इनहेल्ड ग्लुकोकोर्तिकोइद दवाएं। इनहेल्ड ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स अस्थमा के लिए सबसे प्रभावी और सबसे सुरक्षित विरोधी भड़काऊ दवाएं हैं। नियंत्रण बनाए रखने के उद्देश्य से उपचार

लेख में प्रभावकारिता और सुरक्षा की डिग्री को प्रभावित करने वाले कारकों पर चर्चा की गई है, आधुनिक इनहेल्ड ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स के फार्माकोडायनामिक्स और फार्माकोकाइनेटिक्स की विशेषताएं, जिसमें नए इनहेलेशन ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड साइक्लोनाइड शामिल हैं, जो रूसी बाजार के लिए नया है।

ब्रोन्कियल अस्थमा (बीए) वायुमार्ग की एक पुरानी सूजन की बीमारी है जो प्रतिवर्ती ब्रोन्कियल रुकावट और ब्रोन्कियल अतिसक्रियता की विशेषता है। सूजन के साथ, और संभवतः वायुमार्ग में पुनर्स्थापनात्मक प्रक्रियाओं के परिणामस्वरूप, संरचनात्मक परिवर्तन होते हैं, जिन्हें ब्रोन्कियल रीमॉडेलिंग (अपरिवर्तनीय परिवर्तन) की प्रक्रिया के रूप में माना जाता है, जिसमें गॉब्लेट कोशिकाओं के हाइपरप्लासिया और सबम्यूकोसा, हाइपरप्लासिया की गॉब्लेट ग्रंथियां शामिल हैं। और चिकनी मांसपेशियों की अतिवृद्धि, सबम्यूकोसा परत के संवहनीकरण में वृद्धि, तहखाने की झिल्ली के नीचे स्थित क्षेत्रों में कोलेजन का संचय, और सबपीथेलियल फाइब्रोसिस।

इंटरनेशनल (अस्थमा के लिए ग्लोबल इनिशिएटिव - "ब्रोंकियल अस्थमा के उपचार और रोकथाम के लिए वैश्विक रणनीति", संशोधन 2011) और राष्ट्रीय आम सहमति दस्तावेजों के अनुसार, इनहेल्ड ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स (आईसीएस), जिनमें एक विरोधी भड़काऊ प्रभाव होता है, पहली पंक्ति एजेंट हैं मध्यम और गंभीर ब्रोन्कियल अस्थमा के उपचार में।

इनहेल्ड ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स, उनके लंबे समय तक उपयोग के साथ, फेफड़ों के कार्य में सुधार या सामान्यीकरण करते हैं, चरम श्वसन प्रवाह दर में दैनिक उतार-चढ़ाव को कम करते हैं, और सिस्टमिक ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स (जीसीएस) की आवश्यकता को पूरी तरह से रद्द होने तक कम करते हैं। दवाओं के लंबे समय तक उपयोग के साथ, एंटीजन-प्रेरित ब्रोन्कोस्पास्म और अपरिवर्तनीय वायुमार्ग अवरोध के विकास को रोका जाता है, रोग के तेज होने की आवृत्ति, अस्पताल में भर्ती होने की संख्या और रोगियों की मृत्यु दर कम हो जाती है।
इनहेल्ड ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स की क्रिया का तंत्र एंटीएलर्जिक और विरोधी भड़काऊ प्रभाव के उद्देश्य से है; यह प्रभाव जीसीएस एक्शन (जीनोमिक और एक्सट्रैजेनोमिक प्रभाव) के दो-चरण मॉडल के आणविक तंत्र पर आधारित है। ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स (जीसीएस) का चिकित्सीय प्रभाव कोशिकाओं में प्रो-इंफ्लेमेटरी प्रोटीन (साइटोकिन्स, नाइट्रिक ऑक्साइड, फॉस्फोलिपेज़ ए 2, ल्यूकोसाइट आसंजन अणु, आदि) के गठन को रोकने की उनकी क्षमता से जुड़ा हुआ है और प्रोटीन के गठन को सक्रिय करता है। भड़काऊ प्रभाव (लिपोकोर्टिन -1, तटस्थ एंडोपेप्टिडेज़, आदि)। )।

इनहेल्ड ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स (आईसीएस) का स्थानीय प्रभाव ब्रोंची की चिकनी मांसपेशियों की कोशिकाओं पर बीटा -2-एड्रीनर्जिक रिसेप्टर्स की संख्या में वृद्धि से प्रकट होता है; संवहनी पारगम्यता में कमी, ब्रोन्ची में एडिमा और बलगम स्राव में कमी, ब्रोन्कियल म्यूकोसा में मस्तूल कोशिकाओं की संख्या में कमी और ईोसिनोफिल एपोप्टोसिस में वृद्धि; टी-लिम्फोसाइट्स, मैक्रोफेज और उपकला कोशिकाओं द्वारा भड़काऊ साइटोकिन्स की रिहाई में कमी; उप-उपकला झिल्ली की अतिवृद्धि में कमी और ऊतक विशिष्ट और गैर-विशिष्ट अतिसक्रियता का दमन। इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स फाइब्रोब्लास्ट्स के प्रसार को रोकते हैं और कोलेजन संश्लेषण को कम करते हैं, जो ब्रोंची की दीवारों में स्क्लेरोटिक प्रक्रिया के विकास की दर को धीमा कर देता है।

इनहेल्ड ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स (आईसीएस), प्रणालीगत लोगों के विपरीत, उच्च चयनात्मकता, स्पष्ट विरोधी भड़काऊ और न्यूनतम मिनरलोकॉर्टिकॉइड गतिविधि है। दवाओं के प्रशासन के साँस लेना मार्ग के साथ, नाममात्र खुराक का लगभग 10-50% फेफड़ों में जमा हो जाता है। बयान का प्रतिशत आईसीएस अणु के गुणों पर निर्भर करता है, दवा की वितरण प्रणाली पर श्वसन पथ (इनहेलर का प्रकार) और इनहेलेशन तकनीक पर निर्भर करता है। आईसीएस की अधिकांश खुराक को निगल लिया जाता है, जठरांत्र संबंधी मार्ग (जीआईटी) से अवशोषित किया जाता है और यकृत में तेजी से चयापचय किया जाता है, जो आईसीएस का उच्च चिकित्सीय सूचकांक प्रदान करता है।

इनहेल्ड ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स (आईसीएस) गतिविधि और जैवउपलब्धता में भिन्न होते हैं, जो इस समूह में विभिन्न दवाओं में नैदानिक ​​​​प्रभावकारिता और दुष्प्रभावों की गंभीरता में कुछ परिवर्तनशीलता प्रदान करता है। आधुनिक इनहेल्ड ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स (आईसीएस) में उच्च लिपोफिलिसिटी (कोशिका झिल्ली के बेहतर प्रवेश के लिए), ग्लूकोकार्टिकोइड रिसेप्टर (जीसीआर) के लिए उच्च स्तर की आत्मीयता होती है, जो इष्टतम स्थानीय विरोधी भड़काऊ गतिविधि प्रदान करती है, और कम प्रणालीगत जैव उपलब्धता, और इसलिए कम प्रणालीगत प्रभावों के विकास की संभावना।

विभिन्न प्रकार के इनहेलर का उपयोग करते समय, कुछ दवाओं की प्रभावशीलता बदल जाती है। आईसीएस की खुराक में वृद्धि के साथ, विरोधी भड़काऊ प्रभाव बढ़ जाता है; हालाँकि, एक निश्चित खुराक से शुरू होकर, खुराक-प्रभाव वक्र एक पठार का रूप ले लेता है, अर्थात। उपचार के प्रभाव में वृद्धि नहीं होती है, और प्रणालीगत ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स (जीसीएस) की विशेषता वाले साइड इफेक्ट विकसित होने की संभावना बढ़ जाती है। जीसीएस के मुख्य अवांछनीय चयापचय प्रभाव हैं:

1. ग्लूकोनेोजेनेसिस पर उत्तेजक प्रभाव (जिसके परिणामस्वरूप हाइपरग्लेसेमिया और ग्लूकोसुरिया होता है);
2. प्रोटीन संश्लेषण में कमी और इसके टूटने में वृद्धि, जो एक नकारात्मक नाइट्रोजन संतुलन (वजन में कमी, मांसपेशियों की कमजोरी, त्वचा और मांसपेशियों के शोष, स्ट्राइ, रक्तस्राव, बच्चों में विकास मंदता) से प्रकट होती है;
3. वसा का पुनर्वितरण, फैटी एसिड और ट्राइग्लिसराइड्स के संश्लेषण में वृद्धि (हाइपरकोलेस्ट्रोलेमिया);
4. मिनरलोकॉर्टिकॉइड गतिविधि (परिसंचारी रक्त की मात्रा में वृद्धि और रक्तचाप में वृद्धि की ओर जाता है);
5. नकारात्मक कैल्शियम संतुलन (ऑस्टियोपोरोसिस);
6. हाइपोथैलेमिक-पिट्यूटरी प्रणाली का दमन, जिसके परिणामस्वरूप एड्रेनोकोर्टिकोट्रोपिक हार्मोन और कोर्टिसोल का उत्पादन कम हो जाता है (अधिवृक्क अपर्याप्तता)।

इस तथ्य के कारण कि इनहेल्ड ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स (आईसीएस) के साथ उपचार आमतौर पर दीर्घकालिक (और कुछ मामलों में स्थायी) होता है, डॉक्टरों और रोगियों की चिंता स्वाभाविक रूप से प्रणालीगत साइड इफेक्ट पैदा करने के लिए इनहेल्ड ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स की क्षमता के बारे में बढ़ जाती है।

इनहेल्ड ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड युक्त तैयारी

रूसी संघ के क्षेत्र में, निम्नलिखित साँस ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स पंजीकृत हैं और उपयोग के लिए अनुमोदित हैं: ड्रग ब्यूसोनाइड (एक नेबुलाइज़र के लिए एक निलंबन 6 महीने से उपयोग किया जाता है, पाउडर इनहेलर के रूप में - 6 साल की उम्र से), फ्लाइक्टासोन प्रोपियोनेट (1 वर्ष की आयु से प्रयुक्त), बीक्लोमीथासोन डिप्रोपियोनेट (6 वर्ष की आयु से प्रयुक्त), मोमेटासोन फ़्यूरोएट (रूसी संघ के क्षेत्र में 12 वर्ष की आयु के बच्चों में इसकी अनुमति है) और साइक्लोनाइड (6 वर्ष से बच्चों में अनुमत)। सभी दवाओं ने प्रभावशीलता साबित कर दी है, हालांकि, रासायनिक संरचना में अंतर आईसीएस के फार्माकोडायनामिक और फार्माकोकाइनेटिक गुणों में परिलक्षित होता है और इसके परिणामस्वरूप, दवा की प्रभावशीलता और सुरक्षा की डिग्री पर।

इनहेल्ड ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स (आईसीएस) की प्रभावशीलता मुख्य रूप से स्थानीय गतिविधि पर निर्भर करती है, जो उच्च आत्मीयता (ग्लूकोकॉर्टिकॉइड रिसेप्टर (जीसीआर के लिए आत्मीयता), उच्च चयनात्मकता और ऊतकों में दृढ़ता की अवधि द्वारा निर्धारित होती है। सभी ज्ञात आधुनिक आईसीएस में उच्च स्थानीय ग्लुकोकोर्तिकोइद गतिविधि होती है, जो एचसीआर के लिए आईसीएस की आत्मीयता (आमतौर पर डेक्सामेथासोन की तुलना में, जिसकी गतिविधि को 100 के रूप में लिया जाता है) और संशोधित फार्माकोकाइनेटिक गुणों द्वारा निर्धारित किया जाता है।

साइकलसोनाइड (एफ़िनिटी 12) और बीक्लोमेथासोन डिप्रोपियोनेट (एफ़िनिटी 53) में प्रारंभिक औषधीय गतिविधि नहीं होती है, और केवल साँस लेने के बाद, लक्ष्य अंगों में प्रवेश करने और एस्टरेज़ के संपर्क में आने के बाद, वे अपने सक्रिय मेटाबोलाइट्स में बदल जाते हैं - डेसीलेसोनाइड और बीस्लोमेथासोन 17-मोनोप्रोपियोनेट - और फार्माकोलॉजिकल सक्रिय हो जाओ। सक्रिय मेटाबोलाइट्स (क्रमशः 1200 और 1345) में ग्लुकोकोर्तिकोइद रिसेप्टर (जीसीआर) के लिए आत्मीयता अधिक है।

उच्च लिपोफिलिसिटी और श्वसन उपकला के लिए सक्रिय बंधन, साथ ही एससीआर के साथ जुड़ाव की अवधि, दवा की कार्रवाई की अवधि निर्धारित करती है। लिपोफिलिसिटी वायुमार्ग में इनहेल्ड ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स (आईसीएस) की एकाग्रता को बढ़ाती है, ऊतकों से उनकी रिहाई को धीमा कर देती है, आत्मीयता को बढ़ाती है और एससीआर के साथ संबंध को लंबा करती है, हालांकि आईसीएस की इष्टतम लिपोफिलिसिटी की रेखा अभी तक निर्धारित नहीं की गई है।

लिपोफिलिसिटी सबसे अधिक साइक्लोनाइड, मेमेटासोन फ्यूरोएट और फ्लाइक्टासोन प्रोपियोनेट में स्पष्ट है। Ciclesonide और budesonide के लिए, एस्टरीफिकेशन फेफड़ों के ऊतकों में इंट्रासेल्युलर रूप से होता है, और फैटी एसिड के साथ descylesonide और budesonide के प्रतिवर्ती संयुग्मों का निर्माण होता है। संयुग्मों की लिपोफिलिसिटी बरकरार डेसीलेसोनाइड और बिडेसोनाइड की लिपोफिलिसिटी से कई गुना अधिक है, जो श्वसन पथ के ऊतकों में उनके रहने की अवधि निर्धारित करती है।

श्वसन पथ पर इनहेल्ड ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स का प्रभाव और उनका प्रणालीगत प्रभाव काफी हद तक उपयोग किए जाने वाले इनहेलेशन डिवाइस पर निर्भर करता है। यह देखते हुए कि श्वसन पथ के सभी हिस्सों में सूजन और रीमॉडेलिंग की प्रक्रियाएं होती हैं, जिसमें डिस्टल और परिधीय ब्रोन्किओल्स शामिल हैं, सवाल यह है कि ब्रोन्कियल धैर्य की स्थिति और अनुपालन की परवाह किए बिना, फेफड़ों तक दवा पहुंचाने का इष्टतम तरीका क्या है। साँस लेना तकनीक। इनहेलेशन तैयारी का पसंदीदा कण आकार, बड़े और बाहर के ब्रांकाई में इसका समान वितरण सुनिश्चित करता है, वयस्कों के लिए 1.0-5.0 माइक्रोन और बच्चों के लिए 1.1-3.0 माइक्रोन है।

इनहेलेशन तकनीक से जुड़ी त्रुटियों की संख्या को कम करने के लिए, उपचार की प्रभावशीलता में कमी और साइड इफेक्ट की आवृत्ति और गंभीरता में वृद्धि, दवा वितरण विधियों में लगातार सुधार किया जा रहा है। स्पेसर के साथ मीटर्ड-डोज़ इनहेलर (एमडीआई) का उपयोग किया जा सकता है। एक नेबुलाइज़र का उपयोग एक आउट पेशेंट के आधार पर ब्रोन्कियल अस्थमा (बीए) के प्रभाव को प्रभावी ढंग से रोकना संभव बनाता है, जलसेक चिकित्सा की आवश्यकता को कम या समाप्त करता है।

पृथ्वी की ओजोन परत के संरक्षण पर अंतर्राष्ट्रीय समझौते (मॉन्ट्रियल, 1987) के अनुसार, साँस द्वारा ली जाने वाली दवाओं के सभी निर्माताओं ने सीएफ़सी-मुक्त मीटर्ड-डोज़ इनहेलर्स (एमडीआई) के रूपों को अपनाया है। नए प्रणोदक नॉरफ्लुरेन (हाइड्रोफ्लोरोआल्केन, एचएफए 134 ए) ने कुछ इनहेल्ड ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स (आईसीएस) के कण आकार को महत्वपूर्ण रूप से प्रभावित किया, विशेष रूप से साइक्लोनाइड में: दवा के कणों का एक महत्वपूर्ण अनुपात 1.1 से 2.1 माइक्रोन (अतिरिक्त कण) के आकार का होता है। इस संबंध में, एचएफए 134 ए के साथ एमडीआई के रूप में आईसीएस में फुफ्फुसीय जमाव का उच्चतम प्रतिशत है, उदाहरण के लिए, साइक्लोनाइड के लिए 52%, और फेफड़ों के परिधीय भागों में इसका जमाव 55% है।
इनहेल्ड ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स की सुरक्षा और प्रणालीगत प्रभावों के विकास की संभावना उनकी प्रणालीगत जैवउपलब्धता (गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल म्यूकोसा और फुफ्फुसीय अवशोषण से अवशोषण), रक्त प्लाज्मा में दवा के मुक्त अंश का स्तर (प्लाज्मा प्रोटीन के लिए बाध्यकारी) द्वारा निर्धारित की जाती है। जिगर के माध्यम से प्राथमिक मार्ग के दौरान जीसीएस निष्क्रियता का स्तर (सक्रिय मेटाबोलाइट्स की उपस्थिति / अनुपस्थिति)।

इनहेल्ड ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स जठरांत्र संबंधी मार्ग और श्वसन पथ में तेजी से अवशोषित होते हैं। फेफड़ों से ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स (जीसीएस) का अवशोषण साँस के कणों के आकार से प्रभावित हो सकता है, क्योंकि 0.3 माइक्रोन से कम के कण एल्वियोली में जमा होते हैं और फुफ्फुसीय रक्तप्रवाह में अवशोषित होते हैं।

मीटर्ड-डोज़ एरोसोल इनहेलर (एमडीआई) का उपयोग करते समय, साँस की खुराक का केवल 10-20% श्वसन पथ में पहुँचाया जाता है, जबकि 90% तक खुराक ऑरोफरीन्जियल क्षेत्र में जमा किया जाता है और निगल लिया जाता है। इसके अलावा, गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल ट्रैक्ट से अवशोषित इनहेल्ड ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स (आईसीएस) का यह हिस्सा हेपेटिक रक्त प्रवाह में प्रवेश करता है, जहां अधिकांश दवा (80% या अधिक तक) निष्क्रिय होती है। आईसीएस मुख्य रूप से निष्क्रिय मेटाबोलाइट्स के रूप में प्रणालीगत परिसंचरण में प्रवेश करता है। इसलिए, अधिकांश साँस के ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स (साइक्लोनाइड, मेमेटासोन फ़्यूरोएट, फ़्लुटिकासोन प्रोपियोनेट) के लिए प्रणालीगत मौखिक जैवउपलब्धता बहुत कम है, व्यावहारिक रूप से शून्य के बराबर है।

यह ध्यान में रखा जाना चाहिए कि आईसीएस की खुराक का हिस्सा (नाममात्र स्वीकृत का लगभग 20%, और बीक्लोमेथासोन डिप्रोपियोनेट (बीक्लोमीथासोन 17-मोनोप्रोपियोनेट) के मामले में - 36% तक), श्वसन पथ में प्रवेश करता है और जल्दी से अवशोषित होता है, प्रणालीगत परिसंचरण में प्रवेश करता है। इसके अलावा, खुराक का यह हिस्सा एक्स्ट्रापल्मोनरी सिस्टमिक अवांछनीय प्रभाव पैदा कर सकता है, खासकर जब आईसीएस की उच्च खुराक निर्धारित की जाती है। इस पहलू में कोई छोटा महत्व नहीं है आईसीएस के साथ इनहेलर के प्रकार से जुड़ा हुआ है, क्योंकि टर्बुहेलर के माध्यम से बुडेसोनाइड के सूखे पाउडर को सांस लेने पर, एआईएम से इनहेलेशन के लिए संकेतक की तुलना में दवा का फुफ्फुसीय जमाव 2 गुना या उससे अधिक बढ़ जाता है।

इनहेलेशन जैवउपलब्धता (बिडसोनाइड, फ्लाइक्टासोन प्रोपियोनेट, बीस्लोमेथासोन 17-मोनोप्रोपियोनेट) के एक उच्च अंश के साथ इनहेल्ड ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स (आईसीएस) के लिए, ब्रोन्कियल ट्री के श्लेष्म झिल्ली में भड़काऊ प्रक्रियाओं की उपस्थिति में प्रणालीगत जैवउपलब्धता बढ़ सकती है। यह स्वस्थ धूम्रपान करने वालों और धूम्रपान न करने वालों में 22 घंटे में 2 मिलीग्राम की खुराक पर बिडसोनाइड और बीक्लोमेथासोन प्रोपियोनेट के एकल उपयोग के बाद रक्त प्लाज्मा में कोर्टिसोल में कमी के स्तर पर प्रणालीगत प्रभावों के तुलनात्मक अध्ययन में स्थापित किया गया था। यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि बुडेसोनाइड के साँस लेने के बाद, धूम्रपान करने वालों में कोर्टिसोल का स्तर धूम्रपान न करने वालों की तुलना में 28% कम था।

इनहेल्ड ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स (आईसीएस) का रक्त प्लाज्मा प्रोटीन के साथ काफी उच्च संबंध है; साइक्लोनाइड और मेमेटासोन फ्यूरोएट में, यह संबंध फ्लाइक्टासोन प्रोपियोनेट, बिडेसोनाइड और बेक्लोमीथासोन डिप्रोपियोनेट (क्रमशः 90, 88 और 87%) की तुलना में थोड़ा अधिक (98-99%) है। इनहेल्ड ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स (आईसीएस) में तेजी से निकासी होती है, इसका मूल्य लगभग हेपेटिक रक्त प्रवाह के समान होता है, और यह प्रणालीगत प्रतिकूल प्रभावों की न्यूनतम अभिव्यक्तियों के कारणों में से एक है। दूसरी ओर, तेजी से निकासी आईसीएस को उच्च चिकित्सीय सूचकांक प्रदान करती है। सबसे तेज़ निकासी, यकृत रक्त प्रवाह दर से अधिक, डेसीलेसोनाइड में पाई गई, जो दवा की उच्च सुरक्षा प्रोफ़ाइल को निर्धारित करती है।

इस प्रकार, हम इनहेल्ड ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स (ICS) के मुख्य गुणों को उजागर कर सकते हैं, जिन पर उनकी प्रभावशीलता और सुरक्षा मुख्य रूप से निर्भर करती है, विशेष रूप से लंबे समय तक चिकित्सा के साथ:

1. महीन कणों का एक बड़ा हिस्सा, फेफड़ों के बाहर के हिस्सों में दवा का उच्च जमाव प्रदान करता है;
2. उच्च स्थानीय गतिविधि;
3. उच्च लिपोफिलिसिटी या वसायुक्त संयुग्म बनाने की क्षमता;
4. प्रणालीगत परिसंचरण में अवशोषण की कम डिग्री, प्लाज्मा प्रोटीन के लिए उच्च बाध्यकारी और एचसीआर के साथ जीसीएस की बातचीत को रोकने के लिए उच्च हेपेटिक निकासी;
5. कम मिनरलोकॉर्टिकॉइड गतिविधि;
6. उच्च अनुपालन और वितरण में आसानी।

साइकिलसोनाइड (अल्वेस्को)

साइकलसोनाइड (अल्वेस्को) एक गैर-हैलोजेनेटेड इनहेल्ड ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड (आईसीएस) है, एक प्रोड्रग है और, फेफड़ों के ऊतकों में एस्टरेज़ की कार्रवाई के तहत, फार्माकोलॉजिकल रूप से सक्रिय रूप में परिवर्तित हो जाता है - डिससायक्लोनाइड। डिससायक्लोनाइड में ग्लूकोकार्टिकोइड रिसेप्टर (GCR) के लिए ciclesonide की तुलना में 100 गुना अधिक आत्मीयता है।

अत्यधिक लिपोफिलिक फैटी एसिड के साथ डिससायक्लोनाइड का प्रतिवर्ती संयुग्मन फेफड़े के ऊतकों में दवा के डिपो के गठन को सुनिश्चित करता है और 24 घंटे के लिए एक प्रभावी एकाग्रता बनाए रखता है, जो एल्वेस्को को दिन में एक बार उपयोग करने की अनुमति देता है। सक्रिय मेटाबोलाइट के अणु को ग्लूकोकॉर्टीकॉइड रिसेप्टर (जीसीआर) के साथ उच्च आत्मीयता, तेज जुड़ाव और धीमी गति से पृथक्करण की विशेषता है।

एक प्रणोदक के रूप में नॉरफ्लुरेन (एचएफए 134 ए) की उपस्थिति दवा के अतिरिक्त कणों का एक महत्वपूर्ण अनुपात (1.1 से 2.1 माइक्रोन तक आकार) और छोटे वायुमार्ग में सक्रिय पदार्थ का एक उच्च जमाव प्रदान करती है। यह देखते हुए कि श्वसन पथ के सभी हिस्सों में सूजन और रीमॉडेलिंग की प्रक्रियाएं होती हैं, जिसमें डिस्टल भागों और परिधीय ब्रोन्किओल्स शामिल हैं, सवाल यह है कि ब्रोन्कियल धैर्य की स्थिति की परवाह किए बिना, फेफड़ों तक दवा पहुंचाने का इष्टतम तरीका क्या है।

T.W द्वारा एक अध्ययन में। डी व्रीस एट अल। लेजर विवर्तन विश्लेषण और विभिन्न श्वसन प्रवाह की विधि का उपयोग करते हुए, विभिन्न साँस ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स आईसीएस की वितरित खुराक और कण आकार की तुलना की गई थी: फ्लाइक्टासोन प्रोपियोनेट 125 μg, बुडेसोनाइड 200 μg, बीक्लोमेथासोन (एचएफए) 100 μg और साइक्लोनाइड 160 μg।

बुडेसोनाइड का औसत वायुगतिकीय कण आकार 3.5 माइक्रोन, फ्लाइक्टासोन प्रोपियोनेट - 2.8 माइक्रोन, बीक्लोमीथासोन और साइक्लोनाइड - 1.9 माइक्रोन था। परिवेशी वायु आर्द्रता और श्वसन प्रवाह दर ने कण आकार को महत्वपूर्ण रूप से प्रभावित नहीं किया। Cyclesonide और beclomethasone (HFA) में सूक्ष्म कणों का सबसे बड़ा अंश 1.1 से 3.1 सुक्ष्ममापी के आकार का था।

इस तथ्य के कारण कि साइक्लोनाइड एक निष्क्रिय मेटाबोलाइट है, इसकी मौखिक जैव उपलब्धता शून्य हो जाती है, और यह ऑरोफरीन्जियल कैंडिडिआसिस और डिस्फ़ोनिया जैसे स्थानीय अवांछनीय प्रभावों से बचने की भी अनुमति देता है, जो कई अध्ययनों में प्रदर्शित किया गया है।

Ciclesonide और इसके सक्रिय मेटाबोलाइट descylesonide, जब प्रणालीगत परिसंचरण में प्रवेश करते हैं, तो लगभग पूरी तरह से रक्त प्लाज्मा प्रोटीन (98-99%) से बंध जाते हैं। यकृत में, साइटोक्रोम P450 प्रणाली के CYP3A4 एंजाइम द्वारा हाइड्रॉक्सिलेटेड निष्क्रिय मेटाबोलाइट्स के लिए डेसीलेसोनाइड निष्क्रिय होता है। Ciclesonide और descylesonide में साँस के ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स (ICS) (क्रमशः 152 और 228 l / h) के बीच सबसे तेज़ निकासी है, उनका मूल्य यकृत रक्त प्रवाह दर से काफी अधिक है और एक उच्च सुरक्षा प्रोफ़ाइल प्रदान करता है।

इनहेल्ड ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स (आईसीएस) के सुरक्षा मुद्दे बाल चिकित्सा अभ्यास में सबसे अधिक प्रासंगिक हैं। कई अंतरराष्ट्रीय अध्ययनों ने उच्च नैदानिक ​​​​प्रभावकारिता और साइक्लोनाइड की एक अच्छी सुरक्षा प्रोफ़ाइल स्थापित की है। एल्वेस्को (सिकल्सोनाइड) की सुरक्षा और प्रभावकारिता की जांच करने वाले दो समान बहुकेंद्र, डबल-ब्लाइंड, प्लेसीबो-नियंत्रित अध्ययनों में, 4-11 वर्ष की आयु के 1031 बच्चों ने भाग लिया। 12 सप्ताह के लिए दिन में एक बार 40, 80 या 160 एमसीजी का उपयोग करने से हाइपोथैलेमिक-पिट्यूटरी-अधिवृक्क प्रणाली के कार्य का दमन नहीं हुआ और दैनिक मूत्र में कोर्टिसोल के स्तर में बदलाव (प्लेसीबो की तुलना में) नहीं हुआ। एक अन्य अध्ययन में, 6 महीने के लिए साइक्लोनाइड के साथ उपचार से सक्रिय उपचार समूह और प्लेसीबो समूह में बच्चों में रैखिक वृद्धि की दर में सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण अंतर नहीं आया।

एक्सट्राडिस्पर्स कण आकार, सिक्लेसोनाइड का उच्च फुफ्फुसीय जमाव और 24 घंटे के लिए एक प्रभावी एकाग्रता का रखरखाव, एक तरफ कम मौखिक जैव उपलब्धता, रक्त प्लाज्मा में दवा के मुक्त अंश का निम्न स्तर और दूसरी ओर तेजी से निकासी, अल्वेस्को के लिए एक उच्च चिकित्सीय सूचकांक और एक अच्छी सुरक्षा प्रोफ़ाइल प्रदान करें। ऊतकों में साइक्लोनाइड की दृढ़ता की अवधि इसकी लंबी अवधि की कार्रवाई और प्रति दिन एक बार उपयोग की संभावना को निर्धारित करती है, जो इस दवा के साथ रोगी के अनुपालन में काफी वृद्धि करती है।

© ओक्साना कुर्बाचेवा, केन्सिया पावलोवा

उद्धरण के लिए:कन्याज़ेस्काया एन.पी. ब्रोन्कियल अस्थमा के उपचार में ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स // ई.पू. 2002. नंबर 5. पी. 245

पल्मोनोलॉजी विभाग, FUV RSMU

वीहाल के वर्षों में, के उपचार में महत्वपूर्ण प्रगति का उल्लेख किया गया है ब्रोन्कियल अस्थमा (बीए)... जाहिर है, यह श्वसन पथ की पुरानी सूजन की बीमारी के रूप में एडी की परिभाषा के कारण है, और नतीजतन, इनहेलेशन के व्यापक उपयोग के साथ ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स (जीसीएस)बुनियादी विरोधी भड़काऊ दवाओं के रूप में। हालाँकि, प्राप्त प्रगति के बावजूद, रोग के दौरान नियंत्रण के स्तर को संतोषजनक नहीं माना जा सकता है। उदाहरण के लिए, लगभग हर तीसरा बीए रोगी बीमारी के लक्षणों के कारण महीने में कम से कम एक बार रात में जागता है। आधे से अधिक रोगियों में शारीरिक गतिविधि की सीमाएँ होती हैं, एक तिहाई से अधिक को स्कूल छोड़ना पड़ता है या काम से अनुपस्थित रहना पड़ता है। 40% से अधिक रोगियों को बीमारी के बढ़ने के कारण आपातकालीन देखभाल के लिए मजबूर होना पड़ता है। इस स्थिति के कारण विविध हैं, और इसमें कम से कम भूमिका एडी के रोगजनन में डॉक्टर की जागरूकता की कमी और तदनुसार, गलत उपचार रणनीति की पसंद द्वारा निभाई जाती है।

बीए . की परिभाषा और वर्गीकरण

ब्रोन्कियल अस्थमा एक पुरानी वायुमार्ग की बीमारी है जिसमें कई कोशिकाएं शामिल होती हैं: मस्तूल कोशिकाएं, ईोसिनोफिल और टी-लिम्फोसाइट्स। अतिसंवेदनशील व्यक्तियों में, इस सूजन के कारण बार-बार घरघराहट, सांस लेने में तकलीफ, सीने में जकड़न और खांसी, विशेष रूप से रात और / या सुबह जल्दी होती है। ये लक्षण ब्रोन्कियल ट्री के व्यापक लेकिन परिवर्तनशील रुकावट के साथ होते हैं, जो कम से कम आंशिक रूप से प्रतिवर्ती, अनायास या उपचार के प्रभाव में होता है। सूजन भी विभिन्न उत्तेजनाओं (अतिसंवेदनशीलता) के लिए वायुमार्ग की प्रतिक्रिया में वृद्धि का कारण बनती है।

परिभाषा के प्रमुख प्रावधानों को निम्नलिखित माना जाना चाहिए:

1. बीए पाठ्यक्रम की गंभीरता की परवाह किए बिना श्वसन पथ की एक पुरानी लगातार सूजन वाली बीमारी है।

2. भड़काऊ प्रक्रिया ब्रोन्कियल अतिसक्रियता, रुकावट और श्वसन लक्षणों की उपस्थिति की ओर ले जाती है।

3. वायुमार्ग की रुकावट कम से कम आंशिक रूप से प्रतिवर्ती है।

4. एटोपी - वर्ग ई इम्युनोग्लोबुलिन के उत्पादन के लिए एक आनुवंशिक प्रवृत्ति (हमेशा मौजूद नहीं हो सकती है)।

ब्रोन्कियल अस्थमा को एटियलजि, पाठ्यक्रम की गंभीरता और ब्रोन्कियल रुकावट की अभिव्यक्ति की विशेषताओं के आधार पर वर्गीकृत किया जा सकता है।

हालांकि, वर्तमान में, ब्रोन्कियल अस्थमा को सबसे पहले गंभीरता के अनुसार वर्गीकृत किया जाना चाहिए, क्योंकि यह वही है जो वायुमार्ग में भड़काऊ प्रक्रिया की गंभीरता को दर्शाता है और विरोधी भड़काऊ चिकित्सा की रणनीति को निर्धारित करता है।

तीव्रतानिम्नलिखित संकेतकों द्वारा निर्धारित:

• प्रति सप्ताह रात के लक्षणों की संख्या।
• प्रति दिन और प्रति सप्ताह दिन के लक्षणों की संख्या।
• शॉर्ट-एक्टिंग बी 2-एगोनिस्ट के आवेदन की आवृत्ति दर।
• शारीरिक गतिविधि और नींद संबंधी विकारों की गंभीरता।
• पीक एक्सपिरेटरी फ्लो (पीईएफ) मान और उसका प्रतिशत वांछित या सर्वोत्तम मूल्य के साथ।
• पीएसवी में दैनिक उतार-चढ़ाव।
• चिकित्सा का दायरा।

बीए गंभीरता के 5 डिग्री हैं: हल्का आंतरायिक; प्रकाश लगातार; मध्यम लगातार; गंभीर लगातार; गंभीर लगातार स्टेरॉयड-निर्भर (तालिका 1)।

आंतरायिक धारा का बीए: अस्थमा के लक्षण प्रति सप्ताह 1 बार से कम; लघु उत्तेजना (कई घंटों से कई दिनों तक)। रात के लक्षण महीने में 2 बार या उससे कम; लक्षणों की अनुपस्थिति और एक्ससेर्बेशन के बीच सामान्य फेफड़े का कार्य: पीक एक्सपिरेटरी फ्लो रेट (पीईएफ)> 80% अपेक्षित और पीईएफ में उतार-चढ़ाव 20% से कम।

लगातार हल्का बीए. लक्षण सप्ताह में एक बार या अधिक बार, लेकिन दिन में एक बार से कम बार। रोग की तीव्रता गतिविधि और नींद में हस्तक्षेप कर सकती है। रात के लक्षण महीने में 2 बार से अधिक होते हैं। पीएसवी देय के 80% से अधिक; पीएसवी उतार-चढ़ाव 20-30%।

मध्यम अस्थमा... दैनिक लक्षण। उत्तेजना गतिविधि और नींद को बाधित करती है। रात के समय के लक्षण प्रति सप्ताह 1 से अधिक बार होते हैं। शॉर्ट-एक्टिंग β 2-एगोनिस्ट का दैनिक सेवन। पीएसवी 60-80% बकाया। पीएसवी उतार-चढ़ाव 30% से अधिक है।

गंभीर बीए:लगातार लक्षण, बार-बार तेज होना, लगातार रात के लक्षण, शारीरिक गतिविधि अस्थमा की अभिव्यक्तियों तक सीमित है। पीएसवी देय राशि के 60% से कम; 30% से अधिक उतार-चढ़ाव।

यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि इन संकेतकों द्वारा अस्थमा की गंभीरता का निर्धारण उपचार शुरू करने से पहले ही संभव है। यदि रोगी पहले से ही आवश्यक चिकित्सा प्राप्त कर रहा है, तो इसकी मात्रा को भी ध्यान में रखा जाना चाहिए। इस प्रकार, यदि किसी रोगी को नैदानिक ​​तस्वीर के अनुसार हल्का लगातार अस्थमा है, लेकिन साथ ही वह गंभीर लगातार अस्थमा के अनुरूप दवा प्राप्त करता है, तो इस रोगी को गंभीर अस्थमा का निदान किया जाता है।

गंभीर बीए, स्टेरॉयड पर निर्भर:नैदानिक ​​​​तस्वीर की परवाह किए बिना, प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के साथ दीर्घकालिक उपचार प्राप्त करने वाले रोगी को गंभीर बीए से पीड़ित माना जाना चाहिए।

इनहेल्ड जीसीएस

अनुशंसित अस्थमा चिकित्सा के लिए चरणबद्ध दृष्टिकोणपाठ्यक्रम की गंभीरता के आधार पर (तालिका 1)। अस्थमा के इलाज के लिए सभी दवाओं को दो मुख्य समूहों में बांटा गया है: अस्थमा के तीव्र लक्षणों से राहत के लिए भड़काऊ प्रक्रिया और दवाओं के दीर्घकालिक नियंत्रण के लिए। भड़काऊ प्रक्रिया के दीर्घकालिक नियंत्रण के लिए चिकित्सा का आधार इनहेल्ड ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स (आईसीएस) है, जिसका उपयोग दूसरे चरण (हल्के लगातार पाठ्यक्रम) से पांचवें (गंभीर स्टेरॉयड-निर्भर पाठ्यक्रम) तक किया जाना चाहिए। इसलिए, वर्तमान में, आईसीएस को अस्थमा के उपचार की पहली पंक्ति माना जाता है। अस्थमा की गंभीरता जितनी अधिक होगी, आईसीएस की उच्च खुराक का उपयोग किया जाना चाहिए। कई अध्ययनों के अनुसार, जिन रोगियों ने बीमारी की शुरुआत से दो साल बाद आईसीएस उपचार शुरू नहीं किया, उनमें अस्थमा के लक्षणों के नियंत्रण में सुधार करने वाले समूह की तुलना में महत्वपूर्ण लाभ देखा गया, जिन्होंने 5 साल से अधिक समय के बाद आईसीएस उपचार शुरू किया। रोग की शुरुआत।

क्रिया के तंत्र और फार्माकोकाइनेटिक्स

आईसीएस साइटोप्लाज्म में विशिष्ट रिसेप्टर्स को बांधने में सक्षम हैं, उन्हें सक्रिय करते हैं और उनके साथ एक कॉम्प्लेक्स बनाते हैं, जो तब मंद हो जाता है और सेल न्यूक्लियस में चला जाता है, जहां यह डीएनए से जुड़ता है और प्रमुख एंजाइमों, रिसेप्टर्स और अन्य के ट्रांसक्रिप्शन के तंत्र के साथ बातचीत करता है। जटिल प्रोटीन। यह औषधीय और चिकित्सीय कार्रवाई की अभिव्यक्ति की ओर जाता है।

आईसीएस का विरोधी भड़काऊ प्रभाव भड़काऊ कोशिकाओं और उनके मध्यस्थों पर उनके निरोधात्मक प्रभाव से जुड़ा हुआ है, जिसमें साइटोकिन्स का उत्पादन, एराकिडोनिक एसिड के चयापचय में हस्तक्षेप और ल्यूकोट्रिएन और प्रोस्टाग्लैंडीन का संश्लेषण, प्रवास की रोकथाम और भड़काऊ कोशिकाओं की सक्रियता शामिल है। आईसीएस एंटी-इंफ्लेमेटरी प्रोटीन (लिपोकोर्टिन -1) के संश्लेषण को बढ़ाता है, एपोप्टोसिस को बढ़ाता है और इंटरल्यूकिन -5 को रोककर ईोसिनोफिल की संख्या को कम करता है। इस प्रकार, आईसीएस कोशिका झिल्लियों के स्थिरीकरण की ओर ले जाता है, संवहनी पारगम्यता को कम करता है, नए लोगों को संश्लेषित करके और उनकी संवेदनशीलता को बढ़ाकर β-रिसेप्टर्स के कार्य में सुधार करता है, और उपकला कोशिकाओं को उत्तेजित करता है।

आईसीएस अपने औषधीय गुणों में प्रणालीगत ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स से भिन्न होता है: लिपोफिलिसिटी, तेजी से निष्क्रियता, रक्त प्लाज्मा से कम आधा जीवन। यह ध्यान रखना महत्वपूर्ण है कि आईसीएस उपचार स्थानीय (सामयिक) है, जो न्यूनतम प्रणालीगत अभिव्यक्तियों के साथ सीधे ब्रोन्कियल ट्री में स्पष्ट विरोधी भड़काऊ प्रभाव प्रदान करता है। श्वसन पथ में आईसीएस की मात्रा दवा की नाममात्र खुराक, इनहेलर के प्रकार, प्रणोदक की उपस्थिति या अनुपस्थिति और इनहेलेशन तकनीक पर निर्भर करती है। 80% तक रोगियों को मीटर्ड एरोसोल का उपयोग करने में कठिनाई होती है।

चयनात्मकता की अभिव्यक्ति और ऊतकों में दवा के प्रतिधारण समय के लिए सबसे महत्वपूर्ण विशेषता है lipophilicity... लिपोफिलिसिटी के कारण, आईसीएस श्वसन पथ में जमा हो जाता है, ऊतकों से उनकी रिहाई धीमी हो जाती है और ग्लूकोकार्टिकोइड रिसेप्टर के लिए उनकी आत्मीयता बढ़ जाती है। अत्यधिक लिपोफिलिक आईसीएस ब्रोंची के लुमेन से तेजी से और बेहतर तरीके से कब्जा कर लिया जाता है और श्वसन पथ के ऊतकों में लंबे समय तक बरकरार रहता है। आईसीएस प्रणालीगत दवाओं से उनकी सामयिक (स्थानीय) कार्रवाई से अलग है। इसलिए, प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स (हाइड्रोकार्टिसोन, प्रेडनिसोलोन और डेक्सामेथासोन) के साँस लेना को निर्धारित करना बेकार है: इन दवाओं, प्रशासन की विधि की परवाह किए बिना, केवल एक प्रणालीगत प्रभाव होता है।

बीए रोगियों में कई यादृच्छिक प्लेसबो-नियंत्रित परीक्षणों ने प्लेसीबो की तुलना में आईसीएस की सभी खुराक की प्रभावशीलता को दिखाया है।

प्रणालीगत जैवउपलब्धतामौखिक और साँस लेना शामिल है। दवा की साँस की खुराक का 20 से 40% श्वसन पथ में प्रवेश करता है (यह मान वितरण उपकरण और रोगी की साँस लेने की तकनीक के आधार पर काफी भिन्न होता है)। पल्मोनरी जैवउपलब्धता फेफड़ों में प्रवेश करने वाली दवा के प्रतिशत पर निर्भर करती है, वाहक की उपस्थिति या अनुपस्थिति (इन्हेलर जिसमें फ़्रीऑन नहीं होता है, सबसे अच्छा संकेतक होता है) और श्वसन पथ में दवा के अवशोषण पर निर्भर करता है। साँस की खुराक का 60-80% ऑरोफरीनक्स में जमा किया जाता है और निगल लिया जाता है, फिर जठरांत्र संबंधी मार्ग और यकृत में पूर्ण या आंशिक चयापचय होता है। मौखिक उपलब्धता गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल ट्रैक्ट में अवशोषण और यकृत के माध्यम से "पहले पास" प्रभाव की गंभीरता पर निर्भर करती है, जिसके कारण निष्क्रिय मेटाबोलाइट्स प्रणालीगत परिसंचरण में प्रवेश करते हैं (बीक्लोमीथासोन 17-मोनोप्रोपियोनेट के अपवाद के साथ, बीक्लोमीथासोन डिप्रोपियोनेट का सक्रिय मेटाबोलाइट) . 1000 एमसीजी / दिन तक आईसीएस की खुराक (फ्लूटिकासोन के लिए 500 एमसीजी / दिन तक) का थोड़ा प्रणालीगत प्रभाव होता है।

सभी आईसीएस में उपवास है सिस्टम क्लीयरेंसयकृत रक्त प्रवाह की मात्रा के बराबर। यह उन कारकों में से एक है जो आईसीएस के प्रणालीगत प्रभाव को कम करते हैं।

सबसे अधिक इस्तेमाल की जाने वाली दवाओं के लक्षण

आईसीएस में बीक्लोमीथासोन डिप्रोपियोनेट, बुडेसोनाइड, फ्लाइक्टासोन प्रोपियोनेट, फ्लुनिसोलाइड, ट्रायम्सिनोलोन एसीटोनाइड, मेमेटासोन फ्यूरोएट शामिल हैं। वे पैमाइश-खुराक वाले एरोसोल, पाउडर इनहेलर और नेबुलाइज़र (बाइडसोनाइड) के माध्यम से साँस लेना के लिए समाधान के रूप में उपलब्ध हैं।

बेक्लोमीथासोन डिप्रोपियोनेट ... यह 20 से अधिक वर्षों से नैदानिक ​​​​अभ्यास में उपयोग किया गया है और यह सबसे प्रभावी और अक्सर उपयोग की जाने वाली दवाओं में से एक है। गर्भवती महिलाओं में दवा के उपयोग की अनुमति है। यह एक पैमाइश-खुराक एरोसोल इनहेलर (बीकोटाइड 50 एमसीजी, बेक्लोफोर्ट 250 एमसीजी, एल्डेसिन 50 एमसीजी, बेक्लोकोर्ट 50 और 250 एमसीजी, बेक्लोमेट 50 और 250 एमसीजी / खुराक) के रूप में निर्मित होता है, एक पैमाइश-खुराक इनहेलर इनहेलेशन द्वारा सक्रिय होता है ( बेक्लाज़ोन लाइट ब्रीदिंग 100 और 250 एमसीजी / डोज़), पाउडर इनहेलर (बेकोडिस्क 100 और 250 माइक्रोग्राम / डोज़ डिस्कहेलर इनहेलर; इज़ीहेलर मल्टी-डोज़ इनहेलर, बीक्लोमेट 200 माइक्रोग्राम / डोज़)। बेकोटिड और बेक्लोफोर्ट इनहेलर्स के लिए, विशेष स्पेसर का उत्पादन किया जाता है - वॉल्यूमेट्रिक (वयस्कों के लिए बड़ी मात्रा में वाल्व स्पेसर) और बाबिहालर (छोटे बच्चों के लिए सिलिकॉन फेस मास्क के साथ 2-वॉल्व स्पेसर)।

budesonide ... एक आधुनिक अत्यधिक सक्रिय दवा। इसका उपयोग मीटर्ड-डोज़ एरोसोल इनहेलर (बुडेसोनाइड-माइट 50 एमसीजी / डोज़; बुडेसोनाइड-फोर्ट 200 एमसीजी / डोज़), एक पाउडर इनहेलर (पल्मिकॉर्ट टर्बुहेलर 200 एमसीजी / डोज़; बेनाकोर्ट साइक्लोहेलर 200 एमसीजी / डोज़) के रूप में किया जाता है। एक छिटकानेवाला 0.5 और 0.25 मिलीग्राम / खुराक के लिए निलंबन)। Pulmicort Turbuhaler एकमात्र ICS डोज़ फॉर्म है जिसमें कैरियर नहीं होता है। मीटर्ड-डोज़ इनहेलर्स बुडेसोनाइड माइट और बुडेसोनाइड फोर्ट के लिए एक स्पेसर का उत्पादन किया जाता है। बुडेसोनाइड संयुक्त दवा सिम्बिकॉर्ट का एक अभिन्न अंग है।

बुडेसोनाइड में सबसे अनुकूल चिकित्सीय सूचकांक होता है, जो ग्लूकोकार्टिकोइड रिसेप्टर्स के लिए इसकी उच्च आत्मीयता से जुड़ा होता है, और फेफड़ों और आंतों में प्रणालीगत अवशोषण के बाद त्वरित चयापचय होता है। बुडेसोनाइड एकमात्र आईसीएस है जिसके लिए एकल उपयोग की संभावना सिद्ध हुई है। कारक जो दिन में एक बार बुडेसोनाइड के उपयोग की प्रभावशीलता को सुनिश्चित करता है, श्वसन पथ में प्रतिवर्ती एस्टरीफिकेशन (फैटी एसिड एस्टर के गठन) के कारण इंट्रासेल्युलर डिपो के रूप में बुडेसोनाइड की अवधारण है। सेल में मुक्त बिडसोनाइड की एकाग्रता में कमी के साथ, इंट्रासेल्युलर लाइपेस सक्रिय हो जाते हैं, एस्टर से निकलने वाला बुडेसोनाइड फिर से रिसेप्टर से जुड़ जाता है। एक समान तंत्र अन्य कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स की विशेषता नहीं है और आपको विरोधी भड़काऊ प्रभाव को लम्बा करने की अनुमति देता है। कई अध्ययनों से पता चला है कि रिसेप्टर आत्मीयता की तुलना में दवा गतिविधि के संदर्भ में इंट्रासेल्युलर बयान अधिक महत्वपूर्ण हो सकता है।

Pulmicort Turbuhaler दवा पर हाल के अध्ययनों से पता चला है कि यह बच्चों में लंबे समय तक उपयोग के साथ अंतिम विकास को प्रभावित नहीं करता है, अस्थि खनिजकरण, एंजियोपैथी और मोतियाबिंद का कारण नहीं बनता है। गर्भवती महिलाओं में उपयोग के लिए पल्मिकॉर्ट की भी सिफारिश की जाती है: यह पाया गया है कि इसके उपयोग से भ्रूण की विसंगतियों की संख्या में वृद्धि नहीं होती है। Pulmicort Turbuhaler गर्भावस्था के लिए निर्धारित दवाओं की रैंकिंग में FDA (अमेरिकी दवा नियंत्रण संगठन) द्वारा श्रेणी बी का दर्जा पाने वाला पहला और एकमात्र ICS है। इस श्रेणी में वे दवाएं शामिल हैं जो गर्भावस्था के दौरान लेने के लिए सुरक्षित हैं। शेष आईसीएस को "सी" के रूप में वर्गीकृत किया गया है (गर्भावस्था के दौरान उन्हें लेने की अनुशंसा नहीं की जाती है)।

Fluticasone propionate ... अब तक की सबसे अधिक सक्रिय दवा। न्यूनतम मौखिक जैव उपलब्धता है (<1%). Эквивалентные терапевтические дозы флютиказона почти в два раза меньше, чем у беклометазона и будесонида в аэрозольном ингаляторе и сопоставимы с дозами будесонида в Турбухалере (табл. 2). По данным ряда исследований, флютиказона пропионат больше угнетает надпочечники, но в эквивалентных дозах имеет сходную с другими ИГКС активность в отношении надпочечников.

यह एक पैमाइश-खुराक एरोसोल इनहेलर (फ्लिक्सोटाइड 50, 125 और 250 एमसीजी / खुराक) और एक पाउडर इनहेलर (फ्लिक्सोटाइड डिस्चलर - रोटाडिस्की 50, 100, 250 और 500 एमसीजी / खुराक के रूप में प्रस्तुत किया जाता है; फ्लिक्सोटाइड मल्टीडिस्क 250 एमसीजी / खुराक ) एरोसोल इनहेलर्स के लिए, विशेष स्पेसर का उत्पादन किया जाता है - वॉल्यूमेट्रिक (वयस्कों के लिए बड़ी मात्रा में वाल्व स्पेसर) और बाबिहालर (छोटे बच्चों के लिए सिलिकॉन फेस मास्क के साथ 2-वॉल्व स्पेसर)। Fluticasone संयोजन दवा Seretide Multidisk का एक अभिन्न अंग है।

फ्लुनिसोलाइड ... कम ग्लुकोकोर्तिकोइद गतिविधि वाली एक दवा। यह घरेलू बाजार पर इंगकोर्ट ट्रेडमार्क (मीटर्ड डोज़ इनहेलर 250 एमसीजी / डोज़, स्पेसर के साथ) द्वारा दर्शाया गया है। उच्च चिकित्सीय खुराक के बावजूद, यह व्यावहारिक रूप से इस तथ्य के कारण प्रणालीगत प्रभाव नहीं रखता है कि यह यकृत के माध्यम से पहले मार्ग के दौरान पहले से ही 95% तक एक निष्क्रिय पदार्थ में परिवर्तित हो जाता है। वर्तमान में, यह शायद ही कभी नैदानिक ​​अभ्यास में प्रयोग किया जाता है।

ट्रायम्सिनोलोन एसीटोनाइड ... कम हार्मोनल गतिविधि वाली दवा। पैमाइश की खुराक इनहेलर 100 एमसीजी / खुराक। व्यापार चिह्न Azmakort, रूसी बाजार पर प्रतिनिधित्व नहीं करता है।

मोमेटासोन फ्यूरोएट ... उच्च ग्लुकोकोर्तिकोइद गतिविधि वाली एक दवा। रूसी बाजार में, इसे केवल नासोनेक्स नाक स्प्रे के रूप में प्रस्तुत किया जाता है।

लक्षणों में सुधार और श्वसन क्रिया संकेतकों में आईसीएस की प्रभावशीलता की तुलना करने वाले नैदानिक ​​​​परीक्षणों से पता चलता है कि:

• एक ही खुराक पर एरोसोल इनहेलर्स में बुडेसोनाइड और बीक्लोमेथासोन डिप्रोपियोनेट व्यावहारिक रूप से प्रभावशीलता में भिन्न नहीं होते हैं।
• Fluticasone propionate मीटर्ड डोज़ एरोसोल में beclomethasone या budesonide की दोहरी खुराक के समान प्रभाव प्रदान करता है।
• टर्बुहेलर के माध्यम से प्रशासित बुडेसोनाइड का वही प्रभाव होता है जो मीटर्ड डोज़ एरोसोल में डबल ब्यूसोनाइड होता है।

अवांछित प्रभाव

आधुनिक आईसीएस उच्च चिकित्सीय सूचकांक वाली दवाओं से संबंधित हैं और लंबे समय तक उपयोग के साथ भी उच्च सुरक्षा प्रोफ़ाइल रखते हैं। प्रणालीगत और स्थानीय अवांछनीय प्रभावों को आवंटित करें। प्रणालीगत प्रतिकूल प्रभाव केवल चिकित्सकीय रूप से महत्वपूर्ण हो सकते हैं जब उच्च खुराक का उपयोग किया जाता है। वे रिसेप्टर, लिपोफिलिसिटी, वितरण की मात्रा, आधा जीवन, जैवउपलब्धता और अन्य कारकों के लिए दवाओं की आत्मीयता पर निर्भर करते हैं। वर्तमान में उपलब्ध सभी आईसीएस के लिए प्रणालीगत प्रतिकूल घटनाओं का जोखिम वांछनीय वायुमार्ग प्रभावों से संबंधित है। मध्यम चिकित्सीय खुराक में आईसीएस का उपयोग प्रणालीगत प्रभावों के जोखिम को कम करता है।

मूल रूप से, आईसीएस के दुष्प्रभाव उनके आवेदन से जुड़े होते हैं और मौखिक कैंडिडिआसिस, स्वर बैठना, श्लेष्म झिल्ली की जलन और खांसी में कम हो जाते हैं। इन घटनाओं से बचने के लिए, आपको सही साँस लेने की तकनीक और आईसीएस के व्यक्तिगत चयन की आवश्यकता है।

संयुक्त दवाएं

इस तथ्य के बावजूद कि आईसीएस एडी थेरेपी का आधार है, वे हमेशा ब्रोन्कियल ट्री में भड़काऊ प्रक्रिया के पूर्ण नियंत्रण की अनुमति नहीं देते हैं और, तदनुसार, एडी अभिव्यक्तियाँ। इस संबंध में, मांग पर या नियमित रूप से शॉर्ट-एक्टिंग β 2-एगोनिस्ट को निर्धारित करना आवश्यक हो गया। इस प्रकार, दवाओं के एक नए वर्ग की तत्काल आवश्यकता है जो शॉर्ट-एक्टिंग β 2-एगोनिस्ट में निहित कमियों से मुक्त हो और श्वसन पथ पर एक दीर्घकालिक सुरक्षात्मक और विरोधी भड़काऊ प्रभाव साबित हो।

लंबे समय से अभिनय करने वाले बी 2-एगोनिस्ट बनाए गए हैं और अब व्यापक रूप से उपयोग किए जाते हैं, जिन्हें दो दवाओं द्वारा दवा बाजार में दर्शाया जाता है: फॉर्मोटेरोल फ्यूमरेट और सैल्मेटेरोल ज़िनाफोएट। अस्थमा चिकित्सा के लिए आधुनिक दिशानिर्देशों में, लंबे समय से अभिनय करने वाले β 2-एगोनिस्ट को जोड़ने की सिफारिश की जाती है, यदि इनहेल्ड जीसीएस (दूसरे चरण से शुरू) के साथ मोनोथेरेपी द्वारा अपर्याप्त बीए नियंत्रण के मामले में। कई अध्ययनों से पता चला है कि लंबे समय तक काम करने वाले बी 2-एगोनिस्ट के साथ इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स का संयोजन इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स की खुराक को दोगुना करने की तुलना में अधिक प्रभावी है, और फेफड़ों के कार्य में अधिक महत्वपूर्ण सुधार और अस्थमा के लक्षणों के बेहतर नियंत्रण की ओर जाता है। यह संयोजन चिकित्सा प्राप्त करने वाले रोगियों में उत्तेजना की संख्या को कम करने और जीवन की गुणवत्ता में काफी सुधार करने के लिए भी दिखाया गया है। इस प्रकार, इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स और एक लंबे समय से अभिनय करने वाले β 2-एगोनिस्ट युक्त संयुक्त तैयारी का उद्भव बीए थेरेपी पर विचारों के विकास का प्रतिबिंब है।

संयोजन चिकित्सा का मुख्य लाभ आईसीएस की कम खुराक का उपयोग करते समय उपचार की बढ़ी हुई प्रभावशीलता है। इसके अलावा, एक इनहेलर में दो दवाओं के संयोजन से रोगी के लिए डॉक्टर के नुस्खे का पालन करना आसान हो जाता है और संभावित रूप से अनुपालन में सुधार होता है।

सेरेटिड मल्टीडिस्क ... घटक घटक सैल्मेटेरोल xinafoate और fluticasone propionate हैं। अस्थमा के लक्षणों पर उच्च स्तर का नियंत्रण प्रदान करता है। इसका उपयोग केवल एक बुनियादी चिकित्सा के रूप में किया जाता है, इसे दूसरे चरण से शुरू करके निर्धारित किया जा सकता है। दवा को विभिन्न खुराक में प्रस्तुत किया जाता है: 1 खुराक में 50/100, 50/250, 50/500 एमसीजी सैल्मेटेरोल / फ्लूटिकासोन। मल्टीडिस्क कम प्रतिरोध वाले इनहेलेशन उपकरणों से संबंधित है, जो इसे कम श्वसन दर वाले रोगियों में उपयोग करना संभव बनाता है।

सिम्बिकॉर्ट टर्बुहालर ... घटक घटक बुडेसोनाइड और फॉर्मोटेरोल फ्यूमरेट हैं। रूसी बाजार में, इसे 1 खुराक में 160 / 4.5 एमसीजी की खुराक में प्रस्तुत किया जाता है (दवाओं की खुराक को निकास खुराक के रूप में दर्शाया जाता है)। सिम्बिकॉर्ट की एक महत्वपूर्ण विशेषता बुनियादी चिकित्सा (भड़काऊ प्रक्रिया को नियंत्रित करने के लिए) और अस्थमा के लक्षणों की तत्काल राहत के लिए इसका उपयोग करने की क्षमता है। यह मुख्य रूप से फॉर्मोटेरोल (कार्रवाई की तीव्र शुरुआत) के गुणों और ब्रोन्कियल ट्री के श्लेष्म झिल्ली पर 24 घंटों के भीतर सक्रिय रूप से कार्य करने के लिए बुडेसोनाइड की क्षमता के कारण होता है।

सिम्बिकॉर्ट व्यक्तिगत लचीली खुराक (प्रति दिन 1-4 साँस लेना खुराक) की अनुमति देता है। सिम्बिकॉर्ट का उपयोग चरण 2 से किया जा सकता है, लेकिन यह विशेष रूप से अस्थिर अस्थमा के रोगियों के लिए संकेत दिया जाता है, जो कि सांस लेने में कठिनाई के अचानक गंभीर हमलों की विशेषता है।

प्रणालीगत जीसीएस

प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स का उपयोग मुख्य रूप से अस्थमा की तीव्रता को दूर करने के लिए किया जाता है। ओरल कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स सबसे प्रभावी हैं। अंतःशिरा कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स अस्थमा के तेज होने के लिए निर्धारित किए जाते हैं, यदि अंतःशिरा पहुंच अधिक वांछनीय है, या जठरांत्र संबंधी मार्ग से बिगड़ा हुआ अवशोषण के मामले में, उच्च खुराक (प्रेडनिसोलोन, मिथाइलप्रेडिसोलोन और हाइड्रोकार्टिसोन के 1 ग्राम तक) का उपयोग करके। कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के प्रशासन के 4 घंटे बाद चिकित्सकीय रूप से महत्वपूर्ण सुधार होता है।

अस्थमा के तेज होने पर, मौखिक कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स (7-14 दिन) का एक छोटा कोर्स दिखाया जाता है, और वे उच्च खुराक (30-60 मिलीग्राम प्रेडनिसोलोन) से शुरू होते हैं। हाल के प्रकाशन गैर-जीवन-धमकी देने वाले उत्तेजनाओं के लिए प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के निम्नलिखित संक्षिप्त पाठ्यक्रम की अनुशंसा करते हैं: सुबह 10 दिनों के लिए प्रीनिनिसोलोन की 6 गोलियां (30 मिलीग्राम), इसके बाद विच्छेदन। यद्यपि प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के लिए उपचार के नियम भिन्न हो सकते हैं, अंतर्निहित सिद्धांत त्वरित प्रभाव और बाद में तेजी से वापसी के लिए उच्च खुराक में उनकी नियुक्ति हैं। यह याद रखना चाहिए कि जैसे ही रोगी इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड प्राप्त करने के लिए तैयार होता है, उन्हें चरणबद्ध तरीके से उसे सौंपा जाना चाहिए।

प्रणालीगत ग्लुकोकोर्टिकोइड्स निर्धारित किया जाना चाहिए यदि:

• मध्यम या गंभीर का तेज होना।
• उपचार की शुरुआत में शॉर्ट-एक्टिंग इनहेल्ड β 2-एगोनिस्ट के प्रशासन से सुधार नहीं हुआ।
• इस तथ्य के बावजूद कि रोगी मौखिक कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के साथ दीर्घकालिक उपचार पर था, एक उत्तेजना विकसित हुई।
• पिछले एक्ससेर्बेशन को नियंत्रित करने के लिए ओरल कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स की आवश्यकता थी।
• ग्लूकोकार्टिकोइड्स के पाठ्यक्रम वर्ष में 3 या अधिक बार किए जाते हैं।
• रोगी यांत्रिक वेंटिलेशन पर है।
• पहले, जीवन-धमकी देने वाली उत्तेजनाएं थीं।

अस्थमा की उत्तेजना और रखरखाव चिकित्सा से राहत के लिए प्रणालीगत स्टेरॉयड के लंबे समय तक उपयोग अवांछनीय है।

गंभीर बीए में दीर्घकालिक चिकित्सा के लिए, प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स (मिथाइलप्रेडनिसोलोन, प्रेडनिसोलोन, ट्रायमिसिनोलोन, बीटामेथासोन) को सबसे कम प्रभावी खुराक में निर्धारित किया जाना चाहिए। लंबे समय तक उपचार के साथ, दिन के पहले भाग में एक वैकल्पिक नुस्खे और प्रशासन (सर्कैडियन लय पर कोर्टिसोल स्राव के प्रभाव को कम करने के लिए) कम से कम साइड इफेक्ट का कारण बनता है। इस बात पर जोर दिया जाना चाहिए कि प्रणालीगत स्टेरॉयड निर्धारित करने के सभी मामलों में, रोगी को इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स की उच्च खुराक निर्धारित की जानी चाहिए। मौखिक कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स में से, न्यूनतम मिनरलोकॉर्टिकोइड गतिविधि वाले लोगों को वरीयता दी जाती है, अपेक्षाकृत कम आधा जीवन और धारीदार मांसपेशियों (प्रेडनिसोलोन, मेथिलप्र्रेडिनिसोलोन) पर सीमित प्रभाव पड़ता है।

स्टेरॉयड की लत

जिन रोगियों को लगातार प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड लेने के लिए मजबूर किया जाता है, उन्हें विशेष ध्यान दिया जाना चाहिए। अस्थमा और ब्रोन्कियल रुकावट के साथ अन्य बीमारियों के रोगियों में स्टेरॉयड निर्भरता के गठन के लिए कई विकल्प हैं:

• डॉक्टर और मरीज के बीच अनुपालन (बातचीत) का अभाव।
• रोगियों को इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स की नियुक्ति न करना। कई डॉक्टरों का मानना ​​है कि प्रणालीगत स्टेरॉयड प्राप्त करने वाले रोगियों को इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स को निर्धारित करने की कोई आवश्यकता नहीं है। यदि अस्थमा के रोगी को प्रणालीगत स्टेरॉयड प्राप्त होते हैं, तो उसे अस्थमा के गंभीर रूप से पीड़ित रोगी के रूप में माना जाना चाहिए, जिसमें साँस की कॉर्टिकोस्टेरॉइड की उच्च खुराक निर्धारित करने के लिए सीधे संकेत दिए गए हों।
• प्रणालीगत रोगों वाले रोगियों में (फुफ्फुसीय वास्कुलिटिस सहित, उदाहरण के लिए, चार्ड-स्ट्रॉस सिंड्रोम), ब्रोन्कियल रुकावट को एडी के रूप में माना जा सकता है। इन रोगियों में प्रणालीगत स्टेरॉयड की वापसी प्रणालीगत बीमारी की गंभीर अभिव्यक्तियों के साथ हो सकती है।
• 5% मामलों में, स्टेरॉयड प्रतिरोध होता है, जो स्टेरॉयड दवाओं के लिए स्टेरॉयड रिसेप्टर्स के प्रतिरोध की विशेषता है। वर्तमान में, दो उपसमूह प्रतिष्ठित हैं: सच्चे स्टेरॉयड प्रतिरोध (टाइप II) वाले रोगी, जिनके प्रणालीगत जीसीएस की उच्च खुराक के दीर्घकालिक प्रशासन के साथ साइड इफेक्ट नहीं होते हैं, और अधिग्रहित प्रतिरोध वाले रोगी (टाइप I), जिनके साइड इफेक्ट होते हैं प्रणालीगत जीसीएस। अंतिम उपसमूह में, जीसीएस की खुराक में वृद्धि करके और एक योगात्मक प्रभाव वाली दवाओं को निर्धारित करके, प्रतिरोध को दूर किया जा सकता है।

उन रोगियों के लिए नैदानिक ​​कार्यक्रम विकसित करना आवश्यक है जो पर्याप्त चिकित्सा प्राप्त करते हैं, कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के प्रति संवेदनशील हैं, उच्च अनुपालन करते हैं, लेकिन इन सबके बावजूद, अस्थमा के लक्षणों का अनुभव करते हैं। ये मरीज़ थेरेपी और पैथोफिज़ियोलॉजी के मामले में सबसे "गलत समझा" हैं। एडी की नैदानिक ​​तस्वीर की नकल करने वाली अन्य बीमारियों को बाहर करने के लिए उन्हें पूरी तरह से विभेदक निदान करना चाहिए। साहित्य:

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कन्याज़ेस्काया एन.पी., चुचलिन ए.जी.

वर्तमान में दमा(बीए) विशेष चिकित्सा के बिना इस सूजन के एक प्रगतिशील पाठ्यक्रम के साथ श्वसन पथ की एक विशेष पुरानी सूजन की बीमारी के रूप में माना जाता है। पर्याप्त संख्या में विभिन्न दवाएं हैं जो इस सूजन से प्रभावी ढंग से लड़ सकती हैं। भड़काऊ प्रक्रिया के दीर्घकालिक नियंत्रण के लिए चिकित्सा का आधार आईसीएस है, जिसका उपयोग किसी भी गंभीरता के लगातार अस्थमा में किया जाना चाहिए।

मुद्दे का इतिहास

बीसवीं शताब्दी में चिकित्सा की सबसे महत्वपूर्ण उपलब्धियों में से एक ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड दवाओं (जीसीएस) को नैदानिक ​​अभ्यास में शामिल करना था। दवाओं के इस समूह का व्यापक रूप से पल्मोनोलॉजी में उपयोग किया जाता है।

पिछली शताब्दी के 40 के दशक के अंत में जीसीएस को संश्लेषित किया गया था और शुरुआत में विशेष रूप से प्रणालीगत दवाओं (मौखिक और इंजेक्शन योग्य रूपों) के रूप में मौजूद था। लगभग तुरंत, उनका उपयोग ब्रोन्कियल अस्थमा के गंभीर रूपों के उपचार में शुरू हुआ, हालांकि, चिकित्सा के लिए सकारात्मक प्रतिक्रिया के बावजूद, उनका उपयोग स्पष्ट प्रणालीगत दुष्प्रभावों द्वारा सीमित था: स्टेरॉयड वास्कुलिटिस, प्रणालीगत ऑस्टियोपोरोसिस, स्टेरॉयड-प्रेरित मधुमेह मेलेटस का विकास, इटेन्को-कुशिंग सिंड्रोम, आदि। डी। इसलिए, डॉक्टरों और रोगियों ने जीसीएस की नियुक्ति को एक चरम उपाय माना, "निराशा की चिकित्सा।" इनहेल्ड प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स का उपयोग करने के प्रयास असफल रहे, क्योंकि इन दवाओं के प्रशासन की विधि की परवाह किए बिना, उनकी प्रणालीगत जटिलताएं बनी रहीं, और चिकित्सीय प्रभाव न्यूनतम था। इस प्रकार, एक नेबुलाइज़र के माध्यम से प्रणालीगत ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स के उपयोग पर विचार करना भी संभव नहीं है।

और यद्यपि प्रणालीगत जीसीएस के निर्माण के लगभग तुरंत बाद, सामयिक रूपों के विकास के बारे में सवाल उठे, इस समस्या को हल करने में लगभग 30 साल लग गए। सामयिक स्टेरॉयड के सफल उपयोग पर पहला प्रकाशन 1971 की है और एलर्जिक राइनाइटिस में बीक्लोमेथासोन डिप्रोपियोनेट के उपयोग से निपटा है, और 1972 में ब्रोन्कियल अस्थमा के इलाज के लिए इस दवा का सफलतापूर्वक उपयोग किया गया था।

वर्तमान में, आईसीएस को ब्रोन्कियल अस्थमा के उपचार में पहली पंक्ति माना जाता है। ब्रोन्कियल अस्थमा के पाठ्यक्रम की गंभीरता जितनी अधिक होगी, साँस के स्टेरॉयड की उच्च खुराक का उपयोग किया जाना चाहिए। कई अध्ययनों के अनुसार, जिन रोगियों ने बीमारी की शुरुआत से दो साल बाद आईसीएस उपचार शुरू नहीं किया, उनमें अस्थमा के लक्षणों के नियंत्रण में सुधार करने वाले समूह की तुलना में उस समूह की तुलना में महत्वपूर्ण लाभ थे, जिन्होंने 5 साल से अधिक समय के बाद आईसीएस उपचार शुरू किया था। रोग की शुरुआत।

आईसीएस बुनियादी हैं, अर्थात्, हल्के गंभीरता से शुरू होने वाले लगातार ब्रोन्कियल अस्थमा (बीए) के सभी रोगजनक रूपों के उपचार में मुख्य दवाएं हैं।

सामयिक रूप व्यावहारिक रूप से सुरक्षित हैं और उच्च खुराक पर लंबे समय तक उपयोग के साथ भी प्रणालीगत जटिलताओं का कारण नहीं बनते हैं।

असामयिक और अपर्याप्त आईसीएस चिकित्सा न केवल अस्थमा के एक अनियंत्रित पाठ्यक्रम का कारण बन सकती है, बल्कि जीवन-धमकी की स्थिति के विकास के लिए भी हो सकती है जिसके लिए अधिक गंभीर प्रणालीगत स्टेरॉयड थेरेपी की नियुक्ति की आवश्यकता होती है। बदले में, लंबी अवधि के प्रणालीगत स्टेरॉयड थेरेपी, यहां तक ​​​​कि छोटी खुराक के साथ, आईट्रोजेनिक रोग बन सकते हैं। यह ध्यान में रखा जाना चाहिए कि रोग को नियंत्रित करने वाली दवाओं (मूल चिकित्सा) का उपयोग दैनिक और लंबे समय तक किया जाना चाहिए। इसलिए, उनके लिए मुख्य आवश्यकता यह है कि वे न केवल प्रभावी हों, बल्कि सबसे ऊपर सुरक्षित हों।

आईसीएस का विरोधी भड़काऊ प्रभाव भड़काऊ कोशिकाओं और उनके मध्यस्थों पर उनके निरोधात्मक प्रभाव से जुड़ा हुआ है, जिसमें साइटोकिन्स का उत्पादन, एराकिडोनिक एसिड के चयापचय में हस्तक्षेप और ल्यूकोट्रिएन और प्रोस्टाग्लैंडीन का संश्लेषण, माइक्रोवेसल्स की पारगम्यता को कम करना, प्रत्यक्ष प्रवास को रोकना शामिल है। और भड़काऊ कोशिकाओं की सक्रियता, चिकनी पेशी रिसेप्टर्स की संवेदनशीलता में वृद्धि। आईसीएस एंटी-इंफ्लेमेटरी प्रोटीन (लिपोकोर्टिन -1) के संश्लेषण को बढ़ाता है, एपोप्टोसिस को बढ़ाता है और इंटरल्यूकिन -5 को रोककर ईोसिनोफिल की संख्या को कम करता है। इस प्रकार, आईसीएस कोशिका झिल्ली के स्थिरीकरण की ओर जाता है, संवहनी पारगम्यता को कम करता है, नए लोगों को संश्लेषित करके और उनकी संवेदनशीलता को बढ़ाकर β-रिसेप्टर्स के कार्य में सुधार करता है, और उपकला कोशिकाओं को उत्तेजित करता है।

आईसीएस अपने औषधीय गुणों में प्रणालीगत ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स से भिन्न होता है: लिपोफिलिसिटी, तेजी से निष्क्रियता, रक्त प्लाज्मा से कम आधा जीवन। यह ध्यान रखना महत्वपूर्ण है कि आईसीएस उपचार स्थानीय (सामयिक) है, जो न्यूनतम प्रणालीगत अभिव्यक्तियों के साथ सीधे ब्रोन्कियल ट्री में स्पष्ट विरोधी भड़काऊ प्रभाव प्रदान करता है। श्वसन पथ में आईसीएस की मात्रा दवा की नाममात्र खुराक, इनहेलर के प्रकार, प्रणोदक की उपस्थिति या अनुपस्थिति और इनहेलेशन तकनीक पर निर्भर करेगी।

आईसीएस में बीक्लोमीथासोन डिप्रोपियोनेट (बीडीपी), बुडेसोनाइड (बीयूडी), फ्लाइक्टासोन प्रोपियोनेट (एफपी), मोमेटासोन फ्यूरोएट (एमएफ) शामिल हैं। वे मीटर्ड एरोसोल, सूखे पाउडर के रूप में और नेबुलाइज़र (पल्मिकॉर्ट) में उपयोग के लिए समाधान के रूप में भी उत्पादित होते हैं।

इनहेल्ड ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड के रूप में बुडेसोनाइड की विशेषताएं

सभी साँस के ग्लूकोकार्टिकोइड्स में से, बुडेसोनाइड में सबसे अनुकूल चिकित्सीय सूचकांक होता है, जो ग्लूकोकार्टिकोइड रिसेप्टर्स के लिए इसकी उच्च आत्मीयता और फेफड़ों और आंतों में प्रणालीगत अवशोषण के बाद त्वरित चयापचय से जुड़ा होता है। इस समूह में अन्य दवाओं के बीच बुडेसोनाइड की विशिष्ट विशेषताएं हैं: मध्यवर्ती लिपोफिलिसिटी, फैटी एसिड के साथ संयुग्मन के कारण लंबे समय तक ऊतक प्रतिधारण और कॉर्टिकोस्टेरॉइड रिसेप्टर के खिलाफ उच्च गतिविधि। इन गुणों का संयोजन अन्य आईसीएस के बीच बडेसोनाइड की अत्यधिक उच्च प्रभावकारिता और सुरक्षा को निर्धारित करता है। अन्य आधुनिक आईसीएस, जैसे फ्लाइक्टासोन और मेमेटासोन की तुलना में बुडेसोनाइड थोड़ा कम लिपोफिलिक है। कम लिपोफिलिसिटी अधिक लिपोफिलिक दवाओं की तुलना में श्लेष्म झिल्ली को कवर करने वाली श्लेष्म परत के माध्यम से बुडेसोनाइड को तेजी से और अधिक कुशलता से प्रवेश करने की अनुमति देती है। इस दवा की यह बहुत महत्वपूर्ण विशेषता काफी हद तक इसकी नैदानिक ​​​​प्रभावकारिता को निर्धारित करती है। यह माना जाता है कि बीयूडी की निचली लिपोफिलिसिटी एएफ की तुलना में आहार अनुपूरक की उच्च दक्षता का आधार है जब एलर्जिक राइनाइटिस में जलीय निलंबन के रूप में उपयोग किया जाता है। एक बार कोशिका के अंदर, बुडेसोनाइड लंबी-श्रृंखला फैटी एसिड जैसे ओलिक और कई अन्य के साथ एस्टर (संयुग्मित) बनाता है। ऐसे संयुग्मों की लिपोफिलिसिटी बहुत अधिक होती है, जिसके कारण BUD लंबे समय तक ऊतकों में रह सकता है।

बुडेसोनाइड एक आईसीएस है जिसे एकल उपयोग के रूप में दिखाया गया है। प्रतिवर्ती एस्टरीफिकेशन (फैटी एसिड एस्टर का गठन) के कारण इंट्रासेल्युलर डिपो के गठन के माध्यम से श्वसन पथ में एक दिन में एक बार बुडेसोनाइड के उपयोग की प्रभावशीलता में योगदान करने वाला कारक है। बुडेसोनाइड लंबी-श्रृंखला फैटी एसिड (ओलिक, स्टीयरिक, पामिटोलिक, पामिटोलिक) के साथ कोशिकाओं (21 पदों पर एस्टर) के अंदर संयुग्म बनाने में सक्षम है। इन संयुग्मों को अत्यधिक उच्च लिपोफिलिसिटी द्वारा प्रतिष्ठित किया जाता है, जो कि अन्य आईसीएस की तुलना में काफी अधिक है। यह पाया गया कि विभिन्न ऊतकों में बीयूडी एस्टर के गठन की दर समान नहीं है। जब दवा को चूहों को इंट्रामस्क्युलर रूप से प्रशासित किया जाता है, तो लगभग 10% दवा मांसपेशियों के ऊतकों में और 30-40% फेफड़े के ऊतकों में एस्ट्रिफ़ाइड होती है। उसी समय, इंट्राट्रैचियल प्रशासन के साथ, बीयूडी का कम से कम 70% एस्ट्रिफ़ाइड होता है, और इसके ईथर प्लाज्मा में निर्धारित नहीं होते हैं। इस प्रकार, बीयूडी में फेफड़े के ऊतकों के लिए एक स्पष्ट चयनात्मकता है। सेल में मुक्त बिडसोनाइड की एकाग्रता में कमी के साथ, इंट्रासेल्युलर लिपेज सक्रिय हो जाते हैं, एस्टर से जारी ब्यूसोनाइड फिर से एचए रिसेप्टर से जुड़ जाता है। एक समान तंत्र अन्य ग्लुकोकोर्टिकोइड्स की विशेषता नहीं है और विरोधी भड़काऊ प्रभाव को लम्बा करने में योगदान देता है।

कई अध्ययनों से पता चला है कि रिसेप्टर आत्मीयता की तुलना में दवा गतिविधि के संदर्भ में इंट्रासेल्युलर बयान अधिक महत्वपूर्ण हो सकता है। यह दिखाया गया है कि ईयूडी को श्वासनली के ऊतक और चूहे की मुख्य ब्रांकाई में वायुसेना की तुलना में अधिक समय तक बनाए रखा जाता है। यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि लंबी-श्रृंखला फैटी एसिड के साथ संयुग्मन बीयूडी की एक अनूठी विशेषता है, जो दवा का एक इंट्रासेल्युलर डिपो बनाता है और इसकी दीर्घकालिक कार्रवाई (24 घंटे तक) सुनिश्चित करता है।

इसके अलावा, बीयूडी को कॉर्टिकोस्टेरॉइड रिसेप्टर और स्थानीय कॉर्टिकोस्टेरॉइड गतिविधि के लिए एक उच्च आत्मीयता द्वारा प्रतिष्ठित किया जाता है, जो कि "पुरानी" दवाओं के संकेतक बीक्लोमेथासोन (इसके सक्रिय मेटाबोलाइट बी 17 एमपी सहित), फ्लुनिसोलाइड और ट्रायमिसिनोलोन से अधिक है, और एएफ की गतिविधि के बराबर है। .

बीयूडी की कॉर्टिकोस्टेरॉइड गतिविधि व्यावहारिक रूप से एएफ से सांद्रता की एक विस्तृत श्रृंखला में भिन्न नहीं होती है। इस प्रकार, बीयूडी इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड के सभी आवश्यक गुणों को जोड़ती है, जिससे दवाओं के इस वर्ग की नैदानिक ​​​​प्रभावकारिता सुनिश्चित होती है: मध्यम लिपोफिलिसिटी के कारण, यह जल्दी से श्लेष्म झिल्ली में प्रवेश करता है; फैटी एसिड के साथ संयुग्मन के कारण, यह फेफड़े के ऊतकों में लंबे समय तक बना रहता है; जबकि दवा में अत्यधिक उच्च कॉर्टिकोस्टेरॉइड गतिविधि होती है।

इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के उपयोग के साथ, इन दवाओं के प्रणालीगत प्रभावों की संभावना के बारे में कुछ चिंताएँ हैं। सामान्य तौर पर, आईसीएस की प्रणालीगत गतिविधि उनकी प्रणालीगत जैवउपलब्धता, लिपोफिलिसिटी और वितरण की मात्रा के साथ-साथ रक्त प्रोटीन के साथ दवा के संबंध की डिग्री पर निर्भर करती है। बुडेसोनाइड को इन गुणों के एक अद्वितीय संयोजन की विशेषता है जो इसे ज्ञात सबसे सुरक्षित दवा बनाते हैं।

आईसीएस के प्रणालीगत प्रभाव के बारे में जानकारी बहुत विरोधाभासी है। प्रणालीगत जैवउपलब्धता मौखिक और फुफ्फुसीय जैवउपलब्धता का योग है। मौखिक उपलब्धता गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल ट्रैक्ट में अवशोषण और यकृत के माध्यम से "पहले पास" प्रभाव की गंभीरता पर निर्भर करती है, जिसके कारण निष्क्रिय मेटाबोलाइट्स प्रणालीगत परिसंचरण में प्रवेश करते हैं (बीक्लोमीथासोन 17-मोनोप्रोपियोनेट के अपवाद के साथ, बीक्लोमीथासोन डिप्रोपियोनेट का सक्रिय मेटाबोलाइट) . पल्मोनरी जैवउपलब्धता फेफड़ों में प्रवेश करने वाली दवा के प्रतिशत पर निर्भर करती है (जो इस्तेमाल किए गए इनहेलर के प्रकार पर निर्भर करती है), वाहक की उपस्थिति या अनुपस्थिति (सर्वोत्तम संकेतकों में इनहेलर होते हैं जिनमें फ्रीऑन नहीं होता है) और दवा के अवशोषण पर श्वसन पथ।

आईसीएस की कुल प्रणालीगत जैवउपलब्धता दवा के अंश से निर्धारित होती है जो ब्रोन्कियल म्यूकोसा की सतह से प्रणालीगत परिसंचरण में प्रवेश करती है और निगलने वाले लोब के हिस्से को यकृत (मौखिक जैवउपलब्धता) के माध्यम से पहले मार्ग के दौरान चयापचय नहीं किया गया था। औसतन, लगभग 10-50% दवा फेफड़ों में अपना चिकित्सीय प्रभाव डालती है और बाद में सक्रिय अवस्था में प्रणालीगत परिसंचरण में प्रवेश करती है। यह अंश पूरी तरह से फुफ्फुसीय प्रसव की दक्षता पर निर्भर है। दवा का 50-90% निगल लिया जाता है, और इस अंश की अंतिम प्रणालीगत जैवउपलब्धता यकृत में बाद के चयापचय की तीव्रता से निर्धारित होती है। BUD सबसे कम मौखिक जैवउपलब्धता वाली दवाओं में से एक है।

अधिकांश रोगियों के लिए, ब्रोन्कियल अस्थमा के नियंत्रण को प्राप्त करने के लिए, आईसीएस की कम या मध्यम खुराक का उपयोग करना पर्याप्त है, क्योंकि खुराक-प्रभाव-प्रभाव वक्र ऐसे संकेतकों के लिए पर्याप्त सपाट है जैसे रोग के लक्षण, बाहरी श्वसन के कार्य के पैरामीटर , और वायुमार्ग अतिसक्रियता। उच्च और अति-उच्च खुराक में स्थानांतरित करने से ब्रोन्कियल अस्थमा के नियंत्रण में उल्लेखनीय सुधार नहीं होता है, लेकिन साइड इफेक्ट का खतरा बढ़ जाता है। हालांकि, आईसीएस की खुराक और ब्रोन्कियल अस्थमा के गंभीर प्रसार की रोकथाम के बीच एक स्पष्ट संबंध है। नतीजतन, गंभीर अस्थमा के कई रोगियों में, आईसीएस की उच्च खुराक का दीर्घकालिक प्रशासन बेहतर होता है, जो मौखिक कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स की खुराक को कम करना या रद्द करना संभव बनाता है (या उनके दीर्घकालिक उपयोग से बचें)। साथ ही, आईसीएस की उच्च खुराक की सुरक्षा प्रोफ़ाइल मौखिक कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स की तुलना में स्पष्ट रूप से अधिक अनुकूल है।

अगली संपत्ति जो बिडसोनाइड की सुरक्षा को निर्धारित करती है, वह है इसकी मध्यवर्ती लिपोफिलिसिटी और वितरण की मात्रा। उच्च लिपोफिलिसिटी वाली दवाओं को बड़ी मात्रा में वितरण की विशेषता है। इसका मतलब यह है कि दवा के एक बड़े हिस्से का प्रणालीगत प्रभाव हो सकता है, जिसका अर्थ है कि कम दवा प्रचलन में है और निष्क्रिय मेटाबोलाइट्स में रूपांतरण के लिए उपलब्ध है। BUD में मध्यवर्ती लिपोफिलिसिटी और BDP और AF की तुलना में वितरण की अपेक्षाकृत कम मात्रा होती है, जो निश्चित रूप से इस साँस के कॉर्टिकोस्टेरॉइड की सुरक्षा प्रोफ़ाइल को प्रभावित करती है। लिपोफिलिसिटी एक दवा की प्रणालीगत प्रभाव की संभावित क्षमता को भी प्रभावित करती है। अधिक लिपोफिलिक दवाओं के लिए, वितरण की एक महत्वपूर्ण मात्रा विशेषता है, जो सैद्धांतिक रूप से प्रणालीगत दुष्प्रभावों के विकास के थोड़ा अधिक जोखिम के साथ हो सकती है। वितरण की मात्रा जितनी बड़ी होगी, दवा ऊतकों और कोशिकाओं में उतनी ही बेहतर तरीके से प्रवेश करेगी, इसका आधा जीवन लंबा होगा। दूसरे शब्दों में, उच्च लिपोफिलिसिटी वाले आईसीएस आम तौर पर अधिक प्रभावी होंगे (विशेषकर जब इनहेलेशन द्वारा उपयोग किया जाता है), लेकिन उनकी सुरक्षा प्रोफ़ाइल खराब हो सकती है।

फैटी एसिड के अलावा, बीयूडी में वर्तमान में उपयोग किए जाने वाले आईसीएस में सबसे कम लिपोफिलिसिटी है और इसलिए, इसमें एक्स्ट्रापल्मोनरी वितरण की एक छोटी मात्रा है। यह मांसपेशियों के ऊतकों (जो शरीर में दवा के प्रणालीगत वितरण का एक महत्वपूर्ण अनुपात निर्धारित करता है) और प्रणालीगत परिसंचरण में लिपोफिलिक एस्टर की अनुपस्थिति में दवा के एक मामूली एस्टरीफिकेशन द्वारा भी सुगम होता है। इस तथ्य को ध्यान में रखते हुए कि मुक्त बीयूडी का अनुपात प्लाज्मा प्रोटीन के लिए बाध्य नहीं है, कई अन्य आईसीएस की तरह, 10% से थोड़ा अधिक है, और आधा जीवन केवल 2.8 घंटे है, यह माना जा सकता है कि इस दवा की संभावित प्रणालीगत गतिविधि होगी काफी महत्वहीन हो। संभवतः, यह अधिक लिपोफिलिक दवाओं (जब उच्च खुराक में उपयोग किया जाता है) की तुलना में कोर्टिसोल के संश्लेषण पर बीयूडी के कम प्रभाव की व्याख्या करता है। बुडेसोनाइड एकमात्र साँस लेने वाला सीएस है, जिसकी प्रभावकारिता और सुरक्षा की पुष्टि 6 महीने और उससे अधिक उम्र के बच्चों में महत्वपूर्ण अध्ययनों में की गई है।

तीसरा घटक जो कम प्रणालीगत गतिविधि के साथ दवा प्रदान करता है वह रक्त प्लाज्मा प्रोटीन के लिए बंधन की डिग्री है। बीयूडी आईसीएस को संदर्भित करता है, जिसमें संचार की सबसे बड़ी डिग्री है, बीडीपी, एमएफ और एफपी से अलग नहीं है।

इस प्रकार, बीयूडी को उच्च कॉर्टिकोस्टेरॉइड गतिविधि, दीर्घकालिक कार्रवाई की विशेषता है, जो इसकी नैदानिक ​​​​प्रभावकारिता सुनिश्चित करती है, साथ ही कम प्रणालीगत जैवउपलब्धता और प्रणालीगत गतिविधि, जो बदले में, इस इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड को सबसे सुरक्षित बनाती है।

यह भी ध्यान दिया जाना चाहिए कि ईसीयू इस समूह की एकमात्र दवा है जिसका गर्भावस्था में उपयोग के जोखिम का कोई सबूत नहीं है (साक्ष्य स्तर बी) और एफडीए वर्गीकरण के अनुसार।

जैसा कि आप जानते हैं, किसी भी नई दवा का पंजीकरण करते समय, एफडीए गर्भवती महिलाओं में इस दवा के उपयोग के लिए एक निश्चित जोखिम श्रेणी निर्धारित करता है। श्रेणी का निर्धारण जानवरों में टेराटोजेनिटी के अध्ययन के परिणामों और गर्भवती महिलाओं में पिछले उपयोग की जानकारी के आधार पर किया जाता है।

विभिन्न व्यापारिक नामों के तहत ब्यूसोनाइड (साँस लेना और इंट्रानैसल प्रशासन के लिए फॉर्म) के निर्देश, जो आधिकारिक तौर पर संयुक्त राज्य अमेरिका में पंजीकृत हैं, गर्भावस्था के दौरान उपयोग की एक ही श्रेणी का संकेत देते हैं। इसके अलावा, सभी निर्देश स्वीडन में गर्भवती महिलाओं में किए गए एक ही अध्ययन के परिणामों को संदर्भित करते हैं, जिसमें डेटा को ध्यान में रखते हुए बुडेसोनाइड को श्रेणी बी सौंपा गया था।

शोध के दौरान, स्वीडन के वैज्ञानिकों ने इनहेल्ड ब्यूसोनाइड लेने वाले रोगियों में गर्भावस्था के दौरान और इसके परिणाम के बारे में जानकारी एकत्र की। डेटा को विशेष स्वीडिश मेडिकल बर्थ रजिस्ट्री में दर्ज किया गया था, जहां स्वीडन में लगभग सभी गर्भधारण पंजीकृत हैं।

इस प्रकार, बुडेसोनाइड में निम्नलिखित गुण हैं:

प्रभावकारिता: अधिकांश रोगियों में अस्थमा के लक्षणों का नियंत्रण;

अच्छी सुरक्षा प्रोफ़ाइल, चिकित्सीय खुराक पर कोई प्रणालीगत प्रभाव नहीं;

श्वसन पथ के श्लेष्म झिल्ली में तेजी से संचय और विरोधी भड़काऊ प्रभाव की तीव्र शुरुआत;

24 घंटे तक कार्रवाई की अवधि;

बच्चों में लंबे समय तक उपयोग के साथ अंतिम विकास को प्रभावित नहीं करता है, अस्थि खनिज, मोतियाबिंद, एंजियोपैथी का कारण नहीं बनता है;

गर्भवती महिलाओं में उपयोग की अनुमति है - भ्रूण की विसंगतियों की संख्या में वृद्धि का कारण नहीं बनता है;

अच्छी सहनशीलता; उच्च अनुपालन प्रदान करता है।

निस्संदेह, लगातार ब्रोन्कियल अस्थमा वाले रोगियों को एक विरोधी भड़काऊ प्रभाव प्राप्त करने के लिए साँस की कॉर्टिकोस्टेरॉइड की पर्याप्त खुराक का उपयोग करना चाहिए। लेकिन यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि आईसीएस के लिए, फेफड़ों में दवा के आवश्यक जमाव को सुनिश्चित करने के लिए श्वसन पैंतरेबाज़ी का सटीक और सही निष्पादन विशेष रूप से महत्वपूर्ण है (जैसे कोई अन्य साँस लेना दवा नहीं)।

ब्रोन्कियल अस्थमा में दवा प्रशासन का साँस लेना मार्ग मुख्य है, क्योंकि यह प्रभावी रूप से श्वसन पथ में दवा की उच्च सांद्रता बनाता है और प्रणालीगत अवांछनीय प्रभावों को कम करता है। डिलीवरी सिस्टम विभिन्न प्रकार के होते हैं: मीटर्ड डोज़ इनहेलर, पाउडर इनहेलर, नेब्युलाइज़र।

शब्द "नेबुलाइज़र" (लैटिन "नेबुला" से - कोहरा, बादल), पहली बार 1874 में एक उपकरण को संदर्भित करने के लिए इस्तेमाल किया गया था "चिकित्सा उद्देश्यों के लिए एक तरल पदार्थ को एरोसोल में परिवर्तित करना।" बेशक, आधुनिक नेब्युलाइज़र अपने ऐतिहासिक पूर्ववर्तियों से उनके डिजाइन, तकनीकी विशेषताओं, आयामों आदि में भिन्न होते हैं, लेकिन कार्रवाई का सिद्धांत समान रहता है: कुछ विशेषताओं के साथ एक तरल दवा का चिकित्सीय एरोसोल में परिवर्तन।

नेब्युलाइज़र थेरेपी के लिए पूर्ण संकेत (म्यूर्स एम.एफ. के अनुसार) हैं: किसी अन्य प्रकार के इनहेलर द्वारा दवा को श्वसन पथ में पहुंचाने में असमर्थता; एल्वियोली तक दवा पहुंचाने की आवश्यकता; रोगी की एक ऐसी स्थिति जो किसी अन्य प्रकार के इनहेलेशन थेरेपी के उपयोग की अनुमति नहीं देती है। कुछ दवाएं देने का एकमात्र तरीका नेब्युलाइज़र हैं: एंटीबायोटिक्स और म्यूकोलाईटिक्स के लिए, मीटर्ड-डोज़ इनहेलर बस मौजूद नहीं हैं। नेब्युलाइज़र के उपयोग के बिना 2 वर्ष से कम उम्र के बच्चों के लिए इनहेलेशन थेरेपी को लागू करना मुश्किल है।

इस प्रकार, रोगियों की कई श्रेणियां हैं जिनके लिए नेबुलाइज़र थेरेपी इष्टतम समाधान है:

बौद्धिक अक्षमता वाले व्यक्ति

कम प्रतिक्रिया वाले व्यक्ति

अस्थमा और सीओपीडी के तेज होने की स्थिति में मरीज

बुजुर्ग मरीजों का हिस्सा

ब्रोन्कियल अस्थमा के उपचार में नेब्युलाइज़र के लिए पल्मिकॉर्ट निलंबन लगाएं

इनहेल्ड ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड थेरेपी के अन्य रूपों की अप्रभावीता या 2 वर्ष से कम उम्र के बच्चों के लिए बुनियादी चिकित्सा सहित प्रसव के अन्य रूपों का उपयोग करने में असमर्थता के मामले में बुनियादी चिकित्सा।

सु सस्पेंशन पल्मिकॉर्ट का उपयोग जीवन के पहले वर्षों के बच्चों में किया जा सकता है। बच्चों के लिए पल्मिकॉर्ट की सुरक्षा में कई घटक होते हैं: कम फुफ्फुसीय जैवउपलब्धता, ब्रोन्कियल ऊतकों में एस्ट्रिफ़ाइड रूप में दवा प्रतिधारण, आदि। वयस्कों में, साँस द्वारा उत्पन्न वायु प्रवाह नेबुलाइज़र द्वारा उत्पन्न वायु प्रवाह की तुलना में काफी अधिक होता है। किशोरों में, वयस्कों की तुलना में ज्वार की मात्रा कम होती है, इसलिए, चूंकि नेबुलाइज़र का प्रवाह अपरिवर्तित रहता है, इसलिए वयस्कों की तुलना में बच्चों को साँस लेने पर अधिक केंद्रित समाधान प्राप्त होता है। लेकिन एक ही समय में, वयस्कों और विभिन्न उम्र के बच्चों के रक्त में साँस लेना के रूप में प्रशासन के बाद, पल्मिकॉर्ट समान सांद्रता में पाया जाता है, हालांकि 2-3 साल के बच्चों में शरीर के वजन के लिए ली गई खुराक का अनुपात है वयस्कों की तुलना में कई गुना अधिक। यह अनूठी विशेषता केवल पल्मिकॉर्ट में पाई जाती है, क्योंकि प्रारंभिक एकाग्रता की परवाह किए बिना, अधिकांश दवा फेफड़ों में "रखी" रहती है और रक्तप्रवाह में प्रवेश नहीं करती है। इस प्रकार, पल्मिकॉर्ट निलंबन न केवल बच्चों के लिए सुरक्षित है, बल्कि बच्चों में भी सुरक्षित है वयस्कों की तुलना में।

पल्मिकॉर्ट सस्पेंशन की प्रभावकारिता और सुरक्षा की पुष्टि विभिन्न आयु समूहों में किए गए कई अध्ययनों से होती है, नवजात अवधि और शुरुआती उम्र (यह अधिकांश अध्ययन है) से लेकर किशोरावस्था और बड़ी किशोरावस्था तक। नेबुलाइज़र थेरेपी के लिए पल्मिकॉर्ट निलंबन की प्रभावकारिता और सुरक्षा का मूल्यांकन अलग-अलग गंभीरता के लगातार ब्रोन्कियल अस्थमा वाले बच्चों के समूहों में किया गया था, साथ ही साथ रोग के तेज होने पर भी। इस प्रकार, पल्मिकॉर्ट, एक नेबुलाइज़र के लिए निलंबन, बाल रोग में उपयोग की जाने वाली सबसे अधिक अध्ययन की जाने वाली बुनियादी चिकित्सा दवाओं में से एक है।

एक नेबुलाइज़र के साथ पल्मिकॉर्ट निलंबन का उपयोग आपातकालीन दवाओं की आवश्यकता में उल्लेखनीय कमी, फेफड़ों के कार्य पर सकारात्मक प्रभाव और उत्तेजना की आवृत्ति के साथ था।

यह भी पाया गया कि जब प्लेसीबो की तुलना में पल्मिकॉर्ट सस्पेंशन के साथ थेरेपी की जाती है, तो काफी कम संख्या में बच्चों को सिस्टमिक कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के अतिरिक्त प्रशासन की आवश्यकता होती है।

एक छिटकानेवाला के लिए पल्मिकॉर्ट निलंबन भी 6 महीने की उम्र से शुरू होने वाले ब्रोन्कियल अस्थमा वाले बच्चों में चिकित्सा शुरू करने के साधन के रूप में अच्छी तरह से साबित हुआ है।

प्रणालीगत स्टेरॉयड की नियुक्ति के विकल्प के रूप में ब्रोन्कियल अस्थमा के तेज से राहत, और कुछ मामलों में, पल्मिकॉर्ट निलंबन और प्रणालीगत स्टेरॉयड की संयुक्त नियुक्ति।

यह पाया गया कि एक उच्च खुराक पल्मिकॉर्ट निलंबन का उपयोग अस्थमा और सीओपीडी के तेज होने में प्रेडनिसोलोन के उपयोग के बराबर है। वहीं, 24 और 48 घंटे की थेरेपी के बाद फेफड़ों की कार्यक्षमता में समान परिवर्तन देखा गया।

अध्ययनों में यह भी पाया गया है कि उपचार शुरू होने के 6 घंटे बाद तक प्रेडनिसोलोन के उपयोग की तुलना में पल्मिकॉर्ट सस्पेंशन सहित इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स का उपयोग काफी अधिक FEV1 मान के साथ होता है।

इसके अलावा, यह दिखाया गया है कि वयस्क रोगियों में सीओपीडी या अस्थमा के तेज होने पर, पल्मिकॉर्ट निलंबन के साथ चिकित्सा के लिए एक प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड का अतिरिक्त प्रशासन अतिरिक्त प्रभाव के साथ नहीं होता है। उसी समय, पल्मिकॉर्ट के निलंबन के साथ मोनोथेरेपी भी प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड से अलग नहीं थी। अध्ययनों में, यह पाया गया कि सीओपीडी की तीव्रता में पल्मिकॉर्ट निलंबन का उपयोग एफईवी 1 में महत्वपूर्ण और नैदानिक ​​​​रूप से महत्वपूर्ण (100 मिलीलीटर से अधिक) वृद्धि के साथ है।

सीओपीडी के तेज होने वाले रोगियों में प्रेडनिसोलोन के साथ पल्मिकॉर्ट निलंबन की प्रभावशीलता की तुलना करते समय, यह पाया गया कि यह साँस कॉर्टिकोस्टेरॉइड प्रणालीगत दवाओं से नीच नहीं है।

ब्रोन्कियल अस्थमा और सीओपीडी के तेज होने वाले वयस्कों में पल्मिकॉर्ट निलंबन के साथ नेबुलाइज़र थेरेपी का उपयोग कोर्टिसोल संश्लेषण और कैल्शियम चयापचय में परिवर्तन के साथ नहीं था। जबकि प्रेडनिसोलोन का उपयोग, अधिक नैदानिक ​​​​प्रभावकारिता में भिन्न नहीं है, अंतर्जात कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के संश्लेषण में एक स्पष्ट कमी, सीरम ओस्टियोकैलसिन के स्तर में कमी और मूत्र कैल्शियम उत्सर्जन में वृद्धि की ओर जाता है।

इस प्रकार, वयस्कों में अस्थमा और सीओपीडी की तीव्रता में पल्मिकॉर्ट निलंबन के साथ नेबुलाइज़र थेरेपी का उपयोग फेफड़ों के कार्य में तेजी से और नैदानिक ​​​​रूप से महत्वपूर्ण सुधार के साथ होता है; सामान्य तौर पर, इसकी प्रभावकारिता प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स की तुलना में होती है, इसके विपरीत यह अधिवृक्क समारोह के निषेध और कैल्शियम चयापचय में बदलाव का कारण नहीं बनता है।

प्रणालीगत स्टेरॉयड की खुराक में कमी के लिए बुनियादी चिकित्सा।

पल्मिकॉर्ट सस्पेंशन के साथ हाई-डोज़ नेबुलाइज़र थेरेपी का उपयोग उन रोगियों में प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स को प्रभावी ढंग से रद्द करना संभव बनाता है जिनके अस्थमा को उनके नियमित उपयोग की आवश्यकता होती है। यह पाया गया कि दिन में दो बार 1 मिलीग्राम की खुराक पर पल्मिकॉर्ट निलंबन के साथ उपचार के दौरान, अस्थमा नियंत्रण के स्तर को बनाए रखते हुए प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड की खुराक को प्रभावी ढंग से कम करना संभव है। इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड के साथ नेबुलाइज़र थेरेपी की उच्च दक्षता, उपयोग के 2 महीने के बाद, फेफड़ों के कार्य को प्रभावित किए बिना प्रणालीगत ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स की खुराक को कम करने की अनुमति देती है।

बुडेसोनाइड सस्पेंशन का उपयोग करते समय प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड की खुराक को कम करने के साथ-साथ एक्ससेर्बेशन की रोकथाम भी होती है। यह दिखाया गया था कि, प्लेसीबो के उपयोग की तुलना में, पल्मिकॉर्ट सस्पेंशन का उपयोग करने वाले रोगियों में प्रणालीगत दवा की खुराक कम होने पर एक्ससेर्बेशन विकसित होने का जोखिम आधा था।

यह भी पाया गया कि जब 1 साल के लिए पल्मिकॉर्ट निलंबन के साथ चिकित्सा के दौरान प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स को वापस ले लिया जाता है, तो न केवल कोर्टिसोल का मूल संश्लेषण बहाल हो जाता है, बल्कि एड्रेनल ग्रंथियां भी काम करती हैं और "तनाव" प्रदान करने की उनकी क्षमता प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड गतिविधि सामान्यीकृत होती है।

इस प्रकार, वयस्कों में पल्मिकॉर्ट निलंबन के साथ नेबुलाइज़र थेरेपी का उपयोग प्रभावी रूप से और जल्दी से प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स की खुराक को कम कर सकता है, जबकि प्रारंभिक फेफड़े के कार्य को बनाए रखता है, लक्षणों में सुधार करता है और प्लेसीबो की तुलना में एक्ससेर्बेशन की कम आवृत्ति होती है। यह दृष्टिकोण प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स से दुष्प्रभावों की घटनाओं में कमी और अधिवृक्क प्रांतस्था समारोह की बहाली के साथ भी है।

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अस्थमा के इलाज के लिए मुख्य दवा के रूप में ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स। आईसीएस।

जैसा कि आप जानते हैं, ब्रोन्कियल अस्थमा के पाठ्यक्रम के केंद्र मेंहम (बीए) पुरानी सूजन है, और इस बीमारी का मुख्य उपचार हैविरोधी भड़काऊ दवाओं का उपयोग। आज तक, ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स पहचाने जाते हैंअस्थमा के इलाज के लिए मुख्य दवाएं।

प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स अभी भी अस्थमा के उपचार में पसंद की दवाएं हैं, लेकिन पिछली शताब्दी के 60 के दशक के अंत में, अस्थमा के उपचार में एक नए युग की शुरुआत हुई और यह इनहेल्ड ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स (आईसीएस) के उद्भव और परिचय से जुड़ा था। ) नैदानिक ​​अभ्यास में।

अस्थमा के रोगियों के उपचार में आईसीएस को वर्तमान में पहली पंक्ति की दवा माना जाता है। आईसीएस का मुख्य लाभ श्वसन पथ में सक्रिय पदार्थ की सीधी डिलीवरी और वहां दवा की उच्च सांद्रता का निर्माण है, जबकि प्रणालीगत दुष्प्रभावों को समाप्त या कम करता है। अस्थमा के लिए पहले आईसीएस उपचार के लिए पानी में घुलनशील हाइड्रोकार्टिसोन और प्रेडनिसोलोन के एरोसोल बनाए गए थे। हालांकि, उनके उच्च प्रणालीगत और कम विरोधी भड़काऊ प्रभाव के कारण, उनका उपयोग अप्रभावी था। 1970 के दशक की शुरुआत में। लिपोफिलिक ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स को उच्च स्थानीय विरोधी भड़काऊ गतिविधि और कमजोर प्रणालीगत कार्रवाई के साथ संश्लेषित किया गया था। इस प्रकार, वर्तमान में, आईसीएस किसी भी उम्र (साक्ष्य स्तर ए) के रोगियों में अस्थमा की बुनियादी चिकित्सा के लिए सबसे प्रभावी दवा बन गई है।

आईसीएस अस्थमा के लक्षणों की गंभीरता को कम कर सकता है, एलर्जी की सूजन की गतिविधि को दबा सकता है, एलर्जी और गैर-विशिष्ट परेशानियों (व्यायाम, ठंडी हवा, प्रदूषक, आदि) के लिए ब्रोन्कियल हाइपरएक्टिविटी को कम कर सकता है, ब्रोन्कियल धैर्य में सुधार कर सकता है, रोगियों के जीवन की गुणवत्ता में सुधार कर सकता है और कम कर सकता है। स्कूल और काम से अनुपस्थिति की संख्या। यह दिखाया गया है कि अस्थमा के रोगियों में आईसीएस के उपयोग से एक्ससेर्बेशन और अस्पताल में भर्ती होने की संख्या में उल्लेखनीय कमी आती है, अस्थमा से मृत्यु दर कम होती है, और वायुमार्ग में अपरिवर्तनीय परिवर्तनों के विकास को भी रोकता है (साक्ष्य स्तर ए)। आईसीएस का उपयोग सीओपीडी और एलर्जिक राइनाइटिस के उपचार के लिए भी सबसे शक्तिशाली विरोधी भड़काऊ दवाओं के रूप में किया जाता है।

प्रणालीगत ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स के विपरीत, आईसीएस को रिसेप्टर्स के लिए एक उच्च आत्मीयता, कम चिकित्सीय खुराक और कम से कम साइड इफेक्ट की विशेषता है।

विरोधी भड़काऊ दवाओं के अन्य समूहों पर अस्थमा के उपचार में आईसीएस की श्रेष्ठता संदेह से परे है, और आज, अधिकांश घरेलू और विदेशी विशेषज्ञों के अनुसार, आईसीएस अस्थमा के रोगियों के इलाज के लिए सबसे प्रभावी दवाएं हैं। लेकिन चिकित्सा के अच्छी तरह से अध्ययन किए गए क्षेत्रों में भी, अपर्याप्त रूप से प्रमाणित और कभी-कभी झूठे विचार होते हैं। आज तक, इस बात पर चर्चा जारी है कि आईसीएस चिकित्सा को कितनी जल्दी शुरू करना आवश्यक है, किस खुराक में, क्या आईसीएस और किस वितरण उपकरण के माध्यम से, चिकित्सा को कब तक करना है, और सबसे महत्वपूर्ण बात यह है कि यह कैसे सुनिश्चित किया जाए निर्धारित आईसीएस थेरेपी शरीर को नुकसान नहीं पहुंचाती है। कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स का कोई प्रणालीगत प्रभाव और अन्य दुष्प्रभाव नहीं हैं। साक्ष्य-आधारित दवा का उद्देश्य ऐसी प्रवृत्तियों का मुकाबला करना है, जो डॉक्टरों और रोगियों दोनों की राय में हैं, जो बीए उपचार और रोकथाम की प्रभावशीलता को कम करती हैं।

नैदानिक ​​​​अभ्यास में, वर्तमान में निम्नलिखित आईसीएस का उपयोग किया जाता है: बीक्लोमेथासोन डिप्रोपियोनेट (बीडीपी), बुडेसोनाइड (बीयूडी), फ्लाइक्टासोन प्रोपियोनेट (एफपी), ट्रायमिसिनोलोन एसीटोनाइड (टीएए), फ्लुनिसोलाइड (एफएलयू) और मेमेटासोन फ्यूरोएट (एमएफ)। आईसीएस थेरेपी की प्रभावशीलता सीधे इस पर निर्भर करती है: सक्रिय पदार्थ, खुराक, रूप और वितरण की विधि, अनुपालन। उपचार की शुरुआत का समय, चिकित्सा की अवधि, अस्थमा के पाठ्यक्रम की गंभीरता (उत्तेजना), साथ ही सीओपीडी।

कौन सा आईसीएस अधिक प्रभावी है?

समान मात्रा में, सभी ICS समान रूप से प्रभावी हैं (साक्ष्य A)। दवाओं के फार्माकोकाइनेटिक्स, और इसलिए चिकित्सीय प्रभावकारिता, जीसीएस अणुओं के भौतिक-रासायनिक गुणों द्वारा निर्धारित की जाती है। चूंकि आईसीएस की आणविक संरचना अलग है, इसलिए उनके पास अलग-अलग फार्माकोकाइनेटिक्स और फार्माकोडायनामिक्स हैं। नैदानिक ​​​​प्रभावकारिता और आईसीएस के संभावित दुष्प्रभावों की तुलना करने के लिए, चिकित्सीय सूचकांक, सकारात्मक (वांछनीय) नैदानिक ​​​​और साइड (अवांछनीय) प्रभावों के अनुपात का उपयोग करने का प्रस्ताव है, दूसरे शब्दों में, आईसीएस की प्रभावशीलता का मूल्यांकन उनकी प्रणालीगत कार्रवाई द्वारा किया जाता है। और स्थानीय विरोधी भड़काऊ गतिविधि। उच्च चिकित्सीय सूचकांक के साथ, एक बेहतर प्रभाव/जोखिम अनुपात होता है। चिकित्सीय सूचकांक निर्धारित करने के लिए कई फार्माकोकाइनेटिक पैरामीटर महत्वपूर्ण हैं। इस प्रकार, आईसीएस की विरोधी भड़काऊ (स्थानीय) गतिविधि दवाओं के निम्नलिखित गुणों द्वारा निर्धारित की जाती है: लिपोफिलिसिटी, जो उन्हें श्वसन पथ से तेजी से और बेहतर तरीके से पकड़ने और श्वसन प्रणाली के ऊतकों में लंबे समय तक रहने की अनुमति देती है; जीसीएस रिसेप्टर्स के लिए आत्मीयता; जिगर में निष्क्रियता का उच्च प्राथमिक प्रभाव; लक्ष्य कोशिकाओं के साथ संचार की अवधि।

सबसे महत्वपूर्ण संकेतकों में से एक लिपोफिलिसिटी है, जो स्टेरॉयड रिसेप्टर्स और इसके आधे जीवन के लिए दवा की आत्मीयता से संबंधित है। लिपोफिलिसिटी जितनी अधिक होगी, दवा उतनी ही प्रभावी होगी, क्योंकि यह आसानी से कोशिका झिल्ली में प्रवेश करती है और फेफड़ों के ऊतकों में इसके संचय को बढ़ाती है। यह दवा के भंडार का निर्माण करके सामान्य रूप से इसकी कार्रवाई की अवधि और स्थानीय विरोधी भड़काऊ प्रभाव को बढ़ाता है।

एएफ में लिपोफिलिसिटी सबसे अधिक स्पष्ट है, इसके बाद बीडीपी और बीयूडी इस सूचक में हैं। ... एफपी और एमएफ अत्यधिक लिपोफिलिक यौगिक हैं, परिणामस्वरूप, कम लिपोफिलिक, बीयूडी, टीएए दवाओं की तुलना में उनके पास वितरण की एक बड़ी मात्रा है। बीयूडी एएफ की तुलना में लगभग 6-8 गुना कम लिपोफिलिक है, और तदनुसार, बीडीपी की तुलना में 40 गुना कम लिपोफिलिक है। इसी समय, कई अध्ययनों से पता चला है कि AF और BDP की तुलना में कम लिपोफिलिक BUD फेफड़े के ऊतकों में अधिक समय तक रहता है। यह फैटी एसिड के साथ बुडेसोनाइड के संयुग्मों की लिपोफिलिसिटी द्वारा समझाया गया है, जो बरकरार बीयूडी के लिपोफिलिसिटी से दस गुना अधिक है, जो श्वसन पथ के ऊतकों में इसके रहने की अवधि सुनिश्चित करता है। श्वसन पथ के ऊतकों में फैटी एसिड के साथ बीयूडी का इंट्रासेल्युलर एस्टरीफिकेशन स्थानीय प्रतिधारण और निष्क्रिय के "डिपो" के गठन की ओर जाता है, लेकिन धीरे-धीरे मुक्त बीयूडी को पुन: उत्पन्न करता है। इसके अलावा, संयुग्मित बीयूडी की एक बड़ी इंट्रासेल्युलर आपूर्ति और संयुग्मित रूप से मुक्त बीयूडी की क्रमिक रिहाई, एफपी और बीडीपी की तुलना में जीसीएस रिसेप्टर के लिए कम आत्मीयता के बावजूद, रिसेप्टर की संतृप्ति और बीयूडी की विरोधी भड़काऊ गतिविधि को लंबा कर सकती है। .

AF में GCS रिसेप्टर्स के लिए उच्चतम आत्मीयता है (डेक्सामेथासोन की तुलना में लगभग 20 गुना अधिक, सक्रिय मेटाबोलाइट BDP-17-BMP की तुलना में 1.5 गुना अधिक और BUD की तुलना में 2 गुना अधिक)। बीयूडी रिसेप्टर्स के लिए एफ़िनिटी इंडेक्स 235, बीडीपी - 53, एफपी - 1800 है। लेकिन, इस तथ्य के बावजूद कि बीडीपी एफ़िनिटी इंडेक्स सबसे कम है, यह मोनोप्रोपियोनेट में इसके रूपांतरण के कारण अत्यधिक प्रभावी है, जिसमें 1400 का एफ़िनिटी इंडेक्स है, जब अंतर्ग्रहण किया जाता है। जीसीएस-रिसेप्टर्स के लिए आत्मीयता द्वारा एफपी और बीडीपी हैं।

जैसा कि आप जानते हैं, किसी दवा की प्रभावशीलता का आकलन उसकी जैवउपलब्धता से होता है। आईसीएस की जैवउपलब्धता जठरांत्र संबंधी मार्ग से अवशोषित खुराक की जैवउपलब्धता और फेफड़ों से अवशोषित खुराक की जैवउपलब्धता का योग है।

इंट्रापल्मोनरी वायुमार्ग में दवा के जमाव का एक उच्च प्रतिशत आम तौर पर उन आईसीएस के लिए सबसे अच्छा चिकित्सीय सूचकांक देता है जिनकी मौखिक गुहा और जठरांत्र संबंधी मार्ग के श्लेष्म झिल्ली से अवशोषण के कारण कम प्रणालीगत जैवउपलब्धता होती है। यह लागू होता है, उदाहरण के लिए, बीडीपी पर, जिसमें आंतों के अवशोषण के कारण प्रणालीगत जैवउपलब्धता होती है, बीयूडी के विपरीत, जिसमें मुख्य रूप से फुफ्फुसीय अवशोषण के कारण प्रणालीगत जैवउपलब्धता होती है। शून्य जैवउपलब्धता (एफपी) वाले आईसीएस के लिए, उपचार की प्रभावशीलता केवल दवा वितरण उपकरण और इनहेलेशन तकनीक के प्रकार से निर्धारित होती है, और ये पैरामीटर चिकित्सीय सूचकांक को प्रभावित नहीं करते हैं।

आईसीएस के चयापचय के लिए, बीडीपी तेजी से, 10 मिनट के भीतर, एक सक्रिय मेटाबोलाइट के गठन के साथ यकृत में चयापचय होता है - 17 बीएमपी और दो निष्क्रिय - बीक्लोमीथासोन 21- मोनोप्रोपियोनेट (21-बीएमएन) और बीक्लोमीथासोन। एफपीयह एक आंशिक रूप से सक्रिय (ईपी गतिविधि का 1%) मेटाबोलाइट - 17β-कार्बोक्जिलिक एसिड के गठन के साथ यकृत में तेजी से और पूरी तरह से निष्क्रिय है। 2 मुख्य मेटाबोलाइट्स के गठन के साथ साइटोक्रोम p450 3A (CYP3A) की भागीदारी के साथ बुडेसोनाइड यकृत में तेजी से और पूरी तरह से चयापचय होता है:6β-हाइड्रॉक्सीबुडेसोनाइड (दोनों आइसोमर्स बनाता है) और16β-हाइड्रॉक्सीप्रेडनिसोलोन (केवल 22R बनाता है)। दोनों मेटाबोलाइट्स में कमजोर औषधीय हैगतिविधि।

उपयोग किए गए आईसीएस की तुलना उनके फार्माकोकाइनेटिक्स और फार्माकोडायनामिक्स में अंतर के कारण मुश्किल है। AF फार्माकोकाइनेटिक्स और फार्माकोडायनामिक्स के सभी अध्ययन किए गए मापदंडों में अन्य ICS से बेहतर है। हाल के अध्ययनों से संकेत मिलता है कि AF समान खुराक में BDP और BUD की तुलना में कम से कम 2 गुना अधिक प्रभावी है।

14 तुलनात्मक नैदानिक ​​अध्ययनों के मेटा-विश्लेषण के हाल ही में प्रकाशित परिणाम: बीडीपी के साथ वायुसेना (7 अध्ययन) या ईयूडी (7 अध्ययन)। सभी 14 अध्ययनों में, AF को BDP या BUD की तुलना में आधी (या कम) खुराक पर निर्धारित किया गया था। AF (200/800 μg / दिन) के साथ BDP (400/1600 μg / दिन) की प्रभावशीलता की तुलना करते समय, लेखकों ने 7 में से किसी में भी सुबह के अधिकतम वॉल्यूमेट्रिक श्वसन प्रवाह (PEFR) की गतिशीलता में महत्वपूर्ण अंतर नहीं पाया। अध्ययन का विश्लेषण किया। नैदानिक ​​प्रभावकारिता और सीरम कोर्टिसोल का स्तर सुबह में महत्वपूर्ण रूप से भिन्न नहीं था। AF (200/800 μg / दिन) के साथ FUD (400/1600 μg / दिन) की प्रभावकारिता की तुलना करते समय, यह दिखाया गया था कि AF सांख्यिकीय रूप से FUD की तुलना में PEFR को काफी बढ़ाता है। दवाओं की कम खुराक का उपयोग करते समय, सुबह सीरम में कोर्टिसोल के स्तर को कम करने के मामले में इन दवाओं के बीच कोई अंतर नहीं होता है, हालांकि, दवाओं की उच्च खुराक का उपयोग करते समय, यह पाया गया कि एएफ इस संकेतक को कुछ हद तक प्रभावित करता है। इस प्रकार, मेटा-विश्लेषण के परिणाम इंगित करते हैं कि बीडीपी और एएफ की आधी खुराक पर प्रभाव पीईएफआर और नैदानिक ​​प्रभावकारिता पर प्रभाव के संदर्भ में बराबर है। PEFR को प्रभावित करने में ECU की तुलना में AF की आधी खुराक अधिक प्रभावी होती है। ये डेटा फार्माकोकाइनेटिक विशेषताओं की पुष्टि करते हैं, स्टेरॉयड रिसेप्टर्स के लिए तीन जांच की गई दवाओं की सापेक्ष आत्मीयता।

लक्षणों में सुधार और श्वसन क्रिया के संकेतकों के रूप में आईसीएस की प्रभावशीलता की तुलना करने वाले नैदानिक ​​​​परीक्षण बताते हैं कि एक ही खुराक पर एरोसोल इनहेलर्स में यूडी और बीडीपी व्यावहारिक रूप से उनकी प्रभावशीलता में भिन्न नहीं होते हैं, एएफ समान प्रभाव प्रदान करता है।यानी, मीटर्ड एरोसोल में बीडीपी या बीयूडी की दोगुनी खुराक के रूप में।

विभिन्न आईसीएस की तुलनात्मक नैदानिक ​​प्रभावकारिता का वर्तमान में सक्रिय रूप से अध्ययन किया जा रहा है।

वीएसआईसीएस की बोरॉन खुराक। अनुमानित अनुशंसित या इष्टतम? अधिक प्रभावी क्या है?अस्थमा के लक्षणों को नियंत्रित करने के लिए चिकित्सकों के लिए महत्वपूर्ण रुचि आईसीएस की दैनिक खुराक और बुनियादी बीए चिकित्सा के दौरान चिकित्सा की अवधि का चुनाव है। आईसीएस की उच्च खुराक (साक्ष्य का स्तर ए, तालिका 1) के उपयोग से अस्थमा के दौरान नियंत्रण का एक बेहतर स्तर अधिक तेज़ी से प्राप्त होता है।

आईसीएस की प्रारंभिक दैनिक खुराक आमतौर पर 400-1000 एमसीजी (बीक्लोमीथासोन के संदर्भ में) होनी चाहिए; अधिक गंभीर अस्थमा में, आईसीएस की उच्च खुराक की सिफारिश की जा सकती है या प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के साथ उपचार शुरू किया जा सकता है (सी)। अप्रभावी होने की स्थिति में आईसीएस (बीक्लोमीथासोन के 800 एमसीजी के बराबर) की मानक खुराक को बीक्लोमीथासोन (ए) के संदर्भ में 2000 एमसीजी तक बढ़ाया जा सकता है।

खुराक से संबंधित प्रभावों, जैसे एएफ, के साक्ष्य मिश्रित हैं। इस प्रकार, कुछ लेखक इस दवा के फार्माकोडायनामिक प्रभावों में खुराक पर निर्भर वृद्धि पर ध्यान देते हैं, जबकि अन्य शोधकर्ताओं ने संकेत दिया है कि वायुसेना की कम (100 μg / दिन) और उच्च खुराक (1000 μg / दिन) का उपयोग लगभग समान रूप से प्रभावी है।

तालिका नंबर एक। आरICS (μg) A.G की ​​परिकलित समतुल्य खुराक चुचलिन, 2002 संशोधन में

	कम	औसत	उच्च	कम	औसत	उच्च
बीडीपी (बेक्लोज़ोन इको लाइट ब्रीदिंग, बेक्लाट, बेक्लोफोर्ट)	200–500	500–1000	> 1000	100- 400	400- 800	> 800
बीयूडी (बुडेसोनाइड, बुडेकोर्ट)	200-400	400-800	> 800	100-200	200-400	> 400
फ्लू *	500-1000	1000 2000	> 2000	500 750	1000 1250	> 1250
एफपी (फ्लिक्सोटाइड, फ्लोहल)	100-250	250-500	> 500	100-200	200-500	> 500
टीए *	400 -1000	1000 2000	> 2000	400 800	800 1200	> 1200

* सक्रिय पदार्थ, जिसकी तैयारी यूक्रेन में पंजीकृत नहीं है

हालांकि, खुराक में वृद्धि के साथ, आईसीएस बढ़ता हैउनके प्रणालीगत अवांछनीय प्रभावों की गंभीरता, जबकि कम और मध्यम खुराक में ये दवाएंचूहे शायद ही कभी चिकित्सकीय रूप से महत्वपूर्ण होते हैंदवा प्रतिक्रियाएं और एक अच्छा जोखिम / लाभ अनुपात (साक्ष्य का स्तर ए) द्वारा विशेषता है।

दिन में 2 बार प्रशासित होने पर आईसीएस की उच्च दक्षता साबित हुई है; एक ही दैनिक खुराक पर दिन में 4 बार आईसीएस का उपयोग करते समय, उपचार की प्रभावशीलता थोड़ी बढ़ जाती है (ए)।

पेडरसन एस एट अल। पता चला है कि आईसीएस की कम खुराक एक्ससेर्बेशन की आवृत्ति को कम करती है और बीटा 2-एड्रीनर्जिक एगोनिस्ट की आवश्यकता को कम करती है, एफवीडी मापदंडों में सुधार करती है, लेकिन वायुमार्ग में भड़काऊ प्रक्रिया के बेहतर नियंत्रण और ब्रोन्कियल हाइपरएक्टिविटी की अधिकतम कमी के लिए इन दवाओं की उच्च खुराक की आवश्यकता होती है।

कुछ समय पहले तक, ICS का उपयोग अस्थमा की अधिकता के इलाज के लिए नहीं किया जाता था, क्योंकि उन्हें प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स की तुलना में उत्तेजना में कम प्रभावी माना जाता है। कई अध्ययन अस्थमा के तेज होने पर प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड लेने की उच्च दक्षता का संकेत देते हैं (सबूत का स्तर ए)। हालांकि, पिछली शताब्दी के 90 के दशक के बाद से, जब नए सक्रिय आईसीएस (ईयूडी और एएफ) सामने आए, तो उनका उपयोग अस्थमा के इलाज के लिए किया जाने लगा। कई नैदानिक ​​अध्ययनों से पता चला है कि आईसीएस बीयूडी और एएफ की उच्च खुराक में एक छोटी अवधि (2 - 3 सप्ताह) की प्रभावशीलता अस्थमा के हल्के और गंभीर उत्तेजना के उपचार में डेक्सामेथासोन की प्रभावशीलता से भिन्न नहीं होती है। अस्थमा के तेज होने के दौरान आईसीएस का उपयोग रोगियों की नैदानिक ​​स्थिति और श्वसन क्रिया के संकेतकों के सामान्यीकरण को प्राप्त करना संभव बनाता है, बिना साइड सिस्टमिक प्रभाव के।

अधिकांश अध्ययनों में, अस्थमा के तेज होने के उपचार में आईसीएस की एक मध्यम प्रभावकारिता पाई गई, जो एएफ की दोहरी खुराक (मूल चिकित्सा की खुराक की) के उपयोग के साथ 50 से 70% तक थी, और प्रभावशीलता में वृद्धि लंबे समय तक बीटा 2 के अतिरिक्त उपयोग के साथ उपचार का - एगोनिस्ट सैल्मेटेरोल 10-15%। ब्रोन्कियल अस्थमा के उपचार पर अंतरराष्ट्रीय सहमति की सिफारिशों के अनुसार, दवा की खुराक बढ़ाने का एक विकल्प यदि कम और मध्यम खुराक में आईसीएस का उपयोग करके अस्थमा का इष्टतम नियंत्रण सुनिश्चित करना असंभव है, तो लंबे समय से अभिनय करने वाली β- की नियुक्ति है। एगोनिस्ट।

सीओपीडी के रोगियों में लंबे समय तक बीटा 2-एड्रेनोरिसेप्टर एगोनिस्ट के साथ संयुक्त होने पर आईसीएस के प्रभाव में वृद्धि एक यादृच्छिक, डबल-अंधे, नियंत्रित परीक्षण ट्रिस्टन (इनहेल्ड स्टेरॉयड और लंबे समय से अभिनय बीटा 2-एगोनिस्ट का परीक्षण) में साबित हुई थी, जिसमें 1465 रोगी शामिल थे . संयोजन चिकित्सा (एफपी 500 एमसीजी + सैल्मेटेरोल 50 एमसीजी दिन में 2 बार) की पृष्ठभूमि के खिलाफ, सीओपीडी के तेज होने की आवृत्ति प्लेसबो की तुलना में 25% कम हो गई। संयोजन चिकित्सा ने गंभीर सीओपीडी वाले रोगियों में अधिक स्पष्ट प्रभाव प्रदान किया, जिनमें जिसमें प्रारंभिक FEV1 के 50% से कम थावां।

AD के लिए उपयोग की जाने वाली दवाओं की प्रभावशीलता काफी हद तक डिलीवरी के साधनों पर निर्भर करती है , श्वसन पथ में दवा के जमाव को क्या प्रभावित करता है। विभिन्न वितरण प्रणालियों का उपयोग करके दवाओं का फुफ्फुसीय जमाव प्रशासित खुराक के 4 से 60% तक होता है। फुफ्फुसीय जमा और दवा के नैदानिक ​​प्रभाव के बीच एक स्पष्ट संबंध है। 1956 में क्लिनिकल प्रैक्टिस में पेश किए गए मीटर्ड-डोज़ एरोसोल इनहेलर्स (एमडीआई), सबसे आम इनहेलेशन डिवाइस हैं। एमडीआई का उपयोग करते समय, लगभग 10-30% दवा (यदि एक स्पेसर के बिना साँस ली जाती है) फेफड़ों में प्रवेश करती है और फिर प्रणालीगत परिसंचरण में प्रवेश करती है। अधिकांश दवा, जो लगभग 70 से 80% है, मुंह और स्वरयंत्र में जमा हो जाती है और निगल जाती है। एमडीआई के उपयोग में त्रुटियां 60% तक पहुंच जाती हैं, जिससे श्वसन पथ में दवा का अपर्याप्त वितरण होता है और इस तरह आईसीएस थेरेपी की प्रभावशीलता कम हो जाती है। स्पेसर का उपयोग मौखिक गुहा में दवा के वितरण को 10% तक कम करने और श्वसन पथ में सक्रिय पदार्थ के सेवन को अनुकूलित करने की अनुमति देता है, क्योंकि रोगियों के कार्यों के पूर्ण समन्वय की आवश्यकता नहीं है।

एक रोगी में जितना अधिक गंभीर अस्थमा होता है, पारंपरिक खुराक वाले एरोसोल के साथ कम प्रभावी चिकित्सा होती है, क्योंकि केवल 20-40% रोगी ही उनका उपयोग करते समय सही साँस लेने की तकनीक को पुन: पेश कर सकते हैं। इस संबंध में, हाल ही में, नए इनहेलर बनाए गए हैं जिन्हें साँस लेने के दौरान रोगी को आंदोलनों के समन्वय की आवश्यकता नहीं होती है। इन डिलीवरी उपकरणों में, रोगी के साँस द्वारा दवा की डिलीवरी सक्रिय होती है, यह तथाकथित बीओआई (ब्रीद ऑपरेटेड इनहेलर) है - इनहेलर इनहेलर द्वारा सक्रिय किया जाता है। इनमें ईज़ी-ब्रीद इनहेलर (आसान ब्रीदिंग) शामिल हैं। बेक्लाज़ोन इको लाइट ब्रीदिंग वर्तमान में यूक्रेन में पंजीकृत है। ड्राई पाउडर इनहेलर्स (डिपिचलर (फ्लोहल, बुडेकोर्ट), डिस्कस (फ्लिक्सोटाइड (एफपी), सेरेटाइड - एफपी + सैल्मेटेरोल), नेब्युलाइजर्स - डिलीवरी डिवाइस जो आईसीएस की इष्टतम खुराक सुनिश्चित करते हैं और थेरेपी के अवांछित दुष्प्रभावों को कम करते हैं। बीयूडी, टर्बुहेलर के माध्यम से उपयोग किया जाता है, मीटर वाले एरोसोल में ईसीयू की दोगुनी खुराक के समान प्रभाव पड़ता है।

आईसीएस के साथ विरोधी भड़काऊ चिकित्सा की प्रारंभिक शुरुआत वायुमार्ग में अपरिवर्तनीय परिवर्तन विकसित करने के जोखिम को कम करती है और अस्थमा के पाठ्यक्रम को कम करती है। आईसीएस उपचार की देर से दीक्षा बाद में कम कार्यात्मक परीक्षण के परिणाम (साक्ष्य सी) की ओर ले जाती है।

यादृच्छिक, डबल-ब्लाइंड, प्लेसीबो-नियंत्रित अध्ययन START (प्रारंभिक अस्थमा अध्ययन में नियमित चिकित्सा के रूप में इनहेल्ड स्टेरॉयड उपचार) से पता चला है कि बीए आईसीएस के लिए मूल चिकित्सा जितनी जल्दी शुरू की जाती है, बीमारी उतनी ही आसानी से आगे बढ़ती है। START परिणाम 2003 में प्रकाशित किए गए थे। ईयूडी के लिए प्रारंभिक चिकित्सा की प्रभावशीलता की पुष्टि श्वसन क्रिया संकेतकों में वृद्धि से हुई थी।

आईसीएस के साथ दीर्घकालिक उपचार फेफड़ों के कार्य को सुधारता है या सामान्य करता है, चरम श्वसन प्रवाह दर में दैनिक उतार-चढ़ाव को कम करता है, उनके पूर्ण रद्दीकरण तक प्रणालीगत उपयोग के लिए ब्रोन्कोडायलेटर्स और जीसीएस की आवश्यकता होती है। इसके अलावा, दवाओं के लंबे समय तक उपयोग के साथ, रोगियों की तीव्रता, अस्पताल में भर्ती होने और मृत्यु दर कम हो जाती है।

एनआईसीएस के प्रतिकूल प्रभाव या उपचार की सुरक्षा

इस तथ्य के बावजूद कि आईसीएस का श्वसन पथ पर स्थानीय प्रभाव पड़ता है, आईसीएस के अवांछनीय प्रणालीगत प्रभावों (एनई) के प्रकट होने के बारे में परस्पर विरोधी जानकारी है, उनकी अनुपस्थिति से लेकर स्पष्ट अभिव्यक्तियों तक जो रोगियों के लिए, विशेष रूप से बच्चों के लिए जोखिम पैदा करती हैं। इन NEs में अधिवृक्क प्रांतस्था के कार्य का दमन, हड्डी के चयापचय पर प्रभाव, त्वचा का फटना और पतला होना, मौखिक कैंडिडिआसिस और मोतियाबिंद का गठन शामिल हैं।

यह स्पष्ट रूप से सिद्ध हो चुका है कि लंबे समय तक आईसीएस थेरेपी से हड्डी के ऊतकों की संरचना में महत्वपूर्ण परिवर्तन नहीं होता है, लिपिड चयापचय, प्रतिरक्षा प्रणाली की स्थिति को प्रभावित नहीं करता है, और उपकैपुलर मोतियाबिंद के विकास के जोखिम में वृद्धि नहीं करता है। हालांकि, बच्चों के रैखिक विकास की दर और हाइपोथैलेमिक-पिट्यूटरी-एड्रेनल सिस्टम (एचपीए) की स्थिति पर आईसीएस के संभावित प्रभाव के बारे में प्रश्नों पर चर्चा जारी है।

प्रणालीगत प्रभावों की अभिव्यक्तियाँ मुख्य रूप से दवा के फार्माकोकाइनेटिक्स द्वारा निर्धारित की जाती हैं और प्राप्त जीसीएस की कुल मात्रा पर निर्भर करती हैं। प्रणालीगत परिसंचरण में (प्रणालीगत जैवउपलब्धता)और जीसीएस की निकासी का मूल्य। इसलिए, आईसीएस की प्रभावकारिता और सुरक्षा का निर्धारण करने वाला मुख्य कारक दवा की चयनात्मकता हैश्वसन पथ के संबंध में - उच्च की उपस्थितिकुछ स्थानीय विरोधी भड़काऊ गतिविधि और कम प्रणालीगत गतिविधि (तालिका 2)।

तालिका 2 ... आईसीएस की चयनात्मकता और आईसीएस की प्रणालीगत गतिविधि

आईसीएस	स्थानीय गतिविधि	प्रणालीगत गतिविधि	स्थानीय / प्रणालीगत गतिविधि अनुपात
कली	1,0	1,0	1,0
बी जे पी	0,4	3,5	0,1
फ्लू	0,7	12,8	0,05
टीएए	0,3	5,8	0,05

आईसीएस की सुरक्षा मुख्य रूप से निर्धारित की जाती हैजठरांत्र संबंधी मार्ग से इसकी जैव उपलब्धता और इसके विपरीत आनुपातिक है। पी.ईविभिन्न आईसीएस की मौखिक जैव उपलब्धता 1% से 23% से कम है। चलो ले लोस्पेसर को हटाने और इनहेलेशन के बाद मुंह को धोने से मौखिक जैव उपलब्धता में काफी कमी आती है।उपलब्धता (साक्ष्य का स्तर बी)। AF में मौखिक जैवउपलब्धता लगभग शून्य है और EUD में 6-13% है, और ICS की इनहेलेशन जैवउपलब्धता है20 (FP) से लेकर 39% (FLU) तक।

आईसीएस की प्रणालीगत जैवउपलब्धता इनहेलेशन और मौखिक जैवउपलब्धता का योग है। बीडीपी में, प्रणालीगत जैवउपलब्धता लगभग 62% है, जो अन्य आईसीएस की तुलना में थोड़ा अधिक है।

आईसीएस में तेजी से निकासी होती है, इसका मूल्य लगभग यकृत रक्त प्रवाह के मूल्य के साथ मेल खाता है, और यह प्रणालीगत एनई की न्यूनतम अभिव्यक्तियों के कारणों में से एक है। जिगर से गुजरने के बाद, आईसीएस मुख्य रूप से निष्क्रिय मेटाबोलाइट्स के रूप में प्रणालीगत परिसंचरण में प्रवेश करता है, बीडीपी के सक्रिय मेटाबोलाइट के अपवाद के साथ - बीक्लोमेथासोन 17-मोनोप्रोपियोनेट (17-बीएमपी) (लगभग 26%), और केवल एक छोटा सा हिस्सा ( 23% TAA से 1% FP से कम) - अपरिवर्तित दवा के रूप में। जिगर के माध्यम से पहला मार्ग लगभग 99% AF और MF, 90% BUD, 80 90% TAA और 60 70% BDP को निष्क्रिय कर देता है। नए आईसीएस (एफपी और एमएफ) की उच्च चयापचय गतिविधि, उनकी प्रणालीगत गतिविधि प्रदान करने वाला मुख्य अंश ली गई खुराक के 20% से अधिक नहीं है (एक नियम के रूप में, 750-1000 μg / दिन से अधिक नहीं)) उनकी बेहतर सुरक्षा प्रोफ़ाइल की व्याख्या कर सकता है अन्य आईसीएस की तुलना में और चिकित्सकीय रूप से महत्वपूर्ण प्रतिकूल दवा घटनाओं के विकास की संभावना बेहद कम है, और यदि कोई हो, तो वे आमतौर पर हल्के होते हैं और चिकित्सा को बंद करने की आवश्यकता नहीं होती है।

आईसीएस के सभी सूचीबद्ध प्रणालीगत प्रभाव एचपीए में हार्मोनल विनियमन को प्रभावित करने के लिए जीसीएस रिसेप्टर एगोनिस्ट के रूप में उनकी क्षमता का परिणाम हैं। इसलिए, आईसीएस के उपयोग से जुड़े डॉक्टरों और रोगियों की चिंताओं को पूरी तरह से उचित ठहराया जा सकता है। साथ ही, कुछ अध्ययनों ने एचपीए पर आईसीएस के महत्वपूर्ण प्रभाव का प्रदर्शन नहीं किया है।

एमएफ बहुत रुचिकर है, एक बहुत ही उच्च विरोधी भड़काऊ गतिविधि वाला एक नया आईसीएस, जिसमें जैव उपलब्धता का अभाव है। यूक्रेन में, यह केवल नाक स्प्रे नाज़ोनेक्स द्वारा दर्शाया जाता है।

कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के कुछ विशिष्ट प्रभावों को कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के उपयोग के साथ कभी भी नोट नहीं किया गया है, जैसे कि दवाओं के इस वर्ग के इम्यूनोसप्रेसिव गुणों से जुड़े या सबकैप्सुलर मोतियाबिंद के विकास के साथ।

टेबल तीन। साथआईसीएस का तुलनात्मक अध्ययन, जिसमें चिकित्सीय प्रभाव का निर्धारण शामिल थाप्रतिटीऔर आधारभूत सीरम कोर्टिसोल या एसीटीएच एनालॉग उत्तेजना परीक्षण के आधार पर प्रणालीगत गतिविधि।

रोगियों की संख्या	आईसीएस / दो दवाओं की दैनिक खुराक एमसीजी	दक्षता (सुबह पीएसवी *)	प्रणालीगत गतिविधि
672 वयस्क	एफपी / 100, 200, 400, 800 आईबीडीपी / 400	एफपी 200 = बीडीपी 400	एफपी 400 = बीडीपी 400
36 वयस्क	बीडीपी / 1500 और बीयूडी / 1600	बीडीपी = बीयूडी	बीडीपी = बीयूडी - कोई प्रभाव नहीं
398 बच्चे	बीडीपी / 400 और एफपी / 200	एफपी> बीडीपी	एफपी = बीडीपी - कोई प्रभाव नहीं
30 वयस्क	बीडीपी / 400 और बीयूडी / 400	बीडीपी = बीयूडी	बीडीपी = बीयूडी - कोई प्रभाव नहीं
28 वयस्क	बीडीपी / 1500 और बीयूडी / 1600	बीडीपी = बीयूडी	बीडीपी = बीयूडी
154 वयस्क	बीडीपी / 2000 और एफपी / 1000	एफपी = बीडीपी	बीडीपी> एफपी
585 वयस्क	बीडीपी / 1000 और एफपी / 500	एफपी = बीडीपी	एफपी = बीडीपी - कोई प्रभाव नहीं
274 वयस्क	बीडीपी / 1500 और एफपी / 1500	एफपी> बीडीपी	बीडीपी = एफपी - कोई प्रभाव नहीं
261 वयस्क	बीडीपी / 400 और एफपी / 200	एफपी = बीडीपी	बीडीपी> एफपी
671 वयस्क	बीयूडी / 1600 और एफपी / 1000,2000	एफपी 1000> बड, एफपी 2000> बड	एफपी 1000 = बीयूडी, एफपी 2000> बीयूडी
134 वयस्क	बीडीपी / 1600 और एफपी / 2000	एफपी = बीडीपी	एफपी> बीडीपी
518 वयस्क	बीयूडी / 1600 और एफपी / 800	एफपी> बीयूडी	बड> एफपी
229 बच्चे	बीयूडी / 400 और एफपी / 400	एफपी> बीयूडी	बड> एफपी
291 वयस्क	टीएए / 800 और एफपी / 500	एफपी> टीएए	एफपी = टीएए
440 वयस्क	फ्लू / 1000 और एफपी / 500	एफपी> फ्लू	एफपी = फ्लू
227 वयस्क	बीयूडी / 1200 और एफपी / 500	बीयूडी = एफपी	बड> एफपी

ध्यान दें: * पीएसवी शिखर निःश्वास प्रवाह दर

खुराक पर आईसीएस के प्रणालीगत प्रभाव की निर्भरतादवा स्पष्ट नहीं है, शोध के परिणाम विरोधाभासी हैं (तालिका 3)। नहींउत्पन्न होने वाले प्रश्नों के बावजूद, प्रस्तुत नैदानिक ​​मामले सुरक्षा के बारे में सोचने पर मजबूर कर देते हैंआईसीएस की उच्च खुराक के साथ दीर्घकालिक चिकित्सा का जोखिम। शायद ऐसे मरीज हैं जो स्टेरॉयड थेरेपी के प्रति अत्यधिक संवेदनशील हैं। मुलाकातऐसे व्यक्तियों में आईसीएस की उच्च खुराक प्रणालीगत की बढ़ती घटनाओं का कारण बन सकती हैदुष्प्रभाव। जीसीएस के प्रति रोगी की उच्च संवेदनशीलता को निर्धारित करने वाले कारक अभी भी अज्ञात हैं। कोई केवल यह देख सकता है कि ऐसे . की संख्यारोगी बहुत छोटे हैं (प्रति वर्णित 4 मामले)16 मिलियन रोगी / अकेले उपयोग के वर्ष1993 से एफपी)।

सबसे बड़ी चिंता आईसीएस के बच्चों के विकास को प्रभावित करने की क्षमता है, क्योंकि ये दवाएं आमतौर पर लंबे समय तक उपयोग की जाती हैं। बीए वाले बच्चों की वृद्धि जो किसी भी रूप में जीसीएस प्राप्त नहीं करते हैं, कई कारकों से प्रभावित हो सकते हैं, जैसे: सहवर्ती एटोपी, अस्थमा की गंभीरता, लिंग और अन्य। बचपन का अस्थमा कुछ स्टंटिंग से जुड़ा होने की संभावना है, हालांकि इससे अंतिम वयस्क विकास में कमी नहीं आती है। एडी के साथ बच्चों में वृद्धि को प्रभावित करने वाले कई कारकों के कारण, अध्ययनों ने समर्पित किया है वृद्धि पर आईसीएस या प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड के प्रभाव के कारण,परस्पर विरोधी परिणाम हैं।

आईसीएस के स्थानीय दुष्प्रभावों में शामिल हैं: मौखिक गुहा और ऑरोफरीनक्स की कैंडिडिआसिस, डिस्फ़ोनिया, कभी-कभी ऊपरी श्वसन पथ की जलन के कारण खांसी, विरोधाभासी ब्रोन्कोस्पास्म।

आईसीएस की कम खुराक लेते समय, स्थानीय दुष्प्रभावों की घटनाएं कम होती हैं। इस प्रकार, आईसीएस की कम खुराक का उपयोग करने वाले 5% रोगियों में और इन दवाओं की उच्च खुराक का उपयोग करने वाले 34% रोगियों में मौखिक कैंडिडिआसिस होता है। आईसीएस का उपयोग करने वाले 5-50% रोगियों में डिस्फ़ोनिया देखा जाता है; इसका विकास दवाओं की उच्च खुराक से भी जुड़ा है। कुछ मामलों में, आईसीएस का उपयोग करते समय, एक पलटा खांसी विकसित हो सकती है। एआईएम की मदद से किए गए आईसीएस के प्रशासन के जवाब में विरोधाभासी ब्रोंकोस्पस्म विकसित हो सकता है। नैदानिक ​​​​अभ्यास में, ब्रोन्कोडायलेटर दवाएं लेना अक्सर इस तरह के ब्रोन्कोकन्सट्रक्शन को मास्क करता है।

इस प्रकार, आईसीएस बच्चों और वयस्कों में बीए थेरेपी की आधारशिला रहा है और बना हुआ है। आईसीएस की कम और मध्यम खुराक के दीर्घकालिक उपयोग की सुरक्षा संदेह से परे है। आईसीएस की उच्च खुराक के दीर्घकालिक प्रशासन से प्रणालीगत प्रभावों का विकास हो सकता है, जिनमें से सबसे महत्वपूर्ण बच्चों में सीपीआर का धीमा होना और अधिवृक्क समारोह का दमन है।

वयस्कों और बच्चों में अस्थमा के उपचार के लिए नवीनतम अंतरराष्ट्रीय सिफारिशें आईसीएस और लंबे समय से अभिनय करने वाले बीटा-2-एगोनिस्ट के साथ संयोजन चिकित्सा की नियुक्ति का सुझाव देती हैं, जब आईसीएस की कम खुराक का उपयोग प्रभाव प्रदान नहीं करता है। इस दृष्टिकोण की व्यवहार्यता की पुष्टि न केवल इसकी उच्च दक्षता से होती है, बल्कि इसकी बेहतर सुरक्षा प्रोफ़ाइल से भी होती है।

आईसीएस की उच्च खुराक निर्धारित करने की सलाह तभी दी जाती है जब संयोजन चिकित्सा अप्रभावी हो। शायद, इस मामले में, आईसीएस की उच्च खुराक का उपयोग करने का निर्णय एक पल्मोनोलॉजिस्ट या एलर्जी विशेषज्ञ द्वारा किया जाना चाहिए। नैदानिक ​​​​प्रभाव प्राप्त करने के बाद, यह सलाह दी जाती है कि आईसीएस की खुराक को सबसे कम प्रभावी खुराक के लिए अनुमापन किया जाए। आईसीएस की उच्च खुराक के साथ अस्थमा के दीर्घकालिक उपचार के मामले में, सुरक्षा निगरानी करना आवश्यक है, जिसमें बच्चों में सीपीआर को मापना और सुबह में कोर्टिसोल का स्तर निर्धारित करना शामिल हो सकता है।

सफल चिकित्सा की कुंजी चिकित्सक के साथ रोगी का संबंध और उपचार के अनुपालन के लिए रोगी का रवैया है।

याद रखें कि यह एक सामान्य सेटिंग है। बीए रोगियों के उपचार के लिए एक व्यक्तिगत दृष्टिकोण को बाहर नहीं किया जाता है, जब डॉक्टर दवा, आहार और इसकी नियुक्ति की खुराक चुनता है। यदि चिकित्सक, अस्थमा के प्रबंधन पर समझौतों की सिफारिशों के आधार पर, अपने ज्ञान, मौजूदा जानकारी और व्यक्तिगत अनुभव से निर्देशित होता है, तो उपचार की सफलता की गारंटी है।

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ब्रोन्कियल अस्थमा के उपचार में इनहेल्ड ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स

वर्तमान में, ब्रोन्कियल अस्थमा (बीए) की बुनियादी चिकित्सा के लिए इनहेल्ड ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स (आईसीएस) सबसे प्रभावी दवाएं हैं। बड़ी संख्या में अध्ययनों ने अस्थमा के लक्षणों की गंभीरता को कम करने, बाहरी श्वसन (एफवीडी) के कार्य में सुधार करने, ब्रोन्कियल हाइपररिस्पॉन्सिबिलिटी को कम करने, अंततः जीवन की गुणवत्ता में सुधार करने के लिए आईसीएस की क्षमता को साबित किया है।

निम्नलिखित आईसीएस वर्तमान में बीए (तालिका 1) के लिए नैदानिक ​​​​अभ्यास में उपयोग किए जाते हैं:

बेक्लोमीथासोन डिप्रोपियोनेट (बीडीपी);

बुडेसोनाइड (बीयूडी);

ट्रायमिसिनोलोन एसीटोनाइड (टीए);

फ्लुनिसोलाइड (FLU);

Fluticasone propionate (FP)।

आईसीएस की कार्रवाई का तंत्र

विरोधी भड़काऊ प्रभाव होने के लिए, ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड (जीसीएस) अणु को इंट्रासेल्युलर रिसेप्टर को सक्रिय करना चाहिए। जीसीएस अणु श्वसन पथ के उपकला की सतह पर इनहेलेशन के दौरान जमा होते हैं, उनकी लिपोफिलिसिटी के कारण, कोशिका झिल्ली के माध्यम से फैलते हैं और कोशिका के कोशिका द्रव्य में प्रवेश करते हैं। वहां वे स्टेरॉयड रिसेप्टर के बाध्यकारी क्षेत्र के साथ बातचीत करते हैं, जिससे जीसीएस-रिसेप्टर कॉम्प्लेक्स बनता है। यह सक्रिय परिसर, एक डिमर के गठन के कारण, परमाणु झिल्ली में प्रवेश करता है और जीसीएस प्रतिक्रिया तत्व नामक साइट में लक्ष्य जीन को बांधता है। नतीजतन, जीसीएस जीन प्रतिलेखन को प्रभावित करता है, ट्रांस-

^ ए.बी. स्ट्रिंग्स

क्लिनिकल फार्माकोलॉजी विभाग, रूसी राज्य चिकित्सा विश्वविद्यालय

प्रो-भड़काऊ अणुओं का क्रिप्टिंग; या विरोधी भड़काऊ लोगों के प्रतिलेखन को बढ़ाकर। इस प्रक्रिया को लेन-देन कहा जाता है।

बातचीत के अंत में, रिसेप्टर कॉम्प्लेक्स को डीएनए या ट्रांसक्रिप्शन कारक से अलग कर दिया जाता है, जीसीएस घटक जारी किया जाता है और मेटाबोलाइज किया जाता है, और

तालिका 1. आईसीएस की तैयारी

ट्रेड वैध रिलीज फॉर्म

पदार्थ का नाम (एकल खुराक, एमसीजी)

बेक्लाज़ोन इको

बेक्लाज़ोन इको लाइट ब्रीदिंग

बैकलोजेट

बेक्लोफ़ोर्ट

बेनकोर्ट

पल्मिकॉर्ट

निलंबन

पल्मिकॉर्ट

टर्ब्यूहेलर

फ्लिक्सोटाइड सेरेटाइड *

बीडीपी डीएआई (100, 250)

बीडीपी एआईएम, इंस्पिरेटरी-एक्टिवेटेड (100, 250)

स्पेसर के साथ बीडीपी डीएआई (250)

बीडीपी डीएआई (250)

बीडीपी डीएआई (50, 100)

बड डीपीआई (200)

एक छिटकानेवाला के माध्यम से साँस लेना के लिए बीयूडी निलंबन (250, 500 माइक्रोग्राम / एमएल)

बड डीपीआई (100, 200)

एफपी डीएआई (25, 50, 125, 250), डीपीआई (50, 100, 250, 500)

सिम्बिकोर्ट

टर्ब्यूहेलर *

सालमे - डीपीआई (50/100, 50/250, टेरोल + 50/500), एआईएम (25/50, + एफपी 25/125, 25/250)

बीयूडी + डीपीआई (80 / 4.5; 160 / 4.5) + के लिए-मोटेरोल

किंवदंती: एआईएम - मीटर्ड एरोसोल इनहेलर, डीपीआई - मीटर्ड पाउडर इनहेलर। * आईसीएस और एक लंबे समय से अभिनय करने वाले β2-एगोनिस्ट युक्त संयुक्त तैयारी।

नैदानिक ​​औषध विज्ञान

तालिका 2. आईसीएस के फार्माकोकाइनेटिक पैरामीटर (विशेषज्ञ पैनल रिपोर्ट -2, 1997 के अनुसार; त्सोई ए.एन., 1999)

फार्माकोकाइनेटिक बीडीपी बड टीए फ्लू एफपी

संकेतक

मौखिक जैवउपलब्धता,% 20 11 23 20<1

साँस लेना जैवउपलब्धता,% 25 28 22 39 16

प्लाज्मा में दवा का मुक्त अंश,% 13 12 29 20 10

?! ओ के एल सीक्यू 0.1 2.8 2.0 1.6 7.8

स्थानीय गतिविधि * 600 980 3 3 1200

जीसीएस रिसेप्टर के साथ आधा पृथक्करण का समय, एच 7.5 5.1, 9 3, 3.5 10.5

जीसीएस रिसेप्टर के लिए आत्मीयता ** 13.5 9.6 3, 1.8 18.0

सिस्टम क्लीयरेंस, एल / एच 230 84 37 58 69

* मैकेंजी परीक्षण में, जहां डेक्सामेथासोन की गतिविधि को 1 के रूप में लिया जाता है। ** डेक्सामेथासोन की तुलना में।

रिसेप्टर कामकाज के एक नए चक्र में प्रवेश करता है।

आईसीएस के फार्माकोकाइनेटिक्स

आईसीएस प्रणालीगत कार्रवाई और स्थानीय विरोधी भड़काऊ गतिविधि के अनुपात में भिन्न होता है, जिसे अक्सर त्वचा पर दवाओं के वासोकोनस्ट्रिक्टर प्रभाव (मैकेंजी परीक्षण) द्वारा मूल्यांकन किया जाता है।

आईसीएस की स्थानीय गतिविधि निम्नलिखित गुणों द्वारा निर्धारित की जाती है:

लिपोफिलिसिटी;

ऊतकों में रहने की क्षमता;

गैर-विशिष्ट (गैर-रिसेप्टर) ऊतक आत्मीयता;

जीसीएस रिसेप्टर्स के लिए आत्मीयता;

जिगर में प्राथमिक निष्क्रियता की डिग्री;

लक्ष्य कोशिकाओं के साथ संचार की अवधि।

आईसीएस के फार्माकोकाइनेटिक पैरामीटर तालिका में प्रस्तुत किए गए हैं। 2.

आईसीएस की जैवउपलब्धता से अवशोषित खुराक की जैवउपलब्धता का योग है

जठरांत्र (जीआई) पथ, और फेफड़ों से अवशोषित खुराक की जैवउपलब्धता। PAMI (बिना स्पेसर के) का उपयोग करते समय, दवा की लगभग 10-20% खुराक फेफड़ों में और फिर प्रणालीगत परिसंचरण में प्रवेश करती है, और अधिकांश (लगभग 80%) निगल ली जाती है। इस अंश की अंतिम प्रणालीगत जैवउपलब्धता यकृत के माध्यम से पहले मार्ग के प्रभाव पर निर्भर करती है। दवा की सुरक्षा मुख्य रूप से जठरांत्र संबंधी मार्ग से इसकी जैव उपलब्धता से निर्धारित होती है और इसके विपरीत आनुपातिक होती है।

उपाय जो ऑरोफरीनक्स में दवा के अवसादन को कम करते हैं (एआईएम के इनहेलेशन द्वारा सक्रिय स्पेसर का उपयोग, साँस लेने के बाद मुंह और गले को धोना) आईसीएस की मौखिक जैव उपलब्धता को काफी कम कर देता है। सैद्धांतिक रूप से फेफड़ों से रक्तप्रवाह में प्रवेश करने वाले जीसीएस की मात्रा को कम करना संभव है यदि फेफड़ों में इसका चयापचय बढ़ जाता है, लेकिन स्थानीय क्रिया की ताकत भी कम हो जाती है।

आईसीएस भी लिपोफिलिसिटी में भिन्न है। सबसे अधिक लिपोफिलिक दवा एफपी है, इसके बाद बीडीपी और बीयूडी है, जबकि टीए और एफएलयू हाइड्रोफिलिक दवाएं हैं।

आईसीएस की नैदानिक ​​​​प्रभावकारिता

आईसीएस की दैनिक खुराक का विकल्प काफी रुचि का है, जिसके परिणामस्वरूप एक त्वरित और स्थिर प्रभाव प्राप्त किया जा सकता है।

अस्थमा की तीव्रता को रोकने के लिए आवश्यक आईसीएस की खुराक स्थिर अस्थमा के लक्षणों को नियंत्रित करने के लिए आवश्यक खुराक से भिन्न हो सकती है। यह दिखाया गया है कि आईसीएस की कम खुराक प्रभावी ढंग से उत्तेजना की आवृत्ति को कम करती है और पी 2-एगोनिस्ट की आवश्यकता को कम करती है, एफवीडी पैरामीटर में सुधार करती है, वायुमार्ग में सूजन की गंभीरता को कम करती है और ब्रोन्कियल अतिसंवेदनशीलता, लेकिन सूजन के बेहतर नियंत्रण और ब्रोन्कियल की अधिकतम कमी के लिए अतिसंवेदनशीलता, उच्च खुराक की आवश्यकता होती है।

पीएस आईएचकेएस. इसके अलावा, आईसीएस (साक्ष्य स्तर ए) की उच्च खुराक के उपयोग से बीए नियंत्रण बहुत तेजी से प्राप्त किया जा सकता है। हालांकि, आईसीएस की खुराक में वृद्धि के साथ, प्रणालीगत प्रतिकूल प्रभाव (एनई) की संभावना बढ़ जाती है। हालांकि, कम से मध्यम खुराक आईसीसी शायद ही कभी नैदानिक ​​​​रूप से महत्वपूर्ण एनई का कारण बनता है और एक अच्छा जोखिम / लाभ अनुपात (साक्ष्य ए) होता है।

यह सब रोगी की स्थिति और आईसीएस के फार्माकोकाइनेटिक प्रोफाइल को ध्यान में रखते हुए आईसीएस थेरेपी (खुराक, दवा या वितरण उपकरण में परिवर्तन) को समायोजित करने की आवश्यकता को इंगित करता है। एडी में आईसीएस के उपयोग के संबंध में दवा साक्ष्य की मुख्य स्थितियां यहां दी गई हैं।

समसामयिक खुराक में सभी आईसीएस दवाएं समान रूप से प्रभावी हैं (साक्ष्य का स्तर ए)।

वायुसेना के प्रभावों की खुराक-प्रतिक्रिया पर डेटा विवादास्पद हैं। इस प्रकार, कुछ लेखक अपनी खुराक पर निर्भर वृद्धि पर ध्यान देते हैं, जबकि अन्य अध्ययनों में AF की कम (100 μg / दिन) और उच्च (1000 μg / दिन) खुराक का उपयोग लगभग समान रूप से प्रभावी होता है।

यादृच्छिक, डबल-ब्लाइंड, प्लेसबो-नियंत्रित अध्ययन START (प्रारंभिक अस्थमा अध्ययन में नियमित चिकित्सा के रूप में इनहेल्ड स्टेरॉयड उपचार) को हल्के अस्थमा के रोगियों में ICS (बाइडसोनाइड) के शुरुआती नुस्खे के लाभों के प्रश्न का उत्तर देने के लिए डिज़ाइन किया गया था। एफवीडी की गतिशीलता के विश्लेषण ने प्रारंभिक आईसीएस चिकित्सा के अनुकूल प्रभाव की पुष्टि की।

दिन में 4 बार आईसीएस का उपयोग करते समय, दिन में 2 बार (साक्ष्य स्तर ए) का उपयोग करने की तुलना में उनकी प्रभावशीलता थोड़ी अधिक होती है।

अपर्याप्त बीए नियंत्रण के मामले में, आईसीएस (साक्ष्य स्तर ए) की खुराक बढ़ाने के लिए आईसीएस में किसी अन्य वर्ग की दवा को शामिल करना बेहतर है। सबसे प्रभावी मान्यता प्राप्त

लंबे समय से अभिनय करने वाले β2-एगोनिस्ट (सैल्मेटेरोल या फॉर्मोटेरोल) के साथ आईसीएस का संयोजन।

बहुत गंभीर अस्थमा के मरीज़ जिन्हें प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के निरंतर सेवन की आवश्यकता होती है, उन्हें कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स (साक्ष्य स्तर ए) भी प्राप्त करना चाहिए।

कई दिशानिर्देशों में अस्थमा के बढ़ने की स्थिति में आईसीएस की खुराक को दोगुना करने की सिफारिश शामिल है, लेकिन यह सिफारिश किसी सबूत पर आधारित नहीं है। इसके विपरीत, अस्थमा के तेज होने के लिए प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स को निर्धारित करने की सिफारिश साक्ष्य के स्तर को संदर्भित करती है।

आईसीएस सुरक्षा

आईसीएस की सुरक्षा का अध्ययन करने की समस्या विशेष रूप से प्रासंगिक है, बीए से पीड़ित रोगियों की संख्या को देखते हुए और वर्षों से आईसीएस लेने के लिए मजबूर होना पड़ता है।

आईसीएस में प्रणालीगत एनई अलग हैं और उनकी खुराक, फार्माकोकाइनेटिक मापदंडों और इनहेलर के प्रकार पर निर्भर करते हैं। संभावित प्रणालीगत एनई में शामिल हैं:

हाइपोथैलेमिक-पिट्यूटरी-एड्रेनल सिस्टम (एचपीए) का दमन;

बच्चों में रैखिक विकास दर में कमी;

हड्डी चयापचय पर प्रभाव;

लिपिड चयापचय पर प्रभाव;

मोतियाबिंद और ग्लूकोमा का विकास। अक्सर चर्चा का विषय

एचपीए पर प्रभाव और बच्चों में रैखिक वृद्धि की दर बनी रहती है।

एचजीएनएस पर प्रभाव

एचपीए के कार्य का आकलन करने के लिए सबसे संवेदनशील परीक्षणों में शामिल हैं: दिन के दौरान सीरम कोर्टिसोल के स्तर की निगरानी; रात भर या रात भर एकत्र किए गए मूत्र में कोर्टिसोल का मापन; एड्रेनोकोर्टिकोट्रोपिक हार्मोन (एसीटीएच) की उत्तेजना के साथ परीक्षण।

एचपीए पर विभिन्न आईसीएस का प्रभाव कई अध्ययनों का विषय रहा है। उनके परिणाम अक्सर विरोधाभासी होते थे।

नैदानिक ​​औषध विज्ञान

इस प्रकार, वयस्क स्वयंसेवकों में, यह ध्यान दिया गया कि बीडीपी का बीयूडी की तुलना में एचपीए पर अधिक प्रभाव पड़ता है, जैसा कि मूत्र में कोर्टिसोल के दैनिक उत्सर्जन द्वारा मापा जाता है। एक अन्य अध्ययन में, 2000 μg / दिन की खुराक पर BDP, BUD, TA, और AF ने प्लाज्मा कोर्टिसोल के सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण दमन का कारण बना, AF के साथ सबसे बड़ी सीमा तक। तीसरे परीक्षण में, मध्यम और गंभीर अस्थमा के इलाज के लिए 1 वर्ष के लिए उपयोग की जाने वाली एफपी और बीडीपी (1500 माइक्रोग्राम / दिन) की समान खुराक की तुलना करते समय, एचपीए (प्लाज्मा कोर्टिसोल स्तर) की स्थिति में समूहों के बीच कोई अंतर नहीं था। और मूत्र कोर्टिसोल उत्सर्जन)।

इस प्रकार, एचपीए को बाधित करने की क्षमता सभी आईसीएस (विशेष रूप से उच्च खुराक में) के लिए दिखाई गई थी, और यह निष्कर्ष निकाला गया था कि बीए लक्षणों पर नियंत्रण बनाए रखने के लिए आवश्यक आईसीएस की न्यूनतम खुराक का उपयोग करना महत्वपूर्ण है।

बच्चों में रैखिक विकास दर पर प्रभाव

START अध्ययन में, 5-15 वर्ष की आयु के बच्चों में बिडसोनाइड उपचार के साथ रैखिक विकास दर प्लेसीबो की तुलना में काफी कम थी: समूहों के बीच का अंतर प्रति वर्ष 0.43 सेमी था। यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि 200 या 400 एमसीजी / दिन की खुराक पर ब्यूसोनाइड प्राप्त करने वाले बच्चों के बीच विकास मंदता महत्वपूर्ण रूप से भिन्न नहीं थी। उपचार के पहले वर्ष के दौरान विकास मंदता अधिक स्पष्ट थी और फिर कम हो गई। इसी तरह के डेटा बीए वाले बच्चों में आईसीएस के अन्य दीर्घकालिक अध्ययनों में प्राप्त किए गए थे।

स्थानीय एनईएस

स्थानीय एनई आईसीएस में मौखिक गुहा और ऑरोफरीनक्स के कैंडिडिआसिस, डिस्फ़ोनिया, ऊपरी श्वसन पथ की जलन के परिणामस्वरूप खांसी, विरोधाभासी ब्रोन्कोस्पास्म शामिल हैं।

आईसीएस की कम खुराक लेते समय, स्थानीय एनई की घटनाएं कम होती हैं। इस प्रकार, मौखिक गुहा कैंडिडिआसिस 5% रोगियों में होता है।

आईसीएस की कम खुराक का उपयोग करने वाले और उच्च खुराक का उपयोग करते समय, इसकी आवृत्ति 34% तक पहुंच सकती है। आईसीएस का उपयोग करने वाले 5-50% रोगियों में डिस्फ़ोनिया देखा जाता है और यह उच्च खुराक से भी जुड़ा होता है।

कुछ मामलों में, कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के साँस लेना के जवाब में एक पलटा खांसी या यहां तक ​​​​कि विरोधाभासी ब्रोंकोस्पज़म विकसित करना संभव है। नैदानिक ​​​​अभ्यास में, ब्रोन्कोडायलेटर्स का उपयोग अक्सर इस तरह के ब्रोन्कोकन्सट्रक्शन को मास्क करता है। फ्रीऑन युक्त एमडीआई का उपयोग करते समय, इन एनई को कम तापमान (कोल्ड फ़्रीऑन का प्रभाव) और कारतूस से आउटलेट पर एरोसोल स्ट्रीम की उच्च गति के साथ-साथ श्वसन पथ की अति सक्रियता के साथ जोड़ा जा सकता है। दवा या अतिरिक्त एरोसोल घटकों का प्रभाव। सीएफ़सी-मुक्त एमडीआई (उदाहरण के लिए, बेक्लाज़ोन इको) के लिए, एक धीमी गति और एक उच्च एयरोसोल तापमान विशेषता है, जो प्रतिवर्त खांसी और ब्रोन्कोस्पास्म की संभावना को कम करता है।

स्थानीय एनई के विकास को रोकने के लिए, नियमित रूप से आईसीएस लेने वाले रोगियों को पानी से अपना मुंह कुल्ला करना चाहिए और साँस लेने के बाद स्पेसर का उपयोग करना चाहिए (साक्ष्य स्तर ए)। स्पेसर के साथ PAM का उपयोग करते समय, इनहेलेशन को समन्वित करने और गुब्बारे को दबाने की कोई आवश्यकता नहीं है। दवा के बड़े कण स्पेसर की दीवारों पर बस जाते हैं, जिससे मुंह और ग्रसनी के श्लेष्म झिल्ली पर इसका जमाव कम हो जाता है और परिणामस्वरूप, आईसीएस के प्रणालीगत अवशोषण को कम कर देता है। स्पेसर के साथ AIM के संयोजन की प्रभावशीलता नेब्युलाइज़र के उपयोग की तुलना में है।

बीए थेरेपी की प्रभावशीलता पर आईसीएस डिलीवरी वाहनों का प्रभाव

वायुमार्ग में सीधे कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के वितरण के लिए साँस लेना मार्ग का मुख्य लाभ वायुमार्ग में दवा की उच्च सांद्रता का एक अधिक कुशल निर्माण और कम से कम है

डार्क एनईएस। अस्थमा के लिए इनहेलेशन थेरेपी की प्रभावशीलता सीधे निचले श्वसन पथ में दवा के जमाव पर निर्भर करती है। विभिन्न इनहेलेशन उपकरणों का उपयोग करते समय दवाओं का पल्मोनरी डिपोजिशन मापी गई खुराक के 4 से 60% तक होता है।

सभी इनहेलेशन उपकरणों में, पारंपरिक एमडीआई सबसे कम प्रभावी हैं। यह साँस लेना की कठिनाइयों के कारण है और सबसे ऊपर, साँस लेना के सिंक्रनाइज़ेशन और कारतूस को दबाने के साथ। केवल 20-40% रोगी पारंपरिक PAMI का उपयोग करके सही साँस लेना तकनीक का पुनरुत्पादन कर सकते हैं। यह समस्या विशेष रूप से बुजुर्गों, बच्चों और साथ ही अस्थमा के गंभीर रूपों में तीव्र होती है।

एक स्पेसर या अन्य प्रकार के इनहेलर का उपयोग जिसमें रोगी से साँस लेना के दौरान आंदोलनों के सटीक समन्वय की आवश्यकता नहीं होती है, साँस लेना तकनीक के साथ समस्याओं को हल कर सकता है। इस तरह के उपकरणों में डीपीआई (टर्ब्यूहेलर, मल्टीडिस्क, आदि) और इनहेलेशन द्वारा सक्रिय एआईएम (बेकलाज़ोन इको लाइट ब्रीदिंग) शामिल हैं।

आधुनिक बहु-खुराक पाउडर इनहेलर्स (टर्ब्यूहेलर, मल्टीडिस्क) एआईएम की तुलना में दवाओं के फुफ्फुसीय जमाव को लगभग 2 गुना बढ़ा सकते हैं। हालांकि, यह ध्यान में रखा जाना चाहिए कि व्यक्तिपरक या वस्तुनिष्ठ कारणों से कई रोगी डीपीआई का उपयोग नहीं कर सकते हैं, इसके अलावा, उनका वितरण उच्च लागत से सीमित है।

रूस में प्रेरणा-सक्रिय एमडीआई का प्रतिनिधित्व एक इनहेलेशन डिवाइस द्वारा किया जाता है जिसे लाइट ब्रीदिंग कहा जाता है। ऐसे इनहेलर के रूप में, ICS beklo-metason dipropionate (Beklazon Eco Light Breathing) का उत्पादन होता है। इस दवा में फ़्रीऑन नहीं होता है, और नया प्रणोदक हाइड्रोफ्लोरोअल-कैन, जब छिड़काव किया जाता है, तो एक अल्ट्राडिस्पर्स्ड बीडीपी एरोसोल बनाता है। छोटे एरोसोल कण निचले हिस्से में बेहतर तरीके से प्रवेश करते हैं

श्वसन पथ - बेक्लाज़ोन इको का फुफ्फुसीय जमाव अन्य बीडीपी दवाओं की तुलना में 2 गुना अधिक है। यह Beklazon Eco को खुराक देने के दृष्टिकोण में परिलक्षित होता है: जब अन्य दवाओं BDP या budesonide से इस दवा पर स्विच किया जाता है, तो खुराक 2 गुना कम हो जाती है, और जब Fluticasone propionate से स्विच किया जाता है, तो यह वही रहता है।

डीएआई आसान साँस लेने से साँस लेने में कठिनाई समाप्त हो जाती है: जब इनहेलर की टोपी खोली जाती है, तो एक स्प्रिंग कॉक किया जाता है, साँस लेने के समय दवा की खुराक को स्वचालित रूप से जारी करता है। इनहेलर को दबाने और सही ढंग से साँस लेने की कोई आवश्यकता नहीं है, क्योंकि इनहेलर साँस लेने के लिए "समायोजित" होता है (यदि मुखपत्र को होंठों के चारों ओर लपेटा नहीं जाता है और साँस लेना शुरू नहीं होता है, तो दवा जारी नहीं होती है)। इसके अलावा, नए प्रणोदक के लिए धन्यवाद, साँस लेने से पहले कैन को हिलाने की कोई आवश्यकता नहीं है।

बच्चों के लिए कैन पर दबाव के साथ साँस लेना का समन्वय करना विशेष रूप से कठिन है। इसलिए, बेक्लाज़ोन इको लाइट ब्रीदिंग का उपयोग बाल चिकित्सा अभ्यास में भी किया जा सकता है।

एक महत्वपूर्ण विवरण: बेकलाज़ोन इको लाइट ब्रीदिंग एक अनुकूलक - एक कॉम्पैक्ट स्पेसर के साथ पूरा किया गया है, जिसमें एनई के खिलाफ एक अतिरिक्त रोगनिरोधी प्रभाव है और उपचार की गुणवत्ता में सुधार करता है।

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