Lignes directrices cliniques pour la cardiologie. Recommandations cliniques pour la spécialisation "cardiologie". Comment se déroule l'opération

Ils comprennent une description du diagnostic et du traitement des pathologies cardiovasculaires majeures, ainsi que des exigences pour l'organisation de l'observation dynamique en dispensaire.

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hypertension artérielle

L'hypertension artérielle est une augmentation persistante de la pression systolique au-dessus de 140 mm Hg. et/ou pression diastolique supérieure à 90 mm Hg.

Ces seuils sont basés sur les résultats d'essais cliniques qui ont prouvé le bénéfice d'une thérapie visant à abaisser la tension artérielle chez les patients souffrant d'« hypertension » et d'« hypertension artérielle symptomatique ». La maladie est chronique.

Insuffisance cardiaque (aiguë et chronique)

Les directives cliniques nationales de cardiologie de 2020 considèrent l'IC comme une affection associée à une altération de la fonction et de la structure du muscle cardiaque, dans laquelle la satisfaction de la demande en oxygène du myocarde ne devient possible qu'avec une augmentation de la pression de remplissage du cœur.

L'IC aiguë met la vie en danger en raison de l'apparition rapide des symptômes et du développement d'un œdème pulmonaire ou d'un choc cardiogénique.

Par conséquent, cette condition nécessite l'adoption de mesures urgentes et l'hospitalisation rapide du patient dans un hôpital cardiologique.

L'IC chronique se caractérise par une augmentation progressive de l'intensité des symptômes jusqu'au développement d'une décompensation.

Ischémie cardiaque

Elle peut être organique (irréversible) et fonctionnelle (transitoire). La cause la plus fréquente de maladie coronarienne est l'athérosclérose sténosante résultant d'un spasme, d'un "collage" des plaquettes, d'une thrombose intravasculaire.

Le concept d'ischémie cardiaque comprend à la fois des conditions stables et instables.

La principale cause de la manifestation la plus grave de la maladie coronarienne, l'infarctus du myocarde, est la malnutrition musculaire due à une atteinte vasculaire athéroscléreuse.

L'athérosclérose affecte la paroi d'une artère. En raison de la perte d'élasticité, la possibilité d'une expansion suffisante est perdue. Le dépôt de plaques d'athérosclérose de l'intérieur provoque un rétrécissement du diamètre du vaisseau, ce qui rend difficile l'apport de nutriments. Une réduction critique est considérée comme étant de 50 % du diamètre. Dans le même temps, des symptômes cliniques d'hypoxie (manque d'oxygène) du cœur commencent à apparaître. Cela se traduit par des crises d'angine.

Le blocage complet de l'artère coronaire conduit au développement d'un site de nécrose (nécrose) dans l'infarctus du myocarde. Partout dans le monde, cette pathologie est encore considérée comme l'une des principales causes de décès chez l'adulte.

Un stenting opportun des vaisseaux cardiaques peut prévenir le développement de complications graves de l'athérosclérose.

Qu'est-ce que le "stenting" ?

Le terme "stenting" fait référence à une opération d'installation d'un stent à l'intérieur d'une artère, qui entraîne une expansion mécanique de la partie rétrécie et la restauration d'un flux sanguin normal vers l'organe. L'opération fait référence aux interventions chirurgicales endovasculaires (intravasculaires). Elle est réalisée dans les services du profil vasculaire. Cela nécessite non seulement des chirurgiens hautement qualifiés, mais également un équipement technique.

En chirurgie, des techniques ont été établies non seulement pour le stenting coronaire (vaisseaux cardiaques), mais aussi pour l'installation de stents dans l'artère carotide pour éliminer les signes d'ischémie cérébrale, dans l'artère fémorale pour le traitement des modifications athéroscléreuses des jambes, dans l'aorte abdominale et les stents iliaques en présence de signes prononcés de lésions athérosclérotiques.

Qu'est-ce qu'un "stent", variétés

Un stent est un tube maillé léger suffisamment solide pour fournir un échafaudage pour une artère pendant une longue période. Les stents sont fabriqués à partir d'alliages métalliques (généralement du cobalt) conformément aux hautes technologies. Il existe de nombreux types. Ils diffèrent par la taille, la structure de la grille, la nature du revêtement.

Deux groupes de stents peuvent être distingués :

non revêtu - utilisé dans les opérations sur les artères de taille moyenne ;
recouvert d'une coque en polymère spécial qui libère une substance médicinale au cours de l'année qui empêche la resténose de l'artère. Le coût de tels stents est beaucoup plus élevé. Ils sont recommandés pour l'installation dans les vaisseaux coronaires, nécessitent un apport constant de médicaments qui réduisent la formation de caillots sanguins.

Comment se passe l'opération ?

Pour stenter les vaisseaux cardiaques, un cathéter est inséré dans l'artère fémorale, au bout duquel se trouve un petit ballonnet avec un stent mis dessus. Sous le contrôle de l'appareil à rayons X, le cathéter est inséré dans la bouche des artères coronaires et déplacé vers la zone requise du rétrécissement. Ensuite, le ballon est gonflé au diamètre requis. Dans ce cas, les dépôts athérosclérotiques sont pressés contre la paroi. Le stent, comme un ressort, se dilate et reste en place après le dégonflage du ballonnet et le retrait du cathéter. En conséquence, le flux sanguin est rétabli.

L'opération est généralement réalisée sous anesthésie locale. Dure de une à trois heures. Avant l'opération, le patient reçoit des médicaments qui fluidifient le sang pour prévenir la thrombose. Si nécessaire, installez plusieurs stents.

Après la chirurgie, le patient passe jusqu'à sept jours à l'hôpital sous la supervision d'un médecin. Il est conseillé de boire beaucoup de liquides pour éliminer les agents de contraste dans l'urine. Des anticoagulants sont administrés pour empêcher les plaquettes de se coller les unes aux autres et de former des caillots sanguins.

Qui est l'opération, l'examen

La sélection des patients atteints de maladie coronarienne pour un traitement chirurgical est effectuée par un chirurgien cardiaque consultant. Dans la clinique du lieu de résidence, le patient subit l'examen minimum nécessaire, y compris tous les tests sanguins et urinaires obligatoires pour déterminer le fonctionnement des organes internes, un lipogramme (cholestérol total et ses fractions), la coagulation sanguine. L'électrocardiographie vous permet de clarifier les zones de lésions myocardiques après une crise cardiaque, la prévalence et la localisation du processus. L'échographie du cœur montre clairement sur les images le fonctionnement de tous les départements des oreillettes et des ventricules.

Dans le service d'hospitalisation, l'angiographie est obligatoire. Cette procédure consiste en l'injection intravasculaire d'un produit de contraste et une série de radiographies réalisées au fur et à mesure du remplissage du lit vasculaire. Les branches les plus touchées, leur localisation et le degré de rétrécissement sont identifiés.

L'échographie intravasculaire permet d'évaluer les capacités de la paroi artérielle de l'intérieur.

L'examen permet à l'angiochirurgien de déterminer l'emplacement exact de l'introduction prévue du stent, d'identifier d'éventuelles contre-indications à la chirurgie.

Indications de fonctionnement :

crises d'angor fréquentes et graves, définies par un cardiologue comme une condition pré-infarctus ;
prise en charge d'un pontage aortocoronarien (le pontage est la mise en place d'un flux sanguin artificiel contournant un vaisseau obstrué), qui a tendance à se rétrécir en dix ans ;
selon les indications vitales dans l'infarctus transmural sévère.

Contre-indications

L'incapacité d'insérer un stent est déterminée lors de l'examen.

Lésion étendue de toutes les artères coronaires, en raison de laquelle il n'y a pas de place spécifique pour le stenting.
Le diamètre de l'artère rétrécie est inférieur à 3 mm.
Coagulation sanguine réduite.
Violation de la fonction des reins, du foie, insuffisance respiratoire.
Réaction allergique du patient aux préparations d'iode.

L'avantage du stenting par rapport aux autres opérations :

faible invasivité de la technique - il n'est pas nécessaire d'ouvrir la poitrine;
courte période de séjour du patient à l'hôpital;
coût relativement faible ;
récupération rapide, retour au travail, pas d'invalidité à long terme du patient.

Complications de l'opération

Cependant, 1/10 des patients opérés ont eu des complications ou des conséquences indésirables :

perforation de la paroi du vaisseau ;
saignement;
la formation d'une accumulation de sang sous la forme d'un hématome au site de ponction de l'artère fémorale;
la thrombose du stent et la nécessité d'un nouveau stenting ;
fonction rénale altérée.

Vidéo montrant l'essentiel de l'opération :

Période de récupération

Le stenting différé des vaisseaux cardiaques peut grandement améliorer le bien-être du patient, mais cela n'arrête pas le processus athéroscléreux, ne modifie pas le métabolisme des graisses perturbé. Par conséquent, le patient devra suivre la prescription du médecin, surveiller le taux de cholestérol et de sucre dans le sang.

Il faudra exclure les graisses animales de l'alimentation et limiter les glucides. Il est déconseillé de manger du porc gras, du bœuf, de l'agneau, du beurre, du saindoux, de la mayonnaise et des épices épicées, des saucisses, du fromage, du caviar, des pâtes de blé non dur, du chocolat, des bonbons et des pâtisseries, du pain blanc, du café, du thé fort, de l'alcool et bière, boissons gazeuses sucrées.

Le régime alimentaire exige que les légumes et les fruits dans les salades ou les jus de fruits frais, la viande de volaille bouillie, le poisson, les céréales, les pâtes de blé dur, le fromage cottage, les produits à base de lait aigre, le thé vert soient inclus dans le régime.

Il est nécessaire d'établir 5 à 6 repas par jour, de surveiller le poids. Si nécessaire, effectuer des journées de déchargement.

Les exercices quotidiens du matin augmentent le métabolisme, améliorent l'humeur. Vous ne pouvez pas immédiatement entreprendre des exercices lourds. La marche est recommandée, d'abord sur de courtes distances, puis avec une distance croissante. La marche lente dans les escaliers est populaire. Vous pouvez vous entraîner dans la salle de sport. Assurez-vous que les patients doivent apprendre à compter leur pouls. Évitez une surcharge importante avec une fréquence cardiaque accrue. Parmi les sports, le vélo et la natation sont recommandés.

La pharmacothérapie est réduite à des médicaments qui abaissent la tension artérielle (chez les patients hypertendus), des statines pour normaliser le taux de cholestérol et des médicaments qui réduisent les caillots sanguins. Les patients atteints de diabète sucré doivent poursuivre un traitement spécifique tel que prescrit par l'endocrinologue.

Il est préférable que la rééducation après pose d'un stent soit effectuée dans un environnement de sanatorium, sous surveillance médicale.

L'opération de stenting est pratiquée depuis une quarantaine d'années. La méthodologie et le support technique sont constamment améliorés. Les indications s'élargissent, il n'y a pas de limite d'âge. Il est recommandé à tous les patients coronariens de ne pas avoir peur de consulter un chirurgien, c'est l'occasion de prolonger une vie active.

Signes et traitement de l'athérosclérose des vaisseaux de la tête et du cou

Assurer le flux sanguin cérébral dépend dans une large mesure de l'état des troncs artériels, qui sont des branches de l'aorte. Les lésions athéroscléreuses des vaisseaux cervicaux sont un facteur essentiel dans la pathogenèse du développement de l'insuffisance circulatoire cérébrale chronique. Avec l'athérosclérose des vaisseaux du cou et des artères carotides, une personne a un risque accru de complications graves, jusqu'à la mort.

L'athérosclérose des vaisseaux du cou est une maladie systémique dont la cause principale est les plaques d'athérosclérose. Avec un diagnostic et un traitement intempestifs, ces patients sont à risque d'AVC ischémique. Le traitement de l'athérosclérose des vaisseaux sanguins de la région cervicale est effectué sous la supervision de spécialistes dans le domaine de la chirurgie vasculaire et de la neurologie.

Caractéristiques de l'état

L'athérosclérose des vaisseaux cervicaux est une manifestation locale d'un trouble systémique du métabolisme du cholestérol. Une augmentation de la concentration de cholestérol dans la circulation systémique entraîne la formation de plaques d'athérome, suivies d'une sténose des artères carotides. Ce type de vaisseau sanguin est une formation tubulaire flexible, de consistance élastique et à parois lisses.

L'augmentation de la pression artérielle dans les vaisseaux du cou liée à l'âge, ainsi qu'une augmentation de la concentration de cholestérol dans le sang, entraînent la formation des plaques athérosclérotiques mentionnées précédemment. Le stade initial de la maladie est caractérisé par le moment où des éléments gras se déposent dans la zone de la paroi vasculaire, à laquelle des fibres de tissu conjonctif et des particules de calcium sont ensuite attachées. La combinaison de ces éléments est appelée plaque d'athérosclérose. Cette formation pathologique dense est la principale cause du rétrécissement de la lumière du vaisseau sanguin et des troubles circulatoires dans cette zone.

Avec un rétrécissement de la lumière des vaisseaux du cou de plus de 50%, le patient a un risque accru de développer des troubles graves associés à une mauvaise irrigation des tissus cérébraux. Une violation prolongée de la perfusion entraîne une privation d'oxygène et une conséquence aussi grave qu'un accident vasculaire cérébral ischémique. L'étude de l'athérosclérose des vaisseaux sanguins du cou, des symptômes et du traitement est réalisée par un neurologue et un cardiologue spécialisés.

Les raisons

Les lésions athéroscléreuses peuvent provoquer le blocage de divers vaisseaux dans le corps. L'occlusion dite vasculaire se produit dans le contexte d'une accumulation locale d'éléments gras, qui sont des sels de calcium, du cholestérol et des fragments d'éléments sanguins détruits. Les facteurs défavorables suivants contribuent au développement de lésions athérosclérotiques des vaisseaux cervicaux:

Augmentation prolongée de la concentration de glucose dans le sang;
Nutrition irrationnelle, caractérisée par une consommation excessive d'aliments riches en calories, d'aliments gras, frits et épicés;
consommation d'alcool et de tabac ;
Excès de poids corporel ;
Mode de vie sédentaire (manque d'exercice);
Une augmentation de la fonction synthétique du foie, à la suite de quoi une grande quantité de cholestérol endogène pénètre dans la circulation systémique;
Maladies infectieuses et inflammatoires précédemment transférées.

Les personnes dont le corps est affecté par plusieurs des facteurs énumérés courent un risque particulier de développer des lésions athérosclérotiques des vaisseaux de la tête et du cou. Avec la formation de plaques athéromateuses dans la région des vaisseaux principaux et des artères carotides, une personne tombe automatiquement dans le groupe à risque pour la survenue de troubles cérébrovasculaires et d'accidents cérébraux.

Les symptômes

Comme tout type de cette maladie, l'athérosclérose des artères du cou se caractérise par une longue période d'absence de tableau clinique. En cas de progression de la maladie, une personne commence à être dérangée par des symptômes minimes, qui dans la plupart des cas sont perçus comme un malaise général associé à la fatigue. Si une personne souffre d'athérosclérose des vaisseaux du cou, les symptômes peuvent être les suivants :

Brefs épisodes de vertiges ;
Douleurs intenses à la tête et au cou, qui sont le plus souvent perçues comme des manifestations de dystonie végétative-vasculaire et de météosensibilité ;
Faiblesse et malaise général qui survient à la fois au repos et pendant l'effort physique ;
Diminution de l'acuité visuelle, ainsi que l'apparition de soi-disant mouches devant les yeux;
Troubles du sommeil, jusqu'à la formation d'insomnie.

Si les symptômes ci-dessus surviennent, il est recommandé à chaque personne de contacter un médecin spécialiste pour un examen complet du corps. Plus le processus pathologique se développe rapidement dans la région des vaisseaux du cou, plus le tableau clinique de cette maladie se manifeste de manière intense.

Il existe également une liste des manifestations cliniques les plus dangereuses indiquant le développement de troubles cérébrovasculaires persistants dans le corps. Ces manifestations comprennent :

Perte de vision spontanée dans l'un des yeux, qui n'est associée à aucune blessure traumatique au niveau de la tête ;
Sensation d'engourdissement et de picotements dans les membres supérieurs ou inférieurs. En règle générale, un tel symptôme s'accompagne d'une incapacité à contrôler l'activité motrice des bras et des jambes;
Perte de conscience sans cause, qui s'accompagne d'une transpiration excessive et d'une pâleur de la peau;
Violation de la fonction de la parole, impossibilité de former des phrases et d'exprimer des pensées;
Perte d'orientation dans l'espace environnant.

Chez une personne présentant des symptômes similaires, le risque de troubles cérébrovasculaires graves, pouvant aller jusqu'à une catastrophe cérébrale, augmente. Une telle personne a besoin de soins médicaux d'urgence, suivis d'une hospitalisation dans le service neurologique.

Diagnostique

Dans les premières étapes de l'examen diagnostique, le médecin spécialiste recueille et analyse les plaintes du patient. Une enquête médicale standard dans ce cas comprend la collecte d'informations concernant la présence de toute maladie chronique des organes et des systèmes, la prise de divers groupes de médicaments, ainsi que la présence d'une prédisposition héréditaire au développement de cette maladie. Le diagnostic des lésions athéroscléreuses des vaisseaux sanguins du cou comprend les activités suivantes :

Examen échographique des vaisseaux du cou avec fonction Doppler. Cette technique de diagnostic non invasive vous permet d'évaluer la perméabilité des artères sanguines dans cette zone, ainsi que de calculer la vitesse du flux sanguin. Le niveau de sténose de la lumière du vaisseau sanguin est mesuré en pourcentage. On peut dire que plus le pourcentage est faible, plus le risque de formation de processus irréversibles dans le cerveau est élevé ;
Angiographie IRM. Grâce à cette technique, il est possible d'évaluer en détail l'état des vaisseaux du cou. Avant le début de l'étude, chaque patient reçoit un agent de contraste spécial, grâce auquel la perméabilité des vaisseaux est évaluée sur l'image résultante;
Angiographie par tomodensitométrie. Cette technique de radiographie non invasive permet une visualisation précise des structures anatomiques du cerveau et des vaisseaux sanguins. Avant le début de l'étude, le patient reçoit une injection d'un agent de contraste spécial, suivi d'une image. L'image résultante fournit des informations sur le degré de rétrécissement des artères et la localisation exacte des plaques athéromateuses;
Étude angiographique du cerveau. Cette technique fait référence à des méthodes mini-invasives pour diagnostiquer cette condition pathologique. Pour obtenir des informations sur l'état des vaisseaux du cou, un cathéter artériel spécial est installé pour le patient, à travers lequel un agent de contraste est fourni.

Traitement

La thérapie complexe des lésions athérosclérotiques des vaisseaux de la colonne cervicale n'inclut pas des points aussi importants:

Thérapie diététique;
Correction du mode de vie ;
Thérapie médicale.

Avec l'inefficacité des méthodes ci-dessus pour corriger la condition, les patients se voient prescrire des méthodes chirurgicales de traitement.

Modification du régime alimentaire et du mode de vie

L'organisation d'un régime alimentaire correct pour l'athérosclérose des vaisseaux du cou est d'une grande importance. L'objectif principal de la thérapie diététique est de limiter la consommation d'aliments pouvant entraîner une augmentation de la concentration de cholestérol dans la circulation systémique. Le stade initial de l'athérosclérose des vaisseaux du cou prévoit de telles recommandations diététiques:

Dans l'alimentation quotidienne, il est recommandé de privilégier les fruits frais, les légumes et les jus de fruits ;
De l'alimentation quotidienne, il faut exclure les aliments riches en graisses animales, les viandes fumées, les fritures et la restauration rapide ;
Les poissons de mer et les fruits de mer sont particulièrement bénéfiques pour le corps des personnes souffrant d'athérosclérose des vaisseaux du cou. Ces produits alimentaires contiennent des substances biologiquement actives qui aident à réduire le taux de cholestérol sanguin et à normaliser les processus métaboliques dans le corps.

Si une athérosclérose des artères du cou est détectée, il est recommandé à une personne d'arrêter de boire de l'alcool et de fumer dès que possible. En présence d'un excès de poids, il est recommandé à une personne non seulement de corriger son régime alimentaire, mais également d'augmenter son activité physique. Avec une augmentation de la pression artérielle, le patient se voit prescrire un traitement antihypertenseur. Pour certains patients atteints d'athérosclérose des principales artères du cou, pour éliminer le facteur psycho-émotionnel, la formation d'athérosclérose, des consultations d'un psychothérapeute sont prescrites.

Thérapie médicale

L'objectif principal du traitement médicamenteux de l'athérosclérose des vaisseaux du cou est la prévention de la catastrophe cérébrale. Le plan et la durée du traitement sont établis par un médecin spécialiste sur une base individuelle. Le choix des tactiques de traitement est influencé par le degré de rétrécissement de la lumière des vaisseaux sanguins, ainsi que par le risque de formation d'ischémie persistante du tissu cérébral.

Un traitement médicamenteux efficace n'est possible que si le degré de rétrécissement de la lumière des vaisseaux sanguins ne dépasse pas 50%. De plus, un traitement médicamenteux est effectué si le patient n'est pas d'accord avec l'intervention chirurgicale. En matière de traitement des lésions athéroscléreuses des vaisseaux du cou, les groupes de produits pharmaceutiques suivants sont utilisés :

Agents antihypertenseurs. Ce grand groupe de médicaments comprend les inhibiteurs de l'ECA, les diurétiques, les inhibiteurs calciques et les bêta-bloquants. Sous l'influence de ce groupe de médicaments, la régulation et le contrôle des indicateurs de pression artérielle sont effectués. L'utilisation de ces fonds est due au fait qu'une augmentation de la pression artérielle est l'une des principales causes de la formation de l'athérosclérose;
Désagrégateurs. Et ce groupe de médicaments comprend le clopidogrel, l'aspirine, la ticlopidine. L'action de ces médicaments vise à prévenir la coagulation du sang et à l'amincir. Cela est particulièrement vrai pour les personnes souffrant de lésions athérosclérotiques des vaisseaux du cou, car il est difficile pour le sang épais de traverser la lumière artérielle rétrécie;
Statines. Ce groupe de médicaments permet une diminution de la concentration de cholestérol dans la circulation systémique, qui est la prévention du dépôt de plaques athéromateuses.

Opération

Les méthodes chirurgicales de traitement sont recommandées pour les patients présentant un degré élevé et modéré de sténose des vaisseaux du cou. L'objectif principal de la chirurgie est de prévenir une complication aussi redoutable qu'un accident vasculaire cérébral. Pendant la chirurgie, les plaques athéromateuses sont retirées et la lumière du vaisseau sclérotique est élargie.

Afin de traiter l'athérosclérose des vaisseaux cervicaux, les opérations suivantes sont utilisées:

pose d'un stent carotidien. Grâce à cette technique, il est possible d'élargir la lumière du vaisseau sanguin. Cette intervention est réalisée sous contrôle angiographique. La première étape de l'opération consiste à amener un cathéter flexible sur le site de localisation de la plaque d'athérome. A cet effet, le patient est placé un cathéter fémoral artériel. À travers le cathéter installé, un autre cathéter est inséré dans la lumière du vaisseau, qui contient un ballon spécial. Sous l'action de ce ballon, la lumière vasculaire se dilate et la plaque d'athérome s'aplatit ;
Endartériectomie carotidienne. Au cours de cette intervention chirurgicale, les plaques d'athérome sont éliminées. Au cours de l'opération, le médecin spécialiste pratique une incision cutanée dans la zone de projection de l'artère carotide, après quoi il place une pince dessus sous la zone sténosée. La prochaine étape de l'opération est la dissection de l'artère, sa purification des dépôts graisseux, suivie d'une suture;
Pose de shunts sur l'artère carotide. L'essence de cette procédure est la création de voies vasculaires alternatives par lesquelles le sang s'écoulera vers le cerveau. La veine saphène du membre inférieur est utilisée comme matériel biologique pour créer une anastomose. Après avoir créé le soi-disant pontage, le flux sanguin d'une personne vers les tissus cérébraux est normalisé, ce qui réduit le risque d'ischémie et de catastrophe cérébrale.

La prévention

Il est beaucoup plus facile de prévenir d'éventuelles complications de la maladie que de les traiter. La prévention de cette condition pathologique dépend directement de la cause de son apparition. Le plan général des mesures préventives peut être divisé en les points suivants:

Refus de boire de l'alcool et du tabac;
Rationalisation de la nutrition et restriction des aliments riches en graisses animales ;
Augmentation de l'activité motrice et prévention de l'hypodynamie ;
Surveillance de la glycémie ;
Avec une tendance à développer une hypertension artérielle, il est recommandé d'être observé par un cardiologue et un thérapeute, ainsi que de prendre les médicaments appropriés.

Il est possible de guérir les signes d'athérosclérose avec des remèdes populaires uniquement en combinaison avec des méthodes conservatrices.

Anévrisme de l'aorte thoracique (aorte du cœur): causes, symptômes, diagnostic, traitement, pronostic

L'aorte est l'un des grands vaisseaux principaux, qui part directement du cœur et favorise la circulation du sang dans les artères de plus petit diamètre. Le sang artériel, enrichi en oxygène, s'y déplace, qui atteint tous les organes humains par les artères sortantes. L'aorte part du ventricule gauche du cœur sous la forme d'un bulbe d'un diamètre d'environ 2,5 à 3 cm, puis se poursuit sous la forme de la section ascendante, de l'arc aortique et de la section descendante. L'aorte descendante est divisée en sections thoracique et abdominale.

Un anévrisme est un point faible localisé dans la paroi vasculaire qui se gonfle vers l'extérieur sous la pression du sang dans le vaisseau. Cette saillie peut atteindre différentes tailles, jusqu'à un anévrisme géant (plus de 10 cm de diamètre). Le danger de tels anévrismes est qu'en raison de l'instabilité de la paroi vasculaire à cet endroit, le sang peut circuler entre les membranes internes de l'artère avec leur délaminage. Parfois, un anévrisme peut se rompre avec une hémorragie interne massive, entraînant la mort instantanée du patient. Un sac anévrismal peut se produire n'importe où dans l'aorte, mais, selon les statistiques, il est moins fréquent dans la région thoracique que dans la région abdominale (25 % et 75 %, respectivement). La forme de la saillie peut prendre des formes fusiformes et sacculaires.

Causes de l'anévrisme de l'aorte thoracique

Les facteurs causaux de l'anévrisme de l'aorte thoracique ne peuvent souvent pas être déterminés chez un patient individuel. En général, on peut dire que les hommes de plus de cinquante ans sont les plus prédisposés au développement d'un anévrisme de l'aorte ascendante, c'est-à-dire que le sexe et l'âge affectent la faiblesse de la paroi vasculaire dans les artères, y compris dans l'aorte.

De plus, dans la plupart des cas, il existe une relation entre l'anévrisme et l'athérosclérose aortique existante. En raison du fait que l'athérosclérose est la cause d'autres maladies cardiaques, chez les patients ayant déjà subi des crises cardiaques, des accidents vasculaires cérébraux et des maladies coronariennes, l'anévrisme de l'aorte thoracique est enregistré plus souvent que chez les personnes sans ces maladies.

Certains patients présentent des caractéristiques structurelles congénitales du système cardiovasculaire. Ils sont particulièrement prononcés chez les personnes atteintes du syndrome de Marfan. Il s'agit d'un syndrome caractérisé par une "faiblesse" du tissu conjonctif. Puisqu'il existe des variétés de tissu conjonctif dans chaque organe, les parois du vaisseau sont également constituées d'un cadre de tissu conjonctif. Dans le syndrome de Marfan, les violations de la synthèse des protéines structurelles conduisent au fait que la paroi vasculaire s'amincit progressivement et devient sensible à la formation d'un anévrisme.

Parfois, un anévrisme peut se développer quelques années après une blessure à la poitrine. Le moment de l'apparition d'un anévrisme est différent pour tout le monde et varie d'un an ou deux à 15-20 ou plus.

Parmi les maladies causales les plus rares, on peut noter la tuberculose et la syphilis avec lésions de la partie ascendante, de l'arc aortique ou de sa section descendante, ainsi que d'autres maladies infectieuses avec inflammation de la paroi aortique - avec aortite.

En plus des facteurs prédisposants qui peuvent provoquer un amincissement de la paroi aortique, une influence de l'intérieur doit conduire à la formation d'une saillie, et cela est dû à l'hypertension artérielle. Par conséquent, les patients souffrant d'hypertension artérielle sont à risque de développer un anévrisme de l'aorte thoracique.

Symptômes d'un anévrisme de l'aorte thoracique

Avec un anévrisme de petite taille (moins de 2-3 cm de diamètre), les symptômes peuvent être absents assez longtemps et n'apparaître que lorsque des complications sont déjà apparues. C'est mauvais pour le patient, car pendant longtemps une personne vit sans symptômes désagréables, sans se douter de quoi que ce soit, puis elle peut avoir une dissection ou une rupture de l'anévrisme, qui a un résultat défavorable.

Dans le cas où un anévrisme de l'aorte ascendante ou de l'arc de l'aorte exerce une pression sur les organes médiastinaux de la poitrine, le patient présente les symptômes correspondants. Habituellement, lorsqu'un anévrisme atteint une crosse aortique de taille considérable, des signes tels que :

Attaques de toux sèche avec compression de la trachée,
Sensation d'étouffement à l'effort ou au repos,
Difficulté à avaler les aliments en raison de la pression sur l'œsophage
Enrouement de la voix, pouvant aller jusqu'à l'aphonie complète, avec compression du nerf récurrent qui innerve le larynx et les cordes vocales,
Douleur dans la région du cœur, irradiant vers la région intercostale,
Avec compression de la veine cave supérieure, le patient note un gonflement de la peau du visage et du cou, un gonflement des veines cervicales, parfois d'une part, une coloration bleutée de la peau du visage,
Avec la compression des faisceaux nerveux, on peut observer une constriction unilatérale de la pupille et un affaissement de la paupière supérieure, associés à des yeux secs et unis par le concept de syndrome de Horner.

Le tableau clinique d'un anévrisme compliqué de l'aorte thoracique évolue rapidement et diffère selon la gravité de l'état du patient.

Diagnostic d'anévrisme de l'aorte thoracique non compliqué

Le diagnostic de la maladie peut être établi au stade de l'interrogatoire et de l'examen du patient. En plus des données anamnestiques, le médecin évalue la présence de signes objectifs - une sensation de pulsation lors du sondage de la fosse jugulaire au-dessus du sternum avec un anévrisme de l'arc aortique, une formation pulsante visible à l'œil sous le processus xiphoïde du sternum, augmentée fréquence cardiaque, pâleur et cyanose de la peau.

Pour confirmer le diagnostic, on montre au patient des méthodes de recherche supplémentaires:

Traitement des anévrismes aortiques non compliqués

Malheureusement, l'anévrisme de l'aorte est une formation anatomique totalement irréversible. Par conséquent, sans traitement chirurgical, une progression de sa croissance avec un risque croissant de complications est possible. Le plus souvent, les anévrismes de l'aorte thoracique, atteignant un diamètre de 5 à 6 cm ou plus, y sont sensibles. À cet égard, les anévrismes de cette taille précise sont soumis à un traitement chirurgical, et les anévrismes de moins de 5 cm peuvent être soumis à une prise en charge en attente et à un traitement conservateur de la maladie sous-jacente, si possible.

Ainsi, par exemple, les personnes atteintes de petits anévrismes de l'aorte thoracique, sans signes de compression des organes voisins et avec un risque minimal de dissection, ne nécessitent qu'une observation dynamique avec un examen cardiologique tous les six mois, avec échocardioscopie et MSCT du cœur tous les six mois ou une année. En présence d'athérosclérose et d'hypertension, on montre au patient une prise constante de médicaments (médicaments hypolipidémiants - statines, antihypertenseurs, diurétiques, etc.).

Avec une augmentation de la croissance de l'anévrisme, à la réception de données sur MSCT ou écho-CS, indiquant en faveur de la dissection de la paroi aortique, le patient est indiqué pour la chirurgie. Ainsi, avec une augmentation du diamètre de l'anévrisme de plus d'un demi-centimètre en six mois ou d'un centimètre par an, c'est une indication absolue pour la chirurgie. Mais généralement, la dynamique de croissance de l'anévrisme est d'environ un millimètre par an pour l'aorte ascendante et descendante.

La méthode chirurgicale de traitement comprend deux types de chirurgie. La première technique consiste à effectuer une chirurgie à cœur ouvert à l'aide d'une machine cœur-poumon et est réalisée en disséquant la paroi thoracique - thoracotomie. L'opération est appelée résection de l'anévrisme aortique. Après l'accès à l'aorte thoracique, le sac anévrismal est excisé et une greffe artificielle est appliquée sur les parois sectionnées de l'aorte avec des sutures. Après une imposition minutieuse et minutieuse d'anastomoses entre l'aorte ascendante, l'arc et la partie thoracique de l'aorte descendante, une suture couche par couche de la plaie est réalisée.

Actuellement, les greffons fabriqués à partir d'un matériau appelé dacron sont utilisés pour l'arthroplastie aortique. La prothèse peut être installée dans n'importe quelle partie de l'aorte thoracique - dans l'ascendant, dans l'arc ou dans le descendant. Pour une meilleure prise de greffe du greffon, celui-ci est recouvert de collagène et de médicaments antibactériens. Cela évite l'inflammation et la formation de thrombus pariétal dans la lumière de l'aorte prothétique.

La deuxième technique d'élimination d'un anévrisme est qu'une sonde avec une endoprothèse à l'extrémité est amenée au patient à travers les artères jusqu'au site de l'anévrisme, qui est fixé au-dessus et au-dessous du sac anévrismal. Ainsi, l'anévrisme est "éteint" de la circulation sanguine, ce qui empêche le développement de complications.

Du fait qu'à l'heure actuelle les techniques endovasculaires commencent seulement à se généraliser, la résection d'anévrisme par accès ouvert à l'aide d'une machine cœur-poumon est le plus souvent utilisée. Bien entendu, le risque lié à l'utilisation de ce dispositif est plus grave que celui d'une intervention endovasculaire, de sorte qu'un chirurgien cardiaque peut proposer l'utilisation combinée de ces deux techniques chez un même patient.

Laquelle des méthodes à appliquer chez un patient particulier, et quand, est décidée par le médecin lors de la surveillance dynamique du patient. Par conséquent, les patients avec des plaintes nouvellement diagnostiquées, ainsi que ceux avec un diagnostic déjà établi d'anévrisme de l'aorte thoracique, doivent contacter un cardiologue et un chirurgien cardiaque en temps opportun, puis les visiter tous les six mois conformément à toutes les recommandations médicales.

Existe-t-il des contre-indications à l'opération ?

Étant donné que l'anévrisme de l'aorte thoracique est une maladie extrêmement dangereuse, il n'y a pas de contre-indication absolue à une opération, surtout si elle est pratiquée pour des raisons de santé. Les contre-indications relatives comprennent les maladies infectieuses aiguës, cardiologiques et neurologiques aiguës, ainsi que l'exacerbation d'une pathologie chronique sévère. Mais dans le cas où une intervention planifiée sur l'aorte est prévue et qu'il n'y a pas de risque pour la vie en raison du retard de l'opération, elle peut être reportée à une période plus favorable, une fois l'état du patient stabilisé. Un groupe à risque particulier comprend les patients âgés (plus de 70 ans), en particulier ceux souffrant d'insuffisance cardiaque chronique sévère. Dans ce cas, la question de l'opportunité de l'opération est décidée strictement individuellement.

Vidéo : exemple de prothèse aortique thoracique

Complications sans traitement

Malgré le fait que l'opération de résection d'un anévrisme de l'aorte thoracique dure plusieurs heures et est difficile, vous ne devriez pas en avoir peur si le médecin recommande en toute confiance une intervention chirurgicale. Selon les statistiques, la mortalité sur la table d'opération et dans la période postopératoire précoce varie de 5 à 15%, selon différents auteurs. C'est incomparablement moins que la mortalité sans traitement, car dans les cinq premières années après le début des plaintes causées par un anévrisme croissant, ou à partir du moment où un anévrisme est diagnostiqué, jusqu'à 60 à 70% des patients meurent. À cet égard, l'opération est en fait le seul moyen de prévenir les complications de l'anévrisme de l'aorte thoracique. Sans traitement, le patient développera inévitablement une dissection et une rupture de l'anévrisme, mais lorsque cela se produit, aucun médecin ne peut le prédire. À cet égard, un anévrisme aortique ressemble à une bombe à retardement.

Ainsi, les complications de cette maladie sont l'anévrisme disséquant, la rupture d'anévrisme et les conditions thromboemboliques. Tous se manifestent par un état général sévère, avec de fortes douleurs dans la poitrine et l'abdomen (lorsque la dissection se propage à l'aorte descendante). Une pâleur de la peau, des sueurs froides, des évanouissements et une image de choc sont également notés. Sans traitement, et souvent même avec une intervention chirurgicale d'urgence, le patient décède.

Y a-t-il des complications après l'opération ?

Les complications après la chirurgie surviennent peu fréquemment (environ 2,7%), mais il existe toujours un certain risque de leur développement. Ainsi, les plus dangereux sont les saignements de l'aorte, les crises cardiaques aiguës, les accidents vasculaires cérébraux aigus et la paralysie des membres inférieurs (dans le traitement des anévrismes thoracoabdominaux - à la frontière des sections thoracique et abdominale). Les complications peuvent être causées non seulement par l'échec des sutures sur la paroi aortique, mais également par la pénétration de caillots sanguins dans des artères plus petites s'étendant du bulbe et de l'arc qui alimentent le cœur et le cerveau. La survenue de complications ne dépend pas tant de la qualité de l'opération que de l'état initial de l'anévrisme et de la présence de masses thrombotiques dans celui-ci.

Où se fait une résection aortique et quel est son coût ?

La chirurgie de résection avec remplacement de l'aorte thoracique peut être pratiquée dans de nombreux grands centres fédéraux. L'opération peut être effectuée à la fois sur un quota et aux dépens des fonds personnels du patient. Le coût de l'intervention peut varier considérablement selon la localisation de l'anévrisme, le type de prothèse et le type d'opération (ouverte ou intravasculaire). Ainsi, par exemple, à Moscou, la résection d'un anévrisme est réalisée à l'hôpital. Sechenov, à l'Institut de chirurgie. Vishnevsky, à l'hôpital. Botkin et dans d'autres cliniques. Le prix varie de 50 000 roubles à 150 000 roubles et plus.

Prévoir

Le pronostic d'un anévrisme de l'aorte thoracique dépend de la localisation, de la taille du sac anévrismal et de la dynamique de croissance de l'anévrisme. De plus, le pronostic est déterminé par le degré de risque de délaminage et de rupture. Par exemple, l'un des critères d'évaluation du degré de risque est le calcul de l'indice de diamètre aortique. Cet indicateur est défini comme le rapport du diamètre de l'anévrisme en cm à la surface du corps du patient en m. Un indicateur inférieur à 2,75 cm/m" indique que le pronostic pour le patient est susceptible d'être favorable, puisque le risque de rupture est inférieur à 4 % par an, un indicateur de 2,75-4,25 indique un risque modéré (8 %) , et un pronostic relativement favorable, et un indice supérieur à 4,25 doivent alerter le médecin, car le risque de rupture est élevé (plus de 25 %), et le pronostic reste incertain. C'est pourquoi le patient doit suivre les recommandations du chirurgien cardiaque et accepter l'opération si le médecin insiste, car la chirurgie réduit considérablement le risque de développer des complications mortelles de l'anévrisme de l'aorte thoracique.

Vidéo: anévrisme de l'aorte dans le programme "Vivre en bonne santé"

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Diagnostic de la fibrillation auriculaire
Chez 20 à 30 % des patients victimes d'un AVC ischémique, une fibrillation auriculaire (FA) est diagnostiquée (avant, après ou pendant un AVC). En particulier, une grande attention doit être accordée aux épisodes asymptomatiques (y compris auto-limitatifs) de FA.

Le dépistage non programmé de la FA est indiqué chez les patients de plus de 65 ans (par surveillance du pouls ou ECG au repos) (classe de preuve jeB).
Le dépistage systématique avec surveillance ECG de la FA est indiqué chez tous les patients de plus de 75 ans ou à haut risque d'AVC (classe IIaÀ).
ECG de repos suivi d'une surveillance ECG pendant au moins 72 heures chez les patients post-AVC ou AIT pour détecter la FA (classe jeB).
Les patients qui ont eu un accident vasculaire cérébral bénéficient d'une surveillance ECG supplémentaire à long terme (y compris l'implantation d'enregistreurs ECG en boucle) pour détecter une éventuelle FA asymptomatique (classe IIaÀ).

Chez les patients porteurs de stimulateurs cardiaques ou de défibrillateurs implantés, la présence d'une sonde auriculaire permet de contrôler le rythme auriculaire. Ainsi, les patients présentant des épisodes de fréquence élevée auriculaire (AHRE) peuvent être identifiés. La présence de tels épisodes est associée à une fréquence significativement plus élevée d'épisodes confirmés de FA (5,56 fois) et d'AVC ischémique ou d'embolie systémique (2,56 fois). Dans le même temps, l'incidence des accidents vasculaires cérébraux chez les patients atteints d'AHRE est plus faible que chez les patients atteints de FA confirmée ; La FA n'est pas détectée chez tous ces patients. L'indication de l'indication d'un traitement antithrombotique chez les patients atteints d'AHRE est actuellement à l'étude dans deux essais cliniques (ARTESiA et NOAH - AFNET 6). Actuellement, il est recommandé de surveiller la fréquence auriculaire chez les patients porteurs de stimulateurs cardiaques ou de défibrillateurs implantés, et si des épisodes de fréquence auriculaire élevée sont détectés, ils doivent être examinés en plus pour détecter la FA, ainsi que pour évaluer le risque de complications ischémiques.

Chez les patients porteurs de stimulateurs cardiaques implantés ou de cardioverteurs, la fréquence auriculaire doit être évaluée régulièrement. Si des épisodes de fréquence atriale élevée sont détectés, un examen complémentaire (monitorage ECG) est nécessaire pour vérifier la FA et prescrire un traitement adapté (classe jeÀ).

Figure 1. Prise en charge des patients présentant des épisodes de fréquence atriale élevée enregistrés par des dispositifs implantés.

* - dans certaines situations rares, des anticoagulants peuvent être prescrits sans vérification de la FA. Cette approche nécessite une discussion détaillée avec le patient et une évaluation minutieuse du rapport bénéfice/risque.

Évaluation du risque hémorragique
Cette édition des recommandations ne privilégie aucune échelle particulière pour stratifier le risque de complications hémorragiques. Il est indiqué qu'un certain nombre de telles échelles ont été développées (principalement sur des patients prenant des antagonistes de la vitamine K (AVK)) : HAS-BLED, ORBIT, HEMORR2HAGES, ATRIA, ABC. Leur utilisation doit permettre d'identifier et, si possible, de corriger les facteurs de risque modifiables de saignement (Tableau 1).

Chez les patients atteints de FA prenant des anticoagulants oraux, des échelles spéciales de stratification des risques doivent être utilisées pour identifier les facteurs de risque potentiellement modifiables de saignement (classe IIaÀ).

Tableau 1. Facteurs de risque modifiables et non modifiables de complications hémorragiques chez les patients sous anticoagulants (basés sur des échelles de stratification du risque hémorragique)./p>

*-à différentes échelles

Choix des médicaments antithrombotiques
Les points clés sont les suivants :
L'aspirine ne doit pas être utilisée pour prévenir les événements thromboemboliques chez les patients atteints de FA
- Les patients avec un score CHA2DS2-VASc de 1 chez les hommes et 2 chez les femmes doivent envisager des anticoagulants (pas d'aspirine)
- chez les patients atteints de FA non valvulaire, les médicaments de première intention sont les "nouveaux" anticoagulants oraux
Figure 2. Prévention du risque d'AVC chez les patients atteints de FA.

La prise d'anticoagulants pour prévenir les complications thromboemboliques est indiquée chez les patients atteints de FA et index CHA2DS2-VASC2 ou plus pour les hommes, 3 ou plus pour les femmes (classejeUN).
Pour les hommes avec une valeur d'indiceCHA2DS2-VASC1 et chez les femmes avec une valeur d'indiceCHA2DS2-VASC 2 il est possible de prescrire des anticoagulants après évaluation des caractéristiques individuelles du patient et de ses préférences (classe IIaB).
Lorsqu'un traitement anticoagulant est d'abord administré à des patients pouvant prendre des NACO (apixaban, dabigatran, rivaroxaban, edoxaban), ils sont préférés aux AVK (classe jeUN).
Chez les utilisateurs de VKA, le temps passé par l'INR dans la plage cible doit être soigneusement surveillé et ses valeurs maximales doivent être recherchées (classe jeUN).
Si le patient prend déjà des AVK, le passage aux NACO peut être envisagé si l'INR reste dans la plage cible n'est pas satisfaisant malgré une bonne observance du traitement, ou en fonction des préférences du patient (en l'absence de contre-indications, par exemple, des valves cardiaques artificielles) (classer IIbMAIS).

Occlusion ou isolation de l'appendice auriculaire gauche

L'isolement chirurgical ou l'occlusion de l'appendice auriculaire gauche peut être réalisé lors d'une intervention à cœur ouvert chez un patient atteint de FA (classe IIbÀ).
L'isolement chirurgical ou l'occlusion de l'appendice auriculaire gauche peut être réalisé lors d'une intervention thoracoscopique pour la FA (classe IIbÀ).

En cas d'isolement incomplet de l'appendice LA et de présence de flux sanguin résiduel, le risque d'AVC peut augmenter, donc :

Après isolement chirurgical ou occlusion de l'appendice LA, un patient atteint de FA à haut risque d'AVC doit poursuivre l'anticoagulation (classe jeÀ).

Une occlusion de l'appendice auriculaire gauche pour prévenir un AVC peut être réalisée chez un patient présentant des contre-indications à un traitement anticoagulant à long terme (p. IIbB).

Traitement de l'AVC
Un traitement efficace et approuvé pour l'AVC ischémique est l'administration d'activateur tissulaire recombinant du plasminogène (rtPA) dans les 4,5 heures suivant l'apparition des symptômes. La thrombolyse systémique est contre-indiquée chez les patients prenant des anticoagulants oraux, mais peut être réalisée si l'INR est inférieur à 1,7 chez les patients prenant des AVK, ou chez les patients recevant du dabigatran avec un TCA dans les limites normales et prenant la dernière dose du médicament il y a plus de 48 heures. La faisabilité de l'administration d'antidotes aux NACO suivis d'une thrombolyse doit être étudiée dans des essais cliniques. Chez les patients présentant une occlusion de la carotide interne distale ou de l'artère cérébrale moyenne qui reçoivent des anticoagulants, une thrombectomie peut être envisagée dans les 6 heures suivant l'apparition des symptômes.
Prévention secondaire des AVC
Initiation ou reprise d'un traitement anticoagulant après un AVC ischémique ou un AIT
Plus l'AVC est important, plus le risque de complications hémorragiques est élevé en cas d'administration précoce d'anticoagulants. Par conséquent, les experts recommandent de commencer les anticoagulants entre les jours 1 et 12, selon la taille de l'AVC ; chez les patients ayant subi un AVC important, un deuxième examen tomographique doit être effectué avant de commencer le traitement anticoagulant pour exclure une transformation hémorragique (Figure 3). Un AVC ou un AIT antérieur est le facteur de risque le plus important d'AVC récurrent, de sorte que ces patients bénéficient le plus de l'utilisation d'anticoagulants. Les antagonistes de la vitamine K et les NACO peuvent être utilisés. L'utilisation des NOAC s'accompagne de résultats légèrement meilleurs, qui sont associés, tout d'abord, à un nombre inférieur d'hémorragies intracrâniennes. Si le patient a eu un AIT ou un accident vasculaire cérébral pendant un traitement anticoagulant, il est conseillé de changer de médicament.
Figure 3 Initiation ou reprise d'un traitement anticoagulant après un AVC ischémique ou un AIT.

(ces recommandations sont majoritairement basées sur des avis d'experts et non sur des résultats d'études prospectives)
Initiation d'un traitement anticoagulant après une hémorragie intracrânienne
Dans certaines situations, des anticoagulants peuvent être prescrits 4 à 8 semaines après une hémorragie intracrânienne (surtout si sa cause a été éliminée ou si les facteurs de risque hémorragiques concomitants (tableau 1), tels qu'une hypertension non contrôlée, ont été corrigés). Le traitement anticoagulant dans cette situation réduit le risque d'AVC ischémiques récurrents et de mortalité. Si une décision est prise sur un traitement anticoagulant, il est préférable de choisir le médicament avec le meilleur profil de sécurité. La décision de reprendre les anticoagulants doit être prise collégialement par un cardiologue/neurologue/neurochirurgien. La figure 4 montre l'algorithme de prescription des anticoagulants après une hémorragie intracrânienne, basé sur des avis d'experts et des données d'études rétrospectives.
Figure 4. Initiation ou reprise du traitement anticoagulant après hémorragie intracrânienne.

Chez les patients atteints de FA immédiatement après un AVC ischémique, le traitement par HBPM ou HNF n'est pas recommandé (classe de recommandationsIII, niveau de preuveUN).
Chez les patients qui ont eu un AIT ou un AVC pendant un traitement anticoagulant, l'observance du traitement doit être évaluée et optimisée (IIa C).
Chez les patients traités par anticoagulants qui ont subi un AVC modérément grave ou grave, le traitement anticoagulant doit être interrompu pendant 3 à 12 jours, selon les résultats d'une équipe multidisciplinaire évaluant le risque d'hémorragie et de récidive d'AVC ( IIaC).
L'aspirine doit être administrée avant de commencer ou de reprendre un traitement anticoagulant pour la prévention secondaire de l'AVC ( IIaB).
La thrombolyse systémique ne doit pas être pratiquée chez les patients ayant un INR supérieur à 1,7 ou chez les patients sous dabigatran si le TCA est supérieur à la normale ( IIIC).
Les NACO sont préférés aux AVK ou à l'aspirine chez les patients ayant déjà subi un AVC ( jeB).
Après un AVC ou un AIT, l'association anticoagulant oral + antiplaquettaire n'est pas recommandée (IIIB).
Après une hémorragie intracrânienne chez les patients atteints de FA, les anticoagulants oraux peuvent être redémarrés après 4 à 8 semaines si la cause du saignement est corrigée ou si les facteurs de risque sont corrigés ( IIbB).

Comment minimiser les saignements chez les personnes prenant des anticoagulants
Le principal moyen est la correction des facteurs de risque modifiables (voir tableau 1). Par exemple, la normalisation de la PAS réduit le risque de saignement.
Les facteurs de risque importants sont également les saignements antérieurs et l'anémie. La source la plus courante de saignement est le tractus gastro-intestinal. Comparativement à la warfarine, le dabigatran 150 mg deux fois par jour, le rivaroxaban 20 mg et l'edoxaban 60 mg augmentent le risque d'hémorragie gastro-intestinale. Chez les personnes traitées par dabigatran 110 mg deux fois par jour et apixaban 5 mg deux fois par jour, le risque d'hémorragie gastro-intestinale était comparable à celui des personnes recevant de la warfarine. Les résultats récemment publiés d'études observationnelles n'ont pas reproduit ces résultats, indiquant, apparemment, un effet négatif négligeable des NACO. En général, si la source du saignement est identifiée et corrigée, des anticoagulants peuvent être prescrits (ceci s'applique également aux hémorragies intracrâniennes).
Les fluctuations de l'INR sont également un facteur de risque de saignement. Le traitement par warfarine doit être remplacé par des NACO si le TTR (temps nécessaire pour rester dans la plage cible d'INR 2,0 à 3,0) est inférieur à 70 %. La dose de NACO doit également être ajustée, si nécessaire, en fonction de l'âge du patient, de sa fonction rénale et de son poids corporel.
L'alcoolisme chronique et la consommation excessive d'alcool sont des troubles qui doivent être corrigés chez les patients recevant de l'OAC (le risque de saignement est accru en raison de lésions hépatiques, de varices œsophagiennes, d'un risque élevé de blessure, d'une mauvaise observance du traitement).
Les chutes fréquentes et la démence sont associées à un mauvais pronostic chez les patients atteints de FA sans preuves claires que ce pronostic est associé à un risque accru de saignement. Les anticoagulants ne doivent pas être administrés uniquement aux patients à très haut risque de chute (p. ex., ceux souffrant d'épilepsie et d'atrophie multisystémique sévère avec chutes en décubitus dorsal) et à certains patients atteints de démence sévère qui ne sont pas pris en charge.
Les tests génétiques ont peu d'effet sur le TTR et la sécurité du traitement par la warfarine et ne sont pas recommandés pour une utilisation de routine.
En ce qui concerne la « thérapie de pont » lors d'interventions invasives, on pense actuellement que la plupart des procédures cardiaques (ICP, implantation de stimulateur cardiaque) peuvent être réalisées sans arrêt des anticoagulants, et si l'intervention est associée à un risque élevé de saignement et les anticoagulants doivent encore être interrompus, le traitement de pont ne doit être utilisé que chez les patients porteurs de prothèses valvulaires cardiaques mécaniques. Le temps de sevrage de l'OAC doit être minimal pour la prévention de l'AVC.

Approches du traitement des patients présentant des saignements sur fond d'anticoagulants oraux
Figure 5 Prise en charge des patients présentant une hémorragie aiguë sous traitement anticoagulant.

FFP - plasma frais congelé; CCP - concentré de complexe de prothrombine.

Les tests de coagulation standard ne fournissent aucune information supplémentaire chez les patients prenant des NACO (à l'exception de l'aPTT chez ceux prenant du dabigatran). Les tests spécifiques sont le temps de thrombine dilué (HEMOCLOT) pour le dabigatran et la quantification anti-Xa calibrée pour les inhibiteurs du facteur Xa. Cependant, ces tests ne sont souvent pas disponibles pour une utilisation de routine et n'ont le plus souvent aucune valeur dans le traitement des saignements aigus.
Si la dernière dose de NOAC a été prise récemment (2 à 4 heures avant le saignement), il peut être approprié de prendre du charbon actif et/ou un lavage gastrique. La dialyse peut être utilisée pour éliminer le dabigatran de la circulation sanguine.
Un antidote spécifique du dabigatran, l'idarucizumab, est actuellement disponible pour une utilisation clinique.

Administration d'anticoagulants oraux aux patients qui ont eu des saignements ou qui présentent un risque élevé de saignement
Bien que les anticoagulants doivent être interrompus au moment du saignement actif, ils doivent être arrêtés après celui-ci dans de rares situations. Si le patient a eu des saignements sur le fond d'un anticoagulant, le médicament doit être changé. La plupart des causes d'hémorragie majeure, telles que l'hypertension non contrôlée, les ulcères peptiques ou les microanévrismes intracrâniens, peuvent être traitées.
Recommandations sur la prise en charge des patients présentant des saignements sur fond d'anticoagulants oraux et la prévention des complications hémorragiques :

Les patients sous anticoagulants doivent contrôler leur hypertension artérielle afin de réduire le risque hémorragique (classe de recommandations IIA, niveau de preuve B).
Chez les patients de plus de 75 ans, le dabigatran doit être administré à une dose réduite de 110 mg deux fois par jour pour réduire le risque de saignement ( IIbB).
Chez les patients à haut risque d'hémorragie gastro-intestinale, le dabigatran 150 mg deux fois par jour, le rivaroxaban 20 mg une fois par jour et l'énoxaban 60 mg par jour doivent être préférés aux AVK ou autres NACO ( IIAB).
Des conseils et un traitement adaptés pour prévenir les excès alcooliques doivent être prodigués aux patients qui se verront prescrire des anticoagulants oraux ( IIaB).
Les tests génétiques ne sont pas recommandés avant de commencer un traitement AVK (IIIB).
La reprise des anticoagulants après un épisode hémorragique est possible chez la plupart des patients après évaluation par une équipe pluridisciplinaire, prenant en compte toutes les options de traitement anticoagulant et autres interventions de prévention des AVC, et après amélioration de la prise en charge des facteurs de risque d'hémorragie et d'AVC ( IIaB).
En cas d'hémorragie active aiguë, il est recommandé d'interrompre le traitement par anticoagulants oraux jusqu'à ce que la cause de l'hémorragie soit éliminée ( jeC).

Thérapie combinée : anticoagulants oraux et agents antiplaquettaires
Environ 15 % des patients atteints de FA ont déjà subi un IM ; 5 à 15 % des patients atteints de FA peuvent nécessiter une ICP. La co-administration de médicaments antithrombotiques augmente significativement le risque d'hémorragie majeure. L'ajout de NACO à la mono- ou à la bithérapie antiplaquettaire augmente le risque d'hémorragie majeure de 79 à 134 %, respectivement, tout en ne réduisant que légèrement le risque de complications ischémiques. Par conséquent, en général, il faut s'efforcer de minimiser autant que possible la durée de la trithérapie antithrombotique (Figures 6 et 7). Les NACO ne doivent pas être utilisés en association à des doses inférieures à celles qui se sont avérées efficaces pour prévenir les AVC. Dans le cadre d'une polythérapie, le prasugrel et le ticagrélor sont à éviter de préférence au clopidogrel (sauf dans les situations où des médicaments doivent être prescrits, par exemple en cas de thrombose de stent sous aspirine et clopidogrel).
Figure 6. Traitement antithrombotique après SCA chez des patients atteints de FA nécessitant des anticoagulants.

Figure 7. Traitement antithrombotique après ICP élective chez les patients atteints de FA nécessitant des anticoagulants.

Chez certaines catégories de patients, la bithérapie OAC + clopidogrel peut être prescrite à la place de la trithérapie ( IIbC).

Anticoagulants pendant et après l'ablation par cathéter pour la FA
L'ablation peut être réalisée sans annuler AVK (INR 2-3). Une quantité suffisante de données s'est accumulée auprès de centres hautement qualifiés sur la conduite sûre de l'ablation dans le contexte des NOAC. Lors de l'ablation, il est nécessaire d'injecter de l'HNF tout en maintenant un temps de coagulation actif supérieur à 300 secondes. Après ablation, des anticoagulants oraux doivent être administrés pendant au moins 8 semaines à tous les patients. A l'avenir, un traitement anticoagulant sera prescrit en fonction du risque d'AVC (puisque le risque de récidive de la FA demeure, y compris asymptomatique).

Traitement anticoagulant chez la femme enceinte

Le traitement anticoagulant est indiqué chez les patientes enceintes atteintes de FA et présentant un risque élevé d'AVC. Pour minimiser l'effet tératogène et le risque de saignement pendant l'accouchement, au cours du premier trimestre de la grossesse et 2 à 4 semaines avant la date prévue de l'accouchement, de l'héparine doit être prescrite (à une dose adaptée au poids corporel de la patiente). Le reste du temps, l'héparine et l'AVK peuvent être utilisés ( jeB).
Les NACO ne doivent pas être administrés aux femmes enceintes ou aux femmes qui planifient une grossesse (III).

Au troisième trimestre, une surveillance plus fréquente du coagulogramme est nécessaire, car les femmes enceintes à ce moment ont souvent besoin de doses plus importantes d'héparine ou d'AVK pour obtenir une anticoagulation adéquate. Si les femmes enceintes portant une prothèse valvulaire mécanique décident d'arrêter de prendre de la warfarine à 6-12 semaines de gestation, elles doivent absolument recevoir de l'HNF ou de l'HBPM avec un ajustement de dose adéquat.

Par matériaux :
P Kirchhof, S Benussi, D Kotecha, et al. Lignes directrices ESC 2016 pour la prise en charge de la fibrillation auriculaire élaborées en collaboration avec l'EACTS. Journal européen du cœur
doi:10.1093/eurheartj/ehw210

Le matériel a été préparé par un employé du Laboratoire des problèmes cliniques de l'athérothrombose du Département d'angiologie du RKNPK nommé d'après V.I. AL. Myasnikova Ph.D. Shakhmatova O.O.