Kaasaegsed kaksteistsõrmiksoole haavandi ravimeetodid
Kaksteistsõrmiksoole haavandi ravi standardid
Protokollid kaksteistsõrmiksoole haavandi raviks
Kaksteistsõrmiksoole haavandi ravi standardid
Protokollid kaksteistsõrmiksoole haavandi raviks
Kaksteistsõrmiksoole haavand
Profiil: terapeutiline.
Ravi etapp: haiglasse.
Lava eesmärk:
H. pylori likvideerimine. "Aktiivse põletiku mahasurumine (supressioon) mao ja kaksteistsõrmiksoole limaskestal.
Haavandi paranemine.
Püsiva remissiooni saavutamine.
Tüsistuste arengu ennetamine.
Ravi kestus: 12 päeva
ICD koodid:
K25 Maohaavand
K26 Kaksteistsõrmiksoole haavand
K27 Täpsustamata peptiline haavand
K28.3 Gastroduodenaalne haavand, äge ilma verejooksu või perforatsioonita
K28.7 Gastroduodenaalne haavand, krooniline ilma verejooksu või perforatsioonita
K28.9 Gastroduodenaalne haavand, määratlemata kui äge või krooniline, ilma verejooksu või perforatsioonita.
Definitsioon: Peptiline haavand on krooniline retsidiveeruv haigus, mille peamiseks morfoloogiliseks substraadiks on peptiline haavand maos, 12 käärsooles või proksimaalses tühisooles, millega kaasneb teiste seedesüsteemi organite sage kaasamine patoloogilisse protsessi ja erinevate tüsistuste tekkeks.
Etioloogiline tegur on Helicobacter pylori, gramnegatiivne spiraalbakter. Kolooniad elavad maos, nakatumise oht suureneb koos vanusega. Helicobacter pylori infektsioon on mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavandite, B-rakulise lümfoomi ja distaalse maovähi kõige levinum põhjus. Umbes 95% kaksteistsõrmiksoole haavanditest ja umbes 80% maohaavanditest on seotud Helicobacter pylori infektsiooni esinemisega.
Eraldi sümptomaatilised haavandid, mis on seotud mittesteroidsete ravimite kasutamisega
põletikuvastased ravimid (MSPVA-d), steroidhormoonid.
Klassifikatsioon:
I. Vastavalt haavandi lokaliseerimisele:
Maohaavand (südame-, subkardi-, antral-, pülooriline, piki suuremat või väiksemat kõverust).
II. Vastavalt haiguse faasile:
1. Süvenemine
2. Lagunev ägenemine.
3.Remissioon
III. Allavoolu: 1. Latentne, 2. Kerge, 3. Mõõdukas, 4. Raske.
IV. Haavandi suuruse järgi: 1. Väike, 2. Keskmine, 3. Suur, 4. Hiiglaslik, 5. Pindmine, 6. Sügav.
V. Vastavalt haavandi staadiumile: 1. Lahtise haavandi staadium, 2. Armumise staadium, 3. Armi staadium.
VI. Vastavalt gastroduodenaalse tsooni limaskesta seisundile:
1. Gastriit 1, 2, 3 aktiivsusastmega (hajutatud, piiratud).
2. hüpertroofiline gastriit,
3. Atroofiline gastriit,
4. Bulbit, duodeniit 1,2,3 aktiivsusaste.
5. Atroofiline bulbiit, duodeniit,
6. Hüpertroofiline bulbiit, duodeniit.
VII. Vastavalt mao sekretoorse funktsiooni seisundile:
1. Normaalse või suurenenud sekretoorse aktiivsusega.
2. Sekretoorse puudulikkusega.
VIII. Mao ja 12 sõrme motoorse evakueerimise funktsiooni rikkumised. sooled:
1. Hüpertensiivne ja hüperkineetiline düsfunktsioon,
2. Hüpotooniline ja hüpokineetiline düsfunktsioon,
3. Duodenogastriline refluks.
IX. Tüsistused:
1. Verejooks, posthemorraagiline aneemia.
2. perforatsioon,
3. tungimine,
4. Soolestiku 12 p. pülooruse rõngakujuline deformatsioon ja stenoos (kompenseeritud,
alakompenseeritud, dekompenseeritud),
5. perivistseriit,
6. Reaktiivne pankreatiit,
hepatiit, koletsüstiit,
7. Pahaloomuline kasvaja.
X. Vastavalt armistumise tingimustele:
1. Haavandi armistumise tavalised terminid.
2. Pikaajaline armistumatu (üle 8 nädala - mao lokaliseerimisega, üle 4 nädala - lokaliseerimisega 12 p.k.) 3. Resistentne haavand (vastavalt üle 12 ja üle 8 nädala).
Vastavalt aktiivsuse astmele: 1. silmus - mõõdukalt väljendunud, 2. silmus - väljendunud, 3. silmus. - hääldatakse.
Haavandite suuruse (läbimõõdu) järgi:
. Väike: kuni 0,5 cm
. Keskmine: 0,5-1 cm
. Suur: 1,1-2,9 cm
. Hiiglane: maohaavandite puhul 3 cm või rohkem, kaksteistsõrmiksoole haavandite korral 2 cm või rohkem.
Riskitegurid:
. Helicobacter pylori olemasolu
. mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite kasutamine, steroidhormoonid, perekonna ajalugu, ebaregulaarne uimastitarbimine (7), suitsetamine, alkoholi tarbimine.
Kviitung: planeeritud.
Näidustused haiglaraviks:
. Mao ja kaksteistsõrmiksoole peptiline haavand, tüsistunud varem.
. Peptiline haavand, millel on selgelt väljendunud ägenemise kliiniline pilt: tugev valu, oksendamine, düspeptilised häired.
. H. pylori'ga seotud raske peptiline haavandtõbi, mida ei saa likvideerida.
. Mao peptiline haavand koos koormatud perekonna ajalooga väljajätmise eesmärgil
pahaloomuline kasvaja.
. Peptiline haavand koos vastastikuse süvenemise sündroomiga (seotud haigus).
Vajalik uuringute maht enne plaanilist haiglaravi:
1. EFGDS, 2. Täielik vereanalüüs, 3. Varjatud vereanalüüs väljaheites, 4. Ureaasi test.
Diagnostilised kriteeriumid:
1. Kliinilised kriteeriumid:
Valu. Tuleb välja selgitada valu iseloom, sagedus, tekkimise ja kadumise aeg, seos toiduga.
. Varajane valu tekib 0,5-1 tundi pärast söömist, järk-järgult suureneb intensiivsus, püsib 1,5-2 tundi, väheneb ja kaob maosisu liikumisel kaksteistsõrmiksoolde; iseloomulik maohaavanditele. Südame-, subkardi- ja põhjaosa kahjustusega tekib valu kohe pärast söömist.
. Hiline valu tekib 1,5-2 tundi pärast söömist, järk-järgult intensiivistub sisu evakueerimisel maost; iseloomulik mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavanditele.
. "Näljased" (öised) valud tekivad 2,5-4 tundi pärast söömist, kaovad pärast järgmist söögikorda, mis on iseloomulikud kaksteistsõrmiksoole haavandile ja pylorilisele maole.
. Varajase ja hilise valu kombinatsiooni täheldatakse kombineeritud või mitme haavandi korral. Valu raskusaste sõltub haavandi defekti lokaliseerimisest (väiksem valu - maohaavandite korral, terav valu - kaksteistsõrmiksoole pyloraalsete ja sibulaväliste haavanditega), vanusest (intensiivsem noortel) ja komplikatsioonide olemasolu. Valu kõige tüüpilisem projektsioon, sõltuvalt haavandilise protsessi lokaliseerimisest, on järgmine:
. mao südame- ja subkardiaalsete osade haavanditega - xiphoid protsessi piirkond;
. mao keha haavanditega - keskjoonest vasakul asuv epigastimaalne piirkond;
. püloorse ja kaksteistsõrmiksoole haavanditega - keskjoonest paremal asuv epigastimaalne piirkond.
2. Anamnees, objektiivne uurimine.
3. Haavandi olemasolu EFGDS-is koos maohaavandiga, histoloogilised uuringud, välja arvatud pahaloomulised kasvajad.
4. HP olemasolu uurimine limaskestal.
Kõiki kinnitatud diagnoosiga inimesi tuleb kontrollida Helicobacter pylori esinemise suhtes.
Helicobacter Pylori tuvastamine:
Helicobacter Pylori diagnoos on kohustuslik kõigile patsientidele, kellel on anamneesis mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavand, samuti haavandtõbi ja selle tüsistused (A).
Diagnostilised sekkumised Helicobacter Pylori tuvastamiseks tuleks läbi viia nii enne likvideerimisravi algust kui ka pärast selle lõppu, et hinnata meetmete tõhusust.
Helicobacter pylori rutiinne diagnoos ei ole näidustatud enne ravi alustamist MSPVA-dega.
Mitteinvasiivseid diagnostilisi sekkumisi soovitatakse patsientidele, kellel on tüsistusteta düspeptilised sümptomid ja anamneesis mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavand.
1. Hingamiskatse uurea määramiseks - C-13 isotoopide määramine patsiendi väljahingatavas õhus, mis vabanevad märgistatud uurea lõhenemise tulemusena maos Helicobacter pylori ureaasi toimel (NICE 2004). Seda kasutatakse nii diagnoosimiseks kui ka likvideerimise efektiivsuse tagamiseks (tuleb läbi viia vähemalt 4 nädalat pärast ravi lõppu).
Helicobacter Pylori antigeenide (HpSA) tuvastamine väljaheites. Uut testi iseloomustab uurea hingamistestiga võrreldav usaldusväärsus. Seda kasutatakse nii Helicobacter Pylori diagnoosimiseks kui ka eradikatsiooniteraapia efektiivsuse tagamiseks.
3. Seroloogiline test (JgG määramine Helicobacter Pylori suhtes). Seda iseloomustab madalam tundlikkus ja spetsiifilisus kui uurea hingamistest ja Helicobacter Pylori antigeenide tuvastamine väljaheites. Kuna aga esimesed 2 testi on kallid, võib seroloogilise testi kasutamine olla õigustatud, kui Helicobacter Pylori levimus on kõrge, eriti Helicobacter Pylori esmasel diagnoosimisel.
4. Invasiivsed diagnostilised sekkumised tuleb läbi viia kõigil patsientidel, kellel on sümptomid: verejooks, obstruktsioon, läbitungimine ja perforatsioon. Empiirilist ravi ei tohi alustada enne, kui diagnostilised meetmed on lõpetatud.
5. Biopsia ureaasi test. Selle testi tundlikkus suureneb, kui biopsia võetakse mao kehast ja antrumist. Kuid võrreldes mitteinvasiivsete meetmetega on see kallim ja traumaatilisem.
6. Test loetakse positiivseks, kui organismide arv on vaateväljas vähemalt 100. Histoloogiline uuring võib olla kasulik, kui biopsia ureaasi test on negatiivne. Histoloogilised materjalid tuleks värvida hematoksüliini ja eosiiniga.
7. Kultuur – ei tohiks kasutada Helicobacter Pylori diagnoosimiseks, kuna on olemas lihtsamad ja tundlikumad ning spetsiifilisemad diagnoosimeetodid. Kultuuri kasutamine on õigustatud ainult antibiootikumitundlikkuse ja -resistentsuse tuvastamisel patsientidel, kellel on kaks või enam ebaõnnestunud eradikatsiooniravi juhtu.
4. Hetkel kõige kättesaadavam kiirmeetod HP süljes määramiseks koos järgneva biopsia kinnitusega.
Peamiste diagnostiliste meetmete loetelu:
1. Täielik vereanalüüs.
2. Seerumi rauasisalduse määramine veres.
3. Väljaheidete analüüs peitvere tuvastamiseks.
4. Uriini üldanalüüs.
5. EFGDS koos sihtbiopsiaga (vastavalt näidustustele).
6. Biopsia histoloogiline uurimine.
7. Biopsia tsütoloogiline uuring.
8. Test nr.
Täiendavate diagnostiliste meetmete loend:
1. Vere retikulotsüüdid
2. Maksa, sapiteede ja kõhunäärme ultraheliuuring.
3. Vere bilirubiini määramine.
4. Kolesterooli määramine.
5. ALT, AST määratlus.
6. Vere glükoosisisalduse määramine.
7. Vere amülaasi määramine
8. Mao röntgen (vastavalt näidustustele).
Ravi taktika
MITTEKAHJULIK RAVI
. Dieet nr 1 (1a, 15), välja arvatud toidud, mis põhjustavad või suurendavad haiguse kliinilisi ilminguid (näiteks vürtsikad maitseained, marineeritud ja suitsutatud toidud).
Toit on osaline, 5 ~ b üks kord päevas.
RAVI
H. pyloriga seotud mao- ja kaksteistsõrmiksoole peptiline haavand
Näidatakse eradikatsiooniteraapiat.
Likvideerimisravi skeemide nõuded:
. Kontrollitud uuringutes peaks see viima bakteri H. pylori hävimiseni vähemalt 80% juhtudest.
. Ei tohiks põhjustada kõrvaltoimete tõttu tahtmatut ravi katkestamist (talub vähem kui 5% juhtudest).
. Skeem peaks olema efektiivne, kui ravikuuri kestus ei ületa 7-14 päeva.
Prootonpumba inhibiitoril põhinev kolmikravi on kõige tõhusam likvideerimisravi režiim.
Kolmikravi režiimide kasutamisel saavutatakse täiskasvanud patsientidel eradikatsioon 85-90% juhtudest ja lastel vähemalt 15% juhtudest.
Ravirežiimid:
Esimese rea teraapia.
prootonpumba inhibiitor (omeprasool 20 mg, rabeprasool 20 mg) või standardannus ranitidiini vismuttsitraat + klaritromütsiin 500 mg + amoksitsilliin 1000 mg või metronidasool 500 mg; Kõik ravimid võetakse 2 korda päevas 7 päeva jooksul.
Klaritromütsiini ja amoksitsilliini kombinatsiooni eelistatakse klaritromütsiini ja metronidasooli kombinatsioonile, kuna see võib anda parema tulemuse teise valiku ravis. Klaritromütsiin 500 mg 2 korda päevas oli efektiivsem kui ravimite võtmine annuses 250 mg 2 korda päevas.
On näidatud, et ranitidiin-vismut-tsitraadi ja prootonpumba inhibiitorite efektiivsus on sama.
Esmavaliku ravimite ebaõnnestumise korral on soovitatav kasutada teise rea ravi. Prootonpumba inhibiitor standardannuses 2 korda päevas + vismutisubsalitsülaat 120 mg 4 korda päevas + metronidasool A 500 mg 3 korda päevas + tetratsükliin 100-200 mg 4 korda päevas.
Helicobacter-vastase ravi kasutamise reeglid
1. Kui raviskeemi kasutamine ei too kaasa likvideerimise algust, ei tohi seda korrata.
2. Kui kasutatud skeem ei viinud eradikatsioonini, tähendab see, et bakter on omandanud resistentsuse raviskeemi ühe komponendi suhtes (nitroimidasooli derivaadid, makroliidid).
3. Kui ühe ja seejärel teise raviskeemi kasutamine ei vii eradikatsioonini, siis tuleks määrata H. pylori tüve tundlikkus kogu kasutatavate antibiootikumide spektri suhtes.
4. Kui bakter ilmub patsiendi kehasse aasta pärast ravi lõppu, tuleb olukorda käsitleda infektsiooni retsidiivina, mitte taasinfektsioonina.
5. Kui infektsioon kordub, tuleks kasutada tõhusamat raviskeemi.
Pärast kombineeritud eradikatsiooniravi lõppu on vaja jätkata ravi veel 5 nädalat kaksteistsõrmiksoole haavandiga ja 7 nädalat maohaavandite lokaliseerimisega, kasutades ühte sekretsioonivastastest ravimitest (prootonpumba inhibiitorid, histamiini H2 retseptori blokaatorid).
Peptilise haavandi haigus, mis ei ole seotud H. pyloriga
Peptilise haavandi korral, mis ei ole seotud H. pylori puhul on ravi eesmärk haiguse kliiniliste sümptomite leevendamine ja haavandi armistumine.
Mao suurenenud sekretoorse aktiivsusega on näidustatud sekretsioonivastaste ravimite määramine.
. Prootonpumba inhibiitorid: omeprasool 20 mg 2 korda päevas, rabeprasool 20 mg 1-2 korda päevas.
. Histamiini H-retseptori blokaatorid: famotidiin 20 mg 2 korda päevas, ranitidiin 150 mg 2 korda päevas.
. Vajadusel - antatsiidid, tsütoprotektorid.
Maohaavandite ravi efektiivsust kontrollitakse endoskoopilise meetodiga 8 nädala pärast, kaksteistsõrmiksoole haavandite puhul - 4 nädala pärast.
A. Pidev (kuid ja isegi aastaid) säilitusravi sekretsioonivastase ravimiga poole väiksemas annuses.
Näidustused:
1. Läbiviidud eradikatsiooniteraapia ebaefektiivsus,
2. PU tüsistused,
3. MSPVA-de kasutamist nõudvate kaasuvate haiguste esinemine;
4. Samaaegne PU erosioonne ja haavandiline refluksösofagiit,
5. Üle 60-aastased patsiendid, kellel on iga-aastane korduv PU kuur.
B. Nõudmisel tehtav ravi, mis näeb ette PU ägenemisele iseloomulike sümptomite ilmnemise, ühe sekretoorse ravimi võtmine täispäevaannuses - 3 päeva, seejärel poole võrra - 3 nädala jooksul. Kui sümptomid ei lõpe, siis pärast EFGDS-i uuesti nakatumise tuvastamine - korduv likvideerimisravi.
Oluliste ravimite loetelu:
1. Amoksitsilliin 1000 mg tab.
2. Klaritromütsiin 500 mg tab.
3. Tetratsükliin 100-200 mg, tab.
4. Metronidasool 500 mg tab.
3. Alumiiniumhüdroksiid, magneesiumhüdroksiid
4. Famotidiin 40 mg tab.
5. Omeprasool 20 mg, tab.
Täiendavate ravimite loetelu:
1. Vismuttrikaaliumditsitraat 120 mg, tab.
2. Domperidoon 10 mg, tab.
Järgmisesse etappi liikumise kriteeriumid: düspeptiliste, valusündroomi leevendamine.
Patsiendid vajavad järelravi.
Peptiline haavand (PU) on seedetrakti üsna tavaline patoloogia. Statistika järgi kogeb seda kuni 10-20% täiskasvanud elanikkonnast, suurtes linnades on haigestumus palju suurem kui maapiirkondades.
Seda haigust seostatakse haavandite tekkega mao ja kaksteistsõrmiksoole limaskestal, PU õige ravi puudumisel põhjustab see tõsiseid tüsistusi ja isegi surma. Haigus võib olla pikka aega asümptomaatiline, kuid ägenemise ajal on see väga ohtlik. Õigesti valitud mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavandi raviskeem tagab paranemise ja ennetab tüsistusi.
Peptilise haavandi põhjused
Peamine põhjus, miks haigus esineb, on Helicobacter pylori bakteri aktiivsus: see kutsub esile põletikku, mis lõpuks viib limaskestale haavandite tekkeni. Kuid bakteriaalseid kahjustusi süvendavad mõned täiendavad tegurid:
- Ebaõige ebaregulaarne toitumine. Suupisted liikvel olles, täieliku hommiku-, lõuna- ja õhtusöögi puudumine, vürtside ja soolaste toitude rohkus toidus - kõik see mõjutab negatiivselt kõhtu ja loob soodsa keskkonna bakterite kasvuks.
- Halvad harjumused. Peptiline haavand on eriti levinud neil, kes suitsetavad tühja kõhuga, alkoholi tarbimine aitab kaasa ka tõsistele limaskestade kahjustustele.
- Stress ja negatiivsed emotsioonid. Haavandi teket ja selle süvenemist provotseerib pidev närviline erutus, aga ka pidev vaimne ülekoormus.
- pärilik tegur. Juba on kindlaks tehtud, et kui peres esines haavandeid, siis sarnase seedehäire võimalus suureneb oluliselt.
Haavand tekib pikka aega: alguses märkab inimene ebamugavustunnet maos ja väiksemaid seedimisprotsessi häireid, aja jooksul muutuvad need tugevamaks.
Kui te ei võta meetmeid õigeaegselt, on võimalik ägenemine tõsiste tüsistustega.
PU peamised sümptomid
PU ägenemine tekib ootamatult, kestus võib olla kuni mitu nädalat.
Ägenemist võivad esile kutsuda mitmesugused tegurid: ülesöömine koos dieedi tõsise rikkumisega, stress, ületöötamine jne. Sümptomid varieeruvad sõltuvalt haavandi asukohast:
- Kui valu tekib kohe pärast söömist ja väheneb järk-järgult järgmise kahe tunni jooksul, viitab see tavaliselt haavandi lokaliseerimisele mao ülemises osas. Valud vähenevad, kuna seedimise protsessis olev toit läheb järk-järgult kaksteistsõrmiksoole.
- Kui valu tekib vastupidi 2 tunni jooksul pärast söömist, viitab see mao antrumis paiknevale haavandile: sealt siseneb toit kaksteistsõrmiksoole ja just selles piirkonnas täheldatakse kõige sagedamini Helicobacter pylori suurt kogunemist. .
- Öised valud, mis tekivad ka pikkadel söögikordade vaheaegadel, avalduvad kõige sagedamini kaksteistsõrmiksoole haavandiga.
- Lisaks erineva iseloomuga valudele kõhus on haavandi iseloomulik sümptom kõrvetised, seda seostatakse maomahla suurenenud happesusega. Kõrvetised tekivad samaaegselt valuga või avalduvad enne neid. Sulgurlihase nõrkuse ja vastupidise peristaltika korral kogevad patsiendid hapukoort ja iiveldust, need sümptomid kaasnevad sageli peptilise haavandiga.
- Teine levinud sümptom on oksendamine pärast söömist ja see toob patsiendile märkimisväärset leevendust. Söögiisu sageli langeb, mõnel patsiendil on valuhirmu tõttu söömishirm – selle tõttu on võimalik märkimisväärne kurnatus.
Haavandi diagnoosimise meetodid
Mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavandi diagnoosimiseks on vajalik konsulteerida gastroenteroloogiga, mida varem patsient abi otsima tuleb, seda suurem on võimalus paraneda või pikaajaline ägenemisteta remissioon.
Verejooksuga ägeda ägenemise korral on vajalik kiire kirurgiline sekkumine, sel juhul on vaja kiiresti kutsuda kiirabi.
Peamine mao uurimise meetod on fibrogastroduodenoskoopia: see võimaldab arstil näha limaskesta seisundit, et avastada haavand ja hinnata haiguse tähelepanuta jätmist. Hinnatakse mitte ainult haavandi asukohta, vaid ka selle seisundit: armide olemasolu, suurust.
Samal ajal võetakse limaskestakoe proov Helicobacter pylori tuvastamiseks ja täpsemaks diagnoosimiseks. Samuti viiakse läbi kliiniline vereanalüüs, mis võimaldab teil hinnata keha seisundi kõrvalekaldeid normist.
Kuigi FGDS on üsna ebameeldiv uurimismeetod, on see kõige informatiivsem, seega ei saa sellest loobuda. Mõnel juhul täiendatakse seda röntgenuuringuga.
Peptilise haavandi ravimeetodid ja skeemid
Peptilise haavandi raviskeem põhineb antibiootikumide võtmisel Helicobacter pylori vabanemiseks ja tõsiste tüsistuste vältimiseks.
Kolme- ja neljakomponendilise ravirežiimi määrab gastroenteroloog, ainult spetsialist saab valida konkreetseid ravimeid vastavalt patsiendi individuaalsetele omadustele. PU raviks kasutatakse mitut ravimirühma:
- Antibiootikumid. Samaaegselt määratakse kaks ravimit, arst valib ravimid, võttes arvesse võimalikke allergilisi reaktsioone. Antibiootikumide iseseisev manustamine on vastuvõetamatu, neid peaks valima ainult arst. Ravikuur kestab vähemalt 7-10 päeva, isegi kui heaolu on oluliselt paranenud, ei saa te pillide võtmist lõpetada.
- Ravimid, mis peaksid neutraliseerima maomahla toimet. Nende hulka kuuluvad omeprasool, pantoprasool ja muud tavalised ravimid, mis on tuttavad enamikule seedehäiretega patsientidele.
- Ained, mis moodustavad limaskesta pinnale kile.Kaitseb seda maomahla agressiivse toime eest, mis aitab kaasa haavandi kiiremale paranemisele.
- Antatsiidid, mille peamine eesmärk on maomahla happesuse alandamine. Need vähendavad oluliselt kõrvetisi ja parandavad patsientide heaolu, sellistel ravimitel on adsorbeeriv toime.
- Prokineetika (Cerucal, Motilium jt) on ravimid, mis on loodud kaksteistsõrmiksoole 12 motoorika normaliseerimiseks, et tagada toidu normaalne liikumine läbi soolte. Need on ette nähtud kõhu raskustunde või varajase küllastustunde korral.
Kompleksteraapia kestab harva kauem kui kaks nädalat. Pärast seda on vaja ainult aidata maol kiiremini taastuda, selleks kasutatakse spetsiaalseid toitumisrežiime ja täiendavaid ravimeetodeid.
Dieet maohaavandi jaoks
PU diagnoosimisel määratakse patsientidele terapeutiline toitumine, mille eesmärk on pakkuda mao ja kaksteistsõrmiksoole säästvat režiimi koos koormuse vähenemisega.
Selleks kasutatakse dieetide rühma nr 1, need on ette nähtud haiguse ägedas faasis. Dieet näeb patsientidele ette järgmised piirangud:
- Toit, mis ärritab magu, on dieedist täielikult välja jäetud. Need on vürtsikad, hapud, rasvased toidud, hapukurgid, marinaadid jne.
- Te ei saa süüa köögivilju, mis sisaldavad suures koguses kiudaineid - need võivad ägenemise ajal seedimist negatiivselt mõjutada. Võite süüa ainult keedetud köögivilju, esimestel päevadel võib neid tarbida ainult puhtal kujul.
- Te ei saa süüa hapu piimatooteid ja soolaseid juustu, samuti on dieedist välja jäetud hapud puuviljad ja naturaalsed mahlad.
- Alkohol ja gaseeritud joogid on täielikult välistatud, kohvi joomine on ebasoovitav.
Kõik need piirangud hoiavad ära edasise negatiivse mõju seedetraktile ja takistavad tüsistuste teket.
Toidust kõrvalekalded võivad põhjustada tõsiseid tüsistusi, sealhulgas verejooksu ja haavandi perforatsiooni.
Täiendavad ravimeetodid
Lisaks meditsiinilisele ravile lisanduvad taastumisfaasis füsioteraapia meetodid ja füsioteraapia harjutused.
Need võimaldavad teil tugevdada keha ja minimeerida seedehäirete tagajärgi.
Kodus saab arsti ettekirjutuse järgi teha soojendavaid alkoholikompresse – kuumus aitab vähendada valu ja parandada vereringet.
Peptilise haavandiga patsientidele määratakse sanatooriumi- ja kuurortravi: lisaks terviseprotseduuridele ja kliimale kuurordis on mineraalvee "Borjomi", "Smirnovskaja", "Essentuki" joomine kasulik.
Füsioteraapia harjutused on suunatud vereringe parandamisele ja ummikute ennetamisele, parandavad sekretoorset ja motoorset funktsiooni ning stimuleerivad söögiisu. Tervist parandavate protseduuride kompleks vastavalt meditsiinilistele soovitustele annab suurepärase tulemuse ja aitab kõrvaldada peptilise haavandi negatiivseid tagajärgi.
Mida varem patsient pöördub spetsialistide poole, seda suurem on võimalus haavandi edukaks paranemiseks koos heaolu normaliseerumisega. Oluline on enda eest õigeaegselt hoolitseda ja juba esimeste negatiivsete ilmingute korral minna gastroenteroloogi vastuvõtule.
Peptilise haavandi tüsistused
Peptiline haavand on ohtlik tõsiste tüsistustega ägenemise ajal, sageli vajavad nad surma vältimiseks kiiret operatsiooni. Järgmised komplikatsioonid on tavalised:
- Mao ja soolestiku verejooks. Iseloomulik märk on oksendamine, mis on kohvipaksu värvi, ja must väljaheide.
- Haavandi perforatsioon. Läbimurre viib seedetrakti sisu sattumiseni kõhuõõnde, mille tagajärjel tekib patsiendile eluohtlik seisund. Vajalik on erakorraline operatsioon.
- Penetratsioon on nn latentse läbimurde seisund, mille korral soolestiku sisu võib sattuda teistesse kõhuõõne organitesse. Patsienti saab päästa vaid kiireloomuline operatsioon.
- Limaskestade armide paranemisel on võimalik pyloruse ahenemine, mis põhjustab seedetrakti häireid. Ravi on ainult kirurgiline.
- Peptilise haavandi ja sisemise verejooksu tüsistuste tunnusteks on äkiline nõrkus, minestamine, rõhu järsk langus, tugev kõhuvalu. Vere oksendamise ja muude tüsistuste nähtudega tuleb patsient võimalikult kiiresti haiglasse viia, et vältida korvamatuid tagajärgi.
Peptiline haavand on haigus, mis on suuresti seotud vale elurütmiga suurlinnas. Täielikuks söömiseks on vaja leida aega, seedimise eest hoolitsemine leevendab ebamugavust ja pikaajalist kompleksset ravi. Kui seedimisega probleeme on juba tekkinud, ei ole vaja arsti juurde minekut hilisemaks lükata. Õigeaegne diagnoosimine on eduka ravi oluline tegur.
Kuidas ravida peptilist haavandit antibiootikumidega, vaadake videot:
Räägi oma sõpradele! Jagage seda artiklit oma sõpradega oma lemmiksotsiaalvõrgustikus sotsiaalsete nuppude abil. Aitäh!
Kõige sagedamini tekib kaksteistsõrmiksoole haavandi ägenemine toitumise jämedast tähelepanuta jätmise, alkoholi kuritarvitamise ja soole limaskesta ärritava rämpstoidu, samuti stressi ja väsimuse tagajärjel.
Ägenemise märke diagnoositakse peamiselt väljaspool hooaega - kevadel ja sügisel. See on tingitud üldise immuunsuse halvenemisest sel perioodil. Haiguse kulgu iseloomustab tsüklilisus, kui stabiilse remissiooni perioodid vahelduvad patoloogia ägenemistega.
Haiguse vormid
Kaksteistsõrmiksoole haavandi ägenemine, selle sümptomid ja ravi sõltuvad haiguse vormist.
Haigus klassifitseeritakse järgmiste tunnuste järgi:
- kas haavandi ägenemisega on võimalik võtta hernesuppi
- taruvaigu ravi kaksteistsõrmiksoole haavandite korral
- käärsoolehaavandi ravi sümptomid
Vastavalt retsidiivide sagedusele:
- vorm, mille ägenemised on üks kuni kolm korda aastas;
- haigus, mis kordub rohkem kui kolm korda aastas.
Vastavalt kahjustuse asukohale ja sügavusele:
- pindmine või sügav haavand;
- haavand, mis asub sibula piirkonnas või sibulajärgses piirkonnas.
Limaskesta kahjustuste fookuste arvu järgi:
- üksik kolle;
- mitu fookust.
Kaksteistsõrmiksoole äge peptiline haavand annab väga väljendunud kliinilise pildi erksate sümptomitega, mille tõttu on seda raske segi ajada ühegi teise haigusega. Kaksteistsõrmiksoole haavandi krooniline vorm ilma ägenemiseta ei pruugi üldse sümptomeid anda ja kulgeda varjatult.
Kaksteistsõrmiksoole haavandi põhjused
Haiguse alguse põhjused võivad olla tingitud pärilikkuse ägenemisest, toitumisharjumustest ja halbadest harjumustest. Mõnel juhul põhjustab haigust bakter Helicobacter pylori, mis mõjutab mao ja soolte limaskesta.
Ilma piisava ja õigeaegse ravita võib haavand muutuda pahaloomuliseks.
Haiguse ilmnemise kõige tõenäolisemateks teguriteks peetakse järgmisi tegureid:
- alkoholi ja tubakatoodete kuritarvitamine, mis põhjustab organite vereringe halvenemist, samuti seedetrakti limaskestade ärritust;
- ebaregulaarsed toidukorrad pikkade vaheaegadega toidukordade vahel, samuti toidus ülekaalus rasvas praetud, liiga hapud, rasvased ja marineeritud toidud. Söögid, sh konservid, suitsutatud toidud ja kastmed;
- mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite pikaajaline ja kontrollimatu kasutamine, mis viis soole limaskesta põletikuni;
- pikaajaline stress ja väsimus võivad tasakaalustamata psüühika ja närvisüsteemi kerge erutuvusega inimestel põhjustada kaksteistsõrmiksoole haavandeid.
Esimestel etappidel ei anna haigus alati käegakatsutavaid sümptomeid, seetõttu pöördub patsient sageli haiguse kaugelearenenud vormiga arsti poole. Haiguse käivitamise mehhanismiks võivad olla ka olemasolevad endokriinsüsteemi, maksa ja neerude patoloogiad, nakkushaigused.
Tuberkuloos, diabeet, hepatiit, pankreatiit põhjustavad soolestiku ärritust ja võivad esile kutsuda kaksteistsõrmiksoole haavandi. Haiguse alguse põhjused võivad olla ka operatsioonist tingitud mehaanilised kahjustused.
Haiguse kordumise sümptomid
Kaksteistsõrmiksoole patoloogia kliinilised sümptomid ei ilmne kohe, sageli on haigus alguses varjatud. Tähelepanuta jäetud peptilise haavandi vorm võib väljenduda järsult eluohtlike märkidena. Kolmandikul selle patoloogiaga inimestest määratakse haiguse esinemine pärast surmajärgset lahkamist.
Kaksteistsõrmiksoole haavandi peamised diagnostilised tunnused:
- epigastimaalne valu;
- seedetrakti düsfunktsiooni sümptomid;
- neuroloogilised sümptomid.
Haiguse peamine sümptom on valulikkus "lusika all" või naba ülemises osas. Retsidiiv kutsub sageli esile valu selja- ja südamepiirkonnas. See on tingitud asjaolust, et see võib kiirguda lokaliseerimiskohast teistesse kehaosadesse, moonutades ideid valu tegeliku allika kohta. Seetõttu keskenduvad gastroenteroloogid eelkõige ebamugavustundele naba piirkonnas.
Kõik valulikud aistingud tekivad tühja kõhuga ja kohe pärast söömist valu kõhus taandub. Kuid kui patsient sööb üle või tarbib toitumisspetsialisti poolt keelatud toite, võib valu tugevneda.
Sageli kurnavad kaksteistsõrmiksoole haavandi ägenemise sümptomid patsiendi, mis ei võimalda tal öösel täielikult puhata. See on tingitud liigsest happe tootmisest, mis ärritab soole limaskesta kahjustatud piirkonda.
Isegi stabiilse remissiooni ajal võib stressirohke olukord, dieedi rikkumine ja farmakoloogiliste ravimite (hormoonid või mittesteroidsed põletikuvastased ravimid) kasutamine põhjustada seisundi halvenemist, valu ja iiveldust.
Teine kõige olulisem kaksteistsõrmiksoole haavandi tunnus on seedetrakti düsfunktsioon, mida iseloomustab võime tuua patsiendile leevendust:
- püsiv pikaajaline kõhukinnisus;
- puhitus, röhitsemine ja kõhupuhitus;
- tume väljaheide, mis näitab vere olemasolu.
Kolmanda tähtsusega on neuroloogilised sümptomid. Kaksteistsõrmiksoole haavandi ägenemise tunnusteks võivad olla: ärrituvus, unehäired, depressiivne meeleolu ja kaalulangus.
Dieet kaksteistsõrmiksoole haavandi ägenemiseks
Toitumine seedetrakti patoloogiate korral on ülimalt tähtis. Haiguse esimestel päevadel on toit piiratud väikese koguse purustatud toiduga. Köögiviljad ja pagaritooted on välistatud.
5 päeva pärast on lubatud süüa taimetoidusuppe, milles saab leotada valgeid kreekereid. Lisaks on lubatud kartulipuder või sufleed keedetud linnulihast ja kalafileest, magustoiduks võib süüa puuviljatarretist.
Teisel nädalal lisanduvad ravimenüüsse liharoad, mida tuleks aurutada, need võivad olla linnu- või kalalihapallid. Lisaks tuleks süüa mune omleti või keedetud kujul, piimaputru väikese koguse võiga, samuti porgandi- või kartulipüree.
Vastunäidustatud kaksteistsõrmiksoole haavandi ägenemise korral:
- seened, lihapuljong;
- maiustused ja kondiitritooted;
- rasvas praetud toidud;
- liiga rasvane toit;
- värsked puu- ja köögiviljad;
- rasvane merekala;
- alkoholi sisaldavad tooted;
- mis tahes mittetailiha;
- vürtsid, kastmed ja marinaadid.
Vesinikkloriidhappe agressiivse toime neutraliseerimiseks peaksite sööma vähe ja sageli. Kaksteistsõrmiksoole haavandit on parem ravida statsionaarsetes tingimustes, kui on näidatud toitumistabel nr 1-a või 1-b, peaks selline toitumine kestma 4 kuud. Pärast tühjendamist võite järgida dieeti nr 5.
Patoloogia ravi
Kaksteistsõrmiksoole haavandit saab sõltuvalt kliiniliste ilmingute raskusastmest ravida konservatiivselt ja kirurgiliselt.
Mõjutamise meetod sisaldab järgmisi meetmeid:
- meditsiiniline toitumine;
- farmakoloogilised ained (antibiootikumid, antatsiidid ja sekretsioonivastased ravimid);
- ravimtaimede keetmised;
- Kirurgiline ravi on näidustatud ainult siis, kui tavapärased meetodid on ebaõnnestunud. Kõige sagedamini vajab patsient kiiret abi pärast haiguse pidevat ägenemist, mis rikub haavandi paranemist ja armistumist.
Helicobacter pylori avastamisel peaks ravi hõlmama mitme antibiootikumi kompleksi, millel on algloomavastane ja bakteritsiidne toime:
- amoksitsilliin;
- tetratsükliin;
- klaritromütsiin;
- Metronidasool.
Maomahla happesuse neutraliseerimiseks kasutatakse antatsiide:
- Maalox;
- Rennie;
- fosfalugeel;
- Almagel;
- Gastal.
Kaksteistsõrmiksoole membraani paranemise parandamiseks on ette nähtud haavandivastased ravimid:
- De-nol;
- Venter;
- Misoprostool.
Lisaks määrake välja sekretsioonivastased ained:
- Rabeprosool;
- Omeprasool;
- esomeprasool;
- Lansoprasool.
Kui pärast ravimite pikaajalist kasutamist arsti järelevalve all ei tunne patsient paranemist, on soovitatav kokku leppida kirurgilise sekkumisega, mis seisneb kahjustatud piirkonna eemaldamises või kaksteistsõrmiksoole õmblemises.
Kaksteistsõrmiksoole haavandi tüsistused
Kaksteistsõrmiksoole haavandi ebaõige ravi korral võib patoloogia perioodiliselt süveneda ja lõpuks põhjustada tõsiseid tüsistusi.
- Kui protsessi on kaasatud veresooned, võib haigust komplitseerida hemorraagia. Varjatud verejooksu saab tuvastada sellise iseloomuliku tunnuse järgi nagu aneemia. Kui hemorraagia on rikkalik, saab seda määrata väljaheidete tüübi järgi (need muutuvad mustaks).
- Haavandi perforatsioon on kaksteistsõrmiksoole seinas oleva augu tekkimine. Seda tüsistust saab määrata palpatsiooni ajal tekkiva ägeda valu või kehaasendi muutumise järgi.
- Kaksteistsõrmiksoole valendiku ahenemine tekib turse või armistumise tagajärjel. Selle määrab puhitus, alistamatu oksendamine, väljaheidete puudumine.
- Haavandi tungimine - tungimine naaberorganitesse kaksteistsõrmiksoole defekti kaudu. Peamine sümptom on valu, mis kiirgub selga.
Kaksteistsõrmiksoole haavand võib ägeneda väljaspool hooaega (sügisel, kevadel) ja selle põhjustab enamasti dieet või stress. Peamine sümptom on valu nabas. Selle vältimiseks tuleb meeles pidada ennetusmeetmeid, kõigi spetsialisti määratud tingimuste järgimist, sealhulgas immuunsuse tugevdamist ja dieedi pidamist.
Soovitatav
Ekspertnõukogu
RSE saidil REM "Vabariiklik keskus
tervise areng"
terviseministeerium
ja sotsiaalne areng
Kasahstani Vabariik
kuupäevaga 10. detsember 2015
Protokoll nr 19
Protokolli nimi: Mao ja kaksteistsõrmiksoole perforeeritud haavand.
perforeeritud haavand- see on läbiviga tekkimine mao, kaksteistsõrmiksoole seinas või gastrojejunaalse anastomoosi piirkonnas kroonilise või ägeda haavandi keskmes, mis avaneb vabasse kõhuõõnde, omentaalkotti, retroperitoneaalsesse ruumi.
Protokolli kood:
Kood (koodid) vastavalt RHK-10-le:
K25 - maohaavand
K25.1 – äge perforatsiooniga
K25.2 – äge verejooksu ja perforatsiooniga
K25.5 – krooniline või täpsustamata perforatsiooniga
K26-kaksteistsõrmiksoole haavand
K26.1 – äge perforatsiooniga
K26.2 – äge verejooksu ja perforatsiooniga
K26.5 – krooniline või täpsustamata perforatsiooniga
K28 – gastrojejunaalne haavand
K28.1 – äge perforatsiooniga
K28.2 – äge verejooksu ja perforatsiooniga
K28.5 – krooniline või täpsustamata perforatsiooniga
Protokollis kasutatud lühendid:
BP - vererõhk
D-vaatlus – dispanservaatlus
DPC VIZZHZHZH - kaksteistsõrmiksool
ELISA - ensüümi immuunanalüüs
CT - kompuutertomograafia
MSPVA-d - mittesteroidsed põletikuvastased ravimid
ONMK - Äge ajuveresoonkonna õnnetus
KLA – täielik vereanalüüs
OAM – uriini üldanalüüs
AKI – äge neerupuudulikkus
LE – tõendite tase
Ultraheli - ultraheliuuring
CRF – krooniline neerupuudulikkus
HR – pulss
EKG - elektrokardiograafia
EFGDS - Esophagofibrogastroduodenoscopy
ASA – Ameerika Anestesioloogide Assotsiatsioon
H.pylori-Helicobacter pylori
Protokolli väljatöötamise kuupäev: 2015. aasta
Protokolli kasutajad: kirurgid, anestesioloogid-reanimatoloogid, kiirabiarstid ja parameedikud, üldarstid, terapeudid, endoskoobid, radioloogiaosakonna arstid.
| Soovitus | Tõendavate dokumentide metoodiline kvaliteet | Märge |
| Hinne 1A – tugev soovitus, tõendite kõrge kvaliteet | RCT-d ilma oluliste piiranguteta ja vaatlusuuringutest saadud ülekaalukate tõenditeta | |
| Hinne 1B – tugev soovitus, mõõdukas tõendite kvaliteet |
Tugev soovitus, mida saab enamikul juhtudel reservatsioonita rakendada enamiku patsientide puhul | |
| Hinne 1C – tugev soovitus, madala kvaliteediga tõendid |
Vaatlusuuringud või juhtumite sarjad | Tugev soovitus, kuid võib muutuda, kui kvaliteetsemad tõendid muutuvad kättesaadavaks |
| Hinne 2A – nõrk soovitus, kõrge tõendite kvaliteet | RCT-d ilma oluliste piiranguteta ja vaatlusuuringutest saadud ülekaalukate tõenditeta | |
| Hinne 2B – nõrk soovitus, mõõdukas tõendite kvaliteet |
RCT-d, millel on olulised piirangud (ebajärjekindlad tulemused, metodoloogilised vead, kaudsed või ebatäpsed) või erakordselt tugevad tõendid vaatlusuuringutest | Nõrk soovitus, sõltuvus asjaoludest, patsientidest või kogukonna väärtustest |
| Hinne 2C – nõrk soovitus, madala kvaliteediga tõendid | Vaatlusuuringud ja juhtumite sarjad | Väga nõrk soovitus, samuti võib olla muid alternatiive |
| GPP | Parim farmaatsiatava | |
KLASSIFIKATSIOON
Kliiniline klassifikatsioon V. S., Saveljeva, 2005:
etioloogia järgi:
kroonilise haavandi perforatsioon;
ägeda haavandi perforatsioon (hormonaalne, stress jne);
lokaliseerimise järgi:
maohaavandid (väike ja suur kumerus, eesmised ja tagumised seinad antraalses, prepüloorses, pylorilises, kardias, mao kehas);
kaksteistsõrmiksoole haavandid (bulbar, postbulbar);
vastavalt kliinilisele vormile:
Perforatsioon vabasse kõhuõõnde (tüüpiline, kaetud);
Ebatüüpiline perforatsioon (täitekotti, väikesesse või suurde omentumi - kõhukelme lehtede vahele, retroperitoneaalsesse koesse, adhesioonidega eraldatud õõnsusse);
Perforatsiooni kombinatsioon seedetrakti verejooksuga;
peritoniidi faasi järgi (vastavalt kliinilistele perioodidele):
keemilise peritoniidi faas (primaarse šoki periood);
bakteriaalse peritoniidi faas ja süsteemne
põletikuline reaktsioon (kujuteldava heaolu periood);
difuusse mädase peritoniidi faas (raske periood
kõhuõõne) sepsis.
Arvestada tuleb perforeeritud haavandi kliinilise kulgemise iseärasusi, olenevalt haiguse perioodist ja haavandi lokaliseerimisest (diagnostilisi vigu tehakse kujuteldava heaolu perioodil, aga ka kaetud haavandi korral ja ebatüüpiline perforatsioon!).
Haiguse käigus on:
· šoki periood
- esimesed 6 tundi - väljendunud valusündroom - "pistoda" valu, bradükardia, kõhulihaste "lauataoline" pinge);
· kujuteldava heaolu periood
- 6 kuni 12 tundi pärast perforatsiooni - erinevalt šokiperioodist ei ole valusündroom väljendunud, patsiendid märgivad subjektiivselt heaolu paranemist, tahhükardiat, kõhulihaste "lauataolist" pinget ei esine;
· laialt levinud peritoniidi periood
- 12 tundi pärast perforatsiooni - esineb progresseeruva peritoniidi tunnuseid.
Ebatüüpilise (perforatsioon retroperitoneaalsesse ruumi, omentaalkotti, väiksema ja suurema omentumi paksus) ja kaetud perforatsiooni kliinikut iseloomustab vähem väljendunud valusündroom ilma selge lokaliseerimiseta ja "lauataolise" pinge puudumine. kõhulihastest.
Diagnostilised kriteeriumid:
Kaebused ja anamnees:
Kaebused: ootamatu « pistoda "valu epigastriumis, mõnel juhul tugev nõrkus kuni teadvusekaotuseni, külm higi, suukuivus.
Anamneesi kogumine Kui kahtlustatakse perforeeritud haavandit, on sellel suur diagnostiline väärtus ja see peaks olema eriti ettevaatlik:
Äkiline äge haiguse algus - "pistoda" valu - Dieulafoy (Dieulafoy) sümptom, mis kiirgub vasakusse õla ja abaluu (maohaavandi perforatsioon), paremasse õla ja abaluu (kaksteistsõrmiksoole haavandi perforatsioon) - a sümptom Eleker (Eleker - Brunner);
Instrumentaalselt kinnitatud haavandilise haiguse ajalugu, D-vaatlus peptilise haavandi haiguse kliinikus; varasemad operatsioonid perforeeritud haavandite, haavandilise gastroduodenaalse verejooksu, pyloroduodenaalse stenoosi tõttu; hooajaline valu, valu pärast söömist, öine, "näljane" valu;
Anamneesis esinenud riskifaktorid, mis provotseerisid selle tüsistuse: pikaajaline ravi MSPVA-dega südame-, liigeste, traumade, neuroloogiliste haiguste, kroonilise neerupuudulikkuse või ägeda neerupuudulikkuse taustal ureemia, hormoonravi, halvad harjumused. , söömishäired.
Füüsiline läbivaatus:
Esimesel perioodil (kuni 6 tundi) füüsiline läbivaatus näitab šokki. Patsient on sundasendis jalad kõhule viidud, kehaasendit ei muuda, kahvatu, kaetud külma higiga, ehmunud ilmega.
Objektiivselt: bradükardia (vagaalne pulss), hüpotensioon, tahhüpnoe.
Keel on puhas ja niiske. Kõht ei osale hingamisaktis, on laudjas pinges, teravalt valulik epigastriumis, parema külgkanali projektsioonis;
löökpillid - maksa tuhmuse kadumine patsiendi seljaasendis - Spizharny (Jaubert) sümptom Kõhukelme ärrituse sümptomid on positiivsed: Shchetkin-Blumberg, Razdolsky sümptom, pärasoole ja vaginaalse uuringuga, valu kõhuõõnes. määratakse Douglase ruumi projektsioon - Kullenkampfi sümptom.
Teine periood (6 kuni 12 tundi). Patsiendi nägu muutub normaalseks. Valu muutub vähem intensiivseks, patsient märgib subjektiivselt märkimisväärset paranemist, lubab end vastumeelselt uurida. Seetõttu nimetatakse teist perioodi kujuteldava heaolu perioodiks.
Objektiivselt: bradükardia asendatakse mõõduka tahhükardiaga. Keel muutub kuivaks ja karvaseks.
Kõht on palpatsioonil valulik epigastriumis, parema külgkanali projektsioonis, kuid kaob lauataoline pinge.
Löökriistad: kaldsetes kohtades määratakse tuhmus - Kerveni sümptom (De Querven), maksa tuhmust ei määrata (Spižarnõi sümptom). Auskultatoorne: peristaltika on nõrgenenud või puudub. Kõhukelme ärrituse sümptomid on positiivsed, Kullenkampfi sümptomi määratlus on eriti informatiivne.
Kõhu sepsise kolmas periood (12 tundi pärast haiguse algust).
Patsiendi seisund halveneb järk-järgult. Patsient on rahutu.Progresseeruva peritoniidi esimene sümptom on oksendamine, oksendamine on korduv, kongestiivne. Märgitakse naha ja limaskestade kuivust, keel on kuiv, kaetud pruuni kattega. Kõht on paistes, kõigis osakondades teravalt valus, pinges; löökpillid: kaldsetes kohtades tuhmus vedeliku kogunemise tõttu; auskultatoorne: peristaltikat pole. Kõhukelme ärrituse sümptomid on positiivsed.
Kõige sagedamini pöörduvad patsiendid haiguse esimese perioodi poole, mida eristab klassikaline sümptomite kolmik:
· Dieulafoy sümptom(Dieulafoy) -
äkiline intensiivne «
pistoda "valu epigastriumis;
haavandi ajalugu;
kõhulihaste laualaadne pinge.
Samuti tuvastatakse järgmised sümptomid:
Spizharny (Jauberti) sümptom - maksa tuhmuse kadumine löökpillide ajal;
Elekeri Frenicuse sümptom(Eleker - Brunner) - valu kiiritamine paremas õlavöötmes ja paremas abaluu piirkonnas;
Sümptom Kerven(DeQuerven) - valulikkus ja tuimus paremas külgmises kanalis ja paremas niudeõõnes;
Cullenkampfi sümptom (vaagna kõhukelme ärrituse sümptom) rektaalne ja vaginaalne uuring määratakse terava valu tõttu Douglase ruumi projektsioonis;
Kõhukelme ärrituse sümptomid (Shchetkin-Blumberg, Razdolsky).
Kõhuõõne sepsise tekkega(vt lisa 1) lokaalsetele ilmingutele (kõhuvalu, lihaspinged, kõhukelme ärrituse positiivsed sümptomid) lisandub kaks või enam süsteemse põletikuvastuse sündroomi kriteeriumi:
kehatemperatuur on määratud üle ≥ 38C või ≤36C,
tahhükardia ≥ 90/min, tahhüpnoe > 20/min,
leukotsüüdid> 12 x10 9 /l või< 4 х 10 9 /л, или наличие >10% ebaküpsed vormid).
Raske kõhu sepsise ja septilise šoki korral(vt lisa arendab elundite talitlushäireid):
hüpotensioon (SBP)< 90 мм рт. ст. или ДАД < 40 мм рт. ст.),
hüpoperfusioon (äge vaimse seisundi muutus, oliguuria, hüperlaktatatsideemia).
Seisundi tõsiduse objektiivseks hindamiseks kasutatakse integraalseid skaalasid APACHE, SAPS, SOFA, MODS, aga ka spetsiifilisi skaalasid - Mannheimi peritoniidi indeksit, relaparotoomia prognostilist indeksit (vt lisasid).
Põhiliste ja täiendavate diagnostiliste meetmete loetelu
Põhilised (polikliinikusse pöörduva patsiendi puhul kohustuslikud diagnostilised uuringud ambulatoorsel tasemel): ei.
Ambulatoorsel tasemel läbi viidud täiendavad diagnostilised uuringud: ei teostata.
Minimaalne uuringute loetelu, mis tuleb plaanilisele haiglaravile viitamisel läbi viia: plaanilist haiglaravi ei toimu.
Peamised (kohustuslikud) haigla tasandil läbiviidud diagnostilised uuringud:
Programmi “Sepsise sõeluuringu” rakendamine üle 12 tunni vanuse perforatsiooni, laialt levinud peritoniidi tunnuste korral: läbivaatus anestesioloog-resuscitaloogi juures hemodünaamika seisundi hindamiseks, kõhu sepsise varajane diagnoosimine, operatsioonieelse ettevalmistuse koguse määramine (kui esinevad sepsise tunnused, hemodünaamilised häired, patsient viiakse koheselt intensiivravi osakonda, kus viiakse läbi täiendavaid diagnostilisi ja ravimeetmeid);
Laboratoorsed uuringud:
· üldine vereanalüüs;
· üldine uriinianalüüs;
mikroreaktsioon;
vereanalüüs HIV suhtes;
veregrupp ja RH-faktor;
biokeemiline vereanalüüs: (glükoos, uurea, kreatiniin, bilirubiin, ALT, AST, üldvalk);
· elektrolüüdid;
· KShchS;
· koagulogramm 1 (protrombiiniaeg, fibrinogeen, APTT, INR).
Instrumentaalsed uuringud vastavalt järgmisele algoritmile:
EFGDS (Soovitused 1b);
Absoluutsed vastunäidustused: patsiendi agonaalne seisund, äge müokardiinfarkt, insult.
Kõhuõõne tavaline radiograafia vertikaalses asendis (Soovitused 1A)
(esialgse EFGDS-iga kaob vajadus kahtlastel juhtudel pneumogastrograafia järele);
EKG, terapeudi konsultatsioon;
peritoneaalse eksudaadi bakterioloogiline uuring;
eemaldatud organi histoloogiline uurimine;
Ööpäevaringse operatsiooniga endoskoopilise teenuse puudumisel (rajoonihaiglad) on lubatud piirduda kõhuõõne uuringu radiograafiaga koos diafragma tabamisega.
Täiendavad diagnostilised meetmed haigla tasandil (vastavalt näidustustele diagnoosi selgitamiseks):
Pneumogastrograafia (erakorralise EFGDS-i võimaluse puudumisel, perforeeritud haavandi selge kliiniline pilt füüsilise läbivaatuse ajal ja pneumoperitoneumi röntgenimärgi puudumine);
Kõhuõõne ultraheli (vaba vedeliku olemasolu kinnitamiseks) (Soovitused 1b);
Tavaline rindkere röntgenuuring (kopsude ja pleura haiguste välistamiseks);
· tupeuuring;
pneumoperitoneumi radioloogilise tunnuse puudumisel - CT (kui CT on meditsiiniasutuses saadaval) (Soovitused 1B);
NB! - arvestage KT ajal noorte patsientide kiiritusriskiga!
pneumoperitoneumi CT märgi puudumisel - CT suukaudse kontrastiga - kolmekordne kontrast (kui CT on meditsiiniasutuses saadaval) (Soovitused 1b);
laparoskoopia (Soovitused 1b);
mao- või kaksteistsõrmiksoole haavandi biopsia;
kasvajamarkerite määramine ELISA meetodil (kui see on tehniliselt võimalik);
laktaadi taseme määramine;
Plasma prokaltsitoniini test (kvantitatiivne immunoluminomeetriline meetod või poolkvantitatiivne immunokromatograafiline ekspressmeetod);
CVP määratlus;
tunnise diureesi määramine;
HBsAg määramine vereseerumis;
C-hepatiidi viiruse (HCV) üldantikehade määramine vereseerumis ELISA abil.
Erakorralise abi etapis võetud diagnostilised meetmed:
kaebuste kogumine, haiguse ja elu anamnees;
füüsiline läbivaatus (ülevaatus, palpatsioon, löökpillid, auskultatsioon, hemodünaamiliste parameetrite määramine - pulss, vererõhk).
Instrumentaalne uuring:
Instrumentaalsed uuringud võimaldavad määrata haiguse vaieldamatuid tunnuseid: 1) haavandi olemasolu, 2) perforeeritud augu olemasolu, 3) pneumoperitoneumi olemasolu, 4) vaba vedeliku olemasolu kõhuõõnes.
EFGDS - perforeeritud auguga haavandi olemasolu (mõnel juhul ei pruugi perforeeritud haavandit visualiseerida) (Soovitused 1b);
Kõhuõõne tavaline radiograafia - pneumoperitoneumi olemasolu (Soovitused 1A)
;
Kõhuõõne ultraheli - vaba vedeliku olemasolu kõhuõõnes (Soovitused 1b);
CT suukaudse kontrastiga - kontrastaine olemasolu maos, kaksteistsõrmiksooles ja kõhuõõnes, haavandite ja perforatsioonide tuvastamine (Soovitused 1b);
CT suukaudse kontrastiga - vaba gaasi ja vaba vedeliku olemasolu kõhuõõnes, haavandi ja perforatsiooni tuvastamine (Soovitused 1b);
laparoskoopia - vaba vedeliku, vaba gaasi olemasolu, perforatsioon (Soovitused 1B).
Näidustused ekspertide nõustamiseks:
terapeudi konsultatsioon: müokardiinfarkti kõhuvormi välistamine, samaaegne somaatiline patoloogia
pahaloomulise kasvaja kahtluse korral konsulteerimine onkoloogiga;
endokrinoloogi konsultatsioon kaasuva suhkurtõvega;
kroonilise neerupuudulikkuse nähtude korral nefroloogi konsultatsioon.
günekoloogi konsultatsioon (günekoloogilise patoloogia välistamiseks);
konsultatsioon nefroloogiga (kui esineb kroonilise neerupuudulikkuse tunnuseid);
endokrinoloogi konsultatsioon (diabeedi olemasolul).
Laboratoorsed kriteeriumid:
Täielik vereanalüüs: suurenev leukotsütoos, lümfotsütopeenia, leukovalemi nihkumine vasakule;
Vere biokeemiline analüüs: uurea, kreatiniini taseme tõus;
hüperlaktatsideemia (koos šokiga);
prokaltsitoniini taseme tõus (vt lisa 2);
Koagulogramm: DIC (koos kõhu sepsise tekkega).
Diferentsiaaldiagnoos läbi ägeda apenditsiidi, ägeda pankreatiidi, retroperitoneaalse aordi aneurüsmi rebendi, müokardiinfarkti (tabel 2). tabel 2 Perforeeritud haavandi diferentsiaaldiagnostika
| Haigus | Üldised kliinilised sümptomid | Iseloomulikud kliinilised sümptomid |
| Äge apenditsiit | valu epigastriumis, paremas niudepiirkonnas; reflektoorne oksendamine. | perforeeritud haavandi sümptomite klassikalise triaadi puudumine; haavandite puudumine EFGDS-iga; Valu liikumine ja lokaliseerimine paremas niudepiirkonnas. |
| Pankreatiit | perforeeritud haavandi sümptomite klassikalise triaadi puudumine; haavandite puudumine EFGDS-iga; pneumoperitoneumi kliiniliste ja radioloogiliste tunnuste puudumine; Sümptomite triaadi esinemine: vöövalu, korduv oksendamine, kõhupuhitus; Anamneesis sapikivitõbi, sapikivitõve ultrahelinähtude olemasolu, pankreatiit; Võimalik on amülaasi taseme tõus veres ja uriinis, bilirubiini ja glükoosi taseme tõus veres. | |
| Retroperitoneaalse aordi aneurüsmi rebend | Äkiline intensiivne valu epigastriumis. | perforeeritud haavandi sümptomite klassikalise triaadi puudumine; haavandite puudumine EFGDS-iga; pneumoperitoneumi kliiniliste ja radioloogiliste tunnuste puudumine; · eakas vanus; Kardiovaskulaarsete patoloogiate esinemine; Kõhuaordi aneurüsmi olemasolu; Ebastabiilne hemodünaamika koos kalduvusega alandada vererõhku, tahhükardia; auskultatoorne: süstoolne müra epigastriumis; · Ultraheli: aneurüsm kõhuaordi projektsioonis; aneemia. |
| müokardiinfarkt | Äkiline intensiivne valu epigastriumis. | perforeeritud haavandi sümptomite klassikalise triaadi puudumine; haavandite puudumine EFGDS-iga; pneumoperitoneumi kliiniliste ja radioloogiliste tunnuste puudumine; · eakas vanus; Kardiovaskulaarsete patoloogiate esinemine, korduv stenokardia; EKG: patoloogiline Q-laine, ST-segmendi elevatsioon; Kardiomüotsüütide kahjustuse markerite (troponiini test, isoensüüm MB-CPK) olemasolu veres. |
Ravi eesmärgid:
perforeeritud augu kõrvaldamine;
peritoniidi kompleksravi läbiviimine;
mao- ja kaksteistsõrmiksoole peptilise haavandi kompleksravi läbiviimine.
Ravi taktika:
Perforeeritud haavand on erakorralise operatsiooni absoluutne näidustus (Soovitused 1A)
.
Kõhuõõne sepsise, raske sepsise, septilise šoki, mis tekkis perforeeritud haavandi taustal, ravi põhiprintsiibid on sätestatud kliinilises protokollis "Peritoniit".
Mitteravimite ravi:
režiim - voodi;
dieet - pärast diagnoosi enne operatsiooni ja 1. päeval pärast operatsiooni - tabel 0, operatsioonijärgsel perioodil - varajane fraktsionaalne sondiga enteraalne toitumine, et kaitsta seedetrakti limaskesta ja vältida bakterite translokatsiooni.
Ravi:
Ambulatoorset ravi osutatakse: ei teostata.
Ravi ,
renderdatud statsionaarsel tasemel:
NB!
Hhaavandite narkootilised analgeetikumid on vastunäidustatud!
| № p/p |
INN nimi | annust | paljusus | manustamisviis | ravi kestus | Märge | tõendite tase tõhusalt sti |
| Narkootilised analgeetikumid (1-2 päeva pärast operatsiooni) | |||||||
| 1 | Morfiinvesinikkloriid | 1-1 ml | iga 6 tunni järel | esimene päev in / m | 1-2 päeva | IN | |
| 2 | Trimeperidiin | süstelahus 2% - 1 ml | iga 4-6 tunni järel | i/m | 1-2 päeva | Narkootiline valuvaigisti, valu leevendamiseks operatsioonijärgsel perioodil | IN |
| Opioidne narkootiline analgeetikum (1-2 päeva pärast operatsiooni) | |||||||
| 3 | Tramadool | 100 mg - 2 ml | 2-3 korda | i/m | 2-3 päeva jooksul | Segatoimega valuvaigisti - operatsioonijärgsel perioodil | AGA |
| Antibakteriaalsed ravimid (soovitatud skeemid on toodud - punkt 14.4.2) |
|||||||
| 6 | Ampitsilliin | sees, ühekordne annus täiskasvanutele - 0,25-0,5 g, iga päev - 2-3 g. In / m 0,25-0,5 g iga 6-8 tunni järel | 4-6 korda päevas | sees, sisse / sisse, sisse / m | 5-10 päeva kuni 2-3 nädalat või rohkem | AGA | |
| 7 | Amoksitsilliin | täiskasvanud ja üle 10-aastased lapsed (kaaluga üle 40 kg) - sees, 500 mg 3 korda päevas (raskete infektsioonide korral kuni 0,75-1 g 3 korda päevas); maksimaalne päevane annus - 6 g | 2-3 korda päevas | Sees, sisse / m, sisse / sisse | 5-10 päeva | Laia toimespektriga poolsünteetiline penitsilliini antibiootikum | AGA |
| 8 | Tsefuroksiim | 0,5-2 g igaüks | 2-3 korda päevas | i/m, i/v | 7-14 päeva | 2. põlvkonna tsefalosporiinid | AGA |
| 9 | Tseftasidiim | 0,5-2 g igaüks | 2-3 korda päevas | i/m, i/v | 7-14 päeva | 3. põlvkonna tsefalosporiinid | AGA |
| 10 | Tseftriaksoon | keskmine päevane annus on 1-2 g üks kord päevas või 0,5-1 g iga 12 tunni järel. | 1-2 korda | i/m, i/v | 7-14 (olenevalt haiguse käigust) | 3. põlvkonna tsefalosporiinid | AGA |
| 11 | Tsefotaksiim | 1 g iga 12 tundi, rasketel juhtudel suurendatakse annust 3 või 4 g-ni päevas |
3-4 korda | i/m, i/v | 7-14 päeva | 3. põlvkonna tsefalosporiinid esialgseks empiiriliseks antibiootikumraviks |
AGA |
| 12 | Tsefoperasoon | keskmine päevane annus täiskasvanutele - 2-4 g, raskete infektsioonide korral - kuni 8 g; lastele 50-200 mg/kg | iga 12 tunni järel | i/m, i/v | 7-10 päeva | 3. põlvkonna tsefalosporiinid Esialgseks empiiriliseks antibiootikumraviks |
AGA |
| 13 | tsefepiim | 0,5-1 g (raskete infektsioonide korral kuni 2 g). | 2-3 korda | i/m, i/v | 7-10 päeva või rohkem | 4. põlvkonna tsefalosporiinid Esialgseks empiiriliseks antibiootikumraviks |
AGA |
| 14 | Gentamütsiin | ühekordne annus - 0,4 mg / kg, iga päev - kuni 1,2 mg / kg, raskete infektsioonide korral ühekordne annus - 0,8-1 mg / kg. Iga päev - 2,4-3,2 mg / kg, maksimaalne päevane - 5 mg / kg | 2-3 korda | sisse / sisse, sisse / m | 7-8 päeva | Aminoglükosiidid | IN |
| 15 | Amikatsiin | 10-15 mg/kg. | 2-3 korda | sisse / sisse, sisse / m | a /-ga sissejuhatuses - 3-7 päeva, a / m-ga - 7-10 päeva. | Aminoglükosiidid |
AGA |
| 16 | Tsiprofloksatsiin | 250-500 mg | 2 korda | sees, sees | 7-10 päeva | Fluorokinoloonid | IN |
| 17 | Levofloksatsiin | sees: 250-750 mg 1 kord päevas. In / in: tilgutage aeglaselt 250-750 mg iga 24 tunni järel (annus 250-500 mg manustatakse 60 minuti jooksul, 750 mg - 90 minuti jooksul). | sees, sees | 7-10 päeva | Fluorokinoloonid | AGA | |
| 18 | Moksifloksatsiin | 400 mg | 1 kord päevas | IV (infusioon 60 minuti jooksul) | IV põlvkonna fluorokinoloonid | AGA | |
| 19 | Aztreonaam | 0,5-1,0 g | i/v või i/m 3,0-8,0 g / päevas 3-4 süstina; Pseudomonas aeruginosa infektsiooniga - kuni 12,0 g / päevas; |
Monobaktaam, monotsükliline β-laktaam | |||
| 20 | Meropeneem | 500 mg, haiglanakkustega - 1 g | iga 8 tunni järel | i/v | 7-10 päeva | Karbapeneemid | AGA |
| 21 | Imipeneem | 0,5-1,0 g iga 6-8 tunni järel (kuid mitte rohkem kui 4,0 g päevas) | 1 kord päevas | i/v | 7-10 päeva | Karbapeneemid | AGA |
| 22 | Ertapeneem | 1 g | 1 kord päevas | sisse / sisse, sisse / m | 3-14 päeva | Karbapeneemid | |
| 23 | Doripeneem | 500 mg | iga 8 tunni järel | i/v | 7-10 päeva | Karbapeneemid | AGA |
| 24 | Asitromütsiin | 500 mg / päevas | 1 kord päevas | sees | 3 päeva | Asaliidid | AGA |
| 25 | Klaritromütsiin | 250-500 mg igaüks | 2 korda päevas | sees | 10 päeva | Makroliidid | AGA |
| 26 | Tigetsükliin | 100 mg IV esimese süstiga, 50 mg iga 12 tunni järel | i/v | 7 päeva | Glütsüültsükliin | IN | |
| 27 | Vankomütsiin | 0,5 g iga 6 tunni järel või 1 g iga 12 tunni järel | 2-4 korda | sees, sees | 7-10 päeva | Glükopeptiidid | IN |
| 28 | Metronidasool | ühekordne annus on 500 mg, intravenoosse pideva (joaga) või tilguti manustamise kiirus on 5 ml / min. | iga 8 tunni järel | sisse / sisse, sees | 7-10 päeva | Nitroimidasoolid | IN |
| 29 | Flukonasool | 2 mg/ml - 100 ml | 1 kord päevas | IV aeglaselt 60 minuti jooksul | üks kord | Asoolrühma seenevastane aine mükooside ennetamiseks ja raviks | AGA |
| 30 | Kaspofungiin | 1. päeval manustatakse ühekordne küllastusannus 70 mg, teisel ja järgnevatel päevadel - 50 mg päevas. | 1 kord päevas | aeglaselt sisse / sisse 60 minuti jooksul |
Kasutamise kestus sõltub ravimi kliinilisest ja mikrobioloogilisest efektiivsusest. | AGA | |
| 31 | Mikafungiin | 50 mg | 1 kord päevas | i/v aeglaselt 60 minuti jooksul |
7-14 päeva | Ehhinokandiini rühma seenevastane aine mükooside ennetamiseks ja raviks | AGA |
| Sekretsioonivastased ravimid (kasutatakse mao sekretsiooni vähendamiseks - haavandite ravi ja stressihaavandite ennetamine, on ette nähtud üks järgmistest ravimitest) |
|||||||
| 32 | Pantoprosool | 40-80 mg päevas | 1-2 korda | sees, i/v |
2-4 nädalat | Sekretsioonivastane ravim - prootonpumba inhibiitor | AGA |
| 33 | famotidiin | 20 mg 2 korda päevas või 40 mg | 1 kord päevas öösel | sees, i/v |
4-8 nädalat | Sekretsioonivastane ravim - histamiini retseptorite blokeerija | AGA |
| Otsese toimega antikoagulandid (kasutatakse raviks ja ennetamiseks ja koagulopaatia ravi peritoniidi korral) |
|||||||
| 34 | Hepariin | algannus - 5000 RÜ, hooldus: pidev IV infusioon - 1000-2000 RÜ / h (20000-40000 RÜ / päevas) | iga 4-6 tunni järel | i/v | 7-10 päeva | AGA | |
| 35 | Nadropariin | 0,3 ml | 1 kord päevas | sisse/sisse, s/c | 7 päeva | Otsese toimega antikoagulant (tromboosi ennetamiseks) | AGA |
| 36 | Enoksapariin | 20 mg | 1 kord päevas | PC | 7 päeva | Otsese toimega antikoagulant (tromboosi ennetamiseks) | AGA |
| Antiagregant (kasutatakse peritoniidi mikrotsirkulatsiooni parandamiseks) | |||||||
| 37 | Pentoksüfülliin | 600 mg / päevas | 2-3 korda | sees, sisse / m, sisse / sisse | 2-3 nädalat | Trombotsüütidevastane aine, angioprotektor | IN |
| Proteolüüsi inhibiitor (kasutatakse peritoniidi, koagulopaatia kompleksravis) | |||||||
| 38 | Aprotiniin |
adjuvantravina - algannuses 200 000 RÜ, seejärel 100 000 RÜ igaüks | 4 korda päevas 6-tunnise intervalliga | IV aeglaselt | Proteolüüsi inhibiitor – operatsioonijärgsete ennetamiseks katioonne pankreatiit |
IN | |
| esialgne annus 300 000 RÜ, järgnev - 140 000 RÜ | iga 4 tunni järel | IV (aeglane) | enne haiguse kliinilise pildi normaliseerumist ja laboratoorsete analüüside näitajaid | proteolüüsi inhibiitor – verejooksu korral | IN | ||
| Diureetikum (kasutatakse diureesi stimuleerimiseks) | |||||||
| 39 | Furosemiid | 20-80 mg päevas | 1-2 korda päevas | sisse / sisse, sees | Loop-diureetikum | AGA | |
| 40 | Aminofülliin | igaüks 0,15 mg | 1-3 korda päevas | sees | kuni 14-28 päeva | Müotroopne spasmolüütikum | IN |
| igaüks 0,12–0,24 g (5–10 ml 2,4% lahust) | vastavalt näidustustele | aeglaselt (4-6 minuti jooksul) | kui spasm taandub | Müotroopne spasmolüütikum | IN | ||
| Vahendid soolestiku stimuleerimiseks pareesiga | |||||||
| 41 | Neostigmiinmetüülsulfaat | 10-15 mg päevas, maksimaalne ühekordne annus on 15 mg, maksimaalne ööpäevane annus on 50 mg. | 2-3 korda päevas | sees, sisse / m, sisse / sisse | ravi kestus määratakse rangelt individuaalselt, sõltuvalt näidustustest, haiguse tõsidusest, vanusest, patsiendi ravivastusest | Antikoliinesteraasi aine, soole atoonia ennetamiseks ja raviks | IN |
| 42 | metoklopramiid | sees - 5-10 mg 3 korda päevas enne sööki; in / m või / in - 10 mg; maksimaalne ühekordne annus on 20 mg, maksimaalne ööpäevane annus on 60 mg (kõikide manustamisviiside puhul). | 3 korda päevas | sees, sisse / m, sisse / sisse | vastavalt näidustustele | Prokineetiline, antiemeetiline | IN |
| 43 | Sorbilact | 150-300 ml (2,5-5 ml/kg kehakaalu kohta) | üks kord | sisse/sisse tilguti | ravimi korduv infusioon on võimalik iga 12 tunni järel esimese 2-3 päeva jooksul pärast operatsiooni; stva |
Vee-elektrolüütide tasakaalu ja happe-aluse tasakaalu regulaator | FROM |
| Antiseptikumid | |||||||
| 44 | Povidoon - jood | lahjendamata 10% lahus määritakse, pestakse nakatunud naha ja limaskestadega, drenaažisüsteemides kasutamiseks lahjendatakse 10% lahust 10 või 100 korda. | iga päev | väliselt | nagu vajatud | Antiseptik, naha ja drenaažisüsteemide raviks | IN |
| 45 | Kloorheksidiin | 0,05% vesilahus | väliselt | üks kord | antiseptiline | AGA | |
| 46 | etanool | lahus 70%; | kirurgilise välja töötlemiseks kirurgi käed | väliselt | üks kord | antiseptiline | AGA |
| 47 | Vesinikperoksiidi | 3% lahus | haavade raviks | väliselt | nagu vajatud | antiseptiline | IN |
| Infusioonilahused | |||||||
| 48 | Naatriumkloriid | 0,9% - 400 ml | 1-2 korda | i/v tilguti |
sõltuvalt näidustustest | Infusioonilahused, vee-elektrolüütide tasakaalu ja happe-aluse tasakaalu regulaatorid | AGA |
| 49 | Dekstroos | 5%, 10% - 400 ml, 500 ml; lahus 40% ampullides 5 ml, 10 ml | 1 kord | i/v tilguti |
sõltuvalt näidustustest | Infusioonilahus hüpoglükeemia, hüpovoleemia, joobeseisundi, dehüdratsiooniga | AGA |
| 50 | Aminoplaz- mal |
10% (5%) lahus - kuni 20 (40) ml/kg/päevas |
1 kord | i/v tilguti |
sõltuvalt patsiendi seisundist | Parenteraalse toitumise vahendid | B |
| 51 | hüdroksü- etüültärklis (HES) 6%, 10% - 400ml |
250-500 ml päevas | 1-2 korda | i/v | Plasma asendaja | IN | |
| Veretooted | |||||||
| 52 | Erütrotsüütide suspensioon, leukofiltreeritud, 350 ml | vastavalt näidustustele | 1-2 korda | i/v tilguti |
vastavalt näidustustele | Vere komponendid | AGA |
| 53 | Afereesi leukofiltreeritud viirusega inaktiveeritud trombotsüütide kontsentraat, 360 ml | vastavalt näidustustele | 1-2 korda | i/v tilguti |
vastavalt näidustustele | Vere komponendid | AGA |
| 54 | Värskelt külmutatud plasma, 220 ml | vastavalt näidustustele | 1-2 korda | i/v tilguti |
vastavalt näidustustele | Vere komponendid | AGA |
Ravi , antakse hädaolukorras:
| Nr p / lk | INN nimi | Annus | paljusus | Manustamisviis | Jätka- ravi efektiivsust |
Märge | Tõendite tase |
| 1 | Naatriumkloriid | 0,9% lahus - 400ml | 1-2 korda | i/v tilguti |
sõltuvalt näidustustest | Infusioonilahus | AGA |
| 2 | Dekstroos | 5%, 10% - 400 ml, 500 ml; lahus 40% ampullides 5 ml, 10 ml |
1 kord | i/v tilguti |
sõltuvalt näidustustest | Infusioonilahus hüpoglükeemia, hüpovoleemia, joobeseisundi, dehüdratsiooniga |
AGA |
| 3 | Hüdroksüetüültärklis (HES) 6%, 10% - 400ml | 250-500 ml päevas | 1-2 korda | i/v tilguti |
ravikuuri kestus sõltub näidustustest ja BCC-st. | Plasma asendaja | IN |
Muud ravimeetodid
DMuud ambulatoorselt pakutavad raviviisid: ei teostata.
DMuud haiglatasandil osutatavad raviviisid (vastavalt näidustustele):
plasmaferees;
hemodiafiltratsioon;
enterosorptsioon;
VLOK.
DKiirabi etapis osutatav muud tüüpi ravi: ei teostata.
Kirurgiline sekkumine:
Kirurgiline sekkumine ambulatoorselt:
Kirurgilist sekkumist ambulatoorselt ei tehta.
Kirurgiline sekkumine haiglas:
Anesteetikumi hooldus: üldanesteesia.
Perforeeritud haavandi operatsiooni eesmärk:
perforeeritud haavandi kõrvaldamine;
patoloogilise eksudaadi evakueerimine, kõhuõõne kanalisatsioon ja drenaaž;
allika kontroll (kõhu sepsise korral);
mao dekompressioon või nasointestinaalne intubatsioon koos pareesiga peritoniidi taustal;
edasise taktika määramine operatsioonijärgsel perioodil (koos kõhu sepsisega).
Operatsioonieelse ettevalmistuse maht
Operatsioonieelse ettevalmistuse kogus sõltub patsiendi seisundi tõsidusest (kõhu sepsise olemasolu või puudumine).
1. Perforeeritud haavandiga patsiendi operatsioonieelne ettevalmistus kõhu sepsise puudumisel:
1) antibiootikumide profülaktika 60 minutit enne sisselõiget intravenoosselt:
1,2 g amoksitsilliini/klavulanaati,
või 1,5 g ampitsilliini/sulbaktaami;
või 1,5 g tsefuroksiimi,
või tsefalosporiinid (ülaltoodud annuses) + 500 mg metronidasooli - suure anaeroobsete bakteritega saastumise riskiga;
või 1 g vankomütsiini - beetalaktaamide allergia või haavainfektsiooni suure riski korral;
2) kaasuvast patoloogiast põhjustatud talitlushäirete korrigeerimine;
2.
Perforeeritud haavandi ja kõhu sepsise, raske kõhu sepsise ja septilise šoki tunnustega patsiendi intensiivne operatsioonieelne ettevalmistus - viiakse läbi 2 tunni jooksul (soovitus 1A):
Perforeeritud haavandi ja kõhu sepsise nähtudega patsient viiakse koheselt intensiivravi osakonda (Soovitus 1A)!
1) efektiivne hemodünaamiline teraapia pärast tsentraalveeni kateteriseerimist - EGDT koos monitooringuga (adekvaatsuse kriteeriumid: BP> 65 mm Hg, CVP - 8-12 mm Hg, ScvO2> 70%, diurees> 0,5 ml/kg/h):
kristalloidide sisseviimine mitte vähem kui 1000 ml 30 minuti jooksul(soovitus 1A);
või 300-500 ml kolloide 30 minuti jooksul;
vastavalt näidustustele (hüpotensioon, hüpoperfusioon): vasopressorid (norepinefriin, vasopressiin, dopamiin), kortikosteroidid - ravimid ja annused valib elustamisarst vastavalt näidustustele, võttes arvesse jälgimisandmeid;
2) varakult (esimese tunni jooksul pärast patsiendi haiglasse lubamist) maksimaalne esialgne empiiriline laia toimespektriga antibiootikumravi üks järgmistest ravimitest monoteraapiana või kombinatsioonis metronidasooliga:
monoteraapias:
piperatsilliin / tasobaktaam - 2,25 g x iga 6 tunni järel aeglase joana (3-5 minutit) või tilguti (vähemalt 20-30 minutit);
või karbapeneemid: imipeneem / tsilastatiin, meropeneem, doripeneem - 500 mg iga 8 tunni järel, ertapeneem - 1 g x 1 kord päevas 30 minuti jooksul;
või tigetsükliin - 100 mg IV esimesel süstimisel, 50 mg iga 12 tunni järel;
või moksifloksatsiin - 400 mg x 1 kord päevas in / in 60 minutit;
kombinatsioonis metronidasooliga, kui allikaks on pimesoole, käärsoole, terminaalse niudesoole hävimine:
või tsefepiim - 1-2 g päevas IV (või 3. põlvkonna tsefalosporiinid 1-2 g x 2 korda päevas) + metronidasool 500 mg x 2 korda päevas IV;
või astreonaam - 1-2 g päevas IV + metronidasool 500 mg x 2 korda päevas IV;
3) nasogastraalsond makku maosisu evakueerimiseks;
4) põie kateteriseerimine;
5) kirurgilise sekkumise piirkonna hügieeniline ettevalmistus.
Kirurgia
perforeeritud haavand tehakse mao ja kaksteistsõrmiksoole palliatiivse või radikaalse operatsiooni raames avatud ja minimaalselt invasiivse meetodiga.
Palliatiivsed operatsioonid:
haavandi õmblemine;
haavandi väljalõikamine, millele järgneb meditsiiniline ravi;
perforeeritud augu tamponaad Oppel-Polikarpovi (Cellan-Jones) meetodil (suurte kaljuhaavandite korral, kui mao resektsioonil on vastunäidustusi ja õmblemine põhjustab õmbluste väljapurske).
Radikaalsed toimingud:
Mao resektsioon
haavandi ekstsisioon vagotoomiaga.
Operatsiooni mahtu mõjutavad tegurid:
haavandi tüüp ja asukoht;
Perforatsioonist on möödunud aeg
peritoniidi olemus ja ulatus;
Peptilise haavandi tüsistuste kombinatsiooni olemasolu;
Patsiendi vanus
operatiivmeeskonna tehnilised võimalused;
operatsiooni- ja anesteesiariski aste.
Näidustatud on palliatiivne kirurgia (soovitused 1A)
:
· üle 12 tunni kestva perforatsiooni määramisel;
laialt levinud peritoniidi esinemisel;
· suure operatsiooni- ja anesteetilise riskiga (vanus, kaasuv patoloogia, hemodünaamilised häired).
Näidustatud on mao resektsioon (soovitused 1b):
suurte kalguste haavanditega (üle 2 cm);
suure pahaloomulise kasvaja riskiga haavanditega (südamehaavandid, prepüloorsed ja mao suurem kõverus);
tüsistuste kombinatsiooni (pyloroduodenaalstenoos, verejooks) esinemisel.
Vastunäidustused mao resektsiooniks:
perforatsiooni määramine üle 12 tunni;
laialt levinud fibrinoosne-mädane peritoniit;
kõrge operatsiooni- ja anesteesiariski määr (ASA järgi > 3);
seniilne vanus;
operatsiooni tehniliste tingimuste puudumine;
kirurgi ebapiisav kvalifikatsioon.
Suurte kalkhaavandite korral, kui mao resektsioonil on vastunäidustusi ja õmblus põhjustab õmbluste väljapurske ja perforatsiooni suuruse suurenemise, on näidustatud järgmised toimingud:
perforeeritud augu tamponeerimine Oppel-Polikarpovi meetodil (Cellan-Jones);
perforeeritud augu tamponaad suurema omentumi eraldatud alaga Grahami meetodil;
Foley kateetri sisestamine perforeeritud auku koos suurema omentumi fikseerimisega drenaaži ümber.
Vagotoomia:
ei soovitata kiireloomuliseks operatsiooniks.
Minimaalselt invasiivsed operatsioonid(haavandi laparoskoopiline õmblus, tamponaad omentumiga, haavandi väljalõikamine) (Soovitused 1A)
:
stabiilsete hemodünaamiliste parameetritega patsiendil;
kui perforeeritud ava suurus on alla 5 mm;
· perforeeritud augu lokaliseerimisega mao või kaksteistsõrmiksoole esiseinal;
laialt levinud peritoniidi puudumisel.
Daparoskoopiliste sekkumiste vastunäidustused:
Perforeeritud augu suurus on rohkem kui 5 mm väljendunud periprotsessiga;
laialt levinud peritoniit;
haavandi ligipääsmatu lokaliseerimine;
Patsientidel esineb vähemalt 2 riskifaktorit 3-st Boey skaalal (vt lisa 7) (hemodünaamiline ebastabiilsus vastuvõtul, hiline hospitaliseerimine (üle 24 tunni), tõsiste kaasuvate haiguste esinemine (ASA üle ≥ 3).
Kui patsient keeldub kategooriliselt kirurgilisest ravist(peale vestlust patsiendiga ja hoiatust keeldumise tagajärgede kohta on vajalik saada patsiendi kirjalik keeldumine operatsioonist) ning ka kirurgilise ravi absoluutsete vastunäidustuste olemasolul on ette nähtud perforeeritud haavandite konservatiivne ravi. esitatakse meeleheite variandina:
Taylori meetod (Taylor) - mao drenaaž pideva aspiratsiooniga, antibakteriaalne, sekretsioonivastane, võõrutusravi ja analgeesia (Soovitused 1A)
.
Operatsioonijärgse perioodi teraapia
Ravi kogus operatsioonijärgsel perioodil sõltub patsiendi seisundi tõsidusest (kõhu sepsise olemasolu või puudumine).
1. Perforeeritud haavandiga patsiendi operatsioonijärgse perioodi ravi kõhu sepsise puudumisel:
1) antibiootikumravi:
1,2 g amoksitsilliini/klavulanaati + 500 mg metronidasooli iga 6.
tundi;
või 400 mg IV tsiprofloksatsiini iga 8 tunni järel + 500 mg metronidasooli
iga 6 tunni järel;
või 500 mg IV levofloksatsiini üks kord päevas + 500 mg metronidasooli
iga 6 tunni järel;
2) seenevastane ravi:
3) sekretsioonivastane ravi:
4) adekvaatne valu leevendamine režiimis "nõudmisel" (1 päev - narkootiline analgeetikum, 2-3 päeva - opioidsed narkootilised analgeetikumid - vt lk. 14.2.2 -
vahekaart.) NB! ära kirjuta mittesteroidseid põletikuvastaseid ravimeid – haavandist verejooksu oht!);
5) infusioonravi 2-3 päeva (kristalloidid, kolloidid);
6) soolestiku stimulatsioon vastavalt näidustustele: klistiir +
7) varajane fraktsionaalne sondi enteraalne toitumine.
2. Perforeeritud haavandiga patsiendi operatsioonijärgse perioodi intensiivravi kõhu sepsise, raske kõhu sepsise, septilise šoki korral:
1) empiirilise laia toimespektriga antibiootikumravi jätkamine
toimingud vastavalt valitud esialgse ravi skeemile kuni antibiogrammi saamiseni;
2) antibiootikumravi jätkamine deeskalatsioonirežiimil, arvestades
antibiogrammid 48-72 tundi pärast empiirilise ravi algust;
3) seenevastane ravi:
400 mg flukonasooli x 1 kord / aeglaselt 60 minuti jooksul;
või kaspofungiini 50 mg üks kord IV aeglaselt 60 minuti jooksul;
või mikafungiini 50 mg x 1 kord IV aeglaselt 60 minuti jooksul;
4) efektiivne hemodünaamiline ravi - EGDT koos monitooringuga (BP> 65 mm Hg, CVP - 8-12 mm Hg, ScvO2> 70%, diurees> 0,5 ml/kg/h) intraabdominaalse sündroomi hüpertensiooni vältimiseks: kristalloidid (Soovitus 1A), kolloidid, vasopressorid (norepinefriin, vasopressiin, dopamiin - ravimid ja annused valib elustamisarst vastavalt näidustustele, võttes arvesse jälgimisandmeid), kortikosteroidid (resistentse septilise šokiga 200-300 mg / päevas hüdrokortisooni või selle samaväärset boolust või pidevalt vähemalt 100 tundi);
5) sekretsioonivastane ravi:
Pantoprosool 40 mg IV x 2 korda päevas - haiglaravi ajaks;
või famotidiin 40 mg IV x 2 korda päevas - haiglaravi ajaks;
6) välishingamise funktsiooni proteesimine;
7) kehasisene ja kehaväline detoksikatsioon (sunddiurees, plasmaferees, hemodiafiltratsioon);
8) piisav valu leevendamine nõudmisel (narkootilised, opioidsed narkootilised analgeetikumid - vt lk. 14.2.2 -
laud, ära kirjuta mittesteroidseid põletikuvastaseid ravimeid – haavandist verejooksu oht!), pikaajaline epiduraalanesteesia;
9) koagulopaatia ennetamine ja ravi koagulogrammi kontrolli all (antikoagulandid, mikrotsirkulatsiooni parandavad ained, värskelt külmutatud plasma, aprotiniin – vt lk. 14.2.2 -
Tabel);
10) vee- ja elektrolüütide häirete korrigeerimine;
11) hüpo- ja düsproteineemia korrigeerimine;
12) vereülekanne septilise aneemia korral (soovitav hemoglobiinisisaldus - vähemalt 90 g/l);
13) soolestiku stimulatsioon: klistiir +
neostigmiinmetüülsulfaat 10-15 mg IM või IV x 3 korda päevas;
või metoklopramiid 10 mgv / m või / in x 3 korda päevas;
või/ja sorbilact 150 ml IV;
14) toitumistoetus vähemalt 2500-3000 kcal ööpäevas (sealhulgas varajane fraktsionaalne sondiga enteraalne toitumine);
15) inimese rekombinantne aktiveeritud proteiin C (drotrekoginA, rhAPC) ei soovita sepsisega patsientidele.
Kirurgiline sekkumine erakorralise arstiabi etapis: ei teostata.
Ravi efektiivsuse näitajad:
peritoniidi nähtuste leevendamine;
kõhuõõne mäda-põletikuliste tüsistuste puudumine.
Näidustused haiglaraviks
Näidustused planeeritud haiglaraviks: ei.
Näidustused erakorraliseks haiglaraviks:
Perforeeritud haavand on absoluutne näidustus erakorraliseks haiglaraviks spetsialiseeritud haiglas.
Ennetavad tegevused:
Esmane ennetamine:
mao ja kaksteistsõrmiksoole peptilise haavandi varajane diagnoosimine;
Halbade harjumuste vastu võitlemine (suitsetamine, alkoholi kuritarvitamine);
Dieedi ja dieedi järgimine;
HP-nakkuse likvideerimine likvideerimise kontrolliga;
Gastroprotektorite määramine mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite ja antikoagulantide võtmisel;
· sanatooriumi- ja kuurortravi, mida tehakse spetsialiseeritud sanatooriumides mitte varem kui 2-3 kuud pärast ägenemise taandumist.
Sekundaarsete tüsistuste ennetamine:
Peritoniidi progresseerumise, kõhusiseste mädaste tüsistuste, haavatüsistuste ennetamine: operatsiooni ulatuse adekvaatne valik, perforeeritud augu likvideerimise meetod, kõhuõõne põhjalik kanalisatsioon ja drenaaž, programmeeritud relaparotoomia näidustuste õigeaegne määramine , antibiootikumide profülaktika ja piisav esialgne antibiootikumravi (Soovitused 1A)
;
Võõrutusteraapia (sh kehaväline detoksikatsioon);
Võitlus soole pareesi vastu, et vältida SIAH;
trombohemorraagiliste komplikatsioonide ennetamine;
kopsutüsistuste ennetamine;
stressihaavandite ennetamine.
Edasine juhtimine:
Operatsioonijärgse perioodi diferentsiaalteraapia (sepsiseta perforeeritud haavandite ja sepsisega perforeeritud haavandite korral) - P. 14.
· igapäevane haigusseisundi tõsiduse hindamine (hindamissüsteemide kohta vt lisasid);
igapäevased sidemed;
drenaaži kontroll (väljavoolu funktsioon, iseloom ja maht), eemaldamine eksudaadi puudumisel, väljavoolumahuga üle 50,0 ml, drenaaži eemaldamine ei ole soovitatav, et vältida kõhuabstsessi teket;
nasogastraal- või nasoentestinaalse sondi hooldamine passiivse loputamise teel soolalahusega (100-200 ml x 2-3 korda päevas), et tagada selle drenaažifunktsioon, eemaldamine pärast peristaltika ilmnemist;
Ultraheli, rindkere ja kõhu tavaline radiograafia (vastavalt näidustustele);
laboratoorsed uuringud dünaamikas (OAK, OAM, BHAK, koagulogramm, laktaadi tase, prokaltsitoniini tase - vastavalt näidustustele);
Õmbluste eemaldamise ja väljutamise küsimus otsustatakse individuaalselt;
Soovitused pärast tühjendamist:
Kirurgi ja gastroenteroloogi vaatlus polikliinikus (ambulatoorse ravi kestus ja töövõime küsimus otsustatakse individuaalselt);
Dieet nr 1 M. I. Pevzneri järgi, sagedane, osaline, õrn toitumine;
Eradikatsiooniteraapia pärast haavandi õmblemist ja väljalõikamist – Maastricht-4 soovitused (Florence, 2010): kui resistentsus klaritromütsiini suhtes piirkonnas ei ületa 10%, määratakse standardne kolmikravi esmavaliku raviskeemina ilma eelneva testimiseta. Kui resistentsuse määrad jäävad vahemikku 10-50%, määratakse tundlikkus klaritromütsiini suhtes esmalt molekulaarsete meetoditega (reaalajas PCR).
Valitakse üks järgmistest skeemidest:
Esimese rea skeem on kolmekordne:
pantoprosool (40 mg x 2 korda päevas või 80 mg x 2 korda päevas)
Klaritromütsiin (500 mg kaks korda päevas)
Amoksitsilliin (1000 mg 2 korda päevas) - 7-14 päeva
Teise rea diagramm:
1 variant- neljakordne ravi:
vismuti-trikaaliumditsitraat (120 mg 4 korda päevas)
tetratsükliin (500 mg 4 korda päevas)
metronidasool (500 mg 3 korda päevas)
2. variant- kolmikteraapia:
pantoprosool (40 mg x 2 korda päevas)
Levofloksatsiin (annuses 500 mg 2 korda päevas)
Amoksitsilliin (annuses 1000 mg 2 korda päevas)
Kolmanda rea skeem põhineb H. pylori individuaalse tundlikkuse määramisel antibiootikumide suhtes.
Likvideerimiskontroll pärast ravikuuri: ureaasi kiirtest + histoloogiline meetod + polümeraasi ahelreaktsioon H. pylori tuvastamiseks väljaheites.
- RCHD MHSD RK ekspertnõukogu koosolekute protokollid, 2015
- Viited: 1. Guyatt G, Gutterman D, Baumann MH, Addrizzo-Harris D, Hylek EM, Phillips B, Raskob G, Lewis SZ, Schunemann H: soovituste tugevus ja tõendite kvaliteet kliinilistes juhistes: Ameerika kolledži aruanne rindkerearstide töörühmast. Rind 2006, 129:174-181. 2. Brozek JL, Akl EA, Jaeschke R, Lang DM, Bossuyt P, Glasziou P, Helfand M, Ueffing E, Alonso-Coello P, Meerpohl J, Phillips B, Horvath AR, Bousquet J, Guyatt GH, Schunemann HJ: hindamine tõendite kvaliteet ja soovituste tugevus kliinilise praktika juhistes: 2. osa 3-st. GRADE-lähenemine diagnostiliste testide ja strateegiate tõendusmaterjali kvaliteedi hindamisel. Allergy 2009, 64:1109-1116. 3. Juhised kõhuõõne erakorraliseks kirurgiaks. // Toimetanud V.S. Saveliev. - M., Triada-X kirjastus. 2005, - 640 lk. 4. Perforeeritud või veritsevate peptiliste haavandite diagnoosimine ja ravi: 2013. aasta WSES-i seisukoht Salomone Di Saverio, #1 Marco Bassi, #7 Nazareno Smerieri, 1,6 Michele Masetti, 1 Francesco Ferrara, 7 Carlo Fabbri, 7Luca Ansaloni, 3 Stefania Ghersi ,7 Matteo Serenari, 1 Federico Coccolini, 3 Noel Naidoo, 4 Massimo Sartelli, 5 Gregorio Tugnoli, 1 Fausto Catena, 2 Vincenzo Cennamo, 7 ja Elio Jovine1 5. ASGE tavade komitee, Banerjee S, Cash BD, Dominitz JA, Baron TH, Anderson MA, Ben-Menachem T, Fisher L, Fukami N, Harrison ME, Ikenberry SO, Khan K, Krinsky ML, Maple J, Fanelli RD, Strohmeyer L. Endoskoopia roll peptilise haavandiga patsientide ravis haigus. GastrointestEndosc. 2010 aprill;71(4):663-8 6. Zelickson MS, Bronder CM, Johnson BL, Camunas JA, Smith DE, Rawlinson D, Von S, Stone HH, Taylor SM. Helicobacter pylori ei ole operatsiooni vajavate peptiliste haavandite peamine etioloogia. Olen Surg. 2011;77:1054-1060. PMID: 21944523. 7. Svanes C. Perforeeritud peptilise haavandi suundumused: esinemissagedus, etioloogia, ravi ja prognoos. WorldJ Surg.2000;24:277-283. 8. Møller MH, Adamsen S, Wøjdemann M, Møller AM. Perforeeritud peptiline haavand: kuidas tulemust parandada/Scand J Gastroenterol. 2009;44:15-22. 9. Thorsen K, Glomsaker TB, von Meer A, Søreide K, Søreide JA. Perforeeritud peptilise haavandiga patsientide diagnoosimise ja kirurgilise ravi suundumused. J Gastrointest Surg. 2011;15:1329-1335. 10. Gisbert JP, Legido J, Garcia-Sanz I, Pajares JM. Helicobacter pylori ja perforeeritud peptilise haavandi nakkuse levimus ja mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite roll. Dig LiverDis. 2004;36:116-120. 11. Kurata JH, Nogawa AN. Peptilise haavandi riskitegurite metaanalüüs. Mittesteroidsed põletikuvastased ravimid, Helicobacter pylori ja suitsetamine. J ClinGastroenterool. 1997;24:2-17. PMID: 9013343. 12. Manfredini R, De Giorgio R, Smolensky MH, Boari B, Salmi R, Fabbri D, Contato E, Serra M, Barbara G, Stanghellini V, Corinaldesi R, Gallerani M. Peptilise haavandiga haiglaravi hooajaline muster: Itaalia Emilia-Romagna piirkonna haiglaravi andmete analüüs. BMC Gastroenterool. 2010;10:37. PMID: 20398297. 13. Janik J, Chwirot P. Perforated peptic ulcer-time trends and patterns over 20 years. MedSci Monit.2000;6:369-372. PMID:11208340. 14. D.F. Skripnichenko Kõhuõõne erakorraline operatsioon. Kiiev.- 1986 15. Yaitsky N.A., Sedov V.M., Morozov V.P. Mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavandid. - M.: MEDpress-inform. - 2002. - 376 lk. 16. Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, Perl TM, Auwaerter PG, Bolon MK, Fish DN, Napolitano LM, Sawyer RG, Slain D, Steinberg JP, Weinstein RA. Kliinilise praktika juhised antimikroobse profülaktika kohta kirurgias. Am J Health Syst Pharm. 2013, 1. veebruar; 70 (3): 195–283. 17. Malfertheiner P., Megraud F., O'Morain C. jt. Helicobacter pylori nakkuse juhtimine – Maastricht IV Firenze konsensuse aruanne // Gut. - 2012. - Vol.61. - Lk.646-664. 18. LuneviciusR, MorkeviciusM. Süstemaatiline ülevaade, milles võrreldakse perforeeritud peptilise haavandi laparoskoopilist ja avatud parandamist. BrJ Surg. 2005;92:1195-1207. 19. 2013. aasta WSES-i juhised kõhusiseste infektsioonide raviks. Massimo Sartelli 1*, Pierluigi Viale 2, Fausto Catena 3, Luca Ansaloni 4, Ernest Moore 5, Mark Malangoni 6, Frederick A Moore 7, George Velmahos 8, Raul Coimbra 9, Rao Ivatury 10, Andrew Koike1, Kaor 2 Ari Leppaniemi 13, Walter Biffl 5, Clay Cothren Burlew 5, Zsolt J Balogh 14, Ken Boffard 15, Cino Bendinelli 14, Sanjay Gupta 16, Yoram Kluger 17, Ferdinando Agresta 18, Verdinando Agresta 18, Veri Alexona1 9 Sacal, Salomona1 9 Es2. , Carlos Ordonez 22 , Gustavo P Fraga 23 , Gerson Alves Pereira Junior 24 , Miklosh Bala 25 , Yunfeng Cui 26 , Sanjay Marwah 27 , Boris Sakakushev 28 , Victor Kong 29 , Abcion Kong 29 , Noel Naidou Ah3i Guuer 3, Giiboashra 3 A 33, Nereo Vettoretto 34, Rafael Díaz-Nieto 35, Ihor Gerych 36, Cristian Tranà 37, Mario Paulo Faro 38, Kuo-Ching Yuan 39, Kenneth Yuh Yen Kok 40, Alain Chichom, 4 Suu K. 41, Jae K 41. Hong 43, Wagih Ghnnam 44, Boonying Siribumrungwong 45, Norio Sato 11, Kiyoshi Murata 46, Takay uki Irahara 47, Federico Coccolini 4, Helmut A Segovia Lohse 48, Alfredo Verni 49 ja Tomohisa Shoko 50 20. Venemaa Gastroenteroloogia Assotsiatsiooni soovitused Helicobacter pylori infektsiooni diagnoosimiseks ja raviks täiskasvanutel // Ross. ajakiri gastroenterool. hepatool., koloproktool. - 2012. - nr 1. - Lk.87-89.
Protokolli arendajate loend:
1) Akhmedzhanova Gulnara Akhmedzhanovna - meditsiiniteaduste kandidaat, RSE REM “S.D. Asfendiyarova”, kirurgiliste haiguste osakonna nr 1 dotsent.
2) Medeubekov Ulugbek Shalkharovich - meditsiiniteaduste doktor, A.N. nimelise riikliku teadusliku kirurgiakeskuse professor. Syzganov, direktori asetäitja teadusliku ja kliinilise töö alal.
3) Tashev Ibragim Akzholuly - meditsiiniteaduste doktor, JSC "Riiklik Teaduslik Meditsiinikeskus" professor, kirurgiaosakonna juhataja.
4) Izhanov Yergen Bakhchanovich - meditsiiniteaduste doktor, JSC "Riiklik teaduslik kirurgiakeskus, mille nimi on A.N. Syzganov, juhtivteadur.
5) Satbayeva Elmira Maratovna – meditsiiniteaduste kandidaat, RSE REM "S.D. Asfendiyarovi nimeline Kasahstani riiklik meditsiiniülikool", kliinilise farmakoloogia osakonna juhataja.
Huvide konflikt: puudu.
Arvustajad: Tuganbekov Turlybek Umitžanovitš - Meditsiiniteaduste doktor, JSC "Astana Medical University" professor, kirurgiliste haiguste osakonna nr 2 juhataja.
Protokolli läbivaatamise tingimused: protokolli läbivaatamine 3 aastat pärast selle avaldamist ja selle jõustumise kuupäevast ja/või uute meetodite olemasolul, millel on palju tõendeid.
Lisa 1
Sepsise kliiniline klassifikatsioon:
| Patoloogiline protsess | Kliinilised ja laboratoorsed tunnused |
| SIRS (Süsteemi põletikulise vastuse sündroom) - makroorganismi süsteemse põletikulise reaktsiooni sündroom võimsale kahjustavale toimele (infektsioon, trauma, operatsioon) | kehatemperatuur üle ≥ 38C või ≤36C tahhükardia (südame löögisagedus ≥ 90/min) tahhüpnoe (RR> 20/min) või hüperventilatsioon (PaCO2 ≤ 32 mmHg) leukotsüüdid> 12 x 10 9 / l või< 4 х 10 9 /л või kellel on >10% ebaküps vormid |
| Sepsis (kõhuõõne): süsteemne keha reaktsioon infektsioonile (infektsioon + SIRS) |
Nakkusliku fookuse olemasolu (peritoniit) 2 või enam SIRS-i kriteeriumi Baktereemia loomine ei ole vajalik |
| raske sepsis | elundi düsfunktsioon Perfusiooni häired (laktaatsidoos, oliguuria, teadvusehäired) või hüpotensioon (SBP)< 90 ммрт.ст. или ДАД < 40 мм.рт.ст.) |
| Septiline šokk |
BCC asendamisele vastupidav hüpotensioon Kudede ja elundite hüpoperfusioon |
| Täiendavad määratlused | |
| Mitme organi puudulikkuse sündroom (MODS) | Kahe või enama kehasüsteemi talitlushäired |
| Tulekindel septiline šokk | Hüpotensioon, mis on resistentne BCC asendamise, inotroopse ja vasopressori toega |
Lisa 2
Kliiniline tõlgendusprokaltsitoniini kontsentratsiooni määramise tulemused
| Keskendumine prokaltsitoniin |
Tõlgendamine | Taktika |
| < 0,5 | Sepsis, raske sepsis ja septiline šokk on välistatud. Siiski on vaja välistada lokaliseeritud infektsiooni fookuse olemasolu. |
· Järelevalve Täiendava ametisse nimetamine laboratoorsed ja instrumentaalsed uuringud |
| 0,5 - 2,0 | Võimalik on infektsioon ja sepsis. Raske sepsis ja septik šokk on ebatõenäoline. Dünaamikat on vaja uurida |
Nakkuse allika leidmine Määrake prokaltsitoniini kontsentratsiooni suurenemise põhjus Kaaluge vajadust antibiootikumravi |
| 2 - 10 | Suure tõenäosusega SVR-i sündroom, mis on seotud bakteriaalse nakkusliku komplikatsiooniga |
Intensiivne nakkusallika otsimine Määrake PCT kontsentratsiooni suurenemise põhjus Alustada spetsiifilist ja toetavat ravi Nõuab antibiootikumravi |
| > 10 | Suure tõenäosusega raske sepsis ja Septiline šokk. kõrge riskiga mitme organi düsfunktsiooni areng |
Nakkuse allika leidmine Alusta konkreetset ja säilitusravi Intensiivne ravi on rangelt vajalik |
Lisa 3
Mannheimi peritoniidi indeks(M. Linder et al., 1992)
MPI väärtused võivad olla vahemikus 0 kuni 47 punkti. MPI näeb ette kolm peritoniidi raskusastet. Indeksiga alla 21 punkti (esimene raskusaste) on suremus 2,3%, 21-29 punkti (teine raskusaste) - 22,3%, üle 29 punkti (kolmas raskusaste) - 59,1%.
Billing et al. 1994. aastal pakuti välja valem prognoositava suremuse arvutamiseks MPI põhjal:
Surm (%) = (0,065 x (MPI – 2) – (0,38 x MPI) – 2,97.
4. lisa
Funktsionaalse organ-süsteemse elujõulisuse hindamine sepsise korral võib toimuda vastavalt A. Baue kriteeriumidele või SOFA skaalale.
Elundite talitlushäirete kriteeriumid sepsise korral(A.Baue, E. Faist, D. Fry, 2000)
| Süsteem/organ | Kliinilised ja laboratoorsed kriteeriumid |
| Kardiovaskulaarsüsteem | BP ≤ 70 mmHg vähemalt 1 tund, hoolimata hüpovoleemia korrigeerimisest |
| kuseteede süsteem | Diurees< 0,5 мл/кг/ч в течение часа при адекватном волемическом восполнении или повышение уровня креатинина в 2 раза от нормального значения |
| Hingamissüsteem | Hingamisindeks (PaO2/FiO2) ≤ 250 või kahepoolsete infiltraatide olemasolu röntgenpildil või vajadus mehaanilise ventilatsiooni järele |
| Maks | Bilirubiini sisalduse tõus üle 20 μmol / l 2 päeva jooksul või transaminaaside taseme tõus 2 korda või rohkem normist |
| vere hüübimissüsteem | Trombotsüütide arv< 100 000 мм 3 или их снижение на 50% от наивысшего значения в течение 3-х дней |
| Metaboolne düsfunktsioon |
pH ≤7,3, aluse defitsiit ≥ 5,0 mEq/L, plasma laktaat 1,5 korda normaalsest |
| KNS | Glasgow skoor alla 15 |
5. lisa
Seisundi tõsidus olenevalt raskusastmestsüsteemne põletikuline reaktsioon ja mitme organi düsfunktsioon
6. lisa
ANESTEETILISE RISKI HINDAMINE
Anesteetilise riski ASA klassifikatsioon(Ameerika Anestesioloogide Selts)
ASA 1
Patsiendil puuduvad orgaanilised, füsioloogilised, biokeemilised ja vaimsed häired. Haigus, mille puhul eeldatakse operatsiooni, on lokaalne ega põhjusta süsteemseid häireid.
A.S.A.2
Kerged ja mõõdukad süsteemsed häired, mis on tingitud kas haigusest, mille puhul operatsioon on kavandatud, või muudest patofüsioloogilistest protsessidest. Kerge orgaaniline südamehaigus, diabeet, kerge hüpertensioon, aneemia, kõrge vanus, rasvumine, kroonilise bronhiidi kerged ilmingud.
A.S.A.3
Tavapärase eluviisi piiratus. Rasked süsteemsed häired, mis on seotud kas põhihaigusega või muudest põhjustest, nagu stenokardia, hiljutine müokardiinfarkt, raske diabeet, südamepuudulikkus.
A.S.A.4
Rasked süsteemsed häired, eluohtlikud. Raske südamepuudulikkus, püsiv stenokardia, aktiivne müokardiit, raske kopsu-, neeru-, endokriin- või maksapuudulikkus, mida ei ole alati võimalik kirurgiliselt korrigeerida.
A.S.A.5
Seisundi äärmine tõsidus. Soodsa tulemuse tõenäosus on väike, kuid "meeleheite" operatsioon tehakse.
Lisa 7
Boey ennustav skaala
Koosneb 3 faktorist:
hemodünaamiline ebastabiilsus vastuvõtul (süstoolne vererõhk alla 100 mm Hg) - 1 punkt
hiline haiglaravi (üle 24 tunni) - 1 punkt
tõsiste kaasuvate haiguste esinemine (ASA rohkem kui ≥ 3) - 1 punkt
Kõigi riskitegurite puudumisel on operatsioonijärgne suremus 1,5% (OR = 2,4), 1 teguri olemasolul - 14,4% (OR = 3,5), 2 teguri olemasolul - 32,1% (OR = 7,7). Kui kõik kolm tegurit on olemas, tõuseb suremus 100% -ni (P< 001, Пирсона χ 2 тест).
Diagnoosimise ja ravi kliinilised protokollid on Kasahstani Vabariigi tervishoiuministeeriumi omand
RCHD (Kasahstani Vabariigi Tervishoiuministeeriumi Vabariiklik Tervise Arengu Keskus)
Versioon: Arhiiv – Kasahstani Vabariigi tervishoiuministeeriumi kliinilised protokollid – 2007 (korraldus nr 764)
Maohaavand (K25)
Üldine informatsioon
Lühike kirjeldus
peptiline haavand- krooniline retsidiveeruv haigus, mille peamiseks morfoloogiliseks substraadiks on mao-, kaksteistsõrmiksoole või proksimaalse tühisoole peptiline haavand, millega kaasnevad sagedased seedesüsteemi organid patoloogilises protsessis ja erinevate tüsistuste tekkes.
Etioloogiline tegur on Helicobacter pylori (HP) - gramnegatiivne spiraalbakter. Kolooniad elavad maos, nakatumise oht suureneb koos vanusega. HP-infektsioon on enamikul juhtudel mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavandite, B-rakulise lümfoomi ja distaalse mao vähi põhjuseks. Umbes 95% kaksteistsõrmiksoole haavanditest ja umbes 80% maohaavanditest on seotud HP infektsiooni esinemisega. Eraldi eraldatakse sümptomaatilised haavandid, mis on seotud mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite (MSPVA-de), steroidhormoonide kasutamisega.
Protokolli kood: H-T-029 "Peptiline haavand"
Terapeutiliste haiglate jaoks
Kood (koodid) vastavalt RHK-10-le:
K25 Maohaavand
K26 Kaksteistsõrmiksoole haavand
K27 Täpsustamata peptiline haavand
K28.3 Gastroduodenaalne haavand, äge ilma verejooksu või perforatsioonita
K28.7 Gastroduodenaalne haavand, krooniline ilma verejooksu või perforatsioonita
K28.9 Gastroduodenaalne haavand, määratlemata kui äge või krooniline, ilma hemorraagia või perforatsioonita
Klassifikatsioon
Klassifikatsioon (Grebenev A.L., Sheptulin A.A., 1989, 1995)
Nosoloogilise sõltumatuse järgi
1. Peptiline haavand.
2. Sümptomaatilised kaksteistsõrmiksoole haavandid:
2.1 "Stressihaavandid":
A) laialt levinud põletushaavadega (Curlingi haavandid);
B) kraniotserebraalsete vigastuste, ajuverejooksu, neurokirurgiliste operatsioonidega (Cushingi haavandid);
C) müokardiinfarkti, sepsise, raskete vigastuste ja kõhuoperatsioonidega.
2.2 Meditsiinilised haavandid.
2.3 Endokriinsed haavandid:
A) Zollinger-Ellisoni sündroom;
B) gastroduodenaalhaavandid hüperparatüreoidismi korral.
2.4 Mao kaksteistsõrmiksoole haavandid mõnede siseorganite haiguste korral:
A) mittespetsiifiliste kopsuhaigustega;
B) maksahaigustega (hepatogeensed);
C) kõhunäärmehaiguste korral (pankreatogeensed);
D) kroonilise neerupuudulikkusega;
D) reumatoidartriidiga;
E) teiste haigustega (ateroskleroos, suhkurtõbi, erütreemia jne).
Vastavalt kahjustuse asukohale
1. Maohaavandid:
Südame- ja subkardiaosakonnad;
Keha ja mao nurk;
Antrali osakond;
püloori kanal.
2. Kaksteistsõrmiksoole haavandid:
kaksteistsõrmiksoole sibulad;
Postbulbaarne osakond (intrabulboossed haavandid).
3 Mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavandite kombinatsioon. Mao ja kaksteistsõrmiksoole kahjustuse projektsioon:
Väike kumerus;
Suur kumerus;
esisein;
Tagumine sein.
Vastavalt haavandite arvule ja läbimõõdule:
Üksik;
Mitu;
Väike (kuni 0,5 cm);
Keskmine (0,6-1,9);
Suur (2,0-3,0);
Hiiglane (> 3,0).
Vastavalt kliinilisele vormile:
tüüpiline;
Ebatüüpiline (ebatüüpilise valu sündroomiga, valutu, asümptomaatiline).
Vastavalt maohappe sekretsiooni tasemele:
kõrgendatud;
Tavaline;
Vähendatud.
Gastroduodenaalse motoorika olemuse järgi:
Mao ja kaksteistsõrmiksoole toonuse tõus ja suurenenud peristaltika;
Toonuse langus ja mao ja kaksteistsõrmiksoole peristaltika nõrgenemine;
Duodenogastriline refluks.
Vastavalt haiguse faasile:
ägenemise faas;
armistumise faas;
remissiooni faas.
Armide tekkimise aja järgi:
Tavaliste armistumise tähtaegadega (kaksteistsõrmiksoole haavandi korral kuni 1,5 kuud ja maohaavandite korral kuni 2,5 kuud);
Raskesti tekitavad haavandid;
Haavandijärgse deformatsiooni olemasolu või puudumisega;
mao haavandiline deformatsioon;
Kaksteistsõrmiksoole sibula tsikatritsiaalne ja haavandiline deformatsioon.
Haiguse käigu olemuse järgi:
Äge (esmakordselt tuvastatud haavand);
Krooniline: harva esinevate ägenemistega (1 kord 2-3 aasta jooksul); igakuiste ägenemistega (2 korda aastas ja sagedamini).
Tegurid ja riskirühmad
HP olemasolu;
Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite, steroidhormoonide võtmine;
Perekonna ajaloo olemasolu;
- ravimite ebaregulaarne tarbimine;
- suitsetamine;
Alkoholi tarbimine.
Diagnostika
Diagnostilised kriteeriumid
Kaebused ja anamnees
Valu: on vaja välja selgitada valu iseloom, sagedus, ilmnemise ja kadumise aeg, seos toiduga.
Füüsiline läbivaatus
1. Varajane valu tekib 0,5-1 tundi pärast söömist, järk-järgult suureneb intensiivsus, püsib 1,5-2 tundi, väheneb ja kaob maosisu liikumisel kaksteistsõrmiksoolde; iseloomulik maohaavanditele. Südame-, subkardi- ja põhjaosa lüüasaamisega tekib valu kohe pärast söömist.
2. Hilised valud tekivad 1,5-2 tundi pärast söömist, suurenevad järk-järgult sisu evakueerimisel maost; iseloomulik mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavanditele.
3. “Näljased” (öised) valud tekivad 2,5-4 tundi peale söömist, kaovad peale järgmist söögikorda, iseloomulikud kaksteistsõrmiksoole haavandile ja püloorsele maole.
4. Varajase ja hilise valu kombinatsiooni täheldatakse kombineeritud või mitme haavandi korral. Valu raskusaste sõltub haavandilise defekti lokaliseerimisest (nõrk valu - maohaavanditega, terav valu - kaksteistsõrmiksoole püloorsete ja sibulaväliste haavanditega), vanusest (intensiivsem noortel) ja komplikatsioonide olemasolu.
Valu kõige tüüpilisem projektsioon, sõltuvalt haavandilise protsessi lokaliseerimisest, on järgmine:
Mao südame- ja subkardiaalsete sektsioonide haavanditega - xiphoid protsessi piirkond;
Mao keha haavanditega - keskjoonest vasakul asuv epigastimaalne piirkond;
Püloori ja kaksteistsõrmiksoole haavanditega - keskjoonest paremal asuv epigastimaalne piirkond.
Laboratoorsed uuringud
Vere üldanalüüsis: posthemorraagiline aneemia, retikulotsütoos, amülaasi aktiivsuse suurenemine vereseerumis ja uriinis (kui haavand tungib pankreasesse või reaktiivne pankreatiit).
Võimalikud on muutused maksa biokeemilistes proovides (ALAT, ASAT aktiivsuse suurenemine mittespetsiifilise reaktiivse hepatiidi korral, otsene bilirubiin koos Vateri nibu põletikulise-destruktiivse protsessiga).
Haavandist verejooksu korral muutub reaktsioon varjatud verele väljaheites positiivseks.
HP esinemist kinnitavad mikroskoopilised, seroloogilised testid ja ureaasi hingamistest (vt allpool).
Instrumentaaluuringud
1. Haavandi olemasolu EGDS-il. Haavandite mao lokaliseerimisega on pahaloomulise kasvaja välistamiseks kohustuslik histoloogiline uuring.
2. HP olemasolu uurimine limaskestal. HP diagnostika on kohustuslik kõigile patsientidele, kellel on anamneesis mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavand, samuti peptiline haavand ja selle tüsistused. Diagnostilised sekkumised HP tuvastamiseks tuleks läbi viia nii enne likvideerimisravi algust kui ka pärast selle lõppu, et hinnata meetmete tõhusust.
HP tuvastamiseks kasutatakse invasiivseid ja mitteinvasiivseid meetodeid. Vastavalt Maastricht-3 (2005) soovitustele on juhtudel, kui EGDS-i ei tehta, kasutada esmaseks diagnoosimiseks ureaasi hingamistesti, HP antigeenide määramist väljaheites või seroloogilist testi. Kui tehakse EGDS, siis HP diagnoosimiseks tehakse kiirureaasi test (biopsiaproovis), kui seda ei ole võimalik teha, siis biopsia proovi histoloogiline uurimine värvimisega vastavalt Romanovsky-Giemsa, Wartin-Starry, hematoksüliini järgi. HP tuvastamiseks võib kasutada eosiini, fuksiani või toluidiinsinist.
Eradikatsiooni kontrollimiseks 6-8 nädalat pärast eradikatsiooniravi lõppu on soovitatav kasutada hingamistesti või uurida HP antigeene väljaheites ja kui neid ei ole võimalik teostada, siis biopsia proovide histoloogilist uuringut HP tuvastamiseks.
Näidustused asjatundliku nõu saamiseks: vastavalt näidustustele.
Peamiste diagnostiliste meetmete loetelu:
Üldine vereanalüüs;
Seerumi rauasisalduse määramine veres;
Üldine uriinianalüüs;
Endoskoopia koos sihtbiopsiaga (vastavalt näidustustele);
Biopsia histoloogiline uurimine;
Biopsia tsütoloogiline uurimine;
HP test.
Täiendavate diagnostiliste meetmete loend:
vere retikulotsüüdid;
Maksa, sapiteede ja kõhunäärme ultraheliuuring;
Vere bilirubiini määramine;
Kolesterooli määramine;
ALT, AST määratlus;
- vere glükoosisisalduse määramine;
Vere amülaasi määramine;
Mao röntgen (vastavalt näidustustele).
Diferentsiaaldiagnoos
| märgid |
Funktsionaalne (mitte haavandiline) düspepsia |
peptiline haavand |
| valu ööpäevane rütm |
Ei ole tüüpiline (valu igal kellaajal) |
iseloomulik |
| Valu hooajalisus | Kadunud | iseloomulik |
|
Mitmeaastane rütm valu |
Kadunud | iseloomulik |
|
progressiivne kursus haigus |
Pole tüüpiline | Iseloomulikult |
| Haiguse kestus | Sagedamini 1-3 aastat | Sageli üle 4-5 aasta |
| Haiguse algus |
Sageli veel lapsepõlves ja noorukieas |
Sagedasem noortel täiskasvanutel inimestest |
|
Valu leevendamine pärast söömist |
Pole tüüpiline |
Tavaliselt siis, kui kaksteistsõrmiksoole haavand |
| öised valud | pole tüüpiline |
Tavaliselt siis, kui kaksteistsõrmiksoole haavand |
|
Valu seostamine psühho-emotsionaalne tegurid |
iseloomulik | Vastab |
| Iiveldus | Levinud | Harva |
| Tool | Sagedamini normaalne | Sagedamini kõhukinnisus |
| kaalukaotus | Pole tüüpiline | Sagedamini mõõdukas |
|
Kohaliku sümptom palpeeriv valulikkus |
pole tüüpiline | iseloomulik |
|
Seotud neurootilised ilmingud |
Iseloomulik |
Tutvumine, aga mitte loomulik ja mitte nii väljendunud, nagu ka mittehaavandilise düspepsia korral |
|
Andmed röntgen uurimine |
Mootor- evakuatsiooni düskineesia kõht |
Haavandiline "nišš", periduodeniit, perigastriit |
| FEGDS |
Mao normaalne või suurenenud toonus, väljendunud vaskulaarne joonistus, selged voldid |
Haavand, haavandijärgne arm, gastriit |
Tüsistused
Verejooks;
- perforatsioon;
- tungimine;
- perigastriit;
- periduodeniit;
- pülooruse tsikatriaalne ja haavandiline stenoos;
- pahaloomuline kasvaja.
Ravi välismaal
Saate ravi Koreas, Iisraelis, Saksamaal ja USA-s
Hankige nõu meditsiiniturismi kohta
Ravi
Ravi eesmärgid
H. pylori likvideerimine. “Aktiivse põletiku mahasurumine (supressioon) mao ja kaksteistsõrmiksoole limaskestal;
peptilise haavandi paranemine;
Stabiilse remissiooni saavutamine;
Tüsistuste arengu ennetamine.
Mitteravimite ravi
Dieet nr 1 (1a, 15), välja arvatud toidud, mis põhjustavad või suurendavad haiguse kliinilisi ilminguid (näiteks vürtsikad maitseained, konserveeritud, marineeritud ja suitsutatud toidud).
Toit on osaline, 5-6 korda päevas.
Ravi
H. pyloriga seotud mao- ja kaksteistsõrmiksoole peptilise haavandi korral näidatakse likvideerimisravi, mis vastab järgmistele nõuetele:
Kontrollitud uuringutes peaks HP likvideerimine toimuma vähemalt 80% juhtudest;
Ei tohiks tühistada kõrvaltoimete tõttu (talub vähem kui 5% juhtudest);
Esimese rea teraapia (kolmekordne ravi) sisaldab: prootonpumba inhibiitorit (omeprasool* 20 mg, pantoprasool* 40 mg, rabeprasool* 20 mg) + klaritromütsiin* 500 mg + amoksitsilliin* 1000 mg või metronidasool* 500 mg; Kõik ravimid võetakse 2 korda päevas. Klaritromütsiini ja amoksitsilliini kombinatsiooni eelistatakse klaritromütsiini ja metronidasooli kombinatsioonile, kuna HP tüvede resistentsus metronidasooli suhtes areneb kiiresti.
Teise rea teraapia(kvadroteraapia) on soovitatav esmavaliku ravimite ebaõnnestumise korral. Määrake: prootonpumba inhibiitor standardannuses 2 korda päevas + vismut B 120 mg 4 korda päevas + metronidasool ** 500 mg 3 korda päevas + tetratsükliin ** 500 mg 3 korda päevas.
Alternatiivina võib määrata ülaltoodud esmavaliku ravi vismutipreparaatide lisamisega (480 mg päevas).
Vastavalt Maastricht-3 (2005) esimese ja teise rea likvideerimisskeemide ebaõnnestumisele soovitatakse amoksitsilliini manustada annuses 0,75 g 4 korda päevas koos suurte (neljakordsete) prootonpumba inhibiitorite annustega. 14 päeva. Teine võimalus võib olla metronidasooli asendamine furazolidooniga annuses 100-200 mg 2 korda päevas.
Helicobacter-vastase ravi reeglid:
1. Kui raviskeemi kasutamine ei too kaasa likvideerimise algust, ei tohi seda korrata.
2. Kui ülaltoodud skeemid ei viinud eradikatsioonini, tähendab see, et bakter oli varem või omandas resistentsuse ühe raviskeemi komponendi (nitroimidasooli derivaadid, makroliidid) suhtes.
3. Kui bakter ilmub patsiendi kehasse aasta pärast ravi lõppu, tuleb olukorda käsitleda infektsiooni retsidiivina, mitte uuesti nakatumisena.
Pärast kombineeritud eradikatsiooniravi lõppu vastavalt näidustustele (ülihappesuse sümptomite säilimine, suured ja sügavad haavandid, keeruline kulg, vajadus võtta haavandit tekitavaid ravimeid kaasuvate haiguste korral) tuleb ühe sekretsioonivastase ravimiga jätkata ambulatoorselt kuni kuni 4 nädalat kaksteistsõrmiksoole ja kuni 6 nädalat - haavandite mao lokaliseerimisega, millele järgneb histoloogiline jälgimine.
Juhtudel, kui HP-d ei ole võimalik tuvastada, tuleks meeles pidada kasutatud testide võimalikke valenegatiivseid tulemusi. Selle põhjuseks võivad olla valesti võetud biopsia (näiteks haavandi põhjast), antibakteriaalsete või antisekretoorsete ravimite kasutamine patsientide poolt, morfoloogide ebapiisav kvalifikatsioon jne.
H. pylori'ga seotud raske peptiline haavandtõbi, mida ei saa likvideerida;
Peptiline haavand koos vastastikuse süvenemise sündroomiga (kaasnevad haigused).
Vajalik uuringute maht enne plaanilist haiglaravi:
- EGDS;
- üldine vereanalüüs;
Väljaheidete analüüs peitvere tuvastamiseks;
- ureaasi test.
Teave
Allikad ja kirjandus
- Kasahstani Vabariigi tervishoiuministeeriumi haiguste diagnoosimise ja ravi protokollid (28. detsembri 2007. a korraldus nr 764)
- 1. Juhend imelastele – düspepsia – tõestatud DU, GU või MSPVA-dega seotud haavand. NICE 2004 Helicobacter pylori infektsiooni juhtimine. MOH kliinilise praktika juhised 9/2004 2. I.N. Denisov, Yu.L. Shevchenko. Kliinilised juhised pluss farmakoloogiline juhend. M.2004. 3. Uus-Meremaa juhiste rühm/ Düspepsia ja kõrvetiste juhtimine, juuni 2004.) 4. Helicobacter pylori infektsiooni juhtimine. Tervishoiuministeeriumi kliinilise praktika juhend 9/2004/5 Kliinilise hoolduse juhend. Michigani ülikooli tervishoiusüsteem. mai 2005. 6. Praktikajuhised. Suunised Helicobacter pylori infektsiooni juhtimiseks/ THE AMERICAN JOURNAL OF GASTROENTEROLOGY, Vol. 93, nr. 12, 1998. 7. Riiklik kliiniliste laboratoorsete standardite komitee/ Aeroobselt kasvavate bakterite antimikroobse tundlikkuse testide lahjendamise meetodid - Fift väljaanne / heakskiidetud standardne NCCLS dokument M7-F5, 20. köide, NCCLS, Wayne, PA, 20. jaanuar VT Ivaškin. Soovitused peptilise haavandi diagnoosimiseks ja raviks. Juhend arstidele. Moskva., 2005. 9. Happesõltuvate ja helikobakteriga seotud haiguste diagnoosimine ja ravi. Ed. R.R. Bektaeva, R.T. Agzamova. Astana, 2005 10. A.V. Nersesov. Peamiste seedesüsteemi haiguste kliinilised klassifikatsioonid Õppe- ja metoodiline käsiraamat, Astana, 2003
- Ravimite valikut ja nende annust tuleks arutada spetsialistiga. Õige ravimi ja selle annuse saab määrata ainult arst, võttes arvesse haigust ja patsiendi keha seisundit.
- MedElementi veebisait ja mobiilirakendused "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Haigused: terapeudi käsiraamat" on eranditult teabe- ja teatmeallikad. Sellel saidil avaldatud teavet ei tohiks kasutada arsti ettekirjutuste meelevaldseks muutmiseks.
- MedElementi toimetajad ei vastuta selle saidi kasutamisest tuleneva tervise- ega materiaalse kahju eest.
Klassifikatsioon.
- Etioloogia järgi: peptiline haavand (krooniline, kalkhaavand), sümptomaatilised haavandid (stress, MSPVA-de põhjustatud).
- Lokaliseerimise järgi: maohaavandid, pyloroduodenaalse tsooni haavandid.
- Kliiniliste vormide järgi: perforatsioon kõhuõõnde, kaetud perforatsioon, ebatüüpiline perforatsioon (retroperitoneaalsesse ruumi, omentaalkotti, pleuraõõnde).
- Vastavalt kursuse etappidele: algstaadium, piiratud peritoniidi staadium, laialt levinud peritoniidi staadium.
Diagnostika.
Mao kaksteistsõrmiksoole haavandi perforatsiooni kahtluse diagnostiline algoritm sisaldab: õõnsa kõhuorgani perforatsiooni fakti tuvastamist, haavandi ajaloo tuvastamist, tüsistuste tuvastamist ja kaasuvate haiguste hindamist.
Erakorralise meditsiini osakonnas tehakse erakorraliselt üldkliiniline vereanalüüs, biokeemiline vereanalüüs, koagulogramm, üldine uriinianalüüs; määrata veregrupp ja Rh-faktor; Tehakse EKG, rindkere radiograafia otseprojektsioonis ja kõhuõõne tavaline radiograafia (voodihaigetel - lateropositsioonis), kõhuõõne ultraheli (hinnatakse gaasi ja vedeliku olemasolu kõhuõõnes); vastavalt näidustustele viivad konsultatsioone läbi terapeutiliste erialade arstid.
Perforeeritud haavandi diagnoos põhineb: iseloomulikel kaebustel (intensiivne valu epigastriumis), anamneesiandmetel (anamneesis peptiline haavand, mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite võtmine, teravate "pistoda" valude äkiline ilmnemine epigastriumis), füüsilised peritoniidi nähud ja maksa tuhmumise puudumine löökpillide ajal, radioloogilised nähud vabastavad gaasid kõhuõõnes.
Pneumoperitoneumi radiograafiliste tunnuste puudumisel tehakse esophagogastroduodenoscoliosis (EGDS). EGDS-i käigus tehakse kindlaks haavandi lokaliseerimine, olemus ja suurus, tuvastatakse perforatsiooni tunnused, haavandi kombineeritud tüsistused (verejooks, pülorobulbaarse tsooni stenoos, penetratsioon). Pärast EGDS-i tehakse kõhuõõne kordusuuringu radiograafia.
Kui puudub vajadus operatsioonieelseks ettevalmistuseks ja mao- või kaksteistsõrmiksoole haavandi perforatsiooni kontrollitud diagnoosimiseks, tuleb patsiendile teha erakorraline kirurgiline sekkumine 1 tunni jooksul alates diagnoosimise hetkest.
Raskete mürgistusnähtude, sündroomi häirete ja raskete kaasuvate haigustega patsientidele näidatakse lühiajalist (1,5-2 tunni jooksul) operatsioonieelset ettevalmistust intensiivravi osakonnas. Patsiendi operatsioonieelse ettevalmistuse vajaduse ja ulatuse kirurgiliseks sekkumiseks otsustavad kirurg ja anestesioloog ühiselt.
Kirurgiline taktika.
Diagnoositud perforeeritud gastroduodenaalne haavand on absoluutne näidustus kirurgiliseks sekkumiseks. Patsiendi kategoorilisel operatsioonist keeldumisel või konsiilium tuvastatud objektiivsel võimatusel kirurgilise sekkumise teostamiseks patsiendi üldseisundi raskusastme tõttu kasutatakse ravi Taylori meetodil (mao aspiratsioon-lavaaž-drenaaž). ) haavandivastase, antibakteriaalse, infusioonravi taustal.
Antibiootikumravi tuleb alustada vahetult enne operatsiooni (esimene antibiootikumide manustamine tehakse 30 minutit enne operatsiooni) ja seda tuleb jätkata ka operatsioonijärgsel perioodil. Empiiriline antibiootikumravi viiakse läbi III põlvkonna tsefalosporiinidega (2 g x 2 korda päevas) kombinatsioonis metronidasooliga (2 g päevas).
Kirurgilise sekkumise ulatus.
Perforeeritud mao-kaksteistsõrmiksoole haavandite kirurgilise abi esmatähtis meetod on perforeeritud augu õmblemine video-laparoskoopilise juurdepääsu abil.
Endokirurgilise õmbluse vastunäidustused on:
1. Laialt levinud fibrinoosne ja fibrinoosne-mädane peritoniit.
2. Seina väljendunud põletikuline infiltratsioon perforatsiooni piirkonnas kombinatsioonis suure (üle 1,0 cm) perforatsiooni läbimõõduga.
3. Mitme peptilise haavandi komplikatsiooni kombinatsioon (perforatsioon + stenoos, verejooks, penetratsioon).
4. Raske kardiovaskulaarne ja hingamispuudulikkus.
5. Kõhuõõnes väljendunud liimiprotsess.
6. Eelnevate operatsioonide tõttu tekkinud krobeline tsikatriaalne protsess kõhu eesseinal.
Kui endokirurgilisele õmblusmeetodile on vastunäidustusi, viiakse kirurgiline abi läbi laparotoomia ülemisest mediaansest ligipääsust.
Perforatsiooniõmblustehnika omadused:
1. Kui seina defekti (mao või kaksteistsõrmiksoole) suurus on 2 mm või vähem, on perifokaalse põletiku puudumisel näidustatud perforatsiooni õmblemine ühe U-kujulise õmblusega.
2. Kui perforeeritud augu (mao või kaksteistsõrmiksoole) suurus on 2 kuni 5 mm, tehakse õmblused 3-4 eraldi halli-seroosse õmblusega ühes reas.
3. Seinadefekt 5 mm kuni 1 cm õmmeldakse eraldi kaherealiste õmblustega.
4. Kui perforatsioon on lokaliseeritud mao eesseinal, on võimalik õmmelda suuremaid kui 1 cm läbimõõduga defekte, kuid nendel juhtudel tehakse otsus individuaalselt.
5. Perforeeritud augu servade tugeva infiltratsiooni korral on näidustatud Welch-Polikarpovi meetodi kasutamine (perforatsiooni sulgemine suurema omentumi ahelaga).
Video-laparoskoopilise juurdepääsuga õmbluse tegemisel on operatsiooni esimene etapp eksudaadi evakueerimine kõhuõõnde.
Pärast perforeeritud haavandite õmblemist on kohustuslik paigaldada nasogastraalsond, millega kontrollitakse õmbluste tihedust insuflatsiooni teel õhutorusse.
Kõhuõõne kanalisatsioon viiakse läbi vastavalt aktsepteeritud meetodile (vt Peritoniit), sõltuvalt gastroduodenaalse sisu ja eksudaadi levikust.
Näidustused mao distaalseks resektsiooniks perforeeritud gastroduodenaalse haavandi korral:
- Perforatsiooniga seotud peptilise haavandi tüsistuste esinemine - verejooks (sealhulgas "peegelhaavand"), tungimine, stenoos;
- Perforeeritud maohaavandi pahaloomulise või primaarse pahaloomulise kasvaja väidetav kahtlus;
- Dekompenseeritud stenoosi moodustumine pärast suurte (üks kolmandik - pool läbimõõdust) pyloroduodenaalse perforeeritud haavandite õmblust;
- Perforeeritud augu usaldusväärse õmblemise võimatus seina infiltratsiooni tõttu, sealhulgas Welch-Polikarpovi sõnul.
Postoperatiivne juhtimine.
Et vältida õmbluste katkemist perforeeritud augu õmblemisel, näidatakse patsientidele mao pidevat dekompressiooni läbi nasogastraalsondi, kuni operatsioonijärgne parees taandub.
Operatsioonijärgsel perioodil määratakse patsientidele intensiivne ravi mao sekretsiooni inhibiitoritega: esomeprasool, omeprasool - algul 80 mg IV boolus, seejärel - tilk-infusioonina 8 mg / tunnis pärast pareesi taandumist. seedetoru – üleminek tablettidele toimub Helicobacter-vastase likvideerimisravi osana.
Laadimine...