A. V. Biltchenko

Le 9 juin, dans le cadre du congrès de la Société européenne pour l'étude de l'hypertension (ESH), un projet de nouvelles recommandations ESH/ESC pour le traitement de l'hypertension (AH) a été présenté, ce qui changera considérablement les approches de la traitement des patients hypertendus.

Définition et classification de l'hypertension

Les experts ESH / ESC ont décidé de laisser les recommandations précédentes inchangées et de classer la pression artérielle (PA), en fonction du niveau enregistré lors de la mesure "au cabinet" (c'est-à-dire mesurée par un médecin lors d'un rendez-vous en clinique), à ​​"optimale", "normal", "Haut normal" et 3 degrés d'hypertension (classe de recommandation I, niveau de preuve C). Dans ce cas, l'hypertension est définie comme une augmentation de la pression artérielle systolique (PAS) « au bureau » ≥ 140 mm Hg. Art. et/ou pression artérielle diastolique (PAD) ≥90 mm Hg. Art.

Cependant, compte tenu de l'importance de la mesure de la pression artérielle "hors du bureau" et des différences de niveaux de pression artérielle chez les patients avec différentes méthodes de mesure, les directives ESH / ESC pour le traitement de l'hypertension (2018) incluent une classification des niveaux de pression artérielle de référence. pour classer l'hypertension lors de l'utilisation de l'automesure « à domicile » et de la surveillance ambulatoire de la pression artérielle (AMAD) (tableau 1).

L'introduction de cette classification permet de diagnostiquer l'hypertension sur la base d'une mesure de la pression artérielle en dehors du cabinet, ainsi que diverses formes cliniques d'hypertension, principalement « l'hypertension masquée » et la « normotension masquée » (hypertension blouse blanche).

Diagnostique

Pour diagnostiquer l'hypertension, il est recommandé au médecin de remesurer la tension artérielle en cabinet selon une méthode qui n'a pas subi de modifications, ou d'évaluer la mesure de la tension artérielle en dehors du cabinet (automesure à domicile ou AMAD) s'il est réalisable sur le plan organisationnel et économique. Ainsi, bien que la mesure « au cabinet » soit recommandée pour le dépistage de l'hypertension, des méthodes de mesure de la PA en dehors du cabinet peuvent être utilisées pour établir le diagnostic. Il est recommandé de réaliser dans certaines situations cliniques une mesure de la pression artérielle en dehors du cabinet (automesure à domicile et/ou AMP) (Tableau 2).

De plus, AMAD est recommandé pour évaluer le niveau de pression artérielle la nuit et le degré de sa diminution (chez les patients souffrant d'apnée du sommeil, de diabète sucré (DM), d'insuffisance rénale chronique (IRC), de formes endocriniennes d'hypertension, de troubles de la régulation autonome, etc.).

Lors de la réalisation d'une mesure répétée de dépistage de la pression artérielle « en cabinet », en fonction du résultat obtenu, les Directives ESH/ESC pour le traitement de l'hypertension (2018) proposent un algorithme de diagnostic utilisant d'autres méthodes de mesure de la pression artérielle (Fig. 1).

En suspens, du point de vue des experts ESH / ESC, reste la question de savoir quelles méthodes de mesure de la pression artérielle utiliser chez les patients atteints de fibrillation auriculaire permanente. Il n'y a pas non plus de données provenant d'études comparatives à grande échelle indiquant qu'une méthode de mesure de la pression artérielle en dehors du bureau présente des avantages pour prédire les événements cardiovasculaires importants par rapport à la mesure « au bureau » lors de la surveillance de la pression artérielle pendant le traitement.

Évaluation du risque cardiovasculaire et de sa réduction

La méthodologie d'évaluation du risque CV total n'a pas changé et est présentée plus en détail dans les Directives de l'ESC pour la prévention des maladies cardiovasculaires (2016). Il est proposé d'utiliser l'échelle européenne d'évaluation des risques SCORE pour évaluer le risque chez les patients souffrant d'hypertension de grade 1. Cependant, il est indiqué que la présence de facteurs de risque non pris en compte par l'échelle SCORE peut affecter significativement le risque CV total chez un patient hypertendu.

Le nombre de facteurs de risque en incluait de nouveaux, tels que le taux d'acide urique, la ménopause précoce chez la femme, les facteurs psychosociaux et socio-économiques, la fréquence cardiaque (FC) au repos > 80 battements/min (Tableau 3).

De plus, l'évaluation du risque CV chez les patients hypertendus est influencée par la présence de lésions des organes cibles (TOM) et de maladies CV diagnostiquées, de diabète sucré ou de maladie rénale. Il n'y a pas eu de changements significatifs dans les recommandations ESH / ESC (2018) concernant la détection des MOP chez les patients hypertendus.

Comme précédemment, des tests de base sont proposés : étude électrocardiographique (ECG) en 12 dérivations standard, détermination du rapport albumine/créatinine dans les urines, calcul du débit de filtration glomérulaire par taux de créatinine plasmatique, fondoscopie et plusieurs méthodes complémentaires pour une détection plus fine de POM, en particulier l'échocardiographie pour évaluer l'hypertrophie ventriculaire gauche (HVG), l'échographie pour évaluer l'épaisseur du complexe intima-média des artères carotides, etc.

Il ne faut pas oublier la sensibilité extrêmement faible de la méthode ECG pour la détection de l'HVG. Ainsi, en utilisant l'indice Sokolov-Lyon, la sensibilité n'est que de 11%. Cela signifie un grand nombre de résultats faussement négatifs dans la détection de l'HVG, si, avec un résultat de test ECG négatif, l'échocardiographie n'est pas réalisée avec le calcul de l'indice de masse myocardique.

Une classification des stades de l'hypertension est proposée, prenant en compte le niveau de pression artérielle, la présence de MOP, les maladies concomitantes et le risque CV total (tableau 4).

Cette classification permet au patient d'être évalué non seulement par le niveau de pression artérielle, mais surtout par son risque CV total.

Il est souligné que chez les patients présentant des niveaux de risque modérés et élevés, la réduction de la pression artérielle à elle seule ne suffit pas. Pour eux, la nomination de statines est obligatoire, qui réduit en outre le risque d'infarctus du myocarde d'un tiers et le risque d'accident vasculaire cérébral d'un quart avec un contrôle de la pression artérielle atteint. Il est également noté que des bénéfices similaires ont été obtenus avec les statines chez les patients à faible risque. Ces recommandations élargissent considérablement les indications d'utilisation des statines chez les patients hypertendus.

En revanche, les indications d'utilisation des médicaments antiplaquettaires (principalement de faibles doses d'acide acétylsalicylique) sont limitées à la prophylaxie secondaire. Leur utilisation est recommandée uniquement pour les patients atteints de maladies CV diagnostiquées et n'est pas recommandée pour les patients souffrant d'hypertension sans maladies CV, quel que soit le risque total.

Début de la thérapie

Les approches pour initier le traitement chez les patients hypertendus ont subi des changements importants. La présence d'un risque CV très élevé chez un patient nécessite l'instauration immédiate d'une pharmacothérapie même avec une pression artérielle normale élevée (Fig. 2).

L'instauration d'une pharmacothérapie est également recommandée pour les patients âgés de plus de 65 ans, mais pas de plus de 90 ans. Cependant, l'abolition de la pharmacothérapie avec des médicaments antihypertenseurs n'est pas recommandée après que les patients ont atteint l'âge de 90 ans s'ils la tolèrent bien.

Tension artérielle cible

Le changement des niveaux cibles de pression artérielle a été activement discuté au cours des 5 dernières années et a en fait été initié lors de la préparation des recommandations du comité mixte américain sur la prévention, le diagnostic et le traitement de l'hypertension artérielle (JNC 8), qui ont été publiées en 2014. . Les experts qui ont préparé les lignes directrices du JNC 8 ont conclu que les études d'observation ont montré une augmentation du risque cardiovasculaire même à une PAS 115 mmHg. Art., et dans les essais randomisés utilisant des médicaments antihypertenseurs, en fait, le bénéfice n'a été prouvé qu'en réduisant la PAS à des valeurs ≤150 mm Hg. Art. ...

Pour résoudre ce problème, l'étude SPRINT a été lancée, dans laquelle 9361 patients CV à haut risque avec une PAS 130 mm Hg ont été randomisés. Art. sans SD. Les patients ont été divisés en deux groupes, dans l'un desquels la PAS a été réduite à des valeurs<120 мм рт. ст. (интенсивная терапия), а во второй – ​<140 мм рт. ст. (стандартная терапия).

En conséquence, le nombre d'événements CV majeurs était inférieur de 25 % dans le groupe des soins intensifs. Les résultats de SPRINT fournissent des preuves pour les directives américaines révisées de 2017 qui fixent des objectifs pour une diminution de la pression artérielle systolique.<130 мм рт. ст. для всех больных АГ с установленным СС заболеванием или расчетным риском СС событий >10 % dans les 10 prochaines années.

Les experts ESH/ESC soulignent que dans l'étude SPRINT, la pression artérielle a été mesurée selon une méthode différente des méthodes de mesure traditionnelles, à savoir : la mesure a été réalisée lors d'un rendez-vous en clinique, mais le patient lui-même a mesuré la pression artérielle avec un appareil automatique.

Avec cette méthode de mesure, le niveau de pression artérielle est inférieur d'environ 5 à 15 mm Hg par rapport à la mesure « en cabinet » de la pression artérielle par un médecin. Art., qui doit être pris en compte lors de l'interprétation des données de l'étude SPRINT. En fait, le niveau de PA atteint dans le groupe de soins intensifs de l'étude SPRINT correspond à environ un niveau de PAS de 130-140 mm Hg. Art. au "bureau" mesure de la pression artérielle chez le médecin.

De plus, les auteurs des lignes directrices ESH / ESC pour la gestion de l'hypertension (2018) font référence à une grande méta-analyse bien menée qui a montré un avantage significatif d'une réduction de 10 mmHg de la PAS. Art. avec une SBP initiale de 130-139 mm Hg. Art. (Tableau 5).

Des résultats similaires ont été obtenus dans une autre méta-analyse, qui, en outre, a montré des avantages significatifs pour l'abaissement de la PAD.<80 мм рт. ст. .

Sur la base de ces études, les directives ESH / ESC pour le traitement de l'hypertension (2018) ont fixé un niveau cible de réduction de la PAS pour tous les patients souffrant d'hypertension.<140 мм рт. ст., что несколько отличает на первый взгляд новые европейские рекомендации от рекомендаций, принятых в 2017 году в США , которые определили для всех больных АГ целевой уровень САД <130 мм рт. ст.

Cependant, d'autres experts européens proposent un algorithme pour atteindre les niveaux de pression artérielle cibles, selon lequel, en cas d'atteinte de la pression artérielle systolique<140 мм рт. ст. и хорошей переносимости терапии следует снизить уровень САД <130 мм рт. ст. (табл. 6). Таким образом, этот алгоритм фактически устанавливает целевой уровень САД <130 мм рт. ст., однако разбивает на два этапа процесс его достижения.

De plus, un niveau de DBP cible est défini.<80 мм рт. ст. независимо от СС риска и сопутствующей патологии. Следует помнить, что чрезмерное снижение уровня ДАД (критическим является уровень ДАД <60 мм рт. ст.) приводит к увеличению риска СС катастроф, что подтвердилось также и в исследовании SPRINT, и необходимо его избегать. Рекомендации ESH/ESC по лечению АГ (2018) устанавливают также целевые уровни САД для отдельных категорий больных АГ (табл. 7).

La division des patients en groupes apporte quelques ajustements aux niveaux cibles de PAS. Ainsi, chez les patients âgés de 65 ans et plus, il est recommandé d'atteindre des niveaux cibles de PAS de 130 à<140 мм рт. ст., а у больных до 65 лет рекомендуется более жесткий контроль АД и достижение целевого САД от 120 до <130 мм рт. ст.

En outre, un contrôle strict est recommandé pour atteindre la SBP cible.<130 мм рт. ст. у больных с сопутствующим СД или ишемической болезнью сердца. Достижение целевого уровня САД от 120 до <130 мм рт. ст. также рекомендовано больным после перенесенного инсульта или транзиторной ишемической атаки, однако класс рекомендации более низкий, как и уровень доказательств.

Chez les patients atteints d'IRC, un contrôle de la pression artérielle moins strict est recommandé, avec une PAS cible de 130 à<140 мм рт. ст. Таким образом, для большинства больных АГ рекомендован целевой уровень САД <130 мм рт. ст. при офисном измерении АД за исключением пациентов от 65 лет и старше и больных с сопутствующей ХБП, что фактически максимально приближает новые Рекомендации ESH/ESC по лечению АГ (2018) к опубликованным в 2017 году американским рекомендациям .

Atteindre le contrôle de la pression artérielle chez les patients reste un défi. Dans la plupart des cas en Europe, la pression artérielle est contrôlée chez moins de 50 % des patients. Compte tenu des nouveaux niveaux de pression artérielle cibles, de l'inefficacité de la monothérapie dans la plupart des cas et d'une diminution de l'adhésion des patients au traitement proportionnellement au nombre de pilules prises, l'algorithme suivant pour atteindre le contrôle de la pression artérielle a été proposé (Fig. 3 ).

1. L'AH peut être diagnostiquée sur la base non seulement d'une mesure « au bureau », mais également « hors du bureau » de la pression artérielle.
2. Initiation d'une pharmacothérapie à une pression artérielle normale élevée chez les patients présentant un risque CV très élevé, ainsi que chez les patients présentant une hypertension de grade 1 et un risque CV faible, si les changements de mode de vie ne conduisent pas à un contrôle de la pression artérielle. Initiation d'une pharmacothérapie chez les patients âgés s'ils la tolèrent bien.
3. Définition d'un niveau SBP cible<130 мм рт. ст. у большинства больных, достигаемого в два этапа, после снижения САД <140 мм рт. ст. и хорошей переносимости терапии.
4. Un nouvel algorithme pour atteindre le contrôle de la pression artérielle chez les patients.

Littérature

1. Williams, Mancia et al. Lignes directrices 2018 ESH / ESC pour la prise en charge de l'hypertension artérielle. Journal Européen du Coeur. 2018, sous presse.
2. Piepoli M. F., Hoes A. W., Agewall S., Albus C., Brotons C., Catapano A. L., Cooney M. T., Corra U., Cosyns B., Deaton C., Graham I. ., Hall MS, Hobbs F. DR, Lochen ML, Lollgen H., Marques-Vidal P., Perk J., Prescott E., Redon J., Richter DJ, Sattar N. , Smulders Y., Tiberi M., van der Worp HB, van Dis I., Verschuren W. MM, Binno S. Groupe de documentation scientifique ESC. Lignes directrices européennes 2016 sur la prévention des maladies cardiovasculaires en pratique clinique : Sixième groupe de travail conjoint de la Société européenne de cardiologie et autres sociétés sur la prévention des maladies cardiovasculaires en pratique clinique (constitué de représentants de 10 sociétés et d'experts invités). Développé avec la contribution spéciale de l'Association européenne pour la prévention et la réadaptation cardiovasculaires (EACPR). Journal Européen du Coeur. 2016. 1er août ; 37 (29) : 2315-2381.
3. 2014 Lignes directrices fondées sur des preuves pour la gestion de l'hypertension artérielle chez les adultes Rapport des membres du groupe d'experts nommés au huitième comité national mixte (JNC 8) JAMA. 2014 ; 311 (5) : 507-520.
4. Le groupe de recherche SPRINT. N. Engl. J.Med. 2015 ; 373 : 2103-2116.
5. Whelton P. K., Carey R. M., Aronow W. S., Casey D. E. Jr., Collins K. J., Dennison Himmelfarb C., DePalma SM, Gidding S., Jamerson K. A., Jones DW, MacLaughlin EJ, Muntner P., Ovbiagele B., Smith SC Jr. , Spencer CC, Stafford RS, Taler SJ, Thomas RJ, Williams K. A. Sr., Williamson J. D., Wright J. T. Jr. 2017 ACC / AHA / AAPA / ABC / ACPM / AGS / APhA / ASH / ASPC / NMA / PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology / American Groupe de travail de la Heart Association sur les directives de pratique clinique. Hypertension. juin 2018 ;
   71 (6) : e13-e115.
6. Ettehad D., Emdin C. A., Kiran A., Anderson S. G., Callender T., Emberson J., Chalmers J., Rodgers A., Rahimi K. Blood Pressure lowering for prevention of cardio-vasculaire Analyse. Lancette. 2016. 5 mars ; 387 (10022) : 957-967.
7. Thomopoulos C., Parati G., Zanchetti A. Effets de la baisse de la pression artérielle sur l'incidence des résultats dans l'hypertension : 7. Effets de plus vs. abaissement moins intensif de la pression artérielle et différents niveaux de pression artérielle atteints - aperçu mis à jour et méta-analyses d'essais randomisés. J. Hypertens. 2016. Avril ; 34 (4) : 613-22

Actuellement, l'hypertension artérielle est le principal facteur de risque de développement de maladies telles que l'infarctus du myocarde et les accidents vasculaires cérébraux, qui déterminent principalement les taux de mortalité élevés dans la Fédération de Russie. Malgré le fait qu'environ 85 % des patients sont conscients de leur maladie, seuls 68 % prennent des médicaments, seuls 25 % sont traités efficacement et seuls 20 % des patients contrôlent les valeurs cibles de pression artérielle. C'est ce qui explique la prévalence généralisée de la maladie. En 2018, l'Organisation mondiale de la santé envisage de réviser les indicateurs de contrôle de la pression artérielle et leur correspondance avec la sévérité de l'hypertension : si désormais le premier degré d'hypertension démarre entre 140-159 et 90-99 mm Hg, l'OMS recommande de réduire ces valeurs. ​​à 130 -139 et 85-89 mm Hg

Définition

L'hypertension est une maladie chronique du système cardiovasculaire, dont le principal symptôme est l'hypertension artérielle systématique, qui n'est pas associée à la présence de processus pathologiques dans d'autres organes. Les valeurs seuils normales de la pression artérielle sont de 120 - 129 et / ou de 80 - 84 mm Hg, et pour le moment, le concept d'hypertension au bureau est également distingué - mesure de la pression artérielle à domicile avec un indicateur de 130 et 85 mm Hg.

Dans le mécanisme d'augmentation de la pression artérielle, on distingue deux groupes de causes et de facteurs: neurogène et humoral. Les influences neurogènes à travers le système nerveux sympathique, affectant le tonus des artérioles, et humorales sont associées à une libération accrue de substances biologiquement actives ayant un effet presseur.

Classification

La classification de la pression artérielle présentée pour le moment est utilisée pour les personnes de plus de 18 ans :

• La tension artérielle optimale est inférieure à 120 et 80 mm Hg.
• Tension artérielle normale 120 - 129 et/ou 80 - 84 mm Hg.
• Tension artérielle normale élevée 130 - 139 et/ou 85 - 89 mm Hg
• 1 degré AH HELL 140 - 159 et/ou 90 - 99 mm Hg
• 2 degrés AH HELL 160 - 179 et/ou 100 - 109 mm Hg.
• 3 degré de AH HELL supérieur à 180 et/ou 110 mm Hg.
• Hypertension systolique isolée pression artérielle supérieure à 140 et inférieure à 90 mm Hg.

Dans les situations où les pressions systolique et diastolique n'appartiennent pas à la même catégorie, le degré est fixé à une valeur plus élevée. On distingue également l'hypertension artérielle symptomatique (secondaire).

Conseils! Le diagnostic ne peut être posé qu'après deux mesures de la pression sur chaque bras à 5 minutes d'intervalle, à l'exclusion des facteurs augmentant la pression artérielle, au moins 30 minutes avant l'étude.

Il est à noter que les paramètres de l'hypertension artérielle sont plutôt arbitraires, car il existe une relation directe entre le niveau de pression artérielle et le risque de maladies cardiovasculaires, à commencer par des indicateurs de 115 et 75 mm Hg. Pour évaluer le niveau de pression sur chaque bras, au moins deux mesures avec une pause de 1 minute sont nécessaires. Lorsqu'il y a une différence dans les indicateurs de plus de 5 mm Hg. une mesure supplémentaire est nécessaire. Le résultat final est le minimum des trois. Pour la détermination correcte des résultats, il est nécessaire de respecter certaines conditions de la détermination, à savoir :

1. Exclure le café, le thé, l'alcool une heure avant l'étude ;
2. Arrêter de fumer en 30 minutes;
3. Annulation de médicaments - sympathomimétiques, y compris les gouttes oculaires et nasales ;
4. Absence de stress physique et émotionnel.

La tension artérielle est mesurée après cinq minutes de repos. Le patient est assis sur une chaise dans une position confortable, les jambes ne sont pas croisées, la main est au niveau du cœur et se trouve sur la table dans un état détendu.

Diagnostique

L'examen et le diagnostic différentiel de l'hypertension artérielle comprennent les études suivantes :

• Collecte d'informations sur l'histoire de la maladie actuelle et les plaintes des patients. Renseignez-vous sur les symptômes des dommages aux organes cibles et la prédisposition héréditaire ;
• Re-mesure de la pression artérielle - le diagnostic est fait à l'hypertension artérielle après deux mesures lors de deux visites différentes.
• L'examen physique comprend l'anthropométrie - mesure du tour de taille, de la taille, du poids corporel, calcul de l'indice de masse corporelle. De plus, une auscultation du cœur et des grosses artères est effectuée, le pouls est calculé sur les artères radiales afin de détecter les arythmies.
• Recherche en laboratoire. Au premier stade, les analyses suivantes sont effectuées : analyse générale de sang et d'urine, glycémie à jeun, cholestérol total, lipoprotéines de haute et basse densité, triglycérides, Potassium, Sodium. Selon les indications au deuxième stade, la mesure de la clairance de la créatinine, du taux de filtration glomérulaire, du taux d'acide urique, des protéines dans l'urine (microalbuminurie), de l'urine selon Nechiporenko, ALT, AST, test de tolérance au glucose par voie orale est effectuée.
• Le diagnostic instrumental comprend l'électrocardiographie avec tests d'effort, l'échocardiographie pour clarifier les paramètres morphologiques des lésions myocardiques, l'examen duplex des artères brachiocéphaliques, la détermination de la vitesse de l'onde de pouls, l'index cheville-bras, l'échographie des reins, l'examen du fond d'œil, la poitrine X -ray, surveillance de la pression artérielle sur 24 heures, évaluation du risque cardiovasculaire général à l'aide d'échelles spécialisées.

Traitement

L'objectif principal du traitement conservateur est de minimiser autant que possible le risque de complications et de dommages aux organes cibles. À cette fin, les indicateurs de pression artérielle sont ramenés à des valeurs normales, les facteurs de risque exogènes sont corrigés, l'évolution et la progression des lésions des organes cibles sont prévenues ou ralenties et les maladies concomitantes existantes sont corrigées.

Ces mesures sont recommandées pour tous les patients, assurant ainsi une prévention primaire chez les patients présentant une pression artérielle normale élevée et réduisant la nécessité d'un traitement médicamenteux chez les patients souffrant d'hypertension artérielle. Les directives cliniques pour les changements de style de vie sont basées sur les principaux aspects suivants :

• La restriction quotidienne de la consommation de sel de table est de 3 à 5 grammes par jour.
• Refus de consommer des boissons alcoolisées (la dose maximale d'alcool par semaine est de 140g pour les hommes et de 80g pour les femmes).
• Normalisation de l'alimentation et du comportement alimentaire: repas fractionnés 5 à 6 fois par jour en petites portions avec un rapport rationnel de protéines, de graisses et de glucides.
• Diminution de l'indice de masse corporelle aux chiffres physiologiques.
• Augmentation de l'activité physique.
• Arrêter de fumer des produits du tabac.

Traitement médical

La sélection d'un médicament antihypertenseur est effectuée sur une base individuelle. Dans le traitement moderne de l'hypertension, 5 groupes de médicaments sont utilisés:

1. Inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'adénosine (ECA). Ralentir le développement et la progression des organes cibles, par exemple, l'hypertrophie ventriculaire gauche du myocarde, la protéinurie, réduit la microalbuminurie et ralentit la diminution de la fonction de filtration des reins;
2. Inhibiteurs des récepteurs de l'angiotensine 2. Il est plus efficace chez les patients présentant une activité accrue du système rénine-angiotensine-aldestérone. Le nombre d'effets secondaires est réduit par rapport aux inhibiteurs de l'ECA, mais l'effet est plus doux et moins prononcé ;
3. Bloqueurs de canaux calciques. Ils ralentissent le flux de calcium intracellulaire dans les vaisseaux périphériques, réduisant ainsi la sensibilité des vaisseaux aux amines. Il existe deux groupes de CCB : les dihydropéridines et les non-dihydropéridines. Les premiers ont un effet sélectif prononcé sur les muscles lisses vasculaires, ne provoquent pas de diminution de la fonction contractile du myocarde. Les non-dihydropéridines ont un effet inotrope et dromotrope sur le muscle cardiaque ;
4. Bêta-bloquants - réduisent la fréquence et la force des contractions cardiaques, ainsi que la sécrétion de rénine, affaiblissant ainsi la charge sur le cœur ;
5. Diurétiques Ils réduisent le volume de sang circulant et le débit sanguin volumétrique minuscule, ce qui abaisse la précharge sur le cœur et réduit la gravité de l'hypertension artérielle.

Chacun de ces groupes de médicaments a ses propres indications et contre-indications, peut être utilisé en monothérapie et dans le cadre d'un traitement médicamenteux complexe.

Important! N'essayez pas de combiner des médicaments par vous-même, car cela peut provoquer un certain nombre d'effets secondaires. Pour identifier correctement la cause de la maladie et prescrire des médicaments, consultez votre médecin.

Les associations les plus rationnelles sont IEC + diurétique ; Bêta-bloquants + diurétique ; antagoniste du calcium + bêta-bloquant.

Les combinaisons irrationnelles qui entraînent une augmentation des effets secondaires des médicaments comprennent une combinaison de médicaments de la même classe, ainsi que les combinaisons suivantes : inhibiteurs de l'ECA + diurétique d'épargne potassique ; bêta-bloquant + antagoniste calcique non dihydropéridine.

Dans certains cas, des médicaments d'autres groupes peuvent être prescrits en présence d'une pathologie somatique, par exemple des agents antiplaquettaires, des anticoagulants et des statines.

Dans certains cas, un traitement chirurgical peut être recommandé, si les principaux composants de la thérapie sont inefficaces ou dans les cas avancés avec des dommages aux organes cibles. Il est recommandé d'effectuer une dénervation par radiofréquence des artères rénales, ce qui entraîne une diminution stable de la pression artérielle en cabinet.

Conclusion

Ainsi, l'hypertension artérielle est l'une des pathologies les plus courantes dans la population. Il est nécessaire de surveiller périodiquement les chiffres de la pression artérielle, de consulter régulièrement un thérapeute et, s'il existe un risque d'hypertension ou d'hypertension déjà formée, de suivre les recommandations du médecin traitant concernant la prise de médicaments et la surveillance de la pression artérielle. comme étant surveillé par un cardiologue.

Chers collègues!
Le certificat du participant au séminaire, qui sera généré si vous avez réussi la tâche de test, indiquera la date calendaire de votre participation en ligne au séminaire.

Séminaire "L'hypertension artérielle en 2016 : approches modernes de la classification, du diagnostic et du traitement"

Conduite : Université médicale républicaine

La date du :

L'hypertension artérielle (AH) est le facteur de risque cardiovasculaire modifiable le plus important. Il est généralement reconnu que l'hypertension artérielle (TA) est associée à un risque accru d'infarctus du myocarde mortels et non mortels et d'accidents vasculaires cérébraux, ainsi qu'à une progression accélérée de la maladie rénale chronique.

Ce rapport traite brièvement de la compréhension actuelle de la classification, du diagnostic et du traitement de l'hypertension. Pour cela, nous avons utilisé un certain nombre de matériaux publiés en 2013-2014. documents, y compris : 1) Recommandations de la Société européenne d'hypertension et de la Société européenne de cardiologie (ESH/ESC) pour le traitement de l'hypertension, 2013 ; 2) Lignes directrices cliniques de l'American Society of Hypertension et de l'International Society of Hypertension (ASH / ISH) pour le traitement de l'hypertension, 2013 ); 3) Huitième recommandations du Comité national mixte des États-Unis sur la gestion de l'hypertension artérielle chez les adultes (JNC-8).

Définition. Le terme AG désigne une condition dans laquelle il y a augmentation soutenue des niveaux de pression artérielle : pression artérielle systolique ≥ 140 mm Hg. et/ou pression artérielle diastolique ≥ 90 mm Hg. La classification des niveaux de pression artérielle et des degrés d'hypertension est présentée dans le tableau 1.

Tableau 1. Classification des niveaux de pression artérielle (mm Hg) et des degrés d'hypertension

Allouer hypertension primaire (le terme « AG essentiel » est également utilisé, nous avons une désignation généralement acceptée "maladie hypertonique" ), dans laquelle l'augmentation de la pression artérielle n'est pas directement associée à des lésions organiques, et hypertension secondaire (ou "symptomatique") , dans laquelle l'AH est associée à des lésions de divers organes/tissus (tableau 2).

Parmi toutes les personnes souffrant d'hypertension, la proportion de patients souffrant d'hypertension essentielle est d'environ 90 % ; la part de toutes les hypertensions symptomatiques répertoriées dans le tableau 2 au total représente environ 10 %. Parmi les hypertensions symptomatiques, les plus fréquentes sont rénales (jusqu'à la moitié des cas d'hypertension symptomatique).

Tableau 2. Classification de l'hypertension par étiologie

Hypertension primaire (hypertension essentielle, hypertension essentielle)
Hypertension secondaire (symptomatique) :
Rénal: 1. Rénoparenchymateuse 2. Rénovasculaire 3. AH dans les tumeurs productrices de rénine 4. Hypertension renoprivna (après néphrectomie)	Endocrine: Surrénale (pour les troubles de la couche corticale - syndrome de Cushing, pour les troubles de la couche médullaire - phéochromocytome) Thyroïde (avec hyper ou hypothyroïdie) Hypertension avec acromégalie, hyperparathyroïdie, carcinoïde Hypertension lors de la prise de médicaments hormonaux exogènes (œstrogènes, gluco- et minéralocorticoïdes, sympathomimétiques)
AH dans la coarctation de l'aorte	Hypertension due à la grossesse
Hypertension associée à des causes neurologiques (pour les lésions inflammatoires et tumorales du système nerveux central)	Hypertension due à une augmentation du débit cardiaque (par exemple, hypertension systolique isolée avec raideur accrue de la paroi aortique chez les personnes âgées, hypertension avec insuffisance valvulaire aortique, hypertension avec fistule artérioveineuse)

Classification de l'hypertension selon le degré de risque cardiovasculaire

La norme est maintenant mettre en évidence (et indiquer lors de la formulation d'un diagnostic) les degrés de risque cardiovasculaire supplémentaire dans l'hypertension (Tableau 3); Pour cela, il est d'usage de prendre en compte la présence de facteurs de risque cardiovasculaire, de lésions des organes cibles et de pathologies concomitantes chez le patient ainsi que l'hypertension (tableau 4).

Tableau 3. Niveaux de risque cardiovasculaire supplémentaire dans l'hypertension

AG + (FR, POM, SZ)	Normal -120-129 / 80-84 mm Hg	Haute normale - 130-139 / 85-89	AG 1 degré - 140-159 / 90-99	AG 2 degrés - 160-179 / 100-109	AH grade 3 - ≥180 / ≥110
	Risque moyen dans la population	Risque moyen dans la population	Faible risque supplémentaire		risque supplémentaire
	Faible risque supplémentaire	Faible risque supplémentaire	Risque supplémentaire modéré	Risque supplémentaire modéré
3 FR ou SD, POM	Risque supplémentaire modéré	Risque supplémentaire élevé	Risque supplémentaire élevé	Risque supplémentaire élevé	Risque supplémentaire très élevé
	Risque supplémentaire très élevé	Risque supplémentaire très élevé	Risque supplémentaire très élevé	Risque supplémentaire très élevé	Risque supplémentaire très élevé

Remarques: RF - facteurs de risque, POM - dommages aux organes cibles, - maladies concomitantes, DM - diabète sucré (voir tableau 4). Selon les critères de Framingham, les termes risque « faible », « moyen », « élevé » et « très élevé » signifient une probabilité de 10 ans de développer des complications cardiovasculaires (fatales et non fatales).<15%, 15-20%, 20-30% и >30%, respectivement.

Tableau 4. Facteurs de risque cardiovasculaire, lésions des organes cibles et comorbidités dans l'hypertension

Facteurs de risque cardiovasculaire : Âge (H 55 ans, F ≥ 65 ans) Fumeur Dyslipidémie (cholestérol total > 4,9 mmol/L ou cholestérol LDL > 3,0 mmol/L ou cholestérol HDL<1,0 (М) и <1,2 ммоль/л (Ж) или ТГ >1,7 mmol/L) Glycémie plasmatique à jeun ≥ à 2 dimensions 5,6-6,9 mmol/L Tolérance au glucose altérée Obésité (indice de masse corporelle ≥ 30 kg/m2) Obésité abdominale (tour de taille ≥102 cm (H) et ≥88 cm (W) Maladies cardiovasculaires chez les proches de moins de 55 ans (H) / 65 (F)

Dommages aux organes cibles : Hypertension artérielle pulsée chez les personnes âgées (≥ 60 mm Hg) Hypertrophie VG - selon ECG* (indice de Sokolov-Lyon > 3,5 mV ou produit de Cornell > 2440 mm x ms) ou selon les données de l'échocardiogramme ** (indice de masse myocardique VG ≥ 115 g/m2 (M) / ≥ 95 g/m 2 (F)) Épaississement de la paroi de l'artère carotide (épaisseur du complexe intima-média > 0,9 mm) ou plaque Vitesse de l'onde de pouls *** (sur les artères carotide - fémorale) > 10 m/s Index cheville-bras ****< 0,9 Débit de filtration glomérulaire (GFR) 30-60 ml/min/1.73m 2 Microalbuminurie 30-300 mg/jour ou mg/ml

Maladies d'accompagnement : Accidents vasculaires cérébraux reportés, accidents ischémiques transitoires · Ischémie cardiaque Insuffisance cardiaque chronique avec fonction systolique réduite du ventricule gauche, ainsi qu'avec sa fraction d'éjection intacte Maladie rénale chronique (DFG<30 мл/мин/1,73м 2 ; протеинурия >300 mg/jour) Maladie artérielle périphérique symptomatique Rétinopathie sévère (hémorragies, exsudats, œdème)

Diabète: · Diagnostique: hémoglobine glycosylée ≥ 7,0 % ou glycémie à jeun (ne pas manger pendant ≥ 8 heures) 2 fois ≥ 7,0 mmol/L ou glucose 2 heures après la charge de glucose (75 g glucose) ≥ 11,1 mmol/L

Remarques: CS - cholestérol; LDL - lipoprotéines de faible densité ; HDL - lipoprotéines de haute densité ; TG - triglycérides; ECG - électrocardiogramme; LV - ventricule gauche; GFR est le taux de filtration glomérulaire.

* - ECG - diagnostic d'hypertrophie VG ... Indice Sokolov-Lyon : SV1 + (RV5 ou RV6) ; Produit Cornell chez l'homme : (RavL + SV3) x QRS (ms), chez la femme : (RavL + SV3 +8) x QRS (ms).

** –Diagnostic échocardiographique de l'hypertrophie ventriculaire gauche. Pour cela, la formule de l'American Society of Echocardiography - ASE est maintenant largement utilisée, dans laquelle la masse du myocarde VG est (LVMM) = 0,8 X (1.04 X (LV ECD + LVWD + LVWD) 3 - (LV EDS) 3)) + 0,6 , où LV ED est la taille télédiastolique du VG ; TZSLZH - épaisseur de la paroi postérieure du VG en diastole; TMZhP - l'épaisseur du septum interventriculaire en diastole. Pour calculer l'indice LVMM, la valeur de LVMM obtenue à l'aide de cette formule est divisé par la surface corporelle du patient (le tableau présente les valeurs normales de l'indice LVMM pour cette option de calcul). Certains experts considèrent qu'il est plus acceptable d'indexer le LVMM non pas sur la surface corporelle, mais sur la taille du patient au degré de 2,7 (taille 2,7) ou la croissance au degré de 1,7 (hauteur 1,7) - pour améliorer l'identification de l'hypertrophie VG dans corps des individus en surpoids ou obèses.

*** – Vitesse de l'onde de pouls est évalué par enregistrement mécanique ou Doppler d'une onde de pouls sur les artères carotide et fémorale.

**** –Index cheville-bras - le rapport entre la pression artérielle systolique à la cheville (manchette - sur la jambe distale) et la pression artérielle systolique à l'épaule.

La figure 1 montre une variante de l'échelle SCORE recommandée par les experts européens afin d'évaluer le niveau de risque cardiovasculaire pour les pays avec un niveau de population initialement élevé de ce risque (y compris le Kazakhstan). Pour une utilisation correcte de l'échelle, vous devez trouver la cellule correspondant aux indicateurs de sexe, d'âge, de pression artérielle systolique et de cholestérol total d'un patient particulier. Le nombre dans l'encadré représente le risque approximatif sur 10 ans de décès dû à des causes cardiovasculaires (exprimé en pourcentage). Selon l'échelle SCORE, on distingue les catégories suivantes de risque de décès de cause cardiovasculaire à 10 ans : très élevé (≥ 10 %), élevé (5-9 %), modéré (1-4 %) et faible (0% ).

Figure 1. Évaluation systématique du risque coronarien (SCORE), évaluant le risque à 10 ans de décès par maladie cardiovasculaire en fonction du sexe, de l'âge, du tabagisme, de la pression artérielle et du taux de cholestérol sérique total (option recommandée par les experts de l'ESC pour les pays, avec un niveau élevé de risque cardiovasculaire dans la population, y compris pour le Kazakhstan) - convient aux personnes de la population générale sans maladie cardiaque ni diabète sucré, âgées de ≥ 40 ans *

Remarques: Cholestérol - cholestérol total ; * - il existe des versions plus complexes de l'échelle, qui prennent également en compte les taux de cholestérol LDL et HDL ; toutes les options de balance et calculatrices électroniques sont disponibles en ligne - voir www.escardio.org

Épidémiologie

L'hypertension est l'une des maladies chroniques les plus courantes. L'hypertension est la maladie chronique la plus fréquente dans la pratique d'un médecin de première ligne (médecin généraliste - médecin de famille). L'hypertension survient dans environ un tiers de la population de la plupart des pays développés et en développement. Lors de l'analyse de la structure de l'AH par les niveaux de pression artérielle, environ 1/2 a une AH de 1 degré, 1/3 - 2 degrés et 1/6 - 3 degrés. La prévalence de l'hypertension augmente avec l'âge; au moins 60 % des personnes âgées de> 60-65 ans souffrent d'hypertension ou reçoivent un traitement antihypertenseur. Chez les personnes âgées de 55 à 65 ans, la probabilité de développer une hypertension artérielle, selon l'étude Framingham, est supérieure à 90 %.

L'Organisation mondiale de la santé considère l'hypertension comme la cause de décès potentiellement évitable la plus importante au monde .

L'AH est associée à une mortalité cardiovasculaire accrue et à un risque accru de complications cardiovasculaires dans tous les groupes d'âge ; chez les personnes âgées, le degré de ce risque a une relation directe avec le niveau de pression artérielle systolique (PAS) et une relation inverse avec le niveau de pression artérielle diastolique (PAD).

Il existe également une relation indépendante entre la présence d'hypertension, d'une part, et le risque d'insuffisance cardiaque, de lésions artérielles périphériques et de diminution de la fonction rénale, d'autre part.

Selon les données épidémiologiques, dans les pays occidentaux, environ 50% des patients hypertendus ne sont pas conscients de leur hypertension (c'est-à-dire qu'ils n'ont pas reçu de diagnostic d'hypertension); parmi les personnes souffrant d'hypertension, seulement environ 10 % ont un contrôle de la pression artérielle dans les valeurs cibles.

Hypertension systolique isolée (ISAG) chez le sujet âgé

Un certain nombre d'experts mondiaux la considèrent comme une pathologie à part entière inhérente à la personne âgée, associée à une diminution de la compliance de la paroi artérielle ; avec ISAG augmentation de la PAS et diminution de la PAD (Tableau 1). Une augmentation de la PAS est un facteur physiopathologique important contribuant au développement de l'hypertrophie ventriculaire gauche ; une diminution de la PAD peut entraîner une détérioration du débit sanguin coronaire. La prévalence de l'ISAG augmente avec l'âge; chez les personnes âgées, c'est la forme la plus courante d'hypertension (jusqu'à 80-90% de tous les cas d'hypertension).

Chez les personnes âgées la présence d'ISAH est associée à une augmentation plus significative du degré de risque cardiovasculaire que la présence d'hypertension systolique-diastolique (avec des valeurs comparables de SBP).

Pour évaluer le degré de risque cardiovasculaire supplémentaire dans l'ISAH, les mêmes niveaux de PAS, les mêmes désignations de facteurs de risque, de lésions des organes cibles et de maladies concomitantes doivent être utilisés que dans l'hypertension systolique-diastolique (tableaux 1, 3, 4). Il faut garder à l'esprit que des niveaux particulièrement bas de DBP (60-70 mmHg et moins) sont associés à une augmentation supplémentaire du risque .

« AG blouse blanche » (« AG dans le cabinet du médecin », « bureau AG »)

Diagnostiqué si la pression artérielle mesurée au cabinet du médecin est ≥140 / 90 mmHg. dans au moins 3 cas, avec des valeurs normales de la pression artérielle à domicile et selon les données de la surveillance ambulatoire de la pression artérielle (AMAD - voir "Diagnostic de l'hypertension"). L'hypertension de la blouse blanche est plus fréquente chez les personnes âgées et chez les femmes. On pense que le risque cardiovasculaire chez ces patients est plus faible que chez les patients souffrant d'hypertension persistante (c'est-à-dire avec des niveaux de pression artérielle plus élevés que la normale lorsqu'ils sont mesurés à domicile et avec l'AMP), mais probablement plus élevé que chez les individus normotendus. Il est conseillé à ces personnes de modifier leur mode de vie et, en cas de risque cardiovasculaire élevé et/ou de lésions des organes cibles, d'adopter un traitement médicamenteux (voir rubrique « Traitement de l'hypertension »).

Diagnostic de l'hypertension

Les niveaux de PA sont caractérisés par une variabilité spontanée pendant la journée, ainsi que pour des périodes plus longues (semaines-mois).

Le diagnostic d'hypertension doit généralement être basé sur des mesures répétées de la pression artérielle. exécuté dans diverses circonstances; la déclaration standard de l'AG est fournie selon les données au moins 2-3 visites chez le médecin (à chaque visite, la pression artérielle doit être augmentée pour au moins 2 mesures) .

Si lors de la première visite chez le médecin, la pression artérielle n'est que modérément élevée , une réévaluation de la pression artérielle doit être effectuée après une période relativement plus longue - après quelques mois (si le niveau de pression artérielle correspond au grade 1 d'hypertension - Tableau 1 et qu'il n'y a pas de lésions d'organe cible).

Lorsque, si lors de la première visite le niveau de pression artérielle est augmenté de manière plus significative (correspond au 2ème degré d'AH - Tableau 1) , ou s'il existe éventuellement des lésions d'organes cibles liées à l'hypertension, ou si le niveau de risque cardiovasculaire supplémentaire est élevé, une réévaluation de la pression artérielle doit être effectuée après un intervalle de temps relativement plus court (semaines-jours) ; si le niveau de pression artérielle à la première visite correspond au grade 3 d'hypertension s'il existe une symptomatologie claire d'hypertension, le niveau de risque cardiovasculaire supplémentaire est élevé, alors le diagnostic d'hypertension peut être basé sur des données obtenues lors d'une seule visite chez le médecin.

Mesure de la pression artérielle

La mesure de la pression artérielle est recommandée en standard. sphygmomanomètre à mercure ou manomètre anéroïde (ces dernières se sont généralisées en raison de la tendance à l'élimination du mercure d'une utilisation généralisée). Quel que soit le type, les appareils de mesure de la pression artérielle doivent être utilisable , leurs indicateurs doivent être vérifiés périodiquement (par rapport aux données d'autres appareils, généralement des sphygmomanomètres à mercure).

Il est également possible d'utiliser appareils semi-automatiques pour mesurer la pression artérielle ; l'exactitude de leur travail devrait être établie selon des protocoles standard; les lectures de la pression artérielle doivent être périodiquement vérifiées par rapport aux données des sphygmomanomètres à mercure.

Lors de la mesure de la pression artérielle, vous devez respecter les règles suivantes: · Donnez au patient la possibilité de s'asseoir pendant 3 à 5 minutes dans un environnement calme avant de mesurer sa tension artérielle. Les jambes du patient doivent être sans poids. En position assise, au moins deux mesures de la pression artérielle doivent être prises, avec une pause entre elles de 1 à 2 minutes. Si les valeurs obtenues diffèrent considérablement (> 10 mm Hg) - mesurez la pression artérielle une troisième fois. La valeur moyenne des mesures doit être prise en compte. · Chez les personnes souffrant d'arythmie (p. ex., fibrillation auriculaire), la PA doit être mesurée plusieurs fois pour améliorer la précision de l'estimation de la PA. · Généralement, un brassard à air de taille standard (12-13 cm de large x 35 cm de long) doit être utilisé. Cependant, lors de la mesure de la pression artérielle chez des personnes ayant une circonférence d'épaule plus grande (> 32 cm) ou plus petite que d'habitude, il est nécessaire d'utiliser des brassards plus ou moins longs, respectivement. · Quelle que soit la position du corps du patient, le manomètre doit être situé au niveau du cœur. · Lors de l'utilisation de la méthode de mesure auscultatoire, I (la première apparition d'un son de tapotement clair) et V (la disparition d'un son de tapotement) les tons Korotkoff sont utilisés pour évaluer la pression artérielle systolique et diastolique, respectivement. · Lors de la première visite du patient, la pression artérielle doit être mesurée sur les deux bras. La plus élevée des valeurs obtenues doit être prise en compte. · * Si la différence de pression artérielle sur les deux bras est > 20 mm Hg, vous devez alors mesurer à nouveau la pression artérielle sur les deux bras. Tout en maintenant la différence des valeurs de pression artérielle > 20 mm Hg. lors de la nouvelle mesure, les mesures ultérieures de la pression artérielle doivent être prises sur le bras où les niveaux de pression artérielle étaient plus élevés. Chez les personnes âgées, chez les patients diabétiques, ainsi que dans d'autres situations où une hypotension orthostatique peut être supposée, la pression artérielle doit être mesurée 1 et 3 minutes après s'être levé (avec prudence !). La présence d'une hypotension orthostatique (définie comme une diminution de la pression artérielle systolique ≥ 20 mm Hg ou de la pression artérielle diastolique ≥ 10 mm Hg 3 minutes après s'être levé) s'est avérée être un facteur de risque cardiovasculaire indépendant. · Après la deuxième mesure de la pression artérielle, la fréquence du pouls doit être estimée (par palpation, dans les 30 secondes).

Surveillance ambulatoire de la pression artérielle ( AMAD) par rapport au contrôle conventionnel de la pression artérielle. AMAD vous permet d'éviter d'éventuelles imprécisions de mesure liées à une violation de sa méthodologie, un dysfonctionnement de l'appareil, et l'anxiété du patient. Cette méthode offre également la possibilité d'obtenir plusieurs mesures de la pression artérielle sur une période de 24 heures sans affecter l'état émotionnel du patient. Elle est considérée comme plus reproductible que la mesure épisodique. Les données AMAD sont moins affectées par « l'effet blouse blanche ».

Les niveaux de pression artérielle enregistrés avec l'AMAD sont généralement inférieurs à ceux détectés lorsqu'ils sont mesurés dans le cabinet du médecin (tableaux 6, 7).

Tableau 6. Détermination de l'hypertension selon la mesure de la pression artérielle au cabinet médical et hors cabinet médical

Les indications de l'AMAD comprennent : 1) le diagnostic incertain d'hypertension, l'hypothèse de la présence de « l'effet blouse blanche » ; 2) la nécessité d'évaluer la réponse de la pression artérielle au traitement, en particulier si les données de mesure dans le cabinet du médecin dépassent systématiquement les niveaux de pression artérielle cibles ; 3) variabilité significative des données obtenues lors de la mesure de la pression artérielle au cabinet du médecin; 4) l'hypothèse de la présence d'une hypertension résistante au traitement ; 5) l'hypothèse de la présence d'épisodes d'hypotension.

Tableau 7. Principes de l'AMAD

· L'AMAD est l'une des méthodes de recherche les plus importantes chez les personnes dont on s'attend à ce qu'elles souffrent d'hypertension (pour son diagnostic), ainsi que chez celles qui ont reçu un diagnostic d'hypertension (pour évaluer les caractéristiques de l'hypertension et les tactiques de traitement). · AMAD vous permet d'éviter d'éventuelles imprécisions de mesure liées à une violation de sa méthodologie, un dysfonctionnement de l'appareil, l'anxiété du patient ; considérée comme plus reproductible que la mesure épisodique ; moins affecté par "l'effet blouse blanche". · AMAD est effectué à l'aide d'appareils portables. Le brassard est généralement placé sur l'épaule du bras non dominant. La durée de l'AMAD est de 24-25 heures (couvre les périodes d'éveil et de sommeil) · Le niveau initial de pression artérielle mesuré par l'appareil AMAD ne doit pas différer de plus de 5 mm Hg de celui mesuré précédemment avec un manomètre conventionnel. Sinon, le brassard AMAD doit être retiré et remis en place. · Il est demandé au patient d'adhérer à sa routine habituelle d'activité, mais de s'abstenir de tout effort excessif. Pendant la période d'injection d'air dans le brassard, il est recommandé de s'abstenir de mouvement et de conversation, de garder l'épaule aussi immobile que possible et au niveau du cœur. · Pendant l'AMAD, le patient doit tenir un journal dans lequel il indique l'heure à laquelle il prend ses médicaments, mange, se réveille et s'endort, et note également tout symptôme pouvant être associé à une modification de la pression artérielle. Avec AMAD, les mesures de la pression artérielle sont généralement prises toutes les 15 minutes pendant la journée et toutes les 30 minutes la nuit (d'autres options sont possibles, par exemple toutes les 20 minutes, quelle que soit l'heure de la journée). Les écarts importants dans les mesures doivent être évités. Avec l'analyse informatique, au moins 70 % de toutes les mesures doivent être de qualité adéquate. · Lors de l'interprétation des résultats de l'AMAD, tout d'abord, les données de la pression artérielle moyenne quotidienne, moyenne quotidienne et nocturne moyenne doivent être prises en compte. Les données des mesures de la pression artérielle sur des périodes de temps plus courtes, ainsi que des indicateurs plus complexes (rapports, indices), sont de moindre importance. · Il est important d'évaluer le rapport tension artérielle moyenne nocturne / tension artérielle moyenne quotidienne. Normalement, la pression artérielle diminue la nuit; les personnes présentant une telle diminution (« plongement ») sont désignées comme des « plongeurs » (avec des niveaux de ce rapport compris entre 0,8 et 0,9). Ceux qui ne présentent pas de diminution physiologique de la pression artérielle la nuit (avec un rapport > 1,0 ou, dans une moindre mesure, 0,9-1,0), présentent une incidence plus élevée de complications cardiovasculaires par rapport à ceux qui ont une diminution nocturne adéquate de la pression artérielle . Certains auteurs distinguent également une catégorie de personnes présentant une baisse excessive de la pression artérielle nocturne (ratio ≤ 0,8), cependant, la signification pronostique de ce phénomène doit être clarifiée.

Le tensiomètre à domicile (MADD) : avantages et concepts modernes (tableau 8) . Cette méthode devient de plus en plus courante, notamment avec l'expansion de l'utilisation d'appareils semi-automatiques pour mesurer la pression artérielle.

Tableau 8. Principes de MADD

· Les données obtenues avec MADD sont d'une grande importance pour le diagnostic de l'hypertension (tableau 6), l'évaluation de ses caractéristiques et le pronostic. Ainsi, les résultats MADD sont mieux corrélés avec les dommages aux organes cibles, ainsi qu'avec le pronostic cardiovasculaire, que les niveaux de pression artérielle obtenus lorsqu'ils sont mesurés dans le cabinet du médecin. Les données montrent qu'avec des performances correctes de MADD, ses résultats ont la même valeur prédictive élevée que les données d'AMAD. · La TA doit être mesurée quotidiennement pendant au moins 3 à 4 jours consécutifs (de préférence dans les 7 jours consécutifs) - le matin et le soir. La tension artérielle est mesurée dans une pièce calme, après 5 minutes de repos, en position assise du patient (le dos et l'épaule sur lesquels la tension artérielle est mesurée doivent être soutenus). · 2 mesures de la pression artérielle sont effectuées avec une pause entre elles pendant 1-2 minutes. · Enregistrez les résultats sous une forme standard immédiatement après la mesure. · Le résultat de MADD est la moyenne des données de toutes les mesures, à l'exception des lectures obtenues le 1er jour. · Il appartient au médecin d'interpréter les résultats du MADD. · La plupart des patients hypertendus (en l'absence de troubles cognitifs et de limitations physiques) doivent être formés à la méthode d'autosurveillance de la pression artérielle. L'autosurveillance de la tension artérielle peut ne pas être indiquée chez les personnes souffrant d'anxiété et de phobies excessives (où l'AMAD est plus préférable), avec une circonférence d'épaule très importante, avec une irrégularité significative du pouls (par exemple, avec une fibrillation auriculaire), avec une très augmentation prononcée de la rigidité de la paroi vasculaire (tous disponibles pour mesurer la pression artérielle, les appareils semi-automatiques portables utilisent la méthode oscillométrique, ce qui peut entraîner une distorsion des résultats chez ces patients).

Examen des patients hypertendus

L'examen des patients hypertendus (y compris le recueil de l'anamnèse - tableau 9, parties 1 et 2 ; recherche objective - tableau 10 ; ainsi que des études de laboratoire et instrumentales - tableau 11) doit viser à rechercher :

• facteurs provoquant l'hypertension;
• dommages aux organes cibles ;
• données sur la présence d'hypertension symptomatique;
• manifestations cliniques de complications cardiovasculaires (insuffisance cardiaque chronique, complications cérébrovasculaires et vasculaires périphériques, etc.);
• comorbidités/conditions (diabète sucré, fibrillation auriculaire, altération de la fonction cognitive, chutes fréquentes, instabilité lors de la marche, etc.) pouvant affecter le choix des tactiques de traitement.

Tableau 9. Caractéristiques de la prise d'anamnèse chez les patients hypertendus (partie 1)

Déterminer la période de temps pendant laquelle le patient sait à propos d'une augmentation de la pression artérielle (y compris selon les données d'auto-mesure)

Recherche de causes possibles d'hypertension symptomatique : 1. Antécédents familiaux d'IRC (p. ex., maladie polykystique des reins) 2. Données d'anamnèse sur la présence d'IRC (y compris épisodes de dysurie, hématurie macroscopique), sur l'abus d'analgésiques, d'AINS 3. Prendre des médicaments qui peuvent augmenter la tension artérielle (contraceptifs oraux, gouttes nasales vasoconstrictrices, gluco- et minéralocorticoïdes, AINS, érythropoïétine, cyclosporine) 4. Prendre des amphétamines, de la caféine, de la réglisse (réglisse) 5. Épisodes de sudation, maux de tête, anxiété, palpitations (phéochromocytome) 6. Épisodes de faiblesse musculaire et de convulsions (hyperaldostéronisme) 7. Symptômes évocateurs d'un dysfonctionnement thyroïdien

Évaluation des facteurs de risque cardiovasculaire : 1. Antécédents individuels ou familiaux d'hypertension, de maladie cardiovasculaire, de dyslipidémie, de diabète sucré (polyurie, taux de glucose, médicaments antihyperglycémiants) 2. Fumer 3. Habitudes alimentaires (sel de table, liquide) 4. Le poids corporel, sa dynamique récente. Obésité 5. La quantité d'activité physique 6. Ronflement, troubles respiratoires pendant le sommeil (y compris à partir des paroles d'un partenaire) 7. Faible poids à la naissance 8. Pour les femmes - prééclampsie différée pendant la grossesse

Noter: AINS - anti-inflammatoires non stéroïdiens

Tableau 9. Caractéristiques de la prise d'anamnèse chez les patients hypertendus (partie 2)

Données sur les dommages aux organes cibles et maladies cardiovasculaires : 1. Cerveau et yeux : maux de tête, vertiges, déficiences visuelles, troubles du mouvement, déficiences sensorielles, accidents ischémiques transitoires / accidents vasculaires cérébraux, procédures de revascularisation carotidienne. 2. Cœur: douleur thoracique, essoufflement, œdème, syncope, palpitations, troubles du rythme (en particulier fibrillation auriculaire), infarctus du myocarde, procédures de revascularisation coronarienne. 3. Reins: soif, polyurie, nycturie, macrohématurie. 4. Artères périphériques : froideur des extrémités, claudication intermittente, distance de marche indolore, procédures de revascularisation périphérique différées. 5. Ronflement / maladie pulmonaire chronique / apnée du sommeil. 6. Dysfonctionnement cognitif.

Données sur le traitement de l'hypertension : 1. Médicaments actuellement antihypertenseurs. 2. Médicaments antihypertenseurs dans le passé. 3. Données sur l'adhésion et la non-adhésion au traitement. 4. L'efficacité et les effets secondaires des médicaments.

Tableau 10. Caractéristiques de la recherche objective chez les patients hypertendus
(recherche d'hypertension symptomatique, atteinte d'organe cible, obésité)

Recherche d'hypertension symptomatique : 1. Identification des caractéristiques typiques du syndrome de Cushing lors de l'examen. 2. Signes cutanés de neurofibromatose (phéochromocytome). 3. Palpation des reins hypertrophiés (polykystiques). 4. À l'auscultation de l'abdomen - murmures sur les projections des artères rénales (hypertension rénovasculaire). 5. À l'auscultation du cœur et des projections de gros vaisseaux - bruits caractéristiques de la coarctation de l'aorte, autres lésions de l'aorte (dissection, anévrismes), lésions des artères des membres supérieurs. 6. Affaiblissement du pouls et diminution de la pression sur les artères fémorales par rapport à celle sur les artères brachiales (coarctation de l'aorte, autres lésions de l'aorte (dissection, anévrismes), lésions des artères des membres inférieurs). 7. Différence significative des niveaux de pression artérielle mesurés sur les artères brachiales droite et gauche -> 20 mm Hg. pression artérielle systolique et/ou > 10 mm Hg. pression artérielle diastolique (coarctation de l'aorte, sténose de l'artère sous-clavière).

Recherche de lésions d'organes cibles : 1. Cerveau: troubles du mouvement, troubles de la sensibilité. 2. Rétine: troubles du fond d'œil. 3. Cœur: fréquence cardiaque, impulsion apicale, limites de la matité cardiaque relative, 3e et 4e bruits cardiaques, souffles, troubles du rythme, respiration sifflante dans les poumons, œdème périphérique. 4. Artères périphériques : absence, diminution ou asymétrie du pouls, extrémités froides, modifications ischémiques de la peau. 5. Artères carotides : souffles systoliques.

Évaluation de l'obésité : 1. Taille et poids. 2. Calcul de l'indice de masse corporelle : poids/taille 2 (kg/m 2). 3. Le tour de taille est mesuré en position debout à mi-chemin entre le bord inférieur de l'arc costal et la crête iliaque.

Tableau 11. Études de laboratoire et instrumentales dans l'hypertension

Examens de routine :
1. Formule sanguine complète 2. Glycémie à jeun 3. Cholestérol total, lipoprotéines sériques de basse et haute densité 4. Triglycérides sériques	5. Sodium et potassium sériques 6. Acide urique sérique 7. Créatinine sérique, calcul du taux de filtration glomérulaire 8. Analyse d'urine, test de microalbuminurie 9. ECG à 12 dérivations
Etudes complémentaires (prise en compte des données d'anamnèse, de recherches objectives et des résultats de recherches de routine) :
1. Hémoglobine glycosylée (si la glycémie est > 5,6 mmol/L et chez les personnes atteintes de diabète sucré) 2. Urine de sodium et de potassium 3. AMAD et MADD 4. Échocardiographie 5. Surveillance ECG Holter 6. Tests d'effort pour détecter l'ischémie coronarienne	7. Examen échographique des artères carotides 8. Examen échographique des artères périphériques, des organes abdominaux 9. Estimation de la vitesse de propagation de l'onde de pouls 10. Détermination de l'index cheville-bras 11. Examen du fond d'œil
Recherche menée sous conditions aide spécialisée :
1. Recherche approfondie de lésions cérébrales, cardiaques, rénales et vasculaires (avec hypertension résistante et compliquée) 2. Rechercher les causes de l'hypertension symptomatique, qui sont supposées en tenant compte des données de l'anamnèse, de la recherche objective et des examens antérieurs

Traitement de l'hypertension

Effets bénéfiques du contrôle de la pression artérielle dans les niveaux cibles chez les personnes souffrant d'hypertension (selon les ECR et les méta-analyses).

Une diminution de la mortalité cardiovasculaire et de l'incidence des complications cardiovasculaires a été démontrée, ainsi qu'un effet moins prononcé sur la mortalité globale. Il existe également une nette diminution du risque de développer une insuffisance cardiaque chronique.

La réduction du risque d'accident vasculaire cérébral avec un traitement antihypertenseur est plus prononcée que la réduction du risque de complications coronariennes. Ainsi, une diminution de la pression artérielle diastolique de seulement 5-6 mm Hg. conduit à une diminution du risque d'accident vasculaire cérébral dans les 5 ans d'environ 40 % et de maladie coronarienne d'environ 15 %.

Plus le degré de réduction de la pression artérielle est prononcé (dans les limites des niveaux cibles), plus l'effet bénéfique sur le pronostic est élevé.

Les effets bénéfiques énumérés sont également indiqués chez les personnes âgées, incl. avec hypertension systolique isolée. Des effets favorables ont été notés chez des patients de différents groupes ethniques (dans les populations à peau blanche, noire, asiatique, etc.).

Les objectifs du traitement de l'hypertension. L'objectif principal du traitement de l'hypertension est réduire le risque cardiovasculaire, réduire le risque de développer une ICC et une insuffisance rénale chronique ... Les effets bénéfiques du traitement doivent être mis en balance avec le risque associé aux complications possibles du traitement. Dans les tactiques de traitement, il est important de prévoir des mesures visant à corriger les facteurs de risque cardiovasculaire potentiellement corrigibles identifiés chez le patient, notamment le tabagisme, la dyslipidémie, l'obésité abdominale et le diabète sucré.

Les niveaux cibles de pression artérielle recommandés par des experts d'Europe et des États-Unis au cours d'un traitement antihypertenseur sont présentés dans le tableau. 12. Pour la catégorie des patients âgés souffrant d'hypertension, il est important de garder à l'esprit que leurs niveaux de pression artérielle varient généralement de manière plus significative; qu'ils sont plus susceptibles de développer des épisodes d'hypotension (y compris l'hypotension orthostatique et posturale). Le choix du niveau de pression artérielle cible pour un patient particulier doit être individuel.

Tableau 12. Niveaux cibles de pression artérielle pour les patients hypertendus

	Tension artérielle cible,
Hypertension non compliquée
Hypertension en association avec une maladie coronarienne (y compris post-infarctus)
Hypertension après un AVC
Hypertension en association avec des lésions des artères périphériques
AH en association avec l'IRC (avec protéinurie< 0,15 г/л)
AH en association avec l'IRC (avec protéinurie ≥ 0,15 g/l)
Hypertension en association avec le diabète sucré de type 1 et 2
Hypertension chez les femmes enceintes
AH chez les patients âgés de 65 ans et plus	Systolique 140 - 150
Hypertension chez les personnes âgées fragiles	A la discrétion du médecin

Noter. * - à de faibles niveaux de "base de données probantes".

Traitement non pharmacologique

Les changements de mode de vie suivants aident à abaisser la tension artérielle et à réduire le risque cardiovasculaire :

• Perte de poids pour les patients obèses (si l'indice de masse corporelle est supérieur à 30 kg/m 2). Il a été démontré que chez de tels patients, une diminution persistante du poids corporel de 1 kg s'accompagne d'une diminution de la pression artérielle systolique de 1,5 à 3 mm Hg et de la pression artérielle diastolique de 1 à 2 mm Hg.
• Exercice régulier en plein air (pour un patient hémodynamiquement stable - au moins 150 (ou mieux - au moins 300) minutes par semaine ; chez de nombreux patients, marcher assez rapidement pendant 30 à 45 minutes par jour ou au moins 5 fois par semaine). Les charges isométriques (par exemple, soulever des poids) contribuent à une augmentation de la pression artérielle, il est souhaitable de les exclure.
• Réduire la consommation de sel de table ... Il a été démontré qu'une diminution de l'apport en sel à 5,0 g / jour (cette quantité est contenue dans 1/2 cuillère à café) est associée à une diminution de la pression artérielle systolique de 4-6 mm Hg, de la pression artérielle diastolique - de 2-3 mm Hg. ... Une diminution de la pression artérielle due à une diminution de l'apport en sel est plus prononcée chez les personnes âgées. Comme mesure assez efficace (qui permet de réduire la consommation de sel d'environ 30 %), la recommandation de retirer la salière de la table peut être utilisée.
• Réduire la consommation d'alcool.
• Réduire votre consommation de graisses saturées (graisses animales).
• Augmenter votre consommation de fruits et légumes frais (au total, de préférence environ 300 g/jour),
• Sevrage tabagique .

Traitement pharmacologique

Traitement pharmacologique (Tableau 13) requis par la plupart des patients hypertendus , l'objectif principal de ce traitement est d'améliorer le pronostic cardiovasculaire.

Tableau 13. Questions générales du traitement pharmacologique de l'hypertension

Le traitement médicamenteux de l'hypertension (en association avec des approches thérapeutiques non médicamenteuses) avec un maintien soutenu des niveaux de pression artérielle dans les valeurs cibles contribue à un amélioration cardiovasculaire (avec une diminution du risque de développer des accidents vasculaires cérébraux mortels et non mortels et des infarctus du myocarde), et pronostic rénal (avec une diminution de la vitesse de progression des lésions rénales).

Le traitement (non médicamenteux et médicamenteux) doit être instauré le plus tôt possible et effectué en continu, généralement tout au long de la vie. Le concept de « traitement en cours » ne s'applique pas au traitement antihypertenseur.

· Âgé il est conseillé aux patients hypertendus de commencer un traitement antihypertenseur à des niveaux de pression artérielle systolique ≥ 160 mm Hg. (Je/A). Les antihypertenseurs peuvent être administrés aux personnes âgées de moins de 80 ans et dont la pression artérielle systolique est comprise entre 140 et 159 mmHg si bien tolérée (IIb/C) Le traitement antihypertenseur n'est pas recommandé jusqu'à ce que des preuves supplémentaires soient disponibles. les personnes ayant une pression artérielle normale élevée - 130-139 / 85-89 mmHg (III/A). Cette recommandation s'applique principalement aux personnes qui ne présentent pas de lésions cardiovasculaires concomitantes.

Dans le traitement des patients hypertendus, le médicament le plus couramment utilisé 5 classes d'antihypertenseurs : diurétiques, inhibiteurs calciques, inhibiteurs de l'ECA, sartans, bêta-bloquants. Pour ces classes de médicaments, il existe de grandes études démontrant leurs effets bénéfiques sur le pronostic. D'autres classes de médicaments antihypertenseurs (appelés « deuxième ligne ») peuvent également être utilisées.

répandu est (contribue à améliorer l'efficacité et la sécurité du traitement). Utilisation justifiée médicaments à combinaison fixe (améliore "l'adhérence" du patient).

Les antihypertenseurs sont préférés action prolongée ( incl. formes retardées).

Après la nomination d'un traitement antihypertenseur, le médecin doit examiner le patient. au plus tard 2 semaines ... En cas de diminution insuffisante de la pression artérielle, vous devez augmenter la dose du médicament, changer de médicament ou prescrire en plus un médicament d'une classe pharmacologique différente. À l'avenir, le patient devrait examiner régulièrement (toutes les 1 à 2 semaines) jusqu'à ce qu'un contrôle satisfaisant de la pression artérielle soit atteint ... Après stabilisation de la pression artérielle, le patient doit être examiné tous les 3-6 mois (avec un état de santé satisfaisant).

Montré, que l'utilisation d'antihypertenseurs chez les patients hypertendus de moins de 80 ans et ≥ 80 ans s'accompagne d'une amélioration du pronostic cardiovasculaire. Un traitement pharmacologique adéquat de l'hypertension n'affecte pas négativement la fonction cognitive chez les patients âgés, n'augmente pas le risque de développer une démence; de plus, il est susceptible de réduire ce risque.

Le traitement doit commencer à petites doses , qui peut être augmenté progressivement si nécessaire. Le choix des médicaments avec durée d'action quotidienne .

Les tableaux 14-17 présentent les classifications des différentes classes d'antihypertenseurs ; la place des sartans est discutée plus en détail ci-dessous.

Tableau 14. Diurétiques dans le traitement de l'hypertension (adapté de ISH/ASH, 2013)

Nom	Doses (mg/jour)		Multiplicité d'accueil
Thiazide :
Hydrochlorothiazide *
Bendrofluméthiazide
De type thiazidique :
Indapamide
Chlorthalidone
Métolazone
Bouclage :
Furosémide	20 mg 1 p/jour	40 mg 2 r/jour #
Torasémide
bumétanide
Économiseur de potassium :
Spironolactone **
Eplérénone **
Amiloride
Triamteren

Remarques: * - partie de l'association fixe du telmisartan avec l'hydrochlorothiazide ; ** - se référer aux antagonistes des récepteurs minéralocorticoïdes (antagonistes de l'aldostérone) ; # - avec une fonction rénale réduite, des doses plus élevées peuvent être nécessaires.

Tableau 15. Bloqueurs des canaux calciques (antagonistes du calcium) dans l'hypertension (adapté de ISH / ASH, 2013)

Nom	Doses (mg/jour)		Multiplicité d'accueil
Dihydropyridine :
Amlodipine *
Isradipine	2,5 2 roubles / jour	5-10 2 r / jour
Lacidipine
Lercanidipine
Nifédipine action prolongée
Nitrendipine
Félodipine
Non dihydropyridine (fréquence cardiaque ** - réductrice) :
vérapamil
Diltiazem

Remarques: * - partie de l'association fixe du telmisartan avec l'amlodipine ;
** - FC - fréquence cardiaque.

Tableau 16. Inhibiteurs de l'ECA dans l'hypertension (adapté de ISH / ASH, 2013)

Tableau 17. -bloquants dans l'hypertension (adapté de ISH / ASH, 2013)

Nom	Doses (mg/jour)		Multiplicité d'accueil
Aténolol *
Bétaxolol
bisoprolol
Carvédilol	3.125 2 tr/s	6.25-25 2 r / j
Labétalol
Succinate de métoprolol
tartrate de métoprolol		50-100 2 tr/s
Nébivolol
Propranolol		40-160 2 tr / s

Noter: * - il existe actuellement une nette tendance à réduire l'utilisation de l'aténolol dans le traitement de l'hypertension et des maladies coronariennes.

Place des sartans (antagonistes des récepteurs de l'angiotensineII)

dans le traitement de l'hypertension

Dans les recommandations d'experts ESC / ESH - 2013, ASH / ISH - 2013 et JNC-8 - 2014, les sartans sont considérés comme l'une des principales classes d'antihypertenseurs les plus couramment utilisées. Plus loin dans le texte, ainsi que dans les tableaux 18-19, les données de base pour cette classe de médicaments sont présentées dans les recommandations mondiales dont nous discutons.

Le tableau 18 présente la posologie et la fréquence d'utilisation des sartans dans l'hypertension.

Tableau 18. Sartans dans le traitement de l'hypertension (adapté de ISH / ASH, 2013)

Certaines caractéristiques pharmacologiques des sartans sont présentées dans le tableau 19.

Tableau 19. Quelques caractéristiques pharmacologiques des sartans (adapté de Kaplan NM, Victor RG, 2010)

Une drogue *	Demi-vie, h	Métabolite actif	Effet de la prise alimentaire sur l'absorption	Chemin excrétion	Supplémentaire Propriétés
Azisartan				Reins - 42%, foie - 55%
Valsartan				Reins - 30%, foie - 70%
Irbésartan				Reins - 20%, foie - 80%	Agoniste faible des récepteurs PPARγ **
Candésartan				Reins - 60%, foie - 40%
Losartan				Reins - 60%, foie - 40%	Uricosurique
Olmésartan				Reins - 10%, foie -90%
Telmisartan				Reins - 2%, foie - 98%	Agoniste des récepteurs PPARγ **
Éprosartan				Reins - 30%, foie - 70%	Sympatholytique

Remarques : * - pour tous les sartans, il existe des associations fixes avec des diurétiques thiazidiques / thiazidiques ; ** - l'effet sur le récepteur activé par les proliférateurs de peroxysomes-γ est plus fort dans le telmisartan, moins prononcé dans l'irbésartan - il apporte des effets bénéfiques supplémentaires sur le métabolisme du glucose et des lipides.

Les sartans, comme les inhibiteurs de l'ECA, neutralisent le système rénine-angiotensine. Ils abaissent la tension artérielle en bloquant l'action de l'angiotensine II sur son récepteur AT1, et bloquent ainsi l'action vasoconstrictrice de ces récepteurs.

Les sartans sont bien tolérés. Ils ne provoquent pas le développement d'une toux; lors de leur utilisation, un œdème de Quincke survient rarement; leurs effets et bénéfices sont similaires à ceux des inhibiteurs de l'ECA. Par conséquent, en règle générale, leur utilisation est préférable à l'utilisation d'inhibiteurs de l'ECA. Comme les inhibiteurs de l'ECA, les sartans peuvent augmenter les taux de créatinine sérique jusqu'à 30 %, principalement en raison d'une diminution de la pression dans les glomérules rénaux et d'une diminution du taux de filtration glomérulaire. Ces changements, généralement fonctionnels, sont réversibles (transitoires) et ne sont pas associés à un déclin à long terme de la fonction rénale (considéré comme inoffensif).

Les Sartans n'ont pas d'effets secondaires dose-dépendants, ce qui permet l'utilisation de doses moyennes voire maximales approuvées au stade initial du traitement (c'est-à-dire qu'il ne nécessite pas de titration).

Les sartans ont les mêmes effets bénéfiques sur le pronostic cardiovasculaire et rénal que les inhibiteurs de l'ECA.

Comme les inhibiteurs de l'ECA, les sartans ont un effet antihypertenseur (et organoprotecteur) plus prononcé chez les patients à peau blanche et asiatiques ; moins prononcé chez les patients noirs, cependant, lorsque les sartans sont utilisés en association avec un inhibiteur calcique ou un diurétique, l'effet du traitement devient indépendant de la race.

Il existe une recommandation unanime de ne pas utiliser une association de sartans avec des inhibiteurs de l'ECA ; chacun de ces médicaments a des effets réno-protecteurs bénéfiques, mais en combinaison, ils peuvent avoir un effet négatif sur le pronostic rénal.

Au début de l'utilisation de sartans chez les personnes qui prennent déjà des diurétiques, il peut être utile de sauter le diurétique pour éviter une chute brutale de la pression artérielle.

Les sartans ne doivent pas être utilisés chez la femme enceinte, en particulier pendant les 2e et 3e trimestres, car ils peuvent compromettre le développement normal du fœtus.

Possibilités de Telmisartan

(y compris les combinaisons fixes

avec l'hydrochlorothiazide et avec l'amlodipine).

Le telmisartan est l'un des représentants les plus étudiés et efficaces de la classe des sartans, il se caractérise par un effet antihypertenseur puissant et stable, la présence d'un complexe d'effets métaboliques organoprotecteurs et bénéfiques, un niveau élevé de "base de preuve" pour un effet positif sur le pronostic cardiovasculaire, cérébrovasculaire et rénal, obtenu dans les plus grands essais contrôlés randomisés. Une caractérisation plus détaillée du telmisartan est présentée dans le tableau 20.

Il faut faire attention à la présence de deux variantes d'associations fixes du telmisartan d'origine - une association avec l'hydrochlorothiazide (40/12,5 mg comprimés et 80,12,5 mg comprimés - Tableau 20) et une association avec l'amlodipine (80/5 mg comprimés et 80/10 mg - Tableau 21). Compte tenu de la priorité désormais accordée aux associations antihypertensives (voir ci-dessous), leur utilisation peut être considérée comme l'une des composantes importantes de la prise en charge quotidienne de l'hypertension.

Tableau 20. Caractéristiques générales du telmisartan et de l'association fixe de telmisartan à l'hydrochlorothiazide - 1 partie

· Telmisartan (comprimés de 80 mg), une association fixe de telmisartan et d'hydrochlorothiazide est présentée respectivement à 40 et 12,5 mg par comprimé, ainsi qu'à 80 et 12,5 mg par comprimé. Le telmisartan est un représentant de l'une des 5 principales classes d'antihypertenseurs. Il est également utilisé dans le traitement des patients atteints de maladie coronarienne chronique, de diabète sucré, de maladie rénale chronique. · Est l'un des représentants les plus étudiés de la classe Sartan. Possède une « base de preuves » faisant autorité sur un effet positif sur le pronostic cardiovasculaire, cérébrovasculaire et rénal (programme ONTARGET / TRANSCEND / PROFESS, etc.). · Les effets métaboliques positifs du telmisartan ont été prouvés (avec une diminution de la résistance à l'insuline, une diminution des taux glycémiques, de l'hémoglobine glycosylée, du cholestérol à lipoprotéines de basse densité, des triglycérides). Cela lui permet d'être largement utilisé chez les personnes atteintes de diabète sucré, de prédiabète, de syndrome métabolique, d'obésité. · Il existe de nombreuses données de sécurité pour le telmisartan. Il ne provoque pas de toux (contrairement aux inhibiteurs de l'ECA). Dans la même mesure que les inhibiteurs de l'ECA, il réduit le risque de développer un infarctus du myocarde chez les personnes à risque cardiovasculaire accru. N'augmente pas le risque de développer un cancer. Le médicament n'est pas utilisé chez les femmes enceintes ou allaitantes. Il ne doit pas être associé à des inhibiteurs de l'ECA.

Le telmisartan inhibe sélectivement la liaison de l'angiotensine II (AII) à ses récepteurs de type 1 (AT1) sur les cellules cibles. Cela bloque tous les effets connus de l'AII sur ces récepteurs (y compris les vasoconstricteurs, sécrétant de l'aldostérone, etc.). · Lorsqu'il est utilisé, les niveaux d'aldostérone plasmatique, de protéine C réactive et de cytokines pro-inflammatoires sont réduits. · La demi-vie est la plus importante par rapport aux autres sartans, elle varie de 20 à 30 heures. La concentration plasmatique maximale est atteinte dans l'heure qui suit l'administration, un effet antihypertenseur distinct - après 3 heures.Il est métabolisé dans le foie ; à cet égard, il est très sûr avec une fonction rénale réduite. · Application - indépendamment de la prise alimentaire. La dose initiale est de 20 à 40 mg / jour pour 1 dose, si nécessaire - jusqu'à 80 mg / jour. Chez les personnes dont la fonction hépatique est diminuée, la dose quotidienne ne dépasse pas 40 mg.

Tableau 20. Caractéristiques générales du telmisartan et de l'association fixe de telmisartan à l'hydrochlorothiazide - partie 2

· Effets antihypertenseurs du telmisartan bien étudié. Montré : 1) un pourcentage élevé de « répondeurs » lors de l'utilisation d'une dose de 80 mg / jour - avec l'atteinte des valeurs cibles de la pression artérielle, selon la surveillance quotidienne, chez les personnes souffrant d'hypertension en général - jusqu'à 69-81 % ; 2) douceur et stabilité de la réduction de la pression artérielle, atteignant le maximum de cet effet environ 8 à 10 semaines après le début de l'utilisation ; 3) préservation de l'action antihypertensive pendant 24 heures avec une dose unique dans la journée ; 4) excellente protection contre une augmentation de la pression artérielle au petit matin (qui est souvent la cause directe du développement de complications cardiovasculaires chez les personnes hypertendues) ; 5) l'absence de tachyphylaxie (diminution de la sévérité de l'action antihypertensive) avec plusieurs mois d'utilisation ; 5) absence de « syndrome de sevrage » ; 6) une augmentation supplémentaire significative de l'effet antihypertenseur lorsqu'il est associé à l'hydrochlorothiazide ; 7) tolérance de type placebo. A fourni des preuves de la diversité action organo-protectrice du telmisartan : 1) régression de l'hypertrophie ventriculaire gauche ; 2) une diminution de la rigidité artérielle et une diminution de la dysfonction endothéliale ; 3) réduction de la microalbuminurie et de la protéinurie chez les patients hypertendus et diabétiques de type 2. Une efficacité prouvée, une excellente tolérance, une organoprotection et une adhésion élevée du patient au traitement motivent la possibilité d'utiliser des médicaments tels que le telmisartan et une association fixe de telmisartan et d'hydrochlorothiazide dans le plus grand nombre de patients hypertendus ... L'utilisation de ces médicaments est justifiée chez les personnes souffrant d'hypertension, quels que soient leur sexe et leur âge, y compris les patients présentant une hypertension non compliquée et ceux présentant une combinaison d'hypertension avec syndrome métabolique, hyperlipidémie, obésité, diabète sucré (type 1 ou 2), ischémique chronique. les maladies cardiaques, les maladies rénales chroniques (à la fois diabétiques et non diabétiques), ainsi que les patients souffrant d'hypertension post-AVC.

Tableau 21. Caractéristiques de l'association fixe originale de telmisartan (80 mg) et d'amlodipine (5 mg ou 10 mg) - 1 partie

Caractéristiques générales: · Chacun des composants de cette association est représentatif de l'une des classes d'antihypertenseurs les plus couramment utilisées : le telmisartan, un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II ; l'amlodipine est un bloqueur des canaux calciques. L'association du sartan avec un inhibiteur calcique se justifie d'un point de vue physiopathologique et clinique (par exemple, renforcement mutuel de l'effet antihypertenseur, diminuant le risque d'œdème en réponse à l'amlodipine ). Cette combinaison dans les recommandations actuelles (2013-2014) est considérée comme l'un des plus préférés ... De telles combinaisons ont été utilisées avec succès dans études majeures

Caractéristiques des composants à combinaison fixe telmisartan et amlodipine : Caractéristiques détaillées Telmisartan donné dans le tableau 20 · Amlodipine - bloqueur des canaux calciques dihydropyridine de 3ème génération, l'un des médicaments antihypertenseurs et antiangineux les plus prescrits au monde. · N'a pas d'effets néfastes sur le spectre lipidique et la glycémie. · Possède la demi-vie la plus longue parmi les médicaments de sa catégorie (30 à 50 heures), ce qui lui procure : 1) un début d'action progressif et en douceur ; 2) effet antihypertenseur et antiangineux stable et à long terme ; 3) la possibilité de le prendre une fois par jour ; 4) forte adhésion des patients au traitement ; 5) il n'y a pas de risque d'augmentation de la pression artérielle et d'augmentation de l'angine de poitrine si le patient manque accidentellement une prise médicamenteuse. La concentration plasmatique maximale est atteinte 6 à 12 heures après l'ingestion (à la suite de quoi des effets antihypertenseurs et anti-angineux distincts se développent dans les 6 heures suivant la première dose). Un équilibre stable de concentration se produit 7 à 8 jours après le début de l'administration (les effets cliniques du médicament au début du traitement, jour après jour, peuvent augmenter progressivement et se stabiliser en 7 à 8 jours). · Accueil quel que soit le repas. · Le médicament procure une vasodilatation coronarienne, confirmée par des études importantes (effets anti-angineux significatifs - CAPE II, effets anti-athéroscléreux distincts (PREVENT, NORMALIZE) ; amélioration du pronostic dans la maladie coronarienne chronique (PREVENT, CAMELOT). Dans un certain nombre d'études réputées, l'amlodipine a démontré un effet antihypertenseur distinct, une amélioration du profil tensionnel quotidien, un effet favorable sur le pronostic de l'hypertension (y compris rénale et cérébrovasculaire) et une excellente tolérance (ALLHAT, VALUE, ASCOT).

Tableau 21. Caractéristiques de l'association fixe originale de telmisartan (80 mg) et d'amlodipine (5 mg ou 10 mg) - partie 2

Possibilités d'utiliser une combinaison fixe telmisartan et amlodipine pour l'hypertension : · Peut être largement utilisé dans le traitement de l'hypertension : 1) indépendamment du sexe et de l'âge ; 2) comme traitement initial ou en cas d'efficacité insuffisante des régimes antihypertenseurs antérieurs ; 3) comme seule approche antihypertensive ou dans le cadre d'associations à plusieurs composants. · Il est utilisé dans les catégories suivantes de patients hypertendus : Ø avec hypertension essentielle non compliquée (hypertension); Ø avec l'hypertension chez les personnes âgées (y compris les personnes souffrant d'hypertension systolique isolée, ainsi que les patients présentant diverses affections concomitantes) ; Ø dans l'hypertension chez les patients atteints de cardiopathie ischémique chronique (tant en présence de syndrome angineux qu'en son absence ; indépendamment des procédures d'infarctus du myocarde et de revascularisation coronaire ; en association avec d'autres approches thérapeutiques standard - statines, antithrombotiques); Ø avec hypertension chez les personnes atteintes de diabète sucré, de syndrome métabolique, d'hyperlipidémie, d'obésité ; Ø pour l'hypertension en association avec une maladie rénale chronique - IRC (ainsi qu'une approche rénoprotectrice ; utilisé jusqu'au stade IRC 5 inclus ; chez les personnes atteintes de stades IRC 3 à 5, une réduction de dose n'est pas nécessaire ); Ø avec l'hypertension chez les patients atteints de maladie pulmonaire obstructive chronique; Ø avec l'hypertension chez les patients post-AVC, chez les personnes atteintes de maladies vasculaires périphériques. · Utilisation habituelle : 1 comprimé une fois par jour, quelle que soit la prise alimentaire. La prudence est de mise chez les personnes dont la fonction hépatique est réduite. · Le médicament ne doit pas être utilisé en cas de grossesse ou d'allaitement.

Le choix des tactiques de traitement :

monothérapie ou association d'antihypertenseurs ?

Les figures 2 et 3 montrent les approches du choix des tactiques de traitement de l'hypertension, recommandées, respectivement, par des experts d'Europe, 2013 et des États-Unis, 2013.

Figure 2. Approches pour le choix d'une monothérapie ou d'une thérapie combinée dans l'hypertension ESC-ESH, 2013

Figure 3. Approches du choix des tactiques de traitement de l'hypertension, États-Unis, 2013

Noter: TD - diurétique thiazidique; CHF - insuffisance cardiaque chronique; DM - diabète sucré; L'IRC est une maladie rénale chronique.

De nombreux patients peuvent être prescrits traitement antihypertenseur combiné deux médicaments. La figure 4 montre les associations d'antihypertenseurs recommandées par les experts ESC-ESH en 2013. Si nécessaire, utiliser une triple thérapie antihypertensive (généralement un inhibiteur calcique + diurétique thiazidique + IEC/sartan). Il n'est pas recommandé d'associer un inhibiteur de l'ECA au sartan.

Si le patient présente un niveau élevé ou très élevé de risque cardiovasculaire supplémentaire, la stratégie de traitement doit inclure statine (par exemple, atorvastatine à une dose de 10 mg/jour, en présence d'une maladie coronarienne concomitante, la dose doit être plus élevée) et aspirine (75-100 mg / jour, après avoir atteint le contrôle de la pression artérielle, après avoir mangé le soir) - si toléré et en l'absence de contre-indications, pour une utilisation continue. L'objectif principal de la prescription de statine et d'aspirine dans ce cas est de réduire le risque de complications cardiovasculaires.

Figure 4. Associations de médicaments antihypertenseurs

Noter: Combinaisons indiquées ligne continue verte (lettre "a" ) sont préférés (rationnels); avec une ligne pointillée verte (la lettre " b ») - également rationnel, mais avec quelques restrictions ; noir intermittent (lettre "c") - possible, mais moins étudié ; ligne rouge (la lettre " ré ») la combinaison non recommandée est marquée.

Conclusion. En résumant les résultats présentés, on peut noter que : 1) lors du choix d'une stratégie de traitement chez les patients hypertendus, le médecin généraliste, le médecin de famille et le cardiologue doivent se concentrer sur les niveaux de pression artérielle cibles présentés dans les nouvelles recommandations mondiales, ainsi que sur approches du choix de certaines classes d'antihypertenseurs ; 2) parmi les classes de médicaments antihypertenseurs, les sartans méritent plus d'attention (que ce n'est traditionnellement le cas pour la plupart des cliniciens) - médicaments hautement efficaces et sûrs avec des effets organoprotecteurs polyvalents favorables et un effet positif sur le pronostic ; 3) le telmisartan (soit seul, soit en association fixe avec l'hydrochlorothiazide ou l'amlodipine) peut être un bon choix antihypertenseur un agent antihypertenseur chez de nombreux patients hypertendus .

Abréviations conventionnelles :

AH - hypertension artérielle

TA - tension artérielle

ACE - enzyme de conversion de l'angiotensine

CCB - bloqueurs des canaux calciques

-AB - -bloquants

MAPA - Surveillance de la pression artérielle sur 24 heures

GFR - taux de filtration glomérulaire

CKD, une maladie rénale chronique

BIBLIOGRAPHIE:

1. Sirenko Yu.N. Hypertension et hypertension artérielle / Yu. N. Sirenko. - Donetsk : Maison d'édition Zaslavsky, 2011 .-- 352 p.
2. Ligne directrice AHA / ACC sur la gestion du mode de vie pour réduire le risque cardiovasculaire [Ressource électronique] / R.H. Eckel, J.M. Jakicic, J.D. Ard // Circulation. - 2013 .-- 46 p. - Mode d'accès au journal : http://circ.ahajournals.org/content/early/2013/11/11/01.cir.0000437740.48606.d1. complet.pdf.
3. Campos-Outcalt D. Les nouvelles directives de prévention des maladies cardiovasculaires : ce qu'il faut savoir / D. Campos-Outcalt // J. Fam. Pratique. - 2014. - Vol. 63, n° - P. 89-93.
4. Lignes directrices de pratique clinique pour la prise en charge de l'hypertension dans la communauté : une déclaration de l'American Society of Hypertension et de l'International Society of Hypertension [ressource électronique] / M.A. Weber, E.L. Schiffrin, W.B. Blanc // J. Clin. Hypertenseur. - 2013. - Mode d'accès au journal : http://www.ash-us.org/documents/ASH_ISH-Guidelinespdf.
5. Lignes directrices ESH / ESC pour la prise en charge de l'hypertension artérielle. Le groupe de travail pour la gestion de l'hypertension artérielle de la Société européenne d'hypertension (ESH) et de la Société européenne de cardiologie (ESC) / G. Mancia, R. Fagard, K. Narkiewicz // J. Hypertens. - 2013. - Vol. 31. - P.1281-1357.
6. Lignes directrices fondées sur des données probantes pour la gestion de l'hypertension artérielle chez l'adulte : rapport des membres du groupe d'experts nommés au huitième comité national mixte (JNC 8) [Ressource électronique] / R.А. James, S. Oparil, B.L. Carter // Amer. Méd. Cul. - 2014. - Mode d'accès aux revues : http://circ.ahajournals.org/content/124/18/2020.full.
7. Ruilope L. M. Adhésion au traitement à long terme : la clé pour prévenir les conséquences de l'hypertension / L. M. Ruilop // Eur. Coeur J. - 2013. - Vol.34. - P.2931-2932.

L'hypertension artérielle est un facteur de risque majeur pour le développement de maladies cardiovasculaires, cérébrovasculaires et rénales. Hypertension artérielle, des recommandations cliniques seront fournies dans cet article

L'hypertension artérielle est un facteur de risque majeur pour le développement de maladies cardiovasculaires, cérébrovasculaires et rénales. Hypertension artérielle, directives cliniques - nous fournirons dans cet article.

Définition de l'hypertension artérielle

L'hypertension artérielle est un syndrome d'augmentation de la pression artérielle systolique (PAS) ≥ 140 mm Hg et/ou de la pression artérielle diastolique (PAD) ≥ 90 mm Hg.

Ces seuils de tension artérielle (TA) sont basés sur les résultats d'essais contrôlés randomisés qui ont démontré la faisabilité et les bénéfices d'un traitement visant à réduire ces niveaux de tension artérielle chez les patients atteints d'« hypertension artérielle essentielle » et d'« hypertension artérielle symptomatique ».

Le terme « hypertension » (HD), proposé par G.F. Lang en 1948, correspond au terme « hypertension essentielle » (hypertension) utilisé à l'étranger.

Il est d'usage de comprendre l'hypertension comme une maladie chronique dans laquelle une augmentation de la pression artérielle n'est pas associée à l'identification de causes évidentes conduisant au développement de formes secondaires d'hypertension artérielle (HA).

L'hypertension prédomine parmi toutes les formes d'hypertension artérielle, sa prévalence est supérieure à 90 %. En raison du fait que la MH est une maladie qui a diverses variantes de son évolution dans la littérature, au lieu du terme « hypertension essentielle », le terme « hypertension artérielle (hypertension) » est utilisé.

Étiologie et pathogenèse de l'hypertension

La pathogenèse de l'hypertension n'est pas entièrement comprise. La base hémodynamique d'une augmentation de la pression artérielle est une augmentation du tonus des artérioles due à une hyperactivation du système nerveux sympathique.

Dans la régulation du tonus vasculaire, à l'heure actuelle, une grande importance est accordée aux médiateurs de l'excitation nerveuse, à la fois dans le système nerveux central et dans tous les liens de la transmission de l'influx nerveux à la périphérie, c'est-à-dire aux vaisseaux.

Les catécholamines (principalement la noradrénaline) et la sérotonine sont d'une importance primordiale. Leur accumulation dans le système nerveux central est un facteur important du maintien de l'état d'excitation accrue des centres vasculaires régulateurs supérieurs, qui s'accompagne d'une augmentation du tonus de la partie sympathique du système nerveux. Les impulsions des centres sympathiques sont transmises par des mécanismes complexes.

Au moins trois chemins sont indiqués :

1. Par les fibres nerveuses sympathiques.
2. En transmettant l'excitation le long des fibres nerveuses préganglionnaires aux glandes surrénales, suivie de la libération de catécholamines.
3. En stimulant l'hypophyse et l'hypothalamus, suivi de la libération de vasopressine dans le sang.

Par la suite, en plus du mécanisme neurogène, d'autres mécanismes d'augmentation de la pression artérielle, notamment humoraux, peuvent en plus (séquentiellement) être activés. Ainsi, dans l'hypertension, deux groupes de facteurs peuvent être distingués :

• neurogène, affectant par le système nerveux sympathique un effet direct sur le tonus des artérioles,
• humorale, associée à une libération accrue de catécholamines et de certaines autres substances biologiquement actives (rénine, hormones du cortex surrénalien, etc.), provoquant également un effet vasopresseur.

Lors de l'examen de la pathogenèse de l'hypertension, il est également nécessaire de prendre en compte la violation (affaiblissement) des mécanismes qui ont un effet dépresseur (barorécepteurs dépresseurs, système dépresseur humoral des reins, angiotensinases, etc.). La violation du rapport d'activité des systèmes presseur et dépresseur entraîne le développement d'une hypertension artérielle.

Épidémiologie de l'hypertension artérielle

L'hypertension artérielle (hypertension) est un facteur de risque majeur pour le développement de maladies cardiovasculaires (infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral, maladie coronarienne (IHD), insuffisance cardiaque chronique), cérébrovasculaire (accident vasculaire cérébral ischémique ou hémorragique, accident ischémique transitoire) et rénale maladie).

Les maladies cardiovasculaires et cérébrovasculaires, présentées dans les statistiques officielles comme des maladies de l'appareil circulatoire (MCV), sont les principales causes de mortalité en Fédération de Russie ; elles représentent plus de 55% des décès sur le nombre total de décès toutes causes confondues.

Dans la société moderne, il existe une prévalence importante de l'hypertension, représentant 30 à 45 % de la population adulte, selon des études étrangères, et environ 40 %, selon des études russes.

Dans la population russe, la prévalence de l'AH chez les hommes est légèrement plus élevée, dans certaines régions, elle atteint 47%, tandis que chez les femmes, la prévalence de l'AH est d'environ 40%.

Codage CIM 10

• Maladies caractérisées par l'hypertension artérielle (I10-I15)
• I10 - Hypertension essentielle (primaire)
• I11 – Cardiopathie hypertensive (hypertension avec lésions cardiaques prédominantes)
• I12 - Maladie hypertensive à atteinte rénale prédominante
• I13 - Maladie hypertensive avec atteinte rénale prédominante
• I15 - Hypertension secondaire.

Hypertension secondaire

Classification

La classification des niveaux de pression artérielle chez les personnes de plus de 18 ans est présentée dans le tableau 1.

Tableau 1 - Classification des niveaux de pression artérielle (mm Hg)

Catégories de tension artérielle	JARDIN		DBP
Optimal	< 120	et	< 80
Normal	120 - 129	et/ou	80 - 84
Haute normale	130 - 139	et/ou	85 - 89
AH 1er degré	140 - 159	et/ou	90 - 99
AH 2ème degré	160 - 179	et/ou	100 - 109
AG 3ème degré	> 180	et/ou	> 110
Hypertension systolique isolée (ISAG)	> 140	et	< 90

Noter. * - ISAG doit être classé en 1, 2, 3 st. selon le niveau de la pression artérielle systolique.

Si les valeurs SBP et DBP appartiennent à des catégories différentes, le degré d'hypertension est évalué en fonction de la catégorie la plus élevée. Les résultats de la surveillance de la pression artérielle sur 24 heures (MAPA) et de la pression artérielle (SCPM) peuvent aider au diagnostic de l'hypertension, mais ne remplacent pas les mesures répétées de la pression artérielle en milieu hospitalier (pression artérielle en cabinet ou en clinique). Les critères de diagnostic de l'hypertension sur la base des résultats de la MAPA, de la SCAD et des mesures de la pression artérielle effectuées par un médecin sont différents. Les données sont présentées dans le tableau

2. Une attention particulière doit être portée aux valeurs seuils de la pression artérielle auxquelles l'hypertension est diagnostiquée au cours de la SCAD : SBP> 135 mm Hg. et/ou DBP > 85 mm Hg.

Tableau 2 - Niveaux de pression artérielle seuil (mm Hg) pour le diagnostic de l'hypertension artérielle selon différentes méthodes de mesure

Catégorie	PAS (mm Hg)		PAD (mmHg)
Bureau AD	>140	et/ou	>90
Tension artérielle en ambulatoire
Le jour (veille)	>135	et/ou	>85
Nuit (sommeil)	>120	et/ou	>70
du quotidien	>130	et/ou	>80
SCUD	>135	et/ou	>85

Les critères d'hypertension artérielle sont en grande partie arbitraires, car il existe une relation directe entre la pression artérielle et le risque de maladie cardiovasculaire (MCV). Cette relation part de valeurs relativement faibles - 110-115 mm Hg. Art. pour SBP et 7075 mm Hg. Art. pour DBP.

Chez les personnes de plus de 50 ans, le niveau de SBP est un meilleur prédicteur de complications cardiovasculaires (CVC) que la PAD, alors que chez les patients jeunes, au contraire. Chez les personnes âgées et séniles, l'augmentation de la pression différentielle (la différence entre la PAS et la PAD) a une valeur prédictive supplémentaire.

Chez les personnes ayant un niveau de pression artérielle normal élevé lors d'un rendez-vous chez le médecin, il est conseillé de procéder à une SCAD et/ou ABP pour clarifier le niveau de pression artérielle (dans des conditions d'activité quotidienne), ainsi qu'un suivi dynamique de la pression artérielle.

Diagnostique

Le diagnostic et l'examen de l'AH comprennent les étapes suivantes :

• clarification des plaintes et recueil de l'anamnèse ;
• mesures répétées de la pression artérielle;
• examen physique;
• méthodes de recherche en laboratoire et instrumentales: plus simples au premier stade et complexes - au deuxième stade de l'examen (selon les indications).

Il est recommandé de déterminer le degré et la stabilité de l'augmentation de la pression artérielle par mesure clinique (en cabinet) de la pression artérielle (tableau 1) chez les patients présentant une augmentation de la pression artérielle nouvellement diagnostiquée.

Antécédents d'hypertension artérielle

Commentaires: la collecte de l'anamnèse comprend la collecte d'informations sur la présence de RF, les symptômes infracliniques de MOM, des antécédents de MCV, de MCV, d'IRC et de formes secondaires d'hypertension, ainsi que l'expérience antérieure dans le traitement de l'hypertension.

Examen physique

Le patient souffrant d'hypertension vise à identifier les RF, les signes de formes secondaires d'hypertension et les lésions organiques. La taille, le poids corporel sont mesurés avec le calcul de l'indice de masse corporelle (IMC) en kg/m2 (déterminé en divisant le poids corporel en kilogrammes par la taille en mètres au carré) et le tour de taille, qui est mesuré en position debout ( le patient ne doit avoir que des sous-vêtements, le point de mesure est le milieu de la distance entre le sommet de la crête iliaque et le bord latéral inférieur des côtes), le mètre ruban doit être tenu horizontalement.

• analyse générale du sang et de l'urine;
• étude du glucose dans le plasma sanguin (à jeun);
• étude du cholestérol total (TC), du cholestérol des lipoprotéines de haute densité (cholestérol HDL), du cholestérol des lipoprotéines de basse densité (cholestérol LDL), des triglycérides (TG) ;
• étude du potassium, du sodium dans le sérum sanguin;

Méthode d'autosurveillance de la pression artérielle - les indicateurs de pression artérielle obtenus au cours de la SCAD peuvent devenir un complément précieux à la pression artérielle clinique pour diagnostiquer l'hypertension et surveiller l'efficacité du traitement, mais ils suggèrent l'utilisation d'autres normes (tableau 2).

La valeur de la pression artérielle obtenue par la méthode SCAD est plus corrélée avec le MEM et le pronostic de la maladie que la pression artérielle clinique, et sa valeur prédictive est comparable à la méthode de surveillance de la pression artérielle sur 24 heures après ajustement pour le sexe et l'âge.

Il a été prouvé que la méthode SCAD augmente l'adhésion des patients au traitement. Une limitation de l'utilisation de la méthode SCAD sont les cas où le patient est enclin à utiliser les résultats obtenus pour l'autocorrection de la thérapie.

Il convient de garder à l'esprit qu'il ne peut pas fournir d'informations sur les niveaux de pression artérielle au cours de l'activité diurne "quotidienne" (réelle), notamment parmi la population active, et la nuit. Pour le SCAD, des tonomètres traditionnels avec comparateurs à cadran peuvent être utilisés, ainsi que des appareils automatiques et semi-automatiques à usage domestique qui ont passé la certification.

Pour évaluer le niveau de la pression artérielle dans les situations de forte détérioration du bien-être du patient en dehors des conditions stationnaires (en voyage, au travail, etc.), il est possible de recommander l'utilisation de tensiomètres automatiques au poignet, mais avec les mêmes règles pour mesurer la pression artérielle (mesure 2 à 3 fois, la position de la main au niveau du cœur etc.). Il ne faut pas oublier que la PA mesurée au poignet peut être légèrement inférieure au niveau de PA à l'épaule.

La méthode de surveillance de la tension artérielle sur 24 heures présente un certain nombre d'avantages spécifiques :

Seule la méthode ABPM permet de déterminer le rythme circadien de la pression artérielle, l'hypotension ou l'hypertension nocturne, la dynamique de la pression artérielle aux petites heures du matin, l'uniformité et la suffisance de l'effet antihypertenseur des médicaments.

Seuls les appareils qui ont passé avec succès des essais cliniques selon des protocoles internationaux confirmant l'exactitude des mesures peuvent être recommandés. Lors de l'interprétation des données ABPM, l'attention principale doit être accordée aux valeurs moyennes de la pression artérielle pour le jour, la nuit et le jour ; indice quotidien (la différence entre la pression artérielle pendant la journée et la nuit); la valeur de la pression artérielle le matin; variabilité de la pression artérielle, pendant les heures diurnes et nocturnes (std) et indicateur de charge de pression (pourcentage d'augmentation des valeurs de pression artérielle pendant les heures diurnes et nocturnes).

Indications cliniques pour l'utilisation de l'ABPM et de la SCAD à des fins diagnostiques :

1. Suspicion d'hypertension de la blouse blanche.
2. Patients présentant une hypertension de grade 1 selon la pression artérielle clinique.
3. Hypertension clinique chez les individus sans MOP et chez les individus à faible risque cardiovasculaire global.
4. Suspicion d'AG "masquée".
5. Tension artérielle clinique normale élevée.
6. Pression artérielle clinique normale chez les personnes atteintes de MOP et chez les personnes présentant un risque cardiovasculaire global élevé.
7. Révéler "l'hypertension de la blouse blanche" chez les patients hypertendus.
8. Fluctuations significatives de la pression artérielle clinique au cours de la même visite ou de visites différentes chez le médecin.
9. Hypotension médicamenteuse végétative, orthostatique, postprandiale ; hypotension pendant le sommeil diurne.
10. Augmentation de la pression artérielle clinique ou suspicion de prééclampsie chez les femmes enceintes.
11. Identification des vraies et fausses hypertensions réfractaires.

Indications spécifiques pour MAPA:

1. Divergences prononcées entre le niveau de pression artérielle clinique et les données SCAD.
2. Évaluation du rythme circadien de la pression artérielle.
3. Suspicion d'hypertension nocturne ou d'absence de diminution nocturne de la pression artérielle, par exemple, chez les patients souffrant d'apnée du sommeil, d'IRC ou de diabète.
4. Évaluation de la variabilité de la pression artérielle.

Les méthodes de TDM ou d'IRM chez les patients hypertendus sont recommandées afin d'identifier les complications de l'hypertension (infarctus cérébraux asymptomatiques, infarctus lacunaires, micro-hémorragies et lésions de la substance blanche dans l'encéphalopathie discirculatoire, accidents ischémiques transitoires / accidents vasculaires cérébraux).

Évaluation du risque cardiovasculaire total (total)

Chez les patients hypertendus asymptomatiques sans maladie cardiovasculaire, MRC et diabète, la stratification du risque à l'aide du modèle d'évaluation du risque coronarien systémique (SCORE) est recommandée.

Commentaires: L'identification des lésions des organes cibles est recommandée car il existe des preuves que les lésions des organes cibles sont un prédicteur de la mortalité cardiovasculaire indépendamment du SCORE.

Tableau 3 - Stratification du risque chez les patients souffrant d'hypertension artérielle

Autres facteurs de risque lésions asymptomatiques des organes cibles ou maladies associées		Tension artérielle (mmHg)
	AG de 1 degré SBP 140-159 ou DBP 90-99	AH grade 2 SBP 160-179 ou DBP 100-109	AH grade 3 PAS> 180 ou PAD> 110
Aucun autre facteur de risque	Faible risque	Risque moyen	Risque élevé
1-2 facteurs de risque	Risque moyen	Risque élevé	Risque élevé
3 facteurs de risque ou plus	Risque élevé	Risque élevé	Risque élevé
POM subclinique, CKD 3 c. ou SD	Risque élevé	Risque élevé	Risque très élevé
CVD, CVD, CKD > 4 c. ou diabète avec MOP ou facteurs de risque	Risque très élevé	Risque très élevé	Risque très élevé

Noter... BP - pression artérielle, AH - hypertension artérielle, CKD - ​​maladie rénale chronique, DM - diabète sucré; DBP - pression artérielle diastolique, SBP - pression artérielle systolique.

Tableau 4 - Facteurs de risque affectant le pronostic utilisés pour stratifier le risque cardiovasculaire total

Facteurs de risque	Caractéristique
Étage	Masculin
Âge	> 55 ans pour les hommes,> 65 ans pour les femmes
Fumeur	OUI
Métabolisme des lipides	dyslipidémie (chacun des indicateurs présentés du métabolisme des lipides est pris en compte)
Cholestérol total > 4,9 mmol/L (190 mg/dL) et/ou Cholestérol des lipoprotéines de basse densité > 3,0 mmol/L (115 mg/dL)	> 4,9 mmol/L (190 mg/dL) et/ou> 3,0 mmol/L (115 mg/dL) et/ou
Cholestérol à lipoprotéines de haute densité	chez les hommes -<1,0 ммоль/л (40 мг/дл), у женщин - <1,2 ммоль/л (46 мг/дл)
Triglycérides	> 1,7 mmol/L (150 mg/dL
Glycémie à jeun	5,6-6,9 mmol/L (101-125 mg/dL)
Tolérance au glucose altérée	7,8 - 11,0 mmol/l
Obésité	indice de masse corporelle > 30 kg/m2
Obésité abdominale	tour de taille : pour les hommes -> 102 cm pour les femmes > 88 cm (pour les personnes de race européenne)
Antécédents familiaux de maladie cardiovasculaire précoce	chez les hommes -<55 лет у женщин - <65 лет
Dommages subcliniques des organes cibles
Pression pulsée (chez les individus personnes âgées et séniles)	> 60 mmHg
Signes électrocardiographiques de l'HVG	Indice de Sokolov-Layon SV1 + RV5-6 > 35 mm ; Exposant de Cornell (RAVL + SV3)

	pour les hommes > 28 mm ; pour femme > 20 mm, (RAVL + SV3), Produit Cornell (RAVL + SV3) mm x QRS ms> 2440 mm x ms
Signes échocardiographiques de l'HVG	Indice LVMM : chez l'homme -> 115 g/m2, chez la femme -> 95 g/m2 (surface corporelle) *
Épaississement de la paroi des artères carotides	complexe intima-média > 0,9 mm) ou une plaque en brachiocéphalique / rénal / ilio-fémoral artères
Vitesse de l'onde de pouls ("carotide-fémorale")	> 10m/s
Indice de pression systolique cheville-bras	<0,9 **
Maladie rénale chronique	3 étapes avec eGFR 30-60 ml / min / 1,73 m2 (formule MDRD) *** ou faible clairance de la créatinine<60 мл/мин (формула Кокрофта-Гаулта)**** или рСКФ 30-60 мл/мин/1,73 м2 (формула CKD-EPI)*****
Microalbuminurie	(30-300 mg/L) ou le rapport albumine/créatinine (30-300 mg/g ; 3,4-34 mg/mmol) (de préférence dans l'urine du matin)
Diabète
Glycémie plasmatique à jeun et/ou HbA1c et/ou Glycémie après exercice	> 7,0 mmol/L (126 mg/dL) avec deux mesures consécutives et/ou > 7% (53 mmol \ mol) > 11,1 mmol/L (198 mg/dL)
Maladie cardiovasculaire, cérébrovasculaire ou rénale
Maladie cérébrovasculaire:	accident vasculaire cérébral ischémique, hémorragie cérébrale, accident ischémique transitoire
	infarctus du myocarde, angine de poitrine, revascularisation coronaire par intervention coronarienne percutanée ou pontage aortocoronarien
Arrêt cardiaque	2-3 étapes selon Vasilenko-Strajesko

Élaboration du diagnostic

Lors de la formulation d'un diagnostic, la présence de RF, POM, CVD, CVD, CKD, risque cardiovasculaire doit être reflétée aussi complètement que possible. Le degré d'augmentation de la pression artérielle doit être indiqué chez les patients présentant une hypertension nouvellement diagnostiquée. Si le patient est malade, le diagnostic indique le degré d'hypertension au moment de l'admission. Il est également nécessaire d'indiquer le stade de la maladie.

Selon la classification en trois étapes de la HD, la HD de stade I implique l'absence de POM, la HD de stade II - la présence de changements de la part d'un ou plusieurs organes cibles. Le diagnostic d'hypertension de stade est établi en présence de MCV, MCV, CKD.

Tableau 5 - Tactiques de prise en charge des patients en fonction du risque cardiovasculaire total

Facteurs de risque		(mmHg.)
	AG 1er degré 140159 / 90-99	AG 2e degré 160179 / 100-109	AH 3ème degré > 180/110
Aucun facteur de risque	Modifications du mode de vie sur plusieurs mois Si l'hypertension persiste, prescrire un traitement médicamenteux		Changement d'image vie Attribuer des médicaments thérapie
1-2 facteurs de risque	Changement de mode de vie en quelques semaines Si l'hypertension persiste, prescrire un traitement médicamenteux	Changement d'image vie Attribuer des médicaments thérapie	Changement d'image vie Attribuer des médicaments thérapie
3 facteurs de risque ou plus	Changement d'image vie Attribuer des médicaments thérapie	Changement d'image vie Attribuer des médicaments thérapie	Changement d'image vie Attribuer des médicaments thérapie

Traitement de l'hypertension artérielle

Les objectifs de la thérapie

L'objectif principal du traitement des patients hypertendus est de minimiser le risque de développer des complications de l'hypertension : MCV, MCV et MRC mortelles et non mortelles.

Pour atteindre cet objectif, il est nécessaire de réduire la pression artérielle aux niveaux cibles, de corriger tous les FR modifiables (tabagisme, dyslipidémie, hyperglycémie, obésité, etc.), de prévenir/ralentir la vitesse de progression et/ou de diminuer la sévérité (régression) des MOP, ainsi que le traitement des maladies cardiovasculaires, cérébrovasculaires et rénales existantes (tableau 5).

L'aspect le plus important d'un patient hypertendu est de décider s'il doit prescrire un traitement antihypertenseur. Les indications pour la nomination de l'AGT sont déterminées individuellement en fonction de la valeur du CVR total (total) (tableau 5).

Activités de changement de mode de vie

Les interventions sur le mode de vie sont recommandées pour tous les patients hypertendus. Les méthodes non médicamenteuses de traitement de l'hypertension aident à abaisser la tension artérielle, à réduire le besoin d'antihistaminiques et à augmenter leur efficacité, permettent la correction de la RF, à effectuer une prévention primaire de l'hypertension chez les patients ayant une pression artérielle normale élevée et ceux ayant une RF.

Commentaires: Il existe des preuves solides d'un lien entre la consommation de sel et la pression artérielle. Un apport excessif en sel peut jouer un rôle dans le développement d'une hypertension réfractaire. L'apport standard en sel dans de nombreux pays est de 9 à 12 g/jour (80% du sel consommé est le sel dit "sel caché"), une diminution de sa consommation à 5 g/jour chez les patients hypertendus entraîne une diminution en SBP par 4-5 mm Hg ... Art.

L'effet de la restriction sodée est plus prononcé chez les patients âgés et séniles, chez les patients atteints de diabète, de SEP et d'IRC. La restriction en sel peut entraîner une diminution du nombre d'antihistaminiques pris et de leurs doses.

1. Il est conseillé aux patients de réduire leur consommation de boissons alcoolisées.
2. Il est conseillé aux patients de modifier leur alimentation.
3. Il est conseillé aux patients de normaliser leur poids corporel.
4. Une activité physique accrue est recommandée pour les patients.
5. Le sevrage tabagique est recommandé aux patients.

Diagnostic et traitement des formes secondaires d'hypertension artérielle (hypertension)

L'hypertension secondaire (symptomatique) est une maladie dans laquelle la cause d'une augmentation de la pression artérielle est une lésion de divers organes ou systèmes, et l'hypertension n'est que l'un des symptômes de la maladie. L'hypertension secondaire est détectée chez 5 à 25 % des patients hypertendus. Pour le diagnostic des formes secondaires d'hypertension, un examen détaillé du patient est fondamentalement important, à commencer par : l'interrogatoire, l'examen, les diagnostics de laboratoire, jusqu'à la mise en œuvre de méthodes instrumentales complexes.

Opération

Si le traitement médicamenteux échoue, des procédures invasives telles que la dénervation rénale et la stimulation des barorécepteurs sont recommandées.

L'hypertension ou autre hypertension artérielle augmente considérablement la probabilité d'accident vasculaire cérébral, de crise cardiaque, de maladie vasculaire et de maladie rénale chronique. En raison de la morbidité, de la mortalité et des coûts pour la société, la prévention et le traitement de l'hypertension constituent un problème de santé publique important. Heureusement, les récents progrès et recherches dans ce domaine ont permis de mieux comprendre la physiopathologie de l'hypertension et de développer de nouveaux traitements pharmacologiques et interventionnels pour cette maladie courante.

Mécanismes de développement

Pourquoi l'hypertension se produit n'est pas encore clair. Le mécanisme de son développement a de nombreux facteurs et est très complexe. Elle implique divers produits chimiques, la réactivité et le tonus vasculaires, la viscosité du sang, le travail du cœur et du système nerveux. Une prédisposition génétique au développement de l'hypertension est supposée. L'une des hypothèses modernes est le concept de troubles immunitaires dans le corps. Les cellules immunitaires s'infiltrent dans les organes cibles (vaisseaux, reins) et perturbent définitivement leur travail. Ceci a été noté en particulier chez les personnes infectées par le VIH et chez les patients prenant des immunosuppresseurs depuis longtemps.

Au début, une hypertension artérielle labile se forme généralement. Il s'accompagne d'une instabilité des chiffres de pression, d'une augmentation du travail du cœur, d'une augmentation du tonus vasculaire. C'est le premier stade de la maladie. À cette époque, une hypertension diastolique est souvent enregistrée - une augmentation uniquement du chiffre de pression inférieur. Ceci est particulièrement fréquent chez les jeunes femmes en surpoids et est associé à un œdème de la paroi vasculaire et à une résistance périphérique accrue.

Par la suite, l'augmentation de la pression devient permanente, l'aorte, le cœur, les reins, la rétine et le cerveau sont touchés. La deuxième étape de la maladie commence. La troisième étape est caractérisée par le développement de complications des organes affectés - infarctus du myocarde, insuffisance rénale, déficience visuelle, accident vasculaire cérébral et autres affections graves. Par conséquent, même l'hypertension artérielle labile nécessite une détection et un traitement rapides.

La progression de l'hypertension ressemble généralement à ceci :

• hypertension artérielle transitoire (temporaire, uniquement en cas de stress ou de perturbations hormonales) chez les personnes âgées de 10 à 30 ans, accompagnée d'une augmentation du débit sanguin du cœur;
• hypertension artérielle précoce et souvent labile chez les personnes de moins de 40 ans, chez qui il existe déjà une augmentation de la résistance au flux sanguin des petits vaisseaux;
• maladie avec lésions des organes cibles chez les personnes âgées de 30 à 50 ans;
• apparition de complications chez les personnes âgées; à ce moment, après une crise cardiaque, le muscle cardiaque s'affaiblit, le travail du cœur et le débit cardiaque diminuent et la pression artérielle diminue souvent - cette condition est appelée "hypertension sans tête" et est un signe d'insuffisance cardiaque.

Le développement de la maladie est étroitement lié à des troubles hormonaux dans le corps, principalement dans le système "rénine - angiotensine - aldostérone", qui est responsable de la quantité d'eau dans le corps et du tonus vasculaire.

Causes de la maladie

L'hypertension artérielle essentielle, qui représente jusqu'à 95 % de tous les cas d'hypertension, survient sous l'influence de facteurs défavorables externes en combinaison avec une prédisposition génétique. Cependant, les anomalies génétiques spécifiques responsables du développement de la maladie n'ont pas été identifiées. Bien sûr, il existe des exceptions lorsqu'une violation du travail d'un gène conduit au développement d'une pathologie - c'est le syndrome de Liddle, certains types de pathologie surrénale.

L'hypertension artérielle secondaire peut être un symptôme de diverses maladies.

Les causes rénales représentent jusqu'à 6 % de tous les cas d'hypertension et comprennent des lésions des tissus (parenchyme) et des vaisseaux rénaux. L'hypertension artérielle réno-parenchymateuse peut survenir avec les maladies suivantes :

• polykystique;
• maladie rénale chronique;
• syndrome de Liddle ;
• compression des voies urinaires avec une pierre ou une tumeur;
• une tumeur qui sécrète de la rénine, un puissant vasoconstricteur.

L'hypertension rénovasculaire est associée à des dommages aux vaisseaux qui alimentent les reins :

• coarctation de l'aorte;
• vascularite;
• rétrécissement de l'artère rénale;
• collagénose.

L'hypertension artérielle endocrinienne est moins fréquente - jusqu'à 2% des cas. Ils peuvent être causés par certains médicaments, tels que les stéroïdes anabolisants, les contraceptifs oraux, la prednisone ou les anti-inflammatoires non stéroïdiens. L'alcool, la cocaïne, la caféine, la nicotine et les préparations à base de racine de réglisse augmentent également la tension artérielle.

Une augmentation de la pression s'accompagne de nombreuses maladies des glandes surrénales : phéochromocytome, augmentation de la production d'aldostérone, et autres.

Il existe un groupe d'hypertension associée aux tumeurs cérébrales, à la poliomyélite ou à une pression intracrânienne élevée.

Enfin, n'oubliez pas ces causes plus rares de la maladie :

• hyperthyroïdie et hypothyroïdie;
• hypercalcémie;
• hyperparathyroïdie;
• acromégalie;
• syndrome d'apnée obstructive du sommeil;
• hypertension gestationnelle.

L'apnée obstructive du sommeil est une cause fréquente d'hypertension artérielle. Cliniquement, il se manifeste par un arrêt périodique de la respiration pendant le sommeil dû au ronflement et à l'apparition d'obstructions des voies respiratoires. Environ la moitié de ces patients souffrent d'hypertension artérielle. Le traitement de ce syndrome peut normaliser les paramètres hémodynamiques et améliorer le pronostic chez les patients.

Définition et classement

Types de pression artérielle - systolique (se développe dans les vaisseaux au moment de la systole, c'est-à-dire la contraction du cœur) et diastolique (reste dans le lit vasculaire en raison de son tonus pendant la relaxation myocardique).

Le système de notation est essentiel pour décider de l'agressivité d'un traitement ou d'une intervention thérapeutique.

L'hypertension artérielle est une augmentation de la pression jusqu'à 140/90 mm Hg. Art. et plus haut. Ces deux chiffres augmentent souvent, ce qui est appelé hypertension systolique-diastolique.

De plus, la pression artérielle dans l'hypertension peut être normale chez les personnes prenant des médicaments antihypertenseurs chroniques. Le diagnostic dans ce cas est clair sur la base de l'histoire de la maladie.

On parle de préhypertension à des niveaux de pression allant jusqu'à 139/89 mm Hg. Art.

Degré d'hypertension artérielle :

• premier : jusqu'à 159/99 mm Hg. Art .;
• seconde : à partir de 160 / à partir de 100 mm Hg. Art.

Cette division est dans une certaine mesure arbitraire, puisque les indicateurs de pression diffèrent chez le même patient dans des conditions différentes.

La classification indiquée est basée sur une moyenne de 2 valeurs ou plus obtenues à chacune des 2 visites ou plus suite à un bilan initial avec un médecin. Les lectures inhabituellement basses doivent également être évaluées pour leur pertinence clinique, car elles peuvent non seulement aggraver le bien-être du patient, mais aussi être le signe d'une pathologie grave.

Classification de l'hypertension artérielle: elle peut être primaire, développée pour des raisons génétiques. Dans le même temps, la véritable cause de la maladie reste inconnue. L'hypertension secondaire est causée par diverses maladies d'autres organes. L'hypertension artérielle essentielle (sans raison apparente) est observée dans 95 % des cas chez l'adulte et est appelée hypertension artérielle essentielle. Chez les enfants, l'hypertension secondaire prévaut, qui est l'un des signes d'une autre maladie.

L'hypertension artérielle sévère, non traitable, est souvent associée précisément à une forme secondaire méconnue, par exemple, à l'hyperaldostéronisme primaire. Une forme non contrôlée est diagnostiquée lorsque trois médicaments antihypertenseurs différents sont combinés, dont un diurétique, et que la pression artérielle n'atteint pas la normale.

Signes cliniques

Les symptômes de l'hypertension artérielle ne sont souvent qu'objectifs, c'est-à-dire que le patient ne ressent aucune plainte tant qu'il n'a pas endommagé les organes cibles. C'est le caractère insidieux de la maladie, car aux stades II à III, lorsque le cœur, les reins, le cerveau, le fond d'œil sont déjà touchés, il est presque impossible d'inverser ces processus.

Quels sont les signes auxquels vous devez faire attention et consulter un médecin, ou au moins commencer à mesurer vous-même votre tension artérielle avec un tonomètre et l'écrire dans votre journal de maîtrise de soi :

• douleur sourde dans le côté gauche de la poitrine;
• troubles du rythme cardiaque;
• mal au dos;
• vertiges et acouphènes périodiques;
• détérioration de la vision, apparition de taches, "mouches" devant les yeux;
• essoufflement à l'effort;
• cyanose des mains et des pieds;
• gonflement ou gonflement des jambes;
• crises d'étouffement ou d'hémoptysie.

Une partie importante de la lutte contre l'hypertension est un examen clinique complet et opportun, que chaque personne peut subir gratuitement dans sa clinique. Il existe également des centres de santé dans tout le pays, où les médecins vous parleront de la maladie et effectueront son diagnostic initial.

Crise hypertensive et son danger

Avec une crise hypertensive, la pression augmente jusqu'à 190/110 mm Hg. Art. et plus. Une telle hypertension artérielle peut causer des dommages aux organes internes et diverses complications :

• neurologiques : encéphalopathie hypertensive, accidents vasculaires cérébraux, infarctus cérébral, hémorragie sous-arachnoïdienne, hémorragie intracrânienne ;
• cardiovasculaires : ischémie/infarctus du myocarde, œdème pulmonaire aigu, dissection aortique, angine de poitrine instable ;
• autres : insuffisance rénale aiguë, rétinopathie avec perte de vision, éclampsie chez la femme enceinte, anémie hémolytique microangiopathique.

Une crise hypertensive nécessite des soins médicaux immédiats.

L'hypertension gestationnelle fait partie de la soi-disant OPG-gestose. Si vous ne demandez pas l'aide d'un médecin, vous pouvez développer une prééclampsie et une éclampsie - des conditions qui menacent la vie de la mère et du fœtus.

Diagnostic

Le diagnostic de l'hypertension artérielle comprend nécessairement une mesure précise de la pression du patient, une collecte ciblée de l'anamnèse, un examen général et l'obtention de données de laboratoire et instrumentales, y compris un électrocardiogramme à 12 canaux. Ces étapes sont nécessaires pour déterminer les dispositions suivantes :

• dommages aux organes cibles (cœur, cerveau, reins, yeux);
• causes probables d'hypertension;
• valeurs de base pour une évaluation plus approfondie des effets biochimiques de la thérapie.

Sur la base d'un certain tableau clinique ou si une hypertension secondaire est suspectée, d'autres études peuvent être effectuées - le taux d'acide urique dans le sang, la microalbuminurie (protéine dans l'urine).

• échocardiographie pour déterminer l'état du cœur;
• examen échographique des organes internes pour exclure les dommages aux reins et aux glandes surrénales;
• rhéographie tétrapolaire pour déterminer le type d'hémodynamique (le traitement peut en dépendre);
• surveillance de la pression en ambulatoire pour clarifier les fluctuations diurnes et nocturnes ;
• surveillance quotidienne de l'électrocardiogramme, associée à la détermination de l'apnée du sommeil.

Si nécessaire, un examen par un neurologue, un ophtalmologiste, un endocrinologue, un néphrologue et d'autres spécialistes est prescrit, un diagnostic différentiel de l'hypertension secondaire (symptomatique) est effectué.

Le traitement de l'hypertension artérielle implique des ajustements de mode de vie dans un premier temps.

Mode de vie

La réduction de la tension artérielle et du risque cardiaque est possible si au moins 2 des règles suivantes sont respectées :

• réduction de poids (avec une perte de 10 kg, la pression diminue de 5 à 20 mm Hg);
• réduire la consommation d'alcool à 30 mg d'éthanol pour les hommes et 15 mg d'éthanol pour les femmes de poids normal par jour ;
• apport en sel pas plus de 6 grammes par jour;
• apport suffisant de potassium, de calcium et de magnésium provenant des aliments;
• arrêter de fumer;
• Réduire la consommation de graisses saturées (c'est-à-dire solides, animales) et de cholestérol ;
• exercice aérobique pendant une demi-heure par jour presque tous les jours.

Traitement médical

Si, malgré toutes les mesures, l'hypertension artérielle persiste, il existe diverses options de traitement médicamenteux. En l'absence de contre-indications et uniquement après consultation d'un médecin, le médicament de première intention est le plus souvent un diurétique. Il ne faut pas oublier que l'automédication peut entraîner des conséquences négatives irréversibles chez les patients hypertendus.

S'il existe un risque ou une affection supplémentaire déjà développée, d'autres composants sont inclus dans le schéma thérapeutique : inhibiteurs de l'ECA (énalapril et autres), antagonistes du calcium, bêta-bloquants, antagonistes des récepteurs de l'angiotensine, antagonistes de l'aldostérone dans diverses combinaisons. La sélection du traitement est effectuée en ambulatoire pendant une longue période jusqu'à ce que la combinaison optimale pour le patient soit trouvée. Il devra être utilisé en permanence.

Informations sur les patients

L'hypertension est une maladie qui dure toute la vie. Il est impossible de s'en débarrasser, à l'exception de l'hypertension secondaire. Pour un contrôle optimal de la maladie, une amélioration constante de soi et un traitement médical sont nécessaires. Le patient doit fréquenter l'École d'hypertension artérielle car l'observance du traitement réduit le risque cardiovasculaire et augmente l'espérance de vie.

Ce qu'un patient hypertendu doit savoir et faire :

• maintenir un poids et un tour de taille normaux;
• faire de l'exercice constamment;
• manger moins de sel, de gras et de cholestérol;
• consommer plus de minéraux, notamment potassium, magnésium, calcium ;
• limiter la consommation de boissons alcoolisées ;
• cesser de fumer et l'utilisation de substances psychostimulantes.

Une surveillance régulière de la pression artérielle, des visites chez le médecin et une correction du comportement aideront un patient hypertendu à maintenir une qualité de vie élevée pendant de nombreuses années.

-->

Caractéristiques de l'hypertension 3 degrés

1. Qu'est-ce que 3 degrés d'hypertension
2. Groupes à risque de patients souffrant d'hypertension essentielle
3. Symptômes
4. Ce qu'il faut chercher
5. Raisons du développement de l'hypertension de grade 3

L'hypertension est un problème assez courant. L'option la plus dangereuse est le 3ème degré de cette maladie, cependant, lors du diagnostic, indiquez le stade et le degré de risque.

Les personnes souffrant d'hypertension doivent comprendre ce que cela menace afin de prendre les mesures adéquates à temps et de ne pas augmenter le risque déjà élevé de complications. Par exemple, si un diagnostic d'hypertension est de risque 3, qu'est-ce que c'est, que signifient ces chiffres ?

Ils signifient que chez une personne avec un tel diagnostic, le risque d'avoir une complication due à l'hypertension est de 20 à 30%. Si cet indicateur est dépassé, un diagnostic d'hypertension de grade 3, risque 4. Les deux diagnostics signifient la nécessité d'un traitement urgent.

Qu'est-ce que 3 degrés d'hypertension

Ce degré de la maladie est considéré comme grave. Elle est déterminée par des indicateurs de pression artérielle, qui ressemblent à ceci :

• Pression systolique 180 ou plus mm Hg ;
• Diastolique - 110 mm Hg et plus haut.

Dans le même temps, le niveau de pression artérielle est toujours élevé et est presque constamment maintenu à des niveaux considérés comme critiques.

Groupes à risque de patients souffrant d'hypertension essentielle

Au total, il est d'usage de distinguer 4 de ces groupes, en fonction de la probabilité de lésions du cœur, des vaisseaux sanguins et d'autres organes cibles, ainsi que de la présence de facteurs de charge :

• 1 risque - moins de 15 %, pas de facteurs aggravants ;
• 2 risque - de 15 à 20%, pas plus de trois facteurs aggravants;
• 3 risque - 20-30%, plus de trois facteurs aggravants;
• 4 risque - au-dessus de 30%, facteurs aggravants supérieurs à trois, les organes cibles sont endommagés.

Les facteurs aggravants sont le tabagisme, une activité physique insuffisante, un excès de poids, un état de stress chronique, une mauvaise alimentation, un diabète sucré, des troubles endocriniens.

Avec une hypertension de grade 3 à risque 3, il existe une menace pour la santé. Beaucoup de patients appartiennent au 4e groupe à risque. Un risque élevé est possible même avec des valeurs de pression artérielle plus basses, car chaque organisme est individuel et a sa propre marge de sécurité.

En plus du degré et du groupe à risque, le stade de l'hypertension est également déterminé:

• 1 - il n'y a pas de changements ou de blessures dans les organes cibles;
• 2 - modifications de plusieurs organes cibles;
• 3 - en plus des dommages aux organes cibles, ainsi que des complications: crise cardiaque, accident vasculaire cérébral.

Symptômes

Avec le développement de l'hypertension jusqu'au grade 3 avec les risques 3 et 4, il est impossible de ne pas remarquer les symptômes, car ils apparaissent assez vivement. Le symptôme principal est un niveau critique de pression artérielle, qui provoque toutes les autres manifestations de la maladie.

Manifestations possibles :

• Vertiges et maux de tête lancinants ;
• Des « mouches » clignotantes devant les yeux ;
• Aggravation générale de l'état ;
• Faiblesse dans les bras et les jambes;
• Problèmes de vue.

Pourquoi ces symptômes surviennent-ils ? Le principal problème de l'hypertension est l'endommagement des tissus vasculaires. L'hypertension artérielle augmente la charge sur la paroi vasculaire.

En réponse à cela, la couche interne est endommagée et la couche musculaire des vaisseaux augmente, ce qui entraîne un rétrécissement de leur lumière. Pour la même raison, les vaisseaux deviennent moins élastiques, des plaques de cholestérol se forment sur leurs parois, la lumière des vaisseaux se rétrécit encore plus et la circulation sanguine est encore plus difficile.

En général, le risque pour la santé est très élevé et l'hypertension de grade 3 avec risque 3 menace le handicap de manière assez réaliste. Les organes cibles sont particulièrement touchés :

• Cœur;
• Reins;
• Cerveau;
• Rétine.

Qu'est-ce qui se passe dans le coeur

Le ventricule gauche du cœur se dilate, la couche musculaire de ses parois se développe et les propriétés élastiques du myocarde se détériorent. Au fil du temps, le ventricule gauche n'est pas en mesure de remplir pleinement ses fonctions, ce qui menace le développement d'une insuffisance cardiaque si des mesures adéquates ne sont pas prises en temps opportun.

Dommages aux reins

Les reins sont un organe abondamment approvisionné en sang, ils souffrent donc souvent d'hypertension artérielle. Les dommages aux vaisseaux rénaux altèrent leur approvisionnement en sang.

Le résultat est une insuffisance rénale chronique, car les processus destructeurs dans les vaisseaux entraînent des modifications des tissus, ce qui perturbe les fonctions de l'organe. Des lésions rénales sont possibles avec une hypertension de stade 2, risque de grade 3 3.

En cas d'hypertension, le cerveau souffre également de troubles de l'approvisionnement en sang. Cela est dû à la sclérose et à une diminution du tonus des vaisseaux, du cerveau lui-même, ainsi que des artères le long de la colonne vertébrale.

La situation est aggravée si les vaisseaux du patient sont très tortueux, ce qui arrive souvent dans cette partie du corps, car la tortuosité favorise la formation de caillots sanguins. En conséquence, dans la maladie hypertensive, sans une assistance adéquate en temps opportun, le cerveau ne reçoit pas suffisamment de nutrition et d'oxygène.

La mémoire du patient se détériore, l'attention diminue. Le développement de l'encéphalopathie, accompagné d'une diminution de l'intelligence, est possible. Ce sont des conséquences très désagréables, car elles peuvent entraîner une perte de performance.

La formation de caillots sanguins dans les vaisseaux alimentant le cerveau augmente le risque d'accident vasculaire cérébral ischémique, et la séparation d'un caillot sanguin peut entraîner un accident vasculaire cérébral hémorragique. Les conséquences de telles conditions peuvent être catastrophiques pour le corps.

Effets sur les organes de la vision

Chez certains patients atteints d'une maladie hypertensive de grade 3 avec un risque de grade 3, des lésions vasculaires rétiniennes surviennent. Cela affecte négativement l'acuité visuelle, cela diminue et des "mouches" clignotantes devant les yeux sont également possibles. Parfois, une personne ressent une pression sur les globes oculaires, dans cet état, elle ressent constamment de la somnolence, les performances diminuent.

Un autre danger est l'hémorragie

L'une des complications redoutables de l'hypertension de grade 3 avec un risque de 3 est l'hémorragie de divers organes. Ceci arrive pour deux raisons.

1. Premièrement, les parois épaissies des vaisseaux sanguins perdent tellement leur élasticité qu'elles deviennent cassantes.
2. Deuxièmement, des hémorragies sont possibles au site de l'anévrisme, car ici les parois des vaisseaux s'amincissent par débordement et se brisent facilement.

Des saignements mineurs à la suite d'une rupture de vaisseau ou d'un anévrisme entraînent la formation d'hématomes ; dans le cas de ruptures importantes, les hématomes peuvent être à grande échelle et endommager les organes internes. Une hémorragie grave est également possible et nécessite des soins médicaux urgents pour s'arrêter.

Il existe une opinion selon laquelle une personne ressent immédiatement une pression artérielle élevée, mais cela ne se produit pas toujours. Chacun a son propre seuil individuel de sensibilité.

La variante la plus courante du développement de l'hypertension est l'absence de symptômes jusqu'au début d'une crise hypertensive. Cela signifie déjà la présence d'hypertension du 2e degré du 3e stade, car cette condition indique des dommages aux organes.

La période d'évolution asymptomatique de la maladie peut être assez longue. Si une crise hypertensive ne se produit pas, les premiers symptômes apparaissent progressivement, auxquels le patient ne fait souvent pas attention, attribuant tout à la fatigue ou au stress. Cette période peut même durer jusqu'au développement d'une hypertension artérielle de grade 2 avec un risque de 3.

Ce qu'il faut chercher

• Vertiges et maux de tête réguliers ;
• Une sensation de tiraillement dans les tempes et de lourdeur dans la tête ;
• Bruit dans les oreilles ;
• "Flies" devant les yeux;
• Baisse générale du tonus4
• Perturbations de sommeil.

Si vous ne faites pas attention à ces symptômes, le processus se poursuit et la charge accrue sur les navires les endommage progressivement, ils font face au travail de pire en pire, les risques augmentent. La maladie progresse au stade suivant et au degré suivant. L'hypertension artérielle de grade 3 de risque 3 peut évoluer très rapidement.

En conséquence, des symptômes plus graves apparaissent :

• Irritabilité;
• Mémoire diminuée;
• Essoufflement avec peu d'exercice ;
• Déficience visuelle;
• Interruptions dans le travail du cœur.

En cas d'hypertension de grade 3, risque 3, la probabilité d'invalidité est élevée en raison de lésions vasculaires à grande échelle.

Raisons du développement de l'hypertension de grade 3

La principale raison du développement d'une maladie aussi grave que l'hypertension de grade 3 est l'absence de traitement ou une thérapie insuffisante. Cela peut arriver, à la fois par la faute du médecin et du patient lui-même.

Si le médecin est inexpérimenté ou inattentif et a développé un schéma thérapeutique inapproprié, il ne sera alors pas possible d'abaisser la tension artérielle et d'arrêter les processus destructeurs. Le même problème se pose dans l'attente de patients inattentifs à eux-mêmes et ne respectant pas les prescriptions d'un spécialiste.

Pour un diagnostic correct, l'anamnèse est très importante, c'est-à-dire les informations obtenues lors de l'examen, la connaissance des documents et du patient lui-même. Les plaintes, les indicateurs de pression artérielle, les complications sont pris en compte. La pression artérielle doit être mesurée régulièrement.

Pour poser un diagnostic, le médecin a besoin de données de suivi. Pour ce faire, vous devez mesurer cet indicateur deux fois par jour pendant deux semaines. Les données de mesure de la pression artérielle vous permettent d'évaluer l'état des vaisseaux.

Autres mesures diagnostiques

• Écouter les poumons et les bruits cardiaques ;
• Percussion du faisceau vasculaire ;
• Détermination de la configuration du cœur ;
• Électrocardiogramme;
• Échographie du cœur, des reins et d'autres organes.

Pour clarifier l'état du corps, il est nécessaire de faire des tests:

• Glycémie plasmatique ;
• Analyse générale du sang et de l'urine;
• Le niveau de créatinine, d'acide urique, de potassium ;
• Détermination de la clairance de la créatinine.

De plus, le médecin peut prescrire des examens supplémentaires requis par un patient particulier. Chez les patients atteints d'hypertension de stade 3, grade 3, risque 3, il existe des facteurs aggravants supplémentaires qui nécessitent une attention encore plus grande.

Le traitement de l'hypertension à 3 stades de risque 3 implique un ensemble de mesures, qui comprend un traitement médicamenteux, un régime alimentaire et un mode de vie actif. Il est impératif d'arrêter les mauvaises habitudes - fumer et boire de l'alcool. Ces facteurs aggravent considérablement l'état des vaisseaux sanguins et augmentent les risques.

Pour le traitement de l'hypertension de risques 3 et 4, un traitement médicamenteux avec un seul médicament ne sera pas suffisant. Une combinaison de médicaments de différents groupes est nécessaire.

Pour assurer la stabilité des indicateurs de pression artérielle, des médicaments à libération prolongée sont principalement prescrits, qui durent jusqu'à 24 heures. La sélection des médicaments pour le traitement de l'hypertension de grade 3 est basée non seulement sur les indicateurs de pression artérielle, mais également sur la présence de complications et d'autres maladies. Les médicaments prescrits ne doivent pas avoir d'effets secondaires indésirables pour un patient en particulier.

Les principaux groupes de médicaments

• Diurétique;
• inhibiteurs de l'ECA;
• -bloquants ;
• Bloqueurs de canaux calciques;
• bloqueurs des récepteurs AT2.

En plus du traitement médicamenteux, vous devez respecter le régime alimentaire, travailler et vous reposer, vous donner une charge réalisable. Les résultats du traitement peuvent ne pas être ressentis immédiatement après le début. Il faut beaucoup de temps pour que les symptômes commencent à s'améliorer.

Une nutrition appropriée pour l'hypertension est une partie importante du traitement.

Nous devrons exclure les aliments qui contribuent à la montée en pression et à l'accumulation de cholestérol dans les vaisseaux.

La consommation de sel doit être minimisée, idéalement pas plus d'une demi-cuillère à café par jour.

Aliments interdits

• Produits fumés;
• Cornichons;
• Plats épicés;
• Café;
• Produits semi-finis;
• Thé fort.

Il est impossible de guérir complètement l'hypertension artérielle à 3 degrés de risque 3, cependant, il est vraiment possible d'arrêter les processus destructeurs et d'aider le corps à récupérer. L'espérance de vie des patients atteints d'hypertension de grade 3 dépend du degré de développement de la maladie, de la rapidité et de la qualité du traitement et du respect par le patient des recommandations du médecin traitant.