Diagnostic différentiel de la pneumonie (pneumonie). Pneumonie : problèmes complexes et non résolus de diagnostic et de traitement Diagnostic différentiel de la pneumonie communautaire

Pneumonie communautaire : diagnostic et diagnostic différentiel

I.A. Sinopalnikov

Le terme collectif "pneumonie" est généralement utilisé pour désigner un groupe de lésions focales infectieuses aiguës (principalement de nature bactérienne) des parties respiratoires des poumons avec différents degrés d'étiologie, de pathogenèse, de caractéristiques morphologiques des lésions focales des parties respiratoires des poumons. avec la présence d'exsudation intraalvéolaire, se manifestant à divers degrés de réaction fébrile, d'intoxication et détectée lors d'études physiques et radiologiques.

La classification la plus répandue prend en compte les conditions dans lesquelles la maladie s'est développée, les caractéristiques de l'infection du tissu pulmonaire, ainsi que la réactivité immunologique de l'organisme. La prise en compte correcte de ces facteurs permet de prédire l'étiologie de la maladie avec un degré de probabilité significatif et, en définitive, de choisir une direction adéquate pour la chimiothérapie antimicrobienne empirique. Conformément à cette classification, les types de pneumonie suivants sont distingués:

a) pneumonie communautaire (acquise en dehors d'un établissement médical) (synonymes : domicile, ambulatoire) ;

b) pneumonie nosocomiale (acquise dans un établissement médical) (synonymes : hôpital, nosocomiale) ;

Alexander Igorevich Sinopalnikov - Professeur, Chef du Département de pneumologie avec un cours de phtisiologie à l'Institut d'État pour la formation avancée des médecins du ministère de la Défense de la Fédération de Russie.

c) pneumonie par aspiration ;

d) pneumonie chez les personnes présentant une immunosuppression sévère (immunodéficience congénitale, infection par le VIH, immunosuppression iatrogène).

Le plus significatif sur le plan pratique est la division de la pneumonie en pneumonie communautaire et nosocomiale. Il faut souligner qu'une telle subdivision n'a rien à voir avec la gravité de l'évolution de la maladie, et le principal et unique critère de différenciation est l'environnement dans lequel la pneumonie s'est développée.

Le terme « pneumonie communautaire » décrit les cas de maladie aiguë survenant dans la communauté

maladies, accompagnées de symptômes d'infection des voies respiratoires inférieures (fièvre, toux avec expectoration, éventuellement purulente, douleur thoracique, essoufflement) et signes radiographiques de modifications focales d'infiltration « fraîches » dans les poumons en l'absence d'un alternative diagnostique évidente.

Diagnostique

Le diagnostic de pneumonie est compliqué par le fait qu'il n'y a pas de signe clinique spécifique ou de combinaison de signes sur lesquels on peut se fier de manière fiable si ce diagnostic est suspecté. Au contraire, l'absence de tout symptôme non spécifique ou l'absence de système stétho-acoustique local

Ces changements dans les poumons rendent le diagnostic de pneumonie moins probable.

En général, les principaux signes cliniques et radiologiques de la pneumonie communautaire (PAC) peuvent être formulés comme suit :

L'analyse des caractéristiques cliniques et des données radiographiques permet dans certains cas de faire une hypothèse sur un agent pathogène particulier, mais cette information est d'une valeur relative ;

Apparition soudaine, fièvre fébrile, frissons intenses, douleurs thoraciques pleurales, infiltration lobaire sont caractéristiques de Streptococcus pneumoniae (il est souvent possible d'isoler le pneumocoque du sang), en partie pour Legionella spp., Moins souvent pour d'autres agents pathogènes. Au contraire, cette image n'est absolument pas typique pour Mycoplasma pneumoniae et Chlamy-dophila (Chlamydia) pneumoniae ;

Les signes « classiques » de pneumonie (apparition fébrile aiguë, douleurs thoraciques, etc.) peuvent être absents, en particulier chez les patients faibles ou âgés ;

Environ 25 % des patients atteints de PAC de plus de 65 ans n'ont pas de fièvre et la leucocytose n'est enregistrée que dans 50 à 70 %. Dans ce cas, les symptômes peuvent être représentés par une faiblesse, des nausées, une anorexie, des douleurs abdominales, des troubles intellectuels et mentaux ;

Un diagnostic tardif et un retard dans la mise en route de l'antibiothérapie entraînent un pronostic plus défavorable : la mortalité chez les patients de plus de 65 ans atteint 10-25% ;

Les signes radiologiques les plus courants de la pneumonie sont

Une pneumonie doit toujours être suspectée si le patient présente de la fièvre associée à des plaintes de toux, d'essoufflement, de production d'expectorations et/ou de douleurs thoraciques.

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des occultations focales apparaissent dans la projection d'un ou plusieurs segments ;

En cas d'infiltration lobaire, le phénomène de « bronchogramme aérien » est visualisé chez 33 % des patients ;

L'épanchement pleural complique l'évolution de la PAC dans 10 à 25 % des cas et n'est pas particulièrement important pour prédire l'étiologie de la maladie ;

La formation de cavités de destruction dans les poumons n'est pas typique des pneumonies à pneumocoques, à mycoplasmes et à chlamydia, mais témoigne plutôt en faveur de l'infection à staphylocoques, des agents pathogènes aérobies à Gram négatif du groupe intestinal et des anaérobies;

L'infiltration réticulo-nodulaire dans les parties basales des poumons est caractéristique de la pneumonie à mycoplasmes (cependant, dans 20 % des cas, elle peut s'accompagner d'une infiltration focale-confluente dans la projection de plusieurs segments voire d'un lobe).

Une pneumonie doit toujours être suspectée si le patient présente de la fièvre associée à des plaintes de toux, d'essoufflement, de production d'expectorations et/ou de douleurs thoraciques. Les patients souffrant de pneumonie se plaignent souvent de faiblesse non motivée, de fatigue et de transpiration abondante la nuit.

Les informations obtenues à partir de l'examen physique des patients atteints de PAC dépendent de nombreux facteurs, notamment la gravité de la maladie, la prévalence de l'infiltration pulmonaire, l'âge et la présence de comorbidités. Les signes objectifs classiques de la pneumonie sont le raccourcissement (terne) du ton de percussion sur la zone affectée du poumon, la respiration bronchique localement audible, le foyer d'une respiration sifflante à petites bulles sonores ou d'un crépitement inspiratoire, une bronchophonie accrue et un tremblement vocal. Cependant, chez certains patients, les signes objectifs de pneumonie peuvent différer des signes typiques ou être totalement absents (chez environ 20 % des patients).

Radiographie pulmonaire

C'est le test diagnostique le plus important. Presque toujours, le diagnostic de PAC nécessite la détection de changements infiltrants focaux dans les poumons en combinaison avec les symptômes correspondants. Et bien qu'il existe une opinion selon laquelle les signes stéto-acoustiques d'infiltration focale coïncident généralement avec les données radiographiques, de nombreuses études ont montré leur faible sensibilité et spécificité dans le diagnostic de la pneumonie.

Il y a plusieurs raisons pour les résultats radiographiques faussement négatifs chez les patients atteints de pneumonie. Ceux-ci incluent la déshydratation (cependant, il n'y a pas assez de données pour cette théorie), la neutro-

le développement d'une réaction inflammatoire aiguë localisée dans le tissu pulmonaire, les stades précoces de la maladie (on pense que la pneumonie peut être reconnue par auscultation un jour avant l'apparition de l'infiltration sur la radiographie) et, enfin, les cas de pneumonie à Pneumocystis carinii chez les patients infectés par le VIH (chez 10 à 20 % des patients, il n'y a pas de modifications radiologiques).

Parfois, des problèmes de diagnostic sont associés à des résultats radiographiques faussement positifs (voir ci-dessous).

L'intérêt de la radiographie pulmonaire n'est pas seulement de vérifier le diagnostic de pneumonie (en règle générale, en présence de signes cliniques appropriés), d'évaluer la dynamique du processus et l'intégralité du rétablissement. Les modifications sur le radiogramme (prévalence d'infiltration, présence ou non d'épanchement pleural, destruction) correspondent à la gravité de la maladie et servent en quelque sorte de "guide" dans le choix de l'antibiothérapie.

Autres études

Un test sanguin clinique est le test diagnostique standard. De toute évidence, ni le nombre total de leucocytes dans le sang périphérique, ni la formule leucocytaire ne permettent de parler avec certitude de l'agent causal potentiel de la pneumonie. Cependant, une leucocytose supérieure à 10-12 x 109/L indique une forte probabilité d'infection bactérienne, et une leucopénie inférieure à 3 x 109/L ou une leucocytose supérieure à 25 x 109/L sont des signes pronostiques défavorables.

Les tests sanguins biochimiques, y compris les tests de la fonction hépatique et rénale, et l'analyse des électrolytes sont également des méthodes d'investigation standard chez les patients atteints de PAC nécessitant une hospitalisation.

Chez les patients hospitalisés atteints de PAC, des études microbiologiques sont obligatoires : deux hémocultures (avant prescription d'antibiotiques), en présence d'une toux productive - bactérioscopie d'un frottis d'expectoration coloré au Gram et de sa culture (voir ci-dessous).

Chez les patients présentant des symptômes d'insuffisance respiratoire dus à une infiltration pulmonaire généralisée, à un épanchement pleural massif, au développement d'une pneumonie dans le contexte d'une maladie pulmonaire obstructive chronique, il est nécessaire de déterminer les gaz du sang artériel. Dans ce cas, hypoxémie avec diminution du niveau de pO_ en dessous de 60 mm Hg. Art. pronostique défavorable et indique la nécessité de placer le patient dans l'unité de soins intensifs.

En présence d'un épanchement pleural et des conditions d'une ponction pleurale sûre (visualisation sur un latérogramme d'un liquide librement déplaçable avec une épaisseur de couche > 1,0 cm), l'étude du liquide pleural doit inclure le comptage des leucocytes avec une formule leucocytaire, la détermination du pH, la lactate déshydrogénase activité, teneur en protéines, traits de coloration sur Gram et sur

L'absence ou l'inaccessibilité de la confirmation radiographique d'une infiltration focale dans les poumons rend le diagnostic de pneumonie imprécis/incertain.

Agents causals potentiels de la PAC, en fonction des conditions de son apparition

Conditions d'occurrence Agents pathogènes possibles

Alcoolisme Bronchite chronique / tabagisme Diabète sucré décompensé Séjour en maison de retraite Cavité buccale non aseptisée Épidémie de grippe Aspiration massive Développement de pneumonie sur fond de bronchectasie, mucoviscidose Toxicomanie par voie intraveineuse Obstruction bronchique locale (par exemple, cancer du poumon) Contact avec les climatiseurs , humidificateurs Un foyer de la maladie dans une équipe (écoliers, militaires) S. pneumoniae, anaérobies, entérobactéries aérobies (Klebsiella pneumoniae, etc.) S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Legionella spp. S. pneumoniae, Staphylococcus aureus S. pneumoniae, Enterobacteriaceae, H. influenzae, S. aureus, Chlamydophila pneumoniae, anaérobies Anaerobes S. pneumoniae, S. aureus, Streptococcus pyogenes, H. influenzae, S. influenzae, S. ceudomonas aerugin S. aureus, anaérobies Anaérobies Legionella pneumophila S. pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae

pas de Bartlett J.G. Prise en charge des infections des voies respiratoires. Philadelphie, 1999. Mandell L.A. et al. // Clin. Infecter. Dis. 2000. V. 31. P 383.

bactéries acido-résistantes, semant sur aérobies, anaérobies et mycobactéries.

Diagnostiquer la PAC

Le diagnostic de PAC est définitif si le patient présente une infiltration focale du tissu pulmonaire confirmée radiologiquement et au moins deux signes cliniques parmi les suivants :

a) fièvre aiguë au début de la maladie (température corporelle > 38,0 °C) ;

b) toux avec mucosités;

c) signes physiques (foyer de crépitations et/ou râles bouillonnants fins, respiration bronchique difficile, raccourcissement du son de percussion) ;

d) leucocytose > 10 x 109 / l et/ou stab shift (> 10 %).

Si possible, vous devez vous efforcer d'obtenir une confirmation clinique et radiologique du diagnostic de PAC. Dans ce cas, il est nécessaire de prendre en compte la probabilité de maladies/états pathologiques syndromiques connus.

L'absence ou l'inaccessibilité de la confirmation radiographique d'une infiltration focale dans les poumons rend le diagnostic de PAC imprécis/incertain. Dans ce cas, le diagnostic de la maladie repose sur la prise en compte des données de l'anamnèse, des plaintes et des symptômes locaux correspondants.

Si, lors de l'examen d'un patient présentant de la fièvre, des plaintes de toux, d'essoufflement, des expectorations et/ou des douleurs thoraciques, l'examen radiographique n'est pas disponible et il n'y a pas de symptômes stétho-acoustiques locaux, alors l'hypothèse d'une SSP devient peu probable.

Diagnostic étiologique

Évidemment, l'établissement du fait de PFS, basé sur les résultats des examens physiques et radiographiques, ne peut être assimilé qu'à un diagnostic syndromique, mais il devient nosologique après l'identification du pathogène. La preuve inconditionnelle du rôle causal du micro-organisme dans le développement de la pneumonie est son isolement du tissu pulmonaire, cependant, le clinicien doit se fier aux résultats de la micro-

tests sanguins biologiques (positifs dans 6 à 10 % des cas), liquide pleural, crachats (contamination possible des sécrétions bronchiques lors du passage par l'oropharynx) ou tests immunosérologiques, ainsi que données anamnestiques (tableau).

Les méthodes d'essai standard sont la bactérioscopie avec coloration de Gram et la culture d'expectorations de toux profonde. Avant de commencer une étude microbiologique, il est nécessaire de colorer le frottis selon Gram. S'il y a moins de 25 leucocytes et plus de 10 cellules épithéliales dans le frottis, un examen plus approfondi est impossible (il s'agit très probablement du contenu de la cavité buccale). La détection dans un frottis d'un nombre important de micro-organismes à Gram positif ou à Gram négatif de morphologie typique (diplocoques lancéolés à Gram positif - S. pneumoniae ; amas de cocci à Gram positif sous forme d'amas - S. aureus, gram- coccobacilles négatifs - H. influenzae) peut servir de guide pour

la nomination d'une antibiothérapie. La valeur diagnostique des résultats des tests d'expectoration peut être évaluée comme élevée lorsqu'un agent pathogène potentiel est isolé à une concentration supérieure à 105 CFU/ml (CFU - unités formant colonies).

De toute évidence, l'interprétation des résultats de la bactérioscopie et de la culture d'expectorations doit être basée sur des preuves cliniques.

Les patients gravement malades, y compris la majorité des patients hospitalisés, doivent être mis en culture deux fois avant de commencer l'antibiothérapie (le sang est prélevé à différents endroits avec un intervalle d'au moins 10 minutes).

Lors de la collecte des expectorations, les règles suivantes doivent être respectées

1. Les crachats sont recueillis avant les repas, si possible avant le début de l'antibiothérapie.

2. Avant de recueillir les expectorations, rincez-vous soigneusement la bouche avec de l'eau bouillie.

3. Il est demandé au patient de recevoir le contenu des voies respiratoires inférieures et non de l'oropharynx.

4. La collecte des crachats doit être effectuée dans des récipients stériles.

5. La durée de stockage des échantillons à température ambiante ne doit pas dépasser 2 heures.

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Bien qu'il soit important d'obtenir du matériel de laboratoire avant la prescription d'antibiotiques, les tests microbiologiques ne devraient pas retarder le traitement antibiotique. Cela est particulièrement vrai pour les patients présentant une évolution sévère de la maladie.

Diagnostic sérologique

les infections à Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae et Legionella ne sont pas considérées parmi les méthodes de recherche obligatoires, car, compte tenu des prélèvements répétés de sérum sanguin pendant la période aiguë et pendant la période de convalescence (quelques semaines après le début de la maladie), il ne s'agit pas d'un diagnostic de niveau clinique, mais épidémiologique.

Actuellement, le dosage immunoenzymatique pour la détermination de l'antigène soluble spécifique de Legionella pneumophila (sérotype 1) dans l'urine avec une PAC sévère s'est répandu à l'étranger. Od-

Cependant, dans notre pays, l'utilisation de cette méthode coûteuse de diagnostic express de l'infection à légionelles n'a pas dépassé le cadre des centres cliniques individuels. La détermination de l'antigène de Streptococcus pneumoniae dans l'urine est considérée comme une méthode supplémentaire prometteuse, cependant, les données disponibles sont insuffisantes pour donner des recommandations sans ambiguïté.

La méthode de réaction en chaîne par polymérase (PCR) se développe très rapidement et semble prometteuse pour le diagnostic d'agents responsables de la DPC comme C. pneumoniae et M. pneumoniae. Cependant, cette méthode ne peut pas encore être recommandée pour une pratique clinique généralisée.

Fibrobronchoscopie avec évaluation quantitative de la contamination microbienne du matériel obtenu (biopsie à la brosse « protégée », lavage broncho-alvéolaire) ou d'autres méthodes de diagnostic invasif (aspiration transtrachéale, transthoracique

biopsie, etc.) sont réservées aux cas individuels : pneumonie chez les patients immunodéprimés, suspicion de tuberculose pulmonaire en l'absence de toux productive, pneumonie obstructive dans le cancer du poumon ou aspiration de corps étranger, etc.

Malheureusement, en raison de difficultés subjectives et objectives : prélèvement incorrect de matériel ou absence d'expectorations, erreurs dans la conduite d'une étude microbiologique, pratique généralisée des patients prenant des médicaments antibactériens avant d'aller chez le médecin (par exemple, ne prendre qu'une seule dose d'un médicament potentiellement efficace antibiotique rend peu probable l'isolement d'une culture pneumococcique) - dans un grand nombre de cas, l'agent causal de la pneumonie ne peut pas être identifié.

Les diagnostics différentiels seront abordés dans le prochain numéro de la revue.

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Pour citer : Yu.K. Novikov Pneumonie : problèmes complexes et non résolus de diagnostic et de traitement // BC. 2004. N° 21. S. 1226

La pneumonie est une lésion infectieuse des alvéoles, accompagnée d'une infiltration de cellules inflammatoires et d'une exsudation du parenchyme, en réponse à l'introduction et à la prolifération de micro-organismes, dans les parties stériles (normales) des voies respiratoires. La section pneumonie ne prend pas en compte les lésions pulmonaires dans les maladies infectieuses liées à d'autres formes nosologiques : peste, fièvre typhoïde, tularémie, etc. Si vous suivez la définition ci-dessus pour le diagnostic de pneumonie, alors aucun des critères diagnostiques ne peut être objectivement prouvé. Ni inflammation ni endommagement des alvéoles. Et seulement par des données indirectes (détermination de l'agent pathogène dans les expectorations ou augmentation du titre d'anticorps dans le sang), on peut juger du caractère infectieux des lésions pulmonaires. La preuve directe de l'inflammation dans le parenchyme pulmonaire et l'identification de l'agent pathogène ne sont possibles qu'avec une étude morphologique du matériel obtenu à partir d'une biopsie. Le complexe de symptômes, y compris la toux avec expectorations et / ou hémoptysie, les douleurs thoraciques généralement accompagnées de toux et de respiration profonde, de fièvre et de symptômes d'intoxication, n'est pas caractéristique uniquement de la pneumonie, mais est détecté dans un certain nombre d'autres maladies pulmonaires. Les plus fréquents sont : - le cancer du poumon ; - thrombose et embolie pulmonaire ; - tuberculose pulmonaire; - ARVI ; - exacerbation aiguë et infectieuse de la bronchite; - pleurésie; - bronchectasie ; - les formes aiguës d'alvéolites ; - mycose pulmonaire ; - maladies infectieuses (typhus, tularémie, hépatite infectieuse, etc.). L'algorithme habituel de la pensée clinique prévoit la solution (souvent inconsciente) des questions suivantes lors de la rencontre avec un patient : - le patient est-il malade ; - en cas de maladie, quels organes et systèmes sont impliqués dans le processus ; - si les poumons sont atteints, quelle est alors la nature de la lésion ; - si pneumonie, alors quelle est son étiologie. Suivre cet algorithme vous permet d'atteindre une efficacité de traitement maximale. Le diagnostic différentiel joue un rôle important à cet égard.

Diagnostic différentiel de la pneumonie Critères cliniques et anamnestiques

Cancer du poumon

Appartenance à un groupe à risque : - hommes de plus de 40 ans ; - les fumeurs; - souffrant de bronchite chronique ; - avec des antécédents de cancer ; - avez des antécédents familiaux de cancer. Une image typique de l'anamnèse, en plus d'appartenir à un groupe à risque, comprend une apparition progressive de la maladie, lorsque des symptômes d'intoxication, d'obstruction bronchique et de propagation tumorale apparaissent et augmentent : faiblesse, fatigue croissante, au fil du temps, perte de poids, dynamique du syndrome de la toux - de la toux sèche improductive , toux avec expectorations muqueuses ou mucopurulentes striées de sang aux expectorations comme "gelée de framboise", hémoptysie, inflammation récurrente dans les mêmes zones du poumon, pleurésie récurrente, symptômes de compression de la veine supérieure cava. Symptômes extrapulmonaires du cancer du poumon : démangeaisons cutanées indomptables, ichtyose, doigts de tambour, démence progressive, syndrome myopathique, syndrome d'Itsenko-Cushing. Il convient de souligner que malgré un examen clinique approfondi, il n'est pas possible d'identifier une apparition progressive de la maladie et dans 65% des cas, l'apparition est considérée comme aiguë - sous forme de pneumonite cancéreuse, de pneumonie paracancrotique, et en fait, atélectasie-pneumonie dans la zone des bronches obturées.

Tuberculose pulmonaire

Contact avec un patient atteint de tuberculose. Le plus souvent, même avec un début aigu visible, il y a une augmentation progressive des symptômes cliniques. ... Intoxication relativement facilement tolérée par rapport à un volume similaire de lésions du tissu pulmonaire d'une autre étiologie. ... Symptômes physiques rares, incompatibles avec des changements R-logiques significatifs. ... Toux sèche, souvent muqueuse que purulente, crachats. ... Pleurésie isolée, surtout à un jeune âge.

Infarctus pneumonie avec embolie pulmonaire et thrombose pulmonaire Antécédents de lésion des veines des membres inférieurs et du bassin. Le plus souvent, la thrombose embologène est localisée dans les segments poplités (20 %), ilio-cave. Les veines des membres supérieurs (8 %) et les cavités cardiaques (2 %) sont moins importantes comme causes d'EP. Il est à noter que seulement 40 % des cliniques de thrombose veineuse sont précédées d'une EP. Le développement du complexe symptomatique de la pneumonie (toux, hémoptysie, intoxication) est précédé d'un essoufflement et d'une douleur thoracique, dont la gravité dépend du calibre du vaisseau pulmonaire affecté. Dans l'embolie pulmonaire, la présence d'une embolie dans un grand cercle ne doit pas être confondue, car à travers une fenêtre ovale ouverte avec une hémodynamique modifiée, les embolies pénètrent dans le grand cercle.

Douleur dans l'embolie pulmonaire :

Angine de poitrine, infarctus avec maladie coronarienne concomitante ; - éclatement avec augmentation de la pression dans l'artère pulmonaire; - pleural avec le développement d'une pneumonie par infarctus avec pleurésie; - dans l'hypochondre droit (abdominal) en raison d'une insuffisance circulatoire aiguë et d'un étirement de la capsule de Glisson du foie.

Essoufflement avec PE :

Soudain; - non liés à l'activité physique ; - position d'orthopnée non caractéristique ; - respiration superficielle.

Hémoptysie avec embolie pulmonaire :

Le deuxième ou le troisième jour après le développement de la pneumonie par infarctus.

Symptômes physiques :

Respiration sifflante, matité, fièvre, intoxication, accentuation du deuxième ton sur l'artère pulmonaire, gonflement des veines cervicales - n'ont pas de caractéristiques spécifiques caractéristiques uniquement de l'EP et sont des signes tardifs. Il est à noter que tous les symptômes associés à une augmentation de la pression dans l'artère pulmonaire ne se retrouvent que dans les EP massives (50 % de lésions vasculaires).

Alvéolite fibrosante

La progression progressive mais régulière de l'essoufflement, caractéristique des lésions interstitielles, ne pose pas de difficultés en termes de diagnostic différentiel avec la pneumonie. La forme aiguë (pneumonie desquamative de Libov, syndrome de Haman-Rich) ne présente pas de différences cliniques significatives par rapport à la pneumonie bactérienne. Le plus souvent, après un traitement antibiotique infructueux, la nomination de stéroïdes avec un effet positif prononcé suggère, puis l'utilisation de méthodes d'examen objectives pour prouver le diagnostic d'alvéolite.

Pour les alvéolites exogènes allergiques :

Il y a un lien avec l'allergène ; - l'effet d'élimination est noté ; - l'effet positif de la corticothérapie.

Avec alvéolite fibrosante toxique :

Communication avec un agent toxique (médicaments, exposition professionnelle à des substances toxiques).

Grippe et ARVI

La principale différence avec la pneumonie est l'absence de lésion du parenchyme pulmonaire et, par conséquent, l'absence de symptômes physiques locaux. Les symptômes de toux et d'intoxication ne sont pas spécifiques. Il faut garder à l'esprit que les ARVI, la grippe se compliquent d'une pneumonie associée. Les symptômes physiques dans ce cas dépendent de la taille du foyer pulmonaire et de la profondeur de son emplacement à partir de la surface de la poitrine. Souvent, seules les méthodes de laboratoire et de radiographie peuvent détecter une pneumonie (leucocytose, déplacement de la formule vers la gauche, augmentation de la VS, ombre infiltrante, examen bactériologique des expectorations).

Bronchite et bronchectasie

Avec la bronchite, il n'y a pas de symptomatologie de lésions pulmonaires locales (respiration sifflante humide, matité, tremblement vocal accru). Dans une moindre mesure que dans la pneumonie, les symptômes d'intoxication sont exprimés. L'essoufflement avec bronchite obstructive est un symptôme non spécifique, car jusqu'à 80% des cas de pneumonie s'accompagnent de modifications obstructives de la FVD. Le diagnostic définitif est établi après examen biologique et instrumental. Avec la bronchectasie dysontogénétique, l'anamnèse est plus souvent tracée dès l'enfance. Avec acquis - anamnèse de pneumonie, tuberculose. Une variété de symptômes physiques (respiration sifflante, moiteur, voix, cloques grossièrement petites, matité, etc.) dépend de la prévalence du processus et de la phase d'inflammation. Toux, la quantité d'expectorations ne peut pas servir de symptômes objectifs du diagnostic.

Maladies pulmonaires héréditaires

La violation des principaux mécanismes de défense (transport mucociliaire dans la mucoviscidose et l'insuffisance ciliaire, défense immunitaire en cas de déficit en immunoglobulines, notamment en immunoglobulines A, déficit en lymphocytes T, pathologie des macrophages) entraîne des lésions pulmonaires et bronchiques, se manifestant principalement par la clinique de l'inflammation récurrente dans le système bronchopulmonaire (bronchite, bronchectasie acquise, pneumonie). Et seul un examen en laboratoire et instrumental peut révéler la cause profonde de symptômes cliniques non spécifiques.

Données objectives de l'examen

Tuberculose pulmonaire

radiographie Selon la forme de la tuberculose - ombre focale, infiltration, infiltration avec carie, tuberculose caverneuse - un chemin vers la racine et une augmentation des ganglions lymphatiques radiculaires, de vieux foyers (pétrification), avec une localisation plus souvent dans les segments I-III et VI, sont caractéristiques. Tomographie, notamment Clarification informatique du nombre, de la taille des cavités, de leurs parois, de la perméabilité bronchique, de l'état des ganglions lymphatiques de la racine et du médiastin. Analyse des expectorations - lymphocytes, érythrocytes (avec hémoptysie) Microscopie - bacilles tuberculeux Culture des expectorations - bacilles tuberculeux FBS - cicatrices, fistules, tubercules avec atteinte des bronches Biopsie - granulome tuberculeux (caséeux) Test sanguin Anémie - formes sévères, leucocytose, lymphocytose, augmentation de la VS Test sanguin biochimique Dysprotéinémie, hypoalbuminémie dans les formes sévères, hypoprotéinémie Analyse d'urine Modifications non spécifiques - protéines, leucocytes En cas d'atteinte rénale, semis d'un bacille tuberculeux. Cancer du poumonradiographie Diminution de la légèreté du tissu pulmonaire, atélectasie, infiltrats, formations focales. Tomographie, y compris informatique Rétrécissement de la bronche ou son obstruction complète, hypertrophie des ganglions lymphatiques de la racine. FBS - rétrécissement de la bronche, plus tissulaire Lavage - cellules atypiques Biopsie - tissu tumoral, cellules Ultrason - recherche de métastases ou de la tumeur principale, si métastases pulmonaires (foie, reins, pancréas) Recherche isotopique - recherche de métastases (os du foie) ou de tumeurs, si métastases pulmonaires. Aulvéolites fibrosantesradiographie Dissémination dans les sections médianes et inférieures, "verre dépoli", fibrose interstitielle, "poumon cellulaire" tomodensitométrie - clarification de la pathologie FBS - modifications inflammatoires non spécifiques Lavage - neutrophilie - ELISA, lymphocytose - EAA Biopsie - desquamation, exsudation (alvéolite), bronchiolite, artérite - ELISA, granulomes avec EAA, artérite avec TFA, épaississement de la membrane basale, test corporel - modifications restrictives, altération de la diffusion. Immunologie Une augmentation des IgG - ELISA, une augmentation du facteur rhumatoïde - ELISA, une augmentation des anticorps anti-pulmonaires - ELISA, une augmentation des IgE - EAA, une augmentation de l'antigène mucine.

Pathologie congénitale

radiographie voir bronchite Immunologie Déficit en IgA ou autre Ig, déficit en lymphocytes T, déficit en macrophages Analyse de la sueur - augmentation des chlorures Recherche génétique - identification du gène de la mucoviscidose.

SRAS et grippe

radiographie - Norme ORL - laryngite, pharyngite, rhinite Analyse des expectorations - neutrophiles, épithélium cylindrique Test sanguin - lymphocytose.

Bronchiectasie

radiographie Renforcement, déformation du schéma pulmonaire, en fonction de la prévalence. Cellularité du schéma pulmonaire dans les stades ultérieurs. Tomographie Expansion et déformation des bronches (sacculaires, cylindriques) FBS - signes indirects de bronchectasie et de bronchite Lavage - macrophages, neutrophiles, bactéries Expectorations - la même culture d'expectorations - pathogènes pneumotropes, plus souvent Gr + et Gr - flore, en crédits > 10 UFC/ml Bronchographie - bronchectasie sacculaire, cylindrique Test sanguin - inflammation non spécifique Chimie sanguine - selon la gravité et la durée : hypoprotéinémie, hypoalbuminémie, dysgammaglobulinémie. Analyse d'urine - modifications non spécifiques Avec évolution prolongée - modifications de l'amylose du syndrome néphrotique.

Bronchite

radiographie Renforcement du schéma pulmonaire Tomographie - trop FBS - hyperémie, gonflement de la membrane muqueuse, crachats. Lésion diffuse. Lavage - neutrophiles, macrophages Biopsie - métaplasie dans la bronchite chronique Culture des expectorations - comptage non spécifique UFC/ml de flore non spécifique Analyse des expectorations - macrophages, neutrophiles Sérologie - augmentation des titres d'anticorps contre les agents pathogènes pneumotropes FVD - type obstructif Immunologie - diverses variantes de l'insuffisance immunologique secondaire.

TELA

Radiogramme Ombres infiltrantes non spécifiques Tomogramme Ne fournit pas d'informations supplémentaires pour le diagnostic de l'EP FBS - contre-indiqué ECG - symptômes de surcharge avec EP massive (plus de 50% des vaisseaux) SI QIII (nég.) T en V 1 V 2 scintigraphie pulmonaire de perfusion Diminution focale de l'accumulation d'isotopes - 100 % de fiabilité du diagnostic en l'absence de modifications du R-gramme. 15% d'erreurs dans le cancer, la tuberculose, l'abcès. Angiopulmonographie Un défaut de remplissage vasculaire, une rupture ou un épuisement des vaisseaux, un retard dans les phases de remplissage sont des signes de Westermark. Échographie Doppler des veines Recherche de thrombose embologène Phlébographie - idem Test sanguin Anémie avec lésions massives, leucocytose, décalage vers la gauche, augmentation de la VS Chimie sanguine Bilirubinémie avec lésion massive Analyse d'urine Modifications non spécifiques, protéines, leucocytes, oligo-anurie - en état de choc.

Critères cliniques de la pneumonie

Les patients se plaignent : - de toux sèche ou avec mucosités, hémoptysie, douleurs thoraciques ; - fièvre supérieure à 38°, intoxication. Données physiques Crépitation, petits râles bouillonnants, matité du son des percussions, augmentation du tremblement vocal. Critères diagnostiques objectifs Pour déterminer le diagnostic, les études suivantes sont prescrites: - Une radiographie des organes thoraciques dans deux projections est montrée avec un ensemble incomplet de symptômes cliniques; - examen microbiologique : coloration de frottis de Gram, culture d'expectorations avec dosage quantitatif des UFC/ml et sensibilité aux antibiotiques ; - test sanguin clinique. Les méthodes énumérées sont suffisantes pour le diagnostic de pneumonie au stade ambulatoire et avec une évolution typique sans complication de la pneumonie dans un hôpital.

Méthodes de recherche supplémentaires

La tomodensitométrie, la tomodensitométrie sont prescrites en cas de lésion des lobes supérieurs, des ganglions lymphatiques, du médiastin, de diminution du volume du lobe, de suspicion de formation d'abcès avec inefficacité d'une antibiothérapie adéquate. Un examen microbiologique des crachats, du liquide pleural, des urines et du sang, y compris un examen mycologique, est conseillé en cas d'état fébrile persistant, de suspicion de sepsis, de tuberculose, de surinfection, de SIDA. La recherche sérologique - détermination d'anticorps contre les champignons, les mycoplasmes, les chlamydia et les légionelles, le cytomégalovirus - est indiquée pour une évolution atypique de la pneumonie dans le groupe à risque chez les alcooliques, les toxicomanes, présentant une immunodéficience (y compris le SIDA), chez les personnes âgées. Un test sanguin biochimique est prescrit pour la pneumonie sévère avec des manifestations d'insuffisance rénale et hépatique, chez les patients atteints de maladies chroniques, de décompensation du diabète sucré. Des études cyto- et histologiques sont menées dans le groupe à risque de cancer du poumon chez les fumeurs après 40 ans, chez les patients atteints de bronchite chronique et d'antécédents familiaux de cancer. Examen bronchologique: une bronchoscopie diagnostique est réalisée en l'absence d'effet d'un traitement adéquat de la pneumonie, si un cancer du poumon est suspecté dans le groupe à risque, la présence d'un corps étranger, y compris l'aspiration chez les patients avec perte de conscience, si nécessaire, une biopsie. Une bronchoscopie thérapeutique est réalisée lors de la formation d'abcès pour assurer le drainage. L'examen échographique du cœur et des organes abdominaux est effectué avec suspicion de septicémie, endocardite bactérienne. La scintigraphie isotopique pulmonaire et l'angiographie pulmonaire sont indiquées en cas de suspicion d'embolie pulmonaire (EP). Des méthodes supplémentaires incluses dans le plan d'examen permettent en effet des diagnostics différentiels et sont réalisées dans un hôpital, où le patient est hospitalisé en fonction de la gravité de l'affection et/ou d'une évolution atypique de la maladie qui nécessite une recherche diagnostique .

Déterminer la gravité de la pneumonie est l'un des points clés lors de l'établissement d'un diagnostic et se situe en premier lieu devant le médecin après avoir déterminé la forme nosologique. Les actions ultérieures (détermination des indications d'hospitalisation, dans quel service) dépendent de la gravité de l'affection.

Critères d'hospitalisation

L'hospitalisation des patients atteints de pneumonie est indiquée en présence des facteurs suivants : - âge supérieur à 70 ans ; - maladies chroniques concomitantes (bronchopneumopathie chronique obstructive, insuffisance cardiaque congestive, hépatite chronique, néphrite chronique, diabète sucré, alcoolisme ou toxicomanie, immunodéficience) ; - traitement ambulatoire inefficace pendant trois jours ; - confusion ou diminution de la conscience ; - une éventuelle aspiration ; - le nombre de respirations est supérieur à 30 par minute ; - hémodynamique instable ; - choc septique; - métastases infectieuses ; - lésion multilobée ; - pleurésie exsudative ; - formation d'abcès ; - leucopénie inférieure à 4000/ml ou leucocytose supérieure à 20000 ; - anémie : hémoglobine inférieure à 9 g/ml ; - insuffisance rénale (urée supérieure à 7 mmol) ; - les indices sociaux.

Indications pour les soins intensifs- Insuffisance respiratoire - PO2 / FiO2<250 (<200 при ХОБЛ), признаки утомления диафрагмы, необходимость в механической вентиляции; - Недостаточность кровообращения - шок (систолическое АД<90 мм рт.ст., диастолическое АД<60 мм рт.ст.), необходимость введения вазоконстрикторов чаще, чем через 4 часа, диурез < 20 мл/ч; - Острая почечная недостаточность и необходимость диализа; - Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания; - Менингит; - Кома.

Thérapie antibactérienne

Antibiotiques lactames

Plus? -la concentration de médicaments lactames dans le parenchyme pulmonaire est inférieure à celle du sang. Presque tous les médicaments pénètrent dans les expectorations à une concentration beaucoup plus faible que dans la muqueuse bronchique. De plus, de nombreux agents responsables de maladies respiratoires ( H. influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus spp.) sont situés précisément dans la lumière des bronches ou dans la membrane muqueuse, par conséquent, de fortes doses de médicaments sont nécessaires pour un traitement réussi. Euh? -la concentration de médicaments lactames dans le liquide recouvrant l'épithélium des voies respiratoires inférieures, plus que dans les crachats, les sécrétions bronchiques. Cependant, après la concentration? Le médicament β-lactame dépassera la CMI de l'agent pathogène, une augmentation supplémentaire de la concentration n'a pas de sens, car l'efficacité de ces médicaments dépend principalement du temps pendant lequel la concentration de l'antibiotique dépasse la CMI. ? Les bêtalactamines à fortes doses conservent leur efficacité contre les pneumocoques avec une sensibilité intermédiaire, contrairement aux macrolides et aux fluoroquinolones.

Macrolides Les macrolides sont hautement lipophiles, ce qui garantit leur concentration élevée dans les tissus et les fluides des voies respiratoires. En raison de leur capacité de diffusion élevée, ils s'accumulent mieux dans le tissu pulmonaire, y atteignant des concentrations plus élevées que dans le plasma.

Azithromycine (Hemomycine) a approximativement les mêmes propriétés, alors que sa concentration dans le sérum est généralement difficile à déterminer et qu'elle reste dans le tissu pulmonaire à un niveau très élevé pendant 48 à 96 heures après une seule administration. En général, la concentration de nouveaux macrolides dans la muqueuse bronchique est 5 à 30 fois supérieure à la concentration sérique. Les macrolides pénètrent mieux dans les cellules épithéliales que dans le liquide à la surface de l'épithélium. L'azithromycine, après une administration orale unique à une dose de 500 mg, atteint une concentration dans le liquide de revêtement de l'épithélium qui est 17,5 fois supérieure à la CMI90 pour S. Pneumoniae... Pour lutter contre les agents pathogènes intracellulaires ( Legionella spp., C. pneumoniae) est particulièrement importante la concentration que les agents antibactériens atteignent dans les macrophages alvéolaires. Bien que fortement ionisé ? Les médicaments β-lactames ne pénètrent pratiquement pas dans les cellules, les macrolides sont capables de s'accumuler dans les macrophages à une concentration plusieurs fois supérieure à leur concentration dans l'espace extracellulaire.

Fluoroquinolones Les fluoroquinolones s'accumulent dans la muqueuse bronchique à environ la même concentration que dans le plasma. La concentration de fluoroquinolones dans le liquide épithélial est très élevée. L'efficacité des médicaments de ce groupe est déterminée à la fois par la durée d'action et la concentration. Depuis le milieu des années 90, les fluoroquinolones respiratoires (lévofloxacine, sparfloxacine) ont pris une place solide dans les algorithmes de sélection d'antibiotiques (ABP) basés sur les principes de la médecine factuelle (recommandations de la Society for Infectious Diseases, USA, 1998 ; guidelines of the American Thoracic Society, 2001 ; recommandations de la British Thoracic Society, 2001) Mais parallèlement à cela, il faut préciser que le coût des fluoroquinolones respiratoires est significativement plus élevé que le coût des PAA utilisés en pratique courante. En outre, l'interdiction de l'utilisation des médicaments de ce groupe pour le traitement des enfants et des femmes enceintes demeure.

Aminoglycosides Les aminosides présentent approximativement les mêmes concentrations tissulaires et plasmatiques. Lorsque l'on compare la concentration de gentamicine dans les sécrétions bronchiques sur un modèle biologique avec l'administration intramusculaire multiple, intramusculaire unique et en bolus intraveineux, la concentration de gentamicine dans les bronches n'a atteint la CMI qu'avec l'administration en bolus intraveineux. Les aminosides s'accumulent lentement dans les macrophages (ribosomes), mais en même temps, ils perdent leur activité. Dans l'étude de la vancomycine, il a été montré que cet antibiotique dans le liquide recouvrant l'épithélium des voies respiratoires inférieures atteint la valeur MIC90 pour la majorité des agents pathogènes Gy + - des infections respiratoires. Lors de la conduite d'une antibiothérapie empirique, il semble rationnel d'utiliser des combinaisons de médicaments, ce qui améliore l'effet antimicrobien et vous permet de lutter contre un plus large éventail d'agents pathogènes potentiels. Il convient de noter que l'avis existant sur l'inadmissibilité de l'association de médicaments à action bactériostatique et bactéricide a été révisé en ce qui concerne les associations de macrolides avec des céphalosporines. Les tableaux 1 à 3 présentent l'approche du choix de l'antibiotique dans diverses situations cliniques, en fonction de l'âge et de l'état du patient, de la sévérité de la pneumonie.

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Est une infection pulmonaire qui s'est développée deux jours ou plus après que le patient a été admis à l'hôpital, en l'absence de signes de la maladie au moment de l'hospitalisation. Les manifestations de la pneumonie nosocomiale sont similaires à celles des autres formes de pneumonie: fièvre, toux avec expectoration, tachypnée, leucocytose, modifications infiltrantes des poumons, etc., peuvent cependant être légères, effacées. Le diagnostic repose sur des critères cliniques, physiques, radiographiques et biologiques. Le traitement de la pneumonie nosocomiale comprend une antibiothérapie adéquate, un assainissement des voies respiratoires (lavage, inhalation, physiothérapie), une fluidothérapie.

CIM-10

J18 Pneumonie sans préciser l'agent pathogène

informations générales

La pneumonie nosocomiale (nosocomiale, hospitalière) est une infection des voies respiratoires inférieures contractée à l'hôpital, dont les signes se développent au plus tôt 48 heures après l'admission du patient à l'hôpital. La pneumonie nosocomiale est l'une des trois infections nosocomiales les plus courantes, juste après les infections des plaies et les infections des voies urinaires. La pneumonie nosocomiale se développe chez 0,5 à 1 % des patients traités dans les hôpitaux, et chez les patients des unités de soins intensifs et de soins intensifs, elle survient 5 à 10 fois plus souvent. La mortalité dans la pneumonie nosocomiale est extrêmement élevée - de 10-20% à 70-80% (selon le type d'agent pathogène et la gravité de l'état de base du patient).

Causes

Le rôle principal dans l'étiologie de la pneumonie bactérienne nosocomiale appartient à la flore gram-négative (Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Escherichia coli, Proteus, Serration, etc.) - ces bactéries sont présentes dans les sécrétions des voies respiratoires chez 50 à 70 % des cas. Chez 15 à 30 % des patients, Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline est le principal agent pathogène. En raison de divers mécanismes d'adaptation, ces bactéries développent une résistance à la plupart des agents antibactériens connus. Les anaérobies (bactériodes, fusobactéries, etc.) sont les agents étiologiques de 10 à 30 % des pneumonies nosocomiales. La pneumonie à Legionella se développe chez environ 4% des patients - en règle générale, il s'agit d'épidémies massives dans les hôpitaux, dont la cause est la contamination des systèmes de climatisation et d'approvisionnement en eau par Legionella.

Beaucoup moins souvent que la pneumonie bactérienne, les infections nosocomiales des voies respiratoires inférieures causées par des virus sont diagnostiquées. Parmi les agents responsables de la pneumonie virale nosocomiale, le rôle principal appartient aux virus de la grippe A et B, le virus RS, chez les patients dont l'immunité est affaiblie - au cytomégalovirus.

L'hospitalisation de longue durée, l'hypokinésie, l'antibiothérapie non contrôlée, la vieillesse et l'âge sénile sont des facteurs de risque courants de complications infectieuses des voies respiratoires. La gravité de l'état du patient, causée par une BPCO concomitante, la période postopératoire, un traumatisme, une perte de sang, un choc, une immunosuppression, un coma, etc., est d'une importance significative. Les manipulations médicales peuvent contribuer à la colonisation des voies respiratoires inférieures par la flore microbienne. : intubation endotrachéale et réintubation, trachéotomie, bronchoscopie, bronchoscopie.Les principales voies d'entrée de la microflore pathogène dans les voies respiratoires sont l'aspiration des sécrétions de l'oronosopharynx ou du contenu de l'estomac, la propagation hématogène de l'infection à partir de foyers distants.

La pneumonie associée à la ventilation survient chez les patients ventilés ; dans le même temps, chaque jour passé sur appareil respiratoire augmente le risque de développer une pneumonie nosocomiale de 1%. La pneumonie postopératoire, ou congestive, se développe chez les patients immobilisés qui ont subi des interventions chirurgicales sévères, principalement sur la poitrine et la cavité abdominale. Dans ce cas, le contexte du développement d'une infection pulmonaire est une violation de la fonction de drainage des bronches et de l'hypoventilation. Le mécanisme d'aspiration de la pneumonie nosocomiale est typique des patients atteints de troubles cérébrovasculaires, chez lesquels il existe des troubles de la toux et des réflexes de déglutition ; dans ce cas, l'effet pathogène est exercé non seulement par des agents infectieux, mais également par le caractère agressif de l'aspiration gastrique.

Classification

Selon le moment de l'apparition, l'infection nosocomiale est subdivisée en précoce et tardive. La pneumonie nosocomiale est considérée comme précoce si elle survient dans les 5 premiers jours suivant l'admission à l'hôpital. En règle générale, il est causé par des agents pathogènes qui étaient présents dans le corps du patient avant même l'hospitalisation (St. aureus, St. pneumoniae, H. influenzae et autres représentants de la microflore des voies respiratoires supérieures). Habituellement, ces agents pathogènes sont sensibles aux antibiotiques traditionnels et la pneumonie elle-même est plus favorable.

La pneumonie nosocomiale tardive se manifeste après 5 jours ou plus d'hospitalisation. Son développement est dû aux souches hospitalières actuelles (St. aureus résistant à la méthicilline, Acinetobacter spp., P. aeruginosa, Enterobacteriaceae, etc.), présentant des propriétés très virulentes et une multi-résistance aux médicaments antimicrobiens. L'évolution et le pronostic de la pneumonie nosocomiale tardive sont très graves.

Compte tenu des facteurs étiologiques, il existe 3 formes d'infection nosocomiale des voies respiratoires :

• pneumonie postopératoire ou congestive

Dans le même temps, assez souvent, diverses formes se superposent, aggravant encore l'évolution de la pneumonie nosocomiale et augmentant le risque de décès.

Symptômes de pneumonie nosocomiale

Une caractéristique de l'évolution de la pneumonie nosocomiale est l'estompement des symptômes, ce qui rend difficile la reconnaissance d'une infection pulmonaire. Tout d'abord, cela est dû à la gravité générale de l'état du patient associée à la maladie sous-jacente, à la chirurgie, à la vieillesse, au coma, etc.

Néanmoins, dans certains cas, une pneumonie nosocomiale peut être suspectée sur la base de données cliniques : un nouvel épisode de fièvre, une augmentation de la quantité d'expectorations/aspiration trachéale, ou une modification de leur nature (viscosité, couleur, odeur, etc. ). Les patients peuvent se plaindre de l'apparition ou de l'intensification de la toux, de l'essoufflement, des douleurs thoraciques. Chez les patients sévères ou inconscients, une attention particulière doit être portée à l'hyperthermie, à l'accélération du rythme cardiaque, à la tachycardie, aux signes d'hypoxémie. Les critères d'un processus infectieux sévère dans les poumons sont des signes d'insuffisance respiratoire sévère (RR> 30/min.) et d'insuffisance cardiovasculaire (HR> 125/min., TA

Diagnostique

Un examen diagnostique complet de suspicion de pneumonie nosocomiale repose sur une combinaison de méthodes cliniques, physiques, instrumentales (radiographie des poumons, scanner du thorax), de laboratoire (CBC, composition biochimique et gazeuse du sang, culture bactérienne des expectorations) .

Pour poser un diagnostic approprié, les pneumologues sont guidés par les critères recommandés, notamment : fièvre supérieure à 38,3°C, augmentation des sécrétions bronchiques, crachats purulents ou sécrétions bronchiques, toux, tachypnée, respiration bronchique, râles humides, crépitation inspiratoire. Le fait de pneumonie nosocomiale est confirmé par les signes radiologiques (apparition d'infiltrats frais dans le tissu pulmonaire) et les données de laboratoire (leucocytose > 12,0x10 9 / l, stab shift > 10 %, hypoxémie artérielle Pa02

Afin de vérifier les agents responsables probables de la pneumonie nosocomiale et de déterminer la sensibilité aux antibiotiques, une étude microbiologique de la sécrétion de l'arbre trachéobronchique est réalisée. Pour cela, non seulement des échantillons d'expectorations crachant librement sont utilisés, mais également une aspiration trachéale, de l'eau de lavage bronchique. Parallèlement à l'isolement culturel de l'agent pathogène, la recherche par PCR est largement utilisée.

Traitement de la pneumonie nosocomiale

La complexité du traitement de la pneumonie nosocomiale réside dans la multirésistance des agents pathogènes aux médicaments antimicrobiens et la gravité de l'état général des patients. Dans presque tous les cas, l'antibiothérapie initiale est empirique, c'est-à-dire qu'elle commence avant même l'identification microbiologique de l'agent pathogène. Après avoir établi l'étiologie de la pneumonie nosocomiale, le médicament peut être remplacé par un médicament plus efficace par rapport au micro-organisme identifié.

Les médicaments de choix pour la pneumonie nosocomiale causée par E. coli et K. pneumoniae sont les céphalosporines de génération III-IV, les pénicillines protégées contre les inhibiteurs, les fluoroquinolones. Pseudomonas aeruginosa est sensible à l'association de céphalosporines de génération III-IV (ou carbapénèmes) avec des aminosides. Si les souches hospitalières sont représentées par St. aureus, il est nécessaire de prendre de la céfazoline, de l'oxacilline, de l'amoxicilline avec de l'acide clavulanique, etc.. Pour le traitement de l'aspergillose pulmonaire, le voriconazole ou la caspofungine sont utilisés.

Dans la période initiale, la voie d'administration intraveineuse du médicament est préférable, à l'avenir, avec une dynamique positive, il est possible de passer aux injections intramusculaires ou à l'administration orale. La durée du traitement antibiotique chez les patients atteints de pneumonie nosocomiale est de 14 à 21 jours. L'évaluation de l'efficacité de la thérapie étiotrope est réalisée en fonction de la dynamique des paramètres cliniques, biologiques et radiologiques.

En plus de l'antibiothérapie systémique, dans la pneumonie nosocomiale, une attention importante est portée à l'assainissement des voies respiratoires : lavage broncho-alvéolaire, inhalation, aspiration trachéale. On montre aux patients un régime moteur actif: changement fréquent de position et d'assise au lit, thérapie par l'exercice, exercices de respiration, etc. De plus, une désintoxication et une thérapie symptomatique (perfusion de solutions, administration et administration de bronchodilatateurs, mucolytiques, antipyrétiques) sont effectuées en dehors. Pour la prévention de la thrombose veineuse profonde, l'héparine est prescrite ou le port de bas de contention; afin de prévenir les ulcères gastriques de stress, des bloqueurs H2, des inhibiteurs de la pompe à protons sont utilisés. Les immunoglobulines intraveineuses peuvent être indiquées chez les patients présentant des manifestations septiques sévères.

Prévision et prévention

Les résultats cliniques de la pneumonie nosocomiale peuvent être la résolution, l'amélioration, l'échec du traitement, la rechute et la mort. La pneumonie nosocomiale est la principale cause de décès dans la structure des infections nosocomiales. Cela est dû à la complexité de son diagnostic rapide, en particulier chez les patients âgés, affaiblis, les patients dans le coma.

La prévention de la pneumonie nosocomiale repose sur un ensemble de mesures médicales et épidémiologiques : traitement des foyers d'infection concomitants, respect du régime sanitaire et hygiénique et contrôle des infections dans les établissements de santé, prévention du transfert d'agents pathogènes par le personnel médical lors des manipulations endoscopiques. L'activation postopératoire précoce des patients, la stimulation des crachats est extrêmement importante ; les patients sévères ont besoin d'une toilette oropharyngée adéquate, d'une aspiration constante des sécrétions trachéales.

Tuberculose pulmonaire

Indépendamment de la variante clinique de la pneumonie et de la forme de la tuberculose pulmonaire, lors de la réalisation de diagnostics différentiels entre ces maladies, il est tout d'abord nécessaire d'utiliser des méthodes bien connues pour diagnostiquer la tuberculose pulmonaire en tant qu'unité nosologique.

Analyse des données d'anamnèse

Les données anamnestiques suivantes suggèrent que le patient est atteint de tuberculose :

• la présence de tuberculose dans la famille du patient ;
• préalablement transféré au patient tuberculeux de toute localisation;
• clarification de l'évolution de la maladie. Un début aigu et une évolution sévère sont observés dans la tuberculose miliaire aiguë des poumons et la pneumonie caséeuse ; dans d'autres formes de tuberculose, le début de la maladie est généralement progressif, souvent complètement invisible. La pneumonie lobaire aiguë a un début aigu, la pneumonie focale commence progressivement, mais la durée de la période initiale est bien sûr beaucoup plus courte qu'avec la tuberculose pulmonaire;
• informations sur les maladies antérieures. Des maladies telles que pleurésie exsudative, pleurésie fibrineuse (sèche) souvent récurrente, état subfébrile prolongé d'origine inconnue et malaise inexpliqué, transpiration, perte de poids, toux prolongée (surtout si le patient ne fume pas) avec hémoptysie peuvent être des manifestations de la tuberculose pulmonaire.

Analyse des données de l'examen externe des patients

La tuberculose précédemment reportée peut être mise en évidence par des cicatrices rétractées de forme irrégulière dans la zone des ganglions lymphatiques cervicaux précédemment touchés, à propos de la tuberculose de la colonne vertébrale qui a déjà eu lieu - la cyphose.

Une intoxication sévère se développant rapidement et un état grave du patient sont plus typiques de la pneumonie lobaire ou totale et ne sont pas typiques de la tuberculose, à l'exception de la tuberculose miliaire aiguë et de la pneumonie caséeuse.

Analyse des données physiques obtenues dans l'étude des poumons

Malheureusement, il n'y a pas de symptômes physiques absolument pathognomoniques de la tuberculose pulmonaire. Des données telles que des changements dans les tremblements de la voix, la bronchophonie, la respiration bronchique, le crépitement, les râles humides et secs, le bruit de frottement pleural peuvent être observées à la fois dans la tuberculose pulmonaire et dans les maladies pulmonaires non spécifiques, y compris la pneumonie.

Néanmoins, les caractéristiques physiques suivantes caractéristiques de la tuberculose pulmonaire peuvent avoir une certaine valeur diagnostique :

• localisation de percussions pathologiques et de phénomènes auscultatoires principalement dans les parties supérieures des poumons (bien sûr, ce n'est pas une règle absolue);
• la rareté des données physiques en comparaison avec les données de l'examen aux rayons X (l'aphorisme des anciens médecins "est peu audible, mais beaucoup est vu dans la tuberculose pulmonaire et beaucoup est audible, mais peu est vu dans la pneumonie non tuberculeuse") . Bien sûr, ce schéma ne s'applique pas à toutes les formes de tuberculose, mais il peut être observé dans la tuberculose focale, miliaire, le tuberculome.

Test de tuberculine

La mise en place des tests tuberculiniques (diagnostic tuberculinique) est basée sur la détermination de l'allergie à la tuberculine - une sensibilité accrue du corps à la tuberculine, qui survient à la suite d'une infection par Mycobacterium tuberculosis virulent ou d'une vaccination par le BCG.

Le test intradermique de Mantoux le plus couramment utilisé est, tandis que 0,1 ml de tuberculine est injecté dans la peau de la surface interne du tiers moyen de l'avant-bras. Les résultats de l'échantillon sont évalués après 72 heures en mesurant le diamètre de la papule avec une règle millimétrique transparente. Le diamètre transversal (par rapport à l'axe du bras) de la papule est enregistré ; la réaction est considérée comme négative avec un diamètre de papule de 0 à 1 mm, douteuse - avec un diamètre de 2-4 mm, positive - avec un diamètre de 5 mm ou plus, hyperergique - avec un diamètre de 17 mm ou plus chez les enfants et adolescents et 21 mm ou plus - chez les adultes ... Les réactions vésiculaires-nécrotiques, quelle que soit la taille de l'infiltrat, appartiennent également aux réactions hyperergiques.

Un test tuberculinique positif et surtout hyperergique peut indiquer la présence d'une tuberculose pulmonaire. Cependant, le diagnostic final de tuberculose pulmonaire n'est posé que sur la base d'un examen clinique, de laboratoire et radiographique complet du patient, tandis que, bien entendu, les résultats des tests tuberculiniques sont également pris en compte.

Diagnostic microbiologique de la tuberculose

La détermination de Mycobacterium tuberculosis dans les expectorations, l'eau de lavage bronchique, dans l'exsudat pleural est la méthode la plus importante pour diagnostiquer la tuberculose. Des méthodes microbiologiques classiques sont utilisées : bactérioscopie, culture ou inoculation, test biologique sur des animaux de laboratoire sensibles à l'infection tuberculeuse.

L'analyse des expectorations est l'une des méthodes principales et les plus courantes. Pour augmenter la sensibilité de la méthode, la méthode de flottation est utilisée, dans laquelle les mycobactéries sont extraites d'une suspension aqueuse d'expectorations à l'aide de liquides de densité relative inférieure à celle de l'eau (xylène, toluène, essence, benzène). Dans le même temps, la fréquence de détection des mycobactéries augmente d'au moins 10 % par rapport à la microscopie conventionnelle.

Les frottis sont préparés à partir d'expectorations indigènes. La coloration est réalisée selon la méthode Ziehl-Nielson. Les mycobactéries se trouvent dans la préparation sous la forme de fines tiges droites ou légèrement incurvées rouge vif.

Ces dernières années, la méthode de la microscopie par luminescence a été utilisée. La méthode est basée sur la capacité des lipides mycobactériens à percevoir les colorants luminescents puis à briller lorsqu'ils sont irradiés par des rayons ultraviolets. Mycobacterium tuberculosis en microscopie fluorescente donne une lueur rouge vif ou jaune fluorescent sur fond vert (selon le type de colorant). La microscopie à luminescence augmente considérablement l'efficacité de la méthode bactérioscopique de détection de Mycobacterium tuberculosis.

La méthode de culture (méthode de culture pour détecter Mycobacterium tuberculosis) est plus sensible que bactérioscopique. Il détecte mycobacterium tuberculosis dans les crachats en présence de plusieurs dizaines d'individus viables dans 1 litre de celui-ci. Divers milieux nutritifs sont utilisés pour la culture de Mycobacterium tuberculosis. Comme milieu standard pour l'isolement primaire du pathogène, les experts de l'OMS recommandent le milieu Lowenstein-Jensen (milieu d'œuf solide), sur lequel une bonne croissance de Mycobacterium tuberculosis est obtenue 15-25 jours après le semis d'un matériel bactérioscopiquement positif.

Lors du semis d'un matériel bactérioscopiquement négatif (expectoration) sur un milieu nutritif solide, la durée moyenne de croissance des mycobactéries est de 20 à 46 jours, cependant, certaines souches peuvent croître jusqu'à 60 à 90 jours. C'est pourquoi les cultures d'expectorations doivent être conservées dans un thermostat pendant au moins 3 mois. Ensuite, une microscopie d'un frottis des colonies cultivées, colorées selon Ziehl-Nielsen, est réalisée. Mycobacterium tuberculosis se présente sous forme de bâtonnets rouge vif ou rouge foncé.

Un test biologique est la méthode la plus sensible pour détecter Mycobacterium tuberculosis. Il est utilisé avec des résultats négatifs de bactérioscopie et de culture d'expectorations, mais avec une suspicion persistante de tuberculose. Le test consiste en l'administration d'expectorations spécialement traitées du patient au cobaye. Ensuite, les oreillons sont abattus après 3 mois, et avec un résultat positif au test biologique, des signes morphologiques de tuberculose sont trouvés dans les organes et les tissus. Au cours de l'autopsie, des frottis sont réalisés à partir d'organes pour des études bactérioscopiques. En l'absence de signes macroscopiques de tuberculose dans les organes, une inoculation prélevée sur les ganglions lymphatiques, la rate, le foie, les poumons et du matériel spécialement traité sur un milieu nutritif solide est effectuée.

La méthode biologique, en raison de sa pénibilité, est relativement peu utilisée.

Dans le diagnostic de la tuberculose pulmonaire, le rôle principal appartient aux méthodes de recherche aux rayons X. L.I.Dmitrieva (1996) suggère de les utiliser comme suit :

• diagnostic radiologique minimum obligatoire (fluorographie grand format, radiographie simple) ;
• examen radiographique approfondi (radiographie en deux projections perpendiculaires l'une à l'autre ; fluoroscopie ; tomographie standard);
• examen radiographique supplémentaire (diverses méthodes de radiographie et de tomographie, y compris l'imagerie par résonance magnétique et informatisée).

Les manifestations radiologiques typiques de certaines formes de tuberculose pulmonaire sont présentées ci-dessous.

Tuberculose pulmonaire focale

La tuberculose pulmonaire focale est une forme clinique caractérisée par un processus inflammatoire limité (la taille des foyers est d'environ 10 mm) et une évolution clinique peu symptomatique. Les principales caractéristiques cliniques de la tuberculose pulmonaire focale sont les suivantes :

• un long parcours ondulant chronique avec un changement dans les phases d'exacerbation et de décomposition. Pour la pneumonie aiguë, une telle évolution n'est pas typique ;
• l'absence de manifestations cliniques vives même en phase d'exacerbation, et encore plus en phase de compaction ; avec la pneumonie, en règle générale, le symptôme d'intoxication est significativement prononcé, en particulier avec la pneumonie lobaire;
• caractérisé par une toux prolongée sans écoulement ou avec émission d'une petite quantité d'expectorations (même si le patient n'est pas fumeur);
• écouter de petits râles bouillonnants dans une zone limitée du poumon et, en règle générale, après avoir toussé;
• image radiographique caractéristique.

Les manifestations radiographiques de la tuberculose pulmonaire focale peuvent être divisées en trois groupes principaux :

• les formes fraîches se distinguent par des foyers flous de formes et de tailles diverses, se confondant parfois sur le fond d'une lymphangite prononcée;
• les formes subaiguës sont caractérisées par des foyers plus nettement délimités en raison de changements productifs prononcés;
• modifications fibro-induratives avec prédominance des cordons linéaires sur les ombres focales.

Avec une exacerbation de la tuberculose focale, une zone d'inflammation périfocale apparaît autour des anciens foyers et le développement de nouveaux foyers sur fond d'anciens foyers denses est possible.

Tuberculose pulmonaire infiltrante

La tuberculose pulmonaire infiltrante est une forme clinique caractérisée par un type de processus inflammatoire à prédominance exsudative avec une tendance à la formation rapide de nécrose caséeuse et de destruction.

En termes de taille, les infiltrats tuberculeux sont petits (avec un diamètre de 1,5 à 3 cm), moyens (de 3 à 5 cm) et grands (plus de 5 cm).

Les symptômes cliniques de la tuberculose pulmonaire infiltrante sont déterminés par la taille de la lésion et la phase du processus.

Il existe les variantes cliniques et radiologiques suivantes de la tuberculose pulmonaire infiltrante :

• variante nuageuse - caractérisée par une ombre homogène douce et non intense avec des contours indistincts. Dans ce cas, une formation rapide de pourriture et une nouvelle cavité sont possibles;
• version ronde - il apparaît comme une ombre homogène arrondie de faible intensité avec des contours clairs, le diamètre de l'ombre est supérieur à 10 mm;
• lobit - le processus d'infiltration affecte tout le lobe, l'ombre est inhomogène avec la présence de cavités de désintégration;
• périscissurite - un infiltrat étendu localisé au niveau des fissures interlobaires et provoquant souvent le développement d'une pleurésie interlobaire, tandis que l'ombre d'une part a un contour clair, d'autre part, ses contours sont flous;
• variante lobulaire - caractérisée par une ombre inhomogène formée à la suite de la fusion de foyers grands et petits.

Il est très difficile de différencier la tuberculose pulmonaire infiltrante et la pneumonie aiguë par des signes cliniques, car il existe une grande similitude dans les manifestations cliniques de ces deux maladies. En règle générale, la tuberculose infiltrante, comme la pneumonie aiguë, se manifeste par une température corporelle élevée, de graves symptômes d'intoxication, les données physiques sont également similaires. Cependant, contrairement à la pneumonie avec tuberculose infiltrante, l'hémoptysie est beaucoup plus fréquente. Très rarement, l'infiltration tuberculeuse est asymptomatique ou asymptomatique. Dans le diagnostic de la tuberculose pulmonaire infiltrante, le rôle principal est joué par l'examen radiographique des poumons, un test tuberculinique nettement positif, la détermination des mycobactéries dans les expectorations, un effet clairement positif du traitement antituberculeux.

De plus, il convient de noter que toutes les variantes cliniques et radiologiques de la tuberculose infiltrante se caractérisent non seulement par la présence d'une ombre infiltrante, mais également par un ensemencement bronchogénique sous forme de foyers frais à la fois dans le poumon, dans lesquels il y a une infiltration , et dans le deuxième poumon. Assez souvent, avec un infiltrat tuberculeux, il existe un "chemin" allant de l'infiltrat à la racine du poumon, causé par des modifications inflammatoires péribronchiques et périvasculaires (cela est clairement visible sur les radiographies). Enfin, il faut garder à l'esprit que, malgré le fait que l'infiltrat tuberculeux puisse être localisé dans n'importe quelle partie du poumon, il est encore le plus souvent localisé dans la région du deuxième segment bronchopulmonaire et sur la radiographie antérieure est le plus souvent détecté dans la zone latérale de la région sous-clavière.

Pneumonie caséeuse

La pneumonie caséeuse est une forme clinique de tuberculose pulmonaire, caractérisée par une inflammation exsudative prononcée de tout ou partie du lobe pulmonaire, qui est rapidement remplacée par des modifications caséeuses-nécrotiques (carie "fromageuse") avec formation ultérieure de cavités. L'évolution de la pneumonie caséeuse est sévère.

Tuberculose pulmonaire miliaire

La tuberculose pulmonaire miliaire est la dissémination du processus tuberculeux avec la formation de petits foyers (1-2 mm) avec une réaction principalement productive, bien que des modifications caséeuses-nécrotiques soient également possibles. La maladie commence de manière aiguë, la température corporelle s'élève à 39-40 ° C, le syndrome d'intoxication est prononcé, les patients s'inquiètent d'une faiblesse sévère, d'une transpiration (des sueurs nocturnes épuisantes sont possibles), d'une anorexie, d'une perte de poids, d'un essoufflement, d'une toux sèche persistante. Avec la percussion des poumons, il n'y a pas de changements significatifs dans le son de la percussion ; avec l'auscultation des poumons, une petite quantité de respiration sifflante sèche peut être entendue en raison du développement d'une bronchiolite. Ainsi, il existe une certaine similitude dans les manifestations cliniques de la pneumonie sévère et de la tuberculose pulmonaire miliaire.

Tuberculose pulmonaire disséminée

La tuberculose pulmonaire disséminée est une forme clinique caractérisée par la formation de nombreux foyers de tuberculose. Les formes aiguës, subaiguës et chroniques de tuberculose pulmonaire disséminée sont distinguées au cours de l'évolution. Les formes aiguës et subaiguës se caractérisent par une évolution sévère, chez les patients présentant une température corporelle élevée, des frissons, des sueurs nocturnes, un syndrome d'intoxication très prononcé, des soucis de toux, généralement secs, moins souvent - avec production d'expectorations. Un essoufflement sévère peut se développer. A l'auscultation des poumons, on entend de fins râles bouillonnants, des crépitements dans les parties supérieure et médiane. La principale méthode de diagnostic est la radiographie.

Dans la tuberculose aiguë disséminée, des ombres focales sont déterminées dans les poumons, uniformément réparties des sommets au diaphragme - une image de dissémination dense de foyers mous de petite et moyenne taille.

Avec la tuberculose disséminée subaiguë, l'apparition de foyers mous plus grands, fusionnant les uns avec les autres, est caractéristique. Les foyers ont tendance à se décomposer, la formation rapide de cavités.

La tuberculose pulmonaire chronique disséminée se développe généralement de manière imperceptible, son évolution clinique est longue, la dissémination périodique du processus dans les poumons peut ne pas donner un tableau clinique clair ou se dérouler sous le couvert d'une pneumonie, d'une exacerbation de bronchite chronique. Une pleurésie fibrineuse ou exsudative se développe souvent. Les données physiques sur la tuberculose pulmonaire chronique disséminée sont rares : un raccourcissement du son de percussion peut être détecté, principalement dans les parties supérieures des poumons, sous les zones sourdes, on peut entendre une respiration vésiculaire dure, parfois finement bouillonnante ou des râles secs uniques (dus à lésions bronchiques). La tuberculose pulmonaire chronique disséminée, aiguë et subaiguë, peut être compliquée par une carie et la formation d'une cavité. Dans ce cas, une tétrade de signes est caractéristique: toux avec expectorations, hémoptysie, râles humides, mycobacterium tuberculosis dans les expectorations.

La progression du processus dans la tuberculose pulmonaire disséminée chronique conduit à un développement accru de la fibrose et de la cirrhose des poumons.

Ainsi, la tuberculose pulmonaire disséminée est difficile à distinguer de la pneumonie. Le rôle décisif dans le diagnostic appartient à la méthode de recherche par rayons X.

Les principaux signes radiologiques de la tuberculose pulmonaire disséminée sont (Μ. Η. Lomako, 1978) :

• lésion bilatérale;
• polymorphisme des ombres focales;
• alternance de foyers bien définis avec des foyers frais et mal profilés;
• localisation des foyers dans les régions osseuses postérieures supérieures (1-2 segments);
• différentes tailles de foyers dans différentes parties des poumons: dans les parties supérieures des foyers sont plus grands, avec des contours clairs et même la présence d'inclusions de chaux; dans les parties inférieures des foyers de tailles plus petites avec des contours plus vagues;
• disposition symétrique des foyers dans les deux poumons en cas de tuberculose pulmonaire aiguë et asymétrique - en cas de tuberculose pulmonaire disséminée chronique;
• l'apparition de cavités de désintégration au cours de la progression du processus ;
• développement progressif de la fibrose et de la cirrhose.

Le diagnostic différentiel de la pneumonie, du tuberculome pulmonaire, de la tuberculose pulmonaire caverneuse et fibreuse-caverneuse n'est pas difficile du fait que ces formes de tuberculose ont des manifestations radiologiques claires.

Le tuberculome est un foyer isolé et encapsulé par du tissu conjonctif caillé-nécrotique de forme ronde de plus de 1 cm de diamètre.

En imagerie aux rayons X, le tuberculome ressemble à une formation bien définie d'une structure homogène ou hétérogène sur fond de poumon intact. Il est localisé principalement en 1-2, 6 segments. Sa forme est arrondie, les bords sont réguliers. La plupart des tuberculomes ont une structure homogène. Cependant, dans certains cas, sa structure est hétérogène, ce qui est dû à des calcifications, des foyers d'illumination, des changements fibrotiques.

Le signe diagnostique différentiel le plus important, non caractéristique de la pneumonie, est la présence d'une double piste dans le tuberculome, qui va du tuberculome à la racine du poumon. Cette voie est due à une infiltration péribronchique et périvasculaire compactée. Souvent, une capsule se trouve autour du tuberculome. Des ombres focales peuvent être trouvées dans le tissu pulmonaire autour du tuberculome. Pendant la période d'exacerbation du processus tuberculeux, l'image radiographique du tuberculome est moins nette qu'en phase de rémission, même un foyer de carie peut être mis en évidence. Avec l'évolution progressive du tuberculome, avec le développement de la communication entre celui-ci et la bronche de drainage, Mycobacterium tuberculosis peut apparaître dans les expectorations.

Le tuberculome est parfois difficile à distinguer du cancer périphérique du poumon. La méthode la plus fiable pour diagnostiquer le tuberculome est la bronchoscopie avec biopsie suivie d'un examen cytologique et bactériologique.

pleurésie exsudative

La nécessité d'un diagnostic différentiel de la pneumonie avec pleurésie exsudative est due à une certaine similitude des symptômes des deux maladies - présence d'essoufflement, symptômes d'intoxication, fièvre, bruit de percussion sourd du côté affecté. Les principales caractéristiques distinctives sont les suivantes :

• un retard respiratoire significativement plus prononcé de la moitié correspondante de la poitrine avec une pleurésie exsudative qu'avec une pneumonie;
• plus grande intensité d'un son sourd avec percussion avec pleurésie exsudative qu'avec pneumonie lobaire. La matité du son de percussion avec pleurésie exsudative est considérée comme absolue ("fémorale"), elle augmente de manière significative vers le bas, avec la percussion le doigt-pessimètre semble ressentir une résistance. Avec la pneumonie, l'intensité du son de percussion est moindre;
• absence de phénomènes auscultatoires sur la zone de matité (il n'y a pas de respiration vésiculaire et bronchique, tremblement de la voix, bronchophonie);
• noircissement homogène dense intense avec le bord supérieur oblique lors de l'examen radiographique des poumons, déplacement du médiastin du côté sain;
• détection de liquide dans la cavité pleurale par ultrasons et ponction pleurale.

Infarctus du poumon

L'infarctus pulmonaire est dû à une embolie pulmonaire. Les principaux signes qui la distinguent de la pneumonie sont :

• l'apparition au début de la maladie d'une douleur intense dans la poitrine et d'un essoufflement, puis - une augmentation de la température corporelle; avec la pneumonie lobaire, la relation entre la douleur et l'augmentation de la température corporelle est inversée: en règle générale, il y a une augmentation soudaine de la température corporelle, des frissons; après cela, des douleurs thoraciques apparaissent, parfois avec une pneumonie, une augmentation simultanée de la température corporelle et des douleurs thoraciques est possible;
• absence d'intoxication sévère au début de l'embolie pulmonaire;
• l'hémoptysie est un signe courant d'infarctus du poumon, cependant, cela peut également être observé avec une pneumonie, mais avec un infarctus du poumon, du sang écarlate presque pur est libéré, et avec une pneumonie, des expectorations mucopurulentes avec un mélange de sang (ou "crachats rouillés" ) crache ;
• une zone plus petite de lésions pulmonaires (en règle générale, inférieure à la taille du lobe), contrairement, par exemple, aux lésions lobaires de la pneumonie à pneumocoques;
• une forte diminution de l'accumulation de l'isotope dans la zone d'infarctus (due à une violation brutale du flux sanguin capillaire) lors de l'exploration radio-isotopique des poumons;
• changements ECG caractéristiques, apparaissant soudainement - déviation de l'axe électrique du cœur vers la droite, surcharge de l'oreillette droite (dent pointue haute de PvO dans les dérivations standard II et III, en dérivation aVF), rotation du cœur autour de l'axe longitudinal dans le sens des aiguilles d'une montre par le ventricule droit vers l'avant (l'apparition d'une dent profonde 5 dans tous les conduits thoraciques). Ces modifications de l'ECG peuvent également être observées dans la pneumonie lobaire aiguë, mais elles sont beaucoup moins prononcées et sont observées moins souvent ;
• la présence de thrombophlébite des veines des membres inférieurs;
• changements radiologiques caractéristiques - renflement du cône a.pulmonalis, le foyer d'assombrissement a la forme d'une bande, moins souvent - un triangle avec le sommet dirigé vers la racine du poumon.

Cancer du poumon

Le cancer du poumon est une maladie courante. De 1985 à 2000, le nombre de patients atteints de cancer du poumon augmentera de 44% et la mortalité - de 34,4%. Les méthodes suivantes sont utilisées pour diagnostiquer le cancer du poumon.

Analyse des données d'anamnèse

Le cancer du poumon est plus fréquent chez les hommes, surtout après 50 ans. En règle générale, ils abusent du tabagisme pendant une longue période. De nombreux patients présentent des risques professionnels qui contribuent au développement du cancer du poumon : travailler avec des produits chimiques cancérigènes, du nickel, du cobalt, des composés du chrome, des oxydes de fer, des composés soufrés, des substances radioactives, de l'amiante, du radon, etc. L'apparition de tels symptômes est d'une grande importance dans le diagnostic de cancer du poumon comme une toux persistante, une modification du timbre de la voix, l'apparition de sang dans les expectorations, une augmentation de la température corporelle, un manque d'appétit, une perte de poids, des douleurs thoraciques. La valeur de ces données anamnestiques augmente encore plus si elles sont combinées à la déformation ou à l'imprécision de la racine pulmonaire, qui a été détectée pour la première fois à l'examen radiographique.

Le cancer du poumon périphérique se développe à partir de l'épithélium des petites bronches ou de l'épithélium des alvéoles et peut être localisé dans n'importe quelle partie (segment) du poumon. Cependant, le plus souvent, il est localisé dans les segments antérieurs des lobes supérieurs des poumons.

Les manifestations radiographiques du cancer périphérique dépendent en grande partie de la taille de la tumeur. Les signes radiographiques du cancer du poumon périphérique peuvent être caractérisés comme suit :

• une tumeur de petite taille (jusqu'à 1-2 cm de diamètre), en règle générale, se manifeste par un foyer d'assombrissement de forme irrégulière, ronde et polygonale; le cancer moyen et grand a une forme sphérique plus régulière;
• l'intensité de l'ombre d'une tumeur cancéreuse dépend de sa taille. Avec un diamètre de nœud allant jusqu'à 2 cm, l'ombre a une faible intensité, avec un diamètre tumoral plus grand, son intensité augmente considérablement;
• très souvent, l'ombre de la tumeur a un caractère inhomogène, qui est dû à la croissance inégale de la tumeur, à la présence de plusieurs nodules tumoraux. Ceci est particulièrement visible dans les grosses tumeurs;
• les contours de l'obscurcissement de la tumeur dépendent de la phase de développement de la tumeur. Une tumeur mesurant jusqu'à 2 cm a une forme polygonale irrégulière et des contours indistincts. Avec des tailles de tumeur allant jusqu'à 2,5-3 cm, l'assombrissement a une forme sphérique, les contours deviennent radieux. Avec une taille de 3-3,5 cm de diamètre, les contours de la tumeur deviennent plus clairs, cependant, avec la poursuite de la croissance du cancer périphérique, la clarté des contours disparaît, la tubérosité de la tumeur est clairement visible, parfois des caries sont déterminées dedans ;
• Le symptôme de Riegler est caractéristique - la présence d'une encoche le long du contour de la tumeur, due à la croissance inégale du cancer;
• assez souvent avec le cancer du poumon périphérique, un "chemin" vers la racine du poumon est visible, causé par une lymphangite, une croissance tumorale péribronchique et périvasculaire ;
• L'examen radiographique en dynamique révèle la croissance progressive de la tumeur. Selon VA Normantovich (1998), chez 37 % des patients, le doublement tumoral se produit dans les 17 à 80 jours ; chez 43% des patients - 81-160 jours, dans 20% des cas - 161-256 jours;
• dans les cas avancés, la tumeur comprime la bronche correspondante et une atélectasie du lobe pulmonaire se développe.

Plus en détail, les signes radiographiques de cancer et de compression des bronches sont détectés à l'aide de la tomographie aux rayons X et de la tomodensitométrie du poumon.

Dans le diagnostic différentiel de la pneumonie aiguë et du cancer périphérique du poumon, les circonstances suivantes doivent être prises en compte :

• dans la pneumonie aiguë, sous l'influence d'une antibiothérapie rationnelle, une dynamique positive apparaît rapidement - une diminution de la sévérité puis la disparition complète du foyer obscurcissant; avec le cancer, une telle dynamique n'est pas observée;
• pour la pneumonie aiguë, un symptôme positif de Fleischner est caractéristique - bonne visibilité des petites bronches sur fond d'assombrissement; ce symptôme n'est pas observé dans le cancer du poumon;

Le cancer central des bronches du lobe supérieur et du lobe moyen se manifeste par un assombrissement de l'ensemble du lobe ou du segment avec une diminution du volume du lobe pulmonaire. La tomographie aux rayons X détermine le symptôme du moignon de la bronche lobaire. Le cancer de la bronche principale est caractérisé par une sévérité différente de sa sténose jusqu'à une sténose complète avec le développement d'une atélectasie de tout le lobe pulmonaire. La sténose des grosses bronches est bien détectée par la tomodensitométrie et la tomodensitométrie.

Une méthode de diagnostic importante est l'examen bronchographique, qui révèle une rupture ("amputation") de la bronche lorsque la tumeur chevauche sa lumière.

Bronchoscopie

La bronchoscopie avec biopsies multiples de la muqueuse bronchique est d'une grande importance dans le diagnostic du cancer du poumon. Au cours de la bronchoscopie, des signes directs de cancer du poumon peuvent être détectés : croissance tumorale endobronchique, endophytique ou exophytique, modifications infiltrantes de la paroi bronchique. Une tumeur à croissance péribronchique se manifeste par des signes indirects : protrusion, rigidité de la paroi bronchique, relâchement de la membrane muqueuse, motif indistinct des anneaux cartilagineux des bronches lobaires et segmentaires. Parallèlement à une biopsie de la muqueuse bronchique, la bronche est rincée avec un examen cytologique ultérieur de la chasse.

En 1982, Kinsley et al. ont décrit la méthode de fibrobronchoscopie avec irradiation ultraviolette simultanée de la muqueuse bronchique. La méthode est basée sur le fait que les cellules cancéreuses bronchogéniques ont la capacité d'accumuler sélectivement le dérivé d'hématoporphyrine par rapport aux tissus sains, puis de devenir fluorescentes sous les rayons ultraviolets. Lors de l'utilisation de cette technique, le bronchoscope à fibre optique est fourni avec une source spéciale de rayonnement ultraviolet, un guide de lumière, un filtre et un amplificateur d'image focalisé.

Dans certains cas, lors de la bronchoscopie, une biopsie par ponction transbronchique d'un ganglion lymphatique suspect en termes de métastase est réalisée.

Examen cytologique des crachats

Il est nécessaire de tester les crachats pour les cellules cancéreuses au moins 5 fois. Des cellules cancéreuses peuvent être trouvées dans les expectorations chez 50 à 85 % des patients atteints d'un cancer du poumon central et chez 30 à 60 % des patients atteints d'un cancer du poumon périphérique.

Examen cytologique de l'exsudat pleural

L'apparition d'une pleurésie exsudative dans le cancer du poumon indique un processus tumoral avancé. Dans ce cas, le liquide pleural a souvent un caractère hémorragique, son examen cytologique révèle des cellules tumorales.

Biopsie par ponction des ganglions lymphatiques périphériques palpables

Des ganglions lymphatiques périphériques palpables (cervicaux, axillaires, etc.) indiquent une métastase d'un cancer du poumon. La biopsie par ponction de ces ganglions lymphatiques permet de vérifier la présence de métastases cancéreuses chez 60 à 70 % des patients.

Méthodes de diagnostic immunologique

Les méthodes immunologiques pour diagnostiquer le cancer n'ont pas encore reçu une large application clinique. Cependant, selon la littérature, la détection de marqueurs tumoraux dans le sang, tels que l'antigène embryonnaire cancéreux, l'antigène polypeptidique tissulaire, les acides sialiques liés aux lipides, peut avoir une certaine valeur diagnostique dans le diagnostic complexe du cancer du poumon. La non spécificité de ces marqueurs tumoraux doit être prise en compte, ils peuvent être retrouvés dans le sang lors de cancers d'autres organes (foie, estomac…).

Ponction transthoracique

La ponction transthoracique est réalisée sous contrôle de la télévision à rayons X et constitue la principale méthode de vérification du diagnostic de cancer périphérique, confirmant le diagnostic dans 65 à 70 % des cas.

Appendicite aiguë

La nécessité d'un diagnostic différentiel de l'appendicite aiguë et de la pneumonie survient lorsqu'elle est localisée dans le lobe inférieur du poumon droit. Ceci est plus fréquent chez les enfants. La pneumonie du lobe inférieur droit s'accompagne souvent de douleurs et de tensions musculaires dans l'abdomen droit, y compris la région iliaque droite.

Les principales différences diagnostiques différentielles entre la pneumonie du lobe inférieur droit et l'appendicite aiguë sont les suivantes :

• avec la pneumonie, la douleur dans la région iliaque droite n'augmente pas lorsque la main est avancée vers l'intérieur avec palpation de l'abdomen; avec l'appendicite aiguë - la douleur augmente fortement, tandis que la tension des muscles abdominaux augmente également;
• avec la pneumonie, la douleur augmente avec la respiration, avec l'appendicite aiguë, cette connexion n'est pas caractéristique ou est mal exprimée; cependant, lors de la toux, la douleur abdominale s'aggrave à la fois dans la pneumonie et l'appendicite aiguë;
• dans l'appendicite aiguë, la température dans le rectum est beaucoup plus élevée que la température dans l'aisselle (la différence est supérieure à HS), dans la pneumonie aiguë, il n'y a pas de tel schéma;
• percussion et auscultation soigneuses, l'examen radiographique des poumons révèle les symptômes d'une pneumonie aiguë dans le lobe inférieur du poumon droit, qui sert de critère principal pour le diagnostic différentiel.

dème pulmonaire cardiogénique

La nécessité d'un diagnostic différentiel de pneumonie et d'œdème pulmonaire cardiogénique (« poumon congestif ») s'explique par la présence de symptômes similaires : toux avec mucosités (parfois mêlées de sang), essoufflement, crépitations et petits râles bouillonnants dans les parties inférieures de les poumons. Les circonstances suivantes servent de différences diagnostiques différentielles :

• la présence de symptômes de maladies cardiaques décompensées chez les patients atteints de "poumons congestifs" (malformations cardiaques, cardiosclérose post-infarctus, hypertension artérielle sévère, myocardite diffuse, épanchement péricardique, etc.);
• avec des "poumons congestifs", en règle générale, une augmentation de la taille du cœur est constatée, une fibrillation auriculaire est plus souvent détectée, des épisodes d'asthme cardiaque et d'œdème pulmonaire sont observés (la clinique de ces affections est décrite au chapitre "Circulation aiguë échec");
• l'œdème pulmonaire se déroule presque toujours comme un processus bilatéral, avec une auscultation des poumons, des crépitements et de fins râles bouillonnants se font entendre dans les parties inférieures des deux poumons ;
• Les modifications des rayons X dans les poumons pendant la congestion dépendent de la gravité du processus congestif. Au stade de l'œdème interstitiel, une augmentation et une déformation du schéma pulmonaire sont révélées, grâce aux ombres des projections longitudinales des petits vaisseaux débordants. Avec la poursuite de la progression de la congestion et du remplissage des alvéoles avec des transsudats, des évanouissements bilatéraux (souvent arrondis) apparaissent sans limites claires, principalement dans les zones médiales des champs moyen et inférieur. Avec une stagnation significativement prononcée, une augmentation des racines des poumons est déterminée - elles prennent la forme d'un papillon;
• la congestion dans les poumons se développe, en règle générale, dans le contexte d'autres manifestations cliniques d'insuffisance circulatoire (œdème périphérique prononcé, ascite, hypertrophie du foie douloureux);
• en l'absence de pneumonie concomitante, la congestion pulmonaire ne s'accompagne pas de signes d'inflammation de laboratoire prononcés;
• les modifications de la radiographie de nature stagnante sont considérablement réduites et peuvent même disparaître complètement après un traitement réussi de l'insuffisance cardiaque;
• parfois, dans les expectorations de patients présentant une congestion pulmonaire, on trouve des cellules de l'épithélium alvéolaire, dont le protoplasme contient un excès de grains phagocytés du dérivé de l'hémoglobine - l'hémosidérine.

Les signes ci-dessus peuvent distinguer la pneumonie de la congestion dans les poumons. Cependant, il convient de garder à l'esprit que la pneumonie peut se développer dans le contexte d'une congestion pulmonaire. Dans ce cas, un assombrissement asymétrique est le plus souvent révélé dans le lobe inférieur du poumon droit et des signes de laboratoire du processus inflammatoire apparaissent.

Pneumonite dans les vascularites systémiques et les maladies diffuses du tissu conjonctif

Avec la vascularite systémique et les maladies diffuses du tissu conjonctif, un assombrissement focal dans les parties inférieures des poumons ou péribronchiques, une infiltration périvasculaire et une augmentation du schéma pulmonaire peuvent être observés. Dans le diagnostic différentiel avec la pneumonie, il convient de prêter attention aux manifestations cliniques caractéristiques de la vascularite systémique et des maladies systémiques du tissu conjonctif (lésions systémiques, syndrome articulaire, en règle générale, implication des reins dans le processus pathologique, peau érythémateuse, hémorragique éruptions cutanées, etc.), les manifestations biologiques correspondantes, l'inefficacité de l'antibiothérapie et l'effet positif du traitement par glucocorticoïdes.

Diagnostic étiologique

Actuellement, le problème du diagnostic étiologique rapide et réussi est devenu extrêmement urgent. Un diagnostic étiologique précis est la clé d'un traitement correct et réussi de la pneumonie.

Les principales méthodes pour établir le diagnostic étiologique de la pneumonie sont :

• Une analyse approfondie des caractéristiques cliniques, radiologiques et biologiques de la pneumonie, en fonction de son étiologie.
• Examen microbiologique des crachats, parfois lavage bronchique, épanchement pleural avec évaluation quantitative du contenu en microflore. Les crachats doivent être recueillis dans un récipient stérile après rinçage préalable de la bouche. Pour augmenter l'efficacité de l'étude, il est conseillé de traiter d'abord les crachats selon la méthode de Mulder. Pour ce faire, prenez un morceau d'expectoration purulente et lavez-le soigneusement dans une solution stérile de chlorure de sodium isotonique successivement dans trois boîtes de Pétri, 1 minute chacune. Cela aide à éliminer le mucus contenant la microflore des voies respiratoires supérieures et de la cavité buccale de la surface de la masse d'expectoration. Il est conseillé de prélever au moins trois morceaux de différentes parties de l'expectoration. Après cela, les expectorations sont cultivées sur des milieux biologiques électifs. Le nombre de corps microbiens dans 1 ml d'expectoration est également compté.

Les agents responsables de la pneumonie chez ce patient sont les micro-organismes semés dans les expectorations en une quantité de 1 000 000 ou plus de corps microbiens dans 1 ml.

Simultanément à la culture d'expectorations sur des milieux biologiques électifs, des frottis d'expectorations sont prélevés, suivis d'une bactérioscopie. Un frottis est coloré selon la méthode Romanovsky-Giemsa pour l'analyse cytologique (déterminer le type et le nombre de leucocytes, la présence d'épithélium bronchique, alvéolaire, d'érythrocytes, de cellules atypiques, etc.). Le deuxième frottis est coloré selon Gram et l'abondance de la microflore, la présence de microorganismes gram-positif et gram-négatif, leur localisation intracellulaire ou extracellulaire sont évaluées. Mais d'abord, il est nécessaire d'établir l'appartenance des médicaments aux expectorations et non à la muqueuse buccale. Les critères d'expectoration appartenant aux préparations colorées de Gram sont :

• le nombre de cellules épithéliales dont la source principale est l'oropharynx, inférieur à 10 par nombre total de cellules comptées ;
• la prédominance des leucocytes neutrophiles sur les cellules épithéliales ;
• prédominance de micro-organismes du même type morphologique. La bactérioscopie des frottis d'expectoration, colorée selon Gram, vous permet de supposer provisoirement l'agent causal de la pneumonie. Ainsi, lors de la détection de diplocoques à Gram positif, il faut penser au pneumocoque ; les chaînes de cocci à Gram positif sont caractéristiques du streptocoque, les grappes de cocci à Gram positif sont caractéristiques du staphylocoque; bâtonnets courts à Gram négatif - pour haemophilus influenzae; en outre, les micro-organismes à Gram négatif comprennent moraxella, neisseria, klebsiella, Escherichia coli.

Etudes immunologiques. Les méthodes immunologiques qui permettent de vérifier l'agent causal de la pneumonie comprennent l'identification d'agents bactériens à l'aide de sérums immuns dans la réaction de contre-immunoélectrophorèse ; détermination des titres d'anticorps spécifiques (par dosage immunoenzymatique, réaction d'hémagglutination indirecte, réaction de fixation du complément). Le rôle de la détermination des anticorps spécifiques dans le sérum sanguin augmente particulièrement lors de l'utilisation de la méthode des sérums appariés (augmentation significative du titre d'anticorps lors du réexamen après 10-14 jours par rapport aux titres obtenus au début de la maladie).

Comment diagnostique-t-on la pneumonie différentielle?

Comment diagnostique-t-on la pneumonie différentielle? Cette question intéresse de nombreux patients. Cette maladie est souvent appelée pneumonie (pneumonie). En règle générale, nous sommes habitués au fait que la pneumonie est difficile. Les principaux symptômes sont la fièvre, la toux et la faiblesse. Mais il s'avère qu'il existe plusieurs types de cette maladie. Afin de reconnaître cette maladie et de la distinguer des autres maladies pulmonaires, un diagnostic différentiel de pneumonie est effectué.

Quelle est la caractéristique de la pneumonie?

La cause la plus fréquente de pneumonie est une infection, qui s'accompagne de lésions du tissu pulmonaire. Les médecins distinguent la pneumonie de la bronchite par le degré de localisation du processus inflammatoire dans les poumons. Si le processus inflammatoire se produit dans les alvéoles, on pense qu'il s'agit d'une pneumonie. S'il y a une inflammation des bronches, on parle alors de bronchite.

Mais parfois, l'inflammation des alvéoles n'est pas associée à des causes infectieuses, auquel cas les médecins diagnostiquent une pneumonie. De plus, des dommages au tissu pulmonaire peuvent survenir à la suite d'une exposition à des produits chimiques, d'une exposition aux rayonnements et peuvent être la conséquence d'un traumatisme.

Y a-t-il une différence entre pneumonie et bronchite ?

Différences entre les maladies :

1. Dans le processus inflammatoire, du liquide s'accumule dans les alvéoles et des échanges gazeux peuvent se produire.
2. Si le développement d'une pneumonie est attendu, il n'y a pas d'échange gazeux dans les zones des poumons affectées par le processus inflammatoire. L'accumulation de liquide se produit dans les boules des poumons.
3. Dans la bronchite, le processus inflammatoire se produit dans les bronches, qui sont responsables de la conduction aérienne du tissu pulmonaire. Sur cette base, la bronchite et la pneumonie affectent différentes parties du tissu pulmonaire.
4. Une personne qui souffre de toux et de fièvre élevée ne peut pas distinguer indépendamment les symptômes de la pneumonie de la bronchite. Seul un médecin peut trouver des différences dans le tableau clinique de ces maladies.
5. Les deux maladies s'accompagnent de toux et d'une forte fièvre. Des crachats mucopurulents ou purulents sont libérés. Les patients se plaignent souvent d'un manque d'air. Le patient s'inquiète des nausées, qui sont à l'origine de l'intoxication.

Comment se fait le diagnostic différentiel ?

Afin de faire la distinction entre bronchite et pneumonie, le médecin prescrit des examens :

• fluorographie;
• radiographie.

L'inflammation des poumons se caractérise par l'apparition de foyers d'infiltration, absents en cas de bronchite.

De plus, le médecin interroge le patient. Si les poumons sont touchés, la toux peut être sèche ou accompagnée d'expectorations, souvent dans les expectorations il y a du pus mélangé avec du mucus.

Il y a un autre symptôme qui doit être signalé au médecin. Parfois, des traînées de sang apparaissent dans les expectorations. Dans ce cas, un diagnostic différentiel de pneumonie et de tuberculose est requis. Il est impératif dans ce cas de faire une radiographie des poumons.

Certains patients peuvent attribuer cela à des saignements de nez ou des saignements des gencives. Cependant, des crachats sanglants peuvent être un signe de tuberculose ou même de cancer. Il est très important de ne pas perdre de temps.

Les signes de pneumonie sont une augmentation de la température corporelle, ainsi que la localisation de douleurs thoraciques à gauche ou à droite dans la région scapulaire.

La pneumonie se caractérise par une douleur lors de la toux ou de la respiration. La douleur thoracique est plus caractéristique de la bronchite.

Parfois, les patients se plaignent d'un manque d'air, mais sur cette base, il est difficile de séparer la bronchite et la pneumonie. Un symptôme similaire est inhérent aux deux maladies.

Quels sont les types de pneumonie ?

Le diagnostic différentiel de la pneumonie est effectué en fonction du type de maladie. Selon la classification moderne, la cause de la maladie est divisée en fonction des facteurs suivants:

1. Si l'infection s'est produite à la maison ou au bureau, une pneumonie communautaire est diagnostiquée.
2. Parfois, les patients tombent malades à l'hôpital ou après en être sortis, et un diagnostic de pneumonie nosocomiale ou de pneumonie nosocomiale est posé.
3. Si la maladie se développe à la suite d'une lésion pulmonaire, une pneumonie par aspiration est diagnostiquée.
4. Souvent, la pneumonie se développe à la suite d'une exposition aux rayonnements.
5. Parfois, la maladie survient chez les personnes présentant une immunodéficience sévère.

Presque tout le monde peut contracter une pneumonie. Elle survient souvent chez les enfants. Cependant, les enfants et les personnes âgées sont à risque de cette maladie. Vous devez donc vous faire vacciner régulièrement.

Il est très important de choisir le bon médecin. Faire confiance au traitement d'une maladie ne vaut qu'un spécialiste qui a une vaste expérience.

Lors du traitement de la maladie, l'utilisation d'antibiotiques est nécessaire. Les médicaments contre la grippe qui sont largement annoncés aujourd'hui ne peuvent que brouiller le tableau clinique.

N'oubliez pas que dans un passé lointain, la pneumonie était considérée comme une maladie mortelle. Sans l'utilisation d'antibiotiques, vous pouvez mourir. Selon la gravité de la maladie, le médecin peut recommander un traitement à domicile ou à l'hôpital.

Le tableau, que le médecin vous mettra au courant, peut donner des informations plus détaillées sur la différenciation de la pneumonie.

Comment guérir rapidement la pneumonie ?

Le médecin fait un pronostic du taux de guérison de la maladie après un examen approfondi du patient. Tout dépend de l'état du patient. Beaucoup de gens croient que les antibiotiques peuvent guérir la maladie. Oui, la médecine moderne dispose d'un large éventail d'antibiotiques. Mais le fait est que les antibiotiques peuvent offrir un pronostic favorable pour le traitement de la maladie.

Cependant, les antibiotiques ne peuvent pas accélérer la récupération. En moyenne, la durée du traitement de la maladie est d'environ 21 jours. Si une personne a une bonne immunité, vous pouvez récupérer en 10 jours. Chez les patients qui souffrent du VIH, la maladie peut durer de 2 à 3 mois. Mais le cours du traitement antibiotique ne se poursuit pas tout ce temps.

La prévention de la maladie est d'une grande importance. Il consiste en un durcissement. Après avoir souffert d'une pneumonie, le contact avec des personnes qui souffrent de rhume doit être évité.

Souvent, la pneumonie se développe après avoir souffert d'infections respiratoires aiguës. C'est pourquoi il est nécessaire de traiter les infections respiratoires aiguës avec toute la gravité. Il est très important de rester au lit pendant un rhume. Si vous ne pouvez pas faire face à un rhume et que les symptômes ne font qu'augmenter, vous devez consulter un médecin.

Il existe un certain nombre de maladies qui peuvent compliquer l'évolution de la maladie lorsqu'un patient souffre de cancer, de tuberculose, de diabète ou du VIH.

L'inflammation des poumons doit être traitée sous la surveillance étroite d'un médecin.

Diagnostic de la pneumonie chez les enfants

Diagnostic en laboratoire de la pneumonie

Une analyse de sang périphérique doit être effectuée chez tous les patients suspectés de pneumonie. Une leucocytose de plus de 10-12x109 / l et un décalage de plus de 10% indiquent une forte probabilité de pneumonie bactérienne. Avec un diagnostic établi de pneumonie, une leucopénie inférieure à 3x109/l ou une leucocytose supérieure à 25x109/l sont considérées comme des signes pronostiques défavorables.

Un test sanguin biochimique et une étude de l'état acido-basique du sang sont des méthodes standard d'examen des enfants et des adolescents atteints de pneumonie sévère. nécessitant une hospitalisation. Déterminer l'activité des enzymes hépatiques, le niveau de créatinine et d'urée, les électrolytes.

Le diagnostic étiologique est fait principalement dans les pneumonies sévères. Une hémoculture est réalisée, ce qui donne un résultat positif dans 10 à 40 % des cas. L'examen microbiologique des crachats en pédiatrie n'est pas largement utilisé en raison des difficultés techniques de collecte des crachats au cours des 7 à 10 premières années de la vie. Mais dans les cas de bronchoscopie, la recherche microbiologique est utilisée, les aspirations du nasopharynx, la trachéotomie et la sonde endotrachéale lui servent de matériau. De plus, pour identifier l'agent pathogène, une ponction de la cavité pleurale et un semis du ponctué du contenu pleural sont effectués.

Des méthodes de recherche sérologique sont également utilisées pour clarifier l'étiologie de la maladie. Augmentation des titres d'anticorps spécifiques dans les sérums appariés prélevés pendant la période aiguë et la période de convalescence. peut indiquer une étiologie mycoplasmique ou chlamydiale de la pneumonie. Détection d'antigènes par agglutination au latex, contre-immunoélectrophorèse, ELISA est également considérée comme des méthodes fiables. PCR, etc. Toutes ces méthodes, cependant, prennent du temps, n'affectent pas le choix des tactiques de traitement et n'ont qu'une signification épidémiologique.

Méthodes instrumentales pour diagnostiquer la pneumonie

Le "gold standard" pour le diagnostic de la pneumonie chez les enfants est un examen aux rayons X des organes thoraciques, qui est considéré comme une méthode de diagnostic hautement informative et spécifique (la spécificité de la méthode est de 92%). Lors de l'analyse des radiographies, les indicateurs suivants sont évalués :

• la taille de l'infiltration pulmonaire et sa prévalence ;
• la présence ou l'absence d'épanchement pleural ;
• la présence ou l'absence de destruction du parenchyme pulmonaire.

Toutes ces données permettent de déterminer la gravité de la maladie et de choisir la bonne antibiothérapie. Par la suite, avec une dynamique positive claire des manifestations cliniques de la pneumonie communautaire, il n'y a pas besoin de radiographie de contrôle (à la sortie de l'hôpital ou lorsque l'enfant est traité à domicile). Il est plus conseillé d'effectuer une radiographie de contrôle au plus tôt 4 à 5 semaines après le début de la maladie.

L'examen radiographique en dynamique dans la période aiguë de la maladie n'est effectué que s'il y a une progression des symptômes de lésions pulmonaires ou lorsque des signes de destruction et / ou d'implication de la plèvre dans le processus inflammatoire apparaissent. En cas d'évolution compliquée de la pneumonie, un contrôle radiologique obligatoire est effectué avant la sortie du patient de l'hôpital.

Avec la pneumonie hospitalière, il faut se rappeler que si la pneumonie se développe 48 heures avant le décès, l'examen aux rayons X peut donner un résultat négatif. Une telle pneumonie négative aux rayons X (lorsqu'une radiographie prise 5 à 48 heures avant le décès du patient n'a pas révélé d'infiltration pulmonaire dans les poumons) est observée dans 15 à 30 % des cas. Le diagnostic n'est posé que cliniquement sur la base d'une insuffisance respiratoire sévère, d'une respiration affaiblie ; il peut souvent y avoir une élévation de température à court terme.

L'examen radiographique en dynamique avec la pneumonie hospitalière dans la période aiguë de la maladie est effectué avec la progression des symptômes de lésions pulmonaires ou lorsque des signes de destruction et / ou d'implication de la plèvre dans le processus inflammatoire apparaissent. Avec une dynamique positive claire des manifestations cliniques de la pneumonie, une radiographie de contrôle est réalisée à la sortie de l'hôpital.

Lors de l'évaluation de l'état des enfants précédemment hospitalisés et des enfants atteints de pneumonie communautaire sévère pour toute pathologie, une attention particulière doit être accordée à l'état et à l'efficacité de la fonction respiratoire, en particulier aux indications de l'oxymétrie de pouls. Dans la pneumonie grave et la pneumonie nosocomiale, en particulier la PAV, il est également nécessaire de surveiller des indicateurs tels que la fréquence respiratoire, le pouls, la pression artérielle, l'état acido-basique, le débit urinaire, chez les enfants de la première moitié de la vie - poids corporel.

La tomodensitométrie (TDM) est utilisée, si nécessaire, lors de la réalisation de diagnostics différentiels, car la TDM a une sensibilité 2 fois plus élevée que la radiographie standard lors de la détection de foyers d'infiltration dans les lobes inférieurs et supérieurs des poumons.

La fibrobronchoscopie et d'autres techniques invasives sont utilisées pour obtenir du matériel pour l'examen microbiologique chez les patients présentant des troubles immunitaires sévères et lors des diagnostics différentiels.

Diagnostic différentiel de la pneumonie chez un enfant

Lors de la réalisation de diagnostics différentiels, il est nécessaire de prendre en compte l'âge de l'enfant, car les processus pathologiques dans les poumons ont leurs propres caractéristiques à différentes périodes d'âge.

Dans la petite enfance, le tableau clinique de l'insuffisance respiratoire peut être dû à des conditions telles qu'une aspiration, un corps étranger dans les bronches, une fistule trachéo-œsophagienne non diagnostiquée auparavant, un reflux gastro-œsophagien, des malformations des poumons (emphysème lobaire), du cœur et des gros vaisseaux, la mucoviscidose. et un déficit en a-antitrypsine. Chez les enfants de la deuxième ou de la troisième année de vie et à un âge plus avancé (jusqu'à 6-7 ans), le syndrome de Kartagener doit être exclu; hémosidérose des poumons; alvéolite non spécifique; déficit sélectif en IgA.

Le diagnostic différentiel à cet âge doit être basé sur l'utilisation (en plus de la radiographie des poumons et de l'analyse du sang périphérique) de l'examen endoscopique de la trachée et des bronches, de la scintigraphie pulmonaire, de l'angiographie, de la sueur et d'autres tests pour la mucoviscidose, la détermination de la concentration d'a-antitrypsine, étude de l'immunogramme sanguin et autres recherches.

La tuberculose pulmonaire doit être exclue à tout âge. En l'absence de dynamique positive du processus dans les 3 à 5 jours (maximum - 7 jours) de traitement, d'évolution prolongée de la pneumonie communautaire, de sa résistance au traitement, il est nécessaire d'élargir le plan d'examen pour identifier les agents pathogènes atypiques ( S. psittaci, Ps. aerugenozae, Leptospira, Coxiella burneti). et pour le diagnostic d'autres maladies pulmonaires.

Chez les patients présentant de graves défauts d'immunité, avec apparition d'essoufflement et de modifications focales d'infiltration sur la radiographie des poumons, il est nécessaire d'exclure l'implication des poumons dans le processus pathologique principal (par exemple, avec des maladies systémiques de le tissu conjonctif), ainsi que des lésions pulmonaires dues au traitement (dommages médicamenteux aux poumons, pneumopathie radique, etc.).

Qu'est-ce que la tuberculose pulmonaire : diagnostic différentiel et présentation clinique

Souvent dans la pratique médicale, une tuberculose pulmonaire est détectée, dans laquelle un diagnostic différentiel doit être effectué avec diverses maladies (pneumonie, atélectasie, sarcoïdose). Actuellement, la tuberculose pulmonaire est l'un des plus gros problèmes. Le fait est qu'environ 2 milliards de personnes sont infectées par Mycobacterium tuberculosis. Cette maladie est d'une grande importance sociale en raison de la difficulté du traitement, de la possibilité d'un mécanisme de transmission par aérosol, ainsi que d'un taux de mortalité élevé. Quels sont l'étiologie, les caractéristiques cliniques, le diagnostic différentiel et le traitement de l'infection tuberculeuse des poumons ?

Caractéristiques de la tuberculose pulmonaire

La tuberculose est une maladie chronique causée par des mycobactéries qui peuvent affecter divers organes, dont les poumons. La tuberculose pulmonaire survient le plus souvent chez l'adulte. L'agent causal de cette infection est très résistant à l'environnement. En raison de leur structure, les mycobactéries ont acquis une résistance élevée à de nombreux médicaments antituberculeux modernes. L'agent infectieux se transmet par les mécanismes suivants :

• aérosol;
• fécale-orale;
• prendre contact;
• verticale.

Le plus important est la transmission des mycobactéries par voie aérienne lors de la toux. Les gouttelettes en suspension dans l'air ne sont pertinentes que dans le cas d'une forme active de la maladie, lorsque des bactéries se trouvent dans les crachats et peuvent être libérées dans l'environnement. Le mécanisme vertical est rare. Le groupe à risque parmi les personnes infectées comprend les personnes âgées de 20 à 40 ans. Les facteurs de risque sont :

• collectifs surpeuplés;
• contact étroit avec une personne malade;
• partager des ustensiles avec le patient;
• diminution de l'immunité;
• la présence d'une infection par le VIH ;
• l'usage de drogues;
• la présence d'alcoolisme chronique;
• la présence d'une pathologie pulmonaire chronique;
• épuisement général du corps;
• nutrition insuffisante (manque de vitamines);
• une histoire de diabète sucré;
• conditions de vie défavorables;
• séjour dans des lieux de privation de liberté.

Symptômes cliniques

Les manifestations cliniques de la tuberculose pulmonaire sont assez diverses. Ils sont déterminés par la forme de la maladie. Les symptômes les plus courants sont :

• augmentation de la température corporelle;
• transpiration accrue la nuit;
• diminution de l'appétit;
• perte de poids;
• faiblesse;
• diminution des performances ;
• dyspnée;
• douleur thoracique;
• toux;
• hémoptysie;
• des ganglions lymphatiques enflés.

Connaître ces signes est nécessaire pour un diagnostic correct. Le diagnostic différentiel est souvent basé sur les symptômes de la maladie, et pas seulement sur les résultats d'études de laboratoire et instrumentales. La plainte la plus courante des patients dans cette situation est la toux. Avec la tuberculose pulmonaire, c'est d'abord sec, puis avec des crachats. Le patient peut tousser pendant plusieurs minutes sans s'arrêter. Souvent, lors de la toux, des expectorations purulentes sont libérées. La toux est souvent associée à un essoufflement, des douleurs thoraciques. En plus de la toux, une hémoptysie peut survenir.

Mesures diagnostiques

Aujourd'hui, le diagnostic de la tuberculose pulmonaire implique :

• effectuer un test tuberculinique;
• test de diaskin;
• examen microbiologique des expectorations ou biopsie ;
• la mise en œuvre de la radiographie des poumons ;
• analyses générales de sang et d'urine.

Le test de Mantoux permet d'évaluer l'état de l'immunité et de déterminer l'infection. Le résultat du test peut être négatif, positif et discutable. Un résultat négatif indique qu'il n'y a pas de maladie. Une place importante est occupée par le diagnostic différentiel. Pour clarifier le diagnostic, un diagnostic différentiel est réalisé avec les maladies suivantes : pneumonie croupeuse, infiltration pulmonaire à éosinophiles, actinomycose, atélectasie, cancer du poumon, crise cardiaque.

Diagnostic différentiel

Chaque forme de tuberculose a ses propres caractéristiques. Il existe les types de tuberculose pulmonaire suivants : primaire, miliaire, disséminée, infiltrante, tuberculeuse. La pneumonie caséeuse appartient également aux formes cliniques. La tuberculose pulmonaire infiltrante est très souvent détectée. Dans ce cas, des zones de compactage se forment dans les tissus des poumons. Un infiltrat peut occuper une zone de plusieurs segments ou lobes d'un organe. Il peut être très difficile de la distinguer d'une pneumonie non spécifique. La première différence est que dans la pneumonie, la gravité des processus inflammatoires est bien moindre, tandis que lors de l'examen physique (écoute des poumons), des symptômes prononcés sont notés. En cas de tuberculose infiltrante, au contraire, les modifications des tissus l'emportent sur les résultats de l'examen physique.

Deuxièmement, avec la tuberculose et la pneumonie non spécifique, différents segments du poumon sont touchés. Dans la tuberculose, les segments 1, 2 et 6 souffrent le plus souvent, dans la pneumonie - 3, 4, 5, 7, 9, 10. Troisièmement, les données d'anamnèse sont importantes. Avec la pneumonie, il y a souvent des indications d'hypothermie ou de pathologie des voies respiratoires supérieures. La tuberculose infiltrante peut également être reconnue cliniquement. Elle n'est pas aussi aiguë que la pneumonie. La toux tuberculeuse est moins fréquente, mais plus prolongée. L'intoxication est plus prononcée dans la pneumonie. La température monte légèrement. Avec la pneumonie, il peut atteindre 40 degrés. Quatrièmement, il existe des différences dans l'image radiographique.

Avec la tuberculose infiltrante, on trouve une ombre inhomogène, des cavités avec pourriture, des calcifications, un foyer de Gon et une pétrification au niveau des racines des poumons. Le test de Mantoux pour la pneumonie est souvent faux positif. L'examen histologique est d'une grande valeur. Avec la pneumonie, les neutrophiles et les macrophages sont détectés, tandis qu'avec la tuberculose, les cellules épithéliales, les lymphocytes et les cellules de Pirogov-Langhans sont détectés.

Le trait distinctif le plus précieux de la tuberculose est la présence de Mycobacterium tuberculosis dans les expectorations.

Tuberculose et autres maladies

Dans certains cas, l'infection tuberculeuse peut être confondue avec un infiltrat éosinophile. Cette condition est associée à l'exposition à un allergène. Contrairement à la tuberculose pulmonaire, elle se caractérise par :

• une augmentation des éosinophiles dans le sang;
• régression rapide;
• la présence d'un assombrissement avec des contours flous, qui peuvent être localisés dans n'importe quelle partie du poumon.

Une évolution similaire à la tuberculose est observée avec l'actinomycose, dont le principal symptôme est une douleur thoracique. Dans les expectorations atteintes de cette maladie, des éléments structurels (druses) des actinomycètes sont révélés. Avec l'actinomycose, des infiltrats ou des fistules sous-cutanées se forment souvent. Le diagnostic différentiel peut être réalisé avec une atélectasie. Ce dernier se distingue par l'affaissement du tissu pulmonaire. Contrairement à la tuberculose, avec l'atélectasie, les principaux symptômes sont l'essoufflement, la difficulté à respirer et la cyanose. La radiographie montre une diminution du volume du segment pulmonaire affecté ou du lobe entier. Dans le même temps, l'ombre est uniforme, a des contours clairs. De plus, il y a un déplacement des tissus sains vers la lésion.

La différence entre la pneumonie caséeuse et la pneumonie croupeuse

La pneumonie caséeuse est l'une des formes cliniques de la tuberculose. Elle se caractérise par une inflammation du tissu pulmonaire au fromage. Il s'agit souvent d'une complication de la tuberculose fibrocaverneuse. Il faut pouvoir la distinguer de la pneumonie focale (croupeuse). Premièrement, les expectorations avec la pneumonie croupeuse sont rouillées, avec la pneumonie caséeuse - mucopurulente. Deuxièmement, avec la pneumonie croupeuse, les signes auscultatoires sont plus prononcés. Troisièmement, dans une étude de laboratoire, la pneumonie croupeuse est indiquée par la détection de pneumocoques. Urobiline, moulages, protéines se trouvent dans l'urine. Avec la pneumonie caséeuse, il y a une détection persistante de mycobactéries.

Quatrièmement, lors d'un examen radiologique avec une pneumonie croupeuse, 1 poumon est le plus souvent touché. Dans ce cas, le lobe inférieur est affecté, tandis qu'avec la pneumonie caséeuse, le lobe supérieur du poumon est impliqué dans le processus. Une fois le diagnostic correct posé, le traitement est effectué. À cette fin, des médicaments antituberculeux sont utilisés. La première rangée comprend l'isoniazide, la rifampicine, le pyrazinamide, l'éthambutol, la streptomycine. Ainsi, la tuberculose présente un certain nombre de caractéristiques distinctives, grâce auxquelles d'autres maladies pulmonaires peuvent être exclues.

Le traitement réussi de toute pathologie est impossible sans un examen complet. Un certain nombre de maladies nécessitent une analyse comparative afin de clarifier le tableau avec plus de précision. En ce sens, le diagnostic différentiel de la pneumonie est nécessaire afin d'exclure des symptômes similaires, et finalement de déterminer le seul diagnostic correct et de prescrire un traitement thérapeutique. La technique vous permet d'éviter un traitement incorrect et un dosage incorrect des médicaments, empêche l'apparition de complications et d'effets secondaires associés à un examen erroné, ce qui est particulièrement important dans les maladies chez les enfants.

Méthodes de diagnostic

Le processus de test différentiel des pathologies est effectué selon le schéma d'élimination, c'est-à-dire que les symptômes sont d'abord regroupés, puis ils sont exclus en petits groupes jusqu'à ce que le véritable tableau clinique se développe. Le diagnostic s'effectue en plusieurs étapes :

• Les données primaires sont résumées sous le syndrome général, sur leur base une liste de pathologies possibles est formée
• Une étude détaillée et un graphique des symptômes, l'état général du patient, l'évolution de son état de santé, en tenant compte de divers facteurs
• Une analyse comparative est réalisée selon la liste, comprenant le tableau clinique, les signes d'accompagnement et leurs caractéristiques. Un autre graphique de valeurs similaires et différentes est compilé
• Les symptômes sont comparés et leur affiliation avec la maladie d'origine est déterminée
• Le spécialiste trouve des signes tiers qui ne sont pas liés à cette pathologie
• Les maladies dont la clinique ne correspond pas au tableau d'ensemble sont exclues
• Sur la base des informations récapitulatives, un diagnostic est posé et un traitement est prescrit.

Quant aux techniques générales d'examen, elles sont dans ce cas identiques aux analyses et tests classiques du patient :

• Ecoute des plaintes des patients, prise d'anamnèse, vérification du dossier médical pour des pathologies passées
• Auscultation et percussions
• Inspection générale
• Tests biochimiques
• Radiogramme
• Électrocardiogramme
• Échographie
• Imagerie par résonance magnétique et tomodensitométrie
• Bronchoscopie
• Spirométrie.

L'anamnèse recueillie et analysée permet d'obtenir une image fiable, notamment des causes de la maladie chez l'enfant et l'adulte, souvent des symptômes récurrents. En outre, le médecin identifie d'autres troubles dans le corps. L'examen initial ne fournit pas de données complètes, car l'évaluation par le patient de son propre bien-être est presque toujours subjective. Les jeunes enfants ne peuvent pas du tout dire où est leur douleur.

Différenciation de la pneumonie

Les pathologies du système respiratoire ont le même tableau clinique, en particulier dans les premiers stades de développement. De nombreuses analyses et tests prennent du temps à réaliser, et dans le cas d'un parcours aigu, chaque minute compte, surtout pour les enfants. Souvent, les patients se tournent vers les médecins lorsque les processus prennent un caractère menaçant.

Une pneumonie mal traitable peut se révéler être une tuberculose ou un cancer du masque. De plus, il existe une certaine similitude dans les symptômes avec l'insuffisance cardiaque, la thromboembolie, la vascularite. Tout d'abord, une différenciation est établie entre les différents types de pneumonie chez l'enfant et l'adulte. Les données visuelles des symptômes et des causes sont présentées dans le tableau :

Type d'agent pathogène qui a causé la pneumonie	Facteur étiologique	Image clinique	Température	Complications
Pneumocoques	Pathologies pulmonaires chroniques, infection dans le collectif	Commence par une manifestation aiguë, toux avec flegme rouillé	38-40 0 С, fièvre	Pleurésie, abcès, empyème
Mycoplasme	Enfants d'âge préscolaire, adultes atteints d'épidémies de grippe saisonnière	Développement progressif, écoulement nasal, mal de gorge, toux, myocardite, anémie	subfébrile	Infiltrats de tissu pulmonaire, érythème, éruption cutanée, méningite, encéphalite
Grippe	Obstruction chronique, insuffisance cardiaque, tabagisme, vieillesse, enfants de moins de 6 ans	Douleur au flanc, toux persistante avec écoulement purulent, cyanose	Absent ou subfébrile	Méningite, arthrite, septicémie, épiglottite
Legionella	Rester dans la zone du climatiseur ou à proximité de plans d'eau ouverts, syndrome d'immunodéficience	Apparition aiguë et évolution sévère, toux avec mucosités, maux de tête et douleurs articulaires, l'hémoptysie est rare	Fièvre, frissons, lectures les plus élevées	Dommages au système digestif, choc toxique
Chlamydia	Infection intrapartum chez les enfants de moins de 6 mois, transmission de l'infection par les oiseaux	Rhinite, laryngite, faiblesse, myalgie, toux sèche, crachats rares	38-39 0 C	Otite moyenne, arthrite réactive, athérosclérose, sarcoïdose
Staphylocoque	Enfants de la période néonatale, chirurgie, toxicomane, alcoolisme	Evolution sévère, toux douloureuse, essoufflement, intoxication	39-40 0 C	Pneumosclérose, septicémie, endocardite
Bactéroïdes, actinomycètes	Manipulations invasives, chirurgie, plaies ouvertes, piqûres d'insectes et d'animaux	Intoxication, nausées, maux de tête, tachycardie, hypotension, cyanose. Mucosités purulentes dans la toux	Fièvre, frissons, 38-39 0 С	Insuffisance et dysfonctionnement de tous les systèmes, septicémie, décès
Klebsiella	Diabète sucré, cirrhose hépatique	Apparition aiguë, douleur au flanc, ictère, toux sèche et hémoptysie	39-40 0 C	Thrombose vasculaire, fibrose, crise cardiaque
Escherechia et Protée	Pyélonéphrite, épicystome, personnes âgées	Toux sévère, évolution sévère avec abcès, hypotension	Haute performance	Empyème pleural
Pseudomonas	Enfants affaiblis, adultes avec une immunité réduite. Transmis par les aérosols, les aliments et le contact	Toux persistante et humide avec crachats purulents, manque d'oxygène, cyanose, essoufflement	subfébrile	Méningite, pyélonéphrite, ostéomyélite
Champignons	Chimiothérapie pour les patients cancéreux. Prendre des antibiotiques, des immunosuppresseurs	Faiblesse, myalgie, toux sèche, saignement pulmonaire	L'état subfébrile est remplacé par des taux élevés	Thrombose, crises cardiaques hémorragiques, abcès
Pneumocystes	Tumeurs malignes, syndrome d'immunodéficience	Développement progressif, cyanose, crachats mousseux, anorexie	Sauter	Pneumothorax, pleurésie, altération des échanges gazeux, décès
Virus	Jeunes enfants, personnes âgées et affaiblies	Pharyngite, rhinite, gonflement des ganglions lymphatiques, toux fréquente avec respiration sifflante humide	Fluctuations au cours de la journée	Otite moyenne, encéphalite, méningite, empyème

Comme la plupart des symptômes sont similaires, le principe de base du diagnostic est la culture bactérienne. Lors de la collecte d'une anamnèse, le médecin doit nécessairement refléter les points suivants:

• Facteurs étiologiques
• La présence de pathologies de fond
• Prévalence et caractéristiques des foyers de pneumonie
• Gravité
• Stade de développement
• Complications possibles et risques de leur survenue.

Dans chaque cas, le type d'agent pathogène est indiqué. Si de telles données ne sont pas disponibles ou si leur obtention prend du temps, les raisons, les résultats disponibles des radiographies, de la bronchoscopie et de la spirométrie sont décrits. En cas de manque d'informations, un schéma thérapeutique empirique doit être prescrit, qui est corrigé au cours de la réalisation du diagnostic.

S'il existe une maladie sous-jacente, le pédiatre ou le thérapeute décrit ses symptômes, les caractéristiques de l'évolution et l'impact sur l'état du patient. La thérapie est basée sur les spécificités de l'interaction et de la combinaison de différents médicaments et antibiotiques. Ce fait est des plus importants, car la pneumonie associée peut se prolonger ou entraîner des conséquences irréversibles.

Différenciation avec d'autres maladies

Lors de l'examen d'un patient, le médecin a deux tâches. Le premier est la limitation de l'inflammation pulmonaire due à d'autres maladies du système respiratoire. La seconde est la définition des pathologies extrapulmonaires par des symptômes du système respiratoire. Chacun de ces principes a des caractéristiques spécifiques :

Avec la tuberculose

Les erreurs les plus courantes sont commises lors de la comparaison des deux maladies. Des études ont montré que l'infection par les mycobactéries est compliquée par la grippe ou la pneumonie. L'exacerbation de la tuberculose est similaire aux manifestations de la pneumonie - il s'agit d'une toux sèche, d'une pâleur de la peau, d'une fièvre légère.

Parfois, le processus inflammatoire s'accompagne de tests tuberculiniques positifs, ce qui complique encore le diagnostic. Cependant, la différenciation joue un rôle important, car la plupart des méthodes de physiothérapie utilisées pour la pneumonie sont inacceptables pour la tuberculose. La formation d'infiltrats peut s'accompagner de modifications non spécifiques - hyperémie, hyperréaction, lymphostase. Cela crée un terrain fertile pour l'attachement des virus aux mycobactéries.

Lors de l'analyse de l'état du patient, la question principale se pose: comment le catarrhe en développement affecte-t-il l'évolution de la tuberculose déjà existante. Habituellement, le tableau clinique dans la formation de cavités et de formations caséeuses est similaire. Dans les deux cas, il y a un début aigu, une toux avec douleur, des expectorations avec écoulement sanglant. L'examen aux rayons X montre que la zone touchée est agrandie, il y a des changements caractéristiques.

La différence réside dans plusieurs facteurs : dans la tuberculose, les ombres sont hétérogènes et compactées, les zones d'éclaircissement coïncident avec les foyers ensemencés. Les schémas thérapeutiques efficaces contre la pneumonie ne fonctionnent pas plus de trois jours. Une propagation massive de mycobactéries se trouve dans les expectorations. En outre, la limitation vous permet de déterminer le test biochimique. Avec la tuberculose, on trouve une augmentation des éléments leucocytaires dans le sang, qui sont abaissés dans la pneumonie.

Avec bronchite

La pathologie commence le plus souvent à se développer à la suite d'infections virales respiratoires ou simultanément avec elles. Le symptôme principal est des quintes de toux, d'abord sèches, puis avec des expectorations. Les augmentations de température sont de courte durée, elles augmentent en 2-3 jours, puis restent dans la plage subfébrile. Avec les percussions, le son ne change pas, avec l'auscultation, une respiration sifflante est observée. Le schéma pulmonaire est rehaussé, mais il n'y a pas d'infiltration.

Lorsqu'on différencie pneumonie et bronchite, il y a deux erreurs principales : quand la première maladie est interprétée comme une exacerbation de la seconde. De plus, chez les patients atteints de pneumonie qui fument, le schéma caractéristique de la bronchite chronique d'un fumeur peut être observé. Dans la plupart des cas, l'inflammation pulmonaire est plus sévère. Elle est majoritairement de nature bactériologique, alors que la bronchite est pulmonaire. La difficulté apparaît lorsque l'origine des deux pathologies est la même, mais dans de tels cas, la confirmation reposera sur des examens complémentaires.

Avec la grippe

Les erreurs de diagnostic par rapport aux pathologies respiratoires ne sont pas rares. Le contrôle de la pneumonie et de la grippe est particulièrement difficile pendant une pandémie. Tout d'abord, il est nécessaire de prendre en compte les spécificités du tableau clinique:

• Les lésions respiratoires commencent de manière aiguë, la température est élevée, un écoulement nasal se joint, la toux est sèche, les expectorations sont transparentes, non visqueuses. Maux de gorge, rougeur des yeux, visage gonflé.
• Avec la grippe, le patient se plaint de douleurs articulaires, de faiblesse sévère, de fièvre avec des indices de température élevés. Les symptômes catarrhaux, absents au début, apparaissent après 3-4 jours.
• La pneumonie peut se développer lentement ou soudainement. Le patient souffre d'essoufflement, perd l'appétit, perd considérablement du poids. La toux est fréquente, l'écoulement est visqueux et présente des taches purulentes ou sanglantes. Il y a une douleur dans la poitrine.

L'inflammation pulmonaire est souvent une complication de la grippe ou des infections respiratoires. Dans ce cas, ils peuvent se développer à la suite de dommages viraux directs ou en raison de la pénétration de bactéries en tant que facteur secondaire. L'examen révèle une compaction des tissus, des foyers d'infiltration, des zones individuelles avec destruction.

Avec pleurésie

Une lésion inflammatoire massive du système respiratoire ressemble à des modifications pleurales, en particulier lorsque les deux processus se produisent dans les zones lobulaires inférieures. Les sensations douloureuses dans la poitrine sont caractéristiques des deux pathologies. Certains patients se plaignent d'inconfort lorsqu'ils toussent. Mais il existe un certain nombre de symptômes qui sont fondamentalement différents. Pour la pleurésie exsudative, une caractéristique particulière est caractéristique - le bruit du frottement pleural pendant la respiration.

Après le premier stade de développement avec un tableau clinique spécifique, la prochaine série de symptômes se produit. Cette douleur est plus aiguë qu'avec la pneumonie et est pire lors de la flexion et de la rotation. La température est normale ou légèrement élevée, la toux est sèche, les crachats sont mal séparés. Une radiographie est considérée comme la technique d'examen la plus fiable, mais avec un volume d'épanchement inférieur à 300 ml, une confirmation par ponction est nécessaire, ce qui permet non seulement de déterminer la quantité de liquide, mais également sa composition. La même méthode convient pour la différenciation avec la pneumonie. De plus, les données de l'analyse biochimique sont importantes.

Avec atélectasie

Les lésions pulmonaires avec collapsus des tissus et altération des échanges gazeux peuvent également présenter des symptômes similaires à ceux d'une pneumonie. Essoufflement, cyanose, essoufflement. Les douleurs thoraciques sont associées à une altération des échanges gazeux. Dans la zone enroulée, un environnement favorable se forme pour le développement de l'infection. Les facteurs étiologiques de l'atélectasie sont les blocages et les compressions associés à un traumatisme, une aspiration, des modifications tissulaires destructrices et une carence en surfactant. C'est la principale différence avec la pneumonie.

Le tableau clinique initial est identique : avec atélectasie, cyanose, essoufflement, mais on observe également une toux. Généralement sec. Avec la détérioration de l'état et le développement d'une insuffisance respiratoire, le risque de décès augmente. La température monte. Si, dans le contexte de l'effondrement du poumon, une infection est liée. Cela indique l'apparition d'une pneumonie avec formation d'abcès. Dans ce cas, l'intoxication et le flegme se rejoignent, souvent avec des taches sanglantes dues à des dommages aux vaisseaux et à une augmentation de la pression dans la circulation pulmonaire.

Avec le cancer

Les manifestations initiales des formations oncologiques ne diffèrent pas du processus inflammatoire dans les poumons. Jusqu'à il y a quelques années, les cas d'erreurs de diagnostic étaient de 70 %. Si vous suspectez une pneumonie, votre médecin vous prescrira des antibiotiques. Si les médicaments n'apportent pas de résultats après deux semaines d'administration, il est nécessaire d'examiner d'urgence le patient pour le développement de néoplasmes malins. La différenciation consiste en un diagnostic précoce, car dans le cancer, les signes sont d'abord maigres, ce n'est qu'aux stades ultérieurs qu'ils sont prononcés.

Lorsque la métastase commence et que la tumeur se développe dans le tissu pleural, le tableau clinique devient clair. Le patient développe des douleurs, il y a des expectorations avec des caillots sanguins dans la toux. Une radiographie vous permet de voir particulièrement clairement la progression de la pathologie. Plus tard, des douleurs articulaires caractéristiques apparaissent, surtout la nuit. Avec tous les signes ouverts, la température augmente rarement, elle reste subfébrile tout au long de la maladie.

Avec d'autres pathologies

Il est souvent nécessaire de faire la distinction entre l'inflammation pulmonaire et les dysfonctionnements du cœur et des vaisseaux sanguins, qui entraînent une stagnation du système respiratoire et une prolifération du tissu conjonctif. Comme la pneumonie, l'hépostasie s'accompagne d'un essoufflement, d'une respiration sifflante et de sons de percussion. L'hypothermie étant caractéristique de l'insuffisance cardiaque, l'état du patient se détériore progressivement.

Avec la collagénose et la polyarthrite rhumatoïde, une personne souffre également de symptômes similaires. Dans ce cas, les données d'auscultation et d'examen aux rayons X sont identiques - ombres pulmonaires renforcées, présence d'infiltrats. La différence est que l'antibiothérapie pour la collagénose est inefficace, mais une dynamique positive est notée lors de la prise de glucocorticoïdes. De plus, il n'y a pratiquement pas d'expectorations, pas de modification de la position du diaphragme, d'atélectasie bilatérale.

Lors d'une crise cardiaque, les poumons sont touchés par une thrombose qui affecte les artères adjacentes. La pathologie se développe après une phlébite des membres inférieurs, des varices. De plus, les personnes atteintes de dysfonctionnement myocardique, de vascularite, d'ischémie sont sensibles à la maladie. Le symptôme principal est le syndrome douloureux, aggravé par la rotation du torse, la toux, les éternuements, le rire. Chez de nombreux patients, dans le contexte d'une crise cardiaque, des lésions pleurales séreuses se développent.

Des crises soudaines d'essoufflement, pouvant aller jusqu'à l'étouffement, sont caractéristiques de la thromboembolie. Le diagnostic et la différenciation reposent sur un examen préalable des thrombophlébites, maladies associées à des lésions vasculaires. Le blocage n'est pas lié à l'étiologie bactérienne, l'agent pathogène peut agir comme un facteur ultérieur, comme dans la zone. Fermée par un thrombus, la microcirculation est altérée, ce qui crée des conditions de pénétration et de croissance des agents pathogènes. Pour ces patients, une analyse isotopique des organes respiratoires et une angiopulmonographie du système sont effectuées.

Pour une comparaison visuelle des principes de différenciation, vous pouvez utiliser le tableau, qui affiche les signes caractéristiques et les causes de quatre pathologies principales :

Symptômes	Pneumonie	Tuberculose	Écrevisse	Grippe. Maladies respiratoires
Facteurs étiologiques	Hypothermie, immunité affaiblie, rhumes fréquents	Maladies pulmonaires chroniques, mauvaises habitudes, bas niveau social	Prédisposition, obstruction bronchique, tabagisme, alcoolisme, faible immunité	Épidémies saisonnières, mécanisme de défense faible de l'organisme
Âge du patient	Quelconque	Plus souvent de 25 à 40 ans	Plus de 50 ans le plus souvent	Quelconque
La première étape de développement	Épicé	Asymptomatique, parfois aiguë	Graduel	Épicé
Toux	Sèche, l'hémoptysie est rare, les expectorations dépendent du type d'agent pathogène	Crachats modérés et purulents, hémoptysie sous des formes spéciales	Constante, forte, l'hémoptysie se transforme en saignement	Sécher d'abord, puis mouiller. Les crachats sont transparents
Sensations douloureuses dans la poitrine	Modérer	Rare	Croissance	Court terme
Température	39-40 0 C	38 0 C	37,5 0 C	39-40 0 C
Dyspnée	Modéré, à court terme	A un stade avancé ou absent	Croissance	Manquant
Perte de poids	Rarement	Sous certaines formes	Progresser	Pas typique
Intoxication	Selon l'agent pathogène	Modérer	Sévère, surtout dans les derniers stades et après une chimiothérapie	C'est pas possible
Test d'expectoration	Selon l'agent pathogène	Mycobactéries	Cellules cancéreuses	Les virus et les bactéries ne sont pas détectés
Auscultation	Respiration sifflante forte, humide	Respiration sifflante dans les zones supérieures. faiblement exprimé	Respiration sifflante intense	faiblement exprimé
Percussion	Son court	Son court	Platitude	Son pulmonaire clair
Tests à la tuberculine	Modérément positif	Hyperergique	Négatif	Non détenu

Le diagnostic différentiel est une technique nécessaire pour distinguer plusieurs types de pathologies présentant les mêmes symptômes. Il joue un rôle important dans la détermination des schémas thérapeutiques, en particulier dans les cas où les bactéries sont capables de montrer une résistance. Grâce à ces méthodes d'examen, il est devenu possible de détecter précocement non seulement la pneumonie, mais aussi la tuberculose, l'atélectasie, le cancer, l'empyème. Les techniques visent à accélérer le rétablissement, à améliorer l'état des patients atteints de troubles irréversibles et à prévenir le décès des personnes à risque.