Oporavak nakon revizijske endoproteze je duži. Kada je potrebna zamjena kuka? Teška bolest

cilj revizijska artroplastika je stvaranje jake zglobne strukture, uključujući dobru fiksaciju stabla, stabilan zglob i restauraciju koštane baze femura. Međutim, postoji mnogo faktora koji otežavaju postizanje ciljeva. Među njima su najvažniji: veliki koštani defekt, nestabilnost zgloba, infekcija, fraktura femura (kao rezultat masivne osteolize), nedostatak fuzije velikog trohantera. Prilikom zamjene femoralne komponente, kirurg se može suočiti s problemom uklanjanja implantata i ostatka cementa, prijeloma femura, perforacije kortikalnog zida, nedostatka jake fiksacije implantata itd.

Stoga je tokom preoperativnog planiranja potrebno odgovoriti na sljedeća ključna pitanja: koji je optimalan pristup zglobu kuka; kako najbolje ukloniti implantat uz minimalnu traumu koštanog tkiva; koju vrstu rekonstrukcije i tip stabljike je najbolje koristiti, kako postići jaku fiksaciju komponente; kako zamijeniti defekt kosti.

Preoperativno planiranje.

U preoperativnom planiranju potrebno je pažljivo analizirati istoriju bolesti i odgovoriti na gornja pitanja. Važno je znati detalje prethodne operacije, opis operativnih i postoperativnih komplikacija, kao i razjasniti tegobe zbog kojih je pacijent tražio savjet.

Važnost detaljnog uzimanja anamneze ne može se precijeniti. Na primjer, ako je pacijent nakon primarne artroplastike cijelo vrijeme imao bol, ili se bol pojavio nakon kratkog vremena, uočeno je povećanje tjelesne temperature, onda možemo pretpostaviti prisutnost latentne infekcije. Uz takav tok bolesti, napori kirurga trebaju biti usmjereni na pronalaženje izvora upale. Tome mogu pomoći analize krvi (prisustvo leukocitoze, ESR, C-reaktivnog proteina, proučavanje nivoa proinflamatornih citokina, posebno interleukina 1α, 1β, faktor 8, faktor nekroze tumora), aspiracija sadržaja iz šupljinu zgloba kuka i mikrobiološki pregled.

Poželjno je utvrditi mehanizam razvoja nestabilnosti femoralna komponenta. I prije operacije kirurg mora znati vrstu i veličinu prethodno postavljene proteze.

Klinički, nestabilnost stabla endoproteze se manifestuje bolom u predjelu bedara koji se pojačava fizičkom aktivnošću i nestaje nakon odmora. Prilikom pregleda bol se može izazvati stvaranjem prinudnog aksijalnog opterećenja na ekstremitet ili izvođenjem rotacijskih pokreta u položaju ekstenzije ili fleksije u zglobu kuka.

Sljedeća faza pregleda pacijenta je proučavanje rendgenskih snimaka zdjelice, butine (sa hvatanjem cijele femoralne komponente) u direktnoj i bočnoj projekciji i acetabuluma u lateralnoj projekciji. Promjene na rendgenskim snimcima treba vrednovati u dinamici u odnosu na primarne, pri čemu je važno obratiti pažnju na slijeganje i druge promjene položaja implantata, obim i jačinu osteolize, kvalitet koštanog tkiva, prisustvo koštani defekti, položaj cementnog omotača i cementnog čepa, stanje kortikalnih zidova. Mogu postojati i druge patološke promjene, poput periprostetske frakture, heterotopnih osifikata, nesrastanja velikog trohantera na mjestu osteotomije.

Preoperativno planiranje je preporučljivo provesti zajedno sa cijelim hirurškim timom. Iako to nije uvijek moguće, treba težiti stvaranju potpune slike zahvaćenog područja kosti, imajući plan za pristup kuku i femuru kako bi se uklonio implantat i koštani cement uz poštedu kosti i okolnih mišića. Uz glavnu, uvijek je potrebno imati nekoliko alternativnih opcija za operaciju.

Svi pacijenti sa nestabilnošću pedikula imaju manjak koštanog tkiva različite težine. Rezultati revizijske artroplastike često ovise o veličini koštane lezije i sposobnosti kirurga da obnovi koštanu bazu femura. Izbor metode operacije zavisi i od stepena destrukcije koštanog tkiva. Stoga je važan element u razvoju strategije liječenja klasifikacija njegovih defekata, koja uključuje ne samo opis opsega i lokalizacije zone osteolize, već i određenu strategiju liječenja. U našoj praksi koristimo Malloryjevu klasifikaciju koja razlikuje četiri kategorije femoralnih defekata s nestabilnošću femoralne komponente.

Tip I - intaktno spužvasto koštano tkivo proksimalnog femura bez stanjivanja stijenke i manjka kostiju, intaktna kortikalna cijev.
Tip II - nedostatak spužvastog koštanog tkiva proksimalnog femura sa očuvanom kortikalnim tubusom. Mogući su mali defekti u metafizi i stanjivanje kortikalnog zida bedrene kosti. Međutim, metafizni dio je u stanju da obezbijedi dobru fiksaciju i urastanje koštanog tkiva u porozni omotač stabla endoproteze.
Tip III - nedostatak spužvastog koštanog tkiva proksimalnog femura i kršenje integriteta kortikalne cijevi. Stabilna fiksacija endoproteze je nemoguća zbog defekta koštanog tkiva metafize i perforacije dijafiznog dijela femura. W.G. Paprosky ovu vrstu femoralnog defekta dijeli u dvije podgrupe u zavisnosti od stanja kortikalnog koštanog tkiva u isthmusu: podtip A - očuvano je najmanje 4 cm dijafizne cijevi, te je moguća fiksacija stabla proteze duž ove dužine, podtip B - dužina očuvanog koštanog tkiva u isthmusu manja od 4 cm, implantat je moguće fiksirati samo u distalnim dijelovima femura.
Tip IV - odsustvo spužvastog i kortikalnog koštanog tkiva proksimalnog femura sa formiranjem segmentnog defekta.

Pristup zglobu kuka.

Izbor pristupa je određen iskustvom i stepenom pogodnosti za operacionog hirurga. U našoj praksi, za revizijsku artroplastiku, koristili smo direktan vanjski pristup (čak i ako je prva operacija koristila stražnji pristup), sličan onom opisanom ranije u poglavlju 6. Međutim, u nekim slučajevima sa opsežnim ožiljcima, moguće su poteškoće u uklanjanju koštanog cementa , koristimo pristup s proširenom osteotomijom proksimalnog femura. Uz svu svoju očiglednu traumatizaciju, pruža maksimalnu očuvanost preostalih mekih tkiva i dobar pregled hirurškog polja.

Uklanjanje implantata.

Važna faza hirurške intervencije je uklanjanje endoproteze. Prilikom cementiranja stabla potrebno je odrediti stupanj pokretljivosti implantata, dimenzije cementnog omotača i čvrstoću veze između potonjeg i kosti. Rendgenskim pregledom moguće je odrediti oblik stabljike (ravni ili zakrivljeni), lokalizaciju labavljenja (na međukost-cement ili cement-implantat) i dubinu cementnog čepa. Kod fiksacije stabla bez cementa, glavni problem je stepen oseointegracije sa površinom implantata, jer u prisustvu jake fiksacije stabla, potrebna je fundamentalno drugačija hirurška tehnika za njegovo uklanjanje (za razliku od opcije kada je implantat nestabilan).

Prilikom skidanja endoproteze potrebno je na svaki mogući način izbjeći dodatno oštećenje koštanog tkiva. Operacija počinje pažljivim uklanjanjem mekih tkiva, koštanih naslaga i cementa oko proksimalnog dijela stabljike kako se ne bi zaglavio prilikom izbijanja. Nakon uspješnog uklanjanja stabljike potrebno je osloboditi koštani kanal od ostataka cementnog omotača i distalnog cementnog čepa. Za to postoje različiti specijalni alati: zakrivljena i ravna dlijeta, rezači žice, brze burgije, ultrazvučne mlaznice itd. Prilikom rada sa ovim instrumentima potrebno je posebno paziti da se ne perforira zid bedrene kosti. Za kontrolu položaja instrumenata i bolju vizualizaciju kompletnosti uklanjanja cementa, ponekad se preporučuje da se napravi rupa u kortikalnom zidu femura 2-3 cm ispod čepa. To omogućava kirurgu da kontrolira položaj svrdla prilikom perforacije cementnog čepa (za njegovo naknadno uklanjanje vadičepom), kao i da bude siguran da je koštani kanal potpuno bez ostataka cementa i koštanih krhotina. Ako je koštani cement vrlo čvrsto fiksiran ili je cementni čep lociran daleko distalno, koristi se hirurška tehnika slična onoj koja se koristi za uklanjanje porozno obložene necementirane stabljike. Suština operacije je longitudinalna osteotomija proksimalnog femura, po pravilu, do sredine stabla endoproteze ili distalnog ruba poroznog omotača femoralne komponente, tj. oko 10 - 12 cm od vrha velikog trohantera. Femur mora ostati netaknut najmanje 4-6 cm ispod osteotomije za naknadnu fiksaciju revizijske stabljike.

Kao primjer revizijska artroplastika uz longitudinalnu osteotomiju femura predstavljamo kliničko zapažanje.

Pacijent L., star 40 godina, prvi put je došao na kliniku 1992. godine. Prilikom pregleda je postavljena dijagnoza: bilateralna koksartroza zbog aseptične nekroze glava femura. Iste godine urađena je primarna artroplastika lijevog kuka sa implantacijom ARETE endoproteze, 1993. godine urađena je terapeutska intertrohanterna osteotomija desnog. Progresivni bol u lijevom zglobu kuka ponovo se javlja 1995. godine. Rendgenskim pregledom utvrđen je prijelom stabla endoproteze, osteoliza proksimalnog femura. 5. februara 1998. godine urađena je revizijska artroplastika lijevog kuka. Proširena trohanterična osteotomija proksimalnog femura izvedena je od stražnjeg pristupa duž linije spajanja mišića, nakon čega je uslijedila poprečna transekcija femura i osteotomija prednjeg kortikalnog zida. Revizijom zgloba kuka utvrđeno je da je acetabularna komponenta stabilna, međutim, između čašice i dna acetabuluma postoji velika količina polietilenskih abrazijskih produkata i granulacionog tkiva. Uklonjena su oba fragmenta stabljike endoproteze, kompletan proksimalni presek je pažljivo tretiran koštanom kašikom, a granulaciono tkivo je ekscidirano. Uklonjena je acetabularna komponenta, nakon obrade kaviteta rezačima, ugrađena je bezcementna čašica za fiksiranje promjera 66 mm i dodatno pričvršćena vijkom. Distalni femur je tretiran svrdlima (do 13 mm), nakon čega je umetnuta revizijska noga endoproteze promjera 13,5 mm s punim poroznim premazom. Dužina stabljike (200 mm) odabrana je uzimajući u obzir da se najmanje 6-8 cm implantata nalazi u intaktnom području femura. Prostor između endoproteze i endostalne površine proksimalnog femura bio je gusto ispunjen koštanim komadićima. Linija osteotomije i istanjeni zidovi proksimalnog femura ojačani su autograftom kortikalne fibule. Na pregledu nakon 4 godine, pacijent nije imao pritužbe, hoda sa punim opterećenjem na operisanoj nozi.

Rendgenski snimci zgloba lijevog kuka bolesnika L. sa prijelomom noge endoproteze, osteolizom proksimalnog femura: a — prije operacije; b — ugrađena je duga revizijska noga endoproteze, koštano presađivanje defekta spongioznim koštanim tkivom, linija osteotomije i istanjeni zidovi proksimalnog femura ojačani kortikalnim alograftima; c — 4 godine nakon operacije: stabilna fiksacija endoproteze, restrukturiranje koštanih transplantata.

Stabilna fiksacija stabla endoproteze.

Postoji veliki broj operacija koje imaju za cilj postizanje stabilne fiksacije stabla endoproteze u revizijskoj artroplastici. Najčešće korištene metode su cementna i bezcementna fiksacija implantata različitim vrstama koštanog presađivanja (kortikalni alotransplantati, impakcija spužvastog koštanog tkiva, transplantacija cijelog proksimalnog femura).

Revizijska artroplastika sa cementiranim stablom.

Upotreba cementiranih nogu u revizijskoj artroplastici ima pozitivne i negativne strane. Glavna prednost je postizanje gotovo trenutne stabilnosti implantata i osiguravanje rane mobilizacije pacijenta. Međutim, treba biti svjestan da je endostalna površina femura često toliko sklerotična i glatka da je nemoguće postići jednako jaku fiksaciju cementa kao kod primarnog artroplastike. Studije Y. Dohmae et al su pokazale da se tokom revizijske cementne artroplastike adhezijska sila između stabla endoproteze i koštanog tkiva smanjuje za 20,6%.

Osim toga, postoje tehnički problemi koji sprječavaju dobar pritisak na koštani cement pri korištenju dugih stabljika, postoji rizik od gubitka još većeg koštanog tkiva kada novo implantirano revizijsko stablo postane nestabilno, te potreba za revizijskom artroplastikom. Rezultati upotrebe cementiranih nogu su izuzetno kontroverzni. Stopa ponovne operacije se kreće od 3% do 38%, a kada se uzmu u obzir radiografski dokazi, stopa nestabilnosti implantata se povećava na 53%. Savremena tehnika cementiranja (pažljiva priprema kanala, upotreba distalnih čepova i pritisak) poboljšala je rezultate operacija, međutim iu ovom slučaju broj ponovljenih hirurških intervencija ostaje prilično visok i iznosi oko 10% sa prosječnim praćenjem. - do 9 godina. Ponekad, posebno kod starijih pacijenata, te u slučajevima uklanjanja nogu radi lakše revizije acetabularne komponente, moguće je ugraditi novi implantat na cement bez skidanja starog cementnog omotača. J.R. Lieberman i saradnici su prijavili 19 pacijenata bez znakova osteolize s periodima praćenja od najmanje 59 mjeseci.

Kao primjer upotrebe cementirane stabljike u revizijska artroplastika Predstavljamo kliničko zapažanje.

Pacijent Sh., star 65 godina, prvi put je operisan 1992. godine, kada je Gerčevljeva endoproteza ugrađena za levu koksartrozu. Bol se ponovio 1996. godine, a istovremeno je otkriven i prijelom stabla endoproteze. U novembru 1996. godine u jednoj od gradskih bolnica izvršena je operacija učvršćivanja stabla endoproteze koštanim autotransplantatom. U postoperativnom periodu došlo je do supuracije rane, pa je proteza uklonjena u klinici. Godinu dana nakon ublažavanja upalnog procesa urađena je revizijska artroplastika (23.12.98.). Pristup sa odsijecanjem velikog trohantera ogolio je zglob lijevog kuka, acetabulum je obrađen rezačima do 55 mm, ugrađena je bezcementna fiksatorna čašica 58 mm i dodatno ojačana sa dva vijka. Medularni kanal je otvoren i tretiran konusnim razvrtačem. Istovremeno je otkriveno da je veći trohanter srastao u položaju abdukcije i rotacije, femoralni kanal je oštro deformisan, a na prednjem zidu femura klinasti defekt kosti u dužini od 8 cm.

Integritet kortikalne cijevi je vraćen kortikalnim alograftima fiksiranim serklažnim šavovima. Femoralni kanal je obrađen rašpicama, umetnut je koštani čep, nakon čega je ugrađena revizijska noga sa cementnom fiksacijom. Veliki trohanter se spušta i fiksira vijkom. Kada se pregleda nakon 3 godine, pacijent nema pritužbi, hoda s punim opterećenjem na nozi, koristi štap kada se kreće na velike udaljenosti. Odabir cementne stabljike uslijedio je zbog teške deformacije koštanog kanala i potrebe za što skorijem operacijom uz minimalan gubitak krvi zbog bolesti bubrega.

Rendgenski snimci zgloba lijevog kuka pacijenta Sh., 65 godina, sa prijelomom noge endoproteze, osteolizom proksimalnog femura: a — prije operacije; b — područje zgloba kuka nakon uklanjanja endoproteze: teški deformitet kuka, veći trohanter je srastao abdukcijom i rotacijom; c — ugrađena je hibridna endoproteza sa osteoplastičnom restauracijom kontinuiteta kortikalnog zida.

Revizijska artroplastika sa bezcementnom drškom

U vezi s gore navedenim problemima koji nastaju prilikom korištenja cementiranih nogu, poželjno je koristiti komponente namijenjene urastanju koštanog tkiva. Iako period praćenja pacijenata nije toliko dug kao nakon cementne revizijske artroplastike, rezultati operacija su bolji (u odnosu na isti vremenski okvir), a ova prednost se predviđa na duže vrijeme. Prilikom odabira implantata za fiksaciju bez cementa, treba imati na umu da su podijeljeni na stabljike namijenjene proksimalnoj i distalnoj fiksaciji. Nezadovoljavajući rezultati prvih operacija uzrokovani su činjenicom da su stabljike korištene za defekte proksimalnog femura, koji su mogli obezbijediti oseointegraciju samo u njihovom proksimalnom dijelu. Nakon analize komplikacija korišćene su tzv. potpuno pokrivene revizijske noge, predviđene za fiksaciju po celoj dužini, a pre svega u dijafiznom delu.

Dugoročni rezultati upotrebe modernih revizijskih nogu pokazali su da se učestalost reoperacija kreće od 1 do 5% uz prosječno praćenje od 8 godina. Za usporedbu, stopa revizije za implantate proksimalne fiksacije je 42%, što još jednom naglašava važnost distalne fiksacije.

Posljednjih godina modularne stabljike se aktivno uvode u kliničku praksu, uključujući odvojenu fiksaciju dijafiznog i metafiznog dijela. Prednost korištenja ovakvih implantata je mogućnost individualnog zasebnog odabira i ugradnje dijafiznog i proksimalnog dijela, od kojih svaki može imati nekoliko tipova dizajna i veličina, što olakšava podešavanje dužine stabljike, vrata, stabilnosti fiksacije. i anteverzija. Porozni premaz proteze osigurava dobru integraciju koštanog tkiva. Slobodna rotacija proksimalnog dijela stabla osigurava izbor optimalnog položaja vrata proteze i na taj način značajno povećava stabilnost. Nedostaci implantata ovog tipa uključuju mogućnost pokretljivosti i formiranja mikročestica titana na spoju distalnog i proksimalnog dijela endoproteze. S-ROM modularne endoproteze (DePuy, Warsaw, Indiana), koje se koriste od 1984. godine, imaju najduži period kliničkog posmatranja.

Kao što su zapažanja pokazala, učestalost dobrih rezultata kreće se od 87 do 96% sa periodima praćenja do 4-6 godina. Ovakvi sistemi revizijske endoproteze postaju sve popularniji. Postoji nekoliko njihovih razvoja koje izvode različite kompanije, uključujući modularnu endoprotezu ZMR sistema iz Zimmer-a.

Pacijent B., 83 godine, sa nestabilnošću desnog zgloba kuka i frakturom stabla endoproteze, distrofičnim promjenama u acetabulumu: a — radiografija prije operacije; b — nakon revizijske artroplastike proširenom femoralnom osteotomijom i ugradnjom modularne ZMR endoproteze (Zimmer).

Kao ilustraciju, predstavljamo klinički primjer upotrebe revizionog stabla bez cementa.

Pacijent B., star 69 godina, usljed pada 1994. godine zadobio je prijelom vrata desne butne kosti. Liječen je konzervativno, zbog razvoja lažnog zgloba vrata femura 1995. godine urađena je operacija: primarna artroplastika kuka sa ugradnjom ARETE endoproteze. Bol u zglobu kuka pojavio se 1997. godine, a kao posljedica pada na nogu na pozadini osteolize femura otkriven je patološki prijelom femura. S obzirom na prisustvo prijeloma, promjene u koštanom tkivu u većem obimu, za revizijsku artroplastiku (22.04.98.) korišćen je potpuno pokriveni rastvor stabla 254 mm sa krivinom u sagitalnoj ravni (prečnik stabla 16,5 mm). Osim toga, istanjeni kortikalni zidovi su ojačani kortikalnim alograftima. Izbor ovako dugačke stabljike bio je zbog činjenice da je zona osteolize bila locirana po cijelom stablu ARETE endoproteze (i njena dužina je 180 mm), a primarna distalna fiksacija mogla se postići samo dodatnim produžavanjem implantata.

Radiografije desnog zgloba kuka pacijenta B., 69 godina: a — nestabilnost endoproteze desnog zgloba kuka; b, c, d — ugrađene su acetabularne i femoralne komponente bezcementne fiksacije, proksimalni femur je ojačan kortikalnim alograftima; e, f — rezultat nakon 5 godina.

Prilikom odabira dugih revizijskih stabljika (200 mm ili više), mora se imati na umu postojanje realnog rizika od perforacije kortikalnog zida.

Radiografije desnog zgloba kuka pacijenta G., 67 godina: a, b — perforacija prednjeg zida butne kosti prilikom ugradnje revizionog stabla (dužina 200 mm); (c) izlazno mjesto pedikule je ojačano kortikalnim alo-koštanim graftom.

Revizijska cementna artroplastika femoralne komponente primjenom impakcije koštanog tkiva

Ovu tehniku revizijske artroplastike razvio je u UK G.A Gie 1985. godine kao alternativu cementnoj artroplastici (slično presađivanju acetabularne kosti). Dvije godine kasnije počeo je raditi istu operaciju, ali uz korištenje koštanog cementa. U početku se kao implantati koristio Exeter stab (dvostruko sužen, poliran, bez kragne), a sada se češće koristi CPT stab koji ima sličan dizajn. Svrha operacije je obnavljanje koštane baze femura (čvrstim popunjavanjem defekata femura usitnjenim spužvastim alograftom) i čvrsto fiksiranje stabla endoproteze pomoću koštanog cementa. Prednosti hirurške intervencije uključuju formiranje novog kanala koštane srži sa gustim punjenjem svih šupljina koštanim tkivom. U nekim slučajevima, kortikalni zidovi femura su toliko tanki da ih je potrebno prethodno ojačati kortikalnim alo-koštanim graftom. Tehnika operacije je sljedeća.

Nakon uklanjanja nestabilne noge endoproteze, ostataka koštanog cementa i granulacionog tkiva, u femoralni kanal se ugrađuju čep i vodilica na koju se stavlja glatki šablon endoproteze. Ovaj šablon u potpunosti ponavlja oblik stabljike, ali su njegove dimenzije 2 mm veće od dimenzija pravog implantata (za stvaranje cementnog plašta). Nakon što je šablon pravilno orijentisan, oko njega se stavljaju komadići kostiju i čvrsto zabijaju. Kao transplantat, poželjno je koristiti alosno tkivo glava femura. Ako dođe do perforacije kortikalnog zida, kortikalni alotransplantati se prvo postavljaju oko femura i fiksiraju serklažnim šavovima na način da se ojača kost i zatvori rupa. Nakon što je impakcija koštanog tkiva završena, šablon se uklanja, koštani cement se retrogradno ubrizgava pištoljem i postavlja se originalna stabljika endoproteze. Tehnički težak trenutak operacije je stvaranje guste impakcije alo-koštanog tkiva u distalnom dijelu pedikula i poštivanje pravilne prostorne orijentacije implantata.

Teoretski, ako je uspješna, femur se popravlja remodeliranjem kortikalnih zidova. Prema različitim autorima, dobri rezultati operacije postignuti su u 78-91% slučajeva, međutim, treba imati u vidu relativno kratke periode dugotrajnog praćenja (13-32 mjeseca). Uz svu relativnu jednostavnost i atraktivnost ove hirurške tehnike, potrebno je uzeti u obzir veliki broj komplikacija koje se javljaju u dugotrajnom periodu nakon operacije. Najtipičnije i najčešće je slijeganje stabljike, koje se javlja uglavnom na granici koštanog alografta i cementa. Učestalost pomaka stabljike prema dolje kreće se od 23 do 79%, veliko slijeganje (više od 10 mm) se uočava u 10 - 15%. Stepen slijeganja ovisi o mnogim faktorima. Javlja se u prve 2 godine nakon operacije, mali pomak (5-8 mm), u pravilu, nije praćen bolom, dok pomak veći od 10 mm dovodi do razvoja boli u butini. Osim toga, uočeno je slijeganje stabljike na granici cement-implantat (u 10% slučajeva). Učestalost prijeloma femura kreće se od 5 do 24%, dislokacija kuka - od 3 do 6%.

S obzirom na prilično veliki broj mogućih komplikacija, malo iskustva u izvođenju ovih operacija i kratke periode praćenja, indikacije za osteoplastičnu rekonstrukciju femura cementiranim stablom su defekti femura tipa II kod mladih pacijenata ili velika lezija kuka, kada je teško izvršiti drugu operaciju.

R.M. Tikhilov, V.M. Shapovalov
RNIITO ih. R.R. Vredena, Sankt Peterburg

Zadatak kirurga u primarnoj artroplastici kuka ili koljena je da što prije vrati pacijenta normalnom životu. Vraćajući anatomski oblik i fiziološku pokretljivost zgloba uz pomoć umjetnih komponenti, kirurg nastoji osigurati dug i pouzdan vijek trajanja ugrađene konstrukcije. Vrlo je važno poštovati sve zahtjeve operativne tehnike i sterilnosti kako bi se izbjegla potreba za drugom revizijom u budućnosti. Ponovna zamjena prethodno ugrađene endoproteze je složenija, dugotrajnija i statistički manje uspješna procedura, koja ima svoje rizike i stopu komplikacija. Nažalost, sa sve većim brojem operacija primarne ugradnje endoproteza u svijetu raste i broj komplikacija koje zahtijevaju reviziju. Prilikom ponovljenih operacija, hirurzi se često suočavaju s problemom postoperativnog defekta (nedostatka) koštane mase, prvenstveno u području acetabuluma zdjelice i zglobnog kraja femura.

Glavna indikacija za revizijsku operaciju je funkcionalni otkaz ugrađene proteze. Kao rezultat neadekvatne fiksacije ugrađenih komponenti proteze za koštane strukture, zglob postaje „labav“, što mu ne dozvoljava da izvrši cijeli raspon pokreta. Kao rezultat patološke pokretljivosti unutarnjih elemenata zgloba, započinje proces kronične destrukcije njegovog koštanog dijela i formiranja fibroznog tkiva oko endoproteze.

Uzroci nestabilnosti i labavljenja endoproteze (labavljenja), sa izuzetkom tehničkih grešaka tokom operacije, mogu biti:
a) aseptični ili nemikrobni, sterilni proces (aseptičko labavljenje) kao rezultat upalne reakcije periartikularnog tkiva na mikroprašinu (debris) koja nastaje mehaničkim trenjem dijelova proteze tokom kretanja;
b) septički ili mikrobni proces kao rezultat kronične infekcije u području zgloba (septičko labavljenje).

Aseptično labavljenje endoproteze

Materijali za umjetnu endoprotezu visoke čvrstoće, unatoč svojoj izdržljivosti, nisu sposobni za samoizlječenje, slično regeneraciji tkiva živih organizama. Vremenom se trljajuće kontaktne površine komponenti "razrađuju", stvarajući mikrodisperziranu prašinu. Mikroprašina prodire u tkiva koja okružuju zglob i uzrokuje reaktivnu upalu, destrukciju i topljenje koštanih elemenata zgloba, nakon čega slijedi njihova zamjena fibroznim tkivom.

Brzina razvoja procesa prema vrsti aseptičkog labavljenja direktno ovisi o razini mehaničkog opterećenja na zglobu, stupnju fizičke aktivnosti osobe i materijalu frikcionog para u ugrađenoj endoprotezi. Par trenja su dva kontaktna dijela zgloba koji osiguravaju proces njegovog kretanja. Materijal para trenja, najmanje otporan na mehanička opterećenja, je polietilen, koji ima visok koeficijent habanja. Međutim, moderna tehnologija za proizvodnju polietilena sa ojačanim vlaknima veza (visoko umreženi polietilen) omogućila je značajno poboljšanje njegovih karakteristika čvrstoće. Keramika-metal ima najveću otpornost na habanje u paru trenja.

Septičko labavljenje endoproteze

Infekcija hirurške rane i proteze ozbiljna je postoperativna komplikacija. Stoga su zahtjevi za režimom steriliteta pri operacijama artroplastike najveći u ortopedskoj hirurgiji. Operativno osoblje mora striktno poštovati principe prevencije gnojnih komplikacija. Uprkos svim mjerama opreza, prema svjetskim statistikama, infekcija čini 1% do 5% endoprotetskih komplikacija. Infektivne komplikacije dijele se na akutne i kronične.

Akutna infekcija ili nagnojavanje hirurške rane

Akutna infekcija se u pravilu razvija u površinskim mekim tkivima hirurške rane bez prodora u dublje slojeve i bez uključivanja ugrađene endoproteze u infektivni proces. Njegov razvoj postaje moguć s oslabljenim imunitetom pacijenta i nepoštivanjem mjera zarazne profilakse, kršenjem steriliteta i mikrobnom kontaminacijom površine rane. Iz iscjetka iz rane u pravilu se sije Staphylococcus aureus (staphylococcus aureus). Nakon utvrđivanja osjetljivosti mikroba na antibiotike, propisuje se intravenski tijek antibiotske terapije. Trajanje liječenja traje od nekoliko dana do mjesec dana.

Ukoliko je antibiotska terapija neefikasna, vrši se hirurško čišćenje rane, uklanjaju se nekrotična tkiva, a endoproteza ostaje na mestu. Istovremeno se bira novi antibiotik ili njihova kombinacija. Ako je taktika liječenja pravilno odabrana, infekcija je potpuno eliminirana i endoproteza je očuvana. Ako liječenje ne uspije, akutna infekcija može postati kronična.

hronična infekcija

Pojava u području izvršene operacije znakova lokalne kronične infekcije je najteža infektivna komplikacija koja se javlja nakon artroplastike. Može se razviti kao samostalan primarni oblik bolesti ili kao rezultat neučinkovitog liječenja akutne faze infekcije. Uzročnik primarnog oblika kronične infekcije češće od ostalih postaje epidermalni staphylococcus aureus (staphylococcus epidermidis). Kolonije stafilokoka rastu na metalnim komponentama endoproteze i uz pomoć molekula glikokaliksa štite se od uništavanja ćelija imunog sistema i antibiotika. Kao mikrobi s niskim stupnjem patogenosti, stafilokoki, ulazeći u hiruršku ranu, ne izazivaju izražen imunološki odgovor i klasičnu sliku suppurationa. Stoga se u ranom postoperativnom periodu kronična infekcija ne odaje i ne dijagnosticira. Nakon toga, manifestuje se prisustvom stalnog bola u području zgloba. Relativno brzo, od jedne do dvije godine nakon operacije, infekcija uništava kost oko endoproteze. U ovom trenutku simptomi nestabilnosti njegovih komponenti napreduju. Dijagnoza se postavlja pregledom pacijenta, procjenom njegovih tegoba, rendgenskim snimkom i laboratorijskim pretragama. Identificirana kronična infekcija direktna je indikacija za reviziju endoproteze. Kako bi se pouzdano riješila kronična infekcija, inficirana endoproteza se uklanja. Za to postoje dvije vrste revizionih operacija - jednofazna i dvostepena zamjena endoproteze.

Revizija u jednoj fazi

Kod ove vrste operacije uklanja se inficirana endoproteza, uklanja se okolno nekrotično tkivo, a rana se hirurški čisti. Na mjesto stare ugrađuje se nova, revizijska endoproteza. Uzimajući u obzir mikrobnu osjetljivost, provodi se dugotrajan, do 6 sedmica, tok liječenja antibioticima. Primjena takve taktike daje uspješne rezultate uz potpunu eliminaciju kronične infekcije u 70% slučajeva.

Dvostepena revizija

U prvoj fazi se uklanja inficirana endoproteza, a nakon čišćenja rane na njeno mjesto postavlja se privremeni zglobni odstojnik. Potonji je sličan primarnoj endoprotezi, ali je obložen akrilnim cementom s visokom koncentracijom antibiotika. Cement omogućava popunjavanje svih koštanih defekata i stvara visoku lokalnu koncentraciju antibiotika. Ovo omogućava smanjenje kursne doze postoperativne intravenske antibiotske terapije. Upotreba zglobnog odstojnika pomaže u vraćanju sposobnosti pacijenta da hoda s punim opterećenjem zgloba. Nakon 3-6 mjeseci ili više, u nedostatku kliničkih i laboratorijskih znakova infekcije, izvodi se druga faza operacije - uklanjanje odstojnika i njegova zamjena revizijskom endoprotezom. Kada se primjenjuje dvostepena taktika revizije, stopa uspješnosti se penje na 90% slučajeva.

Danas je artroplastika kuka postala rutinska operacija. Širom svijeta milioni ljudi žive s umjetnim zglobovima. Kako se povećava broj ugrađenih endoproteza, kao i trajanje njihovog rada, neki umjetni zglobovi počinju da se troše ili postaju neupotrebljivi. To zahtijeva operaciju zamjene endoproteze, koja se naziva revizijska artroplastika.

Dok je tehnika primarne artroplastike kuka odavno standardizirana u cijelom svijetu, revizijska artroplastika je prilično nepredvidiva operacija koja od kirurga zahtijeva kreativnost i veliku profesionalnost.

U nekim slučajevima, pokvareni umjetni zglob se ne može zamijeniti. To se može dogoditi u slučaju infekcije endoproteze, sa teškim razaranjem koštanog tkiva na mjestu fiksacije endoproteze, kao i u općem teškom stanju pacijenta. U ovom slučaju, uklanjanje oštećene endoproteze bez ugradnje nove može biti najbolji izbor, jer druga endoproteza može otkazati ili značajno pogoršati zdravlje pacijenta, au rijetkim slučajevima dovesti do smrti. Uklanjanje endoproteze ne znači da je pacijent osuđen na mirovanje u krevetu do kraja života. Bez zgloba kuka možete se kretati, ali s poteškoćama, jer noga postaje kraća i snaga u njoj opada.

Razlozi za revizijsku artroplastiku

Najčešći razlozi za indikacije za revizijsku artroplastiku su:

nestabilnost veze endoproteze sa femurom i karličnim kostima
infekcija endoprotezom
prijelom kosti na koju je pričvršćena komponenta endoproteze
mehaničko oštećenje endoproteze
habanje delova endoproteze

Preoperativni period

Na osnovu ispitivanja, fizikalnog pregleda i podataka dodatnih instrumentalnih metoda pregleda, hirurg pažljivo izrađuje plan za predstojeću operaciju. Prilikom procjene potrebe za operacijom, liječnik uzima u obzir mnoge indikacije i kontraindikacije. Prije operacije vrše se dodatni pregledi kako bi se procijenilo Vaše opšte zdravstveno stanje, kao i stanje kostiju i mekih tkiva na mestu predviđene operacije. Tokom operacije može biti potrebna transfuzija krvi. Trenutno se smatra da je najsigurnija metoda vađenje vlastite krvi pacijenta nekoliko dana ili sedmica prije nadolazeće operacije (autodonacija).

Uređaj za endoprotezu

Prije nego što opišemo rad revizijske endoprotetike, potrebno je reći nekoliko riječi o dizajnu modernih endoproteza. Endoproteze se dijele na cementne i bezcementne. Oba tipa se široko koriste u revizijskoj artroplastici. U nekim slučajevima koristi se kombinacija becementne i cementirane endoprotetike: femoralni dio endoproteze se fiksira cementom, a glenoidna šupljina fiksira vijcima. Izbor jedne ili druge tehnike endoprotetike temelji se na analizi pokazatelja kao što su starost pacijenta, način života i iskustvo kirurga.

Sve endoproteze se sastoje od dva glavna dijela. Na mjesto glenoidne šupljine zgloba kuka ugrađuje se acetabularna komponenta (endoprotezna čašica). Ovaj dio endoproteze izrađen je od metala sa umetkom od biokompatibilne plastike, koji je dizajniran da poboljša klizanje dijelova i dodatnu apsorpciju udara. Za revizijsku artroplastiku se može koristiti posebna čašica. Takav izbor je neophodan u slučaju destrukcije kosti u blizini ugrađene čašice endoproteze, kao i kod teške lokalne osteoporoze. Dizajn takve čašice je dizajniran tako da se težina pacijenta rasporedi na veću površinu metalne površine, što doprinosi pouzdanijem pričvršćivanju i smanjuje rizik od naknadnog labavljenja čašice ojačane endoproteze.

Femoralna komponenta endoproteze je dizajnirana da zamijeni glavu i vrat femura i sastoji se od drške i glave endoproteze. Izrađen je od metala. Ponekad je glava endoproteze izrađena od keramike. Za revizijsku artroplastiku mogu se koristiti posebne femoralne komponente. Neophodni su ako je femoralni kanal u koji se ugrađuje stabljika endoproteze jako uništen ili razvijen.
Komponente cementiranih endoproteza fiksiraju se na kosti pomoću posebnog metilmetakrilatnog cementa. Endoproteze bez cementa se pričvršćuju na kosti posebnim zavrtnjima. Takve endoproteze imaju hrapavu površinu, u čije pore i udubljenja s vremenom urasta koštano tkivo, što doprinosi dodatnoj fiksaciji.

Operacija

Tehnika revizijske artroplastike se jako razlikuje od inicijalne ugradnje endoproteze. Jedan od razloga za to je značajan gubitak koštanog tkiva oko primarnog implantata. Za fiksiranje komponenti endoproteze može biti potrebno uzeti komad pacijentove vlastite kosti, na primjer, iz karlične kosti i ugraditi ga na mjesto uništene kosti. Prilikom fiksiranja primarne endoproteze cementom, prije ugradnje novog umjetnog zgloba, potrebno je ukloniti preostali cement u femoralnom kanalu i acetabularnoj šupljini. Nakon pripreme koštanih površina zglobne šupljine i femoralnog kanala, ugrađuju se komponente nove endoproteze. Na kraju operacije postavlja se silikonska cijev (drenaža) za dreniranje sadržaja rane. Rana se slojevito šije, nakon čega se stavlja aseptični zavoj.

Nakon operacije

Nakon završetka operacije bićete prebačeni u sobu za oporavak. Vaše stanje će pratiti iskusno medicinsko osoblje. U roku od nekoliko sati nakon operacije, kisik se udiše kroz nazalne katetere ili prozirnu masku za lice. Prvog dana se posebnim aparatom prate vitalni znaci (krvni pritisak, puls, elektrokardiogram, saturacija krvi kiseonikom). Morat ćete ležati na leđima, između nogu će se nalaziti poseban klinasti odstojnik od mekog materijala kako bi se spriječilo iščašenje glave endoproteze. Kako biste spriječili stvaranje krvnih ugrušaka, na noge ćete staviti antitrombotičke čarape. U prvih nekoliko dana radi se dovoljan broj različitih injekcija (lijekovi protiv bolova i protuupalni lijekovi, antibiotici, antitrombotici). Da bi se smanjio rizik od plućnih komplikacija, potrebno je samostalno izvoditi vježbe disanja unutar 2-3 dana nakon operacije, koja se sastoji u nizu dubokih udisaja (8-10 puta) svaka 2-3 sata.

Sledećeg jutra bićete prebačeni na odeljenje odeljenja u normalnom toku postoperativnog perioda.

Postoperativna rehabilitacija

Vaš lekar će, na osnovu rezultata toka postoperativnog perioda, obima hirurške intervencije, ovih rendgenskih snimaka, odrediti Vaš individualni program rehabilitacije. Budući da je revizijska artroplastika velika traumatska operacija, oporavak nakon nje može biti prilično spor. Datum kada pacijent može da počne da hoda bez štaka sa punim opterećenjem na nozi zavisi od mnogo faktora i određuje ga individualno Vaš lekar. U nekim slučajevima, period rehabilitacije može biti odgođen i do godinu dana. Nakon revizijske artroplastike neophodna je redovna kontrola kod ortopeda, koja se sastoji od periodičnih preventivnih pregleda i dijagnostičkih studija.

Revizijska artroplastika je operacija zamjene istrošene ili oštećene endoproteze. Budući da je ugradnja implantata danas indicirana u velikom broju slučajeva, a proteklih godina se ova procedura provodi prilično često, sve je tražena i zamjena uređaja.

Dvije tehnike za operaciju, lijevo je totalni implantat, izdržljiv je. Desno je površinska protetika, nakon koje je u 60% slučajeva potrebna revizijska operacija u roku od 5 godina.

Ponekad se takva operacija odbija. Ovo se dešava kada je uređaj zaražen; ako su susjedna koštana tkiva zgloba uništena ili je opće stanje bolesnika ocijenjeno kao teško. U tim slučajevima se stara proteza uklanja, ali se nova ne postavlja. Vrijedi napomenuti da je kretanje moguće i nakon toga.

Pacijentkinja pred njenim fotografijama nakon operacije.

Indikacije za revizijsku artroplastiku

Revizijska protetika može biti propisana iz više razloga, na primjer:

Dislokacija umjetnog zgloba. To se najčešće dešava kada su komponente uređaja u pogrešnom položaju, kao i u slučaju svjesnog ili nevoljnog (nakon moždanog udara) nepoštovanja preporuka u vezi sa motornim režimom. Pravilno postavljanje implantata i priprema za upotrebu pomaže u sprečavanju ponovnih dislokacija.
dislokacija implantata.
Uz trošenje komponenti koje su podložne trenju (posebno brzo se događa kada metal dođe u kontakt s polietilenom i pod povećanim opterećenjima). Čestice materijala koje se formiraju u ovom slučaju često postaju razlog za potpunu zamjenu proteze uz prateću zamjenu koštanih defekata.
Propadanje polietilenske obloge acetabuluma. Imajte na umu da glava nije u sredini, već pomaknuta prema gore.
Sa aseptičnim (neinfektivnim) otpuštanjem uređaja. Mogu ga izazvati čestice materijala koje nastaju trenjem komponenti proteze jedna o drugu.
Prikazuje kako je postavljen implantat sa ojačanom platformom.
Sa periprostetskom infekcijom. Patogeni ulaze u endoprotezu obično iz krvi, limfne tekućine ili kao rezultat injekcije. Zato je prisustvo žarišta infekcije u cijelom tijelu kontraindikacija za ugradnju implantata. Ako nije bilo moguće izbjeći infekciju, operacija zamjene uređaja provodi se u dvije faze: prvo se uklanja stara proteza, potpuno se čiste susjedna tkiva i privremeno se postavlja odstojnik (izvor antibiotika). svoje mjesto; a nakon izlječenja radi se zahvat ponovljene endoprotetike.
Strelice označavaju područja infekcije.
Sa protetskim prijelomom (dovodi do nestabilnosti).
Prijelom implantata je vrlo rijedak.

Kako se to ne bi dogodilo, važno je slijediti jednostavna pravila opreza. Uostalom, liječenje prijeloma na mjestu fiksacije uređaja u pravilu je duže i složenije od liječenja jednostavnog prijeloma kosti. Isto važi i za probleme sa kolenima.

Uz neispravnu početnu instalaciju. To se može dogoditi kao posljedica kirurške greške (nažalost, to se događa; ponekad razlog leži u prekomjernoj težini pacijenta) ili zbog izbora nekvalitetnog implantata.
U slučaju loma endoproteze ili njenih elemenata. Ovo se retko dešava, a uglavnom je posledica duže upotrebe (tzv. „umor“) ili nepravilnog početnog postavljanja, ređe kao posledica povrede.

Lomovi keramike su također rijetki.

Odabir kvalitetne proteze od provjerenog proizvođača minimizira rizik od loma!

Ako dođe do alergijske reakcije na materijale od kojih je napravljena endoproteza. U takvoj situaciji može se zamijeniti potpuno nealergijskim.

Proteza pacijenta koji vodi previše aktivan način života.

Ako je kirurg upozoren na postojeće alergijske reakcije tijekom primarne artroplastike kuka, to može eliminirati potrebu za revizijskom artroplastikom.

Uređaj za reviziju endoproteza

Prilikom izvođenja reoperacija, kirurzi mogu koristiti različite vrste uređaja: cementirane i bezcementne. Moguće je kombinirati dvije vrste pričvršćivača; sve zavisi od načina života pacijenta, njegovih godina i iskustva hirurga.

Revizioni implantati su veliki.

Revizijske endoproteze ponekad imaju razlike:

Čašica može biti posebna - komponenta koja zamjenjuje zglobnu šupljinu. Njegova glavna razlika leži u posebnom dizajnu, koji pomaže da se težina ravnomjerno rasporedi na širokom području, čime se smanjuje vjerojatnost ljuljanja.
U slučaju uništenja i prekomjernog razvoja kostiju koriste se nestandardni elementi. Njihova karakteristika je porozna površina; omogućava da koštano tkivo uraste u protezu. Ovo uvelike jača fiksaciju.

Priprema za operaciju

Prva faza pripremnih aktivnosti je izrada plana. Sastavlja ga hirurg na osnovu svih prikupljenih podataka o pacijentu i rezultata različitih studija. Obavezno procijenite kontraindikacije i faktore rizika, čak i ako ih nije bilo u vrijeme prve instalacije! Ponekad operacija zahtijeva transfuziju krvi. Do danas se optimalnim i najsigurnijim pristupom smatra prethodna priprema vlastite krvi pacijenta.

Karakteristike operacije revizije

Tehnika ponovne protetike ima mnogo razlika od primarne procedure; glavni su:

Potreba za uzimanjem vlastitog koštanog tkiva uz naknadnu ugradnju na mjesto pričvršćivanja uređaja. To je zbog činjenice da je tijekom sekundarne intervencije dio susjednih kostiju uništen, a pouzdana, izdržljiva fiksacija postaje nemoguća.
Prethodno čišćenje mjesta ugradnje od ostataka cementa (ako je s njim napravljeno originalno pričvršćivanje) i drugih stranih čestica.
Postavljanje drenaže za dreniranje sadržaja rane, nakon čega slijedi šivanje sloj po sloj i stavljanje aseptičnog zavoja.

Postoperativni period

Pacijent se pomno prati odmah nakon operacije. Pri tome se preduzimaju neke mere:

kiseonik se dovodi kroz nos ili masku za lice;
praćenje vitalnih znakova;
pronalaženje pacijenta u vodoravnom položaju (na leđima) sa odstojnikom između nogu (pomaže u izbjegavanju iščašenja), te u antitrombotičkim čarapama (lijekovi se još uvijek koriste za sprječavanje krvnih ugrušaka);
izvođenje potrebnih injekcija: lijekova protiv bolova, protuupalnih, kao i antibiotika;
vježbe disanja za sprječavanje komplikacija.

Rehabilitacijske aktivnosti

Program rehabilitacije odabire kirurg individualno, ovisno o složenosti operacije, stanju pacijenta nakon nje i rezultatima rendgenskog pregleda. Revizijska intervencija je traumatičnija od primarne, pa je važno biti spreman za dug oporavak. Vrijeme kada će se moći bez štaka određuje ljekar, ali ponekad doseže i do godinu dana!

Tehnika sigurnosti saobraćaja je 99% ista kao i principi nakon primarne operacije.

Nakon ponovljene protetike, osobi su potrebni preventivni pregledi i dijagnostika, pa neko vrijeme mora redovno posjećivati ortopeda. Ako je obavljena bilateralna zamjena kuka, invalidnost se može izdati u slučaju teških posljedica i nemogućnosti nastavka pune motoričke aktivnosti.

Cijena revizijske artroplastike

U pravilu, cijena druge operacije premašuje cijenu inicijalne ugradnje implantata. Postoji nekoliko razloga:

duži boravak u bolnici;
duži i složeniji rad;
visoka cijena uređaja.

Cijena specijalne revizijske endoproteze može premašiti cijenu konvencionalnih za 2 puta (ponekad i više).

Operacija se ponekad izvodi besplatno. Na primjer, u Moskvi, u NMHC im. Pirogova, zamjena kuka se može uraditi prema kvoti, ali u tom slučaju rehabilitacija neće biti dobijena. U slučaju da vam je potreban cijeli niz usluga, uključujući postoperativni oporavak, pogledajte ponudu za artroplastiku u Češkoj.