Varikozu vēnu diferenciāldiagnoze. Diferenciāldiagnostikas kritēriji varikozas sindroma cēloņiem. Slimības diferenciāldiagnoze

Detalizēts apraksts mūsu lasītājiem: apakšējo ekstremitāšu varikozu vēnu diferenciāldiagnoze vietnes vietnē detalizēti un ar fotogrāfijām.

Varikozas vēnas ir slimība, kurā ir neatgriezeniski palielināts apakšējo ekstremitāšu venozo virsmu garums un platums. Tāpat veidojas mezgli un tiek traucēta asinsrite vēnās.

Līdzīgs pārkāpums vērojams 30 procentiem Zemes iedzīvotāju, savukārt slimība skar ne tikai vecāka gadagājuma cilvēkus, bet arī jauniešus.

Apakšējo ekstremitāšu varikozo vēnu patoģenēze un etioloģija ir atkarīga no daudziem faktoriem. Tāpēc ārsts, lai noskaidrotu slimības attīstības cēloni, veic detalizētu diagnostiku un pārbauda pacienta vispārējo stāvokli.

Apakšējo ekstremitāšu varikozas vēnas ir polietioloģiska slimība, kas attīstās mehānisku, neiroendokrīno, iedzimtu faktoru ietekmē. Arī cēlonis var būt vārstuļu nepietiekamība, arteriovenulāra anastomoze.

Varikozo vēnu etioloģija bieži vien ir saistīta ar to, ka ar augstu venozo spiedienu vertikālā stāvoklī ir apgrūtināta asins aizplūšana apakšējās ekstremitātēs. Šādus pārkāpumus bieži var novērot iekrāvēju, ķirurgu un pārdevēju vidū.

Iekļaujot ārstus savās patofizioloģijas monogrāfijās, tiek atzīmēts, ka vaininieks var būt iedzimta un iegūta asinsvadu vārstuļu mazspēja. Apakšējo ekstremitāšu varikozo vēnu patoģenēze ir saistīta ar vēnu sieniņu tonusa samazināšanos hormonālā līdzsvara traucējumu gadījumā. Līdzīgs stāvoklis parasti tiek konstatēts grūtniecēm, un izmaiņas ir iespējamas arī menopauzes vai pubertātes laikā.

• Pastāv arī iedzimtības teorija, saskaņā ar kuru slimība tiek pārnesta ģenētiski no tuviem radiniekiem.
• Veseliem cilvēkiem pārkāpumi netiek novēroti, bet, inficējoties ar infekciju, ķermeņa intoksikāciju, strauju vēdera spiediena palielināšanos, citas kaites attīstību, slimība tiek aktivizēta.
• Asinis aktīvi iekļūst asinsvados, un kāju vēnas sāk paplašināties. Tā rezultātā patoģenētiskais faktors kļūst par sekundārās vārstuļu nepietiekamības parādīšanās cēloni.

Ar venozo hipertensiju vēnas, postkapilāri un kapilāri paplašinās. Tā kā atveras arteriovenozās anastomozes, skābeklis nevar pilnībā iekļūt audos, kā rezultātā attīstās hipoksija.

Palielinās vēnu caurlaidība, kā rezultātā audos nonāk plazma un asins elementi. Arterijās samazinās albumīna koncentrācija un palielinās globulīnu rupjo frakciju daudzums. Tas noved pie asins šūnu salipšanas un ievērojamas asins mikrocirkulācijas pasliktināšanās.

Tajā pašā laikā zemādas audos aug saistaudi, kas izraisa hialinozi un mazo asinsvadu sieniņu sklerozi. Sarkanās asins šūnas sadalās, hemoglobīns pārvēršas hemosiderīnā, kas izraisa tumši brūnu nokrāsu uz ādas.

Ar aterosklerozi un saistaudu tūsku tiek novērota funkcionējošo kapilāru saspiešana, kas papildus provocē kapilārās cirkulācijas intensitātes samazināšanos.

Vielmaiņas traucējumu dēļ uz kājām attīstās trofiskās čūlas, ekzēma, erysipelas, tromboflebīts.

Varikozo vēnu klasifikācija

Varikozas vēnas klasificē pēc vēnu iesaistīšanās anatomiskā līmeņa un apakšējo ekstremitāšu hemodinamikas traucējumu pakāpes. Atkarībā no tā, kur patoloģija ir lokalizēta, tiek sadalīta lielās, mazās, mazās un lielās, kā arī sānu sapenveida vēnas paplašināšanās.

Kompensācijas stadijā nav izteiktu slimības simptomu, bet dažkārt pēc lielas fiziskas slodzes pacients sajūt sāpes, smagumu, sāpes, niezi ikru muskuļos.

Ar subkompensāciju notiek virspusējo vēnu paplašināšanās, cilvēks sūdzas par ikdienas diskomfortu un sāpēm kājās. Potītes un pēdas mēdz pietūkt, bet pēc ilgas atpūtas simptomi izzūd. Naktīs var rasties teļu krampji.

Dekompensācijas stadiju pavada sāpes un smaguma sajūta kājās, apakšējo ekstremitāšu tūska, pastāvīgi ikru muskuļu krampji. Pacientam veidojas trofiskas čūlas, izkrīt mati, sausa vai mitra ekzēma, pannikulīts.

Vēnu bojājumu vietā tiek novērota asiņošana, flebotromboze, limfangīts, erysipelas.

Varikozu vēnu simptomi

Slimības progresēšana notiek lēnā tempā, tāpēc slimības simptomi ilgstoši neparādās. Savukārt, ja patoloģija netiek laikus atklāta un netiek uzsākta atbilstoša ārstēšana, audos var sākties smags trofisks process.

Varikozas čūlas visbiežāk lokalizējas virs potītes, uz apakšstilba iekšējās virsmas. Retos gadījumos patoloģija sniedzas līdz ārējai potītei, kur iepriekš bija lokalizēts dermatīts.

Čūlainajiem veidojumiem ir plakana neregulāra forma, plakans dibens, tie veidojas atsevišķi, kopā ar bagātīgu strutas izdalīšanos un sāpīgumu. Progresīvā stadijā čūlu malas ir sablīvētas, veidojumi hialinizējušies un paceļas virs ādas.

1. Āda skartajā zonā sacietē un maina krāsu.
2. Paplašināto vēnu retināšanas vai nelielas mīksto audu traumas dēļ veidojas asiņošana.Asinis izplūst zemādas audos, veidojot milzīgu hematomu, vai arī bagātīgā straumē izplūst ārā.
3. Ar smagu vēnu sieniņu sklerozi var būt ļoti grūti patstāvīgi apturēt asiņošanu.

Sniedzot medicīnisko aprūpi, pacients paceļ ekstremitāti, skartajiem asinsvadiem tiek uzlikts spiedošs pārsējs.

Ja atsakāties no terapijas, venozo asinsvadu plīsuma zonā veidosies trofiskas čūlas.

Slimības diferenciāldiagnoze

Pacienta pārbaude tiek veikta stāvus stāvoklī. Ārsts var atklāt zirnekļa vēnu un pigmentu uzkrāšanos uz pacienta kājām. Arī slimību pavada paplašināšanās, saphenous vēnu pietūkums uz augšstilbiem vai kājām, varikozu vēnu parādīšanās. Pamatojoties uz šiem simptomiem, tiek noteikta patoloģijas stadija.

Slimība var izplatīties uz vienu kāju vai abām. Ja slimības sākuma stadijā veidojumi ir lokalizēti atsevišķi, tad smagos gadījumos venozais tīkls sniedzas līdz lielām platībām.

Palpācijas procesā ārsts nosaka asinsvadu sāpīgumu, blīvumu, garumu, spriegumu un elastību. Dažreiz tiek konstatēts apakšējās ekstremitātes pagarinājums un pietūkums. Temperatūra skartajā zonā noteikti tiek novērtēta. Ja nepieciešams, tiek nozīmēti klīniskie un funkcionālie testi.

• Pirms terapijas režīma izvēles tiek veikta bojāto trauku dupleksā un doplera ultraskaņas skenēšana. Šādai instrumentālās diagnostikas metodei īpaša apmācība nav nepieciešama. Tas ļaus iegūt diezgan pilnīgu informāciju par vēnu stāvokli.
• Dziļie, virspusējie un komunikāciju kuģi tiek novērtēti ar ultraskaņas izmeklēšanu. Tādējādi var uzzināt, kā darbojas vārstuļu aparāts, kāda ir vēnu caurlaidība un pilnība, vai nav trombi, cik smagi tiek ietekmēti asinsvadi. Ar apakšējo ekstremitāšu ar varikozām vēnām ultraskaņas palīdzību var konstatēt pārkāpumus agrīnā slimības stadijā.
• Ja tika veikta ķirurģiska ārstēšana, tiek izmantotas papildu diagnostikas metodes spirālveida datortomogrāfijas veidā. Šī metode ļauj vizualizēt asinsrites sistēmas stāvokli 3D formātā, kā dēļ var noskaidrot, vai nepieciešama operācija.

Ar laboratoriskās diagnostikas metožu palīdzību iespējams ne tikai identificēt varikozas vēnas, bet arī izpētīt cilvēka asinsrites sistēmas stāvokli, kā arī noteikt komplikācijas cēloni. Vispārējās analīzes rezultāti ļauj noskaidrot asins blīvumu pēc eritrocītu līmeņa. Augsta leikocītu koncentrācija asinīs liecina par iekaisuma procesa sākšanos.

Tā kā ar varikozām vēnām asinsvados veidojas trombi, obligāti jānovērtē asins koagulācijas pakāpe, lai izslēgtu trombozi.

Par problēmu klātbūtni ziņo palielināta trombocītu koncentrācija.

Kā tiek ārstēta patoloģija

Ar varikozām vēnām tiek veikta operācija, skleroterapija un kompresijas ārstēšana. Tāpat ārsts nosaka zāļu, ziežu un želeju lietošanu.

Operācijas laikā tiek izgrieztas varikozas vēnas. Tas ir ļoti funkcionāls un drošs veids, kā atrisināt problēmu progresīvā stadijā. Operāciju slimības sākuma stadijā var papildināt vai pilnībā aizstāt ar skleroterapiju. Varikozās vēnās tiek ievadīts īpašs preparāts, kas ļauj normalizēt pacienta stāvokli.

Nepieciešamas varikozu vēnu terapijas kompresijas metodes, tās darbojas arī kā lieliska profilakses metode. Apstrāde tiek veikta ar elastīgiem pārsējiem ar dažādas pagarinājuma pakāpes. Pārsējus ar ilgu pagarinājumu 140% vai vairāk izmanto pēcoperācijas periodā, lai novērstu sāpes, apturētu asinis un droši nostiprinātu pārsēju. Tradicionālo kompresijas efektu citos gadījumos iegūst, izmantojot vidēja un īsa stiepuma pārsējus.

Apakšējo ekstremitāšu elastīgās pārsiešanas laikā ir jāievēro pamatnoteikumi.

1. Pirms pārsēja uzlikšanas pacients maksimāli izstiepj pēdu pret sevi. Tas novērsīs krunciņu veidošanos potītē un ādas bojājumus kustību laikā.
2. Pēda ir jāpārsien, sākot no pirkstu locītavām, pēc tam tiek notverti papēdis. Virzienā uz augšstilbu pārsējam jāpieliek mazāks spiediens.
3. Pārsēja rullis ir attīts virzienā uz āru, kamēr tam jāatrodas tuvu ādai.
4. Apakšējās ekstremitātes cilindriskā profila modelēšana, putuplasta vai lateksa paliktņu uzlikšana.

Ar varikozām vēnām 12 stundas jālieto elastīgs pārsējs, no rīta tas tiek uzvilkts, bet vakarā pirms gulētiešanas tas tiek noņemts. Trofisku čūlu klātbūtnē tiek izmantots daudzslāņu kompresijas pārsējs, to nevar noņemt ilgu laiku. Tajā pašā laikā skartajai ādas vietai tiek uzklāts pārsējs, kas samērcēts īpašās zālēs, kuru pamatā ir cinks.

Papildu fiksācijai tiek izmantoti speciāli lipīgi pārsēji. Arī kompresijai var izmantot medicīniskos golfus, zeķes un zeķubikses, kas izgatavotas no dabīgās vai sintētiskās gumijas, kā arī kokvilnas.

• Tostarp tiek noteikta narkotiku ārstēšana. Detralex zāles lieto vienu tableti divas reizes dienā, pēc nedēļas devu samazina līdz vienai tabletei dienā. Terapijas kursa ilgums ir divi mēneši, ar novārtā atstātu slimību zāles lieto sešus mēnešus vai ilgāk. Līdzīgas zāles ir atļauts lietot grūtniecības laikā. Detralex vietā varat lietot Antistax tabletes.
• Ginkor-Forte tabletes lieto divas reizes dienā pēc ēšanas, viena kapsula. Terapija tiek veikta divus mēnešus. Bet šīs zāles ir kontrindicētas hipertireozes un MAO inhibitoru terapijā.
• Ar varikozām vēnām Cyclo 3 Fort ir efektīvs, to lieto katru dienu, 2-3 tabletes pēc ēšanas. Dažu zāļu sastāvdaļu nepanesības gadījumā ārstēšana ar šīm zālēm ir jāatsakās.

Ziedes un želejas ļoti labi aptur slimības procesu. Šodien pārdošanā varat atrast daudzas modernas zāles, par kurām ir pozitīvas atsauksmes no pacientiem un ārstiem. Bet, tos lietojot, ir svarīgi arī ievērot devu un uzraudzīt ādas stāvokli, lai izslēgtu dermatīta, ekzēmas, pīlinga un citu komplikāciju attīstību.

Cyclo 3 krēmu lieto kopā ar tabletēm, kas ļauj dubultot terapeitisko efektu. Zāles lieto trīs reizes dienā ikru muskuļiem un varikozām vēnām.

Anestēzijai izmanto Essaven gelu, ko četras reizes dienā uzklāj skartajā zonā. Šīs zāles ātri iekļūst ādā, neatstājot nekādas atliekas.

Līdzīgā veidā trīs līdz četras reizes dienā tiek lietots Lyoton gels, ko var iegādāties jebkurā aptiekā. Pirmajās dienās uz ādas var parādīties neliels kairinājums un lobīšanās, kas izzūd pēc dažām dienām.

Kā papildu terapija ir atļauta alternatīvu metožu izmantošana. Tāpat, lai atvieglotu pacienta stāvokli, ieteicams apmeklēt fizioterapijas kabinetu vai lietot īpašas zāles mājās.

Varikozo vēnu cēloņi ir aprakstīti šī raksta videoklipā.

Klīnicistam ir svarīgi ne tikai izslēgt CVI klīniskajās izpausmēs līdzīgas slimības, bet arī diferencēt šī sindroma attīstības nosoloģiskos cēloņus.

Iemesli diferenciāldiagnostikas pasākumu veikšanai:

• asinsvadu sistēmas slimības (akūta vēnu tromboze, limfedēma, hroniska apakšējo ekstremitāšu išēmija);
• muskuļu un skeleta sistēmas bojājumi (jostas-krustu daļas osteohondroze, deformējošs osteoartrīts);
• iekšējo orgānu slimības, ko pavada asinsrites mazspēja vai nefrotiskais sindroms (koronāro artēriju slimība, sirds defekti, miokardīts, kardiomiopātija, hroniska plaušu sirds slimība, akūts un hronisks glomerulonefrīts, diabētiskā glomeruloskleroze, sistēmiskā sarkanā vilkēde, grūtnieču nefropātija vai aknu ciroze );
• dažādas slimības, kas izraisa apakšējo ekstremitāšu nekrotisko čūlaino bojājumu attīstību (perifēra polineiropātija, vaskulīts utt.).

Akūta vēnu tromboze.Šīs slimības dominējošais simptoms ir apakšējo ekstremitāšu tūska. Tas parādās pēkšņi un uzkrājas vairāku stundu vai dienu laikā, ko papildina mērens sāpju sindroms. Sāpes biežāk lokalizējas ikru muskuļos, pastiprinās ejot, ir plīstoša rakstura. Ir iespējama sāpīgu sajūtu parādīšanās gar neirovaskulāro saišķi uz augšstilba.

Varikozas vēnas nav raksturīgas akūtai vēnu trombozei. Šis simptoms parādās pēc vairākiem mēnešiem vai pat gadiem, veidojoties posttromboflebītai slimībai un attīstoties hroniskas vēnu mazspējas sindromam. Izņēmums ir trombozes gadījumi uz iepriekšējo varikozu vēnu fona.

Limfedēma kam raksturīgs, pirmkārt, specifisks tūskas sindroms, kas izraisa būtiskas izmaiņas ekstremitāšu, īpaši apakšstilba un pēdas, konfigurācijā. Palielinās tikai suprafasciālo audu - ādas un zemādas audu - apjoms, un tiek izlīdzinātas tīklenes-malleolāras iedobes. Nospiežot uz tūskas auduma, paliek skaidrs pirkstu nospiedums. Viens no spilgtākajiem simptomiem ir "spilvenveida" tūska pēdas aizmugurē. Ādu pirkstu un pēdu aizmugurē nevar salocīt. Limfedēmai nav raksturīgas varikozas vēnas un kāju ādas trofiskie traucējumi.

Apakšējo ekstremitāšu hroniska arteriāla mazspēja... Diferenciāldiagnozes iemesls ar HES parasti ir sāpes apakšējās ekstremitātēs. Sāpju sindroms hronisku obliterējošu artēriju slimību gadījumā visbiežāk attīstās pēc diezgan ierobežota attāluma. "Bezsāpīgas" pastaigas attālums dažkārt ir tikai desmitiem metru. Sāpes parasti rodas ikru muskuļos, liekot pacientam apstāties, lai atpūstos un gaidītu sāpju sajūtu izzušanu, kas tomēr atkal parādās pēc nākamā ceļa posma pārvarēšanas. Šo simptomu sauc par "intermitējošu klaudikāciju", tā identificēšanai nepieciešama tikai rūpīga pacienta pārbaude.

Ar hronisku išēmiju var attīstīties apakšējo ekstremitāšu tūska. Zemādas audu tūska bieži ir ekstremitāšu revaskularizācijas sekas pēc operācijas, un subfasciāla (muskuļu) tūska ir raksturīga kritiskai išēmijai.

Jostas-krustu daļas osteohondroze. Sāpes ekstremitātē ar radikulāru sindromu bieži ir saistītas ar dziļo vēnu bojājumu. Tikmēr tie ir lokalizēti gar augšstilba aizmuguri no sēžamvietas līdz popliteālajai iedobei, t.i. gar sēžas nervu. Tie bieži parādās pēkšņi un var ierobežot pacienta kustību. Ja ar CVI sāpju sindroms rodas pēcpusdienā un pazūd nakts atpūtas laikā, tad ar jostas-krustu daļas osteohondrozi sāpes bieži parādās naktī. Mugurkaula patoloģijai nav raksturīga apakšējo ekstremitāšu tūska, varikozas vēnas un trofiskie traucējumi.

Deformējoties artroze, artrīts. Locītavu patoloģiju pavada sāpes un periartikulāru audu tūska. Sāpes ir izteiktas, ievērojami ierobežo kustību amplitūdu ekstremitāšu locītavās. Locītavu iekaisuma vai deģeneratīvi-distrofisko bojājumu tūska vienmēr ir lokāla. Tas parādās skartās locītavas zonā akūtā periodā un izzūd pēc terapijas kursa. Bieži vien atkārtotu slimības paasinājumu rezultātā locītavas zonā veidojas pastāvīgs audu pieaugums, kas izraisa tā deformāciju (pseidotūsku).

Asinsrites mazspēja un nefrotiskais sindroms. Apakšējo ekstremitāšu tūska var būt simptoms dažām iekšējo orgānu slimībām. Turklāt tas parādās jebkurā diennakts laikā, ir simetrisks uz abām kājām, tā smagums ir atkarīgs no pamatslimības smaguma pakāpes. Spilgta pēdējā simptomu izpausme, kā likums, nerada šaubas par tūskas sindroma raksturu.

Perifērās polineiropātijas. Apakšējo ekstremitāšu inervācijas traucējumi (posttraumatiski, pēcinfekciozi, toksiski) var izraisīt trofisko čūlu attīstību. Vairākas pazīmes tos atšķir no čūlām, kas attīstās ar CVI. Neirotrofiskās čūlas lokalizējas vietās, kur āda cieši saskaras ar apaviem, piemēram, pēdas malā. Tie pastāv jau gadiem ilgi un ir grūti ārstējami. To raksturo sāpju neesamība audu defekta zonā sāpju jutīguma traucējumu dēļ.

Slimību, kas izraisa CVI sindromu, diferenciāldiagnoze. Galvenie diferenciāldiagnostikas kritēriji ir parādīti tabulā. 1.

1. tabula

Diferenciālie diagnostikas kritēriji slimībām, kas izraisa CVI

Klīniskā simptomiem	Varikozas vēnas	Posttrombotisks flebīts slimība	Vēnu displāzijas
Sākt slimības Varikozas varikozas vēnas virs kaunuma un tālāk vēdera siena Trofisks traucējumi Iedzimta pigmentēts traipus Morfoloģiskās izmaiņas ekstremitātes	Biežāk vecumā 20-40 gadus vecs Biežāk baseinā liels sapenveida vēna Parādās iekšā 5-10 gadus vecs, distāls nodaļas, uz vakars, pārejošs Attīstīties cauri 5-10 gadus vecs, progresē lēnām lokalizēts iekšā apakšējā trešdaļa apakšstilbs uz mediālā virsma Nav klāt Nav klāt	Biežāk vecumā 40-70 gadus vecs Baseinā liels un mazs saphenous vēnas Pirmais simptoms, lokalizēts uz apakšstilbi un augšstilbi, nemainīgs Attīstīties cauri 3-5 gadus pēc slimības sākums bieži pirms tam varikozas vēnas, ātri profesija, bieži apļveida Nav klāt Nav klāt	Zīdainim vecums sānu virsma augšstilbiem un apakšstilbiem Notiek iekšā zīdainis vecumu vai vēlāk nēsā konstanti raksturs parādās pēc 30 gadiem, biežāk tiek lokalizēti uz sāniem apakšstilba virsma Sviniet vairāk nekā 90% pacientu Satriekts ekstremitāte ir garāka par 2-5 cm, raksturīga hipertrichoze

Saveļjevs V.S.

Ķirurģiskās slimības

Safenveida vēnu varikozo vēnu diagnostika Vairāk vai mazāk ticamam spriedumam par vēnu varikozes cēloni, kā arī tās komplikāciju novēršanai ir jāzina pacienta darba apstākļi, aroda bīstamība, uztura paradumi, vai viņam nav bijis dziļo vēnu tromboflebīts, vai viņš ir saņēmis. ievainojumi vai ievainojumi.

Jāinteresējas arī par dzemdību skaitu un pēcdzemdību perioda gaitu, ginekoloģiskām saslimšanām. Dzemdību un ginekoloģiskā vēsture ir nepieciešama, jo varikozas vēnas un tās komplikācijas biežāk sastopamas sievietēm, kuras dzemdējušas daudzas.

Turklāt dažas ginekoloģiskas iekaisuma slimības pastiprina akūts iegurņa vēnu tromboflebīts, hroniska vēnu mazspēja un citas varikozām vēnām raksturīgās komplikācijas. Pacienta pārbaude jāveic labi apgaismotā telpā ar dīvānu (lai noteiktu dažus slimības simptomus).

Pacientam vēlams stāvēt uz balsta vai zema krēsla, atbrīvojot ķermeni no apģērba apskatāmajā zonā. Jāpārliecinās, vai pacientam nav vai nav attīstījušās blakusslimības: obliterējošs endarterīts, ateroskleroze, kaulu un locītavu slimības, perifērās nervu sistēmas bojājumi u.c. Jāpievērš uzmanība vietām ar izmainītu ādas krāsu, to intensitāte un lokalizācija.

Nepieciešams noteikt sapenveida vēnu varikozo vēnu īpatnības un zemādas kolaterales iesaistīšanās pakāpi procesā, kā arī piepildīto vēnu konsistenci un spriegumu, noteikt asins recekļu veidošanos un noteikt to garumu.

Diagnozei ļoti svarīgi ir sapenveida saista un dziļo vēnu, īpaši to vārstuļu, stāvokļa izpētes rezultāti, jo apakšējo ekstremitāšu varikozu vēnu attīstība ir atkarīga no to funkcijām.

Pacienti bieži vien ir saistīti ar varikozām vēnām slimību, kaulu un locītavu, nervu. Varikoza sapenveida vēnu paplašināšanās, īpaši nekomplicēta, norit bez jebkādiem ceļu, potīšu un pēdas locītavu darbības traucējumiem.

Tikai ass osteoperiostīts (periosta iekaisums) bieži izraisa trulas, smeldzošas sāpes kājās un potītes locītavā.

Vairumā gadījumu, veicot pārbaudi, var iegūt pamatdatus par izmaiņām apakšējo ekstremitāšu vēnās.

Lielas grūtības pareizas diagnozes noteikšanā rodas pacientiem ar pastiprinātu uzturu, jo varikozas vēnas uz augšstilba, bieži vien uz apakšstilba, vispār nav redzamas, un dati par tām - par to atrašanās vietu, izplešanās pakāpi, spriedzi, līkumainību. , varikozu vēnu esamību – var iegūt ar palpāciju.

Grūtības noteikt aptaukošanās vēnu stāvokli pacientiem ar aptaukošanos ir saistītas arī ar to, ka lielā sapenveida vēna augšstilba augšējās divās trešdaļās un apakšējās divas trešdaļas kājas atrodas uz dziļās fascijas un ir saistīta ar to. Tāpēc, ja uz dziļās fascijas ir biezs tauku slānis, sapenveida vēna nav redzama pat tad, ja tā ir ievērojami paplašināta un ar nepietiekamiem vārstiem. Ir skaidrs, ka, lai noteiktu varikozo vēnu funkcijas, nepieciešams rūpīgi izmeklēt pacientu.

Pacientu izmeklēšanas metodes Lai iegūtu ticamu informāciju par apakšējo ekstremitāšu vēnu stāvokli ne tikai zemādas, bet arī dziļās, ir ierosināti daudzi testi un īpašas izpētes metodes. Pat pats pacients, palpējot sācies vēnu varikozi, var rīkoties šādi – apgulties un, paceļot basas kājas uz augšu, paskatīties, vai nav redzamas sapenveida vēnas. Ja sapenveida vēnas paliek redzamas, jāizmanto nopietnāki pārbaudes līdzekļi. Arī pats pacients var veikt "Hakenbruha testu" un marta testu.

Bet labāk ir redzēt ārstu un konsultēties ar pieredzējušu speciālistu. Jo ātrāk jūs sākat cīnīties ar slimību, jo ātrāk un ar mazāku piepūli un resursiem jūs varat to uzvarēt.

Vēnu hemodinamikas pārkāpumus var diezgan droši diagnosticēt ar modernām (klīniskām, rentgena, fizioloģiskām, ultrasonogrāfiskām) pētījumu metodēm, kas ļauj ne tikai atpazīt, bet arī novērtēt to smagumu.

Pacienta izmeklēšana ietver izlases testu veikšanu, lai iegūtu nepieciešamo informāciju par apakšējo ekstremitāšu venozās sistēmas darbību.

Brody-Troyanov-Gredelenburg tests. Lai veiktu šo testu, guļus stāvoklī ir jāpaceļ pētāmā ekstremitāte par aptuveni 45–60°, lai iztukšotu venozās virspusējās vēnas. Pēc tam ar pirkstiem tiek nospiesta lielās sapenveida vēnas saplūšanas vieta augšstilba vēnā vai augšstilba augšējai trešdaļai tiek uzklāta mīksta gumijas josla ar spiedienu aptuveni 100 mm Hg. Art., Pēc kura pacients nonāk vertikālā stāvoklī. Safenveida vēnas sākumā paliek sabrukušas, bet 30 sekunžu laikā tās pakāpeniski piepildās ar asinīm, kas nāk no perifērijas. Ja tūlīt pēc tam, kad pacients pieceļas kājās, likvidējot augšstilba lielās sapenveida vēnas saspiešanu, augšstilba un apakšstilba varikozas vēnas dažu sekunžu laikā piepildās ar apgrieztu asins plūsmu, tas izpaužas ceļojoša impulsa viļņa forma.

Virspusējās vēnu sistēmas retrogrādas piepildīšanās brīdi var noteikt arī ar palpāciju, jo virs mezgla dažreiz tiek novērots raksturīgs trīce. Šāds testa rezultāts norāda uz lielās sapenveida vēnas vārstuļu mutes vārstuļa nepietiekamību.

Pozitīvs testa rezultāts norāda uz sapenveida vēnas vārstuļu atteici, kad tā ātri piepildās. Negatīvs rezultāts: virspusējās vēnas ātri (5-10 s) piepildās, līdz tiek novērsta lielās sapenveida vēnas saspiešana ovālajā dobumā, un to pildījums nepalielinās, noņemot kompresiju. Šādiem pacientiem virspusējo vēnu sistēmas piepildīšanās notiek no dziļajām vēnām vēnu vārstuļu bojājuma dēļ.

Nulles rezultāts: vēnas piepildās lēni (30 s laikā), un lielās sapenveida vēnas saspiešana, kā arī pēdējās izvadīšana neietekmē pildījuma pakāpi un ātrumu (virspusējās vēnas vārstuļa nepietiekamība nav ).

Hakenbruha simptoms... Klepojot, diafragma saraujas, nedaudz samazinoties apakšējās dobās vēnas lūmenam un strauji paaugstinoties intraabdominālajam spiedienam, kas, ja vārstuļi ir nepietiekami, ātri tiek pārnesti caur kopējām un ārējām gūžas vēnām uz augšstilba kauliem, lielās sapenveida vēnas galvenais stumbrs un varikozs mezgls, kurā ieliktie pirksti jūt skaidru grūdienu.

Barrow-Žeiņa tests. Objekts guļ uz muguras. Pēc sapenveida vēnu iztukšošanas, paceļot izmeklēto ekstremitāti par 40-60° šajā pozīcijā, tiek uzlikti 3 žņaugi, saspiežot tikai sapenveida vēnas: augšstilba augšējā daļā zem ovālas dobuma, virs ceļa locītavas, zem ceļa. locītava kājas augšējā trešdaļā. Pēc tam subjekts tiek pārvietots vertikālā stāvoklī. Strauja varikozu vēnu pietūkums jebkurā ekstremitātes daļā starp žņaugiem norāda uz savienojošām vēnām ar nepietiekamiem vārstiem šajā zonā. Apakšstilba mezglu ātra aizpildīšana var notikt tikai caur savienojošām vēnām ar nepietiekamiem vārstiem tās apakšējā daļā. Precīzu šī perforatora lokalizāciju var noteikt, virzot zemāko žņaugu uz leju un atkārtojot paraugu, līdz beidzas mezglu piepildīšanās, kas atrodas tālāk no žņaugu.

Prata tests arī ļauj noteikt savienojošo vēnu vārstuļu nepietiekamību un to līmeni.

Pacienta horizontālā stāvoklī pētāmā ekstremitāte tiek pacelta, sapenveida vēnas tiek iztukšotas, enerģiski glāstot ar roku no ekstremitātes perifērijas līdz centram. Uzvelciet gumijas pārsēju no pirkstu pamatnes līdz cirkšņa krokai tik cieši, ka tas pilnībā izspiež tikai sapenveida vēnas. Pēc tam pāri pārsējai zem ovālas bedres tiek uzklāta plāna gumijas josla, lai saspiestu saphenozo vēnu un atgrieztu caur to asins plūsmu. Pacients pārvietojas vertikālā stāvoklī, un izmeklētājs sāk lēnām noņemt gumijas saiti no augšas, pa vienai cilpai, velkot to tā, lai apakšējā cilpa turpinātu noņemt virs tā esošās vēnas.

Tiklīdz starp žņaugu un pārsēju atveras plaukstas platuma sprauga, zem žņauga cieši tiek uzlikts otrs gumijas pārsējs, kas pakāpeniski apvijas ap ekstremitāti no augšas uz leju, jo pirmais elastīgais pārsējs tiek noņemts pa spoli. Tajā pašā laikā starp pārsējiem jāpaliek 5–6 cm atstarpei.Tiklīdz, noņemot pirmo pārsēju, tiek atvērta piepildīta un saspringta varikoza vēna vai tā pati varikozās vēnas daļa, tā nekavējoties tiek atzīmēta uz āda (ar 2% briljantzaļo vai joda tinktūru) kā savienojošās vēnas saplūšanas vieta ar nepietiekamiem vārstiem. Tādā veidā tiek pārbaudīta visa ekstremitāte.

Delba-Perthes marta tests kalpo dziļo vēnu caurlaidības noteikšanai un tiek veikta šādi. Pacienta vertikālā stāvoklī ar maksimāli piepildītām virspusējām vēnām augšstilba augšējai trešdaļai uzliek gumijas žņaugu. Pēc tam pacients tiek aicināts kustēties ātrā tempā 5-10 minūtes. Ar labu dziļo vēnu caurlaidību, to vārstuļu aparāta lietderību un savienojošo vēnu vārstuļu konsistenci, virspusējo vēnu iztukšošana notiek vienas minūtes laikā. Ja aizpildītās virspusējās vēnas pēc 5-10 minūšu intensīvas pastaigas neatkāpjas, bet, gluži otrādi, rodas vēl izteiktāks mezglu sasprindzinājums un parādās plīstošu sāpju sajūta, tad tas liecina par dziļo vēnu nosprostojumu. Tomēr jāuzsver, ka uzskaitītie funkcionālie testi ir samērā informatīvi.

Visprecīzākais un pilnīgākais priekšstats par apakšējo ekstremitāšu stāvokli ar visiem acīmredzamiem un latentiem traucējumiem ir venogrāfija (flebogrāfija). Lai veiktu šādu pētījumu, ir nepieciešams pieredzējis radiologs. Viņš injicē radiopagnētisku vielu izmeklējamās personas traukos. Pēc tam pēc šīs vielas izplatīšanās pa vēnām viņš veic kāju rentgenu dažādās projekcijās dažādās ķermeņa pozīcijās, kā arī ieelpošanas un izelpas laikā, vienlaikus aizturot visu muskuļu elpu un sasprindzinājumu. Iegūtā venogramma skaidri parāda visas vēnu vārstuļu struktūras novirzes. Tomēr šī ir ļoti laikietilpīga diagnostikas metode. Retrogrādā augšstilba un apakšstilba flebogrāfija pacienta vertikālā vai slīpā stāvoklī atklāj virspusējo un dziļo vēnu patoloģiskās paplašināšanās pakāpi. Tiek noteikta arī patoloģiskas asins plūsmas esamība vai neesamība caur dziļajām vēnām, vārstuļa aparāta atrašanās vieta un stāvoklis.

Papildus rentgena metodei tiek izmantota funkcionālā dinamiskā flebomanometrija, kurā mēra venozo spiedienu, tāpat kā iepriekšējā gadījumā, pie dažādām dinamiskām slodzēm. Venozais spiediens ir visprecīzākais rādītājs, kas zināmā mērā objektivizē muskuļu-venozās "sūkņa" darbu. Mierīgā vertikālā stāvoklī jebkurā hroniskas vēnu mazspējas formā venozais spiediens apakšējās ekstremitātēs nevar būt augstāks par pareizu hidrostatisko spiedienu. Bojātus vārstus var identificēt ar ultraskaņas Doplera detektoru. Tās darbības princips ir balstīts uz skaņas viļņu īpašībām iekļūt muskuļu biezumā. Kad ārsts nodod Doplera zondi gar kāju, zondes galvā tiek ģenerēti ultraskaņas viļņi. Sensitīvs sensors, kas atrodas zondē, rada dažādus skaņas signālus, pamatojoties uz dažādiem šo viļņu atstarojumiem. Parasti ar šo pētījumu metodi ārsts lūdz pacientam dziļi elpot, aizturēt elpu un sasprindzināt, neizelpojot gaisu. Šajā gadījumā palielinās spiediens kāju vēnās. Izelpojot spiediens samazinās un palielinās asins plūsmas apjoms pa vēnām. Visas šīs izmaiņas nekavējoties tiek atspoguļotas monitorā. Medicīnā šādu pētījumu sauc par Valsalvas testu.

Personai ar veselām vēnām, veicot šādu pētījumu, asins plūsma nekavējoties apstājas, tiklīdz subjekts sasprindzina muskuļus. Tas ir tāpēc, ka spiediens vēdera dobumā strauji paaugstinās un izspiež vēnas, kas tur iet cauri. Doplera aparāts neizstaro skaņu. Veicot "Valsalvas testu" pacientam ar varikozām vēnām, ierīce, atrodoties virs bojātā vārsta, izdala raksturīgu šņākšanu, kas norāda uz asiņu kustību pretējā virzienā.

Turklāt fotopletizmogrāfiju izmanto arī varikozu vēnu diagnostikā. Šis ir salīdzinoši vienkāršs pētījums. Tas ir balstīts uz infrasarkanā starojuma spēju mainīt savu intensitāti, saskaroties ar dažāda veida šķēršļiem. Visas šīs izmaiņas tiek ierakstītas uz speciāla papīra, uz kura bojāti vēnu vārsti atstāj ļoti konkrētu ainu.

Pēdējā laikā bieži tiek izmantots arī divu krāsu Doplera analizators. Ar šo metodi tiek iegūts divu krāsu attēls, kurā visas vēnas ir iekrāsotas zilā krāsā, bet artērijas - sarkanā krāsā. Šis pētījums tiek veikts šādi. Uz izmeklējamās ķermeņa daļas ādas virsmas tiek uzklāts gēls, kas nodrošina aparāta galvas ciešāku piegulšanos ādai. Tad galva lēnām pārvietojas gar ķermeni. Ja, piemēram, arteriālās asinis caur šuntiem iekļūst vēnās, tas attēlā redzams kā sarkani plankumi uz asinsvada zilā fona. Tomēr šī pētījuma metode ir neefektīva. Šobrīd hemodinamikas izpētē varikozām vēnām tiek izmantotas vairākas jaunas metodes, kas ļauj iegūt diezgan plašu informāciju par varikozo vēnu funkcionālo stāvokli, dziļo un safenozo vēnu vārstuļiem, kā arī novērtēt vēnu varikozi. asins plūsmas stāvoklis lielajās un mazajās saphenous vēnās.

Lai nesajauktu varikozas vēnas ar citām slimībām, diagnoze jābalsta uz visu pazīmju analīzi.

Diferenciāldiagnoze Varikozas vēnas parasti ir viegli atpazīt. Tomēr tās pazīmes ir sastopamas arī citās slimībās, un tādēļ ir nepieciešama diferenciāldiagnoze. Varikozo vēnu agrīnās attīstības stadijas ir grūti diagnosticēt, jo nav tās galvenā simptoma - virspusējo vēnu paplašināšanās. Slimību atklāj, pamatojoties uz pārslogotu ģimenes anamnēzi un pastāvīgi novērojamu paaugstinātu ekstremitāšu nogurumu, nenoteiktām mērenām sāpēm apakšstilbā, ja nav citu šādu simptomu cēloņu.

Līdzīgi simptomiem tiek konstatēti obliterējošu artēriju slimību sākumposmā, plakanās pēdas, jostas daļas osteohondrozes simptomiem. Šīm slimībām ir vairākas citas pazīmes, kas padara tās vieglāk atpazīstamas.

Virspusējo vēnu paplašināšanās notiek vēnu displāzijas un pēctrombotiskas slimības gadījumā. Dažādi angiodisplāzijas veidi tiek atpazīti pēc to rašanās laika. Angiodisplāzijas parasti rodas bērnībā. Diferenciāldiagnoze parasti neprasa īpašu pētījumu metožu izmantošanu.

Lai atšķirtu pēctrombotisku slimību no varikozām vēnām, īpaši pēdējo progresējošās attīstības stadijās, bieži vien ir jāizmanto flebogrāfijas pētījumi.

Ādas hiperpigmentācija kājas lejasdaļā rodas pēc sasitumiem, hematomām, dermatīta, bet galvenā varikozo vēnu simptoma - varikozu vēnu neesamība novērš diferenciāldiagnozes nepieciešamību. Varikozu vēnu klātbūtnes gadījumos, nosakot varikozo vēnu stadiju, jāņem vērā šie ādas hiperpigmentācijas cēloņi. Ievērības cienīga ir trofisko čūlu diferenciāldiagnoze, kas papildus varikozām vēnām rodas pēc smagiem kaulu lūzumiem, ko sarežģī osteomielīts, ar sifilisu, pēc kukaiņu un dzīvnieku kodumiem. Varikozas vēnas apgrūtina trofiskās čūlas venozās atteces dekompensācijas gadījumos, tāpēc parasti vienlaikus tiek novērotas izteiktas virspusējo vēnu paplašināšanās.

Pretējā gadījumā varikozu vēnu diagnoze tiek noraidīta. Tomēr jāatceras, ka uz varikozu vēnu fona var rasties dažādas etioloģijas čūlas, kas nav saistītas ar vēnu patoloģiju. Galīgā diagnoze tiek noskaidrota, veicot bakterioloģiskos pētījumus, flebogrāfiju un čūlas malās izgriezto audu biopsiju.

Flebogrammās var noteikt arī kaulu izmaiņas. Ja ir izmaiņas kaulos, tiek uzņemti papildu attēli.

Jāņem vērā, ka varikozu vēnu diferenciāldiagnoze īpašas grūtības nesagādā. Galvenā uzmanība ir jāpievērš blakusslimību noteikšanai, kas jāņem vērā, nosakot ārstēšanas taktiku.

Ja jūs pēkšņi nobiedē visi šie apraksti un šausmīgās perspektīvas un vēlaties paļauties uz parasto krievu "varbūt", nevis nekavējoties ārstēt atklāto slimību, tad ziniet, ka jūs var iesprūst visādas varikozu vēnu komplikācijas, kas ir tālu no nekaitīgas.

Šī ir vēnu slimība, kurai raksturīgs garuma palielināšanās un safenveida vēnu serpentīna līkumainība, to lūmena sakkulāra paplašināšanās. To novēro 17-25% iedzīvotāju.

Apakšējo ekstremitāšu varikozo vēnu etioloģija, patoģenēze

Ir vairākas teorijas, kas izskaidro varikozu vēnu attīstību. Mehāniskā teorija izskaidro vēnu slimību rašanos ar traucētu asiņu aizplūšanu no apakšējām ekstremitātēm ilgstošas ​​uzturēšanās uz kājām vai vēnu saspiešanas dēļ. Atsevišķu profesiju pārstāvjiem (pārdevēji, krāvēji, kalēji, ķirurgi u.c.), tiem, kas cieš no aizcietējumiem, klepus, grūtniecēm, ir salīdzinoši bieži varikozas vēnas. Tomēr ir grūti izskaidrot faktu, ka daudziem no šiem pacientiem ir tikai vienpusējas varikozas vēnas, lai gan abas ekstremitātes ir vienādos apstākļos. Vārstu nepietiekamības teorija - izskaidro slimības rašanos ar iedzimtu venozo vārstuļu trūkumu vai to funkcionālo nepietiekamību. Saskaņā ar neiroendokrīno teoriju varikozas vēnas attīstās vēnu sieniņu tonusa pavājināšanās dēļ hormonālo izmaiņu dēļ (grūtniecība, menopauze, pubertāte).

Iedzimto faktoru loma šīs slimības attīstībā ir noteikta jau ilgu laiku. Šī patoloģija ir diezgan izplatīta pacientiem, kuru vecāki cieta no līdzīgas slimības. Varikozu vēnu attīstībā svarīgas ir arī arteriovenozās anastomozes arteriolu un venulu līmenī. Parasti šādas anastomozes ir visiem cilvēkiem, bet normālos apstākļos tās ir slēgtas un nedarbojas. Nelabvēlīgu faktoru ietekmē (profesija, kas saistīta ar ortostatisku stāvokli, vēnu saspiešana ar audzēju, hormonālā fona pārstrukturēšana grūtniecības vai menopauzes laikā, infekcija, intoksikācija utt.) arteriovenulārās anastomozes atveras un aktivizē to darbību. Rezultātā apakšējo ekstremitāšu vēnās sāk ieplūst vairāk asiņu un pie lielāka spiediena vēnu lūmenis paplašinās, attīstās sekundāra vārstuļu mazspēja un parādās vēnu mezgli. Spiediena paaugstināšanās vēnu stumbros ar varikozām vēnām izraisa saziņas vēnu sistēmas vārstuļu nepietiekamību. Šajā sakarā asinis no dziļajām vēnām muskuļu kontrakciju ietekmē tiek iespiestas virspusējās vēnās. Ir lokāla venozā hipertensija, īpaši izteikta kājas apakšējā trešdaļā virs mediālās potītes, kur atrodas lielākās saskarsmes vēnas. Paaugstinās spiediens mikrovaskulārajās venozajās daļās, kas noved pie arteriovenulāro anastomozu atvēršanas. Tā rezultātā samazinās asins plūsma kapilāros, audu perfūzija un skābekļa padeve (lokālā audu hipoksija), samazinās kapilāru un venulu patoloģiska caurlaidība, ko pavada asins reoloģisko īpašību traucējumi. Albumīna saturs samazinās un rupjo globulīnu daudzums palielinās. Tas veicina asinsķermenīšu agregāciju, kas bloķē gala asinsvadu gultni. Turpmāka kapilārās asinsrites pasliktināšanās notiek funkcionējošo kapilāru skaita samazināšanās un asinsrites palēnināšanās tajos, kā arī to saspiešanas rezultātā no ārpuses, palielinoties intersticiālajam spiedienam. Perikapilārajā telpā uzkrājas ievērojams daudzums šķidruma, elektrolītu, asins šūnu un plazmas olbaltumvielu. Olbaltumvielas Stimulē saistaudu attīstību ādā un zemādas audos, izraisa hialinozi, mazo asinsvadu un kapilāru sieniņu sklerozi līdz pat to lūmena slēgšanai. Audos tiek traucēti vielmaiņas procesi, kas klīniski izpaužas ar tūsku un trofisko traucējumu attīstību - ^ pirmsčūlains dermatīts, ekzēma, čūlas.

Apakšējo ekstremitāšu varikozu vēnu klīnika

Slimība var neapgrūtināt pacientus, bet ar ilgstošu gaitu bieži tiek novērota smaguma un noguruma sajūta, sāpes un krampji teļos, kā arī nieze. Caur ādu ir redzamas paplašinātas, savītas, zilganas, mezglainas vēnas, īpaši pacienta vertikālā stāvoklī, āda ir pigmentēta, atšķaidīta, traucēta tās barošana, iespējama apakšējo ekstremitāšu tūska. Atrodoties guļus stāvoklī, īpaši ar paceltu kāju, vēnas iztukšojas un kļūst neredzamas. Vēlākajās slimības stadijās pacienta horizontālā stāvoklī jau tiek novērota tūska un paplašinātas vēnas. Āda zaudē savu elastību, kļūst spīdīga, sausa, viegli ievainojama, cieši pielīp pie sklerotiski izmainītās zemādas pamatnes. Varikozu vēnu komplikācijas ir trofiskās čūlas, akūts tromboflebīts, asiņošana no varikozām vēnām. Čūlas, kā likums, rodas apakšstilba apakšējās trešdaļas iekšējā virsmā, supra-potītes rajonā. Pirms to parādīšanās bieži parādās dermatīts, ko pavada raudoša ekzēma un mokošs nieze. Čūlas parasti ir vienas, bet var būt vairākas. Parasti tie ir plakani, to dibens ir līdzens, malas ir nepareizi norobežotas, seklas, izdalījumi ir niecīgi, serozi vai strutaini. Čūlas pastāv ilgu laiku (gadiem), nes pacientam mokošas ciešanas. Īpaši smaga čūlu gaita tiek novērota, ja ir pievienota infekcija. Palielinās zemādas pamatnes sablīvēšanās. Pacienti nevar ilgstoši stāvēt un staigāt smaguma sajūtas dēļ kājās, ātri nogurst. Varikozas vēnas plīsums var rasties no visnenozīmīgākajiem vēnās atšķaidītās un pielipušās ādas bojājumiem. Asinis tiek izlietas strūklā no plīstoša mezgla, dažreiz asins zudums ir diezgan ievērojams.

Apakšējo ekstremitāšu varikozu vēnu diagnostika

Pareizi izvērtējot sūdzības, anamnēzes datus un objektīvu izpēti, diagnozes noteikšana nesagādā būtiskas grūtības, diagnozes noteikšanā svarīgi ir dažādu venozās sistēmas saišu funkcionālo stāvokli atspoguļojošie testi.

1. Trojanova-Trendelenburga un Hekenbruha testi ļauj spriest par virspusējo vēnu vārstuļu aparāta stāvokli. Trojanova-Trendelenburgas tests. Pacients, atrodoties horizontālā stāvoklī, paceļ kāju uz augšu. Glāstot kāju no pēdas līdz cirksnim, ārsts palīdz iztukšot virspusējās vēnas. Pēc tam izspiež lielo sapenveida vēnu tās saplūšanas vietā ar augšstilba vēnu un, nenoņemot pirkstu, lūdz pacientu piecelties. Lielās sapenveida vēnas stumbrs sākotnēji paliek tukšs. Tomēr pēc 20-30 sekundēm apakšstilba varikozas vēnas sāk piepildīties ar asinīm no apakšas uz augšu. Kamēr pirksts turpina spiest stumbru, mezglu pildīšanās nav tik intensīva kā pirms izmeklējuma. Tikai pēc pirksta noņemšanas vēna ātri piepildās ar asinīm no augšas uz leju un palielinās mezglu spriedze. Pozitīvs Trojanova-Trendelenburga simptoms norāda uz venozo vārstuļu un jo īpaši galvenā vārstuļa nepietiekamību, kas atrodas lielās sapenveida vēnas savienojuma vietā augšstilba vēnā. Veicot šo testu, vēnas saspiešanu var veikt arī ar žņaugu, ko uzliek augšstilba augšējā trešdaļā.
Hekenbruha tests. Ārsts pieliek roku pie augšstilba, uz vietu, kur lielā sapenveida vēna ieplūst augšstilba vēnā, un lūdz pacientu klepot. Šajā gadījumā uzklātie pirksti atzīmē spiedienu. Pozitīvs klepus simptoms norāda uz galvenā vārsta atteici un ir spiediena palielināšanās sekas apakšējās dobās vēnas sistēmā.

2. Marta tests sniedz priekšstatu par dziļo vēnu caurlaidību. Pacientam stāvošā stāvoklī, kad viņa sapenveida vēnas ir maksimāli piepildītas, augšstilbā tiek uzlikts žņaugs, saspiežot tikai virspusējās vēnas. Pēc tam pacientam tiek lūgts staigāt vai maršēt vietā 3-5 minūtes. Sapēnu vēnu sabrukums norāda uz dziļo vēnu caurlaidību. Ja pēc iešanas virspusējās vēnas netek, pārbaudes rezultāts vērtējams kā dziļo vēnu obstrukcija, vai arī nepieciešams pārbaudīt testa pareizību (dziļo vēnu saspiešana ar pārāk cieši uzliktu žņaugu) , maksātnespējīgu saziņas vēnu klātbūtne zem žņauga uzlikšanas vietas, smagas sklerozes klātbūtne, kas neļauj to sieniņām sabrukt. Starp instrumentālajām pētījumu metodēm, kas atspoguļo dziļo vēnu stāvokli, nozīmīgu vietu ieņem funkcionāli dinamiskā flebomanometrija. Šajā gadījumā venozā spiediena mērīšana tiek veikta ar dažādiem dinamiskiem testiem - Valsalvas sabrukumu (sastiepšanu) un muskuļu slodzi (10-12 pietupieni). Lai pētītu spiedienu dziļajās vēnās, tiek caurdurta viena no pēdas muguras vēnām un adata savienota ar elektromagnometru. Novērtējot flebotonogrammas, tiek ņemts vērā sākotnējais spiediens, Valsalva testa laikā "sistoliskais pieaugums" muskuļu kontrakcijas laikā un "diastoliskais samazinājums" muskuļu relaksācijas laikā. Ar caurejamām dziļajām vēnām spiediens Valsalvas manevra laikā palielinās par 10-15%, sistoliskais un diastoliskais spiediens samazinās par 45-50%. Pēc muskuļu slodzes spiediens lēnām atgriežas sākotnējā līmenī.
Distālā un proksimālā flebogrāfija. Distālajā flebogrāfijā kontrastvielu (verografīnu, urotrastu, kardiotrastu u.c.) injicē vienā no pēdas dorsuma vēnām vai mediālās marginālās vēnas vēnām. Lai kontrastētu dziļās vēnas, apakšstilba apakšējā trešdaļā virs potītēm uzliek vēnu žņaugu. Pētījumu vēlams veikt pacienta vertikālā stāvoklī, izmantojot funkcionālos testus. Tiek izmantota sērijveida rentgenogrāfija: pirmais attēls tiek uzņemts uzreiz pēc injekcijas (atpūtas fāze), otrais - ar saspringtiem kāju muskuļiem (pacelšana uz pirkstiem) - sasprindzinājuma fāze; trešā - pēc 1-12 pietupieniem - relaksācijas fāze.

Parasti pirmajās divās fāzēs kontrastviela aizpilda apakšstilba dziļās vēnas un augšstilba vēnu. Attēlos ir noteiktas norādīto vēnu kontūras, izsekoti to vārsti. Trešajā fāzē vēnas tiek pilnībā iztukšotas no kontrastvielas.
Proksimālajā flebogrāfijā kontrastvielu injicē tieši augšstilba vēnā ar punkciju vai caur katetru, izmantojot Seldingera tehniku ​​no saphenous vēnas. Termogrāfija palīdz atklāt acij neredzamās paplašināto vēnu zonas, noskaidrot nekompetentu komunikāciju vēnu lokalizāciju. Termogrammās paplašinātās vēnas ir definētas kā gaišas zonas uz pelēkāka fona.

Apakšējo ekstremitāšu varikozu vēnu diferenciāldiagnoze

Diferenciāldiagnoze jāveic ar postflebītu sindromu, kam raksturīgas pazīmes par dziļo vēnu trombozi, pastāvīga skartās ekstremitātes tūska, "vaļīgas" varikozas vēnas, lielāks trofisko traucējumu smagums. Svarīgi ir funkcionālo pārbaužu rezultāti, kas ļauj aizdomām par dziļo vēnu caurlaidības pārkāpumu. Ir jāizslēdz virspusējo vēnu kompensējoša paplašināšanās, ko izraisa gūžas vēnu saspiešana ar audzēju, kas izplūst no vēdera un iegurņa orgāniem, retroperitoneālās telpas audiem, Parks Weber un Klippel-Trenone iedzimtām slimībām.

Parka Vēbera sindroms- Tā ir skartās ekstremitātes hipertrofija un pagarināšanās, paplašināto vēnu pulsācijas klātbūtne, sistoliskais troksnis virs vēnas projekcijas, izteikta hipertrichoze. Šo simptomu neesamība izslēdz iedzimtu vēnu patoloģiju. Klippel-Trenone sindromu raksturo simptomu triāde: asinsvadu pigmenta plankumi uz apakšējo ekstremitāšu ādas, izliektas un strauji paplašinātas vēnas galvenokārt ekstremitāšu sānu virsmā, palielināts ekstremitātes apjoms un garums.

Asinsvadu ķirurgi Maskavā

Solovjeva Jekaterina Dmitrievna

Reģistratūras cena: 2310 1964 RUB

Bisekovs Salamats Hamitovičs

Reģistratūras cena: 2310 1964 RUB

Pierakstiet tikšanos ar atlaidi 346 rubļi. Noklikšķinot uz “Pievienot tikšanos”, jūs piekrītat lietotāja līguma noteikumiem un dodat savu piekrišanu personas datu apstrādei. Ivančika Inga Jakovļevna

Reģistratūras cena: RUB 3300

Pierakstiet tikšanos 3300 rubļu. Noklikšķinot uz “Pievienot tikšanos”, jūs piekrītat lietotāja līguma noteikumiem un dodat savu piekrišanu personas datu apstrādei. Asinsvadu ķirurgi Maskavā

Posttrombotiskajai slimībai tas ir raksturīgs: ekstremitāšu apjoma palielināšanās difūzās tūskas dēļ; ekstremitāšu ādai ir ciānveidīgs nokrāsa, īpaši distālajās daļās; paplašinātām sapenveida vēnām ir vaļīgs izskats, un to raksts ir izteiktāks augšstilbā, cirkšņa zonā un uz vēdera priekšējās sienas.

Raksturīgas ir apakšējo ekstremitāšu virspusējo vēnu varikozas vēnas

ko izraisa vēnu sieniņu sakkulāru paplašinājumu veidošanās, serpentīns

trokšņaina līkumainība, garuma palielināšanās, vārstu atteice. Tas ir ieslēgts

novērota 17-25% iedzīvotāju.

Posttromboflebīta sindroms - simptomu komplekss, attīstās

apakšējo ekstremitāšu dziļo vēnu trombozes atlikšanas dēļ

Stey. Tas ir tipisks hroniskas vēnu slimības veids.

nepietiekamība, kas izpaužas kā sekundāras varikozas vēnas

Es ēdu vēnas, pastāvīgu tūsku, trofiskas izmaiņas ādā un zemādas

apakšstilba šķiedra. Pēc statistikas, dažādās valstīs

Diferenciāldiagnostika. Pirmkārt, seko diferenciācija

nd primārās varikozas vēnas no sekundārās, novēroju

saistīts ar post-tromboflebītisko sindromu. Pret tromboflebītu

tic sindromu raksturo: anamnēzē ir pārnēsātas pazīmes

dziļo vēnu tromboze, “irdens” varikozu vēnu veids,

augsta smaguma trofiskie traucējumi, diskomforts un sāpes in

mēģinot valkāt elastīgos pārsējus vai zeķes, kas saspiež virsmu

zemās vēnas.

Funkcionālo testu rezultāti apstiprina diagnozi (maršēšana

Delbe-Perthes un Pratt-1), kā arī iepriekšminētais instrumentāls

pētījumiem.

Ir nepieciešams izslēgt kompensējošās varikozas vēnas gar

virspusējās vēnas, ko izraisa audzēju saspiešanas gūžas vēnas, ir

iet no vēdera dobuma un iegurņa orgāniem, retroperitoneālās audiem

klejojumi, iedzimtas slimības - arteriovenoza displāzija

un apakšējo ekstremitāšu fleboangiodisplāzijas. Aneirismas sacīkstes

var būt lielās sapenveida vēnas paplašināšanās fossa ovālajā zonā

baro ar trūci (sk. "Vēdera trūces").

Skartās ekstremitātes pietūkums pēctromboflebīta sindroma gadījumā

ir nepieciešams atšķirt no tūskas, kas attīstās ar slimību

jah, sirds vai nieres. "Sirds" tūska rodas abās kājās, sākas

no pēdām, stiept līdz krustu un sāniski virspusēji

vēders. Ar nieru bojājumiem, kopā ar tūsku uz kājām, ir

sejas pietūkums no rīta, paaugstināts kreatinīns, urīnvielas līmenis asinīs, in

urīns - palielināts olbaltumvielu saturs, eritrocīti, cilindri. Un tajā, un

pretējā gadījumā pēctromboflebīta sindromam nav raksturīgas trofejas

garīgi traucējumi.

Limfas aizplūšanas grūtību dēļ var parādīties ekstremitāšu pietūkums

ar limfedēmu vai cirkšņa limfmezglu blokādi ar metastāzēm

vēdera dobuma un retroperitoneālās telpas audzēji. Grūtības, kas

nē posttromboflebīta izraisītas tūskas diferencēšanā

debesu sindroms un ekstremitāšu limfedēma (ziloņlēkme). Pietūkums ar joslu

avic limfedēma sākas pēdā un lēnām izplatās uz

apakšstilbs. Tūskas audi ir blīvi, pietūkums nesamazinās pēc kājas iedošanas

eksaltēta pozīcija. Atšķirībā no post-tromboflebīta sin

droma, ādas krāsa nav mainīta, čūlas un palielināti zemādas audi

vēnu nav, potītes ādas kroku rupjība

locītavu, pēdas ādas hiperkeratoze un papilomatoze.

Klīniskā aina. Slims

sūdzas par klātbūtni

paplašinātas vēnas

Smaguma pakāpe, dažreiz sāpes kājās, nakts

muskuļu krampji, trofiski no

izmaiņas kājās. Pagarinājums

vēnas atšķiras no mazas sūkšanas

distālās "zvaigznes" un intradermāli

ny (retikulāri) mezgliņi līdz

lieli līkumoti stumbri, mezgli, izspiedušies pinumi, skaidri tu

atrodas pacientu vertikālā stāvoklī. 75-80% gadījumu ir pienācis laiks

lielās sapenveida vēnas stumbrs un zari ir nospiesti, 5-10% - mazā zem

ādas vēnu. Abas vēnas patoloģiskajā procesā ir iesaistītas 7-10%

novērojumiem.

Palpējot vēnas ir elastīgas konsistences, viegli saspiežamas, ādas temperatūra virs varikozajiem mezgliem ir augstāka nekā uz os

lokālas zonas, ko var izskaidrot ar arteriālo asiņu izdalīšanos no ar-

teriovenozās anastomozes un asinis no dziļajām vēnām, sazinoties

vēnas varikozos, virspusēji izvietotos mezglos.

Pacienta horizontālā stāvoklī samazinās vēnu spriedze un varikozo mezglu izmērs

klaiņot apkārt. Dažkārt var sajust nelielus fascijas defektus vietām

perforējošo vēnu savienojumi ar virspusējiem.

Slimībai progresējot, pievienojas ātrs nogurums

stīvums, smaguma un pilnuma sajūta kājās, krampji ikros

muskuļi, parestēzija, kāju un pēdu pietūkums. Pietūkums parasti rodas vakarā un pilnībā izzūd līdz rītam pēc nakts atpūtas.

Bieža varikozu vēnu komplikācija ir akūta tromboze.

virspusējo vēnu boflebīts, kas izpaužas ar apsārtumu, vadu līdzīgs

nym, sāpīga sablīvēšanās gar paplašināto vēnu, perifēra

apjoms. Varikozas vēnas plīsums ar sekojošu asiņošanu var rasties no visnenozīmīgākajiem atšķaidītās un saplūsušās vēnas bojājumiem

āda. Asinis izplūst no plīšanas mezgla; asins zudums dažreiz mo

var būt diezgan nozīmīgs.

Varikozu vēnu un vienlaicīgas hroniskas slimības diagnostika

cic vēnu mazspēja ar pareizu sūdzību, anamnēzes izvērtējumu

nav uzrādīti statistikas dati un objektīvu pētījumu rezultāti

nav būtisku grūtību. Precīzai diagnozei ir svarīgi

galveno un komunikāciju vēnu vārstuļu stāvokļa noteikšana,

dziļo vēnu caurlaidības novērtējums.

Var spriest par virspusējo vēnu vārstuļa aparāta stāvokli

Trojanova-Trendelenburga tests un Hakenbruha tests.

Trojanova-Trendelenburgas tests. Slimi atrodoties horizontālā stāvoklī

stāvoklī, paceļ kāju uz augšu 45 ° leņķī. Ārsts glāstīja ekstremitāti

ness no pēdas līdz cirksnim, iztukšo varikozi paplašinātas virspusējās

vēnas. Pēc tam augšstilba augšējai trešdaļai tiek uzklāta mīksta gumija

žņaugu saspiediet vai saspiediet pirkstus no lielās sapenveida vēnas ovālajā dobumā -

tās saplūšanas vietā ar augšstilba kaulu. Pacientam tiek lūgts piecelties. Normāla grīda

Apakšstilbu vēnas netiek nospiestas 15 sekunžu laikā. Ātra vēnu aizpildīšana

apakšstilbs no apakšas uz augšu norāda uz asins plūsmu no komunikatora

vēnās to vārstu atteices dēļ. Tad ātri pacelieties

žņaugu (vai apturēt vēnas saspiešanu). Ātra augšstilbu vēnu aizpildīšana un

apakšstilbs no augšas uz leju norāda uz osteāla vārsta nepietiekamību

un primārajai raksturīgās lielās sapenveida vēnas stumbra vārstuļi

varikozas vēnas.

Hakenbruha tests.Ārsts taustās pēc ovālas bedres uz augšstilba – vieta

lielās sapenveida vēnas saplūšanu augšstilba vēnā un lūdz pacientu pokash

ēst. Osteāla vārsta nepietiekamības gadījumā pirksti uztver biezumu

asiņu aizrīšanās (pozitīvs klepus šoka simptoms).

Vairumā gadījumu apakšējo ekstremitāšu primāro varikozu vēnu atpazīšana nav īpaši sarežģīta. Jāizslēdz slimības, kas pēc klīniskām pazīmēm atgādina varikozas vēnas. Pirmkārt, ir jāizslēdz sekundāras varikozas vēnas, ko izraisa dziļo vēnu hipoplāzija un aplazija (Klippel-Trenone sindroms) vai iepriekšēja dziļo vēnu tromboze, arteriovenozo fistulu klātbūtne Parka Vēbera-Rubašova slimības gadījumā.

Posttrombotiskajai slimībai tas ir raksturīgs: ekstremitāšu apjoma palielināšanās difūzās tūskas dēļ; ekstremitāšu ādai ir ciānveidīgs nokrāsa, īpaši distālajās daļās; paplašinātām sapenveida vēnām ir vaļīgs izskats, un to raksts ir izteiktāks augšstilbā, cirkšņa zonā un uz vēdera priekšējās sienas.

Klippel-Trenone sindroms, ko izraisa aplazija vai dziļo vēnu hipoplāzija, ir ļoti reti sastopams, izpaužas agrā bērnībā, pakāpeniski progresē, attīstoties smagiem trofiskiem traucējumiem. Varikozām vēnām ir netipiska lokalizācija uz ekstremitātes ārējās virsmas. Uz ādas ir pigmenta plankumi "ģeogrāfiskās kartes" formā, tiek izteikta hiperhidroze.

Parka Vēbera-Rubašova slimību raksturo: ekstremitātes pagarināšana un sabiezēšana, netipiska varikozu vēnu lokalizācija; vēnas bieži pulsē arteriālo izdalījumu dēļ; izteikta hiperhidroze, hipertrichoze, vecuma plankumu klātbūtne atbilstoši "ģeogrāfiskās kartes" veidam pa visu ekstremitāšu virsmu, bieži uz iegurņa ārējās virsmas, uz vēdera un muguras, ādas hipertermija, īpaši virs ķermeņa virsmas. paplašinātas vēnas, venozo asiņu arterializācija. Slimība izpaužas agrā bērnībā.

Prats Piulax un Vidal-Barracke izšķir "arteriālās varikozas vēnas", kurās varikozas vēnas ir vairāku mazu arteriovenozu fistulu darbības rezultāts. Šīs fistulas ir iedzimtas un atveras pubertātes, grūtniecības laikā, pēc traumas vai pārmērīgas fiziskas slodzes. Paplašinātas vēnas biežāk lokalizējas apakšstilba ārējā vai aizmugurējā virsmā vai popliteālajā dobumā. Pēc operācijas varikozas vēnas ātri atkārtojas, un, kā likums, radikāla šīs varikozu vēnu formas ārstēšana nav iespējama.

Lielās sapenveida vēnas aneirisma izplešanās pie atveres ir jānošķir no augšstilba kaula trūces. Paceļot kāju, pazūd venozais mezgls virs pupa saites, dažreiz virs tā dzirdams asinsvadu troksnis, ko nenovēro ar augšstilba kaula trūci. Varikozo vēnu klātbūtne skartajā pusē bieži runā par labu venozajam mezglam.

Varikozu vēnu ārstēšana

Pacientu ar varikozām vēnām ārstēšanā izmanto trīs galvenās metodes:

Varikozu vēnu konservatīva terapija

Konservatīvā terapija ietver vispārīgus ieteikumus (fizisko aktivitāšu normalizēšana, statiskās slodzes samazināšana), fizioterapijas vingrinājumus, elastīgo kompresijas līdzekļu lietošanu (kompresijas trikotāžas, elastīgās saites), flebotonisko ārstēšanu (diosmīns + hesperidīns, zirgkastaņa ekstrakts). Konservatīvā terapija nevar novest pie pilnīgas izārstēšanas un atjaunot jau paplašinātās vēnas. To lieto kā profilaktisku līdzekli, gatavojoties operācijai un gadījumos, kad varikozu vēnu ķirurģiska ārstēšana nav iespējama.

Varikozu vēnu kompresijas skleroterapija

Ar šo ārstēšanas metodi paplašinātajā vēnā tiek ievadīts īpašs preparāts. Ārsts caur šļirci ievada vēnā elastīgas putas, kas piepilda skarto trauku un izraisa tā spazmu. Pēc tam pacientam tiek uzvilkta kompresijas zeķe, kas notur vēnu sabrukušā stāvoklī. Pēc 3 dienām vēnu sienas tiek salīmētas kopā. Pacients zeķes nēsā 1-1,5 mēnešus, līdz veidojas blīvi saaugumi. Indikācijas kompresijas skleroterapijai ir varikozas vēnas, ko nesarežģī reflukss no dziļajiem asinsvadiem uz virspusējiem caur saziņas vēnām. Šādas patoloģiskas izdalīšanās klātbūtnē kompresijas skleroterapijas efektivitāte strauji samazinās.

Varikozu vēnu ķirurģiska ārstēšana

Galvenā varikozu vēnu ārstēšanas metode, ko sarežģī reflukss caur komunikatīvām vēnām, ir operācija. Varikozu vēnu ārstēšanai tiek izmantotas daudzas operācijas metodes, tostarp tiek izmantotas mikroķirurģijas metodes, skarto vēnu radiofrekvences un lāzera koagulācija.

Varikozo vēnu sākotnējā stadijā tiek veikta fotokoagulācija jeb zirnekļa vēnu noņemšana ar lāzeru. Ar izteiktām varikozām vēnām ir indicēta flebektomija - izmainīto vēnu noņemšana. Mūsdienās šo operāciju arvien biežāk veic, izmantojot mazāk invazīvu tehniku ​​– miniflebektomiju. Gadījumos, kad varikozas vēnas sarežģī vēnas tromboze visā tās garumā un infekcijas pievienošana, ir indicēta Trojanova-Trendelenburgas operācija.

Varikozu vēnu profilakse

Būtiska preventīva loma ir pareizu uzvedības stereotipu veidošanai (gulēt ir labāk nekā sēdēt un staigāt labāk nekā stāvēt). Ja ilgstoši jāatrodas stāvus vai sēdus stāvoklī, nepieciešams periodiski sasprindzināt kāju muskuļus, dot kājām paceltu vai horizontālu stāvokli. Daži sporta veidi (peldēšana, riteņbraukšana) ir noderīgi. Grūtniecības laikā un smaga darba laikā ieteicams izmantot elastīgo kompresiju. Kad parādās pirmās varikozo vēnu pazīmes, jums jāsazinās ar flebologu.

3. Aizkuņģa dziedzera cistas un fistulas. Patoloģiskā anatomija, klīnika, diagnostika, ārstēšana.

Aizkuņģa dziedzera cistas Tos ierobežo šķidruma uzkrāšanās kapsula dobumu veidā, kas atrodas gan pašā dziedzerī, gan apkārtējos audos. Slimība rodas dažādās vecuma grupās ar vienādu biežumu vīriešiem un sievietēm. Termins "aizkuņģa dziedzera cistas" ir kolektīvs. Ir šādi cistu veidi.

I. Iedzimtas (disontoģenētiskas) cistas, kas veidojas aizkuņģa dziedzera audu un tā kanālu sistēmas malformāciju rezultātā (dermoīdās, teratoīdās cistas, fibrocistiskā deģenerācija).

II. Iegūtās cistas:

1) aiztures cistas, kas attīstās ar dziedzera ekskrēcijas kanālu sašaurināšanos, pastāvīgu to lūmena bloķēšanu ar akmeņiem, rētām;

2) deģeneratīvas, kas rodas dziedzera audu nekrozes rezultātā destruktīva pankreatīta gadījumā, aizkuņģa dziedzera traumas;

3) proliferatīvās - audzēju dobuma formas, kas ietver labdabīgas cistadenomas un ļaundabīgas cistadenokarcinomas.

Atkarībā no cistu veidošanās cēloņa un mehānismiem, to sieniņu strukturālajām iezīmēm izšķir īstās un viltus cistas.

Īstās cistas ietver iedzimtas aizkuņģa dziedzera cistas, iegūtas aiztures cistas, cistadenomas un cistadenokarcinomas. Patiesas cistas atšķirīgā iezīme ir tās iekšējās virsmas epitēlija oderes klātbūtne. Īstās cistas veido mazāk nekā 10% no visām aizkuņģa dziedzera cistām. Atšķirībā no viltus cistām, īstās cistas parasti ir maza izmēra un bieži tiek nejauši atklātas ultraskaņas skenēšanas vai citas slimības operācijas laikā.

Pseidocistas sienas ir sablīvētas vēderplēves, šķiedru audu un, atšķirībā no īstas cistas, no iekšpuses ir pārklātas ar granulācijas audiem. Pseidocistas dobums parasti ir piepildīts ar šķidriem un dažreiz nekrotiskiem audiem. Šķidruma raksturs ir atšķirīgs. Parasti tas ir serozs vai hemorāģisks eksudāts.

Pseidocistas var būt lokalizētas jebkurā dziedzera daļā un sasniegt lielus izmērus. Satura tilpums viltus cistā bieži ir 1-2 litri vai vairāk. Lielas viltus cistas atrašanās vieta var atšķirties. Atrodas pret omentālo bursu, tas spiež aknas uz augšu un kuņģi uz leju. Ja cista atrodas kuņģa-resnās zarnas saites virzienā, tad kuņģis tiek nospiests uz augšu, bet šķērseniskā resnā zarna - uz leju; ja starp šķērseniskās resnās zarnas apzarņa loksnēm, pārvietojot pēdējo uz priekšu un, visbeidzot, uz vēdera dobuma apakšējo stāvu, tad pēdējais tiek pārvietots uz priekšu un, visbeidzot, kad cista izplatās uz vēdera dobuma apakšējo stāvu. vēdera dobumā šķērsvirziena resnā zarna ir pārvietota uz augšu, bet tievā zarna - aizmugurē un virzienā uz leju.

Īstās cistas parasti ir maza izmēra (no dažiem milimetriem līdz 2-3 cm diametrā), tām ir plānas sienas, un tās no iekšpuses ir pārklātas ar epitēliju. Cistas saturs ir caurspīdīgs. Cistadenomām un cistadenokarcinomām raksturīgas iekšējo kontūru nelīdzenumi, ko izraisa audzēja audu intracavitāra izaugums. To saturs ir viskozs, biezs, un bioķīmiskais pētījums atklāj pozitīvu reakciju uz mucīnu.

Mazas cistas parasti klīniski neizpaužas. Simptomi parādās, kad cista inficējas, kļūst liela vai izraisa blakus esošo orgānu saspiešanu vai pārvietošanu.

Biežākie lielu viltus cistu simptomi ir trulas, sāpīgas sāpes vēdera augšdaļā, dispepsija, vispārējā stāvokļa traucējumi (vājums, svara zudums), periodiska ķermeņa temperatūras paaugstināšanās un audzējam līdzīga veidojuma klātbūtne vēderā.

Sāpes var būt pastāvīgas vai paroksizmālas (ar dažādu zarnu daļu saspiešanu). Dažreiz tiek novērotas jostas un plīšanas sāpes, kuru dēļ pacienti ieņem piespiedu stāvokli. Sāpes ir īpaši spēcīgas, ja cista izdara spiedienu uz celiakijas pinumu. Taču arī ar milzu cistām sāpes bieži vien ir nenozīmīgas un pacienti sūdzas tikai par spiediena sajūtu epigastrālajā reģionā. Visbiežāk sastopamie dispepsijas simptomi ir slikta dūša, vemšana un nestabila izkārnījumos. Kad aizkuņģa dziedzera galvā atrodas liela cista, bieži tiek novērota obstruktīva dzelte.

Objektīvā izmeklēšanā bieži tiek atklāts parasti nesāpīgs audzējam līdzīgs veidojums vēdera augšdaļā (epigastrālajā, peri-nabas rajonā, labajā vai kreisajā hipohondrijā) ar skaidrām ārējām robežām, apaļu vai ovālu, gludu virsmu.

Pastāv pakāpeniska, lēni progresējoša slimības gaita, retāk kā akūta, kad cista īsā laikā sasniedz lielus izmērus, izraisot smagus citu orgānu funkcionālos traucējumus, un to pavada komplikācijas, no kurām biežākās viltus cistas (aizkuņģa dziedzera) ir asinsizplūdumi cistas dobumā, strutošana, cistas plīsums ar peritonīta attīstību, iekšējās cistoduodenālās vai cistogastrālās fistulas, kā arī blakus esošo orgānu saspiešana.

Aizkuņģa dziedzera cistas diagnoze balstās uz klīniskajiem datiem un īpašu pētījumu metožu rezultātiem. Palpējot var konstatēt lielas cistas. Papildus nelielam aizkuņģa dziedzera enzīmu koncentrācijas palielinājumam asinīs un urīnā, tie dažreiz samazinās divpadsmitpirkstu zarnas saturā. Rentgena izmeklēšana atklāj kuņģa, šķērsvirziena resnās zarnas pārvietošanos uz priekšu un uz augšu vai uz leju. Visinformatīvākā ir datortomogrāfija un ultraskaņa. Pacientiem ar patiesām iedzimtām un pseidocistām ar ultraskaņu tiek konstatēts hipoehoisks veidojums ar gludām, skaidrām kontūrām, apaļas vai ovālas, kas atrodas aizkuņģa dziedzera projekcijā. Cistadenomu un cistadenokarcinomu raksturo iekšējās kontūras nevienmērība, ko izraisa audzēja audu augšana cistas dobumā un lielāka tā satura ehogenitāte. Diezgan bieži tiek novērotas intracistiskas starpsienas (14.7. att.). Labdabīga aizkuņģa dziedzera cistiskā veidošanās diferenciāldiagnozei no ļaundabīga tiek izmantota cistogrāfija, cistas sieniņas biopsija ar smalku adatu un tās satura bioķīmiskā izmeklēšana. Ar cistadenomu un cistadenokarcinomu cistas saturs rada pozitīvu reakciju uz mucīnu.

Diferenciāldiagnostika. Diferenciāldiagnozē, pirmkārt, ir jānošķir labdabīga cistadenoma no cistadenokarcinomas un pseidocistas. Parasti šim nolūkam papildus ultraskaņas un datortomogrāfijas pētījumiem tiek izmantota cistas sienas mērķtiecīga punkcija, kam seko biopsijas parauga morfoloģiskā izmeklēšana.

Aizkuņģa dziedzera cistu ar aortas aneirismu, retroperitoneālo limfmezglu audzēju, aknu audzēju un cistu, hidronefrozes, nieru audzēju, tievās zarnas vai resnās zarnas apzarņa cistu diferenciāldiagnozei, ultraskaņai, datorizētai un magnētiskās rezonanses attēlveidošanai, kā kā arī viscerālo zaru angiogrāfijai ir izšķiroša nozīme.aorta.

Ārstēšana. Tradicionālā cistu ārstēšanas metode ir operācija. Ar nelielām īstām cistām ar plānām sienām (parasti mazāk nekā 1 mm) un smagu klīnisku simptomu neesamību ķirurģiska ārstēšana nav indicēta. Ar lielām īstām cistām, ko pavada hroniska pankreatīta simptomi vai ar komplikācijām, tiek veikta cistas enukleācija vai aizkuņģa dziedzera distālā rezekcija (ar vairākām ķermeņa un dziedzera astes cistām). Ar viltus cistām parasti tiek veiktas dažādas cistodigestīvas anastomozes (cistojejunostomija, cistogastrostomija vai cistoduodenostomija) atkarībā no cistas lokalizācijas un adhēzijas pakāpes ar apkārtējiem orgāniem. Operācijas mērķis ir iztukšot cistas saturu tukšās zarnas vai kuņģa lūmenā. Pēc tam notiek cistas dobuma iznīcināšana un gandrīz pilnīga atveseļošanās, ja nav hroniska pankreatīta morfoloģisko un klīnisko pazīmju.

Attīstoties minimāli invazīvām tehnoloģijām ķirurģijas praksē, ir parādījusies iespēja "slēgtai" metodei ārstēt pacientus ar aizkuņģa dziedzera pseidocistām. Šim nolūkam ultraskaņas vai datortomogrāfijas kontrolē tiek izmantota cistu punkcija un ārējā drenāža. Amilāzes koncentrāciju nosaka šķidrumā, kas iegūts ar punkciju. Augsta šī enzīma koncentrācija norāda uz savienojumu starp cistas dobumu un aizkuņģa dziedzera ekskrēcijas kanāliem. Ja šāda savienojuma nav, tiek veikta cistu sieniņu pakāpeniska skleroterapija ar absolūtā spirta šķīdumu. Tas ļauj sasniegt cistas sienas epitēlija aseptisku nekrozi un sekojošu tās lūmena iznīcināšanu. Sazinoties ar cistas lūmenu ar izvadkanāliem un vēl jo vairāk ar galveno aizkuņģa dziedzera plūsmu, šāda taktika nav piemērojama, jo ir ļoti augsts sklerozanta iekļūšanas risks dziedzera kanālu sistēmā. Šādos gadījumos ultraskaņas un gastroskopijas kontrolē tiek veikta perkutāna cistogastroanastomoze, izmantojot īpašu sintētisko endoprotēzi ar iekšējo diametru aptuveni 1,5 mm. Ar cistas lokalizāciju dziedzera galvā, izmantojot līdzīgu paņēmienu, ir iespējama cistoduodenoanastomozes veidošanās. Nelielais endoprotēzes diametrs novērš kuņģa satura atteci cistas lūmenā un tajā pašā laikā neaizkavē cistas satura aizplūšanu kuņģa vai divpadsmitpirkstu zarnas lūmenā. Īpaši vēlams "slēgto" metodi izmantot pacientiem ar "neformētām" plānsienu cistām, kas attīstās destruktīva pankreatīta agrīnās stadijās (2-4 nedēļas), kad tehniski nav iespējams veikt viena vai cita veida "atvērto". "Cistodigestīva anastomoze.

Ar pūžņojošu cistu ārējo drenāžu parasti veic ultraskaņas vai CT kontrolē. Ar cistadenomas lokalizāciju dziedzera ķermenī un astē ir norādīta dziedzera enukleācija vai distālā rezekcija. Cistadenokarcinomu ķirurģiskajā ārstēšanā tiek izmantotas tādas pašas operācijas kā aizkuņģa dziedzera vēža gadījumā. Šāda veida audzēju ķirurģiskas ārstēšanas ilgtermiņa rezultāti ir daudz labāki nekā aizkuņģa dziedzera vēža gadījumā.

Aizkuņģa dziedzera fistulas- kanālu patoloģiska komunikācija ar ārējo vidi vai iekšējiem dobajiem orgāniem. Ir ārējās fistulas, kad fistulas mute atveras uz ādas, un iekšējās, kurās fistula sazinās ar dobu orgānu (kuņģi, tievo vai resno zarnu). Tie var būt pilnīgi vai nepilnīgi. Kad proksimālais kanāls ir aizsprostots (pilnīga fistula), tiek atbrīvots viss aizkuņģa dziedzera šķidrums. Ar nepilnīgām fistulām lielākā daļa aizkuņģa dziedzera sulas dabiski ieplūst divpadsmitpirkstu zarnā, un tikai daļa no tās tiek atdalīta caur fistulu.

Etioloģija.Ārējās fistulas visbiežāk rodas pēc atklātas vēdera traumas, pēc aizkuņģa dziedzera operācijām. Iekšējās fistulas parasti rodas destruktīvu izmaiņu rezultātā dziedzerī, pārejot uz blakus esošā orgāna sienu (akūts pankreatīts, aizkuņģa dziedzera cistas iespiešanās un perforācija).

Patoloģiskā aina. Aizkuņģa dziedzera fistula ir nevienmērīgi sašaurināts kanāls, kas sazinās ar aizkuņģa dziedzera kanālu, kura sienas veido šķiedru audi. Aizkuņģa dziedzera audos fistulas veidošanās vietā tiek konstatētas dažādas morfoloģiskas izmaiņas, kas izraisīja tās veidošanos (nekroze, iekaisums, cista).

Klīniskā prezentācija un diagnoze. Aizkuņģa dziedzera ārējās fistulas raksturo aizkuņģa dziedzera sulas izdalīšanās caur to ārējo atveri. Izdalījumu daudzums ir atkarīgs no fistulas veida. Ar pilnīgu fistulu dienā izdalās līdz 1-1,5 litriem aizkuņģa dziedzera sulas, ar nepilnīgu - bieži vien tikai daži mililitri. Atkarībā no destruktīvu un iekaisīgu izmaiņu smaguma aizkuņģa dziedzerī un sieniņās no fistulas izdalās vai nu tīra aizkuņģa dziedzera sula, vai sula, kas sajaukta ar asinīm vai strutas. Aizkuņģa dziedzera sula, kas lielos daudzumos izdalās kopā ar ādu, ļoti ātri izraisa ādas macerāciju ap fistulas ārējo atveri. Ievērojams sulas zudums izraisa strauju pacienta stāvokļa pasliktināšanos, nopietnus olbaltumvielu, tauku un ogļhidrātu metabolisma traucējumus, ievērojamus ūdens, elektrolītu zudumus un skābes bāzes stāvokļa traucējumus.

Ar iekšējām fistulām aizkuņģa dziedzera sula tiek izdalīta kuņģa vai zarnu lūmenā. Šajā sakarā smagi vielmaiņas traucējumi, kas raksturīgi ārējām fistulām, neattīstās.

Ārējo fistulu diagnostika nav ļoti grūta. Galīgo diagnozi apstiprina augsta aizkuņģa dziedzera enzīmu koncentrācijas noteikšana fistulas izdalījumos. Lai precizētu diagnozi, tiek izmantota fistulogrāfija. Ja ar to kontrasts aizpilda aizkuņģa dziedzera kanālus, tad diagnoze nav apšaubāma.

Ārstēšana. Nepilnīgas fistulas parasti aizveras konservatīvas ārstēšanas ietekmē. Tas ietver darbības, kuru mērķis ir novērst ķermeņa izsīkumu un dehidratāciju. Lai samazinātu aizkuņģa dziedzera sekrēcijas aktivitāti, tiek noteikti citostatiskie līdzekļi un antimetabolīti (5-fluoruracils, ciklofosfamīds utt.) vai sintētiskie somatostatīna analogi, kā arī īpaša olbaltumvielām bagāta un ogļhidrātu maza diēta, kas ierobežo aizkuņģa dziedzera sulas sekrēciju. . Ja šī metode ir neefektīva, pacienti tiek pārnesti uz parenterālu barošanu ar masīvu zāļu terapiju, kuras mērķis ir nomākt aizkuņģa dziedzera eksokrīno funkciju un kuņģa skābi veidojošo funkciju. Lokālā ārstēšana sastāv no rūpīgas ādas kopšanas ap fistulu, novēršot tās macerāciju un ievadot drenāžu fistulas lūmenā, caur kuru tiek aspirēts tās saturs un fistula tiek mazgāta ar antiseptiskiem šķīdumiem.

Pilnīgu fistulu gadījumā ir indicēta ķirurģiska ārstēšana. Galvenā aizkuņģa dziedzera ķermeņa un astes fistulu ārstēšanas metode ir orgāna distālā rezekcija. Ar fistulas iekšējās atveres lokalizāciju aizkuņģa dziedzera galvas reģionā ķirurģiska ārstēšana rada ievērojamas grūtības. Šajā situācijā parasti fistulas sienas tiek iešūtas tievās zarnas cilpā, ko izolē Roux.

Biļetes numurs 3.

1. Starpsienas sirds defekti. Priekškambaru starpsienas defekts. Etioloģija, patoģenēze, klīniskā aina, diagnostika, ārstēšana.

Izolētā formā šo defektu novēro 20-25% pacientu ar iedzimtiem defektiem.Primārās vai sekundārās starpsienas nepietiekamas attīstības rezultātā rodas priekškambaru starpsienas defekts. Pamatojoties uz to, nošķiriet primāros un sekundāros interatriālās starpsienas defektus. Primārie defekti atrodas interatriālās starpsienas apakšējā daļā atrioventrikulāro vārstu annulus fibrosus līmenī. Dažreiz tos apvieno ar mitrālā vārstuļa priekšējā-iekšējā lapiņas šķelšanos. Defekta diametrs svārstās no 1 līdz 5 cm.Sekundārie (augstie) defekti ir visizplatītākie (75-95% pacientu). Tie ir lokalizēti interatriālās starpsienas aizmugurējās daļās. Starp tiem ir augsti defekti (apakšējās dobās vēnas saplūšanas zonā) un defekti ovāla loga zonā. Sekundārie defekti bieži ir saistīti ar labo plaušu vēnu saplūšanu labajā ātrijā (apmēram 30% pacientu).

Hemodinamikas pārkāpumu priekškambaru starpsienas defektos izraisa arteriālo asiņu izplūde no kreisā ātrija uz labo pusi. Vidēji izplūdes daudzums var sasniegt 8-10 l / min. Starpsienas defekta klātbūtnē ievērojama daļa arteriālo asiņu tiek izslēgta no normālas asinsrites, jo, apejot kreiso kambara, tā no kreisās puses nonāk labajā ātrijā, labajā kambarī, asinsvados. plaušās un pēc tam atgriežas kreisajā ātrijā. Notiek labā kambara pārslodze, kas izraisa tā hipertrofiju, sekojošu plaušu asinsvadu sistēmas paplašināšanos un pārplūšanu ar lieko asinīm, un tas izraisa plaušu hipertensiju. Pēdējam agrīnā stadijā ir funkcionāls raksturs, un to izraisa arteriolu reflekss spazmas. Laika gaitā vazospazmu aizstāj ar to iznīcināšanu. Plaušu hipertensija kļūst neatgriezeniska, progresējoša. Izmaiņas plaušās attīstās agri un ātri noved pie smagas labā kambara dekompensācijas. Bieža priekškambaru starpsienas defekta komplikācija ir septisks endokardīts.

Ar primāru priekškambaru starpsienas defektu hemodinamikas traucējumi ir izteiktāki. To veicina mitrālā regurgitācija, kurā asinis katras sistoles laikā no kreisā kambara plūst atpakaļ uz kreiso ātriju. Tāpēc ar primāru starpsienas defektu ir lielāks artēriju apvedceļa apjoms, strauji attīstās pārslodze un kreisā kambara paplašināšanās.

Klīniskā prezentācija un diagnoze. Biežākie simptomi ir elpas trūkums, sirdsklauves, nogurums normālu fizisko aktivitāšu laikā, augšanas augšana, tendence uz pneimoniju un saaukstēšanos.

Rīsi. 17.3. Priekškambaru un kambaru starpsienas defekti.

1 - subpulmonārs; 2 - subaortic; 3 - defekts zem mitrālā vārstuļa lapiņas; 4 - starpsienas muskuļu daļas defekts; A - aorta; B - kreisā kambara; B - labais kambara.

Objektīvā pārbaudē bieži redzams "sirds kupris". Otrajā starpribu telpā pa kreisi ir dzirdams sistoliskais troksnis palielinātas plaušu asinsrites un plaušu artērijas relatīvās stenozes dēļ. Virs plaušu artērijas tiek nostiprināts II tonis, ir II toņa šķelšanās labā kambara pārslodzes dēļ, tā sistoles pagarināšanās, aortas un plaušu artērijas vārstuļu vienlaicīga slēgšana.

Elektrokardiogramma parāda labās sirds pārslodzes pazīmes ar labā priekškambaru un kambara hipertrofiju. Var konstatēt zoba deformāciju R, pagarinot intervālu P-Q, atrioventrikulārā saišķa labās kājas blokāde. Ar primāro defektu ir elektriskās ass novirze pa kreisi, bet ar sekundāro - pa labi.

Radiogrāfijās frontālajā projekcijā tiek atzīmēta sirds labās robežas paplašināšanās labā kambara, ātrija paplašināšanās, plaušu artērijas stumbra palielināšanās dēļ; otrā loka palielināšanās gar sirds kreiso kontūru, plaušu modeļa palielināšanās. Ar sekundāru defektu tiek palielināts tikai labais kambara, un ar primāro defektu tiek konstatēti abi kambari un kreisais ātrijs.

Ehokardiogrāfija parāda sirds kambaru lieluma izmaiņas, paradoksālu interatriālās starpsienas kustību, kreisā ātrija aizmugurējās sienas kustības amplitūdas palielināšanos.

Krāsu Doplera skenēšana atklāj asiņu izdalīšanos no kreisā ātrija labajā kambarī, defekta lielumu, labās sirds un plaušu artērijas stumbra izplešanos.

Diagnoze tiek veikta, pamatojoties uz ultraskaņas datiem un sirds kateterizāciju, kurā tiek konstatēts spiediena pieaugums labajā ātrijā, labajā kambara un plaušu artērijā. Starp spiedienu kambara un plaušu artērijā var būt gradients, kas nepārsniedz 30 mm Hg. Art. Tajā pašā laikā sirds un plaušu artērijas labajās daļās tiek konstatēts asins skābekļa piesātinājuma pieaugums, salīdzinot ar piesātinājumu dobajā vēnā.

Defekta lieluma noteikšanai tiek izmantota Doplera ultraskaņas izmeklēšana vai speciāli katetri ar balonu, ko var piepildīt ar kontrastvielu. Zonde tiek izlaista caur defektu, un defekta lielums tiek novērtēts pēc kontrastējošā balona diametra. Šunta virzienu un šunta apjomu nosaka, izmantojot krāsu Doplera ultraskaņu. Ja nav atbilstoša aprīkojuma, šo informāciju var iegūt, kateterizējot sirds dobumus un ieviešot kontrastvielu. Angiokardiokinofāmā tiek noteikta sirds daļu piepildīšanas secība ar kontrastējošām asinīm.

Ārstēšana tikai operatīvi. Operācija tiek veikta mākslīgās cirkulācijas apstākļos. Defektam var piekļūt, plaši atverot labo ātriju. Ja izmērs ir mazs, defekts ir sašūts. Ja tā diametrs pārsniedz 1 cm, aizvēršana tiek veikta, izmantojot sintētisko plāksteri vai no perikarda izgrieztu atloku. Plaušu vēnām ieplūstot labajā ātrijā, viena no plākstera malām tiek piešūta nevis pie defekta sānu malas, bet gan pie labā ātrija sieniņas, lai asinis no plaušu vēnām pēc rekonstrukcijas nonāktu kreisajā ātrijā. Primārais defekts vienmēr tiek salabots ar plāksteri. Pirms tā aizvēršanas tiek veikta šķeltā mitrālā vārstuļa lapas plastika, rūpīgi sašujot. Tādējādi mitrālā mazspēja tiek novērsta.

2. Akūts virspusējo vēnu tromboflebīts. Klīnika, diagnostika, ārstēšana.

Ar akūtu tromboflebītu saprot vēnas sienas iekaisumu, kas saistīts ar infekcijas fokusa klātbūtni vēnas tuvumā, ko pavada asins recekļa veidošanās tās lūmenā. Termins flebotromboze apzīmē dziļo vēnu trombozi bez vēnu sienas iekaisuma pazīmēm. Šis stāvoklis nav ilgs, jo, reaģējot uz trombu, vēnas siena ātri reaģē ar iekaisuma reakciju.

Etioloģija un patoģenēze. Starp iemesliem, kas veicina akūtu tromboflebītu, svarīgas ir infekcijas slimības, traumas, ķirurģiskas iejaukšanās, ļaundabīgi audzēji (paraneoplastiskais sindroms), alerģiskas slimības. Tromboflebīts bieži attīstās uz apakšējo ekstremitāšu varikozu vēnu fona. Jaunākie dupleksās ultraskaņas dati liecina, ka 20% un vairāk gadījumu virspusējo vēnu tromboflebīts tiek kombinēts ar dziļo vēnu trombozi.

Akūts augšējo ekstremitāšu virspusējo vēnu tromboflebīts ir salīdzinoši reti sastopams un parasti rodas pēc intravenozām injekcijām, kateterizācijas, ilgstošas ​​zāļu infūzijas, virspusējiem strutojošiem perēkļiem, traumām, nelielām plaisām pēdas starppirkstu telpās. Trombu veidošanās patoģenēzē svarīgi ir venozās sienas struktūras pārkāpumi, asinsrites palēnināšanās un asins recēšanas palielināšanās (Virkovas triāde).

Klīniskā prezentācija un diagnoze. Virspusējo vēnu tromboflebīta galvenie simptomi ir sāpes, apsārtums, sāpīgs vadiem līdzīgs sacietējums gar trombozēto vēnu, neliels audu pietūkums iekaisuma zonā. Pacientu vispārējais stāvoklis, kā likums, ir apmierinošs, ķermeņa temperatūra bieži ir subfebrīla. Tikai retos gadījumos rodas strutojoša asins recekļa kušana un celulīts.

Progresējot slimības gaitai, tromboflebīts var izplatīties pa lielo sapenveida vēnu uz cirkšņa kroku (augšupejošais tromboflebīts). Šādos gadījumos gūžas vēnā var veidoties kustīgs (peldošs, peldošs) trombs, radot reālus tās daļas atslāņošanās un plaušu embolijas draudus. Līdzīga komplikācija var rasties ar mazās sapenveida vēnas tromboflebītu, ja trombs izplatās uz popliteālo vēnu caur mazās sapenveida vēnas atveri vai caur saskarsmes (perforējošām) vēnām.

Septisks strutains tromboflebīts ir ārkārtīgi grūts, ko var sarežģīt ekstremitāšu flegmona, sepsi, metastātiski abscesi plaušās, nierēs un smadzenēs.

Parasti nav grūti diagnosticēt virspusējo vēnu tromboflebītu. Lai noskaidrotu tromba proksimālo robežu un dziļo vēnu stāvokli, vēlams veikt duplekso skenēšanu. Tas ļaus jums noteikt patieso tromba robežu, jo tā var nesakrist ar robežu, kas noteikta ar palpāciju. Trombozētā vēnas zona kļūst stingra, tās lūmenis ir neviendabīgs, asins plūsma netiek reģistrēta. Tromboflebīts ir jānošķir no limfangīta.

Ārstēšana. Konservatīva ārstēšana ir iespējama ambulatorā veidā gadījumos, kad tromba proksimālā robeža nesniedzas tālāk par kāju. Zāļu terapijas kompleksā ietilpst zāles, kas uzlabo asins reoloģiskās īpašības, inhibējot trombocītu adhezīvās agregācijas funkciju (acetilsalicilskābe, trentāls, kurantils, troksevazīns), zāles ar nespecifisku pretiekaisuma iedarbību (reopirīns, butadions, ibuprofēns) un ortofēns, kas nodrošina hiposensibilizējošu efektu (tavegils, difenhidramīns, suprastīns). Antibiotikas tiek parakstītas atbilstoši indikācijām. Vēlams lokāli lietot heparīna ziedi un ziedes, kas satur nespecifiskus nesteroīdos pretiekaisuma līdzekļus (indometacīnu, butadionu, ortofēnu utt.). Uz kājām ir jāuzliek elastīgie pārsēji. Pacientiem var ieteikt dozētu staigāšanu.

Smagos gadījumos slimnīcā norādīto ārstēšanu papildina antikoagulantu (heparīna), antibiotiku (infekcijas klātbūtnē) iecelšana. Akūtam iekaisumam atkāpjoties, tiek izmantotas fizioterapeitiskās procedūras: īsviļņu diatermija, tripsīna (himopsīna), kālija jodīda, heparīna u.c. elektroforēze.

Ķirurģiska ārstēšana ir indicēta ar ievērojamu tromboflebīta izplatīšanos uz lielo sapenveida vēnu līdz augšstilba apakšējās un vidējās trešdaļas robežai (augšupejošais tromboflebīts). Lai novērstu augšstilba vēnas trombozi, ir indicēta steidzama lielās sapenveida vēnas nosiešana saskaņā ar Trojanovu-Trendelenburgu. Ja pacienta stāvoklis atļauj, ja tromboze ir mazāka par 5 - 7 dienām un nelielas iekaisuma izmaiņas ādā, trombozēto vēnu vēlams izņemt.

3. Postholecistektomijas sindroms. Klīnika, diagnostika, ārstēšana.

Lielākajai daļai pacientu ar holelitiāzi ķirurģiska ārstēšana nodrošina atveseļošanos un pilnīgu darbspēju atjaunošanos. Dažreiz pacienti saglabā dažus slimības simptomus, kas viņiem bija pirms operācijas, vai arī parādās jauni. Iemesli tam ir ļoti dažādi, tomēr šo pacientu stāvokli, kuriem veikta holecistektomija, vieno kolektīvais jēdziens "postholecistektomijas sindroms". Šis termins ir žēl, jo žultspūšļa noņemšana ne vienmēr ir iemesls pacienta sāpīgā stāvokļa attīstībai.

Galvenie tā sauktā postholecistektomijas sindroma attīstības iemesli ir:

1) gremošanas trakta slimības - hronisks gastrīts, kuņģa čūla un divpadsmitpirkstu zarnas čūla, hiatal trūce, hronisks kolīts, refluksa ezofagīts. Šī slimību grupa ir visizplatītākais postholecistektomijas sindroma cēlonis;

2) organiskas izmaiņas žults ceļā; akmeņi, kas holecistektomijas laikā palikuši žultsvados (tā sauktie aizmirstie akmeņi), divpadsmitpirkstu zarnas lielās papillas vai kopējā žultsceļa gala posma sašaurinājums, garais cistiskā kanāla celms vai pat žultspūšļa daļa, kas atstāta žultspūšļa laikā. operācija, kurā atkal var veidoties akmeņi, jatrogēns vispārējā aknu un kopējā žultsceļa bojājums ar sekojošu cicatricial striktūras attīstību (šī iemeslu grupa ir saistīta gan ar operācijas tehnikas defektiem, gan ar nepietiekamu intraoperatīvu caurlaidības izpēti no žultsvadiem);

3) hepatopankreatoduodenālās zonas orgānu slimības - hronisks hepatīts, pankreatīts, žults ceļu diskinēzija, pericholedohial limfadenīts.

Tikai otrās grupas slimības ir tieši vai netieši saistītas ar iepriekš veiktu holecistektomiju; citi sindroma cēloņi ir saistīti ar defektiem pacientu pirmsoperācijas izmeklēšanā un laikus neatklātām gremošanas sistēmas slimībām.

Nosakot cēloņus, kas izraisīja postholecistektomijas sindroma attīstību, palīdz rūpīgi apkopota slimības anamnēze, dati no instrumentālajām gremošanas sistēmas orgānu izpētes metodēm.

Ar organiskiem žults ceļu bojājumiem pacientiem tiek parādīta otrā operācija. Tās raksturs ir atkarīgs no konkrētā iemesla, kas izraisīja postholecistektomijas sindromu. Parasti atkārtotas žultsceļu operācijas ir sarežģītas un traumatiskas, un tām ir nepieciešams augsti kvalificēts ķirurgs. Ar garu cistiskā kanāla celmu vai atstājot daļu no žultspūšļa, tās tiek noņemtas, holedokolitiāzes un lielās divpadsmitpirkstu zarnas papillas stenozes gadījumā tiek veiktas tādas pašas operācijas, kā pie sarežģīta holecistīta. Paplašinātām ekstrahepatiskā žults trakta posttraumatiskām striktūrām ir nepieciešama bilidigestīvas anastomozes uzlikšana ar tukšās zarnas Roux-off cilpu vai divpadsmitpirkstu zarnu.

Postholecistektomijas sindroma profilaksē vadošā loma ir rūpīgai pacientu izmeklēšanai pirms operācijas, gremošanas sistēmas vienlaicīgu slimību noteikšanai un to ārstēšanai pirms un pēcoperācijas periodā. Īpaši svarīgi ir rūpīga ķirurģiskas iejaukšanās tehnikas ievērošana, pētot ekstrahepatiskā žults ceļu stāvokli.

Biļetes numurs 4.

1. Fallo tetraloģija. Klīnika, diagnostika, ārstēšana.

Šis zilo defektu veids veido 14-15% no visiem iedzimtajiem sirds defektiem (17.4. att.). Raksturīga šādu pazīmju kombinācija: 1) plaušu stumbra atveres stenoze; 2) kambaru starpsienas defekts; 3) aortas nobīde pa labi un tās mutes novietojums virs kambaru starpsienas defekta; 4) labās sirds sienas hipertrofija.

Varikozo vēnu klātbūtne tiek noteikta, pamatojoties uz visaptverošu izmeklējuma laikā iegūto datu analīzi un funkcionālo un instrumentālo pētījumu metožu rezultātiem.

Varikozo vēnu izmeklēšanas metodes:

• 1. Anamnēzes vākšana (dzīves un slimības vēsture). Šajā posmā izrādās:
  • § sūdzības (sāpes, pietūkums, dažas ārējas varikozu vēnu izpausmes u.c.) un to raksturs;
  • § dzīves vēsture - no dzimšanas brīža līdz mūsdienām. Tas ietver arī aptauju par pavadošām hroniskām slimībām, iepriekšējām traumām;
  • § slimības vēsture, t.i. slimības gaitu. Svarīgi ir slimības sākums, gaita, paasinājumu raksturs, veiktā ārstēšana un tās efektivitāte;
  • § dzīves un darba apstākļi, slikti ieradumi, režīms, uzturs.
• 2. Vizuālā pārbaude asinsvadu "zvaigžņu", mezglu, paplašinātu vēnu, čūlu, ekzēmu, dermatīta, ādas stāvokļa un krāsas klātbūtnei. Tiek pārbaudītas abas ekstremitātes neatkarīgi no tā, vai process ir vienpusējs vai divpusējs.
• 3. Palpācija (sajūta). Veikta arī uz abām kājām. Tiek palpētas izmainītas vēnas, varikozi, limfmezgli (var palielināties ar tromboflebītu).
• 4. Funkcionālie (žņaugu) testi - vārstu sistēmas stāvokļa un vēnu caurlaidības noteikšanai. Visbiežāk izmantotais no tiem ir Trojanova - Trendelenburgas tests.
• 5. Laboratorijas pētījumu metodes:
  • § vispārējā asins analīze - pēc hemoglobīna līmeņa un eritrocītu sedimentācijas ātruma var spriest par asins reoloģiskām īpašībām, un, palielinoties leikocītu skaitam, var būt aizdomas par iekaisuma procesu (tromboflebītu);
  • § koagulogramma (asinis koagulācijai) - ļauj spriest par koagulācijas sistēmu un trombozes risku.
• 6. Instrumentālās izpētes metodes
• § Ultraskaņas izmeklēšanas metodes visā pasaulē ir atzītas par informatīvākajām varikozu vēnu diagnostikā. Mūsdienu ierīces, ar kuru palīdzību tiek veikta ultraskaņas angioskenēšana, ļauj redzēt ne tikai trauku, bet arī noteikt asinsrites virzienu un ātrumu, asins recekļu klātbūtni un to formu.

Ir vairāki ultraskaņas veidi: Doplera (tiek novērtēta asins plūsma, sienu un vārstu stāvoklis), dupleksā angioskenēšana (ja tiek apvienoti vairāki darbības režīmi, asinsvada melnbalts un krāsains attēls un asinsvada stāvoklis). ekrānā tiek iegūta asins plūsma), triplekss (arī skaņas efekts tiek pievienots iepriekšējai versijai).

• o Dziļo vēnu izmeklēšanai var izmantot rentgena metodes. Šajā gadījumā kontrastvielu injicē intravenozi. Pēc tam vai nu tiek uzņemti attēli (flebogrāfija), vai arī tiek pārbaudītas dažādas vēnu daļas kontrastvielas caurlaides laikā (fleboscintigrāfija). Sarežģītos gadījumos var būt nepieciešama datortomogrāfija.
• 2. Papildu metodes pētījumi: flebotonometrija (spiediena mērīšana vēnās, lai noteiktu vārstuļu stāvokli), pletismogrāfija (asinsvadu noteikšana miera stāvoklī un slodzes laikā).

Radionuklīdu fleboscintigrāfija.

Ar varikozām vēnām tiek vizualizētas visas dziļās vēnas, asins kustības ātrums pa tām ir nedaudz samazināts - līdz 5-7 cm / s (parasti 8-9 cm / s). Raksturīga slimības scintigrāfiskā pazīme ir perforējošu vēnu kontrastēšana ar vārstuļu nepietiekamību, caur kuru tiek aizpildītas virspusējās vēnu līnijas un to pietekas. Turklāt lielās sapenveida vēnas pilnīgas vārstuļa nepietiekamības apstākļos tiek atklāta tās piepildīšana ar radiofarmaceitisko preparātu no augšas uz leju. Izmantojot šo metodi, var reģistrēt arī refluksu caur paplašināto apakšējās safenveida vēnas atveri. Lineārās un tilpuma asins plūsmas ātrums ir samazināts 2 reizes vai vairāk, salīdzinot ar normu.

Papildu instrumentālās izmeklēšanas metodes. Okluzālā pletismogrāfija ļauj noteikt venozās sienas tonoelastīgās īpašības, pamatojoties uz evakuācijas asins tilpuma izmaiņām un tās evakuācijas laiku.

Fotopletismogrāfija un atstarojošā reogrāfija ļauj novērtēt atgriešanās asins piepildīšanas laiku, kas norāda uz venozās sastrēguma pakāpi. Procedūras vairākkārtēja atkārtošana ļauj pētīt venozās sienas tonoelastīgo īpašību izmaiņu dinamiku un venozās cirkulācijas parametrus ārstēšanas laikā. Tas jo īpaši attiecas uz gadījumiem, kad varikozas vēnas ir ar trofiskiem traucējumiem, tas ir, kad pirms operācijas nepieciešams konservatīvas terapijas kurss.

Tiešā flebotonometrija ar venozā spiediena mērīšanu vienā no pēdas muguras daļas vēnām statiskā stāvoklī un fiziskas slodzes laikā jau sen tiek uzskatīta par "zelta standartu" kājas muskuļu-venozās sūkņa darbības novērtēšanā. Pētījuma invazīvā būtība, kā arī funkcionālo parametru netiešās novērtēšanas metožu rašanās noveda pie gandrīz pilnīgas flebotonometrijas izspiešanas no klīniskās prakses.

Rentgena kontrasta flebogrāfija iepriekš tika uzskatīta par galveno varikozo vēnu instrumentālās diagnostikas metodi. Viņas iegūtie dati ļāva spriest par dziļo vēnu sistēmas stāvokli, sapenveida vēnu stumbriem, kā arī precīzi lokalizēt maksātnespējīgās perforējošās vēnas. Pašlaik rentgena flebogrāfija varikozām vēnām praktiski netiek izmantota, jo līdzīgu informāciju var iegūt ar ultraskaņu bez komplikāciju riska.

Varikozu vēnu diferenciāldiagnoze... Pirmkārt, tas jāveic ar Parks-Weber-Rubashov un Klippel-Trenone sindromu, augšstilba trūci, post-tromboflebītu sindromu.

Sekundārās varikozas vēnas postflebīta sindroma gadījumā

Virspusējo vēnu kompensējoša paplašināšanās, kad gūžas vēnas tiek saspiestas ar iegurņa orgānu audzējiem.

Iedzimtas vēnu slimības. Parks-Vēbers-Rubašovs un Klipela-Trenone sindroms.

Varikozo vēnu komplikācijas

Virspusējo vēnu tromboflebīts

Asiņošana pie plīsuma mezgla

Dermatīts, ekzēma

Trofiskās čūlas

Ārstēšana

1. Konservatīvā terapija:

elastīgs pārsējs

elastīgās zeķes

smagas fiziskās aktivitātes ierobežošana

2. Skleroterapija:

Sklerozējošu līdzekļu ievadīšana mezglos:

Varikocīdi

Vistarīns

Trombovar

Pirmo reizi skleroterapiju ierosināja Chassenyak 1853. gadā.

Indikācijas:

Sākotnējā slimības stadija, atsevišķi mezgli, ar negatīvu Trojanova-Trendelenburgas testu.

Irdena tipa varikozas vēnas, neiesaistot procesā galvenos stumbrus.

Varikozu vēnu recidīvs, kam nav nepieciešama atkārtota operācija.

Kontrindikācija: tromboflebīta klātbūtne.

3. Ķirurģiskā ārstēšana:

Indikācijas:

Asiņošanas draudi no trofiskām čūlām.

Kosmētisks defekts.

Pārējā vārsta nepietiekamība.

Krampji naktī, parasēzija, trofikas traucējumi.

Kontrindikācijas: smagas vienlaicīgas slimības dekompensācijas stadijā. Pagaidu kontrindikācijas: grūtniecība, strutainas slimības.

Operāciju veidi

a) venektomija:

Madelunga

Babkoks

b) operācijas, kas novērš asiņu izdalīšanos no dziļo vēnu sistēmas:

Trojanovs - Trendelenburga

Mazo sapenveida vēnu nosiešana

Kokketa

Lintons

c) operācijas varikozu vēnu izslēgšanai no asinsrites un varikozu vēnu likvidēšanas:

Operācija Schede-Kocher

Klapu vēnu šūšana

Vēnu sašūšana pēc Sokolova teiktā

Endovasālā elektrokoagulācija

Pēcoperācijas periods

Operētās ekstremitātes paaugstināts stāvoklis.

Agri celties (otrajā dienā pēc operācijas).

Elastīgā pārsiešana uz 1-2 mēnešiem.

Profilaktiskā antibiotiku terapija atbilstoši indikācijām.

98% pacientu ir izārstēti. 8% ir recidīvi.

Iedzimtas vēnu displāzijas Parke-Weber-Rubashov sindroms

20. gadsimta sākumā literatūrā līdzīgi tika aprakstīta slimības klīnika, kas norisinās ar ekstremitāšu hipertrofiju un apakšējo ekstremitāšu varikozām vēnām. Sindromam bija šādas pazīmes:

"nevus", sagūstot dažādas ekstremitātes daļas;

ekstremitāšu varikozas vēnas, kas rodas agrā bērnībā;

visu audu, īpaši kaulu, hipertrofija, kas palielinās gan garumā, gan platumā.

1928. gadā Rubašovs šo patoloģiju saistīja ar vairāku iedzimtu arteriāli-venozo anastomožu klātbūtni pacientiem. Pašlaik šo slimību sauc par Parks-Weber-Rubashov sindromu.

Angiodisplāziju etioloģija un patoģenēze joprojām tiek precizēta. Tiek izvirzītas vairākas hipotēzes, no kurām visuzticamākā un populārākā ir ģenētiskais.

Daži autori angiodisplāziju uzskata par endo- un eksogēno faktoru ietekmes uz evolūciju rezultātu. Izmaiņas notiek hromosomu līmenī ar turpmākiem traucējumiem asinsvadu sistēmas attīstībā. Tiek uzskatīts, ka arteriovenozo fistulu attīstība ir saistīta ar iedzimtu simpātiskās nervu sistēmas bojājumu.

Runājot par angiodisplāzijas patoģenēzi, tiek uzskatīts, ka nelabvēlīgu faktoru ietekmē tiek pārkāpts jebkurš asinsvadu sistēmas attīstības posms, veidojot dažāda veida asinsvadu defektus.

Klīnika Parks-Vēbera-Rubašova sindroms ir mainīgs un ir atkarīgs no tipiskām defekta pazīmēm un hemodinamikas traucējumiem. Raksturīgākā pazīme ir cita veida klātbūtne hemangiomas, tā sauktie "liesmojošie nevi". Tie parasti ir sulīgi sarkanā krāsā un paceļas virs ādas. Plakanas hemangiomas ir retāk sastopamas.

Vēl viena raksturīga iedzimtu arteriovenozo fistulu iezīme ir skartās ekstremitātes hipertrofija. Ekstremitāte palielinās garumā. Hipertrofija rodas sakarā ar eb tilpuma palielināšanos kaulu vai mīksto audu sabiezēšanas dēļ.

Trešā raksturīgā iezīme ir varikozas vēnas un apakšējo ekstremitāšu vēnu līkumainība; ar ievērojamu arteriālu asiņu izdalīšanos, vēnas ir saspringtas un pulsē. Paceļot ekstremitāti, varikozas vēnas nesabrūk, kā tas notiek ar parastajām varikozām vēnām.

Bieži slimības simptomi ir: pastiprināta matu augšana skartajā ekstremitātē, hiperpigmentācija; hiperkeratoze, līdz pat trofiskām čūlām. Trofiskās čūlas bieži asiņo, asinis ir spilgti sarkanas. Raksturīgās agrīnās arteriāli-venozās fistulas pazīmes ir ādas temperatūras paaugstināšanās skartajā zonā par 2-5 ˚C, salīdzinot ar veselu ekstremitāti, un pastiprināta svīšana. Skartās ekstremitātes auskulācijā tiek noteikts sistoliskais troksnis.

Diagnostika:

Angiogrāfija. Arteriovenozās fistulas pazīme ir vienlaicīga arteriālo un venozo gultņu kontrastēšana.

ekstremitāšu Rtg-grafija - mīksto audu sabiezēšana ar traucētu slāņu diferenciāciju; osteoporoze, ekstremitāšu pagarināšana; kaula sabiezēšana.

Venozo asiņu oksihemometrija. Pacientiem ar arteriovenozām fistulām asins skābekļa piesātinājums skartajā ekstremitātē ir par 9-29% augstāks nekā veselajā pusē.

Ir arī radionuklīdu diagnostikas metodes.

Ārstēšana kuru mērķis ir koriģēt reģionālo hemodinamiku un atjaunot skartās ekstremitātes funkciju un sirds darbību. Mēģinājumi likvidēt vairākas arteriovenozās fistulas galu galā noved pie amputācijas 30–70% pacientu. Amputācijas cēloņi ir išēmiska gangrēna, spēcīga asiņošana no hemangomām (īpaši intraosseozām), sirds dekompensācija.

Ķirurģiskās iejaukšanās apjoms var būt dažāds: fistulas izgriešana, hemangiomas, skeleta artērijas izgriešana kombinācijā ar hemangiomu izgriešanu.