4402 0
Deja, ir dabar galima teigti, kad grybelinės ligos dažnai diagnozuojamos nesavalaikiu (slenkančios plaukų zonos, lupimasis dažnai supainiojami su „pleiskanomis“, „sausėjimu“). Tuo pačiu metu pažeidimuose dažnai nepasireiškia subjektyvūs pojūčiai (niežulys, skausmas ir kt.), o pacientai dėl to ilgai nesikreipia į specialistą.
Nagų pakitimai (bjauri, trupantys, suplonėję) laikomi "onicodistrofija" po traumų, nušalimų ir pan. Tuo pačiu metu (net ir pavieniai pažeidimai, įskaitant nagus) gali sukelti alerginių organizmo restruktūrizavimo formavimąsi, paveikti kraują. ir limfagysles ir tt Pacientai, sergantys šia neribotą laiką, išlieka grybelinės infekcijos plitimo šaltiniu. Atsižvelgiant į tai, kas išdėstyta pirmiau, savalaikė laboratorinė mikozių diagnostika ir galimas ankstyvas gydymas yra visada svarbūs.
Grybelinių ligų klinikinių variantų, daugiausia aptinkamų žmonėms, įvairovė, taip pat įvairių rūšių (ir genčių) grybų mikrobiologijos, morfostruktūros, imunologinių ir kitų parametrų ypatumai lėmė tai, kad atsirado daug metodų diagnozuoti mikozes; Pažymėtina, kad turimi metodai yra nuolat tobulinami ir (palyginti neseniai) turi savotišką šališkumą imunologiniams ir molekuliniams genetiniams tyrimams.
Kita vertus, kultūros studijos tebėra „auksui artimų standartų kategorijoje“ ir naudojamos abejotiniems kitų studijų rezultatams patvirtinti; Yra nuomonė, kad kultūrinių ir molekulinių genetinių metodų derinimas diagnostiškai „abejotinoms“ mikozių formoms (ypač išplitusių, esant bet kokios kilmės imunosupresijai, su vidaus organų pažeidimais ir kt.) yra vienas patikimiausių būdų. užregistruoti mikozinį proceso pobūdį.
Tačiau nereikėtų pamiršti ir „senųjų“ metodų, ypač bakterioskopijos (ypač pirminio tyrimo metu), juo labiau, kad kasdienėje praktikoje mikroskopinis mikozės „patikrinimas“ daugelyje dermatologijos įstaigų yra naudojamas plačiausiai, palyginti su kitais tyrimais.
Atsižvelgiant į labai padidėjusį alerginių apraiškų ant odos (o kartais ir visceralinių) skaičių - esant užsitęsusiam, lėtiniam, periodiškai paūmėjančiam mikozės eigai (odos, nagų ir kt.), patartina atlikti alergologinius tyrimus, kad būtų galima nustatyti. kūno jautrumo laipsnis, įskaitant kombinuotą grybelinę ir bakterinę infekciją; šis faktas gali turėti įtakos konkretaus paciento gydymo specifiškumui - pavyzdžiui, nustatyti racionalų priešgrybelinių ir desensibilizuojančių medžiagų skyrimą ir pan.
Tradiciškai spėjama grybelinės ligos diagnozė nustatoma remiantis klinikinėmis apraiškomis ir patvirtinama laboratoriniais tyrimais.
Šioje knygos dalyje trumpai pristatome pagrindinius mikozių registravimo būdus (nepriklausomai nuo jų buvimo vietos), atsižvelgdami į „tyrimų tipą ir paimtą medžiagą“. Pažymėtina, kad mikozių (įskaitant ir turinčias alerginį komponentą) klinikinių pasireiškimų polimorfizmas lemia tiriamos patologinės medžiagos įvairovę. Šiuo atveju grybelio elementų paieškos sėkmė priklauso nuo teisingo jo paėmimo.
Taigi, periferinė eritematozinių, dažnai garbanotų išsiveržimų zona yra turtingesnė grybelių, grybelių sporų; ant plaukuotų pažeidimo vietų paimami išsisukę, balkšvi, pakitusios spalvos, pabodę plaukai ar jų atplaišos – „kanapės“ (plaukų patekimą patartina reguliuoti naudojant Wood lempą). Tam tikrų įgūdžių reikia imant medžiagą (naudojant adatą) iš vadinamųjų. „Juodieji taškai“ – tamsūs raguoti spurgai prie folikulų žiočių.
Kasdienėje praktikoje dažniausiai tiriami odos pleiskanos (surenkamos nubraukiant, tepant, naudojant lipnią juostelę), iškrapštomi pakitę nagai, poodinės hiperkeratozės zona, taip pat gleivinės. Pagal indikacijas tiriami skrepliai, plovimo skystis, šlapimas (pacientams, kurių šlapimo pūslė nekateterizuota); šlapimo iš šlapimo maišelių, lovos indų negalima paimti tirti.
Diagnostinę vertę turi ir kraujas (kultūriniams tyrimams, taip pat ELISA, PGR), smegenų skystis ir kiti organizmo bioskysčiai (pleuros, intraartikuliniai, intraperitoniniai – įskaitant surinktus aspiracijos ar drenažo būdu); kai kuriais atvejais (priklausomai nuo lokalios diagnozės) svarbios tulžies, išmatos, poodinių pūlinių taškai, fistulių išskyros (ypač esant giliosioms mikozėms). Net ir atliekant paprastus diagnostinius tyrimus reikia griežtai laikytis kelių sąlygų.
Šiuo metu grybelinėms ligoms diagnozuoti naudojami metodai:
- mikroskopija; remiantis patogeno aptikimu tiriamojoje medžiagoje, įsk. žmogaus audiniuose;
- kultūriniai tyrimai, po kurių atliekamas grybelio kultūros mikroskopinis tyrimas;
- histologinis tyrimas (g.su giliosiomis mikozėmis);
- imuniniai ir molekuliniai metodai.
Mikroskopinė diagnostika
Mikroskopinė diagnostika – tapo įmanoma nuo specialios optinės, o vėliau ir elektroninės mikroskopinės technologijos atsiradimo, kuri leido detaliai ištirti grybų ultrastruktūrą. Tuo pačiu metu grybelinių elementų – plonų išsišakojusių siūlų, formuojančių grybieną (micelį), suapvalintų kūnelių (sporų; yra grybų dauginimosi „organas“) aptikimas turi diagnostinę reikšmę.Mikroskopinė diagnostika apima nedažytų (vietinių) ir beicuotų preparatų tyrimą. Šis metodas, kaip minėta, labiausiai paplitęs dermatologinėje praktikoje dėl savo palyginimo paprastumo ir mažos kainos, tačiau, kita vertus, nėra pakankamai jautrus, tam tikrais atvejais reikalauja pakartotinių tyrimų, patvirtinimo kitais metodais.
Taigi tiriant nedažytus preparatus, be grybelinių elementų, galima rasti epitelio ląstelių, kraujo kūnelių, įvairių išorinės aplinkos teršalų, todėl sunku rasti mikozės sukėlėją, reikia papildomai „paruošti“ medžiagą - taip vadinamas. Jo „nušvitimas“ (maceravimas), koncentracija, praskiedimas ir kt.
Nepaisant to, tiesioginė vietinių preparatų mikroskopija leidžia greitai diagnozuoti mikozę, nustatyti, į kurią maistinę terpę (jei reikia) reikia pasėti medžiagą, yra nuomonė, kad teigiamas jo rezultatas gali likti vienintelis laboratorinis mikozės patvirtinimas su neigiamu atsakymu. kultūroje (A.Yu. Sergeev, Yu.V. Sergeev, 2003).
Tarp įvairių vaistų „apšvietimo“ variantų labiausiai paplitęs yra KOH arba NaOH pridėjimas į tiriamąją medžiagą (jis dažniau naudojamas grybeliams aptikti odos žvynuose, plaukuose, taip pat daugeliui giliųjų ligų sukėlėjų. mikozės skrepliuose, biopsijos).
Susmulkintam ir ant stiklelio padėto maceravimo atliekamas 10-20% natrio hidroksido (arba kalio) tirpalas - 1-3 lašai, 10-20 minučių; vaistas lengvai nuspaudžiamas dengiamuoju stiklu, kad greičiau maceruotųsi - kaitinama ant liepsnos, kol atsiras garai. Žiūrėjimas pirmiausia atliekamas mažu padidinimu, tada dideliu padidinimu (sausa sistema).
Tinkamai paruoštas preparatas, nepaveiktas šiurkščių mechaninių, terminių ir cheminių poveikių, sukuria vienalytės masės vaizdą, susidedantį iš epitelio ląstelių, grybelinių elementų ląstelių irimo produktų – grybienos gijų ir sporų.
Pakeisti plaukai dedami ant stiklelio su 10-30% šarmu ir apdorojami tokiu pačiu būdu, bet ilgiau - nuo 20 minučių iki 3-4 val.. Esant gausiam pigmento kiekiui, rekomenduojama iš anksto balinti plaukams su 5% vandenilio peroksido tirpalu. Jie teikia svarbą grybelio elementų aptikimui, taip pat jų vietai plaukų atžvilgiu.
Medžiagos paruošimas iš patologiškai pakitusių nagų (geriausia smulkių miltelių, gautų iškrapštant iš židinio gylio) atliekamas tokiu pačiu būdu, tačiau naudojant 30% kaustinę sodą, privaloma atsargiai kaitinti ant liepsnos, kad susidarytų lengvi garai, ir ekspozicija. apie 1 valandą (kartais iki kelių valandų). Šarmu apdorotų preparatų negalima laikyti ilgiau nei 1,5-2 valandas dėl jų „sugedimo“ (reagento kristalizacijos, mikroskopinio vaizdo nulemto diagnostinio patikimumo sumažėjimo).
Vietoj KOH arba NOOH galite naudoti: a) KOH mišinio tirpalą su 15 % DMSO; b) fenolio (2 dalys) mišinys su chloro hidratu (2 dalys) ir pieno rūgštimi (1 dalis); c) kalkofluoro balta, kuri turi afinitetą higi ir celiuliozei; tyrimams reikalingas fluorescencinis mikroskopas (stebimas mėlynas arba žalias švytėjimas, priklausomai nuo naudojamo filtro). Tiriant smegenų skystį (įtariant kriptokokozę), dažnai buvo naudojamas dažymas rašalu.
Kulaga V.V., Romanenko I.M., Afonin S.L., Kulaga S.M.
MIKOZĖS LABORATORINĖ DIAGNOSTIKA
Medžiagos paėmimas laboratoriniams grybelio tyrimams.
1.OST 42-21-2-854: užsakymas Nr. 222/80 27.06.00
2. Įranga: pincetas, mikroskopo stikleliai, žirklės, Volkman šaukštas.
4. Indikacijos: grybelinės ligos.
5. Komplikacijos: ne.
Procedūros kambario paruošimas:
Sprendimų keitimas.
Paruoškite:
-1% chloramino tirpalas skudurams
-3% chloramino tirpalas - tvarsčių ir pincetų dezinfekcijai
- plovimo tirpalas (156 ml. vandenilio peroksidas + 5 g. ploviklio milteliai + 839 ml. distiliuotas vanduo) - pincetui apdoroti
- 6% vandenilio peroksido tirpalas - pirštinėms apdoroti.
Manipuliacijos atlikimo algoritmas.
Reikia pasiimti pincetą, stiklinę stiklinę, Folkmano šaukštą, žirkles;
- pakviesti pacientą į persirengimo kambarį;
- pacientas sėdi ant kėdės ar sofos;
- m / s stovai.
Vykdymo technika:
Pincetu paimkite odos žvynus ir plaukus nuo pažeidimo;
- paimtą medžiagą padėkite ant stiklinės ir uždenkite kita stikline.
- nusiplaukite rankas su muilu ir vandeniu;
- paimtą medžiagą siųsti į laboratoriją.
MEDŽIAGOS RINKIMAS
Paimkite žirkles ir stiklines skaidres;
- žirklėmis nupjaukite gabalėlį nuo laisvo nago krašto;
- paimtą medžiagą uždenkite kita stikline;
Pamirkykite žirkles ir pincetus 3% formalino tirpale.
Teisingas medžiagos surinkimas iš pažeistų nagų yra sėkmingo mikrobiologinio tyrimo raktas. Paimdami medžiagą, jie ne visada užfiksuoja nagų sritis, kuriose yra gyvybingų grybų. Natūralu, kad kultūroje negyvybingi grybai neaugs, jų rūšies nustatyti nepavyks.
Nagų plotą, kurį reikia paimti, lemia onichomikozės forma.
Taigi, esant paviršinei onichomikozės formai, nuo nago plokštelės paviršiaus reikia padaryti įbrėžimus.
Dažniausiai distalinėje subungualinėje formoje gyvybingiausi grybai yra po nago plokštele. Medžiagoje, kuri siunčiama tyrimams, turėtų būti ne tik nago plokštelės apipjaustymas, bet ir išgraibymas nuo nago guolio, iš po plokštelės.
Be to, reikia užfiksuoti nepakitusio nago vietas, nes aktyviausi grybai yra ant ribos tarp jų ir pažeistų nago sričių.
Proksimalinėje subungualinėje formoje medžiagą sunku paimti. Tokiais atvejais kartais, ypač jei jie ruošiasi atlikti histologinį tyrimą ar diferencinę diagnozę, paima nago biopsiją, o retkarčiais panaudoja grąžtą.
Sergant paronichija, įbrėžimai daromi iš proksimalinio volelio ir iš jo.
Visais atvejais, kad būtų išvengta bakterinio užteršimo, prieš imant mėginį nagą reikia apdoroti etilo alkoholiu.
MIKROSKOPINIS TYRIMAS
Mikroskopinis patologinės medžiagos tyrimas grybams nustatomas natūraliais ir spalvotais preparatais.
Norint paruošti nedažytus preparatus, gauta medžiaga susmulkinama skalpeliu arba pjaustymo adata ir dedama į stiklelio vidurį. Siekiant aiškesnio grybelio elementų identifikavimo, medžiaga apšviečiama (maceruojama). Tam jie pasitelkia įvairias medžiagas, dažniausiai šarminius šarmus (KOH, NaOH), kurios tirpdo epidermio apnašas, gleives, pūlius, nuskaidrina plauko pigmentą ir taip padaro grybus prieinamus tyrimams.
Ant suminkštėjusių odos ar nagų žvynelių, kurios dedamos stiklelio viduryje, užlašinkite 1-3 lašus 20-30% KOH (NaOH) tirpalo. Tiriamoji medžiaga šarminiuose lašuose atsargiai kaitinama virš alkoholio lempos liepsnos, kol lašo pakraštyje atsiranda švelnus baltas šarminių kristalų kraštas. Nekaitinkite iki virimo. Po kaitinimo lašas uždengiamas dengiamuoju stiklu, kad nepatektų oro burbuliukų.
RA Arabiyskiy ir GI Gorshkova (1995) rekomenduoja prieš mikroskopiją palikti odos žvynus ir plaukų preparatus uždengtus dengiamuoju stiklu 5–10 minučių, o nagų plokšteles – 30–40 minučių.
Vaistų apšvietimas gali būti atliekamas nekaitinant, tam jie paliekami 20% KOH tirpale 30 - 60 minučių arba naudojami kiti patologinės medžiagos apšvietimo būdai: chloralaktofenolis pagal Amaną; laktofenolis; tirpalas, kuriame yra 15% dimetilsulfoksido ir KOH vandenyje. Geri rezultatai gaunami nušvitinus nago plokšteles, 24 valandoms patalpintas į 5% KOH tirpalą, kaitinti šiuo atveju nereikia.
Mikroskopinis tyrimas atliekamas įprastu laboratoriniu mikroskopu be panardinimo.
Mikroskopo kondensatorius turi būti nuleistas, diafragma susiaurinama. Pradžioje medikamentas randamas ant stiklo mažu padidinimu (40x), tolesnis tyrimas atliekamas didesniu padidinimu (100x);
preparatas detaliai ištirtas padidinus 400 kartų. Norint padidinti tyrimo patikimumą ir išvengti klaidingai teigiamų rezultatų, būtina ištirti kelis vaistus.
Mikroskopinės grybelių diagnostikos klaidų gali atsirasti tiek dėl vaisto paruošimo defektų, tiek dėl laboranto patirties stokos.
Gamybos defektai pirmiausia yra susiję su:
su vaisto perkaitimu, dėl kurio gali išnykti šarminiai kristalai, sunaikinti plaukai ir atsirasti smulkiagrūdžių skilimų patologinėje medžiagoje.
Linijinis pailgų, net šarminių kristalų išsidėstymas labai primena septinio grybienos siūlus net ant švaraus stiklo be patologinės medžiagos.
Diferencinės diagnostikos ypatumai – išskirtinis kristalų vienodumas, jų stiklinis skaidrumas, briaunų universalumas ir neatsiejamo ryšio tarp vieno ir kito elemento nebuvimas. Abejotinais atvejais į preparatą rekomenduojama įlašinti šiek tiek pašildyto distiliuoto vandens lašelius, kurie greitai ištirpdo šarmų kristalus.
Su grybo elementais galima supainioti šiuos dalykus:
- riebalų lašeliai,
- oro burbuliukai,
- medvilniniai drabužių siūlai
– ir taip vadinamas „mozaikinis grybas“.
Odos lipidai, riebalinis ląstelių irimas bei keratohialino grūdeliai, ypač tinkamos formos, gali priminti atskiras grybelio sporas. Tačiau formų ir, svarbiausia, dydžių įvairovė, darinių (vakuolių, kriauklių) vidinės struktūros nebuvimas byloja prieš šių elementų grybelinę prigimtį. Lipidai taip pat gali patekti į vaistą, kai imama patologinė medžiaga iš nepakankamai išgryninto pažeidimo.
Oro burbuliukai gali priminti į mieles panašių ląstelių sporas, tačiau skirtingai nei pastarosios, juos supa tanki tamsi membrana, o net mažiausi oro burbuliukai visada yra didesni už grybelio ląsteles.
Siūlai iš kojinių, drabužių ir pan. audinio dažniausiai guli atskirai nuo patologinės medžiagos, visada būna didesni už hifus, šiurkštesni ir ne pertvariniai.
„Mozaikinis grybas“ yra artefaktas, atsirandantis kristalizacijos metu (galbūt dėl cholesterolio skilimo). Jis yra tinklelio arba kilpų formos, kurių kontūrai atitinka raginių žvynų ribas, skirtingai nei grybienos siūlai, niekada nekerta epidermio ląstelių sienelių.
Kai kuriose laboratorijose preparatų skaidrinimas mikroskopiniam tyrimui atliekamas 15 - 30% KOH tirpalu, į kurį įpilama 5 - 10% Parker komercinio tamsiai mėlyno rašalo (Parker's Superchrome Blue-Black Ink).
Su šia spalva hifai ir sporos pasidaro mėlyni.
Mikroskopuojant aptinkami siūliniai grybelio hifai arba pumpurinės ląstelės (1 pav.).
Taigi, mikroskopija pateikia išvadą tik apie grybelinį infekcijos pobūdį, bet ne apie grybelio sukėlėjo tipą.
Žinoma, mikroskopinio tyrimo efektyvumas priklauso nuo laboratorijos darbuotojo kvalifikacijos.
Ryžiai. 1. T. rubrum pažeistų nagų atraižų mikroskopija. Matosi grybelio hifai.
KULTŪROS TYRIMAI
Medžiaga inokuliuojama į standartinę Sabouraud terpę, dažnai su antibiotikais. Diagnozuojant dermatofitų infekcijas, į Sabouraud terpę įprasta pridėti cikloheksimido, kuris slopina teršiančių grybų, patenkančių iš oro, augimą. Yra prekyboje parduodamų terpių su antibiotikais ir cikloheksimido priedais. Reikia atsiminti, kad daugelis nedermatofitinių pelėsių ir kai kurios Candida rūšys neauga terpėje su cikloheksimidu, todėl rekomenduojama skiepyti Sabouraud terpėje su cikloheksimidu ir terpėje be jo. Rūšių identifikavimas dažniausiai atliekamas mikroskopiniu būdu ištyrus išaugintą kultūrą arba persėjant selektyviose terpėse (2-15 pav.).
Ryžiai. 2. T. rubrum grybelio kultūra, išskirta iš pažeistų nagų. Gauta ant Sabouraud terpės (kairėje) ir kukurūzų agaro (dešinėje).
Ryžiai. 3. Grybelio T. mentagrophytes var. interdigitale, išskirta iš pažeistų nagų. Gauta Saburo aplinkoje.
Ryžiai. 4. Candida albicans grybelio kultūra. Gauta Saburo aplinkoje.
Ryžiai. 5. Grybelio Torulopsis glabrata kultūra, išskirta nuo pažeistų nagų. Gauta Saburo aplinkoje.
Ryžiai. 6. Grybo Ulocladium sp. kultūra, išskirta iš pažeistų nagų.
Ryžiai. 7. Acremonium sp. mikromorfologija, išskirta iš pažeistų nagų.
Ryžiai. 8. Fusarium sp. mikromorfologija, išskirta iš pažeistų nagų.
Ryžiai. 9. Scopulariopsis sp. mikromorfologija, išskirta iš pažeistų nagų.
Ryžiai. 10. Candida albicans mikromorfologija, išskirta iš pažeistų nagų.
Ryžiai. 11. Altemaria sp. mikromorfologija, išskirta iš pažeistų nagų.
Ryžiai. 12. Aspergillus sp. mikromorfologija, išskirta iš pažeistų nagų.
Ryžiai. 13. Ulocladium sp mikromorfologija, išskirta iš pažeistų nagų.
Ryžiai. 14. Chaetomium sp. mikromorfologija, išskirta iš pažeistų nagų.
15 pav. Maistinių medžiagų skydelis dermatofitams identifikuoti (kairėje – kultūra T rubrum, dešinėje – T mentagrophytes var. Mterdigitale).
Iš kairės į dešinę: Sabouraud terpė, Baxterio terpė, Christenseno terpė, kukurūzų agaras
Reikėtų pažymėti, kad kai kurie pelėsiniai grybai, įskaitant dermatofitus, kultūroje auga lėtai, per 2–3 savaites.
Net jei laikomasi visų medžiagų rinkimo taisyklių, turint gerą laboratorinę įrangą ir aukštą jos personalo kvalifikaciją, teigiamų kultūros tyrimų rezultatų skaičius yra labai mažas.
Užsienio literatūros duomenimis, teigiamų tyrimų procentas neviršija 50.
Teigiamų rezultatų procentas geriausiose vidaus laboratorijose vos siekia 30.
Taigi 2 iš 3 onichomikozės atvejų neįmanoma nustatyti jos etiologijos.
LUMINESCENTŲ TYRIMAI
1925 m. Margaret ir Deveze atrado, kad kai kurių dermatofitų paveikti plaukai skleidžia būdingą švytėjimą, kai juos veikia ultravioletiniai spinduliai, praeinantys per Bydos filtrą. Byda stiklas susideda iš bario sulfato, turi apie 9% nikelio oksido; ji praleidžia 365 nm ilgio spindulius. Įvairūs prietaisai gali būti naudojami kaip ultravioletinių spindulių šaltinis. Švytėjimo pobūdis nebuvo tiksliai nustatytas. Plaukai toliau švyti po grybelio mirties ir po bandymų išgauti fluorescencinę medžiagą karštu vandeniu arba šaltu natrio bromido tirpalu. Švytėjimo intensyvumas ir pobūdis priklauso nuo tirpalo pH. Manoma, kad fluorescencinė medžiaga atsiranda grybelio ir augančių plaukų sąveikos procese.
Švytėjimas ultravioletiniais spinduliais, praleidžiamais per Wood filtrą, būdingas tik Microsporum genties grybų (M. canis, M. audouinii, M. ferrugineum, M. distortium, kartais M. gypseum ir M. nanum) pažeistiems plaukams. taip pat Trichophyton schonleinii ... Ryškiausią švytėjimą suteikia mikrosporų paveikti plaukai, ypač M. canis ir M. audouinii; plaukai, paveikti T. schonleinii, turi blankiai žalsvai fluorescenciją.
Švytėjimas pastebimas tik visiškai grybelio paveiktuose plaukuose. Jis gali būti ne šviežiuose pažeidimuose. Tokiais atvejais plaukus reikia epiliuoti iš aktyviausios krašto zonos, o švytėjimą galima rasti plauko šakninėje dalyje.
Liuminescencinis metodas gali būti naudojamas tiek diagnostikai, tiek gydymo efektyvumo stebėjimui atskiriems pacientams ir epidemiologiniams židiniams. Kompaktiški mobilūs įrenginiai yra patogūs apžiūrint kontaktinius žmones mokyklose, darželiuose ir kt.
Liuminescencinis tyrimas turi būti atliekamas tamsioje patalpoje, pažeidimai turi būti iš anksto išvalyti nuo plutos, tepalo likučių ir kt. Liuminescencinis metodas gali būti naudojamas pityriazės kerpės diagnozei, ypač kai pažeidimai lokalizuoti galvos odoje. Šios ligos pažeidimai švyti rausvai geltonai arba rudai. Tačiau šis švytėjimas nėra griežtai specifinis, nes jį galima pastebėti esant pleiskanoms galvos odoje ir net sveikiems žmonėms veido ir viršutinės kūno dalies plaukų folikulų nasrų srityje. Pažeisti plaukai, nustatyti liuminescenciniu metodu, turi būti tiriami mikroskopu.
IMUNOLOGINIAI IR BIOLOGINIAI TYRIMAI
Imunologiniai tyrimo metodai taikomi specifiniam organizmo restruktūrizavimui nustatyti ir grybelinių ligų serologinei diagnostikai. Norint nustatyti specifinius antikūnus mėginio serume, atliekamos šios serologinės reakcijos: agliutinacija, precipitacija, komplemento surišimas, imunofluorescencija su atitinkamais antigenais.
Alerginė paciento organizmo būklė nustatoma naudojant alerginius odos tyrimus. Alergenai tepami ant skariuotos odos pagal Pirquet arba įtrinant į odą pagal Moro, intradermiškai pagal Mantoux, taip pat suleidžiant į odą. Šių testų pagalba nustatomos tiek greito, tiek uždelsto tipo alerginės reakcijos, kurios leidžia įvertinti humoralinio ir ląstelinio imuniteto būklę.
Specifiniam limfocitų jautrinimui nustatyti naudojamas bazofilų degranuliacijos, aglomeracijos ir pakitimo reakcijos, blastinės transformacijos testas, makrofagų migracijos slopinimas ir kt.
Serologinių ir alerginių reakcijų rezultatų palyginimas naudingas tiek diagnozuojant, tiek prognozuojant mikozių eigą.
Biologinis metodas. Jis naudojamas giliųjų ir ypač pavojingų mikozių laboratorinei diagnostikai. Remiantis gyvūnų užkrėtimu patologine medžiaga iš paciento arba tiriamo grybelio kultūros. Atliekama specialiose laboratorijose.
HISTOLOGINIS TYRIMAS
Dermatofitų sukeltų odos mikozių histologija
Patomorfologinius pakitimų pakitimus sukelia grybelių patekimas į epidermio raginį sluoksnį, plaukus ir nagus bei odos uždegiminė reakcija, kuri gali būti ūmi, poūmė ar lėtinė. Diagnozė gali būti laikoma nustatyta tik tuo atveju, jei histologiniuose preparatuose randama grybelinių elementų. Tam naudojamos įvairios histologinės dėmės, informatyviausia yra periodinės rūgšties reakcija (PAS), kuri leidžia nustatyti daugumos dermatofitų ląstelės sienelės celiuliozėje ir chitine esančius polisacharidus (Shifu dėmės ir jo modifikacijos). Taip pat galite naudoti sulfatavimo reakciją ir histologinių pjūvių impregnavimą sidabru [Chmelnitsky OK, 1973; Lewer W. F. ir Schaumburg-Lewerl., 1983].
Grybai epidermio raginiame sluoksnyje, net ir naudojant specialias dėmes, aptinkami nedideliais kiekiais grybienos gijų ir sporų pavidalu. Retais atvejais, kai pažeidimuose yra daug grybų, juos galima rasti pjūviuose, nudažytuose hemotoksilinu-eozinu, subtilių bazofilinių struktūrų pavidalu raginiame sluoksnyje.
Uždegiminiai epidermio pokyčiai gali būti įvairūs: nuo nedidelės intra- ir ekstraląstelinės spygliuočių ląstelių edemos iki sunkios spongiozės. Spongiozė dažniausiai vystosi esant disidrotiniams pėdų ir rankų mikozių variantams, kliniškai tokiais atvejais pastebimos pūslelės. Šią reakciją dažniausiai sukelia T. mentagrophytes var. interdigitale. Kartais epidermyje yra ryški hiperkeratozė, kuri dažniausiai stebima T. rubrum sukelta mikoze.
Histologiniai dermos pokyčiai yra nespecifiniai ir atitinka ūminį, poūmį ir lėtinį uždegimą.
Sergant lygios odos mikoze, kurią sukelia T. rubrum, grybų kartais aptinkama veliūriniuose plaukuose ir plaukų folikuluose. Aplink folikulus išsivysto uždegiminė reakcija, kuri dėl grybelių patekimo į dermą gali įgyti granuliomatinį pobūdį. Centrinė infiltrato dalis tokiais atvejais gali išsipūsti ir nekrozė, o periferinė dalis susideda iš limfocitų, histocitų, epitelioidinių ir daugiabranduolių milžiniškų ląstelių, kurių viduje kartais randama grybelių sporų. Sporų dydžiai čia siekia 6 mikronus skersmens, plaukuose paprastai neviršija 2 mikronų.
Esant infiltracinei-pūlingai galvos odos mikozėms ir barzdos bei ūsų augimo sričiai, grybelinių elementų randama plauko folikule, plauko viduje ir aplink juos. Plaukuose jie nustatomi tiesiai virš keratinizacijos pradžios zonos (maždaug 30 mikronų lygyje). Dermoje pastebima įvairaus intensyvumo uždegiminė reakcija, ryškiausia esant kerionui Celsii. Esant ūminei pūlingai reakcijai infiltrato sudėtyje, pastebimas didelis neutrofilinių leukocitų skaičius, tokiu atveju grybelių elementai gali visiškai išnykti. Lėtinėje proceso eigoje infiltratas gali įgyti granulomatinį pobūdį, jame atsiranda daugiabranduolių milžiniškų ląstelių. Diagnozei patvirtinti, jei infiltrate nėra grybelių, gali būti naudojami imunofluorescencinio dažymo metodai. Šiems tikslams naudojamas fluoresceinu pažymėtas antiserumas prieš T. mentagrophytes, leidžiantis aptikti grybelio antigenus plaukuose ir perifolikuliniame infiltrate.
M. canis, T. tonsurans ir T. verrucosum grybelių sukeltos galvos odos mikozės (kerion Celsii) ir barzdos bei ūsų augimo srities infiltracinės-pūlingos odos reakcijos susidarymas yra imunologinės ligos pasireiškimas. reakcija. Tai liudija:
1. Pažeidimų polinkis savaime išnykti.
2. T. verrucosum (faviforme) ir T. tonsurans sukelta mikozės odos dalies grybelinių elementų nebuvimas su labai ryškia uždegimine reakcija.
3. Nuolatinė teigiama reakcija į intraderminį trichofitino skyrimą esant infiltracinėms-pūliuojančioms mikozės formoms, kurias sukelia zoofiliniai trichofitinai (pvz., T. tonsurans), ir neigiama – esant paviršinėms mikozėms, kurias sukelia tie patys T. tonsurans.
Su favus epidermio raginiame sluoksnyje randama daug grybienos gijų ir pavienių grybelio sporų. Skutulą vaizduoja eksudatas, parakeratotinės epidermio ląstelės, uždegiminio infiltrato ląstelės, taip pat grybienos gijos ir grybelių sporos, kurios daugiausia yra periferinėje skruosto zonoje. Aktyvioje ligos stadijoje dermoje aplink degeneracinius plaukų folikulus pastebimas ryškus uždegiminis infiltratas, kuriame yra daugiabranduolių milžiniškų ir plazminių ląstelių. Esant seniems pažeidimams, plaukų ir riebalinių liaukų nėra, yra fibrozės reiškinių.
Į mieles panašių grybų sukeltų odos ir gleivinių mikozių histologija
Sergant odos ir gleivinių kandidoze, Candida genties grybai randami epidermio raginiame sluoksnyje arba gleivinės epitelio paviršiniuose sluoksniuose. Grybelio elementų paprastai yra nedaug, jie gerai nusidažo PAS reakcija arba gramu; yra 2-4 mikronų skersmens pertvarinių šakojančių grybienos gijų arba kiaušinių sporų, kurių skersmuo 3-5 mikronai, pavidalu. Grybelio micelio formos nustatymas turi diagnostinę reikšmę.
Atliekant histologinį lėtinės granulomatinės odos ir gleivinės kandidozės tyrimą, grybelinių elementų taip pat daugiausia randama raginiame epidermio sluoksnyje arba viršutinėse gleivinės epitelio dalyse, bet kartais ir dygliuotame sluoksnyje. plaukuose ir dermoje. Taip pat yra ryški hiperkeratozė ir papilomatozė; dermoje – tankus uždegiminis infiltratas, susidedantis iš limfoidinių ląstelių, neutrofilų, plazmos ir daugiabranduolių milžiniškų ląstelių. Infiltratas gali plisti į poodinį riebalinį audinį.
Sergant pityriasis versicolor, epidermio raginiame sluoksnyje randama daug grybelinių elementų subtilių bazofilinių struktūrų pavidalu, kurios aiškiai matomos net ir preparatus nudažius hemotoksilino-eozinu. Grybus vaizduoja ir gijos, ir sporos.
Sergant folikuline pityriazės kerpių forma, išsiplėtusiose plaukų folikulų burnose kaupiasi raginės masės ir uždegiminio infiltrato ląstelės. Aplink folikulus taip pat pastebima uždegiminė infiltracija. PAS reakcijos metu plauko folikulų žiočių viduje, o kartais ir perifolikuliniame infiltrate aptinkamos 2-4 mikronų skersmens sferinės arba ovalios grybelio sporos. Grybiena niekada neaptinkama.
Pacientų, sergančių pityriasis versicolor, odos pigmentacijos sutrikimas atsiranda dėl Pityrosporum grybelio gebėjimo gaminti medžiagą, kuri stabdo pigmentacijos procesą epidermyje. Elektroninis mikroskopinis odos biopsijų iš hipopigmentuotų vietų tyrimas parodė, kad melanocituose susidaro labai mažos melanosomos, kurios nepajėgios prasiskverbti į keratinocitus. Kita vertus, hiperpigmentuotose odos vietose melanosomos yra didelės, jose yra daug melanino.
Grybelinių ligų diagnostikos pagrindas – mikroskopinis preparatų, paruoštų iš pažeistų odos ir nagų vietų, tyrimas. Tačiau mikroskopinis vaizdas skirtingų tipų mikozėse yra panašus: odos žvynuose ir naguose matomos grybelių sporos ir išsišakojusios pertvarinės 4-7 mikronų skersmens grybienos. Todėl grybelio genties ir rūšies daugeliu atvejų negalima nustatyti pagal mikroskopinį vaizdą ant odos žvynelių ar nubrozdinimo nuo nago. Siekiant nustatyti patogeną, inokuliacijos atliekamos maistinėse terpėse, dažniausiai Sabouraud terpėje.
Epidermofitozė. Pažeidžiamas odos raginis sluoksnis, dažniausiai pėdos, apatinių galūnių nagai. Plaukai niekada nėra paveikti. Ant nagų atsiranda geltonų dėmių ar juostelių, tada išsivysto hiperkeratozė (nagų sustorėjimas), jų deformacija ir ardymas. Padų ir tarppirštinių raukšlių sluoksniuotas lupimasis, pėdų odoje atsiranda paraudimas. Kartais susidaro burbuliukai, vystyklų bėrimas, įtrūkimai. Liga lydi niežulys, deginimas, skausmas.
Mikroskopu ištyrus įbrėžimus, žvynus, pūslės gaubtelius, aptinkami 3-5 mm skersmens mažai septiniai grybienos siūlai, dalis gijų suyra į apvalias ir stačiakampes sporas.
Trichofitozė. Tai grybelinė odos ir jos priedų liga, ypač linkusi pažeisti plaukus [lat. trichos plaukai + fitonas grybelis]. Galvos odoje atsiranda daug pažeidimų, kurių skersmuo yra apie 1,5 cm. Oda ant jų yra edemiška, hiperemiška, padengta žvynais. Pažeidimo vietoje plaukai nulūžta 2-3 mm aukštyje virš odos paviršiaus, taigi ir pavadinimas „grybelio“.
Mikroskopinis tyrimas atskleidžia Trichophyton grybams būdingą požymį – jų sporų išsidėstymą grandinėmis. Priklausomai nuo grybų savybių, yra:
Endotriksas (paviršinės trichofitozės sukėlėjas). Grybai auga plauko viduje, smarkiai pakeisdami jų struktūrą. Visi plaukai užpildyti (kimšti) lygiagrečiomis grandinių eilėmis, susidedančiomis iš didelių apvalių arba kvadratinių sporų;
Ectothrix (giliosios trichofitozės sukėlėjas), kai plaukai yra apgaubti mažų arba didelių sporų apvalkalu, išdėstytu išilgai ašies grandinėmis.
Favus yra šašas. Pažeidžiami plaukai ir oda, rečiau nagai. Plaukai tampa ploni, blankūs, „pudruoti“, kaip seni perukai, bet nelūžinėja. Odos pažeidimams būdingos geltonai pilkos plutos (skruostės) su iškiliais kraštais, kaip ir lėkštėms.
Mikroskopinis tyrimas atskleidžia oro burbuliukus pažeistų plaukų viduje.
Microsporia. Pažeidžiama oda ir plaukai. Pažeidimų metu plaukai nulūžta 6-8 mm aukštyje virš odos paviršiaus. Aplink likusius kelmus matosi balkšvi apvalkalai.
Mikroskopinis pažeistų plaukų tyrimas atskleidžia sporas, kurios mozaikiškai išsidėsčiusios aplink plauką ir jo viduje (atsitiktinai). Jie yra labai maži (1-3 mm), todėl ir ligos pavadinimas. Būdingas fluorescencinis plaukų švytėjimas padeda diagnozuoti mikrosporiją.
Mikroskopinis tyrimas atskleidžia suapvalėjusias pumpurus ląsteles, dažnai vynuogių kekės pavidalo.
Gilios (pelėsinės) mikozės. Jie dažniau pasitaiko kaip profesinės ligos antibiotikų gamyklose, žemės ūkio darbuotojams, kurie liečiasi su supelijusiais grūdais, šienu, kompostu ir kt. Peniciliozės (šepetėlio grybelio) sukėlėjas turi šiurkštų, platų, septinį grybelį, besibaigiantį šepetėliu. Mukorozės sukėlėjas turi platų neseptinį grybelį, kuris baigiasi sporų maišeliu. Aspergiliozės (leukemijos pelėsio) sukėlėjas dažnai aptinkamas ant supelijusių vaisių ir duonos. Jis turi stambią pertvarą, besibaigiantį išsiplėtimu, iš kurios siūlai su sporomis primena laistytuvą su vandens srovėmis.
Aktinomikozė. Sukelia įvairių rūšių spinduliuojantis grybelis. Jam būdingas tankių infiltratų susidarymas odoje, gleivinėse ir vidaus organuose, linkęs į pūliavimą ir fistulių atsiradimą. Fistulės išskyrose matomos mažos geltonos granulės su būdingu švytinčiu kraštu – aktinomicetų drūzos. Preparatai mikroskopijai ruošiami iš fistulių ir skreplių išsiskyrimo.
Esant mažam padidinimui, spindinčio grybo drūzai atrodo gelsvi, suapvalinti dariniai su šviesiu amorfiniu viduriu ir tamsesne spalva pakraščiuose. Esant dideliam padidinimui, grybienos gijos nustatomos druseno centre, o kolbos formos patinimai išilgai periferijos. Dažant pagal gramą grybienos gijos yra G +, o kūgiai - G-.
Tiksli invazinių mikozių diagnostika nelengva. Tai paaiškinama ne tik sunkumais gaunant grybų kultūrą, bet ir tyrimų rezultatų interpretavimu, nes grybai, tiek mielės, tiek grybiena, gali kolonizuoti gleivines ir užteršti tiriamus mėginius. Atsižvelgiant į tai, invazinių mikozių diagnostika grindžiama integruotu požiūriu, apimančiu ne tik mikologinių (kultūrinių) ir serologinių (grybelinio antigeno nustatymo) tyrimų rezultatus, bet ir grybelinės infekcijos klinikinius simptomus, pagalbinių tyrimo metodų duomenis ( kompiuterinis arba magnetinio rezonanso tomografija, ultragarsas).
Europos ir Amerikos kooperatyvų grupė invazinėms mikozėms tirti pacientams, kurių imunitetas nusilpęs, buvo sukurti invazinių mikozių diagnostikos kriterijai. Jie buvo pristatyti 2001 m. Tarptautinėje antimikrobinių medžiagų ir chemoterapijos konferencijoje (ICAAC, Čikaga), o 2002 m. Nustatyti įrodytos, tikėtinos ir galimos invazinės mikozės kriterijai, kuriuos rekomenduojama naudoti atliekant klinikinius ir epidemiologinius tyrimus.
Įrodyta invazinė mikozė dėl siūlinių grybų: grybelio grybienos aptikimas biopsijose arba aspiratuose histologinio ar citologinio tyrimo metu arba kultūros išskyrimas iš mėginių, paimtų aseptinėmis sąlygomis iš įprastai sterilaus židinio, kuris, remiantis klinikinių ir radiologinių tyrimų rezultatais, yra susijęs su infekcija, išskyrus šlapimo ir gleivinių tyrimai.
Įrodyta invazinė mielių sukelta mikozė: mielių ląstelių (Candida genties grybai gali sudaryti pseudomicelį arba tikrąjį grybelį) aptikimas biopsijose arba aspiratuose, išskyrus mėginius iš gleivinių, arba kultūros išskyrimas iš mėginių, paimtų aseptinėmis sąlygomis iš paprastai sterilaus židinio, kuris Klinikinių ir radiologinių tyrimų, susijusių su infekcija, rezultatais, išskyrus šlapimo, sinusų ir gleivinės mėginius arba aptikimą mikroskopu ir specifinį dažymą (rašalo laše, dažant mucikarminu) mielių ląstelių arba teigiamo antigeno Cryptococcus spp. . cerebrospinaliniame skystyje.
Grybelių sukelta grybelinė liga: grybų, išskyrus Aspergillus spp., kraujo kultūrų išskyrimas. ir Penicillium spp., įskaitant Penicillium marneffei, kartu su klinikiniais infekcinio proceso simptomais, atitinkančiais izoliuotą patogeną.
Fungemija, kurią sukelia mielių grybeliai: Candida ar kitų mielių grybelių kraujo pasėlių išskyrimas pacientams, kuriems yra klinikinių su šiuo patogenu susijusių infekcijos požymių.
Invazinių mikozių diagnostinių tyrimų kompleksas
| Ištirta biomedžiaga | Indikacija, naudojama laikmena, vertė |
| Kraujas |
Indikacijos:
nuolatinis karščiavimas (4-5 dienas ar ilgiau) gydymo plataus spektro antibiotikais metu; antroji karščiavimo „banga“ gydymo antibiotikais metu Kraujo paėmimas iš venos į buteliukus aerobinėms bakterijoms * arba selektyvioje grybų terpėje, kartojama (2-3 kartus per dieną su 1 valandos intervalu) Diagnostikos aktualumas: mielių išskyrimas, kruopštus aiškinimas išskiriant siūlinius grybus, išskyrus Fusarium spp. |
| Venų kateteris |
Indikacijos:
mielių išskyrimas iš kraujo Centrinis ar periferinis venų kateteris pašalinamas visais mielių išskyrimo iš kraujo atvejais Mikologiniam tyrimui naudojamas aseptiškai pašalintas 5-6 cm ilgio distalinis kateterio segmentas.Tyrimas atliekamas pusiau kiekybiniu (Maki metodas) arba kiekybiniu Sabouraud metodu. Diagnostikos aktualumas:
|
| Viršutinių kvėpavimo takų, skreplių, trachėjos, bronchų išplovimas, bronchoalveolių plovimo skystis |
Indikacijos:
įtarimas dėl mikozių, kurias sukelia siūliniai grybai arba Cryptococcus neoformans; ilgalaikis karščiavimas gydymo plataus spektro antibiotikais metu ir neutropenija Mėginių mikroskopija su baltu kalkofluoru (grybienos ar pseudomicelio aptikimas); sėja Saburo trečiadienį; Aspergillus antigeno nustatymas bronchoalveolių plovimo skystyje, kai plaučiuose yra židinių, būdingų invazinei aspergiliozei Diagnostikos aktualumas: siūlinių grybų arba Cryptococcus neoformans išskyrimas |
| Cerebrospinalinis skystis |
Indikacijos:
meningito simptomai; židinio (židinių) aptikimas smegenyse kompiuteriniu arba magnetinio rezonanso tomografija; "Smegenų" simptomai, susiję su karščiavimu ir neutropenija Mikroskopija su baltu kalkofluoru, rašalo laše; Aspergillus, Cryptococcus antigeno nustatymas; sėjos trečiadienis Saburo Diagnostikos aktualumas:
|
| Biopsijos, aspiratai, pilvaplėvės skystis, pleuros skystis |
Indikacijos:
klinikiniai ir (arba) radiologiniai invazinės mikozės požymiai; karščiavimas gydymo plataus spektro antibiotikais metu. Mikroskopija su baltu kalkofluoru, padengimas Sabouraud terpėje Diagnostikos aktualumas:
|
Tikėtina invazinė mikozė diagnozuojama pagal šių kriterijų derinį:
vienas požymis iš mikrobiologinių kriterijų kategorijos;
vienas požymis iš kategorijos „reikšmingas“ arba du iš „mažiau reikšmingų“ infekcinio proceso klinikinių simptomų grupės.
Galima invazinė mikozė diagnozuojama remiantis šių kriterijų deriniu:
bent vieno rizikos veiksnio, skatinančio invazinės mikozės išsivystymą, buvimas;
vienas požymis iš mikrobiologinių kriterijų kategorijos arba vienas požymis iš kategorijos „reikšmingų“ (du iš „mažiau reikšmingų“ grupės) infekcinio proceso klinikinių simptomų.
Sąvoka " galima invazinė mikozė»Nerekomenduojama naudoti atliekant klinikinius tyrimus, tiriančius priešgrybelinių vaistų veiksmingumą. Šį terminą galite vartoti analizuodami empirinį priešgrybelinį gydymą, epidemiologinius tyrimus, farmakoekonomikos studijas.
At mikologiniai tyrimai Steriliose aspiracijose arba biopsijose atsižvelgiama ne tik į grybelio kultūros išskyrimą, bet ir į grybienos ar pseudomicelio aptikimą mikroskopu. Histologiniuose preparatuose Aspergillus sunku atskirti nuo Fusarium spp., Sceclosporium apiospermum ir kai kurių kitų siūlinių grybų. Diferencinei diagnozei atlikti reikia atlikti imunohistocheminį tyrimą su antikūnais prieš Aspergillus.
Mielių grybų išskyrimas iš kraujo bent viename tyrime priklauso "įrodyta" invazinės mikozės kategorijai ir yra absoliuti indikacija sisteminių antimikotikų skyrimui pacientams, sergantiems neutropenija. Mielių grybelių aptikimo iš kraujo dažnis yra mažas, net ir sergant išplitusia kandidoze, 35-50 proc.
Vykdant pakartotinės kraujo kultūros padidina tikimybę gauti teigiamų rezultatų.
Kita interpretacija rezultatai tuo atveju, kai kraujyje aptinkami siūliniai grybai. Didelis siūlinių grybų išskyrimo dažnis būdingas Fusarium spp. ir yra 40–60 proc. Aspergillus retai aptinkamas ir daugeliu atvejų laikomas užterštu, išskyrus Aspergillus terreus.
Paryškinimas Aspergillus terreus iš hemoblastoze sergančių pacientų kraujo gali rodyti tikrąją aspergilomą, o esant klinikiniams infekcijos simptomams, tai yra pagrindas skirti antimikotikus.
Invazinės mikozės kriterijai
| Indeksas | Kriterijai |
| Veiksniai, skatinantys invazinės mikozės (makroorganizmo) atsiradimą | Neutropenija (< 0,5*109/л в течение 10 дней)
Nuolatinis karščiavimas ilgiau nei 96 valandas taikant plataus spektro antibiotikų terapiją Kūno temperatūra aukštesnė nei 38 °C arba žemesnė nei 36 °C ir bet kuris iš šių polinkį sukeliančių požymių: užsitęsusi neutropenija (daugiau nei 10 dienų) per pastarąsias 60 dienų, intensyvus imunosupresinis gydymas per pastarąsias 30 dienų, įrodyta arba tikėtina invazinė mikozė praėjusią periodinė neutropenija arba AIDS GVHD simptomai, ypač sunkūs atvejai (II laipsnis) arba didelė lėtinė liga Ilgalaikis (daugiau nei 3 savaites) gliukokortikoidų vartojimas per paskutines 60 dienų |
| Mikrobiologiniai požymiai | Siūlinių grybų (įskaitant Aspergillus spp., Fusaruim spp., Sceclosporium spp. ir zygomycetes) ir Cryptococcus neqformans kultūros išskyrimas iš skreplių arba bronchoalveolių plovimo skysčio Teigiami kultūros arba citologinio tyrimo (tiesioginės mikroskopijos) rezultatai, siekiant aptikti siūlinius grybus iš paranalinių sinusų aspiratų Siūlinių grybų arba Cryptococcus neoformans aptikimas citologiniu būdu / tiesiogine mikroskopija iš skreplių arba bronchoalveolinio plovimo skysčio Aspergillus antigenas teigiamas bronchoalveolių plovimo skystyje, smegenų skystyje ir kraujo mėginiuose (mažiausiai du) Teigiamas kriptokokų antigenas kraujo mėginiuose Grybelių elementų aptikimas citologiniu tyrimu arba tiesiogine mikroskopu paprastai steriliuose skysčių mėginiuose (pavyzdžiui, Cryptococcus spp. Smegenų skystyje) Du teigiami mielių grybų kultūros aptikimo šlapime tyrimų rezultatai, kai nėra šlapimo kateterio Candida kristalai šlapime, kai nėra šlapimo kateterio Candida spp. iš kraujo pasėlių |
|
Klinikiniai požymiai
Apatiniai kvėpavimo takai |
Turi būti susietas su vieta, iš kurios imami mėginiai mikrobiologiniam tyrimui Bet kuris iš šių naujų plaučių infiltratų tipų KT: halo simptomas, pusmėnulio simptomas, ertmė su konsoliduotomis vietomis * Apatinių kvėpavimo takų infekcijos simptomai (kosulys, krūtinės skausmas, hemoptizė, dusulys), pleuros trinties ūžesys, bet koks naujas infiltratas, neįtrauktas į didelio sunkumo požymius; pleuros efuzija |
| Viršutiniai kvėpavimo takai Didelės reikšmės ženklai Mažesnės svarbos ženklai |
Radiologiniai invazinės sinusų infekcijos požymiai (sienos erozija arba infekcijos išplitimas į gretimas struktūras, didelis kaukolės kaulų sunaikinimas) Sloga, nosies užgulimas, nosies gleivinės išopėjimas, kraujavimas iš nosies, periorbitalinė edema, viršutinio žandikaulio skausmas, juoda nekrozinė išopėjimas arba kietojo gomurio perforacija |
| Centrinė nervų sistema Didelės reikšmės ženklai Mažesnės svarbos ženklai |
Įtariamos CNS infekcijos rentgeno požymiai (mastoiditas ar kitas parameninginis židinys, ekstraduralinė empiema, daugybiniai galvos ar nugaros smegenų pažeidimai) Židininiai neurologiniai simptomai ir požymiai, įskaitant židininius traukulius, hemiparezę; sąmonės sutrikimai, meninginiai simptomai, smegenų skysčio biocheminės sudėties ir jo ląstelinės sudėties pažeidimai (nesant kitų patogenų, pagal kultūrą ir mikroskopiją, jei nėra naviko ląstelių) |
At aptikimas kraujyje ar kitus sterilius mieliagrybių biosubstratus, būtina identifikuoti pagal rūšį ir nustatyti jautrumą priešgrybeliniams vaistams, išskiriant siūlinius (pelėsinius) grybus – tik identifikavimas pagal rūšį, jautrumas nenustatomas.
Klinikinėje praktika siūlinių grybų jautrumas netiriamas dėl netobulų standartų, nustatančių tokių grybų jautrumą priešgrybeliniams vaistams. Be to, tik vienas tyrimas parodė ryšį tarp Aspergillus spp. ir hemoblastoze sergančių pacientų invazinės aspergiliozės gydymo rezultatai. Nė vienas iš nuo tada atliktų tyrimų nedavė panašių rezultatų.
Pastaruoju metu atsirado pavienių pranešimų apie įgyto A. fumigatus grybų atsparumo itrakonazolui, vorikonazolui formavimąsi.
Grybų identifikavimas pagal rūšis, ypač gautų iš sterilių lokusų, visų pirma būtina renkantis priešgrybelinį vaistą ir adekvatų priešgrybelinį gydymą. Taigi Candida krusei yra atsparios flukonazolui ir mažiau jautrios nei kitos mielių rūšys amfotericinui B; Aspergillus terreus, Scedosporium apiospermum (Pseudallescheria boydii), Trichosporon beigelii, Scopulariopsis spp. atsparus amfotericinui B; Mucorales yra atsparios itrakonazolui, vorikonazolui, Candida glabrata pasižymi nuo dozės priklausomu jautrumu flukonazolui, o išskiriant šio tipo grybus, net ir jautrias padermes, flukonazolo dozę reikia didinti (suaugusiesiems skiriama 800 mg vietoj 400 mg); Candida lusitaniae yra atsparios amfotericinui B.
Grybų identifikavimas pagal rūšis Tai taip pat svarbu atliekant epidemiologinę analizę ligoninėje - nustatant protrūkių sukėlėjus ir, jei įmanoma, infekcijos šaltinį. Aprašyti tokių retų grybų, kaip C. lusitaniae, C. krusei, C. lipolytica, sukelti infekcijos protrūkiai.
Pagrįstas grybų rūšių nustatymas galima daryti prielaidą, kad yra invazinė mikozė arba grybelinė gleivinės kolonizacija. Pavyzdžiui, Aspergillus niger yra daug mažesnė tikimybė nei Aspergillus fumigatus sukelti invazinę aspergiliozę pacientams, sergantiems ūmine leukemija. Aspergillus niger išskyrimas iš bronchoalveolinio plovimo skysčio dažniausiai vertinamas kaip kvėpavimo takų kolonizacija, o iš skreplių - kaip užterštumas iš oro ir reikalauja papildomų tyrimų, patvirtinančių invazinės aspergiliozės diagnozę.
Pagrįstas siūlinių grybų išskyrimas iš skreplių, bronchoalveolinio skysčio, paranalinių sinusų aspirato galima daryti tik prielaidą apie invazinę mikozę, neįskaitant jos į „įrodytų“ kategoriją. Tačiau visada reikia apsvarstyti galimybę aptikti Aspergillus skrepliuose, ypač Aspergillus fumigatus arba Aspergillus flavus, neutropenija sergantiems pacientams, kuriems yra alogeninių kaulų čiulpų. Tam reikalingas pakartotinis mikologinis tyrimas ir kompiuterinė plaučių tomografija. Taigi, sergant neutropenija, tikimybė aptikti invazinę aspergiliozę, jei Aspergillus spp. skrepliuose yra 80 proc.
Paryškinimas Cryptococcus neoformans pacientams, kurių imunitetas nusilpęs, iš kvėpavimo takų (plovimai, plovimai) yra diagnostiškai reikšmingas. Jei mielių grybelių identifikavimas iš skysčių, gautų iš kvėpavimo takų (praplovimas iš trachėjos, bronchų, bronchoalveolių plovimas) pacientams, kurių imunitetas yra susilpnėjęs, nėra privalomas, būtina atlikti atranką, kad būtų galima aptikti Cryptococcus neoformans iš šių mėginių.
Candida aptikimas šlapime pacientams, sergantiems neutropenija ir karščiavimu, tai dažniausiai laikoma išplitusios kandidozės pasireiškimu.
Laiku diagnostika invazinis sėkmingai panaudojo komercinį testą specifinio grybų Aspergillus spp. antigeno cirkuliacijai nustatyti. galaktomanna (vandenyje tirpus polisacharidų grybelio ląstelės sienelės komponentas).
Galaktomanas galima nustatyti dviem metodais: latekso agliutinacijos metodu (Pastorex Aspergillus, BioRAD) ir fermentiniu imunosorbentiniu tyrimu (Platelia Aspergillus, BioRAD).
Privalumas fermentinis imunologinis tyrimas yra apatinis jautrumo slenkstis, norint nustatyti galaktomano kiekį kraujyje - 1 ng / ml ar mažiau, o latekso agliutinacijos pagalba - 15 ng / ml. Diagnostinę reikšmę turi galaktomijos nustatymas kraujyje (ne mažiau kaip 2 mėginiuose), smegenų skystyje, bronchoalveoliniame plovime. Su fermentu susieto imunosorbento tyrimo jautrumas yra apie 90%, specifiškumas 90-99%, alogeninių kaulų čiulpų recipientams šie rodikliai yra mažesni ir lygūs atitinkamai 60-70% ir 80-90% dėl profilaktinis priešgrybelinių vaistų vartojimas (priešgrybeliniai vaistai mažina galaktomano slenkstinį lygį).
40% atvejų aptikimas galaktomija kraujyje jis lenkia invazinės aspergiliozės apraiškas, nustatytas kompiuteriniu plaučių tyrimu, ir 70% lenkia klinikinius infekcijos simptomus.
Antigeno nustatymo testo diagnostinė vertė Aspergilas turi tuo atveju, jei tyrimas atliekamas pakartotinai. Aspergillus antigeno nustatymas kraujyje turi būti atliekamas karščiuojant gydymo plataus spektro antibiotikais metu pacientams, sergantiems neutropenija, 2 kartus per savaitę; su pneumonija, kuri atsiranda arba išlieka antibiotikų terapijos fone; kai randami židiniai plaučių audinyje (kompiuterinė tomografija).
Pagrindiniai etiologinės laboratorinės mikozių diagnostikos metodai iki šiol išlieka klasikiniai metodai, įskaitant medžiagos mikroskopiją, grynos patogeno kultūros išskyrimą su vėlesniu jo identifikavimu. Imunologiniai diagnostikos metodai turi antrinę reikšmę. Jie naudojami identifikuoti reikšmingiausius patogenus: patogeninius dimorfinius grybus, taip pat kriptokokozės, kandidozės ir aspergiliozės sukėlėjus. Genų indikacijos (polimerazės grandininės reakcijos) metodai taip pat ribotai taikomi dėl jų specifiškumo stokos, tačiau dažniausiai naudojami giliųjų ir oportunistinių mikozių diagnostikai.
Laboratorinės mikozių diagnostikos tyrimo medžiaga, priklausomai nuo ligos formos, gali būti: oda ir jos priedai (plaukai, nagai), žaizdų ir fistulių išskyros, skrepliai, kraujas, smegenų skystis ir šlapimas, audinių biopsijos. Patologinės medžiagos paėmimo tikslumą daugiausia lemia tolesnių laboratorinių tyrimų efektyvumas. Esant odos pažeidimams, medžiaga prieš gydymą dažniausiai parenkama nubraukiant arba naudojant lipnią juostelę (daugiausia paviršinėms formoms) iš šviežių, bet visiškai išsivysčiusių židinių palei periferiją, kur yra gyvybingiausi ligos sukėlėjai.
Nustatant dermatofitinius grybus, plaukai yra itin informatyvi medžiaga, nes dėl plauko pažeidimo pobūdžio galima nustatyti patogeną. Kai kuriais atvejais medienos lempos naudojimas padeda nustatyti pažeidimo židinį. Pažeisti plaukai kartu su žvyneliais pašalinami epiliavimo pincetu. Sergant lėtine juodojo taško trichofitoze, plaukeliai nuo odos pašalinami pjaustoma adata.
Nagai paimami išilgai visų sluoksnių, pjaunami aštriu skalpeliu arba žirklėmis. Mėginių ėmimas dantų grąžtu yra efektyvesnis. Esant kandidozės pažeidimams, medžiaga parenkama nubraukiant nuo nagų volelio. Pasirinkta medžiaga į laboratoriją pristatoma tamsiuose popieriniuose maišeliuose, kad būtų išvengta išdžiūvimo ir užteršimo pašaline mikroflora. Medžiaga, kurioje yra pūlių, tiekiama steriliais bakterijų atspaudais arba Petri lėkštelėmis. Skrepliai surenkami į sterilų indą. Skreplių tyrimas turi būti atliktas ne vėliau kaip per 2 valandas po paėmimo. Kai tyrimo laikotarpis pratęstas, mėginiai turi būti laikomi šaldytuve + 4 ° C temperatūroje, kitaip gali atsirasti diagnostinių klaidų, susijusių su mielių ląstelių pseudomicelio formų atsiradimu.
Kraujas ir smegenų skystis renkamas aseptiškai. Kraujo sėjimas atliekamas skystoje Sabouraud terpėje. Siekiant išvengti kraujo mėginių užteršimo, jie iš naujo tiriami. Smegenų skystis centrifuguojamas, o nuosėdos naudojamos mikroskopijai ir inokuliacijai.
Šlapimas renkamas ryte į sterilų indą, tuo tarpu būtina vengti medžiagos užteršimo tarpvietės odos mikroflora. Šlapimo pasėlis atliekamas naudojant kiekybinius pasėlio metodus.
Diagnozuojant mikozes, preparatai naudojami ir iš natūralios medžiagos, ir beicuoti. Tiriant nedažytus preparatus, tanki medžiaga iš anksto nuskaidrinama (maceruojama) 10-30% KOH tirpalu (gali būti naudojami dimetilsulfoksido tirpalai), o po to mikroskopuojama „smulkinto lašo“ metodu. Norint suteikti kontrastą, preparatai dažomi vandeniniu metileno mėlynojo tirpalu.
Fiksuotų tepinėlių dažymas atliekamas įvairiais būdais: pagal Gramą, metileno mėlyną, pagal Romanovskį - Giemsą. Pastarasis metodas leidžia pamatyti mažas mielių ląsteles ir fagocitozės stadijas. Dėl kriptokokų naudokite rašalo dėmę, Southgate mucikarmino dėmę. Pavyzdžiui, grybai, kurių sudėtyje yra melanino (tamsios spalvos). Cladophialophora bandana, nudažytas Mass - Fontana (melanino spalva, kuri yra ląstelės sienelės dalis). Fluorescenciniai serumai naudojami giliųjų mikozių patogenams, dermatofitozės sukėlėjams, genties grybams diagnozuoti. Candida.
Grynosios patogeno kultūros išskyrimas leidžia nustatyti grybelio bendrinę ir rūšinę priklausomybę, ištirti jo savybes ir jautrumą antimikrobiniams vaistams. Grybams išskirti ir identifikuoti naudojamos tankios ir skystos Sabouraud auginimo terpės, misos agaras. Ši aplinka užtikrina daugumos patogeninių ir oportunistinių grybų augimą. Be to, Sabouraud aplinka (8.2 pav.) stimuliuoja pigmento susidarymo procesus grybuose, o tai svarbu identifikavimui.
Siekiant slopinti teršiančių bakterijų augimą, į terpę dedama antibiotikų: chloramfenikolio, streptomicino, penicilino, tetraciklino. Įnoringiems patogeniniams grybams išskirti naudojamos kraujo ir smegenų širdies ekstraktu praturtintos terpės. Grybų auginimui ir identifikavimui naudojamos specialios terpės: Czapeko terpė - konidijų susidarymui pelėsių identifikavimui, bulvių (bulvių-morkų) agaras, ryžių agaras - augimo tipams identifikuoti ir chlamidosporų gamybai. genties grybų identifikavimas Candida, morkų (daržovių) agaras – tipinėms grybų kultūros kolonijoms gauti Trichophyton schonleini, Kaškino terpė – pigmentą formuojantiems grybams izoliuoti. Diferencialinės diagnostikos aplinkos taip pat naudojamos, pavyzdžiui, norint nustatyti C. albicans - chromogeninė terpė arba terpė, leidžianti nustatyti grybelio fosfolipazės aktyvumą.
Grybų inkubacinis laikas svyruoja nuo kelių dienų iki 1 mėnesio ar daugiau. Įtarus patogeninius dimorfinius grybus, kultivuojama 8 savaites, kad gautų neigiamą atsakymą.
Skiepai atliekami ant terpės, pilamos į mėgintuvėlius, buteliukus ir Petri lėkšteles. Medžiagos inokuliacija ant dermatofitų grybų vienu metu atliekama keliuose mėgintuvėliuose su terpe. Medžiagos, kurios, kaip įtariama, turi pelėsių (skreplių), pasėjamos 3 taškuose ir inkubuojamos 28 ir 37 ° C temperatūroje. Siekiant išspręsti klausimą, ar imant medžiagos mėginius nėra užterštumo, laboratorijos patalpose ir palatose, kuriose yra ligoniai, atliekamos kontrolinės oro kultūros pelėsių grybų kiekiui nustatyti.
Auginant grybus mikologinėje laboratorijoje, laikomasi saugumo priemonių, panašių kaip ir bakteriologinėse laboratorijose. Siekiant išvengti alergijos, darbuotojai atlieka darbus su pelėsiais ir mikotoksinais dėžėse su marlės tvarsčiais arba stalinėse dėžėse su gaubtu. Darbas su II patogeniškumo grupei priklausančiomis kultūromis (patogeniniai dimorfiniai grybai) galimas tik specializuotose laboratorijose.
Grybų rūšių identifikavimas atliekamas remiantis kultūrinių, morfologinių ir kitų savybių kompleksu. Pirmoji apima kolonijos morfologiją, jos spalvą ir dydį, kai auginama specialioje terpėje, krašto ir centro struktūrą, paviršiaus pobūdį, dauginimosi organų buvimą ir pobūdį, antrasis - mikroskopinių ypatybes. grybienos sandara, reprodukcinių organų sandara, forma ir dydis – konidioforai, konidijos, chlamidosporos, artrosporos ir kt.
Grybai sudaro įvairių tipų kolonijas ant kietų maistinių medžiagų. G. Venterio instituto (JAV) mokslininkai, atsižvelgdami į grybų gebėjimą išleisti į terpę pigmentines medžiagas, maistinėje terpėje sukūrė „eglutę“ (8.3 pav.).
Ryžiai. 8.3. Grybų „eglutė“ (viršuje: Talaromyces stipitatus; medienos Aspergillus nidulans; dekoracijos: Penicillium marneffei; kelmas: Aspergillus terreus)
Didelę reikšmę mielių (į mieles panašių grybų) identifikavimui turi kultūrų fermentiniai ir asimiliaciniai gebėjimai. Šiuo metu dažniems grybams – žmonių ir gyvūnų ligų sukėlėjams identifikuoti naudojamos komercinės bandymų sistemos: BBL Mycotube, API 20C bio Merieux ir kt.
Įkeliama...