Átirat
3 A HF definíciója olyan szerkezeti és / vagy funkcionális szívbetegség által okozott klinikai szindróma, amely csökkent szívteljesítményt és / vagy megnövekedett szívnyomást eredményez nyugalomban vagy edzés közben, jellemző tünetekkel (légszomj, perifériás ödéma és fáradtság). jellegzetes jelek kíséretében (megnövekedett nyomás a nyaki vénában, ziháló légzés, perifériás ödéma).
4 Kritériumok osztályozása HF típusa csökkent EF -vel 1 Tünetek és jelek Mérsékelten csökkent EF tünetekkel és jelekkel Tartós EF tünetekkel és jelekkel 2 LVEF<40% ФВЛЖ 40-49% ФВЛЖ 50% 3 1. BNP >35 pg / ml; NTproBNP> 125 pg / ml 2. Legalább egy extra. kritérium: a. jelentős szerkezeti patológia (LVH és / vagy DLP) b. diasztolés diszfunkció 1. BNP> 35 pg / ml; NTproBNP> 125 pg / ml 2. Legalább egy extra. kritérium: a. jelentős szerkezeti patológia (LVH és / vagy DLP) b. diasztolés diszfunkció
5 Ajánlások a szívelégtelenség kialakulásának vagy progressziójának megelőzésére a tünetek megjelenése előtt Ajánlások Osztályszint A magas vérnyomás kezelése a szívelégtelenség kialakulásának megelőzése vagy késleltetése, valamint a hosszú élettartam növelése érdekében A sztatinok koszorúér -betegségben vagy magas kockázatban, függetlenül a szisztolés diszfunkciótól, megelőzendő vagy késlelteti a szívelégtelenség kialakulását és megnöveli a várható élettartamot A dohányzás megtagadása és az alkoholfogyasztás csökkentése IC Egyéb kockázati tényezők korrekciója (elhízás, dysglykaemia) IIa CIIAA Az empagliflozint meg kell fontolni a II.
6 Cukorbetegség és szívelégtelenség Szívelégtelenség: alcsoport -elemzés Zinman B, et al New England Journal of Medicine 2015. szeptember, DOI: / NEJMoa
7 A CKD vagy CHF egy ördögi körhöz vezet, amelyben mindkét szerv részt vesz 1 A keringő vér térfogatának növekedése A szívteljesítmény növekedése A kompenzációs mechanizmusok aktiválása A perifériás ellenállás növekedése A vérnyomás növekedése A CKD natriuresisének lassulása A nitrogén -monoxid és az atomi oxigén egyensúlyhiánya a szimpatikus idegrendszer A RAAS aktiválása Gyulladás Szívelégtelenség 1 Bongartz et al. Eur Heart J 2005; 26: 11. Szív- és érrendszeri elváltozások
8 Kórházba helyezés szívelégtelenség vagy CV halál miatt olyan betegeknél, akiknek kiindulási szívelégtelensége van vagy nincs, szívelégtelenség vagy CVD okozta halál miatt kórházba került betegek (%) RR 0,63 (95% CI 0,51, 0,78) 7, 1 4,5 RR 0,72 (95% CI 0,50, 1,04) 20,1 Placebo 16,2 Empagliflozin 0 Kiindulási szívelégtelenségben nem szenvedő betegek Kiindulási szívelégtelenségben szenvedő betegek Cox regressziós elemzése. SS, kardiovaszkuláris; RR, kockázati arány; CI, konfidencia intervallum. Zinman B, et al New England Journal of Medicine 2015. szeptember, DOI: / NEJMoa
9 Kórházi kezelés szívelégtelenség vagy CV halál miatt: alcsoport elemzés Eseménnyel kezelt / elemzett betegek Empagliflozin Placebo RR (95% CI) Kórházi kezelés szívelégtelenség vagy CV halál miatt Minden beteg 265 / / 2333 0,66 (0,55, 0,79) Kiindulási HF: 190 / / 2089 0,63 (0,51, 0,78) Kiindulási HF: Igen 75/462 49/244 0,72 (0,50, 1,04) Kórházi kezelés HF miatt Minden beteg 126 / / 2333 0,65 (0,50, 0,85) Kezdeti SN: Nem , 0,82) Kezdeti SN: Igen 48/462 30/244 0,75 (0,48, 1,19) CV -halál Minden beteg 172 / / 2333 0,62 (0,49, 0,77) Kiindulási HF: Nem Igen 38/462 27/244 0,71 (0,43, 1,16) Összes mortalitás Minden beteg 269 / / 2333 0,68 (0,57, 0,82) Kiindulási HF: Nem 213 / / 2089 0, 66 (0,54, 0,81) Kezdeti SN: Igen 56/462 35/244 0,79 (0,52, 1,20) Cox regressziós elemzés. HF, szívelégtelenség; SS, kardiovaszkuláris; RR, kockázati arány; CI, konfidencia intervallum. Zinman B, et al New England Journal of Medicine 2015. szeptember, DOI: / NEJMoa Az empagliflozin javára a placebo javára 0,25 0,50 1,00 2,00 4,00
10 Eseményekkel rendelkező betegek (%) 10 Szív- és érrendszeri halálozás 38% -os kockázatcsökkenés RR 0,62 (95% CI 0,49, 0,77) p< (через 48 месяцев) Плацебо 38% p< Эмпаглифлозин Эмпаглифлозин продемонстрирова л эффект ч/з 2 месяца ОР, отношение рисков Zinman B, Inzucchi SE et al., Cardiovasc Diabetol. 2014; 13:102
11 Eseményekkel küzdő betegek (%) 2 nap RR Months, Hazard Ratio Zinman B, et al New England Journal of Medicine 2015. szeptember, DOI: / NEJMoa
12 Frekvencia (%) Szignifikáns javulás a CV kimenetelben az empagliflozinnal RR: 0,86 (0,74-0,99) RR: 0,68 (0,57-0,82) RR: 0,62 (0,49-0,77) RR: 0,65 (0,50-0,85) RR: 0,66 (0,55- 0,79) -1,6% (p<0,04) ,1 10,5-2,6% (p<0,001) 8,3 5,7 3к-ЗНССЯ Общая смертность СС смерть Госпитализация изза сердечной недостаточности Плацебо (N=2333) -2,2% (p<0,001) 5,9 3,7-1,4% (p=0,002) 4,1 Эмпаглифлозин (N=4687) 2,7-2,8% (p<0,001) 8,5 5,7 Госпитализация изза сердечной недостаточности или СС смерть (за исключением фатального инсульта) ОР, отношение рисков. Указывается с 95% ДИ; САР; Снижение абсолютного риска. Zinman B, et al New England Journal of Medicine Sep 2015, DOI: /NEJMoa
13 Jardins új javallat 2 -es típusú cukorbetegségben és magas kardiovaszkuláris kockázatban szenvedő betegeknél * javallt, standard kardiovaszkuláris terápiával kombinálva, hogy csökkentsék: a teljes halálozást a kardiovaszkuláris mortalitás csökkentésével; szív- és érrendszeri halálozás vagy kórházi kezelés szívelégtelenség miatt. A magas kardiovaszkuláris kockázat az alábbi betegségek és / vagy állapotok közül legalább egy jelenléte: IHD (miokardiális infarktus, koszorúér bypass -átültetés, IHD egyetlen koszorúér -betegséggel, IHD többszörös koszorúér -betegséggel); ischaemiás vagy vérzéses stroke története; perifériás artériás betegség (tünetekkel vagy anélkül). JARDINS utasítások a gyógyszer orvosi felhasználására Regisztrációs igazolás: LP
14 Az Európai Kardiológusok Társasága ajánlása a szív- és érrendszeri betegségek megelőzésére, 2016 "" A csoport más gyógyszereivel kapcsolatos vizsgálatokból származó adatok hiányában az empagliflozinnal kapott eredmények nem tekinthetők osztályhatásnak "(a CV eseményekkel kapcsolatban) .
15 Az Európai Kardiológiai Társaság ajánlásai az akut és krónikus szívelégtelenség diagnosztizálására és kezelésére, 2016 A "Diabetes mellitus" rovatban először említik az SGLT2 -gátlót és az osztály egyetlen képviselőjét, az empagliflozint. Ajánlott "az SGLT2 inhibitor korai alkalmazása 2 -es típusú cukorbetegségben és szív- és érrendszeri betegségekben szenvedő betegeknél" (IIa. Ajánlási osztály és a B bizonyítékok szintje)
16 Ajánlások a szívelégtelenség kialakulásának vagy progressziójának megelőzésére a tünetek megjelenése előtt Ajánlások ACE -gátló osztály tünetmentes rendszerben. A szívinfarktus utáni LV diszfunkció a szívelégtelenség kialakulásának megelőzésére vagy késleltetésére, valamint az ACE -inhibitor élettartamának növelésére a tünetmentes rendszerben. LV diszfunkció anamnézis nélkül miokardiális infarktus, hogy megakadályozza vagy késleltesse a HF ACE -gátlók kialakulását HR -ben. Ischaemiás szívbetegség rendszer nélkül. LV diszfunkció a HF β-blokkolók kialakulásának megelőzésére vagy késleltetésére tünetmentes rendszerben. Miokardiális infarktus utáni LV diszfunkció I B I I IIa A B A ICD tünetmentes rendszerben. LV diszfunkció (EF<30%) в течении как мин. 40 дней после ИМ ИКД I B
17 Diuretikumok a CDI torlódásos terápia tüneteinek és jeleinek enyhítésére 35% -os EF mellett, HT, VF / VT CHF csökkent EF mellett Kezelés ACE-gátlókkal és β-blokkolókkal Tünet és EF-retenció 35% Igen EF retenció 35% Igen Sinus ritmus QRS -sel 130 ms Nem Sinus ritmus 70 / perc pulzusszámmal ARAiN ACE -gátlók helyett Újraszinkronizáló terápia Ivabradin Igen Digoxin vagy G + nitrátok, műtét Tünetek fennmaradás Nem Nincs kiegészítő kezelés. Csökkenti a vízhajtók adagját?
18 Kiegészítő kezelés az FC II-IV és a csökkent ejekciós frakció If-csatorna inhibitorok esetén EF 35% HR és HR 70 / min mellett, intoleranciával vagy ellenjavallatokkal a béta-blokkolók ellen, más terápia mellett IIa IIa BB
19 Kiegészítő kezelés FC II-IV és csökkent ejekciós frakció esetén Angiotenzin receptor blokkolók, neprelisin Sakubitril / valzartán az ACE-gátlók helyettesítésére, míg a tünetek az OMT I B ellenére is fennállnak
20 Ajánlások az újraszinkronizációs terápiához Ajánlások A PCT osztály a HF tünetek esetén szinusz ritmusban, LBBB és QRS időtartam 150 ms -nál hosszabb, EF esetén 35% -os PCT -t figyelembe kell venni a sinus ritmusban és 150 ms -nál hosszabb QRS időtartamú HF tünetek esetén Az LBBB EF 35% -os PCT -ben javallt a HF tüneteire a sinus ritmusban, az LBBB és a QRS időtartamával ms EF -vel 35% A PCT figyelembe vehető a HF tüneteknél a sinus ritmusban és a QRS időtartam ms ms LBBB tünetek nélkül EF 35% I IIa I IIb ABBB
21 Ajánlások az újraszinkronizációs terápiához Ajánlások A PCT osztályú osztályokat figyelembe kell venni az AF III-IV CHF esetén AF-el, és a 130 ms-os QRS-időtartamot 35% -os PCT EF-vel lehet figyelembe venni azoknál a betegeknél, akiknél beültetett eszközök és hosszú hasnyálmirigy-ingerlési idő áll rendelkezésre. Kivéve a stabil CHF lefolyású betegeket. A PCT ellenjavallt, ha a QRS időtartama kevesebb, mint 130 ms IIa IIb III B B A
22 SCD megelőzés Ajánlások Osztály A CDI szintje másodlagos megelőzéshez, kedvező prognózissal 1 éven belül CDI elsődleges megelőzéshez CHF II-III FC, EF 35% 3 hónap ellenére. Az OMT kedvező prognózissal egy éven belül A CDI ellenjavallt az MI III C utáni első 40 napban A CDI ellenjavallt FC IV CHF (NYHA) III B CDI -ben szenvedő betegeknél rövid ideig fontolóra vehető az SCD magas kockázata esetén, vagy előkészítő szakasz a műtét előtt II IIb AA / BC
23 A betegek konzervált vagy mérsékelten csökkent EF AJÁNLÁSOK Osztályszint Betegvizsgálat és a kapcsolódó kardiovaszkuláris és egyéb patológiák kezelése. Nebivalol időseknek? Vizelethajtók torlódásokra a tünetek és jelek enyhítésére I I C B
24 Köszönöm a figyelmet!
GBOU VPO "RNIMU őket. N.I. Pirogov ", az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériumának Orvostudományi Kar Poliklinikai Terápiás Tanszékének vezetője. tanszék prof. I.I. Chukaeva EURÓPAI KARDIOLÓGUS TÁRSADALOM (ESC) AJÁNLÁSAI 2016 A DIAGNOSZTIKÁRÓL
Blokk "Atherosclerosis, AH, MS" 4. lecke: AH 2010 diagnózisára és kezelésére vonatkozó nemzeti irányelvek: a negyedik felülvizsgálat jellemzői www.infarkt.ru/d/ 38025 / d / gb_nac_rekomendacii-2010 .pdf Ph.D. V. D. Shurygina
SZIVATTYÚ MÓDOS KRÓNIKUS SZÍV HIBA ÉS FESZÜLTSÉG STENOCARDIA BETEGEK KEZELÉSÉBEN Yu.N. Belenkov, O. Yu. Narusov "Atmosphere. Cardiology", 2002, 3, 35-38. Oldal Amerikai és európai adatok
AZ EKG QRS KOMPLEX IDŐTARTAMÁNAK ÉRTÉKE AZ ÁLLAMI ATRIÁLIS FIBRILÁCIÓ ELLENŐRZÉSÉBEN Rybalchenko I.Yu. Harkivi Nemzeti Egyetem V.N. Karazin Orvostudományi Kar, Belső Tanszék
25. gyakorlati lecke a témáról: "KLINIKAI ÉS FARMAKOLÓGIAI MÓDSZEREK A GYÓGYSZEREK VÁLASZTÁSÁHOZ ÉS HASZNÁLATÁBA KRÓNIKUS SZÍVBEN" A FELADATOK AZ ÖNKÉPZÉSRE I. Kérdések az önképzéshez
Az érzelmi jólét, nem pedig a fizikai működés befolyásolása, valamint a keringési rendszerben szenvedő betegek életminősége inkább a fizikai működést befolyásoló tényezőktől függ,
Diagnosztika, kezelés, kockázatértékelés és eredmények koszorúér -betegségben szenvedő betegeknél a valós járóbeteg -gyakorlatban (a REKVAZA nyilvántartása szerint) Lukyanov M. M., Yakushin S.S., Martsevich S.Yu.,
Beljalov F.I. Új megközelítések a pitvarfibrilláció kezelésében Beszélgetési kérdések Új ajánlások. Új gyógyszerek. Optimális kezelés. AF diagnózis S. beteg, 36 éves. Szabálytalan szívverés támadása
Szövetségi Állami Költségvetési Intézet, az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériumának „Állami Kutatóközpontja a megelőző gyógyászatért” A pitvarfibrillációban szenvedő betegek jellemzői artériás
GAU DPO "Institute for Advanced Training of Doctors", a Chuvashia Egészségügyi Minisztériuma DISPENSARY SUPERVISION FOCUS ON HEART FAILURE V. Yu. Malenkova Kirov 2018 China India 2 "Így a választás történelmi ára
A helyi terapeuta szerepe a szív- és érrendszeri betegségek megelőzésében Szabadúszó főszakember - az Udmurt Köztársaság Egészségügyi Minisztérium kardiológiai szakértője Timonin Dmitry Viktorovich
Szekció: Kardiológia KAPSULTANOVA DINA AMANGELDINOVNA Orvostudományi kandidátus, a Terápiás Gyakornoki és Rezidens Tanszék docense
ATLAS ACS 2 TIMI 51 vizsgálat Randomizált, kettős-vak, placebo-kontrollos, multicentrikus, III. Fázisú vizsgálat, bizonyos számú klinikai esemény elérésével a hatásosság felmérésére
A TORAZEMID HELYE AZ AKUT DEKOMPENZÁLT SZÍVBESZÉLY KEZELÉSÉBEN BATUSHKIN V.V. Kijev 2019.04.18. ELSŐ NYITOTT TANULMÁNY A SZÍVBETEGSÉG ÉS TÁRSASÁGOS AKUT DEKOMPENZÁCIÓS SZINDRÓMÁJÁRÓL
Diagnózis, kezelés és eredmények iszkémiás szívbetegségben szenvedő betegeknél a valós járóbeteg -gyakorlatban (a REKVAZA nyilvántartása szerint) Lukyanov M.M. Az Oroszországi Egészségügyi Minisztérium Megelőző Orvostudományi Állami Kutatóközpontja
Új lehetőségek a hipertóniás krízis kezelésére M.A. Teterina, I.A. GBUZ "GKB im. V.V. Vinogradov "DZM 2017. A probléma relevanciája Az artériás hipertónia fontos orvosi és társadalmi probléma
ZU_CH_1_2015.qxd 15.04.2015 15:34 Page 40 A dabigatrán és a warfarin hatékonysága pitvarfibrillációban és tüneti szívelégtelenségben szenvedő betegeknél: a vizsgálat szubanalízise
Krónikus szívelégtelenség: kezelési taktika, betegek ambulanciás megfigyelése Maksimova Zh.V., Ph.D. FPK és PP USMU terápiás tanszék docense A CHF klinikai és patogenetikai változatai A "szürke" problémája
A sympathoadrenalis rendszer szerepe a krónikus szívelégtelenség patogenezisében Bardyukova T.V. állatorvosi klinika "Center", Moszkvai Állami Orvostudományi Akadémia K.I. Scriabina Bazhibina E.B. állatorvosi klinika "Center" Komolov A.G. állatorvosi rendelő
MINŐSÉG A szívelégtelenségben a LIfe -mentes kezelésre vonatkozó iránymutatási ajánlások betartása: nemzetközi nyilvántartás
AZ ALDOSZTERON -ANTAGONISTÁK HATÉKONYSÁGA AZ ELLENÁLLÓ ARTERIÁLIS HIPERTENZIÓS BETEGEK KOMPLEX KEZELÉSÉBEN Shevelek A.N., Degtyareva A.E. Donyecki Állami Orvostudományi Egyetem. M. Gorkij
Az eplerenon klinikai hatékonysága szisztolés szívelégtelenségben és enyhe tünetekben szenvedő betegeknél, ha röviddel a mentesítés után adják be: Nicolas Girerd EMPHASIS-HF vizsgálatának elemzése.
Yu.A professzor. Karpov, Ph.D. E.V. Sorokin Kardiológiai Intézet. A.L. Myasnikova RKNPK MH RF, Moszkva Az agyvérzés vagy az agyi erek szakadása miatt (agyvérzés,
Harkivi Nemzeti Egyetem V.N. Karazina Orvostudományi Kar Belgyógyászati Tanszék Az ARTERIAL HYPERTENSION SZAKASZAI ÉS A HEMODYNAMIC INDIKÁTOROK VÁLTOZÁSAI A BEMUTATOTT BETEGEKBEN
Szinuszcsomó -gyengeség szindróma II. RÉSZ: JELZÉSEK AZ ELLENŐRZŐ ELEKTROMOS KARDIACS -STIMULÁTOR MÓDJÁNAK VÉGREHAJTÁSÁRA ÉS KIVÁLASZTÁSÁRA CVD LABORATÓRIÁVAL BETEGEKBEN SZÍVRITMAS ZAVAROKRA.
Téma: „Artériás hipertónia. A magas vérnyomás kezelés modern elvei »A FŐ KOCKÁZATI TÉNYEZŐ a szív- és érrendszeri halandóságban A magas vérnyomás szövődményei évente 9,4 millió halálesetet okoznak.
KRÓNIKUS SZÍV -BETEGSÉG: ÚJ PARADIGMA ELLÁTÁSA N.I. Yabluchansky, L.A. Martimjanova, O. Yu. Bychkova, N.V. Lysenko, N.V. Makienko Belgyógyászati Tanszék, Orvostudományi Kar, Harkov
Tudományos-gyakorlati konferencia "MODERN MEGKÖZELÍTÉSEK A TÍPUSÚ TÍPUSÚ CUKORBETEGT BETEG TERÁPIÁJÁHOZ AZ EREDMÉNYGYÓGYÁSZAT HELYZETÉBŐL". 2017. február 27., Moszkva Szerzői csapat, 2017 PROGRAM ANYAGOK
9. szakasz: Orvostudományok ALMUKHAMBETOVA RAUZA KADYROVNA Orvostudományi kandidátus, egyetemi docens, a Kazah Nemzeti Orvostudományi Egyetem Belgyógyászati Klinikájának 2. professzora ZHANGELOVA SHOLPAN BOLATOVNA Orvostudományi kandidátus, egyetemi docens,
Modern nézetek a pulzusszabályozás stratégiájáról pitvarfibrillációban I. D. Slastnikova, G. E. Roitberg. Az orosz nemzeti kutatások orvosainak emelt szintű képzési kara
Független megfigyelés az Oroszország Egészségügyi Minisztériumának „NMITs PM” szövetségi állami költségvetési intézményének általános orvosának gyakorlatában, az Orosz Tudományos Akadémia levelező tagja, az orvostudományok doktora, professzor, a minisztérium szabadúszó terapeutája egészségügyi Oroszország Drapkina
AZ ORTHOSTATIKUS MŰKÖDÉSI NYOMÁSVÁLASZTÁSOK TÍPUSAI ÉS A VENTRIKULÁRIS SZABÁLYOZÁS PÁROS ÁLLAPOTOS FIRILÁCIÓS BETEGEKBEN Chernaya Yu.A. Tudományos tanácsadó: Orvostudományi doktor, professzor
A szív- és érrendszeri betegségekben szenvedő betegek ambuláns körülmények között történő vizsgálatának és kezelésének valódi gyakorlata, a minőségértékelés lehetősége (a REKVAZA nyilvántartása szerint) Lukyanov M.M. Megelőző Állami Kutatóközpont
Harkivi Nemzeti Egyetem V.N. Karazin Orvostudományi Kar Belgyógyászati Tanszék Az artériás magas vérnyomás szabályozása beültetett pacemakerrel rendelkező betegeknél
A szív- és érrendszeri megbetegedések kockázata C az Európai Kardiológiai Társaság, az Európai Atherosclerosis Society és a National Society for the Study of Atherosclerosis ajánlásai szerint, eloszlás
Komorbiditás a kardiológiában Az Orosz Föderáció tisztelt tudósa, Prof. V.S. Zadionchenko MGMSU őket. A.I. Evdokimova, 2014. november 13. COPD- ÉS Kardiovaszkuláris betegségek: A XX. Század nézeteinek alakulása. 50-60 év. HNZL
A QRS ÉRTÉKE ÉS A QT IDŐTARTAM A TERÁPIÁBAN ATRIÁLIS FIBRILLÁCIÓHOZ Yabluchansky N.I. Martimyanova L.A., Makienko N.V., Burda I.Yu., Kulik V.L. Harkivi Nemzeti Egyetem V.N. Karazin 14
Biológiai szabályozók alkalmazása paroxizmális pitvarfibrillációban (pitvarfibrilláció) szenvedő betegeknél. Gorbunov Alekszej Eduardovics Orvostudományi doktor, professzor főigazgató -helyettes
Svischenko E.P., Bezrodnaya L.V. Angiotenzin II receptor blokkolók az artériás magas vérnyomás kezelésében Donyeck Kiadó Zaslavsky A.Yu. 2012 UDC 616.12-008.331.1-08 BBK 54.10 С24 С24 Svishchenko E.P., Bezrodnaya
NOVOSIBIRSK ÁLLAMI ORVOSI EGYETEM FGBOU VO NSMU Oroszország Egészségügyi Minisztériuma Városi Klinikai Kórház 2, Novoszibirszk Új lehetőségek a jobb kamrai elégtelenség kezelésére thromboemboliában
Az orvosi ellátás minőségének szakértelme Az Orenburgi régió Egészségügyi Minisztériumának szabadúszó kardiológus főorvosa, az "OOKB" Állami Költségvetési Egészségügyi Intézet orvosi osztályának főorvoshelyettese A.P. Shatilov. a szövetségi törvény
Személyes szívelégtelenség Betegnapló Név Születési idő Cím A kardiológus orvosi központ telefonja Az orvos
X Nemzeti Terapeuták Kongresszusa a PCI -ről a koszorúerekről Történelem és jelenlegi ajánlások L. L. Klykov Moszkva 2014 Háttér 1977 ndreas Gruentzig 1986 Ulrich Sigwart Háttérmódszertan
A pulzusszám IHD -ben és CHF -ben gyakori kockázati tényező vagy prognózismutató? Fomin I.V. * Nyizsnyij Novgorodi Állami Orvosi Akadémia, Nyizsnyij Novgorodi Klinikai és Járványügyi
KRÓNIKUS SZÍVBETEGSÉG (CHF) (etiológia, patogenezis, klinikai kép, diagnózis) docens, S. N. Kolomiyets CARDIAC INSUFFICIENCY, CARDIAC VASCULAR, ACUTE CARDIAC (jobb kamra, bal kamra)
Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) május 31 -én évente ünnepli a Dohányzásmentes Világnapot, kiemelve a dohányzáshoz kapcsolódó egészségügyi kockázatokat és ösztönözve a hatékony
Irkutszk város kardiológiai szolgálatának fejlesztésére irányuló Orosz Kardiológiai Társaság Programjának Irkutszki ága 2016. A keringési rendszer betegségei (BCS) teszik ki a kezdeti időszak közel felét (48%-át)
A KÖRNYEZETI RÁTUS ORTHOSTATIKAI REAKCIÓI ÉS AZ ELLENŐRZŐ OSZTÁLYUK TERÁPIÁBAN BÉTA-ADRENO BLOKKOLÓKKAL A PÁROS ALKALMAZÓ FELRENDELÉSBEN BETEGEKBEN А.N. Fomich Kharkiv National
Mi az optimális időtartama a kettős vérlemezke -gátló kezelésnek azoknál a betegeknél, akik túlélték az ACS -t, Ph.D. I.S. Yavelov Klinikai Kardiológiai Laboratórium Szövetségi Állami Költségvetési Intézet Fizikai és Kémiai Orvostudományi Kutatóintézet FMBA Oroszország Szeptember
Russian National Congress of Cardiology Kazan, 2014. szeptember 25. Az artériás merevség és a koszorúér -bypass grafting eredményeinek összefüggése koszorúér -betegségben szenvedő betegeknél Sumin A.N. Komplex Kutatóintézet
Szív- és érrendszeri kockázat és krónikus vesebetegség: stratégiák a kardiovaszkuláris védekezéshez Az interdiszciplináris ajánlások áttekintése Zhanna Davidovna Kobalava 2014. november 12., 2008. A FUNKCIONÁLIS Vesebeteg
FSBI Északnyugati Szövetségi Orvosi Kutatóközpont V.A. Almazovról nevezték el A krónikus koszorúér-betegség konzervatív és operatív módszereinek aránya Növekedési tendenciák a revaszkularizációban
Harkivi Nemzeti Egyetem V.N. Karazina Orvostudományi Kar Belgyógyászati Tanszék AZ ARTERIÁLIS HIPERTENZIÓS ÉS IMPLANTÁLT ELEKTROKARDIÓS BETEGEK ORVOSI TERÁPIÁJÁNAK TULAJDONSÁGAI
UDC 616.12-008.46 LBC 51.1 (2) 2 Irányelvek a Hanti-Manszijszk Autonóm Okrug-Jugra Orvosi Szervezetek orvosaihoz Terápiás és diagnosztikai intézkedések a betegek poliklinikai szakaszában
A klinikai vizsgálattól az ambulanciás megfigyelésig Boytsov S.A. Állami Megelőző Orvostudományi Kutatóközpont, Moszkva A halálozási arány Oroszországban, az USA -ban, Franciaországban és Németországban 17 15 15.3
Az artériás hipertónia kezelésének jellemzői idős és idős korban Az Orosz Tudományos Akadémia akadémikusa, Martynov A.I. Az RSMOT régiók közötti tudományos és gyakorlati konferenciája, 2014. május 29., Saransk Systolic.) Táblázat
A LIPID FÉMBETEGSÉGEK DIAGNOSZTIKAI ÉS KORREKCIÓJA: MI ÚJ? E. N. Zavodchikova, N. V. Rakova FD Volgogradi Állami Orvostudományi Egyetem kardiológiai osztálya A szív- és érrendszeri betegségek (CVD) megőrzik vezető pozíciójukat a struktúrában
A nicorandil és az izoszorbid-5-mononitrát hosszú távú alkalmazásának klinikai hatékonyságának összehasonlítása stabil koszorúér-betegségben szenvedő betegeknél Bulakhova E. Yu., Korennova O. Yu. BUZOO "KKD" (Omszk) Országos klinikai irányelvek
A dyslipidemia diagnosztizálása és kezelése szív- és érrendszeri betegségekben szenvedő betegeknél a valódi járóbeteg -gyakorlatban (a REKVAZA nyilvántartás adatai szerint) Lukyanov M.M. Megelőző Orvostudományi Állami Kutatóközpont
Kockázatrétegződés és kezelés Tarlovskaya E.I. A KSMA Akut MI VT és VF kórházi terápiás tanszék professzora leggyakrabban a betegség első 6-12 órájában alakul ki. Valószínűségük nem függ az MI méretétől Ezek
3. Kockázatértékelés magas vérnyomásban szenvedő betegnél A kockázat fogalmának meghatározása A kockázat az adott esemény bekövetkezésének valószínűségének mértéke. Meg kell különböztetni a relatív és az abszolút kockázatot. A kardiológia relatív kockázata lehet
9. szakasz: Orvostudományok ZHANGELOVA SHOLPAN BOLATOVNA Orvostudományi kandidátus, egyetemi docens, a Belső Betegségek Tanszékének professzora 2, ALMUKHAMBETOVA RAUZA KADYROVNA Orvostudományi kandidátus, egyetemi docens, a Belgyógyászati Tanszék professzora, ZHANGELOVA
Segíts a szívednek! (A szív- és érrendszeri betegségek kockázati tényezői és azok korrekciós módszerei) A páciensek tudatában kell lenniük saját kockázati tényezőikről, nemcsak a prognózis meghatározásához.
F.I. Belyalov A kardiovaszkuláris halálozás problémája Irkutszkban Összes halálozás 100 000 lakosra 1800 1600 1400 1200 1000 800 800 400 400 0-200 -400-600 1551 1580 1522 1515 1373 1350 1438 1480 1150
FELMÉRŐKÁRTYA A vizsgálat neve: Szívelégtelenség -kezelés optimalizáló program: nézet a keleti befogadási kritériumokból: mindkét nemű, 18 és 85 év közötti személyek, dekompenzáció tüneteivel
Krónikus vesebetegség professzor Khamitov R.F. Belső Betegségek Osztályának vezetője 2 KSMU Algoritmus a CKD diagnosztizálásához 2 Glomeruláris szűrési sebesség (GFR)
1. táblázat A tromboembóliás szövődmények kockázatának értékelésére szolgáló skála CHADS * pitvarfibrillációban szenvedő betegeknél Kockázati tényező Pontok Pangásos szívelégtelenség 1 Artériás hipertónia 1 Életkor 75 év
IX. Országos Orvoskongresszus BETEGEK RACIONÁLIS FARMAKOTERÁPIÁJA PCI UTÁN I.G. Gordeev GKB 15 nevét O. M. Filatov Orosz Nemzeti Kutató Orvostudományi Egyetemről nevezték el N.I. Pirogova Moszkva, 2014. évi EOC -ajánlások - 2014. évi EOC -ajánlások -
A krónikus szívelégtelenségre vonatkozó szövetségi klinikai irányelvek naprakész információkat tartalmaznak a szindróma etiológiájáról, patogeneziséről, klinikájáról, osztályozásáról és diagnózisáról. A nem gyógyszeres, gyógyszeres és sebészeti kezelés általános (stratégiai) elveit mutatjuk be, figyelembe véve a terápia differenciált megközelítését. Az ajánlások összefoglalják az Orosz Föderáció vezető kardiológiai szakembereinek tapasztalatait, tudományos és gyakorlati adatokat tartalmaznak, amelyek megfelelnek a krónikus szívelégtelenségben szenvedő betegek kezelésének modern globális trendjeinek.
Torazemid: ajánlások klinikai alkalmazásra krónikus szívelégtelenségben és artériás hipertóniában
Karpov Yu.A.
A diuretikumok a legelterjedtebbek közé tartoznak kardiovaszkuláris drogok. Ez a népszerűség a kezelés magas hatékonyságának köszönhető artériás magas vérnyomás(AH) és ödéma szindróma, főként a krónikus tápláló elégtelenség(CHF). A legelterjedtebb tiazid (vagy tiazid-szerű) vízhajtók Európában a hidroklorotiazid és az Egyesült Államokban a klórtalidon, amelyeket az 1950-es évek vége óta használnak a magas vérnyomás kezelésére. a múlt században, valamint az indapamid, amely az utóbbi években csatlakozott hozzájuk. Az új szerint ajánlásokat European Society of Hypertension / European Society of Cardiology 2013, a diuretikumok, a renin-angiotenzin rendszert (RAS), a β-blokkolókat (BAB) és a kalciumcsatorna-blokkolókat (CCB) gátló gyógyszerekkel együtt elsőrangú gyógyszerek a magas vérnyomás kezelésére. .
A 60 -as évek elején. múlt században klinikai hurok diuretikumok - furoszemid, majd etakrinsav, amely a hatásuk alkalmazási helyéről kapta a nevét - Henle hurok felemelkedő térdének vastag része mentén lépett be a gyakorlatba. A Henle-hurok emelkedő térdének ebben a szegmensében a szűrt nátrium-klorid 20-30% -a szívódik fel újra, ami 2-3-szor több, mint a tiazid diuretikumok bevétele után. Ezek a gyógyszerek széles körben elterjedtek Alkalmazás az ödémás szindróma kezelésében különböző betegségekben, különösen CHF -ben. A furoszemid és az etakrinsav kifejezettebb vizelethajtó hatást okoz, mint a tiazid diuretikumok, de ez a hatás rövidebb ideig tart. Ezen hurok-diuretikumok bevezetése vagy bevétele után (kb. 2-6 órán belül az egyszeri adag bevétele után) a nátrium-ionok kiválasztása a vizeletben jelentősen megnő, azonban a gyógyszerek vizelethajtó hatásának megszűnése után a a nátriumionok a kezdeti szint alá csökkennek. A leírt "visszapattanási jelenséget" számos intra- és extrarenális mechanizmus okozza, amelyek a víz-elektrolit egyensúly fenntartását biztosítják bizonyos körülmények között elégtelen nátrium -klorid bevitele a szervezetbe, és tovább elősegíti a RAS aktiválását.
A nátriumionok kifejezett kiválasztását (a rövid hatású hurok diuretikumok vizelethajtó hatása), amely naponta több órán belül jelentkezik, kompenzálja a nátriumionok jelentős visszatartása vízhajtó hatásuk befejezése után (azaz a nap nagy részében) ). A "visszapattanási jelenség" magyarázat arra a tényre, hogy 1 r / nap bevételkor a hurok -diuretikumok (furoszemid) általában nem növelik a nátrium -ionok napi kiválasztását, és nincs jelentős vérnyomáscsökkentő hatásuk. A felesleges nátriumionok eltávolítására a szervezetből hurok diuretikumokat kell előírni naponta 2-3 alkalommal. Tanulmányok kimutatták, hogy a furoszemid és a bumetanid, általában naponta egyszer vagy kétszer adva nem elég hatékony vérnyomáscsökkentő szerekként. A vérnyomás csökkenése a napi 2 -es furoszemid kinevezésével kevesebb, mint a hidroklorotiazid, ha 1 -szer naponta. Ezek az adatok arra a tényre vezettek, hogy a rövid hatású hurok diuretikumok széles körben történő alkalmazása nem ajánlott magas vérnyomású betegeknél, és Alkalmazás a háttérben lévő esetekre korlátozódik krónikus vese- hiányosságok .
A 80 -as években. XX század ban ben klinikai gyakorlatban új hurok -diuretikum jelent meg - torasemide . Torasemid nagy biológiai hozzáférhetőség és hosszabb ideig tartó hatás jellemzi, amely számos kedvező farmakodinamikai tulajdonságot határoz meg a gyógyszer számára. Ellentétben a furoszemiddel, rövid hatású vizelethajtó torasemide a „visszapattanási jelenség” nem jellemző, ami nemcsak a hosszabb hatástartamával, hanem a vele járó antialdoszteron aktivitással (az aldoszteron receptorok blokkolása a vesetubulusok hámsejtjeinek membránján) és az aldoszteron szekréció csökkenésével is összefügg. a mellékvesékben (kísérleti adatok).
Más hurok -diuretikumokhoz hasonlóan torasemide a Henle-hurok felemelkedő térdének vastag szegmensének belső felületére hat, ahol gátolja a Na + / K + / 2Cl- transzportrendszert. A gyógyszer fokozza a nátrium, a klór és a víz kiválasztását anélkül, hogy jelentősen befolyásolná a glomeruláris szűrési sebességet, a vese véráramlását vagy a sav-bázis egyensúlyt. Azt találták, hogy a furoszemid ezenkívül befolyásolja a nephron proximális összehúzott tubulusait, ahol a legtöbb foszfát és bikarbonát újra felszívódik. Torasemid nem befolyásolja a proximális tubulusokat, kevesebb foszfát- és bikarbonátveszteséget okoz, valamint káliumot a vizeletben.
A torazemid szájon át történő bevétel után gyorsan felszívódik, maximális koncentrációja 1 óra múlva. A gyógyszer biohasznosulása magasabb, mint a furoszemidé (80%, szemben az 53% -kal), és magas marad egyidejű betegségek esetén, valamint idős és idős embereknél . A torazemid felezési ideje egészséges egyénekben 4 óra; gyakorlatilag nem változik CHF és krónikus vese- hiányosságok... A furoszemiddel összehasonlítva a torazemid nátrium- és vízhajtó hatása később jelentkezik, és sokkal tovább tart. A furoszemid vizelethajtó hatásának időtartama intravénás adagolás esetén átlagosan 2-2,5 óra, a toraszemid pedig körülbelül 6 óra; szájon át történő alkalmazás esetén a furoszemid hatása körülbelül 4-6 óra, a torazemid - több mint 12 óra. vesefunkció).
Nemrégiben klinikai Hazánk gyakorlatában megjelent az eredeti késleltetett felszabadítású torasemide - Britomar. A torazemid elhúzódó formája a hatóanyag fokozatos felszabadulását biztosítja, csökkentve a gyógyszer koncentrációjának ingadozásait a vérben, összehasonlítva a gyógyszer szokásos felszabadulási formájával. A gyógyszer hosszabb ideig szabadul fel, emiatt a diurézis körülbelül 1 órával a gyógyszer bevétele után kezdődik, 3-6 óra múlva éri el a maximumot, a hatás 8-10 óráig tart. Ez lehetővé teszi további klinikai előnyei a kezelésben. Tartósan felszabaduló torazemid hosszú távra Alkalmazás nem okoz változásokat a vér káliumszintjében, nincs érezhető hatása a kalcium és a magnézium szintjére, a glikémiás és a lipidprofil mutatóira. A nyújtott hatóanyag-leadású gyógyszer nem lép kölcsönhatásba az antikoagulánsokkal (warfarin, fenprokumon), szívélyes glikozidok vagy szerves nitrátok, BAB, ACE -gátlók (ACE -gátlók), angiotenzin -receptor -blokkolók (ARB -k) II, CCA és spironolakton. Meg kell jegyezni, hogy az egyidejű Alkalmazás diuretikumokkal, ACE -gátlókkal és különösen a mineralokortikoid receptorok (MCR) antagonistáival együtt az esetek túlnyomó többségében megakadályozza az elektrolit -zavarok kialakulását.
Krónikus szív kudarc
Jelenleg a diuretikumok az egyik vezető helyet foglalják el a CHF kezelésében. Annak ellenére, hogy nincsenek adatok a CHF -ben szenvedő betegek prognózisára gyakorolt hatásukról, a hatékonyság és klinikai szükség van erre a gyógyszercsoportra a dekompenzációban szenvedő betegek kezelésére tápláló minden kétséget kizáró tevékenység. A diuretikumok gyorsan csökkentik a folyadék -visszatartással járó CHF tüneteit (perifériás ödéma, légszomj, tüdőpangás), ellentétben a CHF egyéb kezeléseivel. A szisztolés CHF kezelésének algoritmusával összhangban ajánlásokat A European Society of Cardiology 2012 diuretikumokat a funkcionális osztálytól függetlenül írnak fel minden meglévő ödéma szindrómában szenvedő betegnek. Racionális Alkalmazás a diuretikumok javíthatják a klinikai tüneteket és csökkenthetik a kórházi kezelések számát, vagy elérhetik a CHF kezelésében a hat cél közül kettőt.
Csak vízhajtók segítségével lehet megfelelően szabályozni a víz állapotát CHF -ben szenvedő betegeknél. A megfelelő kontroll nagymértékben biztosítja a BAB, ACE inhibitorok, ARB -k és MCR antagonisták kezelésének sikerét. Relatív hipovolémia esetén a szívteljesítmény csökkenésének, hipotenziójának és a veseműködés romlásának kockázata jelentősen megnő. A CHF kezelésére a diuretikumokat csak más gyógyszerekkel (BAB, RAS -blokkolók, MCR -antagonisták) együtt kell alkalmazni. Az 1. táblázat a diuretikumokat és azok adagjait mutatja a CHF kezelésére.
A jelenlegi klinikai adatok szerint ajánlásokat... a torazemid alkalmazása más diuretikumokkal összehasonlítva számos további előnnyel jár. Meg kell jegyezni, hogy a torazemid biztonságosabb és tolerálhatóbb, mint a furoszemid. A toraszemid az első hurok -diuretikum, amely befolyásolja a szívelégtelenség progresszióját és a szívizom patológiás folyamatait. A szakértők azonosítják az antialdoszteron- és antifibrotikus hatásokat, amelyeket kísérleti és klinikai vizsgálatok igazoltak. B. Lopes et al. kimutatták, hogy a torazemid a furoszemiddel összehasonlítva a kollagén térfogatarányának csökkenéséhez és a fibrózis kialakulásához vezet. Az egyik orosz tanulmányban bebizonyosodott, hogy a torazemid hatással van a bal kamra átalakulására, és képes normalizálni a kollagén szintézis és lebomlás mutatóinak arányát.
A TORIC vizsgálatban a torazemid bizonyította, hogy képes jobban befolyásolni a CHF -ben szenvedő betegek prognózisát. Ez a tanulmány elemezte a 9 hónapos, napi 10 mg-os torazemid és 40 mg furoszemid-kezelés összehasonlító kezelésének eredményeit CHF-ben szenvedő betegeknél. A toraszemiddel kezelt betegek csoportjában a keringési elégtelenség funkcionális osztálya szignifikánsan gyakrabban javult, a kardiovaszkuláris és az általános mortalitás jelentősen csökkent. A tanulmány eredményei szerint amerikai szakértők arra a következtetésre jutottak, hogy a toraszemid a diuretikumok közül választott gyógyszer a pangásos szívelégtelenség kezelésében. Az orosz multicentrikus vizsgálatban a DUEL torazemid a furoszemiddel összehasonlítva gyorsabban vezetett a kompenzációhoz, hatékonyabb volt és kevesebb nemkívánatos hatást okozott (0,3%, szemben a furoszemiddel 4,2% -kal), beleértve az anyagcserét és az elektrolitokat is.
Nemrégiben I.V. Zhirov és mtsai. egyközpontú, randomizált, nyílt vizsgálatot végzett a hosszú hatású toraszemid és furoszemid összehasonlító hatékonyságának meghatározására CHF II-III FC, ödéma szindróma és megnövekedett natriuretikus peptidek (NP) esetén az NT-proBNP koncentrációja. A vizsgálatba 40, ischaemiás etiológiájú CHF II-III FC-s beteget vontak be, akiknél az LVEF kevesebb, mint 40%, és két egyenlő csoportba osztva véletlenszerű borítékban. Az első csoport hosszú hatású torazemidet kapott vizelethajtóként (Britomar, "Takeda" gyógyszeripari cég), a második - furoszemidet. A dózistitrálást a standard séma szerint végeztük, az ödéma szindróma súlyosságától függően. A kezelés és a megfigyelés 3 hónapig tartott. a tartós felszabadulású torazemid átlagos dózisa 12,4 mg, furoszemid - 54,2 mg volt. Mindkét csoportban a kezelés hátterében a terheléstolerancia jelentős javulását, a betegek életminőségének javulását és a natriuretikus hormonok koncentrációjának csökkenését figyelték meg. A tartós felszabadulású toraszemid csoportban az életminőség szignifikáns javulására (p = 0,052) és az NT-proBNP szintek szignifikáns csökkenésére volt jellemző tendencia (p<0,01). Таким образом, согласно данным этого исследования, торасемид замедленного высвобождения благоприятно влиял на течение и качество жизни пациентов с ХСН.
A torazemid CHF -ben történő alkalmazásának sémája. CHF-ben szenvedő betegeknél a gyógyszer szokásos kezdő adagja 2,5-5 mg 1 r / nap, amelyet szükség esetén 20-40 mg-ra emelnek, amíg megfelelő vízhajtó választ nem kapnak.
Amint azt korábban említettük, a diuretikumok első vonalbeli vérnyomáscsökkentő gyógyszerek a hipertóniás betegek kezelésében. Az új amerikai szerint ajánlásokat... továbbra is elsődleges gyógyszerek maradnak a vérnyomás szabályozásában minden betegnél, ha a betegeknek nincs klinikai helyzetük vagy feltételeik a vérnyomáscsökkentő gyógyszerek egyik osztályának előnyben részesítésére. Mindez a diuretikumok jelentős pozícióját jelzi mind a magas vérnyomás mono-, mind különösen kombinált terápiájában. A diuretikumok, mint osztály, szinte ideális gyógymódokká váltak, amikor második gyógyszerre van szükség, mivel erősítik az összes többi osztályba tartozó gyógyszerek hatását. Ugyanakkor meg kell jegyezni, hogy elsősorban tiazidról és tiazidszerű diuretikumokról beszélünk (hidroklorotiazid, bendroflumetiazid, klórhalidon, indapamid stb.). Ezeket a diuretikumokat nagyszabású, hosszú távú klinikai vizsgálatokban tanulmányozták, amelyek nemcsak a vérnyomás szabályozásában mutattak hatékonyságot, hanem a legtöbb alkalmazásakor csökkentették a szív- és érrendszeri szövődmények kockázatát is. Az elmúlt években számos tanulmányban a vízhajtók hatékonyságát összehasonlították az újabb gyógyszercsoportok-CCB-k (INSIGHT, STOP-2 vizsgálatok), ACE-gátlók (CAPPP, STOP-2), CCB-k és ACE-gátlók (ALLHAT)-hatékonyságával. . A tiazid -diuretikumok kritikája elsősorban a negatív anyagcserezavarok (lipid- és szénhidrát -anyagcsere) miatt következik be, ami a legnyilvánvalóbban az ASCOT -vizsgálatban (a BAB atenololhoz kapcsolódva) nyilvánult meg, valamint az esetleges elektrolit -anyagcsere -zavarok (hipokalémia).
Más diuretikumokat (hurok diuretikumokat) írnak fel általában a tiazidok helyett, ha a szérum kreatinin eléri az 1,5 mg / dl értéket egy hipertóniás betegben vagy a glomeruláris szűrési arányban<30 мл/мин/1,73 м2 . Эти ограничения связаны главным образом с их кратковременным и относительно слабым антигипертензивным эффектом, что требовало их приема несколько раз в сутки, более слабым вазодилатирующим эффектом, а также выраженной активацией контррегуляторных механизмов, направленных на задержку солей и жидкости в организме. Как показали многочисленные клинические исследования по изучению эффективности и безопасности нового петлевого диуретика торасемида, препарат может наряду с тиазидными диуретиками использоваться для регулярного контроля АД при АГ.
Vérnyomáscsökkentő hatékonyság
és a torazemid biztonsága
A torazemid hatékonyságát értékelő vizsgálatok többségét a 90 -es években végezték. XX század Egy 12 hetes kettős-vak vizsgálatban, amelyben 147 hipertóniás beteg vett részt, a torazemid 2,5-5 mg / nap dózisban szignifikánsan jobb volt a vérnyomáscsökkentő hatás tekintetében, mint a placebo. A toraszemiddel kezelt betegek 46-50% -ánál, a placebo-csoport 28% -ánál a diasztolés vérnyomás normalizálódott. A gyógyszert különböző tiazid- és tiazid-szerű diuretikumokkal hasonlították össze, beleértve a különböző kombinált terápiás sémákat is. Az egyik tanulmány szerint a torazemid natriuretikus, vizelethajtó és vérnyomáscsökkentő hatása napi 2,5-5 mg -os dózisokban összehasonlítható 25 mg hidroklorotiazid, 25 mg klórhalidon és 2,5 mg indapamid napi hatásával, és felülmúlta a a furoszemid hatása, amelyet 40 mg 2 rubel / nap dózisban írnak fel A torazemid jóval kisebb mértékben csökkentette a szérum káliumkoncentrációját, mint a hidroklorotiazid és más tiazid diuretikumok, és gyakorlatilag nem okozott zavart a szénhidrát- és lipid -anyagcserében.
Egy másik, placebo-kontrollos vizsgálatban napi 2,5 mg toraszemid és 25 mg chlorthalidon a placebóhoz képest 8 héten keresztül. a kezelés a szisztolés és a diasztolés vérnyomás azonos csökkenését okozta. A torazemid nem volt jelentős hatással a szérum kálium-, magnézium-, húgysav-, glükóz- és koleszterin -koncentrációjára. Ebben a vizsgálatban a chlorthalidon csoport a vér káliumszintjének jelentős csökkenését, valamint a húgysav-, glükóz- és koleszterinszint jelentős növekedését tapasztalta.
Egy 12 hetes, randomizált, kettős vak vizsgálatban a 2,5 mg torazemid és 2,5 mg indapamid hatását hasonlították össze 66 hipertóniás, 1. és 2. fokú vérnyomásos betegben. A gyógyszerek dózisa megduplázódott, ha 4 hét elteltével a DBP 100 Hgmm felett maradt. Művészet. Mindkét diuretikum a DBP azonos és jelentős csökkenését okozta, a maximális csökkenést 8-12 hét után figyelték meg. a terápia megkezdése után. A diuretikum adag kétszeresére volt szükség a torazemidet kapó 32 beteg közül 9 (28%) és az indapamidot szedő 32 beteg közül 10 (29%) esetében. A DBP csökkent<90 мм рт. ст. к концу исследования у 94% больных, получавших торасемид, и у 88% больных, принимавших индапамид .
Több hosszú távú megfigyelést végeztek a torazemid hatékonyságáról. Egy 24 hetes randomizált vizsgálatban 10 hét után 2,5 mg torazemid és 25 mg hidroklorotiazid 50 mg triamterennel kombinált hatását vizsgálták duplikált adagokban. a DBP elégtelen csökkenésével 81 magas vérnyomásban szenvedő betegnél. Mindkét csoportban azonos és jelentős vérnyomáscsökkenést értek el, bár a vízhajtók kombinációjának vérnyomáscsökkentő hatása valamivel kifejezettebb volt. Hasonló eredményeket mutattak be egy másik, azonos időtartamú, hasonló felépítésű vizsgálatban 143 hipertóniás betegben. A torazemem és a hidroklorotiazid triamterénnel (vagy amiloriddal) kombinált vérnyomáscsökkentő hatékonysága mellett mindkét terápia nem okozott jelentős változást sem a vérszérum elektrolitkoncentrációjában, sem a szénhidrát- és lipid -anyagcsere paramétereiben.
O.N. munkájában. Tkacheva et al. tanulmányozta a 5-10 mg torazemid 10 mg enalaprilrel és 12-25 mg hidroklorotiaziddal kombinált kombinációját 10 mg enalapril kombinációjával az elektrolit-egyensúlyra, a szénhidrát-, lipid- és purin-anyagcserére kontrollálatlan magas vérnyomásban szenvedő nőknél a posztmenopauzális időszakban. 24 hét után jelentősen csökkent a kálium- és magnéziumszint. hidroklorotiazid -kezelés 11, illetve 24%-kal (p<0,05), в то время как в группе торасемида статистически значимых изменений уровня калия и магния не было выявлено. Торасемид не оказывал влияния на углеводный, липидный и пуриновый обмен, тогда как в группе тиазидного диуретика было зарегистрировано достоверное повышение индекса инсулинорезистентности и уровня мочевой кислоты.
Következésképpen a toraszemid napi 5 mg -os dózisban, amelyet magas vérnyomás kezelésére használnak, vérnyomáscsökkentő hatékonyságában összehasonlítható a tiazid diuretikumokkal (hidroklorotiazid, klórhalidon és indapamid), de sokkal ritkábban okoz hipokalémiát. Más hurok- és tiazid diuretikumokkal ellentétben a torazemid hosszú távú kezelése nem igényli az elektrolitok, húgysav, glükóz és koleszterin tartalom ellenőrzését. Így a torazemid alacsony dózisban hatékony vérnyomáscsökkentő gyógyszer, amelyet napi 1 adagban bevéve hosszú és egyenletes vérnyomáscsökkenést okoz a nap folyamán. Az összes többi hurok- és tiazid diuretikummal ellentétben a torazemid ritkán okoz hipokalémiát, és alig befolyásolja a purin-, szénhidrát- és lipid -anyagcsere paramétereit. Torazemiddel történő kezelés esetén ritkábban szükséges a biokémiai paraméterek ismételt laboratóriumi ellenőrzése, ami csökkenti a magas vérnyomás kezelésének összköltségét.
A hagyományos toraszemid klinikai hatásainak és a gyógyszer formájának összehasonlítása a gyógyszer elnyújtott felszabadulásával azt mutatta, hogy az utóbbi nem kevésbé befolyásolta a DBP csökkenését, és az SBP csökkenésének mértéke is hasonló volt mindkét gyógyszer esetében.
A torazemid alkalmazása a magas vérnyomás kezelésére. A gyógyszert 5 mg / nap kezdeti dózisban ajánljuk. Ha a célnyomás (<140/90 мм рт. ст. для большинства больных) не было достигнуто за 4 нед. то в соответствии с ajánlásokat az orvos növelheti az adagot napi 10 mg -ra, vagy hozzáadhat egy másik csoport vérnyomáscsökkentő gyógyszert a kezelési rendhez, lehetőleg az ASD -t (ACE -gátlók vagy ARB -k) vagy CCB -ket blokkoló gyógyszerek csoportjából. A tartós felszabadulású tablettákat szájon át írják fel naponta 1 alkalommal, általában reggel, függetlenül az étkezéstől.
A magas vérnyomásban szenvedő betegeknél végzett vizsgálatokban a hosszú hatású torazemid 12 hét után enyhén csökkentette a káliumszintet. kezelés. A gyógyszer gyakorlatilag nem volt hatással az olyan biokémiai paraméterekre, mint a karbamid, a kreatinin és a húgysav, és a köszvény előfordulása hasonló volt a placebo csoportban. Hosszú távú vizsgálatokban az elnyújtott hatóanyag-leadású torazemid 5 és 20 mg-os dózisban történő kinevezése egész évben nem okozott jelentős változást a vér lipidszintjében a kezdeti értékekhez képest.
Következtetés
A toraszemid hurok -diuretikum, amelyet szívelégtelenségben és magas vérnyomásban szenvedő betegeknek ajánlunk. A CHF -ben szenvedő betegek kezelésében a gyógyszer vizelethajtó hatása nem rosszabb a furoszemidnél, emellett antialdoszteron- és antifibrotikus hatású. A gyógyszer sikeresen alkalmazható károsodott veseműködésre és a furoszemid felszívódásának romlására súlyos szívelégtelenségben szenvedő betegeknél. Magas vérnyomás esetén a torazemid csökkenti a vérnyomást, ha 1 r / nap adagol 5-10 mg-os adagban 4 héten keresztül; szükség esetén az ASD -t gátló gyógyszerekkel kombinálva is alkalmazható. Bizonyíték van a hatékonyságra a hipertóniás nők kezelésében a posztmenopauzális időszakban, ACE -gátlóval kombinálva. A torazemid -terápia jól tolerálható, és ritkán vezet anyagcsere- és elektrolit -zavarokhoz.
Irodalom
1.2013 Irányelvek az artériás hipertónia kezeléséhez: Az Európai Túlnyomásos Társaság (ESH) és az Európai Kardiológiai Társaság (ESC) artériás hipertónia kezelésével foglalkozó munkacsoport // J. Hypertens. 2013. évf. 31. (7) bekezdése. P. 1281-1357.
2. Blizzard V.I. A szív- és érrendszeri gyógyszerek klinikai farmakológiájának kézikönyve, 3. kiadás. M. 2005.1527.
3. ESC irányelvek az akut és krónikus szívelégtelenség diagnosztizálására és kezelésére 2012 // Eur. Szív J. 2012. Kt. 33. P. 1787-1847.
4. Brater D.C. Leinfelder J. Anderson S.A. A toraszemid, egy új hurok -diuretikum klinikai farmakológiája // Clin. Pharmacol. Ther. 1987. Vol. 42. P. 187-192.
5. Britomar. Monográfia. Ferrer International, 2011.26 p.
7. Lopez B. Querejeta R. Gonzales A. et al. A hurok diuretikumok hatása a miokardiális fibrózisra és az I. típusú kollázsforgalomra krónikus szívelégtelenségben // J. Am. Coll. Cardiol. 2004. Kt. 43. (11). P. 2028-2035.
8. Ageev F.T. Zhubrina E.S. Gilyarevsky S.R. et al. A torazemid hosszú távú alkalmazásának összehasonlító hatékonysága és biztonsága kompenzált szívelégtelenségben szenvedő betegeknél. Befolyás a myocardialis fibrosis markereire // Szívelégtelenség. 2013. 14. (2) bekezdés. S. 55-62.
9. Cosin J. Diez J. TORIC nyomozók. Torazemid krónikus szívelégtelenségben: a TORIC vizsgálat eredményei // Eur. J. Szívelégtelenség. 2002. Vol. 4. (4) bekezdése. P. 507-513.
10. Mareev V.Yu. Vygodin V.A. Belenkov Yu.N. Vizelethajtó terápia Az orális diuretikumok torazemid (diiuver) és furoszemid hatásos dózisa súlyosbodásban szenvedő betegek kezelésében Krónikus Szívelégtelenség (DUEL-CHF) // Szívelégtelenség. 2011. 12. szám (3). S. 3-10.
11. Zsirov I. V. T. V. Goryunova Osmolovskaya Yu.F. és egyéb lassú felszabadulású toraszemid helye CHF // Kr. e. 2013.
12. Menj A.S. Bauman M.A. Sallyann M. és mtsai. AHA / ACC / CDC Tudományos tanácsadás A magas vérnyomás -szabályozás hatékony megközelítése // Hipertónia. 2013. nov. 21.
13. Achhammer I. Metz P. Alacsony dózisú hurok diuretikumok esszenciális hipertóniában. Torazemid tapasztalat // Gyógyszerek. 1991. Kt. 41. (3. melléklet). P. 80-91.
14. Baumgart P. Torasemide a tiazidokkal összehasonlítva a magas vérnyomás kezelésében // Cardiovasc. Drugs Ther. 1993. évf. 7 (1. sz. Melléklet). P. 63-68.
15. Spannbrucker N. Achhammer I. Metz P. Glocke M. Összehasonlító tanulmány a toraszemid és az indapamid hipertóniás hatékonyságáról esszenciális hipertóniában szenvedő betegeknél // Drug. Res. 1988. Vol. 38. (1) bekezdése. P. 190-193.
16. Achhammer I. Eberhard R. A szérum káliumszint összehasonlítása magas vérnyomásban szenvedő betegek 2,5 mg toraszemid o.d. vagy 50 mg triamterene / 25 mg hydrochlorothiazide o.d. // Prog. Pharmacol. Clin. Pharmacol. 1990. évf. 8. P. 211-220.
17. Tkacheva O.N. Sharashkina N.V. Novikova I.M. és mások A hurok -diuretikum torazemid alkalmazása a magas vérnyomás kombinált kezelésében posztmenopauzális nőknél // Consilium Medicum. 2011.T.13 (10). S. 54-59.
a Klinikai Kémia Nemzetközi Szövetségében:
az akut koszorúér -szindrómák biokémiai markereinek meghatározásának analitikai problémái
„Ezt a dokumentumot a Washington, DC, USA Nemzeti Klinikai Biokémiai Akadémia engedélyével fordítottuk le.
Az NACB nem felelős a fordítás pontosságáért. A bemutatott nézetek a szerzők nézetei, és nem feltétlenül az NACB nézetei. ” Copyright © 2008 American Association for Clinical Chemistry és Terra Medica
W. G. Wilson Tung, Gary S. Frances, David A. Morrow, L. Christine Newby, Christopher P. Cannon, Robert L. Jess, Alan H. B. Wu6, Alan B. Storrow, Robert G. Christenson
A NACB bizottság tagjai
Elnök... Robert G. Christenson
Fred S. Apple, Christopher P. Cannon & Gary Francis, Robert L. Jess, David A. Morrow, L. Christine Newby, Ian Rawkild, Alan B. Storrow, W. G. Wilson Tung, Alan H. B. Wu
A bizottsági tagok és az ipar teljes kapcsolata megtalálható a http://www.aacc.org/AACC/members/nacb/ LMPG/ OnlineGuide/ PublishedGuidelines/ ACSHeart/ heartpdf.htm címen. A kiadványban szereplő anyagok a szerzők és a bizottság tagjainak véleményét fejezik ki, és nem képviselik a Nemzeti Klinikai Biokémiai Akadémia (NACB) hivatalos álláspontját. A Nemzeti Klinikai Biokémiai Akadémia az Amerikai Klinikai Kémiai Szövetség akadémiája.
A. A szívelégtelenség markereinek meghatározásának feltételei.
B. Háttér és fogalommeghatározás.
B. Agyi típusú natriuretikus peptid (NPMT) és az agy típusú natriuretikus peptid (pro-NPMT) amino-terminális prekurzorának átalakítása és meghatározása.
II. LABORATÓRIAJELZŐK HASZNÁLATA
A SZÍVHIBÁS ELSŐ ÉRTÉKELÉSÉHEZ
A. A szívelégtelenség diagnózisa.
1. NPMT vagy pro-NPMT az akut dekompenzált szívelégtelenség diagnózisában.
III. LABORATÓRIAI JELZÉSEK HASZNÁLATA A SZÍV MEGZÁRÁSÁNAK SZŰRÉSÉN
A. NPMT vagy pro-NPMT a szívelégtelenség és a szívelégtelenség szűrésében.
B. A szívműködési zavar szűrésének módszerei.
IV. LABORATÓRIAI JELZÉSEK HASZNÁLATA A SZÍVHIBA KEZELÉSÉNEK ELLENŐRZÉSÉBEN
A. Terápiás monitorozás az NPMT vagy pro-NPMT meghatározásának eredményeinek ellenőrzése alatt.
Irodalom
I. Általános áttekintés az analitikai problémákról a szívelégtelenség laboratóriumi markereinek meghatározásakor
A. A szívelégtelenség laboratóriumi markereinek meghatározásának feltételei
Az elmúlt évtized forradalmasította számos laboratóriumi marker és a szívelégtelenség diagnosztizálásának és kezelésének megközelítését. Az orvostársadalom reméli, hogy a jelenleg elérhető szívjelzők megértésének jelentős előrelépése javítja a szívelégtelenség lehetőségeinek azonosítását és az ilyen állapotok kezelésének személyre szabását, és így tovább. Azonban, mint a legtöbb új diagnosztikai módszer, a kulcsfontosságú vizsgálatok ígéretes eredményei ellenére is sok kihívás áll fenn a klinikai környezetben.
Az ebben az útmutatóban tárgyalt anyag az NPMT, a pro-NPMT és a szív troponin definíciójához kapcsolódik a szívelégtelenség azonosítása, kockázati rétegzése és kezelése vonatkozásában, beleértve a felnőttek (18 év feletti) terápiás javallatait is. A kísérő dokumentummal együtt " A Nemzeti Klinikai Biokémiai Akadémia és a Klinikai Kémia Nemzetközi Szövetségének szívkárosodási jelzőinek szabványosítási bizottsága gyakorlati útmutatója: A biokémiai szívelégtelenség meghatározásának analitikai problémái " Ezek az ajánlások arra irányulnak, hogy az orvosok és a laboratóriumi személyzet megfelelően használhassa fel e tesztek eredményeit. Az EGSZB úgy véli, hogy ezen irányelveknek a klinikusok és a laboratóriumi személyzet számára történő terjesztése javítaná megértésüket, és végső soron a betegellátás és a szívelégtelenség kezelésének eredményeit. Bár ilyen helyzetben nehéz megadni, a kézikönyv rövid útmutató, amely bizonyos helyzetekben hasznos lehet. Az EGSZB úgy véli, hogy a natriuretikus peptidek meghatározására vonatkozó ismeretek megszerzése és terjesztése komoly kihívást jelent az ilyen vizsgálatok eredményeinek alkalmazásában. Ezért tervezik ezen irányelvek széles körű terjesztését. A bizottság úgy véli, hogy ez elősegíti a felhasználók tájékoztatását az NPMT és az NPMT támogatása előnyeiről és hátrányairól. Például a költségeket tekintve az NPMT vagy az NPMT-t támogató elemzés közvetlen költsége körülbelül 50 USD (2007-es árfolyam). Bizonyítékok vannak, bár némileg ellentmondásosak arra nézve, hogy az NPMT definíciója általában csökkenti a szívelégtelenség kezelésének költségeit anélkül, hogy növelné a beteg kockázatát. A költségeket a bizottság figyelembe vette az ajánlások kidolgozásakor, de a szívelégtelenség kezelésének összköltségéhez képest mérsékeltnek tekintik, és ez a nézet jól dokumentált.
Fontos hangsúlyozni, hogy az elemzési eredmények értéke az, hogy kiegészítik a betegség lefolyásával kapcsolatos klinikai megfigyeléseket. Így a biokémiai markerek (például NPMT vagy pro-NPMT) azonosítása önmagában nem fontos, és a tágabb klinikai kontextusban kell használni és értelmezni, figyelembe véve a kísérő tényezőket. Megfelelő használat esetén a tesztelés egészségügyi előnyei messze felülmúlják az NPMT- és az NPMT-szintről szóló információk megszerzésével kapcsolatos mellékhatásokat és kockázatokat. A szívelégtelenség populációs alapú vizsgálataihoz kapcsolódóan a szív-troponin eredmények felhasználását is tárgyalják, elsősorban a kockázati rétegződésben betöltött szerepük kapcsán.
B. Háttér és fogalommeghatározás
A szívelégtelenség összetett klinikai szindróma, amely a szív bármely szerkezeti vagy funkcionális rendellenességéből adódhat, amely a kamrák vérkitöltő vagy kiürítő képességének károsodását eredményezi. Ennek a problémának a jelentősége, amely az Egyesült Államok lakosságának 2-3% -át érinti, folyamatosan nő a kapcsolódó költségekkel együtt. Egyes szerzők szerint az ilyen betegek mindössze 50% -a él 4 évnél tovább. A szívelégtelenség növekvő prevalenciája a lakosság elöregedésének következménye, valamint a szívinfarktust túlélt emberek számának észrevehető növekedése. A legkonzervatívabb becslések szerint a szívelégtelenség 50% -a ischaemiás eredetű, az esetek 75% -ában a hipertónia a fő etiológiai tényező. A szívelégtelenség költségeit 100 milliárd dollárra becsülik Európában és az Egyesült Államokban, az Egyesült Államokban a költségek 70% -a kórházba kerül.
A szívelégtelenség diagnózisa a beteg ágyánál a klinikai tüneteken és tüneteken alapul, nem pedig semmilyen vizsgálati eredmény alapján. A betegek jelentős része azonban kardiológushoz fordul, miután a háziorvos tévesen a szívelégtelenségtől eltérő diagnózist állapított meg. Ebben a tekintetben a szívelégtelenségben a biomarkerek meghatározásának három fontos célja van: 1) a szívelégtelenség lehetséges (és valószínűleg visszafordítható) okainak kiderítése; 2) erősítse meg a szívelégtelenség szindróma jelenlétét vagy hiányát; és 3) értékelje a szívelégtelenség súlyosságát és progressziójának kockázatát.
Az elmúlt tíz évben bebizonyosodott, hogy a natriuretikus peptidek, különösen az NPMT és annak amino-terminális propetid pro-NPMT, rendkívül informatívak a szívelégtelenség diagnózisának megerősítésében vagy megcáfolásában, valamint a késleltetett kockázat meghatározásában. Ezen túlmenően számos új szív-, gyulladás- és anyagcsere-biomarkert kezdtek megemlíteni a szakirodalomban, például a C típusú natriuretikus peptidet, az endotelint-1, a C-reaktív fehérjét, a szív troponinját, az apelint, a miotrofint, az urotenzin-II-t, az adrenomedullint és a a proadrenomedullin középső töredéke, kardiotropin -1, urokortin, oldható ST2 receptor, mieloperoxidáz (MPO), copeptin, növekedési differenciálódási faktor-15 (GDF-15), G-fehérje kapcsolt receptorok limfocitikus kinázai (GRK-2), galektin-3 , az A típusú natriuretikus propeptid középső fragmentuma és más keringő formái és még sokan mások. Klinikai jelentőségüket még meg kell állapítani és meg kell erősíteni (3.1. Táblázat).
3.1. Táblázat Számos jelenleg ismert vagy tanulmányozott laboratóriumi marker a szívelégtelenség klinikai diagnosztizálásához, kezeléséhez és kockázati rétegződéséhez
Standard laboratóriumi markerek
Krónikus szívelégtelenség diagnosztikája és kezelése (az Európai Kardiológiai Társaság akut és krónikus szívelégtelenség diagnosztizálására és kezelésére vonatkozó ajánlásai szerint 2016)
^ V.N. Larina, I. I. Csukaeva
Poliklinikai terápia tanszék, Általános Orvostudományi Kar, Pirogov Orosz Nemzeti Kutatóorvosi Egyetem, Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériuma, Moszkva
A cikk a krónikus szívelégtelenség diagnosztizálásával és kezelésével foglalkozik, az Európai Kardiológiai Társaság 2016 -os ajánlásai alapján az akut és krónikus szívelégtelenség diagnosztizálására és kezelésére.
Kulcsszavak: krónikus szívelégtelenség, bal kamrai ejekciós frakció, szisztolés diszfunkció, diasztolés diszfunkció, BNP, NT-proBNP.
Az orvostudomány legfontosabb problémái között a szívelégtelenség (HF) játszik vezető szerepet magas prevalenciája és rossz prognózisa miatt. A krónikus szívelégtelenséget (CHF) a fejlett országok lakosságának 2% -ában (1-3%) észlelik, és a 70 év felettiek körében eléri a 10% -ot vagy többet. Minden hatodik 65 év feletti beteg, aki az alapellátást végző orvostól kér segítséget az erőkifejtési nehézlégzés miatt, azonosítatlan HF -ben szenved, főként a bal kamrai ejekciós frakció (EF) megőrzésével. A HF olyan, mint egy jéghegy. A jéghegy látható része a HF azonosított eseteit reprezentálja: e betegek többségét a háziorvosok és a kardiológusok járóbeteg -alapon követik és kezelik. A jéghegy hatalmas láthatatlan része a diagnosztizálatlan HF -es esetek; ezeknek a betegeknek a legtöbbje tünetmentes LV diszfunkcióval rendelkezik.
Minden harmadik beteg felvételt nyert egy multidiszciplináris kórház terápiás osztályára
Elérhetőség: Vera Nikolaevna Larina, [e -mail védett]
Xia CHF különböző funkcionális osztályok. Az esetek jelentős részében a kórházi ápolás oka a szívelégtelenség progressziója a kezelés alacsony betartása miatt, az ellenőrizetlen artériás hipertónia (AH) jelenléte, a szívvezetési és ritmuszavarok, tüdőfertőzések stb. A CHF-ben szenvedő betegek körében az 5 éves túlélési arány megközelítőleg 50%, a 10 éves túlélési arány pedig körülbelül 10%. A betegek legfeljebb 70% -a hal meg 5 éven belül az első CHF -es kórházi kezelés után, és az LV diszfunkció jelenléte fokozott hirtelen halál kockázatával jár.
Napjainkban számos olyan kérdés maradt, amelyek sokoldalú elemzést igényelnek, annak ellenére, hogy az epidemiológia és a patogenezis, a gyógyszeres és sebészeti kezelés, valamint a szívelégtelenség megelőzése terén elért bizonyos előrelépések történtek. E tekintetben az ESC (European Society of Cardiology) és a HFA (Heart Failure Association) ajánlásainak frissített kiadása az akut HF és CHF diagnosztizálására és kezelésére, amelyeket szakértői csoport javasolt 2016 májusában, nagy gyakorlati érdek. ... ...
Osztálymeghatározás Használati megfogalmazás
I Bizonyíték és / vagy általános egyetértés arról, hogy egy adott kezelés vagy eljárás hasznos, hatékony vagy előnyös Ajánlott / jelzett (fel kell írni)
II Ellentmondásos adatok és / vagy eltérő vélemények egy adott kezelés vagy eljárás előnyeiről / hatékonyságáról
IIa A legtöbb bizonyíték / vélemény előnyre / hatékonyságra utal, de további kutatásokra van szükség Fontolja meg a használatot (írja fel a megfelelőt)
IIb Az adatok / vélemények nem olyan erősek, mint a haszon / hatékonyság bizonyítékai. A kinevezés helyességének tisztázása érdekében további kutatásokra van szükség. A kérelem fontolóra vehető (felírható)
III. Bizonyíték és / vagy általános egyetértés arról, hogy egy adott kezelés vagy eljárás nem hasznos vagy hatékony, és bizonyos esetekben káros lehet Nem ajánlott (nem írható fel)
2. táblázat. Bizalmi szintek
Megbízhatósági szint Adatforrás
A Multicentrikus randomizált klinikai vizsgálatokból vagy metaanalízisekből származó adatok
B Egyetlen randomizált klinikai vizsgálatból vagy több nagy, nem randomizált vizsgálatból származó adatok
C Általános szakértői vélemény és / vagy kis tanulmányok, retrospektív tanulmányok, nyilvántartási adatok
A klinikai irányelvek tükrözik a szívelégtelenség etiológiájával, osztályozásával, diagnosztizálásával, kezelésével és megelőzésével kapcsolatos aktuális kérdéseket, a bizonyítékok szabványos osztályozása alapján (1., 2. táblázat), amely segít a gyakorlóknak és más egészségügyi szakembereknek a megfelelő taktika kiválasztásában szívelégtelenségben szenvedő betegek kezelése ....
1) bevezették a "HF enyhe LVEF csökkenéssel" kifejezést (40-49%);
3) bemutatják a nem akut szívelégtelenség diagnosztizálására szolgáló algoritmust;
4) kifejlesztettek egy algoritmust, amely egyesíti az akut szívelégtelenség diagnosztizálását és kezelését, a stagnálás / hipoperfúzió jelenléte / hiánya alapján;
5) a szívelégtelenség progressziójának megelőzésére és a betegek életének meghosszabbítására vonatkozó adatokat felülvizsgálták;
6) meghatározták a neprilysin inhibitor sacubitrilt és az angiotenzin II receptorok angiotenzin receptor-neprilysin inhibitor (ARNI) inhibitorát tartalmazó kombinált készítmény felírásának javallatait;
7) megváltoztak a szívelégtelenségben fellépő szívreinkronizációs terápia indikációi;
8) javasolta a korai terápia koncepcióját, az akut szívelégtelenség diagnózisával egyidejűleg, hasonlóan az akut koszorúér -szindróma meglévő koncepciójához.
Az ajánlások 12 részből állnak, amelyek tartalmazzák a HF definícióját, epidemiológiáját, megelőzését, előrejelzését és diagnosztizálását, a HF farmakológiai kezelését csökkent és tartósított LVEF-el, nem sebészeti beavatkozásokat csökkentett LVEF esetén, komorbid állapotokat.
Krónikus szívelégtelenség
MV típusú kritériumok
Csökkent tünetekkel ± jelekkel *
EF EF LV<40%
Enyhe tünetekkel ± jelekkel * csökken az EF LV EF 40-49%
Az LLP szintjének emelése **
b) diasztolés diszfunkció, tünetek ± jelek *
EF LVEF> 50%
Az LLP szintjének emelése **
Legalább egy további kritérium:
a) strukturális szívbetegség: LV hipertrófia és / vagy bal pitvar megnagyobbodás;
b) diasztolés diszfunkció
* A tünetek hiányozhatnak a HF korai szakaszában és vízhajtó kezelés esetén. ** BNP (agyi natriuretikus peptid -
agyi NP)> 35 pg / ml és / vagy NT-proBNP (az NP prekurzor N-terminális fragmense)> 125 pg / ml. Megnevezések: NP - natriuretikus peptid.
szívelégtelenség, akut szívelégtelenség, szívátültetés, szívelégtelenségben szenvedő betegek multidiszciplináris kezelése, beleértve a palliatív ellátást. Az ajánlások teljes verzióban elérhetők az ESC honlapján.
A CH definíciója
A szívelégtelenség tipikus tünetekkel járó klinikai szindróma (légszomj, bokaduzzanat, fáradtság), amelyet a szív szerkezeti és / vagy funkcionális változásai okozhatnak (a nyaki vénák fokozott nyomása, zihálás) tüdő, perifériás ödéma), ami a szívműködés csökkenéséhez és / vagy megnövekedett szívnyomáshoz vezet nyugalomban vagy edzés közben.
A HF definíciója az orvos figyelmét összpontosítja annak szükségességére és fontosságára, hogy a HF -t pontosan a preklinikai szakaszban észleljék - a szív tünetmentes szerkezeti és / vagy funkcionális változásainak stádiumában (LV szisztolés vagy diasztolés diszfunkció), amelyek a HF prekurzorai.
A preklinikai stádiumban a HF kimutatásának szükségessége annak a meglévő bizonyítéknak köszönhető, hogy a HF prekurzorai rossz prognózissal és a mortalitás csökkenésével társulnak, különösen
tünetmentes LV szisztolés diszfunkcióban szenvedő betegek körében, a kezelés időben történő megkezdésével.
HF terminológia és osztályozás
A HFA szakértői az alábbiak szerint javasolták a HF figyelembevételét az LVEF értékétől függően (3. táblázat):
HF tartósított LVEF -el (> 50%);
HF az LVEF enyhe csökkenésével (40-49%);
Az ajánlások szerint a 40-49% -os LVEF-es betegeket az úgynevezett "szürke zónába" sorolták be, és a jelenlegi verzióban azt javasolják, hogy úgy tekintsék őket, mint "közepes" LVEF-es HF-es betegek: "Átlagos gyermek szívelégtelenség családjában: HF, EF 40-49 % ... ". A szakértők úgy vélik, hogy az LVEF kismértékű csökkenésével rendelkező betegek külön csoportba sorolása ösztönzőleg hat a klinikai kép, a hemodinamikai és neurohumorális állapot, valamint a terápia jellemzőinek részletes tanulmányozására.
A "szívelégtelenség" kifejezést a NYHA (New York Heart Association) besorolás szerinti klinikai tünetekre vonatkozó jelenlegi iránymutatások használják, még akkor is, ha a beteg
4. táblázat: A szívelégtelenség klinikai tünetei és jelei
Tünetek Jelek
Tipikus Konkrétabb
Légszomj Fokozott nyomás a nyaki vénákban
Ortopnea Hepatojugularis reflux
Paroxizmális éjszakai dyspnoe III szívhang (galopp ritmus)
Csökkent edzéstolerancia Az apikális impulzus eltolódása balra
Fáradtság, fáradtság, hosszabb idő Szisztolés moraj
edzés utáni helyreállítás
Boka duzzanata
Kevésbé tipikus Kevésbé specifikus
Éjszakai köhögés Súlygyarapodás (> 2 kg / hét)
Ziháló légzés fogyás (progresszív szívelégtelenséggel)
A puffadt szív moraja
Súlygyarapodás (> 2 kg / hét) Perifériás ödéma
Depresszió Zihálás a tüdőben
Zavartság (különösen időseknél) Hang tompulása az alsó tüdőben
Étvágytalanság (pleurális folyadékgyülem)
Ájulás (különösen időseknél) Tachycardia
Szédülés Tachypnea
Szívverés Szabálytalan pulzus
Bendopnea * Cheyne-Stokes lélegzete
Hepatomegalia
Cachexia
Oliguria
Hideg végtagok
Alacsony impulzusnyomás
* A Bendopnea (dyspnea előrehajláskor) a HF új tünete, amelyet T. tyloeau e ír le! a1. 2014 -ben. Jegyzet. A 2016 -os kiegészítések vastag betűvel vannak szedve, míg a dőlt betű olyan tünetek, amelyek hiányoznak a jelenlegi irányelvekből a 2012 -es verzióhoz képest.
tünetek vannak a hatékony kezelés esetén. A HF tüneteinek vagy jeleinek hiányában, beleértve az anamnézist is, de csökkent LVEF jelenlétében a beteg tünetmentes LV szisztolés diszfunkciónak minősül.
Azokat a betegeket, akiknek egy ideje volt HF -je, CHF -nek kell tekinteni. Ha a tüneti HF kezelésének eredményeként a beteg állapota legalább 1 hónapig stabil marad, akkor stabil HF -nek kell tekinteni. A CHF súlyosbodásával beszélni kell a HF dekompenzációjáról, amely hirtelen és fokozatosan is előfordulhat, gyakran kórházi kezeléshez vezet. Az újonnan kialakuló (de novo) HF akutan vagy fokozatosan nyilvánulhat meg. A "pangásos szívelégtelenség" kifejezést javasolták az akut szívelégtelenség vagy a térfogat -túlterhelés jeleit mutató szívelégtelenség leírására. Meghatározott állapotok
a legtöbb esetben előfordulhatnak ugyanazon betegnél különböző időszakokban, a szívelégtelenség lefolyásától függően.
HF diagnosztika
A szakértők rámutatnak arra, hogy meg kell határozni a szív eredetének okát, ami döntő fontosságú a HF diagnosztizálásában és az optimális terápia kiválasztásában.
Általában a szívizom károsodása a szisztolés és / vagy diasztolés kamrai funkciók károsodásának fő oka. A szelepberendezés patológiája, a szívburok, a szívvezetési és ritmuszavarok, a magas vérnyomás és más okok is hozzájárulnak a szívelégtelenség kialakulásához (általában több oka is van). A szívelégtelenség etiológiáját az ajánlások legújabb verziójában kellően részletesen ismertetjük, és tartalmazza a szívizombetegségek, a térfogat -túlterhelés és az aritmiák következményeit.
Krónikus szívelégtelenség
A diagnózis megköveteli a HF -re jellemző tünetek és klinikai tünetek jelenlétét. Az ESC szakértői változtattak a HF diagnosztizálásához szükséges tünetek és jelek listáján, hogy megkönnyítsék az orvos napi gyakorlatát. A HF -re jellemző klinikai tüneteket és jeleket a táblázat tartalmazza. 4.
Az ajánlások egyszerű és részletes algoritmust tartalmaznak a szívelégtelenség diagnosztizálására. HF gyanúja esetén fel kell mérni a betegség történetét, a klinikai tüneteket, a fizikális vizsgálati adatokat és az elektrokardiográfiát (EKG). A szívelégtelenség nem valószínű, ha nincs megfelelő kórtörténet, a szívelégtelenség tünetei és jelei, és lényegében nem változik az EKG. Az EKG rendellenességei növelik a HF valószínűségét, de alacsony specifitással rendelkeznek, ezért az EKG -adatok használata javasolt a HF kizárására, és nem annak megerősítésére. A fenti paraméterek legalább egyikének jelenlétében (anamnézis, tünetek, EKG változások) ajánlott meghatározni a natriuretikus peptidek (NP) koncentrációját, különösen CHF esetén.
Azoknál a betegeknél, akiknél az NPL értékek alacsonyabbak az ajánlottnál, nincs szükség echokardiográfiára (EchoCG), hogy kizárják az ilyen eredetű lehetséges szív- és érrendszeri betegségeket. A megnövekedett NPL -szint segít a kezdeti diagnózis felállításában, a további kutatásra szoruló betegek azonosításában.
Ha az NPP normál értékeit (BNP (agyi natriuretikus peptid)> 35 pg / ml; NT-proBNP (az NPP prekurzor N-terminális töredéke)> 125 pg / ml) túllépik, az echokardiográfia javasolt, ami segít orvos, hogy dolgozzon ki egy további kezelési tervet a szívelégtelenségben szenvedő betegnek, ellenőrizze annak hatékonyságát, értékelje az élet prognózisát. Ha a rutin gyakorlatban lehetetlen meghatározni az LLP -t megerősítés céljából
5. táblázat: Az LLP szint emelkedésének okai
Eredeti okok
Szív HF
Akut koszorúér -szindróma
Tüdőembólia
Szívizomgyulladás
LV hipertrófia
Hipertrófiás ill
korlátozó kardiomiopátia
A szívbillentyű patológiája
Veleszületett szívhibák
Pitvari és kamrai
tachyarrhythmia
Zúzott szív
Kardioverzió
Sebészeti manipulációk
szív bevonásával
Pulmonális hipertónia
Szívtelen idősebb
Ischaemiás stroke
Subarachnoid
vérzés
Veseelégtelenség
Májműködési zavar
(elsősorban cirrhosis
máj ascitesel)
Paraneoplasztikus szindróma
Krónikus obstruktív
tüdő betegség
Súlyos fertőzés, beleértve
tüdőgyulladás és szepszis
Súlyos égési sérülések
Kimondott metabolikus
és hormonális rendellenességek
(például tirotoxikózis,
diabéteszes ketoacidózis stb.)
Az LLP értékek értelmezésekor emlékezni kell más okokra is, amelyek szintjének emelkedéséhez vezetnek (5. táblázat).
A csökkent és tartósított LVEF diagnosztizálásának algoritmusa ugyanaz. Átlagosan a szérum NP -koncentrációja alacsonyabb a tartósított LVEF -ben, mint a csökkent LVEF -értékű HF -ben. A negatív prediktív érték mind a fokozatos, mind az akut szívelégtelenség kezdetén azonos és 0,94-0,98. Az LLP szint pozitív prediktív értéke azonban alacsonyabb, mint a fokozatosnál
Ha a HF diagnózisa megerősítést nyer (az összes rendelkezésre álló adat alapján): határozza meg az etiológiát és kezdje meg a kezelést
Rizs. 1. Algoritmus a CHF diagnosztizálására. * A HF tipikus tünetei. ** A kamrák és pitvarok normál működése és térfogata; egyéb okokat kell javasolni az LLP emelkedésére. Ischaemiás szívbetegség; MI - miokardiális infarktus.
A HF jelei (± tünetei)
Rizs. 2. Algoritmus a magasfrekvenciás diagnosztikához megőrzött LVEF -el. LVMI - az LV myocardium indexált tömege; IOLP - a bal pitvar indexált térfogata; m - férfiak; w - nők; E az átviteli áramlás LV korai diasztolés feltöltésének aránya, Eav a mitrális gyűrű oldal- és septális szegmenseinek korai diasztolés elmozdulásának átlagos sebessége a szöveti miokardiális Doppler -szonográfia szerint.
HF tartós LVEF-el (> 50%) HF enyhe LVEF-csökkenéssel (40-49%)
Szerkezeti változások:
> 115 g / m2 (m)> 95 g / m2 (w)
Funkcionális változások:
E "<9 см/с
Krónikus szívelégtelenség
Kardioverter-defibrillátor beültetése javasolt a hirtelen halál megelőzése és az élet meghosszabbítása érdekében: a) tünetmentes LV szisztolés diszfunkcióban (EF)<30%) ишемического происхождения спустя не менее 40 дней после острого инфаркта миокарда; б) с бессимптомной дилатационной кардиомиопатией неишемического происхождения (ФВ ЛЖ <30%), получающих оптимальное медикаментозное лечение I B
A HF egyéb kockázati tényezőinek (elhízás, csökkent glükóztolerancia) kezelése ajánlott a HF IIa C kialakulásának megelőzése érdekében
Rövidítések: ACE -gátlók - angiotenzin -konvertáló enzim inhibitorok; Ischaemiás szívbetegség - ischaemiás szívbetegség.
(0,44-0,57) és akut (0,66-0,67) kezdetű szívelégtelenség esetén. E tekintetben a szakértők hangsúlyozzák, hogy az LLP meghatározása nem annyira a megerősítéshez, mint a HF kizárásához szükséges.
Így a kezdeti diagnosztikai vizsgálatok során a HF diagnosztizálásakor a szakértők azt javasolták, hogy határozzák meg az NP koncentrációját, végezzenek EKG -t és EchoCG -t, szemben a korábbi ajánlásokkal, amelyekben az EchoCG volt az első, az EKG a második, és a laboratóriumi paraméterek a harmadikak voltak.
A CHF diagnosztizálásának algoritmusát az 1. ábra mutatja. egy.
A tartósított LVEF és a kismértékű csökkenés esetén a CHF diagnosztizálásához a következő 4 kritériumot kell figyelembe venni:
1) a HF -re jellemző klinikai tünetek és / vagy jelek;
2) tartós LVEF (> 50%), kismértékű csökkenés (40-49%);
3) a BNP szintjének növekedése> 35 pg / ml, az NT-proBNP> 125 pg / ml;
4) a szív funkcionális és / vagy szerkezeti változásainak objektív bizonyítéka az echokardiográfia szerint (2. ábra).
HF megelőzés
A jelenlegi iránymutatásokban különös figyelmet fordítanak a klinikailag jelentős szívelégtelenség kialakulását és előrehaladását megelőző intézkedésekre. A mai napig bebizonyosodott, hogy a szívelégtelenség előfordulása, valamint annak előrehaladása megelőzhető olyan intézkedésekkel, amelyek célja a beteg életmódjának megváltoztatása, mint vezető tényező, amely meghatározza az egészségi állapotot és a betegség kialakulásának kockázati tényezőit. HF (6. táblázat).
Rizs. 3. Algoritmus a CHF csökkent LVEF kezelésére. CRT - szív reszinkronizációs terápia; A HR a pulzusszám. Itt és az ábrán. 4: AMKR - mineralokortikoid receptor antagonisták; ARA - angiotenzin II receptor antagonisták; BAB - R -blokkolók; ACE -gátlók - angiotenzin -konvertáló enzim inhibitorok.
A tünetmentes LV szisztolés diszfunkció, a magas vérnyomás időben történő, bizonyítékokon alapuló kezelése, a sztatinok felírása a szív- és érrendszeri betegség (CHD) magas és nagyon magas kockázatú betegeinek, a rendszeres fizikai aktivitás és a dohányzás abbahagyása különösen fontosak a HF megelőzésében és a betegek meghosszabbításában.
HF kezelés
A patogenetikai alapú gyógyszeres kezelés a vezető
szívelégtelenségben szenvedő betegek kezelésének megközelítése, amelynek célja a klinikai állapot és a funkcionális aktivitás, az életminőség javítása, a kórházi kezelés megelőzése és a halálozás csökkentése. A kezelés taktikáját és a csökkent LVEF -es szívelégtelenséghez ajánlott farmakológiai gyógyszerek csoportjait az 1. ábra mutatja. 3 és 4.
Az angiotenzin-konvertáló enzim (ACE) gátlók, a mineralokortikoid receptor antagonisták (AMCR) és a β-blokkolók (BAB) (I. osztály, A szint) továbbra is az első választott gyógyszerek minden szívelégtelenségben szenvedő beteg kezelésére.
Rizs. 4. A CHF farmakológiai kezelése csökkent LVEF -el (ESC 2016). BMCC - lassú kalciumcsatorna -blokkolók; Az NSAID-ok nem szteroid gyulladáscsökkentők.
mivel lényeges bizonyítékok vannak a prognózisra gyakorolt jótékony hatásukról. Az ACE -gátló és a BAB együttes kinevezésével a kezelés kezdetén kiegészítő hatásuk van a csökkent LVEF -es (I. osztályú, A -osztályú) CHF -es betegeknél. A diuretikumokat a HF -ben szenvedő betegeknél ödémás szindróma jelenlétében jelzik a klinikai tünetek és jelek súlyosságának csökkentése érdekében (I. osztály, B szint), míg a gyógyszert és annak adagját a kezelőorvos határozza meg (7. táblázat).
A diuretikum terápia célja az euvolemikus állapot elérése és fenntartása a rendelkezésre álló legalacsonyabb diuretikum adag használatával, amelyet fokozatosan választanak ki a beteg egyéni jellemzői szerint. A diuretikumokat mindig ACE -gátlóval (vagy antagonistával) együtt kell adni
angiotenzin II receptorok (ARA)), BAB és AMKR csökkent LVEF esetén, folyadék stagnálás jeleinek jelenlétében. Néhány tünetmentes, euvolemiában / hipovolemiában szenvedő betegnél a diuretikum -kezelést (ideiglenesen) fel lehet függeszteni. A betegek önállóan állíthatják be a vizelethajtó adagját a torlódás tüneteinek / jeleinek megfigyelésével és napi mérlegelésével.
Angiotenzin II receptor antagonistákat írnak fel minden olyan betegnek, akinek tartós tünetei vannak (P-GU funkcionális osztály az OTNA szerint) és LVEF<35% (несмотря на лечение ИАПФ/АРА или БАБ) с целью уменьшения выраженности клинических симптомов, риска госпитализаций по поводу СН и улучшения выживаемости.
A HF és az LVEF klinikai tüneteinek fennmaradásával<35% у амбулаторных
7. táblázat. Szívelégtelenségben szenvedő betegeknél alkalmazott diuretikumok (mg -ban)
Diuretikumok Kezdő adag Napi adag
Loop diuretikumok *
Furoszemid 20-40 40-240
Bumetanid 0,5-1,0 1-5
Torazemid 5--10 10-20
Tiazid diuretikumok **
Bendroflumetiazid 2,5 2,5-10,0
Hidroklorotiazid 25,0 12,5-100,0
Metolazon 2,5 2,5 - 10,0
Indapamid 2,5 2,5 - 5,0
Kálium-megtakarító vízhajtók ***
Spironolakton / Eplerenon 25,0 50 50 200
Amilorid 2,5 5 10 20
Triamterén 25,0 50 100 200
* Orálisan vagy intravénásan, az adagot a térfogat -túlterhelés / testtömeg függvényében kell módosítani, a nagy dózisok vesekárosodáshoz és ototoxicitáshoz vezethetnek. ** A tiazid diuretikumokat nem írják fel glomeruláris szűrési sebesség mellett<30 мл/мин/1,73 м2, за исключением случаев совместного применения с петлевыми диуретиками. *** Из АМКР предпочтительно назначение спиронолактона/эплеренона. Амилорид и триамтерен не следует комбинировать с АМКР. Обозначения: АРА - антагонисты рецепторов ангиотензина II.
azoknál a betegeknél, akik optimális dózisban ACE -gátlót / ARB + BAB + AMKR -t szednek, ajánlott az ACE -gátlót sacubitril / valzartán gyógyszerre cserélni, hogy csökkentsék a szívelégtelenség és a halál kórházi kezelésének kockázatát (I. osztály, B szint).
A 2016-os iránymutatások ezen kiegészítése a PARADIGM-HF vizsgálaton alapul, amely 8442 HF-es beteget von be. A sacubitril / valzartán szedésekor statisztikailag szignifikánsan csökkent a kardiovaszkuláris elégtelenség vagy a szívelégtelenség miatt kórházba kerülés okozta halálozás kockázata, valamint javult a teljes túlélés az enal-pril-kezeléshez képest. A sakubitril / valzartán olyan gyógyszerek csoportjába tartozik, amelyek egyidejűleg blokkolják a neprilizint (semleges endopeptidáz) és az angiotenzin II AT1 receptorokat, ami fokozza a szív- és érrendszerre kifejtett antiproliferatív hatását.
kórházi kezelés szívelégtelenség és szív- és érrendszeri halál miatt (I. osztály, B szint).
Az Ivabradine -t javasolták a választott gyógyszerként figyelembe venni szívelégtelenségben szenvedő, LVEF -ben szenvedő betegeknél<35%, синусовым ритмом с частотой сердечных сокращений >70 perc 1 perc alatt, és kórházi kezelés jelenléte az elmúlt évben a szívelégtelenség dekompenzációja miatt, annak érdekében, hogy csökkentsék a halálozást és a szívelégtelenség kórházi ápolási arányát (IIa. Osztály, B szint). Az Európai Gyógyszerügynökség jóváhagyta az ivabradint az európai országokban CHF -ben, LVEF -ben szenvedő betegek számára<35%, синусовым ритмом с частотой сердечных сокращений >75 perc 1 perc alatt, mivel bizonyítottan pozitív hatással van a betegek ezen kategóriájának prognózisára.
A halál kockázatának csökkentése érdekében hidralazin és izoszorbid -dinitrát ajánlható szívelégtelenségben szenvedő betegeknél, akiknél csökkent LVEF- és ACE -gátlók vagy ARB -intolerancia (vagy használatuk ellenjavallatai) (IIb. Osztály, B szint).
Krónikus szívelégtelenség
túlnyomórészt klinikai vizsgálatokat a táblázat tartalmazza. nyolc.
A szívglikozidok, különösen a di-goxin, javallott, ha a HF és a sinus ritmus klinikai tünetei az ACE-gátlókkal / ARB-kkel, a BAB-val és az AMCR-kezelés ellenére is fennállnak, hogy csökkentsék a kórházi kezelés kockázatát mind a HF, mind egyéb okok miatt (IIb. , IN szint). A digoxin szívelégtelenségben és csökkent LVEF -ben szenvedő betegeknek is ajánlott, pitvarfibrillációval kombinálva, a kamrai ritmus lassítása érdekében, ha más kezelési módszerek nem állnak rendelkezésre.
Az O3-többszörösen telítetlen zsírsav készítményeket klinikailag jelentős HF-ben lehet figyelembe venni a mainstream terápiák mellett a kórházi kezelés és a szív- és érrendszeri halálozás kockázatának csökkentése érdekében (IIb osztály, B szint).
A HF -ben szenvedő betegek többségénél nem megfelelő a sztatin -kezelés megkezdése, mivel jótékony hatása a HF -ben szenvedő és csökkent LVEF -es betegek prognózisára nem bizonyított. Ha a beteg már sztatinokat szed koszorúér -betegség és / vagy hiperlipidémia miatt, akkor a kezelés folytatása javasolt.
Az orális antikoagulánsok nem ajánlottak, mivel nincs bizonyíték arra, hogy azok hatással vannak a pitvarfibrilláció nélküli szívelégtelenségben szenvedő betegek morbiditására / mortalitására. Ha a beteg antikoagulánsokat szed pitvarfibrillációra vagy nagy a vénás trombózis kockázata, akkor tanácsos folytatni ezeknek a gyógyszereknek a szedését.
A vérlemezke -gátló szerek, köztük az acetilszalicilsav, nem ajánlott szívelégtelenségben szenvedő betegeknél, akik nem szenvednek egyidejűleg koszorúér -betegségben, mivel nincsenek bizonyítékok a prognózisra gyakorolt pozitív hatásra.
A tiazolidinek (III. Osztály, A szint) és a nem szteroid gyulladásgátlók (III. Osztály, B szint) nem ajánlott
8. táblázat. A gyógyszerek adagja (mg -ban) szívelégtelenségben szenvedő betegeknél, csökkent LVEF -értékkel
Gyógyszerek Kezdeti adag Céladag
Captoril1 6,25 *** 50 ***
Enalapril 2,5 ** 20 **
Lisinopril2 2,5-5,0 * 20-35 *
Ramipril 2,5 * 10 *
Trandolapril 1 0,5 * 4 *
Biszoprolol 1,25 * 10 *
Karvedilol 3,125 ** 25 **, 4
Metoprolol-szukcinát 12,5-25 * 200 *
Nebivolol 1,25 * 10 *
Candesartan 4-8 * 32 *
Valzartán 40 ** 160 **
Losartan2, 3 50 * 150 *
Eplerenon 25 * 50 *
Spironolakton 25 * 50 *
Sakubitril/valzartán 49/51 ** 97/103 **
Sinus csomópont If-csatorna inhibitorok
Ivabradine 5 ** 7,5 **
* 1 naponta. ** naponta 2 alkalommal. *** Naponta 3 -szor. 1 A miokardiális infarktusban szenvedő betegeknél végzett vizsgálatok során kapott terápiás cél dózisokat jelzik. 2 Olyan gyógyszereket javasolnak, amelyekben a magasabb dózisok előnyben részesítik az alacsonyabb dózisokat a mortalitás / morbiditás csökkentése szempontjából, de nincsenek egyértelmű adatok a gyógyszer optimális dózisáról független, randomizált, placebo-kontrollos vizsgálatok alapján. 3 Ennek a kezelésnek nem volt hatása a szív- és érrendszeri vagy egyéb halálozásra a HF -ben szenvedő betegeknél. 4 Naponta kétszer 50 mg ajánlott 85 kg -nál nagyobb testtömegű betegeknek.
a szívelégtelenség progressziójának és a kórházi kezelésnek a megnövekedett kockázata miatt.
Amikor a szívelégtelenségben szenvedő betegek kezelési taktikáját választják, tartós LVEF -el, nagy jelentőséget tulajdonítanak az időben történő szűrésnek
valamint a kardiovaszkuláris és egyéb eredetű egyidejű patológia kezelése (I. osztály, C szint), mivel jelenleg nincs végleges definíció a gyógyszeres terápiáról, amely befolyásolhatja mind a morbiditást, mind a mortalitást az ilyen típusú szívelégtelenségben. Az ilyen betegek kezelésének fő célja a klinikai állapot és az életminőség javítása, mivel a legtöbb esetben ez a betegkategória az idősebb korosztályból áll.
Az egyidejű patológia jelenlétének relevanciája kétségtelen, mivel a komorbiditás megnehezítheti a szívelégtelenség diagnózisát, ronthatja annak lefolyását és csökkentheti a betegek életminőségét, megváltoztathatja a gyógyszerek hatását és csökkentheti a betegek kezeléshez való ragaszkodását. E tekintetben az ajánlások komoly figyelmet fordítanak a kísérő betegségek korai felismerésére, és figyelembe veszik a koszorúér -betegség, a cachexia és a szarkopénia, a rák, a depresszió, a stroke, a cukorbetegség, a merevedési zavar, a köszvény, a patológia kezelésének néhány jellemzőjét. a mozgásszervi rendszer, hipo- és hiperkalémia, magas vérnyomás, vérszegénység, vese-, máj-, tüdő-, elhízás, obstruktív alvási légzési rendellenességek.
Az ajánlások átfogó multidiszciplináris megközelítés megszervezését mérlegelik a HF -ben szenvedő betegek körében, beleértve a beteg kórházból történő kiengedésének tervét a HF dekompenzációja után a kezelőorvos további felügyelete mellett, ajánlásokat az életmód megváltoztatására, a fizikai edzésre és egyéb szempontokra.
A szakértők határozottan javasolják, hogy azonosítsák a geriatrikus állapotú betegeket, különösen a szenilis aszthenia szindrómát, hogy időben orvosi és pszichológiai és szociális támogatást nyújtsanak a betegnek és közeli környezetének. A szenilis aszténia az életkorhoz kapcsolódik, és számos testrendszer fiziológiai tartalékának és funkcióinak csökkenésével jár, ami fogyatékossághoz és kedvezőtlen élet prognózishoz vezethet.
A jelenlegi irányelvek a palliatív ellátásra összpontosítanak. Hagyományosan a palliatív ellátást az élet utolsó szakaszában főként rákos betegek számára nyújtják, azonban jelenleg az ilyen típusú ellátás biztosításának elveit kiterjesztik más hosszú távú progresszív betegségekre. A palliatív ellátás interdiszciplináris megközelítésen alapul; maga a beteg, családja és a társadalom is részt vesz az ellátás folyamatában.
A palliatív ellátás alapkoncepciója a beteg szükségleteinek kielégítése, bárhol is részesül ilyen ellátásban, otthon vagy a kórházban. A fizikai és kognitív funkciók folyamatosan progresszív csökkenése, a mindennapi életben a külső segítségtől való függőség, a gyakori kórházi kezelés, a rossz életminőség, a cachexia, a halálhoz közeli klinikai állapot a szívelégtelenségben szenvedő betegek palliatív ellátásának elsődleges indikációja.
A referenciák listája megtalálható honlapunkon: www.atmosphere-ph.ru
Krónikus szívelégtelenség diagnosztizálása és kezelése
(az ESC 2016 -os irányelvei alapján az akut és krónikus szívelégtelenség diagnosztizálására és kezelésére) V.N. Larina és én. Csukaeva
A cikk a krónikus szívelégtelenség diagnosztizálásával és kezelésével foglalkozik, az ESC 2016 -os irányelvei alapján az akut és krónikus szívelégtelenség diagnosztizálására és kezelésére.
Kulcsszavak: krónikus szívelégtelenség, bal kamrai ejekciós frakció, szisztolés diszfunkció, diasztolés diszfunkció, BNP, NT-proBNP.
3,1,1 A krónikus szívelégtelenségben szenvedő betegek kezelésének fő céljai.
Minden CHF -ben szenvedő beteg kezelésénél fontos elérni nemcsak a CHF tüneteinek (légszomj, ödéma stb.) Megszüntetését, hanem a kórházi ellátások számának csökkentését és a prognózis javítását is. A mortalitás és a kórházi kezelés csökkentése a terápiás beavatkozások hatékonyságának fő kritériumai. Általában ez együtt jár az LV remodeling visszafordításával és a natriuretikus peptid (NP) koncentrációjának csökkenésével.Minden beteg számára rendkívül fontos, hogy a kezelés lehetővé tette számára a betegség tüneteinek megszüntetését, az életminőség javítását és a funkcionalitás növelését, ami azonban nem mindig jár együtt a prognózis javulásával. a CHF -ben szenvedő beteg. Mindazonáltal a modern hatékony farmakoterápia jellemzője az összes jelzett kezelési cél elérése.
3,1,2 A terápia minden tüneti szívelégtelenségben szenvedő és csökkent balkamrai ejekciós frakcióban szenvedő betegnek ajánlott.
Angiotenzin-konvertáló enzim (ACE) gátlók, béta-blokkolók (β-AB) és aldoszteron antagonisták (mineralokortikoid receptor antagonisták, AMCR) minden tüneti szívelégtelenségben (FC II-IV) és csökkent LV-ejekciós frakcióban szenvedő beteg kezelésére javasolt.Két nagy, randomizált vizsgálat (CONSENSUS és SOLVD-terápiás ág), valamint a kisebb vizsgálatok metaanalízise meggyőzően bizonyította, hogy az ACE-gátlók növelik a túlélést, csökkentik a kórházi kezelések számát, javítják az FC-t és a CHF-betegek életminőségét, függetlenül a betegség klinikai megnyilvánulásainak súlyosságától. Három másik nagy, randomizált vizsgálat (SAVE, AIRE, TRACE) eredményei kimutatták az ACE -gátlók további hatékonyságát és csökkent halálozást akut miokardiális infarktus (AMI) utáni LV szisztolés diszfunkcióban / CHF tünetekben szenvedő betegeknél. Az ATLAS vizsgálat viszont kimutatta, hogy a nagy dózisú ACE-gátló betegek kezelése előnyös az alacsony dózisú terápiával szemben, és csökkenti a halál / kórházi kezelés kockázatát hosszú távú alkalmazás esetén CHF-ben szenvedő betegeknél. Ezenkívül a SOLVD-profilaktikus ág klinikai vizsgálatában kimutatták, hogy az ACE-gátlók késleltethetik vagy megakadályozhatják a CHF tüneteinek kialakulását tünetmentes LV diszfunkcióban szenvedő betegeknél.
ACE-gátlók a β-AB mellett minden tüneti szívelégtelenségben szenvedő és csökkent LV-ejekciós frakcióban szenvedő betegnek ajánlottak, hogy csökkentsék a szívelégtelenség és a halál miatti kórházi kezelés kockázatát.
Az I. ajánlás erőssége (A bizonyíték szint).
Az ACE -gátlókat tünetmentes LV szisztolés diszfunkcióban szenvedő betegeknek és myocardialis infarctusban szenvedő betegeknek ajánljuk a HF tüneteinek kialakulásának megelőzése érdekében.
Az I. ajánlás erőssége (A bizonyíték szint).
Az ACE -gátlókat azoknak a betegeknek ajánljuk, akik tünetmentes LV szisztolés diszfunkcióban szenvednek, anamnézisükben miokardiális infarktus nem fordul elő, a HF tüneteinek kialakulásának megelőzése érdekében.
A következő ACE -gátlókat regisztrálták Oroszországban: zofenopril, kaptopril **, quinapril, lizinopril **, perindopril **, ramipril, spirapril, trandolapril, fosinopril, cilazapril, enalapril **.
Ajánlott ACE -gátlók alkalmazására, amelyek a CHF -ben a legjelentősebb bizonyítékokkal rendelkeznek.
Az I. ajánlás erőssége (A bizonyíték szint).
Hozzászólások. A 9. táblázat azokat az ACE -gátlók dózisát mutatja, amelyek a CHF -ben a legjelentősebb bizonyítékokkal rendelkeznek.
9. táblázat. Ajánlott gyógyszerek és adagok.
Az ACE-gátlók CHF-sEFV-ben szenvedő betegeknél történő alkalmazásának gyakorlati vonatkozásait a D1.
Számos nagy, randomizált, kontrollált vizsgálat (CIBIS II, MERIT-HF, COPERNICUS, USCP) eredményei meggyőzően bizonyították, hogy a béta-blokkolók növelik a túlélést, csökkentik a kórházi kezelések számát, javítják a CHF funkcionális osztályát és javítják az életminőséget terápiát (diuretikumok, digoxin ** és ACE -gátlók) stabil, enyhe és közepes fokú CHF -ben szenvedő betegeknél, valamint súlyos CHF -ben szenvedő betegeknél. A SENIORS vizsgálatban, amelynek szerkezete jelentősen különbözött a fent említett vizsgálatoktól (idős betegek, némelyikük megőrizte bal kamrai szisztolés funkcióját, hosszabb követési időszak), a nebivolol hatása valamivel kevésbé volt hangsúlyos, mint a korábbi protokollokban lehetetlen közvetlenül összehasonlítani őket. Egy másik nagy klinikai vizsgálat, a COMET a karvedilol ** jelentős előnyét mutatta ki a rövid hatású metoprolol-tartaráthoz ** képest a CHF-ben szenvedő betegek halálozási kockázatának csökkentésében (a metoprolol-szukcinát ** hosszú hatású, a gyógyszer tartós felszabadulásával a MERIT-HF vizsgálatban használták).
Az ACE-gátlók mellett béta-blokkolókat ajánlunk minden olyan betegnek, akinek stabil tüneti szívelégtelensége és csökkent LV-ejekciós frakciója van, hogy csökkentse a szívelégtelenség és a halál miatti kórházi kezelés kockázatát.
Az I. ajánlás erőssége (A bizonyíték szint).
Hozzászólások. Manapság általánosan elfogadott, hogy az ACE-gátlók és a β-AB-k hatásmechanizmusukból adódóan kiegészítik egymás hatását, és a kezelés ezen gyógyszercsoportokkal a lehető leghamarabb el kell kezdődni CHF-ben és csökkent LVEF-ben szenvedő betegeknél. Az ACE-gátlók pozitív hatásait kiegészítve a β-AB-k sokkal hangsúlyosabban hatnak az LV remodelingre és az LVEF-re. A β-AB-k ischaemiás hatásúak is, hatékonyabban csökkentik a hirtelen halál kockázatát, és használatuk bármilyen okból a CHF-ben szenvedő betegek halálozásának gyors csökkenéséhez vezet.
A β-AB-ket szívinfarktus után és LV szisztolés diszfunkcióban szenvedő betegeknek ajánlják, hogy csökkentsék a halál kockázatát és megakadályozzák a HF tüneteinek kialakulását.
Az I. ajánlás erőssége (B bizonyíték szint).
A β-AB kinevezése nem ajánlott dekompenzációs tünetek jelenlétében (a folyadék stagnálásának jelei, a nyaki vénában megnövekedett nyomás, ascites, perifériás ödéma). Ha a β-AB-t már a dekompenzációs tünetek megjelenése előtt írták fel, ajánlott a terápiát folytatni, ha szükséges, csökkentett dózisban.
A IIA ajánlás erőssége (bizonyítási szint A).
Hozzászólások. Súlyos hipoperfúzió tüneteinek jelenlétében lehetséges a β-AB terápia teljes megszakítása, majd kötelező újrakezdése, amikor az állapot stabilizálódik a kórházból való kikerülés előtt.
A CHF-hez ajánlott béta-blokkolókat és azok adagolását a 10. táblázat tartalmazza.
10. táblázat. Előkészületek és adagok.
A béta-blokkolók CHF-CFV-ben szenvedő betegeknél történő alkalmazásának gyakorlati vonatkozásait a D2.
A RALES vizsgálatok kimutatták, hogy a spironolakton ** alkalmazása standard terápiában (ACE-gátlók, β-AB, diuretikumok, digoxin **) csökkenti a kórházi kezelések számát és javítja a CHF-ben (III-IV FC) szenvedő betegek klinikai állapotát. 2010-ben az EMPHASIS-HF vizsgálat eredményei meggyőzőek voltak, és kimutatták, hogy az eplerenon hozzáadása a CHF II-es vagy annál magasabb rendellenességű betegek standard terápiájához csökkenti a kórházi kezelések számát, csökkenti a CHF miatti halálozást és mortalitást. Korábban ezeknek a klinikai vizsgálatoknak az adatait megerősítették az EPHESUS -vizsgálat (eplerenon) eredményei AMI -s betegeknél, akiket a CHF és az LV szisztolés diszfunkciója bonyolított.
Az AMKR minden olyan CHF II-IV FC és LVEF ≤ 35%-os betegnek ajánlott, akik szívelégtelenség tünetei maradnak, annak ellenére, hogy ACE-gátlókkal és béta-blokkolókkal kezelik, hogy csökkentsék a szívelégtelenség és a halál miatti kórházi kezelés kockázatát.
Az I. ajánlás erőssége (A bizonyíték szint).
Hozzászólások. Ha az AMKR-t ACE-gátlóval / ARB-vel és béta-blokkolókkal kombinálva alkalmazzák, a legveszélyesebb fejlemény a súlyos hiperkalémia ≥ 6,0 mmol / l, amely a mindennapi klinikai gyakorlatban sokkal gyakrabban fordul elő, mint az elvégzett vizsgálatokban.
Az AMKR -t a fekvőbeteg kezelés alatt és ambulánsan is fel kell írni, ha korábban nem írták fel.
Ajánlott adagok:
Kezdő adag Céladag.
Spironolakton ** 25 mg egyszeri adag 25-50 mg egyszeri adag.
Eplerenon 25 mg egyszeri adag 50 mg egyszeri adag.
A CHF-sEFV-ben szenvedő betegek AMCR alkalmazásának gyakorlati vonatkozásait a D3.
3,1,3 A terápia tüneti szívelégtelenségben és csökkent balkamrai ejekciós frakcióban szenvedő betegek külön csoportjainak ajánlott.
Más terápiáktól eltérően a diuretikumok CHF-ben szenvedő betegek morbiditására és mortalitására gyakorolt hatását hosszú távú vizsgálatokban nem vizsgálták. Mindazonáltal a diuretikumok alkalmazása eltávolítja a folyadékvisszatartással járó tüneteket (perifériás ödéma, nehézlégzés, pulmonalis torlódás), ami indokolja alkalmazásukat CHF -ben szenvedő betegeknél, függetlenül az LVEF -től.Diuretikumokat javasolnak a HF tüneteinek javítására és a fizikai aktivitás növelésére azoknál a betegeknél, akiknél folyadékvisszatartás jelei vannak.
Diuretikumokat javasolnak, hogy csökkentsék a szívelégtelenség miatt kórházba kerülés kockázatát azoknál a betegeknél, akiknél folyadékvisszatartás tünetei jelentkeznek.
Hozzászólások. A diuretikumok a CHF tüneteinek gyors javulását okozzák, ellentétben a CHF egyéb kezeléseivel.
Csak a vizelethajtók képesek megfelelően szabályozni a CHF -ben szenvedő betegek vízállapotát. A kontroll megfelelősége (a páciens optimális "száraz" súlya - euvolemikus állapot) nagymértékben biztosítja a β -AB, az ACE -gátló / ARB és az AMCR kezelés sikerességét / kudarcát. Relatív hipovolémia esetén a szívteljesítmény csökkenésének, hipotenziójának és a veseműködés romlásának kockázata jelentősen megnő.
A vizelethajtó optimális dózisa a legalacsonyabb dózis, amely a pácienst euvolemia állapotban tartja stb. amikor a vizelethajtó napi bevitele kiegyensúlyozott diurézist és állandó testsúlyt biztosít.
CHF-ben szenvedő betegeknél a diuretikumokat csak β-AB-vel, ACE-gátlókkal / ARB-kkel, AMKR-rel együtt kell alkalmazni.
A CHF kezelésére javasolt diuretikumokat a 11. táblázat tartalmazza.
11. táblázat. A CHF -es betegek kezelésében leggyakrabban használt diuretikumok adagjai.
| Vizelethajtó | Kezdő adag | Szokásos napi adag | ||
| Loop diuretikumok | ||||
| Furoszemid ** | 20-40 mg | 40-240 mg | ||
| Torasemid | 5-10 mg | 10-20 mg | ||
| Bumetanid * | 0,5-1 mg | 1-5 mg | ||
| Etakrinsav | 25-50 mg | 50-250 mg | ||
| Tiazid diuretikumok | ||||
| Bendroflumetiazid * | 2,5 mg | 2,5-10 mg | ||
| Hidroklorotiazid ** | 12,5-25 mg | 12,5-100 mg | ||
| Metolazon * | 2,5 mg | 2,5-10 mg | ||
| Indapamid ** | 2,5 mg | 2,5-5 mg | ||
| Kálium-visszatartó vízhajtók | ||||
| + ACE -gátlók / ARB -k | - ACE -gátlók / ARB -k | + ACE -gátlók / ARB -k | - ACE -gátlók / ARB -k | |
| Amilorid * | 2,5 mg | 5 mg | 5-10 mg | 10-20 mg |
| Triamteren ^ | 25 mg | 50 mg | 100 mg | 200 mg |
Megjegyzés: * - a gyógyszer nincs regisztrálva, és nem használják az Orosz Föderációban; ^ - csak 12,5 mg hidroklorotiaziddal együtt alkalmazzák.
A CHF-cEF-ben szenvedő betegeknél a diuretikumok alkalmazásának gyakorlati vonatkozásait a D4.
A terápiás szerek új osztálya, amelyek egyszerre befolyásolják mind a RAAS, mind a natriuretikus peptid (NP) rendszer aktivitását. Az első gyógyszer ebben az osztályban az LCZ696 volt, amelyben két alegységet lehetett kombinálni, amelyek valzartán (angiotenzin receptor blokkoló) és sacubitril (neprilisin inhibitor) molekulákból álltak. Ennek megfelelően az angiotenzin receptorok blokádja csökkenti a RAS aktivitást, és a neprilizin gátlása lassítja az NP és a bradikinin lebomlását. E kettős hatásmechanizmus eredményeként csökken a szisztémás érszűkület, csökken a szív és az erek fibrózisa és hipertrófiája, fokozódik a diurézis és a natriurézis, és érvényesülnek az értágító hatások, amelyek a rosszul alkalmazkodó LV remodeling kialakulása ellen irányulnak.
A mai napig volt egy nagy, randomizált vizsgálat (PARADIGM-HF), amely a szakubitril / valzartán és az ACE-gátló enalapril ** közötti hosszú távú hatásait értékelte a tünetekkel járó HF (FC II-IV) járványos betegek morbiditására és mortalitására. LVEF ≤ 40% (a vizsgálat során a korrekciót ≤35% -ra végezték el), akiknek az év során emelkedett volt az atomerőmű koncentrációja és kórházi kezelésre került sor szívelégtelenség miatt. A vizsgálatba való bevonás fontos kritériuma volt a bevezető időszak, amelyben a betegek azon képességét tesztelték, hogy képesek -e elviselni a vizsgált gyógyszerek szükséges dózisát (enalapril ** 10 mg 2 -szer / nap, LCZ696 200 mg 2 -szer / nap). A vizsgálatot korán abbahagyták (az átlagos követési időszak 27 hónap volt), és a szívelégtelenség miatti elhalálozás kockázata / szívelégtelenség miatti halálozás kockázata csökkent (fő vizsgálati végpont) 20% volt a szakubitrilt szedő betegek csoportjában. valzartán (97/103 mg naponta kétszer), összehasonlítva az enalaprillel ** (10 mg 2-szer / nap), ami lehetővé tette a gyógyszeres pre-gyógyszerek csoportjának felvételét a csökkent LVEF-es betegek kezelésére szolgáló modern ajánlásokba.
A Valsartan + Sakubitril ajánlott ACE-gátló helyett azokban a járóbetegekben, akiknél csökkent LVEF és tartósan fennállnak a HF tünetei, annak ellenére, hogy az ACE-gátlókkal, béta-blokkolókkal és AMCR-vel végzett optimális terápia csökkenti a HF és a halál miatti kórházi kezelés kockázatát.
Az I. ajánlás erőssége (B bizonyíték szint).
Hozzászólások. Annak ellenére, hogy a PARADIGM-HF vizsgálatban a sakubitril / valzartán túlsúlyban van az enalaprillel **, továbbra is kérdések merülnek fel az új gyógyszerosztály biztonsági profiljával kapcsolatban, amelyek különösen fontosak a klinikai gyakorlatban. Az egyik legfontosabb a hipotenzió kockázata a kezelés kezdetén, különösen a 75 év feletti idős betegeknél (a hipotenzió kialakulása 18% -ban a sacubitril / valzartán csoportban, míg 12% az enalapril csoportban **), bár ez nem vezetett a beteg elvonási arányának növekedéséhez a kutatásból. Az angioödéma kialakulása ritka volt (0,4%, illetve 0,2%), ami részben a bevezető időszak jelenlétének köszönhető. Továbbá, a Valsartan + Sakubitril béta-amiloid lebomlására gyakorolt hatásával kapcsolatos probléma sem oldódott meg teljesen, ami hosszú távú folyamatos nyomon követést és biztonsági értékelést igényel.
Az ajánlott kezdő adag Valsartan + Sakubitril 49 / 51mg naponta kétszer, a céladag 97 / 103mg naponta kétszer.
A mai napig csak ACE-gátlók esetén (CHARM-Alternative, VAL-HeFT és VALIANT) ajánlott az ARB-k alkalmazása CHF-ben szenvedő és ≤ 40% -os csökkent LVEF-es betegeknél.
Az I. ajánlás erőssége (B bizonyíték szint).
Az ACE-gátlókkal és β-AB-vel végzett kezelés ellenére az ARB-k alkalmazása nem javasolt HF-tünetekkel (FC II-IV) rendelkező betegeknél.
Hozzászólások. Ebben az esetben az ACE-gátlók és a β-AB-k mellett ajánlott az MCR-antagonista eplerenon vagy spironolakton hozzáadása. Ezt a felírási algoritmust az EMPHASIS-HF klinikai vizsgálat eredményei vezérlik, amely az eplerenon használatával sokkal kifejezettebben csökkentette a morbiditást / mortalitást, mint az ARB-k hasonló hatása a Val-HeFT és a CHARM-Added vizsgálatokban, valamint a RALES és az EMPHASIS-HF protokoll. . Az ARB-k további felírása csak akkor lehetséges, ha a CHF-ben szenvedő beteg valamilyen oknál fogva nem tolerálja az AMCR-t, és a HF tünetei továbbra is fennállnak az ACE-gátlókkal és a β-AB-vel kiválasztott terápia hátterében, ami később szigorú klinikai és laboratóriumi ellenőrzés.
Az ARB-k alkalmazása javasolt a HF-kórházi kezelés és a CV-halálozás kockázatának csökkentése érdekében olyan tünetekkel járó HF-es betegeknél, akik nem tolerálják az ACE-gátlókat (a betegeknek béta-blokkolókat és AMCR-eket is kell szedniük).
Az I. ajánlás erőssége (B bizonyíték szint).
Hozzászólások. Az "intolerancia" alatt az ACE -gátlókat meg kell érteni - az egyéni intolerancia (allergia) jelenléte, az angioödéma kialakulása, köhögés. A veseműködési zavar, a hiperkalémia és a hypotensio kialakulása az ACE -gátlók kezelésében nem szerepel az "intolerancia" fogalmában, és megfigyelhető CHF -ben szenvedő betegeknél azonos gyakorisággal, mind ACE -gátlók, mind ARB -k alkalmazása esetén.
Az ARB-t olyan kiválasztott, HF-ben szenvedő betegeknél ajánlják, akik béta-blokkolókat szednek, és nem tolerálják az AMCR-t.
A IIb ajánlás erőssége (C bizonyíték szint).
A RAAS "hármas" blokádja (ACE -gátló + MCR -antagonista + ARB kombinációja) nem javasolt CHF -ben szenvedő betegeknél a hyperkalaemia, a veseműködés romlása és a hypotensio magas kockázata miatt.
A CHF -ben szenvedő betegeknél javasolt ARB -ket a táblázat tartalmazza. 12.
12. táblázat. Angiotenzin receptor blokkolók:
A CHF-sEFV-ben szenvedő betegeknél az ARB-k alkalmazásának gyakorlati vonatkozásait a D5.
Az ivabradin ** alkalmazását csak olyan betegeknek ajánljuk, akiknek sinus ritmusa van, EF ≤ 35%, CHF II-IV FC tünetei és ≥ 70 percenként. szükségszerűen a kiválasztott terápiában részesül a javasolt (vagy maximális tolerálható) dózisú β-AB, ACE-gátlók / ARB-k és MCR-antagonisták mellett.
A IIa ajánlás erőssége (B bizonyíték szint).
Hozzászólások. Az ivabradin ** hatásmechanizmusa az, hogy csökkenti a pulzusszámot az ionáram szelektív gátlása miatt a szinuszcsomó If-csatornáiban anélkül, hogy ez befolyásolná a szív inotróp működését. A gyógyszer csak sinus ritmusú betegeknél működik. Kimutatták, hogy a sinus ritmusú betegeknél az EF ≤ 35%, a CHF II-IV FC tünetei és a szívfrekvencia ≥ 70 per 1 perc. annak ellenére, hogy az β-AB, az ACE-gátlók / ARB-k és az MCR-antagonisták ajánlott (vagy maximálisan tolerálható) dózisaival végzett kezelés ellenére az ivabradin ** kezelés betartása csökkenti a kórházi kezelések számát és a CHF miatti halálozást. Ezen túlmenően, a β-AB intolerancia esetén, ugyanebben a betegkategóriában, az ivabradin ** standard terápiaként történő alkalmazása csökkenti a CHF miatti kórházi kezelés kockázatát.
Az ivabradin ** alkalmazása ajánlott a HF miatti kórházi kezelés és a CV -ok miatti halálozás kockázatának csökkentésére olyan betegeknél, akiknél a HF és az LVEF tünetei ≤35%, sinus ritmus, nyugalmi pulzus ≥ 70 ütés / perc, akik ACE-gátlók (ARB-k) és AMCR-terápia, akik nem tolerálják vagy ellenjavallataik vannak a béta-blokkolók kinevezésére 120].
A IIa. Ajánlás erőssége (bizonyítási szint C).
Hozzászólások. Az ivabradin ** ajánlott kezdő adagja naponta kétszer 5 mg, ezt követően 2 hét múlva napi 7,5 mg -ra kell emelni. Idős betegeknél lehetőség van az ivabradin ** adagjának csökkentésére.
A mai napig a szívglikozidok (CG) alkalmazása CHF -ben szenvedő betegeknél korlátozott. A meglévő gyógyszerek közül a digoxin ** ajánlott, más SG -k (például a digitoxin **) hatékonyságát és biztonságosságát CHF -ben nem vizsgálták eléggé. A digoxin ** felírása CHF-ben szenvedő betegeknek nem javítja prognózisukat, de csökkenti a CHF miatti kórházi kezelések számát, javítja a CHF tüneteit és az életminőséget [121-126]. A digoxin ** alkalmazása bizonyos esetekben csak kiegészíti a terápiát β-AB-vel, ACE-gátlókkal / ARB-kkel, MCR-antagonistákkal és diuretikumokkal.
A Digoxin ** ajánlott olyan betegek kezelésére, akiknél CHF II-IV FC és csökkent LVEF ≤ 40% (DIG-vizsgálat, metaanalízis adatai), sinus ritmusban, és az ACE-gátlók, béta-blokkolók és AMCR-kezelés ellenére is fennállnak a HF tünetei hogy csökkentse a kórházi kezelés kockázatát a CH miatt és bármilyen okból.
Hozzászólások. Az ilyen betegeknél óvatosan kell megközelíteni a kinevezését, és előnyösebb a használata, ha a beteg súlyos szívelégtelenség III-IV FC, alacsony LVEF (< 25%) в сочетании с наклонностью к гипотонии. Оптимальной дозой дигоксина** для лечения больных ХСН считается 0,125-0,25мг/сутки. При длительном лечении необходимо ориентироваться на концентрацию дигоксина** в крови, которая должна находиться в безопасных пределах . Оптимальной концентрацией у больных ХСН является интервал от 0,8нг/мл до 1,1нг/мл (< 1,2нг/мл). Доза дигоксина** должна быть уменьшена (контроль концентрации) при снижении СКФ, у пожилых больных и женщин . Из-за вероятности развития желудочковых аритмий, особенно у больных с гипокалиемией, необходим жесткий контроль электролитов крови, функции почек, ЭКГ.
A digoxin ** alkalmazása szívritmus -szabályozáshoz CHF tünetekkel és pitvarfibrilláció (AF) tachyformával rendelkező betegeknél (lásd a 3,1,7 fejezetet).
Az omega-3 PUFA-észterek használata javasolt néhány olyan betegnél, akiknek CHF II-IV FC, LVEF ≤ 40%, és β-AB-vel, ACE-gátlókkal / ARB-kkel, MCR-antagonistákkal és diuretikumokkal szokásos kezelésben részesülnek, hogy csökkentsék a halálozási és kórházi kezelés szív- és érrendszeri okok miatt.
A IIb ajánlás erőssége (B bizonyíték szint).
Hozzászólások. A CHF bizonyítéka nem jelentős. Az omega-3 többszörösen telítetlen zsírsavak (PUFA) készítmények csekély kiegészítő hatását mutatták ki a halálozás kockázatának csökkentése és a kardiovaszkuláris (CV) okok miatt történő kórházi kezelés szempontjából azoknál a betegeknél, akiknek CHF II-IV FC, LVEF ≤ 40% -a standard. β-AB terápia, ACE-gátlók / ARB-k, MCR-antagonisták és vízhajtók a GISSI-HF vizsgálatban. A CHF miatti kórházi kezelésre gyakorolt hatást nem észlelték. A hatást megerősítették a GISSI-Prevenzione protokoll eredményei miokardiális infarktus után, de nem az OMEGA klinikai vizsgálat adatai.
A bizonyítékok hiánya miatt a perifériás értágítók jelenleg nem javallottak CHF -ben szenvedő betegek kezelésére. Kivételt képez a nitrát és a hidralazin kombinációja, amely javíthatja a prognózist, de csak akkor, ha afroamerikaiaknál alkalmazzák (V-HeFT-I, V-HeFT-II és A-HeFT vizsgálatok).
A hidralazinnal és izoszorbid-dinitráttal végzett terápia ajánlott a CHF miatti halálozás és kórházi kezelés kockázatának csökkentésére afroamerikai betegeknél, akiknek LVEF ≤35% vagy LVEF ≤45%, kitágult LV és FC III-IV HF jelenlétében, az ACE-gátlókkal végzett kezelés ellenére , béta-blokkolók és AMCR ...
A IIa ajánlás erőssége (B bizonyíték szint).
A hidralazin- és izorbid -dinitrát -kezelést ritkán ajánlják a halál kockázatának csökkentése érdekében azokban a tünetekkel járó, csökkent LVEF -es betegekben, akik nem képesek tolerálni az ACE -gátlót vagy az ARB -t (vagy ellenjavallt).
A IIb ajánlás erőssége (B bizonyíték szint).
3,1,4 A terápia nem ajánlott (nincs bizonyított pozitív hatás) szívelégtelenségben szenvedő és csökkent balkamrai ejekciós frakciójú tünetekkel küzdő betegeknél.
A sztatin terápia nem javasolt CHF -ben szenvedő betegeknek.Hozzászólások. A sztatinok előnyei CHF -ben szenvedő betegeknél nem bizonyítottak. A CORONA és a GISSI-HF vizsgálatokat, amelyekben CHFII-IV FC, ischaemiás és nem ischaemiás etiológiájú betegeket figyeltek meg, ≤ 40% LVEF, akik standard kezelésben részesültek β-AB, ACE inhibitorok / ARB-k és MCR antagonisták nem tárta fel a rozuvasztatin további hatását a prognózisra ... Ugyanakkor a rozuvasztatin -kezelés CHF -ben szenvedő betegeknél viszonylag biztonságos volt. Ezért, ha sztatin kezelést írtak elő koszorúér -betegségben szenvedő betegnek a CHF tüneteinek kialakulása előtt, akkor a sztatin terápia folytatható.
A közvetett antikoagulánsok alkalmazása nem javasolt CHF -ben és sinus ritmusban szenvedő betegeknél.
Hozzászólások. A vizsgálat eredményei szerint a közvetett antikoagulánsok WARCEF -ben történő alkalmazása nem befolyásolja a sinus ritmusú CHF -ben szenvedő betegek prognózisát és morbiditását a placebóval és az aszpirinnel összehasonlítva, szemben az AF -ben szenvedő betegekkel.
A közvetlen renin-gátlók (az ACE-gátlók / ARB-k, a β-AB és az MCR-antagonisták kiegészítő terápiájaként) nem ajánlottak a CHF-betegek bármely csoportjának kezelésére.
A III. Ajánlás erőssége (B bizonyíték szint).
Hozzászólások. Az aliszkirennel befejezett vizsgálatok eredményei (ASTRONAUT - betegek a szívelégtelenség dekompenzációja után, magas kockázatú; ALTITUDE - cukorbetegségben szenvedő betegek, korán abbahagyták) azt jelzik, hogy a közvetlen renin -gátlók nem járnak további pozitív hatással a CHF -betegek prognózisára és kórházi ápolására, valamint a hipotenzió fokozott kockázata hiperkalémia és veseelégtelenség, különösen cukorbetegségben szenvedő betegeknél.
3,1,5 Terápia, amelynek használata veszélyes lehet, és nem ajánlott krónikus szívelégtelenségben szenvedő betegek II-IV. Funkcionális osztályában és csökkent balkamrai ejekciós frakcióban.
A tiazolidindionok (glitazonok nem ajánlottak CHF -ben szenvedő betegeknek), mivel folyadékretenciót okoznak, és emiatt növelik a dekompenzáció kockázatát.A III. Ajánlás erőssége (A bizonyíték szint).
A legtöbb BMCC-t (dilithiazem, verapamil **, rövid hatású dihidropiridinek) nem ajánlott HF-ben alkalmazni, mivel negatív inotróp hatás van jelen, ami hozzájárul a dekompenzáció kialakulásához CHF-es betegeknél.
A III. Ajánlás erőssége (bizonyítási szint C).
Hozzászólások. Kivételt képeznek a felodipin és az amlodipin **, amelyek nem befolyásolják a CHF -ben szenvedő betegek prognózisát (PRAISE I és II; V - HeFT III).
A nem-szteroid gyulladáscsökkentők és a COX-2-gátlók alkalmazása nem javasolt CHF-ben, mivel az NSAID-ok és a COX-2-gátlók nátrium- és folyadékvisszatartást váltanak ki, ami növeli a dekompenzáció kockázatát CHF-ben szenvedő betegeknél.
A III. Ajánlás erőssége (B bizonyíték szint).
A RAAS „hármas” blokádja bármilyen kombinációban: ACE -gátlók + AMKR + ARB -k (vagy közvetlen renin -gátlók) nem ajánlott CHF -ben szenvedő betegek kezelésében, mivel magas a hyperkalaemia, a vesefunkció romlása és a hypotensio kockázata.
A III. Ajánlás erőssége (bizonyítási szint C).
Az I. osztályú antiaritmiás szerek nem javasoltak CHF -ben szenvedő betegeknek, mivel növelik a hirtelen halál kockázatát LV szisztolés diszfunkcióban szenvedő betegeknél.
A III. Ajánlás erőssége (A bizonyíték szint).
3,1,6 Krónikus szívelégtelenségben és kamrai aritmiában szenvedő betegek kezelésének jellemzői.
A kamrai aritmiákat kiváltó tényezők korrekciója javasolt (az elektrolit -zavarok korrekciója, a kamrai ritmuszavarokat kiváltó gyógyszerek visszavonása, az ischaemia okozta kamrai tachycardia revaszkularizációja).Ajánlott az ACE-gátlók (vagy ARB-k), a béta-blokkolók, az AMKR és a Valsartan + Sakubitril adagjának optimalizálása CHF-sPV-ben szenvedő betegeknél.
Az ICD (implantálható kardioverter defibrillátor) vagy a CPT-D (kardiális reszinkronizációs terápia-defibrillátor) beültetése ajánlott a CHF-sPF-ben szenvedő betegek egy meghatározott csoportjának (lásd 6. fejezet).
Az I. ajánlás erőssége (A bizonyíték szint).
A CDI -ben szenvedő betegeknél (vagy azoknál, akik nem kaphatnak ICD -beültetést) a visszatérő VA -epizódok kezelésének eldöntésekor több lehetőséget is figyelembe kell venni, beleértve a kockázati tényező korrekcióját, a CHF -terápia optimalizálását, az amiodaront **, a katéter ablációt és a CRT -t ( szív újraszinkronizációs terápia) ...
A IIa. Ajánlás erőssége (bizonyítási szint C).
Az antiaritmiás gyógyszerek rutinszerű alkalmazása nem javasolt CHF -ben és tünetmentes VA -ban szenvedő betegeknél biztonsági okokból (CHF -dekompenzáció, proaritmogén hatás vagy halál).
A III. Ajánlás erőssége (A bizonyíték szint).
Az aritmiaellenes szerek (IA, IC osztályok) és a dronedaron alkalmazása szisztolés CHF -ben szenvedő betegeknél nem ajánlott a kamrai tachycardia paroxizmusának megelőzésére.
A III. Ajánlás erőssége (A bizonyíték szint).
Hozzászólások. Az amiodaron ** (általában béta-blokkolókkal kombinálva) alkalmazható a tüneti VA megelőzésére, de szem előtt kell tartani, hogy az ilyen terápia ellenkező hatást gyakorolhat a prognózisra, különösen súlyos CHF-sPV betegeknél.
3,1,7 Krónikus szívelégtelenségben és pitvarfibrillációban szenvedő betegek kezelésének jellemzői.
Az LVEF -től függetlenül minden CHF -ben és pitvarfibrillációban (AF) szenvedő betegnek, különösen az újonnan jelentett AF -epizód vagy az AF paroxizmális formája esetén, a következőket kell elvégeznie:azonosítani a potenciálisan korrigálható okokat (hypo- vagy hyperthyreosis, elektrolit-zavarok, ellenőrizetlen magas vérnyomás, mitrális billentyű-hibák) és provokáló tényezőket (műtét, légúti fertőzés, asztma / krónikus obstruktív tüdőbetegség, akut miokardiális ischaemia, alkoholfogyasztás) taktika betegkezelés;
felmérni a stroke kockázatát és az antikoaguláns terápia szükségességét;
értékelje a kamrai összehúzódások gyakoriságát és azok ellenőrzésének szükségességét;
értékelje az AF és a CHF tüneteit.
További információkért tekintse meg az AF -ben szenvedő betegek kezelésére vonatkozó útmutatót.
Az ACE-gátlókkal, ARB-kkel, béta-blokkolókkal és MCR-antagonistákkal történő kezelés csökkentheti az AF előfordulását, ellentétben az ivabradinnal **. A CRT nincs jelentős hatással az AF előfordulására.
Az amiodaron ** csökkenti az AF előfordulását, farmakológiai kardioverzióhoz használatos, a legtöbb betegnél elősegíti a szinuszritmus fenntartását a kardioverzió után, és felhasználható a paroxizmális AF-ben szenvedő betegek tüneteinek ellenőrzésére, ha a béta-blokkoló kezelés hatástalan.
Ajánlások krónikus szívelégtelenségben és magas kamrai frekvenciájú pitvarfibrillációban szenvedő betegek kezdeti kezelésére akut vagy krónikus helyzetben.
Sürgősségi elektromos kardioverzió ajánlott, ha az AF hemodinamikai instabilitást eredményezett a beteg klinikai állapotának javítása érdekében.
Az I. ajánlás erőssége (bizonyítási szint C).
A CHF IV FC -ben szenvedő betegeknél az AHF kezelése mellett az amiodaron ** vagy a digoxin ** intravénás bólusos alkalmazása ajánlott a legtöbb betegnél a kamrai frekvencia (VFR) csökkentése érdekében.
A CHF I-III FC-ben szenvedő betegeknél a béta-blokkolók orális alkalmazása biztonságos, és a PSR szabályozásának első sorában ajánlott, feltéve, hogy a beteg euvolemiás állapotban van.
Az I. ajánlás erőssége (A bizonyíték szint).
CHF I-III FC osztályú betegeknél a digoxin ** ajánlott magas RR esetén, annak ellenére, hogy béta-blokkolókat szed, vagy ha a béta-blokkolók kinevezése lehetetlen vagy ellenjavallt.
A IIa ajánlás erőssége (B bizonyíték szint).
Bizonyos esetekben ajánlott az AV csomó katétereltávolítása a szívfrekvencia szabályozására és a tünetek javítására azoknál a betegeknél, akik refrakter vagy nem reagálnak az intenzív farmakológiai terápiára a ritmus vagy a szívfrekvencia szabályozására, tekintettel arra, hogy ezek a betegek pacemakertől függenek.
A dronedaron -kezelés nem javasolt a szívritmuszavarban szenvedő betegek szívverésének szabályozására. A III. Ajánlás erőssége (A bizonyíték szint).
Az elektromos kardioverzió vagy a gyógyszer által kiváltott kardioverzió amiodaronnal ** ajánlott azoknak a betegeknek, akiknek CHF tünetei tartósak, az optimális gyógyszeres kezelés és a pulzusszám megfelelő szabályozása ellenére, a beteg tüneteinek / klinikai állapotának javítása érdekében.
A IIb ajánlás erőssége (B bizonyíték szint).
Az AF rádiófrekvenciás ablációja ajánlott a szinuszritmus helyreállításához és a tünetek javításához azokban a betegekben, akiknél az optimális orvosi kezelés és a pulzusszám megfelelő ellenőrzése ellenére tartós tünetek és / vagy CHF jelei vannak, a tünetek / klinikai állapot javítása érdekében.
A IIb ajánlás erőssége (B bizonyíték szint).
Az amiodaron ** ajánlott a sikeres elektromos kardioverzió előtt (és után) a sinus ritmus fenntartása érdekében.
A IIb ajánlás erőssége (B bizonyíték szint).
A drronedaron nem ajánlott ritmusszabályozásra, mivel növeli a szív- és érrendszeri kórházi kezelés és a halál kockázatát az FC III-IV-ben szenvedő betegeknél.
A III. Ajánlás erőssége (A bizonyíték szint).
Az I. osztályú antiaritmiás szerek nem ajánlottak CHF -ben szenvedő betegeknek, mivel növelik a halál kockázatát.
A III. Ajánlás erőssége (A bizonyíték szint).
3,1,8 A thromboemboliás szövődmények megelőzésének és kezelésének jellemzői szívelégtelenségben szenvedő betegeknél.
A CHF -ben szenvedő beteg vizsgálatának tartalmaznia kell a tromboembóliás szövődmények (TEO) kialakulásának lehetséges forrásait és kockázati tényezőit azonosító intézkedéseket. Kötelező továbbá a vesefunkció (kreatinin -clearance vagy glomeruláris szűrési sebesség) felmérése, amelynek megsértése a kockázati tényezők további kockázati tényezője, és számos antitrombotikus gyógyszer dózisának módosítását igényli.A vénás megvalósíthatósági vizsgálatok profilaxisa ajánlott azoknak a betegeknek, akik akut HF -ben vagy súlyos dekompenzált CHF -ben (III. Vagy IV. FC) kórházba kerülnek, valamint ha a CHF -t további kockázati tényezőkkel kombinálják (lásd 13. táblázat), és egyéb indikációk esetén nem kapnak antikoagulánsokat.
Az I. ajánlás erőssége (A bizonyíték szint).
Hozzászólások. Ellenjavallatok hiányában a választott eszközök közé tartozik az antikoagulánsok - frakcionálatlan heparin (napi 5000 U 2-3 -szor / nap; az APTT szabályozása nem szükséges), az enoxaparin (40 mg 1 alkalommal / nap) szubkután adagolása.
A vénás megvalósíthatósági vizsgálatok gyógyszeres profilaxisának időtartama 6 és 21 nap között kell legyen (a teljes motoros aktivitás helyreállításáig vagy a kiürítésig, attól függően, hogy melyik következik be előbb). Abban az esetben, ha vérzéses, nagy vérzésveszélyű vagy más antikoagulánsok alkalmazása ellenjavallata van, a vénás TEO megelőzésének mechanikai módszereit (kompressziós harisnya vagy az alsó végtagok szakaszos pneumatikus kompressziója) kell alkalmazni. Nem ajánlott az objektív módszerek széles körben történő alkalmazása a mélyvénás trombózis diagnosztizálására (az alsó végtagok vénáinak kompressziós ultrahangvizsgálata és mások) a vénás megvalósíthatósági vizsgálat tünetei nélküli betegeknél.
13. táblázat. Kockázatértékelés és indikációk meghatározása a vénás megvalósíthatósági vizsgálatok megelőzésére kórházi, nem sebészeti betegeknél - a megelőzés ≥4 pontszámmal javasolt.
| Rizikó faktor | Pontszám |
| Aktív rák (áttétek és / vagy kemoterápia vagy sugárkezelés)< 6 месяцев назад) | 3 |
| Vénás megvalósíthatósági tanulmányok története (kivéve a felszíni vénás trombózist) | 3 |
| Korlátozott mobilitás (ágynyugalom a WC -n való tartózkodással ≥3 napig) a beteg korlátozása vagy az orvos utasítása miatt | 3 |
| Ismert trombofília (antitrombin, fehérje C vagy S hibák, V faktor Leiden, protrombin G20210A mutáció, antifoszfolipid szindróma) | 3 |
| Trauma és / vagy műtét ≤ 1 hónapja | 2 |
| Életkor ≥70 év | 1 |
| Szív- és / vagy légzési elégtelenség | 1 |
| Miokardiális infarktus vagy ischaemiás stroke | 1 |
| Akut fertőzés és / vagy reumatológiai betegség | 1 |
| Elhízás (BMI ≥30 kg / m2) | 1 |
| A hormonpótló terápia vagy az orális fogamzásgátlók folyamatos alkalmazása | 1 |
BMI testtömeg -index.
Szívbillentyű protézisek.
A szívbillentyű mechanikus protézisének jelenlétében CHF -ben szenvedő betegnél ajánlatos K -vitamin antagonistát használni határozatlan ideig (egy életen át) a nemzetközi normalizált arány (INR) ellenőrzése alatt, monoterápiaként vagy kombináció kis dózisú acetilszalicilsavval ** (75-100 mg / nap) ...
Az I. ajánlás erőssége (A bizonyíték szint).
Hozzászólások. A cél INR a protézis típusától, helyzetétől, a megvalósíthatósági tanulmányok további kockázati tényezőinek jelenlététől és az acetilszalicilsav egyidejű használatától függ. A K -vitamin antagonista korlátlan ideig tartó (egész életen át tartó) alkalmazása INR kontroll alatt szintén kimutatható a szívbillentyűk biológiai protézisének jelenlétében csökkent LVEF -értékű betegeknél (.
Nem ajánlott új orális antikoagulánsok (apixaban, rivaroxaban **, dabigatran **, edoxaban (az Orosz Föderációban nem regisztrált és nem használt)) alkalmazása.
Szívhibák.
Azok a betegek, akiknél hemodinamikai szempontból jelentős mitralis billentyűhiba van, és trombus van a bal pitvarban, megelőzve az artériás TEC-t vagy pitvarfibrillációt, javasoljuk, hogy határozatlan ideig (egy életen át) K-vitamin antagonistát kapjanak, amelynek cél-INR értéke 2-3.
Az I. ajánlás erőssége (A bizonyíték szint).
Hozzászólások. Hasonló megközelítés alkalmazható a bal pitvar átmérőjének kifejezett növekedésével (55 mm).
Pitvarfibrilláció.
A pitvarfibrillációban szenvedő betegeknél, akiknek szívbillentyű-készülékének reumatikus elváltozásai vannak (elsősorban mitralis stenosis), javasoljuk, hogy határozatlan ideig (egy életen át) K-vitamin antagonistát kapjanak, amelynek cél-INR értéke 2-3.
Az I. ajánlás erőssége (A bizonyíték szint).
Új, szájon át szedett antikoagulánsok (apixaban, rivaroxaban **, dabigatran **, edoxaban (az Orosz Föderációban nem regisztrált és nem használt)) alkalmazása nem javasolt legalább mérsékelt mitralis stenosisban szenvedő betegeknél.
A II I. ajánlás erőssége (B bizonyíték szint).
A tromboembóliás szövődmények és a vérzéses szövődmények kialakulásának kockázatának megállapításához ajánlott a CHA2DS2-VASc és a HAS-BLED skála használata.
Az I. ajánlás erőssége (B bizonyíték szint).
Hozzászólások. A stroke-megelőzés és az artériás megvalósíthatósági vizsgálatok szükségességét a nem-billentyűs pitvarfibrilláció esetében a CHA2DS2-VASc pontszámok összege határozza meg.
Skála C H A 2 DS 2. VASc - pangásos szívelégtelenség, magas vérnyomás, életkor (75 év felett), cukorbetegség, stroke (stroke / TIA / szisztémás embólia), érrendszeri betegség), életkor (65–74 éves), nemi kategória - (nő ).
HAS skála. BLED - Magas vérnyomás, Rendellenes vese -májfunkció, Stroke (stroke), Vérzési anamnézis vagy hajlam (vérzés vagy hajlam), Labilis nemzetközi normalizált arány (labilis INR), Idősek (65 év) (65 év felett), Kábítószer vagy alkohol egyidejűleg (bizonyos drogok vagy alkoholok függősége).
Orális antikoaguláns terápia a thromboemboliás szövődmények megelőzésére minden olyan paroxizmális vagy perzisztens / állandó AF-ben szenvedő betegnek ajánlott, akinek 2 vagy több pontja van a CHA2DS2-VASc skálán, ellenjavallatok hiányában és a választott betegkezelési stratégiától (szívfrekvencia) függetlenül vezérlés és ritmusszabályozás).
Az I. ajánlás erőssége (A bizonyíték szint).
Hozzászólások. Ugyanakkor, egy adott beteg sajátosságaitól függően, a rendelkezésre állástól függően kiválaszthatók a cél -INR -értékkel rendelkező K -vitamin antagonisták, és nem valvularis pitvarfibrilláció, súlyos veseelégtelenség és egyéb ellenjavallatok hiányában új orális antikoagulánsok - apixaban napi 2 -szer 5 mg -os dózisban (ha rendelkezésre áll, a három tényező közül legalább kettő - életkor 80 év vagy év, testtömeg ≤ 60 kg, kreatinin ≥ 133 μmol / l, kreatinin -clearance 15-29 ml / perc - az adag naponta kétszer 2,5 mg -ra kell csökkenteni); dabigatrán-etexilát ** [199] napi kétszeri 110 vagy 150 mg-os dózisban (óvatosan, ha a kreatinin-clearance 30-49 ml / perc, ellenjavallt, ha a kreatinin-clearance 30 ml / perc alatt van), életkora ≥80 év, a vesefunkció mérsékelt csökkenése (CC 30-50 ml / perc), a P-glikoprotein inhibitorok egyidejű alkalmazása, vagy a gasztrointesztinális vérzésre utaló jelzés növelheti a vérzés kockázatát, ezért azoknál a betegeknél, kockázati tényezők, az orvos belátása szerint a napi adag csökkentése akár napi kétszeri 110 mg -ig is lehetséges; rivaroxaban ** [200] napi 20 mg -os dózisban (kreatinin -clearance -el)< 50-30 мл/мин доза должна быть уменьшена до 15 мг 1 раз/сут).
Azoknál a betegeknél, akik szívelégtelenségben és nem szelepes AF-ben szenvednek, és akik a CHA2DS2-VASc skála alapján rendelkeznek véralvadásgátló kezelésre vonatkozó indikációkkal, ajánlott új orális antikoagulánsokat felírni, de nem warfarint, mivel alacsonyabb a stroke, a vérzéses koponyaűri szövődmények és a halál kockázata , annak ellenére, hogy nagyobb a gasztrointesztinális vérzés kockázata.
Az ajánlás erőssége Ia (bizonyíték szint B).
3,1,9 Krónikus szívelégtelenségben és egyidejű patológiában szenvedő betegek kezelése.
Az egyidejű patológia jelenléte CHF -ben szenvedő betegnél befolyásolhatja kezelésének jellemzőit. Ennek több oka is van. Először is, más szervi elváltozások jelenléte CHF -ben szenvedő betegben jelentős kedvezőtlen prognosztikai tényező lehet. Másodszor, a szükséges gyógyszeres kezelés hátrányosan befolyásolhatja a CHF lefolyását vagy az egyidejű betegségeket. Végül, ha a gyógyszerek több csoportját együttesen alkalmazzák, akkor a gyógyszerek közötti súlyos kölcsönhatások kimutathatók. Komoly érv az a tény is, hogy nagyon gyakran a randomizált klinikai vizsgálatokban a CHF és más szervek és rendszerek betegségeinek kombinációját nem vizsgálták kifejezetten. Ez az ilyen betegek kezelésével kapcsolatos bizonyítékokon alapuló információk hiányához vezet, és nagyon gyakran a kezelési algoritmusok csak a szakértők véleményén alapulnak ebben a kérdésben. Meg kell jegyezni, hogy az ilyen betegcsoportok kezelésében a diagnózis és a kezelés valamennyi általános megközelítését alkalmazzák, az alább ismertetett speciális helyzetek kivételével.Artériás hipertónia.
Az artériás hipertónia jelenleg a CHF egyik fő etiológiai tényezője. Bebizonyosodott, hogy a vérnyomáscsökkentő terápia jelentősen javítja a CHF kimenetelét és tüneteit.
Az ACE -gátlókat (intolerancia esetén - ARB -k), béta -blokkolókat vagy AMKR -t (vagy kombinációt) ajánlják a vérnyomás csökkentésére, mint első, második és harmadik terápiás sort, mivel bizonyított hatékonyságuk van csökkent LVEF esetén. (csökkenti a halálozás és a kórházi kezelés kockázatát a CH miatt).
Az I. ajánlás erőssége (A bizonyíték szint).
Hozzászólások. Ez a terápia biztonságos azoknál a CHF -es betegeknél is, akiknek tartós LVEF -je van.
A tiazid diuretikumokat (vagy hurok diuretikumokat, ha a beteg már szed tiazid diuretikumokat) javasolják a vérnyomáscsökkentő terápia fokozására, az ACE-gátlók (ARB-k helyett ACE-gátlók helyett, de nem együtt!) Elégtelen vérnyomáscsökkentő hatásával, béta-blokkolók és AMCR CHF.
Az I. ajánlás erőssége (bizonyítási szint C).
Az amlodipin ** kinevezése ajánlott a vérnyomáscsökkentő terápia fokozására, az ACE-gátlók (ARB-k helyett ACE-gátlók, de nem együtt!), Béta-blokkolók, AMCR-ek és diuretikumok elégtelen vérnyomáscsökkentő hatásával.
Az I. ajánlás erőssége (A bizonyíték szint).
A felodipin kinevezése ajánlott a vérnyomáscsökkentő terápia fokozására, az ACE-gátlók (ARB-k helyett ACE-gátlók helyett, de nem együtt!), Béta-blokkolók, AMCR-ek és diuretikumok elégtelen vérnyomáscsökkentő hatásával.
A IIa ajánlás erőssége (B bizonyíték szint).
A legtöbb BMCC (dilithiazem, verapamil **, rövid hatású dihidropiridin) nem ajánlott CHF-ben szenvedő betegeknek.
A III. Ajánlás erőssége (bizonyítási szint C).
Hozzászólások. A BMCC -k negatív inotrop hatással rendelkeznek, ami hozzájárul a CHF dekompenzációjának kialakulásához.
A moxonidin nem ajánlott CHF -ben szenvedő betegeknek.
A III. Ajánlás erőssége (B bizonyíték szint).
Betöltés ...