Kliiniline epidemioloogia on teadus, mis võimaldab prognoosida iga üksiku patsiendi kohta haiguse kliinilise kulgu uurimise põhjal sarnastel juhtudel, kasutades patsiendirühmade uurimise rangeid teaduslikke meetodeid, et tagada prognooside täpsus.
Kliinilise epidemioloogia eesmärk on välja töötada ja rakendada kliinilise vaatluse meetodeid, mis võimaldavad teha õiglasi järeldusi, vältides süstemaatiliste ja juhuslike vigade mõju. See on kriitiline lähenemine teabe hankimiseks, mida arstid vajavad õigete otsuste tegemiseks.
Süstemaatiline viga ehk kallutatus (erapoolik) – on "tulemuste süstemaatiline (mittejuhuslik, ühesuunaline) kõrvalekalle tegelikest väärtustest"
Süstemaatiline viga Oletame, et ravim A toimib paremini kui ravim B. Milline süstemaatiline viga võib viia sellise järelduseni, kui see osutub valeks? Ravimit A võiks välja kirjutada patsientidele, kelle haigus on kergem; siis ei tulene tulemused ravimite erinevast efektiivsusest, vaid kahe rühma patsientide seisundi süstemaatilisest erinevusest. Või ravim A maitseb paremini kui ravim B, nii et patsiendid pidasid ravirežiimist rangemalt kinni. Kumbki ravim A on uus, väga populaarne ja B on vana ravim, nii et teadlased ja patsiendid kipuvad arvama, et uus ravim toimib kindlasti paremini. Need on näited võimalikest süstemaatilistest vigadest.
Enamasti ei ole konkreetse patsiendi prognoos, diagnoos ja ravitulemused üheselt määratletud ning seetõttu tuleks neid väljendada tõenäosusena; - neid tõenäosusi konkreetse patsiendi puhul saab kõige paremini hinnata arstide varasemate kogemuste põhjal, mis on kogutud sarnaste patsientide rühmadega; - kuna kliinilisi vaatlusi viivad läbi oma käitumises vabad patsiendid ning erineva teadmiste taseme ja oma arvamusega arstid, ei välista tulemused süstemaatilisi vigu, mis viivad kallutatud järeldusteni; - mis tahes vaatlusi, sealhulgas kliinilisi, mõjutab juhus; - Ebatäpsete järelduste vältimiseks peab arst tuginema rangetel teaduslikel põhimõtetel põhinevatele uuringutele, kasutades meetodeid, mis vähendavad süstemaatilisi ja juhuslikke vigu. Kliinilise epidemioloogia põhiprintsiibid
Kliinilised küsimused Diagnoos Kui täpne on haiguse diagnoos Sagedus Kui levinud haigus on? Risk Millised on suurenenud riskiga seotud tegurid? prognoos Millised on haiguse tagajärjed? Ravi Kuidas haigus raviga muutub? Ennetamine Millised on prof. Ja selle tõhusus PõhjusedMis on haiguse põhjused MaksumusKui palju maksab ravi Teema küsimus Ebanormaalsus Tervislik või haige?
Kliinilised tagajärjed Surm Halb tulemus, kui surm on enneaegne Haigus Ebanormaalne sümptomite kogum, füüsilised ja laboratoorsed leiud Ebamugavustunne Sümptomid nagu valu, iiveldus, õhupuudus, sügelus, tinnitus Puue Võimetus kodus, tööl ja vabal ajal tavapärast tegevust sooritada Rahulolematus Emotsionaalne reaktsioon haigusele ja ravile, näiteks kurbus või viha
Kliinilise epidemioloogia uurimine ja kasutamine nõuab praktilise tööga piisavalt hõivatud arstilt täiendavaid jõu- ja ajakulu. Ja ta vajab seda: - Esiteks saab arst pidevalt intellektuaalset naudingut ja enesekindlust, sageli üllatuse ja pettumuse asemel. -Teiseks tõuseb oluliselt meditsiiniinfo tajumise efektiivsus, sest nüüd saab arst põhimõtteliste põhimõtete alusel kiiresti selgeks teha, millised infoallikad on usaldusväärsed ning mille abil saab tõsta ravi efektiivsust ja ohutust.
Kolmandaks, tänu kliinilise epidemioloogia põhimõtetele saavad mis tahes meditsiiniprofiili arstid ainsa teadusliku aluse, kuna nad tuginevad ennekõike kliiniliste uuringute hästi organiseeritud ja usaldusväärsetele tulemustele. Neljandaks võimaldab kliiniline epidemioloogia arstil hinnata, mil määral võivad tema jõupingutused võitluses muude teguritega – bioloogilised, füüsilised, sotsiaalsed – ravi tulemusi positiivselt mõjutada. Ehk siis arst on veendunud, mida ta suudab ja mida mitte.
Kliiniline epidemioloogia – on teadus, mis arendab kliinilisi uurimismeetodeid, mis minimeerivad süstemaatiliste ja juhuslike vigade mõju.
Kliinilise epidemioloogia eesmärk on selliste kliinilise vaatluse meetodite väljatöötamine ja rakendamine, mis võimaldavad teha õiglasi järeldusi.
Erinevalt biomeditsiini alusteadustest huvitavad kliinilist meditsiini küsimused, millele saab vastuseid anda vaid elusaid inimesi, mitte katseloomi, koekultuure või rakumembraane uurides. Kliinilisi uuringuid on raske liigitada "puhtaks katseks". Siin on uurimisobjektiks patsient, kellel on vabadus oma tegevust ise otsustada, ja eksperimenteerijaks isikliku töökogemuse, kalduvuste ja mõnikord ekslike hinnangutega arst. Seetõttu on kliinilistes uuringutes alati oht. süstemaatilised vead(erapoolik), mida saab vältida ainult selgeid teaduslikke põhimõtteid järgides.
"Kuldne standart" kliinilisi uuringuid randomiseeritud kontrollitud uuringud(RCT). Nad eeldavad tingimata katse- ja kontrollrühma olemasolu, patsiendid jaotatakse juhuslikult rühmadesse ( randomiseerimine), tagades samas, et rühmad ei erineks haiguse tulemust mõjutavate parameetrite poolest. Arst ja veelgi enam patsient ise ei tea, kas patsient saab platseebot (kahjutut mitteaktiivset ainet, mida pakutakse ravimi varjus ja mis ei erine temast välimuse, lõhna ega tekstuuri poolest) või ravimit (näiteks nimetatakse uuringuks topeltpime meetod). Enne uuringusse sisenemist allkirjastab patsient patsiendi teavitatud nõusoleku dokumendi, mis annab nõusoleku platseebo kasutamiseks. Kõiki patsiente jälgitakse teatud, sageli väga pika aja jooksul ( perspektiivne uuring), mille järel võrreldakse kliiniliselt oluliste tulemusnäitajate (paranemine, surm, tüsistused) esinemissagedust katse- ja kontrollrühmas. Sageli on sellistesse uuringutesse kaasatud tuhandeid ja kümneid tuhandeid patsiente erinevates teaduskeskustes ja riikides ( mitmekeskuseline uuring). Seega on kliiniliste uuringute "kuldstandardiks" randomiseeritud, mitmekeskuseline, prospektiivne topeltpime uuring.
Lisaks "topeltpime" meetodile saab uuringu läbi viia ka kasutades "üksik (lihtne) pime" meetod(ainult patsiendid ei tea, millist ravi, katse- või kontrollravi nad saavad), samuti "kolmepime" meetod(kui patsient, arst ega tulemusi töötlev spetsialist ei tea, millist katse- või kontrollravi konkreetne patsient saab).
Andmete kogumise meetodi järgi võib uuringud jagada prospektiivseteks ja retrospektiivseteks uuringuteks. Tulevased uuringud- uuringud, mille kohta andmed kogutakse pärast uuringu läbiviimise otsustamist. Retrospektiivsed uuringud- uuringud, mille käigus kogutakse andmeid enne uuringut (andmete kopeerimine haiguslugudest).
Kaasaegsete lääne standardite kohaselt ei saa ühtegi uut ravi-, ennetus- ega diagnoosimeetodit ära tunda ilma kohustusliku hoolika läbivaatuseta randomiseeritud kontrollitud uuringute käigus.
Teadusliku uurimistöö käigus saadud tulemused vormistatakse publikatsioonidena, mis saadetakse trükki teadusajakirjadesse või teaduskogudesse. Pärast avaldamist saab iga selle teema vastu huvi tundev arst uurimistöö tulemustega tutvuda. Teadusajakirjas antud teabe usaldusväärsust iseloomustavat näitajat nimetatakse viiteindeks.
Meditsiinistatistika on tõenduspõhise meditsiini üks olulisemaid tööriistu.
Meditsiiniringkond on pikka aega tõrjunud statistika tähtsust tunnistamast, osaliselt seetõttu, et see vähendas kliinilise mõtlemise tähtsust. Selline lähenemine seadis kahtluse alla arstide pädevuse, tuginedes iga patsiendi unikaalsuse postulaatidele ja sellest tulenevalt ka valitud ravi individuaalsusele. See oli eriti märgatav Prantsusmaal, riigis, mis andis maailmale palju tõenäosusprobleeme uurinud teadlasi: Pierre de Fermat, Pierre-Simon Laplace, Abraham de Moivre, Blaise Pascal ja Simeon Denis Poisson. 1835. aastal avaldas uroloog J. Civial artikli, millest järeldas, et pärast põiekivide veretut eemaldamist jäi ellu 97% patsientidest ja pärast 5175 traditsioonilist operatsiooni jäi ellu vaid 78% patsientidest. Prantsuse Teaduste Akadeemia moodustas J. Civiali artikli andmete kontrollimiseks arstide komisjoni. Selle komisjoni ettekandes avaldati ja põhjendati arvamust statistiliste meetodite kasutamise ebaotstarbekuse kohta meditsiinis: „Statistikast loobutakse ennekõike konkreetsest isikust ja käsitletakse teda kui vaatlusühikut. See jätab ta ilma igasugusest individuaalsusest, et välistada selle individuaalsuse juhuslikud mõjud uuritavale protsessile või nähtusele. Meditsiinis on selline lähenemine vastuvõetamatu. Meditsiini ja bioloogia edasine areng on aga näidanud, et tegelikkuses on statistika nendes teadustes võimsaim tööriist.
19. sajandi keskpaigaks “... olid statistika põhiprintsiibid juba välja kujunenud ja sündmuste tõenäosuse mõiste teada. Jules Gavard rakendas neid oma raamatus meditsiinistatistika üldpõhimõtted. See raamat on tähelepanuväärne selle poolest, et esimest korda rõhutati, et järeldus ühe ravimeetodi eelisest teise ees ei peaks põhinema ainult spekulatiivsetel järeldustel, vaid tulenema piisava ravi otsese vaatluse käigus saadud tulemustest. patsientide arv, kes said ravi vastavalt võrreldud meetoditele. Võib öelda, et Gavar töötas tegelikult välja statistilise lähenemise, millel tõenduspõhine meditsiin tänapäeval põhineb.
Statistika matemaatiliste meetodite arengut oluliselt mõjutanud tegur oli suurte arvude seaduse avastamine Jacob Bernoulli (1654-1705) poolt ja tõenäosusteooria tekkimine, mille alused töötasid välja prantslased. matemaatik ja astronoom Pierre Simon Laplace (1749-1827). Märkimisväärne etapp nende meditsiinistatistika sündmuste sarjas oli Belgia teadlase A. Quetelet (1796-1874) tööde avaldamine, kes rakendas esimesena matemaatilisi ja statistilisi uurimismeetodeid praktikas. A. Quetelet tuletas oma teoses "Inimesest ja tema võimete arengust" välja keskmise inimese tüübi, kes on varustatud kehalise arengu keskmiste näitajatega (pikkus, kaal), keskmised vaimsed võimed ja keskmised moraalsed omadused. Samal perioodil ilmus Venemaal arst Bernoulli töö "Rõugete vastane vaktsineerimine: surmast ja tõenäosusteooriast".
Meditsiinistatistika kui matemaatilise statistika meetodite rakenduspunkt on erilisel kohal. See eriline koht on tingitud meditsiini suurest rollist statistika kui iseseisva teaduse tekkes ning meditsiinilis-bioloogiliste probleemide teadusuuringute arengu olulisest mõjust paljude statistilise analüüsi meetodite tekkele. Praegu kasutatakse biomeditsiinilise matemaatilise statistika eristaatuse rõhutamiseks üha enam seda terminit biomeetria.
Enamik statistilise analüüsi meetodeid on universaalsed ja neid saab rakendada mitte ainult meditsiinistatistika erinevates valdkondades, vaid ka väga erinevates inimtegevuse valdkondades. Näiteks vormiloogika seisukohalt on nakkushaiguste statistiline prognoos ja dollari kursi prognoos üks ja sama ülesanne.
Meditsiinistatistika meetodid võib jagada järgmistesse rühmadesse:
1. Andmete kogumine, mis võib olla passiivne (vaatlus) või aktiivne (katse).
2. Kirjeldav statistika, mis tegeleb andmete kirjeldamise ja esitamisega.
3. Võrdlev statistika, mis võimaldab analüüsida uuritavate rühmade andmeid ja rühmi omavahel võrrelda, et teha teatud järeldusi. Neid järeldusi saab sõnastada hüpoteeside või ennustustena.
1. Küsimused tunni teemal:
1. Tõenduspõhise meditsiini mõiste.
2. Tõenduspõhise meditsiini tekkimise eeldused.
3. Tõenduspõhise meditsiini põhiaspektid.
4. Tõestatud meditsiini negatiivsed küljed.
5. Kliiniline epidemioloogia kui üks tõenduspõhise meditsiini valdkondi.
6. "Kliiniliste uuringute kuldstandardi" kontseptsioon.
7. Randomiseerimise mõiste. Kuidas andmete kogumist õigesti korraldada?
8. Viiteindeksi mõiste.
9. Meditsiinistatistika meetodite klassifikatsioon.
10. Kirjeldava statistika eesmärgid ja eesmärgid.
11. Võrdleva statistika eesmärgid ja eesmärgid.
2. Teemakohased kontrolltööd koos näidisvastustega
1. MEDITSIINIUURINGUTE "KULDSTANDARDiks" NIMETATAKSE
1) läbilõikeuuringud
2) üksikpime uuring
3) randomiseeritud kontrollitud uuringud
4) paarisvõrdlused
2. MEETODIT, MILLE PATSIENT EGA VAATLEV ARST EI TEADA, MILLIST RAVIMEETODIT KASUTATUD, NIMETATAKSE
1) topeltpime
2) kolmekordne pime
3) üksik pime
4) platseeboga kontrollitud
3. KAHJULIK MITTEAKTIIVNE AINE, MIS EI ERINE SELLEST VÄLIMUSE, LÕHNA, TEKKUURI poolest, ARUTUSEL, MIS ON NIMEKS.
1) toidulisand
2) uuritava ravimi analoog
3) homöopaatiline ravim
4) platseebo
4. KONTROLLITEST ON UURINGUD
1) tagasiulatuvalt
2) perspektiivne
3) põiki
4) risti
5. UURINGUT, MILLE PATSIENT EI TEA, KUID ARST TEAB, MIS RAVI PATSIENT SAAB, NIMETATAKSE
1) platseeboga kontrollitud
2) topeltpime
3) kolmekordne pime
4) lihtruloo
6. ON VÕIMALIK VÄLITADA, ET JUHUSLIKU JUHUSLIKU KONTROLLIDUURINGUGA EI OLE PLATSEBO SAADUD PATSIENDID SURnud (EI SAA KORRALIKKU RAVI), SEST
1) raviarst saab katse läbiviimiseks patsiendi suulise nõusoleku
2) patsient kirjutab alla "Teadlikule nõusolekule" (kus on antud tema nõusolek platseebo kasutamiseks)
3) platseebo ei avalda organismile kahjulikku mõju, mistõttu selle kasutamine ei eelda patsiendi nõusolekut
4) patsient kirjutab alla haiglaravi nõusolekule
7. UURING JUHUSVALIKULT VALITUD KONTROLLRÜHMA JA TEADLIKULT KOKKUPUUTEGA, NIME.
1) randomiseeritud kontrollitud kliiniline uuring
2) mitte-randomiseeritud uuring
3) vaatlusuuringud
4) retrospektiivne uuring
8. "KULDSTANDARDI" MÄÄRATLUS Hõlmab
1) topeltpimedad platseebokontrolliga randomiseeritud uuringud
2) lihtsad mitte-randomiseeritud uuringud
3) kolmikpimedad uuringud
4) topeltpimedad, mitte-randomiseeritud uuringud
9. UURINGU, MILLE PATSIENDID JAOTATAKSE JUHUSLIKUKS RÜHMAKS
1) lihtne ruloo
2) mitte-randomiseeritud
3) platseeboga kontrollitud
4) randomiseeritud
10. KONKREETSETE PATSIENTIDE ABISTAMISE OTSUSTE TEHTMISEL PARIMA SAADAVALT TÕENDI TEADLIK, SELGE JA ERAPOOLE KASUTAMINE, SEE ON ÜKS MÕISTE MÕISTEID
1) biomeetria
2) tõenduspõhine meditsiin
3) kliiniline epidemioloogia
4) meditsiinistatistika
11. PATSIENTIDE VALIKU MEETODIL, UURIMISE ERINEVUSED
1) juhuslik ja väljakutseid pakkuv
2) võrdselt tõenäoline ja võimatu
3) randomiseeritud ja mitterandomiseeritud
4) esmane ja tertsiaarne
12. PEALKIRI ON JUHUSLIK TÄHELEPANEKUD
1) randomiseerimine
2) mediaan
4) tõenäosus
13. ANDMETE AVALIKUSTAMISE MÄÄRANI VÕIB UURINGUD OLLA
1) avatud või pime
2) kinnine või pime
3) avatud või randomiseeritud
4) randomiseeritud või mitmekeskuseline
14. KLIINILINE UURING, MILLE KÕIK OSALEJAD (ARSTID, PATSIENDID, KORRALDUSED) TEAVAD, MILLIST RAVIMIT KONKREETSEL PATSIENTIL KASUTATAKSE
1) mitte-randomiseeritud
2) randomiseeritud
3) lihtruloo
4) avatud
15. RAVIMPREPARAADI TESTIMINE ON TEHTUD VENEMAA FÖDERATSIOONI ERINEVATES LINNADES MEDITSIINIASUTUSTE ALUSEL, KÄESOLEV UURING ON
1) üldine
2) mitmus
3) polütsentriline
4) multikeskus
16. MEDITSIINILINE JA BIOLOOGILINE MATEMAATILINE STATISTIKA, ON PEALKIRI
1) biomeetria
2) meditsiiniline küberneetika
3) tõenäosusteooria
4) biostaatika
17. MEDITSIINILISTE STATISTIKA MEETODITE RÜHM, MIS SEOTUD
1) võrdlev statistika
2) evidentsiaalne matemaatika
3) biomeetria
4) matemaatiline statistika
18. KIRJELDAV STATISTIKA TOIMIB
1) saadud andmeid võrreldes
2) materjali komplekt
3) andmete kirjeldamine ja esitamine
4) saadud tulemuste põhjendus
19. ANDMETE KOGUMINE VÕIB OLLA
1) optimeerimine
2) staatiline ja dünaamiline
3) konstruktiivne ja dekonstruktiivne
4) passiivne ja aktiivne
20. VÕRDLEVA STATISTIKA LUBAB
1) sõnastada järeldusi hüpoteeside või ennustuste vormis
2) viia läbi andmete võrdlev analüüs õpperühmades
3) viia läbi andmekogu vastavalt randomiseerimise põhimõtetele
4) esitleb saadud tulemusi publiku ees
21. KLIINILISI UURIMEETODID ARENDAVAD TEADUSED ON nn.
1) kliiniline epidemioloogia
2) farmaatsiatooted
3) küberneetika
4) meditsiinistatistika
22. KLIINILISE EPIDEMIOLOOGIA EESMÄRK ON
1) kliiniliste vaatluste statistilise hindamise meetodite väljatöötamine
2) nakkushaiguste uurimine
3) efektiivsete kliiniliste uuringute meetodite väljatöötamine ja rakendamine
4) epideemiate ja nakkushaiguste ennetamine
23. TÕEND-MEDITSIINI SEISUKOHT PEAKS ARST TEGEMA OTSUSE RAVIMEETODI VALIKUL, ALUSEL
1) teave Internetist
2) kolleegide kogemused
3) kõrge tsiteeritava indeksiga eelretsenseeritava ajakirja artiklid
4) tundmatust allikast pärit artiklid
24. TEADUSAJAKIRJAS ESITATUD TEABE USALDUSVÄÄRSUST KIRJELDEV INDIKAATOR ON
25. MEDITSIINI PÄRITOLU TÕENDUSE ÜKS EELTINGIMUSEST OLI
1) tervishoiule eraldatud piiratud rahalised vahendid
2) uute arstierialade tekkimine
3) teaduslike uurimismeetodite täiustamine
4) matemaatilise statistika arendamine
Testülesannete vastuste standardid:
| küsimus | ||||||||||
| vastama | ||||||||||
| küsimus | ||||||||||
| vastama | ||||||||||
| küsimus | ||||||||||
| vastama |
Iseseisvaks klassiväliseks tööks
praktilisele tunnile number 2
distsipliini järgi tõenditel põhinev meditsiin
erialad (koolituse suund)
"Üldmeditsiin"
Koostanud: Cand. kallis. Teadused Babenko L.G.
Teema II. Kliiniline epidemioloogia – tõenduspõhise meditsiini alus
Tunni eesmärk: tõenduspõhise meditsiini eesmärkide, eesmärkide, põhimõtete ja metoodika uurimine; etioloogia-, diagnoosi-, ravi- ja prognoosiuuringute kriteeriumid ja tõendusaste ning nende rakendusvaldkond; kujunemise ja arengu ajaloolisi aspekte.
Ülesanded:
1. Tutvustada tõenduspõhise meditsiini osasid, selle eesmärke, eesmärke, põhimõtteid, komponente, aspekte ja metoodikat, kohta teiste arstiteaduste seas.
2. Iseloomustada etioloogia, diagnoosi, ravi ja prognoosi kliiniliste uuringute tõendite astet ning selle rakendusala.
3. Tõsta esile tõenduspõhise meditsiini loomise, kujunemise ja arengu ajaloolised aspektid
4. Tutvustada õpilasi tõenduspõhise meditsiini metoodikat The Cochrane Collaboration tunnustava organisatsiooniga, selle eesmärkide, eesmärkide ja põhimõtetega.
5. Kirjeldada tõenduspõhise meditsiinipraktika juurutamise raskusi ja nende ületamise viise kodumeditsiinis.
Õpilane peaks teadma:
1 - enne teema õppimist (algteadmised):
Biomeditsiiniteaduste arengu peamised tegurid, suundumused ja praktilise meditsiini vajadused tänapäevastes tingimustes;
Kliiniliste uuringute läbiviimise, nende tulemuste hindamise ja rakendamise metoodiliste lähenemisviiside meditsiinilise väljavaate kujundamise komponendid;
Matemaatilised meetodid intellektuaalsete probleemide lahendamiseks ja nende rakendamine meditsiinis;
Meditsiiniajaloo alused;
Informaatika teoreetilised alused, informatsiooni kogumine, säilitamine, otsimine, töötlemine, transformeerimine meditsiini- ja bioloogilistes süsteemides, infoarvutisüsteemide kasutamine meditsiinis ja tervishoius;
Etioloogia, patogeneesi, morfogeneesi, haiguse patomorfoosi, nosoloogia mõisted, üldnosoloogia põhimõisted:
Haiguste ja patoloogiliste protsesside funktsionaalsed alused, põhjused, peamised arengumehhanismid ja tüüpiliste patoloogiliste protsesside tagajärjed, elundite ja süsteemide talitlushäired.
2 - pärast teema uurimist:
Tõenduspõhise meditsiini põhimõisted, eesmärk, eesmärgid, põhimõtted ja metoodika;
Etioloogia, diagnoosi, ravi ja prognoosi kliiniliste uuringute tõendite tase ning selle praktilise kasutamise valdkond;
Tõenduspõhise meditsiini kujunemise ja arengu peamised ajaloolised etapid;
Cochrane Collaborationi väärtus kliinilise meditsiini jaoks ning selle tegevuse vorm välismaal ja Venemaal;
Tõenduspõhise meditsiinipraktika rakendamise raskused ja nende ületamise viisid
Õpilane peaks suutma:
- asjatundlikult ja iseseisvalt analüüsima ja hindama ning analüüsima patsiendi patoloogia avaldumise kliinilisi tunnuseid ning teostama oma tegevust tõenduspõhise meditsiini põhimõtteid ja metoodikat arvestades;
Kasutage Cochrane'i raamatukogu teaberessursse, et teha kliinilisi otsuseid tõendite ja usaldusväärsuse põhimõtete alusel, et saavutada kvaliteetne ja tõhus kliiniline tulemus.
Õpilane peab omama:
Kliinilise epidemioloogia terminid ja mõisted;
Koguvea mõõtmine kliinilise uuringu läbiviimisel;
Tervisetaseme hindamine meditsiini- ja sotsiaaluuringutes;
Indeksite ja tervisenäitajate arvutamise meetodid;
Kohortide moodustamine kliiniliste uuringute jaoks;
Populatsiooni moodustamine kliiniliste uuringute jaoks.
Ülesanded õpilaste iseseisvaks klassiväliseks tööks nimetatud teemal:
1 - tutvuda tunniteemalise teoreetilise materjaliga, kasutades loengukonspekte ja/või soovitatud õppekirjandust ja allikaid;
2 - tuua kirjalikult töövihikus "Sõnastik" välja sellel seminari teemal kasutatud terminite ja mõistete olemus:
| N / N p / p | Termin/kontseptsioon | Mõiste / mõiste olemus |
| Epidemioloogia | - | |
| Kliiniline epidemioloogia | ||
| Juhuslik viga | ||
| Süstemaatiline viga | ||
| Kogu mõõtmisviga | ||
| Uuring | ||
| Kohtuprotsess | ||
| Tervis | ||
| Haigus | ||
| Tervise ressursid | ||
| Tervisepotentsiaal | ||
| Tervise tasakaal | ||
| Riskitegurid | ||
| Tervise riskifaktorid | ||
| Kohort | ||
| Rahvaarv | ||
| Uurimistöö korraldamine | ||
| Faktorimärgid | ||
| Tõhusad märgid | ||
| Andmete kokkuvõtte ja rühmitamise programm | ||
| Õppekava | ||
| Andmete kogumine | ||
| Pidev epidemioloogiline uuring | ||
| Selektiivsed epidemioloogilised uuringud | ||
| Juhtumikontrolli uuring | ||
| Kohordiuuring | ||
| Vaatlusuuring | ||
| Eksperimentaalsed uuringud | ||
| Randomiseeritud kliiniline kontrollitud uuring |
n n Hindamisele kuuluvad järgmised meditsiinitehnoloogia tüübid: haiguste ja riskitegurite tuvastamine; ennetamise, diagnoosimise ja ravi meetodid; arstiabi korraldamine; abimeditsiiniteenistuste töö; meditsiinipraktikas kasutatav teaduslik ja metoodiline teave; tervise arendamise plaanid ja strateegia. Selleks hinnatakse nimetatud tüüpi tehnoloogiate järgmisi aspekte: ohutus, kliiniline efektiivsus, mõju eluea prognoosile, kulu- ja tasuvussuhe, eetilised aspektid ja sotsiaalne tähtsus. HTA rakendamise tulemuseks peaks olema uute vahendite ja meetodite laialdane kasutuselevõtt meditsiinipraktikas, mille tõhusus on teaduslikult tõestatud, ning traditsiooniliste, kuid ebaefektiivsete tehnoloogiate kasutamise tagasilükkamine. See võimaldab tervishoiuks olemasolevaid rahalisi, materiaalseid ja inimressursse ratsionaalselt ümber jaotada ning rahuldada elanikkonna kasvavat vajadust kvaliteetse arstiabi järele.
n n Sellise metoodilise lähenemise eesmärk kliinikus (kliiniline epidemioloogia) on saada teaduslikult põhjendatud võimalus kasutada spetsiaalselt patsiendirühmadel läbiviidud epidemioloogiliste uuringute tulemusi konkreetse patsiendi probleemide lahendamiseks arsti järelevalve all. Nende probleemide hulka kuuluvad usaldusväärse diagnoosi seadmine ja konkreetse haiguse tõenäosuse kindlaksmääramine uuritavas patsiendis, antud juhul haiguse põhjuste ja seisundite väljaselgitamine, kliiniliselt ja majanduslikult kõige ratsionaalsemate ravivahendite ja meetodite (tehnoloogia) valimine, väljatöötamine. kõige tõenäolisem uuritava juhtumi puhul.haiguse tulemuse kliiniline prognoos. Seega omistatakse mittenakkushaiguste epidemioloogia üldaspektid õigustatult teaduse huvide sfääri, mida nimetatakse "sotsiaalhügieeniks ja tervishoiu korraldamiseks". Samal ajal tuleks mittenakkushaiguste konkreetsete rühmade ja klasside leviku mustrite osas tunnistada mittenakkushaiguste epidemioloogiat viljakaks ja paljutõotavaks uurimisvaldkonnaks üksikute sõltumatute meditsiiniteaduste - kardioloogia, onkoloogia - valdkonnas. , psühhiaatria, endokrinoloogia, traumatoloogia jne. Pole kahtlust, et epidemioloogiliste uuringute meetodid koos molekulaarbioloogia, geneetika, küberneetika ja teiste teaduste meetoditega võivad anda märkimisväärseid edusamme vastavate inimeste haiguste erinevate aspektide uurimisel. . Samal ajal jääb aga pahaloomuliste kasvajate epidemioloogia onkoloogia osaks, südame-veresoonkonna haigused - kardioloogia osaks, vaimuhaigused - psühhiaatria osaks, endokriinsed haigused - endokrinoloogia osaks jne.
n n n Sellega seoses on teaduse praeguses arengujärgus tungiv vajadus teha vahet mõistete "nakkushaiguste epidemioloogia" ja "mittenakkushaiguste epidemioloogia" vahel. Epidemioloogiat, nagu iga teadusliku teadmise haru, iseloomustavad diferentseerumis- ja integratsiooniprotsessid. Uue reaalsuse valdkonna, milleks on mitteinfektsioosne inimese patoloogia, omandamine epidemioloogia abil on määranud selle diferentseerumise kaasaegse etapi. Samal ajal väljendub vajadus teadmiste sünteesi järele nakkus- ja mittenakkushaiguste epidemioloogia lõimimise suundumuses. Nakkushaiguste epidemioloogiat ja mittenakkushaiguste epidemioloogiat ei ole võimalik ühildada nn probleemipõhiselt, kui erinevad teadused lõimitakse seoses uue suure teoreetilise või praktilise probleemi esilekerkimisega. Nii kujunesid välja biofüüsika, biokeemia jne. Nende tekkimine jätkab uutes vormides teaduse diferentseerumise protsessi, kuid loob samas uue aluse varem eraldatud teadusharude lõimimiseks. Antud juhul ei räägi me kahest teadusdistsipliinist, vaid teadusdistsipliinist (nakkushaiguste epidemioloogia) ja teatud metodoloogilisest lähenemisest, mida kasutatakse erinevate arvukate meditsiinivaldkondade probleemide lahendamiseks (mittenakkushaiguste epidemioloogia).
n Ühinemissuund ei leia tegelikku kehastust, kuna puuduvad teoreetilised põhimõtted, mis võimaldaksid ära tunda nende teaduste uurimisobjekti ühisust ehk kõigi inimhaiguste esinemis-, leviku- ja lakkamismustrite ühtsust - nii olemuselt nakkav ja mittenakkuslik. Praegu saab epidemioloogia (nagu matemaatika, loogika, küberneetika ja teised teadused) eelnimetatud seaduspärasuste uurimist relvastada vaid teatud ühtsete meetodite süsteemiga.
Praegu tähistatakse epidemioloogia kaasaegset mõistet terminiga "kliiniline epidemioloogia". See termin on tuletatud kahe "vanema" distsipliini nimetusest: kliiniline meditsiin ja epidemioloogia.
"Kliiniline", sest see püüab vastata kliinilistele küsimustele ja soovitada kliinilisi otsuseid, mis põhinevad kõige usaldusväärsematel tõenditel.
"Epidemioloogia", sest paljud selle meetodid on välja töötatud epidemioloogide poolt ja patsiendihooldust käsitletakse siin suure elanikkonna kontekstis, kuhu patsient kuulub.
Kliiniline epidemioloogia- teadus, mis võimaldab prognoosida iga üksiku patsiendi kohta haiguse kliinilise kulgu uurimise põhjal sarnastel juhtudel, kasutades rangeid teaduslikke meetodeid patsiendirühmade uurimiseks, et tagada prognooside täpsus.
Kliinilise epidemioloogia eesmärk- selliste kliinilise vaatluse meetodite väljatöötamine ja rakendamine, mis võimaldavad teha õiglasi järeldusi süstemaatiliste ja juhuslike vigade mõju garanteeritud hinnanguga. See on kriitiline lähenemine teabe hankimiseks, mida arstid vajavad õigete otsuste tegemiseks.
Epidemioloogia põhimeetod on võrdlemine. See viiakse läbi selliste suuruste matemaatiliste arvutustega nagu koefitsientide suhe, uuritavate sündmuste arengu riskisuhe.
Enne võrdluse tegemist tuleks aga aru saada, millega me võrdleme (apelsinid apelsinidega, mitte apelsinid aurutitega), s.t. sõnastada mis tahes uurimistöö alustamisele eelnev ülesanne (probleem). Kõige sagedamini sõnastatakse probleem küsimusena, millele tuleb vastus leida.
Näiteks hüpoteetiliselt esitatakse meile (ehk praktiseerivale arstile) ravim, mis selle sünteesinud keemikute sõnul peaks kanna ravima. Ravimi tootmist käivitanud ravimifirma kinnitab ka juhistes, et deklareeritud toime tõesti toimub.
Mida saab tervishoiutöötaja teha, kui otsustab, kas kasutada ravimit?
Vastus "võtke sõna keemikute/farmakoloogide jaoks" on välistatud kui tühine ja tagajärgi täis. Meie ülesanne- praktiseerivale arstile kättesaadavate vahenditega, et kontrollida ravimi deklareeritud toimet kannale (kinnitada või ümber lükata jne). Loomulikult ei testi me ravimit laborihiirte, vabatahtlike jms peal. Eeldatakse, et enne "sarjas lansseerimist" oli keegi seda juba enam-vähem heas usus teinud.
Vastavalt ülesandele alustame selle lahendamiseks kasutatava andmemassiivi moodustamist:
- Esiteks otsime teavet.
- Järgmisena välistame saadud andmemassiivist ebaolulised artiklid (ebaolulised - meie huvidele sobimatud).
- Hindame leitud uuringute metoodilist kvaliteeti (kui õige on uuringus info kogumise meetod, kas kasutatud statistilise analüüsi meetodid on adekvaatsed jne) ning järjestame saadud massiivi info vastavalt uuringu usaldusväärsusastmele. tõendid, mis põhinevad olemasolevatel meditsiinistatistika kokkulepetel ja tõenduspõhise meditsiini ekspertide pakutud usaldusväärsuskriteeriumidel ...
Rootsi tervisehindamise metoodikaameti andmetel ei ole erinevatest allikatest pärinevate tõendite usaldusväärsus sama ja sõltub läbiviidud uuringu tüübist. Läbiviidud uurimistöö tüüpi tuleb hoolikalt kirjeldada, nagu on rahvusvaheliselt kokku leppinud Vancouveri biomeditsiiniajakirjade toimetajate rühm (http://www.icmje.org/); samuti tuleks ära näidata kliiniliste uuringute tulemuste statistilise töötlemise meetodid, deklareerida huvide konfliktid, autori panus teadustulemusse ning võimalus küsida autorilt uurimistulemuste kohta esmast teavet.
Uurimistöös saadud tulemuste tõenduslikkuse tagamiseks tuleks valida "tõenduspõhine" ehk eesmärkidele adekvaatne uurimismetoodika (uuringu ülesehitus ja statistilise analüüsi meetodid) (tabel 1), mida võtame arvesse. andmemassiivist teabe valimimisel.
Tabel 1. Uurimismetoodika valik sõltuvalt uurimistöö eesmärgist
(terminite kirjeldust vt metoodiliste terminite sõnastikust)Uurimise eesmärgid Uuringu ülesehitus Statistilise analüüsi meetodid Haiguse levimuse hindamine Kogu rühma (populatsiooni) üheetapiline uuring, kasutades haiguse tuvastamise rangeid kriteeriume Osakaalu hindamine, suhteliste näitajate arvutamine Esinemissageduse hindamine Kohordiuuring Osakaalu hindamine, aegridade arvutamine, suhtelised näitajad Haiguse esinemise riskitegurite hindamine Kohortuuringud. Juhtumikontrolli uuringud Korrelatsioon, regressioonanalüüs, ellujäämise analüüs, riskianalüüs, koefitsientide suhe Keskkonnategurite mõju hindamine inimestele, põhjus-tagajärg seoste uurimine elanikkonnas Populatsiooni ökoloogilised uuringud Korrelatsioon, regressioonanalüüs, ellujäämise analüüs, riski hindamine (lisarisk, suhteline risk, täiendav rahvastikurisk, täiendav rahvastikuriski osakaal), koefitsient Tähelepanu pööramine haiguse ebatavalisele kulgemisele, ravi tulemusele Juhtumikirjeldus, juhtumite seeria Ei Praeguse kliinilise praktika tulemuste kirjeldus Vaatlus ("enne ja pärast") Keskmine, standardhälve, paaris Studenti test (kvantitatiivsed andmed).
McNimari test (kvalitatiivsed andmed)Uue ravimeetodi katsetamine I faasi kliiniline uuring ("enne ja pärast") Keskmine, standardhälve, paaris Studenti test.
McNimari kriteeriumKahe ravimeetodi võrdlus praeguses kliinilises praktikas Kontrollitud tulevane. Juhuslik (avatud, pime, topeltpime). Kontrollitud tagasivaade. Kontrollitud tulevane + retrospektiivne (segakujundus) Üliõpilase kriteerium (kvantitatiivsed andmed).
Kriteerium χ 2 või z (kvalitatiivsed omadused).
Kaplan-Myersi kriteerium (ellujäämine)Uue ja traditsioonilise ravi võrdlus II-IV faasi kliinilised uuringud (kontrollitud prospektiivsed või randomiseeritud) Õpilase kriteerium.
Kriteerium χ 2.
Kaplan-Myersi kriteeriumIgat tüüpi uurimistööd iseloomustavad teatud reeglid teabe kogumiseks ja analüüsimiseks. Kui neid reegleid järgitakse, võib igat tüüpi uuringuid nimetada kvalitatiivseks, olenemata sellest, kas need kinnitavad või lükkavad ümber püstitatud hüpoteesi. Täpsemalt on tõendite hankimiseks kasutatavad statistilised analüüsimeetodid ära toodud A. Petri, K. Sabini raamatutes "Visuaalne statistika meditsiinis" (M., 2003), S. Glanz "Meditsiiniline ja bioloogiline statistika" (M. ., 1999).
Teabe "tõendite" aste on järjestatud järgmiselt (kahanevas järjekorras):
- Randomiseeritud kontrollitud kliiniline uuring;
- Randomiseeritud kliiniline uuring samaaegse kontrolliga;
- Ajalooline kontrollitud mitte-randomiseeritud kliiniline uuring;
- Kohordiuuring;
- "Juhtumi kontroll";
- Crossover kliiniline uuring;
- Vaatlustulemused.
- üksikjuhtumite kirjeldus.
Lihtsustatud meetoditega või uuringu eesmärkidele mittevastavate meetoditega tehtud uuringute tulemused valesti valitud hindamiskriteeriumitega võivad viia valejäreldusteni.
Komplekssete hindamismeetodite kasutamine vähendab eksliku tulemuse tõenäosust, kuid toob kaasa nn halduskulude (andmete kogumise, andmebaaside loomise, statistilise analüüsi meetodite läbiviimise) kasvu.
Nii näiteks uurides E.N. Fufaeva (2003) leidis, et patsientide seas, kellel oli enne operatsiooni puudegrupp, registreeriti puude püsivus 100%. Patsientide seas, kellel ei olnud enne südameoperatsiooni puudegruppi, määrati puudegrupp pärast operatsiooni 44%-l juhtudest. Selle tulemuse põhjal on võimalik teha valejäreldusi, et südamekirurgia halvendab patsientide elukvaliteeti. Küsitluse käigus aga selgus, et 70,5% patsientidest ja 79,4% arstidest, kes neid patsiente jälgisid, olid ravitulemustega rahul. Invaliidsusrühma registreerimine on tingitud sotsiaalsetest põhjustest (ravimite saamise hüvitised, eluaseme eest tasumine jne).
Sotsiaalse kaitse olulisust töövõime küsimustes kinnitavad USA-s läbiviidud uuringu tulemused ega toonud välja selget seost patsiendi kliinilise seisundi (somaatilise haiguse) ja töövõime vahel.
Tööhõive määra võrdlemiseks pärast TLBA-d ja CABG-d uuriti 409 patsienti (Hlatky M.A., 1998), neist 192-le tehti TLBA ja 217-le CABG. Leiti, et patsiendid, kellele tehti TLBA, naasid tööle kuus nädalat kiiremini kui patsiendid, kellele tehti CABG. Kuid pikemas perspektiivis osutus sellise teguri, nagu operatsiooni liik, mõju tähtsusetuks. Järgmise nelja aasta jooksul naasis tööle 157 patsienti (82%) TLBA rühmast ja 177 patsienti (82%) CABG rühmast. Pikaajalist töötamist mõjutasid enim sellised tegurid nagu patsiendi vanus uuringu alguses ja see, kui palju kasutati ravikindlustust arstiabi eest tasumiseks.
Seega mõjutasid meditsiinilised tegurid pikemas perspektiivis tööhõive määra vähem kui demograafilised ja sotsiaalsed tegurid. Venemaa ja Ameerika teadlaste saadud tulemused näitavad, et mõned traditsioonilised ja pealtnäha lihtsad ravitulemuste hindamise meetodid on prioriteetide valimisel ja otsuste langetamisel vastuvõetamatud.
- Pärast seda teeme süstemaatilise ülevaate - metaanalüüs, hindame uuringu käigus saadud tulemuste usaldusväärsuse taset ja võrdleme: kas uuritud diagnoosimis-, ravimeetoditel, teenuste eest tasumise viisidel, sihtprogrammidel on eeliseid võrreldes varasemaga võrreldes.
Kui kaasame vähese usaldusväärsusega teavet, tuleb seda meie uuringu punkti tingimata eraldi arutada.
Oxfordi tõenduspõhise meditsiini keskus pakub meditsiinilise teabe usaldusväärsuse jaoks järgmisi kriteeriume:
- Kõrge töökindlus- teave põhineb mitme sõltumatu kliinilise uuringu tulemustel, mille samad tulemused on kokku võetud süstemaatilistes ülevaadetes.
- Mõõdukas enesekindlus- teave põhineb vähemalt mitme sõltumatu, tihedalt seotud kliinilise uuringu tulemustel.
- Piiratud enesekindlus- teave põhineb ühe kliinilise uuringu tulemustel.
- Puuduvad tugevad teaduslikud tõendid(kliinilised uuringud puuduvad) - mõni ekspertarvamusel põhinev väide.
- Ja kokkuvõtteks, olles hinnanud uurimistulemuste reaalses praktikas kasutamise võimalusi, avaldame tulemuse:
kand paraneb, aga kõrv kukub ära: seda soovitatakse kasutada kõrvadeta patsientidel või nagu naljas: "Kõik need kirurgid peavad lõikama, ma annan teile sellised tabletid - kõrvad kukuvad ise ära" ( C).
See on muidugi nali, aga igas naljas on mingi tõde.Tavaliselt avaldatakse uuringuid, mis on andnud positiivseid tulemusi, näiteks tutvustatakse uut raviviisi soodsas valguses. Kui tööhüpotees (ülesanne, probleem) ei leia kinnitust või ei leia positiivset lahendust, siis uurija reeglina uurimisandmeid ei avalda. See võib olla ohtlik. Nii uuris rühm autoreid kahekümnenda sajandi 80ndatel antiarütmilist ravimit. Patsientide rühmas, kes seda said, leiti kõrge suremus. Autorid pidasid seda õnnetuseks ja kuna selle antiarütmilise ravimi väljatöötamine katkestati, ei avaldanud nad materjale. Hiljem põhjustas sarnane arütmiavastane ravim – flekainiid – paljude 1-2 inimese surma.
________________________- Südame-veresoonkonna ravimid Ther. 1990 juuni, 4 Suppl 3: 585-94, Thomis J.A., Encainide – uuendatud ohutusprofiil.
- N Engl J Med. 1989, 10. august, 321 (6): 406-12, esialgne aruanne: enkainiidi ja flekainiidi mõju suremusele müokardiinfarkti järgses arütmia supressiooni randomiseeritud uuringus. Südame arütmia supressiooni uuringu (CAST) uurijad.
Ülaltoodud algoritmi tõendite leidmiseks ja hindamiseks pakkusid välja D.L. Sackett jt (1997). Seda saab kasutada igas uuringus, isegi kui hinnata kuufaaside mõju telegraafipostide kasvule.
Laadimine ...