Les agents antimicrobiens sont une composante essentielle du traitement du sepsis. Ces dernières années, des preuves convaincantes ont été obtenues qu'une antibiothérapie empirique adéquate et précoce du sepsis entraîne une diminution de la mortalité et de l'incidence des complications (catégorie de preuves C). Une série d'études rétrospectives suggère également qu'une antibiothérapie adéquate réduit la mortalité dans le sepsis causé par des organismes à Gram négatif (catégorie de preuves C), des micro-organismes à Gram positif (catégorie de preuves D) et des champignons (preuves de catégorie C). Compte tenu des données sur l'amélioration des résultats de la maladie avec une antibiothérapie adéquate précoce, les antibiotiques pour le sepsis doivent être prescrits en urgence après que le diagnostic nosologique a été clarifié et avant l'obtention des résultats de la recherche bactériologique (thérapie empirique). Après avoir reçu les résultats de la recherche bactériologique, le schéma thérapeutique antibiotique peut être modifié en tenant compte de la microflore isolée et de sa sensibilité aux antibiotiques.
Diagnostic étiologique du sepsis
Le diagnostic microbiologique du sepsis est déterminant dans le choix des schémas thérapeutiques antibiotique adéquats. L'antibiothérapie dirigée contre un agent pathogène connu fournit un effet clinique nettement meilleur qu'une thérapie empirique visant un large éventail d'agents pathogènes probables. C'est pourquoi le diagnostic microbiologique du sepsis ne doit pas faire l'objet de moins d'attention que le choix du schéma thérapeutique.
Le diagnostic microbiologique du sepsis implique l'étude du ou des foyers probables d'infection et du sang périphérique. Dans le cas où le même micro-organisme est libéré du foyer d'infection présumé et du sang périphérique, son rôle étiologique dans le développement de la septicémie doit être considéré comme prouvé.
Lors de l'isolement de divers agents pathogènes du foyer d'infection et du sang périphérique, il est nécessaire d'évaluer l'importance étiologique de chacun d'eux. Par exemple, dans le cas d'une septicémie, le développement
dans le contexte d'une pneumonie nosocomiale tardive, avec écoulement des voies respiratoires P. aeruginosaà titre élevé, et du sang périphérique - staphylocoque à coagulase négative, ce dernier devrait très probablement être considéré comme un micro-organisme contaminant.
L'efficacité des diagnostics microbiologiques dépend entièrement de la collecte et du transport corrects du matériel pathologique. Les principales exigences à cet égard sont : l'approximation maximale du foyer d'infection, la prévention de la contamination du matériel par une microflore étrangère et la prolifération de micro-organismes pendant le transport et le stockage avant le début de la recherche microbiologique. Les exigences énumérées peuvent être satisfaites dans la plus grande mesure lors de l'utilisation de dispositifs spécialement conçus pour la production industrielle (aiguilles ou systèmes spéciaux pour la collecte de sang, compatibles avec les supports de transport, les conteneurs, etc.).
L'utilisation de milieux de culture pour l'hémoculture préparés en laboratoire, de cotons-tiges pour le prélèvement de matériel, ainsi que de divers types de moyens improvisés (ustensiles pour produits alimentaires) doit être exclue. Des protocoles spécifiques pour la collecte et le transport du matériel pathologique doivent être convenus avec le service de microbiologie de l'établissement et strictement suivis.
L'étude du sang périphérique est particulièrement importante dans le diagnostic de la septicémie. Les meilleurs résultats sont obtenus en utilisant des milieux commerciaux (flacons) en combinaison avec des analyseurs automatiques de croissance bactérienne. Cependant, il convient de garder à l'esprit que la bactériémie la présence d'un micro-organisme dans la circulation systémique n'est pas un signe pathognomonique de sepsis. La détection de micro-organismes même en présence de facteurs de risque, mais sans confirmation clinique et biologique du syndrome de réponse inflammatoire systémique, doit être considérée non comme une septicémie, mais comme une bactériémie transitoire. Sa survenue est décrite après des actes médicaux et diagnostiques, tels que la broncho- et la fibrogastroscopie, la coloscopie.
Sous réserve d'exigences strictes pour le bon prélèvement du matériel et l'utilisation de techniques microbiologiques modernes, une hémoculture positive en cas de sepsis est observée dans plus de 50 % des cas. Lors de l'isolement d'agents pathogènes typiques tels que Staphylocoque aureus, Klebsiella pneumonie, Pseudomonas aeruginosa, champignons, pour un diagnostic, en règle générale, un résultat positif suffit. Cependant, lors de l'isolement de micro-organismes saprophytes cutanés pouvant contaminer l'échantillon ( Staphylocoque épiderme, autres staphylocoques à coagulase négative, diphtéroïdes), deux hémocultures positives sont nécessaires pour confirmer une véritable bactériémie. Les méthodes automatiques modernes de recherche sur les hémocultures permettent d'enregistrer la croissance des micro-organismes dans les 6 à 8 heures suivant l'incubation (jusqu'à 24 heures), ce qui permet d'obtenir une identification précise de l'agent pathogène dans les 24 à 48 heures supplémentaires.
Pour effectuer un test sanguin microbiologique adéquat, les règles suivantes doivent être strictement observées.
1. Le sang pour la recherche doit être prélevé avant que les antibiotiques ne soient prescrits. Si le patient reçoit déjà une antibiothérapie, le sang doit être prélevé immédiatement avant la prochaine administration du médicament. Un certain nombre de milieux commerciaux pour tests sanguins contiennent des absorbants de médicaments antibactériens, ce qui augmente leur sensibilité.
2. La norme pour tester le sang pour la stérilité est l'échantillonnage de matériel de deux veines périphériques avec un intervalle allant jusqu'à 30 minutes, tandis que le sang doit être prélevé de chaque veine dans deux flacons (avec des milieux pour l'isolement des aérobies et des anaérobies). Récemment, cependant, la faisabilité de la recherche sur les anaérobies a été remise en question en raison du rapport coût-efficacité insatisfaisant. Avec le coût élevé des consommables pour la recherche, la fréquence de libération des anaérobies est extrêmement faible. En pratique, avec des moyens financiers limités, il suffit de se limiter à un prélèvement sanguin dans un flacon pour l'étude des aérobies. En cas de suspicion d'étiologie fongique, il est nécessaire d'utiliser des milieux spéciaux pour l'isolement des champignons.
Il a été montré qu'un plus grand nombre d'échantillons n'a pas d'avantages en termes de fréquence de détection des agents pathogènes. Le prélèvement sanguin au plus fort de la fièvre n'augmente pas la sensibilité de la méthode ( Catégorie de preuves C). Il existe des recommandations pour la prise de sang deux heures avant que le pic de fièvre ne soit atteint, mais cela n'est faisable que chez les patients chez lesquels l'élévation de température a une fréquence stable.
3. Le sang destiné à la recherche doit être prélevé dans une veine périphérique. Les bénéfices de la prise de sang d'une artère n'ont pas été démontrés ( Catégorie de preuves C).
Le prélèvement sanguin du cathéter n'est pas autorisé ! Les exceptions sont les cas de sepsis suspecté associé au cathéter. Dans ce cas, le but de l'étude est d'évaluer le degré de contamination microbienne de la surface interne du cathéter et le prélèvement sanguin du cathéter est adéquat pour l'objectif de recherche fixé. Pour cela, une étude bactériologique quantitative simultanée du sang obtenu à partir d'une veine périphérique intacte et d'un cathéter suspect doit être réalisée. Si le même micro-organisme est isolé des deux échantillons et que le rapport quantitatif de la contamination des échantillons du cathéter et de la veine est égal ou supérieur à 5, alors le cathéter est très probablement une source de sepsis. La sensibilité de cette méthode de diagnostic est supérieure à 80% et la spécificité atteint 100%.
4. Le prélèvement sanguin d'une veine périphérique doit être effectué en respectant scrupuleusement l'asepsie. La peau au site de ponction veineuse est traitée deux fois avec une solution d'iode ou de povidone-iode avec des mouvements concentriques du centre vers la périphérie pendant au moins 1 minute. Immédiatement avant la collecte, la peau est traitée avec de l'alcool à 70 %. Lors de la ponction veineuse, l'opérateur utilise des gants stériles et une seringue sèche stérile. Chaque échantillon (environ 10 ml de sang ou dans le volume recommandé par les instructions du fabricant pour les flacons) est prélevé dans une seringue séparée. Le bouchon de chaque flacon contenant le milieu est traité à l'alcool avant d'être percé avec une aiguille pour inoculer le sang à partir d'une seringue. Dans certains systèmes d'ensemencement du sang, des lignes spéciales sont utilisées qui permettent de prélever du sang dans une veine sans l'aide d'une seringue - par gravité, sous l'action d'aspiration d'un vide dans un flacon contenant un milieu nutritif. Ces systèmes ont l'avantage d'être élimine l'une des étapes de la manipulation, augmentant potentiellement le risque de contamination - l'utilisation d'une seringue.
Une manipulation soigneuse de la peau, des bouchons de flacons et l'utilisation de systèmes commerciaux de prélèvement sanguin de type adaptateur peuvent réduire la contamination des échantillons à 3 % ou moins)
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