Antisekretorni lijekovi u kompleksnom liječenju akutnog pankreatitisa. Vrijednost antisekretornih lijekova u liječenju kroničnog gastritisa i peptičkog ulkusa Pravila uzimanja antacida antisekretornih lijekova

H2 blokatori - histaminski receptori:

1. generacija - cimetidin (gistodil, altramet, neutronorm, belomet, ulcometin, simesan, tagamet);

2. generacija - ranitidin (zantak, gistak, ranisan, atsideks, zoran, ranigast, ranital, rantak, ulkosan, ulkodin, jazitin, atsilok E);

3. generacija - famotidin (antodin, ulfamid, blockacid, gaster, kvamatel, Ulceran, famonit, famosan, pepsid, lecedil, topcid, gastrosidin); roksatidin (roksan); nasitidin (aksida); mifentidin.

Blokatori H2 receptora su jedan od najčešće korišćenih antisekretornih lekova danas. Široko se koriste u kliničkoj praksi. Imaju ne samo antisekretorno djelovanje, već i potiskuju bazalnu i stimuliranu proizvodnju pepsina, povećavaju proizvodnju želučane sluzi, lučenje bikarbonata, poboljšavaju mikrocirkulaciju u želučanoj sluznici i duodenumu. Tokom uzimanja lijekova, dolazi do povećanja stvaranja prostaglandina E2 u rashladnoj tekućini, što ukazuje na citoprotektivni učinak lijekova.

Kada se uzimaju oralno, H2-blokatori imaju relativno visoku bioraspoloživost, čija je vrijednost oko 90% za nizatidin, za druge lijekove je niža zbog metabolizma prvog prolaza u jetri, gdje H2-blokatori prolaze kroz djelomičnu biotransformaciju. U značajnoj količini, posebno kada se daje intravenozno, antisekretorni lekovi izlučuje se bubrezima u nepromijenjenom obliku, tj. imaju mješoviti klirens.

Otkriveno je da je određeni dio populacije refraktoran na terapiju H2-blokatorima, a razlog ove pojave još nije razjašnjen.

Važan element terapije H2-blokatorima je njihova upotreba za održavanje i tretman protiv relapsa. U prvom slučaju, fundamentalno je važno spriječiti naglo povlačenje i razvoj sekretornih povrata koji potiču recidiv. To je zbog adaptivnog odgovora tijela na unos H2-blokatora u obliku promjene gustine receptora ili njihovog afiniteta za histamin. Važno je postupno mijenjati dozu i farmakološku zaštitu drugim antisekretornim lijekovima. Liječenje protiv recidiva temelji se na dugotrajnoj (do nekoliko godina) primjeni H2-blokatora. Antisekretorni lijekovi obično se propisuje noću u smanjenim dozama, učestalost recidiva u odnosu na placebo je 2-3 puta manja.

Ranitidin i famotidin su selektivniji od cimetidina. Famotidin je 40 puta snažniji od cimetidina i 8 puta jači od ranitidina, ima najduži učinak na bazalnu sekreciju, svodeći je na potrebnu razinu u roku od 10-12 sati. Ranitidin djeluje 7-8 sati, cimetidin 2-5 sati. Maksimalan broj nuspojava daje cimetidin, koji ulazi u interakcije lijekova uglavnom zbog inhibicije metabolizma u jetri.


Koncentracija nekih lijekova u krvnom serumu kada se uzimaju istovremeno sa cimetidinom se povećava. Dugotrajnom primjenom cimetidina u visokim dozama uočene su hematološke (agranulocitoza, leuko- i trombopenija) i endokrine (smanjenje libida i potencije, ginekomastija, galaktoreja), kao i poremećaji CNS-a (dezorijentacija, mentalni poremećaji).

U terapiji eradikacije koriste se lijekovi 2-3 generacije.

Blokatori protonske pumpe (blokatori sinteze ATP-a):

Omeprazol (losek, losek Maps, omez, zerocid, omezol, omenat, omizak, oksid, ortanol, omeprol, erozid);

lansoprazol (lanzap, lanzoptol);

pantoprazol (pantoprozol);

rabeprazol (pariet);

Esomeprazol (Nexium).

Uvođenjem omeprazola na farmaceutsko tržište početkom 1990-ih, pojavila se alternativa trostrukoj terapiji koja sadrži preparate bizmuta. Po prvi put, originalnu drogu sintetizirala je Astra (Švedska) i prodala pod trgovačkim imenom Losek. Do sada je najpopularniji lijek u ovoj grupi, zbog najviše kvalitete, sigurnosti i najveće studije. Tokom svog postojanja, lijek je korišten kod više od 200.000 pacijenata u kontroliranim studijama. Gotovo cjelokupno svjetsko iskustvo u primjeni inhibitora H + K + -ATPaze u režimima anti-Helicobacter terapije povezano je sa primjenom Loseka, a od 1996. godine - Loseka MAPSA.

Zbog svojih svojstava, inhibitori protonske pumpe su najvažnija komponenta "zlatnog standarda" eradikacijske terapije za helicobacter pylori.

Primjena omeprazola dovodi do preraspodjele bakterija u sluznici želuca, pa se u antrumu stepen kontaminacije H. pylori smanjuje, često značajno, a u tijelu želuca se povećava. Mehanizam takvog regulacijskog učinka povezan je sa snažnom inhibicijom želučane sekrecije. Sinteza ATP-a H. pylori je zbog prisustva elektrohemijskog gradijenta vodonikovih jona. Bakterijska ureaza, razgrađujući ureu uz oslobađanje amonijum jona, dovodi do alkalizacije mikrookruženja bakterije, koja je štiti od delovanja hlorovodonične kiseline želudačnog soka; pod ovim uslovima, sinteza ATP-a se nastavlja. Upotreba inhibitora protonske pumpe dovodi do povećanja pH vrijednosti do nivoa koji nije kompatibilan sa vitalnom aktivnošću mikroorganizma. Bakterije se moraju kretati iz antruma želuca u područja sa nižim pH vrijednostima, tj. u tijelo i područje srca. Omeprazol doprinosi promjeni pH okoline fundusa, blizu pH antruma, a kokoidni oblici H. pylori koji se nalaze na njegovoj sluznici odmah reaguju reprodukcijom.

Budući da većina antibakterijskih lijekova djeluje na bakterije koje se dijele, omeprazol ih, povećavajući broj vegetativnih oblika bakterija, čini ranjivijim na antibakterijske lijekove. Osim toga, aktivnost mnogih antibakterijskih lijekova raste s pomakom pH vrijednosti iz kiselog u alkalnu sredinu, a smanjenje volumena sekrecije povećava koncentraciju antibakterijskih lijekova u želučanom soku.

Inhibitori protonske pumpe ne samo da inhibiraju H. pylori u antrumu, već i stimulišu zaštitne mehanizme makroorganizma protiv bakterije. Antitela na H. pylori, izlučena na površini rashladnog sredstva, brzo se razgrađuju pod uticajem proteolitičkih enzima želudačnog soka. Pomak pH na alkalnu stranu značajno smanjuje proteolitičku aktivnost sadržaja želuca i produžava poluživot antitijela i njihovu koncentraciju. Funkcionalna aktivnost neutrofila takođe zavisi od pH vrednosti i raste sa njegovim prelaskom na alkalnu stranu.

Inhibitori protonske pumpe su najsnažniji blokatori želučane sekrecije. Inhibiraju proizvodnju želučane sekrecije hlorovodonične kiseline do 100%, a zbog nepovratnosti interakcije sa enzimima (tipično za omeprazol), efekat traje nekoliko dana. Antisekretorni efekat inhibitora H+K+-ATPaze je značajno veći od H2-blokatora svih generacija. Učestalost zacjeljivanja čira na dvanaestopalačnom crijevu s njegovim imenovanjem je blizu 100%.

Treba napomenuti neslaganje između vremenskih karakteristika farmakokinetike i farmakodinamike. Maksimalna antisekretorna aktivnost lijeka je zabilježena kada lijek više nije u plazmi. Inhibitori protonske pumpe karakteriziraju se fenomenom funkcionalne kumulacije, tj. zbog nepovratnosti inhibicije protonske pumpe, akumulira se učinak, a ne lijek.

Nakon prestanka uzimanja lijeka, obnavljanje proizvodnje klorovodične kiseline događa se 4-5 dana nakon resinteze enzima. Lansoprazol ima reverzibilan učinak i može se obnoviti, posebno, ćelijskim glutationom. Važno je napomenuti odsustvo fenomena „odvrata“ nakon povlačenja lijeka. Budući da je za stvaranje aktivnog oblika inhibitora protonske pumpe potrebna kisela sredina, optimalna efikasnost se postiže kada se lijek uzme 30 minuta prije jela. Omeprazol i drugi predstavnici ove grupe lijekova nemaju učinak ovisno o dozi: doza od 20 mg nije ništa manje učinkovita od dvostruko veća.

Sigurnost inhibitora protonske pumpe u kratkim (do 3 mjeseca) kursevima terapije je visoka.

Blokatori ATP sinteze, nesumnjivo, predstavljaju važan element u multifaktorskim antihelikobakternim shemama, jer obezbeđuju optimalan nivo smanjenja sekrecije (pH> 3,0) i dugoročno očuvanje postignutog efekta (više od 18 sati), ispunjavajući zahteve koje je formulisao D. Burget et al. za idealna sredstva protiv čira.

Nedavno su se pojavili podaci o specifičnoj sposobnosti inhibitora protonske pumpe da suzbiju H. pylori in vitro, što je potvrđeno kliničkim ispitivanjima. Lijekovi ove grupe inhibiraju bakterijsku ureazu i jednu od njenih ATPaza, čime imaju bakteriostatski učinak.

Dakle, inhibitori protonske pumpe, pored izraženog antisekretornog dejstva, imaju i anti-Helicobacter pylori dejstvo – direktno bakteriostatsko i indirektno.

Posljednjih godina klasa inhibitora protonske pumpe dopunjena je novom grupom lijekova koji su izomer omeprazola - esomeprazolom. Prvi takav izomer je Nexium, lijek koji je razvila AstraZeneca. Njegova efikasnost je zbog fundamentalnih razlika u metabolizmu. S-izomerni oblik, koji lako ulazi u hemijsku interakciju, obezbeđuje visoke koncentracije aktivne supstance u plazmi i blokira aktivnost većeg broja protonskih pumpi.

Akutni pankreatitis je akutna aseptična upala tkiva pankreasa demarkacionog tipa, koja se zasniva na akutnoj distrofiji, enzimskoj autoagresiji s nekrobiozom pankreatocita i naknadnom ishodu u nekrozi tkiva žlijezde i okolnih struktura uz dodatak puru endogene sekundarne infekcije. ili skleroza pankreasa sa atrofijom žljezdanog aparata.

U savremenoj klinici urgentne hirurgije, akutni pankreatitis zauzima treće mjesto po broju hitno hospitaliziranih pacijenata, na drugom mjestu nakon akutnog upala slijepog crijeva i akutnog holecistitisa. Unatoč stalnom poboljšanju taktike liječenja i uvođenju novih dijagnostičkih i terapijskih tehnologija, tokom protekle decenije, mortalitet kod akutnog pankreatitisa se kretao od 7-15%, a kod destruktivnih oblika pankreatitisa dostiže 40-80%.

Do danas je objavljen veliki broj radova posvećenih problemu akutnog pankreatitisa. Međutim, do sada je većina odredbi o etiologiji, patogenezi, klasifikaciji i taktici liječenja ove patologije ostala vrlo diskutabilna. Općenito je prihvaćeno da je akutni pankreatitis polietiološka bolest. Istovremeno, američki autori ga smatraju glavnim uzrokom zloupotrebe alkohola, njemački - kolelitijazu, kineski i vijetnamski autori - askariozu. Ipak, tradicionalno se razlikuju dvije grupe etioloških faktora ove bolesti. U prvu grupu spadaju faktori koji određuju kršenje odliva pankreasnog sekreta iz acinusa kroz intralobularne kanale do glavnog kanala pankreasa i dalje do dvanaestopalačnog creva, što dovodi do naglog povećanja pritiska u duktalnom sistemu pankreasa (hipertenzivna -duktalni faktori). Intraduktalna hipertenzija se javlja sa spazmom, inflamatornom, cicatricijalnom i neoplastičnom stenozom glavne duodenalne papile, uključujući Oddijev sfinkter, holedoholitijazom. Spazam Oddijevog sfinktera može biti rezultat kako različitih neuro-refleksnih utjecaja sa receptora hepatogastroduodenalne zone, tako i direktne iritacije simpatičkog i parasimpatičkog dijela nervnog sistema. Ekscitacija vagusnog nerva uzrokuje hipersekreciju pankreasnog soka, spazam Oddijevog sfinktera, pojavu zastoja i hipertenzije u sistemu kanala pankreasa. Utvrđeno je da dugotrajno uzimanje alkohola u relativno velikim dozama direktno uzrokuje povećanje pritiska u malim kanalićima pankreasa. Etiološki faktori koji pripadaju drugoj grupi dovode do primarne lezije acinarnih ćelija u uslovima normalnog intraduktalnog pritiska (primarni acinarni faktori). Poznato je da se primarna lezija acinarnih ćelija pankreasa može javiti uz lokalne poremećaje hemoperfuzije, alergijske reakcije, metaboličke poremećaje, hormonsku neravnotežu, toksične efekte, infekcije i traume gušterače. Uloga alimentarnog etiološkog faktora akutnog pankreatitisa može se svesti na sljedeće. Namirnice bogate proteinima i mastima, alkohol izazivaju izraženo lučenje pankreasnog soka, bogatog proteinima i siromašnim bikarbonatima, što uz neadekvatan odliv može izazvati razvoj alimentarnog pankreatitisa oštećenje acinarnog aparata i razvoj metaboličkog pankreatitisa . Uočeno je da prekomjerna konzumacija hrane bogate proteinima može dovesti do senzibilizacije organizma na metabolite proteina, što dovodi do razvoja alergijskog pankreatitisa.Tako se glavnim etiološkim faktorima akutnog pankreatitisa mogu nazvati: kolelitijaza, patologija terminalnog zajedničkog žučnog kanala i OBD-a, zloupotreba alkohola, ozljede (uključujući i operativne) pankreasa, vaskularne bolesti, metabolički poremećaji, infekcije, intoksikacije, autoalergijska stanja. Eksperimentalno je pokazano i klinički potvrđeno da se najteži oblici akutnog pankreatitisa razvijaju kombinacijom tri etiološka faktora:

hipersekrecija pankreasa;

akutna intraduktalna hipertenzija;

intratubularna aktivacija enzima pankreasa.

Patogeneza akutnog pankreatitisa trenutno je također predmet burne rasprave. Smatra se da je razvoj akutnog pankreatitisa uzrokovan kršenjem intracelularnog formiranja i transporta enzima gušterače, kao i intraacinarnom aktivacijom proenzima hidrolazama. Mehanizam okidača patoloških reakcija, koje su osnova upalno-nekrotične lezije gušterače, je oslobađanje aktiviranih enzima pankreasa iz acinarnih stanica, koji su normalno prisutni u obliku neaktivnih proenzima. Istovremeno, danas je općeprihvaćeno da su procesi autolize prvenstveno posljedica djelovanja lipolitičkih enzima. Aktivacija lipaza nastaje kada proenzimi potonjih dođu u kontakt sa žučnim kiselinama i enterokinazama. Ova situacija se javlja prilikom hidrauličke destrukcije acinusa usled intraduktalne hipertenzije, koja je uglavnom posledica hipersekrecija pankreasa i bilijarno-pankreasni ili duodeno-pankreasni refluks sa stenozom ili insuficijencijom Oddijevog sfinktera i duodenalnom hipertenzijom. Pretpostavlja se da alkohol ne samo da ima direktan toksični učinak na pankreatocite, već uzrokuje i stvaranje proteinskih mikrokonglomerata koji začepljuju male kanale pankreasa. Imajte na umu da lipaza pankreasa ne oštećuje zdravu ćeliju. Oštećenje je uzrokovano djelovanjem fosfolipaze A, što dovodi do razaranja ćelijskih membrana, što omogućava da lipaza uđe u ćeliju. Kada se ovaj mehanizam implementira, formiraju se lokusi masne pankreonekrobioze sa perifokalnim demarkacionim grebenom. Ako je patobiokemijski proces ograničen na to, tada nastaje masna nekroza pankreasa. U slučaju da, uz prekomjerno nakupljanje masnih kiselina u tkivu žlijezde, pH dostigne 3, 4-4, 3, unutarćelijski tripsinogen se pretvara u tripsin. Istovremeno, tripsin aktivira proenzime lizosoma, kao i druge proteinaze koje uzrokuju proteolizu pankreatocita. Aktivirana elastaza lizira zidove krvnih sudova, interlobularne mostove vezivnog tkiva, što doprinosi brzom širenju enzimske autolize u pankreasu i okolnim strukturama. Pod dejstvom tripsina aktiviraju se svi proenzimi pankreasa (elastaza, karboksipeptidaza, kimotripsin proenzim), proenzimi kalikrein-kinin sistema, fibrinolitički enzimi i hemokoagulacijski profaktori, što u konačnici dovodi do lokalnih i općih mogućih patobiokemijskih poremećaja u nastanku sindroma višestrukog zatajenja organa. Uobičajeno je izdvojiti predinfektivnu fazu bolesti, u kojoj se formiraju aseptična upalna i nekrotična žarišta, i fazu infektivnih komplikacija - inficirana pankreasnekroza, inficirana pankreasnekroza s pankreatogenim apscesom, retroperitonealna flegmona.

Dakle, jedan od temeljnih momenata kompleksa patoloških reakcija, ujedinjenih konceptom "akutnog pankreatitisa", je intraduktalna hipertenzija u pankreasu. Gde glavna komponenta povećanja intraduktalnog pritiska je lučenje (u nekim situacijama - hipersekrecija) soka pankreasa.

Tradicionalna klasifikacija akutnog pankreatitisa, koju su usvojili praktični kirurzi, klinička je i morfološka klasifikacija koja razlikuje akutni edematozni pankreatitis i destruktivne oblike pankreatitisa - masnu pankreasnekrozu, hemoragijsku pankreasnu nekrozu, a također predviđa mogući razvoj komplikacija u ranom i ranom razdoblju. S. F. Bagnenko, A. D. Tolstoj, A. A. Kurygin (2004) razlikuju sljedeće kliničke oblike akutnog pankreatitisa, koji odgovaraju patofiziološkoj fazi njegovog toka:

I faza-enzimski, je prvih pet dana bolesti. U tom periodu dolazi do formiranja nekroze pankreasa različite dužine, razvoja endotoksemije (prosječno trajanje hiperenzimemije je 5 dana), a kod nekih pacijenata - višestruka insuficijencija organa i endotoksinski šok. Maksimalni period za nastanak pankreasne nekroze je tri dana, nakon tog perioda ne napreduje dalje. Međutim, kod teškog pankreatitisa, period nastanka pankreasne nekroze je znatno kraći (24-36 sati). Preporučljivo je razlikovati dva klinička oblika: teški i neteški akutni pankreatitis.

  • Teški akutni pankreatitis. Učestalost javljanja je 5%, smrtnost 50-60%. Morfološki supstrat teškog akutnog pankreatitisa je rasprostranjena pankreasnekroza (velikofokalna i totalno-subtotalna), što odgovara teškoj endotoksikozi.
  • Blagi akutni pankreatitis. Stopa incidencije je 95%, a smrtnost je 2-3%. Nekroza pankreasa u ovom obliku akutnog pankreatitisa ili se ne formira (edem pankreasa), ili je ograničena i ne širi se široko (fokalna pankreasnekroza - do 1,0 cm). Blagi akutni pankreatitis prati endotoksikoza, čija težina ne dostiže teži stupanj.

II faza-reaktivan(2. sedmica bolesti), koju karakterizira reakcija tijela na formirana žarišta nekroze (i u gušterači i u parapankreasnom tkivu). Klinički oblik ove faze je peripankreasni infiltrat.

III faza-otapanje i sekvestracija(počinje od 3. sedmice bolesti, može trajati nekoliko mjeseci). Sekvestri u pankreasu i retroperitonealnom tkivu počinju da se formiraju od 14. dana od početka bolesti. Za ovu fazu postoje dvije mogućnosti:

  • aseptično topljenje i sekvestracija - sterilna pankreasnekroza; karakterizira stvaranje postnekrotičnih cista i fistula;
  • septička fuzija i sekvestracija - inficirana pankreasna nekroza i nekroza parapankreasnog tkiva s daljnjim razvojem gnojnih komplikacija. Klinički oblik ove faze bolesti je gnojno-nekrotični parapankreatitis i njegove komplikacije (gnojno-nekrotični otoki, apscesi retroperitonealnog prostora i trbušne šupljine, gnojni omentobursitis, gnojni peritonitis, arozivno i gastrointestinalno krvarenje, digestivne fistule, itd. .) .

Treba napomenuti da svi autori ne dijele stajalište o evoluciji patomorfoloških promjena kod akutnog pankreatitisa i sugeriraju mogućnost primarnog destruktivnog procesa (hemoragična pankreasnekroza) bez prethodnog akutnog edematoznog pankreatitisa i masne pankreasne nekroze. Možda je to zbog činjenice da se zbog dobro poznatog socijalnog porijekla pacijenti hospitaliziraju već u fazi hemoragijske pankreasne nekroze ili u prisustvu gnojnih komplikacija. Međutim, većina istraživača podržava ideju o kontinuitetu morfoloških faza akutnog pankreatitisa. Dakle, M. Schein (2004) naziva pankreatitis "bolešću od četiri sedmice". I to je sasvim razumljivo, kako sa stanovišta patomorfologije, tako i sa pragmatičnog gledišta praktičkog američkog hirurga. Zaista, prve dvije sedmice - uporni kompleksni konzervativni tretman, u narednom periodu - hirurške intervencije od minimalno invazivnih (laparoskopija, transparietalne punkcije) do vrlo agresivnih (nekrsekverektomija, omentopankreatobursostomija, otvaranje pankreatogenih apscesa i retrofnoperitoperitonog prostora). Budući da u okviru ovog odjeljka autor nije imao za cilj da nastavi raspravu o terapijskim taktikama kod akutnog pankreatitisa (prije svega o indikacijama, vremenu i obimu hirurške koristi), glavna pažnja posvećena je pitanju konzervativnog liječenja pacijenata sa ovom patologijom. Treba napomenuti da je, prema mišljenju niza autora (A. D. Tolstoj, 2003, M. Schein, 2004), upravo patogenetski utemeljena kompleksna konzervativna terapija akutnog pankreatitisa od presudnog značaja za ishod bolesti. Ovo se posebno odnosi na akutni edematozni pankreatitis, jer sprečava prelazak ovog oblika pankreatitisa u pankreasnu nekrozu. Ništa manje relevantna je intenzivna konzervativna terapija već formiranih žarišta masne ili hemoragijske destrukcije, koja u ovom slučaju sprječava širenje upalno-nekrotičnih žarišta na prethodno intaktno tkivo. Osim toga, s obzirom na primarnu asepsu procesa kod akutnog pankreatitisa u početnom periodu bolesti, sa stanovišta zdravog razuma, preporučljivo je aktivno terapijsko liječenje usmjereno na zaustavljanje patoloških procesa u samom pankreasu, prevenciju i liječenje sindroma. pankreatogene toksemije i prevencije gnojno-septičkih komplikacija.

Trenutno su temeljne odredbe konzervativnog liječenja akutnog pankreatitisa izložene u svim smjernicama za hitnu abdominalnu hirurgiju. Podsjetimo čitatelja na njih uz nekoliko komentara. Dakle, kod akutnog pankreatitisa prikazani su:

  1. Mjere usmjerene na inhibiciju egzokrine funkcije pankreasa: A) "Hladnoća, glad i odmor" (lokalna hipotermija, stroga dijeta, mirovanje u krevetu); B) Lekovi za suzbijanje lučenja pankreasa: citostatici (5-fluorouracil, tegafur), inhibitori želudačne sekrecije (antisekretorni lekovi - H2 blokatori, PPI), agonisti opioidnih receptora (dalargin), ribonukleaza pankreasa, somatostatin i njegovi sintetički analozi (oktreotid).
  2. Antispazmodična terapija: miotropni antispazmodici (drotaverin, papaverin), antiholinergici (platifilin, atropin), infuzije mješavine glukoze i novokaina.
  3. Mjere usmjerene na inaktivaciju enzima pankreasa koji cirkuliraju u krvi i inhibiciju kaskade reakcija kalikrein-kinin sistema: inhibitori proteaze - aprotinin, ε-aminokaproična kiselina.
  4. Ublažavanje sindroma boli: nesteroidni antiinflamatorni lekovi, opioidni (naravno, sa izuzetkom morfijuma) analgetici, regionalne novokainske blokade.
  5. Korekcija hipovolemijskih i vodeno-elektrolitnih poremećaja, poboljšanje mikrocirkulacije, inhibicija oksidacije slobodnih radikala: infuzije kristaloida, koloida (preparati hidroksiskrob, želatine), perfluororganske emulzije, albumin, svježe smrznuta plazma, specifični i nespecifični antioksidansi.
  6. Terapija detoksikacije i metode aferentne detoksikacije: infuzije dekstrana, forsirana diureza, ekstrakorporalna detoksikacija (hemo-, limfo- i enterosorpcija, plazmafereza, ultrahemofiltracija).
  7. Nadoknada energetskih troškova (najmanje 3500 kcal / dan): parenteralna prehrana, uravnotežena enteralna cijevna prehrana.
  8. Korekcija sindroma enteralne insuficijencije: prevencija ili ublažavanje pareze crijeva, dekompresija tankog i debelog crijeva, enteralno ispiranje, primjena enterosorbenata, antihipoksanata.
  9. Preventivno propisivanje antibakterijskih lijekova: cefalosporini III generacije, fluorokinoloni, metronidazol, sa razvijenom nekrozom pankreasa - karbapenemi (meropenem).
  10. Posindromska terapija.

U radovima različitih autora u proteklih pet do deset godina jasno se prati evolucija terapijske taktike kod pacijenata s akutnim pankreatitisom od agresivnog kirurškog do konzervativnog očekivanog. Savremeni pristup liječenju bolesnika s akutnim pankreatitisom diktira potrebu odabira specifične varijante tekuće terapije, uzimajući u obzir stadiranje tijeka pankreatitisa, uzimajući u obzir dinamiku laboratorijskih parametara i podatke instrumentalnih studija - ultrazvuka. , kompjuterska tomografija, magnetna rezonanca.

Treba napomenuti da je neophodan uvjet za liječenje pacijenata s bilo kojim kliničkim i morfološkim oblikom akutnog pankreatitisa poštivanje glavnog uvjeta - stvaranje odmora za gušteraču. To se postiže suzbijanjem proizvodnje enzima od strane pankreatocita, zbog čega je značajno smanjeno oslobađanje enzima koji liziraju proteine ​​(tripsin, kimotripsin, elastaza) i fosfolipidne stanične membrane (fosfolipaze, holesterol esteraze). Dakle, stanje mirovanja pankreatocita doprinosi regresiji autolize i sprječava nekrotične promjene tkiva. S tim u vezi, u kompleksnoj terapiji akutnog pankreatitisa vodeće mjesto zauzimaju lijekovi koji direktno ili indirektno inhibiraju egzokrinu funkciju gušterače. Maksimalni terapeutski efekat postiže se sinergističkom inhibicijom sinteze enzima na nivou pankreasa, izlučivanjem i inaktivacijom enzima koji već cirkulišu u krvi.

Istorijski gledano, prva klasa jedinjenja koja se koriste za ovu svrhu kod akutnog pankreatitisa bili su citostatici - 5-fluorouracil, tegafur. Nedostatak ovih lijekova je inhibicija leukopoeze, poremećena imunogeneza, pojava hipo- i disproteinemije. Primjena ovih lijekova opravdana je kod verifikovane pankreasne nekroze kako bi se maksimalno suzbila sekretorna funkcija pankreasa i time smanjio nivo enzima pankreasa u plazmi. Ranije su lijekovi iz klase inhibitora proteaze bili široko korišteni za inhibiciju lučenja gušterače, ali je sada utvrđeno da su lijekovi inhibitori proteaze aktivni samo u krvi. Po pravilu, inhibitori proteaze ne ulaze u tkivo pankreasa u dovoljnim koncentracijama i ne mogu efikasno obavljati svoju funkciju u odnosu na enzime soka pankreasa. Osim toga, inhibitori proteaze imaju autoimunizirajuće djelovanje. Za suzbijanje egzokrine funkcije pankreasa opravdana je upotreba agonista opioidnih receptora (dalargin), koji se selektivno akumuliraju u pankreatocitima i inhibiraju sintezu proenzima pankreasa. Sličan mehanizam djelovanja ima i ribonukleaza pankreasa, koja uništava matriksnu RNK stanica, zbog čega je inhibirana sinteza proteina u pankreatocitima. Lijekovi izbora za akutni pankreatitis uključuju sintetički analog hormona somatostatina - oktreotid, koji ima izražen inhibitorni učinak na egzokrinu funkciju pankreasa zbog aktivacije specifičnih D-receptora pankreatocita. Glavni pravci njegovog delovanja su inhibicija bazalne i stimulisane sekrecije pankreasa, želuca, tankog creva, regulacija aktivnosti imunog sistema, proizvodnja citokina, citoprotektivno dejstvo. Osim toga, oktreotid djeluje na isti način na parijetalne i glavne stanice želuca, pomažući u smanjenju proizvodnje kiseline. Uobičajeni režim doziranja oktreotida je 300-600 mcg/dan. sa tri intravenske ili supkutane injekcije.

Patogenetski utemeljena metoda inhibicije lučenja pankreasa je upotreba lijekova koji smanjuju sekreciju želuca - antisekretorni lekovi. Da bismo razumjeli mehanizam djelovanja antisekretornih lijekova kod akutnog pankreatitisa, treba se ukratko zadržati na regulaciji pankreasne sekrecije. Regulaciju lučenja pankreasnog soka vrše neurohumoralni mehanizmi, pri čemu se glavni značaj pridaje humoralnim faktorima - gastrointestinalnim hormonima (sekretin, holecistokinin-pankreozimin), koji se aktiviraju uz učešće oslobađajućih peptida koji se luče u sluznici duodenuma. Sekretin pojačava proizvodnju tečnog dijela soka, a holecistokinin-pankreozimin stimulira enzimsku aktivnost pankreasa. Inzulin, gastrin, bombensin, žučne soli, serotonin također pojačavaju sekretornu aktivnost žlijezde. Lučenje pankreasnog soka inhibiraju: glukagon, kalcitonin, somatostatin. Proces lučenja pankreasa uključuje tri faze. Cefalična (složena refleksna) faza uglavnom zbog refleksne ekscitacije vagusnog živca. Gastrična faza povezana s efektima vagusnog živca i gastrina koji luče antralne žlijezde kada hrana uđe u želudac. Tokom crijevna (crijevna) faza Kada kiseli himus počne da ulazi u tanko crijevo, brzina lučenja gušterače postaje maksimalna, što je prvenstveno povezano s oslobađanjem sekretina i holecistokinina od strane stanica crijevne sluznice. Dakle, postoji direktna veza između lučenja hlorovodonične kiseline parijetalnim ćelijama želuca, smanjenja intraduodenalnog pH, proizvodnje sekretina u duodenalnoj sluznici i povećanja lučenja pankreasnog soka. Zato se za inhibiciju lučenja pankreasnog soka, smanjenje intraduktalnog pritiska u pankreasu i, u konačnici, za smanjenje intrapankreasne aktivacije enzima primjenjuju mjere za suzbijanje lučenja hlorovodonične kiseline u želucu – fiziološkog stimulatora lučenja pankreasa. Smanjenje kiselosti želučanog soka uzrokuje manje izraženo zakiseljavanje duodenuma, uslijed čega se smanjuje oslobađanje sekretina, glavnog hormona koji stimulira izlučnu funkciju gušterače.

Treba napomenuti da, unatoč širokoj (iu brojnim klinikama - obaveznoj) upotrebi antisekretornih lijekova za liječenje pacijenata s akutnim pankreatitisom, sistematske studije o ovom pitanju nisu provedene ni u Rusiji ni u inostranstvu. Iz pojedinačnih poruka je poznato da:

Upotreba omeprazola u kompleksnom liječenju pacijenata s akutnim pankreatitisom i pogoršanjem kroničnog pankreatitisa doprinosi bržem ublažavanju bolova u trbuhu, normalizaciji kliničke slike, relevantnih instrumentalnih i laboratorijskih parametara (Zvyagintseva TD et al., 2003; Minushkin ON et al. al., 2004) ;

Klinička efikasnost omeprazola kod akutnog pankreatitisa najveća je među lijekovima protiv čira. Omeprazol ima visoku lipofilnost, lako prodire u parijetalne ćelije želučane sluznice, gdje se akumulira i aktivira pri kiselom pH. Rabeprazol ima kraće trajanje djelovanja od omeprazola. Kod akutnog pankreatitisa dnevna doza omeprazola bila je 40 mg (M. Buchler et al., 2000);

Danas, na osnovu principa medicine zasnovane na dokazima, može se sa sigurnošću tvrditi da je efikasnost IPP-a kod akutnog pankreatitisa značajno veća u poređenju sa blokatorima H2-histaminskih receptora (K. Bardhan i sar., 2001, podaci iz meta- analiza N. Chiba et al., 1999.).

S obzirom na činjenicu da kako bi se isključila zakiseljavanje duodenuma, intragastrični pH ne bi trebao biti niži od 4, optimalnim režimom za primjenu parenteralnog oblika omeprazola (Losek) kod akutnog pankreatitisa treba smatrati bolus injekciju od 80 mg lijeka nakon čega slijedi kontinuirana infuzija brzinom od 4 mg/h.

Potreba za primjenom antisekretornih lijekova kod akutnog pankreatitisa uzrokovana je još dvije okolnosti. Vrlo često (najmanje u 20% slučajeva) akutni pankreatitis se kombinira sa peptičkim ulkusom. Istovremeno, očigledna je prisutnost najmanje jedne uzročne veze: formiranje čira - akutni pankreatitis. Prvo, moguće je razviti upalno-nekrotični proces u gušterači zbog prodiranja čira u glavu i tijelo žlijezde. Drugo, peptički ulkus, po pravilu, kombinuje se sa teškim poremećajima motiliteta duodenuma, što, realizujući se kroz duodenalnu hipertenziju, dovodi do stvaranja duodenalno-pankreasnog refluksa. U ovim složenim kliničkim situacijama, kontrola stvaranja želučane kiseline jedan je od glavnih ciljeva liječenja. Stoga, u ovom slučaju, upotreba antisekretornih lijekova, uključujući i dugotrajnu, ima apsolutne indikacije. Konačno, još jedna indikacija za imenovanje antisekretornih lijekova u akutnom pankreatitisu je prevencija stresnih erozivnih i ulcerativnih oštećenja, za kojima je potreba posebno relevantna kod teškog akutnog pankreatitisa s razvojem velike žarišne pankreasne nekroze, gnojno-septičkih komplikacija i višestrukih sindrom zatajenja organa.

U zaključku želimo još jednom naglasiti da je primjena kompleksa savremenih mjera intenzivne nege (antisekretorna terapija, drugi inhibitori sekrecije pankreasa i proteolitičkih enzima, detoksikaciona sredstva) kod pacijenata sa akutnim pankreatitisom, uzimajući u obzir stadij i individualnu dinamiku bolesti, kao i pravovremena prevencija gnojnih komplikacija pankreasnekroze nesumnjivo će poboljšati rezultate liječenja bolesnika s akutnim pankreatitisom, smanjiti boravak pacijenata u bolnici, smanjiti potrebu za invazivnim tretmanima i, što je najvažnije, smanjiti mortalitet.

Antisekretorni lijekovi zauzimaju jedno od glavnih mjesta u liječenju peptičkog ulkusa. To uključuje periferne M-holinolitike, blokatore H2 receptora, inhibitore protonske pumpe.

Da bismo razumjeli mehanizam djelovanja antisekretornih lijekova, potrebno je znati kako funkcionira parijetalna stanica.

Parietalna ćelija je polarizovana struktura, na čijoj se bazolateralnoj membrani nalazi čitava grupa receptora koji obezbeđuju naknadne metaboličke promene u ćeliji pod uticajem molekula acetilholina, gastrina, histamina ili usled prodiranja jona kalcijuma u ćelija. Stimulacija receptorskih molekula bazolateralne membrane uz pomoć signalnih ekstracelularnih molekula završava se, u konačnici, proizvodnjom vodikovog jona i konačnim funkcionalnim odgovorom, lučenjem hlorovodonične kiseline.

Unutar parijetalne ćelije događaji imaju nekoliko nivoa: acetilholin i gastrin stimulišu stvaranje čitave grupe sekundarnih signalnih molekula (inozitol-3-fosfat, diacilglicerol, kalcijum), a histamin deluje preko molekula cikličkog adenozin monofosfata. Proizvodnja kiseline vrši se protonskom pumpom - H +, K + ATPaza. To je energetski zavisna (ATP-ovisna) jonska pumpa koja transportuje ion vodonika u lumen želučane žlijezde, a ion kalija u parijetalnu ćeliju. Molekuli H+, K+-ATPaze u ćelijama koje su u stanju nesekretiranja su difuzno raspoređene u citoplazmi. Pripremajući se za sekreciju, molekuli H + -, K + -ATPaze kreću se na površinu sekretornih tubula, ugrađuju se u membrane sekretornih tubula i počinju prenositi ion vodonika iz ćelije u lumen žlijezde, a jona kalija u intracelularni prostor zbog energije ATP-a.

Periferni M-holinolitici u liječenju peptičkog ulkusa

Periferni M-holinolitici, kako neselektivni (atropin sulfat, metacin, platifilin hidrotartarat) tako i selektivni (pirenzepin, gastrocepin), koji se dugo koriste u liječenju bolesti zavisnih od kiseline, u posljednje vrijeme su izblijedjeli u drugi plan. godine. Njihovo antisekretorno djelovanje je malo, djelovanje je kratkotrajno, a često oni, posebno neselektivni antiholinergici, izazivaju nuspojave (suha usta, tahikardija, zatvor, poremećaji mokrenja, povišen očni tlak i dr.).

Blokatori H2 receptora u liječenju peptičkog ulkusa

Blokatori H2 receptora imaju snažniji antisekretorni efekat. Koriste se u liječenju peptičkog ulkusa više od 20 godina, dobro su proučeni. Njihova primjena značajno je utjecala na tok peptičke ulkusne bolesti: povećao se postotak ožiljaka čira, smanjio se trajanje liječenja, a smanjio se broj kirurških intervencija peptičke ulkusne bolesti i njenih komplikacija. Do danas je predloženo nekoliko generacija blokatora histamin H2 receptora:

  • cimetidin,
  • ranitidin,
  • famotidin,
  • nizatidin,
  • roksatidin.

Blokator H2 receptora prve generacije cimetidin ima izražen antisekretorni učinak, ali je kratkotrajan (4-5 sati), pa je za održavanje terapijske koncentracije u krvi potrebna četverostruka doza lijeka i visoka dnevna doza od 0,8-1 g. uz to, cimetidin često uzrokuje nuspojave. Ima antiandrogeni učinak tako što potiskuje proizvodnju gonadotropina i povećava nivo prolaktina, što dovodi do ginekomastije i impotencije; može uzrokovati oštećenje jetre, bubrega. Osim toga, blokiranjem sistema citokroma P450 u jetri, cimetidin mijenja metabolizam mnogih lijekova (teofilin, b-blokatori, diazepam itd.), što otežava liječenje pratećih bolesti. Uočavaju se i druge nuspojave: alergijske reakcije, dispepsija, oštećenje centralnog nervnog sistema, citopenija itd. Veliki broj nuspojava cimetidina i drugih lekova ove serije ograničava njihovu upotrebu, a trenutno se praktično ne koriste.

Blokatori H2 receptora narednih generacija ( ranitidin, famotidin) razlikuju se od cimetidina po dužem trajanju antisekretornog djelovanja (do 12 sati) i značajno manjoj učestalosti neželjenih reakcija. Nemaju antiandrogene i hepatotoksične efekte, ne povećavaju nivo kreatinina u plazmi i ne stupaju u interakciju sa sistemom citokroma P450 u jetri. Ranitidin se propisuje jednom noću u dnevnoj dozi od 300 mg ili 150 mg 2 puta dnevno, famotidin - jednom u dozi od 40 mg noću ili 20 mg 2 puta dnevno.

Kao što su studije posljednjih godina pokazale, blokatori H2 receptora imaju ne samo antisekretorno, već i citoprotektivno djelovanje. Pod njihovim uticajem povećava se stvaranje sluzi i lučenje bikarbonata, poboljšava se mikrocirkulacija u sluznici želuca; povećava sintezu DNK u ćelijama, čime se stimulišu reparativni procesi. Liječenje blokatorima H2-receptora treba biti dovoljno dugo uz postupno smanjenje doze lijeka kako bi se isključio sindrom ustezanja, koji se očituje naglim povećanjem lučenja želučane kiseline i ranim ponovnim pojavom peptičkog ulkusa.

U hitnim stanjima (krvarenje iz gornjeg gastrointestinalnog trakta, prevencija erozivnog i ulceroznog gastroduodenalnog krvarenja nakon teških operacija, teških ozljeda, rana, opekotina), blokatori H2 receptora mogu se primijeniti parenteralno. Famotidin za parenteralnu primjenu, proizveden pod nazivom Kvamatel, kada se primjenjuje intravenozno u dozi od 20 mg, povećava intragastrični pH na 7,0, odnosno postiže se neutralni nivo koji je neophodan za zaustavljanje krvarenja i sprječavanje ponovnih krvarenja. Nakon zaustavljanja krvarenja možete nastaviti uzimati Kvamatel u tabletama od 20 mg 2 puta dnevno.

Blokatori H2 receptora sintetizirani kasnije - nizatidin, roksatidin- nemam veliku prednost.

Inhibitori protonske pumpe u liječenju peptičkog ulkusa

Inhibitori protonske pumpe kao što su omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol i esomeprazol imaju visoko selektivno inhibitorno djelovanje na funkciju stvaranja kiseline u želucu. Inhibitori protonske pumpe ne djeluju na receptorski aparat parijetalne ćelije, već na intracelularni enzim H + -, K + -ATPazu, blokirajući rad protonske pumpe i, posljedično, proizvodnju hlorovodonične kiseline.

Po antisekretornom dejstvu, inhibitori protonske pumpe su bolji od blokatora H2 receptora. Doziranje najraširenijeg blokatora protonske pumpe omeprazol- 20 mg 2 puta dnevno ili 40 mg uveče. Omeprazol potiče brzo stvaranje ožiljaka na čiru: nakon 2 sedmice. Liječenjem je postignuto ožiljke duodenalnih ulkusa kod 60% pacijenata, nakon 4 sedmice. - u 93%; sa čirom na želucu, ožiljak nakon 4 sedmice. zabilježeno kod 73% pacijenata, nakon 8 sedmica. - 91%. Nuspojave lijeka u uobičajenom periodu upotrebe (3-4 sedmice) su rijetke, mogu se pojaviti dispeptički poremećaji, glavobolja, alergijske reakcije. Trenutno se u Rusiji pojavio omeprazol (Losek) za parenteralnu primjenu, koji osigurava brzo smanjenje intragastrične sekrecije, koja se održava 24 sata.

Upotreba novih blokatora protonske pumpe ( pariet, nexium) omogućava postizanje bržeg i stabilnijeg antisekretornog efekta u odnosu na omeprazol. Eksperimentalnim i kliničkim ispitivanjima utvrđeno je da su prvog dana liječenja intragastrični pH i dužina vremena tokom kojeg se pH u želucu održavao iznad 3,0 bili značajno veći nego pri uzimanju omeprazola. Zbog toga se, već prvog dana prijema, smanjuju ili potpuno nestaju takve kliničke manifestacije bolesti kao što su žgaravica, sindrom boli.

Blokatori gastrinskih receptora u liječenju peptičkog ulkusa

U toku je potraga za blokatorima gastrinskih receptora. Predloženi lijekovi u ovoj grupi ( proglumid, milid) u kliničkim ispitivanjima pokazao se neefikasnim i nije široko korišten.

Blokatori kalcijumskih kanala u liječenju peptičkog ulkusa

Blokatori kalcijumskih kanala (verapamil, nifedipin) nemaju samostalnu vrijednost u liječenju gastroduodenalnih ulkusa, ali zbog umjerenog antisekretornog učinka mogu se koristiti kada se peptički ulkus kombinira sa koronarnom bolešću srca i/ili hipertenzijom.

A.Kalinin i drugi.

Antisekretorni lijekovi u liječenju peptičkog ulkusa i ostali članci iz sekcije

Žgaravica je refluks želudačnog soka u jednjak. Ovaj simptom često je rezultat nezdravog načina života (konzumacija alkohola, gojaznost, pušenje) ili ukazuje na bolest organa za varenje (peptički ulkus, gastritis sa povišenom kiselinom), posebno uz istovremenu pojavu bolova u želucu.

Ogroman broj lijekova za žgaravicu u ljekarnama, reklamna uvjeravanja o brzom uklanjanju neugodnog simptoma mogu izazvati zabunu. Prilikom njihovog odabira trebate znati karakteristike uzimanja određenih lijekova, postojeće kontraindikacije i fokusirati se na optimalan omjer učinkovitosti i cijene.

Antacidi

Lijekovi protiv žgaravice koji neutraliziraju kiselost slični su sodi. Međutim, za razliku od potonjeg, oni ne stimuliraju daljnje povećanje proizvodnje kiseline i iritaciju sluznice zbog oslobađanja ugljičnog dioksida. Grupu antacida čine agensi na bazi magnezijuma i aluminijuma.

Bitan! Antacidi su indicirani za kratkotrajnu žgaravicu, olakšanje dolazi nakon nekoliko minuta. Prijem većine sredstava je ograničen na 5 dana.

Lista lijekova za smanjenje kiseline:

  • Magnezijum i aluminijum hidroksid - Gastracid (jeftin), Almagel, Maalox (kesice za jednokratnu upotrebu), Gastal. Kiselost kada se uzimaju opada prilično glatko, rizik od zatvora/proljeva je minimalan, ali učinak traje samo do 2 sata. Ova sredstva su potpuno kontraindicirana do 6 godina, stariju djecu propisuje samo ljekar i uz poštivanje tačne doze i trajanja liječenja.
  • Fosfalugel. Vrećice za jednu dozu (mogu se razrijediti vodom). Aluminijum fosfat često izaziva zatvor, stoga tokom upotrebe ovog lijeka trebate povećati količinu tekućine koju pijete.
  • Rennie. Rennie's tablete za žvakanje su najbolji antacidi za brzo uklanjanje žgaravice čak i kod trudnica (potvrđena sigurnost u preporučenim dozama). Ovaj lek je poželjan kada se ne prihvata specifičan ukus drugih antacida (Almagel, Maalox). Kontraindicirano za mlađe od 12 godina. Nepoželjna je istovremena primjena s antibioticima, srčanim glikozidima, sredstvima koja sadrže željezo (smanjuje njihovu apsorpciju).
  • Vikair, Vikalin. Najjeftiniji lijek koji se koristi u medicinskoj praksi još od sovjetskih vremena. Sadrže biljnu komponentu - rizome kalamusa. Dobro ublažava spazam; zajedno sa antacidom, imaju laksativni efekat. Kontraindicirano kod djece i trudnica, pacijenata sa bubrežnom insuficijencijom. Nemojte se bojati tamne stolice, ovaj efekat će nestati nakon prestanka uzimanja lijeka.
  • Relzer. Tečno sredstvo ima antacidno i karminativno (suzbija nadutost) dejstvo. Jedan od rijetkih lijekova odobrenih za upotrebu kod male djece i trudnica. Kako bi se izbjegle neželjene posljedice (povraćanje, zatvor, poremećaj funkcije bubrega), treba se strogo pridržavati starosne doze.
  • Iberogast. Biljni preparat reguliše peristaltiku gastrointestinalnog trakta, smanjuje kiselost i štiti želučanu sluznicu od ulceracije. Kontraindicirano kod djece i adolescenata mlađih od 18 godina, trudnica i dojilja.
  • Gaviscon. Smatra se najlakšim antacidom. Posebnost je mogućnost upotrebe kod djece od 1 godine. Dostupan u sirupu, prahu, tabletama za žvakanje s okusom mente/limuna.

Antisekretorni lijekovi

Lijekove koji smanjuju proizvodnju hlorovodonične kiseline propisuje isključivo ljekar. Liječenje žgaravice antisekretornim lijekovima preporučljivo je kod dugotrajnih neugodnih simptoma koji se ne eliminiraju promjenama u ishrani i antacidima.

Bitan! Antisekretorni lijekovi su efikasniji od antacida. Međutim, učinak nakon primjene je vidljiv tek nakon 1 sata. Kontraindicirano kod djece, trudnica.

  • Omeprazol (Omez, Gastrozol, Ultop). Klasifikovani su kao blokatori protonske pumpe. Tablete/kapsule su efikasne kod produžene žgaravice.
  • Rabeprozole. Analogi - Pariet, Beret, Noflux. Ovo su prilično skupi lijekovi, ali su efikasniji od preparata omeprazola.
  • Esomeprazol (Emanera - jeftiniji od Nexiuma). Antisekretorni agensi nove generacije su efikasni u odsustvu efekta gore navedenih sredstava. Značajno poboljšanje stanja uočava se već nakon 5 dana prijema, prosječni tok za čir na želucu je 1 mjesec.

Lijekovi protiv čira (Ranitidin, Gistak, Kvamatel)

Dugotrajna upotreba lijekova protiv čira za žgaravicu često je praćena sporednim simptomima: suha usta, glavobolja, grčevi u trbuhu, tahikardija. Pušenje i istovremena upotreba antacida (razlika između uzimanja bi trebala biti više od 2 sata) značajno smanjuje učinkovitost ovih sredstava.

Vrijedi zapamtiti da je bilo koji lijek za žgaravicu samo simptomatski. Samoprimjena ovih sredstava savjetuje se samo kod kratkotrajne žgaravice. U ovom slučaju, terapeutski rezultat će biti samo ako se poštuju sljedeće preporuke:

  • prestati pušiti;
  • korekcija ishrane (isključivanje masnog/začinjenog, mleka, alkohola, kafe);
  • kontrola unosa NSAIL (aspirin je posebno agresivan na želudac);
  • pravilan način rada-odmora (pun san);
  • široka odjeća (odbijanje kaiša, uskih pantalona, ​​korzeta).

Ako se žgaravica pojavi u pozadini jake boli u epigastriju, stalnog povraćanja i drugih ozbiljnih simptoma, odmah se obratite medicinskoj ustanovi. Nedostatak poboljšanja u roku od 5 dana redovnog uzimanja antacida/antisekretornih lijekova ukazuje na razvoj patološkog stanja i zahtijeva visokopreciznu dijagnostiku i naknadno složeno liječenje.

Razvojem farmaceutske industrije za liječenje:

  • - erozivno-destruktivne bolesti gastroduodenalne zone,
  • - gastroezofagealna refluksna bolest (GERB)
  • - sa razvojem refluksnog ezofagitisa,
  • -patologija povezana sa infekcijom Hp,

kod odraslih se kao početna terapija i "zlatni standard" nudi širok spektar lijekova grupe inhibitora protonske pumpe

Suština i hemijska klasifikacija antisekretornih lijekova

Antisekretorni agensi inhibiraju lučenje hlorovodonične kiseline i pepsina. Sintezu hlorovodonične kiseline kontrolišu tri tipa receptora:

  • -H-2-histamin,
  • - gastrinski
  • - M-holinergički receptori.

Dakle, razlikuju se 4 grupe antisekretornih lijekova:

  • - blokatori H-2-histaminskih receptora,
  • - m-holinolitici,
  • - inhibitori protonske pumpe
  • - blokatori gastrinskih receptora.

Mehanizam djelovanja, antisekretorni lijekovi

H2-blokatori u liječenju kroničnog gastritisa i peptičkog ulkusa primjenjuju se od sredine 1970-ih i trenutno su jedni od najčešćih antiulkusnih lijekova.

Glavni antisekretorni efekat H2-blokatora se manifestuje kao rezultat blokiranja H2-histaminskih receptora u sluznici želuca. Zbog toga se potiskuje proizvodnja hlorovodonične kiseline i ostvaruje antiulkusno dejstvo. Lijekovi nove generacije razlikuju se od prvog lijeka grupe cimetidin po stepenu supresije noćnog i ukupnog dnevnog lučenja hlorovodonične kiseline, kao i po trajanju antisekretornog dejstva. (vidi tabelu br. 2 u dodatku)

Lijekovi se razlikuju po vrijednostima bioraspoloživosti:

  • - cimetidin ima vrijednost od -60-80%,
  • - ranitidin - 50-60%,
  • - famotidin - 30-50%,
  • -nizatidin - 70%,
  • -roksatidin - 90-100%.

Uklanjanje lijekova vrši se putem bubrega, a 50-90% uzete doze ostaje nepromijenjeno. Trajanje poluživota je različito za lijekove iz grupe: cimetidin, ranitidin i nizatidin 2 sata, famotidin - 3,5 sati, roksatidin - 6 sati.

CIMETIDIN (Rusija)

Oblik doziranja

tablete 200mg

Farmakoterapijska grupa

Blokatori H2-histaminskih receptora i slični lijekovi

Indikacije za upotrebu:

  • - peptički čir na želucu i dvanaestopalačnom crijevu,
  • - hiperaciditet želudačnog soka (refluksni ezofagitis, gastritis, duodenitis),
  • Zollinger-Ellisonov sindrom
  • - pankreatitis,
  • - gastrointestinalno krvarenje.

Kontraindikacije

  • - insuficijencija jetre i/ili bubrega,
  • -trudnoća, dojenje
  • -Djeca i adolescenti (do 14 godina).

Nuspojave

  • -pogoršanje ekskretorne funkcije jetre,
  • -smanjena apsorpcija vitamina B12,
  • -neutro- i trombocitopenija,
  • - alergijske reakcije (osip na koži).

U liječenju kroničnog gastritisa najčešće se koriste 4 lijeka iz grupe.

RANITIDIN (Indija)

Obrazac za oslobađanje

10 tab. u aluminijumskim trakama. 1, 2, 3, 4, 5 ili 10 traka u kartonskoj kutiji (150-300mg)

  • - blokator H-2 receptora 2. generacije,
  • - U poređenju sa cematidinom, ima 5 puta veću antisekretornu aktivnost,
  • - Djeluje duže - do 12 sati.

Praktično bez nuspojava

Rijetko: glavobolja,

mučnina,

Tablete od 150 mg uzimaju se 1 put ujutru posle jela i 1-2 tablete uveče pre spavanja. Mogući su i drugi režimi - 1 tableta 2 puta dnevno ili 2 tablete 1 put uveče. Liječenje se mora nastaviti nekoliko mjeseci ili godina, doza održavanja - 1 tableta noću.

Kontraindikacije:

  • - trudnoća;
  • - laktacija;
  • - dječiji uzrast do 12 godina;
  • - preosjetljivost na ranitidin ili druge komponente lijeka.

FAMOTIDIN (Srbija)

Tablete od 20 mg i 40 mg, ampule od 20 mg.

  • - blokator H2 receptora 3. generacije,
  • - Antisekretorni efekat prevazilazi ranitidin za 30 puta.
  • - U slučaju komplikovanih peptičkih ulkusa propisuje se 20 mg ujutro i 20-40 mg uveče prije spavanja. Moguće je uzimati samo 40 mg prije spavanja 4-6 sedmica, terapija održavanja - 20 mg jednom uveče tokom 6 sedmica.

Nuspojave

  • -suva usta
  • - glavobolja
  • - alergijske reakcije
  • - znojenje

Kontraindikacije:

  • - trudnoća;
  • - period laktacije;
  • - uzrast djece do 3 godine s tjelesnom težinom manjom od 20 kg (za ovaj oblik doze);
  • - preosjetljivost na famotidin i druge blokatore histaminskih H2 receptora.

NIZITIDIN (Rusija)

Obrazac za oslobađanje. Kapsule od 0,15 i 0,3 g u pakovanju od 30 komada; koncentrat za infuziju u bočicama od 4, 6 i 12 ml (1 ml sadrži 0,025 g nizatidina).

  • - blokator 4. generacije.
  • - Dodijelite tablete od 150 mg 2 puta dnevno ili 2 tablete noću dugo vremena.
  • - Gastroduodenalni ulkusi zacjeljuju u roku od 4-6 sedmica kod 90% pacijenata.

Nuspojava.

  • -moguća mučnina
  • -retko - oštećenje tkiva jetre;
  • - pospanost,
  • - znojenje,

Kontraindikacije. Preosjetljivost na lijek.

ROXATIDINE (Indija)

Obrazac za izdavanje:

Mere opreza za roksatidin

Prije početka liječenja potrebno je isključiti prisustvo malignih tumora u gastrointestinalnom traktu.

  • -H2-blokator 5. generacije.
  • - Tablete od 150 mg se prepisuju 1 put dnevno ili 2 tablete 1 put uveče.

Kontraindikacije:

  • - preosjetljivost,
  • - oštećenje funkcije jetre i bubrega,
  • -trudnoća, dojenje (treba prekinuti za vrijeme liječenja),
  • -djetinjstvo.

Nuspojave:

  • -glavobolja
  • - zamagljen vid
  • -zatvor
  • - ginekomastija,
  • - impotencija, prolazno smanjenje libida,
  • - kožni osip, svrab.

Inhibitori protonske pumpe (PPI) igraju važnu ulogu u liječenju kroničnog gastritisa i peptičkog ulkusa.

(sl. br. 1 vidi u dodatku)

Visoka terapijska efikasnost inhibitora protonske pumpe objašnjava se njihovom izraženom antisekretornom aktivnošću, koja je 2-10 puta veća od one kod H2-blokatora. Uzimanje prosječne terapijske doze jednom dnevno (bez obzira na doba dana) suzbija nivo lučenja želučane kiseline u toku dana za 80-98%, a za H2-blokatore isti pokazatelj je 55-70%.

Gutanje IPP-a pospješuje njihov ulazak u kiselu sredinu želudačnog soka, što ponekad uzrokuje preranu konverziju u sulfenamide, koji imaju lošu apsorpciju u crijevima. Stoga se koriste u kapsulama koje su otporne na djelovanje želučanog soka.

Poluvrijeme eliminacije omeprazola je 60 minuta, pantoprazol se eliminira za 80-90 minuta, a lansoprazol 90-120 minuta. Bolesti jetre i bubrega ne utiču značajno na ove pokazatelje.

Omeprazol, Pantoprazol (vidi gore u dijagnozi i liječenju).

LANSOPROZOL (Rusija)

Obrazac za oslobađanje

Lansoprazol 30mg caps N30

farmakološki efekat

Sredstvo protiv čira.

Uzimajte oralno 30 mg 1 put dnevno (ujutro ili uveče). Kod terapije anti-Helicobacter doza se povećava na 60 mg dnevno.

Nuspojave:

  • -alergijska reakcija
  • -glavobolja
  • -fotosenzibilizacija

Kontraindikacije:

  • - preosjetljivost,
  • - maligne neoplazme gastrointestinalnog trakta,
  • - trudnoća (posebno prvi trimestar)

M-holinolitici su najstarija sredstva. prvi od njih za liječenje peptičkih ulkusa koristio je preparate beladone i atropina. Dugo se vremena atropin smatrao glavnim lijekom za kronični gastritis i peptički ulkus. Međutim, farmakodinamika lijekova se očituje u neselektivnom djelovanju na brojne M-holinergičke receptore u tijelu, što dovodi do razvoja mnogih ozbiljnih nuspojava. Među grupom M-holinolitičkih sredstava, najefikasniji je selektivni M1-antiholinergički pirenzepin, koji blokira M1-holinergičke receptore na nivou intramuralnih ganglija i inhibira. uticaj vagusnog nerva na lučenje hlorovodonične kiseline i pepsina, bez inhibicionog dejstva na M-holinergičke receptore pljuvačnih žlezda, srca i drugih organa.

Pirenzepin je jedini uključen u grupu A02B (ATX kod A02BX03), međutim, u pogledu kliničke efikasnosti, inferioran je i inhibitorima protonske pumpe i H2 blokatorima. Stoga je njegova primjena u modernoj terapiji ograničena.

PIRENZEPIN (Njemačka)

Oblici oslobađanja i sastav:

Pirenzepin tablete od 0,025 i 0,05 g - u pakovanju od 50 kom.

Prašak Pirenzepine 0,01 g u ampuli - u pakovanju od 5 ampula sa rastvaračem.

Farmakološka grupa

M-antiholinergik.

(nakon 2-3 dana) prijeđite na oralnu primjenu.

Upotreba supstanci:

  • - peptički ulkus želuca i dvanaestopalačnog creva hronični - hiperacid refluks ezofagitis;
  • - erozivne i ulcerativne lezije gastrointestinalnog trakta, uklj. uzrokovane antireumatskim i protuupalnim lijekovima;
  • - stresni ulkusi gastrointestinalnog trakta;
  • - Zollinger-Ellisonov sindrom;
  • - krvarenje iz erozija i ulceracija u gornjem dijelu gastrointestinalnog trakta.

Kontraindikacije

Preosjetljivost.

Ograničenja aplikacije

Glaukom, hiperplazija prostate, tahikardija.

Nuspojave supstance Pirenzepine

Suva usta

  • - pareza smještaja,
  • - dijareja,
  • - alergijske reakcije.

Doziranje i primjena

Unutra, u / m, u / u. Unutra - 50 mg ujutro i uveče 30 minuta pre jela sa malom količinom vode. Tok tretmana je najmanje 4 sedmice (4-8 sedmica) bez prekida.

U teškim oblicima peptičkog čira na želucu i dvanaestopalačnom crijevu primjenjuje se intramuskularno i intravenozno, 10 mg svakih 8-12 sati.

U višegodišnjem traganju za inhibitorima gastrinskih receptora i stvaranju niza lijekova ove vrste, pojavile su se brojne poteškoće, a njihova široka primjena u praktičnoj medicinskoj terapiji još nije počela. Neselektivni blokator gastrinskih receptora je proglumid (šifra A02BX06). Klinički učinak je u skladu s prvom generacijom H2-blokatora, ali lijek ima prednost malog broja nuspojava.

U Ruskoj Federaciji blokatori gastrinskih receptora nisu registrovani.

Učitavanje...Učitavanje...