Riwayat medis: penyakit jantung iskemik angina pektoris. Penyakit Jantung Iskemik

BAGIAN PASPOR

Sidorov Vladimir Petrovich, 66 tahun.

Pendidikan teknik menengah.

Profesi: pengatur alat mesin.

Tempat tinggal: Vitebsky pr., 31, gedung 2, apt.22.

Diagnosis saat masuk: penyakit jantung iskemik.

Nyeri di belakang tulang dada yang bersifat menekan, menjalar ke punggung,

berlangsung sekitar 2 jam, obat nitro non-stop

tami, keringat dingin, pusing, kehilangan kesadaran.

Kaitkan dengan latihan sebelumnya.

SEJARAH PENYAKIT SAAT INI

karakter, memancar ke belakang, berlangsung sekitar 1,5 jam,

tidak dihentikan dengan obat nitro, keringat dingin, pusing,

hilang kesadaran. Dengan gejala ini dia dirawat di rumah sakit karena penyakit jantung

departemen rumah sakit N 26. Diagnostik berikut dilakukan:

penelitian IC:

EKG menunjukkan bradikardia sinus, hipertrofi kiri

ventrikel, perubahan subepikardial;

ekokardiografi, di mana dilatasi rongga kelenjar kiri terdeteksi

rontgen dada menunjukkan pembesaran

bayangan ventrikel kiri;

tes darah umum dan biokimia, urinalisis.

Berdasarkan hasil penelitian, diagnosis ditegakkan:

penyakit jantung iskemik, infark miokard akut fokal besar

dari 5.10.92. Pengobatan: terapi heparin, suntikan analgesik

pada, difenhidramin, isodinit, corinfar; tetes kompleks dengan dionin, tri-

ampur, panangin, hipotiazid, aspirin, butadion. Setelah

dalam waktu satu bulan pengobatan, perbaikan dicatat: gejala menghilang

volume angina pektoris, pasien dapat sepenuhnya melayani dirinya sendiri, berada di

mampu menaiki 1-2 anak tangga, setiap hari

dibebaskan.

Pada periode November 1992 hingga Oktober 1996, pasien terganggu

serangan angina pektoris (nyeri tekan di belakang tulang dada, menjalar ke

tangan kiri, berlangsung sekitar 10 menit), terutama terkait

dengan aktivitas fisik, terkadang saat istirahat, setelah berhasil berhenti

dengan nitrosorbid.

Rumah sakit Tinsk dengan keluhan nyeri di belakang tulang dada karakter yang menekan

tera, menjalar ke punggung, keringat dingin, sesak napas, pusing

kondisi, kehilangan kesadaran. Setelah prosedur resusitasi, dicatat:

perbaikan kondisi pasien dan dia dipindahkan ke serangan jantung

cabang.

Pada tahun 1981, selama pemeriksaan di klinik distrik, di mana

pasien mengeluh jantung berdebar-debar, terungkap bahwa

peningkatan tekanan darah selama beberapa hari (160/95 mm Hg). EKG

obat tarik. Antara 1981 dan 1986, pasien tidak

diperiksa. Pada musim gugur 1986, ia kembali beralih ke terapis regional.

poliklinik onnoy dengan keluhan jantung berdebar. Saat memeriksa

peningkatan periodik tekanan darah menjadi 160/95 mm Hg ditemukan.

diikuti dengan menurunkan ke 120/80 mm Hg, sedikit aksen

Nada II di atas aorta, EKG tanpa perubahan, atas dasar itu

diagnosis vili: hipertensi, grade I, arteri borderline

hipertensi jiwa. Pasien diberikan obat antihipertensi.

Pada bulan Oktober 1992, berdasarkan hasil survei di

rumah sakit N 26, tempat pasien dirawat sehubungan dengan penyakit arteri koroner

(BP = 160/100 mm Hg selama beberapa minggu, pada EKG dari

6.10.92 tanda-tanda hipertrofi ventrikel kiri; pada ekokardiogram

dari 10.10.92 tanda-tanda dilatasi ventrikel kiri; pada roentgenogram

bayangan pembesaran ventrikel kiri), didiagnosis dengan hiper-

penyakit tonik derajat II, hipertensi arteri ringan. Nyeri-

Noma diberi resep obat antihipertensi: beta-blocker

(anaprilin), diuretik (furosemide), vasodilator perifer

(apresin, hidrolazin, minoksidil), antagonis kalsium (nifedipin,

Nitsch terdaftar BP = 120/80 mm Hg.

Pada musim semi 1994, karena keluhan ekstremitas dingin

pasien dirawat di departemen bedah klinik

Institut Medis 1, di mana sebagai berikut:

studi diagnostik: radiografi ekstremitas bawah,

tes darah umum dan biokimia, analisis urin umum dan sampel oleh

Zimnitsky. Berdasarkan hasil yang didapat,

diagnosis - melenyapkan aterosklerosis pada arteri ekstremitas bawah.

Sebagai perawatan bedah, amputasi kiri

paha, setelah itu suntikan vasodilator intravena diresepkan

agen, agen yang meningkatkan mikrosirkulasi dan reologi darah

(trental, adelfan, reopolyglyukin). Setelah perawatan

ada perbaikan dan pasien dipulangkan.

KISAH HIDUP PASIEN

Sejak kecil ia tumbuh dan berkembang secara normal. Secara mental dan

perkembangan fisiknya tidak ketinggalan dari teman sebayanya. Pada tahun 1936 gram.

pindah ke Leningrad. Dari usia 8 saya pergi ke sekolah.

Makan teratur, berkalori tinggi.

Setelah lulus dari sekolah menengah dan menerima pendidikan teknis-

Niya pergi ke tentara, di mana dia bertugas selama 8 tahun.

Pada tahun 1954 ia kembali ke Leningrad, bekerja di pabrik

dinamai Zhelyabov sebagai pengatur peralatan mesin, kemudian pindah ke pabrik "Krasny

mercusuar ", tempat dia bekerja dalam 3 shift. Bahaya pekerjaan - kebisingan.

Ia pensiun pada usia 65 tahun.

Telah menikah. Bayi yang sehat lahir pada usia 28 tahun.

Saya jarang pilek.

Sejarah epidemiologi. Penyakit menular, kontak dengan

pasien infeksi, serta penyakit TBC dan kelamin

menyangkal. Wilayah Rusia yang tidak menguntungkan dalam hal epidemiologi tidak

Riwayat keluarga: Ibu dan saudara perempuan menderita hipertensi.

Kebiasaan buruk: pasien merokok selama 54 tahun, 20 batang per

hari. Dia tidak menggunakan alkohol dan obat-obatan. Minum teh dengan krim sedang

Posting, kopi di pagi hari.

Sejarah asuransi. Pensiun, tidak bekerja. Kelompok cacat II.

Riwayat alergi. Reaksi alergi terhadap apapun

obat tidak diperhatikan.

STATUS TUJUAN

Kondisi pasien memuaskan. Kesadaran dipertahankan. waktu-

suhu tubuh normal. Tinggi 176 cm, berat 65 kg, konstitusional

tipenya normosthenik.

Posisi aktif, ekspresi wajah normal. Kulit merah muda

warna itu, kelembaban normal, turgor dipertahankan. Ruam, perdarahan

tidak ada guratan atau bekas luka. Jaringan subkutan diekspresikan secara moderat. Busung

tidak. Selaput lendir bersih, berwarna merah muda pucat.

Kelenjar getah bening tidak teraba kecuali inguinal.

Kelenjar tiroid ukuran normal, konsistensi lunak.

Sistem otot: perkembangan umum sedang. Sakit saat merasa

bernyanyi tidak. Sambungan dengan konfigurasi normal, bergerak, dengan telapak tangan

Perawatannya tidak menyakitkan.

Bentuk tengkorak mesocephalic.

Bentuk dada normal; posturnya normal.

Sistem kardiovaskular. Saat merasakan siku, radial,

arteri aksila, subklavia dan karotis, pulsasi dicatat.

Pulsasi arteri femoralis, tibialis posterior, arteri dorsal kaki terbuka

gagal menembak. Denyut nadi 46 kali per menit, berirama,

pengisian yang baik. TD - 120/70 mm Hg.

Impuls apikal tidak teraba.

Batas redaman jantung relatif: kanan - di interre- IV

berier - tepi kanan tulang dada; atas - ruang interkostal III; kiri -

di ruang interkostal V 0,5 cm medial dari l.mediaclavicularis sinistra.

Batas redaman jantung absolut: kanan - di ruang interkostal IV -

tepi kiri tulang dada. Atas - di sepanjang tepi bawah tulang rawan kosta IV.

Kiri - V ruang interkostal di sepanjang garis parasternal.

Auskultasi : Nada I di apeks melemah, terdengar sistol

suara cic dilakukan ke dalam fossa aksila kiri. Berdasarkan

Nada II lebih keras dari I.

Sistem pernapasan. Bernafas melalui hidung. Tidak ada cairan yang keluar dari hidung.

Batas-batas paru-paru selama perkusi: titik atas berdiri dari apeks khusus

redi - 3 cm di atas klavikula, di belakang - setinggi vertebra serviks VII

Batas bawah:

kanan kiri

l.parasternalis VI tulang rusuk -

l.mediaclavicularis tepi bawah tulang rusuk VI -

l.axillaris anterior tulang rusuk VII tulang rusuk VII

l.axillaris media tulang rusuk VIII IX tulang rusuk

l.axillaris posterior tulang rusuk IX tulang rusuk IX

l.scapularis X tepi X tepi

l.paravertebralis XI tulang rusuk XI tulang rusuk

Ladang Kroenig 4 cm 4 cm

Mobilitas

margin paru 6,5 cm 9 cm

Tidak ada perubahan dengan perkusi komparatif. Layanan auskultasi

sulit bernapas. Tidak ada suara nafas dan wheezing.

Bronchophonia ditentukan.

Sistem pencernaan. Lidah tidak dilapisi. Mukosa mulut

merah muda, amandel tidak membesar. Perut memiliki bentuk yang benar.

Kulitnya berwarna merah muda pucat. Pembuluh darah tidak melebar.

Perut mengambil bagian dalam tindakan bernapas. Dengan pal-

Pasi lembut, tidak nyeri.

Dengan palpasi geser dalam menurut metode Obraztsov di sebelah kiri

daerah iliaka lebih dari 15 cm sigmoid teraba

usus dalam bentuk untaian halus, cukup padat; itu tidak menyakitkan

mudah berpindah tempat, tidak menggeram, lamban dan jarang peristaltik. Di kanan

daerah iliaka, sekum teraba dalam bentuk halus

peristaltik ringan, silinder ke bawah sedikit melebar;

itu tidak menyakitkan, cukup mobile, dan berdengung saat ditekan. Di dalam-

bagian kolon desendens dan desendens teraba sesuai

vena di sisi kanan dan kiri perut dalam bentuk bergerak sedang

silinder padat tanpa rasa sakit. Kolon transversal didefinisikan

dibagi di daerah pusar dalam bentuk melintang, arkuata

melengkung ke bawah, silinder cukup padat; itu tidak menyakitkan

dengan mudah meluncur ke atas dan ke bawah. 2-4 cm di atas pusar terasa

kelengkungan yang lebih besar dari perut dalam bentuk halus, lembut, tidak aktif,

roller tanpa rasa sakit yang berjalan melintang di sepanjang tulang belakang di keduanya

sisi itu.

Hepar teraba di tepi arkus kosta.

Batas menurut Kurlov adalah 10-9-7 cm.

Limpa tidak dapat dipalpasi. Perkusi: Atas

lus - IX tulang rusuk; tiang bawah - tepi X.

Sistem saluran kencing. Daerah lumbal tanpa tonjolan dan

pembengkakan. Kulitnya berwarna merah muda pucat. Ginjal hilang

pesta gagal; saat mengetuk punggung bawah, area ginjal

tanpa rasa sakit.

DIAGNOSIS AWAL DAN ALASANNYA

selama 15 tahun;

daerah aksila, -

hati ke kiri, -

Anda dapat membuat diagnosis awal penyakit yang mendasarinya:

kebisingan di tempat kerja;

adalah mungkin untuk membuat diagnosis awal dari penyakit penyerta

Diagnosa awal:

Penyakit utama:

Penyakit jantung iskemik: infark miokard akut berulang dari 5.10.96. Pascainfark

kardiosklerosis (infark miokard akut dari 5.10.92).

Penyakit yang menyertai:

paha kiri dari tahun 1994

RENCANA SURVEI

Laboratorium: tes darah umum dan biokimia, urinalisis;

Instrumental: EKG, ekokardiografi, rontgen dada

DATA LABORATORIUM DAN STUDI INSTRUMENTAL

Tes darah umum dari 5.10.96: eritrosit - 4.0 * 10 / l,

Hb - 117 g / l, leukosit - 8,3 * 10 / l, ESR - 10 mm / jam, CP - 0,93.

Neutrofil batang - 5%, neutrofil tersegmentasi - 65%,

eosinofil - 4%, limfosit - 21%, monosit - 9%.

Tes darah umum dari 8.10.96: eritrosit - 4.0 * 10 / l,

Hb - 120 g / l, leukosit - 6,4 * 10 / l, ESR - 16 mm / jam, CP - 0,9.

Neutrofil batang - 5%, neutrofil tersegmentasi - 60%,

eosinofil - 4%, limfosit - 25%, monosit - 6%.

Tes darah biokimia dari 5.10.96: ALT - 0,5 mmol / l;

AST - 0,4 mmol / l; bilirubin: total - 9 mol / l;

langsung - 3 mol / l, tidak langsung - 6 mol / l; gula - 2,8 mmol / l;

urea - 6,5 mmol / l; kreatinin - 188 mol / l;

fibrinogen - 4,5 g / l; protrombin - 79%; trombotes - IV Seni.

Tes darah biokimia dari 8.10.96: ALT - 0,1 mmol / l;

AST - 0,4 mmol / l.

Tes darah biokimia dari 9.10.96: gula - 4,4 mmol / l.

Analisis urin dari 5.10.96: berat jenis 1020; reaksi bersifat asam; protein - 0;

epitelnya rata - 1; leukosit - 0-2 di bidang pandang.

EKG dari 5.10.96: AVL - gelombang T negatif; V2 - T isoelektrik;

V4 - T positif lemah; V1, V2 - R negatif; QRS diperluas;

ST - miring turun.

bradikardia sinus; blok cabang berkas kiri.

EKG dari 6.10.96: S dalam di sadapan II.

Dengan latar belakang sinus bradikardia, episode LBBB, dengan sering

kelompok ekstrasistol ventrikel (2-3).

EKG dari 8.10.96: P - 0.10 s; R-R 1,10 s; P-Q - 0,16 s;

QRS - 0,11 detik; QT - 0,42 detik. Denyut jantung = 55 denyut / menit.

Pada sadapan V2-V5 negatif T; V6 - T isoelektrik.

bradikardia sinus; hipertrofi ventrikel kiri, dinamika

perubahan penetrasi fokal akut pada lokalisasi anterior-lateral.

EKG dari 9.10.96: P - 0.10 s; R-R 1,32 dtk; P-Q - 0,20 detik; QRS -

0,11 detik; QT - 0,46 detik. Denyut jantung = 47 denyut / menit.

Pada sadapan V2-V4, T negatif berubah menjadi positif;

V5 - T isoelektrik; V6 - T positif lemah.

EKG dari 10/10/96: P - 0,10 detik; R-R 1,42 s; P-Q - 0,20 detik;

QRS - 0,10 detik; QT - 0,46 detik. Denyut jantung = 40 denyut / menit.

Biasa tidak jelas

dinamika perubahan penetrasi fokus akut di dinding samping.

EKG dari 15/10/96: P - 0,10 detik; R-R 1,60-1,30 detik; P-Q - 0,16 s;

QRS - 0,10 detik; QT - 0,48 detik. Denyut jantung = 38 denyut / menit.

Pendalaman gelombang Q di V3-V6. Bradikardia sinus.

Episode blokade sinoauricular derajat II.

DIAGNOSIS KLINIK AKHIR DAN ALASANNYA

Berdasarkan keluhan pasien nyeri di belakang tulang dada, karakter menekan

ra, memancar ke belakang, tahan sekitar 2 jam, jangan beli

obat nitro, keringat dingin, pusing;

berdasarkan riwayat penyakit, yang menunjukkan bahwa

bahwa pasien sudah memiliki gejala yang sama pada Oktober 1992, dia

dibawa ke klinik, di mana ia didiagnosis dengan infark miokard;

berdasarkan data anamnesa kehidupan yang mengatakan bahwa nyeri

Noah bekerja 3 shift, banyak merokok, terkena kebisingan

di tempat kerja, pasien memiliki hipertensi arteri pada

selama 15 tahun;

berdasarkan data pemeriksaan objektif: melemahnya nada I oleh

apex, murmur sistolik di apex, dihantarkan ke kiri

daerah aksila;

berdasarkan data laboratorium: leukositosis pada awalnya

hari (5.10.96 leukosit - 8,3 * 10 / l), peningkatan ESR pada hari ke-3

(8.10.96 ESR - 16 mm / jam);

berdasarkan data penelitian instrumental: negatif

Gelombang T pada EKG dari 5.10.96, 8.10.96, 9.10.96; gelombang R negatif

pada EKG dari 5.10.96; perluasan kompleks QRS pada EKG dari 5.10.96;

Interval ST miring pada EKG dari 5.10.96, -

Berdasarkan data dari studi instrumental: ekspansi

Interval R-R pada EKG dari 10/8/96 hingga 10/15/96, -

diagnosis akhir komplikasi dapat dibuat: sinoauricular

blokade derajat II.

Berdasarkan keluhan pasien berupa pusing, jantung berdebar;

berdasarkan riwayat penyakit, yang mengatakan bahwa

bahwa pasien telah menderita hipertensi selama 10 tahun

(BP = 160/100 mm Hg), dan dari 8.10.96 dan pada hari-hari berikutnya adalah

tekanan darah terdaftar = 120/80 mm Hg;

berdasarkan riwayat hidup, yang mengatakan bahwa ibu dan

saudara perempuan pasien menderita hipertensi;

berdasarkan data pemeriksaan objektif: memperluas batas

hati ke kiri;

berdasarkan data studi instrumental:

interval ST berikutnya pada EKG dari 5.10.96; gelombang T negatif pada EKG

dari 5.10.96, 8.10.96, 9.10.96, -

Anda dapat membuat diagnosis akhir dari penyakit yang mendasarinya:

hipertensi, derajat III, hipertensi arteri ringan.

Berdasarkan keluhan pasien tentang ekstremitas dingin;

berdasarkan riwayat penyakit, yang mengatakan bahwa

pasien sebelumnya didiagnosis dengan aterosklerosis yang melenyapkan arteri

ekstremitas bawah, sehubungan dengan mana amputasi paha dilakukan;

berdasarkan riwayat hidup, yang mengatakan bahwa pasien

bekerja 3 shift, merokok selama 54 tahun, terkena dampak

kebisingan di tempat kerja;

berdasarkan data pemeriksaan fisik: melemahnya denyut nadi

femoralis, tibia posterior, arteri dorsal kaki, -

adalah mungkin untuk membuat diagnosis definitif dari penyakit penyerta

niya: melenyapkan aterosklerosis pada arteri ekstremitas bawah; NS-

pinggul kiri bengkak sejak 1994

Diagnosis klinis akhir:

Penyakit utama:

Penyakit jantung iskemik: infark miokard akut non-penetrasi anterior berulang dari

5.10.96. Kardiosklerosis pasca infark (infark miokard akut dari

Penyakit hipertensi, derajat III, hipertensi arteri ringan.

Komplikasi:

Blok sinoaurikular II derajat

Penyakit yang menyertai:

Menghilangkan aterosklerosis pada arteri ekstremitas bawah; amputasi

paha kiri dari tahun 1994

Untuk memperjelas diagnosis, perlu dilakukan ekokardiografi,

genografi dada. Data survei tidak dilakukan.

DIAGNOSIS BANDING PENYAKIT

Infark miokard harus dibedakan dari angina pektoris,

peluruhan aneurisma aorta dan beberapa penyakit lainnya.

1. Diagnosis banding infark miokard dan angina pektoris.

Infark miokard Angina pektoris

Sifat rasa sakit Serangan sering atau Dengan aktivitas fisik

serangan berlarut-larut dan saat istirahat

Tindakan nitro tidak efektif atau efektif

obat tidak efektif

Durasi

nyeri selama 30 menit atau lebih 5-10 menit

Penurunan tekanan darah + -

Tes darah:

leukositosis hingga 8 * 10 / l 1-2 hari tidak

ESR, mm / jam meningkat menjadi 20 tetapi tidak meningkat

Hiperfermentemia CPK - tidak ada setelah 6-8 jam

LDH - setelah 24-48 jam

LDG1 - setelah 8-12 jam

AST - setelah 8-12 jam

Tanda pada EKG dengan penetrasi: perubahan iskemik:

munculnya patologi - ST bertambah atau berkurang -

iic Q, menghilang, kebalikan dari T

berubah atau berkurang

R; ST pada isoline.

dengan non-penetrasi:

RST lebih tinggi atau lebih rendah

isoline dan (atau) raz-

patologi yang tidak mirip

perubahan ical di T

2. Diagnosis banding infark miokard dan pembedahan ane-

rizma aorta.

Pengelupasan Infark Miokard

aneurisma aorta

Tindakan nitro- Tidak efektif atau tidak efektif

obat tidak efektif

Data Anamnesis Serangan angina pektoris Arteri tinggi dan persisten

Hipertensi rial

Nyeri Menekan atau menyempit Di belakang tulang dada, bermigrasi

di belakang tulang dada di punggung, punggung bawah,

rongga perut

Sesak napas Parah pada asma- Sering

versi teknis

Muntah Mungkin Jarang

Data fisik- Mematikan nada, menurunkan tekanan darah, sistolik-

pada pemeriksaan, gangguan irama, murmur diastolik bawah pada

tekanan darah aorta, menghilang

denyut jantung pada a.radialis

Tanda pada EKG dengan penetrasi : Penurunan segmen ST,

munculnya patologi gelombang T

ical Q, menghilang

berubah atau berkurang

R; ST pada isoline.

dengan non-penetrasi:

RST lebih tinggi atau lebih rendah

isoline dan (atau) raz-

patologi yang tidak mirip

perubahan ical di T

Hiperenzimemia CPK - setelah 6-8 jam Tidak ada

LDH - setelah 24-48 jam

LDG1 - setelah 8-12 jam

AST - setelah 8-12 jam

Data sinar-X - Ekspansi yang tidak seperti biasanya dari salah satu

penelitian gical - departemen aorta

ANATOMI PATOLOGIS

Pemeriksaan morfologi jantung pada pasien yang meninggal karena serangan jantung

miokardium, menegaskan tingkat keparahan yang berbeda dari aterosklerosis

arteri.

Ada tiga zona utama perubahan miokard pada infark:

fokus nekrosis, zona prenekrotik dan area otot jantung, dari-

jauh dari zona nekrosis. 6-8 jam setelah timbulnya penyakit,

adalah edema jaringan interstisial, pembengkakan serat otot,

ekspansi kapiler dengan stasis darah di dalamnya. Setelah 10-12 jam, ini

perubahan menjadi lebih jelas. Mereka bergabung dengan regional

berdirinya leukosit, eritrosit di pembuluh darah, perdarahan diapedetik

di pinggiran daerah yang terkena.

Pada akhir hari pertama, serat otot membengkak, garis besarnya menghilang

zyute, sarkoplasma memperoleh karakter menggumpal, inti membengkak,

menjadi piknotik, padat, tanpa struktur. Dinding arteri di

zona infark miokard membengkak, lumen diisi dengan homogen

massa eritrosit yang bising. Di pinggiran zona nekrosis, jalan keluar dicatat

dari pembuluh darah leukosit membentuk zona demarkasi.

Di wilayah prenekrotik miokardium, penyakit distrofi mendominasi.

perubahan serat otot, dimanifestasikan oleh edema intraseluler,

penghancuran struktur penghasil energi mitokondria.

Dalam 3-5 jam setelah perkembangan infark miokard di otot jantung

terjadi perubahan yang parah dan ireversibel dalam struktur serat otot

berakhir dengan kematian mereka.

Hasil dari nekrosis miokard adalah pembentukan jaringan ikat

bekas luka.

ETIOLOGI PENYAKIT

Di antara penyebab langsung perkembangan infark miokard harus

sebutkan kejang berkepanjangan, trombosis atau tromboemboli arteri koroner

ry jantung dan ketegangan fungsional miokardium dalam kondisi

oklusi aterosklerotik pada arteri ini. Faktor etiologi

aterosklerosis dan hipertensi, terutama psikoemosional

ketegangan akhir yang mengarah ke gangguan angioneurotik, seperti

mereka juga merupakan faktor etiologi infark miokard.

PATOGENESIS PENYAKIT

Paling sering, ada beberapa faktor patogen dari "kejahatan"

lingkaran ke-": spasme arteri koroner -> agregasi trombosit ->

trombosis dan peningkatan spasme atau trombosis -> pelepasan vasokonstriksi -

zat rictor dari trombosit -> kejang dan peningkatan trombosis.

Agregasi trombosit meningkat dengan lesi aterosklerotik -

kapal nii. Faktor tambahan yang berkontribusi terhadap trombosis adalah

memperlambat kecepatan aliran darah di koroner stenotik

arteri atau dengan spasme arteri koroner.

Dengan iskemia miokard, saraf simpatik dirangsang

akhir diikuti oleh pelepasan dan stimulasi norepinefrin

medula adrenal dengan pelepasan katekolamin ke dalam darah.

Akumulasi produk metabolisme yang kurang teroksidasi selama iskemia miokard

anak-anak untuk iritasi interoreseptor miokard atau koroner

dov, yang diwujudkan dalam bentuk serangan tajam yang menyakitkan,

disertai aktivasi medula adrenal dengan maksimal

peningkatan simultan tingkat katekolamin selama jam-jam pertama

penyakit. Hiperkatekolaminemia menyebabkan gangguan proses

produksi energi di miokardium. Peningkatan aktivitas sympaoadrenal

sistem, memperoleh pada pasien dengan infark miokard akut

awalnya bersifat kompensasi, segera menjadi patogen

kondisi stenosis aterosklerosis arteri koroner jantung.

PRINSIP DASAR TERAPI

Modus N2; diet terbatas

kandungan kalori terutama karena karbohidrat yang mudah dicerna dan

lemak hewani. Hilangkan makanan kaya kolesterol

sterol dan vitamin D. Ke dalam ransum makanan untuk masuk: produk dengan-

lipotropic, minyak sayur dengan kadar tinggi

konsumsi asam lemak tak jenuh ganda, sayuran, buah-buahan dan berry (vit-

min C dan serat nabati), makanan laut kaya yodium.

Diet: 5-6 kali sehari dalam jumlah sedang, makan malam selama 3 jam

Fisioterapi. Terapi farmakologis: untuk menghilangkan

sindrom nyeri - analgesik narkotika; fentanil dengan droperi-

dolom, anestesi nitrous oxide, anestesi epidural; trombolitik

terapi ical dan antikoagulan; streptase, streptodecase, hepatitis

rhin dan antikoagulan tidak langsung; untuk mencegah area membesar

nekrosis, bersama dengan obat trombolitik dan antikoagulan

gunakan nitrat, beta-blocker; untuk darurat -

glikosida jantung; terapi vitamin - askorbat, nikotin

Pada periode subakut, fokus pada tindakan yang ditujukan untuk:

untuk meningkatkan sirkulasi koroner dan aktivitas jantung,

gunakan nitrat aksi berkepanjangan dan antikoagulasi tidak langsung

PENGOBATAN PASIEN

Modus N2; makanan N 10c. Terapi farmakologis:

Tujuan Narkoba

1.Rp.: Tab.Nitroglicerini 0,0005 Untuk meredakan serangan

D.t.d.N.40 angina pektoris

S. 1 tablet di bawah lidah

2.Rp.: Tab.Nitrosorbidi 0.005 Untuk melancarkan peredaran darah

D.t.d.N. 50 dan metabolisme miokard

S. 1 tablet 2-3

sekali sehari

3.Rp .: Heparini 5 ml (25000 ED) Untuk mengurangi agregasi

D.S. Kapasitas trombosit intramuskular 1 ml,

4 kali sehari tivisasi fibrinolisis

4.Rp.: Tab.Phenigidini 0,01 Untuk pengobatan hipertensi

D.t.d.N. 50 penyakit

S. 2 tablet 3 kali

5.Rp.: Tab.Acidi ascorbinici 0.1 Vitamin

S. 1 tablet 2-3 kali

PERKIRAAN PENYAKIT

Untuk hidup - menguntungkan;

untuk pemulihan - tidak menguntungkan;

untuk kapasitas kerja - tidak menguntungkan.

PENCEGAHAN PENYAKIT

Utama: aktivitas fisik; makanan kaya tak jenuh ganda

asam lemak, zat anti-aterogenik; hindari emosional

tegangan lebih, stres; melawan faktor risiko (obesitas,

diabetes melitus, dll); berhenti dari kebiasaan buruk (merokok);

konsumsi alkohol sedang (untuk pencegahan, 30-40 g per hari);

Sekunder: latihan fisioterapi; hindari fisik yang keras

beban, stres emosional, stres; diet rendah

serat nabati, makanan laut; penolakan lengkap dari yang berbahaya

kebiasaan - merokok dan minum alkohol; hidup dalam ekologi

area bersih, sering jalan-jalan di udara segar, sanatorium

perawatan spa. Untuk pencegahan serangan angina,

mengganti obat nitro (nitrosorbid, nitrogliserin).

Pasien Sidorov Vladimir Petrovich, 66 tahun, dirawat di Elizavetins-

kuyu hospital 5.10.96 dengan keluhan nyeri di belakang sternum yang menekan ha-

rakter, memancar ke belakang, berlangsung sekitar 2 jam, tidak

dihentikan dengan obat nitro, keringat dingin, pusing,

hilang kesadaran. Dari anamnesa diketahui bahwa pasien selama 4 tahun

menderita penyakit jantung iskemik, 5.10.92 menderita infark miokard akut. Selama

saat di rumah sakit, diagnostik berikut:

penelitian: tes darah, umum dan biokimia, urinalisis,

EKG. Berdasarkan hasil yang diperoleh, akut

infark miokard berulang dari 5.10.96. Terapi yang dilakukan:

farmakologis - nitrosorbid, aspirin, corinfar;

injeksi intravena analgin, sibazon, aminofilin, glukosa,

natrium klorida, kalium klorida; fisioterapi.

Sebagai hasil dari perawatan, kesejahteraan pasien dicatat

ada perbaikan: gejala angina pektoris hilang, pasien bisa

swalayan, bisa naik 1-2

penerbangan tangga, berjalan setiap hari melalui wilayah

beban, stres emosional, stres; diet rendah

asam lemak tak jenuh ganda, zat anti-aterogenik,

serat nabati, makanan laut; berhenti merokok total;

tinggal di daerah yang bersih secara ekologis, sering jalan-jalan

udara segar, perawatan spa. Diamati secara berkala

diberikan oleh ahli jantung. Jika Anda mengalami gejala angina pektoris, minumlah

nitrosorbid.

DIAGNOSIS AKHIR

Penyakit utama:

Penyakit jantung iskemik: infark miokard akut non-penetrasi anterior berulang dari

5.10.96. Kardiosklerosis pasca infark (infark miokard akut dari

Penyakit hipertensi, derajat III, hipertensi arteri ringan.

Komplikasi:

Blok sinoaurikular II derajat

Penyakit yang menyertai:

Menghilangkan aterosklerosis pada arteri ekstremitas bawah; amputasi

paha kiri dari tahun 1994

DAFTAR PUSTAKA YANG DIGUNAKAN

1. Komarov F.I., Kukes V.G., Smetnev A.S. dkk. Bo-internal

mendapat masalah. M., "Kedokteran", 1991.

2. Karpman V.L. Analisis fase aktivitas jantung. M., 1985.

3. Lang G.F. Penyakit hipertonik. M., 1950.

4. Strukov A.I., Serov V.V. Anatomi patologis. M., "Kedokteran

5. Kuliah Penyakit Dalam. SP, 1996.

Tanda tangan kurator:

Saya sedang menulis abstrak: Email [dilindungi email] dari 10 hingga 20 ribu Pembayaran di St. Petersburg setelah diterima, di kota-kota lain melalui pos. Pembayaran di muka dimungkinkan terhadap abstrak di masa mendatang. Daftar abstrak yang sudah jadi dapat dipesan melalui surat (alamat diberikan di atas).

Di server "Semua orang ingin diperlakukan!" membuka langganan ulasan Internet medis mingguan. Saya melakukan itu - Dmitry Krasnozhon. berlangganan - Anda tidak perlu menghabiskan waktu lama untuk mencari situs yang tepat. www.doktor.ru,.

Kunjungi www.medinfo.hypermart.net - koleksi terbesar abstrak, sejarah kasus, buku teks dan manual kedokteran.

Bimbingan Belajar

Butuh bantuan untuk menjelajahi topik?

Pakar kami akan memberi saran atau memberikan layanan bimbingan belajar tentang topik yang Anda minati.
Kirim permintaan dengan indikasi topik sekarang untuk mencari tahu tentang kemungkinan mendapatkan konsultasi.

Departemen Propedeutika

penyakit dalam

kepala Departemen

profesor, DMN

Voznesensky N.K.

asisten

Savinykh E.A.

riwayat penyakit

dalam pulmonologi dan

kardiologi

Pasien: Vaneeva Antonina Isakovna

Diagnosa: IHD, angina saat aktivitas II,

Penyakit jantung hipertensi II, ensefalopati.

Kurator: mahasiswa kedokteran

kelompok fakultas L-317

Zhurakovskaya O.V.

Informasi umum tentang pasien:

1. Nama lengkap Vaneeva Antonina Isakovna

02/2/1923 tahun lahir.

3.kebangsaan - Rusia.

4. pendidikan - menengah.

5. tempat kerja - tidak bekerja.

6. alamat rumah - Kirov, Metallurgov str. 9-12

7. dirawat di klinik pada 24.11.00 (pukul 12.00) dengan ambulans.

Data pertanyaan pasien:

I. Keluhan utama:

Pasien mengeluh peningkatan tekanan darah hingga 300 (tekanan kerja 160/100), sakit kepala, gemetar, muntah, lalat di depan mata, tinitus.

Nyeri di daerah jantung menekan, tumpul. Saat serangan, rasa sakit menusuk, tumpah, panjang, intens. Nyeri disertai pusing. Setelah injeksi (yang tidak diketahui pasien), rasa sakitnya hilang dalam waktu sekitar 40 menit.

II.Keluhan umum:

Kelemahan, malaise.

AKU AKU AKU. Tidak ada keluhan dari badan dan sistem lain.

1.Sejak tahun 1972, dia menganggap dirinya sakit, ketika dia pertama kali merasakan sakit di daerah jantung. Selama 5 tahun terakhir, ada 3 serangan dengan peningkatan tajam tekanan darah, pusing, kilasan lalat di depan mata, kelemahan. Selama serangan terakhir, dia memanggil ambulans dan dirawat di klinik untuk perawatan.

2. Pasien mengasosiasikan munculnya keluhan utama dengan situasi stres (kematian suaminya).

3. Dia tidak mencari bantuan medis, dia dirawat di rumah, minum validol.

4. Dimasukkan ke klinik untuk perawatan selama serangan.

Dia lahir di distrik Svechinsky, tempat dia tinggal sampai tahun 1944. Keluarga itu memiliki 8 anak, dan mulai bekerja pada usia 12 tahun. Sejak 1944 ia telah tinggal di Kirov, bekerja sebagai akuntan. Pada saat pengawasan, itu tidak bekerja.

Status perkawinan: janda, memiliki anak perempuan.

Kondisi perumahan dan tempat tinggal: apartemen nyaman, makan di rumah, teratur.

Dia menderita pilek, disentri.

Dia menyangkal penyakit menular seksual, TBC, hepatitis, AIDS.

Adik perempuannya memiliki penyakit serupa.

Alergi penisilin, tidak alergi makanan.

Hemotransfusi belum pernah dilakukan sebelumnya.

Data dari metode penelitian fisik.

I. Pemeriksaan umum pasien.

1. Kondisi umum - memuaskan.

2. Kesadaran jernih.

3. Posisi pasien aktif.

4. Konstitusi adalah hypersthenic.

5. Tipe tubuh - benar.

6.Tinggi - 162 cm.

berat - 75kg.

Indikator tinggi-berat-46

Kulit.

Warna pucat, bersih, kadar air normal, elastisitas berkurang.

Selaput lendir yang terlihat

Warna fisiologis, bersih.

Jaringan subkutan

Dikembangkan secara normal, lapisan lemak didistribusikan secara merata,

Kelenjar getah bening

Submandibular, serviks, supraklavikula, aksila, inguinal - tidak meningkat.

Sistem muskuloskeletal

Palpasi normal, tulang belakang memiliki kurva fisiologis.

Sendi

Palpasi normal.

Suhu- biasa.

II. Sistem pernapasan.

Kondisi saluran pernapasan atas- bernapas melalui hidung.

Pemeriksaan dada.

Inspeksi statis:

Bentuk dada normal

· Fossa supra dan subklavia diekspresikan sedikit;

· Simetri klavikula;

· Tingkat keparahan sudut Ludovitsa;

· Arah tulang rusuk agak miring;

· Sudut epigastrium kira-kira 90°;

· Tulang belikat berjarak simetris dari dada.

Inspeksi dinamis:

• jenis pernapasan dada;

· Gerakan dada saat bernafas seragam;

Rabaan:

· Resistensi ruang interkostal;

Ketuk:

· Ketinggian berdiri puncak paru-paru di depan kanan dan kiri - 4 cm, di belakang - di kanan dan kiri pada tingkat proses spinosus vertebra serviks VII.

· Lebar bidang Krenig - 8 cm;

Lokasi batas bawah paru-paru.

Mobilitas tepi bawah paru-paru

Auskultasi:

· Di seluruh permukaan paru-paru - respirasi vesikular.

· Tidak ada wheezing patologis.

· Rasio fase inhalasi dan ekshalasi dipertahankan.

AKU AKU AKU Sistem kardiovaskular:

Pemeriksaan area jantung dan pembuluh perifer.

· pulsasi terlihat dari temporal, karotis, di fossa jugularis, tidak ada arteri pada ekstremitas, tidak ada denyut vena.

· tidak ada tonjolan di daerah jantung.

· tidak ada pulsasi yang terlihat dari batang paru, aorta, impuls jantung dan pulsasi epigastrium.

· Impuls apikal terletak di ruang interkostal 1 cm medial dari SCL.

· Tidak ada pembesaran perut.

Rabaan:

· Keadaan temporal, karotis, arkus aorta, arteri brakialis normal.

nadi arteri:

1) simetris; 5) penuh;

2) berirama; 6) besar;

3) frekuensi - 57; 7) tinggi dan cepat.

4) padat;

Impuls apikal:

1) posisi - 5 m / rusuk 1 cm secara medial dari SCL;

2) terbatas;

3) tinggi;

4) kuat;

5) tahan.

· Tidak ada tremor pada dada.

· Tidak ada denyut patologis.

· Tidak ada gesekan perikardial.

Ketuk:

Batas redaman jantung relatif:

kanan - 1 cm ke luar dari tepi kanan tulang dada pada 4 m / tulang rusuk;

kiri - 1 cm secara medial dari SCL kiri pada 5 m / rusuk;

atas - 1 cm ke luar dari garis sternum kiri pada tingkat tepi atas tulang rusuk III;

pinggang jantung - di sepanjang garis parasternal pada 3 m / tulang rusuk;

perbatasan bundel vaskular - 2 m / tulang rusuk di sepanjang tepi tulang dada.

Batas redaman jantung absolut:

tepi kanan-kiri tulang dada pada 4 m / tulang rusuk;

kiri - 1 cm medial dari batas kiri redup jantung relatif pada 5 m / tulang rusuk;

atas - setinggi rusuk IV sepanjang garis yang terletak 1 cm secara lateral dari garis sternum kiri.

Auskultasi:

· Nada jelas, berirama, detak jantung = 20 / menit, rasio nada di semua titik: melemahnya nada I di puncak, aksen nada II di atas aorta, ritme dua-term.

· Tidak ada murmur patologis.

Diagnosa awal:

Hipertensi esensial tahap dekompensasi II, ensefalopati tahap II.

Sindrom:

1. Sindrom hipertensi arteri (terkemuka):

Di bawah pengaruh situasi stres, rangsangan korteks serebral dan pusat otonom hipotalamus meningkat. Hal ini menyebabkan kejang arteriol organ internal, terutama ginjal, yang pada gilirannya menyebabkan produksi renin JGA ginjal, di mana bentuk tidak aktif dari angiotensin plasma berubah menjadi bentuk aktif dengan efek pressor yang nyata. . Akibatnya tekanan darah naik, dengan peningkatan lebih lanjut tekanan darah menjadi lebih konstan, karena pengaruh mekanisme pressor meningkat.

Gejala:

Peningkatan tekanan darah lebih dari 160/100

Denyut nadi simetris, keras (karena pemadatan dinding pembuluh darah), tinggi dan cepat (karena penurunan elastisitas aorta)

Perkusi - perluasan batas bundel vaskular,

· Auskultasi-pelemahan nada I di apeks, aksen nada II di atas aorta.

2) Sindrom kerusakan miokard:

Sindrom kardialgia

Menekan nyeri, tumpul Saat serangan, jahitan, panjang, menyebar.

Sindrom kardiomegali

Konfigurasi aorta jantung

EKG: Rv5.6> Rv4, el. Sumbu dibelokkan ke kiri, pergeseran zona transisi ke kanan, kV1.2, peningkatan waktu defleksi internal di V5.6> 0,05", perpindahan segmen ST dan T negatif di V56, I, aVL.

3) Sindrom ensefalopati vaskular:

Pusing, tinitus, kilatan lalat di depan mata.

4) Sindrom insufisiensi koroner:

Penyebab serangan angina pektoris adalah angiospom, yang dikaitkan dengan pelanggaran mekanisme regulasi neurohumoral jantung.Akibatnya, permintaan oksigen miokard meningkat dan hipoksia berkembang, yang mengarah pada gangguan metabolisme, pelepasan aktif biologis zat dari sel yang mengiritasi interoreseptor miokard dan perlekatan vaskular.

Sindrom nyeri koroner:

Nyeri tekan, timbul dalam kondisi standar, berkepanjangan;

EKG: selama serangan - depresi segmen ST, munculnya T negatif.

5) Sindrom klinis-anamnestik.

Rencana penelitian tambahan pasien:

2.B/analisis kimia darah.

4.Analisis urin menurut Nechiporenko.

5.Analisis urin menurut Zimnitsky.

Beritahu kami tentang kami!

Diagnosa klinis:

1) Penyakit utama adalah penyakit jantung iskemik, angina aktivitas stabil, kelas fungsional III; fibrilasi atrium; gagal jantung kronis stadium IIB, kelas fungsional IV.

2) Komplikasi penyakit yang mendasari - stroke iskemik (1989); ensefalopati disirkulasi kronis

3) Latar belakang penyakit - hipertensi stadium III, kelompok risiko 4; rematik tidak aktif, cacat mitral gabungan dengan dominasi insufisiensi.

4) Penyakit penyerta - asma bronkial, kolelitiasis, urolitiasis, PPOK, gondok nodular difus.

DATA PASPOR

Nama lengkap - ******** ********* ********.
Usia - 74 tahun (lahir 1928).
Jenis kelamin wanita.
kebangsaan Rusia.
Pendidikan - menengah.
Tempat kerja, profesi - pensiun dari 55 tahun, sebelumnya bekerja sebagai teknolog.
Alamat rumah: jl. *********** d.136, apt. 142.
Tanggal masuk ke klinik: 4 Oktober 2002.
Diagnosa saat masuk adalah reumatik fase inaktif. Penyakit katup mitral terkait. Kardiosklerosis. Fibrilasi atrium paroksismal. Hipertensi stadium III, kelompok risiko 4. Gagal jantung IIA tipe ventrikel kiri. Ensefalopati disirkulasi kronis.

KELUHAN PADA PENDAFTARAN

Pasien mengeluh sesak nafas terutama pada posisi mendatar, kelemahan berat, sakit kepala difus, rasa tidak nyaman pada jantung, gangguan kerja jantung, periodik, paroksismal, nyeri jahitan tidak intens pada jantung, timbul dalam keadaan tenang. negara, memancar ke bahu kiri. Dispnea berkurang dengan duduk. Saat berjalan, sesak napas bertambah, nyeri di area jantung lebih sering terjadi.

SEJARAH PENYAKIT SAAT INI

Dia menganggap dirinya sakit sejak 1946, ketika dia berusia 18 tahun. Setelah angina, rematik berkembang, yang memanifestasikan dirinya dalam rasa sakit yang hebat pada persendian besar, pembengkakan, dan kesulitan bergerak yang tajam. Dia dirawat di rumah sakit kota ke-3, menerima asam salisilat. Pada tahun 1946 ia didiagnosis dengan insufisiensi katup mitral tingkat 1. Pada tahun 1950, pada usia 22 tahun, terjadi serangan rematik berulang setelah menderita sakit tenggorokan. Serangan rematik disertai dengan nyeri sendi yang parah, disfungsi sendi, pembengkakan pada sendi yang terkena (siku, pinggul). Pada tahun 1954 ia menjalani tonsilektomi. Sejak 1972 (usia 44), pasien telah mencatat peningkatan tekanan darah (BP) secara teratur hingga 180/100 mm Hg, kadang-kadang hingga 210/120 mm Hg. Pada tahun 1989 - stroke. Dia menggunakan obat antihipertensi, termasuk pada tahun 1989-2000. klonidin. Sejak 1973 ia menderita pneumonia kronis; sejak 1988 - asma bronkial; mengembangkan alergi terhadap bau. Sejak tahun 1992, dia didiagnosis menderita penyakit batu empedu, dan dia menolak operasi. Dalam 3 tahun terakhir, keluhan sesak nafas. Sesak nafas meningkat 4 hari sebelum rawat inap.

KISAH HIDUP PASIEN

Dia lahir di wilayah Voronezh dalam keluarga petani kolektif. Kondisi kehidupan di masa kecil memang sulit. Ia tumbuh dan berkembang sesuai dengan usianya. Dia bekerja pertama sebagai guru sekolah dasar, kemudian sebagai teknolog, pertama di kota Bobrov, kemudian di Wilayah Khabarovsk, kemudian di Voronezh. Pekerjaan itu terkait dengan amonia. Suasana psikologis dalam tim bersahabat, konflik jarang muncul.

Tidak merokok, konsumsi alkohol sedang, penggunaan narkoba disangkal. Selama 11 tahun (1989-2000) secara teratur mengkonsumsi clonidine sehubungan dengan hipertensi.

Sebagai seorang anak, ia sering menderita pilek dan sakit tenggorokan. Pada usia 18 - rematik dengan kerusakan pada katup mitral jantung. Sejak 1972 (usia 44) - hipertensi, sejak 1973 - pneumonia kronis, sejak 1978 - asma bronkial, sejak 1988 - alergi terhadap bau. 1989 - menderita stroke. Dari tahun 1953 hingga 1990, ia mencatat rasa sakit yang menusuk di daerah jantung. 1992 - penyakit batu empedu. Sejak 1994 - orang cacat dari kelompok II. 1996 - fibrilasi atrium. Dalam dua tahun terakhir, ia telah mencatat penurunan berat badan sebesar 10 kg. Pada tahun 1997, ia didiagnosis menderita urolitiasis, kista di ginjal, nyeri di kedua ginjal, menjalar ke kedua kaki. Pada tahun 2000, gondok nodular ditemukan. Mengambil mercazolil, kalium iodida, L-tiroksin. Dia menghentikan pengobatan, karena dia mencatat memburuk dari terapi.

Dia menyangkal tuberkulosis, penyakit Botkin, penyakit kelamin pada dirinya dan kerabatnya. Alergi terhadap antibiotik. Sang ibu meninggal pada usia 51 tahun (menurut pasien, kemungkinan stroke), sang ayah meninggal pada usia 73 tahun, menderita hipertensi.

Dia sudah menikah sejak usia 22 tahun. Menstruasi dimulai pada usia 15 tahun, teratur. Kehamilan - 7, melahirkan - 2, aborsi yang diinduksi - 5. Kehamilan berjalan dengan tenang, tidak ada ancaman penghentian kehamilan. Menopause dari 48 tahun. Mencatat peningkatan frekuensi dan derajat kenaikan tekanan darah setelah menopause.

KONDISI PASIEN SAAT INI

Pemeriksaan umum.

Kondisi pasien sedang. Kesadaran jelas. Posisi pasien aktif, tetapi dia mencatat bahwa dispnea meningkat pada posisi horizontal dan saat berjalan, jadi dia menghabiskan sebagian besar waktunya dalam posisi "duduk". Ekspresi wajah tenang, namun ada sianosis "mitral" pada bibir. Tipe tubuh adalah normosthenic, pasien dengan nutrisi sedang, namun, dia mencatat bahwa selama dua tahun terakhir dia telah kehilangan 10 kg. Di masa muda dan dewasa, dia kelebihan berat badan. Tinggi - 168 cm, berat - 62 kg. Indeks massa tubuh - 22.

Warna kulitnya pucat, dengan semburat kekuningan. Turgor kulit berkurang, terjadi kelebihan kulit yang menandakan penurunan berat badan. Kulit keriput, terutama di tangan. Garis rambut cukup berkembang, pertumbuhan rambut di bibir atas ditingkatkan.

Ada edema ringan pada kaki, konstan, berkurang setelah minum furosemide. Ada luka yang tidak sembuh-sembuh di kaki kanan akibat cedera rumah tangga.

Kelenjar getah bening submandibular teraba, cukup padat, tidak nyeri, seukuran kacang polong, bergerak, tidak saling menempel dan ke jaringan di sekitarnya. Kulit di atasnya tidak berubah. Kelenjar getah bening perifer lainnya tidak teraba.

Sistem otot berkembang sesuai dengan usia, ada pengecilan otot secara umum, kekuatan dan tonus otot berkurang. Nyeri dan tremor otot tidak terdeteksi. Kepala dan anggota badan memiliki bentuk yang biasa, tulang belakang berubah bentuk, asimetri klavikula terlihat. Sendi bergerak, tidak nyeri pada palpasi, kulit di area sendi tidak berubah.

Suhu tubuh - 36,5 ° C.

SISTEM SIRKULASI

Dada di daerah jantung menonjol ("punuk jantung"). Impuls apikal teraba di ruang interkostal kelima di sepanjang garis puting kiri, tremor diastolik ditentukan. Impuls tidak teraba. Gejala Musset negatif.

Perkusi jantung: batas tumpul relatif jantung - kanan - di sepanjang tepi kanan tulang dada, atas - di ruang interkostal ketiga, kiri - di sepanjang garis midklavikula. Lebar berkas pembuluh adalah 5 cm di ruang interkostal kedua. Panjang jantung 14 cm, diameter jantung 13 cm.

Auskultasi jantung. Bunyi jantung melemah, nada I melemah tajam. Aksen nada II di atas aorta ditentukan. Murmur sistolik terdengar di semua titik auskultasi. Murmur sistolik paling baik terdengar di apeks. Denyut jantung (HR) - 82 denyut / menit. Denyut nadi (Ps) - 76 denyut / menit. Defisiensi nadi (pulsus defficiens) - 6. Denyut nadi tidak teratur, penuh, pengisian memuaskan. TD = 150/85 mm Hg di lengan kanan, TD = 140/80 di lengan kiri.

SISTEM PERNAPASAN

Hidung memiliki bentuk yang benar, palpasi sinus paranasal tidak menimbulkan rasa sakit. Laring tidak nyeri pada palpasi. Bentuk dada normal, simetris, ada sedikit tonjolan di daerah jantung. Jenis pernapasannya adalah dada. Tingkat pernapasan (RR) - 24 per menit. Pernapasannya berirama, dangkal. Dispnea berat, diperburuk pada posisi horizontal dan saat berjalan. Sangkar tulang rusuk tahan, integritas tulang rusuk tidak terganggu. Tidak ada nyeri pada palpasi. Ruang interkostal tidak melebar. Getaran suara ditingkatkan.

Dengan perkusi, redaman suara perkusi di bagian bawah paru-paru ditentukan: di sepanjang garis skapula setinggi tulang rusuk IX di sebelah kiri dan setinggi tulang rusuk VII di sebelah kanan. Di seluruh paru-paru ada suara paru yang jelas. Data perkusi topografi: batas bawah paru-paru kanan di sepanjang garis midklavikula - 6 tulang rusuk, di sepanjang garis aksila tengah - 8 tulang rusuk, di sepanjang garis skapula - 10 tulang rusuk; batas bawah paru-paru kiri di sepanjang garis midclavicular - ruang interkostal ke-6, di sepanjang garis aksila tengah - 8 tulang rusuk, di sepanjang garis skapula - 10 tulang rusuk (kusam). Lebar ladang Kroenig adalah 5 cm.

Pada auskultasi, pernapasan bronkovesikular terdengar, ronki menggelegak halus terdengar, pernapasan melemah di bagian bawah paru kanan.

Sistem pencernaan

Selaput lendir mulut dan faring berwarna merah muda dan bersih. Lidah lembab dengan lapisan tipis, selera diucapkan dengan baik. Gigi tidak terawat, banyak gigi yang hilang. Bibirnya sianosis, sudut-sudut bibir tidak retak. Dinding perut anterior simetris dan berpartisipasi dalam tindakan pernapasan. Bentuk perut: perut "katak", yang menunjukkan adanya cairan bebas di rongga perut. Dengan perkusi bagian lateral perut, suara perkusi sedikit redup terungkap. Peristaltik usus yang terlihat, tonjolan hernia dan pembesaran vena saphena perut tidak terdeteksi. Pada palpasi, tidak ada ketegangan otot dan nyeri, tekan perut berkembang cukup, tidak ada divergensi otot rektus abdominis, cincin pusar tidak membesar, tidak ada gejala fluktuasi. Gejala Shchetkin-Blumberg negatif.

Tepi bawah hati tidak menimbulkan rasa sakit, menonjol 4 cm dari bawah lengkungan kosta. Ukuran hati menurut Kurlov adalah 13 cm, 11 cm, 9 cm, limpa tidak ditentukan dengan palpasi. Nyeri pada titik proyeksi kantong empedu adalah gejala positif Zakharyin. Gejala Georgievsky-Mussey, Ortner-Grekov, Murphy negatif.

SISTEM URIN

Pada pemeriksaan daerah lumbal, tidak ditemukan pembengkakan atau tonjolan. Ginjal tidak teraba. Gejala Pasternatsky negatif di kedua sisi. Sistem reproduksi normal.

SISTEM ENDOKRIN

Kelenjar tiroid tidak divisualisasikan. Sebuah tanah genting 5-7 mm teraba dan peningkatan pada kedua lobus kelenjar dicatat. Di lobus kiri kelenjar tiroid, kelenjar teraba. Bentuk celah mata normal, tidak ada tonjolan. Adanya peningkatan pertumbuhan rambut pada bibir atas.

Kesadaran jelas. Memori untuk peristiwa nyata berkurang. Tidur dangkal, sering terbangun di malam hari karena peningkatan dispnea pada posisi horizontal. Tidak ada gangguan bicara. Koordinasi gerakan normal, gaya berjalan bebas. Refleks dipertahankan, kejang dan kelumpuhan tidak ditemukan. Penglihatan - mata kiri: katarak, tidak ada penglihatan; mata kanan: miopia sedang, penglihatan berkurang. Pendengaran terganggu. Dermographism berwarna putih, menghilang dengan cepat.

Penyakit jantung iskemik, varian aritmia. Fibrilasi atrium. Angina pektoris II FC saat aktivitas, gagal jantung kronis stadium IIB, kelas fungsional IV. Penyakit hipertensi derajat III, 4 kelompok risiko, rematik inaktif, stenosis dan insufisiensi katup mitral.

Tes darah umum, tes darah biokimia, analisis urin umum, EKG, Echo-KG, analisis urin menurut Nechiporenko, fonokardiografi, pemantauan Holter, tes darah TSH, pemeriksaan oleh dokter mata.

Analisis darah umum (7.10.02):

Hemoglobin (Hb) - 116 g / l (N = 120-150)

Eritrosit - 3,6 * 10 12 / l (N = 3,7-4,7)

Leukosit - 6,2 * 10 9 / l (N = 5-8):

eosinofil - 3% (N = 0,5-5)

menusuk neutrofil - 5% (N = 1-6)

neutrofil tersegmentasi - 66% (N = 47-72)

Riwayat medis - penyakit jantung iskemik - kardiologi

Diagnosis penyakit yang mendasari: Penyakit jantung iskemik. Angina pengerahan tenaga kelas III fungsional. Aterosklerosis V / A, CABG pada tahun 2001. Penyakit aorta aterosklerotik. AK prosthetics pada tahun 2001 NK IIB Seni. CHF IV III. Hipertensi stadium III, risiko 4. Hipertrofi LV konsentrik. Disfungsi diastolik. Dislipidemia IIb. CKD stadium III

I. Bagian paspor

Nama lengkap: -
Usia: 79 tahun (tanggal lahir: 28/11/1930)
Jenis kelamin wanita
Profesi: pensiunan, penyandang disabilitas golongan II
Tempat tinggal permanen: Moskow
Tanggal masuk ke rumah sakit: 8 November 2010
Tanggal pengawasan: 22 November 2010

II. Keluhan tentang:

sesak napas (ketika bangun dari tempat tidur, beberapa langkah di sepanjang koridor), mereda saat istirahat setelah 2-3 menit;
nyeri di belakang tulang dada, menekan di alam, menyebar ke lengan kiri, timbul dengan aktivitas fisik yang minimal. Dapat dihentikan dengan nitrogliserin;
palpitasi;
kelemahan;
cepat lelah.

AKU AKU AKU. Riwayat penyakit sekarang (Аnamnesis morbi)

Menganggap dirinya pasien sejak 2001, ketika nyeri dada, jantung berdebar, peningkatan tekanan darah, kelemahan dan kelelahan muncul. Dia dikirim ke Research Institute of Transplantology, di mana berdasarkan EKG, ultrasound jantung, angiografi koroner dan pemeriksaan rongga jantung, diagnosis berikut dibuat:

Penyakit jantung aorta aterosklerotik dengan dominasi stenosis,

Kalsifikasi 3,

Hipertensi arteri derajat 2 (dengan angka maksimum hingga 170/100 mm Hg, disesuaikan dengan 130/80 mm Hg);

Angina pektoris saat aktivitas dan istirahat, lesi stenosis arteri koroner

Penyakit yang menyertai:

Gastritis kronis (EGDS)

Pada tanggal 22 November 2001, pasien menjalani operasi: penggantian katup aorta dan pencangkokan bypass arteri koroner pada interventrikular anterior dan arteri koroner kanan. Periode pasca operasi diperumit oleh gagal jantung dan pernapasan.

Diangkat:

Sinkumar x 2p / d

Prestarium 1t / hari

Atenolol 50mg - t x 2r / d

Digoksin 1/2t x 2r / d

Libeksin 2t x 2p / d

Selama perawatan, kondisi pasien membaik. Nyeri sternum jauh lebih jarang terjadi. Sesak nafas sudah berkurang. Parameter hemodinamik stabil pada 130/80 mm Hg. Detak jantung - 73 / menit.

Pada Januari 2010. dengan keluhan sering nyeri di belakang tulang dada, dia dirawat di Rumah Sakit Klinik Kota No. 1, di mana saya didiagnosis menderita penyakit arteri koroner, angina pektoris tidak stabil. Diresepkan: monocinque (40mg-2r), trombotik ACC (100mg-di pagi hari, 2.5mg-1r di malam hari), concor (3mg-1r), nifecard (30mg-2r), sinhal (10mg-1r).

11/8/2010 merasa menekan rasa sakit yang parah di belakang tulang dada, sesak napas, beralih ke poliklinik kota 60, dari mana dia dikirim untuk perawatan rawat inap di Rumah Sakit Klinik Kota №64.

IV. Kisah hidup (Аnamnesis vitae)

Dia lahir pada tahun 1930 di Moskow. Dia tumbuh dan berkembang secara normal. Dia tidak ketinggalan dari teman-temannya. Menerima pendidikan menengah yang lengkap.

Riwayat keluarga dan seks. menstruasi sejak usia 14, segera terbentuk, setelah 28 hari, selama 4 hari, sedang, tanpa rasa sakit. Menikah sejak usia 22 tahun. Dia memiliki 2 kehamilan, yang berakhir dengan dua kelahiran mendesak. Menopause pada usia 55. Masa klimakterik berlangsung lancar. Dia saat ini menikah dan memiliki dua anak: seorang putra berusia 40 tahun, seorang putri berusia 36 tahun.

Sejarah pekerjaan. Ia memulai karirnya pada usia 22 tahun. Setelah lulus dan sampai pensiun (pada usia 55) ia bekerja sebagai guru biologi di sekolah. Aktivitas profesional dikaitkan dengan stres psiko-emosional.

Sejarah rumah tangga. Keluarga terdiri dari empat orang dan saat ini menempati apartemen tiga kamar yang nyaman dengan luas total lebih dari 70 sq. M. Sepanjang hidupnya ia tinggal di Moskow dan belum pernah ke zona bencana lingkungan.

Nutrisi. berkalori tinggi, bervariasi. Dalam beberapa tahun terakhir, ia telah berusaha untuk mematuhi diet.

Kebiasaan buruk. tidak merokok, alkohol, obat-obatan.

Penyakit masa lalu. di usia dini dia menderita gondok, campak, dengan komplikasi otitis media. Selama kehidupan selanjutnya, ia menderita penyakit "pilek" rata-rata 1-2 kali setahun.

Sejarah epidemiologi. dalam kontak dengan pasien demam dan infeksi, pada fokus endemik dan epizootik tidak. Transfusi darah. komponen dan pengganti darahnya tidak dilakukan. Suntikan, operasi, sanitasi rongga mulut, dan prosedur medis lainnya yang melanggar integritas kulit dan selaput lendir tidak dilakukan selama 6-12 bulan terakhir.

Riwayat alergi. tidak terbebani.

Keturunan. ayah meninggal pada usia 68 karena kanker perut. Sang ibu menderita hipertensi dengan tekanan darah tinggi, meninggal pada usia 72 tahun karena stroke. Saudarinya meninggal pada usia 55 karena tumor payudara.

VI. Status prasen

Keadaan umum pasien : sedang.

Kesadaran: jernih.

Posisi pasien: aktif.

Tipe tubuh: tipe konstitusional normosthenic, tinggi 164 cm, berat badan 75 kg, BMI 27,9 - kelebihan berat badan (pra-obesitas). Posturnya bungkuk, gaya berjalannya lambat.

Suhu tubuh: 36,6 ° C.

Ekspresi wajah: lelah.

Kulit, kuku dan selaput lendir yang terlihat. Kulitnya bersih. Akrosianosis sedang diamati. Bekas luka di area dada akibat pencangkokan bypass arteri koroner dan penggantian katup aorta. Tumor yang terlihat dan perubahan trofik pada kulit tidak terdeteksi. Pembengkakan ringan pada kaki setinggi pergelangan kaki dan kaki.

Kulitnya kering, turgornya agak berkurang. Jenis rambut adalah perempuan.

kuku: bentuknya benar (tidak ada perubahan bentuk kuku dalam bentuk "kacamata arloji" atau koilonychia). Warna kuku sianosis, tidak ada lurik.

Selaput lendir yang terlihat sianosis, basah; ruam pada selaput lendir (enanthema), borok, tidak ada erosi.

Lemak subkutan. berkembang dengan baik dan merata. Ketebalan lapisan lemak subkutan pada tingkat pusar adalah 2,5 cm, tidak ada edema atau pastiness. Nyeri dan krepitasi pada palpasi lemak subkutan tidak ada.

Kelenjar getah bening: tidak teraba.

Zev : warna pink, lembab, tidak bengkak dan plak. Amandel tidak menonjol di luar lengkungan, merah muda, tanpa pembengkakan dan plak.

otot. dikembangkan secara memuaskan. Tonus dan kekuatan otot sedikit berkurang. Tidak ada rasa sakit dan segel pada palpasi otot.

Tulang: Bentuk tulang kerangka tidak berubah. Tidak ada rasa sakit saat memukul tulang.

Sendi: konfigurasi sendi tidak berubah. Tidak ada pembengkakan dan nyeri pada persendian saat merasakannya, begitu juga dengan hiperemia, tidak ada perubahan suhu kulit di atas persendian. Gerakan aktif dan pasif pada persendian secara penuh.

SISTEM PERNAPASAN

Keluhan: sesak napas yang terjadi dengan aktivitas minimal, tidak memburuk saat berbaring.

Hidung: bentuk hidung tidak berubah, bernapas melalui hidung agak sulit. Tidak ada cairan yang keluar dari hidung.

Laring: tidak ada deformitas atau pembengkakan di daerah laring. Suaranya rendah, serak.

Tulang rusuk. bentuk dada adalah normosthenic. Fossa supraklavikula dan subklavia diucapkan. Lebar ruang interkostal sedang. Sudut epigastrium lurus. Tulang belikat dan tulang selangka menonjol dengan jelas. Tulang rusuknya simetris. Lingkar dada adalah 86 cm dengan pernapasan tenang, saat menghirup - 89, saat menghembuskan napas - 83. Ekskursi dada adalah 6 cm.

Pernapasan: Gerakan pernapasan simetris, jenis pernapasan campuran. Otot bantu tidak terlibat dalam pernapasan. Jumlah gerakan pernapasan adalah 16 per menit. Pernapasan itu berirama.

Nyeri pada palpasi tidak terdeteksi. Elastisitas dada tidak berkurang. Getaran suara di area dada yang simetris adalah sama.

Perkusi paru-paru:

Dengan perkusi komparatif, suara paru yang jernih ditentukan pada area paru yang simetris.

Perkusi topografi.

1. Nama lengkap: _ _____________________ ____

2. Usia pasien: _ 64 (20. 01. 1940) ______________________________________

3. Jenis kelamin pasien: _ F ____

4. Tempat tinggal tetap: _ Novoshakhtinsk, st. ___________________ ______

5. Tempat kerja, profesi atau jabatan : _ pensiunan _______________________

KELUHAN PASIEN

Rasa sakit yang membakar paroksismal di jantung dengan iritasi pada tulang belikat kiri, bahu, daerah epigastrium, tulang belakang dan punggung bawah yang berlangsung 10-15 menit, tanpa ketergantungan yang jelas pada aktivitas fisik, yang dihentikan dengan mengonsumsi nitrogliserin atau erinit. Serta keluhan sesak napas dan peningkatan keringat yang terjadi dengan sedikit aktivitas fisik, perasaan sesak napas.

ANAMNESIS PENYAKIT

Menganggap dirinya sakit sejak tahun 2004, saat nyeri di daerah jantung pertama kali muncul, __

sesak nafas setelah berolahraga. Dia diamati dan dirawat di poliklinik di Novoshakhtinsk dengan perbaikan jangka pendek. Eksaserbasi terakhir terjadi dua bulan lalu; dirawat di poliklinik tempat tinggal. Perawatan tidak berpengaruh; dia dikirim ke OKB untuk pemeriksaan, klarifikasi diagnosis dan pemilihan terapi. Mengambil etlon, erinit, sustak, obat penenang burs .__

1. Kondisi pasien : _ sedang _____________________________

2. Posisi: _ aktif ___________________________________________

3. Kesadaran: _ jernih _______________________________________________

4.Tipe tubuh: _ normostenik _________________________________

5. Pertumbuhan: _162 cm ___________________________________________________

6. Berat badan: ________ 76 kg _________________________________________________

7. Suhu tubuh : _ 36,7 o C _______________________________________

8. Kulit: _ warna pink pucat, hangat, tanpa perdarahan, jaringan parut _ dan_______

ruam. Turgor diselamatkan .______________________________________ _________

9. Selaput lendir yang terlihat : _ membersihkan, merah muda pucat, sedang _______

basah ._____________________________________________________________

10. Lemak subkutan: _ dinyatakan cukup, tidak ada segel ________

diamati ._____________ ___________________________________________

11. Kelenjar getah bening: _ palpasi tersedia, tidak membesar, ______________

tidak nyeri, tidak melekat pada jaringan dan kulit sekitarnya._ ______________

12. Otot: _ berkembang dengan baik, nada dipertahankan, nyeri tekan pada palpasi_

tidak hadir. ____________________________________________________________

13. Tulang: _ bentuk normal, tanpa deformasi, nyeri saat meraba dan mengetuk ._________________________________________________________

14. Sendi : _ konfigurasi normal, mobilitas sepenuhnya dipertahankan, tidak nyeri pada palpasi ._______

15. Kelenjar: kelenjar tiroid ukuran normal, konsistensi lunak_

Sistem pernapasan

1. Pemeriksaan dada:

· formulir_ normosthenic, tidak ada deformitas, simetris ______________

Partisipasi kedua bagian dada dalam tindakan pernapasan: _ kedua bagian__

berpartisipasi dalam tindakan pernapasan pada tingkat yang sama .____________

Jenis pernapasan: _ dada __________________________________________

Napas per menit: _ 21 ____________________________________

Kedalaman dan irama gerakan pernafasan : _ pernapasan merata, dalam, ritme_ benar ________________________________________________

Sesak napas: _ Tidak _________________________________________________

2. Palpasi dada:

Elastisitas dada : _ bagus ____________________________

Sakit : _ tidak hadir __________________________________

3. Perkusi dada komparatif: _ Suara paru jernih di seluruh ______________________________ __________________________

4. Perkusi topografi:

- ketinggian berdiri dari puncak

kiri depan 4 cm di atas tulang selangka di sebelah kanan 3 cm di atas tulang selangka

belakang kiri berhenti fr. vii panggilan shane di sebelah kanan berhenti fr. vii panggilan shane

- lebar bidang Kroenig

kiri_ 5 cm __________ di kanan__ 5,5 cm _____________

Batas bawah paru-paru

1. Bagian paspor.

Usia 54 tahun (14/02/1956)

Tempat tinggal

Profesi dan pekerjaan yang dilakukan:

Tanggal penerimaan: 31.01.2011

Tanggal pengawasan: 4.02.2011-10.02.2011

2. Keluhan

pada saat masuk: sakit, rasa sakit yang agak intens di belakang tulang dada, di bagian atasnya, berubah menjadi tekanan dan peras yang intens, terbakar; tidak memancar; karakter bergelombang; disertai dengan palpitasi; timbul setelah stres emosional; kelemahan.

pada saat pengawasan: nyeri tekan di belakang tulang dada dengan intensitas ringan, tidak memancar, timbul tanpa beban sebelumnya; sesak napas yang bersifat inspirasi dengan sedikit aktivitas fisik ( saat melewati ~ 320m); kelemahan.

3. Anamnesamorbi.

Dia menganggap dirinya sakit sepanjang tahun, ketika untuk pertama kalinya setelah aktivitas fisik sedang (bekerja di pondok musim panas) rasa sakit yang menekan muncul di daerah jantung, dengan intensitas sedang, tidak memancar. Nyeri hilang dengan sendirinya setelah istirahat. Dia tidak mencari bantuan medis, tidak menerima perawatan.

Kemudian pasien mulai memperhatikan peningkatan terjadinya nyeri yang bersifat menekan di daerah jantung, tidak menjalar. Intensitas rasa sakit mulai meningkat. Pasien mulai mengambil 1 meja. Nitrogliserin di bawah lidah saat rasa sakit terjadi - rasa sakit itu berhenti. Dia tidak mencari bantuan medis.

Seiring waktu, menurut pasien, intensitas nyeri tekan di daerah jantung meningkat, untuk menghilangkannya, pasien mulai mengambil 2 meja. Nitrogliserin di bawah lidah. Insiden nyeri meningkat (hingga 1 kali per hari). Rasa sakit terjadi setelah aktivitas fisik ringan dan stres emosional. Serangan nyeri disertai dengan jantung berdebar-debar. Dispnea inspirasi, yang terjadi setelah berjalan ~ 430m, ditambahkan. Pasien mulai merasakan kelelahan yang cepat. Dia beralih ke terapis lokal untuk bantuan medis, perawatan diresepkan (sulit untuk menyebutkan obatnya). Tapi dia menggunakan obat-obatan secara tidak teratur.

Pada bulan Desember 2010, setelah kembali dari kerja, ada rasa sakit yang parah di belakang tulang dada yang bersifat menekan, tanpa penyinaran, disertai dengan jantung berdebar, lemas, berkeringat, minum 2 tablet. Nitrogliserin tidak dihentikan. Pasien menelepon tim ambulans. Dirawat di Departemen Kardiologi Darurat ke-2, kondisinya dianggap sebagai infark miokard. Perawatan dilakukan (sulit untuk menyebutkan obatnya), tren positif diamati: rasa sakit dihentikan. Pasien dipulangkan, pengobatan diresepkan (sulit untuk menyebutkan nama obatnya). Dia meminum obat yang diresepkan secara teratur.

Selama Januari 2011, secara berkala dicatat munculnya nyeri tekan di area jantung dengan intensitas sedang setelah stres emosional, nyeri menjadi sangat sering (lebih dari 6 kali sehari), durasi serangan angina meningkat, dihentikan dengan minum 4 tab. Nitrogliserin. Dispnea inspirasi mulai muncul setelah berjalan ~ 350m.

Serangan nyeri disertai dengan jantung berdebar-debar.

Kemunduran nyata terjadi pada malam 30 Januari, ketika ada rasa sakit, rasa sakit yang agak intens di belakang tulang dada, di bagian atasnya, berubah menjadi penekanan dan peras yang intens, terbakar (intensitas nyeri maksimum pada pukul 4:00 pada 31 Januari); tidak memancar; muncul setelah stres emosional. Mengambil nitrogliserin tidak menghentikan serangan. Pasien menelepon tim ambulans. Dia dirawat di departemen kardiologi KBSMP untuk pemeriksaan dan perawatan lebih lanjut.

Dalam 10 tahun, ia mencatat peningkatan tekanan darah (maksimum hingga 190/110 mm Hg) setelah stres emosional.

4. Riwayat hidup.

Tumbuh dan berkembang sesuai dengan usia dan jenis kelamin. Menurut pasien, ayahnya menderita hipertensi arteri. Dia sudah menikah dan memiliki dua anak. Anggota keluarga sehat.

Merokok dari 20 tahun hingga 20 batang per hari. Pengalaman merokok 34 tahun. Sejak usia 20 tahun, ia jarang minum minuman beralkohol dalam jumlah sedikit.

Penyakit masa lalu.

Menurut pasien, ia setiap tahun menderita infeksi saluran pernapasan akut, angina, yang berlangsung tidak lebih dari 2 minggu.

Ia tidak menderita demam tifoid dan disentri. Tidak ada indikasi tuberkulosis dalam anamnesis, dia menyangkal penyakit kelamin. Infeksi HIV dan virus hepatitis belum ditetapkan.

Riwayat alergi tidak terbebani.

Sejarah sanitasi dan epidemiologi.

Dia tinggal di daerah yang relatif aman dari segi lingkungan, radiasi, aspek epidemiologi, di apartemen yang aman. Menggunakan air keran. Mengikuti aturan kebersihan pribadi. Saya belum bepergian ke daerah lain akhir-akhir ini. Saya belum pernah berhubungan dengan pasien yang menular. Dalam enam bulan terakhir, vaksinasi terhadap penyakit menular dan intervensi parenteral belum dilakukan.

Sejarah profesional.

Telah bekerja sebagai sopir selama 30 tahun.

Pekerjaan ini dikaitkan dengan peningkatan prof. bahaya: stres emosional yang konstan, posisi duduk yang dipaksakan, sering hipotermia.

5. Statusprasen

Penelitian umum.

Tinggi 179 cm.Berat badan 80kg (BMI = 24.97 ).

Kesadaran jelas.

Bola mata, konjungtiva, sklera, pupil, kelopak mata, dan jaringan periorbital tidak berubah.

Kulitnya berwarna daging, agak lembab. Turgor dan elastisitas jaringan normal. Diucapkan sianosis, ikterus tidak diamati. Garis rambut berkembang sesuai dengan usia. Pertumbuhan rambut tipe pria. Tidak ada edema yang terdeteksi.

Tonsil, submandibular, serviks, kelenjar getah bening aksila teraba, tunggal, mobile, tidak nyeri, konsistensi lembut-elastis.

Otot cukup berkembang, tidak menimbulkan rasa sakit; kekuatan dan nada mereka berkurang. Sendi dengan konfigurasi normal, gerakan aktif dan pasif di dalamnya secara penuh. Tipe tubuh konstitusional adalah normal.

Sistem pernapasan.

Pernapasan hidung dipertahankan, bebas melalui kedua bagian hidung.

Tulang rusuk berbentuk kerucut terpotong, simetris, kedua bagiannya berpartisipasi dalam tindakan pernapasan.

Jenis pernapasannya adalah perut. Pernapasan itu berirama. Frekuensi pernapasan 18 kali per menit.

Otot-otot dinding perut anterior mengambil bagian dalam tindakan pernapasan.

Palpasi: dada tidak nyeri, kaku, tremor vokal melemah di seluruh permukaan paru.

Perkusi: komparatif: di atas proyeksi paru-paru - suara paru.

Topografi: mobilitas tepi bawah paru-paru normal.

Garis	di sebelah kanan	kiri
l. parasternalis	5 tulang rusuk	—
l.medioclavicularis	6 tulang rusuk	—
l.aksilaris anterior	7 tulang rusuk	7 tulang rusuk
l.axillaris media	8 tulang rusuk	9 tulang rusuk
l.aksilaris posterior	9 tulang rusuk	9 tulang rusuk
l.scapularis	10 ruang interkostal	10 ruang interkostal
l / paravertebralis		Pada tingkat proses spinosus vertebra toraks ke-11

Auskultasi paru: pernapasan vesikular, melemah di bagian bawah. Mengi kering soliter, terutama di bidang yang lebih rendah.

Sistem kardiovaskular.

Wilayah jantung tidak berubah. Impuls tidak terlihat. Impuls apikal di ruang interkostal ke-5 garis mid-klavikula.

Palpasi : nadi 60/menit, sinkron, sama pada kedua tangan, berirama, lembut, kecil, tidak dipercepat, seragam, tidak ada defisit nadi, dinding pembuluh darah padat, berliku-liku.

Perkusi: batas redup relatif:

Batas perkusi dari redup jantung absolut:

Auskultasi: irama kontraksi jantung benar. Bunyi jantung teredam, berirama.

Tekanan darah: sistolik - 130 mm Hg. Seni.

diastolik - 90 mm Hg. Seni.

Sistem pencernaan.

Selaput lendir rongga mulut, lengkungan palatine, dinding faring posterior berwarna merah muda. Lidah lembab dengan lapisan keputihan.

Perutnya normal dan simetris. Dinding perut terlibat dalam tindakan pernapasan.

Pada palpasi superfisial dinding perut tidak nyeri, rileks. Gejala Shchetkin-Blumberg negatif. Tidak ada divergensi otot rektus abdominis.

Di atas seluruh permukaan - tidak ada suara timpani, nyeri, ketegangan dinding perut, fluktuasi.

Palpasi geser dalam menurut Obraztsov-Strazhesko... Kolon sigmoid berbentuk silinder sangat elastis, halus, tidak nyeri. Sekum lembut-elastis, tidak nyeri. Ileum terminal tidak teraba. Lengkungan menaik, hepatik, kolon transversal dengan konsistensi lunak-elastis, tidak nyeri, dengan mobilitas terbatas.

Perut: kelengkungan besar 3 cm di atas pusar, dalam bentuk silinder yang bahkan sangat elastis. Penjaga gerbang tidak teraba.

Auskultasi: peristaltik sedang, murmur, gesekan peritoneal dan murmur vaskular tidak terdengar.

Hati. Pada pemeriksaan, hati tidak membesar. Dengan perkusi: batas hati: atas - 7 ruang interkostal di sepanjang garis midklavikula, bawah - 0,5 cm di bawah lengkungan kosta.

Tidak ada rasa sakit saat perkusi dan penyadapan.

Penentuan batas hati menurut Kurlov: 10 * 9 * 8cm

Pada palpasi, tepi hati tajam, tidak nyeri, lembut-elastis, permukaannya rata, halus.

Kandung empedu tidak teraba. Titik kandung empedu tidak menimbulkan rasa sakit. Gejala Ortner, Obraztsov-Murphy tidak diidentifikasi.

Pankreas tidak teraba. Tidak ada rasa sakit pada proyeksi pankreas, di titik Mayo-Robson dan di zona Shoffard.

Limpa. Tidak ada peningkatan yang terlihat. Limpa tidak teraba. Dengan perkusi limpa menurut Sali, dimensi perkusi limpa ditentukan: diameter 4 cm, panjang 6 cm.

Sistem saluran kencing.

Daerah lumbal tidak berubah, kulit dan jaringan lunak normal, ginjal dan kandung kemih tidak teraba.

Titik-titik ureter tidak menimbulkan rasa sakit. Gejala Pasternatsky tidak terdeteksi di kedua sisi. Buang air kecil teratur, tidak nyeri.

Sistem endokrin.

Tidak ada gangguan pertumbuhan dan proporsionalitas bagian tubuh. Kelenjar tiroid tidak membesar. Karakteristik seksual sekunder sesuai dengan jenis kelamin dan usia.

Sistem saraf.

Pasien mudah bergaul, labil secara emosional, pupil normal, mereka bereaksi dengan jelas terhadap cahaya. Tidak ada tanda-tanda kerusakan yang jelas pada sistem saraf. Taktil, sensitivitas nyeri dan koordinasi gerakan dipertahankan.

Diagnosa awal:

Utama: Penyakit jantung iskemik (angina pektoris tidak stabil, dalam dinamika untuk menyingkirkan infark miokard berulang; aterosklerotik dan kardiosklerosis pasca infark (infark miokard 2010).)

Latar Belakang: AH stadium III, risiko IV.

Donor .: CHS II A FC II

Sop.: PPOK, tanpa eksaserbasi.

Rencana survei:
1. Hitung darah lengkap (trombosit, retikulosit)
2. Analisis umum urin.
3. Tes darah biokimia (o. protein, ALT, AST, alkaline phosphatase, kolesterol, kreatinin, GGT, LDH, glukosa, CPK, kalium, magnesium, natrium, LDL, HDL, urea, bilirubin total, bilirubin direk)

Penentuan reaksi Wasserman.
4. Tes Troponin.
5. Koagulogram.
6. EKG dalam dinamika.
7. Radiografi OGK.
8. Ekokardiografi

9. Pemantauan Holter.
10. USG rongga perut, ginjal, USG Doppler arteri ginjal.
11. Konsultasi dengan ahli saraf.

12. Konsultasi dengan dokter mata.

13. Darah untuk antibodi terhadap HIV, HbS-Ag.
14. Ultrasonografi kelenjar adrenal.
15.Profil HP

Anda dapat mengunduh versi lengkap dari riwayat medis untuk terapi.

Departemen Penyakit Dalam 1.

Kepala departemen, prof. Shabrov V.A.

pantat guru. Memenangkan L.S.

Riwayat klinis penyakit

sakit Teterin Viktor Fedorovich, 46 tahun.

Diagnosis: utama: penyakit jantung iskemik, angina saat aktivitas, kelas fungsional 3-4. Kardiosklerosis pascainfark (infark miokard dari 12.12.94). Penyakit hipertonik II .

Komplikasi: -

Penyakit penyerta : -

Kurator : mahasiswa angkatan 533 fakultas kedokteran,

Krasnozhon D.A.

Waktu pengawasan dari 24.10.96 sampai 2.11.96.

Bagian paspor.

Usia 46 tahun

Pelajaran kedua

Tempat kerja -

Tanggal masuk ke klinik: 14/10/96.

Keluhan pada saat pengawasan : untuk nyeri di belakang tulang dada dan di daerah jantung yang bersifat menekan, dan menjalar ke bahu kanan, lengan, tulang belikat kanan (dengan mati rasa), timbul setelah aktivitas fisik (mengangkat tidak lebih dari 2 lantai), dan kadang-kadang pada malam hari, disertai pusing, berkeringat, kesulitan bernapas terutama saat inspirasi. Sakit kepala (di pelipis, berat di belakang kepala). Nyeri berkurang dengan mengambil nitrogliserin di bawah lidah.

Keluhan saat masuk : pada nyeri di belakang tulang dada, dan di area jantung yang bersifat tekan, dan menjalar ke bahu dan lengan kanan, skapula kanan, timbul setelah aktivitas fisik (naik ke lantai dua, berjalan jauh), dan baru-baru ini ( 3-4 bulan) di malam hari; untuk gangguan kerja jantung, episode palpitasi yang terjadi bersamaan dengan nyeri di dada atau sebelumnya. Serangan rasa sakit terkadang disertai dengan peningkatan keringat, pusing (pada Agustus 1996, kehilangan kesadaran saat bekerja di kebun, yang didahului oleh kondisi seperti itu). Nyeri di daerah jantung hilang setelah minum nitrogliserin, tetapi terakhir kali setelah minum nitrogliserin, rasa sakit berkurang tetapi tidak hilang sepenuhnya, mati rasa di tangan kanan terus berlanjut (sampai pergelangan tangan, sebagian besar di permukaan luar).

Ia juga mengeluh sakit kepala (berat di belakang kepala, pelipis), tekanan darah tinggi (maksimal 180/100, bekerja 130/100-90).

Selama tinggal di klinik, pasien mencatat sedikit penurunan serangan nyeri, yang diasosiasikan dengan pengobatan yang dilakukan dan penurunan aktivitas fisik, sakit kepala, pusing saat ini tidak mengganggu. Nyeri sternum dengan cepat dihilangkan dengan nitrogliserin.

ANAMNESIS PENYAKIT ... Menganggap dirinya sakit sejak Desember 1994, ketika, saat berada di rumah sakit distrik di Tosno karena pneumonia, pada malam hari setelah stres psiko-emosional yang kuat, nyeri hebat di belakang tulang dada, bersifat menekan, menjalar ke lengan kanan, bahu kanan pisau, disertai dengan keringat yang mengucur, muncul, sakit kepala, lemas dan gelisah. Pasien meminum tablet sustak-forte, tetapi rasa sakitnya tidak hilang. Pasien tidak tidur, karena rasa sakit ini, di pagi hari, selama putaran, ia menoleh ke dokter yang hadir dengan keluhan ini, EKG diambil, dan dengan diagnosis infark miokard, pasien dipindahkan ke departemen kardiologi. , di mana perawatan dilakukan (yang dia tidak ingat persis). Pada akhir Januari 1995, ia keluar dari rumah sakit dengan rekomendasi untuk mengubah pekerjaannya (ia bekerja sebagai pekerja pengecoran). Saya tidak melihat serangan seperti itu lagi, namun, setelah saya pergi bekerja di tempat kerja saya sebelumnya, saya mulai melihat serangan nyeri tekan di belakang tulang dada, di daerah jantung, menyebar ke skapula kanan, lengan, timbul setelah aktivitas fisik, serta saat memanjat ke lantai, berjalan, mengangkat beban ... Dalam kasus serangan, ia mengambil nitrogliserin di bawah lidah, kemudian mulai minum nitrosorbid 2-4 tablet sehari. Meskipun pasien sering khawatir tentang rasa sakit, ia beralih ke dokter setelah sekitar enam bulan. Dia dikirim ke VTEK di mana dia diberikan kelompok kecacatan kedua, ahli jantung setempat meresepkan pengobatan: nitrosorbide 2 tablet 4 kali sehari, aspark 1 tablet 2 kali sehari. Dari akhir 1995 hingga Agustus 1996, ia mencatat serangan reguler dari nyeri yang menyempit di dada dan di daerah jantung, menyebar ke lengan kanan, skapula. Sebelum serangan rasa sakit, kadang-kadang ia mencatat munculnya keringat, gangguan kesadaran, dan pusing. Pasien mencoba membatasi aktivitas fisik, dan serangan semacam itu praktis tidak mengganggunya, tetapi pada April 1996, saat bekerja di kebun, ia merasakan sakit di belakang tulang dada, pusing setelah itu ia kehilangan kesadaran, ketika bangun, ia menemukan bahwa dia terbaring tak sadarkan diri selama sekitar 10 menit. Saya tidak pergi ke dokter tentang hal ini. Pada awal serangan seperti itu, pasien selalu duduk dan beristirahat. Pada Agustus 1995, ia menjalani VTEK, untuk konsultasi ia dikirim ke ahli jantung regional. Pada saat yang sama, ia mencatat serangan rasa sakit di belakang tulang dada, yang bersifat menyempit, menjalar ke bahu (bahu dan lengan "mati rasa"). Setelah mengambil nitrogliserin, mereka sedikit menurun, tetapi pasien mencatat mati rasa pada tangan. Rasa sakit ini berlangsung selama sekitar 2 hari, bertepatan dengan pemeriksaan ahli jantung regional, yang mengirim pasien ke apotik kardiologi regional untuk rawat inap. Dia saat ini menerima terapi dengan nitrat, preparat kalium (asparkam), antiagregan (aspirin), antiaritmia (anaprilin). Dia mencatat peningkatan kondisinya, yang dimanifestasikan dalam penurunan kejang, yang dikaitkan pasien dengan perawatan yang dilakukan dan penurunan aktivitas fisik, dia tidak peduli dengan sakit kepala, pusing dan gangguan kesadaran bersamaan dengan serangan serangan jantung. nyeri tidak dicatat.

Peningkatan tekanan darah dicatat (sebelum itu diukur hanya selama pemeriksaan medis pencegahan di pabrik, menurut tekanan darah pasien adalah 120/80 mm Hg) dari sekitar Januari 1995, yang memanifestasikan dirinya sebagai sakit kepala, yang terjadi terutama setelah stres emosional, memakai sifat berat di bagian belakang kepala, pelipis, lewat dengan sendirinya setelah beberapa jam. Seringkali sakit kepala disertai rasa sakit di jantung, tekanan maksimum yang dicatat pasien adalah 180/120 mm Hg. Untuk sakit kepala ini ia mengambil baralgin atau analgin, setelah itu rasa sakitnya sedikit mereda.

ANAMNESIS KEHIDUPAN .

Lahir pada tahun 1950 di kota Leningrad, satu-satunya anak dalam keluarga. Saya pergi ke sekolah pada usia 7 tahun, dalam perkembangan mental dan fisik saya tidak ketinggalan teman sebaya, setelah menyelesaikan 8 kelas sekolah menengah saya bekerja di pabrik sebagai loader. Dari tahun 1970 hingga 1972 ia bertugas di Angkatan Darat Soviet. Dari tahun 1972 hingga 1983 ia bekerja sebagai loader di sebuah toko, kemudian bekerja sebagai caster di pabrik karburator Leningrad di sebuah toko panas.

Riwayat keluarga: menikah sejak 1973, dengan seorang putra berusia 22 tahun. Bercerai sejak 1992.

Keturunan: Ayah dan ibu meninggal karena stroke (menderita hipertensi).

Sejarah profesional: ia memulai karirnya pada usia 15 tahun. Hari kerja selalu dijatah, pekerjaan selalu dikaitkan dengan aktivitas fisik yang berat. Di tempat kerja terakhir, ia bekerja di toko panas (suhu 70-80 derajat). Liburan diberikan setiap tahun, biasanya selama musim panas.

Sejarah rumah tangga: tinggal di apartemen terpisah dengan segala kemudahan, disediakan secara finansial relatif memuaskan. Makan 3 kali sehari dengan makanan panas dalam jumlah yang cukup di rumah.

Riwayat epidemiologi: hepatitis menular, tipus dan tifus, infeksi usus, penyakit disangkal. Tidak ada injeksi intramuskular, intravena, subkutan. Saya belum pernah bepergian ke luar Wilayah Leningrad selama 6 bulan terakhir. Dia menyangkal tuberkulosis, sifilis, dan penyakit menular seksual.

Kebiasaan mabuk: sejak usia 15 ia merokok satu bungkus sehari, setelah timbulnya penyakit ia membatasi dirinya untuk merokok (satu bungkus selama 2-3 hari), tidak menyalahgunakan alkohol.

Riwayat alergi: tidak ada intoleransi terhadap obat-obatan, zat-zat rumah tangga dan makanan.

Riwayat asuransi: kelompok disabilitas 2 sejak Januari 1995.

PENELITIAN TUJUAN Kondisi pasien memuaskan. Posisi aktif. Fisiknya benar, tidak ada kelainan bentuk tulang. Tinggi 175 cm, berat 69,5 kg. Lemak subkutan diekspresikan secara moderat (ketebalan kulit dan lipatan lemak subkutan di atas pusar adalah 2 cm). Kulit berwarna normal, bersih. Turgor kulit terjaga, kulit kering, elastisitas tidak berkurang. Selaput lendir yang terlihat berwarna merah muda pucat.

Sistem muskuloskeletal... Perkembangan umum sistem otot baik, tidak ada rasa sakit saat merasakan otot. Tidak ada kelainan bentuk tulang, tidak ada rasa sakit saat merasakan persendian. Sambungan berkonfigurasi normal. Mobilitas sendi aktif dan pasif secara penuh. Bentuk tengkorak mesocephalic. Bentuk dadanya benar.

Kelenjar susu tidak membesar, putingnya normal. Otot pektoralis mayor dipalpasi.

Kelenjar getah bening: oksipital, serviks anterior dan posterior, submandibular, aksila, siku, inguinal, poplitea, tidak teraba.

Tiroid tidak meningkat, konsistensi elastis lembut. Tidak ada gejala tirotoksikosis.

Sistem kardiovaskular... Denyut nadi 80 denyut per menit, berirama, santai, mengisi memuaskan. Identik di tangan kanan dan kiri.

Palpasi pembuluh ekstremitas dan leher: denyut nadi pada arteri utama ekstremitas atas dan bawah (pada brakialis, femoralis, poplitea, arteri dorsal kaki, serta pada leher (arteri karotid eksternal) dan kepala (arteri temporal) tidak melemah BP 130/100 mm RT Art.

Palpasi area jantung: impuls apikal di sebelah kanan sebesar 3 cm, berangkat dari garis midklavikula di ruang interkostal kelima, difus, bertambah panjang (sekitar 3,5 cm).

Perkusi jantung: batas redaman jantung relatif

Batas perkusi dari redup jantung absolut

Auskultasi jantung: suara jantung teredam, rasio suara dipertahankan di semua titik auskultasi. Melemah di puncak, berirama. Murmur sistolik terdengar baik di apeks dan titik Botkin. Ini tidak dilakukan pada pembuluh darah leher dan di daerah aksila.

Auskultasi arteri besar tidak ditemukan murmur. Denyut nadi diraba pada arteri besar pada ekstremitas atas dan bawah, serta pada proyeksi arteri temporal dan karotis.

Sistem pernapasan... Bentuk dada benar, kedua bagian terlibat secara merata dalam pernapasan. Pernapasan itu berirama. Frekuensi pernapasan 18 kali per menit.

Palpasi dada: dada tidak nyeri, tidak elastis, tremor vokal melemah di seluruh permukaan paru-paru.

Perkusi paru-paru: dengan perkusi komparatif paru-paru di seluruh permukaan bidang paru, suara paru yang jelas ditentukan, di bagian bawah dengan sedikit bayangan kotak.

Perkusi paru topografi:

garis	di sebelah kanan	kiri
l.parasternalis	5 tulang rusuk	-
l.medioclavicularis	6 tulang rusuk	-
l.aksilaris anterior	7 tulang rusuk	7 tulang rusuk
l.axillaris media	8 tulang rusuk	9 tulang rusuk
l.aksilaris posterior	9 tulang rusuk	9 tulang rusuk
l. skapulir	10 ruang interkostal	10 ruang interkostal
l.paravertebralis	pada tingkat prosesus spinosus 11 vertebra toraks	pada tingkat prosesus spinosus 11 vertebra toraks

Tinggi berdiri dari puncak paru-paru:

Mobilitas tepi paru

kanan 7 cm

kiri 7 cm

Auskultasi paru-paru: pernapasan sulit, melemah di bagian bawah paru-paru.

Dengan bronkofonia, melemahnya konduksi suara di bagian bawah bidang paru terungkap.

Sistem pencernaan .

Pemeriksaan rongga mulut: bibir kering, batas merah bibir pucat, transisi kering ke bagian mukosa bibir diucapkan, lidah lembab, dilapisi dengan lapisan keabu-abuan. Gusi berwarna merah muda, tidak ada pendarahan, tidak ada peradangan. Amandel tidak menonjol di luar lengkungan palatine. Selaput lendir faring lembab, merah muda, bersih.

PERUT. Pemeriksaan perut: perut simetris di kedua sisi, dinding perut tidak terlibat dalam tindakan pernapasan. Pada palpasi superfisial, dinding perut lunak, tidak nyeri, rileks.

Dengan palpasi yang dalam di daerah iliaka kiri, konsistensi kolon sigmoid yang tidak nyeri, halus, dan elastis ditentukan. Kolon yang buta dan melintang tidak teraba. Dengan perkiraan perkusi, gas dan cairan bebas di rongga perut tidak terdeteksi. Auskultasi: motilitas usus normal.

Perut: batas tidak ditentukan, tidak ada suara percikan peristaltik yang terlihat. usus. Merasa di sepanjang usus besar tidak menimbulkan rasa sakit, suara percikan tidak terdeteksi.

Hati dan kantong empedu. Tepi bawah hati tidak keluar dari bawah lengkungan kosta. Batas hepar menurut Kurlov adalah 9,8,7 Kandung empedu tidak teraba. Gejala Mussey, Murphy, Ortner negatif. Frenicus memiliki gejala negatif. Pankreas tidak dapat dirasakan.

Limpa tidak teraba, batas perkusi limpa: atas pada 9 dan bawah pada ruang interkostal 11 sepanjang garis aksila tengah.

Sistem genitourinari... Ginjal dan area proyeksi ureter tidak teraba, kesemutan di sepanjang daerah lumbar tidak menimbulkan rasa sakit. Alat kelamin eksternal berkembang dengan benar, testis dengan konsistensi elastis yang padat teraba di skrotum.

Status neuropsikis... Kesadaran jernih, ucapan dapat dipahami. Pasien berorientasi pada tempat, ruang dan waktu. Tidur dan memori disimpan. Tidak ada patologi yang terungkap pada bagian motorik dan sensorik. Kiprah tanpa kekhasan. Refleks tendon tanpa patologi. Gejala membranous negatif. Pupil melebar, bereaksi dengan jelas terhadap cahaya.

Diagnosa awal ... Iskemia jantung. Angina pektoris 3-4 kelas fungsional. Kardiosklerosis pasca infark (infark miokard akut 12 Desember 1994). Hipertensi II.

Berdasarkan keluhan pasien: nyeri di belakang tulang dada dan di daerah jantung yang bersifat menekan dan menjalar ke bahu kanan, lengan, skapula kanan, timbul setelah aktivitas fisik (naik ke lantai dua, jalan kaki lama), dan baru-baru ini (3-9 bulan. ) pada malam hari, untuk gangguan kerja jantung, episode palpitasi yang terjadi bersamaan dengan nyeri di dada atau sebelumnya. Serangan rasa sakit terkadang disertai dengan peningkatan keringat, pusing (pada Agustus 1996, kehilangan kesadaran saat bekerja di kebun, yang didahului oleh kondisi seperti itu). Nyeri di area jantung hilang setelah minum nitrogliserin, tetapi terakhir kali setelah minum nitrogliserin, rasa sakitnya berkurang tetapi tidak hilang sama sekali, mati rasa di tangan kanan terus berlanjut (sampai pergelangan tangan, sebagian besar di permukaan luar); berdasarkan riwayat penyakit: serangan nyeri di belakang tulang dada dan di daerah jantung, bersifat tekan, menjalar ke lengan kanan, skapula kanan, timbul setelah aktivitas fisik (naik ke lantai dua), dan baru-baru ini timbul pada malam hari, gangguan pada kerja jantung, episode palpitasi yang timbul bersamaan dengan nyeri pada jantung; pusing (dan pada Agustus 1996, kehilangan kesadaran saat bekerja di kebun). Sakit jantung hilang setelah meminum nitrogliserin secara sublingual; berdasarkan data penelitian objektif: perluasan batas perkusi jantung ke kiri, suara jantung teredam, murmur sistolik yang tidak dilakukan pada pembuluh leher dan di daerah aksila, dimungkinkan untuk mendiagnosis jantung iskemik penyakit, angina aktivitas, kelas fungsional 3-4.

Berdasarkan riwayat penyakit: infark miokard akut dari 12.12.94; berdasarkan data penelitian objektif: nada teredam, perluasan batas jantung ke kiri. Kardiosklerosis pasca infark dapat didiagnosis.

Berdasarkan keluhan pasien sakit kepala (berat di bagian belakang kepala, pelipis), yang muncul lebih sering di pagi hari dan lolos dari penggunaan analgesik dan antispasmodik (analgin, baralgin); berdasarkan data penelitian objektif: perluasan batas kiri jantung, penekanan nada pertama di atas aorta. NERAKA 130/100 mm Hg Denyut nadi memuaskan, rileks, simetris, berdasarkan data dari riwayat medis: peningkatan tekanan darah sejak Januari 1995, hingga 130/100, hingga maksimum 180/120 mm Hg. hipertensi dapat didiagnosis2.

Rencana pemeriksaan pasien .

1. Tes darah klinis

2. Analisis klinis urin

3.Analisis feses untuk telur cacing

4. tes darah F-50 dan RW

5. Analisis biokimia urin: ALT, AST, CPK, LDH5, kolesterol, lipoprotein, kreatinin, bilirubin, natrium, klorin, kalium.

6.elektrokardiografi

7. ekokardiografi

8. rontgen dada dalam dua proyeksi (frontal dan lateral)

9.Ultrasound organ perut (hati-hati ginjal, hati)

10. Konsultasi dengan dokter mata.

Data laboratorium :

Tes darah klinis dari 19.10.96.

hemoglobin 146 g / l

indeks warna 0.96

eosinofil 1

tersegmentasi 56

limfosit 35

monosit 4

ESR 7 mm \ jam

Tes darah klinis dari 22/10/96

hemoglobin 146 g / l

eritrosit 4,7 x 10 hingga 12 derajat per liter

indeks warna 0.96

jumlah leukosit 3 x 10 hingga 9 derajat per liter

eosinofil 1

tersegmentasi 56

limfosit 35

monosit 4

ESR 7 mm \ jam

Analisis urin 19/10/96.

warna kuning muda

reaksi asam

berat jenis 1012

protein 0,033 g / l

leukosit 1-2 di bidang pandang

Analisis urin 16/10/96.

warna kuning muda

reaksi asam

gravitasi spesifik 1015

protein 0,033 g / l

leukosit 1-2 di bidang pandang

eritrosit segar 0-2 di bidang pandang

epitel datar 0-1 di bidang pandang

Analisis urin 23/10/96.

warna kuning muda

reaksi asam

gravitasi spesifik 1010

protein 0,033 g / l

leukosit 0-1 di bidang pandang

eritrosit segar 0-2 di bidang pandang

epitel datar 1-3 di bidang pandang

Kimia darah:

urea 6.4 - norma

kreatinin 0,07 - normal

kolesterol 8.3 norma

bilirubin 10,88 - normal

ALT - 0,4 - normal

Elektrokardiografi dari 16/10/96. RR = 0,80, PQ = 0,16, HR 0,34 QT 0,33, QRS 0,064

Kesimpulan: irama sinus dengan frekuensi 75 per menit. Tanda-tanda tidak langsung dari hipertrofi ventrikel kiri awal. Penurunan suplai darah koroner di dinding posterior.

Elektrokardiografi tanggal 22/1096. Irama sinus 72 denyut per menit, dibandingkan dengan EKG dengan EKG meningkatkan suplai darah koroner di daerah dinding posterior.

Ekokardiografi tanggal 16/10/96. Kesimpulan: dimensi rongga jantung, ketebalan miokardium dan kemampuan kontraktilnya dalam batas normal. Konsolidasi dinding akar aorta. Pembukaan semua katup sudah cukup. Tidak ada gangguan kontraktilitas miokard lokal. Ultrasonografi Doppler: regurgitasi mitral katup.

USG dari 15.10.96. Ginjal berbentuk normal, sistem kelopak-panggul tidak melebar. Kelenjar adrenal adalah norma.

Rontgen dada: pada rontgen dada dalam dua proyeksi (ikhtisar dan rontgen lateral kiri), perubahan fokal dan infiltratif baru di paru-paru tidak terdeteksi. Dinding bronkus kaliber sedang menebal. Akar paru-paru terstruktur, tidak melebar, dengan membatu. Lapisan pleura pada sinus anterior. Jantung tidak membesar. Aorta tidak berubah.

Konsultasi okulis 23/10/96. Tidak ada keluhan pada mata. Segmen anterior mata tidak berubah, media optik transparan. Fundus mata: cakram optik berwarna merah muda, konturnya jelas, arterinya agak menyempit.

Mempertimbangkan analisis urin (protein, leukosit, eritrosit di batas normal), perlu untuk melakukan studi terperinci tentang fungsi ginjal (analisis urin menurut Zimnitsky, Nechiporenko), jika perlu, studi radioisotop dari ginjal.

Diagnosis akhir dan alasannya .

Iskemia jantung. Angina pektoris 3-4 kelas fungsional. Kardiosklerosis pasca infark (infark miokard akut 12 Desember 1994). Hipertensi II.

Berdasarkan keluhan pasien: nyeri di belakang tulang dada dan di daerah jantung yang bersifat menekan dan menjalar ke bahu kanan, lengan, skapula kanan, timbul setelah aktivitas fisik (naik ke lantai dua, jalan kaki lama), dan baru-baru ini (3-9 bulan. ) pada malam hari, untuk gangguan kerja jantung, episode palpitasi yang terjadi bersamaan dengan nyeri di dada atau sebelumnya. Serangan rasa sakit terkadang disertai dengan peningkatan keringat, pusing (pada Agustus 1996, kehilangan kesadaran saat bekerja di kebun, yang didahului oleh kondisi seperti itu). Nyeri di area jantung hilang setelah minum nitrogliserin, tetapi terakhir kali setelah minum nitrogliserin, rasa sakit berkurang tetapi tidak hilang sepenuhnya, mati rasa di tangan kanan terus berlanjut (sampai pergelangan tangan, sebagian besar di permukaan luar); berdasarkan riwayat penyakit: serangan nyeri di belakang tulang dada dan di daerah jantung, bersifat tekan, menjalar ke lengan kanan, skapula kanan, timbul setelah aktivitas fisik (naik ke lantai dua), dan baru-baru ini timbul pada malam hari, gangguan pada kerja jantung, episode palpitasi yang timbul bersamaan dengan nyeri pada jantung; pusing (dan pada Agustus 1996, kehilangan kesadaran saat bekerja di kebun). Sakit jantung hilang setelah meminum nitrogliserin secara sublingual; berdasarkan data penelitian objektif: perluasan batas perkusi jantung ke kiri, suara jantung teredam (hanya nada yang meningkat di puncak), murmur sistolik yang tidak dilakukan pada pembuluh leher dan di daerah aksila ;

berdasarkan penelitian laboratorium: dalam tes darah biokimia: peningkatan kadar kolesterol, jumlah normal enzim indikator jantung; EKG: kesimpulan (dari 16/10/96): irama sinus dengan frekuensi 75 per menit. Tanda-tanda tidak langsung dari hipertrofi ventrikel kiri awal. Penurunan suplai darah koroner di dinding posterior; data ekokardiografi (10.16.96): kesimpulan: ukuran rongga jantung, ketebalan miokardium dan kemampuan kontraktilnya dalam batas normal. Konsolidasi dinding akar aorta. Pembukaan semua katup sudah cukup. Tidak ada gangguan kontraktilitas miokard lokal. Sonografi Doppler: regurgitasi mitral katup; dapat didiagnosis dengan penyakit jantung koroner, angina pektoris 3-4 kelas fungsional.

Berdasarkan riwayat penyakit: infark miokard akut dari 12.12.94; berdasarkan data penelitian objektif: nada teredam, perluasan batas jantung ke kiri; berdasarkan data EKG: irama sinus dengan frekuensi 75 per menit. Tanda-tanda tidak langsung dari hipertrofi ventrikel kiri awal. Penurunan suplai darah koroner di dinding posterior; kardiosklerosis pasca infark dapat didiagnosis.

Berdasarkan keluhan pasien sakit kepala (berat di bagian belakang kepala, pelipis), yang muncul lebih sering di pagi hari dan lolos dari penggunaan analgesik dan antispasmodik (analgin, baralgin); berdasarkan data penelitian objektif: perluasan batas kiri jantung, penekanan nada pertama di atas aorta. NERAKA 130/100 mm Hg nadi mengisi memuaskan, rileks, simetris, berdasarkan data dari riwayat kesehatan: peningkatan tekanan darah sejak Januari 1995, hingga 130/100, hingga maksimum 180/120 mm Hg; berdasarkan studi instrumental tidak termasuk hipertensi simtomatik: USG ginjal: tidak ada patologi; hipertensi dapat didiagnosis2.

Pengobatan penyakit yang mendasarinya .

Efektivitas pengobatan angina pektoris tergantung pada seberapa besar kemungkinan untuk mengubah ke arah yang menguntungkan keseimbangan antara kebutuhan oksigen miokard dan pengirimannya. Hal ini dapat dicapai dengan meningkatkan kemampuan sistem koroner untuk mengalirkan darah dan area iskemik; atau dengan mengurangi kebutuhan oksigen miokard. Obat antiangina termasuk tiga kelompok utama obat: obat yang mengandung nitro, penghambat reseptor beta-adrenergik dan antagonis kalsium.

Obat antiangina adalah kelompok obat dengan mekanisme kerja yang berbeda yang mempengaruhi sindrom angina pektoris dengan mengubah kondisi hemodinamik jantung atau meningkatkan aliran darah koroner.

Efek positif dari nitrat:

Penurunan volume ventrikel kiri

Penurunan tekanan darah

Pengurangan emisi

Hal ini menyebabkan penurunan kebutuhan oksigen miokard.

Penurunan tekanan diastolik di ventrikel kiri

· Peningkatan aliran darah di kolateral menyebabkan peningkatan perfusi di daerah iskemik.

Vasodilatasi arteri koroner endokardium menetralkan spasme di perifer.

Efek negatif nitrat:

Peningkatan detak jantung yang tidak signifikan

Kontraktilitas meningkat

Penurunan perfusi diastolik karena takikardia

Semua ini mengarah pada peningkatan kebutuhan oksigen miokard, penurunan perfusi miokard. Dengan penggunaan jangka panjang, kecanduan mungkin terjadi, yang dapat menyebabkan penurunan efeknya.

Sediaan: nitrogliserin, nitrosorbid, trinitrolong, sustak forte dan sustak tungau, nitrong.

Nitrosorbide berbeda dari nitrogliserin dalam sifat farmakologisnya. Ketika diminum, efek obat dimulai setelah 50-60 menit. Durasi tindakan adalah 4-6 jam. Nitrosorbid cepat dimetabolisme di hati. Waktu paruh eliminasi adalah sekitar 30 menit jika diminum secara oral, sedangkan untuk metabolit aktifnya adalah 4-5 jam. Saat mengunyah tablet, efek nitrosorbid terjadi lebih awal - setelah 5 menit dan lebih terasa dan lebih jelas 9 ini juga berlaku untuk reaksi kolaptoid), yang memungkinkan penggunaan pemberian obat sublingual untuk meredakan serangan angina. Nitrosorbid dan metabolitnya diekskresikan oleh ginjal.

Efek samping dari penggunaan obat nitro: sakit kepala, kelanjutan pengobatan biasanya mengarah pada pengembangan toleransi terhadap efek samping ini. Mengurangi dosis, mengubah rute pemberian obat atau penggunaan analgesik mengurangi keparahan sakit kepala. Hipotensi postural dimanifestasikan oleh pusing, kelemahan, dan bahkan kehilangan kesadaran jangka pendek. Efek ini ditingkatkan dengan konsumsi alkohol. Methemoglobinemia, serta keracunan nitrat parah, terjadi terutama pada anak kecil.

Kontraindikasi: intoleransi individu (takikardia, hipotensi, sakit kepala), infark miokard akut dengan hipotensi, perdarahan otak, peningkatan tekanan intrakranial, kardiomiopati obstruktif.

Rp.: Nitrosorbidi 0,01

D.t.d. #50 di tab.

Rp.: Sustac-forte 6.4

S. Minum 1 tablet 2 kali sehari.

Rp.:Nitrogliserin 0,0005

S. Ambil untuk rasa sakit di hati. Secara sublingual.

Rp.:Trinitrolong 0,001

Penyekat beta-adrenergik dan obat-obatan yang mempengaruhi sistem adrenergik: penyekat beta mengurangi kebutuhan oksigen miokard dengan menekan aktivitas simpatis. Kombinasi nitrat dan beta-blocker dapat menetralkan efek pada detak jantung. Efek negatif beta-blocker: peningkatan obstruksi bronkus (tidak dapat digunakan pada pasien dengan patologi paru), mempengaruhi kontraktilitas miokard (hati-hati dengan gagal jantung). Indikasi utama untuk penunjukan obat ini adalah angina pektoris, hipertensi arteri dan aritmia. Bedakan antara penyekat beta kardio-nonselektif, pemblokiran reseptor beta-1 dan beta-2, yang meliputi timolol, propranolol, sotalol, nadolol, oxprenolol, alprenolol, pindolol, dll. , acebutolol, praktolol). Beberapa obat ini memiliki aktivitas simpatomimetik (oxprenolol, alprenolol, pindolol, acebutolol), yang memungkinkan, meskipun sedikit memperluas cakupan beta-blocker, misalnya, pada gagal jantung, bradikardia, asma bronkial. Obat kardioselektif harus lebih disukai dalam pengobatan angina pektoris pada pasien dengan penyakit pernapasan obstruktif kronis, lesi arteri perifer, diabetes mellitus. Beberapa beta-blocker memiliki aktivitas simpatomimetik intrinsik, yang berarti kemampuan obat untuk mempengaruhi reseptor beta yang sama dengan agonis. Obat-obatan dengan sifat ini mengurangi denyut jantung saat istirahat pada tingkat yang lebih rendah, menyebabkan efek kronotropik negatif terutama pada puncak aktivitas fisik, yang penting untuk pasien dengan angina pektoris dengan kecenderungan bradikardia.

Efek samping beta-blocker: selama pengobatan dengan beta-blocker, bradikardia, hipotensi arteri, peningkatan gagal ventrikel kiri, eksaserbasi asma bronkial, blok atrioventrikular dari berbagai tingkat, eksaserbasi gangguan gastrointestinal kronis, peningkatan sindrom Raynaud dan aliran darah intermiten (perubahan dalam aliran darah perifer) dapat terjadi, dalam kasus yang jarang terjadi - disfungsi seksual.

Kontraindikasi penggunaan beta-blocker. Obat ini tidak boleh digunakan untuk bradikardia berat, hipotensi, asma bronkial, bronkitis asmoid, sindrom sinus sakit, gangguan konduksi atrioventrikular, tukak lambung dan tukak duodenum, diabetes mellitus pada tahap dekompensasi, gangguan sirkulasi perifer, beta-blocker dalam kombinasi dengan diuretik dan glikosida jantung), kehamilan (kontraindikasi relatif).

Rp.:Propranololi 0,08

D.t.d. # 10 di tab.

S. Minum 1 tablet 3 kali sehari.

Rp.:Trasicor 0,08

D.t.d. # 20 di tab.

S. Minum 1 tablet 3 kali sehari.

Rp.:Talinololi 0.1

D.t.d. # 20 di tab.

S. Minum 1 tablet 3 kali sehari.

Rp.:Pindololi 0,005

D.t.d. #50 di tab.

S. Minum 1 tablet 4 kali sehari.

Antagonis kalsium. Efek antiangina dikaitkan dengan efek langsungnya pada miokardium dan pembuluh koroner, dan dengan efek pada hemodinamik perifer. Antagonis kalsium memblokir masuknya ion kalsium ke dalam sel, sehingga mengurangi kemampuannya untuk mengembangkan stres mekanik, dan, akibatnya, mengurangi kontraktilitas miokard. Efek agen ini pada dinding pembuluh koroner menyebabkan ekspansi (efek antispastik) dan peningkatan aliran darah koroner, dan efek pada arteri perifer menyebabkan dilatasi arteri sistemik, penurunan resistensi perifer dan tekanan darah sistolik. Berkat ini, peningkatan pasokan oksigen ke miokard tercapai sementara kebutuhannya berkurang. Antagonis kalsium juga memiliki sifat antiaritmia. Obat-obatan: verapamil, nifedipine, diltiazem.

Verapamil (isoptin, finoptin), selain vasodilatasi, memiliki efek inotropik negatif yang nyata. Denyut jantung dan tekanan darah di bawah pengaruh obat sedikit berkurang. Konduksi di sepanjang persimpangan atrioventrikular dan otomatisme nodus sinus ditekan secara signifikan, yang memungkinkan penggunaan obat untuk pengobatan gangguan ritme supraventrikular. Verapamil adalah obat pilihan untuk pengobatan angina pektoris asal vasospastik. Ini sangat efektif dalam pengobatan angina saat aktivitas, serta dalam kombinasi dengan angina pektoris dengan aritmia supraventrikular dan kontraksi jantung.

Efek samping diamati hanya pada 2-4% pasien. Yang paling umum adalah sakit kepala, pusing, kelelahan, kemerahan pada kulit, pembengkakan ringan pada ekstremitas bawah. Gejala gastrointestinal dan bradikardia juga dijelaskan.

Kontraindikasi: Corinfar tidak boleh diresepkan untuk hipotensi awal, sindrom sinus sakit, kehamilan. Verapamil dikontraindikasikan pada gangguan konduksi atrioventrikular, sindrom sinus sakit, gagal jantung berat dan dalam berbagai kondisi hipotensi.

Rp.:Cardizemi 0,09

D.t.d. topi #50in.

S. Minum 1 kapsul 2 kali sehari

Rp.:Verapamili 0,04

D.t.d. #50 di tab.

S. Minum 1 tablet 4 kali sehari.

Rp.:Adalati 0,01

D.t.d. #50 di tab.

Obat yang meningkatkan metabolisme miokard.

Riboxin. Riboxin adalah turunan purin (nukleosida). Ini dapat dilihat sebagai prekursor ATP. Ada bukti kemampuan obat untuk meningkatkan aktivitas sejumlah enzim siklus Krebs, merangsang sintesis nukleotida, memiliki efek positif pada proses metabolisme di miokardium dan meningkatkan sirkulasi koroner. Berdasarkan jenis tindakannya, itu termasuk zat anabolik. Sebagai nukleosida, inosin dapat menembus sel dan meningkatkan keseimbangan energi miokardium. Riboxin digunakan untuk penyakit jantung iskemik (dengan insufisiensi koroner kronis dan dengan infark miokard), dengan distrofi miokard, dengan gangguan ritme yang terkait dengan penggunaan glikosida jantung. Tetapkan di dalam sebelum makan dalam dosis harian 0,6 hingga 2,4 g Kursus pengobatan adalah dari 4 minggu hingga 3 bulan.

Rp.:Riboxini 0.2

D.t.d. #50 di tab.

S. Minum 1 tablet 3 kali sehari.

Retabolil. Ini memiliki efek anabolik yang kuat dan tahan lama. Setelah injeksi, efeknya terjadi dalam 3 hari pertama, mencapai maksimum pada hari ke-7 dan berlangsung setidaknya selama 3 minggu. Ini tidak memiliki efek androgenik (dan virilizing) yang jelas daripada phenobolin. Indikasi utama untuk digunakan dalam praktik terapeutik: insufisiensi koroner kronis, infark miokard, miokarditis, penyakit jantung rematik).

Oleskan 1 ml larutan minyak secara intramuskular 1 kali per bulan.

Rp.:Retabolili 5% 1 ml

D.t.d. #50 dalam amp.

S. Berikan secara intramuskular 1 kali per bulan, 1 ml.

kokarboksilase. Dalam hal tindakan biologis, itu dekat dengan vitamin dan enzim. Ini adalah kelompok prostetik (koenzim) enzim yang terlibat dalam proses metabolisme karbohidrat. Dalam kombinasi dengan protein dan ion magnesium, itu adalah bagian dari enzim karboksilase, yang mengkatalisis karboksilasi dan dekarboksilasi asam alfa-keto. Tiamin yang dimasukkan ke dalam tubuh untuk berpartisipasi dalam proses biokimia di atas harus terlebih dahulu difosforilasi dan diubah menjadi kokarboksilase. Yang terakhir, oleh karena itu, adalah bentuk koenzim siap pakai yang terbentuk dari tiamin selama konversinya di dalam tubuh. Ini digunakan sebagai komponen terapi kompleks untuk asidosis asal apa pun, insufisiensi koroner, neuritis perifer, berbagai proses patologis yang membutuhkan peningkatan metabolisme karbohidrat, 0,05-0,1 g disuntikkan secara intramuskular sekali sehari, pengobatannya adalah 15-30 hari.

Rp.:Sol.Cocarboxylasi 5 ml

D.t.d.#5 di amp.

S. menyuntikkan secara intramuskular 1 kali per hari, 5 ml.

Sitokrom C. Ini adalah enzim yang mengambil bagian dalam proses respirasi jaringan. Besi yang terkandung dalam kelompok prostetik sitokrom C secara reversibel berpindah dari bentuk teroksidasi ke bentuk tereduksi, dan oleh karena itu penggunaan obat akan mempercepat jalannya proses oksidatif. Sitokrom digunakan untuk memperbaiki respirasi jaringan pada kondisi asma, pneumonia kronis, gagal jantung, hepatitis menular, dan degenerasi retina senilis. Biasanya 4-8 ml disuntikkan ke otot 1-2 kali sehari. Kursus pengobatan adalah 10-14 hari.

Rp.:Cytochromi C pro inectionibus 4 ml

D.t.d. # 10 di amp.

S. Perkenalkan secara intramuskular 4 ml 2 kali sehari.

Obat-obatan yang menurunkan kolesterol dan lipoprotein darah:

Klofibrat. Menurunkan kandungan tingkat VLDL dan beta-lipoprotein. Mekanisme kerjanya adalah dengan mengurangi biosintesis trigliserida di hati dan menghambat sintesis kolesterol (pada tahap pembentukan asam mevalonat). Meningkatkan aktivitas lipoprotein lipase. Obat secara bersamaan memiliki efek hipokoagulan, meningkatkan aktivitas fibrinolitik darah, dan mengurangi agregasi trombosit. Ini digunakan untuk aterosklerosis dengan kadar kolesterol dan trigliserida yang tinggi dalam darah, untuk sklerosis pembuluh darah koroner, serebral dan perifer, untuk angiopati diabetik dan retinopati, berbagai penyakit yang disertai dengan peningkatan lipoprotein darah.

Efek samping: mual, muntah, sakit kepala, nyeri otot, ruam kulit. Kontraindikasi pada pelanggaran fungsi hati dan ginjal, selama kehamilan, tidak boleh diresepkan untuk anak-anak.

Cetamifene. Mekanisme aksi cetamifen menurunkan kolesterol: mengikat bagian dari koenzim A untuk membentuk feniletil koenzim A, dan dengan demikian bertindak sebagai "metabolit palsu", mencegah pembentukan oxymethyl-gluctaryl-coenzyme A dan perjalanan selanjutnya dari kolesterol endogen pembentukan.

Efek samping: peningkatan fungsi tirotropik kelenjar pituitari, fungsi bilier hati.

Indikasinya adalah aterosklerosis, semua penyakit lain yang disertai hiperkolesterolemia.

Rp.:Cetamipheni 0.25

D.t.d. # 20 di tab.

S. minum 2 tablet 4 kali sehari.

Obat nitro: nitrosorbide 0,01, 2 tablet 4 kali sehari.

Diresepkan karena pasien setelah terapi percobaan dengan sustak dan erinitis memiliki efek samping - sakit kepala, pusing.

Antagonis kalsium: verapamil 0,04 1 tablet 3 kali sehari. Diresepkan sebagai agen antiangina, agen antihipertensi.

Agen antiplatelet: aspirin 0,5 seperempat tablet 1 kali sehari (di pagi hari setelah makan). Ini diresepkan untuk meningkatkan sifat reologi darah, sebagai pencegahan aterosklerosis.

Sarana yang meningkatkan trofisme dan metabolisme miokard: Riboxin 0,2, 1 tablet 3 kali sehari.

RAMALAN CUACA .

Prognosis untuk hidup relatif baik, sesuai dengan rekomendasi dan terapi pemeliharaan konstan dengan obat nitro, antagonis kalsium dan agen antiplatelet.

Prognosis untuk pemulihan tidak menguntungkan. Jadi di jantung penyakit pasien adalah aterosklerosis pembuluh jantung, yang merupakan proses patologis ireversibel, dan yang hanya dapat dicegah atau dihentikan.

PENCEGAHAN... Profilaksis pada pasien terdiri dari asupan konstan obat nitro, antagonis kalsium dan agen antiplatelet, membatasi aktivitas fisik, serta minum obat yang menurunkan kolesterol dan lipoprotein darah (Lipostabil, 1 tablet sekali sehari, 2-3 kursus selama satu tahun , 2-3 minggu).

Epikrisis .

Pasien x 46 tahun berada di bagian apotik jantung regional cx 14.10.96. Dirawat sesuai rencana dengan keluhan: nyeri di belakang tulang dada, dan di daerah jantung yang bersifat menekan, dan menjalar ke bahu dan lengan kanan, skapula kanan, timbul setelah aktivitas fisik (naik ke lantai dua, panjang berjalan), dan baru-baru ini (3 -4 bulan) di malam hari; untuk gangguan kerja jantung, episode palpitasi yang terjadi bersamaan dengan nyeri di dada atau sebelumnya. Serangan rasa sakit terkadang disertai dengan peningkatan keringat, pusing (pada Agustus 1996, kehilangan kesadaran saat bekerja di kebun, yang didahului oleh kondisi seperti itu). Nyeri di daerah jantung hilang setelah minum nitrogliserin, tetapi terakhir kali setelah minum nitrogliserin, rasa sakit berkurang tetapi tidak hilang sepenuhnya, mati rasa di tangan kanan terus berlanjut (sampai pergelangan tangan, sebagian besar di permukaan luar). Juga keluhan sakit kepala (berat di belakang kepala, pelipis), peningkatan tekanan darah (maksimal 180/100, kerja 130/100-90).

Dari anamnesis diketahui bahwa pada bulan Desember 1994 menderita infark miokard akut, sejak Januari 1995 ia mencatat serangan nyeri yang teratur di belakang tulang dada dan di daerah jantung yang bersifat tekan, menjalar ke lengan dan bahu kanan, skapula, timbul setelah melakukan sedikit aktivitas fisik (naik ke lantai 2) , kadang disertai sesak napas dan jantung berdebar-debar, pusing (pada Agustus 1996, ia kehilangan kesadaran saat bekerja di kebun). Pemeriksaan mengungkapkan penyakit jantung koroner, kardiosklerosis pasca infark (infark miokard dari 12.12.94), angina pektoris saat beraktivitas, kelas fungsional 3-4. Hipertensi 2, yang dikonfirmasi dengan metode penelitian laboratorium dan instrumental. Dia dirawat dengan obat nitro, antagonis kalsium dan terapi antiplatelet. Selama pengawasan, kondisi pasien sedikit membaik - serangan nyeri di jantung tidak terlalu mengganggu, sakit kepala hanya terjadi di pagi hari, dan menghilang dengan cepat. Pasien disarankan untuk melanjutkan perawatan di rumah sakit.

Diagnosa klinis : penyakit jantung iskemik, angina pektoris aktivitas 3-4 kelas fungsional, kardiosklerosis pasca infark (infark miokard dari 12.12.94). Hipertensi II.

Daftar literatur yang digunakan :

1. Kuliah penyakit dalam “Infark miokard non-penetrasi” (Makhnov).

2. Kuliah penyakit dalam “hipertensi simtomatik” (Shulutko).

3. Kuliah penyakit dalam “Takiaritmia” dan “Bradyaritmia”.

4. Mashkovsky M.D. Obat-obatan bagian 1 dan 2. Moskow, "Kedokteran", 1987.

5. Buku pegangan dokter praktis, volume 1 dan 2, diedit oleh A.I. Vorobyov. , Moskow, Kedokteran, 1992.

6. Farmakologi klinis dengan nomenklatur obat internasional. V.K. Lepekhin, Yu.B. Belousov, V.S. Moiseev. Moskow, Kedokteran, 1988.

7. Almazov V.A. Chireikin L.V. Kesulitan dan kesalahan dalam diagnosis penyakit pada sistem kardiovaskular. L. Kedokteran, 1985

8. Minkin R.B., Pavlov Yu.D. Elektrokardiografi dan fonokardiografi. M.Kedokteran, 1984.

9. Vinogradov A.V. Diagnosis banding penyakit dalam, M. Medicine, 1980