6425 0
Принципи на лечение на нестабилна ангина пекторис и МИ без Q вълна. Принципите на лечение на тези състояния се определят от техните основни сходни патогенетични механизми - разкъсване на атеросклеротични плаки, тромбоза и нарушено функционално състояние на съдовия ендотел и включват:
... елиминиране (предотвратяване) на последствията от разкъсване на плака;
... симптоматична терапия.
Основните цели на лечението на ОКС на доболничен етап са:
1) ранна диагностика на инфаркт и неговите усложнения;
2) облекчаване на болковия синдром;
3) антитромбоцитна терапия;
3) профилактика и лечение на шок и колапс;
4) Лечение на застрашени нарушения на ритъма и камерна фибрилация.
Облекчаване на болезнена атака с всякакви прояви на ОКС. Болката при ACS, засягаща симпатиковата нервна система, може да повлияе неблагоприятно на сърдечната честота, кръвното налягане и сърдечната функция. Поради това е необходимо възможно най-бързо да се спре атаката на болката. Трябва да дадете на пациента нитроглицерин под езика, за предпочитане под формата на спрей, това може да облекчи болката, можете да го повторите след 5 минути. Не е показан за пациенти със систолично кръвно налягане под 90 mm Hg. Изкуство.
В същото време, интравенозен фракционен морфин хидрохлорид се инжектира в доза от 4 до 8 mg, повторното му въвеждане от 2 mg може да се извършва на всеки 5 минути, докато болката в гърдите напълно се облекчи. Максималната доза е 2-3 mg на 1 kg телесно тегло на пациента. Морфинът е особено показан при синдром на персистираща болка при млади, физически силни мъже, които пият алкохол, и при пациенти с остра сърдечна недостатъчност.
Страничните ефекти на морфина (хипотония, брадикардия) са изключително редки и могат лесно да бъдат спрени чрез поставяне на краката в повдигнато положение, инжектиране на атропин, а понякога и плазмозаместваща течност. При възрастни хора често се наблюдава инхибиране на дихателния център от прилагането на морфин, следователно лекарството трябва да им се прилага в намалена (наполовина) доза и внимателно. В тези случаи морфинът може да бъде заменен с 1% разтвор на промедол.
Когато дихателният център е инхибиран, трябва да се приложи 1-2 ml 0,5% морфинов антагонист налорфин. Антипсихотичните лекарства (фентанил и дроперидол) са значително по-ниски от морфина по отношение на ефективността на облекчаване на болката. Promedol в доза от 10-20 mg (1 ml 1-2% разтвор) може да се използва при пациенти над 60 години, както и при наличие на съпътстващи заболявания с бронхоспастичен компонент с брадикардия.
Трябва да се отбележи, че на предболничния етап на приложение на лекарства при пациенти с ACS, интрамускулните и подкожни инжекции, както и пероралното приложение на лекарства, трябва да се избягват. Интравенозният начин на приложение на лекарствата е предпочитан и най-целесъобразен от гледна точка на времето на настъпване на очаквания ефект и безопасност.
Антитромботична терапия
Аспиринът инхибира агрегацията на тромбоцитите. Доказано е, че аспиринът в дози от 75 до 325 mg / ден значително намалява честотата на смърт и МИ при пациенти с нестабилна ангина пекторис. На предболничния етап обикновеният аспирин (но не ентеричен) трябва да се приема възможно най-рано, дозата му, според препоръките на експертите на ACC / AAS, трябва да бъде 325 mg, поддържащата доза трябва да бъде 75-100 mg / ден . За по-бързо начало на ефекта трябва да се дъвче. Той се абсорбира бързо и поради това ефектът му върху тромбоцитите може да се прояви още 20 минути след поглъщането.Употребата на тиклопидин на етапа на спешна помощ трябва да се счита за неподходяща поради бавното начало на дезагрегиращия ефект.
При необходимост се използва кислородна терапия чрез назален катетър.
Пациентите с ОКС подлежат на незабавна и внимателна хоспитализация в специализирано отделение.
Нестеров Ю.И.
Разпространението на сърдечно-съдовите заболявания (ССЗ) в Украйна достигна изключително широк мащаб. Броят на болните според статистиката от последните години е 47,8% от населението на страната: 43,2% от тях са пациенти с артериална хипертония (АХ); 32,1% - с исхемична болест на сърцето (ИБС) и 12,7% - с мозъчно-съдови заболявания (ССЗ). При такова разпространение ССЗ причинява 62,5% от всички смъртни случаи (ИБС - 40,9%, ССЗ - 13,6%), което е най-лошият показател в Европа.
Н.Ф. Соколов, Украински научно-практически център за спешна медицина и медицина при бедствия; T.I. Ганджа, А.Г. Лобода, Национална медицинска академия за следдипломно образование на името на П.Л. Шупика, Киев
В тази ситуация подобряването на качеството на лечението на ССЗ е една от приоритетните задачи. На първо място, това се отнася до доболничния етап, тъй като бъдещата съдба на пациенти с остър коронарен синдром (ACS), хипертония, нарушения на сърдечния ритъм до голяма степен зависи от правилните действия на лекаря през този период.
Вече е доказано, че атеросклерозата е заболяване с фази на стабилно протичане и обостряния. Периодът на обостряне на хроничната исхемична болест на сърцето се нарича остър коронарен синдром. Този термин обхваща клинични състояния като инфаркт на миокарда (МИ), нестабилна ангина пекторис (NS) и внезапна сърдечна смърт. Появата на термина ACS се дължи на факта, че въпреки че MI и NA имат различни клинични прояви, те имат един и същ патофизиологичен механизъм: руптура или ерозия на атеросклеротични плаки с различна степен на тромбоза, вазоконстрикция и дистална емболизация на коронарните съдове. Според съвременните концепции основните фактори, които водят до дестабилизиране на атеросклеротична плака, са системното и локално възпаление. От своя страна агентите, които насърчават развитието на възпаление, са много разнообразни: инфекции, оксидативен стрес, хемодинамични нарушения (хипертонична криза), системни имунни реакции и др. Изпълненото с липиди ядро на плаката, което се отваря след нейното разкъсване, е силно тромбогенен. Това води до стартиране на каскада от реакции: адхезия на тромбоцитите към увредената повърхност, активиране на тромбоцитите и системата за коагулация на кръвта, секреция на серотонин и тромбоксан А2, агрегация на тромбоцитите. Развитието на остра тромбоза в коронарния съд, засегнат от атеросклеротичния процес, може да бъде улеснено не само от разкъсване на плака, но и от повишено съсирване на кръвта, което се наблюдава по-често при пушачи, при жени, използващи орални контрацептиви, при млади пациенти, които са имали инфаркт на миокарда.
Инхибирането на естественото активиране на плазминогена предизвиква хиперкоагулация и може да доведе до развитие на обширен миокарден инфаркт дори при ангиографски слабо променени артерии. Активирането на плазминогена е подчинено на циркадните ритми, които намаляват в ранните сутрешни часове, когато вероятността от МИ, внезапна смърт и инсулт е най-голяма.
Ако тромбът не блокира напълно лумена на съда, се развива клиничната картина на NA. В случай, че тромб в коронарен съд причини пълната му оклузия, възниква инфаркт на миокарда, особено при липса на развита колатерална циркулация, което е по-често при млади пациенти. Това може да се случи и при хемодинамично незначителна коронарна стеноза.
Въз основа на промените в ЕКГ се разграничават две основни форми на ACS: с елевация и без елевация на ST сегмента.
При пациенти с елевация на ST сегмента, като правило, има трансмурална миокардна исхемия поради пълна оклузия на коронарната артерия от тромб и се развива обширна некроза. При пациенти с депресия на ST сегмента възниква исхемия, която може или не може да образува некроза, тъй като коронарният кръвен поток е частично запазен. Сърдечният удар при тези пациенти се развива без появата на Q вълна на ЕКГ (МИ без Q вълна). В случай на бързо нормализиране на ЕКГ и липса на повишаване на нивото на маркерите на миокардна некроза, се поставя диагноза NA.
Изолирането на две форми на ОКС също е свързано с различна прогноза и тактика на лечение при тези групи пациенти.
ACS формуляри
Остър коронарен синдром с елевация на ST-сегмента или остър блок на левия сноп
Продължителното повишаване на ST-сегмента показва остра пълна оклузия на коронарната артерия, вероятно в проксималната област. Тъй като голяма площ от миокарда на лявата камера е изложена на риск от нараняване, прогнозата при тези пациенти е най-трудна. Целта на лечението в тази ситуация е бързото възстановяване на проходимостта на съда. За това се използват тромболитични лекарства (при липса на противопоказания) или перкутанна ангиопластика.
Остър коронарен синдром без елевация на ST-сегмента
При този вариант промените на ЕКГ се характеризират с персистираща или преходна депресия на ST сегмента, инверсия, сплескване или псевдонормализиране на Т вълната. В някои случаи ЕКГ в първите часове е нормално и овладяването на такива пациентите трябва да елиминират болката и миокардната исхемия с помощта на аспирин, хепарин, β-блокери, нитрати. Тромболитичната терапия е неефективна и дори може да влоши прогнозата при пациентите.
Диагнозата на ОКС на доболничен етап се основава на клинични прояви (ангинозен статус) и ЕКГ диагностика.
Ангинозен статус
ACS с елевация на ST сегмента
Диагнозата се основава на наличието на ангинозна болка в гръдния кош за 20 минути или повече, която не се спира от нитроглицерин и се излъчва към шията, долната челюст и лявата ръка. При хора в напреднала възраст клиничната картина може да бъде доминирана не от болка, а от слабост, задух, загуба на съзнание, артериална хипотония, сърдечни аритмии и остра сърдечна недостатъчност.
ACS без елевация на ST сегмента
Клиничните прояви на ангинозен пристъп при пациенти с този вариант на ACS могат да бъдат ангина пекторис в покой с продължителност повече от 20 минути, нововъзникнала ангина пекторис от трети функционален клас, прогресираща ангина пекторис (повишена честота на пристъпите, увеличаване на тяхната продължителност, намаляване на толерантността към упражнения).
Острият коронарен синдром може да има нетипично клинично протичане. Атипични прояви: епигастрална болка с гадене и повръщане, пронизваща болка в гърдите, болков синдром с признаци, характерни за плеврални лезии, нарастващ задух.
В тези случаи правилната диагноза се улеснява от индикации за исхемична болест на сърцето и промени в ЕКГ.
ЕКГ диагностика
ЕКГ е основният метод за оценка на пациенти с ОКС, въз основа на който се изгражда прогноза и се избира терапевтична тактика.
ACS с елевация на ST сегмента
- Елевация на ST сегмента ≥ 0,2 mV в отвеждания V1-V3 или ≥ 0,1 mV в други отвеждания.
- Наличието на каквато и да е Q вълна в отвеждания V1-V3 или Q вълна ≥ 0,03 s в отвеждания I, avL, avF, V4-V6.
- Остър блок на левия сноп.
ACS без елевация на ST сегмента
ЕКГ признаците на този вариант на ACS са депресия на ST сегмента и промени на вълната Т. Вероятността от този синдром е най-голяма, когато клиничната картина се комбинира с депресия на ST сегмента над 1 mm в две съседни отвеждания с преобладаваща R вълна или повече. Нормалната ЕКГ при пациенти със симптоми, характерни за ОКС, не изключва наличието му. В този случай е необходимо да се изключат други възможни причини за оплакванията на пациента.
Лечение на пациенти с ACS
Резултатите от лечението на ACS до голяма степен зависят от правилните действия на лекаря на доболничния етап. Основната задача на лекаря на линейката е ефективно облекчаване на болковия синдром и евентуално ранна реперфузионна терапия.
Алгоритъм за лечение на пациенти с ОКС
- Сублингвален нитроглицерин (0,4 mg) или нитроглицерин аерозол на всеки пет минути. След прием на три дози с персистираща болка в гърдите и систолно кръвно налягане от поне 90 mm Hg. Изкуство. необходимо е да се реши въпросът с предписването на нитроглицерин интравенозно като инфузия.
- Лекарството на избор за облекчаване на болковия синдром е морфин сулфат 10 mg интравенозно в струя във физиологичен разтвор на натриев хлорид.
- Ранно назначаване на ацетилсалицилова киселина в доза от 160-325 mg (сдъвкана). На пациенти, които преди това са приемали аспирин, може да се предпише клопидогрел 300 mg, последван от 75 mg / ден.
- Препоръчва се незабавно предписване на β-блокери на всички пациенти, ако няма противопоказания за употребата им (атриовентрикуларна блокада, анамнеза за бронхиална астма, остра левокамерна недостатъчност). Лечението трябва да започне с краткодействащи лекарства: пропранолол в доза 20-40 mg или метропролол (егилок) в 25-50 mg перорално или сублингвално.
- Елиминиране на фактори, които увеличават натоварването на миокарда и допринасят за повишена исхемия: хипертония, нарушения на сърдечния ритъм.
По-нататъшната тактика за предоставяне на грижи за пациенти с ACS, както вече беше споменато, се определя от характеристиките на ЕКГ картината.
Пациенти с клинични признаци на ACS с персистираща елевация на ST-сегмента или остър блок на левия сноп при липса на противопоказания трябва да възстановят проходимостта на коронарната артерия с помощта на тромболитична терапия или първична перкутанна ангиопластика.
Ако е възможно, тромболитична терапия (TLT) се препоръчва на доболничен етап. Ако TLT може да се извърши в рамките на първите 2 часа след появата на симптомите (особено в рамките на първия час), това може да спре развитието на МИ и значително да намали смъртността. TLT не се извършва, ако са минали повече от 12 часа от ангинозния пристъп, освен когато исхемичните атаки продължават (болка, елевации на ST сегмента).
Абсолютни противопоказания за TLT
- Всяка анамнеза за вътречерепно кървене.
- Исхемичен инсулт през последните три месеца.
- Структурно увреждане на съдовете на мозъка.
- Злокачествена неоплазма на мозъка.
- Затворена травма на главата или нараняване на лицето през последните три месеца.
- Аортна дисекция аневризма.
- Стомашно-чревно кървене през последния месец.
- Патология на кръвосъсирващата система с тенденция към кървене.
Относителни противопоказания за TLT
- Рефрактерна артериална хипертония (систолно кръвно налягане над 180 mm Hg).
- Анамнеза за исхемичен инсулт (на повече от три месеца).
- Травматична или продължителна (повече от 10 минути) кардиопулмонална реанимация.
- Голяма операция (до три седмици).
- Пункция на съд, който не може да бъде натиснат.
- Пептична язва в острия стадий.
- Антикоагулантна терапия.
При липса на условия за TLT, както и при пациенти с ACS без елевация на ST сегмента, ЕКГ показва назначаването на антикоагуланти: хепарин 5000 U интравенозно в струя или нискомолекулен хепарин - еноксапарин 0,3 ml интравенозно в струя, последвано чрез продължаване на лечението в болнични условия.
литература
- Лечение на инфаркт на миокарда при пациенти с дефицит на ST сегмент в дебюта на заболяване: водеща позиция на препоръките на работната група на Европейската кардиологична асоциация, 2003 г. // Heart and Judy. - 2003. - No 2. - С. 16-27.
- Лечение на миокарден инфаркт от елевация на ST сегмента: препоръки на Американския колеж по кардиология и Американската асоциация на кардиолозите // Heart and Judy. - 2005. - No 2 (10). - С. 19-26.
- Долженко М.Н. Европейски насоки за диагностика и лечение на остър коронарен синдром // Терапия. - 2006. - No 2. - С. 5-13.
- Сърдечна смърт на Раптов: фактори на риск и превенция / Препоръки на Украинската научна асоциация на кардиолозите. - К., 2003 .-- 75 с.
- Серцево-судинна болест: схеми за класификация, диагностика и диагностика / Под редакцията на професори V.M. Коваленка, М.И. Изгубен. - К., 2003 .-- 77 с.
Етап 1. Оценка на тежестта на състоянието и риска от смърт
На този етап е необходимо да се съберат анамнеза и оплаквания на пациента. Събира се анамнеза на настоящето заболяване, както и съпътстващи и прекарани заболявания. След това пациентът се изследва с оценка на честотата на дихателните движения, аускултация на белите дробове,Проверява се и наличието на периферен оток и други признаци на декомпенсация (увеличен черен дроб, хидроторакс).
Етап 2. Анализ на електрокардиограмата
ЕКГ при остър коронарен синдром. Варианти на изместване на ST сегмента в случай на нараняване. Налице е промяна или изместване на ST сегмента, промяна в Т вълната.
Етап 3. Лечение на остър коронарен синдром в доболничен етап
Принципи на доболнично лечение:
- Адекватно облекчаване на болката
- Начална антитромботична терапия
- Лечение на усложнения
- Бързо и щадящо транспортиране до болницата
анестезия:
- нитроглицерин под контрол на кръвното налягане
- IV аналгин + дифенхидрамин
- i/v морфин 1% - 1,0 на 20,0 физиологичен разтвор.
Възможни усложнения:
-
- остра сърдечна недостатъчност
Начална антитромботична терапия за остър коронарен синдром
- Аспирин 1 таб. дъвчете (при непоносимост към клопидогрел 300 mg.)- Хепарин 5 хиляди единици. (както е предписано от лекар).
Спешна хоспитализация в интензивно отделение: за тромболитична терапия (прилагане на стрептокиназа, стрептодеказа), както и за решаване на въпроса с коронарография и балонна коронарна ангиопластика
за цитиране:Верткин А.Л., Мошина В.А. Лечение на остър коронарен синдром в доболничен етап // BC. 2005. No2. стр. 89
Клиничните прояви на коронарната болест на сърцето са стабилна ангина пекторис, безболезнена миокардна исхемия, нестабилна ангина пекторис, миокарден инфаркт, сърдечна недостатъчност и внезапна смърт. В продължение на много години нестабилната ангина пекторис се счита за независим синдром, който заема междинна позиция между хроничната стабилна ангина пекторис и острия инфаркт на миокарда. Въпреки това през последните години се доказа, че нестабилната ангина пекторис и миокардният инфаркт, въпреки разликите в клиничните им прояви, са следствие от един и същ патофизиологичен процес, а именно разкъсване или ерозия на атеросклеротична плака в комбинация със свързана тромбоза и емболизация на по-дистално разположени области на съдовия канал. В тази връзка нестабилната ангина пекторис и развиващият се инфаркт на миокарда в момента се комбинират с термина остър коронарен синдром (ACS).
Въвеждането на този термин в клиничната практика е продиктувано преди всичко от съображения от практическо естество: първо, невъзможността за бързо разграничаване на тези състояния и, второ, необходимостта от ранно започване на лечение преди поставянето на окончателната диагноза. Като "работеща" диагноза на ACS, тя е най-подходяща за първи контакт между пациента и лекаря на доболничния етап.
Уместността на създаването на балансирани и внимателно обосновани препоръки за лекарите от EMS относно лечението на ACS се дължи до голяма степен на разпространението на тази патология. Както знаете, общо в Руската федерация броят на обажданията към SMP е 130 000 на ден, включително тези, свързани с ACS, от 9 000 до 25 000.
Обемът и адекватността на спешната помощ в първите минути и часове на заболяването, т.е. на доболничен етап, до голяма степен определят прогнозата на заболяването. Терапията е насочена към ограничаване на зоната на некроза чрез облекчаване на болката, възстановяване на коронарния кръвоток, намаляване на сърдечната функция и нуждата от кислород на миокарда, както и лечение и предотвратяване на възможни усложнения (Таблица 1).
Един от основните фактори, определящи прогнозата на пациентите с ACS, е адекватността на медицинската помощ в първите часове на заболяването, тъй като именно през този период се отбелязва най-високата смъртност. Известно е, че колкото по-рано се проведе реперфузионна терапия с използването на тромболитични лекарства, толкова по-високи са шансовете за благоприятен изход на заболяването. Динамиката на патоморфологичните промени в миокарда при ОКС е представена в Таблица 2.
Според Dracup K. et al. (2003), забавянето от появата на симптомите на ACS до началото на терапията варира от 2,5 часа в Англия до 6,4 часа в Австралия. Естествено това забавяне се определя до голяма степен от гъстотата на населението, характера на района (градски, селски), условията на живот и т.н. Kentsch M. et al. (2002) смятат, че забавянето при тромболизата се дължи и на времето на деня, годината и метеорологичните условия, които влияят върху скоростта на транспортиране на пациентите.
В рамките на програмата на Националното научно-практическо дружество за спешна медицинска помощ (НСПОСМП) за оптимизиране на лечението на различни патологични състояния на доболничен етап беше проведено отворено рандомизирано проучване "NOCS" в 13 станции на спешната медицинска помощ. в Русия и Казахстан, една от задачите на които беше да се оцени ефективността на тромболитичната терапия на доболничен етап. Показано е, че тромболитичната терапия при пациенти с ACS с елевация на ST сегмента се провежда в по-малко от 20% от случаите, включително в мегаполиса в 13%, в средните градове - в 19%, в селските райони - в 9% . В същото време честотата на тромболитичната терапия (TLT) не зависи от времето на деня и сезона, а времето за повикване на спешното отделение се забавя с повече от 1,5 часа, а в селските райони - с 2 часа или повече . Времето от появата на болката до "иглата" е средно 2-4 часа и зависи от района, времето на деня и сезона. Печалбата във времето е особено забележима в големите градове и селските райони, през нощта и през зимата. Заключенията от работата показват, че доболничната тромболиза може да намали смъртността (13% с доболнична тромболиза, 22,95% при стационарна тромболиза), честотата на постинфарктна ангина пекторис, без да повлияе значително честотата на повтарящ се инфаркт на миокарда и появата на признаци на сърдечна недостатъчност.
Ползите от отлагането на започване на тромболитична терапия до доболничната фаза са показани в многоцентровите рандомизирани клинични проучвания GREAT (1994) и EMIP (1993). Според данните, получени в хода на проучването CAPTIM (2003), резултатите от ранното започване на TLT в доболничен етап са сравними по ефективност с резултатите от директната ангиопластика и превъзхождат резултатите от терапията, започната в болницата.
Това предполага, че в Русия щетите, причинени от невъзможността за широко разпространение на хирургични методи за реваскуларизация при ACS (причините за които са предимно икономически), могат да бъдат частично компенсирани от възможно най-ранното начало на TLT.
Наличната доказателствена база се отнася само до възможността за доболнична употреба на тромболитици и не съдържа аргументи в полза на донори на азотен оксид, които традиционно се използват при пациенти с ACS, включително техните различни форми.
Според препоръката на ACA/AHA (2002), лечението на ACS включва използването на нитроглицерин за облекчаване на болката, намаляване на сърдечната функция и нуждата от кислород на миокарда, ограничаване на размера на миокардния инфаркт, както и за лечение и профилактика на усложнения на миокарда. инфаркт (ниво на доверие B). Облекчаването на болката при остър миокарден инфаркт е една от най-важните задачи и започва с сублингвално приложение на нитроглицерин (0,4 mg аерозол или таблетки). Ако няма ефект от сублингвалното приложение на нитроглицерин (три пъти с интервал от 5 минути), трябва да се започне терапия с наркотична аналгетика (фиг. 1).
Механизмът на действие на нитроглицерина, който се използва в медицината от над 100 години, е добре известен и никой не се съмнява, че на практика е единственото и най-ефективно средство за спиране на пристъп на ангина пекторис.
Въпреки това, въпросът за най-ефективната лекарствена форма за облекчаване на ангинозни болки, включително на доболничен етап, продължава да се обсъжда. Нитроглицеринът се предлага в пет основни форми: сублингвални таблетки, перорални таблетки, аерозолни, трансдермални (букални) и интравенозни. За употреба при спешно лечение се използват аерозолни форми (нитроглицерин-спрей), таблетки за сублингвално приложение и разтвор за интравенозна инфузия.
Аерозолната форма на нитроглицерин има редица неоспорими предимства пред другите форми:
- скоростта на облекчаване на пристъп на ангина пекторис (отсъствието в състава на етерични масла, които забавят абсорбцията, осигурява по-бърз ефект);
- точност на дозиране - при натискане на клапана на патрона се отделя точно зададена доза нитроглицерин;
- лекота на използване;
- безопасност и запазване на лекарството поради специална опаковка (нитроглицеринът е изключително летливо вещество);
- дълъг срок на годност (до 3 години) в сравнение с таблетната форма (до 3 месеца след отваряне на опаковката);
- еднаква ефективност с по-малко странични ефекти в сравнение с парентералните форми;
- възможност за използване при затруднен контакт с пациента и при липса на съзнание;
- употреба при пациенти в напреднала възраст, страдащи от намалено слюноотделяне и забавена абсорбция на таблетните форми на лекарството;
- поради фармакоикономически причини, предимството на спрея, чиято една опаковка може да бъде достатъчна за 40-50 (!) пациенти, е очевидно в сравнение с по-сложна технически интравенозна инфузия, която изисква инфузионна система, разтворител, венозен катетър и самото лекарство.
В проучването NOCS е направено сравнение на антиангиналния ефект, ефекта върху основните параметри на хемодинамиката, честотата на страничните ефекти на нитроглицерина при различни форми на неговото приложение - per os в аерозол или интравенозна инфузия.
Методът на изследване се състоеше в оценка на клиничното състояние, оценка на наличието на болков синдром, измерване на кръвното налягане, сърдечната честота в началото и 3, 15 и 30 минути след парентерално или сублингвално приложение на нитрати и запис на ЕКГ. Нежеланите ефекти на лекарствата също бяха наблюдавани. Освен това беше оценена 30-дневната прогноза при пациентите: смъртност, честота на Q-миокарден инфаркт при пациенти с начален ACS без елевация на ST сегмента.
Както следва от представените данни (Таблица 3), няма разлики в 30-дневната смъртност, както и няма значителни разлики в честотата на развитие на ACS без елевация на ST при миокарден инфаркт (МИ) с Q вълна, както и в комбинираната крайна точка на честотата (МИ или смърт).
В резултат на лечението при 54 пациенти от група 1, употребата на 1 доза аерозол допринесе за бързото облекчаване на синдрома на болката (по-малко от 3 минути), 78 пациенти изискват допълнително приложение на 2-ра доза от лекарството с добър ефект в 21, след 15 минути болката продължава при 57 пациенти, което (съгласно протокола) налага въвеждането на лекарства. След 30 минути болковият синдром персистира само при 11 пациенти.
В група 2 антиангиналният ефект на интравенозна инфузия на нитроглицерин е отбелязан значително по-късно. По-специално, до 3-та минута болката изчезна само при 2 пациенти, до 15-ата минута - болката продължава при 71 пациенти, от които 64 са получили наркотична аналгезия. До 30-та минута болковият синдром остава при 10 пациенти. Много е важно честотата на повторение на болковия синдром да е еднакво малка и в двете групи.
Употребата на нитроглицерин и в двете групи води до значително намаляване на нивото на SBP, а при пациенти, приемащи нитроглицерин per os - до незначително намаляване на нивото на DBP. При пациенти, получаващи инфузия на нитроглицерин, е отбелязано статистически значимо намаляване на DBP. Няма статистически значими промени в сърдечната честота. Както се очакваше, инфузията на нитроглицерин е придружена от значително по-висока честота на нежелани реакции, свързани с понижаване на кръвното налягане (8 епизода на клинично значима хипотония), но всички тези епизоди са преходни и не изискват назначаване на вазопресорни средства. Във всички случаи на хипотония беше достатъчно да се спре инфузията - и след 10-15 минути кръвното налягане се върна до приемливо ниво. В два случая продължаването на инфузията с по-бавна скорост отново доведе до развитие на хипотония, което наложи окончателното изтегляне на нитроглицерина. При сублингвално приложение на нитроглицерин е получена персистираща хипотония само в два случая.
На фона на нитратната терапия са отбелязани странични ефекти под формата на хипотония при използване на аерозол в 1,3%, при използване на интравенозна форма - в 12%; хиперемия на лицето - съответно при 10,7% и 12%; тахикардия съответно в 2,8% и 11% от случаите, главоболие при сублингвално приложение на лекарството е отбелязано в 29,9%, а при интравенозно приложение в 24% от случаите (Таблица 4).
Така при пациенти с ОКС без ST елевация сублингвалните форми на нитроглицерин не отстъпват по аналгетичен ефект на парентералните форми; странични ефекти под формата на хипотония и тахикардия при интравенозно приложение на нитроглицерин се появяват по-често, отколкото при сублингвално приложение, а зачервяване на лицето и главоболие се появяват при интравенозно приложение със същата честота като при сублингвално приложение.
Заключенията от работата показват, че нитроглицериновият аерозол е лекарството на избор като антиангинално средство на доболничния етап.
По този начин, при осигуряването на терапевтични ползи, успехът на спешната терапия до голяма степен зависи от правилния избор на формата на лекарството, дозировката, начина на приложение и възможността за адекватен контрол върху неговата ефективност. Междувременно качеството на лечението на този етап често определя изхода от заболяването като цяло.
литература
1. Ефективността на нитроглицерина при остър коронарен синдром в доболничен етап. // Кардиология. – 2003. – №2. - С.73–76. (Сулейменова Б.А., Ковалев Н.Н., Тоцки А.Д., Дмитриенко И.А., Малишева В.В., Демяненко В.П., Ковалев А.З., Буклов Т.Б., Корк А.Ю., Дякова Т.Г., Солцева АГ, Кирееева, Покалибов К.М. OB, Malsagova MA A., Vertkin M.A., Vertkin A.L.).
2. Използване на различни форми на нитрати при остър коронарен синдром в доболничен етап. // Руско списание по кардиология.– 2002.– С. 92–94. (Полосянц О.Б., Малсагова М.А., Ковалев Н.Н., Ковалев А.З., Сулейменова Б.А., Дмитриенко И.А., Туберкулов К.К., Прохорович Е.А.).
3. Клинични изпитвания на лекарства за неотложни сърдечни състояния на доболничен етап // Сборник с материали от втория конгрес на кардиолозите на Южния федерален окръг "Съвременни проблеми на сърдечно-съдовата патология". Ростов на Дон.-2002- С. 58. (Верткин А.Л., Малсагова М.А., Полосянц О.Б.).
4. Нови технологии за биохимична експресна диагностика на остър коронарен синдром на доболничен етап.
Спешна терапия.-2004.-№ 5-6.-С. 62-63. (M.A.Malsagova, M.A.Vertkin, M.I. Tishman).
Остър коронарен синдром (ACS)- всяка група от клинични признаци или симптоми, предполагащи инфаркт на миокарда или нестабилна ангина пекторис.
Елевация на ST сегмента- като правило е следствие от трансмурална миокардна исхемия и се проявява с развитието на пълна оклузия на главната коронарна артерия.
В случай, когато елевацията на ST има краткотраен, преходен характер, можем да говорим за вазоспастична ангина ( ангина на Принцметал).
Такива пациенти също се нуждаят от спешна хоспитализация, но попадат под тактиката на управление на ACS без персистираща ST елевация. По-специално, тромболитична терапия не се провежда.
Устойчивата елевация на ST-сегмента, продължаваща повече от 20 минути, е свързана с остра пълна тромботична оклузия на коронарната артерия.
OKC със ST покачванедиагностициран при пациенти с ангинозен пристъп или дискомфорт в гърдите и промени под формата на персистираща елевация на ST сегмента или „нов“, т.е. за първи път (или вероятно за първи път) на пълен ляв разклонителен блок (LBBB).
ACS е работеща диагноза, използвани в първите часове и дни на заболяването, докато термините миокарден инфаркт (МИ) и нестабилна ангина пекторис (NS) се използват за формулиране на крайната диагноза в зависимост от това дали се откриват признаци на миокардна некроза.
МИ се диагностицира въз основа на следните критерии:
- 1. Значително увеличение на биомаркерите на кардиомиоцитна некроза в комбинация с поне едно от следните:
- исхемични симптоми,
- епизоди на елевация на ST сегмента или новопоявил се пълен блок на левия сноп,
- появата на патологичен Q вълна върху,
- появата на нови зони на нарушена локална контрактилитета на миокарда,
- идентифициране на интракоронарна тромбоза при, или идентифициране на тромбоза при аутопсия.
Идентифицирането на исхемични промени на електрокардиограмата позволява да се избегнат грешки при избора на медицинска тактика.
2.2. Астматичен варианте проява на остра левокамерна недостатъчност под формата на пристъп на сърдечна астма или белодробен оток и обикновено се наблюдава при пациенти в напреднала възраст, обикновено с предшестващо органично сърдечно заболяване.
Дискомфортът в гърдите не отговаря на класическите характеристики или може да липсва практически.
2.3. Аритмичен вариантсе различава в преобладаващите прояви на нарушения на ритъма и проводимостта, докато болковият синдром липсва или е слабо изразен. Идентифицирането на исхемичните електрокардиографски промени е от решаващо значение.
2.4. Цереброваскуларен вариантсе среща при пациенти в напреднала възраст, с анамнеза за инсулти или тежки хронични нарушения на мозъчното кръвообращение.
Наличието на интелектуално-мнестични разстройства или остра неврологична патология често не позволява да се оцени естеството на болковия синдром в гръдния кош.
Клинично заболяването се проявява като неврологични симптоми под формата на световъртеж с гадене, повръщане, припадък или нарушено мозъчно кръвообращение.
Като се има предвид, че тежките инсулти, дори без развитие на инфаркт на миокарда, могат да бъдат придружени от инфарктни промени, решението за въвеждане на тромболитици или антитромботични лекарства трябва да се отложи до получаване на резултатите от образните изследвания.
В други случаи алгоритъмът за управление на пациента се определя от естеството на електрокардиографските промени.
2.5. Безболезнена формаинфаркт на миокарда се наблюдава по-често при пациенти със захарен диабет, при хора в напреднала възраст, след предишно нарушение на инфаркт и инсулт.
Заболяването се открива като случайна находка при заснемане или извършване на ехокардиографско изследване, понякога само при аутопсия.
Някои пациенти, когато са попитани, не описват дискомфорта в гърдите като болка или не придават значение на увеличаването на краткотрайните пристъпи на ангина пекторис, докато това може да е проява на сърдечен удар.
Възприемането на ангинозна болка може да бъде нарушено при потискане на съзнанието и въвеждане на болкоуспокояващи при инсулти, наранявания и хирургични интервенции.
Във всеки случай дори подозрението за ACS при такива пациенти трябва да бъде основа за незабавна хоспитализация.
Трябва да се има предвид, че нормалното или леко промененото не изключва наличието на ACS и следователно, при наличие на клинични признаци на исхемия, пациентът се нуждае от незабавна хоспитализация.
По време на динамично наблюдение (мониторинг или пререгистрация) типичните промени могат да бъдат записани по-късно.
Комбинацията от тежък болков синдром и персистиращо нормално води до диференциална диагноза с други, понякога животозастрашаващи състояния.
Ролята на бързото определяне на тропонините се увеличава, когато клиниката е неясна и първоначално променена.
В същото време отрицателният резултат не трябва да е причина за отказ на спешна хоспитализация със съмнение за ACS.
Ехокардиография може да помогне при поставянето на диагноза в определени ситуации, но не трябва да забавя хоспитализацията. (IIb, ° С). Това изследване практически не се извършва от екипа на линейката, поради което не може да се препоръча за рутинна употреба.
ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОСТИКА
Диференциалната диагноза на STEMI трябва да се извършва с PE, аортна дисекация, остър перикардит, плевропневмония, пневмоторакс, интеркостална невралгия, заболявания на хранопровода, стомаха и дванадесетопръстника 12 (пептична язва), други органи на горната част на корема, жлъчна кухина на коремната кухина заболяване, остър холецистит, остър панкреатит).
ТЕЛА - в клиниката преобладава внезапна диспнея, която не се влошава в хоризонтално положение, придружена от бледност или дифузна цианоза.
Болковият синдром може да наподобява ангинозна болка. В много случаи съществуват рискови фактори за венозен тромбоемболизъм.
В спазъм на хранопровода ретростерналната болка може да наподобява исхемична болка, често облекчавана от нитрати, но може също да изчезне след глътка вода. Това не се променя.
Болести на горните коремни органи обикновено придружени от различни прояви на диспепсия (гадене, повръщане) и чувствителност на корема при палпация.
Сърдечният удар може да симулира перфорирана язва, поради което по време на преглед трябва да се направи палпация на корема, като се обърне специално внимание на наличието на симптоми на перитонеално дразнене.
Трябва да се подчертае, че при диференциалната диагноза на тези заболявания е от първостепенно значение.
Изборът на тактика на лечение
След като се установи диагнозата STEACS, е необходимо спешно да се определи тактиката на реперфузионната терапия, т.е. възстановяване на проходимостта на запушената коронарна артерия.
Реперфузионна терапия (PCI или тромболиза) е показан за всички пациенти с продължителна болка/дискомфорт в гърдите<12 ч и персистирующим подъемом сегмента ST или новой блокадой левой ножки пучка Гиса (аз,А).
- Ако исхемията продължава или болката и промените се повтарят, се провежда реперфузионна терапия (за предпочитане PCI), дори ако симптомите се развият в рамките на > 12 часа (аз, ° С).
- Ако са минали повече от 24 часа от появата на симптомите и състоянието е стабилно, рутинна PCI не се планира (III, А).
- При липса на противопоказания и невъзможност за извършване на PCI в препоръчаните срокове се извършва тромболиза (аз, А), за предпочитане на доболничен етап.
- Тромболитична терапия се извършва, ако PCI не може да се извърши в рамките на 120 минути от момента на първия контакт със здравен специалист (аз, А).
- Ако са минали по-малко от 2 часа от появата на симптомите и PCI не може да се извърши в рамките на 90 минути, трябва да се приложи тромболитична терапия при голям сърдечен удар и нисък риск от кървене (аз, А).
- След тромболитична терапия пациентът се изпраща в центъра с възможност за извършване на PCI (аз, А).
Абсолютни противопоказания за тромболитична терапия:
- Хеморагичен инсулт или инсулт с неизвестен произход с каквато и да е рецепта
- Исхемичен инсулт през предходните 6 месеца
- Мозъчна травма или тумори, артериовенозна малформация
- Голяма травма / операция / травма на черепа през предходните 3 седмици
- Стомашно-чревно кървене през предходния месец
- Идентифицирани хеморагични нарушения (с изключение на менструацията)
- Аортна дисекация
- Пункция на некомпресирана област (включително чернодробна биопсия, лумбална пункция) през предходните 24 часа
Относителни противопоказания:
- Преходна исхемична атака през предходните 6 месеца
- Перорална антикоагулантна терапия
- Бременност или следродилно състояние в рамките на 1 седмица
- Резистентна хипертония (систолично кръвно налягане> 180 mmHg и/или диастолично кръвно налягане> 110 mmHg)
- Тежко чернодробно заболяване
- Инфекциозен ендокардит
- Екзацербация на пептична язва
- Продължителна или травматична реанимация
Лекарства за тромболиза:
- Алтеплаза (активатор на тъканен плазминоген) 15 mg IV като болус от 0,75 mg / kg за 30 минути, след това 0,5 mg / kg за 60 минути IV. Общата доза не трябва да надвишава 100 mg
- Тенектеплаза- еднократно в/под формата на болус, в зависимост от телесното тегло:
30 mg -<60 кг
35 mg - 60-<70 кг
40 mg - 70-<80 кг
45 mg - 80-<90 кг
50 mg - ≥90 kg
На всички пациенти с ACS при липса на противопоказания е показана двойна антитромбоцитна терапия ( аз , А ):
Ако се планира първичен PCI:
- аспиринвътре 150-300 mg или интравенозно 80-150 mg, ако пероралното приложение не е възможно
- Клопидогрелвътре 600 mg (I, C). (Ако е възможно, Prasugrel се предпочита при пациенти, които не са клопидогрел на възраст под 75 години, 60 mg (I, B) или Ticagrelor 180 mg (I, B)).
Ако е планирана тромболиза:
- аспиринпрез устата 150-500 mg или IV 250 mg, ако пероралното приложение не е възможно
- Клопидогрелпрез устата при натоварваща доза от 300 mg, ако възраст е ≤75 години
Ако не се планира нито тромболиза, нито PCI:
- аспиринвътре 150-500 мг
- Клопидогрелвътре 75 mg
Друга лекарствена терапия
- Интравенозните опиоиди (морфин 4-10 mg) при пациенти в напреднала възраст трябва да се разреждат в 10 ml физиологичен разтвор и да се прилагат на фракции от 2-3 ml.
Ако е необходимо, се прилагат допълнителни дози от 2 mg на интервали от 5-15 минути до пълно облекчаване на болката). Възможно е развитието на странични ефекти: гадене и повръщане, артериална хипотония с брадикардия и респираторна депресия.
Антиеметиците (например метоклопрамид 5-10 mg интравенозно) могат да се прилагат едновременно с опиоиди.
Хипотонията и брадикардията обикновено се контролират с атропин в доза от 0,5-1 mg (обща доза до 2 mg) интравенозно;
- Транквилизатор (диазепам 2,5-10 mg IV) за тежка тревожност
- Бета-блокери при липса на противопоказания (брадикардия, хипотония, сърдечна недостатъчност и др.):
Метопролол - с тежка тахикардия, за предпочитане интравенозно - 5 mg на всеки 5 минути 3 инжекции, след това след 15 минути 25-50 mg под контрола на кръвното налягане и сърдечната честота.
В бъдеще обикновено се предписват таблетирани препарати.
- нитрати за болка сублингвално: Нитроглицерин 0,5-1 mg таблетки или Нитроспрей (0,4-0,8 mg). При повтаряща се ангина пекторис и сърдечна недостатъчност
Нитроглицеринът се прилага интравенозно под контрола на кръвното налягане: 10 ml 0,1% разтвор се разрежда в 100 ml физиологичен разтвор.
Необходим е постоянен мониторинг на сърдечната честота и кръвното налягане, не влизайте с понижение на систоличното кръвно налягане<90 мм рт. ст.
Вдишване на кислород (2-4 л/мин) при наличие на задух и други признаци на сърдечна недостатъчност
ОКАЗАНЕ НА БЪРЗА ПОМОЩ НА БОЛНИЧНИЯ ЕТАП В НЕПАТЕНТНОТО ОТДЕЛЕНИЕ ЗА СПЕШНА ПОМОЩ (STOSMP)
Пациентите с ACS с pST трябва незабавно да бъдат насочени към интензивното отделение.
При представянето на материала са използвани класовете препоръки и нивата на доказателства, предложени от ACC / AHA и използвани в руските препоръки.
класIIа- Наличните доказателства са по-показателни за полезността и ефективността на диагностичен или лечебен метод
Зареждане ...