La colique néphrétique, contrairement à la cholécystite aiguë, se caractérise par une crise aiguë de douleur dans la région lombaire avec irradiation de l'aine, de la hanche et des troubles dysuriques. La température reste dans les limites normales, il n'y a pas de leucocytose. Les modifications abdominales avec colique néphrétique sont rares. Dans les cas graves de colique néphrétique, en particulier avec des calculs urétéraux, des ballonnements, une tension musculaire dans la paroi abdominale antérieure et des vomissements répétés peuvent survenir. Contrairement à la cholécystite aiguë, un symptôme de Pasternatsky positif est observé et il n'y a aucun symptôme d'irritation péritonéale.
Lors de l'examen de l'urine, on trouve des érythrocytes, des leucocytes et des sels.
L'APPENDICITE AIGU avec une localisation élevée de l'appendice peut simuler une cholécystite.
Contrairement à l'appendicite aiguë, la cholécystite aiguë survient avec des vomissements répétés de bile, une irradiation caractéristique de la douleur dans la région de l'omoplate et de l'épaule droites, la région supraclaviculaire droite.
Le diagnostic est facilité par la présence dans l'histoire du patient d'indications de cholécystite ou de lithiase biliaire. L'appendicite aiguë est généralement caractérisée par une évolution plus sévère avec le développement rapide d'une péritonite purulente diffuse. Symptômes de l'appendicite aiguë. Souvent, le diagnostic correct est posé pendant la chirurgie.
ULTRA PERFORATIVE DE L'ESTOMAC ET INTESTINAL DE TYPE 12 (principalement des formes de perforation couvertes). Peut être diagnostiqué à tort comme une cholécystite aiguë. Par conséquent, il est nécessaire d'étudier attentivement l'histoire des patients. La cholécystite aiguë, contrairement à un ulcère perforé, se caractérise par l'absence d'antécédents ulcéreux, la présence d'indications d'attaques de lithiase biliaire antérieurement transférées.
La cholécystite aiguë se produit avec des vomissements répétés, une irradiation douloureuse caractéristique, de la fièvre et une leucocytose, ce qui n'est pas typique d'une perforation d'ulcère (triade de symptômes).
Les perforations couvertes surviennent avec un début aigu et une tension prononcée des muscles de la paroi abdominale antérieure dans les premières heures suivant le début de la maladie; souvent, des douleurs locales sont notées dans la région iliaque droite en raison de la fuite du contenu de l'estomac et du duodénum, ce qui n'est pas typique d'une cholécystite aiguë. Examen radiographique, EGDS, laparoscopie.
La PANCREATITE AIGU, contrairement à l'inflammation de la vésicule biliaire, se manifeste par une augmentation rapide des symptômes d'intoxication, de tachycardie et de parésie intestinale. Caractérisé par des douleurs dans la ceinture épigastrique, accompagnées de vomissements fréquents, parfois indomptables.
Le diagnostic est facilité par la présence d'une teneur accrue en diastase dans les urines et le sang et l'hyperglycémie, caractéristique de la pancréatite aiguë. Symptômes de pancréatite.
Le diagnostic différentiel présente de grandes difficultés (théorie du "canal unique").
La dyskinésie du tractus biliaire se déroule avec une température normale, l'état des patients est satisfaisant, il n'y a pas de tension dans les muscles de la paroi abdominale antérieure et des symptômes d'irritation du péritoine. Analyse du sang et de l'urine sans modifications.
La vésicule biliaire, contrairement à la cholécystite aiguë, se caractérise par une crise aiguë de douleur, sans fièvre ni leucocytose. Après une attaque, les patients n'ont généralement aucune tension dans les muscles de la paroi abdominale antérieure et des symptômes d'irritation du péritoine, typiques de la cholécystite aiguë. Il ne faut pas oublier qu'après une crise de colique biliaire, une cholécystite aiguë sévère peut se développer et, par conséquent, un traitement chirurgical sera nécessaire.
Dans ces cas, après une crise de colique biliaire, la douleur dans l'hypochondre droit persiste et l'état du patient s'aggrave. Il y a une augmentation de la température, une leucocytose, une tension musculaire de la paroi abdominale antérieure et une douleur à la palpation dans l'hypochondre droit.
PNEUMONIE DROITE.
INFARCTUS DU MYOCARDE. La pathologie cardiaque est de nature réflexe et disparaît après la guérison de la cholécystite. La douleur cardiaque associée à la cholécystite est appelée syndrome cholécystocardique de Botkin.
Le diagnostic différentiel entre l'infarctus du myocarde et la cholécystite n'est pas une tâche facile lorsque, en plus des symptômes de la cholécystite aiguë, il existe des symptômes de lésions du muscle cardiaque et que les données ECG n'excluent pas une crise cardiaque. L'échographie et la laparoscopie diagnostique sont d'une grande importance, car elles nécessitent un soutien anesthésique spécial et un pneumopéritoine strictement contrôlé, afin de ne pas compliquer davantage le travail du cœur.
Si un patient a une cholécystite compliquée d'ictère, il est nécessaire d'effectuer un diagnostic différentiel d'ictère, qui se caractérise par une augmentation du taux de bilirubine dans le sang. Il existe trois principaux types de jaunisse.
L'ictère hémolytique (suprahépatique) survient à la suite d'une dégradation intense des globules rouges et d'une production excessive de bilirubine indirecte. La raison en est l'anémie hémolytique associée à l'hyperfonctionnement de la rate dans l'hypersplénisme primaire et secondaire. Dans ce cas, le foie n'est pas capable de faire passer une grande quantité de bilirubine à travers la cellule hépatique (bilirubine indirecte). La peau est jaune citron, il n'y a pas de démangeaisons. La pâleur est notée en combinaison avec la jaunisse. Le foie n'est pas hypertrophié. L'urine est de couleur foncée, les selles sont intensément colorées. Il existe une anémie, une réticulocytose.
Ictère parenchymateux (hépatique) - hépatite virale, cirrhose du foie, intoxication par certains poisons hépatotropes (tétrachloroéthane, arsenic, composés du phosphore). Des dommages à l'hépatocyte se produisent, la capacité des cellules hépatiques à se lier à la bilirubine libre et à la traduire en ligne droite diminue. La bilirubine directe ne pénètre que partiellement dans les capillaires biliaires, une partie importante retourne dans le sang.
La maladie a une période prodromique prononcée sous forme de faiblesse, manque d'appétit, légère fièvre. Dans l'hypochondre droit, il y a des douleurs sourdes. Le foie est agrandi et durci. La peau est jaune safran avec une teinte rubis. Dans le sang, le niveau de bilirubine directe et indirecte, les aminotransférases est augmenté, la concentration de prothrombine diminue. Les excréments sont colorés. Mais avec une hépatite virale grave au plus fort de la maladie, avec des dommages importants à la cellule hépatique, la bile peut ne pas pénétrer dans les intestins, puis les selles seront acholiques. Avec la jaunisse parenchymateuse, les démangeaisons sont légères.
Pour clarifier le diagnostic, échographie, laparoscopie.
La jaunisse obstructive (sous-hépatique, obstructive) se développe à la suite d'une obstruction des voies biliaires et d'une violation du passage de la bile dans l'intestin. La raison en est les calculs dans le canal, le cancer de la vésicule biliaire avec le passage au canal cholédoque, le cancer de la membrane muqueuse du canal lui-même, l'OBD, la tête du pancréas, les métastases d'une tumeur d'une autre localisation dans la porte du foie, ou compression des canaux par une tumeur de l'estomac.
Les causes rares sont les sténoses cicatricielles des canaux, les vers ronds dans la lumière des canaux, la lymphadénite péricholédoque, la ligature des canaux pendant la chirurgie.
La peau est vert-jaune, parfois jaune-gris. Démangeaisons persistantes de la peau. L'obstruction des canaux conduit à une hypertension biliaire, qui affecte négativement le parenchyme hépatique. Lorsque l'angiocholite est attachée, de la fièvre est observée. L'urine du patient est sombre, les selles sont acholiques. Dans le sang - une augmentation de la teneur en bilirubine directe. Ultrason. CPH.
Complications de la cholécystite
CHOLÉDOCHOLITOSE.
STENOSE OBD.
L'holangite est une inflammation aiguë ou chronique des voies biliaires. C'est une complication redoutable, conduisant à une intoxication sévère, un ictère, un sepsis. Détoxification. Antibiothérapie.
Fistule cholécystoduodénale - l'attaque est résolue, cependant, le reflux du contenu intestinal dans la vésicule biliaire contribue à la poursuite de l'inflammation de la paroi de la vessie. Pierres dans l'intestin - obstruction intestinale obstructive.
11. Traitement de la cholécystite (schéma)
CONSERVATEUR. Hospitalisation au service de chirurgie. Repos au lit. Élimination de la nutrition entérale (eau minérale). Froid au ventre. Lavage gastrique à l'eau froide. Thérapie par perfusion. Antispasmodiques. Analgésiques. Antihistaminiques. Si la douleur ne soulage pas, promedol. L'omnipon et la morphine ne doivent pas être prescrits - ils provoquent un spasme du sphincter d'Oddi et de Lutkens. Blocage de la novocaïne du ligament rond du foie.
Cholécystite obstructive.
La séquence de développement des changements locaux comprend les éléments suivants :
1) obstruction du canal cystique;
2) une forte augmentation de la pression dans la vésicule biliaire;
3) stase dans les vaisseaux de la vésicule biliaire;
4) bactériocholie;
5) destruction de la paroi vésicale ;
6) infiltrations ;
7) péritonite locale et diffuse.
Cholécystite aiguë
Aliments en conserve compliqués non compliqués. traitement,
(hypertension biliaire) (simple) examen
Obturation cholécystite Avec hypertension Chirurgie programmée
conduits (KhE, LCE, MCE)
Déblocage de la sténose destructrice de l'hydropisie BDS Choledo-
vésicule biliaire cholécystite vésicale lithiase
Opération prévue Augmenter le groupe Opéra urgent- Jaunisse Holan-
(HE) risque radio (HE, LHE, MHE) git
Préopératoire Opérations de libération dans un ordre urgent
préparation de la vessie d'affilée (ChE, choledocholi-
tomy, PSP, T-drainage,
RPHG, EPST, LHE, MHE
Le processus peut se développer dans trois directions :
1. Déblocage des bulles. Dans ce cas, le traitement est poursuivi jusqu'à disparition complète des symptômes aigus, puis le patient est examiné pour identifier les calculs, l'état de la vésicule biliaire, etc.
2. Hydropisie de la vésicule biliaire - avec une infection peu virulente ou son absence, avec la capacité préservée de la paroi de la vessie de s'étirer davantage. La douleur et la réponse périfocale s'atténuent. Pendant longtemps, une telle bulle peut ne pas déranger, mais tôt ou tard, une exacerbation se produit. En raison de ce danger, l'hydropisie de la vessie est une indication directe d'une opération planifiée.
3. Cholécystite destructive. Si le traitement conservateur échoue, le déblocage ne s'est pas produit et un processus infectieux se développe dans la vésicule biliaire éteinte, qui se manifeste par une augmentation de la température corporelle, une leucocytose, l'apparition de symptômes d'irritation péritonéale, cela signifie l'apparition d'une cholécystite destructrice (phlegmoneux ou gangreneux). Dans ce cas, le processus devient incontrôlable et dicte l'adoption des mesures les plus urgentes.
Si dans les 24 à 48 heures avec la poursuite du traitement conservateur, la vessie ne se débloque pas, il est alors nécessaire de vérifier la présence d'une cholécystite destructrice chez le patient.
Traitement de la cholécystite obstructive (conservatrice et chirurgicale).
CHIRURGICAL.
Par heure:
L'opération d'urgence est effectuée immédiatement après l'admission du patient à l'hôpital ou après une préparation vitale à court terme, qui ne prend pas plus de quelques heures. Indication - péritonite.
Chirurgie précoce (24 à 72 heures) - avec l'inefficacité du traitement conservateur, ainsi qu'en cas d'angiocholite, d'ictère obstructif sans tendance à les éliminer, en particulier chez les patients âgés et séniles;
Tard (prévu) - 10-15 jours et plus tard après la disparition de la cholécystite aiguë.
1. Préparation préopératoire.
2. Soulagement de la douleur.
3. Accès. Incisions Kocher, Fedorov, Kera, Rio Branco, Laparotomie médiane.
Tumeurs bénignes de la vésicule biliaire(papillomes, moins souvent multiples - papillomatose, fibromes, fibromes, adénomes) n'ont pas de tableau clinique spécifique, ils sont détectés lors d'une cystectomie cholérique, entreprise pour une cholécystite calculatrice ou à l'autopsie. Ces tumeurs sont souvent associées à une lithiase biliaire (en particulier des papillomes). Avant l'opération, le diagnostic correct peut être posé à l'aide de la cholécystographie et de l'écholocation ultrasonore.Contrairement au calcul de la vésicule biliaire, lors de la cholécystographie, le défaut de remplissage ou la structure échographique ne change pas de position lorsque la position corporelle du patient change de transformation maligne.
Tumeurs malignes de la vésicule biliaire(cancer, sarcome). Le cancer de la vésicule biliaire occupe la 5e et la 6e place dans la structure de toutes les tumeurs malignes du tractus gastro-intestinal (28% de toutes les tumeurs malignes). Une augmentation de l'incidence du cancer de la vésicule biliaire parmi la population des pays développés, ainsi qu'une augmentation de l'incidence des calculs biliaires, ont été notées. Le cancer de la vésicule biliaire est plus fréquent chez les femmes de plus de 40 ans, qui souffrent également plus souvent de calculs biliaires. Il s'ensuit que la lithiase biliaire joue un rôle important dans le développement du cancer de la vésicule biliaire. Selon certains rapports, le cancer de la vésicule biliaire est associé à la vésicule biliaire dans 80 à 100 % des cas, les parties adjacentes du foie, ce qui conduit au développement d'un ictère obstructif. Selon la structure histologique, les adénocarcinomes et les escarres sont les plus courants, moins souvent - les cancers muqueux, solides et peu différenciés.
Tableau clinique et diagnostic : aux stades précoces, le cancer de la vésicule biliaire est asymptomatique ou avec des signes de cholécystite calculatrice, qui est associée à une association fréquente de cancer de la vésicule biliaire et de lithiase biliaire. Aux stades ultérieurs, il n'est pas non plus possible d'identifier les symptômes pathognomoniques de la maladie, et ce n'est que dans la phase de généralisation du cancer que se trouvent les deux signes généraux du processus cancéreux (faiblesse, fatigue, manque d'appétit, perte de poids, anémie, etc. ) et des symptômes locaux (hypertrophie du foie, ascite, etc.) ictère obstructif). La cholécystographie est peu informative dans le diagnostic du cancer de la vésicule biliaire, puisque la présence à la fois d'un défaut de remplissage et d'une vésicule biliaire « handicapée » peut être obtenue aussi bien dans le cancer de la vésicule biliaire que dans la cholécystite calculeuse. La méthode de recherche la plus précieuse est la laparoscopie, qui permet de déterminer la taille de la tumeur, les limites de sa propagation, la présence de métastases à distance et de faire une biopsie ciblée.
Tumeurs bénignes des voies biliaires sont rares Selon la structure histologique, on distingue les adénomes, papillomes, fibromes, lipomes, adénofibromes, etc.. Ces tumeurs n'ont pas de tableau clinique caractéristique. Des symptômes d'hypertension biliaire et d'obstruction des voies biliaires apparaissent. Le diagnostic postopératoire des tumeurs bénignes est extrêmement difficile, et le diagnostic différentiel avec les tumeurs malignes ne peut être réalisé qu'en peropératoire après cholédochotomie ou cholédochoscopie avec biopsie ciblée du site tumoral Traitement : ablation de la tumeur dans les tissus sains avec suture ou plastie canalaire ultérieure. L'indication chirurgicale est la possibilité réelle de tumeur maligne, d'ictère obstructif.Le cancer des voies biliaires est rare, mais plus souvent que le cancer de la vésicule biliaire. La tumeur peut être localisée dans n'importe quelle partie des voies biliaires extrahépatiques - de la porte du foie à la partie terminale du canal cholédoque. Macroscopiquement, une forme exophytique est isolée, lorsque la tumeur se développe dans la lumière du canal et provoque assez rapidement son obstruction, et endophytique, dans laquelle le canal se rétrécit uniformément sur sa longueur, ses parois deviennent denses et rigides. Les types histologiques les plus courants de cancer des voies biliaires extrahépatiques sont :
adénocarcinome et skirr. Chez 30% des patients, il existe une association avec une lithiase biliaire. Parmi les caractéristiques de l'évolution du cancer des voies biliaires, il convient de noter sa croissance relativement lente et ses métastases tardives dans les ganglions lymphatiques régionaux et le foie.
Cliniquement cancer des voies biliaires se manifeste par une obstruction de la lumière du canal et une altération de l'écoulement de la bile dans le duodénum. Le principal symptôme de la maladie est la jaunisse obstructive. Le jaunissement de la peau apparaît sans attaque douloureuse préalable dans le cancer des voies biliaires, contrairement à la jaunisse obstructive causée par la cholédocholithiase. L'intensité de la jaunisse augmente rapidement, chez certains patients, elle est intermittente, ce qui est associé à la désintégration du tissu tumoral et à une amélioration temporaire de la perméabilité des voies biliaires. Dans la phase ictérique de la maladie, les symptômes généraux du processus cancéreux (faiblesse, apathie, manque d'appétit, perte de poids, anémie, etc.) se rejoignent, une cholangite se développe souvent, ce qui aggrave considérablement l'évolution de la maladie. Lorsque la tumeur est localisée sous la confluence du canal cystique dans le canal hépatique commun, une vésicule biliaire hypertrophiée, tendue et indolore peut être calibrée (symptôme de Courvoisier). Le foie est également légèrement agrandi, la palpation est disponible. Lorsque le cancer est localisé dans le canal hépatique droit ou gauche, avec une perméabilité du canal hépatique commun préservée, l'ictère ne se développe pas, ce qui rend difficile un diagnostic correct. Diagnostic : les plus informatifs pour le cancer des voies biliaires sont l'échographie échographique, la cholangiographie transhépatique percutanée, la cholangiopancréatographie rétrograde, la ponction laparoscopique de la vésicule biliaire suivie d'une cholangiographie. La confirmation morphologique du diagnostic n'est possible qu'au cours de la chirurgie après cholédochotomie ou cholédochoscopie avec biopsie ciblée de la tumeur. Des difficultés particulières surviennent avec la croissance tumorale infiltrante, lorsqu'une partie de la paroi du canal doit être excisée, suivie d'un examen microscopique de plusieurs sections.
Cancer de la grande papille duodénale observé dans 40% des cas de lésions malignes de la zone pancréatoduodénale. La tumeur peut provenir de l'épithélium de la section terminale du canal cholédoque, la section distale du canal pancréatique de la membrane muqueuse du duodénum, qui recouvre la grande papille duodénale. Histologiquement, un adénocarcinome et une escarre sont le plus souvent détectés. Le cancer de la grande papille duodénale se développe relativement lentement et forme des métastases tardives vers les ganglions lymphatiques régionaux et les organes distants.
Tableau clinique et diagnostic : au début de la maladie, avant le développement de l'ictère obstructif, des douleurs sourdes et douloureuses apparaissent dans la région épigastrique et l'hypochondre droit. Plus tard, les symptômes d'obstruction des voies biliaires arrivent en premier: ictère obstructif, accompagné de démangeaisons cutanées intenses, augmentation de la taille du foie, une vésicule biliaire hypertrophiée indolore peut souvent être palpée, une cholangite se développe souvent.Au stade ictérique de la maladie, la douleur chez la plupart des patients est absente ou insignifiante, symptômes généraux évoluant rapidement du processus cancéreux, intoxication, cachexie, associée à une violation de l'écoulement de la bile et du suc pacréatique dans la lumière intestinale, nécessaire à l'hydrolyse des graisses et protéines. Dans le cadre d'une violation de la fonction de synthèse des protéines du foie, des saignements cholémiques se produisent. L'absorption des vitamines liposolubles est altérée.
Parmi les méthodes de diagnostic instrumentales les plus importantes sont la duodénographie paralytique, la gastroduodénoscopie, la cholangiographie transhépatique percutanée.
MINISTÈRE DE LA SANTÉ DE LA FÉDÉRATION DE RUSSIE
UNIVERSITÉ MÉDICALE D'ÉTAT
SERVICE DES MALADIES CHIRURGICALES №2
Chef de département: Professeur
Malade:Diagnostic:Maladie des calculs biliaires, cholécystite aiguë
Conservateur-étudiant :4ecours7 semestre grouper
Chef d'équipe
Commissariat :deavantCas n° : Note de l'enseignant :
INFORMATIONS GÉNÉRALES SUR LE PATIENT
Nom complet du patient :
Âge: 48 ans
Adresse:
Sol: Femelle
Lieu de travail:
Date de réception:
Mode d'admission : urgence
Date d'encadrement :
Diagnostic: Maladie des calculs biliaires, cholécystite aiguë
Opération: Cholécystectomie laparoscopique. Drainage
cavité abdominale (14/10/2005 à 9h40)
Anesthésie: endotrachéale
Groupe sanguin: A (II) Rh +
Résultat de la maladie : amélioration
Capacité de travail : reprise en cours
PLAINTES DU PATIENT
(Au moment de la surveillance)
Le patient se plaint de douleurs intenses dans l'hypochondre droit. Selon le patient, la douleur survient spontanément, sans raison apparente (rarement après avoir mangé). La durée de la douleur est de 0,5 à 2 heures. En outre, le patient se plaint également de sécheresse de la bouche, de nausées, de vomissements et d'une faiblesse générale.
ANAMNÈSE DE LA MALADIE (Anamnèsemorbi)
Se considère malade pendant 14 heures, lorsque des douleurs intenses ont commencé à apparaître dans la région de l'hypochondre droit. Les douleurs ont disparu parfois d'elles-mêmes et parfois après avoir mangé (arrêté avec le médicament mezim et pris du charbon actif). Je ne suis pas allé chez les médecins. Il y a eu un mal de tête sévère, puis la sueur a commencé à couler, et après ça, ça a commencé à devenir effrayant, il y avait une augmentation de la tension artérielle = 150/100, la température ne me dérangeait pas. Il y avait aussi des nausées, des vomissements. La détérioration de l'état a été notée au cours des 4 dernières heures. Irradiation de la douleur dans le cœur et dans la région lombaire droite.
ANAMNÈSE DE LA VIE(Anamnèsevitae)
Informations biographiques générales : est né en un an, dans une famille aisée, le sixième enfant d'affilée. Croissance et développement selon l'âge. Enfant, elle souffrait de rhumes. J'étais un excellent élève à l'école. Etat civil : marié avec 3 enfants. Logement et conditions de vie : satisfaisant, habite un appartement 3 pièces. Il y a 3 personnes vivant dans la famille, la sécurité matérielle satisfait. Les repas pendant le travail sont réguliers. Mode temps libre : le sommeil n'est pas calme (perturbé), physique. la culture et le sport ne sont pas concernés. Pour le moment : sommeil réparateur, pas de maux de tête.
Condition de travail: Des maladies transférées : hron. pancréatite, appendicectomie (1981), cardiopathie ischémique, maladie des calculs biliaires. Mauvaises habitudes : non. Diabète sucré, hépatite, SIDA nie
Antécédents familiaux héréditaires : pas alourdi.
Antécédents allergiques : nie allergique r-s.
DONNÉES DE L'ÉTUDE OBJECTIVE (statutpraesens)
INSPECTION GÉNÉRALE
L'état général du patient : satisfaisant
Conscience : claire
Poste : actif
Démarche : même
Posture : droite
Hauteur : 165 cm.
Poids : 80kg..
Indice de Brokk : 80 * 100% / 165-100 = 123,07 % (physique fort)
Indice de Pigne : 165- (80 + 82) = 3 (forte constitution)
Indice de Quetelet : 80 / (1,65) 2 = 29,38 (forte constitution)
Type de corps : hypersthénique
Température corporelle : 36,6
Expression du visage : calme
Langue : humide, couverte de fleurs blanches
État des dents : satisfaisant
Sclère muqueuse de l'œil, du nez, de la bouche, de l'oreille : propre sans écoulement (pas de particularités) - satisfaisante.
Forme du visage : ovale, les yeux ne sont pas dilatés
Peau : Couleur rose pâle. Les zones de pigmentation, les éruptions cutanées, les varicosités, les hémorragies n'ont pas été trouvées.
Cicatrices : Dans la région iliaque droite, postopératoire (appendicectomie)
Type de cheveux : type féminin.
Turgescence cutanée : préservée, élastique.
Hydratation de la peau : sèche.
Ongles : Réguliers (rose).
Graisse sous-cutanée : fortement développée.
Gonflement : non.
Ganglions lymphatiques : non hypertrophiés
Système musculaire : Degré de développement indolore et satisfaisant (l'action dynamique et statique est satisfaisante).
Système squelettique : Le rapport osseux du squelette est proportionnel. La forme des os est correcte, sans épaississement ni déformations. Il n'y a pas de douleur à la palpation. Le symptôme des "doigts de tambour" est absent.
Articulations : De forme et de taille régulières. Douleur lors de la flexion de l'articulation du genou à droite et à gauche dans la région de l'épicondyle médial. Mouvement en entier.
SYSTÈME RESPIRATOIRE
Inspection: Nez : Forme normale, muqueuses propres sans écoulement.
Larynx : pas de déformation ni de gonflement.
Forme gr. kl. : hypersthénique, symétrique.
Fosse supérieure et sous-clavière : modérément exprimée, la même des deux côtés.
La largeur des espaces intercostaux : 1,5 cm.
Angle épigastrique : aigu.
Côtes latérales : Direction oblique modérée.
L'adhérence des omoplates au ch. cellule : étanche, et située au même niveau ; groupe d'excursion : 3 cm.
Type de respiration : principalement abdominale, gr.cl. participe à l'acte de respirer uniformément. La respiration est effectuée en silence, sans la participation de muscles auxiliaires.
FC : 18 en 1 minute.
Respiration : profondeur moyenne, rythmée.
Le rapport des phases d'inspiration et d'expiration : non violé.
Palpation: Angle épigastrique : aigu.
Côtes : intactes.
Résistance (élasticité) : Élastique, résilient, pliable.
Douleur : lors de la palpation des côtes, des espaces intercostaux, des muscles pectoraux n'ont pas été détectés.
Percussion: Comparatif : un son pulmonaire clair est déterminé sur toute la surface des poumons.
Topographique :
Ligne topographique
Poumon droit
Poumon gauche
Limite supérieure
Hauteur des plateaux debout devant
3 cm au dessus de la clavicule
3 cm au dessus de la clavicule
Hauteur debout des hauts à l'arrière
7 vertèbre cervicale
7 vertèbre cervicale
En bout de ligne
Le long de la ligne circum-sternale
Bord supérieur 6 côtes
Non déterminé
Ligne médio-claviculaire
Non déterminé
Sur la ligne axillaire antérieure
Dans la ligne axillaire médiane
Sur la ligne axillaire postérieure
Le long de la ligne scapulaire
Le long de la ligne paravertébrale
Processus épineux 11 thorax. vertèbre
Largeur des champs de couronnement : 4cm. des deux côtés.
Mobilité respiratoire du bord inférieur des poumons :
Ligne axillaire médiane : 7cm droite et gauche
Sur les lignes médioclaviculaires : à droite 5cm à gauche n'est pas déterminé
Sur les lignes scapulaires : 5cm. droite et gauche
Auscultation: sur le poumon, des deux côtés, il y a une respiration visiculaire. Les bruits respiratoires indésirables et les bruits de frottement pleural ne sont pas entendus. La bronchophonie n'est pas modifiée des deux côtés.
SYSTÈME CIRCULATOIRE
Inspection: Augmentation de la pulsation des artères carotides (danse des carotides), gonflement des veines cervicales, pulsations visibles des veines n'ont pas été trouvées.
La saillie de la région du cœur, les pulsations visibles (impulsion apicale et cardiaque, pulsation épigastrique) ne sont pas déterminées visuellement.
Palpation: L'influx apical est situé dans l'espace intercostal V à 1 cm en dedans des lignes médio-claviculaires gauche, largeur 1 cm, bas, de force modérée. Le phénomène des tremblements diastoliques et systoliques dans la région péricardique, la pulsation épigastrique n'est pas détectée par la palpation. À la palpation dans la région du cœur, la douleur n'est pas déterminée.
Percussion:
Matité relative
stupidité absolue
4 espace intercostal 0,5 - 1 cm à droite du bord du sternum
4 espace intercostal le long du bord gauche du sternum
5 espace intercostal 1.- cm en dedans de la ligne médio-claviculaire gauche
Passer de l'impulsion apicale au centre (1,5 cm en dedans)
Espace intercostal de la ligne parasternale 3
4 espace intercostal
La coupe transversale est attribuée. stupide : 12cm.
La largeur du faisceau vasculaire 6 6 cm, 2 espace intercostal gauche et droit.
Configuration cardiaque : normale. Ascultation : Tonalités : - battements cardiaques rythmés
Fréquence cardiaque - 76
Le premier ton de la sonorité normale
Deuxième ton de sonorité normale
Les tonalités supplémentaires ne sont pas entendues
Bruits : non audibles, le bruit de frottement péricardique n'est pas audible.
Pouls artériel sur les artères radiales : symétrique, élastique, fréquence = 76 battements. En 1 min., Rythmique, tension modérée, pleine.
Pression artérielle sur les artères brachiales : 120/70 mm. rt. De l'art.
Système digestif
Examen de la cavité buccale.
Pas d'odeur; la membrane muqueuse de la surface interne des lèvres, des joues, du palais mou et dur de couleur normale; les éruptions cutanées, l'ulcération sont absentes; les gencives ne saignent pas; langue de taille et de forme normales, humide, non enduite; les papilles filiformes et de champignon sont bien exprimées; pharynx de couleur normale; les arcs palatins sont bien galbés ; les amygdales ne dépassent pas des arcades palatines ; la membrane muqueuse du pharynx n'est pas hyperémique, humide, la surface est lisse. La sclérotique est de couleur normale.
Formule dentaire :
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
Légende:6 - dent cariée, 6 - dent extraite, 6 - une dent obturée, 6 - une dent prothétique.
Examen de l'abdomen.
L'abdomen est normal, symétrique, les collatérales sur la face antérieure de l'abdomen et ses faces latérales ne sont pas prononcées ; pas de péristaltisme pathologique; les muscles de la paroi abdominale sont impliqués dans l'acte de respirer. Vu en position verticale, aucune protubérance herniaire n'a été trouvée. En réponse à la toux, la douleur épigastrique n'augmente pas.
Circonférence abdominale 90 cm.
Percussion abdominale approximative.
Une tympanite de gravité variable est déterminée, la matité dans les endroits inclinés de l'abdomen n'est pas notée.
Palpation superficielle approximative de l'abdomen.
Une douleur modérée dans l'hypochondre droit est déterminée, le symptôme Shchetkin-Blumberg est négatif. Lors de l'examen des "points faibles" de la paroi abdominale antérieure (anneau ombilical, aponévrose de la ligne blanche de l'abdomen, anneaux inguinaux), aucune protubérance herniaire ne se forme.
Avec une palpation glissante méthodique profonde de l'abdomen à l'aide de la méthode Obraztsov-Strazhesko-Vasilenko:
Le côlon sigmoïde est palpable dans la région de l'aine gauche à la frontière des tiers moyen et externe de linea umbilicoiliaceae sinistra pendant 15 cm., Forme cylindrique, diamètre - 2 cm., Consistance densément élastique, avec une surface lisse, mobilité dans les 3 4 cm., indolore, pas de grondement ; le caecum est palpable dans la région de l'aine droite à la frontière du tiers moyen et externe de la linea umbilicoiliaceae dextra sous la forme d'un cylindre avec une expansion en forme de poire vers le bas, consistance molle-élastique, 3-4 cm de diamètre, légèrement grondement à la palpation Le reste de l'intestin n'a pas pu être palpé.
Palpation de l'estomac et détermination de son bord inférieur :
Par la méthode de la percussion, par la méthode de la palpation stétoacoustique, le bord inférieur de l'estomac est déterminé à 3 cm au-dessus du nombril.
La méthode de palpation profonde de la grande courbure de l'estomac, la méthode du bruit d'éclaboussure, le bord inférieur de l'estomac n'ont pas pu être déterminés.
La petite courbure et le pylore ne sont pas palpables ; le bruit d'éclaboussure à droite de la ligne médiane de l'abdomen (symptôme Vasilenko) n'est pas détecté.
Auscultation de l'abdomen.
A l'auscultation de l'abdomen, on entend des bruits intestinaux péristaltiques normaux.
Détermination des limites de la matité hépatique absolue.
La méthode de percussion détermine :
borne supérieure
sur la ligne axillaire antérieure droite - 7 côtes
sur la ligne médio-claviculaire droite - 6 côtes
sur la ligne péri-sternale droite - 5 côtes
résultat net
le long de la ligne axillaire antérieure droite - 2 cm de haut en bas à partir de la 10ème côte. le long de la ligne médio-claviculaire droite - 4 cm vers le bas à partir de l'arc costal
le long de la ligne péri-sternale droite - 5 cm vers le bas à partir de l'arc costal
le long de la ligne médiane antérieure - 9 cm vers le bas à partir de la base du processus xiphoïde bordure gauche la matité hépatique dépasse de 2 cm la ligne péristernale le long du bord de l'arc costal.
tailles de matité hépatique:
sur la ligne axillaire antérieure droite - 15 cm,
sur la ligne médio-claviculaire droite - 15 cm
le long de la ligne sternale - 13 cm
le long de la ligne médiane antérieure - 13 cm
taille oblique (selon Kurlov) - 9 cm
le foie est palpable 1 cm en dessous du rebord costal (le long de la ligne médio-claviculaire droite) ; le bord du foie est dense, régulier, avec une surface lisse, légèrement pointue ; le foie est indolore; la vésicule biliaire n'est pas palpable ; douleur à la palpation au point de projection de la vésicule biliaire, les symptômes d'Ortner, Zakharyin, Vasilenko, Murphy, Georgievsky-Mussey sont faiblement positifs.
Percussions de la rate.
Le long d'une ligne passant 4 cm en arrière et parallèle à la ligne costo-articulaire gauche, les limites de la matité splénique sont déterminées :
supérieur - au niveau de 9 côtes;
inférieur - au niveau de 11 côtes.
le bord antérieur de la matité splénique ne s'étend pas au-delà de la linea costoarticularis sinistra.
dimensions de la matité splénique : diamètre - 6 cm ; longitudinale - 8 cm.
La rate n'est pas palpable.
Examen du pancréas.
Le pancréas n'est pas palpable ; la douleur à la palpation dans la zone de Shoffard et le point pancréatique de Desjardins est absente; Le symptôme de Mayo-Robson est négatif.
Examen du rectum.
Lors de l'examen de l'anus, la macération, l'hyperémie de la peau de la région périanale est absente. A l'examen digital : le tonus sphinctérien est normal, l'absence de tumeurs, d'infiltrats inflammatoires, d'hémorroïdes compactées. La prostate est de forme, de consistance et de taille normales, indolore.
SYSTÈME URINAIRE
Inspection: Région lombaire : hyperémie cutanée, gonflement,
le lissage des contours n'est pas marqué.
Région sus-pubienne : aucun renflement limité n'a été trouvé.
Percussion: Région lombaire : le symptôme de Pasternatsky est négatif.
Palpation: Les reins en décubitus dorsal et debout ne sont pas palpables.
La vessie est indolore, élastique, palpable sous la forme d'une formation sphérique souple-élastique au-dessus de l'articulation pubienne. La palpation pénétrante des reins et des uretères des deux côtés est indolore (points vertébraux urétéraux et costaux).
SYSTÈME D'ORGANES GÉNITAL.
Inspection: Type de croissance des cheveux pour le type féminin. La voix est basse. Seins sans modifications pathologiques (pas d'œdème, d'hyperémie, de rétraction...).
SYSTÈME ENDOCRINIEN.
Examen et palpation : Le développement physique et mental est adapté à l'âge. Les caractères sexuels secondaires correspondent au sexe. Les tremblements des paupières, de la langue et des doigts ne sont pas détectés.
La forme du cou est normale, les contours sont réguliers, indolores à la palpation. La glande thyroïde n'est pas hypertrophiée, indolore, mobile. L'obésité est insignifiante.
SYSTÈME NERVEUX ET CAPTEURS
Inspection: La mémoire, l'attention, le sommeil sont sauvegardés. L'ambiance est vigoureuse, aptimestique. Restriction de l'activité motrice : non. Il n'y a pas de déviations dans la zone sensible.
L'état de la psyché est la conscience claire, normalement orientée dans l'espace, le temps et la situation.
L'intelligence correspond au niveau de développement.
Le comportement est adéquat.
Équilibré, sociable.
Aucun écart observé
Sphère motrice : Démarche stable,
sans douleur.
Les crampes musculaires et les contractures ne sont pas définies.
Réflexes : cornéen, pharyngé, tendineux
enregistré. Pathologique (Babinsky et
Rossolimo) sont absents.
L'exophtalmie et l'énophtalmie sont absentes.
DIAGNOSTIC PRÉLIMINAIRE
JUSTIFICATION DU DIAGNOSTIC
Selon les données suivantes, il est possible de suspecter la présence d'une lithiase biliaire chez le patient: les plaintes du patient de douleur dans l'épigastre et l'hypochondre droit, d'intensité modérée, d'une durée de 0,5 à 2 heures, des nausées, des vomissements, une faiblesse générale, le patient se considère environ 14 heures.
Recherche objective : courbatures au point de projection de la vessie, manque de tension protectrice des muscles abdominaux.Les symptômes de Keri, Murphy, Ortner sont faiblement positifs
PLAN DE SONDAGE
3. Réaction de Wasserman
4. ECG à 12 dérivations
5. Fluoroscopie du thorax
6. Etude du contenu gastrique par méthode fractionnée
7. Intubation duodénale
8. Analyse des matières fécales (scatologique, pour dysbiose, protozoaires, bactérie.)
9. Diastasis urinaire, amylase sanguine
10. Rénoscopie de l'estomac et des intestins avec radiographies d'observation
11. Irrigoscopie
12. Oesophagoscopie
13. Gastroduodénoscopie avec biopsie
14. Sigmoïdoscopie, coloscopie
15. Biochimie du sang
16. Étude de l'urine pour l'urobiline et la bilirubine
17. Étude des matières fécales pour la stercobiline
18. Cholécystographie
19. Radioisotope et échographie du foie et de la rate, du pancréas
20. Détermination de la classe des immunoglobulines sanguines
21. Test sanguin pour l'antigène HbS
22. CT scan de la cavité abdominale
23. Etude des réactions sérologiques (RW, anticorps anti-VIH, marqueurs d'hépatite virale, dont anticorps anti-antigène HBs)
24. Détermination du groupe sanguin, facteur Rh
Analyse sanguine générale
Indicateurs
Données
135g/l
123g/l
Leucocytes (9.10.2005)
Érythrocytes (10.10.2005)
9,0 · 10 9 / l
8,8 · 10 9 / l
8,0 · 10 9 / l
6,3 · 10 9 / l
4,2 10 12 / l
3,8 10 12 / l
Myélocytes
Métamyélocytes
Neutrophiles en bâtonnets (12.10.2005)
Neutrophiles segmentés (12.10.2005)
Éosinophiles (12.10.2005)
Basophiles
Lymphocytes (12.10.2005)
Monocytes
Cellules plasmatiques
19 mm/h
Analyse d'urine.
10.10.2005
Indicateurs
Données
Jaune
Transparence
modérément
Densité relative
neutre
Négatif
Épithélium :
Appartement
3-3-2 en vue
Leucocytes
2-1 en vue
Urats 11
Test sanguin biochimique
12.10.2005
Indicateurs
Données
Protéines totales
70g/l
Créatinine
61 mmol/l
Bilirubine totale
10,8 mol / L
DÉFINITION DU GROUPE SANGUIN 12.10.2005
PTI 10/12/2005
MICROREACTION AVEC L'ANTIGENE CARDIOLIPINE 10/12/2005
NÉGATIF
ECG 10.10.2005
Conclusion : Rythme sinusal avec fréquence cardiaque = 75, EOS dévié vers la gauche, symptômes d'hypertrophie myocardique ventriculaire gauche avec signes de dystrophie.
SPIROGRAPHIE 13.10.2005
Conclusion : - La violation de la perméabilité bronchique n'a pas été mise en évidence, sans signe de rétrécissement expiratoire des voies aériennes.
CV dans les limites normales.
L'état de l'appareil de ventilation est dans les limites normales.
FIBROESOPHOGASTRODOUDENOSCOPIE 11.10.2005
L'œsophage est librement praticable. La rosette cardia se ferme complètement. Le test de résistance est négatif. Dans l'estomac, il y a une quantité modérée de bile jaunâtre transparente, des plis alambiqués, juteux. Le périlstalsis peut être retracé dans tous les départements. La muqueuse gastrique est hyperémique, modérément amincie. Le portier arrondi est passable, les bulbes muqueux sont de 12 p.c. parsemée de petites éruptions cutanées de couleur blanchâtre comme la "semoule".
Conclusion : Dyskinésie biliaire. Gastrite subtrophique superficielle. Image endoscopique de pancréatite.
Ultrason Foie : Visualisé en fragments à travers l'espace intercostal, augmentation de l'échogénicité.
Vésicule biliaire: Après avoir mangé, elle augmente à 100 * 36 mm., La paroi est épaissie à 4 m. Dans la cavité, calculs jusqu'à 14 mm. L'un d'eux est fixé à l'embouchure. OZhP n'est pas étendu.
Pancréas : augmentation de la surface corporelle jusqu'à 23 mm., Échogénicité accrue, hétérogène.
Reins : La topographie et la taille sont normales. Consolidation des déformations des parois du ChLS. L'écoulement de l'urine n'est pas perturbé. Inclusions hyperchromiques simples bien marquées jusqu'à 1-3 mm.
Rate : non hypertrophiée.
Conclusion : les signes écho de la cholécystite aiguë calculeuse ne sont-ils pas exclus ? Pierre à la bouche.
DIAGNOSTIC CLINIQUE
La lithiase biliaire. Cholécystite aiguë.
JUSTIFICATION DU DIAGNOSTIC
Selon les données suivantes, il est possible de suspecter la présence d'une lithiase biliaire chez le patient: les plaintes du patient de douleur dans l'épigastre et l'hypochondre droit, d'intensité modérée, d'une durée de 0,5 à 2 heures, des nausées, des vomissements, une faiblesse générale, le patient se considère environ 14 heures.
Pour confirmer le diagnostic, les études suivantes ont été menées :
Recherche objective : douleur au point de projection de la vessie, manque de tension protectrice dans les muscles abdominaux. Keri, Murphy, le symptôme d'Ortner est faiblement positif
Les méthodes de recherche instrumentale prouvent également l'exactitude du diagnostic:
La conclusion d'un spécialiste de l'échographie: il existe des signes de cholécystite aiguë calculeuse, la vésicule biliaire est agrandie à 100 * 36 mm., La paroi est épaissie à 4 mm., La présence de calculs dans la cavité jusqu'à 14 mm. et à l'embouchure de la vésicule biliaire. OZHP n'est pas étendu.
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
La maladie des calculs biliaires doit être différenciée des maladies suivantes : pancréatite chronique, gastrite chronique, duodénite, ulcère gastrique et ulcère duodénal, cholécystite acalculeuse, tumeur de la moitié droite du côlon, cancer de la vésicule biliaire. Étant donné que les symptômes et l'évolution clinique des maladies ci-dessus sont similaires et qu'une erreur de diagnostic peut entraîner de graves complications en raison de tactiques de traitement mal choisies. Considérons séparément les différences entre chacune des maladies ci-dessus et la maladie des calculs biliaires :
L'ulcère duodénal: Cette maladie est caractérisée par la présence de périodes d'exacerbation et de rémission, et l'évolution dynamique de la lithiase biliaire est absente.
La douleur dans l'ulcère duodénal est de nature quotidienne et rythmée (faim, douleur nocturne), lors d'une exacerbation, une douleur prolongée durant 3 à 4 semaines est caractéristique. Pour la lithiase biliaire, les douleurs associées à la prise d'aliments gras, "lourds" sont caractéristiques, les douleurs sont soulagées par la prise d'antispasmodiques, et sont de courte durée. La douleur est généralement localisée au point de projection de la vésicule biliaire, les symptômes d'Ortner, Georgievsky - Mussey sont positifs.
Avec l'ulcère duodénal, la température corporelle, en règle générale, reste normale, et avec la maladie des calculs biliaires, elle est souvent subfébrile.
Les numérations globulaires pour l'ulcère duodénal sont les suivantes : la VS est normale, augmente avec les complications, la numération globulaire est normale, avec des complications hémorragiques, une anémie est observée. Avec la maladie des calculs biliaires, la VS augmente, une leucocytose est observée avec un décalage vers la gauche.
Vomissements après avoir mangé 2 à 2,5 heures après avoir mangé, apporter un soulagement est caractéristique de l'ulcère duodénal, et avec la maladie des calculs biliaires, les vomissements n'apportent pas de soulagement, ils contiennent un mélange de bile. En règle générale, la fonction sécrétoire de l'estomac reste normale et, avec l'ulcère duodénal, un état hyperacide est généralement observé.
Les saignements dans l'ulcère duodénal ont généralement des manifestations caractéristiques: des vomissements du type "marc de café", méléna, blanchiment de la peau et avec lithiase biliaire ne se produisent pas.
Les données d'œsophagogastroduodénoscopie avec examen histologique de biopsies sélectionnées et examen radiographique de l'estomac permettent un diagnostic plus précis. Ce patient n'a pas de données oesophagogastroduodénoscopiques en faveur d'un ulcère gastroduodénal. L'examen de la muqueuse gastrique a révélé une gastrite atrophique, et l'examen des papilles faterii n'a révélé aucune fuite biliaire.
Diagnostic différentiel entre ulcère gastrique et lithiase biliaire :
Avec l'ulcère gastrique, la douleur survient immédiatement après avoir mangé ou 15 à 45 minutes après avoir mangé. Le soulagement de cet état peut être provoqué par l'évacuation du contenu gastrique. Avec la maladie des calculs biliaires, la douleur est généralement associée à la consommation d'aliments gras, frits et épicés et les vomissements n'apportent pas de soulagement, ils contiennent des impuretés de la bile.
Localisation de la douleur dans l'ulcère gastroduodénal, en règle générale, entre le processus xiphoïde et l'ombilic, plus souvent à gauche de la ligne médiane, irradiation de la moitié gauche de la poitrine, de la région interscapulaire. Avec la maladie des calculs biliaires, la douleur est localisée dans l'hypochondre droit, irradiant vers l'omoplate droite, l'épaule droite. La douleur est située à un point caractéristique - le point de projection de la vésicule biliaire, les symptômes d'Ortner, Georgievsky-Mussey sont également positifs.
L'acidité du suc gastrique change avec l'ulcère gastroduodénal et avec la maladie des calculs biliaires - normale.
Le patient ne présente aucun signe caractéristique d'ulcère gastrique et d'ulcère duodénal.
Diagnostic différentiel entre la cholécystite chronique acalculée et la maladie des calculs biliaires :
Le tableau clinique de la cholécystite chronique calculeuse est similaire à celui de la cholécystite chronique calculeuse, cependant, la douleur dans l'hypochondre droit n'est pas si intense, mais elle se caractérise par une durée, un caractère presque constant, augmentée après des troubles alimentaires (prise de graisse, aliments frits, surtout en quantité excessive). Pour le diagnostic, les méthodes les plus informatives sont l'échographie et la cholécystocholangiographie.
La douleur du patient est de nature périodique, d'intensité modérée. Les données échographiques diagnostiques confirment la présence de structures d'échogénicité accrue.
Diagnostic différentiel entre une tumeur de la vésicule biliaire et une maladie des calculs biliaires.
Dans une tumeur de la vésicule biliaire et des voies biliaires, des signes de généralisation du processus cancéreux sont révélés : signes généraux tels que faiblesse, fatigue accrue, manque d'appétit, perte de poids, anémie ; combiné avec des symptômes locaux - une hypertrophie du foie grumeleux, une ascite et une jaunisse.
Chez ce patient, la présence d'un processus tumoral est rejetée par les données échographiques.
Diagnostic différentiel entre l'appendicite aiguë et la maladie des calculs biliaires.
La nature de la douleur : au niveau de l'épigastre, d'intensité modérée (traction constante), puis se déplace vers la région iliaque droite. Autres plaintes : nausées, vomissements, rétention de selles, fièvre. Développement : aigu. Recherche objective: douleur et tension musculaire dans la région iliaque droite, avec irritation du péritoine, Voskresensky, Rozdolsky, Obraztsov, Ravzing, Sitkovsky, l'intoxication est exprimée. Examens complémentaires : modification du KLA révélatrice d'une inflammation.
Diagnostic différentiel entre colique néphrétique et lithiase biliaire.
La nature de la douleur : dans le bas du dos (paroxystique), extrêmement intense avec irradiation au niveau de l'aine, atténuée par l'utilisation d'antispasmodiques. Autres plaintes : éventuellement dysurie. Anamnèse : lithiase urinaire. Développement : aigu. Recherche objective : la palpation de l'abdomen est généralement indolore, positive avec Pasternatsky, il n'y a pas d'intoxication. Examens complémentaires : érythrocyturie.
ETIOLOGIE ET PATHOGENESE
Le substrat morphologique de la lithiase biliaire est les calculs de la vésicule biliaire des voies biliaires. Les calculs biliaires sont constitués des composants habituels de la bile - bilirubine, cholestérol, calcium. Le plus souvent, on trouve des pierres mixtes, cependant, avec la prédominance d'un seul composant, elles parlent de cholestérol, de pigment ou de calculs calcaires.
Il y a trois raisons principales à leur formation: une violation de l'équilibre physico-chimique de la composition de la bile, des modifications inflammatoires de l'épithélium de la vésicule biliaire et une stagnation de la bile.
Violation de l'équilibre physico-chimique de la composition de la bile.
Avec la maladie des calculs biliaires, il y a un changement dans la teneur normale en cholestérol, lécithine et sels biliaires dans la bile. Les structures micellaires, constituées d'acides biliaires et de lécithine, contribuent à la dissolution du cholestérol dans la bile, qui fait partie des micelles. Dans les structures micellaires, il existe toujours une certaine réserve de solubilité du cholestérol. Lorsque la quantité de cholestérol dans la bile dépasse les limites de sa solubilité, la bile devient sursaturée en cholestérol et commence à cristalliser et à précipiter. La lithogénicité de la bile est caractérisée par l'indice de lithogénicité, qui est déterminé par le rapport de la quantité de cholestérol dans une bile donnée à la quantité de cholestérol qui peut être dissoute à un rapport donné d'acides biliaires, de lécithine et de cholestérol.
La bile devient lithogène avec les changements suivants dans le rapport de ses composants :
1) une augmentation de la concentration de cholestérol (hypercholestérolémie)
2) une diminution de la concentration de phospholipides
3) une diminution de la concentration des acides biliaires.
Les raisons conduisant à une diminution du flux d'acides biliaires dans la bile peuvent être divisées en trois groupes :
1) Une diminution de la synthèse des acides biliaires et une violation des mécanismes de rétroaction, ainsi que des mécanismes qui régulent la synthèse des acides biliaires : altération de la fonction hépatique, prise de médicaments hormonaux (corticoïdes, contraceptifs oraux, etc.), grossesse, augmentation des niveaux d'hormones œstrogènes, empoisonnement par des poisons hépatotoxiques.
2) Violation de la circulation entérohépatique des acides biliaires (des pertes importantes d'acides biliaires se produisent lors de la résection de l'intestin grêle distal, maladies de l'intestin grêle).
3) Drainage des acides biliaires de la vésicule biliaire, qui s'observe avec atonie de la vésicule biliaire, jeûne prolongé.
Stagnation de la bile
La perturbation du travail coordonné des sphincters des voies biliaires provoque des dyskinésies de divers types. Attribuer des dyskinésies hypertensives et hypotoniques des voies biliaires et de la vésicule biliaire.
Avec les formes hypertensives de dyskinésie, une augmentation du tonus des sphincters se produit. Un spasme dans la partie commune du sphincter d'Oddi provoque une hypertension dans les canaux et dans la vésicule biliaire.
Dans les formes hypotoniques de dyskinésie, le sphincter d'Oddi se relâche, suivi d'un reflux du contenu du duodénum dans les voies biliaires, tandis que les voies s'infectent. Avec la dyskinésie, il y a une violation de l'évacuation de la bile de la vésicule biliaire et des canaux, ce qui est un facteur prédisposant à la formation de calculs.
Infections des voies biliaires
L'état de la membrane muqueuse de la vésicule biliaire, qui effectue un échange sélectif d'ions inorganiques et organiques, ainsi que la fonction d'évacuation motrice, est d'une importance significative dans le processus de cristallisation du cholestérol et la croissance ultérieure des calculs. dont la turbulence de la bile est réduite et les conditions sont créées pour la rétention des cristaux. À la suite de l'inflammation, des microparticules pénètrent dans la lumière de la vessie, qui constituent une matrice pour le dépôt de cristaux d'une substance dans une solution sursaturée sur elles.
Mécanismes de formation des calculs biliaires pigmentés
Les pierres pigmentées peuvent se former dans plusieurs conditions :
Si le foie est endommagé, de la bile en est sécrétée, contenant des pigments de structure anormale. Ce dernier précipite, ce qui arrive avec la cirrhose du foie.
· Avec la libération de pigments de structure normale, mais en quantité excessive - plus que ce qui peut être dissous dans un volume donné de bile.
· Lorsque les pigments excrétés normaux sont convertis en composés insolubles dans la bile, ce qui peut se produire sous l'influence de processus pathologiques dans les voies biliaires.
La question du mécanisme déclenchant primaire de la lithiase biliaire reste très floue. Récemment, malgré de nombreuses confirmations de l'hypothèse de troubles métaboliques de la formation de la bile, le rôle des facteurs locaux extrahépatiques de la lithogénèse a été à nouveau souligné. Il a été montré qu'une diminution de la conversion enzymatique du cholestérol, une modification de la composition et du pool d'acides biliaires, la sécrétion de vésicules défectueuses en raison d'un manque d'inclusion de phospholipides dans celles-ci sont importantes, mais pas les principales raisons du développement de la lithiase biliaire, car l'accélération des processus de nucléation se manifeste naturellement dans la bile kystique et non dans la bile hépatique. Le facteur le plus probable de l'augmentation de l'activité des activateurs et de l'inhibition de l'activité des inhibiteurs de nucléation dans la vésicule biliaire est le processus inflammatoire de la vésicule biliaire et l'hypersécrétion associée de glycoprotéines et de protéines, les produits de la protéolyse et de la peroxydation lipidique, les leucotriènes, ainsi que les troubles fonction métabolique de la vésicule biliaire.
À en juger par les données expérimentales, avec toutes les méthodes d'induction de la lithiase biliaire, la formation de calculs se produit dans le contexte des changements morphologiques indiqués dans la paroi de la vésicule biliaire.
TRAITEMENT
le traitement conservateur comprend :
¨ Respect d'un régime alimentaire au sein du 5e tableau, à savoir limiter l'utilisation de produits favorisant l'activité sécrétoire de l'estomac, du pancréas, la sécrétion biliaire ;
¨ Prise d'antispasmodiques anticholinergiques (No-Spa, Baralgin, Spazmogard, Spazmalgin, Papaverine, Platifillin) ;
¨ Moyens qui régulent le péristaltisme du tractus gastro-intestinal, tels que Cerucal, Raglan;
Les analgésiques sont utilisés pour soulager la douleur : antalgiques non narcotiques et antispasmodiques (analgine, baralgine...).
Sol. Papaverini hydrochloridi- 2,0 ml X 3 fois par jour par voie intramusculaire
Sol. "No-Spa" - 2,0 ml X 3 fois par jour par voie intramusculaire
¨ Ampicilline - 1,0 ml X 4 fois par jour par voie intramusculaire
¨ Vicasoli - 1,0 ml X 3 fois par jour par voie intramusculaire
¨ Gastrocepini - 2,0 ml X 2 fois par jour par voie intramusculaire
Tab. Maninili - 2 comprimés 2 fois par jour
Sol. NaCl 0,9% - 500,0 ml
Sol. Ac. Ascorbinici 5% - 5,0 ml
Cocarboxilasae - 150,0 mg
Opérationnel
Epicrise préopératoire :
La salle de bal a été admise en urgence avec des plaintes de douleurs dans l'hypochondre droit, l'érigastre, la bouche sèche, des nausées, des vomissements, une faiblesse générale.
Examiné selon les données échographiques : Vésicule biliaire : Après avoir mangé, elle augmente à 100 * 36 mm., La paroi est épaissie jusqu'à 4 m.. dans la cavité, calculs jusqu'à 14 mm. L'un d'eux est fixé à l'embouchure. OZhP n'est pas étendu.
Le diagnostic clinique a été posé : lithiase biliaire. Cholécystite aiguë.
En raison de l'histoire d'attaques douloureuses dans l'hypochondre droit au cours d'un repas, la présence de signes de hron. cholécystite afin de prévenir d'éventuelles complications et la désinfection des voies biliaires, le patient reçoit un traitement chirurgical. Une cholécystectomie laparoscopique est prévue. Le patient accepte l'opération, la possibilité de conversion est prévenue.
Groupe sanguin : A (II) Rh + Traiter. Médecin : N. Protocole d'opérations n° 255.
NOM ET PRÉNOM: Salmanova Alfira Fazalovna.
Âge : 48 ans. No.bol. : 22540.
Diagnostic: La lithiase biliaire. Cholécystite aiguë.
Opération: Cholécystectomie laparoscopique Drainage de la cavité abdominale.
Chirurgiens : Timerbullatov M.V., Garifullin.
Anesthésiste : O/S : Date : . Début des opérations : 9:40 ... Durée: 25 minutes
Sous anesthésie endotrachéale après traitement du champ opératoire, une laparocentèse au trocart a été introduite dans la région ombilicale. À l'aide d'un insufflateur, un carboxypéritoine tendu a été produit. Un vidéolaparascope et des trocarts de manipulation ont été insérés dans la cavité abdominale en 4 points standards. Lors de la révision des organes abdominaux, il a été révélé que le foie n'était pas agrandi, homogène, la vésicule biliaire 8 * 4 * 4 cm, la paroi n'était pas agrandie à 4 mm, avec des signes d'inflammation chronique. La vésicule biliaire a été isolée des adhérences, les éléments du triangle de Calo ont été identifiés, le canal cystique et les artères ont été suturés séparément, sectionnés. Cholécystectomie produite du cou avec hémostase de coagulation du lit de la vésicule biliaire. La vésicule biliaire a été évacuée de l'accès épigastrique. L'espace sous-hépatique a été désinfecté et drainé par drainage tubulaire. Contrôle de l'hémostase. Points de suture sur la plaie. Pansement aseptique. Macrodrogue - la vésicule biliaire contient des calculs de 2,5 * 10 mm, envoyés pour examen histologique.
JOURNAL INTIME
DATE
L'état du patient
L'état général est relativement satisfaisant, plaintes de faiblesse, respiration vésiculaire. La langue est sèche, recouverte d'une fleur blanche, l'abdomen est mou, non gonflé, indolore, la diurèse n'est pas perturbée, le tabouret est décoré.
Le patient après les opérations, l'état correspond aux opérations effectuées, la conscience est claire, les plaintes de douleur dans la plaie, la faiblesse, la dyspepsie, l'absence de respiration et l'hémodynamique sont satisfaisantes, l'abdomen est mou, pas enflé
Le patient s'inquiète des douleurs de faible intensité dans l'épigastre et l'hypochondre droit, la température est de 36,8 ° C. Il n'y avait pas de chaise. La miction n'est pas altérée.
Objectivement : l'état du patient est actuellement de sévérité modérée. Dans les poumons, respiration vésiculaire, pouls - 78 battements par minute, symétriques, du rythme correct. TA - 130/80 mmHg. De l'art. La langue est humide, recouverte d'un enduit blanchâtre. L'abdomen est modérément distendu, ne participe pas à l'acte de respirer. La tension musculaire protectrice n'est pas détectée. La vésicule biliaire n'est pas palpable, le symptôme de Shchetkin Blumberg est négatif.
Commissaire - Zalikin M.A.
L'état du patient s'est amélioré au cours de la période écoulée. La douleur du patient ne dérange plus les 2 derniers jours. Température - 36,7 ° C. Les selles sont normales. La miction n'est pas altérée.
Objectivement : l'état du patient est actuellement satisfaisant. Dans les poumons, respiration vésiculaire, le pouls est de 80 battements par minute, symétriques, du bon rythme. TA - 130/80 mmHg. De l'art. La langue est humide, recouverte d'un enduit blanchâtre. L'abdomen est modérément distendu, ne participe pas à l'acte de respirer. La tension musculaire protectrice n'est pas détectée. La vésicule biliaire n'est pas palpable, le symptôme Shchetkin-Blumberg est négatif.
Commissaire - Zalikin M.A.
PRÉVISION
Pronostic de santé : récupération
Pronostic de vie : favorable.
Prévision de travail : efficace.
Épicrise
Stade : poursuite du traitement à l'hôpital clinique municipal n°21 dans 1 service de chirurgie.
FEUILLE DE TEMPÉRATURE
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Le diagnostic différentiel de la lithiase biliaire rencontre de grandes difficultés lors de la différenciation de la cholécystite non calculatrice, car dans la plupart des cas, la cholécystite est associée à la lithiase biliaire, et il est plus correct dans de tels cas de parler de cholécystite calculatrice. Habituellement, la seule question se pose sur l'opportunité du traitement chirurgical. Dans la cholécystite aiguë, la plupart des chirurgiens insistent sur une intervention chirurgicale urgente. Dans la lithiase biliaire non compliquée, la colique biliaire n'est pas précédée de symptômes dyspeptiques; la colique biliaire disparaît soudainement, après quoi les patients ressentent immédiatement non seulement un soulagement significatif, mais se sentent généralement en bonne santé. Le foie et la vésicule biliaire sont indolores à la palpation, il n'y a généralement pas de "queue de température", il n'y a pas d'"éléments d'inflammation" dans le contenu duodénal. La méthode de cholécystographie de contraste est d'une grande importance.
Avec la dyskinésie des voies biliaires, il existe un lien plus clair entre la survenue d'un syndrome douloureux et des émotions négatives, l'absence de tension de la paroi abdominale lors de coliques biliaires; le diagnostic est confirmé par les résultats négatifs de l'intubation duodénale et principalement par les données de la cholécystographie de contraste, qui ne révèle pas de calculs.
La différenciation de la lithiase biliaire avec colique néphrétique droite dans la plupart des cas ne rencontre pas de difficultés particulières. L'irradiation de la douleur est caractéristique: vers le haut - avec colique biliaire; vers le bas, dans la jambe, dans l'aine, dans les organes génitaux - avec le rein. La présence de phénomènes dysuriques dans la colique néphrétique, l'hématurie ou l'érythrocyturie suite à une crise douloureuse est importante.
Parfois, il est nécessaire de différencier la lithiase biliaire de l'ulcère gastroduodénal en présence d'une douleur atypique, en particulier de l'ulcère duodénal. En plus des données anemnestiques sur l'ulcère gastroduodénal, les résultats de la palpation profonde sont également mis en évidence, dans lesquels un cordon dense et fortement douloureux est souvent déterminé - une zone pyloroduodénale spasmodique. Le diagnostic est confirmé par la radiographie.
Dans certains cas, il est nécessaire de différencier la maladie des calculs biliaires de la pancréatite. Localisation de la douleur à gauche dans la région épigastrique et à gauche du nombril avec irradiation au bleu, du côté gauche de la colonne vertébrale, l'omoplate gauche, la moitié gauche de la ceinture scapulaire est caractéristique des maladies du pancréas et n'est généralement pas observée dans la lithiase biliaire. L'augmentation de la teneur en diastase dans l'urine est également importante.
Le diagnostic différentiel avec l'appendicite aiguë dans la plupart des cas ne pose pas de difficultés, mais dans les cas douteux, vous devez recourir à la chirurgie (S.P. Fedorov).
Enfin, dans certains cas, des difficultés diagnostiques surviennent dans la différenciation de l'ictère obstructif lorsque la voie biliaire principale est obstruée par un calcul avec ictère obstructif dans le cancer des voies biliaires et du pancréas. Le développement rapide de la jaunisse, son lien avec le syndrome douloureux antérieur, la présence d'antécédents de colique biliaire indiquent une lithiase biliaire, tandis que le développement relativement lent et progressif de la jaunisse laisse suspecter une tumeur maligne. Radiographiquement (avec cholégraphie de contraste), des calculs simples ou multiples sont trouvés. Moins souvent, les ombres de calculs sont visibles sur la radiographie standard.
Le syndrome douloureux dans les calculs biliaires doit être différencié des conditions suivantes.
■ Boues biliaires : un tableau clinique typique de colique biliaire est parfois observé. L'échographie est caractérisée par la présence d'un sédiment biliaire dans la vésicule biliaire.
■ Maladies fonctionnelles de la vésicule biliaire et des voies biliaires : aucun calcul n'est retrouvé à l'examen. Il existe des signes d'altération de la contractilité de la vésicule biliaire (hypo- ou hyperkinésie), spasme de l'appareil sphinctérien (dysfonctionnement du sphincter d'Oddi).
■ Pathologie de l'œsophage : œsophagite, œsophagospasme, hernie hiatale. Caractérisé par une douleur dans la région épigastrique et derrière le sternum en combinaison avec des modifications typiques de l'EGDS ou de l'examen radiographique du tractus gastro-intestinal supérieur.
■ Ulcère peptique et ulcère duodénal : caractérisés par des douleurs dans la région épigastrique, irradiant parfois vers le dos et diminuant après avoir mangé, pris des antiacides et des antisécrétoires. EGDS est requis.
■ Maladies du pancréas : pancréatite aiguë et chronique, pseudokystes, tumeurs. La douleur dans la région épigastrique est typique, irradiant vers le dos, provoquée par la prise de nourriture et souvent accompagnée de vomissements. Le diagnostic est étayé par l'activité accrue de l'amylase et de la lipase dans le sérum sanguin, ainsi que par des changements typiques basés sur les résultats des diagnostics radiologiques. Il convient de garder à l'esprit que les calculs biliaires et les boues biliaires peuvent entraîner le développement d'une pancréatite aiguë.
■ Maladies du foie : une douleur sourde dans l'hypochondre droit, irradiant vers le dos et l'omoplate droite, est caractéristique. La douleur est généralement constante (ce qui est atypique pour le syndrome douloureux avec colique biliaire), associée à une hypertrophie du foie, et la douleur du foie à la palpation est caractéristique.
■ Maladies du côlon : syndrome du côlon irritable, tumeurs, lésions inflammatoires (surtout lorsque l'angle hépatique du côlon est impliqué dans le processus pathologique). Le syndrome douloureux est souvent causé par des troubles moteurs. La douleur est souvent soulagée en allant à la selle ou en évacuant des gaz. Pour le diagnostic différentiel des changements fonctionnels et organiques, la coloscopie ou l'irrigoscopie est recommandée.
■ Maladies des poumons et de la plèvre : une radiographie pulmonaire est nécessaire.
■ Anomalies des muscles squelettiques : douleur dans le quadrant supérieur droit de l'abdomen associée au mouvement ou au positionnement. La palpation des côtes peut être douloureuse; une douleur accrue est possible avec une tension dans les muscles de la paroi abdominale antérieure.
Traitement
Objectifs du traitement :élimination des calculs biliaires (soit les calculs eux-mêmes des voies biliaires, soit la vésicule biliaire avec des calculs); soulagement des symptômes cliniques sans chirurgie (s'il existe des contre-indications au traitement chirurgical); prévention du développement de complications, à la fois immédiates (cholécystite aiguë, pancréatite aiguë, cholangite aiguë) et distantes (cancer de la vésicule biliaire).
Indications d'hospitalisation en hôpital chirurgical : coliques biliaires à répétition ; cholécystite aiguë et chronique et leurs complications; jaunisse obstructive; cholangite purulente; pancréatite biliaire aiguë.
Indications d'hospitalisation en hôpital gastro-entérologique ou thérapeutique : cholécystite chronique calcique - pour examen détaillé et préparation à un traitement chirurgical ou conservateur ; exacerbation des calculs biliaires et état après cholécystectomie (pancréatite biliaire chronique, dysfonctionnement du sphincter d'Oddi).
Durée du traitement hospitalier: cholécystite chronique calcique - 8-10 jours, pancréatite biliaire chronique (selon la gravité de la maladie) - 21-28 jours.
Le traitement comprend une thérapie diététique, des médicaments, une lithotritie à distance et une intervention chirurgicale.
Thérapie diététique: à tous les stades, recommandez 4 à 6 repas par jour à l'exception des aliments qui augmentent la sécrétion de bile, la sécrétion de l'estomac et du pancréas. Élimine les viandes fumées, les graisses réfractaires, les assaisonnements irritants. Le régime doit inclure une grande quantité de fibres végétales avec l'ajout de son, qui non seulement normalise la motilité intestinale, mais réduit également la lithogénicité de la bile. Avec la colique biliaire, vous avez besoin de faim pendant 2-3 jours.
La litholyse orale est le seul traitement conservateur efficace des calculs biliaires. Pour dissoudre les calculs, des préparations d'acides biliaires sont utilisées: acides ursodésoxycholique et chénodésoxycholique. Le traitement avec des préparations d'acides biliaires est effectué et surveillé en ambulatoire.
Les conditions les plus favorables pour l'issue de la lithotripsie orale : stades précoces de la maladie ; évolution non compliquée de la lithiase biliaire, épisodes rares de colique biliaire, syndrome douloureux modéré ; en présence de calculs de cholestérol pur ("flottement" lors de la cholécystographie orale); en présence de calculs non calcifiés (coefficient d'atténuation au CT inférieur à 70 unités selon Hansfeld) ; avec des calculs ne dépassant pas 15 mm (en combinaison avec une lithotritie par ondes de choc - jusqu'à 30 mm), les meilleurs résultats sont observés avec des calculs jusqu'à 5 mm de diamètre; avec des pierres simples, n'occupant pas plus d'1/3 de la vésicule biliaire; avec fonction contractile préservée de la vésicule biliaire.
Les doses quotidiennes de médicaments sont déterminées en tenant compte du poids corporel du patient. La dose d'acide chénodésoxycholique (sous forme de monothérapie) est de 15 mg/(kg · jour), l'acide ursodésoxycholique (sous forme de monothérapie) est de 10-15 mg/(kg · jour). Les dérivés de l'acide ursodésoxycholique doivent être préférés car ils sont plus efficaces et ont moins d'effets secondaires. Le plus efficace est la combinaison d'acides ursodésoxycholique et chénodésoxycholique à une dose de 7 à 8 mg / (kg · jour) de chaque médicament. Les médicaments sont prescrits une fois par nuit.
Le traitement est réalisé sous contrôle échographique (une fois tous les 3 à 6 mois). En présence d'une dynamique positive à l'échographie 3 à 6 mois après le début du traitement, il est poursuivi jusqu'à ce que les calculs soient complètement dissous. La durée du traitement varie généralement de 12 à 24 mois avec une médication continue. Indépendamment de l'efficacité de la thérapie litholytique, elle affaiblit la sévérité de la douleur et réduit la probabilité de développer une cholécystite aiguë.
L'efficacité du traitement conservateur est assez élevée: avec une sélection correcte des patients, une dissolution complète des calculs est observée en 18 à 24 mois chez 60 à 70% des patients, mais les rechutes de la maladie ne sont pas rares.
L'absence de dynamique positive selon les données échographiques après 6 mois de prise des médicaments indique l'inefficacité de la thérapie litholytique orale et indique la nécessité de l'arrêter.
Étant donné que la douleur dans la colique biliaire est associée dans une plus grande mesure à un spasme de l'appareil sphinctérien, il est justifié de prescrire des antispasmodiques (mébévérine, bromure de pinavérium) à des doses quotidiennes standard pendant 2 à 4 semaines.
L'antibiothérapie est indiquée pour la cholécystite aiguë et l'angiocholite.
Méthodes chirurgicales : cholécystectomie - lithotripsie laparoscopique ou ouverte, extracorporelle par ondes de choc.
Indications du traitement chirurgical de la cholécystolithiase : la présence de gros et petits calculs dans la vésicule biliaire, occupant plus d'1/3 de son volume ; l'évolution de la maladie avec des crises fréquentes de colique biliaire, quelle que soit la taille des calculs; vésicule biliaire désactivée (non fonctionnelle); Maladie des calculs biliaires compliquée par une cholécystite et/ou une cholangite ; combinaison avec cholédocholithiase; La maladie des calculs biliaires, compliquée par le développement du syndrome de Mirizzi ; GSD compliquée d'hydropisie, empyème de la vésicule biliaire ; ZhKB compliqué par la perforation, la pénétration, les fistules; Lithiase biliaire compliquée de pancréatite biliaire ; GSD, accompagné d'une altération de la perméabilité du canal cholédoque et d'un ictère obstructif.
Avec une évolution asymptomatique de la lithiase biliaire, ainsi qu'avec un seul épisode de coliques biliaires et des crises douloureuses peu fréquentes, les tactiques expectatives sont les plus justifiées. En présence d'indications, la lithotritie est possible dans ces cas. En cas de calcul asymptomatique, il n'est pas indiqué car le risque de chirurgie l'emporte sur le risque de symptômes ou de complications.
Dans certains cas, et uniquement pour des indications strictes, il est possible de réaliser une cholécystectomie laparoscopique en présence de portage asymptomatique de calculs afin de prévenir le développement de manifestations cliniques de lithiase biliaire ou de cancer de la vésicule biliaire. Indications de la cholécystectomie dans le portage de calculs asymptomatiques : vésicule biliaire calcifiée (« porcelaine »); pierres de plus de 3 cm; long séjour à venir dans la région avec un manque de soins médicaux qualifiés ; l'anémie falciforme; transplantation d'organe à venir au patient.
La cholécystectomie laparoscopique se caractérise par moins de traumatismes, une période postopératoire plus courte, une hospitalisation plus courte et un meilleur résultat esthétique. Dans tous les cas, il faut garder à l'esprit la possibilité de transférer l'opération à l'ouverture avec des tentatives infructueuses d'enlever la pierre par la méthode endoscopique. Il n'y a pratiquement pas de contre-indications absolues aux manipulations laparoscopiques. Les contre-indications relatives incluent la cholécystite aiguë avec une durée de maladie de plus de 48 heures, la péritonite, l'angiocholite aiguë, l'ictère obstructif, les fistules biliaires internes et externes, la cirrhose du foie, la coagulopathie, la pancréatite aiguë non résolue, la grossesse, l'obésité morbide, l'insuffisance cardiopulmonaire sévère.
La lithotritie par ondes de choc est utilisée de manière très limitée, car elle a un éventail d'indications assez étroit, un certain nombre de contre-indications et de complications. La lithotritie extracorporelle par ondes de choc est utilisée dans les cas suivants : la présence d'au plus trois calculs dans la vésicule biliaire d'un diamètre total inférieur à 30 mm ; la présence de calculs, "flottant" lors de la cholécystographie orale (signe caractéristique des calculs de cholestérol); une vésicule biliaire fonctionnelle, mesurée par cholécystographie orale ; réduction de la vésicule biliaire de 50 %, selon la scintigraphie.
Il convient de garder à l'esprit que sans traitement supplémentaire avec de l'acide ursodésoxycholique, le taux de récidive de la formation de calculs atteint 50%. De plus, la méthode n'empêche pas la possibilité de développer un cancer de la vésicule biliaire à l'avenir.
La papillosphinctérotomie endoscopique est indiquée principalement pour la cholédocholithiase.
Tous les patients atteints de calculs biliaires sont soumis à une observation de dispensaire dans une clinique ambulatoire. Il est particulièrement nécessaire d'observer les patients porteurs de calculs asymptomatiques, de donner une évaluation clinique de l'anamnèse et des signes physiques. Lorsqu'une dynamique apparaît, un examen de laboratoire et une échographie sont effectués. Des mesures similaires sont effectuées en présence d'un seul épisode de colique biliaire dans l'anamnèse.
Lors de la réalisation d'une thérapie litholytique orale, une surveillance régulière de l'état des calculs à l'aide d'ultrasons est nécessaire. En cas de traitement par l'acide chénodésoxycholique, il est recommandé de contrôler les tests de la fonction hépatique une fois toutes les 2 à 4 semaines.
À des fins de prévention, il est nécessaire de maintenir un indice de masse corporelle optimal et un niveau d'activité physique suffisant. Un mode de vie sédentaire contribue à la formation de calculs biliaires. Si la probabilité d'une diminution rapide du poids corporel du patient est supposée (plus de 2 kg / semaine pendant 4 semaines ou plus), il est possible de prescrire des préparations d'acide ursodésoxycholique à une dose de 8 à 10 mg / (kg · jour) pour éviter la formation de cailloux. Un tel événement empêche non seulement la formation de calculs elle-même, mais également la cristallisation du cholestérol et une augmentation de l'indice de lithogenèse de la bile.
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