Pankreatiidi tüübid. Kroonilise pankreatiidi kaasaegne klassifikatsioon Ägeda keskmise raske pankreatiidi kaasaegne klassifikatsioon

Ägedat pankreatiiti iseloomustab kõhunäärme tõsine põletik, elund on märgatavalt suurenenud. Ilmub turse, hävimispiirkondades tekib infektsioon ja levib edasi väljaspool tsooni. Selle haigusega kaasneb tugev valu kõhus ja keha kahjustavate ainete vabanemine. Ägeda põletikuga patsient tunneb tavaliselt valu pärast söömist.

Esinemise peamised põhjused

Äge pankreatiit on patsiendi elustiiliga lahutamatult seotud. Alkoholi kuritarvitamisega on inimene suures ohus. Alkohol koos kahjulike rasvaste, valkude rikka toiduga, kiirtoit provotseerib põletikuliste protsesside teket. Põhjused on sapikivitõbi, endokriinhaigus, kõhutrauma ja kõhunääret negatiivselt mõjutavad ravimid.

Arendusprotsess

Kui süüa rasvaseid toite, mis sisaldavad ohtralt valke, paraneb kõhunäärme töö, toodetakse ensüüme, mis osalevad toidu seedimises. Soole sisenemiseks peavad ensüümid liikuma läbi kõhunäärme kanalite.

Haigusele vastuvõtlikel inimestel toimib nääre halvasti, valgud jäävad kanalitesse, moodustades valgukorke. Selle tulemusena ei saa ensüümid jätkata oma teed mööda kanaleid, tungida pankrease kudedesse ja hakata seedima elundit, mitte toitu. Tulemuseks on äge põletik. Lisaks rämpstoidule mõjub näärmele negatiivselt alkohol, täpsemalt lagunemisel tekkiv atseetaldehüüd.

Sümptomid

Selle haigusvormiga patsientidel on isutus, üldine nõrkus ja palavik. Kõhus on tugevad valud, mis kiirguvad selga. Protsessiga kaasneb puhitus, oksendamine ja iiveldus.

Ägeda pankreatiidi klassifikatsioon sõltub kahjustuse vormist, ulatusest ja olemusest, haiguse perioodist ja tüsistustest. Ägedat põletikku on nelja tüüpi:

Hajus. Selle vormi korral halveneb patsiendi seisund järsult ja järsult. Sellega kaasneb palavik, maoverejooks ja oliguuria.
- haiguse raskusastme kerge vorm, mis on ravitav, ei tähenda olulisi muutusi näärme kudedes.
Kokku. Seda iseloomustab tundlikkuse kaotus, šokk, tõsine joobeseisund, happesuse taseme järsk tõus patsiendi kehas.
Piiratud. Sellega kaasnevad kõhuvalu, oksendamine, tahhükardia, kollatõbi ja palavik. Kahjuks ei ole kaasaegne meditsiin välja töötanud tõhusaid meetodeid seda tüüpi haigustega toimetulemiseks, seda on äärmiselt raske ravida.

Lisaks kirjeldatud klassifikatsioonile eristatakse kerget, mõõdukat ja rasket pankreatiiti. Kerge vormi korral ei täheldata tööraskusi ega muutusi elundi struktuuris. Mõõduka raskusega ilmnevad süsteemsed tüsistused ja mööduv elundipuudulikkus. Rasketel juhtudel on surma tõenäosus suur. See tüüp viitab lokaalsetele süsteemsetele tüsistustele ja püsivale elundipuudulikkusele.

Ägeda korduva haiguse korral ilmnevad pankrease rünnakud. Haigus lõpeb kudede täieliku paranemisega. On juhtumeid, kus kude ei ole täielikult taastunud, moodustub fibroosi fookus. Sageli muutub äge krooniliseks.

Krooniline pankreatiit

Seda haiguse perioodi iseloomustab kestus ja stabiilsus. Selles faasis ei ole patsiendi kehale erilist ohtu. Pidevalt on oht ägeda põletiku tekkeks. Äge pankreatiit sunnib teid järgima dieeti ja pikaajalise remissiooni korral ei tohiks te dieedist loobuda. Haiguse kulgu jälgimiseks on ette nähtud perioodiline arsti jälgimine.

Patoloogilised muutused näärmes püsivad pärast provotseerivate tegurite toime kõrvaldamist. Morfoloogilised ja funktsionaalsed häired kõhunäärme töös arenevad jätkuvalt.

Kroonilist pankreatiiti on kahte tüüpi: primaarne ja sekundaarne. Esimest perioodi iseloomustab sümptomite sagedaste ilmingute kestus ja puudumine. Teine periood erineb selle poolest, et näärme kahjustus ja häired elundi töös häirivad inimest pidevalt.

Haiguse põhjused

Krooniline pankreatiit moodustub teiste haiguste taustal. Näiteks krooniline enteriit, gastriit või koletsüstiit. Vürtsikate, rasvaste toitude sagedane tarbimine, ebaregulaarne toitumine, alkoholi kuritarvitamine, nakkushaigused, valkude ja vitamiinide puudumine toidus - kõik see võib olla põletikulise protsessi tekkeks ja arenguks. Samuti tekib haigus mõnikord siis, kui mööda sapiteed liiguvad väikesed kivid. võib muutuda krooniliseks, kuid see valik on haruldane.

Haiguse ilming

Sarnase haigusvormiga patsient on mures valu pärast kõhu sügavuses, mis levib ülespoole. Sagedamini esineb siis, kui toidus on lubatud põletikku provotseerivad loata toidud. Valud on kas lühiajalised (paar minutit) või pikaajalised (kuni neli tundi), mõnikord püsivad. Ilmuvad puhitus, iiveldus, söögiisu vähenemine, kõrvetised, oksendamine, liigne gaas ja vedel väljaheide.

Kroonilise pankreatiidi klassifikatsioon hõlmab haiguse tüüpide kindlakstegemist: kaltsifitseeriv, obstruktiivne, fibro-induktiivne ja kõhunäärme fibroos. Viimane tüüp põhineb kudede nekroosil, kõhunäärme võimetusel täita sekretoorset funktsiooni. Kiud-induratiivse põletikuga kaasneb tugev muutus elundi kudedes.

Krooniline korduv pankreatiit on vähemal määral sarnane ägeda korduva pankreatiidiga.

Lupjuv pankreatiit

Lupjuv krooniline pankreatiit on kõige levinum haigustüüp. Marseille's vastu võetud klassifikatsioon määras haiguse vormi kõige raskemaks. 45–90% kõigist juhtudest on krooniline kaltsiaalne pankreatiit.

Sageli on põhjuseks alkoholi kuritarvitamine. See jaotub kahjustatud piirkondades ebaühtlaselt. Patogenees on seotud pankrease kivide valgu (litostatiini) sekretsiooni puudumisega. Selle haigusvormi tagajärjel muutub pankrease struktuur ja ebaolulised kanalid koos tekkivate pistikutega muutuvad põletikuliseks. See viib kivide moodustumiseni.

Obstruktiivne krooniline pankreatiit

Seda tüüpi haigus moodustub selle kanali kokkusurumise tõttu, mille kaudu pankrease mahl siseneb kaksteistsõrmiksoole. Raskemal juhul levib haigus lähimatesse okstesse. Obstruktsioonikoha kahjustus areneb ühtlaselt. Sellega kaasneb pikaajaline korduv kõhuvalu, puhitus, iiveldus ja oksendamine, sagedane lahtine väljaheide, järkjärguline kaalulangus, obstruktiivne kollatõbi ja muud sümptomid.

See moodustub sagedamini duodeniidi, kaksteistsõrmiksoole anatoomilise moodustumise, pankrease kasvaja, sünnidefektide, alkoholi kuritarvitamise või pärast operatsioone ja vigastusi. Tavaliselt on ette nähtud kirurgiline ravi.

1) kõhunäärme enda ensüümide (trüpsinogeen, kümotrüpsinogeen, proelastaas, lipaas) liigne aktivatsioon

2) intraduktaalse rõhu tõus ja näärmest koos ensüümidega kõhunäärmemahla väljavoolu raskused

Selle tulemusena toimub pankrease kudede autolüüs (enese seedimine); nekroosipiirkonnad asendatakse järk-järgult kiulise koega.

Alkohol on nii hea vesinikkloriidhappe sekretsiooni stimulaator (ja juba aktiveerib pankrease ensüüme) kui ka põhjustab duodenostaasi, suurendades intraduktaalset rõhku.

Krooniline pankreatiit: ICD 10 klassifikatsioon

See klassifikatsioon on kaasaegne ja tänapäeval kõige laialdasemalt kasutatav. Selle klassifikatsiooni järgi lisab Maailma Terviseorganisatsioon iga kümne aasta järel nimekirja uusi haigusi, siia kuulub ka krooniline pankreatiit. Kaasaegne klassifikatsioon annab igale haigusele oma koodi, nii et isegi kui arst ei mõista võõrkeelt, saab ta seda koodi kasutades aru, millisest haigusest see räägib.

Seega on selle klassifikatsiooni kohaselt kroonilisel pankreatiidil kaks vormi:

alkohoolse päritoluga vorm;
selle patoloogia muud vormid.

Klassifikatsioon

Ägeda põletiku klassifikatsioonis võetakse arvesse põletiku arengufaase ja destruktiivseid muutusi. Hinnatakse näärme enda kahjustuse ulatust ja olemust, samuti kõhuõõnes ja kõhukelme taga asuvaid elundeid.

Haiguse raskusastme järgi eristatakse järgmisi vorme:

lihtne - turse;
raske - tekib hulgiorgani puudulikkus, ilmnevad lokaalsed ja süsteemsed tüsistused.

Sõltuvalt kahjustuse olemusest ja ulatusest eristatakse nääre:

ödeemiline vorm või interstitsiaalne äge pankreatiit;
pankrease nekroos ilma mädapõletiku tunnusteta (aseptiline);
nakatunud pankrease nekroos;

Nääre funktsionaalset ja morfoloogilist seisundit saab hinnata: biokeemilise vereanalüüsi, koprotsütogrammi, retroperitoneaalse ruumi ja kõhuõõne organite ultraheliuuringu, laparoskoopia, peennõelaga aspiratsioonibiopsia ja CT abil.

Lisaks võetakse pankreatiidi diagnoosimisel arvesse järgmisi kriteeriume:

nekrootiliste muutuste olemus: rasvane, hemorraagiline, segatud;
protsessi levimus: väike fookus, suur fookus, vahesumma;
lokaliseerimine: kapitaal, kaudaalne, näärme kõigi osade kahjustusega.

Äge pankreatiit on tõsine diagnoos. Tulemus sõltub sellest, kui kiiresti haigus avastatakse ja esmaabi osutatakse.

Kui haigus on kerge, kasutatakse tavaliselt konservatiivseid meetodeid. Sel eesmärgil kasutatakse dieeti ja ravimeid. Haiguse esimestel päevadel on ette nähtud nälg.

Kui haigus võtab raske käigu, tekivad ulatuslikud nekroosid, abstsessid, tsüstid, peritoniit, ei jää see ilma kirurgilise sekkumiseta.

Pankreatiidi tekke või ägenemise võimaluse minimeerimiseks on vaja piirata alkoholi tarvitamist, kasutada ravimeid õigesti ja vastavalt arsti ettekirjutusele ning õigeaegselt ravida olemasolevaid haigusi.

Ägeda pankreatiidi klassifitseerimiseks on mitu võimalust. Need on olulised nende õige määratluse ja edasise ravi määramise jaoks.

Progressiooniastme ja raskusastme järgi

Praegu on tunnused kolme kraadi jaoks:

kerge (ei tähenda tõsiseid muutusi, dieedi ja soovituste järgimine võib muuta paljud negatiivsed protsessid pöörduvaks);
keskmine (ravi puudumisel on võimalikud tüsistused ja kiire üleminek raskesse progresseerumisfaasi);
raske (viitab tõsistele tüsistustele, mõned neist võivad põhjustada nekroosi ja surma).

Mingil määral on äge pankreatiit ohtlik ja nõuab viivitamatut haiglaravi, kuna see võib kiiresti areneda ja põhjustada tüsistusi.

Seega võib ägeda pankreatiidi klassifikatsioon erineda sõltuvalt selle päritolu teguritest, patoloogia vormidest ja raskusastmest. Vaatleme üksikasjalikumalt iga kategooria kirjeldust.

Päritolu kategooria

Igal tüübil on oma sümptomid, näitajad ja ravi põhimõtted.

Ägeda pankreatiidi klassifikatsioonil on mitu sorti. Arstid klassifitseerivad haiguse konkreetsete tunnuste järgi.

Vastavalt näärme kahjustuse ulatusele ja olemusele on tuvastatud 5 pankreatiidi tüüpi:

hüdroopiline;
steriilne pankrease nekroos;
nakatunud;
pankreatogeenne abstsess;
pseudotsüst.

Samuti tuletasid arstid haiguse täpse määramiseks põhjusliku klassifikatsiooni. Samal ajal jaguneb äge pankreatiit toidu-, sapi-, gastrogeen-, isheemiliseks, nakkuslikuks, toksiline-allergiliseks, kaasasündinud ja traumaatiliseks.

Ägeda tüüpi patoloogia raskusastme kiireks kindlaksmääramiseks eristavad arstid haiguse kliinilisi vorme:

interstitsiaalne - kõhunäärme ja koe turse;
nekrootiline - tõsine põletik koos tüsistustega.

Krooniline haigus jaguneb kaheks etapiks - ägenemine ja remissioon. Korduvate põletike sageduse põhjal on arstid tuvastanud kroonilise pankreatiidi tüübid:

harvaesinevad retsidiivid;
sagedased retsidiivid;
püsiv (püsivad sümptomid).

Kroonilist pankreatiiti iseloomustavad praktikas erinevad sümptomid, mille mõjul loodi järjekordne liikide süstematiseerimine. Sõltuvalt domineerivast tunnusest eristatakse järgmisi haigusi:

valulik;
hüposekretoorium;
hüpohondriaalne;
latentne;
kombineeritud.

Ägedal pankreatiidil ja kroonilisel pankreatiidil on spetsiifilised põhjused, mis moodustavad haiguse. Seetõttu on nende kahte tüüpi vaevuste klassifikatsioon etioloogilise teguri järgi veidi sarnane:

sapiteedest sõltuv;
alkohoolik;
düsmetaboolne;
nakkav;
ravim;
idiopaatiline.

Kroonilise pankreatiidi klassifikatsioon koostatakse ka tüsistuste vormi järgi. Selle põhimõtte kohaselt eristavad arstid 5 haiguse vormi:

nakkav - tekib abstsess, kolangiit;
põletikuline - neerupuudulikkus, tsüst, seedetrakti verejooks edeneb;
portaalhüpertensioon - portaalveeni kokkusurumine;
endokriinne - suhkurtõbi, moodustub hüpoglükeemia;
sapi väljavoolu ebaõnnestumine.

Haiguse arengu ja haiguse uute põhjuste ilmnemise tulemusena peetakse pankreatiidi tüüpe, mille tuvastas teadlane Ivaškin, etioloogia alusel vananenuks. Arst pakkus välja haiguse täieliku klassifikatsiooni, mis jagunes paljude tegurite järgi ja võimaldas arstidel täpset diagnoosi panna.

Haiguse arengu vorm on erinev. Sellega seoses tuvastas arst pankreatiidi tüüpide klassifikatsiooni eraldi jaotise struktuuri järgi:

interstitsiaalne-ödeemne;
parenhüümne;
induktiivne;
hüperplastiline;
tsüstiline.

Haiguse sümptomite põhjal tuvastasid nad:

valus variant;
hüposekretoorium;
asteenoneurootiline või hüpohondriaalne;
latentne;
kombineeritud.

Haiguse käigu tugevuse järgi:

harvaesinevad põletiku kordused;
sagedased kordused;
püsiv.

Tüsistustega seotud patoloogiate mitmekesisus:

sapi väljavoolu rikkumised;
portaalhüpertensioon;
nakkushaigused;
põletikulised häired;
endokriinsed vaevused.

Peamised põhjused:

alkohol;
pärilikkus;
ravimid;
isheemiline;
idiopaatiline;

Sekundaarsed põhjused:

Valus variant:

ajutise valuga;
pideva valuga;

Morfoloogilise näitaja järgi:

lupjuv;
obstruktiivne;
infiltratiivne kiuline;
induktiivne.

Klassifikatsiooni mõjutas ka elundi funktsionaalsus. Seetõttu eristatakse järgmisi tüüpe:

hüpersekretoorset tüüpi;
hüposekretoorset tüüpi;
obstruktiivne tüüp;
torukujuline tüüp;
hüperinsulinism;
saareaparaadi hüpofunktsioon.

Haigus võib esineda kolmes erinevas etapis:

kerge;
mõõdukas raskusaste;
raske.

I. Morfoloogiliste tunnuste järgi: interstitsiaalne-ödematoosne, parenhümaalne, fibrosklerootiline (induratiivne), hüperplastiline (pseudotumoroosne), tsüstiline

II. Kliiniliste ilmingute järgi: valulik variant, hüposekretoorne, astenoneurootiline (hüpohondriaalne), latentne, kombineeritud, pseudotumoroosne

III. Kliinilise kulu iseloomu järgi: harva korduv (üks ägenemine 1-2 aasta jooksul), sageli korduv (2-3 või enam ägenemist aastas), püsiv

IV. Etioloogia järgi: sapiteedest sõltuv, alkohoolne, düsmetaboolne, nakkuslik, meditsiiniline

Ägeda kõhunäärmepõletiku klassifikatsioone on mitu. Need annavad haiguse jaotuse tüüpideks, võttes arvesse kõhunäärme kahjustuse olemust, levimust ja astet. Lisaks võetakse arvesse seedeorganite ägedast põletikust põhjustatud tüsistusi.

Tänapäeval meditsiinis kasutatav klassifikatsioon põhineb sättel patoloogia liigiti jagamise kohta, mis võeti vastu 1992. aastal Atlantas toimunud rahvusvahelisel sümpoosionil.

Selle sätte kohaselt eristati järgmisi haiguse vorme:

Äge pankreatiit (kerge, raske).
Pankrease nekroos (steriilne, nakatunud).
Nakatunud vedeliku kogunemine kõhunäärme ja peri-pankrease kudedesse.
Pankrease valetsüst.
Pankrease abstsess.

Seejärel vaadati seda klassifikatsiooni mitu korda üle ja täiendati.

Saveljevi sõnul

Arst soovitas eristada järgmist tüüpi rikkumisi:

turse (interstitsiaalne) pankreatiit;
steriilne pankrease nekroos;
nakatunud pankrease nekroos.

Steriilsel pankrease nekroosil on ka järgmised vormid:

põletikulise protsessi levimuse järgi - väike fookus, suur fookus, vahesumma;
näärme kudede muutuste tüübi järgi - rasv, hemorraagiline, segatud;
lokaliseerimise järgi - kaudaalne, capitate, mis mõjutab kõiki kõhunäärme osi.

Krooniline pankreatiit on kõhunäärmepõletik, mida sageli diagnoositakse vanematel ja keskealistel patsientidel. Patoloogia moodustub sageli naistel, mõned teadlased võrdlevad seda spetsiifiliste hormoonide liigse tootmisega.

Arstid eristavad kroonilist, sekundaarset ja kaasuvat pankreatiiti (mis areneb teiste seedetrakti haiguste taustal). Piisava ravi puudumisel võib äge patoloogia muutuda krooniliseks. Krooniline pankreatiit areneb sageli koletsüstiidi, sapikivitõve taustal. Seda nähtust võivad esile kutsuda ebaõige toitumine, süstemaatiline alkoholitarbimine ja suitsetamine.

Tuleb meeles pidada, et kroonilise pankreatiidi tänapäevane klassifikatsioon puudub.

Etioloogia

- faasiliselt progresseeruvad segmentaalsed või difuussed degeneratiivsed, hävitavad muutused selle eksokriinses osas;

- näärmeelementide (pankreatotsüütide) atroofia ja nende asendamine sidekoega (kiudkoega);

- muutused kõhunäärme kanalite süsteemis koos tsüstide ja kivide moodustumisega;

- kõhunäärme eksokriinsete ja endokriinsete funktsioonide erineva raskusastmega häired.

CP probleemi oluline meditsiiniline ja sotsiaalne tähtsus tuleneb selle laiast levikust tööealise elanikkonna seas (CP kujuneb välja tavaliselt 35-50 aasta vanuses).

CP esinemissagedus kogu maailmas kasvab selgelt: viimase 30 aasta jooksul on täheldatud esinemissageduse enam kui kahekordset kasvu.

Paljude autorite sõnul varieerub CP levimus erinevate riikide elanike seas 0,2–0,68% ja gastroenteroloogilise profiiliga patsientide seas 6–9%. CP registreeritakse aastas 8,2-10 inimesel 100 tuhande elaniku kohta.

Haiguse levimus Euroopas on 25-26,4 juhtu 100 tuhande täiskasvanu kohta. CP levimuse märkimisväärne tõus registreeriti Venemaal; CP esinemissagedus noorte ja noorukite seas on viimase 10 aasta jooksul neljakordistunud.

CP esinemissagedus Venemaal on 27,4-50 juhtu 100 tuhande täiskasvanu kohta ja 9-25 juhtu 100 tuhande lapse kohta. Gastroenteroloogide ambulatoorse võrgustiku praktikas moodustavad CP patsiendid ligikaudu 35-45%, haigla gastroenteroloogia osakonnas - kuni 20-45%.

Ilmselt on see suundumus tingitud esiteks alkoholitarbimise suurenemisest ja sellest tulenevalt alkohoolse CP-ga patsientide arvu suurenemisest; teiseks ebaratsionaalne tasakaalustamata toitumine ja sellest tulenevalt sagedane sapikivitõbi (GSD).

Eksokriinset pankrease puudulikkust on raske korrigeerida, see sageli püsib ja progresseerub (hoolimata ensüümasendusravist) ning põhjustab paratamatult patsientide toitumisseisundi halvenemist ja düstroofseid muutusi siseorganites.

Seda haigust iseloomustab pikaajaline krooniline progresseeruv kulg, mis mõjutab äärmiselt negatiivselt patsientide elukvaliteeti ja põhjustab osalise või täieliku puude. Puue CP-ga ulatub 15% -ni.

Haiguse prognoosi määrab pankreatiidi kulgemise iseloom: CP valuliku vormi sagedaste ägenemistega kaasneb suur tüsistuste risk, mille suremus ulatub 5,5% -ni.

Samal ajal toimub CP ülediagnoosimine. CP diagnoosimisel peetakse sageli ebamõistlikuks kriteeriumiks mitmesuguseid seedehäireid, mis sageli ei ole seotud kõhunäärmega, eriti ultraheliga tuvastatud kõhunäärme "ehhogeenset heterogeensust".

Sellega seoses on CP klassifikatsiooni küsimused väga olulised, kuna need peegeldavad tänapäevaseid vaateid selle patoloogia etioloogiale ja patogeneesile, määravad kindlaks haiguse kliinilised variandid, kaasaegsed diagnostilised ja terapeutilised lähenemisviisid.

Pikka aega domineerisid pankreatoloogias I rahvusvahelise pankreatiidi sümpoosioni (Marseille, 1962) ekspertide soovitused. Sellele vastuvõetud klassifikatsioonis eristati ägedat pankreatiiti (OP) ja CP-d, mis jagunesid vormideks - korduv valutu koos ekso- ja endokriinse puudulikkuse ja valuga.

See klassifikatsioon lähenes N.I pakutud klassifikatsioonile. Leporsky 1951. aastal ja võeti vastu Üleliidulise Gastroenteroloogide Teadusliku Seltsi pleenumil (Chernivtsi, 1971). Samas kohas soovitati täiendavalt esile tõsta CP pseudotumoosset vormi.

CP klassifikatsiooni edasised arendajad, peamiselt kirurgid, tegid ettepaneku isoleerida parenhümaalne CP ilma kanaleid ja CP-d kahjustamata, jätkates kõhunäärme peamise kanali laienemist ja deformatsiooni.

a) kaltsifikatsioonid;

b) näärme kanalite süsteemi laienemine ja deformatsioon;

c) põletikuline infiltratsioon, tsüstide teke.

2. CP obstruktiivne, mida iseloomustab kanalisüsteemi laienemine ja (või) deformatsioon, parenhüümi atroofia ja kanali ummistuskohale proksimaalne difuusne fibroos.

a) latentne või subkliiniline CP, mille puhul leitakse morfoloogilisi muutusi kõhunäärmes, elundite talitlushäireid haiguse selgete kliiniliste sümptomite puudumisel;

b) valulik CP, mida iseloomustab perioodiline või püsiv kõhuvalu;

c) valutu CP, mis esineb ekso- ja (või) endokriinse pankrease puudulikkusega koos tüsistustega või ilma.

Kahtlematute edusammude ja saavutustega

Marseille'i klassifikatsiooni II klassifikatsiooni kohaselt ei ole see üldise kliinilise praktika jaoks asjakohane, kuna selle kasutamine nõuab endoskoopilist retrograadset kolangiopankreatograafiat (ERCP) ja pankrease biopsiat koos järgneva histoloogilise uuringuga, mis on tulvil suuri raskusi.

Avaleht Ι Pankreatiit

Pankreatiit on levinud haigus, mille põhjuseks on inimese enda halvad harjumused, vale toitumine või varjatud siseorganite haiguste teke. Kõhunäärme kahjustus muutub tervise järkjärguliseks halvenemiseks ja surmaohuks.

Arstid eristavad sellise haiguse mitut vormi ja allpool käsitletakse selle klassifikatsiooni tunnuseid.

Klassifikatsiooni lihtsustatud versioon

Lisaks kroonilistele ja ägedatele vormidele eristavad arstid sageli esialgset staadiumi. Arvatakse, et haigust on kõige lihtsam võita algtasemel. Kuid pankreatiit avaldub harva esimestest arengupäevadest ja seetõttu saavad patsiendid probleemist alguse.

Kõige valusam on pankreatiidi äge vorm. Selle all kannatav patsient kaebab regulaarselt valu, kehatemperatuuri tõus, iiveldus ja väsimus.

Kroonilist vormi on palju lihtsam kontrollida, kuid pankreatiidi areng sellise piirini muutub regulaarseks hädaks.

Haiguse üksikasjalik klassifikatsioon

Pankrease tsüstid ja abstsessid liigitatakse mõnel juhul kroonilisteks vormideks ja mõnikord pankreatiidi tüsistusteks. Omakorda jagunevad näärme tsüstid ka mitut tüüpi:

Ägeda või kroonilise pankreatiidi õigeks klassifitseerimiseks tuleb patsiendi visuaalne uurimine, anamneesi kogumine, palpatsioon (kõhunäärme eesmise kõhuseina projektsiooni valupunktide sondeerimine), laboratoorsed uuringud ja täiendavad diagnostilised meetodid - ultraheli, MRI või MSCT on vajalikud.

Mõnikord on võimalik täpset diagnoosi panna ja pankreatiiti ühele või teisele rühmale omistada alles pärast kirurgilist sekkumist - endoskoopilist või avatud operatsiooni.

Ägeda pankreatiidi klassifikatsioon põhineb järgmistel tunnustel: haiguse põhjused (etioloogilised vormid) ja haiguse kulgu raskusaste.

Etioloogilised vormid

toidu- (toit) ja alkohoolsed;
sapiteede (seotud sapiteede süsteemi seisundiga);
traumaatiline;
teised.

Selle klassifikatsiooni järgi võib eristada järgmisi ägeda pankreatiidi põhjuseid:

Ülesöömine ja alkoholi kuritarvitamine (sh ühekordne) on haiguse alimentaarsete ja alkohoolsete vormide põhjuseks.
Sapipõie ja väljaspool maksa paiknevate kanalite põletik või puudumine, samuti tavalised kanalite kivid provotseerivad sapiteede vormi arengut.
Meditsiinilise sekkumise (operatsiooni või diagnostilise protseduuri) põhjustatud kõhunäärme trauma, sealhulgas iatrogeenne, põhjustab traumaatilise vormi.

Muude vormide arengu põhjused:

Klassifikatsioon kursuse raskusastme järgi

Eristage kergeid (turse) ja mõõdukaid ning raskeid (destruktiivne) vorme.

Kerget vormi iseloomustavad järgmised omadused:

elundi ühtlane turse ilma selle ja külgneva koe põletikunähtudeta;
mikroskoopilised nekroosikolded, mida riistvaradiagnostika ei visualiseeri;

elundi väikesed talitlushäired;
tõsiseid tüsistusi pole;
kiire adekvaatne reaktsioon konservatiivsele ravile;
patoloogiliste muutuste täielik regressioon.

Pankreatiidi raskete vormidega kaasnevad:

hävitava (kudesid hävitava) iseloomuga lokaalsed tüsistused, mis mõjutavad ainult kõhunääret ja sellega külgnevaid kudesid;
süsteemsed tüsistused kaugetest elunditest;
pöördumatud anatoomilised defektid ja püsiv funktsionaalne rike nii kõhunäärmes kui ka teistes organites.

Nekrootilise protsessi (rakusurma) levimus pankreases seoses destruktiivse ägeda pankreatiidiga klassifitseeritakse järgmiselt:

väike fokaalne pankrease nekroos - vähem kui 30% elundi kahjustus;
suure fokaalse pankrease nekroos - kahjustus 30-50%;
vahesumma pankrease nekroos - kahjustus 50-75%;
kogu pankrease nekroos - rohkem kui 75% kahjustusest.

See klassifikatsioon on väga populaarne ja laialt levinud kogu maailmas. Tema sõnul on sellel haigusel neli vormi:

Obstruktiivne. Seda vormi iseloomustab põletikuliste protsesside esinemine kõhunäärmes. Sel juhul on peamiste kanalite ummistus kasvajate, adhesioonide või põletikuliste reaktsioonide endi käiguga.

Lupjuv pankreatiit on tänapäeval kõige levinum. Sel juhul hävitatakse kuded fokaalselt, moodustades samal ajal intraduktaalseid kive. Seda tüüpi haigust esineb kõige sagedamini inimestel, kes tarbivad suures koguses alkohoolseid jooke.
Induktiivne vorm on äärmiselt haruldane, kuna seda iseloomustab kudede atroofia.
Tsüstide moodustumine ja pneumotsüst.

Kroonilise pankreatiidi Cambridge'i klassifikatsioon on lääne arstide seas eriti populaarne. See põhineb kõhunäärme muutuste astmelisusel haiguse kulgemise erinevates etappides. Selle klassifikatsiooni järgi eristatakse järgmisi haiguse etappe:

Pankreas on normaalne. Sel juhul on elundil normaalne struktuur ja see toimib õigesti.
Kroonilise iseloomuga patoloogilised muutused. Sel juhul täheldatakse kõhunäärmes ainult väikseid muutusi.

Kergeid patoloogilisi muutusi iseloomustavad muutused külgmistes kanalites.
Mõõdukad patoloogilised muutused. Sel juhul on juba võimalik märgata muutusi mitte ainult külgmistes kanalites, vaid ka peamises. Tavaliselt moodustuvad selles etapis väikesed tsüstid ja nekrootiline kude.
Olulised patoloogilised muutused. Sel juhul võivad lisaks kõikidele ülalkirjeldatud muutustele tekkida ka suured tsüstid ja kivid.

Selle tulemusena areneb krooniline pankreatiit

Tegelikult võib see haigus hakata arenema mitmel põhjusel, aga ka nende kombinatsioonil. Pöörake tähelepanu põhjustele, mis arstide sõnul on selle patoloogia kõige sagedamini põhjuseks:

alkohoolsete jookide liigne kuritarvitamine;
teatud ravimite kasutamine;
kõrge vere kaltsiumisisaldus;

vale rasvade ainevahetus;
haiguse areng ei ole välistatud halva pärilikkuse tagajärjel;
ka ebapiisava toitainete tarbimise korral võib haigus end tunda anda.

Patoloogia tunnused

Selleks, et paremini mõista, milline on kroonilise pankreatiidi klassifikatsioon, peate mõistma, millised sümptomid sellel patoloogial on. Niisiis, millistele märkidele peaksite tähelepanu pöörama:

valu kõhus;
ebaõige seedimine, millega kaasnevad sellised sümptomid nagu rohke rasvane väljaheide, puhitus, märkimisväärne kaalulangus, toidutalumatus ja kogu keha nõrkus;
mõnel juhul jooksmisel haiguse etapid krooniline pankreatiit, suhkurtõbi võib hakata arenema;
sapiteedes tõuseb rõhk ja avastatakse mao düspepsia sündroom.

Diagnostilised meetodid

Haiguse diagnoosimiseks on mitu meetodit. Kuid enamasti saavutatakse parimad tulemused nende kahe kombinatsiooniga.

Ülevaatus

Patsiendi esmane läbivaatus on kõige olulisem diagnostiline meetod. Tema abiga määratakse naha ja jäsemete võimalik kahvatus ja tsüanoos, samuti rasketel juhtudel kollatõbi. Samuti saab tuvastada verised laigud ja naba näol ja kõhu külgedel. Tavaliselt räägitakse kudede verevarustuse häiretest.

Sellistel juhtudel võib enesetunne paljastada järgmised sümptomid:

pinge kõhus (pankrease nekroosi sümptom);
valulikkus vasakpoolses hüpohondriumis.

Oluline tegur on ka patsiendi haigusloo küsitlus ja uurimine.

Laboratoorsed protseduurid

Järgmised testid aitavad kindlaks teha ägeda pankreatiidi ja haiguse vormi:

täielik vereanalüüs (avastab põletiku ja dehüdratsiooni nähud);
uriini biokeemiline analüüs (määrab elektrolüütide taseme ja amülaaside ja C-aktiivse valgu taseme tõusu põletiku tunnusena);
vere glükoosisisalduse test (pankreatiidi korral on selle tase sageli suurenenud).

Seadmete ja tööriistade rakendamine

Täpse diagnoosi tegemiseks, et tuvastada haiguse põhjus, sageli ei piisa intervjuudest, uuringutest ja analüüsidest. Diagnostikas on oluline kasutada ka järgmisi meetodeid:

ultraheli protseduur;
radiograafia;
koletsüstopankreograafia;
tomograafia (arvuti- ja magnetresonantstomograafia);
laparoskoopia.

Need tehnikad võimaldavad visualiseerida kõhunääret, kanaleid ja sapipõie, määrata nende suurust ja kõrvalekaldeid normist, samuti tuvastada kasvajate tihedust ja esinemist. Nende uuringute põhjal on võimalik diagnoosida üsna täpselt, seetõttu peab patsient enne arstliku läbivaatuse alustamist järgima mõningaid soovitusi päevarežiimi ja dieedi kohta.

1. Pankrease sonograafia: selle suuruse määramine, struktuuri ehhogeensus

2. FGDS (tavaliselt paindub kaksteistsõrmiksool nagu "kroon" ümber kõhunäärme; põletikuga hakkab see "kroon" sirguma – kroonilise pankreatiidi kaudne tunnus)

3. Seedetrakti röntgenülesvõte baariumi läbipääsuga: kaksteistsõrmiksoole kontuurid on muutunud, "tiibade" sümptom (kaksteistsõrmiksool sirgub ja laieneb, nagu tiivad laval, koos pankrease olulise suurenemisega)

4. CT – kasutatakse peamiselt CP ja kõhunäärmevähi diferentsiaaldiagnostikas, kuna nende sümptomid on sarnased

5. Retrograadne endoskoopiline kolangioduodenopankreatograafia - spetsiaalse kanüüliga endoskoobi kaudu sisenevad nad Vateri papillasse ja süstivad kontrastainet ning seejärel tehakse seeria radiograafiaid (võimaldab diagnoosida intraduktaalse hüpertensiooni põhjuseid)

a) KLA: ägenemisega - leukotsütoos, ESR-i kiirenemine

b) OAM: ägenemisega - diastaasi suurenemine

c) LHC: ägenemise ajal - amülaasi, lipaasi, trüpsiini taseme tõus

c) koprogramm: neutraalrasv, rasvhapped, seedimata lihas- ja kollageenkiud

Ravi meetodid

Terapeutilised ravimeetodid hõlmavad järgmisi manipuleerimisi:

Valu leevendamiseks ja spasmide leevendamiseks viiakse läbi novokaiini blokaad koos spasmolüütilise toimespektriga ravimite manustamisega.
2-3 päeva jooksul alates esimesest rünnakust on igasuguse toidu söömine välistatud, kuna puhata, nälga ja külma kompressi rakendamist valu kõige enam avalduvasse piirkonda.
Kolmandal päeval on ette nähtud parenteraalne toitumine, maosisu aspiratsioon, antatsiidid ja prootonpumba inhibiitorid.
Samuti on ette nähtud proteolüüsi inhibiitorite tarbimine pankrease ensüümide ja desinfitseeriva toimespektri preparaatide deaktiveerimiseks.
Nakkuslike protsesside arengu vältimiseks on ette nähtud antibiootikumid.

Kui diagnoositakse kõhunäärme patoloogia kerge vorm, hakkavad terapeutilised ravimeetodid andma positiivseid tulemusi juba 5.-6. päeval.

1. Ägenemise korral - tabel number 0 1-3 päeva, seejärel tabel number 5p (pankrease: rasvase, vürtsika, praetud, vürtsika, pipra, soolase, suitsutatud toidu piiramine); kogu toit on keedetud; sööki 4-5 korda päevas väikeste portsjonitena; alkoholi vältimine

2. Valu leevendamine: spasmolüütikumid (müolüütikumid: papaveriin 2% - 2 ml 3 korda päevas i / m või 2% - 4 ml soolalahuses i / v, drotaveriin / no-shpa 40 mg 3 korda päevas, M-antikolinergilised ained: platifilliin, atropiin), valuvaigistid (mitte-narkootilised: analgin 50% - 2 ml / m, rasketel juhtudel - narkootiline: tramadool sees 800 mg / päevas).

3. Sekretsioonivastased ravimid: antatsiidid, prootonpumba blokaatorid (omeprasool 20 mg hommikul ja õhtul), H2-retseptori blokaatorid (famotidiin 20 mg 2 korda päevas, ranitidiin) - vähendavad maomahla sekretsiooni, mis on loomulik pankrease sekretsiooni stimulaator

4. Proteaasi inhibiitorid (eriti tugeva valu sündroomiga): gordoks, kontrikal, trasilool, aminokaproonhape intravenoosselt, aeglaselt, soolalahuses või 5% glükoosilahuses, oktreotiid / sandostatiin 100 mcg 3 korda päevas s/c

5. Asendusravi (eksokriinse funktsiooni puudulikkuse korral): pankreatiin 0,5 g 3 korda päevas söögi ajal või pärast sööki, kreoon, pantsitraat, mezim, mezim-forte.

6. Vitamiiniteraapia - malabsorptsiooni sündroomi tagajärjel tekkivate troofiliste häirete ennetamiseks

7. Füsioteraapia: ultraheli, siinusmodelleeritud erineva sagedusega voolud, laser, magnetoteraapia (ägenemisega), termilised protseduurid: osokeriit, parafiin, muda aplikatsioonid (remissioonil)

Pärast ägeda pankreatiidi diagnoosi kindlakstegemist tuleb kohe alustada ravi haiglas.

Esmaabi

Helistage kohe arstile. Enne tema saabumist tuleb tagada rahu.

See on tingitud järgmistest põhjustest:

raskete vormide korral ei leevenda tavalised valuvaigistid kodusest esmaabikomplektist tõenäoliselt valu;
kergete vormide korral võib anesteesia kasutamine pildi hägustada, mistõttu on raske diagnoosida;
suukaudsed ravimid (nagu toit, jook) võivad kõhunäärmemahla suurenenud sekretsiooni tõttu haigusseisundit süvendada.

Eneseravim kodus on vastuvõetamatu. Ägedat pankreatiiti peab ravima kvalifitseeritud spetsialist. Ainult selline seisund vähendab võimalike tüsistuste tõenäosust ebasoodsa tulemusega.

Kerge ägeda pankreatiidi ravi

Ägeda turse pankreatiiti saab konservatiivsete meetoditega ravida haigla kirurgilises osakonnas. Sellistel juhtudel on oluline vähendada pankrease mahla sekretsiooni ja neutraliseerida pankrease ensüüme. Tavaliselt määratakse patsientidele:

täielik nälg kaks kuni kolm päeva;
mao sisu eemaldamine;
intravenoosne infusioon;
ensüümivastased ravimid;
antihistamiinikumid (H2-blokaatorid);
spasmolüütikumid;
valu leevendamine (mittesteroidsed põletikuvastased ravimid).

Suitsetamine esimestel päevadel on samuti rangelt keelatud. Mõnel juhul keelavad arstid suitsetamise lihtsalt sellepärast, et see on halb harjumus. Kuid sel juhul on keeld üsna õigustatud, isegi üks suitsetatud sigaret võib ägeda pankreatiidi kulgu negatiivselt mõjutada: igasugune suuõõne retseptorite ärritus viib pankrease mahla, eriti ensüümirikka mahla eraldumiseni.

Alates kolmandast või neljandast päevast võite süüa väikestes kogustes - riivitud teraviljade keetmised, magus nõrk tee, aegunud leib. Hiljem määratakse laud number 5p.

Pankreatiidi raskete vormide ravi

Pidades silmas ensümaatilise endotoksikoosi arengut sellistel patsientidel, mis põhjustab mitmete elundite rikkeid, tuleb neid ravida intensiivravi osakonnas.

Krooniline pankreatiit, mille etioloogia võib olla mitmekesine, on väga oluline alustada õigeaegset ravi, vastasel juhul võib see patoloogia põhjustada teiste haiguste teket. Tavaliselt on patoloogia kroonilist vormi konservatiivsete meetoditega väga raske ravida, seetõttu soovitavad eksperdid pöörduda kirurgilise sekkumise poole.

Ärge tehke rutakaid järeldusi, külastage mitut arsti ja tehke saadud üldiste soovituste põhjal edasine raviskeem.

Ärge unustage, et raviprotsess peaks olema suunatud valu kõrvaldamisele, põletikuliste protsesside leevendamisele, samuti sapi eemaldamisele kehast.

Postoperatiivne

Seda tüüpi haigus areneb kõhuorganite (mao, sapipõie, kaksteistsõrmiksoole 12) patoloogiate kirurgilise ravi tulemusena. Põletikulise reaktsiooni provotseerib otsene või kaudne mehaaniline toime kõhunäärme kudedele. Patsiendi seisundit iseloomustatakse kui äärmiselt rasket. Täheldatakse joobeseisundit, tugevat kõhuvalu, puhitus, oksendamist ja väljaheidete kinnipidamist.

Haiguse võimalikud tüsistused

Kui haigus on raske, on suur oht selliste tüsistuste tekkeks:

Pankreatogeenne abstsess, flegmon kõhuõõne taga.
Arrosiivne verejooks kahjustatud anumatest.
Ensümaatiline peritoniit. Võimalik on kõhukelme bakteriaalse põletiku tekkimine.
Mehaaniline või obstruktiivne kollatõbi (Vateri papilla kokkusurumise ja turse tagajärjel, mille kaudu toimub tavaline sapi väljavool).
Pseudotsüstid on steriilsed või nakatunud.
Seedetrakti sisemised või välised fistulid.

Turseline pankreatiit

See on haiguse kõige soodsam vorm, mille puhul on näärme parenhüümi väljendunud turse, väikesed nekroosipiirkonnad. Valusündroomi iseloomustab mõõdukas intensiivsus ja see on lokaliseeritud ülakõhus. Patsient võib kaebada püsiva iivelduse, vahelduva oksendamise ja väljaheidete ärrituse üle.

Pankrease nekroos

Pankrease nekroosiga sureb märkimisväärne osa elundist, sealhulgas Langerhansi saarekesed, mis vastutavad insuliini tootmise eest. Raskematel juhtudel on patoloogilises protsessis kaasatud parapankrease kude.

Haigusel on enamasti fulminantne iseloom, millega kaasneb mitme organi puudulikkus. Algstaadiumis kogeb patsient väljakannatamatut kõhuvalu, korduvat oksendamist. Iseloomulik on temperatuuri tõus, dehüdratsiooni nähtude ilmnemine. Nekroosi edenedes valu tuhmub (suur hulk närvilõpmeid sureb), teadvus on häiritud ja registreeritakse šoki sümptomid.

Esialgu areneb protsess ilma mikroobse floora osaluseta, seetõttu nimetatakse sellist pankrease nekroosi steriilseks. Bakteriaalse või seeninfektsiooni korral räägib mäda ilmumine nakatunud pankrease nekroosist.

Pankrease abstsess

Mis tahes pankreatiidi rasket vormi võib komplitseerida lokaalse mädase fookuse moodustumisega, mis on piiratud ümbritsevatest kudedest õhukese kapsliga. Patoloogiline fookus on ultraheli või CT abil hästi visualiseeritud.

Kuna abstsess on "kapseldatud" mäda, on patsient raskes seisundis, tal on kõrge palavik. Valu omandab selgema lokaliseerimise, oksendamine kordub. Vere kliinilises analüüsis leitakse kõrge leukotsütoos, neutrofiilne nihe ja kiirendatud ESR. Lisaks suurenevad ägeda faasi põletikunäitajad (prokaltsitoniin, C-reaktiivne valk, orzomukoid).

Nakatunud pankrease tsüst

Tsüst on vedelikuga täidetud õõnsus. Seda piirab sein, mis koosneb õhenenud näärmekoest. Tsüst võib suhelda kõhunäärme kanalitega, pigistada ümbritsevaid elundeid ja nakatuda. Harvadel juhtudel on see tüsistus asümptomaatiline ja leitakse ultraheliuuringu käigus.

Kliinilises pildis eristavad tsüstid lokaalse valu sündroomi olemasolu, tundlikkust selle piirkonna palpatsiooni suhtes. Bakteriaalse floora kinnitumisel tõuseb kiiresti kehatemperatuur, ilmnevad nõrkus, naha kahvatus, külmavärinad, valu intensiivistub.

Äge pankreatiit võivad komplitseerida lokaalsete ja süsteemsete patoloogiliste muutustega. Kohalikud tüsistused mõjutavad nii kõhunääret ennast kui ka retroperitoneaalset kude. Need jagunevad aseptilisteks ja mädaseteks.

Ägeda pankreatiidi ennetamine

Sageli on haigusi lihtsam vältida kui ravida. See kehtib eriti ägeda pankreatiidi kõige levinuma vormi kohta - alkohoolne (toitumine). Ennetavad meetmed hõlmavad järgmist:

tuleks vältida alkoholi kuritarvitamist ja ülesöömist (eriti rasvaseid toite);
sapikivitõve õigeaegne ravi;
levinud nakkushaiguste ennetamine ja õigeaegne ravi.

Äge pankreatiit on ohtlik haigus, mille tüsistused võivad põhjustada puude ja surma. Seda peavad ravima kvalifitseeritud spetsialistid. Õigeaegse ja piisava arstiabi korral paraneb 90% patsientidest täielikult.

Praegu on välja töötatud suur hulk pankreatiidi klassifikatsioone. Vaatleme kõige laialdasemalt kasutatavaid. Tuleb meeles pidada, et äge ja krooniline pankreatiit on täiesti erinevad haigused. Igal neist on oma klassifikaatorite komplekt.

Ägeda pankreatiidi klassifikatsioon

Sõltuvalt raskusastmest eristatakse ägeda pankreatiidi kahte vormi:

Lihtne
Raske (kaasnevad kõhunäärme hävimine, hulgiorgani puudulikkus, süsteemsed tüsistused)

Pankrease kahjustuse ulatuse ja olemuse järgi jaguneb äge pankreatiit viide tüüpi:

Hüdropiline. See kulgeb ilma pankrease hävitamiseta. Seda iseloomustab patoloogilise protsessi pöörduvus. Operatsioon ei ole tavaliselt vajalik.
Steriilne pankrease nekroos. Pankrease osad hävitatakse nende enda ensüümide toimel. Nakkuslikud tüsistused puuduvad.
Nakatunud pankrease nekroos. Pankrease hävitamisega kaasneb infektsiooni lisandumine.
Pankreatogeenne abstsess. Pankreasesse moodustub mädaga täidetud õõnsus. See tekib infektsiooni lisamise tõttu.
Pseudotsüst. Pankreasesse moodustub õõnsus, mis täidetakse vedelikuga (veri, pankrease mahl, eksudaat).

Ägeda pankreatiidi kliinilised vormid:

Vahereklaam. Seda iseloomustab kõhunäärme ja ümbritsevate kudede turse. Tüsistusi pole. Säilib elundi terviklikkus.
Nekrootiline. Äge kõhunäärmepõletik, millega kaasnevad tüsistused.

Nekrotiseeriv pankreatiit jaguneb omakorda kaheks vormiks:

Kohalik. Patoloogiline protsess ei ulatu pankreasest kaugemale.

Levinud. Võib esineda süsteemseid tüsistusi:

mitme organi puudulikkus
verejooks (pankrease või mao)
ainevahetuse ja elektrolüütide tasakaaluhäired
DIC sündroom

Nekrotiseeriv pankreatiit jaguneb ka pankrease hävitamise ulatuse alusel vormideks. See võib olla fokaalne ja laialt levinud.

Fokaalsel pankrease nekroosil võivad olla väikesed, keskmised või suured kolded.

Laialt levinud pankrease nekroos võib olla vahesumma või täielik. Need haiguse kliinilised vormid lõppevad enamasti surmaga.

Kroonilise pankreatiidi klassifikatsioon

Morfoloogiliste tunnuste järgi eristatakse viit kroonilise pankreatiidi tüüpi:

vaheleht
induktiivne
parenhüümne
tsüstiline
pseudotumoristlik

Nagu teate, on kroonilise pankreatiidi käigus ägenemise staadiumid, mil pankrease põletiku sümptomid süvenevad, ja remissioonietapid, mil haiguse ilmingud peaaegu puuduvad. Sõltuvalt ägenemiste sagedusest eeldab kroonilise pankreatiidi klassifikatsioon selle jagunemist kolme tüüpi;

harva korduv
sageli korduv
püsiv (püsivad sümptomid)

Krooniline pankreatiit avaldub erinevate sümptomitega. Sõltuvalt domineerivast sündroomist eristatakse viit tüüpi haigust:

Valus
hüposekretoorne (mida iseloomustab kõhunäärme eritusfunktsiooni tõsine puudulikkus)
Hüpohondriaalne (valitsevad neuropsühhiaatriliste häirete sümptomid)
Latentne (peaaegu puuduvad sümptomid)
Kombineeritud (ilma domineeriva sündroomita)

Sõltuvalt kroonilise pankreatiidi põhjustest võib see olla:

sapiteedest sõltuv (põhjus oli sapiteede patoloogia)
alkohoolik
düsmetaboolne (pankreatiidi põhjus on hemokromatoos, suhkurtõbi, hüperparatüreoidism ja muud haigused, millega kaasnevad ainevahetushäired)
nakkav
ravim
idiopaatiline (pankreatiidi põhjus pole teada)

Kroonilise pankreatiidi klassifikatsioon hõlmab ka selle tüsistusi. Need on jagatud 5 rühma:

Nakkuslik (abstsess, kolangiit)
Põletikuline (neerupuudulikkus, tsüst, seedetrakti verejooks)
Portaalhüpertensioon (portaalveeni kokkusurumine)
Endokriinsüsteemi (suhkurtõbi, hüpoglükeemia)
Sapi väljavoolu rikkumine.

Ägeda ja kroonilise pankreatiidi klassifikatsioone on palju. Neist antakse ainult need, mida arstid seadistamisel kõige sagedamini kasutavad.

Praktiku abistamiseks

S. F. Bagnenko1, V. R. Goltsov1, V. E. Savello2, R. V. Vashetko2

ÄGEDA KANNREATIIDI KLASSIFIKATSIOON: PROBLEEMI HETKEOLEK

1 Riigieelarveline kutsealane kõrgharidusasutus "Esimene Peterburi Riiklik Meditsiiniülikool

neid. akad. IP Pavlova "Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumist (rektor - Venemaa Teaduste Akadeemia akadeemik S. F. Bagnenko); 2 GBU "Peterburi

Erakorralise meditsiini uurimisinstituut. I. I. Dzhanelidze "(direktor - prof. V. E. Parfjonov)

Märksõnad:

tihane, faasid

klassifikatsioon, äge pankrease

Sissejuhatus. Kahekümnenda sajandi alguses. äge pankreatiit (AP) oli üsna eksootiline haigus. Selle diagnoosi ja ravi uurimisele pühendatud uuringud põhinesid sageli väikesel statistilisel valimil, mis ei ületanud mitukümmend patsienti. Viimastel aastakümnetel on OP-st saanud üks kolmest levinumast kõhuõõne organite ägedast kirurgilisest haigusest kodumaistes megalopolides ja selle osakaal "ägeda kõhu" struktuuris on 28-45%. Suremus OP rasketesse vormidesse, nimelt pankrease nekroosi, on viimase 30 aasta jooksul püsinud ligikaudu samal tasemel ja on 18-25%. Pettumust valmistavad ravitulemused sunnivad teadlasi mitte katkestama teadusuuringuid, otsima uusi, informatiivsemaid meetodeid OP diagnoosimiseks, tõhusamaid meetodeid selle kohutava haiguse raviks. Meie arvates saavad kõik raskused alguse segadusest terminoloogias. OP klassifikatsiooni küsimus on erakorralise kirurgia üks vastuolulisemaid ja problemaatilisemaid.

Käesoleva töö eesmärgiks on analüüsida EP üldtunnustatud rahvusvahelisi klassifikatsioone ning pakkuda välja kaasaegsele kohandatud

EP muudetud klassifikatsiooni, võttes arvesse rahvusvahelist kogemust.

Klassifikatsioon "Atlanta-92". 1992. aastal Atlantas (USA) toimunud rahvusvahelisel sümpoosionil maailma 15 riigi juhtivate pankreasekirurgide vahel sõlmitud kokkuleppe tulemusena soovitati kasutada OP klassifikatsiooni, mis põhineb OP-i kõhusiseste ja süsteemsete tüsistuste eraldamisel. , võttes arvesse põletikuliste ja destruktiivsete protsesside arengu iseärasusi ning ka haiguse tõsidust. OP määratlus anti kõhunäärme ägeda põletikulise protsessina (RV), millega kaasnevad patoloogilises protsessis muud piirkondlikud kuded või kauged süsteemid ja elundid.

Selle klassifikatsiooni kohaselt eristatakse:

1. Äge pankreatiit:

a) kerge;

b) raske.

2. Vedeliku äge kogunemine.

3. Pankrease nekroos:

a) steriilne;

b) nakatunud.

4. Äge pseudotsüst.

5. Pankrease abstsess.

Selle klassifikatsiooni järgi jaguneb OP kaheks kliiniliseks vormiks: kerge ja raske, kuid iga selle vorm vastab teatud

Bagnenko Sergei Fedorovitš, Goltsov Valeri Remirovitš (e-post: [e-postiga kaitstud]), esimene Peterburi riiklik meditsiiniülikool, mis sai nime I.I. akad. I.P. Pavlova, 197022, Peterburi, st. L. Tolstoi, 6-8;

Savello Victor Evgenievitš (e-post: [e-postiga kaitstud]), Vashetko Rostislav Vadimovitš, St. I. I. Dzhanelidze, 192242, Peterburi, st. Budapest, 3/5

kliinilised ("üldised") ja patomorfoloogilised ("kohalikud") ilmingud. Kerget AP-d iseloomustab minimaalne elundi düsfunktsioon ja interstitsiaalne pankrease turse. Raske AP korral eeldatakse "üldiste" kliiniliste ja / või "kohalike" tunnuste ilmnemist. "Üldised" kliinilised ilmingud tähendavad raskuse tunnuste ilmnemist mitme parameetri skaala järgi (Ran-son> 2 või APACHE-P> 8) või elundi talitlushäire ilmingut - üks neljast: šokk (süstoolne vererõhk)<90 мм рт. ст.), дыхательная недостаточность (Pao2<60 мм рт. ст.), почечная дисфункция (креатинин>177 mmol / l pärast registreerimist), seedetrakti verejooks (üle 500 ml / h). "Kohalike" ilmingute all mõeldakse pankrease nekroosi, abstsessi või pseudotsüsti. Pankrease nekroosiks loetakse mitteelujõulise pankrease parenhüümi difuusseid või fokaalseid tsoone, mis reeglina on kombineeritud peripankrease rasvkoe nekroosiga (arvutiga tuvastatud nekroosikolded üle 3 cm või üle 30% pankrease koest tomograafia). Nakatunud pankrease nekroos tähendab pankrease koe ja retroperitoneaalse koe bakteriaalset külvatud nekroosi, mis läbib põrkumise või mädanemise. Pankrease abstsess on OP (pankrease nekroosiga või ilma) või pankrease vigastuse tagajärjel tekkinud mäda piiratud kõhusisene kogunemine, tavaliselt kõhunäärmes. Äge vedeliku kogunemine viitab vedeliku kogunemisele OP arengu varases staadiumis, mis paikneb kõhunäärmes ja selle ümbruses ning ilma granuleeritud või kiulise koe seinteta. Pärast AP rünnakut tekkinud vedeliku kogunemine kiulise või granuleeritud koega on määratletud kui ägedad pseudotsüstid.

Selle klassifikatsiooni eeliseks on raske pankreatiidi eraldamine kliinilisest massiivist - haigus, mis nõuab põhimõtteliselt teistsugust lähenemist kui kerge AP juhtumid. Klassifikatsiooni teine eelis on selliste morfoloogiliste vormide tuvastamine nagu pankrease nekroos (steriilne ja nakatunud), pankrease abstsess, äge pseudotsüst. Steriilse pankrease nekroosiga (haiguse esimesed 2 nädalat) on näidustatud konservatiivne ravi, nakatunud pankrease nekroosi korral on vajalik kirurgiline sekkumine.

Atlant-ta-92 klassifikatsiooni puudused on järgmised: hägune gradatsioon

pankrease nekroosi faasi kulg ja haiguse vahepealsete vormide puudumine (mõõdukas äge pankreatiit). Selles klassifikatsioonis antakse nakatunud pankreatonekroosi liiga üldistatud tunnus, mis ei võta arvesse mädase-nekrootilise protsessi levimust retroperitoneaalses koes. Selge pealkiri puudub: klassifikatsioon on loetelu kliinilistest olukordadest, mis nõuavad diferentseeritud lähenemist, nende olukordade protokolle pole koostatud jne.

Atlant-ta-92 klassifikatsiooni muudatused. Klassifikatsiooni "Atlanta-92" pakuti välja 10 aastaks, pärast selle perioodi möödumist kavatseti see läbi vaadata. 22 aastat on möödunud, selle aja jooksul saadi uusi andmeid haiguse patogeneesi, patofüsioloogia ja kliinilise kulgemise iseärasuste kohta, oluliselt täiustati uusi diagnostikameetodeid ja hakati aktiivselt kasutama uusi diagnoosimeetodeid, mis on eriti suur läbimurre. esines kiiritusdiagnostika valdkonnas: multispiraalne kompuutertomograafiline angiograafia (MSCTA) on muutunud OP-s rutiinseks uurimismeetodiks. See võimaldas palju sagedamini tuvastada lokaalseid morfoloogilisi tunnuseid, eristada selgemalt eri tüüpi destruktiivseid muutusi kõhunäärmes ja retroperitoneaalses koes, ennustada patofüsioloogiliste protsesside kulgemise võimalikke variante ja loomulikult moodustada esinduslikke rühmi uurimistööks, mis põhinevad uuringutel. uusi teaduslikke andmeid. Ilmunud on uued kirurgilise ravi meetodid, kogunenud on kogemusi minimaalselt invasiivsete tehnoloogiate kasutamisest kiirnavigatsiooni kontrolli all. Uute teadmiste omandamine erakorralises pankreatoloogias nõudis kasutatud klassifikatsiooni "Atlanta-92" korrigeerimist. Viimastel aastatel on selle klassifikatsiooni muutmiseks välja pakutud 2 võimalust, millest igaühe kallal on töötanud suur hulk eri riikide eksperte. 2007. aastal loodi OP klassifitseerimise rahvusvaheline töörühm ("Acute Pancreatitis Classification Working Group", APCWG), kuhu kuulusid 11 riikliku ja rahvusvahelise pankreatoloogilise kogukonna liikmed. See rühm töötas 5 aastat ja pakkus 2012. aastal välja oma versiooni OP "Atlanta-92" klassifikatsiooni muutmiseks. Peaaegu samaaegselt selle tööga viidi paralleelselt läbi ka Rahvusvahelise Pankreatoloogia Assotsiatsiooni (IAP) töö, kuhu kuulus 240 eksperti 49 riigist, kes esindasid kõiki populatsioone.

sulelised mandrid. Selle tulemusena pakuti järgmisel IAP kongressil, mis toimus 2011. aastal Cochinis (India), OP klassifikatsiooni teine versioon. Tuleb märkida, et mõlemal pakutud klassifikatsioonil oli põhimõttelistes küsimustes sarnasusi, kuid neil oli siiski mõningaid erinevusi.

Lihtsa OP osas vaidlusi ei tekkinud, kõik vastajad nõustusid selle tõlgendusega Atlanta-92 klassifikatsioonis. Kõigepealt vaadati läbi raske OP sätted. Raskekujulise AP üldiste ilmingute hindamiseks otsustati loobuda mitme parameetriga skaaladest, nagu APACHE-II ja Ranson, kuna viimased on suure töömahukuse ja vähese infosisaldusega haiguse varases staadiumis. Konsensuskomisjonid tegid ettepaneku hinnata elundite talitlushäireid kolmes süsteemis: südame-veresoonkonna, hingamisteede ja neerude, välja arvatud seedetrakti verejooks (üle 500 ml / päevas), kui haruldane ja väheinformatiivne. Iga süsteemi talitlushäireid soovitati kontrollida, kui SOFA või MODS skaala vastavate kriteeriumide kohaselt tuvastati 2 punkti või rohkem. Raskekujulise AP analüüsimisel jõudsid mõlemad töörühmad järeldusele, et raske ja kerge AP vahel on vaja eraldada raskusastme keskmine vorm – mõõdukas AP. Näiteks elundipuudulikkus (OH), mille saab peatada 2 päeva jooksul, erineb põhimõtteliselt pikaajalisest püsivast OH-st. Meie arvates oleks vale ühendada need kaks erineva OH manifestatsiooni perioodiga patsientide rühma üheks rühmaks, näiteks raske AP, kuna need oleksid ebavõrdsed. Seetõttu eeldab esimene järeldus, mis siin loogiliselt viitab, vähemalt kahe patsientide rühma jaotamist raske AP rühmast: raske AP ise, mida iseloomustab püsiv OH (üle 48 tunni) ja mõõdukas OP, millega kaasneb mööduv OH (vähem kui 48 tundi). ).

Seejärel kritiseeriti raske OP kohalikke ilminguid vastavalt Atlant-92 kriteeriumidele. Mõlemad lepituskomisjonid jõudsid pankrease kroosi määratluse osas samale järeldusele. Pankrease nekroosi kvantitatiivse hindamise MSCTA andmete järgi kliinilises praktikas otsustati loobuda mitmel põhjusel. Esiteks on pankrease roosi mahu hindamine kiiritusdiagnostika meetoditega pigem suhteline, samas kui nekrootiliste kudede mahtu pole kaugeltki alati võimalik täpselt määrata: 30, 50, 70% kogu kõhunäärmest või

3,0 cm, kuna pankrease koe ja retroperitoneaalse koe esialgne maht on teadmata ning MSCTA infosisaldusel on oma piirid näiteks kontrastaine füüsikaliste omaduste tõttu (viskoossus, lahustuvusaste bioloogilises keskkonnas ja võimalus kudede perfusioon) jne - teiseks, devitaliseeritud kudede tuvastamine MSCTA andmete järgi on täiesti piisav pankreatonekroosi enda diagnoosimiseks, mis tähendab mitte ainult pankrease, vaid ka retroperitoneaalse koe nekroosi - IAP töörühm isegi pakkus välja muudetud termini "(peri)pankrease nekroos". Tuleb märkida, et meie arvamus ühtib täielikult väliskolleegide arvamusega, seda enam, et osalesime IAP lepituskomisjoni klassifikaatori väljatöötamisel. Leiame, et siin on palju olulisem kasutada pankrease nekroosi diagnoosimisel interdistsiplinaarse lähenemise põhimõtet, selleks peaks kiiritusdiagnostiku ja raviarsti vahel olema tihe suhtlus. Need kaks spetsialisti peavad koos analüüsima MSCT grammi tulemusi. Sel juhul saab kiiritusdiagnostik saadud kujutised üle kanda haiguse kliinilisse pildi ja anda kliinikule olulisi nõuandeid ravitaktika osas ning arst omakorda näeb oma silmaga pankrease ulatust. kahjustuse, selle kudede hävimise ulatuse ja vajadusel koos kiiritusdiagnostikuga kirurgilise sekkumise virtuaalse planeerimise.

Steriilse ja nakatunud pankrease nekroosi definitsioonis langevad IAP töörühma ja APCWG arvamused kokku. Kuid tulevikus hakkavad nad eriarvamusele jääma. IAP töörühm leiab, et teisi OP lokaalseid ilminguid, nagu tsüst, abstsess, äge vedeliku kogunemine, ei ole vaja eristada. Samal ajal pakub APCWG hoopis vastupidist – jagada OP lokaalsed ilmingud (nn lokaalsed tüsistused) nelja tüüpi: äge peripankrease vedeliku kogunemine (APFC), äge nekrootiline akumulatsioon (ANC), pankrease pseudotsüst (MS) ), piiritletud nekroos (WON) ... Meie hinnangul vastavad APFC ja ANC patomorfoloogiliste tunnuste ja radioloogilise diagnostika andmete järgi kodumaises kliinilises praktikas laialdaselt kasutatavale terminile "peripankreaatiline infiltraat" (PI), mis võib, kuid ei pruugi sisaldada MSCT järgi nekrootilisi kudesid ja (või) vedeliku kogunemine. Haiguse patofüsioloogilise kulgemise seisukohalt "sobib" ka kulgemise ajastusse

PI - kuni 4 nädalat alates haiguse algusest. Teisest küljest saab MS ja WON ilmselgelt kombineerida pankrease pseudotsüsti mõisteks: sellel on sein, mis hakkab moodustuma pärast 4. nädalat haiguse algusest ja võib, kuid ei pruugi sisaldada õõnsuses nekrootilisi kudesid, lisaks vedeliku komponendile.

Tuginedes Atlanta-92 klassifikatsioonile vastavate OP kohalike ilmingute määratlustele ning võttes arvesse viimaste rahvusvaheliste komisjonide kommentaare ja ettepanekuid, võib teha järgmised järeldused:

1. Mõisteid "pankrease nekroos", "pseudotsüst", "abstsess" ei saa kasutada ühe patsientide rühma, nimelt raske AP puhul, kuna rühm ei ole raskusastmelt homogeenne. Sest "pseudotsüstid" ja "abstsess" iseloomustab mõõdukas haiguse kulg. "Steriilne pankrease nekroos" ilma elundite talitlushäireteta kulgeb samuti reeglina mitte tõsiselt. Ümbritsevatest kudedest piiritlemata ja mädane-nekrootiline parapankreatiit (PNPP) "nakatatud pankrease nekroos" kipub üsna sageli mädaprotsessi üldistama ja on raske.

2. Mõistel "äge vedeliku kogunemine" (AIC) on rohkem patofüsioloogiline kui diagnostiline tähendus: AIC-i saab vähendada peri-pankrease infiltraadi täieliku eraldumisega, kuid see võib seinte moodustumisel muutuda tsüstiks ja muutuda ka tsüstiks. nakatunud RKT arengusse. Kerge OP jaoks pole OZhS tüüpiline.

Seega jõuavad kõik teadlased loomulikult järeldusele, et OP tuleks jagada mitmeks kliiniliseks vormiks – vähemalt kolmeks: kergeks, mõõdukaks ja raskeks.

Üks olulisi sätteid, mille APCWG kuulutas, oli OP faasi kulgu tunnustamine ja haiguse kahe faasi eraldamine.

I faasi (varajane), mis kestab haiguse 1-2 nädalat, iseloomustab AP lokaalsete tüsistuste (nähtude) ilmnemine, mis ei mõjuta haiguse tõsidust. Haiguse raskus määrab OH kestuse. Haiguse esimesel 2-3 päeval ei pruugi kiiritusdiagnostika tulemuste järgi pankreasenekroosi tuvastada. See fakt on kaudne kinnitus meie "pankreatoloogilise koolkonna" teesile, et pankrease roosi tekke maksimaalne aeg on haiguse esimesed 3 päeva: kui pankrease nekroos pole tekkinud, siis see

MSCTA (MRI) andmete järgi ei ole võimalik visualiseerida. Nendest sätetest tuleneb oluline taktikaline järeldus: kui kohalikud ilmingud ei mõjuta AP raskust, ei tohiks need olla haiguse varases staadiumis kirurgilise sekkumise objektiks. Haiguse esimeses faasis peaks ravi olema konservatiivne ja raskelt haigetel patsientidel peab raviarstil olema elustamisaparaat, et viia läbi mitmekomponentne infusioon-transfusioonravi, mille eesmärk on parandada elundi (mitme organi) puudulikkust.

II faas (hiline) kestab mitu nädalat kuni mitu kuud. See on tüüpiline ainult mõõduka ja raske AP-ga patsientidele, kerge AP-ga II faas ei arene. Lokaalsed ilmingud (eriti laialt levinud pankrease ja retroperitoneaalse koe nakatunud kahjustused) võivad sel juhul mõjutada haiguse kulgu, kuigi püsiv OH on haiguse tõsiduse peamine näitaja.

Meie "pankreatoloogia koolkond" on viimased 30 aastat propageerinud OP faasikursuse teooriat. Selle teooria tunnustamine väliskolleegide poolt kinnitab meie teadlaste õigsust, nende, kes 30 aastat tagasi seisid OP patofüsioloogia teoreetilise põhjenduse taga.

Venemaa Kirurgide Seltsi ägeda pankreatiidi klassifikatsioon - 2014 30. oktoober 2014 Esimesel St. akad. IP Pavlova pidas Venemaa Kirurgide Seltsi ja SRÜ riikide Hepatopankreatobiliaarsete Kirurgide Assotsiatsiooni ühiskoosoleku, Loode-Föderaalringkonna peakirurgide koosoleku, et arutada OP diagnoosimise ja ravi riiklike kliiniliste juhiste küsimust.

Ümarlaua kohtumisel osalesid Venemaa juhtivad eksperdid: Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi vabakutseline peakirurg, nimelise kirurgiainstituudi direktor. A.V Višnevski, Venemaa Teaduste Akadeemia akadeemik prof. V. A. Kubõškin; Venemaa Kirurgide Seltsi president, Venemaa Riikliku Meditsiiniülikooli pediaatriateaduskonna kirurgiliste haiguste osakonna juhataja, Venemaa Teaduste Akadeemia akadeemik prof. I. I. Zatevakhin; Venemaa Föderatsiooni Tervishoiuministeeriumi Loode-Föderaalringkonna peakirurg, Sankt-Pealeski rektor. akad. I.P.Pavlova, Venemaa Teaduste Akadeemia akadeemik prof. S. F. Bagnenko; V.I. teaduskonna kirurgia osakonna juhataja. S. M. Kirov, akadeemik N. A. Maistrenko; peamine

Uurali föderaalringkonna kirurg prof. M. I. Prudkov; Venemaa Riikliku Teadusülikooli 1. teaduskonna kirurgia osakonna professor. N. I. Piro-gova M. I. Filimonov; Esimese Moskva Riikliku Meditsiiniülikooli kirurgiaosakonna professor. I. M. Sechenova M. V. Danilov; Hepatoloogiliste kirurgide ühingu president prof. V.A. Višnevski; Maksakirurgide ühingu aupresident prof. E. I. Galperin; Peterburi Valitsuse Tervishoiukomitee peakirurg-ekspert prof. P.K. Yablonsky; Peterburi Kirurgide Ühingu president prof. M. P. Korolev; Hepatoloogiakirurgide ühingu peasekretär prof. T. G. Djuževa; St. Petersburgi linna pankreatoloogiakeskuse pankreatoloogia osakonna juhataja. I.I.Dzhanelidze V.R. Goltsov. Kohtumisel osales ka üle 70 kirurgiaosakondade õppejõu, teaduri ja kirurgi, gastroenteroloogi, pankreatoloogi, hepatoloogi Peterburist, Loode-Föderaalringkonnast ja teistest Venemaa piirkondadest.

Kõige elavam arutelu toimus OP terminoloogia ja klassifitseerimise teemadel. Kliiniliste juhiste raames toimunud arutelu tulemusena võeti vastu OP terminoloogia ja klassifikatsioon, mis on toodud allpool.

Ägeda pankreatiidi faasid. Turse (interstitsiaalne) pankreatiit moodustab 80–85% haiguse struktuurist, seda iseloomustab haiguse kerge raskusaste ja harvaesinev lokaalsete tüsistuste või süsteemsete häirete areng, faasiline kulg puudub.

Nekrotiseerivat pankreatiiti (pankrease nekroos) esineb 15-20% patsientidest, kliiniliselt väljendub see alati mõõduka või raske haigusena, on haiguse faasiline kulg kahe suremuse tipuga - varane ja hiline. Varasele faasile, mis kestab tavaliselt esimesed 2 nädalat, järgneb II või hilisem faas, mis võib venida nädalatest kuni mitme kuuni. Soovitatav on käsitleda neid kahte faasi eraldi, kuna iga faas vastab konkreetsele kliinilisele vormile ja seega ka spetsiifilisele ravi- ja diagnostikaalgoritmile.

I etapp - varajane, jaguneb omakorda kaheks perioodiks:

1A faas on reeglina haiguse 1. nädal. Sel perioodil tekivad pankrease parenhüümis või ümbritsevas koes erineva mahuga nekroosikolded ja areneb endotoksikoos. Endotoksikoos avaldub kergete või sügavate süsteemsete häiretena elundi (mitme organi) puudulikkuse kujul. Pankrease nekroosi tekke maksimaalne periood on tavaliselt 3 päeva, pärast seda perioodi see enam ei edene. Kuid raske pankreatiidi korral on selle moodustumise periood palju lühem (tavaliselt 24-36 tundi). Kõhuõõnes on ensümaatilise efusiooni kogunemine (ensümaatiline peritoniit ja parapan-kreatiit), mis on üks endotoksikoosi allikatest. Haiguse kulgu keskmine raskus väljendub üksikute elundite või süsteemide mööduva düsfunktsioonina. Haiguse raskete vormide korral võivad kliinilises pildis domineerida elundi (mitme organi) puudulikkuse nähtused: kardiovaskulaarne, hingamisteede, neerude, maksa jne.

1B faas on reeglina haiguse 2. nädal. Seda iseloomustab organismi reaktsioon moodustunud nekroosikolletele (nii kõhunäärmes kui ka parapankreaatilises koes). Kliiniliselt domineerivad resorptiivse palaviku nähtused ja moodustub peripankreaatiline infiltratsioon.

II faas – hiline, sekvestratsioonifaas (algab tavaliselt haiguse 3. nädalast, võib kesta mitu kuud). Sekvestrid kõhunäärmes ja retroperitoneaalses koes hakkavad tekkima tavaliselt alates 14. päevast alates haiguse algusest. Kui kõhunäärme nekrootilise koe suured fragmendid lükatakse tagasi, võib tekkida selle kanalite süsteemi rõhu langus ja pankrease sisemise fistuli moodustumine. Pankrease nekroosi konfiguratsioon (lokalisatsioon, sügavus, suhe pankrease peajuhaga jne) ja allesjäänud elujõulise pankrease parenhüümi maht sõltuvad: vedeliku moodustumise arvust, ulatusest ja levimuse retroperitoneaalses ruumis, riskist nakkuse ja muude tüsistuste teket. Selle etapi jaoks on 2 võimalust:

Aseptiline sekvestratsioon - steriilset pankrease nekroosi iseloomustab isoleeritud vedeliku kogunemine kõhunäärmes ja postnekrootilised pankrease pseudotsüstid;

Septiline sekvestratsioon tekib siis, kui pankrease parenhüümi ja parapankrease koe nekroos on nakatunud mädaste tüsistuste edasise arenguga. Selle haiguse faasi kliiniline vorm on inf

paranenud pankrease nekroos, mis võib olla piiritletud (abstsess) või piiritlemata (mädane-nekrootiline parapankreatiit). Mädaste tüsistuste progresseerumisel võivad nakatunud pankrease nekroosil tekkida oma tüsistused (mädane-nekrootilised lekked, retroperitoneaalse ruumi ja kõhuõõne abstsessid, mädane peritoniit, arrosiivne ja seedetrakti verejooks, seedetrakti fistulid, sepsis jne). nakkusliku geneesi endotoksikoos , elundi (mitme organi) rike.

Terminoloogia. Turselist pankreatiiti ("interstitsiaalne ödematoosne pankreatiit") iseloomustab kõhunäärme difuusne (või mõnikord lokaalne) laienemine põletikulise turse tõttu.

Nekrotiseeriv pankreatiit (pankrease nekroos, "pankrease nekroos") - mitteelujõulise pankrease parenhüümi difuussed või fokaalsed tsoonid, mis reeglina on kombineeritud retroperitoneaalse rasvkoe nekroosiga.

Steriilne pankrease nekroos on pankrease nekroos, mis ei sisalda patogeenset mikrofloorat ja millega ei kaasne mädaste tüsistuste teket.

Nakatunud pankrease nekroos ("nakatatud pankrease nekroos") on pankrease koe ja retroperitoneaalse koe bakterite poolt külvatud nekroos koos nende mädase sulandumise ja sekvestreerumisega. Nakatunud pankrease nekroosi, mis ei ole tervete kudedega piiritletud, nimetatakse mädanekrootiliseks parapankreatiidiks. Nakatunud pankrease nekroosi, mis on piiritletud tervetest kudedest, tuleks käsitleda kui pankrease abstsessi.

Peripankreaatiline infiltraat ("äge vedeliku kogumine", "äge nekrootiline kogumine") on kõhunäärmes ja ümbritsevates kudedes tekkiv eksudatiivne-proliferatiivne põletikuline protsess, millega kaasneb äge vedeliku kogunemine (pankrease nekroosiga või ilma pankrease nekroosita), mis paikneb sees või kõhunäärme lähedal ja sellel ei ole granulatsiooni- ega kiudkoe seinu. See esineb OP 1B faasis, sellel on järgmised tulemused: täielik eraldumine ja resorptsioon (tavaliselt haiguse 4. nädalaks), pankrease pseudotsüsti moodustumine, mädaste tüsistuste teke.

Pankrease pseudotsüst ("äge pseudotsüst") on vedeliku kogunemine (koos sekvestratsiooniga või ilma), mis on piiritletud kiulise või granulatsioonikoega, mis tekib pärast AP rünnakut. See ilmneb 4 nädala jooksul alates haiguse algusest, nekrotiseeriva pankreatiidi aseptilise sekvestratsiooni faasis. Reeglina on see infiltratsiooni tulemus.

Tsüsti sisu võib olla aseptiline ja nakkav. Tsüsti sisu bakteriaalne saastumine ei oma sageli kliinilist ilmingut, kuid selle nakatumise tõenäosus on sekvestrite olemasolul alati suurem. Nakatunud tsüsti nimetatakse õigemini pankrease abstsessiks.

Mädased tüsistused (pankrease abstsess või mädane-nekrotiseeriv parapankreatiit) määratakse, kui esineb vähemalt üks järgmistest tunnustest:

õhumullid pankrease nekroosi piirkonnas, tuvastatud kompuutertomograafiaga;

Peennõela punktsiooniga saadud aspiraadi positiivne bakterikultuur;

Desinfitseerimisoperatsiooni käigus saadud heite positiivne kultuur.

Elundite puudulikkus on määratletud kui halvim skoor ühe kolmest organsüsteemist (südame-veresoonkonna, neerude ja hingamisteede) 24-tunnise perioodi jooksul ilma eelneva elundi talitlushäireta. Määramine toimub SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) skaala vastavate näitajate järgi: 2 punkti läve ületamine on elundipuudulikkuse diagnoosimise aluseks:

Kardiovaskulaarne puudulikkus: vajadus inotroopsete ravimite järele;

Neerupuudulikkus: kreatiniin> 171 mmol / L (> 2,0 mg / dL);

Hingamispuudulikkus: Pa0 ^ Fi0<300 мм рт. ст. (<40 кПа).

Püsiv elundipuudulikkus – ühe organsüsteemi rike 48 tundi või kauem.

Mööduv elundipuudulikkus – ühe organsüsteemi rike alla 48 tunni.

Mitme organi puudulikkus – kahe või enama elundisüsteemi rike.

Ägeda pankreatiidi klassifikatsioon

1. Kerge äge pankreatiit. Selle OP vormiga pankreatonekroosi ei moodustu (ödematoosne pankreatiit) ja elundipuudulikkus ei arene.

2. Mõõdukas äge pankreatiit. Seda iseloomustab haiguse ühe kohaliku ilmingu esinemine: peripankreaatiline infiltraat, pseudotsüst, piiritletud nakatunud PN (abstsess) ja (või) üldiste ilmingute areng mööduva elundipuudulikkuse kujul (mitte rohkem kui 48). tundi).

3. Raske äge pankreatiit. Seda iseloomustab kas piiramata nakatunud PN (mädane-nekrootiline parapankreatiit) esinemine ja (või) püsiva elundipuudulikkuse areng (üle 48 tunni).

Kerge, keskmise või raske OP diagnoos määratakse haiguse lõppemise faktiga.

BIBLIOGRAAFILINE LOETELU

1. Bagnenko S. F., Kurygin A. A., Sinenchenko G. I. Kirurgiline pankreatoloogia. SPb .: Rech, 2009. 608 lk.

2. Bagnenko S.F., Savello V.E., Goltsov V.R. ... M .: GEOTAR-Media, 2014.S. 349365.

3. Bagnenko SF, Tolstoi AD, Krasnorogov VB jt. Äge pankreatiit (Diagnostilised protokollid ja ravi) // Annals of Chir. hepatool. 2006. nr 1. S. 60-66.

4. Vashetko RV, Tolstoi AD, Kurygin AA jt Äge pankreatiit ja pankrease trauma. SPb .: Peeter, 2000.320 lk.

5. Tolstoi AD, Panov VP, Krasnorogov VB jt Parapan-kreatiit (etioloogia, patogenees, diagnoos, ravi). SPb .: Rech, 2003.256 lk.

6. Tolstoi AD, Sopia RA, Krasnogorov VB jt Destruktiivne pankreatiit ja parapankreatiit. Peterburi: Hippokrat, 1999.128 lk.

7. Filin V. I. Kõhunäärme ägedad haigused ja vigastused. L .: Meditsiin, 1982.248 lk.

8. Filin VI, Vashetko RV, Kovalchuk VI, Tolstoi AD Ägeda pankreatiidi arengufaaside ja perioodide kohta kliinilises ja morfoloogilises katvuses // Ägeda koletsüstiidi küsimused: laup. Toimetised SPbNII SP neid. I. I. Dzhanelidze. L., 1982.S.63-72.

9. Banks P. A., Bollen T. L., Dervenis C. et. al. Ägeda pankreatiidi klassifitseerimise töörühm. Ägeda pankreatiidi klassifikatsioon 2012: Atlanta klassifikatsiooni ja määratluste läbivaatamine rahvusvahelise konsensuse alusel // Gut. 2013. Kd. 62, nr 1. Lk 102-111.

10. Banks P.A., Freeman M. L. Praktikajuhised ägeda pankreatiidi korral // Am. J. Gastroenterol. 2006. Kd. 101. Lk 2379-2400.

11. Bradley E. L. 3. Kliiniliselt põhinev ägeda pankreatiidi klassifikatsioonisüsteem. Ägeda pankreatiidi rahvusvahelise sümpoosioni kokkuvõte, Atlanta, 1992 // Arch. Surg. 1993. Vol. 128. Lk 586-590.

12. Dellinger E. P., Forsmark C. E., Layer P. et al. Ägeda pankreatiidi raskusastme määrav klassifikatsioon: rahvusvaheline multidistsiplinaarne konsultatsioon // ann. Surg. 2012. Vol. 254, nr 6. Lk 875-880.

13. IAP / APA tõenduspõhised juhised ägeda pankreatiidi raviks. Töörühm IAP / APA (Rahvusvaheline Pankreatoloogia Assotsiatsioon / American Pancreatic Association) Ägeda pankreatiidi juhised // Pankreatoloogia. 2013. nr 13, lk 1-15.

14. Uhl W., Warshaw A., Imrie C. IAP juhised ägeda pankreatiidi kirurgiliseks raviks // Pankreatoloogia. 2002. Vol. 2. lk 565-567.

Saabunud 08.04.2015

S. F. Bagnenko1, V. P. Gol "tsov1, V. E. Savello2, R. V. Vashetko2

ÄGEDA KANNREATIIDI KLASSIFIKATSIOON: PROBLEEMIDE HETKE OLEK

1 I. P. Pavlov Esimene Peterburi Riiklik Meditsiiniülikool;

2 I. I. Dzhanelidze erakorralise meditsiini uurimisinstituut, Peterburi

Artiklis analüüsiti ägeda pankreatiidi klassifikatsiooni "Atlanta-92" puudusi ja selle kahte modifikatsiooni: APCWG-2012 ja IAP-2011. Peterburi pankreatoloogide koolkond pakkus välja Vene Kirurgia Seltsi klassifikatsiooni AP (2014), mis esindas haiguse staadiumi kontseptsiooni.

Võtmesõnad: klassifikatsioon, äge pankreatiit, staadium

20494 0

Kõige mõistlikum ja arstide seas üsna populaarseim oli kõhunäärme struktuursete muutuste Cambridge'i klassifikatsioon CP-s (1983), mis põhineb kiirgusuuringute meetodite - ERCP, CT, ultraheli - andmetel põhinev struktuursete muutuste raskusastme gradatsioon (tabelid 4). -5).

Klassifikatsioon on kliiniliseks kasutamiseks mugav, kuid sellel on puudused: see ei hõlma CP varaseid staadiume, mida ei iseloomusta palja silmaga nähtavad struktuursed muutused kõhunäärmes; kiiritusmeetodite andmed ei pruugi anda teavet pankrease struktuursete muutuste pöördumatuse kohta (peamine erinevus OP ja CP vahel).

Lisaks peegeldab see ainult osaliselt CP kliinilisi tunnuseid - haiguse sümptomeid, mis viivad patsiendi arsti juurde.

Tabel 4-5. Kroonilise pankreatiidi pankrease struktuursete muutuste Cambridge'i klassifikatsioon

Samm edasi pankreatoloogias oli rahvusvaheline Marseille klassifikatsioon (1984), mis põhineb pankreatiidi jagamisel patogeneetilisteks vormideks, millest igaühel on oma patomorfoloogia ja kliinilise pildi tunnused.

Vastavalt sellele klassifikatsioonile on "pankreatiit" termin, mis tähistab pankrease ja seda ümbritsevate kudede põletikuliste muutuste tervet spektrit (tursest kuni rasvkoe ja hemorraagilise nekroosini) ning enamikul juhtudel soodsa kulgemisega muutused on pöörduvad.

Ebasoodsa tulemuse korral võivad paralankreaatiline efusioon ja nekroosipiirkonnad nakatuda, kaduda spontaanselt või olla piiritletud omentaalbursa või pseudotsüstide moodustumisega. Äge korduv pankreatiit - OP, mis kordub kaks või enam korda mis tahes põhjusliku teguri mõjul. Varem arvati, et mõlemad OP variandid lõppevad sageli hästi, s.t. kõhunäärme täielik taastamine nii morfoloogilises kui ka funktsionaalses mõttes.

Selle klassifikatsiooni järgi ei erine korduv CP kliiniliselt korduvast AP-st, s.t. avaldub teravate rünnakutega. Samal ajal püsivad ja edenevad aja jooksul morfoloogilised ja funktsionaalsed muutused (acini hävimine, nende põletikuline infiltratsioon, veresoone seinte turse ja turse, sidekoe vohamine). Põhiline erinevus CP enda ja ülalkirjeldatud vormide vahel on acini ja Langerhansi saarekeste atroofia, sidekoe väljendunud vohamine, millega kliiniliselt kaasneb CP-rünnakute raskuse vähenemine endo- ja eksokriinsete häirete progresseerumise taustal. elundipuudulikkus.

Marseille'i pankreatiidi klassifikatsioonis (1984) võeti lisaks haiguse peamistele vormidele (äge ja krooniline pankreatiit) kasutusele termin "obstruktiivne pankreatiit, mis areneb GLP obstruktsiooni lähedal".

Tõepoolest, kui nekroos katab osa viimasest, siis tulevikus võib GLP stenoos areneda koos obstruktiivse CP tekkega, mida iseloomustavad spetsiifilised morfoloogilised tunnused: atsinaarparenhüümi difuusne atroofia ja kõhunäärme fibroos. Kõhunäärme struktuursete ja funktsionaalsete muutuste raskus obstruktiivse CP korral võib pärast obstruktsiooni kõrvaldamist väheneda.

Marseilles-Roman pankreasehaiguste klassifikatsioon (1988) süstematiseeris kliinilised, morfoloogilised ja etioloogilised tunnused, samuti AP ja CP kulgemise võimalused.

Marseille-Rooma klassifikatsiooni järgi eristati OP ja kolme CP morfoloogilist vormi:
... lupjuv CP, mis esineb kõige sagedamini (50-95% juhtudest). Selle morfoloogilised tunnused hõlmavad ebaregulaarset fibroosi, erineva kahjustusega piirkondade ebahomogeenset jaotumist näärme lobulites või erineva tihedusega alasid külgnevate sagarate vahel. Alati esineb intraduktaalseid valgusademeid või -korke, hilisemates staadiumides kaltsineeritud sadet (kivid); võimalikud on kanalite atroofia ja stenoos. Struktuurilised ja funktsionaalsed muutused võivad edeneda isegi pärast etioloogilise teguri kõrvaldamist;

Obstruktiivsele CP-le on iseloomulik kanali ummistusele proksimaalne kanalisüsteemi laienemine, mille põhjuseks on näiteks kasvaja või arm. Morfoloogiliste tunnuste hulka kuuluvad atsinaarrakkude atroofia ja pankrease parenhüümi ühtlane difuusne fibroos. Valgu sademete ja kivide olemasolu ei ole tüüpiline. Struktuurilised ja funktsionaalsed muutused võivad olla pöörduvad pärast obstruktsiooni põhjusliku teguri kõrvaldamist;

Põletikulist CP-d iseloomustab eksokriinse parenhüümi progresseeruv kadu, mis on tingitud kõhunäärme tiheda fibroosi tekkest ja kroonilise põletikulise protsessi taustal. Histoloogilise uurimise käigus täheldatakse infiltratsiooni mononukleaarsete rakkudega.

CP Marseilles-Rooma klassifikatsiooni järgi eristatakse CP keerulist kulgu. Kõige sagedasemad CP tüsistused on retentsioonitsüstid, pseudotsüstid, nekrootilised pseudotsüstid. Rasketel juhtudel täheldatakse tsüstide või pseudokieti nakatumist, mis põhjustab pankrease abstsesside tekkimist.

Arvatakse, et CP jagunemine eraldi kliinilisteks ja morfoloogilisteks vormideks on ebapiisavalt põhjendatud, kuna uurides operatiivselt eemaldatud kõhunäärme suuri fragmente selle erinevates osades, võib leida erineva morfoloogilise pildi. Ühes näärmeosas domineerivad põletikulise infiltratsiooniga nekroosikolded, teises on põletikuline protsess juba taandunud ja nääret esindavad laienenud kanalitega kiudkoe kasvud ja kinnimüüritud Langerhansi saarekesed. Haiguse progresseerumisel suureneb sklerootiliste muutuste raskusaste.

Võttes arvesse asjaolu, et minevikus kasutusele võetud kliinilised ja morfoloogilised klassifikatsioonid ei vasta tänapäevaste arusaamade valguses haiguse patofüsioloogiast tänapäeva nõuetele, mis raskendab nende rakendamist kliinikus, on praktilises mõttes kõige mugavamad klassifikatsioonid, mis ühendada haiguse etioloogilised põhjused ning selle kliinilised ja morfoloogilised iseärasused.

Kõige vastuvõetavamad klassifikatsioonid, mis vastavad ülaltoodud nõuetele, on V.T. pakutud klassifikatsioonid. Ivaškin jt. (1990) ja Ya.S. Zimmerman (1995), kuid mõlemat klassifikatsiooni võib pankreatiidi etioloogiat arvestades pidada pankreatiidi hiljutiste avastuste valguses mõnevõrra aegunuks.

Klassifikatsioon B, T. Ivaškina jt. (1990)

... Morfoloogiliste tunnuste järgi:
- interstitsiaalne-ödematoosne;
- parenhüümne;
- fibrosklerootiline (induratiivne);
- hüperplastiline (pseudotumoroosne);
- tsüstiline.

Kliiniliste ilmingute järgi:
- valus variant;
- hüposekretoorium;
- astenoneurootiline (hüpohondriaalne);
- latentne;
- kombineeritud.

Kliinilise kulgemise olemuse järgi:
- harva korduv;
- sageli korduv;
- püsiv.

Etioloogia järgi:
- sapiteedest sõltuv;
- alkohoolik;
- düsmetaboolsed (suhkurtõbi, hüperparatüreoidism, hüperkolesteroleemia, hemokromatoos);
- nakkav;
- ravim;
- idiopaatiline.

Tüsistused:
- sapi väljavoolu rikkumised;
- portaalhüpertensioon (subhepaatiline vorm);
- nakkav (kolangiit, abstsessid);
- põletikulised muutused (abstsess, tsüst, parapankreatiit, ensümaatiline koletsüstiit, erosioonne ösofagiit, gastroduodenaalne verejooks, sealhulgas Mallory-Weissi sündroom, kopsupõletik, efusioonpleuriit, äge respiratoorse distressi sündroom, paranefriit, äge neerupuudulikkus);
- endokriinsed häired (pankreatogeenne suhkurtõbi, hüpoglükeemilised seisundid).

Klassifikatsioon Ya.S. Zimmermann (1995)

Etioloogia järgi:
- esmane:
... alkohoolik;
... kwashiorkoriga;
... pärilik ("perekond");
... ravim;
... isheemiline;
... idiopaatiline;

Kliiniliste ilmingute järgi:
- valus variant:
... korduva valuga;
... pideva (monotoonse) mõõduka valuga;

- pseudotumoosne:
... kolestaasiga;
... kaksteistsõrmiksoole obstruktsiooniga;

- latentne (valutu);
- kombineeritud.

Morfoloogiliste tunnuste järgi:
- lupjuv;
- obstruktiivne;
- infiltratiivne kiuline (põletikuline);
- induktiivne (fibrosklerootiline).

Funktsionaalsete omaduste järgi:
- kõhunäärme välise sekretsiooni kahjustusega:
... hüpersekretoorset tüüpi;
... hüposekretoorne tüüp (kompenseeritud, dekompenseeritud);
... obstruktiivne tüüp;
... torukujuline tüüp;

- kõhunäärme endokriinse funktsiooni kahjustusega:
... hüperinsulinism;
... saarestiku alatalitlus (pankrease suhkurtõbi).

Vastavalt kursuse raskusastmele:
- valgus;
- keskmise raskusega;
- raske.

Tüsistused:
- varajane: obstruktiivne kollatõbi, portaalhüpertensioon (subhepaatiline vorm), sooleverejooks, retentsioonitsüstid ja pseudotsüstid;
- hiline: steatorröa ja muud seedimise ja malabsorptsiooni nähud; kaksteistsõrmiksoole stenoos; entsefalopaatia; aneemia; lokaalsed infektsioonid (abstsess, parapankreatiit, reaktiivne pleuriit, pneumoniit, paranefriit); alajäsemete arteriopaatia, osteomalaatsia.