Pendarahan abnormal selama masa pubertas. Menstruasi yang banyak selama masa pubertas. Tahap I. Menghentikan pendarahan

Perdarahan uterus abnormal

Urgensi masalah.

Klasifikasi ketidakteraturan menstruasi.

Etiologi.

Kriteria diagnostik NMC.

Taktik, prinsip perawatan konservatif dan bedah.

Pencegahan, rehabilitasi.

Di jantung ketidakteraturan menstruasi primer dan sekunder, peran utama adalah faktor hipotalamus, menurut skema: pubertas adalah proses pembentukan ritme sekresi luliberin dari ketidakhadirannya sepenuhnya (dalam pramenarch), diikuti oleh bertahap peningkatan frekuensi dan amplitudo impuls sampai ritme wanita dewasa terbentuk. Pada tahap awal, tingkat sekresi RG-HT tidak cukup untuk onset menarche, kemudian untuk ovulasi, dan kemudian untuk pembentukan korpus luteum yang lengkap. Bentuk sekunder ketidakteraturan menstruasi pada wanita, yang berlangsung sesuai dengan jenis insufisiensi korpus luteum, anovulasi, oligomenore, amenore, dianggap sebagai tahap dari satu proses patologis, yang manifestasinya tergantung pada sekresi luliberin (Leyendecker G., 1983) . Dalam menjaga ritme sekresi HT, peran utama adalah estradiol dan progesteron.

Dengan demikian, sintesis gonadotropin (HT) dikendalikan oleh GnRH hipotalamus dan steroid ovarium perifer melalui mekanisme umpan balik positif dan negatif. Contoh umpan balik negatif adalah peningkatan sekresi FSH pada awal siklus menstruasi sebagai respons terhadap penurunan kadar estradiol. Di bawah pengaruh FSH, pertumbuhan dan pematangan folikel terjadi: proliferasi sel granulosa; sintesis reseptor LH pada permukaan sel granulosa; sintesis aromatase yang terlibat dalam metabolisme androgen menjadi estrogen; mempromosikan ovulasi dalam hubungannya dengan LH. Di bawah pengaruh LH, androgen disintesis dalam sel teka folikel; sintesis estradiol dalam sel granulosa dari folikel dominan; stimulasi ovulasi; sintesis progesteron dalam sel granulosa lutein. Ovulasi terjadi ketika tingkat maksimum estradiol tercapai di folikel praovulasi, yang melalui mekanisme umpan balik positif, merangsang pelepasan LH dan FSH praovulasi oleh kelenjar hipofisis. Ovulasi terjadi 10-12 jam setelah puncak LH atau 24-36 jam setelah puncak estradiol. Setelah ovulasi, sel-sel granulosa mengalami luteinisasi dengan pembentukan korpus luteum, di bawah pengaruh LH yang mensekresi progesteron.

Pembentukan struktural korpus luteum selesai pada hari ke 7 setelah ovulasi, selama periode ini terjadi peningkatan terus menerus dalam konsentrasi hormon seks dalam darah.

Setelah ovulasi pada fase II siklus, terjadi peningkatan konsentrasi progesteron dalam darah dibandingkan dengan tingkat basal (hari ke 4-5 siklus menstruasi) 10 kali. Untuk mendiagnosis disfungsi reproduksi, konsentrasi hormon dalam darah ditentukan pada fase II siklus: progesteron dan estradiol, aksi gabungan hormon-hormon ini menyediakan persiapan endometrium untuk implantasi blastokista; globulin pengikat steroid seks (PSGS), yang sintesisnya terjadi di hati di bawah pengaruh insulin, testosteron, dan estradiol. Albumin terlibat dalam pengikatan steroid seks. Metode imunologi untuk mempelajari hormon darah didasarkan pada penentuan bentuk aktif hormon steroid yang tidak terkait dengan protein.

Anomali menstruasi adalah bentuk paling umum dari gangguan reproduksi.

Pendarahan rahim abnormal (AMB) - merupakan kebiasaan untuk menyebut keluarnya darah di luar menstruasi atau perdarahan menstruasi patologis (lebih dari 7-8 hari untuk durasi lebih dari 80 ml dalam hal kehilangan darah untuk seluruh periode menstruasi) .

AMK dapat menjadi gejala berbagai patologi sistem reproduksi atau penyakit somatik. Paling sering, perdarahan uterus adalah manifestasi klinis dari penyakit dan kondisi berikut:

Kehamilan (rahim dan ektopik, serta penyakit trofoblas).

Mioma uteri (mioma submukosa atau interstisial dengan pertumbuhan nodus sentripital).

Penyakit onkologis (kanker rahim).

Penyakit radang organ genital (endometritis).

Proses hiperplastik (polip endometrium dan endoserviks).

Endometriosis (adeiomiosis, endometriosis genital eksternal)

Penggunaan kontrasepsi (IUD).

Endokrinopati (sindrom anovulasi kronis - PCOS)

Penyakit somatik (penyakit hati).

10. Penyakit darah, termasuk koagulopati (trombositopenia, trombositopati, penyakit von Willebrand, leukemia).

11. Perdarahan uterus disfungsional.

Perdarahan uterus disfungsional (UBH) - pelanggaran fungsi menstruasi, dimanifestasikan oleh perdarahan uterus (menoragia, metroragia), di mana tidak ada perubahan nyata pada alat kelamin. Patogenesis mereka didasarkan pada gangguan fungsional regulasi hipotalamus-hipofisis dari siklus menstruasi, sebagai akibatnya ritme dan tingkat perubahan sekresi hormon, anovulasi dan gangguan transformasi siklik endometrium terbentuk.

Dengan demikian, DMC didasarkan pada pelanggaran ritme dan produksi hormon gonadotropik dan hormon ovarium. DMC selalu disertai dengan perubahan morfologi pada rahim.

DMC selalu merupakan diagnosis eksklusi

Dalam struktur umum penyakit ginekologi, DMK adalah 15-20%. Sebagian besar kasus DMC terjadi 5-10 tahun sebelum menopause atau setelah menarche, ketika sistem reproduksi tidak stabil.

Fungsi menstruasi diatur oleh korteks serebral, struktur supra-hipotalamus, hipotalamus, kelenjar pituitari, ovarium rahim. Ini adalah sistem yang kompleks dengan umpan balik ganda; untuk fungsi normalnya, kerja semua tautan yang terkoordinasi dengan baik diperlukan.

Poin utama dalam mekanisme fungsi sistem endokrin, yang mengatur siklus menstruasi, adalah ovulasi, sebagian besar DMC terjadi dengan latar belakang anovulasi.

DMC adalah patologi fungsi menstruasi yang paling umum, ditandai dengan perjalanan yang berulang, menyebabkan gangguan fungsi reproduksi, perkembangan proses hiperplastik di rahim dan kelenjar susu. DMC berulang menyebabkan penurunan aktivitas sosial dan penurunan kualitas hidup seorang wanita, disertai dengan gangguan mental (neurosis, depresi, gangguan tidur) dan fisiologis (sakit kepala, kelemahan, pusing karena anemia).

DMK adalah penyakit polietiologis, yang merupakan jenis respons khusus sistem reproduksi terhadap dampak faktor perusak.

Pendarahan rahim, tergantung pada usia wanita, dibedakan:

1. Pendarahan remaja atau pubertas - pada anak perempuan selama masa pubertas.

2. Pendarahan pra-menopause pada usia 40-45 tahun.

3. Menopause - 45-47 tahun;

4. Postmenopause - perdarahan pada wanita menopause setahun atau lebih setelah menopause, penyebab paling umum adalah tumor rahim.

Dengan keadaan fungsi menstruasi:

Menoragia

Metroragia

Menometroragia

Etiologi dan patogenesis DMC kompleks dan multifaset.

Penyebab DMC:

faktor psikogenik dan stres

kelelahan mental dan fisik

keracunan akut dan kronis dan bahaya pekerjaan

proses inflamasi panggul kecil

disfungsi kelenjar endokrin.

Dalam patogenesis mekanisme berikut terlibat dalam perdarahan uterus:

1. pelanggaran aktivitas kontraktil rahim dengan mioma, endometriosis, penyakit radang;

gangguan pada suplai vaskular endometrium, yang penyebabnya mungkin proses hiperplastik endometrium, gangguan hormonal;

pelanggaran pembentukan trombus pada pasien dengan cacat pada sistem hemostasis, terutama pada hubungan mikrosirkulasi-trombosit, dengan pembentukan trombus dalam jumlah yang lebih kecil dibandingkan dengan endometrium normal, serta sebagai akibat dari aktivasi sistem fibrinolitik;

Gangguan regenerasi endometrium dengan penurunan aktivitas hormonal ovarium atau karena alasan intrauterin.

Ada 2 kelompok besar perdarahan uterus:

ovulasi ( karena penurunan progesteron) . Tergantung pada perubahan ovarium, 3 jenis DMC berikut dibedakan:

A. Memperpendek fase pertama dari siklus;

B. Pemendekan fase kedua dari siklus - hipoluteinisme;

v. Perpanjangan fase kedua dari siklus adalah hiperluteinisme.

Perdarahan uterus anovulasi disebabkan oleh penurunan estrogen ( persistensi folikel dan atresia folikel) .

Pendarahan rahim selalu terjadi dengan latar belakang penurunan kadar hormon steroid.

Klinik untuk perdarahan uterus ovulasi:

mungkin pendarahan yang menyebabkan anemia;

mungkin ada pendarahan sebelum menstruasi;

bercak setelah menstruasi;

mungkin ada bercak di tengah siklus;

keguguran dan infertilitas.

Ginekologi: buku teks / BI Baisov dkk.; ed. G.M. Savelyeva, V.G. Breusenko. - Edisi ke-4, Pdt. dan tambahkan. - 2011 .-- 432 hal. : Saya akan.

Bab 6. Pendarahan rahim pada masa pubertas

Pendarahan rahim pada masa pubertas (Perdarahan rahim) - perdarahan patologis yang disebabkan oleh penyimpangan penolakan endometrium pada gadis remaja dengan gangguan produksi siklik hormon steroid dari saat menstruasi pertama hingga 18 tahun. Transmisi manual merupakan 20-30% dari semua penyakit ginekologi pada masa kanak-kanak.

Etiologi dan Patogenesis. Inti dari transmisi manual adalah pelanggaran fungsi siklik dari sistem hipotalamus-hipofisis-ovarium. Akibatnya, ritme sekresi hormon pelepas, FSH dan LH berubah, folikulogenesis di ovarium terganggu dan, akibatnya, terjadi perdarahan uterus.

Dengan latar belakang perubahan dishormonal pada ovarium, pertumbuhan dan pematangan beberapa folikel dimulai, yang mengalami atresia. Dalam proses pertumbuhannya di dalam tubuh, hiperestrogenisme relatif, itu. tingkat estrogen tidak melebihi tingkat normal, tetapi korpus luteum tidak ada, sehingga rahim hanya di bawah pengaruh estrogen. Disfungsi hormonal juga dapat menyebabkan bertahannya satu folikel, dan karena itu korpus luteum tidak terbentuk. Pada saat yang sama, tingkat estrogen, yang memiliki efek pada endometrium, secara signifikan lebih tinggi dari biasanya - hiperestrogenisme absolut.

Kista folikel sering terbentuk di ovarium (82,6%), lebih jarang - kista korpus luteum (17,4%). Terlepas dari hiperestrogenisme relatif atau absolut, selaput lendir rahim tidak ditolak tepat waktu (pada hari-hari menstruasi) dan mengalami transformasi hiperplastik - hiperplasia kelenjar-kistik berkembang. Tidak ada fase sekresi di selaput lendir, pertumbuhannya yang berlebihan menyebabkan malnutrisi dan penolakan. Penolakan dapat disertai dengan pendarahan yang banyak atau peregangan dari waktu ke waktu.

Dengan transmisi manual berulang, hiperplasia atipikal mungkin terjadi.

Gangguan regulasi hormonal pada anak perempuan dengan transmisi manual dipromosikan oleh stres mental dan fisik, terlalu banyak bekerja, kondisi hidup yang tidak menguntungkan, hipovitaminosis, disfungsi kelenjar tiroid dan (atau) korteks adrenal. Baik penyakit menular akut dan kronis (campak, batuk rejan, cacar air, gondok, rubella, infeksi virus pernapasan akut dan terutama tonsilitis yang sering, tonsilitis kronis) sangat penting dalam pengembangan transmisi manual. Selain itu, komplikasi pada ibu selama kehamilan mungkin penting.

kehamilan, persalinan, penyakit menular orang tua, pemberian makanan buatan.

Gambaran klinis terdiri dari munculnya perdarahan dari saluran genital setelah penundaan menstruasi untuk jangka waktu 14-16 hari hingga 1,5-6 bulan. Ketidakteraturan menstruasi seperti ini terkadang muncul segera setelah menarche, terkadang dalam 2 tahun pertama. Pada 1/3 anak perempuan, mereka dapat diulang. Pendarahan bisa banyak dan menyebabkan anemia, kelemahan, dan pusing. Jika pendarahan seperti itu berlanjut selama beberapa hari, gangguan pembekuan darah dari jenis sindrom DIC dapat terjadi untuk kedua kalinya, dan kemudian pendarahan semakin meningkat. Pada beberapa pasien, perdarahan mungkin sedang, tidak disertai anemia, tetapi berlangsung selama 10-15 hari atau lebih.

Transmisi manual tidak tergantung pada korespondensi kalender dan usia tulang, serta pada perkembangan karakteristik seksual sekunder.

Diagnostik Penularan secara manual dilakukan setelah hemostasis atas dasar penentuan tingkat dan sifat perubahan sistem reproduksi.

Diagnosis ditegakkan berdasarkan data riwayat (tertunda menstruasi) dan munculnya perdarahan dari saluran genital. Adanya anemia dan keadaan sistem pembekuan darah ditentukan oleh penelitian laboratorium (tes darah klinis, koagulogram, termasuk jumlah trombosit, waktu tromboplastik parsial teraktivasi, waktu perdarahan dan waktu koagulasi; tes darah biokimia). Tingkat hormon (FSH, LH, prolaktin, estrogen, progesteron, kortisol, testosteron, TSH, T 3, T 4) ditentukan dalam serum darah, dan tes diagnostik fungsional dilakukan. Dianjurkan untuk berkonsultasi dengan spesialis - ahli saraf, ahli endokrin, dokter mata (kondisi fundus, penentuan bidang pandang warna). Di antara periode menstruasi, dianjurkan untuk mengukur suhu basal. Dengan siklus menstruasi fase tunggal, suhu basal monoton.

Untuk menilai kondisi ovarium dan endometrium, ultrasound dilakukan, dengan selaput dara yang utuh - menggunakan sensor dubur.

Bagi mereka yang aktif secara seksual, metode pilihan adalah penggunaan probe vagina. Pada echogram pada pasien dengan transmisi manual, sedikit kecenderungan peningkatan volume ovarium pada periode antara perdarahan terungkap. Tanda-tanda klinis dan ekografi dari folikel persisten: pembentukan eko-negatif dari bentuk bulat dengan diameter 2 hingga 5 cm, dengan kontur yang jelas di satu atau kedua ovarium.

Setelah menghentikan pendarahan, perlu untuk mengetahui lesi dominan sistem regulasi reproduksi seakurat mungkin. Untuk tujuan ini, perkembangan karakteristik seksual sekunder dan usia tulang, perkembangan fisik dinilai, rontgen tengkorak dengan proyeksi pelana Turki digunakan; EchoEG, EEG; sesuai indikasi - CT atau MRI (untuk mengecualikan tumor hipofisis); echografi kelenjar adrenal dan kelenjar tiroid.

Ultrasonografi, terutama dengan Doppler, disarankan untuk dilakukan dalam dinamika, karena memungkinkan untuk memvisualisasikan folikel atretik dan persisten, folikel matang, ovulasi, dan pembentukan korpus luteum.

Perbedaan diagnosa Transmisi manual dilakukan terutama dengan aborsi yang dimulai dan tidak lengkap, yang mudah dikecualikan dengan bantuan ultrasound. Pendarahan rahim selama masa pubertas tidak hanya fungsional; mereka juga bisa menjadi gejala penyakit lain. Salah satu tempat pertama ditempati oleh purpura trombositopenik autoimun idiopatik (penyakit Werlhof). Dibentuk dalam tubuh autoantibodi terhadap trombosit menghancurkan faktor yang paling penting dari pembekuan darah dan menyebabkan perdarahan. Patologi bawaan ini terjadi dengan periode remisi dan deteriorasi. Anak perempuan dengan penyakit Werlhof, sejak kecil, menderita mimisan, pendarahan akibat luka dan memar, setelah pencabutan gigi. Menstruasi pertama pada pasien dengan penyakit Werlhof berubah menjadi perdarahan, yang berfungsi sebagai tanda diagnostik diferensial. Pada kulit pasien, biasanya, banyak memar, petechiae terlihat. Sejarah dan penampilan pasien membantu dalam menegakkan diagnosis penyakit Werlhof. Diagnosis diklarifikasi berdasarkan tes darah: penurunan jumlah trombosit<70-100 г/л, увеличение времени свертывания крови, длительность кровотечения, изменение показателей коагулограммы. Иногда определяется не только тромбоцитопения (пониженное число тромбоцитов), но и тромбастения (функциональная неполноценность тромбоцитов). При выявлении болезни Верльгофа и других заболеваний крови лечение осуществляется совместно с гематологами. Используемые при этом большие дозы дексаметазона могут приводить к аменорее на период лечения.

MKPP dapat merupakan hasil dari perubahan inflamasi pada organ genital internal, termasuk lesi tuberkulosis pada endometrium, kanker serviks dan tubuh rahim (jarang).

Perlakuan perdarahan uterus dilakukan dalam 2 tahap. Pada tahap 1, hemostasis dilakukan, pada terapi ke-2 yang ditujukan untuk mencegah terulangnya perdarahan dan mengatur siklus menstruasi.

Saat memilih metode hemostasis, perlu mempertimbangkan kondisi umum pasien dan jumlah kehilangan darah. Pasien dengan anemia ringan (kadar Hb> 100 g/L, hematokrit> 30%) dan tidak adanya hiperplasia endometrium menurut pemeriksaan USG diobati dengan terapi hemostatik simtomatik. Resepkan agen pereduksi rahim: oksitosin, obat hemostatik (etamzilate, asam traneksamat, Ascorutin ). Efek hemostatik yang baik diberikan oleh kombinasi terapi ini dengan fisioterapi - arus termodulasi sinusoidal yang diterapkan ke area nodus simpatis serviks (2 prosedur per hari selama 3-5 hari), serta dengan akupunktur atau elektropun-ktura .

Jika terapi hemostatik simtomatik tidak efektif, hemostasis hormonal dilakukan dengan obat kombinasi estrogen-progestasional monofasik (rigevidon *, marvelon *, regulon *, dll.), yang diresepkan 1 tablet setiap jam (tidak lebih dari 5 tablet). Pendarahan berhenti, sebagai suatu peraturan, dalam 1 hari. Kemudian dosis secara bertahap dikurangi menjadi 1 tablet per hari. Perjalanan pengobatan dilanjutkan selama 10 hari (short course) atau 21 hari. Keluarnya haid

setelah menghentikan asupan estrogen-progestogen, mereka moderat dan berakhir dalam 5-6 hari.

Dengan perdarahan yang lama dan banyak, bila ada gejala anemia dan hipovolemia, lemas, pusing, dengan kadar Hb<70 г/л и гематокрите <20% показан хирургический гемостаз - раздельное диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии с тщательным гистологическим исследованием соскоба. Во избежание разрывов девственную плеву обкалывают 0,25% раствором прокаина с 64 ЕД гиалуронида-зы (лидаза *). Пациенткам с нарушением свертывающей системы крови раздельное диагностическое выскабливание не проводится. Гемостаз осуществляют комбинированными эстроген-гестагенными препаратами, при необходимости (по рекомендации гематологов) - в сочетании с глюкокор-тикостероидами.

Bersamaan dengan perawatan konservatif atau bedah, perlu untuk melakukan terapi antianemia lengkap: preparat besi (maltofer , fenul di dalam, venofer intravena); cyanocobala-min (vitamin B12 ) dengan asam folat; piridoksin (vitamin B 6 ) di dalam, asam askorbat (vitamin C ), rutoside (rutin ). Sebagai upaya terakhir (tingkat Hb<70 г/л, гематокрит <25%) переливают компоненты крови - свежезамороженную плазму и эритроцитную массу.

Untuk mencegah terulangnya perdarahan setelah hemostasis lengkap dengan latar belakang pengobatan simtomatik dan hemostatik, disarankan untuk melakukan terapi vitamin siklik: selama 3 bulan dari hari ke-5 hingga hari ke-15 siklus, asam folat diresepkan - 1 tablet 3 kali sehari, asam glutamat - 1 tablet 3 kali sehari, piridoksin - larutan 5%, 1 ml intramuskular, vitamin E - 300 mg setiap hari, dan dari hari ke-16 hingga ke-25 siklus - asam askorbat - 0,05 g 2-3 sekali sehari, tiamin (vitamin B 1 ) - larutan 5%, 1 ml secara intramuskular. Untuk pengaturan fungsi menstruasi, elektroforesis endonasal lithium, piridoksin, prokain, elektroforesis juga digunakan. Pencegahan perdarahan setelah hemostasis hormonal terdiri dari penggunaan obat kombinasi estrogen-progestasional monofasik (novinet *, mersilon *, logest *, jess *) - masing-masing 1 tablet, mulai dari hari pertama siklus menstruasi (dalam 21 hari), atau gestagens - dydrogesterone (dufa-ston *) 10-20 mg per hari dari tanggal 16 hingga 25 selama 2-3 bulan, diikuti dengan terapi vitamin siklik. Pasien dengan proses endometrium hiperplastik setelah kuretase, serta setelah hemostasis hormonal, harus dicegah dari kekambuhan. Untuk ini, obat estrogen-progestogen atau progestogen murni diresepkan (tergantung pada perubahan ovarium - atresia atau persistensi folikel). Langkah-langkah peningkatan kesehatan umum, pengerasan, nutrisi yang baik, sanitasi fokus infeksi sangat penting.

Pendarahan rahim pada masa pubertas (Perdarahan rahim) - perdarahan patologis yang disebabkan oleh penyimpangan penolakan endometrium pada remaja perempuan dengan gangguan produksi siklik hormon steroid seks dari saat menstruasi pertama hingga 18 tahun.

Kode ICD-10

N92.2 Menstruasi yang banyak selama masa pubertas

N93.8 Perdarahan uterus dan vagina abnormal lain yang ditentukan

Epidemiologi

Frekuensi perdarahan uterus selama pubertas dalam struktur penyakit ginekologi masa kanak-kanak dan remaja bervariasi dari 10 hingga 37,3%. Lebih dari 50% dari semua kunjungan gadis remaja ke ginekolog berhubungan dengan perdarahan uterus selama masa pubertas. Hampir 95% dari semua perdarahan vagina selama masa pubertas disebabkan oleh transmisi manual. Paling sering, perdarahan uterus terjadi pada remaja putri selama 3 tahun pertama setelah menarche.

Penyebab pendarahan rahim saat pubertas

Penyebab utama perdarahan uterus saat pubertas adalah imaturitas sistem reproduksi pada usia yang mendekati menarche (sampai 3 tahun). Gadis remaja dengan perdarahan uterus memiliki defek umpan balik negatif pada ovarium dan daerah hipotalamus-hipofisis dari sistem saraf pusat. Peningkatan kadar estrogen karakteristik pubertas tidak menyebabkan penurunan sekresi FSH di dalamnya, yang pada gilirannya merangsang pertumbuhan dan perkembangan banyak folikel sekaligus. Mempertahankan sekresi FSH yang lebih tinggi dari normal berfungsi sebagai faktor yang menghambat pemilihan dan perkembangan folikel dominan dari banyak folikel rongga yang matang secara bersamaan.

Kurangnya ovulasi dan produksi progesteron selanjutnya oleh korpus luteum menyebabkan efek konstan estrogen pada organ target, termasuk endometrium. Ketika endometrium yang berproliferasi meluap ke rongga rahim, gangguan trofik terjadi di beberapa daerah, diikuti oleh penolakan lokal dan perdarahan. Pendarahan didukung oleh peningkatan produksi prostaglandin dalam proliferasi endometrium jangka panjang. Tidak adanya ovulasi yang berkepanjangan dan efek progesteron secara signifikan meningkatkan risiko perdarahan uterus selama masa pubertas, sementara bahkan satu ovulasi yang tidak disengaja sudah cukup untuk menstabilkan endometrium untuk sementara dan lebih menyelesaikan penolakannya tanpa perdarahan.

Gejala pendarahan rahim saat pubertas

Ada kriteria berikut untuk perdarahan uterus selama masa pubertas.

Durasi perdarahan dari vagina kurang dari 2 atau lebih dari 7 hari dengan latar belakang pemendekan (kurang dari 21-24 hari) atau pemanjangan (lebih dari 35 hari) siklus menstruasi.
Kehilangan darah lebih dari 80 ml atau secara subjektif lebih terasa dibandingkan dengan menstruasi normal.
Adanya perdarahan intermenstruasi atau postcoital.
Kurangnya patologi struktural endometrium.
Konfirmasi siklus menstruasi anovulasi selama permulaan perdarahan uterus (konsentrasi progesteron dalam darah vena pada hari ke 21-25 siklus menstruasi kurang dari 9,5 nmol / l, suhu basal monofasik, tidak adanya folikel praovulasi menurut ekografi) .

Formulir

Klasifikasi internasional yang diterima secara resmi dari perdarahan uterus selama masa pubertas belum dikembangkan. Saat menentukan jenis perdarahan uterus pada gadis remaja, serta pada wanita usia reproduksi, fitur klinis perdarahan uterus (polimenore, metroragia, dan menometroragia) diperhitungkan.

Menoragia (hipermenore) disebut perdarahan uterus pada pasien dengan ritme menstruasi yang dipertahankan, di mana durasi perdarahan melebihi 7 hari, kehilangan darah lebih dari 80 ml dan ada sejumlah kecil gumpalan darah pada perdarahan yang melimpah, munculnya gangguan hipovolemik pada hari-hari menstruasi dan adanya anemia defisiensi besi sedang dan berat.
Polimenore - perdarahan uterus yang terjadi dengan latar belakang siklus menstruasi yang pendek secara teratur (kurang dari 21 hari).
Metroragia dan menometroragia adalah perdarahan uterus yang tidak memiliki ritme, sering terjadi setelah interval oligomenore dan ditandai dengan peningkatan perdarahan secara berkala dengan latar belakang perdarahan yang sedikit atau sedang.

Diagnosis perdarahan uterus saat pubertas

Diagnosis perdarahan uterus selama masa pubertas dibuat setelah mengecualikan penyakit yang tercantum di bawah ini.

Pengakhiran kehamilan secara spontan (pada anak perempuan yang aktif secara seksual).
Penyakit rahim (fibroid, polip endometrium, endometritis, anastomosis arteri-vena, endometriosis, adanya kontrasepsi intrauterin, sangat jarang adenokarsinoma dan sarkoma uterus).
Patologi vagina dan serviks (trauma, benda asing, proses neoplastik, kutil eksofitik, polip, vaginitis).
Penyakit ovarium (indung telur polikistik, kelelahan dini, tumor dan formasi mirip tumor).
Penyakit darah [penyakit von Willebrand dan defisiensi faktor hemostasis plasma lainnya, penyakit Werlhof (purpura trombositopenik idiopatik), trombastenia Glyantsman-Negeli, Bernard-Soulier, Gaucher, leukemia, anemia aplastik, anemia defisiensi besi].
Penyakit endokrin (hipotiroidisme, hipertiroidisme, penyakit Addison atau Cushing, hiperprolaktinemia, bentuk hiperplasia adrenal kongenital pascapubertas, tumor adrenal, sindrom pelana Turki kosong, versi mosaik dari sindrom Turner).
Penyakit sistemik (penyakit hati, gagal ginjal kronis, hipersplenisme).
Alasan iatrogenik - kesalahan aplikasi: ketidakpatuhan dengan dosis dan rejimen pemberian, resep obat yang tidak masuk akal yang mengandung steroid seks wanita, dan penggunaan jangka panjang dalam dosis tinggi obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID), agen antiplatelet dan antikoagulan, psikotropika, antikonvulsan dan warfarin, kemoterapi.

Anamnesis dan pemeriksaan fisik

Mengumpulkan anamnesa.
Pemeriksaan fisik.
- Perbandingan derajat perkembangan fisik dan pubertas menurut Tanner dengan standar usia.
- Vaginoskopi dan data pemeriksaan memungkinkan untuk mengecualikan keberadaan benda asing di vagina, kutil, lichen planus, neoplasma vagina dan serviks. Kaji keadaan mukosa vagina, saturasi estrogen.
  - Tanda-tanda hiperestrogenisme: lipatan yang jelas pada mukosa vagina, selaput dara yang berair, bentuk serviks yang silindris, gejala pupil yang positif, garis-garis lendir yang melimpah dalam cairan darah.
  - Hipoestrogenemia ditandai dengan selaput lendir vagina berwarna merah muda pucat; lipatannya diekspresikan dengan buruk, selaput dara tipis, serviks berbentuk subkonikal atau kerucut, berdarah tanpa lendir.
Penilaian kalender menstruasi (menocyclogram).
Klarifikasi karakteristik psikologis pasien.

Penelitian laboratorium

Tes darah umum untuk menentukan konsentrasi hemoglobin, jumlah trombosit dilakukan pada semua pasien dengan perdarahan uterus selama masa pubertas.
Tes darah biokimia: studi tentang konsentrasi glukosa, kreatinin, bilirubin, urea, besi serum, trans-ferin dalam darah.
Hemostasiogram (penentuan waktu tromboplastin parsial teraktivasi, indeks protrombin, waktu rekalsifikasi teraktivasi) dan penilaian waktu perdarahan memungkinkan untuk mengecualikan patologi kotor dari sistem pembekuan darah.
Penentuan -subunit chorionic gonadotropin dalam darah pada gadis yang aktif secara seksual.
Studi konsentrasi hormon dalam darah: TSH dan T bebas untuk memperjelas fungsi kelenjar tiroid; estradiol, testosteron, dehydroepiandrosterone sulfate, LH, FSH, insulin, C-peptide untuk menyingkirkan PCOS; 17-hydroxyprogesterone, testosteron, dehydroepiandrosterone sulfate, ritme sirkadian sekresi kortisol untuk menyingkirkan hiperplasia adrenal kongenital; prolaktin (setidaknya 3 kali) untuk menyingkirkan hiperprolaktinemia; progesteron serum pada hari ke 21 (dengan siklus menstruasi 28 hari) atau pada hari ke 25 (dengan siklus menstruasi 32 hari) untuk mengkonfirmasi sifat anovulasi dari perdarahan uterus.
Tes toleransi karbohidrat untuk PCOS dan kelebihan berat badan (indeks massa tubuh adalah 25 kg / m 2 ke atas).

Penelitian instrumental

Mikroskopi apusan dari vagina (pewarnaan Gram) dan PCR dari bahan yang diperoleh dengan mengikis dari dinding vagina dilakukan untuk mendiagnosis klamidia, gonore, mikoplasmosis.
Ultrasonografi organ panggul memungkinkan Anda untuk mengklarifikasi ukuran rahim dan keadaan endometrium untuk mengecualikan kehamilan, malformasi rahim (uterus bertanduk dua, pelana), patologi tubuh rahim dan endometrium (adenomiosis, mioma uteri, polip atau hiperplasia, adenomatosis dan kanker endometrium, endometritis, cacat reseptor endometrium, dll. sinekia intrauterin), mengevaluasi ukuran, struktur dan volume ovarium, mengecualikan kista fungsional (folikel, kista korpus luteum, memicu ketidakteraturan menstruasi berdasarkan jenis perdarahan uterus, baik dengan latar belakang memperpendek durasi siklus menstruasi, dan dengan latar belakang penundaan awal menstruasi hingga 2-4 minggu dengan kista korpus luteum) dan formasi volumetrik di pelengkap rahim.
Histeroskopi diagnostik dan kuretase rongga rahim pada remaja jarang digunakan dan digunakan untuk memperjelas keadaan endometrium ketika tanda-tanda ultrasonografi polip endometrium atau saluran serviks terdeteksi.

Indikasi untuk berkonsultasi dengan spesialis lain

Konsultasi dengan ahli endokrin diindikasikan jika ada kecurigaan patologi tiroid (gejala klinis hipotiroidisme atau hipertiroidisme, pembesaran difus atau nodul kelenjar tiroid pada palpasi).
Konsultasi dengan ahli hematologi diperlukan pada permulaan perdarahan uterus selama pubertas dengan menarche, indikasi sering mimisan, terjadinya petechiae dan hematoma, peningkatan perdarahan dengan luka, luka dan manipulasi bedah, ketika peningkatan waktu perdarahan terdeteksi.
Konsultasi dengan phthisiatrician diindikasikan untuk perdarahan uterus pada masa pubertas dengan latar belakang kondisi subfebrile persisten yang berkepanjangan, perdarahan asiklik, sering disertai dengan rasa sakit, tanpa adanya agen infeksi patogen di saluran kemih, limfositosis relatif atau absolut di saluran kemih. tes darah umum, sampel tuberkulin positif.
Konsultasi dengan terapis harus dilakukan untuk perdarahan uterus selama masa pubertas dengan latar belakang penyakit sistemik kronis, termasuk penyakit ginjal, hati, paru-paru, sistem kardiovaskular, dll.

Perbedaan diagnosa

Tujuan utama dari diagnosis banding perdarahan uterus selama masa pubertas adalah untuk mengklarifikasi faktor etiologi utama yang memicu perkembangan penyakit. Di bawah ini adalah penyakit yang membedakan perdarahan uterus selama pubertas.

Komplikasi kehamilan pada remaja yang aktif secara seksual. Pertama-tama, data keluhan dan anamnesis diklarifikasi, yang memungkinkan untuk mengecualikan kehamilan yang terganggu atau pendarahan setelah aborsi, termasuk pada anak perempuan yang menyangkal kontak seksual. Pendarahan lebih sering terjadi setelah penundaan singkat menstruasi selama lebih dari 35 hari, lebih jarang dengan pemendekan siklus menstruasi kurang dari 21 hari atau pada waktu yang mendekati menstruasi yang diharapkan. Dalam riwayat, sebagai aturan, ada indikasi hubungan seksual pada siklus menstruasi sebelumnya. Pasien melaporkan keluhan pembengkakan kelenjar susu, mual. Keluarnya darah, biasanya banyak, menggumpal, dengan potongan jaringan, seringkali menyakitkan. Tes kehamilan positif (penentuan subunit dari chorionic gonadotropin dalam darah pasien).
Defek sistem pembekuan darah. Untuk mengecualikan cacat pada sistem pembekuan darah, riwayat keluarga (kecenderungan perdarahan pada orang tua) dan riwayat hidup (mimisan, waktu perdarahan yang berkepanjangan selama prosedur bedah, kejadian petechiae dan hematoma yang sering dan tidak masuk akal) dipastikan. Pendarahan rahim, sebagai suatu peraturan, memiliki karakter menoragia, dimulai dengan menarche. Data pemeriksaan (kulit pucat, memar, petechiae, warna ikterik pada telapak tangan dan langit-langit atas, hirsutisme, striae, jerawat, vitiligo, tanda lahir ganda, dll) dan metode penelitian laboratorium (koagulogram, hitung darah lengkap, tromboelastogram, penentuan konsentrasi faktor utama pembekuan darah) memungkinkan untuk mengkonfirmasi patologi sistem hemostasis.
Polip serviks dan corpus uteri. Pendarahan uterus biasanya asiklik, dengan celah pendek berwarna terang; debit sedang, sering dengan helai lendir. Ultrasonografi sering mengungkapkan hiperplasia endometrium (ketebalan endometrium dengan latar belakang perdarahan 10-15 mm) dengan formasi hyperechoic dengan berbagai ukuran. Diagnosis dikonfirmasi oleh data histeroskopi dan pemeriksaan histologis selanjutnya dari pembentukan endometrium jarak jauh.
Adenomiosis. Perdarahan uterus pubertas dengan latar belakang adenomiosis ditandai dengan dismenore parah, perdarahan bercak berkepanjangan dengan warna coklat yang khas sebelum dan sesudah menstruasi. Diagnosis dikonfirmasi oleh hasil USG pada fase 1 dan 2 dari siklus menstruasi dan histeroskopi (pada pasien dengan sindrom nyeri parah dan tanpa adanya efek terapi obat).
Penyakit radang pada organ panggul. Sebagai aturan, perdarahan uterus bersifat asiklik, terjadi setelah hipotermia, tanpa perlindungan, terutama hubungan seksual yang tidak disengaja atau promiscuous (promiskuitas) pada remaja yang aktif secara seksual, dengan latar belakang eksaserbasi nyeri panggul kronis. Terganggu oleh rasa sakit di perut bagian bawah, disuria, hipertermia, keputihan patologis yang banyak di luar menstruasi, memperoleh bau yang tajam dan tidak menyenangkan dengan latar belakang perdarahan. Ketika pemeriksaan rekto-abdomen mengungkapkan rahim melunak yang membesar, jaringan pucat di daerah pelengkap rahim; penelitian yang dilakukan biasanya menyakitkan. Data pemeriksaan bakteriologis (mikroskopi apusan dengan pewarnaan Gram, pemeriksaan keputihan untuk mengetahui adanya infeksi menular seksual menggunakan PCR, pemeriksaan bakteriologis bahan dari forniks posterior vagina) membantu memperjelas diagnosis.
Cedera pada vulva atau benda asing di vagina. Untuk diagnosis diperlukan data anamnesis dan hasil vulvovaginoskopi.
Sindrom ovarium polikistik. Dengan adanya perdarahan uterus pada masa pubertas pada penderita PCOS yang sedang berkembang, disertai keluhan keterlambatan menstruasi, pertumbuhan rambut yang berlebihan, jerawat pada wajah, dada, bahu, punggung, bokong dan paha, terdapat indikasi menarche kemudian dengan ketidakteraturan menstruasi yang progresif yaitu oligomenore. Tipe.
Pembentukan ovarium yang memproduksi hormon. Pendarahan rahim selama masa pubertas mungkin merupakan gejala pertama tumor penghasil estrogen atau tumor ovarium. Klarifikasi diagnosis dimungkinkan setelah USG organ genital dengan penentuan volume dan struktur ovarium dan konsentrasi estrogen dalam darah vena.
Disfungsi tiroid. Perdarahan uterus selama pubertas terjadi, sebagai suatu peraturan, pada pasien dengan hipotiroidisme subklinis atau klinis. Pasien mengeluh kedinginan, bengkak, penambahan berat badan, kehilangan ingatan, kantuk, depresi. Dalam hipotiroidisme, palpasi dan ultrasound dengan penentuan volume dan fitur struktural kelenjar tiroid dapat mengungkapkan pembesarannya, dan pemeriksaan pasien - adanya kulit subikterik kering, jaringan pucat, bengkak pada wajah, lidah membesar, bradikardia, peningkatan dalam waktu relaksasi refleks tendon dalam. Untuk memperjelas keadaan fungsional kelenjar tiroid, dimungkinkan untuk menentukan kandungan TSH, T 4 bebas dalam darah.
Hiperprolaktinemia. Untuk mengecualikan hiperprolaktinemia sebagai penyebab perdarahan uterus selama masa pubertas, pemeriksaan dan palpasi kelenjar susu dengan klarifikasi sifat pelepasan dari puting susu, penentuan kandungan prolaktin dalam darah, rontgen tulang tengkorak dengan studi target ukuran dan konfigurasi sadel Turki atau MRI otak ditampilkan. Pengobatan percobaan dengan obat dopaminomimetik pada pasien dengan perdarahan uterus selama pubertas, akibat hiperprolaktinemia, membantu memulihkan ritme dan sifat menstruasi dalam waktu 4 bulan.

Pengobatan pendarahan rahim saat pubertas

Indikasi rawat inap:

Pendarahan rahim yang melimpah (banyak) yang tidak berhenti dengan terapi obat.
Penurunan konsentrasi hemoglobin yang mengancam jiwa (di bawah 70–80 g / l) dan hematokrit (di bawah 20%).
Perlunya perawatan bedah dan transfusi darah.

Pengobatan non-obat untuk pendarahan rahim selama masa pubertas

Tidak ada data yang mengkonfirmasi kelayakan terapi non-obat pada pasien dengan perdarahan uterus selama masa pubertas, kecuali untuk situasi yang memerlukan intervensi bedah.

Terapi obat untuk perdarahan uterus selama masa pubertas

Tujuan umum terapi obat untuk perdarahan uterus selama masa pubertas adalah:

Menghentikan pendarahan untuk menghindari sindrom hemoragik akut.
Stabilisasi dan koreksi siklus menstruasi dan keadaan endometrium.
Terapi antianemia.

Obat-obatan berikut digunakan:

Pada tahap pertama pengobatan, disarankan untuk menggunakan inhibitor transisi plasminogen ke plasmin (asam traneksamat dan aminokaproat). Intensitas perdarahan menurun karena penurunan aktivitas fibrinolitik plasma darah. Asam traneksamat diresepkan secara oral dengan dosis 5 g 3-4 kali sehari dengan perdarahan yang banyak sampai perdarahan berhenti sepenuhnya. Mungkin pemberian intravena 4-5 g obat selama satu jam pertama, kemudian pemberian obat tetes dengan dosis 1 g / jam selama 8 jam. Dosis harian total tidak boleh melebihi 30 g. penggunaan estrogen, kemungkinan komplikasi tromboemboli tinggi. Dimungkinkan untuk menggunakan obat dalam dosis 1 g 4 kali sehari dari hari ke-1 hingga ke-4 menstruasi, yang mengurangi volume kehilangan darah hingga 50%.

Penurunan signifikan kehilangan darah pada pasien dengan menoragia diamati dengan penggunaan NSAID, COC monofasik, dan danazol.

Danazol sangat jarang digunakan pada pasien dengan perdarahan uterus selama masa pubertas karena efek samping yang parah (mual, suara menjadi kasar, rambut rontok dan peningkatan rasa berminyak, munculnya jerawat dan hirsutisme).
NSAID (ibuprofen, diklofenak, indometasin, nimesulide, dll.) mempengaruhi metabolisme asam arakidonat, mengurangi produksi prostaglandin dan tromboksan di endometrium, mengurangi volume kehilangan darah selama menstruasi hingga 30-38%. Ibuprofen diresepkan dengan dosis 400 mg setiap 4-6 jam (dosis harian 1200-3200 mg) pada hari-hari menoragia. Namun, peningkatan dosis harian dapat menyebabkan peningkatan waktu protrombin yang tidak diinginkan dan konsentrasi ion litium dalam darah. Efektivitas NSAID sebanding dengan asam aminokaproat dan COC. Untuk meningkatkan efektivitas terapi hemostatik, penggunaan kombinasi NSAID dan terapi hormonal dibenarkan. Namun, jenis terapi kombinasi ini dikontraindikasikan pada pasien dengan hiperprolaktinemia, kelainan struktural organ genital dan patologi tiroid.
Kontrasepsi oral dosis rendah dengan progestogen modern (desogestrel dengan dosis 150 mcg, gestoden dengan dosis 75 mcg, dienogest dengan dosis 2 mg) lebih sering digunakan pada pasien dengan perdarahan uterus yang banyak dan asiklik. Etinilestradiol dalam komposisi KOK memberikan efek hemostatik, dan progestogen menstabilkan stroma dan lapisan basal endometrium. Untuk menghentikan pendarahan, hanya COC monofasik yang diresepkan.
- Ada banyak skema penggunaan KOK untuk tujuan hemostatik pada pasien dengan perdarahan uterus. Skema berikut sering direkomendasikan: 1 tablet 4 kali sehari selama 4 hari, kemudian 1 tablet 3 kali sehari selama 3 hari, kemudian 1 tablet 2 kali sehari, lalu 1 tablet sehari sampai akhir paket ke-2 obat. Di luar perdarahan, untuk mengatur siklus menstruasi, kontrasepsi oral diresepkan untuk 3-6 siklus, 1 tablet per hari (asupan 21 hari, istirahat 7 hari). Durasi terapi hormon tergantung pada tingkat keparahan anemia defisiensi besi awal dan tingkat pemulihan kandungan hemoglobin. Penggunaan KOK dalam rejimen ini dikaitkan dengan sejumlah efek samping yang serius: peningkatan tekanan darah, tromboflebitis, mual dan muntah, dan alergi. Selain itu, kesulitan muncul dalam pemilihan terapi antianemia yang tepat.
- Sebuah alternatif dapat dipertimbangkan penggunaan dosis rendah COC monophasic dalam dosis setengah tablet setiap 4 jam sebelum timbulnya hemostasis lengkap, karena konsentrasi maksimum obat dalam darah dicapai 3-4 jam setelah pemberian oral. obat dan berkurang secara signifikan dalam 2-3 jam berikutnya, ini berkisar antara 60 hingga 90 mcg, yang lebih dari 3 kali lebih sedikit dibandingkan dengan rejimen pengobatan yang digunakan secara tradisional. Pada hari-hari berikutnya, dosis harian COC dikurangi - setengah tablet sehari. Dengan penurunan dosis harian menjadi 1 tablet, disarankan untuk terus minum obat, dengan mempertimbangkan konsentrasi hemoglobin. Sebagai aturan, durasi siklus pertama asupan COC tidak boleh kurang dari 21 hari, dihitung dari hari pertama sejak timbulnya hemostasis hormonal. Dalam 5-7 hari pertama minum obat, peningkatan sementara ketebalan endometrium dimungkinkan, yang mengalami regresi tanpa perdarahan dengan pengobatan lanjutan.
- Di masa depan, untuk mengatur ritme menstruasi dan mencegah terulangnya perdarahan uterus, kontrasepsi oral diresepkan sesuai dengan skema standar (kursus 21 hari dengan istirahat 7 hari di antaranya). Pada semua pasien yang meminum obat sesuai dengan skema yang dijelaskan, terjadi penghentian perdarahan dalam 12-18 jam sejak awal masuk dan toleransi yang baik tanpa adanya efek samping. Secara patogenetik, penggunaan KOK dalam kursus singkat tidak dibenarkan (masing-masing 10 hari dalam fase ke-2 dari siklus termodulasi atau dalam rejimen 21 hari hingga 3 bulan).
Jika perlu untuk mempercepat penghentian perdarahan yang mengancam jiwa, obat lini pertama pilihan adalah estrogen terkonjugasi yang diberikan secara intravena dengan dosis 25 mg setiap 4-6 jam sampai perdarahan berhenti sepenuhnya, yang terjadi pada hari pertama. Dimungkinkan untuk menggunakan estrogen terkonjugasi dalam bentuk tablet dengan dosis 0,625-3,75 g setiap 4-6 jam sampai perdarahan berhenti total dengan pengurangan dosis bertahap selama 3 hari ke depan menjadi dosis 0,675 mg / hari atau estradiol menurut skema serupa dengan dosis awal 4 mg / hari ... Setelah menghentikan pendarahan, progestogen diresepkan.
Di luar perdarahan, untuk mengatur siklus menstruasi, estrogen terkonjugasi diresepkan secara oral dengan dosis 0,675 mg / hari atau estradiol dengan dosis 2 mg / hari selama 21 hari dengan penambahan progesteron wajib selama 12-14 hari. fase ke-2 dari siklus termodulasi.
Dalam beberapa kasus, terutama pada pasien dengan reaksi merugikan yang parah, intoleransi atau kontraindikasi terhadap penggunaan estrogen, Anda hanya dapat meresepkan progesteron. Kemanjuran rendah progesteron dosis rendah dicatat dengan latar belakang perdarahan uterus yang banyak, terutama pada fase ke-2 siklus menstruasi dengan menoragia. Pasien dengan perdarahan berat ditunjukkan progesteron dosis tinggi (medroksiprogesteron asetat 5-10 mg, progesteron mikronisasi 100 mg, atau didrogesteron 10 mg), atau setiap 2 jam untuk perdarahan yang mengancam jiwa, atau 3-4 kali sehari untuk perdarahan berat. tetapi bukan pendarahan yang mengancam jiwa sampai pendarahan berhenti. Setelah menghentikan pendarahan, obat-obatan diresepkan 2 kali sehari, 2 tablet tidak lebih dari 10 hari, karena perpanjangan pemberian dapat menyebabkan pendarahan berulang. Reaksi penarikan progestogen, sebagai suatu peraturan, dimanifestasikan oleh perdarahan yang banyak, yang seringkali membutuhkan penggunaan hemostasis simtomatik. Untuk mengatur siklus menstruasi pada menoragia, medroksiprogesteron dapat diresepkan dengan dosis 5-10-20 mg / hari, dydrogesterone - dengan dosis 10-20 mg per hari, atau progesteron mikronisasi - dengan dosis 300 mg per hari pada fase kedua (dalam kasus fase insufisiensi luteal), atau dengan dosis masing-masing 20, 20 dan 300 mg / hari, jenis obat dari hari ke-5 hingga hari ke-25 dari siklus menstruasi (dengan menoragia ovulasi ). Pada pasien dengan perdarahan uterus anovulasi, progestogen harus diresepkan pada fase ke-2 dari siklus menstruasi dengan latar belakang penggunaan estrogen yang konstan. Dimungkinkan untuk menggunakan progesteron dalam bentuk mikron dalam dosis harian 200 mg selama 12 hari sebulan dengan latar belakang terapi estrogen berkelanjutan.

Pendarahan lanjutan dengan latar belakang hemostasis hormonal merupakan indikasi histeroskopi untuk memperjelas keadaan endometrium.

Semua pasien dengan perdarahan uterus selama masa pubertas ditunjukkan suplemen zat besi untuk mencegah perkembangan anemia defisiensi besi. Efisiensi tinggi penggunaan besi sulfat dalam kombinasi dengan asam askorbat dengan dosis 100 mg besi besi per hari telah terbukti. Dosis harian besi sulfat dipilih dengan mempertimbangkan konsentrasi hemoglobin dalam darah. Kriteria pemilihan preparat besi yang tepat untuk anemia defisiensi besi adalah perkembangan krisis retikulositik (peningkatan 3 kali lipat jumlah retikulosit 7-10 hari setelah dimulainya pemberian). Terapi antianemia dilakukan setidaknya selama 1-3 bulan. Garam besi harus digunakan dengan hati-hati pada pasien dengan patologi gastrointestinal bersamaan.

Pendarahan rahim saat pubertas (MCB) - gangguan fungsional yang terjadi selama tiga tahun pertama setelah menarche, yang disebabkan oleh penyimpangan dalam aktivitas terkoordinasi sistem fungsional yang mempertahankan homeostasis, dimanifestasikan dalam pelanggaran korelasi di antara mereka di bawah pengaruh faktor kompleks.

SINONIM

Perdarahan uterus selama pubertas, perdarahan uterus disfungsional, perdarahan uterus juvenil.

Kode ICD-10
N92.2 Menstruasi berat pada masa pubertas (perdarahan banyak dengan permulaan menstruasi, perdarahan siklus pubertas - menoragia, perdarahan asiklik pubertas - metroragia).

EPIDEMIOLOGI

Frekuensi ICPP dalam struktur penyakit ginekologi masa kanak-kanak dan remaja berkisar antara 10 hingga 37,3%.
Penularan manual adalah alasan umum kunjungan remaja putri ke dokter kandungan. Mereka juga menyumbang 95% dari semua perdarahan uterus selama masa pubertas. Paling sering, perdarahan uterus terjadi pada remaja putri selama tiga tahun pertama setelah menarche.

PENYARINGAN

Dianjurkan untuk melakukan skrining penyakit dengan bantuan tes psikologis di antara pasien yang sehat, terutama siswa dan mahasiswa berprestasi dari institusi dengan tingkat pendidikan tinggi (gimnasium, bacaan, kelas profesional, institut, universitas). Kelompok risiko terjadinya penularan manual harus mencakup remaja putri dengan penyimpangan perkembangan fisik dan seksual, menarche dini, menstruasi berat dengan menarche.

KLASIFIKASI

Tidak ada klasifikasi internasional yang diterima secara resmi dari ICIE.

Tergantung pada perubahan fungsional dan morfologis di ovarium, ada:

perdarahan uterus ovulasi;
perdarahan uterus anovulasi.

Pada masa pubertas, perdarahan asiklik anovulasi yang paling umum disebabkan oleh atresia atau, lebih jarang, persistensi folikel.

Tergantung pada gambaran klinis perdarahan uterus, jenis berikut dibedakan.

Menoragia (hipermenore) - perdarahan uterus pada pasien dengan ritme menstruasi yang dipertahankan, dengan durasi perdarahan lebih dari 7 hari dan kehilangan darah di atas 80 ml. Pada pasien seperti itu, sejumlah kecil gumpalan darah dalam pelepasan darah yang melimpah, munculnya gangguan hipovolemik pada hari-hari menstruasi dan tanda-tanda anemia defisiensi besi sedang hingga berat biasanya diamati.
Polimenore - perdarahan uterus yang terjadi dengan latar belakang siklus menstruasi yang pendek secara teratur (kurang dari 21 hari).
Metroragia dan menometroragia adalah perdarahan uterus yang tidak memiliki ritme, sering terjadi setelah periode oligomenore dan ditandai dengan peningkatan perdarahan secara berkala dengan latar belakang perdarahan yang sedikit atau sedang.

Tergantung pada tingkat konsentrasi estradiol dalam plasma darah, transmisi manual dibagi menjadi beberapa jenis berikut:

hipoestrogenik;
normestrogenik.

Tergantung pada fitur klinis dan laboratorium dari transmisi manual, ada bentuk khas dan atipikal.

ETIOLOGI

MKPP adalah penyakit multifaktorial; perkembangannya tergantung pada interaksi kompleks faktor acak dan reaktivitas individu organisme. Yang terakhir ditentukan oleh genotipe dan fenotipe, yang terbentuk dalam proses ontogenesis setiap orang. Sebagai faktor risiko terjadinya transmisi manual, paling sering disebut kondisi seperti psikogenia akut atau stres psikologis yang berkepanjangan, kondisi lingkungan yang tidak menguntungkan di tempat tinggal, hipovitaminosis. Insufisiensi makanan, obesitas, dan kekurangan berat badan juga dapat menjadi faktor pemicu transmisi manual. Lebih tepat untuk menganggap faktor-faktor yang tidak menguntungkan ini bukan sebagai penyebab, tetapi sebagai fenomena yang memprovokasi. Peran utama dan paling mungkin dalam terjadinya perdarahan adalah berbagai jenis kelebihan beban psikologis dan trauma psikologis akut (hingga 70%).

PATOGENESIS

Ketidakseimbangan homeostasis pada remaja dikaitkan dengan perkembangan respons nonspesifik terhadap stres, mis. beberapa keadaan (infeksi, faktor fisik atau kimia, masalah sosial dan psikologis), menyebabkan ketegangan sumber daya adaptif tubuh. Sebagai mekanisme implementasi sindrom adaptasi umum, sumbu utama regulasi hormonal diaktifkan - "kelenjar hipotalamus-hipofisis-adrenal". Interaksi multiparametrik yang seimbang antara komponen regulasi (pusat dan perifer) dan efektor dari sistem fungsional merupakan karakteristik dari respons adaptif normal terhadap perubahan lingkungan eksternal atau internal tubuh. Interaksi hormonal antara sistem individu memberikan korelasi di antara mereka. Ketika terpapar faktor kompleks, dalam hal intensitas atau durasinya, melebihi kondisi adaptasi yang biasa, koneksi ini dapat terganggu. Sebagai konsekuensi dari proses ini, masing-masing sistem yang menyediakan homeostasis mulai bekerja dalam satu atau lain cara dalam isolasi, dan informasi aferen tentang aktivitas mereka terdistorsi. Hal ini, pada gilirannya, menyebabkan gangguan koneksi kontrol dan kerusakan mekanisme efektor pengaturan diri. Dan, akhirnya, kualitas rendah dari mekanisme pengaturan diri sistem yang sudah lama ada, yang paling rentan karena alasan apa pun, mengarah pada perubahan morfofungsionalnya.

Mekanisme disfungsi ovarium adalah stimulasi yang tidak memadai dari kelenjar pituitari dengan gonadoliberin dan mungkin secara langsung terkait dengan penurunan konsentrasi LH dan FSH dalam darah, dan peningkatan terus-menerus dalam tingkat LH atau perubahan kacau dalam sekresi. gonadotropin.

GAMBARAN KLINIS

Gambaran klinis transmisi manual sangat heterogen. Manifestasi tergantung pada tingkat (pusat atau perifer) di mana gangguan regulasi diri telah terjadi.
Jika tidak mungkin untuk menentukan jenis transmisi manual (hipo, normo atau hiperestrogenik) atau tidak ada korelasi antara data klinis dan laboratorium, kita dapat berbicara tentang keberadaan bentuk atipikal.

Dalam perjalanan khas transmisi manual, gambaran klinis tergantung pada tingkat hormon dalam darah.

Tipe hiperestrogenik: secara lahiriah, pasien seperti itu terlihat berkembang secara fisik, tetapi secara psikologis mereka dapat menunjukkan ketidakdewasaan dalam penilaian dan tindakan. Ciri khas dari bentuk yang khas termasuk peningkatan yang signifikan dalam ukuran rahim dan konsentrasi LH dalam plasma darah relatif terhadap norma usia, serta peningkatan asimetris pada ovarium. Kemungkinan terbesar untuk mengembangkan jenis transmisi manual hiperestrogenik adalah pada awal (11-12 tahun) dan akhir (17-18 tahun) pubertas. Bentuk atipikal dapat terjadi hingga usia 17 tahun.
Tipe normoestrogen dikaitkan dengan perkembangan yang harmonis dari tanda-tanda eksternal menurut data antropometrik dan tingkat perkembangan karakteristik seksual sekunder. Ukuran rahim kurang dari norma usia, oleh karena itu, lebih sering dengan parameter seperti itu, pasien dirujuk ke tipe hipoestrogenik. Paling sering, jenis transmisi manual ini berkembang pada pasien berusia 13 hingga 16 tahun.
Tipe hipoestrogenik paling sering ditemukan pada remaja putri. Biasanya, pasien tersebut memiliki konstitusi yang rapuh dengan ketertinggalan yang signifikan di belakang norma usia dalam tingkat perkembangan karakteristik seksual sekunder, tetapi tingkat perkembangan mental yang agak tinggi. Rahim tertinggal secara signifikan di belakang norma usia di semua kelompok umur, endometrium tipis, ovarium simetris dan volumenya sedikit melebihi nilai normal.

Tingkat kortisol dalam plasma darah jauh lebih tinggi daripada nilai normatif. Dengan tipe hipoestrogenik, transmisi manual hampir selalu berjalan dalam bentuk yang khas.

DIAGNOSTIK

Kriteria diagnosis transmisi manual:

durasi perdarahan dari vagina kurang dari 2 atau lebih dari 7 hari dengan latar belakang pemendekan (kurang dari 21-24 hari) atau pemanjangan (lebih dari 35 hari) siklus menstruasi;
kehilangan darah lebih dari 80 ml atau secara subjektif lebih menonjol dibandingkan dengan menstruasi normal;
adanya perdarahan intermenstrual atau postoital;
kurangnya patologi struktural endometrium;
konfirmasi siklus menstruasi anovulasi selama periode perdarahan uterus (kadar progesteron dalam darah vena pada hari ke 21-25 siklus menstruasi kurang dari 9,5 nmol / l, suhu basal monofasik, tidak adanya folikel praovulasi menurut echografi).

Selama percakapan dengan kerabat (sebaiknya dengan ibu), perlu untuk mengetahui rincian riwayat keluarga pasien.
Mereka mengevaluasi fitur fungsi reproduksi ibu, perjalanan kehamilan dan persalinan, perjalanan periode neonatal, perkembangan psikomotor dan tingkat pertumbuhan, mengetahui kondisi kehidupan, kebiasaan makan, penyakit dan operasi masa lalu, mencatat data fisik dan psikologis. stres, stres emosional.

PEMERIKSAAN FISIK

Penting untuk melakukan pemeriksaan umum, mengukur pertumbuhan dan berat badan, menentukan distribusi lemak subkutan, mencatat tanda-tanda sindrom herediter. Tentukan kepatuhan perkembangan individu pasien dengan norma usia, termasuk perkembangan seksual Tanner (dengan mempertimbangkan perkembangan kelenjar susu dan pertumbuhan rambut).
Pada sebagian besar pasien dengan transmisi manual, peningkatan yang jelas (percepatan) dalam tinggi dan berat badan dapat diamati, tetapi berat badan relatif rendah dicatat dalam indeks massa tubuh (kg / m2) (dengan pengecualian pasien berusia 11-18 tahun) .

Percepatan yang berlebihan dalam tingkat pematangan biologis pada awal pubertas digantikan oleh perlambatan perkembangan pada kelompok usia yang lebih tua.

Pada pemeriksaan, Anda dapat menemukan gejala anemia akut atau kronis (kulit pucat dan selaput lendir terlihat).

Hirsutisme, galaktorea, pembesaran kelenjar tiroid adalah tanda-tanda patologi endokrin. Adanya penyimpangan yang signifikan dalam fungsi sistem endokrin, serta dalam status kekebalan pasien dengan transmisi manual dapat mengindikasikan pelanggaran umum homeostasis.

Penting untuk menganalisis kalender menstruasi gadis itu (siklus menstruasi). Menurut datanya, seseorang dapat menilai pembentukan fungsi menstruasi, sifat siklus menstruasi sebelum perdarahan pertama, intensitas dan durasi perdarahan.

Debut penyakit dengan menarche lebih sering dicatat pada kelompok usia yang lebih muda (hingga 10 tahun), pada anak perempuan 11-12 tahun setelah menarche, menstruasi tidak teratur lebih sering diamati sebelum perdarahan, dan pada anak perempuan di atas 13 tahun - siklus menstruasi yang teratur. Menarche dini meningkatkan kemungkinan transmisi manual.

Perkembangan gambaran klinis ICPP dengan atresia dan persistensi folikel sangat khas. Dengan persistensi folikel, seperti menstruasi atau lebih banyak daripada menstruasi, perdarahan terjadi setelah penundaan menstruasi berikutnya selama 1-3 minggu, sedangkan dengan atresia folikel, penundaannya adalah dari 2 hingga 6 bulan dan dimanifestasikan oleh perdarahan yang sedikit dan berkepanjangan. . Pada saat yang sama, berbagai penyakit ginekologi dapat memiliki pola perdarahan yang identik dan jenis ketidakteraturan menstruasi yang sama. Bercak pendarahan dari saluran genital sesaat sebelum dan segera setelah menstruasi bisa menjadi gejala endometriosis, polip endometrium, endometritis kronis, GGE.

Penting untuk mengklarifikasi keadaan psikologis pasien dengan bantuan tes psikologis dan konsultasi dengan psikoterapis. Telah terbukti bahwa tanda-tanda gangguan depresi dan disfungsi sosial memainkan peran penting dalam gambaran klinis bentuk-bentuk khas transmisi manual. Adanya hubungan antara stres dan metabolisme hormonal pada pasien menunjukkan kemungkinan gangguan primer di bidang neuropsikiatri.

Pemeriksaan ginekologi juga memberikan informasi penting. Saat memeriksa organ genital eksternal, garis pertumbuhan rambut kemaluan, bentuk dan ukuran klitoris, labia mayora dan labia minora, pembukaan uretra eksternal, fitur selaput dara, warna selaput lendir ruang depan vagina, dan sifat sekret dari saluran genital dinilai.

Vaginoskopi memungkinkan Anda untuk menilai keadaan mukosa vagina, saturasi estrogen dan mengecualikan keberadaan benda asing di vagina, kutil kelamin, lichen planus, neoplasma vagina dan serviks.

Tanda-tanda hiperestrogenisme: lipatan mukosa vagina yang jelas, selaput dara yang berair, serviks silindris, gejala pupil positif, garis-garis lendir yang melimpah dalam cairan darah.

Tanda-tanda hipoestrogenemia: mukosa vagina berwarna merah muda pucat, lipatan tidak terekspresikan dengan baik, selaput dara tipis, serviks berbentuk subkonikal atau kerucut, perdarahan tanpa lendir.

LABORATORIUM PENELITIAN

Pasien dengan dugaan transmisi manual menjalani studi berikut.

Hitung darah lengkap dengan penentuan kadar hemoglobin, jumlah trombosit, jumlah retikulosit. Hemostasiogram (APTT, indeks protrombin, waktu rekalsifikasi yang diaktifkan) dan penilaian waktu perdarahan akan mengecualikan patologi kotor dari sistem pembekuan darah.
Penentuan -hCG dalam serum darah pada gadis yang aktif secara seksual.
Mikroskop apus (pewarnaan Gram), pemeriksaan bakteriologis dan diagnostik PCR klamidia, gonore, mikoplasmosis, ureaplasmosis pada pengikisan dinding vagina.
Tes darah biokimia (penentuan kadar glukosa, protein, bilirubin, kolesterol, kreatinin, urea, besi serum, transferin, kalsium, kalium, magnesium) aktivitas alkaline phosphatase, AST, ALT.
Tes toleransi karbohidrat untuk sindrom ovarium polikistik dan kelebihan berat badan (indeks massa tubuh 25 ke atas).
Penentuan kadar hormon tiroid (TSH, free T4, AT hingga tiroid peroksidase) untuk memperjelas fungsi kelenjar tiroid; estradiol, testosteron, DHEAS, LH, FSH, insulin, Speptide untuk menyingkirkan PCOS; 17-OP, testosteron, DHEAS, ritme sirkadian kortisol untuk menyingkirkan OHCI; prolaktin (setidaknya 3 kali) untuk menyingkirkan hiperprolaktinemia; progesteron serum pada hari ke-21 siklus (dengan siklus menstruasi 28 hari) atau pada hari ke-25 (dengan siklus menstruasi 32 hari) untuk mengkonfirmasi sifat anovulasi dari perdarahan uterus.

Pada tahap pertama penyakit pada pubertas dini, aktivasi sistem hipotalamus-hipofisis menyebabkan pelepasan LH (terutama) dan FSH secara berkala, konsentrasinya dalam plasma darah melebihi tingkat normal. Pada akhir pubertas, dan terutama dengan perdarahan uterus berulang, sekresi gonadotropin menurun.

METODE PENELITIAN INSTRUMENTAL

Kadang-kadang rontgen tangan kiri dan pergelangan tangan diambil untuk menentukan usia tulang dan untuk memprediksi pertumbuhan.
Sebagian besar pasien dengan transmisi manual didiagnosis dengan kemajuan dalam usia biologis dibandingkan dengan kronologis, terutama pada kelompok usia yang lebih muda. Usia biologis adalah indikator fundamental dan beragam dari laju perkembangan, yang mencerminkan tingkat keadaan morfofungsional organisme dengan latar belakang standar populasi.

X-ray tengkorak adalah metode informatif untuk mendiagnosis tumor di daerah hipotalamus-hipofisis, deformasi sella tursika, menilai dinamika cairan serebrospinal, hemodinamik intrakranial, gangguan osteosintesis karena ketidakseimbangan hormon, dan proses inflamasi intrakranial.

Ekografi organ panggul memungkinkan Anda untuk mengklarifikasi ukuran rahim dan endometrium untuk mengecualikan kehamilan, ukuran, struktur dan volume ovarium, malformasi rahim (bertanduk dua, pelana rahim), patologi tubuh rahim dan endometrium (adenomiosis, MM, polip atau hiperplasia, adenomatosis dan kanker endometrium, endometritis , sinekia intrauterin), evaluasi ukuran, struktur dan volume ovarium, singkirkan kista fungsional dan formasi volumetrik pada pelengkap uterus.

Histeroskopi diagnostik dan kuretase rongga rahim pada remaja jarang digunakan dan digunakan untuk memperjelas keadaan endometrium ketika tanda-tanda ekografi polip endometrium atau saluran serviks terdeteksi.

Ultrasonografi kelenjar tiroid dan organ dalam dilakukan sesuai indikasi pada pasien dengan penyakit kronis dan penyakit endokrin.

DIAGNOSTIK DIFERENSIAL

Tujuan utama dari diagnosis banding perdarahan uterus selama masa pubertas adalah untuk mengklarifikasi faktor etiologi utama yang memicu perkembangan transmisi manual.

Diagnosis banding harus dibuat dengan berbagai kondisi dan penyakit.

Komplikasi kehamilan pada remaja yang aktif secara seksual. Data keluhan dan anamnesis, memungkinkan untuk mengecualikan kehamilan yang terganggu atau perdarahan setelah aborsi, termasuk pada anak perempuan yang menyangkal kontak seksual. Pendarahan terjadi lebih sering setelah penundaan singkat lebih dari 35 hari, lebih jarang ketika siklus menstruasi dipersingkat kurang dari 21 hari atau pada waktu yang mendekati menstruasi yang diharapkan. Dalam riwayat, sebagai aturan, ada indikasi hubungan seksual pada siklus menstruasi sebelumnya. Pasien mencatat pembengkakan kelenjar susu, mual. Keluarnya darah, sebagai suatu peraturan, berlebihan dengan gumpalan, dengan potongan-potongan jaringan, seringkali menyakitkan. Hasil tes kehamilan positif (penentuan -hCG dalam serum darah pasien).
Cacat sistem pembekuan darah (penyakit von Willebrand dan defisiensi faktor hemostasis plasma lainnya, penyakit Werlhof, trombosis Glanzmann, Bernard-Soulier, Gaucher). Untuk mengecualikan cacat pada sistem pembekuan darah, data riwayat keluarga (kecenderungan perdarahan pada orang tua) dan riwayat hidup (mimisan, waktu perdarahan yang berkepanjangan selama prosedur bedah, kejadian petechiae dan hematoma yang sering dan tidak masuk akal) dipastikan. Pendarahan rahim yang berkembang dengan latar belakang penyakit pada sistem hemostatik, sebagai aturan, memiliki karakter menoragia dengan menarche. Data pemeriksaan (kulit pucat, memar, petechiae, warna kuning pada telapak tangan dan langit-langit atas, hirsutisme, striae, jerawat, vitiligo, tanda lahir ganda, dll) dan metode penelitian laboratorium (hemostasiogram, hitung darah lengkap, tromboelastogram, penentuan faktor koagulasi utama ) memungkinkan untuk mengkonfirmasi keberadaan patologi sistem hemostasis.
Penyakit darah lainnya: leukemia, anemia aplastik, anemia defisiensi besi.
Polip serviks dan corpus uteri. Pendarahan uterus, sebagai suatu peraturan, adalah asiklik dengan interval cahaya pendek, pelepasannya sedang, seringkali dengan tali lendir. Selama pemeriksaan ekografi, HPE sering didiagnosis (ketebalan endometrium dengan latar belakang perdarahan adalah 10-15 mm), dengan formasi hyperechoic dengan berbagai ukuran. Diagnosis dikonfirmasi dengan bantuan data histeroskopi dan pemeriksaan histologis selanjutnya dari pembentukan endometrium jarak jauh.
Adenomiosis. Untuk transmisi manual dengan latar belakang adenomiosis, dismenore parah adalah karakteristik, perdarahan bercak berkepanjangan dengan warna coklat sebelum dan sesudah menstruasi. Diagnosis dikonfirmasi menggunakan data ultrasound pada fase 1 dan 2 dari siklus menstruasi dan histeroskopi (pada pasien dengan sindrom nyeri parah dan tanpa adanya efek terapi obat).
PID. Sebagai aturan, perdarahan uterus bersifat asiklik, terjadi setelah hipotermia, hubungan seksual tanpa kondom pada remaja yang aktif secara seksual, dengan latar belakang eksaserbasi nyeri panggul kronis, keluarnya cairan. Pasien mengeluh sakit di perut bagian bawah, disuria, hipertermia, keputihan patologis yang banyak di luar menstruasi, memperoleh bau tidak sedap yang tajam dengan latar belakang perdarahan. Dengan pemeriksaan rekto-abdomen, rahim melunak yang membesar diraba, kelenturan jaringan di daerah pelengkap rahim ditentukan, penelitian biasanya menyakitkan. Data pemeriksaan bakteriologis (mikroskopi apusan menurut Gram, diagnostik PCR keputihan untuk adanya IMS, kultur bakteriologis dari forniks posterior vagina) membantu memperjelas diagnosis.
Cedera pada vulva atau benda asing di vagina. Untuk diagnosis, perlu untuk memperjelas data anamnestik dan melakukan vulvovaginoskopi.
PCOS. Dengan transmisi manual pada anak perempuan dengan SOPK, disertai dengan keluhan keterlambatan menstruasi, pertumbuhan rambut berlebihan, jerawat sederhana pada wajah, dada, bahu, punggung, bokong dan pinggul, terdapat indikasi menarche terlambat dengan ketidakteraturan menstruasi progresif jenis oligomenore.
Formasi penghasil hormon. MKPP mungkin merupakan gejala pertama tumor penghasil estrogen atau tumor ovarium. Verifikasi diagnosis dimungkinkan setelah menentukan tingkat estrogen dalam darah vena dan ultrasonografi organ genital dengan spesifikasi volume dan struktur ovarium.
Disfungsi tiroid. MKPP terjadi, sebagai suatu peraturan, pada pasien dengan hipotiroidisme subklinis atau klinis. Pasien dengan transmisi manual dengan latar belakang hipotiroidisme mengeluh kedinginan, bengkak, penambahan berat badan, kehilangan ingatan, kantuk, depresi. Dalam hipotiroidisme, palpasi dan ultrasound dengan penentuan volume dan fitur struktural kelenjar tiroid dapat mengungkapkan pembesarannya, dan pemeriksaan pasien - adanya kulit subekterik kering, bengkak pada wajah, glossomegali, bradikardia, peningkatan relaksasi waktu refleks tendon dalam. Untuk memperjelas keadaan fungsional kelenjar tiroid, dimungkinkan untuk menentukan kandungan TSH, T4 bebas dalam darah vena.
Hiperprolaktinemia. Untuk mengecualikan hiperprolaktinemia sebagai penyebab transmisi manual, perlu untuk memeriksa dan meraba kelenjar susu untuk mengklarifikasi sifat pelepasan dari puting susu, untuk menentukan kandungan prolaktin dalam darah vena, pemeriksaan rontgen tengkorak tulang dengan studi yang ditargetkan dari ukuran dan konfigurasi pelana Turki atau MRI otak ditampilkan.
Penyakit endokrin lainnya (penyakit Addison, penyakit Cushing, VHKN pasca-pubertas, tumor adrenal, sindrom pelana Turki kosong, versi mosaik dari sindrom Turner).
Penyakit sistemik (penyakit hati, gagal ginjal kronis, hipersplenisme).
Penyebab iatrogenik (kesalahan dalam minum obat yang mengandung hormon seks wanita dan glukokortikoid, penggunaan NSAID dosis tinggi yang berkepanjangan, agen antiplatelet dan antikoagulan, obat psikotropika, antikonvulsan dan warfarin, kemoterapi).

Perlu dibedakan antara transmisi manual dan sindrom perdarahan uterus pada remaja. Sindrom perdarahan uterus dapat disertai dengan atribut klinis dan parametrik yang hampir sama dengan transmisi manual. Namun, sindrom perdarahan uterus ditandai dengan tanda-tanda spesifik patofisiologis dan klinis, yang harus diperhitungkan saat meresepkan tindakan terapeutik dan profilaksis.

INDIKASI UNTUK KONSULTASI SPESIALIS LAINNYA

Konsultasi ahli endokrin diperlukan jika ada kecurigaan patologi tiroid (gejala klinis hipo atau hipertiroidisme, pembesaran difus atau nodul kelenjar tiroid pada palpasi).

Konsultasi dengan ahli hematologi - dengan debut transmisi manual dengan menarche, indikasi sering mimisan, terjadinya petechiae dan hematoma, peningkatan perdarahan dengan luka, luka dan manipulasi bedah, identifikasi waktu perdarahan yang berkepanjangan.

Konsultasi dengan phthisiatrician - dengan transmisi manual dengan latar belakang kondisi subfebrile persisten yang berkepanjangan, perdarahan asiklik, sering disertai rasa sakit, tidak adanya agen infeksi patogen dalam pelepasan saluran urogenital, limfositosis relatif atau absolut dalam tes darah umum, hasil positif dari tes tuberkulin.

Konsultasi terapis - dengan transmisi manual dengan latar belakang penyakit sistemik kronis, termasuk penyakit ginjal, hati, paru-paru, sistem kardiovaskular, dll.

Konsultasi dengan psikoterapis atau psikiater diindikasikan untuk semua pasien dengan transmisi manual untuk memperbaiki kondisi, dengan mempertimbangkan karakteristik situasi traumatis, tipologi klinis, dan respons kepribadian terhadap penyakit.

CONTOH PERUMUSAN DIAGNOSIS

N92.2 Menstruasi berat selama pubertas (perdarahan berat dengan menarche atau menoragia pubertas
atau metroragia pubertas).

TUJUAN PENGOBATAN

Tujuan umum dari pengobatan perdarahan uterus selama masa pubertas adalah:

menghentikan pendarahan untuk menghindari sindrom hemoragik akut;
stabilisasi dan koreksi siklus menstruasi dan keadaan endometrium;
terapi antianemia;
koreksi keadaan mental pasien dan penyakit penyerta.

INDIKASI UNTUK RUMAH SAKIT

Pasien dirawat di rumah sakit dengan kondisi sebagai berikut:

perdarahan uterus yang banyak (banyak), yang tidak dihentikan dengan terapi obat;
penurunan hemoglobin yang mengancam jiwa (di bawah 70–80 g / l) dan hematokrit (di bawah 20%);
kebutuhan untuk perawatan bedah dan transfusi darah.

PERAWATAN MEDIS

Pada pasien dengan perdarahan uterus pada tahap pertama pengobatan, disarankan untuk menggunakan inhibitor transisi plasminogen ke plasmin (asam traneksamat atau asam aminokaproat). Obat-obatan mengurangi intensitas perdarahan dengan mengurangi aktivitas fibrinolitik plasma darah. Asam traneksamat diresepkan secara oral dengan dosis 4-5 g selama jam pertama terapi, kemudian 1 g setiap jam sampai perdarahan berhenti sepenuhnya. Mungkin pemberian intravena 4-5 g obat selama 1 jam, kemudian pemberian tetes 1 g per jam selama 8 jam. Dosis harian total tidak boleh melebihi 30 g. Saat mengambil dosis besar, risiko mengembangkan sindrom koagulasi intravaskular meningkat , estrogen ada kemungkinan tinggi komplikasi tromboemboli. Dimungkinkan untuk menggunakan obat dalam dosis 1 g 4 kali sehari dari hari pertama hingga ke-4 menstruasi, yang mengurangi volume kehilangan darah hingga 50%.

Telah terbukti secara andal bahwa dengan penggunaan NSAID, COC monofasik, dan danazol, kehilangan darah pada pasien dengan menoragia berkurang secara signifikan. Danazol pada anak perempuan dengan transmisi manual sangat jarang digunakan karena reaksi samping yang jelas (mual, suara menjadi kasar, rambut rontok dan peningkatan rasa berminyak, munculnya jerawat dan hirsutisme). NSAID (ibuprofen, nimesulide), dengan menekan aktivitas COX1 dan COX2, mengatur metabolisme asam arakidonat, mengurangi produksi PG dan tromboksan di endometrium, mengurangi volume kehilangan darah selama menstruasi hingga 30-38%.

Ibuprofen diresepkan 400 mg setiap 4-6 jam (dosis harian - 1200-3200 mg) pada hari-hari menoragia. Nimesulide diresepkan 50 mg 3 kali sehari. Peningkatan dosis harian dapat menyebabkan peningkatan waktu protrombin yang tidak diinginkan dan peningkatan kadar lithium serum.

Efektivitas NSAID sebanding dengan asam aminokaproat dan COC.

Untuk meningkatkan efektivitas terapi hemostatik, pemberian NSAID dan terapi hormonal secara simultan dibenarkan dan dianjurkan. Pengecualian adalah pasien dengan hiperprolaktinemia, anomali struktural alat kelamin dan patologi tiroid.

Methylergometrine dapat diresepkan dalam kombinasi dengan ethamsylate, tetapi jika Anda memiliki atau mencurigai polip atau MM endometrium, lebih baik untuk menahan diri dari meresepkan methylergometrine karena kemungkinan peningkatan debit darah dan terjadinya rasa sakit di perut bagian bawah.

Fisioterapi dapat digunakan sebagai metode alternatif: auto-mamaliaisasi, vibromassage zona peri-okular, elektroforesis dengan kalsium klorida, galvanisasi daerah ganglia simpatik serviks bagian atas, stimulasi listrik serviks dengan arus berdenyut frekuensi rendah, terapi lokal atau laser , akupunktur.

Dalam beberapa kasus, terapi hormon digunakan. Indikasi untuk hemostasis hormonal:

kurangnya efek dari terapi simtomatik;
anemia sedang atau berat dengan perdarahan berkepanjangan;
perdarahan berulang tanpa adanya penyakit organik pada rahim.

KOK dosis rendah yang mengandung progestogen generasi ke-3 (desogestrel atau gestodene) adalah obat yang paling sering digunakan pada pasien dengan perdarahan uterus yang banyak dan asiklik. Etinilestradiol dalam komposisi KOK memberikan efek hemostatik, dan progestogen menstabilkan stroma dan lapisan basal endometrium. Untuk menghentikan pendarahan, hanya KOK monofasik yang digunakan.

Ada banyak skema penggunaan KOK untuk tujuan hemostatik pada pasien dengan perdarahan uterus. Yang paling populer adalah sebagai berikut: 1 tablet 4 kali sehari selama 4 hari, lalu 1 tablet 3 kali sehari selama 3 hari, lalu 1 tablet 2 kali sehari, lalu 1 tablet sehari sampai akhir paket kedua obat. Keluar dari pendarahan untuk tujuan pengaturan menstruasi siklus COC ditentukan untuk 3 siklus 1 tablet per hari (21 hari minum, 7 hari libur). Durasi terapi hormon tergantung pada tingkat keparahan anemia defisiensi besi awal dan tingkat pemulihan tingkat hemoglobin. Penggunaan KOK dalam rejimen ini dikaitkan dengan sejumlah efek samping yang serius: peningkatan tekanan darah, tromboflebitis, mual, muntah, alergi.

Efisiensi tinggi penggunaan COC monofasik dosis rendah (Marvelon©, Regulon ©, Rigevidon ©, Janine ©) 1/2 tablet setiap 4 jam sampai terjadi hemostasis lengkap. Penunjukan di bawah skema ini didasarkan pada bukti bahwa konsentrasi maksimum COC dalam darah tercapai 3-4 jam setelah pemberian oral obat dan menurun secara signifikan dalam 2-3 jam berikutnya.Total dosis hemostatik etinilestradiol at ini berkisar dari 60 hingga 90 mcg, yang kurang dari dosis yang digunakan secara tradisional. Pada hari-hari berikutnya, penurunan dilakukan dosis harian obat adalah 1/2 tablet per hari. Sebagai aturan, durasi siklus pertama penggunaan COC tidak boleh kurang dari 21 hari sejak hari pertama dari onset hemostasis hormonal. 5-7 hari pertama pengambilan COC dimungkinkan peningkatan sementara dalam ketebalan endometrium, yang mengalami regresi tanpa perdarahan dengan pengobatan lanjutan.

Di masa depan, untuk mengatur ritme menstruasi dan mencegah terulangnya pendarahan rahim, obatnya diresepkan sesuai dengan skema standar pengambilan COC (kursus selama 21 hari dengan interval 7 hari di antaranya). Untuk semua orang sakit minum obat sesuai dengan skema yang dijelaskan, toleransi yang baik dicatat tanpa adanya efek samping. Jika perlu, penghentian dipercepat dari perdarahan pasien yang mengancam jiwa dengan obat-obatan pilihan lini pertama adalah estrogen terkonjugasi yang diberikan secara intravena dengan dosis 25 mg setiap 4-6 jam sampai benar-benar berhenti perdarahan jika terjadi pada hari pertama. Dimungkinkan untuk menggunakan bentuk tablet estrogen terkonjugasi 0,625-3,75 mcg setiap 4-6 jam sampai perdarahan berhenti sepenuhnya dengan bertahap mengurangi dosis selama 3 hari ke depan menjadi 1 tablet (0,675 mg) per hari atau preparat yang mengandung estrogen alami (estradiol), sesuai dengan skema serupa dengan dosis awal 4 mg per hari. Setelah berhenti berdarah progestogen diresepkan.

Di luar perdarahan, untuk mengatur siklus menstruasi, 1 tablet 0,675 mg per hari diresepkan selama 21 hari dengan penambahan wajib gestagens dalam 12-14 hari pada fase kedua dari siklus simulasi.

Dalam beberapa kasus, terutama pada pasien dengan reaksi merugikan yang parah, intoleransi atau kontraindikasi untuk penggunaan estrogen, penunjukan progestogen dimungkinkan.

Pada pasien dengan perdarahan berat, progestogen dosis tinggi (medroksiprogesteron 5-10 mg, mikronisasi progesteron 100 mg atau dydrogesterone 10 mg) setiap 2 jam atau 3 kali sehari selama sehari sampai menghentikan pendarahan. Dengan menoragia, medroksiprogesteron dapat diresepkan dengan dosis 5-20 mg per hari pada hari kedua fase (dalam kasus dengan NLF) atau 10 mg per hari dari hari ke 5 sampai 25 dari siklus menstruasi (dalam kasus menoragia ovulasi).

Pada pasien dengan perdarahan uterus anovulasi, progestogen harus diresepkan pada fase kedua. siklus menstruasi dengan latar belakang penggunaan estrogen yang konstan. Dimungkinkan untuk menggunakan micronized progesteron dalam dosis harian 200 mg 12 hari sebulan dengan latar belakang terapi estrogen berkelanjutan. Dengan maksud untuk menindaklanjuti regulasi siklus menstruasi progestogen (progesteron micronized alami 100 mg 3 kali sehari, dydrogesterone 10 mg 2 kali sehari) diresepkan pada fase kedua siklus selama 10 hari. Pendarahan lanjutan dengan latar belakang hemostasis hormonal merupakan indikasi untuk histeroskopi dengan tujuan klarifikasi keadaan endometrium.

Semua pasien dengan transmisi manual ditunjukkan penunjukan preparat besi untuk mencegah dan mencegah perkembangan anemia defisiensi besi. Efisiensi tinggi penggunaan besi sulfat dalam kombinasi dengan asam askorbat telah terbukti. asam, memberikan pasien dengan 100 mg besi besi per hari (Sorbifer Durules ©).

Dosis harian besi sulfat dipilih dengan mempertimbangkan tingkat hemoglobin dalam serum darah. Sebagai kriteria pemilihan yang benar dan kecukupan feroterapi untuk anemia defisiensi besi, adanya krisis retikulositik, itu. Peningkatan 3 kali lipat dalam jumlah retikulosit pada hari ke 7-10 penggunaan obat yang mengandung zat besi.

Terapi antianemia diresepkan untuk jangka waktu setidaknya 1-3 bulan. Garam besi harus digunakan dengan hati-hati dalam pasien dengan patologi gastrointestinal bersamaan. Selain opsi ini, mungkin ada Fenul©, Tardiferon ©, Ferroplex ©, FerroFolgamma ©.

OPERASI

Pengikisan terpisah pada selaput lendir tubuh dan leher rahim di bawah kendali histeroskop pada anak perempuan dilakukan sangat jarang. Indikasi untuk perawatan bedah dapat berupa:

perdarahan uterus akut yang banyak yang tidak berhenti dengan terapi obat;
adanya tanda-tanda klinis dan ultrasonografi dari polip endometrium dan / atau serviks.

Jika perlu untuk menghilangkan kista ovarium (endometrioid, folikel dermoid atau kista kuning) tubuh bertahan selama lebih dari tiga bulan) atau klarifikasi diagnosis pada pasien dengan formasi volumetrik di daerah tersebut pelengkap rahim, laparoskopi diagnostik diindikasikan.

PERKIRAAN WAKTU KEGAGALAN

Dengan perjalanan yang tidak rumit, penyakit ini tidak menyebabkan cacat permanen. Kemungkinan periode kecacatan dari 10 hingga 30 hari mungkin disebabkan oleh keparahan manifestasi klinis anemia defisiensi besi dengan latar belakang perdarahan berkepanjangan atau berat, serta kebutuhan untuk rawat inap untuk hemostasis bedah atau hormonal.

PENDAHULUAN LEBIH LANJUT

Pasien dengan perdarahan uterus selama masa pubertas membutuhkan observasi dinamis konstan 1 kali dalam sebulan sebelum stabilisasi siklus menstruasi, maka dimungkinkan untuk membatasi frekuensi pemeriksaan kontrol menjadi 1 kali per 3-6 bulan Ekografi organ panggul harus dilakukan setidaknya sekali setiap 6-12 bulan.

Elektroensefalografi setelah 3-6 bulan. Semua pasien harus dilatih tentang aturan memelihara kalender menstruasi. dan penilaian intensitas perdarahan, yang akan memungkinkan penilaian efektivitas terapi. Pasien harus diberitahu tentang kelayakan koreksi dan pemeliharaan berat badan yang optimal (seperti pada
kekurangan dan kelebihan berat badan), normalisasi kerja dan istirahat.

INFORMASI PASIEN

Untuk pencegahan timbulnya dan pengobatan yang berhasil dari perdarahan uterus selama masa pubertas, perlu:

normalisasi rezim kerja dan istirahat;
nutrisi yang baik (dengan memasukkan daging wajib dalam makanan, terutama daging sapi muda);
pengerasan dan pendidikan jasmani (permainan luar ruangan, senam, ski, skating, berenang, menari, yoga).

RAMALAN CUACA

Kebanyakan cewek-remaja merespons pengobatan dengan baik, dan selama tahun pertama mereka siklus menstruasi ovulasi penuh dan menstruasi normal terbentuk. Perkiraan untuk transmisi manual, terkait dengan patologi sistem hemostasis atau dengan penyakit kronis sistemik, tergantung pada tingkat kompensasi untuk gangguan yang ada. Cewek-cewek, mempertahankan kelebihan berat badan dan memiliki kekambuhan transmisi manual di usia 15-19 harus dimasukkan dalam kelompok risiko untuk mengembangkan kanker endometrium.

BIBLIOGRAFI
Antropov Yu.F. Gangguan Psikosomatik pada Anak / Yu.F. Antropov, Yu.S. Shevchenko - NGMA. - M., 2000 .-- 305 hal.
Barkagan Z.S. Diagnostik dan terapi terkontrol gangguan hemostasis / Z.S. Barkagan, A.P. Momon. - M.: Nyudiamed, 2001. - 286 hal.
Bogdanova E.A. Proses inflamasi pada pelengkap rahim: Pedoman ginekologi anak-anak dan remaja / E.A. Bogdanov; ed. DI DAN. Kulakova, E.A. Bogdanova. - M., TriadaKh, 2005 .-- 336 hal.
Gaivaronskaya E.B. Psikoterapi dalam pengobatan kompleks perdarahan rahim remaja: abstrak bekerja pada kompetisi untuk gelar calon ilmu kedokteran / E.B. Gaivaronskaya. - SPb., 2001.
Garkavi L.Kh. Reaksi adaptasi dan resistensi organisme / L.Kh. Harkavi, E.B. Kvakina, M.A. Ukolova. - Rostov-on-Don: Universitas Negeri Rusia, 1990. - 224 hal.
Gurkin Yu.A. Ginekologi remaja: Panduan untuk dokter / Yu.A. Gurkin. - SPb., 2000 .-- 573 hal.
Dvoreyky L.I. Anemia defisiensi besi dalam praktek dokter berbagai spesialisasi / L.I. Dvoreiky // Buletin seorang dokter yang praktis. - 2003. - No. 1. - Hal. 13-18.
Zhukovets I.V. Peran tautan trombosit vaskular hemostasis dan hemodinamik uterus dalam pilihan metode pengobatan dan pencegahan terulangnya perdarahan remaja: abstrak pekerjaan untuk gelar kandidat medis ilmu / I.V. Zhukovets. -M., 2004.
Zakharova L.V. Gambaran ekografi klinis endometrium selama pembentukan sistem reproduksi / L.V. Zakharova // Jurnal klinis perusahaan MEDISON tentang ultrasonografi. - 1998. - No. 3. - S.44–47.
Ian S.S. Endokrinologi Reproduksi / S.S. Ian, R.V. Jaffe. - M.: Kedokteran, 1998 .-- 704 hal.
I.S. Dolzhenko Fitur penilaian kesehatan reproduksi anak perempuan / I.S. Dolzhenko // Ginekologi, jurnal untuk dokter praktis. - 2000. - T #2. - S.13-15.
Kalinina O.V. Diagnosis dini dan prediksi gangguan reproduksi fungsional dan organik sistem anak perempuan: disertasi untuk gelar kandidat ilmu kedokteran / O.V. Kalinin. -M., 2003.
Kokolina V.F. Endokrinologi Ginekologi / V.F. Kokolin. - M.: Medpraktika, 2005 .-- 340 hal.
Krotin P.N. Koreksi fungsi menstruasi pada anak perempuan dengan metode non-hormon / P.N. Krotin, I.N. Gogotaze,
N.Yu. Solomkina // Masalah endokrinologi. - 1992. - No. 4. - S.56-59.
I.V. Kuznetsova Patogenesis, diagnosis, dan prinsip pengobatan penyakit ginekologi endokrin pada wanita dengan pembentukan patologis fungsi menstruasi: disertasi untuk gelar Doktor Ilmu Kedokteran / I.V. Kuznetsova - M., 1999.
Kuznetsova M.N. Perdarahan uterus remaja / M.N. Kuznetsova; ed. MAKAN. Vikhlyaeva // Panduan untuk ginekologi endokrin. - M.: MIA. - 2002. - S. 274-292.
Kuznetsova M.N. Peran faktor lingkungan dan genetik dalam pembentukan patologi pembentukan fungsi reproduksi gadis / M.N. Kuznetsova, E.A. Bogdanova // Akush. dan ginekol. - 1989. - No. 2. - Hal. 34–38.
V.I. Kulakov Prinsip standar pemeriksaan dan pengobatan anak dan remaja dengan penyakit ginekologi dan gangguan perkembangan seksual / V.I. Kulakov, E.V. Uvarova. - M.: TriadaKh, 2004. - hlm. 42–43, 68.
Kutusheva G.F. Cara pendekatan yang berbeda untuk pengelolaan remaja dengan gangguan menstruasi. Status reproduksi. fungsi wanita dalam periode usia yang berbeda / G.F. Kutusheva, N.L. Wolf. - SPb., 1992. - S. 14-17.
Mikirtumov B.E. Gangguan neuropsikiatri pada gangguan fungsional siklus menstruasi di pubertas: abstrak disertasi untuk gelar Doktor Ilmu Kedokteran / B.E. Mikirtumov. -L., 1987.
Mironova V.A. Fitur sistem reproduksi wanita usia subur dengan rahim remaja riwayat pendarahan: abstrak disertasi untuk gelar calon ilmu kedokteran / V.A. Mironov. - M., 1996.
Panduan Ginekologi Endokrin / ed. MAKAN. Vikhlyaeva. - Edisi ke-3, Dihapus. - M.: MIA, 2002. - S.251–274.

Pendarahan rahim pada masa pubertas (Perdarahan rahim) - perdarahan patologis yang disebabkan oleh penyimpangan penolakan endometrium pada gadis remaja dengan gangguan produksi siklik hormon steroid dari saat menstruasi pertama hingga 18 tahun. Mereka menyumbang 20-30% dari semua penyakit ginekologi masa kanak-kanak.

Etiologi dan Patogenesis

Inti dari transmisi manual adalah pelanggaran fungsi siklik dari sistem hipotalamus-hipofisis-ovarium. Akibatnya, ritme sekresi hormon pelepas, FSH dan LH berubah, folikulogenesis di ovarium terganggu dan, akibatnya, terjadi perdarahan uterus.

Dengan latar belakang perubahan dishormonal pada ovarium, pertumbuhan dan pematangan beberapa folikel dimulai, yang mengalami atresia. Dalam proses pertumbuhannya, hiperestrogenisme relatif diamati dalam tubuh, mis. tingkat estrogen tidak melebihi tingkat normal, tetapi korpus luteum tidak ada, sehingga rahim hanya di bawah pengaruh estrogen. Disfungsi hormonal juga dapat menyebabkan bertahannya satu folikel, dan karena itu korpus luteum tidak terbentuk. Pada saat yang sama, tingkat estrogen, yang memiliki efek pada endometrium, secara signifikan lebih tinggi dari normal - hiperestrogenisme absolut.

Kista folikel sering terbentuk di ovarium, lebih jarang - kista korpus luteum. Terlepas dari hiperestrogenisme relatif atau absolut, selaput lendir rahim tidak ditolak tepat waktu (pada hari-hari menstruasi) dan mengalami transformasi hiperplastik - hiperplasia kelenjar-kistik berkembang. Tidak ada fase sekresi di selaput lendir, pertumbuhannya yang berlebihan menyebabkan malnutrisi dan penolakan. Penolakan dapat disertai dengan pendarahan yang banyak atau peregangan dari waktu ke waktu.

Dengan perdarahan uterus berulang selama masa pubertas, hiperplasia atipikal mungkin terjadi.

Gangguan regulasi hormonal pada anak perempuan dengan transmisi manual dipromosikan oleh stres mental dan fisik, terlalu banyak bekerja, kondisi hidup yang tidak menguntungkan, hipovitaminosis, disfungsi kelenjar tiroid dan (atau) korteks adrenal. Baik penyakit infeksi akut maupun kronis (campak, batuk rejan, gondongan, rubella, infeksi virus pernapasan akut, dan terutama tonsilitis kronis yang sering terjadi) sangat penting dalam perkembangan perdarahan uterus selama masa pubertas. Selain itu, komplikasi pada ibu selama kehamilan, persalinan, penyakit menular dari orang tua, dan pemberian makanan buatan mungkin penting.

Gejala

Gambaran klinis terdiri dari munculnya perdarahan dari saluran genital setelah penundaan menstruasi selama 14-16 hari hingga 1,5-6 bulan. Ketidakteraturan menstruasi seperti ini terkadang muncul segera setelah menarche, terkadang dalam 2 tahun pertama. Pada 1/3 anak perempuan, mereka dapat diulang. Pendarahan bisa banyak dan menyebabkan kelemahan, pusing. Jika pendarahan seperti itu berlanjut selama beberapa hari, gangguan pembekuan darah dari jenis sindrom DIC dapat terjadi untuk kedua kalinya, dan kemudian pendarahan semakin meningkat. Pada beberapa pasien, perdarahan mungkin sedang, tidak disertai anemia, tetapi berlangsung selama 10-15 hari atau lebih.

Pendarahan rahim selama masa pubertas tidak tergantung pada korespondensi kalender dan usia tulang, serta pada perkembangan karakteristik seksual sekunder.

Diagnosis perdarahan uterus saat pubertas

Ini dilakukan setelah hemostasis berdasarkan penentuan tingkat dan sifat perubahan dalam sistem reproduksi.

Diagnosis ditegakkan berdasarkan data riwayat (tertunda menstruasi) dan munculnya perdarahan dari saluran genital. Adanya anemia dan keadaan sistem pembekuan darah ditentukan oleh penelitian laboratorium (tes darah klinis, koagulogram, termasuk jumlah trombosit, waktu tromboplastik parsial teraktivasi, waktu perdarahan dan waktu koagulasi; tes darah biokimia). Tingkat hormon (FSH, LH, prolaktin, estrogen, progesteron, kortisol, testosteron, TSH, T3, T4) ditentukan dalam serum darah, dan tes diagnostik fungsional dilakukan. Dianjurkan untuk berkonsultasi dengan spesialis -, (kondisi fundus, penentuan bidang pandang warna). Di antara periode menstruasi, dianjurkan untuk mengukur suhu basal. Dengan siklus menstruasi fase tunggal, suhu basal monoton.

Untuk menilai kondisi ovarium dan endometrium, dilakukan, dengan selaput dara yang utuh, menggunakan sensor dubur.

Bagi mereka yang aktif secara seksual, metode pilihan adalah penggunaan probe vagina. Pada echogram pada pasien dengan perdarahan uterus selama masa pubertas, sedikit kecenderungan peningkatan volume ovarium pada periode antara perdarahan terungkap. Tanda-tanda klinis dan ekografi dari folikel persisten: pembentukan eko-negatif dari bentuk bulat dengan diameter 2 hingga 5 cm, dengan kontur yang jelas di satu atau kedua ovarium.

Setelah menghentikan pendarahan, perlu untuk mencari tahu seakurat mungkin lesi dominan pada sistem regulasi reproduksi. Untuk tujuan ini, perkembangan karakteristik seksual sekunder dan usia tulang, perkembangan fisik dinilai, rontgen tengkorak dengan proyeksi pelana Turki digunakan; EchoEG, EEG; sesuai indikasi - CT atau MRI (untuk mengecualikan tumor hipofisis); echografi kelenjar adrenal dan kelenjar tiroid.

Perbedaan diagnosa perdarahan uterus selama pubertas dilakukan terutama dengan onset dan tidak lengkap, yang mudah disingkirkan dengan bantuan ultrasound. Pendarahan rahim selama masa pubertas tidak hanya fungsional; mereka juga bisa menjadi gejala penyakit lain. Salah satu tempat pertama ditempati oleh purpura trombositopenik autoimun idiopatik (penyakit Werlhof). Dibentuk dalam tubuh autoantibodi terhadap trombosit menghancurkan faktor yang paling penting dari pembekuan darah dan menyebabkan perdarahan. Patologi bawaan ini terjadi dengan periode remisi dan deteriorasi. Anak perempuan dengan penyakit Werlhof, sejak kecil, menderita mimisan, pendarahan akibat luka dan memar, setelah pencabutan gigi. Menstruasi pertama pada pasien dengan penyakit Werlhof berubah menjadi perdarahan, yang berfungsi sebagai tanda diagnostik diferensial. Pada kulit pasien, biasanya, banyak memar, petechiae terlihat. Sejarah dan penampilan pasien membantu dalam menegakkan diagnosis penyakit Werlhof. Diagnosis diklarifikasi berdasarkan tes darah: penurunan jumlah trombosit<70-100 г/л, увеличение времени свертывания крови, длительность кровотечения, изменение показателей коагулограммы. Иногда определяется не только тромбоцитопения (пониженное число тромбоцитов), но и тромбастения (функциональная неполноценность тромбоцитов). При выявлении болезни Верльгофа и других заболеваний крови лечение осуществляется совместно с . Используемые при этом большие дозы дексаметазона могут приводить к аменорее на период лечения.

Pendarahan uterus selama masa pubertas dapat disebabkan oleh perubahan inflamasi pada organ genital internal, termasuk lesi tuberkulosis pada endometrium, kanker serviks, dan tubuh rahim (jarang).

Perlakuan

Pengobatan perdarahan uterus dilakukan dalam 2 tahap. Pada tahap 1, hemostasis dilakukan, pada terapi ke-2 yang bertujuan untuk mencegah perdarahan berulang dan mengatur siklus menstruasi.

Saat memilih metode hemostasis, perlu mempertimbangkan kondisi umum pasien dan jumlah kehilangan darah. Pasien dengan anemia ringan (kadar Hb> 100 g / l, hematokrit> 30%) dan tidak adanya hiperplasia endometrium menurut pemeriksaan USG diobati dengan terapi hemostatik simtomatik. Resepkan agen pereduksi rahim: oksitosin, obat hemostatik (etamzilat, asam traneksamat, Ascorutin). Efek hemostatik yang baik diberikan oleh kombinasi terapi ini dengan fisioterapi - arus termodulasi sinusoidal yang diterapkan ke area nodus simpatis serviks (2 prosedur per hari selama 3-5 hari), serta dengan akupunktur atau elektropunktur.

Jika terapi hemostatik simtomatik tidak efektif, hemostasis hormonal dilakukan dengan obat kombinasi estrogen-progestasional monofasik (rigevidon, marvelon, regulon, dll.), yang diresepkan 1 tablet setiap jam (tidak lebih dari 5 tablet). Pendarahan berhenti, sebagai suatu peraturan, dalam 1 hari. Kemudian dosis secara bertahap dikurangi menjadi 1 tablet per hari. Perjalanan pengobatan dilanjutkan selama 10 hari (short course) atau 21 hari. Keluarnya menstruasi setelah menghentikan asupan estrogen-progestogen adalah moderat dan berakhir dalam 5-6 hari.

Dengan perdarahan yang lama dan banyak, bila ada gejala anemia dan hipovolemia, lemas, pusing, dengan kadar Hb<70 г/л и гематокрите <20% показан хирургический гемостаз — раздельное диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии с тщательным исследованием соскоба. Во избежание разрывов девственную плеву обкалывают 0,25% раствором прокаина с 64 ЕД гиалуронидазы (лидаза). Пациенткам с нарушением свертывающей системы крови раздельное диагностическое выскабливание не проводится. Гемостаз осуществляют комбинированными эстроген-гестагенными препаратами, при необходимости (по рекомендации гематологов) — в сочетании с глюкокортикостероидами.

Bersamaan dengan perawatan konservatif atau bedah, perlu untuk melakukan terapi antianemia lengkap: preparat besi (maltofer, fenul di dalam, venofer secara intravena); cyanocobalamin (vitamin B12) dengan asam folat; piridoksin (vitamin B6) melalui mulut, asam askorbat (vitamin C), rutoside (rutin). Sebagai upaya terakhir (tingkat Hb<70 г/л, гематокрит <25%) переливают компоненты крови — свежезамороженную плазму и эритроцитную массу.

Untuk mencegah terulangnya perdarahan setelah hemostasis lengkap dengan latar belakang pengobatan simtomatik dan hemostatik, disarankan untuk melakukan terapi vitamin siklik: selama 3 bulan dari hari ke-5 hingga hari ke-15 siklus, asam folat diresepkan - 1 tablet 3 kali sehari, asam glutamat - 1 tablet 3 kali sehari, piridoksin - larutan 5%, 1 ml intramuskular, vitamin E - 300 mg setiap hari, dan dari hari ke-16 hingga ke-25 siklus - asam askorbat - 0,05 g 2-3 kali sehari, tiamin (vitamin B1) - larutan 5%, 1 ml secara intramuskular. Untuk pengaturan fungsi menstruasi, elektroforesis endonasal lithium, piridoksin, prokain, elektroforesis juga digunakan. Pencegahan perdarahan setelah hemostasis hormonal terdiri dari penggunaan obat kombinasi estrogen-progestasional monofasik (novinet, mersilon, logest, jess) - masing-masing 1 tablet, mulai dari hari pertama siklus menstruasi (dalam 21 hari), atau progestogen - dydrogesterone (dyufaston ) 10-20 mg per hari dari hari ke-16 hingga ke-25 selama 2-3 bulan, diikuti dengan terapi vitamin siklik. Pasien dengan proses endometrium hiperplastik setelah kuretase, serta setelah hemostasis hormonal, harus dicegah dari kekambuhan. Untuk ini, obat estrogen-progestogen atau progestogen murni diresepkan (tergantung pada perubahan ovarium - atresia atau persistensi folikel). Langkah-langkah peningkatan kesehatan umum, pengerasan, nutrisi yang baik, sanitasi fokus infeksi sangat penting.

Terapi yang tepat dan tepat waktu serta pencegahan kekambuhan perdarahan uterus selama masa pubertas berkontribusi pada fungsi siklik dari semua bagian sistem reproduksi.

Artikel disiapkan dan diedit oleh: ahli bedah