Scintigraphie thyroïdienne à l'iode. Qu'est-ce que la scintigraphie thyroïdienne - indications, préparation et conduite de l'étude, effets secondaires. Coût de la scintigraphie des glandes thyroïde et parathyroïde

L'examen radio-isotopique de la glande thyroïde - la scintigraphie - n'est pas une méthode de diagnostic nouvelle et éprouvée.

Le principe de la scintigraphie est d'enregistrer le processus d'accumulation d'un radiopharmaceutique (RP) par les tissus de la glande thyroïde et de visualiser la réponse au rayonnement à l'aide d'un équipement spécifique (gamma caméra). L'analyse des images obtenues de la glande thyroïde permet d'étudier en détail la fonctionnalité de l'organe dans son ensemble et de chacune de ses parties séparément, d'identifier les changements pathologiques survenant dans la glande et d'évaluer leur gravité.

Sur la base de la conclusion de la scintigraphie, le médecin planifie un schéma de traitement ultérieur et / ou de rééducation du patient.

Les indications

Un endocrinologue ne prescrit une scintigraphie thyroïdienne que s'il existe certaines indications:

emplacement anatomiquement incorrect de la glande;
anomalies congénitales dans la structure ou le développement de la glande thyroïde;
thyrotoxicose (diagnostic différentiel);
nœuds "chauds" (hyperfonctionnants) et "froids" (non fonctionnels) dans la glande ;
suspicion de formation tumorale.

Sur une note : La thyrotoxicose est une affection dans laquelle la glande thyroïde produit intensément des hormones, il s'agit d'un complexe de symptômes avec

goitre toxique diffus,
adénome thyréotoxique de la glande thyroïde (maladie de Plummer),
thyroïdite subaiguë (maladie de de Quervain),
thyroïdite auto-immune,
ophtalmopathie auto-immune,
dystonie végétative-vasculaire, etc.

Par conséquent, si une thyrotoxicose est suspectée, il est nécessaire d'effectuer un diagnostic différentiel (comparatif) par scintigraphie.

Contre-indications

Les contre-indications directes (absolues) à la scintigraphie sont la grossesse à tout moment et l'intolérance individuelle aux substances qui composent le radiopharmaceutique. Parmi les contre-indications relatives, les experts distinguent la période de lactation (allaitement) et recommandent aux femmes de refuser de nourrir leur bébé avec du lait maternel uniquement pendant le temps où le radiopharmaceutique est retiré du corps (1-2 jours).

Préparation à la scintigraphie thyroïdienne

Aucune préparation spéciale n'est requise pour la scintigraphie thyroïdienne. Mais afin d'obtenir des résultats plus précis, il est recommandé d'arrêter de prendre des médicaments un mois avant la procédure prévue, ne laissant que les médicaments vitaux. De plus, dans les 3 mois précédant l'examen, il est déconseillé de subir des diagnostics par rayons X, par ordinateur et par résonance magnétique.

Méthodologie

Selon le radiopharmaceutique utilisé, une ou deux visites à la clinique peuvent être nécessaires. La durée de l'analyse elle-même est de 30 minutes.

Radio-isotopes de l'iode. Ils s'accumulent dans les tissus de la glande thyroïde pendant la journée. Par conséquent, le matin d'un jour, le patient vient à la clinique, prend par voie orale (boit) le radiopharmaceutique et le lendemain, un scanner est effectué le matin.

Radio-isotopes du technétium. La substance est administrée par voie intraveineuse et s'accumule dans la glande en une demi-heure. Après cela, une scintigraphie est effectuée.

Important! L'utilisation du technétium vous permet de subir un examen et d'obtenir des résultats en une journée. De plus, le technétium est excrété beaucoup plus rapidement par le corps que l'iode radioactif et ne provoque pratiquement pas d'effets secondaires sous forme d'allergies.

Où se fait la scintigraphie

Vous ne pouvez subir une scintigraphie thyroïdienne que sous la direction d'un endocrinologue. Habituellement, cette procédure est payante, quelle que soit l'institution dans laquelle elle est effectuée (dans un centre médical privé ou un hôpital public). Par conséquent, vous devriez opter pour la clinique où l'examen est effectué par des spécialistes qualifiés utilisant des équipements de haute technologie modernes.

Sécurité des procédures

La scintigraphie est une procédure sûre, contrairement aux idées reçues. Les substances radioactives sont excrétées du corps en une journée, sans causer de dommages aux tissus et organes sains. Après l'examen, il est recommandé de boire plus de liquides pour augmenter la miction et accélérer le processus d'excrétion radiopharmaceutique. Il est également conseillé de prendre immédiatement une douche hygiénique, de se laver les cheveux avec du shampoing et de laver les vêtements dans lesquels l'examen a été effectué.

La scintigraphie est une procédure indolore, ne cause pas beaucoup d'inconfort au patient et est généralement facilement tolérée par les patients. L'examen au technétium est autorisé même pour les jeunes enfants et les nourrissons.

Sur une note : des scintigraphies répétées peuvent être nécessaires pour contrôler l'efficacité du traitement prescrit. Habituellement, la procédure est effectuée 2 mois après l'examen initial.

Résultats de la scintigraphie thyroïdienne

En conclusion, le radiologue donne une description détaillée de la position anatomique, de la forme et de la taille, de la structure de la glande et des nœuds «chauds» et «froids» qui y sont présents.

Les formations nodulaires "chaudes" accumulent plus de radiopharmaceutiques, ce qui signifie qu'elles produisent plus d'hormones. Une telle hyperactivité peut être un symptôme de goitre toxique nodulaire ou d'adénome toxique.

Les nœuds "froids" sont des grappes de cellules qui ne fonctionnent pas. Le tissu n'absorbe pas les radiopharmaceutiques et ne synthétise pas d'hormones. De telles formations sont caractéristiques du goitre colloïde nodulaire ou des maladies tumorales et nécessitent un diagnostic plus approfondi par biopsie à l'aiguille fine (prélèvement de tissus pour étude).

Évaluer la fonctionnalité de la glande thyroïde dans son ensemble permet d'avoir une image globale de l'absorption du radio-isotope par les tissus. Si le niveau de saturation est augmenté uniformément, c'est l'un des signes d'un goitre toxique diffus. Une diminution de l'activité absorbante indique

La scintigraphie est l'une des méthodes de diagnostic non invasives hautement informatives liées à la section de la médecine clinique qui traite de l'utilisation des produits pharmaceutiques radionucléides.

La réalisation d'une enquête avec son aide donne la possibilité de visualiser les systèmes d'organes et les structures tissulaires. Lors du diagnostic à l'aide d'un agent pharmaceutique radio-isotope et d'un appareil permettant d'enregistrer la propagation des rayons gamma, simultanément à la visualisation, une évaluation est faite du travail et de l'ampleur de la lésion de la glande thyroïde.

Nuances de la scintigraphie thyroïdienne

L'examen de la glande thyroïde par cette méthode ne présente aucun danger pour l'organisme du patient à l'étude. En tant qu'isotope, on utilise le technétium, qui se caractérise par une courte demi-vie et la radiotoxicité la plus faible. La dose de l'agent radioactif utilisé est suffisante pour obtenir les indicateurs nécessaires, mais ne peut pas nuire à l'organisme.

Pour détecter les changements et les troubles, le patient reçoit une injection d'un médicament radioactif en combinaison avec des médicaments afin qu'ils atteignent l'organe problématique par la circulation sanguine. L'agent radiopharmaceutique utilisé comprend des composés qui sont rapidement absorbés par les structures d'organes ou de tissus à l'étude, ainsi que des isotopes radioactifs intégrés dans l'agent porteur.

Le tableau clinique est visualisé à l'aide d'un scanner à particules et d'une gamma-caméra. Pour des diagnostics fiables et l'obtention d'informations avec une grande précision, les deux installations sont souvent utilisées. Pendant l'examen, l'appareil enregistre et analyse les indicateurs obtenus et crée une image des tissus dans la zone d'examen. Avec l'utilisation de programmes spécialement développés, le travail de l'orgue est enregistré, des graphiques sous forme de courbes sont affichés sur l'écran et le papier. Le graphique montre la fonctionnalité du presse-étoupe avec une grande précision.

Comment mener un examen

La scintigraphie thyroïdienne est réalisée en deux étapes - l'introduction d'un agent radiopharmaceutique et le balayage dans une gamma-caméra. Avant l'étude, le médecin discute avec le patient, lui explique ce qu'est une étude scintigraphique et comment elle se déroule.

Le patient reçoit une injection ou une boisson d'un isotope radioactif. Le radiopharmaceutique est administré par un cathéter placé dans la veine cubitale. Différents moyens utilisés atteignent la zone à problème après différents moments. Dans la plupart des cas, les transcriptions préliminaires sont réalisées environ 5 minutes après l'administration du radiopharmaceutique. À l'aide de ces images, le flux sanguin est observé et l'échelle de la zone endommagée est déterminée approximativement.

Pendant la période de scintigraphie, le patient doit prendre une position horizontale sur le bureau de la gamma caméra et ne pas bouger pendant toute la manipulation. Son rythme respiratoire doit être régulier, pas trop profond. Afin d'augmenter le volume sanguin, d'activer le flux sanguin dans le canal vasculaire et de mieux transporter l'outil de diagnostic, il est conseillé au patient de boire une grande quantité d'eau pure.

Les images ultérieures permettent d'enregistrer la distribution du médicament dans les structures tissulaires, de fixer des zones d'accumulation active (le cas échéant) ou inversement, des zones dans lesquelles le marqueur s'accumule de manière inexprimée. La sténographie est effectuée après 3 - 4, si nécessaire, 6 - 8 heures après l'administration du radiopharmaceutique.

Parfois, des situations surviennent lorsqu'un spécialiste effectue une nouvelle analyse un jour après le début de l'examen pour surveiller la dynamique du retrait du marqueur utilisé de la zone à problème.

La scintigraphie peut également être réalisée 24 heures après l'administration d'un agent radioactif. Dans le même temps, l'isotope à l'étude est administré la veille de la procédure à jeun, le diagnostic est effectué le lendemain. Le temps de numérisation est d'environ 30 minutes.

Drogues consommées

La scintigraphie thyroïdienne est réalisée à l'aide de certains médicaments radioactifs :

Iode 131. Le médicament pénètre dans le corps par la bouche;
Iode 123. Ce type de médicament est rarement utilisé en raison de son coût élevé. Mode d'administration - par voie intraveineuse ;
Technétium-99. La procédure avec le technétium est effectuée plus souvent qu'avec d'autres marqueurs. La substance est administrée par voie intraveineuse, elle est relativement plus rapidement excrétée par le corps et moins dangereuse pour la santé.

Types de procédure

Pour un diagnostic précis, certains types de procédures sont utilisés:

statique - la scintigraphie thyroïdienne est réalisée une demi-heure après l'entrée du radiopharmaceutique dans l'organisme. La méthode est conçue pour observer l'accumulation de l'isotope dans les tissus de l'organe problématique, accompagnée d'une série d'images.
dynamique - la durée peut aller jusqu'à 3 heures, après admission à la manipulation elle-même. Une étude radio-isotopique de la glande thyroïde de cette espèce aide à surveiller le placement du marqueur dans la zone à problème.
tomographique - est réalisée à l'aide d'un scanner à émission monophotonique, ce qui permet de construire une image tridimensionnelle de la zone examinée.
planaire - ce type de diagnostic vous permet d'obtenir une image de la zone à problème en 2 images mutuellement verticales.

Activités préparatoires

Un examen scintigraphique nécessite une préparation, mais ces activités n'affectent pas le rythme de vie habituel. La préparation à la scintigraphie thyroïdienne, en tenant compte de toutes les instructions du médecin, vous permet d'obtenir des indicateurs plus clairs et informatifs :

3 mois avant la scintigraphie, les examens radiographiques avec éléments de contraste, ainsi que l'IRM, l'urographie et l'angiographie ne sont pas autorisés ;
dans le mois qui précède la manipulation, il est important de refuser d'inclure certains aliments dans l'alimentation, comme les fruits de mer contenant une grande quantité d'iode ;
pendant 3 à 6 mois, il est nécessaire d'arrêter l'utilisation d'Amiodarone;
pendant 1 à 2 mois, vous devez arrêter de prendre des médicaments contenant de l'iode. Il faut arrêter de prendre des hormones thyroïdiennes pendant 3 semaines ;
7 jours avant la procédure, il est déconseillé d'utiliser certains médicaments.

Avant de commencer le diagnostic, assurez-vous de vous débarrasser des bijoux en métal, des prothèses à structure métallique et des autres objets contenant du métal ou fabriqués à partir de celui-ci.

Après la fin de la procédure, il est conseillé de boire beaucoup de liquides pour accélérer l'élimination des éléments radioactifs du corps.

Dans quels cas est-il effectué et quand est-il interdit de scanner ?

La procédure est prescrite afin de clarifier la nature des formations nodales. La scintigraphie thyroïdienne permet de connaître la raison de la diminution ou de l'augmentation de l'activité de l'organe. La méthode est également utilisée pour contrôler l'évolution du traitement, pour identifier la dynamique de récupération et déterminer la stratégie ultérieure de l'évolution thérapeutique.

Une scintigraphie est également réalisée, avec :

localisation anormale des actions ;
la nécessité d'une visualisation et d'une identification claires des actions auxiliaires ;
dysfonctionnements de la glande;
différenciation de la thyrotoxicose;
la nécessité de calculer la dose pour l'organisation correcte de la procédure utilisant de l'iode avec une radioactivité accrue;
une augmentation de l'hormone parathyroïdienne.

La scintigraphie thyroïdienne est réalisée par l'introduction d'un radiopharmaceutique, cependant, l'image sténographique n'est pas produite.

Il existe certaines contre-indications à la procédure.

Il est interdit d'effectuer une scintigraphie pour les femmes enceintes et pendant l'allaitement. Il est interdit d'effectuer un radiodiagnostic si une radiographie ou un scanner a déjà été réalisé le jour prévu pour l'examen. Une étude radio-isotopique de la glande thyroïde de ce type n'est pas réalisée si le poids du patient est de 150 kg ou plus.

Effets secondaires

La manipulation en termes de rayonnement n'est pas dangereuse pour la santé. Les effets secondaires dans la plupart des cas sont enregistrés à la suite de l'intolérance individuelle et de l'hypersensibilité de la personne à l'étude.

Le sujet peut temporairement enregistrer une augmentation ou une diminution de la pression artérielle, il peut y avoir des envies fréquentes d'uriner. Peu fréquent, mais il y a un risque d'occurrence fièvre, étourdissements, rougeurs, démangeaisons et faiblesse.

Avec une sensibilité accrue à l'iode, une scintigraphie thyroïdienne au technétium est réalisée, ce qui ne provoque pratiquement pas de résultats négatifs.

La probabilité d'exposition aux rayonnements des sujets en contact avec le patient après la procédure est pratiquement inexistante. Le strict respect des normes d'hygiène est nécessaire pour éviter une exposition répétée à une dose de rayonnement dans le corps. Vous devez vous laver les mains souvent, prendre des bains, des douches, changer souvent les draps et la literie, les serviettes.

Les matériaux utilisés dans la manipulation radioactive après l'achèvement doivent être laissés à la clinique, où ils seront placés dans des conteneurs spécialement conçus pour les substances qui entrent en contact avec des produits radiopharmaceutiques.

Pour prévenir les effets secondaires et les effets nocifs sur l'organisme, des précautions s'imposent :

les femmes (en âge de procréer) doivent être scannées 12 jours après leur dernière période menstruelle pour éviter une éventuelle grossesse;
lors de la réalisation d'un scanner chez l'enfant, un préalable est d'adapter la dose du radiopharmaceutique en fonction du poids de l'enfant ;
les mères qui allaitent doivent arrêter d'allaiter;
une personne subissant cet examen doit exclure tout contact avec des enfants, des femmes qui attendent un enfant et des mères allaitantes pendant une période déterminée, dont la durée dépend des marqueurs utilisés.

Comment et pourquoi examine-t-on la glande parathyroïde ?

Les glandes parathyroïdes sont situées derrière, des deux côtés de la glande thyroïde. Ils produisent de l'hormone parathyroïdienne, qui stimule une augmentation du pourcentage de Ca et de la calcitonine, qui favorise l'excrétion de Ca de l'organisme.

Lorsque la capacité de synthétiser ces glandes est perturbée, une insuffisance cardiaque et rénale se produit, la coagulation sanguine augmente, des dysfonctionnements du système nerveux, l'absorption des aliments, des problèmes de tractus gastro-intestinal, des déformations des formations osseuses et des fractures anormales sont observées. La scintigraphie vous permet de déterminer la cause d'une violation du métabolisme du Ca dans le corps.

Pour l'examen, le technétium-99 est utilisé, il est administré 20 minutes avant l'analyse, une administration répétée est effectuée après trois heures.

Évaluation de la méthode

La scintigraphie thyroïdienne de la glande thyroïde est réalisée en tenant compte des avantages et des inconvénients de la procédure. Avant de procéder au diagnostic des radionucléides, le médecin explique au patient toutes les conséquences possibles, présente la procédure et comment il faudra se comporter après l'étude.

Les avantages de la méthode comprennent:

caractère non invasif de la méthode et dommages minimaux à la procédure pour le corps du sujet. La quantité d'isotope utilisée est sélectionnée pour fournir une image claire de la zone à problème. Le risque d'effets négatifs sur le corps à de telles doses est extrêmement faible ;
la possibilité d'un examen ponctuel des spécificités de la structure du corps et de ses activités;
fixer le degré de dommage;
la capacité de répéter la procédure plusieurs fois pour un diagnostic précis sans nuire à la santé;
manque d'inconfort et de douleur pendant la procédure;
la capacité de mener une étude radio-isotopique de la glande thyroïde de patients de tout âge. Cependant, lors de la numérisation des enfants, il faut tenir compte du fait qu'ils ne peuvent pas rester immobiles pendant toute la procédure, et même le moindre mouvement peut entraîner une distorsion de l'image réelle de la maladie et servir de base à un diagnostic incorrect.

Les inconvénients de cette méthode incluent:

durée des études. Parfois, il faut environ 7 heures pour obtenir des informations précises ;
clarté et contraste de l'image. L'image peut être floue ;
la possibilité d'effectuer des diagnostics de cette manière uniquement dans des cliniques spécifiques;
mesures préparatoires, qui incluent le refus de prendre certains médicaments, désinfectants.

Comment se fait le diagnostic ?

Les résultats de l'étude des images scintigraphiques, des recommandations et des extraits sont reçus par le sujet après la fin de la procédure. Les résultats peuvent également être présentés sur plusieurs jours.

La méthode permet de détecter<<горячие>> ou<<холодные>> zones dans le tissu. Normalement, le fer a une couleur uniformément foncée sur un scintigramme. L'apparition de zones sombres (chaudes - de couleur orange et rouge) indique la formation d'un site d'activité accrue dans le goitre toxique, ainsi que la thyroïdite nodulaire. Les zones les plus claires (froides - ont une couleur allant du bleu au violet) indiquent la présence d'une zone à fonction réduite, qui est détectée dans les formations kystiques et autres néoplasmes, dans le cancer.

Lorsque le marqueur s'accumule progressivement ou progressivement dans la glande thyroïde, la présence d'un goitre toxique diffus est enregistrée. L'absorption non intensive du radiopharmaceutique par les structures tissulaires est un signal de la présence d'une hypothyroïdie.

Avec diverses découvertes douloureuses associées à la fonctionnalité de la glande thyroïde, la scintigraphie est une méthode de diagnostic précise et fiable. Les informations obtenues à l'aide de cette méthode vous permettent de détecter le problème en temps opportun et d'organiser un traitement approprié.

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Scintigraphie thyroïdienne

L'essence de la méthode: La scintigraphie thyroïdienne est une méthode d'étude radio-isotopique de l'activité fonctionnelle du tissu thyroïdien et des formations nodulaires. La scintigraphie vous permet de juger de la morphologie, de la topographie et de la taille de la glande thyroïde, d'identifier ses modifications focales et diffuses, d'identifier et de différencier les nœuds "chauds" (hormonalement actifs) et "froids" (fonctionnellement inactifs) de la glande.

L'avantage de la scintigraphie thyroïdienne est la capacité d'évaluer visuellement le niveau d'activité hormonale du tissu thyroïdien normal et des foyers de compactage.

La scintigraphie thyroïdienne présente une faible exposition aux rayonnements : la dose de rayonnement est inférieure à celle d'autres méthodes (en particulier les rayons X) et les radio-isotopes utilisés sont rapidement éliminés du corps.

La scintigraphie thyroïdienne permet de détecter une ectopie ou d'éventuels fragments de tissu thyroïdien après ablation de la glande. La scintigraphie thyroïdienne ne permet pas de diagnostiquer avec précision la bénignité ou la malignité du ganglion, bien qu'elle suggère la présence d'une vigilance oncologique. La scintigraphie thyroïdienne révèle des lésions métastatiques des ganglions lymphatiques régionaux (sous-maxillaires, cervicaux).

Inconvénient: la scintigraphie thyroïdienne sert de méthode de clarification du diagnostic et, contrairement à la tomodensitométrie et à l'imagerie par résonance magnétique, l'échographie, a une résolution plus faible et donne une image moins nette de l'organe.

Indications pour la recherche :

Adénome des glandes parathyroïdes;

adénome thyroïdien ;

Thyroïdite auto-immune ;

hyperthyroïdie ;

hypothyroïdie ;

Goitre toxique diffus;

cancer de la thyroïde;

Thyroïdite;

Nodules et kystes de la glande thyroïde.

Conduire une recherche: 20 à 30 minutes avant la scintigraphie thyroïdienne, une microdose d'un radiopharmaceutique (isotope de l'iode 131I, 123I ou technétium 99mTc) est administrée par voie intraveineuse au patient, qui peut s'accumuler dans le tissu thyroïdien et dans les ganglions, puis sa distribution est évaluée à l'aide d'un série de scintigrammes effectués pendant 15 à 20 minutes.

Contre-indications, conséquences et complications : une contre-indication absolue est une allergie aux substances qui composent le radiopharmaceutique utilisé. Contre-indications relatives - grossesse, allaitement, état général grave du patient.

Préparation à l'étude: avant la scintigraphie thyroïdienne, il est nécessaire d'arrêter de prendre tout médicament contenant de l'iode: L-thyroxine 3 semaines avant l'étude, mercaptisol et propylthiuracil - 5 jours avant.

La scintigraphie thyroïdienne ne doit pas être réalisée avant trois semaines après la tomodensitométrie à l'aide d'un produit de contraste contenant de l'iode.

Décryptage des résultats de l'étude doit être effectuée par un radiologue qualifié, la conclusion finale, basée sur toutes les données sur l'état du patient, est faite par le clinicien qui a envoyé le patient pour examen - endocrinologue, gastro-entérologue, chirurgien, oncologue et autres spécialistes.

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La scintigraphie thyroïdienne est une méthode fonctionnelle pour étudier son activité. De plus, grâce à cette méthode, l'emplacement anormal de la glande et l'état des formations nodulaires présentes dans celle-ci sont déterminés, les métastases cancéreuses sont détectées.

Pour l'activité vitale de la glande thyroïde et la production de la quantité requise d'hormones thyroïdiennes, une quantité suffisante d'iode doit être fournie au corps. Cette technique de recherche est basée sur ceci - la glande thyroïde captera activement tout iode qui lui sera offert de l'extérieur.

Un radiopharmaceutique (RP) contenant des isotopes d'iode-123 (123I), d'iode-131 (131I) ou de pertechnétate de technétium-99 (99mTc) est injecté dans le corps du patient. Le taux d'absorption d'iode par le tissu thyroïdien est 100 fois plus élevé que par les autres tissus corporels. L'iode radioactif ou le technétium accumulé dans la glande thyroïde commence à se désintégrer en isotopes, dont les signaux sont enregistrés par un scanner dans une caméra gamma.

Selon l'intensité de l'accumulation radiopharmaceutique, la forme et la position de la glande, la présence d'un nœud « froid » (faible accumulation) ou « chaud » (forte accumulation) est déterminé. La quantité de radiopharmaceutiques est telle qu'elle est facilement fixée par un équipement spécial sans nuire à l'organisme.

La scintigraphie thyroïdienne est réalisée au deuxième stade du diagnostic des maladies thyroïdiennes, elle est considérée comme une méthode complémentaire qui complète les examens de routine (échographie, profil hormonal, biopsie par ponction), elle a donc peu d'indications pour :

Absence de la glande thyroïde dans un emplacement typique ;
goitre rétrosternal ;
Goitre de la racine de la langue;
Adénome thyroïdien toxique ;
thyrotoxicose;
Métastases de cancer de la thyroïde hautement différencié à d'autres parties du corps, ganglions lymphatiques ;
Confirmation de l'absence totale de tissu thyroïdien après strumectomie totale.

La scintigraphie thyroïdienne est une procédure absolument indolore et inoffensive pour le corps. Les radionucléides destinés à la recherche sont sélectionnés de manière à ce que leur effet sur le corps ne diffère pas de l'effet du rayonnement de fond naturel. Les médicaments ne différeront que par leur capacité à émettre des rayons, vous permettant de déterminer l'emplacement, la quantité et la distribution. Chaque radiopharmaceutique subit un long cycle d'études qui déterminent l'effet sur le corps et n'est approuvé par la commission du ministère de la santé qu'après des tests. La dose de rayonnement reçue est si faible qu'un second examen scintigraphique peut être réalisé après 14 jours.

Il est déconseillé de réaliser d'autres études liées à l'administration d'un produit de contraste 90 jours avant l'examen (IRM ou scanner avec produit de contraste, angiographie, urographie). Il est recommandé d'arrêter de prendre des préparations iodées 30 jours avant l'étude (sirop contre la toux, solution de Lugol, multivitamines). Les médicaments thyroïdiens et antithyroïdiens sont annulés 3 semaines avant l'étude. Glucocorticoïdes, anticoagulants, phénothiazines, salicylates sont annulés 1 semaine avant l'étude.

La préparation du patient et le moment de la procédure dépendent de la préparation avec laquelle l'étude est réalisée:

La scintigraphie thyroïdienne est réalisée après absorption complète du médicament. Pour ce faire, le patient est placé dans une gamma-caméra, des capteurs spéciaux commencent à recevoir des signaux de la glande thyroïde, qui a accumulé des radiopharmaceutiques. L'information est transmise directement à un ordinateur, où une image couleur de la glande est créée.L'intensité de la coloration dépend du degré d'accumulation de l'isotope. Normalement, la glande thyroïde a l'apparence d'un papillon, les lobes se présentent sous la forme de deux ovales sombres, uniformément colorés et aux contours nets. La durée de l'étude est de 30 minutes.

Le choix du radiopharmaceutique dépend du diagnostic et de la poursuite du traitement prévu. En cas de suspicion de lésion oncologique, d'adénome et de goitre nodulaire, le 99mTc est injecté. Si un goitre toxique est suspecté et qu'un traitement par 131I est prévu, des isotopes d'iode sont utilisés pour l'étude, dont la capture est utilisée pour calculer l'activité thérapeutique nécessaire de 131I. Mais dans ce cas, 123I est utilisé pour le balayage, ce qui réduit la charge de rayonnement sur le patient et vous permet de commencer le traitement plus tôt, car il n'y a pas de rayonnement bêta résiduel.

Déchiffrer les résultats

La scintigraphie thyroïdienne montre le degré d'absorption du radiopharmaceutique par la glande et sa distribution. Chaque pathologie a une image caractéristique : (l'image est cliquable)

Les maladies du système endocrinien sont le fléau de la société moderne. Et les plus courantes d'entre elles sont les pathologies de la glande thyroïde. Pour reconnaître exactement ce qui a causé une pathologie particulière, diverses études diagnostiques aident, dont la scintigraphie thyroïdienne.

Quel est le principe de cette étude, comment est-elle réalisée, dans quels cas est-elle prescrite, et existe-t-il des contre-indications à sa mise en œuvre ?

La scintigraphie est l'une des méthodes de diagnostic fonctionnel, qui permet de visualiser l'organe étudié. Le principe de cette méthode est l'utilisation d'isotopes radioactifs, qui sont introduits dans le corps du patient par voie orale ou intraveineuse. Lors de l'interaction avec les isotopes, les organes commencent à émettre un rayonnement, qui est déterminé par la caméra gamma à scintillation, affichant l'image sur le moniteur. Considérant que les radiopharmaceutiques marqués avec des radionucléides émetteurs gamma sont utilisés dans le diagnostic, cette méthode a la définition de "l'étude des radionucléides".

Considérer l'anatomie du corps permet une méthode plus familière de diagnostic par ultrasons. Cependant, elle est impuissante lorsque la glande thyroïde change d'emplacement. Avec la scintigraphie, vous pouvez facilement déterminer la glande thyroïde, même si elle est située dans l'espace rétrosternal, et détecter une violation de ses fonctions.

Une scintigraphie thyroïdienne est réalisée s'il est nécessaire de déterminer l'état d'activité hormonale de ses lobes. Avec une diminution de l'activité, les zones sont définies comme froides et avec une augmentation, comme chaudes.

Malgré le fait que cette méthode de recherche soit apparue il y a assez longtemps, il n'y a pas plus de deux cents caméras gamma en Russie. Parallèlement, la scintigraphie est l'apanage des grands centres médicaux. Par conséquent, les résidents des régions doivent le plus souvent chercher où faire une scintigraphie thyroïdienne. La plupart des gamma-caméras à scintillation sont situées dans la capitale russe. Mais dans les pays européens, cette procédure est effectuée dans chaque clinique externe. Par exemple, l'un de ces pays est l'Estonie.

La scintigraphie thyroïdienne implique l'utilisation de radio-isotopes de l'iode 123 et 131, ou du technétium 99. Bien que la procédure elle-même ne nuise pas au corps humain, elle n'est pas indiquée pour toutes les pathologies de la glande thyroïde.

Normalement, la glande thyroïde se compose de deux lobes, qui, à leur tour, sont constitués de follicules. Dans les cellules des follicules, l'iode est accumulé et stocké, qui, par des processus biochimiques, est converti par eux en hormones thyroïdiennes.

Une étude scintigraphique se base précisément sur la propriété de la glande thyroïde à accumuler et absorber l'iode. Lors d'un fonctionnement normal, la glande thyroïde n'est capable d'absorber qu'une certaine quantité d'iode, à partir de laquelle sont produites les hormones thyroïdiennes. Si, après l'administration d'une dose de radiopharmaceutique, la glande thyroïde en a trop absorbé, cela indique le développement d'une thyrotoxicose. Si, au contraire, une partie de la glande thyroïde reste inactive et n'absorbe pas l'iode, l'hypothyroïdie est diagnostiquée.

Dans la plupart des cas, l'étude de la glande thyroïde montre une absorption focale des isotopes de l'iode, lorsque différentes parties de l'organe réagissent différemment au radiopharmaceutique. Cela peut indiquer la présence de ganglions diffus ou d'une tumeur. La scintigraphie thyroïdienne est également prescrite pour les tumeurs malignes. Dans ce cas, cette méthode vous permet de déterminer non seulement l'emplacement de la tumeur maligne, mais également l'emplacement de la propagation des métastases.

Il convient de noter que l'introduction d'iode radioactif n'est pas contre-indiquée dans la thyrotoxicose, car cette substance ne participe pas à la formation d'hormones thyroïdiennes. Les isotopes sont très rapidement excrétés du corps avec les matières fécales et l'urine.

La scintigraphie est considérée comme l'étude la plus informative de la glande thyroïde pour une bonne raison. Cette procédure est très simple et ne nécessite aucune formation particulière. Un patient à qui on montre cette méthode de recherche n'aura pas à changer la routine quotidienne. Seules les conditions suivantes doivent être remplies.

Si le patient prend des médicaments contenant de l'iode, ils doivent être arrêtés un mois avant l'étude prévue. Les seules exceptions sont les médicaments utilisés pour traiter les maladies. Cependant, il est nécessaire d'avertir le médecin de leur consommation, car ils peuvent fausser les résultats de l'étude.
3 mois avant la scintigraphie, il n'est pas recommandé de subir d'autres études impliquant l'utilisation d'agents de contraste, par exemple une urographie rénale.

Pour la procédure, le patient devra se rendre deux fois au centre médical. Il doit d'abord se présenter à l'intervention à jeun afin de prendre le radiopharmaceutique. Ensuite, il rentre chez lui et revient exactement 24 heures plus tard pour la procédure directe. Dans le même temps, le petit-déjeuner n'est plus une contre-indication.

Après une préparation préalable associée à l'introduction d'isotopes, le patient est dirigé vers une gamma-caméra qui perçoit leur rayonnement. Le passage de la scintigraphie ne prend pas plus d'une demi-heure.

Cette procédure n'est pas prescrite pour tous les patients souffrant de maladies thyroïdiennes. Il n'est nommé que dans des cas exceptionnels.

Si la glande thyroïde est mal localisée et que l'échographie n'a pas permis de la visualiser.
En présence d'anomalies congénitales dans le développement de l'organe endocrinien.
Déterminer le nombre et les fonctions des formations nodulaires.
Dans le diagnostic différentiel de l'hyperthyroïdie.
Si une tumeur est suspectée. Dans ce cas, la scintigraphie permet de déterminer la nature de leur développement.

Le plus souvent, une étude radionucléide permet d'identifier et d'évaluer l'activité des formations nodulaires. Qu'est-ce qu'un scintigramme thyroïdien ? Un scintigramme est une image tridimensionnelle montrant des zones colorées classées selon leur capacité à stocker l'iode et à produire des hormones.

Zones froides. Leur présence est la pathologie la plus fréquente. De tels nœuds n'accumulent pas de radio-isotopes, ce qui indique un goitre nodulaire. Le plus souvent, cette pathologie est bénigne.
Les zones chaudes sont rares. Et dans la plupart des cas, ces formations sont également bénignes. Dans ce cas, on peut supposer des modifications diffuses de la glande thyroïde, lorsque son tissu capte l'iode et produit une quantité normale d'hormones.
Les points chauds indiquent une activité accrue des cellules thyroïdiennes, qui produisent des hormones de manière incontrôlable, n'obéissant pas à la glande pituitaire. Cette pathologie est détectée chez 5% des patients, et nécessite le plus souvent une intervention chirurgicale.

La scintigraphie ne provoque pas d'effets secondaires et d'effets indésirables. Par conséquent, si nécessaire, il est effectué même pour les nourrissons, à condition que l'iode radioactif soit remplacé par du technétium 99.

Les conditions suivantes sont des contre-indications à sa mise en œuvre.

Grossesse quel que soit le terme.
Si une femme allaite, l'allaitement doit être évité pendant la procédure. Vous ne pouvez le reprendre qu'un jour après sa fin.
Une contre-indication est une réaction allergique à l'un des composants qui composent les radiopharmaceutiques. Les principaux signes d'une allergie sont des étourdissements, une faiblesse générale et des démangeaisons cutanées.

Très souvent, cette procédure est prescrite après une intervention chirurgicale pour retirer la glande thyroïde. Une étude scintigraphique vous permet de déterminer avec une grande précision si un patient a des métastases et dans quels organes elles se trouvent.

Une caractéristique de la procédure pour le cancer de la thyroïde est qu'après avoir pris de l'iode radioactif, il est nécessaire d'attendre quelques jours pour que l'iode puisse être distribué à tous les organes. Pour détecter les métastases, le patient est scanné non seulement de la glande thyroïde, mais également d'autres organes, de sorte que la durée de la procédure est augmentée à 1,5 heure.

Les pathologies de la glande thyroïde sont les plus courantes parmi toutes les maladies du système endocrinien. Le diagnostic est effectué par diverses méthodes, la principale étant l'échographie. Si ses résultats ne suffisent pas à établir un diagnostic précis, une scintigraphie thyroïdienne est réalisée. La méthode implique l'irradiation et n'y a recours que dans des cas controversés.

La glande thyroïde affecte les fonctions de presque tous les systèmes du corps. Les violations de son travail affectent négativement la condition humaine et aggravent la qualité de vie, alors ne retardez pas le diagnostic. Elle est réalisée, notamment par scintigraphie. Il s'agit d'une méthode radionucléide qui évalue la capacité du tissu glandulaire à accumuler, absorber et excréter des substances radioactives.

L'étude est réalisée en introduisant dans l'organisme du technétium 99, de l'iode 123 ou de l'iode 131. Ces substances créent un rayonnement que la gamma-caméra capte et convertit en signaux électriques. Ils sont affichés sur le moniteur sous la forme d'une image ou d'un scintigramme. Sur la base de ces données, le diagnostic est spécifié.

Pour comprendre ce qu'est la scintigraphie pour examiner la glande thyroïde, ses capacités de diagnostic seront utiles. Ce qui suit apparaît :

l'emplacement exact de la glande;
sa taille et sa forme;
performance;
la présence de foyers d'inflammation;
phénomènes destructeurs.

Habituellement, la scintigraphie est réalisée après l'échographie, son objectif principal est donc d'évaluer les changements pathologiques.

La méthode est importante pour le diagnostic des tumeurs malignes, elle aide à clarifier s'il y a des métastases. Les zones "froides" indiquent des kystes colloïdes, et dans 7% des cas - les tumeurs, les zones "chaudes" indiquent l'autonomie fonctionnelle de la glande.

La scintigraphie est réalisée strictement selon la nomination de l'endocrinologue. Les indications:

troubles hormonaux en l'absence d'effet des médicaments;
formations dans la glande (pour clarifier l'emplacement et la taille);
déficience fonctionnelle grave;
thyrotoxicose;
anomalies dans le développement et la position de la glande thyroïde;
suspicion de tumeurs cancéreuses ;
diagnostic des formations "actives" et "inactives" ;
inflammation des tissus glandulaires;
subir une chimiothérapie;
surveiller l'état de la glande thyroïde après la chirurgie.

Bien que des radiations soient attendues, les doses sont faibles, de sorte que la scintigraphie est relativement sûre. Il est interdit aux nourrissons et aux femmes enceintes - en raison du risque de pénétration d'une substance radioactive dans le fœtus à travers le placenta, qui présente de nombreuses malformations.

Avec prudence, la procédure est prescrite pour les allergies. Il est difficile de prédire la réaction du corps à un médicament radioactif.

Les caractéristiques de la procédure dépendent du fait que la scintigraphie est réalisée avec du technétium ou de l'iode radioactif. Les résultats sont donnés au patient avec le disque d'image capturé.

L'ensemble du processus, y compris sa préparation, prend 20 à 40 minutes. Le patient doit retirer tous les objets métalliques. Actions supplémentaires:

Le médicament est injecté dans une veine et attend 15 minutes jusqu'à ce que le technétium soit distribué dans le corps.
Le patient est allongé sur la table. À une distance de 20 cm de son cou, une caméra gamma est installée et l'image commence à être capturée.
Les résultats sont envoyés pour interprétation.

La préparation d'une scintigraphie thyroïdienne au technétium n'implique pas de régime.

n'utilisez pas de médicaments contenant de l'iode;
3 mois ne pas suivre d'autres études ;
suivre un régime avec le rejet des aliments riches en iode ;
8 heures avant l'intervention, ne rien manger ni boire, la vessie doit être vide.

Technique de procédure :

Le matin de l'examen, le patient prend une capsule d'iode 131 ou une substance dissoute dans l'eau.
Attendez 2 heures, pendant tout ce temps vous ne pouvez rien manger.
Le patient est allongé sur un canapé, une gamma-caméra est installée à une distance de 20 cm de son cou et une image est capturée.
La procédure est répétée après 6 heures, après un jour et après 2 jours (selon la décision du spécialiste).

La thérapie à l'iode radioactif est utilisée à la fois pour le traitement d'une tumeur qui ne peut pas être complètement retirée et pour la prévention - afin que l'oncoprocessus ne se propage pas davantage après le retrait de la tumeur. La méthode suscite souvent des inquiétudes, mais elle est sans danger même pour les enfants. Le patient reçoit un radio-isotope de l'iode I-131 à une dose choisie individuellement. La substance irradie les cellules de la glande de l'intérieur, mais ne cause pas de dommages. Les cellules cancéreuses meurent. La majeure partie du médicament est excrétée en 2 jours et après 8 jours, elle ne reste plus du tout dans le corps.

L'iode 131 émet des particules bêta qui opèrent à moins de 2 mm. La scintigraphie avec elle est indolore, ne provoque pas de complications, ne provoque pas d'autres pathologies et ne présente aucun danger pour les organes voisins.

Dans le décryptage de la scintigraphie indiquer :

l'emplacement de la glande thyroïde;
sa taille et sa forme;
la présence de nœuds avec un contenu excessif du radiopharmaceutique.

Le troisième point indique la présence de points "froids" et "chauds" dans la glande. Les "chauds" indiquent une accumulation accrue du radio-isotope, ce qui signifie que la production d'hormones dans ces zones est augmentée. Possible goitre toxique nodulaire ou adénome toxique. Il n'y a pratiquement pas de radio-isotopes dans les points "froids", ce qui indique l'inertie des cellules. Une formation colloïde ou oncologique est probable, une biopsie est nécessaire pour confirmer le diagnostic.

Si la substance est distribuée uniformément et que la glande thyroïde l'absorbe intensément, un goitre toxique diffus est possible. À un niveau réduit, l'hypothyroïdie est détectée, une carence en hormones due à une fonction thyroïdienne réduite.

Les doses de rayonnement que le patient reçoit sont sans danger. Ils sont si petits que la scintigraphie peut être réalisée deux fois par mois. Les effets secondaires dans 99% sont causés par une hypersensibilité aux médicaments. Possible:

réactions allergiques aux substances radioactives;
changement temporaire de pression;
besoin fréquent d'uriner, nausées, vomissements (passe rapidement);
flush et fièvre (rare).

Si, après l'introduction de la substance pour la scintigraphie, vous vous sentez étourdi, la peau vous démange, vous vous sentez faible, vous devez en informer immédiatement le personnel médical.

Dans un hôpital public, la scintigraphie peut être effectuée gratuitement dans le cadre de la politique de l'ICM. Si vous devez subir un examen plus rapidement, vous avez la possibilité de contacter l'un des centres médicaux privés. Les prix y varient entre 3 000 et 8 000 roubles.

Les spécialistes de la scintigraphie notent qu'il s'agit d'une étude de la glande thyroïde, qui n'est utilisée que dans des situations controversées. La méthode vous permet de poser un diagnostic précis si cela n'a pas pu être fait en fonction des résultats de l'échographie. Le corps est exposé à un rayonnement négligeable, donc avec une préparation minutieuse et le respect de toutes les recommandations, la procédure est sûre et donne un résultat à 100%.

Les spécialistes en endocrinologie pratiquent des méthodes non invasives pour examiner la glande thyroïde. Les technologies modernes de radiodiagnostic permettent d'évaluer l'anatomie topographique et l'activité fonctionnelle des organes internes.

L'imagerie utilisant des solutions de radio-isotopes comprend un certain nombre de techniques pour obtenir des images qui affichent la distribution dans le corps de substances radiotracées. La scintigraphie est l'une des études les plus informatives et les plus sûres. La tâche principale de la scintigraphie est la visualisation et l'étude de la cinétique des médicaments radiopharmaceutiques dans les organes internes d'une personne.

La scintigraphie thyroïdienne est une étude radio-isotopique de l'état fonctionnel du tissu thyroïdien et des formations nodulaires, basée sur l'évaluation de l'accumulation d'un radiotraceur dans la quantité requise.

L'étude offre la possibilité d'identifier et d'obtenir des informations sur les paramètres suivants de la glande thyroïde :

l'emplacement de l'organe;
la structure du bâtiment;
activité fonctionnelle réalisée ;
différencier l'état d'activité hormonale des lobes;
détecter les changements focaux ;
changements dans le schéma vasculaire;
lésion métastatique des ganglions lymphatiques ;
éventuelle vigilance oncologique.

Dans la pratique médicale mondiale, la scintigraphie radio-isotopique de la glande thyroïde est utilisée dans les cas suivants :

Diagnostic des changements pathologiques dans la glande.
La présence de formations nodulaires retrouvées à la palpation.
Diagnostic différentiel de la thyrotoxicose.
Évaluation de l'efficacité de l'intervention chirurgicale.
Tissu thyroïdien ectopique.
Maintenir la maîtrise du traitement médicamenteux des dysfonctionnements thyroïdiens.
Diagnostic d'éventuels tissus tumoraux résiduels et de zones éloignées du processus pathologique.

L'étude a des contre-indications pour mener:

grossesse;
claustrophobie;
intolérance individuelle aux substances radio-isotopiques utilisées;
période de lactation.

La possibilité de réaliser un examen scintigraphique pendant la lactation existe toujours. La scintigraphie pancréatique est réalisée au technétium (99 mTc-pertechnétate).

Le technétium est un isotope à courte durée de vie qui apparaît dans le corps comme l'iode. Ces radionucléides sont utilisés dans des médicaments à haute activité spécifique. L'oligo-élément est utilisé en médecine nucléaire depuis 1980. Parmi les procédures de diagnostic modernes utilisant des radionucléides, la scintigraphie au technétium est la plus fréquemment réalisée.

Le pertechnétate n'est pas inclus dans la synthèse des hormones. La demi-vie est de six heures, la décomposition complète se produit dans les 60 heures. Le technétium a une excrétion plus élevée que les radiopharmaceutiques à base d'iode. Le technétium a une faible charge de dose sur le corps du patient, en raison de laquelle l'isotope est utilisé pour la recherche chez les enfants et les femmes allaitantes.

L'étude de radio-isotopes envisagée sur la distribution d'un médicament radioactif dans les tissus de la glande thyroïde présente un certain nombre d'avantages et d'inconvénients.

L'examen scintigraphique de la glande thyroïde présente un certain nombre d'avantages assez importants par rapport aux autres méthodes de radiodiagnostic, à savoir:

Faible activité de rayonnement - la dose minimale de rayonnement pour le corps.
Excrétion élevée des radiopharmaceutiques usagés - excrétion rapide des substances radio du corps.
Pas de syndrome douloureux.
La possibilité de mener une étude sans restriction sur le groupe d'âge du patient.
Caractéristiques de l'activité hormonale du tissu thyroïdien normal.
L'absence de complications secondaires liées aux effets négatifs des radiopharmaceutiques sur l'organisme.
Réalisation d'une enquête au technétium.
Le caractère planifié de la conduite.

La scintigraphie thyroïdienne est un examen spécialisé et sécuritaire. Cependant, cette technique de rayonnement présente un certain nombre d'inconvénients :

Le coût élevé de l'enquête.
Réactions allergiques possibles qui se produisent dans le contexte de l'utilisation de médicaments iodés.
Variabilité des indicateurs de pression artérielle après scintigraphie.
Basse résolution et image floue de l'organe.
Préparation spécifique à l'étude.
Incapacité à établir la bonté ou la malignité du nœud.

Parmi les examens endocrinologiques de la glande thyroïde, la scintigraphie occupe une place prépondérante.

La scintigraphie thyroïdienne nécessite une préparation spécifique à l'intervention. Tout d'abord, il est plus opportun de créer les conditions d'une carence en iode et en hormones thyroïdiennes. Pour atteindre cet objectif il faut :

Exclure du régime alimentaire les aliments contenant des oligo-éléments.
Arrêtez de prendre des médicaments qui peuvent contenir de l'iode ou du brome.
Ne pas utiliser de préparations hormonales contenant de la thyroxine pendant 30 jours.
S'il est nécessaire d'utiliser des préparations antiseptiques, la préférence doit être donnée aux antiseptiques ne contenant pas d'iode.
N'effectuez pas de procédures utilisant des agents de contraste.

Un examen impliquant l'utilisation de pertechnétate ne nécessite pas de mesures préparatoires particulières. Cela est dû au fait que l'oligo-élément n'est pas impliqué dans le processus de production d'hormones par la glande.

Avant l'intervention, une consultation avec un endocrinologue est nécessaire. Re-discutez de la nécessité de la procédure et de la possibilité de prendre des médicaments régulièrement utilisés par le patient.

La scintigraphie thyroïdienne est réalisée dans les laboratoires de diagnostic radio-isotopique. Dans une salle spéciale, une caméra gamma est nécessaire. Cette installation a une structure mécanique complexe, et comprend :

détecteurs de rayonnement;
photomultiplicateur ;
dispositifs à plomb pour obtenir des faisceaux parallèles de rayons lumineux;
périphérique nécessaire pour capturer l'image résultante.

Une gamma-caméra est un scanner nécessaire pour enregistrer la concentration d'une substance dans la glande thyroïde. L'unité est indispensable pour le diagnostic des radionucléides. Les dispositifs modernes permettent d'obtenir des scintogrammes dans un plan orienté arbitrairement, sans qu'il soit nécessaire de changer la position du patient.

Commande de scintigraphie :

L'introduction d'une substance isotopique dans la circulation sanguine (doses minimales de pertechnétate ou d'isotopes d'iode).
Acceptation par le patient d'une position horizontale.
Placement du patient dans la chambre gamma.
Enregistrement des rayonnements émis par les radiopharmaceutiques absorbés par les tissus de la glande.
Une image tridimensionnelle de la glande est affichée sur l'écran du moniteur et enregistrée sur le disque dur de l'ordinateur.
Prendre des photos.
Fin de procédure.

La durée de la procédure est de 20 à 80 minutes. Cependant, en raison d'éventuels changements obstructifs dans la glande, le temps de la procédure peut varier.

Au cours de la procédure, une dose fixe de rayonnement est injectée dans le corps en parallèle avec des radio-isotopes.

Des complications après scintigraphie de la glande, basées sur l'effet néfaste sur le corps, ont été notées.

Ce fait indique la sécurité de l'étude.

La recherche sur les radionucléides vous permet d'obtenir des résultats dans les 30 minutes suivant la procédure. Dans des conditions normales de fonctionnement et de structure de la glande, les segments de l'organe accumulent uniformément les isotopes introduits. L'image visuelle dans les images est présentée sous la forme de deux sections ovales symétriques sombres.

Des segments de la glande thyroïde, insuffisamment saturés en radiotraceur, se reflètent sur les images sous forme de zones claires. Ce fait indique des hormones non produites et sont appelés foyers "froids". De tels foyers peuvent indiquer une lésion inflammatoire de la glande, des kystes, une involution et une prolifération du tissu conjonctif avec la présence de changements cicatriciels.

Les zones sombres des images sont considérées comme hormonalement actives et sont appelées foyers "chauds". Cette image est possible avec un goitre thyroïdien nodulaire.

La visualisation d'une augmentation de tous les segments de l'organe, accompagnée d'un cumul uniforme du radiotraceur, signifie la présence d'un goitre toxique diffus. Ce changement pathologique est caractérisé par une fonction cumulative accrue.

Il est plus rationnel de ne pas procéder à une interprétation indépendante des scintogrammes. La description des indicateurs obtenus est réalisée par des endocrinologues.

Aujourd'hui, les pathologies endocriniennes constituent un problème médical et social. L'étude de la morphologie et de l'état fonctionnel des glandes de sécrétion endocrines, des hormones qu'elles produisent, des caractéristiques de leur synthèse et de leurs effets sur le corps est extrêmement importante. Les études de radio-isotopes sont largement utilisées en endocrinologie pour diagnostiquer les processus pathologiques dans le corps.

Selon les statistiques médicales, la scintigraphie thyroïdienne dans des cas extrêmement rares entraîne des complications secondaires.

Iakoutine Svetlana

Expert du projet ProSosudi.ru

Le développement et l'expansion des capacités diagnostiques de la médecine moderne ont permis d'abandonner de nombreuses techniques qui ne répondent pas aux exigences croissantes de qualité de l'imagerie, de degré de sécurité et de quantité d'informations reçues. La scintigraphie thyroïdienne, pionnière parmi les méthodes de diagnostic des radionucléides, a réussi à conserver sa position d'examen hautement informatif avec un potentiel de développement ultérieur.

Les nouvelles techniques émergentes et prometteuses qui peuvent fournir une quantité d'informations similaire ou supérieure, d'une manière ou d'une autre, sont basées sur les principes de la scintigraphie. Le diagnostic des radionucléides joue un rôle important non seulement dans la clarification de la nature de la maladie, mais également dans le traitement des néoplasmes malins de la glande thyroïde.

L'essentiel de la méthode

La scintigraphie thyroïdienne est une méthode radionucléide d'évaluation de l'activité fonctionnelle des lobes de la glande thyroïde (TG), basée sur les propriétés de ses tissus à absorber l'iode et à l'utiliser pour produire des hormones. L'utilisation de radiopharmaceutiques (RP) dans le processus de diagnostic - composés chimiques perçus par les tissus du corps comme un participant nécessaire au métabolisme et contenant des isotopes radioactifs dans la structure, vous permet d'enregistrer l'intensité et l'uniformité de l'absorption, de l'accumulation et de la distribution de la substance dans la glande thyroïde.

En l'absence de modalités d'imagerie alternatives disponibles aujourd'hui en médecine diagnostique, telles que l'échographie, l'IRM ou la TDM, la scintigraphie était le seul moyen d'obtenir une image de l'organe interne. Aujourd'hui, en utilisant toutes les méthodes ci-dessus, vous pouvez obtenir les informations les plus utiles sur la forme, la structure et l'emplacement de la glande thyroïde, cependant, aucune d'entre elles n'est en mesure d'évaluer son état fonctionnel.

Le mécanisme d'obtention d'informations est l'introduction dans le corps de produits radiopharmaceutiques (par exemple, l'iode radioactif), qui est activement absorbé ou non absorbé par l'organe endocrinien. Avec l'enregistrement ultérieur de l'intensité du rayonnement, il est possible d'obtenir une image plate ou tridimensionnelle (dans le cas d'une tomodensitométrie d'émission), reflétant les zones de concentration normale, augmentée ou diminuée d'une substance radioactive.

Les zones avec un rayonnement accru mis en évidence en couleur ou en hachures indiquent une hyperactivité tissulaire, et les zones avec un rayonnement réduit ou absent indiquent leur insuffisance fonctionnelle partielle ou complète. L'utilisation de la scintigraphie n'est conseillée que pour déterminer l'activité de production d'hormones de l'une des parties de la glande thyroïde (nœud ou lobe), dont l'état pathologique a déjà été identifié à l'aide de méthodes de recherche en laboratoire ou instrumentales.

Sur les images couleur, les tissus thyroïdiens inactifs sont représentés en bleu et les actifs en rouge.

Important! La scintigraphie ne peut être considérée comme une méthode de recherche indépendante, sur la base des résultats de laquelle toute décision diagnostique peut être prise. Son utilisation n'est justifiée que si des informations supplémentaires sont nécessaires.

Choix du radiopharmaceutique

Le diagnostic des radionucléides étant basé sur la possibilité d'enregistrer l'intensité et la quantité de rayonnements ionisants émanant des radiopharmaceutiques, il existe 3 exigences principales dont le respect fait de la scintigraphie la méthode de diagnostic la plus informative et la plus sûre :

Le comportement du médicament dans le corps humain doit être identique au comportement des substances organiques naturelles.
Le médicament doit contenir un nucléide radioactif ou un marqueur radioactif qui permet de déterminer sa localisation à l'aide d'un appareil d'enregistrement.
La dose de rayonnement pendant le diagnostic doit être minimale.

Un aspect important lors du choix des radiopharmaceutiques est la demi-vie, dont la durée ne doit pas dépasser les niveaux d'exposition admissibles, mais en même temps, elle permettrait d'effectuer les manipulations diagnostiques nécessaires. L'utilisation des isotopes de l'iode (123Ι et 131Ι) en médecine nucléaire peut être considérée comme un classique, puisque les premières études réalisées avec leur aide ont été décrites dès 1951.

Grâce à la capacité de la glande thyroïde à capter l'iode, il est devenu possible de fixer le taux de son accumulation et de sa distribution dans les tissus. Cependant, à ce jour, l'utilisation des isotopes 123Ι et 131Ι est limitée par la nécessité d'un traitement ultérieur du cancer ou de l'adénome toxique de la glande thyroïde.

En raison du fait que la demi-vie de l'isotope 123Ι de l'iode est de 13 heures et que l'isotope 131Ι est de 8 jours, ce dernier, en tant que plus traumatisant, est utilisé pour détruire les cellules malignes, et l'utilisation de l'isotope 123Ι pour le diagnostic permet d'estimer le taux de capture des molécules et de calculer la dose thérapeutique optimale.

Les radiopharmaceutiques modernes sont des isotopes qui, à la suite d'une désintégration d'environ 7 jours, forment un nouvel élément instable appelé marqueur radionucléide. Une caractéristique d'un tel marqueur est la capacité de créer une symbiose avec tout élément chimique impliqué dans les processus métaboliques d'un organe particulier. Le médicament le plus utilisé dans la pratique médicale est le technétium (99mTc).

Les avantages du technétium peuvent être considérés comme une demi-vie extrêmement courte (6 heures) et l'absence de nécessité d'introduire de l'iode dans l'organisme, ce qui permet d'obtenir une image «plus propre» d'un point de vue diagnostique. Un autre avantage du technétium, qui permet de minimiser les risques d'effets négatifs des rayonnements, est la possibilité de l'obtenir à partir de l'isotope parent stocké dans un conteneur immédiatement avant la procédure de diagnostic, ainsi que la possibilité d'ajuster son activité optimale.

Conteneur pour le stockage et la génération de technétium 99mТс

Indications et résultats

L'examen radio-isotopique de la glande thyroïde est effectué selon des indications strictement définies. Par exemple, une maladie thyroïdienne telle que l'hyperthyroïdie (hyperfonctionnement) peut être due à des modifications diffuses ou nodulaires des tissus de la glande. Le but principal de l'examen, dans ce cas, est de déterminer l'ampleur de l'hyperfonctionnement, ce qui, en cas de goitre diffus, peut être effectué à l'aide d'échographies et de tests sanguins de laboratoire.

Dans le même temps, l'échographie montre la taille, la structure et l'apport sanguin de la glande thyroïde, et un test sanguin montre le niveau d'hormones, ce qui est tout à fait suffisant pour poser un diagnostic. La scintigraphie n'est pas nécessaire même si un petit nombre de ganglions jusqu'à 3 cm sont détectés, car quels que soient les résultats du test, un excès (hyperthyroïdie) ou un manque d'hormones (hypothyroïdie) ne peut pas être causé par de tels ganglions.

Ainsi, la scintigraphie thyroïdienne doit être prescrite pour les indications suivantes :

la présence d'un ou plusieurs ganglions de plus de 5 cm de diamètre avec une augmentation simultanée des niveaux d'hormones due à un hyperfonctionnement de la glande. Dans ce cas, à l'aide de la scintigraphie, il est possible d'évaluer l'intensité d'absorption des radiopharmaceutiques par les tissus du ganglion et, sur la base des résultats obtenus, de juger de la source de l'augmentation de la production d'hormones. Après avoir identifié le nœud qui a causé l'hyperthyroïdie, la meilleure façon de l'enlever est sélectionnée.
la présence d'un gros nœud, occupant au moins la moitié d'un lobe de la glande thyroïde (adénome). L'examen est effectué afin de déterminer l'activité hormonale du tissu adénomateux, qui peut remplir pleinement les fonctions d'un organe producteur d'hormones, ou peut être complètement inactif. Lors de la détermination des tactiques de traitement ultérieures, ils s'appuient sur les résultats de la scintigraphie et les caractéristiques anatomiques de l'emplacement du nœud (présence de compression des organes voisins). Si le nœud se développe activement, mais ne produit pas d'hormones, il est retiré.
la probabilité de formation de tissu thyroïdien dans des endroits inhabituels. Une localisation atypique de la glande thyroïde est un phénomène plutôt rare, beaucoup plus souvent l'apparition de tissu thyroïdien à divers endroits est caractéristique de la propagation des métastases dans le cancer de la thyroïde. L'examen scintigraphique permet d'identifier avec une grande précision la localisation des foyers pathologiques dans les localisations linguale, rétrosternale et autres. À l'avenir, en règle générale, une thérapie avec des isotopes d'iode est effectuée.

Important! Lors de l'évaluation des résultats de la scintigraphie, des termes sont utilisés qui reflètent le degré d'activité des tissus thyroïdiens. La zone ou le nœud qui accumule activement les isotopes est appelé "chaud" et la zone passive est appelée "froide".

Images scintigraphiques de modifications pathologiques de la glande thyroïde

Formation

On pense que la préparation à la scintigraphie comprend une liste de restrictions dont le but principal est d'obtenir les résultats les plus fiables. Ainsi, afin d'éviter d'éventuelles distorsions, un mois avant l'examen proposé, vous devez cesser d'utiliser des produits contenant de l'iode (par exemple, des algues) et les médicaments contenant de l'iode doivent être abandonnés beaucoup plus tôt - environ 2 à 3 mois avant la procédure.

Pendant 2-3 semaines, il est nécessaire d'arrêter de prendre les médicaments prescrits dans le cadre d'un traitement hormonal substitutif (L-thyroxine, Thyreodin, Euthyrox), ainsi que les thyréostatiques (Tyrozol, Mercazolil, Propicil). Cependant, compte tenu des spécificités de la scintigraphie diagnostique, qui est réalisée pour différencier un diagnostic existant, une préparation aussi longue n'est généralement pas nécessaire.

En pratique, la prise de médicaments contenant de l'iode est arrêtée 1 à 2 jours avant l'intervention, tandis que le médecin doit connaître exactement la quantité et la posologie des médicaments pris par le patient et tenir compte de ces données lors de la lecture des résultats. L'utilisation du technétium 99mТс comme radiopharmaceutique permet de ne pas effectuer une longue préparation à l'examen, car ce radionucléide ne participe pas au métabolisme de l'iode et des hormones, mais reflète les processus naturels se produisant dans le corps.

En portant

Le diagnostic comprend 2 étapes :

recevoir des radiopharmaceutiques;
balayage.

Si des isotopes d'iode sont utilisés lors de l'examen scintigraphique, le patient boit le médicament sous forme de liquide ou sous forme de capsule. Selon le radiopharmaceutique utilisé, l'examen peut prendre jusqu'à 2 à 24 heures. Lors de l'utilisation de technétium, le radionucléide est injecté directement dans une veine, et après quelques heures, le balayage est lancé.

Pour effectuer le scan, le patient s'allonge sur un canapé situé dans une pièce spéciale devant la gamma-caméra. Les caméras gamma modernes enregistrent le rayonnement provenant du patient à l'aide d'un cristal (détecteur) qui réagit aux isotopes avec des flashs, qui, à leur tour, interagissent avec un tube à rayons cathodiques, forment une image sur du papier photographique.

L'utilisation des technologies informatiques permet de réaliser non seulement des images fixes, mais également des images en série et, en gardant le résultat précédent en mémoire, de déterminer la nature et la vitesse du mouvement des isotopes. La numérisation avec un scanner de tomodensitométrie d'émission, dont le détecteur tourne autour du canapé avec le patient, est extrêmement informative.

Cette approche vous permet de prendre plusieurs images sous différents angles qui, à l'aide d'un traitement informatique, prennent la forme d'une image en trois dimensions. La réalisation la plus moderne du diagnostic nucléaire peut être considérée comme un tomographe à émission de positrons (TEP). La sensibilité de ce détecteur est si élevée que l'examen peut être fait en utilisant des doses nettement plus faibles de radiopharmaceutiques ou des radiopharmaceutiques à très courte demi-vie.

La TEP est une méthode de diagnostic couramment utilisée

Contre-indications

Il est également possible d'effectuer une scintigraphie pendant l'allaitement, cependant, à partir du moment où le médicament radioactif est pris (introduit) jusqu'au moment de sa décomposition finale, l'allaitement doit être remplacé par du lait artificiel et son propre lait doit être exprimé et versé. Dans certains cas, lors de l'utilisation d'isotopes "durs" d'iode, un contact étroit avec l'enfant doit être minimisé.

Parmi les effets secondaires qui surviennent chez les patients avec l'introduction de radiopharmaceutiques, on note une réaction aux médicaments contenant de l'iode:

allergie;
augmentation de la température corporelle;
rougeur du visage, du cou ou des mains;
vertiges;
la nausée;
changement de la pression artérielle.

Si le patient a des antécédents de maladies gastro-intestinales, des antiacides peuvent être pris après la prise d'un radiopharmaceutique contenant de l'iode. Un régime d'alcool adéquat aidera également à minimiser les sentiments négatifs après la prise du radiopharmaceutique.

Important! Lors de l'utilisation du technétium comme radiopharmaceutique, la probabilité d'une réaction allergique est exclue.

Scintigraphie du cancer de la thyroïde

Malgré le fait que la scintigraphie reste l'une des principales méthodes de diagnostic différentiel des maladies thyroïdiennes, dans le diagnostic du cancer, la méthode est considérée comme non informative. La principale raison peut être considérée comme la différence entre les formes de néoplasmes malins, dont certains sont capables d'absorber des radiopharmaceutiques et d'autres restent inactifs. Cependant, selon les données statistiques, le nombre de néoplasmes malins parmi les nœuds "froids" est significativement plus élevé que parmi les nœuds "chauds".

La scintigraphie des nourrissons est réalisée exclusivement au technétium.

Un autre point d'appui dans le diagnostic des néoplasmes malins de la glande thyroïde à l'aide de la scintigraphie peut être considéré comme un taux élevé de processus métaboliques dans le tissu tumoral et, par conséquent, une augmentation de la consommation de glucose. En utilisant le radionucléide 18FDG, perçu par les tissus de la même manière que le glucose, et un tomographe à émission de positrons, le cancer de la thyroïde peut être détecté avec une précision de 85 %.

Le critère principal qui détermine le choix d'une clinique où la scintigraphie est effectuée peut être considéré comme la disponibilité d'équipements de dernière génération, ce qui permet non seulement d'augmenter la précision du diagnostic, mais également de réduire considérablement la dose du radiopharmaceutique utilisé.

La scintigraphie thyroïdienne est une méthode de diagnostic qui utilise des radio-isotopes. Cette méthode vise à obtenir une image bidimensionnelle à partir d'un rayonnement émis par un organe. L'étude vous permet de déterminer l'activité fonctionnelle de la glande, de trouver les foyers de la maladie, ainsi qu'un changement dans le schéma créé par l'imbrication des vaisseaux sanguins à la surface de l'organe.

Cette méthode est basée sur la propriété de la glande thyroïde d'absorber, d'accumuler, mais aussi d'éliminer l'iode, même radioactif. Pour l'étude scintigraphique, on utilise les radio-isotopes de l'iode 131 et 123, les isotopes du technétium 99. D'autres isotopes adaptés à ce diagnostic peuvent être utilisés.

Question : Qu'est-ce que la scintigraphie thyroïdienne ? Doit-elle être réalisée ? Présente-t-il un autre danger pour la santé? Les questions sont nombreuses, la réponse est courte - leur diagnostic sur un appareil utilisant des radio-isotopes est nécessaire et sûr. Pour comprendre cela, vous devez étudier attentivement le principe de fonctionnement.

La glande absorbe intensément l'iode et l'intensité est beaucoup plus grande que dans les autres organes. Le technétium est également très bien absorbé par la glande thyroïde. Mais le technétium n'est pas utilisé par le corps pour produire des hormones, il est donc éliminé naturellement assez rapidement du corps. Les radio-isotopes d'iode et de technétium introduits sont rapidement absorbés par la glande thyroïde, puis ils se répartissent dans les tissus.

L'étape suivante consiste à scanner l'organe à l'aide d'un compteur spécialisé dans une caméra gamma. Les informations sont visibles sur l'écran du moniteur et enregistrées sur l'ordinateur.

Sur l'écran du moniteur, une version mathématique de la glande thyroïde est visualisée dans une image en trois dimensions. Une telle image s'appelle un scintigramme.

Gamma - la caméra suppose la présence de :

détecteur;
photomultiplicateur ;
collimateurs de plomb remplaçables ;
un appareil qui capture l'image résultante.

En utilisant cette méthode, non seulement l'emplacement de la glande thyroïde est facilement déterminé, mais la scintigraphie montre son activité. Dans le cancer de la thyroïde, les lésions sont détectées, la nature de leurs modifications, une image claire des métastases est visible. Il est possible de voir visuellement les deux lobes et d'évaluer l'état de leur activité hormonale, définie comme "froide" ou "chaude".

Un état froid est considéré avec une faible activité thyroïdienne, un état chaud lorsqu'une activité accrue est observée. Les deux états d'activité active de l'organe présentent des écarts par rapport à la norme, et seule la méthode de scintigraphie permet de détecter cet effet en seulement 20 minutes, en plus d'obtenir une image précise de toutes les zones de la glande thyroïde qui ont chaud et anomalies froides.

La scintigraphie d'organe est réalisée principalement après échographie, le but de l'étude est donc d'évaluer les changements pathologiques détectés. La définition des zones "froides" indique généralement la formation d'un kyste colloïde, mais peut-être dans environ 7% qu'il s'agit d'une tumeur. Les zones « chaudes » indiquent l'autonomie fonctionnelle du corps.

Préparation à la scintigraphie thyroïdienne

La technique elle-même est assez simple et aucune préparation spéciale n'est requise pour cela.

Le processus préparatoire ne perturbera pas le rythme de vie habituel du patient :

Habituellement, pour obtenir des informations fiables, il est recommandé d'arrêter l'utilisation de médicaments contenant de l'iode.
Les médecins ne recommandent pas d'autres études pendant trois mois, par exemple l'urographie rénale, l'imagerie par résonance magnétique.

Avant de passer à la procédure, deux conditions doivent être remplies :

garder la vessie vide;
ne mangez rien, ne buvez même pas de thé.

La procédure de préparation est la suivante: le matin, le patient se voit proposer de boire une capsule du radio-isotope de l'iode à jeun. Pendant la journée, l'iode s'accumulera activement dans le corps.

Après 24 heures après la prise du médicament, le patient peut subir une échographie.

Étant donné que l'accumulation du radiopharmaceutique sur la glande thyroïde sera suffisante pour effectuer la procédure de diagnostic elle-même. La durée de la procédure ne dépasse pas une demi-heure

La scintigraphie est pratiquée chez les patients qui :

un emplacement incorrect de la glande a été trouvé;
il y a un développement inhabituel inné de celui-ci;
ganglions, néoplasmes ;
dans le diagnostic différentiel de la thyrotoxicose ;
étudier le néoplasme détecté de l'organe afin de déterminer la nature du processus.

La scintigraphie thyroïdienne est une manipulation simple, elle n'a pas de conséquences négatives. Il peut être pratiqué même par des bébés.

L'image permet à l'oncologue de diagnostiquer :

la présence de néoplasmes malins ou bénins;
déterminer l'enflure ou l'inflammation;
hyperactivité des organes;
examiner le goitre;
la présence d'un cancer.

La scintigraphie thyroïdienne permet d'étudier les données obtenues visuellement immédiatement après la fin du balayage avec une gamma-caméra. Cette étude des radionucléides de la glande thyroïde permet aux médecins de comparer les lectures d'images en couleur.

Ces indications facilitent le diagnostic de la maladie.

Un foyer chaud est une zone où se produit une teneur surestimée d'une préparation de radionucléides. Sur la photo, l'une des nuances de couleur : orange, jaune ou rouge, qui indique cette zone. Une trop grande accumulation indique une thyrotoxicose ou la formation de ganglions malins à partir de cellules productrices d'hormones.
Le centre froid indique une teneur sous-estimée en iode radioactif. L'image montre des zones d'accumulation de tissus. Ce schéma est observé avec des lésions cancéreuses ou des excroissances kystiques.

Cette étude est utilisée pour évaluer l'activité fonctionnelle des néoplasmes nodulaires. Ces nœuds peuvent contribuer à la production d'hormones en excès ou, au contraire, contribuer à une diminution de la synthèse hormonale.

Cette méthode est indispensable dans les cas où il n'est pas toujours possible de diagnostiquer par d'autres méthodes, c'est pourquoi la méthode de diagnostic par radionucléide est utilisée. Cette méthode vous permet d'obtenir une image claire d'une infection cancéreuse ou d'un état précancéreux d'un organe.

L'iode 131 introduit se décompose spontanément assez rapidement. Habituellement, la posologie est calculée individuellement pour chaque patient. Par exemple, en Estonie, des études sont réalisées à l'aide d'un équipement Discovery NM / CT 670. Le patient reçoit les résultats de l'examen en russe avec le disque, ce qui permet aux médecins à domicile d'étudier attentivement toutes les indications, de voir même les moindres changements dans l'organe.

La thérapie à l'iode radioactif est traitée avec prudence, mais cette méthode est relativement sûre pour les patients adultes et les enfants. Il s'agit de la réception par le patient de l'isotope radioactif de l'iode I-131. Étant donné que l'iode radioactif I-13 n'est utilisé que pour le traitement de diverses maladies de la thyroïde.

Dans ce cas, la capacité de l'organe thyroïdien à accumuler de l'iode, de l'iode radioactif, est utilisée. Il irradie la cellule de l'organe de l'intérieur, l'endommageant. Les cellules infectées par le cancer meurent. Le traitement est indolore, il n'y a pas de complications et le risque de développer d'autres pathologies.

Cette méthode de traitement ne présente aucun danger pour les autres organes. Puisque les particules bêta émises par l'I-131 n'opèrent qu'à moins de 2 mm.

La thérapie à l'iode radioactif est effectuée pour le traitement et la prévention de:

Il est utilisé pour le traitement s'il est impossible d'enlever complètement la tumeur.
La prévention par thérapie à l'iode radioactif est réalisée lorsque la tumeur a déjà été retirée, mais de manière à ce que le processus de propagation n'aille pas plus loin.

Pendant la période de traitement n'est pas recommandé:

Prenez des médicaments contenant de l'iode.
Ne pas appliquer de solution d'iode sur la peau.
Ne mangez pas d'aliments contenant de l'iode.
La préparation doit commencer un mois avant le début des procédures.

En préparation de la procédure, il est impératif de suivre un certain régime afin de préparer la glande thyroïde. C'est-à-dire que la glande thyroïde devrait avoir faim d'iode. Cela permettra d'absorber activement l'iode radioactif. Habituellement, un régime est prescrit 2 semaines avant l'admission, il doit être suivi pendant toute la durée du diagnostic ou du traitement.

Combien de temps l'iode I-131 reste-t-il dans le corps ?

La majeure partie est excrétée naturellement au cours des 2 premiers jours, le reste diminue fortement et après le huitième jour, il ne reste plus du tout.