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Principes de traitement de l'angine de poitrine instable et de l'IM sans onde Q. Les principes de traitement de ces affections sont déterminés par leurs principaux mécanismes pathogéniques similaires - rupture des plaques athéroscléreuses, thrombose et altération de l'état fonctionnel de l'endothélium vasculaire, et comprennent :
... élimination (prévention) des conséquences de la rupture de la plaque;
... thérapie symptomatique.
Les principaux objectifs du traitement du SCA au stade préhospitalier sont :
1) diagnostic précoce de crise cardiaque et de ses complications ;
2) soulagement du syndrome douloureux ;
3) thérapie antiplaquettaire ;
3) prévention et traitement du choc et de l'effondrement ;
4) Traitement des menaces de troubles du rythme et de la fibrillation ventriculaire.
Soulagement d'une crise douloureuse avec toutes les manifestations du SCA. La douleur dans le SCA, affectant le système nerveux sympathique, peut affecter négativement la fréquence cardiaque, la pression artérielle et la fonction cardiaque. Par conséquent, il est nécessaire d'arrêter l'attaque de la douleur dès que possible. Vous devez donner au patient de la nitroglycérine sous la langue, de préférence sous forme de spray, cela peut soulager la douleur, vous pouvez le répéter après 5 minutes. Il n'est pas indiqué chez les patients dont la pression artérielle systolique est inférieure à 90 mm Hg. Art.
Parallèlement, du chlorhydrate fractionné de morphine intraveineux est injecté à la dose de 4 à 8 mg, sa réintroduction de 2 mg peut être effectuée toutes les 5 minutes jusqu'à ce que la douleur thoracique soit totalement soulagée. La dose maximale est de 2-3 mg pour 1 kg de poids corporel du patient. La morphine est particulièrement indiquée pour le syndrome douloureux persistant chez les hommes jeunes et physiquement forts qui boivent de l'alcool et chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque aiguë.
Les effets secondaires de la morphine (hypotension, bradycardie) sont extrêmement rares et peuvent être facilement stoppés en plaçant les jambes surélevées, en injectant de l'atropine et parfois du liquide de remplacement du plasma. Chez les personnes âgées, l'inhibition du centre respiratoire est souvent constatée lors de l'administration de morphine. Par conséquent, le médicament doit leur être administré à une (demi) dose réduite et avec précaution. Dans ces cas, la morphine peut être remplacée par une solution à 1% de promedol.
Lorsque le centre respiratoire est inhibé, 1 à 2 ml de nalorphine, un antagoniste de la morphine à 0,5 %, doivent être administrés. Les médicaments antipsychotiques (fentanyl et dropéridol) sont nettement inférieurs à la morphine en termes d'efficacité du soulagement de la douleur. Promedol à une dose de 10-20 mg (1 ml de solution à 1-2%) peut être utilisé chez les patients de plus de 60 ans, ainsi qu'en présence de maladies concomitantes avec une composante bronchospastique avec bradycardie.
Il convient de noter qu'au stade préhospitalier de l'administration de médicaments chez les patients atteints de SCA, les injections intramusculaires et sous-cutanées, ainsi que l'administration orale de médicaments, doivent être évitées. La voie d'administration intraveineuse des médicaments est la préférée et la plus appropriée du point de vue du moment de l'apparition de l'effet attendu et de la sécurité.
Thérapie antithrombotique
L'aspirine inhibe l'agrégation plaquettaire. Il a été prouvé que l'aspirine à des doses allant de 75 à 325 mg/jour réduit significativement l'incidence de décès et d'IM chez les patients souffrant d'angine de poitrine instable. Au stade préhospitalier, l'aspirine régulière (mais non entérique) doit être prise le plus tôt possible, sa dose, selon les recommandations des experts ACC/AAS, doit être de 325 mg, la dose d'entretien doit être de 75-100 mg/jour . Pour un début d'effet plus rapide, il doit être mâché. Il est rapidement absorbé et, par conséquent, son effet sur les plaquettes peut se manifester dès 20 minutes après l'ingestion.L'utilisation de la ticlopidine au stade des soins d'urgence doit être considérée comme inappropriée en raison de la lenteur d'apparition de l'effet désagrégeant.
Si nécessaire, l'oxygénothérapie est utilisée à l'aide d'un cathéter nasal.
Les patients atteints de SCA font l'objet d'une hospitalisation immédiate et prudente dans un service spécialisé.
Nesterov Yu.I.
La prévalence des maladies cardiovasculaires (MCV) en Ukraine a atteint une échelle extrêmement large. Le nombre de patients, selon les statistiques de ces dernières années, est de 47,8% de la population du pays : 43,2% d'entre eux sont des patients souffrant d'hypertension artérielle (AH) ; 32,1% - avec une cardiopathie ischémique (CHD) et 12,7% - avec des maladies cérébrovasculaires (MCV). Avec une telle prévalence, les MCV sont à l'origine de 62,5% de tous les décès (IHD - 40,9%, MCV - 13,6%), ce qui est le pire indicateur en Europe.
N.F. Sokolov, Centre scientifique et pratique ukrainien de médecine d'urgence et de médecine de catastrophe ; T.I. Gandja, A.G. Loboda, National Medical Academy of Postgraduate Education nommée d'après P.L. Choupika, Kiev
Dans cette situation, l'amélioration de la qualité du traitement des MCV est l'une des tâches prioritaires. Tout d'abord, cela concerne le stade préhospitalier, car le sort futur des patients atteints de syndrome coronarien aigu (SCA), d'hypertension, de troubles du rythme cardiaque dépend en grande partie des actions correctes du médecin pendant cette période.
Il est maintenant prouvé que l'athérosclérose est une maladie avec des phases d'évolution stable et des exacerbations. La période d'exacerbation de la cardiopathie ischémique chronique est appelée syndrome coronarien aigu. Ce terme englobe des affections cliniques telles que l'infarctus du myocarde (IM), l'angine de poitrine instable (NS) et la mort subite d'origine cardiaque. L'apparition du terme SCA est due au fait que bien que MI et NA aient des manifestations cliniques différentes, ils ont le même mécanisme physiopathologique : rupture ou érosion de plaques athéroscléreuses avec divers degrés de thrombose, vasoconstriction et embolisation distale des vaisseaux coronaires. Selon les concepts modernes, les principaux facteurs qui conduisent à la déstabilisation d'une plaque d'athérosclérose sont l'inflammation systémique et locale. A leur tour, les agents favorisant le développement de l'inflammation sont très divers : infections, stress oxydatif, troubles hémodynamiques (crise hypertensive), réponses immunitaires systémiques, etc. Le noyau lipidique de la plaque, qui s'ouvre après sa rupture, est hautement thrombogène. Ceci conduit au lancement d'une cascade de réactions : adhésion des plaquettes à la surface endommagée, activation des plaquettes et du système de coagulation sanguine, sécrétion de sérotonine et de thromboxane A2, agrégation plaquettaire. Le développement d'une thrombose aiguë dans le vaisseau coronaire affecté par le processus athéroscléreux peut être facilité non seulement par la rupture de la plaque, mais également par une augmentation de la coagulation sanguine, qui est plus souvent observée chez les fumeurs, chez les femmes utilisant des contraceptifs oraux, chez les jeunes patients qui ont eu infarctus du myocarde.
L'inhibition de l'activation naturelle du plasminogène induit une hypercoagulation et peut conduire au développement d'un infarctus du myocarde étendu même avec des artères angiographiquement peu altérées. L'activation du plasminogène est soumise à des rythmes circadiens qui diminuent tôt le matin, lorsque la probabilité d'IM, de mort subite et d'accident vasculaire cérébral est la plus élevée.
Si le thrombus ne bloque pas complètement la lumière du vaisseau, le tableau clinique de NA se développe. Dans le cas où un thrombus dans un vaisseau coronaire provoque son occlusion complète, un infarctus du myocarde survient, surtout en l'absence de circulation collatérale développée, ce qui est plus fréquent chez les patients jeunes. Cela peut également se produire avec une sténose coronaire hémodynamiquement insignifiante.
Sur la base des modifications de l'ECG, deux formes principales de SCA sont distinguées : avec élévation et sans élévation du segment ST.
Chez les patients présentant une élévation du segment ST, en règle générale, il existe une ischémie myocardique transmurale due à une occlusion complète de l'artère coronaire par un thrombus, et une nécrose étendue se développe. Chez les patients présentant une dépression du segment ST, une ischémie se produit, qui peut ou non former une nécrose, car le flux sanguin coronaire est partiellement préservé. La crise cardiaque chez ces patients se développe sans apparition d'onde Q sur l'ECG (IM sans onde Q). En cas de normalisation rapide de l'ECG et d'absence d'augmentation du niveau des marqueurs de la nécrose myocardique, un diagnostic de NA est posé.
L'isolement de deux formes de SCA est également associé à des pronostics et des tactiques de traitement différents dans ces groupes de patients.
Formulaires ACS
Syndrome coronarien aigu avec sus-décalage du segment ST ou bloc de branche gauche d'apparition aiguë
Des élévations persistantes du segment ST indiquent une occlusion complète aiguë de l'artère coronaire, éventuellement dans la région proximale. Puisqu'une grande partie du myocarde ventriculaire gauche est à risque de blessure, le pronostic chez ces patients est le plus difficile. Le but du traitement dans cette situation est de restaurer rapidement la perméabilité du vaisseau. Pour cela, des médicaments thrombolytiques sont utilisés (en l'absence de contre-indications) ou une angioplastie percutanée.
Syndrome coronarien aigu sans sus-décalage du segment ST
Avec cette variante, les modifications de l'ECG sont caractérisées par une dépression persistante ou transitoire du segment ST, une inversion, un aplatissement ou une pseudo-normalisation de l'onde T. Dans certains cas, l'ECG dans les premières heures est normal, et la gestion de ces patients est d'éliminer la douleur et l'ischémie myocardique en utilisant de l'aspirine, de l'héparine , des -bloquants, des nitrates. Le traitement thrombolytique est inefficace et peut même aggraver le pronostic chez les patients.
Le diagnostic du SCA au stade préhospitalier repose sur les manifestations cliniques (état angineux) et le diagnostic ECG.
Statut angineux
ACS avec élévation du segment ST
Le diagnostic repose sur la présence d'une douleur angineuse dans la poitrine pendant 20 minutes ou plus, qui n'est pas arrêtée par la nitroglycérine et irradie vers le cou, la mâchoire inférieure et le bras gauche. Chez les personnes âgées, le tableau clinique peut être dominé non par la douleur, mais par la faiblesse, l'essoufflement, la perte de conscience, l'hypotension artérielle, les arythmies cardiaques et l'insuffisance cardiaque aiguë.
ACS sans élévation du segment ST
Les manifestations cliniques d'une crise d'angor chez les patients atteints de cette variante du SCA peuvent être une angine de poitrine au repos d'une durée supérieure à 20 minutes, une angine de poitrine d'apparition récente de la troisième classe fonctionnelle, une angine de poitrine progressive (augmentation de la fréquence des crises, augmentation de leur durée, une diminution de la tolérance à l'effort).
Le syndrome coronarien aigu peut avoir une évolution clinique atypique. Manifestations atypiques : douleurs épigastriques avec nausées et vomissements, douleurs lancinantes dans la poitrine, syndrome douloureux avec signes caractéristiques de lésions pleurales, essoufflement croissant.
Dans ces cas, le diagnostic correct est facilité par des indications d'antécédents de cardiopathie ischémique et des modifications de l'ECG.
Diagnostic ECG
L'ECG est la principale méthode d'évaluation des patients atteints de SCA, sur la base de laquelle un pronostic est construit et une tactique thérapeutique est sélectionnée.
ACS avec élévation du segment ST
- Élévation du segment ST ≥ 0,2 mV dans les dérivations V1-V3 ou ≥ 0,1 mV dans les autres dérivations.
- La présence d'une onde Q dans les dérivations V1-V3 ou d'une onde Q 0,03 s dans les dérivations I, avL, avF, V4-V6.
- Bloc de branche gauche aigu.
ACS sans élévation du segment ST
Les signes ECG de cette variante du SCA sont une dépression du segment ST et des modifications de l'onde T. La probabilité de ce syndrome est maximale lorsque le tableau clinique est associé à une dépression du segment ST dépassant 1 mm dans deux dérivations adjacentes avec une onde R prédominante ou plus. Un ECG normal chez les patients présentant des symptômes caractéristiques du SCA n'exclut pas sa présence. Dans ce cas, il est nécessaire d'exclure d'autres causes possibles des plaintes du patient.
Traitement des patients atteints de SCA
Les résultats du traitement du SCA dépendent en grande partie des actions correctes du médecin au stade préhospitalier. La tâche principale d'un médecin ambulancier est un soulagement efficace du syndrome douloureux et éventuellement un traitement de reperfusion précoce.
Algorithme pour le traitement des patients atteints de SCA
- Nitroglycérine sublinguale (0,4 mg) ou aérosol de nitroglycérine toutes les cinq minutes. Après avoir pris trois doses avec des douleurs thoraciques persistantes et une pression artérielle systolique d'au moins 90 mm Hg. Art. il est nécessaire de résoudre le problème de la prescription de nitroglycérine par voie intraveineuse en perfusion.
- Le médicament de choix pour soulager le syndrome douloureux est le sulfate de morphine 10 mg par voie intraveineuse dans un jet dans une solution saline de chlorure de sodium.
- Nomination précoce d'acide acétylsalicylique à une dose de 160-325 mg (mâché). Les patients ayant préalablement pris de l'aspirine peuvent se voir prescrire du clopidogrel 300 mg, suivi de 75 mg/jour.
- La prescription immédiate de -bloquants est recommandée pour tous les patients s'il n'y a pas de contre-indications à leur utilisation (bloc auriculo-ventriculaire, antécédent d'asthme bronchique, insuffisance ventriculaire gauche aiguë). Le traitement doit être initié avec des médicaments à courte durée d'action : propranolol à une dose de 20-40 mg ou métroprolol (egilok) à 25-50 mg par voie orale ou sublinguale.
- Élimination des facteurs qui augmentent la charge sur le myocarde et contribuent à l'augmentation de l'ischémie : hypertension, troubles du rythme cardiaque.
D'autres tactiques de prise en charge des patients atteints de SCA, comme déjà mentionné, sont déterminées par les caractéristiques de l'image ECG.
Les patients présentant des signes cliniques de SCA avec une élévation persistante du segment ST ou un bloc de branche gauche aigu en l'absence de contre-indications doivent restaurer la perméabilité de l'artère coronaire à l'aide d'un traitement thrombolytique ou d'une angioplastie percutanée primaire.
Si possible, une thérapie thrombolytique (TLT) est recommandée au stade préhospitalier. Si le TLT peut être effectué dans les 2 premières heures suivant l'apparition des symptômes (en particulier dans la première heure), il peut arrêter le développement de l'IM et réduire considérablement la mortalité. Le TLT n'est pas réalisé si plus de 12 heures se sont écoulées depuis la crise d'angine, sauf lorsque les crises ischémiques se poursuivent (douleur, sus-décalage du segment ST).
Contre-indications absolues pour le TLT
- Tout antécédent d'hémorragie intracrânienne.
- AVC ischémique au cours des trois derniers mois.
- Dommages structurels aux vaisseaux du cerveau.
- Tumeur maligne du cerveau.
- Traumatisme crânien fermé ou blessure au visage au cours des trois derniers mois.
- Anévrisme disséquant aortique.
- Saignements gastro-intestinaux au cours du dernier mois.
- Pathologie du système de coagulation sanguine avec tendance au saignement.
Contre-indications relatives au TLT
- Hypertension artérielle réfractaire (pression artérielle systolique supérieure à 180 mm Hg).
- Antécédents d'AVC ischémique (plus de trois mois).
- Réanimation cardiorespiratoire traumatique ou prolongée (plus de 10 minutes).
- Chirurgie majeure (jusqu'à trois semaines).
- Perforation d'un vaisseau qui ne peut pas être pressé.
- Ulcère peptique au stade aigu.
- Thérapie anticoagulante.
En l'absence de conditions de TLT, ainsi que chez les patients avec SCA sans sus-décalage du segment ST, l'ECG montre la nomination d'anticoagulants : héparine 5000 U par voie intraveineuse en jet ou héparine de bas poids moléculaire - énoxaparine 0,3 ml par voie intraveineuse en jet, suivie par la poursuite du traitement en milieu hospitalier.
Littérature
- Le traitement de l'infarctus du myocarde chez les patients présentant une déficience du segment ST au début d'une maladie: la position de leader des recommandations du groupe de travail de l'Association européenne de cardiologie, 2003 // Heart and Judy. - 2003. - N° 2. - S. 16-27.
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- Dolzhenko M.N. Lignes directrices européennes pour le diagnostic et le traitement du syndrome coronarien aigu // Thérapie. - 2006. - N° 2. - S. 5-13.
- Mort cardiaque de Raptov : facteurs de risque et de prévention / Recommandations de l'Association scientifique ukrainienne des cardiologues. -K., 2003 .-- 75 p.
- Maladie de Sertsevo-Sudinni : classification, diagnostic et schémas de diagnostic / Edité par les professeurs V.M. Kovalenka, M.I. Perdu. -K., 2003 .-- 77 p.
Étape 1. Évaluation de la gravité de l'affection et du risque de décès
À ce stade, il est nécessaire de recueillir l'anamnèse et les plaintes du patient. L'anamnèse de la maladie actuelle, ainsi que des maladies concomitantes et passées est recueillie. Ensuite, le patient est examiné avec une évaluation de la fréquence des mouvements respiratoires, une auscultation des poumons,La présence d'œdème périphérique et d'autres signes de décompensation (foie hypertrophié, hydrothorax) est également vérifiée.
Étape 2. Analyse de l'électrocardiogramme
ECG dans le syndrome coronarien aigu. Variantes du déplacement du segment ST en cas de blessure. Sur il y a un changement ou un déplacement du segment ST, un changement dans l'onde T.
Stade 3. Traitement du syndrome coronarien aigu au stade préhospitalier
Principes du traitement préhospitalier :
- Soulagement adéquat de la douleur
- Traitement antithrombotique initial
- Traitement des complications
- Transport rapide et doux à l'hôpital
Anesthésie:
- nitroglycérine sous contrôle de la pression artérielle
- Analgine IV + diphenhydramine
- i / v morphine 1% - 1,0 pour 20,0 solution saline.
Complications possibles :
-
- insuffisance cardiaque aiguë
Traitement antithrombotique initial du syndrome coronarien aigu
- Aspirine 1 comprimé. mâcher (pour intolérance au clopidogrel 300 mg.)- Héparine 5 mille unités. (comme prescrit par un médecin).
Hospitalisation d'urgence en unité de soins intensifs : pour traitement thrombolytique (administration de streptokinase, streptodécase), ainsi que pour résoudre le problème de la coronarographie et de l'angioplastie coronaire par ballonnet
Pour citer : Vertkin A.L., Moshina V.A. Traitement du syndrome coronarien aigu au stade préhospitalier // BC. 2005. N° 2. 89
Les manifestations cliniques de la maladie coronarienne sont l'angine de poitrine stable, l'ischémie myocardique indolore, l'angine de poitrine instable, l'infarctus du myocarde, l'insuffisance cardiaque et la mort subite. Pendant de nombreuses années, l'angine de poitrine instable a été considérée comme un syndrome indépendant qui occupe une position intermédiaire entre l'angine de poitrine stable chronique et l'infarctus aigu du myocarde. Cependant, ces dernières années, il a été montré que l'angine de poitrine instable et l'infarctus du myocarde, malgré les différences de leurs manifestations cliniques, sont les conséquences d'un même processus physiopathologique, à savoir la rupture ou l'érosion d'une plaque d'athérosclérose en association avec une thrombose et une embolisation associées. des zones plus distales du canal vasculaire. À cet égard, l'angine de poitrine instable et l'infarctus du myocarde en développement sont actuellement combinés par le terme syndrome coronarien aigu (SCA).
L'introduction de ce terme dans la pratique clinique est dictée principalement par des considérations d'ordre pratique : d'une part, l'impossibilité de distinguer rapidement ces affections et, d'autre part, la nécessité d'une mise en route précoce du traitement avant que le diagnostic final ne soit établi. En tant que diagnostic « fonctionnel » du SCA, il convient mieux au premier contact entre le patient et le médecin au stade préhospitalier.
La pertinence de créer des recommandations équilibrées et soigneusement justifiées pour les médecins EMS sur le traitement du SCA est en grande partie due à la prévalence de cette pathologie. Comme vous le savez, au total dans la Fédération de Russie, le nombre d'appels au SMP est de 130 000 par jour, y compris ceux liés à l'ACS de 9 000 à 25 000.
Le volume et l'adéquation des soins d'urgence dans les premières minutes et heures de la maladie, c'est-à-dire au stade préhospitalier, déterminent dans une large mesure le pronostic de la maladie. La thérapie vise à limiter la zone de nécrose en soulageant la douleur, en rétablissant le flux sanguin coronaire, en réduisant la fonction cardiaque et la demande en oxygène du myocarde, ainsi qu'en traitant et en prévenant les complications possibles (tableau 1).
L'un des principaux facteurs déterminant le pronostic des patients atteints de SCA est l'adéquation des soins médicaux dans les premières heures de la maladie, car c'est au cours de cette période que l'on note le taux de mortalité le plus élevé. Il est connu que plus le traitement de reperfusion précoce avec l'utilisation de médicaments thrombolytiques est effectué, plus les chances d'une issue favorable de la maladie sont élevées. La dynamique des changements pathomorphologiques du myocarde dans le SCA est présentée dans le tableau 2.
Selon Dracup K. et al. (2003), le délai entre l'apparition des symptômes du SCA et le début du traitement varie de 2,5 heures en Angleterre à 6,4 heures en Australie. Naturellement, ce retard est largement déterminé par la densité de population, la nature du territoire (urbain, rural), les conditions de vie, etc. Kentsch M. et al. (2002) pensent que le retard de la thrombolyse est également dû à l'heure de la journée, à l'année et aux conditions météorologiques, qui affectent la vitesse de transport des patients.
Dans le cadre du programme de la Société Nationale Scientifique et Pratique d'Aide Médicale d'Urgence (NSPOSMP) pour optimiser la prise en charge de diverses pathologies au stade préhospitalier, une étude randomisée ouverte "NOCS" a été menée dans 13 postes du service médical d'urgence. en Russie et au Kazakhstan, dont l'une des tâches était d'évaluer l'efficacité de la thérapie thrombolytique au stade préhospitalier. Il a été montré que le traitement thrombolytique des patients atteints de SCA avec sus-décalage du segment ST est réalisé dans moins de 20 % des cas, y compris dans les mégalopoles dans 13 %, dans les villes moyennes - dans 19 %, en milieu rural - dans 9 %. Dans le même temps, la fréquence du traitement thrombolytique (TLT) ne dépend pas de l'heure du jour et de la saison, et l'heure d'appel aux urgences est retardée de plus d'une heure et demie et dans les zones rurales - de 2 heures ou plus . Le délai entre le début de la douleur et l'« aiguille » est en moyenne de 2 à 4 heures et dépend de la zone, de l'heure de la journée et de la saison. Le gain de temps est particulièrement sensible dans les grandes villes et les zones rurales, la nuit et en hiver. Les conclusions des travaux indiquent que la thrombolyse préhospitalière peut réduire la mortalité (13 % avec la thrombolyse préhospitalière, 22,95 % avec la thrombolyse hospitalière), l'incidence de l'angine de poitrine post-infarctus sans affecter significativement l'incidence des infarctus du myocarde récidivants et l'apparition de signes d'insuffisance cardiaque.
Les avantages du report de l'initiation du traitement thrombolytique à la phase préhospitalière ont été démontrés dans les essais cliniques multicentriques randomisés GREAT (1994) et EMIP (1993). D'après les données obtenues au cours de l'étude CAPTIM (2003), les résultats de l'initiation précoce du TLT au stade préhospitalier sont comparables en efficacité avec les résultats de l'angioplastie directe et sont supérieurs aux résultats d'une thérapie commencée à l'hôpital.
Cela suggère qu'en Russie, les dommages causés par l'impossibilité d'une diffusion généralisée des méthodes chirurgicales de revascularisation dans le SCA (dont les raisons sont principalement économiques) peuvent être partiellement compensés par le déclenchement le plus précoce possible du TLT.
La base de preuves disponible ne concerne que la possibilité d'une utilisation préhospitalière de thrombolytiques et ne contient pas d'arguments en faveur des donneurs de monoxyde d'azote, qui sont traditionnellement utilisés chez les patients atteints de SCA, y compris leurs différentes formes.
Selon la recommandation ACA/AHA (2002), le traitement du SCA implique l'utilisation de la nitroglycérine pour soulager la douleur, diminuer la fonction cardiaque et la demande en oxygène du myocarde, limiter la taille de l'infarctus du myocarde, ainsi que pour le traitement et la prévention des complications de l'infarctus du myocarde. infarctus (niveau de confiance B). Le soulagement de la douleur dans l'infarctus aigu du myocarde est l'une des tâches les plus importantes et commence par l'administration sublinguale de nitroglycérine (0,4 mg d'aérosol ou de comprimés). S'il n'y a pas d'effet de l'administration sublinguale de nitroglycérine (trois fois à 5 min d'intervalle), un traitement analgésique narcotique doit être instauré (Fig. 1).
Le mécanisme d'action de la nitroglycérine, utilisée en médecine depuis plus de 100 ans, est bien connu et nul ne doute qu'elle soit pratiquement le seul et le plus efficace des remèdes pour stopper une crise d'angine de poitrine.
Cependant, la question de la forme galénique la plus efficace pour soulager les douleurs angineuses, y compris au stade préhospitalier, continue d'être débattue. La nitroglycérine se présente sous cinq formes principales : comprimés sublinguaux, comprimés oraux, aérosol, transdermique (buccal) et intraveineux. Pour une utilisation en traitement d'urgence, des formes d'aérosol (aérosol de nitroglycérine), des comprimés à usage sublingual et une solution pour perfusion intraveineuse sont utilisées.
La forme aérosol de la nitroglycérine présente un certain nombre d'avantages indéniables par rapport aux autres formes :
- la rapidité de soulagement d'une crise d'angine de poitrine (l'absence dans la composition d'huiles essentielles qui ralentissent l'absorption, procure un effet plus rapide) ;
- précision du dosage - lorsque vous appuyez sur la valve de la cartouche, une dose de nitroglycérine réglée avec précision est libérée ;
- facilité d'utilisation;
- sécurité et conservation du médicament grâce à un emballage spécial (la nitroglycérine est une substance extrêmement volatile);
- longue durée de conservation (jusqu'à 3 ans) par rapport à la forme comprimé (jusqu'à 3 mois après ouverture de l'emballage) ;
- efficacité égale avec moins d'effets secondaires par rapport aux formes parentérales ;
- la possibilité d'utiliser en cas de contact difficile avec le patient et en l'absence de conscience ;
- utilisation chez les patients âgés souffrant d'une diminution de la salivation et d'une absorption retardée des formes de comprimés du médicament ;
- pour des raisons de pharmacoéconomie, l'intérêt d'un spray, dont un conditionnement peut suffire pour 40-50 (!) Patients, est évident par rapport à une perfusion intraveineuse techniquement plus complexe, qui nécessite un système de perfusion, un solvant, un cathéter et le médicament lui-même.
Dans l'étude de NOCS, une comparaison a été faite de l'effet anti-angineux, de l'effet sur les principaux paramètres de l'hémodynamique, de l'incidence des effets secondaires de la nitroglycérine avec différentes formes d'administration - per os en aérosol ou en perfusion intraveineuse.
La méthodologie de recherche consistait à évaluer l'état clinique, évaluer la présence d'un syndrome douloureux, mesurer la pression artérielle, la fréquence cardiaque à l'inclusion et 3, 15 et 30 minutes après administration parentérale ou sublinguale de nitrate, enregistrement ECG. Les effets indésirables des médicaments ont également été surveillés. De plus, le pronostic à 30 jours chez les patients a été évalué : mortalité, incidence de l'infarctus du myocarde Q chez les patients avec un SCA initial sans sus-décalage du segment ST.
Comme il ressort des données présentées (tableau 3), il n'y avait aucune différence dans le taux de mortalité à 30 jours, ainsi qu'il n'y avait aucune différence significative dans l'incidence de l'évolution du SCA sans élévation du segment ST dans l'infarctus du myocarde (IM) avec onde Q, ainsi que dans le critère d'évaluation combiné de l'incidence (IM ou décès).
À la suite du traitement chez 54 patients du groupe 1, l'utilisation d'une dose d'aérosol a contribué au soulagement rapide du syndrome douloureux (moins de 3 minutes), 78 patients ont nécessité une administration supplémentaire de la 2e dose du médicament avec un bon effet sur 21, après 15 minutes la douleur persistait chez 57 patients, ce qui (selon le protocole) nécessitait l'introduction de médicaments. Après 30 min, le syndrome douloureux n'a persisté que chez 11 patients.
Dans le groupe 2, l'effet anti-angineux de la perfusion intraveineuse de nitroglycérine a été noté significativement plus tard. En particulier, à la 3e minute, la douleur n'a disparu que chez 2 patients, à la 15e minute - la douleur a persisté chez 71 patients, dont 64 ont reçu une analgésie narcotique. À la 30e minute, le syndrome douloureux persistait chez 10 patients. Il est très important que la fréquence de récurrence du syndrome douloureux soit également faible dans les deux groupes.
L'utilisation de nitroglycérine dans les deux groupes a entraîné une diminution significative du niveau de SBP, et chez les patients recevant de la nitroglycérine per os - une diminution insignifiante du niveau de DBP. Chez les patients recevant une perfusion de nitroglycérine, une diminution statistiquement significative de la PAD a été notée. Il n'y a eu aucun changement statistiquement significatif de la fréquence cardiaque. Comme prévu, la perfusion de nitroglycérine s'est accompagnée d'une incidence significativement plus élevée d'effets secondaires associés à une diminution de la pression artérielle (8 épisodes d'hypotension cliniquement significative), mais tous ces épisodes étaient transitoires et n'ont pas nécessité la nomination d'agents vasopresseurs. Dans tous les cas d'hypotension, il suffisait de suspendre la perfusion - et après 10 à 15 minutes, la pression artérielle est revenue à un niveau acceptable. Dans deux cas, la poursuite de la perfusion à un débit plus lent a à nouveau conduit au développement d'une hypotension, qui a nécessité l'arrêt définitif de la nitroglycérine. Avec l'utilisation sublinguale de nitroglycérine, une hypotension persistante n'a été obtenue que dans deux cas.
Dans le contexte de la thérapie aux nitrates, des effets secondaires sous forme d'hypotension ont été notés lors de l'utilisation d'un aérosol dans 1,3%, lors de l'utilisation d'une forme intraveineuse - dans 12%; hyperémie du visage - chez 10,7% et 12%, respectivement; une tachycardie dans 2,8 % et 11 % des cas, respectivement, des céphalées avec administration sublinguale du médicament ont été notées dans 29,9 %, et avec administration intraveineuse dans 24 % des cas (tableau 4).
Ainsi, chez les patients avec SCA sans sus-décalage du segment ST, les formes sublinguales de la nitroglycérine ne sont pas inférieures aux formes parentérales en termes d'effet antalgique ; les effets secondaires sous forme d'hypotension et de tachycardie avec l'administration intraveineuse de nitroglycérine se produisent plus souvent qu'avec l'administration sublinguale, et des rougeurs faciales et des maux de tête surviennent avec l'administration intraveineuse avec la même fréquence qu'avec l'administration sublinguale.
Les conclusions des travaux indiquent que l'aérosol de nitroglycérine est le médicament de choix comme agent anti-angineux au stade préhospitalier.
Ainsi, dans l'apport d'avantages thérapeutiques, le succès d'un traitement d'urgence dépend en grande partie du choix correct de la forme du médicament, de la posologie, de la voie d'administration et de la possibilité d'un contrôle adéquat de son efficacité. Pendant ce temps, la qualité du traitement à ce stade détermine souvent l'issue de la maladie dans son ensemble.
Littérature
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Syndrome coronarien aigu (SCA)- tout groupe de signes ou symptômes cliniques évocateurs d'un infarctus du myocarde ou d'une angine de poitrine instable.
Élévation du segment ST- en règle générale, une conséquence de l'ischémie myocardique transmurale et se produit avec le développement d'une occlusion complète de l'artère coronaire principale.
Dans le cas où le sus-décalage du segment ST est de courte durée, transitoire, on peut parler d'angine vasospastique ( L'angine de Prinzmetal).
Ces patients nécessitent également une hospitalisation urgente, mais relèvent de la tactique de gestion du SCA sans élévation persistante du segment ST. En particulier, la thérapie thrombolytique n'est pas effectuée.
Une élévation persistante du segment ST durant plus de 20 minutes est associée à une occlusion thrombotique complète aiguë de l'artère coronaire.
OKC avec montée ST diagnostiqué chez les patients présentant une crise d'angine ou une gêne thoracique et des changements sous la forme d'une élévation persistante du segment ST ou « nouveau », c'est-à-dire pour la première fois (ou probablement pour la première fois) un bloc de branche gauche complet (LBBB) sur.
L'ACS est un diagnostic fonctionnel, utilisé dans les premières heures et jours de la maladie, tandis que les termes infarctus du myocarde (IM) et angine de poitrine instable (NS) sont utilisés pour formuler le diagnostic final, selon que des signes de nécrose myocardique sont détectés ou non.
L'IM est diagnostiqué sur la base des critères suivants :
- 1. Une augmentation significative des biomarqueurs de la nécrose des cardiomyocytes en association avec au moins l'un des éléments suivants :
- symptômes ischémiques,
- épisodes de sus-décalage du segment ST ou bloc de branche gauche complet d'apparition récente,
- l'apparition d'une onde Q pathologique allumée,
- l'apparition de nouvelles zones de contractilité myocardique locale altérée,
- identification d'une thrombose intracoronaire ou identification d'une thrombose à l'autopsie.
L'identification des modifications ischémiques sur l'électrocardiogramme permet d'éviter les erreurs dans le choix de la tactique médicale.
2.2. Variante asthmatique est une manifestation d'insuffisance ventriculaire gauche aiguë sous la forme d'une crise d'asthme cardiaque ou d'œdème pulmonaire et est généralement observée chez les patients âgés, généralement avec une maladie cardiaque organique antérieure.
L'inconfort thoracique ne correspond pas aux caractéristiques classiques ou peut être pratiquement absent.
2.3. Variante arythmique diffère par les manifestations prédominantes des troubles du rythme et de la conduction, tandis que le syndrome douloureux est absent ou peu exprimé. L'identification des modifications électrocardiographiques ischémiques est d'une importance décisive.
2.4. Variante cérébrovasculaire survient chez les patients âgés, ayant des antécédents d'accidents vasculaires cérébraux ou de troubles chroniques sévères de la circulation cérébrale.
La présence de troubles intellectuels-mnésiques ou d'une pathologie neurologique aiguë ne permet souvent pas d'évaluer la nature du syndrome douloureux thoracique.
Cliniquement, la maladie se manifeste par des symptômes neurologiques sous forme de vertiges avec nausées, vomissements, évanouissements ou altération de la circulation cérébrale.
Considérant que les accidents vasculaires cérébraux graves, même sans développement d'infarctus du myocarde, peuvent s'accompagner de modifications de type infarctus, la décision d'introduire des thrombolytiques ou des antithrombotiques doit être différée jusqu'à l'obtention des résultats des études d'imagerie.
Dans d'autres cas, l'algorithme de gestion du patient est déterminé par la nature des modifications électrocardiographiques.
2.5. Forme indolore l'infarctus du myocarde est plus souvent observé chez les patients atteints de diabète sucré, chez les personnes âgées, après une violation antérieure d'une crise cardiaque et d'un accident vasculaire cérébral.
La maladie est détectée comme une découverte accidentelle lors du tournage ou de la réalisation d'une étude échocardiographique, parfois uniquement à l'autopsie.
Certains patients, interrogés, ne décrivent pas l'inconfort thoracique comme une douleur, ou n'attachent pas d'importance à une augmentation des crises d'angine de poitrine à court terme, alors que cela peut être une manifestation d'une crise cardiaque.
La perception de la douleur angineuse peut être altérée par une dépression de la conscience et l'introduction d'analgésiques pour les accidents vasculaires cérébraux, les blessures et les interventions chirurgicales.
Dans tous les cas, même la suspicion de SCA chez ces patients devrait être la base d'une hospitalisation immédiate.
Il faut garder à l'esprit que normal ou légèrement altéré n'exclut pas la présence d'un SCA et donc, en présence de signes cliniques d'ischémie, le patient nécessite une hospitalisation immédiate.
Pendant l'observation dynamique (surveillance ou réenregistrement), les changements typiques peuvent être enregistrés ultérieurement.
La combinaison d'un syndrome douloureux sévère et d'une normalité persistante entraîne un diagnostic différentiel avec d'autres affections, parfois mortelles.
Le rôle de la détermination rapide des troponines augmente lorsque la clinique n'est pas claire et initialement modifiée.
Dans le même temps, un résultat négatif ne doit pas être un motif de refus d'hospitalisation d'urgence avec suspicion de SCA.
Échocardiographie peut aider à poser un diagnostic dans certaines situations, mais il ne doit pas retarder l'hospitalisation. (IIb, C). Cette étude n'est pratiquement pas réalisée par l'équipe d'ambulance, elle ne peut donc pas être recommandée pour une utilisation en routine.
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
Le diagnostic différentiel de STEMI doit être effectué avec EP, dissection aortique, péricardite aiguë, pleuropneumonie, pneumothorax, névralgie intercostale, maladies de l'œsophage, de l'estomac et du duodénum 12 (ulcère gastroduodénal), d'autres organes de la cavité abdominale supérieure (hernie diaphragmatique, calculs biliaires maladie, cholécystite aiguë, pancréatite aiguë).
TELA - en clinique, prédomine une dyspnée brutale, qui n'est pas aggravée en position horizontale, accompagnée d'une pâleur ou d'une cyanose diffuse.
Le syndrome douloureux peut ressembler à une douleur angineuse. Dans de nombreux cas, il existe des facteurs de risque de thromboembolie veineuse.
À spasme oesophagien la douleur rétrosternale peut ressembler à une douleur ischémique, souvent soulagée par les nitrates, mais peut également disparaître après une gorgée d'eau. Cela ne change pas.
Maladies des organes abdominaux supérieurs généralement accompagnée de diverses manifestations de dyspepsie (nausées, vomissements) et de sensibilité de l'abdomen à la palpation.
Une crise cardiaque peut simuler un ulcère perforé. Par conséquent, lors de l'examen, une palpation de l'abdomen doit être effectuée, en accordant une attention particulière à la présence de symptômes d'irritation péritonéale.
Il convient de souligner que dans le diagnostic différentiel de ces maladies est d'une importance primordiale.
Le choix des tactiques de traitement
Une fois le diagnostic de STEACS établi, il est nécessaire de déterminer d'urgence la tactique de la thérapie de reperfusion, c'est-à-dire restauration de la perméabilité de l'artère coronaire occluse.
Thérapie de reperfusion (ICP ou thrombolyse) est indiqué pour tous les patients présentant des douleurs/inconforts thoraciques persistants<12 ч и персистирующим подъемом сегмента ST или новой блокадой левой ножки пучка Гиса (je,UNE).
- Si l'ischémie persiste ou si la douleur et les modifications réapparaissent, un traitement de reperfusion (de préférence une ICP) est effectué même si les symptômes se développent dans les > 12 heures (je, C).
- Si plus de 24 heures se sont écoulées depuis l'apparition des symptômes et que l'état est stable, une ICP de routine n'est pas prévue (III, UNE).
- En l'absence de contre-indications et d'impossibilité de réaliser une ICP dans les délais préconisés, une thrombolyse est réalisée (je, UNE), de préférence au stade préhospitalier.
- Un traitement thrombolytique est effectué si l'ICP ne peut pas être effectuée dans les 120 minutes suivant le premier contact avec un professionnel de la santé (je, UNE).
- Si moins de 2 heures se sont écoulées depuis l'apparition des symptômes et que l'ICP ne peut être réalisée dans les 90 minutes, un traitement thrombolytique doit être administré pour les crises cardiaques importantes et à faible risque de saignement (je, UNE).
- Après un traitement thrombolytique, le patient est envoyé au centre avec la possibilité d'effectuer une ICP (je, UNE).
Contre-indications absolues au traitement thrombolytique :
- Accident vasculaire cérébral hémorragique ou accident vasculaire cérébral d'origine inconnue de toute prescription
- AVC ischémique au cours des 6 derniers mois
- Traumatisme cérébral ou tumeurs, malformation artérioveineuse
- Traumatisme majeur / chirurgie / traumatisme crânien au cours des 3 semaines précédentes
- Saignements gastro-intestinaux au cours du mois précédent
- Troubles hémorragiques identifiés (hors règles)
- Dissection de l'aorte
- Ponction d'une zone non compressée (y compris biopsie hépatique, ponction lombaire) au cours des 24 heures précédentes
Contre-indications relatives :
- Accident ischémique transitoire au cours des 6 derniers mois
- Traitement anticoagulant oral
- Grossesse ou état post-partum dans la semaine
- Hypertension artérielle résistante (tension artérielle systolique > 180 mmHg et/ou tension artérielle diastolique > 110 mmHg)
- Maladie grave du foie
- Endocardite infectieuse
- Exacerbation de l'ulcère gastroduodénal
- Réanimation prolongée ou traumatique
Médicaments thrombolytiques :
- Altéplase (activateur tissulaire du plasminogène) 15 mg IV en bolus de 0,75 mg/kg pendant 30 minutes, puis 0,5 mg/kg pendant 60 minutes IV. La dose totale ne doit pas dépasser 100 mg
- Tenekteplaza- une fois dans/sous forme de bolus, en fonction du poids corporel :
30 mg -<60 кг
35 mg - 60-<70 кг
40 mg - 70-<80 кг
45 mg - 80-<90 кг
50 mg - ≥90 kg
Tous les patients atteints de SCA en l'absence de contre-indications reçoivent un double traitement antiplaquettaire ( je , UNE ):
Si PCI primaire est prévu :
- Aspirineà l'intérieur 150-300 mg ou intraveineux 80-150 mg, si l'administration orale n'est pas possible
- Clopidogrelà l'intérieur de 600 mg (I, C). (Si possible, Prasugrel est préféré chez les patients non clopidogrel âgés de moins de 75 ans 60 mg (I, B) ou Ticagrelor 180 mg (I, B)).
Si une thrombolyse est prévue :
- Aspirine par voie orale 150-500 mg ou IV 250 mg si l'administration orale n'est pas possible
- Clopidogrel par voie orale à une dose de charge de 300 mg si âge ≤ 75 ans
Si ni thrombolyse ni ICP ne sont prévus :
- Aspirineà l'intérieur 150-500 mg
- Clopidogrelà l'intérieur 75 mg
Autre traitement médicamenteux
- Les opioïdes intraveineux (morphine 4-10 mg), chez les patients âgés, doivent être dilués dans 10 ml de solution saline et administrés en fractions de 2-3 ml.
Si nécessaire, des doses supplémentaires de 2 mg sont administrées à des intervalles de 5 à 15 minutes jusqu'à ce que la douleur soit complètement soulagée). Le développement d'effets secondaires est possible : nausées et vomissements, hypotension artérielle avec bradycardie et dépression respiratoire.
Les antiémétiques (par exemple, le métoclopramide 5 à 10 mg par voie intraveineuse) peuvent être administrés en même temps que les opioïdes.
L'hypotension et la bradycardie sont généralement contrôlées par l'atropine à une dose de 0,5 à 1 mg (dose totale jusqu'à 2 mg) par voie intraveineuse ;
- Tranquillisant (diazépam 2,5-10 mg IV) pour l'anxiété sévère
- Bêta-bloquants en l'absence de contre-indications (bradycardie, hypotension, insuffisance cardiaque…) :
Métoprolol - avec tachycardie sévère, de préférence par voie intraveineuse - 5 mg toutes les 5 minutes 3 injections, puis après 15 minutes 25-50 mg sous contrôle de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque.
À l'avenir, des préparations en comprimés sont généralement prescrites.
- Nitrates pour la douleur sublinguale : Comprimés de nitroglycérine 0,5-1 mg ou Nitrospray (0,4-0,8 mg). Pour l'angine de poitrine récurrente et l'insuffisance cardiaque
La nitroglycérine est administrée par voie intraveineuse sous contrôle de la pression artérielle : 10 ml d'une solution à 0,1% sont dilués dans 100 ml de sérum physiologique.
Une surveillance constante de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle est requise, n'entrez pas avec une diminution de la pression artérielle systolique<90 мм рт. ст.
Inhalation d'oxygène (2-4 l/min) en présence d'essoufflement et d'autres signes d'insuffisance cardiaque
PRENDRE DES SOINS D'URGENCE AU STADE HOSPITALIER AU SERVICE D'URGENCE DES HABITUDES (STOSMP)
Les patients atteints de SCA atteints de pST doivent être immédiatement référés à l'USI.
Lors de la présentation du matériel, les classes de recommandations et les niveaux de preuve proposés par l'ACC/AHA et utilisés dans les recommandations russes ont été utilisés.
ClasserIIune- Les preuves disponibles sont plus indicatives de l'utilité et de l'efficacité d'une méthode de diagnostic ou de traitement
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