Kliničke smjernice za liječenje hipertenzije. Arterijska hipertenzija. Definicija i klasifikacija

A. V. Bilchenko

Dana 9. juna, u okviru Kongresa Evropskog društva za proučavanje hipertenzije (ESH), predstavljen je nacrt novih ESH/ESC preporuka za lečenje hipertenzije (AH) koji će značajno promeniti pristup hipertenziji. tretman pacijenata sa hipertenzijom.

Definicija i klasifikacija hipertenzije

Stručnjaci ESH/ESC odlučili su da ostave prethodne preporuke nepromijenjene i klasifikuju krvni tlak (BP), u zavisnosti od nivoa zabilježenog tokom "kancelarijskog" mjerenja (tj. izmjerenog od strane ljekara na terminu u klinici), na "optimalni", "normalno", "Visoka normalna" i 3 stepena hipertenzije (preporuka klasa I, nivo dokaza C). U ovom slučaju, hipertenzija se definira kao povećanje "kancelarijskog" sistoličkog krvnog tlaka (SBP) ≥140 mm Hg. Art. i/ili dijastolni krvni pritisak (DBP) ≥90 mm Hg. Art.

Međutim, s obzirom na važnost mjerenja krvnog tlaka „van ordinacije“ i razlike u razinama krvnog tlaka kod pacijenata s različitim metodama mjerenja, ESH / ESC smjernice za liječenje hipertenzije (2018) uključuju klasifikaciju referentnih nivoa krvnog tlaka za klasifikaciju hipertenzije kada se koristi "kućno" samomjerenje i ambulantno praćenje krvnog tlaka (AMAD) (tabela 1).

Uvođenje ove klasifikacije omogućava postavljanje dijagnoze hipertenzije na osnovu vankancelarijskog merenja krvnog pritiska, kao i različitih kliničkih oblika hipertenzije, prvenstveno „maskirana hipertenzija“ i „maskirana normotenzija“ (hipertenzija belog mantila).

Dijagnostika

Za postavljanje dijagnoze hipertenzije lekaru se savetuje da ponovo izmeri krvni pritisak u ordinaciji metodom koja nije pretrpela promene ili da proceni merenje krvnog pritiska van ordinacije (kućno samomeranje ili AMAD) ako je organizaciono i ekonomski izvodljivo. Stoga, iako se „kancelarijsko” mjerenje preporučuje za skrining hipertenzije, metode mjerenja krvnog tlaka izvan ureda mogu se koristiti za postavljanje dijagnoze. Preporučuje se u određenim kliničkim situacijama van ordinacije provoditi mjerenje krvnog tlaka (kućno samomjerenje i/ili AMP) (tabela 2).

Pored toga, AMAD se preporučuje za procenu nivoa krvnog pritiska noću i stepena njegovog smanjenja (kod pacijenata sa apnejom u snu, dijabetesom melitusom (DM), hroničnom bubrežnom bolešću (CKD), endokrinim oblicima hipertenzije, poremećajima autonomne regulacije, itd.).

Prilikom provođenja skrininga ponovljenog mjerenja "kancelarijskog" krvnog tlaka, ovisno o dobivenom rezultatu, Smjernice ESH/ESC za liječenje hipertenzije (2018) predlažu dijagnostički algoritam korištenjem drugih metoda za mjerenje krvnog tlaka (Sl. 1).

Neriješeno, sa stanovišta stručnjaka ESH/ESC, ostaje pitanje koju od metoda za mjerenje krvnog tlaka primijeniti kod pacijenata sa trajnim oblikom atrijalne fibrilacije. Takođe nema podataka iz velikih uporednih studija koji ukazuju na to da bilo koja metoda vankancelarijskog merenja krvnog pritiska ima prednosti u predviđanju velikih kardiovaskularnih događaja u poređenju sa „kancelarijskim” merenjem prilikom praćenja krvnog pritiska tokom terapije.

Procjena kardiovaskularnog rizika i njegovo smanjenje

Metodologija za procjenu ukupnog KV rizika nije promijenjena i potpunije je predstavljena u Smjernicama ESC za prevenciju kardiovaskularnih bolesti (2016). Predlaže se korištenje evropske skale za procjenu rizika SCORE za procjenu rizika kod pacijenata sa hipertenzijom 1. stepena. Međutim, ukazuje se da prisustvo faktora rizika koji nisu uzeti u obzir SCORE skalom može značajno uticati na ukupan KV rizik kod pacijenata sa hipertenzijom.

Uvedeni su novi faktori rizika, kao što su nivoi mokraćne kiseline, rana menopauza kod žena, psihosocijalni i socioekonomski faktori, broj otkucaja srca u mirovanju (HR)> 80 otkucaja/min (Tabela 3).

Također, na procjenu KV rizika kod hipertenzivnih pacijenata utiče prisustvo oštećenja ciljnog organa (TOM) i dijagnostikovane KV bolesti, dijabetes melitus ili bolest bubrega. Nije bilo značajnih promjena u preporukama ESH/ESC (2018) u pogledu otkrivanja POM kod hipertenzivnih pacijenata.

Kao i do sada, nude se osnovni testovi: elektrokardiografska (EKG) studija u 12 standardnih odvoda, određivanje omjera albumin/kreatinin u urinu, izračunavanje brzine glomerularne filtracije prema nivou kreatinina u plazmi, fundoskopija i niz dodatnih metoda za detaljnije otkrivanje POM-a, posebno ehokardiografija za procjenu hipertrofije lijeve komore (LVH), ultrazvuk za procjenu debljine intima-medijskog kompleksa karotidnih arterija, itd.

Treba imati na umu izuzetno nisku osjetljivost EKG metode za otkrivanje LVH. Dakle, kada se koristi Sokolov-Lyon indeks, osjetljivost je samo 11%. To znači veliki broj lažno negativnih rezultata u detekciji LVH, ako se uz negativan rezultat EKG testa ne uradi ehokardiografija sa izračunavanjem indeksa mase miokarda.

Predložena je klasifikacija stadijuma hipertenzije, uzimajući u obzir nivo krvnog pritiska, prisustvo POM, prateće bolesti i ukupan KV rizik (Tabela 4).

Ova klasifikacija omogućava da se pacijent proceni ne samo po nivou krvnog pritiska, već prvenstveno prema njegovom ukupnom CV riziku.

Ističe se da kod pacijenata sa umjerenim i višim razinama rizika samo sniženje krvnog tlaka nije dovoljno. Obavezno za njih je imenovanje statina, koji uz postignutu kontrolu krvnog pritiska dodatno smanjuju rizik od infarkta miokarda za trećinu i rizik od moždanog udara za četvrtinu. Također je zapaženo da su slične koristi postignute upotrebom statina kod pacijenata s nižim rizikom. Ove preporuke značajno proširuju indikacije za primjenu statina u bolesnika s hipertenzijom.

Nasuprot tome, indikacije za primjenu antitrombocitnih lijekova (prvenstveno niske doze acetilsalicilne kiseline) ograničene su na sekundarnu profilaksu. Njihova upotreba se preporučuje samo za pacijente sa dijagnostikovanim KV bolestima i ne preporučuje se za pacijente sa hipertenzijom bez KV bolesti, bez obzira na ukupan rizik.

Početak terapije

Pristupi započinjanju terapije kod hipertoničara su doživjeli značajne promjene. Prisustvo vrlo visokog KV rizika kod pacijenta zahtijeva hitno započinjanje farmakoterapije čak i pri visokom normalnom krvnom tlaku (Sl. 2).

Započinjanje farmakoterapije preporučuje se i starijim pacijentima starijim od 65 godina, ali ne starijim od 90 godina. Međutim, ne preporučuje se ukidanje farmakoterapije antihipertenzivima kada pacijenti napune 90 godina, ako je dobro podnose.

Ciljani krvni pritisak

O promjeni ciljnog nivoa krvnog tlaka aktivno se raspravljalo posljednjih 5 godina i zapravo je započeto tokom pripreme Preporuka Zajedničkog komiteta SAD o prevenciji, dijagnostici i liječenju visokog krvnog tlaka (JNC 8), koje su objavljene 2014. . Stručnjaci koji su pripremili JNC smjernice 8 zaključili su da su opservacijske studije pokazale povećanje kardiovaskularnog rizika čak i pri SBP ≥115 mmHg. čl., a u randomiziranim ispitivanjima primjenom antihipertenzivnih lijekova, zapravo je dokazana korist samo od smanjenja SBP-a na vrijednosti ≤150 mm Hg. Art. ...

Kako bi se riješio ovaj problem, započeta je SPRINT studija, u kojoj je randomiziran 9361 pacijent sa visokim kardiovaskularnim rizikom sa SBP ≥130 mm Hg. Art. bez SD. Bolesnici su podijeljeni u dvije grupe, u jednoj od kojih je SBP smanjen na vrijednosti<120 мм рт. ст. (интенсивная терапия), а во второй – ​<140 мм рт. ст. (стандартная терапия).

Kao rezultat toga, broj velikih CV događaja bio je 25% manji u grupi intenzivne nege. Nalazi SPRINT-a pružaju dokaze za revidirane američke smjernice iz 2017. koje postavljaju ciljeve za smanjenje SBP-a.<130 мм рт. ст. для всех больных АГ с установленным СС заболеванием или расчетным риском СС событий >10% u narednih 10 godina.

Stručnjaci ESH/ESC naglašavaju da je u SPRINT studiji krvni pritisak mjeren metodom koja se razlikuje od tradicionalnih metoda mjerenja, odnosno: mjerenje je obavljeno na terminu u klinici, ali je sam pacijent mjerio krvni tlak automatskim uređajem.

Ovim načinom mjerenja nivo krvnog pritiska je niži nego kod "kancelarijskog" mjerenja krvnog pritiska od strane ljekara za oko 5-15 mm Hg. čl., što treba uzeti u obzir pri tumačenju podataka iz SPRINT studije. U stvari, nivo krvnog pritiska postignut u grupi intenzivne nege u SPRINT studiji odgovara približno nivou SBP od 130-140 mm Hg. Art. na "kancelarijskom" merenju krvnog pritiska kod lekara.

Osim toga, autori ESH / ESC smjernica za liječenje hipertenzije (2018) pozivaju se na veliku, dobro provedenu meta-analizu koja je pokazala značajnu korist od smanjenja SBP-a za 10 mmHg. Art. sa početnim SBP 130-139 mm Hg. Art. (Tabela 5).

Slični rezultati su dobijeni u drugoj meta-analizi, koja je, pored toga, pokazala značajne prednosti za smanjenje DBP-a.<80 мм рт. ст. .

Na osnovu ovih studija, ESH / ESC smjernice za liječenje hipertenzije (2018) postavile su ciljni nivo smanjenja SBP za sve pacijente s hipertenzijom.<140 мм рт. ст., что несколько отличает на первый взгляд новые европейские рекомендации от рекомендаций, принятых в 2017 году в США , которые определили для всех больных АГ целевой уровень САД <130 мм рт. ст.

Međutim, dalji evropski stručnjaci predlažu algoritam za postizanje ciljnih nivoa krvnog pritiska, prema kojem u slučaju dostizanja sistolnog krvnog pritiska<140 мм рт. ст. и хорошей переносимости терапии следует снизить уровень САД <130 мм рт. ст. (табл. 6). Таким образом, этот алгоритм фактически устанавливает целевой уровень САД <130 мм рт. ст., однако разбивает на два этапа процесс его достижения.

Pored toga, postavljen je ciljni nivo DBP-a.<80 мм рт. ст. независимо от СС риска и сопутствующей патологии. Следует помнить, что чрезмерное снижение уровня ДАД (критическим является уровень ДАД <60 мм рт. ст.) приводит к увеличению риска СС катастроф, что подтвердилось также и в исследовании SPRINT, и необходимо его избегать. Рекомендации ESH/ESC по лечению АГ (2018) устанавливают также целевые уровни САД для отдельных категорий больных АГ (табл. 7).

Podjela pacijenata u grupe donosi određena prilagođavanja ciljanim nivoima SBP. Stoga se kod pacijenata starijih od 65 godina preporučuje postizanje ciljnih nivoa SBP-a od 130 do<140 мм рт. ст., а у больных до 65 лет рекомендуется более жесткий контроль АД и достижение целевого САД от 120 до <130 мм рт. ст.

Takođe se preporučuje stroga kontrola kako bi se postigao ciljni SBP.<130 мм рт. ст. у больных с сопутствующим СД или ишемической болезнью сердца. Достижение целевого уровня САД от 120 до <130 мм рт. ст. также рекомендовано больным после перенесенного инсульта или транзиторной ишемической атаки, однако класс рекомендации более низкий, как и уровень доказательств.

Kod pacijenata sa CKD preporučuje se manje stroga kontrola krvnog pritiska, sa ciljnim SBP od 130 do<140 мм рт. ст. Таким образом, для большинства больных АГ рекомендован целевой уровень САД <130 мм рт. ст. при офисном измерении АД за исключением пациентов от 65 лет и старше и больных с сопутствующей ХБП, что фактически максимально приближает новые Рекомендации ESH/ESC по лечению АГ (2018) к опубликованным в 2017 году американским рекомендациям .

Postizanje kontrole krvnog pritiska kod pacijenata ostaje izazov. U većini slučajeva u Evropi, krvni pritisak se kontroliše kod manje od 50% pacijenata. Uzimajući u obzir nove ciljne nivoe krvnog pritiska, neefikasnost monoterapije u većini slučajeva i smanjenje privrženosti pacijenata liječenju proporcionalno broju uzetih tableta, predložen je sljedeći algoritam za postizanje kontrole krvnog tlaka (Sl. 3. ).

  1. AH se može dijagnosticirati na osnovu ne samo "kancelarijskog", već i "vankancelarijskog" mjerenja krvnog tlaka.
  2. Započinjanje farmakoterapije kod visokog normalnog krvnog pritiska kod pacijenata sa vrlo visokim KV rizikom, kao i kod pacijenata sa hipertenzijom 1. stepena i niskim KV rizikom, ako promene načina života ne dovedu do kontrole krvnog pritiska. Započinjanje farmakoterapije kod starijih pacijenata ako je dobro podnose.
  3. Postavljanje ciljnog nivoa SBP-a<130 мм рт. ст. у большинства больных, достигаемого в два этапа, после снижения САД <140 мм рт. ст. и хорошей переносимости терапии.
  4. Novi algoritam za postizanje kontrole krvnog pritiska kod pacijenata.

Književnost

  1. Williams, Mancia, et al. 2018 ESH / ESC Smjernice za liječenje arterijske hipertenzije. European Heart Journal. 2018, u štampi.
  2. Piepoli M. F., Hoes A. W., Agewall S., Albus C., Brotons C., Catapano A. L., Cooney M. T., Corra U., Cosyns B., Deaton C., Graham I., Hall MS, Hobbs F. DR, Lochen ML, Lollgen H., Marques-Vidal P., Perk J., Prescott E., Redon J., Richter DJ, Sattar N., Smulders Y., Tiberi M., van der Worp HB, van Dis I., Verschuren W. MM, Binno S. ESC Scientific Document Group. 2016 Evropske smjernice o prevenciji kardiovaskularnih bolesti u kliničkoj praksi: Šesta zajednička radna grupa Evropskog kardiološkog društva i drugih društava za prevenciju kardiovaskularnih bolesti u kliničkoj praksi (koju čine predstavnici 10 društava i pozvani stručnjaci). Razvijen uz poseban doprinos Evropskog udruženja za kardiovaskularnu prevenciju i rehabilitaciju (EACPR). European Heart Journal. 2016. 1. aug; 37 (29): 2315-2381.
  3. 2014 Smjernice za upravljanje visokim krvnim pritiskom kod odraslih 2014. Izvještaj članova Komisije imenovanih u Osmi zajednički nacionalni komitet (JNC 8) JAMA. 2014; 311 (5): 507-520.
  4. Istraživačka grupa SPRINT. N. Engl. J.Med. 2015; 373: 2103-2116.
  5. Whelton P. K., Carey R. M., Aronow W. S., Casey D. E. Jr., Collins K. J., Dennison Himmelfarb C., DePalma SM, Gidding S., Jamerson K. A., Jones DW, MacLaughlin EJ, Muntner P., Ovbiagele J. , Spencer CC, Stafford RS, Taler SJ, Thomas RJ, Williams K. A. Sr., Williamson J. D., Wright J. T. Jr. 2017 ACC / AHA / AAPA / ABC / ACPM / AGS / APhA / ASH / ASPC / NMA / PCNA Smjernica za prevenciju, otkrivanje, procjenu i upravljanje visokim krvnim pritiskom kod odraslih: Izvještaj Američkog koledža za kardiologiju / Američki Radna grupa udruženja za srce za smjernice za kliničku praksu. Hipertenzija. 2018 Jun;
    71 (6): e13-e115.
  6. Ettehad D., Emdin C. A., Kiran A., Anderson S. G., Callender T., Emberson J., Chalmers J., Rodgers A., Rahimi K. Snižavanje krvnog pritiska za prevenciju kardiovaskularnih bolesti i smrti: sistematski pregled i meta- analiza. Lancet. 2016. 5. mart; 387 (10022): 957-967.
  7. Thomopoulos C., Parati G., Zanchetti A. Efekti snižavanja krvnog pritiska na incidencu ishoda kod hipertenzije: 7. Efekti više vs. manje intenzivno snižavanje krvnog pritiska i različiti postignuti nivoi krvnog pritiska - ažurirani pregled i meta-analize randomiziranih studija. J. Hypertens. 2016. Apr; 34 (4): 613-22

Trenutno je arterijska hipertenzija vodeći faktor rizika za razvoj bolesti kao što su infarkt miokarda i moždani udar, koji uglavnom određuju visoke stope mortaliteta u Ruskoj Federaciji. Uprkos činjenici da je oko 85% pacijenata svesno svoje bolesti, samo 68% uzima lekove, samo 25% se efikasno leči, a samo 20% pacijenata kontroliše ciljne vrednosti krvnog pritiska. To je ono što objašnjava raširenu prevalenciju bolesti. U 2018. Svjetska zdravstvena organizacija planira revidirati mjerila krvnog tlaka i njihovu usklađenost s ozbiljnošću hipertenzije: ako sada prvi stupanj hipertenzije počinje od 140-159 i 90-99 mm Hg, SZO preporučuje smanjenje ovih vrijednosti. do 130 -139 i 85-89 mm Hg

Definicija

Esencijalna hipertenzija je kronična bolest kardiovaskularnog sistema čiji je glavni simptom sistemska arterijska hipertenzija, koja nije povezana s prisustvom patoloških procesa u drugim organima. Normalne granične vrijednosti krvnog tlaka 120 - 129 i / ili 80 - 84 mm Hg, također u ovom trenutku se razlikuje koncept kancelarijske hipertenzije - mjerenje krvnog tlaka kod kuće s indikatorom od 130 i 85 mm Hg.

U mehanizmu povećanja krvnog pritiska razlikuju se dvije grupe uzroka i faktora: neurogeni i humoralni. Neurogeni utjecaji kroz simpatički nervni sistem, utičući na tonus arteriola, i humoralni povezani su sa povećanim oslobađanjem biološki aktivnih supstanci koje imaju presorski efekat.

Klasifikacija

Trenutno predstavljena klasifikacija krvnog pritiska koristi se za osobe starije od 18 godina:

  • Optimalni krvni pritisak je manji od 120 i 80 mm Hg.
  • Normalan krvni pritisak je 120 - 129 i/ili 80 - 84 mm Hg.
  • Visok normalan krvni pritisak 130 - 139 i/ili 85 - 89 mm Hg
  • 1 stepen AH HEL 140 - 159 i/ili 90 - 99 mm Hg
  • 2 stepen AH HELL 160 - 179 i/ili 100 - 109 mm Hg.
  • 3 stepen AH HEL više od 180 i/ili 110 mm Hg.
  • Izolirana sistolna hipertenzija krvni tlak veći od 140 i manji od 90 mm Hg.

U situacijama kada sistolni i dijastolni pritisak ne pripadaju istoj kategoriji, stepen se postavlja na višu vrednost. Također se razlikuje simptomatska arterijska hipertenzija (sekundarna).

Savjet! Dijagnoza se može postaviti tek nakon dva mjerenja pritiska na svakoj ruci u razmaku od 5 minuta, uz isključivanje faktora koji povećavaju krvni tlak, najmanje 30 minuta prije studije.


Treba napomenuti da su parametri visokog krvnog pritiska prilično proizvoljni, jer postoji direktna veza između nivoa krvnog pritiska i rizika od kardiovaskularnih bolesti, počevši od pokazatelja od 115 i 75 mm Hg. Za procjenu nivoa pritiska na svakoj ruci potrebna su najmanje dva mjerenja sa pauzom od 1 minute. Kada postoji razlika u pokazateljima veća od 5 mm Hg. potrebno je dodatno mjerenje. Konačni rezultat je najmanje tri rezultata. Za ispravno određivanje rezultata potrebno je poštovati određene uslove određivanja i to:

  1. Isključite kafu, čaj, alkohol jedan sat prije studije;
  2. Prestanak pušenja za 30 minuta;
  3. Otkazivanje lijekova - simpatomimetici, uključujući kapi za oči i nos;
  4. Nedostatak fizičkog i emocionalnog stresa.

Krvni pritisak se mjeri nakon petominutnog odmora. Pacijent sjedi na stolici u udobnom položaju, noge nisu prekrižene, ruka je u nivou srca i opušteno leži na stolu.


Dijagnostika

Pregled i diferencijalna dijagnoza arterijske hipertenzije uključuje sljedeće studije:

  • Prikupljanje podataka o anamnezi sadašnje bolesti i pritužbi pacijenata. Saznajte informacije o simptomima oštećenja ciljnih organa i nasljednoj predispoziciji;
  • Ponovno mjerenje krvnog pritiska - dijagnoza se postavlja kod visokog krvnog pritiska nakon dvostrukog mjerenja u dvije različite posjete.
  • Fizički pregled obuhvata antropometriju - merenje obima struka, visine, telesne težine, izračunavanje indeksa telesne mase. Radi se i auskultacija srca i velikih arterija, računa se puls na radijalnim arterijama radi otkrivanja aritmija.
  • Laboratorijsko istraživanje. U prvoj fazi rade se sledeće analize: opšta analiza krvi i urina, glukoza natašte, ukupni holesterol, lipoproteini visoke i niske gustine, trigliceridi, kalijum, natrijum. Prema indikacijama u drugom stadijumu, meri se klirens kreatinina, brzina glomerularne filtracije, nivo mokraćne kiseline, protein u urinu (mikroalbuminurija), urin prema Nečiporenku, ALT, AST, oralni test tolerancije glukoze.
  • Instrumentalna dijagnostika uključuje elektrokardiografiju sa test stres testovima, ehokardiografiju za razjašnjavanje morfoloških parametara oštećenja miokarda, dupleksno skeniranje brahiocefalnih arterija, određivanje brzine pulsnog talasa, gležanj-brahijalni indeks, ultrazvuk bubrega, pregled X fundusa, prsnog koša -zračenje, 24-časovno praćenje krvnog pritiska, procena opšteg kardiovaskularnog rizika korišćenjem specijalizovanih skala.

Tretman

Glavni cilj konzervativne terapije je što je moguće više minimizirati rizik od komplikacija i oštećenja ciljnih organa. U tu svrhu se snižavaju pokazatelji krvnog tlaka na normalne vrijednosti, koriguju egzogeni faktori rizika, sprječava ili usporava tok i napredovanje oštećenja ciljnog organa, te korigiraju postojeće prateće bolesti.

Ove mjere se preporučuju svim pacijentima, čime se obezbjeđuje primarna prevencija kod pacijenata sa visokim normalnim krvnim pritiskom i smanjuje potreba za medikamentoznom terapijom kod pacijenata sa arterijskom hipertenzijom. Kliničke smjernice za promjenu načina života temelje se na sljedećim glavnim aspektima:

  • Dnevno ograničenje unosa kuhinjske soli je do 3-5 grama dnevno.
  • Odbijanje konzumiranja alkoholnih pića (maksimalna doza alkohola sedmično je 140g za muškarce i 80g za žene).
  • Normalizacija prehrane i ponašanja u ishrani: frakcijski obroci 5-6 puta dnevno u malim porcijama sa racionalnim omjerom proteina, masti i ugljikohidrata.
  • Smanjenje indeksa tjelesne mase na fiziološke brojke.
  • Povećana fizička aktivnost.
  • Prestanak pušenja duvanskih proizvoda.


Tretman lijekovima

Odabir antihipertenzivnog lijeka provodi se na individualnoj osnovi. U savremenom liječenju hipertenzije koristi se 5 grupa lijekova:

  1. Inhibitori enzima koji konvertuje adenozin (ACE). Usporava razvoj i napredovanje ciljnih organa, na primjer, hipertrofija miokarda lijeve komore, proteinurija, smanjuje mikroalbuminuriju i usporava smanjenje filtracijske funkcije bubrega;
  2. Blokatori receptora angiotenzina 2. Najefikasniji je kod pacijenata sa povećanom aktivnošću renin-angiotenzin-aldesteron sistema. Broj nuspojava je smanjen u odnosu na ACE inhibitore, ali je efekat blaži i manje izražen;
  3. Blokatori kalcijumskih kanala. Oni usporavaju intracelularni protok kalcijuma u perifernim žilama, čime se smanjuje osjetljivost krvnih žila na amine. Postoje dvije grupe CCB-a: dihidroperidini i nedihidroperidini. Prvi imaju izražen selektivni učinak na glatke mišiće krvnih žila, ne uzrokuju smanjenje kontraktilne funkcije miokarda. Ne-dihidroperidini imaju inotropni i dromotropni učinak na srčani mišić;
  4. Beta-blokatori - smanjuju broj otkucaja srca i snagu, kao i lučenje renina, čime se smanjuje opterećenje srca;
  5. Diuretici Smanjuju volumen cirkulirajuće krvi i minutni volumetrijski protok krvi, što smanjuje preopterećenje srca i smanjuje težinu arterijske hipertenzije.

Svaka od ovih grupa lijekova ima svoje indikacije i kontraindikacije, može se koristiti kao monoterapija i kao dio kompleksnog liječenja lijekovima.

Bitan! Ne pokušavajte sami kombinirati lijekove, jer to može uzrokovati niz nuspojava. Da biste ispravno utvrdili uzrok bolesti i propisali lijekove, obratite se svom liječniku.


Najracionalnije kombinacije su ACE inhibitori + diuretik; Beta blokatori + diuretik; antagonist kalcijuma + beta blokator.

Neracionalne kombinacije koje dovode do pojačanih nuspojava lijekova uključuju kombinaciju lijekova iste klase, kao i sljedeće kombinacije: ACE inhibitori + diuretik koji štedi kalij; beta-blokator + nedihidroperidin antagonist kalcijuma.

U nekim slučajevima, lijekovi drugih skupina mogu se propisati u prisustvu somatske patologije, na primjer, antiagregacijski agensi, antikoagulansi i statini.


U nekim slučajevima može se preporučiti hirurško liječenje, ako su glavne komponente terapije nedjelotvorne ili u uznapredovalim slučajevima sa oštećenjem ciljnih organa. Preporučuje se izvođenje radiofrekventne denervacije bubrežnih arterija, što dovodi do stabilnog smanjenja kancelarijskog krvnog pritiska.

Zaključak

Stoga je arterijska hipertenzija jedno od najčešćih patoloških stanja među populacijom. Potreban je periodični nadzor krvnog pritiska, kao i redovna poseta terapeutu i, ukoliko postoji rizik od hipertenzije ili već formirane hipertenzije, pridržavati se preporuka lekara o uzimanju lekova i praćenju krvnog pritiska, kao i pod nadzorom kardiologa.

Drage kolege!
Potvrda učesnika seminara, koja će se generisati ako ste uspješno obavili testni zadatak, naznačavat će kalendarski datum vašeg online učešća na seminaru.

Seminar "Arterijska hipertenzija u 2016.: savremeni pristupi klasifikaciji, dijagnozi i liječenju"

provodi: Republički medicinski univerzitet

datum:

Arterijska hipertenzija (AH) je najvažniji faktor kardiovaskularnog rizika koji se može promijeniti. Općenito je poznato da je visoki krvni tlak (BP) povezan s povećanim rizikom od fatalnog i nefatalnog infarkta miokarda i moždanog udara, kao i s ubrzanim napredovanjem kronične bolesti bubrega.

Ovaj izvještaj ukratko govori o trenutnom razumijevanju klasifikacije, dijagnoze i liječenja hipertenzije. Za to smo koristili niz materijala objavljenih 2013-2014. dokumenta, uključujući: 1) Preporuke Evropskog društva za hipertenziju i Evropskog kardiološkog društva (ESH/ESC) za lečenje hipertenzije, 2013; 2) Kliničke smjernice za liječenje hipertenzije Američkog društva za hipertenziju i Međunarodnog društva za hipertenziju (ASH/ISH), 2013.); 3) Smjernice Osmog Nacionalnog komiteta Sjedinjenih Država za upravljanje visokim krvnim pritiskom kod odraslih (JNC-8).

Definicija. Termin AG označava stanje u kojem postoji kontinuirano povećanje nivoa krvnog pritiska: sistolni krvni pritisak ≥ 140 mm Hg. i/ili dijastolni krvni pritisak ≥ 90 mm Hg. Klasifikacija nivoa krvnog pritiska i stepena hipertenzije data je u tabeli 1.

Tabela 1. Klasifikacija nivoa krvnog pritiska (mm Hg) i stepena hipertenzije

Dodijeli primarna hipertenzija (koristi se i izraz "esencijalni AG", imamo općeprihvaćenu oznaku "hipertonična bolest" ), kod kojih povećanje krvnog pritiska nije direktno povezano sa bilo kojim oštećenjem organa, i sekundarna (ili "simptomatska") hipertenzija kod kojih je AH povezana sa lezijama različitih organa/tkiva (Tabela 2).

Među svim osobama sa hipertenzijom, udio pacijenata sa esencijalnom hipertenzijom je oko 90%; udio svih simptomatskih hipertenzija navedenih u tabeli 2 u ukupnom iznosu iznosi oko 10%. Među simptomatskom hipertenzijom najčešće su bubrežne (do polovine slučajeva simptomatske hipertenzije).

Tabela 2. Klasifikacija hipertenzije prema etiologiji

Primarna hipertenzija (esencijalna hipertenzija, hipertenzija)

Sekundarna hipertenzija (simptomatska):

bubrežni:

1. Renoparenhimski

2. Renovaskularni

3. AH kod tumora koji proizvode renin

4. Renoprivna hipertenzija (nakon nefrektomije)

endokrini:

Nadbubrežna žlijezda (za poremećaje u kortikalnom sloju - Cushingov sindrom, za poremećaje u medularnom sloju - feohromocitom)

Štitnjača (s hiper- ili hipotireozom)

Hipertenzija sa akromegalijom, hiperparatireoza, karcinoid

Hipertenzija pri uzimanju egzogenih hormonskih lijekova (estrogeni, gluko- i mineralokortikoidi, simpatomimetici)

AH u koarktaciji aorte

Hipertenzija zbog trudnoće

Hipertenzija povezana s neurološkim uzrocima (za upalne i tumorske lezije centralnog nervnog sistema)

Hipertenzija zbog povećanog minutnog volumena srca (na primjer, izolirana sistolička hipertenzija s povećanom ukočenošću zida aorte kod starijih osoba, hipertenzija s insuficijencijom aortnog ventila, hipertenzija s arteriovenskom fistulom)

Klasifikacija hipertenzije prema stepenu kardiovaskularnog rizika

Standard je sada isticanje (i navođenje pri formulisanju dijagnoze) stepena dodatnog kardiovaskularnog rizika kod hipertenzije (Tabela 3); za to je uobičajeno uzeti u obzir prisustvo kod pacijenta, uz hipertenziju, kardiovaskularnih faktora rizika, lezije ciljnih organa i prateće bolesti (tabela 4).

Tabela 3. Nivoi dodatnog kardiovaskularnog rizika kod hipertenzije

AG + (FR, POM, SZ)

Normalno -120-129 / 80-84 mm Hg

Visoko normalno - 130-139 / 85-89

AG 1 stepen - 140-159 / 90-99

AG 2 stepena - 160-179 / 100-109

AH stepen 3 - ≥180 / ≥110

Prosječan rizik u populaciji

Prosječan rizik u populaciji

Nizak dodatni rizik

dodatni rizik

Nizak dodatni rizik

Nizak dodatni rizik

Umjeren dodatni rizik

Umjeren dodatni rizik

≥3 FR ili SD, POM

Umjeren dodatni rizik

Visok dodatni rizik

Visok dodatni rizik

Visok dodatni rizik

Veoma visok dodatni rizik

Veoma visok dodatni rizik

Veoma visok dodatni rizik

Veoma visok dodatni rizik

Veoma visok dodatni rizik

Veoma visok dodatni rizik

napomene: RF – faktori rizika, POM – oštećenje ciljnog organa, SZ – prateće bolesti, DM – dijabetes melitus (vidi tabelu 4). Prema Framinghamskim kriterijumima, izrazi „nizak“, „srednji“, „visok“ i „veoma visok“ rizik znače 10-godišnju šansu za razvoj kardiovaskularnih komplikacija (fatalnih i nefatalnih).<15%, 15-20%, 20-30% и >30%, respektivno.

Tabela 4. Kardiovaskularni faktori rizika, oštećenje ciljnih organa i komorbiditeti u hipertenziji

Kardiovaskularni faktori rizika:

Starost (M ≥ 55, W ≥ 65 godina)

Pušenje

Dislipidemija (ukupni holesterol> 4,9 mmol/L ili LDL holesterol> 3,0 mmol/L ili HDL holesterol<1,0 (М) и <1,2 ммоль/л (Ж) или ТГ >1,7 mmol / L)

Glukoza u plazmi natašte ≥ od 2 dimenzije 5,6-6,9 mmol/L

Narušena tolerancija glukoze

Gojaznost (indeks tjelesne mase ≥ 30 kg/m2)

Abdominalna gojaznost (obim struka ≥102 cm (M) i ≥88 cm (Š)

Kardiovaskularne bolesti kod rođaka ispod 55 (M) / 65 (Ž)

Oštećenje ciljnog organa:

Visok pulsni krvni pritisak kod starijih osoba (≥ 60 mm Hg)

Hipertrofija LV - prema EKG-u * (Sokolov-Lyon indeks> 3,5 mV ili Cornell proizvod> 2440 mm x ms) ili prema podacima ehokardiograma ** (indeks mase miokarda LV ≥ 115 g/m2 (M) / ≥ 95 g/m 2 (W))

Zadebljanje zida karotidne arterije (debljina kompleksa intima medija > 0,9 mm) ili plak

Brzina pulsnog talasa *** (na karotidno-femoralnim arterijama)> 10 m/s

Gležnjevno-brahijalni indeks ****< 0,9

Brzina glomerularne filtracije (GFR) 30-60 ml / min / 1,73m 2

Mikroalbuminurija 30-300 mg/dan ili mg/ml

Prateće bolesti:

Odgođeni moždani udari, prolazni ishemijski napadi

· Srčana ishemija

Hronična srčana insuficijencija sa smanjenom sistolnom funkcijom lijeve komore, kao i sa intaktnom ejekcionom frakcijom

Hronična bolest bubrega (GFR<30 мл/мин/1,73м 2 ; протеинурия >300 mg / dan)

Simptomatska bolest perifernih arterija

Teška retinopatija (hemoragije, eksudati, edem)

dijabetes:

· dijagnostika: glikozilirani hemoglobin ≥ 7,0% ili glukoza u plazmi natašte (bez jela ≥ 8 sati) 2 puta ≥7,0 mmol/L ili glukoza 2 sata nakon opterećenja glukozom (75 g glukoze) ≥11,1 mmol/L

napomene: CS - holesterol; LDL - lipoprotein niske gustine; HDL - lipoproteini visoke gustine; TG - trigliceridi; EKG - elektrokardiogram; LV - lijeva komora; GFR je brzina glomerularne filtracije.

* - EKG - dijagnoza hipertrofije LV ... Sokolov-Lyon indeks: SV1 + (RV5 ili RV6); Cornell proizvod za muškarce: (RavL + SV3) x QRS (ms), za žene: (RavL + SV3 +8) x QRS (ms).

** –Ehokardiografska dijagnoza hipertrofije LV. Za to se sada naširoko koristi formula Američkog društva za ehokardiografiju - ASE, u kojoj je masa LV miokarda (LVMM) = 0,8 x (1.04 x (LZh ECD + LZhDT + LZhP) 3 - (LZh EDS) 3)) + 0,6 , gdje je LV ED krajnja dijastolna veličina LV; TZSLZH - debljina stražnjeg zida LV u dijastoli; TMZhP - debljina interventrikularnog septuma u dijastoli. Za izračunavanje LVMM indeksa, vrijednost LVMM dobijena korištenjem ove formule je podijeljeno s površinom tijela pacijenta (tabela prikazuje normalne vrijednosti LVM indeksa za ovu opciju izračuna). Neki stručnjaci smatraju da je prihvatljivije indeksirati LVMM ne na površini tijela, već na visini pacijenta do stepena 2,7 (visina 2,7) ili rasta do stepena 1,7 (visina 1,7) - kako bi se poboljšala identifikacija hipertrofije LV u osobe sa prekomjernom težinom tijela ili gojazne.

*** – Brzina pulsnog talasa procjenjuje se korištenjem mehaničkog ili dopler snimanja pulsnog vala na karotidnoj i femoralnoj arteriji.

**** –Gležnjevno-brahijalni indeks - omjer sistoličkog krvnog tlaka u zglobu (manžeta - na distalnoj nozi) prema sistoličkom krvnom tlaku u ramenu.

Na slici 1 prikazana je varijanta SCORE skale koju preporučuju evropski stručnjaci u cilju procene nivoa kardiovaskularnog rizika za zemlje sa inicijalno visokim nivoom populacija takvog rizika (uključujući Kazahstan). Za ispravnu upotrebu skale potrebno je pronaći ćeliju koja odgovara onim pokazateljima spola, starosti, sistoličkog krvnog tlaka i ukupnog kolesterola koje ima određeni pacijent. Broj u okviru predstavlja približan 10-godišnji rizik od smrti od kardiovaskularnih uzroka (izražen u postocima). Prema SCORE skali razlikuju se sljedeće kategorije 10-godišnjeg rizika od smrti od kardiovaskularnih uzroka: vrlo visok (≥ 10%), visok (5-9%), umjeren (1-4%) i nizak (0% ).

Slika 1. Sistematska procena koronarnog rizika (SCORE), procena 10-godišnjeg rizika od smrti od kardiovaskularnih bolesti u zavisnosti od pola, starosti, pušenja, krvnog pritiska i nivoa ukupnog holesterola u serumu (opcija koju preporučuju stručnjaci ESC za zemlje sa visokim nivoom kardiovaskularnog rizika u populaciji, uključujući i Kazahstan) - pogodno za ljude iz opšte populacije bez srčanih bolesti i dijabetes melitusa, starosti ≥ 40 godina *

napomene: Holesterol - ukupni holesterol; * - postoje složenije verzije skale, koje takođe uzimaju u obzir nivoe LDL holesterola i HDL holesterola; sve opcije vage i elektronski kalkulatori su dostupni na mreži - pogledajte www.escardio.org

Epidemiologija

Hipertenzija je jedna od najčešćih hroničnih bolesti. Hipertenzija je najčešća hronična bolest u ordinaciji lekara primarne medicine (lekar opšte prakse - porodični lekar). Hipertenzija se javlja u oko jedne trećine stanovništva najrazvijenijih zemalja i zemalja u razvoju. Kada se analizira struktura AH prema nivoima krvnog pritiska, otprilike 1/2 ima AH od 1 stepen, 1/3 - 2 stepena i 1/6 - 3 stepena. Prevalencija hipertenzije raste s godinama; najmanje 60% ljudi starosti > 60-65 godina ima visok krvni pritisak ili prima antihipertenzivnu terapiju. Među ljudima u dobi od 55-65 godina, vjerovatnoća razvoja hipertenzije, prema Framingham studiji, iznosi više od 90%.

Svjetska zdravstvena organizacija smatra hipertenziju kao najvažniji uzrok smrti koji se može spriječiti u svijetu .

AH je povezana sa povećanim kardiovaskularnim mortalitetom i povećanim rizikom od kardiovaskularnih komplikacija u svim starosnim grupama; kod starijih osoba, stepen ovog rizika ima direktnu vezu sa nivoom sistoličkog krvnog pritiska (SBP) i inverznu vezu sa nivoom dijastoličkog krvnog pritiska (DBP).

Postoji i nezavisna veza između prisutnosti hipertenzije, s jedne strane, i rizika od zatajenja srca, perifernih arterijskih lezija i smanjene funkcije bubrega, s druge strane.

Prema epidemiološkim podacima, u zapadnim zemljama oko 50% hipertoničara nije svjesno prisutnosti visokog krvnog tlaka (tj. nije im dijagnostikovana hipertenzija); među osobama sa hipertenzijom samo oko 10% ima kontrolu krvnog pritiska u okviru ciljnih vrednosti.

Izolovana sistolna hipertenzija (ISAG) u starijih osoba

Brojni svjetski stručnjaci to smatraju zasebnim patološkim stanjem svojstvenim starijim osobama, povezanim sa smanjenjem usklađenosti arterijskog zida; sa ISAG-om je povećan SBP i smanjen DBP (Tabela 1). Povećanje SBP je važan patofiziološki faktor koji doprinosi razvoju hipertrofije lijeve komore; smanjenje DBP-a može dovesti do pogoršanja koronarnog krvotoka. Prevalencija ISAG-a raste sa godinama; kod starijih je to najčešći oblik hipertenzije (do 80-90% svih slučajeva hipertenzije).

Kod starijih prisustvo ISAH-a je povezano sa značajnijim povećanjem stepena kardiovaskularnog rizika nego prisutnost sistoličko-dijastoličke hipertenzije (sa uporedivim vrijednostima SBP).

Za procjenu stepena dodatnog kardiovaskularnog rizika kod ISAH-a treba koristiti iste nivoe SBP, iste oznake faktora rizika, oštećenje ciljnog organa i prateće bolesti kao kod sistolno-dijastoličke hipertenzije (tabele 1, 3, 4). Treba to imati na umu posebno niski nivoi DBP (60-70 mmHg i ispod) povezani su sa dodatnim povećanjem rizika .

"AG bijeli mantil" ("AG u ordinaciji", "ordinacija AG")

Dijagnostikuje se ako je krvni pritisak izmeren u ordinaciji ≥140 / 90 mmHg. u najmanje 3 slučaja, sa normalnim vrijednostima krvnog tlaka kod kuće i prema podacima ambulantnog praćenja krvnog tlaka (AMAD - vidi "Dijagnostika hipertenzije"). Hipertenzija bijelog mantila je češća kod starijih osoba i žena. Vjeruje se da je kardiovaskularni rizik kod takvih pacijenata niži nego kod pacijenata s perzistentnom hipertenzijom (tj. s razinama krvnog tlaka koji su viši od normalnog kada se mjere kod kuće i sa AMP), ali vjerovatno veći nego kod normotenzivnih osoba. Takvim osobama se savjetuje promjena načina života, a u slučaju visokog kardiovaskularnog rizika i/ili oštećenja ciljnog organa, terapija lijekovima (vidi odjeljak „Liječenje hipertenzije“).

Dijagnoza hipertenzije

Nivoe krvnog pritiska karakteriše spontana varijabilnost tokom dana, kao i u dužem vremenskom periodu (sedmice-meseci).

Dijagnoza hipertenzije obično treba da se zasniva na ponovljenim merenjima krvnog pritiska. izvedeno pod različitim okolnostima; standardna izjava AG-a je data prema podacima najmanje 2-3 posjete ljekaru (tokom svake posjete potrebno je povisiti krvni tlak za najmanje 2 mjerenja) .

Ako je pri prvoj posjeti ljekaru krvni pritisak samo umjereno povišen , onda ponovnu procenu krvnog pritiska treba izvršiti nakon relativno dužeg perioda - nakon nekoliko meseci (ako nivo krvnog pritiska odgovara stepenu 1 hipertenzije - tabela 1 i nema lezija ciljnog organa).

Kada, ako se pri prvoj posjeti nivo krvnog pritiska znatno poveća (odgovara 2. stepenu AH - tabela 1) ili ako postoje moguće lezije ciljnog organa povezane s hipertenzijom, ili ako je nivo dodatnog kardiovaskularnog rizika visok, tada treba izvršiti ponovnu procjenu krvnog tlaka nakon relativno kraćeg vremenskog intervala (tjedni-dani); ako nivo krvnog pritiska pri prvoj poseti odgovara 3. stepenu hipertenzije Ako postoji jasna simptomatologija hipertenzije, nivo dodatnog kardiovaskularnog rizika je visok, tada se dijagnoza hipertenzije može zasnivati ​​na podacima dobijenim tokom jedne posete lekaru.

Merenje krvnog pritiska

Standardno se preporučuje merenje krvnog pritiska živin sfigmomanometar ili aneroidni manometar (ovi drugi su postali široko rasprostranjeni zbog trenda eliminacije žive iz široke upotrebe). Bez obzira na vrstu, uređaji za mjerenje krvnog tlaka trebaju biti uslužan , njihove indikatore treba periodično provjeravati (u poređenju sa podacima drugih uređaja, obično živinih tlakomjera).

Također je moguće koristiti poluautomatski uređaji za mjerenje krvnog pritiska ; tačnost njihovog rada treba utvrditi prema standardnim protokolima; Očitavanje krvnog tlaka treba periodično provjeravati u odnosu na živine tlakomjere.

Prilikom mjerenja krvnog pritiska treba se pridržavati sljedećih pravila:

· Omogućite pacijentu da sjedi 3-5 minuta u mirnom okruženju prije mjerenja krvnog pritiska. Noge pacijenta trebaju biti bez težine.

· U sedećem položaju potrebno je izvršiti najmanje dva merenja krvnog pritiska, sa pauzom od 1-2 minuta. Ako se dobijene vrijednosti jako razlikuju (> 10 mm Hg) - izmjerite krvni pritisak treći put. Treba uzeti u obzir prosječnu vrijednost mjerenja.

· Kod osoba sa aritmijama (npr. atrijalna fibrilacija), krvni pritisak treba meriti nekoliko puta da bi se poboljšala tačnost procene krvnog pritiska.

· Obično treba koristiti vazdušnu manžetnu standardne veličine (12-13 cm širine x 35 cm dužine). Međutim, prilikom mjerenja krvnog tlaka kod osoba s većim (> 32 cm) ili manjim od uobičajenog obima ramena, potrebno je koristiti manžetne veće ili manje dužine.

· Bez obzira na položaj tela pacijenta, manometar treba da se nalazi u nivou srca.

· Kada se koristi auskultatorna metoda mjerenja, I (prvo pojavljivanje jasnog zvuka tapkanja) i V (nestanak zvuka tapkanja) Korotkoffovi tonovi se koriste za procjenu sistolnog i dijastolnog krvnog tlaka, respektivno.

· Prilikom prve posete pacijentu treba izmeriti krvni pritisak na obe ruke. Treba uzeti u obzir veću od dobijenih vrijednosti.

· * Ako je razlika u nivoima krvnog pritiska na obe ruke > 20 mm Hg, onda morate ponovo da izmerite krvni pritisak na obe ruke. Uz održavanje razlike u vrijednostima krvnog tlaka > 20 mm Hg. tokom ponovnog merenja, naknadno merenje krvnog pritiska treba izvršiti na ruci na kojoj su nivoi krvnog pritiska bili viši.

· Kod starijih osoba, kod pacijenata sa šećernom bolešću, kao iu drugim situacijama kada se može pretpostaviti ortostatska hipotenzija, krvni pritisak treba meriti 1 i 3 minuta nakon ustajanja (oprez!). Pokazalo se da je prisutnost ortostatske hipotenzije (definirana kao smanjenje sistoličkog krvnog tlaka za ≥ 20 mm Hg ili dijastoličkog krvnog tlaka za ≥ 10 mm Hg 3 minute nakon ustajanja) nezavisni kardiovaskularni faktor rizika.

· Nakon drugog merenja krvnog pritiska treba proceniti brzinu pulsa (palpacijom, u roku od 30 sekundi).

Ambulantno praćenje krvnog pritiska ( AMAD) u poređenju sa konvencionalnom kontrolom krvnog pritiska. AMAD vam omogućava da izbjegnete moguće netočnosti mjerenja povezane s kršenjem njegove metodologije, kvarom uređaja, uzbuđenjem pacijenta. Ova metoda takođe pruža mogućnost dobijanja višestrukih merenja krvnog pritiska u periodu od 24 sata bez uticaja na emocionalni status pacijenta. Smatra se da je ponovljivije od epizodnog mjerenja. AMAD podaci su manje pod utjecajem “efekta bijelog mantila”.

Nivoi krvnog pritiska zabeleženi sa AMAD-om obično su niži od onih koji se detektuju kada se mere u ordinaciji (Tabele 6, 7).

Tabela 6. Određivanje hipertenzije prema merenju krvnog pritiska u ordinaciji i van ordinacije

Indikacije za AMAD uključuju: 1) nejasna dijagnoza hipertenzije, pretpostavka o prisustvu „efekta belog mantila“; 2) potrebu procene odgovora krvnog pritiska na lečenje, posebno ako podaci merenja u ordinaciji dosledno premašuju ciljne nivoe krvnog pritiska; 3) značajnu varijabilnost u podacima dobijenim pri merenju krvnog pritiska u ordinaciji; 4) pretpostavka prisustva hipertenzije otpornosti na lečenje; 5) pretpostavka o prisutnosti epizoda hipotenzije.

Tabela 7. Principi AMAD-a

· AMAD je jedna od najvažnijih istraživačkih metoda kod osoba od kojih se očekuje da imaju hipertenziju (za njenu dijagnozu), kao i kod onih kojima je dijagnosticirana hipertenzija (za procjenu karakteristika hipertenzije i taktike liječenja).

· AMAD vam omogućava da izbjegnete moguće netočnosti mjerenja povezane s kršenjem njegove metodologije, kvarom uređaja, anksioznošću pacijenta; smatra se reproduktivnijim od epizodnog mjerenja; manje pod utjecajem "efekta bijelog mantila".

· AMAD se izvodi pomoću prijenosnih uređaja. Manžetna se obično postavlja na rame nedominantne ruke. Trajanje AMAD-a je 24-25 sati (obuhvata periode budnosti i sna)

· Početni nivo krvnog pritiska meren AMAD uređajem ne bi trebalo da se razlikuje od onog prethodno izmerenog konvencionalnim manometrom za više od 5 mm Hg. U suprotnom, AMAD manžetna se mora ukloniti i ponovo staviti.

· Pacijentu se daje uputstva da se pridržava svog uobičajenog načina aktivnosti, ali da se suzdrži od preteranog napora. Tokom perioda ubrizgavanja vazduha u manžetnu, preporučuje se suzdržati se od pokreta i razgovora, rame držati što mirnije i u nivou srca.

· Tokom AMAD-a, pacijent treba da vodi dnevnik u kojem će odražavati vrijeme uzimanja lijekova, jela, buđenja i uspavljivanja, kao i zabilježiti sve simptome koji mogu biti povezani sa promjenom krvnog pritiska.

Kod AMAD-a se krvni tlak obično mjeri svakih 15 minuta tokom dana i svakih 30 minuta noću (moguće su i druge opcije, na primjer, svakih 20 minuta, bez obzira na doba dana). Treba izbjegavati značajne praznine u mjerenjima. Uz kompjutersku analizu, najmanje 70% svih mjerenja mora biti adekvatnog kvaliteta.

· Prilikom interpretacije rezultata AMAD-a, prije svega, treba uzeti u obzir podatke o prosječnom dnevnom, prosječnom dnevnom i prosječnom noćnom krvnom tlaku. Podaci mjerenja krvnog pritiska za kraće vremenske periode, kao i složeniji pokazatelji (omjeri, indeksi) su od manjeg značaja.

· Važno je procijeniti omjer prosječnog noćnog / prosječnog dnevnog krvnog pritiska. Normalno, krvni pritisak se smanjuje noću; osobe sa takvim smanjenjem ("dipping") su označene kao "dippers" (sa nivoima ovog omjera u rasponu od 0,8-0,9). Oni koji ne pokazuju fiziološki pad krvnog pritiska noću (sa omjerom > 1,0 ili, u manjoj mjeri, 0,9-1,0), pokazuju veću incidencu kardiovaskularnih komplikacija u odnosu na one koji imaju adekvatan noćni pad krvi pritisak. Neki autori izdvajaju i kategoriju osoba sa prekomernim noćnim padom krvnog pritiska (odnos ≤ 0,8), međutim, prognostički značaj ove pojave je potrebno razjasniti.

Kućno praćenje krvnog pritiska (MADD): prednosti i savremeni koncepti (tabela 8) . Ova metoda postaje sve češća, posebno sa širenjem upotrebe poluautomatskih uređaja za mjerenje krvnog tlaka.

Tabela 8. Principi MADD

· Podaci dobijeni sa MADD su od velikog značaja za dijagnozu hipertenzije (tabela 6), procenu njenih karakteristika i prognozu. Dakle, rezultati MADD bolje koreliraju sa oštećenjem ciljnog organa, kao i sa kardiovaskularnom prognozom, nego nivoi krvnog pritiska dobijeni kada se mere u ordinaciji. Prikazani su podaci da, uz ispravan rad MADD, njegovi rezultati imaju isti visok prognostički značaj kao i podaci AMAD-a.

· Krvni pritisak treba meriti svakodnevno najmanje 3-4 uzastopna dana (poželjno u roku od 7 uzastopnih dana) - ujutro i uveče. Krvni pritisak se meri u mirnoj prostoriji, nakon 5 minuta odmora, u sedećem položaju pacijenta (leđa i rame na kojima se meri krvni pritisak moraju biti oslonjeni).

· Izvode se 2 merenja krvnog pritiska sa pauzom od 1-2 minuta.

· Rezultate treba zabilježiti u standardnom obliku odmah nakon mjerenja.

· Rezultat MADD je prosjek svih mjerenja, osim očitanja dobijenih prvog dana.

· Na doktoru je da tumači rezultate MADD.

· Većina pacijenata sa hipertenzijom (u odsustvu kognitivnih oštećenja i fizičkih ograničenja) treba da bude obučena za metod samokontrole krvnog pritiska.

Samokontrola krvnog pritiska možda nije indicirana kod osoba sa preteranom anksioznošću i fobijama (gde je AMAD poželjniji), sa veoma velikim obimom ramena, sa značajnom nepravilnošću pulsa (na primer, sa fibrilacijom atrija), sa veoma izraženo povećanje rigidnosti vaskularnog zida (svi dostupni za mjerenje krvnog tlaka, prijenosni poluautomatski uređaji koriste oscilometrijsku metodu, što može uzrokovati izobličenje rezultata kod takvih pacijenata).

Pregled bolesnika sa hipertenzijom

Pregled pacijenata sa hipertenzijom (uključujući prikupljanje anamneze - tabela 9, deo 1 i 2; objektivno istraživanje - tabela 10; kao i laboratorijske i instrumentalne studije - tabela 11) treba da ima za cilj da utvrdi:

  • faktori koji izazivaju hipertenziju;
  • oštećenje ciljnog organa;
  • podaci o prisutnosti simptomatske hipertenzije;
  • kliničke manifestacije kardiovaskularnih komplikacija (kronično zatajenje srca, cerebrovaskularne i periferne vaskularne komplikacije itd.);
  • komorbiditeti/stanja (dijabetes melitus, fibrilacija atrija, poremećene kognitivne funkcije, česti padovi, nestabilnost pri hodu, itd.) koji mogu uticati na izbor taktike lečenja.

Tabela 9. Osobine uzimanja anamneze kod pacijenata sa hipertenzijom (1. dio)

Određivanje vremenskog perioda tokom kojeg pacijent zna
o povećanju krvnog tlaka (uključujući i prema podacima samomjerenja)

Tražite moguće uzroke simptomatske hipertenzije:

1. Porodična istorija CKD (npr. policistična bolest bubrega)

2. Podaci iz anamneze o prisutnosti CKD (uključujući epizode disurije, makrohematurije), o zloupotrebi analgetika, NSAIL

3. Uzimanje lijekova koji mogu povećati krvni tlak (oralni kontraceptivi, vazokonstriktorne kapi za nos, gluko- i mineralokortikoidi, NSAIL, eritropoetin, ciklosporin)

4. Uzimanje amfetamina, kofeina, sladića (sladića)

5. Epizode znojenja, glavobolja, anksioznost, lupanje srca (feohromocitom)

6. Epizode mišićne slabosti i napadaja (hiperaldosteronizam)

7. Simptomi koji upućuju na disfunkciju štitne žlijezde

Procjena kardiovaskularnih faktora rizika:

1. Pojedinačna ili porodična anamneza hipertenzije, kardiovaskularnih bolesti, dislipidemije, dijabetes melitusa (poliurija, nivoi glukoze, antihiperglikemijski lekovi)

2. Pušenje

3. Navike u ishrani (kuhana so, tečnost)

4. Tjelesna težina, njena nedavna dinamika. gojaznost

5. Količina fizičke aktivnosti

6. Hrkanje, poremećaji disanja tokom spavanja (uključujući i iz riječi partnera)

7. Mala porođajna težina

8. Za žene - odložena preeklampsija tokom trudnoće

Bilješka: NSAIL - nesteroidni protuupalni lijekovi

Tabela 9. Karakteristike uzimanja anamneze kod pacijenata sa hipertenzijom (2. dio)

Podaci o oštećenju ciljanog organa

i kardiovaskularne bolesti:

1. Mozak i oči: glavobolja, vrtoglavica, oštećenje vida, poremećaji kretanja, senzorna oštećenja, prolazni ishemijski napadi / moždani udar, postupci revaskularizacije karotida.

2. srce: bol u grudima, kratak dah, edem, sinkopa, palpitacije, poremećaji ritma (posebno fibrilacija atrija), infarkt miokarda, postupci koronarne revaskularizacije.

3. bubrezi: žeđ, poliurija, nokturija, velika hematurija.

4. Periferne arterije: hladnoća ekstremiteta, intermitentna klaudikacija, bezbolno hodanje, odgođeni zahvati periferne revaskularizacije.

5. Hrkanje / hronična bolest pluća / apneja u snu.

6. Kognitivna disfunkcija.

Podaci o liječenju hipertenzije:

1. Trenutno antihipertenzivni lijekovi.

2. Antihipertenzivi u prošlosti.

3. Podaci o pridržavanju i nepridržavanju tretmana.

4. Efikasnost i nuspojave lijekova.

Tabela 10. Karakteristike objektivnog istraživanja kod pacijenata sa hipertenzijom
(potraga za simptomatskom hipertenzijom, oštećenjem ciljnog organa, gojaznošću)

Traži simptomatsku hipertenziju:

1. Identifikacija karakteristika tipičnih za Cushingov sindrom tokom pregleda.

2. Kožni znaci neurofibromatoze (feohromocitom).

3. Palpacija uvećanih bubrega (policistični).

4. Kod auskultacije abdomena - šumovi nad projekcijama bubrežnih arterija (renovaskularna hipertenzija).

5. Kod auskultacije srca i projekcija velikih krvnih žila - šumovi karakteristični za koarktaciju aorte, druge lezije aorte (disekcija, aneurizme), lezije arterija gornjih ekstremiteta.

6. Slabljenje pulsa i snižavanje pritiska na femoralnim arterijama u poređenju sa onim na brahijalnim arterijama (koarktacija aorte, druge lezije aorte (disekcija, aneurizme), lezije arterija donjih ekstremiteta).

7. Značajna razlika u nivoima krvnog pritiska izmerenih na desnoj i levoj brahijalnoj arteriji -> 20 mm Hg. sistolni krvni pritisak i/ili> 10 mm Hg. dijastolni krvni pritisak (koarktacija aorte, stenoza subklavijske arterije).

Tražite lezije ciljnih organa:

1. mozak: poremećaji kretanja, poremećaji osjetljivosti.

2. Retina: poremećaji u fundusu.

3. srce: otkucaji srca, apikalni impuls, granice relativne srčane tuposti, 3. i 4. srčani tonovi, šumovi, poremećaji ritma, piskanje u plućima, periferni edem.

4. Periferne arterije: izostanak, smanjenje ili asimetrija pulsa, hladni ekstremiteti, ishemijske promjene na koži.

5. Karotidne arterije: sistolni šumovi.

Procjena gojaznosti:

1. Visina i težina.

2. Izračunavanje indeksa tjelesne mase: težina/visina 2 (kg/m 2).

3. Obim struka se mjeri u stojećem položaju na sredini između donje ivice obalnog luka i grebena ilijaka.

Tabela 11. Laboratorijske i instrumentalne studije hipertenzije

Rutinski pregledi:

1. Kompletna krvna slika

2. Glukoza u plazmi natašte

3. Ukupni holesterol, serumski lipoproteini niske i visoke gustine

4. Serumski trigliceridi

5. Serum natrijum i kalijum

6. Serum mokraćne kiseline

7. Kreatinin u serumu, izračunavanje brzine glomerularne filtracije

8. Analiza urina, test na mikroalbuminuriju

9. EKG sa 12 odvoda

Dodatne studije (uzimajući u obzir podatke iz anamneze, objektivnog istraživanja i rezultate rutinskih studija):

1. Glikozilirani hemoglobin (ako je glukoza u plazmi > 5,6 mmol/l i kod osoba sa dijabetesom mellitusom)

2. Natrijum i kalijum u urinu

3. AMAD i MADD

4. Ehokardiografija

5. Holter EKG praćenje

6. Testovi vježbanja za otkrivanje koronarne ishemije

7. Ultrazvučni pregled karotidnih arterija

8. Ultrazvučni pregled perifernih arterija, trbušnih organa

9. Procjena brzine širenja pulsnog talasa

10. Određivanje skočno-brahijalnog indeksa

11. Pregled fundusa

Istraživanja sprovedena pod uslovima

specijalizovana pomoć:

1. Daljnja potraga za moždanim, srčanim, bubrežnim i vaskularnim lezijama (sa rezistentnom i komplikovanom hipertenzijom)

2. Tražiti uzroke simptomatske hipertenzije, koji se pretpostavljaju uzimajući u obzir podatke anamneze, objektivnog istraživanja i prethodnih pregleda

Liječenje hipertenzije

Povoljni efekti kontrole krvnog pritiska unutar ciljnih nivoa kod osoba sa hipertenzijom (prema RCT-ima i meta-analizama).

Pokazano je smanjenje kardiovaskularnog mortaliteta i incidencije kardiovaskularnih komplikacija, kao i manje izražen učinak na ukupni mortalitet. Također postoji jasno smanjenje rizika od razvoja kronične srčane insuficijencije.

Smanjenje rizika od moždanog udara antihipertenzivnom terapijom je izraženije od smanjenja rizika od koronarnih komplikacija. Dakle, smanjenje dijastoličkog krvnog tlaka za samo 5-6 mm Hg. dovodi do smanjenja rizika od moždanog udara u roku od 5 godina za oko 40%, a koronarne bolesti srca za oko 15%.

Što je stepen sniženja krvnog pritiska izraženiji (unutar ciljnih nivoa), to je veći povoljan efekat na prognozu.

Navedena blagotvorna dejstva pokazuju se i kod starijih osoba, uklj. sa izolovanom sistolnom hipertenzijom. Povoljni efekti su zabeleženi kod pacijenata različitih etničkih grupa (u beloputima, crnim, azijskim populacijama itd.).

Ciljevi liječenja hipertenzije. Glavni cilj liječenja hipertenzije je smanjenje kardiovaskularnog rizika, smanjenje rizika od razvoja CHF i hroničnog zatajenja bubrega ... Povoljni efekti liječenja moraju se odmjeriti u odnosu na rizike povezane s mogućim komplikacijama liječenja. U taktici liječenja važno je predvidjeti mjere usmjerene na ispravljanje potencijalno popravljivih kardiovaskularnih faktora rizika identificiranih kod pacijenta, uključujući pušenje, dislipidemiju, abdominalnu gojaznost i dijabetes melitus.

Ciljani nivoi krvnog pritiska koje preporučuju stručnjaci iz Evrope i Sjedinjenih Država u toku antihipertenzivne terapije prikazani su u tabeli. 12. Za kategoriju starijih pacijenata sa hipertenzijom, važno je imati na umu da im nivoi krvnog pritiska obično značajno variraju; da je veća vjerovatnoća da će razviti epizode hipotenzije (uključujući ortostatsku, posturalnu hipotenziju). Izbor ciljne razine krvnog tlaka za određenog pacijenta treba biti individualan.

Tabela 12. Ciljani nivoi krvnog pritiska za hipertenzivne pacijente

Ciljani krvni pritisak,

Nekomplikovana hipertenzija

AH u kombinaciji s koronarnom arterijskom bolešću (uključujući postinfarktne ​​pacijente)

Hipertenzija nakon moždanog udara

Hipertenzija u kombinaciji sa lezijama perifernih arterija

AH u kombinaciji sa CKD (sa proteinurijom< 0,15 г/л)

AH u kombinaciji sa CKD (sa proteinurijom ≥ 0,15 g/l)

Hipertenzija u kombinaciji sa dijabetes melitusom tipa 1 i 2

Hipertenzija kod trudnica

AH kod pacijenata starijih od 65 godina

Sistolni 140 - 150

Hipertenzija kod slabih starijih osoba

Po nahođenju doktora

Bilješka. * - na niskim nivoima "baze dokaza".

Nefarmakološki tretman

Sljedeće promjene načina života pomažu snižavanju krvnog tlaka i smanjenju kardiovaskularnog rizika:

  • Gubitak težine za gojazne pacijente (ako je indeks tjelesne mase veći od 30 kg/m 2). Pokazalo se da je kod takvih pacijenata trajno smanjenje tjelesne težine za 1 kg praćeno smanjenjem sistoličkog krvnog tlaka za 1,5-3 mm Hg, dijastoličkog krvnog tlaka - za 1-2 mm Hg.
  • Redovno vježbanje na otvorenom (za hemodinamski stabilnog pacijenta - najmanje 150 (ili bolje - najmanje 300) minuta sedmično; kod mnogih pacijenata dovoljno brzo hodanje 30-45 minuta dnevno ili najmanje 5 puta sedmično). Izometrijska opterećenja (na primjer, dizanje utega) doprinose povećanju krvnog tlaka, poželjno ih je isključiti.
  • Smanjenje upotrebe kuhinjske soli ... Pokazalo se da je smanjenje unosa soli na 5,0 g / dan (toliko je sadržano u 1/2 čajne žličice) povezano sa smanjenjem sistoličkog krvnog tlaka za 4-6 mm Hg, dijastoličkog krvnog tlaka - za 2 -3 mm Hg... Smanjenje krvnog pritiska zbog smanjenja unosa soli je izraženije kod starijih osoba. Kao prilično efikasna mjera (koja pomaže u smanjenju unosa soli za oko 30%), može se koristiti preporuka da se soljenka ukloni sa stola.
  • Smanjenje unosa alkohola.
  • Smanjenje unosa zasićenih masti (životinjske masti).
  • Povećajte unos svježeg voća i povrća (ukupno, po mogućnosti oko 300 g / dan),
  • Prestanak pušenja .

Farmakološki tretman

Farmakološko liječenje (Tabela 13) potrebna većini pacijenata sa hipertenzijom , glavni cilj ovog tretmana je poboljšanje kardiovaskularne prognoze.

Tabela 13. Opća pitanja farmakološkog liječenja hipertenzije

Terapija lijekovima za hipertenziju (u kombinaciji sa nemedikamentoznim terapijskim pristupima) uz trajno održavanje nivoa krvnog pritiska unutar ciljnih vrednosti doprinosi značajnom poboljšanje kardiovaskularnog sistema (sa smanjenjem rizika od razvoja fatalnih i nefatalnih moždanih udara i infarkta miokarda), i prognoza bubrega (sa smanjenjem stope progresije bubrežnih lezija).

Liječenje (bez lijekova i lijekova) treba započeti što je prije moguće i provoditi kontinuirano, obično tokom cijelog života. Koncept "tečajnog liječenja" nije primjenjiv na antihipertenzivnu terapiju.

· Starije osobe pacijentima s hipertenzijom se savjetuje da započnu terapiju antihipertenzivnim lijekovima pri razinama sistolnog krvnog tlaka ≥ 160 mm Hg. (I / A). Antihipertenzivi se mogu davati starijim osobama mlađim od 80 godina i nivoima sistolnog krvnog pritiska u rasponu od 140-159 mmHg ako se dobro podnose (IIb/C)

Antihipertenzivna terapija se ne preporučuje dok ne budu dostupni dodatni dokazi. ljudi sa visokim normalnim krvnim pritiskom - 130-139 / 85-89 mm Hg (III/A). Ova preporuka se prvenstveno odnosi na osobe koje nemaju popratne kardiovaskularne lezije.

U liječenju bolesnika s hipertenzijom, najčešće se koristi 5 klasa antihipertenzivnih lijekova : diuretici, blokatori kalcijumskih kanala, ACE inhibitori, sartani, beta-blokatori. Za ove klase lijekova postoje velike studije koje pokazuju njihov blagotvoran učinak na prognozu. Mogu se koristiti i druge klase antihipertenzivnih lijekova (koji se nazivaju "druga linija").

Rasprostranjena je (pomaže u poboljšanju efikasnosti i sigurnosti liječenja). Opravdano korištenje fiksne kombinacije lijekova (poboljšava "adherenciju" pacijenta).

Poželjni su antihipertenzivi produženo djelovanje ( uklj. retard forme).

Nakon imenovanja antihipertenzivne terapije, liječnik treba pregledati pacijenta. najkasnije u roku od 2 sedmice ... U slučaju nedovoljnog sniženja krvnog tlaka potrebno je povećati dozu lijeka, ili promijeniti lijek ili propisati dodatni lijek druge farmakološke klase. U budućnosti bi pacijent trebao redovno proveravajte (svake 1 do 2 nedelje) dok se ne postigne zadovoljavajuća kontrola krvnog pritiska ... Nakon stabilizacije krvnog pritiska, pacijenta treba pregledati svakih 3-6 mjeseci (sa zadovoljavajućim zdravstvenim stanjem).

Pokazano, to Primjena antihipertenzivnih lijekova kod hipertenzivnih pacijenata mlađih od 80 i ≥80 godina praćena je poboljšanjem kardiovaskularne prognoze. Adekvatan farmakološki tretman hipertenzije ne utiče negativno na kognitivne funkcije kod starijih pacijenata ne povećava rizik od razvoja demencije; štaviše, vjerovatno će smanjiti ovaj rizik.

Liječenje mora početi sa malim dozama , koji se po potrebi može postepeno povećavati. Izbor lijekova sa dnevno trajanje akcije .

Tabele 14-17 prikazuju klasifikacije različitih klasa antihipertenzivnih lijekova; o mjestu sartana detaljnije se govori u nastavku.

Tabela 14. Diuretici u liječenju hipertenzije (preuzeto iz ISH / ASH, 2013.)

Ime

Doze (mg/dan)

Višestrukost prijema

tiazid:

hidroklorotiazid *

Bendroflumetiazid

Slično tiazidima:

Indapamid

hlortalidon

Metolazone

Loopback:

Furosemid

20 mg 1 p / dan

40 mg 2 r / dan #

Torasemid

Bumetanid

Štede kalijum:

spironolakton **

eplerenon **

Amilorid

Triamteren

napomene: * - dio fiksne kombinacije telmisartana sa hidroklorotiazidom; ** - odnose se na antagoniste mineralokortikoidnih receptora (antagoniste aldosterona); # - kod smanjene funkcije bubrega mogu biti potrebne veće doze.

Tabela 15. Blokatori kalcijumskih kanala (antagonisti kalcija) u hipertenziji (prilagođeno iz ISH / ASH, 2013.)

Ime

Doze (mg/dan)

Višestrukost prijema

dihidropiridin:

amlodipin *

Isradipin

2,5 2 rublja / dan

5-10 2 r / dan

Lacidipin

Lerkanidipin

Nifedipin

produženo djelovanje

Nitrendipin

Felodipin

Ne-dihidropiridin (otkucaji srca ** - smanjenje):

Verapamil

Diltiazem

napomene: * - dio je fiksne kombinacije telmisartana i amlodipina;
** - HR - otkucaji srca.

Tabela 16. ACE inhibitori u hipertenziji (preuzeto iz ISH / ASH, 2013.)

Tabela 17. β-blokatori u hipertenziji (preuzeto iz ISH / ASH, 2013.)

Ime

Doze (mg/dan)

Višestrukost prijema

atenolol *

Betaksolol

Bisoprolol

Carvedilol

3.125 2 r/s

6,25-25 2 r / d

Labetalol

Metoprolol succinate

Metoprolol tartrate

50-100 2 r/s

Nebivolol

Propranolol

40-160 2 r/s

Bilješka: * - trenutno postoji jasna tendencija smanjenja upotrebe atenolola u liječenju hipertenzije i koronarne bolesti srca.

Mjesto sartana (antagonista angiotenzinskih receptoraII)

u liječenju hipertenzije

U Preporukama stručnjaka ESC/ESH - 2013, ASH/ISH - 2013 i JNC-8 - 2014 sartani se smatraju jednom od glavnih, najčešće korišćenih klasa antihipertenzivnih lekova. U nastavku teksta, kao i u tabelama 18-19, osnovni podaci za ovu klasu lijekova prikazani su u Svjetskim preporukama o kojima govorimo.

U tabeli 18 prikazana je doza i učestalost upotrebe sartana kod hipertenzije.

Tabela 18. Sartani u liječenju hipertenzije (preuzeto iz ISH / ASH, 2013.)

Neke farmakološke karakteristike sartana prikazane su u tabeli 19.

Tabela 19. Neke farmakološke karakteristike sartana (preuzeto iz Kaplan NM, Victor RG, 2010)

droga *

Poluživot, h

Aktivni metabolit

Utjecaj uzimanja hrane na apsorpciju

Way
izlučivanje

Dodatno
svojstva

Azisartan

Bubrezi - 42%, jetra - 55%

Valsartan

Bubrezi - 30%, jetra - 70%

Irbesartan

Bubrezi - 20%, jetra - 80%

Slab agonist PPARγ receptora **

Candesartan

Bubrezi - 60%, jetra - 40%

Losartan

Bubrezi - 60%, jetra - 40%

Uricosuric

Olmesartan

Bubrezi - 10%, jetra -90%

Telmisartan

Bubrezi - 2%, jetra - 98%

agonist PPARγ receptora **

Eprosartan

Bubrezi - 30%, jetra - 70%

Simpatolitički

Napomene: * - za sve sartane postoje fiksne kombinacije sa tiazidnim/tiazidnim diureticima; ** - efekat na receptor-γ aktiviran proliferatorom peroksizoma je jači kod telmisartana, manje izražen kod irbesartana - pruža dodatne povoljne efekte na metabolizam glukoze i lipida.

Sartani, poput ACE inhibitora, suprotstavljaju sistem renin-angiotenzin. Oni snižavaju krvni pritisak blokiranjem delovanja angiotenzina II na njegov AT1 receptor i na taj način blokiraju vazokonstriktorno delovanje ovih receptora.

Sartani se dobro tolerišu. Ne izazivaju razvoj kašlja; kada se koriste, rijetko se javlja angioedem; njihovi efekti i koristi su slični onima od ACE inhibitora. Stoga je njihova upotreba po pravilu poželjnija od upotrebe ACE inhibitora. Kao i ACE inhibitori, sartani mogu povećati nivo kreatinina u serumu do 30%, uglavnom zbog smanjenog pritiska u bubrežnim glomerulima i smanjene brzine glomerularne filtracije. Ove promjene, obično funkcionalne, su reverzibilne (prolazne) i nisu povezane s dugotrajnim padom funkcije bubrega (smatra se bezopasnim).

Sartani nemaju nuspojave zavisne od doze, što omogućava korištenje srednjih ili čak maksimalno odobrenih doza u početnoj fazi liječenja (tj. ne zahtijeva titraciju).

Sartani imaju iste korisne efekte na kardiovaskularnu i bubrežnu prognozu kao i ACE inhibitori.

Kao i ACE inhibitori, sartani imaju izraženiji antihipertenzivni (i organoprotektivni) efekat na belopute i azijske pacijente; manje izražen kod crnih pacijenata, međutim, kada se koriste sartani u kombinaciji s bilo kojim blokatorom kalcijumskih kanala ili diuretikom, učinak liječenja postaje nezavisan od rase.

Postoji jednoglasna preporuka da se ne koristi kombinacija sartana sa ACE inhibitorima; svaki od ovih lijekova ima blagotvorno renoprotektivno djelovanje, ali u kombinaciji mogu imati negativan učinak na prognozu bubrega.

Na početku upotrebe sartana kod osoba koje već uzimaju diuretike, može biti korisno preskočiti diuretik kako bi se spriječio nagli pad krvnog tlaka.

Sartani se ne smeju koristiti kod trudnica, posebno tokom 2. i 3. trimestra, jer mogu ugroziti normalan razvoj fetusa.

Mogućnosti Telmisartana

(uključujući fiksne kombinacije

sa hidroklorotiazidom i sa amlodipinom).

Telmisartan je jedan od najproučavanijih i najefikasnijih predstavnika klase sartana, karakteriše ga snažno i stabilno antihipertenzivno dejstvo, prisustvo kompleksa organoprotektivnih i korisnih metaboličkih efekata, visok nivo "baze dokaza" za pozitivan učinak na kardiovaskularnu, cerebrovaskularnu i bubrežnu prognozu, dobiven u najvećim randomiziranim kontroliranim studijama. Detaljnija karakterizacija telmisartana prikazana je u tabeli 20.

Potrebno je obratiti pažnju na postojanje dvije varijante fiksnih kombinacija originalnog telmisartana - kombinacije sa hidroklorotiazidom (tablete 40/12,5 mg i tablete 80,12,5 mg - tabela 20) i kombinacije sa amlodipinom (80/5 mg). tablete i 80/10 mg - Tabela 21). S obzirom na prioritet koji se sada daje kombinovanoj antihipertenzivnoj terapiji (vidi dolje), njihova upotreba se može smatrati jednom od važnih komponenti svakodnevnog liječenja hipertenzije.

Tabela 20. Opće karakteristike telmisartana i fiksne kombinacije telmisartana sa hidroklorotiazidom - 1 dio

· Telmisartan (tablete od 80 mg), fiksna kombinacija telmisartana sa hidroklorotiazidom je također predstavljena u sastavu, odnosno 40 i 12,5 mg po tableti, kao i 80 i 12,5 mg po tableti.

Telmisartan je predstavnik jedne od 5 glavnih klasa antihipertenzivnih lijekova. Koristi se i u liječenju bolesnika s kroničnom koronarnom bolešću, dijabetesom, kroničnom bolešću bubrega.

· Jedan je od najproučavanijih predstavnika klase Sartan. Ima autoritativnu „bazu dokaza“ o pozitivnom učinku na kardiovaskularnu, cerebrovaskularnu i bubrežnu prognozu (ONTARGET / TRANSCEND / PROFESS program, itd.).

· Dokazani su pozitivni metabolički efekti telmisartana (sa smanjenjem insulinske rezistencije, smanjenjem nivoa glikemije, glikozilovanog hemoglobina, holesterola lipoproteina niske gustine, triglicerida). To mu omogućava široku primjenu kod osoba s dijabetesom, predijabetesom, metaboličkim sindromom, gojaznošću.

· Postoje opsežni podaci o sigurnosti za telmisartan. Ne izaziva kašalj (za razliku od ACE inhibitora). U istoj mjeri kao ACE inhibitori, smanjuje rizik od razvoja infarkta miokarda kod osoba s povećanim kardiovaskularnim rizikom. Ne povećava rizik od razvoja raka. Lijek se ne koristi kod trudnica ili dojilja. Ne treba ga kombinovati sa ACE inhibitorima.

Telmisartan selektivno inhibira vezivanje angiotenzina II (AII) za receptore tipa 1 za njega (AT1) na ciljnim ćelijama. Ovo blokira sve poznate efekte AII na ove receptore (uključujući vazokonstriktore, lučenje aldosterona, itd.).

· Kada se koristi, nivoi aldosterona u plazmi, C-reaktivnog proteina i proinflamatornih citokina su smanjeni.

· Period poluraspada je najznačajniji u poređenju sa drugim sartanima, kreće se od 20 do 30 sati. Maksimalna koncentracija u plazmi se postiže u roku od 1 sata nakon primjene, izražen antihipertenzivni učinak - unutar 3 sata.Metabolizira se u jetri; u tom smislu, vrlo je siguran sa smanjenom funkcijom bubrega.

· Primjena - bez obzira na unos hrane. Početna doza je 20-40 mg / dan za 1 dozu, ako je potrebno - do 80 mg / dan. Kod osoba sa smanjenom funkcijom jetre dnevna doza nije veća od 40 mg.

Tabela 20. Opće karakteristike telmisartana i fiksne kombinacije telmisartana sa hidroklorotiazidom - 2. dio

· Antihipertenzivni efekti Telmisartana dobro proučeno. Prikazano: 1) visok postotak "odgovarajućih" pri korišćenju doze od 80 mg/dan - uz postizanje ciljnih vrednosti krvnog pritiska, prema dnevnom praćenju, kod osoba sa hipertenzijom uopšte - do 69-81 %; 2) glatkoću i stabilnost smanjenja krvnog pritiska, dostizanje maksimuma ovog efekta nakon oko 8-10 nedelja od početka upotrebe; 3) očuvanje antihipertenzivnog dejstva tokom 24 sata sa jednom dozom u toku dana; 4) odlična zaštita od povećanja krvnog pritiska u ranim jutarnjim satima (što je često direktan uzrok razvoja kardiovaskularnih komplikacija kod osoba sa hipertenzijom); 5) odsustvo tahifilakse (smanjenje jačine antihipertenzivnog dejstva) sa višemesečnom upotrebom; 5) odsustvo "sindroma ustezanja"; 6) dodatno značajno povećanje antihipertenzivnog efekta u kombinaciji sa hidroklorotiazidom; 7) tolerancija slična placebu.

Dati dokaze o raznim organo-zaštitno djelovanje telmisartana : 1) regresija hipertrofije leve komore; 2) smanjenje ukočenosti arterija i smanjenje endotelne disfunkcije; 3) smanjenje mikroalbuminurije i proteinurije kod pacijenata sa hipertenzijom i dijabetes melitusom tipa 2.

Dokazana efikasnost, odlična tolerancija, organoprotekcija i visoka privrženost pacijenata liječenju motiviraju mogućnost primjene lijekova telmisartana i fiksne kombinacije telmisartana sa hidroklorotiazidom u najširem kontingentu pacijenata sa hipertenzijom ... Primjena ovih lijekova opravdana je kod osoba s hipertenzijom, bez obzira na spol i dob, uključujući i pacijente s nekomplikovanom hipertenzijom i one sa kombinacijom hipertenzije s metaboličkim sindromom, hiperlipidemijom, gojaznošću, dijabetesom melitusom (tip 1 ili 2), kroničnom ishemijom. bolesti srca, hronične bolesti bubrega (i dijabetičari i nedijabetičari), kao i pacijenti sa hipertenzijom nakon moždanog udara.

Tabela 21. Karakteristike originalne fiksne kombinacije telmisartana (80 mg) i amlodipina (5 mg ili 10 mg) - 1 dio

Opće karakteristike:

· Svaka od komponenti ove kombinacije je predstavnik jedne od najčešće korišćenih klasa antihipertenzivnih lekova: telmisartan, antagonist receptora angiotenzina II; amlodipin je blokator kalcijumskih kanala.

Kombinacija sartana sa blokatorom kalcijumskih kanala je patofiziološki i klinički opravdana (npr. uzajamno jačanje antihipertenzivnog efekta, smanjujući rizik od edema kao odgovor na amlodipin ). Ova kombinacija u aktuelnim (2013-2014) preporukama se smatra kao jedan od najpoželjnijih ... Takve kombinacije se uspješno koriste u glavne studije

Karakteristike komponenti fiksne kombinacije

telmisartan i amlodipin:

Detaljne karakteristike telmisartan dato u tabeli 20

· Amlodipin - dihidropiridin blokator kalcijumskih kanala treće generacije, jedan od najpropisivanijih antihipertenzivnih i antianginalnih lijekova u svijetu.

· Nema štetnih efekata na lipidni spektar i glikemiju.

· Ima najduži među lekovima u svojoj klasi poluživot (30-50 sati), što mu obezbeđuje: 1) postepen i nesmetan početak delovanja; 2) dugotrajno i stabilno antihipertenzivno i antianginalno dejstvo; 3) mogućnost uzimanja jednom dnevno; 4) visoka privrženost pacijenata liječenju; 5) nema rizika od povećanja krvnog pritiska i povećanja angine pektoris ako pacijent slučajno propusti da uzme lek.

Maksimalna koncentracija u plazmi postiže se 6-12 sati nakon uzimanja (zbog čega se različiti antihipertenzivni i antianginalni efekti razvijaju unutar 6 sati nakon prve doze). Do stabilne ravnoteže koncentracije dolazi 7-8 dana od početka primjene (klinički efekti lijeka na početku terapije, iz dana u dan, mogu se postepeno povećavati i stabilizirati za 7-8 dana).

· Prijem bez obzira na obrok.

· Lek obezbeđuje koronarnu vazodilataciju, što je potvrđeno u velikim studijama (značajni antianginalni efekti - CAPE II, izraziti antiaterosklerotski efekti (PREVENT, NORMALIZE); poboljšana prognoza kod hronične koronarne bolesti srca (PREVENT, CAMELOT).

· U brojnim renomiranim studijama, amlodipin je pokazao izrazito antihipertenzivno dejstvo, poboljšanje dnevnog profila krvnog pritiska, povoljan uticaj na prognozu hipertenzije (uključujući bubrežnu i cerebrovaskularnu) i odličnu podnošljivost (ALLHAT, VALUE, ASCOT).

Tabela 21. Karakteristike originalne fiksne kombinacije telmisartana (80 mg) i amlodipina (5 mg ili 10 mg) - 2. dio

Mogućnosti korištenja fiksne kombinacije

telmisartan i amlodipin za hipertenziju:

· Može se široko koristiti u lečenju hipertenzije: 1) bez obzira na pol i godine; 2) kao inicijalna terapija ili u slučaju nedovoljne efikasnosti prethodnih antihipertenzivnih režima; 3) kao jedini antihipertenzivni pristup ili kao dio višekomponentnih kombinacija.

· Koristi se u sljedećim kategorijama pacijenata sa hipertenzijom:

Ø sa nekomplikovanom esencijalnom hipertenzijom (hipertenzijom);

Ø sa hipertenzijom kod starijih osoba (uključujući i one sa izolovanom sistolnom hipertenzijom, kao i pacijente sa različitim pratećim stanjima);

Ø kod hipertenzije kod pacijenata sa hroničnom ishemijskom bolešću srca (kako u prisustvu anginoznog sindroma, tako iu njegovom odsustvu; bez obzira na infarkt miokarda i procedure koronarne revaskularizacije; u kombinaciji sa drugim standardnim terapijskim pristupima - statinima, antitromboticima);

Ø sa hipertenzijom kod osoba sa dijabetes melitusom, metaboličkim sindromom, hiperlipidemijom, gojaznošću;

Ø za hipertenziju u kombinaciji sa hroničnom bubrežnom bolešću - CKD (kao i renoprotektivni pristup; koristi se do zaključno sa stadijumom 5 CKD; kod osoba sa stadijumom CKD 3-5 nije potrebno smanjenje doze);

Ø sa hipertenzijom kod pacijenata sa hroničnom opstruktivnom bolešću pluća;

Ø kod hipertenzije kod pacijenata nakon moždanog udara, kod osoba sa perifernim vaskularnim oboljenjima.

· Uobičajena upotreba: 1 tableta jednom dnevno sa ili bez hrane. Potreban je oprez kod osoba sa smanjenom funkcijom jetre.

· Lijek se ne smije koristiti ako ste trudni ili dojite.

Izbor taktike liječenja:

monoterapija ili kombinovana antihipertenzivna terapija?

Na slikama 2 i 3 prikazani su pristupi izboru taktike liječenja hipertenzije, koje su preporučili stručnjaci iz Evrope, 2013. i SAD, 2013. godine.

Slika 2. Pristupi izboru monoterapije ili kombinovane terapije u hipertenziji ESC-ESH, 2013.

Slika 3. Pristupi izboru taktike liječenja hipertenzije, SAD, 2013.

Bilješka: TD - tiazidni diuretik; CHF - hronična srčana insuficijencija; DM - dijabetes melitus; CKD je hronična bolest bubrega.

Mnogi pacijenti se mogu prepisati kombinovana antihipertenzivna terapija dvije droge. Slika 4 prikazuje kombinacije antihipertenzivnih lijekova koje su preporučili stručnjaci ESC-ESH 2013. godine. Ako je potrebno, koristite trostruku antihipertenzivnu terapiju (obično blokator kalcijumskih kanala + tiazidni diuretik + ACE inhibitor/sartan). Ne preporučuje se kombinovanje ACE inhibitora sa sartanom.

Ako pacijent ima visok ili vrlo visok nivo dodatnog kardiovaskularnog rizika, strategija liječenja treba uključiti statin (na primjer, atorvastatin u dozi od 10 mg/dan, u prisustvu prateće bolesti koronarne arterije, doza bi trebala biti veća) i aspirin (75-100 mg/dan, nakon postizanja kontrole krvnog pritiska, posle jela uveče) - uz toleranciju i odsustvo kontraindikacija, za stalni unos. Glavna svrha propisivanja statina i aspirina u ovom slučaju je smanjenje rizika od kardiovaskularnih komplikacija.

Slika 4. Kombinacije antihipertenzivnih lijekova

Bilješka: Kombinacije su naznačene zelena puna linija (slovo "a" ) su preferirani (racionalni); zelena isprekidana linija (slovo " b ») - takođe racionalno, ali sa određenim ograničenjima; isprekidana crna (slovo "c") - moguće, ali manje proučavano; crvena linija (slovo " d ») Nepreporučena kombinacija je označena.

Zaključak. Sumirajući prikazane rezultate, može se primijetiti da: 1) pri odabiru strategije liječenja pacijenata sa hipertenzijom, liječnik opće prakse, obiteljski liječnik i kardiolog treba da se fokusira na ciljne razine krvnog tlaka predstavljene u novim svjetskim preporukama, kao i pristupi izboru pojedinih klasa antihipertenzivnih lijekova; 2) među klasama antihipertenzivnih lekova više pažnje zaslužuju sartani (nego što je to tradicionalno slučaj kod većine praktičara) - visoko efikasni i sigurni lekovi sa povoljnim svestranim organoprotektivnim efektima i pozitivnim uticajem na prognozu; 3) telmisartan (sam ili kao fiksna kombinacija sa hidroklorotiazidom ili amlodipinom) može biti dobar antihipertenzivni izbor antihipertenzivno sredstvo kod mnogih pacijenata sa hipertenzijom .

Uobičajene skraćenice:

AH - arterijska hipertenzija

BP - krvni pritisak

ACE - enzim koji konvertuje angiotenzin

CCB - blokatori kalcijumskih kanala

β-AB - β-blokatori

ABPM - 24-satno praćenje krvnog pritiska

GFR - brzina glomerularne filtracije

CKD - ​​Hronična bolest bubrega

BIBLIOGRAFIJA:

  1. Sirenko Yu. N. Hipertenzivna bolest i arterijska hipertenzija / Yu. N. Sirenko. - Donjeck: Izdavačka kuća Zaslavsky, 2011.-- 352 str.
  2. AHA / ACC Smjernica o upravljanju životnim stilom za smanjenje kardiovaskularnog rizika [Elektronski izvor] / R.H. Eckel, J.M. Jakičić, J.D. Ard // Circulation. - 2013.-- 46 str. - Način pristupa časopisu: http://circ.ahajournals.org/content/early/2013/11/11/01.cir.0000437740.48606.d1. full.pdf.
  3. Campos-Outcalt D. Nove smjernice za prevenciju kardiovaskularnih bolesti: što trebate znati / D. Campos-Outcalt // J. Fam. Prakt. - 2014. - Vol. 63, br.- P. 89-93.
  4. Smjernice kliničke prakse za liječenje hipertenzije u zajednici: izjava Američkog društva za hipertenziju i Međunarodnog društva za hipertenziju [Elektronski izvor] / M.A. Weber, E.L. Schiffrin, W.B. Bijela // J. Clin. Hipertenzije. - 2013. - Način pristupa časopisu: http://www.ash-us.org/documents/ASH_ISH-Guidelinespdf.
  5. ESH / ESC smjernice za liječenje arterijske hipertenzije. Radna grupa za liječenje arterijske hipertenzije Evropskog društva za hipertenziju (ESH) i Evropskog kardiološkog društva (ESC) / G. Mancia, R. Fagard, K. Narkiewicz // J. Hypertens. - 2013. - Vol. 31. - P.1281-1357.
  6. Smjernica zasnovana na dokazima za liječenje visokog krvnog tlaka kod odraslih: izvještaj članova komisije imenovanih u Osmi zajednički nacionalni komitet (JNC 8) [Elektronski izvor] / R.A. James, S. Oparil, B.L. Carter // Amer. Med. Ass. - 2014. - Način pristupa časopisima: http://circ.ahajournals.org/content/124/18/2020.full.
  7. Ruilope L. M. Dugotrajno pridržavanje terapije: trag za sprječavanje posljedica hipertenzije / L. M. Ruilope // Eur. Heart J. - 2013. - Vol.34. - P.2931-2932.

Arterijska hipertenzija je vodeći faktor rizika za razvoj kardiovaskularnih, cerebrovaskularnih i bubrežnih bolesti. Arterijska hipertenzija, kliničke preporuke će biti date u ovom članku

Arterijska hipertenzija je vodeći faktor rizika za razvoj kardiovaskularnih, cerebrovaskularnih i bubrežnih bolesti. Arterijska hipertenzija, kliničke smjernice - dat ćemo u ovom članku.

Definicija arterijske hipertenzije

Arterijska hipertenzija je sindrom povišenog sistolnog krvnog tlaka (SBP) ≥ 140 mm Hg i/ili dijastoličkog krvnog tlaka (DBP) ≥ 90 mm Hg.

Ovi pragovi krvnog tlaka (BP) temelje se na rezultatima randomiziranih kontroliranih studija koje su pokazale izvodljivost i prednosti liječenja usmjerenog na smanjenje ovih razina krvnog tlaka kod pacijenata s "esencijalnom hipertenzijom" i "simptomatskom arterijskom hipertenzijom".

Termin "hipertenzija" (HD), koji je predložio G.F. Lang 1948. godine, odgovara terminu "esencijalna hipertenzija" (hipertenzija) koji se koristi u inostranstvu.

Uobičajeno je da se hipertenzija razumije kao kronična bolest kod koje porast krvnog tlaka nije povezan s identifikacijom očiglednih uzroka koji dovode do razvoja sekundarnih oblika arterijske hipertenzije (AH).

Hipertenzija prevladava među svim oblicima arterijske hipertenzije, njena prevalencija je preko 90%. S obzirom na to da je HD bolest koja u literaturi ima različite varijante toka, umjesto pojma "esencijalna hipertenzija" koristi se termin "arterijska hipertenzija (hipertenzija)".

Etiologija i patogeneza hipertenzije

Patogeneza hipertenzije nije u potpunosti shvaćena. Hemodinamska osnova za povećanje krvnog pritiska je povećanje tonusa arteriola zbog hiperaktivacije simpatičkog nervnog sistema.

U regulaciji vaskularnog tonusa danas se veliki značaj pridaje posrednicima nervnog pobuđenja, kako u centralnom nervnom sistemu, tako i u svim karikama u prenošenju nervnih impulsa na periferiju, odnosno na krvne sudove.

Kateholamini (prvenstveno norepinefrin) i serotonin su od primarnog značaja. Njihova akumulacija u centralnom nervnom sistemu je važan faktor koji podržava stanje pojačane ekscitacije viših regulatornih vaskularnih centara, što je praćeno povećanjem tonusa simpatičkog dela nervnog sistema. Impulsi iz simpatičkih centara se prenose složenim mehanizmima.

Navedena su najmanje tri načina:

  1. Preko simpatičkih nervnih vlakana.
  2. Prenošenjem ekscitacije duž preganglionskih nervnih vlakana do nadbubrežnih žlijezda, nakon čega slijedi oslobađanje kateholamina.
  3. Stimulacijom hipofize i hipotalamusa, nakon čega slijedi oslobađanje vazopresina u krv.

Naknadno, pored neurogenog mehanizma, mogu se dodatno (sekvencionalno) aktivirati i drugi mehanizmi koji povećavaju krvni pritisak, posebno humoralni. Dakle, kod hipertenzije se mogu razlikovati dvije grupe faktora:

  • neurogena, utiče preko simpatičkog nervnog sistema direktno na tonus arteriola,
  • humoralni, povezan s povećanim oslobađanjem kateholamina i nekih drugih biološki aktivnih supstanci (renin, hormoni kore nadbubrežne žlijezde itd.), također izazivajući presorski efekat.

Prilikom razmatranja patogeneze hipertenzije potrebno je uzeti u obzir i kršenje (slabljenje) mehanizama koji imaju depresorski efekat (depresorski baroreceptori, humoralni depresorski sistem bubrega, angiotenzinaze itd.). Kršenje odnosa aktivnosti presornog i depresornog sistema dovodi do razvoja arterijske hipertenzije.

Epidemiologija arterijske hipertenzije

Arterijska hipertenzija (hipertenzija) je vodeći faktor rizika za razvoj kardiovaskularnih (infarkt miokarda, moždani udar, koronarna bolest srca (IBS), kronična srčana insuficijencija), cerebrovaskularnih (ishemijski ili hemoragični moždani udar, prolazni ishemijski napad) i bubrežnih bolesti (hronični bubreg). bolest).

Kardiovaskularne i cerebrovaskularne bolesti, predstavljene u zvaničnoj statistici kao bolesti cirkulacijskog sistema (KVB), vodeći su uzroci smrtnosti u Ruskoj Federaciji, čine više od 55% smrtnih slučajeva od ukupnog broja umrlih od svih uzroka.

U savremenom društvu postoji značajna prevalencija hipertenzije, koja čini 30-45% među odraslom populacijom, prema stranim studijama, i oko 40%, prema ruskim studijama.

U ruskoj populaciji, prevalencija AH kod muškaraca je nešto veća, u nekim regionima dostiže 47%, dok je među ženama prevalencija AH oko 40%.

Kodiranje po ICD 10

  • Bolesti koje karakteriše visok krvni pritisak (I10-I15)
  • I10 - Esencijalna (primarna) hipertenzija
  • I11 – Hipertenzivna bolest srca (hipertenzija sa dominantnim oštećenjem srca)
  • I12 - Hipertenzivna bolest sa dominantnim zahvaćenošću bubrega
  • I13 - Hipertenzivna bolest sa dominantnim oštećenjem bubrega
  • I15 - Sekundarna hipertenzija.

Sekundarna hipertenzija

Klasifikacija

Klasifikacija nivoa krvnog pritiska kod osoba starijih od 18 godina prikazana je u tabeli 1.

Tabela 1 - Klasifikacija nivoa krvnog pritiska (mm Hg)

Kategorije krvnog pritiska GARDEN DBP
Optimalno < 120 i < 80
Normalno 120 - 129 i/ili 80 - 84
Visoko normalno 130 - 139 i/ili 85 - 89
AH 1. stepen 140 - 159 i/ili 90 - 99
AH 2. stepen 160 - 179 i/ili 100 - 109
AG 3. stepen > 180 i/ili > 110
Izolovana sistolna hipertenzija (ISAG) > 140 i < 90

Bilješka. * - ISAG treba klasifikovati u 1, 2, 3 st. prema nivou sistolnog krvnog pritiska.

Ako vrijednosti SBP i DBP spadaju u različite kategorije, tada se stupanj AH procjenjuje prema višoj kategoriji. Rezultati 24-satnog praćenja krvnog tlaka (ABPM) i krvnog tlaka (SCPM) mogu pomoći u dijagnostici hipertenzije, ali ne zamjenjuju ponovljena mjerenja krvnog tlaka u bolnici (kancelarijski ili klinički krvni tlak). Kriterijumi za postavljanje dijagnoze hipertenzije na osnovu rezultata ABPM, SCAD i merenja krvnog pritiska od strane lekara su različiti. Podaci su prikazani u tabeli

2. Posebnu pažnju treba obratiti na granične vrednosti krvnog pritiska na kojima se dijagnostikuje hipertenzija tokom SCAD-a: SBP> 135 mm Hg. i/ili DBP> 85 mm Hg.

Tabela 2 - Granične vrijednosti krvnog tlaka (mm Hg) za dijagnozu arterijske hipertenzije prema različitim metodama mjerenja

Kategorija SBP (mm Hg) DBP (mmHg)
Ured AD >140 i/ili >90
Ambulantni krvni pritisak
Dnevno (budnost) >135 i/ili >85
noć (spavanje) >120 i/ili >70
Dnevno >130 i/ili >80
SCUD >135 i/ili >85

Kriterijumi za povišeni krvni pritisak su uglavnom uslovni, jer postoji direktna veza između krvnog pritiska i rizika od kardiovaskularnih bolesti (KVB). Ovaj odnos počinje od relativno niskih vrijednosti - 110-115 mm Hg. Art. za SBP i 7075 mm Hg. Art. za DBP.

Kod osoba starijih od 50 godina, nivo SBP je bolji prediktor kardiovaskularnih komplikacija (CVC) od DBP, dok je kod mladih pacijenata, naprotiv. Kod starijih i senilnih osoba povećani pulsni pritisak (razlika između SBP i DBP) ima dodatnu prediktivnu vrijednost.

Kod osoba sa visokim normalnim krvnim pritiskom na pregledu kod lekara, preporučljivo je uraditi SCAD i/ili ABP radi pojašnjenja nivoa krvnog pritiska (u uslovima dnevne aktivnosti), kao i dinamičko praćenje krvnog pritiska.

Dijagnostika

Dijagnoza i pregled AH uključuje sljedeće korake:

  • razjašnjenje pritužbi i prikupljanje anamneze;
  • ponovljena mjerenja krvnog tlaka;
  • pregled;
  • laboratorijske i instrumentalne metode istraživanja: jednostavnije u prvoj fazi i složene - u drugoj fazi ispitivanja (prema indikacijama).

Određivanje stepena i stabilnosti povećanja krvnog pritiska preporučuje se kliničkim (kancelarijskim) merenjem krvnog pritiska (tabela 1) kod pacijenata sa novodijagnostikovanim povišenim krvnim pritiskom.

Povijest arterijske hipertenzije

Komentari: prikupljanje anamneze obuhvata prikupljanje podataka o prisutnosti RF, subkliničkim simptomima MOM, anamnezi KVB, KVB, CKD i sekundarnim oblicima hipertenzije, kao i dosadašnjem iskustvu u liječenju hipertenzije.

Pregled

Pacijent s hipertenzijom usmjeren je na identifikaciju RF, znakova sekundarnih oblika hipertenzije i lezija organa. Visina, tjelesna težina mjere se izračunavanjem indeksa tjelesne mase (BMI) u kg/m2 (određuje se dijeljenjem tjelesne težine u kilogramima sa visinom u metrima na kvadrat) i obima struka koji se mjeri u stojećem položaju ( pacijent treba imati samo donje rublje, mjerna točka je sredina udaljenosti između vrha ilijačne ivice i donje bočne ivice rebara), mjernu traku treba držati horizontalno.

  • opća analiza krvi i urina;
  • proučavanje glukoze u krvnoj plazmi (na prazan želudac);
  • proučavanje ukupnog holesterola (TC), holesterola lipoproteina visoke gustine (HDL holesterol), holesterola lipoproteina niske gustine (LDL holesterol), triglicerida (TG);
  • proučavanje kalija, natrijuma u krvnom serumu;

Metoda samokontrole krvnog pritiska – indikatori krvnog pritiska dobijeni tokom SCAD-a mogu postati vredan dodatak kliničkom krvnom pritisku u dijagnostici hipertenzije i praćenju efikasnosti lečenja, ali predlažu korišćenje drugih standarda (tabela 2).

Vrijednost krvnog tlaka dobivena SCAD metodom u većoj je korelaciji sa MEM i prognozom bolesti nego kliničkim krvnim tlakom, a njena prediktivna vrijednost je uporediva sa metodom 24-satnog praćenja krvnog tlaka nakon prilagođavanja spolu i dobi.

SCAD metoda dokazano povećava privrženost pacijenata liječenju. Ograničenje upotrebe SCAD metode su oni slučajevi kada je pacijent sklon da dobijene rezultate koristi za samokorekciju terapije.

Treba imati na umu da ne može dati podatke o nivou krvnog pritiska tokom „svakodnevne“ (stvarne) dnevne aktivnosti, posebno kod radno aktivnog stanovništva, i noću. Za SCAD se mogu koristiti tradicionalni tonometri sa brojčanim mjeračima, kao i automatski i poluautomatski uređaji za kućnu upotrebu koji su prošli certifikaciju.

Za procjenu nivoa krvnog tlaka u situacijama naglog pogoršanja dobrobiti pacijenta izvan stacionarnih uslova (na putovanjima, na poslu, itd.), moguće je preporučiti korištenje automatskih mjerača krvnog tlaka na ručnom zglobu, ali sa ista pravila za merenje krvnog pritiska (2-3 puta merenje, položaj ruke u nivou srca itd.). Treba imati na umu da krvni pritisak izmeren na ručnom zglobu može biti nešto ispod nivoa na ramenu.

Metoda 24-satne mjerenja krvnog tlaka ima niz specifičnih prednosti:


Samo ABPM metoda omogućava određivanje cirkadijalnog ritma krvnog tlaka, noćne hipotenzije ili hipertenzije, dinamike krvnog tlaka u ranim jutarnjim satima, ujednačenosti i dovoljnosti antihipertenzivnog djelovanja lijekova.

Mogu se preporučiti samo uređaji koji su uspješno prošli klinička ispitivanja prema međunarodnim protokolima koji potvrđuju tačnost mjerenja. Prilikom tumačenja ABPM podataka, glavnu pažnju treba obratiti na prosječne vrijednosti krvnog tlaka za dan, noć i dan; dnevni indeks (razlika između krvnog pritiska tokom dana i noću); vrijednost krvnog tlaka ujutro; varijabilnost krvnog pritiska, u dnevnim i noćnim satima (std) i indikator opterećenja pritiska (procenat povišenih vrednosti krvnog pritiska u dnevnim i noćnim satima).

Kliničke indikacije za upotrebu ABPM-a i SCAD-a u dijagnostičke svrhe:

  1. Sumnja na hipertenziju bijelog mantila.
  2. Bolesnici s hipertenzijom 1. stupnja prema kliničkom krvnom tlaku.
  3. Visok klinički krvni pritisak kod osoba bez POM i kod osoba sa niskim ukupnim kardiovaskularnim rizikom.
  4. Sumnja na "maskiranu" AG.
  5. Visok normalan klinički krvni pritisak.
  6. Normalan klinički krvni pritisak kod osoba sa POM i kod osoba sa visokim ukupnim kardiovaskularnim rizikom.
  7. Otkrivanje "hipertenzije bijelog mantila" kod hipertoničara.
  8. Značajne fluktuacije kliničkog krvnog pritiska tokom istih ili različitih poseta lekaru.
  9. Vegetativna, ortostatska, postprandijalna hipotenzija; hipotenzija tokom dnevnog sna.
  10. Povišen klinički krvni pritisak ili sumnja na preeklampsiju kod trudnica.
  11. Identifikacija prave i lažne refraktorne hipertenzije.

Specifične indikacije za ABPM:

  1. Izražena neslaganja između nivoa kliničkog krvnog pritiska i SCAD podataka.
  2. Procjena cirkadijalnog ritma krvnog pritiska.
  3. Sumnja na noćnu hipertenziju ili bez noćnog sniženja krvnog tlaka, na primjer, kod pacijenata sa apnejom u snu, CKD-om ili dijabetesom.
  4. Procjena varijabilnosti krvnog pritiska.

CT ili MRI metode se preporučuju kod pacijenata sa hipertenzijom kako bi se identifikovale komplikacije hipertenzije (asimptomatski cerebralni infarkt, lakunarni infarkt, mikrokrvarenje i lezije bele materije kod discirkulacijske encefalopatije, prolazni ishemijski napadi/moždani udari).

Procjena ukupnog (ukupnog) kardiovaskularnog rizika

Kod asimptomatskih hipertenzivnih pacijenata bez kardiovaskularnih bolesti, CKD-a i dijabetesa, preporučuje se stratifikacija rizika korištenjem modela sistemske procjene koronarnog rizika (SCORE).

Komentari: Preporučuje se identifikacija oštećenja ciljnog organa jer postoje dokazi da je oštećenje ciljnog organa prediktor kardiovaskularnog mortaliteta nezavisno od SCORE.

Tabela 3 – Stratifikacija rizika kod pacijenata sa arterijskom hipertenzijom


Ostali faktori rizika
asimptomatsko oštećenje ciljnog organa ili povezane bolesti		 Krvni pritisak (mmHg)
AH 1 stepen SBP 140-159 ili DBP 90-99 AH stepen 2 SBP 160-179 ili DBP 100-109 AH stepen 3 SBP> 180 ili DBP> 110
Nema drugih faktora rizika Nizak rizik Prosječan rizik Visokog rizika
1-2 faktora rizika Prosječan rizik Visokog rizika Visokog rizika
3 ili više faktora rizika Visokog rizika Visokog rizika Visokog rizika
Subklinički POM, CKD 3 tbsp. ili SD Visokog rizika Visokog rizika Veoma visok rizik
CVD, CVD, CKD> 4 supene kašike. ili dijabetes sa POM ili faktorima rizika Veoma visok rizik Veoma visok rizik Veoma visok rizik

Bilješka... BP - krvni pritisak, AH - arterijska hipertenzija, CKD - ​​hronična bolest bubrega, DM - dijabetes melitus; DBP - dijastolni krvni pritisak, SBP - sistolni krvni pritisak.

Tabela 4 – Faktori rizika koji utiču na prognozu korišteni za stratifikaciju ukupnog kardiovaskularnog rizika


Faktori rizika		 Karakteristično
Kat muško
Dob > 55 godina za muškarce, > 65 godina za žene
Pušenje DA
Metabolizam lipida dislipidemija (u obzir se uzima svaki od prikazanih pokazatelja metabolizma lipida)
Ukupni holesterol> 4,9 mmol/L (190 mg/dL) i/ili holesterol lipoproteina niske gustine> 3,0 mmol/L (115 mg/dL) > 4,9 mmol/L (190 mg/dL) i/ili > 3,0 mmol/L (115 mg/dL) i/ili
Lipoproteinski holesterol visoke gustine kod muškaraca -<1,0 ммоль/л (40 мг/дл), у женщин - <1,2 ммоль/л (46 мг/дл)
Trigliceridi > 1,7 mmol/L (150 mg/dL
Glukoza u plazmi natašte 5,6-6,9 mmol/L (101-125 mg/dL)
Narušena tolerancija glukoze 7,8 - 11,0 mmol / l
gojaznost indeks tjelesne mase> 30 kg/m2
Abdominalna gojaznost obim struka: za muškarce -> 102 cm za žene> 88 cm (za osobe evropske rase)
Porodična anamneza ranih kardiovaskularnih bolesti kod muškaraca -<55 лет у женщин - <65 лет
Subkliničko oštećenje ciljnog organa
Pulsni pritisak (kod pojedinaca
starije i senilne dobi)		 > 60 mm Hg
Elektrokardiografski znaci LVH Sokolov-Layon indeks SV1 + RV5-6> 35 mm; Cornell eksponent (RAVL + SV3)
za muškarce > 28 mm;
za žene > 20 mm, (RAVL + SV3),
Cornell proizvod (RAVL + SV3) mm x QRS ms> 2440 mm x ms
Ehokardiografski znaci LVH LVMM indeks: kod muškaraca -> 115 g/m2,
kod žena -> 95 g/m2 (površina tijela)*
Zadebljanje zida karotidnih arterija intima-media kompleks> 0,9 mm) ili plak u
brahiocefalni / bubrežni / ilio-femoralni
arterije
Brzina pulsnog talasa ("karotidno-femoralno") > 10 m/s
Indeks sistolnog pritiska gležnja i brahijala <0,9 **
Hronična bolest bubrega 3 faze sa eGFR 30-60 ml / min / 1,73 m2 (MDRD-formula) *** ili niskim klirensom kreatinina<60 мл/мин (формула Кокрофта-Гаулта)**** или рСКФ 30-60 мл/мин/1,73 м2 (формула CKD-EPI)*****
Mikroalbuminurija (30-300 mg/L) ili omjer albumina i kreatinina (30-300 mg/g; 3,4-34 mg/mmol) (poželjno u jutarnjem urinu)
Dijabetes
Glukoza u plazmi natašte i/ili HbA1c i/ili
Glukoza u plazmi nakon vježbanja		 > 7,0 mmol/L (126 mg/dL) u dva mjerenja za redom i/ili
> 7% (53 mmol \ mol)
> 11,1 mmol/L (198 mg/dL)
Kardiovaskularna, cerebrovaskularna ili bubrežna bolest
cerebrovaskularna bolest: ishemijski moždani udar, cerebralno krvarenje, prolazni ishemijski napad
infarkt miokarda, angina pektoris, koronarna revaskularizacija perkutanom koronarnom intervencijom ili koronarnom arterijskom bajpasom
Otkazivanje Srca 2-3 faze prema Vasilenko-Strazhesko

Formulacija dijagnoze

Prilikom formulisanja dijagnoze, prisustvo RF, POM, CVD, CVD, CKD, kardiovaskularnog rizika treba odraziti što je moguće potpunije. Kod pacijenata sa novodijagnostikovanom hipertenzijom mora se navesti stepen povećanja krvnog pritiska. Ako je pacijent bolestan, tada dijagnoza ukazuje na stupanj hipertenzije u trenutku prijema. Takođe je potrebno naznačiti stadijum bolesti.

Prema trostepenoj klasifikaciji HD, stadijum I HD podrazumeva odsustvo POM, stadijum II HD - prisustvo promena na delu jednog ili više ciljnih organa. Dijagnoza stadijuma hipertenzije postavlja se u prisustvu KVB, KVB, HBB.

Tabela 5 – Taktike vođenja pacijenata u zavisnosti od ukupnog kardiovaskularnog rizika


Faktori rizika		 (mmHg.)
AG 1. stepen 140159 / 90-99 AG 2. stepen 160179 / 100-109 AH 3. stepen> 180/110
Nema faktora rizika Promjene u načinu života tijekom nekoliko mjeseci Ako hipertenzija perzistira, propisati terapiju lijekovima Promjena slike
život
Dodijeli
lijekove
terapija
1-2 faktora rizika Promjena načina života u roku od nekoliko sedmica Ako hipertenzija perzistira, propisati terapiju lijekovima Promjena slike
život
Dodijeli
lijekove
terapija		 Promjena slike
život
Dodijeli
lijekove
terapija
3 ili više faktora rizika Promjena slike
život
Dodijeli
lijekove
terapija		 Promjena slike
život
Dodijeli
lijekove
terapija		 Promjena slike
život
Dodijeli
lijekove
terapija

Liječenje arterijske hipertenzije

Ciljevi terapije

Glavni cilj liječenja hipertoničara je minimiziranje rizika od razvoja komplikacija hipertenzije: fatalnih i nefatalnih KVB, KVB i HBB.

Da bi se postigao ovaj cilj, potrebno je smanjiti krvni pritisak na ciljne nivoe, korigovati sve promjenjive RF (pušenje, dislipidemija, hiperglikemija, gojaznost, itd.), spriječiti/usporiti brzinu progresije i/ili smanjiti težinu (regresiju) POM, kao i liječenje postojećih kardiovaskularnih, cerebrovaskularnih i bubrežnih bolesti (tabela 5).

Najvažniji aspekt za pacijenta sa hipertenzijom je odluka da li da mu prepiše antihipertenzivnu terapiju. Indikacije za imenovanje AHT određuju se pojedinačno na osnovu vrijednosti ukupnog (ukupnog) CVR (tabela 5).

Aktivnosti promjene životnog stila

Intervencije načina života preporučuju se svim hipertoničarima. Nemedikamentne metode lečenja hipertenzije doprinose smanjenju krvnog pritiska, smanjuju potrebu za antihistaminicima i povećavaju njihovu efikasnost, omogućavaju korekciju RF, obavljaju primarnu prevenciju hipertenzije kod pacijenata sa visokim normalnim krvnim pritiskom i onih sa RF .

Komentari: Postoje jaki dokazi o povezanosti između unosa soli i krvnog pritiska. Prekomjerni unos soli može igrati ulogu u razvoju refraktorne hipertenzije. Standardni unos soli u mnogim zemljama je od 9 do 12 g/dan (80% konzumirane soli je takozvana „skrivena so“), smanjenje njene konzumacije na 5 g/dan kod hipertenzivnih pacijenata dovodi do smanjenja u SBP za 4-5 mm Hg... Art.

Efekat restrikcije natrija je izraženiji kod starijih i senilnih pacijenata, kod pacijenata sa šećernom bolešću, MS i CKD. Ograničenje soli može dovesti do smanjenja broja uzetih antihistaminika i njihovih doza.

  1. Pacijentima se savjetuje da smanje konzumaciju alkoholnih pića.
  2. Pacijentima se savetuje da promene ishranu.
  3. Pacijentima se savjetuje normalizacija tjelesne težine.
  4. Pacijentima se preporučuje povećana fizička aktivnost.
  5. Pacijentima se preporučuje prestanak pušenja.

Dijagnostika i liječenje sekundarnih oblika arterijske hipertenzije (hipertenzije)

Sekundarna (simptomatska) hipertenzija su bolesti kod kojih je uzrok porasta krvnog pritiska oštećenje različitih organa ili sistema, a hipertenzija je samo jedan od simptoma bolesti. Sekundarna hipertenzija se otkriva kod 5-25% pacijenata sa hipertenzijom. Za dijagnozu sekundarnih oblika hipertenzije od temeljne je važnosti detaljan pregled pacijenta, počevši od: ispitivanja, pregleda, laboratorijske dijagnostike, do izvođenja složenih instrumentalnih metoda.

Operacija

Ako terapija lijekovima ne uspije, preporučuju se invazivne procedure kao što su denervacija bubrega i stimulacija baroreceptora.

Hipertenzija ili druga arterijska hipertenzija značajno povećava vjerovatnoću moždanog udara, srčanog udara, vaskularne bolesti i kronične bolesti bubrega. Zbog morbiditeta, mortaliteta i troškova za društvo, prevencija i liječenje hipertenzije je važan javnozdravstveni problem. Srećom, nedavni napredak i istraživanja u ovoj oblasti doveli su do boljeg razumijevanja patofiziologije hipertenzije i razvoja novih farmakoloških i interventnih tretmana za ovu uobičajenu bolest.

Razvojni mehanizmi

Zašto nastaje hipertenzija, još uvijek nije jasno. Mehanizam njegovog razvoja ima mnogo faktora i veoma je složen. Uključuje razne hemikalije, vaskularnu reaktivnost i tonus, viskoznost krvi, rad srca i nervnog sistema. Pretpostavlja se genetska predispozicija za razvoj hipertenzije. Jedna od modernih hipoteza je ideja o imunološkim poremećajima u tijelu. Imunološke ćelije infiltriraju ciljne organe (žile, bubrege) i uzrokuju trajni poremećaj njihovog rada. Ovo je posebno uočeno kod osoba sa HIV infekcijom i kod pacijenata koji su dugo uzimali imunosupresivne lekove.

U početku se obično formira labilna arterijska hipertenzija. Prati ga nestabilnost brojki pritiska, pojačan rad srca, povišen vaskularni tonus. Ovo je prva faza bolesti. U ovom trenutku često se bilježi dijastolička hipertenzija - povećanje samo donjeg tlaka. Ovo je posebno često kod mladih žena sa prekomjernom težinom i povezano je s edemom vaskularnog zida i povećanim perifernim otporom.

Nakon toga, povećanje tlaka postaje trajno, aorta, srce, bubrezi, mrežnica i mozak su zahvaćeni. Počinje druga faza bolesti. Treću fazu karakteriše razvoj komplikacija iz zahvaćenih organa – infarkt miokarda, zatajenje bubrega, oštećenje vida, moždani udar i druga ozbiljna stanja. Stoga, čak i labilna arterijska hipertenzija zahtijeva pravovremeno otkrivanje i liječenje.

Progresija hipertenzije obično izgleda ovako:

  • prolazna arterijska hipertenzija (privremena, samo sa stresom ili hormonskim poremećajima) u osoba starih 10-30 godina, praćena povećanjem izlučivanja krvi iz srca;
  • rana, često labilna arterijska hipertenzija kod osoba mlađih od 40 godina, kod kojih već postoji povećanje otpora na protok krvi malih žila;
  • bolest sa oštećenjem ciljnih organa kod osoba 30-50 godina;
  • pristup komplikacijama kod starijih osoba; u to vrijeme, nakon srčanog udara, srčani mišić slabi, rad srca i minutni volumen se smanjuje, a krvni tlak često opada - ovo stanje se naziva "hipertenzija bez glave" i znak je zatajenja srca.

Razvoj bolesti usko je povezan sa hormonalnim poremećajima u organizmu, prvenstveno u sistemu „renin – angiotenzin – aldosteron“, koji je odgovoran za količinu vode u organizmu i vaskularni tonus.

Uzroci bolesti

Esencijalna hipertenzija, koja čini do 95% svih slučajeva hipertenzije, nastaje pod uticajem spoljašnjih nepovoljnih faktora u kombinaciji sa genetskom predispozicijom. Međutim, specifične genetske abnormalnosti odgovorne za razvoj bolesti nisu identificirane. Naravno, postoje izuzeci kada kršenje u radu jednog gena dovodi do razvoja patologije - ovo je Liddleov sindrom, neke vrste patologije nadbubrežne žlijezde.

Sekundarna arterijska hipertenzija može biti simptom raznih bolesti.

Bubrežni uzroci čine do 6% svih slučajeva hipertenzije i uključuju oštećenje tkiva (parenhima) i bubrežnih sudova. Renoparenhimska arterijska hipertenzija može se javiti kod sljedećih bolesti:

  • policistični;
  • hronična bolest bubrega;
  • Liddleov sindrom;
  • kompresija urinarnog trakta kamenom ili tumorom;
  • tumor koji luči renin, snažan vazokonstriktor.

Renovaskularna hipertenzija je povezana s oštećenjem krvnih žila koji hrane bubrege:

  • koarktacija aorte;
  • vaskulitis;
  • suženje bubrežne arterije;
  • kolagenoza.

Endokrina arterijska hipertenzija je rjeđa - do 2% slučajeva. Mogu biti uzrokovani određenim lijekovima, kao što su anabolički steroidi, oralni kontraceptivi, prednizon ili nesteroidni protuupalni lijekovi. Alkohol, kokain, kofein, nikotin i preparati iz korena sladića takođe povećavaju krvni pritisak.

Povećanje tlaka popraćeno je mnogim bolestima nadbubrežnih žlijezda: feohromocitomom, povećanom proizvodnjom aldosterona i drugim.

Postoji grupa hipertenzija povezana sa tumorima mozga, poliomijelitisom ili visokim intrakranijalnim pritiskom.

Na kraju, ne zaboravite na ove rijeđe uzroke bolesti:

  • hipertireoza i hipotireoza;
  • hiperkalcemija;
  • hiperparatireoza;
  • akromegalija;
  • sindrom opstruktivne apneje u snu;
  • gestacijske hipertenzije.

Opstruktivna apneja u snu je čest uzrok visokog krvnog pritiska. Klinički se manifestuje periodičnim prestankom disanja tokom sna zbog hrkanja i pojavom opstrukcija u disajnim putevima. Otprilike polovina ovih pacijenata ima visok krvni pritisak. Liječenje ovog sindroma može normalizirati hemodinamske parametre i poboljšati prognozu pacijenata.

Definicija i klasifikacija

Vrste krvnog pritiska su sistolni (razvija se u žilama u vrijeme sistole, odnosno kontrakcije srca) i dijastolni (ostaje u vaskularnom krevetu zbog svog tonusa prilikom opuštanja miokarda).

Sistem ocjenjivanja je od suštinskog značaja za odlučivanje o agresivnosti tretmana ili terapijske intervencije.

Arterijska hipertenzija je povećanje pritiska do 140/90 mm Hg. Art. i više. Oba ova broja se često povećavaju, što se naziva sistoličko-dijastolnom hipertenzijom.

Osim toga, krvni tlak kod hipertenzije može biti normalan kod ljudi koji uzimaju kronične antihipertenzivne lijekove. Dijagnoza u ovom slučaju je jasna na osnovu istorije bolesti.

O prehipertenziji se govori na nivoima pritiska do 139/89 mm Hg. Art.

Stepen arterijske hipertenzije:

  • prvo: do 159/99 mm Hg. Art .;
  • drugo: od 160 / od 100 mm Hg. Art.

Ova podjela je u određenoj mjeri proizvoljna, jer se indikatori pritiska razlikuju kod istog pacijenta pod različitim uslovima.

Prikazana klasifikacija se zasniva na prosjeku od 2 ili više vrijednosti dobijenih pri svakoj od 2 ili više posjeta nakon inicijalne kontrole kod liječnika. Neuobičajeno niska očitanja također treba procijeniti zbog kliničke važnosti, jer ne samo da mogu pogoršati dobrobit pacijenta, već i biti znak ozbiljne patologije.

Klasifikacija arterijske hipertenzije: može biti primarna, razvijena zbog genetskih razloga. Istovremeno, pravi uzrok bolesti ostaje nepoznat. Sekundarna hipertenzija je uzrokovana raznim bolestima drugih organa. Esencijalna (bez očiglednog razloga) arterijska hipertenzija se opaža u 95% svih slučajeva kod odraslih i naziva se esencijalna hipertenzija. Kod djece prevladava sekundarna hipertenzija, koja je jedan od znakova neke druge bolesti.

Teška arterijska hipertenzija, koja nije podložna liječenju, često je povezana upravo s neprepoznatim sekundarnim oblikom, na primjer, s primarnim hiperaldosteronizmom. Nekontrolirani oblik se dijagnosticira kada se kombiniraju tri različita antihipertenzivna lijeka, uključujući diuretik, a krvni tlak ne dosegne normalu.

Klinički znakovi

Simptomi arterijske hipertenzije često su samo objektivni, odnosno pacijent ne osjeća nikakve tegobe dok ne dođe do oštećenja ciljnih organa. To je podmuklost bolesti, jer u II-III stadijumu, kada su srce, bubrezi, mozak, fundus već zahvaćeni, gotovo je nemoguće preokrenuti ove procese.

Na koje znakove trebate obratiti pažnju i posavjetovati se s liječnikom ili barem početi sami mjeriti krvni tlak tonometrom i zapisati to u svoj dnevnik samokontrole:

  • tup bol u lijevoj strani grudnog koša;
  • poremećaji srčanog ritma;
  • bol u leđima;
  • periodična vrtoglavica i tinitus;
  • pogoršanje vida, pojava mrlja, "mušice" pred očima;
  • kratak dah pri naporu;
  • cijanoza šaka i stopala;
  • oticanje ili oticanje nogu;
  • napadi gušenja ili hemoptize.

Važan dio borbe protiv hipertenzije je pravovremeni potpuni klinički pregled, kojem svaka osoba može besplatno proći u svojoj klinici. U cijeloj zemlji postoje i domovi zdravlja u kojima će vam ljekari reći o bolesti i obaviti njenu početnu dijagnozu.

Hipertenzivna kriza i njena opasnost

Kod hipertenzivne krize, pritisak se povećava na 190/110 mm Hg. Art. i više. Takva arterijska hipertenzija može uzrokovati oštećenje unutrašnjih organa i razne komplikacije:

  • neurološki: hipertenzivna encefalopatija, cerebralne vaskularne nezgode, cerebralni infarkt, subarahnoidno krvarenje, intrakranijalno krvarenje;
  • kardiovaskularne: ishemija/infarkt miokarda, akutni plućni edem, disekcija aorte, nestabilna angina pektoris;
  • ostali: akutno zatajenje bubrega, retinopatija sa gubitkom vida, eklampsija kod trudnica, mikroangiopatska hemolitička anemija.

Hipertenzivna kriza zahtijeva hitnu medicinsku pomoć.

Gestacijska hipertenzija je dio takozvane OPG-gestoze. Ako ne zatražite medicinsku pomoć, možete razviti preeklampsiju i eklampsiju – stanja koja ugrožavaju život majke i fetusa.

Dijagnoza

Dijagnoza arterijske hipertenzije nužno uključuje precizno mjerenje tlaka pacijenta, ciljano prikupljanje anamneze, opći pregled i pribavljanje laboratorijskih i instrumentalnih podataka, uključujući 12-kanalni elektrokardiogram. Ovi koraci su potrebni da bi se utvrdile sljedeće odredbe:

  • oštećenje ciljnih organa (srce, mozak, bubrezi, oči);
  • vjerojatni uzroci hipertenzije;
  • osnovne vrijednosti za dalju procjenu biohemijskih efekata terapije.

Na osnovu određene kliničke slike ili sumnje na sekundarnu hipertenziju mogu se uraditi i druge studije – nivo mokraćne kiseline u krvi, mikroalbuminurija (protein u urinu).

  • ehokardiografija za utvrđivanje stanja srca;
  • ultrazvučni pregled unutrašnjih organa radi isključivanja oštećenja bubrega i nadbubrežnih žlijezda;
  • tetrapolarna reografija za određivanje vrste hemodinamike (liječenje može ovisiti o tome);
  • praćenje pritiska na ambulantnoj osnovi radi razjašnjavanja fluktuacija tokom dana i noći;
  • dnevno praćenje elektrokardiograma, u kombinaciji sa određivanjem apneje u snu.

Ako je potrebno, propisuje se pregled neurologa, oftalmologa, endokrinologa, nefrologa i drugih specijalista, provodi se diferencijalna dijagnoza sekundarne (simptomatske) hipertenzije.

Liječenje arterijske hipertenzije uključuje prilagođavanje načina života kao prvi korak.

Lifestyle

Smanjenje krvnog pritiska i rizika za srce moguće je ako se poštuju najmanje 2 od sljedećih pravila:

  • smanjenje težine (sa gubitkom od 10 kg, pritisak se smanjuje za 5 - 20 mm Hg);
  • smanjenje potrošnje alkohola na 30 mg etanola za muškarce i 15 mg etanola za žene normalne težine dnevno;
  • unos soli ne više od 6 grama dnevno;
  • dovoljan unos kalijuma, kalcijuma i magnezijuma iz hrane;
  • prestati pušiti;
  • Smanjenje unosa zasićenih masti (tj. čvrstih, životinjskih) i holesterola;
  • aerobne vežbe po pola sata dnevno skoro svakodnevno.

Tretman lijekovima

Ako, uprkos svim mjerama, arterijska hipertenzija perzistira, postoje različite mogućnosti terapije lijekovima. U nedostatku kontraindikacija i tek nakon konsultacije s liječnikom, lijek prve linije je obično diuretik. Treba imati na umu da samoliječenje može izazvati nepovratne negativne posljedice kod pacijenata s hipertenzijom.

Ukoliko postoji rizik ili dodatno stanje koje se već razvilo, u režim liječenja se uključuju i druge komponente: ACE inhibitori (enalapril i drugi), antagonisti kalcija, beta-blokatori, blokatori angiotenzinskih receptora, antagonisti aldosterona u različitim kombinacijama. Odabir terapije provodi se dugotrajno ambulantno dok se ne pronađe optimalna kombinacija za pacijenta. Morat će se stalno koristiti.

Informacije o pacijentu

Hipertenzija je doživotna bolest. Nemoguće ga je riješiti, s izuzetkom sekundarne hipertenzije. Za optimalnu kontrolu bolesti potrebno je stalno samousavršavanje i uzimanje lijekova. Pacijent treba da pohađa školu visokog krvnog pritiska jer pridržavanje terapije smanjuje kardiovaskularni rizik i produžava životni vijek.

Šta pacijent sa hipertenzijom treba da zna i radi:

  • održavati normalnu težinu i obim struka;
  • stalno vježbati;
  • jedite manje soli, masti i holesterola;
  • konzumiraju više minerala, posebno kalijuma, magnezijuma, kalcijuma;
  • ograničiti upotrebu alkoholnih pića;
  • prestanak pušenja i upotreba psihostimulirajućih supstanci.

Redovno praćenje krvnog pritiska, posete lekaru i korekcija ponašanja pomoći će pacijentu sa hipertenzijom da održi visok kvalitet života dugi niz godina.

-->

Karakteristike hipertenzije 3 stepena

  1. Šta je 3 stepen hipertenzije
  2. Rizične grupe pacijenata sa esencijalnom hipertenzijom
  3. Simptomi
  4. Šta tražiti
  5. Razlozi za razvoj hipertenzije 3. stupnja

Hipertenzija je prilično čest problem. Najopasnija opcija je 3. stepen ove bolesti, međutim, prilikom postavljanja dijagnoze naznačite stadij i stepen rizika.

Osobe koje imaju visok krvni pritisak treba da razumeju šta to preti kako bi na vreme preduzele adekvatne mere i ne povećavale ionako visok rizik od komplikacija. Na primjer, ako je dijagnoza hipertenzije rizik 3, šta je to, šta znače ovi brojevi?

Oni znače da je kod osobe sa takvom dijagnozom rizik od dobijanja komplikacija usled hipertenzije od 20 do 30%. Ako je ovaj pokazatelj prekoračen, postavlja se dijagnoza hipertenzije stepena 3, rizik 4. Obje dijagnoze znače potrebu za hitnim liječenjem.

Šta je 3 stepen hipertenzije

Ovaj stepen bolesti smatra se teškim. Određuje se indikatorima krvnog pritiska, koji izgledaju ovako:

  • Sistolni pritisak je 180 i više mm Hg;
  • Dijastolni - 110 mm Hg i više.

Istovremeno, nivo krvnog pritiska je uvek povišen i skoro konstantno se održava na nivoima koji se smatraju kritičnim.

Rizične grupe pacijenata sa esencijalnom hipertenzijom

Ukupno, uobičajeno je razlikovati 4 takve grupe, ovisno o vjerovatnoći oštećenja srca, krvnih žila i drugih ciljnih organa, kao io prisutnosti faktora opterećenja:

  • 1 rizik - manji od 15%, nema otežavajućih faktora;
  • 2 rizik - od 15 do 20%, ne više od tri otežavajuća faktora;
  • 3 rizik - 20-30%, više od tri otežavajuća faktora;
  • 4 rizik - iznad 30%, otežavajući faktori više od tri, dolazi do oštećenja ciljnih organa.

Otežavajući faktori su pušenje, nedovoljna fizička aktivnost, višak kilograma, stanje hroničnog stresa, loša prehrana, dijabetes melitus, endokrini poremećaji.

Kod hipertenzije stepena 3 sa rizikom 3 postoji opasnost po zdravlje. Veliki broj pacijenata je u 4. rizičnoj grupi. Visok rizik je moguć i kod nižih vrijednosti krvnog tlaka, jer je svaki organizam individualan i ima svoju granicu sigurnosti.

Pored stepena i rizične grupe, određuje se i stadijum hipertenzije:

  • 1 - nema promjena ili povreda na ciljnim organima;
  • 2 - promjene u nekoliko ciljnih organa;
  • 3 - pored oštećenja ciljnih organa, plus komplikacije: srčani udar, moždani udar.

Simptomi

Sa razvojem hipertenzije do stepena 3 sa rizicima 3 i 4, nemoguće je ne primijetiti simptome, jer se pojavljuju prilično svijetlo. Glavni simptom je kritičan nivo krvnog pritiska, koji uzrokuje sve druge manifestacije bolesti.

Moguće manifestacije:

  • Vrtoglavica i pulsirajuće glavobolje;
  • Treperi "mušice" pred očima;
  • Opće pogoršanje stanja;
  • Slabost u rukama i nogama;
  • Problemi sa vidom.

Zašto se ovi simptomi javljaju? Glavni problem kod hipertenzije je oštećenje vaskularnog tkiva. Visok krvni pritisak povećava opterećenje vaskularnog zida.

Kao odgovor na to dolazi do oštećenja unutrašnjeg sloja, a povećava se mišićni sloj krvnih žila, zbog čega se njihov lumen sužava. Iz istog razloga, žile postaju manje elastične, na njihovim zidovima se stvaraju kolesterolski plakovi, lumen krvnih žila se još više sužava, a cirkulacija krvi je još otežana.

Generalno, zdravstveni rizik je veoma visok, a hipertenzija 3 stepena sa rizikom 3 sasvim realno preti invalidnošću. Posebno su pogođeni ciljni organi:

  • Heart;
  • Bubrezi;
  • Brain;
  • Retina.

Šta se dešava u srcu

Lijeva komora srca se širi, mišićni sloj u njegovim zidovima raste, a elastična svojstva miokarda se pogoršavaju. S vremenom se lijeva komora ne može u potpunosti nositi sa svojim funkcijama, što prijeti razvojem zatajenja srca, ako se pravovremeno ne preduzmu adekvatne mjere.

Oštećenje bubrega

Bubrezi su organ koji se obilno snabdijeva krvlju, pa često pate od visokog krvnog pritiska. Oštećenje bubrežnih sudova narušava njihovu opskrbu krvlju.

Rezultat je kronično zatajenje bubrega, jer destruktivni procesi u žilama dovode do promjena u tkivima, zbog čega su funkcije organa poremećene. Oštećenje bubrega je moguće kod hipertenzije stadijuma 2, stepena 3 rizika 3.

Kod hipertenzije, mozak također pati od poremećaja opskrbe krvlju. To je zbog skleroze i smanjenja tonusa krvnih žila, samog mozga, kao i arterija duž kralježnice.

Situacija se pogoršava ako su krvne žile pacijenta jako krivudave, što se često događa u ovom dijelu tijela, jer zakrivljenost doprinosi stvaranju krvnih ugrušaka. Kao rezultat toga, kod hipertenzivne bolesti, bez pravovremene adekvatne pomoći, mozak ne prima dovoljno hrane i kisika.

Pacijentovo pamćenje se pogoršava, pažnja se smanjuje. Moguć je razvoj encefalopatije, praćen smanjenjem inteligencije. To su vrlo neugodne posljedice, jer mogu dovesti do gubitka performansi.

Stvaranje krvnih ugrušaka u žilama koje opskrbljuju mozak povećava vjerojatnost ishemijskog moždanog udara, a odvajanje krvnog ugruška može dovesti do hemoragijskog moždanog udara. Posljedice takvih stanja mogu biti katastrofalne za tijelo.

Uticaj na organe vida

Kod nekih pacijenata sa hipertenzivnom bolešću 3. stepena sa rizikom od 3. stepena dolazi do oštećenja krvnih sudova retine. To negativno utječe na oštrinu vida, ona se smanjuje, a moguće je i bljeskanje "mušica" ispred očiju. Ponekad osoba osjeća pritisak na očne jabučice, u ovom stanju stalno osjeća pospanost, performanse se smanjuju.

Još jedna opasnost je krvarenje

Jedna od strašnih komplikacija hipertenzije stepena 3 sa rizikom od 3 je krvarenje u različitim organima. Ovo se dešava iz dva razloga.

  1. Prvo, zadebljali zidovi krvnih sudova gube svoju elastičnost toliko da postaju lomljivi.
  2. Drugo, moguća su krvarenja na mjestu aneurizme, jer se ovdje zidovi krvnih žila tanji od prelijevanja i lako se lome.

Manje krvarenje kao posljedica rupture žile ili aneurizme dovodi do stvaranja hematoma, a kod velikih ruptura hematomi mogu biti velikih razmjera i oštetiti unutrašnje organe. Moguće je i teško krvarenje koje zahtijeva hitnu medicinsku pomoć kako bi se zaustavilo.

Postoji mišljenje da osoba odmah osjeti visok krvni pritisak, ali to se ne događa uvijek. Svaki od njih ima svoj individualni prag osjetljivosti.

Najčešća varijanta razvoja hipertenzije je izostanak simptoma do pojave hipertenzivne krize. To već znači prisustvo hipertenzije 2. faze, 3. faze, jer ovo stanje ukazuje na oštećenje organa.

Period asimptomatskog toka bolesti može biti prilično dug. Ako ne dođe do hipertenzivne krize, postepeno se javljaju prvi simptomi na koje pacijent često ne obraća pažnju, pripisujući sve umoru ili stresu. Ovaj period može trajati čak i do razvoja arterijske hipertenzije 2. stepena sa rizikom od 3.

Šta tražiti

  • Redovne vrtoglavice i glavobolje;
  • Osjećaj stezanja u sljepoočnicama i težine u glavi;
  • Buka u ušima;
  • "Muhe" pred očima;
  • Opšte smanjenje tonusa4
  • Poremećaji spavanja.

Ako ne obratite pozornost na ove simptome, tada se proces nastavlja, a povećano opterećenje krvnih žila postupno ih oštećuje, sve gore i lošije se nose s radom, rizici rastu. Bolest napreduje u sljedeću fazu i sljedeći stepen. Arterijska hipertenzija stepena 3, rizik 3 može vrlo brzo napredovati.

Kao rezultat, pojavljuju se ozbiljniji simptomi:

  • razdražljivost;
  • Smanjena memorija;
  • Kratkoća daha uz malo fizičkog napora;
  • oštećenje vida;
  • Prekidi u radu srca.

U slučaju hipertenzije stepena 3, rizik od invaliditeta 3 je visok zbog velikog vaskularnog oštećenja.

Razlozi za razvoj hipertenzije 3. stupnja

Glavni razlog za razvoj tako ozbiljnog stanja kao što je hipertenzija 3. stupnja je nedostatak liječenja ili nedovoljna terapija. To se može dogoditi, kako krivnjom doktora tako i samog pacijenta.

Ako je liječnik neiskusan ili nepažljiv i razvio je neodgovarajući režim liječenja, tada neće biti moguće sniziti krvni tlak i zaustaviti destruktivne procese. Isti problem čeka i pacijente koji su nepažljivi prema sebi i ne poštuju recepte specijaliste.

Za ispravnu dijagnozu veoma je važna anamneza, odnosno podaci dobijeni tokom pregleda, upoznavanja sa dokumentima i od samog pacijenta. Pritužbe, pokazatelji krvnog pritiska, komplikacije se uzimaju u obzir. Krvni pritisak treba redovno meriti.

Da bi postavio dijagnozu, doktoru su potrebni podaci o praćenju. Da biste to učinili, morate mjeriti ovaj indikator dva puta dnevno tokom dvije sedmice. Podaci mjerenja krvnog pritiska omogućavaju vam da procijenite stanje krvnih žila.

Druge dijagnostičke mjere

  • Slušanje pluća i srčanih tonova;
  • Perkusija vaskularnog snopa;
  • Određivanje konfiguracije srca;
  • Elektrokardiogram;
  • Ultrazvuk srca, bubrega i drugih organa.

Da bi se razjasnilo stanje tijela, potrebno je uraditi testove:

  • glukoza u plazmi;
  • Opća analiza krvi i urina;
  • Nivo kreatinina, mokraćne kiseline, kalijuma;
  • Određivanje klirensa kreatinina.

Osim toga, liječnik može propisati dodatne preglede koje zahtijeva određeni pacijent. Kod pacijenata sa hipertenzijom trećeg stadijuma, stepena 3, rizika 3, postoje dodatni otežavajući faktori koji zahtevaju još veću pažnju.

Liječenje hipertenzije 3 stepena rizika 3 podrazumijeva kompleks mjera, koji uključuje terapiju lijekovima, dijetu i aktivan način života. Neophodno je napustiti loše navike – pušenje i pijenje alkohola. Ovi faktori značajno pogoršavaju stanje krvnih sudova i povećavaju rizike.

Za liječenje hipertenzije s rizikom 3 i 4, liječenje jednim lijekom neće biti dovoljno. Potrebna je kombinacija lijekova iz različitih grupa.

Kako bi se osigurala stabilnost pokazatelja krvnog tlaka, uglavnom se propisuju lijekovi s produženim oslobađanjem, koji traju do 24 sata. Odabir lijekova za liječenje hipertenzije 3. stupnja provodi se ne samo na osnovu pokazatelja krvnog tlaka, već i na osnovu prisutnosti komplikacija i drugih bolesti. Prepisani lijekovi ne bi trebali imati nuspojave nepoželjne za određenog pacijenta.

Glavne grupe lijekova

  • Diuretik;
  • ACE inhibitori;
  • β-blokatori;
  • Blokatori kalcijumskih kanala;
  • Blokatori AT2 receptora.

Osim terapije lijekovima, morate se pridržavati prehrane, rada i odmora, dati sebi izvodljivo opterećenje. Rezultati tretmana se možda neće osjetiti odmah nakon početka. Potrebno je dosta vremena da se simptomi počnu poboljšavati.

Odgovarajuća prehrana za hipertenziju je važan dio liječenja.

Morat ćemo isključiti namirnice koje doprinose porastu tlaka i nakupljanju kolesterola u žilama.

Potrošnja soli treba svesti na minimum, idealno ne više od pola kašičice dnevno.

Zabranjena hrana

  • Dimljeni proizvodi;
  • Kiseli krastavci;
  • Začinjena jela;
  • kava;
  • Poluproizvodi;
  • Jaki čaj.

Nemoguće je potpuno izliječiti arterijsku hipertenziju 3. stepena, rizik 3, ali je zaista nemoguće zaustaviti destruktivne procese i pomoći tijelu da se oporavi. Očekivano trajanje života pacijenata sa hipertenzijom 3. stepena zavisi od stepena razvoja bolesti, blagovremenosti i kvaliteta lečenja, kao i od toga da li se pacijent pridržava preporuka lekara.

Učitavanje ...Učitavanje ...