Ravimresistentsus on kontori muutlikkuse loomulik ja üks olulisemaid ilminguid, peegeldades bioloogilisi põhiseadusi, bioloogiliste liikide keskkonnaga kohanemise väljendust.
Viimaste teaduslike andmete kohaselt on peamised mehhanismid MBT ravimresistentsuse tekkeks tuberkuloosivastaste ravimite suhtes mutatsioonid geenis, mis vastutab ainevahetusprotsesside eest ja ensüümvalgu süntees, mis inaktiveerib konkreetse ravimi.
Ravimresistentse MBT bioloogiliste omaduste, ensümaatilise aktiivsuse ja keemilise koostise uurimine võrreldes ravimitundliku, geneetiliselt homogeense MBT-ga võimaldas tuvastada mitmeid peamised mehhanismid, mis vastutavad bakteriraku resistentsuse eest selle antibakteriaalse aine suhtes:
Metaboolsete protsesside uue raja tekkimine, minnes mööda nendest ainevahetusprotsessidest, mida see ravim mõjutab;
Seda ravimit inaktiveeriva ensüümi sünteesi suurenemine;
Selle ravimi poolt inaktiveeritud muudetud ensüümi süntees;
Bakteriraku läbilaskvuse vähendamine selle ravimi suhtes.
Kõik need protsessid võivad toimuda bakteriraku sees ja MBT rakumembraani tasemel.
Praeguseks on kindlaks tehtud erinevatele tuberkuloosivastastele ravimitele resistentse MBT iseloomulikud tunnused ja uuritud on peaaegu kõiki geene, mis kontrollivad ravimiresistentsust nende ravimite suhtes.
Suures ja aktiivselt paljunevas mükobakterite populatsioonis on alati väike arv ravimresistentseid spontaanseid mutante.
Võttes arvesse asjaolu, et mükobakterite populatsiooni suurus õõnsuses on 10 -8 ... -11, on kõigi tuberkuloosivastaste ravimite jaoks mutandid. Kuna enamik mutatsioone on ravimispetsiifilised, kipuvad spontaansed mutandid olema resistentsed ainult ühe ravimi suhtes. Seda nähtust nimetatakse MBT endogeenne (spontaanne) ravimiresistentsus.
Nõuetekohase keemiaravi korral ei ole neil mutantidel praktilist väärtust, kuid ebaõige ravi tõttu, kui patsientidele määratakse ebapiisavad raviskeemid ja tuberkuloosivastaste ravimite kombinatsioonid ning nad ei anna optimaalseid annuseid, kui need arvutatakse mg / kg patsiendi kehakaalu kohta , ravimiresistentsete ja tundlike kontorite arvu suhe. Ebapiisava keemiaraviga tuberkuloosivastaste ravimite jaoks on loomulik valik ravimresistentseid mutante, mis pikaajalise kokkupuute korral võivad põhjustada muutusi mükobakterite rakkude genoomis ilma tundlikkuse pöörduvuseta. Nendes tingimustes paljuneb peamiselt ravimresistentne MBT, see osa bakteripopulatsioonist suureneb. See nähtus
defineeritud kui eksogeenne (indutseeritud) ravimiresistentsus.
Koos sellega on olemas esmane ravimiresistentsus -
MBT resistentsus, mis määratakse tuberkuloosiga patsientidel, kes ei ole võtnud tuberkuloosivastaseid ravimeid. Sellisel juhul nakatus patsient MBT-ga, mis oli resistentne tuberkuloosivastaste ravimite suhtes.
MBT esmast ravimiresistentsust tuberkuloosiga patsiendil iseloomustab teatud piirkonnas või riigis ringleva mükobakterite populatsiooni seisund ning selle näitajad on olulised epideemiaolukorra intensiivsuse hindamiseks ja piirkondlike keemiaravi režiimide väljatöötamiseks.
Sekundaarne (omandatud) ravimiresistentsus on määratletud kui MBT resistentsus, mis areneb kemoteraapia käigus konkreetsel tuberkuloosiga patsiendil. Omandatud ravimiresistentsust tuleb kaaluda neil patsientidel, kellel oli ravi alguses tundlik MBT ja resistentsus tekkis 3-6 kuu pärast.
MBT sekundaarne ravimiresistentsus on ebaefektiivse keemiaravi objektiivne kliiniline kriteerium. Kliinilises praktikas on vaja uurida kontori ravimitundlikkust ja nende andmete tulemuste põhjal valida sobiv individuaalne keemiaravi režiim ning võrrelda selle efektiivsust tuberkuloosiprotsessi dünaamikaga.
WHO epidemioloogilise klassifikatsiooni (2008) kohaselt võib amet olla:
monoresistentne (MR) - ühele tuberkuloosivastasele ravimile;
polüresistentne (PR) - kahele või enamale tuberkuloosivastasele ravimile, kuid mitte isoniasiidi ja rifampitsiini kombinatsioonile;
mitme ravimi suhtes vastupidav (MDR) - vähemalt isoniasiidi ja rifampitsiini kombinatsioonile;
väga ravimresistentne (XDR) - vähemalt isoniasiidi, rifampitsiini, fluorokinoloonide ja süstitavate ainete (kanamütsiin, amikatsiin ja kapreomütsiin) kombinatsioon.
See klassifikatsioon annab aimu MBT piirkondliku primaarse ja sekundaarse ravimiresistentsuse levimusest kolme kõige tõhusama tuberkuloosivastase ravimi - isoniasiidi, rifampitsiini ja fluorokinoloonide suhtes, eriti kui neid kombineerida. Seda seetõttu, et MDR ja XDR levimus on igas riigis erinev.
Kopsutuberkuloos on nakkushaigus, mille puhul epidemioloogilise protsessi ja patsientide keemiaravi areng sõltub piirkonnas ringleva MBT ravimresistentsuse sagedusest ja olemusest, mis põhjustab piirkondlik valik kõige tõhusam tuberkuloosivastaste ravimite kombinatsioon.
Tuberkuloosivastaste ravimite kombinatsiooni piirkondlik valik tuberkuloosiga patsientide keemiaraviks peaks vastama MDR-MBT levimustasemele konkreetses piirkonnas ja riigis.
Kliinilises keskkonnas on konkreetse patsiendi tõhusa keemiaravi jaoks vaja teada individuaalne spekter kontori ravimitundlikkus.
Vastavalt kliinilisele klassifikatsioonile V.Yu. Mishini (2002) patsiendid, kes eritavad MBT -d, jagunevad kolme rühma:
MBT-ga patsiendid, kes on tundlikud kõigi tuberkuloosivastaste ravimite suhtes;
Patsiendid, kellel on PR ja MDR MBT peamiste tuberkuloosivastaste ravimite suhtes;
Patsiendid, kellel on PR ja MDR MBT, kombineerituna põhi- ja reserv tuberkuloosivastaste ravimite kombinatsiooniga.
See klassifikatsioon määrab kontori individuaalse vastupanu. See ravimresistentsuse jaotus on kliinilise tähtsusega keemiaravi režiimide piisavuse osas, mis võimaldab kohandage annust ja kombinatsioone põhilised ja reserv tuberkuloosivastased ravimid konkreetne haige.
Föderaalne riiklik asutus "Tervise- ja sotsiaalse arengu ministeeriumi Novosibirski tuberkuloosi uurimisinstituut"
Teema "Ameti ravimikindlus"
Täitja:
1. õppeaasta kliiniline resident
Abasov Tarlan Mamed Rahim oglu
Novosibirsk 2010
MBT ravimresistentsus ……………………………………. 3
Ravimiresistentsuse tekkimise mehhanism ja dünaamika ... 4
Ravimiresistentsuse diagnoosimise meetodid …………………… 8
Ravi ………………………………………………………………………… 10
Ravimiresistentsuse tekke ennetamine ..................................................... 22
Viited ……………………………………………………… 24
Kontori ravimikindlus.
Mycobacterium tuberculosis'e mitme ravimiresistentsuse tekkimine on muutunud tõsiseks ohuks tuberkuloosivastaste programmide tõhususele paljudes maailma riikides. Vene Föderatsioonis on peamiste tuberkuloosivastaste ravimite suhtes resistentsete mükobakterite levik tuberkuloositeenuse üks peamisi probleeme. 2007. aastal diagnoositi 13% -l Vene Föderatsiooni äsja diagnoositud tuberkuloosiga patsientidest enne ravi mükobakterite mitme ravimi resistentsus. Omandatud mitme ravimi resistentsus ulatub paljudes riigi piirkondades tuberkuloosi korduvate ravijuhtude hulgas 50–60% -ni. Tuberkuloosihaigete ravi on riikliku tuberkuloosiprogrammi põhikomponent. Tuberkuloosist paranenud patsient katkestab ülekandeahela. Juhtudel, kui patsiendid ei saa vajalikku ravi ja jätkavad Mycobacterium tuberculosis'e levikut, levib nakkus kogukonnas mitu aastat. Enamikul tuberkuloosiga patsientidest on võimalik ravida, hoolimata mükobakterite tuberkuloosi (MBT) ravimiresistentsusest, kaasuvatest haigustest ja ravimite võtmise kõrvaltoimete tekkimisest. Õigeaegselt diagnoositud MBT-ga patsiendid, kes on tundlikud peamiste tuberkuloosivastaste ravimite suhtes, saavad ravi vähemalt 6 kuud ja on peaaegu alati tuberkuloosist paranenud. Kõige raskem olukord tekib siis, kui kontoris määratakse resistentsus peamiste tuberkuloosivastaste ravimite suhtes. Mitme ravimresistentse (MDR) mükobakterite tuberkuloosiga patsiendid on need, kellel on diagnoositud MBT resistentsus isoniasiidi ja rifampitsiini toime suhtes samaaegselt, koos või ilma resistentsuseta teiste tuberkuloosivastaste ravimite suhtes. Mitme ravimiresistentse MBT-ga patsientide diagnostika ja ravi korraldamine nõuab märkimisväärseid rahalisi kulusid laboridiagnostikas, selle osakonna patsientide raviks spetsialiseeritud osakonna korraldamist, teise rea tuberkuloosivastaste ravimite ja leevendavate ravimite ostmist. kõrvalmõjud. Tuberkuloosiga patsiendid, kes vabastavad ravimresistentseid MBT tüvesid, jäävad pikka aega baktereid vabastavateks ja võivad nakatada teisi ravimresistentsete patogeenidega. Mida suurem on patsientide arv, kes eritavad ravimresistentset MBT-d, seda suurem on nakkuse leviku oht tervete inimeste seas ja uute esmase ravimresistentsusega tuberkuloosijuhtumite tekkimine. WHO ekspertide määratluse kohaselt on ravimresistentne tuberkuloos kopsutuberkuloosi juhtum koos MBT vabanemisega, mis on resistentne ühe või mitme tuberkuloosivastase ravimi suhtes. Viimastel aastatel on epideemiaolukorra halvenemise tõttu oluliselt suurenenud peamiste tuberkuloosivastaste ravimite suhtes resistentset MBT-d eritavate patsientide arv. Vastavalt Venemaa Meditsiiniteaduste Akadeemia tuberkuloosi uurimisinstituudi 2008. aasta andmetele. ravimresistentset MBT-d avastati rögas 50% -l patsientidest, kellel oli äsja diagnoositud ja keda varem ei ravitud tuberkuloosivastaste ravimitega, kellest 27,7% -l oli resistentsus kahe peamise tuberkuloosivastase ravimi-isoniasiidi ja rifampitsiini-suhtes. Kroonilise kiud-kavernoosse tuberkuloosi korral suureneb ravimresistentse MBT avastamise määr 95,5%-ni. MBT ravimresistentsuse fenomenil on suur kliiniline tähtsus. Mükobakterite populatsiooni kvantitatiivsete muutuste ja mitmete MBT bioloogiliste omaduste muutuste vahel on tihe seos, millest üks on ravimiresistentsus. Aktiivselt paljunevas bakteripopulatsioonis on alati teatud arv ravimresistentseid mutante, millel pole praktilist tähtsust, kuid kuna bakterite populatsioon väheneb keemiaravi mõjul, on suhe ravimitundlike ja resistentsete MBT-de vahel muudatusi. Nendes tingimustes toimub peamiselt resistentse MBT paljunemine, see osa bakteripopulatsioonist suureneb. Kliinilises praktikas on vaja uurida kontori ravimitundlikkust ja selle uuringu tulemusi, et võrrelda tuberkuloosiprotsessi dünaamikaga kopsudes.
Ravimiresistentsuse tekkimise mehhanism ja dünaamika.
Ravimiresistentsuse teke MBT -s on juhuslike geneetiliste mutatsioonide tulemus. Igas piisavalt suures MBT populatsioonis on looduslikult esinevaid mükobakterite mutante. Sellisel juhul puudub gramnegatiivsete varraste plasmiididega sarnane mobiilne resistentsustegur. Mutatsioonid ei ole omavahel seotud ja esinevad madala, kuid prognoositava sagedusega 1–2 jaotuse kohta 106–108 MBT kohta. Tabel 1 näitab mutatsioonide esinemissagedust ja levimust, mis annavad resistentsuse nelja esmavaliku tuberkuloosivastase ravimi suhtes.
Tabel 1. Mutatsioonide esinemissagedus ja levimus
|
Ravim |
Mutatsioonikiirus |
Mutatsiooni levimus |
|
Isoniasiid |
||
|
Rifampitsiin |
||
|
Streptomütsiin |
||
|
Ethambutol |
Kuna mutatsioonid ei ole omavahel seotud, takistab mitme ravimi (polükeemoteraapia) samaaegne kasutamine resistentsuse tekkimist. Ravim B (nt rifampitsiin) hävitab muteerunud tüved, mis on resistentsed ravimi A suhtes (nt isoniasiid), ja ravimile A resistentsed tüved hävitab ravim A jne. Raske tuberkuloosi korral võivad lagunemisõõnsused sisaldada rohkem kui 108 kiiresti jagunevat aktiivset MBT -d. Isonasiidi ja rifampitsiini resistentsuse kombinatsiooni põhjustavate mutatsioonide spontaanne esinemine peaks olema haruldane - umbes 1018. Siiski suureneb ravimiresistentsuse tõenäosus ebapiisava keemiaravi taustal dramaatiliselt, kui esmakordselt nakatatakse kõrge sisaldusega tüvedega ravimikindel MBT. Sellega seoses on suurem resistentsuse tekkimise oht patsientidel, kellel on kopsudes mädanenud õõnsused, kus toimub suur hulk MBT -sid.
Kliinilises praktikas on märkimisväärse ravimiresistentsuse teke peaaegu kõigil juhtudel ebapiisava ravi tagajärg. Ebapiisav ravi võib omakorda olla tingitud mitmest põhjusest, sealhulgas:
Ravirežiimi mittejärgimine patsientide poolt
Sobimatu keemiaravi režiim
Keemiaravimite vajaliku sortimendi ja koguse puudumine
Kaasnevad haigused, mis takistavad keemiaravimite piisava kontsentratsiooni loomist nii veres kui ka tuberkuloossete kahjustuste fookustes (malabsorptsiooni sündroom, fibrosklerootilised protsessid kopsudes, obstruktiivsed kopsuhaigused jt)
Tuberkuloosivastase programmi organisatsioonilised valed arvutused.
Sageli peetakse patsientide ravi mittejärgimist kõige levinumaks omandatud ravimresistentsuse põhjuseks. Reaalses elus on kõige tõenäolisemad eeldused enamiku MBT omandatud ravimresistentsuse juhtumite ilmnemiseks paljude tuberkuloosivastaste programmide organisatsioonilised puudused, ravimite puudumine ja meditsiinilised vead. Patsiendid, kellel on tekkinud resistentsus ühe ravimi suhtes, on vastuvõtlikumad resistentsuse edasisele omandamisele (seega võivad mitmed ravimresistentsed MBT tüved ilmuda järjest). Patsiendid, kellel on välja kujunenud ravimresistentsus, võivad saada resistentsete MBT tüvede leviku allikaks, mille tagajärjel ilmneb järgmistel patsientidel omakorda juba tekkinud või "esmane" ravimiresistentsus. Tingimused - Lääne kirjanduses kasutatakse traditsiooniliselt esmast, omandatud, ühe-, mitme- ja mitme ravimi resistentsust ning nende määratlused on esitatud tabelis 2. Sellest hoolimata leiavad paljud tuberkuloosi praktikud, et need määratlused on ebapiisavad. Näiteks kui ravimitundlikkuse uuringut ei tehtud ravi alguses, siis on paljudel juhtudel võimatu eristada tegelikult omandatud resistentsust esmasest, mis viib nende määratluste kasutu kasutamiseni. Veelgi enam, mõisted mitme ravimi resistentsus ja mitme ravimi resistentsus on sageli segi aetud.
Tabel 2: Ravimiresistentsuse tüübid
|
Kontori ravimresistentsuse tüüpide määratlus |
|
|
Omandatud ravimiresistentsus |
Resistentsus leiti patsiendil, kes oli varem saanud tuberkuloosivastast ravi vähemalt ühe kuu jooksul. |
|
Esmane ravimiresistentsus |
MBT resistentsete tüvede tuvastamine patsiendil, keda ei ole varem ravitud tuberkuloosi vastu või kes on saanud ravimeid mitte rohkem kui ühe kuu jooksul |
|
Kumulatiivne ravimiresistentsus |
Ravimresistentsuse levimus kõigi tuberkuloosipatsientide kategooriate seas, olenemata eelnevast ravist, antud riigis (piirkonnas) antud aastal. |
|
Monoresistentsus |
Vastupidavus ühele tuberkuloosivastasele ravimile. |
|
Polüresistentsus |
Resistentsus kahe või enama tuberkuloosivastase ravimi suhtes, välja arvatud juhul, kui samaaegselt tekib resistentsus isoniasiidi ja rifampitsiini suhtes. |
|
Mitmekordne ravimiresistentsus |
Vastupidav vähemalt isoniasiidile ja rifampitsiinile. |
Vene Föderatsioonis toimuvad laiaulatuslikud sotsiaalmajanduslikud ja poliitilised muutused, mille ulatus ja sügavus avaldavad tõsiseid tagajärgi kõikidele ühiskonna sektoritele. Elanikkonna tervisele anti märkimisväärne löök, mis põhjustas terviseseisundi peamiste näitajate järsu halvenemise. Põhjalike sotsiaalmajanduslike ümberkujunduste käigus on tuberkuloosivastast tööd tõsiselt kahjustatud ja nüüd on olukord tuberkuloosiga Vene Föderatsioonis üsna tõsine.
Vene Föderatsioonil on kadestamisväärne tuberkuloosi infrastruktuur ja pikaajaline tõhus tuberkuloositõrje. Tuberkuloosiprogramm on vertikaalselt üles ehitatud laia institutsioonide võrgustikuga. Sellest hoolimata on organisatsioonilised muudatused tervishoiusüsteemis koos eelarvekärbetega oluliselt vähendanud süsteemi võimet tulla toime tuberkuloosihaigete arvu suurenemisega. Veel üheksakümnendatel aastatel oli tuberkuloosivastastest ravimitest puudus ning alates 1990. aastate keskpaigast on patsientide arvu kahekordistumisega olukord järsult halvenenud.
Uuringud, mis viidi läbi aastatel 1998–1999 kahes Venemaa Föderatsiooni piirkonnas, näitasid, et MDR-tuberkuloosi tase nendes on üle keskmise. Seega oli Ivanovo piirkonnas MDR-TB 9% äsja diagnoositud patsientidest ja 25,9% varem ravitud patsientidest. Sarnaseid MDR-TB leviku näitajaid täheldati ka Tomski piirkonnas: 6,5% äsja diagnoositud patsientide ja 26,7% varem ravitud patsientide seas.
Tuberkuloosi levimus Vene Föderatsiooni karistusasutustes on endiselt üsna kõrge, vaatamata viimase 5 aasta olulisele vähenemisele. 1990. aastate lõpus oli vanglates tuberkuloosi suremus peaaegu 30 korda kõrgem ülejäänud elanikkonna suremusest ja haigestumus 54 korda. MDR-TB tase jõudis murettekitavale tasemele. Ligikaudu 10% vangidest põdes aktiivset tuberkuloosi ja kuni 20% neist oli MDR-TB.
Väärib märkimist, et arvukad aruanded näitavad MDR-TB ja HIV-infektsiooni kombinatsiooniga patsientide masendavaid tulemusi. Kombineeritud infektsiooniga patsiendi kiire diagnoosimine ja ravi alustamine võib vähendada selliste haiguspuhangute kahjustusi. Võib eeldada, et Vene Föderatsiooni kasvav HIV-epideemia aitab veelgi kaasa tuberkuloosi ja MDR-TB levikule. Olukorra kiireloomulisus nõuab kiiret tegutsemist tõhusas koostöös erinevate rahvusvaheliste organisatsioonidega, sealhulgas WHO, Maailmapanga ja valitsusväliste organisatsioonidega. Võttes arvesse olemasolevate tuberkuloosi tõrje pilootprojektide kogemusi ja uute ressursside kaasamist, loodetakse, et Venemaa Föderatsioon suudab lahendada paljusid tõsiseid riigi tervishoiuga seotud probleeme, sealhulgas MDR-TB probleemi.
Alates 1996. aastast rakendatakse Tomski oblastis täieõiguslikku DOTS-programmi, kuid tõhus MDR-TB raviprogramm Tomski oblastis algas alles 2000. aastal. Selleks ajaks oli tsiviilvaldkonnas rohkem kui 600 ja MDR-TBga karistussektoris umbes 200 inimest. 2002. aasta lõpuks oli programmi kaasatud 256 patsienti, kellest enam kui 100 patsienti viibis Tomski vanglas, IK nr 1. Esialgsed tulemused näitasid, et paranemismäär võib ületada 80%. Isegi kui kõik patsiendid saavad asjakohast ravi, prognoositakse, et nii tuberkuloosi kui ka MDR-tuberkuloosi märkimisväärse vähenemise nägemiseks kulub mitu aastat.
Ravimiresistentsuse diagnoosimise meetodid.
Mitme ravimiresistentsusega patsientide tuvastamine võib põhineda erinevatel meetoditel. Mükobakterite ravimitundlikkuse testimine tuberkuloosivastaste ravimite suhtes kultuurisöötmetel on jätkuvalt võtmetegur ravistrateegia valikul. Keemiaravi skeem põhineb ravimitundlikkuse testi tulemustel. Tuberkuloosivastase keemiaravi õigeaegne määramine sõltub MDR-i diagnoosimise ajast. Seetõttu on piirkondliku tuberkuloosivastase programmi jaoks oluline korrektselt ja ratsionaalselt korraldada peamiste tuberkuloosivastaste ravimite suhtes resistentsuse diagnoosimine. Enne kopsutuberkuloosiga patsientide ravi alustamist tuleb röga MBT-ga kolm korda uurida. bakterioskoopia ja kultuuri abil. Saate uurida kahte kultuuri tahke söötme jaoks ja ühte kultuuri vedelate toitainekeskkondade jaoks. Sellisel juhul on esimese rea ravimresistentsuse testi tulemus saadaval 3-4 nädala pärast. Tahketel söötmetel absoluutsete kontsentratsioonide kaudse meetodi kasutamisel määratakse ravimiresistentsus enamikul juhtudel 8-12 nädala jooksul. Otsene meetod hõlmab saadud rögaproovi otsest kasutamist ravimitundlikkuse testimiseks. Kui otsese meetodi jaoks röga kogutakse kopsutuberkuloosiga patsientidelt, kellel on mikroskoobi abil diagnoositud MBT, suureneb meetodi tundlikkus ja spetsiifilisus ning MDR-i tuberkuloosi diagnoos kiireneb kuni 4-8 nädalat. kasutada standardina esmavaliku ravimresistentsuse diagnoosimisel. Ravimitundlikkuse testide tulemuste täpsus varieerub sõltuvalt ravimitest. Seega on kõige usaldusväärsemad tulemused rifampitsiini ja isoniasiidi tundlikkuse testimisel, vähem usaldusväärsed etambutooli ja streptomütsiini suhtes. Kui tuvastatakse resistentsus esmavaliku ravimite suhtes, tuleb kõikidel patsientidel teha tundlikkus teise rea ravimitele. Teise rea ravimite tundlikkuse testimine on keerulisem kui mõne esimese rea ravimite puhul. Praegu puudub väline kvaliteedikontroll teise rea ravimite tundlikkuse määramiseks, seega peaksid arstid olema teadlikud, et testimine näitab tõenäosust, et antud ravim on tõhus või mitte. Kui sellest tulenevat resistentsust teise rea ravimitele korratakse tahkete söötmete uuringutes kaks või enam korda, on tõenäosus, et ravim ei ole tuberkuloosi ravis efektiivne. Teise rea ravimite suhtes resistentsuse määramine võimaldab diagnoosida laialdast ja täielikku ravimiresistentsust. Laialt levinud ravimresistentsus on Mycobacterium tuberculosis'e MDR, mis on resistentne ka mis tahes fluorokinoloonide rühma kuuluvate ravimite ja ühe või mitme süstitava ravimi (kanamütsiin, amikatsiin ja kapreomütsiin) suhtes. Molekulaarbioloogilised diagnostikameetodid, mis kiiresti tervishoiuteenuste praktikasse viiakse, ei võimalda veel nende kasutamine standardina MDR -i määramisel välise kvaliteedikontrolli puudumise tõttu ja mõnedes kõrge spetsiifilisusega meetodites. Molekulaardiagnostika meetodite spetsiifilisuse paranemise ja välise kvaliteedikontrolli kasutuselevõtuga muutuvad need ravimitundlikkuse meetodid MDR MBT kiire (1-2 päeva) diagnoosimise peamiseks standardiks.
Ravimresistentsest MBT-st põhjustatud tuberkuloosi ravi efektiivsuse suurendamine on võimalik, kasutades MBT ravimresistentsuse tuvastamise kiirendatud meetodeid, mis võimaldab õigeaegselt muuta keemiaravi režiimi, tühistades ravimid, mille suhtes MBT-resistentsus on olnud tuvastada ja välja kirjutada tuberkuloosivastased ravimid, mille tundlikkus on säilinud. Kontori ravimresistentsuse uuring kaudse meetodi abil viiakse läbi pärast patsiendist eraldatud kontori kultuuri saamist, mis võtab aega 30 kuni 45 päeva. Sel juhul on keemiaravi korrigeerimine edasi lükatud ja viiakse tavaliselt läbi keemiaravi intensiivse faasi viimases etapis. MBT ravimresistentsus määratakse praegu absoluutsete kontsentratsioonide meetodil, mis põhineb tuberkuloosivastaste ravimite standardkontsentratsioonide, mida tavaliselt nimetatakse piiravateks, lisamisele Lowenstein-Jenseni tihedale toitainekeskkonnale. Isoniasiidi puhul on see 1 μg / ml, rifampitsiin - 40 μg / ml, streptomütsiin - 10 μg / ml, etambutool - 2 μg / ml, kanamütsiin - 30 μg / ml, amikatsiin - 8 μg / ml, protionamiid (etioonamiid) - 30 μg / ml, ofloksatsiin (tarivid) - 5 μg / ml, tsükloseriin - 30 μg / ml ja pürasiinamiid - 100 μg / ml. MBT ravimresistentsuse määramine pürasiinamiidi suhtes viiakse läbi spetsiaalselt valmistatud munasöötmel, mille pH on 5,5–5,6. MBT kultuuri peetakse stabiilseks, kui katseklaasis on kasvanud üle 20 koloonia. Otsese meetodi kasutamine MBT ravimresistentsuse määramiseks on võimalik suure hulga bakterite eritumise korral ja see viiakse läbi, nakatades testmaterjali tuberkuloosivastaseid ravimeid sisaldavale toitainekeskkonnale ilma MBT kultuuri eelneva eraldamiseta. Selle tulemusi võetakse arvesse 21.-28. Päeval, mis võimaldab keemiaravi varem korrigeerida. Hiljuti kasutati ravimresistentsuse kiirendatud määramiseks radiomeetrilist meetodit, kasutades automaatsüsteemi BACTEC - 460 TB (Becton Dickinson Diagnostic Systems, Sparks, MD), mis võimaldab tuvastada MBT ravimresistentsust vedelas Middlebrook 7H20 söötmes pärast 8. – 20. 10 päeva.
Ravi.
Keemiaravi režiimi valimine toimub vastavalt Venemaa tervishoiuministeeriumi korraldusele nr 109, 21.03.2003. Mitme ravimi suhtes resistentsete mükobakteritega patsientidel on kolme tüüpi ravistrateegiaid.
Esimene strateegia on standardiseeritud ravi. Keemiaravi skeem on välja töötatud representatiivsete andmete põhjal piirkonna erinevate patsientide rühmade ravimresistentsuse kohta (uus juhtum, haiguse retsidiiv jne). MDR-MBT tuberkuloosi keemiaravi individuaalne strateegia põhineb esimese ja teise rea ravimite suhtes tundlikkuse testimise tulemustel ning varasematel teadmistel võetud TB-vastaste ravimite kohta. Empiiriline ravistrateegia keemiaravi ravimite valimisel võtab arvesse kokkupuudet MDR MBT -ga patsiendiga, enne kui nad saavad oma tundlikkuse ravimi suhtes. Praegu kasutatakse paljudes tuberkuloosiprogrammides standardiseeritud või empiirilist ravi koos üleminekuga individuaalsele ravile. Keemiaravi skeem MDR MBT -ga patsientidel hõlmab kahte ravifaasi: intensiivravi ja ravi jätkamine. Keemiaravi peaks hõlmama vähemalt nelja ja kõige sagedamini viie ravimi määramist, mille suhtes ravimitundlikkus on säilinud ja usutakse ravimite tõhususse. Ravimeid tuleb võtta meditsiinilise või spetsiaalselt koolitatud personali otsese järelevalve all 6 päeva nädalas. Ravimite annused määratakse sõltuvalt patsiendi kehakaalust. Aminoglükosiidide, polüpeptiidide, fluorokinoloonide, etambutooli, pürasiinamiidi rühma preparaate tuleb võtta ühe ööpäevase annusena. Teise rea ravimid - protionamiid, tsükloseriin ja PASK - määratakse osade kaupa statsionaarses ravi staadiumis ja üks kord ambulatoorses ravis, kui patsient saab võtta kõiki ravimeid korraga. Intensiivravi faas hõlmab aminoglükosiidide (kanamütsiin, amikatsiin või streptomütsiin) või polüpeptiidi (kapreomütsiin) süstitava preparaadi kasutamist vähemalt 6-kuulise ravi jooksul kuni 4-6 negatiivse kultuuri jaoks ja lõpeb selle antibiootikumi ärajätmisega. Ravi kestus vastavalt "Ravimresistentse tuberkuloosi programmilise ravi juhiste" (WHO, 2008) soovitustele peaks olema 18 kuud pärast bakterite eritumise lõpetamist otsese bakterioskoopia abil. Võttes arvesse ülaltoodud põhimõtteid kemoteraapia määramisel MDR MBT -ga patsientidele, tuleb keemiaravi jaoks valida ravimid järgmiselt:
1. Esimese rea ravimid, mille suhtes tundlikkus on säilinud, tuleks lisada keemiaravi raviskeemi. Tundlikkuse määramiseks pürasiinamiidi suhtes on vaja spetsiaalseid meetodeid, mida piirkondlikes referentlaborites kasutatakse harva, seetõttu kuulub pürasiinamiid alati keemiaravi raviskeemi, kuid seda ei peeta 5 teadaoleva ravimitundlikkusega ravimi hulgas. Ethambutool kuulub keemiaravi raviskeemi, kui MBT -ravimite tundlikkus jääb sellele.
2. Süstitava ravimi valik põhineb ravimi suuremal efektiivsusel, kõrvalmõjudel ja maksumusel. Kõige tõhusam on streptomütsiin, kui MBT tundlikkus sellele on säilinud. Odav ravim on kanamütsiin, mis on amikatsiiniga ristresistentne. Võrreldes teiste süstitavate ravimitega on kapreomütsiini määramine eelistatav, kuna selle polüpeptiidi suhtes resistentsete patsientide osakaal on väike ja kõrvaltoimete arv on väiksem. Samal ajal on see üks kõige kallimaid ravimeid.
3. Levofloksatsiin on efektiivsuse ja kulude poolest fluorokinoloonide seas kõige eelistatavam tuberkuloosivastane ravim. Praegu kasutatakse seda fluorokinolooni sageli tuberkuloosi ravis MDR MBT -ga, millel on säilinud mükobakterite tundlikkus ofloksatsiini suhtes. See vastab kulude ja tõhususe parameetritele.
4. Tuberkuloosivastaste ravimite neljandast rühmast kasutatakse ravis kahte või kõiki kolme bakteriostaatilist ravimit: protionamiid, tsükloseriin, PASK.
Seega on mitme ravimi suhtes resistentse patsiendi keemiaravi režiim sageli standarditud. Intensiivravi faasis koosneb see 6 ravimist. Jätkamisfaasis saavad MDR -i MBT -ga patsiendid keemiaravi skeeme ilma süstitava ravimita vähemalt 12 kuud, nii et kogu raviperiood on 24 kuud.
Ravi ajal uuritakse röga kord kuus MBT suhtes - kaks korda otsese bakterioskoopia ja kultuuri abil. Tuberkuloosivastaste ravimite kõrvaltoimete jälgimiseks tehakse intensiivravi faasis kord kuus kreatiniini, seerumi kaaliumi ja audiomeetriat. Kogu raviperiood, igakuised vere, uriini, bilirubiini, transaminaaside, kusihappe ja elektrokardiograafia üldanalüüsi uuringud. Esimene uuring kilpnääret stimuleeriva hormooni kohta viiakse läbi pärast 6-kuulist ravi ja seejärel korratakse seda iga 3 kuu järel kuni keemiaravi lõpuni.
Ravimresistentsete mükobakterite leviku ja laia täieliku MBT-resistentsuse tekkimise vältimiseks on vaja MDR-MBT-ga patsientide registreerimise ja aruandluse süsteemi. Ravi efektiivsuse jälgimiseks kasutatakse MDR MBT ravikaarti, mis registreerib, milliselt patsientide rühmalt diagnoositi MDR tuberkuloos, bakterite eritumine, iga MBT kultuuri ravimitundlikkuse määramine ja ravitulemused. Infosüsteem on vajalik kõigi ravimresistentsete mükobakteritega patsientide täpseks registreerimiseks, seetõttu on oluline registreerida patsiendid uutest juhtudest, haiguse ägenemistest, rühmast - ravi pärast keemiaravi katkemist, pärast ebaefektiivset esimest kursust keemiaravi ja pärast ebaefektiivset teist keemiaravi kuuri. Oluline on registreerida HIV kaasinfektsiooniga ja MDR-MBT-ga patsiendid, kuna selle kategooria patsientide ravi efektiivsus on äärmiselt madal ja tuberkuloosi leviku tõkestamiseks HIV-nakatunud inimeste seas on vaja kiireid meetmeid. immuunpuudulikkuse viirus tuberkuloosiga patsientide seas. MDR-MBT-ga patsientide ravi tulemused määratakse pärast 24-kuulist ravi ja need vastavad Venemaa tervishoiuministeeriumi 13.02.04 korralduses nr 50 täpsustatud tulemustele: tõhus keemiaravi, mis on kinnitatud mikroskoopiaga , rögakultuur ning kliinilised ja radioloogilised meetodid; ebaefektiivne keemiaravi, mida kinnitavad mikroskoopia, röga külv ning kliinilised ja radioloogilised meetodid; katkestatud keemiaravi; surm tuberkuloosist; patsient langes välja; tuberkuloosi diagnoos tühistati.
Mitme ravimresistentse tuberkuloosi diagnoosimise ja ravi probleemi tähtsus ei tulene mitte ainult selle leviku tõkestamisest, vaid ka laialdase ja täieliku ravimresistentsusega juhtumite esinemise ärahoidmisest, mille ravistrateegiat lähiaastatel välja ei töötata. , kuni uued tuberkuloosivastased ravimid on saadaval.
Teine mitte vähem oluline ülesanne on äsja diagnoositud kopsutuberkuloosi põdevate patsientide õige ravi, kasutades 4-5 põhilise tuberkuloosivastase ravimi kombinatsiooni, enne kui saadakse andmed kontori ravimresistentsuse kohta. Nendel juhtudel on tõenäoline, et isegi MBT esmase ravimiresistentsuse korral avaldavad bakteriostaatilist toimet 2 või 3 keemiaravi, mille tundlikkus on säilinud. See on teaduslikult põhjendatud kombineeritud keemiaravi skeemide mittejärgimine, mida arstid äsja diagnoositud patsientide ravis ja enamikul juhtudel ainult 3 keemiaravimite määramine neile on tõsine meditsiiniline viga, mis viib lõpuks MBT sekundaarse ravimiresistentsuse tekkimiseni. . Ravimresistentse MBT esinemine kopsutuberkuloosi põdeval patsiendil vähendab oluliselt ravi efektiivsust, viib krooniliste ja ravimatute vormide ilmnemiseni ning mõnel juhul surma. Eriti rasked on kopsukahjustused, mis on põhjustatud multiresistentsest MBT-st, mis on resistentsed vähemalt isoniasiidi ja rifampitsiini suhtes, s.t. peamiste ja kõige aktiivsemate tuberkuloosivastaste ravimite suhtes. MBT mitme ravimi resistentsus on vaieldamatult bakterite resistentsuse kõige raskem vorm ja selliste mükobakterite põhjustatud spetsiifilisi kopsukahjustusi nimetatakse multiresistentseks kopsutuberkuloosiks. MBT ravimresistentsusel pole mitte ainult kliinilist ja epidemioloogilist, vaid ka majanduslikku tähtsust, kuna selliste patsientide ravi on palju kallim kui MBT -ga patsientidel, kes on tundlikud peamiste keemiaravi ravimite suhtes. Ravimresistentse kopsutuberkuloosi ravi väljatöötamine on üks kaasaegse phtisioloogia prioriteetseid valdkondi. Mitme ravimiresistentsusega kopsutuberkuloosi krooniliste vormidega patsientide efektiivseks keemiaraviks kasutab MBT kombinatsiooni reserv-tuberkuloosivastastest ravimitest, sealhulgas pürasiinamiidist ja etambutoolist, mille suhtes sekundaarne ravimiresistentsus tekib aeglaselt ja üsna harva. Kõigil reservravimitel on üsna madal bakteriostaatiline aktiivsus, seetõttu peaks keemiaravi kogukestus kroonilise kiud-kavernoosse kopsutuberkuloosi ja multiresistentse MBT-ga patsientidel olema vähemalt 21 kuud. Kui tuberkuloosivastaste reservravimitega käimasolevast keemiaravist puudub mõju, on võimalik kasutada kirurgilisi ravimeetodeid, terapeutilise kunstliku pneumotooraksi või pneumoperitoneumi kehtestamist. Tegutsege pärast mükobakterite populatsiooni maksimaalset võimalikku vähenemist, mis määratakse mikroskoopia või rögakultuuri abil. Pärast operatsiooni tuleb sama keemiaravi jätkata vähemalt 18–20 kuud. Terapeutilist kunstlikku pneumotooraksi tuleb jätkata multiresistentse kopsutuberkuloosiga patsientidel vähemalt 12 kuud. Ravimresistentse kopsutuberkuloosiga patsientide ravi efektiivsuse parandamine sõltub suuresti keemiaravi õigeaegsest korrigeerimisest ja tuberkuloosivastaste ravimite kasutamisest, mille suhtes tundlikkus on säilinud. Ravimresistentse ja eriti mitme ravimiresistentse kopsutuberkuloosiga patsientide raviks on vaja kasutada reservravimeid: protionamiidi (etionamiidi), amikatsiini (kanamütsiini), ofloksatsiini. Need ravimid, erinevalt peamistest (isoniasiid, rifampitsiin, pürasiinamiid, etambutool, streptomütsiin), on palju kallimad, vähem tõhusad ja neil on palju kõrvaltoimeid. Need peaksid olema kättesaadavad ainult spetsiaalsetele tuberkuloosirajatistele.
Tänapäeval on fütiaatriakeskkonnas hästi põhjendatud arusaam, et ravimresistentsuse levik on tuberkuloosivastaste meetmete tõhususe lahutamatu tunnus. Ravimresistentsuse leviku põhjused viitavad epideemiaprotsessi erinevatele tasanditele ning neid kontrollitakse ravi- ja ennetustegevuse korraldamise eri tasanditel. Mycobacterium tuberculosis'e ravimiresistentsuse jälgimine on selle nakkushaiguse leviku tõkestamise oluline osa. Seda mõistet tõlgendatakse üsna laias vahemikus, kuid kogutud statistika patogeeni ravimiresistentsuse kohta ei kajasta olemasoleva probleemi sügavust. Lisaks põhjustab ühtsete põhimõtete puudumine ravimresistentse tuberkuloosi seire korraldamiseks Vene Föderatsioonis tänapäeval tegeliku pildi moonutamist ja erinevatest piirkondadest saadud teabe võrreldamatust. Alates 1999. aastast on riiklikus statistilises aruandluses kasutusele võetud mitme ravimiresistentsuse (MDR) leviku näitaja äsja diagnoositud patsientide seas. Siiski ei ole siiani kehtestatud selliste patsientide registreerimise ja registreerimise eeskirju, ravimresistentse tuberkuloosi territoriaalse levimuse näitajate arvutamise reegleid ega uurimistulemuste usaldusväärsuse tagamise mehhanisme. ulatuses. Viimase 15 aasta jooksul on ravimresistentse tuberkuloosi levikut Venemaa Föderatsiooni erinevates piirkondades korduvalt uuritud. Siiski osutus andmete koondamine territoriaalselt või dünaamiliselt võimatuks, kuna puuduvad ühtsed põhimõtted tuberkuloosi patogeeni ravimresistentsuse seire korraldamiseks. Tuberkuloosi tekitaja ravimresistentsuse näitaja usaldusväärsus põhineb kolme põhiprintsiibi järgimisel: kasutatavate mõistete ja terminite ühtlustamine, territoriaalsete ravimresistentsuse näitajate arvutamiseks vajalike lähteandmete representatiivsuse tagamine ja laboratoorsete andmete usaldusväärsus. Nakkusprotsessi kirjeldamisel on kõige olulisem mõiste äsja diagnoositud tuberkuloosipatsiendilt isoleeritud patogeeni tsirkuleeriva tüve resistentsus diagnoosimise perioodil, s.t. enne ravi alustamist. Teine oluline mõiste on ravi ajal omandatud patogeeni resistentsus. Praktikas kasutatakse aktiivselt esmase stabiilsuse mõistet. Kuid esmase stabiilsuse arvestamise eeskirjade puudumisel ei ole see näitaja tõhus. Esmase resistentsuse mõiste muutus kollektiivseks: see hõlmas nii MBT tegelikku esmast resistentsust äsja diagnoositud patsientidel kui ka MBT ravimiresistentsust äsja diagnoositud patsientidel keemiaravi ajal (tegelikult omandatud ravimiresistentsus). Range kontrolli puudumisel registreeriti patsiendid, kellel on varem olnud tuberkuloosivastane keemiaravi, hiljuti diagnoositud patsientidena. Sageli selgus, et organisatsiooni ja metoodika osakondades kogutud ja bakterioloogilistes laborites saadud andmed ravimitundlikkuse territoriaalse levimuse kohta ei langenud oluliselt kokku, kuna patsiendid on hiljuti registreeritud erinevalt. Mõnikord omandasid statistilised näitajad mõnel territooriumil paradoksaalse tähenduse. Näiteks osutus MDR -ga patsientide ravi efektiivsus kõrgemaks kui äsja diagnoositud patsientide määr; MDR levimus retsidiividega patsientide seas oli madalam kui äsja diagnoositud patsientidel. Juhendatud visiitide ja vestluste käigus ftisiaatritega selgus, et mõnikord määrati patsiendi MDR staatus kliiniliste tulemuste põhjal (nn “kliiniline” resistentsus), mis on epidemioloogiliste näitajate määramiseks lubamatu. Seega on tuberkuloosi tekitaja ravimresistentsuse leviku näitajate moodustamisel vaja rangelt kasutada regulatiivdokumentides kirjeldatud mõisteid. Ravimresistentsuse leviku kirjeldamiseks kasutatakse kolme terminirühma. Esimene rühm hõlmab mõisteid patsientide iseloomustamiseks, kellele tehakse ravimiresistentsuse teste. Nende hulka kuuluvad bakterite eritamisega patsiendid, mis on kindlaks tehtud kultuurimeetodil:
Varem ravimata patsient - ravile registreeritud äsja diagnoositud patsient, kes ei ole varem tuberkuloosivastaseid ravimeid tarvitanud või võtnud neid vähem kui kuu aega.
Varem ravitud patsient - kordusravile registreeritud patsient, kes on varem võtnud ühe kuu jooksul tuberkuloosivastaseid ravimeid.
Keemiaravi tulemuste näitajate hindamiseks jagatakse varem ravitud patsientide rühm:
Varem ravitud patsient, kellel on korduv tuberkuloos ja muud korduvravi juhud.
Teine rühm hõlmab mõisteid, mis iseloomustavad ühelt patsiendilt eraldatud mükobakteri tuberkuloosi tüvesid vastavalt ravimitundlikkuse testide tulemustele:
MBT ravimresistentsus (LU MBT) - ravimresistentsete MBT tüvede olemasolu isoleeritud kultuuris.
Esmane ravimresistentsus on MBT resistentsus äsja diagnoositud patsiendil, keda ei ole varem ravitud või kes on kasutanud tuberkuloosivastaseid ravimeid vähem kui kuu (viitab varem ravimata patsientidele).
Sekundaarne ravimiresistentsus - MBT resistentsus patsientidel pärast tuberkuloosivastast ravi, mis viiakse läbi kuu või kauem, teise keemiaravi kursuse registreerimise ajal (viitab varem ravitud patsientidele).
Kombineeritud ravimiresistentsus - patsiendil on MBT kultuur, mis on resistentne rohkem kui ühe tuberkuloosivastase ravimi suhtes, välja arvatud mitme ravimi resistentsus.
Ulatuslik ravimresistentsus (XDR) - MBT kultuuri olemasolu patsiendil, mis on resistentne vähemalt isoniasiidi, rifampitsiini, ofloksotsiini ja ühe intravenoosse tuberkuloosivastase ravimi (kanomütsiin või kapriomütsiin) suhtes.
Ravimiresistentsuse spekter on büroo tunnusjoon, mis näitab resistentsust iga esimese ja / või teise rea tuberkuloosivastase ravimi suhtes.
Kolmas mõisterühm hõlmab teatud piirkonnas ringlevate Mycobacterium tuberculosis populatsiooni ravimitundlikkuse näitajaid. Need sisaldavad:
Esmase ravimresistentsuse esinemissagedus. Näitaja arvutatakse esmase ravimresistentsusega äsja diagnoositud tuberkuloosipatsientide arvu ja kõigi äsja diagnoositud patsientide arvu suhtena, keda testiti ravimitundlikkuse suhtes, ja see iseloomustab tuberkuloosi põhjustajate populatsiooni epidemioloogilist seisundit.
Ravimiresistentsuse esinemissagedus varem ravitud tuberkuloosijuhtude hulgas. Näitaja arvutatakse resistentsete MBT -kultuuride arvu ja ravimiresistentsuse suhtes testitud tüvede arvu suhtena patsientidel, kes on registreeritud korduvaks raviks pärast ebaõnnestunud keemiaravi või retsidiivi. Tegelikult on see omandatud resistentsuse näitaja patsientide registreerimisel korduvaks raviks.
Mitme ja ulatusliku ravimresistentsuse esinemissagedus arvutatakse sarnaselt üksikute patsientide rühmade jaoks (äsja diagnoositud, varem ravitud patsiendid ja varem ravitud retsidiividega patsiendid)
Tuleb märkida, et ülaltoodud termineid aktsepteeritakse ja kasutatakse rahvusvahelises praktikas (Maailma Terviseorganisatsioon, Rahvusvaheline Tuberkuloosi- ja Kopsuhaiguste Vastane Liit, Rohelise Valguse Komitee jne), mis võimaldab saada võrreldavaid tulemusi ja olla sama uurimisvorm. Tuleb märkida, et kõigi laboratoorselt saadud ravimitundlikkuse tulemuste hulgas võetakse epidemioloogiliste näitajate arvutamisel arvesse ainult tulemusi, mis on saadud diagnoosimaterjalist esimesel kuul pärast patsiendi registreerimist ravile. Tavaliselt eeldatakse, et kõigi territooriumi kohta kogutud andmete arvestamine tähendab nende esinduslikkust, kuid büroo ravimitundlikkuse näitajate määramisel ei ole see alati nii.
Esiteks kajastuvad andmete hankimise mitmeastmelise protsessi tõttu tegelikud epideemiaprotsessid moonutatud kujul (parimal juhul on baktereid vabastavate bakterite avastamise efektiivsus 70%ja sageli alla 50%; katvus ravimresistentsuse testidega on 70–90% kõigist baktereid vabastavatest bakteritest; lisaks on ravimitundlikkuse testi tulemused laboritöö kvaliteedi tagajärg, mida sageli ei kontrollita).
Teiseks, praktikas võrdsustatakse andmete puudumine bakterite eritumise ja ravimite tundlikkuse kohta reeglina negatiivsete uurimistulemustega.
Kolmandaks, bakterite eritavate bakterite tuvastamine Vene Föderatsiooni moodustava üksuse territooriumil ei ole reeglina ühtne, mistõttu ei pruugi selliste andmete esitus ravimitundlikkuse levimuse arvestamiseks kajastada tegelikku epidemioloogilist protsesse. Lähteandmete representatiivsuse põhimõtte eiramine viib MDR -i tuberkuloosi levimuse väärtuste ebaloomuliku hajumiseni Venemaa erinevates piirkondades, nagu on näha ka viimaste aastate statistilistest aruannetest.
Näiteks MDR leviku levik 2006. aastal oli 3% (Smolensk, Kursk, Amuuri piirkonnad, Krasnodari territoorium) kuni 80% (Evenki autonoomne piirkond). Eespool öeldut silmas pidades on territoriaalse näitaja arvutamisel vaja spontaanselt saadud patsientide valimist moodustada sekundaarne valim vastavalt erinevate piirkondade patsientide ühtse esindatuse põhimõttele (esindatus piirkondade kaupa). Praktikas tähendab see järgmist. Esiteks on vaja arvutada kvoodid iga linnaosa (kus tehakse bakterioloogilisi uuringuid) analüüsi kaasatud patsientide arvu kohta, võttes aluseks piirkondades esinenud haigestumismäärad ja tuvastatud bakterioloogilised väljaheited. See tähendab, et ravimresistentsuse territoriaalse näitaja arvutamiseks tuleks moodustada sekundaarne proov kõigist olemasolevatest ravimresistentsuse määramise tulemustest. Piirkonnas, kus on kõige vähem baktereid vabastavaid baktereid, on kõigi uuringute vastuvõetavad tulemused lisatud näitajate arvutamisse. Teiste linnaosade kvoodid arvutatakse kõigi piirkondade patsientide võrdse esindatuse põhimõtte kohaselt. Sellisel juhul jääb näitajate arvutamisse kaasatud uuringute koguarv alla olemasolevate ravimite tundlikkusega patsientide arvu. Territoriaalse näitaja arvutamise valimisse lisatakse tulemused kooskõlas positiivsete tulemuste osakaaluga. Näiteks olgu kolm piirkonna piirkonda, kus tuberkuloosi haigestumine elanikkonna hulgas on 50, 70 ja 100 patsienti 100 tuhande elaniku kohta, samas kui kõrgeima esinemissagedusega piirkond on väikseim. Oletame, et nendes piirkondades on tuvastatud 70, 50 ja 40 patsienti, samas kui bakterite väljaheitjate arv on 40, 40 ja 20 inimest (tabel 3).
Tabel 3
Näide äsja diagnoositud patsientide ravimresistentsuse territoriaalse näitaja arvutamisest
|
Haigestumus (100 tuhande elaniku kohta) |
|||
|
Tuvastatud patsientide arv |
|||
|
Erituvate bakterite arv |
|||
|
Ravimresistentsete patsientide arv |
|||
|
Testide koguarv |
|||
|
Positiivsete testide arv |
|||
|
LU indikaator Kooskõlas esinduslikkuse põhimõttega 31,8% Esinduslikkuse põhimõtet järgimata 21% |
|||
Väikseim arv baktereid eritavaid aineid leiti kolmandast piirkonnast, mistõttu kvootide arvutamisel võetakse aluseks kolmanda piirkonna puhul leitud suhtarvud. Niisiis, kui esinemissagedus on 100, võetakse arvesse 20 bakteri väljaheitjat, seejärel esinemissageduse 50 korral tuleb arvesse võtta 10 bakteri väljaheitjat ja 70–14 bakteri eritumist. Arvesse võetud ravimitundlikkuse testide tulemuste hulgas peaks jääma positiivne osakaal igas piirkonnas. See tähendab, et kui esimeses piirkonnas on positiivsete ja negatiivsete testitulemuste suhe 1: 7, sisaldab kvoot 1 positiivset ja 9 negatiivset tulemust. Teises piirkonnas, kui positiivsete ja negatiivsete testitulemuste suhe on 3:16, hõlmab kvoot 3 positiivset ja 11 negatiivset tulemust. Seejärel on piirkondadevahelise andmete representatiivsuse põhimõtte kohaselt saadud uimastitundlikkuse territoriaalse näitaja väärtus kolmandiku võrra suurem kui selle hinnang kõigi kogutud testitulemuste põhjal. See lähenemisviis näeb ette tuberkuloosivastaste föderaalsete ja territoriaalsete asutuste organisatsiooniliste ja metoodiliste osakondade juhtiva rolli tuberkuloosi tekitaja ravimresistentsuse leviku näitajate seire korraldamisel. Indikaatori hindamiseks äsja diagnoositud patsientidel tuleks kaaluda territoriaalset esinduslikkust. Eelnevalt ravitud patsientide LN-indikaatori hindamisel territoriaalse representatiivsuse arvestamise otstarbekust tuleks käsitleda eraldi uuringus, kuna MBT omandatud resistentsus tuberkuloosivastaste ravimite suhtes sõltub suuremal määral ravi kvaliteedist. epidemioloogilise olukorra tunnusjoon. Bakterioloogiliste laborite jaoks tähendab see ka täiendavat tulemuste klassifitseerimise etappi. Märgistada tuleks need tulemused, mille organisatsioonilised ja metoodilised osakonnad võivad kaasata teise valimi ravimresistentsuse territoriaalsete näitajate arvutamiseks. Nende hulka kuuluvad ainult need tulemused, mis vastavad laborikatsete usaldusväärsuse tagamise nõuetele. See tähendab järgimist järgmistest reeglitest:
Ärge lisage ravimitundlikkuse tulemusi, kui MBT kasvu maht on esmase inokuleerimise ajal väiksem kui 5 CFU, kuna sellise arvu kasvanud kolooniate puhul on resistentsuse tulemused ebapiisavad ja suurel arvul juhtudest (10 ... 30%, olenevalt ravimist) ei lange kokku korduva ravimitundlikkuse testiga ...
MBT kriitilise tundlikkuse registreerimisel (kui kasv tuberkuloosivastase ravimiga katseklaasis on 20 CFU lähedal) ärge kaasake ravimitundlikkuse tulemusi, mis toob kaasa ka suuri vigu korduvates testides ravimitundlikkuse korral (kuni 25%).
Andmete representatiivsus ei tähenda mitte ainult nende kontrollitud kogust, vaid ka ühtse andmete saamise korra järgimist kõigis piirkondades. Lähteandmete kogumine tuleks läbi viia piirkondlikes tuberkuloosi ambulatooriumides ja mikrobioloogialaborites, mille alusel patsiente ravitakse. Kontori ravimitundlikkuse uuring patsientide jaoks indikaatorite moodustamiseks tuleks läbi viia peamiselt territoriaalsetes (piirkondlikes) kesklaborites, kus tuleks läbi viia ka kõigi patsientide kultuuride liigituvastus.
Laboratoorsete andmete usaldusväärsuse tagamise süsteem on mitmetasandiline koordineeritud süsteem organisatsiooniliste, laboratoorsete ja statistiliste meetodite jälgimiseks. See koosneb dokumentide kvaliteedikontrollist, laboratoorsest kvaliteedikontrollist, teadusuuringute välisest kvaliteedikontrollist, statistiliste näitajate hinnangute kontrollimisest. Meie riigis ei pöörata piisavalt tähelepanu dokumentide kvaliteedikontrollile, kuigi andmete kvaliteedi tagamise tava. on aktsepteeritud kogu maailmas. See hõlmab vähemalt järgmist: kogutud raamatupidamisandmete korrapärane kontrollimine organisatsioonilistes ja metoodilistes osakondades ning bakterioloogilistes laborites territoriaalsel tasandil; reeglina üks kord 2-4 nädala jooksul, sõltuvalt andmete hulgast; territoriaalse registri pidamine kõigi MDR- ja XDR -ga patsientide kohta; edastatud andmete valikuline kontroll föderaalsel ja piirkondlikul tasandil (MDR- ja XDR -ga patsientide nimekirjade valikuline kontroll, samuti teatud valim patsientidest, kellel on tundlikud ja resistentsed MBT -kultuurid). Kuna laboratoorsete testide kvaliteedile ei ole kehtestatud rangeid nõudeid, ei saa nende tulemuste usaldusväärsust mõnel juhul objektiivselt hinnata. Ametlikel andmetel teeb enam kui 380 mikrobioloogialaborit tuberkuloosi tekitaja tundlikkuse analüüse tuberkuloosivastaste ravimite suhtes, kuid samal ajal kasutavad erinevad laborid meetodeid, mille tulemused võivad osutuda võrreldamatuteks. Paljudel juhtudel saadakse laboratoorsed andmed kontori ravimitundlikkuse kohta ilma laboristandardeid järgimata. Lisaks laboratoorsete testide kvaliteedi vorminõuetele on vaja arvestada läbiviidud testide meetodite iseärasustega. , mis objektiivselt ei võimalda saavutada nõutavat uurimistäpsust (95%). Esiteks puudutab see oligobakillaarseid patsiente, kes tuleb ravimresistentsuse territoriaalsete näitajate arvutamisest välja jätta. Vastavalt laborite küsitlusele, mis viidi läbi järelevalvega külastuste ja küsimustike käigus, erinesid kontori ravimitundlikkuse määramiseks bakterioloogilistes laborites kasutatavate ravimite kriitilised kontsentratsioonid soovitatud standarditest kaks korda ühes ja teises suunas. Leiti, et enamikus laborites testimiseks ravimite lahjendamise arvutamise reegleid ei järgita, mis toob kaasa moonutatud tulemused. Et mitte ületada määratud mõõtmisviga, on vaja:
Ravimitundlikkuse testitulemuste täpsuse tagamine, et isoniasiidi ja rifampitsiini testitulemused vastavad vähemalt 95% ulatuses ning etambutooli ja streptomütsiini testitulemused vähemalt 85%, mille puhul on vaja tagada laboratooriumi regulaarne osalemine väliskvaliteedis hindamistsüklid, mis põhinevad sertifitseeritud kultuuride testpaneelil Office;
vigade minimeerimine MBT LU laboratoorsel määramisel (mitte rohkem kui 5% MDR -i MBT -tüvede puhul), olenemata kasutatavast meetodist, mille puhul tuleks MBT LU -d käsitlevad uuringud võimalikult tsentraliseerida. Kõik laborid peaksid siiski osalema välistes kvaliteedihindamistsüklites.
Ilmselgelt tuleks kõigis piirkondades läbi viia kontori ravimitundlikkuse laboratoorsed testid ühtse standardmeetodi kohaselt ja peamiselt Föderatsiooni moodustavate üksuste kutsekoolide territoriaalsetes laborites. Laboratoorsete uuringute kvaliteedi probleemi olulisuse määrab kontori ravimitundlikkuse määramise meetodi keerukus. Alates patsiendilt röga saamise protseduurist kuni bakterioloogilise labori järelduseni isoleeritud MBT kultuuri tundlikkuse või stabiilsuse kohta tehakse mitmeid eraldi järjestikuseid protseduure. Igal neist on oma vea tõenäosus. Kogunenud viga testitulemuse saamise ajaks on praegu umbes 30%. Parimal juhul on laboritöö kvaliteedist sõltuvate vigade kõrvaldamisel kogunenud viga 10%, tegelikult võib erinevate tuberkuloosivastaste ravimite vea taset pidada saavutatavaks 12–17% (tabel 4). )
Tabel 4
Kogunenud vea teke ühe patsiendi proovi ravimresistentsuse määramisel
|
Protseduurid (ja veaallikad) |
Vea tõenäosus,% |
||
|
Reaalne olukord |
Ideaalne olukord |
Kättesaadav olukord |
|
|
1 Diagnostilise materjali ettevalmistamine (saasteainete kontsentratsiooni ebatäpsus) |
|||
|
2 Mittestandardsete toitainete kasutamine (tundlike ja vastupidavate põllukultuuride erinevad külvimäärad) |
|||
|
3 Vastavus temperatuuritingimustele (põllukultuuride kadumine) |
|||
|
4 Tuubide ettevalmistamine söötme ja tuberkuloosivastaste ravimitega (sööde ja reaktiivide kvaliteet, kontsentratsioonide ebatäpsus) |
|||
|
5 Oligobakillaarkultuuride arvestus (kõigi kultuuride osas) |
|||
|
6 Kriitilise tundlikkusega kultuuride arvestamine (kõigi testide osas) |
|||
|
Kogunenud viga (%) |
|||
Kaalutud olukord rõhutab probleemi tähtsust, mis on seotud bakterioloogiliste laborite töö kõrge kvaliteedi tagamisega ja nende poolt mükobakterite ravimitundlikkuse testide seadmisega. Et tagada ravimite tundlikkuse laboratoorsete andmete kvaliteet kõigis riigi piirkondades, on vaja kutsekoolide bakterioloogiliste laborite jaoks luua garanteeritud laboratoorsete testide pideva kvaliteedikontrolli süsteem. Uuringute kvaliteedikontrolli tuleks läbi viia kõigil tasanditel. Kõik bakterioloogilised laborid peaksid läbi viima sisemisi ja väliseid kvaliteedi tagamise katseid. Laboratooriumides tehtavate uuringute kvaliteedi välishindamine tuleks läbi viia nii MBT -tüvede ühe võrdluspaneeli alusel kui ka kultuuride valikulise kontrolli vormis. Kui teadusuuringute kvaliteedi välise hindamise tulemused on ebarahuldavad, tuleks Venemaa keskmised näitajad arvutada kaks korda: võttes arvesse ja mitte arvesse võttes Vene Föderatsiooni moodustavate üksuste uuringute tulemusi. kus olid sellised tulemused. Laboratoorsete testide kvaliteedi tagamiseks föderaalsel tasandil on vaja püsivat välist kvaliteedikontrolli süsteemi, mis on integreeritud tuberkuloosi laboratoorse diagnostika välise kvaliteedi hindamise rahvusvahelisse süsteemi. Praegune tava, mille kohaselt üldised bakterioloogid valmistavad MBT kultuuride testpaneeli ette FSVOK jaoks, ilma piisava ftisiobakterioloogia kogemuseta, põhjustavad teatud süsteemseid vigu, mis tulenevad muude ravimite tundlikkuse määramise meetodite kasutamisest, toitesöötme valmistamise reeglite mittejärgimisest. , MBT kultuuride uuesti külvamine jne ... Lisaks on järelevalvelaboritelt võetud võimalus selles tööjaos abi osutada. Seega, et tagada MBT DR levimuse hinnangu usaldusväärsus, on vaja rangelt järgida näitaja moodustamise tehnoloogiat. Tänapäeval tähendab see vajadust tuberkuloosivastase teenistuse korraldusse teha mitmeid täiendusi. Organisatsiooniliste ja metoodiliste osakondade ning bakterioloogiliste laborite jaoks on vaja juurutada lisafunktsioone nii tuberkuloosivastastes asutustes kui ka föderaalsetes spetsialiseeritud uurimisinstituutides. Esindusandmete kogumise eeskirju peaksid kontrollima Vene Föderatsiooni moodustavate üksuste tuberkuloosivastaste asutuste juhtorganid ja metoodika. Nende eeskirjade väljatöötamine ja rakendamine peaks toimuma spetsialiseeritud uurimisinstituutide järelevalve all. Üksikute referentlaborite tegevuse koordineerimiseks on vaja spetsiaalset ühtset metoodilist keskust uurimistöö kvaliteedi väliseks hindamiseks. Sellist metoodilist keskust on soovitav korraldada Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumis. Ülaltoodud põhimõtete rakendamine tuberkuloosi patogeeni ravimresistentsuse seire korraldamiseks võimaldab saada esinduslikke andmeid ravimresistentsete MBT-vormide leviku kohta, mis määrab võimaluse kaasaegsete ravitehnoloogiate kasutuselevõtmiseks, töötab välja riikliku strateegia ravimiseks. patogeeni multiresistentse tuberkuloosiga patsiendid loovad eeldused tuberkuloosivastase võitluse kogemuste kasutamiseks ja rahvusvaheliste organisatsioonide võimalused.
Ravimiresistentsuse arengu ennetamine.
Kontori ravimresistentsuse tekkimist põhjustavate looduslike mutatsioonide ärahoidmise meetodid pole teada. Siiski võib tuberkuloosihaigete läbimõeldud ja piisav ravi minimeerida MBT resistentsete tüvede valikut nii ravi esmakordsel alustamisel kui ka patsientidel, kes on seda juba saanud. Lisaks õige keemiaravi skeemi valimisele on hädavajalik tagada raviskeemi järgimine. Lõpuks on väga oluline vältida MDR-TB levikut nende seas, kes puutuvad kokku (või sellise kontakti võimalusega) MDR-TB patsientidega.
Mitme ravimiresistentse tuberkuloosi diagnoos. Ainus viis MDR-TB diagnoosi kinnitamiseks on uurida patsiendilt eraldatud mükobakterite kultuuri ravimitundlikkust ja tõestada selle resistentsust vähemalt isoniasiidi ja rifampitsiini suhtes. Kõigil patsientidel on soovitatav uurida tundlikkust enne ravi alustamist isoniasiidile, rifampitsiinile, etambutoolile ja streptomütsiinile. See tagab kõigi MDR-tuberkuloosiga patsientide tuvastamise. Võimaluse korral võib esmasesse sõeluuringusse kaasata tundlikkuse määramise teiste ravimite, näiteks kanamütsiini, ofloksatsiini ja etionamiidi suhtes. Kui tuvastatakse MDR-TB, võib tellida kõigi teise rea ravimite tundlikkuse testi. Kui patsient jätkab ravi ajal bakterite heitmist (vastavalt mikroskoopia või rögakultuuri tulemustele) või täheldatakse tuberkuloosiprotsessi kliinilist ja radioloogilist progresseerumist, on vaja uuesti uurida MBT ravimitundlikkust. Kui mõnes piirkonnas on ravimite tundlikkuse testimiseks vajalikud ressursid piiratud, on otstarbekam läheneda ravimitundlikkuse testimisele valikuliselt individuaalsete näidustuste alusel. Sellistel juhtudel saadetakse kultuuri ja järgneva resistentsuse testimiseks ainult MDR-TB kahtlusega patsientide rögaproovid. Patsientide rühmad, kellele see lähenemine võib olla kasulik:
Patsiendid, keda varem raviti tuberkuloosi vastu
Patsiendid, kes on olnud kontaktis patsiendiga, kellel on kinnitatud MDR-TB diagnoos.
Patsiendid, kes on olnud kontaktis tuberkuloosihaigetega, kes surid otse jälgitud ravi ajal (DOT).
Tervishoiutöötajad.
HIV -iga nakatunud patsiendid
Patsiendid, kelle röga mikroskoopia tulemused püsivad positiivsed (või muutuvad uuesti positiivseks) pärast 4 -kuulist ravi.
Patsiendid, kes viibisid vabaduse võtmise kohtades
MBT-ravimite tundlikkuse uuringute usaldusväärsed tulemused on optimaalse MDR-TB ravi aluseks. Paljud piirkondlikud laborid on võimelised testima ravimite tundlikkust ainult esmatasandi ravimite suhtes (H, R, E, S). Teise rea ravimitundlikkuse testid tehakse tavaliselt spetsialiseeritud keskustes või rahvusvahelistes referentlaborites. Kõik laborid nõuavad tulemuste regulaarset kvaliteedikontrolli.
Bibliograafia.
Tuberkuloos (9)
Eksam >> Meditsiin, tervisKorraldage isegi patsientide isoleerimine meditsiiniliselt jätkusuutlik vormid tuberkuloos ", - ütles sanitaarteaduste peaarst ... mitmesuguseid ennetus-, diagnoosimismeetodeid, ravi ja taastusravi kl tuberkuloos mis hõlmab rakenduse väljatöötamist ...
Tuberkuloos sooled ja Tuberkuloos mesenteriaalsed lümfisõlmed
Kokkuvõte >> Meditsiin, tervisSee on tingitud kohalolekust meditsiiniliselt-jätkusuutlik mükobakterite mutandid. ... pikkadeks keemiaravi kursusteks. Ravi tuberkuloos sooled tuleks läbi viia ... kõige tõhusamates režiimides ravi tuberkuloos sool on iga päev vastuvõtt isoniasiid ja ...
Meditsiiniline taimsed toorained, mis sisaldavad saponiine
Kokkuvõte >> Ajalugu... meditsiiniline toored materjalid. Rakenduse probleem meditsiiniline taimed tootmises meditsiiniline ... kl moodustub veega loksutamine, nagu triterpeensaponiinide esinemise korral jätkusuutlik... kasutatakse kl ravi süda ... kl mõned vormid tuberkuloos ...
Balabanova Ya.M., Ruddy M., Graham K., Malomanova N.A., Elizarova E.D., Kuznetsov S.I., Gusarova G.I., Zakharova S.M., Melent'ev A.S., Kryukova EG, Fedorin IM, Golyshevskaya VI, Dorozhkova IR, Shilova MV, Erokhin VV, Drobnevsky F. karistussektorid Venemaa Samara piirkonnas // Tuberkuloosi ja kopsuhaiguste probleemid. - 2005. - nr 5. - S. 25-31.
Baranov A.A., Maryandyshev A.O., Nizovtseva N.I., Oparina E.N., Presnova S.E., Gvozdovskaya L.A., Markelov Yu.M., Trekin I.A., Tungusova O.S., Mannsoker T. Esmase ravimresistentsuse levik tuberkuloosi korral neljal haldusterritooriumil Vene Föderatsiooni loodeosa föderaalringkond // Tuberkuloosi ja kopsuhaiguste probleemid. - 2006. - nr 12. - S. 9-12.
Beljakov V. D. Epideemiaprotsess (teooria ja õppemeetod).- Leningrad: meditsiin, 1964.- 238 lk.
Bogorodskaya E. M., Sterlikov S. A., Popov S. A. Tuberkuloosi epidemioloogiliste näitajate kujunemise probleemid // Tuberkuloosi ja kopsuhaiguste probleemid. - 2008. - nr 7. - C. 8-14.
Beaglehole R. Epidemioloogia alused. WHO. Genf, 1994.- lk 1-16.
Vishnevsky B.I. Tuberkuloosi mikrobioloogia labori peamised töösuunad // Tuberkuloos: diagnoosimise, ravi ja ennetamise probleemid. - SPb., 2003.- S. 34-38.
Vlasov V.V. Epidemioloogia kaasaegses Venemaal // International Journal of Medical Practice. - 2001, nr 2:. - S.27-29.
Vlasov V.V. Diagnostiliste testide tõhusus. M: Meditsiin 1988.- 245 lk.
Dorožkova I. R., Popov S. A., Medvedeva I. M. Tuberkuloosi tekitaja ravimresistentsuse jälgimine Venemaal 1979-1998. // Tuberkuloosi ja kopsuhaiguste probleemid - 2000. - №5. –S.19-22
Dorožkova I. R., Popov S. A., Medvedeva I. M. Tuberkuloosi tekitaja ravimresistentsuse jälgimise komponendid, et hinnata rahvastiku tuberkuloosivastase abi riikliku programmi tõhusust // Tuberkuloosi ja kopsuhaiguste probleemid. - 2001. - nr 2. –S.18-20.
Popov S.A., Puzanov V.A., Sabgaida T.P., Antonova N.V., Kazakov A.S. Tuberkuloosivastaste asutuste piirkondlike bakterioloogiliste laborite peamised probleemid // Tuberkuloosi ja kopsuhaiguste probleemid. - 2008. - nr 5. - S. 29-35.
Popov S.A., Puzanov V.A., Sabgaida T.P., Bogorodskaya E.M. Mükobakterite tuberkuloosi ravimresistentsuse jälgimine Vene Föderatsiooni piirkondades // Teabekiri (saadetud katsealustele nr 10-11 / 06-6013, 18. mai 2007, Roszdrav 2008). - 8p.
Popov S.A., Puzanov V.A., Sabgaida T.P. Tuberkuloosi laboratoorse diagnoosi optimeerimise viisid. // CDL juhi käsiraamat, 2008, nr 12, lk.17-28.
Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi 21. märtsi 2003. aasta korraldus nr 109 "Tuberkuloosivastaste meetmete parandamise kohta Vene Föderatsioonis"
Nakkushaiguste epidemioloogia juhised. - T. 1. Toim. IN JA. Pokrovski. - M.: Meditsiin, 1993.- 373 lk.
Sevastjanova E.V., Petrova L.V. Mycobacterium tuberculosis ravimresistentsuse jälgimine Mari El Vabariigis // Tuberkuloosi ja kopsuhaiguste probleemid. - 2008. - nr 9. –S.13-26.
tuberkuloos, ähvardab pöörduda mitme ravimiresistentsuse suurenemine tuberkuloos parandamatusse ...
Eristada esmast ja omandatud ravimiresistentsust. Esmase resistentsusega mikroorganismide hulka kuuluvad tüved, mis on eraldatud patsientidelt, kes ei saanud spetsiifilist ravi või said ravimeid kuu või vähem. Kui tuberkuloosivastaste ravimite kasutamise fakti on võimatu selgitada, kasutatakse mõistet "esialgne resistentsus".
Esmane ravimiresistentsus on väga kliinilise ja epidemioloogilise tähtsusega, mistõttu selle õigeks hindamiseks on vaja mitte teha keemiaravi äsja diagnoositud tuberkuloosipatsiendile enne diagnostilise materjali mikrobioloogilist uurimist. Esmase ravimresistentsuse esinemissagedus arvutatakse esmase resistentsusega äsja diagnoositud tuberkuloosipatsientide arvu ja kõigi äsja diagnoositud patsientide arvu suhtena, keda aasta jooksul testiti ravimite suhtes. Kui patsiendilt eraldatakse resistentne tüvi kuu aega või kauem kestnud tuberkuloosivastase ravi taustal, loetakse resistentsus omandatuks. Esmase ravimiresistentsuse sagedus iseloomustab tuberkuloosi tekitaja populatsiooni epidemioloogilist seisundit.
Äsja diagnoositud patsientide omandatud ravimiresistentsus on ebaõnnestunud ravi tulemus (ravimite ebaõige valik, raviskeemi mittejärgimine, ravimite annuste vähendamine, ebajärjekindel pakkumine ja ravimite halb kvaliteet). Need tegurid põhjustavad ravimite süsteemse kontsentratsiooni vähenemist veres ja nende efektiivsust, käivitades samal ajal mükobakterite rakkudes kaitsemehhanismid.
Epidemioloogilistel eesmärkidel arvutatakse varem ravitud juhtude esinemissagedus. Selleks võetakse arvesse patsiente, kes on registreeritud korduvale ravile pärast ebaõnnestunud keemiaravi kuuri või retsidiive. Arvutage Mycobacterium tuberculosis'e resistentsete kultuuride arvu suhe kõigi nende tüvede arvuga, mida selle rühma patsientide seas aasta jooksul testiti selle registreerimise ajal.
Mükobakteri tuberkuloosi ravimresistentsuse struktuuris on:
Ristresistentsus - kui resistentsus ühe ravimi suhtes põhjustab resistentsust teiste ravimite suhtes. M. tuberculosis'el ei ole reeglina resistentsusega seotud mutatsioonid omavahel seotud. Ristresistentsuse teke on tingitud mõnede tuberkuloosivastaste ravimite keemilise struktuuri sarnasusest. Eriti sageli tuvastatakse ristresistentsus ühe ravimirühma, näiteks aminoglükosiidide (tabel 5-3) raames. Ristresistentsuse ennustamiseks on vaja uurida mükobakterite kultuuri geneetilisel tasemel koos resistentsuse mikrobioloogiliste uuringutega.
a) tundlik kõigi tuberkuloosivastaste ravimite suhtes
seal
b) monokindel MBT;
c) mitme ravimi suhtes vastupidav MBT;
d) ühe ravimi suhtes resistentne M BT;
e) mitme ravimi suhtes vastupidav M BT, vastupidav
peamise ja reservtuberkuloosi vastase kombinatsiooni suhtes
narkootikume.
56. Kontori esmane ravimresistentsus näitab:
a) endogeense taasaktiveerimise kohta;
b) eksogeense superinfektsiooni kohta;
c) hematogeense leviku kohta;
d) lümfogeense leviku kohta;
e) bronhogeense külvamise kohta.
57. Mürgised kõrvaltoimed on seotud:
a) tuberkuloosivastase ravimi annuse ja kestusega enne
paratha;
b) tuberkuloosivastase ravimi antigeense toimega;
e) kõigi eelnevatega.
58. Allergilised kõrvaltoimed on seotud:
a) patsiendi keha individuaalse tundlikkusega;
b) tuberkuloosivastase ravimi annuse ja kestusega enne
paratha;
c) tuberkuloosiprotsessi vormiga;
d) patsiendi elukohaga;
e) kõigi eelnevatega.
59. Milline on standardne keemiaravi režiim, mis on ette nähtud esmakordselt?
Tuberkuloosiga patsiendile ilmnes:
d) III;
E) IV.
60. Milline on standardne keemiaravi režiim, mis on ette nähtud patsiendile, kellel on
berculoos, millel on suur risk ravimiresistentsuse tekkeks
STIMBT:
61. Millist standardset keemiaravi režiimi tuleks esmakordselt saada
tuvastas patsient pikaajalisest kokkupuutest fibroosiga patsiendiga
but-kavernoosne tuberkuloos:
63. Ravikorrektsiooni korral ravimresistentsuse tuvastamisel
resistentsus isoniasiidi või rifampitsiini suhtes keemiaravi režiimis
fii peaks lisama:
a) üks põhiliini ravim;
b) üks reservliini ravim;
c) üks ravim, mille tundlikkus on säilinud
Kontor;
d) üks ravim, mille suhtes on kindlaks tehtud MBT resistentsus;
e) kaks või enam ravimit, mille tundlikkus on säilinud
kontori kontor.
64. Keemiaravi ravimi põhikursuse kogukestus
Resistentne tuberkuloos avaldub kuudes:
65. Näidustused kortikosteroidide määramiseks tuberkuloosiga patsientidel
Tera on:
a) kaseoosne kopsupõletik;
b) bronhide tuberkuloos;
c) eksudatiivne pleuriit;
d) meningiit;
e) kõik ülaltoodud.
66. Immunomodulaatorite kasutamine tuberkuloosi korral on tingitud:
a) alakaal;
b) kiirendatud ESR;
c) eosinofiilia;
d) immuunpuudulikkus;
e) joove.
67. Ravi kunstliku pneumotooraksiga on näidustatud:
a) fokaalne tuberkuloos;
b) koobaste tuberkuloos;
c) kaseoosne kopsupõletik;
d) eksudatiivne pleuriit;
e) tsirroosne tuberkuloos.
68. Pneumoperitoneum on näidustatud:
a) õõnsus kopsu ülemises sagaras;
b) koldeid kopsu alumises sagaras;
c) õõnsus kopsu alumises sagaras;
d) eksudatiivne pleuriit;
e) kopsu tsirroos.
69. Samal ajal säilitades MBT tundlikkuse 3-4 tuberkuloosivastase toime suhtes
ravimid on kirurgilise sekkumise peamine tüüp
on:
a) torakoplastika;
b) ekstrapleuraalne pneumolüüs;
c) kavernotoomia;
d) kahjustatud piirkondade resektsioon;
e) pleura punktsioon.
70. Tuberkuloosivastase vaktsineerimisjärgse immuniseerimise kestus
teeta BCG vaktsiini kasutuselevõtu tõttu:
a) 1-2 aastat;
b) 3 aastat;
d) 5-7 aastat;
e)
71. 1 annus (0,1 ml lahust) BCG vaktsiini sisaldab kogust
ravim milligrammides:
72. BCG vaktsiini manustamisviis:
a) suuline;
b) intradermaalne;
c) nahk;
d) nahaalune;
e) intramuskulaarne.
73. Teine BCG revaktsineerimine viiakse läbi:
b) 10-11 aastat vana;
74. Peamine tuberkuloosivastane ravim
müoprofülaktika on:
a) isoniasiid;
b) etambutool;
c) pürasiinamiid;
d) rifampitsiin;
e) streptomütsiin.
75. Kemoprofülaktilise ravikuuri kestus on:
a) 1-2 nädalat;
b) 2-4 nädalat;
c) 4-8 nädalat;
d) 3-6 kuud;
e) 9 kuud.
76. Kontaktisikute kemoprofülaktikaks kõige rohkem
on oluline teada:
a) allika stabiilsuse uuringu tulemused;
b) allika tuberkuloosiprotsessi faas;
c) lähtehaiguse kestus;
d) eluruumi sanitaar- ja hügieeniline seisukord;
e) patsientide raviskeemi järgimine;
f) suurenenud tundlikkus tuberkuliini suhtes.
77. Linnas avati esimene tuberkuloosibüroo:
a) Edinburgh;
d) Moskva;
e) Kaasan.
78. Tuberkuloosivastase võitluse päeva nimetatakse päevaks:
a) valge kummel;
b) sinine kummel;
c) sinine kummel;
d) lootos;
e) iseseisvus.
79. Terved isikud, kes puutuvad kokku tuberkuloosi allikaga
Noa nakkusi täheldatakse ambulatoorses registreerimisrühmas:
80. Äsja diagnoositud patsiendid, kellel on kahtlane tu-
berculoosiprotsessi jälgitakse ambulatoorses registreerimisrühmas:
81. Sanitaar- ja epidemioloogilise kontrolli organites saadetakse esmakordselt tuvastatud tuberkuloosipatsiendi kohta teave vorminumbri kujul:
82. Patsient Y., 20 aastat vana. Elukutselt lukksepp. Varem tuberkuloos ei ole
oli haige. Viimane röntgenuuring on kaks aastat
tagasi. Ta eitab kontakti tuberkuloosihaigetega. Chro-
nic viirushepatiit B. Haigestus ägedalt temperatuuri tõusuga
Keha temperatuur kuni 38 ° C. Valu kaebused rindkere paremal küljel
sügava hingeõhuga, köha koos flegmaga, nõrkus, higistamine. Sina-
rinnaõõne organite uuringu röntgenpildid on täielikud,
annustatakse tuberkuloosi. Saadeti elukohajärgsesse PDD -sse. Metho-
maja luminestsentsmikroskoopia rögas leiti MBT. Pärast
läbivaatusel diagnoositi patsiendil infiltratsioon
parema kopsu ülemise laba traktiline tuberkuloos lagunemisfaasis,
MBT +. Biokeemilistes parameetrites: suurenenud ALT aktiivsus
ja ACT kolmekordne, tümooli testi kerge tõus.
Millist tuberkuloosivastast ravimit ei tohi kasutada?
a) Streptomütsiin.
b) Isoniasiid.
c) rifampitsiin.
d) etambutool.
e) Ftivazid.
83. Patsient V., 45 -aastane. Kannatab alkoholismi all. Kannatab tuberkuloosi all
1997 Viimastel aastatel perioodiliselt lühikesed keemiaravi kursused haiglakeskkonnas, mis katkestatakse
patsient haiglarežiimi rikkumise tõttu. Kontori ravimitundlikkuse kohta andmed puuduvad. Osakond hospitaliseeriti mõõduka raskusastmega, kõhnunud, temperatuur kuni 38 ° C, köha, õhupuudus pingutusel, valu vasakul pool rinnus. Maks ulatub rinnakaare alt välja 4 cm, Ziehl-Nelseni järgi tehtud mikroskoopia meetodil ja röga kasvatamisel leiti isoniasiidi, rifampitsiini ja streptomütsiini suhtes resistentset MBT-d. Vereanalüüs: Hb. - 143; Er. - 4,5; Värv lk. - 0,95; lk - 11%; koos. - 57%; NS. - 4%; l. - kakskümmend protsenti; m - 18%; ESR - 34 mm tunnis. Patsiendil diagnoositi infiltratsioonifaasis vasaku kopsu ülasagara kiud-kavernoosne tuberkuloos, M BT +. Ravimiresistentsus isoniasiidi, rifampitsiini ja streptomütsiini suhtes. Millist keemiaravi režiimi tuleks patsiendile määrata?
d) III;
E) IV
84. Seitsmeaastasele lapsele tehti enne esimest kordusvaktsineerimist koolis Mantoux test 2 TÜ PPD-L-ga. Tulemuseks on papule 10 mm. Rib vasakul õlal - 3 mm. Milliseid järeldusi saab teha nende andmete põhjal:
a) Mycobacterium tuberculosis'e nakatumine;
b) lapsel säilib vaktsineerimisjärgne immuunsus;
c) esmane infektsioon tuberkuloosi mükobakteriga;
d) hüperergiline tundlikkus tuberkuliini suhtes.
VASTUSED JA SELGITUSED
1. Õige vastus on b.
Esialgne resistentsus pürasiinamiidi suhtes on ainult M. tuberculosis veistel, veiste tüübil, mis põhjustab inimestel 10-15% kõigist haigustest.
2. Õige vastus on a.
Inimeste tuberkuloosi tekitajad on 92% juhtudest M. tuberculosis humanus ning M. tuberculosis bovis ja M. tuberculosis africanum põhjustavad inimestel tuberkuloosi vastavalt vastavalt umbes 5% ja 3% juhtudest.
3. Õige vastus on c.
MBT resistentsus hapete, leeliste ja alkoholi suhtes on tingitud suurest mükoolhappe sisaldusest rakuseinas.
4. Õige vastus on c.
mis väljendub nende võimes säilitada värvi isegi intensiivse värvimuutuse korral hapete, leeliste ja alkoholiga, on tingitud mükobakterite suurest sisaldusest mükoolhappe, lipiidide jms rakuseintes.
5. Õige vastus on c.
Emaraku lihtsaks jagamise tsükkel kaheks tütreks
kestab 13-14 tundi kuni 18-24 tundi. Mikroskoopiliselt näha
mikrokolooniate kasvu vedelal söötmel saab tuvastada
päeval nähtav kolooniate kasv tahke aine pinnal
dy - päevaks.
6. Õige vastus on d.
M BT üheks iseloomulikuks omaduseks on nende võime muutuda väliste tegurite mõjul. Patogeeni polümorfism avaldub niitjate aktinomütseetide, kokkoidsete ja L-vormide moodustumisel. Seoses selle ümberkorraldamisega ei muutu mitte ainult MBT morfoloogia, vaid ka antigeenne koostis ja patogeensus inimestele ja loomadele.
7. Õige vastus on d.
MBT üks iseloomulikke omadusi on nende polümorfism ja võime muutuda ebasoodsate keskkonnategurite mõjul.
8. Õige vastus on c.
Paeltegur ehk virulentsustegur paikneb ühekihilise kujul ja koosneb 30% trehalaasist ja 70% mükoolhappest; seda seostatakse MBT vastupidavusega hapete, leeliste ja alkoholide lahustele.
9. Õige vastus on Mr.
MBT genoomi pikkus on 4 411 529 aluspaari, mida peaaegu 70% moodustavad guaniin ja tsütosiin. Nukleotiid sisaldab
4000 geeni, millest 60 kodeerivad RN K komponente
on ainulaadseid geene, eriti mtp40 ja mpb70 geene, mis
rukist kasutatakse tuvastamiseks
aktsiad (PCR).
10. Õige vastus on Mr.
Kuivatatud röga korral võib MBT püsida kuni 10-12 kuud (elurajoonis).
11. Õige vastus on Mr.
Toorpiimas säilivad MBT-d 14-18 päeva, hapupiim ei vii nende surmani. Piima kuumutamisel taluvad nad kuumutamist 55-60 ° C 60 minutit, kuumutamist 70 ° C 20 minutit, keetmine tapab MBT mõne minuti jooksul.
12. Õige vastus on b.
Patsientidel, kellel on kopsu kõdunemise õõnsused, saab MBT tuvastada kahe meetodiga - röga ja selle kultuuri mikroskoopia toitainekeskkonnas. Just see patsientide kategooria on praegu ühiskonnas tuberkuloosi nakkuse peamine reservuaar. WHO andmetel võib üks selline patsient eraldada kuni 7 miljardit MBT päevas.
14. Õige vastus on a.
Köhides ja aevastades, isegi tuberkuloosipatsiendist rääkides,
mis õhus on alati osakesi, mis sisaldavad at
Sellisel juhul levib nakkus 80-100 cm kaugusele.
aevastamine võib tekitada üle miljoni osakese läbimõõduga
see on 100 mikronit (keskmiselt umbes 10 mikronit).
14. Õige vastus on d.
On kriitiline osakeste suurusvahemik, mis maksimeerib nakkusohtlike osakeste sissehingamise ja säilimise hingamisteedes, põhjustades infektsiooni. See kriitiline vahemik on ligikaudu 1 kuni 5 mikronit. Eksperimentaalsete andmete kohaselt ainult tuberkuloosse granuloomi esinemise korral kopsudes aspiratsiooninfektsiooni ajal
15. Õige vastus on Mr.
Aktiivse tuberkuloosi arengu määravad mitmesugused tegurid: nakkuse massilisus, nakkusallikaga kokkupuute kestus, nakkuse sisenemisteed ja inimkeha resistentsuse seisund. Nendest neljast tegurist omistatakse suurimat tähtsust inimkeha vastupanuvõimele. On kindlaks tehtud, et üldised ja teravalt progresseeruvad tuberkuloosi vormid arenevad nõrgenenud inimestel nälja- või alatoitumuse tingimustes, loodusõnnetuste ja relvakonfliktide ajal, sellega seoses määravad tuberkuloosi nii bioloogilised kui ka sotsiaalsed tegurid, mistõttu tuleb tuberkuloosi arvesse võtta meditsiiniline, bioloogiline ja sotsiaalne probleem ....
16. Õige vastus on c.
Kui baktereid vabastavat ainet ei ravita, võib ta keskkonnast nakatada keskmiselt kuni aasta inimese.
17. Õige vastus on Mr.
Makrofaagid kinnitatakse rakumembraanile, seejärel sukeldatakse (invaginatsiooniga) raku tsütoplasmasse, moodustades fagosomaalsed-lüsosomaalsed kompleksid, milles suureneb vesinikperoksiidi teke hapniku plahvatuse ajal ja L- kaudu tekib lämmastikoksiid. arginiinist sõltuv tsütotoksiline rada.
18. Õige vastus on c.
Makrofaagidesse sattunud MBT võib fagosoomides püsida ja isegi jätkata paljunemist. Sellisel juhul võib fagotsütoos olla mittetäielik. On kindlaks tehtud, et MBT võib toota ammoniaaki, mis ühelt poolt on võimeline pärssima fagosoomi sulandumist lüsosoomiga, ja teiselt poolt, lüsosoomi sisu leelistades, vähendamaks selle ensümaatilist aktiivsust.
18. Õige vastus on c.
MBT suurenenud virulentsus on seotud katalaasi / peroksidaasi aktiivsusega, mis suurendab patogeeni rakusisest ellujäämist, kaitstes seda makrofaagide lüüsimehhanismide eest.
20. Õige vastus on d.
Viivitatud tüüpi ülitundlikkus (PCHT), mis on peamine mehhanism rakulise tuberkuloosivastase immuunsuse kujunemisel, vahendab rakulise immuunsuse arengut, mille eesmärk on lokaliseerida tuberkuloosipõletik nakatunud organismis, ja omandatud immuunsuse loomine, mille eesmärk on hävitada
21. Õige vastus on b.
CD4 + lümfotsüüdid toodavad märkimisväärses koguses tuberkuloosiresistentsuse peamist vahendajat, suurendades makrofaagide seedimisvõimet hävitada MBT.
22. Õige vastus on d.
Keha kaitsvate rakuliste reaktsioonide morfoloogiline ekvivalent tuberkuloosi nakkuse vastu on spetsiifiline granuloom. Samal ajal on granuloomis nelja tüüpi rakulisi elemente. Keskus ja selle põhimass on epiteelrakud. Perifeerias on lümfotsüüdid ja plasmarakud, samuti neutrofiilsed leukotsüüdid. Neljanda elemendina on hiiglaslikud mitmetuumalised rakud (nagu Pirogov-Langhansa).
23. Õige vastus on c.
Sekundaarne immuunpuudulikkus tekib tingimustes, kui fototsüüdid ei suuda tagada piisavat resistentsust nakkuste suhtes ja surevad suurel hulgal (apoptoos), mis omakorda viib mükobakterite populatsiooni kiire ja massilise paljunemiseni ning tuberkuloosiprotsessi progresseerumiseni. Suurenenud apoptoosiga, mis viib T-lümfotsüütide arvu vähenemisega, kaasneb interleukiin-2 ja interferoon-g sünteesi oluline vähenemine.
24. Õige vastus on d.
Primaarse tuberkuloosi korral kandub MBT kogu kehas koos vere ja lümfi vooluga, tekib nn esmane või kohustuslik (kohustuslik) mükobakterimia. Kontor ladestatakse ja fikseeritakse erinevate elundite kudedesse, kus mikrotsirkulatsiooni kapillaarvõrk on kõige rohkem väljendunud. Need on lümfisõlmede kapillaarid, neerude kortikaalse kihi glomerulid, torukujuliste luude epimetafüüsi lõigud, munajuha ampullaarne-fimbryoonne osa, silmade uveaaltrakt jne.
25. Õige vastus on d.
Sekundaarse tuberkuloosi tekkimisel on eelduseks immuunsuse vähenemine, sealhulgas konkreetne, mille läbimurre ei taga piisavat kontrolli paljuneva mükobakterite populatsiooni üle. Pealegi tekivad reeglina 90% -l patsientidest haiguse kliinilised ilmingud ja praktiliselt puudub kalduvus spontaansele paranemisele, mis on iseloomulik primaarsele tuberkuloosile.
26. Õige vastus on c.
Kopsukoe kurnatud nekroosi iseloomustab ulatuslike kopsukoe lobar- ja lobar -kahjustuste teke, mis koosnevad kopsukoe primaarse nekroosi fookustest, mis sulanduvad üksteisega väga nõrga spetsiifilise rakulise reaktsiooniga. Seda tüüpi spetsiifilise põletiku korral hakkab kiiresti tekkima põletikulise eksudaadi vedelate ja rakuliste elementide kalgendunud degeneratsioon, moodustades esmalt kuivad ja seejärel veeldatud nekrootilised massid.
27. Õige vastus on d.
Kõige ilmsemad kliinilised sümptomid ägedalt progresseeruva ja laialt levinud hävitava tuberkuloosi vormiga patsientidel. Väikestes vormides märgitakse tavaliselt haiguse vähese sümptomaatilise kulgu.
28. Õige vastus on d.
Tuberkuloosiga patsiendid kurdavad palavikku, higistamist või öist higistamist, külmavärinaid, väsimust, nõrkust, söögiisu vähenemist või puudumist, kehakaalu langust, tahhükardiat. Temperatuuri reaktsiooni on kõige lihtsam mõõta ja palavikku täheldatakse 40–80% patsientidest.
29. Õige vastus on e. Bronhopulmonaalsed kaebused ei ole rangelt spetsiifilised kopsutuberkuloosi suhtes ja võivad esineda teiste põletikuliste haiguste korral, nagu kopsupõletik, krooniline obstruktiivne kopsuhaigus jne.
30. Õige vastus on b. Mikroskoopilise uuringu käigus leitud MBT -de arv on väga oluline informatiivne näitaja, kuna see iseloomustab patsiendi epideemiaohu astet ja haiguse tõsidust.
31. Õige vastus on a. Kui Mantouxi test viiakse läbi 2 TE PPD kopsuga, areneb ainult lokaalne reaktsioon, see tähendab tuberkuliini (süste) süstekohas reaktsioon. Seda reaktsiooni hinnatakse kvantitatiivselt ja registreeritakse indutseerimise keskosa, st papulude, mõõtmine millimeetrites.
32. Õige vastus on e. Tuberkuliinitest on immunoloogiline test. Avab immuunvastuse - hilinenud tüüpi ülitundlikkuse, seetõttu registreeritakse see 72 tunni pärast.
33. Õige vastus on c. Mantouxi testi 2 TE PPD kopsuga loetakse positiivseks, kui papula suurus on 5 mm või rohkem. Vastuse mõõtmise täpsus on väga oluline. Hoolimatud mõõtmised, võttes arvesse tulemust "silma järgi", on vastuvõetamatud.
34. Õige vastus on a. Mantouxi testi 2 TE -ga tehakse lastele alates aastast ja noorukitele üks kord aastas, eelistatavalt samal ajal aastas.
35. Õige vastus on c. Tuberkuloosi korral suureneb koos lümfotsütoosiga (25–60%) neutrofiilide arv, peamiselt aktiivse spetsiifilise protsessi sekundaarsetes vormides (kiuline-kavernoosne ja tuberkuloos). Esmase tuberkuloosi korral koos
lüüasaamist tähistab
36. Õige vastus on b.
Lapsel on tuberkuliinitundlikkus positiivne, mis tuleneb vaktsineerimisjärgsest immuunsusest. Kalduvus testitulemuse vähenemisele, mis 3-4 aasta jooksul pärast vaktsiini kasutuselevõttu muutub kahtlaseks ja negatiivseks, juhul kui laps ei nakatu M BT-ga loomulikul teel.
37. Õige vastus on d.
Ultraheli ja - mitteinvasiivse lisauuringu meetod, mida kasutatakse pleuriidi diagnoosimiseks ja subpleuraalselt paiknevate ümarate moodustiste tuvastamiseks.
38. Õige vastus on c.
M BT tuvastamine võimaldab teil ilma raskusteta luua etioloogilise diagnoosi.
39. Õige vastus on a.
Spetsiifilisel tuberkuloosipõletikul on mitmesuguseid radioloogilisi ilminguid - alates ühest või mitmest liituvast fookusest, ümaratest infiltraatidest ja peresissuriidist kuni lobar -tuberkuloosse kopsupõletikuni. Kuid enamikku iseloomustab protsessi lokaliseerimine kopsude 1-2 ja 6 segmendis.
40. Õige vastus on c.
Tuberkuloossete muutuste kahtlase aktiivsuse korral. Sellisel juhul on keemiaravi ette nähtud 4 ravimiga - isoniasiid, rifampitsiinpürasiinamiid, etambutool. 2 kuu pärast korrake röntgenuuringut. Tuberkuloosse etioloogiaga haigusega kaasneb põletikuliste muutuste osaline resorptsioon.
41. Õige vastus on hr.
Keemiaravi tehakse koos nelja tuberkuloosivastase ravimiga (isoniasiid, rifampitsiin, pürasiinamiid ja etambutool). Sellistel juhtudel on 2 kuu pärast vajalik teine röntgenuuring. Tuberkuloosse etioloogiaga haiguse korral täheldatakse põletikuliste muutuste osalist või täielikku resorptsiooni.
42. Õige vastus on c.
Täiendav uurimismeetod tuberkuloosi diagnoosimisel on bronhoskoopia, kuna kaseoosse massi ja rakuliste elementide tuvastamine konkreetse tuberkuloosi granuloomi biopsiaproovis võimaldab kopsutuberkuloosi morfoloogilist kontrollimist.
43. Õige vastus on c.
Tuberkuloosse granuloomi spetsiifiliste elementide tuvastamine biopsiaproovis (kaseoos, epiteel- ja mitmetuumalised rakud) võimaldab kopsutuberkuloosi morfoloogilist kontrollimist ja tuberkuloosivastase ravi õigeaegset alustamist.
44. Õige vastus on a.
Tuberkuloosiga patsientide avastamist teostavad üldarstivõrgustiku (LU CHS) meditsiinitöötajad arstiabi taotlenud patsientide läbivaatuse ajal, samuti teatud elanikkonnarühmade rutiinse ennetava kontrolli käigus.
45. Õige vastus on a.
Elanikkonna perioodilised fluorograafilised uuringud 1 kord 1-2 aasta jooksul võimaldavad tuvastada hingamisteede tuberkuloosi suhteliselt varases arengujärgus, mis suurendab oluliselt täieliku kliinilise ravi tõenäosust.
46. Õige vastus on hr.
Isikud, kes puutuvad kokku tuberkuloosiga patsientidega. Eriti ohtlik on perekondlik kontakt või tööstuskontakt bakterite väljaheitega.
47. Õige vastus on d.
Otsingugruppide patsientidel võib organismi resistentsuse vähenemise tõttu tuberkuloos areneda väga kiiresti (võib -olla nädalate, kuid kindlasti kuude jooksul), seetõttu ei tohiks fluorograafiliste uuringute sageduse optimaalne periood ületada 6 kuud.
48. Vastus - hr.
Säästva raviskeemi korral on kõigil juhtudel soovitatav teha hommikusi hügieenilisi harjutusi ja vajaduse korral füsioteraapia harjutusi vastavalt nõrgenenud koormusega tehnikale. Selle kestus statsionaarses ravis ei tohiks ületada 1 - 1,5 kuud.
49. Õige vastus on b.
Treeningrežiimis-2700-2900 kcal / päevas (11,3-12,2 MJ).
50. Õige vastus on d.
GINK rühma kõige tõhusamad ravimid on isoniasiid ja fenosiid.
51. Õige vastus on hr.
Rifampitsiini päevane annus 10 mg / kg patsiendi kehakaalu kohta on
on ühtlane igapäevaseks ja ravimite tarbimiseks
karstvo (3 korda nädalas).
52. Õige vastus on hr.
Eakatel patsientidel on streptomütsiini ööpäevane annus 8 mg / kg kehakaalu kohta, mis on kaks korda väiksem kui tavaline ööpäevane annus, mis on seotud suure hulga neurotoksiliste, veresoonte ja hepatotoksiliste toimete kõrvaltoimetega.
53. Õige vastus on c.
On vaja suurendada rifampitsiini annust või asendada see ri-fabutiiniga.
54. Õige vastus on hr.
Fluorokinoloone on kasutatud tuberkuloosivastaste ravimitena alates 1980. aastatest.
55. Õige vastus. - d.
Patsientidel, kellel on mono- ravimresistentne MBT, mis on resistentne põhi- ja reserv tuberkuloosivastaste ravimite kombinatsioonile, on ebasoodne prognoos ja kõrge suremus, kuna nende raviks ei ole spetsiifilisi ravimeid.
56. Õige vastus on b.
Esmane ravimiresistentsus määratakse patsientidel, kes on kasutanud tuberkuloosivastaseid ravimeid vähem kui 1 kuu. Sellisel juhul eeldatakse, et patsient on selle MBT tüvega kokku leppinud. Venemaal on praegu teatud piirkondades esmase mitme ravimi resistentsuse sagedus
57. Õige vastus on a.
Toksilised reaktsioonid sõltuvad uimastitarbimise annusest ja kestusest, selle inaktiveerimise ja elimineerimise olemusest, samuti koostoime omadustest teiste ravimitega organismis, organismi detoksikatsioonisüsteemi peamiste lülide funktsionaalsest seisundist. keha (vanuse mõju, kaasnevad haigused, eelnev uimastiravi).
58. Õige vastus on a.
Allergilised reaktsioonid on patsiendi keha individuaalne reaktsioon antigeenravimile või selle katabolismi saadustele. Allergiline seisund võib tekkida pärast ravimite esmakordset manustamist, kuid tavaliselt on see tingitud järkjärgulisest sensibiliseerimisest korduval manustamisel. Reaktsiooni esinemine ei sõltu ravimi annusest, kuid aste suureneb selle suurenemisega. Kõik tuberkuloosivastased ravimid võivad põhjustada keha sensibiliseerimist, kuid antibiootikumidel on need omadused kõige suuremal määral.
59. Õige vastus on a.
Esimene keemiaravi režiim on ette nähtud äsja diagnoositud patsientidele, kellel on MBT sekretsiooniga kopsutuberkuloos, mis avastatakse röga mikroskoopia abil, ja äsja diagnoositud patsientidele, kellel on levinud (rohkem kui 2 segmenti) kopsutuberkuloosi vormid (levinud tuberkuloos, ulatuslik eksudatiivne või kahepoolne pleuriit), kuid negatiivsete röga mikroskoopia andmetega ...
60. Õige vastus on c.
Pb-režiim on ette nähtud patsientidele, kellel on epidemioloogiline (MBT esmane mitme ravimi resistentsus piirkondlikul tasemel, üle 5%), anamneesiline (kontakt ambulatooriumile teadaolevate patsientidega, kes eritavad multiresistentset MBT-d), sotsiaalsed (vangistusasutustest vabanenud kodutud) ) ja kliinilised (patsiendid, kelle keemiaravi skeemi I, HA, III kohane ravi on ebaefektiivne, ravi katkestatakse, levinud tuberkuloosi vormid, nii äsja diagnoositud kui ka ägenenud kopsutuberkuloos).
Õige vastus on b. Fibro-kavernoosse tuberkuloosiga patsient eritab reeglina multiresistentset MBT-d, seetõttu tuleb sellise patsiendiga kokkupuutuvaid patsiente ravida kemoteraapiaga, mis on ette nähtud kõrge ravimresistentsuse riskiga patsientidele.
62. Õige vastus on d.
Enne keemiaravi alustamist on hädavajalik selgitada kontori ravimitundlikkus vastavalt varasemate uuringute andmetele, samuti patsiendi uurimise ajal enne ravi alustamist. Seetõttu on soovitav kasutada saadud materjali bakterioloogilise uurimise kiirendatud meetodeid ja kiirendatud meetodeid ravimitundlikkuse määramiseks, sealhulgas süsteemi abil.
63. Õige vastus on d.
Kui tuvastatakse MBT-ravimite resistentsus isoniasiidi või rifampitsiini suhtes, ei tohi kemoteraapiarežiimi kunagi lisada ühte tuberkuloosivastast ravimit, kuna on oht mitme ravimiresistentsuse tekkeks.
64. Õige vastus on d.
Tuberkuloosivastaste ravimite pikaajaline väljakirjutamine on tingitud nende madalast aktiivsusest ja bakteriostaatilisest toimest.
65. Õige vastus on d.
Kortikosteroidide määramise näidustused on väljendunud eksudatiivse reaktsiooniga tuberkuloosi vormid - äge mülarituberkuloos, lobita tüüpi infiltratiivne tuberkuloos, kaseoosne kopsupõletik, tuberkuloosne meningiit, eksudatiivne pleuriit, peritoniit, perikardiit, polüsorosiit, tuberkuloossed kahjustused. Neid võib kasutada ka tuberkuloosivastaste ravimite kõrvaltoimete korral, mis on seotud toksiliste ja allergiliste reaktsioonidega maksa-, neeru- ja nahakahjustustega.
66. Õige vastus on hr.
Seoses viimastel aastatel tuberkuloosiga patsientidel tuvastatud immuunpuudulikkuse tunnustega, eriti haiguse raskete vormide tekkega, kasutatakse patogeneetilise ainena üha enam immunomodulaatoreid (taktiviin, tümaliin, leva-mizool, diutsifoon jne).
V. Yu. Mishin, arstiteaduste doktor, professor
Venemaa Meditsiiniteaduste Akadeemia Tuberkuloosi Kesk -uurimisinstituut,
MGMSU, Moskva
Millised on kopsutuberkuloosi võimalikud võimalused seoses uimastiraviga?
Milline on fluorokinoloonide roll kopsutuberkuloosi ravis?
| Ravim | Kontsentratsioon, μg / ml |
| Isoniasiid | 1 |
| Rifampitsiin | 40 |
| Streptomütsiin | 10 |
| Ethambutol | 2 |
| Kanamütsiin | 30 |
| Amikatsiin | 8 |
| Protionamiid | 30 |
| Ofloksatsiin | 5 |
| Tsükloseriin | 30 |
| Pürasiinamiid | 100 |
Esimest etappi iseloomustab intensiivne intensiivne keemiaravi nelja kuni viie tuberkuloosivastase ravimiga 2-3 kuud, mis viib paljuneva mükobakterite populatsiooni pärssimisele, selle arvu vähenemisele ja ravimresistentsuse tekke vältimisele. Esimeses etapis kasutatakse ravimite kombinatsiooni, mis koosneb isoniasiidist, rifampitsiinist, pürasiinamiidist, streptomütsiinist ja / või etambutoolist.
Teine etapp - vähem intensiivne keemiaravi - viiakse tavaliselt läbi kahe või kolme tuberkuloosivastase ravimiga. Teise etapi eesmärk on mõjutada ülejäänud bakteripopulatsiooni, millest enamik on rakusiseselt mükobakterite püsivate vormide kujul. Siin on peamine ülesanne vältida ülejäänud mükobakterite paljunemist, samuti stimuleerida reparatiivseid protsesse kopsudes erinevate patogeneetiliste ainete ja ravimeetodite abil.
Selline metoodiline lähenemisviis LCPT ravile võimaldab kombineeritud keemiaravi esimese etapi lõpuks 100% abakillaerida otsese meditsiinilise järelevalve all ja sulgeda kopsude õõnsused enam kui 80% patsientidest, kellel on äsja diagnoositud ja korduv kopsu tuberkuloos kogu ravikuuri lõpuks.
Palju keerulisem on teise võimaluse etiotroopse ravi läbiviimise küsimus, kuhu liigitame ravimresistentse (DR) MBT põhjustatud LUTL-i ühe või mitme TB-vastase ravimi ja / või nende kombinatsiooni hulka. LUTL on eriti raske patsientidel, kellel on mitu RL MBT-d isoniasiidi ja rifampitsiini suhtes, st peamiste ja tõhusamate tuberkuloosivastaste ravimite suhtes. Seetõttu on uute kontseptuaalsete viiside otsimine LUTL -ravi efektiivsuse suurendamiseks ja kaasaegse metoodika väljatöötamine konkreetse mõju kohta MBT RL -le üks kaasaegse phtisioloogia olulisemaid ja prioriteetsemaid valdkondi.
LH areng MBT-s TB-vastasteks ravimiteks on ebapiisavalt tõhusa etiotroopse keemiaravi üks peamisi põhjuseid. Tuberkuloosiga patsiendid, kes eritavad MBT LH-tüvesid, jäävad pikka aega bakterioloogiliseks ja võivad nakatada ümbritsevat LH-patogeeni. Mida suurem on MBT DR eritavate patsientide arv, seda suurem on nakkuse leviku oht tervete inimeste seas ja uute tuberkuloosijuhtumite ilmnemine, millel on esmane resistentsus mitte ainult peamiste, vaid ka tuberkuloosivastaste ravimite reserveerimise suhtes.
LR MBT nähtusel on suur kliiniline tähtsus. Mükobakterite populatsiooni kvantitatiivsete muutuste ja mitmete MBT bioloogiliste omaduste muutuste vahel on tihe seos, millest üks on LR. Aktiivselt paljunevas bakteripopulatsioonis on alati väike hulk LH mutante, millel pole praktilist tähtsust, kuid kuna bakterite populatsioon väheneb keemiaravi mõjul, muutub LH koguse ja resistentse MBT suhe. Nendes tingimustes toimub peamiselt resistentse MBT paljunemine, see osa bakteripopulatsioonist suureneb. Seetõttu on kliinilises praktikas vaja uurida MBT RL -i ja selle uuringu tulemusi võrrelda kopsude tuberkuloosiprotsessi dünaamikaga.
WHO ekspertide sõnul on LUTL kopsutuberkuloosi juhtum koos MBT vabanemisega, mis on resistentne ühe või mitme tuberkuloosivastase ravimi suhtes. Venemaa Meditsiiniteaduste Akadeemia tuberkuloosi uurimisinstituudi andmetel leiti, et igal teisel patsiendil, kellel oli äsja diagnoositud ja varem röga tuberkuloosivastaseid ravimeid ei ravitud, oli tuberkuloosivastaseid ravimeid LRT-st, samas kui 27,7% neist tal oli resistentsus kahe peamise tuberkuloosivastase ravimi - isoniasiidi ja rifampitsiini - suhtes. Kroonilise kiud-kavernoosse tuberkuloosi korral suureneb sekundaarse LR MBT esinemissagedus 95,5%-ni.
Meie arvates ja see on meie kontseptsiooni alus, on LR MBT põhjustatud tuberkuloosi ravi efektiivsuse suurendamiseks vaja kõigepealt kasutada LR MBT avastamise kiirendatud meetodeid, mis võimaldab muuta keemiaravi režiimi õigeaegselt.
Kontori ravimresistentsuse uurimine on praegu võimalik otseste ja kaudsete meetoditega.
MBT LR määramise otsene meetod viiakse läbi röga otsese inokuleerimisega tahketele toitainekeskkondadele, lisades teatud PTP kontsentratsioonid (vt tabel). Kontori ravimresistentsuse määramise otsese mikrobioloogilise meetodi tulemusi võetakse arvesse 21. - 28. päeval, mis võimaldab sel perioodil keemiaravi korrigeerida.
Kontori ravimitundlikkuse määramise kaudne meetod nõuab 30 kuni 60 ja mõnikord kuni 90 päeva, kuna algul külvatakse röga tahketele toitainekeskkondadele ja alles pärast MBT kultuuri saamist siirdatakse see meediumile, lisades PTP. Sellisel juhul lükatakse keemiaravi korrigeerimine reeglina edasi juba keemiaravi intensiivse faasi lõppjärgus.
Hiljuti oleme ravimresistentsuse kiirendatud määramiseks kasutanud radiomeetrilist meetodit, kasutades automaatsüsteemi VASTEC-460 TB (Becton Dickinson Diagnostic Systems, Sparks, MD), mis võimaldab tuvastada MBT ravimiresistentsust vedelas Middlebrook 7H10 söötmes pärast 6. -8 päeva.
Sama oluline on äsja diagnoositud kopsutuberkuloosiga patsientide õige ravi ja kaasaegsete keemiaravi skeemide kasutamine, kasutades nelja kuni viie peamise tuberkuloosivastase ravimi kombinatsiooni ravi alguses kuni MBT ravimresistentsuse tulemuste saamiseni. Nendel juhtudel on tõenäosus, et isegi MBT esmase LR esinemise korral avaldavad bakteriostaatilist toimet kaks või kolm keemiaravi ravimit, mille tundlikkus on säilinud. See on teaduslikult põhjendatud kombineeritud keemiaravi skeemide mittejärgimine, mida fütiaatriaarstid äsja diagnoositud ja ägenemistega patsientide ravis ei määranud ning ainult kolme tuberkuloosivastase ravimi määramine nende poolt, on tõsine meditsiiniline viga, mis viib lõpuks kõige raskemate ravida sekundaarset LR MBT -d.
MBT esinemine kopsutuberkuloosiga LR patsiendil vähendab oluliselt ravi efektiivsust, viib krooniliste ja ravimatute vormide ilmnemiseni ning mõnel juhul ka surma. Eriti rasked on spetsiifilised kopsukahjustused multiresistentse MBT-ga patsientidel, kellel on mitu RL-i, vähemalt isoniasiidi ja rifampitsiini suhtes, st peamiste ja kõige aktiivsemate tuberkuloosivastaste ravimite suhtes. LR MBT-l pole mitte ainult kliiniline ja epidemioloogiline, vaid ka majanduslik tähtsus, kuna selliste patsientide ravi reserv-TB-vastaste ravimitega on palju kallim kui peamiste keemiaraviravimite suhtes tundlike MBT-ga patsientide ravi.
Sellistes tingimustes on MBT RL-i mõjutavate TB-vastaste reservravimite nimekirja laiendamine asjakohane ja äärmiselt oluline LUTL-iga patsientide ravi efektiivsuse suurendamiseks. Lisaks raskendab mittespetsiifilise bronhopulmonaarse infektsiooni lisamine LUTL-ile oluliselt spetsiifilise protsessi kulgu kopsudes, mis nõuab täiendavate laia toimespektriga antibiootikumide väljakirjutamist. Sellega seoses on nii MBT -d kui ka mittespetsiifilist patogeenset bronhopulmonaalset mikrofloorat mõjutavate antibiootikumide kasutamine teaduslikult põhjendatud ja otstarbekas.
Sellega seoses on selline ravim fluorokinoloonide rühmast, nagu ofloksatsiin (tarivid), Venemaal end hästi tõestanud. Valisime lomefloksatsiini kui ravimit, mida ei kasutata veel nii laialdaselt tuberkuloosi ravis ja mille puhul olemasolevate andmete põhjal ei tuvastata praktiliselt mingeid kõrvalmõjusid ning nakkushaiguste patogeenide RL on äärmiselt harva moodustatud.
Lomefloksatsiin (Maxaquin) on antibakteriaalne ravim fluorokinoloonide rühmast. Nagu kõik hüdroksükinoloonkarboksüülhappe derivaatide esindajad, on ka maxakviin väga aktiivne grampositiivsete (sh Staphylococcus aureus ja Staphylococcus epidermidis metitsilliiniresistentsete tüvede) ja gramnegatiivsete (sh Pseudomonas) mikroorganismide, sealhulgas erinevat tüüpi mikroobakterite vastu.
Maksakviini toimemehhanism on inhibeerida mikroobse DNA ruumilise struktuuri stabiilsuse eest vastutavat ensüümi, kromosomaalset ja plasmiidset DNA güraasi. Tekitades mikroobiraku DNA despiriliseerimise, viib maxakviin viimase surmani.
Maxaquinil on teistsugune toimemehhanism kui teistel antibakteriaalsetel ainetel, mistõttu puudub selle suhtes ristresistentsus teiste antibiootikumide ja kemoterapeutikumidega.
Selle uuringu põhieesmärk oli uurida maksakviini kliinilist ja mikrobioloogilist efektiivsust destruktiivse LUTL-ga patsientide kompleksravis, kes eritavad MBT LR-d isoniasiidile, rifampitsiinile ja teistele tuberkuloosivastastele ravimitele, samuti tuberkuloosi ja mittespetsiifiliste bronhopulmonaalsete ravimite kombinatsioonis. infektsioon.
Uuringus osales 50 destruktiivse LUTL-iga patsienti, kes eritasid MBT koos LR röga isoniasiidiks, rifampitsiiniks ja mitmeteks teisteks tuberkuloosivastasteks ravimiteks. Need inimesed vanuses 20 kuni 60 aastat moodustasid põhirühma.
Kontrollrühma kuulus ka 50 sama vanuserühma kopsude hävitava LUTL-ga patsienti, kes eritasid RL MBT isoniasiidi, rifampitsiini ja teiste tuberkuloosivastaste ravimite hulka. Neid patsiente raviti ainult protionamiidi, amikatsiini, pürasiinamiidi ja etambutooliga.
Põhirühma 47 patsiendil ja 49 kontrollrühma patsiendil näitasid mikrobioloogilised meetodid mitmesuguseid mittespetsiifilise bronhopulmonaarse infektsiooni tekitajaid.
Põhigrupi patsientide seas diagnoositi levinud tuberkuloos 5 inimesel, infiltratiivne - 12, kaseoosne kopsupõletik - 7, koobaste - 7 ja kiud -kavernoosne tuberkuloos - 17 inimesel. Enamikul patsientidest (45 patsienti) oli laialt levinud kopsutuberkuloos, mille kahjustused olid rohkem kui kaks, 34 patsiendil oli kahepoolne protsess. Kõigil põhigrupi patsientidel leiti MBT rögast nii Ziehl-Nielseni järgi tehtud mikroskoopia meetodil kui ka toitainekeskkonnale inokuleerimise meetodil. Samal ajal olid nende MBT -d resistentsed vähemalt isoniasiidi ja rifampitsiini suhtes. Tuleb märkida, et kõiki patsiente oli varem korduvalt ja ebaefektiivselt ravitud peamiste tuberkuloosivastaste ravimitega ning nende spetsiifiline protsess muutus korduvaks ja krooniliseks.
Kliinilises pildis domineerisid mürgistuse sümptomid koos kõrge kehatemperatuuriga, higistamine, adinaamia, muutused põletikulise iseloomuga veres, lümfopeenia, suurenenud ESR kuni 40-50 mm tunnis. Tuleb märkida haiguse rindkere ilmingute esinemist - röga köha, mõnikord märkimisväärne kogus, limaskestad ja pooltel patsientidel - mädane, ebameeldiva lõhnaga. Kopsudes esines ohtralt katarraalseid nähtusi, mis olid väikeste, keskmiste ja mõnikord suurte pulbitsevate märgade rööbaste tüüpi.
Enamikul patsientidest domineerisid kliinilised ilmingud, mis sobisid pigem mittespetsiifiliste bronhopulmonaarsete kahjustuste (bronhiit, äge kopsupõletik, abstsesside moodustumine) pildile, millega kaasnesid sagedased ja praktiliselt vähenematud ägenemised.
Mittespetsiifilise infektsiooni peamine tekitaja oli Streptococcus hemoliticus - 15,3% ja Staphilococcus aureus - 15% patsientidest. Gramnegatiivse mikrofloora hulgas domineeris 7,6% juhtudest Enterobacter cloacae. Tuleb märkida mittespetsiifilise bronhopulmonaarse infektsiooni tekitajate seostamise sagedust.
MBT leiti kõigil 50 patsiendil. 42 inimesel määrati rikkalik bakterite eritumine. Kõigil patsientidel olid isoleeritud MBT tüved resistentsed isoniasiidi ja rifampitsiini suhtes. Samal ajal kombineeriti 31 patsiendil MBT ravimite resistentsust isoniasiidi ja rifampitsiini suhtes teiste tuberkuloosivastaste ravimitega.
Maksakviini minimaalse inhibeeriva kontsentratsiooni (MIC) määramine viidi läbi laboritüvedel H37Rv ja Academia, samuti kliinilistel tüvedel (isolaadid), mis eraldati 30 patsiendilt, kellest 12 isolaati olid tundlikud kõigi peamiste keemiaravi ravimite suhtes ja 8 olid resistentsed isoniasiid, rifampitsiin ja streptomütsiin. In vitro katsetes täheldati MBT laboritüvede kasvu pärssimist tsoonis 57,6 ± 0,04 kuni 61,8 ± 0,02 μN / ml, mis on peaaegu seitse korda rohkem kui teiste tuberkuloosivastaste ravimite puhul.
Seega tehti mikrobioloogiliste uuringute käigus kindlaks maksakviini väljendunud bakterioloogiline toime MBT-le, samas kui ravimitundlike tüvede ja isolaatidega kokkupuutel täheldati tugevamat toimet. Maksakviini suurenenud kontsentratsioonide korral on see mõju märgatav ka kokkupuutel mitme ravimiresistentse MBT-ga, mis on resistentsed peamise PPT suhtes.
Ravi maxakviiniga viidi läbi kõigil 50 põhirühma patsiendil kombinatsioonis, mille töötasime välja koos teiste reservravimitega: protionamiid, amikatsiin, pürasiinamiid ja etambutool.
Maxaquin määrati annuses 800 mg päevas suu kaudu üks kord hommikul kohe koos teiste tuberkuloosivastaste ravimitega, et luua maksimaalne bakteriostaatiline kontsentratsioon veres ja kahjustustes. Maksakviini annus valiti, võttes arvesse mikrobioloogilisi uuringuid, ja see vastas MIC -le, mille korral oli oluline MBT kasvu pärssimine. Terapeutiline toime määrati kuu aja pärast - selleks, et hinnata selle mõju mittespetsiifilisele patogeensele bronhopulmonaalsele mikrofloorale ja kaks kuud hiljem -, et hinnata mõju mitme ravimi suhtes resistentsele MBT -le. Ravi kestus reservkeemiaraviga kombinatsioonis maxakviiniga oli kaks kuud.
Pärast kuu aega kestnud kompleksset ravi täheldati põhigrupi patsientide seisundi olulist paranemist, mis väljendus röga hulga vähenemises, köhas ja katarraalsetes nähtustes kopsudes, kehatemperatuuri languses. rohkem kui kaks kolmandikku patsientidest - normaalsetele väärtustele.
Selleks ajaks lakkas kõigi patsientide röga määramine sekundaarse patogeense bronhopulmonaalse mikrofloora kasvu. Lisaks vähenes 34 patsiendil Mycobacterium tuberculosis isoleerimise massilisus märkimisväärselt. Peaaegu kõigil patsientidel on vereanalüüs normaliseeritud.
Tuleb märkida, et pärast kuu aega kestnud ravi maxakviiniga kombinatsioonis protionamiidi, amikatsiini, pürasiinamiidi ja etambutooliga täheldati 28 patsiendil spetsiifiliste infiltratiivsete muutuste osalist resorptsiooni, samuti perikavitaarse põletikulise reaktsiooni olulist vähenemist. See võimaldas käesolevas etapis rakendada kunstlikku pneumotooraksi, mis on LUTL-i ravis kohustuslik meetod ja mis on teine ja mitte vähem oluline osa meie kontseptsioonist, mille eesmärk on suurendada hävitava kopsutuberkuloosiga patsientide ravi efektiivsust, kes kiirgavad mitut ravimit. vastupidav MBT.
Analüüsides tuberkuloosivastaste reservravimite kombinatsiooni spetsiifilise toime efektiivsust kombinatsioonis maxakviiniga multiresistentsel MBT-l 50 põhirühma patsiendi ravis, keskendusime bakterite eritumise lõpetamise näitajale, röga mikroskoopia vastavalt Ziehl-Nielseni andmetele ja kultuuri abil toitainekeskkonnas kahe kuu jooksul pärast keemiaravi.
Bakterite eritumise lõpetamise sageduse analüüs põhi- ja kontrollrühma patsientidel pärast kahekuulist ravi näitas, et patsientidel, kes said maksakviini kombinatsioonis protionamiidi, amikatsiini, pürasiinamiidi ja etambutooliga, lõpetati bakterite eritumine 56% -l patsientidest juhtumid. Patsientide kontrollrühmas, kes ei saanud maksakviini, oli see ainult 30% juhtudest.
Tuleb märkida, et ülejäänud põhirühma patsientidel vähenes selle aja jooksul oluliselt MBT eritumise mass.
Kohalike muutuste kaasamine kopsudesse 50 kontrollrühma patsiendil kulges samuti aeglasemalt ja alles 25 patsiendil oli teise kuu lõpuks võimalik saavutada perikavitaarse infiltratsiooni osaline resorptsioon ja rakendada kunstlikku pneumotooraksi neid. Kunstlikku pneumotooraksi rakendati põhigrupi 50 patsiendist 39-le 1,5-2 kuu jooksul ja 17-l neist õnnestus saavutada kopsude õõnsuste sulgemine. Ülejäänud 11 patsienti, kellel olid kunstliku pneumotooraksi vastunäidustused, valmistati sel perioodil ette plaaniliseks operatsiooniks.
Põhirühma patsientidel pärast kahekuulist ravi MBT ravimiresistentsuse määramisel maksakviinile saadi ainult 4% juhtudest sekundaarne ravimresistentsus, mis tekkis kahekuulise keemiaravi käigus, mis lõppkokkuvõttes nõudis selle katkestamist. ja asendamine teise keemiaravimiga, mille suhtes MBT säilitas oma tundlikkuse.
Ravim oli hästi talutav. Ainult ühel patsiendil leiti pärast kuu aega kasutamist maksatransaminaaside mööduvat suurenemist maksakahjustuse kliiniliste ilmingute puudumisel. Maksa testid normaliseerusid ilma ravimi katkestamiseta, kui määrati hepatoprotektorid.
Teise kuu lõpuks ilmnesid 4% patsientidest maxakviini talumatuse sümptomid - düspeptiliste sümptomite ja düsbioosiga seotud kõhulahtisuse, naha allergiliste ilmingute ja eosinofiilia kujul kuni 32%, mis tõi kaasa ravimi täieliku katkestamise. . Kõigil muudel juhtudel ei täheldatud kõrvaltoimete tekkimist kahekuulise maxakviini igapäevase 800 mg ööpäevase kasutamise korral.
Kombineeritud keemiaravi reservravimitega, mis viidi läbi pärast maksakiiniga ravikuuri lõppu ja samade patsientide dünaamiline jälgimine, näitas, et teisel kuul saavutatud positiivne tulemus röga eemaldamisel avaldas positiivset mõju patsientide paranemise lõpptulemusele koos LUTL -iga.
Seega on maksakviini kasutamine annuses 800 mg päevas koos protionamiidi, amikatsiini, pürasiinamiidi ja etambutooliga destruktiivse LUTL-iga patsientidel, kellel on samaaegselt mittespetsiifiline bronhopulmonaalne infektsioon, näidanud oma piisavat efektiivsust laia toimespektriga antibiootikumina, mis mõjutab gramnegatiivset ja grammi. -positiivne mikrofloora ja ravim, mis toimib tuberkuloosse põletiku korral.
Maksaquini võib klassifitseerida täie kindlusega tuberkuloosivastaste ravimite reservrühma. See toimib tõhusalt mitte ainult MBT-le, mis on tundlik kõigi tuberkuloosivastaste ravimite suhtes, vaid ka isoniasiidi ja rifampitsiini MBT DR-de suhtes, mistõttu on soovitatav seda sellistele patsientidele välja kirjutada. Sellegipoolest ei tohiks maksakviini pidada peamiseks ravimiks äsja diagnoositud kopsutuberkuloosiga patsientide raviskeemides; see peaks jääma reservi ja seda tuleks kasutada ainult LUTL -i ja samaaegse mittespetsiifilise bronhopulmonaarse infektsiooni korral.
Isoniasiidi puhul on see 1 μg / ml, rifampitsiini puhul - 40 μg / ml, streptomütsiini - 10 μg / ml, etambutooli - 2 μg / ml, kanamütsiin - 30 μg / ml, amikatsiin - 8 μg / ml, protionamiid (etionamiid) - 30 μg / ml, ofloksatsiin (tarivid) - 5 μg / ml, tsükloseriin - 30 μg / ml ja pürasiinamiidi puhul - 100 μg / ml.
Kirjandus
1.
Tuberkuloosi ravi. Soovitused riiklike programmide jaoks. WHO. 1998.77 lk.
2.
Mishin. V. Yu., Stepanyan I. E. Fluorokinoloonid hingamisteede tuberkuloosi ravis // Vene meditsiiniajakiri. 1999. nr 5. S. 234-236.
3.
Soovitused tuberkuloosi resistentsete vormide raviks. WHO. 1998.47 lk.
4.
Khomenko A. G., Mishin V. Yu., Chukanov V. I. et al. Ofloksatsiini kasutamise efektiivsus mittespetsiifilise bronhopulmonaarse infektsiooni tõttu komplitseeritud kopsutuberkuloosiga patsientide kompleksravis // Uued ravimid. 1995. Küsimus. 11, lk 13-20.
5.
Khomenko A.G. Kaasaegne tuberkuloosi keemiaravi // Kliiniline farmakoloogia ja ravi. 1998. nr 4. S. 16-20.
Märge!
- Praegu on ravimitundlik ja ravimresistentne kopsutuberkuloos isoleeritud
- MBT-ravimite resistentsuse kujunemine tuberkuloosivastaste ravimite suhtes on üks peamisi tuberkuloosivastase ravi ebaefektiivsuse põhjuseid
- Fluorokinoloonidel (maxakviinil) on erinev toimemehhanism kui teistel antibakteriaalsetel ravimitel, seega puudub ristresistentsus nende suhtes teiste antibiootikumidega
- Maksakviini kasutuselevõtt kompleksravis koos protionamiidi, amikatsiini, pürasiinamiidi ja etambutooliga suurendab oluliselt etiotroopse ravi efektiivsust
- Maxaquin peaks jääma reservi ja seda tuleks kasutada ainult ravimresistentse kopsutuberkuloosi ja samaaegse mittespetsiifilise bronhopulmonaarse infektsiooni korral
Laadimine ...