Neispravnosti probavnog trakta mogu dovesti do opasnih stanja. Infekcija crijeva čini oko 3% takvih slučajeva u abdominalnoj kirurgiji. Patologija kod djece i odraslih brzo se razvija, ima mnogo razloga za svoju pojavu. Već u prvih 6 sati nakon pojave znakova bolesti, rizik od smrti pacijenta je 3-6%.

Klasifikacija intestinalne opstrukcije

Patologija je povezana s kršenjem kretanja sadržaja ili himusa duž probavnog trakta. Drugi nazivi za bolest: ileus, opstrukcija. Kod MKB -10 - K56. Po podrijetlu patologija je podijeljena u 2 vrste:

• Primarni- povezane s abnormalnostima u strukturi crijevne cijevi koje se javljaju u maternici. Otkriva se kod djece u prvim godinama života. U 33% novorođenčadi patologija se javlja zbog začepljenja crijeva mekonijem - izvornim izmetom.
• Sekundarno- stečena bolest koja se razvija pod utjecajem vanjskih faktora.

Prema razini lokacije mjesta opstrukcije, patologija ima 2 vrste:

• Kratko- zahvaćeno je debelo crijevo, javlja se u 40% pacijenata.
• Visoko- opstrukcija tankog crijeva, koja čini 60% slučajeva.

Prema mehanizmima razvoja, ileus se dijeli na sljedeće podvrste:

• Davljenje- cirkulacija krvi u probavnom traktu je poremećena.
• Obturation- nastaje kada su crijeva začepljena.
• Mešovito- ovo uključuje intususcepciju (jedan dio crijevne cijevi uveden je u drugi) i adhezivnu opstrukciju: razvija se s grubim priraslicama ožiljnog tkiva.
• Spastic- hipertoničnost crijevnih mišića.
• Paralitički- sila kretanja crijevnih zidova je smanjena ili je nema.

Prema učinku na funkcioniranje probavnog trakta razlikuju se 2 oblika patologije:

• Pun- bolest se akutno manifestira, kretanje himusa je nemoguće.
• Delimično- lumen crijeva je djelomično sužen, simptomi patologije su izbrisani.

Po prirodi tijeka, crijevna opstrukcija ima 2 oblika:

• Sharp- simptomi se javljaju naglo, bol je jaka, stanje se brzo pogoršava. Ovaj oblik patologije opasan je smrću pacijenta.
• Hronično- bolest se sporo razvija, povremeno se pojavljuju recidivi, izmjenjuju se zatvor i proljev. Uz začepljenje crijeva, patologija prelazi u akutnu fazu.

Uzroci

Razvoj patologije temelji se na sljedećim mehanizmima:

• Dynamic- neuspjeh procesa kontrakcije crijevnih mišića. Pojavljuju se fekalni čepovi koji začepljuju lumen.
• Mehanički- opstrukcija je povezana s pojavom prepreke na putu kretanja izmeta. Prepreku stvaraju volvulusi, čvorovi, zavoji.
• Vaskularni- razvija se kada krv prestane teći u područje crijeva i tkiva odumiru: dolazi do srčanog udara.

Mehanički

Opstrukcija se razvija zbog prepreka na putu himusa (crijevni sadržaj), koje se pojavljuju u pozadini takvih patologija i stanja:

• fekalni i žučni kamenci;
• tumori zdjeličnih organa i trbušne šupljine - stisnuti lumen crijeva;
• strano telo;
• rak crijeva;
• povreda kile;
• volvulus;
• cicatricialni problemi, adhezije;
• savijanje ili uvijanje petlji crijeva, njihovo spajanje;
• porast intraabdominalnog pritiska;
• prejedanje nakon dugog posta;
• opturacija - začepljenje crijevnog lumena.

Dynamic

Patologija se razvija zbog poremećaja pokretljivosti crijeva, koji se javljaju u 2 smjera: grč ili paraliza. Mišićni tonus raste pod utjecajem takvih čimbenika:

• strano telo;
• crvi;
• kolike u bubrezima, žučnoj kesi;
• akutni pankreatitis;
• pleuritis;
• salmoneloza;
• abdominalna trauma;
• oštećenje nervnog sistema;
• traumatska ozljeda mozga;
• poremećaji cirkulacije u krvnim žilama mezenterija.

Dinamična crijevna opstrukcija s parezom ili paralizom mišića razvija se u pozadini takvih čimbenika:

• peritonitis (upala peritoneuma);
• operacije na trbuhu;
• trovanje morfijom, solima teških metala.

Simptomi

Znakovi intestinalne opstrukcije kod odraslih i djece u akutnom obliku variraju ovisno o stadiju patologije:

1. Rani period je prvih 12 sati od početka ileusa. Pojavljuju se nadutost, osjećaj težine, oštar bol, mučnina.
2. Srednji - sljedećih 12 sati. Znakovi patologije se pojačavaju, stalni bol, često povraćanje, postoje crijevni zvukovi.
3. Kasno - terminalna faza, koja se javlja 2. dana. Disanje se ubrzava, temperatura raste, bolovi u crijevima se pojačavaju. Urin se ne luči, često nema stolice - crijeva su potpuno začepljena. Razvija se opća intoksikacija, pojavljuje se ponavljano povraćanje.

Glavni simptomi crijevne opstrukcije su poremećaj stolice, nadutost, jaka bol, ali s kroničnim tijekom pojavljuju se i drugi znakovi patologije:

• žuta prevlaka na jeziku;
• dispneja;
• letargija, umor;
• smanjenje pritiska;
• tahikardija.

Crijevna opstrukcija kod dojenčadi opasno je stanje kada postoje simptomi patologije:

• povraćanje sa žuči;
• gubitak težine;
• vrućica;
• nadutost u gornjem dijelu;
• sivilo kože.

Bol

Ovaj znak patologije pojavljuje se na pozadini oštećenja živčanih receptora. U ranoj fazi bol je akutna, javlja se u napadima nakon 10-15 minuta, nakon čega postaje stalna i bolna.

Ako ovaj simptom nestane nakon 2-3 dana s akutnim tijekom bolesti, nazovite hitnu pomoć - crijevna aktivnost potpuno je prestala

Zadržavanje stolice

Rani simptom bolesti, koji ukazuje na nisku opstrukciju. Ako je problem u tankom crijevu, stolica je česta prvog dana, izmjenjuju se zatvor i proljev. S razvojem potpunog donjeg ileusa, izmet prestaje izlaziti. S djelomičnim - konstipacija je konstantna, rijetko se javlja proljev. U djece mlađe od godinu dana jedan dio crijevne cijevi često se umetne u drugi, pa je krv vidljiva u izmetu. Kod odraslih, za njegov izgled potreban je poziv hitne pomoći.

Povraćanje

Ovaj se simptom javlja u 70-80% pacijenata. U ranoj fazi bolesti izlaze želučane mase. Nakon učestalog povraćanja, ima žutu ili smeđu nijansu, truležni miris. Često je to znak opstrukcije tankog crijeva i pokušaja uklanjanja izmeta. Kada je pogođena debela osoba, pacijent osjeća mučninu, povraćanje je rijetko. U kasnijim fazama postaje sve učestaliji zbog intoksikacije.

Gasovi

Simptom je uzrokovan stagnacijom izmeta, parezom živčanih završetaka i širenjem crijevnih petlji. Plin u trbuhu se nakuplja u 80% pacijenata; sa spastičnim oblikom ileusa rijetko se pojavljuju. Sa vaskularnim - oticanjem po cijeloj površini crijeva, s mehaničkim - u području adduktorske petlje. U djece mlađe od godinu dana plinovi ne izlaze, postoje jaki bolovi u trbuhu. Beba često pljuje, plače, odbija da jede, ne spava dobro.

Val -ov simptom

Prilikom dijagnosticiranja poremećaja intestinalne opstrukcije procjenjuju se 3 klinička znaka patologije:

• u zoni začepljenja trbuh je natečen, postoji njegova asimetrija;
• kontrakcije trbušne stjenke su jasno vidljive;
• crijevnu petlju u području otoka lako je opipati.

Komplikacije

Kada se fekalne nečistoće dugo ne uklanjaju iz crijeva, one se razgrađuju i truju tijelo. Ravnoteža mikroflore je poremećena, pojavljuju se patogene bakterije. Oni oslobađaju toksine koji se apsorbiraju u krvotok. Razvija se sistemska opijenost, metabolički procesi zataje, koma se rijetko javlja.

Više od 30% pacijenata s ileusom umire bez operacije

Smrt nastupa zbog sljedećih stanja:

• sepsa - trovanje krvi;
• peritonitis;
• dehidracija.

Dijagnostika

Kako bi dijagnosticirao i odvojio crijevnu opstrukciju od akutnog upala slijepog crijeva, pankreatitisa, kolecistitisa, perforiranog ulkusa, bubrežne kolike i ektopične trudnoće, gastroenterolog nakon pregleda pritužbi pacijenta provodi pregled sljedećim metodama:

• Auskultacija- crijevna aktivnost je pojačana, čuje se prskanje (simptom Sklyarova) u ranoj fazi patologije. Kasnije peristaltika slabi.
• Udaraljke- doktor lupka po trbušnoj stjenci, pri opstrukciji se otkrije timpanitis i prigušen zvuk.
• Palpacija- u ranim fazama uočava se Valjin simptom, u kasnijim fazama - prednji trbušni zid je napet.
• Rendgenogram- crijevni lukovi natečeni plinovima vidljivi su u trbušnoj šupljini. Ostali znakovi patologije na slici: Kloyberove zdjele (kupola iznad tekućine), poprečna pruga. Stadij bolesti određuje se uvođenjem kontrastnog sredstva u lumen crijeva.
• Kolonoskopija- pregled debelog crijeva sondom koja se ubacuje rektalno. Metoda identificira razloge opstrukcije ovog područja. U akutnom tijeku patologije, liječenje se provodi tijekom postupka.
• Ultrazvuk abdomena- otkriva tumore, žarišta upale, provodi diferencijalnu dijagnostiku ileusa s upalama slijepog crijeva, kolika.

Liječenje bez operacije

U kroničnom toku patologije pacijent se hospitalizira i liječi u bolnici.

Prije dolaska hitne pomoći nemojte uzimati laksative, nemojte raditi klistire

Ciljevi liječenja:

• ukloniti intoksikaciju;
• očistiti crijeva;
• smanjiti pritisak u probavnom traktu;
• za poticanje peristaltike crijeva.

Dekompresija

Revizija crijevnog sadržaja vrši se pomoću sonde Miller Abbott koja se ubacuje kroz nos. Ostaje 3-4 dana, s adhezijama, period se produžava. Himus se isisava svaka 2-3 sata. Postupak se izvodi pod općom anestezijom kod djece i odraslih mlađih od 50 godina. Efikasan je za gornji gastrointestinalni ileus.

Kolonoskopija

U suženi dio crijevne cijevi umetnut je stent koji ga proširuje. Nakon zahvata izvađen je. Liječnik pristupa analnom prolazu, rad se izvodi endoskopskom opremom. Čišćenje je brzo, učinkovito s djelomičnom opstrukcijom. Za djecu mlađu od 12 godina postupak se izvodi pod anestezijom.

Klistir

Odrasli se ubacuju kroz staklenu cijev sa 10-12 litara tople vode nekoliko pristupa prije nego što bistra tekućina izađe. Sifonska klistir radi se za čišćenje donjeg dijela crijeva. Nakon što se cijev ostavi u anusu 20 minuta radi evakuacije plinova. Klistir olakšava gastrointestinalni trakt, efikasan je za opstrukciju zbog stranog tijela. Postupak se ne izvodi kod rektalnih tumora, perforacija, krvarenja.

Lijekovi za opstrukciju crijeva

U konzervativnom liječenju ileusa kod odraslih i djece koriste se sljedeći lijekovi:

• Spazmolitika (Papaverin, No-Shpa)- opustite crijevne mišiće, poboljšajte peristaltiku, ublažite bol.
• Antikoagulansi (heparin)- razrjeđuju krv, propisuju se u ranoj fazi opstrukcije sa vaskularnom trombozom.
• Trombolitici (streptokinaza)- krvni ugrušci se otapaju, koriste se injekcijom.
• Holinomimetici (Proserin)- indicirani su za parezu mišića, potiču pokretljivost crijeva.
• Anestetici (novokain)- trenutno ublažavaju bol, unose se u tkivo međice.

Refortan

Sredstvo veže vodu u tijelu, smanjuje viskozitet krvi, poboljšava cirkulaciju krvi i smanjuje agregaciju trombocita. Refortan ima učinak zamjene plazme i dostupan je u obliku otopine za infuziju. Efekat nastupa brzo, traje 5-6 sati. Lijek rijetko uzrokuje povraćanje, oticanje nogu i bolove u leđima. Kontraindikacije:

• hipertenzija;
• dekompenzirana srčana insuficijencija;
• plućni edem;
• mlađi od 10 godina.

Papaverin

Lijek opušta tonus glatkih mišića, smanjuje ozbiljnost boli i olakšava kretanje himusa kroz crijeva. Papaverin je dostupan u obliku tableta, čepića i otopine za injekcije. Učinak se javlja za 10-15 minuta, ovisno o dozi lijeka, traje od 2 do 24 sata. Rijetko lijek snižava krvni tlak, izaziva pospanost, mučninu i zatvor. Kontraindikacije:

• zatajenje jetre;
• glaukom;
• mlađi od 6 meseci i stariji od 65 godina;
• traumatske ozljede mozga u posljednjih šest mjeseci.

Heparin

Lijek smanjuje prianjanje trombocita i usporava zgrušavanje krvi. Nakon intramuskularne injekcije, učinak se javlja nakon 30 minuta i traje 6 sati. Lijek djeluje 4 sata intravenozno. Heparin je dostupan kao otopina za injekcije. S liječenjem se povećava rizik od krvarenja, postoji mogućnost alergijske reakcije. Kontraindikacije:

• hipertenzija;
• čir na želucu.

Streptokinaza

Lijek otapa krvne ugruške stimulirajući pretvorbu krvnih ugrušaka u plazmin. Dostupno u obliku otopine za infuziju. Efekat se javlja za 45 minuta, traje do dan. Lijek ima veliki broj kontraindikacija, s oprezom se koristi kod starijih osoba starijih od 75 godina i s antikoagulansima. Nuspojave:

• krvarenje;
• lokalni simptomi alergije - osip, svrbež, oticanje;
• anafilaktički šok;
• hematom na mjestu ubrizgavanja.

Narodni lijekovi

S funkcionalnom kroničnom opstrukcijom, liječenje se provodi kod kuće i primjenom recepata alternativne medicine.

Razgovarajte o svom planu liječenja sa svojim liječnikom; on može biti štetan.

Sljedeće bilje poboljšava peristaltiku crijeva, ublažava upalu i omekšava izmet:

• kora bokvice;
• komorač;
• kamilica;
• toadflax;
• Kantarion.

Prilikom liječenja ovim lijekom pijte 1,5-2 litre vode dnevno - to će spriječiti bolove u želucu. Osnovni recept: 100 g lanenog sjemena sameljite u mlinu za kavu, prelijte 30 g hladno prešanog maslinovog ulja. Inzistirajte tjedan dana, promiješajte ili protresite posudu jednom dnevno. Uzmite 1 žlicu. l. pola sata pre obroka 3 puta dnevno tokom 10 dana.

Cvekla

Korijen ogulite, prelijte hladnom vodom i kuhajte na laganoj vatri pod poklopcem 1,5-2 sata dok ne omekša. Naribajte krupno, dodajte 1 žličicu. biljno ulje i med na svakih 100 g hrane. Jedite 1 kašiku ujutru i uveče. l. ovu mešavinu. Liječite dok se simptomi opstrukcije ne ublaže. Priprema nove serije svaka 2-3 dana.

Kora bokvice

Sipajte 1 kašiku. l. sirovina s pola litre kipuće vode. Zagrijte na srednjoj vatri, poklopljeno 30 minuta, ostavite sat vremena. Procijedite juhu, popijte 1 žličicu. između obroka 5-6 puta dnevno. Lijek ima snažan laksativni učinak, pa ako osjetite nelagodu u trbuhu, smanjite učestalost njegove upotrebe na 3-4 puta dnevno. Tok tretmana je 10 dana. Kora bokvice se ne preporučuje djeci.

Hirurgija

Operacija se izvodi kada terapija ne uspije, patologija prolazi u akutnom obliku ili je ileus povezan s volvulusom tankog crijeva, kamenjem u žuči, čvorovima. Operacija se izvodi pod općom anestezijom. S mehaničkim oblikom patologije tijekom operacije, izvode se sljedeće radnje:

• visceroliza - disekcija priraslica;
• dezinvaginacija;
• raspletanje čvora;
• uklanjanje mjesta nekroze.

Enterotomija

Tijekom operacije, prednji trbušni zid secira se električnim nožem ili skalpelom i otvara se tanko crijevo. Hirurg joj uklanja petlju, uklanja strano tijelo i zašije šavove. Nema suženja crijevnog lumena, njegova se duljina ne mijenja, a peristaltika nije poremećena. Pacijent ostaje u bolnici 3-10 dana. Za odrasle i djecu operacija je nisko-traumatična, rijetko se javljaju sljedeće komplikacije:

• upala trbušne šupljine;
• divergencija šavova.

Tokom operacije dio organa se uklanja. Tehnika se primjenjuje na duodenumu, jejunumu, sigmoidnom crijevu sa vaskularnom trombozom, davljenom kilom, tumorom. Integritet cijevi se obnavlja šivanjem zdravih tkiva. Resekcija je efikasna za sve opstrukcije, ali ima mnogo nedostataka:

• Oštećenje krvnih žila- javlja se tokom laparotomske intervencije.
• Infekcija ili upala šava- otvorenom tehnikom operacije.
• Sekundarna opstrukcija- zbog stvaranja vezivnog tkiva u području resekcije.
• Dug period oporavka- 1-2 godine.

Dijeta za opstrukciju crijeva

1-2 tjedna nakon operacije i u slučaju kroničnog oblika patologije promijenite prehranu, uzimajući u obzir sljedeće principe:

• Izbjegavajte alkohol, kavu i gazirana pića.
• U prehranu unesite kuhano i kuhano povrće, voće, nemasnu ribu, piletinu. Jedite 0-9% svježeg sira, kompota i želea. Od žitarica dajte prednost zobenoj kaši, okruglom pirinču, heljdi. Kašu skuvati u vodi.
• Jedite pire hranu u prvom mjesecu nakon operacije i kada se opstrukcija pogorša.
• Jedite 6-7 puta dnevno u obrocima od 100-200 g.
• Smanjite količinu soli na 5 g / dan.
• Jedite kuhanu ili pečenu bundevu, repu svaki dan, pomiješajte je s medom ili biljnim uljem.

Ako imate kršenje prohodnosti crijeva, izbacite iz prehrane sljedeće namirnice:

• jabuke, kupus, gljive;
• slatkiši;
• začinjena, začinjena, slana jela;
• svježa pekara;
• pavlaka, pavlaka;
• mlijeko;
• proso, biserni ječam;
• masno meso.

Prevencija

Da biste spriječili opstrukciju crijeva, slijedite ove smjernice:

• posjetiti ljekara zbog povreda abdomena;
• pravodobno liječiti gastrointestinalne bolesti;
• jesti pravilno;
• izbjegavajte pretjeranu tjelesnu aktivnost;
• pridržavati se sigurnosnih mjera pri radu s kemikalijama, teškim metalima;
• dobro operite voće i povrće;
• proći cijeli tijek liječenja za helmintičke invazije;
• nakon operacije abdomena slijedite preporuke za pravilnu rehabilitaciju kako biste spriječili priraslice.

Video

Pronašli ste grešku u tekstu?
Odaberite ga, pritisnite Ctrl + Enter i popravit ćemo ga!

Crijevna opstrukcija je ozbiljna patologija koja se sastoji u potpunom kršenju prolaska sadržaja kroz crijeva. Simptomi crijevne opstrukcije uključuju grčevite bolove, povraćanje, nadutost i kašnjenje prolaska plinova. Dijagnoza je klinička, potvrđena rendgenskim snimkama trbušnih organa. Liječenje crijevne opstrukcije sastoji se od intenzivne terapije tekućinom, nazogastrične aspiracije i, u većini slučajeva, potpune opstrukcije i operacije.

Kod ICD-10

K56 Paralitički ileus i crijevna opstrukcija bez kile

K56.7 Ileus, nespecificirano

K56.6 Druga i neodređena opstrukcija crijeva

Uzroci crijevne opstrukcije

Lokalizacija	Uzroci
Colon	Tumori (obično u kutu slezene ili sigmoidnom debelom crijevu), divertikuloza (obično u sigmoidnom debelom crijevu), volvulus sigmoida ili cekuma, koprostaza, Hirschsprungova bolest
Duodenum
Odrasli	Rak duodenuma ili glave gušterače
Novorođenče	Atrezija, volvulus, žice, prstenasti pankreas
Jejunum i ileum
Odrasli	Kile, adhezije (uobičajeno), tumori, strano tijelo, Meckelov divertikulum, Crohnova bolest (rijetko), invazija ascarisa, volvulus, intususcepcija s tumorom (rijetko)
Novorođenče	Mekonijska opstrukcija, crijevni volvulus ili malrotacija, atrezija, intususcepcija

Patogeneza

Općenito, glavni uzroci mehaničke opturacije su trbušne adhezije, kile i tumori. Drugi uzroci uključuju divertikulitis, strana tijela (uključujući žučne kamence), volvulus (rotacija crijeva oko mezenterija), intususcepciju (umetanje jednog crijeva u drugo) i koprostazu. Određena područja crijeva su različito zahvaćena.

Prema mehanizmu nastanka, crijevna opstrukcija se dijeli na dvije vrste: dinamičku (spastičnu i paralitičku) i mehaničku (opstruktivnu - kada je lumen crijeva blokiran tumorom, fekalnim ili žučnim kamenjem i davljenjem, kompresijom žila, živaca mezenterij crijeva zbog povrede, volvulusa, nodulacije). S adhezivnom bolešću i intususcepcijom dolazi do mješovitog tipa opstrukcije crijeva, jer se kod njih javljaju i opturacija i davljenje. U pogledu stepena - potpuni i djelimični.

U jednostavnoj mehaničkoj opstrukciji dolazi do opstrukcije bez vaskularne komponente. Tečnost i hrana koja ulaze u crijeva, probavni sekret i plinovi nakupljaju se iznad opstrukcije. Proksimalni segment crijeva se širi, a distalni se ruši. Izlučujuća i apsorpcijska funkcija sluznice su smanjene, a crijevna stijenka postaje edematozna i zagušljiva. Značajno rastezanje crijeva stalno napreduje, povećavajući smetnje u peristaltici i sekreciji te povećavajući rizik od dehidracije i razvoja opstrukcije davljenjem.

Strangulirana crijevna opstrukcija je opstrukcija s poremećenom cirkulacijom; ovo se opaža kod gotovo 25% pacijenata s opstrukcijom tankog crijeva. Obično je povezana s kilama, volvulusom i intususcepcijom. Strangulirana crijevna opstrukcija može napredovati do srčanog udara i gangrene za manje od 6 sati. U početku se razvija kršenje protoka venske krvi, nakon čega slijedi kršenje protoka arterijske krvi, što dovodi do brze ishemije crijevne stjenke. Ishemično debelo crijevo postaje edematozno i ​​upija krv, što dovodi do gangrene i perforacije. Kod opstrukcije debelog crijeva, davljenje se događa rijetko (osim volvulusa).

Perforacija se može pojaviti u ishemičnom području crijeva (tipično za tanko crijevo) ili sa značajnom ekspanzijom. Opasnost od perforacije je vrlo velika ako je cekum povećan u promjeru> 13 cm. Na mjestu opstrukcije može doći do perforacije tumora ili divertikuluma.

Simptomi crijevne opstrukcije

Simptomi su polimorfni, ovise o vrsti i visini crijevne lezije (što je viša, slika je svjetlija i stadij se brže mijenja), stadiju bolesti.

Glavni simptom je bol: kontrakcije, prilično oštre, stalno rastu, isprva u zoni crijevne opstrukcije, ali možda nemaju stalnu lokalizaciju, zatim po cijelom trbuhu, postaju stalne i tupe, u završnoj fazi praktički nestaju.

Nadutost (nadutost) je izraženija u opstruktivnom obliku, iako se javlja u svim vrstama, ali određuje asimetriju trbuha prilikom pregleda: kod dinamičkog oblika debelog crijeva nadutost je ujednačena po cijelom trbuhu, tankog crijeva - češće u jednom dijelu trbuha (s visokim - na gornjem katu, s volvulusom - u srednjem dijelu, s intususcepcijom - u desnoj polovici). Zadržavanje stolice i plinova na početku bolesti možda se neće pojaviti, osobito s visokom intestinalnom opstrukcijom, jer stolica i plinovi napuštaju distalna crijeva, ponekad čak i sami ili pri izvođenju klistira. Naprotiv, povraćanje je tipičnije za visoku intestinalnu opstrukciju, pojavljuje se brže i intenzivnije. Povraćanje u početku sadrži želučani sadržaj s primjesom žuči, zatim se sadržaj pojavljuje, i na kraju povraćanje dobiva fekalni miris. Pojava kontinuiranog povraćanja, koje ne donosi olakšanje, karakterističnije je za opstruktivni i ljepljivi oblik.

Peristaltika ovisi o obliku i stadiju. U opstruktivnim i mješovitim oblicima u početku se primjećuje hiperperistaltika, ponekad čujna na daljinu i vidljiva oku, popraćena pojačanim bolom. Kada je proces lokaliziran u tankom crijevu, javlja se rano, istovremeno s bolovima, učestalo, kratko, u debelom crijevu - peristaltika se kasnije pojačava, ponekad drugog dana, napadi su rijetki, dugi ili imaju valovit karakter. Posebno jasno peristaltika je određena auskultacijom abdomena. Postepeno peristaltika jenjava i s početkom intoksikacije nestaje i ne otkriva se čak ni auskultacijom. Znak prijelaza neurorefleksne faze u intoksikaciju je pojava suhoće jezika, ponekad sa "lakom" jarko crvene boje zbog dehidracije i kloropenije.

Simptomi crijevne opstrukcije pojavljuju se ubrzo nakon početka bolesti: spastični bolovi pojavljuju se u pupku ili epigastričnoj regiji, povraćanje, a u slučaju potpune opstrukcije nadutost. Proljev se može pojaviti kod pacijenata s djelomičnom opstrukcijom. Jaka, uporna bol ukazuje na razvoj sindroma davljenja. U nedostatku davljenja, bol pri palpaciji nije izražena. Karakterizira hiperaktivna, visokofrekventna peristaltika s periodima koji se podudaraju sa spastičnim napadima. Proširene petlje crijeva ponekad su opipljive. S razvojem srčanog udara, trbuh postaje bolan i tijekom auskultacije peristaltički zvukovi se ne čuju ili su naglo oslabljeni. Razvoj šoka i oligurije nepovoljan je simptom koji ukazuje na naprednu opstruktivnu opstrukciju ili davljenje.

Znakovi intestinalne opstrukcije debelog crijeva manje su izraženi i razvijaju se postupno u usporedbi s opstrukcijom tankog crijeva. Karakteristično je postupno zadržavanje stolice, što dovodi do potpunog zadržavanja i nadutosti. Može doći do povraćanja, ali nije uobičajeno (obično nekoliko sati nakon početka drugih simptoma). Spastični bolovi u donjem dijelu trbuha refleksni su i uzrokovani nakupljanjem izmeta. Na fizičkom pregledu utvrđuje se karakteristično naduven trbuh sa glasnim tutnjanjem. Ne postoji osjetljivost na palpaciju, a rektum je obično prazan. Moguće je palpirati volumetrijsku masu u abdomenu koja odgovara zoni tumorske opstrukcije. Opći simptomi su blagi, a nedostatak tekućine i elektrolita blagi.

Faze

U dinamici se razlikuju tri faze: neuro-refleks, koji se očituje sindromom "akutnog abdomena"; intoksikacija, popraćena kršenjem elektrolita u vodi, kiselinsko-baznim stanjima, kloropenijom, kršenjem mikrocirkulacije zbog zadebljanja krvi, u većoj mjeri u portalnom krvotoku; peritonitis.

Obrasci

Opstruktivna crijevna opstrukcija dijeli se na opstrukciju tankog crijeva (uključujući duodenum) i opstrukciju debelog crijeva. Obturacija može biti djelomična ili potpuna. Otprilike 85% slučajeva djelomične opstrukcije tankog crijeva rješava se konzervativnim mjerama, dok približno 85% slučajeva potpune opstrukcije tankog crijeva zahtijeva operaciju.

Dijagnoza crijevne opstrukcije

Obavezni rendgenski snimci s pacijentom u ležećem i uspravnom položaju obično dijagnosticiraju opstrukciju. Međutim, tek se laparotomijom davljenje može definitivno dijagnosticirati; potpuni sekvencijalni klinički i laboratorijski pregled (npr. kompletna krvna slika i biokemijske analize, uključujući nivo laktata) osigurava pravovremenu dijagnozu.

Posebni simptomi igraju važnu ulogu u dijagnozi.

• Simptom Mathieu -Sklyarov - palpacija, uz blagi potres trbušne stjenke, otkrila je buku, prskanje tekućine nakupljene u rastegnutoj petlji crijeva - karakteristično je za opstruktivnu crijevnu opstrukciju.
• Simptom Shiman -Dance - karakterističan za ileocekalnu intususcepciju - pri palpaciji desna ilijačna jama postaje prazna.
• Chugaevljev simptom - kada leži na leđima s nogama povučenim do trbuha, na trbuhu se otkriva duboka poprečna pruga - karakterističan je za oblik davljenja.
• Simptom Crevo - palpacija trbuha otkriva naglo povećanje peristaltike u početnoj fazi opstruktivnih i mješovitih oblika.
• Auskultacijom abdomena uz istovremenu perkusiju mogu se identificirati sljedeći simptomi: Kivulya (metalni zvuk), Spasokukotskiy (šum padajuće kapi), Vilsa (šum pucanja mjehurića).

Prilikom pregleda rektuma, a to je obavezno u svim slučajevima abdominalne patologije, moguće je otkriti tumor, prisutnost tekućine u maloj zdjelici, simptom bolnice u Obuhovu (rektalna ampula je proširena, anus zjapi - tipično za opstruktivni ili zadavljeni oblik), Goldov simptom (palpacijsko određivanje natečenih petlji tankog crijeva). Prilikom provođenja klistira možete identificirati simptom Tsege -Manteuffela - s intestinalnom opstrukcijom sigmoidnog debelog crijeva nije moguće unijeti više od 500 ml vode u rektum; Babukov simptom - karakterističan za intususcepciju - s primarnim klistirom nema krvi u vodama za ispiranje, nakon petominutnog palpiranja trbuha s ponovljenim sifonskim klistirom, vode za ispiranje izgledaju kao "mesne mrlje".

Ako se sumnja na opstrukciju crijeva, svakako provjerite stanje svih hernialnih otvora kako biste isključili povredu. Druga obavezna studija, čak i prije klistiranja, je običan rendgenski snimak trbušne šupljine. Patognomonic za crijevnu opstrukciju su: Kloyberove zdjele, lukovi, poprečna pruga tankog crijeva natečena plinovima (bolje se detektira u ležećem položaju u obliku Caseyjevog simptoma - vrsta kružnog rebra, koja podsjeća na "kostur haringe") . U nejasnim slučajevima provodi se rendgenski pregled crijeva rendgenskim snimanjem (pacijentu se daje 100 ml suspenzije barija) s ponovljenim ispitivanjem prolaska kontrasta svaka 2 sata. Znakovi su: odgođen kontrast u želucu ili tankom crijevu za više od 4 sata. U slučaju nepotpune crijevne opstrukcije, kontrastni prolaz se prati sve dok se ne odvede u skladište iznad prepreke - to ponekad traje i do dva dana. U slučaju intestinalne opstrukcije debelog crijeva, preporučljivo je provesti kolonoskopiju. Ako postoji dinamička crijevna opstrukcija, potrebno je identificirati uzrok koji je izazvao grč ili parezu: slijepo crijevo, pankreatitis, mezenteritis, tromboza ili embolija mezenterijalnih žila i druga akutna abdominalna patologija.

Na konvencionalnoj radiografiji, niz natečenih petlji tankog crijeva nalik ljestvama karakterističan je za opstrukciju tankog crijeva, ali se ova slika može primijetiti i s opstrukcijom desnog boka debelog crijeva. Horizontalni nivo tečnosti u petlji crijeva može se otkriti kada je pacijent uspravan. Slični, ali manje izraženi rendgenski znakovi mogu se primijetiti s paralitičkom intestinalnom opstrukcijom (crijevna pareza bez opstrukcije); Diferencijalna dijagnoza crijevne opstrukcije može biti teška. Napuhane petlje crijeva i razina tekućine mogu biti odsutni s visokom jejunalnom opstrukcijom ili sa zatvorenom opstrukcijom strangulacije (koja se može pojaviti kod volvulusa). Crijeva, promijenjena srčanim udarom, mogu stvoriti učinak volumetrijske formacije na rendgenskom snimku. Plinovi u crijevnom zidu (pneumatoza crijevnog zida) ukazuju na gangrenu.

Kod opstrukcije debelog crijeva, rentgenski snimak abdomena otkriva povećanje debelog crijeva proksimalno od opstrukcije. Uz volvulus cekuma može se otkriti veliki mjehurić plina koji zauzima sredinu trbušne šupljine ili gornji lijevi kvadrant trbuha. Volvulusom slepog crijeva i sigmoidnog crijeva uz pomoć radioaktivne klistire moguće je vizualizirati deformiranu zonu zatvaranja u obliku uvrnutog područja poput „ptičjeg kljuna“; ovaj postupak ponekad može zapravo riješiti sigma volvulus. Ako kontrastni klistir nije izvediv, kolonoskopija se može koristiti za dekompresiju sigmoidnog debelog crijeva tijekom volvulusa, ali ovaj postupak rijetko je učinkovit za volvulus.

Metabolička terapija je obavezna i slična za opstruktivnu opstrukciju tankog i debelog crijeva: nazogastričnu aspiraciju, intravenoznu transfuziju tekućine (0,9% fiziološke otopine ili laktatne Ringerove otopine za vraćanje intravaskularnog volumena) i kateterizaciju mjehura za kontrolu izlučivanja urina. Transfuziju elektrolita treba nadzirati laboratorijskim pretragama, iako će u slučajevima ponovljenog povraćanja vjerovatno biti smanjenje Na i K u serumu. Ako se sumnja na crijevnu ishemiju ili srčani udar, neophodni su antibiotici (npr. Cefalosporin treće generacije, poput cefotetana 2 g IV).

Konkretne aktivnosti

Za duodenalnu opstrukciju kod odraslih, radi se resekcija ili, ako se zahvaćeno područje ne može ukloniti, palijativna gastrojejunostomija.

U slučaju potpune opstrukcije tankog crijeva, poželjna je rana laparotomija, iako se u slučaju dehidracije i oligurije operacija može odgoditi za 2 ili 3 sata radi korekcije ravnoteže vode i elektrolita i diureze. Područja specifičnih crijevnih lezija treba ukloniti.

Ako je opstrukciju uzrokovao kamen u žuči, kolecistektomija se može izvesti u isto vrijeme ili kasnije. Kirurške zahvate treba izvesti kako bi se spriječilo ponavljanje obturacije, uključujući saniranje kile, uklanjanje stranih tijela i uklanjanje priraslica. Kod nekih pacijenata sa znakovima rane postoperativne opturacije ili ponavljajuće opturacije uzrokovane priraslicama, u nedostatku abdominalnih simptoma, umjesto operacije, može se poduzeti jednostavna crijevna intubacija s dugom crijevnom cijevi (mnogi smatraju nazogastričnu intubaciju crijeva najefikasnijom standard).

Disemirani karcinom trbušne šupljine koji opstruira tanko crijevo glavni je uzrok mortaliteta odraslih pacijenata sa gastrointestinalnim malignim oboljenjima. Zaobilaženje anastomoza, kirurško ili endoskopsko stentiranje može kratkotrajno poboljšati tijek bolesti.

Karcinomi koji opstruiraju debelo crijevo najčešće su podložni istovremenoj resekciji s nametanjem primarne anastomoze. Druge opcije uključuju istovarnu ileostomiju i distalnu anastomozu. Ponekad je neophodna istovarna kolostomija sa odgođenom resekcijom.

Ako je zapušenje uzrokovano divertikulozom, perforacija je česta. Uklanjanje zahvaćenog područja može biti teško, ali je indicirano u slučajevima perforacije i generaliziranog peritonitisa. Resekcija crijeva i kolostomija izvode se bez anastomoze.

Koprostaza se obično razvija u rektumu i može se riješiti digitalnim pregledom i klistirima. Međutim, za stvaranje jednokomponentnih ili višekomponentnih fekalnih kamenaca (tj. S barijem ili antacidima) koji uzrokuju potpunu opstrukciju (obično u sigmoidnom crijevu) potrebna je laparotomija.

Liječenje volvulusa slijepog crijeva sastoji se od resekcije zahvaćenog područja i stvaranja anastomoze ili fiksiranja cekuma u normalnom položaju pomoću cekostomije kod oslabljenih pacijenata. Kod sigmoidnog volvulusa s endoskopom ili dugačkom rektalnom cijevi često se može izazvati dekompresija petlje, a resekcija i anastomoza mogu se izvesti odgodom za nekoliko dana. Bez resekcije, crijevna opstrukcija će se gotovo neizbježno ponoviti.

Akutna crijevna opstrukcija (AIO) je sindrom karakteriziran smanjenim prolaskom sadržaja kroz probavni trakt, zbog mehaničke opstrukcije ili inhibicije motoričke funkcije crijeva. Prva djela o opstrukciji crijeva koja su preživjela do danas su Hipokratova djela. U njegovim djelima prvi put se susreo naziv ileus, koji je služio kao skupni izraz za različite bolesti trbušne šupljine, uključujući opstrukciju.

Trenutno se, po učestalosti bolesti, nalazi na petom mjestu među glavnim oblicima "akutnog abdomena". AIO se javlja u svim starosnim grupama, ali je najčešće u dobi od 30 do 60 godina. Opstrukcija zbog intususcepcije češće se opaža kod djece, davljenje - kod pacijenata srednjih godina, opturacija - kod pacijenata starijih od 50 godina. Važna karakteristika koja je nedavno primijećena je preraspodjela učestalosti pojavljivanja određenih oblika AIO. Tako su se takvi oblici kao što su nodulacija, intususcepcija i volvulus počeli pojavljivati ​​mnogo rjeđe. Istodobno se povećala učestalost opstruktivne opstrukcije debelog crijeva etiologije tumora. U 75-80% slučajeva uzrok mehaničke crijevne opstrukcije su priraslice trbušne šupljine. Unatoč evoluciji pogleda na etiologiju i patogenezu AIO -a, razvoju suvremenih dijagnostičkih metoda, poboljšanju kirurških tehnologija te reanimaciji i anesteziji, postoperativni mortalitet kreće se od 10% do 25%. Najveći postoperativni postoperativni mortalitet u AIO pada na starost do 5 godina i preko 65 godina.

Klasifikacija

Još u prvoj polovici 19. stoljeća identificirane su dvije vrste crijevne opstrukcije - mehanička i dinamička. U kasnijoj mehaničkoj opstrukciji crijeva Val (Wahl) je predložio podjelu na davljenje i začepljenje. Najjednostavnija i najcelishodnija u ovom trenutku može se smatrati klasifikacijom u kojoj je OKN podijeljen prema morfofunkcionalnoj prirodi:

1. Dinamička (funkcionalna) opstrukcija (12%):
2. Spastično, nastalo zbog bolesti nervnog sistema, histerije, intestinalne diskinezije, helmintičke invazije itd.
3. Paralitički (zarazne bolesti, tromboza mezenteričnih žila, retroperitonealni hematom, peritonitis, bolesti i ozljede leđne moždine itd.)
4. Mehanička opstrukcija crijeva (88%):
5. Davljenje (volvulus, nodulacija, unutrašnje zaglavljivanje)
6. Obturacija:

a. intraorgan (strana tijela, fekalni i žučni kamenci, helmintička invazija, smještena u lumenu crijeva)

b. intramuralni (tumor, Crohnova bolest, tuberkuloza, cicatricialna striktura koja utječe na crijevnu stijenku)

v. ekstraorganski (ciste mezenterija i jajnika, tumori retroperitonealnog prostora i zdjeličnih organa koji kompresiju crijeva izvana).

1. Mješovito:

a. Adhezivna opstrukcija

b. Intussusception

Porijeklo:

1. Kongenitalna.
2. Stečeno.

Po stepenu opstrukcije:

1. Tanko crijevo: a. visok b. niska
2. Debelo crijevo - prema dinamici razvoja patološkog procesa

(na primjeru adhezivne crijevne opstrukcije)

Faza I. Akutno kršenje crijevnog prolaza - stadij "ileusovog plača" - prvih 12 sati od početka bolesti)

Faza II. Akutno kršenje intramuralne cirkulacije krvi u crijevima

(faza intoksikacije) - 12-36 sati.

Faza III. Peritonitis - više od 36 sati od početka bolesti.

U literaturi se nalaze značajna neslaganja po pitanju utvrđivanja težine opstrukcije debelog crijeva. Ova okolnost dovela je do mnogih klasifikacija kliničkog toka bolesti. U hitnoj koloproktologiji najčešće se koristi klasifikacija razvijena na Istraživačkom institutu za koloproktologiju Ruske akademije medicinskih nauka. Prema predloženoj klasifikaciji, postoje 3 stupnja ozbiljnosti opstrukcije debelog crijeva:

I stepen (kompenzovan). Žalbe na ponavljajući zatvor, u trajanju od 2-3 dana, koje se mogu ukloniti dijetom i laksativima. Opće stanje pacijenta je zadovoljavajuće, javlja se periodična nadutost, simptomi intoksikacije su odsutni. Rezultati kolonoskopije i irrigografije ukazuju na to da se tumor sužava crijevni lumen na 1,5 cm, nalazi se mala nakupina plinova i crijevnog sadržaja u debelom crijevu.

II stepen (subkompenzovan). Žalbe na uporni zatvor, nedostatak nezavisne stolice. Uzimanje laksativa je neučinkovito i ima privremeni učinak. Periodično nadutost, poteškoće pri propuštanju plinova. Opšte stanje je relativno zadovoljavajuće. Primjetni su simptomi intoksikacije. Tumor sužava lumen crijeva na 1 cm. Rendgenskim pregledom debelo crijevo je prošireno, ispunjeno crijevnim sadržajem. Mogu se otkriti pojedinačne razine tekućine (Kloyberove zdjele).

III stepen (dekompenzovan). Žalbe na odsustvo stolice i ispuštanje gasova, rastuće grčeve u trbuhu i nadutost, mučninu, a ponekad i povraćanje. Izraženi znakovi intoksikacije, kršenje ravnoteže vode i elektrolita i CBS -a, anemija, hipoproteinemija. Na rendgenskom pregledu crijevne petlje su proširene, natečene plinovima. Otkriveno je više nivoa tečnosti. U pravilu, većina pacijenata primljenih u hitnu bolnicu zbog opstruktivne opstrukcije debelog crijeva etiologije tumora ima dekompenzirani stupanj bolesti, što na kraju određuje visoku učestalost postoperativnih komplikacija i mortalitet.

Posljednjih se godina sve češće spominje takozvani sindrom lažne opstrukcije debelog crijeva, koji je prvi put opisao N. Ogilvie 1948. godine. Ovaj sindrom se najčešće manifestira u obliku klinike za akutnu dinamičku opstrukciju crijeva zbog kršenja simpatičke inervacije. Često se ovo stanje opaža u ranom postoperativnom razdoblju, što dovodi do ponovljenih laparotomija. Većina autora primjećuje dijagnostičke poteškoće u uspostavljanju Ogilvyjevog sindroma. Bilateralna perirenalna blokada novokaina prema A.V. ima pozitivan učinak. Vishnevsky.

Kada su kliničke manifestacije bolesti popraćene blagim simptomima, ne dijagnosticiramo "parcijalnu crijevnu opstrukciju", smatrajući je taktički neopravdanom. U ovom slučaju govorimo, najčešće, o nepotpunom zatvaranju lumena crijeva rastom tumora, opstrukcijom adhezija ili ponavljajućim volvulusom. Takva dijagnoza zbunjuje kirurga i dovodi do odgođenih operacija.

Uzroci akutne intestinalne opstrukcije

AIO može biti uzrokovan više uzroka koji su identificirani kao predisponirajući i proizvodni čimbenici. Prvi uključuju anomalije u razvoju crijeva i njegove mezenterija, prisutnost priraslica, niti, džepova u trbušnoj šupljini, patoloških formacija u crijevnom lumenu (tumor, polipi), defekte prednjeg trbušnog zida, upalne infiltrate, hematome izviru iz crijevne stjenke ili okolnih organa. Drugi uključuje razloge koji, u prisustvu predisponirajućih faktora, mogu uzrokovati razvoj AIO. To su prije svega akutno razvijajući poremećaji motoričke funkcije crijeva u obliku hiper- ili hipomotornih reakcija ili njihove kombinacije. Ovo stanje može biti uzrokovano povećanim nutritivnim opterećenjem, poremećajem nervne regulacije motoričke aktivnosti crijeva, iritacijom receptora unutrašnjih organa nastalim patološkim procesom, stimulacijom lijekova ili naglim povećanjem intraabdominalnog pritiska tijekom vježbanja .

Oblik rezultirajućeg AIO -a ovisit će i o prirodi predisponirajućih uzroka i o vrsti smetnji u motoričkoj funkciji crijeva.

Patogeneza akutne crijevne opstrukcije

Patogeneza i uzroci smrti u AIO, koji nisu komplicirani crijevnom nekrozom i peritonitisom, nesumnjivo pripadaju jednom od najsloženijih i najtežih dijelova kirurške patologije. Veliki broj eksperimentalnih i kliničkih studija provedenih u našoj zemlji i inozemstvu posvećen je proučavanju ove problematike. Tablica 1 shematski prikazuje glavne komponente patogeneze AIO, čiji je razvoj i značaj direktno proporcionalan trajanju bolesti. Početne manifestacije AIO (stadij I) povezane su s oštećenim prolazom u crijevima. Ozbiljnost njihove pojave i intenzitet razvoja ovise o morfološkim i funkcionalnim karakteristikama bolesti. Dakle, u slučajevima dinamičke, davljenja i opstruktivne opstrukcije, trajanje faze I bit će različito. Poznato je da prepreka duž gastrointestinalnog trakta ne uzrokuje nikakve ozbiljne posljedice ako se stvori zaobilazni put za evakuaciju crijevnog sadržaja. Izuzetak je davljeni oblik crijevne opstrukcije, kada je mezenterij crijeva uključen u patološki proces od samog početka, a u patogenezi bolesti ne prevladavaju toliko evakuacija koliko vaskularni poremećaji.

U stadiju I nema velikih morfofunkcionalnih promjena u crijevnom zidu, nema kršenja ravnoteže vode i elektrolita i sindroma endogene intoksikacije. Takvim se bolesnicima, osim u slučajevima davljenja crijevne opstrukcije, prikazuje konzervativna terapija. Drugu fazu AIO -a karakterizira akutni poremećaj intramuralne crijevne hemocirkulacije. Ovo više nije samo odgovor tijela na prekid crijevnog prolaza, već duboke patološke promjene, koje se temelje na hipoksiji tkiva i razvoju nasilnih autokatalitičkih procesa. Utvrđeno je da s povećanjem intraintestinalnog tlaka do 30 mm. rt. Art. kapilarni protok krvi u crijevnom zidu potpuno prestaje. Sve navedeno daje razlog za tumačenje druge faze AIO -a kao procesa akutnih poremećaja intramuralne crijevne hemocirkulacije. Uzimajući u obzir njegovu progresivnu prirodu, u ovoj fazi više nije moguće pridržavati se taktike dinamičkog promatranja pacijenta i upornog konzervativnog liječenja. Potrebno je postaviti indikacije za hitnu kiruršku intervenciju.

Izolacija AIO stadijuma III sa kliničkog i patofiziološkog položaja povezana je s razvojem peritonitisa uslijed prodora mikroorganizama kroz crijevnu stijenku u slobodnu trbušnu šupljinu i progresivnim sindromom zatajenja više organa.

Simptomi akutne intestinalne opstrukcije

Klinička slika akutna intestinalna opstrukcija sastoji se od 2 grupe simptoma. Prva grupa je direktno povezana sa promjenama u gastrointestinalnom traktu i trbušnoj šupljini u AIO. Druga grupa odražava opću reakciju tijela na patološki proces.

Grupa I. Najraniji i jedan od najupornijih znakova bolesti je bol. Pojava grčevnih bolova karakteristična je za akutnu opstrukciju crijevnog lumena i povezana je s njegovom peristaltikom. Oštri, trajni bol često prati akutno razvijeno davljenje. Ako se AIO ne dijagnosticira na vrijeme, tada se 2-3 dana od početka bolesti inhibira motorička aktivnost crijeva, što je popraćeno smanjenjem intenziteta boli i promjenom njene prirode. Istodobno počinju prevladavati simptomi endogene intoksikacije, što je loš prognostički znak. Patognomonični simptom u AIO je zadržavanje stolice i nadutost. Međutim, s visokom opstrukcijom tankog crijeva na početku bolesti, može doći do ispuštanja plinova i stolice zbog pražnjenja distalnog crijeva, što pacijentu ne donosi olakšanje, što liječnika često zbunjuje. Povraćanje je jedan od ranih kliničkih znakova AIO. Njegova učestalost ovisi o stupnju opstrukcije u crijevima, vrsti i obliku opstrukcije, trajanju bolesti. U početku je povraćanje refleksne prirode, a kasnije se javlja zbog prelijevanja proksimalnog gastrointestinalnog trakta. Što je veća intestinalna opstrukcija, povraćanje je izraženije. U početnoj fazi opstrukcije debelog crijeva povraćanje može izostati. Kod niske opstrukcije tankog crijeva, povraćanje se primjećuje u velikim intervalima i s obiljem povraćanja, koje dobivaju karakter crijevnog sadržaja s "fekalnim" mirisom. U kasnijim fazama AIO, povraćanje je posljedica ne samo stagnacije, već i endotoksikoze. U tom periodu povraćanje se ne može ukloniti čak ni crijevnom intubacijom.

Jedan od lokalnih znakova AIO -a je nadutost. "Kosi trbuh" (Bayerov simptom), kada nadutost dovodi do asimetrije trbuha i nalazi se u smjeru od desnog hipohondrija preko pupka do lijeve ilijačne regije, karakterističan je za volvulus sigmoidnog kolona. Crijevna opstrukcija uzrokovana opstrukcijom lumena proksimalnog jejunuma dovodi do nadutosti u gornjem dijelu trbuha, dok opstrukcija u ileumu i debelom crijevu dovodi do nadutosti cijelog trbuha. Kako bi se dijagnosticirao mehanički oblik intestinalne opstrukcije, opisana je trijada kliničkih znakova (Valjin simptom): 1. Asimetrija abdomena; 2. Opipljiva otečena crijevna petlja (elastični cilindar) s visokim timpantitisom; 3. Vidljiva peristaltika. Utvrditi moguću davljenu kilu u pratnji klinike akutna intestinalna opstrukcija, potrebno je pažljivo pregledati i palpirati epigastrična, pupčana i preponska područja, kao i postojeće postoperativne ožiljke na prednjoj trbušnoj stjenci. Prilikom pregleda bolesnika s AIO-om vrlo je važno sjetiti se mogućeg parijetalnog (Richterovog) oštećenja crijeva, u kojem je prisutna "klasična" klinička slika potpune crijevne opstrukcije, kao i prisutnost tumorske formacije karakteristične za suzdržana kila, odsutni su.

Pri palpaciji trbuh ostaje mekan i blago bolan sve dok se ne razvije peritonitis. Međutim, tijekom razdoblja aktivne peristaltike, praćene napadom boli, dolazi do napetosti u mišićima prednjeg trbušnog zida. Za volvulus cekuma, Shiman-Dans-ov simptom se smatra patognomoničnim, koji se definira kao osjećaj praznine pri palpaciji u desnoj ilealnoj regiji zbog pomicanja crijeva. Kod opstrukcije debelog crijeva, nadutost se određuje u desnoj iliak regiji (simptom Anshutza). Simptom koji je opisao I.P. Sklyarov ("šum prskanja") 1922. godine, otkriven s laganim potresom prednjeg trbušnog zida. Njegovo prisustvo ukazuje na prelijevanje tekućine i plinova u adukcijskom crijevu, što se događa s mehaničkom intestinalnom opstrukcijom. Ovaj simptom treba ponoviti prije postavljanja klistira za čišćenje. Udaranjem prednjeg trbušnog zida određuju se područja visokog timpanitisa s metalnom bojom (Kivul -ov simptom), kao posljedica razvoja pneumatoze tankog crijeva. Ovo je uvijek znak upozorenja, jer se gasovi ne nakupljaju u tankom crijevu u normalnim uvjetima.

Prilikom auskultacije prednjeg trbušnog zida na početku bolesti, čuju se crijevni šumovi različite visine i intenziteta, čiji je izvor otečeno tanko crijevo koje još nije izgubilo motornu aktivnost. Razvoj crijevne pareze i peritonitisa označava slabljenje crijevnih šumova, koji se pojavljuju u obliku zasebnih slabih naleta, koji podsjećaju na zvuk padajuće kapi (simptom Spasokukotsky) ili buku pucanja mjehurića (Wilmsov simptom). Uskoro se ovi zvukovi prestaju otkrivati. Stanje "tihog abdomena" ukazuje na razvoj teške pareze crijeva. Zbog promjene rezonirajućih svojstava sadržaja trbušne šupljine, na pozadini povećanog trbuha, zvukovi srca počinju se jasno čuti (Baileyjev simptom). U ovoj fazi klinička slika akutna intestinalna opstrukcija sve više u kombinaciji sa simptomima generaliziranog peritonitisa.

Dijagnostika akutne intestinalne opstrukcije

U dijagnostici akutna intestinalna opstrukcija temeljito prikupljena anamneza, skrupulozna identifikacija kliničkih simptoma bolesti, kritična analiza radioloških i laboratorijskih podataka od velike su važnosti.

Pregled pacijenta sa AIO mora biti dopunjen digitalnim pregledom rektuma, koji omogućava utvrđivanje prisutnosti izmeta ("koprostaza"), stranih tijela, tumora ili glave invaginata u njemu. Patognomonični znakovi mehaničke crijevne opstrukcije su oticanje prazne ampule rektuma nalik balonu i smanjenje tonusa sfinktera anusa ("anus razjapljen"), opisao I.I. Grekov 1927. kao "simptom Obuhovske bolnice".

Grupa II. Priroda općih poremećaja u AIO određena je endotoksikozom, dehidracijom i metaboličkim poremećajima. Zapažaju se žeđ, suha usta, tahikardija, smanjenje izlučivanja urina, zgrušavanje krvi, utvrđeno laboratorijskim parametrima.

Vrlo važan dijagnostički korak je rendgenski pregled trbušne šupljine, koji se dijeli na:

1. Metoda bez kontrasta (obična radiografija trbušne šupljine). Dodatno se vrši pregledni rendgenski snimak prsne šupljine.
2. Kontrastne metode za proučavanje kretanja suspenzije barija kroz crijeva nakon oralne primjene (Schwarz -ov test i njegove modifikacije), njegovo uvođenje kroz nasoduodenalnu sondu i retrogradno punjenje debelog crijeva kontrastnim klistirom.

Obične slike trbušne šupljine mogu pokazivati ​​direktne i indirektne simptome. akutna intestinalna opstrukcija... Direktni simptomi uključuju:

1. Nakupljanje plina u tankom crijevu znak je upozorenja, jer se u normalnim uvjetima plin primjećuje samo u želucu i debelom crijevu.

1. Prisustvo Kloyberovih zdjelica, nazvanih po autoru koji je opisao ovaj simptom 1919. godine, smatra se klasičnim rendgenskim znakom mehaničke opstrukcije crijeva. Oni predstavljaju vodoravne razine tekućine koje se nalaze u proširenim petljama crijeva, koje se nalaze 2-4 sata nakon početka bolesti. Skreće se pozornost na omjer visine i širine mjehurića plina iznad razine tekućine i njihovu lokalizaciju u trbušnoj šupljini, što je važno za diferencijalnu dijagnozu AIO tipova. Međutim, treba imati na umu da se Kloyberove zdjele mogu formirati nakon klistira za čišćenje, kao i kod oslabljenih pacijenata koji su dugo bili u krevetu. Horizontalni nivoi nisu vidljivi samo u vertikalnom položaju pacijenta, već i u lateropoziciji.

1. Simptom poprečne prugavosti crijevnog lumena, označen kao simptom Case (1928), "opruženo vrelo", "kostur ribe". Ovaj se simptom smatra manifestacijom edema kercring (kružnih) nabora sluznice tankog crijeva. U jejunumu se ovaj simptom javlja izraženije nego u ileumu, što je povezano s anatomskim karakteristikama reljefa sluznice ovih dijelova crijeva. Jasno vidljivi nabori tankog crijeva dokaz su zadovoljavajućeg stanja njegovog zida. Ogrebotina nabora ukazuje na značajno kršenje intramuralne hemodinamike.

U slučajevima kada dijagnoza AIO predstavlja velike poteškoće, koristi se druga faza rendgenskog pregleda pomoću kontrastnih metoda.

Radiopaketna metoda. Indikacije za njegovu upotrebu mogu se formulirati na sljedeći način:

• Razumne sumnje u postojanje mehaničkog oblika AIO u pacijenta.
• Početne faze adhezivne crijevne opstrukcije, kada stanje pacijenta ne izaziva zabrinutost i postoji nada za njegovo konzervativno rješavanje
• Dinamičko promatranje napretka kontrastne mase mora se kombinirati s kliničkom studijom stanja pacijenta i provođenjem konzervativnih terapijskih mjera usmjerenih na rješavanje crijevne opstrukcije. U slučaju pogoršanja lokalnih znakova AIO i povećanja endotoksikoze, studija se prekida i postavlja se pitanje hitne kirurške intervencije.

Prilikom izvođenja oralnog pojačanja kontrasta i tumačenja dobivenih podataka potrebno je uzeti u obzir vrijeme napredovanja kontrastnog sredstva kroz crijeva. U zdrave osobe, suspenzija barijuma, popijena per os, dostiže slijepo crijevo nakon 3-3,5 sata, desni zavoj debelog crijeva - nakon 5-6 sati, lijevi zavoj - nakon 10-12 sati, a rektum - nakon 17-24 sata. Upotreba oralnih radiopropusnih metoda nije indicirana za opstrukciju debelog crijeva zbog njihovog niskog sadržaja informacija. U takvim se slučajevima provodi hitna kolonoskopija.

Ultrazvučno skeniranje organa trbušne šupljine nadopunjuje rendgenski pregled, posebno u ranim fazama AIO. Omogućuje vam uzastopno promatranje prirode peristaltičkih pokreta crijeva bez izlaganja pacijenta zračenju, utvrđivanje prisutnosti i volumena izljeva u trbušnoj šupljini te pregled pacijenata u ranom postoperativnom razdoblju. Najvažniji znakovi u procjeni stadija AIO -a su promjer crijeva koji može biti u rasponu od 2,5 do 5,5 cm i debljina njegove stijenke u rasponu od 3 do 5 mm. prisutnost slobodne tekućine u trbušnoj šupljini. S razvojem destruktivnih promjena u crijevnim petljama, debljina stijenke može doseći 7-10 mm, a njena struktura postaje heterogena s prisutnošću uključivanja u obliku tankih eho negativnih pruga.

Laparoskopija. Razvoj endoskopskih metoda istraživanja u hitnoj kirurgiji omogućio je upotrebu laparoskopije u dijagnostici AIO. Brojni domaći i strani autori ukazuju na mogućnost metode za diferencijalnu dijagnostiku mehaničkih i dinamičkih oblika akutne intestinalne opstrukcije, za disekciju pojedinačnih priraslica. Međutim, kako pokazuje naše iskustvo korištenja laparoskopije, njegova upotreba u uvjetima teške pareze crijeva i priraslica u trbušnoj šupljini u većini slučajeva nije samo neinformativna, već je i opasna zbog moguće pojave teških komplikacija. Stoga su glavna indikacija za upotrebu laparoskopije u AIO objektivne poteškoće u diferencijalnoj dijagnozi akutne kirurške patologije.

Liječenje akutne crijevne opstrukcije

Konzervativna terapija. Na temelju ideje o vaskularnoj genezi poremećaja u davljenju AIO i brzini njihovog razvoja, jedini način liječenja je hitna operacija s korektivnom terapijom na operacijskom stolu i u postoperativnom razdoblju. U svim ostalim slučajevima liječenje AIO -a treba započeti konzervativnim mjerama, koje u 52% -58% slučajeva imaju pozitivan učinak, a u ostatku pacijenata su faza preoperativne pripreme.

Konzervativna terapija se zasniva na principu "kapanje i sisanje" (kapanje i sisanje). Liječenje započinje uvođenjem nazogastrične sonde za dekompresiju i ispiranje gornjeg probavnog trakta, što smanjuje intrakavitarni tlak u crijevima i apsorpciju toksičnih proizvoda. Blokada pararenalne novokaine prema A.V. nije izgubila svoju terapijsku vrijednost. Vishnevsky. Postavljanje klistira od nezavisnog je značaja samo kod opstruktivne opstrukcije debelog crijeva. U drugim slučajevima, oni su jedna od metoda stimulacije crijeva, pa nema potrebe polagati velike nade u njihovu učinkovitost. Izvođenje stimulacije lijekova gastrointestinalnog trakta opravdano je samo smanjenjem motoričke aktivnosti crijeva, kao i nakon uklanjanja prepreke na putu crijevnog prolaza. Inače, takva stimulacija može pogoršati tijek patološkog procesa i dovesti do brzog iscrpljivanja neuromuskularne ekscitabilnosti u pozadini sve veće hipoksije i metaboličkih poremećaja.

Obavezna komponenta konzervativnog liječenja je infuzijska terapija, pomoću koje se obnavlja BCC, stabilizuje kardiohemodinamika, ispravljaju poremećaji proteina i elektrolita, te se provodi detoksikacija. Njegova zapremina i sastav zavise od težine pacijentovog stanja i u prosjeku su 3,0-3,5 litara. U teškom stanju pacijenta, kirurg treba obaviti preoperativnu pripremu zajedno s anesteziologom-reanimatologom na odjelu intenzivne njege ili odjelu intenzivne njege.

Hirurško liječenje. Konzervativnu terapiju treba priznati kao djelotvornu ako je u sljedeća 3 sata od trenutka kada je pacijent primljen u bolnicu nakon klistira, ostala velika količina plina i postojala obilna stolica, bol u trbuhu i oteklina su se smanjili, povraćanje je prestalo stanje poboljšano. U svim ostalim slučajevima (s izuzetkom dinamičke crijevne opstrukcije) konzervativnu terapiju treba smatrati neučinkovitom i treba dati indikacije za kirurško liječenje. Kod dinamičke crijevne opstrukcije, trajanje konzervativnog liječenja ne smije biti duže od 5 dana. Indikacija za kirurško liječenje u ovom slučaju je nedjelotvornost konzervativnih mjera i potreba za crijevnom intubacijom u svrhu njene dekompresije.

Uspjeh u liječenju AIO -a izravno ovisi o odgovarajućoj preoperativnoj pripremi, pravilnom izboru kirurške taktike i postoperativnom zbrinjavanju pacijenata. Različite vrste mehaničkih akutna intestinalna opstrukcija zahtijevaju individualni pristup kirurškom liječenju.

Akutna crijevna opstrukcija

Šta je akutna crijevna opstrukcija -

Akutna crijevna opstrukcija(točnije - crijevna opstrukcija!) karakterizira kršenje prolaska crijevnog sadržaja u smjeru od želuca do anusa. Ne predstavlja nikakav zasebni nozološki oblik, već je komplikacija niza različitih bolesti: vanjske trbušne kile, crijevnih tumora, bolesti žučnog kamenca itd. No, nakon što se javilo, ovo patološko stanje nastavlja se prema jednom "scenariju", uzrokujući intoksikaciju i poremećaje vodenih elektrolita, popraćene tipičnim kliničkim manifestacijama. U tom smislu, dijagnostička i terapijska taktika na mnogo je načina ista za opstrukciju koja je različite prirode. Zato se tradicionalno razmatra zasebno, poput raznih hirurških bolesti, kako u naučnoj i obrazovnoj literaturi, tako i u medicinskoj statistici.

Što izaziva / uzrokuje akutnu crijevnu opstrukciju:

Razvoj mehaničke (posebno davljenja) crijevne opstrukcije temelji se na anatomskim preduvjetima kongenitalne ili stečene prirode. Takav predisponirajući trenuci može postojati urođena prisutnost dolihosigme, pokretljivog slijepog crijeva, dodatnih džepova i nabora peritoneuma. Najčešće su ti čimbenici stjecanja u prirodi: priraslice u trbušnoj šupljini, produljenje sigmoidnog kolona u starijoj dobi, vanjske i unutarnje trbušne kile.

Adhezivni proces u trbušnoj šupljini razvija se nakon prethodno prenesenih upalnih bolesti, ozljeda i operacija. Za pojavu akutne crijevne opstrukcije najvažnije su izolirane međucrijevne, crijevno-tjemene i tjemeno-omentalne adhezije, koje u trbušnoj šupljini tvore grube vrpce i "prozore", što može uzrokovati davljenje (unutarnje oštećenje) pokretnih segmenata crijeva . Ravne međucrijevne, crijevno-tjemene i crijevno-omentalne adhezije, s stvaranjem crijevnih konglomerata, koje dovode do opstruktivne opstrukcije tijekom funkcionalnog crijevnog preopterećenja, ne mogu biti manje opasne u kliničkom planu.

Druga grupa stečenih faktora koji doprinose razvoju crijevne opstrukcije su dobroćudni i zloćudni tumori različitih dijelova crijeva, što dovodi do opstruktivne opstrukcije. Do opturacije može doći i zbog kompresije crijevne cijevi tumorom izvana, koji izvire iz susjednih organa, kao i sužavanjem crijevnog lumena kao posljedica perifokalnog tumora ili upalne infiltracije. Egzofitični tumori (ili polipi) tankog crijeva, kao i Meckelov divertikulum, mogu uzrokovati intususcepciju.

U prisustvu ovih preduvjeta dolazi do opstrukcije pod utjecajem proizvodni faktori. Za kile to može biti povećanje intraabdominalnog pritiska. Za druge vrste opstrukcija, promjene u pokretljivosti crijeva povezane s promjenama u režimu ishrane često djeluju kao izazivač: konzumiranje velike količine povrća i voća u ljetno-jesenskom periodu; obilan unos hrane na pozadini produženog posta može uzrokovati volvulus tankog crijeva (nije slučajno što ga je S. Spasokukotsky nazvao bolešću gladne osobe); prijelaz s dojenja na umjetno hranjenje u odojčadi prve godine života može biti čest uzrok ileocekalne intususcepcije.

Uzroci dinamičke crijevne opstrukcije vrlo su različiti. Najčešće se opaža paralitička opstrukcija, koja se razvija kao posljedica traume (uključujući operacijsku salu), metaboličkih poremećaja (hipokalemija), peritonitisa. Sve akutne kirurške bolesti trbušnih organa, koje potencijalno mogu dovesti do peritonitisa, nastavljaju se s fenomenom crijevne pareze. Smanjenje peristaltičke aktivnosti gastrointestinalnog trakta zabilježeno je kada je tjelesna aktivnost ograničena (odmor u krevetu) i kao rezultat produžene žučne ili bubrežne kolike koja ne prestaje. Spastična crijevna opstrukcija uzrokovana je lezijama mozga ili leđne moždine (metastaze zloćudnih tumora, leđne kosti itd.), Trovanjem solima teških metala (na primjer, olovne kolike), histerijom.

Patogeneza (što se događa?) Tijekom akutne crijevne opstrukcije:

Patološka anatomija

Patološke promjene u crijevima i trbušnoj šupljini kod akutne crijevne opstrukcije ovise o njezinoj vrsti. Kod opstrukcije davljenjem cirkulacija krvi u crijevima prvenstveno je poremećena, pa se ishemijske i nekrobiotičke promjene u njoj javljaju mnogo ranije i izraženije su. Opstruktivna opstrukcija uzrokuje sekundarne poremećaje protoka krvi u crijevnom zidu zbog prenaprezanja adducirajućeg dijela sa sadržajem.

Uz akutno razvijenu opstrukciju, pritisak u crijevima značajno se povećava približno do nivoa prepreke. Nabubri od prelijevanja plinova i tekućeg sadržaja. Zid crijeva zadebljava se zbog razvoja edema, kao i venske staze i zastoj, dobiva cijanotičan karakter. U budućnosti se podvrgava prenaprezanju i postaje znatno tanji. Povećanje intraintestinalnog pritiska do 10 mm Hg. Art. nakon 24 sata uzrokuje krvarenje i ulceracije u crijevnom zidu, što odražava njegovo ishemijsko oštećenje. Ako pritisak poraste na 20 mm Hg. Art. dolazi do nepovratnih nekrotičnih promjena u njegovom zidu.

Destruktivne promjene šire se duž sluznice i duboko u crijevnu stijenku do seroznog omotača, zbog čega se u njezinoj debljini pojavljuje upalna infiltracija leukocita. Edem koji se širi na mezenterij povećava venski zastoj, pod utjecajem biološki aktivnih amina, pridružuje se ishemijska paraliza prekapilarnih sfinktera, zastoj napreduje u žilama mikrovaskulature i povećava se nakupljanje krvnih zrnaca. Oslobođeni kinini tkiva i histamin narušavaju propusnost vaskularne stjenke, što doprinosi intersticijalnom edemu crijeva i njegovom mezenteriju te znojenju tekućine prvo u crijevni lumen, a zatim u trbušni dio

šupljina. Kad poremećaji cirkulacije potraju, područja nekrobioze se šire i produbljuju, spajajući se u ogromne zone nekroze sluznice i submukoznih slojeva. Treba napomenuti da se nekrotične promjene u seroznom omotaču crijevne stjenke pojavljuju posljednje i u pravilu su kraće dužine, što često komplicira precizno intraoperativno određivanje područja crijevne nepostojanosti. Ovu okolnost mora uzeti u obzir kirurg koji tijekom kirurške intervencije odlučuje o granici resekcije crijeva.

S progresijom nekroze može doći do perforacije crijevne stjenke (još jednom podsjećamo da se kršenje crijevne vitalnosti javlja mnogo brže sa davljenom opstrukcijom). Treba naglasiti da se kod različitih oblika davljene crijevne opstrukcije (retrogradna povreda, volvulus, nodularnost) često javljaju poremećaji cirkulacije crijeva na dva ili više mjesta. U tom slučaju dio crijeva, izoliran od aduktora i ispusnog dijela, u pravilu prolazi kroz posebno duboke i izražene patomorfološke promjene. To je zbog činjenice da cirkulacija krvi zatvorene petlje crijeva, zbog opetovanog savijanja mezenterija, duboke pareze, istezanja plinovima i tekućim sadržajem, pati mnogo više. Uz trajnu opstrukciju, patomorfološke promjene u napretku organa, pogoršavaju se cirkulacijski poremećaji, kako u crijevnoj stijenci tako i u mezenteriju, s razvojem vaskularne tromboze i crijevne gangrene.

Patogeneza

Akutna crijevna opstrukcija uzrokuje izražene poremećaje u tijelu pacijenta koji određuju težinu ovog patološkog stanja. Općenito, možemo konstatirati njegove inherentne poremećaje ravnoteže vode-elektrolita i kiselinsko-baznog stanja, gubitak proteina, endotoksikozu, crijevnu insuficijenciju i sindrom boli.

Humoralni poremećaji povezan sa gubitkom velike količine vode, elektrolita i proteina. Tečnost se gubi povraćanjem (nepopravljivi gubici), taloži se u adukcionom dijelu crijeva, nakuplja se u edematoznom crijevnom zidu i mezenteriju, a nalazi se u trbušnoj šupljini u obliku eksudata (blokirana rezerva). Ako se prepreka ukloni, kako se procesi filtracije i reapsorpcije normaliziraju, ove rezerve vode mogu ponovno sudjelovati u zamjeni. U uvjetima nedopuštene opstrukcije, gubitak tekućine tijekom dana može doseći 4,0 litara ili više. To dovodi do hipovolemije i dehidracije tkiva, hemokoncentracije, poremećaja mikrocirkulacije i hipoksije tkiva. Ovi patofiziološki momenti izravno utječu na kliničke manifestacije ovog patološkog stanja koje karakterizira suha koža, oligurija, arterijska hipotenzija, visoki hematokrit i relativna eritrocitoza.

Hipovolemija i dehidracija povećavaju proizvodnju antidiuretskog hormona i aldosterona. Rezultat toga je smanjenje količine odvojenog

urin, reapsorpcija natrijuma i značajno izlučivanje kalijuma. Umesto 3 kalijumova jona, u ćeliju ulaze 2 jona natrijuma i 1 vodikov jon. Kalijum se izlučuje urinom i gubi u povraćanju. To dovodi do pojave unutarstanične acidoze, hipokalemije i metaboličke izvanstanične alkaloze. Niska razina kalija u krvi ispunjena je smanjenjem mišićnog tonusa, smanjenjem kontraktilnosti miokarda i inhibicijom peristaltičke aktivnosti crijeva. U budućnosti, u vezi s uništavanjem crijevne stijenke, razvojem peritonitisa i oligurije, javlja se hiperkalemija (koja također nije indiferentna za tijelo, treba se sjetiti mogućnosti kalijevog zastoja srčane aktivnosti) i metaboličkih acidoza.

Uz tekućinu i elektrolite, značajna količina proteina se gubi (do 300 g dnevno) zbog gladovanja, povraćanja, znojenja u crijevni lumen i trbušnu šupljinu. Gubici albumina u plazmi su posebno značajni. Gubici proteina pogoršani su rasprostranjenošću kataboličkih procesa.

Stoga je jasno da je za liječenje pacijenata s intestinalnom opstrukcijom potrebno ne samo transfuzirati tekućinu (do 5,0 litara prvog dana terapije), već i primijeniti elektrolite, proteinske pripravke i normalizirati kiselinu- osnovno stanje.

Endotoksikozačini se da je važna karika u patofiziološkim procesima u crijevnoj opstrukciji. Tekućina u adducirajućem dijelu crijeva sastoji se od probavnih sokova, himusa i transudata (sadrži proteine ​​plazme, elektrolite i krvne stanice), koji ulazi u lumen crijeva zbog povećane propusnosti vaskularne stjenke. U uvjetima poremećenog crijevnog prolaza, smanjene aktivnosti probave šupljine i tjemena i aktivacije mikrobne enzimske razgradnje, sve se to prilično brzo razgrađuje i propada. To je olakšano reprodukcijom mikroflore u ustajalom crijevnom sadržaju. Stjecanjem dominantne uloge simbiotske probave u crijevnom himusu, povećava se broj produkata nepotpune hidrolize proteina - različitih polipeptida koji su predstavnici skupine toksičnih molekula srednje veličine. U normalnim uvjetima, ovi i slični spojevi se ne apsorbiraju kroz crijevnu stijenku. U uvjetima kružne hipoksije gubi funkciju biološke barijere, a značajan dio otrovnih proizvoda ulazi u opći krvotok, što doprinosi rastu opijenosti.

Istodobno, glavnu točku u nastanku endogene intoksikacije treba prepoznati kao mikrobni faktor. Kod crijevne opstrukcije poremećen je normalni mikrobiološki ekosistem (IA Eryukhin et al., 1999) zbog stagnacije sadržaja, što doprinosi brzom rastu i razmnožavanju mikroorganizama, kao i u vezi s migracijom mikroflore, karakterističnom za distalno crijevo, do proksimalnog, za koje se čini da je strano (kolonizacija tankog crijeva mikroflorom debelog crijeva). Oslobađanje egzo- i endotoksina, kršenje barijerne funkcije crijevne stjenke dovodi do translokacije bakterija u portalni krvotok, limfu i peritonealni eksudat. Ovi procesi su u osnovi sistemske upalne reakcije i abdominalne hirurške sepse karakteristične za akutnu intestinalnu opstrukciju. Razvoj crijevne nekroze i gnojni peritonitis postaje drugi izvor endotoksikoze. Apoteoza ovog procesa je pogoršanje poremećaja metabolizma tkiva i pojava disfunkcije više organa i insuficijencije karakteristične za tešku sepsu. (Za detalje o ovim procesima pogledajte poglavlja IV i XIII).

Specifični za opstrukciju su poremećaji motoričke i sekretorno-resorptivne funkcije crijeva, koja se zajedno s nekim drugim patološkim manifestacijama (oslabljena funkcija barijere, potiskivanje lokalnog imuniteta itd.) danas obično naziva "crijevna insuficijencija". U ranoj fazi opstrukcije peristaltika se povećava, dok crijevna petlja svojim kontrakcijama nastoji prevladati prepreku koja se pojavila. U ovoj fazi peristaltički pokreti u adduktorskoj petlji skraćuju se po dužini, ali postaju sve učestaliji. Uzbuđenje parasimpatičkog nervnog sistema uz održavanje prepreke može dovesti do pojave anti-peristaltike. Nakon toga, kao rezultat hipertoničnosti simpatičkog živčanog sustava, razvija se faza značajne inhibicije motoričke funkcije, peristaltički valovi postaju sve rjeđi i slabiji, a u kasnijim fazama opstrukcije razvija se potpuna crijevna paraliza. To se temelji na sve većoj cirkulacijskoj hipoksiji crijevne stjenke, zbog čega se sposobnost prijenosa impulsa kroz intramuralni aparat postupno gubi. Zatim, same mišićne stanice nisu u stanju percipirati impulse do kontrakcije kao rezultat dubokih metaboličkih poremećaja i unutarstaničnih poremećaja elektrolita. Poremećaji metabolizma crijevnih stanica pogoršavaju se povećanjem endogene intoksikacije, što zauzvrat povećava hipoksiju tkiva.

Izraženo sindrom boli češće se razvija sa davljenom crijevnom opstrukcijom zbog kompresije živčanih debla mezenterija. Jaki grčevi bolovi prate opstruktivnu opstrukciju. To podržava poremećaje centralne hemodinamike i mikrocirkulacije, što određuje ozbiljan tijek ovog patološkog stanja.

Simptomi akutne intestinalne opstrukcije:

Uspješno rješavanje dijagnostičkih pitanja, izbor optimalne kirurške taktike i opseg kirurške intervencije za bilo koju bolest usko su povezani s njihovom klasifikacijom.

Klasifikacija akutne intestinalne opstrukcije

Dinamička (funkcionalna) opstrukcija

Spastic

Paralitički

Mehanička opstrukcija

Po mehanizmu razvoja

Davljenje(povreda, volvulus, nodulacija)

Obturation(začepljenje tumorom, strano tijelo, fekalni ili žučni kamen, fitobezoar, okrugla glista)

Mešovito(invaginacija, ljepilo)

Po nivou prepreke

Visoko(tanko crijevo)

Niska(debelo crijevo)

Za ovo patološko stanje najprihvatljivija je morfo-funkcionalna klasifikacija prema kojoj je zbog pojave uobičajeno razlikovati dinamičku (funkcionalnu) i mehaničku crijevnu opstrukciju. Kod dinamičke opstrukcije motorna funkcija crijevne stjenke je poremećena, bez mehaničkih prepreka za kretanje crijevnog sadržaja. Postoje dvije vrste dinamičke opstrukcije: spastičan i paralitički.

Mehanička opstrukcija karakterizira prisutnost začepljenja crijevne cijevi na bilo kojoj razini, što uzrokuje kršenje crijevnog tranzita. Kod ove vrste opstrukcije u načelu dolazi do zadavljenja i opstrukcije crijeva. At opstrukcija davljenjemprimarno cirkulacija krvi dijela crijeva uključenog u patološki proces pati. To je posljedica kompresije mezenterijalnih žila zbog povrede, volvulusa ili nodularnosti, što uzrokuje prilično brz (unutar nekoliko sati) razvoj gangrene crijevnog područja. At opstruktivna opstrukcija crijeva cirkulacija krvi koja se nalazi iznad opstrukcijskog (adukcijskog) dijela crijeva je poremećena drugi put zbog prenaprezanja crijevnog sadržaja. Zato je nekroza crijeva moguća tijekom obturacije, ali za njen razvoj nije potrebno nekoliko sati, već nekoliko dana. Obturaciju mogu uzrokovati zloćudni i benigni tumori, fekalni i žučni kamenci, strana tijela, okrugli crvi. TO mešoviti oblici mehanička opstrukcija uključuje intususcepciju, u kojoj je mesenterij crijeva uključen u intususcepciju, i opstrukciju adhezija, koja se može odvijati kako prema vrsti davljenja (kompresija crijeva s mezenterijom pomoću ekstrudera), tako i prema vrsti opturacije (crijevna pe-fleksija u obliku "dvostrukih cijevi").

Dijagnostička i terapijska taktika uvelike ovisi o lokalizaciji prepreke u crijevima, s tim u vezi, prema stupnju opstrukcije, postoje: visoko(tanko crijevo) i niska(kolona) opstrukcija.

Kod nas je učestalost akutne crijevne opstrukcije oko 5 osoba na 100 hiljada stanovnika, a u odnosu na hitne hirurške pacijente - do 5%. Istodobno, u apsolutnom broju smrtnih slučajeva, ova patologija dijeli prvo ili drugo mjesto među svim akutnim bolestima organa trbušne šupljine.

Akutna crijevna opstrukcija može se javiti u svim dobnim skupinama, ali je najčešće u dobi od 30 do 60 godina. Opstrukcija zbog intususcepcije i crijevne malformacije često se razvijaju kod djece, davljenje se uglavnom primjećuje kod pacijenata starijih od 40 godina. Opstruktivna opstrukcija crijeva zbog tumorskog procesa obično se opaža kod pacijenata starijih od 50 godina. Što se tiče učestalosti akutne crijevne opstrukcije, ovisno o spolu pacijenta, ona se kod žena opaža 1,5-2 puta rjeđe nego kod muškaraca, s izuzetkom adhezivne opstrukcije, koju žene češće pate. Ova vrsta opstrukcije čini više od 50% svih opažanja ovog patološkog stanja.

Dijagnostika akutne crijevne opstrukcije:

Vodeći simptomi akutna crijevna opstrukcija su bolovi u trbuhu, nadutost, povraćanje, zadržavanje stolice i plinovi. Imaju različit stupanj ozbiljnosti ovisno o vrsti opstrukcije, stupnju i trajanju bolesti.

Bol obično se javljaju iznenada, bez obzira na unos hrane, u bilo koje doba dana, bez ikakvih prekursora. Karakteriziraju ih grčeviti karakter povezan s periodima crijevne hiperperistaltike, bez jasne lokalizacije u bilo kojem dijelu trbušne šupljine. Uz opstruktivnu crijevnu opstrukciju izvan grčeva, oni obično potpuno nestanu. Stranguliranu opstrukciju karakterizira stalna oštra bol, koja se povremeno povećava. S progresijom bolesti akutni bolovi u pravilu nestaju 2-3 dana, kada prestane peristaltička aktivnost crijeva, što služi kao loš prognostički znak. Paralitička crijevna opstrukcija javlja se sa stalnim tupim, praskavim bolovima u trbuhu.

Povraćanje isprva je refleksne prirode, sa stalnom opstrukcijom, povraćanje je predstavljeno stagnirajućim želučanim sadržajem. U kasnijem razdoblju postaje neukrotiv, povraćanje poprima fekalni izgled i miris zbog brzog razmnožavanja E. coli u gornjim dijelovima probavnog trakta. Povraćanje izmetom nesumnjiv je znak mehaničke opstrukcije crijeva, ali za pouzdanu dijagnozu ovog patološkog stanja ne biste trebali čekati ovaj simptom, jer često ukazuje na "neizbježnost smrtonosnog ishoda" (G. Mondor). Što je viši nivo opstrukcije, to je povraćanje izraženije. U intervalima između njega, pacijent osjeća mučninu, zabrinut je zbog podrigivanja, štucanja. Uz nisku lokalizaciju opstrukcije u crijevima, povraćanje se javlja kasnije i nastavlja se u velikim intervalima.

Zadržavanje stolice i gasova - patognomonični znak intestinalne opstrukcije. Ovo je rani simptom niske opstrukcije. S visokim karakterom na početku bolesti, posebno pod utjecajem terapijskih mjera, može postojati stolica, ponekad i višestruka, zbog pražnjenja crijeva koje se nalazi ispod prepreke. Kod intususcepcije, iz anusa se ponekad pojavljuje krvavi iscjedak. To može uzrokovati dijagnostičku pogrešku kada se akutna crijevna opstrukcija zamijeni s dizenterijom.

Anamneza važan je u uspješnoj dijagnostici akutne crijevne opstrukcije. Odgođene operacije trbušnih organa, otvorene i zatvorene ozljede trbuha, upalne bolesti često su preduvjet za pojavu adhezivne crijevne opstrukcije. Ukazivanje na ponavljajuće bolove u trbuhu, nadutost, tutnjavu, uzrujanu stolicu, posebno izmjenu zatvora s proljevom, može pomoći u dijagnostici tumora opstruktivne opstrukcije.

Važno je napomenuti činjenicu da je klinička slika visoke intestinalne opstrukcije mnogo svjetlija, s ranim početkom simptoma dehidracije, teškim poremećajima acidobaznog stanja i metabolizmom vodenih elektrolita.

Opšte stanje pacijenta mogu biti umjerene ili teške, ovisno o obliku, razini i vremenu koje je proteklo od početka akutne crijevne opstrukcije. Temperatura u početnom razdoblju bolesti ne raste. Sa zadavljenom opstrukcijom, kada dođe do kolapsa, temperatura može pasti na 35 ° C. Nakon toga, s razvojem sistemske upalne reakcije i peritonitisa, pojavljuje se hipertermija. Puls na početku bolesti se ne mijenja, povećanje fenomena endotoksikoze i dehidracije očituje se tahikardijom. Vrijedan pažnje je jasna razlika između relativno niske tjelesne temperature i ubrzanog pulsa (simptom otrovnih škara). Jezik postaje suh, prekriven prljavom prevlakom.

Pregled abdomena Pacijent sa sumnjom na opstrukciju crijeva svakako bi trebao početi pregled svih mogućih kila, kako bi se isključilo njihovo kršenje, kao uzrok ovog opasnog sindroma. Posebna pažnja potrebna je femoralnim kilama kod starijih žena. Povreda dijela crijeva bez mezenterija u uskom hernialnom ušću nije popraćena izraženim lokalnim bolnim osjećajima, pa se ni sami pacijenti ne žale uvijek aktivno na pojavu male izbočine ispod ingvinalnog ligamenta, koja prethodi pojavi simptoma opstrukcije.

Postoperativni ožiljci mogu ukazivati ​​na adhezivnu prirodu crijevne opstrukcije. Najotporniji znakovi blokade uključuju nadutost. Njegov stupanj može biti različit, ovisno o stupnju okluzije i trajanju bolesti. S velikom opstrukcijom može biti beznačajna i često asimetrična, što je niža razina prepreke, to je ovaj simptom izraženiji. Difuzno nadutost karakteristično je za paralitičku i opstruktivnu opstrukciju debelog crijeva. U pravilu, s povećanjem trajanja bolesti povećava se i nadutost.

Abdominalne nepravilnosti i asimetrije češće su kod davljene crijevne opstrukcije. Ponekad je, posebno u mršavih pacijenata, kroz trbušnu stijenku moguće vidjeti jednu ili više otečenih crijevnih petlji, periodično peristaltičkih.

Vidljiva peristaltika- nesumnjiv znak mehaničke intestinalne opstrukcije. Obično se utvrđuje s sporo razvijajućom opstruktivnom tumorskom opstrukcijom, kada mišići adduciranog crijeva imaju vremena za hipertrofiju.

Lokalno rastezanje trbuha s natečenom crijevnom petljom opipljivom u ovoj zoni, preko koje se utvrđuje visoki timpanitis (Valov simptom)- rani simptom mehaničke intestinalne opstrukcije. S volvulusom sigmoidnog debelog crijeva, oteklina je lokalizirana bliže desnom hipohondriju, dok se u lijevoj ilijačnoj regiji, odnosno tamo gdje se obično palpira, dolazi do povlačenja trbuha (Shimanov simptom).

Palpacija trbuh u interiktalnom razdoblju (za vrijeme odsutnosti grčevnih bolova uzrokovanih hiperperistaltikom) prije razvoja peritonitisa u pravilu je bezbolan. Nema napetosti u mišićima prednjeg trbušnog zida, kao ni simptoma Shchetkin-Blumberga. Sa opstrukcijom davljenja zbog volvulusa tankog crijeva, ona je pozitivna Tevenarov simptom - oštar bol pri pritisku na trbušnu stijenku dva poprečna prsta ispod pupka u srednjoj liniji, odnosno tamo gdje se obično projicira korijen njegove mezenterija. Ponekad je palpacijom moguće odrediti tumor, tijelo invaginate ili upalni infiltrat koji je uzrokovao opstrukciju.

Sa sukusom (blagi potres trbuha) možete čuti "šum prskanja" - Sklyarovljev simptom. Auskultacija trbuha uz pomoć fonendoskopa pomaže u njegovoj identifikaciji tijekom primjene trzajnih pokreta prednjeg trbušnog zida s rukom u projekciji natečene petlje crijeva. Otkrivanje ovog simptoma ukazuje na prisutnost prenategnute paretične petlje crijeva, ispunjene tekućim i plinovitim sadržajem. Ovaj simptom najvjerojatnije ukazuje na mehaničku prirodu opstrukcije.

Udaraljke omogućuje vam da odredite ograničena područja zona tuposti, što odgovara lokaciji crijevnih petlji, ispunjenih tekućinom, neposredno uz trbušnu stijenku. Ova područja tuposti ne mijenjaju svoj položaj kada se pacijent okrene, što se razlikuje od tuposti uzrokovane izljevom u slobodnu trbušnu šupljinu. Tupost se također otkriva zbog tumora, upalnog infiltrata ili intususcepcije crijeva.

Auskultacija trbuh, u figurativnom izrazu naših nastavnika hirurgije, neophodan je kako bi se „čula buka početka i tišina kraja“ (G. Mondor). U početnom razdoblju crijevne opstrukcije čuje se zvučna rezonirajuća peristaltika koja je popraćena pojavom ili pojačavanjem bolova u trbuhu. Ponekad možete uhvatiti "buku padajuće kapi" (Simptom Spasokukotsky-Wilms) nakon zvukova transfuzije tekućine u proširenim petljama crijeva. Peristaltika se može izazvati ili povećati lupkanjem ili pipanjem trbušne stjenke. Kako se opstrukcija razvija i pareza raste, crijevni zvukovi postaju kratki, rijetki i jačih tonova. U kasnijem razdoblju svi zvučni fenomeni postupno nestaju i "mrtva (teška) tišina" dolazi zamijeniti - nesumnjivo, zloslutni znak crijevne opstrukcije. U tom razdoblju, s oštrim oticanjem trbuha iznad njega, nije moguće slušati peristaltiku, već zvukove disanja i zvukove srca, koji se obično ne provode kroz trbuh.

Studija pacijenta s akutnom intestinalnom opstrukcijom mora se nužno nadopuniti digitalni rektalni pregled. U ovom slučaju moguće je utvrditi "fekalnu blokadu", rektalni tumor, glavu invaginate i tragove krvi. Vrijedan dijagnostički znak opstrukcije niskog crijeva, utvrđen rektalnim pregledom, je atonija analne pulpe i oticanje prazne ampule rektuma nalik balonu. (simptom bolnice u Obuhovu, opisao I.I. Grekov). Ova vrsta opstrukcije svojstvena je i Tsege-Manteuffelov simptom, koji se sastoji u malom kapacitetu distalnog crijeva pri postavljanju sifonske klistire. Istodobno, u rektum se ne može ubrizgati najviše 500-700 ml vode.

Kliničke manifestacije opstrukcije ne ovise samo o njezinoj vrsti i stupnju začepljenja crijevne cijevi, već i o fazi (stadiju) tijeka ovog patološkog procesa. Uobičajeno je razlikovati tri stadija akutne crijevne opstrukcije.

1. Početna - stadij lokalnih manifestacija akutnog poremećaja probavnog trakta u trajanju od 2 do 12 sati, ovisno o obliku opstrukcije. U tom razdoblju dominiraju sindrom boli i lokalni simptomi iz trbuha.

2. Srednji - stadij imaginarnog blagostanja, karakteriziran razvojem akutnog zatajenja crijeva, poremećajima vodenih elektrolita i endotoksemijom. Obično traje 12 do 36 sati. U ovoj fazi bol gubi grčevni karakter, postaje konstantan i manje intenzivan. Trbuh je jako natečen, pokretljivost crijeva slabi, čuje se "šum prskanja". Zadržavanje stolice i plinova je potpuno.

3. Kasno - stadij peritonitisa i teške abdominalne sepse, koji se često naziva i završnim stadijem, što nije daleko od istine. Javlja se 36 sati nakon početka bolesti. Ovo razdoblje karakteriziraju manifestacije teške sistemske upalne reakcije, pojava disfunkcije i zatajenja više organa, teška intoksikacija i dehidracija, kao i progresivni hemodinamski poremećaji. Trbuh je značajno rastegnut, peristaltika se ne čuje, utvrđuju se peritonealni simptomi.

Instrumentalna dijagnostika

Korištenje instrumentalnih metoda istraživanja sa sumnjom na crijevnu opstrukciju ima za cilj potvrditi dijagnozu i razjasniti razinu i uzrok razvoja ovog patološkog stanja.

Rendgenski pregled ostaje glavna posebna metoda za dijagnosticiranje akutne crijevne opstrukcije. Treba ga provesti pri najmanjoj sumnji na ovo stanje. U pravilu se prvo radi pregledna fluoroskopija ("grafikon") trbušne šupljine. U tom se slučaju mogu identificirati sljedeći znakovi:

1. Crijevni lukovi nastaju kada se pokaže da je tanko crijevo natečeno plinovima, dok su u donjim koljenima arkada vidljivi vodoravni nivoi tekućine čija je širina manja od visine plinskog stupa. Karakteriziraju prevladavanje plina nad tekućim sadržajem crijeva i nalaze se, po pravilu, u relativno ranijim fazama opstrukcije.

2. Kloyber Bowls- vodoravne razine tekućine s prevlakom u obliku kupole (plin) iznad njih, koja izgleda kao zdjela okrenuta naopako. Ako širina razine tekućine prelazi visinu mjehurića plina, najvjerojatnije je lokalizirana u tankom crijevu.

Obična radiografija trbušne šupljine. Nivoi tankog crijeva i Kloyberove zdjele.

Prevladavanje okomite veličine zdjele ukazuje na lokalizaciju nivoa u debelom crijevu. U uvjetima opstrukcije davljenjem, ovaj se simptom može pojaviti u roku od 1 sata, a u slučaju opstruktivne opstrukcije - nakon 3-5 sati od trenutka bolesti. Kod opstrukcije tankog crijeva, broj zdjela je različit, ponekad se mogu naslagati jedna na drugu u obliku stepenastog stepeništa. Opstrukcija niskog crijeva u kasnijim fazama može se manifestirati kao razina debelog crijeva i tankog crijeva. Položaj Kloyberovih zdjelica na istoj razini u jednoj crijevnoj petlji obično ukazuje na prisutnost duboke crijevne pareze i karakterističan je za kasne faze akutne mehaničke ili paralitičke crijevne opstrukcije.

3. Simptom penzije(poprečna prugasta crijeva u obliku rastegnute opruge) javlja se s visokom intestinalnom opstrukcijom i povezana je s edemom i istezanjem jejunuma koji ima visoke kružne bore sluznice.

Rendgenska studija kontrasta gastrointestinalni trakt se koristi za poteškoće u dijagnostici crijevne opstrukcije.

Ovisno o očekivanom stupnju crijevne okluzije, suspenzija barija se daje per os (znakovi velike opstruktivne opstrukcije) ili se injektira klistirom (simptomi niske opstrukcije). Oralna upotreba kontrastnog sredstva za zračenje (u volumenu od oko 50 ml) sugerira ponovljeno (dinamičko) proučavanje prolaska barija. Njegovo zadržavanje duže od 6 sati u želucu i 12 sati u tankom crijevu daje razlog za sumnju na kršenje prohodnosti ili motoričke aktivnosti crijeva. U slučaju mehaničke prepreke, kontrastna masa ispod prepreke ne dolazi.

Hitno irrigoskopija omogućuje identifikaciju začepljenja debelog crijeva tumorom, kao i otkrivanje simptom trozupca - znak ileocekalne intususcepcije.

Irrigoskopija. Tumor silaznog crijeva s riješenom crijevnom opstrukcijom.

Kolonoskopija trenutno igra važnu ulogu u pravovremenoj dijagnozi i liječenju opstrukcije tumora debelog crijeva. Nakon klistira izvedenih u terapeutske svrhe, distalni (abducirajući) dio crijeva se čisti od zaostalih fekalnih tvari, što omogućava potpuni endoskopski pregled. Njegova primjena omogućuje ne samo preciznu lokalizaciju patološkog procesa, već i intubaciju suženog dijela crijeva, čime se rješava fenomen akutne opstrukcije i obavlja operacija raka u povoljnijim uvjetima.

Postupak ultrazvuka Trbušna šupljina ima male dijagnostičke mogućnosti u akutnoj intestinalnoj opstrukciji zbog teške pneumatizacije crijeva, što otežava vizualizaciju trbušnih organa. Međutim, u nekim slučajevima ova metoda omogućuje otkrivanje tumora u debelom crijevu, upalnog infiltrata ili glave invaginata.

Klinički znakovi akutne crijevne opstrukcije mogu se primijetiti kod različitih bolesti. Metode isključivanja neoperativne patologije razmatrane su u poglavljima I i II ovog vodiča. Od fundamentalnog je značaja da sve akutne hirurške bolesti trbušni organi, koji uzrokuju razvoj peritonitisa, javljaju se s pojavama paralitičkog crijeva opstrukcija. Ako kirurg dijagnosticira široko rasprostranjeni peritonitis, prije operacije (u ovom slučaju je obavezna) nije toliko važno znati je li uzrokovana mehaničkom intestinalnom opstrukcijom ili je i sama uzrok teške dinamičke opstrukcije. To će postati jasno tokom intraoperativne revizije trbušne šupljine. Mnogo je važnije za razvoj odgovarajuće dijagnostičke i terapijske taktike da se utvrdi (prirodno, prije razvoja peritonitisa) na koju vrstu opstrukcije je kirurg naišao: davljenje ili opstrukcija (1), visoka ili niska (2), i na kraju , mehanički ili dinamički (3). Postupci kirurga uvelike ovise o odgovoru na ova pitanja.

1. Zadavljena ili opstruktivna opstrukcija? Prije svega, tijekom pregleda treba isključiti povredu vanjskih kila u trbuhu, kao uzrok opstrukcije davljenja. Ako se utvrdi povreda (vidi Poglavlje VI), hitnu operaciju treba izvesti bez složenog instrumentalnog pregleda.

Na davljenu prirodu opstrukcije uzrokovanu volvulusom, nodulacijom ili unutrašnjim povredama ukazuje izrazita stalna bol, koja se ponekad može pojačati, ali nikada potpuno nestati. Karakterizira ga povraćanje od samog početka bolesti i često asimetrija trbuha. Stanje pacijenata se progresivno i brzo pogoršava, nema "lakih" praznina.

2. Visoka ili niska opstrukcija? Odgovor na ovo pitanje važan je, iako samo zato što o tome ovisi metoda rentgenskog kontrastnog istraživanja (dinamičko promatranje prolaska suspenzije barija

ili irrigoskopija). Visoku opstrukciju karakteriziraju rano i učestalo povraćanje, pojava plinova i stolice u prvim satima bolesti, brza dehidracija pacijenta (suha koža sa smanjenim turgorom, smanjeno lučenje urina, nizak CVP, visok hematokrit). Za nju su lokalna nadutost i Valjin simptom tipičniji. Preglednom fluoroskopijom određuju se razine tankog crijeva (s prevladavanjem horizontalne veličine Kloyberove zdjele nad okomitom). Opstrukcija niskog crijeva očituje se rijetkim povraćanjem, znatno manje izraženim znakovima dehidracije, pozitivnim simptomima u bolnici Tsege-Manteuffel i Obukhov. Na običnom rendgenskom snimku vidljivi su nivoi debelog crijeva (mogu se kombinirati s razinama tankog crijeva s produženom opstrukcijom crijeva).

3. Mehanička ili dinamička opstrukcija? Rešenje ovaj zadatak nije samo težak, već je i izuzetno odgovoran. Dinamička opstrukcija sama po sebi obično ne zahtijeva operaciju. Štoviše, nerazumna operacija može ga samo pogoršati. S druge strane, s mehaničkom opstrukcijom, u pravilu je indicirano kirurško liječenje.

Polazišta diferencijalne dijagnoze u ovom slučaju trebala su biti obilježja sindroma boli. Nažalost, dinamička se opstrukcija može manifestirati kao grčevi (spastični) i tupi, praskavi stalni (crijevna pareza) bolovi. Štoviše, dinamička opstrukcija, koja prati, na primjer, dugotrajni ne-ublažavajući napad bubrežne kolike, može prijeći iz spastičnog oblika u paralitički. Naravno, povraćanje bi trebalo biti izraženije s mehaničkom opstrukcijom, ali ozbiljnu parezu gastrointestinalnog trakta prati i obilna količina stagnirajućeg iscjedka iz želuca putem cjevčice, pojava crijevnih nivoa na običnoj radiografiji. To se prvenstveno odnosi na akutni pankreatitis. Izražena dugotrajna pareza želuca i crijeva toliko je svojstvena ovoj bolesti da među kirurzima postoji nepisano pravilo: u svim slučajevima sumnje na crijevnu opstrukciju urin treba pregledati na dijastazu. Ovaj jednostavan test često je jedini način da se izbjegne nepotrebna laparotomija. Lokalni nadutost, simptomi u bolnici Valya, Tsege-Manteuffel i Obukhov su svojstveni samo mehaničkoj opstrukciji. S druge strane, difuzno nadutost i odsutnost ovih simptoma ne isključuju njegovu prisutnost.

Slična dijagnostička nesigurnost: pacijent ima dinamičku ili mehaničku opstrukciju, karakterističnu za ovo patološko stanje. Zato se u mnogim slučajevima pribjegava konzervativnom liječenju bez konačne dijagnoze i bez konačne odluke o indikacijama za hitnu operaciju.

Liječenje akutne intestinalne opstrukcije:

Budući da je crijevna opstrukcija komplikacija različitih bolesti, ne postoji niti može postojati jedinstveni način liječenja. Istodobno, principi terapijskih mjera u ovom patološkom stanju prilično su ujednačeni. Oni se mogu formulirati na sljedeći način.

1. Svi pacijenti sa sumnjom na opstrukciju trebaju biti hitno hospitalizirani u hirurškoj bolnici. Vrijeme prijema takvih pacijenata u medicinske ustanove uvelike određuje prognozu i ishod bolesti. Što se kasnije pacijenti s akutnom crijevnom opstrukcijom hospitaliziraju, to je veća smrtnost.

2. Sve vrste davljene crijevne opstrukcije, kao i bilo koje vrste crijevne opstrukcije, komplicirane peritonitisom zahtijevaju hitnu kiruršku intervenciju. U vezi s teškim stanjem pacijenata, može se opravdati samo kratkotrajna (ne više od 1,5-2 sata) intenzivna preoperativna priprema.

3. Dinamična crijevna opstrukcija podliježe konzervativnom liječenju, budući da kirurška intervencija sama po sebi dovodi do pojave ili pogoršanja crijevne pareze.

4. Sumnje u dijagnozu mehaničke crijevne opstrukcije u nedostatku peritonealnih simptoma ukazuju na potrebu konzervativnog liječenja. Uklanja dinamičku opstrukciju, uklanja neke vrste mehaničkih, služi kao preoperativna priprema u slučajevima kada se ovo patološko stanje ne riješi pod utjecajem terapijskih mjera.

5. Konzervativno liječenje ne bi trebalo poslužiti kao izgovor za nerazumno odgađanje kirurške intervencije ako je već potrebna. Smanjenje mortaliteta u slučaju crijevne opstrukcije može se osigurati, prije svega, aktivnom kirurškom taktikom.

6. Kirurško liječenje mehaničke crijevne opstrukcije uključuje upornu postoperativnu terapiju poremećaja vodenih elektrolita, endogene intoksikacije i pareze gastrointestinalnog trakta, što može dovesti do smrti pacijenta čak i nakon uklanjanja prepreke prolasku crijevnog sadržaja.

Konzervativno liječenje bi trebao namjerno utjecati na karike patogeneze crijevne opstrukcije. Njegovi principi su sledeći. Kao prvo, dekompresiju proksimalnog gastrointestinalnog trakta treba osigurati aspiracijom sadržaja kroz nazogastričnu ili nazointestinalnu (instaliranu tokom operacije) sondu. Postavljanje klistira za čišćenje i sifon, kada su učinkoviti ("erozija" gustog izmeta), omogućuje vam da ispraznite debelo crijevo koje se nalazi iznad prepreke i, u nekim slučajevima, riješite prepreku. U slučaju tumorske opstrukcije debelog crijeva, poželjna je intubacija suženog dijela crijeva za rasterećenje aduktora. Drugo, neophodna je korekcija elektro-vodenih smetnji i uklanjanje hipovolemije. Opća pravila za takvu terapiju izložena su u Poglavlju III, ovdje samo napominjemo da je volumen infuzijske terapije koja se provodi pod kontrolom CVP -a i diureze (kateterizacija jedne od središnjih vena i prisutnost katetera u mjehuru poželjno) treba biti najmanje 3-4 litre. Imperativ je nadoknaditi nedostatak kalija, jer doprinosi pogoršanju crijevne pareze. Treće, za uklanjanje hemodinamskih poremećaja, uz odgovarajuću rehidraciju, potrebno je koristiti i reološki aktivne tvari - reopoliglucin, pentoksifilin itd. Četvrto, vrlo je poželjno normalizirati proteinsku ravnotežu transfuzijom proteinskih hidrolizata, mješavine aminokiselina, albumina, proteina, au teškim slučajevima i krvne plazme. Peto, potrebno je utjecati na peristaltičku aktivnost crijeva: s povećanom peristaltikom i grčevima u trbuhu propisuju se antispazmodični lijekovi (atropin, platifillin, no-shpu itd.), s parezom-sredstvima koja stimuliraju motoričku evakuacijsku sposobnost crijevna cijev: intravenozna primjena hipertonične otopine natrijevog klorida (brzinom od 1 ml / kg tjelesne težine pacijenta), blokatori ganglija, proserin, uretid, polihidrični alkoholi, na primjer, sorbitol, Bernardova strujanja u prednji trbušni zid) . I, na kraju, poslednja stvar(uredno, ali ne i važno), mjere su od vitalnog značaja za osiguranje detoksikacije i sprječavanje gnojno-septičkih komplikacija. U tu svrhu, osim transfuzije značajnih količina tekućine, potrebno je koristiti i infuziju spojeva niske molekularne mase (hemodez, sorbitol, manitol itd.) I antibakterijskih sredstava.

Konzervativna terapija u pravilu ublažava dinamičku opstrukciju (moguće je riješiti neke vrste mehaničke opstrukcije: koprostazu, intususcepciju, volvulus sigmoidnog kolona itd.). To je njegova uloga kao dijagnostičkog i terapijskog sredstva. Ako se fenomeni opstrukcije ne riješe, provedena terapija služi kao mjera preoperativne pripreme, toliko potrebne za ovo patološko stanje.

Operativno liječenje akutna crijevna opstrukcija zahtijeva kirurško rješenje slijedeći zadatke liječenja.

1. Uklanjanje prepreke prolasku kroz crijevni sadržaj.

2. Uklanjanje (ako je moguće) bolesti koja je dovela do razvoja ovog patološkog stanja.

3. Izvođenje resekcije crijeva ako nije održivo.

4. Prevencija povećanja endotoksikoze u postoperativnom periodu.

5. Sprječavanje ponavljanja opstrukcije.

Razmotrimo detaljnije značenje ovih zadataka i mogućnosti njihovog rješavanja. Uklanjanje mehaničkih prepreka, izazivajući crijevnu opstrukciju, treba smatrati glavnim ciljem operacije. Hirurška pomoć može biti različita i, idealno, ne samo da uklanja prepreku, već i i uklanja bolesti,što ga je uzrokovalo, odnosno istovremeno rješava dva gore navedena zadatka.

Primjer takvih intervencija je resekcija sigmoidnog debelog crijeva zajedno s tumorom zbog niske opstruktivne opstrukcije, uklanjanje strangulacijske opstrukcije uslijed povrede vanjske trbušne kile sanacijom kile, nakon čega slijedi plastična operacija hernialnog otvora itd. Istovremeno, takva radikalna intervencija nije uvijek izvediva zbog ozbiljnosti stanja pacijenta i prirode crijevnih promjena. Dakle, u slučaju tumorske opstrukcije debelog crijeva, kirurg može biti prisiljen ograničiti se samo na nametanje dvocijevne kolostomije iznad prepreke, odgađajući resekciju crijeva za neko vrijeme (do druge faze), kada traumatska intervencija će biti moguća zbog stanja pacijenta i crijeva. Štoviše, ponekad se nametanje interintestinalne anastomoze i / ili zatvaranje kolostomije mora izvršiti već tijekom treće faze kirurškog liječenja.

Tijekom operacije, kirurg, osim uklanjanja opstrukcije, mora procijeniti stanje crijeva,čija se nekroza opaža i sa davljenjem i sa opstruktivnom prirodom ovog patološkog stanja. Metode za procjenu crijevne održivosti bit će opisane u nastavku, ovdje ćemo samo istaknuti da je ovaj zadatak vrlo važan, jer ostavljanje nekrotičnog crijeva u trbušnoj šupljini osuđuje pacijenta na smrt zbog peritonitisa i abdominalne sepse.

Uklonivši opstrukciju radikalnom ili palijativnom operacijom, kirurg ne može dovršiti intervenciju na tome. On mora evakuirati sadržaj adducirajućih dijelova crijeva, budući da će obnova u postoperativnom razdoblju peristaltike i apsorpcija toksičnog sadržaja iz crijevnog lumena pogoršati endotoksemiju s najtužnijim posljedicama po pacijenta i kirurga. Trenutno, metodom izbora u rješavanju ovog problema treba smatrati intubaciju crijeva kroz nosne prolaze, ždrijelo, jednjak i želudac; uz pomoć gastrostomije, cekostomije ili kroz anus. Ovaj postupak osigurava uklanjanje toksičnog sadržaja i uklanjanje posljedica pareze gastrointestinalnog trakta, kako tijekom operacije, tako i u postoperativnom razdoblju.

Nakon dovršetka operacije, kirurg bi trebao razmisliti je li pacijent u opasnosti ponavljanje opstrukcije. Ako je to vrlo vjerojatno, trebao bi poduzeti mjere da spriječi ovu mogućnost. Primjer je volvulus sigmoidnog debelog crijeva, koji se javlja kod dolihosigme. Detorzija (odmotavanje) volvulusa uklanja opstrukciju, ali uopće ne isključuje njezino ponavljanje, ponekad se ponovno razvija u neposrednom postoperativnom razdoblju. Stoga, ako stanje pacijenta (i njegovih crijeva) dopušta, treba izvršiti primarnu resekciju sigmoidnog debelog crijeva (radikalna operacija, isključujući mogućnost ponavljanja ovog stanja). Ako to nije moguće, kirurg mora izvršiti palijativnu intervenciju: prerezati priraslice koje zbližavaju dijelove aduktora i abduktora crijeva i omogućiti volvulus, izvršiti mezosigmoplikaciju ili sigmopeksiju (kasnije manje poželjno, budući da je prošireno crijevo zašiveno do parietalni peritoneum ispunjen šavovima, a ponekad i unutrašnjim povredama). Specifične radnje kirurga kako bi se spriječilo ponavljanje opstrukcije ovise o njihovom uzroku, bit će prikazane u nastavku.

Nakon razmatranja strateških zadataka kirurškog liječenja opstrukcije, prijeđimo na taktička pitanja koja uključuju opis tehnika rješavanja prethodno navedenih zadataka liječenja. Glavne točke kirurške intervencije za crijevnu opstrukciju mogu se smatrati sljedećim:

1. Anestetičko upravljanje.

2. Hirurški pristup.

3. Revizija trbušne šupljine radi otkrivanja uzroka mehaničke opstrukcije.

4. Obnavljanje prolaska crijevnog sadržaja ili njegovo uklanjanje prema van.

5. Procjena intestinalne održivosti.

6. Resekcija crijeva prema indikacijama.

7. Nametanje interintestinalne anastomoze.

8. Drenaža (intubacija) crijeva.

9. Sanitacija i drenaža trbušne šupljine.

10. Zatvaranje rane.

Kirurško liječenje akutne crijevne opstrukcije uključuje endotrahealna intubacijska anestezija relaksantima mišića(za detalje o anestetičkom upravljanju operacijama, pogledajte Poglavlje III). Izvodi se široka medijalna laparotomija. Ovo pristup to je potrebno u velikoj većini slučajeva, budući da je osim revizije cijelog crijeva tijekom intervencije, često potrebno izvršiti njegovu opsežnu resekciju i intubaciju, kao i sanaciju i drenažu trbušne šupljine.

Otvaranje trbušne šupljine treba raditi vrlo pažljivo, posebno kod ponovljenih abdominalnih operacija (što je često slučaj s adhezivnom crijevnom opstrukcijom). Slučajno oštećenje i otvaranje lumena oštro proširenog crijeva aduktora, često pričvršćenog na prednju trbušnu stijenku, puno je najnepovoljnijih posljedica. Zbog kontaminacije trbušne šupljine i kirurške rane visoko patogenim sojevima crijevne mikroflore, vrlo je vjerojatan razvoj gnojnog peritonitisa i septičkog (često anaerobnog) flegmona prednjeg trbušnog zida. Stoga je poželjno otvoriti trbušnu šupljinu izvan postoperativnog ožiljka.

Nakon evakuacije izljeva (po svojoj prirodi može se grubo procijeniti težina patološkog procesa: serozni eksudat karakterističan je za početno razdoblje opstrukcije, hemoragični dokazi o poremećajima cirkulacije u crijevnom zidu, prljavo smeđi - crijevne nekroze) novokainska blokada tona mezenterijskog korijena -koy i poprečnog kolona. Da biste to učinili, upotrijebite 250-300 ml 0,25% otopine novokaina.

Revizija abdomena treba identificirati točnu lokalizaciju crijevne opstrukcije i njezin uzrok. Otprilike se lokacija ove zone procjenjuje prema stanju crijeva: iznad prepreke, vodeće crijevo je natečeno, ispunjeno plinovima i tekućim sadržajem, njegova je stijenka obično istanjena i razlikuje se u boji od ostalih dijelova (od ljubičasto-cijanotičnog do prljavo-crna boja), crijevo koje se preusmjerava je u kolabiranom stanju, njegovi se zidovi, u nedostatku peritonitisa, ne mijenjaju. To je važno zapamtiti prepreka koja je uzrokovala razvoj opstrukcije može se nalaziti na nekoliko mjesta na različitim razinama, zato je potrebno temeljito ispitivanje cijelog crijeva: od pilorusa do rektuma.

Često je revizija crijeva, posebno s "zanemarenom" opstrukcijom, otežana zbog natečenih petlji crijeva, koje doslovno ispadaju iz trbušne šupljine. Neprihvatljivo je ostavljati prenategnute petlje crijeva ispunjene velikom količinom tekućeg sadržaja izvan trbušne šupljine zbog činjenice da pod silom gravitacije mogu značajno rastegnuti mezenterij, što dodatno pogoršava poremećaje cirkulacije u njima. Tokom revizije, crijeva treba pomicati vrlo pažljivo, umotavajući ih u ručnik natopljen vrućom fiziološkom otopinom. Treba biti oprezan protiv pokušaja njihovog vraćanja u trbušnu šupljinu, jer to može dovesti do pucanja tanke crijevne stjenke. U takvim slučajevima preporučljivo je prije svega isprazniti vodeće dijelove crijeva od plinova i tekućeg sadržaja. Najbolje je to učiniti odmah. crijevna intubacija transnazalnim uvođenjem Miller-Abbottove sonde s dvostrukim lumenom, kako napreduje, vrši se usisavanje crijevnog sadržaja. Nasointestinalna intubacija omogućava odgovarajuću reviziju trbušne šupljine, osigurava pražnjenje crijeva na operacijskom stolu iu postoperativnom periodu.

Nasointestinalna intubacija izvodi se na sljedeći način. Anesteziolog uvodi cijev kroz donji nosni prolaz u ždrijelo, jednjak i želudac. Nadalje, operativni kirurg zahvaća ga kroz stijenku želuca i, napredujući uz manju zakrivljenost, vodi ga kroz pilorus u duodenum do Treitzovog ligamenta. Nakon toga, asistent podiže i drži poprečno debelo crijevo, a kirurg, pipajući vrh sonde, spušta ga u jejunum (ponekad je u ove svrhe potrebno presjeći Treitzov ligament). Zatim kirurg nanizava tanko crijevo na sondu, prolazeći posljednji do prepreke, a nakon uklanjanja - do ileocekalnog kuta (slika 7.5). Ovaj se postupak provodi uz stalnu opskrbu sonde anesteziologom. Važno je osigurati da se cijev ne savija ili savija u želucu ili crijevima. Proksimalni otvori sonde moraju biti u želucu, a ne u jednjaku, što je prepuno aspiracije crijevnog sadržaja. S druge strane, ako se sve rupe nalaze u crijevima, može doći do opasnog prelijevanja želuca. U nekim slučajevima može biti potrebno uvesti dodatnu (drugu) sondu.

Nakon što izvrše nazointestinalnu intubaciju i otkriju opstrukciju, počinju je uklanjati: prelaze adhezije, otkrivaju volvulus ili vrše dezinvaginaciju. Uklanjanje opstruktivne opstrukcije u nekim slučajevima postiže se enterotomijom, u drugim resekcijom crijeva, premosnicom ili kolostomijom.

Nakon uklanjanja uzroka opstrukcije, trebali biste procijeniti vitalnost crijeva, da je u akutnoj crijevnoj opstrukciji jedan od najtežih zadataka, o čijem ispravnom rješenju može ovisiti ishod bolesti. Ozbiljnost promjena na zahvaćenom području određuje se tek nakon uklanjanja opstrukcije i dekompresije crijeva.

Glavni znakovi crijevne održivosti su očuvana ružičasta boja, prisutnost peristaltike i pulsiranje rubnih žila mezenterija. U nedostatku ovih znakova, osim u slučajevima očigledne gangrene, 150-200 ml 0,25% -tne otopine novokaina ubrizgava se u mezenterij tankog crijeva, prekriveno je salvetama navlaženim vrućom fiziološkom otopinom. Nakon 5-10 minuta, sumnjivo područje se ponovo ispituje. Nestanak cijanotične boje crijevne stjenke, pojava izrazitog pulsiranja rubnih žila mezenterija i nastavak aktivne peristaltike čine ga održivim.

Neodrživo crijevo mora se resecirati unutar zdravog tkiva. S obzirom na to da se nekrotične promjene pojavljuju prvo u sluznici, a serozne kože zahvaćene su u posljednjem zavoju i mogu se malo promijeniti s opsežnom nekrozom sluznice crijeva, resekcija se vrši uz obavezno uklanjanje najmanje 30-40 cm aduktor i 15-20 cm petlje za abdukciju crijeva (iz žljebova za davljenje, zona zatvaranja ili s granica očiglednih gangrenoznih promjena). Kod produžene opstrukcije može biti potrebna opsežnija resekcija, ali uvijek uklonjeni dio aduktora treba biti dvostruko duži od abduktora. Svaka sumnja u održivost crijeva u slučaju opstrukcije trebala bi uvjeriti kirurga da poduzme aktivne radnje, odnosno da resecira crijevo. Ako se takve sumnje odnose na opsežni dio crijeva, čije reseciranje pacijent možda neće moći podnijeti, moguće je ograničiti se na uklanjanje jasno nekrotičnog dijela crijeva, nemojte nametati anastomozu, šav čvrsto vodeći i otmicajući krajevi crijeva. Rana prednjeg trbušnog zida zašivena je rijetkim šavovima kroz sve slojeve. U postoperativnom razdoblju crijevni sadržaj se evakuira pomoću nazointestinalne sonde. 24 sata nakon stabilizacije stanja pacijenta na pozadini intenzivne terapije, radi se relaparotomija kako bi se ponovo revidiralo sumnjivo područje. Nakon što se uvjerite u njegovu održivost (ako je potrebno, crijevo se resecira), anastomoziraju se proksimalni i distalni krajevi crijeva.

Važna uloga u borbi protiv endotoksikoze pripada uklanjanje otrovnog sadržaja, koji se nakuplja u addukcijskom dijelu i petljama crijeva, podvrgnut davljenju. Ako ranije (tokom revizije) nije izvršena intestinalna intubacija, treba je izvršiti u ovom trenutku. Pražnjenje crijeva može se postići putem nazointestinalne cijevi ili istiskivanjem njenog sadržaja u područje koje se resecira. To je nepoželjno učiniti kroz otvor za enterotomiju zbog opasnosti od infekcije trbušne šupljine, ali ponekad je nemoguće bez takve manipulacije. Zatim se debela sonda ubacuje kroz enterotomiju u središte šava torbice (u području crijeva koje treba ukloniti).

Operacija se potpuno završava pranje i dreniranje trbušne šupljine. Sa značajnom količinom eksudata i nekrotičnim lezijama crijeva (nakon resekcije), ispustiti kroz konturu zdjelične šupljine i zone najizraženije! promjene (na primjer, bočni kanali). S obzirom na očuvanje crijevne pareze u neposrednom postoperativnom razdoblju i povećan rizik od nastanka događaja, rana prednjeg trbušnog zida posebno se pažljivo zašije, slojevito. Preporučljivo je na aponeurozu nametnuti, osim uobičajenih, i nekoliko lavsanovih šavova u obliku "8".

Postoperativno zbrinjavanje pacijenata. Značajka neposrednog postoperativnog razdoblja kod akutne crijevne opstrukcije je očuvanje crijevne pareze, poremećaja elektrolita u vodi, poremećaja acidobaznog stanja, teške intoksikacije. Stoga se sve mjere usmjerene na uklanjanje ovih patogenetskih trenutaka, započete u preoperacijskom razdoblju i provedene tijekom kirurške intervencije, moraju nastaviti nakon operacije. Dekompresija je od velikog značaja u prevenciji i liječenju crijevne pareze. To se učinkovito postiže produženom aspiracijom crijevnog sadržaja kroz Miller-Abbottovu cijev i, u manjoj mjeri, aspiracijom želučanog sadržaja. Aspiracija, u kombinaciji s ispiranjem i sredstvima selektivne dekontaminacije crijeva, provodi se 3-4 dana, sve dok se intoksikacija ne smanji i ne pojavi se aktivna pokretljivost crijeva. Za to vrijeme pacijent je na parenteralnoj prehrani. Dnevna zapremina infuzijskog medija je najmanje 3-4 litre.

Obnova funkcije crijeva olakšava se korekcijom poremećaja vode i elektrolita. Za poticanje motoričke funkcije crijeva koriste se antiholinesterazni lijekovi (proserin, uretid), blokatori ganglija (dikolin, dimekolin), hipertonična otopina natrij klorida, Bernardove struje, čišćenje i sifonski klistiri.

Više od 75% svih komplikacija koje se razviju u postoperativnom razdoblju kod pacijenata koji su operirani zbog akutne crijevne opstrukcije povezano je s infekcijom (peritonitis, gnojenje rana, upala pluća).

Kojim liječnicima se trebate obratiti ako imate akutnu crijevnu opstrukciju:

gastroenterolog

Jeste li zabrinuti zbog nečega? Želite li znati detaljnije informacije o Akutnoj intestinalnoj opstrukciji, njenim uzrocima, simptomima, metodama liječenja i prevencije, toku bolesti i prehrani nakon nje? Ili vam je potrebna inspekcija? Možeš zakažite termin kod lekara- klinika Eurolab uvek na usluzi! Najbolji doktori će vas pregledati, proučiti vanjske znakove i pomoći u utvrđivanju bolesti po simptomima, savjetovati vas i pružiti potrebnu pomoć i dijagnosticirati. takođe možete pozvati ljekara kod kuće... Klinika Eurolab otvoren za vas non -stop.

Kako kontaktirati kliniku:
Telefon naše klinike u Kijevu: (+38 044) 206-20-00 (višekanalno). Sekretar klinike će izabrati prikladan dan i sat za vašu posjetu ljekaru. Naše koordinate i smjerovi su naznačeni. Pogledajte detaljnije o svim uslugama klinike na njoj.

(+38 044) 206-20-00

Ako ste prethodno proveli neko istraživanje, svakako uzmite njihove rezultate za konsultaciju sa svojim ljekarom. Ako istraživanje nije provedeno, učinit ćemo sve što je potrebno u našoj klinici ili s kolegama u drugim klinikama.

Ti? Morate biti jako oprezni u pogledu općeg zdravlja. Ljudi ne obraćaju dovoljno pažnje simptomi bolesti i ne shvaćaju da ove bolesti mogu biti opasne po život. Postoje mnoge bolesti koje se isprva ne manifestiraju u našem tijelu, ali na kraju se ispostavi da je, nažalost, prekasno za njihovo liječenje. Svaka bolest ima svoje specifične znakove, karakteristične vanjske manifestacije - tzv simptomi bolesti... Prepoznavanje simptoma prvi je korak u dijagnostici bolesti općenito. Da biste to učinili, samo trebate nekoliko puta godišnje. pregledati ljekar, kako ne bi samo spriječili strašnu bolest, već i održali zdrav duh u tijelu i tijelu u cjelini.

Ako želite postaviti pitanje liječniku, upotrijebite odjeljak internetske konzultacije, možda ćete tamo pronaći odgovore na svoja pitanja i pročitati saveti za negu sebe... Ako vas zanimaju pregledi klinika i liječnika, pokušajte pronaći potrebne informacije u odjeljku. Registrujte se i na medicinskom portalu Eurolab kako biste bili u toku s najnovijim vijestima i ažuriranjima informacija na web mjestu, koji će se automatski slati na vašu poštu.

Druge bolesti iz grupe Bolesti gastrointestinalnog trakta:

Brušenje (abrazija) zuba

Trauma abdomena

Hirurška infekcija abdomena

Oralni apsces

Adentia

Alkoholna bolest jetre

Alkoholna ciroza jetre

Alveolitis

Angina Jensul - Ludwig

Anestetičko liječenje i intenzivna njega

Ankiloza zuba

Zubne anomalije

Anomalije položaja zuba

Anomalije razvoja jednjaka

Anomalije veličine i oblika zuba

Atresia

Autoimuni hepatitis

Achalasia cardia

Ahalazija jednjaka

Želučani bezoari

Bolest i Budd-Chiarijev sindrom

Veno-okluzivna bolest jetre

Virusni hepatitis u bolesnika s kroničnom hemodijalizom s kroničnom bubrežnom insuficijencijom

Virusni hepatitis G

Virusni hepatitis TTV

Intraoralna submukozna fibroza (oralna submukozna fibroza)

Dlakava leukoplakija

Gastroduodenalno krvarenje

Hemokromatoza

Geografski jezik

Hepatolentikularna degeneracija (Westphal-Wilson-Konovalov-ova bolest)

Hepatolienalni sindrom (hepato-slezenski sindrom)

Hepatorenalni sindrom (funkcionalno zatajenje bubrega)

Hepatocelularni karcinom (HCC)

Gingivitis

Hipersplenizam

Hipertrofija gingive (gingivalna fibromatoza)

Hipercementoza (okoštavajući parodontitis)

Faringealno-ezofagealni divertikuli

Kila ezofagealnog otvora dijafragme (POD)

Stečeni divertikulum jednjaka

Želučane divertikule

1. Val -ov sindrom(sindrom adduktorske petlje): trbuh u "talasima", ekspanzija adduktorske petlje, udaraljke iznad nje - timpanitis, povećana peristaltika adduktorske petlje.

2. Simptom Mathieu -Sklyarova - buka "prskanja" (zbog sekvestracije tekućine u crijevima).

3. Simptom Spasokukotsky- simptom "padajuće kapi".

4. Simptom Grekov (bolnica Obukhov)- zjapeći anus, prošireni i prazan rektum (zbog razvoja opstrukcije debelog crijeva na razini lijeve polovice debelog crijeva).

5. Goldov simptom- bimanualnim rektalnim pregledom utvrđuje se proširena crijeva aduktora adduktora (slična kobasici).

6. Simptom Dansa - povlačenje desne ilijačne regije sa ileocekalnom intususcepcijom (odsustvo cekuma na svom "mjestu").

7. Simptom Tsege-Manteuffel- prilikom izvođenja sifonskog klistira uključeno je samo do 500 ml tekućine (opstrukcija na nivou sigmoidnog kolona).

8. Bayerov simptom- "kosi" trbuh.

9. Simptom Anschutza- Nadimanje cekuma s opstrukcijom debelog crijeva.

10. Bouvrayjev simptom- srušeni cekum sa opstrukcijom tankog crijeva.

11. Simptom Gangolfa- tupost na kosim mestima trbuha (izljev).

12. Kivul -ov simptom- metalni udarni zvuk iznad trbuha.

13. Ruscheov simptom- palpacija glatke, bolne formacije sa intususcepcijom.

14. Simptom Alapi- s invaskularnom kontrolom, nedostatkom mišićne zaštite trbušne stjenke.

15. Simptom Ombredana- s intususcepcijom, iscjedak iz rektuma hemoragičnim ili "želeom od maline".

16. Simptom Babuk- u slučaju intususcepcije, pojave krvi u ispiranju nakon palpacije trbuha (zone intususcepcije) tijekom početnog ili ponovljenog klistiranja.

Vrijednost dijagnostičkog i terapijskog kompleksa za crijevnu opstrukciju.

1. razlikuje mehanički VC od funkcionalnog,

2. omogućava funkcionalni CN,

3. isključuje potrebu za operacijom u 46-52% pacijenata,

4. sprječava razvoj dodatnih prianjanja,

5. skraćivanje vremena liječenja pacijenata sa CI,

6. smanjuje broj komplikacija i smrtnost,

7. Daje ljekaru moćnu metodu liječenja CI.

PRAVILA ZA IMPLEMENTACIJU LDP -a.

u nedostatku izričitog mehaničkog VF -a:

1.unošenje 1 ml 0,1% otopine atropin sulfata potkožno

2. dvostrana novokainska perirenalna blokada sa 0,25% rastvorom novokaina

3. pauza od 30-40 minuta + liječenje srodnih poremećaja,

4. aspiracija želučanog sadržaja,

5. sifon klistir sa procjenom njegovog učinka od strane hirurga,

6. utvrđivanje indikacija za operaciju.

OCJENA REZULTATA LDP -a

1. prema subjektivnim podacima,

2. Prema učinku sifonskog klistira, prema objektivnim podacima:

Ø nestao je dispeptički sindrom,

Ø nema nadutosti i asimetrije trbuha,

Ø bez "buke prskanja"

Ø čuju se uredni peristaltički zvukovi,

Ø "Kloyberove zdjele" su dozvoljene, nakon uzimanja suspenzije barija, utvrđuje se njegov prolaz kroz crijeva.

RAZLOZI ZA LAŽNU OCJENU LDP -a

1. anestetički učinak novokaina,

2. vrednovanje rezultata samo na osnovu subjektivnih podataka,

3. ne uzimaju se u obzir objektivni simptomi i njihova dinamika,

4. Učinak sifonske klistire je pogrešno shvaćen.

67. Savremeni principi liječenja pacijenata sa intestinalnom opstrukcijom, ishodi, prevencija.

LIJEČENJE INSTRESTINALNE OPSTRUKCIJE Hitna operacija crijevne opstrukcije je indicirana:

1. Ako postoje znakovi peritonitisa.

2. U prisustvu očiglednih znakova ili sumnje na davljenu ili mješovitu opstrukciju crijeva.

U drugim slučajevima:

1. Obavlja se medicinski i dijagnostički pregled; s negativnim prijemom vrši se hitna operacija, s pozitivnim prijemom konzervativno liječenje.

2. Dajte 250 ml tekućeg barijevog sulfata na usta.

3. Sprovodi se infuzijska terapija.

4. Procjenjuje se prolaz barija - tokom njegovog prolaska (nakon 6 sati u debelo crijevo, nakon 24 sata - u direktno) uklanja se dijagnoza crijevne opstrukcije, a pacijent se podvrgava detaljnom pregledu.

Odluku o pitanju operacije zbog akutne crijevne opstrukcije potrebno je provesti unutar 2-4 sata nakon prijema. Prilikom postavljanja indikacija za kirurško liječenje, pacijenti bi trebali proći kratku preoperativnu pripremu.

Operacija crijevne opstrukcije uključuje provedbu nekoliko uzastopnih faza:

1. Izvodi se pod endotrahealnom anestezijom sa mioplegijom; u većini slučajeva kirurški pristup je laparotomija na srednjoj liniji.

2. Pretragom i uklanjanjem ileusa provode se: disekcija priraslica, privez, enteroliza; dezinvaginacija; poništavanje prometa; resekcija crijeva itd.

3. Nakon novokainske blokade refleksogenih zona, vrši se dekompresija (intubacija) tankog crijeva:

a) nazogastrointestinalni

b) prema Yu.M. Dederer (putem gastrostomske cijevi);

c) prema I.D. Zhitnyuk (retrogradno kroz ileostomiju);

d) prema Shedeu (retrogradno kroz cekostomiju, apendikocekostomiju).

Intubacija tankog crijeva s intestinalnom opstrukcijom potrebna je za:

Dekompresija crijevne stjenke radi obnavljanja mikrocirkulacije i intramuralnog protoka krvi u njoj.

Za uklanjanje visoko toksičnog i intenzivno inficiranog crijevnog himusa iz njegovog lumena (crijeva sa crijevnom opstrukcijom glavni su izvor intoksikacije).

Za liječenje crijeva u postoperativnom razdoblju (dijaliza crijeva, enterosorpcija, oksigenacija, stimulacija pokretljivosti, obnova barijere i imunološke funkcije sluznice, rano enteralno hranjenje itd.).

Za stvaranje kostura (cijepanja) crijeva u fiziološkom položaju (bez nagiba duž "velikih radijusa" crijevnih petlji). Crijevna intubacija provodi se od 3 do 8 dana (u prosjeku 4-5 dana).

4. U nekim slučajevima (resekcija crijeva u stanjima peritonitisa, resekcija debelog crijeva, izuzetno ozbiljno stanje pacijenta) pokazuje se nametanje crijevne stome (terminalne, petlje ili prema Maidlu).

5. Sanitacija i drenaža trbušne šupljine prema principu liječenja peritonitisa. To je zbog činjenice da se u prisutnosti izljeva u trbušnoj šupljini s ileusom u 100% slučajeva iz njega siju anaerobni mikroorganizmi.

6. Završetak operacije (šivanje trbušne šupljine).

Operacija crijevne opstrukcije ne smije biti traumatična i gruba. U nekim slučajevima ne treba se upuštati u produženu i visoko traumatičnu enterolizu, već pribjeći nametanju premosnih anastomoza. U ovom slučaju, kirurg mora koristiti one tehnike koje savršeno poznaje.

POSTOPERATIVNO LIJEČENJE

Opći principi ovog tretmana trebaju biti jasno i konkretno formulirani - trebali bi biti: intenzivni; fleksibilan (u nedostatku učinka, potrebno je izvršiti brzu promjenu imenovanja); složen (treba koristiti sve moguće metode liječenja).

Postoperativno liječenje provodi se na odjelu intenzivne njege i odjeljenja intenzivne njege, a zatim na kirurškom odjelu. Pacijent u krevetu je u polusjedećem položaju (Fowlera), poštuje se pravilo "tri katetera". Kompleks postoperativnog liječenja uključuje:

1. Ublažavanje bolova (koriste se narkotični analgetici, antispazmodiki, produžena epiduralna anestezija).

2. Sprovođenje infuzione terapije (transfuzijom kristaloida, koloidnih rastvora, proteina, prema indikacijama-krv, aminokiseline, emulzije masti, korektori kiselo-baznog stanja, kalijum-polarizirajuća smjesa).

3. Izvođenje terapije detoksikacije (provođenje "prisilne diureze", izvođenje hemosorpcije, plazmafereze, ultrafiltracije, indirektne elektrokemijske oksidacije krvi, intestinalna dijaliza enterosorpcije, povećanje aktivnosti "rezervnog taložnog sistema", itd.) -

4. Sprovođenje antibakterijske terapije (prema principu liječenja peritonitisa i abdominalne sepse):

a) uz imenovanje lijekova: "širokog spektra" s učinkom na aerobe i anaerobe;

b) uvođenje antibiotika u venu, aortu, trbušnu šupljinu, endolimfatičku ili limfotropnu, u lumen gastrointestinalnog trakta;

c) imenovanje najvećih farmakoloških doza;

d) u nedostatku efekata - provođenje brze promjene imenovanja.

5. Liječenje sindroma enteričke insuficijencije. Njegov kompleks uključuje: crijevnu dekompresiju; crijevna dijaliza (fiziološke otopine, natrij hipohlorit, antiseptici, otopine oksigenirane); enterosorpcija (upotrebom dekstrana, nakon pojave peristaltike - sorbenti ugljena); uvođenje lijekova koji obnavljaju funkcionalnu aktivnost gastrointestinalne sluznice (antioksidansi, vitamini A i E); rana enteralna ishrana.

6. Prestanak aktivnosti sistemskog upalnog odgovora tijela (sindrom sistemskog upalnog odgovora).

7. Sprovođenje imunokorektivne terapije. U tom slučaju pacijentu se daje hiperimunska plazma, imunoglobulin, imunomodulatori (taktivin, splenin, imunofan, polioksidonij, ronkoleukin itd.), Ultraljubičasto i intravaskularno lasersko zračenje krvi, akupunkturna neuroimunostimulacija.

8. Preduzima se niz mjera za sprječavanje komplikacija (prije svega tromboembolijskih, iz respiratornog, kardiovaskularnog, urinarnog sistema, sa strane rane).

9. Sprovodi se korektivno liječenje popratnih bolesti.

Komplikacije gastroduodenalnog ulkusa.

68. Etiologija, patogeneza, gastroduodenalni ulkus. Mehanizmi patogeneze gastroduodenalnog ulkusa.

Ulcerozna bolest- Ovo je bolest, koja se temelji na stvaranju i dugotrajnom toku čira na sluznici s oštećenjem različitih slojeva stijenke želuca i dvanaesnika.

Etiologija. Uzroci pojave:

Društveni faktori (pušenje duvana, nezdrava ishrana, zloupotreba alkohola, loši uslovi i neracionalan način života itd.);

Genetski faktori (kod bliskih srodnika rizik od peptičkog ulkusa je 10 puta veći);

Psihosomatski čimbenici (češće su bolesni tipovi pojedinaca koji imaju stalnu unutarnju napetost, sklonost depresiji);

Etiološka uloga Helicobacter pylori - gram -negativnog mikroba lociranog unutar stanice, uništava sluznicu (međutim, postoji skupina pacijenata s kroničnim ulkusima koji nemaju ovaj mikrob u sluznici);

Fiziološki čimbenici - povećana želučana sekrecija, hiperaciditet, smanjena zaštitna svojstva i upala sluznice, lokalni poremećaji mikrocirkulacije.

Suvremeni koncept etiopatogeneze ulkusa - "Vaga vrat":

Agresivni faktori: 1. Prekomjerna proizvodnja HCl i pepsina: hiperplazija sluznice fundusa vagotonija hiperprodukcija hiperreaktivnosti gastrina parijetalnih ćelija 2. Traumatizacija gastroduodenalne sluznice (uključujući lijekove - NSAID, GCS, CaCl 2, rezerpin, imunosupresive itd.) 4. Br (!)

Stoga smanjenje zaštitnih faktora igra važnu ulogu u ulcerogenezi.

Klinička slika, dijagnostika komplikacija gastroduodenalnog ulkusa, indikacije za kirurško liječenje: perforirani i penetrantni gastroduodenalni ulkus;

PUNCHING (ILI PERFORACIJA):

Ovo je najteža, brzo razvijajuća se i apsolutno fatalna komplikacija peptičkog ulkusa.

Pacijenta je moguće spasiti samo uz hitnu hiruršku intervenciju,

Što je kraći period od trenutka perforacije do operacije, veće su šanse za preživljavanje pacijenta.

Patogeneza perforiranog ulkusa 1. protok želučanog sadržaja u slobodnu trbušnu šupljinu; 2. hemijski agresivan želudačni sadržaj iritira ogromno receptorsko polje peritoneuma; 3. peritonitis nastaje i stalno napreduje; 4. isprva aseptičan, a zatim neizbježno peritonitis postaje mikrobni (gnojni); 5. kao posljedica toga, povećava se opijenost, koju pogoršava ozbiljna paralitička opstrukcija crijeva; 6. trovanje remeti sve vrste metabolizma i inhibira stanične funkcije različitih organa; 7. ovo dovodi do povećanja zatajenja više organa; 8. postaje direktan uzrok smrti.

Periodi ili stupnjevi perforiranog ulkusa (peritonitis) I stupanj boli ili iritacija I faze (4-6 sati)-neuro-refleksne promjene, klinički se manifestuju jakim bolovima u trbuhu; Faza II eksudacije (6-12 sati) temelji se na upali, klinički se očituje "zamišljenim blagostanjem" (blago smanjenje boli povezano je s djelomičnom smrću živčanih završetaka, prekrivajući peritoneum fibrinskim filmovima, smanjuje se eksudat u abdomenu trenje peritonealnih ploča); III stupanj intoksikacije - (12 sati - 3 dana) - intoksikacija će se povećati, klinički se očituje teškim difuznim gnojnim peritonitisom; IV stadij (više od 3 dana od trenutka perforacije) - terminalni period, klinički se očituje višestrukim zatajenjem organa.

Klinika

Klasična slika perforacije primjećuje se u 90-95% slučajeva:

Iznenadna jaka bol "bodeža" u epigastričnoj regiji,

Bol se brzo širi po trbuhu,

Stanje se naglo pogoršava

Bol je jak i pacijent ponekad padne u stanje šoka,

Pacijenti se žale na žeđ i suha usta,

Pacijent se hvata za stomak rukama, leže i smrzava se u prisilnom položaju,

Najmanji pokret uzrokuje pojačanu bol u trbuhu,

ANAMNEZA

Perforacija se obično javlja u pozadini produženog tijeka peptičkog ulkusa,

Perforaciji često prethodi kratkotrajno pogoršanje peptičkog ulkusa,

Kod nekih pacijenata perforacija čira se javlja bez ulkusa u anamnezi (približno 12%),

to se događa s "tihim" čirevima.

Podaci inspekcije i objektivnih istraživanja:

ü pacijenti lažu i pokušavaju se ne kretati,

ü lice je blijedo-sive boje, crte šiljate, izgled patnički, prekriven hladnim znojem, usne i jezik suhi,

ü krvni tlak je blago smanjen, a puls usporen,

ü glavni simptom je napetost mišića prednjeg trbušnog zida, trbuh je "daskastog oblika", ne sudjeluje u disanju (kod mršavih osoba pojavljuju se segmenti ravnih linija trbuha i poprečni nabori kože na nivou pupka zabilježeni su - simptom Dzbanovskog),

ü palpacija abdomena praćeno oštrom bolnošću, pojačanim bolom u trbuhu, više u epigastričnoj regiji, desnom hipohondriju, tada bol postaje difuzna,

ü oštro pozitivno Simptom Shchetkin-Blumberga - prvo u epigastričnoj regiji, a zatim i u cijelom abdomenu.

Slične informacije.