Първоначалните признаци на разширени вени на долните крайници са, като правило, телеангиектазии или разширени подкожни вени. В този случай заболяването често се ограничава само до тези симптоми и прогресията на процеса се състои в увеличаване на броя на телеангиектазии и ретикуларни вени. Само след няколко години или дори десетилетия могат да се появят разширени вени в басейна на голямата или малката подкожна вена.
В случаите, когато разширените вени започват с появата на типични венозни възли (варици), могат да се разграничат два варианта на развитие на заболяването. Появата на разширени вени на подбедрицата, по-често на медиалната му повърхност, показва преобладаваща лезия на перфориращите вени, която може да бъде открита чрез палпация или чрез инструментални методи на изследване. Разпространението на ниско венозно-венозно изпускане изобщо не означава, че стволовете на главните подкожни вени остават непокътнати. По тях може да се наблюдава и рефлукс, но като правило линиите са леко разширени, разширените вени не са променени, а изтичането на кръв през тях има сегментен характер.
Появата на разширени вени първоначално извън зоната на обичайното местоположение на перфориращите вени (бедро, предномедиална повърхност на крака, подколенна ямка и задната повърхност на горната трета на крака) показва водещата роля на високото венозно-венозен секрет в развитието на болестта. Рефлуксът по голямата и/или малката подкожна вена може да бъде открит чрез функционални тестове или ултразвук. Самите стволове са разширени и добре осезаеми навсякъде, особено при тънки обекти. Често могат да се наблюдават типични варикозни деформации на подкожните линии. Високото венозно-венозен секрет не изключва наличието на некомпетентни перфориращи вени, но патогенетичната им роля е незначителна. С течение на времето разликите в проявите на разширени вени се изравняват и лекарите трябва да наблюдават пациенти както с стволови разширени вени, така и с изразен перфориращ секрет.
Изолирането на варианти за развитие и протичане на разширени вени е важно за решаване на практически проблеми, по-специално за определяне на плана и обема на оперативното ръководство.
Броят и размерът на появяващите се разширени вени могат да се увеличават с времето, но понякога клиничната картина е постоянна през годините. Независимо от разпространението на кое течение протича заболяването, добавянето на симптоми на CVI се случва по същия начин. При повечето пациенти известно време по-късно (средно 3-5 години) след появата на първите разширени вени се забелязват функционални нарушения (оплаквания от усещане за тежест, болка в крака, пастообразни стъпала и крака, възникващи при. края на работния ден).
В някои случаи заболяването започва с тези симптоми и едва по-късно се разкриват разширени вени. Това обикновено се наблюдава при пациенти с наднормено тегло, когато първоначалната трансформация на повърхностните вени е "маскирана" от изразена подкожна мастна тъкан.
Много важна е диференциалната диагноза на различни заболявания, придружени от развитие на варикозен синдром. На етапа на събиране на анамнеза и физикален преглед са възможни значителни затруднения поради сходството на много клинични прояви на различни патологични състояния, предимно варикозни и посттромбофлебитични заболявания. В клиничната практика често е необходимо да се извърши диференциална диагноза между тези заболявания и вродени венозни дисплазии, тъй като всички те са придружени от варикозна трансформация на подкожните вени.
Правилното определяне на вида на патологията на етапа на изследване на пациента ви позволява да оптимизирате диагностичните тактики и да избегнете използването на ненужни методи за изследване. Основните клинични диференциално-диагностични критерии за причините за варикозния синдром са показани в таблицата.
Съвременната флебология е не само плод на клиничния опит на много поколения изследователи, но преди всичко резултат от бързото развитие на медицинските диагностични технологии. Всъщност много въпроси за етиологията и патогенезата на венозните заболявания, проблемите на тяхното лечение никога не биха били разрешени без използването на специални инструментални методи за изследване. В тази глава ще представим най-информативните и безопасни в момента техники, които позволяват на флеболог да получи данни за обема и естеството на лезията на венозната система, за да получи отговори на следните въпроси:
каква е причината за разширени вени (засегнати ли са дълбоките вени)?
има ли рефлукс през сафенофеморалната и сафеноплитеалната анастомоза?
къде се намира сафеноплитеалната анастомоза?
Какво е състоянието на клапите на голямата и малката подкожна вена?
има ли перфориращ рефлукс и къде се локализира?
Изборът на метод на лечение (консервативен или хирургичен), определяне на обхвата на възможна операция или метод за склеробитерация на вените, както и до голяма степен прогноза за ефективността на лечението и възможното прогресиране на заболяването зависи от отговора на всички тези въпроси. В момента основните методи за диагностициране на разширени вени са ултразвук и радионуклидни тестове.
Доплер ултразвук. Този технически прост метод дава възможност да се оцени проходимостта на вените и състоянието на клапния им апарат.
Доплеровата сонда първоначално се монтира в проекцията на бедрената вена на границата на горната и средната третина на бедрото, на 7-8 см дистално от ингвиналната гънка (под устието на дълбоката вена на бедрото). Ако се регистрира ретроградна кръвна вълна на височината на теста на Валсалва, това означава, че пациентът има клапна недостатъчност на повърхностната феморална вена. След това сензорът на апарата се измества на 3-4 см медиално, за да се локализира преостеоартритът на голямата подкожна вена. Ако вената не може да бъде открита незабавно, е необходимо леко да се удари проекцията на ствола на голямата подкожна вена, дистално от сензора, като леко се промени ъгълът на нейния наклон. Благодарение на тази техника, притока на кръв през голямата подкожна вена се засилва и записва от устройството под формата на вълнообразни изблици. След това пациентът извършва маневрата на Валсалва, като се вслушва в шума, който показва регургитация на кръвта и показва недостатъчност на костната и стволовата клапа на голямата подкожна вена.
Следващият етап на доплер ехографията е изследване на подколенните и малките подкожни вени, което се извършва с пациента в легнало положение. В тази зона оптималният функционален тест, който стимулира ретроградния кръвен поток, е проксималната компресия на бедрените мускули в долната трета, което позволява разкриване на клапна недостатъчност на малката подкожна вена. Съвпадението на проекциите на предната част на малките подкожни, сурални и подколенни вени може да причини диагностични грешки. За да ги изключите, малката подкожна вена трябва да се чуе не само в подколенната ямка, но и в горната трета на подбедрицата по средната линия. Най-големите трудности възникват при комбинацията от клапна недостатъчност на суралните и малките подкожни вени. В тези случаи можете да прибягвате до следната техника: притиснете периостиума на малката подкожна вена (с трансдюсер или гумена лента) и повторете теста за проксимална компресия. Отслабването на ретроградната кръвна вълна показва комбинирана лезия на повърхностните и дълбоките вени. При съмнение относно верността на получените данни изследването се повтаря в изправено положение на пациента. В същото време точното идентифициране на рефлукса в подколенната ямка с помощта на ултразвукова доплерография е възможно само в ръцете на много опитен изследовател, следователно, ако се открие ретрограден поток в този съдов регион, е препоръчително да се извърши дуплексно ангиосканиране.
Използването на доплер ултразвук за търсене и локализиране на перфориращи вени с клапна недостатъчност е препоръчително при изразени промени в трофиката на кожата и подкожната тъкан, когато палпацията на тези вени е неефективна. Освен това в ранните стадии на заболяването може да се извърши търсене на перфориращи вени, за да се установи причината за разширените вени.
Техниката за локализиране на перфориращи вени е следната: върху горната трета на подбедрицата се поставя гумен турникет или еластична превръзка, за да се блокира притока на кръв през подкожните вени. В зоната, подозрителна за перфориращо течение (зони на хиперпигментация, втвърдяване, локални разширени вени и др.), е инсталиран ултразвуков сензор перпендикулярно на кожата. Със свободната си ръка изследователят извършва алтернативна компресия на мускулите на прасеца. Перфориращите вени с клапна недостатъчност се определят от характерен високочестотен, махалообразен и променлив сигнал. Вероятността от грешки при търсене на перфориращи вени с помощта на доплер ехография е доста висока, тъй като те не позволяват да се "виждат" съдовете. Често звуковият сигнал от варикозно-разширения приток се счита за признак на перфорираща вена. Поради това при диагностицирането на нисък венозно-венозен секрет трябва да се даде предпочитание на ангиосканирането.
Задължителен етап от доплеровото изследване трябва да бъде определянето на глезенно-брахиалния индекс. Понижаването му до 0,8 и по-ниско е признак на изразена атеросклероза на артериите на долните крайници, чието присъствие коренно променя тактиката и методите за лечение на пациенти с разширени вени.
Ултразвуковото дуплексно ангиосканиране с цветно кодиране на кръвните потоци позволява надеждно да се определят анатомичните и морфологични промени във венозното легло и съответно да се избере адекватно лечение на разширени вени.
При повечето пациенти с това заболяване ултразвуковото изследване на дълбоките вени регистрира тяхната интактност, което се проявява с наличието на фазов кръвоток в тях, запазване на лумена, съдова компресивност и липса на рефлукс. В същото време може да се регистрира физиологичен рефлукс на кръв в бедрената вена до нивото на клапата, разположена в устието на дълбоката вена на бедрото. Продължителността на рефлукса е нормална, според различни изследователи, варира от 0,5 до 1,7 s. Резултатите от нашето изследване показват, че времето на ретроградно движение на кръвта през клапата в бедрената вена не надвишава 0,7 s във вертикално положение и 1,7 s в хоризонтално положение. Откриваме патологичен (по-продължителен) рефлукс само при 10% от пациентите с разширени вени.
В подколенната вена с разширени вени може да се отбележи и физиологичен кръвен рефлукс. Най-успешният тест за неговата оценка е определянето на рефлуксния индекс, предложен от A. Nicolaides et al. Неуспехът на клапата на подколенната вена се счита за хемодинамично значим със стойност на индекса над 0,40. По наши данни честотата на недостатъчност на клапите на подколенната вена при разширени вени е 3,5%.
Що се отнася до дълбоките вени на подбедрицата, понастоящем почти не се разпознава, че тяхната клапна недостатъчност е по същество проява на посттромботични лезии. Рефлуксът на кръв през тибиалните вени с разширени вени се признава за казуистика. Според нашето проучване, проведено върху 5000 пациенти, недостатъчност на клапите на тибиалните вени при разширени вени е установена само при 2 (0,04%) пациенти.
От особено значение са данните от ултразвуковото ангиосканиране по отношение на суралния рефлукс, което води до развитие на нощни крампи в мускулите на прасеца при пациенти с разширени вени. Необходимостта от ултразвуково картографиране на суралните вени се дължи на факта, че проекциите на отворите на суралната и малката подкожна вена съвпадат. Малката подкожна вена, с консистенцията на клапите, има много малък диаметър (0,2-0,3 cm) и е възможно да се определи кръвния поток през нея само с помощта на цветно картографиране. За да направите това, е необходимо силно да притиснете долния крак в горната трета, след което се появява доста слаб сигнал за син цвят. Повърхностното разположение на малката подкожна вена води до факта, че дори лека компресия от сензора блокира нейния лумен. В тази връзка една от суралните вени може да се сбърка с малка подкожна вена. Междувременно тези вени винаги са придружени от едноименната артерия, чието местоположение прави възможно надеждното им разграничаване. Когато бедрените мускули се компресират през неуспешните сурални вени, се записва ретроградна кръвна вълна.
С ехолокация на голямата подкожна вена, ултразвуковото сканиране позволява не само надеждно да се идентифицира отсъствието или наличието на рефлукс, но и да се определи неговата дължина. Тотален рефлукс (от слабините до глезена) се открива само при 12% от пациентите с разширени вени. В 25% от случаите се простира до средната трета на подбедрицата, а в 65% обхваща само бедрото. В разгара на теста на Валсалва, в случай на недостатъчност на костната клапа, диаметърът на устието на голямата подкожна вена се удвоява. Причината за това е намаляването на толерантността на засегнатата вена към хипертония поради загубата на гладката мускулатура и еластичните влакна от нейната стена. Вероятно такъв тест за разширяване може да се използва за прогнозиране на вероятността от развитие на разширени вени при лица в риск.
Ехографската картина при пациенти с тромбофлебит на голямата подкожна вена има свои собствени характеристики. В зависимост от продължителността на заболяването могат да се открият признаци на сегментна оклузия и различна степен на реканализация. В повечето случаи след 6-8 месеца настъпва почти пълно възстановяване на проходимостта на ствола на голямата подкожна вена на бедрото. Пренесената тромбоза се индикира с неравномерно удебеляване на стените на съда и пълното му ававулиране.
Разнообразието от анатомични варианти на малката подкожна вена диктува необходимостта от задълбочено ултразвуково картографиране на устата й преди операцията и промяна на хирургичния подход, като се вземат предвид получените данни. Състоянието на клапния апарат на малката подкожна вена се оценява с помощта на компресионни тестове. Недостатъчност на клапите се открива при около 20% от пациентите. В този случай рефлуксът в преобладаващото мнозинство от случаите е ограничен до горната трета на подбедрицата. Това се дължи на особеността на разположението на съда под плътната фасция. Изключение е областта на подколенната ямка, в която фасцията рязко става по-тънка. Допълнителна екстравазална рамка предотвратява разширени вени по останалата част от дължината.
Дуплексното ангиосканиране е признато за най-добрия начин за точно локализиране на перфориращите вени с клапна недостатъчност. Изследването се извършва в областите на най-честото им разположение: медиалната повърхност на долната трета на крака, горната трета на задната повърхност на крака и медиалната повърхност на бедрото в долната третина. Освен това трябва да се извърши ехолокация на всички зони, подозрителни за перфориращо течение (участъци с нарушена трофика на кожата, локални разширени вени в притоците на подкожните вени и др.). Перфорираща вена с клапна недостатъчност се разпознава като тръбна структура, по-голяма от 0,3 cm в диаметър, която пробива собствената си фасция на крака или бедрената кост и се влива в дълбока вена. Доплерова сонография с едновременна променлива ръчна компресия на гастрокнемиусните мускули позволява да се получи характерен махалообразен променлив сигнал, показващ напречна флотация на кръв в перфорираща вена с клапна недостатъчност. Когато изображението е цветно кодирано, синият сигнал за нормален кръвен поток (от повърхностни вени към дълбоки вени) се заменя с червен, който е характерен за обратния кръвен поток.
Честотата на засягане на перфориращи вени с различна локализация в патологичния процес при разширени вени според резултатите от ангиосканирането на долните крайници е представена в таблицата.
Локализация на перфориращи вени с клапна недостатъчност при разширени вени
Информацията за локализацията на перфориращи вени с клапна недостатъчност, която причинява развитие на трофични язви, е изключително важна за хирурзите. По правило неплатежоспособните перфориращи вени не се откриват директно под трофичната язва, те обикновено са разположени по горния й полукръг.
Радионуклидна флебосцинтиграфия. При разширени вени този метод е препоръчително да се прилага в следните случаи:
ако подозирате мултиперфориращ венозно-венозен секрет, когато са необходими много време и усилия за търсене на перфориращи вени с клапна недостатъчност с помощта на ангиосканиране;
с отворена трофична язва, когато контактът на ултразвуковия сензор с повърхността му е нежелан;
със значителен лимфен оток (съпътстващ лимфедем, хиперплазия на лимфоидната тъкан).
При разширени вени се визуализират всички дълбоки вени, скоростта на движение на кръвта по тях е малко намалена - до 5-7 cm / s (обикновено 8-9 cm / s). Причините за забавяне на венозния отток са дезорганизация на работата на мускулно-венозната помпа на подбедрицата, изразен перфориращ секрет, а понякога и недостатъчност на клапите на дълбоките вени. Характерен сцинтиграфски признак на заболяването е контрастирането на перфориращи вени с клапна недостатъчност, през която се запълват повърхностните венозни линии и техните притоци. Освен това, при пълна клапна недостатъчност на голямата подкожна вена, се разкрива нейното запълване с радиофармацевтик отгоре надолу. Рефлуксът през разширения отвор на малката подкожна вена също може да бъде записан с помощта на този метод. Линейната и обемна скорост на кръвния поток се намалява 2 пъти или повече в сравнение с нормата.
Допълнителни методи за инструментално изследване. Оклузивната плетизмография дава възможност да се определят тоноеластични свойства на венозната стена въз основа на промените в обема на евакуационната кръв и времето на нейното евакуиране или връщане на кръвното пълнене (в зависимост от техниката на изследване).
Фотоплетизмографията и рефлективната реография позволяват да се оцени времето на връщане на кръвното пълнене, което показва степента на венозна конгестия. Тези методи на амбулаторна база могат да помогнат да се определи състоянието на дълбоката венозна система и да се изключи нейното посттромбофлебитно увреждане. Освен това многократното повторение на процедурата позволява да се изследва динамиката на промените в тоноеластични свойства на венозната стена и параметрите на венозната циркулация по време на лечението. Това важи особено за случаите на разширени вени с трофични нарушения, тоест когато е необходим курс на консервативна терапия преди операцията.
Директната флеботонометрия с измерване на венозното налягане в една от вените в гръбнака на стъпалото в статично положение и по време на физическа активност отдавна се счита за „златен стандарт“ при оценка на функцията на мускулно-венозната помпа на крака. Инвазивният характер на изследването, както и появата на методи за индиректна оценка на функционалните параметри, доведоха до почти пълното изместване на флеботонометрията от клиничната практика.
Рентгенографската контрастна флебография по-рано се считаше за основен метод за инструментална диагностика на разширени вени. Нейните данни позволиха да се прецени състоянието на дълбоката венозна система, стволовете на подкожните вени, както и точно да се локализират несъстоятелните перфориращи вени. Понастоящем рентгеновата флебография за разширени вени практически не се използва, тъй като подобна информация може да се получи с помощта на ултразвук без риск от усложнения.
Обобщени данни за възможностите на определени диагностични техники и индикации за тяхното използване при разширени вени са представени в таблицата по-долу. На преден план излизат различни инструментални методи в зависимост от естеството на диагностичните задачи. Оценявайки тяхната цялостна диагностична стойност при разширени вени, доплеровият ултразвук трябва да бъде признат като скрининг метод. Основният метод най-често е ултразвуково дуплексно ангиосканиране, а радионуклидната флебография е допълнителен метод. В диагностичния резерв остава рентгеноконтрастна флебография, която обикновено трябва да се въздържа.
В повечето случаи разпознаването на първични разширени вени на долните крайници не е много трудно. Трябва да се изключат заболявания, които по клинични признаци наподобяват разширени вени. На първо място е необходимо да се изключат вторични разширени вени, дължащи се на хипоплазия и аплазия на дълбоки вени (синдром на Klipel-Trenone) или предишна дълбока венозна тромбоза, наличието на артериовенозни фистули при болестта на Parks Weber-Rubashov.
За посттромботично заболяване е характерно: увеличаване на обема на крайника поради дифузен оток; кожата на крайника има цианотичен оттенък, особено в дисталните части; разширените подкожни вени имат хлабав вид, а моделът им е по-изразен на бедрото, в областта на слабините и на предната коремна стена.
Синдромът на Klippel-Trenone, причинен от аплазия или дълбока венозна хипоплазия, е много рядък, проявява се в ранна детска възраст, постепенно прогресира с развитието на тежки трофични нарушения. Разширените вени имат нетипична локализация по външната повърхност на крайника. По кожата има пигментни петна под формата на "географска карта", изразена е хиперхидроза.
Болестта на Parks Weber-Rubashov се характеризира с: удължаване и удебеляване на крайника, нетипична локализация на разширени вени; вените често пулсират поради артериално изпускане; изразена хиперхидроза, хипертрихоза, наличие на старчески петна по типа "географска карта" по цялата повърхност на крайника, често по външната повърхност на таза, по корема и гърба, хипертермия на кожата, особено над разширени вени, артериализация на венозна кръв. Заболяването се проявява в ранна детска възраст.
Pratt Piulax и Vidal-Barracke разграничават "артериални разширени вени", при които разширените вени са резултат от функционирането на множество малки артериовенозни фистули. Тези фистули са вродени по природа и се отварят по време на пубертета, бременност, след нараняване или прекомерно физическо натоварване. Разширените вени се локализират по-често на външната или задната повърхност на подбедрицата или в подколенната ямка. След операцията разширените вени бързо се повтарят и като правило радикалното лечение на тази форма на разширени вени не е възможно.
Аневризмалното разширение на голямата подкожна вена в отвора трябва да се диференцира от бедрената херния. Венозният възел над пупарния лигамент изчезва при повдигане на крака, понякога над него се чува съдов шум, който не се наблюдава при феморална херния. Наличието на разширени вени на засегнатата страна често говори в полза на венозния възел.
|
знак |
P. тромботична болест |
Елефантиаза |
Разширени вени |
|
Етиологични фактори |
остра дълбока флеботромбоза |
Наследственост, инф. |
Наследственост |
|
Остро начало след операции, наранявания |
Постепенно развитие |
Постепенно развитие |
|
|
Постоянно с трофични разстройства |
Липсва |
при ходене, към края на деня |
|
|
мека |
не е изразено |
||
|
Разширени вени |
Обикновено наличен | ||
|
язви, екзема |
повечето |
Липсва |
в по-късни срокове |
|
Променено само в областта на трофичните разстройства |
Удебелени навсякъде |
Променен в по-късните етапи |
|
|
Симетрия |
Характеристика |
Най-често тромбоемболията се наблюдава в системата на долната куха вена. За появата на тромбоза във вената са необходими три условия:
Бавен кръвен поток
Промяна в състава му,
Увреждане на съдовата стена.
Класификация и етапи на развитие на тромботичния процес
Тъй като етиологията, патогенезата, локализацията и пътищата на тромботичния процес остават в редица случаи не напълно ясни, точната класификация на тромбофлебита е трудна. Според клиничното протичане се различават остър, подостър тромбофлебит, посттромботична болест. Най-често използваната класификация от L.I. Klioner (1969), която взема предвид редица най-важни характеристики:
Най-честите локализации на първичния тромботичен процес и пътищата на неговото разпространение в двете венозни системи,
Основните етиологични точки,
Най-типичните клинични етапи на курса,
Степента на трофични и хемодинамични нарушения,
По локализация на първичния тромботичен ефект и начина на разпространението му:
1.Система на долната куха вена:
а) вени, дрениращи мускулите на подбедрицата,
б) илио-феморалния сегмент,
в) сегменти на долната празна вена,
г) комбинирана куха-илеофеморална дивизия,
д) комбинирана тотална тромбоза на цялата дълбока венозна система или долния крайник.
2.Система на горната празна вена:
а) сегменти,
б) само ствола на горната куха вена,
в) комбинацията от ствола на горната празна вена и неназованите вени е едно- или двустранна,
г) аксиларно-подключичен сегмент,
д) комбинирана тотална тромбоза на цялата дълбока венозна мрежа на горния крайник
На етиологична основа:
Тромбоза в резултат на:
а) инфекции, б) наранявания, в) операции, г) раждане, д) разширени вени, е) алергични или метаболитни нарушения, ж) интравазални вродени или придобити образувания, з) екстравазални вродени или придобити образувания.
Според клиничното протичане:
а) остър тромбофлебит;
б) подостър тромбофлебит, след 1-2 месеца
в) посттромбофлебитна болест,
г) остър тромбофлебит на фона на посттромбофлебитно заболяване.
Според степента на троянски разстройства и хемодинамични нарушения:
а) светлина,
б) умерено
в) тежък.
Клиниката на острата тромбоза на дълбоките вени на крака е доста лоша, тъй като поради значителен брой от тях няма изразени хемодинамични нарушения. Притеснен от болка в мускулите на прасеца, влошена от движения в глезенните стави, може да има леко подуване на подбедрицата.
Чест и важен симптом е повишаването на температурата на кожата на подбедрицата поради ускоряване на притока на кръв през повърхностните вени. Най-честият клиничен признак е болка при палпация на мускулите на подбедрицата. При комбинирана тромбоза на вените на крака, подколенните и бедрените вени клиничната картина става по-отчетлива, като се появяват пукащи болки, подуване на областта на крака и колянната става, разширяване на подкожните вени на крака и бедрото.
Клиниката на острата илио-феморална тромбоза зависи от стадия на заболяването. В етапа на компенсация не се появяват хемодинамични нарушения. Обикновено има привидно неразумно повишаване на температурата, болка в лумбосакралната област, в долната част на корема или долния крайник от страната на тромбозата. Един от ужасните симптоми е белодробната емболия. V
етапите на декомпенсация на болката са рязко увеличени, локализирани или в областта на слабините, или по медиалната повърхност на бедрото и в мускулите на прасеца. Изразен оток, обхващащ целия долен крайник до ингвиналната гънка. Рядко се променя цветът на кожата на засегнатия крайник. Подкожните вени могат да бъдат разширени.
Лечението на острата венозна тромбоза на големите вени все още далеч не е напълно дефинирано и унифицирано. Консервативните методи са склонни да дават лоши резултати. Въпреки това, редица лекарства имат несъмнен положителен ефект. Арсеналът на такова лечение включва антикоагулантна терапия, новокаинова блокада, маслено-балсамови превръзки, еластична превръзка, лекарства с противовъзпалителен ефект.
Реополиглюцин - добре елиминира периферния съдов спазъм, значително подобрява микроциркулацията и значително повишава фибринолитичната активност на кръвта. Предписва се в размер на 10 ml на 1 kg телесно тегло. От физиотерапевтичните методи на лечение добър ефект има дългосрочната магнитотерапия. Трябва да се отбележи, че лечението на такива усложнения трябва да се извършва в болнични условия.
Показано е консервативно лечение на посттромботична болест:
В началния етап на развитие на PTFB през първите 2-3 години след остра дълбока венозна тромбоза,
Тежко възпаление в засегнатия крайник,
Бавно прогресираща форма на заболяването, когато компенсаторно-адаптивните механизми осигуряват достатъчно венозен отток от засегнатия крайник,
Тежко състояние на пациенти, свързано с нарушения на жизнените функции, наличие на хронична гнойна инфекция, алергии, напреднала възраст,
Отказ на пациенти от хирургическа интервенция.
Комплексът от консервативни лечебни и рехабилитационни мерки при пациенти трябва преди всичко да осигури компенсиране на венозната недостатъчност чрез подобряване на функциите на периферното сърце и въздействие върху механизмите, регулиращи микроциркулацията в засегнатия крайник. Включени са и лекарства, които облекчават възпалението, алергичните реакции, намаляват тъканната хипоксия и подобряват трофиката им. Освен това се предписват лекарства за нормализиране на метаболитните и трофичните процеси и венозната циркулация в засегнатия крайник.
Диференциалната диагноза на разширени вени е насочена основно към отрязване като диагноза на посттромбофлебитен синдром.
Въпреки значителния напредък, постигнат в диагностицирането на венозна болест на долните крайници, и понастоящем много хирурзи, след като са прегледали пациент с венозни лезии, често поставят симптоматична диагноза на разширени вени и, без да открият причината за това, извършват хирургично лечение. лечение. Такова лечение не води до възстановяване, а редица пациенти след неоправдана операция имат тежки усложнения, които влошават хода на заболяването. Отстраняването на разширени подкожни вени при посттромбофлебитичен синдром на илио-феморалния сегмент лишава хирурга от възможността да извърши автовенозен байпас.
Разширените вени и посттромбофлебитичният синдром имат различна патогенеза. Сравнението на причинните фактори позволява диференциране на механизмите на задействане на заболяванията.
Ако при появата на посттромбофлебитен синдром водещ патогенетичен фактор е персистиращата веностаза с дисфункция на всички системи, които осигуряват венозна хемодинамика, то при разширени вени страда само функцията на системата на сафенните вени и впоследствие се засягат комуникационните и дълбоките вени. .
Въз основа на клиничния преглед на пациенти, използващи допълнителни методи, руските лекари са направили клинични паралели между разширени вени и посттромбофлебитичен синдром на долните крайници.
Основните оплаквания на пациенти с посттромбофлебитичен синдром са болка в крайниците, умора, усещане за тежест и раздуване, усилващи се след продължително ходене и стоене и намаляващи в хоризонтално положение или при повдигнато положение на крайника. Болката обикновено е локализирана в долната част на крака и глезена. При засягане на илио-феморалния сегмент се разпространява към бедрото, а понякога и до срамните устни.
В същото време само 34% от пациентите с първични разширени вени се оплакват от болка в засегнатия крайник. При повечето жени се появява след дълъг престой в изправено положение, има сегментен характер и се локализира в областта на некомпетентни комуникиращи вени. Болката бързо преминава в хоризонтално положение или след налагане на компресираща превръзка.
86,4% от жените с посттромбофлебитичен синдром имат обширен оток на крайника, чиято локализация зависи от естеството и степента на тромботичния процес. Колкото по-проксимално е съдовата оклузия, толкова по-масивен е отокът; те заемат целия крайник и преминават към подбедрицата при индуктивен оток. Обикновено, след като пациентите останат в хоризонтално положение, отокът донякъде намалява, но се появява отново при ходене и за разлика от разширените вени никога не изчезва напълно.
Оток се наблюдава само при 4,5% от жените с разширени вени. Обикновено са незначителни и преминават бързо в хоризонтално положение. При някои пациенти с разширени вени удебеляването на крайника се дължи на атонично разширение на подкожните вени, което погрешно се приема за оток. Обиколката се измерва в повдигнато положение на крайника, когато разширените вени отшумяват, тъканите се освобождават от отложената кръв и крайникът придобива обичайните си размери.
При пациенти с посттромбофлебитичен синдром оплакванията са персистиращи и от същия вид, докато при разширени вени се появяват с напредване на заболяването и развитие на усложнения.
Повече от 70% от пациентите с посттромбофлебитичен синдром показват минала дълбока венозна тромбоза и само при 27,6% от пациентите тя е била латентна.
Разширените вени обикновено се появяват при млади жени или след раждане и постепенно прогресират; 62% от пациентите са посочили разширение на подкожните вени при родителите си. Внимателно събраната анамнеза при пациенти с венозно засягане помага да се решат много въпроси на диференциалната диагноза на разширени вени и посттромбофлебитичен синдром.
При 90,1% от пациентите с посттромбофлебитен синдром се наблюдава дилатация на сафеносните вени с изразена извивост на множество анастомози и съдове с малък калибър, а когато оклузията е локализирана в илио-феморалния сегмент, разширени вени в пубисната, предната коремна стена и определят се и илиачно крило.
При разширени вени на първо място се разширяват големите съдове на системата на големите и малките подкожни вени.
Дистрофичните промени в кожата и подлежащите тъкани при посттромбофлебитичен синдром се характеризират с поява в дисталните части на подбедрицата, по-често от медиалната повърхност, индуративен оток, удебеляване на кожата и подкожната основа с изразена пигментация и поява на посттромбофлебитна язва в центъра.
Клиничните наблюдения показват, че посттромбофлебитичните язви често се появяват в областта на продължителна пигментация на кожата, дори ако няма външни признаци на разширени вени. При посттромбофлебитно заболяване пигментираната и индуктивно променена кожа често се образува корички, появяват се хиперкератоза, целулит и дерматит. Посттромбофлебитичната язва първоначално е с малък размер, 1-2 cm в диаметър, дълбока, с отпуснати гранулации, гноен разцвет, рязко болезнена при палпация. Такива язви не са склонни към епителизиране и не се повлияват от консервативно лечение. Появата на язви зависи от продължителността на заболяването, продължителността на тромботичния процес, локализацията и степента на реканализация на тромбирания съд. Вече 1-3 години след отложената тромбоза те се появяват при 32,5% от пациентите на фона на индуративен оток, пигментация на кожата и дерматит, а след 10 години - при 73,2%.
При разширени вени дистрофичните тъканни промени са по-слабо изразени. Те се появяват късно на фона на разширени вени на подкожните вени на единия или на двата долни крайника. Язви се наблюдават при 24% от пациентите, пигментация - при 15%, втвърдяване - при 19,4%. Степента на разширени вени не оказва съществено влияние върху появата им. Развитието на язви се предшества от тромбофлебит, еризипел, травма, перивазална флебосклероза, оток и алергии. При варикозно разширение на системата на голямата подкожна вена язви по-често се локализират в медиалния малеол, а с увреждане на системата на малката подкожна вена - в страничната и задната или долната трета на крака. Разширените язви обикновено се появяват по хода на разширената вена, по-често в областта на нейната тромбоза или неработещия комуникант. Те не са болезнени, заобиколени от непроменени тъкани и след дълъг престой на пациентите в хоризонтално положение обикновено заздравяват.
Често е трудно да се разграничат сложните разширени вени от посттромбофлебитичните разширени вени, особено когато морфологичните признаци на заболяването, характерни за посттромбофлебитния синдром, са наслоени. В този случай анамнезата, флебографията и други методи на изследване са от решаващо значение.
Зареждане ...