Лечение на болестта на Старгард: невъзможното стана възможно. Болестта на Старгард - причини за патологията, диагностични мерки, методи на лечение Болест на Старгард

- наследствено заболяване на ретината, което се проявява с дистрофични изменения в нейната макулна зона и води до загуба на централно зрение. Дебютът на заболяването се случва в детството или юношеството. Пациентите имат централни скотоми и нарушения на цветното зрение. Прогресирането на болестта на Старгард води до пълна слепота. Диагностиката се извършва с помощта на офталмоскопия, флуоресцентна ангиография и EFI на ретината. За лечение се прилага инжекционна терапия (витамини, антиоксиданти, ангиопротектори), физиотерапия, извършват се реваскуларизиращи операции и се разработва техника за автоложно тъканно лечение.

Главна информация

Друго наименование на болестта на Старгард - ювенилна макулна дегенерация - отразява същността на заболяването: започва в млада (юношеска) възраст и се характеризира с увреждане на макулата - рецепторния апарат на зрителния анализатор. Заболяването е описано от немския офталмолог Карл Старгард в началото на ХХ век като вродена лезия на макулната област на окото, която е наследена в едно семейство. Типичните офталмоскопски признаци на болестта на Stargardt са полиморфни: „хориоидална атрофия“, „бико око“, „бит (кован) бронз“. Патогенетичното наименование на патологията - "абиотрофия на ретината с жълти петна" - отразява промените в очното дъно.

През 1997 г. генетиците откриват мутация в гена ABCR, причинявайки смущения в производството на протеин, който трябва да пренася енергия към фоторецепторните клетки. Неадекватността на АТФ транспортера води до смъртта на фоторецепторите на ретината. Различни видове наследствена макулна дистрофия се срещат в 50% от случаите на очна патология. От тях болестта на Stargardt представлява около 7%. Нозологичната форма се диагностицира с честота 1: 10000 и се характеризира с прогресиращ ход. Двустранната очна патология започва в млада възраст (от 6 до 21 години) и води до сериозни последици, до пълна загуба на зрението. Заболяването има социално значение, защото води до инвалидизация в млада възраст.

Причини за болестта на Stargardt

Наследяването не зависи от пола на пациента и родителите. Патологията се предава главно по автозомно-рецесивен начин, тоест наследяването на патологията не е свързано с пола (автозомно - свързано с неполовите хромозоми) и не винаги се предава на бъдещото поколение (рецесивно наследяване). Според последните данни на генетиците генната патология може да се предава по доминиращ начин. При доминантния тип унаследяване на дефекти в гена – контролера на синтеза на белтъка транспортен АТФ – заболяването протича по-лесно и рядко води до инвалидизация. Повечето от рецепторните клетки в макулата (върхът) на макулното фундус функционират. При пациенти с доминиращ тип унаследяване заболяването протича с минимум прояви. Пациентите остават работоспособни и дори могат да управляват превозни средства.

Основната причина за дегенерация на макулните клетки е, че те страдат от енергиен дефицит. Генен дефект води до синтеза на дефектен протеин, който транспортира АТФ молекули през мембраната на макулните клетки – центърът на ретината, в който е фокусирано графично и цветно изображение. В областта на макулата няма кръвоносни съдове. Конусните клетки се подхранват от протеините носители на АТФ от близкия хороид (хориоидея). Протеините се пренасят през мембраната в конусните клетки на молекулата на АТФ.

При нормални условия фоторецепторният родопсин поглъща фотон от светлина, трансформирайки се в транс-ретинал и опсин. След това транс-ретиналът, под въздействието на АТФ енергията, която се внася от протеините носители, се превръща в ретинал, който се комбинира с опсин. Така се възстановява родопсинът. При наследствена генна мутация се образува дефектен протеин-носител. В резултат на това се нарушава възстановяването на родопсина и се натрупва транс-ретинал. Той се превръща в липофусцин и има директен токсичен ефект върху конусните клетки.

Класификация на болестта на Stargardt

Видовете заболяване зависят от разпространението на зоната на макулната лезия. В офталмологията се разграничават следните форми на болестта на Stargardt: централна, перицентрална, центропериферна (смесена). При централната форма се засягат клетките в центъра на макулата. Това се отразява в загубата на централно зрение. Пациентът има централен скотом (от гр. "Scotos" - тъмнина). Централната зона изпада от полезрението. Пациентът вижда изображение с тъмно петно в точката на фиксиране на погледа.

Перицентралната форма се характеризира с появата на скотома встрани от точката на фиксиране. Човек е в състояние да фокусира погледа си, но отбелязва отпадане от едната страна на центъра на зрителното поле под формата на полумесец. С течение на времето скотомът придобива вид на тъмен пръстен. Центропериферната форма започва от центъра и бързо се разпространява към периферията. Тъмното петно расте и напълно блокира зрителното поле.

Симптоми на болестта на Stargardt

Проявите на заболяването започват на 6-7-годишна възраст. Всички пациенти, независимо от вида на унаследяването, имат централни скотоми. При благоприятен ход скотоми са относителни: пациентът вижда ярки обекти с ясни контури и не различава обекти със слаба цветова гама. Много пациенти имат нарушение на цветното зрение от типа на червено-зелена дисхромазия, при която човек вижда светлозелено като тъмно червено. В същото време някои пациенти не забелязват промени в цветовото възприятие.

В началната фаза на заболяването границите на периферното зрение не се променят, с прогресията централните скотоми се разширяват, което води до пълна слепота. Едновременно с появата на загуба на централно зрение, остротата му намалява. В последния стадий на болестта на Stargardt зрителният нерв атрофира. Човекът напълно губи зрението си. Няма изменения в други органи, както в началния, така и в терминалния стадий на заболяването.

Диагностика на болестта на Stargardt

Заболяването започва в детска възраст - това е един от основните признаци за диференциална диагноза. Офталмоскопията разкрива широк пръстен от намалена пигментация, който заобикаля тъмния център. Около бледия пръстен се отбелязва следващият пръстен от хиперпигментирани клетки. Картината наподобява "биче око" или "кован бронз". Фовеоларният рефлекс е отрицателен. Макулното издигане е неоткриваемо. При изследване на макулата се забелязват жълтеникаво-бели петна с различни размери и конфигурации. С течение на времето границите на включванията се размиват, петната придобиват сив оттенък или напълно изчезват.

По време на периметрия с болестта на Стангард има положителни или отрицателни (пациентът не ги усеща) централни скотоми. С централната форма на заболяването се развива червено-зелена деутеранопия. Периферната форма не се характеризира с нарушение на цветовото възприятие. Пространствената контрастна чувствителност варира в целия диапазон: тя липсва във високочестотната област (в централната област до 6-10 градуса) и намалява в средночестотната област.

В началния стадий на заболяването се наблюдава намаляване на индексите на макулната електрография с централна форма на дистрофия. При по-нататъшно прогресиране електрическите потенциали не се записват. Когато дистрофията е разположена в средната периферна зона, в началния стадий се отбелязват нормална електрография и електроокулография. Тогава стойностите на конусните и прътовите компоненти на електроретинографията се намаляват до субнормални. Заболяването протича безсимптомно – без нарушение на зрителната острота и цветовото възприятие. Границите на зрителното поле са в нормални граници. Тъмната адаптация е леко намалена.

С помощта на флуоресцентна ангиография не се откриват хипофлуоресцентни зони на фона на "говеждото око", видими са капиляри, "тиха" или "тъмна" хороидея. В зоните на атрофия се виждат хиперфлуоресцентни участъци от клетките на пигментния епител на ретината. При хистологично изследване в централната зона на фундуса се установява повишено количество пигмент - липофусцин. Има комбинация от хипертрофирани и атрофирани клетки на пигментния епител.

Молекулярно-генетичният анализ ви позволява да откриете генна мутация преди началото на заболяването. За откриване на заместването на нуклеотиди се извършва PCR в реално време с помощта на няколко ДНК сонди - "молекулярни маяци". Диференциалната диагноза на болестта на Stargardt се провежда с придобити лекарствени дистрофии, петна в ретината на Kandori, фамилни друзи, ювенилна ретиношиза, доминантна прогресивна фовеална, конусна, конус-пръчковидна и пръчко-конусова дистрофия.

Лечение и прогноза на болестта на Старгард

Няма етиологично лечение. Като общо спомагателно лечение се използват парабулбарни инжекции с таурин и антиоксиданти, въвеждане на вазодилататори (пентоксифилин, никотинова киселина), стероидни лекарства. Витаминната терапия се провежда за укрепване на кръвоносните съдове и подобряване на кръвоснабдяването (вит. групи В, А, С, Е). Показани са физиотерапевтични методи на лечение: лекарствена електрофореза, ултразвук, лазерна стимулация на ретината. Техниката за реваскуларизация на ретината се прилага чрез трансплантация на сноп мускулни влакна в областта на макулата. Разработва се патогенетична регенеративна офталмологична технология на автоложна терапия с използване на стволови клетки от мастната тъкан на пациента.

Болестта на Stargardt започва в ранна възраст и бързо води до увреждане на зрението. В редки случаи, при доминиращ тип наследство, зрението намалява бавно. Препоръчва се пациентите да бъдат наблюдавани от офталмолог, да приемат витаминни комплекси и да носят слънчеви очила.

Болест на Старгарде наследствено заболяване, при което се засяга ретината на окото и постепенно се развива слепота.

Днес са известни три гена с мутации, свързани с това заболяване: ABCA4 (тип I заболяване), ELOVL4 (тип II) и PROM1 (тип III). Най-честите мутации са в първия ген. Като цяло разпространението на заболяването се оценява на 1 случай на 10 хиляди. В същото време до 40% от населението на Северна Европа са носители на мутация в гена ABCA4, която се среща по-рядко в южните страни.

Болестта на Stargardt се унаследява по автозомно-рецесивен начин: ако и двамата родители са носители на мутациите, детето може да се роди с тази патология с вероятност от 25%.

Генетичните мутации водят до дефектно функциониране на клетките, поради което в клетките се натрупва липофусцин (токсичен пигмент) и се нарушава процесът на възстановяване на основния зрителен пигмент.

Болестта на Stargardt не засяга други органи и системи и обикновено се развива на възраст между 6 и 20 години. Все още няма ефективно лечение, но клиничните изпитвания са в ход и вече са показали окуражаващи резултати.

Диагностика

Генетичното изследване на родителите на етапа на семейно планиране е най-ефективният метод за предотвратяване на това заболяване при дете. Ако и двамата родители са носители на мутацията, тогава вероятността да имате дете с болестта е 25%. Генетични изследвания могат да се правят само за това заболяване или в комбинация с други наследствени. За изследване обикновено се взема кръв или слюнка, а резултатите са готови след няколко седмици. Ако и двамата родители са носители на мутацията, се препоръчва консултация с генетик.
Пренатален скрининг. Обикновено мутациите, свързани с болестта на Stargardt, не са включени в този диагностичен метод, тъй като те по никакъв начин не влияят върху развитието на плода и ранното развитие. Въпреки това, ако в семейството е имало случаи на слепота и по някаква причина не е извършено генетично изследване на етапа на планиране на дете, тези показатели могат да бъдат включени в пренаталния скрининг: колкото по-рано започне превенцията, толкова по-дълго ще бъде възможно за запазване на зрението.
Оптична кохерентна томография (OCT). Това е един от най-информативните методи за лекари, специализирани в заболявания на ретината. Методът представлява високоточно сканиране на ретината, базирано на отражението на инфрачервеното лъчение. В резултат на това лекарят получава обективно изображение на състоянието на ретината. Това помага да се определи степента и естеството на лезията и впоследствие да се проследи динамиката на промените.
Молекулярно-генетична диагностика. За потвърждаване на диагнозата е необходим генетичен анализ за предполагаема болест на Stargardt. Ако в семейството не е имало случаи на заболяването и мутацията е открита, тогава тя трябва да бъде проверена отново чрез директно секвениране - това е по-точен метод за пълно разчитане на гена, който съдържа мутацията.
Регистрация на автофлуоресценция. Методът се основава на факта, че огнища на липофусцин, които се натрупват в тъканите на ретината, стават ясно видими под въздействието на определен тип лазер. Този метод ви позволява да получите обективна картина на увреждането на ретината и да проследите динамиката на заболяването. Според специалистите методът може успешно да замени флуоресцентната ангиография на ретината.
Електрофизиологично изследване на очите (EPI, ERG). Техниката ви позволява да оцените функционалността на клетките на ретината. С OCT се проверява структурната цялост на ретината и EFI е необходим за оценка на функцията, тъй като структурната картина може да е задоволителна и клетките може да не работят правилно.
Флуоресцентна ангиография на ретината. Това изследване е необходимо с потвърдена диагноза, за да се оцени степента на увреждане на ретината. Във вената се инжектира специален контрастен агент, който "откроява" засегнатите съдове при гледане на апарата.

Симптоми

През първите години от живота на детето болестта на Stargardt не се проявява по никакъв начин.

Оплакванията от зрението могат да се появят от 6-годишна възраст, детето може да се оплаква от замъгляване, изкривени цветове и замъглено зрение при слаба светлина.

Основният симптом е постепенното намаляване на зрението в две очи наведнъж.

Ако вашето семейство е имало болест на Stargardt или слепота, прегледът трябва да започне възможно най-рано за всякакви признаци на зрително увреждане.

Отличителен симптом на дистрофията на Stargardt е влошаването на централното зрение при запазване (в повечето случаи) на периферното зрение. Но в някои случаи периферното зрение също е сериозно засегнато, което се дължи на тежестта на мутациите.

Лечение

Днес все още не е възможно пълно излекуване. Пациентите, диагностицирани с дистрофия на Stargardt, получават поддържащи грижи, които имат за цел да забавят прогресията на заболяването.

В някои случаи Вашият лекар може да Ви предпише инжекции с таурин под очните ябълки и физическа терапия, като стимулация с нискоенергиен инфрачервен лазер.

В същото време учените активно разработват лекарство на базата на стволови клетки, което може да премахне липофусцин от клетките на ретината.

През последните години активно се изследват и методите за генна терапия на това заболяване. Генната терапия се основава на използването на специални вектори на вируси, които вмъкват здрава версия на гена ABCA4 в клетките на ретината, което води до забавяне на натрупването на токсичен липофусцин. Тази техника се изследва от Oxford Biomedica и в момента преминава през първата фаза на клинични изпитвания. Важно е да се разбере, че този метод не използва никакви вредни вируси, а, напротив, полезна характеристика на вирусите за ефективно интегриране в генома.

Друг метод на лечение, който в момента е подложен на клинични изпитвания, се основава на използването на модифициран витамин А. Лекарствата, базирани на него, могат да забавят метаболизма в ретината и в резултат на това да намалят натрупването на токсични вещества.

Също така на етап тестване е методът за трансплантация на пигментния епител на ретината.

Всички тези техники са преминали успешно първите фази на тестване. Има вероятност те да бъдат одобрени през следващите години.

Как да живеем с него

Съвременната медицина разполага с достатъчно средства за диагностициране на болестта на Старгард и поддържаща терапия.

Важно е да се разбере, че човек с такава диагноза не губи зрението си веднага и изведнъж, това се случва постепенно. Затова трябва да забавите максимално този процес, като използвате всички налични средства: от носене на очила с UV защита до спазване на индивидуалните предписания на лекуващия лекар.

През 2017 г. беше издадена заповед на Министерството на труда и социалната защита на Руската федерация от 13 юни 2017 г. № 486n „За одобряване на Процедурата за разработване и прилагане на индивидуална програма за рехабилитация или хабилитация за лице с увреждания, дете с увреждания, издадени от федерални държавни институции за медицинска и социална експертиза, и техните формуляри", според които е възможно да се получат специални устройства за лупа за наследствена дистрофия на ретината: ръчна или стационарна видео лупа, устройство за четене на аудиокниги, лупа с подсветка. За да влезете в тази програма, трябва да получите направление от лекар в бюрото за медико-социален преглед и да преминете през комисия.

Полезни сайтове

http://looktosee.ru/- Междурегионална обществена организация "Да видиш!" (информационна подкрепа и помощ на пациенти с наследствена ретинална дистрофия и техните семейства)
www.clinicaltrials.gov - База данни за частни и публични клинични изпитвания, проведени по целия свят
www.centerwatch.com - База данни с частно финансирани клинични изпитвания

Болестта на Старгард е опасно заболяване, което се среща доста рядко в медицинската практика. Може да доведе до пълна загуба на зрението и не винаги е лечимо. Народът нарича патологията говеждо око. Провокира разрушаването на централната мембрана на ретината – макулата, в която са локализирани светлочувствителни клетки.

Болестта на Старгард се развива в детството. Обикновено се диагностицира при деца на възраст 8-11 години, при юноши - по-рядко.

Защо се появява пигментна дистрофия на ретината - причината за болестта на Старгард

Никакви външни фактори не водят до дегенерация на ретината на окото при болестта на Stargardt. Това е генетично обусловено заболяване, което е напълно независимо от пола. В същото време дистрофията на Stargardt не винаги се предава на деца на болни хора.

Видове болест на Stargardt

В зависимост от локализацията и разпространението на зоната на пигментна дегенерация на ретината, болестта на Stargardt се класифицира в три форми:

Централен. При офталмологичен преглед се оказва, че клетките, разположени в самия център на макулата на окото, са увредени. Централното зрение на пациента "изпада". Когато разглежда обекти, той вижда още по-тъмно петно в средата им.
Перицентрален. Заболяването засяга клетки, които се намират отстрани на централното петно - над, отдолу, вдясно или вляво от точката на фиксиране на погледа. Субективно това се проявява по следния начин: гледайки някакво изображение, човек забелязва, че една от страните му пада от полезрението му, изглежда като черен месец. С годините засегнатата област придобива формата на черен кръг.
Смесени. Пигментната абиотрофия на ретината започва в средата на централното оптично петно и бързо се измества на една страна. В резултат на това окото става напълно сляпо.

Как се проявява болестта на Старгард

Макулната дегенерация на Старгард, както се нарича още описаното заболяване, започва да се усеща, когато детето навърши 6 или 7 години. Пациентът започва да се оплаква от черно петно, което наблюдава, когато гледа някакви предмети. Това му пречи да ги обмисли. Ярките предмети с наситени цветове му се виждат по-добре, бледи, черно-бели - по-зле. Възможно е също така възприемането на обичайната цветова схема да се промени.

В началото черното петно е малко, но с напредването на заболяването обемът му се увеличава. Това може да доведе до необратима слепота, разрушаване на зрителния нерв.

Колко бързо прогресира болестта на Старгард

Трудно е да се предвиди хода на заболяването. Тя може да напредва бавно, след което да "замръзне". Когато пациентът се отпусне и повярва, че зрението му вече няма да се влошава, болестта на Старгард може да се прояви с нова сила и да предизвика развитието на пълна слепота след няколко години.

Според статистиката до 50-годишна възраст половината от болните имат много лошо зрение - 20/200, докато нормата се изразява с индикатора 20/20. В резултат на това пада до 20/400.

Тъй като по време на болестта на Старгард работата на органите на зрението е нарушена, нервните тъкани умират, е невъзможно да се коригира ситуацията с помощта на очила, контактни лещи и дори методи на съвременната рефрактивна хирургия.

Диагностични мерки за болестта на Stargardt

Болестта на Старгард се среща при един от 20 хиляди души, така че не всички офталмолози се сблъскват с нея в медицинската си практика. За да разбере, че пациентът има това конкретно генетично заболяване, лекарят трябва да проведе цялостен преглед и компетентна диференциална диагноза. Включва:

Визометрия - определяне на зрителната острота, когато човек гледа в далечината (обикновено се използва специална офталмологична таблица с букви).
Тонометрия - измерване на вътреочното налягане.
Рефрактометрия - оценка на оптичната сила на органа на зрението.
Изследване на цветното зрение с помощта на специални офталмологични таблици на Рабкин.
Периметрията е техника за изследване на периферното зрение на пациента.
Електроокулография - регистриране на постоянен очен потенциал чрез прилагане на специални електроди, фиксирани директно върху областта на долния клепач от двете страни. Методът дава възможност да се установят анормални промени в пигментирания епител на ретината, да се изследват фоторецепторите.
Офталмоскопия - изследване на очното дъно, кръвоносните съдове и ретината.
Електроретинографията е информативен начин за изследване на функционалното състояние на ретината.
Кампиметрия - определяне на централното зрително поле.
Електрофизиологично изследване - насочено към изучаване на функциите на ретината, зрителния нерв, оценка на състоянието на мозъчната кора.
Флуоресцентната ангиография е техника за изследване на съдовете, които хранят ретината.
OTS (оптична кохерентна томография) е оптична кохерентна томография, използвана за откриване на заболявания на ретината и зрителния нерв.

Един от основните признаци на заболяването е неговото начало на възраст 6-8 години. Детето се оплаква на родителите си от черно петно, което постоянно вижда. По време на прегледа лекарят открива петно с намалена пигментация с тъмен център в окото. Около него са разположени пигментирани клетки. Визуално прилича на бико око (оттук и гореспоменатото популярно име).

В областта на макулата има жълтеникави или белезникави петна с различни размери и форми. С течение на времето ясните граници на тези образувания изчезват - те стават замъглени, придобиват сивкав оттенък. Може да се абсорбира напълно.

Не трябва да се мисли, че при болестта на Старгард пациентът винаги много бързо ослепява. Детето може да има добра зрителна острота за дълго време и да изпитва затруднения само поради лоша адаптация към движение в тъмното.

Молекулярно-генетичното изследване може окончателно да потвърди или отрече предварителната диагноза в случай на абиотрофия на ретината.

Лечение на болестта на Stargardt

Невъзможно е да се премахнат причинителите и по този начин да се избегне развитието или прогресията на офталмологично заболяване. Обикновено, за подобряване на състоянието на пациентите и забавяне на патологичния процес, на пациентите се предписват:

Антиоксидантни лекарства;
Таурин аминокиселинни инжекции;
Вазодилататорни капки;
Хормонални разтвори;
Витамини (А, В, С, Е са особено важни);
Средства за подобряване на кръвообращението.

От физиотерапевтичните процедури офталмологът може да предпише електрофореза с използването на редица лекарства, лазерна стимулация на ретината и ултразвук.

Радикални лечения на болестта на Stargardt

Днес те активно използват съвременни техники като:

Реваскуларизация на ретината;
Автоложна тъканна терапия.

В първия случай хирургът инсталира сноп, състоящ се от мускулни влакна в областта на засегнатата макула. Това запазва зрителната функция за известно време, тъй като атрофиралият нерв се замества. Но трансплантацията не ви позволява да избегнете слепотата - с годините тъмното петно става по-широко.

Що се отнася до терапията с автоложна тъкан, това е по-модерна техника. Тя включва използването на стволови клетки, получени от собствената мастна тъкан на пациента. Технологията е разработена от руския учен В. П. Филатов. Според неговата теория болестта на Старгард трябва да се лекува на клетъчно ниво.

Такава терапия е безопасна, тъй като разрушените очни клетки се заменят с нови, здрави.

Рискът от тяхното отхвърляне е минимален, тъй като по време на операцията се използва не донорен материал, а материал, получен от самия пациент. Бързо се вкоренява и възстановява функциите на органите на зрението.

Не може да се каже, че тъканната автоложна терапия осигурява 100% гаранция за възстановяване на зрението. Но днес това е единствената техника, която се противопоставя добре на по-нататъшното развитие на болестта и помага за подобряване на зрителната острота, дори когато пациентът вижда много зле света около себе си.

Макулна дистрофия на Старгард(макулна дистрофия на Старгард, STGD) – най-честата наследствена макулна дистрофия, честотата й е 1 на 10 000; заболяването се унаследява по автозомно рецесивен начин. Повечето случаи се проявяват с намаляване на централното зрение в началото на второто десетилетие от живота. Макулната атрофия обикновено се развива с жълто-бели флокулентни отлагания на нивото на пигментния епител на ретината (RPE) в задния полюс на окото.

Отлаганията могат да бъдат с кръгла, овална, полумесечна или рибоподобна (рибовидна) форма. Овалната зона на атрофия на макулата в ранните етапи може да изглежда като "кован бронз". Въпреки това, в началото на заболяването, флокулацията може да липсва и атрофията на макулата може да бъде единствената аномалия; но по правило депозитите се появяват по-късно. Картината на очното дъно с жълти петна (fundus flavimaculatus, FFM) се развива, когато се появят флокулентни отлагания при липса на атрофия на макулата.

И фундус с жълти петнапричинени от мутации в същия ген; и двата вида промени могат да се наблюдават в едно и също семейство. Повечето пациенти с фундус с жълти петна впоследствие развиват макулна атрофия.

И при болест на Старгард, и при фундус с жълти петнас флуоресцентна ангиография в ранната фаза класически се наблюдава тъмна или латентна хороидея. Това се дължи на прекомерното натрупване на липофусцин от пигментния епител на ретината, в резултат на което се скринира флуоресценцията на капилярите на хороидеята. Люспестите отлагания на ретината в ранните етапи на тяхното развитие върху ПАХ изглеждат хипофлуоресцентни, но по-късно стават хиперфлуоресцентни поради атрофия на пигментния епител на ретината.

За да се потвърди диагнозата, като алтернатива на ПАХ се извършва автофлуоресцентно изследване, което се основава на фиксиране на липофусциновата флуоресценция на пигментния епител на ретината. Анормално натрупване на липофусцин, наличието на активни и резорбируеми флокулентни отлагания и атрофия на RPE са характерни характеристики, открити при автофлуоресцентни изследвания. При деца, със зрително увреждане поради макулна дисфункция и липса на промени в очното дъно, ПАХ все още е информативна; Незначителен фенестриран дефект в центъра на макулната зона или тъмната хороидея помага да се потвърди диагнозата.

В оптична кохерентна томография(OCT) често разкрива загуба или изразено нарушение на архитектониката на външните слоеве на ретината на централната зона на макулната област, с относително запазване на структурата на периферната зона на макулата.

Жълто-бели флокулентни отлагания на нивото на пигментния епител на ретината на задния полюс.
Ранно развита макулна атрофия.

б) Електрофизиология... Електрофизиологичните промени при болестта на Stargardt са променливи. Често се записва абнормна електроокулограма (ЕОГ), която показва генерализирана дисфункция на пигментния епител на ретината. Електроретинограмата на модела (PERG) и фокалната електроретинограма обикновено са изчезнали или тяхната амплитуда е значително намалена, което показва макулна дисфункция. Ganzfeld-ERG към момента на поставяне на диагнозата може да не се променя (1-ва група) или да показва обширно увреждане на ретината (2-ра и 3-та група):
Група 1: Тежки тип аномалии на ERG с нормална ERG на ganzfeld.
Група 2; допълнително генерализирана дисфункция на конуса.
Група 3: Генерализирана дисфункция на конус и пръчка.

Тези групи не зависят от възрастта на началото на заболяването или неговата продължителност; електрофизиологичните групи могат да представляват различни фенотипни подтипове и следователно могат да бъдат информативни при правенето на прогноза. Пациентите от първата група имат по-висока зрителна острота, по-ограничени области на разпространение на флокулентни отлагания и атрофия на макулата; при пациенти от трета група се наблюдава по-тежко намаляване на зрителната острота, по-широка зона на разпространение на флокулентни отлагания и тотална атрофия на макулата.

v) Молекулярна генетика и патогенеза... В основата на патогенезата на болестта на Stargardt / жълто-петнист фундус са мутации в гена ABCA4, които също причиняват развитието на пигментен ретинит и дистрофия на шишарката. ABCA4 кодира трансмембранния ръб-протеин на външните сегменти на пръчици и конуси, който участва в транспорта на ретиноиди от фоторецептора до пигментния епител на ретината. Дефектът в този транспорт води до натрупване на флуорофора липофусцин, A2E (N-retinylidene-N-retinyletanolamine) в пигментния епител на ретината, което причинява неговата смърт и води до вторична дегенерация на фоторецепторите.

Описани са повече от 500 варианта на последователността ABCA4, която демонстрира висока алелна хетерогенност; следователно идентифицирането на патогенната последователност на такъв огромен (50 екзона) полиморфен ген представлява значителни трудности. Безопасно е да се предвиди, че безсмислените мутации, които имат подчертан ефект върху кодирания протеин, ще бъдат патогенни. При анализа на мисенс мутации възникват големи трудности, тъй като такива варианти на последователност често се срещат в контролни проби; в резултат на това може да бъде много проблематично да се потвърди патогенността на идентифицираната мутация.

Директно потвърждение на патогенността може да се получи само чрез функционален анализ на протеина, кодиран от мутантния ген. При болестта на Старгард най-често се открива мутация на гена ABCA4 Gly-1961Glu; мутация Ala1038Val също е често срещана.

Често е възможно да се установи корелация между вида и комбинацията на ABCA4 мутациите и тежестта на фенотипните прояви. Например, биалелните нулеви мутации обикновено причиняват фенотипа на конусната пръчка, а не болестта на Старгард. Променливостта на фенотипните промени в ретината се обяснява с различни комбинации от ABCA4 мутации, срещащи се в рамките на едно и също семейство; вероятно е допълнителни гени-модификатори или фактори на околната среда също да влияят на вътрешнофамилната вариабилност.

Натрупването на метаболитни продукти на липофусцин, включително A2E, се наблюдава при болестта на Stargardt и при ABCA4 нокаут мишки (abca4 - / -); това води до образуване на свободни радикали, освобождаване на проапоптотични митохондриални протеини и дисфункция на лизозомите. В резултат на това се развива дисфункция и смърт на клетките на пигментния епител на ретината, което води до смъртта на фоторецепторите.

Синтезът на A2E се забавя, когато abca4 - / - мишките са поставени в пълна тъмнина и се ускоряват, когато към диетата им се добави витамин А. Изглежда разумно да се посъветва пациентите с болест на Старгард да избягват допълнителен прием на витамин А и да използват тъмни слънчеви очила с ултравиолетови филтри. Ние също така препоръчваме диета, богата на антиоксиданти, за която е доказано, че забавя смъртта на фоторецепторите при животински модели на ретинална дистрофия. Болните деца може да се нуждаят от помощ при зрителни увреждания и образователна подкрепа.

Рискът от болно дете при пациент е 1% (тази вероятност се увеличава, ако партньорът на пациента е негов близък роднина). Честотата на носене на болестта на Stargardt е 1 на 50; вероятността партньорът да е асимптоматичен носител на патогенно променена генна последователност ABCA4 е 1 към 50.

ж) Областите на терапия са обещаващи... Новите терапевтични подходи за лечение на болестта на Stargardt включват лекарства, които действат върху АТФ-зависимия транспортен механизъм и по този начин ускоряват ABCA4-зависимия транспорт на ретиноиди или забавят зрителния цикъл чрез намаляване на производството на A2E. Директното инхибиране на токсичните ефекти на A2E може да бъде по-ефективно. Разработени са фармацевтични продукти, които действат във всяка от тези три посоки; вероятно е в близко бъдеще да има клинични изпитвания върху хора. Такива лекарства могат да бъдат ефективни при лечението на други дегенерации на макулата, придружени от натрупване на липофусцин, като болестта на Бест.

Други терапии включват генни добавки, клетъчна терапия или терапии със стволови клетки за повишаване на нивата на растежния фактор или трансплантация на ретинален пигментен епител / фоторецепторни клетки, съответно. Клетъчната терапия/клиничните изпитвания със стволови клетки вероятно ще бъдат проведени скоро.

Флуоресцентна ангиограма; Виждат се "тъмна хориоидея" и изтичащи точки.
За сравнение, снимка на очното дъно е показана по-горе.

Характерна картина при изследване на автофлуоресценция на фундуса, се наблюдава ненормално натрупване на липофусцин,
активни и резорбируеми флокулентни отлагания и атрофия на RPE.
За сравнение е показана снимка на фундуса (по-горе).

Болест на Старгард. Оптична кохерентна томография в спектрален домен (SD-OCT),
има загуба на архитектониката на външните слоеве на ретината в централната зона на макулната област, докато структурата на ретината в периферните зони на макулата е относително непокътната.
В областта на централната ямка се вижда разрушаване на външните слоеве на ретината.

Болестта на Stargardt, която е класически пример за централна пигментна дегенерация, е описана от K. Stargardt (1909, 1913) в началото на 20 век. като наследствено заболяване на макулната област, проявяващо се в детска и млада възраст (7-20 години). Промените във фундуса, макар и полиморфни, се характеризират с появата и в двете очи на пигментирани кръгли точки, зони на депигментация и атрофия на ретиналния пигментен епител (RPE), в някои случаи от типа "биче око", често комбинирани с белезникави -жълтеникави петна в парамакуларната зона. Подобна клинична картина на прогресираща дегенерация на макулната област на ретината при деца е описана още през 19 век.

Промените под формата на жълтеникаво-белезникави точки и ивици със или без промени в макулната област са обозначени от A. Franceschetti с термина "fundus flavimaculatus". В литературата термините "болест на Stargardt" и "fundus flavimaculatus" често се комбинират (болест на Stargardt / fundus flavimaculatus), като по този начин се подчертава предполагаемото единство на произхода и / или прехода от една форма на заболяването (болест на Stargardt) в друга (fundus flavimaculatus) докато се развива ...

Ако намаляването на зрението, причинено от типичните дистрофични промени в макулната макула, започва през първите две десетилетия от живота, тогава е за предпочитане да се използва терминът "болест на Старгард". Ако в по-късна възраст се появят промени в централната и периферната част на ретината и заболяването прогресира по-рязко, тогава се препоръчва използването на термина "fundus flavimaculatus".

Установено е, че това е хетерогенна група заболявания с наследствено предаване.

Симптоми (по реда на появата):

В фовеата - непроменена или с преразпределение на пигмента
Овални лезии като "следа от охлюв" или бронзов рефлекс, които могат да бъдат заобиколени от бяло-жълти петна.
"Географска" атрофия, може да има вид на "биче око".

Класификация

Наред с класическото изолиране на два вида болест на Stadgardt, включително дистрофия на макулната област със и без fundus flavimaculatus, са предложени няколко други класификации на базата на вариации в клиничната картина на очното дъно.

Така К.Г. Ноубъл и Р.Е. Carr (1971) идентифицира четири вида заболявания:

Тип I - дегенерация на макулата без петна (петна). Зрителната острота намалява рано.
II - с парафовеални петна,
III - дегенерация на макулата с дифузни петна,
Тип IV - дифузно петна без макулна дегенерация. Зрителната острота остава доста висока, тъй като увреждането на ретината не засяга фовеалната област.

Генетични изследвания

Дистрофията на Stargardt най-често се наследява по автозомно-рецесивен начин, но са описани много семейства, в които предаването на заболяването се осъществява по автозомно доминантен начин. Има мнение, че доминиращият тип унаследяване е характерен главно за III и IV тип болест на Stargardt.

Позиционното клониране идентифицира локус на болестотворния ген за болестта на Stargardt, експресиран във фоторецептори, който е наречен ABCR. Показано е, че ABCR е идентичен по последователност с човешкия RmP ген.

RmP протеинът е интегрален мембранен гликопротеин с молекулно тегло 210 kDa, който е локализиран по ръба на дисковете на външните сегменти на оптичните клетки. Показано е, че RmP принадлежи към суперсемейството на ABC-транспортери на ATP-свързващи касети, които стимулират хидролизата на ATP и влияят на ATP-зависимото движение на специфични субстрати през клетъчните мембрани.

Установено е, че гените на няколко членове на суперсемейството ABC-вектори участват в развитието на редица наследствени заболявания на човешката ретина. По този начин, при автозомно доминантния начин на унаследяване на болестта на Stargardt, локализацията на мутирали гени върху хромозоми 13q и 6ql4 беше показана и генът за нова доминантна форма на Stargardt-подобно заболяване на ретината (вероятно свързано с тип IV) беше картографирано на хромозома 4p между маркерите D4S1582 и D4S2397.

Човешкият RmP ген е картографиран между маркерите D1S424 и D1S236 на lp хромозомата (Ip21-pl3). Там са локализирани и гените за най-често срещаната автозомно рецесивна форма на дистрофията на Старгард и fundus flavimaculatus, а мястото на гена за автозомно рецесивната форма на ретинит пигментоза RP19 се определя между маркерите D1S435-D1S236 на lp хромозомата. В проучване на S.M. Azarian et al. (1998) установяват пълната фина интрон-екзонна структура на гена ABCR.

С помощта на имунофлуоресцентна микроскопия и Western blot анализ е доказано, че ABCR присъства във фовеалните и периферните конуси и следователно се смята, че загубата на централно зрение при дистрофията на Stargardt може да бъде пряка последица от дегенерация на фовеален конус, причинена от мутации в гена ABCR.

Беше разкрито също, че ABCR мутации присъстват в субпопулация от пациенти с неексудативна възрастова макулна дегенерация (AMD) и дистрофия на конусните пръчици, което предполага наличието на генетично обусловен риск от AMD при роднини на пациенти с болестта на Stargardt . Това твърдение обаче не се подкрепя от всички изследователи, въпреки че фактът, че фенотипните и генотипните прояви на болестта на Старгард и AMD са свързани с мутации в гена ABCR, не подлежи на съмнение.

J.M. Rozet et al. (1999), изследвайки семейство с пациенти с пигментен ретинит и болест на Stargardt сред членовете му, показа, че хетерозиготността на гена ABCR води до развитие на дистрофия на Stargardt, а хомозиготността води до развитие на ретинит пигментоза.

Така резултатите от генетичните изследвания през последните години показват, че въпреки очевидните различия в клиничната картина на пигментния ретинит, болестта на Stargardt, fundus flavimaculatus и AMD, те са алелни нарушения на ABCR локуса.

Широка гама от фенотипни прояви на дистрофията на Старгард и възрастта на откриване на клиничните признаци (от първото до седмото десетилетие от живота), наблюдавани дори в едно семейство, затрудняват диференцирането и прогнозирането на промените в зрителната острота. Ангиографските данни, медицинската анамнеза, намалената зрителна функция, променените компоненти на конуса в ERG, спецификата на промените в локалната и мултифокална ERG помагат при поставянето на диагнозата.

Така през последните години все по-голямо значение за диагностиката се приписва на резултатите от генетични изследвания. Така че G.A. Fishman et al. (1999), изследвайки голяма група пациенти с дистрофия на Stargardt и fundus flavimaculatus с мутации на ABCR ген, показа, че вариабилността на фенотипните прояви по определен начин зависи от вариацията в специфичната аминокиселинна последователност. Според резултатите от флуоресцентна ангиография, офталмоскопия, електроретинографски и периметрични изследвания, те идентифицират три фенотипа на заболяването

За един от тези фенотипове, наред с атрофичното увреждане на макулата, е характерна поява на периферни жълтеникаво-бели петна, липса на тъмна хороидея и нормална амплитуда на ERG вълните. С този фенотип е установена промяна в последователността в екзон 42 на гена ABCR, състояща се в замяна на глицин с глутамин (Gly] 961Glu).
Друг фенотип се отличава с тъмна хороидея и жълтеникаво-бели петна, по-дифузно разпръснати по очното дъно, но заместването на Glyl961Glu не е открито.
При фенотип с изразени атрофични промени в RPE и намалена ERG на пръчка и конус, ABCR мутацията е открита само при един пациент от 7.

Тъй като ABCR мутациите са придружени от различни фенотипни прояви, се смята, че напредъкът в идентифицирането на корелации между специфични генни мутации и клинични фенотипове ще улесни консултирането на пациентите относно прогнозата за зрителната острота.

Всички тези изследвания са насочени не само към разкриване на фините механизми на генетични заболявания на ретината, но и към намиране на тяхната възможна терапия.

Клинична картина

линия на видимост

При fundus flavimaculatus зрителното поле може да не се променя, особено през първите две десетилетия от живота, при всички пациенти с болестта на Stargardt се разкриват относителни или абсолютни централни скотоми с различни размери, в зависимост от разпространението на процеса в макулата регион.

Цветно зрение

Повечето пациенти с тип I болест на Stargardt имат деутеранопия; при тип II болест на Stargardt нарушенията на цветното зрение са по-изразени и не могат да бъдат класифицирани. Видът на цветната аномалия, очевидно, зависи от това кой тип шишарки участва предимно в патологичния процес, следователно при fundus flavimaculatus цветното зрение може да не се промени или да се отбележи червено-зелена дихромазия.

Тъмна адаптация

Според O. Gelisken, J.J. De Jaey (1985), от 43 пациенти с болестта на Stargardt и fundus flavimaculatus, 4 са имали повишен краен праг на светлочувствителност, 10 са нямали конусен сегмент на кривата на адаптация към тъмното.

Пространствена контрастна чувствителност

При дистрофия Stargardt се променя в целия честотен диапазон със значително намаляване на областта на средните пространствени честоти и пълното му отсъствие в областта на високите пространствени честоти - моделът на конусната дистрофия.

Контрастна чувствителност , включена и изключена активност на конусната система, оценена по времето на сензомоторната реакция при представяне на стимул, по-тъмен и по-светъл от фона, липсват в централната област на ретината с известно запазване на нечувствителността в зона 10 ° от центъра.

Електроретинография и електроокулография

От електрофизиологичните методи, електроретинографията и електроокулографията са най-информативни при диагностиката и диференциалната диагноза на заболяванията на макулната област на ретината.
Според литературата, в началните етапи на дистрофията на Stargardt и fundus flavimaculatus общ, или ganzfeld, ERG е нормално. Въпреки това, използването на различни методологични техники на електроретинографията дава възможност да се оцени темата за функционалните нарушения в ретината на нивото на различните й слоеве и отдели.

Така че, когато се регистрира локална ERG (LERG) с помощта на LED, монтиран в засмукваща леща, биопотенциалите на макулната област са субнормални още в началния стадий на дистрофия на Stargardt, за разлика от нормалните амплитуди на ERG на Ганцфелд. С напредването на процеса LERG намалява, докато изчезне напълно. Други автори също отбелязват удължаване на пиковата латентност и намаляване на амплитудите на локалните фовеални отговори; при 64% от пациентите с fundus flavimaculatus със зрителна острота 20/20 - 20/30.

Използването на зонална електроретинография позволи да се установи инхибиране на реакцията на външния слой на ретината (фоторецепторите) не само в макулната зона, но и в парамакуларните и периферните области в ранните стадии на болестта на Старгард, докато проксималните са запазени слоеве на ретината.

Намаляването на амплитудите на a- и 1a ERG вълните в различни зони на ретината (център, парацентър, периферия) показва генерализирана лезия на целия фоторецепторен слой на двете системи (конус и пръчка) още в първия стадий на заболяването . Развитието на процеса е придружено от разпространение на патологични промени дълбоко в ретината, което се изразява в увеличаване на честотата на откриване и тежестта на промените във всички компоненти на ERG.

Въпреки това, вече в началните (I-II) стадии на болестта на Stargardt се разкрива по-голяма степен на инхибиране на конусните компоненти на ERG в сравнение с компонентите на пръчката.

Според P. A. Blacharski (1988), след продължителна тъмна адаптация (45 минути) при пациенти с fundus flavimaculatus се забелязва по-голяма (с 29%) степен на намаляване на фотопичните компоненти на ERG, отколкото при здрави индивиди. Скотопичните ERG отговорите намаляват незначително, само с 6-10%. Според J. B. M. Moloney et al. (1983), потискане на конусната ERG е установено при 100% от изследваните пациенти и намаляване на ERG на пръчката е установено при 50%.

R. Itabashi et al. (1993) представиха резултатите от проучване на голяма група пациенти с болестта на Stargardt, сравнявайки степента на инхибиране на различни компоненти на ERG.

Според класификацията, предложена от К.Г. Ноубъл и Р.Е. Carg (1971), няколко групи пациенти са идентифицирани според етапите на заболяването: 1-4. Средните амплитуди на всички компоненти на ERG се оказаха по-ниски от нормалните стойности с по-изразени промени в конусната система на ретината. Фотопичната b-вълна е 57,4% от нормата, скотопичната b-вълна - 77,9%, реакциите на "бяла" мигаща 32 Hz стимул - 78,9%, a-вълна - 87,7%, b-вълна - 95,8% от нормата. Най-голямо намаление на всички компоненти на ERG се наблюдава при пациенти от група 3.

Параметрите на времето също са променени; удължаването на пиковото време е най-значимо за a-вълната, особено при пациенти от група 3. Този етап се характеризира и с най-честото откриване на субнормалното съотношение светлина-тъмнина на EOG (73,5%). Според авторите прогнозата при пациенти от група 3 е най-неблагоприятна.

Наблюдението на пациенти в продължение на 7-14 години позволи да се проследи динамиката на електрофизиологичните параметри в сравнение с клиничната картина на процеса. По-изразените офталмоскопски промени са придружени от намаляване както на електроретинографските, така и на електроокулографските параметри. Тези резултати са в съответствие с мнението на други изследователи, които въз основа на електроретинографски и хистологични данни предполагат първоначална лезия в RPE във fundus flavimaculatus и по-нататъшно увреждане на фоторецепторите на ретината при дистрофия на Stargardt.

В литературата има известни несъответствия в резултатите от електроокулографията. Най-често нормална или леко намалена EOG се отбелязва при повечето пациенти с fundus flavimaculatus и дистрофия на Stargardt. Въпреки това, редица изследователи отбелязват висок процент на субнормална EOG според стойността на коефициента на Arden: при 75-80% от пациентите с FF. Трябва да се има предвид, че повечето публикации предоставят резултатите от изследването на малък брой групи пациенти: от 3 до 29.

G.A. Fishman (1976, 1979) свързва етапите на fundus flavimaculatus и резултатите от EOG. Той показа, че при I-II стадий на заболяването EOG не е променен при всички изследвани пациенти (28/28), докато в стадий III-IV е субнормен при 90% от пациентите. Според G.A. Fishman et al (1976 1977 1979), само ако голяма площ от ретината е увредена от патологичния процес, EOG ще бъде ненормален. Други изследователи също отбелязват липсата на промени в EOG при по-голямата част от пациентите с fundus flavimaculatus. Възможно е резултатите от изследването да са повлияни от различия в методическите техники, въпреки опитите за стандартизирането им.

По този начин електрофизиологичните изследвания са по-склонни да разкрият наличието и тежестта на промените в конусните и пръчковидни системи на ретината, както и да оценят състоянието на RP, отколкото да помогнат при диференциалната диагноза на болестта на Stargardt и fundus flavimaculatus.

Диференциална диагноза

Клиничната картина при някои наследствени заболявания може да бъде подобна на тази при болестта на Stargardt. Такива заболявания включват доминираща прогресивна фовеална дистрофия, конусно-пръчковидни и пръчковидни (retinitis pigmentosa) дистрофии, ювенилна ретиношиза. Атрофичната макулна дегенерация е описана при различни спиноцеребрални и церебрални спастични разстройства, включително олигопонтоцеребрална атрофия. Подобни морфологични находки са описани при ненаследствени заболявания, например при хлорохинова ретинопатия или очни прояви на тежка токсикоза при бременни жени.

Въз основа на различията в картината на очното дъно, възрастта, началото на заболяването, данните от функционалните методи за изследване, S. Merin (1993) идентифицира два основни типа болест на Stargardt.

Болест на Stargardt тип I

Този тип е най-съвместим с първоначално описаната болест на Старгард. Това е ювенилна наследствена макулна дегенерация, чиито клинични прояви се наблюдават при деца вече на възраст 6-12 години. Момчетата и момичетата се разболяват с еднаква честота, наследственото предаване се извършва по автозомно-рецесивен начин.

Заболяването се проявява двустранно и симетрично. В напредналите стадии фовеалният рефлекс липсва. Промените на нивото на пигментния епител на ретината (RPE) се проявяват като натрупване на кафеникав пигмент в центъра, заобиколен от зони на хипер- и депигментация. Клиничната картина наподобява "биче око".

Флуоресцентната ангиография потвърждава типичния феномен на око. Тъмният, блокиращ флуоресцеин център е заобиколен от широк пръстен от хипофлуоресцентни точки, обикновено последван от друг пръстен на хиперпигментация. Този модел се обяснява с увеличаване на количеството пигмент в централната зона на фундуса, атрофия на съседни RPE клетки и комбинация от атрофия и хипертрофия на пигментния епител. Липсата на флуоресцеин в макулната област се нарича „тиха хороидея“ или тъмна хороида и се обяснява с натрупването на киселинни мукополизахариди в RPE. Според Д.А. Клайн и А.Е. Krill (1967), феноменът на бика се открива при почти всички пациенти с тип I болест на Stargardt.

С напредването на заболяването зрителната острота намалява, в резултат на което се развива слабо зрение. Ако в ранните стадии на заболяването ERG и EOG останат нормални в развитите стадии, отговорите на конусната система според ERG данните намаляват и EOG индексите стават умерено субнормални. Във връзка с поражението на преобладаващо конусната система, цветното зрение също е нарушено при пациенти, по-често от типа на деутеранопия.

При хистологично изследване на две очи на пациент с типична болест на Stargardt тип I, починал в резултат на автомобилна катастрофа, R.C. Eagl et al. (1980) установяват значителна вариабилност в размера на RPE клетките - от 14 до 83 μm. Големите RPE клетки образуват гранулирана субстанция, която по своята ултраструктура, автофлуоресцентни и хистохимични свойства съответства на патологичния (анормален) липофусцин. Количеството меланин беше намалено и меланиновите гранули бяха изместени към вътрешността на клетката

В по-късните стадии на болестта на Stargardt повечето от фоторецепторите и RPE клетките изчезнаха от макулната област на ретината. В същото време някои от RPE клетките са в стадий на дегенерация с натрупване на липофусцин; хиперплазия на RPE клетки се наблюдава по ръбовете на местата на атрофия.

F. Schutt et al. (2000) показват, че при заболявания на ретината, свързани с интензивно натрупване на липофусцин, включително болест на Stargardt, AMD и стареене на ретината, ретиноидният флуоресцентен компонент на липофусцин A2-E (N-ретинилиден-N-ретинил-етанол-амин). Той отслабва разграждащата функция на лизозомите и повишава интрализозомното рН на RPE клетките, което води до загуба на целостта на тяхната мембрана. В допълнение към лизозомотропните свойства са показани фотореактивните свойства на A2-E и неговата фототоксичност.

Болест на Старгард тип II

За разлика от тип I, в допълнение към типичните промени в макулната област на ретината, има множество и широко разпространени FF петна по фундуса, които могат да достигнат до екватора. Заболяването започва малко по-късно, въпреки че това може да се дължи на факта, че намаляването на зрителната острота при болестта на Старгард тип II протича по-бавно и в резултат на това пациентите по-късно се обръщат към офталмолог. Поради факта, че при болестта на Stargardt от тип II има повече промени, които излизат извън границите на макулната област, електрофизиологичните данни се различават от тези при тип I.

Така че в ERG реакциите на системата на прътите са значително намалени. Индикаторите на EOG също се променят в по-голяма степен. Наличието на жълтеникави петна във висок процент от случаите извън макулната област (макулно петно) затруднява ясното разграничаване между болестта на Stargardt и FF.

Fundus flavimaculatus

По правило fundus flavimaculatus или fundus с жълти петна се комбинира с болестта на Stargardt и като изолирана форма на заболяване на ретината не се среща често. В типични („чисти“) случаи пациентите практически нямат симптоми на заболяването. Зрителната острота, цветното зрение, зрителното поле са в нормални граници. Тъмната адаптация може да бъде нормална или леко намалена. На дъното на макулата и периферията на ретината са непроменени, само между фовеята и екватора се виждат множество сивкави или жълтеникави петна с различни форми: кръгли, овални, удължени, под формата на запетая или рибена опашка, които могат да се сливат или да се намират отделно един от друг, да са малки - 200-300 микрона или 3-5 пъти повече. При динамично наблюдение цветът, формата, размерът на тези петна могат да се променят. Петната, първоначално жълтеникави и добре очертани, могат да станат сиви с неясни граници или да изчезнат след няколко години.

Успоредно с това картината, разкрита от флуоресцентната ангиография, става различна: областите с хиперфлуоресценция стават хипофлуоресцентни. На следващите етапи от развитието на заболяването атрофията на RPE се проявява като изчезване на отделни петна и тяхното заместване с неправилни зони на хипофлуоресценция.
Подобни изменения на петна при fundus flavimaculatus (FF) са характерни и за двата вида болест на Stargardt, но при „чистата“ форма на FF са по-слабо изразени.

Началото на заболяването и най-вероятно времето на неговото откриване не зависят от възрастта. Предполага се автозомно-рецесивен тип FF унаследяване, но в някои случаи не е възможно да се установи наследствената природа на тази патология.