Указания за руския антифосфолипиден синдром. Клинични указания за антифосфолипиден синдром. Антифосфолипиден синдром

Въпреки факта, че клиничните насоки за диагностика и лечение на антифосфолипиден синдром са разработени от ревматолози, те са пряко свързани с акушерството. Антифосфолипидният синдром по време на бременност води до повтарящи се спонтанни аборти, което води до бездетството на двойката.

Антифосфолипидният синдром или APS е патология, характеризираща се с повтаряща се тромбоза на венозното, артериалното, микроциркулаторното легло, патология на бременността със загуба на плода и синтеза на антифосфолипидни антитела (afla): кардиолипинови антитела (aCL) и / или лупус антикоагулант / или (VA), антитела към бета2-гликопротеин Ⅰ. APS е вариант на често придобита тромбофилия.

Код на МКБ за ревизия 10 - D68.8.

Основата на патогенезата на антифосфолипидния синдром е атаката от антитела на клетъчните мембрани. Най -често антифосфолипидният синдром се развива при жените - 5 пъти по -често, отколкото при мъжете.

Проявата на синдрома възниква от появата на тромбоза, спонтанен аборт. Често, преди развитието на бременността, жените не са знаели за наличието на тази патология и наличието на антитела в кръвта.

Класификация

Има няколко варианта на антифосфолипиден синдром. Основната им класификация е следната:

Първичен - свързан с наследствени дефекти при хемостаза.
Вторичен APS възниква на фона на автоимунни заболявания (ревматоиден артрит, системен лупус еритематозус), васкулит, специфични за органа патологии (захарен диабет, болест на Crohn), онкологични процеси, лекарствени ефекти, инфекции (HIV, сифилис, малария), в края стадий на бъбречна недостатъчност.
Други опции за APS:

серонегативен
катастрофално
други микроангиопатични синдроми (дисеминирана вътресъдова коагулация, HELLP).

Причини за спонтанен аборт

Патогенеза на развитието на акушерска патология при APS.

Доказано е влиянието на APS в развитието на такива усложнения при бременност:

безплодие с неизвестен произход;
ранна пред ембрионална загуба;
неуспешно IVF;
спонтанен аборт в различно време;
вътрематочна смърт на плода;
следродилна смърт на плода;
синдром на забавяне на растежа на плода;
прееклампсия и еклампсия;
тромбоза по време на бременност и след раждане;
фетални малформации.

В следродилния период детето също има последиците от антифосфолипидния синдром: тромбоза, невроциркулаторни нарушения с формиране на аутизъм в бъдеще. Антифосфолипидни антитела без симптоми присъстват в кръвта при 20% от децата, родени от майки с APS, което показва вътрематочно предаване на APS.

Патогенетичната основа за развитието на всички прояви на APS по време на бременност е плацентарна децидуална васкулопатия, която се причинява от липса на производство на простагландини, плацентарна тромбоза и нарушен механизъм на имплантиране. Всички тези механизми предотвратяват бременността.

Критерии за диагностика

Разпределете критериите, по които се поставя диагнозата "Антифосфолипиден синдром". Сред клиничните критерии се открояват следните:

Съдова тромбоза с всяка локализация: венозна и артериална, потвърдена от визуални методи за изследване. Когато се използва хистологично изследване, биопсичните проби не трябва да показват признаци на възпаление на съдовата стена.
Усложнения на бременността:

един или повече епизоди на смърт на нормално развиващ се плод след 10 гестационна седмица, или
един или повече епизоди на преждевременно раждане преди 34 седмици поради значителна прееклампсия, еклампсия, плацентарна недостатъчност или
три или повече случая на спонтанни аборти подред за период от по -малко от 10 седмици, при липса на патологии на анатомията на матката, генетични мутации, генитални инфекции.

Лабораторните критерии са следните:

Антитела към кардиолипин бяха открити в кръвта на имуноглобулини от класове G и M в средни и високи титри, поне 2 пъти за 12 месеца.
Антитела към b2-гликопротеин I класове G и / или М в средни или високи титри, поне 2 пъти годишно.
Плазменият лупус антикоагулант VA се определя при още 2 лабораторни проучвания с интервал от поне 12 месеца. Наличието на VA в кръвта може да се подозира, когато APTT в коагулограмата се увеличи с 2 или повече пъти.

Тестът за антитела се счита за високо положителен - 60 IU / ml, умерено положителен отговор - 20-60 IU / ml, ниско положителен - по -малко от 20 IU / ml.

За диагностицирането на антифосфолипиден синдром трябва да има един клиничен и един лабораторен критерий.

Симптоми

Основният симптом на антифосфолипидния синдром е тромбоза. При жените тази патология се проявява чрез спонтанен аборт. В допълнение към такива очевидни признаци, жените могат да проявят допълнителни клинични критерии:

мрежов livedo;
анамнеза за мигрена, хорея;
трофични язвени дефекти на долните крайници;
ендокардит и така нататък.

Катастрофичната форма на антифосфолипиден синдром е много трудна. Той е придружен от клинична картина на остра бъбречна недостатъчност, респираторен дистрес синдром, чернодробна недостатъчност, нарушен мозъчен кръвоток, тромбоза на големи съдове, включително белодробната артерия. Невъзможно е да се живее с тази форма дълго време без спешна помощ.

Лечение

В лечението на APS участват много специалисти: ревматолози, хематолози, акушер -гинеколози, кардиолози, кардиохирурзи и др.

Първата група пациенти

Пациентите, които нямат лабораторни признаци или клинични симптоми, не се нуждаят от постоянно лабораторно наблюдение и продължителна антикоагулантна терапия. При тази група пациенти се провежда стандартната профилактика на венозна тромбоза.

Втора група

При пациенти с висок титър на лупус антикоагулант и / или антифосфолипидни антитела над 10 IU / ml без тромбоза е необходима специфична профилактика - аспирин в доза 75-100 mg веднъж дневно.

Трета група

Тези хора имат отрицателни тестове за антитела, но има потвърдени случаи на тромбоза и висок риск от тромбоза. Тези пациенти се лекуват с антикоагуланти с нискомолекулен хепарин в терапевтични дози. Веднага след поставянето на диагнозата използвайте:

Далтепарин 100 IU / kg 2 пъти на ден;
Nadroparin 86 IU / kg или 0,1 ml на 10 kg 2 пъти дневно подкожно;
Еноксапарин 1 mg / kg 2 пъти дневно подкожно;
От втория ден варфарин се предписва с 5 mg на ден.

При пациенти от тази група терапията с хепарин се провежда най -малко 3 месеца. В началото на терапията INR се следи на всеки 4-5 дни, за да се поддържа целевата стойност от 2.0-3.0.

Четвърта група

Тази група включва хора, при които тромбоза възниква на фона на повишени титри на лупус антикоагулант и антифосфолипидно антитяло. При тази категория пациенти се предписват варфарин и ниска доза (75-100 mg) ацетилсалицилова киселина. Пациентите с висок риск трябва да получават доживотна антикоагулантна терапия.

Предварителна подготовка

Подготовката за бременност с APS се извършва на 2 последователни етапа. Първо се оценява коагулограмата, определят се антигенните компоненти на кръвта, инфекциозните огнища се отстраняват и дезинфекцират.

Вторият етап е директната подготовка за бременност и нейното управление. Това изисква антикоагулантна терапия. Извършва се индивидуално за 1-2 менструални цикъла. За да направите това, трябва да назначите жена в една от следните групи:

Серонегативен APS с анамнеза за акушерски прояви на синдрома. В серума могат да бъдат открити само антитела към бета2-гликопротеин I. В тази група подготовката се извършва с помощта на такива лекарства:

едно от лекарствата с ниско молекулно тегло хепарин 1 път / ден подкожно (далтепарин (Fragmin) 120 анти-Ха IU / kg или еноксапарин (Клексан) 100 анти-Ха IU / kg;
рибено масло 1-2 капсули 3 пъти на ден;
фолиева киселина 4 mg / ден;

Ако лупус антикоагулант отсъства, но AFLA присъства без тромбоза и акушерски клинични прояви:

с умерен титър на AFLA се предписва аспирин 75-100 mg / ден, а с развитието на бременността се отменя с заместване на дипиридомол 50-75 mg / ден;
с висок и умерен титър на антифосфолипиден антиген, 75 mg ацетилсалицилова киселина на ден и нискомолекулен хепарин се комбинират подкожно веднъж дневно;
рибено масло 1-2 капсули 3 пъти на ден;
фолиева киселина 4 mg / ден.

Ако в кръвта няма лупус антикоагулант, но има високо или умерено количество антифосфолипиден антиген и има клиника за тромбоза и акушерски усложнения:

един от LMWH (Clexane, Fragmin, Fraxiparin) 1 път на ден подкожно;
Аспирин 75 mg / ден с отмяната му по време на развитието на бременността и назначаването на Dipyridamole 50-75 mg / ден;
рибено масло 1-2 капсули 3 пъти на ден;
фолиева киселина 4 mg / ден.

В плазмата на жена се открива AFLA и лупусният антикоагулант VA се определя от 1,5 до 2 конвенционални единици. Докато VA не се нормализира, бременността трябва да се избягва. За да нормализирате VA по -малко от 1,2 конвенционални единици, приложете:

Clexane 100 antiXa IU / kg или Fragmin 120 antiXa IU / kg веднъж дневно подкожно;
препоръчани човешки имуноглобулин интравенозно 25 ml през ден 3 дози, повторете приложението на лекарството на 7-12 седмици от бременността, на 24 седмици и последното приложение преди раждането;
след установяване на VA в нормалните граници се предписва ацетилсалицилова киселина 75 mg / ден до бременност;
Клексан или Фрагмин подкожно веднъж дневно в същите дози;
рибено масло 1-2 капки 3 пъти на ден;
фолиева киселина 4 mg / kg.

Ако VA в кръвта е повече от 2 конвенционални единици, тогава зачеването се отлага за поне 6-12 месеца. Рискът от развитие на тромбоза при тези жени е много висок. Целевата стойност на VA е 1,2 конвенционални единици. Терапията се провежда най -малко 6 месеца.

Лабораторната диагностика и преглед при планиране на бременност задължително включват следните показатели за кръвосъсирването:

тромбоцити - 150-400 * 10 9 / l;
фибриноген - 2-4 g / l;
INR - 0,7-1,1;
продукти на разграждане на фибриноген и фибрин - по -малко от 5 μg / ml;
d -димери - по -малко от 0,5 μg / ml;
разтворимите фибринови мономерни комплекси трябва да отсъстват;
протеин С - 69,1-134,1%;
антитромбин Ⅲ - 80-120%;
агрегираща активност на тромбоцитите с аденозин дифосфатна сол - 50-80%, с адреналин хидрохлорид - 50-80%;
антикардиолипинови антитела - всички класове имуноглобулини под 10 IU / ml;
VA - отрицателни или по -малко от 0,8-1,2 конвенционални единици;
хиперхомоцистеинемия - отрицателна;
мутация FV (Leiden) на гена, отговорен за синтеза на фактор V, или мутация G20210A на гена, отговорен за синтеза на фактор II - отсъства;
общ анализ на урината за определяне на хематурия;
контрол върху развитието на инфекциозни заболявания: лимфоцити, ESR.

Управление на бременността с APS

За предотвратяване на тромбоза и загуба на плода по време на бременност е необходима профилактика - без лекарства и медикаменти.

Без наркотици:

физическата активност стимулира собствения си тъканен плазминоген;
еластичен медицински трикотажен трикотаж 1-2 клас на компресия;
диета с много растителни масла, цвекло, сини сливи, смокини, банани, тъй като тези продукти имат слабително действие - важно е да не се създава повишен натиск върху стените на вените по време на дефекация.

Лекарствена профилактика на тромбоза по време на бременност

Има няколко възможности за превенция, в зависимост от протичането на антифосфолипидния синдром.

Няма серологични маркери на ВА и антикардиолипинов антиген, могат да бъдат открити тромботични усложнения, антитела към бета2-гликопротеин I.

През първия триместър Clexane или Fragmin се предписват в доза за оптимално поддържане на d-димери и фолиева киселина 4 mg / kg.
Втори и трети триместър-Фригмин или Клексан до нормални d-димери, рибено масло, аспирин 75-100 mg / kg с повишена агрегация на тромбоцитите, FFP 10 ml / kg или антитромбинов концентрат с намаление на антитромбин 3 с по-малко от 80%.
Преди раждането аспиринът се отменя 3-5 дни преди това, вечерната доза LMWH се променя на FFP 10 mg / kg с хепарин 1-2 U за всеки ml FFP.
При доставка нормалното ниво на d -димери FFP 10 mg / kg, с високо ниво преди операцията - FFP 5 ml / kg плюс хепарин 1 U на 1 ml FFP или антитромбин 3 концентрат, по време на операцията FFP 5 ml / kg.

С наличието на AFLA в кръвта и тромбоза или без тях, няма лупус антикоагулант.

1 триместър - Klesan или Fragmin за поддържане на нормални нива на d -димери + фолиева киселина 4 mg / ден.
2 -ри и 3 -ти триместър - Clexane или Fragmin в индивидуални дози + аспирин 75 mg / ден + рибено масло 1-2 капки 3 пъти на ден, с намаляване на антитромбин 3 по -малко от 80% активност - FFP 10 ml / kg или антитромбинов концентрат Ⅲ - 10-50 IU / kg, с увеличение на d-димерите повече от 0,5 μg / ml- увеличаване на дозата на LMWH.
Преди раждането-прекратяване на аспирина за 3-5 дни, LMWH се заменя с FFP 10 ml / kg + UFH 1-2 U за всеки ml FFP, с повишаване на антифосфолипидните антитела, Преднизолон (Methylpred) 1-1,5 mg / kg се предписва интравенозно.
При доставка, ако са нормални D -димери - FFP 10 ml / kg; ако d -димерите са повишени, тогава преди операцията FFP 5 ml / kg + UFH 1 единица за всеки ml от CPG или антитромбин 3 концентрат, по време на операцията - FFP 5 ml / kg, със значително увеличение на антителата - Преднизолон 1,5- 2 ml / kg интравенозно.

С увеличаване на VA от 1,5 до 2 конвенционални единици.

1 триместър - основен прием на Fragmin или Clexane в доза, както в предишната версия + фолиева киселина + човешки имуноглобулин 25 ml през ден 3 дози на 7-12 седмици. Ако има увеличение на VA с повече от 1,5 конвенционални единици през първия триместър, тогава бременността трябва да бъде прекъсната.
2-ри и 3-ти триместър- Fragmin и Clexane в доза за нормално поддържане на d-димери + аспирин 75 mg + рибено масло 1-2 капки 3 пъти на ден, с намален антитромбин- FFP 10 ml / kg или антитромбинов концентрат Ⅲ 10- 50 IU / kg iv, с увеличаване на D -димерите - увеличете дозата на LMWH, имуноглобулин 25 ml след 1 ден 3 пъти на всеки 24 седмици, ако VA се увеличи от 1,2 на 2 конвенционални единици - Преднизолон 30-60 mg / ден iv, от 13 до 34 седмици, е възможно да се прехвърли на варфарин под наблюдението на INR.
Преди раждането, ако е имало варфарин, то той се отменя за 2-3 седмици, прехвърля се на LMWH, аспирин се анулира 3-5 дни преди раждането, FFP 10 ml / kg + UFH 2 единици за всеки ml плазма, преднизолон-1,5 -2 ml / kg IV, с редуциран антитромбин Ⅲ -антитромбинов концентрат Ⅲ 10-30 IU / kg.
По време на раждане - преди операцията, FFP 500 ml + UFH 1000 U, по време на операцията - FFP 10 ml / kg, Преднизолон 1,5-2 mg / kg IV.

С увеличаване на VA с повече от 2 конвенционални единици, бременността трябва да бъде прекъсната.

Ако жената развие катастрофален антифосфолипиден или HELLP синдром, тогава може да се предпише плазмафереза или плазмена филтрация.

Следродилен период

След раждането профилактиката с тромбоемболия трябва да бъде възобновена след 8-12 часа. Фраксипарин (Nadroparin) - 0,1 ml / 10 kg, Clexane (Enoxaparin) 100 IU / kg, Fragmin (Dalteparin) 120 IU / kg, ако няма кървене.

Ако една жена има анамнеза за тромбоза, тогава се предписват терапевтични дози от тези лекарства Fraxiparine - 0,1 ml / 10 kg 2 пъти на ден, Clexane - 100 IU / kg 2 пъти на ден, Fragmin - 120 IU / kg 2 пъти на ден ...

Използването на LMWH трябва да продължи поне 10 дни. И ако е имало епизод на доказана тромбоемболия, тогава антикоагуланти се използват поне 3-6 месеца.

Увеличаването на концентрацията на антигени в кръвта изисква консултация с хематолог или ревматолог, за да се реши въпросът с хормоналната терапия.

Цена за анализ

За да идентифицирате APS, можете да се подложите на диагностика на платена основа. Много частни лаборатории предлагат панел с антифосфолипидни антитела. В лабораторията Invitro в Москва цените в края на 2018 г. са следните:

откриването на имуноглобулини G и M до кардиолипин струва 1990 рубли;
диагностика на вторичен APS - цената е 3170 рубли;
подробен серологичен тест за APS - 4200 рубли;
лабораторни критерии за APS - 3950 рубли.

В лабораторията Synevo в Москва цените за анализи на този панел варират до известна степен:

имуноглобулини G и M към кардиолипин - 960 рубли;
антитела към бета2 -гликопротеин I - 720 рубли;
антитела от клас G към фосфолипиди - 720 рубли;
антитела от клас М към фосфолипиди - 720 рубли.

Други частни лаборатории в руските градове могат да предложат приблизително същите цени.

27.03.2015

Антифосфолипидният синдром (APS) е клиничен и лабораторен комплекс от симптоми, характеризиращ се с венозна и артериална тромбоза, патология на бременността и някои други по -рядко срещани клинични прояви и лабораторни нарушения, патогенетично свързани със синтеза на антифосфолипидни антитела (aPL). Превенцията и лечението на APS е сложен и недоразвит проблем. Това се дължи на хетерогенността на патогенетичните механизми, лежащи в основата на APS, липсата на надеждни клинични и лабораторни параметри, които позволяват да се предскаже рискът от повтаряща се тромбоза. Понастоящем няма общоприети международни стандарти за управление на пациенти с различни форми на APS, а предложените препоръки се основават главно на резултатите от „отворени“ проучвания или ретроспективен анализ на резултатите от заболяването. Подходите за превенция и лечение на атеросклеротични съдови лезии, които често се развиват при пациенти с APS, не са достатъчно проучени. Тъй като „специфични“ методи за лечение на имунопатологични нарушения, лежащи в основата на APS, не са разработени, лечението на пациенти с APS (както и с друга тромбофилия) се основава на използването на антикоагуланти (антагонисти на витамин К, хепарин) и антиагреганти (ацетилсалицилова киселина) , ASA) лекарства. Характерна особеност на APS е високият риск от повтаряща се тромбоза. Следователно, повечето пациенти са принудени да приемат антитромбоцитни и / или антикоагуланти дълго време, а понякога и цял живот.

Смята се, че рискът от развитие (и повтаряща се) тромбоза при APS може да бъде намален чрез премахване на потенциално контролируеми „рискови фактори“, но истинската ефективност на тези препоръки е неизвестна. Рисковите фактори, които трябва да се имат предвид при разработването на тактика за управление на пациентите, са представени в.

Предотвратяване на тромбоза

Ацетилсалицилова киселина

Като се има предвид известна връзка между увеличаването на титрите на aPL и риска от тромбоза в общата популация, се смята, че трайното повишаване на нивото на aPL (дори при липса на клинични признаци на aPS) е в основата на профилактичното приложение ниски дози ASA. Наскоро бяха публикувани данни от две ретроспективни проучвания, оценяващи ефективността на ASA. Едно проучване изследва 65 жени с акушерска патология, свързана с APS. По време на 8-годишно проследяване тромботичните разстройства се развиват само при 3 (10%) от 31 жени, получили АСК, и при 20 (59%) от 34 жени, които не са получавали АСК. В друго проучване, което включва 77 пациенти с APS или без тромбоза, но с положителни резултати за определяне на aPL, е показано, че използването на ASA е ясно свързано с по -ниска честота на тромбоза.

Хидроксихлорохин

Аминохинолиновите (антималарийни) лекарства (хидроксихлорохин) могат да имат значителен превантивен ефект, поне при вторичен APS, свързан със системен лупус еритематозус (SLE). Наред с противовъзпалителното, хидроксихлорохинът има някои антитромботични (инхибиращи агрегацията и адхезията на тромбоцитите, намаляване на размера на тромба) и хиполипидемични ефекти. Използването на хидроксихлорохин несъмнено е показано при всички aPL-позитивни пациенти със СЛЕ.

Варфарин

Лечението с антагонисти на витамин К (варфарин) несъмнено е по -ефективен, но по -малко безопасен (в сравнение с ASA) метод за предотвратяване на венозна и артериална тромбоза при APS. Припомнете си, че използването на антагонисти на витамин К - антикоагуланти - изисква внимателен клиничен (хеморагични усложнения) и лабораторен (определяне на протромбиновото време) контрол. За да се стандартизират резултатите от този тест, трябва да се оцени параметърът International Normalized Ratio (INR), който отчита ефекта на тромбопластина, използван в теста върху протромбиновото време.

Режимът на лечение с варфарин за APS е същият като за друга тромбофилия и се състои в назначаването на "насищаща" доза (5 mg / ден) през първите 2 дни, а след това в избора на оптималната доза от лекарството , като се фокусира върху целевия INR. Трябва да се помни, че при възрастни хора, за да се постигне същото ниво на антикоагулация, трябва да се използват по -ниски дози варфарин, отколкото при по -млади хора.

От особено значение е въпросът за интензивността и продължителността на антикоагулацията. Известно е, че увеличаването на INR от 2-3 на 3.1-4.0 е свързано с увеличаване на честотата на тежки хеморагични усложнения (вътречерепни кръвоизливи или кръвоизливи, водещи до смърт, изискващи кръвопреливане или хоспитализация). Припомнете си, че рисковите фактори за хеморагични усложнения по време на лечение с варфарин включват:

Напреднала възраст (32% увеличение на честотата на всяко кървене и 46% увеличение на честотата на голямо кървене на всеки 10 години след 40 години);

Неконтролирана артериална хипертония (систолично кръвно налягане> 180 mm Hg, диастолично кръвно налягане> 100 mm Hg);

Язва на стомаха;

Пия алкохол;

Прием на НСПВС (включително ниски дози ASA) и парацетамол;

История на инсулт

Приемане на няколко лекарства;

Прием на азатиоприн;

Прием на високи дози метилпреднизолон;

Полиморфизъм на цитохром P450CY2C2, който е отговорен за метаболизма на хепарина;

Дифузно намаляване на плътността на бялото вещество на мозъка (открито чрез ЯМР или КТ).

В общата популация от пациенти с венозна тромбоза, оттеглянето на варфарин е свързано със същата (5-10%) честота на рецидив на тромбоза, независимо от продължителността на предишното лечение с варфарин (6, 12 и 24 месеца). Както вече беше отбелязано, APS се характеризира с висок риск от повтаряща се тромбоза. Следователно, пациентите с APS и венозна тромбоза трябва да се лекуват с варфарин за по-дълъг период (> 12 месеца) от пациентите без APS (3-6 месеца).

Една група автори, с риск от повтаряща се тромбоза (включително исхемичен инсулт) при пациенти с APS, препоръчва интензивна антикоагулация с варфарин, което позволява поддържане на INR на ниво> 3.1. В същото време други автори посочват ефективността (особено при венозна тромбоза) на средното ниво на антикоагулация, което позволява поддържането на INR на ниво 2.0-3.0. М.А. Cronwther et al. проведе рандомизирано, двойно-сляпо, контролирано проучване, сравняващо ефикасността и безопасността на умерено интензивна (INR 2-3) и високоинтензивна (INR 3.1-4) антикоагулация с варфарин в APS. Проучването включва 114 пациенти с високи / умерени нива на aPL и поне един епизод на тромбоза (венозна и артериална) в анамнезата; продължителността на лечението е 2,7 години. По време на периода на проследяване, повтаряща се тромбоза се е появила при 6 от 56 (10,7%) пациенти, получаващи високоинтензивна терапия, и при 2 от 58 (3,4%) пациенти, получаващи умерено интензивна терапия с варфарин. Интересното е, че честотата на тежко кървене в сравнените групи е приблизително еднаква (при 3 пациенти, подложени на интензивна антикоагулация, а при 4 - умерена).

Така понастоящем най-обоснованата употреба на варфарин в средни дози (INR 2.0-3.0) при пациенти с първия епизод на венозна тромбоза при липса на други рискови фактори за повтарящи се тромбоемболични усложнения, докато при пациенти с анамнеза за рецидивираща тромбоза интензивната антикоагулация (INR> 3.0) вероятно е по -оправдана.

Въпросът за употребата на варфарин при пациенти с APS и исхемичен инсулт заслужава специално обсъждане. Това се дължи на факта, че според данните от многобройни контролирани проучвания, варфарин няма предимства пред ASA за предотвратяване на рецидив на инсулт в общата популация от пациенти с мозъчни инсулти и често причинява тежко вътречерепно кървене. Според много автори обаче с APS рискът от повтаряща се мозъчна тромбоза е по -висок от риска от кървене. В същото време рискът от кървене на фона на интензивна антикоагулация с APS може да бъде компенсиран до известна степен от факта, че пациентите с този синдром обикновено са млади. Според G. Ruiz-Irastorza et al. При пациенти с APS, лекувани с варфарин, честотата на тежко кървене е 6 случая на 100 пациенти на година, в никакъв случай не е имало фатално кървене, а вътречерепни кръвоизливи са настъпили само при 1 пациент. В същото време рецидиви на тромбоза се развиват главно при пациенти с недостатъчна антикоагулация (INR<3,0). Таким образом, вопрос об оптимальном уровне антикоагуляции у пациентов с АФС и с ишемическими инсультами остается открытым и должен решаться индивидуально как с учетом тяжести и факторов риска рецидивов тромбоза, так и риска кровотечений .

Трябва да се подчертае, че при много пациенти с APS се наблюдават спонтанни колебания в INR, които усложняват избора на ефективна и безопасна доза варфарин. В същото време колебанията в INR са свързани с приема на лекарства, които влияят върху метаболизма на варфарин, много от които са широко използвани в ревматологията (например цитостатици, GC, алопуринол, НСПВС, цефалоспорини и др.). В допълнение, колебанията в INR могат да бъдат свързани с различни свойства на тромбопластин, използвани за определяне на протромбиновото време. Трудно е да се подбере дозата на индиректните антикоагуланти в присъствието на VA в кръвта, чието присъствие понякога води до фалшиво положителни резултати - до увеличаване на протромбиновото време и INR in vitro, при липса на ефективна антикоагулация in vivo. При пациенти с APS често се наблюдава резистентност към варфарин, която е от генетичен характер (мутация на коагулационни фактори V и II).

Т.М. Решетняк и др. изследва ефективността на варфарин при 20 пациенти (5 - мъже и 15 - жени) с APS, сред които 8 имат първичен APS и 12 - APS със SLE. Осемнадесет пациенти са получавали варфарин за една година, а двама за 4 години. Пациентите с анамнеза за артериална тромбоза са получавали пентоксифилин или ниски дози ASA (50-100 mg / ден).

Пациентите с APS са разделени на три групи. Първата група включва 8 пациенти с целеви INR 2,0, втората - 7 с INR 3,0, а третата - 7 пациенти с INR 2,0, които са получавали ASA (100 mg / ден) и пентоксифилин (600 до 1200 mg / дни). Повтаряща се венозна тромбоза се наблюдава при двама пациенти с INR<2,0. В других группах рецидивов не отмечено. Однако у 2 пациентов 2 и 3 групп имели место «большие» кровотечения. Частота малых геморрагий в сравниваемых группах не различалась.

В случай на недостатъчна ефективност на монотерапията с варфарин, е възможно да се проведе комбинирана терапия с непреки антикоагуланти и ниски дози ASA (и / или дипиридомол), което е най -оправдано при млади хора без рискови фактори за кървене (вторичен APS, тромбоцитопения , тромбоцитна дисфункция, свързана с наличието на VA, дефекти в протромбина).

В случай на прекомерна антикоагулация (INR> 4.0) при липса на кървене се препоръчва временно да се спре варфарин, докато стойността на INR се върне до желаното ниво. По -бързо нормализиране на INR може да бъде постигнато чрез прилагане на малки дози витамин К: 1 mg перорално (намалява риска от поне "незначително" кървене) или 0,5 mg интравенозно. Трябва да се избягват високи дози витамин К, тъй като това може да доведе до дългосрочна (в продължение на няколко дни) резистентност към антагонисти на витамин К. Подкожните инжекции на витамин К не се препоръчват поради изразената вариабилност на абсорбцията. В случай на хипокоагулация, придружена от голямо кървене, само въвеждането на витамин К не е достатъчно, тъй като пълният ефект се развива само 12-24 часа след приложението. В този случай се препоръчва да се прилага прясно замразена плазма или по -предпочитано концентрат на протромбинов комплекс.

Остра тромбоза

Централното място в лечението на остри тромботични усложнения при APS заемат директните антиковуланти - хепарин и особено лекарства с нискомолекулен хепарин. Тактиката на използване на директни антикоагуланти при пациенти с APS не се различава от общоприетата.

1. Определете базалното ниво на APTT, протромбиновото време и пълната кръвна картина.

2. Потвърдете, че няма противопоказания за лечение с хепарин.

3. Инжектирайте интравенозно 5000 IU хепарин.

4. Вземете решение за тактиката на хепариновата терапия.

Започнете непрекъсната интравенозна инфузия на нефракциониран хепарин - 18 IU / kg / час (средно 30 000 /24 часа за мъж 70 kg телесно тегло):

Определете APTT на всеки 6 часа през първите 24 часа, след това ежедневно;

Поддържайте APTT на ниво 1,5-2,5;

Продължете инфузията за 5-7 дни.

Подкожен хепарин: Започнете с доза от 17 500 IU на всеки 12 часа (или 250 IU / kg на всеки 12 часа).

5. Всеки ден да се определя нивото на тромбоцитите поради възможността за развитие на тромбоцитопения.

6. Ако пациентите преди това не са получавали варфарин, той трябва да бъде предписан в рамките на първите 24-48 часа от началото на терапията с хепарин.

7. Продължете лечението с хепарин поне 4-5 дни след приложението на варфарин. Пациентите с масивна илеофеморална тромбоза или белодробна тромбоемболия се лекуват с хепарин поне 10 дни.

8. Спрете хепарина, когато INR е> 2 в рамките на 48 часа.

При пациенти с рискови фактори за повтаряща се тромбоза трябва да се провежда продължителна интензивна профилактика с нискомолекулен хепарин.

Катастрофичен антифосфолипиден синдром

Прогнозата за катастрофален APS до голяма степен зависи от това колко рано е поставена диагнозата и как е започнала агресивна терапия. За лечение на "катастрофални" APS се използва целият арсенал от методи за интензивна и противовъзпалителна терапия, който се използва за лечение на критични състояния при ревматични заболявания ().

Ефективността на терапията до известна степен зависи от способността да се елиминират факторите, провокиращи нейното развитие (например потискане на инфекцията и / или активността на основното заболяване). Ако се подозира инфекция, незабавно трябва да се предпише антибиотична терапия и ако се развие гангрена на крайниците, трябва да се направи ампутация. Неспецифичното интензивно лечение е от голямо значение, например хемодиализа при пациенти с бързо развиваща се бъбречна недостатъчност, вентилация на белите дробове, прилагане на инотропни лекарства и др.

Интензивната глюкокортикоидна терапия не е насочена към лечение на самите тромботични разстройства, а се определя от необходимостта от контролиране на синдрома на системния възпалителен отговор. Спомнете си, че синдромът на системния възпалителен отговор се характеризира с дифузно възпаление на съдовия ендотел, свързано със свръхпроизводство на TNF-a и IL-1. Редица клинични прояви на APS, свързани както с тромбоза на малки съдове, така и с широко разпространена некроза (например респираторен дистрес синдром при възрастни и др.), Са индикации за предписване на високи дози глюкокортикоиди. Обикновено се препоръчва провеждане на пулсова терапия по стандартната схема (1000 mg метилпреднизолон дневно в продължение на 3-5 дни), последвано от назначаване на високи дози глюкокортикоиди (1-2 mg / kg / ден) през устата. Трябва да се подчертае отново, че глюкокортикоидите сами по себе си не влияят върху риска от повторна тромбоза.

Интравенозният имуноглобулин се прилага в доза от 0,4 g / kg в продължение на 4-5 дни и е особено ефективен при наличие на тромбоцитопения. Трябва да се помни обаче, че интравенозният имуноглобулин може да причини бъбречно увреждане, особено при възрастни хора, лекувани с нефротоксични лекарства.

Катастрофичният APS е единствената абсолютна индикация за сесии на плазмафереза (препоръчва се премахване на 2-3 литра плазма за 3-5 дни) при пациенти с APS, което трябва да се комбинира с най-интензивната антикоагулантна терапия, използвана за подмяна на прясно замразени плазма, и ако е показано, с провеждане на пулсова терапия с GC и циклофосфамид. Плазмаферезата е метод на избор за тромботична тромбоцитопенична пурпура и тромботична микроангиопатична хемолитична анемия, която често усложнява CAFS.

Циклофосфамидът (0,5-1,0 g на ден) е показан до известна степен при развитието на катастрофални APS на фона на обостряне на SLE и за предотвратяване на синдрома на отскок след сеанси на плазмафереза.

Няма данни относно възможността за използване на антицитокини (например инхибитор на TNF-a). Теоретичната основа за тяхното използване са данните за значително повишаване на нивото на TNF-a в APS, включително катастрофални APS. Вероятно е приложението на инфликсимаб потенциално да бъде показано при пациент със синдром на системен възпалителен отговор, свързан с APS.

Патология на бременността

Стандартът за предотвратяване на повтаряща се загуба на плода (както и венозна и артериална тромбоза в следродилния период) с APS е използването на ниски дози ASA (81 mg / ден) в комбинация с нефракциониран хепарин или нискомолекулен хепарин по време на целия период на бременност и поне 6 месеца след раждането ().

Основните недостатъци на хепарина са различната бионаличност след подкожно приложение и неговото неспецифично свързване с плазмените протеини (AT III и коагулационни фактори), тромбоцитните протеини (например тромбоцитен фактор 4) и EC. В същото време някои хепарин-свързващи протеини се класифицират като протеини на острата фаза на възпалението, чиято концентрация се увеличава значително на фона на възпалението. И накрая, друго ограничение на терапията с хепарин е намаляването на способността на хепарина да инактивира тромбина, който е в комплекс с фибрин и фактор Ха, свързан с активирани тромбоцити в образувания тромб. Следователно, хепаринът няма ефект върху растежа на тромбите и след прекратяване на терапията с хепарин може да се наблюдава "отскок" увеличаване на коагулацията.

Хепариновите препарати с ниско молекулно тегло имат предимства пред нефракционирания хепарин при лечението на венозна тромбоза и акушерска патология при пациенти с APS и почти напълно са заместили последния ().

Наскоро беше проведено рандомизирано проучване, сравняващо ефективността на нискомолекулен хепарин в комбинация с ASA и интравенозен имуноглобулин. Проучването включва 30 жени с 3 или повече спонтанни аборта в историята. При жените, които са получили хепарин и ASA, броят на успешните доставки (84%) е по -висок, отколкото при жените, които са получили интравенозен имуноглобулин (57%).

В случай на раждане чрез цезарово сечение, приложението на нискомолекулни хепарини се отменя след 2-3 дни и се възобновява в следродилния период, последвано от преминаване към непреки антикоагуланти. Лечението с ASA и хепарин намалява риска от венозна и артериална тромбоза, които често се развиват при пациенти с APS по време и след бременност.

Трябва да се има предвид, че продължителната терапия с хепарин при бременни жени може да доведе до развитие на остеопороза, усложнена от фрактури на скелета. За да се намали загубата на костна маса, трябва да се препоръча калциев карбонат (1500 mg) в комбинация с витамин D. Лечението с хепарин с ниско молекулно тегло е по -малко вероятно да причини остеопороза, отколкото лечението с нефракциониран хепарин. Едно от ограниченията за използването на хепарин с ниско молекулно тегло е рискът от развитие на епидурален хематом по време на регионална анестезия. Следователно, ако се очаква преждевременно раждане, лечението с хепарин с ниско молекулно тегло трябва да се прекрати не по -късно от 36 гестационна седмица.

Употребата на индиректни антикоагуланти по време на бременност по принцип е противопоказана, тъй като води до ембриопатия на варфарин, характеризираща се с нарушен епифизарен растеж и хипоплазия на носната преграда, както и неврологични нарушения. Според скорошно проучване, предписването на варфарин между 15 и 34 гестационна седмица при пациенти с APS (n = 14) не е свързано с тератогенен ефект, а процентът на успешното раждане (86%) е същият като при жените приемане на ниски дози ASA и нискомолекулен хепарин (87%). Тези данни предполагат, че в някои случаи при пациенти, изискващи активна антикоагулантна терапия (но не понасящи лечение с хепарин) или с тежка системна тромбоза (инсулт и др.), Е възможно да се предпише варфарин на 14 до 34 гестационна седмица. При пациенти, подложени на изкуствено зачеване или индуциране на овулация, е необходимо да се замени варфарин с хепарин. Хепаринът трябва да се преустанови 12-24 часа преди операцията, а терапията да се възобнови 6-8 часа по-късно.

Лечението със средни / високи дози глюкокортикоиди (GC), популярно през 80 -те години на миналия век, в момента е изоставено до голяма степен поради странични ефекти както при майката, така и при плода и липса на доказателства за неговата ефективност. Освен това, глюкокортикоидната терапия води до тежки странични ефекти, включително преждевременно разкъсване на мембраната, преждевременно раждане, забавяне на растежа на плода, инфекции, прееклампсия, диабет, остеопения и остеонекроза. Въпреки това, преди раждането, GC не трябва да се отменя при жени, които са го получили по време на бременност, а по време на раждането е необходимо допълнително да се инжектира GC, за да се избегне надбъбречна недостатъчност. Използването на НА е оправдано при вторичен APS (в комбинация със SLE) и е насочено към лечение на основното заболяване. Само в някои случаи при пациенти, при които спонтанен аборт не може да бъде преодолян на фона на стандартна терапия с ниски дози ASA и хепарин (както и интравенозен имуноглобулин), е възможно да се предпише преднизолон (20-40 mg / ден).

Използването на интравенозен имуноглобулин (0,4 g / kg за 5 дни всеки месец) няма предимства пред стандартното лечение с ASA и хепарин и е показано само ако стандартната терапия с ASA и хепарин е неефективна. Има няколко предварителни доклада за определената ефективност на плазмаферезата, но в момента този метод се използва изключително рядко.

Трябва да се подчертае, че откриването на aPL не влияе върху резултатите от бременността при жени, подложени на изкуствено осеменяване.

При спазване на тези препоръки е възможно да се увеличи честотата на успешното раждане при жени с два или повече епизода на загуба на плода в анамнеза до 70-80%. Трябва обаче да се подчертае, че дори и в случай на успешно раждане при пациенти с APS, се наблюдава увеличаване на честотата на прееклампсия, забавяне на растежа на плода, преждевременно раждане и други форми на акушерска патология. Децата при жени с APS, като правило, се раждат здрави, без признаци на нарушено физическо и невропсихично развитие, тромбоза и т.н., в продължение на най-малко 5 години проследяване.

Остеопорозата е системен спад на скелета, който се характеризира с промени в масата и увреждане на архитектурата на кистозната тъкан, което може да доведе до намаляване на развитието на риска от фрактури. За ранно откриване на пациенти с висок риск от фрактури, както и за установяване на ефективни методи за профилактика и лечение на остеопороза е важно да се познават проблемите на по -старите специалности, зимата на проблема за първи път. За най-важната храна уважението беше дадено на международната научно-практическа конференция „Развитието на системата цистково-мязовой и вик“, която се проведе на 21-22 юни 2019 г. в Киев. ...

24.01.2020 КардиологияПриховани и явна проява на анемия на свръхчувствителност

Липсата на косопад е най -честата причина за анемия в светлината. Зализодефицитна анемия (ЗДА) се проявява чрез спазване на розовото и двигателно развитие на децата и намаляване на раждаемостта при по -възрастни хора. Всеки час на бременността може да бъде причина за перинатална смърт, недоносеност и ниска вагиноза при деца (Kasperet al., 2015). Важен аспект на проблема е и коморбидността, известна анемия, лагерът на пациента, независимо дали става въпрос за патология. ...

23.01.2020 НеврологияУстановете диагнозата и лечението на прогресиращи атаки

Прогресивната атаксия е група от детски и сгъваеми неврологични проблеми, за които лекарите не са често женени. За ваше уважение е представен преглед на препоръките за диагностика и лечение на лагера, разделен на група от отговорите на пациентите от De Silva et al. във Великобритания (Orphanet Journal of Rare Diseases, 2019; 14 (1): 51). Атаксията може да бъде симптом на широко разпространена стагнация, но династията на Настанов се фокусира върху прогресивното, падането на атаксиите на Фридрих, идиопатичните спорадични церебрални атаксии и специфичните броеница невродегенеративни атаксии. ...

За цитиране:Е. Л. Насонов Превенция и лечение на антифосфолипиден синдром: настоящи препоръки и перспективи // BC. 2004. No6. С. 377

Държавен институт по ревматология, Руска академия на медицинските науки, Москва

Държавен институт по ревматология, Руска академия на медицинските науки, Москва

Аантифосфолипидният синдром (APS) е клиничен и лабораторен комплекс от симптоми, характеризиращ се с венозна и артериална тромбоза, патология на бременността и някои други по -рядко срещани клинични прояви и лабораторни нарушения, патогенетично свързани със синтеза на антифосфолипидни антитела (aPL).

Превенцията и лечението на APS е сложен и недоразвит проблем ... Това се дължи на хетерогенността на патогенетичните механизми, лежащи в основата на APS, липсата на надеждни клинични и лабораторни параметри, които позволяват да се предскаже рискът от повтаряща се тромбоза. Понастоящем няма общоприети международни стандарти за управление на пациенти с различни форми на APS, а предложените препоръки се основават главно на резултатите от „отворени“ проучвания или ретроспективен анализ на резултатите от заболяването. Подходите за превенция и лечение на атеросклеротични съдови лезии, които често се развиват при пациенти с APS, не са достатъчно проучени. Тъй като не са разработени "специфични" методи за лечение на имунопатологични нарушения, лежащи в основата на APS, лечението на пациенти с APS (както и с друга тромбофилия) се основава на използването на антикоагуланти (антагонисти на витамин К, хепарин) и антиагрегантни лекарства - ацетилсалицилова киселина (ASA). Характерна особеност на APS е високият риск от повтаряща се тромбоза ... Следователно, повечето пациенти са принудени да приемат антитромбоцитни и / или антикоагуланти дълго време, а понякога и цял живот.

Смята се, че рискът от развитие (и повтаряща се) тромбоза при APS може да бъде намален чрез елиминиране на потенциално контролируеми „рискови фактори“, но истинската ефективност на тези препоръки не е известна. Рисковите фактори, които трябва да се имат предвид при разработването на тактика за управление на пациентите, са представени в Таблица 1.

Предотвратяване на тромбоза
Ацетилсалицилова киселина
Като се има предвид определената връзка между увеличаването на титрите на aPL и риска от тромбоза в общата популация, се смята, че трайното повишаване на нивото на aPL (дори при липса на клинични признаци на APS) е основа за профилактично приложение на ниски дози на ASA. Наскоро бяха публикувани данни от две ретроспективни проучвания, оценяващи ефективността на ASA. Едно проучване изследва 65 жени с акушерска патология, свързана с APS. По време на 8-годишно проследяване тромботичните разстройства се развиват само при 3 (10%) от 31 жени, получили АСК, и при 20 (59%) от 34 жени, които не са получавали АСК. В друго проучване, което включва 77 пациенти с APS или без тромбоза, но с положителни резултати за определяне на aPL, е показано, че използването на ASA е ясно свързано с по -ниска честота на тромбоза.
Като се има предвид определената връзка между увеличаването на титрите на aPL и риска от тромбоза в общата популация, се смята, че трайното повишаване на нивото на aPL (дори при липса на клинични признаци на APS) е основа за профилактично приложение на ниски дози на ASA. Наскоро бяха публикувани данни от две ретроспективни проучвания, оценяващи ефективността на ASA. Едно проучване изследва 65 жени с акушерска патология, свързана с APS. По време на 8-годишно проследяване тромботичните разстройства се развиват само при 3 (10%) от 31 жени, получили АСК, и при 20 (59%) от 34 жени, които не са получавали АСК. В друго проучване, което включва 77 пациенти с APS или без тромбоза, но с положителни резултати за определяне на aPL, е показано, че използването на ASA е ясно свързано с по -ниска честота на тромбоза.

Хидроксихлорохин

Варфарин

Лечението с антагонисти на витамин К (варфарин) несъмнено е по -ефективен, но по -малко безопасен (в сравнение с ASA) метод за предотвратяване на венозна и артериална тромбоза при APS. Припомнете си, че използването на антагонисти на витамин К-антикоагуланти изисква внимателен клиничен (хеморагични усложнения) и лабораторен (определяне на протромбиновото време) контрол. За да се стандартизират резултатите от този тест, трябва да се оцени параметърът International Normalized Ratio (INR), който отчита ефекта на тромбопластина, използван в теста върху протромбиновото време.

Режимът на лечение с варфарин за APS е същият като за друга тромбофилия и се състои в назначаването на "насищаща" доза (5 mg / ден) през първите 2 дни, а след това в избора на оптималната доза от лекарството , фокусирайки се върху „целевия“ INR ... Трябва да се помни, че при възрастни хора, за да се постигне същото ниво на антикоагулация, трябва да се използват по -ниски дози варфарин, отколкото при по -млади хора.

От особено значение е въпросът за интензивността и продължителността на антикоагулацията. Известно е, че увеличаването на INR от 2-3 на 3.1-4.0 е свързано с увеличаване на честотата на тежки хеморагични усложнения (вътречерепни кръвоизливи или кръвоизливи, водещи до смърт, изискващи кръвопреливане или хоспитализация). Припомнете си, че k рисковите фактори за хеморагични усложнения по време на лечение с варфарин включват:

напреднала възраст (32% увеличение на честотата на всяко кървене и увеличение на честотата на "голямо" кървене с 46% на всеки 10 години след 40 години)
неконтролирана артериална хипертония (систолично кръвно налягане> 180 mm Hg, диастолично кръвно налягане> 100 mm Hg)
стомашна язва
прием на алкохол
приемане на НСПВС (включително ниски дози ASA) и парацетамол
анамнеза за инсулт
приемане на множество лекарства
приемане на азатиоприн
приемане на високи дози метилпреднизолон
полиморфизъм на цитохром P450CY2C2, който е отговорен за метаболизма на хепарина
дифузно намаляване на плътността на бялото вещество на мозъка (открито чрез ЯМР или КТ).

Една група автори, с риск от повтаряща се тромбоза (включително исхемичен инсулт) при пациенти с APS, препоръчва интензивна антикоагулация с варфарин, което позволява поддържане на INR на ниво> 3.1. В същото време други автори посочват ефективността (особено при венозна тромбоза) на средното ниво на антикоагулация, което позволява поддържането на INR на ниво 2.0-3.0. М.А. Cronwther et al. проведе рандомизирано, двойно-сляпо, контролирано проучване, сравняващо ефикасността и безопасността на умерено интензивна (INR 2-3) и високоинтензивна (INR 3.1-4) антикоагулация с варфарин за APS. Проучването включва 114 пациенти с високи / умерени нива на aPL и поне един епизод на тромбоза (венозна и артериална) в анамнезата; продължителността на лечението е 2,7 години. По време на периода на проследяване, повтаряща се тромбоза се е появила при 6 от 56 (10,7%) пациенти, получаващи високоинтензивна терапия, и при 2 от 58 (3,4%) пациенти, получаващи умерено интензивна терапия с варфарин. Интересното е, че честотата на тежко кървене в сравнените групи е приблизително еднаква (при 3 пациенти, подложени на интензивна антикоагулация, а при 4 - умерена).

Въпросът за употреба на варфарин при пациенти с APS и исхемичен инсулт ... Това се дължи на факта, че според данните от многобройни контролирани проучвания, варфарин няма предимства пред ASA за предотвратяване на рецидив на инсулт в общата популация от пациенти с мозъчни инсулти и често причинява тежко вътречерепно кървене. Според много автори обаче с APS рискът от повтаряща се мозъчна тромбоза е по -висок от риска от кървене. В същото време рискът от кървене на фона на интензивна антикоагулация с APS може да бъде компенсиран до известна степен от факта, че пациентите с този синдром обикновено са млади. Според G. Ruiz-Irastorza et al. , при пациенти с APS, лекувани с варфарин, честотата на "голямо" кървене е 6 случая на 100 пациенти на година, в никакъв случай не е имало фатално кървене, а вътречерепни кръвоизливи са настъпили само при 1 пациент. В същото време рецидиви на тромбоза се развиват главно при пациенти с недостатъчна антикоагулация (INR< 3,0). Таким образом, вопрос об оптимальном уровне антикоагуляции у пациентов с АФС и с ишемическими инсультами остается открытым и должен решаться индивидуально как с учетом тяжести и факторов риска рецидивов тромбоза, так и риска кровотечений .

Трябва да се подчертае, че при много пациенти с APS се наблюдават спонтанни колебания в INR, които усложняват избора на ефективна и безопасна доза варфарин. В същото време колебанията в INR са свързани с приема на лекарства, които влияят върху метаболизма на варфарин, много от които са широко използвани в ревматологията (например цитостатици, GC, алопуринол, НСПВС, цефалоспорини и др.). В допълнение, колебанията в INR могат да бъдат свързани с различни свойства на тромбопластин, използвани за определяне на протромбиновото време. Дозата на индиректните антикоагуланти е трудно да се коригира в присъствието на VA в кръвта, чието присъствие понякога води до "фалшиво положителни" резултати - увеличаване на протромбиновото време и INR инвитро, при липса на ефективна антикоагулация in vivo... При пациенти с APS често се наблюдава резистентност към варфарин, която е от генетичен характер (мутация на коагулационни фактори V и II).

Т.М. Решетняк и др. ефикасността на варфарин е проучена при 20 пациенти (5 - мъже и 15 - жени) с APS, сред които 8 имат първичен APS и 12 - APS със SLE. Осемнадесет пациенти са получавали варфарин за една година, а двама за 4 години. Пациентите с анамнеза за артериална тромбоза са получавали пентоксифилин или ниски дози ASA (50-100 mg / ден).

Пациентите с APS са разделени на три групи. Първата група включва 8 пациенти с целеви INRЈ2,0, втората - 7 - с INR3,0, а третата - 7 пациенти с INR2,0, които са получавали ASA (100 mg / ден) и пентоксифилин (600 до 1200) mg / ден.). Повтаряща се венозна тромбоза се наблюдава при двама пациенти с INR<2,0. В других группах рецидивов не отмечено. Однако у 2-х пациентов 2 и 3 групп имели место «большие» кровотечения. Частота «малых» геморрагий в сравниваемых группах не различалась.

В случай на прекомерна антикоагулация (INR> 4.0) при липса на кървене се препоръчва временно да се спре варфарин, докато стойността на INR се върне до желаното ниво. По -бързо нормализиране на INR може да бъде постигнато чрез прилагане на малки дози витамин К: 1 mg перорално (намалява риска от поне "незначително" кървене) или 0,5 mg интравенозно. Трябва да се избягват високи дози витамин К, тъй като това може да доведе до дългосрочна (в продължение на няколко дни) резистентност към антагонисти на витамин К. Подкожните инжекции на витамин К не се препоръчват поради изразената вариабилност на абсорбцията. В случай на хиперкоагулация, придружена от "голямо" кървене, само въвеждането на витамин К не е достатъчно, тъй като пълният ефект се развива само 12-24 часа след приложението. В този случай се препоръчва да се прилага прясно замразена плазма или по -предпочитано концентрат на протромбинов комплекс.

Остра тромбоза
Централното място в лечението на остри тромботични усложнения при APS заемат директните антиковуланти - хепарин и особено лекарства с нискомолекулен хепарин. Тактиката на използване на директни антикоагуланти при пациенти с APS не се различава от общоприетата:
Централното място в лечението на остри тромботични усложнения при APS заемат директните антиковуланти - хепарин и особено лекарства с нискомолекулен хепарин. Тактиката на използване на директни антикоагуланти при пациенти с APS не се различава от общоприетата:

1. Определете базалното ниво на APTT, протромбиновото време и пълната кръвна картина.

2. Потвърдете, че няма противопоказания за лечение с хепарин.

3. Инжектирайте интравенозно 5000 IU хепарин.

4. Вземете решение за тактиката на хепариновата терапия.

Започнете непрекъсната интравенозна инфузия на нефракциониран хепарин - 18 IU / kg / час (средно 30 000 /24 часа за мъж с тегло 70 kg):

Определете APTT на всеки 6 часа през първите 24 часа, след това ежедневно;

Поддържайте APTT на ниво 1,5-2,5;

Продължете инфузията за 5-7 дни.

Подкожно приложение на хепарин: започнете с доза от 17 500 IU на всеки 12 часа (или 250 IU / kg на всеки 12 часа).

5. Всеки ден да се определя нивото на тромбоцитите поради възможността за развитие на тромбоцитопения.

8. Спрете хепарина, когато INR е> 2 в рамките на 48 часа.

Катастрофичен антифосфолипиден синдром

Прогнозата за катастрофален APS до голяма степен зависи от това колко рано е поставена диагнозата и как е започнала агресивна терапия. За лечение "Катастрофичен" APS се използва целият арсенал от методи за интензивна и противовъзпалителна терапия, използвани за лечение на критични състояния при ревматични заболявания (фиг. 1).

Ориз. 1. Алгоритъм на лечение<катастрофического>APS

Ефективността на терапията до известна степен зависи от способността да се елиминират факторите, провокиращи нейното развитие (например потискане на инфекцията и / или активността на основното заболяване). Ако се подозира инфекция, незабавно трябва да се предпише антибиотична терапия и ако се развие гангрена на крайниците, трябва да се направи ампутация. От голямо значение е "неспецифичната" интензивна терапия, например хемодиализа при пациенти с бързо развиваща се бъбречна недостатъчност, вентилация на белите дробове, прилагане на инотропни лекарства и др.

Интензивни грижи глюкокортикоиди не е насочена към лечение на самите "тромботични" разстройства, но се определя от необходимостта от контролиране на синдрома на "системна възпалителна реакция". Спомнете си, че синдромът на системния възпалителен отговор се характеризира с дифузно възпаление на съдовия ендотел, свързано със свръхпроизводство на TNF-a и IL-1. Редица клинични прояви на APS, свързани както с тромбоза на малки съдове, така и с широко разпространена некроза (например респираторен дистрес синдром при възрастни и др.), Са индикации за предписване на високи дози глюкокортикоиди. Обикновено се препоръчва провеждане на пулсова терапия по стандартната схема (1000 mg метилпреднизолон дневно в продължение на 3-5 дни), последвано от назначаване на високи дози глюкокортикоиди (1-2 mg / kg / ден) през устата. Трябва да се подчертае отново, че глюкокортикоидите сами по себе си не влияят върху риска от повторна тромбоза.

Интравенозен имуноглобулин прилаган в доза от 0,4 g / kg в продължение на 4-5 дни и е особено ефективен при наличие на тромбоцитопения. Трябва да се помни обаче, че интравенозният имуноглобулин може да причини бъбречно увреждане, особено при възрастни хора, лекувани с нефротоксични лекарства.

"Катастрофалният" APS е единствената абсолютна индикация за сесиите плазмафереза (препоръчва се да се отстранят 2-3 литра плазма в рамките на 3-5 дни) при пациенти с APS, което трябва да се комбинира с най-интензивната антикоагулантна терапия, да се използва за замяна на прясно замразена плазма и, ако е показано, с пулсова терапия с GC и циклофосфамид. Плазмаферезата е метод на избор за тромботична тромбоцитопенична пурпура и тромботична микроангиопатична хемолитична анемия, която често усложнява CAFS.

Циклофосфамид (0,5-1,0 g на ден) е посочено до известна степен при развитието на катастрофален APS на фона на обостряне на SLE и за предотвратяване на синдрома на „отскок“ след сеанси на плазмафереза.

Патология на бременността

Употребата на индиректни антикоагуланти по време на бременност по принцип е противопоказана, тъй като води до ембриопатия на варфарин, характеризираща се с нарушен епифизарен растеж и хипоплазия на носната преграда, както и неврологични нарушения. Според скорошно проучване, предписването на варфарин между 15 и 34 гестационна седмица при пациенти с APS (n = 14) не е свързано с тератогенен ефект, а процентът на успешното раждане (86%) е същият като при жените приемане на ниски дози ASA и нискомолекулен хепарин (87%). Тези данни предполагат, че в някои случаи при пациенти, изискващи активна антикоагулантна терапия (но не понасящи лечение с хепарин) или с тежка системна тромбоза (инсулт и др.), Варфарин може да бъде предписан между 14 и 34 гестационна седмица. При пациенти, подложени на изкуствено зачеване или индуциране на овулация, е необходимо да се замени варфарин с хепарин. Хепаринът трябва да се преустанови 12-24 часа преди операцията, а терапията да се възобнови 6-8 часа по-късно.

Лечението със средни / високи дози глюкокортикоиди (GC), популярно през 80-те години на миналия век, в момента е изоставено до голяма степен поради странични ефекти както при майката, така и при плода и липса на доказателства за тяхната ефективност. Освен това, глюкокортикоидната терапия води до тежки странични ефекти, включително преждевременно разкъсване на мембраната, преждевременно раждане, забавяне на растежа на плода, инфекции, прееклампсия, диабет, остеопения и остеонекроза. Въпреки това, преди раждането, GC не трябва да се отменя при жени, които са го получили по време на бременност, а по време на раждането е необходимо допълнително да се инжектира GC, за да се избегне надбъбречна недостатъчност. Използването на НА е оправдано при вторичен APS (в комбинация със SLE) и е насочено към лечение на основното заболяване. Само в някои случаи при пациенти, при които спонтанен аборт не може да бъде преодолян на фона на стандартна терапия с ниски дози ASA и хепарин (както и интравенозен имуноглобулин), е възможно да се предпише преднизолон (20-40 mg / ден).

Използването на интравенозен имуноглобулин (0,4 g / kg за 5 дни всеки месец) няма предимства пред стандартното лечение с ASA и хепарин и е показано само ако „стандартната“ терапия с ASA и хепарин е неефективна. Има няколко предварителни доклада за определената ефективност на плазмаферезата, но в момента този метод се използва изключително рядко.

Хематологични нарушения

Умерената тромбоцитопения, която често се наблюдава при пациенти с APS, не изисква специално лечение. При вторичен APS в рамките на SLE тромбоцитопенията обикновено се контролира добре с НА, аминохинолинови лекарства, а в резистентни случаи ниски дози ASA.

Тактика за лечение на резистентна тежка тромбоцитопения (<50000/ мм 3), создающей угрозу кровотечений, до конца не разработана. Этим пациентам, наряду с применением ГК в высоких дозах, целесообразно назначение внутривенного иммуноглобулина. Имеются данные об определенной эффективности препарата даназол (слабый андроген) или дапсон.

В случай на неефективност на високи дози НА, спленектомията е метод на избор и при по -голямата част от пациентите има стабилно нормализиране на нивото на тромбоцитите.

Периоперативно управление на пациенти с APS

При пациенти с APS има значително повишаване на риска от тромбоза (особено след операции на кръвоносни съдове и сърдечни клапи) и често развитие на катастрофални APS. Като цяло пациентите с APS са с много висок риск от развитие на венозни тромбоемболични усложнения в следоперативния период.

Развитието на тромбоза в пред- и следоперативния период може да бъде свързано със следните фактори:<

Премахване на непреки антикоагуланти
Спонтанно увеличаване на съсирването, въпреки лечението с варфарин или хепарин
Развитието на катастрофален APS.

В допълнение, някои пациенти имат много висок риск от неконтролирано кървене, чието развитие може да бъде свързано със следните причини:<

Неадекватна антикоагулантна терапия
Тромбоцитопения
Наличието на дефицит на коагулационни фактори (например синтез на високоафинитетни антитела към протромбин).

Разработен от стандарти за антикоагулантна терапия за групата с „висок риск“ , който включва пациенти с APS (Таблица 6). Трябва обаче да се подчертае, че тези препоръки не са специално тествани в APS.

Според D. Erkan et al. , пациентите с APS трябва да получават по -интензивна антикоагулантна терапия и да сведат до минимум времето, през което антикоагулантната терапия е преустановена. При пациенти, които са използвали варфарин дълго време, лекарството трябва да се предписва веднага след операцията при липса на хирургически противопоказания. Лечението с хепарин трябва да продължи, докато INR се стабилизира на терапевтично ниво.

Ако са необходими спешни операции при пациенти с APS, получаващи варфарин, трябва да се прелее прясно замразена плазма (съдържа всички фактори на коагулацията, включително витамин К, чийто дефицит се развива по време на приема на варфарин). Пациенти с тромбоцитопения (<50х10 9 /Л) или кровоточивостью следует назначать ГК и/или внутривенный иммуноглобулин. Переливание тромбоцитарной массы, как правило, не эффективно и может увеличивать риск развития тромбозов.

1. Преди операцията

Удължаването на APTT (или умерено удължаване на протромбиновото време) не е противопоказание за операция
При брой на тромбоцитите> 10x10 9 / l не се изисква специфична терапия
Тромбоцитопенията не намалява риска от тромбоза

2 . По време на операцията

Минимизирайте вътресъдовите манипулации
Превръзка на крайниците
Не забравяйте, че всяка необяснима промяна в състоянието на пациента може да бъде свързана с тромбоза

3 ... Предписване на антикоагуланти

Времето без антикоагулантна терапия трябва да бъде сведено до минимум
Трябва да се има предвид, че пациентите с APS могат да развият тромботични усложнения въпреки антикоагулантната терапия.
Трябва да се има предвид, че "стандартната" антикоагулантна терапия може да не е достатъчно ефективна за APS.
Пациентите с APS често се нуждаят от по -агресивна антикоагулантна терапия
Пациентите с APS и акушерска патология трябва да бъдат лекувани така, сякаш имат съдова тромбоза

4 ... Пациенти с бъбречна трансплантация

Агресивна антикоагулантна терапия трябва да се прилага по време на операция при всички пациенти с APS (с анамнеза за тромбоза)
Внимателно преценете необходимостта от антикоагулантна терапия при "асимптоматични" пациенти с положителни резултати от AFL.
Прилагането на ASA може да намали риска от тромбоза, индуцирана от циклоспорин А, поне при пациенти след бъбречна трансплантация.

Атеросклероза и артериална хипертония

Като се има предвид високият риск от атеросклеротични съдови лезии при СЛЕ и особено при АФС, превенцията на атеротромботични нарушения (както при захарен диабет) е показана при почти всички пациенти (Таблица 7).

За лечение на съпътстваща артериална хипертония и сърдечна недостатъчност при APS, използването на АСЕ инхибитори е може би най -оправданото. Доказано е, че терапията с тези лекарства подобрява резултата при пациенти с хипертония, застойна сърдечна недостатъчност и коронарна артериална болест.

Перспективи за фармакотерапия с APS

Очевидно е, че високият риск от развитие на коронарна болест на сърцето с APS сам по себе си е добра причина за широкото му използване. статини при пациенти с тези заболявания. Като се имат предвид обаче данните за имунните механизми на патогенезата на атеротромбозата при СЛЕ и АФС, използването на статини при тези патологични състояния има много важни допълнителни патогенетични и клинични основания. Известно е също, че статините имат профилактичен ефект не само срещу инфаркт на миокарда, но и срещу други съдови усложнения - инсулт и дори дълбока венозна тромбоза на крака, които са най -характерните клинични прояви на APS.

Въпреки че ефективността на антикоагуланти и инхибитори на тромбоцитната агрегация при APS е без съмнение, практическата употреба на тези лекарства има своите ограничения поради недостатъчно висока ефективност, токсичност (или и двете). „Стандартните“ антикоагуланти се характеризират с тесен „терапевтичен прозорец“ (трудности при постигане на адекватна антикоагулация без риск от кървене), както и с изразена вариабилност в терапевтичния отговор при отделните пациенти, което диктува необходимостта от внимателно лабораторно проследяване. Всичко това взето заедно служи като мощен стимул за разработването на нови антитромботични средства. Те включват тиоперидин, които вече са широко използвани в клиничната практика. инхибитори на AFD рецепторите (тиклопедин и клопидогрел) и инхибитори на тромбоцитните (GPIIb / IIIa) рецептори и нови антикоагуланти - директни тромбинови инхибитори, инхибитори на фактор Х, инхибитори на тъканния фактор (TF), рекомбинантен активиран протеин С и др. (Таблица 8 и Фиг. 2).

Ориз. 2. Механизми на действие на нови антикоагуланти

През последните години, благодарение на дешифрирането на структурата на антигените, които са мишени за aPL, се създадоха реални предпоставки за развитието на „патогенетична“ терапия за това заболяване. Една от тези фундаментално нови области на фармакотерапия за APS, като автоимунна тромбофилия, е свързана с възможността за индуциране на специфична В-клетъчна поносимост към потенциални автоантигени, които индуцират синтеза на "патогенни" aPL. Антителата към b2 -гликопротеин (GP) -I могат да бъдат такъв "патогенен" тип автоантитела в APS.

Свойствата на b 2 -HP -I "толеранс" се притежават от лекарството LJP 1082 ... Това е рекомбинантна четиривалентна молекула, състояща се от 4 копия на човешки домейн 1 b 2 -HP-I (свързан с мостове от полиетилен гликол), за който се смята, че е основният В-клетъчен "автоепитоп" на този антиген. Смята се, че LJP 1082 има способността да се свързва с β 2 -GPI-специфични В-лимфоцити и при липса на Т-клетъчен сигнал да индуцира анергия или апоптоза на В клетки, синтезиращи антитела към β 2 -GPI. Напоследък са проведени няколко клинични изпитвания (в рамките на I / II фази), в които е доказана високата безопасност и поносимост на лечението с това лекарство.

Литература:

1. Levine J, Branch DW, Rauch J. Антифосфолипидният синдром. N Engl J Med 2002; 346: 752-763

2. Алекберова З.С., Насонов Е.Л., Решетняк Т.М., Раденска-Лоповок С.Г. Антифосфолипиден синдром: 15 години обучение в Русия В книгата: Избрани лекции по клинична ревматология. Москва, медицина. Под редакцията на В. А. Насонова, Н. В. Бунчук 2001, 132-148.

3. Куадрадо, MJ. Лечение и наблюдение на пациенти с антифосфолипидни антитела и тромботична анамнеза (синдром на Хюз). Curr Rheumatol Rep 2002; 4: 392

4. Рубе РАН. Лечение на антифосфолипиден синдром. Curr Opin Rheumatol 2002; 14: 238-242

5. Ruiz-Irastorza G, Khamashta MA, Hughes GRV. Антиагрегантна и антикоагулантна терапия при системен лупус еритематозус и Хюз диндром. Lupus 2001; 10: 241-245.

6. Derksen R. H, M., De Groot Ph G., Nieuwenhuis H, K, M Christiaens G, C. M. L. Как да лекуваме жени с антифосфолипидни антитела по време на бременност. Ан Rheum. Dis 2001 г.; 60: 1-3

7. Lockwood C.J., Schur P.H. Наблюдение и лечение на бременни жени със синдром на антифосфолипидни антитела. UpToDate 2002; 10, не, 2

8. Berman BL, Schur PH, Kaplan AA. Прогноза и лечение на синдрома на антифосфолипидни антитела. UpToDate 2004; 11.3

9. Руби РАН. Нови подходи за предотвратяване на тромбоза при антифосфолипидния синдром: надежди, изпитания и неволи. Arthritis Rheum 2003; 48: 3004-3008.

10. Насонов Е.Л. Съвременни подходи за превенция и лечение на антифосфолипиден синдром. Архив на терапевта 2003; 5: 83-88.

11. Petri M. Базирано на доказателства управление на тромбоза при синдрома на антифосфолипидни антитела. Curr Rheumatol Report 2003; 5: 370-373.

12. Salmon JE, Roman MJ. Ускорена атеросклероза при системен лупус еритематозус: последици за лечението на пациентите. Curr Opin Rheumatol 2001; 13: 341-344

13. Wajed J, Ahmad Y, Durrington PN, Bruce IN. Превенция на сърдечно -съдови заболявания при системен лупус еритематозус - предложени насоки за управление на рисковите фактори. Ревматология 2004; 43: 7-12

14. Alarcon-Segovia D, Boffa MC, клон W, et al. Профилактика на антифосфолипидния синдром: консенсусен доклад. Лупус 2003; 12: 499-503.

15. Erkan D, Merrill JT, Yazici Y et al. Висока честота на тромбоза след загуба на плода при антифосфолипиден синдром: ефективна профилактика с аспирин. Arthr Rheum 2001; 44: 1466-1469.

16. Erkan D, Yazici Y, Peterson MG et al. Напречно проучване на клинични тромботични рискови фактори и превантивно лечение при антифосфолипиден синдром. Ревматология (Оксфорд) 2002; 41: 924-929.

17. Насонов Е.Л., Иванова М.М. Антималарийни (аминохинолинови) лекарства: нови фармакологични свойства и перспективи за клинична употреба Klin. фармакол. терапия 1998, 3: 65-68.

18. Юн КХ. Достатъчни доказателства за разглеждане на хидроксихлорохин като допълнителна терапия при синдром на антифосфолипидни антитела (Хюз). J. Rheumatol.2002; 29; 1574-1575.

19. Meroni PL, Moia M, Derksen RHWM, et al. Венозна тромбоемболия при антифосфолипидния синдром: насоки за лечение на втора профилактика. Лупус 2003; 12: 504-507.

20. Brey RL, Chapman J, Levine SR et al. Инсулт и антифосфолипидният синдром: консенсус в Таормина 2002. Lupus 2003; 12: 508-513.

21. Valentini KA, Hull RD. Клинична употреба на варфарин. UpToDate 2003; 12.1

22. Hirsh J, Fuster V, Ansell J, Halperin JL. Американска сърдечна асоциация / Американски колеж по кардиология Фондация Ръководство за терапия с варфарин. Тираж 2003; 107; 1692-1711.

23. van Dongen CJJ, Vink R, Hutten BA Buller HR, Prins MH. Честотата на повтаряща се венозна тромбоемболия след лечение с антагонисти на витамин К във връзка с времето от първите събития. Мета-анализ. Arch Intern Med 2003; 163: 1285-1293.

24. Ruiz-Irastorza G, Khamashta MA, Caetellino G, Hughes GRV. Системен лупус еритематозус. Ланцет 2001; 357: 1027-1032.

25. Crowther MA, Ginsberg JS, Julian J, et al. Сравнение на два интензивност на варфарин за предотвратяване на повтаряща се тромбоза при пациенти със синдром на антифосфолипидни антитела. New Engl J Med 2003; 349: 1133-1138.

26. Адам HP. Спешна употреба на антикоагуланти за лечение на пациенти с исхемичен инсулт. Инсулт 2002; 33: 856-861.

27. Sandercock P, Gubitz G, Foley P, Counsell C. антитромбоцитна терапия за остър исхемичен инсулт. Cochrane Database Syst Rev 2003; CD00029

28. Ruiz-Irastorza G, Khamashta M, Hunt B et al. Кървене и повтаряща се тромбоза при определен антифосфолипиден синдром. Анализ на серия от 66 пациенти с перорална антикоагулация до целево международно нормализирано съотношение 3,5. Arch Untern Med, 2002; 162: 1164-1169.

29. Moll, S, Ortel, TL. Мониторинг на терапията с варфарин при пациенти с лупус антикоагуланти. Ann Intern Med 1997; 127: 177.

30. Robert, A, Le Querrec, A, Delahousse, B, et al. Контрол на оралната антикоагулация при пациенти с антифосфолипиден синдром - Влияние на лупус антикоагулант върху международно нормализирано съотношение. Thromb Haemost 1998; 80:99.

31. Tripodi, A, Chantarangkul, V, Clerici, M, et al. Лабораторен контрол на перорално антикоагулантно лечение чрез INR система при пациенти с антифосфолипиден синдром и лупусов антикоагулант. Резултати от съвместно проучване, включващо девет търговски тромбопластина. Br J Haematol 2001; 115: 672.

32. Решетняк Т. М., Широкова И. Е., Кондратьева Д. В. Ю и др. Варфарин в комплексната терапия на антифосфолипиден синдром: предварителни резултати. Научна и практическа ревматология 2003; 3: 37-41.

33. Шулман С. Грижи за пациенти, получаващи продължителна антикоагулантна терапия. New Engl J Med 2003; 349: 675-683.

34. Weitz J.I. Хепарини с ниско молекулно тегло. New Engl J Med 1997; 337: 688-698.

35. Aherson RA, Cervera R, de Groot P, Erkan D, et al. Катастрофичен антифосфолипиден синдром (CAPS): Международна консенсусна декларация относно критериите за класификация и насоките за лечение. Лупус 2003; 12: 530-544.

36. Erkan D, Cervra R, Asherson RA. Катастрофичен антифосфолипиден синдром; къде стоим. Arthritis Rheum 2003; 48: 3320-327.

37. Lockwood CJ, Schur PH. Мониторинг и лечение на

Днес пост - плътни съкращения :)))
Освен въпроси, често получавам заявки в лични съобщения да пиша публикации по определена тема. Често заявките са твърде индивидуални, така че не се обиждайте, ако не изпълнявам вашите искания.

Все пак моят сайт е платформа за широка дискусия и твърде тесните теми просто ще бъдат игнорирани от мнозинството. Затова е по -добре да решавате такива въпроси индивидуално. Например, комбинация от биологични лекарства с антиепилептични лекарства или протичане на ревматоиден артрит при наркоман. Е, схванахте идеята. Понякога на мен самата ми се налага да търся литература на такива „тесни“ теми. Или ето още нещо: възможността за ин витро оплождане (IVF) при пациенти с и / или.

Дълго време нямахме никакви медицински досиета и изглежда нямаше никакви истории, свързани с антифосфолипиден синдром. И това не означава, че няма такива истории, уви, те съществуват и има много от тях ...

Между другото, по -подробно за AFS.

И този случай се случи на амбулаторна среща по време на моето "изгнание" в поликлиника))) Връзка по добър начин, точно преди това всеки стационарен лекар трябваше да седи в клиниката известно време. След 100 500 баби с артроза и цяла делегация от местата на лишаване от свобода (като цяло имах късмет с тях), влиза млад мъж. Той изглежда меко казано много самотен. Куцука, едва се скита към масата ми. Вече предполагам, че сега ще чуя друга история от поредицата „болят ставите, пих хапчета, нищо не помогна“. И по принцип началото наистина е такова: болят ме краката, трудно е да ходя, боли ме главата, шум в ушите ... В допълнение към всичко друго, той говори сякаш „с памучна вата“ в устата си, не може да си спомни наистина всичко, зависи от едни и същи моменти. От какво се лекува, къде и как - като цяло се опитаха да разберат около 10 минути !!! И това въпреки факта, че човекът е само на 32 години !!! Не работи, не е служил в армията, показва, че причината е епилепсия !!! Това са времената !!!

Понякога в описанието на симптомите на "нашите" ревматични заболявания може да се намери следното - ретикуларен ливедо ... Какво е това и толкова ли е опасно ??? Нека да го разберем 🙂

Livedo(лат. livedo - натъртване) - състояние на кожата, характеризиращо се с неравномерния си цианотичен цвят, дължащ се на ретикуларен или дървесен модел на полупрозрачни кръвоносни съдове. Синоними: лоза livedo, пръстен livedo, мраморна кожа.

Винаги ли е патология?

Особен мраморен цвят на кожата може да се появи и при здрави хора.

Пациентите с надежден APS и тромбоза трябва да получават антитромботична терапия за дълго време (понякога за цял живот) !!! На пациентите с категоричен APS и първа венозна тромбоза се препоръчва да предписват антагонисти на витамин К (например варфарин) с целева стойност на международното нормализирано съотношение (INR) в диапазона 2,0-3,0.

Пациентите с дефиниран APS и артериална тромбоза трябва да получават варфарин (с целеви INR> 3.0) или да се комбинират с ниски дози аспирин (INR 2.0-3.0).

Пациентите с антифосфолипидни антитела, открити многократно и във високи концентрации, но без СЛЕ и без предшестваща тромбоза, се съветват да приемат дългосрочни ниски дози аспирин, особено при наличие на други рискови фактори за тромбоза.

Критериите за диагностика на APS се разработват от момента на неговото описание. Най -новите международни диагностични критерии включват както клинични, така и лабораторни находки. Клиничните прояви включват тромбоза на съд от всякакъв калибър и локализация (венозни и / или артериални или най -малките съдове) и акушерска патология.

Клинични критерии

Съдова тромбоза

Един или повече случаи на артериална, венозна или малка съдова тромбоза в
всеки орган.
Патология на бременността:
а) един или повече случаи на вътрематочна смърт на нормален плод (без патология) след 10 седмици от бременността (липсата на патология трябва да се установи чрез ултразвук или по време на директно изследване на плода), или
б) един или повече случаи на преждевременно раждане на нормален плод преди 34 седмици поради тежка прееклампсия или еклампсия или тежка плацентарна недостатъчност, или
в) три или повече последователни случая на спонтанни аборти до 10 -та седмица (задължително е да се изключат анатомични дефекти на матката, хормонални нарушения, хромозомни аномалии).

Почти всеки орган или система от органи може да бъде засегната от APS. Най -честите и характерни прояви на APS са венозна тромбоза (в 59% от случаите), артериална тромбоза (в около 30%), а при 13% от пациентите се откриват както артериална, така и венозна тромбоза.

Клинични прояви на антифосфолипиден синдром представени по -долу:

Тромбоза на големи съдове(например аортна дъга, аортен ствол).
Неврологични:нарушения на мозъчното кръвообращение (CVI), исхемични инсулти, епилепсия, деменция, енцефалопатия, мигрена, псевдотуморни лезии на централната нервна система и др.
Офталмологичен:артерия на ретината и / или венозна тромбоза, слепота.
Дермално:тромбофлебит на повърхностни вени, язви на краката, синдром на лилав пръст.
Кардиологични:инфаркт на миокарда, увреждане на сърдечните клапи, растителност по клапите, интракардиални тромби.
Белодробни:белодробна емболия, белодробна хипертония, белодробна тромбоза.
Артериална:тромбоза на аортния ствол, тромбоза на големи и малки основни артерии.
Бъбречни:артериална / венозна тромбоза на бъбреците, бъбречен инфаркт, остра бъбречна недостатъчност, протеинурия, хематурия, нефротичен синдром.
Стомашно -чревни:Синдром на Budd-Chiari, чернодробен инфаркт, инфаркт на жлъчния мехур, чревен инфаркт, инфаркт на далака, панкреатит, асцит, перфорация на хранопровода, исхемичен колит.
Ендокринни:надбъбречен инфаркт или надбъбречна недостатъчност, инфаркт на тестисите, инфаркт на простатата, инфаркт на хипофизата или хипоталамо-хипофизна недостатъчност.

Започваме нов раздел на моя сайт, посветен на диагностиката и лечението на антифосфолипиден синдром. Тази тема е много сложна, но важна и изисква много опит и внимание към пациента от лекаря. Предполагам, че антифосфолипидният синдром ще бъде по -интересен за жени, преживели няколко пропуснати бременности, спонтанни аборти или дори вътрематочна смърт на плода. За тях планирам отделна статия, където ще има „изстискване“ само върху патологията на бременността.

Антифосфолипидният синдром (APS) е симптомен комплекс, който включва повтаряща се (т.е. повтаряща се) тромбоза (артериална и / или венозна), акушерска патология (най -често синдром на загуба на плода, повтарящ се спонтанен аборт) и е свързан със синтеза на антифосфолипидни антитела (aPL ): антикардиолипинови антитела (aCL) и / или лупус антикоагулант (VA), и / или антитела към b2-гликопротеин I (анти-b2-GP I). APS е модел на автоимунна тромбоза и се отнася до придобита тромбофилия (тромбофилия - склонност към тромбоза).

Уважаеми читатели! Опитвам се да използвам максимално пълноценно социалната комуникация за удобството на вашето четене и запознаване с ревматологията. Така че, можете да прочетете моите статии и бележки в социалните мрежи, в Live Journal (LJ), на уебсайта. И, разбира се, следвайки модата в популярната мрежа на Instagram. Можете да ме намерите в профилите @revmadoctor и @ dr.voynova (моят личен акаунт). Ако се интересувате от някои теми, както и излъчване на живо на определена тема, с удоволствие ще я провеждам за вас. Абонирайте се и следете новините: вече на 12 и 13 май заедно с популярен в Instagram гинеколог-репродуктолог ще проведем съвместна консултация по много важна и необходима тема: „Спонтанен аборт от позицията на ревматолог“. Ще се радвам да отговоря на вашите въпроси! Присъедини се към нас!

Антифосфолипидният синдром (синоним: синдром на антифосфолипидни антитела; APS) е автоимунно състояние, причинено от антитела, насочени срещу фосфолипидите на клетъчните мембрани. Синдромът е описан за първи път през 1983 г. от британския ревматолог Греъм Хюз. Антифосфолипидният синдром увеличава риска от образуване на кръвни съсиреци (кръвни съсиреци) както в артериите, така и във вените. В статията ще анализираме: APS - какво е това, причините и симптомите.

При някои заболявания тялото произвежда антитела, които могат да атакуват фосфолипиди - компоненти на клетъчните мембрани, което води до развитие на тромбоза

Антифосфолипидният синдром се характеризира с образуването на антитела към компоненти на собствените си клетъчни мембрани (фосфолипиди). Фосфолипидите са важни градивни елементи на клетъчните мембрани в човешкото тяло: те се намират в тромбоцитите, нервните клетки и клетките на кръвоносните съдове. Тъй като много патогени са много подобни на структурата на тялото, може да се случи имунната система да загуби способността да прави разлика между „приятели“ и „врагове“.

Проучванията показват, че до 5% от човешката популация има антитела към фосфолипиди в кръвта. Жените са значително по -склонни да развият антифосфолипиден синдром от мъжете. Средната възраст в началото на синдрома варира от 25 до 45 години.

В международната класификация на болестите от 10-та ревизия (МКБ-10), синдромът на антифосфолипидни антитела е обозначен с код D68.6.

Причини

Причините за APS не са напълно изяснени. В медицината има 2 форми на антифосфолипиден синдром (APS): първичен и вторичен. Първичната форма на антифосфолипиден синдром не се дължи на специфично органично заболяване.

Много по -често срещан е вторичният фосфолипиден синдром, който придружава някои заболявания и състояния. В този случай APS се развива поради факта, че патогените имат образувания на повърхността си, подобни на структурите на човешките клетки. В резултат на това имунната система произвежда антитела, които свързват и елиминират както патогена, така и собствените липиди на организма. Този процес се нарича "молекулярна мимикрия".

Вторичният APS може да бъде причинен от:

автоимунни заболявания (системен лупус еритематозус, хроничен полиартрит, склеродермия, псориатичен артрит и др.);
редица вирусни или бактериални инфекции: ХИВ, гонорея, сифилис, паротит и лаймска болест;
ревматоиден артрит;
дефицитът на витамин D, витамин Е и цистеин може да увеличи риска от развитие на автоимунни заболявания;
в редки случаи APS по време на бременност се появява поради множествен миелом или хепатит;
много рядка причина е продължителната употреба на антиепилептични лекарства, хинин и интерферон.

Рискови фактори

Хората, които злоупотребяват с алкохолни напитки, са изложени на риск от развитие на антифосфолипиден синдром

Основни рискови фактори:

пушене;
наднормено тегло;
дехидратация;
продължителна употреба на контрацептиви (хапчета);
липса на физическа активност;
злоупотребата с алкохол;
ядене на излишък от храни, богати на витамин К - зеле, спанак и сирене;
злоупотреба с арахидонова киселина и растителни омега-6 мастни киселини, които се намират в хранителните масла.

Класификация

Има четири клинични и лабораторни форми на APS:

Първичен.
Втори.
Катастрофичен (множествена тромбоза на вътрешните органи се развива за кратко време, което води до полиорганна недостатъчност).
AFL-отрицателни (серологични маркери на заболяването не се определят).

Симптоми

Двата основни симптома, свързани с антифосфолипидния синдром, са:

артериална и венозна тромбоза;
тромбоцитопения.

Венозна тромбоза най -често се среща в долните крайници, но може да се появи и в други части на венозната система. Артериалната тромбоза се среща главно в съдовете на мозъка, но може да се появи и в артериите на други органи.

В зависимост от местоположението на тромбозата, фосфолипидният синдром води до различни усложнения: белодробна емболия, инфаркти, бъбречни инфаркти и инсулти. Точните механизми на образуване на кръвни съсиреци не са напълно изяснени.

Друг често срещан симптом, особено в случай на първичен антифосфолипиден синдром, е тромбоцитопенията - намаляване на броя на тромбоцитите, което се характеризира с повишена склонност към кървене. Пациентите могат да получат парадоксално кървене в кожата. Жените с фосфолипиден синдром имат повишен риск от ранен аборт.

Визуалните признаци на AFL включват синкаво оцветяване на крайниците и кожни язви, които могат да се появят в различни части на тялото.

Антифосфолипидният синдром е честа причина за инсулт при млади пациенти. Ако пациент на възраст под 45 години е получил инсулт при липса на рискови фактори (артериална хипертония, нарушения на липидния метаболизъм), антифосфолипидният синдром трябва да се изключи.

Важно е да се разбере, че не всички пациенти с антифосфолипидни антитела страдат от тромботични усложнения. В голямо проучване, в което 360 пациенти с фосфолипидни антитела са били проследени за период от 4 години, само 9% са имали венозна тромбоза. Други проучвания съобщават за по -висока честота на венозна и артериална тромбоза.

Диагностика

Основният начин за диагностициране на антифосфолипиден синдром е откриването на антитела в кръвната плазма.

Симптомите на антифосфолипидния синдром не позволяват точна диагноза, тъй като могат да бъдат свързани и с други заболявания. За откриване на антифосфолипиден синдром са необходими допълнителни лабораторни изследвания.

През 2006 г. група експерти изброи критериите, които все още са актуални и трябва да се използват за окончателната диагноза на антифосфолипидния синдром:

една или повече артериална и венозна тромбоза в тъкан или орган. Кръвните съсиреци трябва да бъдат потвърдени чрез образна диагностика или хистологично изследване;
една или повече необясними вътрематочни смъртни случаи на плода след 10 -та седмица от бременността;
множество преждевременни раждания на морфологично нормални новородени на 34 гестационна седмица или по -късно;
три или повече необясними спонтанни аборта при жена преди 10 -та седмица от бременността.

Лабораторни тестове и показатели за антифосфолипиден синдром:

повишена концентрация на антикардиолипинови антитела в кръвта при най -малко два анализа с интервал от поне 12 седмици;
положителен тест за лупус антикоагулант (в съответствие с препоръките на международната медицинска общност) в кръвната плазма;
повишена концентрация на антитела срещу бета-2-гликопротеин-1 в две измерения с интервал от 3 месеца.

При 30-50% от пациентите броят на тромбоцитите в кръвта намалява умерено (70 000-120 000 / μl); само в 5-10% от случаите броят на тромбоцитите е под 50 000 / μl. Хемолитична анемия и тромбоцитопенична пурпура се развиват при 1% от пациентите.

Окончателната диагноза на антифосфолипидния синдром може да бъде поставена само ако се спазва поне един клиничен и лабораторен критерий.

Лечение на антифосфолипиден синдром

Аспиринът предотвратява съсирването на тромбоцитите и предотвратява развитието на тромбоза и емболия

Поради липсата на големи и съответно подходящи клинични проучвания за причините за заболяването, риска от тромбоза и терапията, липсва яснота относно правилните стратегии за лечение, дори и в експертната общност.

Основните насоки в терапията на APS са лечението на остра тромбоза и предотвратяването на повторна тромбоза на кръвоносните съдове. Пациентите трябва да бъдат лекувани незабавно, тъй като може да възникне парадоксално кървене. Късното лечение може да усложни хода на заболяването.

Ако няма абсолютни противопоказания, се препоръчва лечение с ниски дози ацетилсалицилова киселина. Аспиринът предотвратява съсирването на тромбоцитите и по този начин може да противодейства на развитието на тромбоза и емболия. Все още обаче няма ясни резултати от изследванията.

Аспиринът се допълва с хепарин, който предотвратява съсирването на кръвта. За тази цел се използва и Marcumar (непряк антикоагулант).

Трябва да се използва дългосрочна антикоагулантна терапия за предотвратяване на по-нататъшна тромбоза и емболия. Най -ефективните лекарства са кумарините, които са свързани с повишен риск от усложнения. Доживотната антикоагулация с кумарини се препоръчва само при пациенти с фосфолипиден синдром и тежки тромбоемболични усложнения.

При всички пациенти с антифосфолипиден синдром е важно да се елиминират възможни фактори, които увеличават риска от тромбоза: препоръчва се напълно да се откажат от тютюнопушенето.

Вторичните форми изискват ефективно лечение на основното заболяване.

Рискът от повтаряща се тромбоза и запушване е за съжаление висок при пациенти с доказан фосфолипиден синдром. Следователно, те трябва да приемат антикоагулант с антагонист на витамин К в дългосрочен план (понякога за цял живот).

Смята се, че статините имат умерен антитромботичен ефект. Статините се препоръчват при пациенти с фосфолипиден синдром, ако те имат повишени липиди в кръвта.

Жените с антифосфолипиден синдром трябва да се въздържат от употребата на лекарства, съдържащи естроген, които се използват за предотвратяване на нежелана бременност и лечение на менопаузални проблеми. Използването на естроген значително увеличава риска от съдова блокада.

Лечение на бременни жени с AFL

При момичета с усложнения от бременността, хепарин с ниско молекулно тегло се прилага веднъж дневно

Бременните жени са високорискови пациенти, с които трябва да се работи изключително внимателно. Ако жената с антифосфолипиден синдром не е имала тромбоза или усложнения от предишна бременност, се препоръчва лечение с ацетилсалицилова киселина.

Изследванията показват, че комбинираното лечение (аспирин + хепарин) може да намали риска от по -нататъшен спонтанен аборт. Някои международни изследователски групи препоръчват използването на нискомолекулен хепарин.

Понякога са необходими ниски дози хепарин и аспирин (100 mg на ден). Въпреки че хепаринът има много по -кратка продължителност на действие от Marcumar и трябва да се инжектира под кожата, той е много по -ефективен.

Два до три дни след раждането, хепариновата терапия се възобновява и продължава 6 седмици, ако в миналото са настъпили тромбоемболични усложнения. Ако се извършва амниоцентеза или цезарово сечение, терапията с хепарин трябва да се прекъсне вечер преди процедурата.

В допълнение към терапията с хепарин, гинекологът често предписва прогестини за компенсиране на дефицита на жълтото тяло. В допълнение, последователното носене на компресионни чорапи от степен 2 може да подобри състоянието на жената.

При пациенти с усложнения на бременността хепарин с ниско молекулно тегло също се прилага веднъж дневно. Хепаринът с ниско молекулно тегло, за разлика от Marcumar, не преминава през плацентата и следователно не засяга плода.

Усложнения

Антифосфолипидният синдром е едно от относително често срещаните автоимунни заболявания. Усложненията на APL се развиват главно по време на бременност поради развитието на плацентарна съдова тромбоза. Тези усложнения включват:

спонтанен аборт и преждевременно раждане;
замръзване на плода и неговата вътрематочна смърт;
преждевременно отлепване на плацентата;
фетални малформации;
женско безплодие;
еклампсия;
гестоза.

При липса на лечение, усложнения на бременността на фона на AFL се срещат в 80% от случаите.

Пушенето е противопоказано при хора с антифосфолипиден синдром

Независимо от формата на антифосфолипиден синдром, всички пациенти с тази диагноза трябва да водят начин на живот, който намалява риска от тромбоемболични усложнения: препоръчва се да се откаже от пушенето и да се използват други психотропни лекарства.

Необходимо е да се движите повече на чист въздух, да приемате достатъчно течности и да не злоупотребявате с алкохол. Клиничните препоръки до голяма степен зависят от състоянието на пациента.

Пациентите с фосфолипиден синдром трябва да се въздържат от използване на естроген-съдържащи контрацептиви, тъй като те могат да допринесат за развитието на тромбоза.

Бременността трябва да бъде внимателно планирана поради повишения риск от спонтанен аборт. Лечението на синдрома трябва да се коригира по време на бременност, за да се предотврати спонтанен аборт и да не се застраши плода. Жените, които искат да забременеят, трябва да са наясно с възможните рискове и възможности за лечение по време на бременност.

Прогноза и превенция

Антифосфолипидният синдром е свързан с деменция при възрастни хора. Заболяването също така увеличава риска от развитие на бъбречно заболяване (бъбречна недостатъчност, бъбречен инфаркт), инсулт и миокардна исхемия.

Смъртността в рамките на 10 години при пациенти с APL е 10%, което означава, че 10% от пациентите ще умрат в резултат на усложнения от синдрома на антифосфолипидни антитела в рамките на следващите 10 години.

Прогнозата е по -неблагоприятна при жени, страдащи от множествена съдова тромбоза скоро след раждането. Съществува опасност от многократно свиване на големи и по -малки съдове. Голямата вазоконстрикция може да наруши доставката на кръв към жизненоважни органи. Ако органът се провали в резултат на стесняване на съдовия лумен, пациентът може да умре. Колкото по -често пациентът изпитва тромбоза през живота си, толкова по -лоша е прогнозата.

Няма методи за предотвратяване на антифосфолипиден синдром. Непряко може да се предотврати само развитието на усложнения. Когато използвате антикоагуланти, избягвайте състезателни спортове, използвайте меки четки за зъби или електрическа самобръсначка. Използването на нови лекарства трябва да бъде съобщено на Вашия лекар предварително, тъй като някои от тях могат да повлияят на съсирването на кръвта.

В случай на инсулт, инфаркт или белодробен кръвоизлив, обадете се на линейка. Внезапната поява на урина в бельо показва бъбречен инфаркт, който също трябва да се лекува незабавно.

Съвет! Ако имате някакви съмнения, потърсете съвет от квалифициран специалист. Колкото по -рано започне лечението, толкова по -добра е прогнозата, тъй като с всяка нова тромбоза рискът от смърт се увеличава.

Навременното насочване към специалист ще помогне за предотвратяване на усложнения и в някои случаи (вторичен антифосфолипиден синдром) напълно да се отърве от болестта.