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Le but d'un examen clinique d'un patient est de poser le diagnostic correct, ce qui est nécessaire pour le succès du traitement du patient.
En dentisterie, divers méthodes d'examen: recueil d'anamnèse, examen, diagnostic de température, électrodontodiagnostic, examen aux rayons X, ainsi que des études et prélèvements de laboratoire (analyse clinique générale du sang, cytologique, allergologique, etc.). L'examen de tout patient comprend trois étapes :
- clarification des plaintes et anamnèse de la maladie;
- examen utilisant des méthodes physiques (examen, palpation, percussion, auscultation);
- recherches utilisant des méthodes spéciales (laboratoire, radiologique).
L'interrogatoire consiste en une clarification des plaintes et d'autres aspects de la maladie, ainsi que d'autres informations sur le patient, qui permettent de poser le bon diagnostic clinique et d'effectuer un traitement adéquat à l'avenir.
L'enquête commence par la clarification des plaintes. Le symptôme douloureux joue un rôle important dans le diagnostic. Il est nécessaire de connaître les causes de l'apparition, la nature (douleurs, spasmes, pulsations), la durée (paroxystique, constante), l'heure d'apparition (nuit, diurne), la localisation ou l'irradiation de la douleur, ce qui permet d'obtenir de précieux données pour le diagnostic. Ils apprennent la durée de l'existence des symptômes, clarifient la dynamique du processus pathologique. Ensuite, vous devriez vous renseigner sur le traitement en cours: s'il a été effectué et s'il a été effectué, quelle a été son efficacité ; connaître les maladies transférées, les conditions de travail, l'anamnèse allergologique et épidémiologique.
Examen objectif comprend l'examen, la percussion, la palpation (méthodes de base) et un certain nombre de méthodes supplémentaires.
L'examen consiste schématiquement en un examen externe du patient et un examen de la cavité buccale.
Lors d'un examen externe, une attention particulière est portée à l'aspect général du patient, à la présence d'un gonflement, à l'asymétrie de la configuration du visage; la couleur, la présence de formations pathologiques sur la peau et les muqueuses visibles.
Examen oral commencer par examiner le vestibule de la bouche avec les mâchoires fermées et les lèvres relâchées, en soulevant la lèvre supérieure et en abaissant la lèvre inférieure ou en tirant la joue avec un miroir dentaire. Examinez le bord rouge des lèvres et les coins de la bouche. Faites attention à la couleur, à la formation d'écailles, de croûtes. Le niveau d'attache des brides de la lèvre supérieure et inférieure est noté, la profondeur du vestibule est mesurée.
Puis, à l'aide d'un miroir, ils examinent la surface interne des joues, l'état des canaux des glandes salivaires parotides et la nature de la sécrétion qu'elles sécrètent. Faites attention à la couleur, à la teneur en humidité de la membrane muqueuse. Un rôle important appartient à la détermination du rapport de la dentition à la position de l'occlusion centrale - morsure. Suite à l'examen de la cavité buccale, les gencives sont examinées. Il est normalement de couleur rose pâle. Déterminer la présence ou l'absence de changements pathologiques, la présence et la profondeur des poches parodontales.
L'état d'hygiène de la cavité buccale est déterminé à l'aide d'indices d'hygiène.
Lors de l'examen de la cavité buccale elle-même, une attention particulière est accordée à la couleur et à la teneur en humidité de la membrane muqueuse. Examinez la langue, l'état de sa membrane muqueuse, ses papilles, surtout s'il y a des plaintes de changements de sensibilité ou de brûlure et de douleur. Ensuite, le fond de la cavité buccale, l'état du frein de la langue et les canaux salivaires excréteurs sont examinés.
Examen de la dentition et des dents: Lors de l'examen de la cavité buccale, il est nécessaire d'examiner toutes les dents. L'examen des dents est réalisé à l'aide d'un ensemble d'outils : miroir dentaire, sonde, spatule. Déterminer la forme et l'intégrité de la dentition. Ils font attention à la forme et à la taille des dents, à la couleur des dents individuelles, à la brillance de l'émail, révèlent des défauts dans les tissus durs des dents d'origine carieuse et non carieuse.
D.V. Charov
"Dentisterie"
L'examen des organes de la cavité buccale à toutes les étapes du traitement orthopédique joue un rôle important, car c'est la manifestation locale des maladies dont dépendent principalement les tactiques médicales. Disposant des plaintes du patient, des données de son entretien et de son examen externe, le médecin avance mentalement un certain nombre d'hypothèses (hypothèses de travail), mais il ne faut pas se concentrer uniquement sur la confirmation des hypothèses ou la recherche de preuves de la validité ou de l'absence de fondement des propos du patient. plaintes.
Nous considérons qu'il est nécessaire de rappeler qu'un certain nombre de symptômes sont des signes de diverses maladies. Dans l'histoire des patients, évaluée subjectivement et la plus importante de son point de vue, prévalent souvent des phénomènes qui, dominants dans la perception physiologique et psychologique, peuvent voiler d'autres maladies complexes du système dento-alvéolaire, mais survenant sans sensations subjectives pour le patient. Il est également important de rappeler que dans la dentition, il existe le plus souvent une combinaison de diverses maladies et de leurs complications.
Lors de l'examen des organes de la cavité buccale, le médecin compare toujours ce qu'il voit avec les options physiologiques pour la structure de cet organe. A ce stade, c'est la comparaison qui permet d'identifier une déviation, c'est-à-dire un symptôme d'une maladie ou d'un développement anormal, et d'en déterminer l'importance et la signification dans le processus pathologique.
L'examen est effectué dans l'ordre suivant : 1) évaluation des dents ; 2) évaluation des arcades dentaires, de leurs défauts, de la relation entre la dentition et les mouvements de la mâchoire inférieure;
3) évaluation de la muqueuse buccale, de l'état de la langue ;
4) évaluation des os de la mâchoire.
Évaluation de l'état des couronnes dentaires. L'étude des dents est réalisée à l'aide d'une sonde, d'un miroir et d'une pince à épiler, combinant des méthodes physiques de recherche (examen, palpation, percussion, sondage, auscultation). En partant du côté droit, toutes les dents de la mâchoire inférieure sont examinées séquentiellement, puis elles se déplacent vers la mâchoire supérieure et examinent les dents dans l'ordre dans le sens opposé. L'évaluation des dents consiste à déterminer l'état des tissus durs de la couronne et de la racine, les tissus parodontaux, y compris la région périapicale de l'état de la pulpe dentaire. Le caractère (caries, hypoplasie, défauts cunéiformes, abrasion physiologique et pathologique), la topographie de la lésion (classification de Black) et le degré d'atteinte des tissus durs sont décrits.
L'évaluation de la topographie caractéristique et du degré d'endommagement des tissus durs des dents permet non seulement d'établir la présence de maladies, mais également de déterminer la nécessité d'interventions orthopédiques, et parfois le type de prothèse médicale. Ainsi, avec la destruction complète de la partie coronale de toute dent, il est nécessaire de prendre des mesures pour la restaurer (couronnes de moignon selon Kopeikin, dents d'épingle), mais cela, en règle générale, prédétermine la nécessité d'études supplémentaires - évaluation de la état des tissus périapical selon l'examen radiographique, le remplissage correct du canal (canaux) dent, l'épaisseur de la paroi radiculaire. Cependant, avec les maladies somatiques générales de nature chronique et infectieuse d'étiologie peu claire, ces indications sont restreintes.
L'endommagement de la couronne de la dent dans la région cervicale (classes V et I selon Black) avec la propagation du processus sous la gencive oblige le médecin à décider de la fabrication d'un inlay ou d'une couronne en métal coulé à bord allongé et préliminaire remplissage de la cavité avec de l'amalgame ou remplissage avec une incrustation du matériau à partir duquel elle sera faite couronne métallique. Le remplissage de la cavité avec des matériaux plastiques, ainsi que l'utilisation d'une couronne en plastique, sont contre-indiqués.
Le degré de destruction des tissus durs de la couronne et de la racine de la dent est évalué en deux étapes - avant et après le retrait de tous les tissus ramollis. C'est après l'ablation de tous les tissus ramollis (nécrotiques) que l'on peut parler de manière fiable de la possibilité de préserver le reste des tissus durs des dents et, selon la topographie du défaut, du type de traitement (plombage, inlay , couronne, résection partielle et complète de la partie coronale avec sa restauration ultérieure avec des structures à broches ).
La destruction et la conservation des tissus durs des dents obturées ne peuvent être jugées que relativement, puisqu'il n'est pas possible de déterminer le volume d'exérèse tissulaire réalisée avant l'obturation. Les données sur l'état de la partie de la couronne de la dent sont entrées dans l'odontoparodontogramme (Fig. 2, A, B), guidées par des désignations généralement acceptées.
Si l'examen révèle des dents qui ont changé de couleur ou avec une destruction importante de la partie coronale, alors même en l'absence de sensations subjectives, elles sont soumises à un examen électroodontologique et radiologique. De la même manière, il est nécessaire d'examiner toutes les dents présentant une abrasion pathologique. L'utilisation de ces méthodes est due au fait qu'avec ce type de lésion, le processus pathologique capture non seulement les tissus durs, mais également la pulpe et la région périapicale. Les denticules formés dans la pulpe peuvent provoquer l'apparition d'une douleur "pulpaire" et, en combinaison avec l'oblitération du canal, une nécrose aseptique de l'ensemble du faisceau neurovasculaire. Le processus peut également capturer la région périapicale du parodonte, où un processus kystique ou cystogranulomateux asymptomatique est le plus souvent déterminé. L'hyperesthésie de l'émail, qui s'exprime dans les sensations subjectives du patient, et lors de l'examen - dans l'apparition de la douleur lors de l'exploration de la surface effacée, détermine une tactique médicale différente et d'autres traitements complexes.
Évaluation des arcades dentaires et de la relation entre les arcades dentaires. Lors de l'examen des dents, il est nécessaire de vérifier l'exactitude de leur position dans l'arcade dentaire, en comparant les données obtenues avec la norme dans laquelle les sillons intertuberculaires semblent passer de la troisième (deuxième) molaire aux prémolaires, puis au tubercule incisif et aux surfaces coupantes des incisives. La déviation de la dent par rapport à cette position est l'un des tests de diagnostic qui permettent, avec une analyse complète des sensations subjectives et des données anamnestiques, d'établir si la position initiale de la dent dans l'arcade a changé ou s'il s'agit de son individu. , mais position anormale.
Comme indiqué ci-dessus, les arcades dentaires de la mâchoire supérieure et inférieure ont une structure particulière. Un écart par rapport à cet emplacement dans le système dento-alvéolaire formé indique des changements pathologiques du parodonte ou une restructuration systémique de la dentition.
Distinguer le déplacement d'une dent (dents) dans une dentition intacte, le déplacement d'une dent (dents) avec des défauts de dentition et le déplacement d'une dent dû à une éruption incorrecte (dystopie dentaire). Le sens du déplacement de la dent dans la dentition formée dépend de la nature et du sens d'action des forces de pression de mastication (que la dent soit située dans la zone d'un centre fonctionnel fixe ou dans la zone d'un groupe de dents). Le déplacement dentaire peut être : 1) vestibulaire ou buccal ; 2) médial ou distal ; 3) dans le sens vertical : supra-occlusal (au-dessous du plan occlusal de la dentition) ou infra-occlusal (au-dessus du plan occlusal de la dentition) ; 4) rotatif (rotation de la dent autour de l'axe vertical).
Le déplacement de la dent dans n'importe quelle direction révélé lors de l'examen est un symptôme de diverses maladies de la dent
Riz. 2. Odontoparodontogramme. A - parodontite focale prn (nœud traumatique direct); B - avec parodontite focale (nœud traumatique réfléchi).
système de mâchoire. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour établir le mécanisme de ce biais et diagnostiquer la maladie. Il y a un déplacement vestibulaire des incisives centrales avec la formation d'un espace entre elles (faux diastème), un déplacement de l'ensemble du groupe de dents frontal, ainsi que la position supra-occlusive de l'une des incisives avec des degrés de rotation variables, qui est pathognomonique pour un certain nombre de maladies - maladie parodontale, parodontite (nœud traumatique). Parallèlement, la position supra- et infra-occlusive des dents est caractéristique du phénomène Popov-Godon. L'apparition d'espaces entre les dents sur fond d'édentement partiel (par exemple, un faux diastème et des tremblements entre les dents de devant en l'absence de deux voire d'une première molaire) indique une restructuration pathologique profonde (avec des degrés de compensation variables) de la dentition ou l'ensemble du système dento-maxillo-facial.
En poursuivant l'examen de la partie coronale des dents, il est possible d'établir la présence (généralement après l'âge de 25 ans) des facettes d'usure occlusales, qui caractérisent les mouvements de contact (occlusaux) de la mâchoire inférieure. Leur emplacement dépend du type de morsure.
Ces facettes doivent être distinguées de l'abrasion pathologique, qui se caractérise par une abrasion zonale ou complète de l'émail sur les surfaces occlusales avec exposition de la dentine (plus jaune que l'émail en couleur) et son abrasion. Dans certains cas, lorsque l'usure est importante, dans les zones dentinaires correspondant à la corne de la pulpe, on peut voir des zones transparentes ou blanchâtres, généralement de forme arrondie, de dentine de remplacement. Il est noté si le processus d'abrasion a capturé toutes les dents (usure généralisée) ou un groupe d'entre elles (localisé). Le type différent de morsure détermine également la nature de la perte de tissus durs - forme d'abrasion horizontale, verticale ou mixte. En fait, les facettes de l'usure occlusale doivent être considérées comme une usure physiologique. Si, lors de l'examen de personnes de plus de 25 ans, ces facettes ne sont pas installées, il y a alors un retard d'abrasion, ce qui peut conduire au développement d'un processus pathologique dans les tissus parodontaux, en particulier lorsqu'un retard d'abrasion est établi dans des dents individuelles ou un groupe à orientation fonctionnelle.
Après avoir examiné la partie coronaire de la dent, ils procèdent à l'examen et à l'examen instrumental du parodonte, déterminant la direction et le degré de mobilité dentaire.
A ce stade, l'examen, le sondage, la percussion et la palpation sont effectués.
La méthode d'examen détermine la présence d'une inflammation, sa durée. Dans les processus chroniques, il est possible d'établir un processus hypertrophique dans le parodonte marginal, ouvert (à la palpation, un écoulement purulent peut en sortir) ou cicatrisé (blanchâtre, arrondi, de la taille d'une tête d'épingle) des voies fistuleuses.
Le sondage est réalisé à l'aide d'une sonde dentaire angulaire. Son extrémité doit être émoussée et des encoches sont pratiquées sur la surface elle-même à une distance de 1 mm les unes des autres. La sonde est insérée sans effort dans la rainure de la dent alternativement des quatre côtés - vestibulaire, buccal et deux proximaux. Si la sonde est immergée dans le sillon dentaire d'une fraction de millimètre, on parle alors de l'absence de poche parodontale (certains l'appellent à tort parodontale), surtout si aucun phénomène inflammatoire visuel n'a été établi.
En cas d'inflammation et d'œdème important des tissus du parodonte marginal, ainsi qu'en cas de gingivite hypertrophique, une fausse impression est créée quant à la formation d'une poche parodontale pathologique.
Si, en direction du col anatomique de la dent, la sonde est immergée à % de la taille verticale de la couronne de la dent, alors la profondeur de la lésion est égale à Y
la longueur de la paroi du trou de la dent, si par la taille de la couronne, alors la moitié, si par un et demi de la taille de la partie de la couronne, alors% de la taille verticale de la paroi du trou. Des méthodes ont été développées pour déterminer la profondeur d'une poche parodontale en insérant quatre broches radio-opaques de diverses configurations dans les poches des quatre côtés ou en insérant des substances liquides radio-opaques provenant d'une seringue dans les poches afin d'obtenir une image radiographique. Malheureusement, ces méthodes hautement informatives ne sont pas encore entrées dans la pratique ambulatoire. Ces données sont saisies dans l'odontoparodontogramme et l'immersion maximale de la sonde de part et d'autre de la dent y est saisie. L'enregistrement de la profondeur de la poche parodontale dans les antécédents médicaux est obligatoire, car aucun médecin n'est en mesure de se souvenir de l'état détecté le jour de l'examen et, sans enregistrer ces données, ne peut suivre la dynamique du processus.
Dans le même temps, la mobilité des dents est déterminée par palpation ou à l'aide d'une pince à épiler, en appliquant peu d'effort dans les directions vestibulaire, orale, médiale, distale et verticale. En pratique, il est recommandé de distinguer quatre degrés de mobilité : dans une même direction ; 2) dans deux directions ; 3) dans les directions vestibulo-orale et médiodistal ; 4) dans le sens vertical. La mobilité pathologique est un symptôme d'un certain nombre de maladies - parodontite aiguë, parodontite, traumatisme aigu et chronique. Il survient à la suite de processus inflammatoires, accompagnés d'un œdème des tissus parodontaux lors de la résorption du tissu osseux et de la mort d'une partie des fibres parodontales. L'inflammation et l'œdème jouent un rôle prépondérant. Les données sur la mobilité dentaire sont enregistrées dans l'odontoparodontogramme. Des appareils spéciaux permettent de déterminer la mobilité avec une précision au centième de millimètre (appareils de Kopeikin, de Martynek, etc.).
Lors de l'examen et de l'examen instrumental des dents, il est possible d'établir l'absence de dents. Dans ce cas, par la méthode de l'interrogatoire, et, si nécessaire, par radiologie, il est nécessaire d'exclure les dents incluses (sans éruption) ou les adentia primaires dues à la mort du rudiment de la dent. Ce dernier est caractérisé par un processus alvéolaire mince et peu développé à l'emplacement de la dent manquante.
La percussion (percussion) s'effectue à l'aide du manche d'une pince à épiler ou d'une sonde. L'état des tissus périapical est jugé par le degré de douleur qui se produit en réponse à de légers coups sur la dent dans le sens vertical ou à un angle par rapport à la partie coronale. La force du coup doit être progressivement augmentée, mais elle ne doit pas être trop forte ni trop forte. Si la douleur apparaît avec un coup faible, l'effort ne peut pas être augmenté.
Des sons lors du tapotement permettent également de connaître l'état de la pulpe dentaire [Entin DA, 1938]. Une dent dépulpée avec un canal rempli donne un son étouffé, tandis qu'une dent non scellée donne un son tympanique, rappelant le son lorsque vous frappez un tambour. Lorsqu'une dent saine est frappée, le son est clair et fort. Pour déterminer les différences de douleur et de vibrations sonores, une percussion comparative est effectuée, c'est-à-dire une percussion des dents du même nom sur les côtés droit et gauche de la mâchoire.
Détermination du type de morsure et préservation des relations occlusales et de la surface de la dentition. Les caractéristiques de la relation de dentition dans les types physiologiques d'occlusion, ainsi que les principales formes anormales de développement et de relation de dentition sont les points de départ pour déterminer les symptômes caractéristiques des maladies du système dento-maxillo-facial.
Établir le type de morsure vous permet de concevoir correctement un dispositif médical - une prothèse, de déterminer la tactique médicale lors de son changement et, naturellement, de juger correctement de la pathogenèse des troubles de la dentition, de déterminer le diagnostic et le pronostic.
Un rôle important sur. Cette étape du processus de diagnostic est jouée par la connaissance des repères anthropométriques et la relation des organes. Dans cette section, nous décrivons les principaux symptômes des maladies dans les types physiologiques d'occlusion et n'abordons pas la nature de leurs manifestations en cas d'anomalies du développement. Par cela, nous visons à ne pas compliquer l'étude des principaux symptômes des maladies*, car le développement anormal est variable et la description des symptômes peut compliquer la compréhension du processus de diagnostic. Les caractéristiques diagnostiques des anomalies du développement sont décrites dans d'autres lignes directrices.
L'évaluation de l'occlusion et la préservation des relations occlusales sont réalisées en denture fermée et avec la position de la mâchoire inférieure au repos physiologique. Tout d'abord, le degré de chevauchement incisif est déterminé. Normalement, avec une morsure de type orthognathique, cette valeur est de 3,3 ± 0,3. S'il augmente, cela caractérise la présence d'un autre type de morsure ou de modifications pathologiques du système dento-alvéolaire (diminution de la hauteur occlusale et déplacement distal de la mâchoire inférieure), survenant avec un certain nombre de lésions de la dentition - abrasion pathologique du groupe de mâcher des dents ou d'enlever tout ou partie de ce groupe. Simultanément à une augmentation du degré de chevauchement incisif dû au déplacement distal de la mâchoire inférieure, la nature de la relation occlusale change : les dents de la mâchoire supérieure et inférieure sont en contact avec un antagoniste (par exemple, un canin avec un canin). Étant donné que le déplacement de la mâchoire inférieure et une diminution de la hauteur occlusale peuvent causer des dommages au système musculaire ou à l'articulation temporo-mandibulaire, il est impératif de déterminer la profondeur du chevauchement incisif en combinaison avec l'établissement de la différence de taille du partie inférieure du visage avec le repos physiologique de la mâchoire inférieure et la relation centre-occlusale. L'espace interocclusal est également déterminé - la distance entre la dentition au repos physiologique de la mâchoire inférieure. Dans la pièce, il est égal à 2-4 mm.
Lors de la vérification des contacts occlusaux, vous devez également étudier la nature du mouvement de la mâchoire inférieure lors de l'ouverture et de la fermeture de la bouche. Normalement, la séparation de la dentition à l'ouverture maximale de la bouche est de 40 à 50 mm. L'ouverture de la bouche peut être difficile dans les processus inflammatoires aigus, les névralgies, les myopathies et l'articulation touchée. La nature du déplacement est déterminée par le déplacement spatial de la ligne du centre de la dentition de la mâchoire inférieure par rapport à la ligne du centre de la dentition supérieure aux stades d'ouverture et de fermeture lentes de la bouche. Un écart par rapport au déplacement linéaire indique des changements pathologiques dans le système.
Le décalage de la ligne médiane, la ligne verticale entre les incisives centrales des mâchoires supérieure et inférieure peuvent être un symptôme de diverses maladies : lésion de l'articulation temporo-mandibulaire droite ou gauche, fracture des mâchoires, réarrangement pathologique de la dentition dû à une perte de dents, présence de dents à mâcher d'un côté. Par exemple, l'arthrite aiguë ou chronique de l'articulation temporo-mandibulaire droite provoque un déplacement de la mâchoire inférieure vers la gauche, soulageant ainsi la pression sur le disque intra-articulaire.
Retrouvant les tranchants des incisives, et parfois les canines de la mâchoire supérieure sous le bord rouge des lèvres, leur exposition importante lors de la conversation indique leur mouvement vertical ou vestibulaire dû à des processus pathologiques se produisant dans le parodonte. Le diagnostic différentiel nécessite une hypertrophie de la crête alvéolaire avec usure dentaire généralisée. En règle générale, le déplacement dans le sens vestibulaire s'accompagne de la formation d'un bas et de trois, et les dents elles-mêmes, pour ainsi dire, déplacent la lèvre vers le haut. Ce déplacement peut conduire à la formation d'une béance ou provoquer un mouvement vers le haut des incisives inférieures.
La détermination de la préservation de la surface occlusale et dans le groupe des dents à mâcher est d'une grande valeur diagnostique. Avec les morsures orthognatiques et biprognatiques et la descendance physiologique, une courbure douce de la ligne de dentition est observée, à partir de la première prémolaire (courbe de Spee). Sur la mâchoire supérieure, une ligne tracée le long des tubercules vestibulaires ou buccaux et le sillon inter-tubéreux forme un segment de la circonférence tourné vers le bas. En conséquence, la même courbure est observée dans le groupe des dents de mastication de la mâchoire inférieure. Le niveau de ces trois courbures est différent en raison de l'inclinaison des couronnes des dents et de la localisation des tubercules vestibulaires et buccaux par rapport au plan horizontal, ce qui détermine la présence de courbures transversales. La courbe sagittale (courbe de Spee) est absente avec une morsure directe. Cela doit être rappelé et non interprété comme une pathologie.
Un symptôme diagnostique doit être considéré comme une violation de la régularité de la courbe, causée par le déplacement d'une dent ou d'une rangée de dents vers le haut ou vers le bas par rapport aux dents adjacentes. Ce phénomène, appelé phénomène Popov-Godon, est plus fréquent lorsque les antagonistes sont perdus ; il se produit moins fréquemment sur la mâchoire inférieure. Il convient de rappeler que la courbure de la surface occlusale peut également se produire tout en maintenant une dentition intacte, lorsqu'une partie des dents antagonistes est sujette à une abrasion (forme localisée) ou que la surface occlusale des dents est remplie de matières plastiques. Dans ces cas, simultanément à l'abrasion des tissus durs ou du matériau d'obturation, le mouvement des dents antagonistes se produit. Un symptôme similaire de déformation de la dentition peut être établi lors du traitement de l'édentement partiel avec des prothèses amovibles avec des dents en plastique, des ponts en plastique ou dans les cas où la surface occlusale de l'armature métallique de la prothèse myoïde est recouverte de plastique. Pour détecter une déformation de la dentition, on effectue : 1) une comparaison des niveaux de localisation des dents adjacentes ; 2) évaluation de l'ensemble du plan d'occlusion lors de l'examen de la dentition du côté des dents antérieures.
Pour évaluer le plan d'occlusion, les index déplacent les coins de la bouche du patient sur les côtés de sorte que les incisives centrales dépassent d'au moins 0,5 cm derrière le bord rouge de la lèvre supérieure, et fixent le regard au bord du incisives (les yeux du médecin sont au niveau de la bouche entrouverte du patient)... Dans ce cas, toute la dentition de la mâchoire supérieure est dans le champ de vision du médecin. La courbure le long de la surface occlusale (normale) ou le déplacement à la fois vers le bas par rapport à cette surface et en vestibulaire dans le groupe des dents de mastication est clairement visible. Cette méthode est applicable en l'absence d'abrasion des dents antérieures (Fig. 3).
En cas de défauts de la dentition, le déplacement dans le sens vertical peut être établi à denture fermée, lorsque les dents qui ont perdu leurs antagonistes se trouvent en dessous de la surface occlusale de la dentition antagoniste (ou en dessous de la ligne occlusale de fermeture de la dentition). En cas d'abrasion des dents antagonistes, de manque d'abrasion ou d'abrasion significativement moindre des dents,
Riz. 3. Violation du plan d'occlusion (vue de face).
dépourvue d'antagonistes, l'intersection de ces dents avec la ligne occlusale n'est pas un signe de déplacement de la dent (des dents), puisque la déformation de la surface occlusale due à une abrasion pathologique est diagnostiquée.
Le symptôme de déformation de la dentition est le déplacement des dents dans le sens médiodistal avec des défauts partiels de la dentition, appelés convergence. De telles déformations se caractérisent par un complexe de symptômes : une modification de l'axe d'inclinaison de la partie coronale de la dent, une diminution de la distance entre les dents, limitant le défaut, l'apparition de trois entre les dents bordant le défaut (plus souvent entre les dents situées médialement du défaut), violation des contacts occlusaux des dents bordant le défaut. Parfois, les défauts de la dentition provoquent un déplacement en rotation des dents, c'est-à-dire leur mouvement autour du grand axe avec une violation très variable des contacts occlusaux.
La violation des relations occlusales avec perte partielle des dents, en particulier les dents de mastication, et leur abrasion pathologique provoquent un déplacement distal de la mâchoire inférieure. Ainsi, lors de la détermination des rapports de la dentition dans l'occlusion, le médecin note que le chevauchement incisif est augmenté et que dans certaines dents, non pas deux, mais un antagoniste (la canine de la mâchoire inférieure n'entre en contact que la canine de la mâchoire supérieure) . Lors de la détermination du déplacement, une diminution du chevauchement incisif et l'établissement de l'opposition correcte (sans contacts occlusaux) de la canine et des autres dents par rapport aux antagonistes de la mâchoire supérieure avec la position de la mâchoire inférieure au repos physiologique sont également de valeur diagnostique, et avec une fermeture lente de la dentition, le groupe de dents frontales se ferme (contact le long des facettes de fermeture), suivi du déplacement postérieur de la mâchoire inférieure et d'une augmentation du chevauchement incisif.
À des fins de diagnostic, il est nécessaire de faire la distinction entre l'occlusion centrale et l'occlusion centrale secondaire - la position forcée de la mâchoire inférieure lors de la mastication des aliments en raison de processus pathologiques sur la surface occlusale des tissus durs des dents à mâcher, leur perte partielle ou complète.
Lors du diagnostic du déplacement distal de la mâchoire inférieure, une comparaison linéaire visuelle et mesurante de la relation entre les éléments de l'articulation temporo-mandibulaire est nécessaire sur la base d'images radiographiques des articulations dans l'occlusion centrale secondaire et pendant le repos physiologique de l'articulation. mâchoire inférieure.
Il est particulièrement important d'évaluer l'uniformité et la simultanéité de la fermeture de la dentition avec contact occlusal central et la présence de contacts multiples lors des mouvements occlusaux de la mâchoire inférieure. L'identification des zones sur les dents individuelles qui sont les premières à entrer en contact lors de l'occlusion est réalisée visuellement avec une fermeture lente de la dentition et un déplacement progressif de la mâchoire inférieure de la position de l'occlusion centrale à l'une des positions extrêmes de la occlusions latérales droite ou gauche, ainsi qu'à la position antérieure extrême.
Les données sur les zones de concentration de pression sont clarifiées à l'aide d'un tableau d'occlusion. En cas d'établissement de contacts inégaux avec d'autres symptômes, il est possible d'identifier la source de la maladie ou l'un des facteurs pathologiques de la parodontite, de la parodontite, des maladies de l'articulation temporo-mandibulaire. La concentration des contacts occlusaux (concentration de la pression de mastication) peut être créée en raison d'obturations mal appliquées, de couronnes et de bridges mal fabriqués. De plus, il se produit avec une usure inégale des dents naturelles et une usure des dents artificielles en plastique dans les prothèses dentaires.
La présence de contacts prématurés est pathognomonique pour des maladies du système dento-alvéolaire telles que des déformations secondaires dues à une adentie partielle ou à des maladies parodontales. Des contacts prématurés, c'est-à-dire des contacts sur des points individuels des dents ou d'un groupe de dents, au moment de l'occlusion provoquent souvent un déplacement de la mâchoire inférieure dans la direction opposée et un changement de position dans la relation occlusale centrale. De tels contacts déterminent également le transfert du centre de mastication vers le côté opposé, puisque, selon le phénomène de Christensen et les dispositions du côté travail et équilibrage, le déplacement entraîne des contacts occlusaux et une séparation de la dentition de l'autre côté.
Mâcher des aliments d'un côté ou de certaines dents peut survenir non seulement avec les défauts de la dentition mentionnés précédemment, mais également avec des caries non traitées, des pulpites, des parodontites, des maladies chroniques localisées de la membrane muqueuse.
Établir les raisons du changement des relations occlusales au moment de l'examen doit être considéré comme important dans le diagnostic des maladies, car les contacts prématurés ou les foyers localisés de sources de douleur entraînent un changement réflexe de la nature de la mastication des aliments, un changement de la nature de la capacité contractile du système musculaire et de la position de la mâchoire inférieure. Au fil du temps, tout en maintenant la source d'irritation, ces réactions réflexes conditionnées peuvent s'implanter et provoquer de nouvelles relations topographiques et anatomiques des organes du système dento-alvéolaire et le développement de conditions pathologiques dans celui-ci.
Lors d'une étude de la dentition, révélant la nature des relations occlusales et des contacts, il est nécessaire d'évaluer la nature et la présence de contacts entre les dents de la dentition, la sévérité de l'équateur clinique des dents et leur position par rapport à le plan vertical (le degré et la direction d'inclinaison de l'axe de la couronne de la dent). L'absence d'équateur en raison d'un développement dentaire anormal ou sa disparition en raison d'une inclinaison ou d'un changement de position peut entraîner le développement de processus inflammatoires dans le parodonte marginal.
Dans les cas où la présence de caries traitées (plombages, couronnes artificielles), de bridges (prothèses) est établie, il est nécessaire d'évaluer l'état des plombages, la qualité des couronnes et bridges artificiels. Cela permet dans de nombreux cas d'établir la raison de la visite répétée du patient chez le dentiste, le développement d'une maladie ou de complications après le traitement.
Évaluation de l'état de la muqueuse buccale. La muqueuse saine dans la région des gencives est de couleur rose pâle, dans d'autres régions, elle est rose. Avec les processus pathologiques, sa couleur change, la configuration est perturbée, divers éléments de la lésion apparaissent dessus. Les zones hyperémiques indiquent une inflammation, qui s'accompagne généralement d'un œdème tissulaire. L'hyperémie aiguë est caractéristique de l'inflammation aiguë, une teinte bleuâtre - pour les chroniques. Une augmentation de la taille des papilles gingivales, l'apparition de gencives saignantes, une teinte bleutée ou une hyperémie aiguë indiquent la présence d'un tartre sous-gingival, une irritation du bord gingival par le bord de la couronne, un comblement, une prothèse amovible, une absence d'interdentaire contacts et traumatismes de la membrane muqueuse par des grumeaux alimentaires. Les symptômes énumérés sont observés dans diverses formes de gingivite, parodontite. La présence de passages fistuleux, de modifications cicatricielles sur la gencive du processus alvéolaire indique un processus inflammatoire du parodonte. S'il y a érosion, ulcères, hyperkératose, il est nécessaire de déterminer la cause de la lésion de cette zone (bord tranchant de la dent, dent inclinée ou déplacée, prothèse de mauvaise qualité, métal à partir duquel la prothèse est faite). Il ne faut pas oublier que la zone blessée peut être située à distance de la zone blessée de la langue ou de l'espace en raison du déplacement des tissus ou de la langue au moment de parler ou de manger. Lors de l'examen, il est nécessaire de demander au patient d'ouvrir et de fermer la bouche, de bouger la langue, ce qui permettra de clarifier la zone traumatique.
Les lésions traumatiques (ulcères) doivent être différenciées des ulcérations cancéreuses et tuberculeuses, des ulcères syphilitiques. Un traumatisme à long terme peut entraîner une hypertrophie des muqueuses - des fibromes (simples ou multiples), des fibromes lobulaires mous, une papillomatose (ou hyperplasie papillomateuse) se forment.
Il ne faut pas oublier les dommages chimiques et électrochimiques de la membrane muqueuse, ainsi qu'une éventuelle réaction allergique au matériau de base, les changements dans le corps pendant et après la ménopause.
Lors de la détection d'éruptions pétéchiales sur la membrane muqueuse du palais mou et dur, même si le patient utilise une prothèse amovible, il est tout d'abord nécessaire d'exclure une maladie du sang. Ainsi, avec le purpura thrombocytopénique (maladie de Verlhof), des hémorragies apparaissent sur la membrane muqueuse sous la forme d'hémorragies à petits points et de taches de couleur pourpre, bleu cerise ou jaune brun.
La membrane muqueuse de la zone édentée du processus alvéolaire est soumise à un examen approfondi par palpation pour déterminer le degré de sensibilité tactile, de mobilité et de compliance. Ce point est important non seulement pour le diagnostic, mais également pour le choix de la méthode d'obtention des empreintes, du matériau d'empreinte et, enfin, pour le choix des caractéristiques de conception de la prothèse. Le fait est que le tissu osseux du processus alvéolaire s'atrophie après l'extraction dentaire, en particulier lorsqu'il est retiré pour une parodontite, et est remplacé par du tissu conjonctif, provoquant la formation d'une section mobile, facilement déplaçable dans toutes les directions (la soi-disant partie pendante) de le bord alvéolaire. Le placement incorrect des dents artificielles dans les prothèses amovibles entraîne les mêmes changements.
Lors du port de prothèses amovibles en plastique, une candidose atrophique chronique peut se développer, se manifestant cliniquement par une hyperémie lumineuse, un gonflement et une sécheresse de la membrane muqueuse. Dans certaines parties, il y a des plaques, des films gris blanchâtre qui s'enlèvent facilement ou avec difficulté, à la suite de quoi une surface érodée est exposée. Les fissures et les commissures de la bouche (convulsions) se produisent à la fois sous l'influence d'infections fongiques et avec une diminution de la hauteur occlusale. L'élucidation des causes de telles lésions de la muqueuse buccale sur la base de symptômes spécifiques et de données de laboratoire permet un diagnostic différentiel et le développement de tactiques de traitement.
Il est nécessaire de porter une attention particulière à des formations telles que la papille dentaire, les plis du palais dur, pour déterminer la gravité, la mobilité et la compliance du tubercule de la mâchoire inférieure et des tubercules de la mâchoire supérieure.
Évaluation de l'état des os de la mâchoire. L'examen par palpation de la muqueuse buccale permet d'évaluer l'état des tissus sous-jacents, en particulier le tissu osseux des mâchoires supérieure et inférieure. À l'examen et à la palpation, les zones de protubérances acérées sur les processus alvéolaires sont déterminées (formées à la suite d'une extraction dentaire traumatique et d'une stratification dentaire au cours de la parodontite), la relation topographique des lignes obliques externes et internes de la mâchoire inférieure avec le pli de transition zone, la présence et la gravité de la crête palatine. Il est important d'évaluer la topographie et la gravité de l'arc de l'os zygomatique dans la zone de sa connexion avec la mâchoire supérieure. Révéler la relation topographique de ces formations avec les tissus du lit prothétique joue un rôle non pas tant dans le diagnostic des maladies, mais dans le choix des caractéristiques de conception des prothèses, de leurs limites. L'étude des relations topographiques des organes et tissus de la bouche, de la membrane muqueuse et du squelette osseux, la sortie à la surface des faisceaux neurovasculaires, qui lors de l'examen est associée à la topographie et à la longueur des défauts dans le dentition, peut être assimilé à l'analyse et au détail de la zone d'intervention chirurgicale.
La spécificité de l'état de l'armature osseuse, déterminée en pratique courante par la palpation, peut être précisée par radiographie. Mais l'examen ambulatoire (examen et palpation pour identifier les caractéristiques anatomiques du squelette osseux) est d'une importance primordiale. Ci-dessous, nous considérons la classification des changements dans la structure osseuse de la mâchoire. Ces classifications, c'est-à-dire la division des troubles en groupes avec un degré caractéristique de conservation du tissu osseux après extraction dentaire, ne permettent pas d'évaluer les caractéristiques structurelles et l'état du squelette facial avec des lésions spécifiques du tissu osseux (ostéodysplasie, ostéomyélite, sarcome, traumatisme , etc.). La spécificité des modifications du tissu osseux, ainsi que d'autres tissus du système dento-alvéolaire, dans ces maladies est décrite dans des manuels spéciaux.
L'étude du système musculaire de la région maxillo-faciale en ambulatoire est réalisée à la fois visuellement et par palpation, en tenant compte des sensations subjectives du sujet.
La palpation de l'articulation s'effectue à travers la peau en avant du tragus de l'oreille ou à travers la paroi antérieure du conduit auditif externe lorsque les mâchoires sont fermées en occlusion centrale, ainsi que lors des mouvements de la mâchoire inférieure. Avec un déplacement distal de la tête articulaire au dernier moment avant de fermer la bouche, la douleur peut être détectée.
En palpant les muscles masticateurs, on peut détecter des courbatures et un épaississement de ceux-ci, ainsi que des zones de douleurs réfléchies (mâchoire, oreille, yeux, etc.). À la palpation de la partie inférieure du muscle ptérygoïdien externe, l'index est guidé le long de la membrane muqueuse de la surface vestibulaire du processus alvéolaire de la mâchoire supérieure distalement et vers le haut derrière le tubercule maxillaire. À l'endroit de la fixation de la partie inférieure du muscle, il y a une fine couche de tissu adipeux, de sorte que le muscle est bien ressenti. A titre de comparaison, les muscles de l'autre côté sont palpés.
À la palpation du muscle masticateur proprement dit, le patient est invité à serrer les dents et à déterminer le bord antérieur du muscle. Le pouce est placé sur ce bord et le reste - sur le bord postérieur du muscle. Cela définit la largeur du muscle. Avec l'index de l'autre main, palpez le muscle du côté de la peau ou de la bouche. Après avoir trouvé les zones douloureuses, comparez-les avec la sensibilité du côté opposé.
Le muscle temporal est palpé par voie extrabuccale (zone de la tempe) et intrabuccale (lieu d'attache au processus coronoïde). Pour ce faire, l'index est placé dans la fosse rétromolaire et déplacé vers le haut et vers l'extérieur.
Avec des modifications de la dentition, entraînant un déplacement distal de la mâchoire inférieure et une maladie articulaire, une sensibilité peut être trouvée à la palpation des muscles occipitaux et cervicaux, ainsi que des muscles du plancher buccal. Le muscle sternocléidomastoïdien (tête antérieure) est palpé depuis l'apophyse mastoïde jusqu'au bord interne de la clavicule lorsque la tête est tournée dans la direction opposée au muscle examiné. Si une ostéochondrose cervicale est suspectée, la main droite est placée sur la région pariétale et la tête du patient est inclinée vers l'avant avec le pouce et l'index, et la colonne vertébrale est palpée avec la main gauche avec des mouvements de glissement.
Dans le diagnostic différentiel des maladies articulaires et des lésions du nerf trijumeau, les points de sortie des branches du nerf trijumeau des canaux osseux sont palpés. Avec une douleur faciale associée à des troubles vasculaires, une douleur est détectée à la palpation : 1) l'artère temporale superficielle, définie en avant et en haut de l'oreillette ; 2) l'artère de la mâchoire du système de l'artère carotide externe (au bord du corps de la mâchoire inférieure, en avant du coin); 3) la branche terminale de l'artère ophtalmique du système de l'artère carotide interne au coin interne supérieur de l'orbite.
Quelles que soient les plaintes du patient, il est nécessaire d'examiner l'articulation temporo-mandibulaire. En polyclinique, il s'agit de palper et d'écouter sans appareil. Dans ce cas, deux méthodes sont utilisées: 1) palpation de la zone des articulations; 2) l'introduction des petits doigts de la personne examinée dans les orifices auditifs externes. L'étude est réalisée lorsque les mâchoires sont fermées en occlusion centrale et lors des principaux mouvements occlusaux (déplacement de la mâchoire inférieure en avant, droite, gauche, ouverture et fermeture de la bouche). Avec une position fixe de la mâchoire inférieure, ainsi que lors de son mouvement, la palpation peut déterminer les zones et les moments de douleur. Par palpation, il est possible d'établir non seulement la nature et la direction du déplacement des têtes articulaires, mais aussi les bruissements, craquements, claquements, vitesse et direction de déplacement qui se produisent lors des mouvements.
Il est également très important d'effectuer un examen palpatoire des muscles de cette zone (Fig. 4).
Riz. 4. Examen palpatoire des muscles situés dans l'articulation temporo-mandibulaire selon Schwartz et Hayes.
La comparaison de ces données avec les plaintes du patient et le tableau clinique de l'état de la dentition (topographie des défauts, leur taille, le niveau du plan d'occlusion, la présence de prothèses, etc.) sert de base au diagnostic. Recherche spéciale Les méthodes permettent d'éclaircir le diagnostic.
Les méthodes de recherche décrites ci-dessus, établies depuis longtemps au stade actuel du développement de la dentisterie, sont les principales techniques de diagnostic. Les méthodes de recherche en laboratoire et en machine, qui s'améliorent chaque année en médecine et surtout en dentisterie, sont utilisées dans des cas difficiles et cliniquement peu clairs.
L'expérience nous permet de faire les considérations suivantes. Des phénomènes clairs et simples, en particulier ceux détectés par les méthodes de recherche conventionnelles, ne peuvent être que des symptômes de maladies graves, subjectivement et cliniquement bénignes. Dans le même temps, un tableau clinique vivant selon la description du patient avec des symptômes sévères (douleur aiguë, symptômes d'inflammation, réaction brutale du patient aux méthodes polycliniques, même à la palpation légère et modérée, au sondage, à la percussion, etc.) est pas la preuve de la véracité de la maladie, de sa gravité et encore plus de la présence de maladies concomitantes et aggravantes, et parfois basiques. Une maladie telle que la pulpite, qui est très aiguë, peut se développer dans le contexte d'une parodontite à long terme et subjectivement non ressentie. Les mêmes symptômes subjectifs aigus peuvent être observés dans le contexte de processus précancéreux ou néoplasiques.
Au début de la maladie, prévalent toujours des moments d'individualisation de la perception de la douleur, dont le degré ne peut être précisé lors d'un examen ambulatoire. Or, ce point est très important, car l'acceptation par le médecin du facteur douloureux dominant comme symptôme principal peut conduire à un diagnostic incomplet (objectif et justifié au moment de l'examen), à la dévulgation de la maladie principale ou concomitante.
En nous concentrant sur les moments de subjectivation des sensations du sujet, nous visons à souligner que la douleur est une manifestation d'une maladie (maladie), mais la douleur et les sensations subjectives ne peuvent pas être le critère principal pour diagnostiquer une maladie. Certaines personnes tolèrent la douleur, tandis que d'autres y sont intolérantes.
Les études énumérées doivent être considérées comme fondamentales, car ce n'est qu'après leur réalisation que le médecin peut décider quelles autres méthodes doivent être utilisées pour reconnaître la maladie. En dentisterie, l'examen radiographique et le cytodiagnostic sont les plus développés. Ces dernières années, des études allergologiques ont été développées et réalisées. Dans le cas où un médecin n'est pas en mesure d'effectuer les études nécessaires de son point de vue, il est obligé d'envoyer le patient dans un autre établissement médical, et si, après avoir reçu les données de ces études, il ne peut pas clarifier le diagnostic, alors il doit organiser une consultation ou envoyer le patient à l'établissement médical approprié. Dans ces cas, le médecin est tenu d'indiquer le diagnostic présomptif.
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L'inspection est la première méthode de recherche objective. Il doit être fait sous un bon éclairage, de préférence à la lumière du jour. Ceci est particulièrement important lors de l'examen de la peau et de la muqueuse buccale.
Le but de l'examen est d'identifier les changements survenus au cours de la maladie de la région maxillo-faciale. L'inspection consiste schématiquement en un examen externe et un examen de la cavité buccale. Lors d'un examen externe, une attention particulière est portée à l'aspect général du patient, à sa position, à la présence d'asymétrie, de gonflement, de passages fistuleux. Ainsi, avec les processus inflammatoires, les tumeurs, les blessures, il y a un changement dans la configuration du visage. Elle peut également évoluer avec certaines maladies endocriniennes, notamment le myxœdème (œdème muqueux), l'acromégalie. Avec l'hyperfonctionnement de la glande thyroïde (maladie de Graves), il y a une protrusion du globe oculaire (exophtalmie), une augmentation; la taille de la glande thyroïde (goitre). La configuration du visage peut changer en raison d'un gonflement avec néphrite, maladies du système cardiovasculaire; en cas d'allergie, un œdème facial (œdème de Quincke) peut survenir. Si le patient se plaint d'une modification de la membrane muqueuse de la bouche ou de l'apparition d'éléments de la lésion, il est nécessaire d'examiner attentivement la peau.
En cas de plaintes de sensations douloureuses dans la membrane muqueuse du nez et des yeux, un examen approfondi est requis. Dans certaines maladies, comme le pemphigus, les muqueuses de la bouche, du nez et des yeux sont touchées.
La détermination de l'état des ganglions lymphatiques est d'une grande importance dans le diagnostic d'un certain nombre de maladies de la région maxillo-faciale. Tout d'abord, les ganglions lymphatiques sous-maxillaires, mentonniers et cervicaux sont déterminés, tout en faisant attention à la taille, à la mobilité et à la douleur, ainsi qu'à leur adhérence aux tissus environnants.
L'examen de la cavité buccale commence par le vestibule de la bouche avec les mâchoires fermées, soulevant la lèvre supérieure et abaissant la lèvre inférieure ou tirant la joue avec un miroir dentaire. Tout d'abord, examinez attentivement la bordure rouge des lèvres et les coins de la bouche. Sur la surface interne de la lèvre, on trouve parfois de petites élévations dues à de petites glandes salivaires. Le tonus des muscles masticateurs et l'état des muscles du visage sont déterminés. La détermination de la morsure est un point important, car le rapport incorrect de la dentition peut être à l'origine du processus pathologique.
Ensuite, la membrane muqueuse des gencives est examinée. Normalement, il est rose pâle, recouvre étroitement le col de la dent, formant une poche parodontale d'une profondeur de 1-2 mm. Les papilles gingivales sont rose pâle, occupant les espaces interdentaires. Dans certaines maladies, des poches parodontales pathologiques se forment, dont la profondeur est déterminée par une sonde coudée avec des encoches appliquées tous les 2 mm. L'examen des gencives vous permet de déterminer le type d'inflammation (catarrhale, nécrotique ulcéreuse, hyperplasique), la nature de l'évolution (aiguë, chronique, au stade aigu), la durée, la gravité de l'inflammation (gingivite légère, modérée, sévère ). Il peut y avoir une augmentation de la taille des papilles gingivales, qui deviennent œdémateuses, cyanosées, saignent facilement au toucher. Le tartre sous-gingival se dépose dans les poches parodontales pathologiques, ce qui peut être détecté à un examen attentif par la présence d'une bande sombre au collet de la dent le long de la ligne où les gencives adhèrent à la dent. Le calcul des poches parodontales est également déterminé par la sensation de rugosité lorsque la sonde est portée le long de la surface de la partie cervicale de la racine dentaire.
Des tumeurs et des gonflements de formes et de consistances diverses peuvent se former sur les gencives. Le long du pli de transition, il peut y avoir des passages fistuleux, qui surviennent le plus souvent à la suite d'un processus inflammatoire chronique du parodonte. La localisation du passage fistuleux à proximité du bord gingival indique qu'il est apparu à la suite d'un processus inflammatoire dans la poche parodontale pathologique.
Lors de l'examen du vestibule de la cavité buccale, faites attention à la couleur de la membrane muqueuse des joues. Les dérivés des glandes sébacées peuvent être localisés le long de la ligne de fermeture des dents, ce qui ne doit pas être confondu avec une pathologie. Ce sont des nodules jaune pâle d'un diamètre de 1 à 2 mm, qui ne s'élèvent pas au-dessus de la membrane muqueuse. Il faut se rappeler que sur les joues au niveau 7 | 7 se trouvent des papilles sur lesquelles s'ouvrent les canaux excréteurs des glandes parotides. Ils sont parfois aussi confondus avec la pathologie. En cas de gonflement, il peut y avoir des empreintes de dents sur les joues.
L'examen de la cavité buccale elle-même (cavum oris propria) commence par un examen général de la muqueuse buccale, qui, au lieu de la couleur habituelle (le rose pâle est normal), peut être modifiée au cours de processus pathologiques. Avec l'inflammation, des zones d'hyperémie sont notées, parfois avec une teinte bleuâtre, ce qui indique la durée de l'évolution de ce processus. Une attention particulière doit être portée à la sévérité des papilles de la langue, surtout s'il y a des plaintes de changements de sensibilité ou de douleur. Parfois, il y a une desquamation accrue des papilles de la langue dans certaines zones (plus souvent à la pointe et à la surface latérale de la langue), mais cela peut ne pas déranger le patient. Parfois, une atrophie des papilles de la langue est observée. Dans de tels cas, sa membrane muqueuse devient lisse (langue polie). Parfois, les zones d'atrophie acquièrent une couleur rouge vif, la langue est mal hydratée, douloureuse. Un tel état de la langue se produit, par exemple, avec l'anémie pernicieuse; il a reçu le nom de « glossite de Hunter » d'après le nom de l'auteur qui l'a décrit. Une atrophie des papilles de la langue peut survenir dans ses tiers postérieur et moyen, au centre en forme de losange (glossite rhomboïde). Une hypertrophie des papilles peut également être observée. Il faut se rappeler que sur la surface latérale à la racine de la langue se trouve du tissu lymphoïde (rose, parfois avec une teinte bleuâtre), qui est confondu avec une pathologie.
Lors de l'examen de la langue, faites attention à sa taille. La langue peut être pliée. Souvent, les patients eux-mêmes prennent cela pour une pathologie : les plis sont considérés comme des fissures. Cependant, avec une langue pliée, contrairement aux fissures, l'intégrité de l'épithélium n'est pas rompue.
Ensuite, examinez attentivement le fond de la bouche, les joues, le palais, en accordant une attention particulière à la nature des changements. Il faut rappeler que la réussite du diagnostic dépend en grande partie de la reconnaissance d'éléments de la lésion de la muqueuse buccale.
En présence de zones de kératinisation, leur densité, leur taille, leur adhérence aux tissus sous-jacents, le niveau d'élévation des éléments au-dessus de la membrane muqueuse sont déterminés. Il faut se rappeler que les foyers de kératinisation peuvent devenir une source de néoplasmes.
S'il y a une érosion ou un ulcère, il est nécessaire d'exclure ou de confirmer la possibilité d'une lésion de cette zone, qui est un facteur important dans le diagnostic. Il ne faut pas oublier que lors de l'ouverture de la bouche et de la saillie de la langue, un déplacement des tissus se produit et, dans cette position, la zone blessée peut ne pas correspondre au bord tranchant de la dent ou de la prothèse. Dans de tels cas, le patient est invité à ouvrir et fermer la bouche plusieurs fois afin de clarifier l'emplacement des tissus dans un état calme.
En cas d'apparition d'un processus pathologique dans la cavité buccale, la fonction de salivation est importante. Par conséquent, il est nécessaire de faire attention au degré d'humidité de la muqueuse buccale. La fonction des glandes salivaires parotides est déterminée par la libération d'une goutte de sécrétion transparente avec un léger massage de la glande. Si le secret ne ressort pas ou après un massage prolongé, un secret trouble apparaît, cela indique un changement dans la fonction de la glande et nécessite un examen spécial.
Dans les cas où des éléments se trouvent sur la muqueuse buccale, la peau doit être soigneusement examinée. Les éléments de la lésion de la muqueuse buccale et du bord rouge des lèvres sont similaires à ceux des lésions de la peau. Certaines de leurs différences sont déterminées par les caractéristiques anatomiques, histologiques et fonctionnelles de la cavité buccale. Distinguer les éléments primaires de la lésion et secondaires, se développant à partir du primaire. Les éléments infiltrants primaires de la lésion comprennent une tache, un nodule, un tubercule, un nœud, une vésicule, un abcès, une vessie, une ampoule, un kyste. Les éléments morphologiques secondaires sont l'érosion, l'ulcère, la fissure, la croûte, l'écaille, la cicatrice, la pigmentation.
Tache (macula). Décoloration limitée de la membrane muqueuse. La lésion ne dépasse pas au-dessus du niveau des zones environnantes. Une tache inflammatoire d'un diamètre allant jusqu'à 1,5 cm est définie comme une roséole, plutôt comme un érythème. Exemple : taches de brûlures, rougeole, scarlatine, maladie médicamenteuse, carence en vitamine B12. Les taches peuvent être le résultat d'hémorragies (pétéchies, purpura, ecchymoses), de taches de naissance vasculaires, de téléangiectasies. Des taches pigmentées apparaissent à la suite de dépôts de mélanine (pigmentation physiologique, maladie d'Addison, atteinte hépatique) ou de pigments exogènes au cours du traitement (prise de préparations au bismuth, rinçage de la bouche avec des solutions de chloramine, de permanganate de potassium, etc.) ou de risques professionnels (préparations au plomb, peintures ). Des taches blanches de kératinisation avec une forme simple de leucoplasie se trouvent uniquement sur les muqueuses, mais pas sur la peau.
Nodule (papule)... Un élément sans cavité mesurant jusqu'à 5 mm, s'élevant au-dessus du niveau de la membrane muqueuse environnante, capturant l'épithélium et les couches superficielles de la membrane muqueuse elle-même. Les papules de la cavité buccale sont généralement d'origine inflammatoire; avec eux, les hyper- et para-kératoses, les acanthoses sont déterminées dans l'épithélium. Un exemple de papules : lichen plan, maladie médicamenteuse, syphilis. Les papules fusionnées (plus de 0,5 cm de taille) forment une plaque (plaque). Les papules avec une forte croissance de l'épithélium sont définies comme des papillomes.
Nœud (nœud)... Il diffère du nodule par sa grande taille et l'implication de toutes les couches de la membrane muqueuse. Définie par la palpation comme un infiltrat arrondi.
Tubercule (tuberculum)... Semblable à une papule, mais capture toute la profondeur de la membrane muqueuse elle-même. Ses dimensions vont jusqu'à 5-7 mm. Dans la cavité buccale, l'épithélium recouvrant le tubercule se nécrose rapidement et des ulcères se développent. Lors de la cicatrisation, une cicatrice se forme.
Vésicule... Cavité arrondie formation jusqu'à 5 mm, dépassant au-dessus du niveau de la muqueuse. La vésicule a un contenu séreux ou hémorragique, est plus souvent intraépithéliale dans la couche styloïde et s'ouvre facilement. Exemple : simple et zona, fièvre aphteuse, éruptions cutanées allergiques.
Abcès (pustule)... Le même que le flacon, mais avec un contenu purulent. Il ne se forme généralement pas dans la cavité buccale. On le voit sur la peau et le bord rouge des lèvres.
Bulle (bulle)... Elle diffère de la bulle par sa grande taille. Elle peut être localisée en intraépithéliale (pemphigus acantholytique) et sous-épithéliale (pemphigus non acantholytique, érythème polymorphe exsudatif, lichen plan bulleux). Dans la cavité buccale, les bulles sont très rares en raison de leur ouverture rapide, notamment en cas de localisation intraépithéliale.
Blister (urtique)... dème limité prononcé de la membrane muqueuse elle-même. Dans la cavité buccale, les cloques se transforment rapidement en cloques et s'ouvrent, contrairement à la peau, où le développement inverse des cloques se produit sans perturber l'intégrité de l'épithélium. Exemple : lésions médicamenteuses.
Kyste (kyste)... Une formation de cavité tapissée d'épithélium et ayant une membrane de tissu conjonctif.
Érosion (erosio)... Il se caractérise par un défaut de l'épithélium à une profondeur ou à une autre, mais ne pénètre pas dans le tissu conjonctif. Il survient après l'ouverture d'une bulle, d'une pustule, d'une vessie, d'une ampoule, ou se développe à l'emplacement d'une papule, sur une plaque et également à la suite d'une blessure. L'érosion d'origine traumatique - abrasion - est appelée excoriationes. Elle guérit sans cicatrice.
Ulcère (ulcus)... Typique car il s'agit d'un défaut non seulement de l'épithélium, mais également des tissus profonds - la membrane muqueuse elle-même, et avec les ulcères profonds, la nécrose peut capturer la sous-muqueuse, les couches musculaires, etc. Contrairement à l'érosion, non seulement le fond , mais aussi les parois se distinguent dans l'ulcère... Exemple : ulcères traumatiques, cancéreux, tuberculeux, syphilitiques, etc. Les ulcères peu profonds de la cavité buccale peuvent guérir sans cicatrice, les plus profonds entraînent des cicatrices.
Échelle (squma). La séparation des cellules kératinisées en cours de kératinisation normale ou pathologique.
Croûte (Crysta). Formé sur le site de séchage de l'exsudat, du pus ou du sang.
Crack (rhagades)... Défaut linéaire résultant d'une perte d'élasticité des tissus.
Aphte... L'érosion est ovale, recouverte de plaque fibrineuse, entourée d'un rebord hyperémique.
Cicatrice (cicatrice)... Remplacement des tissus perdus par du tissu conjonctif.
Pigmentation (pigmentation)... Décoloration de la membrane muqueuse ou de la peau au site du processus inflammatoire due au dépôt de mélanine ou d'un autre pigment (souvent après une hémorragie). Il est nécessaire de faire la distinction entre les modifications générales de l'épiderme qui, en règle générale, se développent à la suite de divers processus pathologiques se produisant dans la membrane muqueuse.
Spongiose... Accumulation de liquide entre les cellules de la couche styloïde.
Dégénérescence du ballon... Perturbation de la communication entre les cellules de la couche épineuse, ce qui conduit à la disposition libre de cellules individuelles ou de leurs groupes dans l'exsudat des bulles résultantes (sous forme de ballons).
Acantolyse- modifications dégénératives des cellules de la couche thyroïdienne, exprimées par la fusion des ponts intercellulaires et protoplasmiques.
Acanthose- Épaississement des cellules de la couche épineuse. Elle est caractéristique de nombreux types d'inflammation chronique de la membrane muqueuse.
Hyperkératose- kératinisation excessive due à l'absence de desquamation ou à une production accrue de cellules kératinisées.
Parakératose- violation du processus de kératinisation, qui se traduit par une kératinisation incomplète des cellules superficielles de la couche épineuse.
Papillomatose- prolifération de la couche papillaire de la muqueuse buccale.
Lors de l'examen de la cavité buccale, il est nécessaire d'examiner toutes les dents, et pas seulement celle dont le patient se plaint. Sinon, la véritable cause de la douleur peut ne pas être détectée, car la douleur peut irradier vers une dent saine.
L'examen de toutes les dents lors de la première visite vous permet de définir un plan général de traitement des maladies existantes de la cavité buccale, c'est-à-dire un plan de mesures d'amélioration de la santé (assainissement), qui est la tâche principale du dentiste. Il est toujours recommandé d'effectuer l'inspection dans le même ordre, c'est-à-dire selon un système spécifique. Par exemple, l'examen doit toujours se faire de droite à gauche, en commençant par les dents de la mâchoire inférieure (molaires), puis de gauche à droite dans le même ordre, examiner les dents de la mâchoire supérieure. L'examen des dents est effectué à l'aide d'un miroir dentaire et d'une sonde. Le miroir permet d'inspecter les zones peu accessibles et de diriger un faisceau lumineux vers la zone souhaitée, et la sonde est utilisée pour vérifier toutes les dépressions, zones pigmentées, etc. Si l'intégrité de l'émail n'est pas violée, la sonde glisse librement sur la surface de la dent, sans s'attarder dans les dépressions et les plis de l'émail. En présence d'une cavité carieuse dans une dent, parfois invisible à l'œil, la sonde s'y attarde. Vous devez inspecter particulièrement soigneusement les surfaces de contact des dents (contact), car il est assez difficile de trouver une cavité sur celles-ci si la surface de mastication n'est pas perturbée. Dans de tels cas, la cavité ne peut être détectée qu'à l'aide d'une sonde ou de méthodes de recherche spéciales. Le sondage permet également de déterminer la présence de dentine ramollie, la profondeur de la cavité carieuse, la communication avec la cavité dentaire, l'emplacement des orifices du canal et la présence de pulpe dans ceux-ci.
La couleur des dents peut être un indice important lors du diagnostic. Chez les adultes, les dents sont généralement blanches avec une teinte jaunâtre (permanente), chez les enfants avec une teinte bleutée (temporaire). Quelle que soit la teinte, l'émail de toutes les dents saines se caractérise par une transparence particulière - un éclat vif de l'émail. Dans certains cas, l'émail perd son éclat caractéristique et devient terne. La décoloration des dents est parfois le seul symptôme d'un processus pathologique particulier. Ainsi, par exemple, au début du processus carieux, une turbidité apparaît dans l'émail, une tache crayeuse se forme, qui peut ensuite se pigmenter et acquérir une couleur brune. Cependant, une décoloration de l'émail des dents sur la surface labiale ou occlusale peut se produire s'il y a une cavité sur la surface de contact. Les dents sans pulpe perdent leur éclat d'émail vivant, elles acquièrent une teinte gris foncé. Le même changement de couleur, et parfois plus intense, est noté dans les dents intactes, dans lesquelles une nécrose pulpaire s'est produite. Assez souvent, les patients ne font pas attention au noircissement de la dent et cela n'est révélé que lors de l'examen.
La couleur de la dent peut être modifiée sous l'action de facteurs externes : tabagisme (plaque brune foncée), plombages métalliques (coloration de la dent de couleur foncée), traitement chimique des canaux (couleur foncée après application de la méthode d'argenture, orange - après la méthode résorcinol-formol, jaune - après remplissage du canal avec une pâte à la chlortétracycline).
La forme et la taille des dents jouent également un rôle dans le diagnostic. Chaque dent a sa forme et sa taille typiques. Les écarts par rapport à ces normes dépendent de l'état du corps lors de la formation des dents. Certaines formes d'anomalies dentaires sont associées à certaines maladies. Ainsi, les dents de Hutchinson, les dents de Fournier, ainsi que d'autres signes, sont caractéristiques de la syphilis congénitale.
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