освен това, в случай на нараняване по време на производството, организацията ще бъде задължена да заплати всички разходи на жертвата за необходимите медицински и рехабилитационни услуги. В случай на инвалидност служител на организацията, по чиято вина и на територията на която е настъпило нараняването през работното време, има право на допълнителни плащания към съществуващите ставки на пенсионно покритие (допълнително плащане за нараняване).
Нетрудовото (битово) нараняване настъпва извън работното време на пострадалия. В момента е приет закон, според който заплащането на дните неработоспособност при битова злополука, както при производствена, се извършва от първия ден на нараняването. Заплащането на лекарства и рехабилитационни мерки обаче се извършва за сметка на пациента. Трябва да се отбележи, че разходите за лечение на пациент се извършват от бюджетни средства, както и задължително и доброволно здравно осигуряване. Инвалидността поради нараняване, получена в нетрезво състояние, не се покрива от държавата.
Причината за нараняването (кой е виновен?) Най-често се установява от думите на пациента, понякога въз основа на свидетелски показания и съставен акт. Доста често сред пациентите с травма на лицево-челюстната област има лица, които по една или друга причина крият причината (виновника) за нараняването. Лекарят не е следовател. Той обаче трябва да обясни на пациента, че неговият разказ за причините, довели до развитието на заболяването, ще бъде записан в документа - историята на заболяването и, ако има нужда от правно разследване на конфликта в в бъдеще това ще бъде основният свидетелски показания. Понякога пациентите по време на периода на лечение могат да променят анамнестични данни относно причината за нараняването. В този случай първото вписване в медицинската история може да играе решаваща роля за определяне на правното становище, за което лекарят трябва да предупреди пациента. Освен това плащането за лечебни, диагностични и рехабилитационни мерки, понякога доста продължителни (един месец или повече), се извършва за сметка на виновния.
Времето, изминало от нараняването (кога се е случило?) може да изиграе решаваща роля при избора на метод на лечение или при определянето на последващата тактика за управление на пациента. Така например, ако жертвата отиде в лечебно заведение в първите часове или дни след нараняването, първоначалното хирургично лечение на раната се извършва в най-благоприятното време и завършва с налагането на слепи шевове, докато всякакви методи за може да се избере остеосинтеза и др.
Когато жертвата се обърне към пациента на по-късна дата от момента на нараняване (два или повече дни), изборът на методи за остеосинтеза се стеснява, комплексът от антимикробни и противовъзпалителни средства се увеличава, индикациите за екстракция на зъби при фрактурата разширяване на празнината.
Късните срокове на лечение, а следователно и късните срокове на обездвижване, могат потенциално да доведат до развитие на различни усложнения, като: травматичен остеомиелит и синузит, забавена консолидация, псевдоартроза и др. в резултат на нараняването.
Медицинската история може да помогне за идентифициране на признаци, които показват сътресение или контузия на мозъка или друго травматично мозъчно увреждане. Симптоми като гадене, повръщане, загуба на съзнание непосредствено след нараняване трябва да бъдат оценени от лекар като обективни признаци на сътресение или мозъчна травма.
Трябва да се отбележи, че тази симптоматика може да има и при пациенти с травма на лицево-челюстната област по време на тежка алкохолна интоксикация, но без сътресение. В този случай данните от прегледа от невропатолог могат да помогнат при поставянето на диференциална диагноза.
Ако се подозира черепно-мозъчна травма при пациент с увреждане на меките и костните тъкани на лицето, зъболекарят трябва да го консултира с невролог, за да потвърди предположението си. Преди да се консултирате с пострадалия със специалист, се препоръчва да се извършат временни видове обездвижване на фрагменти, тъй като е възможно късно проявление на признаци на черепно-мозъчна травма с всички произтичащи от това последици (гадене, повръщане и др.), До смърт. . Лекарят няма право да пусне вкъщи свободен човек, заподозрян за съпътстваща черепно-мозъчна травма. Необходимо е да извикате специалист при пациента или да го изпратите в друга клиника с линейка, придружена от медицински персонал, тъй като всички пациенти с черепно-мозъчна травма, независимо от нейната тежест, подлежат на незабавна хоспитализация.
Често не е възможно да се открият оплакванията и да се събере анамнеза от пострадалия със съпътстваща травма на лицево-челюстната област (намиране на пациента в безсъзнание или в състояние на силна алкохолна интоксикация). В тази ситуация частична или пълна информация за обстоятелствата на нараняването може да бъде получена от придружаващия медицински персонал или близки.
1.3. Преглед и палпация.
При изследване на лицето на жертвата в резултат на травма обикновено се обръща внимание на подуване на меките тъкани в един или друг участък на лицево-челюстната област поради развитието на травматичен оток и хематом. Тези явления се развиват след освобождаването на биологично активни вещества (хистамин, серотонин, брадикинин) от разрушените тъкани, които повишават пропускливостта на стените на капилярите и допринасят за бързото нарастване на отока. Достига максимум в края на третия ден от момента на нараняване, а тежестта му зависи от обема на увредените тъкани и локализацията на тъканното увреждане (например при фрактура на горната челюст отокът е най-изразен) .
Кожата над оточни тъкани в първите часове има нормален цвят. Може да покаже драскотини, ожулвания или рани. На по-късна дата от момента на нараняване кожата постепенно придобива синкав или лилав цвят, което показва
увреждане на голям съд и кръвоизлив в подкожната тъкан - образуване на хематом (фиг. 1). След 3 - 4 дни изтичащата кръв поради превръщането на хемоглобина в хемосидерин оцветява тъканите в зелен, жълто-зелен и жълт цвят. Обикновено 3-5 дни от момента на нараняването, ако не се проведе подходящо лечение, може да се образува възпалителен инфилтрат, последван от развитие на абсцес или флегмон в случай на тъканна инфекция, докато кожата над отока става розова или червен и лъскав.
При фрактура на долната челюст може да се наблюдава изместване на брадичката от средната линия.
Подуване на тъканите на средната зона на лицето, което причинява луноподобната му форма, както и „симптомът на очилата“ (кръвоизлив в горния и долния клепач и конюнктивата) са характерни за фрактура на горната челюст, както и основата на черепа.
Кървене от носа 1 - 2 дни след фрактурата може да маскира изтичането на цереброспинална течност (ликвор) от черепната кухина с фрактура на основата й, разкъсване на твърдата мозъчна обвивка и носната лигавица. Ликьорът е лошо коагулиран, следователно при ликворея е възможна възходяща инфекция и развитие на възпалителен процес в мозъка. Доста е трудно да се идентифицира ликворея, поради което се използват редица техники за определянето й. В ранния период след нараняването главата на пациента се накланя напред (надолу) и към носа се поднася салфетка или филтърна хартия, върху която падат няколко капки кръв. След няколко минути кръвта се коагулира, образувайки петно, което е заобиколено от светложълт пръстен в присъствието на цереброспинална течност, примесена с кръв. Това е така наречената медицинска салфетка или симптом на двойно петно. В по-късния период след нараняването (5 или повече дни), когато главата на пациента е наклонена напред, при напъване или притискане на големи вени на шията с пръсти, може да се наблюдава отделяне на прозрачна цереброспинална течност от носа под формата на капки или тънка струя. Тази тайна се прилага върху носна кърпа и ако след изсъхване на кърпичката тя остане мека, тази течност е ликьор и ако кърпичката стане колосана (твърда), тогава това ще бъде слузесто течение от носа (симптом на носна кърпа ).
Ориз. 1. Хематоми в инфраорбиталната и брадичката област, охлузвания в горната и долната устна.
Латентната цереброспинална течност също се определя чрез биохимичен анализ на течности. Известно е, че гръбначно-мозъчната течност съдържа 10 - 50 mg /% захар и 20 - 33 mg /% протеин, а секретът на носната лигавица не съдържа захар и протеин в нея е не повече от 1%. За биохимичен анализ се събира лигавицата от носа и се извършва изследване за съдържанието на захар и протеин. Този тест не е приемлив, ако CSF е смесен с кръв.
Можете да тествате за латентна цереброспинална течност с помощта на индиферентни багрила: 1 ml 1% разтвор на урнин се инжектира ендолумбално, след това памучни тампони се поставят във външните слухови канали и двете ноздри на пациента и ако станат розови след един час, тогава ние може да се говори за латентна цереброспинална течност.
При фрактура на челюстите, както и при фрактура на основата на черепа може да се наблюдава кървене от ухото на пациента.
При палпиране на меките тъкани се определя травматичен оток или възпалителна инфилтрация в областта на локализация на фрактурата в случай на развитие, като правило, на травматичен остеомиелит.
Понякога в меките тъкани на инфраорбиталната област при опит за събиране на кожата в гънка се усеща крепитус, който се причинява от въздушен емфизем, който се получава при счупване на стената на синуса на дихателните пътища.
Може да бъде нарушена чувствителността на кожата в горната и долната устна, брадичката, инфраорбиталната, зигоматичната и темпоралната област. Това обикновено се случва поради травма на инфраорбиталния и зигоматичните нерви - с фрактура на горната челюст, или мандибуларната - с увреждане на долната челюст. Чувствителността на кожата може да се определи чрез последователно докосване на острите и тъпите краища на инжекционната игла.
При палпиране на костите на лицето трябва да се спазва определена последователност. Така че, горната челюст се палпира в областта на глабелата, след това вътрешният, горният, външният и долният ръб на орбитата (мястото, където преминава фрактурата), зигоматичната дъга и костта. Ако има нарушение на анатомичната цялост на костта в тези области под формата на стъпала или вдлъбнатини и болка, е възможно да се предположи наличието на фрактура на горната челюст или зигоматичната кост и арката.
Долната челюст се палпира по нейната основа, където най-често се установява прекъсване на костите. По-нататък се палпира задният ръб на клона и кондиларният израстък. Важно е да се определи степента на подвижност (амплитуда) на главата на кондиларния израстък, за което показалците на двете ръце се поставят върху кожата в областта на главите или се вкарват във външните слухови канали и се притискат към предна стена. След това пациентът е помолен да движи долната челюст нагоре и надолу и наляво и надясно. В този случай амплитудата на движение на главата от страната на фрактурата ще бъде намалена (понякога доста значително).
Важен диагностичен признак за фрактура на челюстта е положителен симптом на стрес,което се характеризира с появата на болка в областта на фрактурата при натискане на отдалечените части на челюстта. Обикновено в областта на долната челюст симптомът на натоварване се определя чрез натискане на брадичката, външната повърхност на ъглите на долната челюст (един към друг) и долната повърхност на ъгъла на долната челюст нагоре (фиг. 2).
Изместването на фрагменти и травмата на периоста в този случай водят до появата на болезнена реакция на мястото на локализация на фрактурата. Пациентът показва с пръст волева точка на лицето.
Трябва да се отбележи, че симптомът на стреса понякога може да бъде положителен при травматичен артрит на темпоромандибуларната става, което трябва да се има предвид при провеждане на диференциална диагностика.
За извършване на симптома на натоварване в горната челюст, вторият и третият пръст на дясната ръка се притискат върху куките на криловидните израстъци или върху последните кътници. В същото време пациентът отбелязва болка в областта на горната челюст.
Ориз. 2. Симптом на стрес. Варианти на натиск върху долната челюст с пръст за определяне на местоположението на фрактурата.
М.В. Shvyrkov предложи да се направи точна палпация на долната челюст, за да се идентифицира посоката на линията на фрактурата на долната челюст преди рентгенография. За да направите това, с показалеца на ръката на всеки 0,5 см се прилага лек натиск върху основата на долната челюст, като се придвижва от безболезнена точка към болезнена, която се маркира върху кожата с боя. След това пръстът се придвижва нагоре с 1 см, търсенето на болезнената точка се повтаря и се маркира с боя. Третата точка се намира с 1 см по-висока от втората. Тези три точки са свързани с линия и по този начин намират проекцията на линията на фрактурата върху кожата.
Регионалните лимфни възли се изследват при пациенти с фрактури на челюстта по общоприетата техника.
След това те започват да изследват преддверието на устата. Устните и бузите се разтварят максимално и се определя съотношението на зъбната редица при затворени челюсти, тоест захапката. В случай на фрактура на челюстта, тя се нарушава поради изместването на получените фрагменти.
При едностранни фрактури на долната челюст изместването на фрагментите се подчинява на следното правило: по-голям фрагмент се спуска надолу и се придвижва към фрактурата, по-малък фрагмент - нагоре и навътре (фиг. 3). Това зависи главно от сцеплението на дъвкателните мускули, собственото тегло на фрагмента и позицията на равнината на пролуката на фрактурата.
При нараняване на зъба (изместване, фрактура) положението на коронката им се измества спрямо оклузалната равнина, може да липсва корона или част от нея или да настъпи пълна дислокация на зъба.
Перкусията на зъбите, съседни на процепа на фрактурата, е болезнена поради развитието на травматичен пародонтит. Въпреки това, понякога перкусията на зъб, разположен пред линията на фрактурата, е безболезнена, което е диагностичен признак за увреждане n. alveolaris inferior.
Върху венците в областта на фрактурата е възможно подуване на лигавицата и хематом, който се простира до арката на преддверието на устата. Понякога има разкъсване, нарушение на чувствителността на лигавицата на устните и венците.
Пълното отваряне на устата обикновено е трудно, тъй като фрагментите са изместени и се появява болка в областта на фрактурата. В устната кухина понякога е възможно да се види спонгиозната кост на алвеоларната част на задния фрагмент на долната челюст при значително изместване на фрагментите.
Кръвоизлив в тъканите на сублингвалната област,което се наблюдава само при нарушаване на целостта на костта, е ценен диагностичен признак за фрактура на долната челюст.
Ориз. 3. Изместване на фрагменти с едностранна фрактура в областта на тялото на долната челюст.
В полза на фрактура на горната челюст свидетелства кръвоизлив в лигавицата на твърдото небце, изместване на мекото небце назад и докосване на езика на мекото небце до корена на езика, както и стесняване на гърлото.
Прякото доказателство за фрактура на челюстта е откриването на подвижността на фрагментите. За да направите това, предполагаемите фрагменти се фиксират с пръстите на дясната и лявата ръка и внимателно се изместват (разклащат) в няколко посоки (фиг. 4). В случай на фрактура има промяна в размера на пролуката между зъбите, разположени в пролуката на фрактурата.
За да се определи подвижността на фрагменти с фрактура на алвеоларния израстък на горната челюст, фрагментите се разклащат с два пръста, насложени върху нейните вестибуларни и палатинални повърхности.
Ориз. 4. Определяне на подвижността на фрагментите на долната челюст с помощта на пръстите на две ръце (симптом на подвижност на фрагментите).
2. Инструментални методи на изследване.
Те се използват за изясняване или проверка на клиничната диагноза, прогнозата на заболяването, оценка на ефективността на лечението и рехабилитацията, както и за провеждане на изследвания.
Те включват: рентгенова снимка, ортопантомография, компютърна томография, мастиография, гнатодинамометрия, миография, термовизиография, реография.
2.1. Рентгенография.
Това е най-информативният и широко използван метод за изследване на увреждане на лицево-челюстната област. В някои случаи рентгенографията може да бъде доминираща в диагнозата. Най-често екстраоралните изображения се правят с помощта на дентални или универсални рентгенови апарати.
При полагане на главата за радиография е обичайно да се фокусира върху условни равнини (фиг. 5), от които основните са следните: сагитален (върви отпред назад по сагиталния шев и разделя главата на две симетрични половини), челен (разположен перпендикулярно на сагиталната равнина, минава вертикално през външните слухови отвори и разделя главата на предна и задна част) и хоризонтален (перпендикулярно на сагиталната и фронталната равнина, преминава през външните слухови отвори и долните ръбове на входа на орбитата, разделя главата на горна и долна част).
За рентгенография на долната челюст се използват различни оформления. При използване на стоматологичния апарат (I.A.Shekhter, Yu.I. Vorobiev, M.V. Kotelnikov, 1968) най-често се използват следните:
1). Рентгенография на ъгъла и рамуса на долната челюст: на рентгенограмата клонът на долната челюст с нейните елементи е добре дефиниран: кондиларните и коронарните израстъци, ъгълът на челюстта, кътниците и премоларите.
2) Рентгенова снимка на тялото на долната челюст: на рентгенограмата тялото на долната челюст е добре дефинирано в рамките на кучешките молари.
3) Рентгенова снимка на брадичката: на рентгенограмата, костната тъкан на брадичката на долната челюст се определя в диапазона от кучешка до кучешка.
4) Рентгенография на темпоромандибуларната става: на рентгенограмата се виждат участъци от темпорамандибуларната става.
Ориз. 5. Равнини на черепа: 1 - средната сагитална равнина; 2 - равнината на физиологичната хоризонтала; 3 - фронтална равнина (равнина на ухото вертикална).
При използване на универсален рентгенов апарат (V.M.Sokolov, 1971; A.N.Kishkovsky et al., 1987), тези стилове ще бъдат както следва: За изследване на долната челюст
1) Рентгенова снимка на черепа в носната проекция:изображението ясно показва цялата долна челюст във фронтална проекция, върху която е наслоен образът на шийните прешлени, в допълнение, костите на черепния свод, пирамидите на слепоочните кости са ясно видими, горната челюст, входът на ясно се виждат орбитата, стените на носната кухина и долните части на максиларните синуси.
2) Рентгенова снимка на долната челюст в наклонена проекция:на снимката ясно се виждат ъгъла и клона на долната челюст, долните кътници. Понякога зигоматичната дъга на съседната страна се проектира в прореза на долната челюст. Тази проекция се препоръчва при фрактура на долната челюст в областта на нейните клони и тяло, понякога - при фрактура на зигоматичната дъга от съответната страна.
За изследване на горна челюст, зигоматични кости и нос.
1) Рентгенова снимка на черепа в предната полуаксиална (брадичка) проекция:на снимката лицевият скелет е добре дефиниран (орбита, зигоматични кости и арки, носна кухина, граници на максиларния синус, контурите на долната челюст са задоволително очертани). Тази проекция се препоръчва за диагностициране на фрактури на горна челюст, зигоматична кост и дъга.
2) Рентгенова снимка на зигоматичната кост в тангенциална проекция:на снимката ясно се вижда тялото на зигоматичната кост, зигоматичната дъга, предната стена на максиларния синус. Тази проекция се препоръчва при диагностициране на фрактура на зигоматичната кост и зигоматичната дъга.
3) Рентгенова снимка на турското седло(моментна снимка на черепа в странична проекция): костите на свода и основата на черепа, турското седло, хипофизната ямка, лицевият скелет (горна и долна челюст в страничната проекция) са добре дефинирани на изображението . Проекцията се препоръчва при диагностициране на фрактура на горна челюст.
4) Рентгенография на крилата на клиновидната кост и горните орбитални фисури:на снимката крилата на основната кост, горните орбитални пукнатини са добре очертани. Тази проекция се препоръчва за диагностициране на фрактура на горната челюст.
5) Рентгенова снимка на очните кухини в проекцията на назо-брадичката:на снимката ясно се вижда структурата на стените на орбитата, малкото и голямото крило на клиновидната кост, горните орбитални пукнатини. Тази проекция се препоръчва при диагностициране на фрактура на горната челюст в горен и среден тип.
2.2. Пантомография.
С този метод две половини на долната челюст могат да бъдат показани едновременно на една рентгенова снимка. Костните структури на горната челюст са по-слабо визуализирани (фиг. 6). Този метод на изследване позволява доста точно да се диагностицират фрактури на долната челюст в областта на кондиларния израстък, клоните, тялото и брадичката.
2.3. Компютърна томография на костите на лицето (КТ).
CT е доста обещаващ метод при диагностициране на увреждане на костните структури на лицево-челюстната област. КТ може да предостави особено ценна информация в случай на фрактури на горна челюст, клиновидни и етмоидни кости, орбитални стени, зигоматична кост, тоест в области, които не винаги се откриват добре на конвенционалните рентгенови снимки. В допълнение, с помощта на CT диагностика е възможно да се идентифицират наранявания на меките тъкани, като разкъсване на мускулите, наличие и локализация на хематом, местоположението на канала на раната, което не може да се определи с помощта на конвенционална радиография.
2.4. Електроодонтодиагностика (EDI).
Методът ви позволява да прецените жизнеспособността на пулпата на зъба. Стойностите на EDI на пулпата на здрави зъби са 2 - 6 μA. При некроза на цялата пулпа те се увеличават (100 или повече μA).
Ориз. 6. Ортопантомограма
Особено важно е да се знае за жизнеспособността на пулпата на зъба, разположена в процепа на фрактурата. Ако пулпата е умряла в резултат на увреждане и зъбът трябва да бъде запазен, тогава в близко бъдеще пулпата се отстранява и каналът се запълва, за да се предотврати развитието на възпалителни усложнения. Трябва да се отбележи, че по време на първоначалното изследване чувствителността на пулпата на зъбите в пролуката на фрактурата намалява. Въпреки това, резултатите от динамично изследване на EDI (2-3 седмици след нараняване) могат да свидетелстват в полза на възстановяването на неговата жизнеспособност, което дава възможност да се откаже отварянето на зъбната кухина рано след нараняването.
2.5. Електромиография.
Методът позволява регистриране на електрическия потенциал в скелетните мускули, преценка на тяхната биоелектрична активност и функционални възможности, обективна оценка на степента на увреждане и възстановяване на функцията на дъвкателната мускулатура. В случай на увреждане на челюстите, амплитудата на потенциалите на дъвкателните мускули намалява в сравнение с нормата с 50% или повече, което е основа за допълнителна терапия.
2.6. Механична артрография.
Методът ви позволява да регистрирате общия ефект от ротационно-плъзгащите движения на ставните глави на темпорамандибуларните стави по време на дъвчене. Апаратът се използва. Persin (1980), с помощта на който механо-артрографските извивки на темпорамандибуларните стави се записват едновременно в покой и при различни движения на долната челюст. По този начин в динамиката на изследването е възможно да се прецени за възстановяването на функционалната способност на долната челюст след нейното счупване в областта на темпорамандибуларната става.
2.7. Гнатодинамометрия.
Гнатодинамометричното изследване позволява да се оцени силата на дъвкателните мускули, силата на сливането на фрагментите и, косвено, степента на интензивност на регенеративните процеси. Използва се гнатодинамометър с области, които възприемат натиска на зъбите, които се вкарват в устата на пациента и предлагат възможно най-плътно затваряне на зъбите. Гнатодинамометърът може да се използва и като тренировъчен уред.
2.8. Мастицография.
Това е метод за графично представяне на кимограф на дъвкателните движения на долната челюст по време на хранене от момента на въвеждането му в устната кухина до момента на поглъщането (период на дъвчене).
Периодът на дъвчене се състои от 5 фази: състояние на покой, въвеждане на храна в устата, начало на дъвкателната функция (адаптация), основна функция на дъвчене, образуване на бучка храна и преглъщане. Всички тези фази се записват от рекордера под формата на крива (фиг. 7). На пациент с фрактура на долната челюст се дават еднакви по размер парчета храна с нарастваща плътност, в зависимост от продължителността на фрактурата или от начина на лечение. Дъвченето продължава, докато храната не бъде погълната или е ограничена до определен период от време. По естеството на получената крива се преценява възстановяването на фазите на дъвкателната функция в динамика.
2.9. Тест за дъвчене по Gelman за определяне на дъвчещата сила.
Методика: на изпитвания се дават 5 г бадеми за дъвчене за 50 секунди. Бадемите не се разтварят в слюнката, а се слепват с нея. Сдъвканите бадеми се събират в тава, измиват се, подсушават се и се пресяват през сито с отвор 2,4 мм. Ако всички бадеми се пресят, тогава ефективността на дъвкателния апарат се приема за 100%. Количеството на остатъка след скрининг показва процента на загуба на ефективност на дъвчене.
Тестът за дъвчене на Рубинов се отличава с това, че на пациента се предлагат бадеми с тегло 800 mg, които той дъвче от едната страна, докато се появи рефлексът на гълтане.
При забавен период на консолидация се отбелязва увеличаване на размера на частиците и увеличаване на времето за дъвчене преди поглъщане.
2.10. Ултразвукова остеометрия.
Това е метод за изследване на костна тъкан, базиран на определяне на състоянието на минерализирания костен матрикс чрез регистриране на скоростта на преминаване на ултразвука през него. Колкото по-висока е скоростта на преминаване на ултразвука през костната тъкан, толкова по-голяма е нейната плътност, която зависи от минералния й състав. Скоростта на разпространение на ултразвука в костната тъкан варира в диапазона от 1600 - 4750 m / s и зависи от вида на костното място и индивидуалните характеристики на пациента. Положителната динамика на увеличаване на скоростта на преминаване на ултразвук показва активно възстановяване на структурата на костната тъкан и нейната минерализация. В случай на нарушение на репаративния процес, тези показатели не се променят.
Ориз. 7. Мастициограмата на периода на дъвчене е нормална: фаза на покой (1), фаза на въвеждане на храна в устата (2), фаза на първоначалната функция на дъвчене (3), фаза на основна функция на дъвчене (4) , фазата на образуване на хранителни бучки и поглъщане (5).
Ликвореята се причинява от разкъсване на базалната твърда мозъчна обвивка и арахноида в комбинация с фрактура на основата на черепа в предната или средната черепна ямка. Среща се при около 2-3% от всички наранявания на главата и около 10% от всички фрактури на базалния череп. 80% се дължат на травма, повечето от останалите 20% се дължат на интервенции (например ендоназални процедури). Тежестта на първичната травма на главата не е свързана с образуването на CSF фистули, които могат да се появят дори при пациенти без загуба на съзнание или без фокални неврологични симптоми.
Въпреки че повечето фистули се затварят с консервативна терапия, някои продължават и изискват хирургично лечение.
а) Симптоми и клиника на фистула на цереброспиналната течност... Около 98% от всички фистули се появяват през първите три месеца след нараняването, повечето в рамките на първите 24 до 48 часа. Съобщава се обаче, че ринореята се развива дори десетилетия след нараняване. Забавената оторея е рядка.
Менингитът се развива в 10-85% от всички CSF фистули. Основните патогени са бактериални щамове от носната кухина (пневмококи, Haemophilus influenzae). В някои случаи, повтарящите се епизоди на менингит са единствените клинични признаци.
Пневмоцефалия се среща в около една трета от всички случаи. Обикновено количеството вътречерепен въздух е малко и не създава проблеми. Тензионният пневмоцефалус обаче е животозастрашаващ и изисква незабавна операция. Това се дължи на "клапан" механизъм, водещ до увеличаване на вътречерепния въздушен обем и бързо прогресиране на церебралната компресия.
Клинична проява на ликворея: изтичане на бистра течност от носа (стрелка).б) Физическо изследване... Трябва да се подозира фистула на CSF, ако пациентът се оплаква от ясно течение от носа след черепно-мозъчна травма. Прегледът трябва да започне с задълбочено снемане на анамнеза. Специално внимание трябва да се обърне на всякакви травми, ендоназални УНГ процедури и епизоди на треска в комбинация с нарушено съзнание или схванати мускули на врата.
При остри случаи двустранните параорбитални хематоми показват възможна фрактура на предната основа на черепа (очи на миеща мечка). При фрактура на слепоочната кост може да се образува ретроаурикуларен хематом (симптом на битка).
Дефицитът на черепните нерви също предполага фрактура на основата на черепа. Особено внимание трябва да се обърне на обонятелната и вестибуларно-кохлеарната системи. Едностранната или двустранната аносмия показва увреждане на обонятелния нерв, обикновено при фронтално-базални фрактури и често е придружена от ликворея, но не е задължителен симптом. От друга страна, нормалното обоняние не изключва фистулите в CSF. Загубата на вестибуларна или кохлеарна функция може да бъде причинена от фрактура на темпоралната кост, което от своя страна може да причини парализа на ипсилатералния лицеви нерв.
Доказването на наличието на фистула обаче може да бъде трудно. Ако изхвърлянето е обилно и прозрачно, диагнозата е проста. Но лека и периодична ликворея може да доведе до сериозни диагностични затруднения. Ако ликьорът се смеси с кръв, може да се провери симптомът на двойно петно. За да разграничите ликворея от "прост" ринит, можете да използвате тест за глюкоза. При отрицателен резултат ликвореята се изключва, тъй като цереброспиналната течност като правило съдържа 30% от концентрацията на глюкоза в кръвта. По-специфичен (и по-скъп) е тестът за В2-трансферин, вещество, което липсва в нормалните секрети от ушния канал и носната кухина.
в) Откриване на фистула. Клиничната локализация на предната фистула е двусмислена в 10% от случаите, когато се наблюдава ринорея от противоположната страна. Конвенционалната рентгенова снимка на черепа може да разкрие костен дефект, фрактура, вътречерепен въздух и чужди тела, което трябва да послужи като основа за по-нататъшни изследвания, но данните за наличието и местоположението на фистула обикновено са недостатъчни. КТ с тънки резени (1,5 mm) в аксиалната и/или короналната равнина превъзхожда ЯМР и е методът на избор за откриване на базални фрактури на черепа.
В допълнение към травмата, диференциалната диагноза включва тумори, които разрушават основата на черепа и латентното енцефалоцеле като основна причина за ликворея.
Интратекалното приложение на контрастни вещества (CT цистернография) може да локализира само активните фистули. Други методи включват радионуклидна цистернография и инжектиране на лумбална боя (флуоресцеин, метиленово синьо). В нашето заведение използваме интратекален флуоресцеин в комбинация с назална ендоскопия в УНГ отделението.
Диагностичен алгоритъм за съмнение за CSF фистула.
Ж) . Няма проспективни рандомизирани проучвания, сравняващи хирургично и нехирургично лечение на травматична ликворея. В различни проучвания възходящ менингит се описва в 10-85% от такива случаи, главно в зависимост от продължителността на наблюдението. Като се има предвид това, във всеки конкретен случай трябва да се извърши задълбочен анализ на ефективността на консервативното и хирургично лечение. Въз основа на личен опит от наблюдение на повече от 200 случая сме идентифицирали диагностични мерки и индикации за операция.
1. Консервативно лечение... Консервативното лечение включва режим на легло в полуседнало положение, многократни лумбални пункции или продължителен лумбален дренаж. В нашата клиника се извършва само продължителен лумбален дренаж (100-200 ml / ден) в продължение на седем дни с ринорея, персистираща повече от 24 часа. Ако фистулата не изчезне след това, обикновено е показана операция. При оторея наблюдението се извършва в продължение на седем дни без специално лечение, тъй като такива фистули обикновено изчезват в рамките на няколко дни.
2. Операция на CSF фистула... Основната цел на операцията е затваряне на фистулата, запечатване и предотвратяване на възходящ менингит. Други усложнения като мукоцеле или пиоцеле, хроничен синузит, субдурален емпием и мозъчен абсцес трябва да бъдат предотвратени. Козметичните аспекти също играят роля, ако травмата е причинила външна деформация на черепа.
Все още се обсъждат времето на операцията, най-добрия хирургичен достъп, както и материали за затваряне на ликвореята и възможни костни дефекти.
Условия и достъп... Всички споменати по-горе хирургични цели могат да бъдат постигнати само с ясна диагноза и прецизно хирургично планиране, които обикновено отнемат време. Освен това е доказано, че забавената интервенция при вътречерепни процедури е по-добра от незабавната операция по отношение на резултата.
Фистулите на CSF, причинени от травматични лезии на предната част на основата на черепа, от самото начало е препоръчително да се провеждат с участието на специалисти. Неврохирурзи, лицево-челюстни хирурзи, УНГ лекари и понякога офталмолози участват в диагностиката, времето на необходимата интервенция и при вземането на решение за хирургичен подход.
Предимствата на екстракраниалния достъп са по-ниска смъртност и заболеваемост. Основният недостатък е невъзможността за справяне със съседните мозъчни увреждания. Ние използваме екстракраниални подходи само за малки лезии (обикновено под 1 см в диаметър) в медиалната предна основа на черепа (ендоскопски подход) и фистули, разположени в sela turcica (параназален подход). Операциите обикновено се извършват от УНГ хирург с неврохирургична помощ.
При транскраниалния подход необходимостта от ретракция на мозъка, за да се визуализира напълно цялата предна основа на черепа, крие значителен риск от увреждане на обонятелните нерви и фронталните лобове. Въпреки това, сложни или големи фрактури на предната основа на черепа със свързана ликворея все още се лекуват най-добре с традиционни транскраниални интрадурални подходи, които осигуряват пълна визуализация на зоната на нараняване.
Силно препоръчваме да се отложи операцията, докато пациентът се възстанови до известна степен (поне по-малко от 5 точки, няма инфекция и хемодинамична стабилност) и няма признаци на мозъчен оток при предоперативна КТ (състояние на вентрикулите, базалните цистерни).
За да се сведе до минимум ретракцията на мозъка, може да се извърши предоперативен дренаж на CSF или интраоперативна пункция на страничната камера. Ако операцията се забави поради тези причини, лицево-челюстният хирург ще може едновременно безопасно да възстанови съпътстващи фрактури на лицевите кости.
Обикновено първо използваме интрадуралния подход. Разкъсванията на твърдата мозъчна обвивка трябва да се зашиват, когато е възможно. Ако това не е възможно, се използват различни методи за затваряне на дефекта на твърдата мозъчна обвивка (периостално ламбо, ротирано ламбо на базата на темпоралния мускул, свободно ламбо от темпоралния мускул, фасция лата на бедрото и др.). Въз основа на нашия опит с 34 повторни операции, ние не вярваме, че клапите на педикулите са по-добри от свободните клапи. Според нас, за да се предотвратят повтарящи се фистули, е по-важно клапата да е достатъчно голямо, за да покрие дефекта на повече от 2 см от ръба му.
Големите костни дефекти (> 2 cm) трябва да бъдат покрити с твърди материали, за да се избегне повторна поява на ликворея. За целта могат да се използват различни материали (обърнат темпорален мускул + кост, свободно разцепен костен капак на черепния свод, титанова мрежа). Нашият отдел използва основно титаниеви микромрежи.
Антибиотична профилактика... Досега няма ясни доказателства за ефективността на профилактичната употреба на антибиотици при пациенти с фистули в CSF. Обикновено използваме второ поколение цефалоспорини от приема до третия ден след прекратяване на ликвореята.
Двустранните параорбитални хематоми показват челно-базална фрактура на черепа.
Симптом на Бътъл при пациент с фрактура на пирамидата на слепоочната кост.
A-B Рентгенова снимка на черепа и аксиална КТ на пациент с тежка пневмоцефалия след лека травма на главата, обърнете внимание на почти напълно пълните с въздух вентрикули (стрелка).
A-G Екстракраниално ендоскопско затваряне на CSF фистула (51 години след нараняване) при 59-годишна жена. A. Сагитален ЯМР показва изпъкналост на мозъка (стрелка) през основата на черепа в носната кухина и фрактура на клиновидна кост.
Б. Ендоскопски изглед на херния на мозъка (стрелка).
Б. Затварянето на ликворея се извършва със свободен мускулен капак и фибриново лепило (стрелка).
D. Резециран фрагмент от херния на мозъка.
Транскраниален достъп до голям дефект (стрелка) и фистула, разположени от дясната страна на предната черепна ямка.
Зареждане ...