Скъпи колеги!
Сертификатът на участника в семинара, който ще бъде генериран, ако успешно сте изпълнили тестовата задача, ще посочи календарната дата на вашето онлайн участие в семинара.

Семинар "Артериална хипертония през 2016 г .: съвременни подходи за класификация, диагностика и лечение"

Провежда:Републикански медицински университет

Датата на:

Артериалната хипертония (АХ) е най -важният променлив сърдечносъдов рисков фактор. Общоизвестно е, че високото кръвно налягане (АД) е свързано с повишен риск от фатален и нефатален миокарден инфаркт и мозъчни инсулти, както и с ускорена прогресия на хронично бъбречно заболяване.

Този доклад накратко обсъжда сегашното разбиране за класификацията, диагностиката и лечението на хипертонията. За това използвахме редица материали, публикувани през 2013-2014 г. документи, включително: 1) Препоръки на Европейското дружество по хипертония и Европейското кардиологично дружество (ESH / ESC) за лечение на хипертония, 2013 г .; 2) Клинични насоки за лечение на хипертония на Американското дружество по хипертония и Международното дружество по хипертония (ASH / ISH), 2013 г.); 3) Осма препоръки на Съвместния национален комитет на САЩ за управление на високото кръвно налягане при възрастни (JNC-8).

Определение.Терминът AG означава състояние, при което има трайно повишаване на нивата на кръвното налягане: систолично кръвно налягане ≥ 140 mm Hg. и / или диастолично кръвно налягане ≥ 90 mm Hg. Класификацията на нивата на кръвното налягане и степента на хипертония е представена в таблица 1.

Таблица 1. Класификация на нивата на кръвното налягане (mm Hg) и степента на хипертония

Разпределете първична хипертония (използва се и терминът „основен AG“, имаме общоприето обозначение "хипертонична болест" ), при които повишаването на кръвното налягане не е пряко свързано с някакво увреждане на органите, и вторична (или "симптоматична") хипертония , при които АХ се свързва с лезии на различни органи / тъкани (Таблица 2).

Сред всички лица с хипертония делът на пациентите с есенциална хипертония е около 90%; делът на всички симптоматични хипертонии, изброени в таблица 2 в общ размер, представлява около 10%. Сред симптоматичната хипертония най -честите са бъбречните (до половината от случаите на симптоматична хипертония).

Таблица 2. Класификация на хипертонията по етиология

Първична хипертония (есенциална хипертония, хипертония)
Вторична хипертония (симптоматична):
Бъбречни: 1. Ренопаренхим 2. Реноваскуларен 3. AH при ренин-продуциращи тумори 4. Ренопривна хипертония (след нефректомия)	Ендокринни: Надбъбречни (при нарушения в кортикалния слой - синдром на Кушинг, при нарушения в медуларния слой - феохромоцитом) Щитовидна жлеза (с хипер- или хипотиреоидизъм) Хипертония с акромегалия, хиперпаратиреоидизъм, карциноид Хипертония при приемане на екзогенни хормонални лекарства (естрогени, глюко- и минералокортикоиди, симпатикомиметици)
AH при коарктация на аортата	Хипертония поради бременност
Хипертония, свързана с неврологични причини (за възпалителни и туморни лезии на централната нервна система)	Хипертония поради повишен сърдечен дебит (например изолирана систолична хипертония с повишена скованост на аортната стена при възрастни хора, хипертония с недостатъчност на аортната клапа, хипертония с артериовенозна фистула)

Класификация на хипертонията според степента на сърдечно -съдов риск

Стандартът е сега подчертаване (и посочване при формулиране на диагноза) степени на допълнителен сърдечно -съдов риск при хипертония (Таблица 3); За това е обичайно да се вземе предвид наличието на сърдечно -съдови рискови фактори, лезии на целеви органи и съпътстващи заболявания при пациента, заедно с хипертония (Таблица 4).

Таблица 3. Нива на допълнителен сърдечносъдов риск при хипертония

AG + (FR, POM, SZ)	Нормално -120-129 / 80-84 mm Hg	Висока норма-130-139 / 85-89	AG 1 степен-140-159 / 90-99	AG 2 степени-160-179 / 100-109	AH степен 3 - ≥180 / ≥110
	Среден риск сред населението	Среден риск сред населението	Нисък допълнителен риск		допълнителен риск
	Нисък допълнителен риск	Нисък допълнителен риск	Умерен допълнителен риск	Умерен допълнителен риск
≥3 FR или SD, POM	Умерен допълнителен риск	Голям допълнителен риск	Голям допълнителен риск	Голям допълнителен риск	Много висок допълнителен риск
	Много висок допълнителен риск	Много висок допълнителен риск	Много висок допълнителен риск	Много висок допълнителен риск	Много висок допълнителен риск

Бележки: RF - рискови фактори, POM - увреждане на прицелните органи, СЗ - съпътстващи заболявания, DM - захарен диабет (вж. Таблица 4). Според критериите на Framingham термините „нисък“, „среден“, „висок“ и „много висок“ риск означават 10-годишен шанс за развитие на сърдечно-съдови усложнения (фатални и нефатални).<15%, 15-20%, 20-30% и >30%съответно.

Таблица 4. Сърдечно -съдови рискови фактори, увреждане на целевите органи и съпътстващи заболявания при хипертония

Сърдечно -съдови рискови фактори: Възраст (M ≥ 55, W ≥ 65 години) Пушене Дислипидемия (общ холестерол> 4,9 mmol / L или LDL холестерол> 3,0 mmol / L или HDL холестерол<1,0 (М) и <1,2 ммоль/л (Ж) или ТГ >1,7 mmol / L) Плазмената глюкоза на гладно ≥ 2 измерения 5,6-6,9 mmol / L Нарушен глюкозен толеранс Затлъстяване (индекс на телесна маса ≥ 30 kg / m2) Коремно затлъстяване (обиколка на талията ≥102 cm (M) и ≥88 cm (W) Сърдечно -съдови заболявания при роднини под 55 (M) / 65 (F)

Увреждане на целевите органи: Високо пулсово кръвно налягане при възрастни хора (≥ 60 mm Hg) LV хипертрофия - според ЕКГ * (индекс на Соколов -Лион> 3,5 mV или продукт на Cornell> 2440 mm x ms) или според данни от ехокардиограма ** (индекс на миокардна маса на LV ≥ 115 g / m2 (M) / ≥ 95 g / m 2 (W)) Удебеляване на стената на каротидната артерия (дебелина на интимно-медиен комплекс> 0,9 mm) или плака Скорост на пулсовата вълна *** (на каротидно - бедрените артерии)> 10 m / s Глезенно-брахиален индекс ****< 0,9 Скорост на гломерулна филтрация (GFR) 30-60 ml / min / 1.73m 2 Микроалбуминурия 30-300 mg / ден или mg / ml

Съпътстващи заболявания: Отложени инсулти, преходни исхемични атаки · Сърдечна исхемия Хронична сърдечна недостатъчност с намалена систолична функция на лявата камера, както и с нейната непокътната фракция на изтласкване Хронично бъбречно заболяване (GFR<30 мл/мин/1,73м 2 ; протеинурия >300 mg / ден) Симптоматично периферно артериално заболяване Тежка ретинопатия (кръвоизливи, ексудати, оток)

Диабет: · Диагностика: гликозилиран хемоглобин ≥ 7,0% или плазмена глюкоза на гладно (не се яде ≥ 8 часа) 2 пъти ≥7,0 mmol / L или глюкоза 2 часа след зареждане с глюкоза (75 g глюкоза) ≥11,1 mmol / L

Бележки: CS - холестерол; LDL - липопротеини с ниска плътност; HDL - липопротеини с висока плътност; TG - триглицериди; ЕКГ - електрокардиограма; LV - лява камера; GFR е скоростта на гломерулна филтрация.

* - ЕКГ - диагностика на хипертрофия на ЛК ... Индекс на Соколов-Лион: SV1 + (RV5 или RV6); Продукт Cornell при мъжете: (RavL + SV3) x QRS (ms), при жените: (RavL + SV3 +8) x QRS (ms).

** –Ехокардиографска диагностика на хипертрофия на LV. За тази цел сега широко се използва формулата на Американското дружество по ехокардиография - ASE, в която масата на миокарда на LV е (LVMM) = 0,8 х (1.04 х (LZh ECD + LZhDT + LZhP) 3 - (LZh EDS) 3)) + 0,6 , където LV ED е крайният диастоличен размер на LV; TZSLZH - дебелина на задната стена на LV в диастола; TMZhP - дебелината на интервентрикуларната преграда в диастолата. За да се изчисли LVMM индексът, стойността на LVMM, получена по тази формула, е разделено на телесната повърхност на пациента (таблицата показва нормалните стойности на LVMM индекса за тази опция за изчисление). Някои експерти смятат за по -приемливо да се индексира LVMM не върху повърхността на тялото, а върху ръста на пациента до степен 2,7 (височина 2,7) или растеж до степен 1,7 (височина 1,7) - за да се подобри идентифицирането на хипертрофия на LV при тяло с наднормено тегло или затлъстяване.

*** – Скорост на пулсовата вълна се оценява чрез механично или доплерово записване на пулсова вълна върху каротидната и бедрената артерия.

**** –Глезенно-брахиален индекс - съотношението на систоличното кръвно налягане в глезена (маншет - на дисталния крак) към систоличното кръвно налягане в рамото.

Фигура 1 показва вариант на скалата SCORE, препоръчан от европейските експерти, за да се оцени нивото на сърдечно -съдов риск за страни с първоначално високо ниво на население на такъв риск (включително Казахстан). За правилното използване на скалата трябва да намерите клетката, съответстваща на тези показатели за пол, възраст, систолично кръвно налягане и общ холестерол, които има конкретен пациент. Числото в полето представлява приблизителния 10-годишен риск от смърт от сърдечно-съдови причини (изразено като процент). Според скалата SCORE се разграничават следните категории 10-годишен риск от смърт от сърдечно-съдови причини: много висок (≥ 10%), висок (5-9%), умерен (1-4%) и нисък (0% ).

Фигура 1. Систематична оценка на коронарния риск (SCORE), оценяваща 10-годишния риск от смърт от сърдечно-съдови заболявания в зависимост от пола, възрастта, тютюнопушенето, кръвното налягане и общия серумен холестерол (опция, препоръчана от експертите на ESC за страни с високо ниво сърдечно -съдов риск при населението, включително за Казахстан) - подходящ за хора от общото население без сърдечни заболявания и захарен диабет, на възраст ≥ 40 години *

Бележки: Холестерол - общ холестерол; * - има по -сложни версии на скалата, които също отчитат нивата на LDL холестерол и HDL холестерол; всички опции за мащаби и електронни калкулатори са достъпни онлайн - вижте www.escardio.org

Епидемиология

Хипертонията е едно от най -често срещаните хронични заболявания. Хипертонията е най -честото хронично заболяване в практиката на първичен лекар (общопрактикуващ лекар - семеен лекар). Хипертонията се среща при около една трета от населението на повечето развити и развиващи се страни. Когато се анализира структурата на AH по нивата на кръвното налягане, приблизително 1/2 има AH от 1 степен, 1/3 - 2 градуса и 1/6 - 3 градуса. Разпространението на хипертонията нараства с възрастта; поне 60% от хората на възраст> 60-65 години имат високо кръвно налягане или получават антихипертензивна терапия. Сред хората на възраст 55-65 години вероятността от развитие на хипертония, според изследването на Framingham, е повече от 90%.

Световната здравна организация счита хипертонията за най -важната потенциално предотвратима причина за смърт в света .

АХ се свързва с повишена сърдечно -съдова смъртност и повишен риск от сърдечно -съдови усложнения във всички възрастови групи; сред възрастните хора степента на този риск има пряка връзка с нивото на систоличното кръвно налягане (SBP) и обратна връзка с нивото на диастоличното кръвно налягане (DBP).

Съществува и независима връзка между наличието на хипертония, от една страна, и риска от сърдечна недостатъчност, периферни артериални лезии и намалена бъбречна функция, от друга.

Според епидемиологичните данни, в западните страни около 50% от пациентите с хипертония не са наясно с наличието на високо кръвно налягане (т.е. не са диагностицирани с хипертония); сред хората с хипертония, само около 10% имат контрол на кръвното налягане в рамките на целевите стойности.

Изолирана систолична хипертония (ISAG) при възрастни хора

Редица световни експерти го разглеждат като отделно патологично състояние, присъщо на възрастните хора, свързано с намаляване на съответствието на артериалната стена; с ISAG повишен SBP и намален DBP (Маса 1). Увеличаването на SBP е важен патофизиологичен фактор, допринасящ за развитието на хипертрофия на лявата камера; намаляване на DBP може да доведе до влошаване на коронарния кръвен поток. Разпространението на ISAG нараства с възрастта; при възрастните хора това е най -честата форма на хипертония (до 80-90% от всички случаи на хипертония).

При възрастните хора наличието на ISAH е свързано с по -значително увеличение на степента на сърдечно -съдов риск отколкото наличието на систолично-диастолична хипертония (със сравними стойности на SBP).

За да се оцени степента на допълнителен сърдечносъдов риск при ISAH, трябва да се използват същите нива на SBP, същите обозначения на рискови фактори, увреждане на целевите органи и съпътстващи заболявания, както при систолично-диастоличната хипертония (Таблици 1, 3, 4). Трябва да се има предвид, че особено ниските нива на DBP (60-70 mmHg и по-ниски) са свързани с допълнително повишаване на риска .

"AG бяло палто" ("AG в лекарския кабинет", "офис AG")

Диагностициран, ако кръвното налягане, измерено в лекарския кабинет, е ≥140 / 90 mmHg. най -малко в 3 случая, с нормални стойности на кръвното налягане у дома и според данните от амбулаторно наблюдение на кръвното налягане (AMAD - вижте "Диагностика на хипертония"). Хипертонията с бяло палто е по -честа при възрастните хора и при жените. Смята се, че сърдечно -съдовият риск при такива пациенти е по -нисък, отколкото при пациенти с персистираща хипертония (т.е. с нива на кръвното налягане, които са по -високи от нормалните, когато се измерват у дома и с AMP), но вероятно по -висок, отколкото при индивиди с нормална активност. На такива индивиди се препоръчва да направят промени в начина на живот, а в случай на висок сърдечно -съдов риск и / или увреждане на целевите органи, медикаментозна терапия (вж. Раздел „Лечение на хипертония“).

Диагностика на хипертония

Нивата на АД се характеризират със спонтанна променливост през деня, както и за по-дълги периоди от време (седмици-месеци).

Диагнозата на хипертонията обикновено трябва да се основава на многократни измервания на кръвното налягане. извършва се при различни обстоятелства; стандартната декларация на AG е предоставена според данните поне 2-3 посещения при лекаря (при всяко посещение кръвното налягане трябва да се повишава за поне 2 измервания) .

Ако при първото посещение на лекар, кръвното налягане е само умерено повишено , след това трябва да се извърши повторна оценка на кръвното налягане след относително по -дълъг период - след няколко месеца (ако нивото на кръвното налягане съответства на степен 1 ​​на хипертония - Таблица 1 и няма лезии на целеви органи).

Кога, ако при първото посещение нивото на кръвното налягане се повишава по -значително (съответства на 2 -ра степен на АХ - Таблица 1) , или ако е възможно да има свързани с хипертония лезии на целеви органи или ако нивото на допълнителен сърдечно-съдов риск е високо, тогава трябва да се направи преоценка на кръвното налягане след относително по-кратък интервал от време (седмици-дни); ако нивото на кръвното налягане при първото посещение съответства на 3 -та степен на хипертония ако има ясна симптоматика на хипертония, нивото на допълнителен сърдечно -съдов риск е високо, тогава диагнозата на хипертонията може да се основава на данни, получени при еднократно посещение на лекар.

Измерване на кръвното налягане

Измерването на кръвното налягане се препоръчва като стандарт. живачен сфигмоманометър или анероиден манометър (последните станаха широко разпространени поради тенденцията към елиминиране на живака от широко разпространение). Независимо от вида, устройствата за измерване на кръвното налягане трябва да бъдат изправен , техните показатели трябва периодично да се проверяват (в сравнение с данните на други устройства, обикновено живачни сфигмоманометри).

Също така е възможно да се използва полуавтоматични устройства за измерване на кръвното налягане ; точността на тяхната работа трябва да бъде установена съгласно стандартни протоколи; Показанията на АД трябва периодично да се проверяват спрямо живачни сфигмоманометри.

При измерване на кръвното налягане трябва да се спазват следните правила: · Осигурете на пациента възможност да седи 3-5 минути в спокойна среда преди измерване на кръвното налягане. Краката на пациента трябва да са без тегло. · В седнало положение трябва да се направят поне две измервания на кръвното налягане, като почивката между тях ще продължи 1-2 минути. Ако получените стойности са много различни (> 10 mm Hg) - измерете кръвното налягане за трети път. Трябва да се вземе предвид средната стойност на измерванията. · При индивиди с аритмии (напр. Предсърдно мъждене), BP трябва да се измерва няколко пъти, за да се подобри точността на оценката на BP. · Обикновено трябва да се използва въздушен маншет със стандартен размер (12-13 cm широк x 35 cm дълъг). Въпреки това, когато се измерва кръвното налягане при лица с по -голяма (> 32 см) или по -малка от обичайната обиколка на рамото, е необходимо да се използват маншети съответно с по -голяма или по -малка дължина. · Независимо от положението на тялото на пациента, манометърът трябва да бъде разположен на нивото на сърцето. · Когато се използва аускултативен метод за измерване, I (първото появяване на ясен почукващ звук) и V (изчезването на почукващ звук) Korotkoff тонове се използват за оценка на систоличното и диастоличното кръвно налягане, съответно. · При първото посещение на пациента трябва да се измери кръвното налягане на двете ръце. Трябва да се вземе предвид по -високата от получените стойности. · * Ако разликата в нивата на кръвното налягане на двете ръце е> 20 mm Hg, тогава трябва да измерите отново кръвното налягане на двете ръце. При запазване на разликата в стойностите на кръвното налягане> 20 mm Hg. по време на повторно измерване следва да се правят последващи измервания на кръвното налягане на ръката, където нивата на кръвното налягане са били по-високи. При възрастни хора, при пациенти със захарен диабет, както и в други ситуации, при които може да се предположи ортостатична хипотония, кръвното налягане трябва да се измерва 1 и 3 минути след изправяне (с повишено внимание!). Доказано е, че наличието на ортостатична хипотония (дефинирано като понижение на систоличното кръвно налягане ≥ 20 mm Hg или диастолично кръвно налягане ≥ 10 mm Hg 3 минути след изправяне) е независим фактор за сърдечно -съдовия риск. · След второто измерване на кръвното налягане, пулсовата честота трябва да бъде оценена (чрез палпация, в рамките на 30 секунди).

Амбулаторен мониторинг на кръвното налягане ( AMAD) в сравнение с конвенционалния контрол на кръвното налягане. AMAD ви позволява да избягвате възможни неточности в измерванията, свързани с нарушение на неговата методология, неизправност на устройството и тревожност на пациента. Този метод също така предоставя възможност за получаване на множество измервания на кръвното налягане за 24-часов период, без да се засяга емоционалното състояние на пациента. Счита се за по -възпроизводимо от епизодичното измерване. AMAD данните са по -малко засегнати от „ефекта на бялото палто“.

Нивата на кръвното налягане, записани с AMAD, обикновено са по -ниски от тези, открити при измерване в лекарския кабинет (Таблици 6, 7).

Таблица 6. Определяне на хипертония според измерването на кръвното налягане в лекарския кабинет и извън лекарския кабинет

Показанията за AMAD включват: 1) неяснота на диагнозата хипертония, предположението за наличието на "ефект на бяло палто"; 2) необходимостта от оценка на реакцията на кръвното налягане към лечението, особено ако данните от измерванията в лекарския кабинет постоянно надвишават целевите нива на кръвното налягане; 3) значителна променливост в данните, получени при измерване на кръвното налягане в лекарския кабинет; 4) предположението за наличие на хипертонична резистентност към лечението; 5) предположението за наличието на епизоди на хипотония.

Таблица 7. Принципи на AMAD

· AMAD е един от най -важните методи за изследване при лица, които се очаква да имат хипертония (за нейната диагноза), както и при тези, които са били диагностицирани с хипертония (за оценка на характеристиките на хипертонията и тактиката на лечение). · AMAD ви позволява да избягвате възможни неточности в измерванията, свързани с нарушение на неговата методология, неизправност на устройството, тревожност на пациента; се счита за по -възпроизводимо от епизодичното измерване; по -малко засегнати от „ефекта на бялото палто“. · AMAD се извършва с помощта на преносими устройства. Маншетът обикновено се поставя на рамото на недоминиращата ръка. Продължителността на AMAD е 24-25 часа (обхваща периодите на будност и сън) · Първоначалното ниво на кръвно налягане, измерено от AMAD устройството, не трябва да се различава от това, измерено по -рано с конвенционален манометър с повече от 5 mm Hg. В противен случай маншетът AMAD трябва да бъде свален и поставен отново. · Пациентът е инструктиран да се придържа към обичайния си начин на дейност, но да се въздържа от прекомерно натоварване. По време на периода на впръскване на въздух в маншета се препоръчва да се въздържате от движение и разговор, да държите рамото възможно най -неподвижно и на нивото на сърцето. · По време на AMAD пациентът трябва да води дневник, в който да отразява времето на приемане на лекарства, хранене, събуждане и заспиване, а също така да отбелязва всички симптоми, които могат да бъдат свързани с промяна в кръвното налягане. При AMAD измерванията на кръвното налягане обикновено се правят на всеки 15 минути през деня и на всеки 30 минути през нощта (други опции са възможни, например на всеки 20 минути, независимо от времето на деня). Трябва да се избягват значителни пропуски в измерванията. При компютърен анализ поне 70% от всички измервания трябва да са с адекватно качество. · При тълкуването на резултатите от AMAD на първо място трябва да се вземат предвид данните за среднодневно, среднодневно и средно нощно кръвно налягане. Данните от измерванията на кръвното налягане за по -кратки периоди от време, както и по -сложни показатели (съотношения, индекси), са от по -малко значение. · Важно е да се оцени съотношението средно нощно / среднодневно кръвно налягане. Обикновено кръвното налягане намалява през нощта; лица с такова намаление („потапяне“) се определят като „водолази“ (с нива на това съотношение в диапазона от 0,8-0,9). Тези, които не показват физиологично понижение на кръвното налягане през нощта (със съотношение> 1,0 или в по-малка степен 0,9-1,0), показват по-висока честота на сърдечно-съдови усложнения в сравнение с тези, които имат адекватно нощно понижение на кръвта налягане. Някои автори също така разграничават категорията лица с прекомерно нощно понижение на кръвното налягане (съотношение ≤ 0,8), но прогностичното значение на това явление трябва да бъде изяснено.

Домашен мониторинг на кръвното налягане (MADD): предимства и съвременни концепции (таблица 8) . Този метод става все по-разпространен, особено с разширяването на използването на полуавтоматични устройства за измерване на кръвното налягане.

Таблица 8. Принципи на MADD

· Данните, получени с MADD, са от голямо значение за диагностицирането на хипертония (Таблица 6), оценката на нейните характеристики и прогнозата. По този начин резултатите от MADD корелират по -добре с увреждането на целевите органи, както и със сърдечно -съдовата прогноза, отколкото нивата на кръвното налягане, получени при измерване в лекарския кабинет. Представени са данни, че при правилното представяне на MADD резултатите му имат същото високо прогнозно значение като данните на AMAD. · BP трябва да се измерва ежедневно в продължение на поне 3-4 последователни дни (за предпочитане в рамките на 7 последователни дни) - сутрин и вечер. Кръвното налягане се измерва в тиха стая, след 5 минути почивка, в седнало положение на пациента (гърбът и рамото, на които се измерва кръвното налягане, трябва да се поддържат). · Извършват се 2 измервания на кръвното налягане с почивка между тях за 1-2 минути. · Резултатите трябва да бъдат записани в стандартна форма веднага след измерването. · Резултатът от MADD е средната стойност на всички измервания, с изключение на показанията, получени на първия ден. · От лекаря зависи да интерпретира резултатите от MADD. · Повечето пациенти с хипертония (при липса на когнитивно увреждане и физически ограничения) трябва да бъдат обучени в метода за самоконтрол на кръвното налягане. Самоконтролът на кръвното налягане може да не е показан при хора с прекомерна тревожност и фобии (където AMAD е по-предпочитан), с много голяма обиколка на рамото, със значителна неравномерност на пулса (например с предсърдно мъждене), с много изразено увеличаване на твърдостта на съдовата стена (всички налични за измерване на кръвното налягане, преносимите полуавтоматични устройства използват осцилометричния метод, който може да причини изкривяване на резултатите при такива пациенти).

Преглед на пациенти с хипертония

Прегледът на пациенти с хипертония (включително събирането на анамнеза - таблица 9, части 1 и 2; обективно изследване - таблица 10; както и лабораторни и инструментални изследвания - таблица 11) трябва да бъдат насочени към намиране на:

• фактори, провокиращи хипертония;
• увреждане на целевите органи;
• данни за наличието на симптоматична хипертония;
• клинични прояви на сърдечно -съдови усложнения (хронична сърдечна недостатъчност, мозъчно -съдови и периферни съдови усложнения и др.);
• съпътстващи заболявания / състояния (захарен диабет, предсърдно мъждене, нарушена когнитивна функция, чести падания, нестабилност при ходене и др.), които могат да повлияят на избора на тактика за лечение.

Таблица 9. Характеристики на вземане на анамнеза при пациенти с хипертония (част 1)

Определяне на периода от време, през който пациентът знае за повишаване на кръвното налягане (включително според данните от неговото независимо измерване)

Търсене на възможни причини за симптоматична хипертония: 1. Фамилна анамнеза за ХБН (например поликистоза на бъбреците) 2. Данни от анамнезата за наличието на ХБН (включително епизоди на дизурия, груба хематурия), за злоупотребата с аналгетици, НСПВС 3. Прием на лекарства, които могат да повишат кръвното налягане (орални контрацептиви, вазоконстрикторни капки за нос, глюко- и минералокортикоиди, НСПВС, еритропоетин, циклоспорин) 4. Прием на амфетамини, кофеин, женско биле (женско биле) 5. Епизоди на изпотяване, главоболие, тревожност, сърцебиене (феохромоцитом) 6. Епизоди на мускулна слабост и гърчове (хипералдостеронизъм) 7. Симптоми, предполагащи дисфункция на щитовидната жлеза

Оценка на сърдечно -съдовите рискови фактори: 1. Индивидуална или фамилна анамнеза за хипертония, сърдечно -съдови заболявания, дислипидемия, захарен диабет (полиурия, нива на глюкоза, антихипергликемични лекарства) 2. Пушене 3. Диетични навици (готварска сол, течност) 4. Телесно тегло, скорошната му динамика. Затлъстяване 5. Размерът на физическата активност 6. Хъркане, дихателни нарушения по време на сън (включително от думите на партньора) 7. Ниско тегло при раждане 8. За жените - отложена прееклампсия по време на бременност

Забележка: НСПВС-нестероидни противовъзпалителни средства

Таблица 9. Характеристики на вземане на анамнеза при пациенти с хипертония (част 2)

Данни за увреждане на целевите органи и сърдечно -съдови заболявания: 1. Мозък и очи: главоболие, замаяност, зрителни увреждания, двигателни нарушения, сензорни увреждания, преходни исхемични атаки / инсулти, процедури за реваскуларизация на каротиди. 2. Сърце: гръдна болка, задух, оток, синкоп, сърцебиене, ритъмни нарушения (особено предсърдно мъждене), миокарден инфаркт, коронарна реваскуларизационна процедура. 3. Бъбреци: жажда, полиурия, ноктурия, груба хематурия. 4. Периферни артерии: студенина на крайниците, периодична клаудикация, безболезнено ходене, отложени процедури за периферна реваскуларизация. 5. Хъркане / хронично белодробно заболяване / сънна апнея. 6. Когнитивна дисфункция.

Данни за лечението на хипертония: 1. Понастоящем антихипертензивни лекарства. 2. Антихипертензивни лекарства в миналото. 3. Данни за придържане и неспазване на лечението. 4. Ефективността и страничните ефекти на лекарствата.

Таблица 10. Характеристики на обективното изследване при пациенти с хипертония
(търсене на симптоматична хипертония, увреждане на целевите органи, затлъстяване)

Търсене на симптоматична хипертония: 1. Идентифициране на характеристики, характерни за синдрома на Кушинг по време на изследването. 2. Кожни признаци на неврофиброматоза (феохромоцитом). 3. Палпация на уголемени бъбреци (поликистоза). 4. При аускултация на корема - ропот над проекциите на бъбречните артерии (реноваскуларна хипертония). 5. При аускултация на сърцето и проекции на големи съдове - шумове, характерни за коарктация на аортата, други лезии на аортата (дисекция, аневризми), лезии на артериите на горните крайници. 6. Отслабване на пулса и понижаване на налягането върху бедрените артерии в сравнение с това на брахиалните артерии (коарктация на аортата, други лезии на аортата (дисекция, аневризми), лезии на артериите на долните крайници). 7. Значителна разлика в нивата на кръвното налягане, измерени в дясната и лявата брахиална артерия -> 20 mm Hg. систолично кръвно налягане и / или> 10 mm Hg. диастолично кръвно налягане (коарктация на аортата, стеноза на субклавиалната артерия).

Търсете лезии на целеви органи: 1. Мозък: двигателни нарушения, нарушения на чувствителността. 2. Ретина: нарушения във фундуса. 3. Сърце: сърдечна честота, апикален импулс, граници на относителна сърдечна тъпота, 3 -ти и 4 -ти сърдечни тонове, шумове, ритъмни нарушения, хрипове в белите дробове, периферен оток. 4. Периферни артерии: отсъствие, намаляване или асиметрия на пулса, студени крайници, исхемични промени в кожата. 5. Каротидни артерии: систолични шумове.

Оценка на затлъстяването: 1. Ръст и тегло. 2. Изчисляване на индекса на телесна маса: тегло / ръст 2 (кг / м 2). 3. Обиколката на талията се измерва в изправено положение по средата между долния ръб на реберната дъга и илиачния гребен.

Таблица 11. Лабораторни и инструментални изследвания при хипертония

Рутинни прегледи:
1. Пълна кръвна картина 2. Плазмената глюкоза на гладно 3. Общ холестерол, серумни липопротеини с ниска и висока плътност 4. Серумни триглицериди	5. Серумен натрий и калий 6. Серумна пикочна киселина 7. Серумен креатинин, изчисляване на скоростта на гломерулна филтрация 8. Анализ на урина, тест за микроалбуминурия 9. ЕКГ с 12 отведения
Допълнителни проучвания (като се вземат предвид данните от анамнезата, обективното изследване и резултатите от рутинните изследвания):
1. Гликозилиран хемоглобин (ако плазмената глюкоза е> 5,6 mmol / L и при хора със захарен диабет) 2. Натрий и калий в урината 3. AMAD и MADD 4. Ехокардиография 5. Холтер ЕКГ наблюдение 6. Тестове за упражнения за откриване на коронарна исхемия	7. Ултразвуково изследване на сънните артерии 8. Ултразвуково изследване на периферни артерии, коремни органи 9. Оценка на скоростта на разпространение на пулсовата вълна 10. Определяне на глезенно-брахиалния индекс 11. Преглед на очното дъно
Изследвания, проведени при определени условия специализирана помощ:
1. По -нататъшно търсене на мозъчни, сърдечни, бъбречни и съдови лезии (с резистентна и усложнена хипертония) 2. Търсене на причините за симптоматичната хипертония, които се приемат, като се вземат предвид данните от анамнезата, обективните изследвания и предишните прегледи

Лечение на хипертония

Благоприятни ефекти от контрола на кръвното налягане в рамките на целевите нива при хора с хипертония (според РКИ и мета-анализи).

Показано е намаляване на сърдечно -съдовата смъртност и честотата на сърдечно -съдови усложнения, както и по -слабо изразен ефект върху общата смъртност. Съществува и ясно намаляване на риска от развитие на хронична сърдечна недостатъчност.

Намаляването на риска от инсулт при антихипертензивна терапия е по -изразено от намаляването на риска от коронарни усложнения. По този начин, намаляване на диастоличното кръвно налягане само с 5-6 mm Hg. води до намаляване на риска от инсулт в рамките на 5 години с около 40%, и коронарна болест на сърцето с около 15%.

Колкото по -изразена е степента на понижаване на кръвното налягане (в рамките на целевите нива), толкова по -добър е благоприятният ефект върху прогнозата.

Изброените благоприятни ефекти са показани и при възрастни хора, вкл. с изолирана систолична хипертония. Наблюдавани са благоприятни ефекти при пациенти от различни етнически групи (при белокожи, чернокожи, азиатски популации и др.).

Целите на лечението на хипертония.Основната цел на лечението на хипертонията е намаляване на сърдечно -съдовия риск, намаляване на риска от развитие на ХСН и хронична бъбречна недостатъчност ... Благоприятните ефекти от лечението трябва да се преценят спрямо риска, свързан с възможните усложнения от лечението. В тактиката на лечение е важно да се предвидят мерки, насочени към коригиране на потенциално коригируемите сърдечно -съдови рискови фактори, идентифицирани при пациента, включително тютюнопушене, дислипидемия, абдоминално затлъстяване и захарен диабет.

Целевите нива на кръвното налягане, препоръчани от експерти от Европа и САЩ в хода на антихипертензивната терапия, са представени в таблица. 12. За категорията възрастни пациенти с хипертония е важно да се има предвид, че нивата на кръвното им налягане обикновено варират по -значително; че е по -вероятно да развият епизоди на хипотония (включително ортостатична, постурална хипотония). Изборът на целевото ниво на кръвното налягане за конкретен пациент трябва да бъде индивидуален.

Таблица 12. Целеви нива на кръвното налягане за пациенти с хипертония

	Целево кръвно налягане,
Неусложнена хипертония
АХ в комбинация с исхемична болест на сърцето (включително при пациенти след инфаркт)
Хипертония след инсулт
Хипертония в комбинация с лезии на периферни артерии
АХ в комбинация с ХБН (с протеинурия< 0,15 г/л)
AH в комбинация с ХБН (с протеинурия ≥ 0,15 g / l)
Хипертония в комбинация със захарен диабет тип 1 и 2
Хипертония при бременни жени
АХ при пациенти на възраст 65 и повече години	Систоличен 140 - 150
Хипертония при крехки възрастни хора	По преценка на лекаря

Забележка. * - при ниски нива на "доказателствена база".

Нефармакологично лечение

Следните промени в начина на живот помагат за понижаване на кръвното налягане и намаляване на сърдечно -съдовия риск:

• Отслабване при пациенти със затлъстяване (ако индексът на телесната маса е повече от 30 kg / m 2). Доказано е, че при такива пациенти трайното намаляване на телесното тегло с 1 kg е придружено от намаляване на систоличното кръвно налягане с 1,5-3 mm Hg, диастоличното кръвно налягане-с 1-2 mm Hg.
• Редовни упражнения на открито (за хемодинамично стабилен пациент - най -малко 150 (или по -добре - поне 300) минути седмично; при много пациенти ходенето е достатъчно бързо за 30-45 минути дневно или поне 5 пъти седмично). Изометричните натоварвания (например повдигане на тежести) допринасят за повишаване на кръвното налягане, желателно е те да бъдат изключени.
• Намаляване на употребата на готварска сол ... Доказано е, че намаляването на приема на сол до 5,0 g / ден (това количество се съдържа в 1/2 чаена лъжичка) е свързано с намаляване на систоличното кръвно налягане с 4-6 mm Hg, диастоличното кръвно налягане-с 2-3 mm Hg .... Намаляването на кръвното налягане поради намаляване на приема на сол е по -изразено при възрастните хора. Като сравнително ефективна мярка (която помага за намаляване на приема на сол с около 30%) може да се използва препоръката за премахване на солницата от масата.
• Намаляване на приема на алкохол.
• Намаляване на приема на наситени мазнини (животински мазнини).
• Увеличаване на приема на пресни плодове и зеленчуци (общо за предпочитане около 300 g / ден),
• Прекратяване на тютюнопушенето .

Фармакологично лечение

Фармакологично лечение (Таблица 13) изисква се от повечето пациенти с хипертония , основната цел на това лечение е да подобри сърдечно -съдовата прогноза.

Таблица 13. Общи въпроси за фармакологичното лечение при хипертония

Лекарствената терапия за хипертония (в комбинация с немедикаментозни терапевтични подходи) с продължително поддържане на нивата на кръвното налягане в рамките на целевите стойности допринася за значително подобряване на сърдечно -съдовата система (с намален риск от развитие на фатални и нефатални мозъчни инсулти и инфаркти на миокарда), и бъбречна прогноза (с намаляване на скоростта на прогресия на бъбречните лезии).

Лечението (без лекарства и медикаменти) трябва да започне възможно най-рано и да се провежда непрекъснато, обикновено през целия живот. Понятието „курсово лечение“ не е приложимо за антихипертензивна терапия.

· Възрастен пациентите с хипертония се съветват да започнат антихипертензивна лекарствена терапия при нива на систолично кръвно налягане ≥ 160 mm Hg. (I / A). Антихипертензивни лекарства могат да се дават на възрастни хора под 80 години и нива на систолично кръвно налягане в диапазона 140-159 mmHg, ако се понасят добре (IIb / C) Не се препоръчва антихипертензивна терапия, докато не са налице допълнителни доказателства. хора с високо нормално кръвно налягане -130-139 / 85-89 mm Hg (III / A). Тази препоръка се отнася предимно за лица, които нямат съпътстващи сърдечно -съдови лезии.

При лечението на пациенти с хипертония, най -често използваните 5 класа антихипертензивни лекарства : диуретици, блокери на калциевите канали, АСЕ инхибитори, сартани, бета-блокери. За тези класове лекарства има големи проучвания, демонстриращи техния благоприятен ефект върху прогнозата. Могат да се използват и други класове антихипертензивни лекарства (наричани "втора линия").

Широко разпространено е (спомага за подобряване на ефективността и безопасността на лечението). Оправдано използване фиксирани комбинирани лекарства (подобрява "придържането" на пациента).

Предпочитат се антихипертензивни лекарства разширено действие ( вкл. ретардни форми).

След назначаването на антихипертензивна терапия, лекарят трябва да прегледа пациента. не по -късно от 2 седмици ... В случай на недостатъчно понижаване на кръвното налягане, дозата на лекарството трябва да се увеличи, или да се смени лекарството, или да се предпише допълнително лекарство от различен фармакологичен клас. В бъдеще пациентът трябва проверявайте редовно (на всеки 1 до 2 седмици), докато се постигне задоволителен контрол на кръвното налягане ... След стабилизиране на кръвното налягане, пациентът трябва да бъде прегледан на всеки 3-6 месеца (със задоволително здравословно състояние).

Показано, че употребата на антихипертензивни лекарства при пациенти с хипертония на възраст под 80 и ≥80 години е придружена от подобряване на сърдечно -съдовата прогноза. Адекватното фармакологично лечение на хипертонията не влияе неблагоприятно върху когнитивната функция при пациенти в напреднала възраст, не увеличава риска от деменция; освен това е вероятно да се намали този риск.

Лечението трябва да започне с малки дози , които могат да се увеличават постепенно, ако е необходимо. Изборът на лекарства с дневна продължителност на действието .

Таблици 14-17 показват класификациите на различните класове антихипертензивни лекарства; мястото на сартаните е обсъдено по -подробно по -долу.

Таблица 14. Диуретици при лечение на хипертония (адаптиран от ISH / ASH, 2013)

Име	Дози (mg / ден)		Многообразие на приемане
Тиазид:
Хидрохлоротиазид *
Бендрофлуметиазид
Тиазидоподобни:
Индапамид
Хлорталидон
Метолазон
Loopback:
Фуроземид	20 mg 1 p / ден	40 mg 2 r / ден #
Торасемид
Буметанид
Калий-съхраняващ:
Спиронолактон **
Еплеренон **
Амилорид
Триамтерен

Бележки: * - част от фиксираната комбинация от телмисартан с хидрохлоротиазид; ** - вижте антагонистите на минералокортикоидните рецептори (алдостеронови антагонисти); # - с намалена бъбречна функция може да са необходими по -високи дози.

Таблица 15. Блокери на калциевите канали (калциеви антагонисти) при хипертония (адаптиран от ISH / ASH, 2013)

Име	Дози (mg / ден)		Многообразие на приемане
Дихидропиридин:
Амлодипин *
Исрадипин	2.5 2 рубли / ден	5-10 2 r / ден
Лацидипин
Лерканидипин
Нифедипин разширено действие
Нитрендипин
Фелодипин
Недихидропиридин (сърдечна честота ** - намаляваща):
Верапамил
Дилтиазем

Бележки: * - е част от фиксирана комбинация от телмисартан с амлодипин;
** - HR - сърдечна честота.

Таблица 16. АСЕ инхибитори при хипертония (адаптиран от ISH / ASH, 2013)

Таблица 17. β-блокери при хипертония (адаптиран от ISH / ASH, 2013)

Име	Дози (mg / ден)		Многообразие на приемане
Атенолол *
Бетаксолол
Бисопролол
Карведилол	3.125 2 r / s	6.25-25 2 r / d
Лабеталол
Метопролол сукцинат
Метопрололов тартарат		50-100 2 r / s
Небиволол
Пропранолол		40-160 2 r / s

Забележка: * - понастоящем има ясна тенденция за намаляване на употребата на атенолол при лечението на хипертония и коронарна болест на сърцето.

Място на сартаните (антагонисти на ангиотензиновите рецептори)II)

при лечение на хипертония

В препоръките на експертите ESC / ESH - 2013, ASH / ISH - 2013 и JNC -8 - 2014 сартаните се считат за един от основните, най -често използваните класове антихипертензивни лекарства. По-долу в текста, както и в таблици 18-19, основните данни за този клас лекарства са представени в световните препоръки, които обсъждаме.

Таблица 18 показва дозата и честотата на използване на сартани при хипертония.

Таблица 18. Сартани в лечението на хипертония (адаптиран от ISH / ASH, 2013)

Някои фармакологични характеристики на сартаните са представени в таблица 19.

Таблица 19. Някои фармакологични характеристики на сартаните (адаптирани от Kaplan NM, Victor RG, 2010)

Наркотик *	Полуживот, ч	Активен метаболит	Ефект на приема на храна върху абсорбцията	Начин екскреция	Допълнителен Имоти
Азисартан				Бъбреци - 42%, черен дроб - 55%
Валсартан				Бъбреци - 30%, черен дроб - 70%
Ирбесартан				Бъбреци - 20%, черен дроб - 80%	Слаб агонист на PPARγ рецептора **
Кандесартан				Бъбреци - 60%, черен дроб - 40%
Лосартан				Бъбреци - 60%, черен дроб - 40%	Урикозурик
Олмесартан				Бъбреци - 10%, черен дроб -90%
Телмисартан				Бъбреци - 2%, черен дроб - 98%	PPARγ рецепторен агонист **
Епросартан				Бъбреци - 30%, черен дроб - 70%	Симпатолитично

Забележки: * - за всички сартани има фиксирани комбинации с тиазид / тиазидоподобни диуретици; ** - ефектът върху рецептора -γ, активиран от пероксизомен пролифератор, е по -силен при телмисартан, по -слабо изразен при ирбесартан - осигурява допълнителни благоприятни ефекти върху метаболизма на глюкозата и липидите.

Сартаните, подобно на АСЕ инхибиторите, противодействат на системата ренин-ангиотензин. Те понижават кръвното налягане, като блокират действието на ангиотензин II върху неговия AT1 рецептор и по този начин блокират вазоконстрикторното действие на тези рецептори.

Сартаните се понасят добре. Те не предизвикват развитието на кашлица; когато ги използвате, рядко се появява ангиоедем; техните ефекти и ползи са подобни на тези на АСЕ инхибиторите. Следователно, като правило, тяхното използване е за предпочитане пред използването на АСЕ инхибитори. Подобно на АСЕ инхибиторите, сартаните могат да повишат нивата на серумния креатинин с до 30%, главно поради намалено налягане в бъбречните гломерули и намалена скорост на гломерулна филтрация. Тези промени, обикновено функционални, са обратими (преходни) и не са свързани с дългосрочен спад в бъбречната функция (счита се за безвреден).

Сартаните нямат дозозависими странични ефекти, което позволява използването на средни или дори максимално одобрени дози в началния етап на лечението (т.е. не изисква титруване).

Сартаните имат същия благоприятен ефект върху сърдечно -съдовата и бъбречната прогноза като АСЕ инхибиторите.

Подобно на АСЕ инхибиторите, сартаните имат по-изразен антихипертензивен (и органозащитен) ефект върху белокожи и азиатски пациенти; по -слабо изразени при чернокожи пациенти, обаче, когато сартаните се използват в комбинация с който и да е блокер на калциевите канали или диуретици, ефектът от лечението става независим от расата.

Има единодушна препоръка да не се използва комбинация от сартани с АСЕ инхибитори; всяко от тези лекарства има благоприятни рено-защитни ефекти, но в комбинация те могат да имат отрицателен ефект върху бъбречната прогноза.

В началото на употребата на сартани при хора, които вече приемат диуретици, може да е полезно да се пропусне диуретикът, за да се предотврати внезапен спад на кръвното налягане.

Сартаните не трябва да се използват при бременни жени, особено през втория и третия триместър, тъй като те могат да застрашат нормалното развитие на плода.

Възможности на Телмисартан

(включително фиксирани комбинации

с хидрохлоротиазид и с амлодипин).

Телмисартан е един от най -изследваните и ефективни представители на класа сартани, той се характеризира с мощен и стабилен антихипертензивен ефект, наличието на комплекс от органозащитни и благоприятни метаболитни ефекти, високо ниво на „доказателствена база“ за положителен ефект върху сърдечно -съдовата, мозъчно -съдовата и бъбречната прогноза, получен в най -големите рандомизирани контролирани проучвания. По -подробна характеристика на телмисартан е представена в таблица 20.

Необходимо е да се обърне внимание на наличието на два варианта на фиксирани комбинации от оригиналния телмисартан - комбинация с хидрохлоротиазид (таблетки 40 / 12,5 mg и таблетки 80,12,5 mg - Таблица 20) и комбинация с амлодипин (80/5 mg таблетки и 80/10 mg - Таблица 21). Като се има предвид приоритетът, който сега се дава на комбинираната антихипертензивна терапия (виж по -долу), тяхното използване може да се счита за един от важните компоненти на ежедневното лечение на хипертония.

Таблица 20. Общи характеристики на телмисартан и фиксирана комбинация от телмисартан с хидрохлоротиазид - 1 част

· Телмисартан (таблетки от 80 mg), фиксирана комбинация от телмисартан с хидрохлоротиазид също е представена в състава, съответно 40 и 12,5 mg на таблетка, както и 80 и 12,5 mg на таблетка. Телмисартан е представител на един от 5 -те основни класа антихипертензивни лекарства. Използва се и при лечение на пациенти с хронична коронарна артериална болест, захарен диабет, хронично бъбречно заболяване. · Е един от най -изучаваните представители на класа Сартан. Има авторитетна „доказателна база“ за положителен ефект върху сърдечно -съдовата, мозъчно -съдовата и бъбречната прогноза (програма ONTARGET / TRANSCEND / PROFESS и др.). · Доказани са положителните метаболитни ефекти на телмисартан (с намаляване на инсулиновата резистентност, намаляване на гликемичните нива, гликозилиран хемоглобин, липопротеинов холестерол с ниска плътност, триглицериди). Това позволява да се използва широко при хора със захарен диабет, преддиабет, метаболитен синдром, затлъстяване. · Има обширни данни за безопасност за телмисартан. Не предизвиква кашлица (за разлика от АСЕ инхибиторите). В същата степен като АСЕ инхибиторите, намалява риска от развитие на миокарден инфаркт при лица с повишен сърдечносъдов риск. Не увеличава риска от развитие на рак. Лекарството не се използва при бременни или кърмещи жени. Не трябва да се комбинира с АСЕ инхибитори.

Телмисартан инхибира селективно свързването на ангиотензин II (AII) с рецепторите тип 1 за него (AT1) върху прицелните клетки. Това блокира всички известни ефекти на AII върху тези рецептори (включително вазоконстриктор, алдостерон-секретиращ и др.). · Когато се използват, нивата на плазмения алдостерон, С-реактивния протеин и провъзпалителните цитокини се намаляват. · Периодът на полуразпад е най-значим в сравнение с други сартани, той варира от 20 до 30 часа. Максималната плазмена концентрация се достига в рамките на 1 час след прилагане, изразен антихипертензивен ефект - в рамките на 3 часа.Тя се метаболизира в черния дроб; в това отношение той е много безопасен с намалена бъбречна функция. · Приложение - независимо от приема на храна. Началната доза е 20-40 mg / ден за 1 доза, ако е необходимо - до 80 mg / ден. При лица с намалена чернодробна функция дневната доза е не повече от 40 mg.

Таблица 20. Общи характеристики на телмисартан и фиксирана комбинация от телмисартан с хидрохлоротиазид - част 2

· Антихипертензивни ефекти на телмисартан добре проучени. Показано: 1) висок процент на „реагиращите“ при използване на доза от 80 mg / ден - с постигане на целеви стойности на кръвното налягане, според ежедневното наблюдение, сред хората с хипертония като цяло - до 69-81 %; 2) гладкост и стабилност на понижаването на кръвното налягане, достигайки максимума на този ефект след около 8-10 седмици от началото на употреба; 3) запазване на антихипертензивното действие за 24 часа с еднократна доза през деня; 4) отлична защита срещу повишаване на кръвното налягане в ранните сутрешни часове (което често е пряка причина за развитието на сърдечно -съдови усложнения при лица с хипертония); 5) липсата на тахифилаксия (намаляване на тежестта на антихипертензивното действие) при многомесечна употреба; 5) отсъствие на "синдром на отнемане"; 6) допълнително значително повишаване на антихипертензивния ефект в комбинация с хидрохлоротиазид; 7) плацебо-подобна толерантност. Представени доказателства за разнообразни органозащитно действие на телмисартан : 1) регресия на хипертрофия на лявата камера; 2) намаляване на артериалната скованост и намаляване на ендотелната дисфункция; 3) намаляване на микроалбуминурията и протеинурията при пациенти с хипертония и захарен диабет тип 2. Доказаната ефикасност, отличната поносимост, органозащитата и високата привързаност на пациента към лечението мотивират възможността за използване на телмисартан и фиксирана комбинация от телмисартан с хидрохлоротиазид при най -широк контингент пациенти с хипертония ... Употребата на тези лекарства е оправдана при лица с хипертония, независимо от пола и възрастта, включително пациенти с неусложнена хипертония и такива с комбинация от хипертония с метаболитен синдром, хиперлипидемия, затлъстяване, захарен диабет (тип 1 или 2), хронична исхемия сърдечно заболяване, хронично бъбречно заболяване (както диабетно, така и недиабетно), както и пациенти след инсулт с хипертония.

Таблица 21. Характеристики на оригиналната фиксирана комбинация от телмисартан (80 mg) и амлодипин (5 mg или 10 mg) - 1 част

Основни характеристики: · Всеки от компонентите на тази комбинация е представител на един от най -често използваните класове антихипертензивни лекарства: телмисартан, ангиотензин II рецепторен антагонист; амлодипин е блокер на калциевите канали. Комбинацията от сартан с блокер на калциевите канали е патофизиологично и клинично оправдана (например взаимно засилване на антихипертензивния ефект, намалявайки риска от оток в отговор на амлодипин ). Тази комбинация в настоящите (2013-2014) препоръки се счита за един от най -предпочитаните ... Такива комбинации са успешно използвани в големи изследвания

Характеристики на компонентите с фиксирана комбинация телмисартан и амлодипин: Подробни характеристики телмисартан дадени в таблица 20 · Амлодипин - дихидропиридинов блокер на калциевите канали от трето поколение, едно от най -предписваните антихипертензивни и антиангинални лекарства в света. · Няма неблагоприятни ефекти върху липидния спектър и гликемията. · Има най-дългия сред лекарствата в своя клас полуживот (30-50 часа), което му осигурява: 1) постепенно и плавно начало на действие; 2) дългосрочен и стабилен антихипертензивен и антиангинален ефект; 3) възможността да се приема веднъж дневно; 4) висока привързаност на пациентите към лечението; 5) няма риск от повишаване на кръвното налягане и повишаване на ангината пекторис, ако пациентът случайно пропусне прием на лекарство. · Максималната плазмена концентрация се достига 6-12 часа след поглъщане (в резултат на което се проявяват различни антихипертензивни и антиангинални ефекти в рамките на 6 часа след първата доза). Стабилно равновесие на концентрацията настъпва 7-8 дни от началото на приложението (клиничните ефекти на лекарството в началото на терапията, ден след ден, могат постепенно да се увеличат и стабилизират със 7-8 дни). · Рецепция независимо от храненето. · Лекарството осигурява коронарна вазодилатация, потвърдена в големи проучвания (значителни антиангинални ефекти - CAPE II, изразени антиатеросклеротични ефекти (ПРЕВЕНТИРАЙТЕ, НОРМАЛИЗИРАЙТЕ); подобрена прогноза при хронична коронарна болест на сърцето (ПРЕВЕНТ, КАМЕЛОТ). · В редица реномирани проучвания амлодипин е демонстрирал отчетлив антихипертензивен ефект, подобрение в дневния профил на кръвното налягане, благоприятен ефект върху прогнозата при хипертония (включително бъбречна и мозъчно -съдова) и отлична поносимост (ALLHAT, VALUE, ASCOT).

Таблица 21. Характеристики на оригиналната фиксирана комбинация от телмисартан (80 mg) и амлодипин (5 mg или 10 mg) - част 2

Възможности за използване на фиксирана комбинация телмисартан и амлодипин за хипертония: · Може да се използва широко при лечението на хипертония: 1) независимо от пола и възрастта; 2) като начална терапия или в случай на недостатъчна ефективност на предишни антихипертензивни схеми; 3) като единствен антихипертензивен подход или като част от многокомпонентни комбинации. · Използва се при следните категории пациенти с хипертония: Ø с неусложнена есенциална хипертония (хипертония); Ø с хипертония при възрастни хора (включително тези с изолирана систолична хипертония, както и пациенти с различни съпътстващи състояния); Ø при хипертония при пациенти с хронична исхемична болест на сърцето (както при наличие на ангинален синдром, така и при негово отсъствие; независимо от инфаркт на миокарда и процедури за коронарна реваскуларизация; в комбинация с други стандартни терапевтични подходи - статини, антитромботици); Ø с хипертония при лица със захарен диабет, метаболитен синдром, хиперлипидемия, затлъстяване; Ø за хипертония в комбинация с хронично бъбречно заболяване - ХБН (както и ренопротективен подход; използва се до ХБН етап 5 включително; при лица с ХБН стадии 3-5 не се изисква намаляване на дозата); Ø с хипертония при пациенти с хронична обструктивна белодробна болест; Ø при хипертония при пациенти след инсулт, при лица с периферни съдови заболявания. · Обичайна употреба: 1 таблетка веднъж дневно със или без храна. Необходимо е повишено внимание при лица с намалена чернодробна функция. · Лекарството не трябва да се използва, ако сте бременна или кърмите.

Изборът на тактика на лечение:

монотерапия или комбинирана антихипертензивна терапия?

Фигури 2 и 3 показват подходите за избор на тактика за лечение на хипертония, препоръчани съответно от експерти от Европа, 2013 г. и САЩ, 2013 г.

Фигура 2. Подходи към избора на монотерапия или комбинирана терапия при хипертония ESC-ESH, 2013

Фигура 3. Подходи към избора на тактика за лечение на хипертония, САЩ, 2013 г.

Забележка: TD - тиазиден диуретик; CHF - хронична сърдечна недостатъчност; DM - захарен диабет; ХБН е хронично бъбречно заболяване.

Много пациенти могат да бъдат предписани комбинирана антихипертензивна терапия две лекарства. Фигура 4 показва комбинациите от антихипертензивни лекарства, препоръчани от експертите ESC-ESH през 2013 г. Ако е необходимо, използвайте тройна антихипертензивна терапия (обикновено блокер на калциевите канали + тиазиден диуретик + АСЕ инхибитор / сартан). Не се препоръчва комбинирането на АСЕ инхибитор със сартан.

Ако пациентът има високо или много високо ниво на допълнителен сърдечносъдов риск, стратегията за лечение трябва да включва статини (например аторвастатин в доза от 10 mg / ден, при наличие на съпътстваща коронарна артериална болест, дозата трябва да бъде по -висока) и аспирин (75-100 mg / ден, след достигане на контрол на кръвното налягане, след хранене вечер) - с толерантност и липса на противопоказания, за постоянен прием. Основната цел на предписването на статини и аспирин в този случай е да се намали рискът от сърдечно -съдови усложнения.

Фигура 4. Комбинации от антихипертензивни лекарства

Забележка: Посочени комбинации зелена плътна линия (буква "а" ) са предпочитани (рационални); зелена пунктирана линия (буквата " б ») - също рационално, но с някои ограничения; периодично черно (буква "c") - възможно, но по -малко проучено; червена линия (буквата " д ») маркираната не е препоръчителна комбинация.

Заключение.Обобщавайки представените резултати, може да се отбележи, че: 1) при избора на стратегия за лечение при пациенти с хипертония, общопрактикуващият лекар, семейният лекар и кардиологът трябва да се съсредоточат върху целевите нива на кръвното налягане, представени в новите световни препоръки, както и подходи към избора на определени класове антихипертензивни лекарства; 2) сред класовете антихипертензивни лекарства сартаните заслужават по -голямо внимание (отколкото традиционно се случва за повечето практикуващи клиницисти) - високоефективни и безопасни лекарства с благоприятни разнообразни органозащитни ефекти и положителен ефект върху прогнозата; 3) телмисартан (самостоятелно или като фиксирани комбинации с хидрохлоротиазид или амлодипин) може да бъде добър антихипертензивен избор антихипертензивен агент при много пациенти с хипертония .

Конвенционални съкращения:

АХ - артериална хипертония

BP - кръвно налягане

АСЕ - ангиотензин конвертиращ ензим

CCB - блокери на калциевите канали

β-AB-β-блокери

ABPM - 24 -часов мониторинг на кръвното налягане

GFR - скорост на гломерулна филтрация

ХБН - хронично бъбречно заболяване

БИБЛИОГРАФИЯ:

1. Сиренко Ю. Н. Хипертония и артериална хипертония / Ю. Н. Сиренко. - Донецк: Издателство „Заславски“, 2011.- 352 с.
2. Насоки на AHA / ACC за управление на начина на живот за намаляване на сърдечносъдовия риск [Електронен ресурс] / R.H. Eckel, J.M. Якичич, Й.Д. Ard // Тираж. - 2013.- 46 стр. - Режим на достъп до списанието: http://circ.ahajournals.org/content/early/2013/11/11/01.cir.0000437740.48606.d1. full.pdf.
3. Campos-Outcalt D. Новите насоки за превенция на сърдечно-съдови заболявания: какво трябва да знаете / D. Campos-Outcalt // J. Fam. Практика. - 2014. - Т. 63, бр. - С. 89-93.
4. Указания за клинична практика за управление на хипертонията в общността: изявление на Американското дружество по хипертония и Международното дружество по хипертония [Електронен ресурс] / М.А. Вебер, Е.Л. Шифрин, W.B. Уайт // J. Clin. Хипертони. - 2013.- Режим на достъп до списанието: http://www.ash-us.org/documents/ASH_ISH-Guidelinespdf.
5. Насоки на ESH / ESC за лечение на артериална хипертония. Работната група за управление на артериалната хипертония на Европейското дружество по хипертония (ESH) и на Европейското кардиологично дружество (ESC) / G. Mancia, R. Fagard, K. Narkiewicz // J. Hypertens. - 2013. - Т. 31. - P.1281-1357.
6. Базирани на доказателства насоки за управление на високо кръвно налягане при възрастни: доклад от членовете на групата, назначени за осмия съвместен национален комитет (JNC 8) [електронен ресурс] / R.A. Джеймс, С. Опарил, Б.Л. Картър // Амер. Med. Ass. - 2014. - Режим на достъп до списания: http: //circ.ahajournals.org/content/124/18/2020.full.
7. Ruilope L. M. Дългосрочно придържане към терапията: уликата за предотвратяване на последиците от хипертония / L. M. Ruilope // Eur. Heart J. - 2013. - Т. 34. - P.2931-2932.

Карпов Ю.А. Старостин И.В

Въведение

През юни 2013 G... на годишната Европейска конференция на артериална хипертония(А) бяха представени нов препоръкиот нея лечение... създаден от Европейското дружество за хипертония(EOG, ESH) и Европейското кардиологично дружество (EOC, ESC). Те са продължение препоръкиот 2003 и 2007 г. yy... актуализиран и допълнен през 2009 г. G... ... Тези препоръкиподдържане на приемственост и ангажираност основнотопринципи: въз основа на правилно проведени проучвания, открити в цялостен анализ на литературата, вземете предвид приоритета на рандомизирани контролирани проучвания (РКИ) и мета-анализи на данни от проучвания, както и резултатите от обсервационни и други изследвания с адекватно качество , клас препоръки(Таблица 1) и нивото на доказателства (Таблица 2). Препоръкиразработен за 18 месеца. и бяха разгледани два пъти от 42 европейски експерти (по 21 от всяко общество) преди публикуването.

В момента Руското лекарско дружество за артериална хипертония(RMOAG), свързана с Европейското дружество по хипертония, се подготвя за публикуването на вътрешна версия на тези препоръки.

НовоАспекти

1. Новоепидемиологични данни за хипертонията и нейния контрол в европейските страни.

2. Признаване на по -голямата прогнозна стойност на домашното наблюдение артериалнаналягане (DMAD) и неговата роля в диагностиката и лечение AG.

3. Новоданни за въздействието върху прогнозата на стойностите на нощното кръвно налягане, "хипертония в бяло палто" и маскирани хипертония .

4. Оценка на общия сърдечносъдов риск - по -голям акцент върху кръвното налягане, сърдечно -съдовите рискови фактори, асимптоматичното увреждане на прицелните органи и клиничните усложнения.

5. Нови данни за ефекта на асимптоматичното увреждане на целевите органи, включително сърцето, кръвоносните съдове, бъбреците, очите и мозъка, върху прогнозата.

6. Изясняване на риска, свързан с наднорменото тегло и целевата стойност на индекса на телесна маса (ИТМ) при хипертония.

7. АХ при млади пациенти.

8. Започване на антихипертензивна терапия. Увеличаване на доказателствата за критерии и въздържане от медикаментозна терапия с високо нормално кръвно налягане.

9. Целеви стойности за терапия на кръвното налягане. Унифицирани систолични целеви стойности артериалнаналягане (SBP) (<140 мм рт.ст.) у пациентов из группы как с высоким, так и с низким сердечно-сосудистым риском.

10. Свободен подход към първоначалната монотерапия, без класиране на лекарства.

11. ПромененоСхема на предпочитани комбинации от две лекарства.

12. Нови алгоритми на терапия за постигане на целево кръвно налягане.

13. Разширен раздел за тактиката лечениев специални ситуации.

15. Лекарствена терапия при лица над 80 години.

16. Специално внимание към резистентната хипертония, новите подходи към нейното лечение.

17. Повишено внимание към терапията, като се вземат предвид уврежданията на целевите органи.

18. Нови подходи за дългосрочна (хронична) терапия на хипертония.

По -нататък в статията ще бъдат отразени най -важните, от наша гледна точка, променив сравнение с предишните препоръки, които може да представляват интерес за широк кръг лекари и учени и ще служат като своеобразна „пътна карта“ за по -подробно проучване на пълната версия на препоръките. Пълната версия на препоръките може да бъде намерена на официалния уебсайт на Руското медицинско общество за AH - www.gipertonik.ru.

Нови епидемиологични данни за хипертонията

Един от най -добрите сурогатни показатели, отразяващи ситуацията с хипертонията, е инсултът и смъртността от него. В страните от Западна Европа се наблюдава намаляване на честотата на инсултите и смъртността от тях, докато в страните от Източна Европа, вкл. в Русия (данни на СЗО от 1990 до 2006 г.) смъртността от инсулт се увеличава доскоро и едва през последните 3 години започва да намалява.

Измерване на кръвното налягане извън офиса

Мониторингът на кръвното налягане извън офиса се разбира като ежедневно наблюдение на кръвното налягане (ABPM), извършвано с помощта на устройство, което се носи непрекъснато през целия ден, и домашно наблюдение на кръвното налягане (DMAD), при което пациент, обучен в техниката за измерване на кръвното налягане независимо прави измервания. Измерването на кръвното налягане извън офиса има редица предимства, което е отразено в новите препоръки за хипертония от 2013 Г. Основнотоот тях - по -голям брой измервания, които отразяват по -добре реалната ситуация с кръвното налягане, отколкото измерванията от лекар. В допълнение, амбулаторно промяната BP корелира по-добре от BP в офиса с такива маркери за увреждане на прицелните органи при пациенти с хипертония, като хипертрофия на лявата камера (LVH), дебелината на каротидния интимно-медиен комплекс и т.н., и ABP корелира по-добре със заболеваемостта и смъртността, отколкото офисното BP. Интересното е, че предимството на мониторинга на кръвното налягане извън офиса е разкрито както в общата популация, така и в отделни подгрупи: при пациенти в млада и напреднала възраст, при лица от двата пола, както на лечение с наркотици, така и без него, както при хора с висок риск, при лица със сърдечно-съдови заболявания и бъбречни заболявания. Установено е също, че нощното кръвно налягане е по -силен предиктор от дневния. Новите насоки подчертават, че клиничното значение на типа променинощно кръвно налягане (т. нар. „потапяне“) все още не е напълно определено, т.к данните за промени в сърдечно -съдовия риск при хора с тежко „потапяне“ са разнородни.

Понастоящем има насоки, които трябва да се следват за DMAD. Като оставим настрана методологическите проблеми на DMAD, трябва да се отбележи, че се използват телемониторинг и приложения за DMAD към смартфони, а интерпретацията на резултатите и корекцията на лечението, разбира се, трябва да се извършват под ръководството на лекар. За разлика от ABPM, ABPM ви позволява да оценявате промяната на кръвното налягане за дълго време и е свързано със значително по -ниски разходи, но не ви позволява да оценявате стойностите на кръвното налягане през нощта, разликите в нощното и дневното кръвно налягане, както и като промени в кръвното налягане за кратки периоди от време. Трябва да се отбележи, че DMAD не е по -лош от ABP, корелира с увреждането на прицелните органи и има същата прогностична стойност.

Изборът на метод за измерване на кръвното налягане извън офиса (ABPM или DMAD) зависи от конкретната ситуация. Така че, в случай на амбулаторен надзор, би било логично да се използва DMAD, докато ABPM може да се използва за гранични или патологични резултати от DMAD. В рамките на специализирани грижи използването на ABPM изглежда по -логично. И в двата случая дългосрочното проследяване на ефективността на лечението е невъзможно без DMAD. Клиничните индикации за измерване на АД извън офиса са представени в Таблица 3.

Изолиран офис AG

(или "хипертония в бяло палто")

и прикрит АГ

(или изолирана амбулаторна хипертония)

ABPM и DMAD са стандартни методи за идентифициране на тези нозологични форми. Във връзка с присъщите различия в тези методи за измерване на кръвното налягане, определенията за „хипертония в бяло палто“ и „маскирани хипертония '';, диагностицирани от ABPM и DMAD, не съвпадат напълно. Предметът на дебат е дали е възможно да се класифицират хората с "хипертония на бялото палто" като истински нормотоници. В някои проучвания при индивиди с това състояние е показан дългосрочен сърдечно-съдов риск междинен между персистираща хипертония и истинска нормотония. В същото време, според мета-анализите, като се вземат предвид полът, възрастта и други интерфериращи фактори, сърдечно-съдовият риск при „хипертония в бяло палто“ не се различава значително от този при истинската нормотония; това обаче може да се дължи на лечението, което някои от тези пациенти получават. Диагнозата "хипертония на бялото палто" се препоръчва да бъде потвърдена не по-късно от 3-6 месеца. и внимателно прегледайте и наблюдавайте данните за пациентите.

Според популационни проучвания разпространението на маскираната хипертония достига 13% (диапазон от 10 до 17%). Мета-анализите на проспективните проучвания показват двукратно увеличение на сърдечно-съдовата заболеваемост при това заболяване в сравнение с нормотония, което съответства на персистираща хипертония. Възможно обяснение за това явление е лошата диагностика на това състояние и съответно липсата на лечение при тези пациенти.

Започване на антихипертензивна терапия

и целеви стойности

Според препоръките ESH / ESCПрез 2007 г. антихипертензивната терапия трябва да се предписва дори на пациенти с хипертония степен 1 ​​без други рискови фактори или увреждане на целевите органи, ако лекарствената терапия е неуспешна. В допълнение, антихипертензивната терапия се препоръчва при пациенти с диабет, сърдечно-съдови заболявания и ХБН, дори ако кръвното им налягане е във високия нормален диапазон (130-139 / 85-89 mm Hg).

Понастоящем има много малко доказателства в полза на антихипертензивното лечение при пациенти с нисък и умерен риск от хипертония степен 1 ​​- няма проучвания, насочени специално към тези пациенти. Въпреки това, в наскоро публикувания Cochrane мета-анализ (2012-CD006742), имаше тенденция за намаляване на честотата на инсулт по време на лечението на пациенти с хипертония от 1-ва степен, поради малкия брой пациенти, не е постигната статистическа значимост. В същото време съществуват редица аргументи в полза на лечението на хипертония от степен 1 ​​дори при ниски и средни нива на риск, а именно: повишен риск при бъдещо лечение, непълна ефикасност на терапията за намаляване на сърдечно -съдовия риск, голям брой безопасни лекарства, наличието на генерични лекарства, което е придружено от добро съотношение цена-полза.

Повишаване на систоличното кръвно налягане над 140 mm Hg. при поддържане на нормално диастолично кръвно налягане (<90 мм рт.ст.) у молодых здоровых мужчин не всегда сопровождается повышением центрального АД . Известно, что изолированная систолическая гипертония у молодых не всегда переходит в систолическую/диастолическую АГ , а доказательств, что антигипертензивная терапия принесет пользу, не существует. Таким образом, этих больных следует тщательно наблюдать и рекомендовать изменение образа жизни.

Промени се и отношението към назначаването на антихипертензивна терапия при пациенти с висок и много висок сърдечно-съдов риск, свързан със захарен диабет, съпътстващи сърдечно-съдови или бъбречни заболявания, с високи нормални стойности на кръвното налягане (130-139 / 85-89 mm Hg). Оскъдните доказателства за осъществимостта на такава ранна медицинска намеса не позволяват препоръчването на антихипертензивна терапия на такива пациенти.

Целевите стойности на кръвното налягане за повечето групи пациенти са под 140 mm Hg. за систолично кръвно налягане и по -малко от 90 mm Hg. - за диастоличен. В същото време, възрастни и сенилни пациенти с АХ на възраст под 80 години с изходен SBP ≥160 mm Hg. Препоръчва се да се намали систоличното кръвно налягане до 140-150 mm Hg. ... В същото време задоволителното общо здравословно състояние на тази група пациенти прави потенциално целесъобразно намаляване на систоличното кръвно налягане.<140 мм рт.ст. а у пациентов с ослабленным состоянием здоровья следует выбирать целевые значения САД в зависимости от переносимости. У больных старше 80 лет с исходным САД ≥160 мм рт.ст. рекомендовано его снижение до 140-150 мм рт.ст. при условии, что они находятся в удовлетворительном физическом и психическом состоянии . Больным диабетом рекомендуется снижение ДАД до значений менее 85 мм рт.ст. .

Към днешна дата няма рандомизирани клинични изпитвания за крайни точки, които биха позволили да се определят целеви стойности на АД за домашно и амбулаторно мониториране на АД. Въпреки това, според някои доклади, ефективното намаляване на кръвното налягане в офиса е придружено от не твърде големи разлики в показателите извън офиса. С други думи, това проучване показва, че колкото по -изразено е понижението на кръвното налягане (според измерванията в болницата) на фона на антихипертензивната терапия, толкова по -близо са тези стойности до стойностите, получени по време на амбулаторното наблюдение, и максимално сходство на резултатите се постига с офис кръвно налягане.<120 мм рт.ст.

Избор на антихипертензивна терапия

Както в препоръките ESH / ESC 2003 и 2007 г. , новите препоръки запазват твърдението, че няма превъзходство на който и да е клас антихипертензивни лекарства над другите, тъй като основнотоползите от антихипертензивната терапия се дължат на понижаването на кръвното налягане като такова. В тази връзка новите препоръки потвърждават използването на диуретици (включително тиазид, хлорталидон и индапамид), β-блокери, калциеви антагонисти, инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим (АСЕ) и блокери на ангиотензин рецепторите като начална и поддържаща, моно- и комбинирана терапия . По този начин няма универсално класиране на антихипертензивните лекарства поради липсата на предпочитания.

Новите препоръки запазват твърдението за целесъобразност започване на лечение с комбинация от две лекарства при високорискови пациенти или с много високо изходно кръвно налягане. Това се дължи на факта, че комбинацията от две антихипертензивни лекарства от различни класове, както е показано от мета-анализ на повече от 40 проучвания, води до по-голямо понижение на кръвното налягане, отколкото увеличаване на дозата при монотерапия. Комбинираната терапия води до по-бързо понижаване на кръвното налягане при по-голям брой пациенти, което е особено важно за високорисковите пациенти с много високо кръвно налягане. В допълнение, пациентите, получаващи комбинирана терапия, са по -малко склонни да се оттеглят от лечението, отколкото пациентите, получаващи монотерапия. Не трябва да забравяме за взаимодействието между лекарства от различни класове, което може да доведе до по -малка тежест на страничните ефекти. В същото време комбинираната терапия има недостатъка, че едно от лекарствата в комбинацията е потенциално неефективно, което е трудно да се идентифицира.

Ако монотерапията или комбинация от две лекарства са неефективни, се препоръчва да се увеличи дозата, докато се достигне целевото кръвно налягане, до пълната доза. Ако употребата на комбинация от две лекарства в пълни дози не е придружена от постигане на целево кръвно налягане, можете да добавите трето лекарство или да прехвърлите пациента на друга комбинирана терапия. Трябва да се помни, че при резистентна на лечение хипертония, всяко лекарство трябва да се добави с проследяване на ефекта, при липса на което лекарството трябва да бъде отменено.

Има значителен брой рандомизирани клинични изпитвания на антихипертензивна терапия, използващи комбинации от антихипертензивни лекарства, но само три от тях последователно използват специфична комбинация от две антихипертензивни лекарства. В проучването ADVANCE комбинацията от АСЕ инхибитор с диуретик или плацебо е добавена към съществуващата антихипертензивна терапия. Проучването FEVER сравнява комбинираната терапия с калциев антагонист / диуретик с монотерапия с диуретици плюс плацебо. Проучването ACCOMPLISH сравнява комбинацията от ACE инхибитор и диуретик със същия ACE инхибитор и калциев антагонист. Във всички други проучвания лечението във всички групи започва с монотерапия и едва след това някои пациенти получават допълнително лекарство, а не винаги само едно. И в проучването ALLHAT за антихипертензивна и липидопонижаваща терапия, изследователят независимо избира второто лекарство сред тези, които не са били използвани в другата терапевтична група.

Въпреки това, почти всички антихипертензивни комбинации са били използвани в поне една терапевтична група в плацебо-контролирани проучвания, с изключение на блокерите на ангиотензиновите рецептори и калциевия антагонист. Във всички случаи бяха открити значителни предимства в групите с активна терапия. Освен това не са открити значителни разлики при сравняване на различни схеми на комбинирана терапия. По изключение, в две проучвания, комбинацията от блокер на ангиотензин рецептор и диуретик и комбинация от калциев антагонист и АСЕ инхибитор, превъзхожда комбинацията от β-блокер и диуретик за намаляване на сърдечносъдовите събития. В същото време в редица други проучвания комбинацията от β-блокер с диуретик е също толкова ефективна, колкото и други комбинации. Проучването ACCOMPLISH с директно сравнение на двете комбинации показва значително превъзходство на АСЕ инхибитор в комбинация с калциев антагонист над АСЕ инхибитор в сравнение с диуретик, въпреки че нивата на кръвното налягане са идентични. Може би това се дължи на по -ефективното действие на калциев антагонист и RAAS инхибитор върху централното налягане. Според проучванията ONTARGET и ALTITUDE, комбинацията от два различни RAAS блокера не се препоръчва.

Новите насоки насърчават използването на комбинации от фиксирани дози от две или дори три антихипертензивни лекарства в една таблетка, тъй като това води до подобрено придържане на пациента към лечението и следователно подобрява контрола на кръвното налягане. Съществуващата преди това невъзможност за промяна на дозата на един от компонентите независимо от другия постепенно остава в миналото, тъй като има все повече комбинации с различни дози компоненти.

Заключение

В тази статия ние се фокусирахме само върху малка част от промените, които са претърпели препоръки за хипертония. Въпреки това, четенето на тази статия ще помогне да се формира първото впечатление от новите препоръки и донякъде да се опрости запознаването с пълната версия, което, разбира се, е необходимо за всички специалисти, свързани с проблема с хипертонията.

Литература

1. Европейско дружество по хипертония-Комитет за насоки на Европейското дружество по кардиология. 2003 Европейско дружество по хипертония-Европейско общество по кардиология насоки за лечение на артериална хипертония // J. Hypertens. 2003. Т. 21. С. 1011-1053.

2. Mancia G. De Backer G. Dominiczak A. et al. Насоки за управление на артериалната хипертония от 2007 г.: Работната група за управление на артериалната хипертония на Европейското дружество по хипертония (ESH) и на Европейското дружество по кардиология (ESC).

3. Mancia G. Laurent S. Agabiti-Rosei E. et al. Преоценка на европейските насоки за управление на хипертонията: документ на Европейската асоциация по хипертония // Кръвно налягане. 2009. Т. 18 (6). С. 308-347.

4. Cooper R.S. Използване на показатели за общественото здраве за измерване на успеха на контрола на хипертонията // Хипертония. 2007. Т. 49. С. 773-774.

5. Волф-Майер К. Купър Р.С. Banegas J.R. и др. Разпространението на хипертонията и нивата на кръвното налягане в 6 европейски страни, Канада и САЩ // JAMA. 2003. Т. 289. П. п. 2363-2369.

6. Редон Дж. Олсен М.Х. Cooper R.S. и др. Тенденции в смъртността от инсулт от 1990 до 2006 г. в 39 държави от Европа и Централна Азия: последици за контрол на високото кръвно налягане // Eur. Heart J. 2011. Т. 32. С. 1424-1431.

7. Gaborieau V. Delarche N. Gosse P. Амбулаторен мониторинг на кръвното налягане vs. самостоятелно измерване на кръвното налягане у дома: корелация с увреждане на целевите органи // J. Hypertens. 2008. Т. 26. П. 1919-1927.

8. Bliziotis I.A. Destounis A. Stergiou G.S. Дом срещу амбулаторно и офисно кръвно налягане при прогнозиране на увреждане на целевите органи при хипертония: систематичен преглед и мета-анализ // J. Hypertens. 2012. Т. 30. П. 1289-1299.

9. Staessen J.A. TLFROECDdLPea. Прогнозиране на сърдечно -съдовия риск при използване на конвенционално срещу амбулаторно кръвно налягане при по -възрастни пациенти със систолична хипертония. Систолична хипертония в изследователи в Европа // JAMA. 1999. Кн. 282. С. 539-546.

10. Клемент Д.Л. De Buyzere M.L. De Bacquer D.A. и др. Офис срещу Изследователи на амбулаторно изследване на налягането. Прогностична стойност на амбулаторните записи на кръвното налягане при пациенти с лекувана хипертония. // Н. Енгл. J. Med. 2003. Т. 348. С. 2407-2415.

11. Dolan E. Stanton A. Thijs L. et al. Превъзходство на амбулаторното над клиничното измерване на кръвното налягане при прогнозиране на смъртността: Дъблинското изследване на резултатите // Хипертония. 2005. Т. 46. ​​П. стр. 156-161.

12. Sega R. Facchetti R. Bombelli M. et al. Прогнозна стойност на амбулаторното и домашното кръвно налягане в сравнение с офисното кръвно налягане в общата популация: последващи резултати от изследването Pressioni Arteriose Monitorate e Loro Associazioni (PAMELA). Тираж. 2005. Т. 111. С. 1777-1783.

13. Boggia J. Li Y. Thijs L. et al. Прогнозна точност на деня спрямо нощно амбулаторно кръвно налягане: кохортно проучване // Lancet. 2007. Т. 370. С. 1219-1229.

14. Fagard R.H. Celis H. Thijs L. et al. Кръвното налягане през деня и през нощта като предиктори на смъртта и специфични за причината сърдечно-съдови събития при хипертония // Хипертония. 2008. Т. 51). С. 55-61.

15. Fagard R.H. Thijs L. Staessen J.A. и др. Прогностично значение на амбулаторното кръвно налягане при пациенти с хипертония с анамнеза за сърдечно -съдови заболявания // Кръвна преса. Монит. 2008. Т. 13. С. 325-332.

16. Minutolo R. Agarwal R. Borrelli S. et al. Прогностична роля на амбулаторното измерване на кръвното налягане при пациенти с недиализно хронично бъбречно заболяване // Арх. Стажант. Med. 2011. Т. 171. С. 1090-1098.

17. de la Sierra A. Banegas J.R. Segura J. et al. Амбулаторен мониторинг на кръвното налягане и развитие на сърдечно-съдови събития при високорискови пациенти, включени в испанския регистър на ABPM: проучването CARDIORISC Event // J. Hypertens. 2012. Т. 30. П. 713-719.

18. Hansen T.W. Li Y. Boggia J. et al. Прогнозна роля на нощното кръвно налягане // Хипертония. 2011. Т. 57. С. 3-10.

19. Fagard R.H. Thijs L. Staessen J.A. и др. Съотношение на кръвно налягане през нощта и модел на потапяне като предиктори на смъртта и сърдечно-съдовите събития при хипертония // J. Hum. Хипертони. 2009. Т. 23. С. 645-653.

20. Parati G. Stergiou G.S. Asmar R. et al. Насоки на Европейското дружество по хипертония за домашно наблюдение на кръвното налягане // J. Hum. Хипертони. 2010. Т. 24. P. 779-785. J Hum Hypertens. 2010. Т. 24. P. 779-785.

21. Parati G. Stergiou G.S. Asmar R. et al. Работна група на Европейското дружество по хипертония по мониторинг на кръвното налягане. Насоки на Европейското дружество по хипертония за мониторинг на кръвното налягане у дома: обобщен доклад от Втората международна консенсусна конференция за домашно наблюдение на кръвното налягане // J. Hypertens. 2008. Т. 26. P. 1505-1526.

22. Парати Г. Омбони С. Ролята на домашния телемониторинг на кръвното налягане в управлението на хипертонията: актуализация // Кръвна преса. Монит. 2010. Т. 15. С. 285-295.

23. Стергиу Г.С. Nasothimiou E.G. Хипертония: Подобрява ли домашният телемониторинг управлението на хипертонията? // Nature Rev. Нефрол. 2011. Т. 7. С. 493-495.

24. Kikuya M. Ohkubo T. Metoki H. et al. Ежедневна променливост на кръвното налягане и сърдечната честота у дома като нов предиктор за прогнозата: изследването в Охасама // Хипертония. 2008. Т. 52. С. 1045-1050.

25. Стергиу Г.С. Bliziotis .IA. Домашен мониторинг на кръвното налягане при диагностика и лечение на хипертония: систематичен преглед // Am. J. Hypertens. 2011. Т. 24. С. 123-134.

26. Fagard R.H. Van Den Broeke C. De Cort P. Прогностично значение на кръвното налягане, измерено в офиса, у дома и по време на амбулаторно наблюдение при по -възрастни пациенти в общата практика // J. Hum. Хипертони. 2005. Т. 19. С. 801-807.

27. Mancia G. Facchetti R. Bombelli M. et al. Дългосрочен риск от смъртност, свързан със селективно и комбинирано повишаване в офиса, дома и амбулаторното кръвно налягане // Хипертония. 2006. Т. 47. С. 846-853.

28. Hodgkinson J. Mant J. Martin U. et al. Относителна ефективност на клиничното и домашно наблюдение на кръвното налягане в сравнение с амбулаторното наблюдение на кръвното налягане при диагностициране на хипертония: систематичен преглед // BMJ. 2011. Т. 342. P.d3621.

29. Fagard R.H. Cornelissen V.A. Честота на сърдечно-съдови събития при бяла маска, маскирана и продължителна хипертония срещу истинска нормотензия: мета-анализ // J. Hypertens. 2007. Т. 25.П. 2193-2198.

30. Pierdomenico S.D. Cuccurullo F. Прогностична стойност на бяла маска и маскирана хипертония, диагностицирана чрез амбулаторно наблюдение при първоначално нелекувани субекти: актуализиран мета анализ // Am. Хипертони. 2011. Т. 24. С. 52-58.

31. Франклин С.С. Thijs L. Hansen T.W. и др. Значение на хипертонията с бяло палто при възрастни хора с изолирана систолична хипертония: мета-анализ, използващ Международната база данни за амбулаторен мониторинг на кръвното налягане във връзка с популацията на сърдечно-съдовите резултати // Хипертония. 2012. Т. 59. С. 564-571.

32. Bobrie G. Clerson P. Menard J. et al. Маскирана хипертония: систематичен преглед // J. Hypertens. 2008. Т. 26. С. 1715-1725.

33. О'Рурк М.Ф. Adji A. Насоки за насоки: фокус върху изолирана систолична хипертония при младежи // J. Hypertens. 2013 ... Vol. 31. С. 649-654.

34. Zanchetti A. Grassi G. Mancia G. Кога трябва да се започне антихипертензивно лекарствено лечение и до какви нива трябва да се понижи систоличното кръвно налягане? Критична преоценка // J. Hypertens. 2009. Т. 27. P. 923-934.

35. Работна група на Съвета за медицински изследвания. MRC изпитване за лечение на лека хипертония: основни резултати // Br. Med. J. 1985. Т. 291. С. 97-104.

36. Liu L. Zhang Y. Liu G. et al. Проучването за намаляване на събитията с фелодипин (FEVER): рандомизирано дългосрочно плацебо-контролирано проучване при китайски пациенти с хипертония // J. Hypertens. 2005. Т. 23. P. 2157-2172.

37. Zhang Y, Zhang X, Liu L, Zanchetti A. Целева ли е систоличното кръвно налягане>

38. Изследователи на оценка на превенцията на сърдечните резултати. Ефекти на рамиприл върху сърдечно-съдовите и микроваскуларните резултати при хора със захарен диабет: резултати от проучването HOPE и подпроучване MICRO-HOPE // Lancet. 2000. Т. 355. С. 253-259.

39. Група за сътрудничество ADVANCE. Ефекти от фиксирана комбинация от периндоприланд индапамид върху макроваскуларни и микроваскуларни резултати при пациенти със захарен диабет тип 2 (изпитването ADVANCE): рандомизирано контролирано проучване // Lancet. 2007. Т. 370. С. 829-840.

40. Група за сътрудничество ПРОГРЕС. Рандомизирано изпитване на схема за понижаване на кръвното налягане на базата на периндоприл сред 6105 индивида с предишен инсулт или преходна исхемична атака // Lancet. 2001. Т. 358. С. 1033-1041.

41. Yusuf S. Diener H.C. Sacco R.L. и др. Телмисартан за предотвратяване на повтарящ се инсулт и сърдечно -съдови събития // N. Eng. J. Med. 2008. Т. 359. С. 1225-1237.

42. Arguedas J.A. Перес М.И. Райт Дж. М. Лечение на кръвното налягане при хипертония // Cochrane Database Syst. Rev. 2009. CD004349.

43. Upadhyay A. Earley A. Haynes S.M. Uhlig K. Систематичен преглед: целта на кръвното налягане при хронично бъбречно заболяване и протеинурия като модификатор на ефекта // Ann. Стажант. Med. 2011. Т. 154. С. 541-548.

44. Проспективна група за изследване на диабета във Великобритания. Стегнат контрол на кръвното налягане и риск от макроваскуларни и микроваскуларни усложнения при диабет тип 2: UKPDS 38 // Br. Med. J. 1998. Т. 317. С. 703-713.

45. Бекет Н.С. Петерс Р. Флетчър A.E. и др. Лечение на хипертония при пациенти на 80 или повече години // N. Eng. J. Med. 2008. Т. 358. С. 1887-1898.

46. ​​Zanchetti A. Mancia G. Копнеж за клинични постижения: критичен поглед към препоръките на NICE относно управлението на хипертонията: хубаво ли е винаги добро? // J. Hypertens. 2012. Т. 30) .стр. 660-668.

47. Mancia G. Parati G. Bilo G. et al. Амбулаторни стойности на кръвното налягане в текущия телмисартан самостоятелно и в комбинация с глобално изпитване на рамиприл (ONTARGET) // Хипертония. 2012. Т. 60. С. 1400-1406.

48. Закон M.R. Морис Дж.К. Уолд Н. Дж. Използване на лекарства за понижаване на кръвното налягане при превенция на сърдечно-съдови заболявания: мета-анализ на 147 рандомизирани проучвания в контекста на очакванията от проспективните епидемиологични проучвания // BMJ. 2009. Т. 338. P. b1665.

49. Сътрудничество на опитни лица за лечение на понижаване на кръвното налягане. Ефекти от различни схеми за понижаване на кръвното налягане върху големи сърдечно-съдови събития при индивиди със и без захарен диабет: резултати от проспективно проектирани прегледи на рандомизирани проучвания // Арх. Стажант. Med. 2005. Т. 165. С. 1410-1419.

50. Сътрудничество на състезатели за лечение на понижаване на кръвното налягане. Ефекти от различни схеми за понижаване на кръвното налягане върху големи сърдечно-съдови събития: резултати от проспективно проектирани прегледи на рандомизирани проучвания // Lancet. 2003. Т. 362. С. 1527-1535.

51. Уолд Д.С. Право М. Морис J.K. и др. Комбинирана терапия срещу монотерапия за намаляване на кръвното налягане: мета-анализ на 11 000 участници от 42 проучвания // Am. J. Med. 2009. Т. 122. С. 290-300.

52. Corrao G. Parodi A. Zambon A. et al. Намалено преустановяване на антихипертензивното лечение чрез комбинация от две лекарства като първа стъпка. Доказателства от ежедневната житейска практика // J. Hypertens. 2010. Т. 28. С. 1584-1590.

53. Jamerson K. Weber M.A. Бакрис Г.Л. и др. Беназеприл плюс амлодипин или хидрохлоротиазид за хипертония при високорискови пациенти // N. Eng. J. Med. 2008. Т. 359. С. 2417-2428.

54. Служители и координатори на ALLHAT за съвместната изследователска група на ALLHAT. Основни резултати при високорискови пациенти с хипертония, рандомизирани на инхибитор на ангиотензин конвертиращия ензим или блокер на калциевите канали срещу диуретик: Антихипертензивното и понижаващо липидите лечение за предотвратяване на сърдечен удар (ALLHAT) // JAMA. 2002. Т. 288. С. 2981-2997.

55. Кооперативна изследователска група SHEP. Предотвратяване на инсулт чрез антихипертензивно лекарствено лечение при възрастни хора с изолирана систолична хипертония. Крайни резултати от систоличната хипертония в програмата за възрастни хора (SHEP) // JAMA. 1991. Т. 265. С. 3255-2364.

56. Lithell H. Hansson L. Skoog I. et al. Изследването на когницията и прогнозата при възрастните хора (ОБХВАТ): основни резултати от рандомизирано двойно-сляпо интервенционно проучване // J. Hypertens. 2003. Т. 21. P. 875-886.

57. Staessen J.A. Fagard R. Thijs L. et al. Рандомизирано двойно-сляпо сравнение на плацебо и активно лечение за по-възрастни пациенти с изолирана систолична хипертония. Изследователите на систоличната хипертония в Европа (Syst-Eur) // Lancet. 1997. Т. 350. С. 757-764.

58. Liu L. Wang J.G. Gong L. et al. Сравнение на активно лечение и плацебо при по -възрастни китайски пациенти с изолирана систолична хипертония. Систолична хипертония в Китай (Syst-China) Сътрудническа група // J. Hypertens. 1998. Т. 16. С. 1823-1829.

59. Coope J. Warrender T.S. Рандомизирано изпитване за лечение на хипертония при пациенти в старческа възраст в първична медицинска помощ // BMJ. 1986. Т. 293. С. 1145-1151.

60. Dahlof B. Lindholm L.H. Hansson L. et al. Заболеваемост и смъртност в шведския опит при стари пациенти с хипертония (STOP-хипертония) // Lancet. 1991. Т. 338. С. 1281-1285.

61. Zanchetti A. Bond M.G. Hennig M. et al. Калциевият антагонист лацидипин забавя прогресията на асимптоматична каротидна атеросклероза: основни резултати от Европейското проучване на лацидипин за атеросклероза (ELSA), рандомизирано, двойно-сляпо, дългосрочно проучване // Циркулация. 2002. Т. 106. С. 2422-2427.

62. Сътрудничество на опитни лица за лечение на понижаване на кръвното налягане. Реагират ли мъжете и жените по различен начин на лечението за понижаване на кръвното налягане? Резултати от проспективно проектирани прегледи на рандомизирани проучвания // Eur. Heart J. 2008. Т. 29. С. 2669-2680.

63. Hansson L. Lindholm L.H. Niskanen L. et al. Ефект на инхибирането на ангиотензин-конвертиращия ензим в сравнение с конвенционалната терапия върху сърдечно-съдовата заболеваемост и смъртност при хипертония: рандомизираното проучване на проекта за превенция на каптоприл (CAPPP) // Lancet. 1999. Кн. 353. С. 611-616.

64. Julius S. Kjeldsen S.E. Weber M. et al. VALUE пробна група. Резултати при пациенти с хипертония с висок сърдечно -съдов риск, лекувани с режими, базирани на валсартан или амлодипин: РАДОМОЛНОТО изпитване VALUE // Lancet. 2004. Т. 363. С. 2022-2031.

65. Черен H.R. Елиът У. Дж. Grandits G. et al. CONVINCE Пробна група. Основни резултати от изпитването с контролирано начало на верапамил на сърдечно -съдови крайни точки (CONVINCE) // JAMA. 2003. Т. 289. С. 2073-2082.

66. Pepine C.J. Handberg E.M. Cooper-De Hoff R.M. и др. ИНВЕСТ разследващи. Калциев антагонист срещу некалциева антагонистична стратегия за лечение на хипертония за пациенти с коронарна артериална болест. Международното проучване на верапамил-трандолаприл (INVEST): рандомизирано контролирано проучване // JAMA. 2003. Т. 290. С. 2805-2816.

67. Hansson L. Lindholm L.H. Ekbom T. et al. Рандомизирано изпитване на стари и нови антихипертензивни лекарства при пациенти в напреднала възраст: сърдечно-съдова смъртност и заболеваемост Шведското изпитване при стари пациенти с хипертония-2 проучване // Lancet. 1999. Кн. 354. С. 1751-1756.

68. Hansson L. Hedner T. Lund-Johansen P. et al. Рандомизирано изпитване на ефектите на калциевите антагонисти в сравнение с диуретиците и бета-блокерите върху сърдечносъдовата заболеваемост и смъртност при хипертония: изследването на Nordic Diltiazem (NORDIL) // Lancet. 2000. Т. 356. С. 359-365.

69. Далхоф Б. Север П.С. Poulter N.R. и др. Предотвратяване на сърдечно -съдови събития с антихипертензивен режим на добавяне на амлодипин с добавяне на периндоприлас срещу атенолол, добавящ бендрофлуметиазид, както се изисква в англо-скандинавските сърдечни резултати, проба за понижаване на кръвното налягане (ASCOT-BPLA) // Lancet. 2005. Т. 366. П. 895-906.

70. Dahlof B. Devereux R.B. Kjeldsen S.E. и др. Учебна група LIFE. Сърдечно -съдова заболеваемост и смъртност в Лосартановата интервенция за намаляване на крайната точка при изследване на хипертонията (LIFE): рандомизирано проучване срещу атенолол // Lancet. 2002. Т. 359. С. 995-1003.

71. Уилямс Б. Лейси П.С. Thom S.M. и др. Диференцирано влияние на лекарствата за понижаване на кръвното налягане върху централното аортно налягане и клиничните резултати: основни резултати от изследването за оценка на функцията на артериалната артерия (CAFE) // Циркулация. 2006. Т. 113. С. 1213-1225.

72. Parving H.H. Brenner B.M. McMurray J.J.V. и др. Кардиоренални крайни точки в изпитване на алискирен за диабет тип 2 // N. Eng. J. Med. 2012. Т. 367. С. 2204-2213.

73. Гупта А.К. Аршад С. Поултер Н.Р. Съответствие, безопасност и ефективност на комбинации с фиксирани дози от антихипертензивни средства: метаанализ // Хипертония. 2010. Т. 55. С. 399-407.

74. Claxton A.J. Cramer J. Pierce C. Систематичен преглед на връзката между режимите на дозиране и спазването на лекарствата // Clin. Ther. 2001. Т. 23. P. 1296-1310.

Нови препоръки за артериална хипертония

Карпов Ю.А.

Артериална хипертония(AH), като един от основните независими рискови фактори за развитието на инсулт и коронарна болест на сърцето (IHD), както и сърдечно -съдови усложнения - инфаркт на миокарда (MI) и сърдечна недостатъчност, е един от изключително важните здравословни проблеми при повечето страни по света. За успешна борба с такова често срещано и опасно заболяване е необходима добре обмислена и организирана програма за откриване и лечение. Подобна програма несъмнено се е превърнала препоръкиспоред AG, които редовно, както се появяват новданните се преразглеждат. От пускането през 2008 г. G... трета версия на руски препоръкиза профилактика, диагностика и лечение на хипертония са получени новданни, изискващи преразглеждане на този документ. В тази връзка, по инициатива на Руското медицинско дружество по хипертония (RMSAH) и Всеруското научно дружество по кардиология (VNOK), нов... четвъртата версия на този важен документ, който беше обсъден подробно и през септември 2010 G... представени на годишния конгрес на VNOK.

Този документ се основава на препоръкиза лечение на хипертония на Европейското дружество на артериална хипертония(EOG) и Европейското кардиологично дружество (EOC) 2007 и 2009 г. yy... и резултатите от големи руски изследвания по проблема с хипертонията. Същото като в предишните версии препоръки... стойността на кръвното налягане се счита за един от елементите на системата за стратификация на общия (общ) сърдечносъдов риск. При оценката на общия сърдечно -съдов риск се вземат предвид голям брой променливи, но стойността на кръвното налягане е решаваща поради високата му прогнозна стойност. В същото време нивото на кръвното налягане е най -регулираната променлива в стратификационната система. Опитът показва, че ефективността на действията на лекаря при лечението на всеки отделен пациент и постигането на успех в контрола на кръвното налягане сред населението на страната като цяло до голяма степен зависят от координацията на действията и терапевти... и кардиолози, което се осигурява от единния диагностичен и терапевтичен подход. Именно тази задача се считаше за основна при подготовката препоръки .

Насочете кръвното налягане

Интензивността на лечението на пациент с хипертония до голяма степен се определя от целта по отношение на намаляване и постигане на определено ниво на кръвното налягане. При лечение на пациенти с хипертония, кръвното налягане трябва да бъде по -малко от 140/90 mm Hg. какво е нейното целево ниво. С добра поносимост на предписаното терапияпрепоръчително е кръвното налягане да се понижи до по -ниски стойности. При пациенти с висок и много висок риск от сърдечно -съдови усложнения е необходимо да се намали кръвното налягане до 140/90 mm Hg. и по -малко в рамките на 4 седмици. В бъдеще, при добра поносимост, се препоръчва понижаване на кръвното налягане до 130-139 / 80-89 mm Hg. При провеждане на антихипертензивни средства терапиятрябва да се има предвид, че може да бъде трудно да се постигнат нива на систолично кръвно налягане под 140 mmHg. при пациенти със захарен диабет, увреждане на целевите органи, при пациенти в напреднала възраст и вече със сърдечно -съдови усложнения. Постигането на по -ниско целево ниво на кръвното налягане е възможно само при добра поносимост и може да отнеме повече време от понижаването му до по -малко от 140/90 mm Hg. Ако понижаването на кръвното налягане се понася слабо, се препоръчва да се намали на няколко етапа. На всеки етап кръвното налягане намалява с 10-15% от първоначалното ниво за 2-4 седмици. последвано от почивка за адаптиране на пациента към по -ниски стойности на кръвното налягане. Следващият етап в понижаване на кръвното налягане и съответно повишаване на антихипертензивното терапияпод формата на увеличаване на дозите или броя на приеманите лекарства е възможно само ако вече постигнатите стойности на кръвното налягане се понасят добре. Ако преминаването към следващия етап причини влошаване на състоянието на пациента, препоръчително е да се върнете към предишното ниво за още известно време. По този начин понижаването на кръвното налягане до целевото ниво се случва на няколко етапа, броят на които е индивидуален и зависи както от първоначалното ниво на кръвното налягане, така и от толерантността към антихипертензивните средства терапия... Използването на поетапна схема за понижаване на кръвното налягане, като се вземе предвид индивидуалната поносимост, особено при пациенти с висок и много висок риск от усложнения, ви позволява да постигнете целевото ниво на кръвното налягане и да избегнете епизоди на хипотония, които са свързани с увеличаване на риска от развитие на миокарден инфаркт и мозъчен инсулт. Когато се достигне целевото ниво на кръвното налягане, е необходимо да се вземе предвид долната граница на намаляване на систоличното кръвно налягане до 110-115 mm Hg. и диастолично кръвно налягане до 70-75 mm Hg. и също така да се гарантира, че по време на лечението няма повишаване на пулсовото кръвно налягане при пациенти в напреднала възраст, което се случва главно поради намаляване на диастоличното кръвно налягане.

Експертите разделиха всички класове антихипертензивни лекарства на основни и допълнителни (Таблица 1). Препоръките отбелязват, че всички основни класове антихипертензивни лекарства (АСЕ инхибитори, блокери на ангиотензиновите рецептори, диуретици, калциеви антагонисти, b-блокери) намаляват еднакво кръвното налягане; всяко лекарство има доказани ефекти и противопоказания в определени клинични ситуации; при повечето пациенти с хипертония ефективен контрол на кръвното налягане може да бъде постигнат само с комбиниранитерапия, а при 15-20% от пациентите не може да се постигне контрол на кръвното налягане с двукомпонентна комбинация; предпочитани са фиксирани комбинации от антихипертензивни лекарства.

Недостатъците на лечението на хипертонията обикновено са свързани с неадекватно лечение поради неправилен избор на лекарство или доза, липса на синергия на действие при използване на комбинация от лекарства и проблеми, свързани с придържането към лечението. Доказано е, че лекарствените комбинации винаги имат предимства пред монотерапията при намаляване на кръвното налягане.

Предписването на комбинации от антихипертензивни лекарства може да реши всички тези проблеми и затова тяхното използване се препоръчва от авторитетни експерти с цел оптимизиране на лечението на хипертония. Напоследък беше показано, че някои лекарствени комбинации имат не само предимства при контролиране на нивата на кръвното налягане, но и подобряват прогнозата при хора с установена хипертония, която се комбинира с други заболявания или не. Тъй като лекарят има огромен избор от различни антихипертензивни комбинации (Таблица 2), основният проблем е изборът на най -добрата комбинация с най -голямо доказателство за оптималното лечение на пациенти с хипертония.

В раздела "Медикаментозна терапия" се подчертава, че при всички пациенти с хипертония е необходимо да се постигне постепенно понижаване на кръвното налягане до целевите нива. Особено внимателно трябва да се намали кръвното налягане при възрастни хора и при пациенти, претърпели миокарден инфаркт и мозъчен инсулт. Броят на предписаните лекарства зависи от изходното кръвно налягане и съпътстващите заболявания. Например при хипертония степен 1 ​​и липса на висок риск от усложнения е възможно да се постигне целевото кръвно налягане на фона на монотерапия при около 50% от пациентите. За хипертония 2 и 3 степен и високорискови фактори в повечето случаи може да се наложи комбинация от две или три лекарства. Понастоящем е възможно да се използват две стратегии за начална терапия на хипертония: монотерапия и ниска доза комбиниранитерапия с последващо увеличаване на броя и / или дозите на лекарството, ако е необходимо (схема 1). Монотерапията в началото на лечението може да бъде избрана за пациенти с нисък или среден риск. Комбинацията от двете лекарства в ниски дози трябва да се предпочита при пациенти с висок или много висок риск от усложнения. Монотерапията се основава на намирането на оптималното лекарство за пациента; отидете на комбиниранитерапията е препоръчителна само ако няма ефект от последната. Ниско търсене комбиниранитерапията в началото на лечението включва избор на ефективна комбинация от лекарства с различни механизми на действие.

Всеки от тези подходи има предимства и недостатъци. Предимството на монотерапията с ниски дози е, че ако лекарството е избрано успешно, пациентът няма да вземе друго лекарство. Стратегията на монотерапията обаче изисква от лекар да търси усилено оптималното антихипертензивно средство за пациента с чести промени на лекарствата и техните дози, което лишава лекаря и пациента от увереност в успеха и в крайна сметка води до намаляване на придържането на пациента към лечение. Това е особено вярно за пациенти с хипертония степен 1 ​​и 2, повечето от които не изпитват дискомфорт от повишеното кръвно налягане и не са мотивирани за лечение.

При комбиниранитерапия в повечето случаи назначаването на лекарства с различни механизми на действие позволява, от една страна, да се постигне целевото кръвно налягане, а от друга - да се сведе до минимум броят на страничните ефекти. Комбинираната терапия също ви позволява да потискате контрарегулаторните механизми за повишаване на кръвното налягане. Използването на фиксирани комбинации от антихипертензивни лекарства в една таблетка увеличава придържането на пациента към лечението. Пациенти с АД ≥ 160/100 mm Hg. с висок и много висок риск може да се предпише комбинирана терапия с пълни дози в началото на лечението. При 15-20% от пациентите контролът на кръвното налягане не може да бъде постигнат с използването на две лекарства. В този случай се използва комбинация от три или повече лекарства.

Както бе отбелязано по -рано, заедно с монотерапията за контрол на кръвното налягане се използват комбинации от две, три или повече антихипертензивни лекарства. Комбинираната терапия има много предимства: увеличаване на антихипертензивния ефект поради многопосочното действие на лекарствата върху патогенетичните механизми на развитие на хипертония, което увеличава броя на пациентите със стабилно понижаване на кръвното налягане; намаляване на честотата на страничните ефекти, както поради по -ниските дози комбинирани антихипертензивни лекарства, така и поради взаимната неутрализация на тези ефекти; осигуряване на най -ефективната защита на органите и намаляване на риска и броя на сърдечно -съдовите усложнения. Трябва обаче да се помни, че комбинираната терапия е приемането на поне две лекарства, чиято честота може да е различна. Следователно употребата на лекарства под формата на комбинирана терапия трябва да отговаря на следните условия: лекарствата трябва да имат допълващ ефект; трябва да се постигне подобрение на резултата, когато се използват заедно; лекарствата трябва да имат сходни фармакодинамични и фармакокинетични параметри, което е особено важно за фиксирани комбинации.

Приоритет на рационалните комбинации от антихипертензивни лекарства

Експертите на RMOAG предлагат да се разделят комбинациите от две антихипертензивни лекарства на рационални (ефективни), възможни и ирационални. Американски експерти, които в 2010 представени новалгоритъмът на комбинираната антихипертензивна терапия (Таблица 3), заемат в това въпроспрактически същите позиции. Тази позиция напълно съвпада със становището на европейските експерти по хипертония, изразено през ноември 2009 г. от въпросикомбинирана терапия и представена на фигура 1.

Руските насоки подчертават, че пълните ползи от комбинираната терапия са присъщи само на рационалните комбинации от антихипертензивни лекарства (Таблица 2). Сред многото рационални комбинации някои заслужават специално внимание, които имат предимства не само от теоретичната гледна точка на основния механизъм на действие, но и на практика доказана висока антихипертензивна ефикасност. На първо място, това е комбинация от АСЕ инхибитор с диуретик, при която предимствата се засилват, а недостатъците се изравняват. Тази комбинация е най -популярната в терапията на хипертония поради високата си хипотензивна ефикасност, защита на целевите органи, добра безопасност и поносимост. Публикуваните препоръки на Американското дружество по хипертония (ASH) относно комбинираната терапия на хипертония (Таблица 3) също дават приоритет (по-за предпочитане) на комбинации от лекарства, които блокират активността на системата ренин-ангиотензин (блокери на ангиотензиновите рецептори или ACE инхибитори ) с диуретици или калциеви антагонисти.

Лекарствата усилват действието си взаимно поради допълващото си влияние върху основните връзки на регулирането на кръвното налягане и блокирането на механизмите за контрарегулация. Намаляването на обема на циркулиращата течност поради салуретичното действие на диуретиците води до стимулиране на системата ренин-ангиотензин (RAS), която се противодейства от АСЕ инхибитор. При пациенти с ниска плазмена ренинова активност АСЕ инхибиторите обикновено не са достатъчно ефективни и добавянето на диуретик, водещо до повишаване на активността на RAS, позволява на АСЕ инхибитора да осъзнае своя ефект. Това разширява броя на пациентите, отговарящи на терапията, и целевите нива на кръвното налягане се постигат при повече от 80% от пациентите. АСЕ инхибиторите предотвратяват хипокалиемията и намаляват отрицателния ефект на диуретиците върху метаболизма на въглехидратите, липидите и пурините.

АСЕ инхибиторите се използват широко при лечението на пациенти с хипертония, остри форми на коронарна артериална болест, хронична сърдечна недостатъчност. Един от представителите на голяма група АСЕ инхибитори е лизиноприл. Лекарството е проучено подробно в няколко мащабни клинични проучвания. Лизиноприл е показал превантивна и терапевтична ефикасност при сърдечна недостатъчност, включително след остър миокарден инфаркт, и при съпътстващ захарен диабет (проучвания GISSI 3, ATLAS, CALM, IMPRESS). В най -голямото клинично проучване за лечение на хипертония с различни класове лекарства ALLHAT, честотата на диабет тип 2 значително намалява сред тези, приемащи лизиноприл.

В руското фармакоепидемиологично проучване PIFAGOR III бяха проучени предпочитанията на практикуващите при избора на антихипертензивна терапия. Резултатите бяха сравнени с предишния етап от изследването на PIFAGOR I през 2002 г. Според това проучване на лекарите, структурата на антихипертензивните лекарства, които се предписват на пациенти с хипертония в реалната практика е представена от пет основни класа: АСЕ инхибитори (25%), β-блокери (23%), диуретици (22%), калциеви антагонисти (18%) и блокери на ангиотензиновите рецептори. В сравнение с резултатите от проучването PIFAGOR I, се наблюдава намаляване на дела на АСЕ инхибиторите с 22% и β-блокерите с 16%, увеличаване на дела на калциевите антагонисти с 20% и почти 5-кратно увеличение в дела на блокерите на рецепторите на ангиотензин II.

В структурата на лекарствата от класа на АСЕ инхибиторите най -голям дял имат еналаприл (21%), лизиноприл (19%), периндоприл (17%), фозиноприл (15%) и рамиприл (10%). В същото време през последните години се наблюдава тенденция към увеличаване на важността и честотата на използването на комбинирана антихипертензивна терапия за постигане на целевото ниво при пациенти с хипертония. Според проучването PIFAGOR III, в сравнение с 2002 г., по-голямата част (около 70%) от лекарите предпочитат да използват комбинирана терапия под формата на безплатни (69%), фиксирани (43%) и ниски дози комбинации (29% ) и само 28% продължават да използват тактики на монотерапия. Сред комбинациите от антихипертензивни лекарства 90% от лекарите предпочитат назначаването на АСЕ инхибитори с диуретик, 52%-β-блокери с диуретик, 50% от лекарите предписват комбинации без диуретици (калциеви антагонисти с АСЕ инхибитори или β-блокери ).

Една от най -оптималните комбинации от АСЕ инхибитор и диуретик е лекарството "Co -Diroton" ® (Gedeon Richter) - комбинация от лизиноприл (10 и 20 mg) и хидрохлоротиазид (12,5 mg), чиито компоненти имат добра доказателствена база. "Co-Diroton" може да се използва, ако пациент с хипертония има хронична сърдечна недостатъчност, тежка хипертрофия на лявата камера, метаболитен синдром, наднормено тегло, захарен диабет. Използването на "Ko-Diroton" е оправдано в случай на рефрактерна хипертония, както и с тенденция към увеличаване на броя на сърдечните контракции.

Отчитайки нарастващия интерес на лекарите към използването на комбинирана терапия, експертите на RMOAG за първи път представиха таблица, която посочва преференциалните индикации за назначаване на рационални комбинации (Таблица 4).

Новолидер

комбинирана терапия

Комбинацията от калциев антагонист и АСЕ инхибитор става все по -популярна през последните години, с нарастващ брой клинични изпитвания и появата на нови комбинирани лекарствени форми. Калциевият антагонист амлодипин е изследван в много клинични проекти. Лекарството ефективно контролира кръвното налягане и е един от най -изследваните калциеви антагонисти в различни клинични ситуации. Наред с оценката на ефектите за понижаване на кръвното налягане, вазопротективните и антиатеросклеротичните свойства на този калциев антагонист са активно изследвани. Две проучвания, PREVENT и CAMELOT, са проведени с помощта на методи, които визуализират съдовата стена при пациенти с коронарна артериална болест, при които е оценен ефектът на амлодипин върху развитието на атеросклероза. Въз основа на резултатите от тези и други контролирани проучвания, експерти от Европейското дружество по хипертония / Европейско дружество по кардиология дадоха препоръки за наличието на атеросклероза на каротидната и коронарната артерия при пациенти с хипертония като едно от показанията за първичното предписване на калциеви антагонисти. Доказаните антиисхемични и антиатеросклеротични свойства на амлодипин позволяват да се препоръча за контрол на кръвното налягане при пациенти с хипертония в комбинация с коронарна артериална болест.

По отношение на намаляване на риска от развитие на сърдечно -съдови усложнения и подобряване на прогнозата при хипертония (основната цел при лечението на това заболяване), това лекарство е показало голям защитен потенциал в сравнителни проучвания като ALLHAT, VALUE, ASCOT, ACCOMPLISH.

Клиничната практика и резултатите от няколко клинични изпитвания дават убедителни доказателства за тази комбинация. Най -важни в това отношение бяха данните от проучвания като ASCOT, при които повечето пациенти са получавали безплатна комбинация от калциев антагонист и АСЕ инхибитор; неотдавнашен post-hoc анализ на проучването EUROPA; нов анализ на проучването ACTION и особено проучването ACCOMPLISH. Този проект сравнява ефекта от два режима на начална комбинирана терапия върху честотата на сърдечно-съдови усложнения при 10700 високорискови пациенти с хипертония (60% от пациентите имат захарен диабет, 46% имат коронарна артериална болест, 13% имат анамнеза за инсулт, средно възраст 68 години, среден индекс на телесна маса 31 kg / m2) - АСЕ инхибитор беназеприл с амлодипин или тиазиден диуретик хидрохлоротиазид.

Първоначално беше показано, че когато пациентите бяха прехвърлени на фиксирана комбинация от лекарства, контролът на кръвното налягане значително се подобри и след три години това проучване беше прекратено предсрочно, тъй като имаше ясни доказателства за по -висока ефикасност на комбинацията от калций антагонист с АСЕ инхибитор. При същия контрол на кръвното налягане в тази група е имало значително намаляване на риска от сърдечно -съдови усложнения (първична крайна точка) в сравнение с групата, получавала комбинация от АСЕ инхибитор с диуретик - с 20%. Резултатите от това проучване показват, че комбинацията от калциеви антагонисти с АСЕ инхибитори има добри перспективи за по -широка клинична употреба. Може да се предположи, че такава комбинация може да бъде особено търсена при лечението на пациенти с хипертония в комбинация с коронарна артериална болест.

Увеличаването на ефекта на понижаване на кръвното налягане при използване на комбинация от калциеви антагонисти и АСЕ инхибитори е придружено от намаляване на честотата на нежелани реакции, по-специално оток на краката, характерен за дихидропиридиновите калциеви антагонисти. Има доказателства, че кашлицата, свързана с употребата на АСЕ инхибитори, също се намалява от калциевите антагонисти, включително амлодипин.

Фиксирани комбинации:

повече ползи

За комбинирана терапия на хипертония могат да се използват както свободни, така и фиксирани лекарствени комбинации. Експертите на RMOAG препоръчват практикуващите в повечето случаи да предпочитат фиксирани комбинации от антихипертензивни лекарства, съдържащи две лекарства в една таблетка. Възможно е да се откаже назначаването на фиксирана комбинация от средства за понижаване на кръвното налягане само ако е абсолютно невъзможно да се използва, ако има противопоказания за един от компонентите. В документа се отбелязва, че фиксирана комбинация: винаги ще бъде рационална; е най -ефективната стратегия за постигане и поддържане на целевото ниво на BP; осигурява по -добър органозащитен ефект и намалява риска от усложнения; ви позволява да намалите броя на приетите хапчета, което значително увеличава придържането на пациента към лечението.

Споменатото по -горе проучване ACCOMPLISH беше първото, което проведе сравнително проучване на ефикасността на фиксираните комбинации. Една от първите фиксирани комбинации у нас е лекарството "Екватор" (в състава на калциевия антагонист амлодипин и АСЕ инхибитора лизиноприл). И двете лекарства имат добра доказателствена база, включително мащабни клинични изпитвания. Клиничните проучвания показват висока антихипертензивна ефикасност на лекарството "Екватор". Сред фиксираните комбинирани лекарства в проучването PIFAGOR III лекарите посочват 32 търговски наименования, сред които най -често отбелязват комбинирани лекарства от АСЕ инхибитори и диуретици, както и Equator в 17%.

Експертите смятат, че предписването на фиксирана комбинация от две антихипертензивни лекарства може да бъде първата стъпка в лечението на пациенти с висок сърдечно -съдов риск или незабавно проследяване с монотерапия.

Ролята на други комбинации

при лечение на хипертония

Възможните антихипертензивни лекарствени комбинации включват комбинация от дихидропиридин и недихидропиридин АА, АСЕ инхибитори + β-блокери, ARBs + β-блокери, АСЕ инхибитори + ARB, директни ренинови инхибитори или α-блокери с всички основни класове антихипертензивни лекарства. Използването на тези комбинации под формата на двукомпонентна антихипертензивна терапия в момента не е абсолютно препоръчително, но също така не е забранено. Изборът в полза на такава комбинация от лекарства обаче е допустим само при пълна увереност в невъзможността за използване на рационални комбинации. На практика на пациенти с хипертония с коронарна артериална болест и / или хронична сърдечна недостатъчност се предписват едновременно АСЕ инхибитори и β-блокери. По правило обаче в такива ситуации назначаването на β-блокери се дължи главно на наличието на коронарна артериална болест или сърдечна недостатъчност, т.е. по независима индикация (Таблица 5).

Нерационалните комбинации, когато се използват, когато антихипертензивният ефект на лекарствата не се потенцира и / или страничните ефекти се засилват, когато се използват заедно, включват: комбинации от различни лекарства, принадлежащи към същия клас антихипертензивни лекарства, β-блокери + не -дихидропиридин калциев антагонист, АСЕ инхибитор + калий-съхраняващ диуретик, β-блокер + лекарство с централно действие.

Въпроскомбинацията от три или повече лекарства все още не е достатъчно проучена, тъй като няма резултати от рандомизирани контролирани клинични проучвания, които са изследвали тройната комбинация от антихипертензивни лекарства. По този начин антихипертензивните лекарства в тези комбинации се обединяват на теоретична основа. Въпреки това, при много пациенти, включително тези с рефрактерна хипертония, целевото ниво на кръвното налягане може да бъде постигнато само с помощта на три или повече компонентна антихипертензивна терапия.

Заключение

Новите насоки за лечение на хипертония RMOAG / VNOKобърнете специално внимание въпросикомбинираната терапия като съществен компонент на успеха за предотвратяване на сърдечно -съдови усложнения. Повишеният интерес към комбинираната терапия на хипертония, многобройните клинични проучвания и най -важното - техните вдъхновяващи резултати все повече показват важна тенденция в кардиологията: акцент върху разработването на многокомпонентни лекарствени форми. Сред фиксираните лекарствени форми експертите разграничават комбинации от лекарства, които блокират активността на RAAS (ACE инхибитори и др.), С калциеви антагонисти или диуретици.

Литература

1. Руско лекарско дружество за артериална артериална хипертония... Руски препоръки (трета редакция). Сърдечно -съдова терапия и превенция 2008; № 6, Приложение 2.

2. Работната група за управление на артериалната хипертония на Европейското дружество по хипертония и на Европейското дружество по кардиология. 2007 Насоки за лечение на артериална хипертония. J Hypertens 2007, 25: 1105-1187.

3. Руско лекарско дружество за артериалнахипертония (RMOAG), Всеруско научно дружество по кардиология (VNOK). Диагностика и лечение артериална хипертония... Руски препоръки (четвърта редакция), 2010 г.

4. Mancia G. Laurent S. Agabiti-Rosei E. et al. Преоценка на европейските насоки за управление на хипертонията: документ на Работна група на Европейското дружество по хипертония. J Хипертония 2009; 27: 2121-2158.

5. Градман А.Х. Базил Ж.Н. Картър Б.Л. и др. Комбинирана терапия при хипертония. J Am Soc Hypertens 2010; 4: 42-50.

6. Служителите и координаторите на ALLHAT за съвместната изследователска група на ALLHAT. Основни резултати при високорискови пациенти с хипертония, рандомизирани на инхибитор на ангиотензин конвертиращия ензим или блокер на калциевите канали срещу. диуретик: антихипертензивното и понижаващо липидите лечение за предотвратяване на изпитването на сърдечен удар (ALLHAT). JAMA, 2002; 288: 2981-97.

7. Леонова М.В. Белоусов Д.Ю. Steinberg L.L. аналитична група за изследване PIFAGOR. Анализ на медицинската практика на антихипертензивната терапия в Русия (според изследването PIFAGOR III). Pharmateca 2009, No 12: 98-103.

8. Леонова М.В. Белоусов Д.Ю. аналитична група за изследване PIFAGOR. Първото руско фармакоепидемиологично изследване на артериалната хипертония. Добра клинична практика, 2002. No 3: 47-53.

9. Pitt B. Byington R.P. Furberg C.D. и др. Ефект на амлодипин върху прогресията на атеросклерозата и появата на клинични събития. ПРЕДОТВРАТЯВАЙТЕ следователите. Тираж 2000, 102: 1503-1510.

10. Nissen S.E. Tuzcu E.M. Libby P. et al. Ефект на антихипертензивни средства върху сърдечносъдови събития при пациенти с коронарна болест и нормално кръвно налягане: проучването CAMELOT: рандомизирано контролирано проучване. JAMA, 2004; 292: 2217-2225.

11. Julius S. Kjeldsen S.E. Weber M. et al. Резултати при пациенти с хипертония с висок сърдечно -съдов риск, лекувани с режими на базата на валсартан или амлодипин: VALUE рандомизираното проучване. Ланцет, 2004; 363: 2021-2031.

12. Dahlof B. Sever P.S. Poulter N.R. и др. Предотвратяване на сърдечно-съдови събития с антихипертензивен режим на добавяне на амлодипин при необходимост периндоприл срещу добавяне на атенолол бендрофлуметиазид, както е необходимо, в англо-скандинавските резултати за понижаване на кръвното налягане (ASCOT-BPLA): многоцентрово рандомизирано контролирано проучване. Lancet 2005,366: 895-906.

13. Jamerson K.A. Вебер М.А. Бакрис Г.Л. и др. от името на следователите на ACCOMPLISH. Беназеприл плюс амлодипин или хидрохлоротиазид за хипертония при високорискови пациенти. N Engl J Med, 2008; 359: 2417-2428.

14. Бертран М.Е. Ferrari R. Remme W.J. и др. Клинична синергия на периндоприл и блокер на калциевите канали за предотвратяване на сърдечни събития и смъртност при пациенти с коронарна артериална болест. Пост -хок анализ на проучването EUROPA. Am Heart J, 2010; 159: 795-802.

15. Elliott H.L. Мередит П.А. Предпочитани ползи от нифедипин GITS при систолична хипертония и в комбинация с RAS блокада: по -нататъшен анализ на базата данни „ACTION“ при пациенти с ангина. J Човешка хипертония, 25 февр. 2010 г .; doi: 10.1038 / jhh.2010.19.

Нови руски препоръки за артериална хипертония - приоритет за комбинирана терапия (Руско медицинско общество по артериална хипертония, раздел на доказателствената хипертензиология)

След публикуването през 2008 г. на третата версия на руските препоръки за артериална хипертония (АХ) са получени нови данни, налагащи преразглеждане на този основен документ. По инициатива на Руското медицинско дружество по хипертония (RMSAH) и Всеруското научно дружество по кардиология (VNOC) бяха разработени препоръки въз основа на разпоредбите, предложени от експерти от Европейското дружество по артериална хипертония (EOSH) и Европейското общество кардиология (EOC) през 2009 г. a Вижте също резултатите от големи руски изследвания по проблема с хипертонията.

Както и преди, основната цел на лечението на пациенти с хипертония е да се сведе до минимум рискът от развитие на сърдечно -съдови усложнения (CVC) и смърт от тях. За постигане на тази цел е необходимо не само понижаване на кръвното налягане до целевото ниво, но и коригиране на всички променящи се рискови фактори, предотвратяване и забавяне на скоростта на прогресия и / или намаляване на увреждането на целевите органи, както и лечение на асоциирани и съпътстващи заболявания - коронарна болест на сърцето, захарен диабет (СД) и др. При лечение на пациенти с хипертония, кръвното налягане трябва да бъде по -малко от 140/90 mm Hg. какво е целевото му ниво.

В допълнение към монотерапията при лечението на хипертония се използват комбинации от 2, 3 или повече антихипертензивни лекарства. През последните години, в съответствие с международни и вътрешни препоръки за лечение на хипертония, се наблюдава тенденция към увеличаване на важността и честотата на използването на комбинирана антихипертензивна терапия за постигане на целевото ниво на кръвното налягане. Комбинираната терапия има много предимства: увеличаване на антихипертензивния ефект поради многопосочното действие на лекарствата върху патогенетичните връзки на хипертонията, което увеличава броя на пациентите със стабилно понижаване на кръвното налягане. При комбинираната терапия в повечето случаи назначаването на лекарства с различни механизми на действие позволява, от една страна, да се постигне целевото ниво на кръвното налягане, а от друга, да се сведе до минимум броят на страничните ефекти. Комбинираната терапия също ви позволява да потискате контрарегулаторните механизми за повишаване на кръвното налягане. Използването на фиксирани комбинации от антихипертензивни лекарства в една таблетка увеличава придържането на пациента към лечението.

Комбинации от 2 антихипертензивни лекарства се делят на рационални (ефективни), възможни и нерационални. Всички предимства на комбинираната терапия са присъщи само на рационалните комбинации от антихипертензивни лекарства. Те включват инхибитор на ангиотензин конвертиращия ензим (АСЕ) + диуретик; ангиотензин II рецепторен блокер (ARB) + диуретик; АСЕ инхибитор + калциев антагонист; ARRA + AK; дихидропиридин калциев антагонист + β-блокер; калциев антагонист + диуретик; β-блокер + диуретик.

Една от най -ефективните е комбинацията от АСЕ инхибитори и диуретици. Показания за употребата на тази комбинация са диабетна и недиабетна нефропатия; микроалбуминурия (MAU); хипертрофия на лявата камера; SD; метаболитен синдром (МС); възрастна възраст; изолирана систолична хипертония. Комбинацията от антихипертензивни лекарства от тези класове е една от най -често предписваните, една от тях е фиксираната комбинация от периндоприл с индапамид (нолипрел А и нолипрел А форте), според проучването PIFAGOR, най -популярното сред лекарите.

Новини за комбинирана терапия с AH (фиксирани комбинации)

По-рано беше съобщено за появата на нова сол на периндоприл аргинин, наречена "претариум А", вместо трет-бутиламинова сол. Тогава беше предложен нов нолипрел А, в който аргининовата сол на периндоприл в доза от 2,5 и 5 mg е представена в комбинация съответно с индапамид 0,625 (нолипрел А) и 1,25 мг (нолипрел А форте).

Ефективността на нолипрел е изследвана в много международни и руски клинични проучвания. Една от тях е руската програма СТРАТЕГИЯ (СРАВНИТЕЛНА ПРОГРАМА за оценка на ефективността на NolipreL при пациенти с артериална хипертония с недостатъчен контрол на кръвното налягане). Това проучване изследва ефикасността на фиксирана комбинация от периндоприл / индапамид (нолипрел и нолипрел форте) при 1726 пациенти с хипертония с недостатъчен контрол на кръвното налягане.

По време на проучването OPTIMAX II е проучен ефектът на МС според критериите на NCEP ATPIII върху контрола на кръвното налягане при пациенти с хипертония, получаващи нолипрел. Това проспективно 6-месечно проследяване включва 24 069 пациенти (56% от мъжете, средна възраст 62 години, 18% са имали диабет, средно кръвно налягане с включване на MS 162/93 mm Hg в 30,4%). Честотата на нормализиране на кръвното налягане варира от 64 до 70%, в зависимост от режима на приложение на нолипрел форте - като начална терапия, заместваща или допълнителна терапия, и не зависи от наличието на МС.

Адекватният контрол на кръвното налягане с комбинираното лекарство нолипрел А форте осигурява органозащита. Проучването PICXEL показва, че използването на фиксирана комбинация от нолипрел форте е по -ефективно за намаляване на хипертрофията на лявата камера, отколкото монотерапията с високи дози на ACE инхибитора еналаприл, и осигурява по -добър контрол на кръвното налягане. Това беше първото проучване, което изследва ефекта върху хипертрофирания миокард на комбинирано лекарство като начална терапия.

Според проучването PREMIER (Preterax при регресия на албуминурия), нолипрел форте, в по -голяма степен от еналаприл във висока доза от 40 mg, намалява тежестта на албуминурия при пациенти с диабет тип 2 и хипертония, независимо от ефекта върху кръвното налягане . Това контролирано проучване включва 481 пациенти с диабет тип 2, хипертония и MAU. Пациентите са рандомизирани в 2 групи, за да получат или комбинация от периндоприл 2 mg / индапамид 0,625 mg (увеличение съответно до 8 mg и 2,5 mg), или еналаприл 10 mg (увеличаване до 40 mg, ако е необходимо) в продължение на 12 месеца.

Използването на фиксирана комбинация от нолипрел форте при пациенти с диабет тип 2 в проучването ADVANCE (Действие при диабет и сърдечно -съдови заболявания - претеракс и контролирана оценка с диамикрон MR) значително намалява риска от развитие на големи CVC, включително смърт. Проучването включва 11 140 пациенти с диабет тип 2 и висок риск от усложнения. По време на дългосрочно проследяване (средно 4,3 години), относителният риск от развитие на големи макро- и микроваскуларни усложнения (първична крайна точка) значително намалява с 9% (р = 0,04). Лечението с нолипрел при пациенти с диабет тип 2 доведе до значително намаляване на риска от смърт от всички причини с 14% (р = 0,03) и от сърдечно -съдови причини с 18% (р = 0,03). В групата с активно лечение рискът от развитие на коронарни усложнения е значително по -нисък с 14% (р = 0,02) и бъбречни усложнения с 21% (р 140 mm Hg и / или диастолично кръвно налягане (DBP)> 95 mm Hg). Антихипертензивно терапията, когато е включена в програмата, е представена от β-блокери, АК, АСЕ инхибитори (с изключение на престариум А), диуретици (с изключение на Arifon, Arifon retard), лекарства с централно действие, ARBs под формата на монотерапия или свободни комбинации. на изследваните пациенти е предписана комбинация от периндоприл аргинин / индапамид (нолипрел А форте 1 таблетка на ден) .Пациентите, които преди това са приемали АСЕ инхибитори или диуретици за антихипертензивни цели, тези лекарства са заменени с нолипрел А форте от следващия ден на терапията. ≥130 mm Hg и / или DBP ≥80 mm Hg Дозата на нолипрел A forte се удвоява (2 таблетки на ден).

12-седмичният период на активно наблюдение е завършен от 2296 пациенти с хипертония с висок и много висок риск от развитие на СС (31% от мъжете и 69% от жените) на възраст 57,1 години. Изходното клинично кръвно налягане е 159,6 / 95,5 mm Hg. След 4 седмици се наблюдава значително и клинично значимо понижение на SBP до 135 mm Hg. (R

RCHRH (Републикански център за развитие на здравеопазването към Министерството на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Клинични протоколи на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан - 2015 г.

Хипертонична [хипертонична] болест с преобладаващо увреждане на сърцето и бъбреците (I13), Хипертонична [хипертонична] болест с преобладаващо увреждане на бъбреците (I12), Хипертонична болест на сърцето [хипертонична болест на сърцето с преобладаващо сърдечно заболяване] (I11), Основна [първична] хипертония (I10)

Кардиология

Главна информация

Кратко описание

Препоръчва се
Експертен съвет
RSE на REM "Републикански център за развитие на здравето"
Министерство на здравеопазването и социалното развитие на Република Казахстан
от 30 ноември 2015 г.
Протокол No 18

Артериална хипертония- хронично стабилно повишаване на кръвното налягане, при което нивото на систоличното кръвно налягане е равно или повече от 140 mm Hg. Чл., И (или) нивото на диастоличното кръвно налягане, равно или повече от 90 mm Hg. при хора, които не получават антихипертензивни лекарства [1999 Световна здравна организация и Насоки на Международното дружество по хипертония].

I. ВЪВЕДЕНА ЧАСТ

Име на протокол: Артериална хипертония.

Кодове по МКБ-10:

I 10 Есенциална (първична) хипертония;

I 11 Хипертонична болест на сърцето (хипертония с преобладаващо увреждане на сърцето);

I 12 Хипертонична (хипертонична) болест с преобладаващо бъбречно увреждане;

I 13 Хипертонична (хипертонична) болест с преобладаващо увреждане на сърцето и бъбреците.

Съкращения, използвани в протокола: виж Приложение 1 на клиничния протокол.

Дата на разработване на протокола: 2015 година.

Потребители на протокол: общопрактикуващи лекари, терапевти, кардиолози, ендокринолози, нефролози, офталмолози, невропатолози.

Клас I- надеждни доказателства и / или единодушно мнение на експерти, че тази процедура или вид лечение е подходяща, полезна и ефективна.

Клас II- противоречиви доказателства и / или разминаващи се експертни становища относно ползите / ефикасността на процедурата или лечението.

Клас IIа- преобладават доказателствата / становищата в подкрепа на ползата / ефективността.

Клас IIb- ползата / ефективността не е достатъчно подкрепена от доказателства / експертно мнение.

Клас IIIнадеждни доказателства и / или единодушно мнение на експерти, че тази процедура или вид лечение не е полезно / ефективно и в някои случаи може да бъде вредно.

Ниво на доказателства А... Доказателства от няколко рандомизирани клинични проучвания или мета-анализи.

Ниво на доказателства В... Данни от едно рандомизирано проучване или нерандомизирано изпитване.

Ниво на доказателства С... Само експертен консенсус, казус или стандарт за лечение.

Класификация

Клинична класификация

маса 1- Класификация на нивата на кръвното налягане (mm Hg)

Категории на кръвното налягане	ГРАДИНА		DBP
Оптимално	< 120	и	< 80
Нормално	120 - 129	и / или	80 - 84
Високо нормално	130-139	и / или	85 - 89
AG 1 степен	140 - 159	и / или	90 - 99
AG степен 2	160 - 179	и / или	100 - 109
AG 3 градуса	≥ 180	и / или	≥ 110
Изолирана систолична хипертония *	≥ 140	и	< 90

Забележка: Категорията на BP се определя от по -високото налягане, систолично или диастолично. Изолираната систолична хипертония трябва да бъде класифицирана в степен 1, 2 или 3 според нивото на систоличното кръвно налягане.

Сърдечно -съдовият риск се категоризира според BP, сърдечно -съдови рискови фактори, асимптоматично увреждане на прицелните органи, захарен диабет, симптоматично сърдечно -съдово заболяване и хронично бъбречно заболяване (ХБН) Таблица 2.

Таблица 2Стратификация на общия CV риск по категории


Забележка: При асимптоматични пациенти с хипертония без ИБС, ХБН или СД е необходима най -малко обща стратификация на риска от сърдечно -съдови заболявания, използвайки SCORE модела.

Факторите, въз основа на които се извършва стратификация на риска, са представени в таблица 3.

Таблица 3- Фактори, влияещи върху прогнозата на сърдечно -съдовия риск

Рискови фактори

Мъжки.

Възраст (≥ 55 години - мъже, ≥ 65 години - жени).

Пушене.

Дислипидемия:

- Общ холестерол> 4,9 mmol / L (190 mg / dL) и / или;

- холестерол с липопротеини с ниска плътност> 3,0 mmol / L (115 mg / dL) и / или;

- Липопротеинов холестерол с висока плътност: при мъже<1.0 ммоль/л (40 мг/дЛ), у женщин < 1.2 ммоль/л (46 мг/дЛ), и/или;

- Триглицериди> 1,7 mmol / L (150 mg / dL);

Нарушен глюкозен толеранс

Затлъстяване (BMI ≥30 kg / m² (височина ²)).

Коремно затлъстяване (обиколка на талията при мъже ≥ 102 cm, при жени ≥88 cm).

Фамилна анамнеза за ранно сърдечно -съдово заболяване (при мъже<55 лет; у женщин <65 лет).

Пулсово налягане (при възрастни и старчески хора) ≥60 mm Hg.

Електрокардиографски признаци на LVH (индекс на Соколов-Лион > 3,5 mV, RaVL> 1,1 mV; Индекс на Корнел> 244 mV x msec).

Ехокардиографски признаци на LVH [LVM индекс:> 115 g / m² при мъжете,> 95 g / m² при жените (PPT) *.

Кръвоизлив или ексудати, подуване на зърното на зрителния нерв

Удебеляване на каротидната стена (дебелина на интимната среда> 0,9 mm) или плака

Скоростта на каротидно-бедрената пулсова вълна е> 10 m / s.

Глезенно-брахиален индекс<0,9.

Диабет

Плазмената глюкоза на гладно ≥7,0 mmol / L (126 mg / dL) при две последователни измервания и / или;

HbA1c> 7% (53 mmol / mol) и / или;

Плазмената глюкоза след тренировка> 11,0 mmol / L (198 mg / dL).

Цереброваскуларно заболяване: исхемичен инсулт, мозъчен кръвоизлив, преходна исхемична атака.

ИХБ: инфаркт на миокарда, стенокардия, коронарна реваскуларизация чрез PCI или CABG.

Сърдечна недостатъчност, включително сърдечна недостатъчност с интактна фракция на изтласкване.

Клинично проявена лезия на периферни артерии.

CKD с eGFR<30 мл/мин/1,73м² (ППТ); протеинурия (>300 mg на ден).

Тежка ретинопатия: кръвоизливи или ексудати, подуване на папилата на зрителния нерв.

Забележка: * - рискът е максимален при концентрична LVH: увеличаване на LVM индекса с дебелина на стената към радиуса от 0,42.

При пациенти с хипертония без сърдечно -съдови заболявания, ХБН и захарен диабет стратификацията на риска се извършва с помощта на модела за систематична оценка на коронарния риск (SCORE).

Таблица 4Оценка на общия сърдечносъдов риск

Препоръки	Клас а	Ниво b
При асимптоматични пациенти с хипертония без сърдечно -съдови заболявания, ХБН и диабет стратификацията на риска, използваща SCORE модела, е минималното изискване.	Аз	Б
Тъй като има доказателства, че увреждането на целевите органи е предиктор за сърдечно -съдовата смъртност независимо от SCORE, препоръчително е да се идентифицират уврежданията на целевите органи, особено при тези с умерен риск.	IIa	Б
Решенията за лечение се препоръчват въз основа на изходния общ сърдечносъдов риск.	Аз	Б

Диагностика

II. МЕТОДИ, ПОДХОДИ И ПРОЦЕДУРИ НА ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Списък на основните и допълнителни диагностични мерки

Задължителни прегледи на амбулаторен етап :

1). Измерване на кръвното наляганев лекарския кабинет или клиника (кабинет) и извън кабинета (DMAD и ABPM) са представени в таблици 6, 7, 8, 9.

Office BP - кръвно налягане, измерено в медицинско заведение. Нивото на офис кръвното налягане е в независима непрекъсната връзка с честотата на инсулт, миокарден инфаркт, внезапна смърт, сърдечна недостатъчност, периферна артериална болест, краен стадий на бъбречно заболяване при всички възрастови и етнически групи пациенти.

Таблица 6- Правила за офис измерване на кръвното налягане

Оставете пациента да седи тихо за няколко минути, преди да извърши измерване на кръвното налягане.

Измервайте кръвното налягане поне два пъти с интервал от 1-2 минути, докато седите; ако първите две стойности се различават значително, повторете измерванията. Изчислете средното кръвно налягане, ако е необходимо.

За да се подобри точността на измерване при пациенти с аритмии, като предсърдно мъждене, повторете измерванията на АД. Използвайте стандартен маншет с ширина 12-13 см и дължина 35 см. Трябва обаче да имате съответно по-големи и по-малки маншети за пълни (обиколка на ръцете> 32 см) и тънки ръце. Маншетът трябва да е на същото ниво със сърцето, независимо от позицията на пациента.

Когато се използва аускултативен метод, систоличното и диастоличното кръвно налягане се записват съответно във фази I и V (изчезване) на тонове на Коротков.

При първото посещение трябва да се измери кръвното налягане на двете ръце, за да се установи възможната му разлика. В този случай те се ръководят от по -висока стойност на кръвното налягане.

При възрастни хора, пациенти с диабет и пациенти с други състояния, които могат да бъдат придружени от ортостатична хипотония, е препоръчително да се измерва кръвното налягане 1 и 3 минути след изправяне. Ако кръвното налягане се измерва с конвенционален сфигмоманометър, измервайте сърдечната честота чрез опипване на пулса (поне 30 секунди) след повторно измерване на кръвното налягане в седнало положение.

Извънболничното кръвно налягане се оценява чрез 24-часово мониториране на кръвното налягане (ABPM) или домашно измерване на BP (ABPM), при което измерванията обикновено се извършват от самия пациент. Самостоятелното измерване на кръвното налягане изисква обучение под наблюдението на медицински специалист.

Таблица 7-Определяне на артериалната хипертония по стойности на офис и извън офис

Категория	SBP (mm Hg)		DBP (mmHg)
Офис АД	≥140	и	≥90
Денонощен мониторинг на кръвното налягане (ABPM)
Ден (будност)	≥ 135	и / или	≥85
Нощ (сън)	≥120	и / или	≥70
Ежедневно (средно на ден)	≥130	и / или	≥80
Начало AD (DMAD)	≥135	и / или	≥85

Контролът на кръвното налягане извън здравното заведение има предимството да бъде осигурява голям брой показатели за кръвно налягане, което дава възможност за по -надеждна оценка на съществуващото кръвно налягане в сравнение с офисното кръвно налягане. ABPM и DMAD предоставят малко по -различна информация за състоянието на BP и риска на пациента и трябва да се считат за допълващи се. Данните, получени по двата метода, са сравнително сравними.

Таблица 8-Клинични индикации за измерване на кръвното налягане извън офиса за диагностични цели

Клинични показания за ABPM или DMAD

... Предполагаема хипертония в бяло палто - AG 1 -ви в кабинета (лечебно заведение) - Високо офисно кръвно налягане при пациенти без увреждане на целевите органи и с нисък риск от сърдечно -съдови заболявания

... Предполагаема „маскирана хипертония“:

- Високо нормално кръвно налягане в офиса (медицинското заведение) - Нормално кръвно налягане в офиса при пациенти с асимптоматично увреждане на прицелните органи и висок риск от сърдечно -съдови заболявания - Разкриване на ефекта на "бялата козина" при пациенти с хипертония - Значителни колебания в офисното кръвно налягане по време на едно или различни посещения при лекар - Вегетативна, ортостатична, постпрандиална, лекарствена хипотония; хипотония по време на сън през деня - Повишено офисно кръвно налягане или съмнение за прееклампсия при бременни жени - Идентифициране на истинска и фалшиво резистентна хипертония

Специфични индикации за ABPM

Изразени несъответствия между офис и извън офиса BP

Оценка на нощното понижение на кръвното налягане

Предполагаема нощна хипертония или липса на нощно намаляване на кръвното налягане, например при пациенти със сънна апнея, ХБН или диабет

Оценка на вариабилността на BP

"Хипертония с бяло палто" е състояние, при което кръвното налягане се повишава при многократни посещения в лечебно заведение, но извън него, с ABPM или DMAD, е нормално. Но техният сърдечно -съдов риск е по -нисък, отколкото при пациенти с персистираща хипертония, особено при липса на диабет, увреждане на прицелните органи, сърдечно -съдови заболявания или ХБН.

"Маскирана хипертония" е състояние, при което кръвното налягане може да бъде нормално в офиса и патологично повишено извън болницата, но сърдечно -съдовият риск е в диапазона, съответстващ на персистиращата хипертония. Тези условия се препоръчват за пациенти, които не получават лечение.

Таблица 9-Правила за измерване на кръвното налягане извън офиса (DMAD и ABPM)

Правила за DMAD

Кръвното налягане трябва да се измерва ежедневно в продължение на поне 3-4 дни, за предпочитане 7 последователни дни, сутрин и вечер. Измерването на кръвното налягане се извършва в тиха стая, в седнало положение на пациента, с опора на гърба и опора за ръката, след 5 минути почивка.

Всеки път трябва да се правят две измервания с интервал от 1-2 минути между тях. Непосредствено след всяко измерване резултатите се вписват в стандартен дневник.

Начало BP е средната стойност на тези резултати, с изключение на първия ден от мониторинга.

Правила за SMAD

ABPM се извършва с помощта на преносим монитор за кръвно налягане, който пациентът носи (обикновено не на доминиращата ръка) в продължение на 24-25 часа, така че предоставя информация за кръвното налягане през деня и през нощта по време на сън.

В момента, когато преносимият монитор е поставен върху пациента, разликата между първоначалните стойности на АД и стойностите на АД, измерени от оператора, не трябва да надвишава 5 mm Hg. Ако тази разлика е по -голяма, тогава маншетът ABPM трябва да бъде свален и поставен отново.

Пациентът се препоръчва да се занимава с обичайните си ежедневни дейности, да се въздържа от големи натоварвания и в моментите на надуване на маншета, да спре, да спре да говори и да държи ръката с маншета на нивото на сърцето. В клиничната практика измерванията на кръвното налягане обикновено се правят на 15 -минутни интервали през деня и 30 минути през нощта.

Най -малко 70% от измерванията на кръвното налягане трябва да се извършват правилно през деня и нощта.

2) Лабораторно и инструментално изследване:

Хемоглобин и / хематокрит;

Анализ на урината: микроскопия на уринарна утайка, микроалбуминурия, определяне на протеин (качествен) протеин с помощта на тест ленти (I В).

Биохимичен анализ:

Определяне на глюкоза в кръвната плазма;

Определяне на общ холестерол, LDL холестерол, HDL холестерол, TG в кръвния серум;

Определяне на калий и натрий в кръвния серум;

Определяне на пикочна киселина в кръвния серум;

Определяне на серумния креатинин (с изчисляване на СКФ) (I В).

ЕКГ в 12 стандартни проводника (IC);

Ехокардиография (IIaB).

Допълнителни изследвания на амбулаторно ниво:

Гликиран хемоглобин (ако плазмената глюкоза на гладно> 5,6 mmol / L (102 mg / dL) при два различни теста или съществуващ диабет) - за потвърждаване или изключване на диабет;

Определяне на протеин в урината (количествено) с положителен резултат от висококачествен протеин в урината (ако експресният анализ е положителен) - за откриване на ХБН;

Концентрация на натрий и калий в урината и тяхното съотношение - за изключване на първичен или вторичен хипералдостеронизъм (IB);

SMAD - за потвърждаване на хипертонията;

Холтер ЕКГ ежедневно наблюдение - за установяване на естеството на аритмиите;

Ултразвуково изследване на сънните артерии (дебелина на интима -медията) (IIaB) - за откриване на атеросклероза и плаки в каротидните артерии;

Доплер ултразвук на съдовете на коремната кухина и периферните артерии (IIaB) - за откриване на атеросклероза;

Измерване на скоростта на пулсовата вълна (IIaB) - за определяне на аортната скованост;

Измерване на глезенно -брахиалния индекс (IIaB) - за определяне на степента на увреждане на периферните артерии и атеросклерозата като цяло;

Преглед на фундуса (IIaB) - за откриване на хипертонична ретинопатия.

Минималният списък от прегледи, които трябва да се извършат при позоваване на планирана хоспитализация: в съответствие с вътрешните разпоредби на болницата, като се вземе предвид настоящият ред на упълномощения орган в областта на здравеопазването.

Основни (задължителни) диагностични прегледи, извършвани на стационарно ниво(по време на хоспитализация се извършват диагностични прегледи, които не се извършват на амбулаторно ниво).

Задълбочено търсене на признаци на увреждане на мозъка CT и MRI (IIb C), сърцето (ехокардиография (IIa B), бъбреци (микроскопия на урината в урината, микроалбуминурия, определяне на протеин (качествен) протеин с помощта на тест ленти (IB)) и съдове (доплерова съдова ултрасонография) коремни и периферни артерии, измерване на скоростта на пулсовата вълна и глезенно-брахиалния индекс (IIa B) задължително при резистентна и усложнена хипертония.

Допълнителни диагностични прегледи, извършвани на стационарно ниво (по време на хоспитализация се извършват диагностични прегледи, които не се извършват на амбулаторно ниво).

Списъкът на основните и допълнителни диагностични мерки на етапа на спешна медицинска помощ

Основни (задължителни) диагностични прегледи, извършвани на етапа на спешна медицинска помощ :

Измерване на кръвното налягане (таблица 6) и сърдечната честота;

ЕКГ в 12 стандартни проводника.

Диагностични критерии за поставяне на диагноза

Първоначална оценка на пациент с хипертониятрябва да бъдат насочени към:

Потвърждение на диагнозата хипертония;

Идентифициране на причините за вторична хипертония;

Оценка на сърдечносъдовия риск, увреждането на целевите органи и клинично проявеното сърдечно -съдово или бъбречно заболяване.

Това изисква: измерване на кръвното налягане, анамнеза, включително фамилна анамнеза, физикален преглед, лабораторни изследвания и допълнителни диагностични тестове.

Оплаквания и анамнеза(таблица 10)

Разберете дали има оплаквания:

А) главоболие, замаяност, зрителни увреждания, сензорни или двигателни нарушения;

Б) гръдна болка, задух, припадък, сърцебиене, аритмии, подуване на глезена;

В) жажда, полиурия, ноктурия, хематурия;

Г) студени крайници, периодична клаудикация;

Г) хъркане.

Когато събирате медицинска история, трябва да установите:

Времето на първата диагноза на хипертония;

Стойности на BP в миналото и настоящето;

Оценете предишната антихипертензивна терапия.

Таблица 10- Събиране на лична и семейна медицинска история

1. Продължителност и предишни стойности на повишено кръвно налягане, включително домашно

2. Рискови фактори а) Семейна и лична история на хипертония и сърдечно -съдови заболявания. б) Семейна и лична история на дислипидемия. в) Семейна и лична история на захарен диабет (лекарства, гликемични показатели, полиурия). г) Пушене. д) Хранителни характеристики. е) Динамика на телесното тегло, затлъстяване. ж) Ниво на физическа активност. з) Хъркане, сънна апнея (събиране на информация и от партньор). i) Ниско тегло при раждане.

3. Вторична хипертония а) Фамилна анамнеза за ХБН (поликистозно бъбречно заболяване). б) анамнеза за бъбречно заболяване, инфекции на пикочните пътища, хематурия, злоупотреба с болкоуспокояващи (паренхимно бъбречно заболяване). в) Прием на лекарства като орални контрацептиви, женско биле, карбеноксолони, вазоконстрикторни капки за нос, кокаин, амфетамини, глюко- и минералокортикоиди, нестероидни противовъзпалителни средства, еритропоетин, циклоспорин. г) Повтарящи се епизоди на изпотяване, главоболие, тревожност, сърцебиене (феохромоцитом). д) Повтаряща се мускулна слабост и спазми (хипералдостеронизъм); е) Симптоми, предполагащи заболяване на щитовидната жлеза.

4. Лечение на хипертония а) Текуща антихипертензивна терапия. б) Предишна антихипертензивна терапия. в) Доказателства за придържане или липса на спазване лечение. г) Ефективността и страничните ефекти на лекарствата.

Физическо изследване(таблица 11).
По време на физически преглед трябва да се извърши диагностика или потвърждение на хипертония (Таблица 6), определяне на сърдечно -съдов риск, признаци на вторична хипертония и органни лезии. При палпация на пулса и аускултация на сърцето може да се открият аритмии. Пулсът в покой трябва да се измерва при всички пациенти. Тахикардията показва повишен риск от сърдечни заболявания. Нередовната сърдечна честота може да показва предсърдно мъждене (включително асимптоматично). Допълнителен преглед за търсене на съдови лезии е показан, ако при измерване на кръвното налягане на двете ръце се установи разлика в SBP> 20 mm Hg. и DBP> 10 mm Hg.

Таблица 11- Находки от физически преглед, показващи патология на органа и вторична хипертония

Признаци за увреждане на целевите органи

... Мозък: нарушена подвижност или чувствителност.

... Ретина: промени във фундуса.

... Сърце: пулс, локализация и характеристики на апикалния импулс, аритмия, ритъм на галоп, хрипове в белите дробове, периферен оток.

... Периферни артерии: отсъствие, отслабване или асиметрия на пулса, студени крайници, исхемични язви по кожата.

... Каротидни артерии: систоличен шум.

Признаци на висцерално затлъстяване:

... Тегло и височина.

... Увеличаване на обиколката на талията при изправяне, измерено между ръба на последното ребро и илиума.

... Повишен индекс на телесна маса [телесно тегло, (kg) / ръст, (m) ²].

Признаци на вторична хипертония

... Признаци на синдрома на Иценко-Кушинг.

... Кожни прояви на нонирофиброматоза (феохромоцитом).

... Увеличаване на бъбреците при палпация (поликистоза).

... Наличието на шум в проекцията на бъбречната артерия (реноваскуларна хипертония).

... Сърдечни шумове (коарктация и други заболявания на аортата, заболяване на артериите на горните крайници).

... Намаляване на пулсацията и кръвното налягане в бедрената артерия, в сравнение с едновременното измерване на кръвното налягане в ръката (коарктация и други заболявания на аортата, лезии на артериите на долните крайници).

... Разлика между кръвното налягане на дясната и лявата ръка (коарктация на аортата, стеноза на субклавиалната артерия).

Лабораторни критерии
Лабораторните и инструментални изследвания имат за цел да получат данни за наличието на допълнителни рискови фактори, увреждане на прицелните органи и вторична хипертония. Изследванията трябва да се провеждат от най -простите до най -трудните. Подробности за лабораторните тестове са представени по -долу в таблица 12.

Таблица 12-Лабораторни критерии за фактори, влияещи върху прогнозата на сърдечно -съдовия риск

Рискови фактори

Дислипидемия:

Общ холестерол> 4,9 mmol / L (190 mg / dL) и / или

Липопротеинов холестерол с ниска плътност> 3,0 mmol / L (115 mg / dL) и / или

Липопротеинов холестерол с висока плътност: при мъже<1.0 ммоль/л (40 мг/дЛ), у женщин < 1.2 ммоль/л (46 мг/дЛ), и/или

Триглицериди> 1,7 mmol / L (150 mg / dL)

Плазмената глюкоза на гладно 5,6 - 6,9 mmol / L (102-125 mg / dL).

Нарушен глюкозен толеранс.

Асимптоматично увреждане на прицелните органи

CKD с eGFR 30-60 ml / min / 1,73 m² (PPT).

Микроалбуминурия (30-300 mg на ден) или съотношението албумин към креатинин (30-300 mg / g; 3,4-34 mg / mmol) (за предпочитане в сутрешната проба от урина).

Диабет

Плазмената глюкоза на гладно ≥7,0 mmol / L (126 mg / dL) при две последователни измервания и / или

HbA1c> 7% (53 mmol / mol) и / или

Плазмената глюкоза след тренировка> 11,0 mmol / L (198 mg / dL).

Клинично явно сърдечно -съдово или бъбречно заболяване

CKD с eGFR<30 мл/мин/1,73м² (ППТ); протеинурия (>300 mg на ден).

Инструментални критерии:

Повишаване на стойностите на кръвното налягане (виж таблица 7);

ЕКГ в 12 стандартни отвода (индекс на Соколов-Лион

> 3,5 mV, RaVL> 1,1 mV; Индекс на Корнел> 244 mV x ms) (IC);

Ехокардиография (LVH-индекс LVM:> 115 g / m², при мъже,> 95 g / m², при жени) (IIaB);

Ултразвуково изследване на сънните артерии (дебелина на интимната среда> 0,9 mm) или плака (IIaB);

Измерване на скоростта на пулсовата вълна> 10 m / s (IIaB);

Измерване на глезенно-брахиалния индекс<0,9 (IIaB);

Кръвоизлив или ексудати, оток на папилата при фундоскопия (IIaB).

Показания за консултация със специалист

А. Невропатолог:

1 остър мозъчно -съдов инцидент

Инсулт (исхемичен, хеморагичен);

Преходни нарушения на мозъчното кръвообращение.

2. Хронични форми на съдова патология на мозъка:

Първоначални прояви на недостатъчно кръвоснабдяване на мозъка;

Енцефалопатия.

Б. Окулист:

Кръвоизлив в ретината;

Подуване на зърното на зрителния нерв;

Дезинсекция на ретината;

Прогресивна загуба на зрение.

Б. Нефролог:

Изключване на симптоматична нефрогенна хипертония, степен IV-V ХБН.

Г. Ендокринолог:

Изключване на симптоматична ендокринна хипертония, захарен диабет.

Диференциална диагноза

Диференциална диагноза(таблица 13)

Всички пациенти трябва да бъдат изследвани за вторична хипертония, която включва анамнеза, физикален преглед и рутинни лабораторни изследвания (Таблица 13).

Таблица 13- Клинични признаци и диагностика на вторична хипертония

	Клинични показатели			Диагностика
Чести причини	Анамнеза	Инспекция	Лабораторни изследвания	Проучвания от първа линия	Допълнителни / потвърждаващи проучвания
Увреждане на бъбречния паренхим	Анамнеза за инфекция на пикочните пътища, обструкция, хематурия, злоупотреба с болкоуспокояващи, фамилна анамнеза за поликистозна бъбречна болест	Маси / бучки в корема (поликистозна бъбречна болест)	Протеинурия, еритроцити, левкоцити в урината, намалена СКФ	Ултразвук на бъбреците	Подробно изследване на бъбреците
Стеноза на бъбречна артерия	Фибромускулна дисплазия: млада хипертония (особено при жени) Атеросклеротична стеноза: внезапна поява на хипертония, влошаване или затруднено контролиране, остър белодробен оток	Шум при аускултация на бъбречните артерии	Бъбречна разлика в дължината> 1,5 cm (бъбречен ултразвук), бързо влошаване на бъбречната функция (спонтанно или в отговор на блокери на ренин-ангиотензин-алдостерон)	2D доплеров ултразвук на бъбреците	ЯМР, спирална КТ, интраартериална дигитална ангиография
Първичен алдостеронизъм	Фамилна анамнеза за мускулна слабост, ранна хипертония или сърдечно -съдови усложнения преди 40 -годишна възраст	Аритмии (за тежка хипокалиемия)	Хипокалиемия (спонтанна или предизвикана от диуретици), инцидентен надбъбречен тумор	Съотношението алдостерон / ренин при стандартизирани условия (с корекция на хипокалиемия и оттегляне на лекарства, които засягат RAAS	Натриев стрес, инфузия на физиологичен разтвор, потискане на флокортизон или тест за каптоприл; КТ на надбъбречните жлези; биопсия на надбъбречните вени
Феохромоцитом	Пароксизми на повишено кръвно налягане или кризи със съществуваща хипертония; главоболие, изпотяване, сърцебиене, бледност, фамилна анамнеза за феохромоцитом	Кожни прояви на неврофиброматоза (петна от кафе и мляко, неврофиброми)	Случайно откриване на тумори на надбъбречната жлеза (или извън надбъбречната жлеза)	Измерване на конюгирани метанефрини в урината или свободни метанефрини в плазмата	КТ или ЯМР на корема и таза; сцинтиграфия с мета-123 I-бензил-гуанидин; генетично изследване за мутации
Синдром на Кушинг	Бързо наддаване на тегло, полиурия, полидипсия, психологически разстройства	Типичен външен вид (централно затлъстяване, лунно лице, стрии, хирзутизъм)	Хипергликемия	Ежедневно отделяне на кортизол в урината	Дексаметазонов тест

Лечение в чужбина

Подложете се на лечение в Корея, Израел, Германия, САЩ

Получете съвет относно медицинския туризъм

Лечение

Цели на лечението:

Максималното намаляване на риска от развитие на CVC и смърт;

Корекция на всички модифицируеми RF (тютюнопушене, дислипидемия, хипергликемия, затлъстяване);

Превенция, забавяне на скоростта на прогресия и / или намаляване на POM;

Лечение на клинично изявени и съпътстващи заболявания - коронарна артериална болест, ХСН, захарен диабет и др.;

Достигане на целевите нива на кръвното налягане<140/90 мм.рт.ст. (IA);

Постигане на целеви нива на кръвното налягане при пациенти с диабет<140/85 мм.рт.ст. (IA).

Тактика на лечение:

Модификация на начина на живот: ограничаване на солта, ограничаване на консумацията на алкохол, загуба на тегло, редовна физическа активност, спиране на тютюнопушенето (Таблица 14).

Препоръки	Клас а	Ниво b, d	Ниво b, e
Препоръчва се да се ограничи приема на сол до 5-6 g / ден	Аз	А	Б
Препоръчва се да се ограничи консумацията на алкохол до не повече от 20-30 g (етанол) на ден за мъже и не повече от 10-20 g на ден за жени.	Аз	А	Б
Препоръчително е да увеличите приема на зеленчуци, плодове и нискомаслени млечни продукти.	Аз	А	Б
При липса на противопоказания се препоръчва да се намали телесното тегло до ИТМ от 25 kg / m² и обиколката на талията до<102 см у мужчин и <88 см у женщин.	Аз	А	Б
Препоръчва се редовна физическа активност, например поне 30 минути умерена динамична физическа активност за 5-7 дни в седмицата.	Аз	А	Б
Препоръчва се всички пушачи да бъдат информирани за спиране на тютюнопушенето и да им бъдат предложени подходящи мерки за помощ.	Аз	А	Б

Препоръчителен клас
b Ниво на доказателства
c Препратки, подкрепящи нивата на доказателства


г въз основа на ефекта върху риска от кръвно и сърдечносъдово заболяване
e Въз основа на резултатите от проучванията

Медикаментозно лечение(Таблици 15-16, Фигура 1-2, Приложение 2 на клиничния протокол).

Всички основни групи лекарства - диуретици (тиазиди, хлорталидон и индапамид), бета -блокери, калциеви антагонисти, АСЕ инхибитори и блокери на ангиотензиновите рецептори са подходящи и препоръчителни за начална и поддържаща антихипертензивна терапия, като монотерапия или в определени комбинации помежду си (IA ).

Някои лекарства трябва да се считат за предпочитани за конкретни ситуации, тъй като са били използвани в тези ситуации в клинични изпитвания или са показали по -висока ефикасност за специфични видове увреждане на прицелните органи на IIaC (Таблица 15).

Таблица 15- Условия, изискващи избор на отделни лекарства

Щати	Наркотици
Асимптоматично увреждане на прицелните органи
LVH
Асимптоматична атеросклероза	Калциеви антагонисти, АСЕ инхибитори
Микроалбуминурия	IAPF, ARB
Нарушена бъбречна функция	IAPF, ARB
Сърдечно -съдово събитие
История на инсулт	Всяко лекарство, което ефективно понижава кръвното налягане
История на миокарден инфаркт	BB, IAPF, BRA
Ангина пекторис	BB, калциеви антагонисти
Сърдечна недостатъчност	Диуретици, ВВ, АСЕ инхибитори, БРА, антагонисти на минералокортикоидните рецептори
Аортна аневризма	BB
Предсърдно мъждене (превенция)	Възможни ARBs, ACE инхибитори, BB или антагонисти на минералокортикоидните рецептори
Предсърдно мъждене (контрол на ритъма на вентрикулите)	BB, калциеви антагонисти (недихидропиридин)
ХБН в краен стадий / протеинурия	IAPF, ARB
Периферна артериална болест	АСЕ инхибитори, калциеви антагонисти
Други
ISAG (стара и старческа възраст)
Метаболитен синдром	АСЕ инхибитори, калциеви антагонисти, БРА
Диабет	IAPF, ARB
Бременност	Метилдопа, ВВ, калциеви антагонисти
Негроидна раса	Диуретици, калциеви антагонисти

Съкращения: ACE, ангиотензин-конвертиращ ензим, ARB, ангиотензин рецепторен блокер, BP, кръвно налягане, ХБН, хронично бъбречно заболяване, ISAH, изолирана систолична артериална хипертония, LVH, хипертрофия на лявата камера

Монотерапията може ефективно да понижи кръвното налягане само при ограничен брой пациенти с хипертония (нисък до умерен сърдечно -съдов риск), а повечето пациенти се нуждаят от комбинация от поне две лекарства за постигане на контрол на кръвното налягане.

Снимка 1- Подходи към избора на монотерапия или комбинирана терапия за хипертония.

Най-често използваните двукомпонентни лекарствени комбинации са показани на диаграмата на фигура 2.

Снимка 2- Възможни комбинации от класове антихипертензивни лекарства.

Плътните зелени линии са предпочитани комбинации. Зелен контур - полезни комбинации (с някои ограничения). Черна пунктирана линия - възможни комбинации, но малко проучени. Червената линия не е препоръчителна комбинация. Въпреки че верапамил и дилтиазем понякога се използват в комбинация с бета-блокери за контрол на пулса при пациенти с предсърдно мъждене, при нормални условия само бета-блокери трябва да се използват само дихидроперидинови производни.

Таблица 16- Абсолютни и относителни противопоказания за употребата на антихипертензивни лекарства

Наркотици	Абсолютно	Относително (възможно)
Диуретици (тиазиди)	Подагра	Метаболитен синдром Бременност Хиперкалциемия Хипокалиемия
Бета -блокери Калциеви антагонисти (дихидропиридини)	Астма Атрио-вентрикуларен блок 2-3 градуса	Метаболитен синдром Намален глюкозен толеранс Спортисти и физически активни пациенти ХОББ (с изключение на бета-блокерите с вазодилатационен ефект) Тахиаритмии Сърдечна недостатъчност
Калциеви антагонисти (верапамил, дилтиазем)	Атрио-вентрикуларен блок (2-3 степен или блок от три снопчета) Тежка недостатъчност на LV Сърдечна недостатъчност
АСЕ инхибитори	Бременност Ангиоедем Хиперкалиемия Двустранна стеноза на бъбречна артерия
Блокери на ангиотензиновите рецептори Антагонисти на минералокортикоидните рецептори	Бременност Хиперкалиемия Двустранна стеноза на бъбречна артерия Остра или тежка бъбречна недостатъчност (eGFR<30 мл/мин) Хиперкалиемия	Плодородни жени

Стационарно лекарствено лечениевижте по-горе (Таблица 15-16, Фигура 1-2, Приложение 2 на клиничния протокол).

Медицинско лечение, предоставено на етапа на спешна спешна помощ

На този етап се използват краткодействащи лекарства, включително за парентерално приложение лабеталол (нерегистриран в Република Казахстан), натриев нитропрусид (нерегистриран в Република Казахстан), никардипин, нитрати, фуроземид, но при тежки пациенти, лекарят трябва да подходи индивидуално към лечението. Избягвайте тежка хипотония и намаляване на перфузията на жизненоважни органи, особено на мозъка.

Други лечения: подходи за лечение на различни състояния (таблици 17-26).

Тактика за лечение на хипертония "бяло палто" и маскирана хипертония

При лица с хипертония в бяло палто е препоръчително да се ограничи терапевтичната намеса само до промени в начина на живот, но това решение трябва да бъде последвано от внимателно проследяване (IIaC).

При пациенти с хипертония в бяло палто с по -висок сърдечно -съдов риск поради метаболитни нарушения или асимптоматично увреждане на прицелните органи, лекарствената терапия може да бъде подходяща в допълнение към промените в начина на живот (IIbC).

При маскирана хипертония е препоръчително да се предписва антихипертензивна лекарствена терапия заедно с промени в начина на живот, тъй като многократно е установено, че хипертонията от този тип се характеризира със сърдечно-съдов риск, много близък до този при хипертония в офиса и извън офиса (IIaC) .

Тактиката на антихипертензивната терапия при възрастни и старчески пациенти е представена в Таблица 17.

Таблица 17- Тактика на антихипертензивна терапия при пациенти в напреднала възраст и в старческа възраст

Препоръки	Клас а	Ниво b
Има доказателства, препоръчващи пациенти в напреднала възраст и старчески пациенти с хипертония със SBP ≥160 mm Hg. понижаване на систоличното кръвно налягане до ниво 140-150 mm Hg.	Аз	А
При пациенти с хипертония на възраст<80 лет, находящихся в удовлетворительном общем состоянии, антигипертензивная терапия может считаться целесообразной при САД ≥140 мм рт.ст., а целевые уровни САД могут быть установлены <140 мм рт.ст., при условии хорошей переносимости терапии.	IIb	° С
При пациенти на възраст над 80 години с изходен SBP ≥160 mm Hg се препоръчва намаляване на SBP до диапазона 140-150 mm Hg, при условие че пациентите са в добро физическо и психическо състояние.	Аз	V
При изтощени възрастни и старчески пациенти се препоръчва да се остави решението за антихипертензивна терапия по преценка на лекуващия лекар, при условие че се наблюдава клиничната ефикасност на лечението.	Аз	° С
Когато пациент с хипертония, който получава антихипертензивна терапия, навърши 80 години, препоръчително е да се продължи тази терапия, ако тя се понася добре.	IIa	° С
При пациенти в напреднала и старческа възраст с хипертония могат да се използват всякакви антихипертензивни лекарства, въпреки че диуретиците и калциевите антагонисти са за предпочитане при изолирана систолична хипертония.	Аз	А

Млади възрастни пациенти... В случай на изолирано повишаване на брахиалното систолично налягане при млади хора (с DBP<90 мм рт.ст), центральное АД у них чаще всего в норме и им рекомендуется только модификация образа жизни. Медикаментозная терапия может быть обоснованной и целесообразной, и, особенно при наличии других факторов риска, АД должно быть снижено до<140/90 мм.рт.ст.

Антихипертензивна терапия при жени... Препоръчва се предписване на лекарствена терапия за тежка хипертония (SBP> 160 mmHg или DBP> 110 mmHg) (IC), Таблица 18.

Препоръки	Клас а	Ниво b
Хормонозаместителната терапия и модулаторите на естрогенните рецептори не се препоръчват и не трябва да се предписват за първична или вторична профилактика на сърдечно -съдови заболявания. Ако се счита, че назначаването им при жена на относително млада възраст в перименопауза елиминира тежки симптоми на менопаузата, тогава ползите и потенциалните рискове трябва да бъдат преценени.	III	А
Лекарствената терапия може да бъде подходяща и при бременни жени с трайно повишаване на кръвното налягане до ≥150/95 mm Hg, както и при пациенти с BP ≥140/90 mm Hg. при наличие на гестационна хипертония, субклинично увреждане или симптоми на прицелните органи.	IIb	° С
За жени с висок риск от прееклампсия е препоръчително да се предписват малки дози аспирин от 12 -та гестационна седмица до раждането, при условие че рискът от стомашно -чревно кървене е нисък.	IIb	V
При фертилни жени това не се препоръчва и трябва да се избягва с блокери на ASD.	III	° С
Предпочитаните антихипертензивни лекарства за бременност са метилдопа, лабетолол и нифедипин. В спешни случаи (прееклампсия) е препоръчително да се приложи интравенозен лабетолол или интравенозна инфузия на натриев нитропрусид.	IIa	° С

Лечение на пациенти с хипертония при метаболитен синдром(таблица 19).

Таблица 19- Антихипертензивна терапия за МС

Препоръки	Клас а	Ниво b
Промени в начина на живот, като загуба на тегло и физическа активност.	Аз	V
Предпочитат се лекарства с потенциал за подобряване на инсулиновата чувствителност, като блокери на RAS и АК. BB (с изключение на вазодилататори) и диуретици (за предпочитане в комбинация с калий-съхраняващ диуретик).	IIa	° С
Препоръчва се с изключително внимание да се предписват антихипертензивни лекарства на пациенти с метаболитни нарушения с кръвно налягане ≥140 / 90 mm Hg, след определен период от промени в начина на живот, за поддържане на кръвното налягане<140/90 мм.рт.ст.	Аз	V
При метаболитен синдром с високо нормално кръвно налягане не се препоръчват антихипертензивни лекарства.	III	А

Лечение на пациенти с хипертония при захарен диабет(таблица 20).

Насочете кръвното налягане<140/85 мм.рт.ст (IA).

Таблица 20- Антихипертензивна терапия за захарен диабет

Препоръки	Клас а	Ниво b
Докато назначаването на антихипертензивна лекарствена терапия при пациенти с диабет със SBP ≥160 mm Hg. е задължително, силно се препоръчва да започнете фармакотерапия и със SBP ≥140 mm Hg.	Аз	А
При пациенти с диабет се препоръчват и могат да се използват всички класове антихипертензивни лекарства. RAS блокерите могат да бъдат предпочитани, особено в присъствието на протеинурия или микроалбуминурия.	Аз	А
Препоръчва се лекарството да се избира индивидуално, като се вземат предвид съпътстващите заболявания.	Аз	° С
Едновременното приложение на два блокера на RAS не се препоръчва и трябва да се избягва при пациенти с диабет.	III	V

Лечение на пациенти с нефропатия(таблица 21).

Таблица 21- Антихипертензивна терапия за нефропатия

Препоръки	Клас а	Ниво b
Възможно е да се намали систоличното кръвно налягане до<140мм.рт.ст	IIa	V
При наличие на тежка протеинурия, намаляване на SBP до<130 мм.рт.ст., при этом необходим контроль изменений СКФ.	IIb	V
Блокерите на RAS са по -ефективни за намаляване на албуминовата уурия от другите антихипертензивни лекарства и са показани за пациенти с хипертония с микроалбуминурия или протеинурия.	Аз	А
Постигането на целево кръвно налягане обикновено изисква комбинирана терапия; се препоръчва да се комбинират блокери на RAS с други антихипертензивни лекарства.	Аз	А
Въпреки че комбинацията от два блокера на RAS е по -ефективна за намаляване на протеинурията, не се препоръчва.	III	А
При ХБН не трябва да се препоръчват антагонисти на алдостерон, особено в комбинация с RAS блокер, поради риска от тежко бъбречно увреждане и хиперкалиемия.	III	° С

Съкращения: BP, кръвно налягане, RAS, ренин-ангиотензинова система, ХБН, хронично бъбречно заболяване, GFR, скорост на гломерулна филтрация, SBP, систолично кръвно налягане.

Тактика за лечение на цереброваскуларно заболяване(таблица 22).

Таблица 22-Антихипертензивна терапия за мозъчно -съдови заболявания

Препоръки	Клас а	Ниво b
През първата седмица след остър инсулт не се препоръчва антихипертензивна интервенция, независимо от нивото на АД, макар и с много високи стойности на SBP, човек трябва да действа според клиничната ситуация.	III	V
За пациенти с хипертония с анамнеза за TIA или инсулт се препоръчва антихипертензивна терапия, дори ако изходният SBP е в диапазона 140-159 mm Hg.	Аз	V
За пациенти с хипертония с анамнеза за TIA или инсулт е препоръчително да се определят целевите стойности на SBP на нивото<140 мм.рт.ст.	IIa	V
При пациенти в напреднала възраст с хипертония с анамнеза за TIA или инсулт стойностите на SBP, при които се предписва антихипертензивна терапия, както и целевите стойности, може да са малко по -високи.	IIa	V
За предотвратяване на инсулт се препоръчват всякакви схеми на антихипертензивна терапия, които осигуряват ефективно намаляване на кръвното налягане.	Аз	А

Съкращения: BP, кръвно налягане, SBP, систолично кръвно налягане, TIA, преходна исхемична атака.

Тактика на лечение на пациенти с хипертония със сърдечни заболявания.

Насочете ЕАД: <140 мм.рт.ст. (IIaB), таблица 23.

Таблица 23-Антихипертензивна терапия за сърдечни заболявания

Препоръки	Клас а	Ниво b
Бета-блокерите се препоръчват за пациенти с хипертония, които наскоро са претърпели миокарден инфаркт. За други прояви на коронарна артериална болест могат да се предписват всякакви антихипертензивни лекарства, но се предпочитат бета-блокерите и калциевите антагонисти, които облекчават симптомите (с ангина пекторис).	Аз	А
За намаляване на смъртността и хоспитализация при пациенти със сърдечна недостатъчност или тежка дисфункция на лявата камера се препоръчват диуретици, бета-блокери, ACE инхибитори или ARBs и антагонисти на минералокортикоидните рецептори.	Аз	А
При пациенти с риск от новопоявило се или рецидивиращо предсърдно мъждене е препоръчително да се предписват ACE и ARB инхибитори като антихипертензивни средства (както и бета-блокери и антагонисти на минералокортикоидните рецептори, ако едновременно има сърдечна недостатъчност).	IIa	° С
Препоръчва се да се предписват антихипертензивни лекарства на всички пациенти с LVH.	Аз	V
При пациенти с LVH е препоръчително да се започне лечение с едно от лекарствата, които са показали по -изразен ефект върху обръщането на LVH, т.е., ACE инхибитор, ARB и калциев антагонист.	IIa	V

Съкращения: ACE, ангиотензин-конвертиращ ензим, ARBs, ангиотензин рецепторни блокери, LVH, хипертрофия на лявата камера, SBP, систолично кръвно налягане.

Тактика на лечение на пациенти с хипертония с атеросклероза, атеросклероза и периферни артериални лезии.
Насочете ЕАД: <140/90 мм.рт.ст. (IА), так как у них имеется высокий риск инфаркта миокарда, инсульта, сердечной недостаточности и сердечно-сосудистой смерти (таблица 24).

Таблица 24- Антихипертензивна терапия за атеросклероза, артерио-склероза или периферна артериална болест

Препоръки	Клас а	Ниво b
При атеросклероза на каротидните артерии е препоръчително да се предписват калциеви антагонисти и АСЕ инхибитори, тъй като тези лекарства по-ефективно забавят прогресията на атеросклерозата, отколкото диуретиците и бета-блокерите.	IIa	V
При пациенти с хипертония с PWV над 10 m / s е препоръчително да се предписват каквито и да е антихипертензивни лекарства, при условие на постоянно понижаване на кръвното налягане до<140/90 мм.рт.ст.	IIa	V
При внимателно наблюдение, бета-блокерите могат да бъдат обмислени за лечение на хипертония при пациенти с ПАД, тъй като се оказа, че употребата им не е придружена от изостряне на симптомите на ПАД.	IIb	А

Съкращения: ACE - ангиотензин -конвертиращ ензим, BP - кръвно налягане, PAP лезия на периферните артерии, PWV - скорост на пулсовата вълна.

Тактика за лечение на резистентна хипертония(таблица 25).

Таблица 25- Антихипертензивна терапия за резистентна хипертония

Препоръки	Клас а	Ниво b
Препоръчва се да се провери дали лекарствата, използвани в многокомпонентния режим, имат някакъв ефект за понижаване на кръвното налягане и да се отменят, ако ефектът им отсъства или е минимален.	Аз	° С
При липса на противопоказания е препоръчително да се предписват антагонисти на минералокортикоидните рецептори, амилорид и алфа-блокер доксазозин.	IIa	V
Ако лекарствената терапия се провали, може да се обмислят инвазивни процедури като бъбречна денервация и стимулиране на барорецепторите.	IIb	° С
С оглед на недостатъчното количество данни за дългосрочната ефикасност и безопасност на бъбречната денервация и стимулирането на барорецепторите, се препоръчва тези процедури да се извършват от опитен лекар, а диагностиката и наблюдението трябва да се извършват в специализирани центрове за хипертония.	Аз	° С
Препоръчва се да се обмисли възможността за използване на инвазивни техники само при пациенти с наистина резистентна хипертония, със служебни стойности на SBP ≥160 mm Hg. или DBP ≥110 mm Hg и повишаване на кръвното налягане, потвърдено от ABPM.	Аз	° С

Съкращения: ABPM, 24-часов амбулаторен мониторинг на кръвното налягане, BP, кръвно налягане, DBP, диастолично кръвно налягане, SBP, систолично кръвно налягане.

Злокачествена хипертонияе спешна медицинска помощ, клинично проявена като значително повишаване на кръвното налягане в комбинация с исхемично увреждане на целевите органи (ретина, бъбрек, сърце или ГМ). Поради ниската честота на това състояние, не са провеждани качествено контролирани проучвания с нови лекарства. Съвременната терапия се основава на лекарства, които могат да се прилагат интравенозно с титриране на дозата, което ви позволява да действате бързо, но гладко, за да се избегне тежка хипотония и влошаване на исхемичното увреждане на целевите органи. Сред най -често използваните лекарства за интравенозно приложение при пациенти в критично състояние са лабеталол, натриев нитропрусид, никардипин, нитрати и фуроземид... Изборът на лекарството е по преценка на лекаря. Ако диуретиците не се справят с обемното претоварване, ултрафилтрацията или временната диализа понякога могат да помогнат.

Хипертонични кризи и извънредни ситуации... Спешните ситуации при хипертония включват изразено повишаване на SBP или DBP (> 180 mm Hg или> 120 mm Hg, съответно), придружено от заплаха или прогресия

Засягане на целеви органи, като тежки неврологични признаци, хипертонична енцефалопатия, мозъчен инфаркт, интракраниален кръвоизлив, остра лявокамерна недостатъчност, остър белодробен оток, дисекция на аортата, бъбречна недостатъчност или еклампсия.

Изолирано рязко повишаване на кръвното налягане без признаци на остро увреждане на целевите органи (хипертонични кризи), често се развива на фона на прекъсване на терапията, намаляване на дозата на лекарствата и тревожност, не са спешни ситуации и трябва да бъдат коригирани чрез възобновяване или засилване на лекарствената терапия и облекчаване на тревожността.

Хирургическа интервенция .
Ендоваскуларното лечение на резистентна на хипертония катетърна аблация на бъбречната артерия на симпатиковия сплит на бъбречната артерия или бъбречна денервация е двустранно разрушаване на нервните сплитания по протежение на бъбречната артерия чрез радиочестотна аблация с катетър, поставен перкутанно през феморалната артерия. Механизмът на тази интервенция е да наруши симпатиковия ефект върху съдовата резистентност на бъбреците, освобождаването на ренин и реабсорбцията на натрий и да намали повишения симпатиков тонус в бъбреците и други органи, който се наблюдава при хипертония.

Индикация за процедуратае резистентна неконтролирана есенциална хипертония (систоличното кръвно налягане при измерване на офис и DMBP е повече от 160 mm Hg или 150 mm Hg - при пациенти със захарен диабет, потвърдено АД ≥ 130/80 mm Hg. Таблица 7), въпреки тройната терапия (Таблица 7) 25) извършено от специалиста по хипертония и задоволителното придържане на пациента към лечението.

Противопоказания за процедуратаса бъбречни артерии с диаметър по -малък от 4 mm и дължина по -малка от 20 mm, анамнеза за манипулации върху бъбречните артерии (ангиопластика, стентиране), стеноза на бъбречна артерия повече от 50%, бъбречна недостатъчност (GFR по -малко от 45 ml / min. / 1,75 m²), съдови събития (MI, епизод на нестабилна стенокардия, преходна исхемична атака, инсулт) по -малко от 6 месеца. преди процедурата, всяка вторична форма на хипертония.

Превантивни действия(превенция на усложнения, първична профилактика за ниво на ПМС, посочване на рискови фактори):
- домашен мониторинг на кръвното налягане (DMAD);

Диета с ограничени животински мазнини, богата на калий;

Намаляване на консумацията на натриев хлорид (NaCl) до 4,5 g / ден;

Намаляване на излишното телесно тегло;

Отказ от тютюнопушене и ограничаване на консумацията на алкохол;

Редовна динамична физическа активност;

Психорелаксация;

Спазване на режима на работа и почивка;

Групови уроци в училищата на АГ;

Спазване на режима на приемане на лекарства.

Лечение на рискови фактори, свързани с хипертония(таблица 26).

Таблица 26- Лечение на рискови фактори, свързани с хипертония

Препоръки	Клас а	Ниво b
Препоръчва се да се предписват статини на пациенти с хипертония с умерен до висок сърдечносъдов риск; мишена на холестерол с липопротеини с ниска плътност<3,0 ммоль/л (115 мг/дл).	Аз	А
При наличието на клинично проявена коронарна артериална болест се препоръчват статини и целева стойност за липопротеинов холестерол с ниска плътност<1,8 ммоль/л (70 мг/дл).)	Аз	А
Антиагрегантната терапия, по-специално ниските дози аспирин, се препоръчва за пациенти с хипертония, които вече са имали сърдечно-съдови събития.	Аз	А
Препоръчително е да се предписва аспирин на пациенти с хипертония с нарушена бъбречна функция или висок сърдечно -съдов риск, при условие че кръвното налягане е добре контролирано.	IIa	V
Аспиринът не се препоръчва за сърдечно-съдова профилактика при пациенти с нисък до умерен риск от хипертония, при които абсолютната полза и абсолютната вреда са еквивалентни.	III	А
При пациенти с хипертония с диабет целевият индикатор на HbA1c на фона на антидиабетна терапия е<7,0%.	Аз	V
При по -изтощени пациенти в напреднала възраст, с продължителна продължителност на диабета, голям брой съпътстващи заболявания и висок риск, целевите стойности за HbA1c са разумни.<7,5-8,0%.	IIa	° С

Допълнителни тактики на медицинския специалист :

Постигане и поддържане на целевите нива на кръвното налягане.

Когато се предписва антихипертензивна терапия, планираните посещения на пациента при лекаря, за да се оцени поносимостта, ефикасността и безопасността на лечението, както и да се следи изпълнението на получените препоръки, се извършват на интервали от 2-4 седмици до достигане на целевата кръв се достигне налягане (забавен отговор може постепенно да се развие през първите два месеца).

След достигане на целевото ниво на кръвното налягане по време на терапията, последващи посещения за пациенти със среден и нисък рисксе планират на интервали от 6 месеца.

За болните с висок и много висок риск и за тези с ниско придържане към лечениетоинтервалите между посещенията не трябва да надвишават 3 месеца.

При всички планирани посещения е необходимо да се следи спазването на препоръките на пациента за лечение. Тъй като състоянието на прицелните органи се променя бавно, не е препоръчително да се извършва последващ преглед на пациента, за да се изясни състоянието му по-често от веднъж годишно.

За лица с високо нормално кръвно налягане или хипертония в бяло палто, дори и да не получават терапия, те трябва да се наблюдават редовно (поне веднъж годишно) с измерване на кръвното налягане в офиса и извънболнично, както и да се оцени сърдечно -съдовия риск.

За динамично проследяване трябва да се използват телефонни контакти с пациенти, за да се подобри придържането към лечението!

За да се подобри придържането към лечението, е необходимо да има обратна връзка между пациента и медицинския персонал (самоуправление на пациента). За тази цел е необходимо да се използва домашен мониторинг на кръвното налягане (SMS, електронна поща, социални мрежи или автоматизирани телекомуникационни методи), насочен към насърчаване на самоконтрол за ефективността на лечението, спазване на лекарските предписания.

Показатели за ефективността на лечението и безопасността на диагностичните и лечебни методи, описани в протокола.

Таблица 27-Показатели за ефективността на лечението и безопасността на диагностичните и лечебни методи, описани в протокола

Хипертонията или друга артериална хипертония значително увеличава вероятността от инсулт, инфаркт, съдови заболявания и хронични бъбречни заболявания. Поради заболеваемостта, смъртността и разходите за обществото, предотвратяването и лечението на хипертонията е важен проблем за общественото здраве. За щастие, последните постижения и изследвания в тази област доведоха до подобрено разбиране на патофизиологията на хипертонията и разработването на нови фармакологични и интервенционални лечения за това често срещано заболяване.

Механизми за развитие

Защо възниква хипертония все още не е ясно. Механизмът на неговото развитие има много фактори и е много сложен. Той включва различни химикали, съдова реактивност и тонус, вискозитет на кръвта, работата на сърцето и нервната система. Предполага се генетично предразположение към развитието на хипертония. Една от съвременните хипотези е идеята за имунни нарушения в организма. Имунните клетки инфилтрират целевите органи (съдове, бъбреци) и причиняват трайно нарушаване на тяхната работа. Това е отбелязано по -специално при хора с ХИВ инфекция и при пациенти, които дълго време приемат имуносупресивни лекарства.

В началото обикновено се образува лабилна артериална хипертония. Той е придружен от нестабилност на налягането, повишена работа на сърцето, повишен съдов тонус. Това е първият стадий на заболяването. По това време често се регистрира диастолична хипертония - увеличаване само на по -ниското налягане. Това е особено често при млади жени с наднормено тегло и е свързано с оток на съдовата стена и повишена периферна резистентност.

Впоследствие увеличаването на налягането става постоянно, аортата, сърцето, бъбреците, ретината и мозъкът са засегнати. Започва вторият стадий на заболяването. Третият етап се характеризира с развитие на усложнения от засегнатите органи - инфаркт на миокарда, бъбречна недостатъчност, увреждане на зрението, инсулт и други сериозни състояния. Следователно, дори лабилната артериална хипертония изисква своевременно откриване и лечение.

Прогресията на хипертонията обикновено изглежда така:

• преходна артериална хипертония (временна, само със стрес или хормонални нарушения) при хора на 10-30 години, придружена от увеличаване на кръвния поток от сърцето;
• ранна, често лабилна артериална хипертония при лица под 40 -годишна възраст, при които вече има повишаване на съпротивлението на кръвния поток на малките съдове;
• заболяване с увреждане на целевите органи при лица на възраст 30-50 години;
• присъединяване на усложнения при възрастни хора; по това време, след инфаркт, сърдечният мускул отслабва, работата на сърцето и сърдечният обем намаляват, а кръвното налягане често намалява - това състояние се нарича „безглава хипертония“ и е признак на сърдечна недостатъчност.

Развитието на болестта е тясно свързано с хормонални нарушения в организма, преди всичко в системата "ренин - ангиотензин - алдостерон", която е отговорна за количеството вода в тялото и съдовия тонус.

Причини за заболяването

Есенциалната хипертония, която представлява до 95% от всички случаи на хипертония, възниква под въздействието на външни неблагоприятни фактори в комбинация с генетична предразположеност. Специфичните генетични аномалии, отговорни за развитието на болестта, обаче не са идентифицирани. Разбира се, има изключения, когато нарушение в работата на един ген води до развитие на патология - това е синдром на Лидъл, някои видове надбъбречна патология.

Вторичната артериална хипертония може да бъде симптом на различни заболявания.

Бъбречните причини представляват до 6% от всички случаи на хипертония и включват увреждане на тъканта (паренхим) и бъбречните съдове. Ренопаренхимната артериална хипертония може да възникне при следните заболявания:

• поликистозен;
• хронично бъбречно заболяване;
• Синдром на Liddle;
• компресия на пикочните пътища с камък или тумор;
• тумор, който отделя ренин, мощен вазоконстриктор.

Реноваскуларната хипертония е свързана с увреждане на съдовете, които хранят бъбреците:

• коарктация на аортата;
• васкулит;
• стесняване на бъбречната артерия;
• колагеноза.

Ендокринната артериална хипертония е по -рядка - до 2% от случаите. Те могат да бъдат причинени от употребата на определени лекарства, като анаболни стероиди, орални контрацептиви, преднизолон или нестероидни противовъзпалителни средства. Алкохолът, кокаинът, кофеинът, никотинът и коренът от женско биле също повишават кръвното налягане.

Увеличаването на налягането е придружено от много заболявания на надбъбречните жлези: феохромоцитом, повишено производство на алдостерон и др.

Има група хипертония, свързана с мозъчни тумори, полиомиелит или високо вътречерепно налягане.

И накрая, не забравяйте за тези по -редки причини за заболяването:

• хипертиреоидизъм и хипотиреоидизъм;
• хиперкалциемия;
• хиперпаратиреоидизъм;
• акромегалия;
• синдром на обструктивна сънна апнея;
• гестационна хипертония.

Обструктивната сънна апнея е честа причина за високо кръвно налягане. Клинично се проявява като периодично спиране на дишането по време на сън поради хъркане и поява на запушвания в дихателните пътища. Около половината от тези пациенти имат високо кръвно налягане. Лечението на този синдром може да нормализира хемодинамичните параметри и да подобри прогнозата при пациентите.

Определение и класификация

Видовете кръвно налягане са систолично (развива се в съдовете по време на систола, тоест свиване на сърцето) и диастолично (остава в съдовото легло поради тонуса му по време на отпускане на миокарда).

Системата за оценяване е от съществено значение за определяне на агресивността на лечението или терапевтичната интервенция.

Артериалната хипертония е повишаване на налягането до 140/90 mm Hg. Изкуство. и по -високо. И двата броя често се увеличават, което се нарича систолично-диастолична хипертония.

В допълнение, кръвното налягане при хипертония може да бъде нормално при хора, приемащи хронични антихипертензивни лекарства. Диагнозата в този случай е ясна въз основа на историята на заболяването.

Говори се за предхипертония при нива на налягане до 139/89 mm Hg. Изкуство.

Степен на артериална хипертония:

• първо: до 159/99 mm Hg. Изкуство .;
• второ: от 160 / от 100 mm Hg. Изкуство.

Това разделение е до известна степен произволно, тъй като показателите за налягане се различават при един и същ пациент при различни условия.

Показаната класификация се основава на средно 2 или повече стойности, получени при всяко от 2 или повече посещения след първоначален преглед при лекар. Необичайно ниските показания също трябва да бъдат оценени за клинично значение, тъй като те могат не само да влошат благосъстоянието на пациента, но и да бъдат признак на сериозна патология.

Класификация на артериалната хипертония: тя може да бъде първична, развита поради генетични причини. В същото време истинската причина за заболяването остава неизвестна. Вторичната хипертония се причинява от различни заболявания на други органи. Есенциална (без видима причина) артериална хипертония се наблюдава в 95% от всички случаи при възрастни и се нарича есенциална хипертония. При децата преобладава вторичната хипертония, която е един от признаците на някакво друго заболяване.

Тежката артериална хипертония, неподлежаща на лечение, често се свързва именно с неразпозната вторична форма, например с първичен хипералдостеронизъм. Неконтролирана форма се диагностицира, когато се комбинират три различни антихипертензивни лекарства, включително диуретик, и кръвното налягане не достигне нормалното.

Клинични признаци

Симптомите на артериалната хипертония често са само обективни, тоест пациентът не изпитва никакви оплаквания, докато не получи увреждане на целевите органи. Това е коварството на болестта, защото на етапи II - III, когато сърцето, бъбреците, мозъкът, очното дъно вече са засегнати, е почти невъзможно да се обърнат тези процеси.

На какви признаци трябва да обърнете внимание и да се консултирате с лекар или поне да започнете сами да измервате кръвното си налягане с тонометър и да го запишете в дневника си за самоконтрол:

• тъпа болка в лявата страна на гръдния кош;
• нарушения на сърдечния ритъм;
• болка в гърба;
• периодично виене на свят и шум в ушите;
• влошаване на зрението, поява на петна, "мухи" пред очите;
• задух при натоварване;
• цианоза на ръцете и краката;
• подуване или подуване на краката;
• пристъпи на задушаване или хемоптиза.

Важна част от борбата с хипертонията е навременният пълноценен клиничен преглед, който всеки човек може да премине безплатно в своята клиника. В цялата страна има и здравни центрове, където лекарите ще ви разкажат за болестта и ще проведат първоначалната й диагностика.

Хипертоничната криза и нейната опасност

При хипертонична криза налягането се повишава до 190/110 mm Hg. Изкуство. и още. Такава артериална хипертония може да причини увреждане на вътрешните органи и различни усложнения:

• неврологични: хипертонична енцефалопатия, мозъчно -съдови инциденти, мозъчен инфаркт, субарахноидален кръвоизлив, вътречерепен кръвоизлив;
• сърдечно -съдови: исхемия / инфаркт на миокарда, остър белодробен оток, аортна дисекция, нестабилна стенокардия;
• други: остра бъбречна недостатъчност, ретинопатия със загуба на зрение, еклампсия при бременни жени, микроангиопатична хемолитична анемия.

Хипертоничната криза изисква незабавна медицинска помощ.

Гестационната хипертония е част от така наречената OPG-гестоза. Ако не потърсите медицинска помощ, може да развиете прееклампсия и еклампсия - състояния, които застрашават живота на майката и плода.

Диагностика

Диагностиката на артериалната хипертония задължително включва точно измерване на налягането на пациента, целенасочено събиране на анамнеза, общ преглед и получаване на лабораторни и инструментални данни, включително 12-канална електрокардиограма. Тези стъпки са необходими за определяне на следните разпоредби:

• увреждане на целевите органи (сърце, мозък, бъбреци, очи);
• вероятни причини за хипертония;
• изходни стойности за по -нататъшна оценка на биохимичните ефекти от терапията.

Въз основа на определена клинична картина или при съмнение за вторична хипертония могат да се направят и други изследвания - нивото на пикочна киселина в кръвта, микроалбуминурия (протеин в урината).

• ехокардиография за определяне на състоянието на сърцето;
• ултразвуково изследване на вътрешните органи за изключване на увреждане на бъбреците и надбъбречните жлези;
• тетраполярна реография за определяне на вида на хемодинамиката (лечението може да зависи от това);
• мониторинг на налягането на амбулаторна база за изясняване на колебанията през деня и нощта;
• ежедневно наблюдение на електрокардиограмата, съчетано с определяне на сънна апнея.

При необходимост се предписва преглед от невролог, офталмолог, ендокринолог, нефролог и други специалисти, извършва се диференциална диагноза на вторична (симптоматична) хипертония.

Лечението на артериалната хипертония включва корекция на начина на живот като първа стъпка.

начин на живот

Намаляването на кръвното налягане и риска за сърцето е възможно, ако се спазват поне 2 от следните правила:

• намаляване на теглото (със загуба от 10 кг, налягането намалява с 5 - 20 mm Hg);
• намаляване на консумацията на алкохол до 30 mg етанол за мъже и 15 mg етанол за жени с нормално тегло на ден;
• прием на сол не повече от 6 грама на ден;
• достатъчен прием на калий, калций и магнезий от храната;
• да се откаже от пушенето;
• Намаляване на приема на наситени мазнини (т.е. твърди, животински) и холестерол;
• аеробни упражнения за половин час на ден почти всеки ден.

Медикаментозно лечение

Ако въпреки всички мерки артериалната хипертония продължава, има различни възможности за медикаментозна терапия. При липса на противопоказания и само след консултация с лекар, лекарството от първа линия обикновено е диуретик. Трябва да се помни, че самолечението може да причини необратими негативни последици при пациенти с хипертония.

Ако съществува риск или допълнително състояние, което вече се е развило, в схемата на лечение са включени други компоненти: АСЕ инхибитори (еналаприл и други), калциеви антагонисти, бета-блокери, блокери на ангиотензиновите рецептори, антагонисти на алдостерон в различни комбинации. Изборът на терапия се извършва амбулаторно за дълго време, докато се намери оптималната комбинация за пациента. Ще трябва да се използва постоянно.

Информация за пациента

Хипертонията е болест за цял живот. Невъзможно е да се отървете от него, с изключение на вторичната хипертония. За оптимален контрол върху болестта са необходими постоянно самоусъвършенстване и медикаменти. Пациентът трябва да посещава училище за високо кръвно налягане, тъй като придържането към лечението намалява сърдечно -съдовия риск и увеличава продължителността на живота.

Какво трябва да знае и прави пациент с хипертония:

• поддържайте нормално тегло и обиколка на талията;
• постоянно упражнения;
• яжте по -малко сол, мазнини и холестерол;
• консумират повече минерали, по -специално калий, магнезий, калций;
• ограничаване на употребата на алкохолни напитки;
• откажете пушенето и употребата на психостимулиращи вещества.

Редовното наблюдение на кръвното налягане, посещенията на лекар и корекцията на поведението ще помогнат на пациент с хипертония да поддържа високо качество на живот в продължение на много години.

-->

Характеристики на хипертония 3 степени

1. Какво е 3 степен на хипертония
2. Рискови групи пациенти с есенциална хипертония
3. Симптоми
4. Какво да търсите
5. Причини за развитието на хипертония от степен 3

Хипертонията е доста често срещан проблем. Най -опасният вариант е 3 -та степен на това заболяване, но при поставянето на диагноза посочете етапа и степента на риск.

Хората с високо кръвно трябва да разберат какво заплашва това, за да предприемат адекватни мерки навреме и да не увеличават и без това високия риск от усложнения. Например, ако диагнозата хипертония е риск 3, какво е това, какво означават тези числа?

Те означават, че при човек с такава диагноза рискът да получи усложнение поради хипертония е от 20 до 30%. Ако този показател бъде надвишен, се поставя диагноза хипертония степен 3, риск 4. И двете диагнози означават необходимостта от спешно лечение.

Какво е 3 степен на хипертония

Тази степен на заболяването се счита за тежка. Определя се от показателите за кръвно налягане, които изглеждат така:

• Систолично налягане 180 или повече mm Hg;
• Диастоличен - 110 mm Hg и по -високо.

В същото време нивото на кръвното налягане винаги е повишено и почти постоянно се поддържа на нивата, които се считат за критични.

Рискови групи пациенти с есенциална хипертония

Като цяло е обичайно да се разграничават 4 такива групи, в зависимост от вероятността от увреждане на сърцето, кръвоносните съдове и други целеви органи, както и от наличието на натоварващи фактори:

• 1 риск - по -малко от 15%, без утежняващи фактори;
• 2 риск - от 15 до 20%, не повече от три утежняващи фактора;
• 3 риск - 20-30%, повече от три утежняващи фактора;
• 4 риск - над 30%, утежняващи фактори повече от три, има увреждане на целевите органи.

Утежняващите фактори включват тютюнопушене, недостатъчна физическа активност, наднормено тегло, състояние на хроничен стрес, лошо хранене, захарен диабет, ендокринни нарушения.

При хипертония степен 3 с риск 3 съществува заплаха за здравето. Много пациенти са в четвъртата рискова група. Възможен е висок риск дори при по -ниски стойности на кръвното налягане, тъй като всеки организъм е индивидуален и има своя собствена граница на безопасност.

В допълнение към степента и рисковата група се определя и етапът на хипертонията:

• 1 - няма промени или наранявания в целевите органи;
• 2 - промени в няколко целеви органа;
• 3 - в допълнение към увреждане на целевите органи, плюс усложнения: инфаркт, инсулт.

Симптоми

С развитието на хипертония до степен 3 с рискове 3 и 4 е невъзможно да не забележите симптомите, защото те се появяват доста ярко. Основният симптом е критичното ниво на кръвното налягане, което причинява всички други прояви на болестта.

Възможни прояви:

• Замайване и пулсиращо главоболие;
• Мигащи „мухи“ пред очите;
• Общо влошаване на състоянието;
• Слабост в ръцете и краката;
• Проблеми със зрението.

Защо се появяват тези симптоми? Основният проблем с хипертонията е увреждането на съдовата тъкан. Високото кръвно налягане увеличава натоварването на съдовата стена.

В отговор на това вътрешният слой се уврежда и мускулният слой на съдовете се увеличава, поради което просветът им се стеснява. По същата причина съдовете стават по -малко еластични, холестеролните плаки се образуват по стените им, луменът на съдовете се стеснява още повече и кръвообращението става още по -трудно.

Като цяло рискът за здравето е много висок и хипертонията от 3 степен с риск 3 заплашва инвалидността съвсем реалистично. Особено засегнати са целевите органи:

• Сърце;
• Бъбреци;
• Мозък;
• Ретина.

Какво става в сърцето

Левата камера на сърцето се разширява, мускулният слой в стените му нараства и еластичните свойства на миокарда се влошават. С течение на времето лявата камера не е в състояние напълно да се справи със своите функции, което заплашва развитието на сърдечна недостатъчност, ако не се вземат навременни адекватни мерки.

Увреждане на бъбреците

Бъбреците са орган, който се снабдява обилно с кръв, така че те често страдат от високо кръвно налягане. Увреждането на бъбречните съдове нарушава кръвоснабдяването им.

Резултатът е хронична бъбречна недостатъчност, тъй като разрушителните процеси в съдовете водят до промени в тъканите, поради което функциите на органа се нарушават. Увреждане на бъбреците е възможно при хипертония етап 2, степен 3 риск 3.

При хипертония мозъкът също страда от нарушения на кръвоснабдяването. Това се дължи на склероза и намаляване на тонуса на съдовете, самия мозък, както и артериите по гръбначния стълб.

Ситуацията се влошава, ако съдовете на пациента са силно изкривени, което често се случва в тази конкретна част на тялото, тъй като изкривяването допринася за образуването на кръвни съсиреци. В резултат на това при хипертонична болест, без навременна адекватна помощ, мозъкът не получава достатъчно храна и кислород.

Паметта на пациента се влошава, вниманието намалява. Възможно е развитието на енцефалопатия, придружено от намаляване на интелигентността. Това са много неприятни последици, тъй като могат да доведат до загуба на производителност.

Образуването на кръвни съсиреци в съдовете, доставящи мозъка, увеличава вероятността от исхемичен инсулт, а отделянето на кръвен съсирек може да доведе до хеморагичен инсулт. Последиците от такива състояния могат да бъдат катастрофални за организма.

Ефекти върху органите на зрението

При някои пациенти с хипертонична болест степен 3 с риск от степен 3 възниква съдово увреждане на ретината. Това се отразява негативно на зрителната острота, намалява, а също така са възможни и мигащи „мухи“ пред очите. Понякога човек чувства натиск върху очните ябълки, в това състояние той постоянно чувства сънливост, производителността намалява.

Друга опасност е кръвоизлив

Едно от страховитите усложнения на хипертония 3 степен с риск 3 е кръвоизлив в различни органи. Това се случва по две причини.

1. Първо, удебелените стени на кръвоносните съдове губят своята еластичност толкова много, че стават чупливи.
2. На второ място, кръвоизливи са възможни на мястото на аневризмата, тъй като тук стените на съдовете стават по -тънки от преливане и лесно се счупват.

Незначителното кървене в резултат на спукан съд или аневризма води до образуване на хематоми; в случай на големи разкъсвания, хематомите могат да бъдат мащабни и да увредят вътрешните органи. Възможно е и тежко кървене, което изисква спешна медицинска помощ, за да спре.

Има мнение, че човек веднага усеща високо кръвно налягане, но това не винаги се случва. Всеки има свой индивидуален праг на чувствителност.

Най -честият вариант на развитие на хипертония е липсата на симптоми до настъпването на хипертонична криза. Това вече означава наличието на хипертония от етап 2, етап 3, тъй като това състояние показва увреждане на органите.

Периодът на асимптоматично протичане на заболяването може да бъде доста дълъг. Ако не настъпи хипертонична криза, тогава постепенно се появяват първите симптоми, на които пациентът често не обръща внимание, приписвайки всичко на умора или стрес. Този период може дори да продължи до развитието на артериална хипертония от 2 степен с риск от 3.

Какво да търсите

• Редовни замаяност и главоболие;
• Усещане за стягане в слепоочията и тежест в главата;
• Шум в ушите;
• "Мухи" пред очите;
• Общо намаляване на тона 4
• Нарушения на съня.

Ако не обръщате внимание на тези симптоми, тогава процесът продължава, а увеличеното натоварване на съдовете постепенно ги уврежда, те се справят с работата все по -зле, рисковете нарастват. Заболяването преминава в следващия етап и следващата степен. Артериална хипертония степен 3 риск 3 може да прогресира много бързо.

В резултат на това се появяват по -сериозни симптоми:

• Раздразнителност;
• Намалена памет;
• Задух с малко физическо натоварване;
• Зрително увреждане;
• Прекъсвания в работата на сърцето.

В случай на хипертония от 3 степен, рискът от 3 увреждане е висок поради мащабно съдово увреждане.

Причини за развитието на хипертония от степен 3

Основната причина за развитието на такова сериозно състояние като хипертония 3 степен е липсата на лечение или недостатъчната терапия. Това може да се случи, както по вина на лекаря, така и на самия пациент.

Ако лекарят е неопитен или невнимателен и е разработил неподходящ режим на лечение, тогава няма да е възможно да се понижи кръвното налягане и да се спрат разрушителните процеси. Същият проблем се крие в очакване на пациенти, които са невнимателни към себе си и не следват инструкциите на специалист.

За правилна диагноза е много важна анамнезата, тоест информация, получена по време на прегледа, запознаване с документи и от самия пациент. Вземат се предвид оплакванията, показателите на кръвното налягане, усложненията. Кръвното налягане трябва да се измерва редовно.

За да постави диагноза, лекарят се нуждае от последващи данни. За да направите това, трябва да измервате този показател два пъти дневно в продължение на две седмици. Данните за измерване на кръвното налягане ви позволяват да оцените състоянието на съдовете.

Други диагностични мерки

• Слушане на белите дробове и сърдечните тонове;
• Перкусия на съдовия сноп;
• Определяне на конфигурацията на сърцето;
• Електрокардиограма;
• Ултразвук на сърцето, бъбреците и други органи.

За да се изясни състоянието на тялото, е необходимо да се направят тестове:

• Плазмената глюкоза;
• Общ анализ на кръв и урина;
• Нивото на креатинин, пикочна киселина, калий;
• Определяне на креатининовия клирънс.

В допълнение, лекарят може да предпише допълнителни прегледи, изисквани от конкретен пациент. При пациенти с хипертония етап 3, степен 3, риск 3 има допълнителни утежняващи фактори, които изискват още по -внимателно внимание.

Лечението на хипертония 3 етап риск 3 включва комплекс от мерки, които включват медикаментозна терапия, диета и активен начин на живот. Наложително е да се откажете от лошите навици - пушене и пиене на алкохол. Тези фактори значително влошават състоянието на кръвоносните съдове и увеличават рисковете.

За лечение на хипертония с рискове 3 и 4, лекарственото лечение с едно лекарство няма да бъде достатъчно. Необходима е комбинация от лекарства от различни групи.

За да се осигури стабилност на показателите за кръвно налягане, се предписват предимно лекарства с удължено освобождаване, които продължават до 24 часа. Изборът на лекарства за лечение на хипертония от степен 3 се извършва не само въз основа на показателите на кръвното налягане, но и на наличието на усложнения и други заболявания. Предписаните лекарства не трябва да имат странични ефекти, нежелани за конкретен пациент.

Основните групи лекарства

• Диуретик;
• АСЕ инхибитори;
• β-блокери;
• Блокери на калциевите канали;
• Блокери на AT2 рецептори.

В допълнение към медикаментозната терапия е необходимо да се придържате към диетата, работата и почивката, да си осигурите възможно натоварване. Резултатите от лечението може да не се усетят веднага след началото. Отнема много време, докато симптомите започнат да се подобряват.

Подходящото хранене за хипертония е важна част от лечението.

Ще трябва да изключим храни, които допринасят за повишаване на налягането и натрупване на холестерол в съдовете.

Консумацията на сол трябва да бъде сведена до минимум, в идеалния случай не повече от половин чаена лъжичка на ден.

Забранени храни

• Пушени продукти;
• Кисели краставички;
• Пикантни ястия;
• Кафе;
• Полуфабрикати;
• Силен чай.

Невъзможно е напълно да се излекува артериалната хипертония от 3 -та степен, риск 3, но наистина е невъзможно да се спрат разрушителните процеси и да се помогне на тялото да се възстанови. Продължителността на живота на пациентите с хипертония 3 степен зависи от степента на развитие на заболяването, навременността и качеството на лечението и спазването на препоръките на лекуващия лекар от пациента.

Национални насоки за диагностика и лечение на артериална хипертония

Всеруско научно дружество по кардиология (VNOK), раздел по артериална хипертония

URL адрес

Въведение
В Руската федерация хипертонията (HD) остава един от най -належащите медицински проблеми. Това се дължи на факта, че артериалната хипертония (АХ), която до голяма степен определя високата сърдечно -съдова заболеваемост и смъртност, се характеризира с широко разпространение и в същото време, с липсата на адекватен контрол в мащаба на населението. Дори в страни с високо ниво на здравеопазване този показател днес не надвишава 25-30%, докато в Русия кръвното налягане (АД) се контролира правилно само при 8% от пациентите.
Мащабните проучвания на населението, проведени в света, ясно демонстрират значението на ефективното лечение на хипертонията за намаляване на риска от сърдечно-съдова заболеваемост и смъртност, а също така позволяват количествено да се оцени въздействието върху прогнозата на съотношението на кръвното налягане към други рискови фактори. Въз основа на тези данни са разработени нови класификации на артериалната хипертония, определени са необходимите и достатъчни целеви нива на понижаване на кръвното налягане по време на антихипертензивната терапия и са стратифицирани нивата на риск от сърдечно -съдови усложнения при пациенти с хипертония. В резултат на многоцентрови проспективни клинични изпитвания бяха формулирани принципите на нелекарствената и лекарствената терапия, оптималните схеми на лечение, включително при специални популации пациенти. На тази основа експерти от Световната здравна организация (СЗО) и Международното дружество по хипертония (IHP) изготвиха насоки за диагностика, профилактика и лечение на хипертония (препоръки на СЗО-IOG, 1999).
Тези препоръки за лечение на пациенти с хипертония са разработени от експерти на Секция за артериална хипертония на GFCF въз основа на международните стандарти, като се вземе предвид разпространението на хипертонията в Русия, местните медицински традиции, терминология, икономически условия и социални фактори. Те са предназначени за практикуващи, пряко ангажирани с лечението на пациенти с артериална хипертония. Препоръките съдържат раздели за съвременна диагностика и класификация на хипертонията, включително правилата за измерване на кръвното налягане, стандарти за установяване и формулиране на диагноза, определяне на стадия на заболяването, което е важно не само за разработване на тактики за управление на конкретен пациент, но също и за подобряване на качеството на националната статистика във връзка с разглежданата патология. Препоръката предоставя информация за стратификацията на риска на пациентите в зависимост от нивото на кръвното налягане, наличието на други рискови фактори и съпътстващи състояния, което е ново за нашата клинична практика. Накрая са дадени специфични алгоритми за управление на пациентите, като се отчита нивото на сърдечно -съдовия риск, разглеждат се принципите на лекарствената терапия, както и мерки за лечение на тежки форми на хипертония и свързаните с тях спешни състояния.
Таблица 1. Диагностика на вторична хипертония (методи за определяне на специфична форма)

Формуляр AG	Основни диагностични методи
Бъбречни
Реноваскуларна хипертония	Инфузионна ренография
	Сцинтиграфия на бъбреците
	Доплерово изследване на кръвния поток в бъбречните съдове
	Аортография
	Отделно определяне на ренин при катетеризация на бъбречна вена
Хроничен гломерулонефрит	Бъбречна биопсия
Хроничен пиелонефрит	Инфузионна урография
	Култури на урина
Ендокринни
Първичен хипералдостеронизъм (синдром на Кон)	Проби с хипотиазид и верошпирон
	Определяне на нивото на алдостерон и активността на плазмения ренин
	Компютърна томография на надбъбречните жлези
Синдром или заболяване на Кушинг	Определяне на нивото на кортизол в кръвта
	Определяне на нивото на екскреция на оксикортикостероиди в урината
	Дексаметазонов тест
	Визуализация на надбъбречните жлези и хипофизата (ултразвук, компютърна томография)
Феохромоцитом	Определяне на нивото на катехоламини и техните метаболити в кръвта и урината
	Образ на тумори (CT - компютърна томография, NMR - ядрена
	Ядрено -магнитен резонанс, сцинтиграфия)
Хемодинамична хипертония
Коарктация на аортата	Доплеров ултразвук, аортография
АХ при органични лезии на нервната система	Индивидуално по назначаване на специалист
Ятрогенна хипертония	Понижаване на кръвното налягане при спиране на лекарството (ако е възможно)

Определение и класификация на хипертонията
Терминът "хипертония" (HD), съответстващ, съгласно решението на СЗО, използван в други страни на концепцията за есенциална хипертония, е предложен от GF Lang. Хипертонията обикновено се разбира като хронично заболяване, чиято основна проява е синдромът на артериалната хипертония, който не е свързан с наличието на патологични процеси, при които повишаването на кръвното налягане се дължи на известни причини (симптоматична артериална хипертония).
Диагностика на хипертония при преглед на пациенти с хипертония се извършва в строга последователност, отговаряща на конкретни цели.
AG изявление - необходимо е да се потвърди наличието на хипертония.
Съгласно единните международни критерии (съгласно WHO-IOG, 1999) артериалната хипертония се определя като състояние, при което кръвното налягане е 140 mm Hg. Изкуство. или по -високо и / или кръвно налягане - 90 mm Hg. Изкуство. или по -висока при индивиди, които са в момента не получават антихипертензивна терапия.
Точността на измерването на кръвното налягане и съответно правилността на диагнозата зависи от спазването на правилата за измерване на кръвното налягане.

Таблица 2. Определение и класификация на нивата на кръвното налягане (WHO-IOG, 1999)

Категория	BP (mm Hg)	BPd (mmHg)
Нормално кръвно налягане
Оптимално	< 120	< 80
Нормално	< 130
Високо нормално	130-139	85-89
Артериална хипертония
Хипертония 1 степен ("лека")	140-159	90-99
Подгрупа: гранична	140-149	90-94
Хипертония степен 2 ("умерена")	160-179	100-109
Хипертония степен 3 („тежка“)	аз 180	i 110
Изолирана систолична хипертония	аз 140	< 90
Подгрупа: гранична	140-149	< 90

Таблица 3. Разпределение на пациентите с хипертония по ниво на риск за количествена оценка на прогнозата

Ниво на кръвното налягане (mmHg)
Други рискови фактори плюс анамнеза	Степен 1 ​​(лека хипертония или BPd 90-99 BPs 140-159	Степен 2 (умерена хипертония (BP 160-179 или BP 100- 109	Степен 3 (тежка хипертония) ABPи 180 или АДд Ћ 110
I. GB I без други рискови фактори	малък риск	среден риск	Висок риск
II. GB I + 1-2 рискови фактори	среден риск	среден риск	Много висок риск
III. HD I + 3 или повече рискови фактори или HD II и диабет	висок риск	висок риск	Много висок риск
IV. GB III и захарен диабет с нефропатия	много висок риск	много висок риск	Много висок риск
Нива на риск (риск от инсулт или инфаркт на миокарда над 10 години): Нисък риск = по -малко от 15%; среден риск = 15-20%; висок риск = 20-30%; много висок риск = 30% или по -висок.

Правила за измерване на кръвното налягане
За измерване на кръвното налягане е важно да се спазват следните условия:
1. Положение на пациента

• Седене с ударение, удобно;
• ръка на масата, фиксирана;
• маншетът е на нивото на сърцето, 2 см над огъването на лакътя.

2. Обстоятелства

• Изключва употребата на кафе за 1 час преди изследването;
• не пушете 15 минути;
• изключва използването на симпатикомиметици, включително капки за нос и очи;
• в покой след 5 минутна почивка.

3. Оборудване

• Маншет. Трябва да се избере подходящ размер на маншета (гумената част трябва да бъде най -малко 2/3 от дължината на предмишницата и най -малко 3/4 от обиколката на ръката).
• Тонометърът трябва да се проверява на всеки 6 месеца, като позицията на живачната колона или стрелката на тонометъра преди започване на измерването трябва да бъде на нула.

4. Честота на измерване

• За да се оцени нивото на кръвното налягане, трябва да се извършат поне 3 измервания с интервал от най -малко 1 минута, с разлика над 5 mm Hg. Изкуство. се правят допълнителни измервания. Крайната стойност е средната стойност за последните 2 измервания.
• За да се диагностицира заболяването, трябва да се направят поне 3 измервания с разлика от поне 1 седмица.

5. Действително измерване

• Бързо изпомпвайте въздух в маншета до ниво на налягане 20 мм. rt. Изкуство. надвишаващ систоличния (чрез изчезването на пулса).
• Намалете налягането в маншета със скорост 2–3 mm Hg. Изкуство. в 1 стр.
• Нивото на налягане, при което се появява 1 тон на Коротков, съответства на систоличното кръвно налягане.
• Нивото на налягане, при което тоновете изчезват (5 -та фаза на тонове на Коротков), се приема като диастолично налягане.
• Ако тоновете са много слаби, тогава трябва да вдигнете ръка и да я огънете и изправите няколко пъти; след това измерването се повтаря. Не притискайте насилствено артерията с мембраната на фонендоскопа.
• Първоначално налягането трябва да се измерва на двете ръце.
• Допълнителни измервания се правят на ръката, където кръвното налягане е по -високо.
• При пациенти над 65 години, пациенти със захарен диабет и получаващи антихипертензивна терапия, също трябва да се направи измерване, докато стоите след 2 минути.

Измерване на кръвното налягане у дома
Стойностите на нормалното ниво на кръвното налягане и критериите за класифициране на хипертонията се въвеждат въз основа на кръвното налягане, измерено при назначаването на лекар. Измерваните у дома стойности на АН могат да бъдат ценно допълнение към мониторинга на ефективността на лечението, но не могат да бъдат приравнени с данните, получени в клиниката, и да предполагат използването на други стандарти. Използването на наличните понастоящем автоматични и полуавтоматични устройства за домашна употреба, които измерват кръвното налягане на пръстите и на предмишницата, трябва да се избягва поради неточността на получените стойности на кръвното налягане.

Клас лекарства	Абсолютни показания	Относителни индикации	Абсолютни противопоказания	Относителни противопоказания
Диуретици	Сърдечна недостатъчност	Диабет	Подагра	Дислипидемия
	Пациенти в напреднала възраст			Устойчива сексуална активност при мъжете
	Систолична хипертония
b-блокери	Ангина пекторис	Сърдечни	Астма и хронична	Дислипидемия
	Отложен инфаркт	провал	Обструктивен бронхит	Спортисти и физически активни пациенти.
	миокард	Бременност	Блокада на проводимите пътища на сърцетоа
	Тахиаритмии	Диабет		Периферно съдово заболяване
АСЕ инхибитори	Сърдечна недостатъчност		Бременност
	Дисфункция на лявата камера		Хиперкалиемия
	Отложен миокарден инфаркт
	Диабетна нефропатия
Калциеви антагонисти	Ангина пекторис	Периферни лезиисъдове	Блокада на проводящите пътища на сърцетоб	Застойно сърце
	Пациенти в напреднала възраст			Неуспех v
	Систолична хипертония
а -адренергични блокери	Хипертрофия на простатата	Нарушен глюкозен толеранс		Ортостатична хипотония
		Дислипидемия
Антагонисти на ангиотензин II	Кашлица при прием на АСЕ инхибитори	Сърдечна недостатъчност	Бременност
			Двустранна стеноза на бъбречна артерия
			Хиперкалиемия
а - Атривентрикуларен блок от 2 или 3 градуса
b - Атриовентрикуларен блок 2 или 3 градуса за верапамил или дилтиазем
в - Верапамил или дилтиазем

Денонощен мониторинг на кръвното налягане
Ежедневният амбулаторен мониторинг на кръвното налягане не замества еднократните измервания, но предоставя важна информация за състоянието на механизмите на сърдечно-съдовата регулация, по-специално разкрива явления като дневна променливост на кръвното налягане, нощна хипотония, динамика на кръвното налягане във времето и хомогенност на антихипертензивния ефект на антихипертензивни лекарства или комбинирана терапия. В същото време данните за 24-часово измерване на кръвното налягане имат по-голяма прогнозна стойност от еднократното му измерване. Този метод е важен за поставяне на диагнозата в случай на необичайна променливост на кръвното налягане по време на посещения при лекар, със съмнение за „хипертония на бялото палто“, а също така може да осигури значителна помощ при избора на терапия. В същото време, притежавайки безусловно информационно съдържание, методът за ежедневно проследяване на кръвното налягане понастоящем не е общоприет за диагностика на хипертония и няма стандарти за оценка на резултатите.
След установяване на наличието на хипертония, пациентът трябва да бъде изследван, за да се установи етиологията на заболяването. GB се диагностицира, когато се изключи симптоматичната хипертония.
Освен това се определя етапът на заболяването и нивото на индивидуален риск. На този етап от диагностиката се формулира диагноза на конкретен пациент и се оценява неговата рискова група, което определя по -нататъшния подход към лечението на пациента. По този начин прегледът на пациент с хипертония си поставя следните задачи:

• Изключване на симптоматична хипертония или идентифициране на нейния тип.
• Определяне на наличието на лезии на "целеви органи" и количествено определяне на тежестта им, което е важно за определяне на стадия на заболяването.
• Определяне на тежестта на хипертонията по нивото на кръвното налягане.
• Идентифициране на наличието на други рискови фактори за сърдечно -съдови заболявания и клинични състояния, които могат да повлияят на прогнозата и лечението, приписването на пациента към една или друга рискова група.
• Проучването включва 2 етапа.
  Първият етап е задължително изследване, което се провежда за всеки пациент при откриване на хипертония. Този етап включва скринингови методи за диагностициране на вторична хипертония, основните методи за откриване на лезии на „целеви органи“, извършвани при всички форми на хипертония, както и диагностика на най -важните съпътстващи клинични състояния, които определят риска от сърдечно -съдови усложнения.
  1. Вземане на анамнеза
  Пациент с ново диагностицирана хипертония се нуждае от задълбочена анамнеза, която трябва да включва:
• Фамилна анамнеза за хипертония, захарен диабет, липидни нарушения, коронарна артериална болест (ИБС), инсулт или бъбречно заболяване.
• Продължителността на съществуването на хипертония и нивата на повишено кръвно налягане в анамнезата, както и резултатите от преди това използвани антихипертензивни лекарства, наличието на анамнеза за хипертонични кризи.
• Данни за наличието в анамнезата и в момента на симптоми на исхемична болест на сърцето, сърдечна недостатъчност, заболявания на централната нервна система, периферни съдови лезии, захарен диабет, подагра, нарушения на липидния метаболизъм, бронхо-обструктивни заболявания, бъбречни заболявания, сексуални нарушения и друга патология, както и информация за лекарства, използвани за лечение на тези заболявания, особено тези, които могат да повишат кръвното налягане.
• Идентифициране на специфични симптоми, които биха дали основание да се предположи вторичен характер на хипертонията.
• При жените има гинекологична история, връзка между повишаване на кръвното налягане и бременност, менопауза, прием на хормонални контрацептиви, хормонозаместителна терапия.
• Изчерпателна оценка на начина на живот, включително консумация на мазни храни, готварска сол, алкохолни напитки, количествено определяне на тютюнопушенето и физическата активност, както и данни за промените в телесното тегло през живота.
• Лични и психологически характеристики, както и фактори на околната среда, които биха могли да повлияят на хода и резултата от лечението на хипертония, включително семейното положение, ситуацията на работното място и в семейството, образователното ниво.

2. Обективно изследване

Трябва да се извърши цялостно обективно проучване, което да включва следните важни елементи:

• измерване на ръст и тегло с изчисляване на индекса на телесна маса (тегло в килограми, разделено на квадрата на височината в метри);
• оценка на състоянието на сърдечно -съдовата система, по -специално размера на сърцето, наличието на патологични шумове, прояви на сърдечна недостатъчност (хрипове в белите дробове, оток, размера на черния дроб), идентифициране на пулса в периферните артерии и симптоми на коарктация на аортата (при пациенти под 30 години трябва да се измерва кръвното налягане за краката);
• идентифициране на патологични шумове в проекцията на бъбречните артерии, палпация на бъбреците и идентифициране на други маси.

3. Лабораторни и инструментални изследвания (задължително)

• Общ анализ на урината (поне 3).
• Калий, глюкоза на гладно, креатинин, общ холестерол в кръвта.
• ЕКГ.
• Рентгенография на гръдния кош.
• Преглед на фундуса.
• Ултразвук на бъбреците.

Ако на този етап от прегледа лекарят няма причина да подозира вторичния характер на хипертонията (или тя вече може да бъде диагностицирана с увереност, например поликистозна бъбречна болест) и наличните данни са достатъчни за определяне на рисковата група на пациента и, съответно тактиката на лечение, тогава този преглед може да е завършен.
Вторият етап е по избор (допълнителни проучвания

• Специални прегледи за откриване на вторична хипертония.

Ако се подозира вторичен характер на хипертония, се извършват целенасочени изследвания, за да се изясни нозологичната форма на хипертония и в някои случаи естеството и / или локализацията на патологичния процес. Таблица 1 показва основните методи за изясняване на диагнозата при различни форми на симптоматична хипертония. Най -информативните диагностични методи във всеки случай са подчертани с удебелен шрифт.

• Допълнителни проучвания за оценка на свързаните рискови фактори и увреждане на целевите органи се извършват, когато те могат да повлияят на лечението на пациента:
• Липиден спектър и триглицериди.
• Ехокардиографията като най -точен метод за диагностициране на LVH. LVH не се открива на ЕКГ и нейната диагноза ще повлияе на решението за назначаване на терапия.

Ако пациентът има хипертония, трябва да се определи стадият на заболяването. В Русия все още е уместно да се използва тристепенна класификация на заболяването въз основа на поражението на „целевите органи“ (СЗО, 1962). В същото време трябва да се обърне внимание на факта, че редица точки относно основанията за установяване на стадия на заболяването са значително променени в сравнение със старата класификация, която е продиктувана от значително разширяване на представите за взаимодействието на хипертония с други фактори.
Етап 1 хипертония предполага липсата на промени в "целевите органи", открити чрез горните методи за изследване.
Етап II хипертония включва наличието на една и / или няколко промени от страна на целевите органи:

• Хипертрофия на лявата камера (ЕКГ, рентгенография, ехокардиография).
• Протеинурия и / или леко повишаване на концентрацията на креатинин (0,13-0,2 mmol / L).
• Ултразвукови или рентгенологични данни за наличие на атеросклероза на каротидната, илиачната и бедрената артерии, аортата.
• Ангиопатия на ретината.

Етап III хипертония се проявява в присъствието на един и / или повече от следните симптоми:

• Остър мозъчно -съдов инцидент (ACVI) (исхемичен инсулт или мозъчен кръвоизлив) или анамнеза за динамичен мозъчно -съдов инцидент.
• Предишен инфаркт на миокарда, съществуваща стенокардия и / или застойна сърдечна недостатъчност.
• Бъбречна недостатъчност (плазмена концентрация на креатинин> 0,2 mmol / L).
• Съдова патология
• дисекционна аневризма;
• заличаваща атеросклероза на артериите на долните крайници с клинични прояви.
• Висококачествена хипертонична ретинопатия (кръвоизливи или ексудати, оток на зрителното зърно).

Установяването на етап III на заболяването в тази класификация не отразява толкова развитието на болестта във времето и причинно-следствената връзка между хипертонията и съществуващата сърдечна патология (по-специално ангина пекторис), а по-скоро показва тежестта на структурните и функционални нарушения в сърдечно -съдовата система. Наличието на горните прояви от страна на органи и системи автоматично поставя пациента в по -тежка рискова група и следователно изисква установяване на най -тежкия стадий на заболяването, дори ако промените в този орган не са, по мнение на лекаря , директно усложнение на хипертонията. В същото време нивото на самото увеличение на налягането не се взема предвид в тази класификация, което е неговият значителен недостатък.

Определяне на тежестта на хипертонията
Днес класификацията на хипертонията и съответно хипертонията, която се извършва въз основа на отчитане на нивото на кръвното налягане, става все по -важна. Експертите на СЗО-MTF предпочетоха термините „степен“ 1, 2 и 3 пред термините „етап“, тъй като думата „етап“ предполага прогресия във времето, което, както вече беше отбелязано, не винаги отговаря на реалността. Класификацията на нивата на кръвното налягане при възрастни над 18 години е представена в таблица. 2. Термините „лека“, „умерена“ и „тежка“ от предишните версии на препоръките на СЗО-МТФ са същите като съответно 1, 2 и 3 степен. Широко използваният по -рано термин "гранична артериална хипертония" се превърна в подгрупа на хипертония от степен 1.
Ако стойността на кръвното налягане или кръвното налягане попада директно в 2 съседни категории, тогава пациентът трябва да бъде класиран в по -висока категория. При формулиране на диагноза хипертония е желателно да се посочи не само стадият на заболяването, но и тежестта. Освен това, поради важността за прогнозата, се препоръчва да се посочи наличието на клинично значими лезии на „целеви органи“.
Примери за формулировката на диагнозата (задължителната формулировка е посочена с удебелен шрифт, останалите точки са посочени по преценка на лекаря, но са желателни).
Есенциална хипертония II степен ... Тежест 2. Хипертрофия на лявата камера.
Тежест 3. Исхемична болест на сърцето. Стенокардия на натоварване II f. кл.
Хипертония II Чл. Тежест 1. Атеросклероза на аортата, каротидни артерии.
Хипертонична болест на сърцето III степен. Тежест 3. Заличаваща атеросклероза на съдовете на долните крайници. Прекъсната клаудикация.
Разпределение на пациентите по абсолютното ниво на риск от сърдечно -съдови заболявания
Решението за лечение на пациент с артериална хипертония трябва да се взема не само въз основа на нивото на кръвното налягане, но също така задължително да се вземе предвид наличието на други рискови фактори и съпътстващи заболявания, като захарен диабет, патология на „мишената“ органи ", сърдечно -съдови-съдови и бъбречни лезии. Необходимо е също така да се вземат предвид някои аспекти от личната, клиничната и социалната ситуация на пациента. За да се оцени кумулативният ефект на няколко рискови фактора във връзка с абсолютния риск от тежки сърдечно -съдови увреждания в бъдеще, експертите на СЗО -MTF предложиха стратификация на риска в четири категории (нисък, среден, висок и много висок риск - Таблица 3). Рискът във всяка категория се изчислява въз основа на 10-годишния среден риск от смърт от сърдечно-съдови заболявания, риска от нефатален инсулт и инфаркт на миокарда от проучването Framingham. За да определите рисковата група, трябва да знаете етапа на заболяването, степента на повишаване на кръвното налягане и основните фактори, изброени по -долу.

I. Фактори, влияещи върху прогнозата на пациент с хипертония и използвани за определяне на рисковата група.
Рискови фактори

• Кръвно налягане и нива на кръвното налягане (степени 1–3)
• Мъже> 55 години
• Жени> 65 години
• Пушене
• Общ холестерол> 6,5 mmol / L
• Диабет
• Фамилна анамнеза за ранни прояви на сърдечно -съдови заболявания (инсулт или инфаркт преди 50 -годишна възраст)

Увреждане на целевите органи

• Хипертрофия на лявата камера (ЕКГ, ехокардиография, рентгенография). Протеинурия и / или повишена концентрация на креатинин (1,2-2,0 mg / dL)
• Ултразвуково или рентгенологично доказателство за атеросклеротична плака (каротидни, илиачни и бедрени артерии, аорта)
• Генерализирано или генерализирано стесняване на артериите на ретината

Съпътстваща клинична патология

Съдова патология на мозъка

• Исхемичен инсулт
• Мозъчен кръвоизлив
• Преходен мозъчно -съдов инцидент

Сърдечна патология

• Инфаркт на миокарда
• Ангина пекторис
• Реваскуларизация на коронарните съдове

Бъбречна патология

• Диабетна нефропатия
• Бъбречна недостатъчност (плазмена концентрация на креатинин> 2,0 mg / L)
• Съдова патология
• Дисектираща аневризма
• Артериална патология с клинични симптоми

Висококачествена хипертонична ретинопатия

• Кървене или ексудати
• Подуване на зърното на зрителния нерв

II. Други фактори, които влияят негативно на прогнозата на пациент с хипертония.

• Намален липопротеинов холестерол с висока плътност (HDL)
• Повишен холестерол с липопротеини с ниска плътност (LDL)
• Микроалбуминурия при захарен диабет
• Нарушен глюкозен толеранс
• Затлъстяване
• Заседнал начин на живот
• Повишени нива на фибриноген

В момента ролята на тези фактори се счита за значителна, но те не се използват за стратификация на риска и тяхната оценка е по избор.

Лечение
Целите на терапията
Основната цел на лечението на пациент с хипертония е да се постигне максимално намаляване на общия риск от сърдечно -съдова заболеваемост и смъртност. Това предполага въздействието върху всички идентифицирани обратими рискови фактори като тютюнопушене, висок холестерол и захарен диабет, подходящо лечение на съпътстващи заболявания, както и корекция на самото високо кръвно налягане. Активността на клинициста при лечението на пациент с хипертония трябва да се увеличи, като се вземат предвид броят и тежестта на риска, наличието на съпътстваща патология и общия риск от тежки сърдечно -съдови заболявания, в съответствие с таблицата. 3.
Тъй като връзката между риска от сърдечно -съдови заболявания и стойността на кръвното налягане е линейна, целта на антихипертензивната терапия трябва да бъде намаляване на кръвното налягане до нива, определени като „нормални“ или „оптимални“ (Таблица 2). При пациенти в млада и средна възраст, както и при пациенти със захарен диабет, е препоръчително да се понижи кръвното налягане под 130/85 mmHg Чл., А за възрастни пациенти е желателно да се постигнат поне високи нормални стойности на кръвното налягане (под 140/90 mm Hg. Чл.).

Общи принципи на управление на пациентите

• Ако пациентът е класифициран като група с висок или много висок риск, тогава незабавно трябва да се предпише лечение за хипертония и други рискови фактори или съпътстващи заболявания.
• Тъй като групата пациенти със среден риск е изключително хетерогенна по отношение на кръвното налягане и естеството на рисковите фактори, лекарят решава времето за започване на лекарствената терапия. Допустимо е да се следи кръвното налягане в продължение на няколко седмици (до 3-6 месеца), за да се вземе решение за назначаване на лекарствена терапия. Трябва да се започне, когато нивото на кръвното налягане остане над 140/90 mm Hg. Изкуство.
• В групата с нисък риск трябва да се извърши дългосрочно наблюдение на пациента (6-12 месеца), преди да се реши дали да се предпише лекарствена терапия. Лекарствената терапия в тази група се предписва с персистиращо кръвно налягане 150/95 mm Hg. Изкуство. и по -високо.

Практическа схема за лечение на пациент с хипертония 1-2 степен е показана на фигурата.
Промените в начина на живот се препоръчват за всички пациенти, включително тези, които получават лекарствена терапия, особено при наличието на определени рискови фактори. Те ви позволяват да:

• за намаляване на нивото на кръвното налягане при всеки конкретен пациент;
• намаляване на нуждата от антихипертензивни лекарства и увеличаване на тяхната ефективност;
• влияят върху други съществуващи рискови фактори;
• прилагане на първична профилактика на хипертония и намаляване на риска от съпътстващи сърдечно -съдови нарушения на ниво население.

Те включват:

• Да се ​​откаже от пушенето
• Отслабване
• Намаляване на употребата на алкохолни напитки
• Повишена физическа активност
• Намаляване на консумацията на готварска сол
• Сложна промяна в диетата (увеличаване на консумацията на растителни храни, намаляване на наситените мазнини, увеличаване на диетата на калий, калций и магнезий).

Принципи на лекарствената терапия

• използвайте ниски дози антихипертензивни лекарства в началния етап на лечението, като започнете с най -ниската доза от лекарството, за да намалите нежеланите странични ефекти. Ако има добър отговор на ниска доза от това лекарство, но контролът на кръвното налягане все още е недостатъчен, препоръчително е да се увеличи дозата на това лекарство, при условие че се понася добре;
• използвайте ефективни комбинации от малки дози антихипертензивни лекарства с цел максимално намаляване на кръвното налягане с минимални странични ефекти. Това означава, че ако едно лекарство е неефективно, е за предпочитане да се добави малка доза от второто лекарство, вместо да се увеличава дозата на оригинала. В този контекст е удобно и обещаващо да се използва в комбинации от фиксирани ниски дози, които се използват все по -често в света;
• да извърши пълна подмяна на един клас лекарства с друг клас лекарства с нисък ефект или лоша поносимост, без да увеличава дозата му или да добавя друго лекарство;
• използвайте дългодействащи лекарства, които осигуряват ефективно понижаване на кръвното налягане в рамките на 24 часа с еднократен дневен прием. Това намалява обхвата на колебанията в кръвното налягане, подобрява качеството на контрол на заболяванията и в по -голяма степен помага за намаляване на сърдечно -съдовия риск.

Понастоящем всеки от 6 -те основни класа антихипертензивни лекарства, представени в Таблица 1, може да се използва за започване на лечение на пациенти с хипертония. 4. Изборът на конкретно лекарство се влияе от много фактори, сред които най -важните са следните:

• съществуващите рискови фактори за този пациент;
• наличие на лезии от страна на целевите органи, клинични прояви на сърдечно -съдови заболявания, бъбречни заболявания и захарен диабет;
• наличието на съпътстващи заболявания, които могат да допринесат или ограничат употребата на антихипертензивно лекарство от определен клас;
• индивидуални реакции на пациентите към лекарства от различни класове;
• вероятността от взаимодействие с лекарства, които пациентът използва по други причини;
• цената на лечението и, свързано с това, неговата наличност.

Други лекарства
Използването на централно действащи лекарства като клонидин, резерпин, метилдопа се препоръчва като резервна терапия, тъй като те имат доста голям брой странични ефекти. По -обещаващи като лекарства за избор при започване на лечение на пациент с хипертония са новите лекарства от тази група - агонисти на имидазолиновите рецептори - моксонидин и рилменидин, които причиняват значително по -малко странични ефекти.
Ако от съображения за цена се използват невротропни лекарства като първа линия, техните дози трябва да се намалят и да се използват комбинации с други антихипертензивни средства (диуретици).
Използването на директни вазодилататори (хидралазин, миноксидил) също не се препоръчва като първа линия на терапия.

Комбинирана терапия
Използването на лекарства от основните класове в препоръчителни дози за монотерапия осигурява понижаване на кръвното налягане средно със 7–3 mm Hg. Изкуство. за систоличен и 4-8 mm Hg. Изкуство. за диастолично кръвно налягане. Освен това понижаване на кръвното налягане до нормални стойности при монотерапия може да се постигне само при 30% от пациентите (резултати от проучване на NOT, 1998).
Следователно, повечето пациентите се подлагат на комбинирана терапия, която причинява по -ефективно понижаване на кръвното налягане в сравнение с монотерапията (2 пъти или повече).
Ефективни лекарствени комбинации

• диуретик и b-блокер.
• диуретик и АСЕ инхибитор (или антагонист на AII).
• калциев антагонист (дихидропиридин) иб - блокер.
• калциев антагонист и АСЕ инхибитор.
• a -блокер и b -блокер.
• Лекарство с централно действие и диуретик.

Ефективните комбинации използват лекарства от различни класове, за да се постигне допълващ ефект чрез комбиниране на лекарства с различни механизми на действие и в същото време минимизиране на взаимодействията, които ограничават понижаването на кръвното налягане.

Динамично наблюдение

• Постигането и поддържането на целеви нива на кръвното налягане изисква динамично наблюдение на пациента с проследяване на спазването на препоръките за промени в начина на живот, редовността на антихипертензивната терапия и нейната корекция в зависимост от ефективността и поносимостта на лечението. При динамичното наблюдение е от решаващо значение да се постигне индивидуален контакт между пациента и лекаря, система за обучение на пациента, която увеличава податливостта на пациента към лечение.
• След началото на терапията пациент с хипертония се нуждае от повторно посещение (не повече от 1 месец по -късно), за да се следи адекватността на лечението, наличието на странични ефекти и правилността на спазването на препоръките от страна на пациента.
• Ако се постигне контрол на кръвното налягане, тогава се предписват по -нататъшни посещения при лекар за проследяване на ефективността на терапията и рисковите фактори се предписват веднъж на 3 месеца при пациенти с висок и много висок риск и веднъж на всеки 6 месеца при пациенти със среден и нисък риск.
• В случай на недостатъчна ефективност на терапията, намаляване на чувствителността към лекарството, той се заменя или се добавя друго лекарство, последвано от контрол след не повече от 1 месец.
• При липса на подходящ антихипертензивен ефект е възможно да се добави трето лекарство (едно от лекарствата в този случай трябва да бъде диуретик), последвано от контрол.
• При пациенти с висок и много висок риск лечението може да започне с 2 лекарства наведнъж и интервалите между посещенията за титриране на дозата и засилване на терапията трябва да се съкратят.
• При така наречената „резистентна хипертония“ (ако понижаване на кръвното налягане под 140/90 не се постигне с терапия с 3 лекарства в субмаксимални дози), трябва да се уверите, че няма обективни причини за резистентност (недиагностицирана вторична хипертония, неспазване на режима на приемане на лекарства или препоръки за придържане към начина на живот, например прекомерен прием на сол, съпътстващи лекарства, които отслабват ефекта от терапията, неправилно измерване на кръвното налягане (неадекватен размер на маншета) В случай на наистина резистентна хипертония, пациентът трябва да бъдат насочени за лечение в специализирано отделение.

При стабилно нормализиране на кръвното налягане (в рамките на една година и спазване на мерките за промяна на начина на живот при пациенти от групи с нисък и среден риск, е възможно постепенно намаляване на количеството и дозата на използваните лекарства. За да се гарантира, че няма увеличение на кръвта налягане.
Лечение на артериална хипертония при определени групи пациенти. Хипертония при възрастни хора

• Резултатите от рандомизирани проучвания показват благоприятните ефекти от лечението при пациенти в старческа възраст с класическа систолична диастолична хипертония, както и при пациенти с изолирана систолична хипертония до 80 -годишна възраст. Абсолютните ефекти от лечението в по -възрастната възрастова група изискват изясняване.
• Лечението на хипертония при пациенти в напреднала възраст също трябва да започне с промени в начина на живот. Ограничаването на солта и загубата на тегло в тази група имат значителен антихипертензивен ефект.
• Първоначалната доза от всички лекарства при пациенти в напреднала възраст трябва да се намали наполовина, като по време на наблюдението трябва да се обърне внимание на възможността за ортостатична хипотония. Трябва да се внимава, когато се използват лекарства, които причиняват значителна вазодилатация, като алфа-блокери, директни вазодилататори и високи дози диуретици..
• Диуретиците са предпочитани при избора на лекарство, особено при систолична хипертония, както и малки дози бета-блокери. Алтернативните лекарства са дългодействащи калциеви антагонисти или АСЕ инхибитори.

Бременност

• Хипертонията по време на бременност се определя или от абсолютното кръвно налягане (напр.,> 140/90 mmHg или по-високо), или от повишаване на BP от преди зачеването или през първия триместър (напр. Повишаване на BP 25 mmHg и / или повишаване на кръвното налягане Ћ 15 mm Hg). Хипертонията при бременни жени се подразделя на хронична хипертония или вторична хипертония.

При прееклампсия, повишаване на кръвното налягане над 170/110 mm Hg. Изкуство. изисква терапевтични мерки за намаляване, за да се предпази майката от риска от инсулт или еклампсия. Лекарствата, използвани за бързо понижаване на кръвното налягане, включват нифедипин, лабетолол и хидралазин. Използването само на магнезиев сулфат за лечение на тежка хипертония при бременни жени е неефективно.

• За продължителна терапия на артериална хипертония при бременни жени, антихипертензивни лекарства катоб -блокери, по -специално атенолол (свързан със забавяне на растежа на плода при условия на продължителна употреба през цялата бременност), метилдопа, лабетолол, доксазозин, хидралазин, нифедипин.
• Лекарството по избор при лечението на хипертония при бременни жени е метилдопа.
• Следните лекарства не се препоръчват по време на бременност: АСЕ инхибитори, които имат тератогенен ефект, и антагонисти на AII рецепторите, чието действие вероятно е подобно на това на АСЕ инхибиторите. Диуретиците трябва да се използват с повишено внимание, тъй като те могат допълнително да намалят вече променения обем на плазмата.

Някои аспекти на лечението на хипертония при жените

• Общите принципи на терапия, прогноза и ефективност на отделните лекарства нямат значителни различия между половете.
• Жените, приемащи орални контрацептиви, са по -склонни да развият хипертония, особено в комбинация със затлъстяване, при пушачи и в по -напреднала възраст. С развитието на хипертония, докато приемате тези лекарства, те трябва да бъдат отменени.
• Хипертонията не е противопоказание за хормонозаместителна терапия при жени в менопауза. Въпреки това, когато започвате хормонозаместителна терапия, кръвното налягане трябва да се следи по -често, тъй като то може да се повиши.

Съдови лезии на мозъка
При лица с анамнеза за инсулт или преходен мозъчно -съдов инцидент рискът от други подобни прояви е много висок (до 4% годишно). Доказано е, че антихипертензивната терапия намалява риска от инсулт с 29%. Понижаването на кръвното налягане трябва да се извършва постепенно докато се достигнат минималните допустими нива. Трябва да се следи възможността за ортостатична хипотония.

Хипертония в комбинация с коронарна болест на сърцето

• Комбинацията от HD с исхемична болест на сърцето драстично увеличава риска от сериозни усложнения и смъртност.

Като антихипертензивна терапия трябва да се използват бета-блокери при липса на противопоказания и АСЕ инхибитори. Могат да се използват и блокери на калциевите канали, с изключение на тези с кратко действие.

• При пациенти с инфаркт на миокарда (МИ) трябва да се използват бета-блокери без присъща симпатикомиметична активност и АСЕ инхибитори, особено при наличие на сърдечна недостатъчност (СН) или систолична дисфункция.
• Ако бета-блокерите са неефективни, непоносими или противопоказани, се използват верапамил или дилтиазем.
• Като цяло при тази категория пациенти трябва да се избягват лекарства, които причиняват бързо понижаване на кръвното налягане, особено придружено от рефлекторна тахикардия.

Застойна сърдечна недостатъчност

• Пациентите със застойна сърдечна недостатъчност и хипертония са изложени на особено висок риск от смърт от сърдечно -съдови заболявания.
• Използването на АСЕ инхибитори при пациенти със сърдечна недостатъчност или дисфункция на лявата камера значително намалява смъртността при тази група пациенти и е за предпочитане. Ако АСЕ инхибиторите са непоносими, могат да се използват антагонисти на AII рецепторите.
• Препоръчително е да се използват диуретици според показанията в комбинация с АСЕ инхибитори.
• През последните години е доказана осъществимостта и ефективността на употребата на бета-блокери при пациенти със застойна сърдечна недостатъчност.

Заболяване на бъбреците

• Артериалната хипертония е решаващ фактор за прогресирането на бъбречна недостатъчност от всякаква етиология и адекватният контрол на кръвното налягане забавя развитието му.
• Всички класове и комбинации от лекарства могат да се използват за лечение на хипертония при бъбречно заболяване. Има доказателства, че АСЕ инхибиторите и калциевите антагонисти имат независими нефрозащитни ефекти. Когато плазмените нива на креатинин надвишават 0,26 mmol / L, употребата на АСЕ инхибитори трябва да се извършва с повишено внимание.
• При пациенти с бъбречна недостатъчност и протеинурия антихипертензивната терапия трябва да се провежда в по -агресивен режим. При пациенти със загуба на протеин> 1 g/ден се установява по -ниско целево ниво на кръвно налягане (125/75 mm Hg), отколкото при по -малко тежка протеинурия (130/80 mm Hg).

Диабет

• Честотата на артериалната хипертония при пациенти с диабет е 1,5-2 пъти по -висока, отколкото при тези без диабет. Наличието на захарен диабет и хипертония едновременно заслужава специално внимание, тъй като и двете патологии са рискови фактори за много макро- и микроваскуларни лезии, водещи до повишен риск от коронарна артериална болест, застойна сърдечна недостатъчност, церебрални и периферни съдови лезии, както и като смърт, свързана със сърдечна патология.
• Доказано е, че немедикаментозните мерки, като загуба на тегло, подобряват инсулиновата резистентност и кръвното налягане при пациенти с диабет с хипертония. Еднопосочната корекция на начина на живот се препоръчва за началните етапи на лечение както на хипертония, така и на захарен диабет, или в комбинация.
• За пациенти със захарен диабет на всяка възраст целевото ниво на кръвното налягане не е по -високо от 130/85 mm Hg. Изкуство.
• При избора на лекарство се дава предимство на АСЕ инхибиторите, особено в присъствието на протеинурия, калциеви антагонисти и ниски дози диуретици.
• Въпреки възможните отрицателни ефекти върху периферния кръвен поток и способността да удължават хипогликемията и да маскират нейните симптоми, на пациенти с хипертония с диабет е показано използването на бета-блокери, особено в комбинация с коронарна артериална болест и инфаркт на миокарда, тъй като тяхното използване подобрява прогноза на тези пациенти (проучване на UKPDS, 1998 г.) ...
• При наблюдение на лечението трябва да се помни за възможна ортостатична хипотония.

Пациенти с бронхиална астма и хронични обструктивни белодробни заболявания

• Бета-блокерите, дори локални (тимолол), са противопоказани при пациенти от тази група.
• АСЕ инхибиторите трябва да се използват с повишено внимание; в случай на кашлица те могат да бъдат заменени с антагонисти на AII рецепторите.
• Лекарствата, използвани за лечение на бронхиална обструкция, често водят до повишаване на кръвното налягане. Най -безопасните в това отношение са натриев кромогликат, ипратропиев бромид и инхалаторни глюкокортикоиди.

Спешни случаи с хипертония (хипертонична криза, хипертонична енцефалопатия)
Всички ситуации, при които се изисква бързо понижаване на кръвното налягане в една или друга степен, се разделят на две големи групи.
1. Състояния, изискващи спешна терапия (понижаване на кръвното налягане през първите минути и часове с помощта на парентерално приложени лекарства).

• Спешната терапия изисква такова повишаване на кръвното налягане, което води до появата или влошаването на симптомите от целевите органи - нестабилна стенокардия, инфаркт на миокарда, остра лявокамерна недостатъчност, дисектираща аневризма на аортата, еклампсия, инсулт, оток на зрителното зърно. Незабавно понижаване на кръвното налягане може да се наложи и при травма на централната нервна система, при постоперативни пациенти със заплаха от кървене и т.н.

Парентералните лекарства за лечение на кризи включват следното:
Вазодилататори

• натриев нитропрузид (може да повиши вътречерепното налягане)
• нитроглицерин (предпочитан при миокардна исхемия)
• еналаприл (предпочитан, ако има HF)

Антиадренергични лекарства

• есмолол
• фентоламин (ако има съмнение за феохромоцитом)

Диуретици (фуроземид)
Блокери на ганглии

Антипсихотици (дроперидол)
Кръвното налягане трябва да бъде намалено с 25% от изходното ниво през първите 2 часа и до 160/100 mm Hg. Изкуство. през следващите 2-6 часа. Не понижавайте кръвното налягане твърде бързо, за да избегнете исхемия на централната нервна система, бъбреците и миокарда. Измерване на кръвното налягане на ниво над 180/120 mm Hg. Изкуство. трябва да се извършва на всеки 15-30 минути.

2. Условия, при които се изисква постепенно понижаване на кръвното налягане в продължение на няколко часа.
Само по себе си рязкото повишаване на кръвното налягане, не придружено от появата на симптоми от други органи, изисква задължителна, но не толкова спешна намеса и може да бъде спряно чрез перорално приложение на лекарства със сравнително бърз ефект (бета-блокери, калциеви антагонисти (нифедипин), клонидин, краткодействащи АСЕ инхибитори, бримкови диуретици, празозин).
Пациент с неусложнена хипертонична криза може да бъде лекуван амбулаторно. И само при запазване на картината на хипертонична криза или сложното й протичане, пациентът трябва да бъде хоспитализиран в болница. Състоянията, изискващи относително спешна намеса, включват злокачествена артериална хипертония.(ZAG).
Този синдром се разбира като състояние на изключително високо кръвно налягане (обикновено кръвното налягане надвишава 120 mm Hg) с развитието на изразени промени от страна на съдовата стена, което води до тъканна исхемия и дисфункция на органите, по -специално до оток на оптичната папила. Активирането на много хормонални системи участва в развитието на RAG, което води до увеличаване на натриурезата, хиповолемия, както и до увреждане на ендотела и пролиферация на MMC интима. Всички тези промени са придружени от по -нататъшно освобождаване на вазоконстриктори и още по -голямо повишаване на кръвното налягане. Злокачествеността на хода е възможна както при хипертония, така и при симптоматична хипертония.
Синдромът на RAG обикновено се проявява с прогресиране на бъбречна недостатъчност, намалено зрение, загуба на тегло, симптоми от страна на централната нервна система, промени в реологичните свойства на кръвта до синдром на DIC и хемолитична анемия.
При пациенти с RH е необходима комбинация от 3 или повече лекарства.
При лечението на тежка хипертония трябва да се помни за възможността за излишна екскреция на натрий, особено при интензивно приложение на диуретици, което е придружено от по-нататъшно активиране на системата ренин-ангиотензин и повишаване на кръвното налягане.
Пациент със злокачествен ход на хипертония трябва да бъде хоспитализиран и още веднъж специално изследван за възможността за вторична хипертония.

Показания за хоспитализация

• Неяснота на диагнозата и необходимостта от специални (по -често инвазивни) изследвания за изясняване на естеството на хипертонията.
• Трудности при избора на лекарствена терапия на догоспиталния етап (чести кризи, резистентни към терапията на хипертония).

Показания за спешна хоспитализация

• Хипертонична криза, която не спира на доболничния етап.
• Хипертонична криза с тежки прояви на хипертонична енцефалопатия.
• Усложнения на хипертонията, изискващи интензивно лечение и постоянно медицинско наблюдение (инсулт, субарахноидален кръвоизлив, остро зрително увреждане, белодробен оток).

Заключение
Разработването и широкото прилагане на препоръки за диагностика и лечение на хипертония са насочени преди всичко към гарантиране, че резултатите от научните изследвания могат да бъдат напълно приложени на практика и действително да доведат до подобряване на здравето на населението. Публикуването на тези насоки може да бъде част от национална програма за подобряване качеството на диагностика и контрол на хипертонията, чиято основна цел е да намали сърдечно -съдовата заболеваемост и смъртност, свързани с хипертонията. Целите на препоръките бяха също така прилагането на интеграцията на световния опит в лечението на това патологично състояние и наличните в момента национални постижения по проблема с хипертонията и, в допълнение, опит за въвеждане на стандартизация във вътрешната терминология, като я въведе в съответствие с международните, но без промяна на традиционните концепции.
Целта на този документ е да предостави на практикуващия лекар информация за резултатите от епидемиологичните и клиничните проучвания, въз основа на които се формулират съвременни принципи за управление на пациентите и оценка на прогнозата. В същото време препоръките не толкова регулират дейностите на клинициста, колкото му осигуряват здрави принципи на управление на пациента, като в никакъв случай не изключват възможността за вземане на индивидуални решения въз основа на клиничните характеристики на пациента или социалните условия. На това В същото време, без да изключва субективна оценка на конкретна клинична ситуация, препоръките призовават практикуващите да използват световния опит в работата си, ограничавайки възможността за вземане на решения въз основа само на личен опит и субективни преценки. Само чрез използване на тези препоръки в ежедневната клинична практика ще бъде възможно да се разчита на реалния ефект от тяхното прилагане.

Литература
1. Алмазов В.А., Шляхто Е.В. Хипертонична болест. Москва, 2000; 118 с.
2. Маколкин В.И., Подзолков В.И. Хипертонична болест. Москва, 2000; 96 с.
3. Оганов Р.Г. Проблемът за контролиране на артериалната хипертония сред населението. Кардиология, 1994; 3: 80-83.
4. Chalmers J. et al. Комитет за насоки по хипертония на WHO-ISH. 19 99 Световна здравна организация - Международно дружество по хипертония Насоки за управление на хипертонията. J. Hypertens 1999; 17: 151-185.
5. Съвместен национален комитет по откриване, оценка и лечение на високо кръвно налягане. Докладът на шестимата на Съвместния национален комитет по откриване, оценка и лечение на високо кръвно налягане (JNC VI) // Arch Intern Med 1997; 157: 2413-46.
6. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, Dahlof B, Elmfeldt D, Menard J, Julius S, Rahn KH, Wedel H. Westerink , за HOT Study Group. Ефекти на интензивно понижаване на кръвното налягане и ниско съдържание на аспирин при пациенти с хипертония: основни резултати от рандомизираното проучване за оптимално лечение при хипертония (HOT) // Lancet. 1998; 351: 1755-62.
7. Изследователи на изследванията на сърдечните резултати (HOPE). Ефекти на ангиотензин-конвертиращия ензим в хибитор, рамиприл, върху сърдечно-съдови събития при високорискови пациенти. N Engl J Med 2000; 342: 145-53.
8. Подсъветник на насоките на Комитета за връзка на WHO-ISH по лека хипертония. 1993 Насоки за управление на лека хипертония Меморандум от Световната здравна организация - Международно събрание на хипертонията // Дж. Хипертони. 1993; 11: 905-18.
9. Шестият доклад на Съвместната национална комисия по превенция, откриване, оценка и лечение на високо кръвно налягане. Архив по вътрешни болести 1997; 157: 2413-46.
10. Обединена британска група за изследване на диабета. Ефикасност при атенолол и каптоприл за намаляване на риска от макроваскуларни и микроваскуларни усложнения при диабет тип 2: UKPDS // Br. Med J 1998; 317: 713–20.
11. Обединена британска група за изследване на диабета. Стегнат контрол на кръвното налягане и риск от макроваскуларни и микроваскуларни усложнения при диабет тип 2: UKPDS 38 // Br. Med J 1998; 317: 703-13.
12. Експертен комитет на СЗО. Контрол на хипертонията. Технически репоет на СЗО N 862. - Женева: Световна здравна организация. 1996 г.
13. UKPDS и UKPDS 38 // br Ved J 1998; 317: 707-13.