2005-ben az ukrán nefrológusok II. kongresszusa jóváhagyta a „krónikus vesebetegség” (CKD) kifejezést a felnőtt betegek és a „krónikus vesebetegség” kifejezéseket a gyermekek számára. Ezek a kifejezések gyűjtőfogalmak, és hasonlóak a koszorúér-betegség (CHD) és a krónikus nem specifikus tüdőbetegség fogalmaihoz.

D.D. Ivanov, P.L. Posztgraduális Oktatási Akadémia Nefrológiai Osztálya. Shupika

A nefrológiában való bevezetésük célszerűségét a 3 hónapnál tovább tartó, vagy kezdetben a vesefunkció csökkenésével járó vesebetegség progresszív lefolyásának jelzése indokolja.

A CKD stádiumait a vér kreatininszintjének meghatározása alapján számított glomeruláris filtrációs ráta (GFR) szerint az 1. táblázat tartalmazza. Meg kell jegyezni, hogy a GFR (C-G, MDRD) kiszámítására szolgáló képletek kizárják a hiperfiltráció kimutatásának lehetőségét, amely a veseelégtelenség korai szakaszában figyelhető meg, és funkcionális kompenzációnak minősül. Például a hiperfiltráció a diabéteszes nefropátia első szakaszára jellemző, és veseszcintigráfia vagy a hagyományos Robert-Tareev teszt alapján diagnosztizálják.

A dializált krónikus veseelégtelenségben (CRF) szenvedő betegek számának éves növekedése - CKD 5. stádium. 1 millió lakosra (60-150) körülbelül 100 ember jut. Ugyanakkor körülbelül 100-szor több a krónikus vesebetegségben szenvedő betegek száma. Például vannak adatok a krónikus vesebetegség prevalenciájáról az Egyesült Királyságban a NeoERICA (The New Opportunities for Early Renal Intervention by Computerized Assessment) tanulmányból (2. táblázat).

Ha CKD gyanúja merül fel, az NKF KDOQI irányelvei a következőket javasolják:

meghatározza a vér kreatinin szintjét a GFR későbbi kiszámításához;
a vizelet elemzése albuminuria szempontjából.

Ezek az ajánlások azon a tényen alapulnak, hogy a CKD-t leggyakrabban a GFR csökkenése és a mikroalbuminuria jelenléte kíséri. Az NHANES III (National Health and Nutrition Examination Survey) vizsgálat eredményei szerint a cukorbetegek 20%-ának, proteinuria hiányában pedig a hypertoniás betegek 43%-ának GFR-értéke 30 ml/perc alatti. A cukorbetegek 20%-ának és a nem diabéteszes hipertóniás betegeknek 14,2%-ának a GFR értéke 60 ml/perc alatti, és az ilyen betegek száma az életkorral növekszik. A vizsgálat eredményei azt mutatják, hogy a CKD valódi prevalenciája szignifikánsan magasabb. Ebben az esetben a beteg nefrológushoz való utalásának javallata 133-177 mmol / l kreatininszint (vagy 60 ml / perc alatti GFR).

A CKD stádiumának meghatározásához javasolt a vér kreatininszintjének származékát, nevezetesen a számított GFR-t használni. A szérum kreatinin helyett a GFR használatának számos oka van. A kreatininkoncentráció és a GFR közötti kapcsolat nemlineáris, ezért a CKD korai stádiumában, nagyon hasonló szérum kreatininszint mellett a GFR értékek közel kétszeresére térhetnek el (ábra). Ebben a tekintetben a GFR-t a vesék funkcionális állapotának sokkal érzékenyebb mutatójának kell tekinteni.

A nefrológiában számos olyan alapelvet fogalmaztak meg, amelyeket be kell tartani a CKD-ben szenvedő betegek kezelésében:

A cél vérnyomás elérése<130/80 мм рт. ст. или САД<98 мм рт. ст. при протеинурии до 1 г/сут и АД<125/75 мм рт. ст. и САД<92 мм рт. ст. при протеинурии, превышающей 1 г/сут .
A proteinuriának nincs célszintje, minimálisnak kell lennie, vagy hiányzik. A proteinuria felére történő csökkentésének időtartama nem haladhatja meg a 6 hónapot (J. Redon, 2006).
A cél vérnyomás elérése és a proteinuria megszüntetése önálló feladat, és az összes lehetséges vérnyomáscsökkentő gyógyszer meghatározott sorrend szerinti alkalmazását jelenti.
Választható gyógyszerek (általában kombinációban) a következő sorrendben: angiotenzin-konvertáló enzim (ACE) gátlók, sartanok, diuretikumok / moxonidin, szelektív kalciumcsatorna-blokkolók, szelektív β-blokkolók. A kalcium-blokkolók közül előnyben részesítik a diltazemet (verapamil), a felodipint, a lekandipint, a β-blokkolók közül a nevibololt, a karvedilolt, a bisoprololt és a metoprolol-szukcinátot.

A CKD kezelésének három lehetséges kimenetele van:

CKD fordított fejlődése (ha eGFR> 60 ml / perc);
a CKD stabilizálása a dialízis előtti időszak jelentős meghosszabbításával;
a CKD folyamatos progressziója dialízises CRF-vé.

1-4. stádiumú CKD-ben szenvedő betegek 6-12-szer nagyobb a halálozási kockázatuk, mint a végső állapotig. Egy ötéves követés során 27 998 CKD 3. fokozatú beteget vontak be. halálozás a betegek 24,3%-ában következett be. Ugyanakkor a kardiovaszkuláris események miatti halálozás kockázata magasabb, mint a terminális krónikus veseelégtelenségbe való progresszió lehetősége. A kardiovaszkuláris események kialakulásának kockázata növekszik, ha a GFR 90 ml/perc alá csökken.

Melyek a betegek halálának fő okai? Erre a kérdésre a választ a HOT (Hypertension Optimal Treatment Study) vizsgálatban kaptuk (3., 4. táblázat).

Az Európai Kardiológiai Társaság (ESC) 2006. évi ajánlásaiban a koszorúér-betegség diagnózisának megerősítésére kezdetben olyan non-invazív módszerek alkalmazását javasolják: terheléses EKG, stressz ECHO vagy perfúziós szívizom szcintigráfia. Nyilvánvalóan ezek a módszerek alkalmazhatók CKD-ben szenvedő betegeknél a kardiovaszkuláris események kockázatának felmérésére.

A vérnyomáscsökkentő terápia gyógyszereinek kiválasztásakor és a proteinuria (vagyis a CKD progressziójának lassítása) kiküszöbölésekor figyelembe kell venni a szív- és érrendszeri szövődmények kialakulásának megelőzését. Ebben a tekintetben az ACE-gátlók, mint a választott fő csoport valószínűleg nem csak a renoprotektív hatásukat, hanem a kardiovaszkuláris események megelőzésére vonatkozó bizonyítékok alapján az osztályon belüli különbségeket is figyelembe veszi. Ezért a megőrzött vesefunkciójú ACE-gátló felírásakor nyilvánvaló, hogy előnyben kell részesíteni azokat a gyógyszereket, amelyeknek bizonyítéka van a kardiovaszkuláris események megelőzésére, illetve a vesefunkció csökkenésével a nephroprotektív tulajdonságokkal rendelkező ACE-gátlót.

Az NKF (2004) és ESC (2004) irányelvei az ACE-gátlókat a cukorbetegség, a diabéteszes nephropathia, a bal kamrai diszfunkció és az összes krónikus vesebetegség kezelésére választott gyógyszerekként határozzák meg. Ugyanakkor az ACE-gátlók vérnyomáscsökkentő hatását (ESC, 2004; NKF, 2004) és proteinuriát (NKF, 2004) ténylegesen elismerik.

A krónikus vesebetegségben szenvedő ACE-gátlók bizonyítéka a ramipril (MICROHOPE, REIN, DIABHYCAR, TRENDY), lisinopril (ALLHAT, CALM, EUCLID, BRILLIANT), trandolapril (COOPERATE), benazepril (AIPRI), enalapril (RÉSZLETES) esetében. Ezen ACE-gátlók esetében (a benazepril kivételével) az Európai Kardiológiai Társaság ajánlásai jelzik a szívelégtelenség kezelésének kezdő- és céldózisát.

Az 1-es típusú diabetes mellitusban szenvedő kezdeti nephropathiában szenvedő betegeknél a bizonyítékbázis (1A bizonyíték szintje) a kaptopril, lizinopril, enalapril, perindopril és ramipril. Az 1-es típusú diabetes mellitus késői nefropátiája esetén csak a kaptoprilnak van bizonyítékalapja. A 2-es típusú diabetes mellitushoz társuló korai diabéteszes nephropathiában a ramipril és az enalapril csökkenti a kombinált végpont - myocardialis infarktus, stroke vagy kardiovaszkuláris halálozás - előfordulását.

Szívelégtelenség és bal kamrai diszfunkció (ESC, 2004), stabil angina pectoris, tünetmentes vagy gyanús koszorúér-betegség (ACP, 2004; ESC, 2004) esetén a ramipril és perindopril adása javasolt a szív- és érrendszeri betegségek másodlagos megelőzésére. Ez utóbbi jó hatékonyságot mutat időseknél (PREAMI). Ugyanakkor nem szabad megfeledkezni a vesefunkció szubklinikai károsodásáról, amelyet a számított GFR mutat ki ebben a betegcsoportban. Ebben a tekintetben a perindopril kinevezéséhez nefrológus konzultációra van szükség. Ugyanakkor az ACE-gátló és a nephroprotektív csoportba nem tartozó gyógyszerekkel való kombináció (amlodipin - ASCOT, atenolol / nitrendipin; GM London, 2001) csökkenti a nem halálos szívinfarktus, a halálos koszorúér-betegség kialakulásának kockázatát. események, vesekárosodás és halálozás.

Így az ACE-gátló kijelölése CKD-ben a gyógyszernek a szív- és érrendszeri kockázatokra gyakorolt hatásának köszönhető, amelyek meghatározzák a beteg túlélését. Az ACE-gátló hatékonyságának gyakorlati kritériumai a vérnyomás normalizálása és a proteinuria/albuminuria, mint az endothel diszfunkció egyik megnyilvánulása, megszüntetése. A bizonyítékokkal rendelkező gyógyszerek közül az enalapril, a ramipril és a perindopril kapható Ukrajnában. Mindegyikük túlnyomórészt vesén keresztül választódik ki, ami nyilvánvalóan meghatározza a szöveti angiotenzin II-vel szembeni erős gátló hatásukat (analógia a nem-szelektív β-blokkolókkal), ugyanakkor a gyenge oldaluk a GFR fokozatos csökkenésével, ami dóziscsökkentést kényszerít ki. vér kreatininszintje meghaladja a 221 mmol/l-t (ESC, 2004), vagy vesén kívüli kiválasztódású ACE-gátlóra kell váltani (monopril, quadropril, moexipril). Súlyos vesekárosodás esetén az ACE-gátló terápiás dózisban történő terápia folytatása szintén csökkenti a kardiovaszkuláris kockázatot és a proteinuriát, de a vér kreatininszintjének emelkedésével jár. Ezzel kapcsolatban, ha fennáll a vesekárosodás gyanúja, célszerű kiszámítani a glomeruláris filtrációs rátát. A CKD kialakulásának korai szakaszában ACE-gátlót kell alkalmazni, ami reverzibilissé teszi, és csökkenti a kardiovaszkuláris mortalitást.

A fentieket összefoglalva megállapítható, hogy krónikus vesebetegségben az ACE-gátló kiválasztását a szív- és érrendszeri vagy vesebetegségek kockázata határozza meg. Intakt vesefunkció és magas vérnyomás, szívelégtelenség és koszorúér-betegség jelenléte, valamint posztinfarktusos betegek esetén a bizonyítékok alapján a ramipril és perindopril alkalmazása a betegek túlélésének növelésére szolgál. Vesekockázattal (csökkent GFR, cukorbetegség) kísért krónikus veseelégtelenség esetén előnyben kell részesíteni a kettős vese-máj eliminációs útvonalú ACE-gátlót. A csökkent hatás ellenére a nem vesén keresztül választódó gyógyszerek (moexipril) a legbiztonságosabbak. A vérnyomáscsökkentő és antiproteinurikus hatás erősítését az ACE-gátló és a sartan kombinációja éri el.

Irodalom

Ivanov D.D. Vesekontinuum: megfordítható-e a CKD kialakulása? // Nefrológia. - 2006. - T. 10. - 1. sz. - S. 103-105.
Dratwa M., Sennesael J., Taillard F. et al. A perindopril hosszú távú toleranciája károsodott vesefunkciójú hipertóniás betegeknél. J Cardiovasc Pharm 1991; 18. (7. melléklet): 40-44.
Guerin A. P., Blacher J., Pannier B. et al. Az aorta merevség csillapításának hatása a végstádiumú veseelégtelenségben szenvedő betegek túlélésére. 2001-es példányszám; 103, 987-992.
Irányelvek a stabil angina pectoris kezeléséhez. Az Európai Kardiológiai Társaság stabil angina pectoris kezelésével foglalkozó munkacsoportja // ESC, 2006 .-- 63 p.
Gnanasekaran I., Kim S., Dimitrov V., Soni A. SHAPE-UP – A krónikus vesebetegség kezelési programja // Dialízis @ Transzplantáció, 2006. május - 294-302.
De Zeeuw D., Remuzzi G., Parving H.H. et al. Proteinuria, a 2-es típusú diabéteszes nephropathiában szenvedő betegek renoprotekciójának célja: a RENAAL tanulságai. Vese Int 2004; 65, 2309-2320.
Ruilope L., Segura J. Vérnyomáscsökkentés vagy vérnyomáscsökkentő szer kiválasztása: melyik a fontosabb? Nephrol Dial Transplant 2006; 21 (4): 843-846.
Shlipak M. Diabetikus nephropathia. Clinical Evidence Concise, BMJ Publishing Group. Am Fam Physician 2005; 72 (11): 2299-2302.
Snyder S., Pendergraph B. Krónikus vesebetegség kimutatása és értékelése. Am Fam Physician 2005; 72 (9): 1723-1732.
Van Biesen W., de Bacquer D., Verbeke F. et al. A glomeruláris filtrációs ráta látszólag egészséges populációban és kapcsolata a kardiovaszkuláris mortalitással 10 év alatt. Eur Heart J 2007; 28 (4): 478-483.
www.aakp.org (American Association of Kidney Patients).
www.kidney.org/professionals/kdoqi/guidelines_bp/index.htm (National Kidney Foundation).
www.InfoPOEMs.com.
www.nephrology.kiev.ua (az első ukrán nefrológiai lelőhely).
www.niddk.nih.gov (National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases).

Krónikus veseelégtelenség (CRF) gyakran súlyos formák kialakulásához vezet a betegekben artériás magas vérnyomás speciális kezelést igényel.

A rosszindulatú esszenciális hipertóniával ellentétben sokkal ritkábban vezet nephrosclerosishoz és krónikus veseelégtelenséghez, azonban a veseműködés csökkenésével együtt növekszik a vese hipertónia az egyik olyan tényező, amely nemcsak a krónikus veseelégtelenség progresszióját, hanem a mortalitást is meghatározza. . A krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek 90%-ánál a magas vérnyomás a nátrium és a folyadék kiürülésének késleltetése miatt túlzott folyadékhiányhoz kapcsolódik.

Diuretikumok krónikus veseelégtelenség kezelésére

A felesleges nátrium és folyadék eltávolítását a szervezetből saluretikumok felírásával érik el, amelyek közül a leghatékonyabbak a furoszemid (lasix), az etakrinsav (uregit), a bufenox (a bumetanid hazai analógja). Krónikus veseelégtelenség esetén a furoszemid adagja 160-240 mg / nap, uregita - legfeljebb 100 mg / nap, bufenox - legfeljebb 4 mg / nap. A gyógyszerek enyhén növelik a CF-et és jelentősen növelik a kálium kiválasztását.

A diuretikumokat általában tablettákban írják fel, tüdőödéma és egyéb sürgős állapotok esetén - intravénásan. Emlékeztetni kell arra, hogy nagy dózisokban a furoszemid és az etakrinsav csökkentheti a hallást, növelheti a seporin toxikus hatását, a bufenox pedig izomfájdalmat és izommerevséget válthat ki.

Krónikus veseelégtelenség esetén a spironolaktont (veroshpiront), a triamterént, az amiloridot és más, a kálium-visszatartást elősegítő gyógyszereket óvatosan kell alkalmazni. A minoxidil víz- és nátriumvisszatartással másodlagos hiperaldoszteronizmust okoz, ezért célszerű ß-blokkolóval és vízhajtóval kombinálni.

Súlyos krónikus veseelégtelenség esetén, amikor a szerves savak kompetitív transzportja miatt megnövekszik a működő nefronok szűrési terhelése, a diuretikumok áramlása a tubulusok luminális terébe megszakad, ahol a megfelelő hordozókhoz kötődve. , gátolják a nátrium reabszorpcióját.

A gyógyszerek, például a kacsdiuretikumok luminális koncentrációjának növelésével, a dózis növelésével vagy az utóbbiak állandó intravénás beadásával bizonyos mértékig fokozható a furoszemid (lasix), a bufenox, a toreszemid és más kábítószerek vizelethajtó hatása. ez az osztály.

A tiazidok, amelyek hatáspontja a kortikális disztális tubulusok, normál veseműködésű, mérsékelt nátrium- és vizelethajtó hatású (a nefronban a hatás helyén a szűrt nátriumnak csak 5%-a szívódik fel), a CF kisebb, mint 20 ml/perc, akkor kevéssé vagy teljesen hatástalanná válnak.

100 ml/perc glomeruláris szűrési sebesség mellett naponta 144 liter vér halad át a vesén, és 200 meq Na (1%) választódik ki. A vesén keresztül 10 ml/perc glomeruláris szűrésben szenvedő betegeknél 14,4 l/nap vért perfundálnak, és 200 meq Na eliminálásához a kiválasztott frakciónak 10%-nak kell lennie. A Na kiválasztódásának megduplázásához egészséges emberekben 1%-kal, betegekben pedig kb. 10%-kal kell növekednie. A tiazidok még nagy dózisokban sem képesek ilyen határozottan gátolni a Na-reabszorpciót.

Súlyos, refrakter artériás hipertóniában krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegeknél a reninaktivitás és a plazma aldoszteronszintje emelkedik.

A ß-adrenerg receptorok blokkolók krónikus veseelégtelenségben

A ß-adrenerg receptorok blokkolói ≈ propranolol (anaprilin, obzidan, inderal), oxiprenolol (trazikor) stb. ≈ csökkenthetik a renin szekréciót. Mivel a krónikus veseelégtelenség nem befolyásolja a ß-blokkolók farmakokinetikáját, nagy dózisban (360-480 mg / nap) alkalmazhatók. Az α- és β-adrenerg receptorok blokkolója, a labetolol napi 600-1000 mg dózisban szintén jelentősen csökkenti a plazma renin aktivitását. Magas vérnyomás és szívelégtelenség esetén a ß-blokkolókat óvatosan kell felírni, szívglikozidokkal kombinálva.

Kalciumcsatorna-blokkolók krónikus veseelégtelenség kezelésére

A kalciumcsatorna-blokkolókat (verapamil, nifedipin, diltiazem) manapság egyre gyakrabban alkalmazzák krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek vese magas vérnyomásának kezelésére. Általában nincsenek negatív hatással a vese hemodinamikára, és bizonyos esetekben képesek enyhén növelni a CF-et a preglomeruláris erek ellenállásának csökkenése miatt.

Krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegeknél a nifedipin (corinfar) kiválasztódása a kreatinin-clearance csökkenésével arányosan lelassul, a vérnyomáscsökkentő hatás fokozódik. A verapamil farmakokinetikája és vérnyomáscsökkentő hatása különböző fokú veseelégtelenségben szenvedő betegek és egészséges egyének esetében gyakorlatilag megegyezik, és nem változik a hemodialízis során.

Az urémiával a mibefradil, amely a kalciumcsatorna-blokkolók új osztálya, farmakokinetikája nem változik. Mivel a tetralol származéka, a gyógyszer biohasznosulása orális adagolás után 80%, felezési ideje átlagosan 22 óra, ami lehetővé teszi a napi egyszeri bevételt. A mibefradil főként a májban metabolizálódik, a szérumban pedig 99,5%-ban plazmafehérjékhez (főleg savas α1-glikoproteinhez) kötődik, ezért a hemodialízis alatti eliminációja elenyésző.

Angiotenzin-konvertáló enzim inhibitorok

A legtöbb ACE-gátló (kaptopril, enalapril, lizinopril, trandolapril) a vesén keresztül ürül ki a szervezetből, amit a krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek felírásakor figyelembe kell venni. A fozinopril, ramipril, temocapril és mások változatlan formában és metabolitok formájában nemcsak a vizelettel, hanem az epével is ürülnek, krónikus veseelégtelenség esetén pedig kompenzálódik a májba történő eliminációs útvonaluk. Az ilyen gyógyszerek esetében még súlyosan károsodott veseműködésű betegeknek történő felírásakor sem szükséges az adag csökkentése, bár a mellékhatások gyakorisága kismértékben megnőhet. Ezek közül a legsúlyosabb a hyperkalaemia (hiperreninémiás hypoaldoszteronizmus) és a vesefunkció romlása, amely elsősorban a renovascularis hypertoniában (gyakrabban bilaterális veseartéria szűkülettel) szenvedő betegeket és a vesetranszplantált betegeket fenyegeti az átültetett vese artériájának szűkületének kialakulásával.

Z. Wu és H. Vao (1998) azt találták, hogy az ACE-gátló benazepril 10-20 mg/nap dózisban a vérnyomás csökkenésével együtt csökkenti az inzulinrezisztenciát és a glükóz intoleranciát a preterminális urémiában szenvedő betegeknél.

A legtöbb ACE-gátló, csökkentve az AN II koncentrációját a keringésben, nem képes gátolni az AN II képződését szöveti szinten, mivel az AN II akár 80%-a a szívben képződik ACE részvétel nélkül, szerin proteinázok hatására. (kimáz), és az AN II 70%-a az artériás falban termelődik a CAGE kimázszerű enzim (kimozinérzékeny angiotenzin II-t generáló enzim) hatására.

Az AN II hatását közvetítő specifikus receptorok (AT1) blokkolásával lehet gyengíteni a renin-angiotenzin rendszer nem kívánt aktiválódását, beleértve a szövetek szintjét is.

Az első szintetizált peptid AT1 blokkoló a saralazin volt, amely tartós vérnyomáscsökkenést okozott egy becsípődött veseartériával rendelkező patkányokban és emberekben intravénásan, 0,1-10 mg/kg dózisban.

1982-ben kiderült, hogy az imidazol-származékok képesek blokkolni az AN II egyes hatásait, ami alapjául szolgált a nem peptid AT1 blokkolók későbbi fejlesztéséhez és klinikai alkalmazásához. A lozartán volt az egyik első olyan gyógyszer ebben a csoportban, amelynek szájon át szedve vérnyomáscsökkentő hatása volt. Ezt követően az ACE-gátlókhoz hasonlóan ő és hasonló gyógyszerek nemcsak az artériás magas vérnyomás, hanem a szívelégtelenség kezelésére is széles körben alkalmazhatók, a krónikus veseelégtelenség progressziójának megelőzésére és a proteinuria csökkentésére. A kísérletben az AT1-blokkolók javították a szívizom működését annak hipertrófiájában, vírusos elváltozásában stb.

Krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegeknél gyakorlatilag nincs szükség az AT1-blokkolók adagjának csökkentésére, és ritkán jelentkeznek az ACE-gátlókra jellemző mellékhatások (köhögés, angioödéma stb.).

Jelenleg az artériás hipertónia gyógyszeres terápiája olyan hatékony, hogy a nem gyógyszeres módszerekkel (ultrafiltráció, hemodiafiltráció) kombinálva lehetővé teszi a hemodialízisre, binphrectómiára vagy veseartéria embolizációra átvett betegeknél a közelmúltban alkalmazott gyakorlatok elhagyását.

A hipertóniás krízis enyhítése

Súlyos krónikus veseelégtelenséggel járó hipertóniás krízisek enyhítésére a hagyományos ganglionblokkolók, szimpatolitikumok stb. mellett alkalmazható a parenterális kalcium antagonista verapamil (izoptin) és perifériás értágítók: diazoxid és nátrium-nitroprusszid. Ezeknek a gyógyszereknek a vérnyomáscsökkentő hatása a beadást követően perceken belül jelentkezik, de nem tart sokáig. Az Isoptin injekciót intravénásan, 5-10 mg-os dózisban, csepegtetéssel 30-40 mg-os összdózisig meghosszabbíthatja. A legerősebb értágító nátrium-nitroprusszidot csak intravénásan írják fel (50 mg 250 ml 5% -os glükózoldatban) 6-9 órán keresztül, a vérnyomás folyamatos ellenőrzésével és az adagolás sebességének szabályozásával. Diazoxid (hipersztát, eidemin) 300 mg-ot intravénásan adják be 15 másodpercig, a vérnyomáscsökkentő hatás 6-12 óráig tart, metabolitja ≈ tiocianát, és a diazoxid csökkentheti, bár reverzibilisen, a vese véráramlását és a CF-et).

Gyakran a hipertóniás krízis gyors enyhülését figyelik meg 5-10 mg nifedipin vagy 12,5-25 mg kaptopril szublingvális beadásával.

CRF és szívelégtelenség

A hosszan tartó magas vérnyomás urémiás mérgezéssel, hiperhidrációval, acidózissal, vérszegénységgel, elektrolit- és egyéb változásokkal kombinálva a szívizom károsodásának oka, ami szívelégtelenséghez vezet, melyben szívglikozidok alkalmazása javasolt. A szívglikozidok felírásakor figyelembe kell venni a szervezetből való kiválasztódásuk útvonalait és sebességét, valamint a plazma káliumtartalmát. A strofantin főként a vesén keresztül választódik ki, ezért súlyos krónikus veseelégtelenség esetén felezési ideje több mint kétszeresére nő, és az adagot a szokásos 50-75% -ára kell csökkenteni. A digoxin napi adagja krónikus veseelégtelenség esetén nem haladhatja meg a normál érték 50-60%-át, pl. legfeljebb 0,5 mg / nap, gyakrabban 0,125 mg / nap. A digitoxin főként a májban metabolizálódik, felezési ideje krónikus veseelégtelenségben közel megegyezik a normáléval, azonban a szívizom glikozidokkal szembeni érzékenységének megváltozása miatt a szokásos adag (0,15) 60-80%-a javasolt felírni. mg / nap).

A szív szisztolés funkciójának megsértése azonban ritkán figyelhető meg közepesen súlyos krónikus veseelégtelenség esetén. A diasztolés diszfunkciót ACE-gátlók, AT1 receptor blokkolók, nitrátok kinevezésével korrigálják.

Anabolikus szteroidok - methandrostenolone (nerobol) 5 mg naponta 1-2 alkalommal, retabolil, methylandrostenediol, nem szteroid anabolikus anyagok (kálium-orotát), B-vitaminok stb.

Acidózis krónikus veseelégtelenségben

Az acidózis általában nem okoz súlyos klinikai tüneteket. Korrekciójának fő oka a csontelváltozások kialakulásának megelőzése a hidrogénionok állandó visszatartásával, valamint a hiperkalémia. A fehérjekorlátozás segít enyhe acidózis esetén. Súlyos acidózis korrekciójára a nátrium-hidrogén-karbonát napi 3-9 g, akut helyzetekben 4,2%-os nátrium-hidrogén-karbonát oldat intravénás beadása (lassan beadva). Mennyisége a pufferbázisok (DBB) hiányától függ.

Figyelembe véve, hogy 1 ml 4,2%-os nátrium-hidrogén-karbonát-oldat 0,5 mmol hidrogén-karbonátot tartalmaz, kiszámolható az RBS feltöltéséhez szükséges oldat térfogata, azonban 150 ml-nél több oldat 1 adagban történő bevezetése nem kívánatos, mert a szívdepresszió és a szívelégtelenség kialakulásának veszélyére. A kalcium-karbonát valamivel kevésbé hatékony (2 g 4-6 alkalommal naponta). Nagy adag kalcium-karbonát bevétele székrekedést okozhat.

Az acidózis sürgős korrekciója szükséges az oliguriával vagy kálium-megtakarító diuretikumok (verospiron, triamteren) kijelölésével kialakuló növekvő hiperkalémiával. A szérum káliumszintjének 6 mmol / l-re történő növekedése általában nem jár klinikai tünetekkel. Súlyos hiperkalémia esetén izombénulás, és ami különösen veszélyes, szívritmuszavarok alakulhatnak ki, egészen a teljes szívmegállásig.

Hiperkalémia a CRF-ben

Az akut, életveszélyes hyperkalaemia kezelése egy fiziológiás kálium-≈ kalcium antagonista infúziójával kezdődik, amelyet intravénásan adnak be 2 g-os dózisban 10%-os kalcium-glükonát oldat formájában 2-3 óránként. 15 mmol/l-ig) és kristályos cink-inzulin (15-30 E, 3 óránként 2-5 g glükóz inzulin egységenként a hipoglikémia megelőzésére). Az inzulin növeli a sejt nátrium-kálium pumpájának aktivitását és a sejtek káliumfelvételét.

A kálium eltávolítását a szervezetből napi 40-80 mg ioncserélő gyanta bevételével érik el, ami 0,5-1 mmol / l-rel csökkenti a szérum káliumkoncentrációját. Ezt a gyógyszert gyakran szorbittal kombinálják, ami hasmenést okoz. Gyanta beadása javasolt a hyperkalaemia és az akut veseelégtelenség megelőzésére. Nem kezelhető hiperkalémia esetén hemodialízist vagy peritoneális dialízist végeznek.

Antibiotikumok alkalmazása krónikus veseelégtelenség esetén

Számos gyógyszer lehetséges nefrotoxicitásával kapcsolatban fontos az urémia különböző fertőző szövődményeinek megfelelő kezelése. Helyi bakteriális fertőzések, például tüdőgyulladás esetén célszerű penicillinek és cefalosporinok felíratása, amelyek még jelentős plazmafelhalmozódás esetén is alacsony toxicitásúak. Az aminoglikozidok, amelyeknek "szűk biztonsági folyosója" van - a terápiás és a toxikus dózisok közötti kis különbség - a vesefunkció romlását, neuromuszkuláris blokkot és a hallóidegek ideggyulladását okozhatják. Használatuk súlyos szeptikus körülmények között indokolt. A gentamicin, a tobramicin és más ebbe a csoportba tartozó gyógyszerek koncentrációja a szérumban szubterápiásra csökkenthető, ha karbenicillinnel vagy heparinnal kombinálják. A tetraciklinek eliminációja krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegeknél lelassul, ami a szokásos adag megfelelő csökkentését igényli, körülbelül 1/3-ával. Emlékeztetni kell arra, hogy az ebbe a csoportba tartozó gyógyszerek súlyosbíthatják az azotémiát és növelhetik az acidózist.

Hasonlóképpen csökkenteni kell a fluorokinolonok adagját, bár részben a májban metabolizálódnak.

Húgyúti fertőzések esetén előnyben részesítik a penicillint és a cefalosporinokat is, amelyeket a tubulusok választanak ki. Ez biztosítja megfelelő koncentrációjukat a CF csökkenése esetén is. Ez ugyanúgy vonatkozik a szulfonamidokra, beleértve a hosszan tartó hatásúakat is. Lehetetlen elérni az aminoglikozidok terápiás koncentrációját a húgyúti rendszerben, ha a CF kisebb, mint 10 ml / perc.

Catad_tema II-es típusú diabetes mellitus - cikkek

Catad_tema Vesepatológia - cikkek

Az angiotenzin-konvertáló enzim gátló spirapril alkalmazása krónikus veseelégtelenségben, magas vérnyomásban és diabéteszes nephropathiában

H. L. Elliot
Orvosi és Terápiás Kar, Glasgow Egyetem, Skócia

Összegzés

A hipertóniával (AT) kapcsolatos jelenlegi klinikai vizsgálatok adatai, valamint a nemzeti és nemzetközi társaságok kezelésére vonatkozó ajánlásai a vérnyomás (BP) szigorú szabályozásának fontosságát jelzik. Ezt különösen jól szemlélteti az a tény, hogy a diabetes mellitusban (DM) szenvedő betegek szigorú vérnyomásszabályozással történő kezelésében a halálos és nem letális kardiovaszkuláris szövődmények gyakoriságának csökkenésével a klinikai eredmények észrevehetően javulnak.

A magas vérnyomás kezelésére végzett klinikai vizsgálatok kimutatták, hogy számos vérnyomáscsökkentő gyógyszer sikeresen csökkenti a vérnyomást, de számottevő információ áll rendelkezésre arról, hogy a diabéteszes nephropathia és (mikro)albuminuria optimális kezelésének az ACE-gátlók alkalmazásán kell alapulnia. Annak ellenére, hogy jelenleg is folyik a vita arról, hogy a cukorbetegségben és a magas vérnyomásban szenvedő betegek kezelésének előnyei összefüggésben állnak-e a vérnyomás csökkentésével, széles körben elterjedt az a vélemény, hogy az intrarenális renin-angiotenzin rendszer gátlása nagyobb sikert jelent, mint a hemodinamikai változások elérése önmagában. Így az ACE-gátlók segítségével megbirkózhat a magas vérnyomással és a nephropathiával cukorbetegségben és a vesebetegség egyéb formáiban.

Nincs közvetlen összehasonlítás a kettő között a diabéteszes nephropathia specifikus ACE-gátlójának kiválasztásában. Bizonyítékok vannak arra vonatkozóan, hogy a spirapril legalább olyan hatékony, mint a referencia ACE-gátló enalapril, de a diasztolés vérnyomás jelentősebb csökkenése irányába mutat.

Nyilvánvaló, hogy a diabéteszes nephropathiában és/vagy krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegeknél fennáll a gyógyszer felhalmozódásának potenciális veszélye, ha a kiválasztást kizárólag a glomeruláris filtráció biztosítja. A spiraprilnak vannak előnyei ebből a szempontból. Olyan adatokat publikáltak, amelyek azt mutatják, hogy a spirapril (at) még előrehaladott veseelégtelenség (GFR) esetén sem okoz jelentős változást a gyógyszer végső koncentrációjában (24 órával a beadás után).< 20 мл/мин). Таким образом, не требуется модификации лечебного режима и можно не беспокоиться о кумуляции препарата, возможных избыточных действиях и неблагоприятных побочных эффектах его. Можно сказать, что ингибиторы АПФ являются интегральным компонентом лекарственной терапии для пациентов с диабетической нефропатией. При почечной недостаточности желательно назначать такие препараты, как спираприл, поскольку он обладает и внепочечным механизмом выведения, не кумулируется и не дает неблагоприятных побочных эффектов.

Kulcsszavak: spirapril, krónikus veseelégtelenség, diabéteszes nephropathia, artériás magas vérnyomás, angiotenzin-konvertáló enzim gátlók

AZ ACE-gátló SPIRAPRIL KRÓNUS VESEELÉGtelenség, magas vérnyomás és diabéteszes nefropátia esetén

H. L. Elliott

Az artériás hipertónia (AH) közelmúltbeli klinikai kimenetelű vizsgálataiból származó bizonyítékok, valamint a nemzeti és nemzetközi hatóságok kezelési irányelvei egyértelmű hangsúlyt fektettek a „szoros” vérnyomás (BP) szabályozására. Ez különösen jól látható a diabetes mellitusban és AH-ban szenvedő betegek kezelésében, ahol a "szigorú" vérnyomásszabályozás egyértelműen javítja a kimenetelt, csökkentve a halálos és nem halálos kardiovaszkuláris események számát. Míg az AH-ban végzett klinikai vizsgálatok kimutatták, hogy a vérnyomáscsökkentő hatás számos vérnyomáscsökkentő gyógyszerrel előnyös, jelentős mennyiségű bizonyíték utal arra, hogy a diabéteszes nephropathia és mikroalbuminuria optimális kezelésének az ACE-gátláson kell alapulnia. Széles körben elterjedt az a vélemény, hogy az intrarenális renin angiotenzin rendszerek gátlása nagyobb előnyökhöz vezet, mint amennyit csak hemodinamikai változások elérnének. Így az AH és a nephropathia kezelése mind a DM, mind a vesebetegség egyéb formáiban a vérnyomás csökkentésén forog egy ACE-gátló alapú kezelési renden keresztül.

Veseelégtelenség esetén körültekintő lehet olyan gyógyszer beadása, mint például a spirapril, amelynek nem vesén keresztüli eliminációs mechanizmusa van, és amelyről kimutatták, hogy nincsenek felhalmozódási problémái vagy fokozott mellékhatásai.

Kulcsszavak: spirapril, krónikus veseelégtelenség, diabéteszes nephropathia, magas vérnyomás, ACE-gátlók

Az artériás hipertónia (AH) az esetek körülbelül 50%-ában fordul elő parenchymás vesebetegségben, függetlenül az alapdiagnózistól. Kvantitatív értelemben azonban a diabetes mellitus (DM) a veseműködési zavarok leggyakoribb oka, és mind a diabéteszes nephropathia, mind a magas vérnyomás gyakorisága nő a beteg életkorától és a betegség időtartamától függően. Bármilyen vérnyomásszint esetén a cukorbetegeknél lényegesen nagyobb a szív- és érrendszeri megbetegedések kockázata, és ez nyilvánvaló jele a hatékony vérnyomáscsökkentő kezelésnek.

A cukorbetegek magas vérnyomásában a vérnyomás csökkentésének előnyeit számos közelmúltbeli klinikai vizsgálat eredményei támasztják alá, és jelentős mennyiségű bizonyíték szól az angiotenzin-konvertáló szereken alapuló vérnyomáscsökkentő kezelési rendek alkalmazása mellett. enzim (ACE) inhibitorok.

E. J. Lewis et al. Az 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegek kaptopril-kezelésének előnyei nem csak a vesefunkció további romlásának ütemének csökkenésével, hanem a mortalitás jelentős csökkenésével és a szükséglet megjelenésének késleltetésével kapcsolatban is megerősítést nyertek. vesepótló kezeléshez dialízissel vagy transzplantációval (1. táblázat). A kaptoprilt az Egyesült Királyság Prospective Diabetes Study-jában (UK-PDS) is alkalmazták, amely a szigorú és kevésbé korlátozó vérnyomásszabályozás előnyeit vizsgálta a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegek kezelésében. A kaptoprilról nyert adatok és más ACE-gátlókkal kapcsolatos vizsgálatok hasonló eredményei alapján a magas vérnyomás kezelésére vonatkozó nemzeti és nemzetközi ajánlások többsége az ACE-gátlókat jelölte meg a választott gyógyszerként azoknak a betegeknek, akiknél a kombináció miatt magas a kardiovaszkuláris morbiditás és halálozás kockázata. a magas vérnyomás és a cukorbetegség.

Asztal 1
Az ACE-gátlókkal végzett kezelés eredményei inzulinfüggő diabetes mellitusban (1-es típusú) diabéteszes nephropathiában szenvedő betegeknél

Vesebetegség, a vérnyomás szabályozása és a vérnyomáscsökkentő gyógyszeres terápia megválasztása

Régóta ismert, hogy a diabéteszes nephropathiában szenvedő betegek glomerulusfiltrációs rátájának csökkenése lelassítható hatékony vérnyomáscsökkentő kezeléssel és vérnyomáscsökkentővel. Az ACE-gátlók alkalmazásával kapcsolatos klinikai vizsgálatok eredményeként ma már széles körben elismert, hogy az ACE-gátlók nélkülözhetetlenek a magas vérnyomás, diabetes mellitus és diabéteszes nephropathia vagy vesebetegség kombinációjában szenvedő betegek kezelésében. A rutin klinikai gyakorlatban azonban számos további feladat és szempont merül fel: a) a beteg betartása az előírt kezelésben; b) a vérnyomás szigorú szabályozása; c) a nem vesén keresztül történő elimináció mechanizmusai; d) biztonság és hordozhatóság.

A beteg betartása az előírt kezelésben. Függetlenül attól, hogy a betegek cukorbetegek vagy más betegségben szenvednek, egyformán rosszul tartják be az előírt gyógyszeres terápiát. Emiatt a napi egyszer szedhető ACE-gátló egyértelmű előnyt jelent. Ezt szem előtt tartva, és a jó klinikai vizsgálatok ellenére, a captopril, ha naponta kétszer vagy háromszor kell beadni, valószínűleg nem a választott gyógyszer.

Szigorú vérnyomásszabályozás. Nyilvánvaló, hogy a gyógyszer szedésének gyakoriságától függetlenül megbízható, éjjel-nappali vérnyomásszabályozást kell elérni. Bár ez gyakran különböző gyógyszerek kombinációját igényli, a kezelési rendnek olyan ACE-gátlóra kell épülnie, amely tartós és hosszan tartó vérnyomáscsökkentő hatást képes biztosítani. Ami a vérnyomás szabályozásának minőségét illeti, egy friss tanulmány eredményei azt mutatják, hogy a spirapril legalább olyan hatékony, mint az enalapril, mind a vérnyomáscsökkentő hatás mértékét, mind pedig állandóságát tekintve.

A nem vesén keresztül történő elimináció mechanizmusai. Károsodott vesefunkciójú betegeknél a csökkent vese-clearance a gyógyszer (vagy az aktív metabolit) túlzott felhalmozódásához vezethet, ami viszont növelheti a mellékhatások és az esetleges gyógyszermérgezés kockázatát. Ezért a legelőnyösebb egy olyan gyógyszer, amely teljesen vagy részben nem vesén keresztül (azaz a májon keresztül) eliminálódik.

Biztonság és hordozhatóság. Nyilvánvalóan olyan gyógyszerre van szükség, amely önmagában nem károsítja a veseműködést. Ezenkívül károsodott vesefunkciójú betegeknél a mellékhatások előfordulási gyakorisága vagy a gyógyszertolerancia csökkenése nem növekedhet.

A spirapril alkalmazása veseelégtelenségben szenvedő betegeknél

A spirapril egy ACE-gátló, amelynek két eliminációs útvonala van, körülbelül 50%-a a májban és 50%-a a vesén keresztül választódik ki. A különböző súlyosságú vesekárosodásnak a spirapril farmakokinetikájára gyakorolt hatását részletesen tanulmányozták olyan betegeknél, akiknél a kreatinin clearance 11-126 ml/perc. Ebben a vizsgálatban 34 beteget 4 csoportba osztottak kreatinin-clearance szerint: az I. csoportban az átlagos kreatinin-clearance 102 ml/perc, a II., III. és IV. csoportban 63, 32 és 17 ml/perc volt. Bár statisztikailag szignifikánsan megnőtt a maximális koncentráció (C max) és a plazmakoncentráció-idő görbe alatti terület (AUC) a glomeruláris filtrációs ráta csökkenésével összhangban, nem lehetett szignifikáns növekedést találni a a gyógyszer minimális plazmakoncentrációja (C min ) mind egyszeri adag spirapril (6 mg) után, mind pedig állandó plazmakoncentráció mellett 4 hetes spirapril-kezelés után, napi egyszeri bevétel esetén 6 mg. Így nincs bizonyíték a gyógyszer jelentős felhalmozódására még azoknál a betegeknél sem, akiknél a kreatinin-clearance 20 ml/perc alatt van.

Ennek a klinikai farmakológiai vizsgálatnak egy további jellemzője az a bizonyíték, hogy az ACE-gátlás mértéke és a vérnyomás csökkentése a vesefunkció minden tartományában megmaradt mind egyetlen adag spirapril, mind pedig állandó vérkoncentráció mellett történő kezelés mellett. Például állandó koncentráció mellett szignifikánsan magasabb szintű ACE-gátlást figyeltek meg mind a maximális, mind a minimális gyógyszerkoncentráció alatt a súlyosabb vesekárosodásban szenvedő betegeknél (2. táblázat). A vesefunkcióban azonban nem történt változás; nem nőtt a mellékhatások gyakorisága, valamint jelentős eltérések mutatkoztak az elért vérnyomásszintekben (3. táblázat).

A spirapril vérnyomáscsökkentő hatását számos klinikai vizsgálat dokumentálta. Különösen érdekes az ACE-gátló enalaprillal végzett összehasonlító vizsgálat, amely a 6 hetes kezelésre adott választ értékelte. Általában a vérnyomás csökkenés mértéke közel azonos volt, mégpedig 13/7 Hgmm-rel. Művészet. (a placebóhoz képest) enalapril és 12/10 Hgmm. Művészet. spirapril esetében. Statisztikailag szignifikáns volt a diasztolés vérnyomás nagyobb csökkenése a spirapril-kezelés alatt (p< 0,01).

2. táblázat
Az ACE-aktivitás gátlása maximális és minimális gyógyszerkoncentrációnál egyetlen adag spirapril után és állandó koncentrációs körülmények között

*R< 0,01 по сравнению с исходными.

3. táblázat
Vérnyomás a betegek ülő helyzetben 4 hetes spirapril-kezelés után

*R< 0,01 по сравнению с исходными.

Ennek a vizsgálatnak a jellemzője volt a T / P arány (végpont és csúcs vérnyomáscsökkentő hatás) meghatározása a gyógyszerhatás időtartamának mutatójaként (4. táblázat). A 6 mg-os spirapril esetében a T / R arány 83%, az enalapril esetében legfeljebb 10 mg-os dózisban csak 71%. Amikor az enalapril adagját 20 mg-ra emelték, a T/P arány 82%-ra nőtt, és a megfelelő összehasonlító érték 6 mg spirapril esetében 84% volt. A 6 mg-os standard dózisú spirapril kielégítő T/P arányt ad, amely folyamatosan meghaladja az enalapril-kezeléssel elért szintet. Ez a tanulmány egy másik fontos gyakorlati előnyt is megállapított: sem titrálás, sem dinamikus dózismódosítás nem szükséges a spirapril optimális vérnyomáscsökkentő hatásának eléréséhez.

4. táblázat
A spirapril és az enalapril hatásának összehasonlítása - végpont / csúcshatás a diasztolés vérnyomásra

Nem végeztek olyan vizsgálatokat, amelyek a spiraprilt vizsgálták volna sok diabéteszes nephropathiában szenvedő betegen, de a rendelkezésre álló információk teljes mértékben összhangban vannak más ACE-gátlókkal végzett vizsgálatok eredményeivel. Például a spirapril és az izradipin kisszámú betegen végzett összehasonlító vizsgálata azt mutatta, hogy a spirapril szignifikánsan csökkentette a proteinuriát, és nem befolyásolta a glomeruláris filtrációs sebességet (5. táblázat). Éppen ellenkezőleg, az izradipin alkalmazása a proteinuria jelentős növekedésével és a glomeruláris filtráció romlásának tendenciájával járt.

5. táblázat
Diabéteszes nsphropathia kezelése: a spirapril és az izradipin alkalmazásának összehasonlító eredményei 6 hónapos kezelés után

Kombinált kezelés spiraprillal.

Köztudott, hogy az esszenciális hipertóniában (hipertóniában) szenvedő betegek több mint 50%-ánál kombinált gyógyszeres kezelésre van szükség. A kombinált terápia előnyeit az UKPD-vizsgálat igazolta, amely 24%-kal, szignifikánsan, 24%-kal csökkentette a cukorbetegséggel összefüggő végpontösszegeket a szigorú vérnyomás-kontrollal rendelkező betegeknél a kevésbé szigorú vérnyomáskontrollal rendelkezőkhöz képest (p< 0,005). Это включало достоверное снижение (на 44%) случаев инсульта, а также недостоверное снижение (на 21%) частоты возникновения инфаркта миокарда, уменьшение на 18% общей смертности . Чтобы достигнуть этих успехов более чем у 60% пациентов, требовалось применение двух лекарственных препаратов или более. Комбинации ингибиторов АПФ и диуретиков были широко использованы при лечении больных СД с АГ.

Az utóbbi időben az ACE-gátlók és a kalciumcsatorna-blokkolók kombinációi egyre gyakoribbá váltak vérnyomáscsökkentő hatásuk kombinációja és a hosszú távú nemkívánatos metabolikus hatások hiánya miatt.

Vizsgálták a spirapril és a kalciumcsatorna-blokkoló, izradipin kombinációs kezelés hatását a vérnyomásra, a bal kamrai hipertrófiára és a vesefunkcióra. Az egyik ilyen vizsgálatban járóbeteg alapon ez a kombináció eredményezte a legalacsonyabb vérnyomásszintet, különösen a szisztolés vérnyomást, amely szignifikánsan alacsonyabb volt, mint bármelyik gyógyszer esetében önmagában. A nappali mérések során a spirapril és az izradipin kombinációja esetén elért átlagos (hozzávetőleges) vérnyomás 132/88 Hgmm volt. Művészet. és éjszakai mérésekkel 130/80 Hgmm. Művészet. A monoterápia ezen gyógyszerek mindegyikével nem tette lehetővé, hogy a szisztolés vérnyomás szintje 140 Hgmm alá csökkenjen. Művészet.

Következtetés.

A magas vérnyomás és a diabetes mellitus kombinációjában szenvedő betegeknél nagy a szív- és érrendszeri betegségek kockázata. Bizonyíték van arra, hogy a vérnyomáscsökkentő terápia nemcsak a vesekárosodás továbbfejlődését gátolja, hanem a kardiovaszkuláris morbiditás és mortalitás csökkentésével javítja az eredményeket is. Ez más vesebetegségek esetében nem annyira nyilvánvaló, de a rendelkezésre álló bizonyítékok összhangban vannak azzal az elképzeléssel, hogy a magas vérnyomásban és vesekárosodásban szenvedő betegek kezelésének központi része a megbízható vérnyomásszabályozás.

A spirapril előnye a napi egyszeri bevétel lehetősége, valamint az, hogy veseelégtelenség esetén nem halmozódik fel érzékelhető mértékben. Emiatt a kettős eliminációs mechanizmusú gyógyszert részesítik előnyben, mint választott gyógyszert, a spirapril esetében pedig bebizonyosodott, hogy még közepesen súlyos vagy súlyos veseelégtelenségben szenvedő betegeknél sem tapasztalható jelentős gyógyszer kumuláció.

Így a spirapril első vonalbeli gyógyszer a magas vérnyomásban és vesekárosodásban szenvedő betegeknél, beleértve a diabéteszes nephropathiában szenvedő betegeket is.

IRODALOM
1. Lewis E. J., Hunsicker L. G., Bain R. P., Rohde R. D. a Collaborative Group részéről. Az angiotenzin-konvertáló enzim-gátlás hatása a diabéteszes nephropathiára. N. Engl. J. Med. 1993; 329, 1456-1462.
2. UK Prospective Diabetes Study Group. Szigorú vérnyomásszabályozás és a makrovaszkuláris szövődmények kockázata 2-es típusú cukorbetegségben: UKPDS 38 Br. Med. J. 1998; 317, 703-713.
3. Guitard C., Lohmann F. W., Alflero R. et al. A spirapril és az enalapril hatékonyságának összehasonlítása enyhe-közepes magas vérnyomás kezelésében. Cardiovasc. Drags Ther. 1997; 11, 449-457.
4. Grass P., Gerbeau C., Kutz K. Spirapril: farmakokinetikai tulajdonságok és gyógyszerkölcsönhatások. Vérnyomás 1994; 3. (2. melléklet): 7-13.
5. Meredith P. A., Grass P., Guitard C., Elliott H. L. A spirapril farmakokinetikája vesekárosodásban. Ugyanott. 1993 (2. melléklet): 14-19.
6. Norgaard K., Jensen T., Christensen P., Feldt-Rasmusen B. A spirapril és az izradipin összehasonlítása diabeteses nephropathiában és magas vérnyomásban szenvedő betegeknél. Ugyanott. 1993; 2, 301-308.
7. Maccariella E. R., Geneldu de Abreu Fagundes V., Francischetti E. A. Az izradipin és a spirapril monoterápiaként és kombinált terápiaként a vérnyomásra, a vese hemodinamikájára, a natriuresisre és a vizelet kallikreinre hypertoniás nephropathiában. Am. J. Hipertónia. 1997; 10, 541-545.
8. Manolis A. J., Beldekos D., Handanis S. et al. A spirapril, az izradipin vagy a kombináció összehasonlítása bal kamrai hipertrófiában szenvedő hipertóniás betegeknél. Hatások az LVH regresszióra és az aritmogén hajlamra. Ugyanott. 1998; 11, 640-648.

Catad_tema II-es típusú diabetes mellitus - cikkek

Vérnyomáscsökkentő gyógyszerek rögzített kombinációi és a nephropathia kockázatkezelése 2-es típusú cukorbetegségben

Megjelent a folyóiratban:

V.V. Fomin
GBOU VPO Első Moszkvai Állami Orvosi Egyetem. ŐKET. Sechenov, az Orosz Föderáció Egészségügyi és Szociális Fejlesztési Minisztériuma, 119992 Moszkva, st. Trubetskaya, 8, 2. kor

Vérnyomáscsökkentő gyógyszerek fix dózisú kombinációi és a nephropathia kialakulásának kockázatának kezelése 2-es típusú cukorbetegségben

V.V. Fomin
I.M. Sechenov Első Moszkvai Állami Orvosi Egyetem, ul. Trubetckay 8 str. 2, 119992 Moszkva, Oroszország

A vérnyomás (BP) csökkentésének, mint a 2-es típusú diabetes mellitusban (DM) szenvedő szervkárosodás kialakulásának kockázatának kezelésének egyik fő eszközének fontossága jelenleg nem kétséges, és ebből a szempontból általában az egyik legfontosabb eszköz. a döntő bizonyíték továbbra is az UKPDS felmérés eredményei. Annak ellenére, hogy néhány, az elmúlt 5 év során publikált, kontrollált klinikai vizsgálat eredményei újabb viták alapjául szolgáltak arról a témáról, hogy mennyire szükséges a 2-es típusú cukorbetegségben a vérnyomás lehető legnagyobb csökkentése, és általában standardok szükségesek az ebbe a kategóriába tartozó célvérnyomás-betegeknél, nincs okunk azt hinni, hogy vérnyomáscsökkentő szerek nélkül is elkerülhető a szervkárosodás jeleinek megjelenése náluk. Nyilvánvalóan a 2-es típusú cukorbeteg kezelésének taktikájában a közeljövőben nem lesznek "forradalmi" változások, az általánosan elfogadott szakértői ajánlások főbb álláspontjai változatlanok maradnak.

A diabéteszes nephropathia problémája számos körülmény miatt vált nagy klinikai vizsgálatok önálló tárgyává: egyrészt nyilvánvalóvá vált járványos elterjedtsége és vezető szerepe a végstádiumú veseelégtelenség okainak felépítésében; másodszor, annak jelei, különösen a mikroalbuminuria (MAU) - egy viszonylag korai és potenciálisan eltávolítható faktor - a kedvezőtlen hosszú távú prognózis egyik legmegbízhatóbb markereként tekinthetők; Gyakorlati szempontból elmondható, hogy a 2-es típusú cukorbetegek közül a halálozási kockázat maximális, a várható élettartam pedig minimális azoknál, akiknél sikerül észlelni a vesekárosodás jeleit. Hangsúlyozni kell, hogy ez az állítás alapos okkal extrapolálható az általános populációra: a kiterjedt epidemiológiai vizsgálatok és az ezek alapján végzett metaanalízisek egyértelműen kimutatták, hogy a szív- és érrendszeri szövődmények (CVC) kialakulásának kockázata a legmagasabb a szív- és érrendszeri szövődmények kialakulásának kockázata esetén. krónikus vesebetegség (CKD). ) - albuminuria és/vagy a becsült glomeruláris filtrációs ráta csökkenése. Nagyon sok ilyen beteg van: a megkérdezettek etnikai és életkori összetételétől függően a teljes populáció 5-15%-ánál észlelhetők ezek a CKD jelek. Az artériás hipertónia (AH) és a 2-es típusú diabétesz, különösen kombinálva, megtartja vezető pozícióját a CKD meghatározó tényezői között az általános populációban, és ezért fontosak a kontrollált klinikai vizsgálatok, amelyek célja a megelőzés taktikájának javítása ebben a kategóriában. betegek száma nagyon nagy.

A 2-es típusú diabetes mellitusban a vérnyomáscsökkentő gyógyszerek hatékonyságának „vese” komponensét értékelő kontrollált klinikai vizsgálatok mely eredményei nem tekinthetők felülvizsgálhatatlannak? Mindenekelőtt azoknak a vizsgálatoknak az eredményei, amelyek bizonyították az angiotenzin-konvertáló enzim (ACE) gátlók (például az egyik legkorábbi EUCLID) és valamivel később az angiotenzin II receptor blokkolók (jól ismert RENAAL, IDNT, stb.) jelentősen csökkenti a vizelet albumin kiválasztását ... Ennek a mutatónak a dinamikája szignifikánsan összefüggött a vese túlélés növekedésével (UNCLEAR!) És a vesefunkció további romlása kockázatának csökkenésével egészen a végstádiumú veseelégtelenségig. Ebből a szempontból különösen tanulságosnak bizonyultak a HOPE vizsgálat és a hozzá tartozó MICRO-HOPE eredményei, amelyek azt mutatják, hogy 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél az ACE-gátló alkalmazása csökkentheti az albuminuriát és jelentősen javíthatja a vese prognózisát (UNCLEAR! ), Beleértve azt is, ha a szív- és érrendszeri betegségek kialakulásának egyéb kockázati tényezői vannak, amelyek egyidejűleg meghatározói a CKD-nek, különösen dokumentált magas vérnyomás hiányában. Mindazonáltal a 2-es típusú cukorbetegség és a magas vérnyomás kombinációja esetén a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer blokkolójának együttes alkalmazása és lehetőség szerint a maximális dózis elérése a vesevédelmi taktika kiinduló és feltétlenül szükséges elemének számít.

Nyilvánvaló, hogy a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél alkalmazott vérnyomáscsökkentő terápia, amely ACE-gátlót vagy angiotenzin II-receptor-blokkolót tartalmaz, javasolja a kombináció lehetőségét. Patogenetikai szempontból egy ACE-inhibitor és egy nondihidropiridin kalcium-antagonista kombinációja mondhatja magáénak az egyik legindokoltabb szerepét. A BENEDICT tanulmány bemutatja, hogy a vérnyomáscsökkentő gyógyszerek ezen kombinációja képes gátolni a diabéteszes nefropátia korai stádiumának progresszióját. Természetesen az ACE-gátló (hangsúlyozandó, hogy az angiotenzin II-receptor blokkolókat ilyen kombinációban nem vizsgálták) nemdihidropiridin kalcium-antagonistával való kombinációja széles körű alkalmazást érdemel 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél, de nem állíthatja, hogy csak az egyik lehetséges, már csak azért is, mert A nodihidropiridin kalcium antagonista (verapamil vagy diltiazem) nem mindig alkalmazható. Így a krónikus szívelégtelenség és/vagy intrakardiális vezetési zavarok jelenléte jelentős korlátot jelenthet.

A 2-es típusú cukorbetegség veseprognózisának javítása szempontjából a vérnyomáscsökkentő szerek elsőbbségi kombinációjának kérdése sokáig az egyik legégetőbb maradt, és a választ nagyrészt az ADVANCE tanulmánynak köszönhetően kaptuk meg. Ebben a vizsgálatban a perindopril és indapamid kombinációs gyógyszer alkalmazása 21%-kal csökkentette a diabéteszes vesekárosodás minden típusának kockázatát (p<0,0001) по сравнению с таковым у пациентов, принимавших плацебо; на ту же величину уменьшилась вероятность возникновения МАУ (p<0,0001). Снижение риска вновь возникающего или прогрессирующего диабетического поражения почек, достигнутое при применении комбинированного препарата периндоприла с индапамидом по сравнению с плацебо, составило 18%, различие между группами было близким к статистически значимому (p=0,055). Ориентируясь на результаты исследования ADVANCE, можно утверждать, что благодаря использованию периндоприла с индапамидом у 1 из 20 больных СД 2-го типа в течение 5 лет можно предупредить диабетическую нефропатию, особенно ее III стадию, характеризующуюся появлением МАУ. Специально предпринятый анализ эффективности комбинированного препарата периндоприла и индапамида в зависимости от скорости клубочковой фильтрации в исследовании ADVANCE выявил, что при ХБП III и последующих стадий (расчетная скорость клубочковой фильтрации <60 мл/мин/1,73 м 2) выраженность положительного влияния этого комбинированного препарата на прогноз ССО, как минимум, удваивается. Благодаря комбинации периндоприла с индапамидом в группе с ХБП III и последующих стадий (n=2033, т. е. примерно каждый пятый больной из включенных в исследование) в течение 5 лет удается предотвратить 12 осложнений на 1000 пациентов, в то время как в группе с сохранной фильтрационной функцией почек - 6 осложнений на 1000 пациентов. Необходимо подчеркнуть, что нефропротективный эффект комбинированного препарата периндоприла с индапамидом в исследовании ADVANCE оказался ассоциированным со снижением риска развития ССО. Основные микро- и макрососудистые осложнения были констатированы в течение периода наблюдения у 15,5% больных, принимавших периндоприл с индапамидом, и у 16,8% представителей группы, в которой назначали плацебо. Таким образом, комбинация периндоприла с индапамидом обеспечивала достоверное снижение риска развития осложнений СД 2-го типа на 9% (p=0,041). Это означает, что их удается предупредить благодаря применению названных препаратов в течение 5 лет у 1 из 66 подобных пациентов.

Különösen tanulságosak voltak az ADVANCE vizsgálat adatainak speciálisan elvégzett elemzésének eredményei a kezelés eredményeként elért vérnyomásdinamikának a diabéteszes nephropathia tüneteire gyakorolt hatását illetően. A vizsgálat kezdetén a bevont betegek vérnyomása átlagosan 145/81 Hgmm volt, 20%-uknál kezdetben nem haladta meg a 130/80 Hgmm-t. A kezelés során a perindoprilt indapamiddal kombinált gyógyszert kapó csoportban a vérnyomás 134,7 / 74,8 Hgmm-t ért el, a placebo csoportban - 140,3 / 77,0 Hgmm. (o<0,0001). У получавших комбинированный препарат периндоприла с индапамидом за время исследования масса тела уменьшилась в среднем на 0,3 кг, в то время как у получавших плацебо увеличилась на 0,2 кг (p<0,0001). Практически одинаковое (74 и 73%) число представителей обеих групп к завершению исследования продолжали принимать назначенную терапию. Достигли исхода, относящегося к комбинированному показателю функции почек (дебют МАУ, признаков нефропатии, удвоение уровня креатинина до ≥200 мкмоль/л или терминальная стадия почечной недостаточности), 22,3% из принимавших комбинированный препарат периндоприла и индапамида и 26,9% из принимавших плацебо (p<0,0001). Таким образом, использование комбинации периндоприла с индапамидом позволяет предупредить наступление неблагоприятного почечного исхода в течение 5 лет у 1 из 20 больных СД 2-го типа; вероятность его развития, таким образом, снижается на 21%. Комбинированный препарат периндоприла с индапамидом снижал вероятность дебюта МАУ на 21% (p<0,0001), вероятность появления альбуминурии при исходной нормо- или МАУ - на 22% (p<0,0001). Развитие тяжелой нефропатии, которую констатировали при появлении альбуминурии, констатировано у 2,1% принимавших комбинированный препарат периндоприла с индапамидом и у 3% получавших плацебо (p=0,003). У пациентов, получавших комбинированный препарат периндоприла с индапамидом, чаще отмечался регресс МАУ вплоть до ее исчезновения. Скорость снижения расчетной скорости клубочковой фильтрации в обеих группах оказалась практически одинаковой.

A perindopril és az indapamid kombinációjának albuminurikus hatása a szisztolés vérnyomás (SBP) kiindulási szintjétől függetlenül fennmaradt, azon betegek csoportjában is, akiknél ez kezdetben 120 Hgmm alatt volt. Ez a hatás minden betegcsoportban megmaradt, a kiindulási SBP szerint osztva (például kevesebb és több mint 130/80 Hgmm, kevesebb és több mint 140/90 Hgmm). Mindazonáltal a kombinált vesefunkció mutatóhoz kapcsolódó kimenetelek kialakulásának kockázata szignifikánsan csökkent a minimálisan elért SBP-vel rendelkező csoportokban, a legalacsonyabb azoknál a betegeknél, akiknél a kezelés végén 106 Hgmm volt az átlagos SBP. Hasonló mintát kaptunk a vesekockázat és a diasztolés vérnyomás (DBP) kapcsolatának elemzésekor.

Az ADVANCE vizsgálat eredményeinek elemzése a vérnyomás elért dinamikájának a diabéteszes nephropathia progressziójának kockázatára gyakorolt hatása szempontjából nagyon tanulságos, és számos fontos gyakorlati következtetés levonását teszi lehetővé. Mindenekelőtt nyilvánvaló, hogy a perindopril indapamid kombinációja a kezdeti vérnyomásszinttől függetlenül pozitívan befolyásolja a vese prognózisát, és ez lehetővé teszi a 2-es típusú cukorbetegek körének bővülését, akiknél használata javasoltnak tekinthető, normál vérnyomású emberek számára. Mindazonáltal a vérnyomás dinamikájának összehasonlítása az albuminuria növekedésének és a vesék filtrációs funkciójának romlásának kockázatával azt jelzi, hogy a 2-es típusú cukorbetegségben továbbra is törekedni kell a vérnyomás lehető legnagyobb csökkentésére, ami viszont , jelzi a perindopril és az indapamid kombinált gyógyszer maximális dózisban történő alkalmazásának célszerűségét. A maximális dózisszint elérésének célszerűségét ebben a kombinációban különösen a PIXCEL és PREMIER vizsgálatok adatainak kombinált elemzésének tapasztalatai igazolják. A perindopril és indapamid maximális dózisának alkalmazásával elért SBP és DBP legnagyobb csökkenése mellett ennek a kombinációnak köszönhetően sikerült elérni a legszembetűnőbb csökkenést a bal kamrai szívizom tömegindexében. A PREMIER vizsgálatban a perindopril és az indapamid kombinációja a maximális dózisban okozta a legnagyobb albumin/kreatininszint-csökkenést (meg kell jegyezni, hogy ez nem sikerült a 40 mg enalaprilt kapó betegek csoportjában). Ezért vitatható, hogy a perindopril indapamid kombinációja a 2-es típusú cukorbetegség veseprotekciója szempontjából jelentős előnyökkel jár a maximális dózisú ACE-gátló monoterápiával szemben, különösen azért, mert azt a betegek gyakran rosszul tolerálják.

Az ACE-gátló és a tiazid-szerű diuretikum kombinált készítményének alkalmazásakor az adagok maximálisra emelésének taktikája ésszerű. Példa erre a magas vérnyomás kezelésére vonatkozó brit irányelvek, amelyek, mint ismeretes, különböznek a bizonyítékok elemzésének egyik legszigorúbb megközelítésétől, indokolva a vérnyomáscsökkentő terápia egyik vagy másik taktikájának alkalmazását. A perindopril és az indapamid kombinációja a jelenleg elérhető maximális (10 mg / 2,5 mg) dózisban fix (Noliprel A Bi-Forte) formában számos kontrollos vizsgálat tárgyát képezte. A FALCO-FORTE vizsgálatban 2237 beteg vett részt, akiknek vérnyomása > 140/90 Hgmm. vagy 130/85 Hgmm BP-nél. és 3 vagy több kockázati tényező, akiknek perindopril és indapamid kombinált készítményt írtak fel napi 2,5 mg / 0,625 mg (noliprel A) vagy 5 mg / 2,5 mg / 2,5 adagban, KITEKINTÉS !! mg naponta (noliprel A forte); a kezelést követő 3 hónapon belül az adagot napi 10 mg/2,5 mg-ra emelték (Noliprel A Bi-forte). A FALCO-FORTE vizsgálatba bevontak közül a betegek 69%-a kapott korábban más, hatástalan vérnyomáscsökkentő szert, 4,6%-uk nem tolerálta a korábbi terápiás sémákat, 26,8%-uknál pedig először észleltek AH-t. A bevont betegek 52,6%-ánál AH-t azonosítottak, amelyet a CVD kialakulásának magas vagy nagyon magas kockázatának minősítettek (például 24,3%-nál 2, 21,9%-nál 3 egyidejű CVD-kockázati tényező volt). 3 hónapos kezelés után az átlagos vérnyomás 132,3 ± 10,6 / 81,3 ± 6,3 Hgmm volt, a kezdeti szinthez képest a különbség igen szignifikáns. A betegek 81,7%-ánál sikerült elérni a cél vérnyomást. A vérnyomás dinamikája eltérő volt, súlyossága nem függött a cukorbetegség (a betegek 19,2%-a), a metabolikus szindróma (a betegek 32,7%-a), valamint a bal kamrai hipertrófia (a betegek 31,6%-a) jelenlététől. A vérnyomáscsökkenés mértéke a gyógyszerek adagjának növekedésével nőtt: például azoknál, akik napi 2,5 mg / 0,625 mg perindoprilt / indapamidot (Noliprel A) kaptak, az SBP átlagosan 21,5 ± 11,5-tel csökkent. Hgmm-rel, és azoknál, akik perindoprilt / indapamidot kaptak napi 10 mg / 2,5 mg dózisban (Noliprel A Bi-forte) - 29,7 ± 14,5 Hgmm-rel. A perindopril és indapamid kombinált készítménnyel végzett vérnyomáscsökkentő terápia a betegek életminőségének egyértelmű javulását is lehetővé tette. A FALCO-FORTE vizsgálat eredményei tehát arra engednek következtetni, hogy a perindopril és az indapamid kombinációja rendkívül hatékonyan csökkenti a magas kockázatú magas vérnyomásban szenvedő betegek vérnyomását, különösen a cukorbetegséggel összefüggő betegeknél, de a legnagyobb hatékonyság érhető el. amikor ezeket a gyógyszereket maximális dózisban alkalmazzák. Következésképpen a perindopril maximális dózisú indapamid kombinációjától várható a legkifejezettebb organoprotektív hatás, beleértve a nefroprotektív hatást is.

Jelenleg már kijelenthető, hogy a perindopril és az indapamid kombinált készítmény rögzített maximális dózisaival nefroprotektív hatású 2-es típusú cukorbetegségben. Ezt támasztják alá különösen az Ukrajnában végzett VECTOR OF LIFE vizsgálat eredményei, amelyben 2747 rosszul kontrollált magas vérnyomásban és 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő beteg vett részt. Minden betegnek fix dózisú perindopril és indapamid 10 mg/2,5 mg/nap kombinációs gyógyszert (Noliprel A Bi-forte) írtak fel, a kezelés időtartama 60 nap volt. A VECTOR OF LIFE vizsgálatba bevont betegek átlagéletkora 60 év körüli volt, több mint 50%-uknál a cukorbetegség időtartama meghaladta az 5 évet, mindannyian antihiperglikémiás kezelésben részesültek (több mint 80% - orális gyógyszerek, kevesebb, mint 15% - inzulinok, beleértve az orális hipoglikémiás gyógyszerekkel kombinálva is). Kezdetben a vérnyomás nagyon magas volt (174,4 ± 0,3 / 62,0 ± 0,3 Hgmm), és hajlamos volt az izolált szisztolés hypertonia prevalenciájára, amelyet a szövődmények, köztük a vesekárosodás nagyon magas kockázata jellemez, még a vesekárosodás hiányában is. 2-es típusú diabétesz. A kezdeti vizsgálat során a vérnyomás emelkedése és a testtömeg-növekedés, valamint a cukorbetegség időtartama között kifejezett összefüggés volt, az életkor előrehaladtával az SBP egyértelmű növekedését és a DBP csökkenését figyelték meg. A betegek többsége kezdetben monoterápiában részesült ACE-gátlóval, körülbelül 10%-a kalcium-antagonistával, közel 8%-a p-blokkolóval és körülbelül 3%-a diuretikummal. A VECTOR OF LIFE vizsgálatba bevont betegek monoterápiája, valamint a kombinált terápia nem biztosította a szükséges vérnyomásszabályozást.

A perindopril és indapamid kombinált gyógyszerrel a maximális dózisban (10 mg / 2,5 mg naponta) végzett terápia már a kezelés 14. napján egyértelmű vérnyomásdinamikát ért el: az SBP átlagosan 26,4 Hgmm-rel csökkent, a DBP - 11,9 Hgmm-rel 60 nappal a gyógyszer bevétele után az SBP 39,5 Hgmm-rel, a DBP - 18,2 Hgmm-rel csökkent. Így a vizsgálat végére a vérnyomás normalizálódása (134,9 ± 0,8 / 82,4 ± 0,1 Hgmm) a csoport egészében kialakult. 6%-ban a vizsgálat végére a vérnyomás belül maradt<130/80 мм рт. ст. Нормализации АД в целом удалось достичь у 57,5% пациентов. На антигипертензивную эффективность комбинации периндоприла с индапамидом в дозе 10 мг/ 2,5 мг в сутки не оказывало заметного влияния наличие ожирения. Прием комбинированного препарата периндоприла и индапамида в максимальных фиксированных дозах хорошо переносился больными. Таким образом, согласно результатам исследования ВЕКТОР ЖИЗНИ, фиксированная комбинация периндоприла с индапамидом обусловливает четкое снижение (у большинства больных - нормализацию) АД при исходно очень высоких его уровнях и низкой эффективности предшествующей терапии. С точки зрения органопротекции, в том числе нефропротекции, особое значение имеют полученные в исследовании ВЕКТОР ЖИЗНИ результаты, указывающие на существенные возможности Нолипрела А Би-форте в снижении САД, в том числе при исходном изолированном систолическом варианте АГ.

A 2-es típusú cukorbetegségben a nefroprotekció stratégiája nyilvánvalóan tovább fog fejlődni. Ugyanakkor kétségtelen, hogy az ACE-gátló és egy tiazid-szerű diuretikum kombinációján alapuló vérnyomáscsökkentő terápia stratégiája megőrzi a prioritást ebben a tekintetben. Jelenleg teljesen lehetséges a maximális hatás elérése ennek a kombinált gyógyszernek a használatával a perindopril és az indapamid maximális fix dózisban történő kombinációja miatt. Ennek a kombinációnak az alkalmazása minden olyan helyzetben indokolt, ahol a diabéteszes vesekárosodás jelei mutatkoznak és/vagy megjelenésének kockázata jelentős, beleértve azt is, ha a vérnyomáscsökkentők egyéb fix, teljes dózisú kombinációi nem voltak elég hatékonyak.

Információk a szerzőkről:
GBOU VPO Első Moszkvai Állami Orvosi Egyetem. ŐKET. Sechenov, Moszkva
Fomin V.V. - az orvostudományok doktora, prof. Az Orvostudományi és Prevenciós Kar Terápiás és Foglalkozási Betegségek Tanszéke, az Orvostudományi Kar dékánja.

IRODALOM

1. UK Prospective Diabetes Study Group. Szigorú vérnyomásszabályozás és a makrovaszkuláris és mikrovaszkuláris szövődmények kockázata 2-es típusú cukorbetegségben: UKPDS 28. Br Med J 1998, 317:703-713.
2. ACCORD Tanulmányi Csoport. Az intenzív vérnyomás-szabályozás hatásai 2-es típusú diabetes mellitusban. N Engl. J Med. 2010, 362:1575-1585.
3. Szakértői Bizottság RMOAG / VNOC. Az artériás hipertónia diagnosztikája és kezelése. (Az Orosz Orvosi Társaság artériás hipertóniával és az Összoroszországi Kardiológiai Tudományos Társaság ajánlásai). Systemic Hypertension 2010, 3: 5-26.
4. McCullough P.A., Li S., Jurkowitz C.T. et al. A korai szív- és érrendszeri betegségek krónikus vesebetegség prevalenciája és kapcsolata a rövid távú mortalitással. Am Heart J 2008, 156: 277-283.
5. Matsushita K, van der Velde M., Astor B.C. et al. Krónikus vesebetegség prognózisa konzorcium. A becsült glomeruláris filtrációs ráta és az albuminuria összefüggése a minden okú és kardiovaszkuláris mortalitással az általános populáció kohorszaiban: Együttműködő metaanalízis. Lancet 2010, 375:2073-2081.
6. Chen J., Muntner P., Hamm L. et al. A metabolikus szindróma és a krónikus vesebetegség amerikai felnőtteknél. Ann Intern Med 2004, 140, 167-174.
7. Palaniappan L, Carnethon M., Fortmann S.P. Kapcsolat a mikroalbuminuria és a metabolikus szindróma között: NHANES III. Am. J. Hypertens, 16:952-958 (2003).
8. Platinga L. C., Crews D. C., Coresh J. et al. A krónikus vesebetegség prevalenciája a nem diagnosztizált cukorbetegségben vagy prediabéteszben szenvedő amerikai felnőtteknél. Clin. J. Am. Soc. Nephrol 2010, 5:673-682.
9. EUCLID Study Group. A lizinopril randomizált, placebo-kontrollos vizsgálata normotenzív cukorbetegségben és normoalbuminuriában vagy mikroalbuminuriában szenvedő betegeknél. Az EUCLID tanulmányi csoport. Lancet, 1997, 347, 1787-1792.
10. Brenner B. M., Cooper M. E., de Zeeuw D. et al. A lozartán hatása a vese- és kardiovaszkuláris kimenetelekre 2-es típusú cukorbetegségben és nephropathiában szenvedő betegeknél. N Engl. J Med. 2001, 345:861-869.
11. Lewis E.J., Hunsiker L.G., Clarke W.R. et al. Az angiotenzin-receptor antagonista irbezartán renoprotektív hatása 2-es típusú cukorbetegség miatt nephropathiában szenvedő betegeknél. N Engl. J Med. 2001, 345:851-860.
12. REMÉNY Tanulmányi Csoport. A ramipril hatása a kardiovaszkuláris és mikrovaszkuláris kimenetelekre diabetes mellitusban szenvedő betegeknél: A HOPE tanulmány és a MICRO-HOPE alvizsgálat eredményei. Szíveredmények Prevenciós Értékelés Vizsgálatok. Lancet 2000, 355: 253-259.
13. Ruggenenti P., Fassi A., Ilieva A.P. et al. A mikroalbuminuria megelőzése 2-es típusú diabetes mellitusban. N Engl. J Med. 2004, 351, 1941-1951.
14. Patel A., MacMahon S., Chalmers J. et al. A perindopril és az indapamid rögzített kombinációjának hatása a makrovaszkuláris és mikrovaszkuláris kimenetelekre 2-es típusú diabetes mellitusban szenvedő betegeknél (Az ADVANCE vizsgálat): randomizált, kontrollált vizsgálat. Lancet 2007, 370:829-840.
15. Heerspink H. J., Ninomiya T., Perkovic V. et al. A perindopril és az indapamid rögzített kombinációjának hatása 2-es típusú cukorbetegségben és krónikus vesebetegségben szenvedő betegeknél. Eur Heart J 2010, 31: 2888-2896.
16. De Galan B. E., Perkovic V., Ninomiya T. et al. az ADVANCE Együttműködési Csoport nevében. A vérnyomás csökkentése csökkenti a vese eseményeket a 2-es típusú cukorbetegségben. J Am Soc Nephrol 20, 883-892 (2009).
17. Mourad J.J., Le Jeune S. A perindopril/indapamid nagy dózisú fix kombinációjának értékelése a vérnyomás csökkentésében és a végszervek védelmének javításában hipertóniás betegekben. Curr Med Res Opin 2005; 29 2271-2280.
18. National Clinical Guidelines Center. Magas vérnyomás. Az elsődleges hipertónia klinikai kezelése felnőtteknél. Nemzeti Egészségügyi és Klinikai Kiválósági Intézet. 2011.
19. Pella D. Hipertóniás betegek kezelésének hatékonysága és biztonságossága fix kombináció perindopril/indapamid 10/2,5 mg-ig. A FALCO FORTE program eredményei. High Blood Press Cardiovasc Prev 2011; 18: 107-113.
20. Svishchenko E.P., Yarynkina E.A. A 10 mg perindopril és 2,5 mg indapamid fix kombinációjával végzett vérnyomáscsökkentő terápia hatékonysága a VECTOR OF LIFE nyílt multicentrikus vizsgálatban 2-es típusú diabetes mellitushoz kapcsolódó, rosszul kontrollált artériás hipertóniában szenvedő betegeknél. proCardio 2011, 8: 1-8.