Spontani pneumotoraks. Dijagnoza i liječenje spontanog pneumotoraksa Liječenje spontanog pneumotoraksa Preporuke

Pneumotoraks je prodiranje zraka u pleuralnu šupljinu, zbog čega dolazi do djelomičnog (nepotpunog) ili apsolutnog kolapsa pluća, čija je nepropusnost prekinuta. Patologija je jednostrana ili dvostrana, traumatska etiologija ili spontano nastaje. Uzroci bolesti su različiti: Kod čistog pneumotoraksa nakuplja se samo zrak. Ako postoji eksudat krvi, tada se razvija poseban oblik patološkog stanja, nazvan hemopneumotoraks. U prisutnosti gnoja dolazi do stanja piopneumotoraksa. Za dijagnostiku je najinformativnija metoda rendgenski snimak na kojem će promjene biti jasno vidljive. Liječenje je potrebno odmah. Pravovremeno pružanje primarne zdravstvene zaštite smanjuje rizik od smrti.

Uzročni faktori bolesti

Ovisno o uzrocima pneumotoraksa, vrsti oštećenja i tijeku bolesti, uobičajeno je podijeliti bolest u nekoliko varijanti.

Najčešća klasifikacija je:

• Zatvoreni pneumotoraks - pleuralna šupljina ne komunicira s vanjskim okruženjem, količina zraka koja je prodrla unutra je stabilna, ne ovisi o respiratornim aktima
• Otvoreni pneumotoraks - postoji veza između šupljine i okolnog prostora, zbog čega zrak "hoda" (ulazi / izlazi)
• Valvularni pneumotoraks - dolazi do progresivnog povećanja volumena plinova, budući da se u trenutku izdisaja smanjuje povezanost visceralne šupljine s vanjskim okruženjem zbog pomicanja obližnjih tkiva, formira se neka vrsta ventila koji zatvara defekt i sprječava odvod zraka van
• Spontani (iznenadni, spontani) pneumotoraks rezultat je neočekivanog nakupljanja plina u visceralnoj pleuri, koji nije povezan s traumom ili medicinskom manipulacijom
• Napeti pneumotoraks podsjeća na zatvoreni, od kojeg se razlikuje po većoj stopi tlaka plina u pleuralnoj vrećici, izraženoj pomakom anatomskih struktura medijastinuma.

Postoje dvije glavne vrste ventila pneumotoraksa, ovisno o položaju ventila. Klasifikacija označava unutrašnji pneumotoraks (ventil se nalazi u samim plućima, pleura komunicira sa vanjskim okruženjem kroz bronhijalne grane) i vanjski valvularni pneumotoraks (ventil je u rani).

Spontano, ove vrste patologija prestaju djelovati kada na vrhuncu inspiracije u pleuralnoj šupljini tlak dosegne vrijednosti tlaka iz okoliša. U isto vrijeme, unutar pleure, takav pritisak na izlazu može premašiti atmosferski - javlja se napeti pneumotoraks, koji se smatra posljedicom ventila.

Sljedeće patologije i uzroci doprinose razvoju spontanog (neočekivanog) pneumotoraksa:

• Bulozna lezija plućnog tkiva
• Opstrukcija pluća, cistična fibroza, astma
• Tuberkuloza, pneumocista upala respiratornog organa (upala pluća)
• Gomoljasta skleroza
• Plućna fibroza
• Wegenerova granulomatoza, sarkoidoza
• Reumatoidni artritis, spondilitis
• Onkologija grudnog koša
• Torakalna endometrioza
• Sistemska skleroza.

Spontani (iznenadni) pneumotoraks češće se javlja u pozadini prekomjernog naprezanja, nepodnošljive tjelesne aktivnosti. Dolazi do naglog skoka intrapulmonalnog pritiska, što stvara povoljne uvjete za razvoj bolesti. Spontani primarni pneumotoraks javlja se u kategoriji pacijenata koji ranije nisu imali plućne patologije. Visoki, mršavi ljudi mlađe dobi podložniji su bolesti. Patološki proces pluća rezultat je aktivnog pušenja, nasljedne predispozicije. Patologija se razvija ili u stanju smirenosti ili s fizičkim preopterećenjem. Vjerojatni uzroci ovog problema su visoki letovi, skokovi u vodu.

Spontani sekundarni pneumotoraks se javlja kod pacijenata sa plućnim patologijama. Javlja se kada je zaražen Pneumocystis jiroveci, defektima plućnog parenhima. Češće se dijagnosticira kod starijih osoba.

Traumatski pneumotoraks je druga vrsta patologije. Prethodi zatvorena trauma prsne šupljine (pucanje pluća uslijed traume, uništavanje plućnog tkiva fragmentima kostiju rebara), prodorne rane. Takva se rana može ustrijeliti, probosti ili prerezati.

Uzroci jatrogenog pneumotoraksa, koji je rezultat različitih dijagnostičkih i terapijskih postupaka na plućima, su sljedeći:

• Punkcija pleuralne šupljine
• Postavljanje venskih katetera
• Endoskopija, biopsija pleuralnog tkiva, provedena kroz bronhije
• Ozljeda plućne ventilacije.

Ranije se koristila specifična metoda terapije kavernozne plućne tuberkuloze - "ljekoviti" pneumotoraks. U isto vrijeme, zrak je namjerno uveden ispod pleure, tako da se pluća srušila.

Simptomatska slika

Ozbiljnost simptoma izravno ovisi o stupnju plućnog kolapsa, kompresiji anatomskih struktura medijastinuma, ozbiljnosti plućnog kolapsa i kompenzacijskoj sposobnosti tijela. Osoba može osjetiti blagi nedostatak zraka prilikom trčanja ili brzog hodanja.

Ako je volumen akumuliranih plinova u plućnom prostoru velik, tada se bolest manifestira jakom boli u prsima, ozbiljnom respiratornom insuficijencijom i disfunkcijom srca.

U svom standardnom obliku, bolest se naziva kritičnim hitnim slučajem koji zahtijeva hitnu medicinsku korekciju.
Klasični znakovi pneumotoraksa:

Ako se razvio otvoreni oblik bolesti, dolazi do prolaska zraka i oslobađanja pjenaste tvari kroz površinu rane koja se nalazi na prsima. Uz malu količinu slobodnih plinovitih tvari mogu se uočiti latentni, tromi simptomi, dok sindrom boli nije intenzivan. Traumatski pneumotoraks se obično manifestira širenjem zraka u prostor između mišića i ispod kože, pa se pojavljuju simptomi potkožnog emfizema - "škripanje", određeno palpacijom, povećanjem veličine mekih tkiva. Napeti pneumotoraks karakteriziraju otečene grudi.

Dijagnostikovanje bolesti

Da bi se potvrdila / isključila patologija, najinformativniji način je radiografija OGK -a. Slika pomaže u otkrivanju nedostatka plućnog tkiva u prostoru između srušenog cijelog organa, njegovih režnjeva i parijetalne pleure. Postupak se radi u trenutku udisanja, po mogućnosti s tijelom pacijenta u okomitom položaju.

Volumetrijski pneumotoraks karakterizira takva promjena na rendgenskim snimkama kao pomicanje organa koji se nalaze u medijastinalnoj regiji, dušniku. Veličina pneumotoraksa mjeri se kao postotak volumena dijela grudnog koša ispunjenog zrakom. Ovaj pokazatelj također pomaže u procjeni rendgenskog snimka.

Podaci dobiveni radiogramom potvrđuju se torakoskopijom.

Kako bi se otkrio sindrom plućne kompresije, vrši se punkcija pleuralne šupljine. Kod pneumotoraksa, plinovi se isporučuju pod pritiskom. U situacijama kada je fistula u plućima prošla brtvljenje, zrak se otežano ispušta, pluća se mogu proširiti. Hemopneumotoraks i hemotoraks pokazuju simptome slične onima koji se javljaju kod ne-gnojne upale pleure.

Radiografski snimak pomaže u razlikovanju lezija. Pleuralna punkcija uključuje daljnje ispitivanje dobivenih uzoraka tekućine u laboratoriji.

Prilikom postavljanja početne dijagnoze uzimaju se u obzir pacijentove pritužbe, kao i činjenice:

• Pregled (očiti simptomi - cijanoza, blijeđenje dermisa i sluznice itd.)
• Udaraljke ili "kuckanje" (zvuk kutije se čuje, tiho, glasno)
• Auskultacija ili „slušanje“ (slabost disanja sa strane ozljede, u teškim situacijama uočava se učinak „tihog“ pluća).

Laboratorijsko istraživanje nema informativnu, autonomnu vrijednost kod pneumotoraksa. Izvodi se radi procjene naknadnih komplikacija, općeg stanja tijela.

Aktivnosti liječenja

Zapečaćeni zavoj

Za spontani pneumotoraks potreban je hitan preliječnički tretman, jer je svako odgađanje ispunjeno opasnim posljedicama, uključujući smrt. Prvu pomoć za pneumotoraks može pružiti čak i osoba bez medicinskog obrazovanja. Potrebno:

• Pokušajte smiriti žrtvu
• Omogućite prostoriji kiseonik
• Odmah pozovite hitnu pomoć
• Nanesite hermetički zavoj (koristite čisti polietilen, celofan, vatu, gazu) - ako ima mjesta za otvoreni pneumotoraks.

Brzim tretmanom spašava se život pacijenta.

Torakalni kirurzi angažirani su na kvalificiranom liječenju pneumotoraksa, indicirana je hitna hospitalizacija.

Prije snimanja rendgenskog snimka potrebno je obaviti oksigenaciju. To će pomoći ubrzati reapsorpciju pleuralnog zraka i ublažiti simptome.

Liječenje ovisi o vrsti bolesti (rendgenski snimci pomažu u utvrđivanju). Očekivano konzervativno liječenje dopušteno je uz minimalni, strogo ograničeni pneumotoraks: žrtvi je omogućen apsolutni odmor, anesteziran.

Rentgen prikazuje nakupljanje prozirnog plina. Pleuralna šupljina se drenira lakom aspiracijom sa značajnim nakupljanjem zraka. Postupak pretpostavlja sljedeći algoritam:

• Pružanje anestezije
• Natjerati pacijenta da sjedne
• Izbor mjesta za odvodnju (u pravilu je ovo drugi međurebrni prostor ispred ili zona pod kojom se pretpostavlja prisustvo najvećih nakupina plina)
• Uvođenje posebne igle malog otvora na odabranom mjestu s impregnacijom tkiva po sloju s otopinom novokaina 0,5 u količini od 20 ml
• Kožni rez
• Umetanje troara, koji se sastoji od šiljaste šipke i cijevi, u pleuralnu šupljinu
• Ugradnja drenažnog sistema i priključenje Bobrov jedinice.

U početku je dopuštena spontana aspiracija, u slučaju njene nedjelotvornosti, mora se učiniti aktivna aspiracija. U tu svrhu instalirani mehanizam je spojen na vakuumski aspirator.

Traumatski pneumotoraks i njegovi simptomi liječe se hitnom operacijom pod općom anestezijom. Liječenje uključuje sljedeći algoritam mjera:

• Šivanje postojećeg defekta tkiva
• Hitna kontrola plućnog krvarenja
• Postepeno zatvaranje rane
• Drenaža pleuralne šupljine.

U slučaju iznenadnog ponavljanja pneumotoraksa, potrebno je učiniti torakoskopiju kako bi se identificirao uzročni faktor patologije. U prsima se napravi ubod kroz koji se pregleda šupljina. Prisutnost bula indikacija je za endoskopsku operaciju. Kirurško umetanje indicirano je u slučajevima kada se nakon provedenog konzervativnog liječenja ne postigne željeni rezultat.

Važno je

U slučajevima bolesti, pravovremeno pružanje kvalitetne njege igra važnu ulogu - kako u predmedicinskoj fazi, tako i u bolnici. To će odrediti ishod bolesti, daljnje liječenje i vjerojatnost komplikacija koje mogu uzrokovati zatvoreni pneumotoraks ili njegove druge vrste:

• Eksudativni pleuritis
• Empijema
• Ukočenost pluća
• Anemija itd.

Osobe koje su već imale valvularni pneumotoraks, njegove druge vrste i operacije za to, trebale bi izbjegavati padobranstvo, ronjenje, putovanje zrakom najmanje dvije sedmice kako bi se spriječio relaps.

Iako ne postoje posebne metode prevencije pneumotoraksa, pravovremeno liječenje različitih plućnih patologija, prestanak pušenja značajno umanjuje vjerojatnost njegovog razvoja. Preporučuje se češći boravak na otvorenom, izvođenje vježbi disanja.

PROJEKT

Radna grupa za pripremu teksta kliničkih smjernica:

Prof. , Vanredni profesor (Odsjek za torakalnu hirurgiju, Ruska medicinska akademija za poslijediplomsko obrazovanje, Moskva).

Društva: Nacionalna torakalna sekcija Ruskog društva hirurga, Udruženje torakalnih hirurga Rusije

Sastav stručne komisije: Prof. (Sankt Peterburg), prof. (Moskva), prof. (Samara), prof. (Moskva), dopisni član RAMS, prof. (Krasnodar), prof. (Kazanj), prof. (Moskva), prof. (St. Petersburg)

Strani stručnjaci: prof. Stephen Cassivi (Rochester, SAD), akademik Ruske akademije medicinskih nauka, prof. Gilbert Massard (Strasbourg, Francuska), prof. Enrico Ruffini (Torino, Italija), prof. Gonzalo Varela (Salamanka, Španija)

Uređeno od: Akademik RAMS -a, profesor

Uvod: Možda niti jedna od hitnih plućnih bolesti nije izazvala toliko rasprava o kirurškim taktikama kao spontani pneumotoraks - od čisto konzervativnog pristupa do preventivnih bilateralnih resekcija apikalnih segmenata pluća.

Treba priznati da su nakon bilo koje metode liječenja spontanog pneumotoraksa mogući recidivi. Prema zbirnim podacima svjetske literature, broj recidiva tokom drenaže je 30 - 36% (M. Almind, 1989; P. Andrived, 1995; F. Rodrigues Panadero, 1997); sa pleurodezom 8 - 13% (M. Almind, 1989; S. Boutin, 1995; C. Khawand, 1995); sa resekcijom pluća 4 - 8% (1997; H. P. Becker, 1997); s resekcijom pluća u kombinaciji s pleurodezom ili pleurektomijom 1,5 - 2% (1997; 2000; D. M. Donahue, 1993).

Etiologija i patogeneza: Valja napomenuti da je najčešće "spontani" pneumotoraks sekundarni - jednostavno, zbog niza okolnosti, primarna bolest, čija je komplikacija bila pneumotoraks, ostala je nedijagnosticirana. Pneumotoraks je česta komplikacija niza bolesti, od kojih su neke predstavljene u tablici 1.

S obzirom na ovo daleko od potpunog popisa bolesti, moramo priznati da se većina njih nikada ne dijagnosticira u kontekstu hitne kirurške njege. Stoga, pri procjeni učinkovitosti kirurškog liječenja u smislu mogućnosti izbjegavanja postoperativnih relapsa, treba jasno shvatiti da, gotovo uvijek, pneumotoraks nije neovisna bolest, već manifestacija drugih, mnogo složenijih patoloških procesa u plućima tkiva i, prije svega, plućnog emfizema. ...

Tabela 1... Bolesti pluća i sistemske bolesti koje su čest uzrok sekundarnog pneumotoraksa

Bolesti respiratornog trakta	Hronična opstruktivna plućna bolest
Cistična fibroza
Intersticijska bolest pluća	Sarkoidoza
Idiopatska plućna fibroza
Histiocitoza X
Limfangioleiomiomatoza
Zarazne bolesti pluća	Pneumocystis carinii pneumonija
Sistemske bolesti vezivnog tkiva
Ankilozirajući spondilitis
Polimiozitis / dermatomiozitis
Sistemska sklerodermija
Marfanov sindrom
Ehlers-Danlosov sindrom
Ostalo	Endometrioza

Trenutno su problemi proučavanja etiologije i metoda liječenja spontanog pneumotoraksa neraskidivo povezani s plućnim bolestima koje uzrokuju bulozni emfizem. Bulozni emfizem pluća uzrok je spontanog pneumotoraksa u 71 - 95% slučajeva.

Prema definiciji WHO -a, plućni emfizem je "anatomska promjena u plućima, koju karakterizira patološko širenje zračnih prostora udaljenih od terminalnih bronhiola i popraćeno destruktivnim promjenama u zidovima alveola". Razlikovati primarni emfizem koji se razvija u plućima koji nemaju nikakvu drugu patologiju i koji je nezavisni nozološki oblik, kao i sekundarne, komplicirajuće bolesti koje uzrokuju narušenu prohodnost bronha, poput kroničnog bronhitisa, bronhijalne astme i kronične opstruktivne plućne bolesti.

U posljednjih 20 godina pojavilo se nekoliko znanstvenih radova o genetski određenoj prirodi emfizema i spontanog pneumotoraksa uzrokovanom nasljednim nedostatkom inhibitora elastaze, poput alfa-1-antitripsina i alfa-2-makroglobulina. U ovom slučaju dolazi do uništavanja elastičnog okvira pluća uslijed prekomjernog nakupljanja proteolitičkih enzima, koje proizvode uglavnom neutrofili i alveolarni makrofagi, te dolazi do enzimskog raspada interalveolarnih pregrada, spajanja pojedinih alveola u veće bulozne formacije .

Kod sekundarnog emfizema važnu ulogu imaju kronične upalne bolesti bronha, od kojih je najčešći kronični opstruktivni bronhitis. Osim kršenja bronhijalne prohodnosti, upalne promjene u stijenci malih bronhija, koje se protežu do respiratornih bronhiola i alveola, od značajne su važnosti. U tom slučaju u bronhiolama i najmanjim bronhima dolazi do kršenja prohodnosti s učinkom ventila u obliku lokalnog bronhospazma, nakupljanja viskoznih sekreta ili stenoze. U slučaju kršenja prohodnosti bronhija na gore navedenom nivou, pore Conn'a se šire i spljoštavaju, što dovodi do sporog nakupljanja zraka, stalnog istezanja alveola, atrofije pregrada između njih, dok se tanko- pojavljuju se zazidane napete zračne šupljine koje mogu doseći ogromne veličine. Formiranje takvih šupljina karakteristična je karakteristika buloznog emfizema; zračne šupljine, čiji je zid visceralna pleura, nazivaju se mjehurići, a u slučajevima kada je zid predstavljen prenategnutim plućnim parenhimom - bulama.

Spontani pneumotoraks može biti uzrokovan ne samo pucanjem stijenke mjehurića ili bule. 1976. H. Suzuki je dokazao prisutnost mikropora promjera 10 mikrona u stijenci bikova, što može uzrokovati spontani pneumotoraks bez pucanja bika. Rijetki uzroci spontanog pneumotoraksa su ruptura plućnog parenhima priraslicama (u 3–5% pacijenata) i perforacija kongenitalnih plućnih cista (u 1–3%).

Prevalencija. Općenito, učestalost pneumotoraksa se kreće od 7,4 do 18 slučajeva na 100 hiljada ljudi godišnje među muškarcima i od 1,2 do 6 slučajeva na 100 hiljada žena godišnje. Prema podacima dobivenim tijekom općeg medicinskog pregleda stanovništva SSSR -a, pneumotoraks je dijagnosticiran u 0,3% svih pulmonoloških pacijenata koji su se obratili medicinskim ustanovama.

Klinička slika pneumotoraks je prilično tipičan: pacijent se žali na bolove koji pucaju, često zrače u rame, otežano disanje, stalan suh kašalj. Na fizičkom pregledu utvrđuje se zastoj u disanju polovice grudnog koša, ponekad proširenje međurebrnih prostora, timpanitis, slabljenje disanja, slabljenje tremora glasa i pojačana provodljivost srčanih tonova.

Dijagnoza pneumotoraksa, u slučaju tipične kliničke slike, nije teška, međutim treba imati na umu da se skrivena i izbrisana klinička slika javlja u više od 20% slučajeva. Ovi pacijenti imaju umjerene bolove radikulo-neuritičke ili angine pektoris bez karakterističnih plućnih simptoma i često se neuspješno "liječe" od ishemijske bolesti, interkostalne neuralgije, osteohondroze i sličnih bolesti. Ovo naglašava imperativ rendgenskog pregleda za BILO KOJE tegobe na bol u grudima.

Dijagnostika: konačno se radiografski postavlja dijagnoza pneumotoraksa. Obavezno je napraviti radiografiju u frontalnoj i bočnoj projekciji, a u sumnjivim slučajevima - dodatni RTG snimak pri izdisaju u frontalnoj projekciji. Glavni rendgenski simptomi su vizualizacija konturiranog ruba kolabiranog pluća, pomak medijastinuma, promjena položaja dijafragme i naglašavanje strukture rebara i hrskavice na pozadini zraka u pleuralnoj šupljini. Prilikom procjene radiografskih snimaka potrebno je zapamtiti mogućnost ograničenog pneumotoraksa, koji u pravilu ima apikalnu, paramediastinalnu ili suprafreničnu lokalizaciju. U tim slučajevima potrebno je napraviti inspiratornu i ekspiratornu radiografiju, čija usporedba daje potpune informacije o prisutnosti ograničenog pneumotoraksa. Važan zadatak rendgenskog pregleda je procijeniti stanje plućnog parenhima, kako zahvaćenog tako i suprotnog pluća.

Spiralna kompjutorizirana tomografija najbolja je rentgenska metoda koja pruža potpune informacije o stanju plućnog parenhima, intersticijskim bolestima pluća, lokalizaciji i volumenu pneumotoraksa, prisutnosti i lokalizaciji pleuralnih adhezija.

Osim rendgenskog pregleda, standard pregleda uključuje kliničke pretrage krvi i urina, biokemijsku analizu krvi, određivanje krvne grupe i Rh faktora, kao i određivanje sastava plinova i kiselinsko-baznog stanja krvi. Proučavanje funkcije vanjskog disanja kod pneumotoraksa nije praktično, potrebno ga je provesti nakon uklanjanja pneumotoraksa.

Diferencijalna dijagnoza: pneumotoraks treba razlikovati od divovskih bula, destruktivnih procesa u plućima, dislokacije šupljih organa iz trbušne šupljine u pleuralnu šupljinu.

Klasifikacija: Za rješavanje pitanja kirurške taktike kod spontanog pneumotoraksa potrebna je njegova klasifikacija koja odražava one aspekte koji su važni za donošenje taktičkih odluka. Kombinirana klasifikacija predstavljena je u tablici 2.

tabela 2... Klasifikacija spontanog pneumotoraksa

Po etiologiji:	Uzrok je primarni bulozni emfizem pluća
Uzrok je primarni difuzni plućni emfizem
Uzrok je bolest disajnih puteva
Uzrok je intersticijska bolest pluća
Uzrok je sistemska bolest
Izaziva pucanje pleuralnih adhezija
Po mnogostrukosti obrazovanja:	Primarni
Ponavlja se
Po mehanizmu:	Zatvoreno
Ventil
Prema stepenu kolapsa pluća:	Apikalno (do 1/6 volumena)
Mali (do 1/3 volumena)
Srednji (do ½ volumena)
Veliki (preko ½ volumena)
Ukupno (pluća potpuno kolabirana)
Za komplikacije:	Nekomplikovano
Napeto
Zatajenje disanja
Emfizem mekih tkiva
Pneumomediastinum
Hemopneumotoraks
Hydropneumothorax
Pyopneumothorax
Rigid

Opći principi liječenja. Svi pacijenti s pneumotoraksom trebaju biti hitno hospitalizirani u kirurškim, a po mogućnosti i u torakalnim kirurškim bolnicama.

U svjetskoj praksi koriste se dva konsenzusna dokumenta o dijagnostici i liječenju pacijenata sa spontanim pneumotoraksom: smjernice Britanskog torakalnog društva i smjernice Američkog koledža ljekara grudnog koša. Unatoč nekim razlikama u pristupima liječenju pacijenata, ove smjernice koriste opći princip postupnog povećanja invazivnosti intervencije i predlažu slične faze liječenja, koje uključuju:

Dinamičko promatranje i terapija kisikom

Pleuralna punkcija

Drenaža pleuralne šupljine

Zatvorena hemijska pleurodeza

· Hirurgija

Temeljne točke za određivanje kirurške taktike pneumotoraksa su: prisutnost respiratornih i, čak u većoj mjeri, hemodinamičkih poremećaja, učestalost stvaranja, stupanj kolapsa pluća i etiologija pneumotoraksa. U svim slučajevima potrebno je razjasniti prirodu promjena u plućnom parenhimu prije operacije svim mogućim metodama, najbolje od svega - spiralnom kompjuterskom tomografijom (SCT).

Hitna kirurška skrb za spontani pneumotoraks trebala bi biti usmjerena, prije svega, na dekompresiju pleuralne šupljine i sprječavanje respiratornih i cirkulacijskih poremećaja, pa tek onda na izvođenje radikalne operacije.

Načela odabira kirurške taktike za spontani pneumotoraks

Opći principi za odabir kirurške taktike u pružanju hitne pomoći za spontani pneumotoraks, ovisno o volumenu i učestalosti stvaranja pneumotoraksa, su sljedeći.

Dinamičko promatranje: oko moguće je ograničiti se samo na promatranje bez evakuacije zraka s izoliranim apikalnim pneumotoraksom kod pacijenata bez teške dispneje ili sa spontanim pneumotoraksom male zapremine (manje od 15%). Stopa rezolucije pneumotoraksa iznosi 1,25% volumena hemitoraksa u 24 sata. Stoga će biti potrebno otprilike 8-12 dana da se 15% pneumotoraksa potpuno riješi.

Pleuralna punkcija sa aspiracijom: su indicirani za pacijente mlađe od 50 godina s prvom epizodom spontanog pneumotoraksa volumena 15 - 30% bez teške dispneje. Punkcija se izvodi iglom ili, po mogućnosti, tankim kateterom za oblikovanje. Tipično mjesto uboda je drugi međurebrni prostor duž srednje klavikularne linije, međutim točku probijanja treba odrediti tek nakon polipozicijskog rendgenskog pregleda, koji omogućuje pojašnjenje lokalizacije priraslica i najvećih nakupina zraka. Aspiracija se vrši pomoću šprica, nakon završetka evakuacije zraka, igla ili kateter se uklanjaju. Važno je zapamtiti da ako je prva uboda nedjelotvorna, ponovljeni pokušaji aspiracije su uspješni u najviše jednoj trećini slučajeva.

Drenaža pleuralne šupljine: indicirano je kada je volumen pneumotoraksa veći od 30%, s ponavljajućim pneumotoraksom, s neefikasnom punkcijom, u pacijenata s dispnejom i u pacijenata starijih od 50 godina. Ključne tačke pravilnog postavljanja drenaže su: obavezno polipoziciono rendgensko snimanje prije drenaže i kontrola položaja drenaže, korigovanje po potrebi nakon manipulacije. Drenažu je poželjno izvesti pomoću stylet-katetera, koji se ubacuje na mjesto označeno fluoroskopijom (u nedostatku adhezija, u drugom međurebrnom prostoru duž srednje klavikularne linije), aspiracija se izvodi pomoću pleuroaspiratora sa usisajte 5 do 25 cm vode. Art. Drenaža pleuralne šupljine dovodi do ekspanzije pluća u 84-97%.

Pitanje korisnosti hitne torakoskopije kod spontanog pneumotoraksa bez prethodne drenaže, ekspanzije pluća i ispitivanja stanja plućnog tkiva je kontroverzno.

Izvođenje jednostepene radikalne operacije „ex tempore“ moguće je s buloznim emfizemom, lokaliziranim unutar jednog režnja i s pneumotoraksom uzrokovanim rupturom adhezije pleure. Međutim, uporaba takve taktike opasna je po tome što je tijekom torakoskopske revizije moguće, neočekivano za sebe, otkriti da je uzrok pneumotoraksa široko rasprostranjeni difuzni emfizem, ili cistična hipoplazija, ili jedna od intersticijskih bolesti pluća, ili čak još gore, pneumotoraks se razvio zbog rupture šupljine ili apscesa pluća. Očigledno je da će bilo koja od ovih situacija zahtijevati potpuno drugačiju kiruršku pomoć, za što kirurg, anesteziolog i, što je najvažnije, pacijent možda nisu spremni.

Kirurške taktike za spontani pneumotoraks su sljedeće. Nakon fizičkog i polipozicijskog RTG pregleda, koji omogućuje procjenu stupnja kolapsa pluća, prisutnost priraslica, tekućine, pomaka medijastinuma, potrebno je izvršiti punkciju ili drenažu pleuralne šupljine.

U prvoj epizodi pneumotoraksa moguć je pokušaj konzervativnog liječenja - punkcija ili drenaža pleuralne šupljine. Ako je liječenje učinkovito, potrebno je obaviti CT, a ako se otkriju bule, emfizem i intersticijska oboljenja pluća, treba preporučiti izbornu operaciju. Ako nema promjena u plućnom parenhimu koje su podložne kirurškom liječenju, tada se konzervativno liječenje može ograničiti preporukom da se pacijent pridržava režima tjelesne aktivnosti i kontrole SCT -a jednom godišnje. Izuzetak su profesionalne indikacije - pacijenti koji svoj posao obavljaju u uvjetima promjene vanjskog pritiska; u tim slučajevima preporučljivo je izvesti profilaktičku operaciju - torakoskopsku pleurektomiju. Ovaj tretman je posebno indiciran za pilote, padobrance, ronioce i svirače duvačkih instrumenata.

Ako drenaža nije dovela do ekspanzije pluća i protok zraka kroz odvode traje 72-120 sati, indicirana je hitna torakoskopska operacija.

Uz ponavljajući pneumotoraks u pravilu je naznačena operacija, međutim, uvijek je poželjno prvo izvršiti drenažu pleuralne šupljine, postići ekspanziju pluća, zatim uraditi SCT, procijeniti stanje plućnog tkiva, obraćajući posebnu pažnju na znakove difuzni emfizem, KOPB i procesi uništavanja plućnog tkiva; a operaciju treba izvesti hitno sa odgodom.

Kirurške manipulacije za spontani pneumotoraks.

Drenaža pleuralne šupljine kod spontanog pneumotoraksa. Prva kirurška pomoć za pneumotoraks je dekompresija pleuralne šupljine uz pomoć njezine drenaže. Toliki broj pogrešnih mišljenja povezan je s ovom najjednostavnijom kirurškom manipulacijom da se s pravom nalazi na prvom mjestu među "mitovima hitne torakalne kirurgije".

Uobičajena točka za odvodnju naziva se 2. međurebrni prostor duž srednjeklavikularne linije. To vrijedi samo za veliki i totalni pneumotoraks u nedostatku adhezija u pleuralnoj šupljini. Često, kao posljedica prethodnih bolesti pleure i pluća, lakših ozljeda, upravo u projekciji drugog rebra nastaje najizraženiji adhezivni proces. Pokušaj "standardne" pleuralne drenaže rezultirat će oštećenjem pluća ili hemotoraksom.

Tačna taktika je obavezno polipozicijsko rendgensko ispitivanje-fluoroskopija ili rendgen u dvije projekcije i određivanje optimalne tačke drenaže.

Sljedeća česta greška je mišljenje da bi se izbjeglo oštećenje pluća, drenažu treba uvesti isključivo na "tup način" - uz pomoć stezaljke i, naravno, uz gornji rub rebra. Umetanje stylet-katetera ili drenaža kroz trokar znatno je manje traumatično, a ako se slijedi tehnika, rizik od jatrogenih oštećenja je manji nego kod isušivanja stezaljkom. Što se tiče mogućeg oštećenja interkostalne arterije tijekom drenaže, treba imati na umu da je samo na prednjoj površini prsnog zida skrivena u utoru rebara, a na stražnjoj i stražnje-bočnoj površini arterija prolazi kroz sredinu interkostalnog prostora.

Ispravno je probiti pleuralnu šupljinu tankom iglom ili, još bolje, Veress iglom na mjestu predviđene drenažne instalacije, aspiracijom, kontrolirajući kretanje igle u mekim tkivima, prije isušivanja. Nakon prodora igle u pleuralnu šupljinu, bez njenog dubokog napredovanja, treba opisati krug u zraku s kanilom igle. Isti krug opisuje kraj igle u pleuralnoj šupljini i možete osjetiti izrazit osjećaj otpora ili "grebanja", što ukazuje na fiksaciju pluća na mjesto predviđene drenaže. Ako je pleuralna šupljina slobodna, aspirirajući zrak, provjerite je li igla u pleuralnoj šupljini, popravite smjer ubrizgavanja i označite dubinu na iglu u koju treba umetnuti trokar. Potrebno je napraviti rez koji odgovara trokaru, zašiti sa zahvatom mišićnog sloja kroz sredinu reza (to će eliminirati potrebu za šivanjem rane nakon uklanjanja drenaže) i umetnuti stajlet-kateter ili trokar u pleuralnu šupljinu na unaprijed određenoj dubini.

Kroz trokar se uvodi elastična cijev promjera 5 - 7 mm. Glavne greške koje se javljaju pri postavljanju pleuralne drenaže:

1.Drenažna cijev umetnuta je duboko u pleuralnu šupljinu. Pravilno ga umetnite na dubinu 2 - 3 cm od poslednje rupe.

2. nepouzdana fiksacija drenaže, dok potpuno napušta pleuralnu šupljinu ili djelomično ispada. U potonjem slučaju, bočne rupe završavaju u potkožnom tkivu i razvija se potkožni emfizem.

Uobičajena zabluda je potreba za postavljanjem debele drenaže u slučaju tenzionog pneumotoraksa, jer se "tanki odvodi ne nose s ispuštanjem zraka". Zapravo, tanki otkazi drenaže češće su povezani s tehnikama manipulacije.

Nakon ispuštanja, potrebno je uspostaviti aspiraciju zraka. Ovdje nailazimo na polarno suprotna mišljenja: neki kirurzi zagovaraju drenažu prema Bulau -u, drugi - aspiraciju s maksimalnim vakuumom, a drugi ukazuju na specifične brojke vakuuma. Istina je u sredini: aspiraciju treba izvesti s najnižim vakuumom pri kojem su pluća potpuno proširena. Tehnika odabira optimalnog vakuuma je sljedeća: pod kontrolom fluoroskopije smanjujemo vakuum na razinu kada pluća počnu kolabirati, nakon čega povećavamo vakuum za 3 - 5 cm vode. Art. Najprikladniji uređaj za aspiraciju je OH-D Univak (FTO "Cascade"). Nakon dostizanja pune ekspanzije pluća, odsustva ispuštanja zraka unutar 24 sata i protoka tekućine manje od 100-150 ml, drenaža se uklanja. Ne postoji točno vrijeme za uklanjanje drenaže, aspiraciju treba provoditi dok se pluća potpuno ne prošire. Rentgenska kontrola ekspanzije pluća provodi se svakodnevno. Kad protok zraka iz pleuralne šupljine prestane u roku od 12 sati, drenaža se zatvara na 24 sata, a zatim se snima rendgen. Ako pluća ostanu proširena, odvod se uklanja. U slučaju ponovljenog kolapsa pluća, nastaviti aktivnu aspiraciju. Uz kontinuirano ispuštanje zraka satima, drenažu treba smatrati nedjelotvornom i postaviti indikacije za torakoskopsku operaciju.

Pleurodeza. Ako iz bilo kojeg razloga nije moguće izvesti radikalnu operaciju, nakon drenaže za brisanje pleuralne šupljine može se provesti pleurodeza - uvođenje lijeka koji uzrokuje aseptičnu upalu i priraslice. Za kemijsku pleurodezu može se koristiti fini talk, tetraciklin ili otopina bleomicina.

Najmoćnije sredstvo za skleroziranje je talk. Često se može čuti mišljenje da je talk kancerogen i da ga ne treba koristiti za pleurodezu. To je zato što neke vrste talka sadrže azbest, koji je kancerogen. Izveli C. Boutine et al. , P. Lange i dr. , K. Viskum i dr. i Lyon International Cancer Research Agency, studija 35 godina rezultata korištenja talka u prahu bez azbesta nije otkrila slučajeve tumora pleure ili pluća. Tehnika pleurodeze talka prilično je naporna i zahtijeva prskanje 3–4,5 grama talka u prahu pomoću posebnog pištolja za raspršivanje umetnutog kroz trokar prije isušivanja pleuralne šupljine.

Važno je zapamtiti da talk ne uzrokuje adhezivni proces, već granulomatoznu upalu, uslijed čega parenhim plaštne zone pluća raste zajedno s dubokim slojevima prsne stijenke. Prethodno izvedena talurova pleurodeza izaziva iznimne poteškoće za bilo koju sljedeću kiruršku intervenciju na organima dojke. Zato bi indikacije za pleurodezu talka trebale biti strogo ograničene samo na one slučajeve (starost, teške popratne bolesti, neoperabilni tumori) kada je vjerojatnost da će pacijentu naknadno trebati operacija u izbrisanoj pleuralnoj šupljini minimalna.

Sljedeći najefikasniji lijekovi za pleurodezu su antibiotici iz grupe tetraciklina i bleomicina. Tetraciklin treba primijeniti u dozi od 20-40 mg / kg, ako je potrebno, postupak se može ponoviti sljedećeg dana. Bleomicin se daje u dozi od 100 mg prvog dana, a ako je potrebno, sljedećih dana se ponavlja pleurodeza sa 200 mg bleomicina. Zbog jačine boli u pleurodezi s tetraciklinom i bleomicinom, potrebno je razrijediti ove lijekove u 2% lidokaina i obavezno obaviti premedikaciju narkotičnim analgeticima. Metoda pleurodeze s ovim antibioticima prilično je jednostavna. Nakon drenaže, lijek se injektira kroz drenažu koja se cijedi 1-2 sata ili se, uz konstantno ispuštanje zraka, provodi pasivna aspiracija prema Bulauu. Za to vrijeme pacijent mora stalno mijenjati položaj tijela kako bi ravnomjerno rasporedio otopinu po cijeloj površini pleure.

Izbor kirurške taktike za spontani pneumotoraks sa stanovišta medicine zasnovane na dokazima.

Smjernice Britanskog društva torakalnih kirurga iz 2010. sažele su dokaze 1. i 2. razine da je plućna resekcija u kombinaciji s pleurektomijom tehnika s najnižom stopom recidiva (~ 1 %). Torakoskopska resekcija i pleurektomija su usporedivi po učestalosti recidiva s otvorenom operacijom, ali su poželjniji u smislu sindroma boli, trajanja rehabilitacije i hospitalizacije te obnavljanja respiratorne funkcije.

Operacije za spontani pneumotoraks.

Dakle, torakoskopija je operacija izbora za spontani pneumotoraks, u usporedbi s torakotomijom s malom traumom, blagim postoperativnim razdobljem, brzom rehabilitacijom pacijenta i dobrim kozmetičkim rezultatima.

Torakoskopska revizija kod spontanog pneumotoraksa slijedi 3 glavna cilja: dijagnosticiranje bolesti koja je uzrokovala pneumotoraks, procjenu ozbiljnosti emfizematoznih promjena u parenhimu i traženje izvora unosa zraka.

Torakoskopska revizija omogućuje ne samo vizualizaciju promjena u plućnom tkivu karakterističnih za određenu bolest, već i, ako je potrebno, dobivanje materijala za biopsiju radi morfološke provjere dijagnoze.

Za procjenu ozbiljnosti emfizematoznih promjena u parenhimu najprikladnije je koristiti klasifikaciju P. C. Antony:

· 1 tip - pojedinačni subpleuralni mjehur promjera manjeg od 1 cm;

Tip 2 - više od jednog subpleuralnog mjehura smještenog unutar jednog režnja pluća;

Tip 3 - više od jednog subpleuralnog mjehura smještenog u različitim režnjevima pluća.

· 1 tip - jedna šupljina sa tankim zidovima promjera više od jednog cm;

Tip 2 - jedna ili više bula u kombinaciji s mrljom, smještene unutar jednog režnja;

Tip 3 - kombinirani (difuzni i bulozni) emfizem, oštećen na nekoliko režnjeva.

Detaljna procjena ozbiljnosti emfizematoznih promjena omogućuje s velikim stupnjem vjerojatnosti predvidjeti rizik od ponovnog nastanka pneumotoraksa i donijeti informiranu odluku o potrebi izvođenja operacije čiji je cilj uklanjanje pleuralne šupljine.

Uspjeh operacije u najvećoj mjeri ovisi o tome je li bilo moguće pronaći i ukloniti izvor unosa zraka. Uvriježeno mišljenje da je tokom torakotomije lakše pronaći izvor unosa zraka istinito je samo djelomično. Zaista, s ventilacijom s jednim plućima potrebnom za torakoskopiju, puknuta bula se sruši i postaje teško pronaći.

Mnogi istraživači (, 2000 ;, 2000) primjećuju da se, bez obzira na revizijsku metodu, u 6 - 8% slučajeva spontanog pneumotoraksa ne može otkriti izvor unosa zraka. U pravilu su ti slučajevi povezani s ulaskom zraka kroz mikropore neprekinute bule ili se javljaju kad se otkine tanka pleuralna adhezija. Prema našim podacima, izvor toka zraka torakoskopijom je moguće identificirati u 93,7%, a s torakotomijom u 91,2% slučajeva. To je zbog bolje vizualizacije tokom torakoskopije zbog upotrebe video sistema i uvećanja slike 8x.

Za otkrivanje izvora usisa zraka preporuča se sljedeća metoda. U pleuralnu šupljinu ulijte 250 - 300 ml sterilne otopine. Hirurg naizmjenično pritiska sva sumnjiva područja endoskopskim retraktorom, uranjajući ih u tekućinu. Za to je neprikladno koristiti endoskopske stezaljke jer one, fiksirajući pluća, mogu blokirati protok zraka do puknute bule, a osim toga, retraktor stvara potrebnu zapreminu za pregled kada je uključena ventilacija pluća. Anesteziolog povezuje otvoreni bronhijalni kanal endotrahealne cijevi s vrećicom Ambu i, po naredbi kirurga, udahne malo. U pravilu, pažljivom sekvencijalnom revizijom pluća, moguće je pronaći izvor unosa zraka. Čim vidite kako se lanac mjehurića diže s površine pluća, trebali biste, pažljivo manipulirajući uvlakačem, otvoriti pluća tako da izvor zraka bude što bliže površini sterilne otopine. Bez uklanjanja pluća ispod tekućine, potrebno je uhvatiti njegov nedostatak atraumatskom stezaljkom i osigurati da je dovod zraka prestao. Nakon toga se pleuralna šupljina drenira i defekt zašije ili se pluća resecira.

Ako se, unatoč pažljivoj reviziji, izvor opskrbe zrakom nije mogao pronaći, potrebno je ne samo ukloniti postojeće netaknute bule i mrlje, već i, bez greške, stvoriti uvjete za obliteraciju pleuralne šupljine - izvesti pleurodezu ili endoskopska parietalna pleurektomija.

Torakoskopska pleurodeza se izvodi primjenom sklerozirajućeg sredstva - talka, tetraciklina ili otopine bleomicina - na parijetalnu pleuru. Prednosti pleurodeze pod kontrolom torakoskopa su mogućnost tretiranja cijele površine pleure sa sklerozirajućim sredstvom i bezbolnost postupka.

Mehanička pleurodeza može se izvesti pomoću posebnih torakoskopskih instrumenata za abraziju pleure ili, u jednostavnijoj i efikasnijoj verziji, komadića sterilisane metalne spužve koja se u svakodnevnom životu koristi za pranje posuđa. Mehanička pleurodeza, koja se izvodi brisanjem pleure tufnama, nije učinkovita zbog brzog vlaženja i ne može se preporučiti za upotrebu.

Fizičke metode pleurodeze također daju dobre rezultate, jednostavne su i vrlo pouzdane. Među njima treba istaknuti liječenje parietalne pleure elektrokoagulacijom - u ovom je slučaju prikladnije koristiti koagulaciju kroz kuglicu od gaze navlaženu fiziološkom otopinom; ovu metodu pleurodeze karakterizira veće područje utjecaja na pleuru s manjom dubinom prodiranja struje. Najprikladnija i najefikasnija metoda fizičke pleurodeze je uništavanje parijetalne pleure argonskom plazma koagulatorom ili ultrazvučnim generatorom.

Endoskopska pleurektomija je radikalna operacija uklanjanja pleuralne šupljine. Ovu operaciju treba izvesti prema sljedećoj metodi. Pomoću dugačke endoskopske igle, subpleuralna otopina soli ubrizgava se u međukostalne prostore od vrha pluća do razine stražnjeg sinusa. Uz kralježnicu na razini kostalno-kralježačnih zglobova, parijetalna pleura se cijelom dužinom secira pomoću elektrokirurške kuke. Zatim se pleura disecira duž najnižeg interkostalnog prostora na razini stražnjeg freničnog sinusa. Ugao pleuralnog režnja hvata se stezaljkom, a pleuralni zalistak se odvaja od grudnog koša doziranom vučom. Ovako odvojena pleura odsječena je škarama i uklonjena kroz torakoport. Hemostaza se izvodi pomoću kuglaste elektrode. Prethodna hidraulična priprema pleure čini rad lakšim i sigurnijim.

Uz očigledan izvor unosa zraka, kako bi se odabrao optimalni volumen operacije, potrebno je pravilno procijeniti promjene u plućnom tkivu identificirane tijekom revizije. Za procjenu rezultata torakoskopske revizije pleuralne šupljine i odabir vrste operacije, gornja klasifikacija P. C. Antonija je najuspješnija.

S mjehurićima tipa 1 i tipa 2, može se izvesti elektrokoagulacija, defekt u plućima može se zašiti, ili se pluća mogu resecirati unutar zdravog tkiva. Elektrokoagulacija mjehurića je najjednostavniji i uz pažljivo pridržavanje tehnike pouzdan rad. Prije koagulacije površine mjehurića potrebno je pažljivo koagulirati njezinu podlogu. S malom veličinom mjehurića, moguće je stegnuti plućno tkivo ispod njega stezaljkom i koagulirati kroz stezaljku. Za velike veličine potrebno je pažljivo koagulirati plućno tkivo uz granicu mjehurića kuglastom elektrodom. Nakon koagulacije donjeg plućnog tkiva, započinje koagulacija same mjehurića, dok je potrebno nastojati osigurati da je stijenka mjehurića "zavarena" na podnožno plućno tkivo, koristeći za to beskontaktni način koagulacije. Ligaciju s Raederovom petljom, koju promoviraju mnogi autori, treba smatrati rizičnom, jer je moguće da ligatura sklizne tijekom ponovne ekspanzije pluća. Šivanje sa EndoStitch -om ili ručnim endoskopskim šavom mnogo je sigurnije. Šav mora biti postavljen 0,5 cm ispod osnove mjehurića, a plućno tkivo mora biti vezano s obje strane, nakon čega se mrlja može koagulirati ili odrezati.

Kod bule tipa 1 i tipa 2 treba provesti endoskopsko šivanje donjeg parenhima ili resekciju pluća endosteplerom. Bikova koagulacija se ne smije koristiti. Ako jedna bula pukne ne više od 3 cm, plućno tkivo koje nosi bulu može se prošiti ručnim šavom ili aparatom EndoStitch. U prisutnosti više bula ili mjehurića lokaliziranih u jednom režnju pluća, u slučaju pucanja pojedinačnih divovskih bula, treba izvršiti atipičnu resekciju pluća unutar zdravog tkiva pomoću endoskopske heftalice. Češće s bulama potrebno je izvršiti rubnu resekciju, rjeđe klinastu. Kod klinaste resekcije 1. i 2. segmenta potrebno je maksimalno mobilizirati interlobarni sulkus i izvršiti resekciju uzastopnom primjenom heftalice od korijena do periferije pluća uz granicu zdravih tkiva.

Endoskopsku lobektomiju treba izvesti zbog cistične hipoplazije plućnog režnja. Ova je operacija tehnički mnogo teža i može se preporučiti samo kirurzima s velikim iskustvom u torakoskopskoj kirurgiji. Za jednostavnije i prikladnije izvođenje endoskopske lobektomije, ciste možete otvoriti pomoću endoskopskih škara sa koagulacijom prije nego što pređete na obradu elemenata korijena režnja. Naravno, prije nego što to učinite, potrebno je osigurati adekvatnost odvojene intubacije. Nakon otvaranja ciste, režanj pada, pružajući optimalne uvjete za manipulaciju u korijenu pluća. Endoskopska izolacija lobarne arterije i vene, kao i u tradicionalnoj kirurgiji, mora se izvesti u skladu s "Overholdovim zlatnim pravilom", obrađujući prvo vidljivi prednji, zatim bočni, pa tek stražnji zid krvne žile. Prikladno je koristiti alat EndoMiniRetract za isticanje stražnje stjenke posude. Odabrane krvne žile lakše je šivati ​​EndoGIA II Universal ili Echelon Flex s bijelom kasetom. Istodobno, tehnički ga je lakše dovesti pod posudu "naopako", odnosno ne s kasetom, već s tanjim pandanom aparata prema dolje. Možete ligirati žile pomoću ligatura s vezanjem ekstrakorporalnog čvora. Šivanje i prelazak bronha treba obaviti heftalicom sa plavom ili zelenom kasetom. Ekstrakcija plućnog režnja iz pleuralne šupljine s njegovom cističnom hipoplazijom u pravilu ne uzrokuje poteškoće i može se izvesti produženom injekcijom trokara.

Endoskopska anatomska resekcija pluća tehnički je teška i zahtijeva mnogo skupih potrošnih materijala. Video-asistirana lobektomija s malim pristupom lišena je ovih nedostataka, a tijek postoperativnog razdoblja ne razlikuje se od endoskopske lobektomije. Osim toga, mini-torakotomija omogućuje palpacijsku reviziju pluća i lako uklanjanje reseciranog režnja.

Tehniku ​​izvođenja video-asistirane lobektomije detaljno je razvio i uveo u kliničku praksu T. J. Kirby. Tehnika je sljedeća. Optički sistem se ubacuje u 7-8 interkostalni prostor duž prednje aksilarne linije i vrši se temeljit vizuelni pregled pluća. Sljedeći torakoport instaliran je u 8-9 interkostalnom prostoru duž zadnje aksilarne linije. Režanj je izoliran od priraslica, a plućni ligament je uništen. Zatim se određuje međurebrni prostor, koji je najpogodniji za manipulacije u korijenu režnja, te se duž njega izvodi mini-torakotomija duga 4-5 cm, kroz koju se prolaze standardni kirurški instrumenti-škare, plućna stezaljka i disektori . Ukrštanje plovila vrši se pomoću aparata UDO-38, uz obavezno dodatno podvezivanje središnjeg panja plovila. Bronh se pažljivo izolira iz okolnog tkiva i limfnih čvorova, zatim se sašije aparatom UDO-38 i ukrsti. Proksimalni kraj bronha dodatno je ušiven uvijenim šavom s atraumatskim šavom. Odvajanje međulobarnih pukotina provodi se elektrokoagulacijom ili, ako su slabo izražene, UDO heftalicom. Obavezno kontrolirajte hemostazu i aerostazu i dovršite operaciju isušivanjem pleuralne šupljine s dva odvoda.

Najteže pitanje je kirurško liječenje spontanog pneumotoraksa s raširenim kombiniranim (buloznim i difuznim) emfizemom. Emfizematozno tkivo pluća izuzetno se lako ošteti bilo kojim kirurškim zahvatom. Kad se uhvati atraumatskim stezaljkama, nanose se šavovi, pojavljuje se sve više novih izvora masivnog ispuštanja zraka. Osim toga, pluća koja se ne sruše kada se isključe iz ventilacije stvaraju velike poteškoće u izvođenju torakoskopije.

Tijekom operacija za spontani pneumotoraks u pacijenata s široko rasprostranjenim kombiniranim emfizemom, treba se pridržavati sljedećih principa operacije.

1. Poželjno je izvršiti anatomsku resekciju pluća - lobektomiju. U pravilu, atipična resekcija u ovih pacijenata u postoperativnom razdoblju komplicirana je značajnim i produljenim ispuštanjem zraka i, shodno tome, povećava se rizik od razvoja empijema pleure.

2. Čak i ako postoji očigledan izvor unosa zraka, operaciju za njegovo uklanjanje treba nadopuniti torakoskopskom pleurektomijom. Emfizematozno tkivo pluća ne samo da se lako oštećuje tijekom kirurških zahvata, već također ima tendenciju spontanog pucanja uz potisak kašlja ili aktivnu aspiraciju.

3. Pokušaji da se jednostavno zašije ruptura emfizematoznog plućnog tkiva obično su uzaludni, jer svaki šav postaje novi i vrlo snažan izvor unosa zraka. S tim u vezi, prednost treba dati modernim heftalicama koje koriste kasete s brtvama - na primjer, Duet TRS ili šavovima na brtvama. Kao odstojnik mogu se koristiti i sintetički materijali, na primjer, Gore-Tex, i slobodni zavoji bioloških tkiva, na primjer, pleuralni preklop. Dobri rezultati postižu se ojačanjem šava Tahocomb pločom ili BioGlue ljepilom.

Prilikom šivanja emfizematoznog tkiva pluća može se koristiti sljedeća tehnika: rubovi puknuća plućnog tkiva tretiraju se argon-plazma koagulatorom i formira se dovoljno jaka koagulacijska krasta kroz koju se nanose šavovi. Dobri rezultati postižu se metodom besprijekorne resekcije emfizematoznog plućnog tkiva pomoću aparata LigaSure.

Stoga je kirurško liječenje spontanog pneumotoraksa složen i višestruki problem. Iskusni kirurzi često spominju spontani pneumotoraks kao "torakalni upala slijepog crijeva", implicirajući da je to najjednostavnija operacija izvedena za plućnu bolest. Ova je definicija dvostruko istinita - baš kao što apendektomija može biti najjednostavnija i jedna od najtežih operacija u abdominalnoj kirurgiji, također i banalni pneumotoraks može stvoriti teško prevladane probleme tijekom naizgled jednostavne operacije.

Opisana kirurška taktika, na temelju analize rezultata brojnih vodećih klinika torakalne kirurgije i velikog kolektivnog iskustva u izvođenju operacija, kako u vrlo jednostavnim, tako i u vrlo složenim slučajevima pneumotoraksa, omogućuje da se torakoskopska operacija učini jednostavnom i pouzdani, značajno smanjuju broj komplikacija i recidiva.

LITERATURA.

1. Ahmed o malim pristupima u korekciji spontanog pneumotoraksa // Diss ... Cand.-M., 2000.-102s.

2. Perelmanovi problemi torakalne kirurgije // Anali kirurgije.-1997.-№3.-P.9-16.

3. Yasnogorodsky intratorakalne intervencije // Diss ... dokt., M., 200str.

4. Almind M., Lange P., Viskum K. Spontani pneumotoraks: usporedba jednostavne drenaže, pleurodeze talka i pleurodeze tetraciklina // Thorax 1989. Vol. 44.- br. 8.- str.

5. Boutin C., Viallat J., Aelony Y. Praktična torakoskopija / New York, Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag.

6. Smjernica Britanskog torakalnog društva o pleuralnim bolestima 2010 // Thorax. - 2010. - vol. 65, aug. 2.- ii 18 - ii 31.

7. Kocaturk C., Gunluoglu M., Dicer I., Bedirahan M. Pleurodeza naspram pleurektomije u slučaju primarnog spontanog pneumotoraksa // Turkish J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg - 2011.- vol. 20, br. 3.- P. 558-562.

8. Ikeda M. Bilateralna simultana torakotomija za jednostrani spontani pneumotoraks, sa posebnim uputama na operativnu indikaciju koja se uzima u obzir iz njene kontralateralne učestalosti // Nippon Kyobi Geka. Gakhai Zasshi.- 1985.- V.14.- br. 3.- P.

9. Up Huh, Yeong-Dae Kim, Yeong Su Cho i dr. Učinak torakoskopske pleurodeze u primarnom spontanom pneumotoraksu: apikalna parietalna pleurektomija nasuprot abraziji pleure // Korean J. od Thoracic and Cardiovasc. Surg.- 2012.- vol. 45, br. 5.- str. 316-319.

RCHD (Republički centar za razvoj zdravstvene zaštite Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan)
Verzija: Klinički protokoli Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan - 2013

Drugi spontani pneumotoraks (J93.1), pneumotoraks sa spontanom napetošću (J93.0)

Torakalna hirurgija

opće informacije

Kratki opis

Odobreno zapisnikom sa sastanka
Stručna komisija za razvoj zdravstvene zaštite Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan
Br. 23 od 12.12.2013

Spontani pneumotoraks je patološko stanje koje karakterizira nakupljanje zraka između visceralne i parijetalne pleure, koje nije povezano s mehaničkim oštećenjem pluća ili prsnog koša kao posljedicom traume ili medicinskih manipulacija, infektivnim ili tumorskim uništavanjem plućnog tkiva. ...

I. UVODNI DIO

Naziv protokola: Spontani pneumotoraks
Kod protokola:

Kod ICD-10:
J 93 spontani pneumotoraks
J 93.0 spontani tenzijski pneumotoraks
J 93.1 drugi spontani pneumotoraks

Kratice korištene u protokolu:
BBL - Bulozna plućna bolest
BE - bulozni emfizem pluća
Ishemijska bolest srca
CT - kompjuterska tomografija
SP - spontani pneumotoraks,
CFG OGK - digitalna fluorografija grudnih organa,
EKG - elektrokardiogram,
VATS - video -asistirana torakoskopska hirurgija

Datum razvoja protokola: 2013 godina
Kategorija pacijenata: odrasli pacijenti sa pneumotoraksom
Korisnici protokola: Torakalni hirurzi, pulmolozi, terapeuti, kardiolozi, ftizijatri i onkolozi stacionarnih i ambulantnih klinika.

Bilješka: Ovaj protokol koristi sljedeće klase preporuka i nivoe dokaza:

Nivo dokaza		Opis
1++		Visokokvalitetne meta-analize, sistematski pregledi randomiziranih kontroliranih ispitivanja (RCT) ili RCT s vrlo niskim rizikom od pogreške.
1+		Dobro izvedene meta-analize, sistematski pregledi RCT-a ili RCT-a sa niskim rizikom pristrasnosti.
1?		Meta-analize, sistematski pregledi RCT-a ili RCT-a sa visokim rizikom pristrasnosti.
2++		Visokokvalitetni sistematski pregledi, kontrole slučajeva ili kohortne studije, ili visokokvalitetne studije slučaja d-kontrola ili kohortne studije s vrlo niskim rizikom od pogreške ili šanse u podacima i velikom vjerojatnosti da je odnos uzročno-posljedičan th.
2+		Dobro izvedene studije kontrole slučaja ili kohortne studije s niskim rizikom pristranosti, greške podatak, ili slučajnost, i prosječna vjerovatnoća da je veza uzročno -posljedična.
2?		Visokorizične studije slučaja ili kohortne studije pristranost, greška u podacima ili šansa i značajan rizik m da odnos nije uzročan.
3		Ne-analitičke studije kao što su izvještaji o slučajevima i serije slučajeva.
4		Mišljenje stručnjaka.
Stepen preporuke
A	Najmanje 1 meta-analiza, sistematski pregled ili RCT klasificiran kao 1 ++ i izravno primjenjiv na ciljanu populaciju; ili sistematski pregled, RCT ili skup dokaza, koji se prvenstveno sastoji od studija klasificiranih kao 1+ izravno primjenjivih na ciljno opterećenje ne populacije i pokazuje opću homogenost rezultata.
B	Skup dokaza, uključujući istraživanje klasificirano kao 2 ++ izravno primjenjivo na ciljanu populaciju i pokazuje opću homogenost ili ekstrapolaciju dostupni dokazi o studijama klasificiranim kao 1 ++ ili 1+.
C	Skup dokaza, uključujući istraživanje studije klasificirane kao 2+ izravno se primjenjuju na ciljanu populaciju i pokazuju ukupnu ujednačenost rezultata ili ekstra polirani dokazi iz studija klasificiranih kao 2 ++.
D	Nivo dokaza 3 ili 4 ili ekstrapolirani dokazi iz studija klasificiranih kao 2+.

Klasifikacija

Klinička klasifikacija:
- Primarni (idiopatski) pneumotoraks
- Sekundarni (simptomatski) pneumotoraks
- Katamenijalni (menstrualni) pneumotoraks

Primarni (idiopatski) pneumotoraks opstaje u omjeru 5: 100 tisuća ljudi: među muškarcima 7,4: 100 tisuća, među ženama 1,2: 100 tisuća stanovništva, najčešće se javlja kod ljudi u radnoj dobi od 20-40 godina.
Sekundarni (simptomatski) pneumotoraks je: među muškarcima 6,3: 100 hiljada, među ženama 2,0: 100 hiljada stanovništva, obuhvaća širi raspon godina i često je jedna od manifestacija plućne tuberkuloze.
Katamenijalni (menstrualni) pneumotoraks je rijedak oblik pneumotoraksa koji se javlja kod žena. U svijetu je opisano više od 230 slučajeva katamenskog pneumotoraksa.

Ovisno o vrsti pneumotoraksa, postoje :
- Otvoreni pneumotoraks.
- Zatvoreni pneumotoraks.
- Napeti (ventilni) pneumotoraks.

S otvorenim pneumotoraksom postoji komunikacija pleuralne šupljine s lumenom bronha, a time i s atmosferskim zrakom. Prilikom udisanja zrak ulazi u pleuralnu šupljinu, a pri izdisaju izlazi kroz defekt u visceralnoj pleuri. U tom slučaju pluća kolabiraju i isključuju se iz disanja (kolaps pluća).
Sa zatvorenim pneumotoraksom, zrak koji je ušao u pleuralnu šupljinu i uzrokovao djelomičan i potpuni kolaps pluća, kasnije gubi vezu s atmosferskim zrakom i ne uzrokuje prijeteće stanje.
Kod ventilnog pneumotoraksa, inhalacijski zrak slobodno ulazi u pleuralnu šupljinu, ali je njegov izlaz otežan zbog prisutnosti ventila.
Razlikujte prema prevalenciji: totalni i djelomični pneumotoraks.
Ovisno o prisutnosti komplikacija: nije komplicirano i komplicirano (krvarenje, pleuritis, emfizem medijastinuma).

Dijagnostika

II. METODE, PRISTUPI I POSTUPCI DIJAGNOSTIKE I LIJEČENJA

Popis osnovnih i dodatnih dijagnostičkih mjera

Osnovno:
1. Uzimanje anamneze
2. Pregled, auskultacija i perkusija grudnog koša
3. Kompletna krvna slika
4. Opšta analiza urina
5. Biohemijski testovi krvi
6. Krv prema krvnoj grupi i Rh faktoru
7. Koagulogram krvi
8. Mikroreakcija
9. Test krvi za hepatitis i HIV
10. Izmet za jaja crva
11. EKG
12. Rentgen u dvije projekcije

Dodatno:
1. Kompjuterska tomografija grudnog koša u spiralnom režimu
2. Fibrobronhoskopija
3. Konsultacije stručnjaka (prema indikacijama)

Dijagnostičke taktike u ambulantnoj (prehospitalnoj) fazi:
- S pojavom iznenadne (spontane) boli u prsima i sumnjom na zajednički pothvat, prikazuje se rendgenski snimak prsnog koša (u prednjoj i bočnoj projekciji).
- Ako je nemoguće izvesti radiografiju, potrebno je pacijenta poslati u hiruršku bolnicu.

Dijagnostička taktika u općoj hirurškoj bolnici.
Glavna svrha dijagnostike u hirurškoj bolnici je postavljanje tačne dijagnoze i određivanje medicinske i hirurške taktike.
- rendgenski snimak organa grudnog koša u frontalnoj i bočnoj projekciji na izdihu (direktan pregled, bočna projekcija sa strane pneumotoraksa);
- CT grudnog koša u spiralnom režimu (dodatno, prema indikacijama);
Preporučuje se upotreba kompjuterske tomografije u diferencijalnoj dijagnozi pneumotoraksa i buloznog emfizema, ako postoji sumnja na nepravilno postavljanje drenaže i u slučajevima kada je interpretacija rendgenskog snimka grudnog koša otežana zbog prisutnosti potkožnog emfizema (stupanj C) .

Dijagnostička taktika u uvjetima torakalnog odjela.
Kako bi se utvrdio uzrok spontanog pneumotoraksa, preporučuje se korištenje CT pregleda torakalnog segmenta i na temelju njegovih rezultata donijeti odluku o planiranom kirurškom liječenju.

Dijagnostički kriteriji
SP se u većini slučajeva javlja u mladosti i karakterizira ga ponavljajući tijek.
Razlozi za zajedničko ulaganje mogu biti:
1. Emfizem pluća, često bulozan (71-95%)
2. KOPB
3. Cistična fibroza
4. Bronhijalna astma
5. Reumatoidni artritis
6. Ankilozirajući spondilitis
7. Dermatomiozitis
8. Sistemska sklerodermija
9. Marfanov sindrom
10. Sindrom Ehlers - Danlos
11. Idiopatska plućna fibroza
12. Sarkoidoza
13. Histiocitoza X
14. Limfangioleiomiomatoza
15. Plućna endometrioza

Žalbe i anamneza:
U klasičnoj verziji, zajedničko ulaganje počinje pojavom:
- iznenadna bol u grudima,
- neproduktivan kašalj,
- otežano disanje.
U 15 - 21% slučajeva pneumotoraks je asimptomatski ili s izbrisanom kliničkom slikom bez karakterističnih pritužbi na respiratornu insuficijenciju. .

Pregled:
Glavni znakovi pneumotoraksa pri objektivnom pregledu pacijenta su:
- prisilni položaj, bljedilo kože, hladan znoj i / ili cijanoza
- proširenje međurebrnih prostora, zastoj u disanju zahvaćene polovice prsnog koša, oticanje i pulsiranje vratnih vena, moguće je potkožno emfizem.
- s udaraljkama, slabljenjem ili odsustvom vokalnog tremora na zahvaćenoj strani, bubnjića (sa nakupljanjem tekućine u pleuralnoj šupljini u donjim dijelovima, utvrđuje se tupost), pomakom apikalnog impulsnog područja i granicama srčane tuposti do zdrava strana.
- slabljenje disanja pri auskultaciji
Komplicirani oblici spontanog pneumotoraksa zahtijevaju poseban pristup u procesu dijagnosticiranja i odabira taktike liječenja:
- zatezni pneumotoraks
- hemotoraks, kontinuirano intrapleuralno krvarenje
- bilateralni pneumotoraks
- pneumomediastinum.

Laboratorijsko istraživanje: nije informativan

Instrumentalno istraživanje:
- rendgenski snimak organa grudnog koša u frontalnoj i bočnoj projekciji pri izdisaju (direktan pregled, bočna projekcija na strani pneumotoraksa): utvrđuje se kolaps pluća, prisustvo slobodnog zraka; :
- EKG (radi diferencijalne dijagnoze sa ishemijskom bolesti srca);
- CT grudnog koša u spiralnom režimu: CT slika pneumotoraksa, bulozne promene. :

Indikacije za konsultacije sa specijalistom:
Specijalisti drugog profila - u prisustvu odgovarajuće popratne patologije ili sa sekundarnim i ponavljajućim pneumotoraksom tokom planirane hospitalizacije.
Anesteziolog: odrediti vrstu anestezije ako je potrebna operacija, kao i dogovoriti taktiku održavanja preoperacijskog razdoblja.
Reanimatolog: utvrditi indikacije za liječenje pacijenta na odjelu intenzivne njege, dogovoriti se o taktici liječenja pacijenta sa SP.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza:

Nosology	Karakteristični sindromi ili simptomi	Diferencijalni test
Ishemijska bolest srca	Akutna bol iza prsne kosti, kompresivne prirode, zrači u gornji lijevi udova. Anamneza može uključivati ​​informacije o angini pektoris ili prisutnosti faktora rizika (pušenje, arterijska hipertenzija, dijabetes melitus, pretilost).	EKG - znakovi ishemije (ST segment izoline, inverzija T vala, blok lijeve noge)
Upala pluća donjeg režnja	Produktivan kašalj s temperaturom, auskultativno - bronhijalno disanje, krepitativno piskanje, tupost na udaraljkama.	Radiografija - zatamnjenje u donjim dijelovima pluća sa strane lezije.

Lečenje u inostranstvu

Podvrgnite se liječenju u Koreji, Izraelu, Njemačkoj, SAD -u

Potražite savjet o medicinskom turizmu

Liječenje

Ciljevi liječenja: Potpuna ekspanzija pluća sa strane pneumotoraksa.

Taktika liječenja

Liječenje bez lijekova
Dijeta: stol broj 15, odmor u krevetu tokom hospitalizacije.

Liječenje lijekovima
Antibiotska terapija nije glavni konzervativni tretman. Njegov glavni cilj je profilaktičko i sa kompliciranim oblicima zajedničkog ulaganja. Trajanje terapije u postoperativnom razdoblju ovisi o karakteristikama kliničkog tijeka. U kompliciranim slučajevima može se produžiti prema indikacijama. Nema simptoma groznice u roku od 24 sata, normalni broj leukocita u krvi su kriteriji za prekid terapije antibioticima.

Ostali tretmani

Hirurška intervencija

Taktika liječenja u ambulantnoj (prehospitalnoj) fazi
U slučaju tenzionog pneumotoraksa, probijanje ili drenaža prikazani su na strani pneumotoraksa u II interkostalnom prostoru uz srednju klavikularnu liniju ili uz bočnu površinu grudnog koša u III-VII interkostalnom prostoru radi dekompresije pleuralne šupljine

Terapeutska taktika u općoj hirurškoj bolnici
"Mala operacija" - Drenaža pleuralne šupljine: Pleuralnu šupljinu treba isušiti drenažom promjera najmanje 14 Fr -18 Fr s aktivnom aspiracijom uz vakuum od 20-40 cm vode. Art. ili od Bulaua. (nivo B)
Aktivna aspiracija pleuralne šupljine vakuumskim aspiratorima (stacionarnim i prijenosnim).

Da bi se riješilo pitanje daljnje taktike liječenja, potreban je pregled torakalnog kirurga.

N / B! SP s kontinuiranim intrapleuralnim krvarenjem, napetim pneumotoraksom na pozadini isušene pleuralne šupljine indikacija je za hitnu ili hitnu operaciju. Nakon uklanjanja komplikacija potrebna je pleuralna indukcija. Ne preporučuje se provođenje operacije protiv recidiva za pacijente s nekompliciranim tijekom zajedničkog pothvata u nespecijaliziranoj kirurškoj bolnici.

Terapeutska taktika u uvjetima torakalnog odjela
- kada pacijent nakon rendgenskog pregleda uđe u torakalni odjel, ako je nemoguće izvršiti hitan CT, vrši se dijagnostička torakoskopija. Ovisno o promjenama u pleuralnoj šupljini, postupak se može završiti drenažom pleuralne šupljine ili operacijom protiv recidiva.
- ako je pacijent sa SP prebačen iz druge zdravstvene ustanove sa već isušenom pleuralnom šupljinom, potrebno je procijeniti primjerenost funkcije drenaže. Uz odgovarajuće funkcioniranje drenaže i dijagnostičku torakoskopiju koja se izvodi u drugoj zdravstvenoj ustanovi, ponovna drenaža nije potrebna, a odluka o potrebi operacije protiv relapsa donosi se na osnovu utvrđenog uzroka zajedničkog pothvata.
- ako dovod zraka kroz odvode traje 72 sata, indicirana je i torakoskopska operacija ili video-asistirana minitorakotomija. Opseg operacije ovisi o specifičnom intraoperativnom nalazu.
- u slučaju recidiva zajedničkog ulaganja, potrebno je drenirati pleuralnu šupljinu, dostižući ekspanziju pluća. Kirurško liječenje treba provoditi na odgođen ili planiran način.

N / B! Liječenje protiv recidiva je operacija u prsnoj šupljini kako bi se identificirao i uklonio uzrok pneumotoraksa, kao i indukcija pleure na ovaj ili onaj način kako bi se spriječilo ponavljanje pneumotoraksa.

Nakon bilo koje metode liječenja spontanog pneumotoraksa, konzervativne ili kirurške, mogući su recidivi.

N / B! Ako pacijent odbije hospitalizaciju, pacijenta i njegovu rodbinu treba upozoriti na moguće posljedice. Situaciju treba dokumentirati odgovarajućim unosom u zdravstveni karton i istoriju bolesti.

Poželjno je izvesti operaciju protiv recidiva na niskotraumatski način pomoću videotorakoskopske tehnologije ili tehnologije uz pomoć video zapisa (VATS). (nivo C). Uz očekivane tehničke poteškoće s torakoskopijom, moguća je operacija s torakotomskog ili sternotomskog pristupa. .
Pacijenti kojima je potrebno liječenje protiv relapsa, ali koji imaju kontraindikacije za kirurško liječenje, mogu izazvati pleuru, pleurodezu upotrebom kemijskih sklerozanata uvedenih u drenažu ili kroz trokar.

Svrha operacije zajedničkog ulaganja:
1. Revizija pluća i pleuralne šupljine uz uklanjanje izvora unosa zraka:
- resekcija bika
- bikovski zavoji
- zašivanje bronho - pleuralne fistule
- bik za koagulaciju
- izrezivanje, šivanje ili šivanje drugih bula koje ne sadrže nedostatak
- pleurektomija
- pleurodeza
- ekonomična resekcija režnja
Bez obzira na prisutnost ili odsutnost buloznih promjena, neophodna je biopsija plućnog tkiva.

N / B! Volumen i način kirurškog liječenja određeni su težinom i prirodom promjena u plućima i pleuralnoj šupljini, prisutnošću komplikacija, dobi i funkcionalnim stanjem pacijenta. Operativna taktika može se promijeniti intraoperativno.

Preventivne radnje: ne postoji posebna prevencija zajedničkih ulaganja.

Dalje upravljanje
U postoperativnom razdoblju pleuralna šupljina se drenira jednim ili više odvoda, ovisno o vrsti i volumenu operacije. Odvodi minimalnog promjera 12 Fr. U ranom postoperativnom razdoblju prikazana je aktivna aspiracija zraka iz pleuralne šupljine s ispuštanjem 20-40 cm vode. Art. (nivo D).
Kako bi se kontroliralo širenje pluća, radi se rentgenski pregled u dinamici. Količinu određuje torakalni kirurg prema indikacijama pojedinačno za svakog pacijenta.
Kriteriji za mogućnost uklanjanja pleuralne drenaže su: potpuno proširenje pluća prema rendgenskom pregledu, odsustvo protoka zraka kroz drenažu u roku od 24 sata i ispuštanje kroz pleuralnu drenažu manje od 150 ml / dan.
Prije uklanjanja pleuralnih drenaža, pacijentima se prikazuje imenovanje profilaktičke antibiotske terapije.
Iscjedak s nekompliciranim tijekom postoperativnog razdoblja moguć je nakon uklanjanja pleuralne drenaže, uz obaveznu kontrolu rendgenskim snimkama prije otpusta.

Pokazatelji učinkovitosti liječenja i sigurnosti dijagnostičkih i metoda liječenja opisanih u protokolu:
- potpuna ekspanzija pluća, određena radiografski;
- prestanak protoka zraka kroz pleuralnu drenažu u roku od 24 sata.
Uprkos obaveznoj primjeni svih tačaka protokola, mora postojati personaliziran i individualan pristup svakom pacijentu na osnovu stvarne kliničke situacije.

Grupe lijekova prema ATC -u koje se koriste u liječenju

Hospitalization

Indikacije za hospitalizaciju
Hitna hospitalizacija s rendgenskim snimcima potvrdila je dijagnozu zajedničkog pothvata.

Informacije

Izvori i literatura

1. Zapisnici sa sastanaka Stručne komisije za razvoj zdravstvene zaštite Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan, 2013
   1. 1. J. Rivas de Andres, M Jimenez Lopez, L. Molins Lopez-Rodd, A. Perez Trullen, J. Torres Lanzase. Preporuke Španskog društva za pulmologiju i hirurgiju toraksa (SEPAR). Smjernice za dijagnostiku i liječenje spontanog pneumotoraksa. Ach. Bronconeumol. 2008; 44 (8): 437-448. 2. Avilova OM, Getman V.G., Makarov A.V. Torakoskopija u hitnoj torakalnoj kirurgiji. Kijev. "Ja sam zdrav" 1986. -128. 3. Akhmed D.Yu. Kirurgija malih pristupa u korekciji spontanog pneumotoraksa // Diss ... Cand.-M., 2000.-102s. 4. Bisenkov L.N. Torakalna hirurgija. Vodič za doktore. Sankt Peterburg. "ELBI-SPB" .2004-928p. 5. Perelman M.I. Aktualni problemi torakalne kirurgije // Anali kirurgije.-1997.-№3.-P.9-16. 6. Katz D.S., Mas K.R., Groskin S.A. Tajne radiologije. St. Petersburg. 2003. 7. Kolos A.I., Rakishev G.B., Takabaev A.K. Aktualna pitanja torakalne kirurgije. Vodič za učenje. Almaty "Alash" 2006.-147s. 8. Kuzin M.I., Adamyan A.A., Todua F.I. i drugo Vrijednost računalne tomografije u torakalnoj kirurgiji // Hirurgija dojke i kardiovaskularnog sustava. - 2002. - Broj 4. - S. 49-54. 9. Pakhomov G.A., Khayamov R.Ya. Taktika liječenja bula, emfizema kompliciranog spontanim pneumotoraksom // Materijali XIV međunarodnog kongresa pulmologije. - M., 2004. - S. 303. 10. Putov N.V., Fedoseev G.B. Pulmološki priručnik. - L., 1978.- 385 str. 11. Chukhrienko D.P., Danilenko M.V., Bondarenko V.A., Bely I.S. Spontani (patološki) pneumotoraks. M. Medicina. 1973-296s. 12. Yasnogorodsky OO Video -vođene intratorakalne intervencije // Diss ... doct., M., 2000. - 182 str.

Informacije

III. ORGANIZACIONI ASPEKTI IMPLEMENTACIJE PROTOKOLA

Lista programera:
Takabaev AK - kandidat medicinskih nauka, torakalni hirurg, vanredni profesor Odeljenja za hirurške bolesti br. 2 FNPRiDO AD "Medicinski univerzitet Astana".

Recenzenti:
Turgunov E.M. - Doktor medicinskih nauka, profesor, hirurg najviše kvalifikacione kategorije, šef Odsjeka za hirurške bolesti br. 2 RSE -a na RGP -u "Karagandski državni medicinski univerzitet" Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan, nezavisni akreditovani stručnjak Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan.

Nema izjave o sukobu interesa: nema sukoba interesa.

Navođenje uslova za reviziju protokola: Protokol je podložan reviziji jednom u 3 godine ili kada postanu dostupni novi dokazani podaci o kirurškom liječenju pneumotoraksa.

Priloženi fajlovi

Pažnja!

• Samoliječenje može nanijeti nepopravljivu štetu vašem zdravlju.
• Podaci objavljeni na web stranici MedElement i u mobilnim aplikacijama "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: Vodič za terapeuta" ne mogu i ne trebaju zamijeniti lične konsultacije s liječnikom. Obavezno se obratite ljekaru ako imate bilo kakva zdravstvena stanja ili simptome koji vas muče.
• O izboru lijekova i njihovoj dozi treba razgovarati sa stručnjakom. Samo liječnik može propisati pravi lijek i njegovu dozu, uzimajući u obzir bolest i stanje pacijentovog tijela.
• MedElement web stranice i mobilne aplikacije "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: Vodič za terapeuta" isključivo su informativni i referentni izvori. Podaci objavljeni na ovoj web stranici ne smiju se koristiti za neovlaštene promjene u liječničkim receptima.
• Uredništvo MedElementa nije odgovorno za bilo kakvu štetu po zdravlje ili materijalnu štetu nastalu korištenjem ove stranice.

Drugi spontani pneumotoraks (J93.1)

Torakalna hirurgija, hirurgija

opće informacije

Kratki opis

Definicija:

Spontani pneumotoraks (SP) je sindrom karakteriziran nakupljanjem zraka u pleuralnoj šupljini, koji nije povezan s ozljedom pluća i medicinskim manipulacijama.

Kod ICD 10: J93.1

Prevencija:
Indukcija pleurodeze, odnosno stvaranje adhezija u pleuralnoj šupljini - smanjuje rizik od recidiva pneumotoraksa [A].
Prestanak pušenja smanjuje i rizik od pneumotoraksa i rizik od njegovog ponavljanja [ C].

Projekcija:
Skrining se ne primjenjuje na primarni pneumotoraks.
Za sekundarno, cilj mu je identificiranje bolesti koje izazivaju razvoj spontanog pneumotoraksa.

Klasifikacija

Klasifikacije

Tabela 1. Klasifikacija spontanog pneumotoraksa

Po etiologiji:
1. Primarni je pneumotoraks koji se javlja bez vidljivog razloga kod prethodno zdravih osoba.	Uzrok je primarni bulozni emfizem pluća
	Uzrok je primarni difuzni plućni emfizem
	Izaziva pucanje pleuralnih adhezija
2. Sekundarni- pneumotoraks nastao u pozadini postojeće progresivne plućne patologije.	Uzrokovana bolešću disajnih puteva (vidi Tabelu 2)
	Uzrokovana intersticijskom bolešću pluća (vidi Tabelu 2)
	Uzrokovana sistemskom bolešću (vidi tablicu 2)
	Katamenski (ponavljajući zajednički poduhvat povezan s menstruacijom i koji se javlja unutar jednog dana prije njihovog početka ili u sljedeća 72 sata)
	S ARDS -om kod pacijenata na mehaničkoj ventilaciji
Po mnogostrukosti obrazovanja:	Prva epizoda
	Relapse
Po mehanizmu:	Zatvoreno
	Ventil
Prema stepenu kolapsa pluća:	Apikalno (do 1/6 volumena - traka zraka smještena u kupoli pleuralne šupljine iznad ključne kosti)
	Mala (do 1/3 volumena - traka zraka ne veća od 2 cm parakostalna)
	Srednji (do ½ volumena - traka zraka 2-4 cm parakostalna)
	Veliki (preko ½ volumena - trak zraka preko 4 cm parakostalnog)
	Ukupno (pluća potpuno kolabirana)
	Razgraničeno (s adhezijama u pleuralnoj šupljini)
Na strani:	Jednostrano (desnoruk, ljevoruk)
	Bilateralno
	Pneumotoraks jednog pluća
Za komplikacije:	Nekomplikovano
	Napeto
	Zatajenje disanja
	Emfizem mekih tkiva
	Pneumomediastinum
	Hemopneumotoraks
	Hydropneumothorax
	Pyopneumothorax
	Rigid

Tabela 2. Najčešći uzroci sekundarnog pneumotoraksa

Bilješka: Akumulaciju zraka u pleuralnoj šupljini koja je posljedica pucanja šupljina uništavanja plućnog tkiva (s tuberkulozom, apscesnom upalom pluća i šupljinskim oblikom raka pluća) ne treba pripisati sekundarnom pneumotoraksu, jer je u tim slučajevima akutni empijem pleure razvija.

Dijagnostika

Dijagnostika:

Dijagnoza zajedničkog ulaganja temelji se na kliničkim manifestacijama bolesti, podacima objektivnog i rendgenskog pregleda.

U kliničkoj slici glavno mjesto zauzimaju: bol u prsima sa strane pneumotoraksa, često zračeći u rame, otežano disanje, suhi kašalj.

Rijetke pritužbe - obično se pojavljuju sa kompliciranim oblicima zajedničkog ulaganja. Promjene u tonu glasa, otežano gutanje, povećanje veličine vrata, prsnog koša javljaju se s pneumomedijastinom i potkožnim emfizemom. Kod hemopneumotoraksa u prvi plan dolaze manifestacije akutnog gubitka krvi: slabost, vrtoglavica, ortostatski kolaps. Palpitacije, osjećaj prekida rada srca (aritmija) karakteristični su za napeti pneumotoraks. Kasne komplikacije pneumotoraksa (pleuritis, empijem) dovode do pojave simptoma intoksikacije i groznice kod pacijenta.

Sa sekundarnim SP -om, čak i ako je malog volumena, postoji izraženija klinička simptomatologija, za razliku od primarnog SP -a. [D].

Objektivnim pregledom utvrđuje se zastoj u disanju polovice grudnog koša, ponekad proširenje međurebrnih prostora, tonus bubnja tijekom udaraca, slabljenje disanja i slabljenje vokalnog tremora sa strane pneumotoraksa.

Kod tenzionog pneumotoraksa kliničke manifestacije su izraženije [D].

Obavezno je tijekom inhalacije napraviti rendgenske snimke u frontalnoj i bočnoj projekciji, koje su dovoljne za dijagnozu pneumotoraksa. [A]... U sumnjivim slučajevima potrebno je izvršiti dodatni RTG snimak izdisaja u direktnoj projekciji.

Glavni radiološki simptomi zajedničkog ulaganja su:

• odsustvo plućnog uzorka u perifernim dijelovima odgovarajućeg hemitoraksa;
• vizualizacija konturisanog ruba kolapsiranog pluća;

Uz izražen kolaps pluća, mogu se otkriti dodatni radiološki simptomi:

• srušena plućna sjena;
• simptom dubokih brazda (kod pacijenata koji leže);
• pomak medijastinuma;
• promena položaja dijafragme.

Prilikom procjene radiografskih snimaka potrebno je zapamtiti mogućnost ograničenog pneumotoraksa, koji u pravilu ima apikalnu, paramediastinalnu ili suprafreničnu lokalizaciju. U tim slučajevima potrebno je napraviti inspiratornu i ekspiratornu radiografiju, čija usporedba daje potpune informacije o prisutnosti ograničenog pneumotoraksa.
Važan zadatak rendgenskog pregleda je procijeniti stanje plućnog parenhima, kako zahvaćenog tako i suprotnog pluća.

Prilikom procjene radiograma, pneumotoraks treba razlikovati od divovskih bula, destruktivnih procesa u plućima, dislokacije šupljih organa iz trbušne šupljine u pleuralnu šupljinu.

Prije isušivanja pleuralne šupljine potrebno je obaviti rendgen u 2 projekcije ili polipozicijsku fluoroskopiju kako bi se odredila optimalna drenažna točka [D].

Spiralna kompjutorizirana tomografija (SCT) prsnog koša igra važnu ulogu u utvrđivanju uzroka pneumotoraksa i diferencijalnoj dijagnostici zajedničkih pothvata s drugim patologijama. SCT treba izvesti nakon pleuralne drenaže i što veće ekspanzije pluća. Kod SCT -a procjenjuju se sljedeći znakovi: prisutnost ili odsutnost promjena u plućnom parenhimu, poput infiltracije, diseminiranog procesa, intersticijskih promjena; jednostrane ili bilateralne bulozne promjene; difuzni emfizem.
Pokazatelji laboratorijskih studija u slučajevima nekompliciranog spontanog pneumotoraksa u pravilu se ne mijenjaju.

Lečenje u inostranstvu

Podvrgnite se liječenju u Koreji, Izraelu, Njemačkoj, SAD -u

Potražite savjet o medicinskom turizmu

Liječenje

Liječenje:
Svi pacijenti s pneumotoraksom trebaju biti hitno hospitalizirani u torakalnim kirurškim bolnicama, a ako je nemoguće - u hitnoj kirurgiji.

Ciljevi liječenja spontanog pneumotoraksa:

• proširenje pluća;
• prestanak protoka zraka u pleuralnu šupljinu;
• sprečavanje ponavljanja bolesti;

Temeljne točke za određivanje kirurške taktike pneumotoraksa su: prisutnost respiratornih i, čak u većoj mjeri, hemodinamičkih poremećaja, učestalost stvaranja, stupanj kolapsa pluća i etiologija pneumotoraksa. U svim slučajevima potrebno je razjasniti prirodu promjena u plućnom parenhimu prije operacije svim mogućim metodama, najbolje od svega - SCT.
Hitna kirurška skrb za spontani pneumotoraks trebala bi biti usmjerena, prije svega, na dekompresiju pleuralne šupljine i sprječavanje respiratornih i cirkulacijskih poremećaja, pa tek onda na izvođenje radikalne operacije.
Tenzijski pneumotoraks javlja se u slučajevima kada defekt u plućima funkcionira kao zalistak, dok povećanje intrapleuralnog tlaka dovodi do potpunog kolapsa pluća, progresivnog smanjenja alveolarne ventilacije na zahvaćenoj strani, a zatim i na zdravoj strani, izraženo preusmjeravanje protoka krvi, kao i pomicanje medijastinuma na zdravu stranu, što dovodi do smanjenja udarnog volumena cirkulacije krvi do ekstraperikardijalne tamponade srca.

Metode spontanog liječenja pneumotoraksa:

• konzervativno - dinamičko posmatranje;
• pleuralna punkcija;
• drenaža pleuralne šupljine;
• kemijska pleurodeza putem pleuralne drenaže;
• hirurška intervencija.

1. Dinamičko posmatranje
Konzervativno liječenje podrazumijeva kliničko i radiološko praćenje, u kombinaciji s terapijskim i zaštitnim režimom, anesteziju, terapiju kisikom i, ako je potrebno, profilaktičku antibiotsku terapiju.
Promatranje se, kao metoda izbora, preporučuje u slučaju malog nenaglašenog primarnog zajedničkog pothvata, koji se odvija bez respiratorne insuficijencije [ B].
Kod malih apikalnih ili ograničenih pneumotoraksa, rizik od pleuralne punkcije premašuje njegovu terapijsku vrijednost [ D]... Zrak iz pleuralne šupljine resorbira se brzinom od oko 1,25% volumena hemitoraksa u 24 sata, a udisanje kisika povećava stopu resorpcije zraka iz pleuralne šupljine za 4 puta.

2. Pleuralna punkcija
Indiciran je za pacijente mlađe od 50 godina s prvom epizodom spontanog pneumotoraksa volumena 15 - 30% bez teške dispneje. Punkcija se izvodi iglom ili, po mogućnosti, tankim kateterom za oblikovanje. Tipično mjesto za probijanje je II interkostalni prostor duž srednje klavikularne linije ili III-IV interkostalni prostor duž srednje aksilarne linije, međutim, točku punkcije treba odrediti tek nakon polipozicijskog rendgenskog pregleda, što omogućava da se razjasni lokalizacija adhezija i najveće nakupine zraka. Važno je zapamtiti da ako je prva uboda nedjelotvorna, ponovljeni pokušaji aspiracije su uspješni u najviše jednoj trećini slučajeva. [B].
Ako se pluća ne prošire nakon pleuralne punkcije, preporučuje se pleuralna drenaža. [A].

3. Drenaža pleuralne šupljine
Drenaža pleuralne šupljine indicirana je kada je pleuralna punkcija neučinkovita; sa velikim SP, sa sekundarnim SP, kod pacijenata sa respiratornom insuficijencijom i kod pacijenata starijih od 50 godina [B].
Odvod treba instalirati na mjestu odabranom na osnovu rezultata rentgenskog pregleda. U nedostatku adhezivnog procesa, drenaža se izvodi u 3. - 4. međurebarnom prostoru duž srednje aksilarne linije ili u 2. međukostalnom prostoru duž srednjeklavikularne linije.
Najčešće metode pleuralne drenaže kod pneumotoraksa su stylet i trocar. Također je moguće ugraditi drenažu duž vodilice (tehnika Seldinger) ili pomoću stezaljki. Postupak isušivanja pleuralne šupljine izvodi se u aseptičnim uvjetima u svlačionici ili operacionoj sali.
Drenaža se uvodi na dubinu od 2 - 3 cm od posljednje rupe (preduboko umetanje cijevi neće joj omogućiti da funkcionira na odgovarajući način, a položaj rupa u mekim tkivima može dovesti do razvoja emfizema tkiva) i sigurno popraviti kožnim šavovima. Odmah nakon drenaže, drenaža se spušta na dno staklenke antiseptičkom otopinom (drenaža prema Bulau -u) i zatim se povezuje s pleuroaspiratorom. Pleuralna šupljina provodi se aktivnom aspiracijom uz individualni odabir vakuuma sve dok se ispuštanje zraka ne zaustavi. Treba imati na umu da se s produljenim kolapsom pluća prije hospitalizacije povećava rizik od razvoja reperfuzijskog plućnog edema nakon njegovog širenja. [D].

Dijagnostička torakoskopija (DT) koja se izvodi tijekom drenaže.
Ako je nemoguće hitno obaviti SCT, kako bi se identificirao uzrok pneumotoraksa i odredila daljnja taktika, preporučljivo je izvršiti dijagnostičku torakoskopiju tijekom procesa drenaže. Treba imati na umu da DT ne pruža potpunu priliku za identifikaciju intrapulmonalnih promjena.
Operacija se izvodi pod lokalnom anestezijom sa strane pneumotoraksa, pri čemu pacijent leži na zdravoj strani. Mjesto za postavljanje torakoporta bira se prema rezultatima rentgenskog pregleda. U pacijenata s potpunim kolapsom pluća, torakoport se postavlja u IV ili V interkostalni prostor duž srednje aksilarne linije.
Pleuralna šupljina se naknadno revidira (prisutnost eksudata, krvi, priraslica), pregledavaju se pluća (mrlje, bule, fibroza, infiltracija, žarišne promjene), dijafragma (ožiljci, kroz defekte, staračke pjege) kod žena. Makroskopske promjene u plućnom parenhimu i pleuralnoj šupljini, otkrivene tokom TD -a, treba procijeniti prema klasifikaciji Vanderschuren R. (1981) i Boutin C. (1991).

Klasifikacija morfoloških tipova otkrivenih u pleuralnoj šupljini i plućnom parenhimu kod pacijenata sa spontanim pneumotoraksom
(Vanderschuren R. 1981, Boutin C. 1991).
Tip I - nema vizualne patologije.
Tip II - prisutnost pleuralnih adhezija u odsustvu promjena u plućnom parenhimu.
Tip III - male subpleuralne bule promjera manje od 2 cm.
Tip IV - velike bule, više od 2 cm u prečniku.

Operacija završava drenažom pleuralne šupljine. Pleuralna šupljina provodi se aktivnom aspiracijom sve dok ispuštanje zraka ne prestane. Aktivna aspiracija s ispuštanjem vodenog stuba od 10-20 cm smatra se optimalnom. [ B]... Međutim, aspiracija je najkorisnija s minimalnim vakuumom, pri kojem se pluća potpuno proširuju. Tehnika odabira optimalnog vakuuma je sljedeća: pod kontrolom fluoroskopije smanjujemo vakuum na razinu kada pluća počnu kolabirati, nakon čega povećavamo vakuum za 3 - 5 cm vode. Art. Nakon dostizanja pune ekspanzije pluća, odsustva ispuštanja zraka unutar 24 sata i protoka tekućine manje od 100-150 ml, drenaža se uklanja. Ne postoji točno vrijeme za uklanjanje drenaže, aspiraciju treba provoditi dok se pluća potpuno ne prošire. Radiološko praćenje ekspanzije pluća provodi se svakodnevno. Kad protok zraka iz pleuralne šupljine prestane u roku od 12 sati, drenaža se zatvara na 24 sata, a zatim se snima rendgen. Ako pluća ostanu proširena, odvod se uklanja. Sljedeći dan nakon uklanjanja drenaže potrebno je izvršiti kontrolni RTG snimak grudnog koša, potvrđujući činjenicu uklanjanja pneumotoraksa.
Ako se na pozadini drenaže pluća ne prošire, a protok zraka kroz drenažu nastavi dulje od 3 dana, indicirano je hitno kirurško liječenje.

4. Hemijska pleurodeza
Kemijska pleurodeza je postupak u kojem se tvari ubrizgavaju u pleuralnu šupljinu, što dovodi do aseptične upale i stvaranja priraslica između visceralne i parijetalne pleure, što dovodi do obliteracije pleuralne šupljine.
Kemijska pleurodeza se koristi kada iz bilo kojeg razloga nije moguće izvesti radikalnu operaciju [B].
Najmoćnije sredstvo za skleroziranje je talk, njegovo unošenje u pleuralnu šupljinu rijetko je praćeno razvojem respiratornog distres sindroma i empijema pleure. [ A] ... 35-godišnje istraživanje kemijski čistog talka bez azbesta pokazalo je da nije kancerogen [ A]. Tehnika pleurodeze talka prilično je naporna i zahtijeva prskanje 3-5 grama talka u prahu pomoću posebnog pištolja za raspršivanje umetnutog kroz trokar prije isušivanja pleuralne šupljine.
Važno je zapamtiti da talk ne uzrokuje adheziju, već granulomatoznu upalu, uslijed čega parenhim plaštne zone pluća raste zajedno s dubokim slojevima prsne stijenke, što uzrokuje velike poteškoće za kasniju kiruršku intervenciju. Stoga bi indikacije za talkumsku pleurodezu trebale biti strogo ograničene samo na one slučajeve (starost, teške popratne bolesti) kada je vjerojatnost da će u budućnosti biti potrebna operacija izbrisane pleuralne šupljine minimalna.
Sljedeći najefikasniji lijekovi za pleurodezu su antibiotici iz grupe tetraciklina (doksiciklin) i bleomicin. Doksiciklin treba primijeniti u dozi od 20-40 mg / kg, ako je potrebno, postupak se može ponoviti sljedećeg dana. Bleomicin se daje u dozi od 100 mg prvog dana, a ako je potrebno, sljedećih dana se ponavlja pleurodeza sa 200 mg bleomicina. Zbog jačine boli u pleurodezi s tetraciklinom i bleomicinom, potrebno je razrijediti ove lijekove u 2% lidokaina i obavezno obaviti premedikaciju narkotičnim analgeticima. [SA]... Nakon drenaže, lijek se primjenjuje kroz drenažu koja se cijedi 1-2 sata ili se, uz konstantno ispuštanje zraka, provodi pasivna aspiracija prema Bulauu. Za to vrijeme pacijent mora stalno mijenjati položaj tijela kako bi ravnomjerno rasporedio otopinu po cijeloj površini pleure.
Kod neotvorenih pluća, kemijska pleurodeza kroz pleuralnu drenažu nije učinkovita, jer se pleuralni slojevi ne dodiruju i ne nastaju priraslice. Osim toga, u ovoj situaciji povećava se rizik od razvoja empijema pleure.
Unatoč činjenici da se u kliničkoj praksi koriste i druge tvari: otopina natrij bikarbonata, povidon-jod, etilni alkohol, 40% otopina glukoze itd., Treba imati na umu da nema dokaza o učinkovitosti ovih lijekova.

5. Primjena endobronhijalnih ventila i zatvarača
Uz kontinuirano oslobađanje zraka i nemogućnost proširenja pluća, jedna od metoda je bronhoskopija s ugradnjom endobronhijalnog ventila ili zatvarača. Ventil se instalira 10-14 dana i sa krutim bronhoskopom pod anestezijom i sa fiberoptičkim bronhoskopom u lokalnoj anesteziji.
Ventil ili zatvarač u većini slučajeva dopuštaju da se defekt zatvori i uzrokuje širenje pluća.

6. Hirurško liječenje

Indikacije i kontraindikacije
Indikacije za hitnu i hitnu operaciju:
1. hemopneumotoraks;
2. Napeti pneumotoraks sa neefikasnom drenažom.
3.kontinuirano ispuštanje zraka ako se pluća ne mogu proširiti
4. Kontinuirano ispuštanje zraka duže od 72 sata sa ispravljenim plućima

Indikacije za planirano kirurško liječenje:
1. ponavljajući, uključujući kontralateralni pneumotoraks;
2. bilateralni pneumotoraks;
3. prva epizoda pneumotoraksa kada se otkriju bule ili adhezije (tip II-IV promjena prema Vanderschuren R. i Boutin C.);
4. pneumotoraks ovisan o endometriozi;
5. sumnja na sekundarni pneumotoraks. Operacija je terapijske i dijagnostičke prirode;
6. profesionalne i društvene indikacije - pacijenti čiji je posao ili hobi povezan s promjenom pritiska u disajnim putevima (piloti, padobranci, ronioci i muzičari koji sviraju duvačke instrumente).
7. Kruti pneumotoraks

Osnovni principi kirurškog liječenja spontanog pneumotoraksa
Kirurške taktike za spontani pneumotoraks su sljedeće. Nakon fizičkog i polipozicijskog RTG pregleda, koji omogućuje procjenu stupnja kolapsa pluća, prisutnost priraslica, tekućine, pomaka medijastinuma, potrebno je izvršiti punkciju ili drenažu pleuralne šupljine.
U prvoj epizodi pneumotoraksa moguć je pokušaj konzervativnog liječenja - punkcija ili drenaža pleuralne šupljine. Ako je liječenje učinkovito, potrebno je obaviti CT, a ako se otkriju bule, emfizem i intersticijska oboljenja pluća, treba preporučiti izbornu operaciju. Ako nema promjena u plućnom parenhimu koje su podložne kirurškom liječenju, tada se konzervativno liječenje može ograničiti preporukom da se pacijent pridržava režima tjelesne aktivnosti i kontrole SCT -a jednom godišnje. Ako drenaža nije dovela do ekspanzije pluća, a protok zraka kroz odvode traje 72 sata, naznačena je hitna operacija.

Uz ponavljajući pneumotoraks indicirana je operacija, međutim, uvijek je poželjno prvo izvršiti drenažu pleuralne šupljine, postići ekspanziju pluća, zatim izvesti SCT, procijeniti stanje plućnog tkiva, obraćajući posebnu pažnju na znakove difuznog emfizema, KOPB intersticijskih bolesti i procese uništavanja plućnog tkiva; i izvršite operaciju prema planu. Poželjni pristup je torakoskopski. Izuzetak su rijetki slučajevi kompliciranog tijeka pneumotoraksa (stalno masivno intrapleuralno krvarenje, fiksni kolaps pluća), netolerancije na ventilaciju jednim plućima.
Kirurške tehnike za kirurško liječenje pneumotoraksa mogu se grubo podijeliti u tri faze:
revizija,
operacija na promijenjenom području pluća,
obliteracija pleuralne šupljine.

Revizijska tehnika za spontani pneumotoraks
Torakoskopska revizija omogućuje ne samo vizualizaciju promjena u plućnom tkivu karakterističnih za određenu bolest, već i, ako je potrebno, dobivanje materijala za biopsiju radi morfološke provjere dijagnoze. Za procjenu ozbiljnosti emfizematoznih promjena u parenhimu najprikladnije je koristiti klasifikaciju R. Vanderschuren. Detaljna procjena ozbiljnosti emfizematoznih promjena omogućuje predviđanje rizika od recidiva pneumotoraksa i donošenje informirane odluke o vrsti operacije čiji je cilj uklanjanje pleuralne šupljine.
Uspjeh operacije u najvećoj mjeri ovisi o tome je li bilo moguće pronaći i ukloniti izvor unosa zraka. Uvriježeno mišljenje da je tokom torakotomije lakše pronaći izvor unosa zraka istinito je samo djelomično. Prema brojnim studijama, izvor unosa zraka ne može se otkriti u 6-8% slučajeva spontanog pneumotoraksa.
U pravilu su ti slučajevi povezani s ulaskom zraka kroz mikropore neprekinute bule ili se javljaju kad se otkine tanka pleuralna adhezija.
Za otkrivanje izvora usisa zraka preporuča se sljedeća metoda. U pleuralnu šupljinu ulijte 250 - 300 ml sterilne otopine. Hirurg naizmjenično pritiska sva sumnjiva područja endoskopskim retraktorom, uranjajući ih u tekućinu. Anesteziolog povezuje otvoreni bronhijalni kanal endotrahealne cijevi s vrećicom Ambu i, po naredbi kirurga, udahne malo. U pravilu, pažljivom sekvencijalnom revizijom pluća, moguće je pronaći izvor unosa zraka. Čim vidite kako se lanac mjehurića diže s površine pluća, trebali biste, pažljivo manipulirajući uvlakačem, otvoriti pluća tako da izvor zraka bude što bliže površini sterilne otopine. Bez uklanjanja pluća ispod tekućine, potrebno je uhvatiti njegov nedostatak atraumatskom stezaljkom i osigurati da je dovod zraka prestao. Nakon toga se pleuralna šupljina drenira i defekt zašije ili se pluća resecira. Ako se, unatoč pažljivoj reviziji, izvor unosa zraka nije mogao pronaći, potrebno je ne samo ukloniti postojeće netaknute bule i mrlje, već i, bez greške, stvoriti uvjete za obliteraciju pleuralne šupljine - izvesti pleurodezu ili endoskopska parietalna pleurektomija.

Plućna faza operacije
Operacija po izboru je resekcija promijenjenog dijela pluća (rubna, klinastog oblika), koja se izvodi pomoću endoskopskih spajalica, koje osiguravaju stvaranje pouzdanog zapečaćenog mehaničkog šava.
U nekim slučajevima moguće je izvesti sljedeće intervencije:
1. Elektrokoagulacija mrlja
2. Otvaranje i šivanje bikova
3. Plication bikovi bez otvaranja
4. Anatomska resekcija pluća

S mjehurićima se može izvesti elektrokauterizacija, defekt u plućima može se sašiti ili se pluća reseciraju unutar zdravog tkiva. Elektrokoagulacija mjehurića je najjednostavniji i uz pažljivo pridržavanje tehnike pouzdan rad. Prije koagulacije površine mjehurića potrebno je pažljivo koagulirati njezinu podlogu. Nakon koagulacije donjeg plućnog tkiva, započinje koagulacija same mjehurića, dok je potrebno nastojati osigurati da je stijenka mjehurića "zavarena" na podnožno plućno tkivo, koristeći za to beskontaktni način koagulacije. Ligaciju s Raederovom petljom, koju promoviraju mnogi autori, treba smatrati rizičnom, jer je moguće da ligatura sklizne tijekom ponovne ekspanzije pluća. Šivanje sa EndoStitch -om ili ručnim endoskopskim šavom mnogo je sigurnije. Šav mora biti postavljen 0,5 cm ispod osnove mjehurića, a plućno tkivo mora biti vezano s obje strane, nakon čega se mrlja može koagulirati ili odrezati.
Kod bula, treba provesti endoskopsko šivanje donjeg parenhima ili resekciju pluća endosteplerom. Ne može se koristiti bikovska koagulacija. Ako jedna bula pukne ne više od 3 cm, plućno tkivo koje nosi bulu može se prošiti ručnim šavom ili aparatom EndoStitch. U prisutnosti više bula ili mjehurića lokaliziranih u jednom režnju pluća, u slučaju pucanja pojedinačnih divovskih bula, treba izvršiti atipičnu resekciju pluća unutar zdravog tkiva pomoću endoskopske heftalice. Češće s bulama potrebno je izvršiti rubnu resekciju, rjeđe klinastu. Kod klinaste resekcije 1. i 2. segmenta potrebno je maksimalno mobilizirati interlobarni sulkus i izvršiti resekciju uzastopnom primjenom heftalice od korijena do periferije pluća uz granicu zdravih tkiva.
Indikacije za endoskopsku lobektomiju u slučaju zajedničkog pothvata izuzetno su ograničene; treba je izvesti u slučaju cistične hipoplazije plućnog režnja. Ova je operacija tehnički mnogo teža i može se preporučiti samo kirurzima s velikim iskustvom u torakoskopskoj kirurgiji. Za lakše izvođenje endoskopske lobektomije, ciste možete otvoriti pomoću endoskopskih škara sa koagulacijom prije nego što pređete na obradu elemenata korijena režnja. Nakon otvaranja ciste, režanj pada, pružajući optimalne uvjete za manipulaciju u korijenu pluća. Endoskopska izolacija lobarne arterije i vene, kao i u tradicionalnoj kirurgiji, mora se izvesti u skladu s "Overholdovim zlatnim pravilom", obrađujući prvo vidljivi prednji, zatim bočni, pa tek stražnji zid krvne žile. Odabrane krvne žile lakše je šivati ​​EndoGIA II Universal ili Echelon Flex s bijelom kasetom. Istodobno, tehnički ga je lakše dovesti pod plovilo „naopako“, tj. E. ne sa kasetom, već sa tanjim parom aparata prema dole. Šivanje i prelazak bronha treba obaviti heftalicom sa plavom ili zelenom kasetom. Ekstrakcija plućnog režnja iz pleuralne šupljine s cističnom hipoplazijom, u pravilu, ne uzrokuje poteškoće i može se izvesti produženom injekcijom trokara.
Endoskopska anatomska resekcija pluća tehnički je teška i zahtijeva mnogo skupih potrošnih materijala. Video-asistirana lobektomija s malim pristupom lišena je ovih nedostataka, a tijek postoperativnog razdoblja ne razlikuje se od endoskopske lobektomije.
Tehniku ​​izvođenja video-asistirane lobektomije detaljno je razvio i uveo u kliničku praksu T.J. Kirby. Tehnika je sljedeća. Optički sistem se ubacuje u 7-8 interkostalni prostor duž prednje aksilarne linije i vrši se temeljit vizuelni pregled pluća. Sljedeći torakoport instaliran je u 8-9 interkostalnom prostoru duž zadnje aksilarne linije. Režanj je izoliran od priraslica, a plućni ligament je uništen. Zatim se određuje međurebrni prostor, koji je najpogodniji za manipulacije u korijenu režnja, te se duž njega izvodi mini-torakotomija duga 4-5 cm, kroz koju se prolaze standardni kirurški instrumenti-škare, plućna stezaljka i disektori . Ukrštanje plovila vrši se pomoću aparata UDO-38, uz obavezno dodatno podvezivanje središnjeg panja plovila. Bronh se pažljivo izolira iz okolnog tkiva i limfnih čvorova, zatim se sašije aparatom UDO-38 i ukrsti.
Posebnu tehničku poteškoću predstavlja pneumotoraks uzrokovan difuznim plućnim emfizemom. Pokušaji da se jednostavno zašije ruptura emfizematoznog plućnog tkiva obično su uzaludni, jer svaki šav postaje novi i vrlo snažan izvor unosa zraka. U tom smislu, prednost treba dati modernim heftalicama koje koriste kasete s brtvama - ili nanijeti šavove na brtve.
Kao odstojnik mogu se koristiti i sintetički materijali, na primjer, Gore-Tex, i slobodni zavoji bioloških tkiva, na primjer, pleuralni preklop. Dobri rezultati postižu se ojačanjem šava Tahocomb pločom ili BioGlue ljepilom.

Obliteracija pleuralne šupljine
U "Preporukama Britanskog društva torakalnih hirurga", 2010. [ A] sumirali su rezultate studija 1. i 2. razine dokaza, na temelju kojih je zaključeno da je resekcija pluća u kombinaciji s pleurektomijom tehnika koja osigurava najmanji postotak recidiva (~ 1%). Torakoskopska resekcija i pleurektomija su usporedivi po učestalosti recidiva s otvorenom operacijom, ali su poželjniji u smislu sindroma boli, trajanja rehabilitacije i hospitalizacije te obnavljanja respiratorne funkcije.

Metode obliteracije pleuralne šupljine
Kemijska pleurodeza za torakoskopiju izvodi se primjenom sklerozirajućeg sredstva - talka, tetraciklina ili otopine bleomicina - na parijetalnu pleuru. Prednosti pleurodeze pod kontrolom torakoskopa su mogućnost tretiranja cijele površine pleure sa sklerozirajućim sredstvom i bezbolnost postupka.
Mehanička pleurodeza može se izvesti pomoću posebnih torakoskopskih instrumenata za abraziju pleure ili, u jednostavnijoj i efikasnijoj verziji, komadića sterilisane metalne spužve koja se u svakodnevnom životu koristi za pranje posuđa. Mehanička pleurodeza, koja se izvodi brisanjem pleure tufnama, nije učinkovita zbog brzog vlaženja i ne može se preporučiti za upotrebu.
Fizičke metode pleurodeze također daju dobre rezultate, jednostavne su i vrlo pouzdane. Među njima treba istaknuti liječenje parietalne pleure elektrokoagulacijom - u ovom je slučaju prikladnije koristiti koagulaciju kroz kuglicu od gaze navlaženu fiziološkom otopinom; ovu metodu pleurodeze karakterizira veće područje utjecaja na pleuru s manjom dubinom prodiranja struje. Najprikladnija i najefikasnija metoda fizičke pleurodeze je uništavanje parijetalne pleure argonskom plazma koagulatorom ili ultrazvučnim generatorom.
Endoskopska pleurektomija je radikalna operacija uklanjanja pleuralne šupljine. Ovu operaciju treba izvesti prema sljedećoj metodi. Pomoću dugačke igle, subpleuralna otopina soli ubrizgava se u međukostalne prostore od vrha pluća do razine stražnjeg sinusa. Uz kralježnicu na razini kostalno-kralježačnih zglobova, parijetalna pleura se cijelom dužinom secira pomoću elektrokirurške kuke. Zatim se pleura disecira duž najnižeg interkostalnog prostora na razini stražnjeg freničnog sinusa. Ugao pleuralnog režnja hvata se stezaljkom, a pleuralni režanj se ljušti sa stijenke prsnog koša. Ovako odvojena pleura odsječena je škarama i uklonjena kroz torakoport. Hemostaza se izvodi pomoću kuglaste elektrode. Prethodna hidraulična priprema pleure čini rad lakšim i sigurnijim.

Značajke kirurške taktike za pneumotoraks u pacijenata s ekstragenitalnom endometriozom
Kod žena sa SP, uzrok bolesti može biti ekstragenitalna endometrioza, koja uključuje endometrijske implantate na dijafragmi, parietalnoj i visceralnoj pleuri, te u plućnom tkivu. Tijekom operacije, ako se otkrije lezija dijafragme (fenestracija i / ili implantacija endometrija), preporučuje se upotreba resekcije njenog dijela tetive ili šivanje defekata, plikacija dijafragme ili plastika sintetičkom polipropilenskom mrežom, dopunjena kostalnom pleurektomijom. Većina autora [ B] smatraju da je potrebno provesti hormonsku terapiju (danazol ili hormon koji oslobađa gonadotropin), čija je svrha suzbiti menstrualnu funkciju i spriječiti ponavljanje pneumotoraksa nakon operacije.

Postoperativno liječenje nekompliciranog tijeka
1. Pleuralna šupljina se drenira s dva odvoda promjera 6-8 mm. U ranom postoperativnom razdoblju prikazana je aktivna aspiracija zraka iz pleuralne šupljine s ispuštanjem 20-40 cm vode. Art.
2. Za kontrolu širenja pluća provodi se dinamički rentgenski pregled.
3. Kriteriji za mogućnost uklanjanja pleuralne drenaže su: potpuna ekspanzija pluća prema rendgenskom pregledu, odsustvo zraka i eksudata kroz drenažu u roku od 24 sata.
4. Iscjedak u slučaju nekompliciranog postoperativnog toka moguć je jedan dan nakon uklanjanja pleuralne drenaže, uz obaveznu rendgensku kontrolu prije otpusta.

Taktika pregleda i liječenja pacijenata sa zajedničkim ulaganjem, ovisno o kategoriji zdravstvene ustanove.

1. Organizacija medicinske i dijagnostičke njege u predbolničkoj fazi:
1. Svaki bol u grudima zahtijeva ciljano isključivanje spontanog pneumotoraksa pomoću rendgenskog snimka grudnog koša u dvije projekcije, ako je nemoguće izvesti ovu studiju - hitno upućivanje pacijenta u hiruršku bolnicu.
2. U slučaju manifestacija napetog pneumotoraksa, prikazana je dekompresija pleuralne šupljine punkcijom ili drenažom na strani pneumotoraksa u II interkostalnom prostoru duž srednje klavikularne linije.

2. Dijagnostička i terapijska taktika u nespecijalizovanoj hirurškoj bolnici.
Zadatak dijagnostičke faze u hirurškoj bolnici je razjasniti dijagnozu i odrediti daljnju taktiku liječenja. Posebnu pozornost treba posvetiti identificiranju pacijenata sa kompliciranim oblicima spontanog pneumotoraksa.

1. Laboratorijsko istraživanje:
opća analiza krvi i urina, krvne grupe i Rh faktora.
2. Istraživanje hardvera:
- imperativ je napraviti rendgen grudnog koša u dvije projekcije (frontalna i bočna projekcija sa strane navodnog pneumotoraksa);
- EKG.
3. Ustanovljena dijagnoza spontanog pneumotoraksa indikacija je za drenažu.
4. Preporučuje se aktivna aspiracija zraka iz pleuralne šupljine uz ispuštanje 20-40 cm vode. Art.
5. Komplicirani spontani pneumotoraks (sa znakovima kontinuiranog intrapleuralnog krvarenja, napeti pneumotoraks na pozadini isušene pleuralne šupljine) je indikacija za hitnu operaciju s pristupa torakotomije. Nakon uklanjanja komplikacija potrebna je obliteracija pleuralne šupljine.

7. Nemogućnost izvođenja CT skeniranja ili dijagnostičke torakoskopije, ponavljajući pneumotoraks, otkrivanje sekundarnih promjena u plućnom tkivu, nastavak ispuštanja zraka i / ili neširenje pluća tijekom 3-4 dana, kao i prisutnost kasnih komplikacija ( empijem pleure, trajni kolaps pluća) indikacija su za konzultacije s torakalnim kirurgom, upućivanje ili premještaj pacijenta u specijaliziranu bolnicu.
8. Ne preporučuje se izvođenje operacije protiv recidiva kod pacijenata sa nekompliciranim spontanim pneumotoraksom u nespecijaliziranoj kirurškoj bolnici.

3. Dijagnostička i terapijska taktika u specijaliziranoj (torakalnoj) bolnici.

1. Laboratorijsko istraživanje.
- Opća analiza krvi i urina, biokemijski test krvi (ukupni proteini, šećer u krvi, protrombin), krvna grupa i Rh faktor.
2. Istraživanje hardvera:
- Obavezno CT skeniranje, ako je nemoguće - RTG grudnog koša u dvije projekcije (frontalna i bočna projekcija sa strane navodnog pneumotoraksa) ili polipozicijska fluoroskopija;
- EKG.
3. Ako je pacijent sa spontanim pneumotoraksom prebačen iz druge zdravstvene ustanove s već isušenom pleuralnom šupljinom, potrebno je procijeniti primjerenost funkcije drenaže. U slučaju neadekvatnog rada pleuralne drenaže, preporučljivo je izvršiti dijagnostičku torakoskopiju, ponovno isušiti pleuralnu šupljinu. Uz odgovarajuće funkcioniranje drenaže, ponovno isušivanje nije potrebno, a odluka o potrebi za operacijom protiv recidiva donosi se na osnovu podataka pregleda.
4. Pleuralna šupljina se isušuje, dok se preporučuje aktivna aspiracija zraka iz pleuralne šupljine sa ispuštanjem unutar 20-40 cm vode. Art.
5. Komplicirani spontani pneumotoraks (sa znakovima kontinuiranog intrapleuralnog krvarenja, napeti pneumotoraks na pozadini isušene pleuralne šupljine) indikacija je za hitnu operaciju. Nakon uklanjanja komplikacija potrebna je indukcija pleurodeze.
6. Kriteriji za uklanjanje pleuralne drenaže su: potpuno proširenje pluća prema rendgenskom pregledu, odsustvo protoka zraka kroz drenažu u roku od 24 sata i odsustvo ispuštanja kroz pleuralnu drenažu.

Greške i poteškoće u liječenju zajedničkih ulaganja:

Greške i poteškoće pri odvodnjivanju:
1. Drenažna cijev umetnuta je duboko u pleuralnu šupljinu, savija se, zbog čega ne može evakuirati nakupljeni zrak i proširiti pluća.
2. Nepouzdana fiksacija drenaže, dok djelomično ili potpuno napušta pleuralnu šupljinu.
3. U pozadini aktivne aspiracije, ostaje veliko ispuštanje zraka i povećava se respiratorna insuficijencija. Prikazana je hirurška intervencija.

Liječenje dugotrajnog postoperativnog perioda:
Nakon otpusta iz bolnice, pacijent bi trebao izbjegavati fizičku aktivnost 4 sedmice.
U roku od mjesec dana pacijentu treba savjetovati da izbjegava pad barometrijskog pritiska (padobranstvo, ronjenje, putovanje zrakoplovom).
Pacijentu treba savjetovati da prestane pušiti.
Prikazano opažanje pulmologa, istraživanje funkcije vanjskog disanja nakon 3 mjeseca.

Prognoza:
Smrtnost od pneumotoraksa je niska, češće se javlja kod sekundarnog pneumotoraksa. Kod pacijenata zaraženih HIV-om, bolnički mortalitet u razvoju pneumotoraksa je 25%. Smrtnost kod pacijenata sa cističnom fibrozom sa unilateralnim pneumotoraksom - 4%, sa bilateralnim pneumotoraksom - 25%. U pacijenata s KOPB -om, s razvojem pneumotoraksa, rizik od smrti povećava se za 3,5 puta i iznosi 5%.

Zaključak:
Stoga je kirurško liječenje spontanog pneumotoraksa složen i višestruki problem. Iskusni kirurzi često spominju spontani pneumotoraks kao "torakalni upala slijepog crijeva", implicirajući da je to najjednostavnija operacija izvedena za plućnu bolest. Ova je definicija dvostruko istinita - baš kao što apendektomija može biti najjednostavnija i jedna od najtežih operacija u abdominalnoj kirurgiji, također i banalni pneumotoraks može stvoriti teško prevladane probleme tijekom naizgled jednostavne operacije.
Opisana kirurška taktika, na temelju analize rezultata brojnih vodećih klinika torakalne kirurgije i velikog kolektivnog iskustva u izvođenju operacija, kako u vrlo jednostavnim, tako i u vrlo složenim slučajevima pneumotoraksa, omogućuje da se torakoskopska operacija učini jednostavnom i pouzdani, značajno smanjuju broj komplikacija i recidiva.

Informacije

Izvori i literatura

1. Kliničke smjernice Ruskog društva hirurga
   1. 1. Bisenkov L.N. Torakalna hirurgija. Vodič za doktore. - SPb: ELBI-SPb, 2004.- 927 str. 2. Varlamov V.V., Levashov Yu.N., Smirnov V.M., Egorov V.I. Nova metoda neoperativne pleurodeze u pacijenata sa spontanim pneumotoraksom // Vestnik Khir. - 1990. - br. 5. - C.151-153. 3. Porkhanov V.A., Mova B.C. Torakoskopija u liječenju bulloznog plućnog emfizema kompliciranog pneumotoraksom // Dojke i srce. vaskularna hirurgija. - 1996. - br. 5. - S. 47-49. 4. Pichurov A.A., Orzheshkovsky O.V., Petrunkin A.M. et al. Spontani pneumotoraks - analiza 1489 slučajeva // Vetn. Operacija ih. I. I. Grekov. - 2013.- Svezak 172.- S. 82-88. 5. Perelman M.I. Aktualni problemi torakalne kirurgije // Anali kirurgije.-1997.-№3.-P.9-16. 6. Sigal E.I., Zhestkov K.G., Burmistrov M.V., Pikin O.V. Torakoskopska hirurgija. "Kuća knjige", Moskva, 2012.- 351 str. 7. Filatova A.S., Grinberg L.M. Spontani pneumotoraks - etiopatogeneza, patomorfologija (pregled literature) // Ural. dušo. zhurn. - 2008. - br. 13. - S. 82-88. 8. Chuchalin A.G. Pulmologija. Nacionalno vodstvo. Kratko izdanje. GEOTAR-Media. 2013.800. 9. Yablonsky P.K., Atyukov M.A., Pishchik V.G., Bulyanitsa A.L. Izbor taktike liječenja i mogućnost predviđanja relapsa u bolesnika s prvom epizodom spontanog pneumotoraksa // Medicina XXI stoljeće - 2005. - №1. - S. 38-45. 10. Almind M., Lange P., Viskum K. Spontani pneumotoraks: usporedba jednostavne drenaže, pleurodeze talka i pleurodeze tetraciklina // Thorax 1989. Vol. 44. - No. 8. - P. 627-630 11. Baumann M. H., Strange C., Heffner J. E., et al. Liječenje spontanog pneumotoraksa: Američko koledž ljekara grudne medicine Delphi konsenzusna izjava // Škrinja. - 2001. - Vol. 119. - Ne. 2. - P. 590-602. 12. Boutin C., Viallat J., Aelony Y. Praktična torakoskopija / New York, Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag, 1991. 107 str. 13. Smjernica Britanskog torakalnog društva o pleuralnim bolestima, 2010. // Thorax. - 2010. - vol. 65, aug. 2.- 18 -31. 14. Kelly A. M., Weldon D., Tsang A. Y. L., et al. Usporedba dviju metoda za procjenu veličine pneumotoraksa prema rendgenskim snimkama prsnog koša // Respir. Med. - 2006. - Vol. 100. - str. 1356-9. 15. Kocaturk C., Gunluoglu M., Dicer I., Bedirahan M. Pleurodeza naspram pleurektomije u slučaju primarnog spontanog pneumotoraksa // Turkish J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg - 2011.- vol. 20, br. 3.- P. 558-562. 16. Ikeda M. Bilateralna simultana torakotomija za jednostrani spontani pneumotoraks, sa posebnim uputama na operativne indikacije uzete u obzir iz njene kontralateralne učestalosti // Nippon Kyobi Geka. Gakhai Zasshi, 1985. V. 14. broj 3. P. 277 282. 17. MacDuff A., Arnold A., Harvey J. i sur. Liječenje spontanog pneumotoraksa: Smjernica Britanske torakalne zajednice za pleuralne bolesti 2010 // Thorax. - 2010. - Vol. 65. - Suppl. 2. - P. ii18 -ii31. 18. Miller W. C., Toon R., Palat H., et al. Eksperimentalni plućni edem nakon ponovne ekspanzije pneumotoraksa // Am. Rev. Respir. Dis. - 1973. - sv. 108. - str. 664-6. 19. Noppen M., Alexander P., Driesen P. et al. Ručna aspiracija u odnosu na drenažu prsne cijevi u prvim epizodama primarnog spontanog pneumotoraksa: multicentrična, prospektivna, randomizirana pilot studija // Am. J. Respir. Crit. Care. Med. - 2002. - Vol. 165. - Ne. 9. - P. 1240-1244. 20. Noppen M., Schramel F. Pneumothorax // European Respiratory Monograph. - 2002. - Vol. 07. - Ne. 22. - P. 279-296. 21. Pearson F.G. Torakalna hirurgija. - Philadelphia, Pennsylvania: Churchill Livigstone, 2002.- 1900c. 22. Rivas J. J., López M. F. J., López-Rodó L. M. i sur. Smjernice za dijagnostiku i liječenje spontanog pneumotoraksa / Španjolsko društvo za pulmologiju i torakalnu kirurgiju // Arch. Bronconeumol. - 2008. - Vol. 44. - br. 8. - str. 437-448. 23. Sahn S.A., Heffner J.E. Spontani pneumotoraks // N. Engl. J. Med. - 2000. - Vol. 342. - Ne. 12. - P. 868-874. 24. Shields T.W. Opšta torakalna hirurgija. - Njujork: [zaštićena e -pošta], 2000.- 2435c. 25. Up Huh, Yeong-Dae Kim, Yeong Su Cho i dr. Učinak torakoskopske pleurodeze u primarnom spontanom pneumotoraksu: apikalna parietalna pleurektomija nasuprot abraziji pleure // Korean J. od Thoracic and Cardiovasc. Surg.- 2012.- vol. 45, br. 5.- str. 316-319.

Informacije

Radna grupa za pripremu teksta kliničkih smjernica:

Prof. K.G. Zhestkov, vanredni profesor B.G. Barsky (Odsjek za torakalnu hirurgiju, Ruska medicinska akademija za poslijediplomsko obrazovanje, Moskva), dr. Sc. M.A. Atyukov (Centar za intenzivnu pulmologiju i torakalnu hirurgiju, Sankt Peterburška državna budžetska zdravstvena ustanova "GMPB br. 2", Sankt Peterburg).

Sastav stručne komisije: Prof. A.L. Akopov (Sankt Peterburg), prof. E. A. Korymasov (Samara), prof. V. D. Parshin (Moskva), dopisni član RAMS, prof. V.A. Porkhanov (Krasnodar), prof. E.I.Sigal (Kazanj), prof. A.Yu.Razumovsky (Moskva), prof. P.K. Yablonsky (Sankt Peterburg), prof. Stephen Cassivi (Rochester, SAD), akademik Ruske akademije medicinskih nauka, prof. Gilbert Massard (Strasbourg, Francuska), prof. Enrico Ruffini (Torino, Italija), prof. Gonzalo Varela (Salamanka, Španija)

Priloženi fajlovi

Pažnja!

• Samoliječenje može nanijeti nepopravljivu štetu vašem zdravlju.
• Podaci objavljeni na web stranici MedElement i u mobilnim aplikacijama "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: Vodič za terapeuta" ne mogu i ne trebaju zamijeniti lične konsultacije s liječnikom. Obavezno se obratite ljekaru ako imate bilo kakva zdravstvena stanja ili simptome koji vas muče.
• O izboru lijekova i njihovoj dozi treba razgovarati sa stručnjakom. Samo liječnik može propisati pravi lijek i njegovu dozu, uzimajući u obzir bolest i stanje pacijentovog tijela.
• MedElement web stranice i mobilne aplikacije "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: Vodič za terapeuta" isključivo su informativni i referentni izvori. Podaci objavljeni na ovoj web stranici ne smiju se koristiti za neovlaštene promjene u liječničkim receptima.
• Uredništvo MedElementa nije odgovorno za bilo kakvu štetu po zdravlje ili materijalnu štetu nastalu korištenjem ove stranice.