Zadnji medijastinum. Organi prednjeg medijastinuma. Vrste karcinoma medijastinuma

mediastinum posterius, sprijeda omeđen bifurkacijom dušnika, bronhoperikardijalnom membranom i stražnjim zidom perikarda, iza tijela IV-XII torakalnih pršljenova, prekrivenih prevertebralnom fascijom. U stražnjem medijastinumu nalaze se silazna aorta i jednjak, azigos i polu-neparne vene, simpatička stabla, visceralni živci, vagusni nervi, torakalni kanal i limfni čvorovi. Trenutno je poznato nekoliko metoda odvodnje stražnji medijastinum: a) kroz stražnji ekstrapleuralni pristup sa stražnje strane u nivou korijena pluća prema II Nasilovu (3, 5); b) kroz cervikalni pristup sa uzdužnim rezom duž unutrašnje ivice sternokleidomastoidnog mišića sa formiranje kanala između žila, dušnika, štitne žlijezde i niz jednjak do mjesta nakupljanja, gnoja i unošenja, tu je drenažna cijev za - njegovo usisavanje (3, 6); c) kroz pleuralnu šupljinu širokim antero- lateralna torakotomija u VII interkostalnom prostoru prema VD Dobromyslovu (3); d) kroz trbušnu šupljinu sa gornjomedijalnim laparotomskim rezom prema B.S. Rozanov (7); e) transezofagealni pristup sa uvođenjem drenaže u stražnji medijastinum kroz lažni prolaz na mjestu perforacije zida jednjaka ili njegov rez na nivou apscesa, napravljen kroz cijev Mezlin ezofagoskopa prema A. Seiffertu

Anatomsko-hirurško utemeljenje pristupa gornjoj etaži trbušne šupljine.

Pristup trbušnim organima Rezovi trbušnog zida: longitudinalni: srednja laparotomija: gornja medijana (iznad pupka); donja medijana (ispod pupka); totalna (potpuna) od ksifoidnog nastavka do pubisa) sa premosnikom pupka lijevo (desno prolazi pupčana vena); Otvoreni sloj po sloj: koža, potkožno tkivo, površinska fascija, bijela linija, parijetalni peritoneum Kosi rezovi - duž smjera kontrakcije kosih trbušnih mišića Pristup: do jetra, žučna kesa, slezena, crv. proces itd. Poprečni preseci - za otkrivanje bilijarnog trakta, pilorusa, želuca, slezine, POC (ne prelazi preko poprečnog mišića) Kombinovana laparotomija - kombinacija uzdužne laparotomije sa poprečnim i kosim rezom Torakofrenoabdominalni pristup (Kuino, Petrovsky desno) - od donjeg ugla lopatice 7 interkostalnog prostora do pupka ili sa njegovom granicom na desnoj torakolaparotomija - otvaranje grudnog koša i trbušne duplje za pristup jednjaku, želucu, SVC itd.) Torakotomija u 7. međurebarnom prostoru + laparotomija od obalni luk do bijele linije. Pararektalni pristup - rez paralelan sa bočnom ivicom rectus abdominis mišića; Transrektalni pristup - kroz debljinu mišića rektusa iznad sredine njegovog vrha. Paramedijalni pristup - iznad medijalne ivice ovojnice rektusa (iznad ili ispod pupka);

Ulaznica broj 21

1. Principi operacija na perifernim nervima: neurotomija, neuroliza, neurorafija, plastika.

neuroorafija (nervni šav) i neuroplastika (rekonstruktivna plastična hirurgija). Neurotomija - presecanje nerava. Ova operacija se izvodi kod spastične paralize mišića, uz kauzalgiju, kao i sa ciljem smanjenja kiselinske funkcije želuca u slučaju čira na dvanaestopalačnom crijevu (vagotomija). Nervni šav (neurorafija) - razlikuje se po indikacijama i uslovima izvođenja: - primarni (izvodi se tokom primarne hirurške obrade rane); - sekundarni (rani - do 2-3 mjeseca nakon zarastanja, kasni - nakon 3 mjeseca) šav. Zahtjevi za šav nerva su: 1) savršeno poklapanje krajeva trupa živca bez pomaka po osi i po ravni, bez kompresije i deformacije, bez interpozicije okolnih tkiva, uz hermetičko šivanje epineurijum; 2) šivanje zdravih područja nervnog stabla sa optimalnim pokazateljima električne provodljivosti i otpornosti tkiva 3) atraumatska operacija (blago rukovanje nervnim stablom tokom izolacije i šava nerva, atraumatske igle i mikrohirurški instrumenti, potpuno odsustvo napetosti šava). Da bi ispunili ove zahtjeve, pribjegavaju: 1) izolaciji živca od žljebova, kanala i međumišićnih prostora na znatnoj dužini (omogućava vam da "produžite" nerv za 2-3 cm); 2) na kretanje nerava u susjedne mišićno-fascijalne krevete (omogućava vam da produžite živac za 5-7 cm); 3) za resekciju kosti (omogućava vam da produžite živac za 8-10 cm); 4) do izolacije živca iz ožiljnog tkiva (neuroliza) sa resekcijom njegovih povrijeđenih i ožiljnih područja. Ako pri utvrđivanju indikacija i uslova za izvođenje šava nema povjerenja u zadovoljenje navedenih zahtjeva, ne preporučuje se nametanje primarnog šava, bolje je pribjeći izvođenju sekundarnog ranog šava. Pristup nervnim stablima je obično isti kao i žilama u kojima se nervi nalaze (brahijalni pleksus - subklavijske, aksilarne arterije; srednji, ulnarni nervi - brahijalna arterija; femoralni nerv - femoralna arterija; tibijalni nerv, zajednički peronealni nerv - poplitealna , stražnja tibijalna arterija). Direktan pristup radijalnom i išijadičnom živcu vrši se rezovima duž njihovih projekcijskih linija. Radijalni nerv je izložen u gornjoj i srednjoj trećini stražnje regije ramena u brahomuskularnom kanalu između dugog i medijalnog, a ispod - vanjske glave tricepsa brachii. Išijatični nerv je izložen u glutealnoj regiji i stražnjem mišićnom sulkusu, povlačeći biceps femoris prema van, semitendinosus i semimembranosus prema unutra. Neuroliza je oslobađanje živca iz ožiljnog tkiva, na primjer, s ožiljcima od hematoma (s prijelomima ramena, radijusa, potkoljenice itd.) ) ili kod izvođenja sekundarnog šava živca nakon ozljede Operacija se sastoji u pažljivom i pažljivom izrezivanju svih ožiljaka koji stisnu živac i prodiru u njegovo stablo. Za eksciziju ožiljaka unutar stabla živca pribjegavaju takozvanoj unutrašnjoj neurolizi, kada se pod optičkim povećanjem mikroskopa secira epineurijum i seciraju ožiljci između nervnih snopova. Ako su cicatricijalne promjene zahvatile nervno stablo i intratrunk neuroliza je nemoguća, radi se resekcija zahvaćenog područja ili resekcija takozvanog neuroma - zadebljanje proksimalnog kraja živca zbog rasta aksijalnih cilindara u njemu. Zatim se vrši šivanje živca. Ako se šav ne može izvesti, pribjegavaju se rekonstruktivnim plastičnim intervencijama. Neuroplastika se izvodi na više načina: - plastika živca sa snopom kožnih nervnih segmenata, na primjer, safenoznog živca; - plastike funkcionalno važnijih nerava sa transplantacijama manje značajnih. Na primjer, ako su srednji i ulnarni živci oštećeni na ramenu, u ulnarnoj regiji ili na podlaktici, ulnarni dio se koristi za obnavljanje srednjeg živca; - Povezivanje šavom centralnog kraja manje funkcionalno značajnog živca sa perifernim krajem značajnijeg (šivanje hipoglosalnog ili akcesornog živca sa facijalnim).

2. Anatomsko-hirurško utemeljenje pristupa organima grudnog koša: srcu, plućima, jednjaku.

Svi pristupi organima prsne šupljine podijeljeni su u dvije grupe: ekstrapleuralni i transpleuralni. Prilikom izvođenja ekstrapleuralnih pristupa dolazi do izlaganja anatomskih formacija medijastinuma bez depresurizacije pleuralnih šupljina. Mogućnost izvođenja ovih pristupa određena je položajem i odnosom prednje i zadnje granice pleure.Transpleuralnim pristupima otvaraju se jedna ili dvije (kod tzv. transduplevralnih pristupa) pleuralne šupljine. Transplevralni pristupi se mogu koristiti za operacije i na medijastinalnim organima i na plućima.Za izvođenje longitudinalne sternotomije pravi se rez kože u srednjoj liniji iznad grudne kosti, počevši 2-3 cm iznad drške grudne kosti i završavajući 3-4 cm. ispod xifoidnog slijepog crijeva. Zatim se periosteum sternuma secira i raspatorijom pomiče za 2-3 mm na strane linije reza. U donjem dijelu rane, bijela linija abdomena je secirana nekoliko centimetara i tupim putem (prstom, tamponom) se formira tunel između stražnje površine grudne kosti i sternumnog dijela dijafragme. . Zaštitom temeljnih tkiva Buyalsky lopaticom (ili na drugi način), izvodi se uzdužna sternotomija. Rubovi su široko razmaknuti vijčanim retraktorom, pazeći da se ne ošteti medijastinalna pleura. Nakon završetka operacije, rubovi sternuma se upoređuju i pričvršćuju posebnim spajalicama ili jakim šavovima Anterolateralna incizija na nivou petog ili četvrtog međurebarnog prostora. Ovo je jedan od najčešće korištenih "standardnih" pristupa. Rez počinje od parasternalne linije i, nastavljajući se duž interkostalnog prostora, dovodi se do stražnje aksilarne linije. Nakon disekcije površinskih slojeva zida grudnog koša, rubovi rane se kukama razdvojuju i izlažu se interkostalni mišići i odgovarajuća rebra, nakon čega se prelazi na disekciju interkostalnih mišića i pleure.Bočnim pristupom grudni koš šupljina se otvara duž V-VI rebara od paravertebralne do srednje-klavikularne linije posterolateralni pristup. incizija mekih tkiva počinje na nivou spinoznog nastavka III – V torakalnog pršljena i nastavlja se po paravertebralnoj liniji do nivoa ugla lopatice (VII – VIII rebra). Okrenuvši ugao lopatice odozdo, pravi se rez duž VI rebra do prednje aksilarne linije. Sva tkiva se uzastopno seciraju do rebara. Pleuralna šupljina se otvara duž interkostalnog prostora ili kroz ležište reseciranog rebra. Za proširenje operativnog pristupa često se pribjegava resekciji vrata dva susjedna rebra.Poprečna sternotomija se koristi u slučajevima kada je potrebno široko izlaganje ne samo organa, već i žila medijastinuma i obližnjih područja. Rez se vrši duž četvrtog interkostalnog prostora od srednje aksilarne linije na jednoj strani, preko grudne kosti, do srednje aksilarne linije na suprotnoj strani.

Medijastinum je skup organa, živaca, limfnih čvorova i krvnih žila koji se nalaze u jednom prostoru. Sprijeda je omeđen sternumom, sa strane - pleurom (membrana koja okružuje pluća), iza - torakalnom kičmom. Ispod je medijastinum odvojen od trbušne šupljine najvećim respiratornim mišićem - dijafragmom. Odozgo nema granice, grudi glatko prelaze u prostor vrata.

Klasifikacija

Radi veće udobnosti u proučavanju organa grudnog koša, sav njegov prostor podijeljen je na dva velika dijela:

prednji medijastinum;

Prednji dio je, pak, podijeljen na gornji i donji. Granica između njih je osnova srca.

Takođe u medijastinumu su izolovani prostori ispunjeni masnim tkivom. Nalaze se između ovojnica krvnih sudova i organa. To uključuje:

retrosternalno ili retrotrahealno (površno i duboko) - između sternuma i jednjaka;
pretrahealni - između dušnika i luka aorte;
lijevo i desno traheobronhijalno.

Granice i glavni organi

Granica stražnjeg medijastinuma ispred je perikard i dušnik, iza - prednja površina tijela torakalnih kralježaka.

Sljedeći organi se nalaze unutar prednjeg medijastinuma:

srce sa vrećicom koja ga okružuje (perikard);
gornji respiratorni trakt: traheja i bronhi;
timus ili timus;
frenični nerv;
početni dio vagusnih nerava;
dva dijela najveće posude tijela - dio i luk).

Sljedeći organi su dio stražnjeg medijastinuma:

silazni dio aorte i žile koje se protežu od nje;
gornji dio gastrointestinalnog trakta - jednjak;
dio vagusnih živaca koji se nalazi ispod korijena pluća;
torakalni limfni kanal;
azygos vena;
polu-neparna vena;
abdominalni nervi.

Značajke i anomalije strukture jednjaka

Jednjak je jedan od najvećih organa medijastinuma, odnosno stražnji dio. Njegova gornja granica odgovara VI torakalnom pršljenovu, a donja XI torakalnom kralješku. To je cevasti organ koji ima zid koji se sastoji od tri sloja:

unutrašnja mukozna membrana;
mišićni sloj sa kružnim i uzdužnim vlaknima u sredini;
serozna membrana spolja.

U jednjaku se razlikuju cervikalni, grudni i trbušni dio. Najduži od njih je sanduk. Njegove dimenzije su oko 20 cm. Istovremeno, cervikalni region je dugačak oko 4 cm, a trbušni samo 1-1,5 cm.

Među malformacijama organa najčešća je atrezija jednjaka. To je stanje u kojem imenovani dio probavnog kanala ne prelazi u želudac, već se slijepo završava. Ponekad atrezija formira vezu između jednjaka i dušnika, koja se naziva fistula.

Formiranje fistula je moguće bez atrezije. Ovi prolazi se mogu javiti sa respiratornim organima, pleuralnom šupljinom, medijastinumom, pa čak i direktno sa okolnim prostorom. Osim kongenitalne etiologije, fistule nastaju nakon traume, operacija, raka i infektivnih procesa.

Karakteristike strukture descendentne aorte

S obzirom na anatomiju grudnog koša, potrebno je rastaviti - najveću posudu u tijelu. U stražnjem dijelu medijastinuma nalazi se njegov silazni dio. Ovo je treći dio aorte.

Cijela žila je podijeljena na dva velika dijela: torakalni i trbušni. Prvi se nalazi u medijastinumu od IV torakalnog pršljena do XII. Desno od nje nalazi se nesparena vena, a na lijevoj strani je polu-neparna vena, ispred - bronh i srčana vreća.

Daje dvije grupe grana unutrašnjim organima i tkivima tijela: visceralne i parijetalne. Druga grupa uključuje 20 interkostalnih arterija, po 10 sa svake strane. Interni, zauzvrat, uključuju:

- najčešće ih ima 3, koji prenose krv u bronhije i pluća;
arterije jednjaka - ima od 4 do 7 komada koji dovode krv u jednjak;
žile koje opskrbljuju perikard krvlju;
medijastinalne grane - prenose krv do limfnih čvorova medijastinuma i masnog tkiva.

Značajke strukture azigosa i polu-neparnih vena

Nesparena vena je nastavak desne uzlazne lumbalne arterije. Ulazi u stražnji medijastinum između nogu glavnog respiratornog organa - dijafragme. Tamo, na lijevoj strani vene, nalazi se aorta, kralježnica i torakalni limfni kanal. U nju se uliva 9 interkostalnih vena sa desne strane, bronhijalne i jednjačke vene. Nastavak nesparene je donja šuplja vena, koja prenosi krv iz cijelog tijela direktno u srce. Ovaj prijelaz se nalazi na nivou IV-V torakalnih pršljenova.

Od uzlazne lumbalne arterije formira se i polu-neparna vena, koja se nalazi samo na lijevoj strani. U medijastinumu se nalazi iza aorte. Zatim dolazi do lijeve strane kičme. U njega padaju gotovo sve interkostalne vene s lijeve strane.

Značajke strukture torakalnog kanala

S obzirom na anatomiju grudnog koša, vrijedi spomenuti torakalni limfni kanal. Ovaj odjeljak nastaje u aortnom otvoru dijafragme. I završava se na nivou gornjeg torakalnog otvora. U početku je kanal prekriven aortom, a zatim zidom jednjaka. U njega se s obje strane ulijevaju interkostalni limfni sudovi, koji prenose limfu iz stražnjeg dijela grudnog koša. Uključuje i bronhomedijastinalno stablo, koje sakuplja limfu sa lijeve strane grudnog koša.

Na nivou II-V torakalnih pršljenova, limfni kanal naglo skreće ulijevo, a zatim se približava VII pršljenovu vratne kičme. U prosjeku, njegova dužina je 40 cm, a širina lumena 0,5-1,5 cm.

Postoje različite opcije za strukturu torakalnog kanala: s jednim ili dva debla, s jednim deblom koje se račva, ravno ili s petljama.

Krv teče u kanal kroz interkostalne žile i arterije jednjaka.

Značajke strukture vagusnih živaca

Odredite lijevi i desni vagusni nervi stražnjeg medijastinuma. Lijevo nervno stablo ulazi u prostor grudnog koša između dvije arterije: lijeve subklavijske i zajedničke karotidne. Od njega polazi lijevi povratni nerv, koji se savija oko aorte i teži ka području vrata. Nadalje, vagusni nerv ide iza lijevog bronha, a još niže - ispred jednjaka.

Desni vagusni nerv se prvo postavlja između subklavijske arterije i vene. Od njega polazi desni povratni nerv, koji se, kao i lijevi, približava prostoru vrata.

Torakalni nerv odaje četiri glavne grane:

prednji bronhijalni - dio su prednjeg plućnog pleksusa zajedno s granama simpatičkog stabla;
stražnji bronhijalni - dio su stražnjeg plućnog pleksusa;
do srčane vrećice - male grane prenose nervni impuls do perikarda;
ezofagealni - formiraju prednji i stražnji pleksus jednjaka.

Medijastinalni limfni čvorovi

Svi limfni čvorovi koji se nalaze u ovom prostoru podijeljeni su u dva sistema: parijetalni i visceralni.

Sistem visceralnih limfnih čvorova uključuje sljedeće formacije:

prednji limfni čvorovi: desni i lijevi prednji medijastinalni, poprečni;
posterior mediastinal;
traheobronhijalni.

Prilikom proučavanja onoga što se nalazi u stražnjem medijastinumu, potrebno je obratiti posebnu pažnju na limfne čvorove. Budući da je prisutnost promjena u njima karakterističan znak zaraznog ili kancerogenog procesa. Generalizirano povećanje naziva se limfadenopatija. Dugo vremena može trajati bez ikakvih simptoma. Ali produženo povećanje limfnih čvorova na kraju se osjeti kod takvih poremećaja:

smanjenje tjelesne težine;
nedostatak apetita;
pojačano znojenje;
visoka tjelesna temperatura;
upala grla ili faringitis;
povećanje jetre i slezene.

Ne samo medicinski radnici, već i obični ljudi trebali bi imati ideju o strukturi stražnjeg medijastinuma i organa koji se u njemu nalaze. Uostalom, ovo je vrlo važno anatomsko obrazovanje. Kršenje njegove strukture može dovesti do ozbiljnih posljedica koje zahtijevaju pomoć stručnjaka.

Prednja granica zadnjeg medijastinuma je perikard i dušnik, a stražnja granica je kičma. Sadrži: torakalnu aortu, nesparene i polu-neparne vene, torakalni kanal, jednjak, vagusne nerve i simpatička granična stabla sa unutrašnjim živcima koji se protežu iz njih.

Ezofagus, jednjak, proteže se od VI vratnog do XI torakalnog pršljena. To je mišićna cijev s unutrašnjim prstenastim i vanjskim uzdužnim mišićnim slojevima. Oko 15 cm je rastojanje od zuba do početka jednjaka. Ako na cervikalni dio jednjaka otpada 3-4 cm, na abdominalni dio 1-1,5 cm, tada je prosječna dužina jednjaka u torakalnom dijelu otprilike 20 cm.

Sintopija jednjaka . Kada jednjak prelazi od vrata do grudnog koša, dušnik se nalazi ispred njega. Prodirući u stražnji medijastinum, jednjak postepeno počinje skretati ulijevo i na nivou V torakalnog pršljena prelazi prednji dio lijevog bronha. Od ovog nivoa, torakalna aorta postepeno prelazi na zadnju površinu jednjaka. Do IV torakalnog pršljena, jednjak leži između kičme i prednjeg dušnika. Ispod ovog nivoa, jednjak pokriva žlijeb između azygos vene i aorte, sulcus azygoaortalis. Torakalni kanal i kičma su uz jednjak; srce i krvni sudovi ga prekrivaju ispred; desno - v. azygos; lijevo - torakalni dio aorte.

Atrezija jednjaka- razvojni nedostatak kod kojeg gornji segment jednjaka slijepo završava. Donji segment organa je češće komuniciran sa dušnikom. Anatomski oblici atrezije jednjaka su kako bez komunikacije sa dušnikom, tako i sa traheoezofagealnom fistulom. Kod druge varijante atrezije gornji segment jednjaka je na nivou II-III torakalnog pršljena, a donji segment je fistuloznim prolazom povezan sa stražnjim ili bočnim zidom dušnika ili bronha.

Fistule jednjaka... Potrebno je razlikovati fistule s respiratornim organima, medijastinumom, pleurom i vanjskim. Spoljašnje fistule u cervikalnoj regiji komuniciraju sa jednjakom, u torakalnom dijelu kroz pleuralnu šupljinu. Fistule su kancerogenog porijekla, traumatske, infektivne i postoperativne.

Descendentna aorta... Aorta descendens je treći dio aorte. Dijeli se na torakalni i trbušni. Torakalna aorta, aorta thoracalis, proteže se od IV do XII torakalnog pršljena. U nivou XII torakalnog pršljena, aorta kroz aortni otvor dijafragme, hiatus aorticus, izlazi u retroperitonealni prostor. Torakalna aorta s desne strane graniči s torakalnim kanalom i azigos venom, lijevo - s polu-neparnom venom, sprijeda - perikardom i lijevim bronhom, a iza - kralježnicom. Grane se granaju od torakalne aorte do organa prsne duplje - unutrašnje grane, rami visceralis, i parijetalne grane, rami parietales. Parietalne grane obuhvataju 9-10 pari interkostalnih arterija, aa. intercostales.

Interne grane uključuju:

1. Rami bronchiales - grane bronha - u broju 2-4, češće Z opskrbljuju bronhije i pluća krvlju.

2. Rami oesophageae - arterije jednjaka - među 4-7 koje opskrbljuju krvlju zid jednjaka.

Z. Rami pericardiaci - grane srčane vrećice dovode krv u njen zadnji zid.

4. Rami mediastinales - medijastinalne grane - opskrbljuju krvlju limfne čvorove i tkivo stražnjeg medijastinuma.

Neuparena vena, v. azygos, direktan je nastavak desne uzlazne lumbalne vene, v. lumbalis ascendens dextra. Prolazi između unutrašnje i srednje noge dijafragme u stražnji medijastinum, diže se prema gore i nalazi se desno od aorte, torakalnog kanala i tijela pršljenova. Na svom putu zauzima 9 donjih interkostalnih vena desne strane, kao i vene jednjaka, vv. jednjak, zadnje bronhijalne vene, vv. bronchiale posteriores, i vene stražnjeg medijastinuma, vv. mediastinales posteriores. U nivou IV-V torakalnih pršljenova, azigos vena, zaokružujući desni korijen pluća od pozadi prema naprijed, otvara se u gornju šuplju venu, v cava superior. Može teći u desnu pretkomoru, u desnu subklavijsku venu, u desnu neimenovanu venu, u lijevu neimenovanu venu ili u lijevu gornju šuplju venu sa sinusom inversus.

Polu-neparna vena, v. hemiazygos - je nastavak lijeve uzlazne lumbalne vene, v. lumbalis ascendens sinistra, prodire kroz prorez između unutrašnje i srednje noge dijafragme i šalje se u stražnji medijastinum. Prolazi iza torakalne aorte, dalje uz lijevu stranu tijela pršljenova i prima većinu interkostalnih vena na lijevoj strani.

Gornja polovina interkostalnih vena otvara se u pomoćnu venu, v. hemiazygos accessoria, koja teče direktno u azigos venu. Prelazak polu-neparne vene kralježnice vrši se na različite načine: na nivou VIII, IX, X ili XI torakalnih pršljenova.

Torakalni limfni kanal... Unutar zadnjeg medijastinuma nalazi se torakalni dio torakalnog kanala, pars thoracalis ductus thoracici, koji ide od aortnog otvora dijafragme do gornjeg torakalnog otvora. Tada torakalni kanal leži u neparnom aortnom žlijebu, sulcus azygoaortalis. U blizini dijafragme, torakalni kanal ostaje prekriven rubom aorte, iznad njega je sprijeda prekriven stražnjom površinom jednjaka. U torakalnom dijelu se u njega s desne i lijeve strane ulijevaju interkostalni limfni sudovi, koji prikupljaju limfu sa stražnje strane grudnog koša, kao i bronhomedijastinalno stablo, truncus bronchomediastinalis, koji odvlači limfu od organa lijeve polovine grudnog koša. . Dopirući do III-IV-V torakalnog pršljena, kanal skreće lijevo u lijevu subklavijalnu venu iza jednjaka, luka aorte i dalje do VII vratnog pršljena kroz aperturu thoracis superior. Dužina torakalnog kanala obično dostiže 35-45 cm sa prečnikom od 0,5-1,7 cm.Torakalni kanal je najtanji u svom srednjem delu, na nivou IV-VI torakalnih pršljenova. Torakalni kanali se uočavaju u obliku jednog trupa - monotrunk, upareni torakalni kanali - bimagist, viljuškasti razdvojeni torakalni kanali ili formiraju jednu ili više petlji na svom putu - petljasti. Postoje jednostruke, dvostruke i trostruke petlje, a u rijetkim slučajevima i četiri petlje. Opskrbu kanala krvlju obavljaju grane interkostalnih arterija i arterija jednjaka.

Vagusni nervi... Lijevi vagusni nerv ulazi u torakalnu šupljinu između zajedničke karotidne i lijeve subklavijske arterije i prelazi aortni luk ispred. U nivou donjeg ruba aorte lijevo n. vagus daje lijevi povratni nerv, n.recurrens sinister, koji obilazi luk aorte s leđa i vraća se na vrat. Ispod lijevog vagusnog živca prati zadnju površinu lijevog bronha i dalje duž prednje površine jednjaka.

Desni vagusni nerv ulazi u prsnu šupljinu, smještenu u intervalu između desnih subklavijskih žila - arterije i vene. Zaobilazeći subklavijsku arteriju ispred, vagusni nerv odaje n. recurrens dexter, koji se takođe vraća na vrat iza desne subklavijske arterije. Ispod, desni vagusni nerv prolazi iza desnog bronha, a zatim se naslanja na zadnju površinu jednjaka.

Vagusni nervi na jednjaku formiraju petlje, a njihove snažne, istegnute grane nazivaju se žicama jednjaka, chordae oesophageae.

Sljedeće grane se protežu od torakalnog vagusnog živca:

1. Rami bronchiales anteriores - prednje bronhijalne grane - usmjerene su duž prednje površine bronha do pluća i sa granama simpatičkog graničnog stabla formiraju prednji plućni pleksus, plexus pulmonalis anterior.

2. Rami bronchiales posteriors - zadnje grane bronha - takođe anastomoziraju sa granama simpatičkog graničnog stabla i ulaze u kapiju pluća, gde formiraju zadnji plućni pleksus, plexus pulmonalis posterior.

3. Rami oesophagei - grane jednjaka - na prednjoj površini jednjaka formiraju prednji pleksus jednjaka, plexus oesophageus anterior (zbog lijevog vagusnog živca). Sličan pleksus - plexus oesophageus posterior (zbog desnog vagusnog živca) - nalazi se na stražnjoj površini jednjaka.

4. Rami pericardiaci - grane srčane vreće - odlaze u malim granama i inerviraju srčanu vreću.

Simpatična debla... Truncus sympathicus - uparena formacija - nalazi se na bočnoj strani kičme. Od svih organa zadnjeg medijastinuma, nalazi se najlateralnije i odgovara nivou obalnih glava.

Svaki čvor graničnog trupa, ganglion trunci sympathici s. vertebrale, daje bijelu spojnu granu, ramus communicans albus i sivu spojnu granu, ramus communicans griseus. Bijela vezna grana predstavljena je centrifugalnim kašastim nervnim vlaknima koja prolaze kroz prednji korijen, radix anterior, do ćelija ganglion vertebrale. Ova vlakna se nazivaju prenodalna vlakna, fibrae praeganglionares. Siva vezna grana, ramus communicans griseus, nosi nemesnata vlakna iz ganglion vertebrale i šalje se kao dio kičmenog živca. Ova vlakna se nazivaju post-nodularna vlakna, fibrae postganglionares.

Unutrašnji nervi

1. N. splanchnicus major - veliki visceralni nerv - počinje sa pet korijena od V do IX torakalnog čvora. Spojivši se u jedno trup, živac se usmjerava na dijafragmu i prodire u trbušnu šupljinu između crus mediale i crus intermedium diaphragmatis i sudjeluje u formiranju solarnog pleksusa, plexus solaris.

2. N. splanchnicus minor - mali unutrašnji nerv - počinje od X do XI torakalnih simpatičkih čvorova i prodire zajedno sa n. splanchnicus major u trbušnu šupljinu, gdje je dijelom dio plexus solaris, a uglavnom formira bubrežni pleksus, plexus renalis.

3. N. splanchnicus imus, s. minimus, s. tertius - nespareni, mali ili treći visceralni nerv - počinje od XII torakalnog simpatičkog čvora i također ulazi u plexus renalis.

Osobine medijastinalnih organa kod djece. Srce novorođenčeta je zaobljeno, zbog visokog položaja dijafragme srce je horizontalno, kasnije zauzima kosi položaj. Traheja je relativno široka, podržana otvorenim hrskavičnim prstenovima i širokom mišićnom membranom. Bronhi kod djece su uski, ugao odlaska oba bronha od dušnika je isti i strana tijela mogu ući i u desni i u lijevi bronh. Tada se kut mijenja, a strana tijela se češće nalaze u desnom bronhu, jer je to, takoreći, nastavak dušnika. Jednjak kod novorođenčadi počinje na nivou hrskavice između III i IV vratnog pršljena. U dobi od 2 godine gornja granica je na nivou IV-V pršljenova, a do 12. godine se uspostavlja kao kod odrasle osobe na nivou VI-VII vratnih pršljenova. Jednjak ima nepravilan cilindrični oblik. Timus kod novorođenčeta je 12 g i raste do puberteta. Pri vrhu je projekcija 1 - 1,5 cm iznad drške grudne kosti, ispod dopire do III, IV ili V rebra.

Ćelijski prostori medijastinuma... Vlakno prednjeg medijastinuma okružuje traheju i bronhije, formirajući peritrahealni prostor, čiju donju granicu čine fascijalna ovojnica luka aorte i korijen pluća. Sadrži krvne sudove, limfne čvorove, ogranke vagusa i simpatičke živce i vanorganske nervne pleksuse.

U stražnjem medijastinumu je periezofagealni prostor ćelijskog tkiva. Ispred je omeđen preezofagealnom fascijom, iza fascije jednjaka, a sa strane medijastinalnom fascijom. Od jednjaka do zidova fascijalnog ležaja nalaze se fascijalne ostruge u kojima prolaze krvni sudovi. Peroezofagealni prostor je nastavak retrovisceralnog tkiva vrata i lokaliziran je u gornjem dijelu između kičmenog stuba i jednjaka, a ispod - između silaznog dijela luka aorte i jednjaka. Istovremeno, vlakno se ne spušta ispod IX-X torakalnih pršljenova.

Parietalni limfni čvorovi. Parietalni čvorovi nalaze se na stražnjem zidu grudnog koša - prevertebralni, nodi lymphatici prevertebrales, i interkostalni, nodi lymphatici intercostales; na prednjem zidu - peripektoralni, nodi lymphatici paramammarii, i peripektoralni, nodi lymphatici parasternals; na donjem zidu - gornja dijafragma, nodi lymphatici phrenici superiores.

Visceralni čvorovi. Postoje preperikardijalni i lateralni perikardni čvorovi, nodi lymphatici prepericardiales et pericardiales laterhles; prednji medijastinalni čvorovi, nodi lymphatici mediastinals anteriores, i stražnji medijastinalni čvorovi, nodi lymphatici mediastinals posteriores.

Medijastinumje kompleks organa, sprijeda omeđen drškom i tijelom grudne kosti, pozadi - tijelima torakalnih pršljenova, sa strana - medijastinalnom pleurom, odozdo - dijafragmom, odozgo - uslovna ravan koja prolazi kroz gornji torakalni otvor. Gornje granice praktički nema zbog prolaska velikih krvnih žila i živaca, jednjaka i dušnika ovdje, kao i zbog direktne komunikacije retrovisceralnog i pretrahealnog prostora ćelijskog tkiva vrata s tkivom prednjeg i stražnjeg medijastinuma. .

Frontalna ravnina koja prolazi kroz stražnju površinu korijena pluća, medijastinum se konvencionalno dijeli na prednju i stražnju.

Rice. 43. Pogled na medijastinum sa strane desne pleuralne šupljine.
Uklonjena je desna strana grudnog koša i desno plućno krilo.

U prednjem medijastinumu nalaze se: srce, okruženo perikardom, a iznad njega (sprijeda prema nazad) timusna žlijezda (ili masno tkivo koje je zamjenjuje), brahiocefalična i gornja šuplja vena, krajnji dio azigos vene, frenični nervi, limfni čvorovi, ascendentna aorta, luk aorte sa arterijama koje odlaze iz njega, plućni trup, arterije i vene, dušnik i glavni bronhi.

U stražnjem medijastinumu nalaze se: torakalna aorta, jednjak, neparne i poluneparne vene, torakalni kanal, torakalni dio simpatičkog stabla, limfni čvorovi. Vagusni nervi u gornjoj torakalnoj šupljini smješteni su u prednjem medijastinumu, odakle putuju dolje i nazad u jednjak i prelaze u stražnji medijastinum.

U medijastinumu, pored gore navedenih velikih arterija, brojne manje arterije prolaze do organa, sudova, nerava i limfnih čvorova medijastinuma. Odliv venske krvi iz medijastinalnih organa odvija se duž istoimenih vena sa arterijama u brahiocefaličnu, gornju šuplju venu, nesparene, poluneparne i pomoćne poluneparne vene.

Odljev limfe iz medijastinalnih i plućnih organa provodi se u brojne prednje i stražnje medijastinalne čvorove, plućne čvorove koji se nalaze u blizini traheobronhalnog stabla - sve su to čvorovi visceralne grupe. Potonji su povezani s parijetalnim, ili parijetalnim, čvorovima koji se nalaze ispred (nodi lymphatici parasternales) i iza (interkostalni i paravertebralni čvorovi).

Prednji medijastinalni čvorovi (nodi lymphatici mediastinales anteriores) u donjem dijelu medijastinuma predstavljeni su freničnim čvorovima (nodi lymphatici phrenici), među kojima su i preperikardijalni čvorovi (2-3 čvora na ksifoidnom nastavku i na mjestu pričvršćivanja dijafragme do VII rebra) ili njene hrskavice i lateroperikardijalnih čvorova (po 1-3 čvora na mjestima prodiranja nn.phrenici u dijafragmu). U gornjem dijelu medijastinuma, prednji medijastinalni čvorovi nalaze se u obliku desnog i lijevog okomitog lanca i poprečnog lanca koji ih povezuje. Poprečni lančani čvorovi nalaze se duž gornjeg i donjeg ruba lijeve brahiocefalne vene. Desni lanac se sastoji od 2-5 čvorova koji leže na prednjoj površini desne brahiocefalne i gornje šuplje vene, umetnutih na putu limfnog toka iz srca i desnog pluća. Ovi čvorovi su povezani sa levim vertikalnim lancem čvorova i sa desnim laterotrahealnim i donjim dubokim cervikalnim čvorovima. Limfa iz desnih prednjih medijastinalnih limfnih čvorova kroz jednu ili više žila (desno prednje medijastinalno limfno stablo) teče u desno jugularno ili subklavijsko stablo, rjeđe u jedan od donjih dubokih cervikalnih čvorova i vrlo rijetko direktno u venu. Lijevi lanac čvorova počinje od arterijskog ligamenta velikim limfnim čvorom i, prelazeći preko luka aorte, duž vagusnog živca, leži duž anterolateralne površine lijeve zajedničke karotidne arterije. Iz čvorova limfa teče u cervikalni dio torakalnog kanala.

Rice. 44. Pogled na žile, živce i organe medijastinuma sa strane desne pleuralne šupljine.

Isto kao na sl. 43. Pored toga, uklonjena je medijastinalna i dijafragmatska pleura i dio medijastinalnog tkiva.

Limfni čvorovi koji se nalaze u blizini traheobronhalnog stabla predstavljeni su u nekoliko grupa: unutar pluća - nodi lymphatici pulmonales; na kapiji pluća - nodi lymphatici broncho-pulmonales; duž površine glavnih bronha u plućnim korijenima - nodi lymphatici tracheobronchiales superiores; ispod bifurkacije dušnika između početnih dijelova glavnih bronha - nodi lymphatici tracheobronchiales inferiores (bifurkacijski čvorovi); duž traheje - nodi lymphatici tracheales, koji se sastoji od laterotrahealnih, paratrahealnih i retrotrahealnih čvorova.

Desno laterotrahealno Limfni čvorovi, uključujući 3-6, nalaze se desno od traheje iza gornje šuplje vene u dužini od luka azigosne vene do subklavijske arterije. Lijevi laterotrahealni čvorovi, 4-5 u broju, leže duž lijevog povratnog laringealnog živca. Nepravilni retrotrahealni čvorovi nalaze se na putu limfnih žila, duž kojih se limfa iz donjih traheobronhalnih čvorova ulijeva u desne laterotrahealne čvorove. U gornjim desnim laterotrahealnim čvorovima, koso prelazeći preko dušnika, većina izlivnih sudova je takođe usmerena iz levih laterotrahealnih čvorova, ka kojima je usmeren tok limfe iz levog pluća, dušnika i jednjaka. Manji dio eferentnih žila ovih čvorova ulijeva se u cervikalni dio torakalnog kanala ili se približava donjim dubokim cervikalnim čvorovima. Tako su desni laterotrahealni čvorovi glavna stanica limfe oba pluća, traheje i jednjaka. Od njih se javlja jedan ili dvostruki desni stražnji truncus bronchomediastinalis, koji ide gore i lateralno iza desne brahiocefalne i unutrašnje jugularne vene, a ponekad i iza brahiocefalnog trupa, desne zajedničke karotidne ili subklavijske arterije. Ovo limfno stablo se uliva u truncus jugularis ili jedan od donjih dubokih cervikalnih čvorova, rjeđe u truncus suhclavius ili venu.

Stražnji medijastinalni limfni čvorovi (nodi lymphatici mediastinales poste-riores) čine periezofagealne (2-5 čvorova), inter-aortno-ezofagealne (1-2 čvora), smještene na nivou donjih plućnih vena i ne -stalni čvorovi na dijafragmi u blizini aorte i jednjaka. Prisutnost brojnih veza između čvorova medijastinuma i mogućnost (pod određenim uvjetima) protoka limfe u istim žilama u suprotnim smjerovima stvaraju opsežne kolateralne puteve koji povezuju kroz čvorove medijastinuma početni i završni segment torakalnog kanala, torakalni kanal i desni limfni kanal ili njegovi korijeni, čvorovi prsne šupljine i čvorovi donjih dijelova vrata.

Medijastinalni živci su složen jedinstveni kompleks koji se sastoji od unutarorganskih i ekstraorganskih nervnih formacija (nervni završeci, čvorovi, pleksusi, pojedinačni nervi i njihove grane). U inervaciji medijastinalnih organa učestvuju frenički, vagusni, simpatički i spinalni nervi.

Frenični nervi (items phrenici) su grane cervikalnog pleksusa i usmjereni su na abdominalnu opstrukciju kroz prednji medijastinum (sl. 44, 46).

Desni frenični nerv u gornjem medijastinumu leži između početka subklavijske vene i arterije, lociran lateralno od vagusnog živca. Ispod, cijelom dužinom do dijafragme, izvana, živac je uz medijastinalnu pleuru, iznutra - na bočnu površinu desne brahiocefalne i gornje
šuplja vena, perikard i lateralna površina donje šuplje vene.

Lijevi frenični nerv se u početku nalazi između lijeve subklavijske vene i arterije. Ispod, do same dijafragme, sa lateralne strane, živac se nalazi uz lijevu medijastinalnu pleuru. Na medijalnoj strani živca nalaze se: lijeva zajednička karotidna arterija, luk aorte i lijeva lateralna površina perikarda. Na vrhu srca, živac ulazi u dijafragmu. Prilikom podvezivanja Botalovljevog kanala, lijevi frenični živac služi kao vodič za rezanje medijastinalne pleure. Rez se pravi 1-1,5 cm iza živca. Od freničnih živaca u medijastinumu, osjetljive grane odlaze do pleure, timusne žlijezde, do brahiocefalične i gornje šuplje vene, unutrašnje torakalne arterije, perikarda, plućnih vena, visceralne pleure i pleure korijena pluća.

Desni vagusni nerv prodire u grudnu šupljinu, smještenu duž prednje površine početnog dijela desne subklavijske arterije i iza desne brahiocefalne vene. Idući prema dolje unazad i medijalno prema unutra od medijastinalne pleure, živac prelazi ukoso preko brahiocefaličnog trupa i dušnika izvana i leži iza korijena desnog pluća, gdje se približava jednjaku, a zatim ide duž njegove stražnje ili posterolateralne površine.

Lijevi vagusni nerv ulazi u grudni koš, lociran lateralno od lijeve zajedničke karotidne arterije, anteriorno od lijeve subklavijske arterije, posteriorno od lijeve brahiocefalne vene i prema unutra od medijastinalne pleure. Idući prema dolje i nazad, živac prelazi luk aorte i leži iza korijena lijevog pluća i anteriorno od silazne aorte, zatim odstupa medijalno, približava se jednjaku i leži na njegovoj prednjoj ili lijevoj anterolateralnoj površini.

Rice. 45. Pogled na medijastinum sa strane lijeve pleuralne šupljine. Uklonjena je lijeva strana grudnog koša i lijevo plućno krilo.

U gornjem medijastinumu, oba vagusna nerva su jednostruka stabla. Na nivou korijena pluća, a ponekad iznad ili ispod njih, oba živca su podijeljena na 2-3, a ponekad i više grana, koje, spajajući se jedna s drugom, čine plexus plexus jednjaka oko jednjaka. U donjem dijelu torakalnog jednjaka, grane pleksusa se spajaju, tvoreći prednje i stražnje tetive (truncus vagalis anterior i posterior), prolazeći zajedno s jednjakom kroz hiatus esophageus dijafragme. Ova debla su najčešće pojedinačna, ali mogu biti dvostruka, trostruka ili se sastoje od većeg (do 6) broja grana.

U grudnoj šupljini brojne grane se protežu od vagusnih nerava. Desni povratni laringealni nerv (n. Laryngeus recurrens dexter) počinje od nerva vagusa na donjem rubu subklavijske arterije i obilazeći ga odozdo i pozadi, ide do vrata. Nivo pražnjenja živca s godinama se može spustiti u grudnu šupljinu, dosežući u nekim slučajevima donji rub brahiocefaličnog trupa.

Lijevi povratni laringealni živac (n. Laryngeus recurrens sinister) polazi od n. vagus na nivou donjeg ruba luka aorte, lateralno od arterijskog ligamenta. Zaokružujući luk aorte iza arterijskog ligamenta u smjeru izvana prema unutra, živac leži u traheoezofagealnom žlijebu i ide prema gore.

Ispod pražnjenja povratnih nerava iz nerava vagusa, češće za 3-4 cm, grane idu do jednjaka (2-6), dušnika, srca (cardiaci inferiores). Brojne grane do jednjaka, pluća (od 5 do 20 desno i od 5 do 18 lijevo), perikarda, aorte polaze od pleksusa jednjaka i uglavnom do jednjaka - od prednjih i stražnjih akorda u otvoru jednjaka dijafragmu.

Torakalni region simpatičkog nervnog sistema. Simpatički trup se najčešće sastoji od 9-11 ganglia thoracica, povezanih rr. interganglionares. Broj čvorova se može smanjiti na 5-6 (spajanje čvorova) ili povećati na 12-13 (varijansa). Gornji torakalni čvor se u 3/4 slučajeva spaja sa donjim cervikalnim čvorom, formirajući zvjezdasti čvor. Od čvorova i internodalnih grana do torakalnih nerava rr. communicantes. Broj veznih grana (do 6), njihova debljina (od 0,1 do 2 mm) i dužina (do 6-8 cm) su veoma varijabilni. Brojne visceralne grane, koje su dio nervnih pleksusa prednjeg i zadnjeg medijastinuma, protežu se ventralno od graničnog trupa. Najveće visceralne grane su celijakijski nervi.

Rice. 46. Pogled na žile, živce i organe medijastinuma sa strane lijeve pleuralne šupljine.Isto kao na sl. 45. Pored toga, uklonjena je medijastinalna i dijafragmatska pleura i dio medijastinalnog tkiva.

Veliki celijakijski nerv (n. Splanchnicus major) formiran je od 1-8 (obično 2-4) visceralnih grana (korijena) koji se protežu od V, VI-XI torakalnih čvorova i internodalnih grana. Desni celijakijski nerv se češće formira od većeg broja korijena nego lijevi. Najveći glavni korijen (obično gornji) polazi od VI ili VII čvora. Krećući se naprijed, dolje i medijalno duž lateralne površine kičmenog stuba, korijeni se postupno spajaju i formiraju veliki celijakijski nerv, koji prodire u retroperitonealni prostor kroz otvor u pedikuli dijafragme i ulazi u solarni pleksus. Mali celijakijski nerv (n. Splanchnicus minor) formiraju 1-4 (obično jedan) korijena iz IX-XI torakalnih čvorova. Najniži splanhnički nerv (n. Splanchnicus imus) češće se javlja na lijevoj strani (u 72% slučajeva) nego na desnoj (u 61,5% slučajeva). Češće ga formira jedan korijen koji se proteže od X-XII. torakalni čvorovi.I mali i najniži celijakijski nervi nalaze se lateralno od većeg celijakijskog živca i prodiru kroz dijafragmu u retroperitonealni prostor, gdje ulaze u bubrežni ili celijakijski pleksus. Oba simpatička stabla nalaze se na glavama 6-7. gornja rebra; ispod ovog nivoa postupno odstupaju naprijed i idu duž lateralne površine pršljena. Stabla su odvojena od pleuralne šupljine parijetalnom pleurom, slojem vlakana i intratorakalnom fascijom A. intercostalis suprema je uz trup sa lateralne strane. Stražnje interkostalne arterije i vene prelaze trup sa posteromedijalne površine, a azigos i polu-neparne vene leže ispred i medijalno od trupa. ...

Rice. 47. Limfni sudovi i čvorovi medijastinuma.

Veliki celijakijski nerv na desnoj strani prelazi nesparenu venu i leži ispred ili medijalno od nje na prednjoj površini kičmenog stuba, s lijeve strane prelazi preko pomoćne nesparene vene i spušta se između nje i aorte. Kroz pedikulu dijafragme, simpatički trup prolazi bočno i nešto iza celijakijskih živaca.

Nervni pleksusi medijastinuma 1. Gore opisani živci i njihove grane, kao i srčani živci simpatičkih stabala i srčane grane vagusnih nerava, prodiru u medijastinum sa strane vrata, sudjeluju u formiranju nervnih pleksusa prednjeg dijela i stražnji medijastinum. U prednjem medijastinumu formira se ekstenzivni kardiopulmonalni pleksus koji se nalazi oko aorte i na prednjim površinama korijena pluća. Površni dio ovog pleksusa leži na prednjoj površini luka aorte, njegovih velikih grana i korijena lijevog pluća.

Oblik pleksusa: lijevo br. cardiaci cervicales superior, medius i inferior od odgovarajućih cervikalnih simpatičkih čvorova, nn. cardiaci thoracici iz grudnih čvorova, rr. cardiaci superiores i inferiores od lijevog vagusnog živca i odvojene nestalne grane od desnih gornjih srčanih nerava i grana. Grane pleksusa inerviraju perikard, lijevu plućnu arteriju, gornju lijevu plućnu venu, zid luka aorte, dijelom timusnu žlijezdu i lijevu brahiocefaličnu venu.

Duboki dio kardiopulmonalnog pleksusa, razvijeniji od površinskog, nalazi se između aorte i traheje i duž prednje površine korijena desnog pluća, smješten uglavnom na desnoj plućnoj arteriji i desnom glavnom bronhu. Pleksus tvore desni i lijevi srčani živci cervikalnih i torakalnih simpatičkih čvorova, srčane grane vagusa i povratni laringealni živci. Grane pleksusa usmjerene su na perikard, desnu plućnu arteriju i gornju plućnu venu, zid luka aorte, desni glavni i gornji bronh i plućnu pleuru. Nepravilne grane idu do desne brahiocefalne i gornje šuplje vene i do lijevog glavnog bronha.

Kardiopulmonalni pleksus uključuje mnoge male živčane ganglije, od kojih najveći - Vrizbergov čvor - leži na prednjoj površini luka aorte. Drugi čvor se nalazi u vezivnom tkivu između luka aorte i plućnog debla, na mjestu njegove podjele na desnu i lijevu plućnu arteriju. Grane iz vagusnog živca i simpatičkog debla približavaju se čvoru, a 3-7 grana se protežu do plućnog debla.

Intraorganski pleksusi srca (plexus cardiacus) i pluća (plexus pulmonalis) potiču iz površinskih i dubokih dijelova kardiopulmonalnog pleksusa. Površinski i duboki dijelovi pleksusa međusobno su povezani brojnim vezama. Zauzvrat, pleksus kao cjelina povezan je s nervnim pleksusima stražnjeg medijastinuma. Ove karakteristike inervacije organa prsne šupljine nalaze svakodnevnu potvrdu u klinici - oštećenje ili trauma bilo kojeg dijela pleksusa dovode do disfunkcije ne jednog, već niza organa inerviranih pleksusom.

Pleksusi zadnjeg medijastinuma formiraju vagusne nerve i grane graničnih simpatičkih stabala. U stražnjem medijastinumu razlikuju se nervni pleksusi u blizini jednjaka i u blizini žila (neparne i polu-neparne vene, aorta, torakalni kanal), smješteni na prednjoj i bočnoj površini kičmenog stuba.

Pleksus jednjaka (plexus oesopha-geus), formiran od grana vagusnih nerava i simpatičkih stabala, leži u tkivu oko jednjaka od nivoa bifurkacije dušnika do dijafragme. Grane od torakalnih simpatičkih čvorova i internodalnih grana do pleksusa jednjaka protežu se od zvjezdastog do X torakalnog čvora; grane velikih celijakijskih nerava također mogu ući u pleksus. Grane se granaju od pleksusa do jednjaka, pluća, aorte, perikarda i do drugih pleksusa stražnjeg medijastinuma.

Rice. 48. Pogled na područje grudi, leđa i vrata u horizontalnom rezu. Pogled odozgo
Rez je napravljen direktno preko sternoklavikularnog zgloba.

Prevertebralni pleksus formiraju visceralne grane torakalnog simpatičkog stabla, kao i grane koje se protežu od velikih celijakijskih nerava. Gornjih 5-6 torakalnih čvorova, u poređenju sa donjim, daju više visceralnih grana. Idući naprijed, prema dolje i medijalno, visceralne grane se spajaju i prije približavanja organima, a pleksusi se formiraju na torakalnoj aorti, azigos i polu-neparnim venama i torakalnom kanalu, od kojih je najveći i najizraženiji plexus aorticus thoracicus. Povezuje grane desnog i lijevog simpatičnog debla. Grane polaze od pleksusa do sudova zadnjeg medijastinuma, jednjaka i pluća. Grane iz 2-5 gornjih grudnih čvorova usmjerene su na pluća. Ove grane se obično spajaju u jedno deblo, koje je povezano s pleksusom jednjaka i usmjereno je duž bronhijalne arterije do stražnje površine korijena pluća. U prisustvu dve simpatičke grane do korena pluća, druga grana potiče ili iz donjih torakalnih čvorova (do D VI), ili iz torakalnog aortnog pleksusa.

Povezani materijali:

Medijastinum je kompleks organa koji se nalazi između desne i lijeve pleuralne šupljine. Sprijeda je medijastinum omeđen sternumom, pozadi - torakalnom kralježnicom, sa strane - desnom i lijevom medijastinalnom pleurom. Iznad se medijastinum proteže do gornjeg otvora grudnog koša, ispod - do dijafragme.

U hirurgiji se medijastinum dijeli na prednji i stražnji. Granica između odjela je frontalna ravan, povučena kroz traheju i korijen pluća. U prednjem medijastinumu nalaze se srce sa velikim sudovima koji izlaze i ulivaju se u njega, perikard, luk aorte, timus, frenični nervi, freničko-perikardijalni krvni sudovi, unutrašnji torakalni krvni sudovi, peristernalna, medijastinalna i gornja dijafragmatska limfa čvorovi. U stražnjem medijastinumu su jednjak, torakalni dio aorte, torakalni limfni kanal, nesparene i poluneparne vene, desni i lijevi vagusni i visceralni živci, simpatička stabla, stražnji medijastinalni i prevertebralni nervi.

Prema Međunarodnoj anatomskoj nomenklaturi, medijastinum je podijeljen na gornji i donji, granica između njih je horizontalna ravnina povučena kroz spoj drške sa tijelom prsne kosti ispred i intervertebralnog diska između IV i V torakalnog pršljena. U gornjem medijastinumu nalaze se timus, desna i lijeva brahiocefalna vena, gornji dio gornje šuplje vene, luk aorte i sudovi koji odlaze iz njega (brahiocefalično stablo, lijeva zajednička karotidna i lijeva subklavijska arterija), dušnik, gornji dio jednjaka i odgovarajući dijelovi torakalnog (limfnog) kanala, desno i lijevo simpatikus, vagusni i frenični živci.

Donji medijastinum je zauzvrat podijeljen na prednji, srednji i stražnji. Prednji medijastinum, koji se nalazi između tijela grudne kosti sprijeda i prednjeg zida perikarda pozadi, sadrži unutrašnje torakalne žile (arterije i vene), periosternalne, prednje medijastinalne i preperikardijalne limfne čvorove. U srednjem medijastinumu nalaze se perikard sa srčanim i intrakardijalnim dijelovima velikih krvnih žila, glavni bronhi, plućne arterije i vene, frenični nervi sa svojim popratnim freničko-perikardijalnim žilama, donji traheobronhijalni i lateralni perikardni limfni čvorovi. Stražnji medijastinum je omeđen perikardijalnim zidom sprijeda i kralježnicom pozadi. Organi stražnjeg medijastinuma uključuju torakalni dio descendentne aorte, nesparene i poluneparne vene, odgovarajuće dijelove lijevog i desnog simpatičkog stabla, unutrašnje živce, vagusne živce, jednjak, torakalni preeriortebralni medij, torakalni preeriortebralni kanal čvorovi.

Ćelijski prostori grudnog koša

Ćelijski prostori grudnog koša se dijele na parijetalne (iza grudne kosti, iznad dijafragme, na kralježnici i na bočnim stijenkama grudnog koša) i na prednje i stražnje medijastinalne.

Parietalni ćelijski prostori

Parietalno tkivo naziva se i ekstrapleuralna, subpleuralna, posadipleuralna. Postoje četiri područja parijetalnog tkiva.

Područje gornjih rebara i kupole pleure karakterizira prisustvo značajnog sloja labavog tkiva, što omogućava pleuri da se slobodno ljušti.

Drugo područje se nalazi 5-6 cm desno i lijevo od kičme. Ima dobro izražen sloj labavih vlakana i prelazi u sljedeće područje bez oštrih granica.

Treća regija je prema dolje od IV rebra do dijafragme i anteriorno do mjesta prijelaza rebara u obalnu hrskavicu. Ovdje je slabo izraženo labavo tkivo, zbog čega se parietalna pleura teško odvaja od intratorakalne fascije, što se mora imati na umu prilikom operacija na zidu grudnog koša.

Četvrta regija rebrene hrskavice, gdje se samo na vrhu (do trećeg rebra) nalazi značajan sloj labavog vlakna, a prema dolje vlakno nestaje, zbog čega je parietalna pleura ovdje čvrsto prilijepljena za vlakna. poprečnog mišića grudnog koša, a desno - i sa muskulofreničnim vaskularnim snopom ...

Retrosternalni ćelijski prostor- sloj labavog vlakna, omeđen sprijeda - fascia endothoracica, sa strana - medijastinalnom pleurom, sa stražnje strane - nastavkom lista cervikalne fascije (fascia retrosternalis), ojačan sa strane snopovima koji dolaze iz fascia endothoracica . Ovdje se nalaze istoimeni parijetalni limfni čvorovi, unutrašnje torakalne žile sa prednjim interkostalnim granama koje izlaze iz njih, kao i prednji interkostalni limfni čvorovi.

Tkivo retrosternalnog prostora je odvojeno od tkivnih prostora vrata dubokim listom sopstvene fascije vrata, koji je pričvršćen za unutrašnju površinu grudne kosti i hrskavicu I-II rebara. Prema dolje, retrosternalno tkivo prelazi u subpleuralno tkivo, koje ispunjava prazninu između dijafragme i rebara prema dolje od kostofrenog sinusa pleure, takozvanih Lyushka masnih nabora, koji leže u podnožju prednjeg perikardijalnog zida. Sa strane, Lyushkini masni nabori izgledaju kao greben visine do 3 cm i, postupno se smanjujući, dosežu prednje aksilarne linije. Akumulacija masnog tkiva na gornjoj površini sternokostalnih trouglova dijafragme je vrlo konstantna. Ovdje vlakno ne nestaje čak ni kada nema izraženih trouglova. Prostor retrosternalnog ćelijskog tkiva je ograničen i ne komunicira sa prostorima ćelijskog tkiva i fisurama prednjeg i zadnjeg medijastinuma.

Prevertebralni ćelijski prostor nalazi se između kičmenog stuba i intratorakalne fascije; ispunjena je malom količinom vlaknastog vezivnog tkiva. Prevertebralni stanični jaz nije nastavak istoimenog tkivnog prostora vrata. Cervikalni dio prevertebralnog prostora omeđen je na nivou II - III torakalnih pršljenova pričvršćivanjem dugih mišića vrata i prevertebralne fascije vrata, što za njih čini kućište.

Ispred intratorakalne fascije nalazi se parijetalni prevertebralni prostor, koji sadrži posebno veliku količinu labavih vlakana u području paravertebralnih žljebova. Ekstrapleuralno tkivo s obje strane odvojeno je od stražnjeg medijastinuma fascijalnim pločama koje se protežu od medijastinalne pleure do anterolateralnih površina tijela torakalnih kralježaka - pleuro-vertebralnih ligamenata.

Ćelijski prostori prednjeg medijastinuma

Fascijalna ovojnica timusa ili zamjenom masnog tkiva (corpus adiposum retrosternale) nalazi se u prednjem medijastinumu najpovršnije. Kućište je formirano od tanke fascije, kroz koju obično sija supstanca žlezde. Fascijalna ovojnica je tankim fascijalnim ograncima povezana sa perikardom, medijastinalnom pleurom i fascijalnim ovojnicama velikih krvnih žila. Gornje fascijalne ostruge su dobro definisane i uključuju krvne sudove žlezde. Fascijalna ovojnica timusne žlijezde zauzima gornje interpleuralno polje čija veličina i oblik ovisi o vrsti strukture grudnog koša.

Gornje i donje interpleuralno polje su u obliku trouglova okrenutih jedno prema drugom svojim vrhovima. Donje interpleuralno polje, koje se nalazi prema dolje od IV rebra, varira u veličini i češće se nalazi lijevo od srednje linije. Njegova veličina i oblik zavise od veličine srca: kod velikog i poprečno lociranog srca, donje interpleuralno polje odgovara celom telu sternuma tokom IV, V i VI međurebarnog prostora; sa okomitim rasporedom malog srca, zauzima malu površinu donjeg kraja prsne kosti.

Unutar ovog polja, prednji zid perikarda je u blizini retrosternalne fascije, a između fibroznog sloja perikarda i ove fascije formiraju se fibrozne grane koje se opisuju kao perikardijalni ligamenti.

Uz vrstu strukture grudnog koša za određivanje oblika i veličine gornjih i donjih interpleuralnih ćelijskih prostora, važan je i opći razvoj masnog tkiva kod čovjeka. Čak i na mestu maksimalne konvergencije pleuralnih kesa na nivou III rebara, međupleuralni jaz dostiže 2-2,5 cm sa debljinom potkožne masti od 1,5-2 cm. Kada je osoba iscrpljena, pleuralne kesice se dodiruju i sa oštra iscrpljenost se preklapaju. U skladu sa navedenim činjenicama mijenja se oblik i veličina interpleuralnih polja, što je od velike praktične važnosti za brz pristup srcu i velikim žilama prednjeg medijastinuma.

U gornjem dijelu prednjeg medijastinuma formiraju se oko velikih krvnih žila fascijalni slučajevi, koji su nastavak fibroznog sloja perikarda. U istom fascijalnom slučaju je ekstraperikardijalni dio arterijskog (botalova) kanala.

Izvan fascijalnih slučajeva velikih sudova nalazi se masno tkivo prednjeg medijastinuma, koje prati ove sudove i do korena pluća.

Vlakna prednjeg medijastinuma okružuje traheju i bronhije, formirajući peritrahealni prostor. Donju granicu prostora peritrahealnog ćelijskog tkiva čine fascijalna ovojnica luka aorte i korijena pluća. Prostor perotrahealnog ćelijskog tkiva zatvoren je na nivou luka aorte.

Niže od oba bronha nalazi se fascijalno-ćelijski rascjep ispunjen masnim tkivom i traheobronhijskim limfnim čvorovima.

U peritrahealnom ćelijskom prostoru, pored krvnih sudova, limfnih čvorova, grana vagusa i simpatičkih nerava, nalaze se i vanorganski nervni pleksusi.

Fascijalno-ćelijski aparat korijena pluća predstavljeni fascijalnim slučajevima plućnih sudova i bronha, okruženi gotovo u cijelom sloju visceralne pleure. Osim toga, prednji i stražnji limfni čvorovi i nervni pleksusi uključeni su u pleuralno-fascijalnu ovojnicu korijena pluća.

Od prednje i stražnje površine korijena pluća pleuralni listovi se spuštaju odozgo prema dolje i pričvršćuju se za dijafragmatičnu fasciju na granici mišićnog i tetivnog dijela dijafragme. Tako formirani plućni ligamenti (lig. Pulmonale) ispunjavaju čitav prostor u obliku proreza od korijena pluća do dijafragme i razvučeni su između unutrašnje ivice donjeg režnja pluća i medijastinuma. U nekim slučajevima, vlakna plućnog ligamenta prelaze u adventiciju donje šuplje vene i u fascijalnu ovojnicu jednjaka. U labavom tkivu između listova plućnog ligamenta nalaze se donja plućna vena, koja je 2-3 cm (do 6) udaljena od ostalih komponenti plućnog korijena, i donji limfni čvorovi.

Vlakno prednjeg medijastinuma ne prelazi u stražnji medijastinum, jer su međusobno odvojene dobro izraženim fascijalnim formacijama.

Ćelijski prostori stražnjeg medijastinuma

Peroezofagealni ćelijski prostor omeđen sprijeda preezofagealnom fascijom, pozadi stražnjom fascijom jednjaka i sa strana parijetalnom (medijastinalnom) fascijom. Od jednjaka do zidova fascijalnog ležaja nalaze se fascijalne ostruge u kojima prolaze krvni sudovi. Peroezofagealni prostor je nastavak retrovisceralnog tkiva vrata i lokaliziran je u gornjem dijelu između kičmenog stuba i jednjaka, a ispod - između silaznog dijela luka aorte i jednjaka. Istovremeno, vlakno se ne spušta ispod IX-X torakalnih pršljenova.

Bočne faringealno-vertebralne fascijalne ostruge ucrtane na glavi i vratu, koje odvajaju retrofaringealni prostor od bočnih, nastavljaju se u grudnu šupljinu. Ovdje su istanjeni i pričvršćeni lijevo za fascijalnu ovojnicu aorte, a desno za prevertebralnu fasciju. U labavom tkivu periezofagealnog prostora, pored vagusnih nerava i njihovih pleksusa, nalazi se i venski periezofagealni pleksus.

Fascijalni omotač silazne torakalne aorte formirana iza stražnje aortne fascije, ispred - stražnji jednjak, a sa strane - od medijastinalnih ostruga parijetalne fascije. Tu se nalaze torakalni limfni kanal i azigos vena, a bliže dijafragmi tu ulaze i poluneparna vena i veliki celijakijski nervi. Iznad, odnosno u gornjem dijelu grudnog koša, sve ove formacije imaju svoje fascijalne ovojnice i okružene su manje ili više labavim ili masnim tkivom. Najveća količina vlakana nalazi se oko limfnog kanala i azigos vene, a najmanje oko simpatičkog trupa i celijakijskih nerava. Tkivo oko torakalnog limfnog kanala i azigos vene prožeto je fascijalnim ostrugama koje se protežu od adventicije ovih formacija do njihovih fascijalnih slučajeva. Ostruge su posebno dobro izražene u peri-aortalnom tkivu.