- kršenje povezano s otvaranjem cerviksa tokom embriogeneze, što dovodi do spontanog pobačaja ili prijevremenog porođaja. Klinički, ova patologija se obično ne manifestira na bilo koji način, ponekad može doći do blagog bola i osjećaja punoće, oslobađanja sluzi s krvlju. Ultrazvučno skeniranje koristi se za utvrđivanje patoloških promjena i potvrđivanje dijagnoze. Medicinska pomoć se sastoji od postavljanja Meyerovog prstena (posebnog pesara) u vaginu ili hirurškog šivanja. Indikovana je i medicinska terapija.
Opće informacije
Isthmičko-cervikalna insuficijencija (ICN) je patologija trudnoće koja nastaje kao posljedica slabljenja mišićnog prstena koji se nalazi u predjelu unutrašnjeg ždrijela i ne može zadržati fetus i njegove membrane. U akušerstvu se ovo stanje javlja kod svake desete pacijentkinje, obično se javlja u drugom tromjesečju, a rjeđe se dijagnosticira nakon 28. tjedna trudnoće. Opasnost od istmičko-cervikalne insuficijencije leži u odsustvu ranih simptoma, uprkos činjenici da ovo patološko stanje može dovesti do smrti fetusa u kasnijim fazama ili početka prijevremenog porođaja. Ako žena ima ponavljajući pobačaj, u otprilike četvrtini kliničkih slučajeva, uzrok ovog stanja je CI.
Kod istmičko-cervikalne insuficijencije dolazi do smanjenja mišićnog tonusa iz područja unutrašnjeg ždrijela, što dovodi do njegovog postepenog otvaranja. Kao rezultat toga, dio membrana se spušta u lumen cerviksa. U ovoj fazi, istmičko-cervikalna insuficijencija predstavlja stvarnu prijetnju djetetu, jer čak i neznatno opterećenje ili aktivni pokreti mogu uzrokovati narušavanje integriteta membrana, naknadno prijevremeno rođenje ili smrt fetusa. Osim toga, kod ICI-a je moguće unijeti infekciju u fetus, jer je određena mikroflora uvijek prisutna u genitalnom traktu.
Uzroci istmičko-cervikalne insuficijencije
Etiologija istmičko-cervikalne insuficijencije je smanjenje tonusa mišićnih vlakana koja formiraju sfinkter maternice. Njegova glavna uloga je održavanje cerviksa u zatvorenom stanju do početka porođaja. Kod istmičko-cervikalne insuficijencije ovaj mehanizam je poremećen, što dovodi do preranog otvaranja cervikalnog kanala. Često su uzrok ICI-a traumatske povrede grlića materice u anamnezi. Vjerojatnost razvoja istmičko-cervikalne insuficijencije povećava se kod žena koje su bile podvrgnute kasnim pobačajima, rupturama, operativnim porođajima (nametanje opstetričkih klešta).
Isthmičko-cervikalna insuficijencija se često javlja nakon operacija uništavanja plodova, porođaja u karličnoj prezentaciji i hirurških intervencija na grliću materice. Svi ovi čimbenici uzrokuju traumu cerviksa i moguću povredu položaja mišićnih vlakana jedno u odnosu na drugo, što u konačnici doprinosi njihovom neuspjehu. Također, uzrok istmičko-cervikalne insuficijencije mogu biti urođene anomalije povezane s neispravnom strukturom organa reproduktivnog sistema trudnice. Kongenitalni CI je prilično rijedak, što se može utvrditi i u nedostatku začeća - u tom slučaju, u vrijeme ovulacije, uočit će se otvaranje cervikalnog kanala za više od 0,8 cm.
Isthmičko-cervikalna insuficijencija često se opaža u pozadini hiperandrogenizma - povećanog sadržaja muških spolnih hormona u krvi pacijenta. Povećanje vjerojatnosti razvoja patologije bilježi se kada se ovaj problem kombinira s nedostatkom proizvodnje progesterona. Otežavajući faktor istmičko-cervikalne insuficijencije su višeplodne trudnoće. Uz povećani pritisak na cerviks, u takvim slučajevima se često otkriva i povećanje proizvodnje hormona relaksina. Iz istog razloga, cervikalna insuficijencija se ponekad dijagnosticira kod pacijenata koji su podvrgnuti indukciji ovulacije gonadotropinima. Vjerojatnost razvoja ove patologije povećava se u prisustvu velikog fetusa, polihidramnija, prisutnosti loših navika kod pacijenta i obavljanja teškog fizičkog rada u periodu trudnoće.
Klasifikacija istmičko-cervikalne insuficijencije
Uzimajući u obzir etiologiju, mogu se razlikovati dvije vrste istmičko-cervikalne insuficijencije:
- traumatski. Dijagnostikuje se kod pacijenata sa anamnezom operacija i invazivnih manipulacija na cervikalnom kanalu, koje su rezultirale formiranjem ožiljka. Potonji se sastoji od elemenata vezivnog tkiva koji ne podnose povećano opterećenje fetalnim pritiskom na cerviks. Iz istog razloga je moguća i traumatska istmičko-cervikalna insuficijencija kod žena s anamnezom ruptura. ICI ovog tipa manifestira se uglavnom u 2-3 tromjesečju, kada se težina trudne maternice brzo povećava.
- funkcionalan. Tipično, ovakva istmičko-cervikalna insuficijencija je izazvana hormonskim poremećajem, uzrokovanim hiperandrogenizmom ili nedovoljnom proizvodnjom progesterona. Ovaj oblik se često javlja nakon 11. sedmice embriogeneze, što je posljedica početka rada endokrinih žlijezda u fetusu. Endokrini organi djeteta proizvode androgene, koji zajedno sa tvarima sintetiziranim u tijelu žene dovode do slabljenja mišićnog tonusa i preranog otvaranja cervikalnog kanala.
Simptomi istmičko-cervikalne insuficijencije
Klinički, istmičko-cervikalna insuficijencija se u pravilu ne manifestira ni na koji način. U prisustvu simptoma, znaci patologije ovise o periodu u kojem su se promjene dogodile. U prvom tromjesečju istmičko-cervikalna insuficijencija može biti indikovana mrljama, koje nisu praćene bolom, u rijetkim slučajevima u kombinaciji sa manjom nelagodom. U kasnijim fazama (nakon 18-20 sedmica embriogeneze), ICI dovodi do smrti fetusa i, shodno tome, pobačaja. Javlja se mazanje krvi, moguća je nelagodnost u donjem delu leđa, stomaku.
Posebnost istmičko-cervikalne insuficijencije leži u činjenici da čak i uz pravovremeni posjet akušeru-ginekologu, zbog nedostatka očiglednih simptoma, nije lako identificirati patološke promjene. To je zbog činjenice da se rutinski tijekom svake konzultacije ne provodi objektivni ginekološki pregled kako bi se smanjila vjerojatnost unošenja patogene mikroflore. Međutim, čak ni tokom ginekološkog pregleda nije uvijek moguće posumnjati na manifestacije istmičko-cervikalne insuficijencije. Razlog za instrumentalnu dijagnostiku može biti pretjerano omekšavanje ili smanjenje dužine vrata. Upravo ovi simptomi često ukazuju na početak istmičko-cervikalne insuficijencije.
Dijagnoza istmičko-cervikalne insuficijencije
Ultrazvučno skeniranje je najinformativnija metoda u identifikaciji istmičko-cervikalne insuficijencije. Znak patologije je skraćivanje cerviksa. Normalno, ovaj indikator varira i zavisi od faze embriogeneze: do 6 mjeseci trudnoće iznosi 3,5-4,5 cm, u kasnijim fazama - 3-3,5 cm. Kod istmičko-cervikalne insuficijencije ovi parametri se mijenjaju naniže. Skraćivanje kanala na 25 mm ukazuje na opasnost od prekida ili prijevremenog rođenja bebe.
Otvor grlića maternice u obliku slova V karakterističan je znak istmičko-cervikalne insuficijencije, koji se uočava i kod parodijaša i kod nerođenih. Moguće je otkriti takav simptom tokom ultrazvučnog nadzora. Ponekad se, da bi se potvrdila dijagnoza, tijekom skeniranja provodi test s povećanjem opterećenja - od pacijenta se traži da kašlje ili malo pritisne dno šupljine maternice. Kod bolesnica koje rađaju, istmičko-cervikalna insuficijencija je ponekad praćena povećanjem lumena cerviksa u cijelom. Ako je žena u riziku ili ima indirektne znakove CCI, praćenje treba obavljati dva puta mjesečno.
Liječenje istmičko-cervikalne insuficijencije
Kod istmičko-cervikalne insuficijencije indikovano je potpuno mirovanje. Važno je zaštititi trudnicu od negativnih faktora: stresa, štetnih radnih uslova, intenzivnog fizičkog napora. Pitanje uslova za naknadno vođenje trudnoće odlučuje akušer-ginekolog, uzimajući u obzir stanje pacijentice i težinu patoloških promjena. Konzervativna njega za istmičko-cervikalnu insuficijenciju uključuje ugradnju Meyerovog prstena u vaginu, čime se smanjuje pritisak fetusa na cerviks. Zahvat se preporučuje da se izvodi u periodu embriogeneze od 28 sedmica ili više sa blagim otvaranjem ždrijela.
Hirurška intervencija kod istmičko-cervikalne insuficijencije omogućava da se beba s velikom vjerovatnoćom dovede u željeno vrijeme. Manipulacija uključuje nametanje šava na vratu, sprječavajući njegovo prijevremeno otvaranje. Operacija se izvodi pod anestezijom, za njenu provedbu potrebni su sljedeći uvjeti: znakovi integriteta membrana i vitalne aktivnosti fetusa, period trudnoće do 28 tjedana, odsustvo patološkog iscjetka i infektivnih procesa iz genitalnih organa. Šavovi i pesar za istmičko-cervikalnu insuficijenciju skidaju se po dostizanju perioda embriogeneze od 37 sedmica, kao i u slučaju porođaja, otvaranja fetalne bešike, formiranja fistule ili razmaza krvi.
U toku konzervativne terapije iu postoperativnom periodu pacijentima sa istmičko-cervikalnom insuficijencijom propisuju se antibakterijski lekovi za sprečavanje razvoja infekcije. Prikazana je i upotreba antispazmodika, kod hipertoničnosti maternice - tokolitika. Kod funkcionalnog oblika istmičko-cervikalne insuficijencije mogu se dodatno koristiti hormonska sredstva. Porod je moguć prirodnim genitalnim traktom.
Prognoza i prevencija istmičko-cervikalne insuficijencije
Kod istmičko-cervikalne insuficijencije, žena može donijeti bebu do očekivanog datuma rođenja. Zbog slabog mišićnog sfinktera povećava se rizik od brzog porođaja, a ako postoji vjerojatnost razvoja ovog stanja, trudnice se hospitaliziraju na akušerskom odjelu. Prevencija istmičko-cervikalne insuficijencije podrazumijeva pravovremeni pregled i liječenje utvrđenih bolesti (posebno hormonalnih) još u fazi planiranja začeća. Nakon oplodnje pacijent treba normalizirati režim rada i odmora. Važno je eliminisati faktore stresa, naporan rad. Specijalisti bi trebali pažljivo pratiti stanje žene i što je prije moguće utvrditi da li je u opasnosti od razvoja CCI.
i perinatologija FPO
Glava odjel: d.m.s., prof.
Predavač: ass.
Izvještaj
Na temu: "Hirurška korekcija istmičko-cervikalne insuficijencije"
Pripremio: student 5. godine, grupa br. 21
IIMedicinski fakultet
specijalnost: "Pedijatrija"
Lugansk 2011
Uprkos značajnom napretku postignutom u proteklim decenijama u oblasti akušerstva i ginekologije, problem pobačaja je i dalje aktuelan. Prijevremeni porođaj jedan je od glavnih uzroka neonatalnog morbiditeta i mortaliteta. Uzroci pobačaja su složeni i raznoliki. Istovremeno, glavna je istmičko-cervikalna insuficijencija (ICI), koja čini 30-40% svih kasnih pobačaja i prijevremenih porođaja.
Ukoliko konzervativna terapija nije efikasna neophodna je hirurška korekcija ICI, koja je najefikasnija u ranim fazama trudnoće, kada nema značajnijeg skraćivanja i otvaranja grlića materice, kao i rizika od infekcije fetusa.
Prema aneksu naredbe Ministarstva zdravlja br. 000 od 01.01.2001., liječenje istmičko-cervikalne insuficijencije sastoji se u nametanju profilaktičkog ili terapijskog (hitnog) šava (serklaža) na grlić materice.
Opšti uslovi za upotrebu šava:
Živ fetus bez vidljivih malformacija;
Cijela fetalna bešika;
Nema znakova horionamnionitisa;
Izostanak porođajne aktivnosti i/ili krvarenja;
Prvi ili drugi stepen čistoće vagine.
Preventivni šav na grliću materice.
Indiciran je za visokorizične žene koje imaju istoriju dva ili više spontanih pobačaja ili prijevremenih porođaja u drugom tromjesečju trudnoće. Provodi se u roku od nedelju dana trudnoće u prisustvu gore navedenih stanja.
Terapeutski šav na grliću materice
Indicirano za žene u riziku prema ultrazvučnim podacima:
Kratak vrat (manje od 2,5 cm) bez klinaste transformacije cervikalnog kanala;
Kratak vrat u kombinaciji s progresivnom klinastom transformacijom cervikalnog kanala;
Kratak vrat u kombinaciji s progresivnom klinastom transformacijom cervikalnog kanala za 40% ili više u jednoj studiji.
Urgentni ili terapijski šav na grliću materice nudi se ženama od trenutka postavljanja dijagnoze. Izvodi se do 22 sedmice.
Kontraindikacije za hiruršku korekciju CI:
1. Bolesti i patološka stanja koja su kontraindikacija za produženje trudnoće.
2. Krvarenje tokom trudnoće.
3. Povećan tonus materice, koji nije podložan liječenju.
4. fetalni CM.
5. Akutne upalne bolesti karličnih organa - 3-4 stepena čistoće vaginalnog sadržaja.
Priprema za operaciju:
1. Mikrobiološki pregled vaginalnog iscjetka i cervikalnog kanala.
2. Tokolitička terapija prema indikacijama.
Metode anestezije:
1. Premedikacija: atropin sulfat u dozi od 0,3-0,6 mg i midozolam u dozi od 2,5 mg intramuskularno.
2. Ketamin 1-3 mg/kg tjelesne težine intravenski ili 4-8 mg/kg tjelesne težine intramuskularno.
3. Propofol 40 mg IV svakih 10 sekundi dok se ne pojave klinički znaci anestezije. Prosječna doza je 1,5-2,5 mg/kg tjelesne težine.
Uspeh hirurškog lečenja CI zavisi od brojnih uslova:
1. Strogo opravdanje indikacija za hiruršku intervenciju.
2. Ispravan izbor metode rada.
3. Prevencija povećane ekscitabilnosti i kontraktilne aktivnosti maternice.
4. Odsustvo patogene mikroflore u vagini.
5. Kvaliteta korištenog materijala (svila, lavsan, mersilen).
Efikasnost hirurškog lečenja CI i trudnoće je 85-95%.
Trenutno su razvijene različite metode kirurškog liječenja CI. Istraživanja potvrđuju da je ova metoda manje traumatična, efikasna i da ne utiče negativno na zdravlje majke fetusa.
Najčešće metode hirurške korekcije CI su:
1. Nametanje kružnog šava na cerviks.
2. Suženje unutrašnjeg ždrijela prema McDonald (MC Donald), Shirodkar (Shirodkar), Lyubimova, Mikhailenko, Sidelnikova.
3. Šivanje otvora materice po Scendi (Sreridi).
4. Stvaranje dupliciranja cervikalnih tkiva prema Orekhovi i Karimovi.
Glavne metode hirurškog liječenja su mehaničko sužavanje funkcionalno i (ili) anatomski defektnog unutrašnjeg cervikalnog zrna i šivanje vanjskog cervikalnog zrna neupijajućim šavnim materijalom. Operacije koje eliminišu inferiornost unutrašnjeg ždrijela cerviksa su više fiziološke, jer nakon operacije ostaje drenažna rupa za otjecanje sekreta iz maternice.
Trenutno najprihvaćenija metoda je:
Metoda šivanja grlića maternice kružnim torbicnim šavom prema Mac Donaldu (1957). Tehnika operacije: na granici prijelaza sluzokože prednjeg vaginalnog forniksa na grlić materice nanosi se torbicni šav od izdržljivog materijala (lavsan, svila, marsilen) iglom koja se duboko provlači kroz tkiva, krajevi niti su vezani u čvor u prednjem vaginalnom forniksu. Ostavite duge krajeve ligatura tako da ih je lako otkriti prije porođaja i lako ukloniti.
Moguće je koristiti i druge metode korekcije ICI:
Nametanje šavova u obliku slova U na cerviksu prema metodi Lyubimove i Mamedaliyeve (1981). Ova tehnika je metoda izbora kod prolapsa fetalne bešike (prethodno se fetalna bešika brisom šalje u materničnu šupljinu). Tehnika operacije: na granici prijelaza sluzokože prednjeg vaginalnog forniksa, povlačeći se 0,5 cm od srednje linije desno, grlić materice se probode iglom sa mylar koncem kroz cijelu debljinu, čineći punkciju u stražnji dio vaginalnog forniksa. Kraj konca se prenosi na lijevi bočni dio vaginalnog forniksa, sluzokožu i dio debljine materice probušimo iglom, čineći injekciju 0,5 cm lijevo od srednje linije. Kraj drugog lavsanskog konca prenosi se na desni bočni dio vaginalnog forniksa, zatim se ubodom u prednjem dijelu vaginalnog forniksa probuši sluznica i dio debljine maternice. Tampon se ostavi 2-3 sata.
Cerkelage od Shirodkara (1956.)- jednoredni šav koji se nanosi oko obima grlića materice u nivou unutrašnjeg otvora cervikalnog kanala nakon pomaka mjehura naprijed i rektuma nazad. Šav se zateže sprijeda i pozadi i zatvore se rezovi sluznice.
Šivanje cerviksa po Sidelnikovoj metodi(sa velikim rupturama grlića materice na jednoj ili obje strane). Tehnika operacije: postavlja se prvi torbicni šav po McDonald metodi, neposredno iznad rupture cerviksa. Drugi torbicni šav izvodi se na sljedeći način: ispod prvih 1,5 cm kroz debljinu cervikalnog zida od jednog ruba razmaka do drugog kružno, nit se provlači duž sfernog kruga. Jedan kraj konca se ubrizgava unutar cerviksa u zadnju usnu i, nakon što se pokupi bočni zid grlića materice, vrši se punkcija u prednjem dijelu vaginalnog forniksa, uvijajući poderanu lateralnu prednju usnu cerviksa kao pužnice, koja vodi do prednjeg dijela vaginalnog forniksa. Niti su povezani.
Scendi metoda: nakon ekscizije sluzokože oko vanjskog cerviksa, prednja i stražnja usna grlića materice se šivaju odvojenim ketgutnim ili svilenim šavovima. Prilikom šivanja vanjskog ždrijela formira se zatvoreni prostor u šupljini maternice, što je vrlo nepovoljno ako postoji latentna infekcija u maternici. Operacija Scendi nije efikasna za cervikalni deformitet i prolaps fetalne bešike; nije preporučljivo provoditi kod erozije cerviksa, sumnje na latentnu infekciju i obilnih količina sluzi u cervikalnom kanalu. Scendi metoda privlači svojom jednostavnošću i ima razloga vjerovati da će biti široko korištena.
komplikacije:
1. Spontani pobačaj.
2. Krvarenje.
3. Ruptura amnionske membrane.
4. Nekroza, erupcija cervikalnog tkiva sa nitima.
5. Formiranje dekubitusa, fistula.
6. Horioamnionitis, sepsa.
7. Kružno odvajanje cerviksa (na početku porođaja i prisutnost šavova).
Karakteristike postoperativnog perioda:
1. Dozvoljeno vam je da ustanete i hodate odmah nakon operacije.
2. Tretman vagine i grlića maternice 3% otopinom vodikovog peroksida, klorheksidina (u prvih 3-5 dana).
3. U terapijske svrhe propisuju se sljedeći lijekovi:
ü Antispazmodici
ü B-agonisti
o Antibakterijska terapija
Izvod iz bolnice se vrši 5-7 dana.
Ambulantno, pregled grlića materice se obavlja svake 2 sedmice.
Konci sa materice se uklanjaju u 37-38 sedmici trudnoće.
Zaključak
Za efikasnu prevenciju prijevremenog prekida trudnoće neophodna je rana dijagnoza ove patologije u antenatalnoj ambulanti, što će omogućiti pravovremeno započinjanje kirurškog liječenja. Nametanje kružnog submukoznog šava na cerviks je efikasna metoda za korekciju CI.
Spisak korišćene literature:
1. Obstetrics: A National Guide. Ed. , .
2. Aylamazyan: Udžbenik za medicinske fakultete 4. izdanje., add./. - Sankt Peterburg: SpecLit, 2003. - 582 str.: ilustr.
3. , i Rozovskyjev pobačaj, str. 136, M., 2001.
5. Sidelnikov gubitak trudnoće. – M.: Trijada-X, 200-te.
6. Willis operativna ginekologija. - 2. izd., revidirano. i dodatne - M.: Medicinska literatura, 2004. - 540 str.
Među različitim uzrocima pobačaja, istmičko-cervikalna insuficijencija (ICI) zauzima značajno mjesto. U njegovom prisustvu rizik od pobačaja se povećava za skoro 16 puta.
Ukupna incidencija CI tokom trudnoće je 0,2 do 2%. Ova patologija je glavni uzrok pobačaja u drugom tromjesečju (oko 40%) i prijevremenog porođaja u svakom trećem slučaju. Otkriva se kod 34% žena sa uobičajenim spontanim pobačajem. Prema većini autora, skoro 50% gubitaka u kasnoj trudnoći uzrokovano je upravo istmičko-cervikalnom nesposobnošću.
Kod žena s donošenom trudnoćom, porođaj s ICI često ima brz karakter, što negativno utječe na stanje djeteta. Osim toga, brzi porod je vrlo često kompliciran značajnim rupturama porođajnog kanala, praćenim masivnim krvarenjem. ICN - šta je to?
Definicija pojma i faktori rizika
Isthmiko-cervikalna insuficijencija je patološko prerano skraćivanje grlića materice, kao i proširenje njegovog unutrašnjeg zrna (mišićnog „obturatornog“ prstena) i cervikalnog kanala kao rezultat povećanja intrauterinog pritiska tokom trudnoće. To može uzrokovati da fetalne membrane padnu u vaginu, puknu i izgube trudnoću.
Razlozi za razvoj ICI-a
U skladu sa savremenim konceptima, glavni uzroci inferiornosti grlića materice su tri grupe faktora:
- Organski - formiranje cicatricijalnih promjena nakon traumatske ozljede vrata.
- Funkcionalni.
- Kongenitalno - genitalni infantilizam i malformacije maternice.
Najčešći provocirajući faktori su organske (anatomske i strukturne) promjene. Oni mogu biti rezultat:
- rupture grlića materice tokom porođaja sa velikim fetusom i;
- i vađenje fetusa karličnim krajem;
- brzi porođaj;
- nametanje akušerskih klešta i vakuum ekstrakcija fetusa;
- ručno odvajanje i alokacija placente;
- izvođenje operacija uništavanja voća;
- umjetni instrumentalni pobačaji i;
- operacije na grliću materice;
- razne druge manipulacije praćene njegovim instrumentalnim proširenjem.
Funkcionalni faktor predstavlja:
- displastične promjene u maternici;
- hipofunkcija jajnika i povećan sadržaj muških polnih hormona u tijelu žene (hiperandrogenizam);
- povišen nivo relaksina u krvi u slučajevima višeplodne trudnoće, indukcija ovulacije gonadotropnim hormonima;
- dugotrajne hronične ili akutne upalne bolesti unutrašnjih genitalnih organa.
Faktori rizika su i starost preko 30 godina, prekomjerna težina i gojaznost, vantjelesna oplodnja.
S tim u vezi, treba napomenuti da se prevencija CI sastoji u korekciji postojeće patologije i isključivanju (ako je moguće) uzroka koji uzrokuju organske promjene na grliću maternice.
Kliničke manifestacije i dijagnostičke mogućnosti
Prilično je teško postaviti dijagnozu istmičko-cervikalne insuficijencije, osim u slučajevima velikih posttraumatskih anatomskih promjena i nekih razvojnih anomalija, budući da postojeći testovi nisu u potpunosti informativni i pouzdani.
Glavnim simptomom u dijagnozi većina autora smatra smanjenje dužine cerviksa. Prilikom vaginalnog pregleda u ogledalima, ovaj simptom karakteriziraju mlohavi rubovi vanjskog ždrijela i zjapanje potonjeg, a unutrašnji ždrijelo slobodno prolazi prstom ginekologa.
Dijagnoza se postavlja pre trudnoće ako je moguće uvesti dilatator br. 6 u cervikalni kanal tokom sekretorne faze. Poželjno je utvrditi stanje unutrašnjeg ždrijela 18. - 20. dan od početka menstruacije, odnosno u drugoj fazi ciklusa, uz pomoć koje se određuje širina unutrašnjeg ždrijela. Normalno je njegova vrijednost 2,6 mm, a prognostički nepovoljan znak je 6-8 mm.
U samoj trudnoći, po pravilu, žene nemaju nikakve tegobe, a klinički znaci koji upućuju na mogućnost prijetećeg pobačaja obično izostaju.
U rijetkim slučajevima mogući su indirektni simptomi CI, kao što su:
- osjećaj nelagode, "pucanja" i pritiska u donjem dijelu trbuha;
- probadajući bolovi u vaginalnom području;
- iscjedak iz genitalnog trakta mukozne ili zdrave prirode.
U periodu opservacije u antenatalnoj ambulanti, takav simptom kao što je prolaps (protruzija) fetalne bešike je od velike važnosti za dijagnozu i lečenje trudnice. Istovremeno, stepen opasnosti od prekida trudnoće procjenjuje se prema 4 stepena lokacije potonjeg:
- I stepen - iznad unutrašnjeg ždrela.
- II stepen - na nivou unutrašnjeg farinksa, ali nije vizuelno određen.
- III stepen - ispod unutrašnjeg ždrijela, odnosno u lumenu cervikalnog kanala, što već ukazuje na kasno otkrivanje njegovog patološkog stanja.
- IV stepen - u vagini.
Dakle, kriterijumi za preliminarnu kliničku dijagnozu istmičko-cervikalne insuficijencije i uključivanje pacijenata u rizične grupe su:
- Prethodna istorija blago bolnih pobačaja u kasnoj gestaciji ili brzim prijevremenim porođajima.
- . Ovo uzima u obzir da je svaka sljedeća trudnoća završavala prijevremenim porodom u sve ranijim terminima gestacije.
- Trudnoća nakon dužeg perioda neplodnosti i upotrebe.
- Prisustvo prolapsa membrana u cervikalnom kanalu na kraju prethodne trudnoće, što se utvrđuje na osnovu anamneze ili iz ambulantnog kartona koji se nalazi u antenatalnoj ambulanti.
- Podaci vaginalnog pregleda i pregleda u ogledalima, tokom kojih se utvrđuju znaci omekšavanja vaginalnog dela grlića materice i njegovog skraćivanja, kao i prolapsa fetalne bešike u vaginu.
Međutim, u većini slučajeva čak i izraženi stepen prolapsa fetalnog mjehura prolazi bez kliničkih znakova, posebno kod prvorotki, zbog zatvorenog vanjskog ždrijela, a faktori rizika se ne mogu identificirati do početka porođaja.
U tom smislu ultrazvuk kod istmičko-cervikalne insuficijencije uz određivanje dužine cerviksa i širine njegovog unutrašnjeg zrna (cervikometrija) dobija visoku dijagnostičku vrijednost. Pouzdanija je tehnika ehografskog pregleda transvaginalnim senzorom.
Koliko često treba raditi cervikometriju u CCI?
Provodi se u uobičajenim terminima skrininga trudnoće, koji odgovaraju 10-14, 20-24 i 32-34 sedmice. Kod žena s rekurentnim pobačajem u drugom tromjesečju, u slučajevima očitog prisustva organskog faktora ili ako postoji sumnja na mogućnost posttraumatskih promjena od 12. do 22. tjedna trudnoće, preporučuje se provođenje dinamičke studije. - svake nedelje ili 1 put u dve nedelje (u zavisnosti od rezultata pregleda grlića materice u ogledalima). Pod pretpostavkom prisustva funkcionalnog faktora, cervikometrija se radi od 16. sedmice gestacije.
Kriterijumi za procjenu podataka ehografske studije, uglavnom na osnovu kojih se postavlja konačna dijagnoza i odabire tretman CI tokom trudnoće, su:
- Kod prve i druge trudnice u terminima kraćim od 20 sedmica, dužina vrata, koja iznosi 3 cm, kritična je u smislu prijetećeg spontanog pobačaja. Takve žene trebaju intenzivno praćenje i uključivanje u rizičnu grupu.
- Do 28 sedmica u višeplodnoj trudnoći, donja granica normalne dužine vrata je 3,7 cm kod primigravida, a 4,5 cm kod višeplodnih žena.
- Norma dužine vrata kod zdravih trudnica sa više porođaja i žena sa ICI u 13-14 sedmica je od 3,6 do 3,7 cm, a u 17-20 sedmici grlić materice sa insuficijencijom se skraćuje na 2,9 cm.
- Apsolutni znak pobačaja, koji već zahteva odgovarajuću hiruršku korekciju za ICI, je dužina grlića materice, koja iznosi 2 cm.
- Širina unutrašnjeg osa je normalna, koja do 10. sedmice iznosi 2,58 cm, ravnomjerno se povećava i do 36. sedmice dostiže 4,02 cm. Smanjenje odnosa dužine vrata i njegovog prečnika u području interni os do 1.12 ima prognostičku vrijednost -1.2. Obično je ovaj parametar 1,53-1,56.
Istovremeno, na varijabilnost svih ovih parametara utiču tonus materice i njena kontraktilna aktivnost, niska vezanost placente i stepen intrauterinog pritiska, što stvara određene poteškoće u tumačenju rezultata u smislu diferencijalne dijagnoze uzroka. prijetećeg pobačaja.
Načini održavanja i produženja trudnoće
Prilikom odabira metoda i lijekova za korekciju patologije kod trudnica potreban je diferencirani pristup.
Ove metode su:
- konzervativno - kliničke preporuke, liječenje lijekovima, upotreba pesarija;
- hirurške metode;
- njihovu kombinaciju.
Uključuje psihološki uticaj objašnjavajući mogućnost uspješne trudnoće i porođaja, te važnost pridržavanja svih preporuka ginekologa. Daju se savjeti u pogledu isključenja psihičkog stresa, stepena fizičke aktivnosti u zavisnosti od težine patologije, mogućnosti dekompresijske gimnastike. Nije dozvoljeno nošenje tereta većeg od 1-2 kg, dugo hodanje i sl.
Mogu li sjediti sa ICI-jem?
Dugi boravak u sjedećem položaju, kao i vertikalni položaj općenito, doprinosi povećanju intraabdominalnog i intrauterinog pritiska. S tim u vezi, tokom dana poželjno je češće i duže biti u horizontalnom položaju.
Kako leći sa ICI?
Morate se odmarati na leđima. Nožni kraj kreveta treba biti podignut. U mnogim slučajevima preporučuje se strogo mirovanje u krevetu, uglavnom slijedeći gore navedene odredbe. Sve ove mjere mogu smanjiti stepen intrauterinog pritiska i rizik od prolapsa fetalne bešike.
Medicinska terapija
Liječenje započinje tečajem protuupalne i antibakterijske terapije lijekovima iz grupe fluorokinolona ili cefalosporina treće generacije, uzimajući u obzir rezultate preliminarne bakteriološke studije.
Za smanjenje i, shodno tome, intrauterinog pritiska, propisuju se antispazmodični lijekovi poput Papaverina oralno ili u supozitorijama, No-shpa oralno, intramuskularno ili intravenozno. Uz njihovu nedovoljnu efikasnost, koristi se tokolitička terapija, što doprinosi značajnom smanjenju kontraktilnosti maternice. Optimalni tokolitik je Nifedipin, koji ima najmanji broj nuspojava i njihovu neznatnu težinu.
Osim toga, kod ICI se preporučuje jačanje grlića maternice Utrozhestanom organskog porijekla do 34 sedmice trudnoće, a kod funkcionalnog oblika kroz Proginov preparat do 5-6 sedmica, nakon čega se Utrozhestan propisuje do 34. sedmice. Umjesto Utrogestana, čiji je aktivni sastojak progesteron, mogu se propisati analozi potonjeg (Dufaston ili didrogesteron). U slučajevima hiperandrogenizma, osnovni lekovi u programu lečenja su glukokortikoidi (Metipred).
Hirurške i konzervativne metode korekcije CI
Može li se grlić materice produžiti sa CCI?
Kako bi se povećala njegova dužina i smanjio promjer unutrašnjeg zrna, koriste se i metode kao što su kirurške (šivanje) i konzervativne u vidu ugradnje perforiranih silikonskih akušerskih pesara različitih dizajna koji pomažu da se cerviks pomakne prema sakrumu i zadrži u ovoj poziciji. Međutim, u većini slučajeva ne dolazi do produženja vrata na potrebnu (fiziološku za dati period) vrijednost. Korištenje kirurške metode i pesara provodi se u pozadini hormonske i, ako je potrebno, antibiotske terapije.
Što je bolje - šavovi ili pesar za CCI?
Procedura ugradnje pesara, za razliku od hirurške tehnike šivanja, relativno je jednostavna u tehničkom smislu, ne zahteva upotrebu anestezije, žena ga lako podnosi i, što je najvažnije, ne izaziva poremećaje cirkulacije u tkiva. Njegova funkcija je smanjenje pritiska fetalnog jajeta na nesposobni cerviks, očuvanje mukoznog čepa i smanjenje rizika od infekcije.
Akušerski pesar za rasterećenje
Međutim, primjena bilo koje tehnike zahtijeva diferenciran pristup. Kod organskog oblika ICI-a preporučljivo je nametanje kružnih ili U-oblika (boljih) šavova u terminima 14-22 sedmice trudnoće. Ako žena ima funkcionalni oblik patologije, akušerski pesar se može postaviti u periodu od 14 do 34 tjedna. U slučaju progresivnog skraćivanja grlića materice na 2,5 cm (ili manje) ili povećanja prečnika unutrašnjeg zrna na 8 mm (ili više), uz pesar se postavljaju hirurški šavovi. Uklanjanje pesara i šavova kod CCI se vrši u bolnici u 37. - 38. nedelji trudnoće.
Stoga je ICI jedan od najčešćih uzroka pobačaja prije 33. sedmice. Ovaj problem je dovoljno proučen i adekvatno korigovan ICI od 87% ili više omogućava postizanje željenih rezultata. Istovremeno, i dalje su diskutabilne metode korekcije, načini kontrole njihove efikasnosti, kao i pitanje optimalnog vremena hirurškog lečenja.
Pobačaj ostaje važan problem modernog akušerstva i perinatologije. Relevantnost je određena njegovim društvenim i medicinskim značajem. Učestalost pobačaja je 10-25% svih trudnoća. Smjernice FIGO-a iz 2015. godine za prevazilaženje ultraranih i ranih trudnoća navode da se u posljednjih 40 godina stopa prijevremenog porođaja nije smanjila, ali da postoji trend povećanja broja pobačaja zbog povećanja broja trudnoća koje se ne razvijaju. . Nedonoščad je vodeći uzrok smrti novorođenčadi. Prevremeno rođene bebe čine preko 50% mrtvorođenih, perinatalni morbiditet i mortalitet dostižu 75-80%.
Isthmičko-cervikalna insuficijencija - ICI (lat. insufficientia isthmicocervicalis; anat. isthmus "istmus materice" + cervix "cervix") - patološko stanje prevlake i grlića materice tokom trudnoće, u kojem nisu u stanju da izdrže intrauterini pritisak i zadržati rastući fetus u šupljini materice do pravovremenog porođaja. Učestalost ICI se kreće od 7,2 do 13,5%, a relativni rizik od ove patologije raste sa povećanjem broja indukovanih porođaja. U strukturi uobičajenog gubitka trudnoće ICI u II trimestru trudnoće čini 40%, au III trimestru ICI se javlja u svakom trećem slučaju. Postoje organski i funkcionalni ICI. Organski, ili sekundarni, ili posttraumatski CCI nastaje kao rezultat prethodne kiretaže materice, praćene mehaničkim širenjem cervikalnog kanala, kao i patološkog porođaja, uključujući upotrebu malih akušerskih operacija (vakum ekstrakcija fetusa, primjena akušerskih pinceta), što dovodi do rupture grlića materice. Funkcionalni ICI rezultat je promjene proporcionalnog odnosa između mišića i vezivnog tkiva i, kao posljedica, patoloških reakcija cerviksa na neurocirkulacijske podražaje.
Mehanizam prekida trudnoće kod ICI-a ne zavisi od njegovog tipa i leži u činjenici da zbog skraćivanja vrata, njegovog omekšavanja, zjapanja unutrašnjeg ždrijela i cervikalnog kanala, fetalno jaje nema fiziološku potporu u donji segment. Povećanjem intrauterinog pritiska na područje funkcionalno nedovoljnog donjeg segmenta maternice i unutrašnjeg ždrijela, fetalne membrane vire u cervikalni kanal, inficiraju se i otvaraju.
Postavljanje tačne dijagnoze CCI moguće je samo u trudnoći, jer postoje uslovi za funkcionalnu procjenu stanja cerviksa i isthmusa.
Trudnoća u slučajevima ICI obično teče bez simptoma prijetećeg pobačaja. Trudnica se ne žali, pri palpaciji je normalan ton materice. Prilikom pregleda grlića materice u ogledalima, vidljivo je zjapeće vanjsko ždrijelo grlića materice sa mlohavim rubovima, moguć je prolaps fetalne bešike. Bimanualnim vaginalnim pregledom utvrđuje se skraćivanje i omekšavanje cerviksa, cervikalni kanal prelazi prstom izvan područja unutrašnjeg ždrijela. Za dijagnozu ICI, akušeri-ginekolozi koriste sisteme bodovanja za stanje grlića materice.
Poslednjih godina se transvaginalni ehografski pregled koristi kao praćenje stanja grlića materice. Unatoč širokoj upotrebi ehografije u dijagnostici fetalnih anomalija i drugih patologija trudnoće, još uvijek ne postoje jasno regulirani kriteriji za dijagnozu CCI.
Prema A.D. Lipmana, treba uzeti u obzir sljedeće kriterije: dužina grlića materice, jednaka 30 mm, kritična je kod prve i druge trudnice s periodom trudnoće kraćim od 20 sedmica i zahtijeva intenzivno praćenje žene sa njom. uključivanje u rizičnu grupu. Duljina vrata od 20 mm ili manje je apsolutni kriterij za CI i zahtijeva intenzivan tretman. Kod višeporodnih žena, ICI je indikovana skraćenjem grlića materice u 17-20 sedmici na 29 mm. Kod žena s višeplodnom trudnoćom do 28 tjedana gestacije, donja granica norme je dužina grlića maternice od 37 mm kod primigravida i 45 mm kod višeplodnih žena.
Prema L.B. Markina, A.A. Korytko, omjer dužine cerviksa i promjera grlića materice na nivou unutrašnjeg zrna manji od 1,16 je kriterij za ICI u stopi od 1,53.
A.I. Strizhakov et al. smatraju da je karakteristika ICI-a deformacija unutrašnjeg ždrijela u obliku slova V sa prolapsom fetalne bešike.
Prema S.L. Voskresensky, promjene u ehostrukturi cerviksa (male tečne inkluzije i hiperehoični linearni odjeci) ukazuju na hemodinamske promjene u žilama cerviksa i mogu biti početni znakovi cervikalne insuficijencije.
Prema Fondaciji za fetalnu medicinu (Fetal Medicine Foundation), dužina cervikalnog kanala tokom transvaginalnog pregleda u 22-24 nedelje gestacije normalno ima prosečnu vrednost od 36 mm (slika 1). Rizik od spontanog pobačaja obrnuto je proporcionalan dužini grlića materice i eksponencijalno raste kada je dužina cervikalnog kanala manja od 15 mm. U višeplodnim trudnoćama, prag za eksponencijalno povećanje rizika je cervikalna dužina od 25 mm. Dilatacija unutrašnjeg zrna, koja se manifestuje pojavom lijevka u ovom području na ultrazvuku, nije ništa drugo do ehografski kriterij koji odražava proces skraćivanja grlića materice, što potom dovodi do prijevremenog porođaja (slika 2).
Rice. jedan.
Rice. 2.
Prema preporuci Kongresa FIGO 2012. godine, a potom i rezolucijom Stručnog savjeta na 16. Svjetskom kongresu o ljudskoj reprodukciji 2015., primjena vaginalnog progesterona indikovana je za prevenciju prijevremenog porođaja kod jednoplodnih trudnoća sa dužinom grlića materice od 25 mm ili manje pomoću transvaginalnog ultrazvuka sa gestacijskom dobi od 19-24 sedmice.
Prema preporukama FIGO 2015, dužina cervikalnog kanala sa transvaginalnom ultrazvučnom cervikometrijom od 35 mm ili manje ukazuje na opasnost od prijevremenog porođaja, 25 mm ili manje ukazuje na visok rizik od direktno prijevremenog porođaja. Proširenje unutrašnjeg osa do 5 mm ili više, posebno do 10 mm, također ukazuje na visok rizik od prijevremenog porođaja.
Proveli smo vlastitu studiju kako bismo uporedili podatke dobijene bimanualnim vaginalnim pregledom i transvaginalnom ehografijom cerviksa kod trudnica sa sumnjom na CI.
Materijal i metode
Prospektivnom analizom obuhvaćene su 103 trudnice koje su primljene u bolnicu. Kriterijumi za odabir trudnica za istraživanje bili su: jednoplodna trudnoća, odsustvo redovnih porođaja i odliva amnionske tečnosti, odsustvo prolapsa fetalne bešike. Transvaginalna ehografija je urađena u roku od 30 minuta nakon vaginalnog pregleda trudnice na fotelji od strane akušera-ginekologa.
Ultrazvučni pregledi su rađeni na aparatu SonoAce-9900 (Samsung Medison) sa transabdominalnom sondom od 3,5-6 MHz i transvaginalnom sondom od 4,5-7,5 MHz. U početku su transabdominalnom ehografijom procijenjeni fetometrijski parametri, odsustvo kongenitalnih malformacija i markera hromozomskih abnormalnosti, odsustvo previje placente, znakovi abrupcije placente i prolaps fetalne bešike. Zatim je transvaginalnim senzorom izmjerena dužina grlića materice prema sljedećoj metodi:
- žena isprazni bešiku i leži na leđima, dok joj noge treba da budu savijene u koljenima;
- ultrazvučni senzor se ubacuje u vaginu i nalazi se u prednjem forniksu (treba pokušati izbjeći pretjerani pritisak na cerviks, što može dovesti do umjetnog povećanja njegove dužine);
- na ekranu bi trebao biti prikazan sagitalni dio cerviksa, a ehogena sluznica endocerviksa služi kao vodič za pravu lokaciju unutrašnjeg osa, čime se izbjegava pogrešno mjerenje donjeg segmenta maternice;
- koristite čeljusti za mjerenje linearne udaljenosti između trokutastog područja, povećane ehogenosti vanjskog osa i zareza u obliku slova V u području unutrašnjeg osa;
- svako mjerenje treba obaviti sa pauzom od 2-3 minute. U 1% slučajeva može doći do promene dužine grlića materice usled kontrakcija materice iu tim slučajevima se dokumentuje najmanja vrednost dužine cervikalnog kanala.
Mjerenje cervikalne dužine transvaginalnom metodom je visoko ponovljivo, a u 95% slučajeva razlika između dva mjerenja koja vrši isti specijalista ili dva različita iznosi 4 mm ili manje.
Statistička obrada dobijenog materijala izvršena je pomoću paketa STATISTICA 6.0. U slučajevima distribucije koja nije normalna, rezultati studije su predstavljeni kao Me (25,75%), gdje je Me medijan, a 25,75% gornji i donji kvartil. U svim slučajevima, kritični nivo značajnosti p je uzet jednak 0,05.
Rezultati i diskusija
Prosječna gestacijska dob bila je 26 sedmica 2 dana (23 sedmice 1 dan; 30 sedmica 2 dana). Prosječna dužina grlića materice u bimanualnoj studiji bila je značajno niža (str
CI je dijagnosticirana nakon bimanualnog pregleda u 13 slučajeva. Samo u 3 slučaja potvrđeno je transvaginalnom ehografijom grlića materice. Hiperdijagnoza CI je uočena u 10 slučajeva nakon vaginalnog pregleda. Međutim, u 14 slučajeva transvaginalnom ehografijom dijagnosticirana je CCI, uprkos normalnoj dužini i konzistenciji cerviksa na vaginalnom pregledu.
Kod 28 trudnica, pored transvaginalnog ehografskog mjerenja dužine grlića materice, urađena je i transabdominalna cervikometrija. U 6 slučajeva nije bilo moguće izmjeriti dužinu grlića materice i ocijeniti stanje unutrašnjeg zrna tokom transabdominalnog pregleda zbog niskog položaja glave fetusa, nedostatka punjenja mjehura i karakteristika potkožnog masnog tkiva.
Zaključak
Transvaginalna ehografija u dijagnostici CI ima 100% osjetljivost i 80% specifičnost. Kod transabdominalne sonografije, izmjerena dužina grlića materice u većini slučajeva možda neće odgovarati pravoj dužini, posebno kod skraćenog grlića materice. Štaviše, za uspješno snimanje potrebna je puna ženska bešika, koja stiskanjem povećava dužinu grlića materice u prosjeku za 5 mm.
Prilikom planiranih ultrazvučnih pregleda fetusa, prema protokolu, u 18-22 tjedna gestacije neophodna je transvaginalna ehografska procjena stanja cerviksa radi formiranja rizične grupe za razvoj CCI i prevenciju prijevremenog porođaja.
Kod žena s rizikom od nastanka ICI-a, potrebno je dinamičko praćenje stanja grlića maternice transvaginalnom cervikometrijom, budući da je bimanualni vaginalni pregled vrlo subjektivan, a ponovljene studije mogu dovesti do povećane ekscitabilnosti i kontraktilne aktivnosti maternice.
Unatoč činjenici da je djelotvornost i pouzdanost procjene cerviksa transvaginalnim ultrazvukom već dugo neosporna, kriteriji za postavljanje dijagnoze CCI stalno se prilagođavaju.
Književnost
- 2015 Smjernice Međunarodne federacije opstetričara i ginekologa (FIGO). Unapređenje praktičnih pristupa u akušerstvu i fetalnoj medicini. Bilten / Ed. Radzinsky V.E. M.: Uredništvo Status Praesens. 2015. 8 str.
- Prevencija pobačaja i prijevremenog porođaja u savremenom svijetu. Rezolucija Stručnog savjeta u okviru 16. Svjetskog kongresa o ljudskoj reprodukciji (Berlin, 18-21. mart 2015.) Bilten. M.: Uredništvo Status Praesens. 2015. 4 str.
- Žuravlev A.Yu., Dorodeiko V.G. Primjena rasteretnog akušerskog pesara u liječenju i prevenciji pobačaja kod istmičko-cervikalne insuficijencije // Zaštita majčinstva i djetinjstva. 2000. br. 1. S. 24-35.
- Sidorova I.S., Kulakov V.I., Makarov I.O. Vodič za akušerstvo. M.: Medicina, 2006. S. 331-335.
- Sidelnikova V.M. Uobičajeni gubitak trudnoće. M.: Trijada-X, 2002. S. 304.
- Lipman A.D. Ultrazvučni kriteriji istmikocervikalne insuficijencije // Obstetrics and Gynecology. 1996. br. 4. S. 5-7.
- Markin L.B., Korytko A.A. 1. Kongres Udruženja specijalista za ultrazvučnu dijagnostiku u medicini: Sažeci izvještaja, Moskva, 1991. str. 37.
- Strizhakov A.I., Bunin A.T., Medvedev M.V. Ultrazvučna dijagnostika u akušerskoj ambulanti. M., Medicina, 1991. S. 23-31.
- Voskresensky S.L. Mogućnosti ultrazvuka u dijagnostici pobačaja// Ultrazvučna dijagnostika u akušerstvu, ginekologiji i pedijatriji. 1993. br. 3. S. 118-119.
- Smjernice za ambulantnu negu u akušerstvu i ginekologiji / Uredili Kulakov V.I., Prilepskaya V.N., Radzinsky V.E. M.: GOETAR-Media, 2007. S. 133-137.
Učitavanje...