През 2005 г. II конгрес на нефролозите на Украйна одобри термините "хронична бъбречна болест" (ХББ) за възрастни пациенти и "хронична бъбречна болест" за деца. Тези термини са сборни и подобни на понятията коронарна артериална болест (CHD) и хронична неспецифична белодробна болест.

Д.Д. Иванов, Катедра по нефрология, Национална академия за следдипломно образование на името на П.Л. Шупика

Целесъобразността от въвеждането им в нефрологията се дължи на необходимостта да се посочи прогресивното протичане на бъбречно заболяване, продължаващо повече от 3 месеца или първоначално придружено от намаляване на бъбречната функция.

Етапите на ХБН в съответствие със скоростта на гломерулна филтрация (GFR), изчислена въз основа на определянето на нивото на кръвния креатинин, са представени в Таблица 1. Трябва да се отбележи, че формулите за изчисляване на GFR (C-G, MDRD) изключват възможността за откриване на хиперфилтрация, която се наблюдава в ранните стадии на бъбречна дисфункция и се счита за функционална компенсация. Например, хиперфилтрацията е характерна за първия стадий на диабетна нефропатия и се диагностицира чрез бъбречна сцинтиграфия или традиционния тест на Robert-Tareev.

Годишното нарастване на броя на пациентите на диализа с хронична бъбречна недостатъчност (ХБН) - ХБН 5-ти стадий. е около 100 души на 1 милион от населението (60-150). В същото време пациентите с всички степени на ХБН са около 100 пъти повече. Например, има данни за разпространението на ХБН в Обединеното кралство от проучването NeoERICA (Новите възможности за ранна бъбречна интервенция чрез компютъризирана оценка) (Таблица 2).

Ако се подозира ХБН, указанията на NKF KDOQI препоръчват:

определете нивото на креатинина в кръвта за последващо изчисляване на GFR;
анализирайте урината за албуминурия.

Тези препоръки се основават на факта, че най-често ХБН е придружено от намаляване на GFR и наличие на микроалбуминурия. Според резултатите от проучването NHANES III (National Health and Nutrition Examination Survey), 20% от хората с диабет и 43% от пациентите с хипертония при липса на протеинурия имат GFR под 30 ml/min. 20% от пациентите с диабет и 14,2% от хората с хипертония без диабет имат GFR под 60 ml / min и броят на тези пациенти се увеличава с възрастта. Резултатите от проучването показват, че истинското разпространение на ХБН е значително по-високо. В този случай индикацията за насочване на пациент към нефролог е ниво на креатинин от 133-177 mmol / l (или GFR по-малко от 60 ml / min).

За да се определи стадия на ХБН, се препоръчва да се използва производната на нивото на креатинина в кръвта, а именно изчислената GFR. Използването на GFR вместо серумен креатинин има редица причини. Връзката между концентрацията на креатинин и GFR е нелинейна; следователно, в ранните стадии на ХБН, с много сходни нива на серумния креатинин, стойностите на GFR могат да се различават почти два пъти (фигура). В тази връзка GFR трябва да се разглежда като много по-чувствителен индикатор за функционалното състояние на бъбреците.

В нефрологията са формулирани редица принципи, които се спазват при лечението на пациенти с ХБН:

Достигане на целевото кръвно налягане<130/80 мм рт. ст. или САД<98 мм рт. ст. при протеинурии до 1 г/сут и АД<125/75 мм рт. ст. и САД<92 мм рт. ст. при протеинурии, превышающей 1 г/сут .
Няма целево ниво на протеинурия, то трябва да е минимално или да липсва. Периодът за намаляване на протеинурията наполовина не трябва да надвишава 6 месеца (J. Redon, 2006).
Постигането на целевото ниво на кръвното налягане и елиминирането на протеинурията са независими задачи и включват използването на всички възможни антихипертензивни лекарства в съответствие с определена последователност.
Лекарства по избор (обикновено в комбинация) в следната последователност: инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим (АСЕ), сартани, диуретици / моксонидин, селективни блокери на калциевите канали, селективни β-блокери. Сред калциевите блокери предпочитание се дава на дилтазем (верапамил), фелодипин, лекандипин, сред β-блокерите - невиболол, карведилол, бисопролол и метопролол сукцинат.

Има три възможни резултата от лечението на ХБН:

обратно развитие на ХБН (ако eGFR> 60 ml/min);
стабилизиране на ХБН със значително удължаване на преддиализния период;
продължаваща прогресия на ХБН до диализа CRF.

Пациенти с ХБН стадий 1-4 имат 6-12 пъти по-голям риск от смърт, отколкото да доживеят до терминален стадий. При петгодишно проследяване, 27 998 пациенти с ХБН 3 степен. смърт е настъпила при 24,3% от пациентите. В същото време рискът от смърт от сърдечно-съдови инциденти е по-висок от възможността за прогресия до терминална хронична бъбречна недостатъчност. Рискът от развитие на сърдечно-съдови събития се увеличава с намаляване на GFR под 90 ml / min.

Кои са основните причини за смъртта на пациентите? Отговорът на този въпрос е получен в проучването HOT (Hypertension Optimal Treatment Study) (Таблици 3, 4).

В препоръките на Европейското кардиологично дружество (ESC) 2006, за потвърждаване на диагнозата на коронарна артериална болест, първоначално се предлага използването на такива неинвазивни методи: ЕКГ с физическо натоварване, стрес ECHO или перфузионна миокардна сцинтиграфия. Очевидно тези методи могат да бъдат приложени при пациенти с ХБН за оценка на риска от сърдечно-съдови събития.

Необходимостта от предотвратяване на развитието на усложнения от сърдечно-съдовата система трябва да се има предвид при избора на лекарства за антихипертензивна терапия и елиминиране на протеинурията (т.е. забавяне на прогресията на ХБН). В това отношение ACE инхибиторите като основна група на избор вероятно се класират, като се вземе предвид не само техния класов ренопротективен ефект, но и вътрешнокласовите разлики въз основа на базата от доказателства по отношение на превенцията на сърдечно-съдови събития. Следователно, когато се предписва ACE инхибитор с непокътната бъбречна функция, е очевидно, че трябва да се даде предпочитание на лекарства, които имат доказателствена база за предотвратяване на сърдечно-съдови събития, а при намаляване на бъбречната функция - АСЕ инхибитор с нефропротективни свойства.

Насоките на NKF (2004) и ESC (2004) определят АСЕ инхибиторите като лекарства на избор за лечение на хипертония при диабет, диабетна нефропатия, левокамерна дисфункция и всички хронични бъбречни заболявания. В същото време действително се признава класовият ефект на АСЕ инхибиторите за намаляване на кръвното налягане (ESC, 2004; NKF, 2004) и протеинурията (NKF, 2004).

Доказателствената база за ACE инхибитори при ХБН е представена за ramipril (MICROHOPE, REIN, DIABHYCAR, TRENDY), lisinopril (ALLHAT, CALM, EUCLID, BRILLIANT), trandolapril (COOPERATE), benazepril (AIPRI), enalapril (DETAIL). За тези ACE инхибитори (с изключение на беназеприл) препоръките на Европейското кардиологично дружество посочват началните и целевите дози за лечение на сърдечна недостатъчност.

При пациенти с начална нефропатия при захарен диабет тип 1 доказателствената база (ниво на доказателства 1А) е каптоприл, лизиноприл, еналаприл, периндоприл и рамиприл. При късна нефропатия на захарен диабет тип 1 само каптоприл има доказателствена база. При ранна диабетна нефропатия, свързана със захарен диабет тип 2, рамиприл и еналаприл намаляват честотата на комбинираната крайна точка - инфаркт на миокарда, инсулт или сърдечно-съдова смърт.

За вторична профилактика на сърдечно-съдови заболявания без сърдечна недостатъчност или левокамерна дисфункция (ESC, 2004), както и за стабилна ангина пекторис, асимптоматична или предполагаема коронарна артериална болест (ACP, 2004; ESC, 2004), се препоръчват рамиприл и периндоприл. Последният показва добра ефикасност при възрастни хора (PREAMI). Въпреки това, трябва да се помни за субклиничното увреждане на бъбречната функция, установено чрез изчислената GFR, при тази категория пациенти. В тази връзка назначаването на периндоприл изисква консултация с нефролог. В същото време, комбинацията на АСЕ инхибитор с лекарства, които не принадлежат към нефропротективната група (амлодипин - ASCOT, атенолол / нитрендипин; GM London, 2001) води до намаляване на риска от развитие на нефатален миокарден инфаркт, фатален коронарен инфаркт. събития, увреждане на бъбреците и смъртност.

По този начин, назначаването на АСЕ инхибитор при ХБН се дължи на ефекта на лекарството върху сърдечносъдовите рискове, които определят преживяемостта на пациента. Практическите критерии за ефективност на АСЕ инхибитора са нормализирането на кръвното налягане и елиминирането на протеинурията/албуминурията като една от проявите на ендотелна дисфункция. Сред лекарствата с доказателствена база в Украйна се предлагат еналаприл, рамиприл и периндоприл. Всички те имат предимно бъбречен елиминационен път, което очевидно определя тяхната висока инхибиторна активност върху тъканния ангиотензин II (аналогия с неселективните β-блокери) и в същото време е слаба страна с прогресивно намаляване на GFR, което налага намаляване на дозата с кръвен креатинин повече от 221 mmol / l (ESC, 2004) или преминаване към АСЕ инхибитор с извънбъбречен път на екскреция (моноприл, квадроприл, моексиприл). Продължаването на терапията с ACE инхибитор в терапевтична доза при тежко бъбречно увреждане също намалява сърдечносъдовите рискове и протеинурията, но е придружено от повишаване на нивата на креатинина в кръвта. В тази връзка, ако има подозрение за нарушена бъбречна функция, е препоръчително да се изчисли скоростта на гломерулна филтрация. АСЕ инхибитор трябва да се използва в началото на развитието на ХБН, което я прави обратима и намалява сърдечно-съдовата смъртност.

Обобщавайки горното, можем да заключим, че изборът на АСЕ инхибитор при хронично бъбречно заболяване се определя от рисковете от сърдечно-съдови или бъбречни събития. При интактна бъбречна функция и наличие на хипертония, сърдечна недостатъчност и коронарна артериална болест, както и при пациенти след инфаркт, доказателствената база позволява използването на рамиприл и периндоприл за увеличаване на преживяемостта на пациентите. При ХБН, придружена от бъбречни рискове (понижен GFR, диабет), трябва да се даде предпочитание на АСЕ инхибитор с двоен път на бъбречно/чернодробно елиминиране. Въпреки намаления ефект, лекарствата с небъбречен път на екскреция (моексиприл) са най-безопасни. Засилването на антихипертензивното и антипротеинуричното действие се постига чрез комбинацията на АСЕ инхибитор и сартан.

литература

Иванов Д.Д. Бъбречен континуум: възможно ли е да се обърне развитието на ХБН? // Нефрология. - 2006. - Т. 10. - No 1. - С. 103-105.
Dratwa M., Sennesael J., Taillard F. et al. Дългосрочна поносимост към периндоприл при пациенти с хипертония с увредена бъбречна функция. J Cardiovasc Pharm 1991; 18 (Допълнение 7): 40-44.
Guerin A. P., Blacher J., Pannier B. et al. Влияние на отслабването на аортната скованост върху преживяемостта на пациентите в краен стадий на бъбречна недостатъчност. Тираж 2001 г.; 103: 987-992.
Насоки за лечение на стабилна ангина пекторис. Работната група за управление на стабилна ангина пекторис на Европейското кардиологично дружество // ESC, 2006 .-- 63 p.
Гнанасекаран И., Ким С., Димитров В., Сони А. SHAPE-UP - Програма за управление на хронична бъбречна болест // Диализа @ Трансплантация, май, 2006. - С. 294-302.
De Zeeuw D., Remuzzi G., Parving H.H. et al. Протеинурия, цел за ренопротекция при пациенти с диабетна нефропатия тип 2: уроци от RENAAL. Kidney Int 2004; 65: 2309-2320.
Ruilope L., Segura J. Понижаване на кръвното налягане или избор на антихипертензивен агент: кое е по-важно? Трансплантация на Nephrol Dial 2006; 21 (4): 843-846.
Шлипак М. Диабетна нефропатия. Кратко клинични доказателства от BMJ Publishing Group. Am Fam Physician 2005; 72 (11): 2299-2302.
Snyder S., Pendergraph B. Откриване и оценка на хронична бъбречна болест. Am Fam Physician 2005; 72 (9): 1723-1732.
Van Biesen W., de Bacquer D., Verbeke F. et al. Скоростта на гломерулна филтрация при очевидно здрава популация и нейната връзка със сърдечно-съдовата смъртност през 10 години. Eur Heart J 2007; 28 (4): 478-483.
www.aakp.org (Американска асоциация на бъбречните пациенти).
www.kidney.org/professionals/kdoqi/guidelines_bp/index.htm (Национална фондация за бъбреци).
www.InfoPOEMs.com.
www.nephrology.kiev.ua (Първи украински нефрологичен сайт).
www.niddk.nih.gov (Национален институт по диабет и храносмилателни и бъбречни заболявания).

Хронична бъбречна недостатъчност (CRF) често води до развитие на тежки форми при пациентите артериална хипертонияизискващи специално отношение.

За разлика от злокачествената есенциална хипертония, много по-рядко води до нефросклероза и хронична бъбречна недостатъчност, но бъбречната хипертония, чиято честота се увеличава с намаляване на бъбречната функция, е един от факторите, които определят не само прогресията на хроничната бъбречна недостатъчност, но и смъртността. . При 90% от пациентите с хронична бъбречна недостатъчност хипертонията е свързана със свръххидратация поради забавяне на екскрецията на натрий и течности.

Диуретици за хронична бъбречна недостатъчност

Елиминирането на излишния натрий и течности от организма се постига чрез предписване на салуретици, най-ефективните от които са фуросемид (лазикс), етакринова киселина (урегит), буфенокс (домашен аналог на буметанид). При хронична бъбречна недостатъчност дозата на фуросемид се увеличава до 160-240 mg / ден, урегита - до 100 mg / ден, буфенокс - до 4 mg / ден. Лекарствата леко повишават CF и значително увеличават екскрецията на калий.

Диуретиците обикновено се предписват на таблетки, при белодробен оток и други неотложни състояния - интравенозно. Трябва да се помни, че във високи дози фуросемид и етакринова киселина могат да намалят слуха, да увеличат токсичния ефект на сепорин, буфеноксът е в състояние да предизвика мускулна болка и скованост.

При хронична бъбречна недостатъчност внимателно се използват спиронолактон (верошпирон), триамтерен, амилорид и други лекарства, които насърчават задържането на калий. Миноксидилът причинява вторичен хипералдостеронизъм със задържане на вода и натрий, така че е препоръчително да се комбинира с ß-блокери и диуретици.

При тежка хронична бъбречна недостатъчност в условия на увеличаване на филтрационното натоварване върху функциониращите нефрони поради конкурентния транспорт на органични киселини се нарушава потокът на диуретиците в луминалното пространство на тубулите, където те чрез свързване със съответните носители , инхибират реабсорбцията на натрий.

Чрез увеличаване на луминалната концентрация на лекарства, например бримкови диуретици, чрез увеличаване на дозата или чрез постоянно интравенозно приложение на последните, е възможно до известна степен да се засили диуретичният ефект на фуроземид (лазикс), буфенокс, тореземид и други лекарства от този клас.

Тиазидите, чието място на действие са кортикални дистални тубули, с нормална бъбречна функция, имат умерен натриев и диуретичен ефект (на мястото на тяхното действие в нефрона се реабсорбират само 5% от филтрирания натрий), с CF по-малко от 20 ml / min, те стават малко или напълно неефективни.

При скорост на гломерулна филтрация от 100 ml/min, 144 литра кръв преминават през бъбреците на ден и се отделят 200 meq Na (1%). При пациенти с гломерулна филтрация от 10 ml / min през бъбреците се перфузира 14,4 l / ден кръв и, за да се елиминират 200 meq Na, екскретираната фракция трябва да бъде 10%. За да се удвои екскрецията на Na, неговата фракционна екскреция при здрави хора трябва да се увеличи с 1%, а при пациенти с ~ 10%. Тиазидите, дори във високи дози, не могат да осигурят толкова изразено инхибиране на реабсорбцията на Na.

При тежка рефрактерна артериална хипертония при пациенти с хронична бъбречна недостатъчност се повишават активността на ренина и плазмените нива на алдостерон.

Блокери на ß-адренергичните рецептори при хронична бъбречна недостатъчност

Блокерите на ß-адренергичните рецептори ≈ пропранолол (анаприлин, обзидан, индерал), оксипренолол (тразикор) и др. ≈ могат да намалят секрецията на ренин. Тъй като хроничната бъбречна недостатъчност не влияе върху фармакокинетиката на ß-блокерите, те могат да се използват във високи дози (360-480 mg / ден). Блокерът на α- и β-адренергичните рецептори лабетолол в доза от 600-1000 mg / ден също значително намалява активността на плазмения ренин. При хипертония и сърдечна недостатъчност ß-блокерите трябва да се предписват с повишено внимание, като се комбинират със сърдечни гликозиди.

Блокери на калциевите канали за хронична бъбречна недостатъчност

Блокерите на калциевите канали (верапамил, нифедипин, дилтиазем) се използват все по-често за лечение на бъбречна хипертония при пациенти с хронична бъбречна недостатъчност. Те, като правило, нямат отрицателен ефект върху бъбречната хемодинамика, а в някои случаи са в състояние леко да увеличат CF поради намаляване на съпротивлението на прегломерулните съдове.

При пациенти с хронична бъбречна недостатъчност екскрецията на нифедипин (коринфар) се забавя пропорционално на намаляването на креатининовия клирънс и се засилва хипотензивният ефект. Фармакокинетиката и хипотензивният ефект на верапамил при пациенти с различна степен на бъбречна дисфункция и здрави индивиди са практически еднакви и не се променят по време на хемодиализа.

При уремия фармакокинетиката на мибефрадил, който е нов клас блокери на калциевите канали, не се променя. Тъй като е производно на тетралол, лекарството има 80% бионаличност след перорално приложение и полуживот средно 22 часа, което позволява да се приема веднъж дневно. Мибефрадил се метаболизира главно в черния дроб, а в серума се свързва 99,5% с плазмените протеини (главно кисел α1-гликопротеин), поради което елиминирането му по време на хемодиализа е незначително.

Инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим

Повечето АСЕ инхибитори (каптоприл, еналаприл, лизиноприл, трандолаприл) се елиминират от организма чрез бъбреците, което трябва да се има предвид при предписването им на пациенти с хронична бъбречна недостатъчност. Фозиноприл, рамиприл, темокаприл и други се екскретират непроменени и под формата на метаболити не само в урината, но и в жлъчката, а при хронична бъбречна недостатъчност се компенсира чернодробният им елиминационен път. За такива лекарства не е необходимо намаляване на дозата при предписване на пациенти дори с тежко увредена бъбречна функция, въпреки че честотата на нежеланите реакции може леко да се увеличи. Най-сериозните от тях са хиперкалиемия (хиперренинемичен хипоалдостеронизъм) и влошаване на бъбречната функция, което застрашава преди всичко пациенти с реноваскуларна хипертония (по-често с двустранна стеноза на бъбречната артерия) и реципиенти на бъбречна трансплантация с развитие на стеноза на артерията на трансплантирания бъбрек.

Z.Wu и H. Vao (1998) установяват, че ACE инхибиторът benazepril в доза от 10-20 mg / ден, заедно с понижаване на кръвното налягане, също намалява инсулиновата резистентност и глюкозната непоносимост при пациенти с претерминална уремия.

Повечето ACE инхибитори, намаляващи концентрацията на AN II в кръвообращението, не са в състояние да блокират образуването на AN II на тъканно ниво, тъй като до 80% от AN II се образува в сърцето без участието на ACE под действието на серинови протеинази (химаза), а 70% от AN II се генерира в артериалната стена под въздействието на химазоподобен ензим CAGE (химозин-чувствителен ангиотензин II - генериращ ензим).

Възможно е да се отслаби нежеланото активиране на ренин-ангиотензиновата система, включително на тъканно ниво, чрез блокиране на специфични рецептори (AT1), които медиират действието на AN II.

Първият синтезиран пептиден АТ1 блокер е саралазин, който причинява трайно понижаване на кръвното налягане при плъхове с една притисната бъбречна артерия и при хора, когато се прилага интравенозно в доза от 0,1 до 10 mg / kg.

През 1982 г. е разкрита способността на производните на имидазол да блокират някои от ефектите на AN II, което послужи като основа за последващото разработване и клинично използване на непептидни AT1 блокери. Лосартан е едно от първите лекарства от тази група, които имат антихипертензивен ефект, когато се приемат през устата. Впоследствие той и подобни лекарства, като АСЕ инхибиторите, започнаха да се използват широко не само за артериална хипертония, но и за сърдечна недостатъчност, за предотвратяване на прогресията на хронична бъбречна недостатъчност и намаляване на протеинурията. В експеримента АТ1 блокерите подобряват функцията на миокарда при неговата хипертрофия, вирусна лезия и др.

При пациенти с хронична бъбречна недостатъчност практически няма нужда от намаляване на дозата на АТ1 блокерите и рядко се появяват странични ефекти (кашлица, ангиоедем и др.), характерни за АСЕ инхибиторите.

Понастоящем лекарствената терапия за артериална хипертония е толкова ефективна, че позволява, в комбинация с нелекарствени методи (ултрафилтрация, хемодиафилтрация), да се изоставят наскоро практикуваните при пациенти, приемани за хемодиализа, бифректомия или емболизация на бъбречна артерия.

Облекчаване на хипертонична криза

За облекчаване на хипертонични кризи с тежка хронична бъбречна недостатъчност, в допълнение към традиционните ганглиоблокери, симпатолитици и др., могат да се използват парентерални калциев антагонист верапамил (изоптин) и периферни вазодилататори: диазоксид и натриев нитропрусид. Антихипертензивният ефект на тези лекарства се проявява в рамките на минути след приложението, но не продължава дълго. Изоптин се инжектира интравенозно в струя в доза 5-10 mg, ефектът му може да се удължи чрез капково до обща доза от 30-40 mg. Най-мощният вазодилататор натриев нитропрусид се предписва само интравенозно (50 mg в 250 ml 5% разтвор на глюкоза) за 6-9 часа с постоянно наблюдение на кръвното налягане и регулиране на скоростта на приложение. Диазоксид (хиперстат, еидемин) 300 mg се инжектира интравенозно за 15 секунди, хипотензивният ефект продължава до 6-12 часа метаболит ≈ тиоцианат, а диазоксидът може да намали, макар и обратимо, бъбречния кръвен поток и CF).

Често се наблюдава бързо облекчаване на хипертонична криза при сублингвално приложение на 5-10 mg нифедипин или 12,5-25 mg каптоприл.

CRF и сърдечна недостатъчност

Продължителната хипертония в комбинация с уремична интоксикация, хиперхидратация, ацидоза, анемия, електролитни и други промени е причина за увреждане на сърдечния мускул, което води до сърдечна недостатъчност, при която са показани сърдечни гликозиди. При предписване на сърдечни гликозиди е необходимо да се вземат предвид пътищата и скоростта на тяхното отделяне от тялото и съдържанието на калий в плазмата. Строфантин се екскретира главно чрез бъбреците, следователно при тежка хронична бъбречна недостатъчност неговият полуживот се увеличава повече от 2 пъти и дозата трябва да се намали до 50-75% от обичайната. Дневната доза дигоксин при хронична бъбречна недостатъчност не трябва да надвишава 50-60% от нормалната, т.е. не повече от 0,5 mg / ден, по-често 0,125 mg / ден. Дигитоксинът се метаболизира главно в черния дроб, неговият полуживот при хронична бъбречна недостатъчност е почти същият като нормалния, но поради промяна в чувствителността на миокарда към гликозидите се препоръчва предписването на 60-80% от обичайната доза (0,15 mg / ден).

Въпреки това, рядко се наблюдава нарушение на систолната функция на сърцето при умерена хронична бъбречна недостатъчност. Диастолната дисфункция се коригира чрез назначаване на ACE инхибитори, AT1 рецепторни блокери, нитрати.

Анаболни стероиди - метандростенолон (неробол) 5 mg 1-2 пъти дневно, ретаболил, метандростендиол, нестероидни анаболни вещества (калиев оротат), витамини от група В и др.

Ацидоза при хронична бъбречна недостатъчност

Ацидозата обикновено не причинява тежки клинични симптоми. Основната причина за нейната корекция е предотвратяването на развитието на костни промени с постоянно задържане на водородни йони, както и хиперкалиемия. Ограничението на протеина помага при лека ацидоза. За коригиране на тежка ацидоза се препоръчва натриев бикарбонат при 3-9 g / ден, в остри ситуации - интравенозно приложение на 4,2% разтвор на натриев бикарбонат (приложен бавно). Неговото количество зависи от дефицита на буферни бази (DBB).

Като се има предвид, че 1 ml 4,2% разтвор на натриев бикарбонат съдържа 0,5 mmol бикарбонат, е възможно да се изчисли обемът на разтвора, необходим за попълване на RBS, но въвеждането на повече от 150 ml разтвор в 1 доза е нежелателно поради до опасността от сърдечна депресия и развитие на сърдечна недостатъчност. Калциевият карбонат е малко по-малко ефективен (2 g 4-6 пъти на ден). Приемането на големи дози калциев карбонат може да причини запек.

Необходима е спешна корекция на ацидозата с нарастваща хиперкалиемия, която се развива с олигурия или назначаване на калий-съхраняващи диуретици (верошпирон, триамтерен). Повишаването на серумния калий до 6 mmol / L обикновено не е придружено от клинични симптоми. При тежка хиперкалиемия е възможно да се развие мускулна парализа и, което е особено опасно, сърдечни аритмии, до пълно спиране на сърцето.

Хиперкалиемия при CRF

Лечението на остра, животозастрашаваща хиперкалиемия започва с вливане на физиологичен антагонист на калий ≈ калций, който се прилага интравенозно в доза от 2 g под формата на 10% разтвор на калциев глюконат на всеки 2-3 часа. Серумен бикарбонат до 15 mmol / l) и кристален цинк-инсулин (15-30 U, на всеки 3 часа с 2-5 g глюкоза на единица инсулин за предотвратяване на хипогликемия). Инсулинът повишава активността на клетъчната натриево-калиева помпа и усвояването на калия в клетките.

Отстраняването на калия от тялото се постига чрез приемане на йонообменна смола при 40-80 mg / ден, което намалява концентрацията на калий в серума с 0,5-1 mmol / L. Това лекарство често се комбинира със сорбитол, което причинява диария. Приложението на смола се препоръчва за предотвратяване на хиперкалиемия и остра бъбречна недостатъчност. При нелечима хиперкалиемия се извършва хемодиализа или перитонеална диализа.

Използване на антибиотици при хронична бъбречна недостатъчност

Във връзка с потенциалната нефротоксичност на много лекарства е важно правилното лечение на различни инфекциозни усложнения при уремия. При локални бактериални инфекции, като пневмония, е препоръчително да се предписват пеницилини и цефалоспорини, които имат ниска токсичност дори при значително натрупване в плазмата. Аминогликозидите, които имат "тесен коридор за безопасност" - малка разлика между терапевтичните и токсичните дози, могат да причинят влошаване на бъбречната функция, невромускулна блокада и неврит на слуховите нерви. Използването им е оправдано при тежки септични състояния. Концентрацията на гентамицин, тобрамицин и други лекарства от тази група в серума може да бъде намалена до субтерапевтична, когато се комбинира с карбеницилин или хепарин. Елиминирането на тетрациклините при пациенти с хронична бъбречна недостатъчност се забавя, което налага съответно намаляване на обичайната доза с около 1/3. Трябва да се помни, че лекарствата от тази група могат да влошат азотемията и да увеличат ацидозата.

По същия начин е необходимо да се намали дозата на флуорохинолоните, въпреки че те се метаболизират частично в черния дроб.

При инфекции на пикочните пътища се предпочитат също пеницилините и цефалоспорините, които се секретират от тубулите. Това гарантира тяхната достатъчна концентрация дори при намаляване на CF. Това важи в еднаква степен и за сулфонамидите, включително тези с удължено действие. Невъзможно е да се постигне терапевтична концентрация на аминогликозиди в пикочните пътища при CF под 10 ml/min.

Catad_tema Захарен диабет тип II - статии

Catad_tema Бъбречна патология - статии

Използването на инхибитор на ангиотензин-конвертиращия ензим спираприл при хронична бъбречна недостатъчност, хипертония и диабетна нефропатия

Х.Л. Елиът
Факултет по медицина и терапия, Университет на Глазгоу, Шотландия

Резюме

Данните от настоящите клинични проучвания върху хипертонията (АТ) и препоръките на национални и международни общества за нейното лечение показват важността на стриктното регулиране на кръвното налягане (АН). Това, по-специално, е добре илюстрирано от факта, че при лечението на пациенти със захарен диабет (ЗД) със стриктно регулиране на кръвното налягане, клиничните резултати се подобряват значително с намаляване на честотата на смъртоносните и нелеталните сърдечно-съдови усложнения.

Клиничните проучвания за лечение на хипертония показват, че редица антихипертензивни лекарства успешно намаляват кръвното налягане, но има значителна информация, че оптималното лечение на диабетна нефропатия и (микро) албуминурия трябва да се основава на употребата на АСЕ инхибитори. Въпреки продължаващия дебат дали ползите от лечението на пациенти с диабет и хипертония са свързани с понижаване на кръвното налягане само по себе си, широко разпространено е мнението, че инхибирането на интрареналната ренин-ангиотензиновата система осигурява по-голям успех, отколкото постигането на хемодинамични промени самостоятелно. По този начин е възможно да се справите с хипертония и нефропатия при диабет и други форми на бъбречно заболяване с помощта на ACE инхибитори.

Няма директни сравнения между двете за избор на специфичен ACE инхибитор за диабетна нефропатия. Има доказателства, че спираприл е поне толкова ефективен, колкото референтния ACE инхибитор еналаприл, но с тенденция към по-значително понижение на диастоличното кръвно налягане.

Очевидно пациентите с диабетна нефропатия и/или хронична бъбречна недостатъчност са изложени на потенциален риск от натрупване на лекарството, ако екскрецията се осигурява единствено чрез гломерулна филтрация. Спираприл има предимства в това отношение. Публикувани са данни, показващи, че спираприл (at) не предизвиква изразени промени в крайните концентрации (24 часа след дозата) на лекарството, дори при напреднала бъбречна недостатъчност (GFR< 20 мл/мин). Таким образом, не требуется модификации лечебного режима и можно не беспокоиться о кумуляции препарата, возможных избыточных действиях и неблагоприятных побочных эффектах его. Можно сказать, что ингибиторы АПФ являются интегральным компонентом лекарственной терапии для пациентов с диабетической нефропатией. При почечной недостаточности желательно назначать такие препараты, как спираприл, поскольку он обладает и внепочечным механизмом выведения, не кумулируется и не дает неблагоприятных побочных эффектов.

Ключови думи: Спираприл, хронична бъбречна недостатъчност, диабетна нефропатия, артериална хипертония, инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим

АСЕ ИНХИБИТОРЪТ СПИРАПРИЛ ПРИ ХРОНИЧНА БЪБРЕЧНА НЕДОСТАТОЧНОСТ, ХИПЕРТОНИЯ И ДИАБЕТНА НЕФРОПАТИЯ

Х.Л. Елиът

Доказателствата от скорошни клинични проучвания за артериална хипертония (АХ) и насоките за лечение от национални и международни органи поставят ясен акцент върху "строгия" контрол на кръвното налягане (ВР). Това е особено добре илюстрирано при лечението на пациенти със захарен диабет и АХ, където "строгият" контрол на АН ясно подобрява резултата с намален брой фатални и нефатални сърдечно-съдови събития. Докато клиничните проучвания при AH са идентифицирали ползите от намаляването на кръвното налягане с редица антихипертензивни лекарства, има значителен обем доказателства, които предполагат, че оптималното лечение на диабетна нефропатия и микроалбуминурия трябва да се основава на ACE инхибиране. Широко разпространено е мнението, че инхибирането на вътребъбречните ренин ангиотензин системи води до по-голяма полза, отколкото може да се постигне само чрез хемодинамични промени. По този начин, управлението на AH и нефропатията както при DM, така и при други форми на бъбречно заболяване се върти около намаляване на BP чрез базиран на ACE инхибитор режим на лечение.

Когато има бъбречна недостатъчност, може да е разумно да се приложи лекарство като спираприл, което има механизми за небъбречно елиминиране и за което е доказано, че няма проблеми с натрупването или повишени нежелани ефекти.

Ключови думи: спираприл, хронична бъбречна недостатъчност, диабетна нефропатия, хипертония, ACE инхибитори

Артериалната хипертония (АХ) се открива в около 50% от случаите с паренхимно бъбречно заболяване, независимо от основната диагноза. Въпреки това, в количествено отношение, захарният диабет (ЗД) е най-честата причина за бъбречна дисфункция и разпространението както на диабетната нефропатия, така и на високото кръвно налягане се увеличава в зависимост от възрастта на пациента и продължителността на заболяването. При всяко ниво на кръвно налягане пациентът с диабет е значително по-застрашен от сърдечно-съдови заболявания и това е очевидна индикация за ефективна антихипертензивна терапия.

Ползите от понижаване на кръвното налягане при хипертония при пациенти с диабет се подкрепят от резултатите от редица скорошни клинични проучвания и има значително количество доказателства в полза на използването на антихипертензивни схеми, базирани на употребата на ангиотензин-конвертиращ ензим (ACE) инхибитори.

В основополагащо проучване на E. J. Lewis et al. ползите от лечението на пациенти с диабет тип 1 на базата на каптоприл бяха потвърдени по отношение не само на намаляване на скоростта на по-нататъшно влошаване на бъбречната функция, но и значително намаляване на смъртността и забавяне на появата на необходимостта за бъбречна заместителна терапия с помощта на диализа или трансплантация (Таблица 1). Каптоприл е използван и в Проспективното проучване за диабет на Обединеното кралство (UK-PDS), което изследва ползите от стриктното и по-малко рестриктивно регулиране на кръвното налягане при лечението на пациенти с диабет тип 2. Въз основа на данните, получени за каптоприл и подобни резултати от проучвания върху други ACE инхибитори, повечето национални и международни препоръки за лечение на хипертония идентифицират ACE инхибиторите като лекарства на избор за пациенти с висок риск от сърдечносъдова заболеваемост и смърт поради комбинацията на хипертония и диабет.

маса 1
Резултати от лечението с АСЕ инхибитори при пациенти с инсулинозависим захарен диабет (тип 1) с диабетна нефропатия

Бъбречно заболяване, регулиране на кръвното налягане и избор на антихипертензивна лекарствена терапия

Отдавна е известно, че намаляването на скоростта на гломерулна филтрация при пациенти с диабетна нефропатия може да бъде забавено чрез ефективна антихипертензивна терапия и понижаване на кръвното налягане. В резултат на клинични проучвания за употребата на ACE инхибитори, сега е широко признато, че ACE инхибиторите са от съществено значение за лечението на пациенти с комбинация от хипертония, захарен диабет и диабетна нефропатия или бъбречно заболяване. В рутинната клинична практика обаче възникват редица допълнителни задачи и аспекти: а) спазване на предписаното лечение на пациента; б) стриктно регулиране на кръвното налягане; в) механизми на небъбречно елиминиране; г) безопасност и преносимост.

Съответствие от пациента с предписаното лечение.Независимо дали пациентите са диабетици или имат други медицински състояния, те са еднакво лоши в придържането към предписаната лекарствена терапия. Поради тази причина ACE инхибиторът, който може да се приема веднъж дневно, има ясно предимство. Имайки това предвид и въпреки добрите клинични проучвания, каптоприл, с необходимостта да се дава 2 или 3 пъти дневно, вероятно не е лекарството на избор.

Строго регулиране на кръвното налягане. Очевидно е, че независимо от честотата на приема на лекарството, е необходимо да се постигне надеждно денонощно регулиране на кръвното налягане. Въпреки че това често може да изисква комбинация от различни лекарства, схемата трябва да се основава на ACE инхибитор, който е в състояние да осигури устойчив и дълготраен антихипертензивен ефект. По отношение на качеството на регулиране на кръвното налягане, резултатите от скорошно проучване показват, че спираприл е поне толкова ефективен, колкото еналаприл по отношение както на големината, така и на консистенцията на неговия антихипертензивен ефект.

Механизми на небъбречно елиминиране. При пациенти с увредена бъбречна функция, намаленият бъбречен клирънс може да доведе до прекомерно натрупване на лекарството (или активен метаболит), което от своя страна може да увеличи риска от нежелани реакции и възможна лекарствена интоксикация. Следователно, най-предпочитано е лекарство, което се елиминира напълно или частично по небъбречен път (т.е. през черния дроб).

Безопасност и преносимост. Очевидно е необходимо лекарство, което само по себе си не уврежда бъбречната функция. Освен това при пациенти с увредена бъбречна функция честотата на нежеланите реакции или намаляването на поносимостта към лекарството не трябва да се увеличава.

Използване на Spirapril при пациенти с бъбречна недостатъчност

Спираприл е АСЕ инхибитор с два пътя на елиминиране, с приблизително 50% чернодробен метаболизъм и 50% бъбречна екскреция. Ефектът на бъбречно увреждане с различна тежест върху фармакокинетиката на спираприл е проучен подробно при пациенти с креатининов клирънс от 11 до 126 ml / min. В това проучване 34 пациенти са разделени в 4 групи според креатининовия клирънс: в група I средният креатининов клирънс е 102 ml / min, във II, III и IV - съответно 63, 32 и 17 ml / min. Въпреки че има статистически значимо увеличение на максималната концентрация (Cmax) и площта под кривата плазмена концентрация-време (AUC) в съответствие с намаляването на скоростта на гломерулна филтрация, не беше възможно да се установи значително увеличение на минимална концентрация на лекарството в плазмата (C min) както след еднократна доза спираприл (6 mg), така и при постоянни плазмени концентрации след 4 седмици лечение със спираприл, когато се приема веднъж дневно, 6 mg. Следователно, няма данни за значително натрупване на лекарството дори при пациенти с креатининов клирънс под 20 ml/min.

Допълнителна характеристика на това клинично фармакологично проучване е доказателството, че степента на ACE инхибиране и намаляване на кръвното налягане се поддържа във всички диапазони на бъбречната функция както с еднократна доза спираприл, така и при лечението му при постоянна концентрация в кръвта. Например, при условия на постоянна концентрация, се наблюдава значително по-високо ниво на ACE инхибиране както по време на максималната, така и при минималната концентрация на лекарството при пациенти с по-тежко бъбречно увреждане (Таблица 2). Въпреки това, няма промени в бъбречната функция; не се наблюдава повишаване на честотата на нежеланите реакции, както и значителни разлики в постигнатите нива на кръвно налягане (Таблица 3).

Антихипертензивната ефикасност на спираприл е документирана в много клинични проучвания. От особен интерес представлява сравнително проучване с ACE инхибитора еналаприл, което оценява отговора на 6-седмично лечение. Като цяло степента на понижаване на кръвното налягане беше почти същата, а именно с 13/7 mm Hg. Изкуство. (в сравнение с плацебо) за еналаприл и 12/10 mm Hg. Изкуство. за спираприл. По-голямо понижение на диастоличното кръвно налягане по време на лечение със спираприл е статистически значимо (стр< 0,01).

таблица 2
Инхибиране на ACE активността при максимална и минимална концентрация на лекарството след еднократна доза спираприл и при условия на постоянна концентрация

* Р< 0,01 по сравнению с исходными.

Таблица 3
Кръвно налягане в седнало положение на пациенти след 4 седмици лечение със спираприл

* Р< 0,01 по сравнению с исходными.

Характеристика на това проучване беше определянето на съотношението T/P (крайна точка и пикови хипотензивни ефекти) като индикатор за продължителността на действието на лекарството (Таблица 4). За спираприл в доза от 6 mg съотношението T/R е 83%, за еналаприл в доза до 10 mg, само 71%. Когато дозата на еналаприл се увеличи до 20 mg, съотношението T / P се повишава до 82%, а съответната сравнителна стойност за 6 mg спираприл е 84%. Спираприл при стандартна доза от 6 mg дава задоволително съотношение T/P, постоянно надвишаващо нивото, постигнато при лечение с еналаприл. Това проучване установи друго важно практическо предимство - не е необходимо нито титриране, нито динамично коригиране на дозата за постигане на оптимален антихипертензивен ефект на спираприл.

Таблица 4
Сравнение на действието на спираприл и еналаприл - крайна точка/пиков ефект за диастолното кръвно налягане

Няма проучвания, изследващи спираприл при голям брой пациенти с диабетна нефропатия, но наличната информация е напълно съвместима с резултатите от проучвания с други ACE инхибитори. Например, сравнително проучване на спираприл и израдипин при малък брой пациенти показва, че спираприл значително намалява протеинурията и не повлиява скоростта на гломерулна филтрация (Таблица 5). Напротив, употребата на isradipine е свързана със значително повишаване на протеинурията и с тенденция към влошаване на гломерулната филтрация.

Таблица 5
Лечение на диабетна нсфропатия: сравнителни резултати от употребата на спираприл и израдипин след 6 месеца лечение

Комбинирано лечение със спираприл.

Добре известно е, че комбинирано медикаментозно лечение се налага при повече от 50% от пациентите с есенциална хипертония (хипертония). Ползите от комбинираната терапия са демонстрирани в проучването UKPD, което показва 24% значително намаление на свързаните с диабета крайни точки от 24% при пациенти със строг контрол на кръвното налягане в сравнение с тези с по-малко строг контрол на кръвното налягане (p< 0,005). Это включало достоверное снижение (на 44%) случаев инсульта, а также недостоверное снижение (на 21%) частоты возникновения инфаркта миокарда, уменьшение на 18% общей смертности . Чтобы достигнуть этих успехов более чем у 60% пациентов, требовалось применение двух лекарственных препаратов или более. Комбинации ингибиторов АПФ и диуретиков были широко использованы при лечении больных СД с АГ.

Напоследък комбинациите от АСЕ инхибитори и блокери на калциевите канали стават все по-чести поради комбинацията от тяхното антихипертензивно действие и липсата на дългосрочни нежелани метаболитни ефекти.

Изследван е ефектът от лечението със спираприл в комбинация с блокера на калциевите канали израдипин върху кръвното налягане, левокамерната хипертрофия и бъбречната функция. На амбулаторна база в едно от тези проучвания, тази комбинация е довела до най-ниските нива на кръвното налягане, особено систоличното кръвно налягане, което е значително по-ниско, отколкото при едно от двете лекарства самостоятелно. Средните (приблизителни) достигнати нива на кръвно налягане при комбиниране на спираприл с израдипин са 132/88 mm Hg по време на измервания през деня. Изкуство. и нощни измервания 130/80 mm Hg. Изкуство. Монотерапията с всяко от тези лекарства не позволяваше нивото на систоличното кръвно налягане да бъде под 140 mm Hg. Изкуство.

Заключение.

Пациентите с комбинация от хипертония и захарен диабет са изложени на висок риск от сърдечно-съдови заболявания. Има доказателства, че антихипертензивната терапия не само инхибира по-нататъшното развитие на бъбречно увреждане, но също така подобрява резултатите чрез намаляване на сърдечно-съдовата заболеваемост и смъртност. Това не е толкова очевидно за други бъбречни заболявания, но наличните доказателства са в съответствие с концепцията, че надеждното регулиране на кръвното налягане е централна част от лечението на пациенти с хипертония и бъбречно увреждане.

Предимството на спираприл е възможността да се приема веднъж дневно, както и това, че не се натрупва в значителна степен при наличие на бъбречна дисфункция. Поради тази причина като лекарство на избор се предпочита лекарство с механизъм за двойно елиминиране, а за спираприл е доказано, че няма значителна кумулация на лекарството, дори при пациенти с умерена до тежка бъбречна недостатъчност.

По този начин спираприл е лекарство от първа линия за пациенти с хипертония и бъбречно увреждане, включително пациенти с диабетна нефропатия.

ЛИТЕРАТУРА
1. Lewis E. J., Hunsicker L. G., Bain R. P, Rohde R. D. за групата за сътрудничество. Ефектът от инхибирането на ангиотензин-конвертиращия ензим върху диабетната нефропатия. N. Engl. J. Med., 1993; 329: 1456-1462.
2. Проучвателна група за перспективен диабет в Обединеното кралство. Строг контрол на кръвното налягане и риск от макросъдови усложнения при диабет тип 2: UKPDS 38 Br. Мед. J. 1998; 317: 703-713.
3. Guitard C., Lohmann F. W., Alflero R. et al. Сравнение на ефикасността на спираприл и еналаприл при контрол на лека до умерена хипертония. Сърдечносъдови Drags Ther. 1997 г.; 11: 449-457.
4. Grass P., Gerbeau C., Kutz K. Spirapril: фармакокинетични свойства и лекарствени взаимодействия. Кръвно налягане 1994; 3 (доп. 2): 7-13.
5. Meredith P.A., Grass P., Guitard C., Elliott H.L. Фармакокинетика на спираприл при бъбречно увреждане. Пак там. 1993 (доп. 2): 14-19.
6. Norgaard K., Jensen T., Christensen P., Feldt-Rasmusen B. Сравнение на спираприл и израдипин при пациенти с диабетна нефропатия и хипертония. Пак там. 1993 г.; 2: 301-308.
7. Maccariella E. R., Geneldu de Abreu Fagundes V., Francischetti E. A. Ефектите на израдипин и спираприл като монотерапия и комбинирана терапия върху кръвното налягане, бъбречната хемодинамика, натриурезата и уринарния каликреин при хипертонична нефропатия. Am. J. Hypertens. 1997 г.; 10: 541-545.
8. Manolis A. J., Beldekos D., Handanis S. et al. Сравнение на спираприл, израдипин или комбинация при пациенти с хипертония с левокамерна хипертрофия. Ефекти върху регресията на LVH и аритмогенната склонност. Пак там. 1998 г.; 11: 640-648.

Catad_tema Захарен диабет тип II - статии

Фиксирани комбинации от антихипертензивни лекарства и управление на риска от нефропатия при захарен диабет тип 2

Публикувано в списанието:

В.В. Фомин
GBOU VPO Първи Московски държавен медицински университет. ТЯХ. Сеченов Министерство на здравеопазването и социалното развитие на Руската федерация, 119992 Москва, ул. Трубецкая, 8, бл.2

Комбинации с фиксирани дози от антихипертензивни лекарства и управление на риска от развитие на нефропатия при захарен диабет тип 2

В.В. Фомин
АЗ СЪМ. Първи Московски медицински държавен университет Сеченов, ул. Трубецкой 8 ул. 2, 119992 Москва, Русия

Значението на понижаването на кръвното налягане (АН) като един от основните инструменти за управление на риска от развитие на органни увреждания при захарен диабет тип 2 (ЗД) в момента не подлежи на съмнение и като цяло, от тази гледна точка, като един от решаващото доказателство все още е, че резултатите от проучването на UKPDS могат да бъдат взети предвид. Въпреки факта, че резултатите от някои контролирани клинични проучвания, публикувани през последните 5 години, се превърнаха в основа за поредната дискусия по темата доколко е необходимо максимално възможното понижаване на кръвното налягане при диабет тип 2 и като цяло дали специално са необходими стандарти за пациентите в тази категория таргет кръвно налягане, няма причина да се смята, че е възможно да се избегне появата на признаци на органно увреждане при тях без помощта на антихипертензивни лекарства. Очевидно в близко бъдеще няма да има "революционни" промени в тактиката за управление на пациент с диабет тип 2, а основните позиции на общоприетите експертни препоръки ще останат същите.

Проблемът с диабетната нефропатия се превърна в самостоятелен обект на големи клинични изследвания поради редица обстоятелства: първо, станаха очевидни нейното разпространение на епидемията и водещата роля в структурата на причините за крайна бъбречна недостатъчност; второ, нейните признаци, по-специално, микроалбуминурия (MAU) - относително ранен и потенциално отстраним фактор - могат да се считат за един от най-надеждните маркери за неблагоприятна дългосрочна прогноза; от практическа гледна точка можем да кажем, че сред всички пациенти с диабет тип 2 рискът от смърт е максимален, а продължителността на живота е минимална при тези, които успяват да открият признаци на увреждане на бъбреците. Трябва да се подчертае, че това твърдение може с основателна причина да бъде екстраполирано към общата популация: големи епидемиологични проучвания и мета-анализи, извършени въз основа на тях, ясно показват, че рискът от развитие на сърдечно-съдови усложнения (CVC) е най-висок при наличието на признаци на хронично бъбречно заболяване (ХБН). ) - албуминурия и/или намаляване на изчислената скорост на гломерулна филтрация. Има много такива пациенти: тези признаци на ХБН могат да бъдат открити при 5-15% от общата популация, в зависимост от етническия и възрастов състав на изследваните. От своя страна, артериалната хипертония (АХ) и диабет тип 2, особено в комбинация, запазват водещите си позиции сред детерминантите на ХБН в общата популация и следователно значението на контролираните клинични проучвания, насочени към подобряване на тактиката за нейната профилактика в тази категория на пациентите е много голям.

Какви резултати от контролирани клинични проучвания, оценяващи „бъбречния“ компонент на ефективността на антихипертензивните лекарства при захарен диабет тип 2, не могат да се считат за неподлежащи на преразглеждане? На първо място, резултатите от тези проучвания, които демонстрираха способността на инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACE) (например един от най-ранните - EUCLID) и малко по-късно на рецепторните блокери на ангиотензин II (добре познати RENAAL, IDNT, и др.) значително намаляват екскрецията на албумин с урината ... Динамиката на този показател е значително свързана с увеличаване на бъбречната преживяемост (НЕЯСНО!) И намаляване на риска от по-нататъшно влошаване на бъбречната функция до краен стадий на бъбречна недостатъчност. От тази гледна точка особено поучителни се оказаха резултатите от проучването HOPE и неговата част MICRO-HOPE, което показва, че употребата на АСЕ инхибитор при пациенти с диабет тип 2 може да намали албуминурията и значително да подобри бъбречната прогноза (НЕЯСНО! ), Включително ако имат други рискови фактори за развитие на ССЗ, които са едновременно детерминанти на ХБН, по-специално при липса на документирана хипертония. Въпреки това, при комбинация от диабет тип 2 и хипертония, комбинираното използване на блокер на системата ренин-ангиотензин-алдостерон и, ако е възможно, достигането на максималната му доза се считат за начални и абсолютно необходими елементи на тактиката за защита на бъбреците.

Очевидно антихипертензивната терапия, използвана при пациенти с диабет тип 2 и включваща ACE инхибитор или ангиотензин II рецепторен блокер, трябва да предполага възможността за комбинация. От патогенетична гледна точка комбинацията от АСЕ инхибитор с недихидропиридинов калциев антагонист може да претендира за ролята на една от най-оправданите. Проучването BENEDICT демонстрира способността на тази комбинация от антихипертензивни лекарства да инхибира прогресията на ранните стадии на диабетната нефропатия. Разбира се, комбинацията от АСЕ инхибитор (трябва да се подчертае, че ангиотензин II рецепторни блокери в такава комбинация не са изследвани) с недихидропиридинов калциев антагонист заслужава широко приложение при пациенти с диабет тип 2, но не може да претендира за единственото възможно, макар и само защото невинаги може да се използва недихидропиридинов калциев антагонист (верапамил или дилтиазем). По този начин наличието на хронична сърдечна недостатъчност и/или нарушения на интракардиалната проводимост може да се превърне в значително ограничение.

Въпросът за приоритетната комбинация от антихипертензивни лекарства по отношение на подобряването на бъбречната прогноза при диабет тип 2 дълго време остава един от най-острите и отговорът на него до голяма степен беше получен благодарение на проучването ADVANCE. В това проучване употребата на комбинираното лекарство периндоприл и индапамид намалява риска от всички видове диабетно увреждане на бъбреците с 21% (p<0,0001) по сравнению с таковым у пациентов, принимавших плацебо; на ту же величину уменьшилась вероятность возникновения МАУ (p<0,0001). Снижение риска вновь возникающего или прогрессирующего диабетического поражения почек, достигнутое при применении комбинированного препарата периндоприла с индапамидом по сравнению с плацебо, составило 18%, различие между группами было близким к статистически значимому (p=0,055). Ориентируясь на результаты исследования ADVANCE, можно утверждать, что благодаря использованию периндоприла с индапамидом у 1 из 20 больных СД 2-го типа в течение 5 лет можно предупредить диабетическую нефропатию, особенно ее III стадию, характеризующуюся появлением МАУ. Специально предпринятый анализ эффективности комбинированного препарата периндоприла и индапамида в зависимости от скорости клубочковой фильтрации в исследовании ADVANCE выявил, что при ХБП III и последующих стадий (расчетная скорость клубочковой фильтрации <60 мл/мин/1,73 м 2) выраженность положительного влияния этого комбинированного препарата на прогноз ССО, как минимум, удваивается. Благодаря комбинации периндоприла с индапамидом в группе с ХБП III и последующих стадий (n=2033, т. е. примерно каждый пятый больной из включенных в исследование) в течение 5 лет удается предотвратить 12 осложнений на 1000 пациентов, в то время как в группе с сохранной фильтрационной функцией почек - 6 осложнений на 1000 пациентов. Необходимо подчеркнуть, что нефропротективный эффект комбинированного препарата периндоприла с индапамидом в исследовании ADVANCE оказался ассоциированным со снижением риска развития ССО. Основные микро- и макрососудистые осложнения были констатированы в течение периода наблюдения у 15,5% больных, принимавших периндоприл с индапамидом, и у 16,8% представителей группы, в которой назначали плацебо. Таким образом, комбинация периндоприла с индапамидом обеспечивала достоверное снижение риска развития осложнений СД 2-го типа на 9% (p=0,041). Это означает, что их удается предупредить благодаря применению названных препаратов в течение 5 лет у 1 из 66 подобных пациентов.

Особено поучителни бяха резултатите от специално проведен анализ на данните от проучването ADVANCE по отношение на влиянието на постигнатата в резултат на лечението динамика на кръвното налягане върху признаците на диабетна нефропатия. В началото на проучването кръвното налягане при включените пациенти е средно 145/81 mm Hg, като при 20% от тях първоначално не надвишава 130/80 mm Hg. По време на лечението, в групата, приемаща комбинираното лекарство периндоприл с индапамид, АН е постигнато при 134,7 / 74,8 mm Hg, в групата на плацебо - 140,3 / 77,0 mm Hg. (стр<0,0001). У получавших комбинированный препарат периндоприла с индапамидом за время исследования масса тела уменьшилась в среднем на 0,3 кг, в то время как у получавших плацебо увеличилась на 0,2 кг (p<0,0001). Практически одинаковое (74 и 73%) число представителей обеих групп к завершению исследования продолжали принимать назначенную терапию. Достигли исхода, относящегося к комбинированному показателю функции почек (дебют МАУ, признаков нефропатии, удвоение уровня креатинина до ≥200 мкмоль/л или терминальная стадия почечной недостаточности), 22,3% из принимавших комбинированный препарат периндоприла и индапамида и 26,9% из принимавших плацебо (p<0,0001). Таким образом, использование комбинации периндоприла с индапамидом позволяет предупредить наступление неблагоприятного почечного исхода в течение 5 лет у 1 из 20 больных СД 2-го типа; вероятность его развития, таким образом, снижается на 21%. Комбинированный препарат периндоприла с индапамидом снижал вероятность дебюта МАУ на 21% (p<0,0001), вероятность появления альбуминурии при исходной нормо- или МАУ - на 22% (p<0,0001). Развитие тяжелой нефропатии, которую констатировали при появлении альбуминурии, констатировано у 2,1% принимавших комбинированный препарат периндоприла с индапамидом и у 3% получавших плацебо (p=0,003). У пациентов, получавших комбинированный препарат периндоприла с индапамидом, чаще отмечался регресс МАУ вплоть до ее исчезновения. Скорость снижения расчетной скорости клубочковой фильтрации в обеих группах оказалась практически одинаковой.

Антиалбуминуричният ефект на комбинацията от периндоприл с индапамид се запазва независимо от изходното ниво на систоличното кръвно налягане (SBP), включително в групата пациенти, при които първоначално то е под 120 mm Hg. Този ефект се запазва при всички групи пациенти, разделени според изходното SBP (например по-малко и повече от 130/80 mm Hg, по-малко и повече от 140/90 mm Hg). Въпреки това, рискът от развитие на резултати, свързани с комбинирания индикатор за бъбречна функция, е значително намален в групите с минимално постигнато SBP, като е най-нисък при пациенти, чието средно SBP в края на лечението е 106 mm Hg. Подобен модел е получен при анализиране на връзката между бъбречния риск и диастолното кръвно налягане (DBP).

Анализите на резултатите от проучването ADVANCE по отношение на влиянието на постигнатата динамика на кръвното налягане върху риска от прогресия на диабетната нефропатия са много поучителни и ни позволяват да направим редица важни практически изводи. На първо място, очевидно е, че комбинацията от периндоприл с индапамид има положителен ефект върху бъбречната прогноза независимо от изходното кръвно налягане и това ни позволява да обсъдим разширяването на групата пациенти с диабет тип 2, при които употребата може да се счита за показана при хора с нормално кръвно налягане. Въпреки това, сравнението на динамиката на кръвното налягане с риска от повишаване на албуминурия и влошаване на филтрационната функция на бъбреците показва, че при диабет тип 2 все още е необходимо да се стремим към максимално възможно понижаване на кръвното налягане, което от своя страна , показва целесъобразността от използване на комбинираното лекарство периндоприл с индапамид в максимални дози. Целесъобразността от постигане на максимално ниво на доза в тази комбинация се доказва по-специално от опита на комбинирания анализ на данни от проучванията PIXCEL и PREMIER. Наред с най-голямото намаление на SBP и DBP, постигнато с използването на максималната доза периндоприл и индапамид, благодарение на използването на тази комбинация, беше възможно да се постигне най-отчетливо намаляване на левокамерния миокарден масов индекс. В проучването PREMIER комбинацията от периндоприл с индапамид в максимална доза причинява най-голямо намаляване на нивата на албумин/креатинин (трябва да се отбележи, че това не е постигнато в групата пациенти, които са получавали 40 mg еналаприл). Следователно може да се твърди, че комбинацията от периндоприл с индапамид от гледна точка на нефропротекцията при диабет тип 2 има значителни предимства пред монотерапията с ACE инхибитор в максимална доза, особено след като често не се понася добре от пациентите.

Тактиката за увеличаване на дозите до максимум при използване на комбиниран препарат на ACE инхибитор с тиазидоподобен диуретик се признава за рационална. Пример са британските насоки за лечение на хипертония, които се различават, както е известно, един от най-строгите подходи за анализ на доказателствената база, оправдаващ използването на една или друга тактика на антихипертензивна терапия. Комбинацията от периндоприл с индапамид в максималната (10 mg / 2,5 mg) доза, налична в момента във фиксирана форма (Noliprel A Bi-Forte), е била обект на редица контролирани проучвания. Проучването FALCO-FORTE включва 2237 пациенти с кръвно налягане > 140/90 mm Hg. или с АН> 130/85 mm Hg. и 3 или повече рискови фактора, на които е предписан комбиниран препарат периндоприл с индапамид в доза от 2,5 mg / 0,625 mg на ден (нолипрел А) или 5 mg / 2,5 ИЗВЛЕКАТЕ !! mg на ден (нолипрел А форте); в рамките на 3 месеца от лечението дозата беше позволена да се увеличи до 10 mg / 2,5 mg на ден (Noliprel A Bi-forte). От включените в проучването FALCO-FORTE, 69% от пациентите преди това са получавали други антихипертензивни лекарства, които са били неефективни, 4,6% не могат да понасят предишни терапевтични режими, а при 26,8% АХ е открита за първи път. При 52,6% от включените пациенти е идентифицирана АХ, която е класифицирана като висок или много висок риск от развитие на ССЗ (например 24,3% са имали 2, а 21,9% са имали 3 съпътстващи рискови фактора за ССЗ). След 3 месеца лечение, средното кръвно налягане е 132,3 ± 10,6 / 81,3 ± 6,3 mm Hg, в сравнение с първоначалното ниво, разликата му е много значима. Целевото кръвно налягане е постигнато при 81,7% от пациентите. Динамиката на кръвното налягане е отчетлива и тежестта му не зависи от наличието на диабет (19,2% от пациентите), метаболитен синдром (32,7% от пациентите), както и левокамерна хипертрофия (31,6% от пациентите). Степента на понижаване на кръвното налягане се увеличава с увеличаване на дозата на лекарствата: например при тези, които получават периндоприл / индапамид в доза от 2,5 mg / 0,625 mg на ден (Noliprel A), SBP намалява средно с 21,5 ± 11,5 mm Hg, а при приемащите периндоприл/индапамид в доза от 10 mg/2,5 mg на ден (Noliprel A Bi-forte) - с 29,7 ± 14,5 mm Hg. Антихипертензивната терапия с комбиниран препарат периндоприл и индапамид също позволи да се постигне ясно подобрение на качеството на живот на пациентите. Така резултатите от проучването FALCO-FORTE ни позволяват да заключим, че комбинацията от периндоприл с индапамид е високоефективна за понижаване на кръвното налягане при пациенти с високорискова хипертония, по-специално тези, свързани с диабет, но може да се постигне най-голяма ефективност когато тези лекарства се използват в максимални дози. Следователно именно от комбинацията на периндоприл с индапамид в максимални дози може да се очаква най-изразено органопротективно, включително нефропротективно действие.

Към момента вече може да се твърди, че комбинираният препарат периндоприл и индапамид с техните фиксирани максимални дози има нефропротективен ефект при диабет тип 2. Това се подкрепя по-специално от резултатите от проучването VECTOR OF LIFE, проведено в Украйна, което включва 2747 пациенти с лошо контролирана хипертония и диабет тип 2. На всички пациенти е предписано комбинирано лекарство с фиксирана доза от периндоприл и индапамид 10 mg / 2,5 mg на ден (Noliprel A Bi-forte), продължителността на лечението е 60 дни. Средната възраст на пациентите, включени в проучването VECTOR OF LIFE, е около 60 години, при повече от 50% от тях продължителността на диабета надвишава 5 години, всички са получавали антихипергликемична терапия (повече от 80% - перорални лекарства, по-малко от 15% - инсулини, включително в комбинация с перорални хипогликемични лекарства). Първоначално нивата на кръвното налягане са много високи (174,4 ± 0,3 / 62,0 ± 0,3 mm Hg) с тенденция към разпространение на изолирана систолна хипертония, която се характеризира с много висок риск от усложнения, включително увреждане на бъбреците, дори при липса на диабет тип 2. По време на първоначалния преглед имаше изразена връзка между повишаване на кръвното налягане и увеличаване на телесното тегло, както и продължителността на диабета; с нарастване на възрастта се забелязва ясно увеличение на SBP с намаляване на DBP. По-голямата част от пациентите първоначално са получавали монотерапия с АСЕ инхибитор, около 10% с калциев антагонист, почти 8% с р-блокери и около 3% с диуретици. Монотерапията, както и комбинираната терапия при пациенти, включени в проучването VECTOR OF LIFE, не осигуряват необходимия контрол на кръвното налягане.

Ясна динамика на кръвното налягане беше постигната благодарение на терапията с комбинираното лекарство периндоприл с индапамид в максимална доза (10 mg / 2,5 mg на ден) още на 14-ия ден от лечението: SBP намалява средно с 26,4 mm Hg, DBP - с 11,9 mm Hg След 60 дни прием на лекарството, SBP намалява с 39,5 mm Hg, DBP - с 18,2 mm Hg. Така до края на изследването се установява нормализирането на кръвното налягане (134,9 ± 0,8 / 82,4 ± 0,1 mm Hg) в групата като цяло. При 6% до края на изследването кръвното налягане остава в рамките<130/80 мм рт. ст. Нормализации АД в целом удалось достичь у 57,5% пациентов. На антигипертензивную эффективность комбинации периндоприла с индапамидом в дозе 10 мг/ 2,5 мг в сутки не оказывало заметного влияния наличие ожирения. Прием комбинированного препарата периндоприла и индапамида в максимальных фиксированных дозах хорошо переносился больными. Таким образом, согласно результатам исследования ВЕКТОР ЖИЗНИ, фиксированная комбинация периндоприла с индапамидом обусловливает четкое снижение (у большинства больных - нормализацию) АД при исходно очень высоких его уровнях и низкой эффективности предшествующей терапии. С точки зрения органопротекции, в том числе нефропротекции, особое значение имеют полученные в исследовании ВЕКТОР ЖИЗНИ результаты, указывающие на существенные возможности Нолипрела А Би-форте в снижении САД, в том числе при исходном изолированном систолическом варианте АГ.

Стратегията за нефропротекция при диабет тип 2, очевидно, ще бъде подобрена допълнително. В същото време няма съмнение, че стратегията за антихипертензивна терапия, основана на използването на комбинация от ACE инхибитор с тиазидоподобен диуретик, ще запази приоритетни позиции в това отношение. Понастоящем е напълно възможно да се постигне максимален ефект от употребата на това комбинирано лекарство поради комбинацията от периндоприл и индапамид в максимални фиксирани дози. Използването на тази комбинация е оправдано във всички ситуации, при които има признаци на диабетно увреждане на бъбреците и/или рискът от появата им е значителен, включително когато други фиксирани пълни дози от антихипертензивни лекарства не са били достатъчно ефективни.

Информация за авторите:
GBOU VPO Първи Московски държавен медицински университет. ТЯХ. Сеченов, Москва
Фомин В.В. - д-р на медицинските науки, проф. Катедра "Терапия и професионални болести" на Факултета по медицина и превенция, декан на Медицинския факултет.

ЛИТЕРАТУРА

1. Проучвателна група за перспективен диабет в Обединеното кралство. Строг контрол на кръвното налягане и риск от макроваскуларни и микроваскуларни усложнения при диабет тип 2: UKPDS 28. Br Med J 1998; 317: 703-713.
2. Проучвателна група ACCORD. Ефекти от интензивния контрол на кръвното налягане при захарен диабет тип 2. N Engl J Med 2010; 362: 1575-1585.
3. Експертна комисия РМОАГ/ВНОК. Диагностика и лечение на артериална хипертония. (Препоръки на Руското медицинско дружество по артериална хипертония и на Всеруското научно кардиологично дружество). Системна хипертония 2010; 3: 5-26.
4. McCullough P.A., Li S., Jurkowitz C.T. et al. Разпространение на хронично бъбречно заболяване на преждевременно сърдечно-съдово заболяване и връзка с краткосрочната смъртност. Am Heart J 2008; 156: 277-283.
5. Matsushita K, van der Velde M., Astor B.C. et al. Консорциум за прогнозиране на хронична бъбречна болест. Асоциация на изчислената скорост на гломерулна филтрация и албуминурия с всички причини и сърдечно-съдова смъртност в общи популационни кохорти: съвместен мета-анализ. Lancet 2010; 375: 2073-2081.
6. Chen J., Muntner P., Hamm L. et al. Метаболитен синдром и хронично бъбречно заболяване при възрастни в САЩ. Ann Intern Med 2004; 140 167-174.
7. Palaniappan L, Carnethon M., Fortmann S.P. Връзка между микроалбуминурията и метаболитния синдром: NHANES III. Am J Hypertens 2003; 16: 952-958.
8. Platinga L.C., Crews D.C., Coresh J. et al. Разпространение на хронично бъбречно заболяване при възрастни в САЩ с недиагностициран диабет или преддиабет. Clin J Am Soc Nephrol 2010; 5: 673-682.
9. Проучвателна група на EUCLID. Рандомизирано плацебо-контролирано проучване на лизиноприл при нормотензивни пациенти с нормотензивен диабет и нормоалбуминурия или микроалбуминурия. Проучвателна група на EUCLID. Lancet 1997; 347: 1787-1792.
10. Brenner B.M., Cooper M.E., de Zeeuw D. et al. Ефекти на лосартан върху бъбречните и сърдечно-съдовите резултати при пациенти с диабет тип 2 и нефропатия. N Engl J Med 2001; 345: 861-869.
11. Lewis E.J., Hunsiker L.G., Clarke W.R. et al. Ренопротективен ефект на ангиотензин-рецепторния антагонист ирбесартан при пациенти с нефропатия, дължаща се на диабет тип 2. N Engl J Med 2001; 345: 851-860.
12. Проучвателна група НАДЕЖДА. Ефект на рамиприл върху сърдечно-съдови и микроваскуларни резултати при хора със захарен диабет: Резултати от проучването HOPE и подпроучването MICRO-HOPE. Изследователи за оценка на превенцията на сърдечните резултати. Lancet 2000; 355: 253-259.
13. Ругененти П., Фаси А., Илиева А.П. et al. Предотвратяване на микроалбуминурия при захарен диабет тип 2. N Engl J Med 2004; 351: 1941-1951.
14. Patel A., MacMahon S., Chalmers J. et al. Ефекти на фиксирана комбинация от периндоприл и индапамид върху макроваскуларни и микроваскуларни резултати при пациенти със захарен диабет тип 2 (проучването ADVANCE): рандомизирано контролирано проучване. Lancet 2007; 370: 829-840.
15. Heerspink H. J., Ninomiya T., Perkovic V. et al. Ефекти на фиксирана комбинация от периндоприл и индапамид при пациенти с диабет тип 2 и хронично бъбречно заболяване. Eur Heart J 2010; 31: 2888-2896.
16. De Galan B. E., Perkovic V., Ninomiya T. et al. от името на групата за сътрудничество ADVANCE. Понижаването на кръвното налягане намалява бъбречните събития при диабет тип 2. J Am Soc Nephrol 2009; 20: 883-892.
17. Mourad J.J., Le Jeune S. Оценка на висока доза фиксирана комбинация периндоприл/индапамид за намаляване на кръвното налягане и подобряване на защитата на крайните органи при пациенти с хипертония. Curr Med Res Opin 2005; 29 2271-2280.
18. Национален център за клинични насоки. Хипертония. Клинично лечение на първична хипертония при възрастни. Национален институт за здраве и клинични постижения. 2011 г.
19. Пела Д. Ефикасност и безопасност на лечението на пациенти с хипертония с фиксирана комбинация периндоприл/индапамид до 10/2,5 mg. Резултати от програмата FALCO FORTE. Висока кръвна преса Сърдечно-съдови Прев 2011; 18: 107-113.
20. Свищенко Е.П., Яринкина Е.А. Ефикасността на антихипертензивната терапия с фиксирана комбинация от периндоприл 10 mg и индапамид 2,5 mg в отворено многоцентрово проучване VECTOR OF LIFE при пациенти с лошо контролирана артериална хипертония, свързана със захарен диабет тип 2. proCardio 2011; 8: 1-8.