Pleurális empyema kód ICD 10. Pleurális empyema felnőtteknél. A pleurális üreg higiéniája

Lapok gennyes tömegek további felhalmozódásával a pleurális üregben. A betegség azonnali és átfogó kezelést igényel, különben komplikációk tömege alakulhat ki.

Rövid információ a betegségről

A pleurális empyema (az ICD-10 J86 kóddal rendelkezik ehhez a patológiához) egy súlyos betegség, amelyet a mellhártya gyulladása kísér. Ugyanakkor gennyes tömegek kezdenek felhalmozódni az anatómiai üregekben (ebben az esetben a pleurális üregben).

A statisztikák szerint a férfiak háromszor gyakrabban szembesülnek hasonló betegséggel, mint a tisztességes nem. A legtöbb esetben az empyema más patológiák szövődménye.

A betegség kialakulásának okai

A mellhártya empyéma okai különbözőek lehetnek. Ha a betegség elsődleges formájáról beszélünk, akkor ebben az esetben a kiváltó tényezők a kórokozó mikroorganizmusok aktivitása, a vér vagy a levegő behatolása az üregbe, valamint az immunitás jelentős csökkenése. Az elsődleges empyema (az orvostudományban a betegség "gennyes mellhártyagyulladás" néven is megjelenik) akkor alakul ki, ha:

• a mellkas integritásának megsértése a sérülés vagy sérülés hátterében;
• korábbi sebészeti beavatkozások, ha bronchiális fisztulák kialakulásához vezettek;
• mellkasi mellkasi sérülések.

Másodlagos gennyes mellhártyagyulladás alakul ki más patológiák hátterében. A lista igen lenyűgöző:

• gennyes folyamatok bármely szervrendszerben;
• a tüdő szöveteinek gyulladása;
• tályog kialakulása a tüdő szöveteiben;
• a légzőrendszer onkológiai betegségei;
• spontán pneumothorax (a pleurális üreg integritásának megsértése);
• a vakbél gyulladása;
• a gyomor és a bélrendszer peptikus fekélye;
• a tüdő gangrénája;
• kolecisztitisz;
• hashártyagyulladás;
• fekélyek kialakulása a májban;
• vérmérgezés;
• osteomyelitis;
• a nyelőcső szakadása;
• a szívburok gyulladása;
• gyulladásos folyamatok a hasnyálmirigyben;
• a légzőrendszer fertőző betegségei;
• tuberkulózis.

Érdemes megjegyezni, hogy a betegséget egyes kórokozó mikroorganizmusok aktiválása okozhatja, különösen a pneumococcusok, a streptococcusok, a staphylococcusok, a tuberkulózisbacilusok, a patogén gombák és az anaerob baktériumok. A kórokozók bejuthatnak a légzőrendszer szöveteibe más szervekből származó vér és nyirok áramlásával együtt.

Pleurális empyema: osztályozás

A mai napig sok olyan rendszer létezik, amely lehetővé teszi egy ilyen patológia osztályozását, mivel számos tényezőt figyelembe kell venni.

Például a tanfolyam jellemzőitől és időtartamától függően megkülönböztetik az akut és krónikus pleurális empyemát. Ezen formák tünetei eltérőek lehetnek. Például egy akut gyulladásos-gennyes folyamatban a mérgezés jelei kerülnek előtérbe, míg a betegség egy hónapnál rövidebb ideig tart. Ha a betegség krónikus formájáról beszélünk, akkor a tünetek homályosabbak, de hosszú ideig (több mint 3 hónapig) zavarják a beteget.

A váladék természetétől függően az empiéma lehet gennyes, specifikus, rothadó és vegyes. A betegségnek zárt (a gennyes tömegek a pleura üregében vannak, és nem mennek ki) és egy nyitott formája (a mellhártya és a tüdő, a hörgők, a bőr között fisztulák képződnek, amelyeken keresztül a váladék kering).

A képződött genny mennyiségét is figyelembe veszik:

• kis empiéma - a gennyes tömegek térfogata nem haladja meg a 250 ml-t;
• tápközeg, amelynél a váladék térfogata 500-1000 ml;
• nagy empyema - nagy mennyiségű genny halmozódik fel (több mint 1 liter).

A fókusz helyétől függően a kóros folyamat egy- vagy kétoldalú lehet. Természetesen mindezek a jellemzők fontosak a hatékony kezelési rend elkészítéséhez.

A betegség kialakulásának szakaszai

A mai napig ennek a patológiának három szakasza van.

• Az első fázis savós. A pleurális üregben savós effúzió kezd felhalmozódni. Ha ebben a szakaszban a beteg nem kapott megfelelő segítséget, akkor a piogén flóra aktívan szaporodik a savós folyadékban.
• A második szakasz fibro-sérosus. A pleurális üregben lévő váladék zavarossá válik, ami a patogén baktériumok aktivitásához kapcsolódik. Fibrines plakk képződik a parietális és zsigeri lapok felületén. Fokozatosan tapadások keletkeznek a lapok között. A levelek között vastag genny halmozódik fel.
• A harmadik szakasz rostos. Ebben a szakaszban a tüdőt megbilincselő sűrű összenövések kialakulása figyelhető meg. Mivel a tüdőszövet nem működik normálisan, fibrotikus folyamatokon is keresztülmegy.

A patológia tünetei

A tüdőempyema akut formáját nagyon jellegzetes tünetek kísérik.

• A beteg testhőmérséklete emelkedik.
• A mérgezésnek egyéb tünetei is vannak, különösen hidegrázás, izomfájdalom és izomfájdalom, álmosság, gyengeség, izzadás.
• Az empyema jellegzetes tünete a köhögés. Eleinte száraz, de fokozatosan termékeny lesz. Köhögéskor a köpet zöldessárga, szürke vagy rozs színű. Gyakran a váladékozás rendkívül kellemetlen szagú.
• A légszomj is a tünetek közé tartozik - eleinte csak fizikai aktivitás közben jelentkezik, de aztán már nyugalomban is zavarja a beteget.
• A patológia előrehaladtával fájdalom jelentkezik a szegycsontban, amely kilégzéskor és belégzéskor fokozódik.
• A légzőrendszer működésében bekövetkező változások a szív működésére is hatással vannak, bizonyos ritmuszavarokat okozva.
• A betegek állandó gyengeségre, fáradtságra, csökkent teljesítményre, gyengeségérzetre, étvágytalanságra panaszkodnak.
• A légzőrendszeri rendellenességeket néha külső tünetek kísérik. Például a páciens ajkán és ujjbegyén a bőr kékes színűvé válik.

A statisztikák szerint az esetek körülbelül 15% -ában a folyamat krónikussá válik. A klinikai kép azonban más. Hiányoznak a mérgezés tünetei, valamint a láz. A köhögés folyamatosan zavarja a beteget. A betegek visszatérő fejfájásra is panaszkodnak. Kezelés hiányában a mellkas különböző deformitásai, valamint bizonyos kompenzációs mechanizmusokkal összefüggő gerincferdülés alakul ki.

Lehetséges szövődmények

A statisztikák szerint a megfelelő kezelés segít megbirkózni a pleurális empyemával. Komplikációk azonban lehetségesek. A listájuk a következő:

• dystrophiás változások a vesékben;
• a szívizom, a vesék és néhány más szerv súlyos károsodása;
• vérrögképződés, az erek elzáródása;
• többszörös szervi elégtelenség;
• bronchopleurális fisztulák kialakulása;
• amiloidózis kialakulása;
• trombózissal járó tüdőartéria thromboemboliája (sürgős műtéti beavatkozást igényel, mert ellenkező esetben nagy a halálozás valószínűsége).

Amint látja, a betegség következményei nagyon veszélyesek. Ezért semmi esetre sem szabad figyelmen kívül hagyni a betegség tüneteit, és megtagadni a szakképzett szakember segítségét.

Diagnosztikai intézkedések

A pleurális empyema diagnózisa rendkívül fontos. Az orvosnak nemcsak a pyothorax jelenlétének megerősítése, hanem a kóros folyamat természetének, terjedésének mértékének és az előfordulás okainak meghatározása is meg kell felelnie.

• Először anamnézist gyűjtenek, a páciens egészségügyi adatait tanulmányozzák. A mellkas külső vizsgálatával a bordaközi terek ilyen vagy olyan mértékű deformációja, kidudorodása vagy simulása észlelhető. Ha krónikus pleurális empyemáról beszélünk, akkor a beteg scoliosisban szenved. Nagyon jellemző a váll lelógása és a lapocka kiemelkedése az elváltozás oldaláról.
• Auszkultáció szükséges.
• A jövőben a pácienst különféle vizsgálatokra küldik. Kötelező a vér és a vizelet laboratóriumi vizsgálata, amely során meg lehet határozni a gyulladásos folyamat jelenlétét. A köpet és a leszívott folyadék mikroszkópos vizsgálatát végezzük.
• A váladékmintákat baktériumtenyésztéshez használjuk. Ez az eljárás lehetővé teszi a kórokozó típusának és típusának meghatározását, valamint bizonyos gyógyszerekre való érzékenységének ellenőrzését.
• Tájékoztató a fluoroszkópia és a tüdő radiográfiája. A képeken az érintett területek elsötétültek.
• A pleurofistulográfia olyan eljárás, amely segít a sipolyok (ha vannak ilyenek) kimutatásában.
• A mellhártya punkcióját és a pleurális üreg ultrahangját is elvégzik.
• Néha a pácienst mágneses rezonanciára és / vagy számítógépes tomográfiára is küldik. Az ilyen vizsgálatok segítenek az orvosnak értékelni a tüdő szerkezetét és működését, kimutatni a váladék felhalmozódását és felmérni annak mennyiségét, valamint diagnosztizálni bizonyos szövődmények jelenlétét.

A kapott adatok alapján az orvos kiválasztja a megfelelő gyógyszereket, és hatékony kezelési rendet ír elő.

Terápiás kezelés

A pleurális empyema kezelése elsősorban a gennyes tömegek eltávolítását foglalja magában - ez mind a szúrás során, mind a mellkas teljes felnyílásán keresztül történhet (ezt a módszert csak végső esetben alkalmazzák).

Mivel a gennyes váladék képződése bizonyos mértékig összefügg a kórokozó mikroorganizmusok aktivitásával, széles hatásspektrumú antibiotikumokat kell tabletta formájában bevezetni a kezelési rendbe. Az aminoglikozidok, cefalosporinok, fluorokinolonok csoportjába tartozó gyógyszerek hatásosnak tekinthetők. Ezenkívül néha az antibakteriális szereket közvetlenül a pleurális üregbe fecskendezik a maximális eredmény elérése érdekében.

Néha a betegeknek fehérjekészítmények, például speciális hidrolizátumok, albumin, tisztított vérplazma transzfúzióját írják elő. Ezenkívül glükóz és elektrolit oldatokat vezetnek be, amelyek segítenek helyreállítani a szervezet működését.

Kötelező az immunmoduláló terápia, valamint a vitaminkomplexek szedése - ez segít az immunrendszer erősítésében, ami viszont hozzájárul a szervezet gyors helyreállításához. Például súlyos láz esetén lázcsillapító és nem szteroid gyulladáscsökkentő szereket használnak.

Miután az empiéma tünetei enyhülnek, fizikoterápia javasolt a betegek számára. A speciális légzőgyakorlatok segítenek megerősíteni a bordaközi izmokat, normalizálják a tüdő működését és telítik a testet oxigénnel. Hasznos lesz egy gyógymasszázs is, amely szintén segít a köpet kitisztításában, a test közérzetének javításában. Emellett terápiás gimnasztika foglalkozásokat is tartanak. Az ultrahangterápia is jó eredményeket ad. A rehabilitáció során az orvosok azt javasolják a betegeknek, hogy vegyenek részt helyreállító gyógykezelésen.

Mikor szükséges a műtét?

Sajnos néha csak a műtét segít megbirkózni a betegséggel. A pleurális empyema, amelyet krónikus lefolyás és nagy mennyiségű genny felhalmozódása jellemez, sebészeti beavatkozást igényel. Az ilyen terápiás módszerek lehetővé teszik a mérgezés tüneteinek eltávolítását, a fisztulák és üregek megszüntetését, az érintett tüdő kiegyenesítését, a gennyes váladék eltávolítását és a pleurális üreg fertőtlenítését.

Néha thoracostomiát végeznek, amelyet nyílt vízelvezetés követ. Néha az orvos úgy dönt, hogy eltávolítja a mellhártya egyes részeit az érintett tüdő további decorticálásával. Ha fisztulák vannak a mellhártya, a hörgők, a tüdő és a bőr szövetei között, akkor a sebész bezárja azokat. Abban az esetben, ha a kóros folyamat nem terjedt át a tüdőbe, az orvos dönthet az érintett szerv részleges vagy teljes reszekciójáról.

Hagyományos gyógyászat

Az ilyen betegség terápiájának átfogónak kell lennie. És néha megengedett a különféle gyógynövények használata.

• A közönséges íj hatékonynak tekinthető. A gyógyszer elkészítése egyszerű. A közepes méretű hagymát meghámozzuk a héjáról, megmossuk és felaprítjuk. Ezután ki kell préselnie a gyümölcslevet, és kevernie kell természetes mézzel (egyenlő mennyiségben). A gyógyszert ajánlott naponta kétszer bevenni egy evőkanálra. Úgy gondolják, hogy az eszköz tökéletesen megbirkózik a köhögéssel, megkönnyíti a köpet ürítését.
• Otthon készíthet hatékony nyálkaoldó kollekciót. Egyenlő mennyiségben kell összekeverni az elecampane rizómákat, a csikósfű fűszernövényeket, a mentát, a hársvirágot és az édesgyökeret. 20 g növényi keveréket fel kell önteni egy pohár forrásban lévő vízzel, majd hagyni kell főzni. A gyógyszert szűréssel lehűtve és három egyenlő részre osztva - a nap folyamán meg kell inni. Minden nap friss gyógyszert kell készíteni.
• A zsurló is hatékonynak számít. 20 g száraz növény (zúzott) füvét 0,5 liter forrásban lévő vízzel kell önteni. A tartályt le kell fedni, és négy órán át meleg helyen kell hagyni, majd az infúziót szűrjük. Naponta négyszer 100 ml-t javasolt bevenni 10-12 napig.
• Van egy gyógyszergyűjtemény, amely megkönnyíti a légzés folyamatát és segít megbirkózni a légszomjjal. Egyenlő mennyiségű immortelle füvet, szárított körömvirágot ribizlilevéllel, tansy-t és madárcseresznyét kell kiszorítani. Egy evőkanál keveréket öntünk egy pohár forrásban lévő vízzel, és ragaszkodunk hozzá. Naponta háromszor 2-3 evőkanálnyit kell bevenni.
• Ha problémák vannak a légzőrendszer működésével, akkor egyenlő mennyiségű természetes mézet és friss reteklevet kell keverni. A gyógynövényes szakemberek azt javasolják, hogy naponta háromszor egy kanálban (táblázatban) vegyék be a gyógyszert.

Természetesen csak szakember engedélyével használhatja az otthoni gyógymódokat.

Sajnos nincsenek konkrét megelőző intézkedések. Ennek ellenére az orvosok azt tanácsolják, hogy tartsanak be néhány szabályt:

• minden gyulladásos betegség (különösen, ha gennyes folyamat kíséri) időben történő kezelést igényel;
• fontos az immunrendszer erősítése, mivel ez csökkenti az ilyen betegségek kialakulásának kockázatát (meg kell próbálnia helyesen, szúrnia kell a testet, vitaminokat kell szednie, időt kell töltenie a friss levegőn);
• nem szabad elkerülni a megelőző vizsgálatokat - minél korábban észlelik a betegséget, annál kisebb a valószínűsége bizonyos szövődmények kialakulásának.

Meg kell jegyezni, hogy a legtöbb esetben egy ilyen betegség jól reagál a terápiára. A pleurális empyemát nem hiába tekintik veszélyes patológiának - nem szabad figyelmen kívül hagyni. A statisztikák szerint a betegek körülbelül 20% -ánál bizonyos szövődmények alakulnak ki. A halálozás ebben a betegségben 5-22%.

- ez a pleurális lapok gyulladása, amelyet gennyes váladék képződés kísér a mellhártya üregében. A mellhártya empyema hidegrázás, tartósan magas vagy hektikus hőmérséklet, erős izzadás, tachycardia, légszomj és gyengeség kíséretében jelentkezik. A pleurális empyema diagnózisát röntgen adatok, a pleurális üreg ultrahangja, a thoracocentesis eredményei, a váladék laboratóriumi vizsgálata, a perifériás vér elemzése alapján végzik. Az akut pleurális empyema kezelése magában foglalja a mellhártya üregének vízelvezetését és fertőtlenítését, masszív antibiotikum-terápiát, méregtelenítő terápiát; krónikus empyema esetén thoracostomia, thoracoplasztika, tüdő decorticálásával járó pleurectomia végezhető.

ICD-10

J86 Pyothorax

Általános információ

Az "empyema" kifejezést az orvostudományban a genny természetes anatómiai üregekben való felhalmozódására használják. Tehát a gyakorlatban a gasztroenterológusoknak az epehólyag empyémájával (gennyes epehólyag-gyulladás), a reumatológusoknak - az ízületek empyémájával (gennyes ízületi gyulladás), a fül-orr-gégészeknek - az orrmelléküregek empyémájával (gennyes sinusitis), a neurológusoknak - a szubdurális és a pidurális gyulladással. empyema (genny felhalmozódása a dura mater alatt vagy felett). A gyakorlati pulmonológiában a pleurális empyema (pyothorax, gennyes mellhártyagyulladás) az exudatív mellhártyagyulladás egy fajtája, amely a zsigeri és a parietális mellhártya közötti gennyes folyadékgyülem felhalmozódásával fordul elő.

Okoz

Az esetek csaknem 90%-ában a pleurális empyema másodlagos eredetű, és a gennyes folyamat közvetlen átmenetével alakul ki a tüdőből, a mediastinumból, a szívburokból, a mellkasfalból, a subdiaphragmaticus térből.

1. A pleurális empyema leggyakrabban akut vagy krónikus fertőző tüdőfolyamatokban fordul elő:

• gennyes tüdőciszta,
• exudatív mellhártyagyulladás stb.

Egyes esetekben a pleurális empyema megnehezíti a mediastinitis, a szívburokgyulladás, a bordák és a gerinc osteomyelitise, a subdiaphragmaticus tályog, a májtályog és az akut pancreatitis lefolyását.

2. A mellhártya metasztatikus empyemáját a fertőzés hematogén vagy limfogén úton történő, távoli gennyes gócokból történő terjedése okozza (például akut vakbélgyulladás, mandulagyulladás, szepszis stb. esetén).

3. A poszttraumás gennyes mellhártyagyulladás általában tüdősérülésekkel, mellkasi sérülésekkel, nyelőcsőrepedéssel jár.

4. A tüdő, a nyelőcső reszekciója, a szívműtét és a mellüreg szervein végzett egyéb műtétek után posztoperatív pleurális empyema fordulhat elő.

Patogenezis

A pleurális empyema kialakulásában három szakaszt különböztetnek meg: savós, fibrinous-gennyes és rostos szerveződési szakaszt.

• savós szakasz savós folyadékgyülem képződik a pleurális üregben. Az időben megkezdett antibiotikum-terápia lehetővé teszi az exudatív folyamatok visszaszorítását és elősegíti a spontán folyadékfelszívódást. A nem megfelelően kiválasztott antimikrobiális terápia esetén a pleurális váladékban megindul a piogén flóra növekedése és szaporodása, ami a mellhártyagyulladás következő szakaszba való átmenetéhez vezet.
• Fibrines-gennyes szakasz. A pleurális empyema ebben a fázisában a baktériumok, a detritusok, a polimorfonukleáris leukociták számának növekedése miatt a váladék zavarossá válik, gennyes karaktert kapva. A visceralis és parietalis pleura felszínén fibrines plakk képződik, a pleura között laza, majd sűrű összenövések jelennek meg. Az összenövések korlátozott intrapleurális encestationt képeznek, amely vastag genny felhalmozódását tartalmazza.
• A rostos szerveződés szakasza. Sűrű pleurális kikötések képződnek, amelyek, mint egy héj, megbilincselik az összenyomott tüdőt. Idővel a nem működő tüdőszövet fibrotikus változásokon megy keresztül a tüdő pleurogén cirrhosisának kialakulásával.

Osztályozás

Az etiopatogenetikai mechanizmusoktól függően a pleurális empyemát megkülönböztetik:

• metapneumoniás és parapneumoniás (tüdőgyulladással kapcsolatban alakult ki),
• posztoperatív
• poszt-traumatikus.

A kurzus időtartamától függően a pleurális empyema lehet akut (legfeljebb 1 hónapig), szubakut (legfeljebb 3 hónapig) és krónikus (3 hónapon túli). Tekintettel a váladék természetére, gennyes, rothadó, specifikus, kevert pleurális empyemát izolálunk. A pleurális empyema különféle formáinak kórokozói nem specifikus piogén mikroorganizmusok (streptococcusok, staphylococcusok, pneumococcusok, anaerobok), specifikus flóra (mycobacterium tuberculosis, gombák), vegyes fertőzések.

A pleurális empyema lokalizációjának és prevalenciájának kritériuma szerint a következők vannak:

• egyoldalú és kétoldalú;
• részösszeg, teljes, behatárolt: apikális (apikális), parakostális (parietális), bazális (supradiaphragmatic), interlobar, paramediastinalis.

A gennyes váladék térfogata szerint:

• kicsi - 200-500 ml gennyes váladék jelenlétében a pleurális sinusokban;
• közepes - 500-1000 ml váladék felhalmozódásával, amelynek határai elérik a lapocka szögét (VII bordaköz);
• nagy - több mint 1 liter folyadékkal.

A pyothorax lehet zárt (nem kommunikál a környezettel) és nyitott (sipolyok jelenlétében - bronchopleurális, pleurocutan, bronchopleuralis-cutan, pleuropulmonalis stb.). A nyitott pleurális empyema pyopneumothoraxnak minősül.

A pleurális empyema tünetei

Az akut pyothorax tünetegyüttes kialakulásával nyilvánul meg, beleértve a hidegrázást, a tartósan magas (legfeljebb 39 ° C-ig) vagy hektikus hőmérsékletet, erős izzadást, fokozódó légszomjat, tachycardiát, az ajkak cianózisát, akrocianózist. Endogén mérgezés kifejezett: fejfájás, progresszív gyengeség, étvágytalanság, letargia, apátia.

A lézió oldalán intenzív fájdalom jelentkezik; a mellkasi varrás fájdalmait a légzés, a mozgás és a köhögés súlyosbítja. A fájdalom kisugározhat a lapockákra, a has felső felére. A mellhártya zárt empyémája esetén a köhögés száraz, bronchopleurális kommunikáció jelenlétében - nagy mennyiségű bűzös gennyes köpet elválasztásával. A mellhártya empyémájában szenvedő betegeknél a kényszerhelyzet jellemző - félig ülő, a test mögött elhelyezkedő kezek hangsúlyozásával.

Komplikációk

A fehérjék és elektrolitok elvesztése miatt volémiás és víz-elektrolit zavarok alakulnak ki, amelyek izomtömeg- és súlycsökkenéssel járnak. Az arc és a mellkas érintett fele pépes lesz, perifériás ödéma lép fel. A hipo- és dysproteinémia hátterében dystrophiás elváltozások alakulnak ki a májban, a szívizomban, a vesékben és a funkcionális többszörös szervi elégtelenségben. Pleurális empyema esetén a trombózis és a tüdőembólia kockázata meredeken megnő, ami a betegek halálához vezet. Az esetek 15%-ában az akut pleurális empyema krónikussá válik.

Diagnosztika

A pyothorax felismerése átfogó fizikális, laboratóriumi és műszeres vizsgálatot igényel. A pleurális empyemában szenvedő beteg vizsgálatakor a mellkas érintett oldalának lemaradása a légzés során, aszimmetrikus mellkasi tágulás, a bordaközi terek kitágulása, kisimulása vagy kidudorodása derül ki. A mellhártya krónikus empyémájában szenvedő betegek jellemző külső tünetei a gerincoszlop egészséges oldalra hajlása, leengedett váll és az elváltozás oldalán kiálló lapocka.

Az ütőhangok a gennyes mellhártyagyulladás oldalán tompa; a mellhártya teljes empyémája esetén abszolút ütési tompaságot határoznak meg. Auskultáció során a pyothorax oldalán a légzés élesen legyengül vagy hiányzik. A fizikai képet a műszeres diagnosztika adatai egészítik ki:

1. röntgen. A pleurális empyemával járó tüdő polipozíciós radiográfiája és fluoroszkópiája intenzív árnyékolást mutat. A mellhártya encisztált empyéma méretének, alakjának, a fisztulák jelenlétének tisztázása érdekében pleurográfiát végeznek vízoldható kontraszt bevezetésével a pleura üregébe. A tüdő destruktív folyamatainak kizárása érdekében a tüdő CT-je és MRI-je javasolt.
2. Szonográfia. A korlátozott pleurális empyema diagnosztizálásában a pleurális üreg ultrahangja nagyon informatív, amely lehetővé teszi még kis mennyiségű váladék kimutatását, a pleurális punkció helyének meghatározását.
3. Váladékvizsgálat. A mellhártya empyémájának döntő diagnosztikai értéke a pleura üreg punkciója, amely megerősíti a váladék gennyes jellegét. A pleurális folyadékgyülem bakteriológiai és mikroszkópos elemzése lehetővé teszi a pleurális empyema etiológiájának tisztázását.

A pleurális empyema kezelése

A pleurális üreg higiéniája

Bármilyen etiológiájú gennyes mellhártyagyulladás esetén tartsa be a kezelés általános elveit. Nagy jelentőséget tulajdonítanak a pleurális üreg korai és hatékony kiürítésének a gennyes tartalomtól. Ezt a mellhártya üregének elvezetésével, a genny vákuumos aspirációjával, a mellhártya mosásával, az antibiotikumok és a proteolitikus enzimek beadásával, valamint a terápiás bronchoszkópiával érik el. A gennyes váladék eltávolítása segít csökkenteni a mérgezést, kiegyenesíteni a tüdőt, forrasztani a mellhártya lapokat és megszüntetni a pleurális empyema üreget.

Szisztémás terápia

Az antimikrobiális szerek helyi adagolásával egyidejűleg masszív szisztémás antibiotikum-terápiát (cefalosporinok, aminoglikozidok, karbapenemek, fluorokinolonok) írnak elő. Méregtelenítés, immunkorrektív terápia, vitaminterápia, fehérjekészítmények (vérplazma, albumin, hidrolizátumok), glükóz oldatok, elektrolitok transzfúziója történik. A homeosztázis normalizálása, a mérgezés csökkentése és a szervezet immunrezisztens képességeinek növelése érdekében vér ultraibolya besugárzást, plazmacitoferézist és hemoszorpciót végeznek.

Fiziorehabilitáció

A váladék felszívódásának időszakában eljárásokat írnak elő a pleurális összenövések kialakulásának megakadályozására - légzőgyakorlatok, tornaterápia, ultrahang, klasszikus,

A betegség olyan betegségek szövődménye, mint: tüdőgyulladás, a mellhártya és a tüdő károsodása, tályog, gangréna, a gyulladás átmenete a szomszédos és távoli gyulladásos gócokból.

Nagyon gyakran a pleurális üregben savós váladék képződése vezet a rendellenességhez, amely fokozatosan genny formájában jelentkezik. Ez a szervezet mérgezéséhez vezet, és súlyosbítja a betegség lefolyását.

A különböző légúti megbetegedések számos kóros következménnyel járnak, amelyek diagnosztizálása és kezelése jelentősen bonyolult. A pleurális empiéma okai három csoportra oszthatók, vegye figyelembe őket:

1. Elsődleges
   • Poszttraumás - mellkasi sebek, sérülések, mellkasi hasi sérülések.
   • Posztoperatív - patológia bronchiális fisztulával / anélkül.
2. Másodlagos
   • A szegycsont szervek betegségei - tüdőgyulladás, gangréna és tüdőtályog, ciszták, spontán pneumothorax, tüdőrák, másodlagos gennyedés.
   • A retroperitoneális tér és a hasüreg betegségei - peritonitis, kolecisztitisz, vakbélgyulladás, a nyombél és a gyomor fekélyes elváltozásai, tályogok.
   • A metasztatikus pyothorax bármely lokalizációjú gennyes folyamat, amelyet fertőzés és szepszis (phlegmon, osteomyelitis) bonyolít.
3. Meghatározatlan etiológiájú kriptogén empyema.

A betegség a szomszédos szövetekből és szervekből (tüdő, mellkasfal, szívburok) történő gennyedés terjedésével jár. Ez olyan betegségek esetén fordul elő, mint:

• Szívburokgyulladás.
• Nyirokkal és vérrel történő fertőzés átvitele más gyulladási gócokból (mandulagyulladás, szepszis).
• Májtályog.
• A bordák és a gerinc osteomyelitise.
• Cholecystitis.
• Hasnyálmirigy-gyulladás.
• Szívburokgyulladás.
• Mediastinitis.
• Pneumothorax.
• Sérülések, sebek, műtétek utáni szövődmények.
• Tüdőgyulladás, gangréna és tüdőtályog, tuberkulózis és egyéb légúti fertőzések.

A betegség kialakulásának fő tényezője az immunrendszer védő tulajdonságainak csökkenése, a vér vagy levegő bejutása a mellhártya üregébe és a mikrobiális flórába (pyogen coccusok, tuberkulózisbacilusok, bacillusok). Az akut forma a mikrobiális fertőzés és a tüdőgyulladás során fellépő folyadékgyülem felhalmozódása miatt fordulhat elő.

Patogenezis

Minden betegségnek megvan a fejlődési mechanizmusa, amihez bizonyos tünetek társulnak. A pyothorax patogenezise egy elsődleges gyulladásos betegséghez kapcsolódik. A betegség elsődleges formájában a gyulladás a pleurális üregben található, másodlagos formában pedig egy másik gyulladásos-gennyes folyamat szövődményeként hat.

• Az elsődleges empiéma a pleurális lapok barrier funkciójának megsértése és a káros mikroflóra bevezetése miatt jelenik meg. Ez általában nyitott mellkasi sérülésekkel vagy tüdőműtét után fordul elő. A sebészeti alapellátás fontos szerepet játszik a patológia kialakulásában. Ha a rossz közérzet első óráiban biztosítják, akkor a pyothorax a betegek 25% -ánál fordul elő.
• A másodlagos forma az esetek 80% -ában a tüdő krónikus és akut gennyes elváltozásainak, tüdőgyulladásnak a következménye. Kezdetben tüdőgyulladás fordulhat elő a gennyes mellhártyagyulladással egyidejűleg. A betegség kialakulásának másik lehetősége a gyulladásos folyamat terjedése a mellhártyára a szomszédos szervek szöveteiből és a mellkasfalból. Ritka esetekben a rendellenességet a hasi szervek gennyes és gyulladásos betegségei váltják ki. A káros mikroorganizmusok a hasüregből a nyirokereken vagy hematogén úton jutnak be a mellhártyába.

Ugyanakkor a mellhártya gennyes elváltozásának akut fogyatékosságának patogenezise meglehetősen bonyolult, és a szervezet immunbiológiai reaktivitásának csökkenése határozza meg, amikor a káros mikroorganizmusok behatolnak. Ebben az esetben a változások fokozatosan növekedhetnek a mellhártyagyulladás (fibrines, fibrines-gennyes, exudatív) vagy akut módon. A gennyes mérgezés súlyos formája az endokrin szervek működési zavarát okozza, ami kórosan befolyásolja az egész szervezet munkáját.

A pleurális empyema tünetei

A rendellenesség tünetei fokozatosan fokozódnak, a váladék felhalmozódik, mechanikusan összenyomja a tüdőt és a szívet. Ez a szervek ellenkező irányú elmozdulását okozza, és zavarokat okoz a légzési és szívműködésben. Időben és megfelelő kezelés nélkül a gennyes tartalom áthatol a hörgőkön és a bőrön, külső és hörgősipolyokat okozva.

A betegség klinikai képe típusától és okától függ. Tekintsük a pleurális empyema tüneteit az akut és krónikus formák példáján.

Akut gyulladás:

• Köhögés bűzös köpettel.
• Mellkasi fájdalom, amelyet nyugodt légzés enyhít, és súlyosabb, ha mély lélegzetet vesz.
• Cianózis - az ajkak és a kezek bőrén kék árnyalat jelenik meg, ami oxigénhiányra utal.
• Légszomj és az általános állapot gyors súlyosbodása.

Krónikus empyema:

• Subfebrile testhőmérséklet.
• Fájdalom a mellkasban egy kifejezetlen karakter.
• Mellkasi deformitás.

Első jelek

Korai szakaszban a mellhártya gennyes folyamatának minden formája hasonló tünetekkel jár. Az első jelek köhögéssel járó köhögés, légszomj és mellkasi fájdalom, láz és mérgezés formájában nyilvánulnak meg.

A kezdeti szakaszban a mellüregben felhalmozódott váladék egy része felszívódik, és csak a fibrin marad a mellhártya falán. Később a nyirokrepedéseket fibrin tömíti el, és a megjelenő duzzanat összenyomja. Ebben az esetben a váladék felszívódása a pleurális üregből leáll.

Vagyis a betegség első és fő tünete a váladék felhalmozódása, a szervek duzzanata és szorítása. Ez a mediastinalis szervek elmozdulásához és a szív- és érrendszeri és a légzőrendszer funkcióinak éles megsértéséhez vezet. A pyothorax akut formájában a gyulladás kórosan halad előre, növelve a szervezet mérgezését. Ennek fényében a létfontosságú szervek és rendszerek működési zavarai alakulnak ki.

Akut pleurális empyema

A mellhártya gyulladásos folyamatát, amely legfeljebb egy hónapig tart, genny felhalmozódása és szeptikus mérgezés tünetei kísérik - ez egy akut empiéma. A betegség szoros kapcsolatban áll a bronchopulmonalis rendszer egyéb elváltozásaival (gangréna és tüdőtályog, tüdőgyulladás, bronchiectasis). A Pyothorax széles mikrobiális spektrummal rendelkezik, a mellhártya károsodása lehet elsődleges és másodlagos is.

Az akut pleurális empyema tünetei:

• Mellkasi fájdalom, amelyet belélegzés, köhögés és a test helyzetének megváltozása súlyosbít.
• Légszomj nyugalomban.
• Az ajkak, a fülcimpák és a kezek kéksége.
• Megnövekedett testhőmérséklet.
• 90 ütés/perc feletti tachycardia.

A kezelésnek átfogónak kell lennie. A terápia korai szakaszában el kell távolítani a mellhártya tartalmát a tüdő kiegyenesítése és a fistulák elzárása érdekében. Ha az empyema széles körben elterjedt, akkor a tartalmat torakocentézissel eltávolítják, majd lecsepegtetik. A leghatékonyabb higiéniai módszernek a pleurális üreg rendszeres mosását tekintik antiszeptikus oldattal, széles spektrumú antibiotikumokkal és proteolitikus enzimekkel.

Progresszív empyema, különféle kóros szövődmények és nem hatékony elvezetés esetén sebészeti kezelést végeznek. A betegeknek széles mellkasi műtétet és nyitott higiéniát mutatnak be, majd a mellkasüreget leürítik és összevarrják.

Krónikus pleurális empyema

A genny hosszan tartó felhalmozódása a mellüregben pangásos gyulladásos folyamatot jelez, amely orvosi beavatkozást igényel. A mellhártya krónikus empyémája két hónapnál tovább tart, a fertőző ágens behatolása a pleurális üregbe, és az akut forma szövődménye. A betegség fő okai az akut pyothorax kezelésében elkövetett hibák és a betegség egyéb jellemzői.

Tünetek:

• Subfebrile hőmérséklet.
• Köhögés gennyes köpettel.
• A mellkas deformációja az elváltozás oldalán a bordaközi terek szűkülése miatt.

A krónikus gyulladás vastag kagylós összenövések kialakulásához vezet, amelyek megtartják a gennyes üreget, és a tüdőt nyugalmi állapotban tartják. A váladék fokozatos felszívódását fibrinszálak lerakódása kíséri a mellhártya lapokon, ami ezek összetapadásához és eltüntetéséhez vezet.

Űrlapok

A pyothorax lehet két- és egyoldalú, de az utóbbi forma gyakoribb.

Mivel a mellhártya gyulladásos elváltozásainak számos formája és típusa létezik, speciális osztályozást dolgoztak ki. A pleurális empyemát etiológia, szövődmények természete és prevalenciája szerint osztják fel.

Etiológia szerint:

• Fertőző - pneumococcus, streptococcus, staphylococcus.
• Specifikus - aktinomikózis, tuberkulózis, szifilitikus.

Időtartam szerint:

• Akut - legfeljebb két hónapig.
• Krónikus - több mint két hónap.

Elterjedtség szerint:

• Kapszulázott (korlátozott) - csak a pleurális üreg egyik falának gyulladása.
  • Rekeszizom.
  • Mediastinalis.
  • Apikális.
  • Costal.
  • Interlobar.
• Gyakori - a kóros folyamat a mellhártya két vagy több falát érintette.
• Összesen - az egész pleurális üreg érintett.

A váladék természetétől függően:

• Gennyes.
• Savós.
• Savós-szálas.

Az áramlás súlyosságától függően:

• Tüdő.
• Közepes súlyosságú.
• Nehéz.

A betegségeket a gyulladásos folyamat okától és jellegétől, valamint számos egyéb, a betegségre jellemző tünettől függően osztályozhatjuk.

A 10. revízió nemzetközi betegségosztályozása szerint a pleurális empyema a légúti betegségek J00-J99 kategóriájába tartozik.

Tekintsük részletesebben a 10-es mikrobiális kód kódját:

J85-J86 Az alsó légutak gennyes és nekrotikus állapotai

• J86 Pyothorax
  • Pleurális empyema
  • Tüdőpusztulás (bakteriális)
• J86.0 Piothorax fisztulával
• J86.9 Piothorax fisztula nélkül
  • Pyopneumothorax

Mivel a pyothorax egy másodlagos betegség, a végső diagnózis felállításához az elsődleges lézió segédkódját használják fel a diagnózisban.

A krónikus pyothorax típusai:

1. Korlátozott
   • Apikális - a tüdő csúcsának régiójában
   • Basalis - a rekeszizom felületén
   • Mediastinum - a mediastinum felé néz
   • Parietális - befolyásolja a szerv oldalsó felületét
2. Korlátlan
   • Kicsi
   • Teljes
   • Részösszeg

A kezelést a betegség típusától, a beteg életkorától és testének egyéb egyéni jellemzőitől függően választják ki. A terápia célja a légzőrendszer normál működésének helyreállítása.

Kapszulázott pleurális empyema

A gennyes-gyulladásos folyamat korlátozott formáját a mellhártya üregének egy bizonyos részében való lokalizáció jellemzi, amelyet pleurális adhéziók vesznek körül. A mellhártya kapszulázott empiémája lehet többkamrás és egykamrás (apikális, interlobar, bazális, parietális).

Ennek a fajnak általában tuberkulózisos etimológiája van, ezért a mellhártya oldalsó részében vagy supradiaphragmatikusan felbomlik. A kapszulázott pyothorax exudatív, az effúzió a pleurális lapok közötti összenövésekre korlátozódik. A patológia az akut gyulladás krónikussá válását jelenti, és olyan tünetekkel jár, mint:

• Az immunrendszer védő tulajdonságainak éles csökkenése.
• Degeneratív változások a kötőszövetek szerkezetében és masszív összenövések.
• Heves köhögés köptetővel.
• Fájdalom a mellkasban.

A diagnózis érdekében ultrahangot végeznek a felhalmozódott folyadék és a röntgensugarak kimutatására. A betegség okának meghatározásához pleurális szúrást végeznek. A kezelést kórházban végzik, és szigorú ágynyugalommal jár. A terápia során kortikoszteroid hormonokat, különféle fizioterápiás eljárásokat és speciális étrendet írnak elő.

Komplikációk és következmények

Bármely betegség ellenőrizetlen lefolyása súlyos szövődményekhez vezet. A mellhártya gennyes folyamatának következményei kórosan befolyásolják az egész szervezet állapotát. A halálos kimenetel az esetek körülbelül 30%-a, és a betegség formájától és kiváltó okától függ.

Nagyon gyakran a gennyes mellhártyagyulladás krónikus formát ölt, amelyet hosszú lefolyás és fájdalmas tünetek jellemeznek. A gennynek a mellkasfalon keresztül kifelé vagy a tüdőbe történő áttörése sipoly kialakulásához vezet, amely összeköti a pleurális üreget a tüdővel vagy a külső környezettel. De a legveszélyesebb következmény a szepszis, vagyis a fertőzés behatolása a keringési rendszerbe és gennyes-gyulladásos gócok kialakulása a különböző szervekben.

A pyothorax formájától függetlenül számos súlyos következménnyel jár. A szövődmények minden szervben és rendszerben jelentkeznek. De leggyakrabban ezek bronchopleurális fisztulák, többszörös szervi elégtelenség, bronchiectasis, septicopyemia. A betegség a tüdő perforációjához és genny felhalmozódásához vezethet a mellkasfal lágy szöveteiben.

Mivel a gennyes váladék nem szűnik meg magától, előfordulhat, hogy a genny a tüdőn keresztül a hörgőkbe vagy a mellkason és a bőrön keresztül behatol. Ha a gennyes gyulladás kifelé nyílik, akkor nyílt pyopneumothorax formájában jelentkezik. Ebben az esetben a lefolyását másodlagos fertőzés bonyolítja, amely diagnosztikai szúrás vagy kötszer során vezethető be. A hosszan tartó gennyedés gennyes hashártyagyulladáshoz és pericarditishez, szepszishez, a szervek amiloid degenerációjához és halálhoz vezet.

A pleurális empyema diagnózisa

A gennyes mellhártyagyulladás felismerésére számos módszert alkalmaznak. A mellhártya empyéma diagnózisa a betegség tünetein alapul, és általában nem nehéz.

Fontolja meg a betegség korai szakaszában történő kimutatásának fő módszereit, meghatározva annak előfordulását és természetét:

1. A vér- és vizeletvizsgálatok kifejezett leukocitózist mutatnak, a leukocita képlet jelentős eltolódásával.
2. A pleurális folyadék elemzése - lehetővé teszi a kórokozó azonosítását és a váladék természetének meghatározását. A kutatáshoz szükséges anyagot pleurális punkcióval - thoracocentesis - nyerik.
3. Röntgen - a betegségre jellemző változások azonosítására szolgál. A képen sötétedés látható, ami a gennyes tartalom terjedésének és a mediastinalis szervek egészséges oldalra való elmozdulásának felel meg.
4. Ultrahang és CT - meghatározza a gennyes folyadék mennyiségét, és lehetővé teszi a pleurális szúrás helyének meghatározását.
5. Pleurofistulografiya - X-ray, amelyet gennyes sipolyok jelenlétében végeznek. A kialakított lyukba radiopaque készítményt fecskendeznek, és képeket készítenek.

Elemzések

A betegség kimutatására a műszeres diagnosztikai módszerek mellett laboratóriumi módszereket is alkalmaznak. Elemzések szükségesek a kórokozó, az empyema stádiumának és a gyulladásos folyamat egyéb jellemzőinek meghatározásához.

Elemzések a gennyes mellhártyagyulladás kimutatására:

• A vér és a vizelet általános elemzése.
• A pleurális folyadék elemzése.
• A leszívott folyadék vizsgálata.
• bakteriológiai kutatás.
• A kenet bakterioszkópiája Gram-festékkel.
• A pH meghatározása (7,2 alatti pyothorax mellett)

A laboratóriumi diagnosztikát a kezelés minden szakaszában elvégzik, és lehetővé teszi a kiválasztott terápia hatékonyságának nyomon követését.

Műszeres diagnosztika

A gennyes-gyulladásos betegség hatékony kezeléséhez sok kutatásra van szükség. Műszeres diagnosztika szükséges a gyulladás természetének, lokalizációjának, terjedési szakaszának és a lefolyás egyéb jellemzőinek meghatározásához.

Főbb műszeres módszerek:

• Polipozíciós fluoroszkópia - lokalizálja a léziót, meghatározza a tüdő összeomlásának mértékét, a mediastinalis elmozdulás természetét, a váladék mennyiségét és egyéb kóros elváltozásokat.
• Lateroszkópia - meghatározza az érintett üreg függőleges méreteit, és lehetővé teszi a szerv váladékkal töltött bazális részeinek állapotának felmérését.

Tomográfia - a pleurális üreg gennyből való elvezetése után történik. Ha a szerv térfogatának több mint 1/4-e el van nevezve, akkor a kapott eredmények értelmezése nehézkes. Ebben az esetben a tomográfiás készülékhez vízelvezető és aspirátor csatlakozik.

• Pleurográfia - a tüdő képe három vetületben. Lehetővé teszi az üreg méretének, a fibrinos rétegek jelenlétének, a szekveszterek és a mellhártya falainak állapotának felmérését.
• Bronchoszkópia - a tüdő és a hörgőfa daganatos elváltozásait tárja fel, amelyeket rák bonyolíthat.
• Fibrobronchoszkópia - képet ad a hörgők és a légcső gyulladásos folyamatának természetéről, amelyek a pleurális empyema akut formájában fordulnak elő.

Pleurális empyema röntgenfelvételen

A légúti gyulladás diagnosztizálásának egyik leginformatívabb és leginkább hozzáférhető módszere a röntgen. A röntgenfelvételen a pleurális empyema árnyéknak tűnik, amely leggyakrabban a tüdő alsó részén található. Ez a jel a folyadék jelenlétét jelzi a szervben. Ha a tüdő alsó lebenyének masszív beszűrődését észlelik, akkor a röntgenfelvételt az érintett oldalon fekvő helyzetben kell elvégezni. Így a váladék a mellkas falán oszlik el, és jól látható a képen.

Ha a betegséget bronchopleurális fisztula bonyolítja, akkor a levegő felhalmozódása figyelhető meg a pleurális üregben. A képen látható az effúzió felső határa, és felmérheti a tüdő összeomlásának mértékét. Jelentősen megváltoztatja a radiográfia - ragasztási folyamatot. A diagnózis során nem mindig lehet azonosítani a gennyes üreget, mivel mind a tüdőben, mind a mellhártyában lehet. Ha a gennyes mellhártyagyulladást a légzőszervek pusztulása kíséri, akkor a deformált parenchyma látható a röntgenfelvételen.

Megkülönböztető diagnózis

Mivel a mellhártyában kialakuló gennyes folyamat másodlagos betegség, a differenciáldiagnózis rendkívül fontos annak kimutatásához.

Az akut empyema gyakran a tüdőgyulladás szövődménye. Ha a vizsgálat során mediastinalis eltolódást észlelnek, akkor ez pyothoraxot jelez. Ezenkívül a bordaközi terek részleges kitágulása és kidudorodása, tapintási fájdalom, gyengült légzés. A tomográfia, a punkció és a többtengelyes fluoroszkópia meghatározó jelentőségű.

A mellhártyában kialakuló gennyes folyamat radiológiai és klinikai képében hasonló a tályoghoz. A differenciáláshoz bronchográfiát használnak. A vizsgálat során meghatározzák a hörgők ágainak tolódását és deformációját.

• Tüdő atelektázia

A diagnózist bonyolítja, hogy a betegség obstruktív formáját a mellhártya üregébe való kifolyás és a tüdő egy részének a pleurális folyadék általi összenyomása kísérheti. A megkülönböztetéshez bronchoszkópiát és a pleurális üreg punkcióját alkalmazzák.

Az onkológiát a tüdőmező perifériás árnyékolása és a mellkasfalra való átmenet jellemzi. A gennyes mellhártyagyulladás kimutatására a tüdőszövet transzthoracalis biopsziáját végezzük.

• A mellhártya specifikus károsodása

Tuberkulózisos és gombás elváltozásokról beszélünk, amikor a patológia megelőzi az empyemát. A helyes diagnózis felállításához váladékvizsgálatokat, punkciós biopsziát, thoracoscopiát és szerológiai vizsgálatokat végeznek.

A fent leírt betegségek mellett ne feledkezzünk meg a rekeszizomsérvekkel és cisztákkal való megkülönböztetésről sem.

A pleurális empyema kezelése

A tüdő gennyes folyamatának megszüntetésére csak modern és hatékony módszereket alkalmaznak. A pleurális empyema kezelése a légzőszervek és a test normális működésének helyreállítását célozza. A terápia fő feladata a pleurális üreg kiürítése a gennyes tartalomtól. A kezelést kórházban végzik, az ágynyugalom szigorú betartásával.

Algoritmus a betegség enyhítésére:

• A mellhártya tisztítása a gennytől vízelvezetéssel vagy szúrással. Minél korábban elvégezték az eljárást, annál kisebb a szövődmények kockázata.
• Antibiotikus gyógyszerek alkalmazása. A gyógyszer szedésének általános lefolyása mellett antibiotikumokat is alkalmaznak a pleurális üreg mosására.
• Hiba nélkül a páciens vitaminterápiát, immunstimuláló és méregtelenítő kezelést ír elő. Lehetőség van fehérjekészítmények, UVI-vér, hemoszorpció használatára.
• A felépülés folyamatában diéta, terápiás gyakorlatok, fizioterápia, masszázs és ultrahangterápia javasolt a szervezet normál helyreállításához.
• Ha a betegség elhanyagolt krónikus formában halad, akkor a kezelést sebészeti úton végzik.

A pleurális empyema gyógyszeres kezelése

A gennyes-gyulladásos betegség kezelése hosszú és összetett folyamat. A terápia hatékonyságát nagymértékben meghatározzák az alkalmazott gyógyszerek. A gyógyszereket a rendellenesség formája, a lefolyás jellege, a kiváltó ok és a beteg szervezetének egyéni jellemzői alapján választják ki.

A kezeléshez a következő gyógyszereket írják fel:

• Aminoglikozidok - Amikacin, Gentamicin
• Penicillinek – benzilpenicillin, piperacillin
• Tetraciklinek – doxiciklin
• Szulfonamidok - Co-trimoxazol
• Cefalosporinok - Cefalexin, Ceftazidim
• Linkozamidok - klindamicin, linkomicin
• Kinolonok/fluorokinolonok – Ciprofloxacin
• Makrolidok és azalidok - Oleandomicin

A gennyes tartalom felszívásához antibiotikum-terápiát végeznek aminoglikozidok, karbapenemek és monobaktámok felhasználásával. Az antibiotikumok kiválasztása a lehető legracionálisabban történik, figyelembe véve a valószínű kórokozókat és a bakteriológiai diagnosztika eredményei alapján.

• Keverje össze a hagymás levet mézzel 1: 1 arányban. Vegye be a gyógyszert 1-2 evőkanál naponta kétszer étkezés után. A gyógyszer fertőzésgátló tulajdonságokkal rendelkezik.
• Távolítsa el a magot a friss cseresznyéből, és aprítsa fel a pépet. A gyógyszert ¼ csészével kell bevenni naponta 2-3 alkalommal étkezés után.
• Az olívaolajat felforrósítjuk, és az érintett oldalt bedörzsöljük vele. Készíthet olajos borogatást, és hagyja egy éjszakán át.
• Keverje össze egyenlő arányban a mézet és a fekete retek levét. Naponta 3-szor 1-2 kanál bevételét jelenti.
• Vegyünk egy pohár aloe juice-t, egy pohár növényi olajat, hársfavirágot, nyírbimbókat és egy pohár hársmézet. Öntsünk forrásban lévő vizet a száraz hozzávalókra, és hagyjuk 20-30 percig vízfürdőben főzni. Adjunk hozzá mézet és aloe-t a kész infúzióhoz, alaposan keverjük össze és adjunk hozzá növényi olajat. A gyógyszert napi 2-3 alkalommal 1-2 evőkanál étkezés előtt kell bevenni.

professzor P.K. Yablonsky (Szentpétervár, E. G. Szokolovics professzor (Szentpétervár), V. V. Lisenko docens (Szentpétervár, I. Ya. Motus professzor (Jekatyerinburg), az orvostudományok kandidátusa, S. A. Skryabin (Murmanszk) .

A pleurális empyema nem önálló betegség, hanem más kóros állapotok szövődménye. A klinikai kép és a terápiás intézkedések egységessége miatt azonban külön nozológiai egységként emelik ki. Ezekben a klinikai irányelvekben a pleurális empiéma három szakaszból álló betegségként szerepel az American Thoracic Society (1962) osztályozása szerint. Ez a megközelítés eltér az empiéma akutra és krónikusra való hagyományos fokozatosságától, amelyet a hazai orvosi gyakorlatban alkalmaznak. A betegség kezelésének ismertetésekor el lehetett kerülni a külföldi és a hazai megközelítések közötti ellentmondást.

Ezek a klinikai irányelvek nem tekintik a hörgőcsonk lobectomia és pneumonectomia utáni akut inkompetenciájának kezelési taktikáját a később kialakult pleurális empyema okának, valamint a fizetésképtelenség megelőzésének módszereit. Ez az oka egy külön dokumentumnak. A mellhártya tuberkulózisos empyémája (a rostos-barlangos tuberkulózis szövődményeként és műtéti szövődményként) a lefolyás és a kezelés sajátosságai miatt nem szerepel ezekben az ajánlásokban.

A pleurális empyema (gennyes mellhártyagyulladás, pyothorax) genny vagy folyadék felhalmozódása a fertőzés biológiai jeleivel a pleurális üregben, a mellhártya parietális és zsigeri mellhártyájának a gyulladásos folyamatban való részvételével és a tüdőszövet másodlagos összenyomódásával. ICD-10 KÓDOK: J86.0 Piothorax fisztulával J86.9 Piothorax sipoly nélkül.

A mellhártya empyéma előfordulásának feltételei a következők:

1. folyadék jelenléte a pleurális üregben elsődleges kóros folyamat (nem bakteriális mellhártyagyulladás, hidrothorax) vagy trauma (beleértve a műtőt is) következtében;
2. a pleurális üreg fertőzése és gennyes gyulladás kialakulása, amelynek lefolyását a szervezet rezisztencia állapota, a mikroflóra virulenciája határozza meg;
3. az összeesett tüdő kiterjesztésének és a pleurális üreg megszüntetésének feltételeinek hiánya (sipolyok, szklerotikus folyamatok a tüdő parenchymában).

Ezért a pleurális üreg gennyes gyulladásának elkerülésére irányuló speciális megelőző intézkedések az alábbi tényezők megelőzése:

1. szervezési intézkedések:
   1. a közösségben szerzett és nosocomiális tüdőgyulladás kezelésére és megelőzésére, a mellkassebészeti osztályokon végzett perioperatív empirikus antibiotikum terápiára vonatkozó protokollok végrehajtása és szigorú betartása;
   2. tüdőgyulladásban, tüdőtályogban, bronchiectasisban, tuberkulózisban szenvedő betegek időben történő kórházi kezelésének megszervezése speciális pulmonológiai, mellkassebészeti és TB osztályokon;
   3. pneumothorax, nyelőcsősérülések és mellkasi sérülések időben történő sürgősségi sebészeti és szakosodott mellkassebészeti ellátásának megszervezése;
2. orvosi intézkedések:
   1. gennyes tüdőbetegségek racionális empirikus antibiotikum terápiája a deeszkaláció elvei alapján, az adott kórház helyi mikrobiológiai monitorozásának adatait figyelembe véve;
   2. a hörgők vízelvezető funkciójának gyors helyreállítása gennyes tüdőbetegségben szenvedő betegeknél;
   3. a pleurális üregből származó folyadékgyülem időben történő szúrásos eltávolítása tüdőgyulladásban szenvedő betegeknél (adott esetben) kötelező mikrobiológiai vizsgálattal;
   4. a transzudátum időben történő punkciós eltávolítása a pleurális üregből (adott esetben) olyan körülmények között, amelyek felhalmozódását okozzák, kötelező mikrobiológiai vizsgálattal;
   5. a mellhártya üregének alapos ok nélküli elvezetésére vonatkozó indikációk korlátozása olyan betegeknél, akiknél transzudátum és kis (klinikailag jelentéktelen) váladék van a pleurális üregben;
   6. a „blokkolt” tüdőtályogok, tüdő gangréna, bronchiectasia sebészeti kezelésének indikációinak időben történő bemutatása;
   7. „elzáródott” tályog külső drénezése (ha jeleztük) csak a számítógépes tomográfiai adatok figyelembevételével (ha a szabad pleurális üregből határoló összenövések vannak);
   8. racionális perioperatív antibiotikum profilaxis a mellkassebészetben;
   9. gyors döntéshozatal a műtétről olyan spontán pneumothoraxban szenvedő betegeknél, akiknél tartós tüdőösszeomlás és/vagy a pleurális üregből történő elvezetésen keresztül távozik a levegő;
   10. a tüdőszövet aerosztázisának és a hörgőcsonk megerősítésének további módszereinek alkalmazása sebészeti beavatkozások során;
   11. a pleurális üreg racionális elvezetése sebészeti beavatkozások során;
   12. gondos gondozása vízelvezetés a pleurális üregben;
   13. a mellkasi szerveken végzett sebészeti beavatkozások után a pleurális üregből a drének időben történő eltávolítása;
   14. a szubfréniás térben (tályogok, akut hasnyálmirigy-gyulladás), a mellkasfal kóros folyamatainak időbeni és megfelelő kezelése.

A pleurális empyema kimutatása

1. Rendszeres sima mellkasröntgen, majd ultrahang és/vagy komputertomográfia (ha szükséges) a pleurális üregek effúziójának időben történő kimutatására a következő betegcsoportokban:
   1. a tüdőgyulladás diagnózisával rendelkező terápiás és pulmonológiai osztályokon - 7-10 naponként; a kezelés pozitív dinamikájának hiányában a mellkas számítógépes tomográfiáját, és a tüdő ezt követő röntgenfelvételét 5 naponta elvégzik;
   2. a mellkasi sebészeti osztályokon „elválasztás nélküli tüdőtályog”, „szekvesztrálással járó tüdőtályog”, „tüdő gangréna” diagnózissal rendelkező betegeknél - 7-10 naponta; a kezelés pozitív dinamikájának hiányában a mellkasi szervek számítógépes tomográfiája megismétlődik;
   3. nem tüdőbetegségben szenvedő, hosszan tartó ágynyugalomban szenvedő betegeknél (intenzív osztályon, toxikológiai, neurológiai és idegsebészeti osztályokon légzési elégtelenséggel, légzési elégtelenséggel, nyelési zavarokkal) - 7-10 naponta; tisztázatlan radiográfiás fokális vagy infiltratív változásokkal a mellkasi szervek számítógépes tomográfiája történik;
   4. tüdőgyulladás nélküli gépi lélegeztetésben részesülő betegeknél - 10 naponta; a tüdőszövet és a pleurális üregben lévő folyadék beszivárgása esetén - 5 naponta;
   5. szepszisben szenvedő betegeknél (extrapulmonalis, tüdőgyulladás nélkül) - 7-10 naponta; a tüdőszövet és a pleurális üregben lévő folyadék beszivárgása esetén - 5 naponta; tisztázatlan radiográfiás fokális vagy infiltratív változásokkal a mellkasi szervek számítógépes tomográfiája történik;
   6. 1 hétnél hosszabb ideig tartó, elhúzódó, ismeretlen eredetű lázban szenvedő betegeknél röntgenvizsgálatot végzünk; tisztázatlan radiográfiás fokális vagy infiltratív változásokkal a mellkasi szervek számítógépes tomográfiája történik;
   7. betegeknél a különböző eredetű tracheobronchiális fába történő aspiráció után - radiográfia 1 nap, 5 és 10 nap után; tüdőinfiltráció jelenlétében a radiográfiát addig végezzük, amíg az infiltrátum teljesen fel nem oldódik, vagy legfeljebb 1-1,5 hónapig.
2. A pleurális üreg punkciója a fenti csoportokba tartozó betegeknél a punkcióhoz hozzáférhető, klinikailag jelentős effúziós felhalmozódás kimutatására vizuális értékeléssel, általános klinikai elemzéssel és mikrobiológiai kontrollal.
3. A pleurális üreg szúrása transzudátum felhalmozódásával járó állapotokban (klinikai indikációk jelenlétében), makroszkópos ellenőrzéssel, általános klinikai elemzéssel és mikrobiológiai vizsgálattal.
4. A mellhártya üregének szúrása a pneumonectomia utáni korai időszakban (klinikai és radiológiai indikációk jelenlétében).

Az empyema osztályozása:

Az American Thoracic Society nemzetközileg elfogadott osztályozása (1962) a betegség 3 klinikai és morfológiai stádiumát azonosítja: exudatív, fibrinopurulens, szerveződés. Az exudatív szakaszt a fertőzött váladék felhalmozódása jellemzi a pleurális üregben a pleurális kapillárisok permeabilitásának helyi növekedése következtében. A felgyülemlett pleurális folyadékban a glükóztartalom és a pH-érték normális marad. A fibrinos-gennyes stádium a fibrinvesztésben nyilvánul meg (a fibrinolitikus aktivitás visszaszorulása miatt), ami laza, határoló összenövéseket hoz létre gennyes kapszulázással és gennyes zsebek kialakulásával. A baktériumok fejlődése a tejsav koncentrációjának növekedésével és a pH-érték csökkenésével jár.

A szerveződés szakaszát a fibroblasztok proliferációjának aktiválása jellemzi, ami pleurális összenövések, zsebeket alkotó rostos hidak megjelenéséhez, a mellhártya rugalmasságának csökkenéséhez vezet. Klinikailag és radiográfiailag ez a stádium a gyulladásos folyamat viszonylagos enyhüléséből, a már kötőszöveti jellegű határoló összenövések (kikötések) fokozatos kialakulásából, a pleurális üreg hegesedéséből áll, ami a tüdő elzáródásához vezethet, és elszigetelt üregek jelenléte ennek hátterében, amelyet főként a bronchopleurális fisztula megőrzése támogat.

R.W. Light a parapneumoniás folyadékgyülem és a pleurális empyema osztályait javasolta, meghatározva a fenti osztályozás egyes szakaszait:

• Exudatív szakasz:
  • 1. fokozat. Kisebb effúzió: kis mennyiségű folyadék (<10 мм).
  • 2. osztály. Tipikus parapneumoniás folyadékgyülem: folyadék > 10 mm, glükóz > 0,4 ​​g/l, pH > 7,2.
  • 3. fokozat Komplikációmentes határfolyadék: Gram festés negatív, LDH > 1000 U/L, glükóz > 0,4 ​​g/L, pH 7,0-7,2.
• Gennyes-fibrines szakasz:
  • 4. fokozat Komplikált pleurális folyadékgyülem (egyszerű): pozitív kenet Gram-folt, glükóz< 0,4 г/л, рН < 7,0. Отсутствие нагноения.
  • 5. fokozat Komplikált pleurális folyadékgyülem (komplex): Gram festés pozitív, glükóz< 0,4 г/л, рН < 7,0. Нагноение.
  • 6. fokozat Egyszerű empyéma: kiemelkedő genny, magányos gennyes zseb vagy genny szabad eloszlása ​​a pleurális üregben.
• Szervezési szakasz:
  • 7. fokozat. Komplikált empyema: kifejezett genny, többszörös gennyes agglomerációk, rostos kikötések.

Ezen osztályozások gyakorlati jelentősége abban rejlik, hogy lehetővé teszik a betegség lefolyásának tárgyiasítását és a taktikai szakaszok meghatározását (Strange C., Sahn S.A., 1999). A hazai szakirodalomban továbbra is elfogadott az empyema lefolyás jellege (és bizonyos mértékig időbeli kritériumok) szerinti felosztása: akut és krónikus (akut fázis, remissziós fázis).

A krónikus pleurális empyema mindig kezeletlen akut pleurális empiéma (Kupriyanov P.A., 1955). Az akut gennyes folyamat krónikussá való átalakulásának leggyakoribb oka a pleurális üreg állandó fertőzése kommunikáció jelenlétében a tüdő gennyes pusztításának fókuszával (tályog, gangréna), gennyes betegség jelenlétében. folyamat a mellkas és a bordák szöveteiben (osteomyelitis, chondritis), különféle típusú fisztulák kialakulásával - bronchopleurális, pleuropulmonáris. Hagyományosan ezt az akut empyema krónikussá való átmenetének időszakának tekintik - 2-3 hónap. Ez a felosztás azonban feltételes. Egyes, kifejezett reparatív képességekkel rendelkező betegeknél a mellhártyán a fibrinos lerakódások gyors fibrotizálódása lép fel, míg másoknál ezek a folyamatok olyan mértékben gátolva vannak, hogy a megfelelő fibrinolitikus terápia lehetővé teszi a pleurális lemezek „tisztítását” még hosszú távon (6-8 hét) is a mellhártyán. a betegség kezdete.

A kialakult krónikus empyema legmegbízhatóbb kritériumai (számítógépes tomográfia szerint):

1. merev (anatómiailag irreverzibilis) vastag falú maradék üreg, amely bizonyos mértékig összeomlik a tüdőben, bronchiális fistulákkal vagy anélkül;
2. morfológiai változások a tüdő parenchymában (pleurogén tüdőcirrhosis) és a mellkasfal szöveteiben.

A pneumonectomia utáni krónikus pleurális empyema kialakulásának jeleként olyan kóros folyamatok (bronchiális sipolyok, a bordák és a szegycsont osteomyelitise, gennyes chondritis, idegen testek) jelenléte kell tekinteni, amelyek lehetetlenné teszik a gennyes folyamat megszüntetését a maradék üregben. további műtétek (pleurectomia, decortication, tüdő reszekcióval kombinálva, bordák, szegycsont). Az időfaktor (3 hónap) alkalmazása indokoltnak tűnik, mert így felvázolhatjuk a diagnózis igazolásához szükséges vizsgálatok körét és a megfelelő kezelési program meghatározását. A megközelítőleg krónikus empyema a nemzetközi osztályozásban a szervezettség szakaszának felel meg.

A külső környezettel küldött üzenet szerint a következők vannak:

1. "Zárt", fistula nélkül (nem kommunikál a külső környezettel);
2. „nyitott”, fisztulával (kommunikáció a külső környezettel pleurocutan, bronchopleurális, bronchopleurocutan, pleuroorgan, bronchopleuroorgan sipoly formájában).

A pleurális üreg elváltozásának térfogata szerint:

• teljes (a tüdőszövetet a felmérés röntgenfelvétele nem észleli);
• részösszeg (a felmérés röntgenfelvételén csak a tüdő csúcsát határozzák meg);
• körülhatárolt (a váladék kapszulázásakor és kikötésekor): apikális, parietális paracostal, basalis, interlobar, paramediastinalis.

Az etiológiai tényezők szerint a következők vannak:

• parapneumoniás és metapneumoniás;
• gennyes-destruktív tüdőbetegségek (tályog, gangréna, bronchiectasis) miatt;
• poszttraumás (mellkasi sérülés, tüdősérülés, pneumothorax);
• posztoperatív;
• extrapulmonális okok miatt (akut hasnyálmirigy-gyulladás, subdiaphragmaticus tályog, májtályog, a mellkas lágyrészeinek és csontvázának gyulladása).

Az empiéma diagnózisa

Általános klinikai fizikális vizsgálati módszerek. A specifikus anamnesztikus és fizikai jelek hiánya instrumentális diagnosztikai módszerek nélkül nem egyértelművé teszi a pleurális empyema, különösen a parapneumoniás diagnózisát. A "pleura empiéma" diagnózisának igazolása és az egyik típushoz való hozzárendelése radiológiai (beleértve a számítógépes tomográfiát is) kutatási módszerek alkalmazása nélkül lehetetlen. Ennek a betegségnek egyes formái (a legsúlyosabb és legveszélyesebbek) azonban még klinikailag is gyaníthatóak.

Pyopneumothorax- az akut pleurális empyema egy fajtája (nyitott, bronchopleurális kommunikációval), amely a tüdőtályog pleurális üregébe történő áttörés eredménye. Előfordulásának fő patológiás szindrómái a következők: pleuropulmonalis sokk (a kiterjedt pleurális receptormező genny- és levegőirritációja miatt); szeptikus sokk (a mellhártya által nagyszámú mikrobiális toxin felszívódása miatt); billentyűfeszültség pneumothorax a tüdő összeomlásával, a mediastinum éles eltolódása a vér kiáramlásának megsértésével a vena cava rendszerében. A klinikai képet a szív- és érrendszeri elégtelenség (vérnyomásesés, tachycardia) és légzési elégtelenség (légszomj, fulladás, cianózis) megnyilvánulásai uralják. Ezért a "pyopneumothorax" kifejezés előzetes diagnózisként történő használata jogos, mivel arra kötelezi az orvost, hogy intenzíven figyelje a beteget, gyorsan ellenőrizze a diagnózist és azonnal nyújtsa a szükséges segítséget ("kirakási" punkció és a pleurális üreg elvezetése) .

Poszttraumás és posztoperatív, pleurális empyema trauma (műtét) okozta súlyos változások hátterében alakul ki: a mellkas integritásának megsértése és az ezzel járó külső légzési zavarok, tüdősérülés, amely hajlamos a bronchopleurális kommunikációra, vérveszteség, vérrögök és váladék jelenléte a testben. pleurális üreg. Ugyanakkor az ilyen típusú pleurális empiéma korai megnyilvánulásait (láz, légzési rendellenességek, mérgezés) a mellkasi sérülések olyan gyakori szövődményei takarják el, mint a tüdőgyulladás, atelektázia, hemothorax, alvadt hemothorax, amelyek gyakran indokolatlanul késleltetik a teljes higiéniát. a pleurális üreg.

Krónikus pleurális empyema krónikus gennyes mérgezés jelei jellemzik, a pleurális üregben a gennyes folyamat időszakos súlyosbodása a krónikus gennyes gyulladást támogató kóros elváltozások hátterében: bronchiális fistulák, bordák osteomyelitise, szegycsont, gennyes chondritis. A krónikus pleurális empiéma nélkülözhetetlen tulajdonsága a tartósan megmaradó pleurális üreg vastag falakkal, amely sűrű kötőszövet erős rétegeiből áll. A tüdő parenchyma szomszédos szakaszaiban szklerotikus folyamatok alakulnak ki, amelyek krónikus folyamat kialakulását okozzák a tüdőben - krónikus tüdőgyulladás, krónikus hörghurut, bronchiectasis, amelyeknek saját jellegzetes klinikai képük van.

Laboratóriumi módszerek a vér és a vizelet vizsgálatára. Az általános klinikai vér- és vizeletvizsgálatok, biokémiai vérvizsgálatok a mérgezés és gennyes gyulladás, szervi elégtelenség jeleinek azonosítására irányulnak.

1. A betegség akut periódusában leukocitózis figyelhető meg a leukocita képlet kifejezett balra tolódásával, az ESR jelentős növekedésével. Súlyos esetekben, különösen egy korábbi vírusfertőzés után, valamint anaerob destruktív folyamatok esetén a leukocitózis elenyésző lehet, sőt esetenként a leukociták száma is csökken, különösen a limfociták miatt, de ezekre az esetekre jellemző a legdrámaibb eltolódás képlet (mielocitákra). Általában már a betegség első napjaiban fokozódik a vérszegénység, különösen a betegség kedvezőtlen lefolyása esetén.
2. Hipoproteinémia figyelhető meg, amely mind a köpettel, mind a gennyes váladékkal járó fehérjevesztéssel, valamint a májban a fehérjeszintézis mérgezés miatti megsértésével jár. Növekszik a C-reaktív fehérje, a laktát-dehidrogenáz, a kreatin-kináz, a transzaminázok szintje. A katabolikus folyamatok túlsúlya miatt a vér glükóztartalma növelhető. Az akut periódusban a plazma fibrinogén tartalma jelentősen megnő, azonban előrehaladott gennyes kimerültség esetén ez a fehérje májban történő szintézisének megsértése miatt csökkenhet. A hemosztázis változásai a fibrinolízis gátlásában nyilvánulnak meg. A keringő vér térfogata a betegek több mint felénél csökken, elsősorban a gömbölyű térfogat miatt. Éles hipoproteinémia (3040 g/l) ödéma megjelenéséhez vezet. A folyadékvisszatartás az intersticiális szektorban átlagosan 1,5 liter, a legsúlyosabb betegeknél eléri a 4 litert. A hiperammonémia és a hypercreatininaemia súlyos, elhanyagolt krónikus gennyes folyamatot, a vese amiloidózisa miatti krónikus veseelégtelenség kialakulását jelzi.
3. Mérsékelt albuminuria figyelhető meg a vizeletben, néha hialin és szemcsés hámréteg található. Szükséges a vizelet fajsúlyának szabályozása, szem előtt tartva az amiloid-lipoid nephrosis kialakulásának lehetőségét.
4. A vér bakteriológiai vizsgálata (vérkultúra a sterilitás érdekében) szepszis és/vagy elhúzódó láz klinikai és laboratóriumi jelei esetén.

A köpet laboratóriumi vizsgálata.

1. Le kell olvasni a csavaros fedelű köpőcsőben összegyűlt köpet napi mennyiségét. A köpet mennyiségének növekedése és csökkenése egyaránt jelezheti a betegség pozitív és negatív dinamikáját.
2. A köpet bakterioszkópos vizsgálata lehetővé teszi a pusztulás etiológiájának előzetes megítélését, mivel a nehezen tenyészthető mikroorganizmusok, különösen a nem spórás anaerobok jól láthatóak a kenetekben, míg a szájüreg és a nasopharynx aerob kommenzális mikrobái, amelyek szennyezik az anyagot és szaporodnak. normál adathordozókon is, szinte láthatatlanok.
3. A felső légutak és a szájüreg mikroflóra általi szennyeződése miatt a táptalajokon történő köpetkultúrák, beleértve a megfelelő óvintézkedések betartását (a száj és a torok alapos öblítése gyenge antiszeptikumokkal köhögés előtt stb.), nem mindig valósulnak meg. tájékoztató. A köpettenyészetek információtartalmát némileg növeljük kvantitatív kutatási módszerrel: az izolált mikroorganizmust akkor tekintjük etiológiailag jelentősnek, ha koncentrációja a köpetben 106 mikrobatest/1 ml. Az anaerob fertőzés bakteriológiai felismerése jelentős módszertani nehézségekkel jár, és még mindig kevés egészségügyi intézmény számára elérhető.

A mellkas egyszerű röntgenfelvétele. Azonnal el kell végezni minden olyan betegnél, akiknél pleurális empyema és különösen pyopneumothorax gyanúja merül fel. Lehetővé teszi a kóros folyamat lokalizációjának meghatározását, a váladék elhatárolásának mértékének meghatározását (szabad vagy cysted), és viszonylag pontosan meghatározza a térfogatát. Röntgenfelvétel elemzésekor (ha nem radiológus készíti) figyelni kell a tüdőszövet vagy a teljes félmell elsötétülése mellett a tüdőben folyadékszinttel rendelkező üreg jelenlétére, az elmozdulásra. a mediastinum egészséges oldalára (különösen teljes pyothorax vagy tenziós pyopneumothorax esetén), levegő jelenléte a pleurális üregben és/vagy mediastinum emphysema, az állóvízelvezetés megfelelősége (ha az előző szakaszban volt telepítve). A krónikus empiéma üregének méretének, konfigurációjának, a falak állapotának (vastagság, fibrines lerakódások jelenléte) pontos meghatározása, valamint a bronchopleurális üzenet lokalizációjának ellenőrzése és tisztázása, polipozíciós pleurográfia, beleértve a lateropozíciót is, végrehajtható. Megvalósításához 20-40 ml vízben oldódó kontrasztanyagot vezetünk be a pleurális üregbe a drénen keresztül.

A mellkas számítógépes tomográfiája. Lehetővé teszi a mellhártya empyemát okozó tüdőelváltozás természetének meggyőző megállapítását, az cystation lokalizációjának meghatározását (a vízelvezető módszer későbbi kiválasztásához), a hörgőcsonk fistulájának meghatározását. A multislice számítógépes tomográfia a legmegbízhatóbb módszer a krónikus pleurális empyema igazolására. Krónikus empyemában szenvedő betegeknél pleurocutan fistula jelenlétében bizonyos esetekben célszerű fisztulográfia elvégzése komputertomográfia során.

A pleurális üregek ultrahangos vizsgálata. Meg kell határozni a pleurális üreg biztonságos és megfelelő elvezetésének pontját encystation jelenlétében.

A pleurális üreg diagnosztikai punkciója. Ez az utolsó módszer a diagnózis ellenőrzésére. A pleurális üreg gennyes tartalmának megszerzése lehetővé teszi, hogy a pleurális empyema feltételezett diagnózisát abszolút megbízhatónak tekintsük. A pyothorax és a pyopneumothorax klinikai és radiológiai tüneteinek jelenlétében végezzük. A váladékot citológiai, bakterioszkópos és bakteriológiai vizsgálatra küldik (a flóra antibiotikumokkal szembeni érzékenységének meghatározásával). A parapneumoniás váladék felszaporodására utaló jelek: pozitív effúziós kenetek baktériumokra, pleurális folyadékgyülem glükóz kevesebb, mint 3,33 mmol/l (kevesebb, mint 0,4 g/l), pozitív effúziós tenyészet bakteriális tenyészetnél, effúzió pH-ja 7,20-nál kisebb, LDH effúzió több mint 3 a normálérték felső határának szorzata. Egyes esetekben az exudatív szakasz differenciáldiagnózist igényel a transzudátum és a váladék között. Ehhez meg kell mérni a fehérjetartalmat a pleurális folyadékban. Ez elegendő, ha a beteg vérének fehérjeszintje normális, és a pleurális folyadék fehérjetartalma 25 g/l (transzudátum) vagy 35 g/l (exudátum) alatt van. Más esetekben a Light kritériumait használják.

A pleurális folyadék váladék, ha az alábbi kritériumok közül egy vagy több fennáll:

• a pleurális folyadék fehérje és a vérszérum fehérje aránya több mint 0,5;
• a pleurális folyadék laktát-dehidrogenáz és a szérum laktát-dehidrogenáz aránya több mint 0,6;
• a pleurális folyadék laktát-dehidrogenáz szintje meghaladja a normál szérum laktát-dehidrogenáz felső határának 2/3-át.

Fibrobronchoszkópia. Több célja is van: a kiürítő hörgő meghatározása, ha az empyema oka tüdőtályog; kizárja a központi tüdőrákot, amely gyakran pleurális karcinomatózist (rákos mellhártyagyulladást) okoz, amely a váladék fertőződésekor pleurális empyemává alakul át; vizsgálja meg a hörgőmosást a mikrobiológiai ágens megállapítása és a racionális antibiotikum-terápia kiválasztása érdekében; a tracheobronchiális fa fertőtlenítésének elvégzése a tüdőben pusztító folyamat jelenlétében. Nem szabad megfeledkezni arról, hogy a hörgőfáról a bronchoszkópia során kapott tamponok szinte mindig szennyezettek. A bronchoszkópia során nyert anyag vetésének információtartalmát a kutatás kvantitatív módszere kissé növeli: az izolált mikroorganizmust etiológiailag jelentősnek tekintik a hörgőmosásban való koncentrációjában - 104 mikrobatest 1 ml-enként.

Értékes információkhoz juthatunk, ha a bronchoszkópiát kombináljuk egy létfontosságú festékoldatnak a pleurális üregbe történő bevezetésével a drenázs mentén, 3%-os hidrogén-peroxid oldattal kombinálva (retrográd kromobronchoszkópia). Ha a habzó festék a szubszegmentális és szegmentális hörgők lumenébe jut, pontosan meghatározható a bronchopleurális üzenet lokalizációja. A bronchopleurális fistula lokalizációjáról esetenként szelektív bronchográfiával lehet információt szerezni a zonális hörgőbe telepített fiberopticus bronchoszkóp csatornáján keresztül vízoldható kontrasztanyag bejuttatásával, egyidejű röntgenvizsgálattal. Ha bronchoesophagealis sipoly gyanúja merül fel, a nyelőcső kontrasztos fluoroszkópiáját és fibroesophagoscopiát kell végezni.

A külső légzés működésének vizsgálata. Korlátozott független gyakorlati értéke van. Hasznos lehet a műtét indikációinak és volumenének megállapításában a betegség krónikus stádiumában, a tüdő funkcionális tartalékainak és a műtét tolerálhatóságának meghatározására.

Videothoracoscopia. Ez egy módszer a pleurális empyema diagnosztizálására és kezelésére, de nem az első szakaszban. Lehetővé teszi a tüdőben és a mellhártyában a gennyes-destruktív folyamat jellegének és prevalenciájának, a gyulladásos folyamat stádiumának felmérését, a bronchopleurális fistulák elhelyezkedésének és méretének meghatározását, és ami szintén fontos, a pleurális üreg megfelelő leürítését vizuális ellenőrzés mellett. , különösen bronchopleurális fistulák jelenlétében. Exudatív és fibrinális-gennyes stádiumban alkalmazzák, a pleurális üreg egyszerű elvezetésének hatástalansága mellett (enzióstáció és irracionálisan működő vízelvezetések jelenlétében). A videothoracoscopia kiegészíthető a műtét elemeivel (debridement).

A pleurális empyema kezelése

A pleurális empyema diagnózisának felállításakor a beteget speciális mellkasi sebészeti osztályon kell kórházba helyezni (kivéve a megállapított tuberkulózis etiológiájú betegeket). Ugyanakkor a pyopneumothoraxban, szepszisben, hipovolémiában, szív- és érrendszeri és légzési elégtelenségben szenvedő betegek azonnali kórházba kerülnek az intenzív osztályon. A pleurális empyema kezelésében mind a konzervatív, mind a sebészeti módszereket alkalmazzák, amelyeket egymással párhuzamosan alkalmaznak, a kezelés legkorábbi szakaszától kezdve.

A sebészeti kezelés lehet palliatív (pleurális üreg vízelvezetése, video-asszisztált thoracoscopos higiénia és a pleurális üreg elvezetése) és radikális (pleurectomia, decortication, tüdő reszekció) egyaránt. Az egyik vagy másik sebészeti beavatkozás kiválasztását a pleurális empyema stádiuma (exudatív, fibrinous-gennyes, szerveződő), a beteg állapotának súlyossága, a tüdőben az empyemához vezető fő kóros folyamat, a tüdőben végzett korábbi beavatkozások határozzák meg. .

A pleurális empyema kezelésének célja az empyema üreg tartós megszüntetése a korlátozott pleurodézis (fibrothorax) kialakulása következtében, amely nem sérti a külső légzés működését. Ehhez számos taktikai feladat egyidejű megoldása szükséges:

• genny eltávolítása és az empyémiás üreg fertőtlenítése;
• a tüdő kitágulása (az empyema üreg megszüntetése);
• a fertőző folyamat kórokozóinak elnyomása;
• gennyes gyulladás kialakulása által okozott homeosztázis zavarok korrekciója;
• a tüdő, a bordák, a szegycsont és más szervek kóros folyamatainak kezelése, amelyek a pleurális üreg fertőzését okozták.

A betegség stádiumától függően (exudatív, fibrinopurulens, szerveződések) az egyes problémák megoldása eltérő lesz (Klopp M. et al., 2008). Ugyanakkor a külföldi szakirodalomban nincs ajánlás a II. és III. stádium kezelésére a bizonyítékokon alapuló orvosi gyakorlat szempontjából. A prospektív és randomizált vizsgálatok eredményei függőben vannak.

A pleurális empyema kezelése exudatív szakaszban.

Ez az esemény egyes esetekben az egyetlen és a végső kezelési mód is lehet ("zárt" pleurális empyema, kismértékű bronchopleurális kommunikációval járó pleurális empyéma), és előkészítő szakasza az elkerülhetetlen műtéti beavatkozásnak. A genny eltávolítása és a pleurális üreg fertőtlenítése kétféle módon valósítható meg - a pleurális üreg szúrásával és "zárt" vízelvezetéssel (thoracocentesis). Szúrással, a mellhártya zárt empyémájának, kis térfogatú (300 ml-nél kisebb) vagy exudatív mellhártyagyulladásnak a kezelése, amely gennyessé kezd átalakulni, jelentős mennyiségű fibrines réteg nélkül a pleurális lapokon és mellhártya kialakulása tapadások, indokolt. Néha a punkciós módszer a leginkább indokolt a hemithorax "nehezen elérhető" szakaszaiban - apikális, paramediastinalis, supradiaphragmaticus, interlobar - lokalizált empyema kezelésében.

Az üreg fertőtlenítésének szúrási módszerével szükséges:

• minden szúrással teljesen szívja fel az üreg tartalmát;
• öblítse le az üreget antiszeptikus oldattal tiszta mosóoldattá. Ebben az esetben az egyszeri befecskendezett oldat térfogata nem haladhatja meg az evakuált genny térfogatát (az összenövések delaminációjának és a pleurális üreg más részeinek fertőzésének megelőzése);
• az üreg mosása után maximális vákuumot hozzon létre benne;
• a tű eltávolítása előtt fecskendezzen be az üregbe egy hatékony antibiotikum napi adagját (baktericid, széles spektrumú a bakteriológiai vizsgálat eredményéig) kis mennyiségű antiszeptikus oldatban (10-szer kisebb, mint az üreg térfogata) .
• ha a váladékban pelyhek vagy fibrinkötegek vannak jelen, ami megakadályozza az aspirációt, az üregben „maradt” oldat összetételét fibrinolitikus gyógyszerrel egészítik ki.

A lyukasztási higiénia legfeljebb 7-10 napig tarthat; szúrásokat naponta végeznek. Az üreg szúrásos higiéniájának hatékonyságának kritériuma a mérgezés megnyilvánulásainak gyors megszüntetése, az üreg térfogatának csökkenése (a tüdő kiegyenesítése), a váladék felhalmozódási sebességének csökkenése és savós átalakulása. rostos, majd savós. Ugyanakkor csökken a leukociták tartalma (legfeljebb a perifériás vérben, a limfociták tartalma akár 5-15%), és a bakteriológiai vizsgálat nem tárja fel a mikroflóra növekedését.

A punkciós módszer ellenjavallata az jelentős térfogatú (1-1,5 l) mellhártya empyéma, valamint a bronchopleurális kommunikáció jelenléte, beleértve a hörgőcsonk fisztuláját (lehetetlen a pleurális üreg tartalmát teljesen kiszívni, vákuumot létrehozni benne a tüdő kiegyenesedésére).

A legtöbb esetben a mellhártya empiéma esetén az úgynevezett zárt elvezetést (thoracocentesis) használják a genny eltávolítására és a pleurális üreg fertőtlenítésére. Ez a manipuláció sürgősségi ellátás jellegű lehet (intenzív pyopneumothorax, teljes pleurális empiéma a mediastinalis szervek elmozdulásával). A mellhártya "zárt" empyémája esetén a debridement vízelvezető módszere gyakran a végső kezelési módszer.

Tekintettel arra a tényre, hogy maga a parapneumoniás pleurális folyadékgyülem indokolatlan elvezetése lehet az empyema oka, az American College of Physicians - American Society of Internal Medicine and Infectious Diseases Society of the American College of Physicians által javasolt, a pleurális üreg elvezetésére vonatkozó javallatokat kell követni. Amerika (Manuel Porcel J. et al., 2006):

• bakteriális tüdőgyulladás és pleurális folyadékgyülem tünetei;
• hőmérséklet 380 C felett;
• leukocytosis több mint 11x109/l;
• gennyes köpet;
• mellkasi mellkasi fájdalom;
• radiográfiailag beszivárog;
• encisztált pleurális folyadékgyülem;
• pleurális folyadékgyülem pH 7,2-nél kisebb;
• genny a pleurális üregben;
• pozitív effúziós kultúra.

A mellhártya zárt empyémája esetén az üreg higiéniájának elvei nem különböznek a szúrás kezelésénél leírtaktól. Célszerűbb kettős lumenű csöveket használni, ezek hiányában a rendelkezésre álló anyagokból elkészíteni (vékony hosszú katéter bevezetése a "fő" cső lumenébe). Ez lehetővé teszi, hogy folyamatosan öblítse a vízelvezető csövet, és elkerülje a törmelékkel, fibrinkötegekkel való eltömődését. A pleurális üregben vákuum létrehozására különféle aspirációs eszközöket (pleuroaspirátorokat) használnak, amelyek állandó vákuummal rendelkeznek a pleurális üregben 40-60 cm-es vízben. Művészet. Nem remélhető a tüdő gyors és teljes tágulása a mellhártya üregéből való passzív gennykiáramlással.

A pleurális üreg mosását töredékes módon, naponta kétszer kell elvégezni: egy vékony, zárt drenázs lumenen keresztül (a maradék üreg térfogatának megfelelő) antiszeptikus oldatot csepegtetnek be, majd a széles vízelvezetőt. a lumen kinyitása után a mosóoldatot kiürítjük. Általában 500-1000 ml antiszeptikus oldatig használják. Az öltözőben minden nap Janet fecskendővel mossák az üreget, miközben meghatározzák a vízelvezetés átjárhatóságát, a vákuum stabilitását a pleurális üregben, a lágyrészek állapotát a drenázskörben. Az üreg mosásának végén antibiotikumot vezetünk be, a vízelvezetést 1-1,5 órára elzárjuk.

A pleurális üreg fertőtlenítése nyitott (bronhopleurális kommunikációval) pleurális empiéma számos jellemzővel rendelkezik. Rendkívül fontos a vízelvezetés helyének meghatározása (polipozíciós fluoroszkópia vagy ultrahang) és a vízelvezetés bevezetésének mélysége. A dréncsövet az üreg legalsó részébe kell behelyezni, mivel a maradék folyadék mindig a lefolyócső alatt halmozódik fel (zárt empyéma esetén az üregből a folyadék „kipréselődik” a vízelvezetőbe).

Az üreg mosását úgy kell elvégezni, hogy ne okozzon aspirációs tüdőgyulladást, amikor az oldat bejut a tüdőszövetbe (a sérülés oldalán és azzal szemben). Ehhez a mosóoldat mennyiségét egyedileg kell megválasztani (köhögést ne okozzon), és a mosást a beteggel az elváltozás felé billentve kell elvégezni. A kezelés kezdeti szakaszában a mellhártya üregében a ritkaság mértéke minimális legyen (5-10 cm-es vízoszlop), biztosítva a folyadék kiürítését az üregből, és ha kellően fertőtlenített, akkor célszerű passzívra váltani. vízelvezetés Bulau szerint ("kesztyűs" szifon-vízelvezetés) . Ez hozzájárul a tüdőszövet defektusainak lezárásához, amelyek a kis kéreg alatti tályogok pleurális üregébe történő áttörést követően vagy a szúrás, drenázs (iatrogén pyopneumothorax) során a tüdő károsodása után jelentkeznek.

A drenázs hatékonyságát bizonyítja a röntgenvizsgálat során megfigyelhető gyors tüdőterjedés (a drenázs után közvetlenül, másnap, majd heti 1-2 alkalommal). Az intrapleurális fibrinolitikus terápia alkalmazásának alapjául a nagy mennyiségű fibrinpelyhek elvezetése szolgál a drénen keresztül (Sahin A. et al., 2012). Annak ellenére, hogy formai szempontból a fibrinolitikus terápia alkalmazási helye a fibrinopurulens stádium, célszerű korábban, a genny megjelenése előtt felírni, pl. exudatív stádium, amikor már van fibrin film a mellhártyán. A fibrinolitikus terápia csökkentheti a pleurális üreg elvezetésének időtartamát, gyorsabban normalizálhatja a testhőmérsékletet, a betegek 86,5%-ánál az első 3 napon belül sikeresen kezelhető, és ennek megfelelően a sebészeti beavatkozások (VATS) gyakorisága 13,5%-ra csökkenthető. 100 ml sóoldatban 250 000 egység streptokinázt vagy 100 000 egység urokinázt adnak intrapleurálisan. A két gyógyszer összehasonlító értékelése azonos hatékonyságot (92%) mutatott ki, kisebb a szövődmények előfordulása az urokináz használatakor, és alacsonyabbak a gazdasági költségek a streptokináz alkalmazásakor (Bouros D. et al., 1997). Van egy jelentés a dezoxiribonukleáz használatáról (Simpson G. et al., 2003).

A váladék mennyiségének csökkenésével (akár napi 30-50 ml-rel) az üregbe bevezetett mosóoldat térfogata is csökken. A drenázst a váladékozás teljes megszűnése után távolítják el, amit pleurográfia igazol (a befecskendezett kontrasztanyag nem terjed át a pleurális üregben), illetve bizonyos esetekben, amikor a drenázs nyomásmentes (a tüdő nem esik össze). Ez általában 1-1,5 hetes kezelés után figyelhető meg. Kötelező röntgen- és ultrahang-ellenőrzés a drenázs eltávolítása után (gyakran váladék halmozódik fel a medrében, ami a kiújulás és a "kapszulázott" empyema vagy a vízelvezető csatorna gennyedésének oka). Ha folyadék van jelen, pleurális punkciót kell végezni.

A pleurális üreg zárt elvezetésének hatástalansága (a mérgezés klinikai és laboratóriumi tüneteinek megőrzése, láz, nem csökkenő gennyes váladékozás a pleurális üregből) 2-3 napig indokolja a videothorakoszkópos higiénia alkalmazását. pleurális üreg (Pothula V., Krellenstein DJ, 1994; Hecker E., Hamouri S., 2008).

A tüdő kiegyenesítése az első feladat végrehajtásával egyidejűleg a folyadék fecskendővel történő eltávolításával „ütődésig”, vagy állandó vákuumszívással történik a vízelvezetésen keresztül. Ha a bronchopleurális üzenetet egy lebenyen belül lokalizálják, nagyon hatékony módszer a megszüntetésére a lebeny vagy a szegmentális hörgők átmeneti elzáródása (ideiglenes billentyű-hörgőblokád). Speciális hab broncho-obturátorok és billentyű-hörgőblokkolók fibrobronchoszkóppal vagy merev szubanesztetikus bronchoszkópiával kerülnek a telepítési területre. Annak ellenére, hogy a tüdő levegőssége csökken az elzáródás területén, a bronchopleurális kommunikáció lezárása lehetővé teszi a tüdő tágulását a szellőztetett szakaszok, a rekeszizom emelkedésének köszönhetően. Bizonyos esetekben célszerű pneumoperitoneum alkalmazása.

Ha az empyémiás üreg feszessége 2-4 nap után helyreáll, a billentyűhörgőtágító 2-4 hétig (a tüdőt a mellkasfalhoz rögzítő kikötések kialakulásához szükséges időig) hagyható. Ez idő alatt gennyes endobronchitis alakul ki a tüdő elzáródott részében (ún. post-okkluzív szindróma). A hörgőtágító eltávolítása után azonban gyorsan leáll. A "leválasztott" tüdőparenchyma légiességének helyreállítása után a drének eltávolíthatók. Azokban az esetekben, amikor az átmeneti endobronchiális elzáródás egy hétig hatástalan (ha a szomszédos lebenyekben bronchopleurális fistulák lokalizálódnak), nem tanácsos ezt folytatni.

Lehetséges a főhörgő elzáródása, de fennáll a súlyos légzési rendellenességek kialakulásának veszélye, valamint a habzáró anyag migrációjának veszélye fulladás kialakulásával. A "teljes tüdő kikapcsolásának" alternatív módja lehet 2-3 elzáródás beállítása a lobaris hörgőkben. A pneumonectomia után a fő hörgő csonkjának fisztulájával rendelkező billentyűhörgőtágító felszerelése szinte mindig lehetetlen magának a csonknak a kis mérete miatt. A pleurális üreg megfelelő vízelvezetését és a pleura "nyitott" empyémájával történő higiéniáját az általános sebészeti kórházakban lévő betegek kezelésére kell korlátozni, mivel az üreg eltávolítására szolgáló speciális sebészeti módszereket az ilyen típusú empyemák esetében csak speciális orvosi ellátásban lehet elvégezni. intézmények (az üreg thoracoscopos higiéniája hörgősipolyok "feltöltésével", átmeneti endobronchiális elzáródás vagy szelephörgő elzáródás, terápiás pneumoperitoneum).

Az empirikus terápia antibakteriális gyógyszerének megválasztását az empiéma etiológiai szerkezete határozza meg, amely a betegség kezdetének jellemzőitől függ. Tüdőgyulladáshoz társuló empyema (tüdőtályoggal vagy anélkül); aspirációs tályogokhoz társuló empiéma. A fő mikroorganizmusok az anaerobok (Bacteroides spp., F. nucleatum, Peptostreptococcus spp., P. niger), gyakran enterobaktériumokkal (Enterobacteriaceae) kombinálva az oropharynx tartalmának aspirációja miatt, valamint a Staph. aureus. Ebben az esetben a választandó gyógyszerek a következők: inhibitorral védett penicillinek (amoxicillin/klavulanát, ampicillin/szulbaktám) harmadik generációs aminoglikozidokkal (amikacin) és/vagy metronidazollal kombinálva; III generációs cefalosporinok III generációs aminoglikozidokkal kombinálva. Alternatív gyógyszerek a következők: harmadik generációs védett cefalosporinok (cefoperazon/szulbaktám) metronidazollal kombinálva; IV generációs cefalosporinok (cefepim) metronidazollal kombinálva; légúti fluorokinolonok (levofloxacin, moxifloxacin) metronidazollal kombinálva; karbapenemek; vancomin, linezolid (csak akkor, ha az MRSA ésszerűen magas kockázata áll fenn).

A tüdő gangrénájával kapcsolatos empyema. A fő mikroorganizmusok az anaerobok (Bacteroides spp., F. nucleatum, Peptostreptococcus spp., P. niger), Ps.aeruginosa, Klebsiella pneumonia, Staph. aureus. Ebben az esetben a választott gyógyszerek a következők: III. generációs cefalosporinok III generációs aminoglikozidokkal és metronidazollal kombinálva; légúti fluorokinolonok harmadik generációs aminoglikozidokkal és metronidazollal kombinálva. Alternatív gyógyszerek a következők: IV generációs cefalosporinok vankomicinnel (vagy linezoliddal) kombinálva; karbapenemek.

Szeptikus tályogokhoz társuló empyema. A fő kórokozók a Staphylococcusok, köztük az MRSA (intravénás szepszissel), Enterobacteriaceae, Str. tüdőgyulladás, Enterococcus spp., Pseudomonas spp. Ebben az esetben a választott gyógyszerek a következők: III-IV generációs cefalosporinok metronidazollal kombinálva; légúti fluorokinolonok metronidazollal kombinálva. Alternatív gyógyszerek a következők: vankomicin karbapenemekkel kombinálva; linezolid cefoperazonnal/szulbaktámmal kombinációban.

Empyema poszttraumás és posztoperatív. A fő kórokozók a Staph. aureus, Str. Tüdőgyulladás, H. influenza. Ebben az esetben a választott gyógyszerek a következők: inhibitor-védett penicillinek; cefalosporinok III-IV generációja. Alternatív gyógyszerek a következők: vankomicin (monoterápia).

Putrefaktív empyema, valamint bakterioszkópiai eredmények hiánya és a mikroflóra növekedése a vetés során. Ezekben a helyzetekben az anaerobok és/vagy gram-negatív enterobaktériumok etiológiai szerepére kell gyanakodni. A választható gyógyszerek a következők: inhibitorral védett penicillinek (ampicillin/szulbaktám, amoxicillin/klavulanát); harmadik generációs inhibitorokkal védett cefalosporinok (cefoperazon/szulbaktám). Alternatív gyógyszerek a következők: III-IV generációs cefalosporinok metronidazollal kombinálva; linkozamidok (klindamicin) harmadik generációs aminoglikozidokkal kombinálva.

A jövőben a gyógyszer kiválasztása egyénileg történik, az izolált kórokozó típusának és érzékenységének megfelelően. A terápia időtartamát egyénileg határozzák meg (3-4 hétig tarthat). Az antibiotikumok beadási módjai: intramuszkuláris, intravénás. Jelenleg nem állnak rendelkezésre meggyőző adatok a regionális beadási mód (angiopulmonográfiával az artériába tüdőartériába, illetve aortográfia és szelektív bronchiális arteriográfia elvégzésével a bronchiális artériákba) előnyeiről.

Gennyes gyulladás kialakulása által okozott homeosztázis zavarok korrekciója.

• Gondos betegellátás; bűzös köpet kibocsátásakor kívánatos a beteg elkülönítése.
• Az étel legyen változatos, kalóriadús, tartalmazzon megfelelő mennyiségű teljes értékű állati fehérjét és vitamint. Nem megfelelő tápláltsági állapot esetén kiegészítő táplálék (kiegyensúlyozott táplálkozási keverékek) előírása szükséges.
• A fő hemodinamikai paraméterek helyreállítása (a BCC elérése az érrendszer kapacitására), a hemodinamika stabilizálása. Ebből a célból a legsúlyosabb betegeknél a hosszú távú és masszív infúziós terápia céljára szubklavia katétert kell felszerelni (előnyösebb az érintett tüdő oldalára belépni, hogy megelőzzük a pneumothoraxot az „egészséges” oldalon). A thrombophlebitis és az angiogén szepszis megelőzése érdekében a katéter gondos gondozása szükséges.
• Az energiaegyensúly fenntartása: tömény glükóz oldatok (25-40%) bevezetése kötelező inzulin hozzáadásával (1 egység 4 g glükózra).
• Az elektrolit egyensúly korrekciója: poliion oldatok, amelyek kálium-, magnézium-, kalcium-sókat tartalmaznak. Ezeket az oldatokat a beteg állapotától függően napi 1-3 liter mennyiségben adjuk be.
• A fehérje egyensúly helyreállítása (a napi szükséglet legalább 40-50%-a) aminosav oldatok (poliamin, panamin, aminosteril, aminosol, vamin stb.) segítségével. Súlyos hipoalbuminémia esetén ajánlott hetente kétszer 200 ml albumint adni. A kiegészítő parenterális táplálásnak naponta legalább 7-10 g nitrogént és 1500-2000 kcal-t kell biztosítania a szervezetnek. A bevitt nitrogén asszimilációja fokozódik az anabolikus hormonok és vitaminok egyidejű beadásával. Táplálkozási támogatás kijelölésének kritériumai: 10-nél nagyobb testtömeg-deficit, 20 kg/m2-nél kisebb testtömeg-index, hipoproteinémia (60 g/l-nél kisebb összfehérjetartalom) vagy hipoalbuminémia (plazmaalbuminszint alatti). mint 30 g/l).
• A vérszérum magas proteolitikus aktivitásának csökkentése (különösen gangréna és kedvezőtlen tályogok esetén): proteázgátlók (kontrykal akár 100 000 egység / nap).
• Gyulladáscsökkentő terápia: 1%-os kalcium-klorid oldat intravénásan, heti 2 alkalommal 200-300 ml.
• A páciens immunológiai reaktivitásának helyreállítása az akut periódusban: szubsztitúciós (passzív) immunterápia antistaphylococcus plazma, antistaphylococcus gamma globulin, immunglobulin G készítmény, dúsított immunglobulin, amely tartalmazza az összes legfontosabb immunglobulin osztályt (IgG, IgM, IgG, IgM) ).
• A mikrocirkuláció javítása a gyulladásos fókusz területén: trental, heparinok (nem frakcionált, alacsony molekulatömegű), krioplazma-antienzimatikus komplex E. A. Tseimakh és Ya. N. szerint. Shoikhetu (2006): frissen fagyasztott plazma 800-1000 ml, contrical 80000-100000 NE naponta 3 alkalommal, heparin 5000 NE naponta 4 alkalommal vagy kis molekulatömegű heparinok terápiás dózisban.
• A hipoxémia korrekciója: oxigénterápia.
• Vérszegénység korrekciója (javallatok szerint): vörösvértesttömeg transzfúziója, kimosott, felolvasztott vörösvértestek.
• Extrakorporális méregtelenítés: plazmaferézis, alacsony áramlású hemodiafiltráció (csak a pleurális üreg megfelelő elvezetésével és minden kapszulázással a bakteriális toxikus sokk elkerülése érdekében).
• A szervezet nem specifikus ellenállásának növelése: testen kívüli ultraibolya vér besugárzás, ózonterápia.
• Szívelégtelenség kezelése: szívglikozidok, aminofillin, cordiamin.
• Légzéstámogatás: adagolt, kontrollált oxigénterápia; CPAP terápia (folyamatos pozitív légúti nyomás spontán légzés során); nem invazív maszkos lélegeztetés; invazív lélegeztetés: kényszerített, irányított, irányított (Térfogatszabályozás és Nyomásszabályozás vezérli); a tüdő kiegészítő invazív lélegeztetésének módjai (AVL); spontán légzés: T-cső, oxigénterápia, légköri levegő légzés.

A tüdőben, a bordákban, a szegycsontban és más olyan szervekben fellépő kóros folyamatok kezelése, amelyek a pleurális üreg fertőzését okozták. Figyelembe véve a tüdőgyulladás és a tüdőtályog legnagyobb etiológiai jelentőségét, előtérbe kell helyezni azokat az intézkedéseket, amelyek célja a tüdőben lévő pusztulási gócok optimális elvezetése a hörgőfán keresztül. Az intézkedések és kezelési módszerek listája a vonatkozó Nemzeti Klinikai Irányelvekben található.

Pleurális empyema kezelése fibrinous-gennyes stádiumban.

Genny eltávolítása és az empyémiás üreg fertőtlenítése. Az empyéma „zárt” elvezetéssel történő végleges gyógyulásának valószínűsége sokkal kisebb, mint az előző szakaszban, még „zárt” empyema esetén is. Csak a fibrines-gennyes szakasz legelején lesz hatásos (Ferguson M.K., 1999). A pleurális üreg vízelvezetését gyakrabban tekintik sürgősségi intézkedésnek a hemithorax dekompressziójához az empiéma későbbi, video-asszisztált thoracoscopos fertőtlenítése céljából. A vakon telepített vízelvezető rendszeren keresztül történő hosszan tartó fertőtlenítési kísérletek indokolatlanok, különösen bronchopleurális fisztula jelenlétében. A lehető leghamarabb meg kell határozni a video-asszisztált thoracoscopos fertőtlenítés indikációit az átfolyós mosáshoz szükséges lefolyók célzott beépítésével (Pothula V., Krellenstein D.J., 1994). A videothoracoscopos debridement csak akkor lesz hatékony, ha ebben a szakaszban a lehető legkorábban alkalmazzák (Wait M. A. et al., 1997; Klopp M. et al., 2008).

A fibrinous-gennyes stádium többszörös encystation esetén video-asszisztált mellkasi műtét (VATS, video-assisted thoracotomia) alkalmazását igényli. A fibrinopurulens stádium korai stádiumában szedve lehetővé teszi az úgynevezett "debridement"-et (életképtelen, sérült és fertőzött szövetek és szöveti törmelékek műtéti eltávolítása a sebfelszínről a potenciálisan egészséges szövetek gyógyulásának javítása érdekében). valamint bizonyos esetekben részleges dekortikáció (Cham CW et al., 1993; Landreneau RJ et al., 1996; Hecker E., Hamouri S., 2008; Klopp M. et al., 2008).

Számos betegnél a beépített lefolyók az alapbetegség lefolyásának sajátosságai miatt nem látják el funkciójukat. Ezek közé tartozik: tüdő gangréna és tüdőtályog szakadása szekvesztrálással (nagy szekveszterek jelenléte és még mindig nem kilökődött tüdőnekrózis gócok, rothadó empyema), kiterjedt defektusok a mellkasfal lágyszöveteiben, súlyos anaerob flegmon kialakulása. mellkasfal, jelentős bronchopleurális kommunikáció jelenléte a gennyes intoxikáció progressziójával, a mellhártya poszttraumás empyema lőtt sebek után. Ilyen helyzetekben előnyben kell részesíteni az empyema úgynevezett „nyitott” elvezetését. Mini-thoracotomiát végeznek 1-2 borda reszekciójával, a bőr széleinek a parietális pleurához történő varrásával (mellkasfal fenestrációja, thoracostomia, thoracostomia, thoracostomia).

A művelet végrehajtásának fontos feltétele a határoló összenövések (kikötés) jelenléte a zsigeri és a parietális pleura között a pusztulási zónában. Az ilyen kikötések jellemzően a betegség kezdete után 1-2 héttel alakulnak ki (azaz éppen időben a fibrinous-gennyes stádium megjelenéséhez), és számítógépes tomográfia segítségével egyértelműen azonosíthatók. Ellenkező esetben a thoracotomia során a tüdő teljes összeomlása következhet be súlyos légzési rendellenességekkel, és az üreg lezárásának szükségessége ezek megszüntetése érdekében érvényteleníti a pleurális üreg nyílt elvezetésének fertőtlenítő hatását.

A thoracotomián keresztül végzett radikális sebészeti beavatkozásokat (pleurectomia, decortication, beleértve a lobectomiát, pneumonectomiát) a betegség ezen szakaszában nagyon szigorú indikációk szerint kell alkalmazni: szepszis fokozódó mérgezéssel és többszörös szervi elégtelenség a tüdő elzáródásával vagy gangrénával, a drenázs ellenére a mellhártya ürege és az intenzív kezelés, beleértve az extracorporalis méregtelenítés módszereit is. Az ilyen műveletek veszélye bakteriális toxikus sokkkal, a tüdőgyökér beszivárgása miatti technikai szövődményekkel, a hörgőcsonk meghibásodásának kockázatával jár gennyes folyamatban. Ezért a bronchopleurális sipoly, a csökkent helyi és általános immunitás miatt kialakuló empyema torz lefolyása esetén előnyben kell részesíteni a video-asszisztált thoracoscopos beavatkozásokat, beleértve a video-asszisztált mini-thoracotomiát (Mackinlay TA et al., 1996). .

A tüdő kiegyenesítése (az empyema üreg megszüntetése). A tüdő kiegyenesítése, akárcsak az exudatív stádiumú kezelésnél, az első feladat végrehajtásával egyidejűleg, a drénen keresztüli állandó vákuumszívással történik. Ha a bronchopleurális üzenet az egyik lebenyben lokalizálódik, a billentyű-hörgőblokkolásra utaló jelek nagyon tartósak lesznek. Annak ellenére, hogy a tüdő levegőssége csökken az elzáródás területén, a bronchopleurális kommunikáció lezárása lehetővé teszi a tüdő tágulását a szellőztetett szakaszok, a rekeszizom emelkedésének köszönhetően. A bronchopleurális üzenet megszüntetése lehetővé teszi a pleurális üreg erőteljesebb fertőtlenítését (nincs veszélye a mosóoldat aspirációjának).

A fertőző folyamat kórokozóinak elnyomása. A fibrinos-gennyes stádiumban folytatódik az antibiotikum terápia, amely a mikrobiológiai vizsgálat eredményeinek kézhezvétele után már etiotróp lesz (specifikus kórokozóra irányul). A mikrobiális rezisztencia vagy a dózismódosítás miatt szükség lehet az antibakteriális gyógyszer megváltoztatására.

A fenti elvek szerint zajlik. Lehetőség van az infúziós terápia térfogatának és összetételének korrekciójára, mind felfelé (az intoxikáció növekedésével), mind lefelé (az anabolizmus túlsúlyával a katabolizmussal szemben).

A tüdőben, a bordákban, a szegycsontban és más olyan szervekben fellépő kóros folyamatok kezelése, amelyek a pleurális üreg fertőzését okozták. A fő kóros folyamatnak megfelelően folytatódik.

A pleurális empyema kezelése a szervezeti szakaszban.

Genny eltávolítása és az empyémiás üreg fertőtlenítése. Mire az empyema a kezelés során a szerveződés szakaszába lép, a gennyes üreg hajlamos kitisztulni, a vízelvezető váladék csökken, függetlenül a bronchopleurális fisztula jelenlététől vagy hiányától. A folyamat sikeres lefolyása esetén lehetséges az empyema üreg eltüntetése. Ebben az esetben az üreg higiéniájára irányuló intézkedések abból állnak, hogy a lefolyón keresztül fertőtlenítőszer vizes oldatával folytatják a mosást, amíg az üreg teljesen meg nem tisztítódik és a vízelvezetést eltávolítják. A drenázst a váladékozás teljes megszűnése után távolítják el, amit pleurográfia igazol (a befecskendezett kontrasztanyag nem terjed a pleurális üregben). Ez általában 2-3 hetes kezelés után figyelhető meg. A drenázs eltávolítása után röntgen- és ultrahangos kontrollra van szükség, mivel a váladék gyakran felhalmozódik a medrében, ami a kiújulását és a „kapszulázott” empyema vagy a drenázscsatorna gennyedésének kialakulását okozza. Ha folyadék van jelen, pleurális punkciót kell végezni.

A bronchopleurális sipoly jelenlétével járó elhúzódó, torz áramlással, a helyi és általános immunitás csökkenésével, az üreg obliterációja nem következik be, állandó légürítés van, és a vízelvezetés nem távolítható el. Időben ez körülbelül 1-1,5 hónapnak felel meg. Valójában krónikus empyema kialakulásáról beszélünk (a szó hagyományos értelmében a hazai orvoslásra). Az ilyen betegeket gyakran egy időre vízelvezetéssel kell hazaengedni, miután előzőleg megtanították őket megmosakodni, hogy 2-3 hónap után radikális mellkasi műtétet hajtsanak végre.

Külön csoportot képviselnek azok a betegek, akiket már kialakult krónikus pleurális empyemával ismételten vettek fel elektív radikális műtétre. Ha krónikus empyema üregük van zárt vagy működő (beleértve a drenázst is) pleurocutan fistulával, szisztémás gyulladásos válasz szindróma jeleivel kombinálva, az első lépés a gennyes folyamat megállítása. Ezt úgy érik el, hogy az üreget átöblítik egy korábban beépített drénen vagy egy újonnan telepített drénen keresztül, számítógépes tomográfia vagy ultrahang adatok alapján. A keletkező váladékot bakteriológiai vizsgálatra küldik, amelynek eredményei fontosak lesznek a műtét utáni antibakteriális gyógyszer kiválasztásakor. Rövid felkészülés után döntenek a thoracotomián keresztül történő radikális műtéti beavatkozásról.

A tüdő kiegyenesítése (az empyema üreg megszüntetése). A tüdő kiegyenesítése lehetetlen a szűk kikötések és a tüdő károsodott részének szklerotikus folyamata miatt (pneumofibrosis, pneumocirrhosis, fibroatelektázia). A betegek thoracotomián estek át.

A fertőző folyamat kórokozóinak elnyomása. A szerveződési szakaszban az empyema üregében a fertőzéses folyamat vagy leáll, vagy a mikrobiális testek koncentrációja nem határozza meg a klinikai képet az üreg rostos tokkal történő lehatárolása miatt. Ezért a szisztémás antibiotikum-terápia abbahagyható. Ha krónikus empyemában szenvedő beteget elektív radikális műtétre vesznek fel, a műtét előtti empirikus antibiotikum terápia csak szisztémás gyulladásos válasz szindróma fennállása esetén, a preoperatív előkészítés során rövid kúrában célszerű.

Gennyes gyulladás kialakulása által okozott homeosztázis zavarok korrekciója. A betegség kedvező lefolyása esetén a szerveződő szakaszba való átmenet a homeosztázisra gyakorolt ​​kóros hatás csökkenését jelzi. Ezért csak a károsodott funkciók és az életfenntartó rendszerek korrekcióját lehet félretenni. Az elektív radikális műtétre felvett betegeknél a homeosztázis korrekciójának a preoperatív időszakban a hypoproteinémia, anémia, a hypokalaemia, a hyperammonemia, a hypercreatininaemia, a kardiovaszkuláris és légzési elégtelenség, valamint a thrombophilia megszüntetésére kell irányulnia.

A tüdőben, a bordákban, a szegycsontban és más olyan szervekben fellépő kóros folyamatok kezelése, amelyek a pleurális üreg fertőzését okozták. A radikális beavatkozás (kiterjesztett radikális műtét) mértékének megválasztásakor figyelembe kell venni a károsodott szervek (tüdő, bordák, szegycsont) károsodásának jellegét és mértékét.

A pleurális empiéma műtéti módszerének megválasztása a szervezési szakaszban, tervszerűen. A szervezési szakaszban lévő betegeknél a tervezett radikális műtét fő feladatai: a bronchopleurális kommunikáció megszüntetése, a maradék üreg eltávolítása. A radikális műtét mennyisége függ az empyema etiológiájától, a tüdőben és a mellkason végzett korábbi beavatkozás természetétől, az empyema üreg térfogatától, a tüdő parenchyma állapotától, a bronchopleurális fisztula jelenlététől, a a fő vagy a lebeny hörgő csonki meghibásodása, a beteg állapotának súlyossága (az életfenntartó rendszerek dekompenzált kísérő betegségei). Ehhez a szakaszhoz csak a thoracotomia lehetséges.

Parapneumoniás empyemában, valamint tüdőtályog és gangréna, gennyes mellhártyagyulladás és hemothorax okozta empyemában szenvedő betegek. A nem operált betegek (beleértve a bronchopleurális sipolyban szenvedőket is) korlátozott empyéma és a megőrzött tüdőparenchyma esetén a tüdő decorticációját alkalmazzák (kikötések eltávolítása a visceralis pleuráról). Ennek a műtétnek a negatív pontja a parietális kötés megőrzése, amely a pleurális üreg újbóli fertőzésének valódi forrása. Subtotal és totális empyema, jelentősen összeesett tüdő, de viszonylag ép tüdőparenchyma esetén pleurectomia javallt - a zsigeri és parietális commissura eltávolítása egyetlen empyémiás tasak formájában. Bronhopleurális fistulák és a reexpanzióra nem képes kompromittált tüdő (krónikus tályog, fibroatelektázia, pneumocirrhosis), valamint kiterjedt intraoperatív tüdőkárosodás miatt szükséges a műtét kiterjesztése pleurolobectomiára vagy pleuropneumonectomiára.

Krónikus posztoperatív empyemában szenvedő betegek nagy hörgőcsonk-sipoly miatt. A műtét mennyisége ilyen helyzetekben a hörgősipoly helyétől függ. A lobáris hörgő csonkjának fisztulájával egy korábbi lobectomia után a tervezett radikális műtét mindkét feladatát egyidejűleg oldják meg - „maradék” pneumonectomiát végeznek pleurectomiával. A pneumonectomia után a főhörgő csonkjának sipoly jelenlétében a beavatkozás módját a csonk fennmaradó részének hossza határozza meg, így lehetséges a kezelés lehetősége. Ha a csonk hossza a számítógépes tomográfia szerint több mint 1,5 cm, akkor előnyben kell részesíteni a csonk transzsternális transzperikardiális reszekcióját. Ha a csonk hossza kevesebb, mint 1,5 cm, akkor nem valószínű, hogy egy ilyen csonkra tűzőgépet lehet alkalmazni. Ebben a tekintetben lehetőség van transzthoracalis (thoracotomián keresztüli) myobronchoplasztikára a latissimus dorsi izom rotációs szárnyaival, vagy omentobronchoplasztikával nagyobb omentum alkalmazásával, megőrzött axiális véráramlással (Grigoriev E.G., 1989). A nagyobb omentum alkalmazásának az az előnye, hogy a tüdő gangréna miatti korábbi pneumonectomia eredményeként a thoracotomia során a latissimus dorsi izom ereit és idegeit keresztezték, ami hypotrophiájukhoz vezetett.

Vannak jelentések autológ mesenchymális őssejtek felhasználásáról a fisztulanyílás feldarabolásával a fibrobronchoszkópia során (Gomez-de-Antonio D. et al., 2010; Petrella F. et al., 2015). Mindenesetre a bronchopleurális fistula bezárásának meg kell előznie az empyema végleges felszámolását (Ferguson M.K., 1999). Ha a fő hörgő csonkjának fisztulájának megszüntetésére irányuló összes sikeres intézkedés eredményeként maradék üreg marad, akkor a második szakasz (késett) a thokoplasztika egyik típusa.

A torakoplasztika típusai. A torakoplasztika olyan sebészeti beavatkozás, amelynek során a bordák egy részét eltávolítják, és ezáltal biztosítják a mellkasfal mobilizálását és visszahúzódását. A műtét célja az empyema tartós maradék üregének megszüntetése, leggyakrabban pneumonectomia után, vagy ha a tüdő nem tud újra tágulni, vagy ha a decortication vagy a pleurectomia nem végezhető el. A torakoplasztika összes módszere 2 csoportra oszlik - intrapleurális és extrapleurális. Az intrapleurális torakoplasztika során a mellhártya gennyes üregét széles körben megnyílik a bordák bordaközi hézagokkal és parietális pleurális hegekkel való teljes kimetszésével (Shede thoracoplasty). Limberg szerint a leggyakrabban alkalmazott létra mellplasztika. A gennyes üreg felett a bordákat subperiostealisan kimetsszük, ágyukon keresztül egymással párhuzamosan hosszanti bemetszéseket végzünk. A kimetszett bordák ágyának boncolása után kialakult lágyszövetcsíkokat elöl és hátul (váltakozva) bemetsszük, és tápláló hátsó vagy elülső lábbal szárakká alakítjuk. Ezeket a szárakat az empyema üreg aljára helyezzük, és ott tamponáddal tartják. Ez megszünteti az üreget.

A torakoplasztika mellett omentoplasztika is alkalmazható. Extrapleurális torakoplasztikánál a bordák subperiostealis reszekciója történik, de a pleurális üreget nem nyitják meg, és a süllyesztett mellkasfal biztosítja a tüdőszövet kompresszióját és összeomlását. A mellhártya krónikus empyemájában kialakuló tartós maradék üreg megszüntetésére irányuló kiterjedt thokoplasztikai műtéteket jelenleg ritkán alkalmazzák, mivel a 8-10 borda reszekciója a traumák és a hosszú távú következmények (tüdőcirrhosis kialakulása) szempontjából nem rosszabb a pneumonectomiánál. "cor pulmonale" kialakulása, progresszív légzési elégtelenség) súlyosak. Korlátozott thoracomyoplasztikus műtéteket (három-, ötbordás) jelenleg széles körben alkalmaznak. A műtét lényege az empyema üreg feletti 3-5 borda reszekciója és a fertőtlenített üreg tamponálása kocsányos izomlebenyvel (a mellkasfal egyik nagy izma).

Palliatív műtét krónikus empyema esetén. Néha a krónikus empyemában szenvedő betegeknek palliatív műtétet kell igénybe venniük - thoracostomiát nyitott pleurális üreggel. Ezt a beavatkozást krónikus pleurális empyemában szenvedő betegeknél hajtják végre lobectomia és pneumonectomia után egy traumás radikális műtét reménytelenségével (sipoly eltávolítása, thorakoplasztika, thoracomyoplasztika), daganat kiújulásával, rendkívül alacsony tüdő-, szív- és vesefunkcióval, valamint palliatív intézkedésként. megkönnyíti az üreg gondozását.

A pleurális empyemában szenvedő betegek segítésekor lehetetlen:

• azoknál a betegeknél, akiknél transzudátum és kis (klinikailag jelentéktelen) váladék van a pleurális üregben, alapos indok nélkül szereljen be a pleurális üregbe a fertőzést és az empiéma kialakulását;
• késleltesse az egyszerű vízelvezetés ("vakon beállított" vízelvezető) időzítését több mint 3 napig, ha a mérgezés és a vízelvezetőn keresztüli gennyes váladék nem csökken;
• remény a tüdő gyors és teljes tágulásában a genny passzív kiáramlásával a pleurális üregből;
• folytassa a bronchopleurális fisztula átmeneti endobronchiális elzáródását több mint egy hétig, ha ez alatt az időszak alatt hatástalan;
• távolítsa el a vízelvezetést a pleurális üregből (a betegség kedvező lefolyásával) az üreg állapotának és a tüdő kiterjedésének röntgen- és ultrahangvizsgálata nélkül;
• az empyema „nyílt” drenálását (mellkasfal fenestrációja, thoracostomia, thoracoabscessostomia), anélkül, hogy megbizonyosodna arról, hogy a komputertomográfia szerint a destrukciós zónában vannak-e határoló összenövések (kikötés) a zsigeri és a parietális pleura között;
• a tervezett radikális műtét végrehajtásának áthelyezése az exudatív szakaszba és a szervező szakaszba a bakteriális toxikus sokk veszélye, a tüdőgyökér infiltrációja miatti intraoperatív technikai szövődmények, a gennyes hörgőcsonk korai posztoperatív kudarcának veszélye miatt folyamat;
• általános sebészeti kórházakban végezzen speciális műtéti módszereket az üreg eltávolítására „nyitott” empyema esetén (az üreg thoracoscopos fertőtlenítése hörgősipolyok „feltöltésével”, ideiglenes endobronchiális elzáródás vagy billentyű hörgő elzáródás, terápiás pneumoperitoneum).
• törekedni kell minden kialakult maradék üreg esetén a folyamat „krónizálására” (5-8 cm-nél nagyobb mellhártyaüregben lévő maradék üregek, pleurális drének és aktív tüdő-pleurális fisztulák).

Előrejelzés

Világosan be kell mutatni a kóros folyamat lehetséges kimenetelét. A mellhártyában a gennyes folyamatok bármilyen hosszan tartó fennállása mindig a mellhártya mesotheliális rétegének elhalásával és cicatricialis degenerációjával jár együtt, ezért a „restitutio ad integrum” (teljes gyógyulás) a pleurális empyema következményeként még a mellhártya empyema esetén sem lehetséges. a legkedvezőbb feltételeket. A pleurális empyemából való felépülés tehát a mellüregben fellépő gennyes gyulladásos folyamat enyhülését és megszüntetését jelenti a mellkasfal és a tüdőfelszín között kialakuló cicatricial összenövések következtében.

Az üreg ilyen módon történő megszüntetése azonban nem mindig tekinthető a betegség teljesen kedvező kimenetelének. Annak ellenére, hogy az elpusztult üregben nincsenek feltételek a gennyes gyulladás megismétlődéséhez, gyakran megfigyelhető egy túl vastag, sűrű rostos szövetréteg kialakulása a parietális és zsigeri mellhártya helyén, ami a mellhártya térfogatának jelentős csökkenéséhez vezet. a hemithorax, a bordaközi terek beszűkülése és a mediastinum elmozdulása a lézió felé. Ez jelentősen csökkenti a külső légzés funkciójának paramétereit, mind a szellőzés megsértése, mind a tüdő véráramlásának kifejezett csökkenése miatt. A külső légzés funkciójának ugyanazon megsértése figyelhető meg kiterjedt mellkasi műtétek után annak érdekében, hogy a maradék üreget a mellkasfal lágy szöveteinek "tamponádjával" eltávolítsák a bordák reszekciója után. Ugyanakkor a súlyos esztétikai hiba, még a komplikációmentes posztoperatív időszakban is, hosszú távon a gerinc éles deformációjával jár együtt.

A pleurális empyema kezelésének modern szempontból tehát a legkívánatosabb végeredmény az empyema üreg tartós megszűnése a korlátozott pleurodézis (fibrothorax) kialakulása következtében, ami nem sérti a külső légzés működését. A betegség kedvezőtlen kimenetele a krónikus pleurális empyema kialakulása, mivel annak megszüntetése lehetetlen egy erősen traumás, esetenként többlépcsős műtét nélkül, amelynek eredménye ritkán jó.

A kórházból való kibocsátás utáni betegkezelés a következő területeken történik:

• a munkamódszer és az életmód korrekciója;
• leszokni a dohányzásról;
• teljes értékű táplálkozás;
• légzési rendellenességek megelőzése;
• terápiás fizikai kultúra, beleértve a légzőgyakorlatokat;
• hörgőtágítók, nyálkaoldók;
• Spa kezelés.

Orvosi és szociális szakértelem. Az átmeneti rokkantság időtartama elérheti a 2-4 hónapot, műtéti kezelés esetén pedig a 4-6 hónapot. A beteg kórházból való elbocsátásának kritériuma a klinikai gyógyulás elérése, krónikus folyamat esetén pedig a klinikai és radiológiai remisszió elérése. A páciens ellenjavallt a poros és gázos helyiségben végzett munkához, kedvezőtlen időjárási viszonyok (hirtelen hőmérséklet-változások, magas páratartalom), jelentős fizikai igénybevétel mellett. A rendelkezésre álló típusok és munkakörülmények mellett a betegek képesek dolgozni. Szükséges esetekben az elbocsátást követően a beteget a klinikai szakértői bizottságon keresztül "könnyű munkára" kell áthelyezni, vagy a munka jellegének megváltoztatása szükséges.

A tüdő és a mellhártya gennyes betegségében szenvedő betegek a klinikai megnyilvánulások súlyossága (mérgezés) és az elérhető szakmák körének szűkülése miatt rokkantnak minősíthetők. Krónikus pleurális empyemában a II. rokkantsági csoportot állapítják meg. A tüdőműtéten átesett betegek rokkantságba kerülnek. A lobectomiás műtét után a tüdőelégtelenség mértékétől függően bármely rokkantsági csoport megállapítható (esetleg klinikai szakértői bizottságon keresztül történő foglalkoztatás is lehetséges rokkantságra váltás nélkül). A mellhártya-eltávolítás és a decortication műtétek után a betegeket 1 évre a III. vagy II. rokkantsági csoportba helyezik át, majd ismételt kivizsgálás következik (a tüdőelégtelenség mértékétől függően). A pneumonectomia műtéte után II, sőt I. rokkantsági csoportot állapítanak meg.

NEMZETI IRÁNYELVEK

"A PLEURA EMPIEMA"

A klinikai útmutató szövegének elkészítésével foglalkozó munkacsoport:

Az orvostudományok doktora, professzor E.A. Korymasov (Szamara) – ügyvezető szerkesztő.

Az orvostudományok doktora, professzor P.K. Yablonsky (Szentpétervár).

Az orvostudományok doktora, professzor E.G. Szokolovics (Szentpétervár).

Az orvostudományok kandidátusa, egyetemi docens V.V. Lisenko (Szentpétervár).

Az orvostudományok doktora, professzor I.Ya. Motus (Jekatyerinburg).

Az orvostudományok kandidátusa, S.A. Szkrjabin (Murmanszk).

2. Meghatározás

3. ICD-10 kódok

4. Megelőzés

5. Szűrés

6. Osztályozás

7. Diagnosztika

8. Differenciáldiagnózis

9. Kezelés:

10. Mit nem lehet tenni?

11. Előrejelzés

12. Betegek további kezelése, oktatása, rehabilitációja

13. Bibliográfiai tárgymutató

1. MÓDSZERTAN
A pleurális empyema nem önálló betegség, hanem más kóros állapotok szövődménye. A klinikai kép és a terápiás intézkedések egységessége miatt azonban külön nozológiai egységként emelik ki.

Ezekben a klinikai irányelvekben a pleurális empiéma három szakaszból álló betegségként szerepel az American Thoracic Society (1962) osztályozása szerint. Ez a megközelítés eltér az empiéma akutra és krónikusra való hagyományos fokozatosságától, amelyet a hazai orvosi gyakorlatban alkalmaznak. A betegség kezelésének ismertetésekor el lehetett kerülni a külföldi és a hazai megközelítések közötti ellentmondást.

Ezek a klinikai irányelvek nem tekintik a hörgőcsonk lobectomia és pneumonectomia utáni akut inkompetenciájának kezelési taktikáját a később kialakult pleurális empyema okának, valamint a fizetésképtelenség megelőzésének módszereit. Ez az oka egy külön dokumentumnak.

A mellhártya tuberkulózisos empyémája (a rostos-barlangos tuberkulózis szövődményeként és műtéti szövődményként) a lefolyás és a kezelés sajátosságai miatt nem szerepel ezekben az ajánlásokban.

2. DEFINÍCIÓ
A pleurális empyema (gennyes mellhártyagyulladás, pyothorax) genny vagy folyadék felhalmozódása a fertőzés biológiai jeleivel a pleurális üregben, a mellhártya parietális és zsigeri mellhártyájának a gyulladásos folyamatban való részvételével és a tüdőszövet másodlagos összenyomódásával.

3. ICD-10 KÓDOK
J86.0 Piothorax fisztulával

J86.9 Piothorax fisztula nélkül

4. MEGELŐZÉS
A mellhártya empyéma előfordulásának feltételei a következők:

a) folyadék jelenléte a pleurális üregben elsődleges kóros folyamat (nem bakteriális mellhártyagyulladás, hydrothorax) vagy trauma (beleértve a műtőt is) következtében;

b) a pleurális üreg fertőzése és gennyes gyulladás kialakulása, melynek lefolyását a szervezet rezisztencia állapota, a mikroflóra virulenciája határozza meg;

c) az összeomlott tüdő kiterjesztésének és a pleurális üreg megszüntetésének feltételeinek hiánya (sipolyok, szklerotikus folyamatok a tüdőparenchymában).

Ezért a pleurális üreg gennyes gyulladásának elkerülésére irányuló speciális megelőző intézkedések az alábbi tényezők megelőzése:

A közösségben szerzett és nosocomiális tüdőgyulladás kezelésére és megelőzésére, a mellkassebészeti osztályokon végzett perioperatív empirikus antibiotikum terápiára vonatkozó protokollok megvalósítása és szigorú betartása;

Tüdőgyulladásban, tüdőtályogban, bronchiectasisban, tuberkulózisban szenvedő betegek időben történő kórházi kezelésének megszervezése speciális pulmonológiai, mellkassebészeti és TB osztályokon;

Légmell, nyelőcsősérülések és mellkasi sérülések időben történő sürgősségi sebészeti és szakosodott mellkassebészeti ellátásának megszervezése;

b) terápiás intézkedések:

Gennyes tüdőbetegségek racionális empirikus antibiotikum terápiája a deeszkaláció elvei alapján, az adott kórház helyi mikrobiológiai monitorozásának adatait figyelembe véve;

A hörgők vízelvezető funkciójának gyors helyreállítása gennyes tüdőbetegségben szenvedő betegeknél;

Az effúzió időben történő szúrás eltávolítása a pleurális üregből tüdőgyulladásban szenvedő betegeknél (adott esetben) kötelező mikrobiológiai vizsgálattal;

A transzudátum időben történő punkciós eltávolítása a pleurális üregből (adott esetben) felhalmozódását okozó körülmények között, kötelező mikrobiológiai vizsgálattal;

A mellhártyaüreg alapos ok nélküli elvezetésére vonatkozó indikációk korlátozása olyan betegeknél, akiknél transzudátum és kis (klinikailag jelentéktelen) váladék van a pleurális üregben;

A "blokkolt" tüdőtályogok, tüdő gangréna, bronchiectasia műtéti kezelésének indikációinak időben történő bemutatása;

„Eltömődött” tályog külső drénezése (ha jelzi) csak a komputertomográfiás adatok figyelembevételével (ha a szabad pleurális üregből határoló összenövések vannak);

- racionális perioperatív antibiotikum profilaxis a mellkassebészetben;

Gyors döntéshozatal a műtétről spontán pneumothoraxban szenvedő betegeknél, akiknél fennáll a tartós tüdőösszeomlás és/vagy a pleurális üregből történő elvezetésen keresztül távozó levegő;

A tüdőszövet aerosztázisának és a hörgőcsonk megerősítésének további módszereinek alkalmazása sebészeti beavatkozások során;

A pleurális üreg racionális elvezetése sebészeti beavatkozások során;

A mellhártya üregében a vízelvezetés gondos gondozása;

A mellkasi szerveken végzett sebészeti beavatkozások után a pleurális üregből származó drének időben történő eltávolítása;

A szubfréniás térben (tályogok, akut hasnyálmirigy-gyulladás), a mellkasfal kóros folyamatainak időben történő és megfelelő kezelése.
5. SZŰRÉS
1. Rendszeres sima mellkasröntgen, majd ultrahang és/vagy komputertomográfia (ha szükséges) a pleurális üregek effúziójának időbeni kimutatására a következő betegcsoportokban:

3. A pleurális üreg punkciói transzudátum felhalmozódásával járó állapotokban (klinikai indikációk jelenlétében), makroszkópos ellenőrzéssel, általános klinikai elemzéssel és mikrobiológiai vizsgálattal.

4. A mellhártya üregének punkciói a pneumonectomia utáni korai időszakban (klinikai és radiológiai indikációk jelenlétében).

6. OSZTÁLYOZÁS
6.1. Az American Thoracic Society (1962) nemzetközi közösségben általánosan elfogadott osztályozása a betegség 3 klinikai és morfológiai stádiumát különbözteti meg: exudatív, fibrines-gennyes, szerveződéseket.

Színpad exudatív a fertőzött váladék felhalmozódása a pleurális üregben a pleurális kapillárisok permeabilitásának helyi növekedése következtében. A felgyülemlett pleurális folyadékban a glükóztartalom és a pH-érték normális marad.

Stádium fibrines-gennyes a fibrin elvesztésében nyilvánul meg (a fibrinolitikus aktivitás gátlása miatt), ami laza határoló összenövéseket képez gennykapszulázással és gennyes zsebek kialakulásával. A baktériumok fejlődése a tejsav koncentrációjának növekedésével és a pH-érték csökkenésével jár.

Szervezési szakasz a fibroblasztok proliferációjának aktiválódása jellemzi, ami pleurális adhéziók, zsebeket alkotó rostos hidak megjelenéséhez és a mellhártya rugalmasságának csökkenéséhez vezet. Klinikailag és radiográfiailag ez a stádium a gyulladásos folyamat viszonylagos enyhüléséből, a már kötőszöveti jellegű határoló összenövések (kikötések) fokozatos kialakulásából, a pleurális üreg hegesedéséből áll, ami a tüdő elzáródásához vezethet, és elszigetelt üregek jelenléte ennek hátterében, amelyet főként a bronchopleurális fisztula megőrzése támogat.

R.W. Light a parapneumoniás folyadékgyülem és a pleurális empyema osztályait javasolta, meghatározva a fenti osztályozás egyes szakaszait:

Exudatív szakasz:

1. osztály. Kisebb effúzió:

kis mennyiségű folyadékot

2. osztály Tipikus parapneumoniás folyadékgyülem:

folyadék mennyisége > 10 mm, glükóz > 0,4 ​​g/l, pH > 7,2.

3. osztály. Komplikációmentes határes effúzió:

negatív gramm foltos eredmények,

LDH > 1000 U/L, glükóz > 0,4 ​​g/L, pH 7,0-7,2.

Gennyes-fibrines szakasz:

4. osztály. Komplikált pleurális folyadékgyülem (egyszerű):

pozitív gramm foltos eredmények,

szőlőcukor
5. osztály. Komplikált pleurális folyadékgyülem (komplex):

pozitív Gram foltos eredmények,

szőlőcukor
6. osztály. Egyszerű empyéma:

Explicit genny, magányos gennyes zseb vagy szabad

genny terjedése a pleurális üregben.

Szervezési szakasz:

7. osztály. Komplex empyema:

Kifejezett gennyképződés, többszörös gennyes elváltozás,

rostos öltések.
Ezen osztályozások gyakorlati jelentősége abban rejlik, hogy lehetővé teszik a betegség lefolyásának tárgyiasítását és a taktikai szakaszok meghatározását (Strange C., Sahn S.A., 1999).
6.2. A hazai szakirodalomban még mindig elfogadott az empiéma lefolyás jellege (és bizonyos mértékig időbeli kritériumok) szerinti felosztása: akut és krónikus(exacerbációs szakasz, remissziós szakasz).

A krónikus pleurális empyema mindig kezeletlen akut pleurális empiéma (Kupriyanov P.A., 1955).

Az akut gennyes folyamat krónikussá való átalakulásának leggyakoribb oka a pleurális üreg állandó fertőzése annak kommunikációja jelenlétében a tüdő gennyes pusztulási fókuszával (tályog, gangréna), a tüdőben. gennyes folyamat a mellkas és a bordák szöveteiben (osteomyelitis, chondritis), különféle típusú fisztulák kialakulásával - bronchopleurális, pleuropulmonalis.

Hagyományosan ezt az akut empyema krónikussá való átmenetének időszakának tekintik - 2-3 hónap. Ez a felosztás azonban feltételes. Egyes, kifejezett reparatív képességekkel rendelkező betegeknél a mellhártyán a fibrinos lerakódások gyors fibrotizálódása lép fel, míg másoknál ezek a folyamatok olyan mértékben gátolva vannak, hogy a megfelelő fibrinolitikus terápia lehetővé teszi a pleurális lemezek „tisztítását” még hosszú távon (6-8 hét) is a mellhártyán. a betegség kezdete.

Ezért a kialakult krónikus empyema legmegbízhatóbb kritériumai (számítógépes tomográfia szerint): a) merev (anatómiailag irreverzibilis) vastag falú, a tüdőt bizonyos mértékig összeomló maradék üreg, bronchiális fistulákkal vagy anélkül; b) a tüdő parenchyma (pleurogén tüdőcirrhosis) és a mellkasfal szöveteinek morfológiai elváltozásai.

A pneumonectomia után a mellhártya krónikus empyéma kialakulásának jele a kóros folyamatok jelenléte (bronchiális fisztulák, a bordák és a szegycsont osteomyelitise, gennyes chondritis, idegen testek), amelyek lehetetlenné teszik a gennyes folyamat megszüntetését a maradékban. üreg további műtét nélkül (pleurectomia, decortication, tüdő reszekcióval kombinálva, bordák, szegycsont).

Az időfaktor (3 hónap) alkalmazása indokoltnak tűnik, mert így felvázolhatjuk a diagnózis igazolásához szükséges vizsgálatok körét és a megfelelő kezelési program meghatározását.

A megközelítőleg krónikus empyema a nemzetközi osztályozásban a szervezettség szakaszának felel meg.

6.3. A külső környezettel küldött üzenet szerint a következők vannak:

- "zárva" , fisztula nélkül (nem kommunikál a külső környezettel);

- "nyisd ki" , fisztulával (a külső környezettel pleurocutan, bronchopleurális, bronchopleurocutan, pleuroorgan, bronchopleuroorgan sipoly formájában van kommunikáció).
6.4. A pleurális üreg elváltozásának térfogata szerint:

- teljes (a tüdőszövetet a felmérés röntgenfelvétele nem észleli);

- részösszeg (a felmérési röntgenfelvételen csak a tüdő csúcsát határozzák meg);

- körülhatárolt (a váladék kapszulázásával és kikötésével): apikális, parietális paracostal, basalis, interlobar, paramediastinalis.

6.5. Az etiológiai tényezők szerint a következők vannak:

- para- és metapneumoniás ;

- gennyes-pusztító tüdőbetegségek miatt (tályog, gangréna, bronchiectasis);

- poszt-traumatikus (mellkasi sérülés, tüdősérülés, pneumothorax);

- posztoperatív;

- extrapulmonális okok miatt(akut hasnyálmirigy-gyulladás, subdiaphragmaticus tályog, májtályog, a mellkas lágyrészeinek és csontvázának gyulladása).

7. DIAGNOSZTIKA
7.1. Általános klinikai fizikális vizsgálati módszerek.

A specifikus anamnesztikus és fizikai jelek hiánya instrumentális diagnosztikai módszerek nélkül nem egyértelművé teszi a pleurális empyema, különösen a parapneumoniás diagnózisát.

A "pleurális empyema" diagnózisának ellenőrzése, valamint az egyik típushoz való hozzárendelése lehetetlen röntgen (beleértve a számítógépes tomográfiát is) kutatási módszerek alkalmazása nélkül.

Ennek a betegségnek egyes formái (a legsúlyosabb és legveszélyesebbek) azonban még klinikailag is gyaníthatóak.

Pyopneumothorax- az akut pleurális empyema egy fajtája (nyitott, bronchopleurális kommunikációval), amely a tüdőtályog pleurális üregébe történő áttörés eredménye. Előfordulásának fő patológiás szindrómái a következők: pleuropulmonalis sokk (a kiterjedt pleurális receptormező genny- és levegőirritációja miatt); szeptikus sokk (a mellhártya által nagyszámú mikrobiális toxin felszívódása miatt); billentyűfeszültség pneumothorax a tüdő összeomlásával, a mediastinum éles eltolódása a vér kiáramlásának megsértésével a vena cava rendszerében. A klinikai képet a szív- és érrendszeri elégtelenség (vérnyomásesés, tachycardia) és légzési elégtelenség (légszomj, fulladás, cianózis) megnyilvánulásai uralják. Ezért a "pyopneumothorax" kifejezés előzetes diagnózisként történő használata jogos, mivel arra kötelezi az orvost, hogy intenzíven figyelje a beteget, gyorsan ellenőrizze a diagnózist és azonnal nyújtsa a szükséges segítséget ("kirakási" punkció és a pleurális üreg elvezetése) .

Poszttraumás és posztoperatív, pleurális empyema trauma (műtét) okozta súlyos változások hátterében alakul ki: a mellkas integritásának megsértése és az ezzel járó külső légzési zavarok, tüdősérülés, amely hajlamos a bronchopleurális kommunikációra, vérveszteség, vérrögök és váladék jelenléte a testben. pleurális üreg. Ugyanakkor az ilyen típusú pleurális empiéma korai megnyilvánulásait (láz, légzési rendellenességek, mérgezés) a mellkasi sérülések olyan gyakori szövődményei takarják el, mint a tüdőgyulladás, atelektázia, hemothorax, alvadt hemothorax, amelyek gyakran indokolatlanul késleltetik a teljes higiéniát. a pleurális üreg.

Krónikus pleurális empyema krónikus gennyes mérgezés jelei jellemzik, a pleurális üregben a gennyes folyamat időszakos súlyosbodása a krónikus gennyes gyulladást támogató kóros elváltozások hátterében: bronchiális fistulák, bordák osteomyelitise, szegycsont, gennyes chondritis. A krónikus pleurális empiéma nélkülözhetetlen tulajdonsága a tartósan megmaradó pleurális üreg vastag falakkal, amely sűrű kötőszövet erős rétegeiből áll. A tüdő parenchyma szomszédos szakaszaiban szklerotikus folyamatok alakulnak ki, amelyek krónikus folyamat kialakulását okozzák a tüdőben - krónikus tüdőgyulladás, krónikus hörghurut, bronchiectasis, amelyeknek saját jellegzetes klinikai képük van.
7.2. Laboratóriumi módszerek a vér és a vizelet vizsgálatára.

Az általános klinikai vér- és vizeletvizsgálatok, biokémiai vérvizsgálatok a mérgezés és gennyes gyulladás, szervi elégtelenség jeleinek azonosítására irányulnak.

a) A betegség akut periódusában leukocitózis figyelhető meg, a leukocita képlet kifejezett balra tolódásával, az ESR jelentős növekedésével. Súlyos esetekben, különösen egy korábbi vírusfertőzés után, valamint anaerob destruktív folyamatok esetén a leukocitózis elenyésző lehet, sőt esetenként a leukociták száma is csökken, különösen a limfociták miatt, de ezekre az esetekre jellemző a legdrámaibb eltolódás képlet (mielocitákra). Általában már a betegség első napjaiban fokozódik a vérszegénység, különösen a betegség kedvezőtlen lefolyása esetén.

b) Hipoproteinémia figyelhető meg, amely mind a köpettel és gennyes váladékkal járó fehérjevesztéssel, mind a máj fehérjeszintézisének mérgezés miatti megsértésével jár. Növekszik a C-reaktív fehérje, a laktát-dehidrogenáz, a kreatin-kináz, a transzaminázok szintje. A katabolikus folyamatok túlsúlya miatt a vér glükóztartalma növelhető. Az akut periódusban a plazma fibrinogén tartalma jelentősen megnő, azonban előrehaladott gennyes kimerültség esetén ez a fehérje májban történő szintézisének megsértése miatt csökkenhet. A hemosztázis változásai a fibrinolízis gátlásában nyilvánulnak meg. A keringő vér térfogata a betegek több mint felénél csökken, elsősorban a gömbölyű térfogat miatt. Az éles hipoproteinémia (30-40 g/l) ödémához vezet. A folyadékvisszatartás az intersticiális szektorban átlagosan 1,5 liter, a legsúlyosabb betegeknél eléri a 4 litert. A hiperammonémia és a hypercreatininaemia súlyos, elhanyagolt krónikus gennyes folyamatot, a vese amiloidózisa miatti krónikus veseelégtelenség kialakulását jelzi.