Operacija raka debelog crijeva. Zapremina radikalne operacije tumora debelog crijeva Prethodna priprema za operaciju

4394 0

Postoje brojne metode kirurškog liječenja raka debelog crijeva.

Njihov izbor diktira lokalizacija tumora, prevalencija tumorskog procesa, posebnosti kliničkog tijeka i opće stanje pacijenta.

A.M. Ganichkin (1970) je sve glavne metode rada podijelio u 5 grupa:

1. Jednostepene resekcije sa primarnom obnovom crevnog kontinuiteta pomoću anastomoze.

2. Jednostepene resekcije s primarnom obnovom kontinuiteta crijeva pomoću anastomoze uz istovremeno nametanje ispušne fistule.

3. Dvostepene resekcije sa spoljnim skretanjem crevnog sadržaja.

4. Dvostepene resekcije sa preliminarnim unutrašnjim skretanjem sadržaja creva pomoću anastomoze.

5. Trostepene operacije s preliminarnim vanjskim skretanjem sadržaja crijeva.

Jednostepene resekcije debelog crijeva s primarnom obnovom crijevnog kontinuiteta

Jednostepene resekcije debelog crijeva s primarnom obnovom crijevnog kontinuiteta metoda su izbora za nekomplicirani karcinom debelog crijeva, a mogu biti prihvatljive i za neke komplikacije: krvarenje, upalni infiltrat. Ovisno o lokalizaciji tumora, izvode se operacije različite zapremine.

Uz rak slijepog, uzlaznog debelog crijeva, izvodi se desnostrana hemikolektomija (slika 18.1). Ova operacija uključuje uklanjanje cijele desne polovice debelog crijeva, uključujući i proksimalnu trećinu poprečnog debelog crijeva.

Pirinač. 18.1. Shema desnosmjerne hemikolektomije

Ileo-debelo crijevo, desna kolona i desna grana posuda srednjeg kolona su presječene. Uklanjanju se podliježe i distalni dio ileuma, dugačak 25-30 cm, koji se zajedno s crijevom u jednom bloku uklanja stražnji list parijetalnog peritoneuma sa žilama, limfnim čvorovima i retroperitonealnim masnim tkivom. Anastomoza s kraja na stranu ili s jedne na drugu stranu primjenjuje se između ileuma i poprečnog debelog crijeva.

Kod karcinoma desne (hepatične) fleksije debelog crijeva i proksimalne (desne) trećine poprečnog debelog crijeva potrebno je izvršiti produženu desnostranu hemikolektomiju (slika 18.2).

Pirinač. 18.2. Shema produžene desnostrane hemikolektomije

Granice resekcije proširene su na srednju trećinu poprečnog debelog crijeva. U tom slučaju se križaju žile srednjeg kolona. Anastomoza nastaje između ileuma i poprečnog kolona.

U slučajevima kada je dotok krvi u preostale dijelove debelog crijeva nedovoljan, možda će biti potrebno ukloniti debelo crijevo do proksimalnog dijela sigmoida (slika 18.3). Anastomoza se primjenjuje između ileuma i sigmoidnog debelog crijeva.

Pirinač. 18.3. Dijagram proširene desnostrane hemikolektomije do proksimalnog dijela sigmoidnog kolona

Kod karcinoma srednje trećine poprečnog debelog crijeva moguće je izvesti dvije varijante radikalnih operacija. Uz malu lokalnu prevalenciju tumora, bez klijanja serozne membrane i odsustva metastaza u regionalnim limfnim čvorovima, kao i u teškom stanju starijih pacijenata, dopuštena je resekcija poprečnog kolona (slika 18.4).

Pirinač. 18.4. Poprečna resekcija debelog crijeva

Volumen resekcije trebao bi biti 5-6 cm presjeka crijeva s obje strane ruba tumora. U tom se slučaju središnje žile debelog crijeva presijecaju u podnožju i uklanja se mezenterij s limfnim žilama. Crijevni kontinuitet se obnavlja anastomozom s kraja na kraj ili sa strane na stranu.

Kada se koristi ovo drugo, potrebno je dodatno mobilizirati zavoje jetre i slezene debelog crijeva. S malom dužinom poprečnog debelog crijeva i njegovim kratkim mezenterijom, moguće su tehničke poteškoće pri primjeni takve anastomoze, a postoji stvarna opasnost od nedosljednosti šavova.

S tim u vezi, može se postaviti pitanje o korištenju višestepene operacije ili nametanju ispusne fistule, kao i o proširenju opsega operacije, koja primjenjuje prirodu subtotalne kolektomije (slika 18.5) .

Pirinač. 18.5. Subtotalna kolektomija

Subtotalnu kolektomiju mnogi smatraju optimalnom intervencijom za rak debelog crijeva i sa stajališta radikalnosti raka. Poznato je da kancerogeni tumori srednje trećine poprečnog debelog crijeva mogu metastazirati ne samo u limfne čvorove duž srednjih žila debelog crijeva, već i u limfne čvorove koji se nalaze uz desnu i lijevu posudu kolona, pa čak i u kleocekalnu skupinu limfe čvorovi.

Subtotalnom kolektomijom desna, srednja i lijeva žila kolona presječene su u bazi. Uklanjaju se distalni ileum, slijepi, uzlazni, debelo i poprečno debelo crijevo.

U ovom se slučaju anastomoza primjenjuje između ileuma i sigmoidnog debelog crijeva. Prihvatljiva je druga varijanta ove operacije u kojoj je cekum sačuvan (slika 18.6). Uvjeti za njegovu provedbu su prisutnost mezenterija cekuma i odsutnost metastaza u limfnim čvorovima duž a.ileocolica i njegovih grana. Anastomoza se u ovom slučaju superponira između očuvanog cecuma i sigmoidnog kolona.

Pirinač. 18.6. Subtotalna koloprotektektomija sa očuvanjem cekuma

Subtotalnu kolektomiju neki prepoznaju kao adekvatnu intervenciju za rak lijeve strane (distalna trećina poprečnog debelog crijeva, slezena (lijevo) savijanje debelog crijeva i silazno debelo crijevo). Međutim, većina kirurga u tim slučajevima izvodi lijevostranu hemikolektomiju.

Ako je rak lokaliziran u lijevoj trećini poprečnog debelog crijeva i u području fleksije slezene, resekcija se izvodi u rasponu od srednje trećine poprečnog debelog crijeva do pokretnog dijela gornje trećine sigmoidnog kolona ( Slika 18.7), s presjekom žila srednjeg kolona i donjim dijelom mezenterijalne arterije.

Pirinač. 18.7. Lijevostrana hemikolektomija

Crijevo je resecirano proksimalno u području opskrbe krvlju desne arterije debelog crijeva i distalno u srednjoj trećini sigmoidnog kolona (slika 18.8), što odgovara produženoj lijevostranoj hemikolektomiji. Anastomoza se postavlja između mobiliziranog proksimalnog poprečnog debelog crijeva i ostatka sigmoidnog kolona.

Pirinač. 18.8. Produžena lijevostrana hemikolektomija

Rak silaznog debelog crijeva u gornjoj i srednjoj trećini dopušta lijevostranu hemikolektomiju (slika 18.9) s nametanjem anastomoze između poprečnog i sigmoidnog crijeva.

Pirinač. 18.9. Lijevostrana hemikolektomija

Za karcinom donjeg dijela silaznog crijeva i bilo kojeg dijela sigmoidnog crijeva, potreban volumen radikalne operacije je lijeva hemikolektomija. Resekcija se izvodi na nivou granice srednje i lijeve trećine poprečnog kolona proksimalno i na nivou sigmoidorektalne regije - distalno.

Donji mezenterični sudovi su presječeni. Obnavljanje crijevne nepravilnosti postiže se anastomozom poprečnog kolona s rektumom. U tom slučaju potrebno je disecirati cijelu dužinu gastrointestinalnog ligamenta i mobilizirati savijanje jetre.

U rijetkim slučajevima, s rakom srednje i donje trećine sigmoidnog kolona male veličine i u nedostatku metastaza u limfnim čvorovima koji se nalaze na donjoj mezenteričnoj arteriji, resekcija sigmoidnog kolona sa sjecištem sigmoida i gornjeg rektuma arterije su moguće, ali uz očuvanje uzlazne grane donje mezenterične arterije i vene.

Kontinuitet crijeva obnavlja se anastomozom između silaznog i rektuma. U svim ostalim slučajevima, poželjna je potpuna lijevostrana hemikolektomija sa obaveznim uklanjanjem limfnih čvorova u korijenu donje mezenterične arterije.

Kod karcinoma distalne trećine sigmoidnog debelog crijeva ne treba koristiti varijantu njegove resekcije, u kojoj se sigmoidne rektalne arterije presijecaju na mjestu nastanka iz donje mezenterične arterije, a gornja rektalna arterija je sačuvana, jer se ne bi trebala koristiti, jer ne ispunjava zahtjeve ablastije.

U tim slučajevima resekciju sigmoidnog kolona treba izvesti prema metodi S.A. Holdin (1977). U ovom slučaju, donja mezenterična arterija prelazi se na mjestu gdje je lijeva arterija debelog crijeva napušta. Uklanja se cijeli mezenterij sigmoidnog crijeva sa žilama i limfnim čvorovima.

Crijevo se resecira u distalnom smjeru na udaljenosti od najmanje 5 cm od ruba tumora, te u proksimalnom smjeru - najmanje na udaljenosti od 8-10 cm od tumora. Anastomoza nastaje u maloj zdjelici. Kod starijih i oslabljenih pacijenata, s tehničkim poteškoćama nametanja anastomoze, operaciju treba dovršiti prema Hartmannovoj metodi, kada se proksimalni segment crijeva izvede u prednju trbušnu stijenku u obliku kolostomije, a distalni segment je čvrsto zašiven.

Ako je donja trećina sigmoidnog debelog crijeva u velikoj mjeri zahvaćena prijelazom u rektum, treba primijeniti trbušno-analnu resekciju sigmoida i rektuma sa spuštanjem preostalog dijela sigmoidnog debelog crijeva, kranijalnog sfinktera (Sl. 18.10).

Pirinač. 18.10. Volumen operacije raka distalnog dijela sigmoidnog debelog crijeva

U slučaju više primarnih sineronskih karcinoma debelog crijeva, odabir metode i volumena radikalne operacije težak je zadatak. Ovisno o lokaciji tumora, izvode se različite operacije. S više sinkronih tumora u desnoj polovici debelog crijeva treba izvršiti jednostupanjsku produženu desnostranu hemikolektomiju. Kod lijeve strane lokalizacije više tumora, lijevostrana hemikolektomija se također izvodi u povećanom volumenu nego kod pojedinačnog karcinoma.

Višestruki primarni karcinom debelog crijeva s lokalizacijom u desnoj i lijevoj polovici, kao i rak na pozadini totalne polipoze indikacija su za totalnu kolektomiju s uklanjanjem rektuma i spuštanjem kroz analni sfinkter cekuma i dio uzlaznog crijeva, ili, kao ekstremna opcija, potpuna kolektomija s nametanjem ileostomije.

Ako se rak jednog ili drugog dijela debelog crijeva proširi na susjedne organe i tkiva u nedostatku udaljenih metastaza, tada je indicirana kombinirana operacija. Izvodi se potpuno ili djelomično uklanjanje zahvaćenih organa i tkiva, zajedno s resekcijom jednog ili drugog dijela debelog crijeva. Može se ukloniti dio tankog crijeva, slezena, resekcija jetre, želuca, izrezivanje prednjeg trbušnog zida itd. Pažljivije, morate odlučiti o uklanjanju bubrega.

Uz oslabljeno stanje pacijenta, starost, treba napustiti kombinirane operacije. Također je potrebno suzdržati se od operacije kada tumor preraste u velike žile: portalnu ili donju šuplju venu, aortu, zajedničke ilijačne arterije i vene.

Jednostepene operacije s primarnom obnovom crijevnog kontinuiteta s nametanjem iscjetne crijevne fistule

Razlika između ovih operacija u odnosu na prethodnu skupinu je ta što se istovremeno s resekcijom crijeva nameće iscjedak fistule. Dakle, nakon desne hemikolektomije moguće je nametnuti fistulu na ileumu prema Witzelu ili izvesti suspendiranu ileostomiju prema metodi S.S. Yudin.

Bilo je prijedloga nametanja fistule duž linije anastomoze ili na panju anastomoziranog ileuma. Trenutno su ove operacije izgubile na važnosti i praktički se ne koriste kod raka desne polovice debelog crijeva.

Pravilno primijenjena ileotransverzalna anastomoza brzo počinje obavljati funkciju evakuacije. Štoviše, prema Wangensteen-u postoji dobro dokazana metoda nazogastrointestinalne drenaže. Pražnjenje debelog crijeva također se može značajno poboljšati preopterećenjem analnog sfinktera.

Češće se fistule za istovar koriste nakon jednofaznih resekcija za rak lijeve polovice debelog crijeva. Pri najmanjoj sumnji u pouzdanost opskrbe krvlju i anastomoznih šavova, operacija se preporučuje završiti nametanjem ispusne fistule. Ova se fistula može primijeniti na bilo koji dio poprečnog kolona proksimalno od anastomoze, kao i na cekum. Trenutno većina kirurga rijetko koristi ove fistule. To se posebno odnosi na nametanje cekostomije, koja po mišljenju mnogih nije u stanju adekvatno rasteretiti crijeva.

Za prevenciju postoperativnog peritonitisa predložene su dvostupanjske resekcije debelog crijeva s vanjskim skretanjem crijevnog sadržaja. Njegova je opasnost posebno velika ako se poduzme operacija kod kompliciranih oblika raka debelog crijeva. Prvi put je utemeljenje principa operacija u dva momenta formulirao J. Mikulicz. Kasnije su predložene različite modifikacije ovih operacija (Grekov I.I., 1928; Hartmann N., 1922; Rankin F.W., 1930; Lahey, 1939, 1946).

Operacija I.I. Grekov (1928) kombinira principe vanjskog i unutarnjeg preusmjeravanja crijevnog sadržaja. Nakon mobilizacije dijela crijeva zahvaćenog tumorom i šivanja lista peritoneuma i mezenterija, primjenjuje se lateralna anastomoza između aduktora i ispusnog dijela crijeva. U slučaju simptoma crijevne opstrukcije proksimalno od tumora, crijevo se otvara i istovara nametnutu anastomozu.

U nedostatku opstrukcije, nakon 2-4 dana može se izvesti resekcija dijela crijeva s tumorom. Nakon odsijecanja, krajevi crijeva se šivaju i postupno, kako rana zacjeljuje, postupno se uvlače u trbušnu stijenku. Ova se operacija danas rijetko koristi za tumore sigmoidnog kolona, komplicirane opstrukcijom, nekrozom, perforacijom.

Za rak desne polovice crijeva, Lahey (1946) je predložio vlastitu modifikaciju operacije. Poprečni kolon i dio ileuma izvađeni su u ranu i zašiveni ketgutom. Linija šava omotana je omentumom i zašivena u trbušnu stijenku. U ileum je umetnuta drenažna cijev radi pražnjenja. Nakon 4-5 dana, posebno lijevi dio ileuma se odsiječe. Pregrada između ileuma i debelog crijeva podijeljena je enterotribom. Nakon nekoliko mjeseci, fistula se uklanja izrezivanjem i šivanjem rubova crijeva.

Još jedno poboljšanje dvostepene operacije predložio je 1942. F.W. Rankin. Prvo, segment crijeva zahvaćen tumorom uklanja se iz trbušne šupljine, a stezaljka se primjenjuje i na proksimalni i distalni segment crijeva koji se nalazi paralelno s tumorom. Povučena petlja je odsječena. Stezaljka se ostavlja nekoliko dana. Zatim se ostruga drobi stezaljkom. Fistula je zatvorena u drugoj fazi.

Raširenija od opisanih je operacija H. Hartmanna (1922). Zauzima srednji položaj između jednostupanjskih i dvostupanjskih intervencija s vanjskim preusmjeravanjem crijevnog sadržaja. Operacija je predložena za liječenje raka sigmoidnog kolona i rektosigmoidne regije. Njegova prednost je što se resekcija tumora zahvaćenog područja crijeva izvodi u skladu s gore opisanim onkološkim principima.

Operacija se ne završava nametanjem anastomoze, već čvrsto zašivenjem distalnog dijela i izvođenjem u obliku proksimalne kolostomije. Vraćanje crijevnog kontinuiteta možda se neće uopće izvesti ili se provodi nakon određenog vremena, kada se stanje pacijenta poboljša i postoji povjerenje u odsustvo recidiva tumora ili metastaza.

Upotreba Hartmannove operacije opravdana je kod oslabljenih starijih i senilnih pacijenata, s komplikacijama kao što su crijevna opstrukcija, perforacija ili upala s razvojem peritonitisa. U isto vrijeme tumor se radikalno uklanja, stvaraju se uvjeti za vanjsko skretanje sadržaja crijeva i niveliraju opasnosti povezane s nametanjem anastomoze.

Ozbiljan nedostatak ove operacije je smanjenje kvalitete života i moguće komplikacije zbog postojanja kolostomije. Obnova crijevnog kontinuiteta zahtijeva ponovljenu laparotomiju i često je povezana s određenim tehničkim poteškoćama u mobilizaciji dijelova crijeva za anastomozu i njeno nametanje.

Međutim, rekonstruktivne i restorativne operacije kod pacijenata s kolostomijom nakon dvostepenih operacija pokazane su i učinkovite kod većine pacijenata. Omogućuju vam vraćanje funkcije crijeva, poboljšanje kvalitete života i vraćanje radne sposobnosti te pružaju fizičku i društvenu rehabilitaciju.

Obnavljanje crijevnog kontinuiteta s duljinom konstituiranog presjeka većim od 10 cm preporučljivo je izvesti intraperitonealnim kolorektalnim anastomozama. Ako je duljina manja od 10 cm i analni sfinkter je očuvan, treba preporučiti ekstraperitonealne kolorektalne i koloanalne anastomoze sa spuštanjem debelog crijeva uz bočnu stijenku zdjelice bez mobilizacije ostatka rektuma.

Dvostupanjske resekcije s vanjskim skretanjem crijevnog sadržaja danas se rijetko koriste u liječenju pacijenata s nekompliciranim oblicima raka debelog crijeva. Njihova izvodljivost i efikasnost u složenim oblicima bit će procijenjena u sljedećem odjeljku.

Dvostepena resekcija debelog crijeva sa unutrašnjim skretanjem sadržaja crijeva

Dvostepena resekcija debelog crijeva s unutarnjim preusmjeravanjem crijevnog sadržaja može se koristiti za bilo koju lokalizaciju raka kompliciranu intestinalnom opstrukcijom ili parakankrotičnom upalom. Prva faza ovih operacija je izvođenje među intestinalne anastomoze zaobilazeći područje zahvaćeno tumorom. Druga faza uključuje uklanjanje tumora. Po prvi put je ovu ideju ostvario H. Hochenegg (1895).

Dvostupanjska resekcija za rak desne polovice sastoji se od preliminarne ileotransverzalne anastomoze s jednostranim ili bilateralnim isključenjem (slika 18.11).

Pirinač. 18.11. Dvostepene operacije raka desne polovice debelog crijeva. Faza I: nametanje preliminarne ileotransverzalne anastomoze u različitim opcijama (a) s jednostranim (b) ili bilateralnim (c) isključivanjem

Nakon uklanjanja crijevne opstrukcije u roku od dvije do tri sedmice, izvodi se desnostrana hemikolektomija (slika 18.12). Najčešće su uobičajene ileotransverzalne anastomoze ili jednostrano isključivanje. Bilateralno isključenje zbog složenosti i prisutnosti vanjske fistule se gotovo nikada ne koristi.

Pirinač. 18.12. Opcije hemikolektomije s desne strane

Trostupanjske operacije s preliminarnim vanjskim skretanjem crijevnog sadržaja

Najčešći tip ovih intervencija je Zeidler-Schloferova operacija. Istovremeno, treba pojasniti da su autori, po kojima je operacija nazvana, predložili dvije različite, iako konceptualno slične opcije.

Schloffer (1903) je predložio izvođenje laparotomije u prvoj fazi raka lijeve polovice debelog crijeva, u kojoj se razjašnjava mogućnost radikalne operacije u budućnosti i primjenjuje vanjska fistula na sigmoidnom ili poprečnom crijevu.

U drugoj fazi zahvaćeno područje se resecira vraćanjem crijevnog kontinuiteta pomoću anastomoze, a u trećoj fazi uklanja se kolostomija. G.F. Zeidler (1897) je predložio prvu fazu nametanja iskrcavajuće fistule na cekumu (cekostomija), drugu - resekciju debelog crijeva, a treću - zatvaranje fistule.

Nedavno je većina kirurga dovela u pitanje mogućnost dobrog pražnjenja crijeva pomoću cekostomije. Osim toga, nedostatak je vrlo višestepena operacija. Međutim, kod određenog broja pacijenata s karcinomom lijeve polovice debelog crijeva, koji nastaju s komplikacijama, ova operacija može biti korisna.

U karcinomu ileocekalnog ugla, kompliciranom intestinalnom opstrukcijom, A.M. Ganichkin je predložio originalnu operaciju u tri faze. Prva faza je nametanje dvocijevne ileostomije na udaljenosti 20-25 cm od ileocekalnog kuta. Druga faza sastoji se od desnostrane hemikolektomije, a treća faza uključuje provođenje kleotransverzalne anastomoze.

Yaitskiy N.A., Sedov V.M.

16357 0

Kod raka debelog crijeva volumen resekcije, ovisno o lokaciji tumora, kreće se od distalne resekcije sigmoidnog kolona do kolektomije, tj. uklanjanje cijelog debelog crijeva. Najčešće se izvode distalna resekcija sigmoidnog debelog crijeva, segmentna resekcija sigmoidnog debelog crijeva, lijevostrana hemikolektomija, resekcija poprečnog debelog crijeva, desna hemikolektomija (slika 1), subtotalna resekcija debelog crijeva. Ove se operacije međusobno razlikuju po volumenu resekcije debelog crijeva, anatomiji žila koje se presijecaju i prema tome uklonjenom području limfogenih metastaza.

Pirinač. 1. Shema resekcije debelog crijeva kod karcinoma različite lokalizacije: a - resekcija sigmoidnog kolona; b - lijevostrana hemikolektomija; c - hemikolektomija desne strane; d - resekcija poprečnog kolona.

Distalna resekcija sigmoida sastoji se u resekciji distalnih dviju trećina sigmoidnog kolona i gornje trećine rektuma s podvezivanjem sigmoidnih i gornjih rektalnih žila. Obnova debelog crijeva provodi se stvaranjem sigmoidorektalne anastomoze.

Segmentalna resekcija sigmoidnog kolona- resekcija srednjeg dijela sigmoidnog kolona s ligacijom sigmoidnih žila i stvaranjem anastomoze.

Lijevostrana hemikolektomija predviđa uklanjanje lijeve polovice debelog crijeva (sigmoidnu, silaznu i distalnu polovicu poprečnog debelog crijeva) s podvezivanjem i ukrštanjem donjih mezenteričnih žila te stvaranjem transversorektalne anastomoze.

Poprečna resekcija debelog crijeva uključuje podvezivanje i presijecanje srednje kolike arterije u njenom dnu i stvaranje anastomoze.

Hemikolektomija desne strane sastoji se u uklanjanju cekuma s distalnog dijela ileuma (10-15 cm), uzlaznog debelog crijeva i proksimalne trećine poprečnog debelog crijeva s podvezivanjem i presijecanjem žila ileo-kolona, desne arterije debelog crijeva i desne grane arterija srednjeg debelog crijeva. Obnova kontinuiteta crijeva provodi se stvaranjem ileotransverzalne anastomoze.

Subtotalna resekcija debelog crijeva- uklanjanje cijelog debelog crijeva, s izuzetkom najudaljenijeg dijela sigmoidnog kolona, uz nastanak ileosigmoidne anastomoze. U tom slučaju se križaju svi glavni brodovi koji opskrbljuju debelo crijevo.

Ako su zahvaćeni limfni čvorovi, potrebno je izvršiti prošireni volumen resekcije. Dakle, za rak sigmoidnog debelog crijeva bilo koje lokalizacije u ovim je slučajevima indicirana lijevostrana hemikolektomija s podvezivanjem donjih mezenteričnih arterija i vena i stvaranjem transversorektalne anastomoze. Kod karcinoma silaznog dijela ili lijevog zavoja prikazana je distalna subtotalna resekcija debelog crijeva s ligacijom debla ne samo donjih mezenteričnih žila, već i arterije srednjeg kolona s daljnjim stvaranjem ascendorektalne anastomoze.

U istoj situaciji, ali s desnostranom lokalizacijom tumora, indicirana je proksimalna subtotalna resekcija debelog crijeva s ligacijom ileo-debelog crijeva, arterija desnog debelog crijeva i srednjeg kolona te stvaranjem ileosigmoidne anastomoze. Ako je tumor lokaliziran u srednjoj trećini poprečnog kolona i prisutne su limfogene metastaze, volumen resekcije trebao bi se kretati od subtotalne resekcije do kolektomije s ileorektalnom anastomozom. Ako se tumor nalazi u desnoj ili lijevoj fleksiji debelog crijeva, izvodi se tipična desna ili lijeva hemikolektomija. Ako su zahvaćeni limfni čvorovi, indicirana je proksimalna ili distalna subtotalna resekcija debelog crijeva.

Kada tumor debelog crijeva preraste u susjedne organe (mjehur, tanko crijevo, želudac itd.), Treba se koristiti kombiniranim operacijama. Suvremena tehnika operacije, posebnosti anestezije i intenzivne njege omogućuju istovremenu resekciju bilo kojeg organa trbušne šupljine i retroperitonealnog prostora. Korištenje intraoperativnog ultrazvuka pomaže bolje razlikovati pravi rast tumora od perifokalne upale susjednih organa.

Posljednjih godina, uz resekciju crijeva, sve se više koristi uklanjanje udaljenih metastaza, posebno resekcije jetre različitog volumena i tehnike (tzv. Potpuna citoredukcija). Palijativne resekcije (nepotpuna citoredukcija) također bi se trebale koristiti u nedostatku kontraindikacija, pokušavajući izbjeći simptomatsku operaciju (kolostomija ili zaobilaženje anastomoza) ako je moguće.

Resekcije debelog crijeva treba dovršiti formiranjem anastomoze s obnavljanjem prirodnog crijevnog prolaza. To je moguće ako su ispunjeni sljedeći uvjeti: dobra priprema crijeva, dobra prokrvljenost anastomoziranih dijelova, nedostatak napetosti u crijevima u području predložene anastomoze.

Prilikom formiranja anastomoze najrašireniji je bio dvoredni prekinuti šav s atraumatskom iglom. Moguće su i druge mogućnosti: mehanički spajalica, mehanički šav od upijajućeg materijala ili metala s memorijom oblika, jednoredni ručni šav itd. Ako nema povjerenja u pouzdanost anastomoze debelog crijeva, potrebno je proksimalnu kolostomiju biti formiran.

U slučaju komplikacija tumora tijekom hitnih operacija na nepripremljenom crijevu, prednost treba dati višestepenom liječenju. U prvoj fazi preporučljivo je ne samo ukloniti nastale komplikacije, već i ukloniti sam tumor, u drugoj - obnoviti prirodni crijevni prolaz. Takve metode kirurškog liječenja uključuju von Mikulich-Radetzkyjevu operaciju s formiranjem dvocijevne kolostomije i Hartmannovu operaciju-formiranje jednocijevne kolostomije i čvrsto zašivanje distalnog dijela debelog crijeva. Obnavljanje prirodne crijevne čađe provodi se nakon 2-6 mjeseci radi normalizacije stanja pacijenta.

Saveliev V.S.

Hirurške bolesti

Često su bolesti crijeva popraćene komplikacijama koje zahtijevaju kirurško liječenje. Izraz "resekcija" odnosi se na izrezivanje zahvaćenog područja crijeva, u ovom slučaju poprečnog debelog crijeva. Takve operacije u klinici GMS izvode iskusni hirurzi sa dugogodišnjim iskustvom na području abdominalne hirurgije.

Resekcija poprečnog kolona može se izvesti i laparotomijski (otvorena) i laparoskopski. U našoj se klinici većina ovih intervencija provodi pomoću endoskopske i laparoskopske opreme, što pruža sljedeće prednosti:

maksimalna tačnost intervencije;
mala trauma organa i tkiva;
sindrom slabe boli;
minimalan rizik od postoperativnih komplikacija;
brzo vraćanje pune funkcionalnosti probavnog trakta;
smanjenje perioda rehabilitacije;
minimalni boravak u bolnici.

S više lezija, opsežnim traumama crijeva, peritonitisom, raširenim tumorskim procesom, operacija se izvodi s otvorenim pristupom, u najštedljivijem načinu rada.

Zašto morate na operaciju

Bilo koja patološka stanja poprečnog debelog crijeva, popraćena oštećenjem tkiva ili promjenom u strukturi stanica organa, zahtijevaju kirurško liječenje. Crijevna opstrukcija, divertikulumi, tumori - takve patologije ne prolaze same od sebe i konzervativna terapija ili narodni lijekovi u ovim slučajevima nisu pomagači. Bez kirurške intervencije, ova stanja su ispunjena opasnim komplikacijama, pa sve do smrti.

Prilikom izvođenja takvih operacija naši kirurzi koriste suvremenu laparoskopsku opremu, najnovije elektrokoagulatore, heftalice, visokokvalitetni potrošni materijal i materijale za šivanje. Algoritam operacije razvija se pojedinačno u svakom kliničkom slučaju.

Cijena poprečne resekcije debelog crijeva

Cijene navedene u cjeniku mogu se razlikovati od stvarnih. Proverite stvarnu cenu telefonom +7 495 104 8605 (non -stop) ili u bolnici GMS Hospital na adresi: Moskva, ul. Kalanchevskaya, 45.

Ime	Uobičajena cijena	Cijena s popustom 30%
	600.000 RUB	420.000 RUB

Cjenik nije javna ponuda. Usluge se pružaju samo na osnovu potpisanog ugovora.

Naša klinika prihvaća plastične kartice MasterCard, VISA, Maestro, MIR.

Imenovanje Rado ćemo vam odgovoriti
ima li pitanja Koordinatorka Oksana

Koje indikacije liječiti

Operacija resekcije poprečnog kolona indicirana je za:

prisutnost tumorske formacije;
mehanička crijevna opstrukcija bilo koje etiologije;
klijanje tumora želuca u crijevo;

intususcepcija (ulazak jednog dijela crijeva u drugi);
razne ozljede debelog crijeva;
crijevna nekroza i drugi patološki procesi lokalizirani u poprečnom crijevu (kolitis, divertikula).

Količina kirurške intervencije ovisi o stadiju bolesti, prevalenciji patološkog procesa i drugim faktorima.

Priprema, dijagnostika

Sveobuhvatni dijagnostički preoperativni pregled uključuje:

laboratorijski testovi, uključujući krvne pretrage na tumorske markere, radi procjene općeg zdravstvenog stanja i odsustva kontraindikacija za operaciju;
instrumentalne studije za utvrđivanje lokalizacije patološkog područja crijeva i procjenu stanja obližnjih organa (kolonoskopija s biopsijom, ultrazvuk trbušne šupljine, irrigoskopija, CT, MRI itd.);
konsultacije sa hirurgom i srodnim specijalistima - anesteziologom, kardiologom, proktologom, gastroenterologom, terapeutom.

Preoperativni pregled možete proći u Klinici GMS za samo jedan dan.

Izbor hirurške intervencije ovisi o mnogim faktorima, od kojih su najvažniji opće stanje pacijenta, lokalizacija tumora, njegova veličina i prisutnost komplikacija (crijevna opstrukcija, upala, perforacija itd.). Operacije raka debelog crijeva dijele se na radikalne i palijativne. Prvi se sastoji u uklanjanju segmenta crijeva koji nosi tumor unutar zdravih tkiva zajedno sa mezenterijom i limfnim čvorovima. Potonji se izvode u slučaju neizmjenjivog raka debelog crijeva i sastoje se u nametanju premosne anastomoze ili stvaranju fekalne fistule i umjetnog anusa. Racionalni pristup važan je element kirurškog zahvata.

Medijan (donja srednja linija) laparotomija najčešće se radi za rak poprečnog debelog crijeva, sigmoidnog i rektosigmoidnog kolona, kao i u slučajevima kada lokalizacija tumora nije precizno utvrđena ili postoje komplikacije (peritonitis, crijevna opstrukcija). Tumori desnog i lijevog kolona otkriveni su parom rektalnih ili tranrektalnih rezova. Konačan sud o prirodi operacije može se donijeti tek nakon temeljite revizije trbušnih organa.

Prilikom odlučivanja o liku operacije obično polaze od sljedećih principa. Kod nekompliciranog karcinoma slijepog i uzlaznog crijeva, jetrenog kuta i desne polovice poprečnog debelog crijeva, izvodi se desnostrana hemikolektomija s nametanjem ileotransverzalne anastomoze s kraja na stranu ili s boka na stranu. U ovom slučaju slijepi, uzlazni, jetreni kut, desna polovica poprečnog debelog crijeva i mali segment ileuma moraju se resecirati u jednom bloku s mezenterijom, a. ileocolica, a. colica, dextra, desna grana a. colica media i velika uljna brtva. Kod karcinoma srednje trećine poprečnog debelog crijeva, segmentalna resekcija se izvodi anastomozom konja do kraja ili bočno u stranu zajedno s većim omentumom i a. colica media.

Sa rakom lijeve polovine poprečna kolona, ugao slezene. silazni i proksimalni dijelovi sigmoidnog kolona pokazuju lijevostranu hemnkolektomiju. Lijeva polovica poprečnog debelog crijeva, silazni i veći dio sigmoida s uključivanjem mezenterija u preparat podliježe mobilizaciji i uklanjanju. colica sinistra. Operacija se završava nametanjem transversosigmo- ili transvsrzorektoanastomoze s kraja na kraj. Kod karcinoma srednje trećine sigmoidnog debelog crijeva, dio se resecira s end-to-end anastomozom. Tumor raka distalne sigmoidne lumbalne regije. rektosigmoidni kut i gornji ampularni rektum resecirani su nametanjem sigmoidorektoanastomoze s kraja na kraj (donja prednja resekcija).

Taktika hirurga sa komplikovanim rakom debelog creva ima svoje karakteristike. S tumorom koji zahvaća slijepa, uzlazna crijeva i jetreni ugao, zbog prisutnosti tekućeg sadržaja, češće egzofitne prirode tumora i velikog promjera crijeva, rijetko se razvija potpuna crijevna opstrukcija. Iz tog razloga, većini pacijenata s djelomičnom opstrukcijom i odstranjivim tumorom prikazana je desnostrana hemnlektomija. Situacija je nešto drugačija s rakom lijeve polovice debelog crijeva, kompliciranim opstrukcijom crijeva.

U ovim uslovima istovremena resekcija tumora povezan je s vrlo visokim rizikom zbog česte insuficijencije anastomotičnih šavova i peritonitisa, koji se razvija kao posljedica teških patoloških promjena u adduktorskoj petlji debelog crijeva (iznad tumora) i prelijevanja crijevnog sadržaja izuzetno virulentnom bakterijom flora. U takvim slučajevima preporučljivo je koristiti dvije ili mnogo rjeđe trodimenzionalne operacije. U prvom slučaju, nakon pregleda tumora i uspostavljanja operativnosti, resecira se šivanjem distalnog kraja i uklanjanjem proksimalnog u obliku jednocijevnog anusa ili nametanjem dvocijevnog umjetnog anusa. Drugi EGAP - vraćanje crijevnog kontinuiteta - izvodi se nakon poboljšanja stanja pacijenta (nakon 2-6 mjeseci).

Sa perforacijom kancerogenog tumora debelo crijevo, ako pacijentovo stanje dopušta, resecira se nametanjem jednog ili dvocijevnog anusa. Liječenje peritonitisa provodi se prema općeprihvaćenoj metodi. U teških i oslabljenih pacijenata, oni su ograničeni na šivanje perforirane rupe sa širokom drenažom trbušne šupljine i stvaranje proksimalne rasteretne kolostomije.

Ako tokom laparotomija ako se pronađe zanemareni tumor debelog crijeva koji prerasta u druge organe ili tumor s udaljenim metastazama, izvode se palijativne operacije. U većini slučajeva, spojeni su kako bi uklonili ili spriječili crijevnu opstrukciju. Ako je pacijent u zadovoljavajućem stanju, ako se tumor može ukloniti, ali postoje udaljene metastaze, u nekim slučajevima može se izvršiti palijativna resekcija. Oslobađanje pacijenta od tumora, koji služi kao glavni fokus opijenosti i infekcije, često ima pozitivan učinak na tijek bolesti, iako ne utječe primjetno na očekivani životni vijek.

S neuklonjivim tumorima desne polovice debelo crijevo daje prednost nametanju zaobilazne ileotransverzalne anastomoze. U slučaju neoperabilnih tumora slezenskog kuta i silaznog crijeva, opravdano je stvaranje zaobilazne transverzosigmoanastomoze. Utjecaj tumora u distalnom crijevu može zahtijevati proksimalnu kolostomiju, neprirodni anus s jednom ili dvije cijevi.

Prognoza raka debelog crijeva ozbiljno. Petogodišnja stopa preživljavanja za tumor koji ne zahvaća sve slojeve crijevne stijenke u nedostatku metastaza je 81%, u prisutnosti metastaza u limfnim čvorovima - 32%.

Sav materijal na web mjestu pripremili su stručnjaci iz područja kirurgije, anatomije i specijaliziranih disciplina.
Sve preporuke su okvirne i ne mogu se primijeniti bez konsultacije sa ljekarom.

Hemikolektomija- Ovo je operacija uklanjanja desne ili lijeve polovice debelog crijeva. Ovo je najčešća operacija raka debelog crijeva. Osim onkoloških indikacija, hemikolektomija se može učiniti i za druge bolesti: ulcerozni kolitis s krvarenjem, Crohnovu bolest, široko rasprostranjenu polipozu, divertikulozu s komplikacijama, crijevnu opstrukciju.

Kad je patološki fokus lokaliziran u terminalnom ileumu, u slijepom crijevu, u uzlaznom crijevu, u desnoj polovici poprečnog debelog crijeva, hemikolektomija desne strane.

Kada se patologija nalazi u lijevom segmentu poprečnog debelog crijeva, u silaznom dijelu debelog crijeva, u gornjem dijelu sigmoidnog kolona, lijevostrana hemikolektomija.

Zašto se uklanja tačno polovina crijeva?

Zašto je, čak i sa malim zloćudnim tumorom koji se nalazi daleko od srednje linije debelog crijeva, uobičajeno ukloniti cijelu polovicu crijeva? Zašto nije dovoljno resecirati samo mjesto tumora?

Za to postoji nekoliko razloga:

Prethodna priprema za operaciju

Hemikolektomija za karcinom crijeva odnosi se na radikalne operacije provedene iz zdravstvenih razloga. Ne preporučuje se pacijentima s više udaljenih metastaza. Apsolutne kontraindikacije su i:

Opšte teško stanje.
Dekompenzacija zatajenja srca.
Teški oblik dijabetesa melitusa s više komplikacija.
Oštećenje bubrega i jetre.
Akutna zarazna bolest.

U pripremama za operaciju određeni opseg ispitivanja Ja sam:

Opći i biokemijski testovi krvi.
Analiza urina.
Proučavanje sistema koagulacije.
Studija ravnoteže elektrolita.
Markeri zaraznih bolesti (HIV, hepatitis, sifilis).
Rentgen grudnog koša.
Ultrazvuk ili CT trbušnih organa.
Pregled kod terapeuta i stručnjaka na terenu u prisustvu hronične bolesti.

Anemija, iscrpljenost, poremećen metabolizam vode i soli često prate onkopatologiju. Međutim, ova stanja nisu kontraindikacija za hemikolektomiju. Mogu se korigovati tokom preoperativne pripreme. To će donekle odgoditi operaciju, ali će vam omogućiti pristup s minimalnim rizikom od postoperativnih komplikacija.

Takvi se pacijenti mogu preliti krvlju ili masom eritrocita za anemiju, transfuzijom slanih otopina za neravnotežu elektrolita, plazmom i otopinama aminokiselina za iscrpljivanje i hipoalbuminemiju. Metabolički lijekovi se također propisuju za poboljšanje metaboličkih procesa u tkivima.

Ako postoje znakovi kršenja srčane aktivnosti, provodi se liječenje radi poboljšanja hemodinamike (srčani glikozidi se propisuju za zatajenje srca, antiaritmički lijekovi za ispravljanje aritmija, antihipertenzivni lijekovi za normalizaciju krvnog tlaka).

Pacijente s dijabetesom mellitusom pregledava endokrinolog, odabiru se sheme terapije inzulinom koje su najpogodnije za korekciju razine šećera u postoperativnom razdoblju.

Maksimalna moguća kompenzacija respiratorne insuficijencije kod pacijenata sa KOPB je takođe potrebna. Prestanak pušenja se jako preporučuje.

Muškarce s adenomom prostate pregledava urolog.

Ako ste u prošlosti imali proširene vene ili tromboflebitis, prije operacije potrebno je elastično previjanje udova.

Prehrana pacijenata prije hemikolektomije trebala bi biti potpuna i sastojati se od hrane koja sadrži lako probavljive proteine i vitamine (kuhano meso, pire supe, svježi sir, jaja, pire od voća i povrća, sokovi). Nije dozvoljena hrana bogata vlaknima (sirovo povrće i voće, mahunarke, smeđi hljeb, orasi).

Potrebna je i psihološka priprema, pacijentu se objašnjava suština operacije, moguće komplikacije, pravila ponašanja u postoperativnom razdoblju. Pacijent bi također trebao vježbati slanje svojih fizioloških potreba u ležeći položaj.

Uoči operacije

Vrlo važna točka u pripremi bilo koje operacije na crijevima je čišćenje uoči operacije od sadržaja, kao i suzbijanje patogenih mikroba.

Različite klinike koriste različite predoperativne režime pripreme crijeva. Obično se dva dana prije zakazane operacije nekoliko puta dnevno propisuje slani rastvor (otopina magnezijevog sulfata), samo tekuća hrana, navečer - klistir za čišćenje.

Dan prije operacije dopušten je samo lagani doručak, slani rastvor 2 puta ili ispiranje crijeva. Ispiranje je modernija metoda čišćenja crijeva, prilično učinkovita i praktična. Njegova suština leži u uzimanju 3-4 litre posebne uravnotežene osmotske otopine uoči operacije. Osnova rješenja su takvi lijekovi kao što su Macrogol, Fortrans, Kolite, Golitel. Dostupne su u vrećicama sa vodom.

Osim toga, uoči operacije, pacijentu se daje jednom ili nekoliko puta dnevno antibiotik koji se ne apsorbira za suzbijanje crijevne mikroflore - neomicin, kanamicin, eritromicin.

Neke klinike prakticiraju intravenoznu primjenu antibiotika 1 sat prije operacije (cefoksitin ili metronidazol).

Nemojte jesti niti piti na dan operacije.

Napredak operacije

Operacija hemikolektomije izvodi se pod općom anestezijom. Obično je to intubacijska anestezija uz upotrebu mišićnih relaksanata.

1. Odeljak. Izvodi se rez na srednjoj liniji ili bočni pararektalni rez na desnoj ili lijevoj strani. Rez bi trebao omogućiti maksimalni pristup kirurškom mjestu i, ako je moguće, ne ometati funkciju trbušne štampe.

2. Revizija trbušne šupljine. Određuje se operabilnost, prisutnost drugih patologija u trbušnoj šupljini, prisutnost metastaza, volumen resekcije.

3. Mobilizacija crijeva.

S desnostranom hemikolektomijom dio ileuma (dugačak 10-15 cm), slijepi, uzlazni i poprečni kolon (njegova desna polovica) se mobiliziraju. Mobilizirati crijeva znači isključiti ga iz opskrbe krvlju ligacijom žila i dati mu pokretljivost rezanjem mezenterija i tupim odvajanjem od retroperitonealnog tkiva na mjestima koja nisu prekrivena peritoneumom.

na slici lijevo: hemikolektomija s desne strane, na slici desno: hemikolektomija s lijeve strane

Sa lijevostranom hemikolektomijom slična operacija se izvodi s poprečnim, silaznim i sigmoidnim crijevom. Desni crijevno-frenični ligament također se presijeca radi nesmetanog spuštanja desne polovice debelog crijeva i stvaranja anastomoze.

4. Direktno resekcija. Na poprečno debelo crijevo stavljaju se dvije stezaljke, između kojih je crijevo presječeno. Odstranjeni dio debelog crijeva uklanja se u ranu i uklanja kao jedan blok sa mezenterijom, dijelom većeg omentuma, retroperitonealnim tkivom i regionalnim limfnim čvorovima. Ukršteni krajevi crijeva tretiraju se antiseptikom.

5. Stvaranje anastomoze. Kod desnostrane hemikolektomije primjenjuje se anastomoza sa strane ili s kraja na stranu između ileuma i poprečnog debelog crijeva. Kad se ukloni lijeva polovica crijeva, pravi se anastomoza s kraja na kraj između poprečnog i sigmoidnog crijeva. Istodobno se crijevni zidovi šivaju dvorednim ili trorednim šavom ili posebnim aparatom za spajanje.

6. Na mjestu anastomoze ugrađuje se drenaža. Rana se zašije.

Nije uvijek moguće izvesti operaciju odjednom. U teških i oslabljenih pacijenata, osobito tijekom lijevostrane hemikolektomije, često se primjenjuje rasteretna cekostomija (umjetna fistula sigmoidnog debelog crijeva) ili kolostomija. To je potrebno za preusmjeravanje crijevnog sadržaja prema van kako bi se smanjilo opterećenje anastomoze. Nakon što anastomoza zacijeli, kolostomija se zašije.

Za karcinom kompliciran opstrukcijom crijeva, izvodi se operacija u tri faze: faza 1 - nametanje rasteretne kolostomije, faza 2 - hemikolektomija nakon pripreme, faza 3 - šivanje kolostomije.

Postoperativni period

Nakon operacije pacijent je nekoliko dana na odjelu intenzivne njege pod stalnim nadzorom. Ishrana u ovom periodu je samo parenteralna. Sonda se stavlja kroz nos u crijevo iznad anastomoze, kroz koju se aspirira crijevni sadržaj.

Drugog dana pacijentu je dozvoljeno da ustane i hoda kako bi spriječio priraslice. Pijenje je dozvoljeno u isto vrijeme.

Tečna hrana je dozvoljena od 3 dana bez toksina - povrtne čorbe, čorbe, pasirane juhe, tekući griz. Pacijent ostaje na ovoj dijeti 6-7 dana. Za ukapljivanje izmeta koriste se dufalak, ricinusovo ulje u kapsulama i tekući parafin.

Prehrana se postupno širi. Pacijent sa povoljnim tokom otpušta se 14-16. Dana. Međutim, ograničenja u ishrani ostaju dugo vremena. Period rane adaptacije i izraženih funkcionalnih poremećaja crijeva nakon operacije traje do 2 mjeseca, period potpune adaptacije - do 4-6 mjeseci, ponekad i do godinu dana.

Laparoskopska hemikolektomija

Laparoskopska hemikolektomija- Ovo je analogna otvorena operacija, ali izvedena uz pomoć moderne endoskopske opreme, bez velikih rezova u trbušnoj stjenci.

Prednost laparoskopske operacije je što se odvija s manje trauma tkiva, nakon čega period oporavka brže prolazi. Ova metoda se preferira kod oslabljenih pacijenata.

Nakon 4-5 uboda, laparoskop i trokari s instrumentima ubacuju se u trbušnu šupljinu. Glavne faze operacije ne razlikuju se od onih s otvorenom metodom. Laparoskopskom metodom češće je šivanje uz pomoć posebnih spajalica, koje se također ubacuju kroz ubode u trbušnoj stjenci.

Prilikom lijeve hemikolektomije radi stvaranja anastomoze s kraja na kraj, jedan dio aparata se umetne u lumen panjeva debelog crijeva, a drugi dio kroz anus u patrljak sigmoidnog debelog crijeva. Stvara se kružni šav, nakon čega se uređaj uklanja perianalno.

Odstranjeni segment crijeva uklanja se iz trbušne šupljine kroz rez dug 3-4 cm.

Ponekad čisto laparoskopska operacija ne uspije. U slučaju velikih tumora ili nemogućnosti iz bilo kojeg razloga izvršiti anastomozu unutar trbušne šupljine, kirurzi proširuju laparoskopski rez, crijevo se uklanja u ranu i anastomoza se izvodi na otvoren način. Smatra se da je ova metoda intervencije kombinirana.

Postoperativne komplikacije

Rane komplikacije:

Krvarenje.
Anastomotsko curenje.
Peritonitis.
Pareza crijeva s razvojem paralitičke opstrukcije crijeva.
Tromboembolijske komplikacije.

Kasne komplikacije:

Adhezivna bolest.
Postoperativna kila.
Anastomotski čirevi.
Cicatricialno suženje crijeva.
Disfunkcije pražnjenja crijeva.

Budući da oboljeli od raka često ulaze u operaciju već oslabljeni, period oporavka za njih je prilično težak. Često se dodatno komplicira potrebom kemoterapije. Stoga je briga i psihološka podrška rodbine i prijatelja ovdje vrlo važna.

U ranom periodu adaptacije obično dolazi do gubitka tjelesne težine, anemije, disfunkcije crijeva (zatvor, proljev ili njihova izmjena), dispeptičkih poremećaja, manifestacija nedostatka vitamina, asteno-neurotičnih poremećaja. Međutim, sva ova kršenja podložna su ispravljanju i metodama bez lijekova i lijekovima. Ovdje je važan redovan medicinski nadzor.

Obično, šest mjeseci kasnije, započinje period stabilne adaptacije: tijelo se prilagođava novim probavnim uvjetima, pacijent se psihološki smiruje, potpuno se navikava na novu prehranu i dijetu. Dolazi do povećanja tjelesne težine, fiziološki pokazatelji se normaliziraju.

U nedostatku udaljenih metastaza u roku od pet godina, smatra se da je pacijent radikalno izliječen.