Ovo područje medicine uključuje bolesti ili patologije organa kao što su:

• Slušni aparat: uši, bubne opne, slušni kanal
• Nos, sinusi
• Larinks
• Usnoj šupljini

Šta je ORL endoskopski pregled?

Ova vrsta pregleda se provodi pomoću posebnog aparata - endoskopa. Sistemi za pregled ORL organa marke Karl Storz, koji se koriste u MEDSI, sastoje se od sljedećih dijelova:

• Tanka cijev
• Video kamera
• Izvor svjetlosti
• Manipulatori visoke preciznosti
• Monitor
• Sistem dokumentacije i arhiviranja

Zahvaljujući korištenju kamere, doktor može pratiti napredak dijagnoze i usmjeriti uređaj na željeni organ.

Ako se u šupljini koja se proučava, primijetite polipi ili druge neoplazme, endoskop vam omogućuje uzimanje uzoraka tkiva za daljnje ispitivanje i pojašnjenje dijagnoze.

Monitor prikazuje u realnom vremenu cijeli put uređaja i sve manipulacije za potpunu kontrolu nad procesom.

Svi rezultati se bilježe korištenjem sistema dokumentacije. Mogu se prenijeti na bilo koji medij (CD, DVD, itd.) tako da ih možete uputiti na daljnji pregled i dijagnozu.

Mogućnosti endoskopije ORL

Uz pomoć savremenih instalacija nemačke kompanije Karl Storz, specijalizovane za opremu za endoskopiju, lekari klinike MEDSI mogu dijagnostikovati različite bolesti ORL organa:

• Patologije u razvoju nazofarinksa, slušno pomagalo: abnormalnosti u strukturi septa, bubne opne
• Sinusitis različite prirode i težine: kronični, akutni, s stvaranjem polipa
• Laringitis: upala tkiva larinksa zbog infekcije ili prehlade
• Upala adenoida: prekomjerni rast nazalnih krajnika zbog prehlade ili druge bolesti
• Otitis: upala tkiva uha
• Hronični i alergijski rinitis: curenje iz nosa - upala sluzokože u nosu, koja nastaje zbog infekcije, alergije ili drugih razloga

Uređaj vam omogućava da utvrdite prisutnost benignih ili malignih neoplazmi, pojavu metastaza.

Nelagoda u sluzokoži nosa ili larinksa može se javiti i zbog ulaska stranog tijela. Endoskopija omogućava otkrivanje i uklanjanje bez oštećenja okolnih tkiva.

Najvažnija karakteristika je mogućnost uzimanja uzorka inficiranog ili upaljenog tkiva za dalju dijagnozu.

Prednosti endoskopskog pregleda

U oblasti otorinolaringologije postoje različite mogućnosti pregleda: rendgenski, vizuelni pregled, endoskopija i dr. U odnosu na druge vrste dijagnostike, endoskopska analiza ima nekoliko prednosti.

• Postupak je neinvazivan – za izvođenje nisu potrebni rezovi na ciljnom organu. Umjesto toga se koristi endoskop
• Bezbolnost. Uređaj ne oštećuje tkivo. Po potrebi se koristi lokalna anestezija
• Ovaj pregled je pogodan za odrasle i malu djecu (od tri godine). Važno je objasniti djetetu kako će se postupak odvijati i tada neće imati razloga za strah
• MEDSI klinike koriste modernu specijaliziranu opremu marke Karl Storz, koja omogućava da se pregled obavi na najprecizniji i netraumatičniji način.
• Tokom pregleda, slika se prikazuje na monitoru, a lekar može da kontroliše ceo proces, usmeravajući aparat na željene delove organa.
• Svi rezultati se bilježe i mogu se koristiti u budućnosti prilikom postavljanja ili pojašnjenja dijagnoze.

Endoskopski pregled praktički nema kontraindikacija, ali se u nekim slučajevima ne preporučuje:

• Ako pacijent ima epilepsiju
• Dišni put je previše sužen
• Pacijent ima akutni oblik srčanog udara ili neku drugu srčanu bolest
• Kada su mu vratni pršljenovi oštećeni

Ovu vrstu pregleda treba oprezno koristiti tokom trudnoće.

Također je potrebno upozoriti liječnika na prisutnost alergije na lijekove, jer se u pripremi za zahvat koristi niz lijekova.

U svim ostalim slučajevima endoskopski pregled se smatra poželjnijim u dijagnostici ORL bolesti.

Indikacije za endoskopski pregled

Specijalisti Medsi ga propisuju za sljedeće simptome:

• Glavobolje (oko nosa, očiju)
• Alergijske bolesti
• Problemi s disanjem na nos
• Formiranje polipa
• Problemi sa gutanjem, grlobolja
• Svrab, peckanje, gnoj u ušima
• Uporna promuklost
• Otežano disanje noću
• Pritužbe nejasne prirode na čudne senzacije u nosu, grlu
• Sumnja se na strano tijelo

Kako je endoskopski pregled

Za odrasle i djecu postupak se ne razlikuje i provodi se na sljedeći način:

• Pacijent sjedi u stolici i zabacuje glavu unazad. Ovo omogućava slobodan pristup za kretanje endoskopa.
• U zavisnosti od toga koji organ treba da se pregleda (uho, nos, grkljan), lekar u njega ubacuje aparat. Ako je potrebno, prvo se ubrizgava anestetik (ako je pacijent dijete ili ima preosjetljivost tkiva)
• Specijalista pomiče aparat duž ispitivanog organa i prati sliku na monitoru
• Rezultati se čuvaju i snimaju na magnetne medije, a mogu se i štampati

Endoskopska oprema omogućava doktoru da izvrši brz i kvalitetan pregled, bez upotrebe dodatnih zahvata ili analiza, kao i da izvrši potrebne manipulacije za liječenje ili operaciju pacijenta. Pregled i liječenje endoskopom je apsolutno bezbolno za pacijenta. Sve manipulacije se izvode bez anestezije (njegova upotreba je moguća na zahtjev pacijenta) i ne uzrokuje neugodnosti ili bolne senzacije. Osim toga, sve manipulacije su apsolutno beskrvne i netraumatične.

Prednosti pregleda ove metode su brojne, kako za pacijente tako i za otorinolaringologe:

• Endoskopski pregled vam omogućava da pri velikom povećanju pregledate sve organe nazofarinksa i uha, utvrdite žarište lezije ili upale, procijenite stanje tkiva i utvrdite uzrok bolesti.
• Takođe je važno da tokom endoskopije lekar specijalista može uzeti biomaterijal za analizu, na primer, sluzokože, uzorke zahvaćenih tkiva itd. Prilikom endoskopije, otorinolaringolog ne obavlja samo pregled, već i potpuni pregled pacijenta, nakon čega možete postaviti konačnu dijagnozu i odmah započeti liječenje.
• Često, osim endoskopskog pregleda, nisu potrebne nikakve dodatne procedure za pojašnjenje dijagnoze ili njeno detaljiziranje. Endoskopski pregled je najproduktivnija dijagnostička metoda, jer u ovom trenutku ne postoje informativnije metode vizualnog pregleda.

Za pacijenta endoskopski pregled također ima nekoliko prednosti. To uključuje:

• Bezbolnost, beskrvnost i sigurnost zahvata. Endoskopski pregled ne zahtijeva punkcije ili oštećenje integriteta sluznice, a također nema negativan utjecaj, kao što je rendgensko snimanje.
• Skraćivanje vremena postavljanja dijagnoze, što je važno u slučaju akutnog bola ili intenzivnih manifestacija simptoma bolesti. Kratkoća pregleda jamči brz početak liječenja, a također eliminira potrebu za polaganjem nekoliko različitih testova ili podvrgavanjem dugom pregledu različitim metodama.
• Dostupnost metode u finansijskom smislu - endoskopski pregled ORL organa u Poliklinici Otradnoye vrši se po vrlo pristupačnim cijenama. Svestranost uređaja omogućava vam da smanjite troškove dijagnosticiranja bolesti provođenjem samo jednog pregleda.

Indikacije za endoskopski pregled

Samo otorinolaringolog može procijeniti potrebu za dijagnostikom, on također bira trenutne dijagnostičke metode. Međutim, s obzirom na svestranost i jednostavnost upotrebe endoskopa, dijagnoza bolesti ORL organa sve se više provodi uz njegovo sudjelovanje.

• poremećeno nazalno disanje;
• osjećaj stranog tijela u disajnim putevima, nazofarinksu ili uhu;
• jaka upala grla ili uha;
• iscjedak žućkaste ili zelenkaste boje u nazofarinksu ili uhu;
• privremena gluvoća, gubitak sluha;
• produženo curenje iz nosa i kronične upalne bolesti ORL organa;
• periodično krvarenje iz nosa; suvoća u nosnoj sluznici itd.

Endoskopski pregled će pomoći u identifikaciji sljedećih bolesti:

• zakrivljenost nosnog septuma;
• sinusitis: akutni, polipozni, hronični;
• polipi;
• adenoidi;
• laringitis;
• rinitis: alergijski, atrofični, hipertrofični, vazomotorni, hronični;
• strano tijelo larinksa;
• strano telo nosa.

Kako se izvodi endoskopski pregled?

Postupak ne zahtijeva preliminarnu pripremu pacijenta.

Nakon inicijalnog pregleda pacijentu se u nazofarinks ili uho uvodi endoskop, uz pomoć kojeg se vrši aparatno-vizualni pregled. Ako je potrebno, otorinolaringolog uzima uzorke sputuma, sluzi ili tkiva za dalju analizu. Nakon završenog zahvata ispisuje se mišljenje i propisuje liječenje.

Možete zakazati termin kod doktora i obaviti endoskopski pregled u Poliklinici Otradnoye pozivom na broj telefona naveden na web stranici.

Endoskopija je moderna, bezbolna i informativna metoda koja omogućava kvalitetan ORL pregled i dijagnostiku anatomskih formacija uha, grla i nosa.

Kontraindikacije:

• alergijske reakcije na korišteni anestetik;
• s oprezom u slučaju sklonosti krvarenju iz nosa;
• problemi sa zgrušavanjem krvi;
• neurotični poremećaji.

Korištena oprema:

• kruti endoskop;
• izvor svjetlosti za endoskopski pregled ORL organa;
• ORL kombajn ATMOS S 61.

Pacijenti koji dođu kod nas ne mogu uvijek konkretno opisati simptome svog trenutnog stanja, a često čujemo „Doktore, ja ovdje nešto prštim“ ili „Ovdje je nekako bolno i neugodno“. Zadatak liječnika u ovom slučaju je pažljivo razumjeti što je uzrok nelagode i postaviti ispravnu dijagnozu za daljnje složeno liječenje bolesti. Dešava se da uobičajeni pregled ORL organa nije dovoljan. Tada endoskopija dolazi u pomoć (od grčkog "endon" - unutra, "scopeo" - gledam).

Prilikom odabira ordinacije za ORL pregled kod ljekara potrebno je obratiti pažnju na opremljenost ORL ordinacije i cijene ove usluge. Ozbiljne medicinske ustanove imaju u svom arsenalu ne samo konvencionalne krute endoskope, već i moderne uređaje ("ENT kombinatori"), uz pomoć kojih ne samo da možete provesti temeljit pregled organa, već i odmah obaviti sve potrebne medicinske manipulacije. Trebala bi nas upozoriti i sumnjivo niska cijena endoskopije ORL - trošak za detaljno i bezbolno izveden endoskopski pregled organa ne može biti manji od 1000 rubalja. Na kraju krajeva, trošak pregleda sastoji se od kompetentnog i temeljitog rada stručnjaka te visokokvalitetne i precizne opreme koju koristi. Sve ovo zajedno omogućava vam da vidite tačnu sliku i postavite ispravnu dijagnozu bolesti.

Medicinska služba	cijena, rub.
Video endoskopija nosne šupljine i nazofarinksa	3000
Video endoskopija ždrijela i larinksa	3000
Video endoskopija uha	3000
Endoskopija nosne šupljine i nazofarinksa	2500
Endoskopija ždrijela i larinksa	2500
Endoskopija uha	2500
Uzimanje uzoraka materijala za bakteriološki pregled (jedna anatomska oblast)	500
Audiometrijski pregled dijagnostičkim audiometrom Interacoustics	1500
Akumetrijski pregled sluha šapatom i kolokvijalnim govorom, kao i set kamerona	500
Timpanometrijski test sluha	1500
Otomikroskopski pregled sa HEINE Beta 200 R otoskopom	500
Skeniranje sinusa sa Oriola sinuscanom	500

Endoskopski pregled na ORL klinici dr V.M. Zaitsev ":

Informativno i tačno

Endoskopija je najsavremeniji i najprecizniji način dijagnosticiranja organa uha, grla i nosa. ORL doktor ima priliku da vidi ono što nije moguće vidjeti golim okom.

Sigurno i bezbolno

Endoskopija, za razliku od rendgenskog snimanja, ne izlaže pacijenta zračenju. U većini slučajeva zahvat ne zahtijeva čak ni anesteziju i ne uzrokuje nikakve neugodne ili bolne senzacije. Ako je anestezija ipak neophodna, ona se provodi podmazivanjem sluznice i nije povezana s injekcijom.

Visoko tehnološki

Za endoskopski pregled raspolažemo najsavremenijom tehnologijom i opremom najpoznatijih svetskih proizvođača - lidera u oblasti otorinolaringologije: kombinat ATMOS ENT sa monokularnim i binokularnim osvetljivačem, izvor svetlosti za endoskopiju, rigidne endoskope prečnika 4 i 2,7 mm sa različitim uglovima gledanja.

Moderno i razumljivo

Procedura "video endoskopije" dostupna je našim pacijentima. Tokom pregleda možete prikazati ono što endoskop „vidi” na ekranu i jasno pokazati pacijentu suštinu problema. Ako je potrebno, možete napraviti video snimak (na primjer, da ga prenesete u bolnicu kada je pacijent hospitaliziran).

Povoljno i ekonomično

Troškovi endoskopije ORL, kao i cijene ostalih usluga klinike, nisu se mijenjale više od tri godine: 1000 rubalja. tokom rutinskog pregleda, 1500 rubalja. - tokom video endoskopije. Cijena ORL pregleda u Moskvi u našoj klinici ostaje jedna od najnižih u gradu.

POGLAVLJE 1. METODE PROUČAVANJA ORGANA ORL

POGLAVLJE 1. METODE PROUČAVANJA ORGANA ORL

Labor omnia vincit.Rad pobjeđuje sve.

Metode pregleda i pregleda ORL organa imaju niz općih principa.

1. Subjekt sjedne tako da su izvor svjetlosti i stol za instrumente desno od njega.

2. Doktor sjeda nasuprot ispitanika, stavljajući noge na sto; noge subjekta treba da budu prema van.

3. Izvor svjetlosti se postavlja u nivou desne ušne školjke ispitanika, 10 cm od nje.

4. Pravila za upotrebu frontalnog reflektora:

a) ojačati reflektor na čelu čeonim zavojem. Reflektorska rupa je postavljena uz lijevo oko (slika 1.1).

b) reflektor treba ukloniti od ispitivanog organa na udaljenosti od 25-30 cm (žižna daljina ogledala);

c) pomoću reflektora, snop reflektirane svjetlosti se usmjerava na nos subjekta. Zatim zatvore desno oko, a lijevim gledaju kroz otvor reflektora i okreću ga tako da se vidi snop

Rje. 1.1. Položaj frontalnog reflektora na glavi doktora

svjetlo ("zeko") na nosu. Otvara se desno oko i nastavlja se pregled sa oba oka.

1.1. METODE ZA PROUČAVANJE NOSA I SINTERE

Faza 1. Vanjski pregled i palpacija.

1) Pregled spoljašnjeg nosa i mjesta projekcije paranazalnih sinusa na licu.

2) Palpacija vanjskog nosa: kažiprsti obje ruke se postavljaju uz dozu nosa i nježno masiraju područje korijena, kosina, dorzuma i vrha nosa.

3) Palpacija prednjeg i donjeg zida frontalnih sinusa: palčevi obje ruke se stavljaju na čelo iznad obrva i lagano pritiskaju na ovo područje, zatim se palčevi pomjeraju u područje gornjeg zida orbiti do unutrašnjeg ugla i takođe pritisnite. Palpirajte izlazne tačke prvih grana trigeminalnog živca (n. oftalmicus). Normalno, palpacija zidova frontalnih sinusa je bezbolna (slika 1.2).

4) Palpacija prednjih zidova maksilarnih sinusa: palčevi obe ruke se stavljaju u očnjačku jamu na prednjoj površini maksilarne kosti i lagano pritiskaju. Palpirajte izlazne tačke druge grane trigeminalnog živca (n. infraorbitalis). Normalno, palpacija prednjeg zida maksilarnog sinusa je bezbolna.

Rice. 1.2. Palpacija zidova frontalnih sinusa

5) Palpacija submandibularnih i cervikalnih limfnih čvorova: palpiraju se submandibularni limfni čvorovi sa blago nagnutom glavom pacijenta laganim masažnim pokretima krajeva falangi prstiju u submandibularnoj regiji u smjeru od sredine prema rubu. donje vilice.

Duboki cervikalni limfni čvorovi se palpiraju prvo s jedne, a zatim s druge strane. Bolesnikova glava je nagnuta prema naprijed (kada je glava nagnuta unazad, prednji vratni limfni čvorovi i veliki sudovi vrata su također pomaknuti nazad, što otežava njihovo opipanje). Prilikom palpacije limfnih čvorova na desnoj strani, desna ruka doktora leži na tjemenu ispitanika, a lijevom rukom se izvode masažni pokreti mekim dubokim uranjanjem u tkivo sa krajevima falangi prstiju ispred prednji rub sternokleidomastoidnog mišića. Prilikom palpacije limfnih čvorova sa leve strane leva ruka lekara je na kruni, desna se palpira.

Normalno, limfni čvorovi nisu palpabilni (ne palpabilni).

Faza 2. Prednja rinoskopija. Pregled nosne šupljine vrši se pod umjetnim osvjetljenjem (frontalni reflektor ili autonomni izvor svjetlosti) pomoću nazalnog ogledala - nosnog dilatatora, koji se mora držati u lijevoj ruci kao što je prikazano na sl. 1.3.

Rice. 1.3. Prednja rinoskopija: a - pravilan položaj nazalnog dilatatora u ruci; b - položaj nazalnog dilatatora kada se gleda

Rinoskopija može biti prednji, srednji i zadnji.

1) Pregled predvorja nosa (prva pozicija sa prednjom rinoskopijom). Palcem desne ruke se podiže vrh nosa i pregleda se predvorje nosa. Normalno, predvorje nosa je slobodno, ima dlaka.

2) Prednja rinoskopija se izvodi naizmjenično - jedna i druga polovina nosa. Nosni dilatator se postavlja na otvoreni dlan lijeve ruke sa kljunom nadole; palac lijeve ruke se stavlja na vrh zavrtnja za dilataciju nosa, kažiprst i srednji prst se postavljaju spolja ispod vilice, IV i V treba da budu između čeljusti nazalnog dilatatora. Tako prsti II i III zatvaraju čeljusti i time otvaraju kljun nazalnog dilatatora, a IV i V prsti razmiču čeljusti i time zatvaraju kljun nazalnog dilatatora.

3) Lakat leve ruke je spušten, ruka sa nazalnim dilatatorom treba da bude pokretna; dlan desne ruke se stavlja na parijetalnu regiju pacijenta kako bi se glava dala u željeni položaj.

4) Zatvoreni kljun nazalnog dilatatora uvodi se 0,5 cm uoči desne polovice nosa pacijenta. Desna polovina kljuna nazalnog dilatatora treba da bude u donjem unutrašnjem uglu predvorja nosa, lijeva polovina na gornjoj trećini krila nosa.

5) Kažiprstom i srednjim prstom lijeve ruke pritisnuti granu nazalnog dilatatora i otvoriti desni predvorje nosa tako da vrhovi kljuna nazalnog dilatatora ne dodiruju sluznicu nosnog septuma .

6) Pregledajte desnu polovinu nosa ispravljene glave, normalno je boja sluzokože roze, površina glatka, vlažna, nosna pregrada u srednjoj liniji. Uobičajeno, nosne školjke nisu uvećane, zajednički, donji i srednji nosni prolaz su slobodni. Razmak između nosne pregrade i ruba donje nosne školjke iznosi 3-4 mm.

7) Pregledajte desnu polovinu nosa sa pacijentovom glavom blago nagnutom nadole. U isto vrijeme, prednji i srednji dijelovi donjeg nosnog prolaza, dno nosa su jasno vidljivi. Normalno, donji nosni prolaz je slobodan.

8) Pregledajte desnu polovinu nosa sa pacijentovom glavom blago zabačenom unazad i udesno. U ovom slučaju je vidljiv srednji nosni prolaz.

9) IV i V prstima pomeriti desnu čeljust tako da se nos kljuna nazalnog dilatatora ne zatvori u potpunosti (i ne štipa dlačice) i izvaditi nosni dilatator iz nosa.

10) Pregled lijeve polovine nosa vrši se na isti način: lijevom rukom drži nazalni dilatator, a desnom se oslanja na tjemenu, dok se desna polovina kljuna nosnog dilatatora nalazi u gornjem dijelu -unutrašnji ugao predsoblja lijevo, a lijevi je u donjem vanjskom uglu.

III pozornici. Proučavanje respiratornih i olfaktornih funkcija nosa.

1) Postoji veliki broj metoda za određivanje respiratorne funkcije nosa. Najjednostavniji metod V.I. Voyachek, koji određuje stepen propusnosti vazduha kroz nos. Za određivanje disanja kroz desnu polovinu nosa, kažiprstom desne ruke se kažiprstom desne ruke pritisne lijevo krilo nosa na nosni septum, a lijevom rukom se komad vate unese u desno predvorje od nosa i od pacijenta se traži da kratko udahnu i izdahnu. Na sličan način određuje se i nosno disanje kroz lijevu polovinu nosa. Respiratorna funkcija nosa procjenjuje se devijacijom runa. Može biti disanje kroz svaku polovinu nosa normalno, teško ili odsutan.

2) Određivanje olfaktorne funkcije vrši se naizmjenično za svaku polovicu nosa mirisnim supstancama iz olfaktometrijskog seta ili pomoću olfaktometarskog uređaja. Za određivanje olfaktorne funkcije na desnoj strani, lijevo krilo nosa se kažiprstom desne ruke pritisne na nosni septum, a lijevom rukom se uzima bočica mirisne tvari i donosi u desno predvorje nos, od pacijenta se traži da udahne desnom polovinom nosa i odredi miris ove supstance. Najčešće se koriste supstance sa sve većom koncentracijom mirisa - vinski alkohol, tinktura valerijane, rastvor octene kiseline, amonijak itd. Definicija mirisa kroz lijevu polovicu nosa vrši se na isti način, samo desno krilo nos se pritisne kažiprstom lijeve ruke, a mirisna tvar se unese na lijevu stranu nosa. Miris može biti normalno(normosmija), smanjena(hipomija), odsutan(anosmija), izopačen(kokasmija).

IV pozornici. Radiografija. To je jedna od najčešćih i informativnih metoda za pregled nosa i paranazalnih sinusa.

U klinici se najčešće koriste sljedeće metode. Za nazalnu projekciju (okcipitalno-frontalno) u ležećem položaju, glava pacijenta je položena tako da se čelo i vrh

nos je dodirnuo kasetu. Dobijena slika najbolje prikazuje frontalni i, u manjoj mjeri, etmoidni i maksilarni sinus (slika 1.4 a).

Za projekciju nazo-brade (okcipitalno-brada) pacijent leži na kaseti licem nadole sa otvorenim ustima, dodirujući je nosom i bradom. Ova slika jasno pokazuje frontalne i maksilarne sinuse, ćelije etmoidnog lavirinta i sfenoidne sinuse (slika 1.4 b). Kako bi se na rendgenogramu vidio nivo tekućine u sinusima, koristi se isti stil, ali u uspravnom položaju pacijenta (sjedeći).

Sa bočnom (bitemporalnom) ili profilnom projekcijom glava subjekta se postavlja na kasetu tako da je sagitalna ravan glave paralelna sa kasetom, rendgenski snop prolazi u frontalnom pravcu blago ispred (1,5 cm) tragusa ušne školjke. Na takvoj slici, jasno ih ima

Rice. 1.4. Najčešći rendgenski stil koji se koristi u proučavanju paranazalnih sinusa: a - nazolabijalni (okcipitalno-frontalni); b - nazo-brada (okcipitalna-brada);

Rice. 1.4. Nastavak.

c - bočni (bittemporalni, profilni); d - aksijalni (brada-vertikalni); e - kompjuterizovani tomogram paranazalnih sinusa

Na njihovoj bočnoj slici vidljivi su čeoni, klinasti i u manjoj mjeri etmoidni sinusi. Međutim, u ovoj projekciji, sinusi s obje strane su superponirani jedan na drugi i može se samo suditi o njihovoj dubini, a dijagnoza lezija desnog ili lijevog paranazalnog sinusa je nemoguća (slika 1.4 c).

Sa aksijalnom (brada-vertikalno) projekcijom pacijent leži na leđima, zabacuje glavu unazad i stavlja parijetalni dio na kasetu. U ovom položaju, regija brade je u horizontalnom položaju, a rendgenski snop usmjeren je strogo okomito na tiroidni zarez larinksa. U ovom rasporedu, sfenoidni sinusi su dobro diferencirani odvojeno jedan od drugog (slika 1.4 d). U praksi se u pravilu koriste dvije projekcije: nazo-brada i nosno-čelo, uz naznake da je propisan i drugi stil.

U posljednjoj deceniji, metode kompjuterizovane tomografije (CT) i magnetne rezonancije (MRI), koje imaju mnogo veće mogućnosti rezolucije, postale su široko rasprostranjene.

Faza V. Endomikroskopija nosa i paranazalnih sinusa. Ove metode su najinformativnije moderne dijagnostičke metode koje koriste optičke sisteme vizuelne kontrole, krute i fleksibilne endoskope sa različitim uglovima gledanja, mikroskope. Uvođenje ovih visokotehnoloških i skupih metoda značajno je proširilo horizonte dijagnoze i hirurške mogućnosti specijaliste ORL. Za detaljan opis metoda, pogledajte odjeljak 2.8.

1.2. POSTUPAK ZA PROUČAVANJE GRLA

1. Pregledajte područje vrata, sluznicu usana.

2. Palpirati regionalne limfne čvorove ždrijela: submandibularne, u retromandibularnoj jami, duboke cervikalne, stražnje cervikalne, u supra- i subklavijalnoj jami.

Faza II. Endoskopija ždrijela. Oroskopija.

1. Uzmite lopaticu u lijevu ruku tako da palac podupire lopaticu odozdo, a kažiprst i srednji (možda bezimeni) prst na vrhu. Desna ruka se postavlja na pacijentovu krunu.

2. Zamoliti pacijenta da otvori usta, lopaticom koja se naizmjenično spljošti u lijevi i desni kut usta i pregleda predvorje usta: sluznicu, izvodne kanale parotidnih pljuvačnih žlijezda koji se nalaze na bukalnoj površini kod nivo gornjeg premolara.

3. Pregledati usnu šupljinu: zube, desni, tvrdo nepce, jezik, izvodne kanale sublingvalne i submandibularne pljuvačne žlijezde, dno usta. Dno usne šupljine može se pregledati tako što ćete zamoliti ispitanika da podigne vrh jezika ili ga podiže lopaticom.

MEZOFARINGOSKOPIJA

4. Držeći lopaticu u lijevoj ruci, stisnite prednju 2/3 jezika prema dolje, bez dodirivanja korijena jezika. Lopatica se ubacuje kroz desni ugao usta, jezik nije pritisnut ravninom lopatice, već njenim krajem. Kada dodirnete korijen jezika, odmah dolazi do grčenja. Odredite pokretljivost i simetriju mekog nepca tražeći od pacijenta da izgovori glas "a". Normalno, meko nepce je dobro pokretno, leva i desna strana su simetrične.

5. Pregledati mukoznu membranu mekog nepca, njegovu uvulu, prednje i zadnje nepčane lukove. Normalno, sluznica je glatka, ružičasta, lukovi su konturirani. Pregledajte zube i desni kako biste uočili patološke promjene.

Određuje se veličina palatinskih krajnika; za to se razmak između medijalnog ruba prednjeg nepčanog luka i okomite linije koja prolazi kroz sredinu uvule i mekog nepca mentalno dijeli na tri dijela. Veličina amigdale, koja strši do 1/3 ove udaljenosti, odnosi se na I stepen, strši do 2/3 - na II stepen; strši do srednje linije ždrijela - do III stepena.

6. Pregledajte mukoznu membranu krajnika. Normalno je ružičasta, vlažna, površina mu je glatka, ušća lakuna su zatvorena, u njima nema iscjedka.

7. Odredite sadržaj u kriptama krajnika. Da biste to učinili, uzmite dvije lopatice, u desnu i lijevu ruku. Jednom lopaticom stisnite jezik prema dolje, a drugom lagano pritisnite kroz prednji luk na krajnik u području njegove gornje trećine. Prilikom pregleda desnog krajnika, jezik se stiska lopaticom u desnoj ruci, a kod pregleda lijevog krajnika - lopaticom u lijevoj ruci. Normalno, sadržaja u kriptama nema ili je oskudan, ne-gnojni u obliku manjih epitelnih čepova.

8. Pregledajte mukoznu membranu zadnjeg zida ždrela. Normalno je ružičasta, vlažna, ujednačena, na njenoj površini su rijetke, veličine do 1 mm, limfoidne granule.

Epifaringoskopija (posteriorna rinoskopija)

9. Nazofaringealni spekulum je ojačan u dršci, zagrijan u vrućoj vodi na 40-45 ° C i obrisan ubrusom.

10. Spatulom, uzetom u lijevu ruku, prednje 2/3 jezika se pritisne prema dolje. Zamolite pacijenta da diše na nos.

11. Nazofaringealno ogledalo se uzima u desnu ruku, kao olovka za pisanje, ubacuje se u usnu duplju, površina ogledala treba da bude usmerena nagore. Zatim se ogledalo povlači iza mekog nepca, ne dodirujući korijen jezika i stražnji dio ždrijela. Usmjerite snop svjetlosti od prednjeg reflektora do ogledala. Uz lagane okrete ogledala (1-2 mm), pregledava se nazofarinks (slika 1.5).

12. Prilikom posteriorne rinoskopije potrebno je pregledati: forniks nazofarinksa, hoanu, zadnje krajeve sva tri okova, faringealne otvore slušnih (Eustahijevih) cijevi. Normalno, svod nazofarinksa kod odraslih je slobodan (može biti tanak sloj faringealnog krajnika), sluznica je ružičasta, hoane su slobodne, vomer je

Rice. 1.5. Posteriorna rinoskopija (epifaringoskopija):

a - položaj nazofaringealnog ogledala; b - slika nazofarinksa sa stražnjom rinoskopijom: 1 - otvarač; 2 - čoane; 3 - stražnji krajevi donjeg, srednjeg i gornjeg nosa; 4 - faringealni otvor slušne cijevi; 5 - jezik; 6 - valjak cijevi

srednja linija, sluzokoža stražnjih krajeva nosnih školjki je ružičasta sa glatkom površinom, krajevi konha ne vire iz hoana, nosni prolazi su slobodni (slika 1.5 b).

Kod djece i adolescenata u stražnjem dijelu nazofaringealnog svoda nalazi se treći (ždrijelni) krajnik, koji inače ne zatvara hoane.

Na bočnim zidovima nazofarinksa, na nivou stražnjih krajeva donjih turbinata, nalaze se udubljenja - ždrelni otvori slušnih cijevi, ispred kojih se nalaze male kapice - faringealni rubovi prednjih hrskavičnih zidova slušne cijevi.

Pregled prstiju nazofarinksa

13. Pacijent sjedi, doktor stoji iza desno od subjekta. Kažiprstom lijeve ruke nježno pritisnite pacijentov lijevi obraz između zuba sa otvorenim ustima. Kažiprst desne ruke brzo prelazi iza mekog nepca u nazofarinks i palpira hoane, forniks nazofarinksa i bočne zidove (slika 1.6). U ovom slučaju, faringealni krajnik se opipa krajem zadnje strane kažiprsta.

Hipofaringoskopija je prikazana u odjeljku 1.3.

Rice. 1.6. Digitalni pregled nazofarinksa:

a - položaj doktora i pacijenta; b - položaj doktorskog prsta u nazofarinksu

1.3. POSTUPAK ZA PROUČAVANJE LARINKSA

Faza I. Vanjski pregled i palpacija.

1. Pregledajte vrat, konfiguraciju larinksa.

2. Palpirati larinks, njegovu hrskavicu: krikoid, štitastu žlijezdu; odredite krckanje hrskavice larinksa: palcem i kažiprstom desne ruke uzmite hrskavicu štitne žlijezde i lagano je pomaknite na jednu, a zatim na drugu stranu. Normalno, larinks je bezbolan, pasivno pokretljiv u bočnom smjeru.

3. Palpiraju se regionalni limfni čvorovi larinksa: submandibularni, duboki cervikalni, stražnji cervikalni, prelaringealni, pretrahealni, paratrahealni, u supra- i subklavijalnoj jami. Normalno, limfni čvorovi nisu palpabilni (ne palpabilni).

Faza II. Indirektna laringoskopija (hipofaringoskopija).

1. Laringealno ogledalo se učvrsti u dršku, zagrije u vrućoj vodi ili preko alkoholne lampe 3 s na 40-45 °C, obriše se ubrusom. Stepen zagrijavanja se određuje nanošenjem ogledala na stražnju stranu šake.

2. Zamolite pacijenta da otvori usta, isplazi jezik i diše na usta.

3. Omotajte vrh jezika iznad i ispod gazom, primite prstima lijeve ruke tako da palac bude na gornjoj površini jezika, srednji prst na donjoj površini jezika, a kažiprst podiže gornju usnu. Lagano povucite jezik prema sebi i prema dole (sl. 1.7 a, c).

4. Laringealno ogledalo se uzima u desnu ruku, kao olovka za pisanje, ubacuje se u usnu duplju sa ravnim ogledala paralelnom sa ravninom jezika, bez dodirivanja korena jezika i zadnjeg dela ždrela. Došavši do mekog nepca, podignite jezik sa stražnjom stranom ogledala i postavite ravninu ogledala pod uglom od 45 ° u odnosu na srednju os ždrijela, ako je potrebno, možete lagano podići meko nepce prema gore, svjetlosni snop od reflektor je usmeren tačno na ogledalo (slika 1.7 b). Oni traže od pacijenta da izgovori dugotrajne zvukove "e", "i" (dok će se epiglotis pomaknuti naprijed, otvarajući ulaz u larinks radi pregleda), a zatim udahne. Dakle, larinks se može vidjeti u dvije faze fiziološke aktivnosti: fonacija i inhalacija.

Položaj ogledala se mora korigovati sve dok se u njemu ne odrazi slika larinksa, ali to se radi s velikom pažnjom, vrlo delikatnim malim pokretima.

5. Uklonite ogledalo iz larinksa, odvojite ga od drške i umočite u rastvor za dezinfekciju.

Rice. 1.7. Indirektna laringoskopija (hipofaringoskopija): a - položaj laringealnog ogledala (pogled sprijeda); b - položaj laringealnog ogledala (pogled sa strane); c - indirektna laringoskopija; d - slika larinksa indirektnom laringoskopijom: 1 - epiglotis; 2 - lažne glasnice; 3 - pravi glasni nabori; 4 - aritenoidna hrskavica;

5 - interkarpalni prostor;

6 - džep u obliku kruške; 7 - jama epiglotisa; 8 - korijen jezika;

9 - zakupljeni laringealni nabor;

SLIKA SA INDIREKTNOM LARINGOSKOPIJOM

1. U laringealnom ogledalu je vidljiva slika koja se razlikuje od prave po tome što su prednji dijelovi larinksa u ogledalu na vrhu (izgleda da su iza), zadnji su na dnu (izgleda biti ispred). Desna i lijeva strana larinksa u ogledalu odgovaraju stvarnosti (ne mijenjaju se) (slika 1.7 d).

2. U laringealnom ogledalu, prije svega, vidljiv je korijen jezika sa jezičnim krajnikom koji se nalazi na njemu, zatim epiglotis u obliku proširene latice. Sluzokoža epiglotisa je obično blijedoružičaste ili blago žućkaste boje. Između epiglotisa i korijena jezika vidljive su dvije male udubine - jama epiglotisa (valekule), ograničena srednjim i bočnim jezično-nadlotičnim naborima.

4. Iznad glasnica vidljivi su ružičasti vestibularni nabori, između glasnih i vestibularnih nabora sa svake strane nalaze se udubljenja - laringealne komore, unutar kojih mogu biti male nakupine limfoidnog tkiva - laringealni krajnici.

5. Ispod u ogledalu se vide zadnji delovi larinksa; aritenoidne hrskavice su predstavljene sa dva tuberkula na stranama gornjeg ruba larinksa, imaju ružičastu boju sa glatkom površinom, stražnji krajevi glasnica su pričvršćeni za vokalne nastavke ovih hrskavica, a međuhrskavični prostor se nalazi između tela hrskavice.

6. Istovremeno sa indirektnom laringoskopijom radi se i indirektna hipofaringoskopija, dok se u ogledalu vidi sledeća slika. Od aritenoidnih hrskavica prema gore do donjih bočnih rubova latice epiglotisa nalaze se ariteno-laringealni nabori, ružičaste su boje sa glatkom površinom. Lateralno od skapularno-laringealnih nabora nalaze se džepovi (sinusi) u obliku kruške - donji dio ždrijela, čija je sluznica ružičasta, glatka. Sužavajući se prema dolje, džepovi u obliku kruške idu do jednjaka.

7. Prilikom udisaja i fonacije utvrđuje se simetrična pokretljivost glasnih nabora i obje polovine larinksa.

8. Prilikom udisaja između glasnica se formira trokutasti prostor koji se naziva glotis, kroz koji se pregledava donji larinks – podvokalna šupljina; često se mogu vidjeti gornji prstenovi dušnika, prekriveni ružičastom sluzokožom. Veličina glotisa kod odraslih je 15-18 mm.

9. Pregledom larinksa treba napraviti opšti pregled i procijeniti stanje pojedinih njegovih dijelova.

1.4. TEHNIKA ISTRAŽIVANJA UHA

Faza I. Vanjski pregled i palpacija. Pregled počinje sa zdravim uhom. Vrši se pregled i palpacija ušne školjke, spoljašnjeg otvora slušnog kanala, iza ušne regije, ispred slušnog kanala.

1. Za pregled spoljašnjeg otvora desnog ušnog kanala kod odraslih potrebno je ušnu školjku povući prema nazad i prema gore, palcem i kažiprstom lijeve ruke uhvatiti uvojku ušne školjke. Za pregled na lijevoj strani, ušna školjka se mora povući na isti način desnom rukom. Kod djece se ušna školjka ne povlači prema gore, već prema dolje i nazad. Kada se ušna školjka na ovaj način povuče unazad dolazi do pomicanja koštanog i membranoznog hrskavičnog dijela slušnog kanala, što omogućava umetanje ušnog lijevka u koštani dio. Lijevak drži ušni kanal u uspravnom položaju i to omogućava izvođenje otoskopije.

2. Za pregled zaušne regije desnom rukom, desna ušna školjka ispitivanog lica se okreće ka napred. Obratite pažnju na pregib iza uha (mesto pričvršćivanja ušne školjke za mastoidni nastavak), normalno je dobro oblikovan.

3. Palcem desne ruke lagano pritisnite tragus. Normalno, palpacija tragusa je bezbolna, kod odrasle osobe postoji bol kod akutnog otitisa eksterna, kod malog djeteta takva bol se javlja u prosjeku.

4. Zatim se palcem lijeve ruke palpira desni mastoidni nastavak u tri tačke: projekcija antruma, sigmoidni sinus, vrh mastoidnog nastavka.

Prilikom palpacije lijevog mastoidnog nastavka povucite ušnu školjku lijevom rukom, a palpirajte desnim prstom

5. Kažiprstom lijeve ruke palpirati regionalne limfne čvorove desnog uha naprijed, prema dolje i pozadi od vanjskog slušnog kanala.

Kažiprstom desne ruke palpirajte na isti način limfne čvorove lijevog uha. Normalno, limfni čvorovi nisu opipljivi.

Faza II. Otoskopija.

1. Odaberite lijevak čiji prečnik odgovara poprečnom prečniku spoljašnjeg slušnog kanala.

2. Levom rukom povucite pacijentovu desnu ušnu školjku prema nazad i prema gore. Ušni lijevak se ubacuje palcem i kažiprstom desne ruke u membransko-hrskavični dio vanjskog slušnog kanala.

Prilikom pregleda lijevog uha desnom rukom povucite ušnu školjku, a prstima lijeve ruke umetnite vranu.

3. Ušni lijevak se ubacuje u membransko-hrskavični dio ušnog kanala kako bi se održao u ispravljenom položaju (nakon povlačenja ušne školjke gore i nazad kod odraslih), lijevak se ne može ubaciti u koštani dio ušnog kanala, jer to uzrokuje bol. Kada je lijevak umetnut, njegova duga os mora se poklapati sa osom ušnog kanala, inače će lijevak nasloniti na njegov zid.

4. Napravite lagane pokrete vanjskog kraja lijevka kako biste dosljedno pregledali sve dijelove bubne opne.

5. Kada se lijevak ubaci, može doći do kašlja, ovisno o iritaciji krajeva ogranaka vagusnog živca u koži ušnog kanala.

Otoskopska slika.

1. Kada se otoskopijom pokaže da koža membransko-hrskavičnog dijela ima dlake, ali najčešće ima ušnog voska. Dužina spoljašnjeg slušnog kanala je 2,5 cm.

2. Bubna opna je siva sa bisernom nijansom.

3. Na bubnoj opni su vidljive identifikacione tačke: kratak (lateralni) nastavak i drška malleusa, prednji i zadnji nabori malleusa, svetlosni konus (refleks), pupak bubne opne (slika 1.8).

4. Ispod nabora prednjeg i zadnjeg malleusa vidljiv je rastegnuti dio bubne opne, iznad ovih nabora - neispruženi dio.

5. Na bubnoj opni razlikuju se 4 kvadranta, koji se dobijaju misaonim crtanjem dve linije, međusobno okomite. Jedna linija se povlači niz dršku čekića, druga se povlači okomito na nju kroz centar (umbo) bubne opne i donji kraj drške čekića. Rezultirajući kvadranti nazivaju se anteroposteriorni i stražnji gornji, anteroposteriorni i stražnji donji (slika 1.8).

Rice. 1.8. Dijagram bubne membrane:

I - anteroposteriorni kvadrant; II - anteroinferiorni kvadrant; III - zadnji donji kvadrant; IV - zadnji gornji kvadrant

Čišćenje spoljašnjeg slušnog kanala. Čišćenje se vrši suvim ili ispiranjem. Za hemijsko čišćenje, mali komad vate se omota oko sonde za uši sa navojem tako da vrh sonde bude pahuljast, u obliku četke. Vata na sondi se lagano navlaži u vazelinskom ulju, unese se tokom otoskopije u vanjski slušni kanal i odstrani se ušni vosak koji se u njemu nalazi.

Za ispiranje ušnog kanala u Janetinu špricu se uvlači topla voda (da ne dođe do iritacije vestibularnog aparata), ispod uha pacijenta se stavlja bubrežasta posuda, vrh šprica se ubacuje u početni dio spoljašnji slušni

prolaza, prethodno povukavši ušnu školjku gore i nazad, i usmjerite mlaz tekućine duž stražnjeg gornjeg zida ušnog kanala. Pritisak na klip šprica treba da bude blag. Ako je ispiranje uspješno, komadići ušnog voska će pasti u posudu s vodom.

Nakon ispiranja potrebno je ukloniti preostalu vodu, to se radi pomoću sonde na koju je namotana vata. Ako se sumnja na perforaciju bubne opne, ispiranje uha je kontraindicirano zbog opasnosti od izazivanja upale srednjeg uha.

Proučavanje funkcije slušnih cijevi. Proučavanje funkcije ventilacije slušne cijevi temelji se na duvanju kroz cijev i slušanju zvukova zraka koji kroz nju prolazi. Za tu namjenu potrebna vam je specijalna elastična (gumena) cijev sa umetcima za uši na oba kraja (otoskop), gumena kruška sa maslinom na kraju (Politzerov balon), set ušnih katetera različitih veličina - od broja 1 do broj 6.

Redom se izvodi 5 načina duvanja u slušnu cijev. Mogućnost izvođenja ove ili one metode omogućava vam da odredite I, II, III, IV ili V stupanj propusnosti cijevi. Prilikom izvođenja studije, jedan kraj otoskopa se postavlja u vanjski slušni kanal ispitanika, drugi - u doktora. Preko otoskopa, doktor osluškuje buku vazduha koji prolazi kroz slušnu cev.

Uzorak uz prazan gutljaj omogućava vam da odredite prohodnost slušne cijevi prilikom gutanja. Prilikom otvaranja lumena slušne cijevi, doktor čuje kroz otoskop karakterističan lagani šum ili pucketanje.

Toynbeejev način. Međutim, ovo je također pokret gutanja koji subjekt izvodi sa zatvorenim ustima i nosom. Prilikom izvođenja studije, ako je cijev prohodna, pacijent osjeća guranje u ušima, a doktor čuje karakterističan zvuk prolaza zraka.

Valsalvin način. Od ispitanika se traži da duboko udahne, a zatim izvrši pojačani izdisaj (naduvavanje) sa čvrsto zatvorenim ustima i nosom. Pod pritiskom izdahnutog vazduha otvaraju se slušne cevi i vazduh silovito ulazi u bubnu šupljinu, što je praćeno blagim pucketanjem koje ispitanik oseća, a lekar preko otoskopa osluškuje karakterističan šum. Ako je prohodnost slušne cijevi poremećena, Valsalvin eksperiment ne uspijeva.

Rice. 1.9. Izduvavanje slušnih cijevi, prema Politzeru

Politzerov način(sl. 1.9). Balon za uši se ubacuje u predvorje nosne šupljine s desne strane i drži se drugim prstom lijeve ruke, a lijevo krilo nosa se prvim prstom pritiska na nosnu pregradu. Jedna maslina otoskopa se uvodi u spoljašnji slušni kanal pacijenta, a druga u doktorovo uvo i od pacijenta se traži da izgovori reči "parnik", "jedan, dva, tri". U trenutku izgovaranja samoglasničkog zvuka balon se stisne sa četiri prsta desne ruke, dok 1. prst služi kao oslonac. U trenutku puhanja pri izgovaranju samoglasnika meko nepce odstupa unazad i odvaja nazofarinks. Zrak ulazi u zatvorenu šupljinu nazofarinksa i ravnomjerno pritišće sve zidove; Dio zraka silom prolazi u ždrijelne otvore slušnih cijevi, što je određeno karakterističnim zvukom koji se čuje kroz otoskopom. Zatim se na isti način, ali samo kroz lijevu polovinu nosa, izvodi, prema Politzeru, puhanje lijeve slušne cijevi.

Duvanje slušnih cijevi kroz ušni kateter. Prvo se radi anestezija nosne sluznice jednim od anestetika (10% rastvor lidokaina, 2% rastvor dikaina). Masline otoskopa se ubacuju u uho doktora i u uho subjekta. Kateter se uzima u desnu ruku, kao olovka za pisanje. Kod prednje rinoskopije, kateter se provlači duž dna trake

sa kljunom dole do zadnjeg zida nazofarinksa. Zatim se kateter okreće prema unutra za 90° i povlači prema sebi do trenutka kada njegov kljun dodirne otvarač. Nakon toga, kateterski kljun se pažljivo okreće prema dolje i dalje za oko 120° prema ispitivanom uhu tako da kateterski prsten (a samim tim i kljun) bude okrenut približno prema vanjskom kutu oka ispitivane strane. Kljun ulazi u faringealni otvor slušne cijevi, koji se, po pravilu, opipa prstima (slika 1.10). Maslina balona se ubacuje u zvono katetera i lako se stisne. Kada zrak prolazi kroz slušnu cijev, čuje se buka.

Rice. 1.10. Kateterizacija Eustahijeve tube

Ako su svi testovi obavljeni s pozitivnim rezultatom, tada se prohodnost slušne cijevi ocjenjuje I stepenom, ako je pozitivan rezultat moguće dobiti samo kateterizacijom, prohodnost cijevi se ocjenjuje V stepenom.

Uz ventilacijsku funkciju slušne cijevi, njen drenažna funkcija. Potonje se procjenjuje vremenom pasivnog ulaska različitih tekućih tvari iz bubne šupljine u nazofarinks. Pojava supstance u nazofarinksu snima se tokom endoskopije faringealnog otvora slušne cevi (za to se koriste boje,

npr. metilensko plavo); prema ukusu pacijenta (test sa saharinom) ili rendgenskim kontrastnim pregledom slušne cijevi. Uz dobru drenažnu funkciju slušne cijevi, korištena supstanca je u nazofarinksu nakon 8-10 minuta, sa zadovoljavajućom - nakon 10-25 minuta, sa nezadovoljavajućom - nakon više od 25 minuta.

Faza III. Radiološke dijagnostičke metode. Za dijagnozu bolesti uha široko se koristi rendgenski snimak temporalnih kostiju; najčešća su tri posebna stila: prema Schülleru, Mayeru i Stenversu. U ovom slučaju radi se istovremeno radiografija obje temporalne kosti. Glavni uvjet za tradicionalnu radiografiju temporalnih kostiju je simetrija slike, čiji nedostatak dovodi do dijagnostičkih pogrešaka.

Lateralna obična radiografija temporalnih kostiju, prema Schülleru(Sl. 1.11), omogućava vam da identifikujete strukturu mastoidnog procesa. Na rendgenskim snimcima jasno su vidljive pećinske i periantralne ćelije, jasno su definisani krov bubne šupljine i prednji zid sigmoidnog sinusa. Prema ovim slikama može se suditi o stepenu pneumatizacije mastoidnog nastavka, vidljivo je uništavanje koštanih mostova između ćelija, karakteristično za mastoiditis.

Aksijalna projekcija, prema Mayeru(Sl. 1.12), omogućava jasnije nego u Schüllerovoj projekciji, da se izvuku koštani zidovi spoljašnjeg slušnog kanala, šupljina bubne opne i mastoidne ćelije. Proširenje atikoantralne šupljine sa jasnim granicama ukazuje na prisustvo kolesteatoma.

Kosa projekcija, prema Stenversu(sl. 1.13). Uz njegovu pomoć se prikazuje vrh piramide, lavirint i unutrašnji slušni kanal. Od najvećeg značaja je sposobnost procene stanja unutrašnjeg slušnog kanala. Prilikom dijagnosticiranja neuroma vestibularnog kohlearnog (VIII) nerva, procjenjuje se simetrija unutrašnjih slušnih kanala, pod uslovom da je polaganje desnog i lijevog uha identično. Polaganje je informativno i u dijagnostici poprečnih prijeloma piramide, koji su najčešće jedna od manifestacija uzdužnog prijeloma baze lubanje.

Strukture temporalne kosti i uha jasnije se vizualiziraju pomoću CT i MRI.

Kompjuterska tomografija (CT). Izvodi se u aksijalnoj i frontalnoj projekciji sa debljinom reza 1-2 mm. CT dozvoljava

Rice. 1.11. Obična radiografija temporalnih kostiju u Schüllerovom rasporedu: 1 - temporomandibularni zglob; 2 - spoljašnji slušni kanal; 3 - unutrašnji slušni kanal; 4 - mastoidna pećina; 5 - periantralne ćelije; 6 - ćelije vrha mastoidnog nastavka; 7 - prednja površina piramide

Rice. 1.12. Obična radiografija temporalnih kostiju u pakovanju, prema Mayeru: 1 - ćelije mastoidnog nastavka; 2 - antrum; 3 - prednji zid ušnog kanala; 4 - temporomandibularni zglob; 5 - unutrašnji slušni kanal; 6 - jezgro lavirinta; 7 - granica sinusa; 8 - vrh mastoidnog nastavka

Rice. 1.13. Rendgen temporalnih kostiju u slaganju, prema Stenversu:

1 - unutrašnji slušni kanal; 2 - slušne koščice; 3 - mastoid

Rice. 1.14. Kompjuterska tomografija temporalne kosti je normalna

identificirati promjene u kostima i mekim tkivima. U prisustvu kolesteatoma, ova studija vam omogućava da s velikom preciznošću odredite njegovu distribuciju, utvrdite fistulu polukružnog kanala, karijes malleusa, inkus. CT temporalne kosti se sve više koristi u dijagnostici bolesti uha (slika 1.14).

Magnetna rezonanca(MRI) ima prednosti u odnosu na kompjuterizovanu tomografiju u otkrivanju mekih tkiva

formacije, diferencijalna dijagnoza upalnih i tumorskih promjena. Ovo je metoda izbora u dijagnostici neuroma VIII živca.

1.4.1. Proučavanje funkcija slušnog analizatora

Ovisno o zadacima koji se nalaze pred doktorom, količina obavljenog istraživanja može biti različita. Podaci o stanju sluha neophodni su ne samo za dijagnosticiranje bolesti uha i rješavanje pitanja metode konzervativnog i hirurškog liječenja, već i za profesionalni odabir i odabir slušnog aparata. Veoma je važno proučavati sluh kod djece kako bi se rano uočila oštećenja sluha.

Pritužbe i anamneza. U svim slučajevima, studija počinje pojašnjenjem žalbe. Gubitak sluha može biti jednostrani ili dvostrani, trajni, progresivan ili praćen periodičnim pogoršanjem i poboljšanjem. Na osnovu pritužbi grubo se procenjuje stepen oštećenja sluha (otežana komunikacija na poslu, kod kuće, u bučnom okruženju, tokom uzbuđenja), prisustvo i priroda subjektivne buke u ušima, autofonija, osećaj prelivanja tečnosti u uhu i sl. određuje se.

Anamneza sugerira uzrok gubitka sluha i tinitusa, promjene sluha u dinamici bolesti, prisutnost popratnih bolesti koje utječu na sluh, razjasniti metode konzervativnog i hirurškog liječenja gubitka sluha i njihovu efikasnost.

Istraživanje sluha uz pomoć govora. Nakon utvrđivanja pritužbi i prikupljanja anamneze radi se test govornog sluha, percepcija šaptanja i kolokvijalnog govora.

Pacijent se postavlja na udaljenosti od 6 m od doktora; uho koje se pregleda treba usmeriti prema lekaru, a asistent zatvara suprotno, II prstom čvrsto pritiska tragus na otvor spoljašnjeg slušnog kanala, dok III prst lagano trlja II, što stvara šuštanje. zvuk koji zaglušuje ovo uho, isključujući preslušavanje (Sl.1.15) ...

Ispitaniku se objašnjava da mora glasno ponavljati riječi koje je čuo. Da bi se isključilo čitanje sa usana, pacijent ne treba da gleda prema lekaru. Ljekar šapatom, koristeći zrak koji je ostao u plućima nakon neforsiranog izdisaja, izgovara riječi tihe (broj, rupa, more, drvo, trava, prozor itd.), a zatim

Rice. 1.15. Ispitivanje oštrine sluha u šaptanju i kolokvijalnom govoru: a - Veberov eksperiment; b - Zelle eksperiment

riječi sa visokim zvukovima su visoke (guštak, već, čorba od kupusa, zec, itd.). Pacijenti sa lezijama aparata za provodenje zvuka (konduktivni gubitak sluha) lošije čuju niske zvukove. Naprotiv, s oštećenom percepcijom zvuka (senzorineuralni gubitak sluha), sluh za visoke zvukove se pogoršava.

Ako ispitanik ne čuje sa udaljenosti od 6 m, doktor smanjuje udaljenost za 1 m i ponovo ispituje sluh. Ovaj postupak se ponavlja sve dok subjekt ne čuje sve izgovorene riječi. Normalno, kada proučavate percepciju šaptajućeg govora, osoba čuje niske zvukove s udaljenosti od najmanje 6 m, a visoke zvukove - 20 m.

Proučavanje kolokvijalnog govora provodi se po istim pravilima. Rezultati studije se upisuju u slušni pasoš.

Istraži sa tuning viljuškama - sledeći korak u proceni sluha.

Studija vodljivosti vazduha. Za to se koriste viljuške za podešavanje C 128 i C 2048. Studija počinje sa niskofrekventnom viljuškom za melodiju. Držeći viljušku za kameru sa dva prsta,

Udarac čeljusti u tenoru dlana tjera ga da okleva. Kamera C 2048 se postavlja u vibraciju naglim stiskanjem čeljusti sa dva prsta ili klikom na nokat.

Zvučna kamera se dovodi do vanjskog slušnog kanala na udaljenosti od 0,5 cm i drži tako da grane vibriraju u ravnini ose slušnog kanala. Počevši s odbrojavanjem od trenutka udarca u kameronu, štopericom se mjeri vrijeme tokom kojeg pacijent čuje njen zvuk. Nakon što subjekt prestane da čuje zvuk, viljuška za podešavanje se uklanja iz uha i ponovo približava, bez ponovnog uzbuđenja. U pravilu, nakon takve udaljenosti od uha kamerona, pacijent čuje zvuk još nekoliko sekundi. Konačno vrijeme je označeno posljednjim odgovorom. Slično, studija se provodi s kamerom C 2048, određuje se trajanje percepcije njegovog zvuka kroz zrak.

Studija koštane provodljivosti. Koštana provodljivost se ispituje viljuškom za podešavanje C 128. To je zbog činjenice da se vibracija viljuške sa nižom frekvencijom osjeća na koži, a viljuška sa višom frekvencijom se čuje kroz zrak u uhu.

Zvučna kamera C 128 postavljena je okomito sa nogom na platformu mastoidnog nastavka. Trajanje percepcije se takođe meri štopericom, računajući vreme od trenutka kada je kamerona pobuđena.

Ako je provodljivost zvuka poremećena (konduktivni gubitak sluha), percepcija zraka niskozvučne viljuške C 128 se pogoršava; kada se ispituje koštana provodljivost, zvuk se čuje duže.

Povreda percepcije kroz zrak visoke viljuške za podešavanje C 2048 je praćena uglavnom oštećenjem percepcije zvuka.

aparata (senzorneuralni gubitak sluha). Trajanje sondiranja C 2048 kroz zrak i kost je proporcionalno smanjeno, iako omjer ovih pokazatelja ostaje, kao u normi, 2: 1.

Kvalitativno testovi kamerona koji se provodi u svrhu diferencijalne ekspresne dijagnostike lezije dijelova slušnog analizatora koji provode ili percipiraju zvuk. Za to se provode eksperimenti Rinne, Weber, Jelle, Federice, pri njihovom izvođenju koristi se viljuška za podešavanje C 128.

Rinneovo iskustvo Sastoji se od poređenja trajanja zračne i koštane provodljivosti. Zvučna kamera C 128 postavlja se nogom na mjesto mastoidnog nastavka. Nakon prestanka percepcije zvuka duž kosti, kamera se, bez uzbuđenja, dovodi do vanjskog slušnog kanala. Ako subjekt nastavi da čuje zvuk kamerona kroz vazduh, Rinneovo iskustvo se smatra pozitivnim (R +). Ako pacijent, nakon prestanka zvuka kamerona na mastoidnom nastavku, ne čuje ga na vanjskom slušnom kanalu, Rinneovo iskustvo je negativno (R-).

Uz pozitivno Rinneovo iskustvo, zračna provodljivost zvuka je 1,5-2 puta veća od provodljivosti kostiju, s negativnim - obrnuto. Rinneovo pozitivno iskustvo se opaža u normi, negativno - kada je aparat za provodjenje zvuka oštećen, tj. sa konduktivnim gubitkom sluha.

Kada je aparat za percepciju zvuka oštećen (tj. sa senzorneuralnim gubitkom sluha), provođenje zvukova kroz zrak, kao u normalnim uvjetima, prevladava nad koštanim. Međutim, u isto vrijeme, trajanje percepcije zvučne viljuške i zračnom i koštanom provodljivošću je kraće od normalnog, tako da Rinneovo iskustvo ostaje pozitivno.

Weberovo iskustvo (W). Može se koristiti za procjenu lateralizacije zvuka. Zvučna viljuška C 128 pričvršćena je za vrh subjekta tako da je noga na sredini glave (vidi sliku 1.15 a). Čeljusti viljuške treba da osciliraju u prednjoj ravni. Normalno, subjekat čuje zvuk viljuške za podešavanje na sredini glave ili podjednako u oba uha (norma<- W ->). Kod jednostranog oštećenja aparata za vođenje zvuka, zvuk se lateralizira u zahvaćeno uho (na primjer, lijevo W -> ), uz jednostrano oštećenje aparata za prijem zvuka (na primjer, lijevo), zvuk se lateralizira u zdravo uho (u ovom slučaju na desno<-

Kod obostranog konduktivnog gubitka sluha, zvuk će biti lateralizovan prema uhu koje slabije čuje, kod bilateralnog senzorineuralnog sluha - prema bolje čujućem uhu.

Jeleov eksperiment (G). Metoda vam omogućava da identificirate kršenje provodljivosti zvuka povezano s nepokretnošću stremena u prozoru predvorja. Ova vrsta patologije se posebno opaža kod otoskleroze.

Zvučna kamera je pričvršćena za krunu i istovremeno se vazduh u spoljašnjem slušnom kanalu zgušnjava pneumatskim levkam (vidi sliku 1.15 b). U trenutku kompresije, osoba sa normalnim sluhom će osjetiti smanjenje percepcije, što je povezano s pogoršanjem pokretljivosti sistema za vođenje zvuka uslijed pritiskanja streme u nišu prozora predvorja - Zhelleovo iskustvo je pozitivan (G +).

Uz nepokretnost stapesa, neće doći do promjene percepcije u trenutku zgušnjavanja zraka u vanjskom slušnom kanalu - iskustvo Zhellea je negativno (G-).

Federicijevo iskustvo (F). Sastoji se od poređenja trajanja percepcije zvučne viljuške C 128 iz mastoidnog nastavka i tragusa kada opstruira vanjski slušni kanal. Nakon prestanka zvuka na mastoidnom nastavku, kamerton se postavlja nogom na tragus.

Normalno i sa poremećenom percepcijom zvuka, Federicijevo iskustvo je pozitivno, tj. zvuk kamerona iz tragusa se percipira duže, a ako je poremećena provodljivost zvuka negativan je (F-).

Dakle, Federicijevo iskustvo, zajedno sa drugim testovima, omogućava razlikovanje konduktivnog i senzorneuralnog gubitka sluha.

U slušni pasoš unose se prisutnost subjektivne buke (SN) i rezultati proučavanja sluha sa šapatom (SR) i kolokvijalnog govora (RR), kao i tuning viljuški. U nastavku se nalazi uzorak slušnog pasoša pacijenta sa desnostranim konduktivnim oštećenjem sluha (tabela 1.1).

Zaključak. Desno je gubitak sluha kao poremećaj provodljivosti zvuka.

Ove metode omogućavaju sveobuhvatnu procjenu oštrine sluha, percepcijom pojedinačnih tonova (frekvencija) kako bi se utvrdila priroda i stepen njegovog oštećenja kod različitih bolesti. Upotreba elektroakustičke opreme omogućava doziranje jačine zvučnog stimulusa u opšteprihvaćenim jedinicama - decibelima (dB), proučavanje sluha kod pacijenata sa teškim oštećenjem sluha i korišćenje dijagnostičkih testova.

Audiometar je električni generator zvuka koji omogućava da se relativno jasni zvukovi (tonovi) isporučuju i kroz zrak i kroz kost. Klinički audiometar ispituje pragove sluha u rasponu od 125 do 8000 Hz. Danas su se pojavili audiometri koji omogućavaju proučavanje sluha u proširenom rasponu frekvencija - do 18.000-20.000 Hz. Uz njihovu pomoć izvodi se audiometrija u proširenom opsegu frekvencija do 20.000 Hz zračnim putem. Konvertovanjem atenuatora, primenjeni audio signal se može pojačati do 100-120 dB za studije u vazduhu i do 60 dB za studije koštane provodljivosti. Jačina zvuka se obično podešava u koracima od 5 dB, u nekim audiometrima - u više frakcijskih koraka, počevši od 1 dB.

Sa psihofiziološkog gledišta, različite audiometrijske metode se dijele na subjektivno i objektivno.

Subjektivne audiometrijske tehnike nalaze najširu primenu u kliničkoj praksi. Oni se zasnivaju na

subjektivnim osjećajima pacijenta i na svjesni, ovisno o njegovoj volji, odgovor. Objektivna, ili refleksna, audiometrija zasniva se na refleksnim, bezuslovnim i uslovljenim odgovorima ispitanika, koji nastaju u tijelu kada je izložen zvuku i ne ovise o njegovoj volji.

Uzimajući u obzir kakav se podražaj koristi u proučavanju analizatora zvuka, razlikuju se subjektivne metode kao što su tonski prag i suprapragova audiometrija, metoda za proučavanje slušne osjetljivosti na ultrazvuk i govorna audiometrija.

Tonska audiometrija postoji prag i nadprag.

Audiometrija praga tona izvedeno kako bi se odredili pragovi percepcije zvukova različitih frekvencija tokom vazdušne i koštane provodljivosti. Pomoću zračnih i koštanih telefona utvrđuje se prag osjetljivosti organa sluha na percepciju zvukova različitih frekvencija. Rezultati studije se unose u posebnu mrežu, nazvanu "audiogram".

Audiogram je grafički prikaz praga čujnosti. Audiometar je dizajniran da pokaže gubitak sluha u decibelima u poređenju sa normalnim. Normalni pragovi sluha za zvukove svih frekvencija za vazdušnu i koštanu provodljivost označeni su nultom linijom. Dakle, audiogram tonskog praga prije svega omogućava određivanje oštrine sluha. Po prirodi graničnih krivulja zračne i koštane provodljivosti i njihovom odnosu, moguće je dobiti kvalitativnu karakteristiku sluha pacijenta, tj. utvrdi da li postoji povreda provodljivost zvuka, percepcija zvuka ili mješovito(kombinovano) poraz.

At kršenje provodljivosti zvuka na audiogramu se primjećuje povećanje pragova sluha za zračnu provodljivost, uglavnom u rasponu niskih i srednjih frekvencija i, u manjoj mjeri, visokih frekvencija. Slušni pragovi za koštanu provodljivost ostaju blizu normalnih, između graničnih krivulja koštane i vazdušne provodljivosti postoji značajna tzv. ruptura vazdušne kosti(rezerva puževa) (slika 1.16 a).

At poremećena percepcija zvuka zračna i koštana provodljivost pate u istoj mjeri, koštano-zračni jaz praktički izostaje. U početnim fazama uglavnom pati percepcija visokih tonova, au budućnosti je to kršenje

manifestuje se na svim frekvencijama; uočavaju se prelomi graničnih krivulja, tj. nedostatak percepcije na određenim frekvencijama (slika 1.16 b).

mješovito, ili kombinovano, gubitak sluha karakterizira prisustvo na audiogramu znakova poremećene zvučne provodljivosti i percepcije zvuka, ali između njih ostaje koštano-zračni jaz (slika 1.16 c).

Audiometrija tonskog praga omogućava vam da odredite leziju dijelova slušnog analizatora koji provode ili percipiraju zvuk samo u njegovom najopćenitijem obliku, bez konkretnijeg

Rice. 1.16. Audiogram u slučaju kršenja provodljivosti zvuka: a - konduktivni oblik gubitka sluha; b - senzorneuralni oblik gubitka sluha; c - mješoviti oblik gubitka sluha

lokalizacija. Razjašnjenje oblika gubitka sluha provodi se dodatnim metodama: suprathreshold, audiometrija govora i šuma.

Tonalna suprapragova audiometrija. Dizajniran da identifikuje fenomen ubrzanog povećanja glasnoće (FUNG - u domaćoj literaturi fenomen regrutacije, fenomen regrutacije- u stranoj literaturi).

Prisustvo ove pojave obično ukazuje na oštećenje receptorskih ćelija spiralnog organa, tj. o intraulitičkoj (kohlearnoj) leziji slušnog analizatora.

Pacijent sa oštećenjem sluha razvija preosjetljivost na glasne (nadpragove) zvukove. Primjećuje neugodne senzacije u bolnom uhu ako mu govore glasno ili mu naglo pojačaju glas. Na GLJIVE se može posumnjati kliničkim pregledom. O tome svjedoče pacijentove pritužbe na netoleranciju na glasne zvukove, posebno kod bolnog uha, prisutnost disocijacije između percepcije šapata

i kolokvijalnog govora. Pacijent uopće ne percipira šaptajući govor ili ga percipira na lavabou, dok izgovoreni govor čuje na udaljenosti većoj od 2 m. Kada se izvede Weberov eksperiment dolazi do promjene ili naglog nestanka lateralizacije zvuka, sa kamerona, čujnost kamerona iznenada prestaje kada se polako udaljava od bolesnog uha.

Metode supragranične audiometrije(ima ih više od 30) omogućavaju vam da direktno ili indirektno identifikujete FUNG. Najčešći među njima su klasične metode: Luscher - određivanje diferencijalnog praga percepcije intenziteta zvuka, poravnavanje volumena prema Fowleru(sa jednostranim gubitkom sluha), mali indeks rasta intenzitet (IMPI, često nazivan SISI -test). Normalno, diferencijalni prag intenziteta zvuka je 0,8-1 dB, prisustvo FUNG se dokazuje njegovim smanjenjem ispod 0,7 dB.

Studija slušne osjetljivosti na ultrazvuk. Normalno, osoba percipira ultrazvuk tokom koštane provodljivosti u frekvencijskom opsegu do 20 kHz ili više. Ako gubitak sluha nije povezan s oštećenjem pužnice (neurinom VIII kranijalnog živca, tumor mozga itd.), percepcija ultrazvuka ostaje ista kao i normalna. Kada je pužnica oštećena, prag percepcije ultrazvuka se povećava.

Audiometrija govora za razliku od tonskog, omogućava vam da odredite društvenu podobnost sluha kod određenog pacijenta. Metoda je posebno vrijedna u dijagnostici centralnih lezija sluha.

Audiometrija govora se zasniva na određivanju pragova razumljivosti govora. Čitljivost se podrazumeva kao vrednost definisana kao odnos broja pravilno shvaćenih reči i ukupnog broja reči koje se čuju, izraženo u procentima. Dakle, ako je od 10 riječi predstavljenih za slušanje, pacijent ispravno rastavio svih 10, to će biti 100% razumljivost, ako je ispravno raščlanio 8, 5 ili 2 riječi, to će biti 80, 50 ili 20% razumljivosti, respektivno.

Studija se izvodi u zvučno izoliranoj prostoriji. Rezultati istraživanja evidentirani su na posebnim obrascima u vidu krivulja razumljivosti govora, dok je na osi apscisa označen intenzitet govora, a na osi ordinate procenat tačnih odgovora. Krivulje razumljivosti su različite za različite oblike gubitka sluha, što ima diferencijalnu dijagnostičku vrijednost.

Objektivna audiometrija. Objektivne metode istraživanja sluha temelje se na bezuslovnim i uslovnim refleksima. Takva studija je važna za procjenu stanja sluha u slučaju oštećenja centralnih odjela analizatora zvuka, tokom rada i sudsko-medicinskog pregleda. Uz jak iznenadni zvuk, bezuslovni refleksi su reakcije u vidu proširenja zjenica (kohlearno-pupilarni refleks ili auropupilarni), zatvaranja očnih kapaka (auropalpebralni, refleks treptanja).

Za objektivnu audiometriju najčešće se koriste galvanske i vaskularne reakcije. Galvanski kožni refleks se izražava u promjeni razlike potencijala između dva područja kože pod utjecajem, posebno, zvučne iritacije. Vaskularna reakcija se sastoji u promjeni vaskularnog tonusa kao odgovoru na zvučnu stimulaciju, što se bilježi, na primjer, pletizmografijom.

Kod male djece reakcija se najčešće bilježi kada audiometrija igre, kombinovanje zvučne stimulacije sa pojavom slike u trenutku kada dete pritisne dugme. U početku se glasni zvukovi zamjenjuju tišima i određuju zvučne pragove.

Najsavremenija metoda objektivnog pregleda sluha je audiometrija sa registracijom slušni evocirani potencijali (SVP). Metoda se zasniva na registraciji potencijala izazvanih u korteksu velikog mozga zvučnim signalima na elektroencefalogramu (EEG). Može se koristiti kod dojenčadi i male djece, mentalno hendikepiranih osoba i osoba sa normalnom psihom. Budući da su EEG odgovori na zvučne signale (obično kratki - do 1 ms, koji se nazivaju zvučni klikovi) vrlo mali - manji od 1 μV, za njihovu registraciju koristi se usrednjavanje pomoću kompjutera.

Registracija je u široj upotrebi slušni evocirani potencijali kratkog kašnjenja (ABR), dajući ideju o stanju pojedinih formacija subkortikalnog puta slušnog analizatora (vestibularni kohlearni nerv, jezgra pužnice, masline, lateralna petlja, brežuljci četvorke). Ali ABR ne daju nikakvu potpunu predstavu o odgovoru na podražaj određene frekvencije, budući da sam stimulans mora biti kratak. U tom pogledu, informativniji dugotrajni auditivni evocirani potencijali (LEP). Oni bilježe reakcije kore velikog mozga na relativno dugotrajne, tj. imaju zvuk određene frekvencije

signale i može se koristiti za zaključivanje slušne osjetljivosti na različitim frekvencijama. Ovo je posebno važno u pedijatrijskoj praksi, kada konvencionalna audiometrija zasnovana na odgovorima pacijenta nije primjenjiva.

Audiometrija impedancije- jedna od metoda objektivne procene sluha, zasnovana na merenju akustične impedanse zvučno provodnog uređaja. U kliničkoj praksi koriste se dvije vrste mjerenja akustične impedance - timpanometrija i akustična refleksometrija.

Timpanometrija sastoji se u registrovanju akustične impedanse sa kojom se susreće zvučni talas pri prostiranju kroz akustički sistem spoljašnjeg, srednjeg i unutrašnjeg uha, kada se promeni pritisak vazduha u spoljašnjem slušnom kanalu (obično od +200 do -400 mm vodenog stuba). Krivulja koja odražava zavisnost otpora bubne opne od pritiska naziva se timpanogram. Različiti tipovi timpanometrijskih krivina odražavaju normalno ili patološko stanje srednjeg uha (slika 1.17).

Akustična refleksometrija na osnovu registracije promjena u usklađenosti sistema za provodjenje zvuka koje nastaju tokom kontrakcije stapedius mišića. Izazvani zvučnim podražajem, nervni impulsi duž slušnih puteva dopiru do gornjeg jezgra masline, gdje se prebacuju na motorno jezgro facijalnog živca i odlaze do stremenog mišića. Do kontrakcije mišića dolazi s obje strane. U spoljašnji slušni kanal se ubacuje senzor koji reaguje na promene pritiska (volumena). Kao odgovor na zvučnu stimulaciju, generira se impuls koji prolazi kroz gore opisani reflektor -

Rice. 1.17. Vrste timpanometrijskih krivulja (prema Sergeru):

a - normalno; b - s eksudativnim otitisom srednjeg uha; c - kada pukne slušni lanac

kosti

luk, usled čega se mišić stremenice kontrahuje i bubna opna se počinje pomerati, menja se pritisak (volumen) u spoljašnjem slušnom kanalu, što se registruje senzorom. Normalno, prag akustičnog refleksa uzengija je oko 80 dB iznad individualnog praga osjetljivosti. Sa senzorneuralnim gubitkom sluha, praćenom FUNG, pragovi refleksa su značajno smanjeni. S konduktivnim gubitkom sluha, patologijom jezgara ili trupa facijalnog živca, akustični refleks stapesa je odsutan na zahvaćenoj strani. Test raspada akustičnog refleksa je od velikog značaja za diferencijalnu dijagnozu retrolabirintnih lezija slušnog trakta.

Dakle, postojeće metode istraživanja sluha omogućuju navigaciju u ozbiljnosti gubitka sluha, njegovoj prirodi i lokalizaciji lezije slušnog analizatora. Prihvaćena međunarodna klasifikacija stupnjeva gubitka sluha zasniva se na prosječnim vrijednostima pragova za percepciju zvukova na govornim frekvencijama (tabela 1.2).

Tabela 1.2. Međunarodna klasifikacija gubitka sluha

1.4.2. Proučavanje funkcija vestibularnog analizatora

Pregled pacijenta uvijek počinje otkrivanjem pritužbi i anamnezeživot i bolest. Najtipičnije tegobe su vrtoglavica, poremećaj ravnoteže, koji se manifestuje poremećajem hoda i koordinacije, mučnina, povraćanje, nesvjestica, znojenje, promjena boje kože itd. Ove tegobe mogu biti uporne ili ponavljajuće, prolazne ili trajati satima ili danima. Mogu se pojaviti spontano, bez vidljivog razloga ili pod uticajem

Uzimamo specifične faktore spoljašnje sredine i tela: u transportu, okruženi pokretnim objektima, sa umorom, motornim opterećenjem, određenim položajem glave itd.

Obično, uz vestibularnu genezu, tegobe su izvjesne. Na primjer, kada se vrti u glavi, pacijent osjeća iluzorno pomicanje predmeta ili svog tijela; kada hoda, takvi osjećaji dovode do pada ili teturanja. Često pacijenti vrtoglavicu nazivaju zamračenjem ili pojavom mušica u očima, posebno pri savijanju i pri prelasku iz horizontalnog u vertikalni položaj. Ove pojave obično su povezane s raznim lezijama vaskularnog sistema, prekomjernim radom, općim slabljenjem tijela itd.

Vestibulometrija uključuje identifikaciju spontanih simptoma, provođenje i evaluaciju vestibularnih testova, analizu i sumiranje dobijenih podataka. Spontani vestibularni simptomi uključuju spontani nistagmus, promjene mišićnog tonusa udova, poremećaj hoda.

Spontani nistagmus. Pacijent se pregleda u sjedećem ili ležećem položaju, dok ispitanik prati prst doktora koji se nalazi na udaljenosti od 60 cm od očiju; prst se pomiče uzastopno u horizontalnoj, vertikalnoj i dijagonalnoj ravnini. Abdukcija oka ne smije prelaziti 40-45 °, jer prenaprezanje očnih mišića može biti popraćeno trzanjem očnih jabučica. Prilikom promatranja nistagmusa preporučljivo je koristiti naočale s velikim uvećanjem (+20 dioptrija) kako bi se eliminisao efekat fiksacije pogleda. Otorinolaringolozi u tu svrhu koriste posebne Frenzel ili Bartels naočale; još jasnije se spontani nistagmus otkriva elektronistagmografijom.

Prilikom pregleda pacijenta u ležećem položaju, glava i tijelo dobijaju drugačiji položaj, dok se kod nekih pacijenata uočava pojava nistagmusa koji se označava kao pozicijski nistagmus(pozicijski nistagmus). Pozicijski nistagmus može imati centralno porijeklo, u nekim slučajevima je povezan s disfunkcijom otolitnih receptora, iz kojih se najsitnije čestice odvajaju i ulaze u ampule polukružnih kanala s patološkim impulsima iz cervikalnih receptora.

U klinici, nistagmus karakterizira u avionu(horizontalno, sagitalno, rotatorno), prema(desno, lijevo, gore, dolje), po snazi(I, II ili III stepen), brzinom oklevanja

ciklusi ciklusa(živahan, trom), u amplitudi(malo, srednje ili veliko posipanje), po ritmu(ritmično ili neritmično), po trajanju (u sekundama).

Po jačini se smatra nistagmus I stepen, ako se javlja samo kada se gleda prema brzoj komponenti; II stepen- kada se gleda ne samo prema brzoj komponenti, već i direktno; konačno nistagmus III stepen uočeno ne samo u prva dva položaja očiju, već i kada se gleda prema sporoj komponenti. Vestibularni nistagmus obično ne mijenja svoj smjer, tj. u bilo kojem položaju očiju, njegova brza komponenta je usmjerena u istom smjeru. Ekstralabirintsko (centralno) porijeklo nistagmusa svjedoči njegova valovita priroda, kada se ne mogu razlikovati brze i spore faze. Za poremećaje centralne geneze karakterističan je vertikalni, dijagonalni, višesmjerni (promjena smjera kada se gleda u različitim smjerovima), konvergirajući, monokularni, asimetrični (nejednak za oba oka) nistagmus.

Tonične reakcije skretanja ruke. Ispituju se prilikom izvođenja indeksnih testova (prst-nos, prst-prst), Fischer-Vodak testova.

Indikativni testovi. Dok radiš test prstima ispitanik raširi ruke u stranu i prvo otvorenih, a potom i zatvorenih očiju pokušava kažiprstima jedne, a zatim druge ruke dotaknuti vrh nosa. U normalnom stanju vestibularnog analizatora, obavlja zadatak bez poteškoća. Iritacija jednog od lavirinta dovodi do promašaja obje ruke u suprotnom smjeru (prema sporoj komponenti nistagmusa). Kada je lezija lokalizirana u stražnjoj kranijalnoj jami (na primjer, s patologijom malog mozga), pacijent prelazi jednom rukom (na strani bolesti) na "bolesnu" stranu.

At test prstima pacijent, naizmjenično desnom i lijevom rukom, treba da stavi kažiprst u kažiprst doktora, koji se nalazi ispred njega u dužini ruke. Test se prvo izvodi sa otvorenim očima, a zatim sa zatvorenim očima. Normalno, subjekt samouvjereno udari doktorov prst objema rukama, i otvorenih i zatvorenih očiju.

Fischer-Vodak test. Izvodi se tako što ispitanik sjedi zatvorenih očiju i ispruženih ruku naprijed. Kažiprsti

ispruženi, ostali su stisnuti u šaku. Doktor postavlja kažiprste uz kažiprste i u neposrednoj blizini kažiprsta pacijenta i posmatra devijaciju ruku subjekta. Kod zdrave osobe se ne uočava devijacija krakova, kod poraza lavirinta obje ruke odstupaju prema sporoj komponenti nistagmusa (tj. prema tom lavirintu čiji je impuls smanjen).

Proučavanje stabilnosti u Rombergovom položaju. Ispitanik stoji sa stopalima zajedno tako da im se dodiruju prsti i pete, ruke su ispružene napred u nivou grudi, prsti rašireni, oči zatvorene (slika 1.18). U ovom položaju pacijent treba da bude osiguran da ne padne. Ako je funkcija labirinta poremećena, pacijent će odstupiti u smjeru suprotnom od nistagmusa. Treba napomenuti da čak i kod patologije malog mozga može doći do odstupanja tijela prema leziji, stoga se studija u Rombergovom položaju dopunjuje okretanjem glave subjekta udesno i ulijevo. Kada je labirint oštećen, ovi zavoji su praćeni promjenom smjera pada; kod oštećenja malog mozga smjer devijacije ostaje nepromijenjen i ne ovisi o rotaciji glave.

Pravolinijski i bočni hod:

1) pri pregledu pravolinijskog hoda, pacijent zatvorenih očiju pravi pet koraka u pravoj liniji naprijed, a zatim, bez okretanja, 5 koraka unazad. Ako je funkcija vestibularnog analizatora poremećena, pacijent odstupa od prave linije u smjeru suprotnom od nistagmusa, kod cerebelarnih poremećaja - u smjeru lezije;

Rice. 1.18. Proučavanje stabilnosti u Rombergovom položaju

2) bočni hod se ispituje na sljedeći način. Ispitanik stavlja desnu nogu udesno, zatim stavlja lijevu i na ovaj način napravi 5 koraka, a zatim na sličan način čini 5 koraka ulijevo. Kod poremećene vestibularne funkcije ispitani bočni hod je dobar u oba smjera, a kod poremećene funkcije malog mozga ne može ga izvesti u smjeru zahvaćenog malog mozga.

Također, za diferencijalnu dijagnozu cerebelarnih i vestibularnih lezija obaviti test za adijadohokinezu. Ispitanik ga izvodi zatvorenih očiju, ispruženih objema rukama naprijed, vrši brzu promjenu pronacije i supinacije. adijadohokineza - oštro zaostajanje šake na "bolesnoj" strani u slučaju poremećene funkcije malog mozga.

VESTIBULARNI UZORCI

Vestibularni testovi omogućavaju da se utvrdi ne samo prisutnost disfunkcija analizatora, već i da se da kvalitativna i kvantitativna karakterizacija njihovih karakteristika. Suština ovih testova je ekscitacija vestibularnih receptora korišćenjem adekvatnih ili neadekvatnih efekata doze.

Dakle, za ampularne receptore, kutna ubrzanja su adekvatan stimulans; to je osnova za dozirani rotacijski test na rotirajućoj stolici. Neadekvatan stimulans za iste receptore je efekat doziranog kalorijskog stimulusa, kada ulivanje vode različite temperature u spoljašnji slušni kanal dovodi do hlađenja ili zagrevanja tečnog medija unutrašnjeg uha i to izaziva, prema zakonu konvekcije, kretanje endolimfe u horizontalnom polukružnom kanalu koji se nalazi najbliže srednjem uhu. Takođe, dejstvo galvanske struje je neadekvatan iritans za vestibularne receptore.

Za otolitne receptore, adekvatan stimulus je pravolinijsko ubrzanje u horizontalnoj i vertikalnoj ravnini pri izvođenju testa na zamahu od četiri šipke.

Rotacijski test. Ispitanik se postavlja u stolicu Barani tako da mu leđa čvrsto prianjaju uz naslon stolice, noge na stalku, a ruke na naslonima za ruke. Glava pacijenta je nagnuta prema naprijed i prema dolje za 30°, oči moraju biti zatvorene. Rotacija se vrši ravnomjerno brzinom

1/2 okretaja (ili 180°) u sekundi, ukupno 10 okretaja za 20 sekundi. Na početku rotacije ljudsko tijelo doživljava pozitivno ubrzanje, na kraju - negativno. Prilikom rotacije u smjeru kazaljke na satu nakon zaustavljanja, tok endolimfe u horizontalnim polukružnim kanalima nastavit će se udesno; stoga će spora komponenta nistagmusa također biti desno, a smjer nistagmusa (brza komponenta) lijevo. Prilikom pomeranja udesno u trenutku zaustavljanja stolice u desnom uhu, kretanje endolimfe će biti ampulofugalno, tj. iz ampule, au lijevom - ampulopetalno. Shodno tome, postrotacijski nistagmus i druge vestibularne reakcije (senzorne i autonomne) će biti uzrokovane iritacijom lijevog lavirinta, a postrotaciona reakcija iz desnog uha će se uočiti pri rotaciji u smjeru suprotnom od kazaljke na satu, tj. nalijevo. Nakon zaustavljanja stolice, počinje odbrojavanje. Ispitanik fiksira pogled na prst doktora, pri čemu određuje stepen nistagmusa, zatim određuje prirodu amplitude i živosti nistagmusa, njegovo trajanje kada su oči pozicionirane prema brzoj komponenti.

Ako se proučava funkcionalno stanje receptora prednjih (frontalnih) polukružnih kanala, onda ispitanik sjedi u Barani stolici s glavom zabačenom unatrag 60°, ako se proučava funkcija stražnjih (sagitalnih) kanala, glava se naginje 90° prema suprotnom ramenu.

Normalno, trajanje nistagmusa u proučavanju bočnih (horizontalnih) polukružnih kanala je 25-35 s, u proučavanju stražnjeg i prednjeg kanala - 10-15 s. Priroda nistagmusa tokom iritacije bočnih kanala je horizontalna, prednji su rotirajući, zadnji su vertikalni; po amplitudi je malo ili srednje rasprostranjen, I-II stepena, živahan, brzo propada.

Kalorični test. Tokom ovog testa postiže se slabija nego pri rotaciji, veštačka stimulacija lavirinta, uglavnom receptora lateralnog polukružnog kanala. Važna prednost kalorijskog testa je mogućnost iritacije ampularnih receptora jedne strane u izolaciji.

Prije izvođenja vodenog kalorijskog testa, treba se uvjeriti da nema suhe perforacije u bubnoj opni ispitivanog uha, jer prodiranje vode u bubnu šupljinu može pogoršati kronični upalni proces. U tom slučaju može se izvršiti kalorizacija zraka.

Kalorijski test se izvodi na sljedeći način. Doktor u Janetin špric uvlači 100 ml vode temperature 20°C (sa termičkim kaloričnim testom, temperatura vode je +42°C). Subjekt sjedi sa glavom nagnutom unazad 60°; dok je lateralni polukružni kanal okomit. U vanjski slušni kanal ulijeva se 100 ml vode u trajanju od 10 s, usmjeravajući mlaz vode duž njegovog stražnjeg-gornjeg zida. Utvrđuje se vrijeme od završetka infuzije vode u uho do pojave nistagmusa - to je latentni period, normalno jednak 25-30 s, zatim se bilježi trajanje reakcije nistagmusa, koje je normalno 50- 70 s. Karakteristika nistagmusa nakon kalorizacije data je prema istim parametrima kao i nakon rotacionog testa. Kod hladnog izlaganja, nistagmus (njegova brza komponenta) se usmjerava na stranu suprotnu od ispitivanog uha, sa termalnom kalorizacijom - u smjeru nadraženog uha (slika 1.19 a, b).

Rice. 1.19. Metoda kalorijskog testa

Presorski (pneumatski, fistularni) test. Izvodi se radi otkrivanja fistule u predjelu zida labirinta (najčešće u području ampule lateralnog polukružnog kanala) kod bolesnika s kroničnim gnojnim otitisom srednjeg uha. Test se izvodi zgušnjavanjem i razrjeđivanjem zraka u vanjskom slušnom kanalu, bilo pritiskom na tragus, ili pomoću gumene kruške. Ako se nistagmus i druge vestibularne reakcije jave kao odgovor na zgušnjavanje zraka, tada se presorski test ocjenjuje pozitivnim. Ovo ukazuje na prisustvo fistule. Međutim, treba uzeti u obzir da negativan test ne dozvoljava da sa potpunim povjerenjem negiramo prisustvo fistule. Uz opsežnu perforaciju u bubnoj opni, moguće je proizvesti direktan pritisak sondom sa omotanom vatom na dijelove zida lavirinta sumnjive na fistulu.

Proučavanje funkcije otolitnog aparata. Provodi se uglavnom profesionalnom selekcijom, a u kliničkoj praksi metode direktne i indirektne otolitometrije se ne koriste široko. Uzimajući u obzir međuzavisnost i međusobni uticaj otolitnog i kupularnog preseka analizatora, V.I. Voyachek je predložio tehniku ​​koju je nazvao "dvostruki eksperiment s rotacijom", a u literaturi je poznata kao "Voyachekova otolitna reakcija".

Otolitna reakcija (OR). Subjekt sjedi u stolici Barani i naginje glavu zajedno sa tijelom za 90° naprijed i dolje. U ovom položaju se rotira 5 puta po 10 s, zatim se stolica zaustavlja i čeka 5 s, nakon čega se predlaže da otvorite oči i uspravite se. U ovom trenutku dolazi do reakcije u vidu naginjanja tijela i glave u stranu. Funkcionalno stanje otolitnog aparata ocjenjuje se stepenom odstupanja glave i trupa od srednje linije prema posljednjoj rotaciji. Uzima se u obzir i težina vegetativnih reakcija.

Dakle, odstupanje pod uglom od 0 do 5° se procjenjuje kao I stepen reakcije (slaba); odstupanje za 5-30 ° - II stepen (srednje čvrstoće). Konačno, odstupanje za ugao veći od 30° - III stepen (jako), kada subjekt izgubi ravnotežu i padne. Ugao refleksnog nagiba u ovoj reakciji zavisi od stepena uticaja stimulacije otolita tokom ispravljanja trupa na funkciju prednjih polukružnih kanala. Osim somatske reakcije, ovo iskustvo uzima u obzir vegetativne reakcije, koji takođe može biti tri stepena: I stepen - bledilo lica, promena pulsa; II stepen

(srednje) - hladan znoj, mučnina; III stepen - promjene srčane i respiratorne aktivnosti, povraćanje, nesvjestica. Iskustvo dvostruke rotacije se široko koristi u pregledu zdravih ljudi u svrhu profesionalne selekcije.

Prilikom odabira u avijaciji, astronautici za proučavanje osjetljivosti subjekta na kumulaciju vestibularne iritacije, predloženi K.L. Khilov davne 1933. tehnika bolesti kretanja na zamahu sa četiri takta (dvotakt). Platforma za ljuljanje ne oscilira kao obična ljuljačka - u luku, već ostaje stalno paralelna s podom. Ispitanik se nalazi na platformi za ljuljanje ležeći na leđima ili na boku, tehnikom elektrookulografije, snimaju se tonični pokreti očiju. Nazvana je modifikacija metode korištenjem malih doziranih zamaha amplitude i registracije kompenzacijskih pokreta očiju. "Direktna otolitometrija".

Stabilometrija. Među objektivnim metodama za procjenu statičke ravnoteže, metod stabilometrija, ili posturografija (držanje - držanje). Metoda se zasniva na registraciji fluktuacija u centru pritiska (gravitacije) pacijentovog tijela, instaliranom na posebnoj stabilometrijskoj platformi.

(sl. 1.20). Vibracije tijela se bilježe odvojeno u sagitalnoj i frontalnoj ravnini, izračunava se niz indikatora koji objektivno odražavaju funkcionalno stanje sistema ravnoteže. Rezultati se obrađuju i sumiraju pomoću računara. U kombinaciji sa setom funkcionalnih testova, kompjuterska stabilometrija je

Rice. 1.20. Studija ravnoteže na stabilometrijskoj platformi

visoko osjetljiva metoda i koristi se za otkrivanje vestibularnih poremećaja u najranijoj fazi, kada još nisu subjektivno manifestirani (Luchikhin L.A., 1997).

Stabilometrija se koristi u diferencijalnoj dijagnozi bolesti praćenih poremećajima ravnoteže. Na primjer, funkcionalni test s okretanjem glave (Palchun V.T., Luchikhin L.A., 1990.) omogućava u ranoj fazi razlikovanje poremećaja uzrokovanih oštećenjem unutrašnjeg uha ili vertebrobazilarnom insuficijencijom. Metoda omogućava kontrolu dinamike razvoja patološkog procesa u slučaju poremećaja funkcije ravnoteže, objektivnu procjenu rezultata liječenja.

1.5. EZOFAGOSKOPIJA

Ezofagoskopija je glavna metoda za pregled jednjaka. Izvodi se kako u redoslijedu pružanja hitne medicinske pomoći, na primjer, prilikom vađenja stranih tijela iz jednjaka, tako i za pregled zidova jednjaka u slučaju traume jednjaka, sumnje na tumor i sl.

Prije ezofagoskopije obavlja se opći i specijalni pregled. Razjasniti stanje pacijenta, kontraindikacije za ezofagoskopiju. Poseban pregled podrazumijeva rendgenski pregled larinksa, jednjaka i želuca sa kontrastnom masom.

Alati. Brunings, Mezrin, Friedel bronhoskopi i optička vlakna. Osim toga, radna soba treba da ima električni usis, set pinceta za uklanjanje stranih tijela i uzimanje komada tkiva za histološki pregled.

Priprema pacijenta. Manipulacija se izvodi na prazan želudac ili 5-6 sati nakon posljednjeg obroka. 30 minuta prije početka ezofagoskopije odraslom pacijentu se subkutano ubrizgava 1 ml 0,1% otopine atropin sulfata i 1 ml 2% otopine promedola. Uklonjive proteze moraju biti uklonjene.

Anestezija. Ezofagoskopija za odrasle i stariju djecu može se raditi u općoj anesteziji ili lokalnoj anesteziji, za malu djecu samo u općoj anesteziji.

Lokalna anestezija koristi se u slučajevima kada ne postoje lokalni i opći otežavajući faktori (perforacija ili ozljeda).

jednjaka, opće bolesti itd.). Za anesteziju kod odraslih koristi se 10% rastvor kokaina ili 2% rastvor dikaina uz dodatak 0,1% rastvora adrenalina. Nakon dvostruke pulverizacije ždrijela, sluznica ždrijela i larinksa se uzastopno podmazuje istim sastavom. Anestezija nastaje kada pacijent ne reaguje povraćanjem i kašljem na podmazivanje larinksa i regije ulaza u jednjak.

Anestezija. Endotrahealna anestezija je uvijek poželjna, apsolutno je indicirana u slučajevima kada se ezofagoskopija radi uz prisustvo lokalnih ili općih otežavajućih faktora. Lokalni faktori uključuju veliko strano tijelo, ozljedu ili upalu zida jednjaka, krvarenje iz jednjaka, neuspjeli pokušaj uklanjanja stranog tijela pod lokalnom anestezijom itd. Uobičajeni faktori su mentalna bolest, gluvoća, disfunkcija kardiovaskularnog sistema, općenito bolesti, narušavanje određenih vitalnih funkcija tijela.

Rice. 1.21. Tehnika ezofagoskopije

Položaj pacijenta. Ako se ezofagoskopija izvodi u lokalnoj anesteziji, pacijent sjedi u posebnoj Brunings stolici. Asistent stoji iza pacijenta držeći njegovu glavu i ramena u željenom položaju, ako se daje anestezija, a kod djece se ezofagoskopija radi u ležećem položaju pacijenta.

Tehnika ezofagoskopije(sl. 1.21). Prije početka ezofagoskopije odabire se cijev odgovarajuće veličine (uzimajući u obzir stupanj oštećenja jednjaka ili zaglavljenog stranog tijela). Ako se ezofagoskopija radi u lokalnoj anesteziji, pacijent širom otvara usta i isplazi jezik. Disanje treba da bude ujednačeno. Doktor stavlja salvetu na istureni dio jezika i prstima lijeve ruke hvata jezik na isti način kao kod indirektne laringoskopije. Liječnik desnom rukom ubacuje cijev ezofagoskopa iz ugla usta u orofarinks, zatim je prenosi u hipofarinks, kraj cijevi treba biti strogo duž srednje linije. U ovom trenutku trebate pregledati jamu epiglotisa. Pomicanjem epiglotisa naprijed s kljunom cijevi, cijev se napreduje izvan aritenoidne hrskavice. Na ovom mjestu, u lumenu cijevi, uočava se ulaz u jednjak u obliku pulpe. Nadalje, pod kontrolom vida, od pacijenta se traži da napravi pokret gutanja, što doprinosi otvaranju usta jednjaka. Cev ide dole. Neophodan uslov za dalje napredovanje ezofagoskopa je podudarnost ose cevi i ose jednjaka.

Prilikom pregleda vidljiva je ružičasta sluzokoža, skupljena u uzdužnim naborima. Kod pravilno izvedene ezofagoskopije, sužavanje i proširenje lumena jednjaka određuje se sinhrono sa respiratornim pokretima. Kada se cijev uroni u donju trećinu jednjaka, može se vidjeti da njen lumen postaje uzak, dobijajući oblik u obliku proreza kada prolazi kroz nivo dijafragme. Polako uklonite cijev. U istom trenutku, kružnim pokretima usmjeravajući distalni kraj duž sluznice, vrši se temeljit pregled.

Ezofagoskopija pod anestezijom ima niz karakteristika. Prvo, doktor prstima lijeve ruke otvara usta pacijenta koji leži na leđima. Ezofagoskopska cev se provlači kroz ugao usta do ulaza u jednjak. Potpuno bez napora, cev se ubacuje kroz usta jednjaka u njegov lumen, ali ne dolazi do zjapanja lumena, kao kod ezofagoskopije pod lokalnom anestezijom.

1.6. TRAHEOBRONHOSKOPIJA

Proučavanje dušnika i bronhija provodi se u dijagnostičke i terapeutske svrhe istim uređajima koji ispituju jednjak.

Dijagnostički pregled dušnika i bronha indiciran je u slučajevima respiratorne disfunkcije u prisustvu neoplazmi; pojava traheoezofagealne fistule, atelektaze (bilo koje lokalizacije) itd. U terapijske svrhe, traheobronhoskopija se u otorinolaringologiji koristi uglavnom u prisustvu stranih tijela i skleroma, kada se u podglasnoj šupljini formiraju infiltrati ili membrana iz ožiljnog tkiva. U ovom slučaju, bronhoskopska cijev se koristi kao bougie. U terapijskoj i hirurškoj praksi traheobronhoskopija je jedna od mjera u liječenju apscesne pneumonije, apscesa pluća.

Jednako važnu ulogu igra instrumentalni pregled pluća u praksi liječenja plućne tuberkuloze. U zavisnosti od nivoa umetanja cevi, razlikuje se gornja i donja traheobronhoskopija. Kod gornje traheobronhoskopije cijev se uvodi kroz usta, ždrijelo i larinks, a kod donje - kroz prethodno formirani traheotomski otvor (traheostomija). Donja traheobronhoskopija se češće radi kod djece i osoba koje već imaju traheostomiju.

Posebnu pažnju zaslužuje tehnika anestezije. Trenutno prednost treba dati opštoj anesteziji (anesteziji), pogotovo jer je doktor opremljen posebnim respiratornim bronhoskopima (Friedelov sistem). Kod djece se pregled dušnika i bronha obavlja samo pod anestezijom. U vezi sa navedenim, uvođenje anestezije se vrši u operacionoj sali u položaju pacijenta koji leži na leđima sa zabačenom glavom. Prednosti opće anestezije u odnosu na lokalnu su pouzdanost anestezije, otklanjanje psihičkih reakcija kod ispitanika, opuštanje bronhijalnog stabla itd.

Tehnika uvođenja traheobronhoskopske cijevi. Pacijent se nalazi na operacionom stolu u ležećem položaju sa podignutim ramenim pojasom i zabačenom glavom. Držeći donju vilicu prstima lijeve ruke sa otvorenim ustima, pod kontrolom vida (preko bronhoskopske cijevi), bronhoskop se ubacuje kroz ugao usta u njenu šupljinu. Distalni kraj cijevi bi trebao

žene trebaju biti smještene strogo na srednjoj liniji orofarinksa. Cjevčica se polako gura naprijed, stišćući jezik i epiglotis. U tom slučaju glotis postaje jasno vidljiv. Rotacijom ručke, distalni kraj cijevi se okreće za 45° i uvodi u dušnik kroz glotis. Pregled počinje sa zidovima dušnika, zatim se ispituje područje bifurkacije. Pod kontrolom vida, cijev se naizmjenično ubacuje u glavni, a zatim u lobarne bronhe. Inspekcija traheobronhalnog stabla se nastavlja kada se cijev ukloni. Uklanjanje stranih tijela, uzimanje komada tkiva za histološki pregled vrši se pomoću posebnog seta pinceta. Usisavanje se koristi za uklanjanje sluzi ili gnoja iz bronhija. Nakon ove manipulacije, pacijent bi trebao biti pod nadzorom liječnika 2 sata, jer je u tom periodu moguća pojava edema larinksa i pojava stenotičnog disanja.

Labor omnia vincit.Rad pobjeđuje sve.

Metode pregleda i pregleda ORL organa imaju niz općih principa.

1. Subjekt sjedne tako da su izvor svjetlosti i stol za instrumente desno od njega.

2. Doktor sjeda nasuprot ispitanika, stavljajući noge na sto; noge subjekta treba da budu prema van.

3. Izvor svjetlosti se postavlja u nivou desne ušne školjke ispitanika, 10 cm od nje.

4. Pravila za upotrebu frontalnog reflektora:

a) ojačati reflektor na čelu čeonim zavojem. Reflektorska rupa je postavljena uz lijevo oko (slika 1.1).

b) reflektor treba ukloniti od ispitivanog organa na udaljenosti od 25-30 cm (žižna daljina ogledala);

c) pomoću reflektora, snop reflektirane svjetlosti se usmjerava na nos subjekta. Zatim zatvore desno oko, a lijevim gledaju kroz otvor reflektora i okreću ga tako da se vidi snop

Rje. 1.1. Položaj frontalnog reflektora na glavi doktora

svjetlo ("zeko") na nosu. Otvara se desno oko i nastavlja se pregled sa oba oka.

1.1. METODE ZA PROUČAVANJE NOSA I SINTERE

Faza 1. Vanjski pregled i palpacija.

1) Pregled spoljašnjeg nosa i mjesta projekcije paranazalnih sinusa na licu.

2) Palpacija vanjskog nosa: kažiprsti obje ruke se postavljaju uz dozu nosa i nježno masiraju područje korijena, kosina, dorzuma i vrha nosa.

3) Palpacija prednjeg i donjeg zida frontalnih sinusa: palčevi obje ruke se stavljaju na čelo iznad obrva i lagano pritiskaju na ovo područje, zatim se palčevi pomjeraju u područje gornjeg zida orbiti do unutrašnjeg ugla i takođe pritisnite. Palpirajte izlazne tačke prvih grana trigeminalnog živca (n. oftalmicus). Normalno, palpacija zidova frontalnih sinusa je bezbolna (slika 1.2).

4) Palpacija prednjih zidova maksilarnih sinusa: palčevi obe ruke se stavljaju u očnjačku jamu na prednjoj površini maksilarne kosti i lagano pritiskaju. Palpirajte izlazne tačke druge grane trigeminalnog živca (n. infraorbitalis). Normalno, palpacija prednjeg zida maksilarnog sinusa je bezbolna.

Rice. 1.2. Palpacija zidova frontalnih sinusa

5) Palpacija submandibularnih i cervikalnih limfnih čvorova: palpiraju se submandibularni limfni čvorovi sa blago nagnutom glavom pacijenta laganim masažnim pokretima krajeva falangi prstiju u submandibularnoj regiji u smjeru od sredine prema rubu. donje vilice.

Duboki cervikalni limfni čvorovi se palpiraju prvo s jedne, a zatim s druge strane. Bolesnikova glava je nagnuta prema naprijed (kada je glava nagnuta unazad, prednji vratni limfni čvorovi i veliki sudovi vrata su također pomaknuti nazad, što otežava njihovo opipanje). Prilikom palpacije limfnih čvorova na desnoj strani, desna ruka doktora leži na tjemenu ispitanika, a lijevom rukom se izvode masažni pokreti mekim dubokim uranjanjem u tkivo sa krajevima falangi prstiju ispred prednji rub sternokleidomastoidnog mišića. Prilikom palpacije limfnih čvorova sa leve strane leva ruka lekara je na kruni, desna se palpira.

Normalno, limfni čvorovi nisu palpabilni (ne palpabilni).

Faza 2. Prednja rinoskopija. Pregled nosne šupljine vrši se pod umjetnim osvjetljenjem (frontalni reflektor ili autonomni izvor svjetlosti) pomoću nazalnog ogledala - nosnog dilatatora, koji se mora držati u lijevoj ruci kao što je prikazano na sl. 1.3.

Rice. 1.3. Prednja rinoskopija: a - pravilan položaj nazalnog dilatatora u ruci; b - položaj nazalnog dilatatora kada se gleda

Rinoskopija može biti prednji, srednji i zadnji.

1) Pregled predvorja nosa (prva pozicija sa prednjom rinoskopijom). Palcem desne ruke se podiže vrh nosa i pregleda se predvorje nosa. Normalno, predvorje nosa je slobodno, ima dlaka.

2) Prednja rinoskopija se izvodi naizmjenično - jedna i druga polovina nosa. Nosni dilatator se postavlja na otvoreni dlan lijeve ruke sa kljunom nadole; palac lijeve ruke se stavlja na vrh zavrtnja za dilataciju nosa, kažiprst i srednji prst se postavljaju spolja ispod vilice, IV i V treba da budu između čeljusti nazalnog dilatatora. Tako prsti II i III zatvaraju čeljusti i time otvaraju kljun nazalnog dilatatora, a IV i V prsti razmiču čeljusti i time zatvaraju kljun nazalnog dilatatora.

3) Lakat leve ruke je spušten, ruka sa nazalnim dilatatorom treba da bude pokretna; dlan desne ruke se stavlja na parijetalnu regiju pacijenta kako bi se glava dala u željeni položaj.

4) Zatvoreni kljun nazalnog dilatatora uvodi se 0,5 cm uoči desne polovice nosa pacijenta. Desna polovina kljuna nazalnog dilatatora treba da bude u donjem unutrašnjem uglu predvorja nosa, lijeva polovina na gornjoj trećini krila nosa.

5) Kažiprstom i srednjim prstom lijeve ruke pritisnuti granu nazalnog dilatatora i otvoriti desni predvorje nosa tako da vrhovi kljuna nazalnog dilatatora ne dodiruju sluznicu nosnog septuma .

6) Pregledajte desnu polovinu nosa ispravljene glave, normalno je boja sluzokože roze, površina glatka, vlažna, nosna pregrada u srednjoj liniji. Uobičajeno, nosne školjke nisu uvećane, zajednički, donji i srednji nosni prolaz su slobodni. Razmak između nosne pregrade i ruba donje nosne školjke iznosi 3-4 mm.

7) Pregledajte desnu polovinu nosa sa pacijentovom glavom blago nagnutom nadole. U isto vrijeme, prednji i srednji dijelovi donjeg nosnog prolaza, dno nosa su jasno vidljivi. Normalno, donji nosni prolaz je slobodan.

8) Pregledajte desnu polovinu nosa sa pacijentovom glavom blago zabačenom unazad i udesno. U ovom slučaju je vidljiv srednji nosni prolaz.

9) IV i V prstima pomeriti desnu čeljust tako da se nos kljuna nazalnog dilatatora ne zatvori u potpunosti (i ne štipa dlačice) i izvaditi nosni dilatator iz nosa.

10) Pregled lijeve polovine nosa vrši se na isti način: lijevom rukom drži nazalni dilatator, a desnom se oslanja na tjemenu, dok se desna polovina kljuna nosnog dilatatora nalazi u gornjem dijelu -unutrašnji ugao predsoblja lijevo, a lijevi je u donjem vanjskom uglu.

III pozornici. Proučavanje respiratornih i olfaktornih funkcija nosa.

1) Postoji veliki broj metoda za određivanje respiratorne funkcije nosa. Najjednostavniji metod V.I. Voyachek, koji određuje stepen propusnosti vazduha kroz nos. Za određivanje disanja kroz desnu polovinu nosa, kažiprstom desne ruke se kažiprstom desne ruke pritisne lijevo krilo nosa na nosni septum, a lijevom rukom se komad vate unese u desno predvorje od nosa i od pacijenta se traži da kratko udahnu i izdahnu. Na sličan način određuje se i nosno disanje kroz lijevu polovinu nosa. Respiratorna funkcija nosa procjenjuje se devijacijom runa. Može biti disanje kroz svaku polovinu nosa normalno, teško ili odsutan.

2) Određivanje olfaktorne funkcije vrši se naizmjenično za svaku polovicu nosa mirisnim supstancama iz olfaktometrijskog seta ili pomoću olfaktometarskog uređaja. Za određivanje olfaktorne funkcije na desnoj strani, lijevo krilo nosa se kažiprstom desne ruke pritisne na nosni septum, a lijevom rukom se uzima bočica mirisne tvari i donosi u desno predvorje nos, od pacijenta se traži da udahne desnom polovinom nosa i odredi miris ove supstance. Najčešće se koriste supstance sa sve većom koncentracijom mirisa - vinski alkohol, tinktura valerijane, rastvor octene kiseline, amonijak itd. Definicija mirisa kroz lijevu polovicu nosa vrši se na isti način, samo desno krilo nos se pritisne kažiprstom lijeve ruke, a mirisna tvar se unese na lijevu stranu nosa. Miris može biti normalno(normosmija), smanjena(hipomija), odsutan(anosmija), izopačen(kokasmija).

IV pozornici. Radiografija. To je jedna od najčešćih i informativnih metoda za pregled nosa i paranazalnih sinusa.

U klinici se najčešće koriste sljedeće metode. Za nazalnu projekciju (okcipitalno-frontalno) u ležećem položaju, glava pacijenta je položena tako da se čelo i vrh

nos je dodirnuo kasetu. Dobijena slika najbolje prikazuje frontalni i, u manjoj mjeri, etmoidni i maksilarni sinus (slika 1.4 a).

Za projekciju nazo-brade (okcipitalno-brada) pacijent leži na kaseti licem nadole sa otvorenim ustima, dodirujući je nosom i bradom. Ova slika jasno pokazuje frontalne i maksilarne sinuse, ćelije etmoidnog lavirinta i sfenoidne sinuse (slika 1.4 b). Kako bi se na rendgenogramu vidio nivo tekućine u sinusima, koristi se isti stil, ali u uspravnom položaju pacijenta (sjedeći).

Sa bočnom (bitemporalnom) ili profilnom projekcijom glava subjekta se postavlja na kasetu tako da je sagitalna ravan glave paralelna sa kasetom, rendgenski snop prolazi u frontalnom pravcu blago ispred (1,5 cm) tragusa ušne školjke. Na takvoj slici, jasno ih ima

Rice. 1.4. Najčešći rendgenski stil koji se koristi u proučavanju paranazalnih sinusa: a - nazolabijalni (okcipitalno-frontalni); b - nazo-brada (okcipitalna-brada);

Rice. 1.4. Nastavak.

c - bočni (bittemporalni, profilni); d - aksijalni (brada-vertikalni); e - kompjuterizovani tomogram paranazalnih sinusa

Na njihovoj bočnoj slici vidljivi su čeoni, klinasti i u manjoj mjeri etmoidni sinusi. Međutim, u ovoj projekciji, sinusi s obje strane su superponirani jedan na drugi i može se samo suditi o njihovoj dubini, a dijagnoza lezija desnog ili lijevog paranazalnog sinusa je nemoguća (slika 1.4 c).

Sa aksijalnom (brada-vertikalno) projekcijom pacijent leži na leđima, zabacuje glavu unazad i stavlja parijetalni dio na kasetu. U ovom položaju, regija brade je u horizontalnom položaju, a rendgenski snop usmjeren je strogo okomito na tiroidni zarez larinksa. U ovom rasporedu, sfenoidni sinusi su dobro diferencirani odvojeno jedan od drugog (slika 1.4 d). U praksi se u pravilu koriste dvije projekcije: nazo-brada i nosno-čelo, uz naznake da je propisan i drugi stil.

U posljednjoj deceniji, metode kompjuterizovane tomografije (CT) i magnetne rezonancije (MRI), koje imaju mnogo veće mogućnosti rezolucije, postale su široko rasprostranjene.

Faza V. Endomikroskopija nosa i paranazalnih sinusa. Ove metode su najinformativnije moderne dijagnostičke metode koje koriste optičke sisteme vizuelne kontrole, krute i fleksibilne endoskope sa različitim uglovima gledanja, mikroskope. Uvođenje ovih visokotehnoloških i skupih metoda značajno je proširilo horizonte dijagnoze i hirurške mogućnosti specijaliste ORL. Za detaljan opis metoda, pogledajte odjeljak 2.8.

1.2. POSTUPAK ZA PROUČAVANJE GRLA

1. Pregledajte područje vrata, sluznicu usana.

2. Palpirati regionalne limfne čvorove ždrijela: submandibularne, u retromandibularnoj jami, duboke cervikalne, stražnje cervikalne, u supra- i subklavijalnoj jami.

Faza II. Endoskopija ždrijela. Oroskopija.

1. Uzmite lopaticu u lijevu ruku tako da palac podupire lopaticu odozdo, a kažiprst i srednji (možda bezimeni) prst na vrhu. Desna ruka se postavlja na pacijentovu krunu.

2. Zamoliti pacijenta da otvori usta, lopaticom koja se naizmjenično spljošti u lijevi i desni kut usta i pregleda predvorje usta: sluznicu, izvodne kanale parotidnih pljuvačnih žlijezda koji se nalaze na bukalnoj površini kod nivo gornjeg premolara.

3. Pregledati usnu šupljinu: zube, desni, tvrdo nepce, jezik, izvodne kanale sublingvalne i submandibularne pljuvačne žlijezde, dno usta. Dno usne šupljine može se pregledati tako što ćete zamoliti ispitanika da podigne vrh jezika ili ga podiže lopaticom.

MEZOFARINGOSKOPIJA

4. Držeći lopaticu u lijevoj ruci, stisnite prednju 2/3 jezika prema dolje, bez dodirivanja korijena jezika. Lopatica se ubacuje kroz desni ugao usta, jezik nije pritisnut ravninom lopatice, već njenim krajem. Kada dodirnete korijen jezika, odmah dolazi do grčenja. Odredite pokretljivost i simetriju mekog nepca tražeći od pacijenta da izgovori glas "a". Normalno, meko nepce je dobro pokretno, leva i desna strana su simetrične.

5. Pregledati mukoznu membranu mekog nepca, njegovu uvulu, prednje i zadnje nepčane lukove. Normalno, sluznica je glatka, ružičasta, lukovi su konturirani. Pregledajte zube i desni kako biste uočili patološke promjene.

Određuje se veličina palatinskih krajnika; za to se razmak između medijalnog ruba prednjeg nepčanog luka i okomite linije koja prolazi kroz sredinu uvule i mekog nepca mentalno dijeli na tri dijela. Veličina amigdale, koja strši do 1/3 ove udaljenosti, odnosi se na I stepen, strši do 2/3 - na II stepen; strši do srednje linije ždrijela - do III stepena.

6. Pregledajte mukoznu membranu krajnika. Normalno je ružičasta, vlažna, površina mu je glatka, ušća lakuna su zatvorena, u njima nema iscjedka.

7. Odredite sadržaj u kriptama krajnika. Da biste to učinili, uzmite dvije lopatice, u desnu i lijevu ruku. Jednom lopaticom stisnite jezik prema dolje, a drugom lagano pritisnite kroz prednji luk na krajnik u području njegove gornje trećine. Prilikom pregleda desnog krajnika, jezik se stiska lopaticom u desnoj ruci, a kod pregleda lijevog krajnika - lopaticom u lijevoj ruci. Normalno, sadržaja u kriptama nema ili je oskudan, ne-gnojni u obliku manjih epitelnih čepova.

8. Pregledajte mukoznu membranu zadnjeg zida ždrela. Normalno je ružičasta, vlažna, ujednačena, na njenoj površini su rijetke, veličine do 1 mm, limfoidne granule.

Epifaringoskopija (posteriorna rinoskopija)

9. Nazofaringealni spekulum je ojačan u dršci, zagrijan u vrućoj vodi na 40-45 ° C i obrisan ubrusom.

10. Spatulom, uzetom u lijevu ruku, prednje 2/3 jezika se pritisne prema dolje. Zamolite pacijenta da diše na nos.

11. Nazofaringealno ogledalo se uzima u desnu ruku, kao olovka za pisanje, ubacuje se u usnu duplju, površina ogledala treba da bude usmerena nagore. Zatim se ogledalo povlači iza mekog nepca, ne dodirujući korijen jezika i stražnji dio ždrijela. Usmjerite snop svjetlosti od prednjeg reflektora do ogledala. Uz lagane okrete ogledala (1-2 mm), pregledava se nazofarinks (slika 1.5).

12. Prilikom posteriorne rinoskopije potrebno je pregledati: forniks nazofarinksa, hoanu, zadnje krajeve sva tri okova, faringealne otvore slušnih (Eustahijevih) cijevi. Normalno, svod nazofarinksa kod odraslih je slobodan (može biti tanak sloj faringealnog krajnika), sluznica je ružičasta, hoane su slobodne, vomer je

Rice. 1.5. Posteriorna rinoskopija (epifaringoskopija):

a - položaj nazofaringealnog ogledala; b - slika nazofarinksa sa stražnjom rinoskopijom: 1 - otvarač; 2 - čoane; 3 - stražnji krajevi donjeg, srednjeg i gornjeg nosa; 4 - faringealni otvor slušne cijevi; 5 - jezik; 6 - valjak cijevi

srednja linija, sluzokoža stražnjih krajeva nosnih školjki je ružičasta sa glatkom površinom, krajevi konha ne vire iz hoana, nosni prolazi su slobodni (slika 1.5 b).

Kod djece i adolescenata u stražnjem dijelu nazofaringealnog svoda nalazi se treći (ždrijelni) krajnik, koji inače ne zatvara hoane.

Na bočnim zidovima nazofarinksa, na nivou stražnjih krajeva donjih turbinata, nalaze se udubljenja - ždrelni otvori slušnih cijevi, ispred kojih se nalaze male kapice - faringealni rubovi prednjih hrskavičnih zidova slušne cijevi.

Pregled prstiju nazofarinksa

13. Pacijent sjedi, doktor stoji iza desno od subjekta. Kažiprstom lijeve ruke nježno pritisnite pacijentov lijevi obraz između zuba sa otvorenim ustima. Kažiprst desne ruke brzo prelazi iza mekog nepca u nazofarinks i palpira hoane, forniks nazofarinksa i bočne zidove (slika 1.6). U ovom slučaju, faringealni krajnik se opipa krajem zadnje strane kažiprsta.

Hipofaringoskopija je prikazana u odjeljku 1.3.

Rice. 1.6. Digitalni pregled nazofarinksa:

a - položaj doktora i pacijenta; b - položaj doktorskog prsta u nazofarinksu

1.3. POSTUPAK ZA PROUČAVANJE LARINKSA

Faza I. Vanjski pregled i palpacija.

1. Pregledajte vrat, konfiguraciju larinksa.

2. Palpirati larinks, njegovu hrskavicu: krikoid, štitastu žlijezdu; odredite krckanje hrskavice larinksa: palcem i kažiprstom desne ruke uzmite hrskavicu štitne žlijezde i lagano je pomaknite na jednu, a zatim na drugu stranu. Normalno, larinks je bezbolan, pasivno pokretljiv u bočnom smjeru.

3. Palpiraju se regionalni limfni čvorovi larinksa: submandibularni, duboki cervikalni, stražnji cervikalni, prelaringealni, pretrahealni, paratrahealni, u supra- i subklavijalnoj jami. Normalno, limfni čvorovi nisu palpabilni (ne palpabilni).

Faza II. Indirektna laringoskopija (hipofaringoskopija).

1. Laringealno ogledalo se učvrsti u dršku, zagrije u vrućoj vodi ili preko alkoholne lampe 3 s na 40-45 °C, obriše se ubrusom. Stepen zagrijavanja se određuje nanošenjem ogledala na stražnju stranu šake.

2. Zamolite pacijenta da otvori usta, isplazi jezik i diše na usta.

3. Omotajte vrh jezika iznad i ispod gazom, primite prstima lijeve ruke tako da palac bude na gornjoj površini jezika, srednji prst na donjoj površini jezika, a kažiprst podiže gornju usnu. Lagano povucite jezik prema sebi i prema dole (sl. 1.7 a, c).

4. Laringealno ogledalo se uzima u desnu ruku, kao olovka za pisanje, ubacuje se u usnu duplju sa ravnim ogledala paralelnom sa ravninom jezika, bez dodirivanja korena jezika i zadnjeg dela ždrela. Došavši do mekog nepca, podignite jezik sa stražnjom stranom ogledala i postavite ravninu ogledala pod uglom od 45 ° u odnosu na srednju os ždrijela, ako je potrebno, možete lagano podići meko nepce prema gore, svjetlosni snop od reflektor je usmeren tačno na ogledalo (slika 1.7 b). Oni traže od pacijenta da izgovori dugotrajne zvukove "e", "i" (dok će se epiglotis pomaknuti naprijed, otvarajući ulaz u larinks radi pregleda), a zatim udahne. Dakle, larinks se može vidjeti u dvije faze fiziološke aktivnosti: fonacija i inhalacija.

Položaj ogledala se mora korigovati sve dok se u njemu ne odrazi slika larinksa, ali to se radi s velikom pažnjom, vrlo delikatnim malim pokretima.

5. Uklonite ogledalo iz larinksa, odvojite ga od drške i umočite u rastvor za dezinfekciju.

Rice. 1.7. Indirektna laringoskopija (hipofaringoskopija): a - položaj laringealnog ogledala (pogled sprijeda); b - položaj laringealnog ogledala (pogled sa strane); c - indirektna laringoskopija; d - slika larinksa indirektnom laringoskopijom: 1 - epiglotis; 2 - lažne glasnice; 3 - pravi glasni nabori; 4 - aritenoidna hrskavica;

5 - interkarpalni prostor;

6 - džep u obliku kruške; 7 - jama epiglotisa; 8 - korijen jezika;

9 - zakupljeni laringealni nabor;

SLIKA SA INDIREKTNOM LARINGOSKOPIJOM

1. U laringealnom ogledalu je vidljiva slika koja se razlikuje od prave po tome što su prednji dijelovi larinksa u ogledalu na vrhu (izgleda da su iza), zadnji su na dnu (izgleda biti ispred). Desna i lijeva strana larinksa u ogledalu odgovaraju stvarnosti (ne mijenjaju se) (slika 1.7 d).

2. U laringealnom ogledalu, prije svega, vidljiv je korijen jezika sa jezičnim krajnikom koji se nalazi na njemu, zatim epiglotis u obliku proširene latice. Sluzokoža epiglotisa je obično blijedoružičaste ili blago žućkaste boje. Između epiglotisa i korijena jezika vidljive su dvije male udubine - jama epiglotisa (valekule), ograničena srednjim i bočnim jezično-nadlotičnim naborima.

4. Iznad glasnica vidljivi su ružičasti vestibularni nabori, između glasnih i vestibularnih nabora sa svake strane nalaze se udubljenja - laringealne komore, unutar kojih mogu biti male nakupine limfoidnog tkiva - laringealni krajnici.

5. Ispod u ogledalu se vide zadnji delovi larinksa; aritenoidne hrskavice su predstavljene sa dva tuberkula na stranama gornjeg ruba larinksa, imaju ružičastu boju sa glatkom površinom, stražnji krajevi glasnica su pričvršćeni za vokalne nastavke ovih hrskavica, a međuhrskavični prostor se nalazi između tela hrskavice.

6. Istovremeno sa indirektnom laringoskopijom radi se i indirektna hipofaringoskopija, dok se u ogledalu vidi sledeća slika. Od aritenoidnih hrskavica prema gore do donjih bočnih rubova latice epiglotisa nalaze se ariteno-laringealni nabori, ružičaste su boje sa glatkom površinom. Lateralno od skapularno-laringealnih nabora nalaze se džepovi (sinusi) u obliku kruške - donji dio ždrijela, čija je sluznica ružičasta, glatka. Sužavajući se prema dolje, džepovi u obliku kruške idu do jednjaka.

7. Prilikom udisaja i fonacije utvrđuje se simetrična pokretljivost glasnih nabora i obje polovine larinksa.

8. Prilikom udisaja između glasnica se formira trokutasti prostor koji se naziva glotis, kroz koji se pregledava donji larinks – podvokalna šupljina; često se mogu vidjeti gornji prstenovi dušnika, prekriveni ružičastom sluzokožom. Veličina glotisa kod odraslih je 15-18 mm.

9. Pregledom larinksa treba napraviti opšti pregled i procijeniti stanje pojedinih njegovih dijelova.

1.4. TEHNIKA ISTRAŽIVANJA UHA

Faza I. Vanjski pregled i palpacija. Pregled počinje sa zdravim uhom. Vrši se pregled i palpacija ušne školjke, spoljašnjeg otvora slušnog kanala, iza ušne regije, ispred slušnog kanala.

1. Za pregled spoljašnjeg otvora desnog ušnog kanala kod odraslih potrebno je ušnu školjku povući prema nazad i prema gore, palcem i kažiprstom lijeve ruke uhvatiti uvojku ušne školjke. Za pregled na lijevoj strani, ušna školjka se mora povući na isti način desnom rukom. Kod djece se ušna školjka ne povlači prema gore, već prema dolje i nazad. Kada se ušna školjka na ovaj način povuče unazad dolazi do pomicanja koštanog i membranoznog hrskavičnog dijela slušnog kanala, što omogućava umetanje ušnog lijevka u koštani dio. Lijevak drži ušni kanal u uspravnom položaju i to omogućava izvođenje otoskopije.

2. Za pregled zaušne regije desnom rukom, desna ušna školjka ispitivanog lica se okreće ka napred. Obratite pažnju na pregib iza uha (mesto pričvršćivanja ušne školjke za mastoidni nastavak), normalno je dobro oblikovan.

3. Palcem desne ruke lagano pritisnite tragus. Normalno, palpacija tragusa je bezbolna, kod odrasle osobe postoji bol kod akutnog otitisa eksterna, kod malog djeteta takva bol se javlja u prosjeku.

4. Zatim se palcem lijeve ruke palpira desni mastoidni nastavak u tri tačke: projekcija antruma, sigmoidni sinus, vrh mastoidnog nastavka.

Prilikom palpacije lijevog mastoidnog nastavka povucite ušnu školjku lijevom rukom, a palpirajte desnim prstom

5. Kažiprstom lijeve ruke palpirati regionalne limfne čvorove desnog uha naprijed, prema dolje i pozadi od vanjskog slušnog kanala.

Kažiprstom desne ruke palpirajte na isti način limfne čvorove lijevog uha. Normalno, limfni čvorovi nisu opipljivi.

Faza II. Otoskopija.

1. Odaberite lijevak čiji prečnik odgovara poprečnom prečniku spoljašnjeg slušnog kanala.

2. Levom rukom povucite pacijentovu desnu ušnu školjku prema nazad i prema gore. Ušni lijevak se ubacuje palcem i kažiprstom desne ruke u membransko-hrskavični dio vanjskog slušnog kanala.

Prilikom pregleda lijevog uha desnom rukom povucite ušnu školjku, a prstima lijeve ruke umetnite vranu.

3. Ušni lijevak se ubacuje u membransko-hrskavični dio ušnog kanala kako bi se održao u ispravljenom položaju (nakon povlačenja ušne školjke gore i nazad kod odraslih), lijevak se ne može ubaciti u koštani dio ušnog kanala, jer to uzrokuje bol. Kada je lijevak umetnut, njegova duga os mora se poklapati sa osom ušnog kanala, inače će lijevak nasloniti na njegov zid.

4. Napravite lagane pokrete vanjskog kraja lijevka kako biste dosljedno pregledali sve dijelove bubne opne.

5. Kada se lijevak ubaci, može doći do kašlja, ovisno o iritaciji krajeva ogranaka vagusnog živca u koži ušnog kanala.

Otoskopska slika.

1. Kada se otoskopijom pokaže da koža membransko-hrskavičnog dijela ima dlake, ali najčešće ima ušnog voska. Dužina spoljašnjeg slušnog kanala je 2,5 cm.

2. Bubna opna je siva sa bisernom nijansom.

3. Na bubnoj opni su vidljive identifikacione tačke: kratak (lateralni) nastavak i drška malleusa, prednji i zadnji nabori malleusa, svetlosni konus (refleks), pupak bubne opne (slika 1.8).

4. Ispod nabora prednjeg i zadnjeg malleusa vidljiv je rastegnuti dio bubne opne, iznad ovih nabora - neispruženi dio.

5. Na bubnoj opni razlikuju se 4 kvadranta, koji se dobijaju misaonim crtanjem dve linije, međusobno okomite. Jedna linija se povlači niz dršku čekića, druga se povlači okomito na nju kroz centar (umbo) bubne opne i donji kraj drške čekića. Rezultirajući kvadranti nazivaju se anteroposteriorni i stražnji gornji, anteroposteriorni i stražnji donji (slika 1.8).

Rice. 1.8. Dijagram bubne membrane:

I - anteroposteriorni kvadrant; II - anteroinferiorni kvadrant; III - zadnji donji kvadrant; IV - zadnji gornji kvadrant

Čišćenje spoljašnjeg slušnog kanala. Čišćenje se vrši suvim ili ispiranjem. Za hemijsko čišćenje, mali komad vate se omota oko sonde za uši sa navojem tako da vrh sonde bude pahuljast, u obliku četke. Vata na sondi se lagano navlaži u vazelinskom ulju, unese se tokom otoskopije u vanjski slušni kanal i odstrani se ušni vosak koji se u njemu nalazi.

Za ispiranje ušnog kanala u Janetinu špricu se uvlači topla voda (da ne dođe do iritacije vestibularnog aparata), ispod uha pacijenta se stavlja bubrežasta posuda, vrh šprica se ubacuje u početni dio spoljašnji slušni

prolaza, prethodno povukavši ušnu školjku gore i nazad, i usmjerite mlaz tekućine duž stražnjeg gornjeg zida ušnog kanala. Pritisak na klip šprica treba da bude blag. Ako je ispiranje uspješno, komadići ušnog voska će pasti u posudu s vodom.

Nakon ispiranja potrebno je ukloniti preostalu vodu, to se radi pomoću sonde na koju je namotana vata. Ako se sumnja na perforaciju bubne opne, ispiranje uha je kontraindicirano zbog opasnosti od izazivanja upale srednjeg uha.

Proučavanje funkcije slušnih cijevi. Proučavanje funkcije ventilacije slušne cijevi temelji se na duvanju kroz cijev i slušanju zvukova zraka koji kroz nju prolazi. Za tu namjenu potrebna vam je specijalna elastična (gumena) cijev sa umetcima za uši na oba kraja (otoskop), gumena kruška sa maslinom na kraju (Politzerov balon), set ušnih katetera različitih veličina - od broja 1 do broj 6.

Redom se izvodi 5 načina duvanja u slušnu cijev. Mogućnost izvođenja ove ili one metode omogućava vam da odredite I, II, III, IV ili V stupanj propusnosti cijevi. Prilikom izvođenja studije, jedan kraj otoskopa se postavlja u vanjski slušni kanal ispitanika, drugi - u doktora. Preko otoskopa, doktor osluškuje buku vazduha koji prolazi kroz slušnu cev.

Uzorak uz prazan gutljaj omogućava vam da odredite prohodnost slušne cijevi prilikom gutanja. Prilikom otvaranja lumena slušne cijevi, doktor čuje kroz otoskop karakterističan lagani šum ili pucketanje.

Toynbeejev način. Međutim, ovo je također pokret gutanja koji subjekt izvodi sa zatvorenim ustima i nosom. Prilikom izvođenja studije, ako je cijev prohodna, pacijent osjeća guranje u ušima, a doktor čuje karakterističan zvuk prolaza zraka.

Valsalvin način. Od ispitanika se traži da duboko udahne, a zatim izvrši pojačani izdisaj (naduvavanje) sa čvrsto zatvorenim ustima i nosom. Pod pritiskom izdahnutog vazduha otvaraju se slušne cevi i vazduh silovito ulazi u bubnu šupljinu, što je praćeno blagim pucketanjem koje ispitanik oseća, a lekar preko otoskopa osluškuje karakterističan šum. Ako je prohodnost slušne cijevi poremećena, Valsalvin eksperiment ne uspijeva.

Rice. 1.9. Izduvavanje slušnih cijevi, prema Politzeru

Politzerov način(sl. 1.9). Balon za uši se ubacuje u predvorje nosne šupljine s desne strane i drži se drugim prstom lijeve ruke, a lijevo krilo nosa se prvim prstom pritiska na nosnu pregradu. Jedna maslina otoskopa se uvodi u spoljašnji slušni kanal pacijenta, a druga u doktorovo uvo i od pacijenta se traži da izgovori reči "parnik", "jedan, dva, tri". U trenutku izgovaranja samoglasničkog zvuka balon se stisne sa četiri prsta desne ruke, dok 1. prst služi kao oslonac. U trenutku puhanja pri izgovaranju samoglasnika meko nepce odstupa unazad i odvaja nazofarinks. Zrak ulazi u zatvorenu šupljinu nazofarinksa i ravnomjerno pritišće sve zidove; Dio zraka silom prolazi u ždrijelne otvore slušnih cijevi, što je određeno karakterističnim zvukom koji se čuje kroz otoskopom. Zatim se na isti način, ali samo kroz lijevu polovinu nosa, izvodi, prema Politzeru, puhanje lijeve slušne cijevi.

Duvanje slušnih cijevi kroz ušni kateter. Prvo se radi anestezija nosne sluznice jednim od anestetika (10% rastvor lidokaina, 2% rastvor dikaina). Masline otoskopa se ubacuju u uho doktora i u uho subjekta. Kateter se uzima u desnu ruku, kao olovka za pisanje. Kod prednje rinoskopije, kateter se provlači duž dna trake

sa kljunom dole do zadnjeg zida nazofarinksa. Zatim se kateter okreće prema unutra za 90° i povlači prema sebi do trenutka kada njegov kljun dodirne otvarač. Nakon toga, kateterski kljun se pažljivo okreće prema dolje i dalje za oko 120° prema ispitivanom uhu tako da kateterski prsten (a samim tim i kljun) bude okrenut približno prema vanjskom kutu oka ispitivane strane. Kljun ulazi u faringealni otvor slušne cijevi, koji se, po pravilu, opipa prstima (slika 1.10). Maslina balona se ubacuje u zvono katetera i lako se stisne. Kada zrak prolazi kroz slušnu cijev, čuje se buka.

Rice. 1.10. Kateterizacija Eustahijeve tube

Ako su svi testovi obavljeni s pozitivnim rezultatom, tada se prohodnost slušne cijevi ocjenjuje I stepenom, ako je pozitivan rezultat moguće dobiti samo kateterizacijom, prohodnost cijevi se ocjenjuje V stepenom.

Uz ventilacijsku funkciju slušne cijevi, njen drenažna funkcija. Potonje se procjenjuje vremenom pasivnog ulaska različitih tekućih tvari iz bubne šupljine u nazofarinks. Pojava supstance u nazofarinksu snima se tokom endoskopije faringealnog otvora slušne cevi (za to se koriste boje,

npr. metilensko plavo); prema ukusu pacijenta (test sa saharinom) ili rendgenskim kontrastnim pregledom slušne cijevi. Uz dobru drenažnu funkciju slušne cijevi, korištena supstanca je u nazofarinksu nakon 8-10 minuta, sa zadovoljavajućom - nakon 10-25 minuta, sa nezadovoljavajućom - nakon više od 25 minuta.

Faza III. Radiološke dijagnostičke metode. Za dijagnozu bolesti uha široko se koristi rendgenski snimak temporalnih kostiju; najčešća su tri posebna stila: prema Schülleru, Mayeru i Stenversu. U ovom slučaju radi se istovremeno radiografija obje temporalne kosti. Glavni uvjet za tradicionalnu radiografiju temporalnih kostiju je simetrija slike, čiji nedostatak dovodi do dijagnostičkih pogrešaka.

Lateralna obična radiografija temporalnih kostiju, prema Schülleru(Sl. 1.11), omogućava vam da identifikujete strukturu mastoidnog procesa. Na rendgenskim snimcima jasno su vidljive pećinske i periantralne ćelije, jasno su definisani krov bubne šupljine i prednji zid sigmoidnog sinusa. Prema ovim slikama može se suditi o stepenu pneumatizacije mastoidnog nastavka, vidljivo je uništavanje koštanih mostova između ćelija, karakteristično za mastoiditis.

Aksijalna projekcija, prema Mayeru(Sl. 1.12), omogućava jasnije nego u Schüllerovoj projekciji, da se izvuku koštani zidovi spoljašnjeg slušnog kanala, šupljina bubne opne i mastoidne ćelije. Proširenje atikoantralne šupljine sa jasnim granicama ukazuje na prisustvo kolesteatoma.

Kosa projekcija, prema Stenversu(sl. 1.13). Uz njegovu pomoć se prikazuje vrh piramide, lavirint i unutrašnji slušni kanal. Od najvećeg značaja je sposobnost procene stanja unutrašnjeg slušnog kanala. Prilikom dijagnosticiranja neuroma vestibularnog kohlearnog (VIII) nerva, procjenjuje se simetrija unutrašnjih slušnih kanala, pod uslovom da je polaganje desnog i lijevog uha identično. Polaganje je informativno i u dijagnostici poprečnih prijeloma piramide, koji su najčešće jedna od manifestacija uzdužnog prijeloma baze lubanje.

Strukture temporalne kosti i uha jasnije se vizualiziraju pomoću CT i MRI.

Kompjuterska tomografija (CT). Izvodi se u aksijalnoj i frontalnoj projekciji sa debljinom reza 1-2 mm. CT dozvoljava

Rice. 1.11. Obična radiografija temporalnih kostiju u Schüllerovom rasporedu: 1 - temporomandibularni zglob; 2 - spoljašnji slušni kanal; 3 - unutrašnji slušni kanal; 4 - mastoidna pećina; 5 - periantralne ćelije; 6 - ćelije vrha mastoidnog nastavka; 7 - prednja površina piramide

Rice. 1.12. Obična radiografija temporalnih kostiju u pakovanju, prema Mayeru: 1 - ćelije mastoidnog nastavka; 2 - antrum; 3 - prednji zid ušnog kanala; 4 - temporomandibularni zglob; 5 - unutrašnji slušni kanal; 6 - jezgro lavirinta; 7 - granica sinusa; 8 - vrh mastoidnog nastavka

Rice. 1.13. Rendgen temporalnih kostiju u slaganju, prema Stenversu:

1 - unutrašnji slušni kanal; 2 - slušne koščice; 3 - mastoid

Rice. 1.14. Kompjuterska tomografija temporalne kosti je normalna

identificirati promjene u kostima i mekim tkivima. U prisustvu kolesteatoma, ova studija vam omogućava da s velikom preciznošću odredite njegovu distribuciju, utvrdite fistulu polukružnog kanala, karijes malleusa, inkus. CT temporalne kosti se sve više koristi u dijagnostici bolesti uha (slika 1.14).

Magnetna rezonanca(MRI) ima prednosti u odnosu na kompjuterizovanu tomografiju u otkrivanju mekih tkiva

formacije, diferencijalna dijagnoza upalnih i tumorskih promjena. Ovo je metoda izbora u dijagnostici neuroma VIII živca.

1.4.1. Proučavanje funkcija slušnog analizatora

Ovisno o zadacima koji se nalaze pred doktorom, količina obavljenog istraživanja može biti različita. Podaci o stanju sluha neophodni su ne samo za dijagnosticiranje bolesti uha i rješavanje pitanja metode konzervativnog i hirurškog liječenja, već i za profesionalni odabir i odabir slušnog aparata. Veoma je važno proučavati sluh kod djece kako bi se rano uočila oštećenja sluha.

Pritužbe i anamneza. U svim slučajevima, studija počinje pojašnjenjem žalbe. Gubitak sluha može biti jednostrani ili dvostrani, trajni, progresivan ili praćen periodičnim pogoršanjem i poboljšanjem. Na osnovu pritužbi grubo se procenjuje stepen oštećenja sluha (otežana komunikacija na poslu, kod kuće, u bučnom okruženju, tokom uzbuđenja), prisustvo i priroda subjektivne buke u ušima, autofonija, osećaj prelivanja tečnosti u uhu i sl. određuje se.

Anamneza sugerira uzrok gubitka sluha i tinitusa, promjene sluha u dinamici bolesti, prisutnost popratnih bolesti koje utječu na sluh, razjasniti metode konzervativnog i hirurškog liječenja gubitka sluha i njihovu efikasnost.

Istraživanje sluha uz pomoć govora. Nakon utvrđivanja pritužbi i prikupljanja anamneze radi se test govornog sluha, percepcija šaptanja i kolokvijalnog govora.

Pacijent se postavlja na udaljenosti od 6 m od doktora; uho koje se pregleda treba usmeriti prema lekaru, a asistent zatvara suprotno, II prstom čvrsto pritiska tragus na otvor spoljašnjeg slušnog kanala, dok III prst lagano trlja II, što stvara šuštanje. zvuk koji zaglušuje ovo uho, isključujući preslušavanje (Sl.1.15) ...

Ispitaniku se objašnjava da mora glasno ponavljati riječi koje je čuo. Da bi se isključilo čitanje sa usana, pacijent ne treba da gleda prema lekaru. Ljekar šapatom, koristeći zrak koji je ostao u plućima nakon neforsiranog izdisaja, izgovara riječi tihe (broj, rupa, more, drvo, trava, prozor itd.), a zatim

Rice. 1.15. Ispitivanje oštrine sluha u šaptanju i kolokvijalnom govoru: a - Veberov eksperiment; b - Zelle eksperiment

riječi sa visokim zvukovima su visoke (guštak, već, čorba od kupusa, zec, itd.). Pacijenti sa lezijama aparata za provodenje zvuka (konduktivni gubitak sluha) lošije čuju niske zvukove. Naprotiv, s oštećenom percepcijom zvuka (senzorineuralni gubitak sluha), sluh za visoke zvukove se pogoršava.

Ako ispitanik ne čuje sa udaljenosti od 6 m, doktor smanjuje udaljenost za 1 m i ponovo ispituje sluh. Ovaj postupak se ponavlja sve dok subjekt ne čuje sve izgovorene riječi. Normalno, kada proučavate percepciju šaptajućeg govora, osoba čuje niske zvukove s udaljenosti od najmanje 6 m, a visoke zvukove - 20 m.

Proučavanje kolokvijalnog govora provodi se po istim pravilima. Rezultati studije se upisuju u slušni pasoš.

Istraži sa tuning viljuškama - sledeći korak u proceni sluha.

Studija vodljivosti vazduha. Za to se koriste viljuške za podešavanje C 128 i C 2048. Studija počinje sa niskofrekventnom viljuškom za melodiju. Držeći viljušku za kameru sa dva prsta,

Udarac čeljusti u tenoru dlana tjera ga da okleva. Kamera C 2048 se postavlja u vibraciju naglim stiskanjem čeljusti sa dva prsta ili klikom na nokat.

Zvučna kamera se dovodi do vanjskog slušnog kanala na udaljenosti od 0,5 cm i drži tako da grane vibriraju u ravnini ose slušnog kanala. Počevši s odbrojavanjem od trenutka udarca u kameronu, štopericom se mjeri vrijeme tokom kojeg pacijent čuje njen zvuk. Nakon što subjekt prestane da čuje zvuk, viljuška za podešavanje se uklanja iz uha i ponovo približava, bez ponovnog uzbuđenja. U pravilu, nakon takve udaljenosti od uha kamerona, pacijent čuje zvuk još nekoliko sekundi. Konačno vrijeme je označeno posljednjim odgovorom. Slično, studija se provodi s kamerom C 2048, određuje se trajanje percepcije njegovog zvuka kroz zrak.

Studija koštane provodljivosti. Koštana provodljivost se ispituje viljuškom za podešavanje C 128. To je zbog činjenice da se vibracija viljuške sa nižom frekvencijom osjeća na koži, a viljuška sa višom frekvencijom se čuje kroz zrak u uhu.

Zvučna kamera C 128 postavljena je okomito sa nogom na platformu mastoidnog nastavka. Trajanje percepcije se takođe meri štopericom, računajući vreme od trenutka kada je kamerona pobuđena.

Ako je provodljivost zvuka poremećena (konduktivni gubitak sluha), percepcija zraka niskozvučne viljuške C 128 se pogoršava; kada se ispituje koštana provodljivost, zvuk se čuje duže.

Povreda percepcije kroz zrak visoke viljuške za podešavanje C 2048 je praćena uglavnom oštećenjem percepcije zvuka.

aparata (senzorneuralni gubitak sluha). Trajanje sondiranja C 2048 kroz zrak i kost je proporcionalno smanjeno, iako omjer ovih pokazatelja ostaje, kao u normi, 2: 1.

Kvalitativno testovi kamerona koji se provodi u svrhu diferencijalne ekspresne dijagnostike lezije dijelova slušnog analizatora koji provode ili percipiraju zvuk. Za to se provode eksperimenti Rinne, Weber, Jelle, Federice, pri njihovom izvođenju koristi se viljuška za podešavanje C 128.

Rinneovo iskustvo Sastoji se od poređenja trajanja zračne i koštane provodljivosti. Zvučna kamera C 128 postavlja se nogom na mjesto mastoidnog nastavka. Nakon prestanka percepcije zvuka duž kosti, kamera se, bez uzbuđenja, dovodi do vanjskog slušnog kanala. Ako subjekt nastavi da čuje zvuk kamerona kroz vazduh, Rinneovo iskustvo se smatra pozitivnim (R +). Ako pacijent, nakon prestanka zvuka kamerona na mastoidnom nastavku, ne čuje ga na vanjskom slušnom kanalu, Rinneovo iskustvo je negativno (R-).

Uz pozitivno Rinneovo iskustvo, zračna provodljivost zvuka je 1,5-2 puta veća od provodljivosti kostiju, s negativnim - obrnuto. Rinneovo pozitivno iskustvo se opaža u normi, negativno - kada je aparat za provodjenje zvuka oštećen, tj. sa konduktivnim gubitkom sluha.

Kada je aparat za percepciju zvuka oštećen (tj. sa senzorneuralnim gubitkom sluha), provođenje zvukova kroz zrak, kao u normalnim uvjetima, prevladava nad koštanim. Međutim, u isto vrijeme, trajanje percepcije zvučne viljuške i zračnom i koštanom provodljivošću je kraće od normalnog, tako da Rinneovo iskustvo ostaje pozitivno.

Weberovo iskustvo (W). Može se koristiti za procjenu lateralizacije zvuka. Zvučna viljuška C 128 pričvršćena je za vrh subjekta tako da je noga na sredini glave (vidi sliku 1.15 a). Čeljusti viljuške treba da osciliraju u prednjoj ravni. Normalno, subjekat čuje zvuk viljuške za podešavanje na sredini glave ili podjednako u oba uha (norma<- W ->). Kod jednostranog oštećenja aparata za vođenje zvuka, zvuk se lateralizira u zahvaćeno uho (na primjer, lijevo W -> ), uz jednostrano oštećenje aparata za prijem zvuka (na primjer, lijevo), zvuk se lateralizira u zdravo uho (u ovom slučaju na desno<-

Kod obostranog konduktivnog gubitka sluha, zvuk će biti lateralizovan prema uhu koje slabije čuje, kod bilateralnog senzorineuralnog sluha - prema bolje čujućem uhu.

Jeleov eksperiment (G). Metoda vam omogućava da identificirate kršenje provodljivosti zvuka povezano s nepokretnošću stremena u prozoru predvorja. Ova vrsta patologije se posebno opaža kod otoskleroze.

Zvučna kamera je pričvršćena za krunu i istovremeno se vazduh u spoljašnjem slušnom kanalu zgušnjava pneumatskim levkam (vidi sliku 1.15 b). U trenutku kompresije, osoba sa normalnim sluhom će osjetiti smanjenje percepcije, što je povezano s pogoršanjem pokretljivosti sistema za vođenje zvuka uslijed pritiskanja streme u nišu prozora predvorja - Zhelleovo iskustvo je pozitivan (G +).

Uz nepokretnost stapesa, neće doći do promjene percepcije u trenutku zgušnjavanja zraka u vanjskom slušnom kanalu - iskustvo Zhellea je negativno (G-).

Federicijevo iskustvo (F). Sastoji se od poređenja trajanja percepcije zvučne viljuške C 128 iz mastoidnog nastavka i tragusa kada opstruira vanjski slušni kanal. Nakon prestanka zvuka na mastoidnom nastavku, kamerton se postavlja nogom na tragus.

Normalno i sa poremećenom percepcijom zvuka, Federicijevo iskustvo je pozitivno, tj. zvuk kamerona iz tragusa se percipira duže, a ako je poremećena provodljivost zvuka negativan je (F-).

Dakle, Federicijevo iskustvo, zajedno sa drugim testovima, omogućava razlikovanje konduktivnog i senzorneuralnog gubitka sluha.

U slušni pasoš unose se prisutnost subjektivne buke (SN) i rezultati proučavanja sluha sa šapatom (SR) i kolokvijalnog govora (RR), kao i tuning viljuški. U nastavku se nalazi uzorak slušnog pasoša pacijenta sa desnostranim konduktivnim oštećenjem sluha (tabela 1.1).

Zaključak. Desno je gubitak sluha kao poremećaj provodljivosti zvuka.

Ove metode omogućavaju sveobuhvatnu procjenu oštrine sluha, percepcijom pojedinačnih tonova (frekvencija) kako bi se utvrdila priroda i stepen njegovog oštećenja kod različitih bolesti. Upotreba elektroakustičke opreme omogućava doziranje jačine zvučnog stimulusa u opšteprihvaćenim jedinicama - decibelima (dB), proučavanje sluha kod pacijenata sa teškim oštećenjem sluha i korišćenje dijagnostičkih testova.

Audiometar je električni generator zvuka koji omogućava da se relativno jasni zvukovi (tonovi) isporučuju i kroz zrak i kroz kost. Klinički audiometar ispituje pragove sluha u rasponu od 125 do 8000 Hz. Danas su se pojavili audiometri koji omogućavaju proučavanje sluha u proširenom rasponu frekvencija - do 18.000-20.000 Hz. Uz njihovu pomoć izvodi se audiometrija u proširenom opsegu frekvencija do 20.000 Hz zračnim putem. Konvertovanjem atenuatora, primenjeni audio signal se može pojačati do 100-120 dB za studije u vazduhu i do 60 dB za studije koštane provodljivosti. Jačina zvuka se obično podešava u koracima od 5 dB, u nekim audiometrima - u više frakcijskih koraka, počevši od 1 dB.

Sa psihofiziološkog gledišta, različite audiometrijske metode se dijele na subjektivno i objektivno.

Subjektivne audiometrijske tehnike nalaze najširu primenu u kliničkoj praksi. Oni se zasnivaju na

subjektivnim osjećajima pacijenta i na svjesni, ovisno o njegovoj volji, odgovor. Objektivna, ili refleksna, audiometrija zasniva se na refleksnim, bezuslovnim i uslovljenim odgovorima ispitanika, koji nastaju u tijelu kada je izložen zvuku i ne ovise o njegovoj volji.

Uzimajući u obzir kakav se podražaj koristi u proučavanju analizatora zvuka, razlikuju se subjektivne metode kao što su tonski prag i suprapragova audiometrija, metoda za proučavanje slušne osjetljivosti na ultrazvuk i govorna audiometrija.

Tonska audiometrija postoji prag i nadprag.

Audiometrija praga tona izvedeno kako bi se odredili pragovi percepcije zvukova različitih frekvencija tokom vazdušne i koštane provodljivosti. Pomoću zračnih i koštanih telefona utvrđuje se prag osjetljivosti organa sluha na percepciju zvukova različitih frekvencija. Rezultati studije se unose u posebnu mrežu, nazvanu "audiogram".

Audiogram je grafički prikaz praga čujnosti. Audiometar je dizajniran da pokaže gubitak sluha u decibelima u poređenju sa normalnim. Normalni pragovi sluha za zvukove svih frekvencija za vazdušnu i koštanu provodljivost označeni su nultom linijom. Dakle, audiogram tonskog praga prije svega omogućava određivanje oštrine sluha. Po prirodi graničnih krivulja zračne i koštane provodljivosti i njihovom odnosu, moguće je dobiti kvalitativnu karakteristiku sluha pacijenta, tj. utvrdi da li postoji povreda provodljivost zvuka, percepcija zvuka ili mješovito(kombinovano) poraz.

At kršenje provodljivosti zvuka na audiogramu se primjećuje povećanje pragova sluha za zračnu provodljivost, uglavnom u rasponu niskih i srednjih frekvencija i, u manjoj mjeri, visokih frekvencija. Slušni pragovi za koštanu provodljivost ostaju blizu normalnih, između graničnih krivulja koštane i vazdušne provodljivosti postoji značajna tzv. ruptura vazdušne kosti(rezerva puževa) (slika 1.16 a).

At poremećena percepcija zvuka zračna i koštana provodljivost pate u istoj mjeri, koštano-zračni jaz praktički izostaje. U početnim fazama uglavnom pati percepcija visokih tonova, au budućnosti je to kršenje

manifestuje se na svim frekvencijama; uočavaju se prelomi graničnih krivulja, tj. nedostatak percepcije na određenim frekvencijama (slika 1.16 b).

mješovito, ili kombinovano, gubitak sluha karakterizira prisustvo na audiogramu znakova poremećene zvučne provodljivosti i percepcije zvuka, ali između njih ostaje koštano-zračni jaz (slika 1.16 c).

Audiometrija tonskog praga omogućava vam da odredite leziju dijelova slušnog analizatora koji provode ili percipiraju zvuk samo u njegovom najopćenitijem obliku, bez konkretnijeg

Rice. 1.16. Audiogram u slučaju kršenja provodljivosti zvuka: a - konduktivni oblik gubitka sluha; b - senzorneuralni oblik gubitka sluha; c - mješoviti oblik gubitka sluha

lokalizacija. Razjašnjenje oblika gubitka sluha provodi se dodatnim metodama: suprathreshold, audiometrija govora i šuma.

Tonalna suprapragova audiometrija. Dizajniran da identifikuje fenomen ubrzanog povećanja glasnoće (FUNG - u domaćoj literaturi fenomen regrutacije, fenomen regrutacije- u stranoj literaturi).

Prisustvo ove pojave obično ukazuje na oštećenje receptorskih ćelija spiralnog organa, tj. o intraulitičkoj (kohlearnoj) leziji slušnog analizatora.

Pacijent sa oštećenjem sluha razvija preosjetljivost na glasne (nadpragove) zvukove. Primjećuje neugodne senzacije u bolnom uhu ako mu govore glasno ili mu naglo pojačaju glas. Na GLJIVE se može posumnjati kliničkim pregledom. O tome svjedoče pacijentove pritužbe na netoleranciju na glasne zvukove, posebno kod bolnog uha, prisutnost disocijacije između percepcije šapata

i kolokvijalnog govora. Pacijent uopće ne percipira šaptajući govor ili ga percipira na lavabou, dok izgovoreni govor čuje na udaljenosti većoj od 2 m. Kada se izvede Weberov eksperiment dolazi do promjene ili naglog nestanka lateralizacije zvuka, sa kamerona, čujnost kamerona iznenada prestaje kada se polako udaljava od bolesnog uha.

Metode supragranične audiometrije(ima ih više od 30) omogućavaju vam da direktno ili indirektno identifikujete FUNG. Najčešći među njima su klasične metode: Luscher - određivanje diferencijalnog praga percepcije intenziteta zvuka, poravnavanje volumena prema Fowleru(sa jednostranim gubitkom sluha), mali indeks rasta intenzitet (IMPI, često nazivan SISI -test). Normalno, diferencijalni prag intenziteta zvuka je 0,8-1 dB, prisustvo FUNG se dokazuje njegovim smanjenjem ispod 0,7 dB.

Studija slušne osjetljivosti na ultrazvuk. Normalno, osoba percipira ultrazvuk tokom koštane provodljivosti u frekvencijskom opsegu do 20 kHz ili više. Ako gubitak sluha nije povezan s oštećenjem pužnice (neurinom VIII kranijalnog živca, tumor mozga itd.), percepcija ultrazvuka ostaje ista kao i normalna. Kada je pužnica oštećena, prag percepcije ultrazvuka se povećava.

Audiometrija govora za razliku od tonskog, omogućava vam da odredite društvenu podobnost sluha kod određenog pacijenta. Metoda je posebno vrijedna u dijagnostici centralnih lezija sluha.

Audiometrija govora se zasniva na određivanju pragova razumljivosti govora. Čitljivost se podrazumeva kao vrednost definisana kao odnos broja pravilno shvaćenih reči i ukupnog broja reči koje se čuju, izraženo u procentima. Dakle, ako je od 10 riječi predstavljenih za slušanje, pacijent ispravno rastavio svih 10, to će biti 100% razumljivost, ako je ispravno raščlanio 8, 5 ili 2 riječi, to će biti 80, 50 ili 20% razumljivosti, respektivno.

Studija se izvodi u zvučno izoliranoj prostoriji. Rezultati istraživanja evidentirani su na posebnim obrascima u vidu krivulja razumljivosti govora, dok je na osi apscisa označen intenzitet govora, a na osi ordinate procenat tačnih odgovora. Krivulje razumljivosti su različite za različite oblike gubitka sluha, što ima diferencijalnu dijagnostičku vrijednost.

Objektivna audiometrija. Objektivne metode istraživanja sluha temelje se na bezuslovnim i uslovnim refleksima. Takva studija je važna za procjenu stanja sluha u slučaju oštećenja centralnih odjela analizatora zvuka, tokom rada i sudsko-medicinskog pregleda. Uz jak iznenadni zvuk, bezuslovni refleksi su reakcije u vidu proširenja zjenica (kohlearno-pupilarni refleks ili auropupilarni), zatvaranja očnih kapaka (auropalpebralni, refleks treptanja).

Za objektivnu audiometriju najčešće se koriste galvanske i vaskularne reakcije. Galvanski kožni refleks se izražava u promjeni razlike potencijala između dva područja kože pod utjecajem, posebno, zvučne iritacije. Vaskularna reakcija se sastoji u promjeni vaskularnog tonusa kao odgovoru na zvučnu stimulaciju, što se bilježi, na primjer, pletizmografijom.

Kod male djece reakcija se najčešće bilježi kada audiometrija igre, kombinovanje zvučne stimulacije sa pojavom slike u trenutku kada dete pritisne dugme. U početku se glasni zvukovi zamjenjuju tišima i određuju zvučne pragove.

Najsavremenija metoda objektivnog pregleda sluha je audiometrija sa registracijom slušni evocirani potencijali (SVP). Metoda se zasniva na registraciji potencijala izazvanih u korteksu velikog mozga zvučnim signalima na elektroencefalogramu (EEG). Može se koristiti kod dojenčadi i male djece, mentalno hendikepiranih osoba i osoba sa normalnom psihom. Budući da su EEG odgovori na zvučne signale (obično kratki - do 1 ms, koji se nazivaju zvučni klikovi) vrlo mali - manji od 1 μV, za njihovu registraciju koristi se usrednjavanje pomoću kompjutera.

Registracija je u široj upotrebi slušni evocirani potencijali kratkog kašnjenja (ABR), dajući ideju o stanju pojedinih formacija subkortikalnog puta slušnog analizatora (vestibularni kohlearni nerv, jezgra pužnice, masline, lateralna petlja, brežuljci četvorke). Ali ABR ne daju nikakvu potpunu predstavu o odgovoru na podražaj određene frekvencije, budući da sam stimulans mora biti kratak. U tom pogledu, informativniji dugotrajni auditivni evocirani potencijali (LEP). Oni bilježe reakcije kore velikog mozga na relativno dugotrajne, tj. imaju zvuk određene frekvencije

signale i može se koristiti za zaključivanje slušne osjetljivosti na različitim frekvencijama. Ovo je posebno važno u pedijatrijskoj praksi, kada konvencionalna audiometrija zasnovana na odgovorima pacijenta nije primjenjiva.

Audiometrija impedancije- jedna od metoda objektivne procene sluha, zasnovana na merenju akustične impedanse zvučno provodnog uređaja. U kliničkoj praksi koriste se dvije vrste mjerenja akustične impedance - timpanometrija i akustična refleksometrija.

Timpanometrija sastoji se u registrovanju akustične impedanse sa kojom se susreće zvučni talas pri prostiranju kroz akustički sistem spoljašnjeg, srednjeg i unutrašnjeg uha, kada se promeni pritisak vazduha u spoljašnjem slušnom kanalu (obično od +200 do -400 mm vodenog stuba). Krivulja koja odražava zavisnost otpora bubne opne od pritiska naziva se timpanogram. Različiti tipovi timpanometrijskih krivina odražavaju normalno ili patološko stanje srednjeg uha (slika 1.17).

Akustična refleksometrija na osnovu registracije promjena u usklađenosti sistema za provodjenje zvuka koje nastaju tokom kontrakcije stapedius mišića. Izazvani zvučnim podražajem, nervni impulsi duž slušnih puteva dopiru do gornjeg jezgra masline, gdje se prebacuju na motorno jezgro facijalnog živca i odlaze do stremenog mišića. Do kontrakcije mišića dolazi s obje strane. U spoljašnji slušni kanal se ubacuje senzor koji reaguje na promene pritiska (volumena). Kao odgovor na zvučnu stimulaciju, generira se impuls koji prolazi kroz gore opisani reflektor -

Rice. 1.17. Vrste timpanometrijskih krivulja (prema Sergeru):

a - normalno; b - s eksudativnim otitisom srednjeg uha; c - kada pukne slušni lanac

kosti

luk, usled čega se mišić stremenice kontrahuje i bubna opna se počinje pomerati, menja se pritisak (volumen) u spoljašnjem slušnom kanalu, što se registruje senzorom. Normalno, prag akustičnog refleksa uzengija je oko 80 dB iznad individualnog praga osjetljivosti. Sa senzorneuralnim gubitkom sluha, praćenom FUNG, pragovi refleksa su značajno smanjeni. S konduktivnim gubitkom sluha, patologijom jezgara ili trupa facijalnog živca, akustični refleks stapesa je odsutan na zahvaćenoj strani. Test raspada akustičnog refleksa je od velikog značaja za diferencijalnu dijagnozu retrolabirintnih lezija slušnog trakta.

Dakle, postojeće metode istraživanja sluha omogućuju navigaciju u ozbiljnosti gubitka sluha, njegovoj prirodi i lokalizaciji lezije slušnog analizatora. Prihvaćena međunarodna klasifikacija stupnjeva gubitka sluha zasniva se na prosječnim vrijednostima pragova za percepciju zvukova na govornim frekvencijama (tabela 1.2).

Tabela 1.2. Međunarodna klasifikacija gubitka sluha

1.4.2. Proučavanje funkcija vestibularnog analizatora

Pregled pacijenta uvijek počinje otkrivanjem pritužbi i anamnezeživot i bolest. Najtipičnije tegobe su vrtoglavica, poremećaj ravnoteže, koji se manifestuje poremećajem hoda i koordinacije, mučnina, povraćanje, nesvjestica, znojenje, promjena boje kože itd. Ove tegobe mogu biti uporne ili ponavljajuće, prolazne ili trajati satima ili danima. Mogu se pojaviti spontano, bez vidljivog razloga ili pod uticajem

Uzimamo specifične faktore spoljašnje sredine i tela: u transportu, okruženi pokretnim objektima, sa umorom, motornim opterećenjem, određenim položajem glave itd.

Obično, uz vestibularnu genezu, tegobe su izvjesne. Na primjer, kada se vrti u glavi, pacijent osjeća iluzorno pomicanje predmeta ili svog tijela; kada hoda, takvi osjećaji dovode do pada ili teturanja. Često pacijenti vrtoglavicu nazivaju zamračenjem ili pojavom mušica u očima, posebno pri savijanju i pri prelasku iz horizontalnog u vertikalni položaj. Ove pojave obično su povezane s raznim lezijama vaskularnog sistema, prekomjernim radom, općim slabljenjem tijela itd.

Vestibulometrija uključuje identifikaciju spontanih simptoma, provođenje i evaluaciju vestibularnih testova, analizu i sumiranje dobijenih podataka. Spontani vestibularni simptomi uključuju spontani nistagmus, promjene mišićnog tonusa udova, poremećaj hoda.

Spontani nistagmus. Pacijent se pregleda u sjedećem ili ležećem položaju, dok ispitanik prati prst doktora koji se nalazi na udaljenosti od 60 cm od očiju; prst se pomiče uzastopno u horizontalnoj, vertikalnoj i dijagonalnoj ravnini. Abdukcija oka ne smije prelaziti 40-45 °, jer prenaprezanje očnih mišića može biti popraćeno trzanjem očnih jabučica. Prilikom promatranja nistagmusa preporučljivo je koristiti naočale s velikim uvećanjem (+20 dioptrija) kako bi se eliminisao efekat fiksacije pogleda. Otorinolaringolozi u tu svrhu koriste posebne Frenzel ili Bartels naočale; još jasnije se spontani nistagmus otkriva elektronistagmografijom.

Prilikom pregleda pacijenta u ležećem položaju, glava i tijelo dobijaju drugačiji položaj, dok se kod nekih pacijenata uočava pojava nistagmusa koji se označava kao pozicijski nistagmus(pozicijski nistagmus). Pozicijski nistagmus može imati centralno porijeklo, u nekim slučajevima je povezan s disfunkcijom otolitnih receptora, iz kojih se najsitnije čestice odvajaju i ulaze u ampule polukružnih kanala s patološkim impulsima iz cervikalnih receptora.

U klinici, nistagmus karakterizira u avionu(horizontalno, sagitalno, rotatorno), prema(desno, lijevo, gore, dolje), po snazi(I, II ili III stepen), brzinom oklevanja

ciklusi ciklusa(živahan, trom), u amplitudi(malo, srednje ili veliko posipanje), po ritmu(ritmično ili neritmično), po trajanju (u sekundama).

Po jačini se smatra nistagmus I stepen, ako se javlja samo kada se gleda prema brzoj komponenti; II stepen- kada se gleda ne samo prema brzoj komponenti, već i direktno; konačno nistagmus III stepen uočeno ne samo u prva dva položaja očiju, već i kada se gleda prema sporoj komponenti. Vestibularni nistagmus obično ne mijenja svoj smjer, tj. u bilo kojem položaju očiju, njegova brza komponenta je usmjerena u istom smjeru. Ekstralabirintsko (centralno) porijeklo nistagmusa svjedoči njegova valovita priroda, kada se ne mogu razlikovati brze i spore faze. Za poremećaje centralne geneze karakterističan je vertikalni, dijagonalni, višesmjerni (promjena smjera kada se gleda u različitim smjerovima), konvergirajući, monokularni, asimetrični (nejednak za oba oka) nistagmus.

Tonične reakcije skretanja ruke. Ispituju se prilikom izvođenja indeksnih testova (prst-nos, prst-prst), Fischer-Vodak testova.

Indikativni testovi. Dok radiš test prstima ispitanik raširi ruke u stranu i prvo otvorenih, a potom i zatvorenih očiju pokušava kažiprstima jedne, a zatim druge ruke dotaknuti vrh nosa. U normalnom stanju vestibularnog analizatora, obavlja zadatak bez poteškoća. Iritacija jednog od lavirinta dovodi do promašaja obje ruke u suprotnom smjeru (prema sporoj komponenti nistagmusa). Kada je lezija lokalizirana u stražnjoj kranijalnoj jami (na primjer, s patologijom malog mozga), pacijent prelazi jednom rukom (na strani bolesti) na "bolesnu" stranu.

At test prstima pacijent, naizmjenično desnom i lijevom rukom, treba da stavi kažiprst u kažiprst doktora, koji se nalazi ispred njega u dužini ruke. Test se prvo izvodi sa otvorenim očima, a zatim sa zatvorenim očima. Normalno, subjekt samouvjereno udari doktorov prst objema rukama, i otvorenih i zatvorenih očiju.

Fischer-Vodak test. Izvodi se tako što ispitanik sjedi zatvorenih očiju i ispruženih ruku naprijed. Kažiprsti

ispruženi, ostali su stisnuti u šaku. Doktor postavlja kažiprste uz kažiprste i u neposrednoj blizini kažiprsta pacijenta i posmatra devijaciju ruku subjekta. Kod zdrave osobe se ne uočava devijacija krakova, kod poraza lavirinta obje ruke odstupaju prema sporoj komponenti nistagmusa (tj. prema tom lavirintu čiji je impuls smanjen).

Proučavanje stabilnosti u Rombergovom položaju. Ispitanik stoji sa stopalima zajedno tako da im se dodiruju prsti i pete, ruke su ispružene napred u nivou grudi, prsti rašireni, oči zatvorene (slika 1.18). U ovom položaju pacijent treba da bude osiguran da ne padne. Ako je funkcija labirinta poremećena, pacijent će odstupiti u smjeru suprotnom od nistagmusa. Treba napomenuti da čak i kod patologije malog mozga može doći do odstupanja tijela prema leziji, stoga se studija u Rombergovom položaju dopunjuje okretanjem glave subjekta udesno i ulijevo. Kada je labirint oštećen, ovi zavoji su praćeni promjenom smjera pada; kod oštećenja malog mozga smjer devijacije ostaje nepromijenjen i ne ovisi o rotaciji glave.

Pravolinijski i bočni hod:

1) pri pregledu pravolinijskog hoda, pacijent zatvorenih očiju pravi pet koraka u pravoj liniji naprijed, a zatim, bez okretanja, 5 koraka unazad. Ako je funkcija vestibularnog analizatora poremećena, pacijent odstupa od prave linije u smjeru suprotnom od nistagmusa, kod cerebelarnih poremećaja - u smjeru lezije;

Rice. 1.18. Proučavanje stabilnosti u Rombergovom položaju

2) bočni hod se ispituje na sljedeći način. Ispitanik stavlja desnu nogu udesno, zatim stavlja lijevu i na ovaj način napravi 5 koraka, a zatim na sličan način čini 5 koraka ulijevo. Kod poremećene vestibularne funkcije ispitani bočni hod je dobar u oba smjera, a kod poremećene funkcije malog mozga ne može ga izvesti u smjeru zahvaćenog malog mozga.

Također, za diferencijalnu dijagnozu cerebelarnih i vestibularnih lezija obaviti test za adijadohokinezu. Ispitanik ga izvodi zatvorenih očiju, ispruženih objema rukama naprijed, vrši brzu promjenu pronacije i supinacije. adijadohokineza - oštro zaostajanje šake na "bolesnoj" strani u slučaju poremećene funkcije malog mozga.

VESTIBULARNI UZORCI

Vestibularni testovi omogućavaju da se utvrdi ne samo prisutnost disfunkcija analizatora, već i da se da kvalitativna i kvantitativna karakterizacija njihovih karakteristika. Suština ovih testova je ekscitacija vestibularnih receptora korišćenjem adekvatnih ili neadekvatnih efekata doze.

Dakle, za ampularne receptore, kutna ubrzanja su adekvatan stimulans; to je osnova za dozirani rotacijski test na rotirajućoj stolici. Neadekvatan stimulans za iste receptore je efekat doziranog kalorijskog stimulusa, kada ulivanje vode različite temperature u spoljašnji slušni kanal dovodi do hlađenja ili zagrevanja tečnog medija unutrašnjeg uha i to izaziva, prema zakonu konvekcije, kretanje endolimfe u horizontalnom polukružnom kanalu koji se nalazi najbliže srednjem uhu. Takođe, dejstvo galvanske struje je neadekvatan iritans za vestibularne receptore.

Za otolitne receptore, adekvatan stimulus je pravolinijsko ubrzanje u horizontalnoj i vertikalnoj ravnini pri izvođenju testa na zamahu od četiri šipke.

Rotacijski test. Ispitanik se postavlja u stolicu Barani tako da mu leđa čvrsto prianjaju uz naslon stolice, noge na stalku, a ruke na naslonima za ruke. Glava pacijenta je nagnuta prema naprijed i prema dolje za 30°, oči moraju biti zatvorene. Rotacija se vrši ravnomjerno brzinom

1/2 okretaja (ili 180°) u sekundi, ukupno 10 okretaja za 20 sekundi. Na početku rotacije ljudsko tijelo doživljava pozitivno ubrzanje, na kraju - negativno. Prilikom rotacije u smjeru kazaljke na satu nakon zaustavljanja, tok endolimfe u horizontalnim polukružnim kanalima nastavit će se udesno; stoga će spora komponenta nistagmusa također biti desno, a smjer nistagmusa (brza komponenta) lijevo. Prilikom pomeranja udesno u trenutku zaustavljanja stolice u desnom uhu, kretanje endolimfe će biti ampulofugalno, tj. iz ampule, au lijevom - ampulopetalno. Shodno tome, postrotacijski nistagmus i druge vestibularne reakcije (senzorne i autonomne) će biti uzrokovane iritacijom lijevog lavirinta, a postrotaciona reakcija iz desnog uha će se uočiti pri rotaciji u smjeru suprotnom od kazaljke na satu, tj. nalijevo. Nakon zaustavljanja stolice, počinje odbrojavanje. Ispitanik fiksira pogled na prst doktora, pri čemu određuje stepen nistagmusa, zatim određuje prirodu amplitude i živosti nistagmusa, njegovo trajanje kada su oči pozicionirane prema brzoj komponenti.

Ako se proučava funkcionalno stanje receptora prednjih (frontalnih) polukružnih kanala, onda ispitanik sjedi u Barani stolici s glavom zabačenom unatrag 60°, ako se proučava funkcija stražnjih (sagitalnih) kanala, glava se naginje 90° prema suprotnom ramenu.

Normalno, trajanje nistagmusa u proučavanju bočnih (horizontalnih) polukružnih kanala je 25-35 s, u proučavanju stražnjeg i prednjeg kanala - 10-15 s. Priroda nistagmusa tokom iritacije bočnih kanala je horizontalna, prednji su rotirajući, zadnji su vertikalni; po amplitudi je malo ili srednje rasprostranjen, I-II stepena, živahan, brzo propada.

Kalorični test. Tokom ovog testa postiže se slabija nego pri rotaciji, veštačka stimulacija lavirinta, uglavnom receptora lateralnog polukružnog kanala. Važna prednost kalorijskog testa je mogućnost iritacije ampularnih receptora jedne strane u izolaciji.

Prije izvođenja vodenog kalorijskog testa, treba se uvjeriti da nema suhe perforacije u bubnoj opni ispitivanog uha, jer prodiranje vode u bubnu šupljinu može pogoršati kronični upalni proces. U tom slučaju može se izvršiti kalorizacija zraka.

Kalorijski test se izvodi na sljedeći način. Doktor u Janetin špric uvlači 100 ml vode temperature 20°C (sa termičkim kaloričnim testom, temperatura vode je +42°C). Subjekt sjedi sa glavom nagnutom unazad 60°; dok je lateralni polukružni kanal okomit. U vanjski slušni kanal ulijeva se 100 ml vode u trajanju od 10 s, usmjeravajući mlaz vode duž njegovog stražnjeg-gornjeg zida. Utvrđuje se vrijeme od završetka infuzije vode u uho do pojave nistagmusa - to je latentni period, normalno jednak 25-30 s, zatim se bilježi trajanje reakcije nistagmusa, koje je normalno 50- 70 s. Karakteristika nistagmusa nakon kalorizacije data je prema istim parametrima kao i nakon rotacionog testa. Kod hladnog izlaganja, nistagmus (njegova brza komponenta) se usmjerava na stranu suprotnu od ispitivanog uha, sa termalnom kalorizacijom - u smjeru nadraženog uha (slika 1.19 a, b).

Rice. 1.19. Metoda kalorijskog testa

Presorski (pneumatski, fistularni) test. Izvodi se radi otkrivanja fistule u predjelu zida labirinta (najčešće u području ampule lateralnog polukružnog kanala) kod bolesnika s kroničnim gnojnim otitisom srednjeg uha. Test se izvodi zgušnjavanjem i razrjeđivanjem zraka u vanjskom slušnom kanalu, bilo pritiskom na tragus, ili pomoću gumene kruške. Ako se nistagmus i druge vestibularne reakcije jave kao odgovor na zgušnjavanje zraka, tada se presorski test ocjenjuje pozitivnim. Ovo ukazuje na prisustvo fistule. Međutim, treba uzeti u obzir da negativan test ne dozvoljava da sa potpunim povjerenjem negiramo prisustvo fistule. Uz opsežnu perforaciju u bubnoj opni, moguće je proizvesti direktan pritisak sondom sa omotanom vatom na dijelove zida lavirinta sumnjive na fistulu.

Proučavanje funkcije otolitnog aparata. Provodi se uglavnom profesionalnom selekcijom, a u kliničkoj praksi metode direktne i indirektne otolitometrije se ne koriste široko. Uzimajući u obzir međuzavisnost i međusobni uticaj otolitnog i kupularnog preseka analizatora, V.I. Voyachek je predložio tehniku ​​koju je nazvao "dvostruki eksperiment s rotacijom", a u literaturi je poznata kao "Voyachekova otolitna reakcija".

Otolitna reakcija (OR). Subjekt sjedi u stolici Barani i naginje glavu zajedno sa tijelom za 90° naprijed i dolje. U ovom položaju se rotira 5 puta po 10 s, zatim se stolica zaustavlja i čeka 5 s, nakon čega se predlaže da otvorite oči i uspravite se. U ovom trenutku dolazi do reakcije u vidu naginjanja tijela i glave u stranu. Funkcionalno stanje otolitnog aparata ocjenjuje se stepenom odstupanja glave i trupa od srednje linije prema posljednjoj rotaciji. Uzima se u obzir i težina vegetativnih reakcija.

Dakle, odstupanje pod uglom od 0 do 5° se procjenjuje kao I stepen reakcije (slaba); odstupanje za 5-30 ° - II stepen (srednje čvrstoće). Konačno, odstupanje za ugao veći od 30° - III stepen (jako), kada subjekt izgubi ravnotežu i padne. Ugao refleksnog nagiba u ovoj reakciji zavisi od stepena uticaja stimulacije otolita tokom ispravljanja trupa na funkciju prednjih polukružnih kanala. Osim somatske reakcije, ovo iskustvo uzima u obzir vegetativne reakcije, koji takođe može biti tri stepena: I stepen - bledilo lica, promena pulsa; II stepen

(srednje) - hladan znoj, mučnina; III stepen - promjene srčane i respiratorne aktivnosti, povraćanje, nesvjestica. Iskustvo dvostruke rotacije se široko koristi u pregledu zdravih ljudi u svrhu profesionalne selekcije.

Prilikom odabira u avijaciji, astronautici za proučavanje osjetljivosti subjekta na kumulaciju vestibularne iritacije, predloženi K.L. Khilov davne 1933. tehnika bolesti kretanja na zamahu sa četiri takta (dvotakt). Platforma za ljuljanje ne oscilira kao obična ljuljačka - u luku, već ostaje stalno paralelna s podom. Ispitanik se nalazi na platformi za ljuljanje ležeći na leđima ili na boku, tehnikom elektrookulografije, snimaju se tonični pokreti očiju. Nazvana je modifikacija metode korištenjem malih doziranih zamaha amplitude i registracije kompenzacijskih pokreta očiju. "Direktna otolitometrija".

Stabilometrija. Među objektivnim metodama za procjenu statičke ravnoteže, metod stabilometrija, ili posturografija (držanje - držanje). Metoda se zasniva na registraciji fluktuacija u centru pritiska (gravitacije) pacijentovog tijela, instaliranom na posebnoj stabilometrijskoj platformi.

(sl. 1.20). Vibracije tijela se bilježe odvojeno u sagitalnoj i frontalnoj ravnini, izračunava se niz indikatora koji objektivno odražavaju funkcionalno stanje sistema ravnoteže. Rezultati se obrađuju i sumiraju pomoću računara. U kombinaciji sa setom funkcionalnih testova, kompjuterska stabilometrija je

Rice. 1.20. Studija ravnoteže na stabilometrijskoj platformi

visoko osjetljiva metoda i koristi se za otkrivanje vestibularnih poremećaja u najranijoj fazi, kada još nisu subjektivno manifestirani (Luchikhin L.A., 1997).

Stabilometrija se koristi u diferencijalnoj dijagnozi bolesti praćenih poremećajima ravnoteže. Na primjer, funkcionalni test s okretanjem glave (Palchun V.T., Luchikhin L.A., 1990.) omogućava u ranoj fazi razlikovanje poremećaja uzrokovanih oštećenjem unutrašnjeg uha ili vertebrobazilarnom insuficijencijom. Metoda omogućava kontrolu dinamike razvoja patološkog procesa u slučaju poremećaja funkcije ravnoteže, objektivnu procjenu rezultata liječenja.

1.5. EZOFAGOSKOPIJA

Ezofagoskopija je glavna metoda za pregled jednjaka. Izvodi se kako u redoslijedu pružanja hitne medicinske pomoći, na primjer, prilikom vađenja stranih tijela iz jednjaka, tako i za pregled zidova jednjaka u slučaju traume jednjaka, sumnje na tumor i sl.

Prije ezofagoskopije obavlja se opći i specijalni pregled. Razjasniti stanje pacijenta, kontraindikacije za ezofagoskopiju. Poseban pregled podrazumijeva rendgenski pregled larinksa, jednjaka i želuca sa kontrastnom masom.

Alati. Brunings, Mezrin, Friedel bronhoskopi i optička vlakna. Osim toga, radna soba treba da ima električni usis, set pinceta za uklanjanje stranih tijela i uzimanje komada tkiva za histološki pregled.

Priprema pacijenta. Manipulacija se izvodi na prazan želudac ili 5-6 sati nakon posljednjeg obroka. 30 minuta prije početka ezofagoskopije odraslom pacijentu se subkutano ubrizgava 1 ml 0,1% otopine atropin sulfata i 1 ml 2% otopine promedola. Uklonjive proteze moraju biti uklonjene.

Anestezija. Ezofagoskopija za odrasle i stariju djecu može se raditi u općoj anesteziji ili lokalnoj anesteziji, za malu djecu samo u općoj anesteziji.

Lokalna anestezija koristi se u slučajevima kada ne postoje lokalni i opći otežavajući faktori (perforacija ili ozljeda).

jednjaka, opće bolesti itd.). Za anesteziju kod odraslih koristi se 10% rastvor kokaina ili 2% rastvor dikaina uz dodatak 0,1% rastvora adrenalina. Nakon dvostruke pulverizacije ždrijela, sluznica ždrijela i larinksa se uzastopno podmazuje istim sastavom. Anestezija nastaje kada pacijent ne reaguje povraćanjem i kašljem na podmazivanje larinksa i regije ulaza u jednjak.

Anestezija. Endotrahealna anestezija je uvijek poželjna, apsolutno je indicirana u slučajevima kada se ezofagoskopija radi uz prisustvo lokalnih ili općih otežavajućih faktora. Lokalni faktori uključuju veliko strano tijelo, ozljedu ili upalu zida jednjaka, krvarenje iz jednjaka, neuspjeli pokušaj uklanjanja stranog tijela pod lokalnom anestezijom itd. Uobičajeni faktori su mentalna bolest, gluvoća, disfunkcija kardiovaskularnog sistema, općenito bolesti, narušavanje određenih vitalnih funkcija tijela.

Rice. 1.21. Tehnika ezofagoskopije

Položaj pacijenta. Ako se ezofagoskopija izvodi u lokalnoj anesteziji, pacijent sjedi u posebnoj Brunings stolici. Asistent stoji iza pacijenta držeći njegovu glavu i ramena u željenom položaju, ako se daje anestezija, a kod djece se ezofagoskopija radi u ležećem položaju pacijenta.

Tehnika ezofagoskopije(sl. 1.21). Prije početka ezofagoskopije odabire se cijev odgovarajuće veličine (uzimajući u obzir stupanj oštećenja jednjaka ili zaglavljenog stranog tijela). Ako se ezofagoskopija radi u lokalnoj anesteziji, pacijent širom otvara usta i isplazi jezik. Disanje treba da bude ujednačeno. Doktor stavlja salvetu na istureni dio jezika i prstima lijeve ruke hvata jezik na isti način kao kod indirektne laringoskopije. Liječnik desnom rukom ubacuje cijev ezofagoskopa iz ugla usta u orofarinks, zatim je prenosi u hipofarinks, kraj cijevi treba biti strogo duž srednje linije. U ovom trenutku trebate pregledati jamu epiglotisa. Pomicanjem epiglotisa naprijed s kljunom cijevi, cijev se napreduje izvan aritenoidne hrskavice. Na ovom mjestu, u lumenu cijevi, uočava se ulaz u jednjak u obliku pulpe. Nadalje, pod kontrolom vida, od pacijenta se traži da napravi pokret gutanja, što doprinosi otvaranju usta jednjaka. Cev ide dole. Neophodan uslov za dalje napredovanje ezofagoskopa je podudarnost ose cevi i ose jednjaka.

Prilikom pregleda vidljiva je ružičasta sluzokoža, skupljena u uzdužnim naborima. Kod pravilno izvedene ezofagoskopije, sužavanje i proširenje lumena jednjaka određuje se sinhrono sa respiratornim pokretima. Kada se cijev uroni u donju trećinu jednjaka, može se vidjeti da njen lumen postaje uzak, dobijajući oblik u obliku proreza kada prolazi kroz nivo dijafragme. Polako uklonite cijev. U istom trenutku, kružnim pokretima usmjeravajući distalni kraj duž sluznice, vrši se temeljit pregled.

Ezofagoskopija pod anestezijom ima niz karakteristika. Prvo, doktor prstima lijeve ruke otvara usta pacijenta koji leži na leđima. Ezofagoskopska cev se provlači kroz ugao usta do ulaza u jednjak. Potpuno bez napora, cev se ubacuje kroz usta jednjaka u njegov lumen, ali ne dolazi do zjapanja lumena, kao kod ezofagoskopije pod lokalnom anestezijom.

1.6. TRAHEOBRONHOSKOPIJA

Proučavanje dušnika i bronhija provodi se u dijagnostičke i terapeutske svrhe istim uređajima koji ispituju jednjak.

Dijagnostički pregled dušnika i bronha indiciran je u slučajevima respiratorne disfunkcije u prisustvu neoplazmi; pojava traheoezofagealne fistule, atelektaze (bilo koje lokalizacije) itd. U terapijske svrhe, traheobronhoskopija se u otorinolaringologiji koristi uglavnom u prisustvu stranih tijela i skleroma, kada se u podglasnoj šupljini formiraju infiltrati ili membrana iz ožiljnog tkiva. U ovom slučaju, bronhoskopska cijev se koristi kao bougie. U terapijskoj i hirurškoj praksi traheobronhoskopija je jedna od mjera u liječenju apscesne pneumonije, apscesa pluća.

Jednako važnu ulogu igra instrumentalni pregled pluća u praksi liječenja plućne tuberkuloze. U zavisnosti od nivoa umetanja cevi, razlikuje se gornja i donja traheobronhoskopija. Kod gornje traheobronhoskopije cijev se uvodi kroz usta, ždrijelo i larinks, a kod donje - kroz prethodno formirani traheotomski otvor (traheostomija). Donja traheobronhoskopija se češće radi kod djece i osoba koje već imaju traheostomiju.

Posebnu pažnju zaslužuje tehnika anestezije. Trenutno prednost treba dati opštoj anesteziji (anesteziji), pogotovo jer je doktor opremljen posebnim respiratornim bronhoskopima (Friedelov sistem). Kod djece se pregled dušnika i bronha obavlja samo pod anestezijom. U vezi sa navedenim, uvođenje anestezije se vrši u operacionoj sali u položaju pacijenta koji leži na leđima sa zabačenom glavom. Prednosti opće anestezije u odnosu na lokalnu su pouzdanost anestezije, otklanjanje psihičkih reakcija kod ispitanika, opuštanje bronhijalnog stabla itd.

Tehnika uvođenja traheobronhoskopske cijevi. Pacijent se nalazi na operacionom stolu u ležećem položaju sa podignutim ramenim pojasom i zabačenom glavom. Držeći donju vilicu prstima lijeve ruke sa otvorenim ustima, pod kontrolom vida (preko bronhoskopske cijevi), bronhoskop se ubacuje kroz ugao usta u njenu šupljinu. Distalni kraj cijevi bi trebao

žene trebaju biti smještene strogo na srednjoj liniji orofarinksa. Cjevčica se polako gura naprijed, stišćući jezik i epiglotis. U tom slučaju glotis postaje jasno vidljiv. Rotacijom ručke, distalni kraj cijevi se okreće za 45° i uvodi u dušnik kroz glotis. Pregled počinje sa zidovima dušnika, zatim se ispituje područje bifurkacije. Pod kontrolom vida, cijev se naizmjenično ubacuje u glavni, a zatim u lobarne bronhe. Inspekcija traheobronhalnog stabla se nastavlja kada se cijev ukloni. Uklanjanje stranih tijela, uzimanje komada tkiva za histološki pregled vrši se pomoću posebnog seta pinceta. Usisavanje se koristi za uklanjanje sluzi ili gnoja iz bronhija. Nakon ove manipulacije, pacijent bi trebao biti pod nadzorom liječnika 2 sata, jer je u tom periodu moguća pojava edema larinksa i pojava stenotičnog disanja.