Kliničke smjernice za kardiologiju. Kliničke preporuke za specijalizaciju "kardiologija". Kako je operacija

Sadrže opis dijagnoze i liječenja glavnih kardiovaskularnih patologija, kao i zahtjeve za organizaciju dinamičkog dispanzerskog opservacije.

↯ Više članaka u časopisu

Iz članka ćete naučiti

arterijska hipertenzija

Arterijska hipertenzija je uporno povećanje sistolnog pritiska iznad 140 mm Hg. i/ili dijastolni pritisak iznad 90 mm Hg.

Ovi pragovi su zasnovani na rezultatima kliničkih ispitivanja koja su dokazala dobrobit terapije za snižavanje krvnog pritiska kod pacijenata sa „hipertenzijom“ i „simptomatskom arterijskom hipertenzijom“. Bolest je hronična.

Zatajenje srca (akutno i kronično)

Nacionalne kliničke smjernice za kardiologiju iz 2020. smatraju HF stanjem povezanim s disfunkcijom i strukturom srčanog mišića, u kojem je zadovoljenje potrebe miokarda za kisikom moguće samo s povećanjem pritiska punjenja srca.

Akutna HF je opasna po život zbog brzog početka simptoma i razvoja plućnog edema ili kardiogenog šoka.

Stoga ovo stanje zahtijeva poduzimanje hitnih mjera i brzu hospitalizaciju pacijenta u kardiološkoj bolnici.

Hronična HF karakterizira postupno povećanje intenziteta simptoma do razvoja dekompenzacije.

Bolest koronarnih arterija

Može biti organski (nepovratni) i funkcionalni (prolazni). Najčešći uzrok bolesti koronarnih arterija je stenozirajuća ateroskleroza kao posljedica spazma, "ljepljenja" trombocita, intravaskularne tromboze.

Koncept srčane ishemije uključuje i stabilna i nestabilna stanja.

Glavni uzrok najozbiljnije manifestacije koronarne bolesti srca, infarkta miokarda, je pothranjenost mišića zbog aterosklerotskog oštećenja krvnih žila.

Ateroskleroza zahvata zid arterije. Zbog gubitka elastičnosti gubi se mogućnost dovoljnog širenja. Taloženje aterosklerotskih plakova iznutra uzrokuje sužavanje promjera žile, što otežava isporuku hranjivih tvari. Kritično smanjenje se smatra 50% prečnika. U isto vrijeme počinju se pojavljivati ​​klinički simptomi hipoksije (nedostatak kisika) srca. To se izražava u napadima angine.

Potpuna blokada koronarne arterije dovodi do razvoja mjesta nekroze (nekroze) kod infarkta miokarda. U cijelom svijetu ova patologija se još uvijek smatra jednim od glavnih uzroka smrti odraslih.

Pravovremeno stentiranje srčanih žila može spriječiti razvoj teških komplikacija ateroskleroze.

Šta je "stenting"?

Termin "stenting" odnosi se na operaciju ugradnje stenta unutar arterije, što rezultira mehaničkim širenjem suženog dijela i uspostavljanjem normalnog protoka krvi u organ. Operacija se odnosi na endovaskularne (intravaskularne) hirurške intervencije. Izvodi se u odjelima vaskularnog profila. Za to su potrebni ne samo visokokvalifikovani kirurzi, već i tehnička oprema.

U kirurgiji su uspostavljene tehnike ne samo za koronarno stentiranje (srčane žile), već i za ugradnju stentova u karotidnu arteriju za otklanjanje znakova cerebralne ishemije, u femoralnoj arteriji za liječenje aterosklerotskih promjena na nogama, u abdominalnu aortu i ilijačne stentove u prisustvu izraženih znakova aterosklerotskih lezija.

Šta je "stent", sorte

Stent je lagana mrežasta cijev dovoljno jaka da pruži skelu za arteriju dugo vremena. Stentovi se izrađuju od metalnih legura (najčešće kobalta) u skladu sa visokim tehnologijama. Postoji mnogo vrsta. Razlikuju se po veličini, strukturi mreže, prirodi premaza.

Mogu se razlikovati dvije grupe stentova:

• neobloženi - koriste se u operacijama na arterijama srednje veličine;
• prekriven posebnom polimernom ljuskom koja tokom godine oslobađa lekovitu supstancu koja sprečava ponovnu stenozu arterije. Cijena takvih stentova je mnogo veća. Preporučuju se za ugradnju u koronarne žile, zahtijevaju stalni unos lijekova koji smanjuju stvaranje krvnih ugrušaka.

Kako ide operacija?

Za stentiranje srčanih žila u femoralnu arteriju se ubacuje kateter, na čijem se kraju nalazi mali balon na koji se stavlja stent. Pod kontrolom rendgenskog aparata, kateter se ubacuje u usta koronarnih arterija i pomiče na potrebno područje suženja. Zatim se balon naduva do potrebnog prečnika. U tom slučaju se aterosklerotične naslage utisnu u zid. Stent se, poput opruge, širi i ostaje na mjestu nakon što se balon ispuhuje i kateter se ukloni. Kao rezultat, obnavlja se protok krvi.

Operacija se obično izvodi u lokalnoj anesteziji. Traje od jednog do tri sata. Prije operacije pacijentu se daju lijekovi koji razrjeđuju krv radi sprječavanja tromboze. Ako je potrebno, ugradite nekoliko stentova.

Nakon operacije, pacijent provodi do sedam dana u bolnici pod nadzorom ljekara. Savjetuje mu se da pije puno tekućine kako bi se uklonila kontrastna sredstva u urinu. Antikoagulansi se daju kako bi se spriječilo lijepljenje trombocita i stvaranje krvnih ugrušaka.

Ko je operacija, pregled

Odabir pacijenata sa koronarnom bolešću za hirurško liječenje vrši konsultant kardiohirurg. U ambulanti u mjestu stanovanja pacijent se podvrgava potrebnom minimalnom pregledu, uključujući sve obavezne pretrage krvi i urina za utvrđivanje rada unutrašnjih organa, lipogram (ukupni holesterol i njegove frakcije), zgrušavanje krvi. Elektrokardiografija vam omogućava da razjasnite područja oštećenja miokarda nakon srčanog udara, prevalenciju i lokalizaciju procesa. Ultrazvučni pregled srca jasno na slikama pokazuje funkcionisanje svih odjela atrija i ventrikula.

U stacionarnom odjeljenju angiografija je obavezna. Ovaj postupak se sastoji u intravaskularnoj injekciji kontrastnog sredstva i nizu rendgenskih snimaka koji se snimaju dok se vaskularni krevet puni. Identificiraju se najpogođenije grane, njihova lokalizacija i stupanj suženja.

Intravaskularni ultrazvuk pomaže u procjeni sposobnosti zida arterije iznutra.

Pregled omogućava angiohirurgu da odredi tačnu lokaciju predloženog umetanja stenta, da identifikuje moguće kontraindikacije za operaciju.

Indikacije za operaciju:

• teški česti napadi angine, koje kardiolog definira kao stanje prije infarkta;
• podrška za premosnicu koronarne arterije (bypass je ugradnja umjetnog protoka krvi zaobilazeći začepljenu žilu), koja ima tendenciju sužavanja tijekom deset godina;
• prema vitalnim indikacijama kod teškog transmuralnog infarkta.

Kontraindikacije

Prilikom pregleda utvrđuje se nemogućnost uvođenja stenta.

• Široko rasprostranjena lezija svih koronarnih arterija, zbog čega ne postoji određeno mjesto za stentiranje.
• Prečnik sužene arterije je manji od 3 mm.
• Smanjeno zgrušavanje krvi.
• Povreda funkcije bubrega, jetre, respiratorna insuficijencija.
• Alergijska reakcija pacijenta na preparate joda.

Prednost stentiranja u odnosu na druge operacije:

• niska invazivnost tehnike - nema potrebe za otvaranjem grudnog koša;
• kratak period boravka pacijenta u bolnici;
• relativno niska cijena;
• brz oporavak, povratak na posao, bez dugotrajnog invaliditeta pacijenta.

Komplikacije operacije

Međutim, 1/10 operisanih pacijenata imalo je komplikacije ili neželjene posledice:

• perforacija zida posude;
• krvarenje;
• stvaranje nakupine krvi u obliku hematoma na mjestu punkcije femoralne arterije;
• tromboza stenta i potreba za ponovnim stentiranjem;
• poremećena funkcija bubrega.

Video koji prikazuje suštinu operacije:

Period oporavka

Odloženo stentiranje srčanih žila može značajno poboljšati stanje pacijenta, ali to ne zaustavlja aterosklerotski proces, ne mijenja poremećeni metabolizam masti. Zbog toga će se pacijent morati pridržavati liječničkog recepta, pratiti nivo holesterola i šećera u krvi.

Morat ćemo isključiti životinjske masti iz prehrane i ograničiti ugljikohidrate. Ne preporučuje se jesti masnu svinjetinu, junetinu, jagnjetinu, puter, svinjsku mast, majonez i začinjene začine, kobasice, sireve, kavijar, testenine od ne-durum pšenice, čokoladu, slatkiše i peciva, beli hleb, kafu, jak čaj, alkohol i pivo, gazirana slatka pića.

Dijeta zahtijeva da u prehranu budu uključeni povrće i voće u salatama ili svježim sokovima, kuhano meso peradi, riba, žitarice, durum tjestenina, svježi sir, kiselo-mliječni proizvodi, zeleni čaj.

Potrebno je uspostaviti 5 - 6 obroka dnevno, pratiti težinu. Ako je potrebno, izvršite dane istovara.

Svakodnevne jutarnje vježbe pospješuju metabolizam, poboljšavaju raspoloženje. Ne možete odmah preuzeti teške vježbe. Preporučuje se hodanje, prvo na kratke udaljenosti, a zatim sa povećanjem udaljenosti. Sporo hodanje uz stepenice je popularno. Možete vježbati u teretani. Budite sigurni da pacijenti treba da nauče da broje svoj puls. Izbjegavajte značajno preopterećenje uz povećan broj otkucaja srca. Od sportova se preporučuju biciklizam i plivanje.

Terapija lekovima se svodi na lekove koji snižavaju krvni pritisak (kod hipertoničara), statine za normalizaciju nivoa holesterola i lekove koji smanjuju zgrušavanje krvi. Bolesnici sa šećernom bolešću treba da nastave sa specifičnim tretmanom koji je propisao endokrinolog.

Bolje je da se rehabilitacija nakon stentiranja provodi u sanatorijsko-odmaralištu, pod medicinskim nadzorom.

Operacija stentiranja se izvodi već četrdesetak godina. Metodologija i tehnička podrška se stalno unapređuju. Indikacije se šire, nema dobnih ograničenja. Svim pacijentima sa koronarnom bolešću preporučuje se da se ne plaše konsultacija sa hirurgom, ovo je prilika da produže aktivan život.

Znakovi i liječenje ateroskleroze krvnih žila glave i vrata

Osiguravanje cerebralnog protoka krvi u velikoj mjeri ovisi o stanju arterijskih debla, koji su grane aorte. Aterosklerotične lezije cervikalnih žila su bitan faktor u patogenezi razvoja kronične cerebralne cirkulatorne insuficijencije. Kod ateroskleroze žila vrata i karotidnih arterija, osoba ima povećan rizik od ozbiljnih komplikacija, do smrti.

Ateroskleroza žila vrata je sistemska bolest čiji su glavni uzrok aterosklerotski plakovi. Uz neblagovremenu dijagnozu i liječenje, takvi pacijenti su u opasnosti od ishemijskog moždanog udara. Liječenje ateroskleroze krvnih žila cervikalne regije provodi se pod nadzorom specijalista iz oblasti vaskularne hirurgije i neurologije.

Državne karakteristike

Ateroskleroza cervikalnih sudova je lokalna manifestacija sistemskog poremećaja metabolizma holesterola. Povećanje koncentracije holesterola u sistemskoj cirkulaciji dovodi do stvaranja ateromatoznih plakova, praćenih stenozom karotidnih arterija. Ova vrsta krvnih sudova je fleksibilna cevasta formacija, elastične po svojoj konzistenciji i glatkih zidova.

Starosno povećanje krvnog tlaka u žilama vrata, kao i povećanje koncentracije kolesterola u krvi, dovodi do stvaranja prethodno navedenih aterosklerotskih plakova. Početni stadij bolesti karakterizira trenutak kada se u području vaskularnog zida talože masni elementi za koje se naknadno vezuju vlakna vezivnog tkiva i čestice kalcija. Kombinacija ovih elemenata naziva se aterosklerotski plak. Ova gusta patološka formacija glavni je uzrok suženja lumena krvnog suda i poremećaja cirkulacije u ovom području.

Sa sužavanjem lumena žila vrata za više od 50%, pacijent ima povećan rizik od razvoja ozbiljnih poremećaja povezanih sa lošom perfuzijom moždanih tkiva. Dugotrajno kršenje perfuzije dovodi do gladovanja kisikom i tako ozbiljne posljedice kao što je ishemijski moždani udar. Proučavanje ateroskleroze krvnih žila vrata, simptoma i liječenja provode specijalista neurolog i kardiolog.

Uzroci

Aterosklerotične lezije mogu uzrokovati začepljenje različitih krvnih žila u tijelu. Takozvana vaskularna okluzija nastaje u pozadini lokalnog nakupljanja masnih elemenata, a to su soli kalcija, kolesterol i fragmenti uništenih krvnih elemenata. Sljedeći nepovoljni faktori doprinose razvoju aterosklerotskih lezija cervikalnih žila:

• Dugotrajno povećanje koncentracije glukoze u krvi;
• Neracionalna prehrana, koju karakterizira pretjerana konzumacija visokokalorične hrane, masne, pržene i začinjene hrane;
• Upotreba alkohola i duhana;
• Višak tjelesne težine;
• Sjedilački način života (nedostatak vježbe);
• Povećanje sintetičke funkcije jetre, zbog čega velika količina endogenog holesterola ulazi u sistemsku cirkulaciju;
• Prethodno prenesene zarazne i upalne bolesti.

Osobe na čije tijelo utiče nekoliko navedenih faktora su posebno izložene riziku od razvoja aterosklerotskih lezija krvnih žila glave i vrata. Formiranjem ateromatoznih plakova u predjelu glavnih žila i karotidnih arterija, osoba automatski spada u rizičnu skupinu za nastanak cerebrovaskularnih poremećaja i cerebralnih nezgoda.

Simptomi

Kao i svaka vrsta ove bolesti, aterosklerozu arterija na vratu karakterizira dugo razdoblje odsustva kliničke slike. U slučaju progresije bolesti, osobu počinju uznemiravati minimalni simptomi, koji se u većini slučajeva percipiraju kao opća slabost povezana s umorom. Ako osoba ima aterosklerozu žila vrata, simptomi mogu biti sljedeći:

• Kratke epizode vrtoglavice;
• Intenzivan bol u glavi i vratu, koji se najčešće percipira kao manifestacija vegetovaskularne distonije i meteosenzitivnosti;
• Slabost i opšta slabost koja se javlja i u mirovanju i tokom fizičkog napora;
• Smanjena vidna oštrina, kao i pojava takozvanih mušica pred očima;
• Poremećaj spavanja, sve do stvaranja nesanice.

Ako se jave gore navedeni simptomi, svakoj osobi se preporučuje da se obrati medicinskom specijalistu radi sveobuhvatnog pregleda tijela. Što se brže razvija patološki proces u predjelu žila vrata, klinička slika ove bolesti se manifestira intenzivnije.

Postoji i lista najopasnijih kliničkih manifestacija koje ukazuju na razvoj perzistentnih cerebrovaskularnih poremećaja u organizmu. Takve manifestacije uključuju:

• Spontani gubitak vida na jednom oku, koji nije povezan s bilo kakvom traumatskom ozljedom područja glave;
• Osjećaj utrnulosti i trnjenja u gornjim ili donjim ekstremitetima. U pravilu, takav simptom prati nemogućnost kontrole motoričke aktivnosti ruku i nogu;
• Bezuzročan gubitak svijesti, koji je praćen prekomjernim znojenjem i bljedilom kože;
• Kršenje govorne funkcije, nemogućnost formiranja fraza i izražavanja misli;
• Gubitak orijentacije u okolnom prostoru.

Kod osobe sa sličnim simptomima povećava se rizik od ozbiljnih cerebrovaskularnih poremećaja, do moždane katastrofe. Takvoj osobi je potrebna hitna medicinska pomoć, nakon čega slijedi hospitalizacija na neurološkom odjeljenju.

Dijagnostika

U početnim fazama dijagnostičkog pregleda specijalista prikuplja i analizira pacijentove pritužbe. Standardna medicinska anketa u ovom slučaju uključuje prikupljanje informacija o prisutnosti bilo kakvih kroničnih bolesti organa i sistema, unosu različitih grupa lijekova, kao i prisutnosti nasljedne predispozicije za razvoj ove bolesti. Dijagnoza aterosklerotskih lezija krvnih žila vrata uključuje sljedeće aktivnosti:

1. Ultrazvučni pregled žila vrata sa Doppler funkcijom. Ova neinvazivna dijagnostička tehnika omogućava procjenu prohodnosti krvnih arterija u ovom području, kao i izračunavanje brzine protoka krvi. Nivo stenoze lumena krvnog suda mjeri se u procentima. Može se reći da što je manji procenat, to je veći rizik od nastanka ireverzibilnih procesa u mozgu;
2. MRI angiografija. Zahvaljujući ovoj tehnici moguće je detaljno procijeniti stanje krvnih žila vrata. Prije početka studije, svakom pacijentu se ubrizgava poseban kontrastni agens, zahvaljujući kojem se na rezultirajućem snimku procjenjuje prohodnost krvnih žila;
3. Kompjuterska tomografska angiografija. Ova neinvazivna rendgenska tehnika omogućava preciznu vizualizaciju anatomskih struktura mozga i krvnih žila. Prije početka studije, pacijentu se ubrizgava poseban kontrastni agens, nakon čega slijedi slika. Dobivena slika pruža informacije o stupnju suženja arterija i tačnoj lokalizaciji ateromatoznih plakova;
4. Angiografska studija mozga. Ova tehnika se odnosi na minimalno invazivne metode za dijagnosticiranje ovog patološkog stanja. Za dobivanje informacija o stanju žila vrata, pacijentu se ugrađuje poseban arterijski kateter kroz koji se dovodi kontrastno sredstvo.

Tretman

Kompleksna terapija aterosklerotskih lezija krvnih žila vratne kralježnice ne uključuje takve važne točke:

• Dijetalna terapija;
• Korekcija životnog stila;
• Medicinska terapija.

Uz neefikasnost gore navedenih metoda ispravljanja stanja, pacijentima se propisuju kirurške metode liječenja.

Dijeta i modifikacija načina života

Organizacija ispravne prehrane za aterosklerozu žila vrata je od velike važnosti. Ključni cilj dijetetske terapije je ograničavanje unosa namirnica koje mogu uzrokovati povećanje koncentracije kolesterola u sistemskoj cirkulaciji. Početni stadij ateroskleroze žila vrata predviđa takve prehrambene preporuke:

• U svakodnevnoj prehrani preporučuje se davanje prednosti svježem voću, povrću i voćnim sokovima;
• Iz dnevne prehrane potrebno je isključiti hranu bogatu životinjskim mastima, dimljeno meso, prženu hranu i brzu hranu;
• Morska riba i plodovi mora su od posebne koristi za tijelo ljudi koji pate od ateroskleroze krvnih žila vrata. Ovi prehrambeni proizvodi sadrže biološki aktivne tvari koje pomažu u smanjenju razine kolesterola u krvi i normalizaciji metaboličkih procesa u tijelu.

Ako se otkrije ateroskleroza arterija vrata, osobi se preporučuje da što prije prestane s konzumiranjem alkohola i pušenjem. U prisustvu viška tjelesne težine, osobi se preporučuje ne samo korekcija prehrane, već i povećanje fizičke aktivnosti. Uz povećanje krvnog tlaka, pacijentu se propisuje antihipertenzivna terapija. Za neke pacijente koji imaju aterosklerozu glavnih arterija vrata, kako bi se eliminirao psihoemocionalni faktor, formiranje ateroskleroze, propisane su konzultacije psihoterapeuta.

Medicinska terapija

Glavni cilj liječenja ateroskleroze žila vrata lijekovima je prevencija cerebralne katastrofe. Plan i trajanje lečenja sastavlja lekar specijalista na individualnoj osnovi. Na izbor taktike liječenja utječe stupanj suženja lumena krvnih žila, kao i rizik od nastanka trajne ishemije moždanog tkiva.

Djelotvorna terapija lijekovima moguća je samo ako stupanj suženja lumena krvnih žila ne prelazi 50%. Osim toga, liječenje lijekovima provodi se ako se pacijent ne slaže s kirurškom intervencijom. U liječenju aterosklerotskih lezija krvnih žila vrata koriste se sljedeće grupe lijekova:

• Antihipertenzivi. Ova velika grupa lijekova uključuje ACE inhibitore, diuretike, blokatore kalcijumskih kanala i beta-blokatore. Pod uticajem ove grupe lekova vrši se regulacija i kontrola pokazatelja krvnog pritiska. Upotreba ovih sredstava je zbog činjenice da je povećanje krvnog tlaka jedan od glavnih uzroka nastanka ateroskleroze;
• Disagreganti. A ova grupa lijekova uključuje klopidogrel, aspirin, tiklopidin. Djelovanje ovih lijekova usmjereno je na sprječavanje zgrušavanja krvi i njeno razrjeđivanje. Ovo posebno vrijedi za osobe koje pate od aterosklerotskih lezija žila vrata, jer je gusta krv teško proći kroz suženi lumen arterije;
• statini. Ova grupa lijekova osigurava smanjenje koncentracije kolesterola u sistemskoj cirkulaciji, što je prevencija taloženja ateromatoznih plakova.

Operacija

Hirurške metode liječenja preporučuju se pacijentima sa visokim i umjerenim stepenom stenoze žila vrata. Glavni cilj operacije je spriječiti tako strašnu komplikaciju kao što je moždani udar. Tokom operacije uklanjaju se ateromatozni plakovi i širi se lumen sklerotične žile.

Za liječenje ateroskleroze cervikalnih žila koriste se sljedeće operacije:

1. karotidni stent. Zahvaljujući ovoj tehnici moguće je proširiti lumen krvnog suda. Ova intervencija se izvodi pod angiografskom kontrolom. Početna faza operacije je dovođenje fleksibilnog katetera na mjesto lokalizacije ateromatoznog plaka. U tu svrhu pacijentu se postavlja arterijski femoralni kateter. Preko ugrađenog katetera u lumen žile se ubacuje drugi kateter koji sadrži poseban balon. Pod djelovanjem ovog balona, ​​vaskularni lumen se širi, a ateromatozni plak se spljošti;
2. Karotidna endarterektomija. Tokom ove hirurške intervencije eliminišu se ateromatozni plakovi. Tokom operacije, specijalista pravi rez na koži u području projekcije karotidne arterije, nakon čega na nju postavlja stenozu ispod stenozne zone. Sljedeća faza operacije je disekcija arterije, njeno pročišćavanje od masnih naslaga, nakon čega slijedi šivanje;
3. Ugradnja šantova na karotidnu arteriju. Suština ove procedure je stvaranje alternativnih vaskularnih puteva kroz koje će krv dotjecati do mozga. Safena vena donjeg ekstremiteta koristi se kao biološki materijal za stvaranje anastomoze. Nakon stvaranja takozvane premosnice, normalizira se dotok krvi u moždana tkiva, što smanjuje rizik od ishemije i cerebralne katastrofe.

Prevencija

Mnogo je lakše spriječiti moguće komplikacije bolesti nego ih liječiti. Prevencija ovog patološkog stanja direktno ovisi o uzroku njegovog nastanka. Opšti plan preventivnih mera može se podeliti na sledeće tačke:

• Odbijanje konzumiranja alkohola i duvana;
• Racionalizacija ishrane i ograničavanje namirnica bogatih životinjskim mastima;
• Povećana motorička aktivnost i prevencija hipodinamije;
• Praćenje nivoa glukoze u krvi;
• Kod sklonosti ka nastanku arterijske hipertenzije preporučuje se nadzor kardiologa i terapeuta, kao i uzimanje odgovarajućih lijekova.

Izliječiti znakove ateroskleroze narodnim lijekovima moguće je samo u kombinaciji s konzervativnim metodama.

Aneurizma torakalne aorte (aorte srca): uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje, prognoza

Aorta je jedna od velikih glavnih žila, koja polazi direktno od srca i potiče kretanje krvi u arterije manjeg promjera. U njemu se kreće arterijska krv, obogaćena kiseonikom, koja kroz izlazne arterije stiže do svih ljudskih organa. Aorta počinje od leve komore srca u obliku lukovice prečnika oko 2,5-3 cm, zatim se nastavlja u obliku uzlaznog dela, luka aorte i descendentnog dela. Descendentna aorta je podijeljena na torakalni i trbušni dio.

Aneurizma je lokalizirana slaba točka u vaskularnom zidu koja izboči prema van pod pritiskom krvi u žili. Ova izbočina može dostići različite veličine, sve do gigantske aneurizme (prečnika više od 10 cm). Opasnost od ovakvih aneurizme je u tome što zbog nestabilnosti vaskularnog zida na ovom mjestu krv može teći između unutrašnjih membrana arterije s njihovim delaminacijom. Ponekad aneurizma može puknuti sa masivnim unutrašnjim krvarenjem, što dovodi do trenutne smrti pacijenta. Aneurizmatična vreća se može pojaviti bilo gdje u aorti, ali je, prema statistikama, rjeđa u torakalnoj nego u abdominalnoj regiji (25% odnosno 75%). Oblik izbočine može imati vretenaste i vrećaste oblike.

Uzroci aneurizme torakalne aorte

Uzročnici aneurizme torakalne aorte često se ne mogu utvrditi kod pojedinačnog pacijenta. Općenito, možemo reći da su muškarci stariji od pedeset godina najskloniji za razvoj aneurizme ascendentne aorte, odnosno spol i dob utječu na slabost vaskularnog zida u arterijama, uključujući i aortu.

Osim toga, u većini slučajeva postoji veza između aneurizme i postojeće ateroskleroze aorte. Zbog činjenice da je ateroskleroza uzrok i drugih srčanih bolesti, aneurizme torakalne aorte češće se bilježe kod pacijenata sa prethodnim srčanim udarima, moždanim udarima i koronarnom bolešću nego kod osoba bez takvih bolesti.

Neki pacijenti imaju urođene strukturne karakteristike kardiovaskularnog sistema. Posebno su izražene kod osoba sa Marfanovim sindromom. Ovo je sindrom koji karakterizira "slabost" vezivnog tkiva. Budući da u svakom organu postoje različite vrste vezivnog tkiva, zidovi posude se sastoje i od vezivnog tkiva. Kod Marfanovog sindroma, kršenja sinteze strukturnih proteina dovode do činjenice da vaskularni zid postupno postaje tanji i postaje osjetljiv na stvaranje aneurizme.

Ponekad se aneurizma može razviti u roku od nekoliko godina od povrede grudnog koša. Vrijeme nastanka aneurizme je različito za svakoga i kreće se od godinu-dvije do 15-20 ili više.

Od rjeđih uzročnih bolesti mogu se uočiti tuberkuloza i sifilis s oštećenjem uzlaznog dijela, luka aorte ili njegovog silaznog dijela, kao i druge zarazne bolesti s upalom zida aorte - s aortitisom.

Pored predisponirajućih faktora koji mogu izazvati stanjivanje zida aorte, uticaj iznutra mora dovesti do stvaranja izbočine, a to je zbog visokog krvnog pritiska. Stoga su pacijenti s arterijskom hipertenzijom u opasnosti od razvoja aneurizme torakalne aorte.

Simptomi aneurizme torakalne aorte

S aneurizmom male veličine (manje od 2-3 cm u promjeru), simptomi mogu biti odsutni prilično dugo i pojavljuju se tek kada su komplikacije već nastale. To je loše za pacijenta, jer osoba dugo živi bez neugodnih simptoma, ne sumnjajući ni na šta, a onda može doći do disekcije ili rupture aneurizme, što ima nepovoljan ishod.

U slučaju kada aneurizma ascendentne aorte ili luka aorte vrši pritisak na medijastinalne organe u grudnom košu, pacijent ima odgovarajuće simptome. Obično, kada aneurizma dosegne aortni luk velike veličine, pojavljuju se znakovi kao što su:

• Napadi suhog kašlja sa kompresijom traheje,
• Osjećaj gušenja tokom napora ili u mirovanju,
• Otežano gutanje hrane zbog pritiska na jednjak
• Promuklost glasa, do potpune afonije, sa kompresijom povratnog živca koji inervira larinks i glasne žice,
• Bol u predjelu srca, širi u interkostalnu regiju,
• Kod kompresije gornje šuplje vene pacijent primjećuje oticanje kože lica i vrata, otok cervikalnih vena, ponekad s jedne strane, plavičastu boju kože lica,
• Kod kompresije nervnih snopova može se uočiti jednostrano suženje zjenice i spuštanje gornjeg kapka, kombinovano sa suhim očima i ujedinjeno konceptom Hornerovog sindroma.

Klinička slika komplicirane aneurizme torakalne aorte teče brzo i razlikuje se po težini stanja pacijenta.

Dijagnoza nekomplicirane aneurizme torakalne aorte

Dijagnoza bolesti se može postaviti u fazi ispitivanja i pregleda pacijenta. Osim anamnestičkih podataka, liječnik procjenjuje prisutnost objektivnih znakova - osjećaj pulsiranja pri sondiranju jugularne jame iznad grudne kosti s aneurizmom luka aorte, pulsirajuća formacija vidljiva oku ispod ksifoidnog nastavka sternuma, povećana puls, bljedilo i cijanoza kože.

Za potvrdu dijagnoze, pacijentu se prikazuju dodatne metode istraživanja:

Liječenje nekomplikovane aneurizme aorte

Nažalost, aneurizma aorte je potpuno ireverzibilna anatomska tvorba, stoga je bez kirurškog liječenja moguća progresija njenog rasta uz sve veći rizik od komplikacija. Najčešće su tome podložne aneurizme torakalne aorte, koje dostižu promjer od 5-6 cm ili više. S tim u vezi, aneurizme upravo ove veličine podliježu kirurškom liječenju, a aneurizme manje od 5 cm mogu se podvrgnuti isčekivanju i konzervativnom liječenju osnovne bolesti, ako je moguće.

Tako, na primjer, osobe sa malim aneurizmom torakalne aorte, bez znakova kompresije obližnjih organa i sa minimalnim rizikom od disekcije, zahtijevaju samo dinamičko promatranje uz pregled kardiologa svakih šest mjeseci, uz ehokardioskopiju i MSCT srca svakih šest mjeseci ili godišnje. U prisustvu ateroskleroze i hipertenzije, pacijentu je prikazan stalni unos lijekova (lijekovi za snižavanje lipida - statini, antihipertenzivi, diuretici itd.).

Sa povećanjem rasta aneurizme, po prijemu podataka o MSCT ili eho-CS, koji ukazuju u korist disekcije zida aorte, pacijent je indiciran za operaciju. Dakle, sa povećanjem promjera aneurizme za više od pola centimetra u šest mjeseci ili centimetar godišnje, to je apsolutna indikacija za operaciju. Ali obično je dinamika rasta aneurizme oko jedan milimetar godišnje za uzlaznu i descendentnu aortu.

Hirurška metoda liječenja uključuje dvije vrste operacija. Prva tehnika je izvođenje operacije na otvorenom srcu pomoću aparata srce-pluća i izvodi se seciranjem zida grudnog koša - torakotomija. Operacija se zove resekcija aneurizme aorte. Nakon pristupa torakalnoj aorti, izrezuje se aneurizmatska vreća, a na odsječene zidove aorte se šavovima stavlja umjetni graft. Nakon mukotrpnog, pažljivog nametanja anastomoza između ascendentne aorte, luka i torakalnog dijela descendentne aorte, vrši se šivanje rane sloj po sloj.

Trenutno se za artroplastiku aorte koriste transplantati napravljeni od materijala zvanog dacron. Proteza se može ugraditi u bilo koji dio torakalne aorte - u uzlaznoj, u luku ili u silaznoj. Radi boljeg ugrađivanja transplantata prekriva se kolagenom i antibakterijskim lijekovima. Time se izbjegava upala i stvaranje parijetalnog tromba u lumenu protetske aorte.

Druga tehnika za otklanjanje aneurizme je da se sonda sa endoprotezom na kraju dovodi do pacijenta kroz arterije do mjesta aneurizme, koje se fiksira iznad i ispod aneurizmatske vrećice. Tako se aneurizma "isključuje" iz krvotoka, čime se sprječava razvoj komplikacija.

Zbog činjenice da se endovaskularne tehnike trenutno tek počinju masovno koristiti, najčešće se koristi resekcija aneurizme otvorenim pristupom aparatom srce-pluća. Naravno, rizik od upotrebe ovog uređaja je ozbiljniji nego od endovaskularne intervencije, pa kardiohirurg može predložiti kombinovanu primjenu ove dvije tehnike kod jednog pacijenta.

Koju od metoda primeniti kod određenog pacijenta i kada, odlučuje lekar tokom dinamičkog praćenja pacijenta. Zbog toga, pacijenti sa novodijagnostikovanim tegobama, kao i oni sa već utvrđenom dijagnozom aneurizme torakalne aorte, treba da se blagovremeno jave kardiologu i kardiohirurgu, a naknadno ih posećuju svakih šest meseci u skladu sa svim lekarskim preporukama.

Postoje li kontraindikacije za operaciju?

S obzirom da je aneurizma torakalne aorte izuzetno opasna bolest, ne postoje apsolutne kontraindikacije za operaciju, posebno ako se radi iz zdravstvenih razloga. Relativne kontraindikacije uključuju akutne infektivne, akutne kardiološke i neurološke bolesti, kao i pogoršanje teške kronične patologije. Ali u slučaju da se planira planirana intervencija na aorti, a nema opasnosti po život zbog odlaganja operacije, može se odgoditi na povoljniji period, nakon što se stanje pacijenta stabilizuje. Posebnu rizičnu grupu čine stariji pacijenti (preko 70 godina), posebno oni sa teškim hroničnim zatajenjem srca. U ovom slučaju, pitanje svrsishodnosti operacije odlučuje se strogo pojedinačno.

Video: primjer artroplastike torakalne aorte

Komplikacije bez liječenja

Unatoč činjenici da je operacija resekcije aneurizme torakalne aorte višesatna i teška, ne biste se trebali bojati ako liječnik samouvjereno preporučuje operaciju. Prema statistikama, mortalitet na operacionom stolu iu ranom postoperativnom periodu kreće se od 5 do 15%, prema različitim autorima. To je neuporedivo manje od mortaliteta bez liječenja, jer u prvih pet godina od pojave tegoba uzrokovanih rastućom aneurizmom, odnosno od trenutka dijagnosticiranja aneurizme, umre do 60-70% pacijenata. U tom smislu, operacija je zapravo jedini način da se preveniraju komplikacije od aneurizme torakalne aorte. Bez liječenja, pacijent će neizbježno razviti disekciju i rupturu aneurizme, ali kada se to dogodi, nijedan liječnik ne može predvidjeti. U tom smislu, aneurizma aorte liči na tempiranu bombu.

Dakle, komplikacije ove bolesti su seciranje aneurizme, ruptura aneurizme i tromboembolijska stanja. Svi se manifestuju opštim teškim stanjem, sa jakim bolovima u grudima i abdomenu (kada se disekcija širi na descendentnu aortu). Primjećuje se i bljedilo kože, hladan znoj, malaksalost i slika šoka. Bez liječenja, a često čak i uz hitnu operaciju, pacijent umire.

Ima li komplikacija nakon operacije?

Komplikacije nakon operacije se javljaju rijetko (oko 2,7%), ali ipak postoji određeni rizik od njihovog razvoja. Dakle, najopasnija su krvarenja iz aorte, akutni srčani udar, akutni moždani udar i paraliza donjih ekstremiteta (u liječenju torakoabdominalnih aneurizme - na granici torakalnog i trbušnog dijela). Komplikacije mogu biti uzrokovane ne samo otkazivanjem šavova na zidu aorte, već i prodiranjem krvnih ugrušaka u manje arterije koje se protežu od lukovice i od luka koji opskrbljuju srce i mozak. Pojava komplikacija ne ovisi toliko o kvaliteti operacije, koliko o početnom stanju aneurizme i prisutnosti trombotičnih masa u njoj.

Gdje se radi resekcija aorte i koliko košta?

Operacija resekcije sa zamjenom torakalne aorte može se izvesti u mnogim velikim saveznim centrima. Operacija se može obaviti kako na osnovu kvote, tako i o trošku ličnih sredstava pacijenta. Cijena intervencije može značajno varirati ovisno o lokaciji aneurizme, vrsti proteze i vrsti operacije (otvorena ili intravaskularna). Tako se, na primjer, u Moskvi resekcija aneurizme izvodi u bolnici. Sečenova, na Institutu za hirurgiju. Vishnevsky, u bolnici. Botkina i u drugim klinikama. Cijena se kreće od 50.000 rubalja do 150.000 rubalja i više.

Prognoza

Prognoza za aneurizme torakalne aorte ovisi o lokaciji, veličini aneurizmatske vrećice i dinamici rasta aneurizme. Osim toga, prognoza je određena stepenom rizika od delaminacije i rupture. Na primjer, jedan od kriterija za procjenu stepena rizika je izračunavanje indeksa prečnika aorte. Ovaj indikator se definira kao omjer promjera aneurizme u cm i površine tijela pacijenta u m. Pokazatelj manji od 2,75 cm/m" ukazuje da je prognoza za pacijenta vjerovatno povoljna, budući da je rizik od rupture manji od 4% godišnje, indikator od 2,75-4,25 ukazuje na umjeren rizik (8%) , te relativno povoljna prognoza, te indeks veći od 4,25 treba upozoriti ljekara, jer je rizik od rupture visok (više od 25%), a prognoza ostaje upitna. Zato pacijent treba da se pridržava preporuka kardiohirurga i pristane na operaciju ako lekar insistira, jer operacija značajno smanjuje rizik od razvoja fatalnih komplikacija aneurizme torakalne aorte.

Video: aneurizma aorte u programu "Živi zdravo"

Korak 2: nakon uplate postavite svoje pitanje u formu ispod ↓ Korak 3: Dodatno možete zahvaliti stručnjaku drugom uplatom za proizvoljan iznos

Dijagnoza atrijalne fibrilacije
Kod 20-30% pacijenata sa ishemijskim moždanim udarom dijagnostikuje se atrijalna fibrilacija (AF) (prije, poslije ili za vrijeme moždanog udara). Posebno, mnogo pažnje treba posvetiti asimptomatskim (uključujući samoograničavajuće) epizode AF.

• Neplanirani skrining za AF je indiciran kod pacijenata starijih od 65 godina (praćenjem pulsa ili EKG-om u mirovanju) (klasa dokaza IB).
• Sistematski skrining sa EKG praćenjem za AF indiciran je kod svih pacijenata starijih od 75 godina ili onih s visokim rizikom od moždanog udara (klasa IIaIN).
• EKG u mirovanju praćen EKG praćenjem najmanje 72 sata kod pacijenata nakon moždanog udara ili TIA radi otkrivanja AF (klasa IB).
• Pacijentima koji su imali moždani udar prikazano je dodatno dugotrajno praćenje EKG-a (uključujući implantaciju EKG snimača) radi otkrivanja moguće asimptomatske AF (klasa IIaIN).

Kod pacijenata sa ugrađenim pejsmejkerima ili defibrilatorima, prisustvo atrijalne elektrode omogućava kontrolu atrijalnog ritma. Tako se mogu identifikovati pacijenti sa atrijalnim epizodama visoke frekvencije (AHRE). Prisustvo ovakvih epizoda je povezano sa značajno većom učestalošću potvrđenih epizoda AF (5,56 puta) i ishemijskog moždanog udara ili sistemske embolije (2,56 puta). Istovremeno, incidencija moždanog udara kod pacijenata sa AHRE je niža nego kod pacijenata sa potvrđenom AF; AF se ne otkriva kod svih takvih pacijenata. Da li je antitrombotička terapija indicirana kod pacijenata sa AHRE trenutno se ispituje u dva klinička ispitivanja (ARTESiA i NOAH - AFNET 6). Trenutno se preporučuje praćenje atrijalne frekvencije kod pacijenata sa ugrađenim pejsmejkerima ili defibrilatorima, a ukoliko se otkriju epizode visokog atrijalnog pulsa, potrebno ih je dodatno pregledati radi otkrivanja AF, kao i procene rizika od ishemijskih komplikacija.

• Kod pacijenata sa ugrađenim pejsmejkerima ili kardioverterima, atrijalni ritam treba redovno procenjivati. Ako se otkriju epizode visoke atrijalne frekvencije, neophodan je dodatni pregled (EKG praćenje) kako bi se potvrdila AF i propisao odgovarajući tretman (klasa IIN).

Slika 1. Liječenje pacijenata sa epizodama visokog atrijalnog pulsa zabilježenim implantiranim uređajima.

* - u nekim rijetkim situacijama antikoagulansi se mogu propisati bez verifikacije AF. Ovaj pristup zahtijeva detaljnu diskusiju sa pacijentom i pažljivu procjenu omjera rizik/korist.

Procjena rizika od krvarenja
Ovo izdanje preporuka ne daje prednost nijednoj posebnoj skali za stratifikaciju rizika od hemoragijskih komplikacija. Naznačeno je da je razvijen niz takvih skala (uglavnom na pacijentima koji uzimaju antagoniste vitamina K (VKA)): HAS-BLED, ORBIT, HEMORR2HAGES, ATRIA, ABC. Njihova upotreba bi trebala pomoći da se identifikuju i, ako je moguće, isprave promjenjivi faktori rizika za krvarenje (Tabela 1).

• Kod pacijenata sa AF koji uzimaju oralne antikoagulanse, treba koristiti posebne skale stratifikacije rizika za identifikaciju potencijalno promjenjivih faktora rizika za krvarenje (klasa IIaIN).

Tabela 1. Promjenjivi i nepromjenjivi faktori rizika za hemoragijske komplikacije kod pacijenata koji primaju antikoagulanse (na osnovu skala stratifikacije rizika od krvarenja)./p>

*-u različitim skalama

Izbor antitrombotičkih lijekova
Ključne tačke su sljedeće:
Aspirin se ne smije koristiti za sprječavanje tromboembolijskih događaja kod pacijenata sa AF
- Pacijenti sa CHA2DS2-VASc rezultatom 1 kod muškaraca i 2 kod žena treba da razmotre antikoagulanse (ne aspirin)
- kod pacijenata sa nevalvularnom AF, lijekovi prve linije su "novi" oralni antikoagulansi
Slika 2. Prevencija rizika od moždanog udara kod pacijenata sa AF.

• Uzimanje antikoagulansa za prevenciju tromboembolijskih komplikacija indicirano je za pacijente sa AF i indeksom CHA2DS2-VASC2 ili više za muškarce, 3 ili više za žene (klasIA).
• Za muškarce sa vrijednošću indeksaCHA2DS2-VASC1 i kod žena sa vrijednošću indeksaCHA2DS2-VASC 2 moguće je prepisati antikoagulanse nakon procjene individualnih karakteristika pacijenta i njegovih preferencija (klasa IIaB).
• Kada se antikoagulantna terapija prvi put daje pacijentima koji mogu uzimati NOAC (apiksaban, dabigatran, rivaroksaban, edoksaban), oni imaju prednost u odnosu na VKA (klasa IA).
• Kod korisnika VKA treba pažljivo pratiti vrijeme provedeno INR-a u ciljnom rasponu i težiti njegovim maksimalnim vrijednostima (klasa IA).
• Ako pacijent već uzima VKA, može se razmotriti prelazak na NOAC ako INR ostane u ciljnom rasponu nije zadovoljavajući uprkos dobrom pridržavanju terapije, ili na osnovu preferencija pacijenta (ako nema kontraindikacija, na primjer, umjetni srčani zalisci) (razred IIbALI).

Okluzija ili izolacija dodatka lijevog atrija

• Hirurška izolacija ili okluzija dodatka lijevog atrija može se izvesti tokom zahvata na otvorenom srcu kod pacijenata sa AF (klasa IIbIN).
• Hirurška izolacija ili okluzija dodatka lijevog atrija može se izvršiti tokom torakoskopske intervencije za AF (klasa IIbIN).

U slučaju nepotpune izolacije dodatka LA i prisutnosti zaostalog krvotoka, rizik od moždanog udara može se povećati, stoga:

• Nakon hirurške izolacije ili okluzije dodatka LA, pacijent sa AF sa visokim rizikom od moždanog udara treba da nastavi sa antikoagulacijom (klasa IIN).

• Okluzija dodatka lijevog atrija radi prevencije moždanog udara može se izvesti kod pacijenata s kontraindikacijama na dugotrajnu terapiju antikoagulansima (npr. krvarenje opasno po život u anamnezi s nepopravljivim uzrokom) (klasa IIbB).

Liječenje moždanog udara
Efikasan i odobren tretman za ishemijski moždani udar je primena rekombinantnog tkivnog aktivatora plazminogena (rtPA) unutar 4,5 sata od pojave simptoma. Sistemska tromboliza je kontraindikovana kod pacijenata koji uzimaju oralne antikoagulanse, ali se može izvesti ako je INR manji od 1,7 kod pacijenata koji uzimaju VKA, ili kod pacijenata koji primaju dabigatran sa APTT u granicama normale i uzeli su posljednju dozu lijeka prije više od 48 sati. Izvodljivost primjene antidota za NOAC nakon trombolize treba ispitati u kliničkim ispitivanjima. Kod pacijenata sa okluzijom distalne unutrašnje karotide ili srednje cerebralne arterije koji primaju antikoagulanse, trombektomija se može razmotriti unutar 6 sati od pojave simptoma.
Sekundarna prevencija moždanog udara
Započinjanje ili nastavak terapije antikoagulansima nakon ishemijskog moždanog udara ili TIA
Što je moždani udar veći, veći je rizik od hemoragijskih komplikacija u slučaju rane primjene antikoagulansa. Stoga stručnjaci preporučuju uzimanje antikoagulansa između 1. i 12. dana, ovisno o veličini moždanog udara; kod pacijenata sa velikim moždanim udarom, treba obaviti drugi tomografski pregled prije početka terapije antikoagulansima kako bi se isključila hemoragijska transformacija (Slika 3). Prethodni moždani udar ili TIA je najznačajniji faktor rizika za ponovni moždani udar, tako da ovi pacijenti imaju najviše koristi od upotrebe antikoagulansa. Mogu se koristiti i antagonisti vitamina K i NOAC. Primjena NOAC-a je praćena nešto boljim ishodom, što je povezano, prije svega, sa manjim brojem intrakranijalnih krvarenja. Ako je pacijent imao TIA ili moždani udar dok je bio na terapiji antikoagulansima, preporučljivo je promijeniti lijek.
Slika 3 Početak ili nastavak terapije antikoagulansima nakon ishemijskog moždanog udara ili TIA.

(ove preporuke su uglavnom zasnovane na mišljenju stručnjaka, a ne na rezultatima prospektivnih studija)
Početak antikoagulantne terapije nakon intrakranijalnog krvarenja
U nekim situacijama antikoagulansi se mogu propisati 4-8 sedmica nakon intrakranijalnog krvarenja (posebno ako je njegov uzrok eliminisan ili su popratni faktori rizika od krvarenja (Tabela 1), kao što je nekontrolisana hipertenzija, korigovani). Antikoagulantna terapija u ovoj situaciji smanjuje rizik od ponovnih ishemijskih moždanih udara i smrtnosti. Ako se donese odluka o antikoagulansnoj terapiji, poželjno je odabrati lijek s najboljim sigurnosnim profilom. Odluku o ponovnom uzimanju antikoagulansa treba da donese kolegijalno kardiolog/neurolog/neurohirurg. Na slici 4 prikazan je algoritam za propisivanje antikoagulansa nakon intrakranijalnog krvarenja, na osnovu mišljenja stručnjaka i podataka retrospektivnih studija.
Slika 4. Početak ili nastavak terapije antikoagulansima nakon intrakranijalnog krvarenja.

• Kod pacijenata sa AF neposredno nakon ishemijskog moždanog udara, terapija LMWH ili UFH se ne preporučuje (klasa preporukaIII, nivo dokazaA).
• Kod pacijenata koji su imali TIA ili moždani udar dok su bili na terapiji antikoagulansima, pridržavanje terapije treba procijeniti i optimizirati (IIa C).
• Kod pacijenata liječenih antikoagulansima koji su imali umjereno teški ili teški moždani udar, liječenje antikoagulansima treba prekinuti na 3-12 dana, ovisno o rezultatima multidisciplinarnog tima koji procjenjuje rizik od krvarenja i ponovnog moždanog udara ( IIaC).
• Aspirin treba dati prije početka ili nastavka terapije antikoagulansima za sekundarnu prevenciju moždanog udara ( IIaB).
• Sistemsku trombolizu ne treba izvoditi kod pacijenata sa INR-om većim od 1,7 ili kod pacijenata na dabigatranu ako je aPTT iznad normalnog ( IIIC).
• NOAC-i su poželjniji u odnosu na VKA ili aspirin kod pacijenata sa prethodnim moždanim udarom ( IB).
• Nakon moždanog udara ili TIA, ne preporučuje se kombinovana terapija oralnim antikoagulansima + antitrombocitnom terapijom (IIIB).
• Nakon intrakranijalnog krvarenja kod pacijenata sa AF, oralni antikoagulansi se mogu ponovo započeti nakon 4-8 sedmica ako se ispravi uzrok krvarenja ili faktori rizika ( IIbB).

Kako smanjiti krvarenje kod ljudi koji uzimaju antikoagulanse
Glavni način je korekcija promjenjivih faktora rizika (vidi tabelu 1). Na primjer, normalizacija SBP smanjuje rizik od krvarenja.
Značajni faktori rizika su i prethodna krvarenja i anemija. Najčešći izvor krvarenja je gastrointestinalni trakt. U poređenju sa varfarinom, dabigatran 150 mg dva puta dnevno, rivaroksaban 20 mg i edoksaban 60 mg povećavaju rizik od gastrointestinalnog krvarenja. Kod onih koji su liječeni dabigatranom 110 mg dva puta dnevno i apiksabanom 5 mg dva puta dnevno, rizik od gastrointestinalnog krvarenja bio je uporediv s onim kod onih koji su primali varfarin. Nedavno objavljeni rezultati opservacijskih studija nisu reproducirali ove nalaze, što ukazuje na, očigledno, zanemarljiv negativan učinak NOAC-a. Općenito, ako je izvor krvarenja identificiran i ispravljen, mogu se propisati antikoagulansi (ovo se također odnosi na intrakranijalno krvarenje).
Fluktuacije INR-a su takođe faktor rizika za krvarenje. Terapiju varfarinom treba promijeniti na NOAC ako je TTR (vrijeme zadržavanja u ciljnom rasponu od INR 2,0-3,0) manji od 70%. Dozu NOAC-a također treba prilagoditi, ako je potrebno, na osnovu starosti pacijenta, funkcije bubrega i tjelesne težine.
Hronični alkoholizam i opijanje su poremećaji koje treba korigovati kod pacijenata koji primaju OAC (povećan je rizik od krvarenja zbog oštećenja jetre, varikoziteta jednjaka, visokog rizika od povreda, lošeg pridržavanja terapije).
Česti padovi i demencija su povezani sa lošom prognozom kod pacijenata sa AF bez jasnih dokaza da je ova prognoza povezana sa povećanim rizikom od krvarenja. Antikoagulanse ne treba davati samo pacijentima sa veoma visokim rizikom od pada (npr. onima sa epilepsijom i teškom multisistemskom atrofijom sa padovima na leđima) i nekim pacijentima sa teškom demencijom koji nisu zbrinuti.
Genetski testovi imaju mali učinak na TTR i sigurnost terapije varfarinom i ne preporučuju se za rutinsku upotrebu.
Što se tiče “most terapije” u vrijeme invazivnih intervencija, trenutno se vjeruje da se većina kardijalnih zahvata (PCI, implantacija pejsmejkera) može izvesti bez prekida uzimanja antikoagulansa, te ako je intervencija povezana s visokim rizikom od krvarenja i oralnog antikoagulanse i dalje treba prekinuti, terapiju mosta treba koristiti samo kod pacijenata sa mehaničkim protetičkim srčanim zaliscima. Vrijeme povlačenja OAC-a treba biti minimalno radi prevencije moždanog udara.

Pristupi liječenju bolesnika s krvarenjem na pozadini oralnih antikoagulansa
Slika 5. Liječenje pacijenata sa akutnim krvarenjem na terapiji antikoagulansima.

FFP - svježe smrznuta plazma; CCP - koncentrat protrombinskog kompleksa.

Standardni testovi koagulacije ne daju dodatne informacije kod pacijenata koji uzimaju NOAC (osim aPTT-a kod onih koji uzimaju dabigatran). Specifični testovi su razrijeđeno trombinsko vrijeme (HEMOCLOT) za dabigatran i kalibrirana anti-Xa kvantitacija za inhibitore faktora Xa. Međutim, ovi testovi često nisu dostupni za rutinsku upotrebu i najčešće nemaju nikakvu vrijednost u liječenju akutnog krvarenja.
Ako je posljednja doza NOAC-a uzeta nedavno (2-4 sata prije krvarenja), može biti prikladno uzeti aktivni ugalj i/ili ispiranje želuca. Dijaliza se može koristiti za uklanjanje dabigatrana iz krvotoka.
Specifični antidot za dabigatran, idarucizumab, trenutno je dostupan za kliničku upotrebu.

Primjena oralnih antikoagulansa pacijentima koji su imali krvarenje ili su pod visokim rizikom od krvarenja
Iako antikoagulanse treba prekinuti u vrijeme aktivnog krvarenja, u rijetkim situacijama treba ih prekinuti nakon njega. Ako je pacijent imao krvarenje na pozadini bilo kojeg antikoagulansa, lijek treba promijeniti. Većina uzroka velikog krvarenja, kao što su nekontrolirana hipertenzija, peptički ulkusi ili intrakranijalne mikroaneurizme, mogu se liječiti.
Preporuke za liječenje bolesnika s krvarenjem na pozadini oralnih antikoagulansa i prevenciju hemoragijskih komplikacija:

• Bolesnici koji primaju antikoagulanse trebaju postići kontrolu arterijske hipertenzije kako bi se smanjio rizik od krvarenja (klasa preporuka IIA, nivo dokaza B).
• Pacijentima starijim od 75 godina dabigatran treba davati u smanjenoj dozi od 110 mg dva puta dnevno kako bi se smanjio rizik od krvarenja ( IIbB).
• Kod pacijenata sa visokim rizikom od gastrointestinalnog krvarenja, dabigatran 150 mg dva puta dnevno, rivaroksaban 20 mg jednom dnevno i enoksaban 60 mg dnevno treba dati prednost u odnosu na VKA ili druge NOAC ( IIAB).
• Pacijentima kojima će biti propisani oralni antikoagulansi treba pružiti odgovarajuće savjete i liječenje kako bi se spriječilo alkoholiziranje ( IIaB).
• Genetsko testiranje se ne preporučuje prije početka liječenja VKA (IIIB).
• Ponovno uvođenje antikoagulansa nakon epizode krvarenja moguće je kod većine pacijenata nakon procjene od strane multidisciplinarnog tima, uzimajući u obzir sve mogućnosti za liječenje antikoagulansima i druge intervencije za prevenciju moždanog udara, te nakon poboljšanja upravljanja faktorima rizika za krvarenje i moždani udar ( IIaB).
• U slučaju akutnog aktivnog krvarenja, preporučuje se prekid terapije oralnim antikoagulansima dok se ne eliminiše uzrok krvarenja ( IC).

Kombinirana terapija: oralni antikoagulansi i antitrombocitni agensi
Otprilike 15% pacijenata sa AF je ikada doživjelo IM; 5-15% pacijenata sa AF može zahtijevati PCI. Istodobna primjena antitrombotičkih lijekova značajno povećava rizik od velikog krvarenja. Dodavanje NOAC-a mono- ili dualnoj antitrombocitnoj terapiji povećava rizik od velikog krvarenja za 79-134%, respektivno, dok samo neznatno smanjuje rizik od ishemijskih komplikacija. Stoga, općenito, treba nastojati da se vrijeme trostruke antitrombotičke terapije minimizira što je više moguće (Slike 6 i 7). NOAC ne treba koristiti u kombinovanoj terapiji u dozama manjim od onih za koje se pokazalo da su efikasni u prevenciji moždanog udara. Kao dio kombinovane terapije, prasugrel i tikagrelor treba izbjegavati umjesto klopidogrela (osim u situacijama kada se lijekovi moraju propisati, na primjer, u slučaju tromboze stenta dok se uzimaju aspirin i klopidogrel).
Slika 6. Antitrombotička terapija nakon AKS-a kod pacijenata sa AF kojima su potrebni antikoagulansi.

Slika 7. Antitrombotička terapija nakon elektivne PCI kod pacijenata sa AF kojima su potrebni antikoagulansi.

• U nekim kategorijama pacijenata može se propisati dvostruka terapija OAC + klopidogrel umjesto trostruke terapije ( IIbC).

Antikoagulansi tokom i nakon kateterske ablacije za AF
Ablacija se može izvesti bez otkazivanja VKA (INR 2-3). Od visokokvalificiranih centara prikupljena je dovoljna količina podataka o sigurnom provođenju ablacije u pozadini NOAC-a. Tokom ablacije, potrebno je ubrizgati UFH uz održavanje aktivnog vremena zgrušavanja duže od 300 sekundi. Nakon ablacije, svim pacijentima treba davati oralne antikoagulanse najmanje 8 sedmica. Ubuduće se propisuje antikoagulantna terapija ovisno o riziku od moždanog udara (s obzirom da postoji rizik od ponovnog pojavljivanja AF, uključujući i asimptomatsku).

Antikoagulantna terapija kod trudnica

• Antikoagulantna terapija indicirana je za trudnice sa AF i visokim rizikom od moždanog udara. Da bi se teratogeno dejstvo i rizik od krvarenja tokom porođaja sveo na minimum, u prvom tromesečju trudnoće i 2-4 nedelje pre očekivanog datuma porođaja, treba propisati heparin (u dozi prilagođenoj telesnoj težini pacijentkinje). Ostatak vremena mogu se koristiti i heparin i VKA ( IB).
• NOAC ne treba davati trudnicama ili ženama koje planiraju trudnoću (III).

U trećem tromjesečju potrebno je češće praćenje koagulograma, budući da su trudnice u ovom trenutku često potrebne veće doze heparina ili VKA za postizanje adekvatne antikoagulacije. Ako trudnice s mehaničkim protetskim zaliskom odluče prestati uzimati varfarin u 6-12 sedmica trudnoće, svakako bi trebale primati UFH ili LMWH uz adekvatnu prilagodbu doze.

By materijala :
P Kirchhof, S Benussi, D Kotecha, et al. 2016 ESC Smjernice za upravljanje atrijalnom fibrilacijom razvijene u saradnji sa EACTS-om. European Heart Journal
doi:10.1093/eurheartj/ehw210

Materijal je pripremio zaposlenik Laboratorije za kliničke probleme aterotromboze Odjeljenja za angiologiju RKNPK imena V.I. A.L. Myasnikova Ph.D. Shakhmatova O.O.