2
1 FGAOU VO Esimene Moskva Riiklik Meditsiiniülikool, mis sai nime NEED. Sechenov Moskva Riiklik Meditsiiniülikool (Sechenov University), Moskva
2 GBUZ "DGKB nr 9 nimega. G.N. Speransky DZM ", Moskva; FSBI NMITs DGOI im. Dmitri Rogatšov "Venemaa tervishoiuministeerium, Moskva
Tsiteerimiseks: Moonblit D.B., Korsunsky I.A. Pro- ja prebiootikumid allergiliste haiguste ennetamisel ja ravis // BC. 2016. nr 6. S. 354-357
Artiklis käsitletakse pro- ja prebiootikumide kasutamise aspekte allergiliste haiguste ennetamisel ja ravis
Tsiteerimiseks. Moonblit D.B., Korsunsky I.A. Pro- ja prebiootikumid allergiliste haiguste ennetamisel ja ravis // BC. 2016. Nr 6.P 354–357.
Sissejuhatus
Alates XX sajandi teisest poolest. allergiliste haiguste, nagu atoopiline dermatiit, allergiline riniit ja astma, levimus on märgatavalt suurenenud. Rahvusvahelise lapseea astma ja allergiate uuringu viimastel andmetel, mis sisaldab andmeid enam kui miljoni lapse kohta 98 riigist, täheldatakse allergiliste haiguste kõrget levimust nii arenenud kui ka majanduslikult mahajäänud riikides.
Need allergilised haigused on juba praegu ühed pakilisemad rahvatervise probleemid kogu maailmas. Seega põhjustab Ameerika Ühendriikides bronhiaalastma igal aastal 10,1 miljonit päeva koolist puudumist, 200 tuhat haiglaravi, 1,9 miljonit päeva statsionaarset ravi. Allergiline riniit mõjutab oluliselt patsientide elukvaliteeti, põhjustades 3,4 miljardi dollari suuruse ravimikulu ja arstivisiitide aastas. Atoopiline dermatiit vähendab ka leibkonna eelarvet. Näiteks Kanadas on sellega seotud kogukulu umbes 1,4 miljardit Kanada dollarit aastas.
1989. aastal esitas Strachan nn hügieenihüpoteesi, mis viitab sellele, et allergiliste haiguste levimuse märgatav kasv võib olla seotud mikroobse antigeense koormuse vähenemisega lapse kehale, mis omakorda mõjutab immuunsüsteemi. vastuseks. Seda teooriat toetasid loomkatsed: teadlased tuvastasid erinevused Th1- ja Th2-lümfotsüütide populatsioonide vahel ning tõestasid, et infektsioonid põhjustavad Th1-vastuse ja vastavate tsütokiinide vabanemise, mis omakorda pärsivad IgE-vahendatud allergiliste reaktsioonidega seotud Th2-vastust.
Kuid mitte kõik järgnevad immunoloogilised ja epidemioloogilised uuringud pole kinnitanud "liigse hügieeni" teooriat. Hiljem tehti ettepanekuid soolestiku mikrobiotsenoosi ja immuunsüsteemi vahelise seose kohta dendriit- ja T-regulatoorsete rakkude, bakteriaalsete metaboliitide ja tsütokiinide interaktsiooni kaudu, mis võib aidata mõista allergiate tekkemehhanismi. Katsete tulemusena on välja kujunenud uus uurimissuund, mis on pühendatud soolestiku bakteriaalse kolonisatsiooni muutmisele pro- ja prebiootikumide abil.
Mis on pro-, eel- ja sünbiootikumid?
Probiootikumide ajalugu sai alguse üle saja aasta tagasi, kui Pariisis Pasteuri laboris töötanud Ilja Mechnikov püstitas hüpoteesi, et piimhappebakterid võivad parandada inimeste tervist ja pikendada eluiga. Tema toitumine piimast, mida fermenteeris bakter, mida ta nimetas "Bulgaaria batsilliks", sai Euroopas laialt tuntuks. Probiootikumid said oma nime 1965. aastal, kui Lilly ja Stillwell tuvastasid mikroobsed tegurid, mis võivad vastupidiselt antibiootikumide toimele stimuleerida teiste mikroorganismide kasvu.
Probiootikumid nimetatakse elus mikroorganismideks, mida saab lisada erinevat tüüpi toitudesse (sealhulgas ravimid ja toidu lisaained), samuti on need kontrollitud uuringutes näidanud inimeste tervisele kasulikku mõju.
Probiootilised tüved klassifitseeritakse selliste tunnuste järgi nagu klass, liik ja tähtnumbriline nimetus. Allergiliste haiguste tekke ennetamisele suunatud uuringutes kasutati teistest sagedamini järgmisi probiootilisi tüvesid: laktobatsillid: L. rhamnosus (peamiselt HN001 ja GG), L. acidophilus, L. reuteri, L. lactis; bifidobakterid: B. animalis, B. longum, B. bifidum, B. lactis.
Tüvespetsiifilisus on äärmiselt oluline, kuna kliiniliste uuringute tulemusi, samuti metaanalüüse ja ülevaateartikleid konkreetsete tüvede kohta ei saa kasutada nende tüvede efektiivsuse tõestuseks, mille kohta pole veel uuringuid läbi viidud. Samuti, kui konkreetse tüve efektiivsus on kindla annuse juures kinnitust leidnud, ei saa väita, et annuse vähenemisega selle efektiivsus säilib.
Proovime seda postulaati kliinilises praktikas rakendada. Kui näiteks L. acidophilus ja B. infantis tüved sisalduvad ravimis, mida me patsiendile anname ja me tahame saavutada seda toimet, mis ilmnes uuringus, milles kasutati L. rhamnosuse tüve, siis see lähenemine on põhimõtteliselt vale. Samuti on vaja võrrelda soodsat mõju näidanud probiootikumi annust meie poolt patsiendile välja kirjutatud ravimis sisalduva annusega.
Prebiootikumid- need on toiduained, mis seeditakse halvasti ja avaldavad seega positiivset füsioloogilist mõju peremeesorganismile, stimuleerides selektiivselt soolestiku mikrofloora vajalikku kasvu või aktiivsust.
Paljusid prebiootikume kasutatakse toidu lisaainetena šokolaadis, küpsistes, kookides, piimatoodetes ja teraviljades. Tuntumatest prebiootikumidest tuleb ära märkida oligofruktoosi, inuliini, galakto-oligosahhariide, laktuloosi, aga ka rinnapiima oligosahhariide.
Lõpuks tuleb mainida sünbiootikume, mida on viimastel aastatel kliinilistes uuringutes kasutatud. Need on kombinatsioon pro- ja prebiootikumidest, mis viitab mõlema kasulikule mõjule.
Pro- ja prebiootikumide kasutamise kontseptsioon allergiliste haiguste ennetamisel ja ravis
Kui teadlased ja arstid mõtisklesid, milline strateegia on kõige tõhusam ja kulutõhusam allergiliste haiguste kasvava probleemi lahendamisel, jõudsid nad järeldusele, et on vaja keskenduda esmasele ennetamisele. Kuna allergiahaigused avalduvad sageli juba inimese esimesel eluaastal, tuleks ennetusstrateegiates keskenduda rasedusele ja varasele sünnitusjärgsele perioodile.
Kuna enne esimeste sümptomite ilmnemist pole võimalik usaldusväärselt öelda, kes lastest allergiahaigusi põeb, on ennetus suunatud eelkõige nn riskirühma lastele. Sellesse rühma kuuluvad esiteks lapsed, kelle perekonnas on esinenud allergilisi haigusi.
On teada, et inimese soolestiku ökosüsteem on äärmiselt keeruline, sisaldab enam kui 1014 mikroorganismi (mis on 10 korda suurem kui organismi enda rakkude arv) ning sellel on tohutult lokaalne ja süsteemne mõju. Need mõjud on eriti olulised imikueas, kui vastsündinu steriilses soolestikus koloniseerub kiiresti bakteriaalne floora.
Esimest korda kasutasid probiootikume allergiliste haiguste tekke ennetamiseks Soome teadlased; Isolauri et al. andis naistele probiootikume raseduse ajal ja varases sünnitusjärgses perioodis. Autorid märkisid, et atoopilise dermatiidi tekkerisk vähenes 50%, mis tekitas teadlaste seas palju entusiasmi ja tõi kaasa terve rea uuringuid, milles kasutati erinevates populatsioonides erinevaid probiootikumide tüvesid.
Hoolimata asjaolust, et paljude hilisemate uuringute tulemused on olnud äärmiselt vastuolulised, on probiootikumide kasutamise kontseptsioon allergiliste haiguste ennetamiseks ja võimalusel ka raviks endiselt äärmiselt atraktiivne.
Võimalik, et uurimistulemustes täheldatud lahknevus on osaliselt seletatav populatsioonide epigeneetiliste erinevustega ja spetsiifiliste vastustega konkreetsetele probiootilistele tüvedele konkreetses populatsioonis. Tänaseks ei ole me kaugeltki täielikult aru saanud keeruka sooleökosüsteemi toimimise üksikasjadest.
Läbiviidud uuringutes keskenduti peamiselt kahele aspektile: allergiliste haiguste tekke ennetamisele pro- ja prebiootikumide abil ning nende kasutamisele allergiahaiguste ravis.
Probiootikumid allergiliste haiguste tekke ennetamiseks
Nagu eespool mainitud, on probiootikumide kasutamine allergiliste haiguste tekke ennetamiseks olnud teadlaste tähelepanu keskpunktis pikka aega. See võimaldas meil kvalitatiivse analüüsi läbiviimiseks koguda piisaval hulgal andmeid. 2015. aastal tegid Zuccotti jt. avaldas metaanalüüsi, milles võeti kokku 4755 lapse andmed (2381 probiootikumide rühmas ja 2374 kontrollrühmas). Uuringud erinesid oma ülesehituselt: probiootikume anti nii naistele raseduse (ja mõnikord ka imetamise ajal) kui ka nende lastele teatud aja jooksul (6 kuud kuni 2 aastat). Sageli erinesid ka metaanalüüsi kaasatud uuringutes kasutatud probiootilised tüved: neljas uuringus kasutati lakto- ja bifidobaktereid sisaldavaid probiootilisi kombinatsioone; kolmes uuringus kasutati eraldi lakto- ja bifidobakterite üksikuid tüvesid; ülejäänud kümme kasutasid erinevaid laktobatsillide tüvesid. Need erinevused rõhutavad analüüsitud andmete heterogeensust.
Vaatamata uuringu ülesehituse ja kasutatud probiootikumide tüvede erinevustele tegid autorid kindla järelduse, et probiootikumide kasutamine raseduse ajal ja/või laste esimestel elukuudel viis statistiliselt olulise vähenemiseni haigestumise riski. arenev atoopiline dermatiit RR 0,78. Eriti tugevat toimet täheldati nendel juhtudel, kui kasutati mitme probiootikumi tüve RR 0,54 kombinatsiooni.
Võib eeldada, et ennetav toime ei ole nii pikaajaline, kui me sooviksime, kuna statistiliselt olulist erinevust riskides haigestuda bronhiaalastma RR 0,99, bronhiaalastma RR 1,02 või allergilise rinokonjunktiviidi RR 0,91 ei olnud.
Nagu selle metaanalüüsi tulemustest nähtub, on probiootikumid vahendid atoopilise dermatiidi tekke ennetamiseks ja võivad olla näidustatud kasutamiseks raseduse ja imetamise ajal.
Probiootikumid allergiliste haiguste ravis
Enamik olemasolevaid uuringuid on läbi viidud imikute või väikelastega. Tõenäoliselt on see tingitud asjaolust, et niipea, kui soolestiku mikrobiotsenoosi ja allergilise fenotüübi moodustumine on lõppenud, väheneb probiootikumide kasutamise terapeutiline potentsiaal järsult.
Probiootikumide ravitoimet on atoopilise dermatiidiga lastel hästi uuritud. Boyle'i jt Cochrane'i süstemaatilise ülevaate tulemused, milles võeti kokku 12 uuringu andmed, ei näidanud probiootikumide olulist mõju atoopilise dermatiidi ravis. Tulemused näitasid, et probiootikumravi ei vähendanud sümptomite, nagu sügelus või unehäired, esinemissagedust ega mõjutanud ka haiguse tõsidust. Seega on äärmiselt ebatõenäoline, et probiootikumide kasutamine mängiks olulist rolli atoopilise dermatiidi ravis. Autorid märkisid nii mõnede uuringute heterogeensust kui ka madalat kvaliteeti.
Kuna astma ja allergiline riniit tekivad peamiselt vanemas eas (kui soolefloora ja immuunvastuse tunnused on juba välja kujunenud), võib eeldada, et probiootikumide potentsiaalne mõju nende haiguste kulgemisele on piiratum. Võib-olla sel põhjusel on sellel teemal väga vähe kvalitatiivseid uuringuid. Vilagoftis et al. tegi olemasolevate randomiseeritud uuringute metaanalüüsi ja näitas, et probiootikumide kasutamine allergilise riniidi korral oli seotud sümptomite vähenemise ja uimastitarbimise sageduse vähenemisega. Siiski tuleb märkida, et uuringute standardimise puudumine, disaini ja uuringupopulatsioonide heterogeensus raskendas andmete tõlgendamist. Autorid järeldasid, et kuigi andmed viitavad probiootikumide positiivsele mõjule allergilise riniidi kulgemisele, ei piisa neist lõplikeks järeldusteks. Metaanalüüsis arvesse võetud probiootikumide mõju astma kulgemisele uuringute tulemused näitasid, et siiani puuduvad andmed, mis kinnitaksid nende kasutamise positiivset mõju.
Prebiootikumid ja allergilised haigused
Prebiootikumide, näiteks fermenteeruvate oligosahhariidide kasutamine näib olevat väga huvitav lähenemine, kuna need võivad soodustada soolestiku koloniseerimist kasuliku mikroflooraga, eriti bifidobakteritega, mis omakorda võib anda tugevama efekti kui üksikute ainete lisamine. probiootikumide tüved.
Seni ei ole tehtud kuigi palju uuringuid, kus prebiootikume oleks kasutatud allergiahaiguste tekke ennetamiseks. Olemasolevad andmed võimaldavad aga teha mitmeid esialgseid järeldusi.
Suur osa uuringutest on keskendunud sünnijärgsele perioodile, mil prebiootikume lisatakse piimasegule või toidule. Üldjoontes võib tulemusi pidada üsna optimistlikeks: risk haigestuda atoopilisele dermatiidile vähenes prebiootikumide kasutamisega nii allergiliste haiguste tekkeriskiga lastel kui ka üldpopulatsiooni lastel.
Prebiootikumide raseduse ajal kasutamise kohta tehtud uuringud näitavad, et need võivad last kaitsta allergiate tekke eest. Põhjuseks võib olla nii mõju ema mikrobiotsenoosile ja lühikese ahelaga rasvhapete ainevahetusele loote arengu ajal kui ka mõju rinnapiima koostisele.
Prebiootikumide koht laste allergiahaiguste ravis jääb ebaselgeks. Väga piiratud teave selle teema kohta ja ka vastuolulised uurimistulemused ei anna alust neid raviainena soovitada.
Soovitused pro- ja prebiootikumide kasutamiseks kliinilises praktikas
Eelnimetatud metaanalüüside tulemused kajastusid mitmetes erinevate rahvusvaheliste organisatsioonide ja ühenduste konsensusdokumentides probiootikumide kasutamise kohta laste allergiahaiguste ennetamisel ja ravis. Need dokumendid ja ka kvaliteetsed metaanalüüsid annavad arstidele vastused mitmetele olulistele praktilistele küsimustele.
Kas ma peaksin raseduse ajal probiootikume kasutama?
Euroopa Allergia- ja Kliinilise Immunoloogia Akadeemia (EAACI) konsensusdokumendis toiduallergia ja anafülaksia kohta öeldakse, et "ei ole piisavalt tõendeid, et soovitada naistel muuta raseduse ajal toitumist või võtta toiduallergiate tekke vältimiseks toidulisandeid (nt probiootikume). oma lastes." Mitmete teiste juhtivate ühenduste ja organisatsioonide konsensusdokumendid ei anna soovitusi probiootikumide kasutamise kohta raseduse ajal. Ainus organisatsioon, mis soovitab probiootikume raseduse ajal kasutada, on Maailma Allergiaorganisatsioon (WAO): 2015. aasta dokument soovitab probiootikume kasutada rasedatel naistel, kelle lastel on oht haigestuda allergilistesse haigustesse, kuna sellel võib olla positiivne mõju. atoopilise dermatiidi arengu ennetamine. Autorid märgivad, et see soovitus on valikuline ja põhineb väga madala kvaliteediga tõenditel.
Kas ma peaksin rinnaga toitmise ajal kasutama probiootikume?
Sarnane pilt on täheldatud ka probiootikumide kasutamise kohta imetamise ajal: EAACI nõuandedokumendis öeldakse, et ei ole piisavalt tõendeid, et soovitada rinnaga toitvatel naistel muuta oma toitumist või kasutada mingeid toidulisandeid (nt probiootikume), et vältida toiduallergiate teket. lastel. Vaatamata olemasoleva tõendusbaasi madalale kvaliteedile teeb WAO ettepaneku kasutada probiootikume imetavatel naistel, kelle lastel on risk haigestuda allergilistesse haigustesse, kuna see võib vähendada atoopilise dermatiidi tekkeriski. Paljud teised lepitusdokumendid ei anna selles küsimuses soovitusi.
Kas vastsündinutel tuleks kasutada probiootikume, et vältida allergiahaiguste teket?
Selles küsimuses valitseb ekspertide seas täielik üksmeel. Maailma Gkonsensusdokumendis öeldakse, et täna on kõrgeima kvaliteediga tõendusbaas atoopilise dermatiidi tekkeriski vähendamise kohta teatud probiootikumi tüvede kasutamisel rasedatel ja kuni 6 kuu vanustel vastsündinutel. ... WAO soovitused väljendavad sarnast seisukohta, kuigi autorid märgivad tõendite madalat kvaliteeti uuringute suure heterogeensuse tõttu.
Kas allergiliste haiguste ravis tuleks kasutada probiootikume?
Ülimalt oluline on küsimus probiootikumide kasutamise vajadusest kliinilises praktikas lastel, kes juba põevad allergilisi haigusi. Siiani ei ole piisavalt tõendeid, et soovitada probiootikumide kasutamist allergiliste haiguste raviks. Metaanalüüside autorid nõustuvad, et probiootikumid ei vähenda atoopilise dermatiidi ega astma sümptomeid. Võib-olla saab tulevikus teatud atoopilise dermatiidi või astmaga patsientide rühmades kasutada spetsiifilisi probiootikumide tüvesid, kuid seni pole nende kasutamine kliinilises praktikas soovitatav.
Kas ma peaksin raseduse ja imetamise ajal kasutama prebiootikume?
Praeguseks ei ole me teadlikud juhtivate rahvusvaheliste organisatsioonide soovitustest ega selleteemalistest metaanalüüsidest. Selle põhjuseks on suhteliselt väike uuringute arv ja sellest tulenevalt ebapiisav tõendusbaas, mis ei võimalda teha üheseid järeldusi. Võimalik, et prebiootikumid võtavad oma koha allergiliste haiguste tekke ennetamisel lastel, kuid seda tuleb veel näha. Kuigi prebiootikumidel ei ole tõestatud profülaktilist potentsiaali, tuleks normaalses tervislikus toitumises tervitada piisavas koguses kiudaineid (täisteraleib ja teraviljad, kaunviljad, puu- ja köögiviljad).
Järeldus
Allergilistesse haigustesse haigestumuse kasv üle maailma on oluline signaal, et kaasaegne keskkond mõjutab negatiivselt lapse immuunsüsteemi. Sellel protsessil on pikaajaline mõju lapse tervisele, mis kandub osaliselt üle ka täiskasvanuikka. Arusaamine, milliseid sekkumismeetodeid saab kasutada raseduse ajal ja lapse esimestel elukuudel, võib väheneda mitmete krooniliste haiguste, sealhulgas allergilise patoloogia tekke oht.
Vaatamata sellele, et probiootikumid on väga huvitav võimalus allergiliste haiguste tekke ennetamiseks ja nende raviks, tuleb nende kasutamisel olla väga ettevaatlik. Probiootikume võib ennetava meetmena kasutada rasedatel ja imetavatel naistel, kelle lastel on risk haigestuda allergilistesse haigustesse, et vähendada atoopilise dermatiidi tekkeriski. Prebiootikumid võivad tõenäoliselt mängida rolli allergiliste haiguste ennetamises, kuid nende kasutuselevõtuks tavapärasesse kliinilisse praktikasse on vaja suurt tõendusmaterjali. Olemasolevatel andmetel ei ole nii probiootikumid kui ka prebiootikumid allergiliste haiguste raviks näidustatud.
Kirjandus
1. Mallol J., Crane J., von Mutius E. et al. Rahvusvaheline astma ja allergiate uuring lapsepõlves (ISAAC) kolmas faas: ülemaailmne süntees. Allergol Immunopatool (Madr). 2013. Kd. 41 (2). Lk 73–85.
2. Mutius E. von. Lapseea astma koorem. Arch Dis Child. 2000. Vol. 82 (lisa 2). R. 112-115.
3. Meltzer E.O. ja Bukstein D.A. Allergilise riniidi majanduslik mõju ja kehtivad ravijuhised. Ann Allergy Asthma Immunol. 2011. Vol. 106 (lisa 2). R. 12-16.
4. Barbeau M. ja Bpharm H.L. Atoopilise dermatiidi koorem Kanadas. Int J Dermatol. 2006. Kd. 45 (1). R. 31–36.
5. Strachan D.P. Heinapalavik, hügieen ja leibkonna suurus. BMJ. 1989. Vol. 299 (6710). R. 1259-1260.
6. Romagnani S., Human T.H. ja T.H. Alamhulgad: diferentseerumise reguleerimine ja roll kaitses ja immunopatoloogias. Int Arch Allergy Immunol. 1992. Vol. 98 (4). R. 279-285.
7. Bendiks M. ja Kopp M.V. Seos mikrobioomi mõistmise edusammude ja küpsemise hügieenihüpoteesi vahel. Curr Allergy Asthma Rep. 2013. Kd. 13 (5). R. 487-494.
8. Lilly D.M. ja Stillwell R.H. Probiootikumid: mikroorganismide poolt toodetud kasvu soodustavad tegurid. Teadus. 1965. Kd. 147 (3659). R. 747-748.
9. Guarner F., Khan A. G., Garisch J. et al. Maailma gülemaailmsed juhised: probiootikumid ja prebiootikumid, oktoober 2011. Ltgfhnfvtynf plhfdjj)
Laadimine ...