Idiopaatiline kopsufibroos koos rakulise kopsu moodustumisega. Idiopaatiline kopsufibroos - ravi ja soovitused. Kopsufibroosi põhjused

Mille puhul kiuliste muutuste (armide) ja kopsukoe tihenemise tõttu on häiritud kopsude normaalne talitlus. Haiguse progresseerumisel muutub kopsukude armistumaks, mis toob kaasa verre siseneva hapniku hulga vähenemise.

IPF-iga patsientide viieaastane elulemus ei ületa 30% ja alles hiljutine antifibrootilise ravi ilmumine on võimaldanud pidurdada haiguse progresseerumist ja pikendada patsientide eluiga. Kahjuks ei ole selline teraapia kättesaadav igale vene patsiendile: selle põhjuseks on madal teadlikkus haigusest – sageli ei tea sellest mitte ainult patsiendid, vaid ka eriarstid. Nüüd on Venemaal ametlikult registreeritud vaid paarsada haigusjuhtu, kuid spetsialistide hinnangul on selliseid patsiente riigis üle 10 tuhande.

IPF diagnoosimise raskused tulenevad sellest, et haigusnähte leitakse ka teiste haiguste puhul – patsientidele määratakse valediagnoos ja määratakse ravi, mis nende seisundit kuidagi ei leevenda. Umbes 60% IPF-iga patsientidest ei saa õigeaegset ravi.

"IPF-i diagnoos on objektiivselt keeruline," ütleb Venemaa FMBA föderaalse riigieelarveliste institutsioonide pulmonoloogia uurimisinstituudi direktor, MD, professor Aleksandr Averjanov. - Ühest küljest on selle sümptomid: kuiv köha, hingeldus pingutusel ja kopsumüra auskultatsioonil, mis meenutab tsellofaani krõbinat, iseloomulikud paljudele teistele hingamisteede ja südame-veresoonkonna haigustele. Kuid haiguse harulduse ja vähese arusaamise tõttu ei ole enamikul terapeutidel ja isegi pulmonoloogidel selle haiguse diagnoosimisel ja ravimisel piisavad kogemused. Seetõttu on enam kui 50% juhtudest idiopaatilise kopsufibroosiga patsientidel diagnoositud esialgu hoopis teine ​​diagnoos: KOK, südamepuudulikkus – ja neile määratakse teraapia, mis ei aita ega saagi aidata, mõnel juhul isegi valutab. Arsti juurde minekust õige diagnoosi panemiseni möödub keskmiselt üle aasta ning selle aja jooksul haigus progresseerub, fibrootilised protsessid kopsudes suurenevad, muutes hingamise üha raskemaks, põhjustades puude ja varakult surm."

Mõnel juhul ei ole võimalik õiget diagnoosi panna kogu patsiendi eluea jooksul – see viib selleni, et haigust peetakse haruldasemaks haiguseks, kui see tegelikult on. Seetõttu ei ole IPF-i patsientide rahastamine piisav, et tagada tõhus ravi kõigile patsientidele. Traditsioonilised glükokortikosteroidide ja tsütostaatikumide kasutamise režiimid ei anna oodatud tulemust ning uudseid ravimeid, mis võivad tõesti eluiga pikendada, riik kinni ei maksa.

Teadlikkuse tõstmiseks idiopaatilisest kopsufibroosist ja patsientide abi osutamiseks toimub 16.–23. septembril üle maailma, sealhulgas Venemaal, rahvusvaheline IPF-nädal. Meditsiiniringkondade ja patsiendiorganisatsioonide esindajad on huvitatud sellest, et võimalikult paljud inimesed teadvustaksid haiguse sümptomeid, selle ohtlikkust ja võimalikku ravi. Õigeaegne ravi alustamine varsti pärast diagnoosimist aitab vältida haiguse kiiret progresseerumist ja pikendada aktiivse eluperioodi.

Mehed põevad idiopaatilist kopsufibroosi palju sagedamini kui naised ja suremus sellesse haigusesse ületab suremust paljudest vähiliikidest. Üle 60-aastased mehed, suitsetajad (samuti suitsetajad (ja ka suitsetajad), kellel esineb õhupuudus ja köha, peaksid võtma ühendust spetsialiseeritud kopsukeskusega, et teha läbivaatus, mis välistab IPF-i.

"Kopsufibroosi" diagnoos tähendab paljude patsientide jaoks raske võitluse algust haigusega, mis nõuab tohutuid jõupingutusi.

Kui ohtlik see haigus on, kas tõesti pole selle vastu tõhusat ravimit leiutatud ja milline on selle haiguse oodatav eluiga – need küsimused puudutavad eelkõige patsienti.

Kokkupuutel

klassikaaslased

Oodatav eluiga haiguse erinevatel etappidel

Kopsufibroosil on mitmeid kulgemisetappe ja vorme, mis mõjutavad otseselt haiguse prognoosi, elukvaliteeti ja kestust. Arstid kalduvad liigitama haigust varasesse ja hilisesse staadiumisse, mille puhul olemasolevad sümptomid erinevad intensiivsuse poolest.

• Varases staadiumis on iseloomulik inimese üldise heaolu kerge halvenemine. Kõige sagedamini diagnoositakse esimese või teise astme hingamispuudulikkus, patsient kaebab õhupuudust, pikaajalist nõrkust ja apaatsust, öist higistamist, liigesevalu hommikul. Laboratoorsed uuringud näitavad väikseid muutusi vere koostises, muutused on selgelt näha kopsude röntgenülesvõtetel.
• Hilises staadiumis ilmneb tõsine, pikaajaline õhupuudus, suurenenud hingamispuudulikkus kolmanda või neljanda astmeni. Ilmub naha tsüanoos, limaskestad omandavad sinakas-tuhavärvi. Muutused sõrmede kujus suurenevad, küüned muutuvad kumeraks, sõrmed on trummipulkade kujulised.

Fibroos jaguneb sõltuvalt haiguse käigust ja kestusest krooniliseks ja ägedaks.

• Haiguse äge tüüp areneb kiiresti, seda komplitseerib hüpokseemiline kooma ja äge hingamispuudulikkus, mis on surmavad;
• krooniline vorm kulgeb aeglaselt, vähendades järk-järgult aktiivsuse kestust. See haigusvorm jaguneb: agressiivne, fokaalne, aeglaselt progresseeruv ja püsiv.

Sümptomite suurenemine kroonilise kopsufibroosi agressiivse tüübi korral toimub palju aeglasemalt kui haiguse ägeda vormi korral. Püsivat kroonilist fibroosi iseloomustab sümptomite intensiivsuse järkjärguline ja pikaajaline suurenemine. Haiguse kõige järkjärgulisemat arengut täheldatakse aeglaselt progresseeruva kroonilise fibroosiga.

Millistel juhtudel on ebasoodne tulemus võimalik?

• Äge vorm on suhteliselt haruldane, vaid kahekümnel protsendil juhtudest. Seda iseloomustab äkiline algus koos kiiresti suurenevate sümptomitega. Hingamispuudulikkuse astmed asendavad üksteist kiiresti, patsient kannatab tugeva õhupuuduse all. Äge progresseeruv fibroos praktiliselt ei sobi konservatiivse ravi meetoditele, patsient sureb paari kuu pärast.
• Agressiivse vormi krooniline fibroos vähendab järsult vajalike liigutuste kestust ja viib patsiendi surmani aasta jooksul konservatiivse ravi korral. Õhupuudus ja südamepuudulikkus raskendavad patsiendi seisundit, kuna kiulise koe sümmeetrilist kasvu kopsudes ei saa ravimite manustamisega kontrollida.

Krooniline püsiv kopsufibroos võimaldab sarnase diagnoosiga patsiendil elada mitte rohkem kui kolm kuni viis aastat.

Kirurgiline ravi, kopsusiirdamine selle patoloogiaga pooltel juhtudel annab patsiendile võimaluse elu jätkata. Statistika näitab, et õigeaegne operatsioon võib pikendada tegevuse kestust umbes viie aasta võrra.

Kaalulangus, väike palavik viitavad tõsistele probleemidele kopsudes. Terapeutiliste ürituste õigeaegseks korraldamiseks uurige, kui varakult see läbi viiakse.

Pidevalt saastunud õhuga töökohal töötamine võib viia silikoosi tekkeni. selle haiguse ennetamise meetmete kohta.

Millistel juhtudel on soodne tulemus võimalik

Aeglaselt progresseeruvat kroonilist haigust iseloomustab haiguse üsna sujuv, pikaajaline areng. Adekvaatse ravi ja kardiovaskulaarsüsteemi kaasuvate patoloogiate puudumisel võib patsient elada kümme või enam aastat.

Arstid saavad patsiendil fokaalse fibroosi diagnoosimisel anda soodsa prognoosi. Kui haigus ei progresseeru, siis puuduvad sümptomid, mis halvendavad elukvaliteeti ja -kestust ning viivad patsiendi surmani.

Kuidas parandada seisundit ja eluprognoosi

Terapeutilised meetmed kopsufibroosi ravis on suunatud normaalse hingamise ja gaasivahetuse taastamisele, kiuliste moodustiste vohamise patoloogilise protsessi peatamisele ja hingamissüsteemiga seotud häirete stabiliseerimisele. Meetodid on klassifitseeritud:

• Narkootikumide ravi;
• mitteravimiravi;
• rehabilitatsioonimeetmed;
• kirurgia.

Medikamentoosse ravi põhieesmärk on vähendada kasvajate teket kopsudes ja pikendada eluiga. Patoloogilise protsessi lõpetamine annab patsientidele lootust, kuna samaaegsel südame- ja hingamissüsteemi häirete ravil on ainult abistav toime.

Kuna fibroosi raviks kasutatavad ravimid mõjutavad organismi negatiivselt, vähendades immuunsust, määratakse patsientidele iga-aastane gripivastane vaktsineerimine, samuti on soovitatav manustada pneumokoki vaktsiini üks kord viie aasta jooksul. Ravi on pikaajaline, viiakse läbi arsti kohustusliku regulaarse järelevalve all.

Mittemedikamentoosne ravi hõlmab hapnikravi, mida tehakse nii haiglatingimustes kui ka ambulatoorsel ravil. Hapniku sissehingamine võimaldab normaliseerida gaasivahetust, vähendab õhupuudust ja võimaldab suurendada füüsilist aktiivsust. Vastavalt arsti ettekirjutusele tehakse plasmaforees ja hemosorptsioon.

Haigusega kaasnevate ainevahetushäirete vältimiseks on vaja rehabilitatsioonimeetmeid. Elu kvaliteedi ja kestuse parandamiseks aidake:

• Füsioteraapia harjutused, jalutuskäigud ja sörkimine värskes õhus;
• värskes õhus magamine on eriti soovitatav kopsufibroosi korral, samuti looduses viibimine;
• - üks võimsamaid vahendeid kopsuhaiguste raviks;
• kvaliteetne toitev toit, välja arvatud säilitusaineid ja kemikaale sisaldavate toodete kasutamine. Keha tuleb toetada, toit peab olema õrn, kerge, toitev ja vitamiinirikas;
• erinevate arsti poolt soovitatud vitamiinikomplekside võtmine.

Kahjuks on see tõsine haigus, mis enamikul juhtudel viib patsiendi surmani. Kuid meditsiiniliste soovituste järgimine, soov haigus peatada, soov pikendada oodatavat eluiga on tegurid, mis aitavad inimesel raske haiguse vastu võidelda.

Video näitab 13 hingamisharjutuse komplekti.

Kokkupuutel

Artikkel on pühendatud idiopaatilise kopsufibroosi (IPF) patogeneesile ja biomarkerite rolli määramisele haiguse diagnoosimisel ja raskusastme hindamisel. IPF on tundmatu etioloogiaga kroonilise progresseeruva fibroosse interstitsiaalse kopsupõletiku erivorm. On näidatud, et IPF on kopsuepiteeli haigus, mis väljendub samades sümptomites kui fibroos, st on selle kopsuepiteeli düsfunktsiooni tagajärg. Käsitletakse IPF 3-etapilise arengu teooriat. Diagnostilisest ja diferentsiaaldiagnostilisest vaatenurgast on IPF-i kahtluse korral oluline määrata seerumi SP-A tase. Teiste (nendes uuringutes hinnatud) biomarkerite diagnostilist rolli ei ole kindlaks tehtud. Uuringud on samuti leidnud, et seerumi biomarkerid SP-A,
MMP-7 ja KL-6 mängivad diagnostilist ja prognostilist rolli: uuringud on näidanud pöördvõrdelist seost biomarkerite MMP-7 ja KL-6 kontsentratsiooni ning IPF-iga patsientide 5-aastase elulemuse prognoosi vahel. IPF-i prognoosi jaoks on oluline interleukiin-8 tase, mis on korrelatsioonis haiguse tõsidusega. Biomarkerite diagnostilist ja prognostilist tähtsust IPF-ga patsientidel saab kindlaks teha ainult kliinilis-anamnestilisi, radioloogilisi ja mõnel juhul morfoloogilisi uurimismeetodeid arvesse võttes.

Märksõnad: idiopaatiline kopsufibroos, patogenees, biomarkerid.

Tsiteerimiseks: I. V. Leštšenko, A. D. Žerebtsov Idiopaatiline kopsufibroos: kaasaegne vaade patogeneesist ja biomarkerite rollist // BC. 2018. nr 10 (I). S. 6-10

Idiopaatiline kopsufibroos: kaasaegne vaade patogeneesist ja biomarkerite rollist
I.V. Leštšenko 1,2, A.D. Žerebtsov 1

1 Uurali Riiklik Meditsiiniülikool, Jekaterinburg
2 Arstide Liit “Novaja Bolnitsa”, Jekaterinburg

Artikkel on pühendatud idiopaatilise kopsufibroosi (IPF) patogeneesile ja biomarkerite rollile haiguse diagnoosimisel ja raskusastme hindamisel. IPF on tundmatu etioloogiaga kroonilise progresseeruva fibroosse interstitsiaalse kopsupõletiku erivorm. On näidatud, et IPF on kopsuepiteeli haigus, mis väljendub fibroosina, st. e.see on põhjustatud kopsuepiteeli talitlushäiretest. Käsitletakse IPF-i kolmeetapilise arengu teooriat. Diagnostilisest ja diferentsiaaldiagnostilisest seisukohast on IPF-i kahtluse korral oluline määrata seerumi SP-A tase. Teiste biomarkerite (nendes uuringutes hinnatud) diagnostiline roll ei ole kindlaks tehtud. Prognoosi määramisel võib IPF-il olla IL-8 väärtus, mille tase korreleerub haiguse tõsidusega. Uuringud on näidanud, et seerumi biomarkerid SP-A, MMP-7 ja KL-6 võivad mängida IPF-i patsientide diagnostilist ja prognostilist rolli. Leiti pöördvõrdeline seos biomarkerite MMP-7 ja KL-6 kontsentratsiooni ning IPF-iga patsientide 5-aastase elulemuse prognoosi vahel. Biomarkerite diagnostilist ja prognostilist tähtsust IPF-ga patsientidel saab kindlaks teha ainult kliinilis-anamnestilisi, radioloogilisi ja mõnel juhul morfoloogilisi uurimismeetodeid arvesse võttes.

Võtmesõnad: idiopaatiline kopsufibroos, patogenees, biomarkerid.
Tsiteerimiseks: Leštšenko I. V., Zherebtsov A. D. Idiopaatiline kopsufibroos: kaasaegne vaade patogeneesist ja biomarkerite rollist // RMJ. 2018. nr 10 (I). Lk 6-10.

Artikkel on pühendatud idiopaatilise kopsufibroosi patogeneesile ja biomarkerite rolli määramisele haiguse diagnoosimisel ja raskusastme hindamisel.

Sissejuhatus

Interstitsiaalne kopsuhaigus (ILD), sealhulgas idiopaatiline kopsufibroos (IPF), on üldiselt mitmetahuline kopsupatoloogia. Arvatakse, et interstitsiaalsete kopsukahjustuste esimese kirjelduse tegi G. E. Rindfleisch 1897. aastal, nimetades seda haigust. tsüstiline tsirroos, ja aasta hiljem kasutas seda terminit P. von Hansemann retikulaarne lümfangiit... Kaasaegsemast vaatenurgast esitlesid interstitsiaalsete kopsukahjustuste esimest kirjeldust Hamman ja Rich, kes andsid oma juhtumile nime "kopsude fulminating difuusne interstitsiaalne fibroos", mis hiljem muudeti "Hamman-Richi sündroomiks". Hoolimata asjaolust, et seda nimetust praegu ei kasutata, andis Hamman-Richi sündroomi avastamine olulise panuse interstitsiaalsete kopsukahjustuste mõistmisse. Esiteks tuvastati selle sündroomiga patsientide vaatluste põhjal esimene histoloogiline muster, mis on seotud spetsiifilise interstitsiaalse kopsukahjustusega, ja teiseks sai selgeks, et mõned patsiendid võivad reageerida kortikosteroidravile, samas kui teistel põhjustab see ravimirühm ägenemine.haigus. 1948. aastal kasutas Robbins esimest korda terminit "idiopaatiline kopsufibroos", et kirjeldada patsiente, kellel esines rindkere röntgenograafias tehtud interstitsiaalseid muutusi, mis sarnanesid kopsufibroosiga, kuid ilma tuvastatud põhjuseta. Samal ajal tuvastati seos kopsufibroosi ja postinfektsioosse fibroosi, pneumokonioosi, kiiritusravi mõjude, autoimmuunhaiguste, nagu reumatoidartriit või süsteemne skleroos, vahel.
Kaasaegse arusaama kohaselt on IPF defineeritud kui tundmatu etioloogiaga kroonilise progresseeruva fibroosse interstitsiaalse kopsupõletiku erivorm, mis esineb peamiselt vanematel inimestel, mõjutab ainult kopse ja on seotud tavalise interstitsiaalse kopsupõletiku histoloogilise ja/või radioloogilise mustriga. Paljud kaasaegsed teadlased usuvad, et see nimi ei vasta IPF-i uurimise praegustele avastustele. Kogutud teave võimaldab meil tuvastada palju selle haiguse arengu põhjuseid, mistõttu mõiste "idiopaatiline" ei ole enam sobiv.

Patogeneesi kaasaegsed küsimused

Kiiresti sai selgeks, et IPF põhineb sidekoe liigsel kasvul. IPF-i patogeneesi esimene kontseptsioon oli alveolaarseina põletiku kontseptsioon, mis viis fibrogeensete vahendajate tootmiseni. Steroidsete põletikuvastaste ravimite kasutamine ei andnud aga soovitud tulemusi ja viis ainult haiguse progresseerumiseni. Järk-järgult tekkis alveolaarse epiteeli kahjustuse kontseptsioon IPF 3-etapilise arengu teooriani (joonis 1).

Lava I - eelsoodumus (eelsoodumus). Selle olemus seisneb tegurite olemasolus, mis määravad alveolaarse epiteeli suurenenud tundlikkuse väidetavate etioloogiliste ainete suhtes. Viirused nagu Epstein-Barri viirus, tsütomegaloviirus, C-hepatiidi viirus, gripp samuti tubakasuits, puidutolm, kariloomad, keskkonnategurid, mis põhjustavad II tüüpi alveolotsüütide kiirenenud jagunemist geneetilise eelsoodumusega inimestel, vahendab endoplasmaatiline retikulum (ER-stress), laienenud valguvastuse (UPR) aktiveerimine, apoptoos , mis lõpuks viib telomeeride järkjärgulise kahanemiseni (lühenemiseni). Selles etapis omandab pindaktiivse aine olek teatud tähtsuse, kuna sellega puutuvad kokku kahjustavad tegurid. Pindaktiivsete ainete valkude SP-A ja SP-D kõrvalekalded võivad määrata ülalnimetatud antigeenide kahjustava faktori tugevuse.
Lava II - aktiveerimine.

Geneetilise eelsoodumusega indiviidide kogunenud keskkonnategurid põhjustavad kopsuepiteelis (bronhoalveolaarne ja alveolaarne) patoloogilisi muutusi: rakkude füsioloogilise vananemise ümberprogrammeerimine ja profibrootiliste vahendajate vabanemine alveolaarepiteeli poolt, nagu transformeeriv kasvufaktor β (TGFβ) ja trombotsüütide- tuletatud kasvufaktor α PDG ... Need vahendajad aktiveerivad otseselt või kaudselt leukotsüütide kaudu fibroblaste, mis hakkavad tootma ebanormaalset rakuvälist maatriksit (rakuväline aine).
Lava III - progresseerumine. Ekstratsellulaarne aine soodustab fibroblastide täiendavat diferentseerumist müofibroblastideks, mis ladestavad veelgi rohkem maatriksit ja aktiveerivad veelgi fibroblaste, mis viib kopsukoe ümberkujunemiseni. Kopsukoe ümberkujundamine muudab mitmete ekstratsellulaarse maatriksi ainete ekspressiooni, millest paljud on võimelised aktiveerima profibrootilisi signaaliradu mesenhümaalsetes rakkudes. IPF-iga fibroblastid omandavad hävitavad omadused, mis võivad kaasa aidata kroonilisele ümberkujunemisele.

Biomarkerite roll diagnoosimisel ja ravis, IPF-i prognoosi hindamine

Uuringutes peetakse IPF-i biomarkereid vajalikuks vahendiks diferentsiaaldiagnostikas, haiguse progresseerumise ja ravivastuse prognoosimisel.
Praegu puudub kopsufibroosi biomarkerite üldtunnustatud klassifikatsioon. Oleme jaganud kõik peamised biomarkerid nende tähtsuse alusel kolme suurde rühma:
- IPF diagnoosimiseks ja diferentsiaaldiagnoosimiseks;
- ILF-i prognoosi määramine;
- sihipärase antifibrootilise ravi efektiivsuse hindamine.

Biomarkerid IPF diagnoosimiseks ja diferentsiaaldiagnostikaks

Kõige rohkem on uuringuid läbi viidud biomarkerite hindamise kui IPF-i diagnoosimise meetodi ja selle diferentsiaaldiagnostika valdkonnas teiste kopsuhaigustega. Esimesed ja enim uuritud on pindaktiivsed valgud. Seerumi SP-A tase IPF-ga patsientidel oli oluliselt kõrgem kui teiste IPL-iga patsientidel. Samuti olid SP-A tasemed IPF-i patsientidel oluliselt kõrgemad kui kopsusarkoidoosi ja kopsupõletikuga patsientidel. Sarnaselt SP-A-ga oli SP-D tase IPF-i patsientide seerumis samuti oluliselt kõrgem kui kopsupõletiku, kopsusarkoidoosi ja kontrollrühma patsientidel. Erinevalt SP-A-st ei leitud olulist erinevust SP-D sisalduses IPF-i ja teiste IPL-iga patsientidel (sh progresseeruv süsteemne skleroos, kopsualveolaarne proteinoos, idiopaatiline mittespetsiifiline interstitsiaalne kopsupõletik ja sarkoidoos).
Maatriksi metalloproteinaasid(MMR). Need on tsingist ja kaltsiumist sõltuvate endopeptidaaside perekond. Nad mängivad olulist rolli paljudes normaalsetes füsioloogilistes protsessides, nagu embrüonaalne areng, morfogenees, paljunemine ja kudede ümberkujunemine, aga ka mitmesugustes patoloogilistes protsessides: artriit, pahaloomuline kasv ja südame-veresoonkonna haigused. MMP tase terves kopsukoes on madalam kui IPF-iga kopsudes. Spetsiifilisuse järgi jagunevad MMP-d kollagenaasideks (MMP-1, -8 ja -13), želatinaasideks (MMP-2 ja -9) ning stromelüsiinideks (MMP-3 ja -10). Želatinaas A (MMP-2) ja želatinaas B (MMP-9) näivad olevat seotud kopsufibroosiga, kuid nende konkreetne roll selles protsessis jääb ebaselgeks. Kui MMP-9 vabanevad pigem põletikulised rakud ja seda võib seostada kudede remodelleerumisest põhjustatud põletikulise protsessiga, siis MMP-2 sünteesivad struktuurrakud, sealhulgas fibroblastid, endoteeli- ja epiteelirakud, ning seda võib seostada krooniliselt kahjustatud kudede remodelleerumisega, mille tulemuseks on ebanormaalne kollageeni ladestumine.
Normaalsed kopsufibroblastid ei ekspresseeri MMP-9 in vitro, samas kui IPF-i poolt mõjutatud kopsude fibroblastid väljendavad seda intensiivselt. See protsess näib olevat vähemalt osaliselt seotud želatinaaside MMP-2 ja MMP-9 sekretsiooniga. Selles kontekstis on nii MMP-2 kui ka MMP-9 täheldatud subepiteliaalselt paiknevates müofibroblastides ja mõnikord ka avatud alveolaarse basaalmembraani piirkondades, mis viitab sellele, et need MMP-d võivad mängida rolli müofibroblastide migratsioonis alveolaarruumidesse. MMP-7 ekspresseeritakse normaalsetes ja ebanormaalsetes epiteelirakkudes. MMP-7 sünteesivad erinevad kasvajad: rinna-, käärsoole-, eesnäärme-, mao-, ülemiste hingamisteede ja söögitoru, kopsude ja naha kasvajad.
Periostiin... On teatatud, et periostiini sisaldus IPF-i patsientidel on tõusnud, kuid selle allikad ja toimemehhanismid jäävad ebaselgeks. Autorid leidsid, et seerumi periostiini tase tõusis IPF-ga patsientidel, mis korreleerus vähenenud forsseeritud eluvõimega (FVC) ja kopsu difusioonivõimega (DLco). Leiti, et seerumis esineb peamiselt periostiin oligomeerses vormis ja monomeerne periostiin on selle ebaolulise fraktsioonina. Diagnostiline väärtus on monomeerne periostiin, mille tase on IPF-is oluliselt suurenenud võrreldes teiste periostiini tasemega seotud haigustega (Alzheimeri tõbi, süsteemne skleroderma ja bronhiaalastma).

Biomarkerid IPF-i prognoosi määramiseks

IPF-i ägenemisele võib viidata pindaktiivsete ainete taseme tõus. Uuringud on täheldanud kõrge SP-A taseme seost oluliselt suurema surmariskiga IPF-i patsientidel. Sarnane tugev seos oli ka kõrge SP-D taseme ja suurenenud surmariski vahel. Üks uuring näitas, et IL-8 mRNA ja IL-8 valk korreleerusid haiguse tõsidusega. Ley et al. IPF-iga patsientide surma ennustajana on soovitatav kasutada GAP-indeksit, mis sisaldab sugu, vanust ja 2 kopsufunktsiooni muutujat (FVC ja DLco), mis põhineb lihtsal punktisüsteemil ja on välja töötatud uuringu tulemusena. 558 IPF-iga patsiendist. Ainult kompleksis sisalduv GAP-indeks, kiiritusdiagnostika ja seerumi biomarkerid võivad suurendada IPF-iga patsientide prognoosi määramise täpsust ja tundlikkust.
Jaapani uuringus võrdlesid autorid mitmete seerumi biomarkerite (MMP-7, CCL18, KL-6, SP-A ja SP-D) diagnostilist ja prognostilist väärtust IPF ja võrdlusrühmades. Tabelis 1 on toodud uuringus osalenud katsealuste tunnused.


Viie biomarkeri (MMP-7, CCL18, KL-6, SP-A ja SP-D) väärtuste erinevused ROC kõvera analüüsimeetodil IPF-iga patsientidel (n = 65), bakteriaalse kopsupõletikuga patsientidel (n = 31) ja terved isikud (n = 101) on kajastatud tabelis 2.


Statistiliselt olulised erinevused biomarkerite MMP-7, CCL18, KL-6, SP-A ja SP-D tasemetes IPF-i, bakteriaalse kopsupõletiku ja kontrollrühma (terved isikud) patsientidel on näidatud joonisel 2.

Samuti tehti kindlaks, millised biomarkerid on IPF-iga patsientide prognoosi sõltumatud ennustajad. Selles IPF-i, kopsupõletiku ja kontrollrühmade biomarkerite uuringus uuritud Coxi tundlikkuse ja spetsiifilisuse mitmemõõtmeline analüüs näitas, et biomarkerite MMP-7 ja KL-6 tasemed on IPF-iga patsientide prognoosi sõltumatud ennustajad. Lisaks oli kõrgenenud MMP-7 ja KL-6 tasemega IPF-i patsientidel madalam elulemus ja kahe markeri kombinatsioon vastas kõrgeimale suremuse määrale. Saadud tulemused näitavad, et nii MMP-7 kui ka KL-6 on paljulubavad IPF-i prognostilised markerid ning nende kahe markeri kombinatsioon võib parandada IPF-iga patsientide ellujäämise prognoosi hindamist. Lisaks näitasid selle uuringu autorid, et MMP-7 ja KL-6 suudavad selgelt eristada IPF-ga patsiente bakteriaalse kopsupõletikuga patsientidest ja tervetest isikutest, mis näitab veelgi nende potentsiaali diagnostiliste biomarkeritena.
Erinevate biomarkerite ja elulemuse suhte järgi 3 rühma jagatud IPF-iga patsientide elulemuse korrelatsioonid on toodud joonisel 3.

Need tulemused kinnitavad, et nii MMP-7 kui ka KL-6 kõrgenenud tasemega IPF-i patsientidel oli madalam elulemus, mis viitab sellele, et mõlema teguri hindamine on kõrge riskiga alarühma tuvastamisel tõhusam kui mõlema biomarkeri individuaalne hindamine. Arvatakse, et MMP-7, proteolüütilise aktiivsusega tsinki sisaldavate ensüümide perekond, ja KL-6, suure molekulmassiga glükoproteiin, mis on klassifitseeritud mutsiinina MUC1, osalevad IPF-i progresseerumises erinevate mehhanismide kaudu ja nõuavad edasisi paljutõotavaid uuringuid.

Biomarkerid sihipärase antifibrootilise ravi efektiivsuse hindamiseks

MMP-8 ja MMP-9 produktsiooni suurenemisega ei kaasne nende peamise endogeense inhibiitori, metalloproteinaas-1 koeinhibiitori (TIMP-1) kompenseerivat suurenemist. Kuna nende kahe ensüümi kombineeritud aktiivsus võib hävitada fibrillaarsed kiud ja kollageeni alusmembraanid kopsude interstitsiumis, soodustab nende suurenenud aktiivsus maatriksi hävitamist ja fibroosi arengus remodelleerumist. Bronhoalveolaarse loputusvedeliku MMP-8 ja MMP-9 analüüs võib anda kasulikke biokeemilisi markereid IPF-i ja kopsusarkoidoosiga patsientide edaspidises ravis efektiivsuse ja kõrvaltoimete jälgimiseks.
Huvitav on analüüsida, kas monomeerne periostiin suudab ennustada kahe antifibrootilise ravimi, pirfenidooni ja nintadaniibi, efektiivsust, mille on heaks kiitnud rahvusvaheline IPF-i komitee ATS / ERS / JRS / ALAT. Kuigi on tõestatud, et need ravimid on efektiivsed IPF-iga patsientide ravimisel, ei ole leitud vastavaid biomarkereid, mis ennustaksid nende ravimite efektiivsust, mis võimaldaks välja töötada vajalikku taktikat IPF-iga patsientide ravimiseks.

Järeldus

Seega käsitletakse tänapäevaste teaduslike seisukohtade põhjal IPF-i patogeneesi 3-etapilise protsessina, mille tulemusena areneb kopsuepiteeli (bronhoalveolaarne ja alveolaarne) düsfunktsiooni tõttu kopsufibroos.
IPF biomarkerite kohta on kindlaks tehtud järgmine. Diagnostilisest ja diferentsiaaldiagnostikast lähtudes on IPF-i kahtluse korral vaja määrata seerumi SP-A tase. Teiste biomarkerite diagnostilist rolli ei ole kindlaks tehtud. IPF-i prognoosi määramisel võib IL-8-l olla väärtus, mille tase on korrelatsioonis haiguse tõsidusega. Biomarkerite MMP-7 ja KL-6 kontsentratsiooni ja IPF-iga patsientide 5-aastase elulemuse prognoosi vahel tuvastati pöördvõrdeline seos; nende diagnostiline ja prognostiline roll tuleb siiski usaldusväärselt kindlaks teha. Huvitav on uurida muutusi ja IPF-i biomarkerite suhet mitte üksikult, vaid koondina. Biomarkerite kontsentratsiooni muutuste ravi efektiivsuse hindamise valdkonnas on tõsiseid töid vähe ning olemasolevad andmed ei ole piisavad isegi potentsiaalselt kasuliku biomarkeri eraldamiseks sellistel eesmärkidel. Seni avaldatud uuringute teine ​​puudus on nende kestus. Biomarkerite ennustusvõime hindamiseks on vaja perspektiivuuringuid. Biomarkerite diagnostilist ja prognostilist tähtsust IPF-ga patsientidel saab kindlaks teha ainult kliinilis-anamnestilisi, radioloogilisi ja mõnel juhul morfoloogilisi uurimismeetodeid arvesse võttes.

Kirjandus

1. Homolka J. Idiopaatiline kopsufibroos: ajalooline ülevaade // CMAJ. 1987. Vol. 137. Lk 1003-1005.
2. Interstitsiaalsed kopsuhaigused / Redigeeri. autor: Du Bois R. M., Richeldi L. Eur. Respir. Monograafia, M: ERS. 2009.395 lk.
3. Idiopaatilise kopsufibroosi diagnoosimine ja ravi. Föderaalsed kliinilised juhised [elektrooniline ressurss]. URL: www.pulmonology.ru. 2016 (vaatamise kuupäev: 17.08.2018). URL: www.pulmonology.ru. 2016 (andmed obrashhenija 17.08.2018) (vene keeles)].
4. Qiang D., Tracy L., Louise H. et al. Uued ülevaated IPF-i patogeneesist ja ravist: värskendus // Ravimid. 2011. Vol. 71 (8). Lk 981-1001.
5. Paul J. W., Timothy S. B. Aeg muutusteks: kas idiopaatiline kopsufibroos on ikka idiopaatiline ja ainult fibrootiline? // Lancet Respir. Med. 2018. Vol. 6. Lk 154-160.
6. Giacomo S., Bruno I., Mariarosaria C. et al. Idiopaatiline kopsufibroos: patogenees ja ravi // Respir. Res. 2018. Vol. 19 (1). Lk 32. DOI: 10.1186 / s12931-018-0730-2.
7. Luca R., Harold R. C., Mark G. J. Idiopaatiline kopsufibroos // Lancet. 2017. Kd. 389 (10082). Lk 1941-1952.
8. Kai W., Qing J., Jing C. et al. Seerumi SP-A ja SP-D tasemete mõju idiopaatilise kopsufibroosi võrdlusele ja prognoosile // Meditsiin. 2017. Kd. 96. Lk 23. DOI: 10.1097 / MD.0000000000007083.
9. Bhattacharyya P., Acharya D., Roychowdhury S. Maatriksi metalloproteinaaside roll idiopaatilise kopsufibroosi patofüsioloogias // Lung India. 2007. Kd. 24. Lk 61–65.
10. Henry M. T., McMahon K., Mackarel A. J. jt. Maatriksi metalloproteinaasid ja metalloproteinaas-1 kudede inhibiitor sarkoidoosi ja IPF korral // Eur. Resp. J. 2002. Vol. 20. P. 1220-1227.
11. Shoichiro O., Masaki O., Kiminori F. et al. Monomeerse periostiini kasulikkus idiopaatilise kopsufibroosi biomarkerina // PLOS ONE. 2017. Kd. 12 (3). Lk 1-17.
12. Guiot J., Henket M., Corhay J. - L. et. al. Röga biomarkerid IPF-is: tõendid IGFBP-2, IL-8 ja MMP-7 suurenenud geeniekspressiooni ja valgutaseme kohta // PLOS ONE. 2017. Kd. 12 (2). P. 1-2.
13. Bentley J. B., Naik P. K., Bozyk P. D., Moore B. B. Periostin soodustab fibroosi ja ennustab progresseerumist idiopaatilise kopsufibroosiga patsientidel // AJP Lung Cell / Mol. Physiol. 2012. Vol. 303. Lk 12. DOI: 10.1152 / ajplung.00139.2012. Epub 2012, 5. okt.
14. Ley B. Idiopaatilise kopsufibroosi mitmemõõtmeline indeks ja staadiumisüsteem // Ann. Intern. Med. 2012. Vol. 15, 156 (10). Lk 684-691.
15. Hamai K., Iwamoto H., Ishikawa N. et al. Tsirkuleerivate MMP-7, CCL18, KL-6, SP-A ja SP-D kui idiopaatilise kopsufibroosi haigusmarkerite võrdlev uuring // Haiguse markerid. 2016. Kd. 3. Lk 1–8. http://dx.doi.org/10.1155/2016/4759040.
16. Rui N., Xiaohui L., Yuan Z. et al. Proteoomilise massiivi analüüsiga seerumis avastatud idiopaatilise kopsufibroosi potentsiaalsed biomarkerid // Int. J. Clin. Exp. Pathol. 2016. Kd. 9 (9). Lk 8922-8932.
17. Lagente V., Manoury B., Nénan S. et al. Maatriksi metalloproteinaaside roll hingamisteede põletiku ja remodelleerumise tekkes // Brazilian J. Med. Biol. Res. 2005. Vol. 38. Lk 1521-1530.
18. Raghu G., Collard H. R., Egan J. J. jt. ATS / ERS / JRS / ALAT idiopaatilise kopsufibroosi komitee. Ametlik ATS / ERS / JRS / ALAT avaldus: idiopaatiline kopsufibroos; tõenduspõhised juhised diagnoosimiseks ja juhtimiseks // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2011. Vol. 183. Lk 788-824.

Idiopaatiline kopsufibroos, Hammen-Richi sündroom, difuusne kopsufibroos, fibroseeriv krüptogeenne alveoliit, idiopaatiline fibroosne alveoliit

RCHD (Kasahstani Vabariigi Tervishoiuministeeriumi Vabariiklik Tervishoiu Arenduskeskus)
Versioon: Kasahstani Vabariigi tervishoiuministeeriumi kliinilised protokollid - 2013

Muud interstitsiaalsed kopsuhaigused koos fibroosi mainimisega (J84.1)

Pulmonoloogia

Üldine informatsioon

Lühike kirjeldus

Kinnitatud koosoleku protokolliga
Kasahstani Vabariigi tervishoiuministeeriumi tervishoiu arendamise ekspertkomisjon

12.12.2013 nr.23

Definitsioon: idiopaatiline kopsufibroos (IPF) on teadmata etioloogiaga kroonilise progresseeruva fibroosse interstitsiaalse kopsupõletiku spetsiifiline vorm, mis esineb peamiselt eakatel, piirdub kopsudega ja on seotud tavalise interstitsiaalse kopsupõletiku histopatoloogilise ja/või radioloogilise pildiga.

Endine nimetus: idiopaatiline fibroosne alveoliit ei ole soovitatav kasutada haiguse patomorfoloogiliste tunnuste - fibroosi kiire tekke tõttu.

I. SISSEJUHATAVA OSA

Protokolli nimi: Idiopaatilise kopsufibroosi diagnoosimine ja ravi.

Protokolli kood:

ICD-10 kood(id):

J84.1 Muud interstitsiaalsed kopsuhaigused koos fibroosi mainimisega:

Difuusne kopsufibroos. Fibroseeriv alveoliit (krüptogeenne). Hammeni-Richi sündroom. Idiopaatiline kopsufibroos

Protokollis kasutatud lühendid:

DIP – desquamative interstitsiaalne kopsupõletik

IIP – idiopaatiline interstitsiaalne kopsupõletik

IPF – idiopaatiline kopsufibroos

ILD – interstitsiaalne kopsuhaigus

HRCT - kõrglahutusega kompuutertomograafia

LIP - lümfoidne interstitsiaalne kopsupõletik

NSIP - mittespetsiifiline interstitsiaalne kopsupõletik

UIP - tavaline interstitsiaalne kopsupõletik

SDPA - keskmine kopsuarteri rõhk

FBS - fibrobronhoskoopia

EKG - elektrokardiograafia

ECHO-KG - ehhokardiograafia

DLCO – kopsude difusioonivõime

Protokolli väljatöötamise kuupäev: 04.2013 r.

Protokolli kasutajad: Perearstid, terapeudid, pulmonoloogid, tegevjuhid, õendustöötajad

Klassifikatsioon

Kliiniline klassifikatsioon

IPF on surmaga lõppev kopsuhaigus, mille kulg on muutlik ja ettearvamatu. Vaatamata asjaolule, et üldiselt aktsepteeritud klassifikatsioon etappide ja vooluvalikute järgi puudub, on soovitatav eristada
- kiiresti arenev,
- aeglaselt progresseeruv ja
- korduv kulg (ägenemise ja stabiliseerumise faas).
Keskmine elulemus on 2 kuni 5 aastat alates diagnoosimisest.

Enamikul IPF-ga patsientidel halveneb kopsufunktsioon aja jooksul järk-järgult; Vähestel patsientidel püsib kopsufunktsioon stabiilsena või halveneb kiiresti.

Korduva ravikuuri korral võivad patsiendid kogeda ägedat hingamisteede halvenemist hoolimata eelnevast stabiilsusest. Vaatlused on näidanud, et hingamisfunktsiooni äge halvenemine esineb vähesel arvul IPF-ga patsientidel (ligikaudu 5-10%).

Need episoodid võivad tekkida kopsupõletiku, kopsuemboolia või südamepuudulikkuse tagajärjel.

Kui hingamisfunktsiooni ägeda languse põhjust ei ole võimalik kindlaks teha, kasutatakse terminit "IPF-i ägenemine". Praegu on ebaselge, kas IPF-i ägenemine on lihtsalt tuvastamata hingamisteede tüsistuse ilming (nt kopsuemboolia, infektsioon), mis põhjustas patsiendi IPF-i ägeda halvenemise, või on IPF-iga seotud patobioloogiliste protsesside kiirenemine omane haigus ise.

Kui muud põhjust ei tuvastata, tuleks haiguse progresseerumiseks lugeda mis tahes järgnevate muutuste esinemist:

Progresseeruv hingeldus (eelistatult kasutades hindamisskaala, näiteks Borgi skaala)

Absoluutsete FVC väärtuste progresseeruv, püsiv langus võrreldes algväärtusega.

Dlco absoluutväärtuste järkjärguline, püsiv langus võrreldes algtasemega.

Fibroosi progresseerumine HRCT-ga.

Haiguse progresseerumist tuleb jälgida 4–6 kuu jooksul, kuid vajadusel lühemalt.

Diagnostika

II. DIAGNOSTIKA JA RAVI MEETODID, LÄHENEMISVIISID, PROTSEDUURID

Põhiliste ja täiendavate diagnostiliste meetmete loetelu

Enne planeeritud haiglaravi:

Põhiline:

Üldine vereanalüüs;

Koagulogramm;

Spiromeetria;

Echo-KG (SDL-skooriga)

Lisaks:

Haiglas tehakse lisaks ülaltoodule järgmist:

Vereanalüüs koos proteinogrammi hinnanguga

Vereanalüüs Epsteini-Barri viiruse (EBV), tsütomegaloviiruse (CMV), herpeviiruste, hepatiidi viiruste esinemise suhtes

pulssoksümeetria;

Arteriaalse vere gaasid;

FBS (vastavalt näidustustele);

DLCO määratlus,

Videotorakoskoopiline kopsu biopsia (kui on näidustatud)

Erakorraline haiglaravi viiakse läbi ilma eelneva (ambulatse) labori- ja instrumentaaluuringuta.

Diagnostilised kriteeriumid:

Likvideerida muud teadaolevad interstitsiaalse kopsuhaiguse (ILD) põhjused (nt majapidamises või töökeskkonnas kokkupuude keskkonnaga, sidekoe kahjustused, ravimite toksilisus).

UIP mustri olemasolu kõrglahutusega kompuutertomograafias (HRCT) patsientidel, kellele ei ole tehtud kirurgilist kopsubiopsiat.

HRCT RIP mustri ja kopsu biopsia materjali spetsiifilise RIP mustri kombinatsioon patsientidel, kellele tehakse kirurgiline kopsubiopsia.

IPF diagnoosimise täpsust suurendab interdistsiplinaarne arutelu IPF diagnoosimise kogemusega pulmonoloogide, radioloogide ja patoloogide vahel.

2000. aasta ATS/ERSi konsensuses välja pakutud suured ja väikesed IPF-i kriteeriumid on kõrvaldatud.

IPF-i tuleks kaaluda kõigil täiskasvanud patsientidel, kellel on pingutusel progresseeruv seletamatu hingeldus. Teised levinud ilmingud on ebaproduktiivne köha, suurenenud väsimus, mõnikord higistamine, palavik ja kaalulangus. Ei ole tüüpiline: hemoptüüs, pleura haaratus, raske bronhide obstruktsioon. Haiguse tõenäosus suureneb koos vanusega, tavaliselt algab haigus kuuendal või seitsmendal elukümnendil. IPF esineb harva enne 50. eluaastat; sellistel patsientidel võivad hiljem ilmneda sidekoehaiguse sümptomid, mis esinesid IPF diagnoosimise ajal subkliinilises vormis. IPF esineb meestel ja naistel peaaegu võrdselt.

Kell füüsiline läbivaatus juhtivad kriteeriumid on kahepoolne basaalne sissehingamise krepitus, muutused sõrmedes "trummipulkade" kujul.

Tüüpiline laboratoorsed kriteeriumid ei. Võib-olla mõõdukas leukotsüütide taseme tõus, ESR, düsproteineemia.

Instrumentaalsed kriteeriumid IPF: põhineb tavalise interstitsiaalse kopsupõletiku (IPP) iseloomulikel tunnustel vastavalt HRCT-le (tabel 1), IPP histopatoloogilistele kriteeriumidele (tabel 2) ja funktsionaalsete uuringute andmetele.

Tabel 1. OIP mustri HRCT kriteeriumid.

OIP pilt (kõik neli märki)	OIP võimalik joonis (kõik kolm kriteeriumi)	See on vastuolus intellektuaalomandi õigustega (ükskõik milline seitsmest märgist)
Retikulaarne deformatsioon - "Rakukops" veojõu bronhektaasiaga või ilma	Subpleuraalse ja basaalse lokaliseerimise ülekaal Retikulaarne deformatsioon UIP-pildiga vastuolus olevad märgid puuduvad (vt kolmas veerg)	Kopsu ülemise või keskmise sagara kahjustuse ülekaal Valdavalt peribronhovaskulaarne lokaliseerimine Kopsude läbipaistvuse ulatuslik vähenemine "lihvklaasi" tüübi järgi ("lihvklaasi" pindala on suurem kui retikulaarne deformatsioon) Sõlmede rohkus (kahepoolselt, valdavalt ülemises lobus) Eraldi paiknevad tsüstid (mitmed, kahepoolsed, eraldatud "rakulise" kopsu piirkondadest) Kopsumustri / õhulõksude hajus mosaiikne sumbumine (kahepoolne, kolmes või enamas lobus) Konsolidatsioon bronhopulmonaarses segmendis / lobe / lobe segmentides

Tabel 2. OIP-le omased histopatoloogilised kriteeriumid

OIP värvimine (kõik 4 kriteeriumi)	Tõenäoline intellektuaalomandi õigus	Potentsiaalsed intellektuaalomandi õigused (kõik kolm kriteeriumi)	Ei ole intellektuaalomandi õigus (ükski kuuest kriteeriumist)
Tõendid fibroosi / arhitektuuriliste kõrvalekallete kohta,  kärgstruktuuriga peamiselt subpleuraalne / paraseptaalne Kopsuparenhüümi heterogeenne kaasatus fibroosi Fibroblastide klastrid Puuduvad näidustused AIP diagnoosi vastu, mis viitaks alternatiivsele diagnoosile (vt veerg 4).	Tõendid fibroosi / arhitektuuriliste kõrvalekallete kohta,  kärg Puuduvad heterogeense fibroosi tunnused või fibroblastide kuhjumine, kuid mitte kumbki samal ajal Puuduvad näidustused AIE diagnoosi vastu, mis viitaks alternatiivsele diagnoosile (vt veerg 4) või Ainult kärgstruktuuri vahetus ***	Kopsuparenhüümi heterogeenne või difuusne kaasatus fibroosi, koos interstitsiaalse põletikuga või ilma Muude intellektuaalomandi õiguste kriteeriumide puudumine (vt veergu "IPR pilt) Puuduvad näidustused AIE diagnoosi vastu, mis viitaks alternatiivsele diagnoosile (vt veerg 4)	hüaliinmembraanid* Kopsupõletiku organiseerimine** Granuloomid Interstitsiaalne põletikurakk infiltreerub väljaspool kärgstruktuuri Muutused on peamiselt lokaliseeritud peribronhiaalsed Muud märgid, mis toetavad alternatiivset diagnoosi

Spiromeetria: piiravate hingamisteede düsfunktsioonide tunnused - vähenenud VC (FVC)<80% от должных величин.

Tabel 3. IPF-i suurenenud suremusriskiga seotud märgid.

Põhitegurid *: Õhupuudus ** Dlco  40% tasumata summast Desaturatsioon ≤ 88% 6-minutilise jalutuskäigu testi ajal (6MWT) "Rakuline kops" HRCT-s Pulmonaalne hüpertensioon Ajutine tegurite muutus: Suurenenud hingeldus** Vähendatud sunnitud elutähtsus (FVC) ≥ 10% absoluutväärtusest Dlco vähenemine ≥ 15% absoluutväärtusest Fibroosi süvenemine HRCT-s

* Algtaseme sunnitud elutähtsus – ennustav väärtus ebaselge. ** Praegu puudub kvantifitseerimise ühtne lähenemisviis

Näidustused spetsialisti konsultatsiooniks:

Diagnoosimiseks on vajalik pulmonoloogide, radioloogide, patomorfoloogide konsultatsioon.

Diferentsiaaldiagnoos

Diferentsiaaldiagnoos, esiteks tuleks seda läbi viia teiste idiopaatilise interstitsiaalse kopsupõletiku vormidega:

Mittespetsiifiline interstitsiaalne kopsupõletik (NISP)

Võrreldes IPF-iga areneb NSIP nooremas eas (keskmiselt 40–50 aastat) meestel ja naistel sama sagedusega. Haigus algab järk-järgult, väikesel osal patsientidest on võimalik alaäge algus. NSIP kliiniline pilt on sarnane IPF-iga, kuid õhupuudus ja köha on vähem väljendunud ega suurene nii pidevalt. Umbes pooltel patsientidest esineb kehakaalu langust (keskmiselt kuni 6 kg). Kehatemperatuuri tõus ja küünefalangide muutused on suhteliselt haruldased. FVD uuringus määratakse ebaolulised või mõõdukalt väljendunud kopsuventilatsiooni piiravad häired, DLCO langus ja treeningu ajal võib tekkida hüpokseemia. Enamikul juhtudel allub NSIP hästi ravile glükokortikosteroididega (GCS) ja sellel on soodne prognoos kuni kliinilise paranemiseni. HRCT-s määratakse kõige sagedamini "mattklaasi" sümmeetrilised subpleuraalselt paiknevad alad. Ühel kolmandikul patsientidest on see sümptom haiguse ainus ilming. Retikulaarseid muutusi täheldatakse umbes pooltel juhtudest. "Kärjekopsu" tunnused, kopsukoe tihenduspiirkonnad on suhteliselt haruldased. Korduvate uuringute käigus ravi käigus ilmneb enamikul patsientidest positiivne röntgendünaamika. Histoloogilisel uuringul vastab rakuline muster kergele või mõõdukale interstitsiaalsele kroonilisele põletikule; II tüüpi pneumotsüütide hüperplaasia põletikupiirkondades Põletiku ja fibroosi ülekaaluga muutuste homogeensus on iseloomulik, vastupidiselt heterogeensusele OIP-s jämedat fibroosi tavaliselt ei esine, fibroblastide koldeid on vähe või puuduvad.

Desquamatiivne interstitsiaalne kopsupõletik (DIP)

DIP on haruldane (<3 % всех случаев ИИП), преимущественно у курящих мужчин 40-50 лет. У большинства пациентов заболевание протекает подостро в течение нескольких недель или месяцев, проявляется сухим кашлем и нарастающей одышкой. При исследовании ФВД выявляются умереные рестриктивные нарушения, снижение DLCO. ГКС-терапия достаточно эффективна, прогноз благоприятен. На рентгенограмме преобладает симптом "матового стекла" преимущественно в нижних отделах легких. Описана также узелковая текстура участков "матового стекла". При КТВР участки "матового стекла" определяются во всех случаях. В нижних зонах довольно часто определяются линейные и ретикулярные тени, возможно формирование ограниченных субплевральных участков "сотового легкого". При гистологии - однородное поражение легочной паренхимы, накопление альвеолярных макрофагов. Незначительное или умеренное утолщение альвеолярных перегородок, маловыраженное интерстициальное хроническое воспаление (лимфоидные агрегаты), фокусы фибробластов, признаки "сотового легкого" отсутствуют.

Lümfoidne interstitsiaalne kopsupõletik (LIP)

LIP on haruldane, tavaliselt naistel, sagedamini 40 aasta pärast. Haigus areneb aeglaselt, õhupuudus ja köha süvenevad järk-järgult 3 aasta jooksul või kauem. Iseloomulikud on palavik, valu rinnus, artralgia, kehakaalu langus. Kopsudes on kuulda lõhenemist. Võib tekkida aneemia, hüpergammaglobulineemia. Haigus on allutatud GCS-ravile ja selle prognoos on soodne, kuid ligikaudu 1/3 patsientidest tekib difuusne interstitsiaalne fibroos. Kopsu röntgenograafias võib täheldada kahte tüüpi muutusi: alveolaarsed interstitsiaalsed infiltraadid ja hajusad kahjustused koos "kärjekopsu" moodustumisega. HRCT tuvastab tavaliselt mattklaasi piirkonnad. Mõnikord määratakse perivaskulaarsed tsüstid ja "rakulise kopsu" piirkonnad. Retikulaarse olemuse muutusi täheldatakse umbes 50% juhtudest. Histoloogias kahjustatud piirkondade difuusne interstitsiaalne infiltratsioon; jaotus valdavalt alveolaarsetes vaheseintes. Infiltraatide hulka kuuluvad T-lümfotsüüdid, plasmarakud ja makrofaagid. Lümfoidne hüperplaasia.

Ravi välismaal

Saate ravi Koreas, Iisraelis, Saksamaal ja USA-s

Hankige nõu meditsiiniturismi kohta

Ravi

Ravi eesmärgid:
- aeglustada kopsu interstitsiaalse fibroosi progresseerumise kiirust,
- et vältida eluohtlikke tüsistusi.

Ravi taktika

Ravimivaba ravi

Hapnikravi kliiniliselt olulise hüpokseemiaga patsientidel (tavaliselt määratletud SpO2 88% või PaO2 60 mm Hg).

Eesmärk: suurendada füüsilist taluvust, parandada kliiniliselt olulise puhkeseisundi hüpokseemiaga patsientide elulemust.

Kopsu taastusravi: patsiendi individuaalse juhtimise kava väljatöötamisega, sh harivad loengud, toitumiskava väljatöötamine, kehaline treening koos individuaalselt valitud jõuharjutuste lisamisega, psühholoogiline tugi. Soovitatav enamikule IPF-iga patsientidele. Ei ole näidustatud väikese arvu patsientide jaoks.

Kopsu taastusravi roll: funktsionaalse seisundi ja haiguse kulgu individuaalsete omaduste parandamine.

Narkootikumide ravi

Glükokortikosteroidid (GCS) ja tsütostaatikumid- peamised ravimid IPF-iga patsientide raviks, kuigi enamikul patsientidel ei ole neil ravimitel elueale olulist mõju. Praegu ei ole ravimeid, mis suudaksid IPF-is põletikku või fibroosi peatada.

Ainult 10–40% IPF-ga patsientidest viib esialgne ravi GCS-ga seisundi osalise paranemiseni, samas kui üksikjuhtudel täheldatakse haiguse täielikku remissiooni. IPF-iga spontaanseid remissioone ei täheldata ja keskmine eluiga on viimastel andmetel 2–4 aastat alates diagnoosimise hetkest. Vaatamata halvale prognoosile tuleb ravi määrata kõigile progresseeruva ravikuuriga patsientidele, kellel ei ole GCS-i ega tsütostaatikumide vastunäidustusi.

Siiski tuleb meeles pidada, et oodatav ravitoime peaks kaaluma üles ravist tulenevate tüsistuste riski. Esiteks kehtib see üle 70-aastaste patsientide kohta, äärmise rasvumise, kaasuvate raskete südame- ja veresoonkonnahaiguste, suhkurtõve, osteoporoosi, raske hingamispuudulikkusega patsientide kohta, kellel on röntgenuuringus "rakuline kops". .

Enne ravi alustamist tuleb patsiente teavitada kortikosteroidide ja tsütostaatikumidega ravi võimalikest riskidest ja kõrvaltoimetest. Ravi võib alustada alles pärast patsiendi nõusolekut.

GCS-i soovitatavad annused: 1 mg prednisolooni 1 kg kehamassi kohta suukaudselt, kuid mitte rohkem kui 60 mg päevas. See annus on ette nähtud 2-4 kuuks. koos järgneva hoolduse vähendamisega - 15-20 mg / päevas. Tsütostaatilist ravi (tsüklofosfamiid ja asatiopriin) kasutati varem IPF-ga patsientidel, kes ei reageerinud GCS-ravile, patsientidel, kellel oli tüsistusi või suur risk tüsistuste tekkeks GCS-st. Praegu arvatakse, et kortikosteroidide ja tsütostaatikumide kombineeritud ravi suurendab efektiivsust ja võib samal ajal oluliselt vähendada nende ja teiste ravimite koguannust. Tavaliselt kasutatakse 15-25 mg prednisolooni päevas ja 200 mg tsüklofosfamiidi 2 korda nädalas. Kortikosteroidide monoteraapia kasutamine stabiilse IPF-i korral ei ole soovitatav.

Kortikosteroid (prednisoon või samaväärne) - 0,5 mg / kg kehamassi kohta päevas suukaudselt 4 nädala jooksul; 0,25 mg / kg päevas 8 nädala jooksul. Järk-järguline vähendamine 0,125 mg / kg päevas või 0,25 mg / kg ülepäeviti;

Plus asatiopriin - 2-3 mg / kg päevas; maksimaalne annus on 150 mg päevas. Ravi algab annusega 25-50 mg päevas, suurendades annust 25 mg võrra iga 1-2 nädala järel kuni maksimaalse annuse saavutamiseni;

Või tsüklofosfamiid 2 mg / kg päevas. Maksimaalne annus on 150 mg päevas. Ravi algab annusega 25-50 mg päevas, suurendades annust 25 mg võrra iga 1-2 nädala järel, kuni saavutatakse maksimaalne annus.

Ravi tuleb jätkata vähemalt 6 kuud. Efektiivsus määratakse iga kuu kliiniliste, radioloogiliste ja funktsionaalsete andmete põhjal. Raviprotsessi kõige olulisem komponent on teraapia soovimatute mõjude jälgimine.

Ravi tsüklofosfamiidi ja asatiopriiniga nõuab iganädalast vere leukotsüütide ja trombotsüütide arvu jälgimist. Kui leukotsüütide arv väheneb ≤ 4000 / mm3 ja trombotsüütide arv langeb alla 100 000 / mm3, katkestatakse ravi või vähendatakse annust kohe 50%. Leukotsüütide ja trombotsüütide arvu taastamise kontroll toimub kord nädalas. Kui taastumist ei täheldata, tuleb tsütostaatikumid tühistada, kuni vere rakuline koostis on normaliseerunud.

Asatiopriinil on ka hepatotoksiline toime. Sellega seoses peavad asatiopriini võtvad patsiendid igakuiselt määrama transaminaaside taseme. Ravi katkestatakse või annust vähendatakse, kui alaniini aminotransferaasi sisaldus on üle 3 korra normist kõrgem.

Tsüklofosfamiidi kasutamisel võib tekkida hemorraagiline tsüstiit. Ennetamiseks on soovitatav juua palju vedelikku, jälgides igakuist punaste vereliblede arvu uriinis.

Kollageeni sünteesi ja fibroosi inhibeerivate ravimite (D-penitsillamiin, kolhitsiin, interferoonid) efektiivsust pole veel tõestatud. Varem laialdaselt kasutusel olnud D-penitsillamiin (kupreniil) põhjustab enam kui pooltel patsientidest tõsiseid kõrvalnähte, mis konkureerivad raskusastmelt põhihaigusega.

Randomiseeritud topeltpime platseebokontrollitud uuringu IFIGENIA koondtulemused näitasid, et N-atsetüültsüsteiini IPF-iga patsientidel on võimalik liituda GCS-raviga suurtes annustes (1800 mg päevas). N-atsetüültsüsteiin aeglustab VC ja DLCO vähenemist. Ravim võimaldab edukamalt kui ainult immunosupressiivne ravi stabiliseerida IPF-iga patsientide kliinilisi ja funktsionaalseid parameetreid ning leevendada GCS-i ja tsütostaatikumide põhjustatud kõrvaltoimeid. Samal ajal ei ole toime puudumise tõttu näidustatud monoteraapia N-atsetüültsüsteiiniga.

Muud ravimeetodid: ei (võttes arvesse tõendite baasi)

Mõnel juhul võib PDE-5 inhibiitorite (sildenafiil) kasutamist kaaluda keskmise rõhu vähendamiseks kopsuarteris mõnedel patsientidel, kelle PAPA on > 25 mm/h.

Kirurgiline sekkumine: kopsusiirdamine (ravimiravi ebaefektiivsusega teatud perioodi jooksul, ravi efektiivsuse peamiste näitajate positiivse dünaamika puudumisel) jne.

Ennetavad tegevused: pole arenenud

Edasine juhtimine:

Alustatud ravimteraapia efektiivsusega selle jätkamine vastavalt individuaalselt välja töötatud programmile, võttes arvesse ravivastust ja kõrvaltoimeid;

Ravi mõju puudumisel ja/või haiguse progresseerumisel (võttes arvesse efektiivsuse ja ohutuse näitajaid) otsus kopsusiirdamise otstarbekuse kohta;

Patsiendi töövõime küsimuse lahendamine, võttes arvesse hingamispuudulikkuse raskust.

Protokollis kirjeldatud ravi efektiivsuse ning diagnostika- ja ravimeetodite ohutuse näitajad:

ERSi ja ATS-i eksperdid on välja töötanud järgmised IPF-i ravi efektiivsuse kriteeriumid:

Kliiniline paranemine: vähemalt kahe järgmise kriteeriumi olemasolu kahe järjestikuse visiidi ajal 3–6 kuu jooksul:

Õhupuuduse astme ja köha raskuse vähendamine;

Röntgeni paranemine: parenhüümi muutuste vähendamine vastavalt kopsude röntgeni- või HRCT-le;

Funktsionaalne paranemine: vähemalt kahe kriteeriumi olemasolu: - TLC või FVC kasv ≥ 10% (minimaalselt 200 ml); - DLco tõus ≥ 15% (minimaalselt 3 ml / min / mm Hg); - SaO2 või PaO2 oluline paranemine (≥ 4% ühikut, ≥ 4 mm Hg) koormustesti ajal mõõdetuna.

Ravi tõsiste kõrvaltoimete puudumine.

Hospitaliseerimine

Näidustused haiglaraviks:

Kopsu biopsia diagnoosi selgitamiseks (plaaniline)

Immunosupressiivse ravi alustamine, ravimite valik, pulssravi (plaaniline)

Terav progresseerumine või ägenemine koos eluohtlike tüsistuste tekkega: hingamispuudulikkuse sagenemine, pulmonaalse hüpertensiooni progresseerumine, kopsusüdame dekompensatsiooni nähtude ilmnemine, infektsiooninähtude ilmnemine (hädaolukord)

Teave

Allikad ja kirjandus

1. Kasahstani Vabariigi tervishoiuministeeriumi tervishoiu arendamise ekspertkomisjoni koosolekute protokollid, 2013
   1. 1. Ametlik ATS / ERS / JRS / ALAT avaldus: Idiopaatiline kopsufibroos: tõenduspõhised juhised diagnoosimiseks ja raviks./ Am J Respir Crit Care Med. - 2011.- Kd. 183. 2. American Thoracic Society, European Respiratory Society. American Thoracic Society / European Respiratory Society International multidistsiplinaarne konsensuslik idiopaatiliste interstitsiaalsete kopsupõletike klassifikatsioon // Am J Respir Crit Care Med. - 2002. - Vol. 165: 277-304. 3. Raghu G, Weycker D, Edelsberg J, Bradford WZ, Oster G. Idiopaatilise kopsufibroosi esinemissagedus ja levimus // Am J Respir Crit Care Med 2006; 174: 810-816. 4. Lynch DA, Godwin JD, Safrin S, Starko KM, Hormel P, Brown KK, Raghu G, King TE Jr, Bradford WZ, Schwartz DA jt, idiopaatilise kopsufibroosi uurimisrühm. Kõrge eraldusvõimega kompuutertomograafia idiopaatilise kopsufibroosi korral: diagnoos ja prognoos // Am J Respir Crit Care Med 2005; 172: 488–493. 5. Shin KM, Lee KS, Chung MP, Han J, Bae YA, Kim TS, Chung MJ. Fibrootilise idiopaatilise interstitsiaalse kopsupõletiku kliiniliste, õhukese lõigu CT ja histopatoloogiliste leidude prognostilised määrajad: kolmanda taseme haigla uuring // Radiology 2008; 249: 328–337. 6. Visscher DW, Myers JL. Idiopaatiliste interstitsiaalsete kopsupõletike histoloogiline spekter // Proc Am Thorac Soc 2006; 3: 322–329. 7. Parimad AC, Meng J, Lynch AM, Bozic CM, Miller D, Grunwald GK, Lynch DA. Idiopaatiline kopsufibroos: füsioloogilised testid, kvantitatiivsed CT indeksid ja CT visuaalsed skoorid kui suremuse ennustajad // Radiology 2008; 246: 935–940. 8. Douglas WW, Ryu JH, Schroeder DR. Idiopaatiline kopsufibroos: hapniku ja kolhitsiini, prednisooni või ravi puudumise mõju ellujäämisele // Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 1172-1178. 9. Flaherty KR, Toews GB, Lynch JP III, Kazerooni EA, Gross BH, Strawderman RL, Hariharan K, Flint A, Martinez FJ. Steroidid idiopaatilise kopsufibroosi korral: kõrvaltoimete, ravivastuse ja ellujäämise prognoositav hinnang // Am. J. Med., 2001. – 110. kd. - R. 278-282. 10. Popova ET Idiopaatiline interstitsiaalne kopsupõletik: kliiniline pilt, diagnoos, ravi // Raviarst. - 2005.- № 9. 11. Feschenko Yu. I., Gavrisyuk VK, Monogarova N. Ye. Idiopaatiline interstitsiaalne kopsupõletik: klassifikatsioon, diferentsiaaldiagnostika // Ukraina pulmonoloogiline ajakiri, 2007. - № 2. 12. American Thorecis Society, Euroopa Hingamisteede Ühing. Idiopaatiline kopsufibroos: diagnoosimine ja ravi. Rahvusvaheline konsensuse avaldus // Am. J. Respir. Crit. Care Med. -2000. - Vol. 161. - Lk.646-664. 13. Demedts M, Behr J, Buhl R, Costabel U, Dekhuijzen R, Jansen HM, MacNee W, Thomeer M, Wallaert B, Laurent F jt; IFIGENIA uurimisrühm. Atsetüültsüsteiini suurtes annustes idiopaatilise kopsufibroosi korral // N Engl J Med, 2005. - Vol. 353. - Lk 2229-2242.

Teave

III. PROTOKOLLI RAKENDAMISE ORGANISATSIOONILISED ASPEKTID

Protokolli arendajate nimekiri koos kvalifikatsiooniandmetega:

Kozlova I. Yu. - meditsiiniteaduste doktor, professor, juhataja. Astana Meditsiiniülikooli pulmonoloogia ja ftisioloogia osakond;

Latypova N.A. - meditsiiniteaduste doktor, Astana meditsiiniülikooli sisehaiguste osakonna dotsent;

Bakenova R.A. - meditsiiniteaduste doktor, Astana meditsiiniülikooli professor, MC UDP RK peaterapeut;

Garkalov K.A. - meditsiiniteaduste kandidaat, RCC "RTSRZ" vabariikliku riigiettevõtte esmatasandi tervishoiu täiustamise osakonna juhataja

Arvustajad:
Ainabekova B.A. - meditsiiniteaduste doktor, professor, juhataja. JSC "MUA" internatuuri ja residentuuri sisehaiguste osakond

Avaldus huvide konflikti puudumise kohta: Selle protokolli väljatöötajad kinnitavad, et idiopaatilise kopsufibroosiga patsientide eelistatud suhtumisega konkreetsesse ravimirühma, uurimismeetoditesse või ravimeetoditesse ei ole huvide konflikti.

Protokolli läbivaatamise tingimuste märge: protokolli läbivaatamine toimub IPF-i kohta uue teabe ilmnemisel, kuid vähemalt kord 2 aasta jooksul.

Lisatud failid

Tähelepanu!

• Eneseravim võib teie tervist korvamatult kahjustada.
• MedElementi veebisaidil ja mobiilirakendustes "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Haigused: terapeudi juhend" postitatud teave ei saa ega tohiks asendada arstiga konsulteerimist. Võtke kindlasti ühendust tervishoiuteenuse osutajaga, kui teil on mõni haigusseisund või sümptom, mis teid häirib.
• Ravimite valikut ja nende annust tuleks arutada spetsialistiga. Vajaliku ravimi ja selle annuse saab määrata ainult arst, võttes arvesse haigust ja patsiendi keha seisundit.
• MedElementi veebisait ja mobiilirakendused "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Haigused: terapeudi juhend" on eranditult teabe- ja teatmeallikad. Sellel saidil postitatud teavet ei tohiks kasutada arsti ettekirjutuste volitamata muutmiseks.
• MedElementi toimetajad ei vastuta selle saidi kasutamisest tuleneva tervise- ega materiaalse kahju eest.

M.Yu. Brovko, L.A. Akulkina, V.I. Šolomova, M.V. Lebedeva

Idiopaatiline kopsufibroos (IPF) on idiopaatilise interstitsiaalse kopsupõletiku (IIP) variant, mida iseloomustab pidev progresseeruv kulg ja kõrge suremus. Erinevalt enamikust IIP-dest ei mõjuta immunosupressiivne ravi IPF-i progresseerumise kiirust. Viimase kümnendi jooksul on kindlaks tehtud kahe antifibrootilise ravimi – pirfenidooni ja nintedaniibi – efektiivsus IPF-i ravis. Patogeneetilise ravi õigeaegseks alustamiseks on vaja IPF-i diagnoos võimalikult kiiresti kindlaks määrata diagnostilise algoritmi alusel, mis hõlmab kliiniliste, laboratoorsete ja instrumentaalsete andmete, eelkõige kõrglahutusega kompuutertomograafia tulemuste analüüsi. HRCT). Viimase ebapiisava infosisalduse korral saab kasutada minimaalselt invasiivset kopsu transbronhiaalset krüobiopsiat, mis on täpsuselt võrreldav kirurgilise kopsubiopsiaga. IPF molekulaarbioloogiliste ja geneetiliste markerite otsimine jätkub.

Sisukord

American Thoracic Society / European Respiratory Society (ATS) klassifikatsioon: 1-112. / ERS): 1-112.), Idiopaatiline kopsufibroos (IPF) on idiopaatilise interstitsiaalse kopsupõletiku (IIP) vorm (tabel 1). IPF osakaal kogu IIP struktuuris on 20–30% ja esinemissagedus 7–17 juhtu 100 000 elaniku kohta. Mehed haigestuvad sagedamini kui naised (meeste/naiste suhe ligikaudu 1,5:1). IPF areneb peamiselt keskealistel ja eakatel inimestel: 65% patsientidest on diagnoosimise hetkel 60 aastat või rohkem.

TABEL 1. Idiopaatilise interstitsiaalse kopsupõletiku (IIP) klassifikatsioon ATS / ERS (2013)

SMPS-i sagedased vormid

Idiopaatiline kopsufibroos (IPF)

Idiopaatiline mittespetsiifiline interstitsiaalne kopsupõletik

Interstitsiaalse kopsuhaigusega seotud respiratoorne bronhioliit

Desquamatiivne interstitsiaalne kopsupõletik

Krüptogeenne organiseeriv kopsupõletik

Äge interstitsiaalne kopsupõletik

SMPS-i haruldased vormid

Idiopaatiline lümfotsüütiline interstitsiaalne kopsupõletik

Idiopaatiline pleuroparenhümaalne fibroelastoos

Klassifitseerimata vormid (UIS)

Aastal 2018 P. Wolters jt. tehti ettepanek eristada 4 kopsufibroosi varianti, sõltuvalt haiguse patogeneesist (tabel 2). IPF-i iseloomustab progresseeruv kulg koos hingamispuudulikkuse tekkega ja kõigi IIP-de seas on selle prognoos kõige ebasoodsam: keskmine elulemus on 2 kuni 5 aastat. IPF-iga patsientide kõrge suremus on seletatav haiguse patogeneesi iseärasustega - fibroosi ülekaaluga koos põletikuliste muutuste kerge raskusega. Peamine progresseeruva kopsufibroosi arengu mehhanism on alveolaarse epiteeli püsiv kahjustus, millele järgneb selle regenereerimisprotsesside katkemine, ekstratsellulaarse maatriksi komponentide liigne ladestumine, fibroblastide ja müofibroblastide aktiveerimine. Need muutused määravad IPF-iga patsientide traditsioonilise immunosupressiivse ravi ebaefektiivsuse. Sellegipoolest on nüüdseks tehtud olulisi edusamme IPF-i ravis, mis on seotud antifibrootiliste ravimite – pirfenidooni (transformeeriva kasvufaktori beeta – TGF β antagonist) ja nintedaniibi (mitmekordne türosiinkinaaside inhibiitor) kasutamisega, mis aeglustavad vähenemist. kopsumahtude puhul, peamiselt sunnitud elutähtsat kopsumahtu (FVC) ja parandada progresseerumisvaba elulemust. Vastunäidustuste puudumisel peetakse kopsusiirdamist üheks ravivõimaluseks ka raske hingamispuudulikkusega komplitseeritud progresseeruva IPF-iga patsientidel.

TABEL 2. Kopsufibroosi patogeneetilised variandid

Rühm 1: Lf, mis on põhjustatud epiteelirakkude düsfunktsioonist	ILF
Rühm 2: Lf, mis on põhjustatud põletikuliste rakkude talitlushäiretest	Süsteemne skleroderma, reumatoidartriit, Sjogreni sündroom, eksogeenne allergiline alveoliit, sarkoidoos, NSIP
3. rühm: ravimitest või töökeskkonnast põhjustatud DF	Asbestoos, silikoos, kopsude ravimite kahjustus
4. rühm: suitsetamisega seotud DF	Desquamatiivne interstitsiaalne kopsupõletik, interstitsiaalse kopsuhaigusega seotud respiratoorne bronhioliit, Langerhansi rakkude histiotsütoos

Kliiniline pilt

IPF-iga patsientide peamised kaebused on progresseeruv hingeldus ja kuiv köha, mida raskendab pingutus. Harvem on valu ja ebamugavustunne rinnus, suurenenud väsimus, üldine nõrkus ja kaalulangus. Mõnel juhul on haigus algstaadiumis asümptomaatiline ja esimesteks ilminguteks on muutused kopsu funktsionaalsetes parameetrites. Tüüpiline auskultatoorne nähtus IPF-is on krepitus, valdavalt kopsude tagumises-basaalpiirkonnas. IPF kaugelearenenud staadiumiga patsientidel võivad esineda sekundaarse arteriaalse pulmonaalse hüpertensiooni nähud koos cor pulmonale ja parema vatsakese südamepuudulikkuse tekkega.

IPF-iga võib tuvastada ESR-i kerge tõusu. Vaatamata progresseeruva hingamispuudulikkuse esinemisele on hemoglobiini kontsentratsiooni märgatav tõus äärmiselt haruldane. kõigi kopsumahtude vähenemine koos kopsu difusioonivõime (DLCO) vähenemisega. Üks IPF-i varajastest ilmingutest võib olla DLCO isoleeritud vähenemine koos kopsumahtude suhtelise säilimisega. IPF-i varased ilmingud hõlmavad ka alveoloarteriaalse hapnikugradiendi suurenemist, mida sageli iseloomustab normaalne vere küllastumine rahuolekus ja desaturatsioon treeningu ajal.

Diagnostiline algoritm

IPF-i diagnoos põhineb kopsufibroosi teadaolevate põhjuste puudumisel ja tavalise interstitsiaalse kopsupõletiku (IPP) mustri olemasolul. Isegi ägeda hingamisteede infektsiooni histoloogilise pildi olemasolul kirurgilise kopsubiopsia (CLL) ajal nõuab lõplik diagnoos teiste ägedate hingamisteede infektsioonide tekkega seotud patoloogiliste seisundite välistamist, sealhulgas difuussed sidekoehaigused, pneumokonioos, ravim seotud kopsuhaigus ja perekondlik kopsufibroos. Alternatiivse diagnoosi andmete puudumisel diagnoositakse IPF vastavalt kehtivatele kliinilistele juhistele iseloomulike kõrglahutusega kompuutertomograafia (HRCT) andmete ja vajadusel kopsubiopsia tulemuste põhjal (tabel 3). Tuleb märkida, et esitatud histoloogilises klassifikatsioonis on "võimalik IPF" ja "tõenäoline IPF" esile tõstetud, kui IPF olemasolu ei ole võimalik üheselt kinnitada või välistada. Sel juhul näidatakse diagnoosi selgitamiseks HRCT andmete ümberhindamist ja kopsu biopsiat.

TABEL 3. HRCT ja kopsu biopsia kombinatsioon IPF diagnoosimiseks

CT pilt	Histoloogilised andmed	Diagnoos
OIP	OIP	ILF
	Tõenäoline intellektuaalomandi õigus
	Võimalik intellektuaalomandi õigus
	Klassifitseerimata fibroos
	Ei vasta OIP-le	Mitte-ILF
Võimalik intellektuaalomandi õigus	RRP Tõenäoline RRP	ILF
	Võimalik intellektuaalomandi õigus	Tõenäoliselt ILF
	Klassifitseerimata fibroos
	Ei vasta OIP-le	Mitte-ILF
Ei vasta OIP-le	OIP	Potentsiaalne ILF
	Tõenäoline intellektuaalomandi õigus	Mitte-ILF
	Võimalik intellektuaalomandi õigus
	Klassifitseerimata fibroos
	Ei vasta OIP-le

CT diagnostika

HRCT mängib IPF diagnoosimisel võtmerolli ja võimaldab diagnoosi panna ligikaudu 2/3 juhtudest. Mitmed uuringud on näidanud, et tüüpilise RIP-i CT-pilt HRCT andmete kohaselt on 90–100% juhtudest kooskõlas tüüpilise RIP-i histoloogilise pildi olemasoluga kopsubiopsia andmete põhjal. TIP-i usaldusväärsete CT-nähtude olemasolu peetakse praegu piisavaks IPF-i diagnoosimiseks ilma kopsubiopsiata. Kirurgiline kopsubiopsia (CLL) on soovitatav, kui CT-skaneerimine ei ole PIU-le tüüpiline. Sellistel juhtudel tehakse diagnoos HRCT andmete ja histoloogilise pildi kombinatsiooni alusel (tabel 3). Seega on HRCT andmete täpne tõlgendamine diagnoosimise eeltingimus.

Praegu on OIP-st kolm CT-varianti "tüüpiline OIP", mis välistab vajaduse HLD järele, "võimalik OIP" ja "ei vasta OIP-le". Kahe viimase variandi puhul on CBD nõutav.

Tüüpilise RIP-i CT-pilt sisaldab valdavalt basaal- ja perifeerseid retikulaarseid muutusi koos rakulise kopsu moodustumisega koos tõmbe-bronhoektaasiaga või ilma. "Rakulise kopsu" kriteeriumid on peamiselt 3-10 mm läbimõõduga subpleuraalsed tsüstid, millel on selged suhteliselt paksud seinad (1-3 mm), mis paiknevad kihtidena. Kõik CT-märgid, mida peetakse RIP-ile mittevastavateks, peaksid puuduma (joonis 1). Kui kõik ülaltoodud kriteeriumid on täidetud, on HRCT näidud AIP diagnoosimiseks piisavad ja kopsubiopsia ei ole vajalik. Tüüpilise intellektuaalomandi õiguste tunnuste osas ühtivad erinevate spetsialistide järeldused tavaliselt hästi. Sellegipoolest tuleb märkida, et OIP ja IPF ei ole sünonüümid, kuna OIP-le iseloomulikke CT muutusi võib täheldada mitmete teiste haiguste, peamiselt difuussete sidekoehaiguste korral.

Riis. 1. CT-pilt tüüpilisest RIP-st 77-aastasel naisel.

Võimaliku RIP-i korral täheldatakse valdavalt basaal- ja perifeerseid retikulaarseid muutusi ilma rakulise kopsu tsoonide moodustumiseta. Samal ajal ei ole muudatusi, mis ei vasta OIP-le (joonis 2). Võimaliku TTI muster on IPF-ile vähem spetsiifiline kui tüüpilise TIA muster. Sel juhul tuleks diferentsiaaldiagnoos läbi viia ennekõike mittespetsiifilise interstitsiaalse kopsupõletiku (NISP) korral, mida iseloomustab rakuliste kopsude piirkondade puudumine, "lihvklaasi" läbipaistmatuse ülekaal retikulaarsete muutuste suhtes ja subpleuraalsete tsoonide suhteline ohutus. Rakulise transformatsiooni kohad on NSPI-s haruldased. Ühes uuringus leiti neid vähem kui 5% idiopaatilise NISP-ga patsientidest.

Riis. 2. CT-pilt võimalikust IUP-st 75-aastasel mehel.(A) Aksiaalsel lõigul määratakse retikulaarsed muutused, tõmbebronhoektaasid, "rakulise kopsu" tsoonid. (B) Koronaalne rekonstrueerimine näitab kopsukoe kahjustuste apikobasaalset gradienti.

HRCT andmetel toimuvad muutused, mida peetakse AIP-ga mittevastavaks, hõlmavad järgmist: a) muutuste ülekaal kopsude üla- ja keskosas; b) valdavalt peribronhovaskulaarsed muutused; c) lihvklaasi tüüpi tumenemistsoonid, mille suurus on suurem ja mille levimus ületab retikulaarsete muutuste oma; d) kahepoolsed fookusmuutused, peamiselt kopsude ülemistes osades; e) tsüstide olemasolu (mitmekordne, kahepoolne) väljaspool fibroosi tsoone; f) pilt kopsukoe mosaiigist tumenemisest / "õhulõksude" olemasolust (kahepoolsed muutused kolmes või enamas lobus); g) konsolideerimistsoonide olemasolu (joonis 3).

Joonis 3. CT-pilt, mis ei vasta RIP-le 61-aastasel kroonilise eksogeense allergilise alveoliidiga patsiendil. Aksiaalsel lõigul ilmnevad retikulaarsed muutused koos "lihvklaasi" tüüpi tumedate tsoonide mosaiikjaotusega.

Vaatamata IPF esinemise suurele tõenäosusele tüüpilises IPF-is vastavalt HRCT andmetele, ei tohiks transtsendentaalse CT-pildi puudumine olla aluseks IPF diagnoosi välistamisele. Aastal 2017 D. Lynch jt. pakkus välja RIP-i uue CT-klassifikatsiooni, milles esimest korda eristati määratlemata RIP-i rühma (tabel 4).

TABEL 4. RIP diagnostilised rühmad vastavalt CT andmetele

Tüüpiline IPP	Tõenäoline intellektuaalomandi õigus	Määratlemata intellektuaalomandi õigus	Kõige vähem tõenäoline, et see vastab intellektuaalomandi õigustele
Levimus basaal- ja subpleuraalsetes piirkondades (harva hajusad muutused); sageli "rakulise kopsu" piirkonna ebahomogeenne jaotus; retikulaarsed muutused perifeerse veojõu bronhoektaaside ja bronhoektaasidega; andmete puudumine alternatiivse diagnoosi jaoks	Ülekaal basaal- ja subpleuraalsetes piirkondades; sageli ebahomogeenne jaotus Retikulaarsed muutused perifeerse veojõu bronhiektaasia ja bronhoektaasiaga; "rakuliste kopsude" tsoonide puudumine; andmete puudumine alternatiivse diagnoosi jaoks	Muutuv või hajus jaotus Fibroosi esinemine koos väikeste mahumuutustega, mis ei vasta IUI-le	Ülekaal kopsude ülemises ja keskmises osas; peribronhovaskulaarne jaotus subpleuraalsete tsoonide suhtelise säilimisega Mis tahes järgmistest: konsolideerumistsoonide ülekaal; Olulised "mattklaasi" pimendustsoonid (IPF-i ägenemise puudumisel); hajusad fokaalsed või tsüstilised muutused; kopsukoe väljendunud mosaiikne tumenemine koos "õhulõksude" olemasoluga

IPF kliiniline kulg võib varieeruda. Enamikul patsientidel on kulg aeglaselt progresseeruv, kuid mõnel patsiendil patoloogiline protsess stabiliseerub, teistel aga haiguse üsna kiiret progresseerumist. Mis puudutab kopsumuutuste raskust HRCT andmetel, siis "lihvklaasi" tumenevad tsoonid muunduvad kõige sagedamini retikulaarseteks muutusteks, mis omakorda võivad edasi areneda ja moodustada "rakulise kopsu" tsoonid, mille suurus tavaliselt suureneb aega. Tuleb märkida, et kopsumuutuste üldine muster võib samuti muutuda: näiteks võib võimaliku TIA CT muster muutuda tüüpiliseks TIA-ks.

Kopsu biopsia

Kui IPF esinemise kohta HRCT-s pole ühemõttelisi andmeid, siis on diagnoosi kinnitamiseks näidustatud kopsude kirurgiline biopsia, mida sagedamini tehakse videotorakoskoopilise tehnikaga. Efektiivsuse huvides tuleks teha kopsubiopsiaid erinevatest kopsusagaratest. Kuigi CPD on kõige usaldusväärsem meetod IIP histoloogilise pildi määramiseks, on selle rakendamine seotud mitmete tüsistuste ohuga, millest raskeim on IPF-i ägenemine, eriti raske hingamis- ja/või südamepuudulikkusega patsientidel. . Sellega seoses tuleks otsus selle läbiviimiseks teha individuaalselt, võttes arvesse kliinilist pilti, võimalikke eeliseid täpse diagnoosi tegemiseks, samuti patsiendi nõusolekut.

Viimase kümnendi jooksul on IPF ja muud tüüpi IIP diagnoosi histoloogiliseks kinnitamiseks välja töötatud transbronhiaalse kopsu krüobiopsia (TBCLB) meetod. Selle peamised eelised on minimaalselt invasiivsus, intubatsiooni- ja inhalatsioonianesteesia puudumine ning sellest tulenevalt väike tüsistuste esinemissagedus koos võimalusega võtta suur kopsubiopsia proov, millest enamikul juhtudel piisab histoloogiliseks kontrolliks. diagnoosist. Seega võimaldas TBKLD patsientidel, kellel polnud HRCT järgi tüüpilist RIP-pilti, diagnoosi panna ligikaudu 2/3 juhtudest, mis on võrreldav kroonilise neeruhaiguse efektiivsusega sarnases olukorras. Samal ajal iseloomustab TBKLD-d väiksem perioperatiivsete tüsistuste (kõige sagedamini pneumotooraksi ja mitteeluohtlike verejooksude teke biopsia kohas) ja surma risk, lühem haiglaravi periood, mis võimaldab TBKLD-d teha kõrge anesteesiariskiga ja CPD vastunäidustuste olemasoluga patsiendid Seega võib TBKLD kasutuselevõtt kliinilises praktikas laiendada kopsubiopsia näidustusi ja suurendada IPF-i kahtlusega patsientide uurimise algoritmi diagnostilist täpsust.

Morfoloogilises uuringus IPF kahtlusega patsientidel uurisid G. Raghu et al. haigusel on viis võimalikku histoloogilist mustrit (tabel 5). Koos radioloogiliste andmetega kasutatakse neid IPF diagnoosi kinnitamiseks / välistamiseks (tabel 3).

Diferentsiaaldiagnoos

IPF-i kahtlusega patsientidel tuleb teha hoolikas diferentsiaaldiagnoos. Kui tuvastatakse CT-pilt, mis vastab tõenäolisele või võimalikule IUP-le, mida juhtub üsna sageli, peaks diferentsiaaldiagnostika ulatus hõlmama eelkõige kroonilist eksogeenset allergilist alveoliiti ja NIPI fibrootilist varianti. Sellegipoolest ei tehta mõnel patsiendil sel juhul soovitatud kroonilist neeruhaigust vastunäidustuste (raske hingamispuudulikkus, kaasuvad haigused, vanusepiirangud) või patsiendi soovimatuse tõttu.

Diferentsiaaldiagnostika läbiviimisel on oluline välistada ka kopsukahjustused süsteemse sidekoehaiguse, eriti reumatoidartriidi, süsteemse skleroderma, dermatomüosiidi, Sjogreni sündroomi, sealhulgas tüüpilise CT-pildi korral. OIP. Kui patsiendil on individuaalsed kliinilised ilmingud või laboratoorsete autoimmuunmarkerite taseme tõus, mis ei vasta konkreetsele süsteemsele sidekoehaigusele, võib diagnoosida autoimmuunsete tunnustega interstitsiaalse kopsupõletiku.

IPF geneetilised markerid

Praegu on tuvastatud mitmeid IPF-i tekkega seotud kopsukoe ümberkujunemise ning kaasasündinud ja omandatud immuunsuse reguleerimisega seotud geenide mutatsioone ja polümorfisme. Nende hulka kuuluvad eelkõige mutatsioonid geenides, mis kodeerivad pindaktiivseid valke A ja D (S): 1–112. P-A ja S): 1-112. PD), mida on kirjeldatud perekondlikus IPF-is. Mitmed uuringud on näidanud geneetiliste polümorfismide seost haiguse prognoosiga: eelkõige on üksikute üksikute nukleotiidide polümorfismide esinemine TLR-3 geenis (Toll-like retseptorite tüüp 3) seotud haiguse kiirema progresseerumisega. haigus. Samuti on IPF puhul kirjeldatud mitmeid polümorfisme mutsiini 5B (MUC5B) ja TOLLIP (valk, mis interakteerub Toll-sarnase retseptoriga) geenides. Kuigi geneetiliste polümorfismide uurimine ei kuulu IPF-i diagnostilise algoritmi hulka, jätkub geneetiliste markerite otsimine, mis võivad olla haiguse kulgu ja ravivastuse erinevate variantide ennustajad.

IPF-i ägenemine

IPF-i ägenemine on raske eluohtlik seisund, mis väljendub hingamispuudulikkuse kiire sagenemisena patsientidel, kellel on eelnevalt kindlaks tehtud IPF-diagnoos. Reeglina iseloomustab seda äärmiselt raske kulg; paljudes uuringutes ulatus suremus 85%-ni. Erinevalt IPF-i stabiilsest või aeglaselt progresseeruvast kulust on selle ägenemise diagnoosimise kriteeriumid vähem selgelt määratletud. Vastavalt N. Collard et al. , IPF ägenemise kriteeriumid hõlmavad varasema või äsja diagnoositud IPF olemasolu koos õhupuuduse järsu suurenemisega, hingamispuudulikkuse tekkimist eelneva 30 päeva jooksul ilma kindlaksmääratud põhjuseta, samuti uute tumenevate piirkondade ilmnemist. kopsukude nagu "lihvklaas" ja/või konsolideerumine olemasolevate varasemate muutuste taustal, mis vastavad RIP-ile - retikulaarsete muutuste tsoonid ja "kärjekops" (joon. 4). Sellegipoolest on ülaltoodud kriteeriumid madala spetsiifilisusega ja seetõttu tuleb IPF-i ägenemise kahtluse korral teha diferentsiaaldiagnostika nakkusprotsessi, kopsuarteri ja selle harude trombemboolia, pneumotooraksi, samuti ägeda vasaku vatsakese puudulikkuse korral. kopsuturse areng.

Riis. 4. IPF-i multifokaalne ägenemine. HRCT andmetel määratakse "lihvklaasi" tüüpi kopsukoe tumenemine ja konsolideerumine kopsu kesk- ja perifeersetes osades koos "raku kopsu" tüüpi subpleuraalsete muutustega.

Järeldus

Uute ravimeetodite, eriti antifibrootiliste ravimite ilmumine ja traditsioonilise immunosupressiivse ravi ebaefektiivsus IPF-i jaoks rõhutavad varajase diagnoosimise ja ravi alustamise tähtsust. Viimase kümnendi jooksul on IPF-iga patsientide diagnostiliste algoritmide väljatöötamisel tehtud olulisi edusamme. Seda soodustasid täiustatud pilditehnikad, kopsubiopsia rolli parem mõistmine ja IPF-i histoloogiliste kriteeriumide väljatöötamine. Kõiki ülaltoodud parameetreid peaks uurima multidistsiplinaarne spetsialistide meeskond, mis on praegu IPF-i diagnoosimise standard. Vaatamata saavutatud edule on IPF diagnoosimisel lahendamata probleeme, mis on peamiselt seotud invasiivsete diagnostikameetodite, eriti kopsu kirurgilise biopsia kasutamisega. Vaja on jätkata IPF molekulaarbioloogiliste ja geneetiliste markerite otsinguid ning minimaalselt invasiivsete biopsia meetodite väljatöötamist võimalikult varajaseks diagnoosimiseks, prognoosimiseks ja IPF-ravi strateegia väljatöötamiseks.

Kasutatud allikad

1. Travis WD, Costabel U, Hansell DM jt. Ametlik American Thoracic S): 1–112. ühiskond / European Respiratory S): 1-112. Ühiskonna avaldus: idiopaatilise interstitsiaalse kopsupõletiku rahvusvahelise multidistsiplinaarse klassifikatsiooni ajakohastamine. Am J Respir Crit Care Med 2013; 188: 733–48.
2. Fernández Pérez ER, Daniels CE, S): 1–112. chroeder DR et al. Idiopaatilise kopsufibroosi esinemissagedus, levimus ja kliiniline kulg on populatsioonipõhine uuring. Rind, 2010, 137: 129–37.
3. Raghu G, Weycker D, Edelsberg J jt. Idiopaatilise kopsufibroosi esinemissagedus ja levimus. Am J Respir Crit Care Med 2006, 174: 810-6.
4. Raghu G, Collard HR, Egan JJ jt. Ametlik ATS): 1–112. / ERS): 1-112. / JRS): 1-112. / ALAT S): 1-112. avaldus: Idiopaatiline kopsufibroos: tõenduspõhised juhised diagnoosimiseks ja raviks. Am J Respir Crit Care Med 2011; 183: 788–824.
5. Wolters PJ, Blackwell TS): 1-112. , Eickelberg O et al. Aeg muutusteks: kas idiopaatiline kopsufibroos on ikka idiopaatiline ja ainult fibrootiline? Lancet Respir Med 2018; 6: 154-60.
6. Kuningas TE, Tooze J, S): 1-112. chwarz MI jt. Elulemuse ennustamine idiopaatilise kopsufibroosi korral: punktisüsteem ja ellujäämismudel. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: 1171–81.
7. Fomin V.V., Popova E.N., Lebedeva M.V. Idiopaatiline kopsufibroos: kas oleme lähedased diagnoosimise ja ravi üldtunnustatud standarditele? Pharmateca 2012, 5: 10-4.
8. Armanios M, Alder JK, Chen JJ-L jt. S): 1-112. Horti telomeerid on idiopaatilise kopsufibroosi riskifaktor. Proc Natl Acad S): 1-112. ci USA): 1–112. A 2008, 105: 13051–6.
9. Leslie KO. Idiopaatiline kopsufibroos võib olla vananeva kopsu perifeeria korduva tõmbekahjustusega haigus: etioloogia ja patogeneesi ühendav hüpotees. Arch Pathol Lab Med, 2012, 136: 591-600.
10. Blackwell TS): 1-112. , Tager AM, Borok Z jt. Idiopaatilise kopsufibroosi uurimise tulevased suunad NHLBI töötoa aruanne. Am J Respir Crit Care Med 2014, 189: 214-22.
11. Idiopaatilise kopsufibroosi kliiniliste uuringute võrgustik, Raghu G, Anstrom KJ, King TE Jr, Lasky JA, Martinez FJ. Prednisoon, asatiopriin ja N-atsetüültsüsteiin kopsufibroosi jaoks. N Engl J Med 2012, 366: 1968-77.
12. Raghu G, Rochwerg B, Zhang Y jt. Ametlik ATS): 1–112. / ERS): 1-112. / JRS): 1-112. / ALAT Clinical Practice Guideline: Idiopaatilise kopsufibroosi ravi. 2011. aasta kliinilise praktika juhendi värskendus. Am J Respir Crit Care Med 2015; 192: e3-19.
13. Yusen RD, S): 1-112. Hearon TH, Qian Y jt. Kopsusiirdamine Ameerika Ühendriikides): 1-112. tates, 1999-2008: S): 1-112. eriline omadus. Am J Transplant 2010, 10: 1047–68.
14. Avdeev S.N. Idiopaatiline kopsufibroos: kaasaegne kontseptsioon ja diagnostilised lähenemisviisid. Praktiline Pulmonoloogia 2014, 4: 16–23.
15. American Thoracic S): 1-112. ühiskond. Idiopaatiline kopsufibroos: diagnoosimine ja ravi. Rahvusvaheline konsensuse avaldus. American Thoracic S): 1-112. ühiskond (ATS): 1-112.) ja Euroopa hingamissüsteem S): 1-112. selts (ERS): 1-112.). Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 646-64.
16. Martinez FJ, Flaherty K. Kopsufunktsiooni testimine idiopaatilise interstitsiaalse kopsupõletiku korral. Proc Am Thorac S): 1-112. oc 2006, 3: 315-21.
17. Cepika A-M, Marinic I, Morovic-Vergles J jt. Steroidide mõju regulatiivsete T-rakkude sagedusele ja FOXP3 ekspressioonile süsteemse erütematoosluupusega patsiendil: kaheaastane jälgimine. Lupus 2007, 16: 374-7.
18. Baldi BG, Pereira CA, Rubin AS): 1-112. jt. Brasiilia rindkere assotsiatsiooni juhised interstitsiaalsete kopsuhaiguste kohta. J Bras, Pneumol, 2012, 38 (3): 282-91.
19. Vizel A.A., Vizel I.Yu. Idiopaatiline kopsufibroos: probleemne seisund. Kaasaegse kliinilise meditsiini bülletään 2017, 10: 14–21.
20. Hodnett PA, Naidich DP. Fibroseeriv interstitsiaalne kopsuhaigus: praktiline kõrglahutusega kompuutertomograafial põhinev lähenemisviis diagnoosimisele ja ravile ning kirjanduse ülevaade. Am J Respir Crit Care Med 2013; 188: 141-9.
21. Flaherty KR, Thwaite EL, Kazerooni EA jt. Radioloogiline versus histoloogiline diagnoos UIP-s ja NS-s): 1-112. IP: S): 1-112. ellujäämise tagajärjed. Thorax 2003, 58: 143-8.
22. Paulo P, Torres S): 1-112. , Rabahi MF et al. Tavaline interstitsiaalne kopsupõletik: tüüpilised, võimalikud ja "ebajärjekindlad" mustrid. J Bras Pneumol, 2017, 43: 393-8.
23. Travis WD, Hunninghake G, King TE jt. Idiopaatiline mittespetsiifiline interstitsiaalne kopsupõletik: Ameerika rindkere S aruanne: 1-112. ühiskonna projekt. Am J Respir Crit Care Med 2008; 177: 1338–47.
24. Lynch DA, S): 1-112. verzellati N, Travis WD et al. Idiopaatilise kopsufibroosi diagnostilised kriteeriumid: A Fleischner S): 1–112. ühiskonna valge raamat. Lancet Respir Med 2017; 6: 138-53.
25. Kolb M, S): 1-112. hargall Y. Kopsuoperatsioon interstitsiaalse kopsuhaiguse korral – ohutu ja kasulik protseduur? J Thorac Dis, 2013, 5: 375-7.
26. Bango-Alvarez A, Ariza-Prota M, Torres-Rivas H jt. Transbronhiaalne krüobiopsia interstitsiaalse kopsuhaiguse korral: kogemus 106 juhul - kuidas seda teha. ERJ Open Res 2017; 3: 00148-2016.
27. Lentz RJ, Christine Argento A, Colby TV jt. Transbronhiaalne krüobiopsia difuusse parenhümaalse kopsuhaiguse korral: protseduuriliste meetodite, praeguste tõendite ja tulevaste väljakutsete kaasaegne ülevaade. J Thorac Dis 2017, 9: 2186-203.
28. Tomassetti S): 1–112. , Wells AU, Costabel U jt. Bronhoskoopiline kopsukrüobiopsia suurendab diagnostilist usaldust idiopaatilise kopsufibroosi multidistsiplinaarse diagnoosimise suhtes. Am J Respir Crit Care Med 2016; 193: 745–52.
29. Baddini-Martinez J, Baldi BG, Costa CH jt. Uuendused idiopaatilise kopsufibroosi diagnoosimise ja ravi kohta. J Bras Pneumol, 2015, 41: 454–66.
30. Tsvetkova O.A., Voronkova O.O. Kaasaegne lähenemine idiopaatilise kopsufibroosiga patsientide ravile. Clinical Medicine 2017, 95: 281–5.
31. Avdeev S.N. Idiopaatiline kopsufibroos: praegused lähenemisviisid ravile. Praktiline pulmonoloogia 2015, 1 22–31.
32. Fischer A, Antoniou KM, Brown KK jt. Euroopa ametlik hingamissüsteem S): 1–112. ühiskond / American Thoracic S): 1-112. Ühiskonna uuringu avaldus: autoimmuunsete tunnustega interstitsiaalne kopsupõletik. Eur Respir J 2015, 46: 976-87.
33. Brownell R, Kaminski N, Woodruff PG jt. Täppismeditsiin: idiopaatilise kopsufibroosi uus piir. Am J Respir Crit Care Med 2016; 193: 1213-8.
34. Thomas AQ, Lane K, Phillips J jt. Heterosügootsus pindaktiivse valgu C geenimutatsiooni suhtes, mis on seotud tavalise interstitsiaalse pneumoniidi ja rakulise mittespetsiifilise interstitsiaalse pneumoniidiga ühes sugulas. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 1322-8.
35. O'Dwyer DN, Armstrong ME, Trujillo G jt. Teemaksutaolise retseptori 3 L412F polümorfism ja haiguse progresseerumine idiopaatilise kopsufibroosi korral. Am J Respir Crit Care Med 2013; 188: 1442–50.
36. Oldham JM, Ma S): 1-112. F, Martinez FJ et al. TOLLIP, MUC5B ja reaktsioon N-atsetüültsüsteiinile idiopaatilise kopsufibroosiga inimestel. Am J Respir Crit Care Med 2015; 192: 1475–82.
37. Collard HR, Ryerson CJ, Corte TJ jt. Idiopaatilise kopsufibroosi äge ägenemine, rahvusvahelise töörühma aruanne. Am J Respir Crit Care Med 2016; 194: 265–75.
38. Hambly N, Cox G, Kolb M. Idiopaatilise kopsufibroosi ägedad ägenemised: raske määratleda; raskem hallata. Eur Respir J 2017; 49: 1700811.
39. Collard HR, Moore BB, Flaherty KR jt. Idiopaatilise kopsufibroosi ägedad ägenemised. Am J Respir Crit Care Med 2007, 176: 636-43. "
40. Akira M, Kozuka T, Yamamoto S): 1–112. , S): 1–112. akatani M. Kompuutertomograafia leiud idiopaatilise kopsufibroosi ägeda ägenemise korral. Am J Respir Crit Care Med 2008, 178: 372-8.
41. Juarez MM, Chan AL, Norris AG jt. Idiopaatilise kopsufibroosi äge ägenemine - ülevaade praegustest ja uutest farmakoteraapiatest. J Thorac Dis, 2015, 7: 499-519