Imunodeficitai: diagnostika ir imunoterapija. Pirminiai vaikų imunodeficitai (su daugiausia antikūnų trūkumu) Pirminių imunodeficitų imunologija

RCHD (Kazachstano Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos respublikinis sveikatos priežiūros plėtros centras)
Versija: Kazachstano Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos klinikiniai protokolai – 2015 m.

Kiti imunodeficitai su vyraujančiu antikūnų defektu (D80.8), kiti dažni kintamieji imunodeficitai (D83.8), selektyvus imunoglobulino poklasių trūkumas (D80.3), imunodeficitas su vyraujančiu antikūnų defektu, nepatikslintas (D80.9), paveldima hipogama (D80.9). D80. 0), Nešeiminė hipogamaglobulinemija (D80.1), dažnas kintamasis imunodeficitas, nepatikslintas (D83.9), dažnas kintamas imunodeficitas su vyraujančiais b-ląstelių skaičiaus ir funkcinio aktyvumo sutrikimais (D83.0)

Respublikinės ligos, pediatrija

Bendra informacija

Trumpas aprašymas

Rekomenduojamas
Ekspertų taryba
RSE REM „Respublikonų
sveikatos plėtros centras“
sveikatos ministerija
ir socialinis vystymasis
Kazachstano Respublika
2015 m. lapkričio 30 d
protokolas Nr.18

Apibrėžimas:

Imunodeficitas, kai vyrauja antikūnų trūkumas, yra pirminis imunodeficitas, kai trūksta arba mažas imunoglobulinų kiekis, dėl kurio padidėja organizmo jautrumas kvėpavimo takų ir virškinimo trakto infekcijoms.
Šios grupės pacientams dažnai reikalinga visą gyvenimą trunkanti pakaitinė žmogaus imunoglobulino (IgG) terapija, siekiant išvengti infekcijų arba sumažinti jų sunkumą.
Su X susijusi agamaglobulinemija (CSA) ir bendras kintamasis imunodeficitas (CVID) pasižymi žemu IgG ir IgA kiekiu serume, o dažnai ir IgM. Pacientai, sergantys CSA arba CVID, yra linkę į pasikartojančias infekcijas tiek viršutiniuose, tiek apatiniuose kvėpavimo takuose. Taip pat dažni septinio artrito, encefalito, piktybinių navikų (limfomos, skrandžio vėžio), granulomatinės intersticinės plaučių ligos, Krono ligos ir opinio kolito formos žarnyno pažeidimų, granulomatinio hepatito, autoimuninės trombocitopenijos ir autoimuninės ligos atvejų. hemolizinė hemolizinė anemija. PID paplitimas yra 1,2-5,0 100 000 žmonių.
Žemas IgG1 ir (arba) IgG2 imunoglobulino kiekis serume yra susijęs su neveiksminga gynyba nuo bakterijų, kurios toliau sukelia pasikartojančias kvėpavimo takų infekcijas.

Protokolo pavadinimas: Pirminiai vaikų imunodeficitai (daugiausia antikūnų trūkumas)

Protokolo kodas:

TLK-10 kodas (-ai):
D80 Imunodeficitas su daugiausia antikūnų trūkumu
D80.0 Paveldima hipogamaglobulinemija
D80.1 Nešeiminė hipogamaglobulinemija
D80.3 Selektyvus imunoglobulinų poklasių trūkumas
D80.8 Kiti imunodeficitai, kuriems vyrauja antikūnų trūkumas
D80.9 Imunodeficitas su daugiausia antikūnų trūkumu, nepatikslintas
D83 Dažnas kintamas imunodeficitas
D83.0 Bendras kintamas imunodeficitas su vyraujančiais β-ląstelių skaičiaus ir funkcinio aktyvumo sutrikimais
D83.8 Kiti dažni kintami imunodeficitai
D83.9 Dažnas kintamas imunodeficitas, nepatikslintas

Protokole vartojamos santrumpos, pavadinimai:


ALT- Alanino aminotransferazė
AST- Asparaaminotransferazė
TANKAS- kraujo chemija
IVIG- intraveniniai imunoglobulinai
ŽIV- AIDS virusas;
GP- bendras gydytojas
VEB- Epstein-Barr virusas
GKS- gliukokortikosteroidai
KT skenavimas- KT skenavimas
ICD- tarptautinė ligų klasifikacija
NSG- smegenų neurosonografija
NST- nitro mėlynasis tetrazolis
UAC- bendra kraujo analizė;
PID- pirminis imunodeficitas
CRB- C reaktyvusis baltymas
TKIN- sunkus kombinuotas imunologinis nepakankamumas
UZDG- galvos ir kaklo kraujagyslių ultragarsinė doplerografija
Ultragarsas- ultragarsinis vidaus organų tyrimas;
CMV- citomegalovirusas
CMV- Citomegalovirusas
CNS- Centrinė nervų sistema
EKG- elektrokardiografija.

Sukūrimo data: 2015 metai.

Protokolo vartotojai: pediatrai, neonatologai, šeimos gydytojai, infekcinių ligų specialistai, imunologai, neuropatologai, otolaringologai, hematologai.

klasifikacija

Klinikinė klasifikacija (1):

Naudojama tarptautinė klasifikacija, priimta 2006 m.. Humoralinio imuniteto nepakankamumas (50-60% visų pirminių imunodeficitų) yra antikūnų susidarymo pažeidimas.
aš. Humoralinio imuniteto trūkumas – pirminis antikūnų gamybos trūkumas (B ląstelių imunodeficitas):
Agamaglobulinemija (agamaglobulinemija, susijusi su X chromosoma);
· Dažnas kintamasis imunodeficitas;
· Selektyvus imunoglobulinų A trūkumas (disimunoglobulinemija);
Imunoglobulino G poklasių trūkumas
· Vaikų laikina hipogamaglobulinemija (lėta imunologinė pradžia).
Hiperimunoglobulinemijos sindromas M

Diagnostika


Pagrindinių ir papildomų diagnostikos priemonių sąrašas:
Pagrindiniai (privalomi) diagnostiniai tyrimai, atliekami ambulatoriškai:
· Bendras kraujo tyrimas su išsiplėtusia leukoformule;
· bendra šlapimo analizė;
Biocheminis kraujo tyrimas: (alanino aminotransferazės, aspartataminotransferazės, bendro baltymo, bendro ir tiesioginio bilirubino, karbamido, kreatinino, gliukozės kiekio serume nustatymas)

Papildomi diagnostiniai tyrimai atliekami ambulatoriškai:
Imunoglobulinai A, M, G.
· Kraujo tyrimas dėl ŽIV ELISA metodu;
· Kraujo grupės ir Rh faktoriaus nustatymas;
· Užtepėlės nuo infekcijos židinių;
· Diagnostinė krūtinės ląstos organų fluorografija (nuo 12 metų) / paprasta krūtinės ląstos rentgenograma.

Minimalus tyrimų, kuriuos būtina atlikti, kai kalbama apie planuojamą hospitalizavimą, sąrašas: pagal ligoninės vidaus nuostatus, atsižvelgiant į galiojančią sveikatos srityje įgaliotos institucijos tvarką.

Pagrindiniai (privalomi) diagnostiniai tyrimai, atliekami stacionare skubios hospitalizacijos metu ir praėjus daugiau kaip 10 dienų nuo patikrinimo dienos pagal Krašto apsaugos ministerijos įsakymą:
· Pagrindinių limfocitų ląstelių subpopuliacijų nustatymas srauto citometrijos metodu (CD3 +, CD4 +, CD8 +, CD16 + / 56 +, CD19 +, CD20 +, CD3 + HLADR, CD3-HLADR), siekiant nustatyti absoliučią ir santykinę. T ir B limfocitų trūkumas;

Papildomi diagnostiniai tyrimai, atliekami stacionare skubios hospitalizacijos metu ir praėjus daugiau kaip 10 dienų nuo patikrinimo dienos pagal Krašto apsaugos ministerijos įsakymą:
· ANA, RF, ANCA apibrėžimas; C3, C4 komplemento baltymai autoimuninių komplikacijų diagnostikai.
· Antikūnų prieš atitinkamus kraujo grupės antigenus (izohemagliutininus) titro tyrimas;
Serologinis kraujo tyrimas, siekiant nustatyti antikūnus po vakcinacijos (stabligės, difterijos), siekiant nustatyti jų staigų sumažėjimą arba visišką nebuvimą;
· Limfocitų funkciniam aktyvumui nustatyti – T-limfocitų proliferacinio aktyvumo, veikiant mitogenams (fitohemagliutininams) arba bakterijų antigenams, nustatymas – jų staigus sumažėjimas arba nebuvimas.
Leukocitų fagocitinio aktyvumo nustatymas diferencinei diagnozei su kitomis PID formomis:
· Santykinis ir absoliutus neutrofilų ir monocitų skaičiaus nustatymas;
· Fagocitozės, fagocitinio aktyvumo nustatymas.
· Visų PID formų slėgio tyrimas, siekiant nustatyti vieno ar kelių genų mutacijas (siekiant patvirtinti diagnozę).
· Mielogramos tyrimas, kai yra užsitęsusi citopenija, anemija, neaiškios kilmės trombocitopenija, siekiant nustatyti kraujo ląstelių brendimo bloką, retikulinę disgenezę.
· Histologinis limfmazgių tyrimas – nustatyti jų displaziją ir gemalinius centrus (neišsivysčiusius arba jų nėra), infiltraciją su nenormaliomis ląstelėmis, panašiomis į Langerhanso ląsteles, T-limfocitus ir eritrocitus.
· Įvairių lokusų ir įvairios biologinės medžiagos kultūriniai tyrimai, siekiant nustatyti patogeną ir įvertinti jo jautrumą antibiotikams;
· Įvairių lokusų biologinės medžiagos tyrimas dėl patogeninių infekcinių mikroorganizmų buvimo polimerazės grandininės reakcijos (PGR) metodu;
· Kraujo pasėlio tyrimas su nuolatiniu, ilgalaikiu kūno temperatūros padidėjimu.

Diagnostiniai kriterijai diagnozei nustatyti**:
Skundai ir anamnezė.
Skundai: esant pūlingoms išskyroms iš išorinės klausos landos, ant burnos gleivinės atsiranda apnašų, sumažėjęs apetitas, vėmimas, dažnos laisvos išmatos, užsitęsęs kosulys, ilgalaikis temperatūros padidėjimas.
Skundų įvairovę lemia įvairios PID komplikacijų klinikinės apraiškos.
Anamnezė:
· Atsilikimas nuo vaiko iki 1 metų svoriu ir ūgiu;
· Komplikacijos po vakcinacijos (išplitęs BCGitas, paralyžinis poliomielitas ir kt.);
Gilios infekcijos, perneštos mažiausiai 2 kartus, tokios kaip: meningitas (smegenų membranų uždegimas), osteomielitas (kaulų uždegimas), celiulitas (poodinio audinio uždegimas), sepsis (sisteminis uždegimas, atsirandantis, kai infekcija patenka į kraujotaka).
· Dažnas pūlingas vidurinės ausies uždegimas (uždegimas ausies viduje) – bent 3-4 kartus per vienerius metus.
Nuolatinis pienligė vyresniems nei vienerių metų vaikams ir grybeliniai odos pažeidimai;
Pūlingas paranalinių sinusų (veido kaukolės kaulų ertmės) uždegimas 2 ir daugiau kartų per metus;
· Pasikartojantys pūlingi odos pažeidimai;
Pasikartojančios tipinės bakterinės kvėpavimo takų infekcijos, besitęsiančios sunkia forma, kai reikia vartoti kelis antibiotikų kursus (iki 2 mėnesių ar ilgiau).
· Oportunistinės infekcijos (sukeliamos Pneumocystic carini), herpeso virusai, grybeliai.
Nuolatinės virusinės infekcijos, dažniau nei tikėtasi pagal paciento amžių:
a) ikimokyklinio amžiaus vaikams - 9 ir daugiau kartų,
b) moksleiviams - 5-6 kartus per metus ir daugiau;
c) paaugliams – 3-4 kartus per metus.
· Pasikartojantis (pasikartojantis) viduriavimas;
· Ataksijos ir telangiektazijos buvimas;
· Padidėję limfmazgiai ir blužnis.
· Atopinis dermatitas, išplitusi, sunki nuolat kartojasi eiga;
· PID sergančių pacientų buvimas šeimoje;
· Šeimos anamnezėje, kai mirė mažas vaikas, turintis klinikinį infekcinio proceso vaizdą;
Kraujo pokyčiai, tokie kaip: trombocitų (kraujo kūnelių, dalyvaujančių kraujavimui stabdyti) skaičiaus sumažėjimas - trombocitopenija, raudonųjų kraujo kūnelių (kraujo kūnelių, pernešančių deguonį) skaičiaus sumažėjimas - anemija, kartu su hemoragine. sindromas (kraujavimas iš bambos žaizdos, melena, petechijos ant odos ir gleivinių, ekchimozė, hematurija, nuolatinis kraujavimas iš nosies).

Medicininė apžiūra:
Fizinės apžiūros duomenys:
· oda ir poodinis audinys: plaukų / dantų struktūros pažeidimas, egzema, naujagimių eritrodermija, albinizmas (dalinis), blyški oda, pigmento nelaikymas, nagų distrofija, plačiai paplitusios kondilomos / moliuskai, įgimta alopecija, vitiligo, petechijos (ankstyvojo vystymosi / lėtinės), sloga, telangiektazija, prakaitavimo trūkumas;
· burnos ertmė: gingivostomatitas (sunkus), periodontitas, aftos (pasikartojantis), milžiniškos burnos opos, pienligė, susigrūdę dantys, kūginiai smilkiniai, emalio hipoplazija, nuolatiniai pieniniai dantys;
· akių srityje: tinklainės pažeidimai, telangiektazija;
· fizinio išsivystymo parametrų įvertinimas: svorio kritimas, sulėtėjęs augimas, neproporcingas ūgis ir augimas.
Neurologiniai požymiai:
Ataksija;
Mikrocefalija;
Makrocefalija.
Palpacija:
· Limfmazgių nebuvimas: gimdos kaklelio, pažasties, kirkšnies ir ryklės tonzilės.
Limfadenopatija (pernelyg didelė);
Asplenija, organomegalija (kepenys, blužnis).

Laboratoriniai tyrimai:
Bendra kraujo analizė išplėsta, leidžia nustatyti anemiją, trombocitopeniją, leukopeniją, hipereozinofiliją, granulocitopeniją ar neutrofiliją, limfopeniją:
· Howell-Jolly kūnų aptikimas (maži apvalūs violetiškai raudoni intarpai 1 - 2 mikronų dydžio, pasitaiko 1 (rečiau 2 - 3) viename eritrocite. Jie atstovauja likusiai branduolio daliai);
· Milžiniškų granulių aptikimas fagocituose arba granulių nebuvimas;
· Limfocitų su bazofiline citoplazma identifikavimas;
Kraujo chemija :
Bendras baltymas ir baltymų frakcijos - reikšmingas globulinų γ frakcijos sumažėjimas bendro baltymo elektroforegramoje rodo imunoglobulinų sintezės pažeidimą
· Kalcio kiekio kraujyje nustatymas, jo sumažėjimas apibūdina prieskydinių liaukų hipofunkciją ir yra sąlyga tetanijai išsivystyti.
· Trigliceridų nustatymas, siekiant nustatyti hiperlipidemiją, būdingą imuninės reguliavimo ligoms (šeiminė hemofagocitinė limfohistiocitozė);
· Feritino nustatymas diferencinei diagnostikai su hemofagocitiniu sindromu.
Uždegiminių reakcijų baltymų nustatymas: CRP - būdingas žemas CRP ir kitų uždegiminių parametrų lygis infekciniame procese su PID
· Kiekybinis imunoglobulinų A, M, G nustatymas, siekiant nustatyti sumažėjimą (hipogamaglobulinemija) arba visišką nebuvimą (agamaglobulinemija).
· E klasės imunoglobulinų (Ig E) nustatymas kraujo serume, siekiant nustatyti reikšmingą jo padidėjimą.

Imunologinis kraujo tyrimas:
1 lentelė – imunologiniai ir genetiniai laboratoriniai parametrai PID formos patikrinimui

Antikūnų gamybos trūkumas
(B ląstelių imunodeficitas)
imunodeficito forma laboratoriniai parametrai genetinis tyrimas
Agamaglobulinizacija su giliu B ląstelių trūkumu arba visišku nebuvimu CD19 Gene XLA, μ - sunkioji grandinė, λ5 lengva grandinė,Igα, Igβ, BLNK, Btk
Dažnas kintamasis imunodeficitas CD19, CD81, SD40, CD27, SD 28-V7, IL-12 Genai ICOS, TNFRSF13B, TACI, BAFF-R
Hiper-IgM sindromai su sumažėjusiu IgG, IgA kiekiu ir normaliu B limfocitų skaičiumi CD40L, AID, CD40, UNG, (CD154) Genai XHGM, AICDA, UNG
Izoliuotas IgG poklasių trūkumas Poklasiai IgG :
IgG1, IgG2, IgG3, IgG4,
Selektyvus IgA trūkumas Selektyvus IgA, biologiniuose skysčiuose? IL-5, IL-10, CD40-CD40L
Hiper-IgE sindromas - STAT3, PRIEPLAUKA8, TYK2

Pastaba: Molekuliniai genetiniai tyrimai. Jis atliekamas, kai įtariamas specifinis imunodeficitas. Tam tikro genetinio defekto buvimas / nebuvimas nustatomas paciento kraujo ląstelėse. Tik nustačius tokį defektą, pirminio imunodeficito diagnozė laikoma patvirtinta.

Instrumentinės studijos ( atliekami pagal indikacijas, siekiant nustatyti pirminių imunodeficitų komplikacijas, pagrįsti priešuždegiminį gydymą ir siaurų specialistų tyrimą:
· Krūtinės ląstos rentgenograma dviem projekcijomis: pagal šio tyrimo rezultatus galima nustatyti krūtinės ląstos limfmazgių padidėjimą, aptikti pneumoniją ar abscesą, išskirti naviką, nustatyti užkrūčio liaukos dydį. liauka (aplazija / užkrūčio liaukos hipoplazija).

Specialistų konsultacijos: visos siaurų specialistų konsultacijos vykdomos pagal indikacijas, atsižvelgiant į komplikacijas su PID.
· Gydytojo oftalmologo konsultacija – esant pūlingoms išskyroms iš akių, teleangiektazijai nustatyti;
· Pulmonologo konsultacija – esant lėtiniam produktyviam kosuliui, dusulio simptomams, nuolatiniams fiziniams pokyčiams plaučiuose (nuolatinis švokštimas ar susilpnėjęs kvėpavimas), hemoptizė.
Otolaringologo konsultacija esant pasikartojančiam vidurinės ausies uždegimui, pasikartojančiam sinusitui ir nustačius klausos praradimą,
· Gydytojo kardiologo konsultacija – esant širdies ritmo sutrikimams (nuolatinė tachikardija, bradiaritmija, aritmija), tikslinant sąnarių patologijos genezę.
· Infektologo konsultacija – esant užsitęsusiai hipertermijai, meninginiams simptomams.
· Gastroenterologo konsultacija – esant pasikartojantiems pilvo skausmams, dispepsijos simptomams, išmatų sutrikimams, nuolatiniam viduriavimui, kraujavimui iš virškinimo trakto.
· Gydytojo neuropatologo konsultacija – esant edemai, šlapimo susilaikymui, šlapimo tyrimų pokyčiams.


Diferencinė diagnostika


 Diferencinė diagnozė:
Norėdami išsiaiškinti imunologinio skilimo pobūdį, žr. 1 algoritmą.
Dėl kitų tipų imunodeficito būsenų, genetinių defektų, infekcinių komplikacijų žr. 2 algoritmą.


Lentelė - 2. Pirminio imunodeficito diferencinė diagnostika.
№ Klinikinis pasireiškimas Nustatyti patogenai Skiriamieji bruožai Neimunologinė diferencinė diagnostika Numatoma diagnozė
1 Mažų vaikų svorio padidėjimas ir augimo sulėtėjimas (įskaitant sunkiai įveikiamą viduriavimą, sunkią egzemą). Nedaugelis iš šių vaikų turi PID, tačiau delsimas diagnozuoti ir gydyti kamieninių ląstelių transplantacija žymiai sumažina išgyvenamumą. Imunologinius tyrimus būtina atlikti lygiagrečiai nustatant kitas svorio padidėjimo ir augimo sulėtėjimo priežastis. Dažniausiai virusai (CMV, EBV, VZV, HSV, adenovirusas, EBV8, HPV, molluscum contagiosum, RSV), grybeliai (Candida paviršinė, Aspergillus, Cryptococcus, Histoplasma, Pheumocystisjiroveciium / carinii), pirmuonys (toksoropbakterijų bakterijos). ir salmonelių. Neįveikiamas viduriavimas su specifiniu patogenu arba be jo. Retos arba labai sunkios infekcijos, oportunistinės infekcijos. Transplantato prieš šeimininką reakcijos dėl motinos T limfocitų arba dėl neapšvitintų kraujo komponentų perpylimo. Sunki egzema. Šviesos jautrumas. Įvairios virškinimo trakto, inkstų, širdies ir plaučių, endokrininės, neurologinės, metabolinės ir įgimtos priežastys. Piktybiniai navikai. Lėtinis apsinuodijimas švinu. Perinatalinės infekcijos. Sunki mityba (žr. atitinkamas rekomendacijas). AIDS ir SCID
2 Pasikartojančios pūlingos infekcijos (įskaitant granulomatinį uždegimą, blogą žaizdų gijimą). Fagocitinės funkcijos defektai yra reti ir retai iš karto kelia pavojų gyvybei. | Neutropenija yra labiausiai paplitusi ir lengvai diagnozuojama būklė Daugiausia Staphylococcusaureus, kartais Klebsiella, Escherichiacoli, Enterobacter, Serratia, Pseudomonas, Salmonella, Violaceum Chromobacterium, Burkholderia rūšys. Invazinės grybelinės infekcijos (Candida diseminated, Aspergillus, Nocardia) Infekcijos kūno paviršiaus vietose (odoje, burnoje, gleivinėse), vidaus organų (plaučių, kepenų, limfmazgių, žarnyno) ir kaulų abscesai. Nepaaiškinamas granulomatinis uždegimas. Blogas žaizdų gijimas. Aftos. Granulomatinis kolitas su sunkiu tiesiosios žarnos pažeidimu. Uždelstas virkštelės užspaudimas (> 4 savaites). Vaistų sukelta neutropenija; aloimuniniai, autoimuniniai, hematologiniai piktybiniai navikai, aplazinė anemija. Laikina neutropenija, po kurios (virusinė) infekcija. Vitamino B12 / folio rūgšties trūkumas. Odos pažeidimai (egzema, nudegimų uždegimas). Neutropenija
3 Retos arba labai sunkios eigos infekcijos (nepaaiškinama – pasikartojantis karščiavimas, žr. 6 skyrių). Reti įprastų ligų simptomai yra dažnesni nei retų ligų (pvz., imunodeficito). Elgesys; imunologinis tyrimas, tyrimai ankstyvoje stadijoje, nes pagrindinis imunodeficitas gali būti pavojingas gyvybei Dažniausiai tarpląstelinės bakterijos, tokios kaip Mycobacteriumspp. ir salmonelių, virusų (CMV, EBV, VZV, HSV, JC, HPV), grybų (Candida, Aspergillus, Cryptococcus, Histoplasma, Pheumocystisjir oveci / carinii) ir pirmuonių (Toxoplasma, Microsporidia, Cryptosporidium). Simptomai gali pasirodyti vėliau. Ankstyva pradžia, kelių simptomų derinys; neįprastas atsparumas gydymui; oportunistinės infekcijos. Virulentiška patogeno padermė, bendros paciento būklės pablogėjimas, sukeliantis antrinį imunodeficitą (piktybiniai navikai, nepakankama mityba, lėtinės ligos). Imunosupresinis gydymas. ŽIV. AIDS ir SCID
4 Pasikartojančios infekcijos su tuo pačiu patogenu. Daugelis pacientų neserga PID, tačiau pasikartojančios infekcijos gali būti pavojingos gyvybei. Reikalingas patikrinimas. Tarpląstelinės bakterijos, tokios kaip Salmonella, Mycobacteriaceae Neisseriae, pvz., Neisseria meningitidis. Mielės, grybai, tokie kaip Candida. Inkapsuliuotos bakterijos, tokios kaip pneumokokai. Virusai Paprastai pasikartojančių infekcijų nėra. Nėra karščiavimo / uždelstas / padidėjęs CRP lygis: NF-kV signalų trūkumas (IRAK4, NEMO-ID, 1xBα trūkumas). Sepsis dėl inkapsuliuotų bakterijų: asplenija. Pernelyg daug karpos: karpinė epidermodisplazija, WHIM sindromas, DOCK8. Herpes virusas: NK ląstelių trūkumas. Su X susietas limfoproliferacinis sindromas Padidėjęs poveikis, sutapimas. Netinkamas pirmosios infekcijos gydymas. Anatominiai defektai (pvz., fistulė). Kolonizacija. Latentinės infekcijos, kurios veikia kaip rezervas (pvz., endokarditas, abscesas). Asplenija. Intraląstelinės bakterijos: neįtraukti (T-limfocitų ir makrofagų sąveika gaminant citokinus, autoantikūnus prieš IFN-γ). Neisseria: neįtraukti (komplimentų trūkumas, kartais antikūnų trūkumas). Mielės, grybai: neįtraukti (T-limfocitų trūkumas, CMC, MPO). Kapsuliuotos bakterijos: neįtraukti (antikūnų trūkumas, IRAK4 trūkumas, komplimentų trūkumas). Virusai: AIDS SCID
5 Autoimuninės ar lėtinės uždegiminės ligos; limfoproliferacija. Daugeliu atvejų autoimuninės ligos, lėtinės uždegiminės ligos ir limfoproliferacija nėra susijusios su pasikartojančiomis infekcijomis. Jei pasireiškia ligų derinys, jei liga yra netipinė arba jai nebūdingame amžiuje, labiausiai tikėtinas imunodeficitas. Klinikinių apraiškų derinį rasite čia. Autouždegiminiai sutrikimai nesukelia rimtų infekcinių problemų. Įvairūs klinikinių būklių deriniai, įskaitant autoimunines ligas, reumatinius tyrimus, limfoproliferaciją. Nustatyta pagal klinikinius požymius. Netipinis HUS. Nepaaiškinama hemolizė. (Žr. susijusius vadovus). Galimas bet koks PID

2 pav.


Gydymas užsienyje

Gydytis Korėjoje, Izraelyje, Vokietijoje, JAV

Gaukite patarimų dėl medicinos turizmo

Gydymas


Gydymo tikslai:
· Imuninės būklės rodiklių ir imunoglobulinų lygio normalizavimo pasiekimas;
· Infekcinių komplikacijų prevencija;
· Ankstyvas infekcinių apraiškų nustatymas ir gydymas.

Gydymo taktika:
· Visą gyvenimą trunkanti pakaitinė terapija (į veną arba po oda leidžiami imunoglobulinai). Intraveninį imunoglobulino "G" vartojimą reikia pradėti kuo anksčiau. Poodiniai imunoglobulinai leidžiami kas savaitę kaip alternatyva į veną;
· Infekcinių komplikacijų gydymas – pagal atitinkamų nozologijų terapijos protokolus. Profilaktinė antibiotikų terapija taikoma, kai nepakankamas atsakas į optimalų pakaitinę imunoglobulino terapiją;
· Autoimuninės ir neoplastinės patologijos, kaip PID komplikacijų, gydymas – naudoti atitinkamus ligos protokolus;
· Hematopoetinių ląstelių transplantacija sergant hiperimunoglobulinemija „M“.

Gydymas vaistais


2 lentelė. Įvairių PID formų gydymas vaistais

№ Narkotikų grupės pavadinimas Išleidimo forma
Dozė, dažnis
1 normalus žmogaus imunoglobulinas intraveniniam vartojimui (IVIG) (kurio IgG kiekis ne mažesnis kaip 95%) prisotinimo terapija 1,2-1,5 g / kg kūno svorio per mėnesį, į veną, 4-5 injekcijos kas 5-7 dienas, kol bus pasiekta normali su amžiumi susijusi IgG koncentracija serume;
Be to, standartinė imunoglobulinų dozė palaikomajam gydymui yra 0,4 g / kg vieną kartą į veną kas 3–4 savaites.
Palaikomoji dozė taikoma visą gyvenimą
2 žmogaus imunoglobulinas, normalus leisti po oda Vidutinė 0,1 g/kg dozė kartą per savaitę po oda
3 gydymas kortikosteroidais
prednizono 		vartojamas granulomatinėms ligoms gydyti 1 – 2 mg/kg. Gydymo trukmė – 6 savaitės.
Esant autoimuninėms komplikacijoms, pirmiausia - hemocitopenijai, prednizolonas skiriamas 1-2 mg / kg kūno svorio, kol bus pasiekta hematologinė remisija, po to palaipsniui mažinant dozę iki
minimaliai palaikoma.
Kiti gydymo būdai: ne.
Chirurgija
Chirurginė intervencija atliekama stacionare: Jis atliekamas dėl PID komplikacijų (limfadenito, kepenų, inkstų, odos abscesų, paraproctito).

Tolesnis valdymas:
Pacientams, sergantiems hipogamaglobulinemija, nespecifinė pakaitinė terapija normaliais žmogaus imunoglobulino preparatais, skirtais vartoti į veną - kas mėnesį, 0,4-0,5 g / kg - kas mėnesį;
· Pacientams, sergantiems hipogamaglobulinemija, IgG lygio kontrolė prieš kiekvieną profilaktinį imunoglobulinų skyrimą;
· Vaikams, turintiems lėtinius infekcijos židinius, kas 6 mėnesius reikia atlikti mikrobiologinius (bakteriologinius pasėlius su jautrumo antibiotikams nustatymu) tyrimus iš uždegimo vietų. Vertinant pasėlių rezultatus, reikia nepamiršti, kad oportunistinė flora yra patogeniška ir vaikams, turintiems pirminių imunodeficitų, ir sukelia sunkaus infekcinio proceso vystymąsi;
· Bakterinėms infekcijoms palengvinti ir bet kokios lokalizacijos komplikacijoms gydyti 2 - 4 savaites pagal visuotinai priimtus principus taikoma antibiotikų terapija. Empirinis antibiotikų skyrimas apima plataus spektro antibiotikus.

Gydymo efektyvumo rodikliai:
· Imunologinių parametrų normalizavimas;
· Simptomų sunkumo sumažėjimas / jų pašalinimas paūmėjus infekcinei patologijai;
· Paūmėjimų vystymosi prevencija;
· Vaistų vartojimo poreikio mažinimas;
· Sumažinti gydymo šalutinio poveikio atsiradimo riziką.

Gydymui naudojami preparatai (veikliosios medžiagos).

Hospitalizacija


Indikacijos hospitalizuoti, nurodant hospitalizacijos tipą: Indikacijos planuojamam hospitalizavimui:
· Pirminė diagnostika, esant PID būdingiems simptomams;
· Vykdyti pakaitinę terapiją iv imunoglobulinais, jų nesant;
Pasikartojančių pūlingų-uždegiminių bronchopulmoninės sistemos, odos, ENT organų ligų paūmėjimas;
· Autoimuninės komplikacijos arba vėžio išsivystymas PID fone.

Indikacijos skubiai hospitalizuoti:
· Būklės, keliančios grėsmę gyvybei ir reikalaujančios skubios medicinos pagalbos: hemoraginis sindromas, širdies ir kraujagyslių, kvėpavimo nepakankamumas, piktybinis karščiavimas.

Profilaktika


Prevenciniai veiksmai:
· Dieta, nesant malabsorbcijos sindromo, dieta nebūtina. Mityba turi atitikti baltymų, vitaminų ir mikroelementų poreikį ir būti daug kalorijų, kad palaikytų normalų augimą ir vystymąsi. Nepakankama mityba esant imunodeficitui gali dar labiau susilpninti imunitetą.
· Vaikams, sergantiems pasikartojančiu ir lėtiniu vidurinės ausies uždegimu, reguliariai atliekami klausos tyrimai, siekiant anksti nustatyti ir gydyti klausos praradimą.
· Venkite kontakto su saulės spinduliuote.
· Infekcinės būklės stebėjimas. Lėtinių infekcijos židinių ištaisymas naudojant antibakterinį gydymą, priešgrybelinius ir antivirusinius vaistus.
· Prieš chirurgines ar odontologines intervencijas būtina skirti antibiotikų, kad būtų išvengta infekcinių komplikacijų.
· Skiepijimas neatliekamas gyvomis vakcinomis (BCG, skiepijimas nuo tymų, raudonukės, kiaulytės, burnos poliomielito, vėjaraupių, rotavirusinės infekcijos).
Atsisakymas bendrauti su peršalusiais žmonėmis, nebuvimas perpildytose vietose

Informacija

Šaltiniai ir literatūra

  1. RCHRH MHSD RK ekspertų tarybos posėdžių protokolai, 2015 m.
    1. Naudotos literatūros sąrašas: 1). I. V. Kondratenko, A. A. Bologovas Pirminiai imunodeficitai. M .: Medpraktika-M, 2005.2). Alergologija ir imunologija. Nacionalinė vadovybė (akademiko RAS ir RAMS vyriausieji redaktoriai Khaitovas R.M., prof. Iljina N.I. 397 p.). 1) Vaikystės imunologija (redaguoja prof. A. Yu. Shcherbina ir prof. E. D. Pashanovas) - M .: ID MEDPRACTICA-M, 2006, 432 p. 2) Drannik G.N. Klinikinė imunologija ir alergologija. - К .: LLC "Polygraph plus", 2006. - 482 p. 3) Shcherbina A.Yu., Kosacheva T.G., Rumyantsev A.G. Pirminės imunodeficito būklės: diagnostikos ir gydymo klausimai // Hematologijos, onkologijos ir imunopatologijos problemos pediatrijoje. - 2010. - T. 9, Nr. 2. - S. 23-31. 4) Yartsevas M.N., Jakovleva K.P. Imunitetas: klinikinis ir laboratorinis vaikų imuniteto įvertinimas // Imunologija. - 2005. - T. 26, Nr. 1. - S. 36-44. 5) Kondratenko I.V., Litvina M.M., Reznik I.B., Yarilin A.A. T-ląstelių imuniteto pažeidimai pacientams, sergantiems bendru kintamu imunodeficitu. Pediatrics, 2001, 4: 18-22. 6) Sidorenko I.V. Leškevičius I.A., Kondratenko I.V., Gomesas L.A., Reznikas I.B. „Pirminių imunodeficitų diagnostika ir gydymas“. Maskvos vyriausybės sveikatos komiteto metodinės rekomendacijos gydytojams. M., 2000 m. 7) Chaitovas R.M. Imuninės sistemos fiziologija. M., 2001, 223 p. 8. AS Yurasova, OE Paschenko, IV Sidorenko, IV Kondratenko Neinfekcinės pirminių imunodeficitų apraiškos. Knygoje. Advances in Clinical Immunology and Allergology, 2002, 3: 59-79. 8) Efektyvi farmakoterapija 2012 № 1 p. 46 - 54. 9) Rich Robert R. ir kt. Klinikinė imunologija. - 2008, Elsevier Limited. 10) Geha R.S. Pirminės imunodeficito ligos: Tarptautinės imunodeficito draugijų sąjungos pirminių imunodeficito ligų klasifikavimo komiteto atnaujinimas / RSGeha, LDNotarangelo, JLCasanova, H. Chapel, MEConley, A. Fischer, L. Hammarström, S. Nonoyama, HDOchs, JMPuck, , R. Segeris, J. Wedgwoodas; Tarptautinė imunologų draugijų sąjunga Pirminių imunodeficito ligų klasifikavimo komitetas // J. Allergy Clin. Immunol. - 2007. - T. 120, Nr. 4. - P. 776-794.

Informacija


Protokolo kūrėjų sąrašas:
1) Marshalkina Tatjana Vasilievna - medicinos mokslų kandidatė, aukščiausios kvalifikacinės kategorijos gydytoja, skyriaus vedėja. kompleksinė somatinė patologija ir RSE reabilitacija REM "NCP ir DH".
2) Isabekova Alma Aytahanovana - medicinos mokslų kandidatė, aukščiausios kvalifikacinės kategorijos gydytoja, Vaikų neurologijos katedra su KazMUNO medicininės genetikos kursu, docentė.
3) Manzhuova Lyazat Nurbapaevna - medicinos mokslų kandidatė, aukščiausios kvalifikacinės kategorijos gydytoja, NKP ir DH hematologijos skyriaus vedėja.
4) Bulegenova Minira Guseinovna – medicinos mokslų daktarė, vyr. laboratorija NCP ir DH.
5) Gurtskaya Gulnar Marsovna - UAB "Astanos medicinos universitetas" medicinos mokslų kandidatė, Bendrosios farmakologijos katedros docentė, klinikinė farmakologė.

Pareiškimas dėl interesų konflikto nėra: Nr

Recenzentai:
Kovzel Elena Fedorovna - medicinos mokslų daktarė, Alergologijos, pulmonologijos ir retųjų ligų skyriaus vedėja, alergologė, UAB Respublikinio diagnostikos centro aukščiausios kvalifikacinės kategorijos imunologė.

Protokolo tikslinimo sąlygų nurodymas: Protokolo peržiūra praėjus 3 metams nuo jo paskelbimo ir nuo jo įsigaliojimo dienos arba jei yra naujų metodų, turinčių pakankamai įrodymų.

Prisegtos bylos

Dėmesio!

  • Savarankiškas gydymas gali padaryti nepataisomą žalą jūsų sveikatai.
  • MedElement svetainėje ir mobiliosiose aplikacijose „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Ligos: terapeuto vadovas“ skelbiama informacija negali ir neturi pakeisti asmeninio gydytojo konsultacijos. Būtinai kreipkitės į sveikatos priežiūros paslaugų teikėją, jei turite kokių nors sveikatos sutrikimų ar simptomų, kurie jus vargina.
  • Vaistų pasirinkimas ir jų dozavimas turi būti aptarti su specialistu. Reikiamą vaistą ir jo dozę gali paskirti tik gydytojas, atsižvelgdamas į ligą ir paciento organizmo būklę.
  • MedElement svetainė ir mobiliosios aplikacijos „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Ligos: terapeuto vadovas“ yra išskirtinai informacijos ir informaciniai šaltiniai. Šioje svetainėje skelbiama informacija neturėtų būti naudojama neleistinam gydytojo receptų pakeitimui.
  • MedElement redaktoriai nėra atsakingi už žalą sveikatai ar materialinę žalą, atsiradusią dėl šios svetainės naudojimo.

Kiekvienas žmogus turi imuninę sistemą, skirtą atpažinti ir apsaugoti organizmą nuo pašalinių medžiagų. Galutinis imuniteto tikslas – sunaikinti mikroorganizmus, netipines ląsteles, kurios daro neigiamą poveikį žmogaus sveikatai. Priklausomai nuo kilmės, išskiriami pirminiai ir antriniai imunodeficitai. Esant imunodeficitui, visos infekcijos ir ligos yra sunkesnės, dažniau jos tampa lėtinės ir sukelia komplikacijų.

Kas yra pirminis imunodeficitas?

Pirminis imunodeficitas – tai paveldima arba įgyta vaisiaus vystymosi būklė, kai sutrinka imuninės sistemos veikla. Kitaip tariant, vaikas gimsta nesugebėdamas apsiginti nuo infekcijų ir virusų. Pirminis imunodeficitas vaikams diagnozuojamas ankstyvame amžiuje. Sunkiai sergantys pacientai dažniausiai miršta. Kai kurių ligos formų atveju pirmieji simptomai gali būti aptikti jau suaugus. Tai atsitinka, kai pacientas turi gerą kompensaciją už tam tikrą ligos formą. Klinikinį vaizdą išreiškia pasikartojantys ir lėtiniai infekciniai procesai. Dažnai pažeidžiama bronchopulmoninė sistema, ENT organai, oda ir gleivinės. Pirminis imunodeficitas gali sukelti pūlingo limfadenito, absceso, osteomielito, meningito ir sepsio išsivystymą.

Kai kurios formos pasireiškia alergijomis, autoimuninėmis ligomis, gali išprovokuoti piktybinių navikų vystymąsi. Pirminius imunodeficitus padės atpažinti imunologija – mokslas, tiriantis organizmo savigynos nuo bet kokių kenksmingų medžiagų mechanizmus.

Įgimtus imunodeficitus sunku diagnozuoti. Ankstyva diagnozė yra būtina dėl šių priežasčių:

  • savalaikė diagnozė ir teisingai paskirta terapija padeda išlaikyti aukštą pacientų gyvenimo kokybę daugelį metų;
  • pirminio imunodeficito diagnostika ir sugedusių genų atpažinimas leidžia šeimos nariams prieinama forma paaiškinti medicininės genetinės ataskaitos rezultatus ir atlikti intrauterinę diagnostiką.

Pirminiai imunodeficitai: klasifikacija

Imunodeficitas reiškia nuolatinį imuninės sistemos pokytį, kurį sukelia vieno ar kelių imuninio atsako mechanizmų defektas. Yra keturi jo tipai:

  1. Su amžiumi susijęs, atsirandantis ankstyvoje vaikystėje arba senatvėje.
  2. Nupirktas.
  3. Infekcinis, išprovokuotas viruso.
  4. Įgimtas (pirminis imunodeficitas).

Pirminio imunodeficito klasifikacija yra tokia:

  1. Imuniteto trūkumas, susijęs su kelių tipų ląstelių pažeidimu:

    ● Retikulinė disgenezė – jai būdingas visiškas kamieninių ląstelių nebuvimas. Ši ligos forma nesuderinama su gyvybe.
    ● Sunkus kombinuotas imunodeficitas, kurį sukelia ir T-limfocitų, ir B-limfocitų defektai.

  2. Imuniteto trūkumas, atsirandantis dėl daugiausia T ląstelių pralaimėjimo: Di George sindromas, kuriam būdingas užkrūčio liaukos (užkrūčio liaukos) ir prieskydinių liaukų nebuvimas arba nepakankamas išsivystymas, įgimtos širdies ydos, veido struktūros deformacijos. Šią ligą gali lydėti skeleto, inkstų ir nervų sistemos vystymosi sutrikimai.
  3. Imuniteto trūkumas, vyraujantis B ląstelių pažeidimas.
  4. Mieloidinių ląstelių nugalėjimas išprovokuoja pirminį imunodeficitą. Lėtinė granulomatinė liga turi ryškų reaktyviųjų deguonies rūšių gamybos defektą. Dėl to atsiranda lėtinių infekcijų, kurias išprovokuoja bakterijos ar grybeliai.
  5. Imunodeficitai, susiję su komplemento sistemos defektais. Dėl šių defektų trūksta arba visiškai nėra įvairių komplemento sudedamųjų dalių.

Taip pat yra ląstelių, ląstelių-humoralinių ir pirminių humoralinių imunodeficitų. Ląstelinė imunodeficito forma apima defektus, susijusius su limfocitų, makrofagų, plazmos ląstelių trūkumu. Humoralinė forma atsiranda dėl antikūnų trūkumo.

Kas yra antrinis imunodeficitas?

Šis imunodeficito tipas nėra paveldima liga. Jis įgyjamas visą gyvenimą. Jo vystymąsi gali lemti biologinio, cheminio ir ekologinio pobūdžio veiksnių įtaka. Žmonės, kurie veda nesveiką gyvenimo būdą, netinkamai maitinasi, nuolat patiria stresą, nėra apsaugoti nuo antrinio imunodeficito. Dažniausiai serga suaugusieji.

Antrinių imunodeficitų klasifikacija

Tarp antrinių imunodeficito būsenų išskiriu tris formas:

  • įgyta, kurios pavyzdys yra AIDS, kurią išprovokavo žmogaus imunodeficito viruso imuninės sistemos pralaimėjimas;
  • sukeltas, atsirandantis dėl specifinių dirgiklių poveikio rentgeno spindulių pavidalu, kortikosteroidų vartojimo, traumų ir operacijų;
  • spontaniškas, kuriam būdingas akivaizdžios priežasties, dėl kurios atsiranda imuninis nepakankamumas, nebuvimas.

Antriniai imunodeficitai taip pat skirstomi į grįžtamuosius ir negrįžtamus. Pasninkas ir su juo susijęs gyvybiškai svarbių komponentų trūkumas gali būti grįžtamojo imuninio nepakankamumo atmaina. ŽIV infekcija yra negrįžtamos imunodeficito formos pavyzdys.

Imunodeficito požymiai

Pagrindinis ligos požymis – žmogaus polinkis į dažnas infekcines ligas. Pirminiam imunodeficitui būdingas pasikartojančios kvėpavimo takų infekcijos. Čia būtina aiškiai atskirti žmones su imunodeficitu ir nusilpusiu imunitetu.

Būdingesnis šios ligos simptomas yra bakterinio pobūdžio infekcijų atsiradimas, dažnai kartojantis. Tai pasireiškia pasikartojančiu gerklės skausmu, nosies niežuliu, dėl kurio išsivysto lėtinis sinusitas, bronchitas ir vidurinės ausies uždegimas. Gydymo metu organizmas negali visiškai atsikratyti ligos sukėlėjo, todėl atsiranda recidyvų. Pirminis vaikų imunodeficitas gali sukelti autoimunines ligas, tokias kaip autoimuninė endokrinopatija, hemolizinė anemija, reumatoidinis artritas. Vaikai, sergantys šia liga, vienu metu yra jautrūs keliems infekcijų sukėlėjams. Taip pat šiai būklei būdingas virškinimo sistemos sutrikimas. Pirminis suaugusiųjų imunodeficitas gali pasireikšti tuo, kad ant kūno yra daug karpų ir papilomų.


Pirminio imunodeficito diagnozė

Ligos diagnozė prasideda nuo anamnezės rinkimo. Gydytojas turėtų pažvelgti į šeimos istoriją, ypač jei vaikui diagnozuota pirminė forma. Reikia ištirti pacientą, įvertinti gleivinės ir odos būklę, kepenų ir blužnies dydį. Tokiai diagnozei taip pat būdingi akių uždegimo pasireiškimai, šnervių patinimas ir lėtinis užsitęsęs kosulys.

Tiksliai diagnozei nustatyti reikėtų atlikti išsamų kraujo tyrimą, kuris parodys skirtingų organizmo ląstelių skaičių, imunoglobulino lygį. Būtina atlikti analizę, kuri parodys baltymų kiekį kraujyje, o tai rodo organizmo gebėjimą atsispirti įvairioms infekcijoms.

Prenatalinė diagnostika

Nustatyta, kad pirminis imunodeficitas yra paveldima liga ir nėra tokia reta, kaip manyta. Iki šiol tapo įmanoma nustatyti mutavusio geno nešiotoją ir konsultuoti šeimas, planuojančias gimdyti vaiką, kuriam gresia liga. Jei šeimoje jau yra šia liga sergantis vaikas, jam atliekama mutacijų analizė, po kurios atliekamas diagnostinis embriono tyrimas. Tam atliekama vaisiaus vandenų, kuriuose yra vaisiaus ląstelių, molekulinė analizė.

Komplikacijos po imunodeficito

Pirminis ir antrinis imunodeficitas gali sukelti komplikacijų, pasireiškiančių sunkiomis infekcinėmis ligomis, tokiomis kaip sepsis, pneumonija ir abscesai. Atsižvelgiant į gana didelę imunodeficito sukeliamų ligų įvairovę, galimas komplikacijas reikia nustatyti individualiai.

Imunodeficito gydymas

Pirminis imunodeficitas, kurio gydymas yra sudėtingas ir ilgas procesas, reikalauja sveikos gyvensenos ir bet kokių infekcijų vengimo. Prieš skiriant kompleksinį gydymą, reikia nustatyti tikslią diagnozę, nustatant pažeistą imuninės gynybos sistemos grandį. Jei nustatomas imunoglobulino trūkumas, visą gyvenimą taikoma pakaitinė terapija serumu, kuriame yra antikūnų. Komplikacijos, kilusios sergant infekcinėmis ligomis, gydomos antibiotikais, antivirusiniais ir priešgrybeliniais vaistais. Kai kuriais atvejais pirminis imunodeficitas gydomas imunoglobulinu, leidžiamu po oda arba į veną.

Imunokorekcija taip pat atliekama per kaulų čiulpų transplantaciją ir imunomoduliatorių naudojimą.

Vaikai, sergantys šia liga, neturėtų būti skiepijami gyvomis vakcinomis. Suaugusieji, gyvenantys su vaiku, skiepijami tik inaktyvuota poliomielito vakcina.

Antrinis imunodeficitas turi ne tokius ryškius imuninės sistemos veikimo sutrikimus.

Šią ligą provokuoja kraujodaros sistemos sutrikimai, kurie gali būti tiek įgimti, tiek įgyti. Kaulų čiulpai tiesiog nustoja gaminti kraujo ląsteles. Atskleidžiamas eritrocitų, trombocitų ir leukocitų trūkumas.

Atsiradimą gali sukelti individualus netoleravimas, ypač kai kuriems vaistams. Šio jautrumo priežastis ne visada aiški, bet gali būti susijusi su genetiniu kraujodaros ląstelių defektu.

Kitos atsiradimo priežastys taip pat gali būti:

Aplazinės anemijos požymiai

Šios būklės simptomai yra šie:

  • nuolatinis nuovargis ir silpnumas;
  • nereguliarus širdies ritmas;
  • odos blyškumas;
  • dažnas kraujavimas iš nosies;
  • užsitęsęs kraujavimas po pjūvių;
  • dantenų kraujavimas;
  • dažnos infekcinės ligos;
  • galvos svaigimas ir migrena.

Aplastinės anemijos gydymas

Lengvais ligos atvejais reikia tik nuolatinio paciento stebėjimo. Sudėtingesnėmis sąlygomis naudojami kraujo perpylimai, kaulų čiulpų transplantacijos, specialūs kraujodaros ląsteles stimuliuojantys vaistai. Imunosupresantai dažnai naudojami gydymui, siekiant padėti susilpninti organizmo imuninį atsaką, nes imuninės sistemos ląstelės nereaguoja į kaulinį audinį. Pastaraisiais metais gydytojai vis dažniau linkę į ankstyvą kaulų čiulpų transplantaciją, kuri išvengia daugelio komplikacijų.

Pirminio imunodeficito prevencija

Pirminis imunodeficito sindromas yra paveldima liga, todėl prevencinių priemonių nuo jo nėra. Siekiant išvengti imunodeficito būklės apraiškų, būtina nustatyti galimą sugedusio geno nešiklį šeimoje, kurioje anamnezė yra teigiama. Esant tokiai patologijai kaip sunkus kombinuotas imunodeficitas, galima intrauterinė diagnozė.

Norint išvengti antrinio imunodeficito atsiradimo, reikia vadovautis teisingu gyvenimo būdu, vidutinio sunkumo fiziniu aktyvumu, vengti ŽIV infekcijos patekimo į organizmą. Tam reikia vengti neapsaugotų lytinių santykių ir pasirūpinti, kad būtų naudojami sterilūs medicininiai instrumentai. Ligos, kurias sukelia imuniteto trūkumas, yra sudėtingos ir klastingos bet kokia forma. Kruopštus požiūris į savo sveikatą, integruotas požiūris ir savalaikis atvykimas pas gydytojus padės išsaugoti mūsų ateitį – mūsų vaikus.

PADĖTI PRAKTIŠKAM GYDYTOJUI

UDC 612.216-112

Gauta 2008 m. balandžio 31 d

L.M. KARZAKOVA, O.M. MUCHUKOVA,
N.L. Istorijos

PIRMINIS IR ANTRINIS IMUNODEFICIENTAS

Respublikinė klinikinė ligoninė,

Vaikų miesto ligoninė Nr.3, Čeboksarai

Aptariami imunodeficito būsenų diagnostikos ir gydymo principai. Daug dėmesio skiriama pirminio imunodeficito ligoms. Duota sudarytas remiamas Registruotis pirminis imunodeficitai Chuvashia.

Čia pateikiami imunodeficito būsenų diagnostikos ir gydymo principai. Daug dėmesio sulaukia pirminės imunodeficito ligos. Jame yra autorių sudarytas pirminių imunodeficito ligų sąrašas Čuvašijoje.

Imunodeficitai, imuninio atsako sutrikimai, skirstomi į dvi dideles grupes – pirminius (įgimtus) ir antrinius (įgytus), sukeltus įvairių endogeninių (ligos) ir egzogeninių poveikių (pavyzdžiui, neigiamų aplinkos veiksnių). Pirminius imunodeficitus (PID), kaip taisyklė, sukelia genetiniai defektai ir tik kartais nepaveldimi, atsiradę embriono laikotarpiu. Tipiškas PID pasireiškimas yra antiinfekcinio atsparumo pažeidimas, kai išsivysto pasikartojančios ir (arba) lėtinės įvairios lokalizacijos infekcijos. Infekcinių patogenų, kuriems organizmas yra padidėjęs, tipas priklauso nuo vienos ar kitos imuninio atsako grandies defekto. Taigi dėl antikūnų gamybos defekto (imuninio atsako humoralinio ryšio nepakankamumas) sumažėja atsparumas daugiausia bakterijoms (stafilokokams, streptokokams, pneumokokams, Escherichia coli, Proteus, Klebsiella) ir enterovirusams. Padidėjęs jautrumas virusinėms, pirmuonių infekcijoms, tuberkuliozei, kriptokokozei, leišmaniozei būdingas imuninio atsako ląstelinio ryšio pažeidimui. Esant fagocitozės defektams, dažniausia infekcinio sindromo priežastis yra katalazę gaminantys mikroorganizmai (stafilokokai, E. coli, Serratia marcescens, Nocardia, Aspergillus ir kt.), dauguma gramneigiamų bakterijų ir grybų (Candida albicans, Aspergillus). Komplemento sistemos defektas pasireiškia infekcijomis, kurias sukelia kokokų flora ir Neisseria. Esant kombinuotam imuninio atsako pažeidimui (kombinuotas imunodeficitas), infekcinį sindromą sukelia tiek bakterijos, tiek virusai, grybeliai, pirmuonys.

Kai kuriais atvejais infekcinis sindromas derinamas su neimunologinėmis apraiškomis – su aiškiai apibrėžtais kitų organų ir sistemų simptomais. Taigi, DiGeorge'o sindromas pasireiškia ne tik imuniteto ląstelinio ryšio pažeidimu, bet ir užkrūčio liaukos aplazija ar hipoplazija su prieskydinių liaukų ageneze, širdies ir didelių kraujagyslių apsigimimais, disembriogenezės stigma (gomurio įskilimas, nebuvimas). ausų skilčių ir kt.). Louis-Bar sindromo atveju kombinuotas imunodeficitas (sumažėjęs T-limfocitų skaičius, sumažėjęs IgA kiekis) derinamas su smegenėlių ataksija ir telangiektazija ant odos ir akių skleros. Kombinuotas imuninis defektas (sumažėjęs T-limfocitų skaičius, sumažėjęs IgM kiekis) kartu su egzema ir trombocitopenija atsiranda Wiskott-Aldrich sindromo atveju.

Pirminiai imunodeficitai

Pirmąjį įgimtos imunodeficito būklės atvejį (agamaglobulinemija dėl genetiškai nulemto imunoglobulinų gamybos pažeidimo) Brutonas aprašė 1952 m. Nuo tada buvo pripažinta daugiau nei 100 skirtingų pirminių imuninės sistemos defektų. Kai kurie PID yra gana dažni. Pavyzdžiui, selektyvaus IgA trūkumo dažnis siekia 1:500. Daugumos kitų PID šis skaičius yra 1:50 000–1: 100 000. Remiantis daugybe publikacijų, pasaulyje yra aiškiai nepakankama diagnozė ir PID diagnostikos laikas vėluoja. Jeffrey Model Foundation (JAV) ir ESID (European Society for the Study of Immunodeficiencies) iniciatyva buvo sukurti kriterijai, leidžiantys įtarti pacientų PID.

PID kriterijai:

1. Dažnos vidurinės ausies uždegimo ligos (6-8 kartus per metus).

2. Dažnos sinusito ligos (4-6 kartus per metus).

3. Daugiau nei du patvirtinti plaučių uždegimai.

4.Pasikartojantys gilūs odos ir vidaus organų pūliniai.

5. Ilgalaikio (daugiau nei 2 mėnesių) gydymo antibiotikais poreikis infekcijai sustabdyti.

6. Intraveninių antibiotikų poreikis infekcijai sustabdyti.

7. Daugiau nei dvi sunkios infekcijos (meningitas, osteomielitas, sepsis).

8. Kūdikio atsilikimas ūgiu ir svoriu.

9. Nuolatinė grybelinė odos infekcija virš 1 metų amžiaus.

10. Giminaičiai turi PID, ankstyvą mirtį nuo sunkių infekcijų arba bet kurį iš šių simptomų.

Jei pacientui nustatomas daugiau nei vienas iš išvardytų simptomų, tai turėtų įspėti PID ir būti imunologinio tyrimo signalas. Didelę reikšmę turi PID vaidmuo ir vieta sergamumo ir mirtingumo struktūroje pasaulyje, todėl Vakarų Europoje, Amerikoje, Australijoje buvo sukurti nacionaliniai PID registrai. Į registrus įtrauktų duomenų analizė leidžia spręsti apie PID dažnį įvairiose pasaulio vietose, etninėse populiacijose, nustatyti vyraujančias patologijos formas ir taip sudaryti prielaidas gerinti retų ligų diagnostikos kokybę. ligų formas lyginant naujus atvejus su registre turimais analogais. Nuo 1992 m. Rusija taip pat tvarko PID registrą, pagrįstą hospitalizacijų ir pacientų siuntimų į Rusijos Federacijos valstybinio tyrimų centro „Imunologijos instituto“ padalinius analizės duomenimis. Tačiau daugelis regionuose diagnozuotų PID atvejų lieka nepastebėti. Bet koks registras turėtų būti sudarytas remiantis vieninga ligų klasifikacija. Dėl PID tyrimo istorijos trumpumo jo klasifikacija vis dar nėra galutinė. PSO mokslinė grupė PID sistematikos ataskaitas ir rekomendacijas skelbia kas 2-3 metus, o diegiant šiuolaikinius diagnostikos metodus, aprašomų ligos formų skaičius ir klasifikavimo tvarka labai keičiasi. . Pagal naujausią PSO klasifikaciją (2004 m.) PID skirstomas į šias grupes:

1. PID su daugiausia antikūnų defektais (humoraliniai imunodeficitai):

Agamaglobulinemija, susijusi su X chromosoma (CVAGG);

· Bendrasis kintamasis imunodeficitas (CVID);

Agamaglobulinemija su normaliu arba padidėjusiu IgM kiekiu;

· selektyvus IgA trūkumas;

· Laikina hipogamaglobulinemija kūdikystėje (vėlyva imunologinė pradžia).

2. PID su daugiausia T ląstelių defektais:

  • pirminis CD4 + ląstelių trūkumas;
  • IL-2 trūkumas;
  • daugybinis citokinų trūkumas;
  • signalo perdavimo defektas + miopatija;
  • kalcio antplūdžio defektas su miopatija.

3. Sudėtinės imunodeficito būsenos:

  • sunkus kombinuotas imunodeficitas (SCID);
  • Wiskott-Aldrich sindromas;
  • ataksija – aleangiektazija (Louis-Bar sindromas).

4. Fagocitozės defektai:

  • lėtinė granulomatinė liga;
  • Chédiak-Higashi sindromas.

5. Komplemento sistemos defektai.

6. Imunodeficitai, susiję su kitais dideliais defektais už imuninės sistemos ribų:

  • hiper-IgE sindromas (Jobo sindromas);
  • lėtinė gleivinės ir odos kandidozė;
  • žarnyno limfangiektazija;
  • enteropatinis akrodermatitas.

7. Imunodeficitai, susiję su limfoproliferaciniais procesais.

Dažniausios PID formos yra šios.

Su X susijusi agamaglobulinemija arba Brutono liga (1:50 000) berniukams stebima 5-9 gyvenimo mėnesį, kai sumažėja persodintų motinos imunoglobulinų. Liga pasireiškia pasikartojančiomis piogeninėmis infekcijomis (pneumonija, sinusitu, mezotimpanitu, meningitu). Svarbus diagnostinis simptomas yra limfmazgiai, blužnis nereaguoja į uždegiminio proceso padidėjimą. Imunolaboratorinis tyrimas atskleidžia: 1) γ-globulinų sumažėjimą arba nebuvimą kraujo serume; 2) sumažėjęs IgG kiekis serume (mažiau nei 2 g / l), kai nėra arba smarkiai sumažėja IgM ir IgA lygis; 3) B-limfocitų (CD19+ arba CD20+) nebuvimas arba staigus jų skaičiaus sumažėjimas kraujotakoje mažiau nei 2 %; 4) tonzilių nebuvimas arba hipoplazija; 5) mažas limfmazgių dydis; 6) išsaugota T-limfocitų funkcija.

CVID (1:10 000 – 1:50 000) yra nevienalytė ligų grupė, turinti antikūnų gamybos defektų ir kitokio tipo paveldėjimo. Sąvoka „kintama“ reiškia ligos pasireiškimą skirtingame amžiuje (vaikystėje, paauglystėje, suaugusiame amžiuje) su individualiais imunodeficito tipo ir sunkumo skirtumais. Pagal klinikinį vaizdą CVID primena Brutono ligą, pagrindinis skirtumas yra ligos pasireiškimo laikas: vidutinis CVID klinikinio pasireiškimo amžius yra 25 metai, diagnozė - 28 metai. Pacientų išgyvenamumas priklauso nuo IgG lygio sumažėjimo laipsnio ir imuninio atsako ląstelinio komponento nepakankamumo: kuo jie ryškesni, tuo anksčiau miršta sergantys CVID. Ši PID forma vienodai veikia ir vyrus, ir moteris. Kaip ir visi humoraliniai imunodeficitai, CVID kliniškai pasireiškia pasikartojančia ir lėtine pneumonija, sinusitu, vidurinės ausies uždegimu, dažnai formuojasi bronchektazė, pusei atvejų pažeidžiamas virškinimo traktas su malabsorbcijos simptomais, svorio kritimu, viduriavimu, hipoalbuminemija, vitaminų trūkumu. . Būdingi lėtiniai uždegiminiai procesai žarnyne (enterovirusinės infekcijos) su mazginės limfoidinės hiperplazijos išsivystymu. Maždaug trečdaliui pacientų yra splenomegalija ir (arba) difuzinė limfadenopatija. 22% atvejų išsivysto autoimuninės apraiškos (pernizinė ar hemolizinė anemija, trombocitopenija, neutropenija, reumatoidinis artritas, skydliaukės disfunkcija). Imunolaboratorinis tyrimas atskleidžia: 1) normalų arba šiek tiek sumažėjusį cirkuliuojančių B limfocitų skaičių; 2) sumažėjęs IgG ir IgA kiekis serume, mažesniu mastu - IgM lygis; bendros IgG + IgA + IgM koncentracijos sumažėjimas mažiau nei 3 g / l; 3) bendras T ląstelių skaičius yra normalus arba kiek sumažėjęs dėl sumažėjusio T pagalbininkų subpopuliacijų skaičiaus; 4) sumažėjęs imunoreguliacinis indeksas CD4 + / CD8 +.

Selektyvus IgA trūkumas (1:700 baltaodžių; 1:18 500 japonų) pasižymi IgA koncentracijos serume sumažėjimu iki 0,05 g/l ir žemiau (gana dažnai iki 0), esant normaliam kitų klasių imunoglobulinų kiekiui. Jei IgA koncentracija didesnė nei 0,05 g/l, bet mažesnė nei 0,2 g/l, tuomet reikia diagnozuoti „dalinį (dalinį) IgA trūkumą“. Daugeliu atvejų IgA trūkumas yra besimptomis, tačiau kai kuriems asmenims jis pasireiškia sinoplaučių infekcijomis kartu su alerginėmis apraiškomis (atopiniu dermatitu, šienlige, bronchine astma, Kvinkės edema ir kt.) ir autoimuninėmis (sklerodermija, reumatoidiniu artritu, vitiligo). ), tiroiditas.

Laikinai vaikų hipogamaglobulinemijai („lėtai imunologinei pradžiai“) būdingas mažas imunoglobulinų kiekis. Liga prasideda nuo 5-6 mėnesių, kai vaikas staiga, be jokios aiškios priežasties pradeda sirgti pasikartojančiomis piogeninėmis inkstų ir kvėpavimo takų infekcijomis. Taip yra dėl to, kad motinos IgG, gautas po vaiko transplantacijos, iki šio amžiaus yra katabolizuojamas, o savojo IgG gamyba, dažniausiai pradedant nuo 4 mėnesio, vėluoja. Esant šiai imunodeficito formai, IgG ir IgA lygis dažnai sumažėja, o IgM lygis yra normos ribose arba net padidėja. B limfocitai, limfmazgiai ir tonzilės nesikeičia. Šis laikinas imunodeficito sutrikimas pasireiškia 5–8 % kūdikių (dažniausiai neišnešiotiems kūdikiams ar vaikams iš susilpnėjusių šeimų) ir paprastai išnyksta be gydymo iki 1,5–4 metų.

Hiper-IgE sindromas (Jobo sindromas). „Jobo sindromo“ diagnozė pagrįsta pakartotiniu (bent du kartus) bendro IgE koncentracijos serume padidėjimu virš 1000 TV/ml, esant dermatitui ir pasikartojančioms gilioms pūlingoms infekcijoms su „peršalimo“ eiga: abscesais. odos, poodinio audinio, limfmazgių, vidurinės ausies uždegimo. Ypatingą pavojų kelia sunkūs ūminės pneumonijos epizodai, įskaitant destruktyvius epizodus su pneumocele, kepenų abscesais. Būdingos skeleto anomalijos, savaiminiai vamzdinių kaulų lūžiai, stambūs displaziniai veido bruožai. Patogenetinis ligos mechanizmas yra tas, kad Th1 negali gaminti interferono-γ. Tai veda prie Th2 aktyvumo padidėjimo, kuris pasireiškia padidėjusia IgE gamyba. Pastarasis sukelia histamino išsiskyrimą, kuris blokuoja uždegiminio atsako vystymąsi (su tuo susijęs šaltų abscesų susidarymas). Be to, histaminas slopina neutrofilų chemotaksę.

Lėtinė gleivinės ir odos kandidozė. Jai būdingi kandidoziniai odos, gleivinių, nagų, galvos odos pažeidimai. Liga grindžiama unikaliu T limfocitų defektu, kurį sudaro tai, kad šios ląstelės nesugeba sukurti normalaus atsako, ypač gaminti faktoriaus, kuris slopina makrofagų (MIF) migraciją į Candida albicans antigeną. . Šio antigeno STT odos testas taip pat yra neigiamas. Tuo pačiu metu ligoniai turi normalų T limfocitų skaičių, o jų atsakas į kitus antigenus nesutrikęs. Humoralinis atsakas į Candida antigeną nepasikeičia. Sindromas yra susijęs su autoimunine poliglanduline endokrinopatija. Gydymui taikomas simptominis priešgrybelinis gydymas.

Lėtinė granulomatinė liga (CGD). Tai įgimta fagocitozės defekto forma. Neutrofilai turi normalią chemotaksę, absorbcinį aktyvumą, tačiau „kvėpavimo sprogimo“ susidarymas yra sutrikęs. Katalazei teigiami mikroorganizmai (Staphylococcus aureus, E. coli, Klebsiella, Serratia marcescens, Salmonella, Aspergillus grybai) formuoja granulomas limfmazgiuose, kepenyse, plaučiuose ir virškinamajame trakte. Būdingas pasikartojančio limfadenito, abscesų (kepenų, plaučių, perirektalinio), osteomielito, opinio stomatito, rinito, konjunktyvito išsivystymas. Kai kurie pacientai, kuriems vaikystėje diagnozuotas CGD, gyvena iki 30 metų. Diagnozę patvirtina NBT testas (nitro mėlynojo tetrazolio atkūrimo testas), kurio nagrinėjamos patologijos reikšmės yra nulinės. Gydymas: kasdienis profilaktinis antistafilokokinių antibiotikų vartojimas, poodinis interferonas-γ 3 kartus per savaitę.

Remdamiesi stebėjimais, sukūrėme Chuvashia PID registrą, kuriame yra 19 pacientų, sergančių 7 imunodeficito formomis (1 lentelė).

1 lentelė

Chuvashia pirminių imunodeficitų registras

Iš daugiau nei 100 žinomų patikrintų PID formų sukūrėme 7. 19 PID formų aprašyta Rusijos nacionaliniame registre. Atkreipiamas dėmesys, kad 15 iš registre pateiktų PID buvo diagnozuoti tik pacientams perkėlus į medicinos tarnybos suaugusiųjų tinklą. Į registrą neįtraukiami vaikai, sergantys laikina hipogamaglobulinemija ankstyvame amžiuje. Taip yra dėl to, kad nėra aiškių šios PID formos diagnostinių kriterijų ir sunku atskirti nuo antrinio imunodeficito būsenų jaunesniems nei 3 metų vaikams. Be to, registre nėra SCID, kuriuos, kaip žinoma, sukelia tiek humoralinio, tiek ląstelinio imuninio atsako mechanizmų defektai, dėl kurių vaikai miršta labai ankstyvame amžiuje. Paprastai jie diagnozuojami retrospektyviai atliekant skrodimą, palyginus klinikinį ir patologinį vaizdą. Deja, mūsų respublikoje patologiniai biurai neregistruoja SCID, nurašant ryškių imuninės sistemos defektų atvejus dėl tam tikrų sunkių infekcijų (sepsio, meningito ir kt.). Respublikinis selektyviojo IgA trūkumo dažnis taip pat nėra teisingas. Daugelio autorių teigimu, šios PID formos paplitimas yra 1:500. Pavyzdžiui, Pietų Uralo regiono PID registre ši liga užima pirmąją vietą pagal pasireiškimo dažnį, o didžioji dauguma, kuriems yra selektyvus IgA trūkumas, yra vaikai. Į mūsų respublikinį registrą įtraukiami tik suaugę pacientai, kuriems nustatytas PID. Mažas selektyvaus IgA trūkumo nustatymo dažnis greičiausiai yra susijęs su imunologinio defekto klinikinių apraiškų kintamumu, kuris dažnai yra labai lengvas. Daugeliui pacientų, sergančių imunopatologija, padažnėja kvėpavimo takų virusinių infekcijų. Svarbu, kad padidėjęs infekcijų dažnis, dažnai pastebimas ankstyvoje vaikystėje, vėlesniais metais žymiai sumažėja. Daugiau nei 20% pacientų, kuriems yra selektyvus IgA trūkumas, kenčia nuo alerginių ir autoimuninių ligų. Kai kuriems pacientams imunologinis defektas kliniškai nepasireiškia. Tikriausiai respublikiniame registre mažas selektyvaus IgA trūkumo dažnis yra dėl nepakankamo specialistų aptikimo. Gerai aptikto PID Čiuvašijoje pavyzdys yra CVID, kuris Rusijos Federacijos nacionaliniame registre yra antroje vietoje pagal paplitimą po selektyvaus IgA trūkumo. Veiksmingo CVID nustatymo priežastis – geras suaugusiųjų tinklo gydytojų informuotumas apie šios patologijos diagnostikos kriterijus dėl pakartotinio pacientų demonstravimo Chuvashia gydytojų asociacijos klinikinėse analizėse ir konferencijose.

Taigi, Čiuvašijoje kombinuotųjų imunodeficitų, selektyvaus IgA trūkumo nustatymo dažnis yra žemas, matyt, dėl to, kad įvairių specialybių gydytojai neturi pagrindinių klinikinės imunologijos žinių (įskaitant su klinikinėmis apraiškomis, PID diagnoze susijusius klausimus), kaip taip pat gydytojams nepakankamai naudojant imunologinius diagnostikos metodus.

Antriniai imunodeficitai. Antrinio imunodeficito būsenos vyrauja tarp suaugusiųjų. Dažniau stebimi įgyti ląstelinio imuninio atsako defektai, rečiau – humoralinio. To priežastis, matyt, yra ta, kad T ląstelės yra jautresnės apoptogeniniams veiksniams nei B ląstelės, apsaugotos nuo apoptotinės mirties pro-onkogeno Bcl antigeno, išreikšto jų membranoje, ir žinoma, kad apoptozė yra pagrindinis ląstelių mirties mechanizmas. imuninė sistema ir vystymasis imunodeficitas. Bet kokie veiksniai, galintys sukelti T-ląstelių apoptozės procesus (jonizuojanti spinduliuotė, stresas, padidėjęs gliukokortikosteroidų ir etanolio kiekis, infekcija ir kt.), gali turėti priežastinį vaidmenį antrinio T ląstelių imunodeficito atsiradimui. Antrinis humoralinio imuninio atsako nepakankamumas, kaip taisyklė, išsivysto jau esamų rimtų ligų fone. Pagrindinės sąlygos, sukeliančios įgytą adaptyvaus imuniteto humoralinio mechanizmo trūkumą, yra šios:

1) baltymų trūkumas, susijęs su malabsorbcijos sindromu, lėtiniu pankreatitu, celiakija, nudegimų liga (sutrikdoma imunoglobulino molekulių sintezė, nes trūksta „statybinės medžiagos“ – aminorūgščių);

2) būklės, dėl kurių netenkama imunoglobulinų ir imunokompetentingų ląstelių - nefrozinis sindromas (su glomerulonefritu, glomerulų filtras yra tinkamas ne tik mažos molekulinės masės baltymams, bet ir didelės molekulinės masės globulinams, įskaitant imunoglobulinus), kraujavimas, limforėja, nudegimai;

3) daugybinė mieloma (mieloma yra nenormalus B limfocitų klonas, įgijęs nevaržomo augimo savybes, gaminantis tos pačios klasės imunoglobulinus, vienas specifiškumas, auganti mieloma pakeičia normalius B limfocitų klonus kaulų čiulpuose, gamina imunoglobulinus. kiti, apytiksliai 108, skirtingo specifiškumo, vystymosi metu IgA mieloma sumažino IgG ir IgM kiekį, IgG mielomą lydi IgA ir IgM sumažėjimas, o sergant IgD mieloma ir lengvosios grandinės liga, sumažėja trijų pagrindinių imunoglobulinų klasių);

4) splenektomijos sindromas (pašalinus blužnį, ląstelinis imuninis atsakas nukenčia mažiau, tačiau humoralinis ryšys labai slopinamas, nes blužnis daugiausia yra antikūnų gamybos organas).

Esant tokioms sąlygoms, gali būti stebimas antikūnų kiekio sumažėjimas iki hipo-, agamaglobulinemijos lygio. Skirtingai nuo įgimtų formų, turinčių antrinį humoralinio imuninio atsako mechanizmo defektą, imunoglobulinų kiekis skiriasi priklausomai nuo pagrindinio proceso eigos ir sunkumo, jų kiekis gali būti normalizuotas (be pakaitinės terapijos imunoglobulinais) per laikotarpį. pagrindinės ligos remisija.

Remiantis PSO ekspertų duomenimis, antrinio ląstelinio imuninio atsako nepakankamumo etiopatogeniniais veiksniais reikėtų įvardyti:

1) fizinių ir cheminių veiksnių poveikis:

  • fizinė (jonizuojanti spinduliuotė, mikrobangų krosnelė, aukšta arba žema oro temperatūra sausringose ​​klimato zonose ir kt.);
  • cheminė (imunosupresantai, chemoterapija, kortikosteroidai, vaistai, herbicidai, pesticidai, technogeninė aplinkos tarša sunkiųjų metalų druskomis);

2) šiuolaikinis žmogaus gyvenimo būdas (fizinis neveiklumas, informacijos perteklius, vystantis „informacinei“ ligai);

3) nepakankama mityba (esminių mikroelementų trūkumas kasdieniame vandens ir maisto racione - cinko, vario, geležies, vitaminų - retinolio, askorbo rūgšties, alfa-tokoferolio, folio rūgšties; baltymų ir energijos nepakankamumas, išsekimas, kacheksija, medžiagų apykaitos sutrikimai, nutukimas) ;

3) virusinės infekcijos:

  • ūminis - tymai, raudonukė, kiaulytė, vėjaraupiai, gripas, hepatitas, pūslelinė ir kt.;
  • nuolatinis - lėtinis hepatitas B, poūmis sklerozuojantis panencefalitas, AIDS ir kt.;
  • įgimta - citomegalija, raudonukė (TORCH-kompleksas);

4) pirmuonių invazijos ir helmintozės (maliarija, toksoplazmozė, leišmaniozė, trichineliozės, askaridozė ir kt.);

5) bakterinės infekcijos (stafilokokinės, pneumokokinės, meningokokinės, tuberkuliozės ir kt.);

6) piktybiniai navikai, ypač limfoproliferaciniai;

7) autoimuninės ligos;

  1. būklės, dėl kurių netenkama imunokompetentingų ląstelių (kraujavimas, limforėja);
  2. egzogeninė ir endogeninė intoksikacija (apsinuodijimas, tirotoksikozė, dekompensuotas cukrinis diabetas);
  3. neurohormoninio reguliavimo pažeidimas (stresinis poveikis - sunki trauma, chirurgija, fizinė, įskaitant sportą, perkrova, psichinė trauma);
  4. natūralūs imunodeficitai – ankstyva vaikystė, gerontologinis amžius, nėščiosios (pirmoji nėštumo pusė).

Antriniai imunodeficitai yra aštrus(sukeltas ūmios infekcinės ligos, traumos, intoksikacijos, streso ir kt.) ir lėtinis(vystantis lėtinių pūlingų-uždegiminių ligų, navikų, lėtinio streso, imunosupresinės terapijos fone, gyvenant nepalankių ekologinių ir geocheminių sąlygų regionuose ir kt.). Ūminiai imunodeficitai diagnozuojami remiantis imunogramos rodiklių anomalijų aptikimu – T limfocitų (CD3+), T pagalbininkų (CD4+) skaičiaus sumažėjimu, imunoreguliacinio indekso sumažėjimu (CD4+ / CD8+). . Paprastai jie yra laikini ir palaipsniui baigiasi palankios eigos ir tinkamo pagrindinės ligos etiopatogenetinio gydymo metu, naudojant gerai žinomus, vadinamuosius stiprinamuosius vaistus ir priemones (vitaminus, adapagenus, fizioterapines procedūras ir kt.), taip pat energijos apykaitos terapija (vobenzimas, kofermentas Q10) ... Lėtinis imunodeficitas gali pasireikšti trimis variantais: 1) su klinikiniais ir laboratoriniais požymiais, 2) su klinikiniais požymiais, kai nėra laboratorinių pakitimų, 3) su priežastiniu veiksniu (pavyzdžiui, gyvenant aplinkos sąlygomis), kai nėra klinikinių apraiškų ir imunologinių sutrikimų buvimas ... Pirmasis tipas yra labiau paplitęs. Antrojo tipo, kai imunodeficitas pasireiškia tik kliniškai, bet tipinėje imunogramoje pokyčių nerandama, neatmetama ir subtilesnio lygio imuninės sistemos disfunkcija, kuri nenustatoma atliekant įprastinius tyrimus. Formaliai normalios imuninės būklės rodiklių reikšmės, atspindinčios individualų imuninės sistemos atsaką, gali būti „patologinės“ tam tikram asmeniui, negalinčiam užtikrinti pakankamai aukšto organizmo atsparumo lygio. Trečiasis tipas, kuris atsiskleidžia tik kaip imunolaboratoriniai imunodeficito požymiai, iš esmės yra priešliginis, rizikos veiksnys ligoms, susijusioms su antriniu imunodeficitu – infekcinių, autoimuninių, onkologinių ir kt. Dažnai trečiąjį imunodeficito tipą lydi lėtinio nuovargio sindromo požymiai.

Lėtinis nuovargis ir imuninės sistemos disfunkcijos sindromas (CFS). Pirmą kartą jį aprašė A. Lloydas ir kiti 1984 m. ir apibūdino kaip lėtinį paciento patiriamą nuovargį, kuris neišnyksta pailsėjus ir laikui bėgant smarkiai sumažėja darbingumas, tiek protinis, tiek fizinis. Pacientų, sergančių CFS, ryškaus imuninės sistemos disbalanso aptikimas buvo pagrindas ligos pavadinimui paversti lėtinio nuovargio ir imuninės disfunkcijos sindromu. CFS registruojamas daugiausia ekologiškai nepalankiuose regionuose, kuriuose yra didelis aplinkos užterštumas chemiškai kenksmingomis medžiagomis arba padidėjęs radiacijos lygis. Šie veiksniai neigiamai veikia imuninės sistemos būklę (pirmiausia ląstelinį adaptyvaus imuniteto mechanizmą), kuris, matyt, palaiko latentinių virusų išlikimą, pažeidžiant centrinę nervų sistemą ir latentinių virusų (herpeso viruso, Epstein-Barr viruso) aktyvavimą. ). Klinikinių CFS apraiškų atsiradimas, kaip taisyklė, yra susijęs su ankstesne katarine liga, rečiau su emociniu stresu. CFS simptomai yra stiprus nuovargis, raumenų silpnumas, kuris nepraeina po nakties miego, sunkumai užmigti, negilus miegas su košmarais ir pasikartojančios depresijos būsenos. Pacientams, sergantiems CFS, ypač jauniems žmonėms, būdingas jautrumas kvėpavimo takų virusinėms infekcijoms. Pacientai skundžiasi skausmu ir gerklės skausmu (neeksudaciniu faringitu). Kai kuriems pacientams pastebimas svorio kritimas, blyški odos spalva ir sumažėjęs turgoras. Daugelio mokslininkų teigimu, CFS patofiziologinis pagrindas yra imunologiniai sutrikimai. Iš tiesų, daugumai pacientų nustatomas T ląstelių skaičiaus sumažėjimas, jų proliferacinio aktyvumo sumažėjimas, NK ląstelių funkcijos sumažėjimas ir disimunoglobulinemija. Kompleksinis pacientų, sergančių CFS, gydymas apima triciklių antidepresantų, nesteroidinių vaistų nuo uždegimo, imunomoduliatorių ir adaptogenų paskyrimą kontroliuojant imunogramą.

Imunodeficito būsenų korekcijos principai. Humoralinio nepakankamumo korekcija apima pakaitinės imunoterapijos ir antikūnų gamybos stimuliatorių paskyrimą. Pakaitinė imunoterapija nurodoma, kai bendra imunoglobulinų koncentracija sumažėja žemiau 5 g/l. Imunoglobulino preparatai (sandoglobulinas, oktagamas, intraglobinas arba normalus žmogaus imunoglobulinas, skirtas vartoti į veną) leidžiami į veną 2 kartus per savaitę po 0,1–0,2 g / kg per mėnesį iki 1,2 g / kg. Sergant CVID tipo agamaglobulinemija, skiriami antikūnų gamybos stimuliatoriai: mielopidas 3 mg (0,3 % 1 ml tirpalas) į raumenis kas antrą dieną 6-8 injekcijos, natrio nukleinatas - 0,2 g 3 kartus per dieną per burną 21 dieną arba Derinat 1,5 % tirpalas 5 ml kas 2-3 dienas 8-10 injekcijų į raumenis.

Pažeidus fagocitinį ryšį, tepkite: polioksidoniumą 0,006-0,012 g suaugusiems kas antrą dieną pirmąsias 5 injekcijas, vėliau kas 2-3 dienas, 7-10 injekcijų į raumenis kursą; Lycopid po 1 tabletę vieną kartą per dieną po liežuviu 10 dienų (tabletė suaugusiems - po 0,01 g); Derinat 0,25% tirpalas - 2 lašai į nosį 3-4 kartus per dieną 10 dienų.

Esant adaptacinio imuniteto ląstelinio ryšio defektams, naudojami: 1) užkrūčio liaukos kilmės preparatai (timalinas 0,010-0,020 gi/m naktį 7-10 injekcijų; timogenas 0,01% -1 ml i / m per dieną - 3 -10 injekcijų; imunofanas 0,005% - 1,0 ml s / c arba i / m 5-7 injekcijos kas antrą dieną arba po 2-3 dienų, 8-10 injekcijų kursui); 2) interferono vaistai (žmogaus leukocitų interferonas 1 000 000 TV / m 2 kartus per savaitę iki 6 mėnesių; reaferonas 3 000 000-5 000 000 TV / m 2 kartus per savaitę nuo 4 savaičių iki 6 mėnesių); 3) rekombinantinis IL-2 analogas - roncoleukin 500 000-1 000 000 TV į veną lašinamas arba s / c su 48-72 valandų intervalu 3-5-10 injekcijų; 4) endogeninės interferonogenezės stimuliatoriai (amiksinas 0,125 g - pirmą dieną 2 tabletės po valgio, po to kas antrą dieną 1 tabletė; cikloferonas - tabletės 0,15 g ir injekcinis tirpalas 12,5% - 2 ml, paskirtas pagal pagrindinę schemą 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23, 26, 29 dienas).

BIBLIOGRAFIJA

  1. L. V. Kovalčiukas, A. N. Čeredejevas Apoptoziniai imunodeficitai // Šiuolaikinės alergologijos, klinikinės imunologijos ir imunofarmakologijos problemos: santraukos. ataskaita 2-asis nat. RAAKI kongresas. M., 1998.S. 615-619.
  2. Reznikas I.B. Dabartinė pirminio imunodeficito klausimo padėtis // Pediatrija. 1996. Nr.2. S. 4-14.
  3. Yartsevas M.N., Jakovleva K.P. Rusijos Federacijos sveikatos apsaugos ministerijos Imunologijos instituto pirminių imunodeficito būsenų registras // Imunologija. 2005. Nr.3. S. 23-27.
  4. Bruton O.C. Agamaglobulinemija // Vaikai. 1952. T. 9.P. 722-726.
  5. Cunningham-Rundles C. Klinikinė ir imunologinė 103 pacientų, sergančių bendru kintamu imunodeficitu, analizė // J. Clin. Immunol. 1989. T. 9.P. 22-33.
  6. Lloydas A.R. ir kt. Lėtinio nuovargio sindromo imunologiniai anomalijos // Med. J. Aust. 1989. T. 151. P. 122-124.
  7. Matamoros F.N. ir kt... Pirminis imunodeficito sindromas Ispanijoje: pirmoji vaikų ir suaugusiųjų nacionalinio registro ataskaita // J. Clin. Immunol. 1997. T. 17.P. 333-339.

Imunologijos skyrius.

Pirminiai (įgimti) imunodeficitai

Pirminio imunodeficito samprata buvo sukurta XX amžiaus 60-aisiais, nors kai kurios paveldimos imuninės sistemos ligos buvo aprašytos anksčiau. Nuo pat pradžių genetiškai nulemti imunodeficitai buvo laikomi „gamtos eksperimentais“ (R. Good), kurių tyrimas padeda suprasti imunologinius mechanizmus. Iš tiesų, daugeliu atvejų imunodeficito molekulinio pagrindo analizė leido atskleisti naujų imuninės sistemos struktūros ir veikimo detalių, tačiau pirminių imunodeficitų defektų pobūdis dažniau paaiškėjo po atskleidimo. bendrųjų imunologinių dėsnių, kurių klinikinis patvirtinimas pasirodė esąs.

Pirminiai imunodeficitai yra labai retos ligos. Dauguma jų aptinkami 1 iš 10 5–10 6, kai kurie – 1 iš 10 4 dažniu. Tik selektyvaus IgA trūkumo atveju nustatytas 1 iš 500–1000 dažnis. Šios grupės liga dažniausiai nustatoma vaikystėje, nes daugelis pacientų negyvena iki 20 metų, o likusiems defektai tam tikru mastu kompensuojami. Dėl sėkmingo gydymo nustatyta, kad viršutinė amžiaus riba buvo neryškesnė nei anksčiau.

Dėl ypatingo šių patologinių reakcijų sunkumo ir didelio mokslinio susidomėjimo, kurį sukelia kiekvienas konkretus ligos atvejis, pirminiai imunodeficitai patraukia ne tik imunologų dėmesį. Pasaulio sveikatos organizacija reguliariai skelbia medžiagą, atspindinčią šios problemos būklę.

Tačiau esmė ta, kad be limfocitų, bet visiškai išsaugant leukocitus ir komplementą, nėra imuninio atsako: vieni, be limfocitų, ikiimuninio ląstelių ir humoralinio atsparumo mechanizmai negali susidoroti su realiu, nuolat kintančiu. infekcinių mikroorganizmų ir helmintų rinkinys, taip pat dirbtiniai maisto priedai ir vaistai. Klinikiniai simptomai ir tinkami laboratoriniai tyrimai leidžia atskirti patologiją limfocitų lygiu ir patologiją ne limfocitinių Ar sunaikinimo ir išsiskyrimo mechanizmų lygiu.

Bendras PID dažnis yra 1 atvejis 10-100 tūkstančių gyvų gimimų. Selektyvus IgA trūkumas yra daug dažnesnis - 1 iš 500-1500 gyventojų.

Pagrindinis klinikinis PID defektas atitinka pagrindinę natūralią imuninės sistemos funkciją ir susideda iš infekcinių ligų. Nuo XX amžiaus antrosios pusės pradžios. Kadangi žmonija gyveno be antibiotikų, kūdikių mirtingumas nuo infekcijų buvo įprastas, o esant dideliam kūdikių mirtingumui nuo infekcijų, gydytojai PID neišskyrė, o imunologija buvo nepakankamai išvystyta. Tik tarp 1920 ir 1930 m. medicinos literatūroje pirmą kartą pradėjo atsirasti ligų aprašymų, kurie vėliau buvo suprasti kaip PID. Pirmąją nozologiją 1952 m. nustatė anglų gydytojas Brutonas, kuris, atlikęs sergančio vaiko kraujo serumo elektroforezę, atskleidė visišką g-globulinų (t. y. imunoglobulinų) nebuvimą. Liga vadinama Brutono agamaglobulinemija. Vėliau paaiškėjo, kad patologija yra susijusi su X chromosoma, jos šiuolaikinis pavadinimas yra su X susijusi Brutono agamaglobulinemija.

Pirminių imunodeficitų klasifikacija:

1. Sindromai su AT trūkumu.

2. Sindromai su T-limfocitų trūkumu.

3. Kombinuoti T ir B trūkumai.

4. Sindromai su komplemento komponentų trūkumu.

5. Sindromai su NK defektais.

6. Sindromai su fagocitų defektais.

7. Sindromai su adhezijos molekulių defektais.

Pagrindinis klinikinis PID „veidas“ yra vadinamasis infekcinis sindromas – padidėjęs imlumas infekcijoms apskritai, pasikartojanti infekcinių ligų eiga, neįprastai sunki klinikinė eiga, netipiniai patogenai (dažnai oportunistiniai). Dauguma PID pasireiškia ankstyvoje vaikystėje. PID įtariama, jei mažas vaikas infekcinėmis ligomis serga daugiau nei 10 kartų per metus. Vaikams, sergantiems PID, infekcijos gali būti nuolatinės. Reikėtų atkreipti dėmesį į amžiaus raidos rodiklių atsilikimą, pasikartojantį sinusitą, vidurinės ausies uždegimą, pneumoniją, viduriavimą, malabsorbciją, kandidozę. Fikinis tyrimas atskleidžia limfmazgių ir tonzilių nebuvimą.

Jei klinikiniai požymiai rodo PID, atliekami šie laboratoriniai tyrimai:

1. ŽIV infekcijos analizė,

2. kraujo skaičiaus nustatymas,

3.IgG, IgA, IgM koncentracijos kraujo serume nustatymas,

4) PHT odos tyrimai dėl įprasto Ar (Ar stabligės, difterijos, streptokokų, tuberkulino, Proteus mirabilis, Trichophyton mentagrophytes, Candida albicans),

5.jei reikia - T ir B limfocitų subpopuliacijų skaičiavimas,

6. esant specialioms klinikinėms indikacijoms, komplemento komponentų turinio analizė (pradedant C3 ir C4),

7. esant specialioms indikacijoms, fagocitų būklės analizė (paprasčiausia ir informatyviausia analizė yra terazolio mėlynojo dažo atstatymo testas),

8. Molekuliniai genetiniai tyrimai, jei jie turi prasmę (ty specifinės genų terapijos perspektyvos) ir priemonės.

Analizės atliekamos ne visos iš karto, o žingsnis po žingsnio, nes gydytojui pavyksta arba neatpažįstama nosologija. Visos analizės yra brangios, todėl nėra įprasta daryti „perteklinius“ tyrimus.

Pirminiai imunodeficitai su imunoglobulino defektais

Su X susijusi Brutono agamaglobulinemija

Berniukai, kurių motinos yra defektinės X chromosomos nešiotojai, serga.Defektanas turi vieną geną X chromosomoje (Xq22); koduojančią B-limfocitams specifinę baltymo tirozino kinazę (Brutono garbei pažymėtą Btk), homologišką Tes tirozino kinazės šeimos nariams.

Laboratoriniai duomenys. Periferinių B limfocitų nėra. Kaulų čiulpuose yra pre-B ląstelių, kurių citoplazmoje yra m grandinė. IgM ir IgA serume neaptinkami, IgG gali būti, bet nepakankamai (40-100 mg/dl). Atitinkamų Ar kraujo grupių antikūnų ir vakcinos Ar antikūnų (stabligės toksino, difterijos toksino ir kt.) analizė rodo, kad jų nėra. T-limfocitų skaičius ir T-limfocitų funkcijos tyrimai yra normalūs.

Klinikinis vaizdas. Jei šeimos istorija nežinoma, diagnozė nustatoma vidutiniškai sulaukus 3,5 metų. Liga pasižymi sunkiomis piogeninėmis infekcijomis, viršutinių (sinusitas, otitas) ir apatinių (bronchitas, pneumonija) kvėpavimo takų infekcijomis, gali būti gastroenteritas, piodermija, sepsinis artritas (bakterinis ar chlamidiozė), septicemija, meningitas, encefalitas. Kvėpavimo takų infekcijas dažniausiai sukelia Haemophilus influenza, Streptococcus pneumonia, Staphylococcus aureus. Viduriavimą sukelia žarnyno bakterijos arba Giardia lambia. Tipiškos virusinės infekcijos yra neurotropinių virusų ECHO-19, sukeliančių nuolatinį meningoencefalitą. Sergantiems vaikams, skiepijant gyvu poliomielitu, paprastai yra užsitęsęs poliomielito viruso išplovimas per gleivines, o esant atkurtam ir didėjančiam virulentiškumui (ty vaikų kolektyve yra realus pavojus užsikrėsti sveikiems). vaikai, sergantys poliomielitu dėl kontakto su vakcinuotu vaiku, turinčiu imunodeficito). Apžiūrint tokius vaikus, atkreipiamas dėmesys į augimo sulėtėjimą, blauzdelių pavidalo pirštus, apatinių kvėpavimo takų ligoms būdingus krūtinės formos pokyčius, limfmazgių ir tonzilių hipoplaziją. Histologinis limfoidinio audinio tyrimas rodo, kad nėra germinalinių centrų ir plazminių ląstelių.

1. Antimikrobinė chemoterapija.

2. Pakaitinė terapija: donoro serumo imunoglobulino preparatų infuzija į veną kas 3-4 savaites visą gyvenimą. Imunoglobulinų preparatų dozės parenkamos taip, kad paciento serume susidarytų imunoglobulinų koncentracija, peržengianti apatinę amžiaus normos ribą.

3. Diskutuojama apie genetinės terapijos galimybę. Btk genas buvo klonuotas, tačiau yra įrodymų, kad šio geno hiperekskrecija yra susijusi su piktybine hematopoetinio audinio transformacija.

Su X susijusi agamaglobulinemija su hiperimunoglobulinemijos sindromu M

Berniukai, kurių motinos yra defekto nešiotojai, serga. Molekulinis defektas, su tam tikru įtarimu, susijęs su CD40 lagnda genu. Dėl CD40L ekspresijos trūkumo T limfocituose neįmanoma pakeisti B limfocitų imunoglobulinų klasių sintezės iš M į visus kitus izotipus.

Laboratoriniai duomenys. IgG, IgA, IgE neaptinkami arba jų yra labai mažai. IgM lygis yra padidėjęs, gali būti žymiai. Paprastai IgV yra polikloninis, kartais monokloninis. Limfoidiniame audinyje nėra germinalinių centrų, tačiau yra plazminių ląstelių.

Klinikinis vaizdas. Pasikartojančios bakterinės ir lanksčios infekcijos, įskaitant opuronines (Pneumocustis carinii). Gali būti lyfadenopatija ir splenomegalija. Panašus klinikinis vaizdas aprašytas tariamai autosominiam patologijos paveldėjimo tipui, taip pat kai kuriems patologijos atvejams vaikams, kuriems buvo atlikta intrauterinė infekcija raudonukės virusu.

Gydymas. Panašiai kaip gydant Brutono agamaglobulinemiją, t.y. antimikrobinė chemoterapija ir reguliarios donoro serumo imunoglobulino preparatų infuzijos visą gyvenimą.

Visas paskaitos tekstas pateikiamas skaidrėse.

Įkeliama...Įkeliama...