Angina pektoris je jedan od oblika koronarne bolesti srca (CHD), koju karakterizira paroksizmalna bol iza grudne kosti s povećanjem opterećenja na kardiovaskularni sustav u pozadini emocionalnog i fizičkog stresa. Uzrok bolesti je kršenje opskrbe krvlju srčanog mišića. Nestabilna angina je opasno stanje koje prijeti razvojem infarkta miokarda i pratećih komplikacija.
Uzroci nestabilne angine
Poremećaj opskrbe krvlju srčanog mišića (miokarda) može biti uzrokovan raznim razlozima. Postoje određeni faktori rizika, koji uključuju:
- starost - šanse za razvoj bolesti povećavaju se kod pacijenata starijih od 45 godina;
- nasljednost;
- prisutnost predisponirajućih bolesti kao što su dijabetes, hipertenzija;
- prekomjerna težina;
- način života - pušenje, zloupotreba alkohola, stres, fizička neaktivnost.
Kod muškaraca se bolest češće dijagnostikuje. Kod žena prije menopauze, rizik od nestabilne angine je izuzetno mali zbog proizvodnje polnih hormona (estrogena) koji čuvaju krvne žile. Ali nakon 50-55 godina povećava se rizik od razvoja bolesti kod žena.
Ateroskleroza kao uzrok koronarne bolesti srca
Kardiovaskularne bolesti, od kojih su više od 2/3 koronarne bolesti srca, moždani udar i oštećenje perifernih arterija, povezane su s aterosklerozom i ostaju vodeći uzrok smrti u svijetu. Ishemijska bolest i angina pektoris najčešće nastaju zbog poremećene opskrbe krvlju miokarda zbog ateroskleroze koronarnih (srce-hranljivih) sudova. Na njihovoj unutrašnjoj površini dolazi do taloženja plakova. U isto vrijeme, žile gube elastičnost, njihovi zidovi se ulceriraju, što dovodi do stvaranja krvnih ugrušaka. Aterosklerotski plak može rasti, deformirajući i sužavajući lumen arterije, što uzrokuje kronično kršenje opskrbe krvlju organa. Lokalno smanjenje promjera žile za više od 50% može izazvati napad nestabilne angine. Plak se može srušiti zbog upalnih procesa, hemodinamskih poremećaja, viška tjelesne masti, nedostatka kolagena. Nestabilan oblik angine pektoris nastaje kada pukne plak sa stvaranjem krvnog ugruška koji onemogućava normalno dotok krvi u srčani mišić.
Uz aterosklerozu, postoje i drugi uzroci nestabilne angine:
- kongenitalni defekti;
- pucanje kapilara s naknadnim krvarenjem u plak;
- upalni proces u krvnim žilama;
- povećana sposobnost trombocita da se drže zajedno;
- spazam srčanih žila kod infektivnih i reumatoidnih bolesti, brojnih patologija gastrointestinalnog trakta;
- oslobađanje serotonina ili drugog biološki aktivnog sredstva u krv, u kojem dolazi do oštrog suženja lumena koronarnih žila;
- smanjenje antitrombotičkih svojstava endotela (ćelija unutrašnje površine krvnih žila).
Vrste bolesti
Ozbiljnost sindroma boli ovisi o stupnju oštećenja arterija, broju i mjestu oštećenja. Ovisno o karakteristikama poremećaja cirkulacije u koronarnim žilama, javlja se angina:
- Prvi put se pojavio. Prvi napadi mogu se javiti pri ozbiljnom fizičkom naporu i različitog intenziteta. Traje od nekoliko minuta do pola sata. Može se povećati ili javiti u mirovanju. Prognoza je nepovoljnija kada od prvih napada bol postaje sve jači, dugotrajniji i povezan sa promjenama na EKG-u (elektrokardiogram).
- Progresivna. Javlja se već kod postojeće dijagnoze stabilne angine pektoris. Razlikuje se od svojih uobičajenih manifestacija mnogo dužim i intenzivnijim napadom. Obično uobičajene doze nitroglicerina nisu dovoljne. Osim toga, progresivna angina uključuje napade s različitim vrstama aritmija u mirovanju.
- Postinfarkt (povratak). Počinje 24 sata ili do 8 sedmica nakon infarkta miokarda. Prema statistikama, ponovljeni napadi povezani su s aktivnošću pacijenta ili masivnim oštećenjem srca. U 20-40% može dovesti do smrti ili ponovnog infarkta miokarda.
- Varijanta ili Prinzmetalova angina. Razlog je suženje koronarnih žila u obliku grča. Obično se javlja u isto vrijeme i uzrokuje karakteristične EKG promjene koje nestaju nakon napada.
- Sa ishodom u malofokalnom infarktu miokarda. Teče bez vidljivih poremećaja ritma i jakih bolova. Od ostalih vrsta angine pektoris se razlikuje po izraženim promjenama na EKG-u. Prognoza je često povoljna.
Braunwaldova klasifikacija za određivanje težine napada - tabela
| A - sekundarna nestabilna angina pektoris. Napadi su izazvani vanjskim uzrocima (anemija, tireotoksikoza, akutna infekcija itd.) | B - primarna nestabilna angina pektoris. Povezano sa srčanim oboljenjima | C - postinfarktna angina pektoris. Javlja se u roku od 2 sedmice nakon infarkta miokarda |
|
| I - novonastala, progresivna angina pektoris, angina mirovanja | IA | IB | IC |
| II - angina mirovanja u roku od mesec dana, ali ne u narednih 48 sati | IIA | IIB | IIC |
| III - angina mirovanja u narednih 48 sati | IIIA | IIIB | IIIC |
Ova tehnika omogućava procjenu rizika od infarkta miokarda prema klinici i uzrocima napada boli.
Dijagnostika
Prije svega, liječnik uzima u obzir pacijentove pritužbe, provodi opći pregled pacijenta, sluša srčane tonove i prikuplja anamnezu (anamnezu). Za postavljanje dijagnoze koristi se i instrumentalna dijagnostika, koja prvenstveno uključuje EKG. Kada dođe do napada angine pektoris, na kardiogramu se mogu uočiti brojne karakteristične promjene.
Osim toga, propisana je analiza krvi i urina. Kod nestabilne angine pektoris mogu biti promijenjeni biohemijski parametri (nivo glukoze, holesterola, triglicerida, kreatin kinaze itd.).
Posebnu dijagnostičku ulogu imaju srčani markeri - troponini. Oni pokazuju prisustvo oštećenih ćelija miokarda.
Ubuduće, tokom stacionarnog liječenja kod pacijenta radi dubinske dijagnoze, radi se ultrazvuk srca - ehokardiografija, biciklergometrija, koronarna angiografija, Holter monitoring. Ultrazvuk može otkriti kršenje kontraktilnosti srca i urođene malformacije.
Velgoergometrija je test u kojem pacijent prima opterećenje na sobnom biciklu maksimalno moguće za njega. Istovremeno se konstantno bilježe promjene na EKG-u.
Koronarna angiografija je možda najinformativnija metoda. Sastoji se od uvođenja kontrastnog sredstva u krvne žile srca, što omogućava određivanje ishemijskog područja pomoću rendgenskog zraka.
Holter monitoring se provodi više radi dijagnosticiranja poremećaja ritma u vrijeme napada angine. Rezultati se bilježe u roku od jednog dana.
Simptomi i diferencijalna dijagnoza - tabela
| sign | Nestabilna angina | stabilna angina | Interkostalna neuralgija |
| Priroda bola | Napad bola ima pekući karakter, ponekad nepodnošljiv. | Ima tipičan pekući karakter retrosternalne boli. | Bol, pojačan palpacijom duž živca, paroksizmalan, ponekad se može manifestirati pečenjem ili trnjenjem. |
| Lokalizacija boli | Lokaliziran je iza grudne kosti i ima široku rasprostranjenost. | Lokaliziran iza grudne kosti. | Lokaliziran u interkostalnim prostorima. |
| Zračenje (širenje) bola | Bol se širi u desnu ili lijevu ruku, ramena, ispod lopatice, u abdomen, vrat, donju vilicu. | Bol je obično lokaliziran samo iza prsne kosti, rijetko se može dati u lijevu ruku. | Bol se širi u donji dio leđa, leđa, ispod lopatice, lokaliziran u međurebarnim prostorima. |
| Trajanje bola | Preko 30 minuta. | Do 30 minuta nakon prestanka bilo kakve fizičke aktivnosti. | Pojava boli pri bilo kojem pokretu, u mirovanju je potpuno odsutna. |
| Početak napada | Tokom vežbanja, u mirovanju, tokom spavanja, tokom stresa. | Prilikom okretanja tijela, dubokog udaha, nakon oštrih skretanja ili savijanja, kod kašljanja ili kihanja. | |
| Uzrok napada |
| Intenzivna fizička aktivnost, stres, ateroskleroza, sistemska oboljenja. | Fizičko prenaprezanje prethodnog dana, boravak na propuhu. |
| Ublažavanje bola | Nije zaustavljen prethodnim dozama nitroglicerina | Zaustavlja se sa tri tablete nitroglicerina. | Bol se ne zaustavlja nitroglicerinom, ali se brzo uklanja sistemskim lijekovima protiv bolova (Analgin, Ketorolac, Diclofenac, Diclober, itd.). |
| Ostali simptomi |
| Može biti praćeno povećanjem krvnog pritiska. | Moguće je povećanje krvnog pritiska. |
Liječenje nestabilne angine
U liječenju nestabilne angine mora se postići nekoliko ciljeva:
- vratiti vaskularnu prohodnost;
- ublažiti bol;
- spriječiti infarkt miokarda;
- eliminirati povezane komplikacije.
Lijekovi koje pacijent može uzeti prije nego što se obrati ljekaru
Liječenje se može podijeliti na predmedicinsku i medicinsku njegu. Nezavisno tokom napada, pacijent može uzeti tabletu aspirina i do 3 tablete nitroglicerina sa razlikom u unosu od 5 minuta. Ako napad ne prestane, treba se obratiti ljekaru ili pozvati hitnu pomoć.
Ne treba zaboraviti da se nitroglicerin mora uzimati u horizontalnom ili sjedećem položaju pod kontrolom krvnog tlaka. Ako ste alergični na aspirin, trebali biste ograničiti unos.
Terapijske mjere koje smanjuju učestalost komplikacija
U medicinskoj prehospitalnoj fazi intravenozno se daju lijekovi koji ublažavaju angio napad (nitroglicerin, Izomic, Isosorbid dinitrit, itd.), koji pomažu u prevenciji tromboze (Heparin, Streptokinase, Metalisa, Alteplase). Kod jakog bolnog sindroma moguće je uvođenje narkotičkih analgetika (morfij, fentanil).
U ambulantnoj fazi ili u bolnici, navedenom liječenju se dodaju različite grupe lijekova, bez obzira na vrstu nestabilne angine:
- produženi nitrati (koriste se kao nitroglicerin, ali duže djeluju) - Molsidomine, Monocaps;
- beta-blokatori (lijekovi za usporavanje pulsa) Bisoprolol, Metoprolol, Bicard, Propanolol;
- alfa-blokatori (potrebni za normalizaciju krvnog pritiska) - lizinopril, ramipril, kaptopril;
- diuretici (koriste se u prisustvu edema i zatajenja srca) - Torasemide, Veroshpiron, Indap, Furosemide, Spironolactone;
- statini (koriste se za snižavanje nivoa holesterola u krvi) - Zocor, Atorvastatin, Rosuvastatin.
Ne uzimajte ove lekove bez lekarskog recepta!
Lijekovi korišteni na fotografiji
Atorvastatin koji je propisao ljekar za snižavanje kolesterola u krvi 
Bisoprolol - lijek koji normalizira srčani ritam 
Lisinopril - lijek dizajniran za snižavanje krvnog tlaka 
Lijek Molsidomin-LF utječe na glatke mišiće krvnih žila, smanjujući njihov tonus. 
Monocaps - lijek za normalizaciju tonusa koronarnih žila 
Veroshpiron je efikasan lijek za uklanjanje edema 
Ramipril se propisuje za snižavanje krvnog pritiska 
Furosemid - lijek za liječenje edematoznog sindroma 
Streptokinaza je efikasan lijek za liječenje krvnih ugrušaka 
Aspirin je razrjeđivač krvi
Dijeta igra važnu ulogu. Pacijent treba ograničiti količinu masne hrane, ne možete jesti slano, začinjeno, prženo, dimljeno. Vrijedi se odreći pušenja i alkohola. Fizička aktivnost, izlaganje svežem vazduhu i ograničavanje stresnih situacija pozitivno utiču na stanje organizma.
Osim toga, ne smijete preskakati lijekove koje vam je propisao ljekar, morate se pridržavati propisanih doza.
Ali ne zaboravite da su lijekovi samo dio prevencije nestabilne angine, jednako je važno održavati zdrav način života.
Prognoza liječenja
Nestabilna angina je srednja faza između stabilnog toka koronarne bolesti i komplikacija. U nedostatku adekvatne pomoći, postotak infarkta miokarda je visok. Međutim, uz pravovremenu hospitalizaciju i kvalificirano liječenje, prognoza može biti povoljna.
Kako zaštititi svoje srce - video
Poštivanje preporuka ljekara, pravovremena dijagnoza i produženo uzimanje nitrata mogu odgoditi ponovne napade, au većini slučajeva spriječiti srčani udar. Raste i uloga prevencije ove bolesti: borba protiv faktora rizika za aterosklerozu, dobra ishrana, sport u bilo kojoj dobi.
Verzija: Imenik bolesti MedElement
Nestabilna angina pektoris (I20.0)
opće informacije
Kratki opis
I20.0 Nestabilna angina pektoris
angina:
. raste
. napetost koja se prva pojavila
. napetost progresivna
Intermedijarni koronarni sindrom
Nestabilna angina- period izražene egzacerbacije koronarne arterijske bolesti (varijanta akutnog koronarnog sindroma), karakteriziran progresijom i kvalitativnom promjenom napada angine i značajno povećanom (u odnosu na stabilnu anginu) vjerojatnošću razvoja infarkta miokarda velikog žarišta.
Nestabilna angina znači prijelaz iz kroničnog u akutni period koronarne bolesti i iz stabilnog u nestabilni status zbog "aktivacije" aterosklerotskog plaka, koji pokreće lokalnu agregaciju trombocita i stvaranje tromba. Ako ovi procesi napreduju i dovedu do potpune i produžene trombotičke koronarne okluzije, nestabilna angina prelazi u infarkt miokarda.
Klasifikacija
Nestabilna angina uključuje sljedeće kliničke oblike angine:
- progresivna, progresivna angina pektoris (krešendo stenokardija) napetost, koju karakterizira povećanje učestalosti, intenziteta i trajanja napadaja retrosternalne ili druge boli koja je ekvivalentna angini pektoris, smanjenje tolerancije na uobičajeni, uobičajeni fizički ili emocionalni stres, povećanje broja tableta nitroglicerina koje se konzumiraju za ublažavanje boli
- prva angina pektoris pri naporu i mirovanju (stenokardija de novo) s anamnezom bolesti ne više od 1 mjeseca, sa tendencijom progresije; sa sve većim manifestacijama;
- rana postinfarktna angina pektoris otkriven u periodu od 24 sata do 1 mjesec nakon infarkta miokarda; neki kardiolozi govore o ranoj postinfarktnoj angini koja se javlja unutar 10-14 dana nakon infarkta miokarda, posebno ako se radi o angini mirovanja;
- angina pektoris nakon angioplastike, razvija se u roku od 2 sedmice - 6 mjeseci nakon intervencije;
- angina pektoris koja se javlja u kasnom periodu nakon koronarne arterijske premosnice(često zbog oštećenja samog šanta);
- Prinzmetalova angina (varijantna angina), koju karakterišu, kako je navedeno u relevantnom odeljku, jaki napadi spontanog bola u predelu srca, koji se razlikuju po cikličnosti, periodičnosti (u određeno doba dana, 2-6 napada bola sa intervalom od 3 do 10 minuta) i teška elevacija ST intervala na EKG-u i (često) srčane aritmije.
Braunwaldova klasifikacija nestabilne angine
| Klasa | Opis |
|---|---|
| I | angina pektoris |
| Nova pojava, teška ili progresivna angina pri naporu u posljednja 2 mjeseca | |
| Pojačani napadi angine | |
| Smanjenje nivoa stresa pri kojem se javlja angina | |
| Odsustvo angine mirovanja u posljednja 2 mjeseca | |
| II | Angina u mirovanju, subakutna |
| Angina u mirovanju u toku poslednjeg meseca, ali ne i poslednjih 48 sati | |
| III | Angina u mirovanju, akutna |
| Angina u mirovanju u posljednjih 48 sati | |
| Okolnosti nastanka | |
| A | Sekundarni |
| Provociran nekoronarnom bolešću, npr. anemijom, infekcijom, tireotoksikozom, hipoksijom | |
| V | Primarno |
| WITH | Postinfarkt |
| U roku od 2 sedmice nakon infarkta miokarda | |
*Ova klasifikacija se koristi za procjenu rizika. Uzima u obzir težinu angine pektoris i okolnosti njenog nastanka.
Ova klasifikacija se zasniva na karakteristikama bola u grudima i njegovim uzrocima.Što je veći stepen nestabilne angine po Braunwaldu, veći je rizik od ponovne ishemije i smrti u roku od 6 meseci. Ova klasifikacija, međutim, ne uzima u obzir tako važne karakteristike kao što su starost, komorbiditeti (npr. dijabetes melitus, CRF), EKG promjene i povećani markeri nekroze miokarda.
Klasa I uključuje pacijente sa progresivnom anginom pri naporu (bez angine mirovanja), a ova progresija (tj. suštinski teška angina pektoris) se dogodila po prvi put. Prognostički gledano, klasa I je najpovoljnija, jer rizik od smrti ili infarkta miokarda tokom 1. godine iznosi 7,3%.
Klasa II uključuje pacijente sa anginom u mirovanju koja se nije razvila u narednih 48 sati; napadi angine mirovanja uznemirili su pacijenta tokom prethodnog meseca (subakutna angina pektoris mirovanja). Rizik od smrti ili infarkta miokarda je oko 10,3%.
Nestabilna angina III klase je najteža u pogledu prognoze. Klasa III uključuje pacijente sa anginom mirovanja koja se razvila u roku od 48 sati (akutna angina mirovanja). Rizik od srčane smrti ili infarkta miokarda tokom 1. godine iznosi 10,8%.
Dakle, rizik od srčane smrti i infarkta miokarda raste kako se povećava klasa težine nestabilne angine pektoris.
U zavisnosti od okolnosti koje su prethodile nastanku nestabilne angine, razlikuju se oblici A, B, C.
Oblik A - sekundarna nestabilna angina pektoris; razvija se pod utjecajem ekstrakardijalnih faktora koji uzrokuju povećanje potrebe miokarda za kisikom i, posljedično, stepena ishemije. Takvi ekstrakardijalni faktori mogu biti anemija, infektivni i upalni procesi, arterijska hiper- ili hipotenzija, emocionalni stres, tireotoksikoza, respiratorna insuficijencija.
Sekundarna nestabilna angina, ovisno o klasi težine, označava se I A, II A, III A.
Oblik B - primarna nestabilna angina, koja se razvija bez utjecaja ekstrakardijalnih faktora. Primarna nestabilna angina, ovisno o klasi težine, označava se I B, II B, III B.
Oblik C nestabilne angine pektoris je postinfarktna angina pektoris, javlja se u roku od 2 sedmice nakon infarkta miokarda. Postinfarktna nestabilna angina, u zavisnosti od klase težine, označava se I C, II C, III C.
Rizikova klasifikacija
Rizikova klasifikacija uzima u obzir karakteristike bola u grudima i EKG promjene.
Etiologija i patogeneza
Ako pacijent iznenada ima promjene u svom uobičajenom kompleksu simptoma angine: povećanje intenziteta i/ili trajanja napada, njihova pojava pri znatno manjem opterećenju ili u mirovanju, nedostatak zraka itd. - angina pektoris postaje nestabilna.
Razlog za promjenu prirode angine pektoris može biti značajno povećanje potrebe miokarda za kisikom: povećanje krvnog tlaka, razvoj tahiaritmija itd.
Važnu ulogu u patogenezi NS imaju parijetalna tromboza u koronarnim arterijama i vazospazam.
Dakle, patofiziološka osnova za nastanak nestabilne angine je:
1) ruptura plaka, izazvana naglim povećanjem aktivnosti simpatičkog nervnog sistema (nagli porast krvnog pritiska, otkucaja srca, inotropizam srčanog mišića, povećan koronarni protok krvi);
2) tromboza na mestu rupturiranog ili čak intaktnog plaka kao posledica povećanja koagulacije krvi (zbog povećane agregacije trombocita, aktivacije koagulacionog sistema i/ili inhibicije fibrinolize);
3) lokalna (odsjeci koronarne arterije gdje se nalazi plak) ili opća vazokonstrikcija.
4) značajno povećanje potrebe miokarda za kiseonikom (visok krvni pritisak, tahikardija).
Faktori i rizične grupe
Procjena rizika od nestabilne angine*
| visokog rizika | Srednji rizik | nizak rizik |
|---|---|---|
| Barem jedan od sljedećih znakova | Ne ispunjava kriterije visokog rizika i barem jedno od sljedećeg | Neispunjavanje kriterijuma visokog i srednjeg rizika |
| Produženi napad angine (> 20 min) koji se nastavlja do danas | Trajni (> 20 min), ali trenutno nestali napad angine | Povećanje ili pogoršanje angine pektoris |
| Plućni edem najvjerovatnije je posljedica ishemije miokarda | Angina u mirovanju (> 20 min ili nestaje u mirovanju ili nakon sublingvalnog nitroglicerina) | Smanjenje nivoa stresa koji uzrokuje anginu pektoris |
| Angina u mirovanju sa elevacijom ili depresijom ST segmenta > 1 mm | Napadi noćne angine | Novonastala angina pektoris (2 sedmice do 2 mjeseca) |
| Angina pektoris sa pojavom ili intenziviranjem vlažnih hripanja, III ton ili šum mitralne regurgitacije | Angina pektoris sa prolaznim promenama T talasa | Nema novih promjena na EKG-u ili normalnog EKG-a |
| Angina pektoris sa arterijskom hipotenzijom | Teška angina po prvi put u posljednje 2 sedmice | |
| Povećani nivoi markera nekroze miokarda | Abnormalni Q talasi ili depresija ST segmenta u nekoliko elektroda u mirovanju | |
| Starost preko 65 godina |
*Ova klasifikacija uzima u obzir kliničku sliku i EKG promjene.
EKG pri prijemu pomaže u procjeni rizika od nestabilne angine pektoris. Devijacija ST segmenta (depresija ili prolazna elevacija) od najmanje 0,5 mm ili prethodni blok leve grane snopa ukazuje na povećan rizik od smrti u roku od godinu dana. Negativni T talasi nemaju nezavisnu prognostičku vrijednost.
TIMI skala rizika
TIMI skala je zasnovana na studijama TIMI IIB i ESSENCE. Uzima u obzir dob, kliničku sliku, EKG promjene i povišene razine markera nekroze miokarda.
| Bodovi (svaki faktor rizika dodaje jedan bod, maksimalno 7 bodova) | |
|---|---|
| Starost > 65 godina | |
| Tri ili više faktora rizika za aterosklerozu | |
| Prethodno identifikovana stenoza koronarne arterije veća od 50% prečnika | |
| Elevacija ili depresija ST segmenta na EKG-u pri prijemu | |
| Dva ili više napada angine u posljednja 24 sata | |
| Uzimanje aspirina u posljednjih 7 dana | |
| Povećani markeri nekroze miokarda | |
| Broj bodova | Rizik od smrti ili infarkta miokarda u naredne 2 sedmice, % |
| 0-1 | 4,7 |
| 2 | 8,3 |
| 3 | 13,2 |
| 4 | 19,9 |
| 5 | 26,2 |
| 6-7 | 40,9 |
Visok TIMI rezultat ukazuje na visok rizik od smrti, infarkta miokarda i rekurentne ishemije koja zahtijeva revaskularizaciju.
GUSTO Skala rizika
|
|
Poeni |
|---|---|
| Dob | |
| 50-59 | 2 |
| 60-69 | 4 |
| 70-79 | 6 |
| 80 i više godina | 8 |
| Anamneza | |
| Otkazivanje Srca | 2 |
| Moždani udari, prolazna cerebralna ishemija | 2 |
| Infarkt miokarda, revaskularizacija, stabilna angina pektoris | 1 |
| Simptomi i laboratorijski parametri | |
| Otkucaji srca preko 90 min-1 | 3 |
| Povišena frakcija troponina ili CPK MB | 3 |
| Kreatinin > 1,4 mg% | 2 |
| C-reaktivni protein > 20 mg/l | 2 |
| C-reaktivni protein 10-20 mg/l | 1 |
| Anemija | 1 |
| Zbir bodova | 30-dnevna smrtnost |
| 0-5 | 0,4 |
| 6-10 | 2,8 |
| 11-15 | 8,7 |
| 16-19 | 25,0 |
| 20-22 | 41,7 |
Klinička slika
Klinički kriteriji za dijagnozu
Dijagnostički kriteriji za NS: Promjene u uobičajenom stereotipu anginoznog bola: povećanje učestalosti, intenziteta i trajanja napada angine pri naporu i mirovanju bez očitog prethodnog fizičkog i mentalnog preopterećenja ili povišenog krvnog tlaka. Pojava iznenadnih (posebno noću) napada teške slabosti, gušenja, poremećaja ritma. Pristupanje angine pektoris napadima angine pektoris. Brzi pad tolerancije na vježbe. Smanjenje ili potpuno odsustvo analgetskog efekta sublingvalnog nitroglicerina. Pojava angine u mirovanju u ranom periodu infarkta miokarda (nakon 10-14 dana). Prva angina pektoris koja traje ne duže od mjesec dana, posebno ako je u prirodi angina pektoris mirovanja. Pojava za vrijeme ili nakon napada promjena na EKG-u: znaci ishemije miokarda u vidu pomaka ST segmenta nadole ili gore od izolinije i promjene u T talasu (negativni simetrični, pozitivni visoki, vršni ili dvofazni sa ST elevacija segmenta), prolazne aritmije (supraventrikularna ili ventrikularna ekstrasistola), poremećaji provodljivosti (atrioventrikularni i intraventrikularni blokovi), paroksizmalna tahikardija ili atrijalna fibrilacija. Odsustvo EKG i enzimskih znakova infarkta miokarda u naredna 24 sata od posmatranja. U nekim slučajevima, blago (ne više od 50% gornje granice normale) povećanje nivoa CPK i AsAT u krvi.
Simptomi, naravno
Kliničke varijante nestabilne angine pektoris.
Novonastala angina pektoris karakterizira pojava napada angine po prvi put u životu (trajanje anamneze napadaja angine 1 mjesec), posebno ako se povećavaju učestalost, trajanje, intenzitet i istovremeno se smanjuje učinak nitroglicerina. Debi koronarne arterijske bolesti može imati nekoliko opcija: prvi napadi koronarnog bola mogu se javiti tokom fizičkog napora i ostati relativno stereotipni; u drugim slučajevima, napadi angine brzo rastu u učestalosti i intenzitetu, u kombinaciji s bolom u mirovanju; treću opciju karakterizira pojava spontanih napada koronarnog bola, koji traju 5-15 minuta; nisu isključeni produženi napadi angine.
Sljedeći ishodi angine pektoris po prvi put su mogući (Gasilin V.S., Sidorenko B.A., 1987):
infarkt miokarda;
Iznenadna koronarna smrt;
progresivna angina;
Spontana angina;
Stabilna angina pri naporu;
Regresija simptoma.
Po prvi put angina pektoris zahtijeva diferencijalnu dijagnozu sa sljedećim bolestima: infarkt miokarda, bolna varijanta infektivnog miokarditisa, akutni fibrinozni perikarditis, plućna embolija, neurocirkulatorna distonija srčanog tipa, fibrinozni pleuritis.
progresivna angina pri naporu- povećanje broja i težine napada angine pektoris napora i mirovanja tokom dužeg vremena. Obično pacijenti navode datum (dan) povećanja učestalosti, trajanja, intenziteta anginoznih napada; primijetiti smanjenje učinka nitroglicerina i povećanje potrebe za njim. Postoji određena poteškoća u procjeni vremenskog intervala kada je potrebno razlikovati nestabilnu progresivnu anginu pektoris od stabilne angine pri naporu koja se javlja s povećanjem funkcionalne klase. U kliničkoj praksi, prilikom postavljanja dijagnoze progresivne angine napora, očigledno je preporučljivo fokusirati se na vremenski period ne duži od mjesec dana od početka pogoršanja simptoma CHD.
Varijanta angine (Prinzmetalova angina) link na I20.1
Rana postinfarktna nestabilna angina pektoris- pojava napada angine nakon 24 sata i do 2 sedmice (prema kriterijima New York Heart Association, NYHA) od početka infarkta miokarda. Prema tradicionalnim domaćim shvatanjima, rani postinfarktni NS se govori u slučajevima kada nastavak sindroma angine pektoris odgovara vremenskom intervalu od 3 dana do kraja 4. nedelje od početka infarkta miokarda. Rani postinfarktni NS se mora razlikovati od Dresslerovog sindroma, ali ga je posebno važno razlikovati od recidiva infarkta miokarda, što se dokazuje ponovnim porastom nivoa kardiospecifičnih enzima u krvi; pojava EKG znakova svježe nekroze miokarda na pozadini promjena uzrokovanih prethodnim oštećenjem; lažno pozitivna EKG dinamika.
Dijagnostika
Dijagnoza nestabilne angine se prvenstveno zasniva na kliničkoj slici. Dodatne metode istraživanja pomažu u potvrđivanju ili opovrgavanju preliminarne dijagnoze: EKG, markeri nekroze miokarda, ehokardiografija, koronarna angiografija. Pacijenti s niskim rizikom od komplikacija obično su ograničeni na neinvazivne studije. Neki preporučuju ranu koronarografiju za sve pacijente, bez obzira na rizik, a prednosti ovog pristupa su razmotrene u nastavku. U svakom slučaju, s visokim rizikom od komplikacija, indicirano je.
Kod nestabilne angine i infarkta miokarda bez ST elevacije, EKG često pokazuje depresiju ili prolaznu ST elevaciju i inverziju T-talasa.Međutim, oko 20% pacijenata sa povišenim markerima nekroze miokarda nema EKG promjene. Normalan EKG ne isključuje NS kod pacijenata sa bolom u grudima.
Ako je elevacija ST segmenta veća od 1 mm u dvije ili više susjednih odvoda, ili ako se prvi put otkrije blok lijeve grane snopa, potrebna je hitna reperfuzija. Negativni T talasi su najmanje specifični EKG znak za NS i ACS.
EKG sa vježbom.
Testiranje vježbe je najpopularnija neinvazivna metoda za dokumentiranje angine pektoris. Ishemija koja je odsutna u mirovanju otkriva se indukcijom tipičnog anginoznog bola ili depresije ST segmenta (ili, rijetko, ST elevacije).
Test opterećenja se izvodi na motoriziranoj traci za trčanje ili uz pomoć biciklističke ergometrije. Iako su različiti pristupi prihvatljivi, najpopularniji je Bruceov protokol prema kojem se brzina i "strmina" trake za trčanje povećavaju svake 3 minute dok se ne pojave simptomi. Potrebno je trajno snimanje najmanje dva odvoda.
Provođenje stres testova zahtijeva određene mjere opreza, budući da se (prema stranim podacima) na hiljadu stres testova javlja jedan infarkt miokarda ili iznenadna smrt.
Kontraindikacije za ispitivanje su perzistencija anginoznog bola uz mali fizički napor (praćena visokim rizikom od komplikacija), kao i aortna stenoza. Nedavni infarkt miokarda ili kongestivna srčana insuficijencija se trenutno ne smatraju kontraindikacijom za testiranje opterećenja kod stabilnih pacijenata.
U nedostatku kliničkih simptoma, testovi vježbanja su indicirani uglavnom za visokorizične osobe (obično porodična anamneza primarne hiperlipoproteinemije ili koronarne arterijske bolesti) ili za one čije ih zanimanje (piloti, itd.) izlaže posebnom riziku. Informativni značaj ovih testova tokom minitoringa populacije (detekcija "tihe" ishemije) ostaje kontroverzan.
Standardni kriterijum za pozitivan test vežbanja bio bi više od 1 mm (0,1 mV) horizontalne ili dole depresije ST segmenta od izoelektrične linije u trajanju od 0,08 sekundi nakon tačke J. Prema ovom kriterijumu, u 60% do 80% slučajevi anatomski značajnih lezija koronarnih arterija test je pozitivan; kod 10-20% osoba ovaj simptom na EKG-u nije podržan odgovarajućim promjenama u koronarnom koritu. U prisustvu depresije većeg od 2 mm, pseudopozitivan odgovor je malo vjerojatan.
Dodatne informacije daju trajanje promjena na EKG-u, broj otkucaja srca i krvni pritisak tokom testa, trajanje vježbe i prisustvo drugih povezanih simptoma.
Perfuzijska scintigrafija miokarda (informativna u 75-90% slučajeva).
Metoda omogućava procjenu adekvatnosti apsorpcije radionuklida u odnosu na nivo/volumen protoka krvi tokom primjene lijeka. Područje smanjene apsorpcije odražava kršenje perfuzije ovog područja miokarda (u poređenju s drugim regijama). Ako se radionuklid primjenjuje tijekom vježbanja ili dipiridamolom ili adenozinom izazvanom dilatacijom koronarnih arterija, kontrastni defekt na scintigramu ukazuje na područje ishemije i hipoperfuzije. Nakon određenog vremena, protok krvi u ovom području može se vratiti u normalu, a takav "prolazni" defekt ima tendenciju "ispunjavanja", što ukazuje na reverzibilnu prirodu ishemije.
Indikacije za perfuzijsku scintigrafiju miokarda su sljedeći slučajevi:
EKG u mirovanju otežava tumačenje "stresnog" EKG-a: u prisustvu promjena u ST segmentu, niskonaponski EKG, itd .;
Potrebno je potvrditi pozitivne rezultate „stresnog“ EKG-a kod pacijenata bez kliničkih simptoma (bezbolna ishemija);
Potrebno je lokalizirati područje ishemije;
Potrebno je razlikovati ishemiju od infarkta miokarda;
Potrebno je procijeniti rezultate mjera revaskularizacije - operacije ili agnoplastike;
Teško je procijeniti prognozu kod osoba s potvrđenom CAD.
Radionuklidna angiografija.
Metoda omogućava vizualizaciju lijeve komore srca, procjenu njene ejekcione frakcije i kretanja zida. Pojava smetnji nakon vježbanja potvrđuje prisustvo ishemije izazvane stresom; abnormalni nalazi angiografije u mirovanju obično ukazuju na infarkt miokarda. Kod zdravih osoba, frakcija izbacivanja tokom vježbanja se povećava ili ostaje nepromijenjena; s koronarnom arterijskom bolešću u takvim uvjetima, indikator se smanjuje.
Radionuklidna angiografija "vježbe" ima približno istu osjetljivost kao i scintigrafija; glavne indikacije za njegovu implementaciju su iste.
EKG praćenje na ambulantnoj osnovi.
Metoda je prvenstveno namijenjena dokumentovanju bezbolne ishemije kod osoba sa CAD.
koronarna angiografija.
Selektivna koronarna angiografija je kritična za dijagnozu koronarne bolesti srca. Izvođenje koronarne angiografije danas je praćeno niskim mortalitetom (do 0,1%).
Izvođenje koronarne angiografije neophodno je kod pacijenata sljedećih kategorija:
Planirano za revaskularizaciju za stabilnu anginu, koja nije podložna standardnoj farmakološkoj terapiji;
U prisustvu nestabilne angine, postinfarktne angine, ili onih sa visokim rizikom na osnovu rezultata drugih - neinvazivnih - tehnika, pa je stoga potrebna revaskularizacija;
Stenoza ili insuficijencija aorte, praćena anginom pektoris, radi utvrđivanja prirode anginoznog bola (bolest srca ili koronarna arterijska bolest);
Oni koji su podvrgnuti revaskularizaciji i primjećuju povratak simptoma - da se otkrije gdje je točno poremećena prohodnost šanta ili nativne koronarne arterije;
Imati kongestivnu srčanu insuficijenciju i planirati hiruršku korekciju uzroka: aneurizma lijeve komore, mitralna insuficijencija itd.;
Iznenadna smrt ili simptomi životno opasnih aritmija, kod kojih koronarna arterijska bolest može biti ispravljiv aspekt;
Ako je uzrok boli u grudima nepoznat zbog rezultata neinvazivnih metoda ili prisutnosti kardiomiopatije.
Koronarna angiografija omogućava vizualizaciju stepena i lokalizacije stenoze grane koronarne arterije. Suženje arterija veće od 50% smatra se klinički značajnim, iako većina stenoza povezanih s kliničkim epizodama ishemije uključuje više od 70% promjera žila. Metoda se također koristi za razjašnjavanje prirode i lokalizacije opstrukcije koja je podložna kirurškom liječenju ili perkutanoj transluminalnoj koronarnoj angioplastici.
Angiografija lijeve komore.
Angiografija lijeve komore se obično izvodi paralelno sa koronarografijom. Vizualizirana je lokalna funkcija lijeve komore i njena aktivnost u cjelini; dokumentovana mitralna regurgitacija. Funkcija lijeve komore je odlučujući prognostički kriterij za rekonstruktivnu kirurgiju.
Laboratorijska dijagnostika
Kod nestabilne angine pektoris moguća je leukocitoza (ne veća od 10,109 / l). Nivo aktivnosti kardiospecifičnih enzima (CPK, MB-CPK, LDH, ACT) se ne mijenja ili prelazi gornju granicu fiziološkog raspona za najviše 50%. Laboratorijski marker oštećenja miokarda kod pacijenata sa nestabilnom anginom pektoris je troponin T, čije se povećanje koncentracije, po pravilu, bilježi u narednih 48 sati nakon posljednjeg napada ili u prisustvu promjena u završnom dijelu ventrikularni EKG kompleks, posebno u dinamici ST segmenta.
Povećanje nivoa troponina T kod pacijenata sa nestabilnom anginom u prognozi je ekvivalentno detekciji promena u terminalnom delu ventrikularnog kompleksa na EKG-u. U nedostatku EKG dinamike, povećanje nivoa troponina T smatra se nezavisnim prediktorom nepovoljnog ishoda.
Diferencijalna dijagnoza
Diferencijalna dijagnoza se provodi sa sljedećim bolestima:
- NCD po srčanom ili mješovitom tipu
Kod pacijenata sa neurocirkulatornom distonijom srčanog (ili mešovitog) tipa bolovi su lokalizovani desno od grudne kosti, boli su ili probadaju, ne zrače, nisu povezani sa fizičkom aktivnošću, ne zaustavljaju se nitroglicerinom, granice srca su normalan, tonovi jasni, zvučni, krvni pritisak normalan (ne veći od 140\90), EKG - bez promjena.
-Infektivni miokarditis
U bolesnika s infektivnim miokarditisom, tupi, bolni, ponekad pritiskajući bolovi trajne prirode bez ozračivanja lokalizirani su lijevo od prsne kosti; postoji veza između bolesti i infekcije (obično akutne respiratorne infekcije, gripa, faringitis, tonzilitis). Mogu postojati poremećaji ritma i provodljivosti; granice srca su često umjereno proširene, prigušeni tonovi, često - sistolni šum na vrhu srca. Na EKG-u su češće difuzne (ređe fokalne) promene u miokardu (promene T talasa, ST segmenta, povećanje QT-a itd.).
- Akutni perikarditis
Kod akutnog suhog (fibrinoznog) perikarditisa bol je lokaliziran iza grudne kosti, povezan s činom disanja, može zračiti u epigastričnu regiju (rjeđe u druga područja); postoji veza s infekcijom (češće - respiratornom, virusnom). Tjelesna temperatura je povišena. Granice srca se u pravilu ne mijenjaju, tonovi su dovoljno zvučni (ako ovo nije mioperikarditis), čuje se trljanje perikarda (obično prilično zvučno i uporno). Na EKG-u se u tipičnim slučajevima bilježi konkordantan porast ST segmenta u akutnoj fazi bolesti, nakon čega slijedi njegov pomak na izoelektrični nivo i formiranje negativnog T talasa (normalizacija EKG-a dolazi nakon 3-4 sedmice ili više).
- TELA
Plućna embolija (PE) je takođe praćena bolom. Bol je lokaliziran u gornjem dijelu grudne kosti, povezan je sa činom disanja, ne zrači, praćen je otežanim disanjem, blijedom cijanozom, hemoptizom (ne nužno), kod određenog broja pacijenata - nesvjesticom. Prilikom pregleda često je moguće otkriti znakove tromboflebitisa ili flebotromboze, naglasak 2. tona na plućnoj arteriji, šum pleuralnog trenja, na EKG-u - preopterećenje desnog srca (pomak ST segmenta u 3, V1- 2 bez patološkog Q talasa, itd.).
-Infarkt miokarda
Sindrom boli kod infarkta miokarda karakterizira izražen intenzitet i trajanje (više od 30 minuta), bol je kompresivan, pritiskajući, pekući, ima retrosternalnu lokalizaciju, prilično široko (obično lijevo) zračenje, ne zaustavlja se nitroglicerinom. BP u početku kratko raste (ne uvijek), a zatim opada; 1 ton je oslabljen, može doći do galopskog ritma, na vrhu se pojavljuje sistolni šum (zbog disfunkcije papilarnih mišića). Temperatura raste 2. dana bolesti. Na EKG-u snimljenom tokom prvog sata bolesti primećuju se promene T-talasa ili monofazna kriva; Q talas (pouzdan znak nekroze) se ne pojavljuje odmah (nakon 3 ili više sati).
Među bolestima koje zahtijevaju diferencijalnu dijagnozu treba imati na umu interkostalna neuralgija i osteohondroza. Međutim, bol u ovom slučaju nije lokaliziran iza grudne kosti, već u lijevoj polovini grudnog koša, ovisi o položaju tijela (pojačava se okretima, fizičkom aktivnošću, u ležećem položaju), zaustavlja se analgeticima (ali ne nitroglicerin): objektivni pregled otkriva bol pri palpaciji u vratno-grudnoj kičmi, duž interkostalnih nerava. EKG promjene su netipične.
Progresivni oblik angine treba razlikovati od teškog toka stabilne angina 4. funkcionalne klase. Tu pomaže detaljna analiza anamnestičkih podataka koji odražavaju razvoj koronarne arterijske bolesti kod ovog pacijenta.
Treba razlikovati postinfarktnu anginu od recidiv infarkta miokarda. Ovaj zadatak nije uvijek lako riješiti. Kod recidiva infarkta miokarda, EKG promjene mogu biti sljedeće:
1) pojava znakova sveže nekroze na pozadini promena izazvanih prethodnim infarktom miokarda;
2) pojava svežih promena u kombinaciji sa nestankom prethodno postojećih znakova infarkta miokarda;
3) lažno pozitivna EKG dinamika;
4) poremećaji ritma i provodljivosti bez indikacija sveže nekroze miokarda.
Ispravna dijagnoza je često moguća samo pažljivom analizom serije ponovljenih EKG-a.
Treba razlikovati postinfarktnu anginu koja se javlja u drugoj sedmici i kasnije Dresslerov sindrom. U tipičnim slučajevima, ovaj sindrom se manifestira trijadom: perikarditis, pleuritis, pneumonitis. U praksi se ova trijada ne poštuje uvijek. Najčešći je perikarditis (obično suv, rijetko eksudativni). Manifestuje se bolovima pri disanju u predelu srca i iza grudne kosti, pri čemu se javlja šum trenja perikarda i elektrokardiografske promene (konkordantan porast ST segmenta praćen formiranjem negativnog T), kao i povećanje tjelesna temperatura, leukocitoza i ubrzanje ESR. Sa akumulacijom eksudata perikarditisom, granice srčane tuposti se šire, srčani impuls se pomiče na srednju liniju i prema gore, tonovi postaju manje zvučni, primjećuje se oticanje cervikalnih vena. Smanjen napon EKG talasnog oblika. Pleuritis kod Dresslerovog sindroma često je suv (rijetko - eksudativni). Istovremeno se javlja bol u grudima povezan s činom disanja, šum trenja pleure. Kod izljeva u pleuralnu šupljinu otkriva se tupost tokom perkusije, slabljenje ili izostanak disanja tokom auskultacije nad njom. Pneumonitis je rjeđi od perikarditisa i pleuritisa. Manifestuje se tupim perkusionim zvukom, pojavom vlažnih hripanja, kašlja sa ispljuvakom.
Liječenje u inostranstvu
Liječite se u Koreji, Izraelu, Njemačkoj, SAD-u
Dobijte savjete o medicinskom turizmu
Tretman
Glavni cilj terapije je prevencija razvoja infarkta miokarda velikog žarišta.
Svi pacijenti sa nestabilnom anginom pektoris zahtevaju hospitalizaciju u jedinicama intenzivne nege (blokove). Po potrebi se provodi terapija kisikom. Poželjno je održavati sistolni krvni pritisak na nivou od 100 - 120 mm Hg. (osim onih sa već postojećom hipertenzijom) i otkucaja srca ispod 60 otkucaja u minuti.
Za određivanje taktike vođenja pacijenta sa bilo kojom varijantom NS-a, od suštinskog je značaja prisustvo ili odsustvo elevacije/depresije ST segmenta tokom inicijalnog pregleda.
Elevacija ST segmenta (ili razvoj akutne (svježe) blokade bloka lijeve grane snopa) odražava terminalne faze razvoja koronarne tromboze - formiranje fibrinskog tromba s transmuralnim oštećenjem miokarda - što se smatra indikacijom za neposrednu primjenu trombolitika ili hitnu koronarnu angioplastiku. Osobama sa nestabilnom anginom/akutnim koronarnim sindromom bez elevacije ST segmenta (bez ST-elevacije) tromboliza nije potrebna zbog njene niske efikasnosti.
U liječenju NS-a koriste se sljedeće grupe lijekova:
Nitrati
Kod nestabilne angine, nitrati su antianginalni lijekovi prve linije. Preporučljivo je sublingvalno ili transdermalno davanje preparata nitroglicerina.
Paralelno se daje intravenska infuzija nitrata (0,01% otopina nitroglicerina - perlinganita, 0,01% otopina izosorbitol dinitrata - isoket, itd.; početna doza odgovara 5-10-15 mcg / min; ubuduće svakih 5 -10 minuta doza se povećava za 10-15 mcg/min do maksimalno tolerisane, ne dozvoljavajući da sistolički krvni pritisak padne ispod 90 mmHg sa pulsom ne većom od 100 otkucaja u minuti) i heparin.
Antikoagulansi, antiagreganti.
Aspirin se prepisuje, a ako simptomi traju duže od 24 sata ili imaju tendenciju da se vrate, heparin se koristi najmanje dva dana.
Početna pojedinačna doza aspirina je 325 mg u obliku suspenzije za što raniju realizaciju antitrombocitnog efekta, koji će se razviti nakon 10-15 minuta; od narednog dana aspirin se uzima u dozi od 75-100 mg jednom nakon jela. Rana primjena lijeka smanjuje rizik od infarkta miokarda. Primjena aspirina kod nestabilne angine praćena je gotovo dvostrukim smanjenjem mortaliteta (iznenadne smrti) i incidencije infarkta miokarda.
Antiagregacijski učinak aspirina pojačava grupa tienopiridina (klopidogrel, tiklopidin). Aspirin i klopidogrel su uključeni u dualnu antiagregaciju kod akutnog koronarnog sindroma i značajno poboljšavaju prognozu.
Ako je nemoguće propisati aspirin (prisustvo peptičkog ulkusa), koristi se klopidogrel (Plavix, Zylt) 75 mg 1 put dnevno ili tiklopidin (Ticlid) 500 mg dnevno.
Klopidogrel (Plavix, Zylt) - u početku se propisuje udarna doza - 300 mg (4 tablete), a zatim - 75 mg 1 put dnevno.
Tiklopidin (tiklid) - doza - 0,25 g 1 - 2 puta dnevno, što je uporedivo sa aktivnošću standardnih doza aspirina u smislu antitrombocitnog dejstva. Treba uzeti u obzir da se učinak tiklopidina razvija znatno kasnije (nakon 1-2 dana, što zahtijeva obaveznu primjenu heparina u ranim fazama terapije nestabilne angine), a cijena je nesrazmjerno veća od cijene aspirina.
Heparin je indiciran za osobe sa visokim i srednjim rizikom; debi terapije - od mlaznog davanja lijeka (proračun - 80 U (IU) na 1 kg tjelesne težine - približno 5000 U (1 ml) na 70 kg tjelesne težine), zatim - 1000-1300 U / sat pod kontrolom aktiviranog parcijalnog tromboplastinskog vremena (svakih 6 sati), postižući povećanje indikatora za 1,5-2,5 puta u odnosu na početnu u dvije uzastopne analize (tada se indikator prati jednom dnevno). Kontinuirana infuzija heparina traje 48-72 sata; ukupno trajanje infuzije - 3-6 dana; otkazivanje - postepeno.
Ako kontinuirana infuzija heparina nije moguća, koristi se njegovo unošenje pod kožu abdomena 4 puta dnevno, što je nešto manje efikasno.
Kako bi se smanjio rizik od mogućih komplikacija, terapiju heparinom treba provoditi pod laboratorijskom kontrolom. Utvrđeno: aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme (na svakih 6 sati), nivo trombocita, nivo antitrombina III, nivo heparina (po anti-Xa aktivnosti), nivo hemoglobina/hematokrita. Klasična procena vremena zgrušavanja (ili krvarenja) nije dovoljno informativna i često „kasne“ u odnosu na ispoljavanje komplikacija.
Obećavajućom klasom u liječenju nestabilne angine smatraju se heparini niske molekularne težine - proizvodi enzimske ili kemijske depolimerizacije uobičajenog heparina:
Nadroparin (fraxiparin) - 1 ml otopine za injekciju sadrži 25.000 jedinica kalcijum nadroparina; svaki špric sadrži jednu dozu lijeka - 0,3 ml; primjenjuje se 1-2 puta dnevno; u slučaju predoziranja, koje se manifestuje pojačanim krvarenjem, preporučuje se upotreba protamin sulfata ili hidrohlorida, od kojih 0,6 ml neutrališe 0,1 ml fraksiparina; preporučeno trajanje terapije fraksiparinom kod pacijenata sa akutnim koronarnim sindromom je 6 dana; proračun doze - 0,1 ml na 10 kg tjelesne težine; kontrola hemostazioloških parametara nije potrebna, kardiološke škole preporučuju liječenje pod kontrolom trombocita);
Enoksaparin (Clexane) - 1 ml otopine za injekciju sadrži 0,1 mg natrijum enoksaparinata; u pakovanju - 2 šprica sa 0,2, 0,4 ili 0,8 ml rastvora; u slučaju predoziranja, 1 mg protamina neutralizira 1 mg kleksana);
Dalteparin (fragmin), adriparin (normiflo), reviparin (clivarin), tinzaparin (logiparin).
Kao dodatna metoda kod pacijenata s nestabilnom anginom, koristi se imenovanje nove klase antiagregacijskih sredstava - monoklonska antitela na glikoproteinske receptore trombocita IIbeta/IIIα:
Za intravensku primjenu: Reo-Pro, lamifiban, tirofiban, integreline. Ovi lijekovi sprječavaju završne faze agregacije trombocita, bez obzira na uzrok koji ju je izazvao. Blokatori receptora glikoproteina trombocita IIbeta/IIIalpha daju se intravenozno, dajući trenutni antiagregacijski efekat, koji brzo nestaje nakon završetka infuzije, ali svrsishodnost njihove upotrebe još nije odražena u međunarodnim protokolima za vođenje pacijenata.
Za oralnu primenu: ksemilofiban, lefradafiban, orbofiban.
Beta blokatori.
Beta-blokatori za nestabilnu anginu takođe su klasifikovani kao esencijalni lekovi (uzmite u obzir kontraindikacije!).
Cilj hitne terapije beta-blokatorima je smanjenje broja otkucaja srca na 60 - 70 u minuti. Kod većine pacijenata, oralni oblici su efikasni, iako je primena metoprolola (tri doze od 5 mg) ili esmolola (500 mg/kg, nakon čega sledi doza održavanja od 50-200 mg/kg/minuti) prihvatljiva kod pacijenata sa nestabilnim hemodinamski parametri. Oralne doze beta-blokatora pod kontrolom krvnog pritiska treba progresivno povećavati.
Kontraindikacije za zasićenje beta-blokatorima: trajanje PQ intervala > 0,24 sekunde; bradikardija sa otkucajima srca< 60 в минуту; уровень систолического давления ниже 90 мм.рт.ст.; левожелудочковая или застойная сердечная недостаточность; наличие бронхиальной обструкции.
Antagonisti kalcijumskih kanala.
Antagonisti kalcijumskih kanala mogu se propisati kod nestabilne angine pektoris kod pacijenata koji perzistiraju nakon adekvatnih doza nitrata i beta-blokatora, simptoma ili kod onih koji se ne mogu preporučiti za ove dvije grupe lijekova (zbog kontraindikacija). U nedostatku beta-blokatora u programu liječenja i prisutnosti nitrata, prednost se daje diltiazemu ili verapamilu, jer nifedipin i drugi dihidropiridini mogu izazvati refleksnu tahikardiju ili hipotenziju.
U početku se propisuju minimalne doze antagonista kalcijumskih kanala, a zatim se doza povećava.
Operacija
Više od 90% pacijenata uspijeva zaustaviti anginoznu bol kroz gore navedene termine. Perzistentnost ishemijskih epizoda na pozadini adekvatne terapije lijekovima indikacija je za ranu koronarografiju i revaskularizaciju. Provođenje ovih zahvata ne dovodi do smanjenja mortaliteta ili razvoja infarkta miokarda u odnosu na pacijente koji primaju samo lijekove, međutim, većina potonjih i dalje zahtijeva revaskularizaciju u budućnosti zbog povratka simptoma angine.
koronarna angiografija
Kod nestabilne angine, 10-20% pacijenata ima normalne koronarne arterije ili beznačajne stenoze (< 50% диаметра), у 30—35% — поражение одного сосуда, у 25—30% — двух сосудов, у 20—25% — трех сосудов, у 5—10% — поражение ствола левой коронарной артерии.
Ako nije urađena koronarna angiografija, obavezan je stres test. Koronarna angiografija je indicirana kada se tokom testiranja na stres pojave reverzibilni defekti akumulacije ili oštećena lokalna kontraktilnost.
Provođenje koronarne angiografije kod svih pacijenata sa nestabilnom anginom pektoris je opravdano, ali je očigledno potrebno samo kod pacijenata visokog rizika.
Indikacije za koronarografiju kod nestabilne angine pektoris
U prisustvu ovih indikacija preporučuje se rana koronarna angiografija bez obzira na efikasnost lečenja.
Ostali pacijenti se mogu liječiti isključivo lijekovima.
Revaskularizacija miokarda
Indikacije za CABG operaciju
1. Suženje lumena lijevog glavnog CA za više od 50% ili značajno (> 70%) oštećenje tri CA sa smanjenom funkcijom lijeve komore (ejekcijska frakcija manja od 0,50);
2. Oštećenje dvije koronarne arterije sa subtotalnom (>90%) stenozom proksimalnih dijelova prednje interventrikularne arterije i smanjenom funkcijom lijeve komore.
- nedovoljna stabilizacija na tretmanu lijekova;
- recidiv angine/ishemije u mirovanju ili sa niskim nivoom aktivnosti;
- ishemija, praćena simptomima kongestivnog zatajenja srca, pojavom galopskog ritma ili pojačanom mitralnom regurgitacijom.
Intra-aortalna balon kontrapulsacija (IABP)
Za nestabilnu anginu koja nije podložna medicinskom liječenju, može se koristiti intra-aortalna balon kontrapulsacija. Smanjuje potrebu miokarda za kiseonikom i povećava perfuzijski pritisak u koronarnim arterijama, a zbog toga ponekad odmah zaustavlja anginu pektoris i eliminiše ishemijske promene na EKG. Međutim, intra-aortalnu balon kontrapulsaciju kod ovih pacijenata treba koristiti samo kao prijelazni korak ka revaskularizaciji.
Prognoza
Mogući ishodi nestabilne angine su:
1) nestanak napada angine;
2) prelazak u stabilnu anginu, često više funkcionalne klase, mada ne nužno;
3) infarkt miokarda;
4) poremećaji ritma i provodljivosti srca;
5) akutno zatajenje leve komore (plućni edem, srčana astma);
6) iznenadna koronarna smrt.
Prognoza za nestabilnu anginu i.
1. U odsustvu aterosklerotskih lezija koronarnih arterija (vazospastična forma), bolest napreduje povoljno - stanje pacijenata se brzo stabilizuje medikamentoznom terapijom, učestalost infarkta miokarda i slučajevi iznenadne smrti u neposrednom i dugotrajnom periodu. je minimalan.
2. Prognoza je lošija sa raširenom kritičnom lezijom koronarnih arterija (suženje dva ili tri žila u isto vrijeme) - incidencija infarkta miokarda i kratkoročno i dugoročno je značajnija, terapija lijekovima je manja efektivno.
3. U prisustvu disfunkcije leve komore - značajnog smanjenja ejekcione frakcije i povećanja krajnjeg dijastolnog pritiska u levoj komori, prognoza se takođe ocenjuje kao loša. U tim slučajevima se u pravilu otkrivaju ožiljci u miokardu povezani s prethodnim infarktom miokarda.
4. Ako je glavni trup lijeve koronarne arterije oštećen, izoliran ili u kombinaciji sa drugim lezijama, prognoza nestabilne angine je najnepovoljnija, a liječenje lijekovima najmanje obećavajuće.
Hospitalizacija
Svi pacijenti su hospitalizovani
Prevencija
Slabljenje uticaja faktora rizika za koronarnu bolest neophodan je uslov za sekundarnu prevenciju angine pektoris.
Sekundarna prevencija angine pektoris uključuje aktivan utjecaj na faktore rizika za aterosklerozu i koronarnu bolest srca i kompleksno liječenje usmjereno na poboljšanje opskrbe miokarda kisikom, smanjenje opterećenja srca i povećanje tolerancije miokarda na hipoksiju. Bolesnici se trebaju pridržavati zdravog načina života, izbjegavati stresne utjecaje, prestati pušiti, pridržavati se prehrane sa ograničenjem životinjskih masti i hrane bogate kolesterolom. Preporučuje se redovan fizički trening uz individualnu selekciju po intenzitetu i trajanju. Ako nivo holesterola lipoproteina niske gustine prelazi 3,4 mM/l, preporučuje se uzimanje lekova za snižavanje lipida. Arterijska hipertenzija se koriguje odgovarajućom antihipertenzivnom terapijom sa ciljnim arterijskim pritiskom ne višim od 130/85 mm Hg. Art. Potrebno je normalizirati tjelesnu težinu, a indeks tjelesne mase ne smije prelaziti 24,9 kg/m2. U slučaju dijabetes melitusa, glikozilirani hemoglobin bi trebao biti ispod 7%.
Informacije
Informacije
1. B. Griffin, E. Topol "Cardiology" Moskva, 2008
2. V.N. Kovalenko "Vodič za kardiologiju" Kijev, 2008
Pažnja!
- Samoliječenjem možete nanijeti nepopravljivu štetu svom zdravlju.
- Informacije objavljene na web stranici MedElementa i u mobilnim aplikacijama "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: vodič za terapeuta" ne mogu i ne smiju zamijeniti ličnu konzultaciju s liječnikom. Obavezno se obratite medicinskoj ustanovi ako imate bilo kakvu bolest ili simptome koji vas muče.
- O izboru lijekova i njihovoj dozi treba razgovarati sa specijalistom. Samo ljekar može propisati pravi lijek i njegovu dozu, uzimajući u obzir bolest i stanje organizma pacijenta.
- MedElement web stranica i mobilne aplikacije "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: Priručnik za terapeuta" isključivo su informativni i referentni resursi. Informacije objavljene na ovoj stranici ne bi trebalo koristiti za proizvoljno mijenjanje liječničkih recepata.
- Urednici MedElementa nisu odgovorni za bilo kakvu štetu po zdravlje ili materijalnu štetu nastalu korištenjem ove stranice.
Online Testovi
- Da li ste predisponirani za rak dojke? (pitanja: 8)
Kako biste samostalno odlučili da li vam je važno da izvršite genetsko testiranje radi utvrđivanja mutacija u genima BRCA 1 i BRCA 2, odgovorite na pitanja ovog testa...
Liječenje nestabilne angine
Uzroci nestabilne angine
Prema modernim konceptima, nestabilna angina pektoris se naziva akutni koronarni sindromi. je od posebne kliničke važnosti kao reverzibilno stanje. U ovoj fazi mogu se spriječiti daljnji poremećaji koronarne cirkulacije (infarkt miokarda i iznenadna koronarna smrt). Oko 10% pacijenata sa koronarnom bolešću ima znakove nestabilne angine pektoris.
Koncept nestabilne angine danas uključuje sljedeća klinička stanja:
- angina mirovanja (bol > 20 minuta) - dijagnosticirana u roku od jedne sedmice od početka;
- angina pektoris de novo (napadi anginoznog bola su počeli prije 28 dana) i angina pektoris III-IV funkcionalne klase (prema klasifikaciji Kanadskog kardiološkog udruženja) u roku od 2 mjeseca od pojave;
- progresivna angina pektoris - povećanje učestalosti i trajanja napada angine pektoris, njihova težina, povećanje potrebe za dodatnim dozama nitroglicerina ili smanjenje ili potpuni nedostatak djelotvornosti nitrata;
- varijantna angina;
- postinfarktna angina pektoris (više od 72 sata - do 28 dana od razvoja infarkta miokarda).
Klasifikacija nestabilne angine prema stepenu težine:
- I - nedavni početak (< 2 месяцев) тяжелой или прогрессивной стенокардии напряжения; в состоянии покоя стенокардия существует;
- II - angina mirovanja, subakutna (> 48 sati, nije bilo napadaja angine);
- III - angina mirovanja, akutna (u poslednjih 48 sati javljaju se napadi anginoznog bola).
Nestabilna angina nastaje kao rezultat patofizioloških promjena kao što su ruptura aterosklerotskog plaka, tromboza, vazokonstrikcija i inflamatorna infiltracija. Ishemija miokarda kod nestabilne angine je posljedica smanjenja opskrbe krvlju, a ne povećanja potražnje za kisikom. Riječ je o parcijalnoj okluziji koronarne arterije u kombinaciji sa spontanom trombolizom sa zadovoljavajuće razvijenim distalnim kolateralima ili sa naizmjeničnim tromboza-tromboza (ishemija-reperfuzija) sindromom.
Trombozu uzrokuju aktivni ili nestabilni, ekscentrično locirani plakovi koji imaju jezgro bogato lipidima koje zauzima više od 50% ukupnog volumena plaka, ili koje imaju tanku vezivnotkivnu kapsulu u kojoj je malo glatkih mišićnih ćelija i velika broj makrofaga (upalnih ćelija). Puknuće kapice plaka doprinosi fluktuacijama u tonusu koronarne arterije, koje nastaju kao odgovor na nagli porast aktivnosti simpatičkog dijela autonomnog nervnog sistema (naglo povećanje krvnog tlaka, povećanje broja otkucaja srca ).
Ruptura nestabilnog aterosklerotskog plaka obično se javlja ujutro (naročito tokom prvog sata nakon što se osoba probudila); ponedjeljkom, tokom zimskih mjeseci, kao iu hladnijim danima u godini; sa jakim uzbuđenjem (ili odmah nakon toga); uz jak fizički napor (ili neposredno nakon toga). Glavni ćelijski faktori u ranoj rupturi aterosklerotskih plakova su makrofagi i ćelije glatkih mišića.
Najvažniji znak nestabilne angine je nestabilnost sindroma boli koja se manifestuje progresijom angine pektoris, pojavom angine mirovanja, dodavanjem novih simptoma koji prate bol (jaka opšta slabost, hladan znoj, otežano disanje , kašalj, grkljanje u grudima, napadi aritmije na vrhuncu).
S de novo anginom pektoris, napadi anginoznog bola se opažaju 28 dana u pozadini potpunog zdravlja. Obično je to angina pri naporu.
Subakutna angina mirovanja se dijagnosticira ako su se napadi anginoznog bola dogodili prije više od 48 sati.
U akutnom stanju mirovanja napadi anginoznog bola se, naprotiv, ponavljaju u posljednjih 48 sati.
Međutim, najvažnija u strukturi nestabilne angine je progresivna angina. Karakteristika progresivne angine pektoris je kompresivni bol iza grudne kosti, koji ili jenjava ili se pojačava, ne nestaje nakon upotrebe nitrata, praćen hladnim znojem, kratkim dahom, aritmijom i strahom od smrti. Epizode napada anginoznog bola postaju sve učestalije, a interiktalni periodi se skraćuju. Svaki sljedeći napad je nešto teži od prethodnog.
Bol se može pojaviti ne nužno u vezi sa psiho-emocionalnim i fizičkim stresom, već i u mirovanju. Ponekad ga uklanjaju samo lijekovi.
Kako liječiti nestabilnu anginu?
A de novo angina zahtijeva hospitalizaciju pacijenta. Bolesnici sa bolnim sindromom, negativnom dinamikom 5T segmenta, hemodinamskom nestabilnošću, pre- ili sinkopom, visokim rizikom od smrti ili razvoja akutnog infarkta miokarda zahtijevaju hitnu hospitalizaciju u jedinici intenzivne njege.
Ukoliko u posljednje 2 sedmice nema teških i produženih napada angine pektoris, EKG je bez patoloških promjena, hemodinamika je stabilna, tada se pacijenti mogu liječiti ambulantno. Pacijenti s nestabilnom anginom pektoris i umjerenim rizikom zahtijevaju medicinski nadzor.
Cilj liječenja pacijenata sa nestabilnom anginom pektoris je:
- rano obnavljanje koronarne prohodnosti,
- eliminacija ili restabilizacija sindroma boli,
- prevencija iznenadne koronarne smrti i akutnog infarkta miokarda,
- osiguravanje zadovoljavajućeg kvaliteta života nakon rehabilitacije.
Moderno liječenje nestabilne angine uključuje medicinske i hirurške pristupe.
Medicinski liječenje nestabilne angine izvedeno korištenjem:
- antitrombotička terapija (antikoagulansi i antitrombociti);
- antianginalni agensi (D-blokatori; nitrati; Ca2+ antagonisti);
- metabolička terapija (Corvaton, Preductal);
- lijekovi za snižavanje lipida (statini, maxep).
Antitrombotička terapija se primjenjuje kod svih pacijenata sa akutnim koronarnim sindromom. Od antikoagulansa prednost se daje nefrakcionisanom heparinu - ovo je najčešći antitrombotički lijek za liječenje pacijenata s nestabilnom anginom. Treba ga koristiti u prvih 20 minuta nakon hospitalizacije pacijenta. Uvođenje heparina ne omogućava dugotrajno održavanje antikoagulantnog stanja na visokom nivou. Za pacijente sa nestabilnom anginom, ovo je veoma važno, jer uslovi za destabilizaciju aterosklerotskog plaka mogu trajati nedeljama ili mesecima, a heparin se koristi samo 1-2 nedelje.
Mehanizam djelovanja aspirina temelji se na sposobnosti da ireverzibilno inhibira COX-1, koji se nalazi u trombocitima i potiče pretvorbu arahidonske kiseline u endolekside prostaglandina, a zatim u tromboksan u zidu. Aspirin se brzo apsorbira u želucu i gornjim crijevima. Maksimalni nivo u krvnoj plazmi postiže se za 15-20 minuta.
Klopidogrel je snažan selektivni blokator agregacije trombocita izazvane ADP-om. Antitrombotički učinak klopidogrela sastoji se u ireverzibilnom vezivanju za ADP receptore na membrani trombocita, zbog čega je agregacija trombocita stimulirana ADP-om potisnuta. Nakon oralne primjene, klopidogrel se brzo apsorbira i nakon prolaska kroz jetru pretvara se u aktivni metabolit, koji se u krvnoj plazmi prekida u vezan za proteine. Lijek se izlučuje iz organizma putem bubrega, želuca i crijeva.
Od nitrata, pacijentima sa nestabilnom anginom pektoris sa bolovima propisuje se nitroglicerin - 5 mg svakih 5 minuta. Ako nakon uzimanja 3 tablete nitroglicerina bol ne prestane, tada je potrebno davati nitrate intravenozno 24 sata dnevno u obliku otopine. Kontraindikacije za upotrebu nitrata: netolerancija na ove lijekove; arterijska hipotenzija; ishemijski ili hemoragijski moždani udar (anamneza); glaukom; povećan intrakranijalni pritisak.
Antagonisti kalcija su efikasni kod pacijenata sa akutnim koronarnim sindromom u prisustvu varijantne angine pektoris, destabilizacije angine pektoris teških funkcionalnih klasa, kao i kod pacijenata sa arterijskom hipertenzijom, bradikardijom, sindromom bronhijalne opstrukcije, dekompenziranim dijabetesom melitusom, teškom dislipidijom. Terapijski značaj kalcijevih antagonista kod nestabilne angine je smanjenje troškova energije i potrebe miokarda za kisikom, poboljšanje transporta kisika do miokarda zbog vazodilatacijskog djelovanja, smanjenje arteriolarnog otpora, zaštita miokarda od preopterećenja Ca2+, eliminacija dijastolne disfunkcije miokarda.
Stabilizacija stanja bolesnika sa nestabilnom anginom znači odsustvo znakova ishemije miokarda i hemodinamskih poremećaja u posljednja 24 sata. U takvim uslovima treba ići na neintenzivan tretman. Istovremeno se otkazuje uvođenje nitrata i propisuju njihovi oralni produženi oblici. Nakon 6-8 dana prestati koristiti terapijske doze nefrakcionisanog heparina i heparina niske molekularne težine, ali nastaviti liječenje antiagregacijskim agensima, ACE inhibitorima i sredstvima za snižavanje lipida najmanje 9 mjeseci.
Za pacijente "stabilizirane" u roku od 2-3 dana od početka liječenja mogu se koristiti dvije alternativne strategije - rano invazivna i rana konzervativna. Problem se rješava na osnovu podataka koronarne angiografije. Svrha neinvazivnog testiranja "stabilizirani" pacijent je: -9 mjeseci i izbor taktike liječenja.
Pacijent s niskim rizikom od komplikacija 48 sati nakon stabilizacije podvrgava se fizičkom ili farmakološkom elektro-, ehokardiografskom stres testu, 24-satnom EKG praćenju.
Nakon otpusta, „stabilizovanom“ pacijentu se preporučuje da prestane da puši, pije alkohol, da preduzme mere za normalizaciju nivoa ukupnog holesterola (ne više od 2,9-3,0 mmol/l), redovno obavlja fizičku obuku 2 puta nedeljno, tokom koje se potrebno je kontrolisati otkucaje srca (do 70% otkucaja srca postignutog tokom neinvazivnog testiranja), uzimati aspirin (125 mg dnevno) ili bolje klopidogrel (75 mg dnevno), beta blokatore (u dozi dovoljnoj kako bi se postigao broj otkucaja srca od 56-60 u minuti).
Bolesnika prati kardiolog 4 nedelje, a zatim se prebacuje pod nadzor lokalnog terapeuta ili porodičnog lekara na dalje lečenje.
Koje bolesti mogu biti povezane
Na pozadini angine pektoris može doći do napada, suhog kašlja, mjehurića u prsima.
Neliječena angina pektoris prepuna je razvoja, napredovanja i.
Liječenje nestabilne angine kod kuće
Pacijenti koji ne dožive teške i produžene napade angine u roku od 2 sedmice nakon stabilizacije liječe se ambulantno. EKG bez patoloških promjena i stabilna hemodinamika osnova su za ambulantno praćenje bolesnika.
Bolesnici sa nestabilnom anginom pektoris i umjerenim rizikom zahtijevaju medicinski nadzor, uključujući EKG praćenje, serijsko snimanje ehokardiografije i određivanje nivoa srčanih markera oštećenja miokarda i fizičkog ili psihoemocionalnog stresa.
Trebali biste pitati svog liječnika o preporukama u pogledu prehrane i načina života općenito. Prepisane lijekove treba uzimati strogo u skladu sa propisanom shemom.
Koji se lijekovi koriste za liječenje nestabilne angine?
- - prva doza je 5000 IU, primjenjuje se kao bolus, a zatim prelaze na infuziju prosječnom brzinom od 1000 IU na 1 sat pod kontrolom aktiviranog parcijalnog tromboplastinskog vremena (APTT).
- - 1 mg / kg subkutano nakon 12 sati, tokom 6 ± 2 dana, zatim - 0,4 ml 1 put dnevno tokom 8-12 dana.
- Lovenox - 1 mg / kg subkutano nakon 12 sati, tokom 6 ± 2 dana, zatim - 0,4 ml 1 put dnevno tokom 8-12 dana.
- - 2,5 mg subkutano 1 put dnevno tokom 8-12 dana.
- (Atherocardium) - u dozi od 75-150 mg dnevno tokom 3-7 dana.
- - intravenozno u dozama od 1-5 ml rastvora, nakon čega sledi (nakon 1-2 sata) ingestija od 40-80 mg dnevno nakon 6-8 sati tokom prvih 8-12 dana.
- - intravenozno u dozi od 5 mg (primjenjuje se tijekom 1-2 minute), primjena se ponavlja po 5 mg svakih 3-5 minuta dok se ne postigne ukupna doza od 15 mg, zatim (nakon 1-2 sata) ovaj lijek se oralno u dozi od 25-50 mg svakih 6 sati (do 200 mg dnevno) prvih 8-12 dana.
- - 20 mg 1 put dnevno.
- - 2,5-5 mg 1 put dnevno.
- - 2,5-5 mg ili 10 mg 1 put dnevno.
- - 80-240 mg dnevno.
- - 6-8 mg dnevno.
Liječenje nestabilne angine alternativnim metodama
Upotreba narodnih lijekova u liječenje nestabilne angine nije dopusteno. Liječnik može preporučiti infuzije ljekovitog bilja samo u fazi oporavka, uz stabilizaciju stanja.
Liječenje nestabilne angine tokom trudnoće
Liječenje nestabilne angine tijekom trudnoće preporučuje se povjeravanje specijaliziranom specijalistu koji će pri određivanju strategije uzeti u obzir položaj žene, rezultate njene dijagnoze i uzrok angine pektoris. Na sreću, nestabilna angina se ne javlja često kod trudnica, jer se smatra bolešću koja je povezana sa godinama.
Kojim ljekarima se obratiti ako imate nestabilnu anginu
Glavni znaci nestabilne angine pektoris na EKG-u su elevacija/depresija 5T segmenta, inverzija T talasa, koji se može zadržati dan ili duže (2-3 dana, do 10-14 dana). Na ehokardiografiji se nalaze zone hipo-, akinezije, diskinezije zidova srca koje nestaju nakon nekoliko dana. Od seroloških kardijalnih markera, kada su kardiomiociti oštećeni, protein niske molekularne težine mioglobin brže ulazi u krv (nakon 2 sata). Može se naći i u urinu (mioglobinurija). Međutim, ovaj test nije specifičan jer su mioglobinemija i mioglobinurija moguće u slučaju oštećenja skeletnih mišića. U prvih 6 sati od pojave akutnog koronarnog sindroma u krvi se povećava nivo ukupne kreatin fosfokinaze i njene MB frakcije. Ovaj indikator se normalizuje nakon 24-36 sati, ali također nije dovoljno specifičan i osjetljiv.
Informacije su samo u obrazovne svrhe. Nemojte se samo-liječiti; Za sva pitanja u vezi definicije bolesti i načina liječenja obratite se svom ljekaru. EUROLAB nije odgovoran za posljedice uzrokovane korištenjem informacija objavljenih na portalu.
Ako se nakon uzbuđenja ili fizičkog napora srce "zgrabi" vrijedi posjetiti kardiologa. Možda imate nestabilnu anginu. Ovo je prilično opasna bolest koja se ne može započeti.
Uzroci i opasnost od nestabilne angine
Nestabilna angina (UA) je sindrom koji nastaje zbog nedovoljne opskrbe krvlju mišićnog tkiva srca (miokarda). Njegovom paroksizmu obično prethodi oštar fizički ili emocionalni stres. Zahtevaju aktivnije snabdevanje srca kiseonikom. To se postiže povećanjem koronarnog krvotoka.
Ali ako su žile spazmodične, ili im je lumen sužen koronarnim plakovima, dovoljna količina krvi ne dotječe u srce, a miokard ne prima potreban kisik. To je signalizirano jakim bolom koji nestaje nakon uzimanja lijekova ili mirovanja.
Ovaj sindrom je prilično opasan - često završava infarktom miokarda. Po tome se razlikuje od oblika angine pektoris.
Klasifikacija nestabilne angine
Postoji klasifikacija varijeteta nestabilne angine koja je prepoznata u kardiologiji, međusobni omjer je jasno predstavljen u obliku Braunwaldove tablice:
Simptomi
Koji su karakteristični znaci nestabilne angine? Evo kako izgleda tipičan napad:
- Bol se javlja iznenada. Osjeća se iza grudne kosti, može dati do ramena, drugih zona.
- Prijem nitroglicerina, mirovanje pomaže u ublažavanju boli.
- Uobičajeno trajanje napada je manje od 10 minuta. Možete jasno imenovati vrijeme njegovog početka i kraja.
- Također, obično postoji razlog za to (fizička aktivnost, emocionalni stres).
Često angina nadvlada one koji su ovisni o alkoholu ili začinjenoj hrani, jer im je potreban i aktivniji rad srca.
Podmuklost sindroma leži u činjenici da ponekad ovi simptomi kasne dan ili čak dva. Osoba smatra da nema razloga za zabrinutost, a već ima infarkt miokarda.
Video o tome kako se angina manifestira i šta učiniti u ovim slučajevima:
Dijagnostika
Dijagnoza nestabilne angine može se podijeliti u dvije faze - prije hospitalizacije i nakon nje:
- U prvoj fazi slušaju pacijentove pritužbe, analiziraju simptome napada, provjeravaju frekvenciju i ritam pulsa.
- Meri se i krvni pritisak.
- Za precizniju sliku potrebno je napraviti elektrokardiogram. Ako uslovi dozvoljavaju, ovaj postupak se provodi na licu mjesta. U drugim slučajevima pacijent se odvodi u hitnu pomoć. Na osnovu rezultata EKG-a donosi se odluka o njegovoj hospitalizaciji.
EKG
Za dijagnozu nestabilne angine indikativna je promjena oblika ST segmenta (najčešće njegova depresija), obrnutog smjera T talasa. Najindikativniji EKG će biti kada se snimi u periodu bola. Dinamika promjena u rasporedu srca čak vam omogućava da odredite lokalizaciju koronarnog tromba.
Istovremeno, dnevni Holter kardiogram je mnogo informativniji - omogućava sagledavanje dinamike srčane aktivnosti, uspostavljanje njene povezanosti sa stresom, procjenu efikasnosti terapije i prognozu bolesti.
Krvni testovi
Proučavanje biohemijskog sastava krvi pomaže da se razjasne EKG podaci. Činjenica je da prisustvo specifičnih enzima u krvi ukazuje na različita oštećenja srca i krvnih sudova. Na primjer, troponin T signalizira oštećenje miokarda. Na to ukazuje i povećan nivo kreatin fosfokinaze (CPK), aspartat aminotransferaze (AST) i laktat dehidrogenaze (LDH).
U slučaju hospitalizacije propisane su i druge dijagnostičke procedure:
- opći test krvi - omogućava vam da otkrijete povećan sadržaj leukocita;
- koronarna angiografija (uvođenje posebnog katetera kroz arteriju) - omogućava utvrđivanje lokacije i stupnja vaskularne opstrukcije;
- uz pomoć ultrazvuka srca dobijaju ideju kako je miokard, lijeva komora, koliki je udarni volumen itd.;
- scintigrafija - intravenska primjena radionuklida koji prodiru u srce i distribuiraju se u njemu zajedno s krvlju .; ovo vam omogućava da vizuelno posmatrate sliku rada srca.
Prva pomoć i liječenje
Prva pomoć u slučaju napada angine uključuje jednostavne, ali efikasne postupke:
- Žrtvu treba položiti ili smjestiti u udoban položaj i dati joj pod jezik 1-2 tablete nitroglicerina (1-2 doze Nitrospray-a).
- Nadalje, kako biste spriječili stvaranje krvnih ugrušaka, potrebne su vam tri tablete acetilsalicilne kiseline (otopiti).
Obično ove akcije omogućavaju zaustavljanje napada. Ipak, ne treba se smirivati – bilo bi u redu da posetite kardiologa i obavite pregled. Važno je sprečiti ponovne napade Narodne skupštine, jer se oni ne završavaju uvek dobro.
NS se trajno leči na terapijskom ili kardiološkom odeljenju (u težim slučajevima - na jedinici intenzivne nege). Pacijentu se dodjeljuje ograničenje fizičke aktivnosti, štedljivo.
U pravilu se lijekovi uzimaju na sljedeći način:
- Nitroglicerin, izosorbid dinitrat - intravenozno kapaljkom dva dana;
- Heparin - prvo intravenozno, a zatim subkutano;
- za razrjeđivanje krvi - acetilsalicilna kiselina (Aspecard i drugi);
- za smanjenje jačine srčanih kontrakcija i njihove učestalosti - beta-blokatori (izbor je određen prisustvom ili odsutnošću kontraindikacija);
- za snižavanje krvnog pritiska - Perindopril, Noliprel, drugi ACE inhibitori;
- kada bol ne prestaje - neuroleptici (Droperidol) i analgetici (Promedol).
Mogu se koristiti i drugi lijekovi, poput diuretika. Pomažu u ublažavanju kongestije kod zatajenja srca.
Operativne mjere
Ako konzervativno liječenje ne pomogne u roku od tri dana, pribjegavaju se kirurškoj intervenciji. Uključuje ili operaciju koronarne premosnice ili koronarno stentiranje (angioplastika):
- Ugradnja šantova (vaskularnih proteza) omogućava vam da usmjerite protok krvi oko začepljenih žila. Pristup srcu postiže se disekcijom sternuma. Tokom operacije, cirkulatorni sistem je povezan sa "vještačkim srcem", iako se ponekad vrše manipulacije na organu koji funkcioniše.
- Stentiranje je ugradnja svojevrsnih fitinga (stentova) unutar suženih žila. Komprimuje holesterolski plak, sprečavajući ga da blokira protok krvi, održava konstantan prečnik njihovog lumena, sprečavajući grčeve. Ova operacija je manje traumatična jer se izvodi kroz arterije koje se nalaze na rukama ili u preponama.
Za obje vrste operacije, pozitivna prognoza (potpuni nestanak simptoma angine) je približno ista - 63 i 60%, kao i rizik od provokacije infarkta - 7 odnosno 6%. Ako stentiranje ne uspije, koristi se ranžiranje.
Narodni lijekovi
Biljna terapija se uspješno koristi za dugotrajno liječenje i prevenciju napadaja nestabilne angine. Biljke prvog reda, koje su najefikasnije u dugotrajnom liječenju angine pektoris, uključuju bobice gloga i travu matičnjaka. Za poboljšanje okusa odvarka ili tinkture ovih komponenti, dodaju im se šipak:
- Za 1,5 litara kipuće vode uzmite 7 žlica. kašike gloga, matice i divlje ruže.
- Smjesa se sipa, dobro zatvori poklopcem, umota i ostavi jedan dan da se natopi.
- Uzimajte po supenu kašiku pre jela.
Glavni sedativi i vazodilatatori uključuju travu mente, matičnjak, rizome valerijane.
Osim toga, možete koristiti naknade, uključujući biljke drugog reda. Ovdje je mnogo duža lista:
- cvjetovi nevena;
- latice ruže;
- trava slatke djeteline;
- plodovi orena;
- trava od pastirske torbice;
- rue;
- timijan;
- cvjetovi heljde;
- plodovi kopra;
- ulje jele;
- list imele.
Ako su napadi bezbolni, ali samo uz osjećaj stezanja u grudima, preporučuje se za prevenciju uzimanje supene kašike mešavine meda sa rendanim hrenom.
Ako pri ruci nema nitroglicerina, ovaj lijek se koristi za zaustavljanje napada angine: potrebno je zagristi i progutati 1 glavicu bijelog luka.
Prevencija napada nestabilne angine
Kako bi se smanjila vjerojatnost ponovljenih napada angine pektoris i bez operacije, pacijent se mora pridržavati posebnog režima. Detaljne preporuke daje kardiolog:
- Prije svega, potrebno je odreći se loših navika - pušenja, ovisnosti o alkoholu, drogama. Njihov štetan učinak na srčanu aktivnost je očigledan i nije potreban dokaz.
- Jednako je važno pažljivo planirati svoju ishranu. Morat ćete se odreći nekih kulinarskih ovisnosti.
U „zabranjene“ namirnice spadaju sve namirnice sa visokim holesterolom, viškom soli i začina, mafini i slatkiši:
- puter;
- Salo;
- masno meso;
- kobasice;
- dimljeno meso.
Zabranjena je i pržena hrana. Isto važi i za gazirana pića. Imajući sve ove tačke na umu, posjećivanje brze hrane postaje krajnje nepoželjno.
Kakvu hranu ćete voljeti? Dozvoljeni proizvodi uključuju:
- sve žitarice, osim mane;
- nemasno meso i riba;
- mliječni proizvodi;
- skoro sve povrće i voće.
Jela biraju ona koja se kuvaju, kao i kuvana na pari. Potrebe organizma za mastima zadovoljavaju se uz pomoć biljnih ulja – suncokretovog, maslinovog i drugih.
Umjerena opterećenja
Budući da su napadi nestabilne angine izazvani velikim opterećenjem na tijelu, bolje ih je izbjegavati na svaki mogući način. Fizički naporan rad nije za jezgro. Prekovremeni rad takođe postaje neprihvatljiv, posebno kada vas tera da žrtvujete san. Sada je povećana i cijena stresa.
Stručnjaci savjetuju: ako vaš posao zahtijeva značajan trud, trebali biste pronaći drugi ili čak otići u penziju. Težnja za velikom zaradom nije vrijedna troška koji će se morati podići u liječenju angine pektoris – posebno kada su u pitanju operacije srca i krvnih sudova. Štaviše, ponekad napadi završavaju smrću.
Sport će takođe morati da kaže zbogom. Vježbe snage, dizanje utega, bodibilding nakon napada nestabilne angine postaju neprikladni. S druge strane, potpuno isključenje fizičke aktivnosti, sjedilački način života također su nepoželjni. , hodanje je korisno, a ako se do sada niste dovoljno kretali, onda ima smisla pojačati.
Prognoza
Prognoza nestabilne angine obično je prilično optimistična. Naravno, uslov za to je pravovremena hospitalizacija uz dobro sproveden tretman. Mnogo zavisi od samog pacijenta. Mora biti svjestan – pridržavati se preporuka liječnika, posebno u pogledu odustajanja od loših navika, prehrane, smanjenja fizičkog i emocionalnog stresa.
Međutim, izostanak komplikacija ne može se u potpunosti isključiti. Približno 20% onih koji su imali napad NS-a ima infarkt miokarda tokom prva 2-3 meseca, a 11% ga ima tokom prve godine.
Dakle, nestabilna angina je problem koji može imati najteže posljedice, a liječenje sindroma je složeno i skupo. Mnogo je ispravnije unaprijed voditi računa o zdravlju svog srca nego ga liječiti kasnije.
Učitavanje...