Nutrition entérale et parentérale des patients. Nutrition entérale et parentérale. Besoins psycologiques. Régimes d'alimentation entérale

L'organisation d'une bonne nutrition contribue toujours au rétablissement rapide du patient. Cela est dû au fait qu'une quantité suffisante de substances nécessaires à la restauration cellulaire des organes pathologiquement altérés commence à pénétrer dans le corps. Si nécessaire, vous pouvez utiliser la nutrition parentérale. Si les fonctions du système digestif sont préservées, la nutrition entérale des patients est utilisée.

Parmi les patients admis à l'hôpital, 20 à 40 % ont une alimentation réduite. Il est important de noter que la tendance à l'aggravation de la malnutrition est clairement évidente pendant la période d'hospitalisation. Actuellement, il n'existe pas de « gold standard » pour évaluer le niveau de nutrition humaine : toutes les approches caractérisent le résultat (« ce qui s'est passé »), et non les paramètres nutritionnels individuels. Les cliniciens ont besoin d'une méthode pour aider à identifier, évaluer et traiter le patient déficient en protéines ainsi que d'autres carences nutritionnelles pour des nutriments spécifiques.

Perte de poids en 1 mois plus que 10%.

L'indice de masse corporelle est inférieur à 20 kg/m2.

L'incapacité de manger pendant plus de 5 jours.

Technique pour la mise en œuvre d'aliments auxiliaires

Alimentation par sonde entérale

Alimentation par sonde entérale assistée par petites gorgées à travers une sonde. Pour les patients présentant une perte de liquide sévère, une entérostomie abondante et un syndrome de l'intestin court, de nombreuses méthodes de thérapie de réhydratation ont été développées. Les mélanges nutritionnels spéciaux comprennent des préparations contenant un nutriment (par exemple, des protéines, des glucides ou des graisses), élémentaires (monomères), polymériques et également destinés au traitement d'une pathologie spécifique.

Nourriture par sonde ou entérostomie. Lorsque le tractus gastro-intestinal reste fonctionnel, mais que le patient ne peut pas ou ne pourra pas s'alimenter par la bouche dans un avenir proche, cette approche offre des avantages significatifs. Il existe plusieurs techniques : nutrition nasogastrique, nasojéjunale, gastrostomie, jéjunostomie. Le choix dépend de l'expérience du médecin, du pronostic, de la durée approximative du cours et de ce qui convient le plus au patient.

Les sondes nasogastriques souples peuvent ne pas être retirées avant plusieurs semaines. Si l'alimentation doit être effectuée plus de 4 à 6 semaines, une gastrostomie endoscopique percutanée est indiquée.

Nourrir le patient par un tube

L'alimentation par sonde nasojéjunale est parfois prescrite aux patients atteints de gastroparésie ou de pancréatite, mais cette méthode ne garantit pas une protection contre l'aspiration et des erreurs d'introduction de la sonde sont possibles. Il est toujours préférable d'administrer le mélange nutritif en goutte-à-goutte plutôt qu'en bolus (un bolus peut provoquer un reflux ou une diarrhée). L'alimentation du patient par la sonde doit être supervisée par des infirmières.

Si l'entérostomie est nécessaire, la préférence est généralement donnée à la technique de la gastrostomie endoscopique percutanée, bien que l'imposition chirurgicale d'une gastrostomie ou l'imposition sous contrôle radiologique soit souvent utilisée. Un tube éjunal peut être inséré à travers un fil de guidage à travers un tube de gastrostomie existant ou en fournissant un accès auto-chirurgical.

L'utilisation généralisée de la méthode endoscopique d'insertion de gastrostomie a grandement facilité la prise en charge des patients atteints de maladies invalidantes, par exemple, une pathologie neuromusculaire progressive, y compris les accidents vasculaires cérébraux. La procédure est associée à des complications relativement fréquentes, il est donc nécessaire qu'elle soit réalisée par un spécialiste expérimenté.

Nutrition entérale

Un malade mange plus s'il est aidé lors d'un repas, et dans le cas où il a la possibilité de manger ce qu'il veut. Le souhait du patient que des parents et amis lui apportent de la nourriture ne doit pas être contredit.

La préférence devrait être donnée à la nutrition entérale, car les préparations qui incluraient tous les nutriments n'ont pas encore été développées. De plus, certains composants alimentaires ne peuvent pénétrer dans le corps humain que par voie entérale (par exemple, les acides gras à chaîne courte pour la muqueuse du côlon sont fournis par la dégradation des fibres et des hydrocarbures par les bactéries).

La nutrition parentérale est lourde de complications liées à la contamination bactérienne des systèmes d'administration de solutions

Nutrition parentérale

Accès par les veines périphériques ou centrales. La nutrition parentérale, si elle est effectuée de manière incorrecte, entraîne le développement de complications potentiellement mortelles.

Lors de l'utilisation de médicaments modernes pour la nutrition parentérale, les cathéters installés dans les veines périphériques ne peuvent être utilisés que pendant une courte période (jusqu'à 2 semaines). Le risque de complications peut être minimisé par la rigueur de la procédure de cathétérisme, le respect de toutes les règles d'asepsie et l'utilisation de patchs de nitroglycérine. Si le cathéter central doit être inséré par voie périphérique, utiliser la veine saphène médiale du bras au niveau de la fosse cubitale (éviter l'insertion du cathéter par la veine saphène latérale du bras, car elle se connecte à la veine axillaire à un angle aigu, ce qui peut rendre difficile le déplacement du cathéter au-delà de ce point) ...

Principes de nutrition parentérale

Dans les conditions où il y a une section trop courte de l'intestin capable d'absorber les nutriments (l'intestin grêle mesure moins de 100 cm de long ou moins de 50 cm avec un colon préservé), une nutrition parentérale est nécessaire. les principes de la nutrition parentérale des patients sont décrits ci-dessous.

Il est indiqué en cas d'obstruction intestinale, sauf dans les cas où, par voie endoscopique, il est possible de faire passer un tube de nutrition entérale à travers la partie rétrécie de l'œsophage ou du duodénum.

Il est indiqué dans le sepsis sévère, s'il s'accompagne d'une occlusion intestinale.

Une fistule externe de l'intestin grêle avec un écoulement abondant, qui limite fortement le processus d'assimilation des aliments dans l'intestin, rend nécessaire une nutrition parentérale.

Les patients atteints de pseudo-obstruction intestinale chronique nécessitent une nutrition parentérale.

Calcul des besoins en nutriments et des choix alimentaires

Lorsque la température corporelle du patient augmente de 1 degré Celsius, les besoins augmentent de 10 %. Il est nécessaire de prendre en compte l'activité physique du patient. En conséquence, ils modifient les calculs :

• Inconscient - métabolisme basal.
• Avec ventilation artificielle : -15%.
• Conscient, activité au sein du lit : + 10 %.
• Activité physique au sein du service : + 30 %.

S'il est nécessaire que le poids corporel du patient augmente, ajoutez 600 kcal supplémentaires par jour.

Nutrition parentérale protéinée

Le besoin moyen en protéines est calculé à partir de l'azote en grammes (g N) par jour :

• 9 g N par jour - pour les hommes ;
• 7,5 g N par jour - pour les femmes ;
• 8,5 g de N par jour - pour les femmes enceintes.

Il est nécessaire de fournir aux patients une nutrition parentérale protéinée adéquate. Les coûts énergétiques d'une personne pendant la maladie augmentent souvent. Ainsi, dans l'apport d'azote au maximum, c'est-à-dire 1 g de N pour 100 kcal, nécessitant des patients souffrant de brûlures, de septicémie et d'autres pathologies caractérisées par un catabolisme accru. La situation est contrôlée par le suivi de l'excrétion d'azote avec l'urée.

Les glucides

Le glucose est presque toujours la source d'énergie dominante. Il est nécessaire pour les cellules sanguines, la moelle osseuse, les reins et d'autres tissus. Le glucose est le principal substrat énergétique pour le fonctionnement du cerveau. Le débit de perfusion de la solution de glucose est généralement maintenu à pas plus de 4 ml/kg par minute.

Graisses

Les émulsions lipidiques agissent comme des fournisseurs d'énergie, ainsi que d'acides gras essentiels, dont les acides linoléique et lénolénique. Personne ne peut nommer avec précision le pourcentage de calories qui devraient entrer dans le corps sous forme de graisses, mais ils pensent qu'au moins 5% de l'apport calorique total devrait être fourni par les lipides. Sinon, une carence en acides gras se développera.

Le besoin d'électrolytes

Le nombre de millimoles d'ions sodium requis est déterminé par le poids corporel et est considéré comme un chiffre de référence. Pour cela, vous devez ajouter les pertes enregistrées.

Les besoins de base en potassium sont également déterminés en tenant compte du poids corporel en kilogrammes - le nombre de millimoles / 24 heures. Les pertes calculées y sont ajoutées:

• Calcium - 5-10 mmol par jour.
• Magnésium - 5-10 mmol par jour.
• Phosphates - 10-30 mmol par jour.
• Vitamines et mineraux.

En période postopératoire, les besoins de l'organisme en protéines, lipides, glucides, électrolytes et vitamines sont assurés par voie entérale, y compris l'alimentation par un tube introduit dans l'estomac ou le duodénum, ​​la gastro - ou jéjunostomie, et la voie parentérale - principalement par voie intraveineuse. La nutrition entérale est toujours pleine, donc, à la moindre opportunité, ils passent à la nutrition orale, au moins partiellement.

La nutrition entérale au cours de la période postopératoire doit assurer une épargne maximale des organes affectés, en particulier lors d'opérations sur le tractus gastro-intestinal, augmenter sa résistance à l'inflammation et à l'intoxication et favoriser la cicatrisation la plus rapide de la plaie chirurgicale. Après des opérations importantes sur les organes abdominaux, la faim est prescrite pendant 1 à 2 jours (le rinçage de la bouche est autorisé). À l'avenir, ils commencent progressivement à donner les aliments les plus doux (liquide, semi-liquide, en purée), contenant une quantité suffisante de protéines, de graisses, de glucides, de sels minéraux et de vitamines liquides et facilement digestibles.

Pour éviter les flatulences, excluez le lait et les fibres végétales.

Après résection de l'estomac le 2ème jour à partir de la seconde moitié de la journée, il est permis de boire 250 ml de liquide par gorgées. Le 3ème jour, donnez 2 verres de liquide (boisson aux fruits, bouillon, eau) et un œuf cru. A partir de 4 jours, le tableau n°lac est prescrit à l'exception des plats lactés.

Après l'ablation totale de l'estomac, la nutrition parentérale est effectuée pendant 3 à 4 jours. En quittant la sonde mamelonnaire, une administration entérale de liquide est prescrite à partir du 2-3ème jour après la restauration du péristaltisme. A partir de 4-5 jours, le patient est transféré en nutrition entérale. Dans ce cas, le premier jour, ils donnent à boire 1 cuillère à café de 200 ml d'eau bouillie. À l'avenir, la nourriture est élargie selon le schéma recommandé pour les patients ayant subi une résection gastrique.

Après des opérations simples sur les voies biliaires, il est permis de boire le premier jour. A partir de 2 jours désigner un numéro de table 5a.

Après résection du gros intestin, le patient est autorisé à boire par petites gorgées le premier jour après l'opération. A partir du 2ème jour, la table numéro 0 est prescrite sans pain (soupes en purée muqueuse, bouillon faible, gelée, infusion d'églantier, thé au lait). Le 5ème jour, le patient est transféré à la table chirurgicale n°1 avec de la chapelure blanche. Ces schémas sont parfois modifiés en fonction du déroulement de la période postopératoire.

L'alimentation par sonde entérale est réalisée selon des indications particulières. Il peut être utilisé comme méthode de préparation postopératoire des patients, par exemple, atteints de sténose pyloroduodénale, après passage endoscopique de la sonde pour la zone de rétrécissement, de préférence dans la partie initiale du jéjunum ; après ablation totale de l'estomac; après résection de l'estomac, compliquée par l'échec des sutures du moignon duodénal.

Pendant la période de préparation préopératoire, le régime alimentaire de la sonde peut être assez large: crème, bouillon, œufs, crème sure, jus de fruits, fromage cottage dilué avec du lait.

Après l'opération, par exemple la gastrectomie, au 2ème jour par la sonde mamelonnaire réalisée pendant l'opération dans le jéjunum en dessous de l'anastomose, 60 ml de solution hypertonique de chlorure de sodium et 20 ml d'huile de vaseline sont injectés. Après 30 minutes, lorsque le péristaltisme apparaît, 2 œufs crus sont introduits, après 3 heures supplémentaires - 250 ml de bouillon et 50 g de beurre. Après 3 heures - deux œufs, crème (lait) jusqu'à 250 ml. Après 3 heures - 250 ml de boisson aux fruits (compote, infusion d'abricots secs).

Ainsi, dès le premier jour de la nutrition entérale (2e jour après la gastrectomie), le patient reçoit jusqu'à 850 ml de liquide. Le 3-4ème jour, la quantité de liquide injecté simultanément peut être augmentée jusqu'à 300 - 350 ml. En une seule journée, jusqu'à 1,5 à 2 litres sont administrés, en utilisant, entre autres, des enpits - des mélanges alimentaires spécialement développés pour la nutrition entérale.

La nutrition parentérale est indiquée si le patient ne peut pas manger normalement ou si la nutrition orale ne couvre pas les besoins métaboliques de l'organisme. La nutrition parentérale peut être complète lorsqu'elle fournit les besoins énergétiques quotidiens du corps et le besoin d'eau, d'électrolytes, d'azote, de vitamines et incomplète, lorsque la carence du corps en certains ingrédients nutritionnels est reconstituée de manière sélective. Dans des conditions cliniques normales, lorsqu'il n'est pas possible de déterminer rapidement et avec précision le niveau de métabolisme réel basé sur la consommation d'oxygène, lors de la détermination du volume de la nutrition parentérale, il est conseillé de se guider par les dispositions suivantes.

Une surveillance constante de l'efficacité de la nutrition parentérale est nécessaire. Ses principaux critères : évolution du poids corporel, bilan azoté, quantité d'albumine totale circulante, le rapport A/G. Le meilleur critère pour l'adéquation de la nutrition parentérale est l'état du patient.

La procédure d'examen des patients sur la nutrition parentérale.

3. L'osmolarité plasmatique est examinée pendant les 3-4 premiers jours, puis 2 fois par semaine.

6. Analyse générale du sang et de l'urine tous les 3 jours.

7. Le patient est pesé quotidiennement : pour cela, utilisez des balances électroniques spéciales ou des balances de lit.

BILLET numéro 10

1. PPKOVMOLPGK Indications, préparation à la chirurgie, choix d'une méthode de traitement chirurgical de l'hémorragie gastroduodénale aiguë.

Une nutrition adéquate est la base de la vie du corps humain et est un facteur important pour assurer la résistance du corps de l'enfant aux processus pathologiques d'origines diverses. Les conditions de stress (chirurgie, polytraumatismes, intoxications, infections aiguës) entraînent un changement brutal des processus métaboliques vers un catabolisme accru. Le traumatisme opératoire provoque des troubles métaboliques importants dans l'organisme du patient : troubles du métabolisme des protéines et des acides aminés, des glucides et des graisses, de l'équilibre eau-électrolyte et du métabolisme des vitamines.

Déjà après 24 heures sans soutien nutritionnel, les réserves de ses propres glucides sont pratiquement épuisées et le corps reçoit de l'énergie des graisses et des protéines. Il n'y a pas seulement des changements quantitatifs, mais aussi qualitatifs dans le métabolisme. Chez les patients présentant une dénutrition initiale, les réserves vitales sont particulièrement réduites. Tout cela nécessite un soutien nutritionnel supplémentaire dans le programme de traitement général des patients gravement malades.

Caractéristiques de la fonction intestinale dans la période postopératoire. En l'absence d'entérite chez les nouveau-nés et les jeunes enfants, la perméabilité de la paroi intestinale en période postopératoire peut rester inchangée. La présence d'une lésion inflammatoire s'accompagne très probablement d'une augmentation de la perméabilité pour certains nutriments. Cela rend l'utilisation de produits potentiellement allergènes indésirables.

Avec la résection intestinale chez les jeunes enfants, la sécrétion de substances dans la cavité du tractus gastro-intestinal augmente. Le déséquilibre entre le liquide sécrété et le liquide adsorbé est particulièrement prononcé lors de la résection des sections responsables de l'absorption des sels et de l'eau (iléon terminal et côlon). Les violations les plus importantes de la sécrétion sont notées au début de la période postopératoire, à l'avenir, ces phénomènes peuvent être compensés.

Avec la résection isolée du jéjunum, l'adaptation se déroule généralement avec succès, seule une légère diminution de l'absorption des glucides et des lipides est notée. La résection isolée de l'iléon, en particulier sa section terminale, se caractérise par une diminution de l'absorption des sels biliaires, une augmentation de la sécrétion et une diminution simultanée de l'absorption des lipides, une augmentation des pertes en sodium et en eau, une diminution de l'absorption des graisses -des vitamines solubles, et une diminution de la fermentation bactérienne des glucides.

Avec la résection combinée du jéjunum et de l'iléon, les changements caractéristiques de la résection de l'iléon sont aggravés, il y a également une diminution de l'absorption des glucides, la perte d'acides gras augmente et le risque d'acidose lactique augmente.

Les modifications de la digestion et de l'absorption sont étroitement liées aux modifications de la motilité intestinale. Comme vous le savez, au début de la période postopératoire, ainsi qu'en présence d'une inflammation locale, une parésie intestinale est observée. À l'avenir, dans les cas les plus difficiles - avec la résection de l'iléon terminal et du côlon, une accélération du temps de passage des nutriments dans l'intestin est notée. L'accélération post-résection du passage ne signifie pas l'activation de l'activité motrice normale, mais reflète uniquement le raccourcissement de la longueur de l'intestin et l'activation du péristaltisme en réponse à une augmentation de la sécrétion

Soutien nutritionnel appartient à la catégorie des méthodes de thérapie intensive hautement efficaces et vise à prévenir, chez les patients dans un état sévère (ou extrêmement sévère), la perte de poids corporel et une diminution de la synthèse des protéines, le développement d'une immunodéficience, d'un déséquilibre électrolytique et oligo-élément, carence en vitamines et autres nutriments.

Le soutien nutritionnel fait référence au processus consistant à fournir des aliments nutritifs par le biais de diverses méthodes autres que les repas réguliers.

Conformément à l'arrêté du ministère de la Santé de la Fédération de Russie n° 330 du 05.08.2003. « Sur les mesures visant à améliorer la nutrition médicale dans les établissements médicaux de la Fédération de Russie », les types de soutien nutritionnel utilisés comprennent :

nutrition entérale;

nutrition parentérale;

système de régimes alimentaires standard;

nutrition médicale à l'aide de mélanges nutritionnels entérales.

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L'intérêt pour la nutrition des patients chirurgicaux a été stimulé au cours des deux dernières décennies par les progrès de la nutrition entérale et parentérale. L'étape la plus importante sur cette voie fut sans aucun doute l'introduction de la nutrition parentérale dans la pratique clinique par Dudrick et ses collègues en 1968, qui obligea les médecins à prêter attention aux particularités de l'évolution de la maladie, réduite avec la nutrition. Les questions de besoins nutritionnels continuent d'être constamment revues jusqu'à nos jours au fur et à mesure que se développent les problèmes de traitement de divers types de pathologies.

Aux États-Unis, l'incidence la plus élevée de malnutrition se produit chez les patients hospitalisés, ce qui a sans aucun doute un impact négatif sur leur rétablissement. Des changements particulièrement graves de la nutrition, en particulier une carence en protéines, surviennent souvent après des blessures et des interventions chirurgicales majeures.

Les problèmes nutritionnels des enfants, par rapport aux adultes, sont un problème complexe, qui est associé à la spécificité particulière des besoins d'un organisme en croissance, qui est plus prononcée chez les nourrissons. C'est donc aux enfants du groupe d'âge le plus jeune que ce chapitre sera consacré.

Besoins psycologiques

L'eau est absolument essentielle à l'existence d'un organisme et ne vient qu'après l'oxygène en importance. Le manque d'eau entraîne la mort en quelques jours. Sa teneur dans le corps des nourrissons est plus élevée que chez les adultes (75% du poids corporel, chez les adultes - 65%) (Fig. 2-l).

Riz. 2-1. La quantité totale d'eau (OBT - sexe corporel total) et de liquide extracellulaire (ECF) dans le corps diminue à mesure que l'enfant grandit, la quantité d'ICF augmente.

Les principales réserves d'eau sont contenues dans les fluides organiques, mais une partie provient des processus d'oxydation des aliments et des tissus. Un nourrisson a besoin de beaucoup plus d'eau par unité de poids corporel qu'un adulte. Si l'eau est calculée pour 100 calories reçues, la quantité requise sera la même pour les enfants et les adultes (tableau 2-1).

Tableau 2-1. Besoins quotidiens en fluides

L'apport hydrique quotidien chez un enfant en bonne santé est de 10 à 15 % du poids corporel, alors que chez un adulte seulement 2 à 4 % de MT. De plus, la nourriture consommée par les enfants contient beaucoup plus d'eau que celle du mendiant des adultes. Les fruits et légumes, qui sont généralement inclus dans l'alimentation d'un enfant, se composent de près de 90 % d'eau. Cependant, seulement 0,5 à 3 % du liquide reçu par les enfants est retenu dans le corps, tandis qu'environ 50 % sont excrétés par les reins, 3 à 10 % par le tractus gastro-intestinal et 40 à 50 % font partie de pertes imperceptibles.

Kilocalories. Les besoins énergétiques des enfants diffèrent considérablement selon l'âge et un certain nombre d'autres circonstances (tableau 2-2). Une alimentation bien équilibrée doit comprendre 15 % de protéines, 35 % de matières grasses et 50 % de glucides. Un adulte a besoin de 150 kilocalories non protéiques pour chaque gramme d'azote produit.

Tableau 2-2. Besoins énergétiques et protéiques

Le besoin en protéines augmente dans les conditions de stress et de traumatisme, mais on ne sait toujours pas quel devrait être le rapport entre les calories non protéiques et l'azote à ce rapport. Des études ont montré une chose à coup sûr - chez les jeunes enfants après des opérations majeures, ce rapport devrait être d'au moins 230:1.

Protéines. Les besoins en protéines chez les nourrissons sont déterminés par le besoin non seulement de maintenir le corps, mais aussi de grandir. Les protéines représentent 20% du poids corporel d'un adulte, l'azote - 2% de MT chez un petit enfant et 3% chez un adulte.

La plus grande augmentation de la teneur en azote dans le corps se produit au cours de la première année de vie. La valeur nutritionnelle des protéines est déterminée par leur teneur non seulement en azote, mais aussi en acides aminés. Sur les 20 acides aminés connus, 9 sont essentiels, c'est-à-dire nécessaires pour un nourrisson (tableau 2-3).

Tableau 2-3. Acides aminés essentiels


De nouveaux tissus ne peuvent pas se former dans le corps si tous les acides aminés essentiels ne sont pas fournis en même temps. L'absence d'un seul d'entre eux entraîne un bilan azoté et protéique négatif. Le taux de protéines plasmatiques totales chez les enfants en bonne santé varie de 60 à 75 g/l, avec des valeurs légèrement inférieures chez les nouveau-nés et les prématurés.

Les glucides. La plupart des besoins énergétiques sont fournis par les glucides, dont les réserves sont principalement constituées de glycogène dans le foie et les muscles. Cependant, comme la masse relative du foie et des muscles chez un nourrisson est significativement inférieure à celle d'un adulte, les réserves de glycogène sont également significativement réduites par rapport aux adultes. Le glycogène est converti en glucose dans le foie, puis converti dans les tissus, soit en anaérobie en acide lactique, soit en aérobie en dioxyde de carbone et en eau. Le métabolisme aérobie produit beaucoup plus d'énergie sous forme d'adénosine triphosphate (ATP).

La graisse est une autre forme de réserve calorique non protéique importante. Les graisses, à la fois dans le corps et provenant des pauvres, sont principalement constituées de lipides simples, principalement des glycérides. Les graisses naturelles contiennent à la fois des acides gras saturés et insaturés.

Le corps humain ne synthétise pas d'acide linoléique, il est donc considéré comme indispensable et, par conséquent, doit être contenu dans les aliments. Sa carence se manifeste par une sécheresse et un épaississement de la peau avec des éruptions cutanées typiques et une desquamation. Si un enfant reçoit 1 à 2% des calories sous forme d'acide linoléique, sa carence ne se produit pas.

La question du besoin d'acide linolénique pour l'organisme reste controversée, bien que les enfants qui suivent une nutrition parentérale à long terme avec des émulsions grasses contenant 78 % d'acide linoléique et seulement 0,5 % d'acide linolénique puissent provoquer des troubles neurologiques qui peuvent être stoppés par le introduction d'émulsions contenant 54 % d'acide linoléique et 8 % d'acide linolénique.

Minéraux et vitamines. Un enfant qui grandit rapidement a besoin de plus de minéraux qu'un adulte, en particulier de phosphore et de calcium. La teneur en minéraux dans le corps du fœtus est faible; au moment de la naissance, ils ne représentent que 3% du poids corporel, augmentant progressivement tout au long de l'enfance. Dans le même temps, la quantité absolue et relative de minéraux augmente, de sorte que chez un adulte, il y en a 40 fois plus que chez un nouveau-né, alors que le poids corporel d'un adulte n'est que 23 fois plus élevé que le MT d'un nouveau-né. Pour chaque gramme de protéines, le corps stocke environ 0,3 gramme de minéraux.

Les électrolytes les plus importants requis par le corps sont le calcium, le magnésium, le potassium, le sodium, le phosphore, le soufre et le chlore (tableau 2-4). Le fer, l'iode et le cobalt sont présents dans l'organisme dans le cadre de divers complexes organiques. Quant aux microéléments, la nature de la participation au métabolisme de certains d'entre eux est connue, par exemple le fluor, le cuivre, le zinc, le manganèse. Parallèlement, le sélénium, le silicium, le bore, le nickel, l'aluminium, l'arsenic, le molybdène et le strontium sont nécessaires à l'organisme, mais leur action métabolique spécifique n'est pas bien comprise (tableaux 2 à 5).

Les vitamines pour le métabolisme cellulaire normal sont nécessaires en quantités minimes. Ils doivent être alimentés en tout ou en partie de l'extérieur. Les vitamines B agissent comme des coenzymes dans diverses réactions biochimiques, tandis que le type d'action spécifique d'autres vitamines n'est pas encore bien connu. Les vitamines liposolubles comprennent A, D, K et E, les vitamines hydrosolubles - thiamine, riboflavine, acide folique, vit. À 12. pyridoxine, acide nicotinique, biotine, acide pantothénique et vit. C. Puisqu'une personne possède des réserves de vitamines liposolubles, leur apport excessif peut provoquer divers troubles. De plus, une carence en vitamines liposolubles est causée par une mauvaise absorption des graisses (tableaux 2 à 6).

K.U. Ashcraft, T.M. Titulaire

Alimentation artificielle est aujourd'hui l'un des traitements de base des patients hospitalisés. Il n'y a pratiquement aucun domaine de la médecine dans lequel il ne serait pas appliqué. Le plus important est l'utilisation de la nutrition artificielle (ou support nutritionnel artificiel) pour les populations de patients chirurgicaux, gastro-entérologiques, oncologiques, néphrologiques et gériatriques.

Soutien nutritionnel- un ensemble de mesures thérapeutiques visant à identifier et à corriger les violations de l'état nutritionnel du corps à l'aide de méthodes de thérapie nutritionnelle (nutrition entérale et parentérale). C'est le processus consistant à fournir au corps des substances alimentaires (nutriments) en utilisant des méthodes autres que la prise alimentaire normale.

« Le fait que le médecin ne fournisse pas de nourriture au patient doit être considéré comme une décision de le faire mourir de faim. Une solution pour laquelle, dans la plupart des cas, il serait difficile de trouver une excuse "- a écrit Arvid Vretlind.

Un soutien nutritionnel opportun et adéquat peut réduire considérablement l'incidence des complications infectieuses et la mortalité des patients, améliorer la qualité de vie des patients et accélérer leur réadaptation.

Le soutien nutritionnel artificiel peut être complet lorsque tous (ou la plupart) des besoins nutritionnels du patient sont fournis artificiellement, ou partiel, si l'introduction de nutriments par les voies entérales et parentérales s'ajoute à la nutrition (orale) habituelle.

Il existe de nombreuses indications pour un soutien nutritionnel artificiel. En général, ils peuvent être décrits comme toute maladie dans laquelle les besoins en nutriments du patient ne peuvent pas être satisfaits naturellement. Ce sont généralement des maladies du tractus gastro-intestinal, qui ne permettent pas au patient de manger correctement. En outre, une nutrition artificielle peut être nécessaire pour les patients présentant des problèmes métaboliques - hypermétabolisme et catabolisme sévères, perte élevée de nutriments.

La règle empirique est « 7 jours ou une perte de poids de 7 % » est largement connue. Cela signifie qu'une alimentation artificielle doit être pratiquée dans les cas où le patient ne peut pas manger naturellement pendant 7 jours ou plus, ou si le patient a perdu plus de 7 % du poids corporel recommandé.

L'évaluation de l'efficacité du soutien nutritionnel comprend les indicateurs suivants : dynamique des paramètres de l'état nutritionnel ; état du bilan azoté; l'évolution de la maladie sous-jacente, l'état de la plaie chirurgicale; la dynamique générale de l'état du patient, la gravité et l'évolution du dysfonctionnement des organes.

Il existe deux formes principales de soutien nutritionnel artificiel : la nutrition entérale (tube) et parentérale (intravasculaire).

• Caractéristiques du métabolisme humain pendant le jeûne

  La principale réaction du corps en réponse à l'arrêt de l'apport de nutriments de l'extérieur est d'utiliser le glycogène et les réserves de glycogène comme source d'énergie (glycogénolyse). Cependant, le stockage de glycogène dans le corps n'est généralement pas important et s'épuise au cours des deux à trois premiers jours. À l'avenir, les protéines structurelles de l'organisme (gluconéogenèse) deviendront la source d'énergie la plus simple et la plus accessible. Au cours du processus de néoglucogenèse, les tissus glucodépendants produisent des corps cétoniques qui, selon une réaction de rétroaction, ralentissent le métabolisme basal et l'oxydation des réserves lipidiques commence comme source d'énergie. Progressivement, le corps entre dans un mode de fonctionnement économisant les protéines et la néoglucogenèse ne reprend que lorsque les réserves de graisse sont complètement épuisées. Ainsi, si au cours des premiers jours de jeûne, la perte de protéines est de 10 à 12 g par jour, alors au cours de la quatrième semaine - seulement 3 à 4 g en l'absence de stress externe prononcé.

  Chez les patients gravement malades, il existe une puissante libération d'hormones de stress - les catécholamines, le glucagon, qui ont un effet catabolique prononcé. Dans ce cas, la production est perturbée ou la réponse à des hormones à effet anabolisant telles que l'hormone de croissance et l'insuline est bloquée. Comme c'est souvent le cas dans des conditions critiques, la réponse adaptative pour décomposer les protéines et fournir au corps des substrats pour construire de nouveaux tissus et cicatriser les plaies devient incontrôlable et devient purement destructrice. La catécholaminémie ralentit la transition du corps vers l'utilisation des graisses comme source d'énergie. Dans ce cas (avec fièvre sévère, polytraumatisme, brûlures), jusqu'à 300 g de protéines structurelles peuvent être brûlés par jour. Cette condition a été appelée autocaniballisme. Les coûts énergétiques augmentent de 50 à 150 %. Pendant un certain temps, l'organisme peut maintenir ses besoins en acides aminés et en énergie, cependant, les réserves de protéines sont limitées et la perte de 3 à 4 kg de protéines structurelles est considérée comme irréversible.

  La différence fondamentale entre l'adaptation physiologique à la famine et les réactions adaptatives dans les états terminaux est que dans le premier cas, une diminution adaptative de la demande d'énergie est notée, et dans le second, la consommation d'énergie augmente considérablement. Par conséquent, dans les états post-agressifs, un bilan azoté négatif doit être évité, car l'épuisement des protéines conduit finalement à la mort, qui survient lorsque plus de 30% de l'azote total dans le corps est perdu.

  • Tractus gastro-intestinal à jeun et dans un état critique

    Dans des conditions critiques du corps, des conditions surviennent souvent dans lesquelles une perfusion et une oxygénation adéquates du tractus gastro-intestinal sont altérées. Cela entraîne des dommages aux cellules de l'épithélium intestinal avec une violation de la fonction barrière. Les troubles sont aggravés si les nutriments sont absents pendant une longue période dans la lumière du tractus gastro-intestinal (pendant le jeûne), car les cellules de la membrane muqueuse reçoivent une nutrition en grande partie directement du chyme.

    Toute centralisation de la circulation sanguine est un facteur important d'endommagement du tube digestif. Avec la centralisation de la circulation sanguine, il y a une diminution de la perfusion de l'intestin et des organes parenchymateux. Dans des conditions critiques, cela est encore aggravé par l'utilisation fréquente de médicaments adrénomimétiques pour maintenir l'hémodynamique systémique. En termes de temps, la restauration d'une perfusion intestinale normale est en retard par rapport à la restauration d'une perfusion normale d'organes vitaux. L'absence de chyme dans la lumière intestinale perturbe le flux des antioxydants et de leurs précurseurs dans les entérocytes et aggrave les lésions de reperfusion. Le foie, en raison de mécanismes d'autorégulation, souffre un peu moins d'une diminution du flux sanguin, mais sa perfusion diminue également.

    Pendant le jeûne, une translocation microbienne se développe, c'est-à-dire la pénétration de micro-organismes de la lumière du tractus gastro-intestinal à travers la barrière muqueuse dans le flux sanguin ou lymphatique. Fondamentalement, Escherihia coli, Enterococcus et les bactéries du genre Candida sont impliqués dans la translocation. Dans certaines quantités, la translocation microbienne est toujours présente. Les bactéries pénétrant dans la couche sous-muqueuse sont capturées par les macrophages et transportées vers les ganglions lymphatiques systémiques. Lorsqu'ils pénètrent dans la circulation sanguine, ils sont capturés et détruits par les cellules de Kupffer dans le foie. Un équilibre stable est perturbé par une croissance incontrôlée de la microflore intestinale et des modifications de sa composition normale (c'est-à-dire avec le développement d'une dysbiose), une altération de la perméabilité des muqueuses et une altération de l'immunité intestinale locale. Il a été prouvé que la translocation microbienne se produit chez les patients gravement malades. Elle est exacerbée par des facteurs de risque (brûlures et traumatismes graves, antibiothérapie systémique à large spectre, pancréatite, choc hémorragique, lésion de reperfusion, exclusion d'aliments solides, etc.) et est souvent à l'origine de maladies infectieuses chez les patients gravement malades. Aux États-Unis, 10 % des personnes hospitalisées développent une infection nosocomitale. Cela représente 2 millions de personnes, 580 000 décès et le coût du traitement est d'environ 4,5 milliards de dollars.

    Les troubles de la fonction de la barrière intestinale, exprimés par une atrophie muqueuse et une altération de la perméabilité, se développent assez tôt chez les patients gravement malades et s'expriment déjà au 4ème jour de jeûne. De nombreuses études ont montré l'effet bénéfique de la nutrition entérale précoce (les 6 premières heures après l'admission) pour prévenir l'atrophie des muqueuses.

    En l'absence de nutrition entérale, il se produit non seulement une atrophie de la muqueuse intestinale, mais également une atrophie du tissu lymphoïde associé à l'intestin (GALT). Ce sont les plaques de Peyer, les ganglions lymphatiques mésentériques, les lymphocytes de l'épithélium et de la membrane basale. Maintenir une nutrition intestinale normale aide à maintenir un système immunitaire sain dans tout le corps.

• Principes de soutien nutritionnel

  L'un des fondateurs de la théorie de la nutrition artificielle, A. Wretlind, a formulé les principes du soutien nutritionnel :

  • Opportunité.

    La nutrition artificielle doit être initiée le plus tôt possible, avant même le développement de troubles nutritionnels. Vous ne pouvez pas attendre le développement de la malnutrition protéino-énergétique, car la cachexie est beaucoup plus facile à prévenir qu'à guérir.

  • Optimalité.

    La nutrition artificielle doit être effectuée jusqu'à ce que l'état nutritionnel soit stabilisé.

  • Adéquation.

    La nutrition doit couvrir les besoins énergétiques du corps et être équilibrée dans la composition des nutriments et répondre aux besoins du patient en eux.

• Nutrition entérale

  La nutrition entérale (EN) est un type de thérapie nutritionnelle dans laquelle les nutriments sont administrés par voie orale ou par un tube gastrique (intra-intestinal).

  La nutrition entérale est une forme de nutrition artificielle et n'est donc pas administrée par des voies naturelles. L'alimentation entérale nécessite l'un ou l'autre accès, ainsi que des dispositifs spéciaux pour l'introduction de mélanges nutritionnels.

  Certains auteurs se réfèrent à des méthodes de nutrition entérale uniquement qui contournent la cavité buccale. D'autres incluent la nutrition orale avec des mélanges autres que la nourriture ordinaire. Dans ce cas, deux options principales sont distinguées: l'alimentation par sonde - l'introduction de mélanges entérales dans une sonde ou une stomie, et la gorgée (alimentation par gorgée) - la prise orale d'un mélange spécial pour l'alimentation entérale par petites gorgées (généralement à travers une sonde).

  • Avantages de la nutrition entérale

    La nutrition entérale présente plusieurs avantages par rapport à la nutrition parentérale :

    • La nutrition entérale est plus physiologique.
    • La nutrition entérale est plus économique.
    • La nutrition entérale ne provoque pratiquement pas de complications potentiellement mortelles, ne nécessite pas le respect de conditions de stérilité strictes.
    • La nutrition entérale permet de fournir à l'organisme les substrats nécessaires dans une plus grande mesure.
    • La nutrition entérale empêche le développement de processus atrophiques dans le tractus gastro-intestinal.
  • Indications pour la nutrition entérale

    Les indications de la PE sont presque toutes les situations où il est impossible pour un patient dont le tractus gastro-intestinal fonctionne de répondre aux besoins en protéines et en énergie de la manière habituelle, orale.

    La tendance mondiale est à l'utilisation de la nutrition entérale dans tous les cas où elle est possible, ne serait-ce que parce que son coût est bien inférieur à celui de la nutrition parentérale, et l'efficacité est plus élevée.

    Pour la première fois, les indications de la nutrition entérale ont été clairement formulées par A. Wretlind, A. Shenkin (1980) :

    • La nutrition entérale est indiquée lorsque le patient ne peut pas s'alimenter (perte de conscience, troubles de la déglutition, etc.).
    • La nutrition entérale est indiquée lorsque le patient ne doit pas s'alimenter (pancréatite aiguë, saignement gastro-intestinal, etc.).
    • La nutrition entérale est indiquée lorsque le patient ne souhaite pas s'alimenter (anorexie mentale, infections…).
    • La nutrition entérale est indiquée lorsque la nutrition habituelle n'est pas adéquate aux besoins (traumatismes, brûlures, catabolisme).

    Selon les "Instructions pour l'organisation de la nutrition entérale ..." du ministère de la Santé de la Fédération de Russie, on distingue les indications nosologiques suivantes pour l'utilisation de la nutrition entérale:

    • Malnutrition protéino-énergétique lorsqu'il est impossible d'apporter un apport suffisant en nutriments par voie orale naturelle.
    • Tumeurs, en particulier celles localisées dans la tête, le cou et l'estomac.
    • Troubles du système nerveux central : coma, accident vasculaire cérébral ou maladie de Parkinson, à la suite desquels des troubles nutritionnels se développent.
    • Radiothérapie et chimiothérapie pour le cancer.
    • Maladies du tractus gastro-intestinal : maladie de Crohn, syndrome de malabsorption, syndrome de l'intestin court, pancréatite chronique, rectocolite hémorragique, maladies du foie et des voies biliaires.
    • Nutrition dans les périodes pré- et postopératoires précoces.
    • Traumatismes, brûlures, intoxications aiguës.
    • Complications de la période postopératoire (fistules du tractus gastro-intestinal, sepsis, échec des sutures des anastomoses).
    • Maladies infectieuses.
    • Troubles mentaux : anorexie mentale, dépression sévère.
    • Radiolésions aiguës et chroniques.
  • Contre-indications à la nutrition entérale

    La nutrition entérale est une technique qui fait l'objet de recherches intensives et qui est utilisée chez un groupe de patients de plus en plus diversifié. Il y a une rupture des stéréotypes sur le jeûne obligatoire chez les patients opérés du tractus gastro-intestinal, chez les patients immédiatement après la récupération d'un état de choc, et même chez les patients atteints de pancréatite. En conséquence, il n'y a pas de consensus sur les contre-indications absolues de la nutrition entérale.

    Contre-indications absolues à la nutrition entérale :

    • Choc cliniquement prononcé.
    • Ischémie intestinale.
    • Obstruction intestinale complète (iléus).
    • Refus du patient ou de son tuteur de la nutrition entérale.
    • Saignements gastro-intestinaux continus.

    Contre-indications relatives à la nutrition entérale :

    • Occlusion intestinale partielle.
    • Diarrhée sévère et indomptable.
    • Fistules externes de l'intestin grêle avec écoulement supérieur à 500 ml/jour.
    • Pancréatite aiguë et kyste pancréatique. Cependant, il existe des indications que la nutrition entérale est possible même chez les patients atteints de pancréatite aiguë avec la position distale de la sonde et l'utilisation de régimes élémentaires, bien qu'il n'y ait pas de consensus sur cette question.
    • Une contre-indication relative est également la présence d'importants volumes résiduels de nourriture (fèces) dans l'intestin (en fait, une parésie intestinale).
  • Recommandations générales pour la nutrition entérale
    • La nutrition entérale doit être administrée le plus tôt possible. Faire passer les aliments par une sonde nasogastrique, s'il n'y a pas de contre-indications à cela.
    • L'alimentation entérale doit être démarrée à raison de 30 ml/heure.
    • Il est nécessaire de déterminer le volume résiduel à 3 ml/kg.
    • Il est nécessaire d'aspirer le contenu de la sonde toutes les 4 heures et si le volume résiduel ne dépasse pas 3 ml/heure, augmenter progressivement le débit d'alimentation jusqu'à ce que celui calculé soit atteint (25-35 kcal/kg/jour).
    • Dans les cas où le volume résiduel dépasse 3 ml/kg, un traitement procinétique doit être prescrit.
    • Si après 24 à 48 heures, en raison de volumes résiduels élevés, il n'est pas encore possible de nourrir correctement le patient, alors une sonde doit être insérée dans l'iléon par une méthode aveugle (endoscopique ou sous contrôle radiologique).
    • Il faut suggérer à l'infirmière en alimentation entérale que si elle ne peut pas le prodiguer correctement, cela signifie qu'elle ne peut pas du tout prodiguer les soins appropriés au patient.
  • Quand commencer l'alimentation entérale

    La littérature mentionne les bienfaits de la nutrition parentérale « précoce ». Des données sont données que chez les patients présentant des blessures multiples, la nutrition entérale a été commencée immédiatement après la stabilisation de l'état, dans les 6 premières heures suivant l'admission. En comparaison avec le groupe témoin, lorsque l'alimentation a commencé 24 heures après l'admission, il y avait une violation moins prononcée de la perméabilité de la paroi intestinale et des troubles de plusieurs organes moins prononcés.

    Dans de nombreux centres de réanimation, les tactiques suivantes ont été adoptées : la nutrition entérale doit être commencée le plus tôt possible - non seulement dans le but de reconstituer immédiatement la consommation énergétique du patient, mais afin d'éviter les modifications de l'intestin, qui peuvent être obtenues en nutrition entérale avec des quantités relativement faibles d'aliments introduits. ...

    Justification théorique de la nutrition entérale précoce.

    Manque de nutrition entérale mène à:
    Atrophie muqueuse.	Éprouvé dans des expérimentations animales.
    Colonisation excessive de l'intestin grêle.	La nutrition entérale empêche cela expérimentalement.
    Translocation de bactéries et d'endotoxines dans la circulation porte.	Chez l'homme, il y a une violation de la perméabilité de la membrane muqueuse lors de brûlures, de traumatismes et dans des conditions critiques.

  • Régimes d'alimentation entérale

    Le choix du régime alimentaire est déterminé par l'état du patient, la pathologie sous-jacente et concomitante et les capacités de l'institution médicale. Le choix de la méthode, le volume et la vitesse d'EP sont déterminés individuellement pour chaque patient.

    Il existe les modes de nutrition entérale suivants :

    • Nourriture à un rythme constant.

      L'alimentation par sonde gastrique commence par des mélanges isotoniques à un débit de 40 à 60 ml / h. Si toléré, le débit d'alimentation peut être augmenté de 25 ml / h toutes les 8 à 12 heures jusqu'à ce que le débit souhaité soit atteint. Lors de l'alimentation par tube de jéjunostomie, le débit initial d'administration du mélange doit être de 20 à 30 ml / h, en particulier dans la période postopératoire immédiate.

      En cas de nausées, vomissements, convulsions ou diarrhée, il est nécessaire de réduire la vitesse d'administration ou la concentration de la solution. Dans le même temps, une modification simultanée du taux d'alimentation et de la concentration du mélange nutritif doit être évitée.

    • Alimentation cyclique.

      L'égouttement continu est progressivement "pressé" jusqu'à une période nocturne de 10 à 12 heures. Une telle nourriture, pratique pour le patient, peut être réalisée à travers un tube de gastrostomie.

    • Repas périodiques ou de session.

      Les repas en séances de 4 à 6 heures ne sont effectués qu'en l'absence d'antécédents de diarrhée, de syndrome de malabsorption et d'opérations sur le tractus gastro-intestinal.

    • Alimentation bolus.

      Imite la prise alimentaire normale, permettant ainsi au tractus gastro-intestinal de fonctionner plus naturellement. Elle est réalisée uniquement avec des approches transgastriques. Le mélange est injecté goutte à goutte ou à la seringue à un débit ne dépassant pas 240 ml pendant 30 minutes 3 à 5 fois par jour. Le bolus initial ne doit pas dépasser 100 ml. Avec une bonne tolérance, le volume injecté est augmenté quotidiennement de 50 ml. La diarrhée est plus fréquente avec l'alimentation en bolus.

    • Habituellement, si le patient n'a pas reçu de nourriture pendant plusieurs jours, une perfusion continue de mélanges goutte à goutte est préférable à une perfusion périodique. La nutrition continue de 24 heures est mieux utilisée dans les cas où il existe des doutes sur la sécurité des fonctions de digestion et d'absorption.
  • Formule entérale

    Le choix d'un mélange pour la nutrition entérale dépend de nombreux facteurs : la maladie et l'état général du patient, la présence de troubles du tube digestif du patient, le régime de nutrition entérale requis.

    • Exigences générales pour les mélanges entérales.
      • Le mélange entéral doit avoir une densité énergétique suffisante (au moins 1 kcal/ml).
      • Le mélange entéral doit être exempt de lactose et de gluten.
      • Le mélange entéral doit avoir une faible osmolarité (pas plus de 300-340 mosm / l).
      • Le mélange entéral doit avoir une faible viscosité.
      • Le mélange entéral ne doit pas trop stimuler la motilité intestinale.
      • La préparation entérale doit contenir suffisamment d'informations sur la composition et le fabricant de la formule nutritionnelle, ainsi que des indications de la présence de modifications génétiques des nutriments (protéines).

    Aucun des mélanges de TPS ne contient suffisamment d'eau libre pour répondre aux besoins quotidiens en fluides du patient. Les besoins quotidiens en liquide sont généralement estimés à 1 ml par kcal. La plupart des formules ayant une valeur énergétique de 1 kcal/ml contiennent environ 75 % de l'eau nécessaire. Par conséquent, en l'absence d'indications de restriction hydrique, la quantité d'eau supplémentaire consommée par le patient doit être d'environ 25 % de la nutrition totale.

    Actuellement, les mélanges préparés à partir de produits naturels ou recommandés pour l'alimentation infantile ne sont pas utilisés pour la nutrition entérale en raison de leur déséquilibre et de leur inadéquation aux besoins des patients adultes.

  • Complications de la nutrition entérale

    La prévention des complications est le strict respect des règles de la nutrition entérale.

    L'incidence élevée des complications de la nutrition entérale est l'un des principaux facteurs limitants de son utilisation généralisée chez les patients gravement malades. La présence de complications conduit à un arrêt fréquent de la nutrition entérale. Il existe des raisons tout à fait objectives pour une telle incidence élevée de complications de la nutrition entérale.

    • La nutrition entérale est pratiquée chez une catégorie grave de patients, avec des dommages à tous les organes et systèmes du corps, y compris le tractus gastro-intestinal.
    • La nutrition entérale n'est nécessaire que pour les patients qui ont déjà une intolérance à la nutrition naturelle pour diverses raisons.
    • La nutrition entérale n'est pas une nutrition naturelle, mais des mélanges artificiels spécialement préparés.
    • Classification des complications de la nutrition entérale

      Il existe les types de complications de la nutrition entérale suivants :

      • Complications infectieuses (pneumonie par aspiration, sinusite, otite moyenne, infection de la plaie lors d'une gastro-entérostomie).
      • Complications gastro-intestinales (diarrhée, constipation, ballonnements, régurgitation).
      • Complications métaboliques (hyperglycémie, alcalose métabolique, hypokaliémie, hypophosphatémie).

      Cette classification n'inclut pas les complications associées à la technique d'alimentation entérale - auto-extraction, migration et blocage des sondes et sondes d'alimentation. De plus, une complication gastro-intestinale telle qu'une régurgitation peut coïncider avec une complication infectieuse telle qu'une pneumonie par aspiration. en commençant par les plus fréquentes et les plus importantes.

      La littérature indique l'incidence de diverses complications. La grande dispersion des données s'explique par le fait qu'il n'y a pas de critère diagnostique unique pour déterminer une complication particulière et qu'il n'y a pas de protocole unique pour la gestion des complications.

      • Volumes résiduels élevés - 25% -39%.
      • Constipation - 15,7% Avec une alimentation entérale prolongée, la fréquence de la constipation peut augmenter jusqu'à 59 %.
      • Diarrhée - 14,7% -21% (de 2 à 68%).
      • Ballonnements - 13,2% -18,6%.
      • Vomissements - 12,2% -17,8%.
      • Régurgitation - 5,5%.
      • Pneumonie par aspiration - 2%. Selon divers auteurs, la fréquence de la pneumonie par aspiration est indiquée de 1 à 70 pour cent.
  • À propos de la stérilité avec la nutrition entérale

    L'un des avantages de la nutrition entérale par rapport à la nutrition parentérale est qu'elle n'est pas nécessairement stérile. Cependant, il ne faut pas oublier que, d'une part, les mélanges de nutrition entérale sont un terreau idéal pour les micro-organismes et, d'autre part, il existe toutes les conditions d'agression bactérienne dans les unités de soins intensifs. Le danger est à la fois la possibilité d'infection du patient par des micro-organismes provenant du mélange nutritionnel et l'empoisonnement par l'endotoxine résultante. Il faut tenir compte du fait que la nutrition entérale est toujours réalisée en contournant la barrière bactéricide de l'oropharynx et, en règle générale, les mélanges entérales ne sont pas traitées avec du suc gastrique, qui a des propriétés bactéricides prononcées. Comme d'autres facteurs accompagnant le développement de l'infection, l'antibiothérapie, la suppression de l'immunité, les complications infectieuses concomitantes, etc. sont appelées.

    Les recommandations habituelles pour prévenir la contamination bactérienne sont d'utiliser un volume de mélange préparé sur place ne dépassant pas 500 ml. Et leur utilisation ne dépasse pas 8 heures (pour les solutions d'usine stériles - 24 heures). Pratiquement dans la littérature, il n'y a pas de recommandations fondées expérimentalement sur la fréquence de remplacement des sondes, des sacs, des compte-gouttes. Il semble raisonnable que pour les compte-gouttes et les sacs, cela devrait être au moins une fois toutes les 24 heures.

• Nutrition parentérale

  La nutrition parentérale (NP) est un type spécial de thérapie de substitution, dans laquelle des nutriments sont introduits dans le corps pour reconstituer les coûts énergétiques et plastiques et maintenir un niveau normal de processus métaboliques, en contournant le tractus gastro-intestinal directement dans l'environnement interne du corps (comme une règle, dans le lit vasculaire) ...

  L'essence de la nutrition parentérale est de fournir à l'organisme tous les substrats nécessaires à une vie normale, participant à la régulation des protéines, des glucides, des lipides, des électrolytes hydro-électrolytiques, du métabolisme des vitamines et de l'équilibre acido-basique.

  • Classification de la nutrition parentérale
    • Nutrition parentérale complète (totale).

      La nutrition parentérale complète (totale) fournit le volume total des besoins quotidiens du corps en substrats plastiques et énergétiques, tout en maintenant le niveau requis de processus métaboliques.

    • Nutrition parentérale incomplète (partielle).

      La nutrition parentérale incomplète (partielle) est auxiliaire et vise à combler sélectivement la carence de ces ingrédients, dont l'apport ou l'assimilation n'est pas assuré par la voie entérale. La nutrition parentérale incomplète est considérée comme une nutrition complémentaire si elle est utilisée en association avec un tube ou une administration orale de nutriments.

    • Nutrition artificielle mixte.

      La nutrition artificielle mixte est une combinaison de nutrition entérale et parentérale dans les cas où aucune d'entre elles n'est prédominante.

  • Les principales tâches de la nutrition parentérale
    • Restauration et maintien de l'équilibre hydro-électrolytique et acido-basique.
    • Fournir au corps de l'énergie et des substrats plastiques.
    • Fournir au corps toutes les vitamines, macro et micro-éléments nécessaires.
  • Concepts de nutrition parentérale

    Deux concepts principaux de PP ont été développés.

    1. Le "concept américain" - le système d'hyperalimation selon S. Dudrick (1966) - implique l'introduction séparée de solutions de glucides avec des électrolytes et des sources d'azote.
    2. Le "concept européen", créé par A. Wretlind (1957), implique l'introduction séparée de substrats plastiques, glucidiques et gras. Une version plus récente est le concept du « trois en un » (Solasson C, Joyeux H. ; 1974), selon lequel tous les composants nutritionnels nécessaires (acides aminés, monosaccharides, émulsions grasses, électrolytes et vitamines) sont mélangés avant administration dans un récipient unique dans des conditions aseptiques.

       Ces dernières années, la nutrition parentérale tout-en-un a été introduite dans de nombreux pays en utilisant des récipients de 3 litres pour mélanger tous les ingrédients dans un seul sac en plastique. S'il est impossible de mélanger des solutions "trois en un", l'infusion de substrats plastiques et énergétiques doit être réalisée en parallèle (de préférence via un adaptateur en forme de V).

       Ces dernières années, des mélanges prêts à l'emploi d'acides aminés et d'émulsions grasses ont été produits. Les avantages de cette méthode sont une manipulation minimisée des récipients contenant des nutriments, leur infection diminue et le risque d'hyglycémie et de coma hyperosmolaire non cétogène diminue. Inconvénients : adhérence de particules grasses et formation de gros globules, ce qui peut être dangereux pour le patient, le problème de l'occlusion du cathéter n'est pas résolu, on ne sait pas combien de temps ce mélange peut être conservé en toute sécurité au réfrigérateur.

  • Principes de base de la nutrition parentérale
    • Début opportun de la nutrition parentérale.
    • Moment optimal de la nutrition parentérale (jusqu'au rétablissement de l'état trophique normal).
    • Adéquation (équilibre) de la nutrition parentérale en termes de quantité de nutriments introduits et de degré de leur assimilation.
  • Règles de nutrition parentérale
    • Les nutriments doivent être administrés sous une forme adaptée aux besoins métaboliques des cellules, c'est-à-dire similaire à l'entrée des nutriments dans la circulation sanguine après avoir franchi la barrière entérale. En conséquence: protéines sous forme d'acides aminés, graisses - émulsions grasses, glucides - monosaccharides.
    • Le strict respect du taux approprié d'introduction de substrats nutritifs est nécessaire.
    • Les substrats plastiques et énergétiques doivent être introduits en même temps. Il est impératif d'utiliser tous les nutriments essentiels.
    • La perfusion de solutions fortement osmolaires (en particulier celles dépassant 900 mOsm/L) doit être effectuée uniquement dans les veines centrales.
    • Les sets de perfusion pour la NP sont changés toutes les 24 heures.
    • Lors de la réalisation d'un PP complet, l'inclusion de concentrés de glucose dans le mélange est obligatoire.
    • Le besoin en liquide est de 1 ml/kcal soit 30 ml/kg de poids corporel pour un patient stable. Dans des conditions pathologiques, le besoin en eau augmente.
  • Indications pour la nutrition parentérale

    Lors de la réalisation d'une nutrition parentérale, il est important de prendre en compte que dans des conditions d'arrêt ou de restriction de l'apport de nutriments par des moyens exogènes, le mécanisme adaptatif le plus important entre en jeu : la consommation de réserves mobiles de glucides, de graisses corporelles et décomposition des protéines en acides aminés, suivie de leur conversion en glucides. Une telle activité métabolique, étant d'abord opportune, destinée à assurer l'activité vitale, a par la suite un effet très négatif sur le cours de tous les processus de la vie. Par conséquent, il est conseillé de couvrir les besoins du corps non pas en raison de la dégradation de ses propres tissus, mais en raison de l'apport exogène de nutriments.

    Le principal critère objectif pour l'utilisation de la nutrition parentérale est un bilan azoté négatif prononcé, qui ne peut pas être corrigé par la voie entérale. La perte quotidienne moyenne d'azote chez les patients en réanimation est de 15 à 32 g, ce qui correspond à la perte de 94-200 g de protéines tissulaires ou de 375-800 g de tissu musculaire.

    Les principales indications du PP peuvent être divisées en plusieurs groupes :

    • L'impossibilité d'une prise alimentaire orale ou entérale pendant au moins 7 jours chez un patient stable, ou dans un délai plus court chez un patient émacié (ce groupe d'indications est généralement associé à un dysfonctionnement du tractus gastro-intestinal).
    • Hypermétabolisme sévère ou perte importante de protéines, lorsque seule la nutrition entérale ne permet pas de faire face aux carences nutritionnelles (un exemple classique est la brûlure).
    • La nécessité d'exclure temporairement la digestion intestinale « régime de repos intestinal » (par exemple, dans la colite ulcéreuse).
    • Indications pour une nutrition parentérale complète

      La nutrition parentérale totale est indiquée dans tous les cas où il est impossible de s'alimenter naturellement ou par sonde, ce qui s'accompagne d'une augmentation du catabolisme et d'une inhibition des processus anabolisants, ainsi que d'un bilan azoté négatif :

      • Dans la période préopératoire, chez les patients présentant des symptômes de famine complète ou partielle dans les maladies du tractus gastro-intestinal en cas de lésions fonctionnelles ou organiques de celui-ci avec altération de la digestion et de la résorption.
      • Dans la période postopératoire après des opérations étendues sur les organes abdominaux ou son évolution compliquée (échec anastomotique, fistules, péritonite, septicémie).
      • Dans la période post-traumatique (brûlures graves, blessures multiples).
      • Avec une dégradation accrue des protéines ou une violation de sa synthèse (hyperthermie, insuffisance du foie, des reins, etc.).
      • Patients en réanimation, lorsque le patient ne reprend pas conscience pendant une longue période ou que l'activité du tractus gastro-intestinal est fortement perturbée (lésions du système nerveux central, tétanos, intoxication aiguë, coma, etc.).
      • Avec des maladies infectieuses (choléra, dysenterie).
      • Avec des maladies neuropsychiatriques en cas d'anorexie, de vomissements, de refus de manger.
  • Contre-indications pour la nutrition parentérale
    • Contre-indications absolues pour le PP
      • Période de choc, hypovolémie, troubles électrolytiques.
      • Possibilité de nutrition entérale et orale adéquate.
      • Réactions allergiques aux composants de la nutrition parentérale.
      • Refus du patient (ou de son tuteur).
      • Cas dans lesquels la PP n'améliore pas le pronostic de la maladie.

      Dans certaines des situations ci-dessus, les éléments du PP peuvent être utilisés au cours de soins intensifs complexes de patients.

    • Contre-indications à l'utilisation de certains médicaments pour la nutrition parentérale

      Les contre-indications à l'utilisation de certains médicaments pour la nutrition parentérale déterminent les changements pathologiques dans le corps causés par les maladies sous-jacentes et concomitantes.

      • En cas d'insuffisance hépatique ou rénale, les mélanges d'acides aminés et les émulsions grasses sont contre-indiqués.
      • En cas d'hyperlipidémie, de néphrose lipoïde, de signes d'embolie graisseuse post-traumatique, d'infarctus aigu du myocarde, d'œdème cérébral, de diabète sucré, les émulsions graisseuses sont contre-indiquées dans les 5-6 premiers jours de la période post-réanimation et en cas de violation des propriétés coagulantes de sang, les émulsions grasses sont contre-indiquées.
      • Des précautions doivent être prises chez les patients souffrant de maladies allergiques.
  • Fournir une nutrition parentérale
    • Technique de perfusion

      La principale méthode de nutrition parentérale est l'introduction d'énergie, de substrats plastiques et d'autres ingrédients dans le lit vasculaire : dans les veines périphériques ; dans les veines centrales ; dans la veine ombilicale recanalisée ; par des shunts ; intra-artérielle.

      Lors de la nutrition parentérale, des pompes à perfusion et des régulateurs de gouttelettes électroniques sont utilisés. La perfusion doit être effectuée dans les 24 heures à un certain débit, mais pas plus de 30 à 40 gouttes par minute. À un tel taux d'introduction, il n'y a pas de surcharge des systèmes enzymatiques avec des substances contenant de l'azote.

    • Accès

      Actuellement, les options d'accès suivantes sont utilisées :

      • Par une veine périphérique (à l'aide d'une canule ou d'un cathéter), il est généralement utilisé lors de l'instauration d'une nutrition parentérale dans un délai allant jusqu'à 1 jour ou avec une NP supplémentaire.
      • Par la veine centrale avec des cathéters centraux temporaires. Parmi les veines centrales, la veine sous-clavière est préférée. Les veines jugulaire interne et fémorale sont moins fréquemment utilisées.
      • Par la veine centrale à l'aide de cathéters centraux à demeure.
      • Par des approches vasculaires et extravasculaires alternatives (par exemple, la cavité péritonéale).
  • Régimes de nutrition parentérale
    • Introduction de milieux de culture 24 heures sur 24.
    • Perfusion prolongée (dans les 18 à 20 heures).
    • Régime cyclique (perfusion sur 8 à 12 heures).
  • Préparations pour la nutrition parentérale
    • Exigences de base pour les produits de nutrition parentérale

      Basés sur les principes de la nutrition parentérale, les produits de nutrition parentérale doivent répondre à plusieurs exigences fondamentales :

      • Avoir un effet nutritif, c'est-à-dire avoir dans sa composition toutes les substances nécessaires à l'organisme en quantités suffisantes et dans des proportions convenables les unes par rapport aux autres.
      • Reconstituer le corps avec du liquide, car de nombreuses conditions s'accompagnent de déshydratation.
      • Il est hautement souhaitable d'avoir un effet détoxifiant et stimulant dans les moyens utilisés.
      • L'action de substitution et antichoc des agents utilisés est souhaitable.
      • Il faut s'assurer que les moyens utilisés sont inoffensifs.
      • Un élément important est la facilité d'utilisation.
    • Caractéristiques des produits de nutrition parentérale

      Pour une utilisation correcte des solutions nutritives pour la nutrition parentérale, il est nécessaire d'évaluer certaines de leurs caractéristiques :

      • Osmolarité des solutions pour la nutrition parentérale.
      • Valeur énergétique des solutions.
      • Limites des perfusions maximales - débit ou débit de perfusion.
      • Lors de la planification de la nutrition parentérale, les doses requises de substrats énergétiques, de minéraux et de vitamines sont calculées en fonction de leurs besoins quotidiens et du niveau de consommation d'énergie.
    • Composants de la nutrition parentérale

      Les principaux composants de la nutrition parentérale sont généralement divisés en deux groupes : les donneurs d'énergie (solutions de glucides - monosaccharides et alcools et émulsions grasses) et les donneurs de matières plastiques (solutions d'acides aminés). Les produits de nutrition parentérale sont constitués des composants suivants :

      • Les glucides et les alcools sont les principales sources d'énergie pour la nutrition parentérale.
      • Le sorbitol (20 %) et le xylitol sont utilisés comme sources d'énergie supplémentaires avec les émulsions de glucose et de graisse.
      • La graisse est le substrat énergétique le plus efficace. Ils sont introduits sous forme d'émulsions grasses.
      • Protéines - sont le composant le plus important pour la construction des tissus, du sang, de la synthèse des protéohormones, des enzymes.
      • Des solutions salines : simples et complexes, sont introduites pour normaliser l'équilibre eau-électrolyte et acide-base.
      • Des vitamines, des oligo-éléments, des hormones anabolisantes sont également inclus dans le complexe de nutrition parentérale.
    Plus de détails : Groupe pharmacologique - Moyens pour la nutrition parentérale.
  • Évaluation de l'état du patient si une nutrition parentérale est nécessaire

    Lors de la réalisation d'une nutrition parentérale, il est nécessaire de prendre en compte les caractéristiques individuelles du patient, la nature de la maladie, le métabolisme, ainsi que les besoins énergétiques du corps.

    • Évaluation de la nutrition et suivi de l'adéquation de la nutrition parentérale.

      L'objectif est de déterminer le type et l'étendue de la malnutrition et le besoin d'un soutien nutritionnel.

      L'état nutritionnel au cours des dernières années est évalué sur la base de la détermination de l'état trophique ou trophologique, qui est considéré comme un indicateur du développement physique et de la santé. L'insuffisance trophique est établie sur la base de l'anamnèse, des indicateurs somatométriques, biologiques et cliniques et fonctionnels.

      • Les indicateurs somatométriques sont les plus facilement disponibles et comprennent des mesures du poids corporel, de la circonférence des épaules, de l'épaisseur du pli cutané et du calcul de l'indice de masse corporelle.
      • Essais de laboratoire.

        Albumine sérique. Avec une diminution en dessous de 35 g / l, le nombre de complications augmente de 4 fois, la mortalité de 6 fois.

        Transferrine sérique. Sa diminution indique l'épuisement des protéines viscérales (la norme est de 2 g / l ou plus).

        Excrétion de créatinine, urée, 3-méthylhistidine (3-MG) dans les urines. Une diminution de la créatinine et de la 3-MG excrétés dans les urines indique un déficit en protéines musculaires. Le rapport 3-MG/créatinine reflète l'orientation des processus métaboliques vers l'anabolisme ou le catabolisme et l'efficacité de la nutrition parentérale pour corriger le déficit protéique (l'excrétion dans les urines de 4,2 M de 3-MG correspond à la dégradation de 1 g de protéines musculaires).

        Contrôler la concentration de glucose dans le sang et dans les urines : l'apparition de sucre dans les urines et une augmentation de la concentration de glucose dans le sang de plus de 2 g/l nécessitent moins une augmentation de la dose d'insuline que une diminution de la quantité de glucose administrée.

      • Indicateurs cliniques et fonctionnels : diminution de la turgescence des tissus, présence de fissures, œdème, etc.
  • Suivi de la conduite de la nutrition parentérale

    Les paramètres de suivi des indicateurs d'homéostasie au cours d'une NP complète ont été déterminés à Amsterdam en 1981.

    Un suivi est effectué sur l'état du métabolisme, la présence de complications infectieuses et l'efficacité nutritionnelle. Des indicateurs tels que la température corporelle, le pouls, la pression artérielle et la fréquence respiratoire sont mesurés quotidiennement chez les patients. La détermination des principaux paramètres de laboratoire chez les patients instables est principalement effectuée 1 à 3 fois par jour, avec une nutrition pendant la période pré- et postopératoire 1 à 3 fois par semaine, avec une PP prolongée - 1 fois par semaine.

    Une importance particulière est accordée aux indicateurs caractérisant l'adéquation de la nutrition - protéines (azote uréique, albumine sérique et temps de Quick), glucides (

    Alternative - la nutrition parentérale n'est utilisée que si la nutrition entérale est impossible (fistules intestinales avec écoulement important, syndrome de l'intestin court ou malabsorption, occlusion intestinale, etc.).

    La nutrition parentérale est plusieurs fois plus chère que la nutrition entérale. Lors de sa réalisation, le strict respect de la stérilité et du taux d'introduction des ingrédients est requis, ce qui est associé à certaines difficultés techniques. La nutrition parentérale est associée à un nombre suffisant de complications. Il y a des indications que la nutrition parentérale peut supprimer leur propre immunité.

    Dans tous les cas, pendant la nutrition parentérale complète, une atrophie intestinale se produit - une atrophie due à l'inactivité. L'atrophie de la muqueuse entraîne son ulcération, l'atrophie des glandes sécrétrices entraîne une déficience enzymatique ultérieure, une stagnation de la bile, une croissance incontrôlée et des modifications de la composition de la microflore intestinale, une atrophie du tissu lymphoïde associé à l'intestin.

    La nutrition entérale est plus physiologique. Il ne nécessite pas de stérilité. La formule entérale contient tous les ingrédients nécessaires. Le calcul du besoin de nutrition entérale et la méthodologie de sa mise en œuvre sont beaucoup plus simples qu'avec la nutrition parentérale. La nutrition entérale aide à maintenir le tractus gastro-intestinal dans un état physiologique normal et à prévenir de nombreuses complications qui surviennent chez les patients gravement malades. La nutrition entérale améliore la circulation sanguine dans les intestins et favorise la guérison normale des anastomoses après une chirurgie intestinale. Ainsi, dans la mesure du possible, le choix de la méthode d'accompagnement nutritionnel doit s'orienter vers la nutrition entérale.