Empirinio gydymo antibiotikais veiksmingumas esant sunkiam sepsiui. Antimikrobinės sepsio terapijos algoritmas Šiuolaikinis sepsio gydymas

Septiniu būdu sergančius pacientus reikia gydyti nuolat kontroliuojant klinikinius ir laboratorinius tyrimus, įskaitant bendros būklės, pulso, kraujospūdžio ir CVP, valandos šlapimo kiekio, kūno temperatūros, kvėpavimo dažnio, EKG, pulso oksimetrijos įvertinimą. Turėtų būti privaloma tirti bendrus kraujo ir šlapimo tyrimus, rūgšties ir bazės būklės rodiklius, elektrolitų apykaitą, kraujo likučio azotą, karbamidą, kreatininą, cukrų, koagulogramą (krešėjimo laikas, fibrinogeno kiekis, trombocitai ir kt.). Visi šie tyrimai turi būti atliekami bent vieną ar du kartus per dieną, kad būtų galima laiku koreguoti gydymą.

Kompleksinis sepsio gydymas yra viena iš sunkiausių užduočių. Paprastai jis susideda iš dviejų pagrindinių sričių:

1. Aktyvus chirurginis pirminių ir metastazavusių pūlingų židinių gydymas.

2. Bendras intensyvus septinio paciento gydymas, kurio tikslas - greitai ištaisyti homeostazę.

Chirurginis sepsio gydymas

Chirurginis gydymas yra skirtas septinio židinio pašalinimas ir atliekama bet kokia paciento būkle, dažnai dėl sveikatos. Operacija turėtų būti itin mažai traumuojanti, kiek įmanoma radikalesnė, o pasiruošimas jai turėtų būti itin trumpalaikis, intervencijai naudojant bet kokį šviesos intervalą. Skausmo malšinimo metodas yra švelnus. Geriausios sąlygos fokusui peržiūrėti yra intubacinė anestezija (indukcija - seduksenas, ketaminas; pagrindinė nejautra - NLA, GHB ir kt.).

Pūlingo židinio chirurginis gydymas turėtų būti atliekamas laikantis privalomų reikalavimų:

I. Esant daugybei pažeidimų, būtina stengtis operaciją atlikti vienu metu.

2. Operacija atliekama pagal piemic fokuso chirurginio gydymo tipą ir susideda iš visiško negyvybingų audinių pašalinimo pjūviu, kurio pakanka, kad būtų atidarytos esamos kišenės ir nutekėjimai. Apdorota žaizdos ertmė papildomai apdorojama pulsuojančia antibakterinio skysčio srove, lazerio spinduliais, ultragarsu, krioterapija ar evakuacija.

3. Pūlingo židinio chirurginis gydymas atliekamas įvairiais būdais:

Siuvimas aktyvaus žaizdos drenažo sąlygomis, naudojant plovimo ir vakuuminio siurbimo arba „srauto“ metodą;

Žaizdos po tvarsčiu gydymas daugiakomponenčiais hidrofiliniais tepalais arba drenažo sorbentais;

Sandariai susiūti žaizdą (ribotoms indikacijoms);

Siuvimas transmembraninės žaizdos dializės sąlygomis.

4. Visais atvejais po chirurginio gydymo būtina sukurti poilsio sąlygas žaizdos srityje imobilizuojant, kad būtų pašalinti skausmo impulsai, neigiamas neurotrofinis poveikis ir audinių traumos.

Derinant pūlingos žaizdos siūlę su aktyviu antibakteriniu drenažu, žaizdos ertmė plaunama antiseptiniais tirpalais 7-10 dienų kasdien 6-12 valandų, atsižvelgiant į žaizdos būklę. Srauto ir aspiracijos drenažo metodas užtikrina mechaninį pūlingo židinio valymą nuo nekrozinio deutrito ir turi tiesioginį antimikrobinį poveikį žaizdos mikroflorai. Skalbimui paprastai reikia 1-2 litrų tirpalo (0,1% dioksidino tirpalo, 0,1% furagino tirpalo, 3% boro rūgšties tirpalo, 0,02% furacilino tirpalo ir kt.). Gydant pūlingus procesus, kuriuos sukelia Clostridial mikroflora, skalbimui naudojami vandenilio peroksido, kalio permanganato, metrogilio tirpalai. Skalbimo būdas yra prieinamas, techniškai paprastas ir taikomas bet kokiomis sąlygomis. Reikėtų pažymėti, kad anaerobinės infekcijos plovimas yra mažiau veiksmingas nei pūlingos infekcijos atveju, nes dėl to greitai nesumažėja audinių edema.

Šiuolaikiniais pūlingos žaizdos aktyvaus poveikio metodais siekiama smarkiai sumažinti pirmąją ir antrąją ankstyvojo proceso fazes. Pagrindinės žaizdų gydymo užduotys pirmoje (pūlingoje-nekrozinėje) žaizdos proceso stadijoje yra infekcijos slopinimas, hiperosmijos, acidozės pašalinimas, nekrozinių audinių atmetimo proceso aktyvinimas ir toksiškų išskyrų iš žaizdos adsorbavimas. Taigi vaistai žaizdos chemoterapijai turėtų turėti vienu metu daugialypį poveikį pūlingoms žaizdoms - antimikrobinėms, priešuždegiminėms, nekrolizinėms ir analgetinėms.

Tepalai hidrofiliniu (vandenyje tirpiu) pagrindu tapo pasirinktais vaistais gydant pūlingas žaizdas; Bet kokie hipertoniniai tirpalai turi labai trumpalaikį poveikį pūlingoms žaizdoms (ne ilgiau kaip 2–8 valandas), nes jie greitai atskiedžiami žaizdų išskyromis ir praranda osmosinį aktyvumą. Be to, šie tirpalai (antiseptikai, antibiotikai) turi tam tikrą žalingą poveikį makroorganizmo audiniams ir ląstelėms.

Buvo sukurti daugiakomponentiniai tepalai (levosinas, levomikolis, levonorsinas, sulfamilonas, dioksikolis, sulfamekolis), kurie apima antimikrobines medžiagas (chloramfenikolį, norsulfazolą, sulfadimetoksiną, dioksidiną), audinių metabolinių procesų aktyvatorių (metiluracilą), vietinį anestetinį tepalą ( polietileno oksidas), pasižymi sausinančiu poveikiu pūlingoje žaizdoje. Dėl vandenilio jungčių polietileno oksidas (PEO) su vandeniu sudaro sudėtingus junginius, o vandens ryšys su polimeru nėra standus: paimdamas vandenį iš audinių, PEO gana lengvai priduoda jį marlės tvarsčiui. Tepalas mažina intersticinę hipertenziją, sugeba slopinti žaizdos mikroflorą po 3-5 dienų. Tepalas išlieka 16-18 valandų, padažas paprastai keičiamas kasdien.

Pastaraisiais metais vandenį sugeriantys drenuojantys sorbentai, tokie kaip „Sorbilex“, „Debrisan“ (Švedija), „Galevin“ (RF), granuliuotos ir pluoštinės struktūros anglies adsorbentai, buvo plačiai pritaikyti paveikti pūlingos infekcijos židinį. Vietinis drenažo sorbentų naudojimas turi veiksmingą priešuždegiminį poveikį, pagreitina žaizdų gijimo procesus ir sutrumpina gydymo laiką. Padažai gaminami kasdien, sorbentai ant tvarsčio pašalinami vandenilio peroksidu ir antiseptiku. Dalinis regioninis detoksikacija (sorbentais adsorbuoja toksiškas medžiagas) taip pat pasiekiamas sorbentu.

Žaizdų dializė- mūsų akademijoje sukurtas osmoaktyvaus transmembraninio žaizdų drenažo metodas, derinantis nuolatinį dehidratacijos poveikį su kontroliuojama chemoterapija pūlingoje-septinėje židinyje (E. A. Selezovas, 1991). Tai naujas originalus labai efektyvus žaizdų ir pūlingų-septinių židinių nusausinimo metodas. Metodą užtikrina dializės membranos nutekėjimas, kurio ertmėje osmaktyvusis polimero gelis keičiamas kaip dializės tirpalas. Toks drenažas užtikrina edeminių uždegiminių audinių dehidrataciją ir žaizdos eksudato stagnacijos pašalinimą, turi galimybę transmembraniškai įsisavinti toksiškas medžiagas (vazoaktyvius mediatorius, toksiškus metabolitus ir polipeptidus) iš žaizdos ir sukuria sąlygas regioninei detoksikacijai. Tuo pačiu metu antibakterinių vaistų įvedimas į dializatą užtikrina jų suvartojimą ir vienodą difuziją iš drenažo į pyeminio židinio audinį, siekiant slopinti patogeninę mikroflorą. Šis metodas tuo pačiu metu turi antimikrobinį, priešuždegiminį, išeminį, detoksikuojantį poveikį ir sukuria optimalias sąlygas žaizdos židinio regeneraciniams procesams.

Membraninės dializės nutekėjimas veikia kaip miniatiūrinis dirbtinis inkstas, o žaizdų dializė iš esmės yra intrakorporinės regioninės detoksikacijos metodas, užkertantis kelią apsinuodijimui, susijusiam su septiniu židiniu. Pasirodė reali galimybė pakeisti įprastą toksinių medžiagų rezorbcijos kelią iš pyeminio židinio į bendrą kraujotaką priešinga kryptimi - iš septinio židinio audinių į dializuojančios membranos drenažo ertmę.

Su kepenų, inkstų, blužnies, plaučių pūliniais, nustatytais naudojant naujausius tyrimo metodus (kompiuterinę tomografiją, ultragarsinę diagnostiką), jie griebiasi aktyvios chirurginės taktikos, iki pat dėmesio pašalinimo. Ankstyvas abscesų ir retroperitoninių skreplių nusausinimas taip pat sumažina mirtingumą nuo sepsio.

Žymiai sutrumpina laiką ir pagerina gydymo rezultatus valdomas abakterinis aplinka ir oksibaroterapija, normalizuoja organizmo deguonies pusiausvyrą ir daro slopinamąjį poveikį anaerobams.

Intensyvi sepsio ir septinio šoko priežiūra

Remiantis literatūros duomenimis ir mūsų pačių patirtimi, pagrindinėmis sepsio ir septinio šoko intensyviosios terapijos sritimis galima pripažinti:

1) Ankstyva septinio židinio diagnostika ir sanitarija;

3) organizmo hipererginės reakcijos į agresiją slopinimas;

4) hemodinamikos korekcija, atsižvelgiant į septinio šoko stadiją;

5) ankstyvas kvėpavimo palaikymas, taip pat RDS diagnostika ir gydymas;

6) žarnyno nukenksminimas;

7) kova su endotoksikoze ir PON prevencija;

8) Kraujo krešėjimo sutrikimų korekcija;

9) tarpininkų veiklos slopinimas;

10) imunoterapija;

11) Hormonų terapija;

12) Mitybos palaikymas

13) Bendra septinio paciento priežiūra;

14) Simptominė terapija.

Antibakterinė terapija. Naudojant antibakterinius preparatus, daroma prielaida, kad šio atvejo priežastis yra patogeninės bakterijos, tačiau nereikėtų pamiršti ir kito infekcinio agento, susijusio su grybeliais ir virusais, galimybės. Daugumoje ligoninių registruojami sepsio atvejai, susiję su Gy- ir Gy + bakterijomis, kurios yra normalios kūno mikrofloros dalis.

Mikrobiologinė diagnostika sepsis yra labai svarbus renkantis veiksmingas antibiotikų terapijos schemas. Atsižvelgiant į teisingo medžiagos mėginių ėmimo reikalavimus, teigiama hemikulija sepsio metu nustatoma 80–90% atvejų. Šiuolaikiniai kraujo kultūros tyrimų metodai leidžia užregistruoti mikroorganizmų augimą per 6-8 valandas, o dar po 24-48 valandų-gauti tikslų patogeno identifikavimą.

Norint tinkamai diagnozuoti sepsį, reikia laikytis šių taisyklių.

1 ... Prieš pradedant gydymą antibiotikais, reikia paimti kraujo tyrimams. Tais atvejais, kai pacientas jau gavo antibiotikų ir jų negalima atšaukti, kraujas imamas prieš pat kitą vaisto vartojimą (esant minimaliai antibiotiko koncentracijai kraujyje).

2 ... Kraujas tyrimams imamas iš periferinės venos. Kraujo mėginiai iš kateterio neleidžiami, nebent įtariamas su kateteriu susijęs sepsis.

3 ... Būtinas minimalus mėginių ėmimas yra du mėginiai, paimti iš skirtingų rankų venų 30 minučių intervalu.

4 ... Labiau optimalu naudoti standartinius komercinius buteliukus su paruošta auginimo terpe, o ne buteliukus, uždarytus laboratorijoje paruoštais medvilnės marlės kamščiais.

5 ... Kraujo mėginiai iš periferinės venos turi būti imami kruopščiai laikantis aseptikos.

Ankstyvas gydymas antibiotikais prasideda prieš išskiriant ir nustatant kultūrą, kuris yra labai svarbus jo efektyvumui. Daugiau nei prieš 20 metų buvo parodyta (B. Kreger ir kt., 1980), kad tinkamas gydymas antibiotikais nuo sepsio pirmoje stadijoje sumažina mirties riziką 50%. Naujausi tyrimai (Carlos M. Luna, 2000), paskelbti 10-ajame Europos klinikinės mikrobiologijos ir infekcinių ligų kongrese, patvirtino šios pozicijos pagrįstumą sergant plaučių uždegimu, susijusiu su ventiliatoriumi. Ši aplinkybė ypač svarbi pacientams, kurių imunitetas susilpnėjęs, kai vėlavimas gydyti ilgiau nei 24 valandas gali greitai sukelti nepalankų rezultatą. Įtarus infekciją ir sepsį, rekomenduojama nedelsiant atlikti empirinius parenteralinius plataus veikimo spektro antibiotikus.

Pradinis pasirinkimas pradėti tinkamą imperatorišką terapiją yra vienas iš svarbiausių veiksnių, lemiančių klinikinę ligos baigtį. Bet koks vėlavimas pradėti tinkamą gydymą antibiotikais padidina komplikacijų ir mirties riziką. Tai ypač pasakytina apie sunkų sepsį. Buvo įrodyta, kad gydant antibakteriniais vaistais nuo sunkaus sepsio su daugybiniu organų nepakankamumu (MOF) rezultatai yra žymiai blogesni nei sepsio be MOF atveju. Atsižvelgiant į tai, pacientams, sergantiems sunkiu sepsiu, didžiausią gydymo antibiotikais schemą reikia taikyti ankstyviausiame gydymo etape (J. Cohen, W. Lynn. Sepsis, 1998; 2: 101)

Pradiniame gydymo etape antibiotikų pasirinkimas remiantis žinomais bakterijų jautrumo variantais ir situacine infekcijos prielaida (empirinės terapijos schemos). Kaip minėta aukščiau, sepsio mikroorganizmų padermės dažnai yra susijusios su hospitaline infekcija.

Tinkamą antimikrobinių medžiagų pasirinkimą paprastai lemia šie veiksniai: a) galimas patogenas ir jo jautrumas antibiotikams , b) pagrindinė liga ir paciento imuninė būklė, v) antibiotikų farmakokinetika , G.) ligos sunkumą, e) išlaidų ir efektyvumo santykio įvertinimas.

Daugumoje ligoninių plataus spektro antibiotikų ir antibiotikų derinių naudojimas laikomas taisykle, kuris užtikrina jų didelį aktyvumą prieš įvairius mikroorganizmus, kol dar nėra žinomi mikrobiologinių tyrimų rezultatai (1 lentelė). Garantuotas platus infekcijų slopinimo spektras yra pagrindinė tokio gydymo antibiotikais priežastis. Kitas argumentas, leidžiantis naudoti įvairių tipų antibiotikų derinį, yra atsparumo antibiotikams išsivystymo tikimybės sumažėjimas gydymo metu ir sinergijos buvimas, o tai leidžia greitai slopinti florą. Vienu metu kelių antibiotikų vartojimas pacientams, kuriems gresia sepsis, yra pateisinamas daugeliu klinikinių rezultatų. Renkantis tinkamą gydymo režimą, reikia atsižvelgti ne tik į visų galimų patogenų aprėptį, bet ir į galimybę dalyvauti daugelio atsparių ligoninių mikroorganizmų štamų septiniame procese.

1 lentelė

Empirinė sepsio terapija

Sepsio charakteristikos	Sepsis be PON	Sunkus sepsis su PON
Su nenustatytu pagrindiniu akcentu Chirurgijos skyriuose MTEP skyriuje Su neutropenija	Cefotaksimas 2 g 3-4 kartus per dieną (2 g ceftriaksono vieną kartą per dieną) +/- aminoglikozidas (gentamicinas, tobramicinas, netilmicinas, amikacinas) Tikarcilinas / klavulanatas 3,2 g 3-4 kartus per dieną + aminoglikozidas Ceftazidimas 2 g 3 kartus per dieną +/- amikacinas 1 g per parą Cefepime 2 g 2 kartus per dieną +/- amikacinas 1 g per dieną Ciprofloksacinas 0,4 g 2-3 kartus per dieną +/- amikacinas 1 g per dieną Ceftazidimas 2 g 3 kartus per dieną +/- amikacinas 1 g per dieną +/- vankomicinas 1 g 2 kartus per dieną Cefepime 2 g 2 kartus per dieną +/- amikacinas 1 g per dieną +/- vankomicinas 1 g 2 kartus per dieną	Amikacinas 1 g per dieną Imipenem 0,5 g 3 kartus per dieną Imipenem 0,5-1 g 3 kartus per dieną Meropenem 0,5-1 g 3 kartus per dieną Imipenem 1 g 3 kartus per dieną +/- vankomicinas 1 g 3 kartus per dieną * Meropenem 1 g 3 kartus per dieną +/- vankomicinas 1 g 2 kartus per dieną *
Su nusistovėjusiu pagrindiniu akcentu Pilvo Po splenektomijos Urosepsis Angiogeninis (kateteris)	Linkomicinas 0,6 g 3 kartus per dieną + aminiglikozidas Trečios kartos cefalosporinas (cefotaksimas, cefoperazonas, ceftazidimas, ceftriaksonas) + linkomicinas (arba metronidazolas) Tikarcilinas / klavulanatas 3,2 g 3-4 kartus per dieną + aminoglikozidas Cefuroksimas 1,5 g 3 kartus per dieną Cefotaksimas 2 g 3 kartus per dieną 2 g ceftriaksono kartą per parą Fluorochinolonas +/- aminoglikozidas Cefepime 2 g 2 kartus per dieną Vankomicinas 1 g 2 kartus per dieną Rifampicinas 0,3 g 2 kartus per dieną	Imipenem 0,5 g 3 kartus per dieną Meropenem 0,5 g 3 kartus per dieną Cefepime 2 g 2 kartus per dieną + metronidazolas 0,5 g 3 kartus per dieną +/- aminoglikozidas Ciprofloksacinas 0,42 g 2 kartus per dieną + metronidazolas 0,5 g 3 kartus per dieną Cefepime 2 g 2 kartus per dieną Imipenem 0,5 g 3 kartus per dieną Meropenem 0,5 g 3 kartus per dieną Imipenem 0,5 3 kartus per dieną Meropenem 0,5 g 3 kartus per dieną Vankomicinas 1 g 2 kartus per dieną +/- gentamicinas Rifampicinas 0,45 g 2 kartus per dieną + ciprofloksacinas 0,4 g 2 kartus per dieną

*) Pastaba. Vankomicinas pridedamas antrame gydymo etape (po 48–72 valandų), jei pradinis režimas yra neveiksmingas; po to, kai trečiasis etapas yra neveiksmingas, pridedamas priešgrybelinis vaistas (amfotericinas B arba flukonazolas).

Dažnai naudojami trečiosios kartos cefalosporinų (ceftriaksono) deriniai su aminoglikozidais (gentamicinu arba amikacinu). Taip pat plačiai naudojami kiti cefalosporinai, tokie kaip cefotaksimas ir ceftazidimas. Visi jie yra veiksmingi prieš daugelį sepsio mikroorganizmų, jei nėra neutropenijos. Ceftriaksono pusinės eliminacijos laikas yra ilgas, todėl jį galima vartoti vieną kartą per parą. Antibiotikai, kurių pusinės eliminacijos laikas yra trumpas, turėtų būti vartojami pagal didelę paros dozę. Pacientams, sergantiems neutropenija, penicilinai (mezlocilinas), turintys didesnį aktyvumą prieš Pseudomonas aeruginosa, kartu su aminoglikozidais, vartojami kelis kartus per dieną, yra veiksminga priemonė nuo hospitalinių infekcijų. Sėkmingai naudojamas sepsio gydymui imipenemą ir karbapenemą.

Norint nustatyti optimalų antibiotikų režimą pacientams, sergantiems sepsiu, reikia atlikti tyrimus su didelėmis pacientų grupėmis. Vankomicinas dažnai naudojamas įtarus Gy + infekciją. Nustatant antibiotikų jautrumą, terapija gali būti pakeista.

Šiuolaikiniuose darbuose pagrindinis dėmesys skiriamas vienkartiniam aminoglikozidų vartojimui vieną kartą per dieną, siekiant sumažinti jų toksiškumą, pavyzdžiui, ceftriaksonas kartu su metilmicinu arba amikacinu ir ceftriaksonu vieną kartą per dieną. Vienkartinės aminoglikozidų paros dozės kartu su ilgai veikiančiais cefalosporinais turi pakankamą poveikį ir yra saugios gydant sunkią bakterinę infekciją.

Yra daug priežasčių, kodėl verta rinktis monoterapiją. Jo kaina, taip pat nepageidaujamų reakcijų dažnis yra mažesnė. Kombinuoto gydymo alternatyva gali būti monoterapija vaistais, tokiais kaip karbapenemas, imipenemas, cilastatinas, fluorochinolonai... Jis yra gerai toleruojamas ir labai efektyvus. Šiuo metu galima pripažinti, kad optimaliausias empirinės terapijos būdas sunkiu sepsiu gydant PON yra karbopenemai (imipenemas, meropenemas), kaip vaistai, turintys plačiausią veikimo spektrą, kuriems atsparumas mažiausiam gramneigiamų hospitalinių padermių atsparumui pastebimos bakterijos. Kai kuriais atvejais cefepimas ir ciprofloksacinas yra tinkamos karbopenemų alternatyvos. Esant kateterio sepsiui, kurio etiologijoje dominuoja stafilokokai, galima gauti patikimų rezultatų naudojant glikopeptidus (vankomiciną). Naujos klasės oksazolidinonų (linezolido) vaistai savo veikloje prieš Gr + mikroorganizmus nenusileidžia vancomecinui ir turi panašų klinikinį veiksmingumą.

Tais atvejais, kai buvo įmanoma nustatyti mikroflorą, antimikrobinio vaisto pasirinkimas tampa tiesioginis(2 lentelė). Galima naudoti monoterapiją su siauro veikimo spektro antibiotikais, o tai padidina sėkmingo gydymo procentą.

2 lentelė

Etiotropinė sepsio terapija

Mikroorganizmai	1 eilutė reiškia	Alternatyvios priemonės
Gram-teigiamas Staphylococcus aureus MS	Oksacilinas 2 g 6 kartus per dieną Cefazolinas 2 g 3 kartus per dieną	Linkomicino 0,6 g 3 kartus per dieną Amoksicilinas / klavulanatas 1,2 g 3 kartus per dieną
Staphylococcus aureus MR Staphylococcus epidermidis	Vankomicinas 1 g 2 kartus per dieną	Rifampicinas 0,3–0,45 g 2 kartus per dieną + kotrimoksazolas 0,96 g 2 kartus per dieną (0,4 g ciprofloksacino 2 kartus per dieną)
Staphylococcus viridans	Benzilpenicilino 3 milijonai vienetų 6 kartus per dieną	Ampicilinas 2 g 4 kartus per dieną Cefotaksimas 2 g 3 kartus per dieną 2 g ceftriaksono kartą per parą
Streptococcus pneumoniae	Cefotaksimas 2 g 3 kartus per dieną 2 g ceftriaksono kartą per parą	Cefepime 2 g 2 kartus per dieną Imipenem 0,5 g 3 kartus per dieną
Enterococcus faecalis	Ampicilinas 2 g 4 kartus per dieną + gentamicinas 0,24 g per dieną	Vankomicinas 1 g 2 kartus per dieną +/- gentamicinas 0,24 g per dieną Linezolidas 0,6 g 2 kartus per dieną
Gram-neigiamas E.coli, P.mirabilis, H.influenzae	Cefotaksimas 2 g 3 kartus per dieną 2 g ceftriaksono kartą per parą	Fluorochinolonas
	Imipenem 0,5 g 3 kartus per dieną Meropenem 0,5 g 3 kartus per dieną	Ciprofloksacinas 0,4 g 2 kartus per dieną Cefepime 2 g 2 kartus per dieną
Enterobacter spp., Citrobacter spp.	Imipenem 0,5 g 3 kartus per dieną	Ciprofloksacinas 0,4 g 2 kartus per dieną
P.vulgaris, Serratia spp.	Meropenem 0,5 g 3 kartus per dieną Cefepime 2 g 2 kartus per dieną	Amikacinas 1 g per dieną
Acinetobacter spp.	Imipenem 0,5 g 3 kartus per dieną Meropenem 0,5 g 3 kartus per dieną	Cefepime 2 g 2 kartus per dieną Ciprofloksacinas 0,4 g 2 kartus per dieną
	Ceftazidimas 2 g 3 kartus per dieną + 1 g amikacino per dieną Ciprofloksacinas 0,4 g 2-3 kartus per dieną + amikacinas 1 g per dieną	Imipnem 1 g 3 kartus per dieną + amikacinas 1 g per dieną Meropinem 1 g 3 kartus per dieną + amikacinas 1 g per dieną Cefepime 2 g 3 kartus per dieną + amikacinas 1 g per dieną
	Amfotericinas B 0,6-1 mg / kg per parą	Flukonazolas 0,4 g vieną kartą per parą

Daugumai pacientų patartina naudoti subklavijos veną(ypač sergant septine pneumonija). Kai pažeidimas sutelktas į apatines galūnes, inkstus, gaunami geri rezultatai ilgalaikė arterinė infuzija antibiotikai.

Vaistus reikia skirti 2–3 savaičių kursais vidutinėmis ir didžiausiomis dozėmis, tuo pačiu metu naudojant 2–3 vaistus, vartojamus įvairiais būdais (per burną, į veną, į vidų). Pacientui neturėtų būti skiriamas tas pats antibiotikas, kuris buvo vartojamas per pastarąsias dvi savaites. Norint išlaikyti reikiamą vaisto koncentraciją organizme, jis paprastai skiriamas kelis kartus per dieną (4-8 kartus). Jei pažeisti plaučiai, patartina skirti antibiotikų intratrachealiai per bronchoskopą arba kateterį.

Antibiotikų skyrimas nuo septinio šoko pirmenybė turėtų būti teikiama baktericidiniams vaistams. Esant staigiam organizmo gynybos susilpnėjimui, bakteriostatiniai vaistai (tetraciklinas, chloramfenikolis, oleandomicinas ir kt.) Nebus veiksmingi.

Gerai veikė gydant sepsį sulfa narkotikai. Patartina naudoti etazolo natrio druską (1-2 g 2 kartus per dieną 10% tirpalo pavidalu į raumenis arba 3% 300 ml tirpalo pavidalu į veną). Tačiau taip pat žinomas jų šalutinis ir toksiškas poveikis. Šiuo atžvilgiu, esant šiuolaikiniams labai efektyviems antibiotikams, sulfa vaistai pamažu praranda savo svarbą. Sepsio gydymui naudojami vaistai serija nitrofuranas- furodoninas, furozolidonas ir antiseptinis dioksidinas 1,0–2,0 g per parą. Metronidazolas turi platų veiksmų spektrą prieš sporas ir nesporuojančius anaerobus, taip pat pirmuonis. Tačiau reikia atsižvelgti į jo toksiškumą kepenims. Skirkite jį į veną, lašinkite 0,5 g kas 6-8 valandas.

Vykdant ilgalaikį gydymą antibiotikais, būtina į tai atsižvelgti. neigiamas poveikis- kinino sistemos aktyvinimas, sutrikęs kraujo krešėjimas (dėl antikūnų susidarymo krešėjimo faktoriams) ir imunosupresija (dėl fagocitozės slopinimo), superinfekcijos atsiradimas. Todėl terapija turėtų apimti antikininius vaistus (kontrastinis, trasilolis 10-20 tūkst. Vienetų į veną 2-3 kartus per dieną).

Dėl superinfekcijos prevencija(kandidozė , enterokolitas) antimycotic agentai (nistatinas, levorinas, diflukanas), eubiotikai(mexase, mexaform). Normalios žarnyno mikrofloros sunaikinimas veikiant antibiotikams gali sukelti vitaminų trūkumą. žarnyno bakterijos yra „B“ grupės ir iš dalies „K“ grupės vitaminų gamintojai. Todėl kartu su antibiotikais juos reikia skirti vitaminų.

Gydant antibiotikais, būtina prisiminti apie tokią galimą komplikaciją kaip paūmėjimo reakcija, kuris yra susijęs su padidėjusiu mikrobų kūnų skilimu ir mikrobų endotoksinų išsiskyrimu. Kliniškai jam būdingas susijaudinimas, kartais delyras, karščiavimas. Todėl gydymo antibiotikais negalima pradėti nuo vadinamųjų įsotinamųjų dozių. Šių reakcijų prevencijai labai svarbus antibiotikų derinys su sulfonamidais, kurie gerai adsorbuoja mikrobų toksinus. Sunkiais endotoksemijos atvejais būtina imtis ekstrakorporinės (ne paciento kūno) detoksikacijos.

Detoksikacijos (detoksikacijos) terapija

Klinikiniu požiūriu progresuojantis chirurginės infekcijos vystymasis pirmiausia yra didėjantis organizmo apsinuodijimas, kuris grindžiamas sunkios mikrobinės toksemijos išsivystymu.

Pagal endogeninė intoksikacija tai reiškia, kad įvairios toksiškos medžiagos, kurių pobūdį ir pobūdį lemia procesas, gauna iš susikaupimo ir kaupiasi organizme. Tai yra tarpiniai ir galutiniai normalios apykaitos produktai, tačiau esant didelėms koncentracijoms (laktatas, piruvatas, karbamidas, kreatininas, bilirubinas), neribotos proteolizės, glikoproteinų, lipoproteinų, fosfolipidų, krešėjimo fermentų, fibrinolitinės, kallikriinkinino uždegimo sistemos produktai, antikūnai, tarpininkai aminai, atliekos ir normalios, oportunistinės ir patogeninės mikrofloros skilimas.

Iš patologinio židinio šios medžiagos patenka į kraują, limfą, tarpląstelinį skystį ir skleidžia savo įtaką visiems kūno organams ir audiniams. Endotoksikozė yra ypač sunki esant septiniam daugelio organų nepakankamumui. organizmo gynybos vidinių detoksikacijos mechanizmų dekompensacijos stadijoje. Kepenų funkcijos sutrikimas yra susijęs su natūralių vidinės detoksikacijos mechanizmų sutrikimu, inkstų nepakankamumas reiškia išskyrimo sistemos sutrikimą ir kt.

Nėra jokių abejonių, kad pagrindinė priemonė gydant endotoksikozę turėtų būti šaltinio sanitarija ir toksinų prevencija nuo pirminio poveikio. Apsinuodijimas sumažėja jau atidarius ir nusausinant pūlingą židinį, pašalinus pūlį kartu su mikrobų toksinais, fermentais, audinių skilimo produktais, biologiškai aktyviais cheminiais junginiais.

Tačiau praktika rodo, kad sunki eudotoksikozė, etiologinio veiksnio pašalinimas problemos neišsprendžia, nes autokatalitiniai procesai, įskaitant vis daugiau užburtų ratų, prisideda prie endogeninės intoksikacijos progresavimo net ir visiškai pašalinus pirminį šaltinį. Tuo pačiu metu tradiciniai (įprastiniai) gydymo metodai nesugeba nutraukti sunkios endotoksikozės patogenezinių ryšių. Patogeniškiausiai tokioje situacijoje pagrįsti poveikio metodai, kuriais siekiama toksinų pašalinimas iš organizmo, kuris turėtų būti naudojamas atsižvelgiant į visą tradicinės terapijos spektrą, skirtą ištaisyti visus nustatytus sutrikimus.

Visapusiškas požiūris į sunkių chirurginės infekcijos formų gydymą apima konservatyvius ir aktyvius chirurginius detoksikacijos metodus. Endotoksemijos laipsnis nustatomas, įskaitant klinikinį vaizdą, stebint metabolizmo pokyčius - kraujo elektrolitų, liekamojo azoto, karbamido, kreatinino, bilirubino ir jo frakcijų, fermentų kiekį. Toksemijai paprastai būdingos: hiperazotemija, hiperkreatinemija, bilirubinemija, hiperkalemija, hiperenzimija, acidemija, inkstų nepakankamumas.

Išsamūs sepsio detoksikacijos metodai

Ankstyvuoju toksemijos laikotarpiu, išsaugojus diurezę, naudojami konservatyvūs detoksikacijos metodai, įskaitant hemodiliuciją, rūgščių ir šarmų pusiausvyros korekciją, vandens ir elektrolitų apykaitą, priverstinę diurezę.

Hemodiliucija infuzuojama 10% albumino tirpalo 3 ml / kg, baltymų-5-6 ml / kg , reopoligliukinas arba neohemodezė 6-8 ml / kg, taip pat kristaloidų ir gliukozės tirpalai 5-10-20%-10-15 ml / kg, įtraukiant antitrombocitinių agentų, kurie kartu pagerina mikrocirkuliaciją, mažindami periferinių kraujagyslių pasipriešinimą (heparinas, kurantilas) , trental). Hemodiliucija turėtų būti laikoma saugia esant 27–28%hematokritui.

Reikėtų pažymėti, kad sumažėjusi inkstų koncentracija ir išskyrimo funkcija riboja konservatyvių detoksikacijos metodų galimybes, nes esant nepakankamai diurezei, gali atsirasti per daug skysčių. Hemodiliucija paprastai atliekama oligurinėje stadijoje.

Atsižvelgiant į hemodiliuciją, siekiant padidinti paciento kraujo detoksikacijos efektyvumą, priverstinė diurezė. Diurezės stimuliavimas atliekamas naudojant vandens apkrovą, naudojant 10-20% gliukozės tirpalus, šarminant kraują, įpilant 200-300 ml 4% natrio bikarbonato tirpalo ir lasix iki 200-300 mg per dieną. Esant išsaugotai diurezei, naudojamas 1 g / kg manitolis, 2,4% eufilino tirpalas iki 20 ml, dalarginas iki 2–4 ml. Siekiant sumažinti kraujo krešėjimą, padidinti kepenų kraujotaką ir užkirsti kelią trombocitų agregacijai, pacientams skiriamas papaverinas, trentalis, instenonas, courantil, no-shpu, nikotino rūgštis; kapiliarų pralaidumo sutrikimų profilaktikai ir pašalinimui - askorbo rūgštis, difenhidraminas.

Dienos metu pacientams paprastai suleidžiama 2000–2500 ml įvairių tirpalų. Tirpalų, vartojamų į veną ir enterą, skaičius griežtai kontroliuojamas, atsižvelgiant į diurezę, skysčių netekimą vemiant, viduriavimą, prakaitavimą ir hidratacijos rodiklius (plaučių auskultaciją ir rentgenografiją, hematokritą, CVP, BCC).

Enterosorbcija

Remiantis peroraline sorbento doze, 1 valgomasis šaukštas 3-4 kartus per dieną. Aktyviausios enterosorbcijos priemonės yra enterodezė, enterosorbas ir įvairių rūšių anglis. Jų naudojimas su išsaugota žarnyno funkcija leidžia dirbtinai sustiprinti mažos ir vidutinės molekulinės masės medžiagų pašalinimo iš cirkuliuojančio kraujo procesus, o tai padeda neutralizuoti ir sumažinti toksinų absorbciją iš virškinimo trakto. Didžiausias detoksikacijos efektas pasiekiamas kartu naudojant enterodezę ir intraveninę neohemodezę.

Labai svarbi toksikozės mažinimui yra toksinų sunaikinimo organizme stiprinimas, kuris pasiekiamas suaktyvinant oksidacinius procesus (deguonies terapija, hiperbarinė oksigenacija). Vietinė hipotermija žymiai susilpnina toksinų rezorbciją iš pireminio židinio.

Hiperbarinis oksigenacija

Veiksmingas būdas kovoti su vietine ir bendra hipoksija sergant endotoksikoze yra hiperbarinio deguonies (HBO) naudojimas, kuris pagerina organų ir audinių mikrocirkuliaciją, taip pat centrinę ir organų hemodinamiką. Terapinis HBO poveikis grindžiamas žymiu kūno skysčių deguonies talpos padidėjimu, o tai leidžia greitai padidinti deguonies kiekį ląstelėse, kurios kenčia nuo hipoksijos dėl sunkios endotoksikozės. HBO padidina nespecifinės gynybos humorinių veiksnių indeksus, skatina T ir B limfocitų skaičiaus padidėjimą, o imunoglobulinų kiekis žymiai padidėja.

Į chirurginiai detoksikacijos metodai turėtų apimti visus šiuolaikinius dializės-filtravimo, sorbcijos ir plazmaferezės metodus, taikomus ekstrakorporinei hemokorekcijai endotoksikozės atveju. Visi šie metodai yra pagrįsti įvairių masių ir savybių toksinų ir metabolitų pašalinimu tiesiai iš kraujo ir leidžia sumažinti endogeninį apsinuodijimą. Chirurginės detoksikacijos metodai apima:

1. Hemodializė, ultrahemofiltracija, hemodiafiltracija.
2. Hemisorbcija, limfosorbcija; imunosorbcija.
3. Terapinė plazmaferezė.
4. Ksenosplenoperfuzija.
5. Ksenohepatoperfuzija.
6. Tekantis ultravioletinis autologinio kraujo švitinimas.
7. Ekstrakorporinė hemooksigenacija.
8. Autologinio kraujo švitinimas lazeriu.
9. Peritoninė dializė.

Pagrindinė chirurginių detoksikacijos metodų naudojimo indikacija yra nustatyti kraujo, limfos ir šlapimo, kuriame yra daug medžiagų, turinčių vidutinę molekulinę masę (daugiau nei 0,800 įprastų vienetų), toksiškumo laipsnį, taip pat padidėjusį karbamido kiekį. iki 27,6 nmol / l, kreatinino iki 232,4 nmol / l, staigus kraujo fermentų (ALT, AST, laktato dehidrogenazės, cholinesterazės, šarminės fosfatazės, aldolazės) kiekio padidėjimas, metabolinė arba mišri acidozė, oligoanurija ar anurija.

Planuojant ekstrakorporinę hemokorekciją endotoksikozei, būtina atsižvelgti į tai, kad skirtingi ekstrakorporinės detoksikacijos metodai turi skirtingas veikimo kryptis. Tai yra jų bendro naudojimo pagrindas, kai vieno iš jų galimybių nepakanka greitam terapiniam poveikiui pasiekti. Hemodializės metu pašalinami elektrolitai ir mažos molekulinės masės medžiagos. Ultrafiltracijos metodai taip pat pašalina skysčių ir vidutinės molekulinės masės toksinus. Toksiškų medžiagų nedializavimas per pusiau pralaidžias membranas yra pagrindas naudoti detoksikacijos sorbcijos metodus, kuriais siekiama pašalinti daugiausia vidutinės ir didelės molekulinės masės medžiagas. Esant dideliam kraujo plazmos toksiškumui, hemodiafiltracijos ir sorbcijos metodų derinys su terapine plazmafereze atrodo tinkamiausias.

Hemodializė (HD)

Hemodializė atliekama naudojant dirbtinio inksto aparatą. Dializė yra procesas, kurio metu tirpale esančios medžiagos yra atskiriamos dėl nevienodo difuzijos greičio per membraną, nes membranos turi skirtingą pralaidumą skirtingo molekulinio svorio medžiagoms (membranų pusiau pralaidumas, medžiagų dializuotumas).

Bet kokiu atveju „dirbtinis inkstas“ apima šiuos elementus: pusiau pralaidžią membraną, iš kurios vienos pusės teka paciento kraujas, o iš kitos - druskos dializės tirpalą. „Dirbtinio inksto“ širdis yra „dializatorius“, kuriame pusiau pralaidi membrana atlieka „molekulinio sieto“ vaidmenį, kuris atskiria medžiagas, priklausomai nuo jų molekulinio dydžio. Dializei naudojamos membranos turi praktiškai vienodą porų dydį 5-10 nm ir todėl tik mažos molekulės, nesusijusios su baltymais. Siekiant užkirsti kelią kraujo krešėjimui aparatuose, naudojami antikoaguliantai. dializatas, kuris užtikrina ekstrarenalinį kraujo valymą. Padidėjus pusiau pralaidžios membranos porų skersmeniui, medžiagų judėjimas atsiranda didesnė molekulinė masė.Hemodializės pagalba galima pašalinti hiperkalemiją, azotemiją ir acidozę.

Hemodializės operacija yra labai sudėtinga, reikalauja brangios ir sudėtingos įrangos, pakankamai apmokyto medicinos personalo ir specialių „inkstų centrų“.

Reikėtų nepamiršti, kad praktikoje endotoksikozės atveju situacija dažnai vystosi taip, kad toksinai ir ląstelių skilimo produktai daugiausia jungiasi prie baltymų, sudarydami stiprų cheminį kompleksą, kurį sunku pašalinti. Paprastai tokiais atvejais hemodializė negali išspręsti visų problemų.

Ultrafiltracija (UV)

Tai tirpalų atskyrimo ir frakcionavimo procesas, kurio metu makromolekulės atskiriamos nuo tirpalo ir mažos molekulinės masės junginiai filtruojant per membranas. Kraujo filtravimas, atliekamas kaip skubi plaučių ir smegenų edemos priemonė, leidžia greitai pašalinti iš organizmo iki 2000–2500 ml skysčio. Naudojant UV spindulius, skystis pašalinamas iš kraujo, sukuriant teigiamą hidrostatinį slėgį dializatoriuje, iš dalies užspaudžiant veninę liniją arba sukuriant neigiamą slėgį išoriniame dializatoriaus membranos paviršiuje. Filtravimo procesas esant padidėjusiam hidrostatiniam kraujo slėgiui imituoja natūralų glomerulų filtracijos procesą, nes glomerulai veikia kaip elementarus kraujo ultrafiltras.

Hemofiltracija (HF)

Jis atliekamas 3-5 valandas į veną leidžiant įvairius tirpalus. Per trumpą laiką (iki 60 minučių) galima aktyviai dehidratuoti organizmą pašalinant iki 2500 ml ultrafiltrato. Gautas ultrafiltratas pakeičiamas Ringerio tirpalu, gliukoze ir plazmą pakeičiančiais tirpalais.

GF indikacijos yra apsinuodijimas urema, nestabili hemodinamika, sunki per daug skysčių. Dėl sveikatos priežasčių (kolapsas, anurija) GF kartais atliekamas nepertraukiamai 48 valandas ar ilgiau, kai skysčių trūkumas yra iki 1–2 litrų. Nuolatinio ilgalaikio GF proceso metu kraujo tekėjimo per hemofiltrą aktyvumas yra nuo 50 iki 100 ml / min. Kraujo filtravimo ir išstūmimo greitis svyruoja nuo 500 iki 2000 ml per valandą.

UF ir GF metodai dažniausiai naudojami kaip gaivinimo priemonės pacientams, patyrusiems endotoksinį šoką, esant stipriai per daug hidratacijai.

Hemodiafiltracija / HDF /

Su sustiprinta detoksikacija, dehidratacija ir homeostazės korekcija naudojama hemodiafiltracija, apimanti ir hemodializę, ir hemofiltraciją. Praskiedus kraują izotoniniu gliukozės ir druskos tirpalu, po to pakartotinai sukoncentravus ultrafiltraciją į tą patį tūrį, galima sumažinti plazmos priemaišų koncentraciją, nepriklausomai nuo molekulinio dydžio. Naudojant šį detoksikacijos metodą, karbamido, kreatinino ir vidutinių molekulių klirensas yra didžiausias. Klinikinį poveikį sudaro ryškiausia organizmo detoksikacija ir dehidratacija, kraujo vandens ir elektrolitų sudėties korekcija, rūgščių ir šarmų pusiausvyra, dujų apykaitos normalizavimas, bendros kraujo būklės reguliavimo sistema, centrinio ir periferinė hemodinamika ir centrinė nervų sistema.

"Sausoji dializė"

Tokiu atveju hemodializė paprastai prasideda padidinus transmembraninį slėgį dializatoriuje be cirkuliuojančio dializato skysčio. Pašalinus reikiamą skysčio kiekį iš paciento, transmembraninis slėgis sumažinamas iki minimumo ir įjungiamas dializato tiekimas. Taigi per likusį laiką metabolitai pašalinami iš organizmo, nepašalinant vandens. Izoliuotą ultrafiltraciją taip pat galima atlikti dializės pabaigoje arba procedūros viduryje, tačiau pirmoji yra efektyviausia. Taikant šį hemodializės metodą, paprastai galima visiškai išsausinti pacientą, sumažinti kraujospūdį ir išvengti kolapso ar hipertenzinės krizės pasibaigus dializei.

"Dirbtinė placenta"

Tai hemodializės metodas, kai vieno paciento kraujas teka į vieną membranos pusę, o kitas pacientas siunčia kraują į tą pačią membraną, tik iš priešingos pusės. Bet kokie mažos molekulinės masės toksinai ar metabolitai gali būti perduodami tarp tiriamųjų, iš kurių vienas yra pacientas, nekertant kiekvieno paciento imuninės ir cheminės sistemos elementų. Tokiu būdu pacientas, turintis ūminį grįžtamąjį nepakankamumą, kritiniu laikotarpiu gali būti palaikomas sveiko donoro, turinčio gerai veikiančius natūralius vidinio detoksikacijos mechanizmus, dializės krauju (pavyzdžiui, sveika motina gali išlaikyti savo vaiką).

Hemosorbcija

Hemoperfuzija per aktyvintą anglį (hemokarboperfuzija) yra veiksmingas organizmo detoksikacijos metodas, imituojantis antitoksinę kepenų funkciją.

Kraujo perfuzija paprastai atliekama naudojant ritininį siurblį per kolonėlę (prietaisai UAG-01, AGUP-1M ir kt.), Užpildytą steriliu sorbentu. Tam naudojamos nedengtos aktyvuotos anglies IGI, ADB prekės ženklai; BAU, AR-3, GSU, SKN, SKN-1K, SKN-2K, SKN-4M; sorbentai su sintetine danga SUTS, SKN-90, SKT-6, FAS, pluoštinis sorbentas „Aktilen“ ir kiti.

Hemosorbentai pasižymi didele absorbcija daugeliui toksiškų produktų. Jie sugeria ir selektyviai pašalina iš organizmo bilirubiną, azoto likučius, šlapimo rūgštį, amoniaką, tulžies rūgštis, fenolius, kreatininą, kalį ir amonį. Anglies sorbentų padengimas su krauju suderinamomis medžiagomis žymiai sumažina susidariusių elementų traumą ir sumažina kraujo baltymų sorbciją.

Stulpelis su sorbentu yra prijungtas prie paciento kraujotakos sistemos, naudojant arterio-veninį šuntą. Išorinei šuntavimo operacijai paprastai naudojama apatinėje dilbio dalyje esanti radialinė arterija ir labiausiai išsivysčiusi šoninių ir vidurinių sapeninių venų šaka.

Heparinizacija atliekama 500 V heparino 1 kg paciento svorio, neutralizuojant heparino likučius protamino sulfatu.

Viena hemosorbcijos sesija paprastai trunka nuo 45 minučių iki dviejų valandų. Hemoperfuzijos greitis per kolonėlę su sorbentu (tūris 250 ml) yra 80–100 ml / min., Perfuzuoto kraujo tūris yra 1–2 BCC (10–12 litrų) 30–40 minučių. Tarpas tarp hemosorbcijos seansų yra 7 ar daugiau dienų.

Taip pat sorbuojamos tulžies rūgštys, fonoliai, amino rūgštys ir fermentai. Kalio kiekis per 45 hemokarboperfuzijos minutes sumažėja nuo 8 iki 5 meq / l, o tai žymiai sumažina toksinio hiperkalemijos poveikio širdžiai riziką ir apsaugo nuo intraventrikulinės blokados, širdies sustojimo diastolės fazėje.

Reikėtų nepamiršti, kad hemosorbciją lydi kraujo ląstelių traumos - sumažėja eritrocitų, leukocitų ir ypač trombocitų skaičius. Galimos ir kitos hemosorbcijos komplikacijos. Kritiškai sergantiems pacientams tai yra rizikinga procedūra.

Limfosorbcija

Krūtinės ląstos limfos latakas nusausinamas (limfos drenažas). Limfa surenkama į sterilų buteliuką ir gravitacijos būdu grąžinama į kraujotaką, praeinant per kolonėlę su sorbentu (anglies „SKN“ tūris 400 ml), arba naudojamas „UAG-01“ aparato ritininis perfuzijos siurblys. Naudojant prietaisą, per trumpą laiką galima 2-3 kartus limfą perfuzuoti per sorbentą išilgai uždaros cirkuliacijos grandinės ir taip sustiprinti limfosorbcijos detoksikacijos efektą. Paprastai atliekamos 2-3 limfosorbcijos sesijos.

Imunosorbcija

Imunosorbcija reiškia ekstrakorporinius imunokorekcijos ir detoksikacijos metodus.

Mes kalbame apie naujos kartos sorbentus, kurių kūrimasis tik prasidėjo, tačiau jų galimybės yra itin plačios. Taikant šio tipo hemosorbciją, kraujas iš patologinių baltymų yra išgryninamas ekstrakorporinėje grandinėje, kurioje yra imunosorbentas (selektyvi sorbcija). Aktyvuota anglis, akytos silicio dioksidas, stiklas ir kiti granuliuoti makroporūs polimerai naudojami kaip nešikliai biologiškai aktyvių medžiagų surišimui.

Imunosorbentai yra antigenas (AG) arba antikūnas (AB), pritvirtintas prie netirpios matricos kaip afiniteto ligandas. Susilietus su krauju, ant sorbentų pritvirtinta AG suriša atitinkamą AT; AT fiksavimo atveju susiejami papildomi AG. AG ir AT sąveikos specifiškumas yra labai didelis ir tai realizuojama AG molekulės aktyvių fragmentų atitikimo tam tikrai AT makromolekulės daliai lygyje, kuri yra įtraukta į ją kaip raktas spynoje. Susidaro specifinis AG-AT kompleksas.

Šiuolaikinės technologijos leidžia gauti antikūnus prieš praktiškai bet kurį junginį, kuris turi būti išgautas iš biologinės terpės. Tuo pačiu metu mažos molekulinės masės medžiagos, neturinčios antigeninių savybių, nėra išimtis.

Antikūnų imunosorbentai naudojami selektyviam mikrobų toksinų ištraukimui iš kraujo. Labai didelė imunosorbentų kaina greičiausiai apribos praktinį imunosorbcijos taikymą.

Terapinė plazmaferezė (PF)

Terminas „aferezė“ (graikų kalba) reiškia pašalinimą, atėmimą, paėmimą. Plazmaferezė užtikrina plazmos atskyrimą nuo susidariusių elementų nepažeidžiant pastarųjų ir šiuo metu yra perspektyviausias detoksikacijos metodas gydant kritines sąlygas. Šis metodas leidžia iš kraujo pašalinti patogenus ir toksinus, kurie yra baltymų makromolekulės, taip pat kitus kraujo plazmoje ištirpusius toksiškus junginius. Plazmaferezė leidžia gydyti detoksikaciją (sorbciją, NSO, ILBI, nusėdimą) tik kraujo plazmą, grąžindama pacientui vienodas kraujo ląsteles.

Dažniausiai naudojamas diskretiškas (trupmeninis) išcentrinė plazmaferezė. Tuo pačiu metu kraujas iš subklavinės venos išpilamas į polimerinį indą „Gemakon-500“ su konservantu. Paimtas kraujas centrifuguojamas 2000 aps./min. K-70 arba TsL-4000 centrifugoje 10 minučių. Plazma pašalinama iš talpyklos. Eritrocitai du kartus plaunami 0,9% natrio chlorido tirpale centrifugoje 5 minutes, esant 2000 aps./min. Išplauti eritrocitai grįžta į paciento kraują. Plazmą pakeičia hemodezas, reopoligliucinas, vietinė donoro vienos grupės plazma ir kitos infuzijos terpės.

Procedūros metu per 2-2,5 valandas pašalinama iki 1200-2000 ml plazmos, t.y. 0,7-1,0 bcc. Pakeistos plazmos tūris turi būti didesnis nei pašalintos plazmos tūris. Šviežiai užšaldyta plazma gali greitai atkurti BCC ir onkotinį spaudimą. Jis tiekia įvairius kraujo krešėjimo faktorius, imunoglobulinus, ir yra pripažintas vertingiausiu fiziologiniu produktu. Paprastai pacientui kas antrą dieną atliekamos 3–4 PF operacijos, pakeičiant ne fiziologiniu tirpalu, o šviežiai užšaldyta donoro plazma.

Klinikinis PF poveikis susideda iš detoksikacijos - toksiniai metabolitai, vidutinės ir didelės molekulinės masės toksinai, mikrobų kūnai, kreatininas, karbamidas ir kiti pašalinami iš organizmo (išskiriami, ekstrahuojami).

Plazmaferezė naudojant kraujo separatorius

Plazmaferezė atliekama „Amnico“ aparatu (JAV) ar kitu panašiu aparatu 2-3 valandas. Kraujas imamas iš poodinės venos. Optimalus kraujo pašalinimo greitis yra 50-70 ml / min. Centrifugavimo greitis 800-900 aps./min. Vienos procedūros metu pašalinama 500–2000 ml plazmos. Izoliuota plazma pakeičiama 10–20% albumino 100–400 ml tirpalu, 400 ml reopoligliukino tirpalu, 400–1200 natrio chlorido 0,9% tirpalu. Gerai kontūruojant periferines venas, kubinė vena praduriama ir kraujas grąžinamas į ją.

Sakralinė plazmaferezė

Jis gaminamas naudojant konteinerius „Gemakon-500/300“. Kraujas paimamas iš kubinės venos į plastikinį indą, kurio tūris yra 530–560 ml. Kraujas centrifuguojamas 30 minučių esant 2000 aps./min. Tada plazma pašalinama, į ląstelių suspensiją įpilama 50 ml izotoninio natrio chlorido tirpalo su 5000 V heparino ir pacientui suleidžiama srovė. Procedūros metu iš paciento pašalinama 900–1500 ml plazmos, kuri centrifuguojant kraują dalimis pakeičiama 10–20% albumino tirpalu 100–300 ml, 400 ml reopoligliucino tirpalo. , 0,9% natrio chlorido tirpalas 400-1200 ml.

Sakralinė krioplazmaferezė

Plazma surenkama į sterilius 300 ml maišelius. Į likusį ląstelių suspensiją įpilama 50 ml izotoninio natrio chlorido tirpalo ir srove suleidžiama pacientui.

Atskirta plazma 24 valandas laikoma 4 ° C temperatūroje, o tada joje susidarę krioproteinai (kriogelas), esant heparinui ir sumažėjus temperatūrai, 20 minučių nusodinami esant 3000 aps./min., Taip pat esant 4 ° C temperatūrai. Plazma supilama į sterilius buteliukus ir užšaldoma -18 ° C temperatūroje iki kitos procedūros, kai ji bus grąžinta pacientui be krioproteinų ir kitų patologinių produktų (fibronektino, krioprecipitinų, fibrinogeno, imuninių kompleksų ir kt.). Vienos procedūros metu pašalinama 900–1500 ml plazmos, kuri pakeičiama sušaldyta paciento plazma, surinkta ankstesnėje procedūroje.

Krioplazmos sorbcija

Krioplazmaferezės procedūra, kai izoliuota plazma, atvėsinta iki 4 ° C, per 2-3 kolonėles praleidžiama 150–200 ml tūrio hemosorbentu, po to pašildoma iki 3 ° C ir grąžinama pacientui. Krioproteinai ir kita aktyvintos anglies sorbuota medžiaga pašalinami. Iš viso procedūros metu pro hemosorbentą praleidžiama 2000-3500 ml plazmos.

Plazmaferezės trūkumai yra gerai žinomi. Kartu su plazma skiriami imunoglobulinai, hormonai ir kiti organizmui būtini biologiškai aktyvūs junginiai. Į tai reikia atsižvelgti pacientams, kuriems diagnozuotas sepsis. Tačiau paprastai 2–4 plazmaferezės seansai nuolat gerina paciento būklę.

Membraninė plazmaferezė

Reikia kruopščiai pasirinkti hemofiltro dializės membraną, būtent porų dydį. Visi toksiški junginiai turi skirtingą molekulinę masę ir jiems pašalinti reikia pakankamo porų dydžio membranoje. Plazmaferezės membranų poros yra nuo 0,2 iki 0,65 μm , kuris užtikrina vandens, elektrolitų ir visų plazmos baltymų praėjimą ir tuo pačiu neleidžia praeiti ląsteliniams elementams. Naudojant membranas, kurių poros yra 0,07 mikrono, plazmosferezės metu organizmas gali išsaugoti albuminus ir imunoglobulinus.

Ksenosplenoperfuzija

Nurodo ekstrakorporinius imunokorekcijos ir detoksikacijos metodus. Mokslinėje literatūroje metodas turi įvairius pavadinimus - ekstrakorporinis donoro / kiaulių / blužnies ryšys (ECPDS), biosorbcija, ksenosorbcija, splenosorbcija. blužnies hemosorbcija, ksenozė ir kitos detoksikacijos terapija.

Tai yra prioritetinis ūminio ir lėtinio sepsio gydymo metodas, naudojant trumpalaikį ekstrakorporinį xenospleen jungtį su paciento kraujagyslėmis. Paprastai, esant sepsiui, sudėtinga detoksikacija (po hemosorbcijos seansų su deguonies membranomis, autologinio kraujo švitinimas ultravioletiniais spinduliais, ILBI, plazmaferezė), skirta sunkiam imunodeficitui koreguoti 4-6 dienas, apima EKPDS.

Kiaulės blužnis buvo panaudota kaip galingas imuninės apsaugos organas. Sterilus, iš gyvūno kraujo išplautas druskos tirpalu, jis ne tik aktyviai sugeria mikrobus ir toksinus, bet ir į paciento kraują išleidžia biologiškai aktyvių medžiagų, kurios turi būti išvalytos ir kurios skatina imuninės gynybos mechanizmus.

Paciento kraujas perfuzijos siurbliu 40 minučių pumpuojamas per xenospleen indus per venų -venų šuntą (subklavinę veną - alkūninę veną). Hemoperfuzijos greitis per biologinį filtrą paprastai yra 30-40 ml / min. Geras ksenospleeno vartojimo poveikis pasiekiamas tik kartu su įprasta intensyvia terapija.

Ekstrakorporinė xenospleen skiltelių perfuzija

Kad išvengtų tam tikrų komplikacijų hemoperfuzijos metu per organą (ekstravazacijos, kraujo netekimas ir kt.), Jie naudojasi šiuo imunokorekcijos ir detoksikacijos metodu. Blužnis paimama mėsos pakavimo gamykloje iš sveikų išaugintų kiaulių. Operacinėje steriliomis sąlygomis daromos 2-4 mm storio sekcijos, po to išplaunamos iš kraujo 1,5-2 litrų fiziologinio tirpalo 18-20C temperatūroje. Pjūviai dedami į buteliuką su dviem lašintuvais, kad būtų galima pakartotinai skalbti 400 ml fiziologinio tirpalo, pridedant 2000 V heparino. Tada perfuzijos sistema prijungiama prie paciento indų. Šuntas paprastai yra veninė-veninė. Kraujo tekėjimo greitis per biosorbentą yra 80-100 ml / min 0,5-1 valandos.

Ksenohepatoperfuzija

Šis metodas skirtas esant ūminiam kepenų nepakankamumui, siekiant išlaikyti sutrikusią kepenų funkciją ir detoksikuoti organizmą.

Ekstrakorporalinė perfuzijos sistema naudojama naudojant izoliuotus gyvus hepatocitus pagalbiniame kepenų (AVP) aparate. Izoliuoti gyvybingi hepatocitai fermentiniu-mechaniniu metodu gaunami iš sveikų kiaulių, kurių kūno svoris 18-20 kg, kepenų iki 400 ml tankios suspensijos.

AVP yra prijungtas prie kateterizuotų subklavijos venų. PF-0,5 rotorius atskiria visą kraują į plazmą ir ląstelių frakciją. Plazma patenka į oksigenatorių-šilumokaitį, kur yra prisotinta deguonimi ir pašildoma iki 37C; tada plazma liečiasi su hepatocitais. Po kontakto su izoliuotais hepatocitais plazma susijungia su ląsteline kraujo dalimi ir grįžta į paciento kūną. Kraujo perfuzijos greitis per AVP yra 30-40 ml / min., Plazmos-15-20 ml / min. Kvepalų trukmė nuo 5 iki 7,5 valandų.

Kepenų ląstelės, esančios ekstrakorporinėse dirbtinės perfuzijos palaikymo sistemose, atlieka visas kepenų funkcijas, jos yra funkciškai aktyvios gerai žinomų metabolitų atžvilgiu: amoniako, karbamido, gliukozės, bilirubino, „kepenų toksino“.

Tekantis ultravioletinis autologinio kraujo švitinimas

Veiksminga perpylimo operacija (fotomodifikuoto kraujo autotransfuzija - AUFOK) naudojama endotoksikozei sumažinti ir organizmo apsauginėms jėgoms stimuliuoti.

Padedant „Isolde“, FMK-1, FMR-10 aparatams. ВМР-120 5 minutes, esant 100–150 ml / min kraujotakos greičiui, paciento kraują apšvitinkite UV šviesa plonu sluoksniu ir steriliai. Kraujas švitinamas 1-2 ml / kg tūrio. Paprastai gydymo kursas apima 3-5 seansus, priklausomai nuo paciento būklės sunkumo ir terapinio poveikio sunkumo. FMK-1 sąlygomis pakanka vieno seanso.

Fotomodifikuoto kraujo pakartotinė suliejimas yra galingas veiksnys, turintis įtakos organizmui ir jo imuninei homeostazei. Intensyviai tiriamas ultravioletinių spindulių autologinio kraujo poveikis organizmui. Esama patirtis parodė, kad UV autologinis kraujas skatina limfocitų skaičiaus padidėjimą, aktyvina redokso procesus, imuninių ląstelių ir humoralinės gynybos reakcijas; turi priešuždegiminį, baktericidinį ir detoksikuojantį poveikį. Būtent teigiamas poveikis ląstelių imuniteto rodikliams lemia autologinio kraujo ultravioletinio apšvitinimo metodo įtraukimą į kompleksinį sepsio gydymą.

Ekstrakorporinė membranos oksigenacija (ECMO)

Tai pagalbinis oksigenacijos metodas, pagrįstas daliniu natūralios plaučių funkcijos pakeitimu. Jis naudojamas kaip intensyvaus ūminio kvėpavimo nepakankamumo (ARF), hiperkapnijos intensyvios mechaninės ventiliacijos sąlygomis ir daugelio organų nepakankamumo gydymo metodas.

Naudojami įvairūs stacionarūs membraniniai oksigenatoriai („membraniniai plaučiai“), kurie yra prijungti prie širdies ir plaučių aparato arterinės linijos, kad būtų užtikrintas ilgalaikis pagalbinis deguonies tiekimas.

Membraninio oksigenatoriaus (MO) prietaiso veikimo principas grindžiamas deguonies difuzija per dujas pralaidžią membraną į paciento kraują. Kraujas perfuzuojamas per plonasienius membraninius mėgintuvėlius, kurie yra pritvirtinti plastikiniuose cilindruose, kurie praplaunami deguonimi pagal priešpriešinio srauto principą.

ECMO pradžios indikacijos yra RaO 2 rodiklių sumažėjimas žemiau 50 mm Hg. Art. pacientams, sergantiems polietiologinės kilmės ARF, ir kaip gaivinimo priemonė gydant galutinius kvėpavimo ir kraujotakos sutrikimus esant hipoksinei komai (PaO 2 žemiau 33 mm Hg). Visiems pacientams dėl ECMO galima žymiai padidinti PaO 2.

Mažo srauto membranos prisotinimas krauju (MO)

Šiuo metu, be ARF gydymo, formuojama kraujo aprūpinimo deguonimi taikymo sritis nedideliais kiekiais ir kitose labai įvairiose situacijose. Galima naudoti trumpalaikę perfuziją su mažu kraujo tūrio MO:

1. kaip nepriklausomas metodas, siekiant pagerinti kraujo reologines savybes, aktyvuoti fagocitozę, detoksikaciją, imunokorekciją, nespecifinę kūno stimuliaciją;

2. kartu su kitais perfuzijos metodais - deguonies transportavimo gerinimas hemosorbcijos metu, eritrocitų prisotinimas deguonimi ir jų reologinių savybių gerinimas plazmaferezės metu, plazmos, limfos ir hepatocitų prisotinimas deguonimi „pagalbiniame kepenų“ aparate; kraujo ir plazmos prisotinimas deguonimi, jungiant izoliuotus donoro organus, pavyzdžiui, ksenospleeną, ultravioletinio kraujo švitinimo aktyvinimas ir kt.

3. regioninis TJO - plaučių perfuzija sergant ARF, kepenų perfuzija esant ūminiam kepenų nepakankamumui (ARF).

Klinikoje MMO sėkmingai naudojamas kovojant su endotoksikoze. Yra žinoma, kad hipoksija sutrikdo kepenų cirkuliaciją ir sumažina kepenų detoksikacinę funkciją. Kurių kraujospūdis neviršija 80 mm Hg. Art., Hepatocitų nekrozė atsiranda po 3 valandų. Esant tokiai situacijai, labai perspektyvus yra kepenų vartų sistemos ekstrakorporinis prisotinimas deguonimi.

Kraujo prisotinimui deguonimi šiuo atveju naudojamas dirbtinio inksto kapiliarinis hemodializatorius. Vietoj dializės skysčio į kolonėlę įvedamos deguonies dujos. Perfuzinė sistema su dializatoriumi prijungta prie paciento indų pagal schemą: viršutinė tuščioji vena - vartų vena. Tūrinis kraujo tėkmės greitis sistemoje palaikomas 100-200 ml / min. PO 2 lygis oksigenatoriaus išleidimo angoje yra vidutiniškai 300 mm Hg. Šis metodas leidžia išlaikyti ir atkurti sutrikusią kepenų funkciją.

Autologinio kraujo (ILBI) švitinimas lazeriu

Nespecifinės imunostimuliacijos tikslais atliekamas paciento kraujo švitinimas lazeriu (HNL - helio -neono lazeris). ILBI atveju naudojamas fizioterapinis lazerinis prietaisas ULF-01, turintis aktyvųjį elementą GL-109 ir optinį priedą su plonu monofilamentiniu šviesos kreiptuvu, įkištu į subklavijos kateterį arba per injekcinę adatą po venopunktūros. Pirmojo ir paskutinio seansų trukmė yra 30 minučių, likusi dalis - 45 minutės (paprastai 5-10 seansų vienam gydymo kursui).

ILBI skatina imuninio atsako aktyvavimą, suteikia ryškų analgetinį, priešuždegiminį ir hipokoaguliacinį poveikį, padidina leukocitų fagocitinį aktyvumą.

Taigi esami ekstrakorporinės hemokorekcijos metodai gali laikinai pakeisti svarbiausių organizmo sistemų funkcijas - kvėpavimo (deguonies prisotinimas), ekskrecijos (dializė, filtravimas), detoksikacija (sorbcija, aferezė, ksenohepatoperfuzija), imunokompetentinė (ksenosplenoperfuzija). mononukleariniai makrofagai (imunosorbcija).

Atsižvelgiant į daugiakomponentę sunkios endotoksikozės, pasireiškiančios generalizuotu sunkiu sepsiu ir ypač esant septiniam šokui, patogeniškumą labiausiai pateisinti galima tik kartu naudojant esamus detoksikacijos metodus.

Reikia prisiminti, kad dializės, sorbcijos, plazmaferezės ekstrakorporinės detoksikacijos metodai veikia tik vieną iš endotoksikozės komponentų - toksemiją, o kraujotaka yra centralizuota. apsiriboja cirkuliuojančio, bet ne nusėdusio ir pašalinto kraujo koregavimu... Pastaroji problema iš dalies išsprendžiama atliekant prieš detoksikaciją atliekamą hemokorekciją farmakologinis kraujotakos decentralizavimas arba nuoseklus ILBI, NSO naudojimas autologinis kraujas ir ekstrakorporinės detoksikacijos metodai (žr. šios monografijos 1 tomo paskaitą „Šiluminė trauma“).

Peritoninė dializė (PD)

Tai pagreitintos organizmo detoksikacijos metodas. Natūralių pusiau pralaidžių membranų, tokių kaip pilvaplėvė, pleura, perikardas, šlapimo pūslė, inkstų glomerulų bazinė membrana ir net gimda, buvimas organizme leido ilgą laiką kelti klausimą. galimybė ir tikslingumas juos naudoti ekstrarenaliniam organizmo valymui. Įvairūs organizmo valymo būdai, plaunant skrandį ir žarnyną, taip pat yra pagrįsti dializės principu ir yra gerai žinomi.

Žinoma, daugelis aukščiau išvardytų metodų (pleurodializė, gimdos dializė ir kt.) Domina tik istoriškai, tačiau šiuo metu sėkmingai plėtojamas peritoninės dializės, vadinamosios peritoninės dializės, naudojimas, kuris kartais konkuruoja. parametrų, kuriems atliekama hemodializė, skaičius arba viršija paskutinį.

Tačiau šis metodas taip pat neturi reikšmingų trūkumų (pirmiausia peritonito išsivystymo galimybės). Peritoninė dializė yra pigesnė nei hemodializė ir daugelis kitų detoksikacijos metodų. Keitimasis per pilvaplėvę taip pat yra veiksmingesnis tuo požiūriu, kad iš paciento kūno pašalinamas platesnis metabolitų spektras, nei tai daroma naudojant kitus ekstrarenalinio valymo metodus. Pilvaplėvė iš organizmo gali pašalinti kenksmingas toksines medžiagas (azoto, neturinčio baltymų, karbamido, kalio, fosforo ir kt. Produktus) į dializės skystį, suleistą į pilvo ertmę. Peritoninė dipolizė taip pat leidžia į organizmą įvesti reikiamus druskos tirpalus ir vaistines medžiagas.

Pastaraisiais metais chirurginėje praktikoje peritoninė dializė plačiai naudojama gydant difuzinį pūlingą peritonitą, t.y. vietinė dializė tiesiai į septinį židinį. Kryptinės pilvo dializės metodas leidžia ištaisyti vandens ir druskos apykaitos pažeidimus, smarkiai sumažinti apsinuodijimą pašalinant toksinus iš pilvo ertmės, išplaunant bakterijas, pašalinant bakterijų fermentus ir pašalinant eksudatą.

Yra du PD tipai:

I / nuolatinis (srautas) PD, atliekamas per 2-4 guminius vamzdelius, įkištus į pilvo ertmę. Sterilus dializės skystis nuolat perpilamas per pilvo ertmę 1–2 L / h srautu;

2 / frakcinis (su pertrūkiais) PD - dializės tirpalo porcijos įvedimas į pilvo ertmę su jo pasikeitimu po 45–60 minučių.

Kaip dializės tirpalas naudojami izotoniniai druskos tirpalai, subalansuoti kraujo plazmoje, su antibiotikais ir novokainu. Siekiant išvengti fibrino nusėdimo, įpilama 1000 V heparino. Perdozavimo galimybė su širdies perkrova ir plaučių edema dėl vandens absorbcijos į kraują yra pavojinga. Mums reikia griežtai kontroliuoti įpurškto ir pašalinto skysčio kiekį.

Dializatą sudaro natrio bikarbonatas arba natrio acetatas, pasižymintis buferinėmis savybėmis ir leidžiantis palaikyti reikiamą pH per visą dializę, užtikrinant rūgščių ir šarmų pusiausvyros reguliavimą. Į tirpalą įdėjus 20–50 g gliukozės su insulinu, galima dehidratuoti. Galima ištraukti iki 1-1,5 litro rezorbuoto skysčio. Tačiau tai pašalina tik 12-15% toksiškų medžiagų.

Albumino naudojimas dializate žymiai padidina PD efektyvumą. Įjungiamas nespecifinio toksinių medžiagų sorbcijos procesas ant baltymų makromolekulės, o tai leidžia išlaikyti reikšmingą koncentracijos gradientą tarp plazmos ir dializės tirpalo, kol adsorbuojantis paviršius bus visiškai prisotintas („baltymų dializė“).

Labai svarbus sėkmingam PD atlikimui yra dializės skysčio metosmolariškumas. Ekstraląstelinio skysčio ir kraujo plazmos osmosinis slėgis yra 290-310 mosm / l, todėl dializato osmosinis slėgis turi būti ne mažesnis kaip 370-410 mosm / l. Dializato temperatūra turi būti 37-38 ° C. Kiekvienam litrui tirpalo suleidžiama 5000 V heparino, kad būtų išvengta infekcijos, į tirpalą suleidžiama iki 10 milijonų V penicilino ar kitų antibakterinių medžiagų.

Ekstrakorporinių detoksikacijos metodų naudojimas parodytas hemodinaminės stabilizacijos fone. Ankstyvosiose septinio šoko stadijose galima hemosorbcija arba užsitęsusi mažo srauto hemofiltracija; ateityje plazmaferezę galima naudoti kartu su kitais fizioterapijos metodais (ILBI).

Pagrindinis gydymo SIRS tikslas yra uždegiminio atsako kontrolė... Beveik prieš 100 metų gydytojai atrado, kad galima susilpninti organizmo reakciją į tam tikras pašalines medžiagas, jas vėl įvedant. Remiantis tuo, buvo panaudotos nužudytų bakterijų injekcijos Skiepai su įvairių rūšių karščiavimu. Matyt, ši technika gali būti naudojama profilaktikai pacientams, kuriems gresia SIRS išsivystymas. Pavyzdžiui, yra rekomendacijų kaip vieną iš prevencijos metodų naudoti monofosforilo lipidų A (MPL), Gr-endotoksino darinio, injekcijas. Naudojant šią techniką eksperimente su gyvūnais, pastebėtas hemodinaminio poveikio sumažėjimas, reaguojant į endotoksino įvedimą.

Vienu metu buvo pasiūlyta naudoti kortikosteroidai turėtų būti naudingas sergant sepsiu, nes jie gali sumažinti uždegiminį atsaką SIRS atvejais, o tai gali pagerinti rezultatus. Tačiau šios viltys neišsipildė. Atidžiai atliekant klinikinius tyrimus dviejuose dideliuose centruose, teigiamas steroidų poveikis septiniam šokui nerastas. Šis klausimas yra labai prieštaringas. Galime sakyti, kad esant dabartinei vaistų tiekimo būklei, mes tiesiog neturime kitų vaistų, kurie stabilizuotų ir sumažintų membranos pralaidumą. TNF antagonistai, monokloniniai antikūnai, IL-1 receptorių antagonistai ir tt yra išbandomi ir pritaikomi praktikoje, tačiau mediatorių veiklos kontrolė tikriausiai yra ateities klausimas. Čia dar daug ko reikia išmokti ir pritaikyti.

Atsižvelgiant į hipererginę simpato-antinksčių sistemos ir antinksčių reakciją, organizmo citokinų pusiausvyros pažeidimą, galingą daugelio tarpininkų išsiskyrimą, reaguojant į agresiją, ir dėl to visų grandžių disbalansą esant homeostazei, būtina naudoti metodus, leidžiančius užblokuoti ar kompensuoti minėtus procesus. Vienas iš tokių metodų yra Antistresinė terapija (AST).

Iš esmės svarbu pradėti vartoti AST septiniais ligoniais kuo anksčiau, dar nespėjus išsivystyti citokinų kaskados reakcijoms ir atspariai hipotenzijai, tuomet šių ekstremalių organizmo reakcijos į agresiją apraiškų galima išvengti. Mūsų sukurtas AST metodas apima kombinuotą A 2 adrenoreceptorių agonisto naudojimą klonidinas, neuropeptidas dalarginas ir kalcio antagonistas izoptinas... AST rekomenduojama vartoti pacientams, kurių būklės sunkumas yra didesnis nei 11 balų pagal ARASNA II, taip pat kartu su virškinamojo trakto opiniais pažeidimais, hiperacidiniu gastritu, pakartotine pilvo ertmės sanitarija (tai nepakeičia antibakterinio, imunokorekcinio poveikio). , detoksikacija ir kita terapija; tačiau, atsižvelgiant į tai, jų efektyvumas didėja).

Jis turėtų būti pradėtas kuo anksčiau: atliekant premedikaciją į raumenis, jei pacientas patenka į operacinę, arba pradėjus intensyvią priežiūrą skyriuje. Pacientas nuosekliai švirkščiamas A 2 -adrenomimetiniu klonidinu - 150 - 300 mcg per parą arba ganglionų blokatoriumi pentaminu - 100 mg per parą, neuromediatoriumi dalarginu - 4 mg per parą, kalcio antagonistu - izoptinu (nimotopu, dilzemu) - 15 mg / dieną ...

Neatsiejama intensyvios sepsio priežiūros dalis yra kraujotaką palaikanti terapija, ypač vystantis septinio šoko sindromui. Septinio šoko arterinės hipotenzijos patogenezė ir toliau tiriama. Visų pirma, tai susiję su audinių perfuzijos mozaikos reiškinio išsivystymu ir kaupimu įvairiuose organuose ir audiniuose. vazokonstriktorių(tromboksanas A2, leukotrienai, katecholaminai, angiotenzinas II , endotelinas), arba vazodilatatoriai(NO atpalaiduojantis faktorius, citokininai, prostaglandinai, trombocitus aktyvinantis faktorius, fibronektinai, lizosomų fermentai, serotoninas, histaminas).

Ankstyvieji vystymosi etapai septinis šokas(hiperdinaminė stadija), vyrauja vazodilatatorių poveikis odos ir skeleto raumenų induose, pasireiškiantis didele širdies apimtimi, sumažėjusiu kraujagyslių pasipriešinimu, hipotenzija esant šiltai odai. Tačiau jau tokioje situacijoje pradeda vystytis kepenų, inkstų ir blužnies zonų kraujagyslių susiaurėjimas. Septinio šoko hipodinaminė stadija yra susijusi su kraujagyslių susiaurėjimo paplitimu visose kraujagyslių zonose, dėl kurių smarkiai padidėja kraujagyslių pasipriešinimas, sumažėja širdies apimtis, visiškai sumažėja audinių perfuzija, nuolatinė hipotenzija ir MOF.

Reikia stengtis ištaisyti kraujotakos sutrikimus kuo anksčiau griežtai kontroliuojant centrinės, periferinės hemodinamikos ir volemijos parametrams.

Pirmoji priemonė šioje situacijoje paprastai yra tūrio papildymas... Jei po tūrio papildymo slėgis ir toliau yra žemas, dopamino arba dobutamino. Jei hipotenzija išlieka, ją galima koreguoti adrenalinas.Įvairių formų šoko atveju sumažėja adrenerginių receptorių jautrumas, todėl reikia naudoti optimalias simpatomimetikų dozes. Dėl alfa ir beta adrenerginių bei dopaminerginių receptorių stimuliacijos padidėja širdies tūris (beta adrenerginis poveikis), padidėja kraujagyslių pasipriešinimas (alfa adrenerginis poveikis) ir kraujotaka į inkstus (dopaminerginis poveikis). ). Epinefrino adrenerginį vazopresinį poveikį gali prireikti pacientams, sergantiems nuolatine hipotenzija vartojant dopaminą, arba tiems, kurie reaguoja tik į dideles dozes. Esant atspariai hipotenzijai, galima naudoti NO faktoriaus antagonistus. Metileno mėlynas (3-4 mg / kg) turi tokį poveikį.

Reikėtų pažymėti, kad aukščiau aprašytas septinio šoko gydymo režimas ne visada yra veiksmingas. Tokiu atveju reikia atidžiai įvertinti objektyvius hemodinamikos rodiklius ir volemija (širdies tūris, SV, CVP, PSS, BCC, kraujospūdis, širdies susitraukimų dažnis), tiksliai orientuotis į esamus hemodinamikos sutrikimus (širdies, kraujagyslių nepakankamumas, hipo- ar hipervolemija, kombinuoti sutrikimai) ir koreguoti intensyvią terapiją konkrečiam pacientui. tam tikru laikotarpiu (inotropiniai vaistai, vazopleginiai, vazopresoriai, infuzinė terpė ir kt.). Visada apsvarstykite reperfuzijos sindromas atsiranda gydant septinį ligonį ir būtina naudoti biologiškai aktyvių medžiagų inhibitorius (BAS) ir endotoksinų neutralizavimo ar pašalinimo metodus (natrio bikarbonatas, proteolizės inhibitoriai, ekstrakorporiniai detoksikacijos metodai ir kt.).

Daugeliu atvejų papildomas atsargumas mažų ganglioolitikų dozių naudojimas. Taigi, paprastai frakcinis (2,2-5 mg) arba lašinamas pentaminas 25-30 mg doze per pirmąją valandą žymiai pagerina periferinę ir centrinę hemodinamiką, pašalina hipotenziją. Šis teigiamas papildomos terapijos su ganglioolitikais poveikis yra susijęs su padidėjusiu adrenerginių receptorių jautrumu endogeniniams ir egzogeniniams katecholaminams ir adrenerginiams agonistams, mikrocirkuliacijos pagerėjimui, anksčiau nusėdusio kraujo įtraukimui į aktyvią kraujotaką, širdies veiklos sumažėjimui. atsparumas, širdies SV ir BCC padidėjimas. Tuo pačiu metu reikėtų atsižvelgti į galimybę padidinti biologiškai aktyvių medžiagų, toksinų ir medžiagų apykaitos produktų koncentraciją kraujyje, kai normalizuojasi mikrocirkuliacija, ypač jei jos sutrikimai buvo užsitęsę. Dėl to, lygiagrečiai būtina atlikti aktyvią reperfuzijos sindromo terapiją. Kruopštus šių taisyklių laikymasis per pastaruosius 20 metų leidžia mums sėkmingiau susidoroti su septiniu šoku įvairiais jo vystymosi etapais. Panašius rezultatus pacientams, sergantiems akušeriniu-ginekologiniu sepsiu, gavo gydytojas N. I. Terekhovas.

Infuzijos-perpylimo terapija sepsio gydymui

Infuzijos terapija skirta ištaisyti medžiagų apykaitos ir kraujotakos sutrikimus, atkurti normalius homeostazės rodiklius. Jis atliekamas visiems pacientams, sergantiems sepsiu, atsižvelgiant į apsinuodijimo sunkumą, voleminių sutrikimų laipsnį, baltymų, elektrolitų ir kitų rūšių metabolizmo pažeidimus, imuninės sistemos būklę.

Pagrindinės užduotys Infuzinė terapija yra:

1 ... Kūno detoksikacija priverstinės diurezės ir hemodiliucijos metodu. Šiuo tikslu į veną švirkščiama 3000-4000 ml polijoninio Ringerio tirpalo ir 5% gliukozės 50-70 ml / kg per parą. Kasdienis šlapimo kiekis išlieka 3-4 litrai. Tokiu atveju būtina kontroliuoti CVP, kraujospūdį, diurezę.

2 ... Išlaikyti kraujo elektrolitų ir rūgščių-šarmų būklę. Sergant sepsiu, hipokalemija paprastai pastebima dėl kalio praradimo per žaizdos paviršių ir su šlapimu (kasdienis kalio netekimas siekia 60–80 mmol). Rūgščių ir šarmų būsena gali pasikeisti tiek link alkalozės, tiek į acidozę. Korekcija atliekama pagal visuotinai priimtą metodą (1% kalio chlorido tirpalas alkalozei arba 4% natrio bikarbonato tirpalas acidozei).

3 ... Cirkuliuojančio kraujo tūrio (BCC) palaikymas.

4 ... Hipoproteinemijos ir anemijos korekcija. Dėl padidėjusio urmo suvartojimo ir apsinuodijimo sepsiu sergančių pacientų baltymų kiekis dažnai sumažėja iki 30–40 g / l, eritrocitų skaičius yra iki 2,0–2,5 x 10 12 / l, o HB lygis yra mažesnis nei 40 -50 g / l ... Kasdien reikia perpilti pilnus baltymų preparatus (natūralią ir sausą plazmą, albuminą, baltymus, amino rūgštis), šviežią heparinizuotą kraują, eritromas, nuplautus eritrocitus.

5 ... Periferinės kraujotakos, reologinių kraujo parametrų ir trombocitų agregacijos kapiliaruose prevencija. Šiuo tikslu patartina į veną suleisti reopoligliucino, hemodezo, skirti heparino 2500-5000 TV 4-6 kartus per dieną; vartoti per burną kaip neskaidomą medžiagą - acetilsalicilo rūgštį (1–2 g per parą) kartu su vikalinu ar kvamateliu, kontroliuojant koagulogramą, trombocitų skaičių ir jų agregacijos galimybes.

Intensyvi infuzinė terapija turi būti atliekama ilgą laiką, kol stabilizuosis visi homeostazės rodikliai. Terapijai reikia kateterizuoti poodinę veną. Tai patogu, nes tai leidžia ne tik skirti vaistus, bet ir pakartotinai paimti kraujo mėginius, išmatuoti CVP ir stebėti gydymo tinkamumą.

Apytikslė infuzijos ir perpylimo terapijos schema pacientams, sergantiems sepsiu (ITT tūris-3,5-5 l per parą):

I. Koloidiniai tirpalai:

1) poligliucinas 400,0

2) hemodez 200,0 x 2 kartus per dieną

3) reopoligliukinas 400,0

B. Krištoloidiniai tirpalai:

4) gliukozė 5% - 500,0 "

5) gliukozė 10-20% -500,0 x 2 kartus per dieną su insulinu, KC1-1,5 g, NaC1- 1,0 g

6) Ringerio tirpalas 500,0

7) Reambirinas 400,0

II. Baltymų preparatai:

8) aminorūgščių tirpalai (alvezinas, aminonas ir kt.) - 500,0

9) baltymai 250,0

10) šviežias citratuotas kraujas, eritroplastinė suspensija - 250-500,0 kas antrą dieną

III. Sprendimai, kurie ištaiso rūgščių ir šarmų pusiausvyrą ir elektrolitų pusiausvyros sutrikimus:

11) KC1 tirpalas 1% - 300,0-450,0

12) natrio bikarbonato 4% tirpalas (skaičiuojant pagal bazinį deficitą).

1U. Jei reikia, preparatai parenterinei mitybai (1500–2000 kalorijų), riebalų emulsijos (intralipidai, lipofundinas ir kt.) Kartu su aminorūgščių tirpalais (aminonu, aminosoliu), taip pat koncentruotų gliukozės tirpalų įvedimas į veną (20–50 proc. ) su insulinu ir 1% kalio chlorido tirpalu.

At anemija būtina reguliariai perpilti šviežiai konservuoto kraujo, eritrospensijos. Dekstranų vartojimas oligurijos fone turėtų būti ribojamas, nes gali išsivystyti osmosinė nefrozė. Didelės dekstranų dozės padidina hemoraginius sutrikimus.

Naudojimas kvėpavimo palaikymas gali prireikti pacientams, sergantiems SIRS ar POI. Kvėpavimo palaikymas sumažina deguonies tiekimo sistemos įtampą ir sumažina kvėpavimo deguonies kainą. Dujų mainai pagerėja dėl geresnio kraujo prisotinimo deguonimi.

Enterinis maitinimas turėtų būti paskirtas kuo anksčiau (vis dar papildomai atkuriant peristaltiką), mažomis porcijomis (nuo 25–30 ml) arba lašeliniu būdu subalansuotu humanizuotu mišiniu kūdikiams, arba Spasokukotsky mišiniu arba specialiais subalansuotais mitybos mišiniais („Nutrizon“, Nutridrink “ir kt.). Jei neįmanoma nuryti, suleiskite mišinį per nazogastrinį vamzdelį, įsk. per NITK. Tai galima pateisinti: a) maistu, kuris yra fiziologinis stimulas, sukelia peristaltiką; b) visiškai parenteralinė kompensacija iš esmės neįmanoma; c) pradėdami peristaltiką, sumažiname žarnyno bakterijų perkėlimo galimybę.

Vartoti per burną arba mėgintuvėlį reikia po 2-3 valandų. Kai padidėja išskyros per zondą arba atsiranda raugėjimas, plyšimo pojūtis -1-2, praleiskite injekciją; jei nėra, padidinkite tūrį iki 50–100 ml. Maistinių medžiagų mišinius geriau švirkšti lašeliniu vamzdeliu, o tai leidžia padidinti mitybos palaikymo efektyvumą ir išvengti šių komplikacijų.

Kasdien reikia tikrinti pusiausvyrą ir bendrą suvartojamų kalorijų kiekį; nuo trečios dienos po operacijos jis turi būti ne mažesnis kaip 2500 kcal. Kompozicijos ir kalorijų trūkumą reikia kompensuoti į veną suleidžiant gliukozės tirpalų, albumino, riebalų emulsijų. Galbūt 33% alkoholio įvedimas, jei nėra kontraindikacijų - smegenų edema, intrakranijinė hipertenzija, sunki metabolinė acidozė. Pataisykite „mineralinę“ serumo sudėtį, įveskite visą vitaminų rinkinį (nepriklausomai nuo burnos mitybos " Su "ne mažiau kaip 1 g per parą. Ir visa grupė" B "). Esant susiformavusiai žarnyno fistulei, pageidautina surinkti ir grąžinti išskyras per nazogastrinį vamzdelį arba į išskyros žarną.

Kontraindikacijos maitinimui per burną arba mėgintuvėliu yra: ūminis pankreatitas, nazogastrinio vamzdelio išskyros> 500 ml, NITC išskyros> 1000 ml.

Imuniteto korekcijos metodai

Svarbią vietą gydant sergančiuosius sepsiu užima pasyvi ir aktyvi imunizacija. Reikėtų naudoti tiek nespecifinę, tiek specifinę imunoterapiją.

Esant ūminiam sepsiui, nurodoma pasyvi imunizacija. Specifinė imunoterapija turėtų apimti imuninių globulinų (gama globulino 4 dozes 6 kartus kas antrą dieną), hiperimuninės plazmos (antistafilokokinės, antipseudomoninės, antikolibacilinės), viso kraujo ar jo frakcijų (plazmos, serumo ar leukocitų suspensijos) skyrimą iš 100 imunizuotų donorų. 200 ml).

Sumažėjęs T-limfocitų, atsakingų už ląstelių imunitetą, skaičius rodo, kad reikia papildyti leukocitų masę arba šviežią kraują iš imunizuoto donoro ar atsinaujinančio. Sumažėjęs B limfocitų kiekis rodo humoralinio imuniteto stoką. Tokiu atveju patartina perpilti imunoglobuliną arba imuninę plazmą.

Aktyvaus specifinio skiepijimo (toksoidų) atlikimas ūminiu sepsio laikotarpiu turėtų būti laikomas neperspektyviu, nes antikūnų susidarymas užtrunka ilgai (20–30 dienų). Be to, reikia nepamiršti, kad septinis procesas vystosi nepaprastai įtempto ar jau išsekusio imuniteto fone.

Lėtinio sepsio atveju arba ūminio sepsio atsigavimo laikotarpiu nurodoma skirti aktyvių imunizacijos agentų - toksoidų, autovakcinų. Toksoidas švirkščiamas 0,5-1,0 ml su trijų dienų intervalu.

Siekiant padidinti imunitetą ir padidinti organizmo gebėjimą prisitaikyti, naudojami imunokorektoriai ir imunostimuliatoriai: polioksidonis, tirmazinas, timalinas, T-aktyvinas, imunofanas, I ml 1 kartą 2-5 dienas (padidina T ir B limfocitų kiekį, pagerina funkcinis limfocitų aktyvumas), lizocimas, prodigiosanas, pentoksilis, levamizolis ir kiti vaistai.

Sepsio atveju imuniteto trūkumo korekcijai reikalingas diferencijuotas požiūris, atsižvelgiant į imuniteto sutrikimų sunkumą ir SIRS. Imunoterapija būtina pacientams, kuriems, esant lėtiniam uždegiminiam procesui, atsirado intensyvios terapijos poreikis, kuriems anksčiau buvo polinkis į įvairias uždegimines ligas (tikėtinas lėtinis imunodeficitas), ir sergantiems sunkiomis SIRS.

Nepriklausomai nuo būklės sunkumo, rodomi nespecifiniai biogeniniai stimuliatoriai: metacilis, mildronatas arba mumija. Ekstrakorporinė imunofarmakoterapija su imunofanu normalizuoja pagrindinių T-limfocitų pogrupių klasių ląstelių santykį, suaktyvina ankstyvąsias antitelogenezės stadijas ir skatina imunokompetentingų ląstelių brendimą ir diferenciaciją. Rekombinantinio IL-2 (ronkoleukino) naudojimas yra perspektyvus.

Atsižvelgiant į tai, kad vienas iš antrinio imunodeficito vystymosi pradinių taškų yra hipererginė streso reakcija, naudojant apsauginę nuo streso terapiją galima ištaisyti imuninę sistemą anksčiau. Kartu naudojami stresą apsaugančios, prisitaikančios terapijos ir erekciniai detoksikacijos metodai. Kai pacientai patenka į intensyviosios terapijos skyrių, pradedant infuzinę terapiją, į veną švirkščiamas 30 μg / kg per parą neuropeptidas dalarginas arba 2 ml instenono.

Pasiekus teigiamą CVP skaičių, siekiant sumažinti hipererginę streso reakciją, stabilizuoti hemodinamiką ir teisingą metabolizmą, į intensyviąją terapiją įtraukiamas klonidinas, kurio dozė yra 1,5 μg / kg (0,36 μg / kg / val.). dieną, lygiagrečiai tęsiant infuzinę terapiją. Po to, kai pacientai pasveiksta po septinio šoko, pentaminas švirkščiamas į raumenis po 1,5 mg / kg per parą 4 kartus per dieną katabolinės sepsio stadijos metu, kad būtų tęsiama neurovegetatyvinė apsauga. Bioprotektorius mildronatas skiriamas į veną nuo 1 iki 14 dienų, 7 mg / kg per parą dozę 1 kartą per dieną; Actovegin - lašinamas į veną kartą per dieną po 15-20 mg / kg per parą.

ILBI sesijos(0,71–0,633 mikronai, galia esant šviesos kreiptuvo išėjimui 2 mW, ekspozicija 30 minučių) atliekama nuo pirmos dienos (6 valandos nuo ITT pradžios), 5–7 seansai per 10 dienų. Pacientams, sergantiems sunkiu sepsiu, po hemodinamikos stabilizavimo pradedama plazmaferezė; kitais atvejais, esant II-III laipsnio endotoksikozei.

Užprogramuotos plazmaferezės procedūra atliekama taip. Likus 4 valandoms iki PF, į raumenis švirkščiamas 5% - 0,5 ml pentamino. ILBI seansas (pagal aukščiau aprašytą metodą) atliekamas per 30 minučių. prieš plazmaferezę (PF). Išankstinis įkrovimas atliekamas infuzuojant reopoligliuciną (5-6 ml / kg) su trentalu (1,5 mg / kg). Po išankstinio įkrovimo į veną kas 3-5 minutes švirkščiama 5 mg pentamino, bendra 25-30 mg dozė. Kraujo mėginiai imami buteliukuose su natrio citratu 1/5 BCC, po to infuzuojama 5% gliukozės tirpalas (5-7 ml / kg) su proteazės inhibitoriais (150-300 V / kg) yra pradėtas. Gliukozės infuzijos metu į veną: CaCl 2 tirpalas - 15 mg / kg, difenhidraminas - 0,15 mg / kg, piridoksino hidrochlorido tirpalas (vitaminas B 6) - 1,5 mg / kg.

Po kraujo mėginių ėmimo į buteliukus suleidžiamas 600 mg / l koncentracijos natrio hipochloritas, natrio hipochlorito ir kraujo santykis yra 1,0-0,5 ml / 10 ml. Kraujas centrifuguojamas 15 minučių. esant 2000 aps./min. Vėliau plazma išpilstoma į sterilų buteliuką, o eritrocitai, atskiedus 1: 1 disolio tirpalu, grąžinami pacientui.

Vietoj pašalintos plazmos tokiu pat kiekiu suleidžiama donoro plazma (70% tūrio) ir albuminas (baltymas) - 30% tūrio.

Natrio hipochloritas įpurškiamas į plazmą, kurio koncentracija yra 600 mg / l, natrio hipochlorito ir kraujo santykis yra 2,0–1,0 ml / 10 ml (193). Po to plazma atšaldoma iki +4, +6 0 С buitiniame šaldytuve, kurio ekspozicijos laikas yra 2–16 valandų. Tada plazma centrifuguojama 15 minučių. esant 2000 aps./min. Nusodintas kriogelis pašalinamas, plazma užšaldoma šaldiklyje -14 ° C temperatūroje. Po dienos pacientui skiriamas kitas PF seansas: išpilstyta plazma pakeičiama atšildyta autoplazma. PF seansų skaičius nustatomas pagal klinikinius ir laboratorinius toksemijos rodiklius ir svyruoja nuo 1 iki 5. Esant teigiamoms kraujo kultūroms, geriau negrąžinti pacientui išleistos plazmos.

Siekiant ištaisyti antrinį imunodeficitą, užkirsti kelią bakterinėms ir septinėms komplikacijoms, parodomas didelis efektyvumas ekstrakorporinio leukocitų apdorojimo metodas imunofanas... Ekstrakorporinio leukocitų apdorojimo imunofanu metodas yra toks.

Paaukotas kraujas per centrinį venų surinktuvą ryte paimamas 200-400 ml. Kaip antikoaguliantas, heparinas vartojamas 25 V / ml kraujo. Po surinkimo buteliukai su ištirptu ir heparinizuotu krauju 15 minučių centrifuguojami 1500 aps./min., Po to plazma išpilama. Buferinis sluoksnis surenkamas į sterilų buteliuką ir praskiedžiamas 0,9% NaCl tirpalu-200–250 ml ir „Environment 199“ 50–100 ml. Šiuo metu eritrocitai grįžo į pacientą (schema Nr. 1).

Imunofanas 75-125 μg 1x10 9 leukocitų pridedamas prie buteliuko su leukocitų suspensija. Gautas tirpalas 90 minučių inkubuojamas t 0 = 37 0 C temperatūroje termostate, po to 15 minučių pakartotinai centrifuguojamas esant 1500 aps./min. Po centrifugavimo tirpalas pašalinamas iš buteliuko į buferinį sluoksnį, leukocitai 3 kartus plaunami steriliu 200-300 ml druskos tirpalu, nuplauti leukocitai atskiedžiami 50-100 ml 0,9% NaCl tirpalu ir į veną perpilami. kantrus.

Kituose monografijos skyriuose taip pat pateikiame išsamesnę informaciją apie imuniteto korekciją ir naujas efektyvias technikas.

Ekstrakorporinis leukocitų gydymas imunofanu

Hormonų terapija

Kortikosteroidai paprastai skiriami, kai gresia septinis šokas. Tokiais atvejais 30–40 mg prednizono reikia skirti 4–6 kartus per dieną. Pasiekus klinikinį poveikį, vaisto dozė palaipsniui mažinama.

Esant septiniam šokui, prednizoną reikia vartoti 1000–1500 mg per parą (1–2 dienas), o tada, kai poveikis pasiekiamas, jie pereina prie palaikomųjų dozių (200–300 mg) 2–2 3 dienos. Veiksmingas sepsio progesteronas, kuris mažina RES, gerina inkstų funkciją.

Reikėtų apsvarstyti galimybę pradėti vartoti anabolinius hormonus, jei organizme yra pakankamai energijos ir plastiko. Labiausiai tinka retabolilis (1 ml į raumenis 1-2 kartus per savaitę).

Simptominė sepsio terapija

Simptominis gydymas apima širdies, kraujagyslių, analgetikų, narkotinių, antikoaguliantų vartojimą.

Atsižvelgiant į aukštą kininogenų kiekį sepsyje ir kininų vaidmenį mikrocirkuliacijos sutrikimuose, proteolizės inhibitoriai yra įtraukti į kompleksinį sepsio gydymą: gordoksas 300–500 tūkst. Vienetų, prieškalis 150 tūkst. Vienetų per dieną, trasilolis 200–250 tūkst. Vienetų, pantrikinas 240–320 vienetų (palaikomosios dozės yra 2–3 kartus mažesnės).

Skausmui malšinti - vaistai, nemiga ar susijaudinimas - migdomieji ir raminamieji.

Sergant sepsiu, galima pastebėti staigius hemostazės sistemos pokyčius (hemokoaguliaciją) - hiper- ir hipokoaguliaciją, fibrinolizę, išplitusią intravaskulinę koaguliaciją (DIC), vartojimo koagulopatiją. Jei aptinkama padidėjusio intravaskulinio krešėjimo požymių, patartina į veną vartoti 30–60 tūkstančių vienetų paros dozę hepariną, 0,3–0,6 ml fraksiparino 2 kartus per dieną, 1-2 g acetilsalicilo rūgšties.

Esant antikoaguliantinės fibrinolitinės sistemos aktyvavimo požymiams, rekomenduojama naudoti proteazės inhibitorius (kontrykalį, trasilolį, gordoksą). Contrikal skiriamas į veną, kontroliuojant koagulogramą, pradžioje 40 tūkstančių vienetų per dieną, o po to kasdien 20 tūkstančių vienetų, gydymo kursas trunka 5 dienas. Trasilolis švirkščiamas į veną 500 ml izotoninio tirpalo 10-20 tūkstančių vienetų per dieną. Viduje paskirti 0,26 g ambeno 2-4 kartus per dieną arba į raumenis 0,1 kartą per dieną. Aminokaproinė rūgštis naudojama 5% tirpalo pavidalu izotoniniame natrio chlorido tirpale iki 100 ml. Kita informacija apie hemostazės korekciją pateikiama paskaitoje "Hemostazė. Išplitęs intravaskulinis krešėjimo sindromas" (t.2).

Širdies veiklai palaikyti (koronarinės kraujotakos ir miokardo mitybos pablogėjimui, taip pat esant septiniams endo- ir miokardo pažeidimams), kokarboksilazei, riboksinui, mildronatui, preductaliui, ATP, izoptinui, širdies glikozidams (0,05% - 1,0 ml strofantino) , korglikonas 0,06% -2,0 ml per parą), didelės vitaminų dozės (Vit. C 1000 mg per parą, Vit. B 12 500 mcg 2 kartus per dieną).

Esant nepakankamai plaučių ventiliacijai (ARV), deguonies įkvėpimas naudojamas per nosiaryklės kateterius, o tracheobronchinis medis dezinfekuojamas. Imamasi priemonių plaučių audinio orumui ir paviršinio aktyvumo medžiagos aktyvumui padidinti: kvėpavimas esant aukštam slėgiui su O 2 + oro + fitancidų, mukolitikų mišiniu. Parodytas vibracinis masažas.

Jei ARF reiškiniai išlieka, pacientas perkeliamas į mechaninę ventiliaciją (esant VC 15 ml / kg, PO 2 70 mm Hg, PCO 2 50 mm Hg). Kvėpavimui sinchronizuoti galima naudoti vaistus (iki 60 mg morfino). Naudojama ventiliacija su teigiamu iškvėpimo slėgiu, tačiau prieš pereinant prie jos, būtina kompensuoti BCC deficitą, nes sutrikusi veninė grįžta, sumažėja širdies apimtis.

Rimtas dėmesys sepsiui nusipelno žarnyno parezės prevencijos ir gydymo, kuris pasiekiamas normalizuojant vandens ir elektrolitų pusiausvyrą, kraujo reologines savybes, taip pat naudojant žarnyno farmakologinę stimuliaciją (anticholinesterazės vaistai, adrenoganglioolitikai, kalio chloridas, ir tt). Efektyvus yra 30% sorbitolio tirpalo infuzija, kuri, be stimuliuojančio poveikio žarnyno judrumui, padidina BCC, turi diuretikų ir vitaminų taupymo efektą. Cerucal rekomenduojama švirkšti į raumenis arba į veną 1–3 kartus per dieną.

Kaip parodė mūsų tyrimai, veiksmingas žarnyno parezės gydymas yra užsitęsusi ganglioninė blokada su normotonija (5% -0,5 ml pentamino į raumenis 3-4 kartus per dieną 5-10 dienų). Simpatolitikai (ornid, britilium tosylate) ir alfa adrenolitikai (piroksanas, butiroksanas, fentolaminas) turi panašų poveikį.

Bendra sepsio priežiūra

Sepsiu sergančių pacientų gydymas atliekamas specialiose intensyviosios terapijos palatose, kuriose yra gaivinimo įranga, arba intensyviosios terapijos skyriuose. Gydytojas „nevedžioja“ sepsiu sergančio paciento, bet, kaip taisyklė, juo rūpinasi. Atliekama kruopšti odos ir burnos ertmės priežiūra, pragulų prevencija, kasdien atliekami kvėpavimo pratimai.

Asmuo, sergantis sepsiu, turėtų gauti maisto kas 2-3 valandas. Maistas turėtų būti kaloringas, lengvai virškinamas, įvairus, skanus ir turtingas vitaminais.

Į dietą įeina pienas, taip pat įvairūs jo produktai (šviežia varškė, grietinė, kefyras, jogurtas), kiaušiniai, virta mėsa, šviežia žuvis, balta duona ir kt.

Siekiant kovoti su dehidratacija ir apsinuodijimu, septikais sergantys pacientai turėtų gauti daug skysčių (iki 2–3 litrų) bet kokia forma: arbata, pienas, vaisių gėrimas, kava, daržovių ir vaisių sultys, mineralinis vanduo (narzanas, boržomi). Jei virškinimo traktas veikia normaliai, pirmenybė turėtų būti teikiama enterinei mitybai.

Jie aktyviai diegiami praktikoje ir turėtų būti naudojami plačiau skalę paciento būklės sunkumui įvertinti... Siekiant prognozuoti, kaip gydyti sepsį ir septinį šoką, mūsų nuomone, ARACNE II skalė gali būti laikoma patogiausia praktiniam naudojimui. Taigi, vertinant pagal ARASNE II skalę - 22 balai, mirtingumas nuo septinio šoko yra 50%, o ARASNE II - 35 fone - 93%.

Trumpoje paskaitoje neįmanoma pateikti visų tokios talpios temos kaip sepsis klausimų. Kai kurie šios problemos aspektai taip pat pateikiami kitose aukščiau paminėtose paskaitose. Ten skaitytojas taip pat ras keletą literatūros šaltinių šia tema.

Pagrindinė literatūra:

1. ACCP /SCCM.Konsensuso konferencija dėl sepsio ir MOF apibrėžimų. Čikaga, 1991 m.

2. Yudina S.M. Gapanov A.M. ir kt. // Vestn. Intensyvus Ter. - 1995.-N 5.-P. 23.

3. Andersonas B. O., Bensardas D. D., Harkenas A. N. // Surg. Gynec. Obstetas. - 1991. - T. 172.- P. 415-424.

4. Zilberis A. P. Kritinių sąlygų medicina.- 1995.- Petrozavodskas, 1995.-359C.

5. Bergas R. D., Garlingtonas A.W. // Užkrėsti. ir Immun. 1979 t. 23.- P. 403-411.

6. Ficher E. ir kt. // Amer. J. Physiol., 1991. T. 261.- P. 442-452.

7. Butleris R. R. jaunesnysis Et. Al. // Advansas. Shock Res. 1982. t. 7.- P. 133-145.

8. // 9. // 10. Camussi G. ir kt. al. // Diagnostika Immunol. 1985. t. 3.- P. 109-188.

11. Brigham K. L. // Kraujagyslių endotelis Klinikinių problemų fiziologinis pagrindas // Red. J. D. Catrovas. 1991. P. 3-11.

12. // 13. Palmer R. M. J., Ferrige A. G., Moncada S. Azoto oksido išsiskyrimas lemia biologinį endotelio atpalaiduojančio faktoriaus aktyvumą // Gamta, 1987. - T. 327.-P. 524-526.

14. Nazarovas I.P., Protopopovas B, V. ir kt. // Anest. ir reanimatolis. - 1999.-N 1.-S. 63-68.

15. Kolesnichenko A.P., Gritsan A.I., Ermakov E.I. Septinis šokas: patogenezės, diagnostikos ir intensyviosios terapijos aspektai // Faktinės sepsio problemos.- Krasnojarskas.-1997.

16. Knauss W. A. ​​ir kt. al., 1991 m.

17. Jakovlevas S.V. Nosokomialinio sepsio gydymo antibiotikais optimizavimo problemos //Konsiliumas

ĮVADAS: Nepakankamas pradinis gydymas antibiotikais, apibrėžiamas kaip antimikrobinio agento poveikio in vitro trūkumas prieš izoliuotą patogeną, atsakingą už infekcinės ligos vystymąsi, yra susijęs su sergamumo ir mirtingumo padidėjimu pacientams, sergantiems neutropenine karštine ar sunkiu sepsiu. Siekiant sumažinti netinkamo gydymo antibiotikais skyrimo tikimybę, naujausiose tarptautinėse sepsio gydymo gairėse buvo pasiūlyta empirinė terapija, skirta gramneigiamoms bakterijoms, ypač įtarus pseudomonas infekcija. Tačiau šios rekomendacijos autoriai žino, kad „nėra vieno tyrimo ar metaanalizės, kuri įtikinamai parodytų puikų klinikinį vaistų derinio klinikinį rezultatą tam tikroje pacientų grupėje, turinčioje atskirų patogenų“.

Teorinis kombinuoto gydymo skyrimo pagrindas:

• padidėja tikimybė, kad bent vienas vaistas bus aktyvus prieš patogeną;
• nuolatinės superinfekcijos prevencija;
• imunomoduliuojantis ne antibakterinis antrinio agento poveikis;
• antimikrobinio poveikio stiprinimas, pagrįstas sąveika.

Skirtingai nuo pacientų, sergančių karštine neutropenija, kuri buvo pakartotinai ir gerai ištirta, nebuvo atlikti atsitiktinių imčių tyrimai su sunkiais septiniais pacientais, kuriems yra padidėjęs kapiliarų pralaidumo sindromas ir daugelio organų nepakankamumas, kuriuose gali būti sutrikdyti antibiotikų pasiskirstymo ir metabolizmo mechanizmai.

Pagrindinis šio tyrimo tikslas buvo palyginti kombinuoto gydymo su dviem plataus veikimo spektro antibiotikais moksifloksacinu ir meropenemu veiksmingumą su meropenemo monoterapija nuo daugelio organų nepakankamumo, kurį sukelia sepsis.

METODAI: Tai buvo lygiagrečios grupės atsitiktinių imčių atviras tyrimas. Buvo 600 pacientų, kuriems buvo nustatytas sunkus sepsis ar septinis šokas.

Monoterapija buvo skirta 298 žmonėms - pirmajai grupei, o kombinuota terapija - 302 - antrajai grupei. Tyrimas buvo atliktas nuo 2007 m. Spalio 16 d. Iki 2010 m. Kovo 23 d. 44 intensyviosios terapijos skyriuose Vokietijoje. Monoterapijos grupėje buvo 273 pacientai ir 278 kombinuotojo gydymo grupėje.

Pirmoje grupėje pacientams buvo skiriama 1 g meropenemo į veną kas 8 valandas, antroje - 400 mg moksifloksacino į meropenemą kas 24 valandas. Gydymo trukmė buvo 7–14 dienų nuo įtraukimo į tyrimą arba iki išleidimo iš intensyviosios terapijos skyriaus ar mirties, atsižvelgiant į tai, kas įvyko anksčiau.

Pagrindinis vertinimo kriterijus buvo daugelio organų nepakankamumo laipsnis pagal SOFA (su sepsiu susijusių organų nepakankamumo) skalę, kuri yra taškinė skalė pacientams, sergantiems septiniu sindromu, kurie yra intensyviosios terapijos skyriuje. Skalė yra labiau sukurta greitai įvertinti ir apibūdinti įvairias komplikacijas, nei numatyti ligos baigtį. Būklės balas: nuo 0 iki 24 balų, didesnės vertės rodo ryškesnį daugelio organų nepakankamumą. Taip pat vertinimo kriterijus buvo mirtingumas nuo visų priežasčių 28 ir 90 dienomis. Išgyvenusieji buvo stebimi 90 dienų.

REZULTATAI: Tarp 551 įvertintų pacientų statistiškai reikšmingo vidutinio SOFA balo skirtumo tarp grupių, vartojusių meropenemą ir moksifloksaciną (8,3 balo esant 95% PI, 7,8–8,8 balo) ir vien meropenemo (7,9 balo; 95% PI 7,5–8,4) taškų) ( R = 0,36).

Taip pat nebuvo statistiškai reikšmingo mirtingumo skirtumo per 28 ir 90 dienų.

Iki 28 dienos kombinuoto gydymo grupėje buvo 66 mirtys (23,9%, 95% PI 19,0% -29,4%), palyginti su 59 pacientais (21,9%, 95% PI 17,1% -27, 4%) monoterapijos grupėje ( P = 0,58).

90 dieną kombinuoto gydymo grupėje buvo 96 mirčiai (35,3%, 95% PI 29,6% -41,3%), palyginti su 84 (32,1%, 95% PI 26,5% -38, 1%) monoterapijos grupėje ( P = 0,43).

IŠVADOS: Suaugusiems pacientams, kuriems yra sunkus sepsis, kombinuotas gydymas meropenemu ir moksifloksacinu, palyginti su vien tik meropenemu, nesumažina daugelio organų nepakankamumo sunkumo ir neturi įtakos rezultatui.

Medžiagą paruošė Iljičius E.A.

💡 Ir šia tema:

• Septinio šoko mirties sąlygos ir priežastys Esant bet kokiai patologinei būklei, visada yra tam tikra mirties priežastis, o esant septiniam šokui jie miršta nuo daugelio organų nepakankamumo, mezenterinės išemijos ar ligoninėje įgytos pneumonijos. Ir čia...
• Nacionalinės, regioninės ir pasaulinės nevaisingumo paplitimo tendencijos Kiek pasaulyje nevaisingų porų? Ne tik bevaikiai, bet ir tie, kurie nori tapti tėvais, bet nesugeba. Beveik 48,5 milijono, kažkur daugiau, kažkur mažiau, bet 10 moterų iš šimto negali pagimdyti vaiko ...
• Ar IVF gali sukelti vėžį? Pirmasis kūdikis iš mėgintuvėlio Louise Brown šiandien yra laiminga dviejų natūraliai susilaukusių vaikų mama. Pastarųjų dešimtmečių sėkmė įveikiant nevaisingumą yra didžiulė. Kasmet pasaulyje vyksta ...
• 📕 Klinikinės praktikos gairės Gripas suaugusiems (sutrumpinta versija) Kodėl rekomendacijų autoriams reikia priminti, kad „asmeninė atsakomybė už šių rekomendacijų aiškinimą ir naudojimą tenka gydančiam gydytojui“? Ar ne tam, kad pašalinčiau atsakomybę ...
• Ilgalaikis išgyvenimas po venų trombozės Net mažiausia, pagal klinikinius standartus, venų trombozė neleidžia laisvai kvėpuoti ir atsipalaiduoti, nes galimas recidyvas ir net mirtis, o vidutinė gyvenimo trukmė sutrumpėja ...

Nepakankamas pradinis gydymas antibiotikais, apibrėžiamas kaip antimikrobinio agento poveikio in vitro trūkumas prieš izoliuotą patogeną, atsakingą už infekcinės ligos vystymąsi, yra susijęs su sergamumo ir mirtingumo padidėjimu pacientams, sergantiems neutropenine karštine ar sunkiu sepsiu. Siekiant sumažinti netinkamo gydymo antibiotikais skyrimo tikimybę, naujausios tarptautinės sepsio gydymo gairės siūlo empirinę terapiją, skirtą gramneigiamoms bakterijoms, ypač kai įtariama pseudomonas infekcija. Tačiau šios rekomendacijos autoriai žino, kad „nėra vieno tyrimo ar metaanalizės, kuri įtikinamai parodytų puikų klinikinį vaistų derinio klinikinį rezultatą tam tikroje pacientų grupėje, turinčioje atskirų patogenų“.

Teorinis kombinuoto gydymo skyrimo pagrindas:

• padidėja tikimybė, kad bent vienas vaistas bus aktyvus prieš patogeną;
• nuolatinės superinfekcijos prevencija;
• imunomoduliuojantis ne antibakterinis antrinio agento poveikis;
• antimikrobinio poveikio stiprinimas, pagrįstas sąveika.

Skirtingai nuo pacientų, sergančių karštine neutropenija, kuri buvo pakartotinai ir gerai ištirta, nebuvo atlikti atsitiktinių imčių tyrimai su sunkiais septiniais pacientais, kuriems yra padidėjęs kapiliarų pralaidumo sindromas ir daugelio organų nepakankamumas, kuriuose gali būti sutrikdyti antibiotikų pasiskirstymo ir metabolizmo mechanizmai.

Empirinio sepsio gydymo tyrimų esmė

Pagrindinis šio tyrimo tikslas buvo palyginti kombinuoto gydymo su dviem plataus veikimo spektro antibiotikais moksifloksacinu ir meropenemu veiksmingumą su meropenemo monoterapija nuo daugelio organų nepakankamumo, kurį sukelia sepsis.

METODAI: Buvo atliktas atsitiktinių imčių, atviras, lygiagrečios grupės tyrimas. Buvo 600 pacientų, kuriems buvo nustatytas sunkus sepsis ar septinis šokas.

Monoterapija buvo skirta 298 žmonėms - pirmajai grupei, o kombinuota terapija - 302 - antrajai grupei. Tyrimas buvo atliktas nuo 2007 m. Spalio 16 d. Iki 2010 m. Kovo 23 d. 44 intensyviosios terapijos skyriuose Vokietijoje. Monoterapijos grupėje buvo 273 pacientai ir 278 kombinuotojo gydymo grupėje.

Pirmoje grupėje pacientams buvo skiriama 1 g meropenemo į veną kas 8 valandas, antroje - 400 mg moksifloksacino į meropenemą kas 24 valandas. Gydymo trukmė buvo 7–14 dienų nuo įtraukimo į tyrimą arba iki išleidimo iš intensyviosios terapijos skyriaus ar mirties, atsižvelgiant į tai, kas įvyko anksčiau.

Pagrindinis vertinimo kriterijus buvo daugelio organų nepakankamumo laipsnis pagal SOFA skalę, kuri yra taškinė skalė pacientams, sergantiems septiniu sindromu. Būklės balas: nuo 0 iki 24 balų, didesnės vertės rodo ryškesnį daugelio organų nepakankamumą. Taip pat vertinimo kriterijus buvo mirtingumas nuo visų priežasčių 28 ir 90 dienomis. Išgyvenusieji buvo stebimi 90 dienų.

REZULTATAI: Tarp 551 įvertintų pacientų statistiškai reikšmingo vidutinio SOFA balo skirtumo tarp grupių, vartojusių meropenemą ir moksifloksaciną (8,3 balo esant 95% PI, 7,8–8,8 balo) ir vien meropenemo (7,9 balo - 95% PI), nebuvo. , 5 - 8,4 balo) (P = 0,36).

Taip pat nebuvo statistiškai reikšmingo mirtingumo skirtumo per 28 ir 90 dienų.

Iki 28 dienos kombinuoto gydymo grupėje buvo 66 mirtys (23,9%, 95% PI 19,0% -29,4%), palyginti su 59 pacientais (21,9%, 95% PI 17,1% -27, 4%) monoterapijos grupėje ( P = 0,58).

90 dieną kombinuoto gydymo grupėje buvo 96 mirčiai (35,3%, 95% PI 29,6% -41,3%), o monoterapijos grupėje -84 (32,1%, 95% PI 26,5% -38, 1%) (P = 0,43).

IŠVADOS: Suaugusiems pacientams, sergantiems sunkiu sepsiu, kombinuotas gydymas meropenemu ir moksifloksacinu, palyginti su vien tik meropenemu, nesumažina daugelio organų nepakankamumo sunkumo ir neturi įtakos rezultatui.

Vaizdo įrašas:

7378 0

Tiek daug literatūros skirta sepsio gydymui antibiotikais, tiek pačiai problemai, susijusiai su sepsio klasifikavimu ir apibrėžimu. Daugumą naujai sukurtų antibiotikų tikrai rekomenduojama naudoti sepsio gydymui. Rekomendacijos paprastai pateikiamos bendriausiai (indikacija yra septicemija! Padėtį dar labiau apsunkina tai, kad nėra vienos visuotinai pripažintos sepsio klasifikacijos ir atitinkamai palyginamų gydymo rezultatų.

Padėtis labai pasikeitė per pastaruosius 10 metų, kai į klinikinę praktiką buvo įtraukti galutiniai Taikinimo konferencijos dokumentai, kurie praktiškai tapo plačiai paplitę. Naudojant tokius terminus kaip sisteminis uždegiminis atsakas (SVR), sepsis, sunkus sepsis ir septinis šokas, buvo galima apibūdinti tam tikras ligų grupes (žinoma, sąlygiškai, bet vis dėlto tam tikras!), Kurių gydymas reikalauja skirtingų požiūrių, įskaitant diferencijuotą gydymo antibiotikais režimų naudojimą. Tyrėjai sugebėjo sukurti daugiau ar mažiau bendrus antibiotikų terapijos principus, taikomus apibendrintoms uždegiminėms reakcijoms, atsižvelgiant į jų formas / fazes (SVR, sepsis, sunkus sepsis, septinis šokas), palyginti gydymo veiksmingumą naudojant skirtingus antibiotikų režimus, įvertinti gydymo rezultatus.

Plėtojant įrodymais pagrįstos medicinos principus ir juos plačiai įtraukiant į kasdienę klinikinę praktiką, atsirado poreikis įvertinti įvairius metodus, naudojamus apibendrintiems uždegiminiams procesams gydyti. Atlikti tyrimai rodo, kad antibiotikų vartojimas sepsio gydymui yra pagrįstas I (patikimiausio) lygio įrodymais. Tai leidžia mums apsvarstyti antibiotikų naudojimą gydant sepsį, sunkų sepsį ir septinį šoką kaip būtiną komponentą, kurio veiksmingumas nekelia abejonių.

Remdamiesi Taikinimo konferencijoje priimtais sepsio apibrėžimais, galime teigti, kad dviejų ar daugiau sisteminio uždegiminio atsako sindromo (SIRS) simptomų atsiradimas turėtų būti gera priežastis kelti klausimą dėl kokybinio SIRR pobūdžio, ir taigi apie galimą gydymo antibiotikais pradžią, jei yra infekcinis procesas. ... Visų pirma, būtina įrodyti (arba atmesti) sisteminio uždegiminio atsako infekcinį pobūdį. Dažnai tai nėra lengva užduotis. Žemiau pateikiamas apytikslis, toli gražu ne visas, pagrindinių sąlygų, galinčių sukelti klinikinių sisteminio uždegiminio atsako požymių, sąrašas.

• Ūminis pankreatitas
• Stuburo trauma
• Kraujavimas
• Plaučių embolija
• Diabetinė ketoacidozė
• Miokardinis infarktas
• Sisteminis vaskulitas
• Sisteminė raudonoji vilkligė
• Masinis siekis

Diferencinė diagnostika, siekiant patikrinti SSVR kokybinį pobūdį, tampa ne visai akademine prasme, nes antibiotikų paskyrimas ne pagal indikacijas gali padaryti didelę, kartais nepataisomą žalą. Norint galutinai nustatyti sisteminės uždegiminės reakcijos sindromo išsivystymo priežastį, būtina imtis visų turimų diagnostinių priemonių, įskaitant dinaminį kraujo tyrimo įvertinimą (leukocitozės padidėjimas, formulės poslinkio padidėjimas). į kairę "), instrumentinių diagnostikos metodų (rentgeno ir ultragarsinių tyrimų ir kt.) naudojimas. Daugeliu atvejų radionuklidų tyrimai yra veiksmingi, taip pat naujas metodas, kuris dar nebuvo plačiai naudojamas klinikinėje medicinoje - prokalcitonino koncentracijos kraujo serume nustatymas.

Sisteminės uždegiminės reakcijos užkrečiamumo patikrinimas pagal Taikinimo konferencijos sprendimus leidžia suformuluoti „sepsio“ diagnozę, dėl kurios reikia paskirti gydymą antibiotikais.

Kokių principų turėtų laikytis gydytojas, pasirinkdamas gydymo antibiotikais schemas?

Diagnozė „sepsis“ (kaip išaiškinta 1991 m. Taikinimo konferencijoje), nurodanti sisteminių infekcinio proceso požymių atsiradimas, leidžia mums laikyti pakankamais įvairiais „pirmosios“ eilės vaistais tiek empirinės terapijos atveju, tiek naudojant patvirtintą patogeną. Organų nepakankamumo požymių nustatymas (2 ar daugiau taškų SOFA skalėje), rodantis „sunkų sepsį“, turėtų priversti gydytoją prisiminti apie vadinamojo „rezervo“ antibiotikus, šiuolaikinius „eskalavimo terapijos“ principus.

Daugelio organų nepakankamumo išsivystymas rodo itin sunkų organų funkcijų ir organizmo gynybos veiksnių pažeidimą, į kurį reikia atsižvelgti renkantis tinkamą antibakterinį vaistą. Be tiesioginio tiesioginio toksinio poveikio tam tikriems organams (aminoglikozidams - inkstams, rifamicinui - kepenims ir kt.), Tai yra tiesiogiai susiję su tuo, kad išsiskiria mediatozės induktoriai, kurie yra struktūriniai bakterijų sienelės elementai, išsiskiriantys bakterijų ląstelių irimas. Tai apima gramneigiamus lipopolisacharidus (endotoksinus) ir teicho rūgštį-gramteigiamus mikroorganizmus. Jų išsiskyrimas mikroorganizmų skilimo ar lizės metu gali žymiai padidinti organų disfunkciją (pirmiausia paveikdamas širdies ir kraujagyslių sistemą), į tai reikia atsižvelgti.

Žinoma, ši pastaba taikoma vaistams, kurie turi baktericidinį poveikį. Taip pat reikia nepamiršti, kad skirtingi antibakteriniai vaistai turi skirtingą poveikį lipopolisacharido išsiskyrimui. Į tai taip pat reikėtų atsižvelgti renkantis vaistą (1 lentelė).

1 lentelė

Antibiotikų savybės padidinti arba sumažinti endotoksino išsiskyrimą

Kalbant apie vaisto (-ų) pasirinkimą gydant septinį šoką, reikia turėti omenyje viską, kas jau buvo pasakyta apie „sunkų sepsį“. Būtina tik dar labiau atsižvelgti į poreikį nedelsiant pradėti „deeskalavimo terapiją“, taip pat pasirinkti vaistus, kurių endotoksino išsiskyrimas yra minimalus. Šiuo metu galima manyti, kad vienintelė vaistų grupė, atitinkanti šį reikalavimą, gali būti laikoma tik karbapenemais (imipenemu, meropenemu).

Taigi galime teigti, kad vienas iš pagrindinių ir svarbiausių sepsio gydymo antibiotikais principų yra toks: kuo sunkesnis ir ryškesnis bendras uždegiminis atsakas (SSWR, sepsis, sunkus sepsis, septinis šokas), tuo efektyvesnis ir saugesnis reikia vartoti antibiotikus ...

Sepsio gydymas antibiotikais yra labai empirinis, ypač gydymo pradžioje. Reikėtų iškart pabrėžti, kad prieš pradedant antibakterinį gydymą turi būti imami medžiagos mėginiai, skirti mikrobiologiniams tyrimams (tepinėlių, įvairių biologinių skysčių dažymas ir nutekėjimas iš kanalizacijos ir kt.). Deja, tai toli gražu ne visada įmanoma, ypač kai pacientai perkeliami iš vienos ligoninės į kitą. Tačiau, nepaisant ankstesnės terapijos ir paciento būklės, naujas gydymo etapas turėtų prasidėti įvertinus mikrobiologinę būklę.

Vaistas empirinei terapijai pasirenkamas atsižvelgiant į organų metodą (kuriame organe ar sistemoje lokalizuotas infekcinis procesas), labiausiai tikėtiną patogeną pagal klinikinius tyrimus, taip pat į įprastą florą, esančią paveiktame organe. Remiantis pirmuoju principu, parenkamas vaistas, turintis didžiausią tropizmą audiniams, dalyvaujantiems infekciniame procese, - osteotropiniai vaistai nuo osteomielito, kurie prasiskverbia pro kraujo ir smegenų barjerą infekcinių procesų centrinėje nervų sistemoje metu ir tt Renkantis antibakterinį vaistą , reikia atsiminti, kad infekcinį procesą sukėlęs veiksnys, kurį apsunkina apibendrinimas, yra prigimtis, kuri yra pagrindinis veiksnys. Nustačius vaistų, veikiančių konkretų patogeną, grupę, vėliau atliekamas vaistų pasirinkimas, atsižvelgiant į apibendrintos uždegiminės reakcijos sunkumą.

Nustatydami gydymo antibiotikais schemą ir pasirinkdami tinkamą antibiotiką, mes visada susiduriame su dilema, ką pasirinkti, ar monoterapijos su plataus veikimo spektro vaistu (pigesniu, mažiau toksišku ir pan.) Pasirinkimu ar kombinuotu gydymu ( siauresnis spektras, mažiau atsparių padermių ir tt). ir tt)? Šiuo atžvilgiu reikėtų atkreipti dėmesį į šiuos dalykus. Iki šiol nėra patikimų įrodymų apie tam tikro gydymo metodo naudą. Todėl tikėtina, kad vieno ar kito gydymo režimo pasirinkimas (monofoninis arba kombinuotas) turėtų likti gydytojo patirties ir skonio dalis.

Taigi pasirenkamas vaistas terapijai. Galime sakyti, kad vaisto pasirinkimas yra pats svarbiausias momentas po to, kai suformuluotos gydymo antibiotikais indikacijos. Šis etapas turi būti vertinamas labai atidžiai. Tik atsižvelgiant į visus veiksnius, turinčius įtakos gydymo antibiotikais eigai ir veiksmingumui, sumažės jo šalutinis poveikis ir sumažės nesėkmės rizika.

Besivystantys infekcinio proceso progresavimo požymiai (nuolatinė temperatūra, leukocitų formulės pasikeitimas ir kt.) Pirmiausia turėtų nukreipti diagnostikos procesą į atsakymą į klausimą: kur, kokiu etapu prasidėjo infekcinis procesas vystytis ne ta kryptimi, kuri buvo prognozuota, ir kodėl tai įmanoma? Reikėtų pažymėti, kad užuot keliant klausimą tokioje plotmėje, didžiąja dalimi atvejų yra keliama kita užduotis - vieną antibiotiką pakeisti kitu dėl pirmojo neveiksmingumo. Ir tokie pakeitimai kartais vyksta net kelis kartus per dieną.

Dar kartą norėčiau jums priminti, kad infekcinio proceso vystymasis (progresavimas) atsižvelgiant į antibiotikų terapijos režimą, kuris buvo pasirinktas atsižvelgiant į visus veiksnius, turinčius įtakos daugumai šio proceso, rodo, kad chirurginė pagalba yra nepakankama arba atsiranda nenustatyta diagnozė. komplikacija, o ne antibiotiko neveiksmingumas. Priešingai, jei pakeitus gydymą antibiotikais gaunamas teigiamas rezultatas, tai visų pirma rodo, kad iš pradžių buvo padaryta klaida. Tai yra svarbūs bendrieji principai, kurių turėtų laikytis kiekvienas antibiotikų terapeutas.

Kadangi nėra specialaus sepsio gydymo, visų pacientų terapija apima panašius pagrindinius elementus: pakaitinę daugelio organų nepakankamumo terapiją, uždarų užkrėstų ertmių drenažą ir tinkamą gydymą antibiotikais.

ANTIMIKROBINĖ TERAPIJA

Nuo pat pradžių būtina siųsti kraują, šlapimą ir skreplius mikrobiologinei analizei. Remiantis istorija ir klinikiniais duomenimis, būtina sėti išskyras iš žaizdų, ascito, pleuros ir smegenų skysčio. Mikrobiologinių tyrimų svarba diagnozei patikslinti padidėja, jei mėginiai imami prieš pradedant vartoti antibiotikus, tačiau tam tikromis aplinkybėmis tai beveik neįmanoma. Pavyzdžiui, pacientui, sergančiam sepsiu, įtariant meningitą ir židininiams neurologiniams sutrikimams, pageidautina prieš juosmens punkciją atlikti kompiuterinę tomografiją, tačiau nelaukti gydymo antibiotikais, kol laukiama nuskaitymo rezultatų. Esant tokiai situacijai, geriau pradėti empirinę terapiją, net jei ji gali atidėti arba apsunkinti mikrobiologinę diagnozę. Tuo pačiu metu, daugeliu kitų atvejų, patartina laiku pradėti vartoti antibiotikus ne kritinėje situacijoje. Tiesą sakant, mažai ką galima pasakyti apie antibiotikų poveikį sepsio dažniui arba dėl to mirtingumui pirmosiomis ligos dienomis. Tačiau galiausiai svarbu užtikrinti tinkamą antibiotikų aprėptį: tarp sepsio sergančių pacientų, kuriems nebuvo suteiktas tinkamas mikrobiologinis gydymas, mirtingumas yra 10–20% didesnis nei tų, kurie gavo specifinį gydymą. Nesėkmingas gydymas antibiotikais gali atsirasti dėl infekcijos lokalizavimo nenusausintoje, uždaroje ertmėje (pavyzdžiui, esant pleuros empiemai, pilvo ertmės abscesui), kur antibiotikas neprasiskverbia dėl patogeno atsparumo. nepakankamos antibiotikų koncentracijos sukūrimas arba tiesiog nepakankamas reakcijos laikas po gydymo pradžios. Akivaizdu, kad drenažas iš uždarų, užkrėstų ertmių yra labai svarbus gijimui.

Antibiotikai turėtų būti parenkami atsižvelgiant į individualias paciento savybes (pavyzdžiui, atsižvelgiant į imunodeficitą, alergijas ir pagrindines lėtines ligas), numatomus „infekcijos vartus“, vietinės (hospitalinės) floros atsparumo pobūdį. antibiotikams ir organizmo aplinkos tyrimams. Aplinkos pH infekcijos vietoje yra labai svarbi. Jei patogenas nebuvo tiksliai nustatytas, laukiant mikrobiologinio tyrimo rezultatų, reikia skirti plataus veikimo spektro antibiotikų. Deja, anksčiau besimptomiai ir plačiai vartojami antibiotikai padidino mikroorganizmų atsparumą nustatytiems vaistams, todėl šiais laikais, remiantis empiriniu antimikrobinio gydymo režimu, dažnai reikia paskirti nuo dviejų iki trijų, kartais net keturių antibiotikų.

Kai nerandamas aiškus infekcijos šaltinis, gydymas trečiosios kartos cefalosporinais kartu su aminoglikozidais tikriausiai yra pateisinamas. Daugeliu atvejų prie šios pradinės terapijos reikia pridėti ir vankomicino (jei regione yra paplitę tokie patogenai kaip penicilinui atsparūs Streptococci pneumoniae ar Staphylococci, ypač meticilinui atsparūs patogenai).

Panašiai, jei įtariama, kad yra „netipiškas“ organizmas, sukeliantis pneumoniją, protinga pridėti doksiciklino arba eritromicino. Galiausiai, jei yra didelis įtarimas dėl anaerobinės infekcijos, reikia pridėti metronidazolo ar klindamicino. Patartina pradėti gydyti sunkios būklės pacientą plataus veikimo spektro antibiotikais, o tada, kai atsiranda naujų klinikinių duomenų, keisti gydymą. Dėl tų pačių priežasčių susitikimai turėtų būti kasdien iš naujo analizuojami, o nereikalingi-nedelsiant atšaukti. Priešingai populiariam įsitikinimui, gydymas antibiotikais nėra nekenksmingas. Pernelyg didelis vartojimas kainuoja brangiai, pacientas patiria alergines reakcijas ir toksiškumą vaistams, o galbūt dar svarbiau, kad atsiranda labai atsparių patogenų padermių.

Nesant diagnostinių klinikinių duomenų, tariami „infekcijos vartai“ yra bene naudingiausia informacija pasirenkant antibiotikus. Norėdami išsamiai aptarti tinkamą empirinį gydymą, žr. 26 skyrių „Infekcija intensyviosios terapijos skyriuje“. Antibiotikų veikimo spektras turėtų atitikti kiekvieno paciento istoriją. 50–60% sepsio sergančių pacientų plaučiai yra pagrindiniai infekcijos šaltiniai. Po jų yra pilvo ar dubens lokalizacijos šaltiniai (25–30% pacientų), ir maždaug taip pat dažnai negalima nustatyti „infekcijos vartų“. Šlapimo takai, oda ir centrinė nervų sistema yra šiek tiek rečiau naudojami kaip pirminės lokalizacijos vietos. Akivaizdu, kad pasirenkant antibiotikus, jų dozės taip pat turi būti pakoreguotos atsižvelgiant į besikeičiančias inkstų ir kepenų sąlygas.

Kvėpavimo sistemos parama

Dėl didelio hipokseminio kvėpavimo nepakankamumo dažnio sepsio pacientui paprastai reikia trachėjos intubacijos, papildomo deguonies ir mechaninės ventiliacijos. Kvėpavimo takų praeinamumo išlaikymo ypatumai, mechaninės ventiliacijos principai ir problemos išsamiai aptariami 6-9 skyriuose; tačiau verta paminėti kai kurias unikalias sepsio sukeltų plaučių pažeidimų ypatybes. Daugiau nei 80% pacientų ilgainiui išsivysto kvėpavimo nepakankamumas ir jiems reikia mechaninės ventiliacijos, o beveik visiems pacientams reikia papildomo deguonies. Todėl intubaciją reikia planuoti pacientams, sergantiems sepsiu, tachipnėja (kvėpavimo dažnis didesnis nei 30 / min) ir nepakankamai prisotintas deguonimi. Nereikėtų tikėtis, kad greita tachipnėja ir desaturacija išsispręs savaime. Tokia taktika dažnai baigiasi avarine paciento, sergančio apnėja, intubacija, ir tik nedaugelis sugeba išlaikyti daugiau nei 30 / min.

Neįmanoma nustatyti, kuris ventiliacijos metodas yra optimalus sepsio sergančiam pacientui, tačiau pradiniu nestabilios būklės laikotarpiu prasminga suteikti visapusišką pagalbą (pagalbinė, kontroliuojama ar protarpinė privaloma ventiliacija [PPVL]), kurios dažnis yra pakankamas užtikrinti daugiau nei 75% reikiamos minutės ventiliacijos) 1

Visiška parama, ypač šoko ištiktiems pacientams, suteikia mechaninę pagalbą, kuri perskirsto širdies veiklą iš kvėpavimo raumenų į kitas kūno vietas. Vėdinimo palaikymo rezultatas gali būti reikšmingas ir daugeliu atvejų padidina sisteminį deguonies tiekimą 20%, palyginti su jo poreikiu.

Kartais kvėpavimo centras yra toks aktyvus, kad, norint koordinuoti žmogaus ir aparato kvėpavimą, reikia taikyti sedaciją. Laimei, raumenų relaksantų retai prireikia, jei pasiekiama tinkama sedacija ir kruopščiai sureguliuojamas respiratorius. Siekiant užtikrinti geriausią sinchronizavimą ir paciento komfortą, ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas įkvepiamų dujų srauto pobūdžio ir greičio bei potvynių ir tūrio pokyčiams.

Nėra vieno parametro, lemiančio barotraumos dažnį mechaninės ventiliacijos metu, tačiau yra ryškus ryšys tarp barotraumos ir transalveolinio slėgio, viršijančio 30-35 cm vandens. Art. Kvėpavimo ciklo beveik maksimalus alveolinis slėgis geriausiai kliniškai įvertinamas pagal plokščiakalnio slėgį, jei krūtinės sienelė nėra labai standi. Šiuo metu yra pakankamai duomenų, pateisinančių plokščiakalnio slėgio apribojimą iki 35 cmH2O. Art. siekiant sumažinti plaučių persitempimo ir barotraumų atsiradimo riziką. Tam dažnai reikia sumažinti potvynio tūrį iki 5-6 ml / kg, o tai paprastai sukelia tam tikrą hiperkapniją.

1 Tai reiškia, kad šių režimų charakteristikas operatorius pakoreguoja taip, kad 75–80% reikiamos minutės ventiliacijos užtikrina ventiliatorius.

Norint išlaikyti priimtiną arterijų prisotinimą deguonimi (daugeliu atvejų SaO2 yra didesnis nei 88%), jo kiekis įkvėptose dujose turėtų būti padidintas. Faktinė tiesioginė hipoksemijos rizika yra daug didesnė už galimą toksiškumo deguoniui riziką ateityje. Mažesnės soties vertės yra priimtinos jaunam, kitaip sveikam pacientui, o didesnės soties vertės gali prireikti pacientams, kuriems yra kritinių organų perfuzijos trūkumų (pvz., Miokardo išemija ar neseniai įvykęs insultas). Daug neaišku dėl galimo deguonies toksiškumo problemos, tačiau dažniausiai tikslas yra sumažinti F, O2 iki 0,6 ar mažiau, tuo pačiu užtikrinant pakankamą SaO2 kiekį. Jei reikia daugiau F, O2, PEEP paprastai palaipsniui didinamas. Matyt, tiesa, kad geriausia PEEP vertė yra mažiausia vertė, leidžianti išlaikyti visą plaučių įtraukimą į ventiliaciją ir užtikrina priimtiną O2 tiekimą esant F, O2 žemiau 0,6. Tam tikras minimalus PEEP lygis, padidinantis plaučių FRU ir> sumažinantis žalą, kurią sukelia pakartotinis alveolių fazės atidarymas ir uždarymas, tikriausiai yra naudinga visiems vėdinamiems pacientams. Daugeliu atvejų PEEP yra 5-10 cm vandens. Art. pakanka pirmiau minėtam rezultatui pasiekti, tačiau optimalus lygis, kad būtų išvengta alveolių atsivėrimo ir žlugimo, nežinomas. (Naujausi įrodymai rodo, kad PEEP virš 5 cm H2O gali geriau apsaugoti pacientus, sergančius ARDS - žr. 8 ir 9 skyrius.) F, O2 nuo 40 iki 60% ir PEEP 7-15 cm H2O. Art.

KARDIOVASKULINĖ PARAMA

Sepsinis šokas sergant generalizuota infekcija paprastai apibrėžiamas kaip sistolinio kraujospūdžio sumažėjimas iki mažiau nei 90 mm Hg. Art. arba normalaus sistolinio kraujospūdžio sumažėjimas daugiau kaip 40 mm Hg. Art., Nepaisant skysčio infuzijos. Prasidėjus septinio šoko sindromui, daugumai pacientų pastebimas reikšmingas BCC sumažėjimas, įvairaus laipsnio periferinių kraujagyslių išsiplėtimas ir miokardo disfunkcija. Kairiojo skilvelio pripildymo slėgis paprastai yra žemas, nes sepsiu sergantiems pacientams tam tikrą laiką trūksta maisto, padidėjo skysčių netekimas (dėl prakaitavimo, dusulio, vėmimo ar viduriavimo), išsiplėtė kraujagyslės ir padidėjo endotelio pralaidumas. Norint optimizuoti kairiojo skilvelio pripildymą vidutiniškai sergančiam pacientui, reikia suleisti nuo 4 iki 6 litrų plazmą pakeičiančių kristaloidų arba panašaus kiekio koloidų, kurie padidina BCC. Kalbant apie efektyvumą, šiuo atveju kristaloidai ir koloidai yra vienodi. Akivaizdu, kad reikia mažiau koloidų, nors sepsio metu nei koloidai, nei kristaloidai nėra visiškai sulaikomi kraujagyslių erdvėje. BCC padidėjimas naudojant mažai koloidų pasiekiamas didesnėmis sąnaudomis; jie sukelia alergines reakcijas, o kaina kartais yra 20–100 kartų didesnė už lygiavertės kristaloidų dozės kainą. Iš pradžių skystis dažnai duodamas empiriškai, tačiau kai tūris buvo suleistas daugiau kaip 2–3 l, kateteris paprastai įterpiamas į plaučių arteriją stebėjimui. Vienintelis būdas užtikrinti pakankamą kairiojo skilvelio išankstinę apkrovą yra tiesiogiai išmatuoti pleišto slėgį. (Mažiau pageidautina alternatyva yra švirkšti skysčio, kol išsivysto plaučių edema.) Kadangi miokardo atitiktis ir transmuralinis slėgis labai kinta, optimalus kiekvieno paciento kairiojo skilvelio užpildymo slėgis turi būti empiriškai nustatomas ir dažnai įvertinamas iš naujo. Paprastai hemodinaminiai parametrai matuojami kelis kartus per dieną, nustatant atsaką į nuoseklų skysčio vartojimą.

Širdies ir kraujagyslių sistemos palaikymo klausimas išsamiai aptariamas 3 skyriuje (Kraujotakos nepakankamumo gydymas), tačiau keli punktai nusipelno papildomo aprėpties. Paprastai vazopresorius ar širdies stimuliatorius skiriama pacientams, kuriems atstatomas BCC. Pacientams, kurių tūris nepakankamas, vazopresoriai dažnai yra neveiksmingi ir gali būti žalingi, jei jie vartojami dozėmis, kurios kenkia gyvybiškai svarbių organų perfuzijai. Praktiškai dauguma gydytojų kraujotakos vaistus pradeda maža dopamino doze (mažiau nei 5 mcg / kg / min.), O po to palaipsniui didina infuziją, kol bus pasiektas norimas klinikinis rezultatas. Šios technikos pagrindas yra dopamino farmakodinamika. Mažos dopamino dozės greičiausiai turės P-adrenerginį stimuliuojantį poveikį ir padidins širdies tūrį. Be to, pasiekiamas tam tikras dopaminerginis poveikis, galintis pagerinti inkstų kraujotaką.

Padidinus dozes, dopaminerginis poveikis išlieka, o a-adrenerginis poveikis pasireiškia kliniškai. Taigi dopaminas gali neutralizuoti septinį miokardo slopinimą ir padidinti per mažą sisteminį kraujagyslių pasipriešinimą.

Kai kurie gydytojai empiriškai prideda dobutamino prie esamo vazopresoriaus režimo arba pakeičia jį dopaminu, jei širdies tūris atrodo nepriimtinai mažas. Kai gilus sisteminio kraujagyslių pasipriešinimo sumažėjimas yra atsakingas už hipotenziją ir šoką, taip pat įprasta į vaistų vartojimo režimą įtraukti a-adrenerginį stimuliatorių (neozinefriną ar norepinefriną). Priešingai populiariam įsitikinimui, kad galingų a-adrenerginių vaistų vartojimas „garantuoja“ nepalankų rezultatą, kartais tik pradėjus vartoti norepinefrino, padidėja bendras periferinių kraujagyslių pasipriešinimas (OPSR), o tai savo ruožtu padidina vidutinį arterinį spaudimą ir organų perfuziją. Kai kuriose situacijose (pvz., Cor pulmonale) nesugebėjimas pakelti sisteminio kraujospūdžio atima iš širdies perfuzijos gradientą, reikalingą siurbimo funkcijai.

Gydytojai ir slaugytojai kartais nerimauja, jei pacientui reikia didesnės tam tikro vazoaktyvaus vaisto dozės, nei buvo naudojama ankstesnėje patirtyje.

Tačiau reikia nepamiršti, kad individualus jautrumas vazopresoriams yra labai įvairus (galbūt logaritminėje skalėje), todėl, ištikus šokui, nėra jokių absoliučių dozės apribojimų, tačiau kai reikia labai daug vazoaktyvių medžiagų, taikomi keli specifiniai reikia apsvarstyti nuolatinės hipotenzijos priežastis, visų pirma, BCC sumažėjimą, antinksčių nepakankamumą, gilią acidozę, konstrikcinį perikarditą ar širdies tamponadą ir įtampos pneumotoraksą. Norint pasiekti tam tikrą kraujospūdžio lygį, svarbu atsižvelgti į normalų tam tikro paciento kraujospūdį, specifinius perfuzijos organų poreikius ir klinikinį atsaką į gydymą.

Šoko terapija turėtų būti siekiama užtikrinti normalią smegenų veiklą, pakankamą šlapimo išsiskyrimą (daugiau kaip 0,5 ml / kg / val.), Pakankamą kraujo tiekimą į odą ir pirštus ir tinkamą deguonies kiekį, o ne tam tikrus deguonies tiekimo rodiklius, traukulių spaudimas, arterinis spaudimas ar širdies tūris. Šie klinikiniai tikslai paprastai pasiekiami, kai širdies tūris yra nuo 7 iki 10 litrų, laktato koncentracija arteriniame kraujyje sumažėja, o deguonies transportavimo greitis yra šiek tiek didesnis nei sveikam pacientui ramybės būsenoje.