Ненормално маточно кървене

Спешността на проблема.

Класификация на менструални нарушения.

Етиология.

Диагностични критерии на NMC.

Тактика, принципи на консервативно и хирургично лечение.

Профилактика, рехабилитация.

В основата на първични и вторични менструални нарушения, основната роля принадлежи на хипоталамусните фактори, съгласно схемата: пубертетът е процесът на формиране на ритъма на секрецията на лулиберин от пълното му отсъствие (в предменкарха), последван от постепенно увеличаване на честотата и амплитудата на импулсите, докато се установи ритъмът на възрастна жена. В началния етап нивото на секреция на RG-HT е недостатъчно за началото на менархе, след това за овулацията и по-късно за образуването на пълноценно жълто тяло. Вторичните форми на менструални нарушения при жените, протичащи според вида на недостатъчност на жълтото тяло, ановулация, олигоменорея, аменорея, се разглеждат като етапи на един патологичен процес, чиито прояви зависят от секрецията на лулиберин (Leyendecker G., 1983) . В поддържането на ритъма на секреция на НТ, водещата роля принадлежи на естрадиола и прогестерона.

По този начин синтезът на гонадотропини (НТ) се контролира от хипоталамичен GnRH и периферни яйчникови стероиди чрез механизма на положителна и отрицателна обратна връзка. Пример за отрицателна обратна връзка е увеличаването на секрецията на FSH в началото на менструалния цикъл в отговор на намаляване на нивата на естрадиол. Под влияние на ФСХ настъпва растеж и узряване на фоликулите: пролиферация на гранулозни клетки; синтез на LH рецептори на повърхността на гранулозни клетки; синтез на ароматази, участващи в метаболизма на андрогените до естрогени; насърчаване на овулацията заедно с LH. Под влияние на LH, андрогените се синтезират в тека клетките на фоликула; синтез на естрадиол в гранулозните клетки на доминантния фоликул; стимулиране на овулацията; синтез на прогестерон в лутеинизирани гранулозни клетки. Овулацията възниква, когато се достигне максималното ниво на естрадиол в преовулаторния фоликул, което чрез механизъм за положителна обратна връзка стимулира предовулаторното освобождаване на LH и FSH от хипофизната жлеза. Овулацията настъпва 10-12 часа след пика на LH или 24-36 часа след пика на естрадиола. След овулацията гранулозните клетки се подлагат на лутеинизация с образуване на жълто тяло, под въздействието на LH, секретиращ прогестерон.

Структурното формиране на жълтото тяло завършва до 7 -ия ден след овулацията, през този период се наблюдава непрекъснато увеличаване на концентрацията на половите хормони в кръвта.

След овулацията във фаза II на цикъла се наблюдава увеличение на концентрацията на прогестерон в кръвта в сравнение с базалното ниво (4-5-ия ден от менструалния цикъл) 10 пъти. За диагностициране на репродуктивни дисфункции, концентрацията на хормони в кръвта се определя във II фаза на цикъла: прогестерон и естрадиол, комбинираното действие на тези хормони осигурява подготовката на ендометриума за имплантиране на бластоциста; глобулини, свързващи половите стероиди (PSGS), чийто синтез се осъществява в черния дроб под въздействието на инсулин, тестостерон и естрадиол. Албуминът участва в свързването на половите стероиди. Имунологичният метод за изследване на кръвни хормони се основава на определяне на активни форми на стероидни хормони, които не са свързани с протеини.

Менструалните аномалии са най -честата форма на репродуктивни нарушения.

Анормално маточно кървене (AMB) - обичайно е да се нарича всяко кърваво маточно изпускане извън менструация или патологично менструално кървене (повече от 7-8 дни за продължителност над 80 ml по отношение на загуба на кръв за целия период на менструация) .

АМК могат да бъдат симптоми на различни патологии на репродуктивната система или соматични заболявания. Най -често маточното кървене е клинична проява на следните заболявания и състояния:

Бременност (маточна и извънматочна, както и трофобластна болест).

Миома на матката (субмукозна или интерстициална миома с растеж на центробежни възли).

Онкологични заболявания (рак на матката).

Възпалителни заболявания на половите органи (ендометрит).

Хиперпластични процеси (полипи на ендометриума и ендоцервикса).

Ендометриоза (адемиоза, външна генитална ендометриоза)

Използване на контрацептиви (IUD).

Ендокринопатии (синдром на хронична ановулация - СПКЯ)

Соматични заболявания (чернодробни заболявания).

10. Болести на кръвта, включително коагулопатия (тромбоцитопения, тромбоцитопатия, болест на von Willebrand, левкемия).

11. Дисфункционално маточно кървене.

Дисфункционално маточно кървене (UBH) - нарушения на менструалната функция, проявяващи се с маточно кървене (менорагия, метрорагия), при които няма изразени промени в гениталиите. Тяхната патогенеза се основава на функционални нарушения на хипоталамо-хипофизната регулация на менструалния цикъл, в резултат на което се променя ритъмът и нивото на секреция на хормони, се образува ановулация и нарушаване на цикличните трансформации на ендометриума.

По този начин DMC се основава на нарушение на ритъма и производството на гонадотропни хормони и хормони на яйчниците. DMC винаги е придружен от морфологични промени в матката.

DMC винаги е диагноза на изключване

В общата структура на гинекологичните заболявания DMK е 15-20%. Повечето случаи на DMC се случват 5-10 години преди менопаузата или след менархе, когато репродуктивната система е нестабилна.

Менструалната функция се регулира от мозъчната кора, надхипоталамусните структури, хипоталамуса, хипофизната жлеза, яйчниците на матката. Това е сложна система с двойна обратна връзка; за нормалното й функциониране е необходима добре координирана работа на всички връзки.

Основната точка в механизма на функциониране на ендокринната система, която регулира менструалния цикъл, е овулацията, повечето от DMC се случват на фона на ановулация.

DMC са най -честата патология на менструалната функция, характеризират се с повтарящ се ход, водят до нарушена репродуктивна функция, развитие на хиперпластични процеси в матката и млечните жлези. Повтарящият се DMK води до намаляване на социалната активност и влошаване на качеството на живот на жената, придружено от психични (неврози, депресия, нарушение на съня) и физиологични аномалии (главоболие, слабост, замаяност поради анемия).

DMK е полиетиологично заболяване, което е специален тип отговор на репродуктивната система към въздействието на увреждащи фактори.

Маточно кървене, в зависимост от възрастта на жената, се разграничава:

1. Ювенилно или пубертетно кървене - при момичета по време на пубертета.

2. Пременопаузално кървене на възраст 40-45 години.

3. Менопауза - 45-47 години;

4. Постменопауза - кървене при жени в менопауза година или повече след менопаузата, най -честата причина са туморите на матката.

Според състоянието на менструалната функция:

Менорагия

Метрорагия

Менометрорагия

Етиология и патогенеза на ДМК сложна и многостранна.

Причини за DMC:

психогенни фактори и стрес

умствена и физическа умора

остра и хронична интоксикация и професионални опасности

възпалителни процеси в малкия таз

дисфункция на жлезите с вътрешна секреция.

В патогенезата следните механизми участват в маточното кървене:

1. нарушение на контрактилната активност на матката с миома, ендометриоза, възпалителни заболявания;

нарушения в съдовото снабдяване на ендометриума, причините за които могат да бъдат хиперпластични процеси на ендометриума, хормонални нарушения;

нарушение на образуването на тромби при пациенти с дефекти в хемостатичната система, особено в микроциркулаторно-тромбоцитната връзка, с образуване на по-малък брой тромби в сравнение с нормалния ендометриум, както и в резултат на активиране на фибринолитичната система;

Нарушаване на регенерацията на ендометриума с намаляване на хормоналната активност на яйчниците или поради вътрематочни причини.

Има 2 големи групи маточно кървене:

Овулаторен (поради намаляване на прогестерона) . В зависимост от промените в яйчниците се разграничават следните 3 вида DMC:

а. Съкращаване на първата фаза на цикъла;

б. Съкращаване на втората фаза на цикъла - хиполутеинизъм;

v. Удължаването на втората фаза от цикъла е хиперлутеинизъм.

Ановулаторно маточно кървенепричинени от спад на естрогена (фоликуларна персистираност и фоликуларна атрезия) .

Маточното кървене винаги възниква на фона на спад в нивото на стероидни хормони.

Клиника за овулаторно маточно кървене:

може да има кървене, водещо до анемия;

може да има кървене преди менструация;

зацапване след менструация;

може да има зацапване в средата на цикъла;

спонтанен аборт и безплодие.

Гинекология: учебник / Б. И. Байсов и др .; изд. Г. М. Савелиева, В. Г. Бреузенко. - 4 -то издание, Rev. и добавете. - 2011.- 432 с. : аз ще.

Глава 6. Маточно кървене от пубертета

Глава 6. Маточно кървене от пубертета

Маточно кървене от пубертета (маточно кървене) - патологично кървене, причинено от отклонения на отхвърлянето на ендометриума при момичета в юношеска възраст с нарушено циклично производство на стероидни хормони от момента на първата менструация до 18 години. Ръчните трансмисии представляват 20-30% от всички гинекологични заболявания в детска възраст.

Етиология и патогенеза.В основата на ръчната трансмисия е нарушение на цикличното функциониране на системата хипоталамус-хипофиза-яйчници. В резултат на това се променя ритъмът на секреция на освобождаващи хормони, FSH и LH, нарушава се фоликулогенезата в яйчниците и в резултат на това възниква маточно кървене.

На фона на дисхормонални промени в яйчника започва растежът и узряването на няколко фоликула, които претърпяват атрезия. В процеса на растежа им в тялото, относителна хиперестрогения,тези. нивото на естроген не надвишава нормалните нива, но жълтото тяло отсъства, така че матката е под влияние само на естрогени. Хормоналната дисфункция също може да доведе до персистиране на един фоликул и поради това жълтото тяло не се образува. В същото време нивото на естрогените, които имат ефект върху ендометриума, е значително по -високо от нормалното - абсолютен хиперестрогенизъм.

Фоликуларните кисти често се образуват в яйчниците (82,6%), по -рядко - кисти на жълтото тяло (17,4%). Независимо от относителния или абсолютния хиперестрогенизъм, лигавицата на матката не се отхвърля своевременно (в дните на менструацията) и претърпява хиперпластична трансформация - развива се жлезисто -кистозна хиперплазия. В лигавицата няма фаза на секреция, прекомерният й растеж води до недохранване и отхвърляне. Отхвърлянето може да бъде придружено от обилно кървене или разтягане с течение на времето.

При повтарящо се ръчно предаване е възможна атипична хиперплазия.

Нарушената хормонална регулация при момичетата с ръчно предаване се улеснява от психически и физически стрес, преумора, неблагоприятни условия на живот, хиповитаминоза, дисфункция на щитовидната жлеза и (или) надбъбречната кора. Както острите, така и хроничните инфекциозни заболявания (морбили, магарешка кашлица, варицела, паротит, рубеола, остри респираторни вирусни инфекции и особено често срещан тонзилит, хроничен тонзилит) са от голямо значение за развитието на ръчното предаване. Освен това усложненията при майката по време на бременност могат да бъдат важни.

бременност, раждане, инфекциозни заболявания на родителите, изкуствено хранене.

Клинична картинасе състои в появата на кървене от гениталния тракт след забавяне на менструацията за период от 14-16 дни до 1,5-6 месеца. Подобни менструални нарушения понякога се появяват веднага след менархе, понякога през първите 2 години. При 1/3 момичета те могат да се повторят. Кървенето може да бъде обилно и да доведе до анемия, слабост и световъртеж. Ако такова кървене продължи няколко дни, може да възникне нарушение на кръвосъсирването от типа на дисеминираната вътресъдова коагулация за втори път и след това кървенето се увеличава още повече. При някои пациенти кървенето може да бъде умерено, да не е придружено от анемия, но да продължи 10-15 дни или повече.

Ръчното предаване не зависи от съответствието на календарната и костната възраст, както и от развитието на вторични полови белези.

ДиагностикаРъчното предаване се извършва след хемостаза въз основа на определяне на нивото и естеството на промените в репродуктивната система.

Диагнозата се основава на данни от анамнезата (забавена менструация) и появата на кървене от гениталния тракт. Наличието на анемия и състоянието на системата за коагулация на кръвта се определят чрез лабораторни изследвания (клиничен кръвен тест, коагулограма, включително броя на тромбоцитите, активирано частично тромбопластично време, време на кървене и време на коагулация; биохимичен кръвен тест). Нивото на хормоните (FSH, LH, пролактин, естрогени, прогестерон, кортизол, тестостерон, TSH, Т3, Т4) се определя в кръвния серум и се провеждат функционални диагностични тестове. Препоръчително е да се консултирате със специалист - невролог, ендокринолог, офталмолог (състояние на фундуса, определяне на цветни зрителни полета). Между менструацията се препоръчва измерване на базалната температура. При еднофазен менструален цикъл базалната температура е монотонна.

За да се оцени състоянието на яйчниците и ендометриума, се извършва ултразвук, с непокътнат химен - с помощта на ректален сензор.

За тези, които са сексуално активни, методът на избор е използването на вагинална сонда. На ехограмата при пациенти с ръчно предаване се установява лека тенденция към увеличаване на обема на яйчниците в периода между кървенето. Клинични и ехографски признаци на персистиращ фоликул: ехо-отрицателна формация със закръглена форма с диаметър от 2 до 5 cm, с ясни контури в един или в двата яйчника.

След спиране на кървенето е необходимо да се установи възможно най -точно преобладаващата лезия на регулаторната система на размножаване. За тази цел се оценяват развитието на вторични полови белези и костна възраст, физическо развитие, използва се рентгенова снимка на черепа с проекция на турското седло; ЕхоЕГ, ЕЕГ; според показанията - КТ или ЯМР (за изключване на тумор на хипофизата); ехография на надбъбречните жлези и щитовидната жлеза.

Ултразвукът, особено с доплер, е препоръчително да се извършва динамично, тъй като е възможно да се визуализират атретични и устойчиви фоликули, зрял фоликул, овулация и образуване на жълто тяло.

Диференциална диагнозаРъчното предаване се извършва предимно с започнал и непълен аборт, което е лесно да се изключи с помощта на ултразвук. Маточното кървене по време на пубертета е не само функционално; те могат да бъдат и симптоми на други заболявания. Едно от първите места е заето от идиопатична автоимунна тромбоцитопенична пурпура (болест на Верлхоф). Образуваните в организма автоантитела срещу тромбоцитите унищожават най -важните фактори на коагулацията на кръвта и причиняват кървене. Тази вродена патология протича с периоди на ремисия и влошаване. Момичетата с болест на Верлхоф от ранна детска възраст страдат от кървене от носа, кървене от порязвания и натъртвания след екстракция на зъб. Първата менструация при пациенти с болест на Верлхоф преминава в кървене, което служи като диференциално -диагностичен признак. По кожата на пациентите обикновено се виждат множество синини, петехии. Историята и външният вид на пациентите помагат за установяване на диагнозата на болестта на Верлхоф. Диагнозата се изяснява въз основа на кръвни изследвания: намаляване на броя на тромбоцитите<70-100 г/л, увеличение времени свертывания крови, длительность кровотечения, изменение показателей коагулограммы. Иногда определяется не только тромбоцитопения (пониженное число тромбоцитов), но и тромбастения (функциональная неполноценность тромбоцитов). При выявлении болезни Верльгофа и других заболеваний крови лечение осуществляется совместно с гематологами. Используемые при этом большие дозы дексаметазона могут приводить к аменорее на период лечения.

MKPP може да бъде резултат от възпалителни промени във вътрешните генитални органи, включително туберкулозни лезии на ендометриума, рак на шийката на матката и тялото на матката (рядко).

Лечениематочното кървене се извършва на 2 етапа. На първия етап се провежда хемостаза, на втория - терапия, насочена към предотвратяване на повтарящо се кървене и регулиране на менструалния цикъл.

При избора на метод за хемостаза е необходимо да се вземе предвид общото състояние на пациента и размера на загубата на кръв. Пациенти с лека анемизация (ниво на Hb> 100 g / l, хематокрит> 30%) и липса на ендометриална хиперплазия според ултразвуково изследване се лекуват със симптоматична хемостатична терапия. Предписвайте редуциращи матката средства: окситоцин, хемостатични лекарства (етамзилат, транексамова киселина, аскорутин ♠). Добър хемостатичен ефект осигурява комбинацията от тази терапия с физиотерапия - приложените синусоидални модулирани токове в областта на шийните симпатикови възли (2 процедури на ден в продължение на 3-5 дни), както и с акупунктура или електропунктура.

Ако симптоматичната хемостатична терапия е неефективна, се извършва хормонална хемостаза с монофазни комбинирани естроген-прогестационни лекарства (ригевидон *, марвелон *, регулон *и др.), Които се предписват по 1 таблетка на всеки час (не повече от 5 таблетки). Кървенето спира, като правило, в рамките на 1 ден. След това дозата постепенно се намалява до 1 таблетка на ден. Курсът на лечение продължава 10 дни (кратък курс) или 21 дни. Менструално изхвърляне

след спиране на приема на естроген-прогестогени те са умерени и приключват в рамките на 5-6 дни.

При продължително и обилно кървене, когато има симптоми на анемия и хиповолемия, слабост, замаяност, с нива на Hb<70 г/л и гематокрите <20% показан хирургический гемостаз - раздельное диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии с тщательным гистологическим исследованием соскоба. Во избежание разрывов девственную плеву обкалывают 0,25% раствором прокаина с 64 ЕД гиалуронида-зы (лидаза *). Пациенткам с нарушением свертывающей системы крови раздельное диагностическое выскабливание не проводится. Гемостаз осуществляют комбинированными эстроген-гестагенными препаратами, при необходимости (по рекомендации гематологов) - в сочетании с глюкокор-тикостероидами.

Едновременно с консервативното или хирургичното лечение е необходимо да се проведе пълноценна антианемична терапия: препарати от желязо (малтофер ♠, фенули ♠ вътре, венофер ♠ интравенозно); цианокобала-мин (витамин В 12 ♠) с фолиева киселина; пиридоксин (витамин В 6 ♠) вътре, аскорбинова киселина (витамин С ♠), рутозид (рутин ♠). В краен случай (ниво на Hb<70 г/л, гематокрит <25%) переливают компоненты крови - свежезамороженную плазму и эритроцитную массу.

За да се предотврати повторното кървене след пълна хемостаза на фона на симптоматично и хемостатично лечение, препоръчително е да се проведе циклична витаминна терапия: за 3 месеца от 5 -ия до 15 -ия ден от цикъла се предписва фолиева киселина - 1 таблетка 3 пъти на ден, глутаминова киселина - 1 таблетка 3 пъти на ден, пиридоксин - 5% разтвор, 1 ml интрамускулно, витамин Е - 300 mg през ден, а от 16 -ия до 25 -ия ден от цикъла - аскорбинова киселина - 0,05 g 2-3 веднъж дневно, тиамин (витамин В 1 ♠) - 5% разтвор, 1 ml интрамускулно. За регулиране на менструалната функция се използва и ендоназална електрофореза на литий, пиридоксин, прокаин, електрофореза. Предотвратяването на кървене след хормонална хемостаза се състои в приемане на монофазни комбинирани естроген -прогестационни лекарства (novinet *, mersilon *, logest *, jess *) - по 1 таблетка всяка, започвайки от първия ден на менструалния цикъл (в рамките на 21 дни) или гестагени -дидрогестерон (dufa-ston *) 10-20 mg на ден от 16-ия до 25-ия ден в продължение на 2-3 месеца, последван от циклична витаминна терапия. Пациентите с хиперпластични процеси на ендометриума след кюретаж, както и след хормонална хемостаза, трябва да бъдат предотвратени от рецидив. За това се предписват естроген -прогестогенни лекарства или чисти прогестогени (в зависимост от промените в яйчника - атрезия или устойчивост на фоликулите). Мерките за общо подобряване на здравето, втвърдяване, добро хранене, саниране на огнища на инфекция са от голямо значение.

Маточно кървене от пубертета (маточно кървене) - патологично кървене, причинено от отклонения на отхвърлянето на ендометриума при момичета в юношеска възраст с нарушена циклична продукция на половите стероидни хормони от момента на първата менструация до 18 години.

Код по МКБ-10

N92.2 Прекомерна менструация през пубертета

N93.8 Други уточнени анормални маточни и вагинални кръвоизливи

Епидемиология

Честотата на маточно кървене по време на пубертета в структурата на гинекологичните заболявания в детска и юношеска възраст варира от 10 до 37,3%. Над 50% от всички посещения на подрастващи момичета при гинеколог са свързани с маточно кървене по време на пубертета. Почти 95% от цялото вагинално кървене по време на пубертета се дължи на ръчно предаване. Най -често маточно кървене се появява при юноши през първите 3 години след менархе.

Причини за маточно кървене по време на пубертета

Основната причина за маточно кървене по време на пубертета е незрялостта на репродуктивната система на възраст, близка до менархе (до 3 години). Момичетата в юношеска възраст с маточно кървене имат отрицателна обратна връзка с дефект на яйчниците и хипоталамо-хипофизната област на централната нервна система. Увеличаването на нивата на естроген, характерно за пубертета, не води до намаляване на секрецията на FSH в тях, което от своя страна стимулира растежа и развитието на много фоликули наведнъж. Поддържането на по -висока от нормалната секреция на FSH служи като фактор, инхибиращ селекцията и развитието на доминиращ фоликул от множество едновременно узряващи кухинни фоликули.

Липсата на овулация и последващото производство на прогестерон от жълтото тяло води до постоянен ефект на естрогените върху целевите органи, включително ендометриума. Когато пролифериращият ендометриум препълва маточната кухина, в някои области възникват трофични смущения, последвани от локално отхвърляне и кървене. Кървенето се поддържа от увеличеното производство на простагландини в дългосрочния пролифериращ ендометриум. Продължителната липса на овулация и ефектът на прогестерона значително увеличават риска от маточно кървене по време на пубертета, докато дори една случайна овулация е достатъчна за временно стабилизиране на ендометриума и по -пълно отхвърляне без кървене.

Симптоми на маточно кървене по време на пубертета

Съществуват следните критерии за маточно кървене по време на пубертета.

• Продължителността на кървенето от влагалището е по-малко от 2 или повече от 7 дни на фона на съкращаване (по-малко от 21-24 дни) или удължаване (повече от 35 дни) на менструалния цикъл.
• Загуба на кръв над 80 ml или субективно по -изразена в сравнение с нормалната менструация.
• Наличие на междуменструално или посткоитално кървене.
• Липса на структурна патология на ендометриума.
• Потвърждение на ановулаторния менструален цикъл по време на началото на маточно кървене (концентрацията на прогестерон във венозната кръв на 21-25-ия ден от менструалния цикъл е по-малка от 9,5 nmol / L, монофазна базална температура, липса на преовулаторен фоликул според до ехография).

Форми

Официално приета международна класификация на маточно кървене по време на пубертета не е разработена. При определяне на вида маточно кървене при юноши, както и при жени в репродуктивна възраст се вземат предвид клиничните особености на маточното кървене (полименорея, метрорагия и менометрорагия).

• Менорагия (хиперменорея) се нарича маточно кървене при пациенти със запазен ритъм на менструация, при които продължителността на кървенето надвишава 7 дни, загубата на кръв е повече от 80 ml и има малко количество кръвни съсиреци при обилно кървене, появата на хиповолемични нарушения в менструални дни и наличие на умерена желязодефицитна анемия и тежка.
• Полименорея - маточно кървене, което възниква на фона на редовен съкратен менструален цикъл (по -малко от 21 дни).
• Метрорагията и менометрорагията са маточно кървене, което няма ритъм, често се появява след интервали от олигоменорея и се характеризира с периодично увеличаване на кървенето на фона на оскъдно или умерено кървене.

Диагностика на маточно кървене по време на пубертета

Диагнозата на маточно кървене по време на пубертета се поставя след изключване на изброените по -долу заболявания.

• Спонтанно прекъсване на бременността (при сексуално активни момичета).
• Болести на матката (миома, полипи на ендометриума, ендометрит, артерио-венозни анастомози, ендометриоза, наличие на вътрематочна контрацепция, изключително рядко аденокарцином и сарком на матката).
• Патология на вагината и шийката на матката (травма, чуждо тяло, неопластични процеси, екзофитни брадавици, полипи, вагинит).
• Болести на яйчниците (поликистозни яйчници, преждевременно изтощение, тумори и тумороподобни образувания).
• Болести на кръвта [болест на von Willebrand и дефицит на други плазмени фактори на хемостаза, болест на Werlhof (идиопатична тромбоцитопенична пурпура), тромбастения на Glyantsman-Negeli, Bernard-Soulier, Gaucher, левкемия, апластична анемия, желязодефицитна анемия].
• Ендокринни заболявания (хипотиреоидизъм, хипертиреоидизъм, болест на Адисън или Кушинг, хиперпролактинемия, постпубертатна форма на вродена надбъбречна хиперплазия, надбъбречни тумори, синдром на празно турско седло, мозаечна версия на синдрома на Търнър).
• Системни заболявания (чернодробно заболяване, хронична бъбречна недостатъчност, хиперспленизъм).
• Ятрогенни причини-грешки при прилагането: неспазване на режима на дозиране и приложение, необосновано предписване на лекарства, съдържащи женски полови стероиди, и продължителна употреба във високи дози нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС), антиагреганти и антикоагуланти, психотропни лекарства, антиконвулсанти и варфарин, химиотерапия.

История и физикален преглед

• Събиране на анамнеза.
• Физическо изследване.
  • Сравнение на степента на физическо развитие и пубертета според Танер с възрастовите стандарти.
  • Данните от вагиноскопията и изследванията позволяват да се изключи наличието на чуждо тяло във влагалището, брадавици, лишей планус, неоплазми на вагината и шийката на матката. Оценете състоянието на вагиналната лигавица, насищане с естроген.
    • Признаци на хиперестрогения: изразено сгъване на вагиналната лигавица, сочен химен, цилиндрична форма на шийката на матката, положителен симптом на зеницата, обилни ивици слуз в кръвния секрет.
    • Хипоестрогенемията се характеризира с бледорозова лигавица на влагалището; сгъването му е слабо изразено, хименът е тънък, шийката на матката е субконична или конусовидна, кървене без слуз.
• Оценка на менструалния календар (меноциклограма).
• Изясняване на психологическите характеристики на пациента.

Лабораторни изследвания

• Общ кръвен тест за определяне на концентрацията на хемоглобина, броя на тромбоцитите се извършва при всички пациенти с маточно кървене по време на пубертета.
• Биохимичен кръвен тест: изследване на концентрацията на глюкоза, креатинин, билирубин, урея, серумно желязо, транс-ферин в кръвта.
• Хемостазиограмата (определяне на активирано парциално тромбопластиново време, протромбинов индекс, активирано време за повторно определяне) и оценка на времето на кървене позволяват да се изключи грубата патология на системата за коагулация на кръвта.
• Определяне на β-субединицата на хорионгонадотропин в кръвта при сексуално активни момичета.
• Изследване на концентрацията на хормони в кръвта: TSH и свободен Т за изясняване на функцията на щитовидната жлеза; естрадиол, тестостерон, дехидроепиандростерон сулфат, LH, FSH, инсулин, С-пептид за изключване на СПКЯ; 17-хидроксипрогестерон, тестостерон, дехидроепиандростерон сулфат, циркаден ритъм на секреция на кортизол за изключване на вродена надбъбречна хиперплазия; пролактин (поне 3 пъти) за изключване на хиперпролактинемия; серумен прогестерон на 21-ия ден (с 28-дневен менструален цикъл) или на 25-ия ден (с 32-дневен менструален цикъл) за потвърждаване на ановулаторния характер на маточно кървене.
• Тест за толерантност към въглехидрати за СПКЯ и наднормено тегло (индексът на телесна маса е 25 kg / m 2 и повече).

Инструментални изследвания

• Микроскопия на намазка от влагалището (оцветяване по Грам) и PCR на материала, получен чрез изстъргване от стените на вагината, се прави с цел диагностициране на хламидия, гонорея, микоплазмоза.
• Ултразвукът на тазовите органи ви позволява да изясните размера на матката и състоянието на ендометриума, за да изключите бременността, маточната малформация (двурога, седловидна матка), патологията на тялото на матката и ендометриума (аденомиоза, миома на матката, полипи или хиперплазия, аденоматоза и рак на ендометриума, ендометрит, дефекти на ендометриалния рецептор и др. вътрематочни синехии), оценяват размера, структурата и обема на яйчниците, изключват функционални кисти (фоликуларни, кисти на жълтото тяло, провокиращи менструални нарушения по вида на маточното кървене, както на фона на съкращаване на продължителността на менструалния цикъл, така и на фона на предварително забавяне на менструацията до 2-4 седмици с кисти на жълтото тяло) и обемни образувания в придатъците на матката.
• Диагностичната хистероскопия и кюретаж на маточната кухина при юноши се използват рядко и се използват за изясняване на състоянието на ендометриума при откриване на ултразвукови признаци на ендометриални полипи или цервикалния канал.

Показания за консултация с други специалисти

• Консултация с ендокринолог е показана, ако има съмнение за патология на щитовидната жлеза (клинични симптоми на хипотиреоидизъм или хипертиреоидизъм, дифузно увеличение или възли на щитовидната жлеза при палпация).
• Консултация с хематолог е необходима при началото на маточно кървене по време на пубертета с менархе, индикации за чести кръвотечения от носа, поява на петехии и хематоми, увеличено кървене с порязвания, рани и хирургични манипулации, когато се установи увеличаване на времето на кървене.
• Консултация с фтизиатър е показана за маточно кървене на пубертета на фона на продължително персистиращо субфебрилно състояние, ациклично кървене, често придружено от болка, при липса на патогенен инфекциозен агент в отделянето на пикочните пътища, относителна или абсолютна лимфоцитоза в общ кръвен тест, положителни проби от туберкулин.
• Консултация с терапевт трябва да се извършва в случай на маточно кървене по време на пубертета на фона на хронични системни заболявания, включително заболявания на бъбреците, черния дроб, белите дробове, сърдечно -съдовата система и др.

Диференциална диагноза

Основната цел на диференциалната диагноза на маточно кървене по време на пубертета е да се изяснят основните етиологични фактори, които провокират развитието на болестта. По -долу са изброени заболяванията, от които трябва да се разграничи маточното кървене по време на пубертета.

• Усложнения на бременността при сексуално активни юноши. На първо място, данните за оплакванията и анамнезата се изясняват, което позволява да се изключи прекъсната бременност или кървене след аборт, включително при момичета, които отказват сексуални контакти. Кървенето се появява по -често след кратко забавяне на менструацията за повече от 35 дни, по -рядко с скъсяване на менструалния цикъл за по -малко от 21 дни или в момент, близък до очакваната менструация. В историята, като правило, има признаци на полов акт в предходния менструален цикъл. Пациентите съобщават за оплаквания от увеличаване на млечните жлези, гадене. Кръвоизлив, обикновено обилен, съсирен, с парчета тъкан, често болезнен. Положителни тестове за бременност (определяне на β-субединицата на хорионгонадотропин в кръвта на пациента).
• Дефекти на системата за коагулация на кръвта. За да се изключат дефекти в системата за кръвосъсирване, се установява фамилна анамнеза (склонност към кървене при родителите) и анамнеза за живота (кървене от носа, удължено време на кървене по време на хирургични процедури, честа и необоснована поява на петехии и хематоми). Маточното кървене по правило има характер на менорагия, започвайки от менархе. Данни от изследванията (бледност на кожата, синини, петехии, иктерично оцветяване на дланите и горното небце, хирзутизъм, стрии, акне, витилиго, множество родилни петна и др.) И лабораторни методи на изследване (коагулограма, пълна кръвна картина, тромбоеластограма, определяне на концентрацията основните фактори на кръвосъсирването) позволяват да се потвърди патологията на системата за хемостаза.
• Полипи на шийката на матката и тялото на матката. Маточното кървене обикновено е ациклично, с къси светли пролуки; отделянето е умерено, често с нишки на слуз. Ултразвукът често разкрива ендометриална хиперплазия (дебелина на ендометриума на фона на 10-15 mm кървене) с хиперехогенни образувания с различни размери. Диагнозата се потвърждава от данните от хистероскопия и последващо хистологично изследване на отдалечената ендометриална формация.
• Аденомиоза. Пубертетното кървене на матката на фона на аденомиоза се характеризира с тежка дисменорея, продължително зацапващо кървене с характерен кафяв оттенък преди и след менструация. Диагнозата се потвърждава от резултатите от ултразвук в 1 -ва и 2 -ра фаза на менструалния цикъл и хистероскопия (при пациенти със силен болков синдром и при липса на ефект от лекарствената терапия).
• Възпалителни заболявания на тазовите органи. По правило маточното кървене има ацикличен характер, възниква след хипотермия, незащитени, особено случайни или безразборни (безразборни) полов акт при сексуално активни юноши, на фона на обостряне на хронична тазова болка. Нарушен от болка в долната част на корема, дизурия, хипертермия, обилна патологична левкорея извън менструацията, придобиваща остра, неприятна миризма на фона на кървене. Когато ректо-коремният преглед разкрие увеличена омекотена матка, пастообразни тъкани в областта на маточните придатъци; изследванията, които се правят обикновено са болезнени. Данните от бактериологично изследване (микроскопия на намазки с оцветяване по Грам, изследване на вагиналния секрет за наличие на полово предавана инфекция с помощта на PCR, бактериологично изследване на материал от задната част на влагалището) помагат да се изясни диагнозата.
• Увреждане на вулвата или чуждо тяло във влагалището. За диагностика са необходими данни от анамнеза и резултати от вулвовагиноскопия.
• Синдром на поликистозни яйчници. В случай на маточно кървене по време на пубертета при пациенти с развита СПКЯ, заедно с оплаквания от забавена менструация, прекомерен растеж на косата, акне по лицето, гърдите, раменете, гърба, задните части и бедрата, има индикации за по -късна менархе с прогресивни менструални нарушения тип олигоменорея.
• Хормонообразуващи образувания на яйчниците. Маточното кървене по време на пубертета може да бъде първият симптом на тумори, произвеждащи естроген или тумори на яйчниците. Изясняване на диагнозата е възможно след ултразвук на гениталиите с определяне на обема и структурата на яйчниците и концентрацията на естроген във венозната кръв.
• Дисфункция на щитовидната жлеза. Маточно кървене по време на пубертета се появява, като правило, при пациенти с субклиничен или клиничен хипотиреоидизъм. Пациентите се оплакват от втрисане, подуване, наддаване на тегло, загуба на памет, сънливост, депресия. При хипотиреоидизъм, палпация и ултразвук с определяне на обема и структурните особености на щитовидната жлеза могат да разкрият нейното уголемяване, а прегледът на пациентите - наличието на суха субиктерична кожа, пастообразни тъкани, подпухналост на лицето, увеличен език, брадикардия, увеличаване по време на релаксация на дълбоки сухожилни рефлекси. За да се изясни функционалното състояние на щитовидната жлеза, е възможно да се определи съдържанието на TSH, свободен Т 4 в кръвта.
• Хиперпролактинемия. За да се изключи хиперпролактинемия като причина за маточно кървене по време на пубертета, изследване и палпиране на млечните жлези с изясняване на естеството на отделяне от зърната, определяне на съдържанието на пролактин в кръвта, рентгенография на костите на черепа с целенасочено изследване на са показани размерът и конфигурацията на турското седло или ЯМР на мозъка. Пробното лечение с допаминомиметични лекарства при пациенти с маточно кървене по време на пубертета, в резултат на хиперпролактинемия, помага за възстановяване на ритъма и естеството на менструацията в рамките на 4 месеца.

Лечение на маточно кървене по време на пубертета

Показания за хоспитализация:

• Обилно (обилно) маточно кървене, което не спира с медикаментозна терапия.
• Животозастрашаващо намаляване на концентрацията на хемоглобин (под 70-80 g / l) и хематокрит (под 20%).
• Необходимостта от хирургично лечение и кръвопреливане.

Нелекарствено лечение на маточно кървене по време на пубертета

Няма данни, потвърждаващи целесъобразността на немедикаментозна терапия при пациенти с маточно кървене по време на пубертета, с изключение на ситуации, изискващи хирургическа интервенция.

Лекарствена терапия за маточно кървене по време на пубертета

Общите цели на лекарственото лечение за маточно кървене по време на пубертета са:

• Спиране на кървенето, за да се избегне остър хеморагичен синдром.
• Стабилизиране и корекция на менструалния цикъл и състоянието на ендометриума.
• Антианемична терапия.

Използват се следните лекарства:

На първия етап от лечението е препоръчително да се използват инхибитори на прехода на плазминоген към плазмин (транексамова и аминокапронова киселини). Интензивността на кървенето намалява поради намаляване на фибринолитичната активност на кръвната плазма. Транексамовата киселина се предписва перорално в доза от 5 g 3-4 пъти дневно с обилно кървене, докато кървенето спре напълно. Може би интравенозно приложение на 4-5 g от лекарството през първия час, след това капково приложение на лекарства в доза 1 g / h за 8 часа. Общата дневна доза не трябва да надвишава 30 g. Използването на естрогени, вероятността на тромбоемболичните усложнения е висока. Възможно е лекарството да се използва в доза от 1 g 4 пъти дневно от 1 -ви до 4 -ти ден на менструацията, което намалява обема на кръвозагубата с 50%.

Значително намаляване на загубата на кръв при пациенти с менорагия се наблюдава при употребата на НСПВС, монофазни КОК и даназол.

• Даназол се използва много рядко при пациенти с маточно кървене по време на пубертета поради тежки нежелани реакции (гадене, огрубяване на гласа, косопад и повишено омазняване, поява на акне и хирзутизъм).
• НСПВС (ибупрофен, диклофенак, индометацин, нимесулид и др.) Влияят върху метаболизма на арахидоновата киселина, намаляват производството на простагландини и тромбоксани в ендометриума, намалявайки обема на кръвозагубата по време на менструация с 30-38%. Ибупрофен се предписва в доза от 400 mg на всеки 4-6 часа (дневна доза 1200-3200 mg) в дните на менорагия. Увеличаването на дневната доза обаче може да причини нежелано увеличаване на протромбиновото време и концентрацията на литиеви йони в кръвта. Ефективността на НСПВС е сравнима с тази на аминокапроновата киселина и КОК. За да се повиши ефективността на хемостатичната терапия, е оправдано комбинираното използване на НСПВС и хормонална терапия. Този вид комбинирана терапия обаче е противопоказан при пациенти с хиперпролактинемия, структурни аномалии на гениталните органи и патология на щитовидната жлеза.
• Ниски дози орални контрацептиви със съвременни прогестогени (дезогестрел в доза 150 mcg, гестоден в доза 75 mcg, диеногест в доза 2 mg) се използват по-често при пациенти с обилно и ациклично маточно кървене. Етинилестрадиолът в състава на КОК осигурява хемостатичен ефект, а прогестагените стабилизират стромата и базалния слой на ендометриума. За спиране на кървенето се предписват само монофазни КОК.
  • Има много схеми за използване на КОК за хемостатични цели при пациенти с маточно кървене. Често се препоръчва следната схема: 1 таблетка 4 пъти на ден в продължение на 4 дни, след това 1 таблетка 3 пъти на ден в продължение на 3 дни, след това 1 таблетка 2 пъти на ден, след това 1 таблетка на ден до края на втората опаковка на лекарство. Извън кървенето, за да се регулира менструалния цикъл, се предписват КОК за 3-6 цикъла, по 1 таблетка на ден (21 дни прием, 7 дни почивка). Продължителността на хормоналната терапия зависи от тежестта на първоначалната желязодефицитна анемия и скоростта на възстановяване на съдържанието на хемоглобин. Използването на КОК в този режим е свързано с редица сериозни странични ефекти: повишено кръвно налягане, тромбофлебит, гадене и повръщане, алергии. Освен това възникват трудности при избора на подходяща антианемична терапия.
  • Като алтернатива може да се счита използването на ниски дози монофазни КОК в доза от половин таблетка на всеки 4 часа преди началото на пълна хемостаза, тъй като максималната концентрация на лекарството в кръвта се достига 3-4 часа след перорално приложение на лекарството и значително намалява през следващите 2-3 часа. това варира от 60 до 90 mcg, което е повече от 3 пъти по-малко, отколкото при традиционно използваната схема на лечение. В следващите дни дневната доза КОК се намалява - с половин таблетка на ден. При намаляване на дневната доза до 1 таблетка е препоръчително да продължите приема на лекарството, като вземете предвид концентрацията на хемоглобина. По правило продължителността на първия цикъл на прием на КОК не трябва да бъде по -малка от 21 дни, считано от първия ден от началото на хормоналната хемостаза. През първите 5-7 дни от приема на лекарството е възможно временно увеличаване на дебелината на ендометриума, което регресира без кървене при продължаване на лечението.
  • В бъдеще, за да се регулира ритъма на менструацията и да се предотврати повторение на маточно кървене, КОК се предписват по стандартната схема (21-дневни курсове със 7-дневни почивки между тях). При всички пациенти, приемали лекарствата по описаната схема, е имало спиране на кървенето в рамките на 12-18 часа от началото на приема и добра поносимост при липса на странични ефекти. Патогенетично използването на КОК в кратки курсове не е оправдано (10 дни всеки във втората фаза на модулиран цикъл или в 21-дневен режим до 3 месеца).
• Ако е необходимо да се ускори спирането на животозастрашаващо кървене, лекарствата от първа линия на избор са конюгирани естрогени, прилагани интравенозно в доза от 25 mg на всеки 4-6 часа, докато кървенето спре напълно, което се случва през първия ден. Възможно е да се използва таблетна форма на конюгирани естрогени в доза от 0.625-3.75 μg на всеки 4-6 часа, докато кървенето спре напълно с постепенно намаляване на дозата през следващите 3 дни до доза от 0.675 mg / ден или естрадиол според по подобна схема с начална доза от 4 mg / ден ... След спиране на кървенето се предписват прогестагени.
• Външно кървене, за да се регулира менструалния цикъл, се предписват перорално конюгирани естрогени в доза от 0,675 mg / ден или естрадиол в доза 2 mg / ден за 21 дни със задължителното добавяне на прогестерон за 12-14 дни в 2 -ра фаза на модулирания цикъл.
• В някои случаи, особено при пациенти с тежки нежелани реакции, непоносимост или противопоказания за употребата на естрогени, е възможно да се предпише само прогестерон. Ниска ефикасност на ниски дози прогестерон е отбелязана на фона на обилно маточно кървене, предимно във втората фаза на менструалния цикъл с менорагия. На пациенти с тежко кървене се показват високи дози прогестерон (медроксипрогестерон ацетат 5-10 mg, микронизиран прогестерон 100 mg или дидрогестерон 10 mg) или на всеки 2 часа при животозастрашаващо кървене или 3-4 пъти на ден при тежко кървене. но не животозастрашаващо кървене, докато кървенето не спре. След спиране на кървенето лекарствата се предписват 2 пъти на ден, 2 таблетки за не повече от 10 дни, тъй като удължаването на приема може да причини многократно кървене. Реакцията на отнемане на прогестагени, като правило, се проявява с обилно кървене, което често изисква използването на симптоматична хемостаза. За да се регулира менструалния цикъл при менорагии, може да се предпише медроксипрогестерон в доза 5-10-20 mg / ден, дидрогестерон-в доза 10-20 mg на ден, или микронизиран прогестерон-в доза 300 mg на ден във втората фаза (при фази на лутеална недостатъчност), или в доза съответно 20, 20 и 300 mg / ден, в зависимост от вида на лекарството от 5 -ия до 25 -ия ден от менструалния цикъл (с овулаторна менорагия). При пациенти с ановулаторно маточно кървене трябва да се предписват прогестагени във втората фаза на менструалния цикъл на фона на постоянна употреба на естрогени. Възможно е да се използва прогестерон в микронизирана форма в дневна доза от 200 mg за 12 дни в месеца на фона на продължителна естрогенна терапия.

Продължаващото кървене на фона на хормонална хемостаза служи като индикация за хистероскопия за изясняване на състоянието на ендометриума.

На всички пациенти с маточно кървене по време на пубертета са показани железни добавки за предотвратяване развитието на желязодефицитна анемия. Доказана е високата ефективност на използването на железен сулфат в комбинация с аскорбинова киселина в доза от 100 mg железно желязо на ден. Дневната доза железен сулфат се избира, като се вземе предвид концентрацията на хемоглобин в кръвта. Критерият за правилния подбор на железни препарати за желязодефицитна анемия е развитието на ретикулоцитна криза (3-кратно увеличение на броя на ретикулоцитите 7-10 дни след началото на приложението). Антианемичната терапия се провежда най -малко 1-3 месеца. Железните соли трябва да се използват с повишено внимание при пациенти със съпътстваща стомашно -чревна патология.

Маточно кървене по време на пубертета (маточно кървене) - функционални нарушения, които се появяват през първите три години след менархе, причинени от отклонения в координираната дейност на функционалните системи, поддържащи хомеостазата, проявяващи се в нарушаване на корелациите между тях под въздействието на комплекс от фактори.

СИНОНИМИ

Маточно кървене по време на пубертета, нефункционално маточно кървене, ювенилно маточно кървене.

Код по МКБ-10
N92.2 Тежка менструация в пубертета (обилно кървене с началото на менструацията, пубертетно циклично кървене - менорагия, пубертатно ациклично кървене - метрорагия).

ЕПИДЕМИОЛОГИЯ

Честотата на ICPP в структурата на гинекологичните заболявания в детска и юношеска възраст варира от 10 до 37,3%.
Ръчното предаване е честа причина за посещенията на юноши при гинеколог. Те също представляват 95% от цялото маточно кървене по време на пубертета. Най -често маточно кървене се появява при юноши през първите три години след менархе.

ПРЕГЛЕД

Препоръчително е да се проведе скрининг на заболяването с помощта на психологическо тестване сред здрави пациенти, особено отличници и студенти от институции с високо образователно ниво (гимназии, лицеи, професионални класове, институти, университети). Рисковата група за развитие на ръчно предаване трябва да включва подрастващи момичета с отклонения във физическото и сексуалното развитие, ранна менархе, обилна менструация с менархе.

КЛАСИФИКАЦИЯ

Няма официално приета международна класификация на ICIE.

В зависимост от функционалните и морфологичните промени в яйчниците има:

• овулаторно маточно кървене;
• ановулаторно маточно кървене.

В пубертета най -честото ановулаторно ациклично кървене, причинено от атрезия или, по -рядко, персистиране на фоликулите.

В зависимост от клиничните особености на маточно кървене се разграничават следните видове.

• Менорагия (хиперменорея) - маточно кървене при пациенти със запазен ритъм на менструация, с продължителност на кървене повече от 7 дни и загуба на кръв над 80 ml. При такива пациенти обикновено се наблюдават малък брой кръвни съсиреци при обилно отделяне на кръв, появата на хиповолемични нарушения в менструалните дни и признаци на умерена до тежка желязодефицитна анемия.
• Полименорея - маточно кървене, което възниква на фона на редовен съкратен менструален цикъл (по -малко от 21 дни).
• Метрорагията и менометрорагията са маточно кървене, което няма ритъм, често се появява след периоди на олигоменорея и се характеризира с периодично увеличаване на кървенето на фона на оскъдно или умерено кървене.

В зависимост от нивото на концентрация на естрадиол в кръвната плазма, ръчните предавания се разделят на следните видове:

• хипоестрогенен;
• нормоестрогенен.

В зависимост от клиничните и лабораторните характеристики на ръчната трансмисия, има типични и нетипични форми.

ЕТИОЛОГИЯ

MKPP е мултифакторно заболяване; неговото развитие зависи от взаимодействието на комплекс от случайни фактори и индивидуалната реактивност на организма. Последното се определя както от генотипа, така и от фенотипа, който се формира в процеса на онтогенезата на всеки човек. Като рискови фактори за появата на ръчно предаване, най -често се наричат ​​състояния като остри психогении или продължителен психологически стрес, неблагоприятни условия на околната среда по местоживеене, хиповитаминоза. Хранителната недостатъчност, затлъстяването и дефицитът на телесно тегло също могат да служат като тригерни фактори за ръчно предаване. По -правилно е тези неблагоприятни фактори да се разглеждат не като причинно -следствени, а като провокиращи явления. Водещата и най -вероятната роля при появата на кървене принадлежи на различни видове психологическо претоварване и остра психологическа травма (до 70%).

ПАТОГЕНЕЗА

Дисбалансът на хомеостазата при подрастващите е свързан с развитието на неспецифични реакции към стреса, т.е. някои обстоятелства (инфекция, физически или химични фактори, социални и психологически проблеми), водещи до напрежение на адаптивните ресурси на организма. Като механизъм за осъществяване на общия адаптационен синдром се активира основната ос на хормоналната регулация-"хипоталамус-хипофиза-надбъбречни жлези". Балансираното многопараметрично взаимодействие на регулаторни (централни и периферни) и ефекторни компоненти на функционалните системи е характерно за нормалната адаптивна реакция към промяна във външната или вътрешната среда на тялото. Хормоналните взаимодействия между отделните системи осигуряват корелация между тях. Под влияние на комплекс от фактори, по отношение на тяхната интензивност или продължителност, надвишаващи обичайните условия на адаптация, тези връзки могат да бъдат нарушени. В резултат на този процес всяка от системите, които осигуряват хомеостаза, започва да работи по един или друг начин в изолация, а аферентната информация за тяхната дейност се изкривява. Това от своя страна води до нарушаване на контролните връзки и влошаване на ефекторните механизми на саморегулация. И накрая, отдавна съществуващото ниско качество на механизмите за саморегулиране на системата, най-уязвимите по някаква причина, води до нейните морфофункционални промени.

Механизмът на дисфункция на яйчниците е неадекватна стимулация на хипофизата с гонадолиберин и може да бъде пряко свързана както с намаляване на концентрацията на LH и FSH в кръвта, така и с постоянно повишаване на нивото на LH или хаотични промени в секрецията на гонадотропини.

КЛИНИЧНА СНИМКА

Клиничната картина на ръчната трансмисия е много разнородна. Проявите зависят от нивото (централно или периферно), на което са настъпили нарушения на саморегулацията.
Ако е невъзможно да се определи вида на ръчната трансмисия (хипо, нормо или хиперестрогенна) или няма връзка между клиничните и лабораторните данни, можем да говорим за наличието на атипична форма.

При типичния ход на ръчно предаване клиничната картина зависи от нивото на хормоните в кръвта.

• Хиперестрогенен тип: външно такива пациенти изглеждат физически развити, но психологически могат да покажат незрялост в преценките и действията. Отличителните белези на типичната форма включват значително увеличаване на размера на матката и концентрацията на LH в кръвната плазма спрямо възрастовата норма, както и асиметрично увеличение на яйчниците. Най -голяма вероятност за развитие на хиперестрогенен тип ръчно предаване е в началото (11-12 години) и края (17-18 години) на пубертета. Атипични форми могат да се появят до 17 -годишна възраст.
• Нормоестрогенният тип се свързва с хармоничното развитие на външните признаци според антропометричните данни и степента на развитие на вторичните полови белези. Размерът на матката е по -малък от възрастовата норма, поради което по -често при такива параметри пациентите се насочват към хипоестрогенния тип. Най -често този вид ръчно предаване се развива при пациенти на възраст от 13 до 16 години.
• Хипоестрогенният тип най -често се среща при юноши. Обикновено такива пациенти са с крехка конституция със значително изоставане от възрастовата норма в степента на развитие на вторични полови белези, но с доста високо ниво на умствено развитие. Матката изостава значително от възрастовата норма във всички възрастови групи, ендометриумът е тънък, яйчниците са симетрични и леко надвишават нормалния обем.

Нивото на кортизол в кръвната плазма е много по -високо от нормативните стойности. При хипоестрогенния тип ръчните трансмисии почти винаги протичат в типична форма.

ДИАГНОСТИКА

Критерии за диагностика на ръчна трансмисия:

• продължителността на кървенето от влагалището е по-малко от 2 или повече от 7 дни на фона на скъсяване (по-малко от 21-24 дни) или удължаване (повече от 35 дни) на менструалния цикъл;
• загуба на кръв над 80 ml или субективно по -изразена в сравнение с нормалната менструация;
• наличието на междуменструално или постоитално кървене;
• липса на структурна патология на ендометриума;
• потвърждение на ановулаторния менструален цикъл по време на маточно кървене (нивото на прогестерона във венозната кръв на 21-25-ия ден от менструалния цикъл е по-малко от 9,5 nmol / l, монофазна базална температура, липса на преовулаторен фоликул според до ехография).

По време на разговор с роднини (за предпочитане с майката) е необходимо да се установят подробностите от семейната история на пациента.
Те оценяват характеристиките на репродуктивната функция на майката, хода на бременността и раждането, хода на неонаталния период, психомоторното развитие и темповете на растеж, установяват условията на живот, хранителните навици, минали заболявания и операции, отбелязват данни за физически и психологически стрес, емоционален стрес.

ФИЗИЧЕСКО ИЗСЛЕДВАНЕ

Необходимо е да се извърши общ преглед, да се измери растежа и телесното тегло, да се определи разпределението на подкожните мазнини, да се отбележат признаците на наследствени синдроми. Определете съответствието на индивидуалното развитие на пациента с възрастовите норми, включително сексуалното развитие на Танер (като се вземе предвид развитието на млечните жлези и растежа на косата).
При повечето пациенти с ръчна трансмисия може да се наблюдава ясен напредък (ускорение) във височината и телесното тегло, но се отбелязва относително поднормено тегло по отношение на индекса на телесна маса (kg / m2) (с изключение на пациенти на възраст 11-18 години) .

Прекомерното ускоряване на скоростта на биологично съзряване в началото на пубертета се заменя със забавяне на развитието в по -възрастните възрастови групи.

При преглед можете да откриете симптоми на остра или хронична анемия (бледност на кожата и видими лигавици).

Хирзутизъм, галакторея, уголемяване на щитовидната жлеза са признаци на ендокринна патология. Наличието на значителни отклонения във функционирането на ендокринната система, както и в имунния статус на пациентите с ръчно предаване може да показва общо нарушение на хомеостазата.

Важно е да се анализира менструалния календар на момичето (менструалния цикъл). Според неговите данни може да се прецени формирането на менструалната функция, естеството на менструалния цикъл преди първото кървене, интензивността и продължителността на кървенето.

Дебютът на болестта с менархе се отбелязва по -често в по -младата възрастова група (до 10 години), при момичетата 11-12 години след менархе, нередовна менструация се наблюдава по -често преди кървене, а при момичета над 13 години - редовни менструални цикли. Ранното менархе увеличава вероятността от ръчна трансмисия.

Развитието на клиничната картина на ICPP с атрезия и персистиране на фоликулите е много характерно. При персистиране на фоликули, подобни на менструални или по-обилни от менструацията, кървенето възниква след забавяне на следващата менструация с 1-3 седмици, докато при фоликуларна атрезия забавянето е от 2 до 6 месеца и се проявява с оскъдно и продължително кървене . В същото време различните гинекологични заболявания могат да имат идентични модели на кървене и същия тип менструални нарушения. Зацапващото кървене от гениталния тракт малко преди и непосредствено след менструацията може да бъде симптом на ендометриоза, ендометриален полип, хроничен ендометрит, GGE.

Необходимо е да се изясни психологическото състояние на пациента с помощта на психологическо тестване и консултация с психотерапевт. Доказано е, че признаците на депресивни разстройства и социална дисфункция играят важна роля в клиничната картина на типичните форми на ръчно предаване. Наличието на връзка между стреса и хормоналния метаболизъм при пациентите предполага възможността за първични нарушения в невропсихичната сфера.

Гинекологичният преглед също дава важна информация. При изследване на външните полови органи, линиите на растеж на космите, формата и размера на клитора, големите срамни устни и малките срамни устни, външния отвор на уретрата, особеностите на химена, цвета на лигавиците на вестибула вагината, се оценява естеството на отделянето от гениталния тракт.

Вагиноскопията ви позволява да оцените състоянието на вагиналната лигавица, наситеността с естроген и да изключите наличието на чуждо тяло във влагалището, генитални брадавици, лишей планус, неоплазми на вагината и шийката на матката.

Признаци на хиперестрогения: изразено сгъване на вагиналната лигавица, сочен химен, цилиндрична шийка, положителен симптом на зеницата, обилни ивици слуз в кръвния секрет.

Признаци на хипоестрогенемия: лигавицата на вагината е бледорозова на цвят, гънките са слабо изразени, хименът е тънък, шийката на матката е субконична или конусовидна, кървене без слуз.

ЛАБОРАТОРНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ

Пациентите със съмнение за ръчно предаване преминават следните проучвания.

• Пълна кръвна картина с определяне на нивото на хемоглобина, броя на тромбоцитите, броя на ретикулоцитите. Хемостазиограма (APTT, протромбинов индекс, активирано време за повторно калкулиране) и оценка на времето на кървене ще изключат груба патология на системата за коагулация на кръвта.
• Определяне на β-hCG в кръвния серум при сексуално активни момичета.
• Микроскопия на цитонамазка (оцветяване по Грам), бактериологично изследване и PCR диагностика на хламидия, гонорея, микоплазмоза, уреаплазмоза при остъргване на вагиналните стени.
• Биохимичен кръвен тест (определяне на нивото на глюкоза, протеин, билирубин, холестерол, креатинин, урея, серумно желязо, трансферин, калций, калий, магнезий) активност на алкална фосфатаза, AST, ALT.
• Тест за толерантност към въглехидрати за синдром на поликистозни яйчници и наднормено тегло (индекс на телесна маса 25 и повече).
• Определяне на нивото на хормоните на щитовидната жлеза (TSH, свободен Т4, АТ към щитовидната пероксидаза) за изясняване на функцията на щитовидната жлеза; естрадиол, тестостерон, DHEAS, LH, FSH, инсулин, Speptide за изключване на СПКЯ; 17-OP, тестостерон, DHEAS, циркаден ритъм на кортизол за изключване на OHCI; пролактин (поне 3 пъти) за изключване на хиперпролактинемия; серумен прогестерон на 21 -ия ден от цикъла (с менструален цикъл от 28 дни) или на 25 -ия ден (с менструален цикъл от 32 дни) за потвърждаване на ановулаторния характер на маточно кървене.

На първия етап от заболяването в ранния пубертет активирането на хипоталамо-хипофизната система води до периодично освобождаване на LH (предимно) и FSH, като концентрацията им в кръвната плазма надвишава нормалните нива. В късния пубертет и особено при повтарящо се маточно кървене секрецията на гонадотропини намалява.

ИНСТРУМЕНТАЛНИ МЕТОДИ НА ИЗСЛЕДВАНЕ

Понякога се правят рентгенови лъчи на лявата ръка и китката, за да се определи костната възраст и да се предвиди растеж.
Повечето пациенти с ръчно предаване се диагностицират с напредване в биологичната възраст в сравнение с хронологичната, особено в по -младите възрастови групи. Биологичната възраст е основен и многостранен показател за темповете на развитие, отразяващ нивото на морфологичното и функционалното състояние на организма на фона на популационния стандарт.

Рентгенография на черепа е информативен метод за диагностициране на тумори на хипоталамо-хипофизната област, деформиране на sella turcica, оценка на динамиката на цереброспиналната течност, вътречерепна хемодинамика, нарушения на остеосинтезата поради хормонален дисбаланс, пренесени вътречерепни възпалителни процеси.

Ехографията на тазовите органи ви позволява да изясните размера на матката и ендометриума, за да изключите бременността, размера, структурата и обема на яйчниците, маточните малформации (двурога, седловидна матка), патология на тялото на матката и ендометриума (аденомиоза, ММ, полипи или хиперплазия, аденоматоза и рак на ендометриума, ендометрит, вътрематочни синехии), оценяват размера, структурата и обема на яйчниците, изключват функционални кисти и обемни образувания в придатъците на матката.

Диагностичната хистероскопия и кюретаж на маточната кухина при юноши се използват рядко и се използват за изясняване на състоянието на ендометриума при откриване на ехографски признаци на полипи на ендометриума или цервикалния канал.

Ултразвукът на щитовидната жлеза и вътрешните органи се извършва по показания при пациенти с хронични заболявания и ендокринни заболявания.

ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОСТИКА

Основната цел на диференциалната диагноза на маточно кървене по време на пубертета е да се изяснят основните етиологични фактори, които провокират развитието на ръчно предаване.

Диференциалната диагноза трябва да се прави с различни състояния и заболявания.

• Усложнение на бременността при сексуално активни юноши. Данни за оплаквания и анамнеза, позволяващи да се изключи прекъсната бременност или кървене след аборт, включително при момичета, които отказват сексуален контакт. Кървенето се появява по -често след кратко забавяне от повече от 35 дни, по -рядко, когато менструалният цикъл се скъсява за по -малко от 21 дни или в момент, близък до очакваната менструация. В историята, като правило, има признаци на полов акт в предходния менструален цикъл. Пациентите отбелязват увеличаване на млечните жлези, гадене. Кръвният секрет, като правило, обилен със съсиреци, с парчета тъкан, често болезнен. Резултатите от тестовете за бременност са положителни (определяне на β-hCG в кръвния серум на пациента).
• Дефекти на системата за коагулация на кръвта (болест на von Willebrand и дефицит на други плазмени фактори на хемостаза, болест на Werlhof, тромбоза на Glanzmann, Bernard-Soulier, Gaucher). За да се изключат дефекти в системата за кръвосъсирване, се установяват фамилната анамнеза (склонност към кървене при родителите) и историята на живота (кървене от носа, удължено време на кървене по време на хирургични процедури, честа и необоснована поява на петехии и хематоми). Маточното кървене, развило се на фона на заболявания на хемостатичната система, като правило има характер на менорагия с менархе. Данни от изследванията (бледност на кожата, синини, петехии, жълт цвят на дланите и горното небце, хирзутизъм, стрии, акне, витилиго, множество родилни петна и др.) И лабораторни методи на изследване (хемостазиограма, пълна кръвна картина, тромбоеластограма, определяне на основните фактори на коагулацията) позволяват да се потвърди наличието на патология на системата за хемостаза.
• Други кръвни заболявания: левкемия, апластична анемия, желязодефицитна анемия.
• Полипи на шийката на матката и тялото на матката. Маточното кървене, като правило, е ациклично с кратки светлинни интервали, отделянето е умерено, често с връзки от слуз. Ехографското изследване често диагностицира HPE (дебелината на ендометриума на фона на кървене е 10-15 mm), с хиперехогенни образувания с различни размери. Диагнозата се потвърждава с помощта на данни от хистероскопия и последващо хистологично изследване на отдалечената ендометриална формация.
• Аденомиоза. За ръчно предаване на фона на аденомиоза е характерна тежка дисменорея, продължително зацапващо кървене с кафяв оттенък преди и след менструация. Диагнозата се потвърждава с помощта на ехографски данни в 1 -ва и 2 -ра фаза на менструалния цикъл и хистероскопия (при пациенти със силен синдром на болка и при липса на ефект от лекарствената терапия).
• PID. По правило маточното кървене има ацикличен характер, възниква след хипотермия, незащитен полов акт при сексуално активни юноши, на фона на обостряне на хронична тазова болка, отделяне. Пациентите се оплакват от болка в долната част на корема, дизурия, хипертермия, обилна патологична левкорея извън менструацията, придобивайки остра неприятна миризма на фона на кървене. При ректоабдоминално изследване се палпира увеличената омекотена матка, определя се пастообразността на тъканите в областта на придатъците на матката, изследването обикновено е болезнено. Данните от бактериологично изследване (микроскопия на цитонамазки по Грам, PCR диагностика на вагинален секрет за наличие на ППИ, бактериологична култура от задния форникс на вагината) помагат да се изясни диагнозата.
• Увреждане на вулвата или чуждо тяло във влагалището. За диагностика е необходимо да се изяснят анамнестичните данни и да се проведе вулвовагиноскопия.
• СПКЯ. При ръчно предаване при момичета с СПКЯ, заедно с оплаквания от забавена менструация, прекомерен растеж на косата, просто акне по лицето, гърдите, раменете, гърба, задните части и ханша, има индикации за късна менархе с прогресивни менструални нарушения от типа олигоменорея.
• Форми, произвеждащи хормони. MKPP може да бъде първият симптом на тумори, произвеждащи естроген или тумори на яйчниците. Проверката на диагнозата е възможна след определяне на нивото на естроген във венозната кръв и ултразвук на гениталните органи със уточняване на обема и структурата на яйчниците.
• Дисфункция на щитовидната жлеза. MKPP се среща, като правило, при пациенти с субклиничен или клиничен хипотиреоидизъм. Пациентите с ръчно предаване на фона на хипотиреоидизъм се оплакват от студенина, подуване, наддаване на тегло, загуба на памет, сънливост, депресия. При хипотиреоидизъм, палпация и ултразвук с определяне на обема и структурните особености на щитовидната жлеза могат да разкрият нейното уголемяване, а прегледът на пациентите - наличие на суха субектерична кожа, подпухналост на лицето, глосомегалия, брадикардия, увеличаване на времето за релаксация на дълбоки сухожилни рефлекси. За да се изясни функционалното състояние на щитовидната жлеза, е възможно да се определи съдържанието на TSH, свободен Т4 във венозна кръв.
• Хиперпролактинемия. За да се изключи хиперпролактинемията като причина за ръчно предаване, е необходимо да се изследват и палпират млечните жлези, за да се изясни естеството на отделянето от зърната, да се определи съдържанието на пролактин във венозната кръв, рентгеново изследване на черепа са показани кости с целенасочено изследване на размера и конфигурацията на турското седло или ЯМР на мозъка.
• Други ендокринни заболявания (болест на Адисън, болест на Кушинг, постпубертатна форма на VHKN, надбъбречни тумори, синдром на празно турско седло, мозаечна версия на синдрома на Търнър).
• Системни заболявания (чернодробно заболяване, хронична бъбречна недостатъчност, хиперспленизъм).
• Ятрогенни причини (грешки при приемане на лекарства, съдържащи женски полови хормони и глюкокортикоиди, продължителна употреба на високи дози НСПВС, антиагреганти и антикоагуланти, психотропни лекарства, антиконвулсанти и варфарин, химиотерапия).

Необходимо е да се прави разлика между ръчно предаване и синдром на маточно кървене при юноши. Синдромът на маточно кървене може да бъде придружен от почти същите клинични и параметрични характеристики, както при ръчното предаване. Синдромът на маточно кървене обаче се характеризира с патофизиологични и клинични специфични признаци, които трябва да се вземат предвид при предписване на превантивни мерки.

ПОКАЗАНИЯ ЗА КОНСУЛТИРАНЕ НА ДРУГИ СПЕЦИАЛИСТИ

Консултация с ендокринолог е необходима, ако има съмнение за патология на щитовидната жлеза (клинични симптоми на хипо или хипертиреоидизъм, дифузно увеличение или възлови образувания на щитовидната жлеза при палпация).

Консултация с хематолог - с дебюта на ръчна трансмисия с менархе, индикации за чести кръвотечения от носа, поява на петехии и хематоми, повишено кървене с порязвания, рани и хирургични манипулации, идентифициране на удължаване на времето на кървене.

Консултация с фтизиатър - с ръчно предаване на фона на продължително персистиращо субфебрилно състояние, ациклично кървене, често придружено от болка, отсъствие на патогенен инфекциозен агент при изхвърлянето на урогениталния тракт, относителна или абсолютна лимфоцитоза в общия кръвен тест, положителни резултати от туберкулинов тест.

Консултация с терапевт - с ръчно предаване на фона на хронични системни заболявания, включително заболявания на бъбреците, черния дроб, белите дробове, сърдечно -съдовата система и др.

Консултация с психотерапевт или психиатър е показана за всички пациенти с ръчно предаване за коригиране на състоянието, като се вземат предвид характеристиките на травматичната ситуация, клиничната типология и реакцията на личността към заболяването.

ПРИМЕР ЗА ФОРМУЛИРАНЕ НА ДИАГНОЗА

N92.2 Тежка менструация по време на пубертета (обилно кървене с менархе или пубертална менорагия
или пубертетни метрорагии).

ЦЕЛИ НА ЛЕЧЕНИЕТО

Общите цели на лечението на маточно кървене по време на пубертета са:

• спиране на кървенето, за да се избегне остър хеморагичен синдром;
• стабилизиране и корекция на менструалния цикъл и състоянието на ендометриума;
• антианемична терапия;
• корекция на психичното състояние на пациентите и съпътстващи заболявания.

ПОКАЗАНИЯ ЗА БОЛНИЦА

Пациентите са хоспитализирани при следните състояния:

• обилно (обилно) маточно кървене, което не се спира от медикаментозна терапия;
• животозастрашаващо понижение на хемоглобина (под 70-80 g / l) и хематокрита (под 20%);
• необходимостта от хирургично лечение и кръвопреливане.

МЕДИЦИНСКО ЛЕЧЕНИЕ

При пациенти с маточно кървене на първия етап от лечението е препоръчително да се използват инхибитори на прехода на плазминоген към плазмин (транексамова киселина или аминокапронова киселина). Лекарствата намаляват интензивността на кървенето, като намаляват фибринолитичната активност на кръвната плазма. Транексамовата киселина се предписва перорално в доза 4-5 g през първия час на терапията, след това 1 g на всеки час, докато кървенето спре напълно. Може би интравенозно приложение на 4-5 g от лекарството в продължение на 1 час, след това капково приложение на 1 g на час в продължение на 8 часа. Общата дневна доза не трябва да надвишава 30 g. При приемане на големи дози рискът от развитие на синдром на интраваскуларна коагулация се увеличава , естроген има голяма вероятност от тромбоемболични усложнения. Възможно е лекарството да се използва в доза от 1 g 4 пъти дневно от 1 -ви до 4 -ти ден на менструацията, което намалява обема на кръвозагубата с 50%.

Надеждно е доказано, че с употребата на НСПВС, монофазни КОК и даназол загубата на кръв при пациенти с менорагия е значително намалена. Даназол при момичета с ръчна трансмисия се използва много рядко поради изразени странични реакции (гадене, грубост на гласа, косопад и повишена омазняване, поява на акне и хирзутизъм). НСПВС (ибупрофен, нимесулид), като потискат активността на COX1 и COX2, регулират метаболизма на арахидоновата киселина, намаляват производството на PG и тромбоксани в ендометриума, намалявайки обема на кръвозагубата по време на менструация с 30-38%.

Ибупрофен се предписва по 400 mg на всеки 4-6 часа (дневна доза - 1200-3200 mg) в дните на менорагия. Нимесулид се предписва 50 mg 3 пъти на ден. Увеличаването на дневната доза може да причини нежелано увеличаване на протромбиновото време и повишаване на серумното съдържание на литий.

Ефективността на НСПВС е сравнима с тази на аминокапроновата киселина и КОК.

За да се повиши ефективността на хемостатичната терапия, едновременното приложение на НСПВС и хормонална терапия е оправдано и препоръчително. Изключение правят пациентите с хиперпролактинемия, структурни аномалии на гениталиите и патология на щитовидната жлеза.

Метил ергометрин може да се предписва в комбинация с етамзилат, но ако има или има съмнение за полип на ендометриума или ММ, е по -добре да се въздържате от предписване на метилергометрин поради възможността от повишено отделяне на кръв и появата на болка в долната част на корема.

Физиотерапията може да се използва като алтернативни методи: авто-бозайник, вибромасаж на околоочната зона, електрофореза с калциев хлорид, галванизация на горната цервикална симпатикова ганглия, електрическа стимулация на шийката с импулсни нискочестотни токове, локална или лазерна терапия , акупунктура.

В някои случаи се използва хормонална терапия. Показания за хормонална хемостаза:

• липса на ефект от симптоматичната терапия;
• умерена или тежка анемия с продължително кървене;
• повтарящо се кървене при липса на органични заболявания на матката.

Ниските дози COC, съдържащи прогестогени от трето поколение (дезогестрел или гестоден) са най-често използваните лекарства при пациенти с обилно и ациклично маточно кървене. Етинилестрадиолът в състава на КОК осигурява хемостатичен ефект, а прогестагените стабилизират стромата и базалния слой на ендометриума. За спиране на кървенето се използват само монофазни КОК.

Има много схеми за използване на КОК за хемостатични цели при пациенти с маточно кървене. Най -популярният е следният: 1 таблетка 4 пъти на ден в продължение на 4 дни, след това 1 таблетка 3 пъти на ден в продължение на 3 дни, след това 1 таблетка 2 пъти на ден, след това 1 таблетка на ден до края на втората опаковка от лекарство. Външно кървене с цел регулиране на менструалния цикъл цикъл КОК се предписват за 3 цикъла на 1 таблетка на ден (21 дни прием, 7 дни почивка). Продължителност хормоналната терапия зависи от тежестта на първоначалната желязодефицитна анемия и скоростта на възстановяване на нивото хемоглобин. Използването на КОК в този режим е свързано с редица сериозни странични ефекти: повишено кръвно налягане, тромбофлебит, гадене, повръщане, алергии.

Високата ефективност на използването на ниски дози монофазни КОК (Marvelon©, Regulon ©, Rigevidon ©, Жанин ©) 1/2 таблетка на всеки 4 часа, докато настъпи пълна хемостаза. Назначаването по тази схема се основава на доказателства, че максималната концентрация на КОК в кръвта се достига 3-4 часа след перорално приложение лекарството и значително намалява през следващите 2-3 часа.Общата хемостатична доза етинилестрадиол при това варира от 60 до 90 mcg, което е по -малко от традиционно използваната доза. В следващите дни се извършва намаление дневната доза от лекарството е 1/2 таблетка на ден. По правило продължителността на първия цикъл на КОК не трябва да бъде бъде по -малко от 21 дни от първия ден от началото на хормоналната хемостаза. Възможни са първите 5-7 дни от приема на КОК временно увеличаване на дебелината на ендометриума, което регресира без кървене при продължаване на лечението.

В бъдеще, за да се регулира ритъмът на менструацията и да се предотврати повторение на маточно кървене, лекарството се предписват съгласно стандартната схема на приемане на КОК (курсове за 21 дни с интервали от 7 дни между тях). За всички болни които са приемали лекарството съгласно описаната схема, е отбелязана добра поносимост при липса на странични ефекти. Ако е необходимо, ускорено спиране на животозастрашаващ пациент, кървящ с лекарства от първата линия на избор са конюгирани естрогени, прилагани интравенозно в доза от 25 mg на всеки 4-6 часа до пълно спиране кървене, ако се появи през първия ден. Възможно е да се използва таблетна форма конюгирани естрогени 0,625-3,75 мкг на всеки 4-6 часа, докато кървенето спре напълно с постепенно намаляване на дозата през следващите 3 дни до 1 таблетка (0,675 mg) на ден или препарати, съдържащи естествени естрогени (естрадиол), по подобна схема с начална доза от 4 mg на ден. След спиране на кървенето се предписват прогестагени.

Извън кървенето, за да се регулира менструалния цикъл, се предписва 1 таблетка от 0,675 mg на ден за 21 дни с задължително добавяне на гестагени в рамките на 12-14 дни във втората фаза на симулирания цикъл.

В някои случаи, особено при пациенти с тежки нежелани реакции, непоносимост или противопоказания за използването на естрогени е възможно назначаването на прогестогени.

При пациенти с тежко кървене високи дози прогестогени (медроксипрогестерон 5-10 mg, микронизиран прогестерон 100 mg или дидрогестерон 10 mg) на всеки 2 часа или 3 пъти на ден в продължение на един ден, докато спиране на кървенето. При менорагии, медроксипрогестеронът може да бъде предписан на 5-20 mg на ден на втория фаза (в случаите с NLF) или 10 mg на ден от 5 -ия до 25 -ия ден от менструалния цикъл (в случаите на овулаторна менорагия).

При пациенти с ановулаторно маточно кървене трябва да се предписват прогестагени във втората фаза. менструален цикъл на фона на постоянна употреба на естрогени. Възможно е да се използва микронизиран прогестерон в дневна доза от 200 mg 12 дни в месеца на фона на продължителна естрогенна терапия. С оглед на последващи действия регулиране на менструалния цикъл прогестогени (естествен микронизиран прогестерон 100 mg 3 пъти на ден, дидрогестерон 10 mg 2 пъти дневно) се предписва във втората фаза на цикъла за 10 дни. Продължаващото кървене на фона на хормонална хемостаза е индикация за хистероскопия с цел изясняване на състоянието на ендометриума.

На всички пациенти с ръчно предаване е показано назначаването на железни препарати за предотвратяване и предотвратяване на развитието на желязодефицитна анемия. Доказана е високата ефективност на използването на железен сулфат в комбинация с аскорбинова киселина. киселина, осигуряваща на пациента 100 mg железно желязо на ден (Sorbifer Durules ©).

Дневната доза железен сулфат се избира, като се вземе предвид нивото на хемоглобина в кръвния серум. Като критерий правилен подбор и адекватност на феротерапията за желязодефицитни анемии, наличие на ретикулоцитна криза, тези. 3 или повече пъти увеличение на броя на ретикулоцитите на 7-10-ия ден от приема на желязосъдържащото лекарство.

Антианемичната терапия се предписва за период от най-малко 1-3 месеца. Железните соли трябва да се използват с повишено внимание пациенти със съпътстваща стомашно -чревна патология. В допълнение към тази опция може да има фенули©, Тардиферон ©, Фероплекс ©, FerroFolgamma ©.

ХИРУРГИЯ

Отделно изстъргване на лигавицата на тялото и шийката на матката под контрола на хистероскоп при момичета се извършва много рядко. Показания за хирургично лечение могат да бъдат:

• остро обилно маточно кървене, което не спира с лекарствена терапия;
• наличието на клинични и ултразвукови признаци на ендометриални и / или цервикални полипи.

Ако е необходимо да се отстрани киста на яйчника (ендометриоидна, дермоидна фоликуларна или киста жълта тялото продължава повече от три месеца) или изясняване на диагнозата при пациенти с обемна формация в областта придатъци на матката, показана е диагностична лапароскопия.

Приблизително време за повреда

При неусложнен ход заболяването не причинява трайно увреждане. Възможните периоди на увреждане от 10 до 30 дни могат да се дължат на тежестта на клиничните прояви желязодефицитна анемия на фона на продължително или обилно кървене, както и необходимостта от хоспитализация за хирургична или хормонална хемостаза.

ДОПЪЛНИТЕЛНО ВЪВЕДЕНИЕ

Пациентите с маточно кървене по време на пубертета се нуждаят от постоянно проследяване 1 път месец преди стабилизиране на менструалния цикъл, тогава е възможно да се ограничи честотата на контролния преглед до 1 път на всеки 3-6 месеца Ехографията на тазовите органи трябва да се извършва поне веднъж на всеки 6-12 месеца.

Електроенцефалография след 3-6 месеца. Всички пациенти трябва да бъдат обучени на правилата за поддържане на менструалния календар. и оценка на интензивността на кървенето, която ще оцени ефективността на терапията. Пациентите трябва да бъдат информирани за целесъобразността на корекция и поддържане на оптимално телесно тегло (както в
дефицит и наднормено тегло), нормализиране на работата и почивката.

ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА

За предотвратяване на появата и успешно лечение на маточно кървене по време на пубертета е необходимо:

• нормализиране на режима на работа и почивка;
• добро хранене (със задължително включване в диетата на месо, особено телешко);
• закаляване и физическо възпитание (игри на открито, гимнастика, ски, кънки, плуване, танци, йога).

ПРОГНОЗА

Повечето момичета-юношите реагират благоприятно на медикаментозно лечение и през първата година имат се образуват пълни овулаторни менструални цикли и нормална менструация. Прогноза за ръчна трансмисия, свързани с патологията на системата за хемостаза или със системни хронични заболявания, зависи от степента на компенсация за съществуващите нарушения. Момичета, запазване на излишното телесно тегло и рецидиви на ръчна трансмисия на възраст 15-19 години трябва да бъдат включени в рисковата група за развитие на рак на ендометриума.

БИБЛИОГРАФИЯ
Антропов Ю.Ф. Психосоматични разстройства при деца / Ю.Ф. Антропов, Ю.С. Шевченко - NGMA. - М., 2000.- 305 стр.
Баркаган З.С. Диагностика и контролирана терапия на нарушения на хемостазата / З.С. Barkagan, A.P. Момонт. - М .: Нюдиамед, 2001. - 286 с.
Богданова Е.А. Възпалителни процеси в придатъците на матката: Насоки за гинекологията на деца и юноши / Е.А. Богданов; изд. В И. Кулакова, Е.А. Богданова. - М., ТриадаХ, 2005.- 336 с.
Gaivaronskaya E.B. Психотерапия в комплексното лечение на ювенилно маточно кървене: резюме на работата по конкурс за степен на кандидат на медицинските науки / Е.Б. Гайваранская. - СПб., 2001.
Гаркави Л.Х. Реакции на адаптация и резистентност на организма / Л.Х. Харкави, Е.Б. Квакина, М.А. Уколова. - Ростов на Дон: Руски държавен университет, 1990.- 224 с.
Гуркин Ю.А. Гинекология на подрастващите: Ръководство за лекари / Ю.А. Гуркин. - СПб., 2000.- 573 стр.
Дворейки Л.И. Желязодефицитна анемия в практиката на лекари от различни специалности / Л.И. Дворейки // Известия практичен лекар. - 2003. - No 1. - С. 13-18.
Жуковец И.В. Ролята на съдовата тромбоцитна връзка на хемостазата и маточната хемодинамика при избора на метода на лечение и предотвратяване на рецидив на ювенилно кървене: автореферат за степента на кандидат на медицината науки / И.В. Жуковец. - М., 2004.
Захарова Л.В. Клинични ехографски особености на ендометриума по време на формирането на репродуктивната система / Л.В. Захарова // Клинично списание на компанията MEDISON за ултразвук. - 1998. - No 3. - С. 44–47.
Иън С.С. Репродуктивна ендокринология / С.С. Иън, Р.В. Джаф. - М.: Медицина, 1998.- 704 с.
I. S. Dolzhenko Характеристики на оценката на репродуктивното здраве на момичетата / I.S. Долженко // Гинекология, списание за практични лекари. - 2000. - Т # 2. - С. 13-15.
Калинина О.В. Ранна диагностика и прогнозиране на функционални и органични репродуктивни нарушения система на момичетата: дисертация за степен кандидат на медицинските науки / О.В. Калинин. - М., 2003.
Коколина В.Ф. Гинекологична ендокринология / В.Ф. Коколин. - М.: Медпрактика, 2005.- 340 с.
Кротин П.Н. Корекция на менструалната функция при момичета по нехормонални методи / П.Н. Кротин, И.Н. Гоготадзе,
Н.Ю. Соломкина // Проблеми на ендокринологията. - 1992. - No 4. - С. 56-59.
И. В. Кузнецова Патогенеза, диагностика и принципи на лечение на ендокринни гинекологични заболявания при жени с патологично формиране на менструална функция: дисертация за степента на доктор на медицинските науки / И.В. Кузнецова - М., 1999.
Кузнецова М.Н. Ювенилно маточно кървене / М.Н. Кузнецова; изд. ЯЖТЕ. Вихляева // Ръководство за ендокринна гинекология. - М.: МВР. - 2002. - С. 274-292.
Кузнецова М.Н. Ролята на факторите на околната среда и генетиката при формирането на патология на формирането на репродуктивна функция момичета / М.Н. Кузнецова, Е.А. Богданова // Акуш. и гинекол. - 1989. - No 2. - С. 34–38.
В. И. Кулаков Стандартни принципи на изследване и лечение на деца и юноши с гинекологични заболявания и нарушения на сексуалното развитие / V.I. Кулаков, Е.В. Уварова. - М.: ТриадаХ, 2004. - с. 42–43, 68.
Кутушева Г.Ф. Начини за диференциран подход към лечението на юноши с менструални нарушения. Състояние на Reprod. функции на жените в различни възрастови периоди / Г.Ф. Кутушева, Н. Л. Вълк. - СПб., 1992. - С. 14-17.
Микиртумов Б.Е. Невропсихиатрични нарушения при функционални нарушения на менструалния цикъл при пубертет: резюме на дисертация за степента на доктор на медицинските науки / Б.Е. Микиртумов. -Л., 1987 г.
Миронова В.А. Характеристики на репродуктивната система на жени в детеродна възраст с ювенилна матка история на кървене: резюме на дисертация за степен на кандидат на медицинските науки / В.А. Миронов. - М., 1996.
Ръководство за ендокринна гинекология / изд. ЯЖТЕ. Вихляева. - 3 -то изд., Изтрито. - М.: МВР, 2002. - С. 251–274.

Маточно кървене от пубертета (маточно кървене) - патологично кървене, причинено от отклонения на отхвърлянето на ендометриума при момичета в юношеска възраст с нарушено циклично производство на стероидни хормони от момента на първата менструация до 18 години. Те представляват 20-30% от всички гинекологични заболявания в детска възраст.

Етиология и патогенеза

В основата на ръчната трансмисия е нарушение на цикличното функциониране на системата хипоталамус-хипофиза-яйчници. В резултат на това се променя ритъмът на секреция на освобождаващи хормони, FSH и LH, нарушава се фоликулогенезата в яйчниците и в резултат на това възниква маточно кървене.

На фона на дисхормонални промени в яйчника започва растежът и узряването на няколко фоликула, които претърпяват атрезия. В процеса на растежа им се наблюдава относителна хиперестрогения в организма, т.е. нивото на естроген не надвишава нормалните нива, но жълтото тяло отсъства, така че матката е под влияние само на естрогени. Хормоналната дисфункция също може да доведе до персистиране на един фоликул и поради това жълтото тяло не се образува. В същото време нивото на естрогените, които имат ефект върху ендометриума, е значително по -високо от нормалното - абсолютен хиперестрогенизъм.

В яйчниците често се образуват фоликуларни кисти, по -рядко - кисти на жълтото тяло. Независимо от относителния или абсолютния хиперестрогенизъм, лигавицата на матката не се отхвърля своевременно (в дните на менструацията) и претърпява хиперпластична трансформация - развива се жлезисто -кистозна хиперплазия. В лигавицата няма фаза на секреция, прекомерният й растеж води до недохранване и отхвърляне. Отхвърлянето може да бъде придружено от обилно кървене или разтягане с течение на времето.

При повтарящо се маточно кървене по време на пубертета е възможна атипична хиперплазия.

Нарушената хормонална регулация при момичета с ръчно предаване се насърчава от психически и физически стрес, преумора, неблагоприятни условия на живот, хиповитаминоза, дисфункция на щитовидната жлеза и (или) надбъбречната кора. Както острите, така и хроничните инфекциозни заболявания (морбили, магарешка кашлица, паротит, рубеола, остри респираторни вирусни инфекции и особено чести хронични тонзилити) имат голямо значение за развитието на маточно кървене по време на пубертета. В допълнение, усложненията при майката по време на бременност, раждане, инфекциозни заболявания на родителите, изкуственото хранене могат да бъдат важни.

Симптоми

Клиничната картина се състои в появата на кървене от гениталния тракт след забавяне на менструацията за период от 14-16 дни до 1,5-6 месеца. Подобни менструални нарушения понякога се появяват веднага след менархе, понякога през първите 2 години. При 1/3 от момичетата те могат да се повторят. Кървенето може да бъде обилно и да доведе до слабост, замаяност. Ако такова кървене продължи няколко дни, може да възникне нарушение на кръвосъсирването от типа на дисеминираната вътресъдова коагулация за втори път и след това кървенето се увеличава още повече. При някои пациенти кървенето може да бъде умерено, да не е придружено от анемия, но да продължи 10-15 дни или повече.

Маточното кървене по време на пубертета не зависи от съответствието на календарната и костната възраст, както и от развитието на вторични полови белези.

Диагностика на маточно кървене по време на пубертета

Провежда се след хемостаза въз основа на определяне на нивото и естеството на промените в репродуктивната система.

Диагнозата се основава на данни от анамнезата (забавена менструация) и появата на кървене от гениталния тракт. Наличието на анемия и състоянието на системата за коагулация на кръвта се определят чрез лабораторни изследвания (клиничен кръвен тест, коагулограма, включително броя на тромбоцитите, активирано частично тромбопластично време, време на кървене и време на коагулация; биохимичен кръвен тест). Нивото на хормоните (FSH, LH, пролактин, естрогени, прогестерон, кортизол, тестостерон, TSH, T3, T4) се определя в кръвния серум и се провеждат функционални диагностични тестове. Препоръчително е да се консултирате със специалисти -, (състояние на фундуса, определяне на цветните зрителни полета). Между менструацията се препоръчва измерване на базалната температура. При еднофазен менструален цикъл базалната температура е монотонна.

За да се оцени състоянието на яйчниците и ендометриума, то се извършва с непокътнат химен, като се използва ректален сензор.

За тези, които са сексуално активни, методът на избор е използването на вагинална сонда. На ехограмата при пациенти с маточно кървене по време на пубертета се установява лека тенденция към увеличаване на обема на яйчниците в периода между кървенето. Клинични и ехографски признаци на персистиращ фоликул: ехо-отрицателна формация със закръглена форма с диаметър от 2 до 5 cm, с ясни контури в един или в двата яйчника.

След спиране на кървенето е необходимо да се установи възможно най -точно преобладаващата лезия на регулаторната система на размножаване. За тази цел се оценяват развитието на вторични полови белези и костна възраст, физическо развитие, използва се рентгенова снимка на черепа с проекция на турското седло; ЕхоЕГ, ЕЕГ; според показанията - КТ или ЯМР (за изключване на тумор на хипофизата); ехография на надбъбречните жлези и щитовидната жлеза.

Ултразвукът, особено с доплер, е препоръчително да се извършва динамично, тъй като е възможно да се визуализират атретични и устойчиви фоликули, зрял фоликул, овулация и образуване на жълто тяло.

Диференциална диагнозаматочно кървене по време на пубертета се извършва предимно с появата и непълно, което е лесно да се изключи с помощта на ултразвук. Маточното кървене по време на пубертета е не само функционално; те могат да бъдат и симптоми на други заболявания. Едно от първите места е заето от идиопатична автоимунна тромбоцитопенична пурпура (болест на Верлхоф). Образуваните в организма автоантитела срещу тромбоцитите унищожават най -важните фактори на коагулацията на кръвта и причиняват кървене. Тази вродена патология протича с периоди на ремисия и влошаване. Момичетата с болест на Верлхоф от ранна детска възраст страдат от кървене от носа, кървене от порязвания и натъртвания след екстракция на зъб. Първата менструация при пациенти с болест на Верлхоф преминава в кървене, което служи като диференциално -диагностичен признак. По кожата на пациентите обикновено се виждат множество синини, петехии. Историята и външният вид на пациентите помагат за установяване на диагнозата на болестта на Верлхоф. Диагнозата се изяснява въз основа на кръвни изследвания: намаляване на броя на тромбоцитите<70-100 г/л, увеличение времени свертывания крови, длительность кровотечения, изменение показателей коагулограммы. Иногда определяется не только тромбоцитопения (пониженное число тромбоцитов), но и тромбастения (функциональная неполноценность тромбоцитов). При выявлении болезни Верльгофа и других заболеваний крови лечение осуществляется совместно с . Используемые при этом большие дозы дексаметазона могут приводить к аменорее на период лечения.

Маточното кървене по време на пубертета може да бъде резултат от възпалителни промени във вътрешните генитални органи, включително туберкулозни лезии на ендометриума, рак на шийката на матката и тялото на матката (рядко).

Лечение

Лечението на маточно кървене се извършва на 2 етапа. На първия етап се провежда хемостаза, на втория - терапия, насочена към предотвратяване на повтарящо се кървене и регулиране на менструалния цикъл.

При избора на метод за хемостаза е необходимо да се вземе предвид общото състояние на пациента и размера на загубата на кръв. Пациентите с лека анемия (ниво на Hb> 100 g / l, хематокрит> 30%) и липса на ендометриална хиперплазия според ултразвуково изследване се лекуват със симптоматична хемостатична терапия. Предписвайте редуциращи матката средства: окситоцин, хемостатични лекарства (етамзилат, транексамова киселина, аскорутин). Добър хемостатичен ефект осигурява комбинацията от тази терапия с физиотерапия - приложени синусоидални модулирани токове в областта на шийните симпатикови възли (2 процедури на ден в продължение на 3-5 дни), както и с акупунктура или електропунктура.

Ако симптоматичната хемостатична терапия е неефективна, се извършва хормонална хемостаза с монофазни комбинирани естроген-прогестационни лекарства (ригевидон, марвелон, регулон и др.), Които се предписват по 1 таблетка на всеки час (не повече от 5 таблетки). Кървенето спира, като правило, в рамките на 1 ден. След това дозата постепенно се намалява до 1 таблетка на ден. Курсът на лечение продължава 10 дни (кратък курс) или 21 дни. Менструалното отделяне след спиране на приема на естроген-прогестогени е умерено и приключва в рамките на 5-6 дни.

При продължително и обилно кървене, когато има симптоми на анемия и хиповолемия, слабост, замаяност, с нива на Hb<70 г/л и гематокрите <20% показан хирургический гемостаз — раздельное диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии с тщательным исследованием соскоба. Во избежание разрывов девственную плеву обкалывают 0,25% раствором прокаина с 64 ЕД гиалуронидазы (лидаза). Пациенткам с нарушением свертывающей системы крови раздельное диагностическое выскабливание не проводится. Гемостаз осуществляют комбинированными эстроген-гестагенными препаратами, при необходимости (по рекомендации гематологов) — в сочетании с глюкокортикостероидами.

Едновременно с консервативното или хирургичното лечение е необходимо да се проведе пълноценна антианемична терапия: препарати от желязо (малтофер, фенули вътре, венофер интравенозно); цианокобаламин (витамин В12) с фолиева киселина; пиридоксин (витамин В6) през устата, аскорбинова киселина (витамин С), рутозид (рутин). В краен случай (ниво на Hb<70 г/л, гематокрит <25%) переливают компоненты крови — свежезамороженную плазму и эритроцитную массу.

За да се предотврати повторното кървене след пълна хемостаза на фона на симптоматично и хемостатично лечение, е препоръчително да се проведе циклична витаминна терапия: за 3 месеца от 5 -ия до 15 -ия ден от цикъла се предписва фолиева киселина - 1 таблетка 3 пъти на ден, глутаминова киселина - 1 таблетка 3 пъти на ден, пиридоксин - 5% разтвор, 1 ml интрамускулно, витамин Е - 300 mg през ден, а от 16 -ия до 25 -ия ден от цикъла - аскорбинова киселина - 0,05 g 2-3 пъти на ден, тиамин (витамин В1) - 5% разтвор, 1 ml интрамускулно. За регулиране на менструалната функция се използва и ендоназална електрофореза на литий, пиридоксин, прокаин, електрофореза. Предотвратяването на кървене след хормонална хемостаза се състои в приемане на монофазни комбинирани естроген -прогестационни лекарства (novinet, mersilon, logest, jess) - по 1 таблетка всяка, започвайки от първия ден на менструалния цикъл (в рамките на 21 дни), или прогестогени - дидрогестерон (dyufaston ) 10-20 mg на ден от 16-ия до 25-ия ден в продължение на 2-3 месеца, последвано от циклична витаминна терапия. Пациентите с хиперпластични процеси на ендометриума след кюретаж, както и след хормонална хемостаза, трябва да бъдат предотвратени от рецидив. За това се предписват естроген -прогестогенни лекарства или чисти прогестогени (в зависимост от промените в яйчника - атрезия или устойчивост на фоликулите). Мерките за общо подобряване на здравето, втвърдяване, добро хранене, саниране на огнища на инфекция са от голямо значение.

Правилната и навременна терапия и предотвратяване на рецидив на маточно кървене по време на пубертета допринасят за цикличното функциониране на всички части на репродуктивната система.

Статията е подготвена и редактирана от: хирург