आलिंद फिब्रिलेशन वाले रोगियों में रक्तस्राव के जोखिम की भविष्यवाणी करने के लिए एक नया पैमाना। लगातार एंटीकोआगुलंट्स और रक्तस्राव: गोलियां रक्तस्राव जोखिम पैमाने का उल्लंघन क्यों करती हैं?

	कुल अंक CHA2DS2VASc पैमाने पर
एक "बड़ा" जोखिम कारक या ≥ 2 "चिकित्सकीय रूप से महत्वपूर्ण छोटे जोखिम कारक"		मौखिक थक्कारोधी
एक 'चिकित्सकीय रूप से महत्वपूर्ण छोटा जोखिम कारक'		75 - 325 मिलीग्राम / दिन की खुराक पर मौखिक थक्कारोधी या एसिटाइलसैलिसिलिक एसिड। एसिटाइलसैलिसिलिक एसिड पर मौखिक कोगुलेंट का एक फायदा है।
कोई जोखिम कारक नहीं		एसिटाइलसैलिसिलिक एसिड या एंटीथ्रॉम्बोटिक एजेंटों का उपयोग न करें। एंटीथ्रॉम्बोटिक एजेंटों का उपयोग नहीं करना बेहतर है।

एंटीप्लेटलेट दवाएं, एसिटाइलसैलिसिलिक एसिड सहित, भी व्यापक रूप से लागू होते हैं, और यदि एसिटाइलसैलिसिलिक एसिड के उपयोग के संकेत हैं, तो इसे 75 - 325 मिलीग्राम / दिन की खुराक में उपयोग करने की सलाह दी जाती है। यह साबित हो गया है कि कम खुराक में एंटीथ्रॉम्बोटिक प्रभाव प्राप्त नहीं होता है, और बड़ी खुराक में रक्तस्राव का खतरा बढ़ जाता है।

रक्तस्रावी जटिलताओं के जोखिम का भी आकलन किया जाना चाहिए (तालिका 4)।

सूचकांक मूल्य है- खून बहनेवाला 3 रक्तस्राव के उच्च जोखिम को इंगित करता है। इस मामले में, एंटीथ्रॉम्बोटिक दवा की खुराक को सावधानी से चुना जाना चाहिए, और विटामिन के प्रतिपक्षी और एसिटाइलसैलिसिलिक एसिड के साथ उपचार के दौरान रक्तस्राव का जोखिम तुलनीय है।

तालिका 4

हैस-ब्लीडिंग रिस्क स्केल

	नैदानिक ​​​​विशेषताएं	बिंदुओं की संख्या (न्यूनतम 9)
	धमनी उच्च रक्तचाप (सिस्टोलिक रक्तचाप> 160 मिमी एचजी)
	बिगड़ा हुआ गुर्दे समारोह (डायलिसिस, प्रत्यारोपण, या सीरम क्रिएटिनिन> 200 μmol / L); जिगर (उदाहरण के लिए, सिरोसिस या बिलीरुबिन में दो गुना से अधिक वृद्धि, एएसटी, एएलटी, या एएलपी में तीन गुना वृद्धि के साथ संयुक्त।
	रक्तस्राव (इतिहास, या पूर्वाभास, रक्तस्रावी प्रवणता, एनीमिया, आदि)
	लैबाइल आईएनआर (अस्थिर, उच्च, या हाल ही में प्राप्त लक्ष्य आईएनआर)
	आयु 65 . से अधिक
	कुछ दवाएं या अल्कोहल लेना (प्रत्येक में 1 अंक) (एंटीप्लेटलेट, एनएसएआईडी, शराब का दुरुपयोग)

कार्डियोवर्जन में थ्रोम्बोम्बोलिक जटिलताओं की रोकथाम

कार्डियोवर्जन के बाद थ्रोम्बोम्बोलिज़्म का बढ़ता जोखिम सर्वविदित है। इस संबंध में, ऐच्छिक कार्डियोवर्जन से पहले एंटीकोआग्यूलेशन अनिवार्य माना जाता है यदि वायुसेना 48 घंटे से अधिक समय तक बनी रहती है या इसकी अवधि अज्ञात है (चित्र 3)।

कार्डियोवर्जन से कम से कम 3 सप्ताह पहले विटामिन K प्रतिपक्षी (INR 2.0-3.0) के साथ उपचार जारी रखा जाना चाहिए। एएफ अवधि> 48 घंटे वाले रोगियों में विद्युत या दवा कार्डियोवर्जन से पहले थ्रोम्बोप्रोफिलैक्सिस की सिफारिश की जाती है। बाएं आलिंद और उपांग शिथिलता (एट्रियल साइलेंसिंग कहा जाता है) से जुड़े थ्रोम्बोम्बोलिज़्म के जोखिम को देखते हुए, कार्डियोवर्जन के बाद कम से कम 4 सप्ताह तक विटामिन के प्रतिपक्षी चिकित्सा जारी रखी जानी चाहिए। . स्ट्रोक या वायुसेना की पुनरावृत्ति के जोखिम कारकों की उपस्थिति में, विटामिन के प्रतिपक्षी के साथ उपचार जीवन के लिए किया जाता है, भले ही कार्डियोवर्जन के बाद साइनस ताल बनाए रखा जाता है।

यदि वायुसेना का प्रकरण 48 घंटे से कम समय तक रहता है, तो कार्डियोवर्जन को अविभाजित हेपरिन के अंतःशिरा प्रशासन की आड़ में तत्काल किया जा सकता है (इसके बाद कम आणविक भार का जलसेक या उपचर्म प्रशासन)।

स्ट्रोक के जोखिम वाले कारकों वाले रोगियों में, कार्डियोवर्जन के बाद मौखिक थक्कारोधी चिकित्सा शुरू की जाती है और जीवन भर जारी रहती है। लक्ष्य INR (2.0-3.0) तक पहुंचने तक अव्यवस्थित या कम आणविक भार हेपरिन का उपयोग किया जाता है। थ्रोम्बोम्बोलिज़्म के जोखिम कारकों की अनुपस्थिति में मौखिक थक्कारोधी नहीं दिया जाना चाहिए।

AF> 48 घंटे और हेमोडायनामिक हानि (एनजाइना पेक्टोरिस, मायोकार्डियल इंफार्क्शन, शॉक या पल्मोनरी एडिमा) वाले मरीजों को आपातकालीन कार्डियोवर्जन से गुजरना चाहिए। ताल बहाल होने से पहले, अव्यवस्थित (यूएफएच) या कम आणविक भार (एलएमडब्ल्यूएच) हेपरिन निर्धारित किया जाता है। कार्डियोवर्जन के बाद, मौखिक थक्कारोधी निर्धारित किए जाते हैं, और हेपरिन उपचार तब तक जारी रहता है जब तक कि लक्ष्य INR (2.0-3.0) तक नहीं पहुंच जाता। थक्कारोधी चिकित्सा की अवधि (4 सप्ताह या जीवन के लिए) स्ट्रोक के जोखिम कारकों की उपस्थिति पर निर्भर करती है।

कार्डियोवर्जन से पहले अनिवार्य 3-सप्ताह के एंटीकोआग्यूलेशन को कम किया जा सकता है यदि ट्रांससोफेजियल इकोकार्डियोग्राफी बाएं आलिंद थ्रोम्बस या बाएं आलिंद उपांग का पता नहीं लगाती है। इस पद्धति का उपयोग करके, न केवल बाएं आलिंद के उपांग में या हृदय के इस कक्ष के अन्य भागों में एक थ्रोम्बस का पता लगाना संभव है, बल्कि सहज गूँज या

महाधमनी में पट्टिका। ट्रांससोफेजियल इकोकार्डियोग्राफी के नियंत्रण में कार्डियोवर्जन ताल बहाली से पहले 3-सप्ताह के एंटीकोआग्यूलेशन के विकल्प के रूप में काम कर सकता है, जब अनुभवी कर्मियों और तकनीकी क्षमताएं उपलब्ध होती हैं, और जब प्रारंभिक कार्डियोवर्जन आवश्यक होता है, तो एंटीकोगुलेशन संभव नहीं होता है (रोगी इनकार या रक्तस्राव का उच्च जोखिम ) या बाएं आलिंद या उसके कान में रक्त के थक्के बनने की उच्च संभावना है। यदि ट्रांससोफेजियल इकोकार्डियोग्राफी द्वारा बाएं आलिंद में एक थ्रोम्बस का पता नहीं लगाया जाता है, तो कार्डियोवर्जन से पहले यूएफएच या एलएमडब्ल्यूएच निर्धारित किया जाता है, जिसका प्रशासन तब तक जारी रहता है जब तक कि मौखिक एंटीकोगुल्टेंट्स लेते समय लक्ष्य आईएनआर तक नहीं पहुंच जाता।

बाएं आलिंद या बाएं आलिंद उपांग में एक थ्रोम्बस की उपस्थिति में, विटामिन के प्रतिपक्षी (INR 2.0-3.0) के साथ उपचार किया जाना चाहिए और ट्रान्ससोफेगल इकोकार्डियोग्राफी दोहराई जानी चाहिए। जब थ्रोम्बस घुल जाता है, तो कार्डियोवर्जन किया जा सकता है, जिसके बाद मौखिक थक्कारोधी के साथ जीवन भर की चिकित्सा निर्धारित की जाती है। यदि थ्रोम्बस बना रहता है, तो वेंट्रिकुलर दर नियंत्रण के पक्ष में लय बहाली को छोड़ दिया जा सकता है, खासकर अगर एएफ के लक्षणों को कार्डियोवर्जन के साथ थ्रोम्बोम्बोलिज़्म के उच्च जोखिम को देखते हुए नियंत्रित किया जाता है।

3.5 से अधिक के INR के साथ, इंट्राक्रैनील सहित रक्तस्राव का जोखिम काफी बढ़ जाता है, और 2.0-3.0 के INR के साथ, रक्तस्राव का जोखिम 2.0 से कम के साथ अधिक नहीं होता है, लेकिन एक चिकित्सीय प्रभाव होता है।

रक्तस्राव के जोखिम का आकलन करने के लिए, थक्कारोधी चिकित्सा प्राप्त करने वाले रोगियों के लिए रक्तस्राव जोखिम पैमानों को विकसित किया गया है। व्यवहार में सबसे प्रसिद्ध और प्रभावी HAS-BLED स्केल (IIa A) है। 3 या अधिक का मान रक्तस्राव का एक उच्च जोखिम है और सतर्कता की आवश्यकता होती है - IIa B, लेकिन यह मौखिक थक्कारोधी के उपयोग को बाहर नहीं करता है।

रक्तस्राव जोखिम आकलन स्केल है:

मौखिक थक्कारोधी, विटामिन K प्रतिपक्षी लेते समय, INR नैदानिक ​​​​प्रभाव के लिए संदर्भ बिंदु है। हृदय वाल्व घावों के बिना वायुसेना में थ्रोम्बोम्बोलिक जटिलताओं की रोकथाम के लिए, चिकित्सीय INR रेंज 2.0-3.0 (प्रभावकारिता और सुरक्षा के बीच इष्टतम सीमा; आदर्श रूप से 2.2-2.3) है। वृद्ध रोगियों में INR को 1.5-2.5 के भीतर बनाए रखना अपने आप में उचित नहीं है (स्ट्रोक की संख्या में वृद्धि हुई है), इसलिए, INR को 2.0 से कम रखने की अनुशंसा नहीं की जाती है। INR> 3.5 के साथ, रक्तस्राव का जोखिम काफी बढ़ जाता है, मुख्य रूप से इंट्राक्रैनील रक्तस्राव।

वारफारिन के प्रति संवेदनशीलता साइटोक्रोम P450 2C9 (CYP2C9) जीन के वहन द्वारा निर्धारित की जाती है, जो लीवर में वारफारिन के चयापचय को नियंत्रित करता है, और विटामिन K एपॉक्सी रिडक्टेस कॉम्प्लेक्स (VKORC1) के लिए जीन। वे वारफेरिन की आवश्यक खुराक और रक्तस्राव के जोखिम को निर्धारित करते हैं। रक्तस्राव के उच्च जोखिम वाले रोगियों में ही इन जीनों का जीनोटाइपिंग उचित है। 2010 में, FDA ने उपरोक्त जीनों के बहुरूपताओं के आधार पर वारफेरिन की रखरखाव खुराक के मूल्यों को प्रकाशित किया।

रोगियों के अलग समूह:

1. नियोजित सर्जिकल हस्तक्षेप: थ्रोम्बोम्बोलिक जटिलताओं के कम जोखिम और हृदय वाल्वों के मैकेनोप्रोस्थेसिस की अनुपस्थिति के साथ, उप-चिकित्सीय थक्कारोधी (INR) के निर्माण के साथ विटामिन K प्रतिपक्षी को अस्थायी रूप से रद्द करना संभव है।<1,5) на срок до 48 часов без перехода на гепарин – IIa C. При приеме варфарина обычно отменяют за 5 дней до операции. В случае же высокого риска тромбэмболических осложнений или наличия механопротезов клапанов сердца временная отмена пероральных антикоагулянтов рекомендована с переходом на терапевтические дозы гепарина или НМГ («терапия моста») – IIa C. После вмешательства возобновление приема антагониста витамина К (в прежней дозе) возможно вечером дня операции при условии полного и успешного гемостаза – IIa B. При этом в случае «терапии моста» на этапе возобновления приема антагониста витамина К время перекреста с гепарином или НМГ должно быть не менее 5 суток. Если операция проводится экстренно, то можно, при необходимости дать небольшие дозы витамина К.
2. ओएनएमके या टीआईए: एंटीथ्रॉम्बोटिक थेरेपी शुरू करने से पहले, यह सुनिश्चित करना आवश्यक है कि रक्तचाप के मूल्यों को नियंत्रित किया जाता है और मस्तिष्क में रक्तस्राव को सीटी या एमआरआई - IIa C का उपयोग करके बाहर रखा जाता है। रक्तस्राव को एंटीकोआगुलंट्स निर्धारित नहीं किया जाना चाहिए - IIa C. बड़े आकार के साथ इस्केमिक स्ट्रोक का फोकस, फोकस के रक्तस्रावी परिवर्तन के जोखिम को देखते हुए एंटीकोआगुलंट्स की नियुक्ति को स्थगित करने की सलाह दी जाती है - IIa C. यदि AF वाला रोगी TIA विकसित करता है, लेकिन स्ट्रोक को बाहर रखा जाता है और रक्तस्राव का कोई खतरा नहीं होता है, तो इसकी सिफारिश की जाती है क्योंकि एंटीकोआगुलंट्स को पहले शुरू किया जा सकता है - IIa C। रक्तस्रावी स्ट्रोक के मामले में, थक्कारोधी को तुरंत रद्द कर दिया जाता है और लंबी अवधि के बाद और बार-बार रक्तस्रावी स्ट्रोक के उच्च जोखिम की अनुपस्थिति में फिर से नियुक्त किया जाता है।
3. क्रोनिक इस्केमिक हृदय रोग: इस्केमिक हृदय रोग के एक स्थिर पाठ्यक्रम के साथ (कोई तीव्र इस्किमिया नहीं है और पीटीसीए की योजना नहीं है), मौखिक थक्कारोधी के साथ मोनोथेरेपी, मुख्य रूप से वारफारिन (यह कम से कम, इस्केमिक हृदय रोग की माध्यमिक रोकथाम में एस्पिरिन के रूप में प्रभावी है, लेकिन वहाँ एसिटाइलसैलिसिलिक एसिड और क्लोपिडोग्रेल के संयुक्त प्रशासन की तुलना में रक्तस्राव का कम जोखिम है; ASPECT-2, WARIS-2 का अध्ययन करता है) - IIb C. AF के साथ एक रोगी में मायोकार्डियम के सर्जिकल पुनरोद्धार के बाद, विटामिन K प्रतिपक्षी को एक के साथ संयोजित करने का प्रश्न एंटीप्लेटलेट एजेंटों पर विचार किया जा सकता है, लेकिन यह खराब समझा जाता है - IIb C.
4. पीसीआई: यदि संभव हो तो ड्रग-एल्यूटिंग स्टेंट के आरोपण से बचना आवश्यक है, क्योंकि इस मामले में कम से कम 1 वर्ष के लिए ट्रिपल एंटीथ्रॉम्बोटिक थेरेपी लेना आवश्यक होगा, और नंगे धातु के स्टेंट लगाने की कोशिश करनी होगी। इस मामले में, 1 महीने के लिए ट्रिपल एंटीप्लेटलेट थेरेपी की आवश्यकता होती है, फिर एक वर्ष के लिए विटामिन के प्रतिपक्षी + क्लोपिडोग्रेल - IIa C। ड्रग-एल्यूटिंग स्टेंट के आरोपण के मामले में, 3-6 महीने के लिए ट्रिपल एंटीप्लेटलेट थेरेपी की आवश्यकता होती है, फिर एक विटामिन K प्रतिपक्षी + स्टेंटिंग के बाद के वर्षों तक क्लोपिडोग्रेल - IIa C. यदि रोगी को PTCA और थ्रोम्बोम्बोलिज़्म का एक उच्च या मध्यम जोखिम होने की योजना है, तो INR मान 2.0-3.0 के भीतर रखा जाना चाहिए, लेकिन, यदि संभव हो तो , रेडियल एक्सेस - IIa C. प्राथमिक आपातकालीन PTCA और INR 2.0 से अधिक के लिए IIb / IIIa रिसेप्टर ब्लॉकर्स लेने से बचना बेहतर है। ट्रिपल या दोहरी एंटीथ्रॉम्बोटिक थेरेपी को प्रोटॉन पंप इनहिबिटर या एच 2-हिस्टामाइन रिसेप्टर्स के संयोजन में किया जाना चाहिए और आईएनआर को 2.0-2.5 - आईआईबी सी के भीतर बनाए रखना चाहिए।
5. ठीक है: ACS और PCI के लिए, ट्रिपल एंटीप्लेटलेट थेरेपी कम से कम 6 महीने के लिए आवश्यक है, फिर एक विटामिन K प्रतिपक्षी + क्लोपिडोग्रेल या एसिटाइलसैलिसिलिक एसिड स्टेंटिंग के एक साल बाद तक - IIa C. PCI के बिना ACS के लिए, या तो विटामिन K प्रतिपक्षी का संयोजन ( INR 2, 0-3.0) एसिटाइलसैलिसिलिक एसिड के साथ या 2.5-3.5 INR के एक विटामिन K प्रतिपक्षी के साथ मोनोथेरेपी - IIa C. नए मौखिक थक्कारोधी के साथ प्रारंभिक चिकित्सा की पृष्ठभूमि के खिलाफ ACS के उपचार के दृष्टिकोण का अध्ययन नहीं किया गया है, इसलिए , वारफारिन पर स्विच करने की सिफारिश की जाती है। अस्थिर हेमोडायनामिक्स के साथ ईसीवी, हृदय गति या लगातार इस्किमिया को नियंत्रित करने में असमर्थता; बीटा-ब्लॉकर्स (आई सी) या नॉनडिहाइड्रोपाइरीडीन एए (आईआईए सी; एचएफ के नैदानिक ​​​​संकेतों की अनुपस्थिति में) का अधिमानतः अंतःशिरा प्रशासन; गंभीर CHF की उपस्थिति में, डिगॉक्सिन (IIb C) और / या अमियोडेरोन (I C) का उपयोग किया जा सकता है।
6. बुजुर्ग: उम्र के साथ, थ्रोम्बोम्बोलिक जटिलताओं को रोकने के मामले में, एंटीप्लेटलेट एजेंटों की प्रभावशीलता कम हो जाती है, लेकिन मौखिक थक्कारोधी की प्रभावशीलता बनी रहती है; लेकिन बुजुर्गों में, एंटीकोआगुलंट्स के निरंतर उपयोग के बावजूद, स्ट्रोक और अन्य थ्रोम्बोम्बोलिज़्म का जोखिम धीरे-धीरे बढ़ जाता है।
7. वाल्व दोष: एट्रियोवेंट्रिकुलर वाल्व दोषों के संयोजन के साथ, केवल मौखिक थक्कारोधी; माइट्रल वाल्व दोष की उपस्थिति में, इसके सुधार पर अलग से विचार किया जाना चाहिए। महाधमनी वाल्व - 2.0 (I B) के लिए माइट्रल वाल्व मैकेनोप्रोस्थेसिस के लिए लक्ष्य INR मान कम से कम 2.5 हैं।
8. गर्भावस्था: EKV सभी ट्राइमेस्टर (समान बिजली शुल्क) में संभव है - I C; पहली तिमाही में, किसी भी दवा से बचने की कोशिश करें; बीटा ब्लॉकर्स से सबसे अच्छा बचा जाता है (भ्रूण विकास मंदता); थक्कारोधी चिकित्सा के संदर्भ में: केवल TE के उच्च जोखिम के साथ, पहली तिमाही में केवल हेपरिन या LMWH, AVK केवल दूसरी तिमाही (I C) से और प्रसव से एक महीने पहले रद्द (I B); हृदय गति, बीटा-ब्लॉकर्स और AK (पहली तिमाही में बहुत सावधानी से) को कम करने के लिए - IIa C; लय को बहाल करने के संदर्भ में, आप फ्लीकेनामाइड या इबुटिलाइड - IIb C का उपयोग कर सकते हैं; बीटा-ब्लॉकर्स और AK, डिगॉक्सिन - IIb C के लिए contraindications के साथ।
9. पश्चात वायुसेना: सीएबीजी के बाद 30%, वाल्व सर्जरी के बाद 40%, और संयुक्त कार्डियक सर्जरी के बाद 50% में एएफ विकसित होता है; प्रभावी प्रोफिलैक्सिस - बीटा-ब्लॉकर्स और एमियोडेरोन भी, लेकिन कम प्रभावी रूप से, सोटालोल और एट्रियल पेसिंग के जोखिम को कम करते हैं; एसीई अवरोधक और एआरबी, साथ ही जीसीएस, स्टैटिन विवादास्पद हैं, कभी-कभी हानिकारक भी।
10. सीएफ़एफ़: पीएफएस को नियंत्रित करने के लिए, सबसे पहले, बीटा-ब्लॉकर्स - I ए। उनकी अपर्याप्त प्रभावशीलता के साथ, डिगॉक्सिन - I B. Nondihydropyridine AAs केवल बरकरार EF के साथ और बीटा-ब्लॉकर्स की अप्रभावीता के साथ - IIb C. अस्थिर हेमोडायनामिक्स और कम EF के साथ, यह अमियोडेरोन - आईबी के साथ उपचार शुरू करने की सिफारिश की जाती है; डीपीपी की अनुपस्थिति में, ऐसे मामलों में विकल्प डिगॉक्सिन - आई सी है। यदि सीआरटी के लिए संकेत हैं, तो एवी नोड के पृथक्करण के मुद्दे को हल करें - आईआईए बी। गंभीर सीएचएफ और अस्थिर हेमोडायनामिक्स में, केवल एमियोडेरोन को नियंत्रित करने के लिए उपयोग किया जाता है ताल - I C. RFA - IIb B पर विचार करना संभव है।
11. डीपीपी: रोगसूचक DPP और AF के संयोजन की उपस्थिति में, RFA का संकेत दिया जाता है - I A; सामाजिक रूप से जिम्मेदार व्यवसायों में, यहां तक ​​कि गैर-लक्षणात्मक डीपीपी और एएफ - आई बी के साथ भी। डीपीपी और एएफ के स्पर्शोन्मुख, लेकिन स्पष्ट रूप से प्रकट रूपों में, आरएफए पर भी विचार किया जा सकता है (सीपीपी की अतिरिक्त परीक्षा के लिए अनुशंसित) - आई बी। की अनुपस्थिति में डीपीपी और एएफ, आरएफए के संयोजन की पृष्ठभूमि के खिलाफ स्पष्ट संकेत रोगी के अनुरोध पर संभावित जोखिमों के बारे में व्याख्यात्मक बातचीत के बाद आयोजित किए जा सकते हैं - आईआईए बी।

मानक रक्तस्राव जोखिम पैमानों की तुलना में बेहतर परिणाम प्रदर्शित करता है, जो केवल नैदानिक ​​जोखिम कारकों पर आधारित होते हैं। वायुसेना में मौखिक थक्कारोधी चिकित्सा (ओएसी) के लाभ इस्केमिक स्ट्रोक के जोखिम को कम करने और प्रमुख रक्तस्राव के जोखिम को बढ़ाने के बीच संतुलन पर आधारित होने के लिए जाने जाते हैं। फिलहाल, सीबीसी की पृष्ठभूमि के खिलाफ रक्तस्राव के जोखिम का आकलन करने के लिए पैमाने का सबसे अधिक उपयोग किया जाता है। हैस-ब्लेडजो नैदानिक ​​जोखिम कारकों को ध्यान में रखता है। हालांकि, हाल के वर्षों में, जानकारी प्राप्त हुई है कि कुछ बायोमार्कर वायुसेना के रोगियों में रक्तस्राव के जोखिम के बारे में अतिरिक्त जानकारी प्रदान करने में सक्षम हैं, इसलिए यह मान लेना उचित होगा कि इन चरों को शामिल करने पर इन जटिलताओं की भविष्यवाणी करने की हमारी क्षमता में सुधार होगा। मॉडल में। रक्तस्राव के जोखिम का आकलन करने के लिए नए पैमाने को एबीसी ("आयु", "बायोमार्कर" और नैदानिक ​​​​इतिहास के लिए अंग्रेजी शब्दों से) कहा जाता है। यह लोकप्रिय नैदानिक ​​पैमानों HAS-BLED और ORBIT की तुलना में उच्च संवेदनशीलता और व्यवहार्यता दर प्रदर्शित करने में सक्षम था, इसलिए AF के रोगियों में एंटीकोआग्यूलेशन के क्षेत्र में नैदानिक ​​निर्णयों को सही ठहराने के लिए एक उपकरण के रूप में इसकी अच्छी संभावनाएं हैं। इस नए पैमाने पर शोध लैंसेट के 4 जून 2016 के अंक में प्रकाशित हुआ था।

यह अध्ययन स्वीडन में उप्साला विश्वविद्यालय के वैज्ञानिकों की एक टीम द्वारा ब्रिस्टल-मायर्स स्क्विब, फाइजर, बोहरिंगर इंगेलहेम और रोश डायग्नोस्टिक्स से वित्तीय सहायता के साथ किया गया था। वैज्ञानिकों ने नए मॉडल में उन उपलब्ध बायोमार्करों को शामिल किया जो उन्हें एएफ में रक्तस्राव के जोखिम का आकलन करने में उच्चतम भविष्य कहनेवाला मूल्य प्रतीत होता था। इनमें ग्रोथ डिफरेंशियल फैक्टर-15 (GDF-15) शामिल है, जो ऑक्सीडेटिव स्ट्रेस का एक मार्कर है; ट्रोपोनिन टी, विश्लेषण के अत्यधिक संवेदनशील तरीकों (एचएस-टीएनटी) द्वारा निर्धारित किया जाता है, जो मायोकार्डियल क्षति का एक मार्कर है; गुर्दे के कार्य सिस्टैटिन सी या अनुमानित ग्लोमेरुलर निस्पंदन दर (ईजीएफआर), साथ ही एनीमिया (हीमोग्लोबिन या हेमटोक्रिट) के मार्करों का आकलन करने के लिए उपयोग किया जाता है। मॉडल में नैदानिक ​​जोखिम कारक और मस्तिष्क नैट्रियूरेटिक पेप्टाइड प्रकार बी (एनटी-प्रोबीएनपी) अग्रदूत के एन-टर्मिनल टुकड़े का स्तर भी शामिल था, जिसका उपयोग स्ट्रोक जोखिम के बायोमार्कर के रूप में किया गया था।

प्रारंभ में, नए जोखिम पैमाने को रोगियों के एक बड़े समूह में मान्य किया गया था, जिन्होंने एरिस्टोल अध्ययन (स्ट्रोक में कमी के लिए एपिक्सबैन और एट्रियल फाइब्रिलेशन में अन्य थ्रोम्बोम्बोलिक घटनाओं) में भाग लिया था, जिसमें रोगियों को या तो एपिक्सबैन (एलिकिस, निर्माता ब्रिस्टल-मायर्स स्क्विब /) प्राप्त हुआ था। फाइजर) या वारफारिन। कुल 14,537 अरिस्टोले प्रतिभागियों के लिए बायोमार्कर डेटा उपलब्ध था। 662 लोगों में मेजर ब्लीडिंग हुई।

अतिरिक्त जानकारी:एंटीकोआगुलंट्स पर अलिंद फिब्रिलेशन वाले रोगियों को NSAIDs के अल्पकालिक प्रशासन से भी रक्तस्राव का खतरा बढ़ जाता है

नए एबीसी ब्लीडिंग रिस्क स्केल का उपयोग करते हुए, शोधकर्ताओं ने पाया कि एरिस्टोल प्रतिभागियों में प्रमुख रक्तस्राव के सबसे मजबूत भविष्यवक्ता जीडीएफ -15, हीमोग्लोबिन, एचएस-टीएनटी, उम्र और पिछले रक्तस्राव का इतिहास थे। इन पांच चरों को एबीसी मॉडल के एक नए, संशोधित संस्करण में शामिल किया गया था, जिसकी प्रमुख रक्तस्राव के जोखिम की भविष्यवाणी करने की क्षमता की तुलना एचएएस-बीएलईडी पैमाने और नए ओआरबीआईटी पैमाने से की गई थी। एबीसी स्केल के लिए तथाकथित सी-इंडेक्स 0.68 था (इसका मान 1.0 मॉडल के आदर्श रिज़ॉल्यूशन से मेल खाता है, और मान 0.5 को खराब माना जाता है और मोटे तौर पर एक सिक्का टॉस के अनुमानित मूल्य से मेल खाता है)। HAS-BLED स्केल का c-इंडेक्स 0.61 था, जबकि ORBIT स्केल का c-इंडेक्स 0.65 था। इन दोनों पैमानों और ABC पैमाने के बीच का अंतर महत्वपूर्ण था: P<0,001 для шкалы HAS-BLED и P=0,0008 для шкалы ORBIT. Шкала ABC демонстрировала равные результаты у пациентов, которые получали в рамках исследования апиксабан или варфарин, и никаких значимых взаимодействий с эффектами тестировавшихся препаратов обнаружить не удалось.

शोधकर्ताओं ने फिर आरई-एलवाई अध्ययन (दीर्घकालिक एंटीकोगुलेशन थेरेपी का यादृच्छिक मूल्यांकन) से बायोमार्कर डेटा का उपयोग करके अपने परिणामों के बाहरी सत्यापन पर चले गए, जिसमें एएफ रोगियों को या तो दबीगट्रान (प्रादाक्सा, निर्माता बोहेरिंगर इंगेलहेम) या वार्फरिन प्राप्त हुआ। बायोमार्कर अनुसंधान के लिए संग्रहीत रक्त के नमूने 8,468 रोगियों के लिए उपलब्ध थे, अध्ययन के दौरान 463 प्रमुख रक्तस्राव की घटनाओं की सूचना दी गई थी। आरई-एलवाई अध्ययन की आबादी में, नए एबीसी पैमाने ने दो प्रतिस्पर्धी पैमानों की तुलना में एक उच्च सी-इंडेक्स भी दिखाया: एबीसी के लिए, सी-इंडेक्स 0.71 था, एचएएस-बीएलईडी पैमाने के लिए - 0.62, ओआरबीआईटी पैमाने के लिए - 0.68 (मतभेद अत्यधिक महत्वपूर्ण थे: पी<0,0001 и P=0,0016, соответственно). Шкала ABC также превосходила шкалы HAS-BLED и ORBIT с точки зрения способности прогнозировать внутричерепные кровоизлияния: значения c-индекса для трех шкал составили 0,66, 0,58 и 0,60, соответственно). Внешняя валидизация является важным шагом при подтверждении ценности новых шкал, и, таким образом, шкала ABC успешно справилась с этим этапом, превзойдя конкурентные шкалы.

यह भी ध्यान दिया जाना चाहिए कि नए पैमाने ने AF के साथ रोगियों के विभिन्न उपसमूहों में रक्तस्राव के जोखिम का समान रूप से मूल्यांकन किया और यहां तक ​​कि HAS-BLED और ORBIT स्केल पर कम स्कोर वाले रोगियों में जोखिम का सटीक अनुमान लगाने में सक्षम साबित हुआ।

वास्तविक व्यावहारिक अनुप्रयोग के लिए नए पैमाने की उपलब्धता के बारे में सवाल का जवाब देते हुए, काम के लेखकों ने बताया कि ट्रोपोनिन के निर्धारण के लिए अत्यधिक संवेदनशील तरीके दुनिया के कई देशों में और जून 2016 में पहले से ही उपलब्ध हैं। रोश नए बायोमार्कर GDF-15 को निर्धारित करने के लिए एक किट का विपणन करने की योजना बना रहा है। गणना की जटिलता के लिए, लेखक इसे एक महत्वपूर्ण समस्या नहीं मानते हैं: डॉक्टर पहले से ही सक्रिय रूप से उपयोग किए जाने वाले मापदंडों को निर्धारित करने के लिए नॉमोग्राम, इलेक्ट्रॉनिक कैलकुलेटर या मोबाइल एप्लिकेशन का उपयोग कर रहे हैं, उदाहरण के लिए, क्रिएटिनिन क्लीयरेंस या GRACE स्कोर, इसलिए व्यावहारिक दिया गया है एबीसी पैमाने का मूल्य, सबसे अधिक संभावना है, उसके लिए भी, ऐसे सहायक उपकरण जल्दी से दिखाई देंगे।

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हैस-बीएलईडी स्केल

HAS-BLED स्केल 1 वर्ष के भीतर प्रमुख रक्तस्राव के जोखिम का आकलन करने के लिए एक सरल और विश्वसनीय नैदानिक ​​उपकरण है। प्रमुख रक्तस्राव का अर्थ है: किसी भी इंट्राक्रैनील रक्तस्राव, रक्तस्राव के लिए अस्पताल में भर्ती होने की आवश्यकता होती है, या हीमोग्लोबिन> 2 ग्राम / लीटर में कमी के साथ, या रक्त आधान की आवश्यकता होती है।

पैमाना अलिंद फिब्रिलेशन वाले 3978 रोगियों के वास्तविक सहवास के आधार पर बनाया गया था।

ब्लीडिंग रिस्क असेसमेंट स्केल को R. Pister et al द्वारा प्रस्तुत किया गया था। 2010 में और HAS-BLED द्वारा एक संक्षिप्त नाम के रूप में नामित किया गया था:

— उच्च रक्तचाप - उच्च रक्तचाप (सिस्टोलिक ब्लड प्रेशर> 160 एमएमएचजी);

— असामान्य गुर्दा / यकृत समारोह - बिगड़ा हुआ गुर्दा समारोह- 1 अंक (पुरानी डायलिसिस, या सीरम क्रिएटिनिन> 200 μmol / L, या गुर्दा प्रत्यारोपण का इतिहास) और / याजिगर की शिथिलता- 1 बिंदु (पुरानी जिगर की बीमारी या कार्यात्मक विकार: बिलीरुबिन> 2× सामान्य की ऊपरी सीमा, या बढ़ी हुई एस्पार्टेट एमिनोट्रांस्फरेज / ऐलेनिन एमिनोट्रांस्फरेज / क्षारीय फॉस्फेट> 3× मानदंड की ऊपरी सीमा);

— स्ट्रोक - स्ट्रोक;

— रक्तस्राव का इतिहास या पूर्वाभास - रक्तस्राव का इतिहास और / या उनके लिए पूर्वसूचना (जैसे, रक्तस्रावी प्रवणता, रक्ताल्पता);

- लैबाइल अंतरराष्ट्रीय सामान्यीकृत अनुपात (INR)- प्रयोगशाला अंतरराष्ट्रीय सामान्यीकृत अनुपात< 60 % (रक्त जमावट प्रणाली का संकेतक, प्रोथ्रोम्बिन समय निर्धारित करते समय गणना की जाती है, संकेतक को प्रोथ्रोम्बिन समय पर एंटीकोआगुलंट्स के प्रभाव का आकलन करने और एंटीकोआगुलंट्स की खुराक के प्रशासन में सुधार के लिए एकरूपता के लिए पेश किया गया था);

— बुजुर्ग - उम्र (> 65 वर्ष पुराना);

— ड्रग्स / अल्कोहल सहवर्ती - संयुक्त दवा (उदाहरण के लिए, थक्कारोधी और गैर-स्टेरायडल विरोधी भड़काऊ दवाएं)- 1 अंक और / या शराब- 1 अंक।

प्रत्येक बिंदु के लिए 1 अंक प्रदान किया जाता है, परिणाम अंकों का एक साधारण योग है। पैमाने पर अंकों की अधिकतम संख्या 9 है।

किसी भी एंटीथ्रॉम्बोटिक उपचार की प्रभावशीलता को प्रमुख रक्तस्राव के जोखिम के खिलाफ संतुलित किया जाना चाहिए, विशेष रूप से इंट्रासेरेब्रल रक्तस्राव, जो अक्सर घातक होता है। इसलिए, एट्रियल फाइब्रिलेशन वाले मरीजों में एंटीकोगुल्टेंट्स के प्रशासन से पहले रक्तस्राव के जोखिम का आकलन किया जाना चाहिए।

रक्तस्राव के उच्च जोखिम वाले रोगियों (HAS-BLED स्कोर> 3) को मौखिक थक्कारोधी चिकित्सा शुरू करने के बाद नियमित नैदानिक ​​​​परीक्षा से गुजरना चाहिए।

2010 से आलिंद फिब्रिलेशन के उपचार के लिए यूरोपीय और कनाडाई दिशानिर्देशों में HAS-BLED पैमाने को शामिल किया गया है। पैमाने को विभिन्न स्वतंत्र समूहों पर मान्य किया गया है और इंट्रासेरेब्रल रक्तस्राव के जोखिम के साथ अच्छी तरह से संबंध रखता है।

ग्रन्थसूची

1. पिस्टर्स आर., लेन डी.ए., निउवलाट आर., डी वोस सीबी, क्रिजंस एच.जे., लिप जी.वाई. आलिंद फिब्रिलेशन वाले रोगियों में प्रमुख रक्तस्राव के 1 साल के जोखिम का आकलन करने के लिए एक उपन्यास उपयोगकर्ता के अनुकूल स्कोर (HAS-BLED): यूरो हार्ट सर्वे // चेस्ट। - 2010 नवंबर - 138 (5)। - 1093-100।

2. लेखक / टास्क फोर्स के सदस्य, कैम ए.जे., लिप जी.वाई., डी कैटरिना आर। एट अल। 2012 एट्रियल फाइब्रिलेशन के प्रबंधन के लिए ईएससी दिशानिर्देशों का अद्यतन अद्यतन: एट्रियल फाइब्रिलेशन के प्रबंधन के लिए 2010 ईएससी दिशानिर्देशों का एक अद्यतन। यूरोपियन हार्ट रिदम एसोसिएशन // यूरो के विशेष योगदान से विकसित। हार्ट जे। - 2012 नवंबर। - 33 (21)। - 2719-47।

3. लिप जी.वाई., फ्रिसन एल., हेल्परिन जे.एल., लेन डी.ए. एट्रियल फाइब्रिलेशन के साथ एंटीकोआग्युलेटेड रोगियों में रक्तस्राव जोखिम की भविष्यवाणी के लिए एक उपन्यास जोखिम स्कोर की तुलनात्मक मान्यता: एचएएस-बीएलईडी (उच्च रक्तचाप, असामान्य गुर्दे / यकृत समारोह, स्ट्रोक, रक्तस्राव इतिहास या प्रवृत्ति, लैबिल आईएनआर, बुजुर्ग, ड्रग्स / अल्कोहल सहवर्ती) स्कोर / / जाम। कोल. कार्डियोल। - 2011 जनवरी 11. - 57 (2)। - 173-80।