Pleiras empīēma, ICB kods 10. Pleiras empīēma pieaugušajiem. Pleiras dobuma sanitārija

Loksnes ar turpmāku strutojošu masu uzkrāšanos pleiras dobumā. Slimība prasa tūlītēju un visaptverošu ārstēšanu, jo pretējā gadījumā var attīstīties virkne komplikāciju.

Īsa informācija par slimību

Pleiras empīēma (Šai patoloģijai ICD-10 piešķirts kods J86) ir nopietna slimība, ko pavada pleiras slāņu iekaisums. Tajā pašā laikā anatomiskajos dobumos (šajā gadījumā pleiras dobumā) sāk uzkrāties strutainas masas.

Saskaņā ar statistiku vīrieši ar šo slimību saskaras trīs reizes biežāk nekā daiļā dzimuma pārstāves. Vairumā gadījumu empiēma ir citu patoloģiju komplikācija.

Slimības attīstības iemesli

Pleiras empiēmas cēloņi var būt dažādi. Ja mēs runājam par primāro slimības formu, tad sprūda mehānismi šajā gadījumā ir patogēno mikroorganismu darbība, asins vai gaisa iekļūšana dobumā, kā arī ievērojama imunitātes samazināšanās. Primārā empiēma (medicīnā slimība parādās arī ar nosaukumu "strutains pleirīts") attīstās, ja:

• krūškurvja integritātes pārkāpums traumas vai traumas fona apstākļos;
• iepriekšējās ķirurģiskās iejaukšanās, ja tās izraisīja bronhu fistulu veidošanos;
• krūškurvja torakoabdominālās traumas.

Sekundārais strutains pleirīts attīstās uz citu patoloģiju fona. Viņu saraksts ir diezgan iespaidīgs:

• strutojoši procesi jebkurā orgānu sistēmā;
• plaušu audu iekaisums;
• abscesa veidošanās plaušu audos;
• elpošanas sistēmas onkoloģiskās slimības;
• spontāns pneimotorakss (pleiras dobuma integritātes pārkāpums);
• papildinājuma iekaisums;
• kuņģa un zarnu trakta peptiskā čūla;
• plaušu gangrēna;
• holecistīts;
• peritonīts;
• abscesu veidošanās aknās;
• sepse;
• osteomielīts;
• barības vada plīsums;
• perikarda iekaisums;
• iekaisuma procesi aizkuņģa dziedzerī;
• elpošanas sistēmas infekcijas slimības;
• tuberkuloze.

Ir vērts atzīmēt, ka slimību var izraisīt dažu patogēnu mikroorganismu, jo īpaši pneimokoku, streptokoku, stafilokoku, tuberkulozes nūjiņas, patogēno sēnīšu un anaerobo baktēriju aktivizēšanās. Patogēni var iekļūt elpošanas sistēmas audos kopā ar asins un limfas plūsmu no citiem orgāniem.

Pleiras empīēma: klasifikācija

Mūsdienās ir daudz shēmu, kas ļauj klasificēt šādu patoloģiju, jo jāņem vērā dažādi faktori.

Piemēram, atkarībā no kursa īpašībām un ilguma izšķir akūtu un hronisku pleiras empiēmu. Šo formu simptomi var būt dažādi. Piemēram, akūtā iekaisīgi-strutojošā procesā priekšplānā izceļas intoksikācijas pazīmes, kamēr slimība ilgst nepilnu mēnesi. Ja mēs runājam par hronisku slimības formu, tad simptomi ir neskaidrāki, bet tie ilgstoši (vairāk nekā 3 mēnešus) traucē pacientu.

Atkarībā no eksudāta rakstura empiēma var būt strutojoša, specifiska, pūtīga un jaukta. Ir slēgta (strutojošas masas atrodas pleiras dobumā un neiziet) un atvērta slimības forma (starp pleiru un plaušām veidojas fistulas, bronhi, āda, caur kuru cirkulē eksudāts).

Tiek ņemts vērā arī izveidoto strutas tilpums:

• neliela empiēma - strutojošu masu apjoms nepārsniedz 250 ml;
• vidējais, pie kura eksudāta tilpums ir 500-1000 ml;
• liela empiēma - ir uzkrājies liels daudzums strutas (vairāk nekā 1 litrs).

Atkarībā no fokusa atrašanās vietas patoloģiskais process var būt gan vienpusējs, gan divpusējs. Protams, visas šīs īpašības ir svarīgas efektīvas ārstēšanas shēmas izstrādei.

Slimības attīstības stadijas

Līdz šim šīs patoloģijas attīstībā ir trīs posmi.

• Pirmais posms ir serozs. Pleiras dobumā sāk uzkrāties serozs izsvīdums. Ja šajā posmā pacientam netika sniegta atbilstoša palīdzība, tad serozajā šķidrumā sākas aktīva piogēnās floras vairošanās.
• Otrais posms ir fibro-serozs. Eksudāts pleiras dobumā kļūst duļķains, kas ir saistīts ar patogēno baktēriju darbību. Uz parietālo un viscerālo lokšņu virsmas veidojas fibrinozs aplikums. Pakāpeniski starp loksnēm veidojas saķeres. Starp lapām sakrājas biezas strutas.
• Trešais posms ir šķiedrains. Šajā posmā tiek novērota blīvu adhēziju veidošanās, kas apņem plaušas. Tā kā plaušu audi nefunkcionē normāli, tajos notiek arī fibrotiski procesi.

Patoloģijas simptomi

Plaušu empīmas akūtu formu pavada ļoti raksturīgi simptomi.

• Pacienta ķermeņa temperatūra paaugstinās.
• Ir arī citi intoksikācijas simptomi, jo īpaši drebuļi, sāpes un muskuļu sāpes, miegainība, vājums, svīšana.
• Biežs empīmas simptoms ir klepus. Sākumā tas ir sauss, bet pakāpeniski kļūst produktīvs. Klepojot krēpas izdalās zaļgandzeltenā, pelēkā vai rudzu nokrāsā. Izdalījumiem bieži ir ārkārtīgi nepatīkama smaka.
• Arī aizdusa ir iekļauta simptomu sarakstā – sākumā tā parādās tikai fiziskas slodzes laikā, bet pēc tam nomoka pacientu pat miera stāvoklī.
• Patoloģijai progresējot, krūšu kaulā parādās sāpes, kas pastiprinās izelpojot un ieelpojot.
• Izmaiņas elpošanas sistēmas darbā ietekmē arī sirds darbību, izraisot noteiktus traucējumus tās ritmā.
• Pacienti sūdzas par pastāvīgu vājumu, ātru nogurumu, samazinātu veiktspēju, vājuma sajūtu, apetītes trūkumu.
• Elpošanas sistēmas traucējumus dažreiz papildina daži ārēji simptomi. Piemēram, pacienta āda uz lūpām un pirkstu galiem kļūst zilgana.

Saskaņā ar statistiku, aptuveni 15% gadījumu process kļūst hronisks. Šajā gadījumā klīniskais attēls izskatās savādāk. Nav intoksikācijas simptomu, kā arī temperatūras paaugstināšanās. Klepus traucē pacientu pastāvīgi. Pacienti sūdzas arī par atkārtotām galvassāpēm. Ja to neārstē, attīstās dažādas krūškurvja deformācijas, kā arī skolioze, kas saistīta ar dažiem kompensācijas mehānismiem.

Iespējamās komplikācijas

Saskaņā ar statistiku, pareizi izvēlēta ārstēšana palīdz tikt galā ar pleiras empiēmu. Tomēr ir iespējamas komplikācijas. Viņu saraksts ir šāds:

• distrofiskas izmaiņas nierēs;
• nopietni miokarda, nieru un dažu citu orgānu bojājumi;
• asins recekļu veidošanās, asinsvadu bloķēšana;
• vairāku orgānu mazspēja;
• bronhopleiras fistulu veidošanās;
• amiloidozes attīstība;
• plaušu artērijas trombembolija, kas saistīta ar trombozi (nepieciešama steidzama ķirurģiska iejaukšanās, jo pretējā gadījumā pastāv liela nāves iespējamība).

Kā redzat, slimības sekas ir ļoti bīstamas. Tāpēc nekādā gadījumā nevajadzētu ignorēt slimības simptomus un atteikties no kvalificēta speciālista palīdzības.

Diagnostikas pasākumi

Pleiras empiēmas diagnoze ir ārkārtīgi svarīga. Ārsts saskaras ar uzdevumu ne tikai apstiprināt piotoraksa klātbūtni, bet arī noteikt patoloģiskā procesa raksturu, tā izplatības pakāpi, rašanās cēloņus.

• Sākumā tiek apkopota anamnēze, izpētīta pacienta medicīniskie dati. Ārējā krūškurvja apskatē var pamanīt tādu vai citu starpribu deformācijas pakāpi, izspiedumu vai izlīdzināšanos. Ja mēs runājam par hronisku pleiras empiēmu, tad pacientam ir skolioze. Ļoti raksturīga ir pleca nolaišanās un lāpstiņas izvirzījums no bojājuma puses.
• Auskultācija ir obligāta.
• Nākotnē pacients tiek nosūtīts uz dažādiem pētījumiem. Obligāti ir laboratoriskie asins un urīna testi, kuru laikā var noteikt iekaisuma procesa klātbūtni. Tiek veikta krēpu un aspirētā šķidruma mikroskopiskā izmeklēšana.
• Eksudāta paraugus izmanto baktēriju kultūrai. Šī procedūra ļauj noteikt patogēna ģints un veidu, pārbaudīt tā jutības pakāpi pret noteiktām zālēm.
• Plaušu fluoroskopija un rentgenogrāfija ir informatīva. Attēlos skartās vietas ir aptumšotas.
• Pleurofistulogrāfija ir procedūra, kas palīdz noteikt fistulas (ja tādas ir).
• Tiek veikta arī pleiras punkcija un pleiras dobuma ultrasonogrāfija.
• Dažkārt pacients tiek papildus nosūtīts uz magnētiskās rezonanses attēlveidošanu un/vai datortomogrāfiju. Šādi pētījumi palīdz ārstam novērtēt plaušu struktūru un darbību, atklāt eksudāta uzkrāšanos un novērtēt tā apjomu, diagnosticēt noteiktu komplikāciju klātbūtni.

Pamatojoties uz iegūtajiem datiem, ārsts izvēlas atbilstošās zāles un sastāda efektīvu ārstēšanas shēmu.

Terapeitiskā ārstēšana

Pleiras empiēmas ārstēšana galvenokārt ietver strutojošu masu noņemšanu - to var izdarīt gan punkcijas laikā, gan pilnībā atverot krūškurvi (šo metodi izmanto tikai kā pēdējo līdzekli).

Tā kā strutaina eksudāta veidošanās vienā vai otrā veidā ir saistīta ar patogēno mikroorganismu darbību, terapijas shēmā obligāti tiek ieviestas plaša spektra antibiotikas tablešu veidā. Zāles no aminoglikozīdu, cefalosporīnu, fluorhinolonu grupas tiek uzskatītas par efektīvām. Turklāt dažreiz antibakteriālos līdzekļus injicē tieši pleiras dobumā, lai iegūtu maksimālu rezultātu.

Dažreiz pacientiem tiek nozīmēta olbaltumvielu zāļu pārliešana, piemēram, īpaši hidrolizāti, albumīns, attīrīta asins plazma. Papildus tiek ieviesti glikozes un elektrolītu šķīdumi, kas palīdz atjaunot organisma darbu.

Obligāta ir imūnmodulējošā terapija, kā arī vitamīnu kompleksu uzņemšana - tas palīdz stiprināt imūnsistēmu, kas, savukārt, veicina ātru organisma atveseļošanos. To veic un Piemēram, ar smagu drudzi, tiek izmantoti pretdrudža un nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi.

Pēc tam, kad empiēmas simptomi kļūst mazāk izteikti, pacientiem ieteicama fizioterapija. Speciālie elpošanas vingrinājumi palīdz nostiprināt starpribu muskuļus, normalizēt plaušu darbību, piesātināt organismu ar skābekli. Noderēs arī ārstnieciskā masāža, kas arī palīdz attīrīt plaušas no flegma, uzlabot organisma pašsajūtu. Papildus tiek rīkotas ārstnieciskās vingrošanas nodarbības. Labus rezultātus dod arī ultraskaņas terapija. Rehabilitācijas laikā ārsti iesaka pacientiem veikt atjaunojošu spa ārstēšanu.

Kad nepieciešama operācija?

Diemžēl dažreiz tikai operācija palīdz tikt galā ar slimību. Pleiras empīēmai, kurai raksturīga hroniska gaita un liela strutas uzkrāšanās, nepieciešama ķirurģiska iejaukšanās. Šādas terapijas metodes var mazināt intoksikācijas simptomus, likvidēt fistulas un dobumus, iztaisnot skartās plaušas, noņemt strutojošu eksudātu un dezinficēt pleiras dobumu.

Dažreiz tiek veikta torakostomija, kam seko atvērta drenāža. Dažreiz ārsts nolemj noņemt dažus pleiras apgabalus ar turpmāku skarto plaušu dekortikāciju. Ja starp pleiras, bronhu, plaušu un ādas audiem ir fistulas, tad ķirurgs tās aizver. Gadījumā, ja patoloģiskais process nav izplatījies plaušās, ārsts var pieņemt lēmumu par daļēju vai pilnīgu skartā orgāna rezekciju.

Tradicionālā medicīna

Šādas slimības terapijai obligāti jābūt visaptverošai. Un dažreiz ir atļauts izmantot dažādus augu izcelsmes līdzekļus.

• Parasts loks tiek uzskatīts par efektīvu. Zāles ir viegli pagatavojamas. Nomizojiet vidējo sīpolu, noskalojiet un sasmalciniet. Tālāk jums jāizspiež sula un jāsajauc ar dabisko medu (vienādā daudzumā). Zāles ieteicams lietot divas reizes dienā pa ēdamkarotei. Tiek uzskatīts, ka līdzeklis lieliski noder pret klepu, atvieglo krēpu izdalīšanos.
• Mājās varat sagatavot efektīvu mukolītisku kolekciju. Vienādos daudzumos jāsajauc ķemmes sakneņi, māllēpes, piparmētras, liepu ziedi un lakricas saknes. 20 g ārstniecības augu maisījuma aplej ar glāzi verdoša ūdens, pēc tam ļaujiet brūvēt. Pēc atdzesēšanas, filtrējot produktu, mēs to sadalām trīs vienādās daļās - tās ir jāizdzer dienas laikā. Svaigas zāles ir jāsagatavo katru dienu.
• Arī zirgaste tiek uzskatīta par efektīvu. 20 g sausa auga (sasmalcināta) ielej 0,5 litrus verdoša ūdens. Tvertni pārklāj un atstāj uz četrām stundām siltā vietā, pēc tam izkāš uzlējumu. Ieteicams lietot 100 ml četras reizes dienā 10-12 dienas.
• Ir zāles, kas atvieglo elpošanu un palīdz tikt galā ar elpas trūkumu. Vienādā daudzumā ir nepieciešams izspiest nemirstīgo augu, kaltētu kliņģerīšu ziedus ar jāņogu lapām, biškrēsliņu un putnu ķiršu. Ielejiet ēdamkaroti maisījuma ar glāzi verdoša ūdens un uzstājiet. Jums jālieto 2-3 ēdamkarotes trīs reizes dienā.
• Ja ir problēmas ar elpošanas sistēmas darbību, tad vienādos daudzumos jāsajauc dabīgais medus un svaiga redīsu sula. Herbalisti iesaka lietot zāles pa karoti (ēdamkaroti) trīs reizes dienā.

Protams, mājas aizsardzības līdzekļus var izmantot tikai ar speciālista atļauju.

Diemžēl nav īpašu profilaktisko līdzekļu. Tomēr ārsti iesaka ievērot dažus noteikumus:

• visām iekaisuma slimībām (īpaši, ja tās pavada strutains process) nepieciešama savlaicīga terapija;
• svarīgi stiprināt imūnsistēmu, jo tas samazina risku saslimt ar šādām slimībām (jāmēģina pareizi, durt ķermeni, uzņemt vitamīnus, pavadīt laiku svaigā gaisā);
• nevajadzētu izvairīties no profilaktiskām apskatēm – jo agrāk slimība tiek atklāta, jo mazāka iespēja attīstīties noteiktam komplikācijām.

Ir vērts atzīmēt, ka vairumā gadījumu šāda slimība labi reaģē uz terapiju. Pleiras empiēma ne velti tiek uzskatīta par bīstamu patoloģiju - to nevajadzētu ignorēt. Saskaņā ar statistiku aptuveni 20% pacientu attīstās kāda veida komplikācijas. Mirstība ar šo slimību svārstās no 5 līdz 22%.

- Tas ir pleiras lokšņu iekaisums, ko papildina strutojoša eksudāta veidošanās pleiras dobumā. Pleiras empīēma turpinās ar drebuļiem, pastāvīgi augstu vai drudžainu drudzi, spēcīgu svīšanu, tahikardiju, elpas trūkumu, vājumu. Pleiras empiēmas diagnoze tiek veikta, pamatojoties uz rentgena datiem, pleiras dobuma ultraskaņu, torakocentēzes rezultātiem, eksudāta laboratorisko izmeklēšanu, perifēro asiņu analīzi. Akūtas pleiras empiēmas ārstēšana ietver pleiras dobuma drenāžu un sanitāriju, masīvu antibiotiku terapiju, detoksikācijas terapiju; hroniskas empiēmas gadījumā var veikt torakostomiju, torakoplastiku, pleurektomiju ar plaušu dekortikāciju.

ICD-10

J86 Pjotorakss

Galvenā informācija

Termins "empīēma" medicīnā tiek lietots, lai apzīmētu strutas uzkrāšanos dabiskajos anatomiskajos dobumos. Tātad praksē gastroenterologiem ir jācīnās ar žultspūšļa empīēmu (strutojošu holecistītu), reimatologiem - ar locītavu empiēmu (strutojošu artrītu), otolaringologiem - ar deguna blakusdobumu empiēmu (strutojošu sinusītu), neirologiem - ar subdurālu un pidurālu. dura mater empiēma). Praktiskajā pulmonoloģijā pleiras empiēma (piotorakss, strutains pleirīts) tiek saprasts kā eksudatīvā pleirīta veids, kas rodas, uzkrājoties strutainam izsvīdumam starp viscerālo un parietālo pleiru.

Cēloņi

Gandrīz 90% gadījumu pleiras empiēma ir sekundāra pēc izcelsmes un attīstās, tieši pārejot strutainam procesam no plaušām, videnes, perikarda, krūškurvja sienas, subfrēnijas telpas.

1. Visbiežāk pleiras empiēma rodas akūtos vai hroniskos infekciozos plaušu procesos:

• strutojoša plaušu cista,
• eksudatīvs pleirīts utt.

Dažos gadījumos pleiras empiēmu sarežģī mediastinīts, perikardīts, ribu un mugurkaula osteomielīts, subfrēnisks abscess, aknu abscess, akūts pankreatīts.

2. Metastātisku pleiras empiēmu izraisa infekcijas izplatīšanās pa hematogēniem vai limfogēniem ceļiem no attāliem strutojošiem perēkļiem (piemēram, pie akūta apendicīta, tonsilīta, sepses u.c.).

3. Posttraumatiskais strutains pleirīts, kā likums, ir saistīts ar plaušu, krūškurvja traumām, barības vada plīsumu.

4. Pēcoperācijas pleiras empiēma var rasties pēc plaušu, barības vada rezekcijas, sirds operācijas un citām krūšu dobuma orgānu operācijām.

Patoģenēze

Pleiras empiēmas attīstībā izšķir trīs posmus: serozu, fibrīnu-strutojošu un šķiedru organizācijas stadiju.

• Serozs posms turpinās, veidojot serozu izsvīdumu pleiras dobumā. Savlaicīgi uzsākta antibiotiku terapija nomāc eksudatīvos procesus un veicina spontānu šķidruma rezorbciju. Neadekvāti izvēlētas pretmikrobu terapijas gadījumā pleiras eksudātā sākas piogēnās floras augšana un vairošanās, kas noved pie pleirīta pārejas uz nākamo stadiju.
• Fibrīna-strutojoša stadija... Šajā pleiras empiēmas fāzē baktēriju, detrīta, polimorfonukleāro leikocītu skaita palielināšanās dēļ eksudāts kļūst duļķains, iegūstot strutojošu raksturu. Uz viscerālās un parietālās pleiras virsmas veidojas fibrīna plāksne, starp pleiras slāņiem parādās vaļīgi un pēc tam blīvi saaugumi. Adhēzijas veido ierobežotus intrapleirus apgrūtinājumus, kas satur biezu strutas uzkrāšanos.
• Šķiedru organizācijas posms... Veidojas blīvas pleiras locītavas, kas, tāpat kā čaula, saspiež saspiestās plaušas. Laika gaitā nefunkcionējošajos plaušu audos notiek fibrotiskas izmaiņas, attīstoties pleirogēnai plaušu cirozei.

Klasifikācija

Atkarībā no etiopatoģenētiskajiem mehānismiem izšķir pleiras empiēmu:

• metapneimonija un parapneimonija (attīstās saistībā ar pneimoniju),
• pēcoperācijas
• pēctraumatisks.

Atkarībā no pleiras empiēmas kursa ilguma tā var būt akūta (līdz 1 mēnesim), subakūta (līdz 3 mēnešiem) un hroniska (vairāk nekā 3 mēneši). Ņemot vērā eksudāta raksturu, izšķir strutojošu, pūšanas, specifisku, jauktu pleiras empiēmu. Dažādu pleiras empiēmu formu izraisītāji ir nespecifiski piogēni mikroorganismi (streptokoki, stafilokoki, pneimokoki, anaerobi), specifiska flora (tuberkulozes mikobaktērija, sēnītes), jaukta infekcija.

Saskaņā ar pleiras empiēmas lokalizācijas un izplatības kritēriju izšķir:

• vienpusējs un divpusējs;
• starpsumma, kopējais, norobežots: apikāls (apikāls), parakostāls (parietāls), bazāls (suprafrēnisks), starplobārs, paramediastināls.

Pēc strutojošā eksudāta tilpuma:

• mazs - 200-500 ml strutojoša eksudāta klātbūtnē pleiras sinusos;
• vidējs - ar 500-1000 ml eksudāta uzkrāšanos, kura robežas sasniedz lāpstiņas leņķi (VII starpribu telpa);
• liels - ja izsvīduma daudzums ir lielāks par 1 litru.

Piotorakss var būt slēgts (nesazinās ar vidi) un atvērts (fistulu klātbūtnē - bronhopleirālās, pleurodermālās, bronhopleirālās ādas, pleiropulmonārās utt.). Atvērta pleiras empiēma tiek klasificēta kā piopneimotorakss.

Pleiras empiēmas simptomi

Akūts piotorakss izpaužas ar simptomu kompleksa attīstību, ieskaitot drebuļus, pastāvīgi augstu (līdz 39 ° C un vairāk) vai drudžainu temperatūru, spēcīgu svīšanu, pastiprinātu elpas trūkumu, tahikardiju, lūpu cianozi, akrocianozi. Endogēnā intoksikācija ir asi izteikta: galvassāpes, progresējošs vājums, apetītes trūkums, letarģija, apātija.

Bojājuma pusē ir intensīvs sāpju sindroms; šuvju sāpes krūtīs, kas pastiprinās elpojot, kustoties un klepojot. Sāpes var izstarot uz lāpstiņu, vēdera augšdaļu. Ar slēgtu pleiras empiēmu klepus ir sauss, bronhopleiras komunikācijas klātbūtnē - ar liela daudzuma strutainu krēpu atdalīšanu. Pacientiem ar pleiras empiēmu ir raksturīga piespiedu pozīcija - pussēdus ar uzsvaru uz rokām, kas atrodas aiz ķermeņa.

Komplikācijas

Olbaltumvielu un elektrolītu zuduma dēļ attīstās volēmiskie un ūdens-elektrolītu traucējumi, ko pavada muskuļu masas samazināšanās un svara zudums. Seja un skartā krūškurvja puse kļūst pastveida, parādās perifēra tūska. Uz hipo- un disproteinēmijas fona attīstās deģeneratīvas izmaiņas aknās, miokardā, nierēs un funkcionāla vairāku orgānu mazspēja. Ar pleiras empiēmu strauji palielinās trombozes un plaušu embolijas risks, izraisot pacientu nāvi. 15% gadījumu akūta pleiras empiēma kļūst hroniska.

Diagnostika

Lai atpazītu piotoraksu, nepieciešama visaptveroša fiziska, laboratoriska un instrumentāla pārbaude. Pārbaudot pacientu ar pleiras empiēmu, tiek konstatēta aizkavēšanās skartajā krūškurvja pusē elpošanas laikā, asimetriska krūškurvja palielināšanās, starpribu telpas paplašināšanās, izlīdzināšana vai izspiedums. Tipiskas ārējās pazīmes pacientam ar hronisku pleiras empiēmu ir skolioze ar mugurkaula izliekumu uz veselo pusi, nolaistu plecu un izvirzītu lāpstiņu bojājuma pusē.

Sitamie instrumenti strutojoša pleirīta pusē ir blāvi; totālas pleiras empiēmas gadījumā tiek noteikts absolūts perkusijas trulums. Auskulācijas laikā elpošana piotoraksa pusē ir strauji vājināta vai vispār nav. Instrumentālās diagnostikas dati papildina fizisko attēlu:

1. Rentgens. Plaušu polipozīcijas rentgenogrāfija un fluoroskopija ar pleiras empiēmu parāda intensīvu ēnojumu. Lai noskaidrotu iekapsulētās pleiras empiēmas izmēru, formu, fistulu klātbūtni, tiek veikta pleirogrāfija ar ūdenī šķīstoša kontrastvielas ievadīšanu pleiras dobumā. Lai izslēgtu destruktīvus procesus plaušās, tiek parādīta CT, plaušu MRI.
2. Sonogrāfija. Pleiras empiēmas diagnostikā ļoti informatīva ir pleiras dobuma ultraskaņa, kas ļauj konstatēt pat nelielu eksudāta daudzumu, noteikt pleiras punkcijas vietu.
3. Eksudāta novērtējums. Izšķirošā diagnostiskā vērtība pleiras empiēmas gadījumā ir pleiras dobuma punkcija, ar kuras palīdzību tiek apstiprināts eksudāta strutainais raksturs. Pleiras izsvīduma bakterioloģiskā un mikroskopiskā analīze ļauj noskaidrot pleiras empiēmas etioloģiju.

Pleiras empiēmas ārstēšana

Pleiras dobuma sanitārija

Ar jebkuras etioloģijas strutojošu pleirītu tiek ievēroti vispārējie ārstēšanas principi. Liela nozīme tiek piešķirta agrīnai un efektīvai pleiras dobuma iztukšošanai no strutojoša satura. To panāk ar pleiras dobuma drenēšanu, strutas vakuuma aspirāciju, pleiras skalošanu, antibiotiku un proteolītisko enzīmu ievadīšanu un ārstniecisko bronhoskopiju. Strutainā eksudāta evakuācija palīdz samazināt intoksikāciju, paplašināt plaušas, pielodēt pleiras loksnes un likvidēt pleiras empiēmas dobumu.

Sistēmiskā terapija

Vienlaikus ar pretmikrobu līdzekļu lokālu ievadīšanu tiek nozīmēta masīva sistēmiska antibiotiku terapija (cefalosporīni, aminoglikozīdi, karbapenēmi, fluorhinoloni). Tiek veikta detoksikācija, imūnkorektīva terapija, vitamīnu terapija, olbaltumvielu preparātu (asins plazmas, albumīna, hidrolizātu), glikozes šķīdumu, elektrolītu pārliešana. Lai normalizētu homeostāzi, samazinātu intoksikāciju un palielinātu organisma imūnrezistences spējas, tiek veikta asins ultravioletā apstarošana, plazmacitoferēze, hemosorbcija.

Fiziorehabilitācija

Eksudāta rezorbcijas periodā tiek noteiktas procedūras, lai novērstu pleiras saaugumu veidošanos - elpošanas vingrinājumi, vingrošanas terapija, ultraskaņa, klasiskā,

Slimība ir komplikācija tādām slimībām kā: pneimonija, pleiras un plaušu bojājumi, abscess, gangrēna, iekaisuma pāreja no blakus un attāliem iekaisuma perēkļiem.

Ļoti bieži serozā eksudāta veidošanās pleiras dobumā, kas pakāpeniski iegūst strutas formu, izraisa traucējumus. Tas noved pie ķermeņa intoksikācijas un saasina slimības gaitu.

Dažādas elpošanas sistēmas slimības izraisa vairākas patoloģiskas sekas, kuru diagnostika un ārstēšana ir ievērojami sarežģīta. Pleiras empiēmas cēloņi ir sadalīti trīs grupās, apsveriet tos:

1. Primārs
   • Pēctraumatiskas - krūškurvja traumas, traumas, torakoabdominālas traumas.
   • Pēcoperācijas - patoloģija ar / bez bronhu fistulas.
2. Sekundārais
   • Krūšu kaula slimības - pneimonija, gangrēna un plaušu abscess, cistas, spontāns pneimotorakss, plaušu vēzis, sekundāra strutošana.
   • Retroperitoneālās telpas un vēdera dobuma slimības - peritonīts, holecistīts, apendicīts, čūlaini divpadsmitpirkstu zarnas un kuņģa bojājumi, abscesi.
   • Metastātisks piotorakss ir jebkuras lokalizācijas strutains process, ko sarežģī infekcija un sepse (flegmona, osteomielīts).
3. Kriptogēna empiēma ar neattīrītu etioloģiju.

Slimība ir saistīta ar strutošanas izplatīšanos no blakus audiem un orgāniem (plaušās, krūškurvja sienā, perikarda). Tas notiek ar tādām slimībām kā:

• Perikardīts.
• Infekcijas pārnešana ar limfu un asinīm no citiem iekaisuma perēkļiem (tonsilīts, sepse).
• Aknu abscess.
• Ribu un mugurkaula osteomielīts.
• Holecistīts.
• Pankreatīts
• Perikardīts.
• Mediastinīts.
• Pneimotorakss.
• Traumas, traumas, komplikācijas pēc operācijas.
• Pneimonija, gangrēna un plaušu abscess, tuberkuloze un citas elpceļu infekcijas.

Galvenais slimības attīstības faktors ir imūnsistēmas aizsargājošo īpašību samazināšanās, asins vai gaisa iekļūšana pleiras dobumā un mikrobu florā (piogēni koki, tuberkulozes baciļi, baciļi). Akūta forma var rasties mikrobu infekcijas un izsvīduma strutošanas dēļ iekaisuma procesu laikā plaušās.

Patoģenēze

Jebkurai slimībai ir attīstības mehānisms, ko pavada noteikti simptomi. Piotoraksa patoģenēze ir saistīta ar primāru iekaisuma slimību. Primārajā slimības formā iekaisums ir pleiras dobumā, bet sekundārajā - cita iekaisuma-strutojoša procesa komplikācija.

• Primārā empiēma parādās pleiras lokšņu barjerfunkcijas pārkāpuma un kaitīgas mikrofloras ieviešanas dēļ. Parasti tas notiek ar atvērtām krūškurvja traumām vai pēc plaušu operācijas. Primārajai ķirurģiskajai aprūpei ir liela nozīme patoloģijas attīstībā. Ja tas tiek nodrošināts pirmajās savārguma stundās, tad piotorakss rodas 25% pacientu.
• Sekundārā forma 80% gadījumu ir hronisku un akūtu plaušu strutojošu bojājumu, pneimonijas sekas. Sākotnēji pneimonija var rasties vienlaikus ar strutojošu pleirītu. Vēl viena slimības attīstības iespēja ir iekaisuma procesa izplatīšanās uz pleiru no blakus esošo orgānu audiem un krūškurvja sienas. Retos gadījumos traucējumus provocē strutainas un iekaisīgas vēdera dobuma orgānu slimības. Kaitīgie mikroorganismi iekļūst no vēdera dobuma pleirā caur limfātiskajiem asinsvadiem vai hematogēniem.

Šajā gadījumā pleiras strutainā bojājuma akūtas formas patoģenēze ir diezgan sarežģīta, un to nosaka ķermeņa imūnbioloģiskās reaktivitātes samazināšanās, kad kaitīgi mikroorganismi nokļūst. Šajā gadījumā izmaiņas var palielināties pakāpeniski, attīstoties pleirītam (fibrīns, fibrīns-strutains, eksudatīvs) vai akūti. Smaga strutainas intoksikācijas forma izraisa endokrīno orgānu darbības traucējumus, kas patoloģiski ietekmē visa organisma darbu.

Pleiras empiēmas simptomi

Traucējuma simptomi pakāpeniski palielinās, un eksudāts uzkrājas, mehāniski izspiežot plaušas un sirdi. Tas izraisa orgānu pārvietošanos pretējā virzienā un izraisa elpošanas un sirds darbības traucējumus. Bez savlaicīgas un pareizas ārstēšanas strutains saturs izlaužas cauri bronhiem un ādai, izraisot ārējās un bronhu fistulas.

Slimības klīniskā aina ir atkarīga no tās veida un cēloņa. Apsveriet pleiras empiēmas simptomus, izmantojot akūtu un hronisku formu piemēru.

Akūts iekaisums:

• Klepus ar aizskarošu krēpu.
• Sāpes krūtīs, kas uzlabojas ar mierīgu elpošanu un pastiprinās dziļi ieelpojot.
• Cianoze – uz lūpu un roku ādas parādās zils nokrāsa, kas liecina par skābekļa trūkumu.
• Elpas trūkums un strauja vispārējā stāvokļa pasliktināšanās.

Hroniska empiēma:

• Subfebrīla ķermeņa temperatūra.
• Sāpes krūtīs, nav izteiktas.
• Krūškurvja deformācija.

Pirmās pazīmes

Agrīnā stadijā visiem strutojošu procesu veidiem pleirā ir līdzīgi simptomi. Pirmās pazīmes izpaužas kā klepus ar krēpām, elpas trūkums un sāpes krūtīs, drudzis un intoksikācija.

Sākotnējā stadijā daļa no krūšu dobumā uzkrātā eksudāta tiek absorbēta, un uz pleiras sieniņām paliek tikai fibrīns. Vēlāk limfas spraugas tiek aizsprostotas ar fibrīnu un izspiestas ar radušos pietūkumu. Šajā gadījumā eksudāta uzsūkšanās no pleiras dobuma apstājas.

Tas ir, pirmais un galvenais slimības simptoms ir eksudāta uzkrāšanās, orgānu pietūkums un saspiešana. Tas izraisa videnes orgānu pārvietošanos un asu sirds un asinsvadu un elpošanas sistēmu funkciju traucējumus. Akūtā piotoraksa formā iekaisums progresē patoloģiski, palielinot ķermeņa intoksikāciju. Uz šī fona attīstās vitāli svarīgu orgānu un sistēmu disfunkcija.

Akūta pleiras empiēma

Iekaisuma procesu pleirā, kas ilgst ne ilgāk kā vienu mēnesi, pavada strutas uzkrāšanās un septiskas intoksikācijas simptomi - tā ir akūta empiēma. Slimība ir cieši saistīta ar citiem bronhopulmonālās sistēmas bojājumiem (gangrēna un plaušu abscess, pneimonija, bronhektāze). Piotoraksam ir plašs mikrobu spektrs; pleiras bojājumi var būt primāri vai sekundāri.

Akūtas pleiras empiēmas simptomi:

• Sāpes krūtīs, kas pastiprinās pēc iedvesmas, klepus un ķermeņa stāvokļa izmaiņām.
• Elpas trūkums miera stāvoklī.
• Lūpu, ausu ļipiņu un roku zilums.
• Paaugstināta ķermeņa temperatūra.
• Tahikardija, kas pārsniedz 90 sitienus minūtē.

Ārstēšanai jābūt visaptverošai. Terapijas sākumposmā ir nepieciešams noņemt pleiras saturu, lai iztaisnotu plaušas un nosprostotu fistulu. Ja empiēma ir izplatīta, saturs tiek noņemts ar torakocentēzi un pēc tam nosusināts. Visefektīvākais sanitārijas veids tiek uzskatīts par regulāru pleiras dobuma skalošanu ar antiseptisku šķīdumu ar plaša spektra antibiotikām un proteolītiskajiem enzīmiem.

Ar progresējošu empiēmu, dažādām patoloģiskām komplikācijām un neefektīvu drenāžu tiek veikta ķirurģiska ārstēšana. Pacientiem tiek parādīta plaša torakotomija un atklāta atdalīšana, pēc kuras krūškurvja dobums tiek drenēts un sašūts.

Hroniska pleiras empiēma

Ilgstoša strutas uzkrāšanās krūšu dobumā norāda uz stagnējošu iekaisuma procesu, kam nepieciešama medicīniska iejaukšanās. Hroniska pleiras empiēma ilgst vairāk nekā divus mēnešus, to raksturo infekcijas izraisītāja iekļūšana pleiras dobumā un ir akūtas formas komplikācija. Galvenie slimības cēloņi ir kļūdas, kas pieļautas, ārstējot akūtu piotoraksu un citas slimības pazīmes.

Simptomi:

• Zemas pakāpes drudzis.
• Klepus ar strutojošu krēpu izdalīšanos.
• Krūškurvja deformācija no bojājuma puses starpribu telpu sašaurināšanās dēļ.

Hronisks iekaisums noved pie biezu cicatricial adhēziju veidošanās, kas saglabā strutojošu dobumu un neļauj plaušām nedarboties. Pakāpenisku eksudāta rezorbciju pavada fibrīna pavedienu nogulsnēšanās uz pleiras slāņiem, kas noved pie to saķeres un iznīcināšanas.

Veidlapas

Piotorakss var būt gan divpusējs, gan vienpusējs, bet pēdējā forma ir biežāka.

Tā kā pleirā ir daudzas iekaisuma izmaiņu formas un veidi, ir izveidota īpaša klasifikācija. Pleiras empiēma ir sadalīta pēc etioloģijas, komplikāciju rakstura un izplatības.

Pēc etioloģijas:

• Infekciozi - pneimokoku, streptokoku, stafilokoku.
• Specifiski - aktinomikotisks, tuberkulozes, sifilīts.

Pēc ilguma:

• Akūts - līdz diviem mēnešiem.
• Hronisks - vairāk nekā divus mēnešus.

Pēc izplatības:

• Iekapsulēts (ierobežots) - iekaisums tikai vienā pleiras dobuma sienā.
  • Diafragmas.
  • Mediastināls.
  • Apikāls.
  • Piekrastes.
  • Interlobar.
• Bieži - patoloģiskais process skāra divas vai vairākas pleiras sienas.
• Kopā - tiek ietekmēts viss pleiras dobums.

Pēc eksudāta rakstura:

• Strutojošs.
• Serozs.
• Serozs šķiedrains.

Atkarībā no kursa smaguma pakāpes:

• Plaušas.
• Vidēja smaguma pakāpe.
• Smags.

Slimības var klasificēt atkarībā no iekaisuma procesa cēloņa un rakstura un vairākiem citiem slimībai raksturīgiem simptomiem.

Saskaņā ar 10. pārskatīšanas starptautisko slimību klasifikāciju pleiras empiēma ir iekļauta elpceļu slimību kategorijā J00-J99.

Sīkāk apskatīsim MKB 10 kodu:

J85-J86 Apakšējo elpceļu strutaini un nekrotiski stāvokļi

• J86 Pjotorakss
  • Pleiras empīēma
  • Plaušu iznīcināšana (baktēriju)
• J86.0 Piotorakss ar fistulu
• J86.9 Piotorakss bez fistulas
  • Piopneimotorakss

Tā kā piotorakss ir sekundāra slimība, diagnozē tiek izmantots primārā bojājuma palīgkods, lai noteiktu galīgo diagnozi.

Hroniska piotoraksa veidi:

1. Ierobežots
   • Apikāls - plaušu virsotnes reģionā
   • Bāzes - uz diafragmas virsmas
   • Mediastīna - vērsta pret videnes
   • Parietāls - ietekmē orgāna sānu virsmu
2. Neierobežots
   • Mazs
   • Kopā
   • Starpsumma

Atkarībā no slimības veida, pacienta vecuma un citām viņa ķermeņa individuālajām īpašībām tiek izvēlēta ārstēšana. Terapijas mērķis ir atjaunot normālu elpošanas sistēmas darbību.

Iekapsulēta pleiras empiēma

Ierobežotu strutojošu-iekaisuma procesa formu raksturo lokalizācija noteiktā pleiras dobuma daļā, ko ieskauj pleiras saaugumi. Iekapsulētā pleiras empiēma var būt daudzkameru un vienkameru (apikāla, starplobāra, bazāla, parietāla).

Parasti šai sugai ir tuberkulozes etimoloģija, tāpēc tā sadalās pleiras sānu daļā vai suprafragmatiski. Nosēdināts piotorakss ir eksudatīvs, un izsvīdums aprobežojas ar saaugumi starp pleiras loksnēm. Patoloģija ietver akūta iekaisuma pāreju uz hronisku, un to pavada tādi simptomi kā:

• Strauji samazinās imūnsistēmas aizsargājošās īpašības.
• Deģeneratīvas izmaiņas saistaudu struktūrā un masīvas saaugumi.
• Spēcīgs klepus ar atkrēpošanu.
• Sāpes krūtīs.

Diagnozei tiek veikta ultraskaņas skenēšana, lai noteiktu uzkrāto šķidrumu un rentgenstaru. Lai noteiktu slimības cēloni, tiek veikta pleiras punkcija. Ārstēšana notiek slimnīcas apstākļos un prasa stingru gultas režīmu. Terapijai tiek noteikti kortikosteroīdu hormoni, dažādas fizioterapijas procedūras un īpaša diēta.

Sarežģījumi un sekas

Jebkuras slimības nekontrolēta gaita izraisa nopietnas komplikācijas. Strutaina procesa sekas pleirā patoloģiski ietekmē visa organisma stāvokli. Letāls iznākums ir aptuveni 30% no visiem gadījumiem un ir atkarīgs no slimības formas un tās pamatcēloņa.

Ļoti bieži strutains pleirīts pāriet hroniskā formā, kam raksturīga ilgstoša gaita un sāpīgi simptomi. Strutas izplūde caur krūškurvja sieniņu uz ārpusi vai plaušās noved pie fistulas veidošanās, kas savieno pleiras dobumu ar plaušām vai ārējo vidi. Bet visbīstamākās sekas ir sepse, tas ir, infekcijas iekļūšana asinsrites sistēmā un strutojošu-iekaisuma perēkļu veidošanās dažādos orgānos.

Neatkarīgi no formas piotoraksam ir vairākas nopietnas sekas. Komplikācijas parādās no visiem orgāniem un sistēmām. Bet visbiežāk tās ir bronhopleiras fistulas, vairāku orgānu mazspēja, bronhektāzes, septikopēmija. Slimība var izraisīt plaušu perforāciju un strutas uzkrāšanos krūškurvja sienas mīkstajos audos.

Tā kā strutainais eksudāts pats par sevi neizšķīst, strutas var iekļūt caur plaušām bronhos vai caur krūtīm un ādu. Ja izceļas strutains iekaisums, tas izpaužas kā atvērts piopneimotorakss. Šajā gadījumā tās gaitu sarežģī sekundāra infekcija, ko var ienest diagnostiskās punkcijas vai pārsiešanas laikā. Ilgstoša strutošana izraisa strutojošu peritonītu un perikardītu, sepsi, orgānu amiloidāro deģenerāciju un nāvi.

Pleiras empiēmas diagnostika

Strutaina pleirīta atpazīšanai tiek izmantotas daudzas metodes. Pleiras empiēmas diagnoze balstās uz slimības simptomiem un, kā likums, nav grūta.

Apsveriet galvenās metodes slimības noteikšanai agrīnā stadijā, nosakot tās izplatību un raksturu:

1. Asins un urīna analīze - parāda izteiktu leikocitozi ar ievērojamām leikocītu formulas izmaiņām.
2. Pleiras šķidruma analīze - ļauj identificēt patogēnu un noteikt eksudāta raksturu. Materiāls pētniecībai tiek iegūts, izmantojot pleiras punkciju - torakocentēzi.
3. Radiogrāfija - izmanto, lai noteiktu slimībai raksturīgās izmaiņas. Attēlā redzama aptumšošanās, kas atbilst strutojošā satura izplatībai un videnes orgānu pārvietošanai uz veselo pusi.
4. Ultraskaņa un CT - nosaka strutojošā šķidruma daudzumu un ļauj noskaidrot pleiras punkcijas vietu.
5. Pleurofistulogrāfija - rentgena starojums, kas tiek veikts strutojošu fistulu klātbūtnē. Iegūtajā caurumā tiek ievadīts rentgena kontrastviela un tiek uzņemti attēli.

Analīzes

Papildus instrumentālajām diagnostikas metodēm slimības noteikšanai tiek izmantotas arī laboratorijas metodes. Analīzes ir nepieciešamas, lai noteiktu patogēnu, empiēmas stadiju un citas iekaisuma procesa pazīmes.

Analīzes, lai noteiktu strutojošu pleirītu:

• Vispārēja asins un urīna analīze.
• Pleiras šķidruma analīze.
• Aspirētā šķidruma izpēte.
• Bakterioloģiskā izpēte.
• Grama traipu uztriepes bakterioskopija.
• pH noteikšana (ar piotoraksu zem 7,2)

Laboratoriskā diagnostika tiek veikta visos ārstēšanas posmos un ļauj izsekot izvēlētās terapijas efektivitātei.

Instrumentālā diagnostika

Lai efektīvi ārstētu pioiekaisuma slimību, ir nepieciešams daudz pētījumu. Instrumentālā diagnostika ir nepieciešama, lai noteiktu iekaisuma raksturu, tā lokalizāciju, izplatības stadiju un citas kursa pazīmes.

Galvenās instrumentālās metodes:

• Polipozicionālā fluoroskopija - lokalizē bojājumu, nosaka plaušu sabrukuma pakāpi, videnes pārvietošanās raksturu, eksudāta daudzumu un citas patoloģiskas izmaiņas.
• Lateroskopija - nosaka skartās dobuma vertikālos izmērus un ļauj novērtēt ar eksudātu piepildīto orgānu bazālo daļu stāvokli.

Tomogrāfija tiek veikta pēc pleiras dobuma iztukšošanas no strutas. Ja orgāns tiek izsaukts vairāk nekā ¼ no tā tilpuma, iegūto rezultātu interpretācija ir sarežģīta. Šajā gadījumā tomogrāfijas aparātam ir pievienota drenāža un aspirators.

• Pleirogrāfija ir plaušu momentuzņēmums trīs projekcijās. Ļauj novērtēt dobuma izmēru, fibrīnu slāņu klātbūtni, sekvestrus un pleiras sieniņu stāvokli.
• Bronhoskopija - atklāj plaušu un bronhu koka audzēju bojājumus, kurus var sarežģīt vēzis.
• Fibrobronhoskopija - sniedz priekšstatu par iekaisuma procesa raksturu bronhos un trahejā, kas rodas akūtā pleiras empiēmas formā.

Pleiras empīēma rentgenogrammā

Viena no informatīvākajām un pieejamākajām elpošanas sistēmas iekaisuma diagnostikas metodēm ir rentgenogrāfija. Pleiras empīma rentgenogrammā izskatās kā ēna, kas visbiežāk atrodas plaušu apakšējās daļās. Šī zīme norāda uz šķidruma klātbūtni orgānā. Ja ir masīva plaušu apakšējās daivas infiltrācija, tad rentgenu veic guļus stāvoklī no skartās puses. Tādējādi eksudāts tiek sadalīts gar krūškurvja sienu un ir skaidri redzams attēlā.

Ja kaiti sarežģī bronhopleiras fistula, tad pleiras dobumā tiek novērota gaisa uzkrāšanās. Attēlā var parādīt izsvīduma augšējo robežu un novērtēt plaušu sabrukuma pakāpi. Būtiski maina rentgenogrāfiju - līmēšanas procesu. Diagnozes laikā ne vienmēr ir iespējams noteikt strutojošu dobumu, jo tas var būt gan plaušās, gan pleirā. Ja strutojošu pleirītu pavada elpošanas sistēmas iznīcināšana, tad rentgenogrammā ir redzama deformēta parenhīma.

Diferenciāldiagnoze

Tā kā strutojošais process pleirā ir sekundāra slimība, diferenciāldiagnoze ir ārkārtīgi svarīga tās identificēšanai.

Akūta empiēma ļoti bieži ir pneimonijas komplikācija. Ja pētījuma laikā atklājas videnes pārvietošanās, tas norāda uz piotoraksu. Turklāt ir daļēja starpribu telpu paplašināšanās un izspiedums, sāpīgas sajūtas palpācijā un novājināta elpošana. Tomogrāfija, punkcija un multiaksiālā fluoroskopija ir ļoti svarīgas.

Strutojošs process pleirā pēc rentgena un klīniskā attēla ir līdzīgs abscesam. Bronhogrāfija tiek izmantota diferenciācijai. Pētījuma laikā tiek noteiktas bronhu zaru represijas un to deformācija.

• Plaušu atelektāze

Diagnozi sarežģī fakts, ka slimības obstruktīvo formu var pavadīt izsvīdums pleiras dobumā un plaušu daļas saspiešana ar pleiras šķidrumu. Diferenciācijai izmanto bronhoskopiju un pleiras dobuma punkciju.

Onkoloģiju raksturo plaušu lauka perifēra ēnojums un pāreja uz krūškurvja sienu. Lai atklātu strutojošu pleirītu, tiek veikta plaušu audu transtorakālā biopsija.

• Specifisks pleiras bojājums

Mēs runājam par tuberkuloziem un mikotiskiem bojājumiem, kad patoloģija notiek pirms empiēmas. Lai noteiktu pareizu diagnozi, tiek veikti eksudāta pētījumi, punkcijas biopsija, torakoskopija un seroloģiskie testi.

Papildus iepriekš aprakstītajām slimībām neaizmirstiet par diferenciāciju ar diafragmas trūcēm un cistām.

Pleiras empiēmas ārstēšana

Lai novērstu strutojošu procesu plaušās, tiek izmantotas tikai modernas un efektīvas metodes. Pleiras empiēmas ārstēšana ir vērsta uz normālas elpošanas sistēmas un ķermeņa darbības atjaunošanu. Terapijas galvenais uzdevums ir iztukšot pleiras dobumu no strutojošā satura. Ārstēšana tiek veikta slimnīcā, stingri ievērojot gultas režīmu.

Algoritms slimības apturēšanai:

• Pleiras attīrīšana no strutas ar drenāžu vai punkciju. Jo agrāk tika veikta procedūra, jo mazāks ir komplikāciju risks.
• Antibiotiku lietošana. Papildus vispārējam zāļu lietošanas kursam pleiras dobuma skalošanai tiek izmantotas antibiotikas.
• Bez neveiksmes pacientam tiek nozīmēta vitamīnu terapija, imūnstimulējoša un detoksikācijas ārstēšana. Ir iespējams lietot olbaltumvielu preparātus, asins ultravioleto apstarošanu, hemosorbciju.
• Atveseļošanās procesā normālai organisma atveseļošanai ir indicēta diēta, ārstnieciskā vingrošana, fizioterapija, masāžas un ultraskaņas terapija.
• Ja slimība norit progresējošā hroniskā formā, tad ārstēšanu veic ķirurģiski.

Pleiras empiēmas ārstēšana ar zālēm

Strutaino-iekaisuma slimības ārstēšana ir ilgs un sarežģīts process. Terapijas efektivitāti lielā mērā nosaka lietotās zāles. Zāles izvēlas, pamatojoties uz traucējumu formu, gaitas raksturu, galveno cēloni un pacienta ķermeņa individuālajām īpašībām.

Ārstēšanai tiek parakstītas šādas zāles:

• Aminoglikozīdi - Amikacīns, Gentamicīns
• Penicilīni - benzilpenicilīns, piperacilīns
• Tetraciklīni - doksiciklīns
• Sulfonamīdi - ko-trimoksazols
• Cefalosporīni - Cefaleksīns, Ceftazidīms
• Linkozamīdi - klindamicīns, linkomicīns
• Hinoloni / fluorhinoloni - ciprofloksacīns
• Makrolīdi un azalīdi - oleandomicīns

Strutaina satura aspirācijai tiek veikta antibiotiku terapija, izmantojot aminoglikozīdus, karbapenēmus un monobaktāmus. Antibiotikas tiek izvēlētas pēc iespējas racionālāk, ņemot vērā iespējamos patogēnus un pamatojoties uz bakterioloģiskās diagnostikas rezultātiem.

• Sīpolu sulu sajauc ar medu proporcijā 1: 1. Lietojiet produktu 1-2 ēdamkarotes 2 reizes dienā pēc ēšanas. Zāles ir pretinfekciozas īpašības.
• No svaigiem ķiršiem izņem kauliņus un sakapā mīkstumu. Zāles jālieto pa ¼ glāzes 2-3 reizes dienā pēc ēšanas.
• Sildiet olīveļļu un berzējiet to skartajā pusē. Jūs varat izveidot eļļas kompresi un atstāt to uz nakti.
• Vienādās proporcijās sajauciet medu un melno rutku sulu. Lietojiet produktu 1-2 ēdamkarotes 3 reizes dienā.
• Paņemiet glāzi alvejas sulas, glāzi augu eļļas, liepu ziedus, bērzu pumpurus un glāzi liepu medus. Sausās sastāvdaļas pārlej ar verdošu ūdeni un 20-30 minūtes ļaujiet brūvēt ūdens vannā. Gatavā infūzijā pievienojiet medu un alveju, rūpīgi samaisiet un pievienojiet augu eļļu. Zāles lieto 1-2 ēdamkarotes 2-3 reizes dienā pirms ēšanas.

profesors P.K. Jablonskis (Sanktpēterburga, profesors E. G. Sokolovičs (Sanktpēterburga), asociētais profesors V. V. Lišenko (Sanktpēterburga, profesors I. Ja. Motuss (Jekaterinburga), medicīnas zinātņu kandidāts S. A. Skrjabins (Murmanska) ...

Pleiras empiēma nav patstāvīga slimība, bet gan citu patoloģisku stāvokļu komplikācija. Tomēr tā tiek izdalīta kā atsevišķa nosoloģiska vienība klīniskā attēla vienveidības un terapeitisko pasākumu dēļ. Šajās klīniskajās vadlīnijās pleiras empiēma ir aprakstīta kā trīspakāpju slimība saskaņā ar American Thoracic Society (1962) klasifikāciju. Šī pieeja atšķiras no tradicionālās empīmas gradācijas akūtā un hroniskā, kas pieņemta vietējā medicīnas praksē. Raksturojot slimības ārstēšanu, izdevās izvairīties no pretrunas starp ārzemju un pašmāju pieeju.

Šīs klīniskās vadlīnijas neuzskata bronhu celma akūtas mazspējas ārstēšanas taktiku pēc lobektomijas un pneimonektomijas kā pleiras empiēmas cēloni, kas vēlāk attīstījās, kā arī neveiksmes novēršanas metodes. Tas ir iemesls atsevišķam dokumentam. Tuberkulozes pleiras empiēma (kā fibrokavernozās tuberkulozes komplikācija un kā operācijas komplikācija) nav iekļauta šajos ieteikumos kursa un ārstēšanas īpatnību dēļ.

Pleiras empīēma (strutains pleirīts, piotorakss) ir strutas vai šķidruma uzkrāšanās ar bioloģiskām infekcijas pazīmēm pleiras dobumā ar parietālās un viscerālās pleiras iesaistīšanos iekaisuma procesā un plaušu audu sekundāru saspiešanu. ICD-10 KODI: J86.0 Piotorakss ar fistulu J86.9 Piotorakss bez fistulas.

Pleiras empiēmas rašanās nosacījumi ir:

1. šķidruma klātbūtne pleiras dobumā primārā patoloģiskā procesa (nebakteriāls pleirīts, hidrotorakss) vai traumas (ieskaitot operāciju zāli) attīstības rezultātā;
2. pleiras dobuma infekcija un strutojošu iekaisumu attīstība, kuras gaitas pazīmes nosaka organisma rezistences stāvoklis, mikrofloras virulence;
3. apstākļu trūkums sabrukušās plaušu paplašināšanai un pleiras dobuma likvidēšanai (fistulas, sklerozes procesi plaušu parenhīmā).

Tāpēc īpaši profilaktiski pasākumi, lai izvairītos no strutaina iekaisuma rašanās pleiras dobumā, ir novērst šādus faktorus:

1. organizatoriskie pasākumi:
   1. sabiedrībā iegūtas un nozokomiālas pneimonijas ārstēšanas un profilakses protokolu ieviešana un stingra ievērošana, perioperatīvai empīriskai antibiotiku terapijai torakālās ķirurģijas nodaļās;
   2. pacientu ar pneimoniju, plaušu abscesiem, bronhektāzēm, tuberkulozi savlaicīgas hospitalizācijas organizēšana specializētās pulmonoloģijas, torakālās ķirurģijas un ftiziatrijas nodaļās;
   3. savlaicīgas neatliekamās ķirurģiskās un specializētās torakālās ķirurģiskās aprūpes organizēšana pneimotoraksa, barības vada traumu un krūškurvja traumu gadījumos;
2. terapeitiskie pasākumi:
   1. strutojošu plaušu slimību racionāla empīriskā antibakteriālā terapija, kas balstīta uz deeskalācijas principiem, ņemot vērā konkrētas slimnīcas lokālā mikrobioloģiskā monitoringa datus;
   2. ātra bronhu drenāžas funkcijas atjaunošana pacientiem ar strutojošām plaušu slimībām;
   3. savlaicīga pleiras izsvīduma punkcijas noņemšana pacientiem ar pneimoniju (ja norādīts) ar obligātu mikrobioloģisko izmeklēšanu;
   4. savlaicīga transudāta punkcijas izņemšana no pleiras dobuma (ja norādīts) apstākļos, kas izraisa tā uzkrāšanos, ar obligātu mikrobioloģisko izmeklēšanu;
   5. indikāciju ierobežošana pleiras dobuma drenāžai bez pamatota iemesla pacientiem ar transudātu un nelielu (klīniski nenozīmīgu) eksudātu pleiras dobumā;
   6. savlaicīga indikāciju ķirurģiska ārstēšana "bloķētu" plaušu abscesu, plaušu gangrēnas, bronhektāzes gadījumā;
   7. veicot "bloķēta" abscesa ārējo drenāžu (ja norādīts), tikai ņemot vērā datortomogrāfijas datus (norobežojošu saaugumu klātbūtnē no brīvā pleiras dobuma);
   8. racionāla perioperatīvā antibiotiku profilakse krūšu kurvja ķirurģijā;
   9. ātrs lēmums par operāciju pacientiem ar spontānu pneimotoraksu ar pastāvīgu plaušu kolapsu un/vai gaisa izdalīšanos no pleiras dobuma caur drenāžu;
   10. papildu plaušu audu aerostāzes metožu izmantošana un bronhu celma nostiprināšana ķirurģiskas iejaukšanās laikā;
   11. racionāla pleiras dobuma drenāža operācijas laikā;
   12. rūpīga drenāžas aprūpe pleiras dobumā;
   13. savlaicīga drenu noņemšana no pleiras dobuma pēc ķirurģiskas iejaukšanās krūšu orgānos;
   14. savlaicīga un adekvāta patoloģisko procesu ārstēšana subfrēnijas telpā (abscesi, akūts pankreatīts), krūškurvja sienā.

Atklājot pleiras empiēmu

1. Regulāra krūškurvja rentgenogrāfija, kam seko ultraskaņa un/vai datortomogrāfija (ja norādīts), lai savlaicīgi noteiktu pleiras izsvīdumu šādām pacientu grupām:
   1. pacientiem medicīnas un plaušu nodaļās, kam diagnosticēta pneimonija - ik pēc 7-10 dienām; ja nav pozitīvas ārstēšanas dinamikas, tiek veikta krūškurvja orgānu datortomogrāfija, un turpmākās plaušu rentgenogrāfijas tiek veiktas ik pēc 5 dienām;
   2. pacientiem torakālās ķirurģijas nodaļās ar diagnozēm "plaušu abscess bez sekvestrācijas", "plaušu abscess ar sekvestrāciju", "plaušu gangrēna" - ik pēc 7-10 dienām; ja nav pozitīvas ārstēšanas dinamikas, tiek atkārtota krūškurvja orgānu datortomogrāfija;
   3. pacientiem ar ilgstošu gultas režīmu ar neplaušu slimībām (intensīvās terapijas, toksikoloģijas, neiroloģijas un neiroķirurģijas nodaļās ar elpošanas mazspēju, elpošanas mazspēju, ar traucētu rīšanu) - ik pēc 7-10 dienām; ar neskaidrām radioloģiskām fokusa vai infiltratīvām izmaiņām tiek veikta krūškurvja orgānu datortomogrāfija;
   4. pacientiem ar mehānisko ventilāciju bez pneimonijas - ik pēc 10 dienām; plaušu audu un šķidruma infiltrācijas klātbūtnē pleiras dobumā - ik pēc 5 dienām;
   5. pacientiem ar sepsi (ārpusplaušu, bez pneimonijas) - ik pēc 7-10 dienām; plaušu audu un šķidruma infiltrācijas klātbūtnē pleiras dobumā - ik pēc 5 dienām; ar neskaidrām radioloģiskām fokusa vai infiltratīvām izmaiņām tiek veikta krūškurvja orgānu datortomogrāfija;
   6. pacientiem ar ilgstošu nezināmas izcelsmes drudzi ilgāk par 1 nedēļu tiek veikta rentgena izmeklēšana; ar neskaidrām radioloģiskām fokusa vai infiltratīvām izmaiņām tiek veikta krūškurvja orgānu datortomogrāfija;
   7. pacientiem pēc aspirācijas dažādas izcelsmes traheobronhiālajā kokā - rentgenogrāfija pēc 1 dienas, pēc 5 un 10 dienām; plaušu infiltrācijas klātbūtnē radiogrāfija tiek veikta līdz infiltrāta pilnīgai rezorbcijai vai līdz 1-1,5 mēnešiem.
2. Pleiras dobuma punkcija, lai identificētu klīniski nozīmīgu un punkcijai pieejamu izsvīduma uzkrāšanos iepriekšminēto grupu pacientiem ar vizuālu novērtējumu, vispārīgu klīnisko analīzi un mikrobioloģisko kontroli.
3. Pleiras dobuma punkcija apstākļos, ko pavada transudāta uzkrāšanās (ja klīniski indicēts), ar makroskopisku kontroli, vispārējo klīnisko analīzi un mikrobioloģisko izmeklēšanu.
4. Pleiras dobuma punkcija pacientiem agrīnā periodā pēc pneimonektomijas (klīnisku un radioloģisko indikāciju klātbūtnē).

Empēmas klasifikācija:

Starptautiski pieņemtā Amerikas Torakālās biedrības klasifikācija (1962) identificē 3 slimības klīniski morfoloģiskās stadijas: eksudatīvo, fibrinogēno, organizēto. Eksudatīvo stadiju raksturo inficētā eksudāta uzkrāšanās pleiras dobumā pleiras kapilāru caurlaidības lokālas palielināšanās rezultātā. Uzkrātajā pleiras šķidrumā glikozes saturs, pH vērtība, paliek normāls. Fibrīna-strutojošā stadija izpaužas ar fibrīna zudumu (fibrinolītiskās aktivitātes nomākšanas dēļ), kas veido vaļīgas norobežojošas adhēzijas ar strutas iekapsulēšanu un strutojošu kabatu veidošanos. Baktēriju attīstību pavada pienskābes koncentrācijas palielināšanās un pH vērtības samazināšanās.

Organizācijas stadiju raksturo fibroblastu proliferācijas aktivizēšanās, kas izraisa pleiras saaugumi, šķiedru tiltus, kas veido kabatas, un pleiras slāņu elastības samazināšanos. Klīniski un radioloģiski šis posms sastāv no iekaisuma procesa relatīvā atvieglojuma, progresējošas norobežojošo saaugu (pietauvošanās), kam jau ir saistaudu raksturs, veidošanās, pleiras dobuma rētas, kas var izraisīt plaušu iegulšanu. , un izolētu dobumu klātbūtne uz šī fona, ko galvenokārt atbalsta bronhopleiras fistulas saglabāšana.

R.U. Light ierosināja parapneimoniskās izsvīduma un pleiras empiēmas klases, norādot katru iepriekš minētās klasifikācijas posmu:

• Eksudatīvā stadija:
  • 1. klase. Neliels izsvīdums: neliels šķidruma daudzums (<10 мм).
  • 2. klase. Tipisks parapneimoniskais izsvīdums: šķidruma daudzums> 10 mm, glikoze> 0,4 ​​g/l, pH> 7,2.
  • 3. klase. Nekomplicēta robežlīnija: negatīvi uztriepes krāsošanas rezultāti pēc Gram, LDH> 1000 U/L, glikoze> 0,4 ​​g/L, pH 7,0-7,2.
• Strutaina fibrīna stadija:
  • 4. klase. Sarežģīts pleiras izsvīdums (vienkāršs): pozitīvs grama uztriepe, glikoze< 0,4 г/л, рН < 7,0. Отсутствие нагноения.
  • 5. klase. Sarežģīts pleiras izsvīdums (komplekss): pozitīvi Grama traipi, glikoze< 0,4 г/л, рН < 7,0. Нагноение.
  • 6. klase. Vienkārša empiēma: izteikta strutas, atsevišķa strutojoša kabata vai brīva strutas izplatīšanās pleiras dobumā.
• Organizācijas posms:
  • 7. klase. Sarežģīta empiēma: izteikta strutas, vairāki strutaini apgrūtinājumi, šķiedraini pietauvojumi.

Šo klasifikāciju praktiskā nozīme ir tāda, ka tās ļauj objektivizēt slimības gaitu un noteikt taktikas stadijas (Strange C., Sahn S.A., 1999). Iekšzemes literatūrā joprojām ir pieņemts empīēmu iedalīt pēc gaitas rakstura (un zināmā mērā pēc laika kritērijiem): akūtu un hronisku (paasinājuma fāze, remisijas fāze).

Hroniska pleiras empiēma vienmēr ir neārstēta akūta pleiras empiēma (Kupriyanov P.A., 1955). Visizplatītākais iemesls akūta strutojoša procesa pārejai uz hronisku ir pastāvīga pleiras dobuma infekcija tās komunikācijas klātbūtnē ar strutainas iznīcināšanas fokusu plaušās (abscess, gangrēna), klātbūtnē. strutains process krūškurvja un ribu audos (osteomielīts, hondrīts), veidojot dažāda veida fistulas - bronhopleirālas, pleiropulmonālas. Tradicionāli ir pieņemts uzskatīt akūtas empīmas pārejas periodu uz hronisku - 2-3 mēneši. Tomēr šis sadalījums ir nosacīts. Dažiem pacientiem ar izteiktām reparatīvām spējām uz pleiras notiek strauja fibrīna slāņu fibrotizācija, savukārt citiem šie procesi ir tik nomākti, ka adekvāta fibrinolītiskā terapija ļauj "attīrīt" pleiras loksnes pat ilgtermiņā (6- 8 nedēļas) no slimības sākuma.

Visticamākie izveidotās hroniskās empiēmas kritēriji (saskaņā ar datortomogrāfiju) ir:

1. stingrs (anatomiski neatgriezenisks) biezu sienu atlikuma dobums, vienā vai otrā pakāpē sabrūk plaušas, ar vai bez bronhu fistulas;
2. morfoloģiskas izmaiņas plaušu parenhīmā (plaušu pleirogēna ciroze) un krūškurvja sienas audos.

Par hroniskas pleiras empiēmas attīstības pazīmi pēc pneimonektomijas jāuzskata patoloģisku procesu klātbūtne (bronhu fistulas, ribu un krūšu kaula osteomielīts, strutains hondrīts, svešķermeņi), kuru dēļ nav iespējams likvidēt strutojošu procesu atlikušajā dobumā. bez papildu operācijas (pleurektomija, dekortikācija, kombinācijā ar plaušu, ribu, krūšu kaula rezekciju). Laika faktora (3 mēneši) izmantošana šķiet pamatota, jo ļauj ieskicēt diagnozes pārbaudei un adekvātas ārstēšanas programmas noteikšanai nepieciešamo pētījumu klāstu. Aptuveni hroniska empiēma atbilst organizācijas pakāpei starptautiskajā klasifikācijā.

Saskaņā ar saziņu ar ārējo vidi ir:

1. "Slēgts", bez fistulas (nesazinās ar ārējo vidi);
2. "Atvērts", ar fistulu (notiek saziņa ar ārējo vidi pleurodermālas, bronhopleirālas, bronhopleurokutānas, pleiroorganiskas, bronhopleiroorganiskas fistulas veidā).

Pēc pleiras dobuma bojājuma apjoma:

• kopējais (plaušu audi nav noteikti parastā rentgenogrammā);
• starpsumma (vienkāršā rentgenogrammā tiek noteikta tikai plaušu virsotne);
• norobežots (iekapsulējot un pietauvojoties eksudāts): apikāls, parietāls parakostāls, bazāls, interlobārs, paramediastināls.

Izšķir etioloģiskos faktorus:

• parapneimonija un metapneimonija;
• strutojošu-destruktīvu plaušu slimību dēļ (abscess, gangrēna, bronhektāzes);
• pēctraumatiskas (krūškurvja traumas, plaušu traumas, pneimotorakss);
• pēcoperācijas;
• ekstrapulmonāru iemeslu dēļ (akūts pankreatīts, subfrēnisks abscess, aknu abscess, mīksto audu un krūškurvja kaulu struktūras iekaisums).

Empīmas diagnoze

Vispārējās klīniskās fiziskās izmeklēšanas metodes... Specifisku anamnētisko un fizisko pazīmju trūkums padara pleiras empiēmas, īpaši parapneimoniskas, diagnozi nepārprotamu bez instrumentālās diagnostikas metodēm. Pleiras empiēmas diagnozes pārbaude un tās iedalīšana vienam no veidiem nav iespējama bez rentgena (tostarp datortomogrāfijas) pētījumu metožu izmantošanas. Neskatoties uz to, dažas šīs slimības formas (smagākās un bīstamākās) var būt aizdomas pat klīniski.

Piopneimotorakss- akūtas pleiras empiēmas veids (atvērta, ar bronhopleirālu komunikāciju), kas rodas plaušu abscesa izrāviena dēļ pleiras dobumā. Galvenie patoloģiskie sindromi, kad tas rodas, ir: pleiropulmonārs šoks (plairas pleiras receptoru lauka kairinājuma dēļ ar strutas un gaisu); septisks šoks (sakarā ar liela daudzuma mikrobu toksīnu rezorbciju ar pleiru); vārstuļu sasprindzinājums pneimotorakss ar plaušu sabrukumu, straujš videnes nobīde ar traucētu asins aizplūšanu dobās vēnas sistēmā. Klīniskajā attēlā dominē sirds un asinsvadu mazspējas izpausmes (asinsspiediena pazemināšanās, tahikardija) un elpošanas mazspēja (elpas trūkums, aizdusa, cianoze). Tāpēc termina "piopneimotorakss" izmantošana kā provizoriska diagnoze ir likumīga, jo tā uzliek ārstam pienākumu intensīvi uzraudzīt pacientu, ātri pārbaudīt diagnozi un nekavējoties sniegt nepieciešamo palīdzību ("izkraušanas" punkcija un pleiras dobuma drenāža) .

Pēctraumatiskā un pēcoperācijas, pleiras empiēma attīstīties uz nopietnu traumu (operācijas) izraisītu izmaiņu fona: krūškurvja integritātes pārkāpums un ar to saistīti elpošanas traucējumi, plaušu traumas, predispozīcija bronhopleiras saziņai, asins zudums, asiņu un eksudāta klātbūtne pleiras dobumā. . Tajā pašā laikā šāda veida pleiras empiēmas agrīnās izpausmes (paaugstināta ķermeņa temperatūra, elpošanas traucējumi, intoksikācija) maskē tādas biežas krūškurvja traumu komplikācijas kā pneimonija, atelektāze, hemotorakss, koagulēts hemotorakss, kas bieži vien izraisa nepamatotu aizkavēšanos pilnīga pleiras dobuma sanitārija.

Hroniska pleiras empiēma kam raksturīgas hroniskas strutainas intoksikācijas pazīmes, periodiski notiek strutojošā procesa paasinājumi pleiras dobumā, kas notiek uz patoloģisku izmaiņu fona, kas atbalsta hronisku strutojošu iekaisumu: bronhu fistulas, ribu, krūšu kaula osteomielīts, strutains hondrīts. Neaizstājams hroniskas pleiras empiēmas atribūts ir noturīgs atlikušais pleiras dobums ar biezām sienām, kas sastāv no bieziem blīvu saistaudu slāņiem. Blakus esošajās plaušu parenhīmas daļās attīstās sklerozes procesi, izraisot hroniska procesa attīstību plaušās - hronisku pneimoniju, hronisku bronhītu, bronhektāzi, kam ir sava raksturīgā klīniskā aina.

Laboratorijas metodes asins un urīna izpētei... Vispārējās klīniskās asins un urīna analīzes, bioķīmiskās asins analīzes ir vērstas uz intoksikācijas un strutainu iekaisumu, orgānu mazspējas pazīmju identificēšanu.

1. Akūtā slimības periodā tiek novērota leikocitoze ar izteiktu leikocītu formulas nobīdi pa kreisi, ievērojami palielinot ESR. Smagos gadījumos, īpaši pēc iepriekšējas vīrusu infekcijas, kā arī ar anaerobiem destruktīviem procesiem, leikocitoze var būt nenozīmīga, un dažkārt leikocītu skaits pat samazinās, īpaši limfocītu dēļ, taču šiem gadījumiem raksturīga visdramatiskākā nobīde formula (mielocītiem). Jau pirmajās slimības dienās, kā likums, aug anēmija, īpaši izteikta ar nelabvēlīgu slimības gaitu.
2. Tiek novērota hipoproteinēmija, kas saistīta gan ar olbaltumvielu zudumu ar krēpām un strutojošu eksudātu, gan ar olbaltumvielu sintēzes traucējumiem aknās intoksikācijas dēļ. Paaugstinās C-reaktīvā proteīna, laktātdehidrogenāzes, kreatīnkināzes, transamināžu līmenis. Katabolisko procesu pārsvara dēļ var palielināties glikozes saturs asinīs. Akūtā periodā fibrinogēna saturs plazmā ievērojami palielinās, tomēr progresējošas strutainas izsīkuma gadījumā tas var samazināties šī proteīna sintēzes pārkāpuma dēļ aknās. Hemostāzes izmaiņas izpaužas kā fibrinolīzes kavēšana. Cirkulējošā asins tilpums samazinās vairāk nekā pusei pacientu, un galvenokārt globulārā tilpuma dēļ. Spēcīga hipoproteinēmija (3040 g / l) izraisa tūskas parādīšanos. Šķidruma aizture intersticiālajā sektorā vidēji ir 1,5 litri, bet vissmagāk slimajiem pacientiem tas sasniedz 4 litrus. Hiperamonēmija un hiperkreatininēmija norāda uz smagu, progresējošu hronisku strutojošu procesu, hroniskas nieru mazspējas veidošanos nieru amiloidozes dēļ.
3. Urīnā tiek konstatēta mērena albumīnūrija, dažkārt tiek konstatēti hialīna un graudaini lējumi. Ir nepieciešams kontrolēt urīna īpatnējo svaru, paturot prātā amiloidlipoīdu nefrozes attīstības iespēju.
4. Bakterioloģiskā asins analīze (asins kultūra sterilitātes noteikšanai) sepses klīnisku un laboratorisku pazīmju un/vai ilgstoša drudža klātbūtnē.

Krēpu laboratoriskā izmeklēšana.

1. Jānolasa ikdienas krēpu daudzums, kas savākts skrūvējamā cupidorā. Gan krēpu daudzuma palielināšanās, gan samazināšanās var liecināt gan par pozitīvu, gan negatīvu slimības dinamiku.
2. Bakterioskopiskā krēpu izmeklēšana ļauj aptuveni spriest par iznīcināšanas etioloģiju, jo uztriepēs ir skaidri redzami grūti kultivēti mikroorganismi, jo īpaši anaerobi, kas nav sporas, savukārt aerobie mikrobi - mutes dobuma un nazofarneksa komensāli, piesārņo materiāls un labi aug standarta barotnēs, ir gandrīz neredzami.
3. Augšējo elpceļu un mutes dobuma mikrofloras piesārņojuma dēļ krēpu kultivēšana uz barības vielu barotnēm, tai skaitā, ievērojot atbilstošus piesardzības pasākumus (pirms atklepošanas rūpīgi izskalojot muti un rīkli ar vājiem antiseptiķiem u.c.), ne vienmēr ir informatīva nozīme. . Krēpu kultūru informatīvā vērtība nedaudz palielinās ar kvantitatīvo pētījumu metodi: izolētais mikroorganisms tiek uzskatīts par etioloģiski nozīmīgu, ja tā koncentrācija krēpās ir 106 mikrobu ķermeņi 1 ml. Anaerobās infekcijas bakterioloģiskā atpazīšana ir saistīta ar būtiskām metodiskām grūtībām un joprojām ir pieejama nelielai daļai ārstniecības iestāžu.

Vienkārša krūškurvja rentgenogrāfija. Nekavējoties jāveic visiem pacientiem, kuriem ir aizdomas par pleiras empiēmu un jo īpaši piopneimotoraksu. Tas ļauj noteikt patoloģiskā procesa lokalizāciju, noteikt eksudāta norobežošanas pakāpi (brīvu vai iekapsulētu), kā arī salīdzinoši precīzi noteikt tā apjomu. Analizējot rentgenogrammu (ja to neveic radiologs), papildus plaušu audu vai visa pusputruļa tumšumam ir jāpievērš uzmanība arī dobuma klātbūtnei plaušās ar šķidruma līmeni, videnes pārvietošanās uz veselo pusi (īpaši ar totālu piotoraksu vai saspringtu piopneumotoraksu), gaisa klātbūtne pleiras dobumā un/vai videnes emfizēma, drenāžas atbilstība stāvēšanai (ja tā tika novietota iepriekšējā stadijā). Lai precīzi noteiktu hroniskas empiēmas dobuma izmēru, tā konfigurāciju, sienu stāvokli (biezumu, fibrīnu slāņu klātbūtni), kā arī pārbaudītu un noskaidrotu bronhopleiras komunikācijas lokalizāciju, var veikt polipozicionālo pleirogrāfiju, t.sk. vēlākā pozīcija. Tās īstenošanai pleiras dobumā caur drenāžu ievada 20-40 ml ūdenī šķīstoša kontrastvielas.

Krūškurvja datortomogrāfija... Ļauj pārliecinoši noteikt plaušu bojājuma raksturu, kas izraisīja pleiras empiēmu, lai noteiktu apgrūtinājumu lokalizāciju (turpmākai drenāžas metodes izvēlei), lai noteiktu bronhu celma fistulas klātbūtni. Multispirālā datortomogrāfija ir visdrošākā metode hroniskas pleiras empiēmas pārbaudei. Pleirodermālās fistulas klātbūtnē pacientiem ar hronisku empiēmu atsevišķos gadījumos datortomogrāfijas laikā vēlams veikt fistulogrāfiju.

Pleiras dobumu ultraskaņas izmeklēšana... Nepieciešams noteikt punktu drošai un adekvātai pleiras dobuma drenāžai iežogojuma klātbūtnē.

Pleiras dobuma diagnostiskā punkcija... Tā ir pēdējā diagnozes pārbaudes metode. Pleiras dobuma strutojoša satura iegūšana ļauj uzskatīt iespējamo pleiras empiēmas diagnozi par absolūti uzticamu. Veikta piotoraksa un piopneimotoraksa klīnisko un radioloģisko pazīmju klātbūtnē. Eksudāts tiek nosūtīts citoloģiskiem, bakterioskopiskiem un bakterioloģiskiem pētījumiem (ar floras jutības noteikšanu pret antibiotikām). Parapneimoniskā eksudāta strutošanas pazīmes ir: pozitīvas uztriepes-izsvīduma nospiedumi uz baktērijām, pleiras izsvīduma glikoze mazāka par 3,33 mmol/l (mazāk par 0,4 g/l), izsvīduma inokulācija uz baktēriju kultūru ir pozitīva, izsvīduma pH ir mazāks. nekā 7,20 , Izsvīduma LDH ir vairāk nekā 3 reizes lielāks par normas augšējo robežu. Dažos gadījumos eksudatīvā stadijā ir nepieciešama diferenciāldiagnoze starp transudātu un eksudātu. Lai to izdarītu, ir nepieciešams izmērīt olbaltumvielu saturu pleiras šķidrumā. Tas ir pietiekami, ja pacientam ir normāls olbaltumvielu līmenis asinīs un olbaltumvielu saturs pleiras šķidrumā ir mazāks par 25 g / l (transudāts) vai vairāk nekā 35 g / l (eksudāts). Citās situācijās tiek izmantoti Light kritēriji.

Pleiras šķidrums ir eksudāts, ja ir viens vai vairāki no šiem kritērijiem:

• pleiras šķidruma olbaltumvielu attiecība pret seruma proteīnu ir lielāka par 0,5;
• pleiras šķidruma laktātdehidrogenāzes un asins seruma laktātdehidrogenāzes attiecība ir lielāka par 0,6;
• pleiras šķidruma laktātdehidrogenāzes līmenis pārsniedz 2/3 no seruma laktātdehidrogenāzes normas augšējās robežas.

Fibrobronhoskopija... Tai ir vairāki mērķi: noteikt aizplūšanas bronhu, ja empiēmas cēlonis ir plaušu abscess; izslēgt centrālo plaušu vēzi, kas bieži izraisa pleiras karcinomatozi (vēža pleirītu), pārveidojot par pleiras empiēmu, kad eksudāts ir inficēts; izmeklēt bronhu skalošanu, lai noteiktu mikrobioloģisko līdzekli un izvēlētos racionālu antibakteriālo terapiju; dezinficēt traheobronhiālo koku, ja plaušās notiek destruktīvs process. Jāpatur prātā, ka bronhoskopijas laikā iegūtie mazgājumi no bronhu koka gandrīz vienmēr ir piesārņoti. Bronhoskopijas laikā iegūtā materiāla inokulācijas informatīvais saturs nedaudz palielinās ar kvantitatīvo pētījumu metodi: izolētais mikroorganisms tiek uzskatīts par etioloģiski nozīmīgu, ja tā koncentrācija bronhu skalā ir 104 mikrobu ķermeņi 1 ml.

Vērtīgu informāciju var iegūt, kombinējot bronhoskopiju ar dzīvībai svarīga krāsvielu šķīduma ievadīšanu pleiras dobumā caur drenāžu kombinācijā ar 3% ūdeņraža peroksīda šķīdumu (retrogrādā hromobronhoskopija). No vietas, kur putojošā krāsviela nonāk subsegmentālo un segmentālo bronhu lūmenā, ir iespējams precīzi noteikt bronhopleiras vēstījuma lokalizāciju. Dažos gadījumos informāciju par bronhopleiras fistulas lokalizāciju var iegūt ar selektīvu bronhogrāfiju, ievadot ūdenī šķīstošu kontrastvielu caur zonālā bronhā uzstādītā fibrobronhoskopa kanālu, vienlaikus veicot fluoroskopisko izmeklēšanu. Ja ir aizdomas par bronhoezofageālo fistulu, jāveic barības vada kontrasta fluoroskopija un fibroezofagoskopija.

Ārējās elpošanas funkcijas pārbaude... Ir ierobežota neatkarīga praktiskā vērtība. Tas var būt noderīgi, nosakot operācijas indikācijas un tās apjomu slimības hroniskā stadijā, lai noteiktu plaušu funkcionālās rezerves un operācijas toleranci.

Videotorakoskopija... Tā ir pleiras empiēmas diagnostikas un ārstēšanas metode, bet ne pirmā stadija. Tas ļauj novērtēt strutojošu-destruktīvu procesu raksturu un izplatību plaušās un pleirā, iekaisuma procesa stadiju, noteikt bronhopleiras fistulu lokalizāciju un lielumu, kā arī, kas ir ļoti svarīgi, adekvāti iztukšot. pleiras dobums vizuālā kontrolē, īpaši bronhopleiras fistulu klātbūtnē. To lieto eksudatīvā un fibrinozi-strutojošā stadijā ar vienkāršas pleiras dobuma drenāžas neefektivitāti (sedimentācijas un neracionālas darba drenāžas klātbūtnē). Videotorakoskopiju var papildināt ar operācijas elementiem (debridement).

Pleiras empiēmas ārstēšana

Nosakot pleiras empiēmas diagnozi, nepieciešama pacienta hospitalizācija specializētā krūšu kurvja ķirurģijas nodaļā (izņemot pacientus ar konstatētu tuberkulozes etioloģiju). Tajā pašā laikā pacienti ar piopneimotoraksu, sepsi, hipovolēmiju, sirds un asinsvadu un elpošanas mazspēju nekavējoties tiek hospitalizēti intensīvās terapijas nodaļā. Pleiras empiēmas ārstēšanā tiek izmantotas gan konservatīvas, gan ķirurģiskas metodes, kuras tiek pielietotas paralēli viena otrai, sākot no agrīnākās ārstēšanas stadijas.

Ķirurģiskajai ārstēšanai var būt gan paliatīvs raksturs (pleiras dobuma drenāža, videotorakoskopiskā sanitārija un pleiras dobuma drenāža), gan radikāla (pleurektomija, dekortikācija, plaušu rezekcija). Vienas vai otras ķirurģiskas iejaukšanās izvēli nosaka pleiras empiēmas stadija (eksudatīvā, fibrinozi-strutojoša, organizējoša), pacienta stāvokļa smagums, galvenais patoloģiskais process plaušās, kas izraisa empiēmu, un iepriekšējās plaušu iejaukšanās.

Pleiras empiēmas ārstēšanas mērķis ir pastāvīga empiēmas dobuma likvidēšana ierobežotas pleirodēzes (fibrotoraksa) veidošanās rezultātā, kas neietekmē ārējās elpošanas funkciju. Tam nepieciešams vienlaikus atrisināt vairākus taktiskus uzdevumus:

• strutas noņemšana un empīmas dobuma attīrīšana;
• plaušu paplašināšanās (empīmas dobuma likvidēšana);
• infekcijas procesa patogēnu nomākšana;
• homeostāzes traucējumu korekcija, ko izraisa strutojošu iekaisumu attīstība;
• patoloģisku procesu ārstēšana plaušās, ribās, krūšu kaulā un citos orgānos, kas izraisa pleiras dobuma infekciju.

Atkarībā no slimības stadijas (eksudatīvā, fibrinogēnā, organizētā) katras problēmas risinājums būs atšķirīgs (Klopp M. Et al., 2008). Tajā pašā laikā ārzemju literatūrā nav ieteikumu par II un III stadijas ārstēšanu no uz pierādījumiem balstītas medicīnas prakses viedokļa. Tiek gaidīti perspektīvo un randomizēto pētījumu rezultāti.

Pleiras empiēmas ārstēšana eksudatīvā stadijā.

Šis notikums var būt gan vienīgā, gan pēdējā ārstēšanas metode vairākos gadījumos (“slēgta” pleiras empiēma, pleiras empiēma ar nenozīmīgu bronhopleiras komunikācijas apjomu), vai arī sagatavošanās posms neizbēgamai ķirurģiskai iejaukšanās veikšanai. Strutas izņemšanu un pleiras dobuma sanitāru var panākt divos veidos - ar pleiras dobuma punkciju un "slēgtu" drenāžu (torakocentēzi). Ar punkciju palīdzību ir pamatota slēgtas pleiras empiēmas, neliela tilpuma (mazāk nekā 300 ml) vai eksudatīvā pleirīta ārstēšana, kas sāk pārveidoties par strutojošu, bez ievērojama skaita fibrīnu slāņu uz pleiras loksnēm un pleiras saauguma veidošanās. . Dažreiz punkcijas metode ir visattaisnotākā empīmas ārstēšanā, kas lokalizēta "grūti aizsniedzamajās" hemitoraksa daļās - apikālajā, paramediastinālajā, suprafrēniskā, interlobārā.

Izmantojot punkcijas metodi dobuma sanitārijai, ir nepieciešams:

• pie katras punkcijas pilnībā aspirējiet dobuma saturu;
• izskalojiet dobumu ar antiseptisku šķīdumu līdz tīram mazgāšanas šķīdumam. Šajā gadījumā vienreiz ievadīta šķīduma tilpums nedrīkst pārsniegt evakuētā strutas tilpumu (saauguma noslāņošanās un citu pleiras dobuma daļu infekcijas novēršana);
• pēc dobuma izskalošanas izveidot tajā maksimālu vakuumu;
• pirms adatas izņemšanas ievada dobumā efektīvas antibiotikas dienas devu (baktericīda, plaša spektra, līdz tiek iegūti bakterioloģiskās izpētes rezultāti) nelielā antiseptiska šķīduma tilpumā (10 reizes mazākā par dobuma tilpumu).
• eksudātā pārslu vai fibrīna saišķu klātbūtnē, kas novērš aspirāciju, dobumā "paliktā" šķīduma sastāvs tiek papildināts ar fibrinolītisku preparātu.

Punkcijas sanitārija var ilgt ne vairāk kā 7-10 dienas; punkcijas veic katru dienu. Dobuma punkcijas sanitārijas efektivitātes kritērijs ir ātra intoksikācijas izpausmju likvidēšana, dobuma tilpuma samazināšanās (plaušu paplašināšanās), eksudāta uzkrāšanās ātruma samazināšanās un tā pārvēršanās serozā. šķiedrains un pēc tam serozs. Tajā pašā laikā tajā samazinās leikocītu saturs (ne vairāk kā perifērajās asinīs, palielinās limfocītu saturs līdz 5-15%), un bakterioloģiskā izmeklēšana neatklāj mikrofloras augšanu.

Kontrindikācija punkcijas metodei ir ievērojama tilpuma pleiras empiēma (1-1,5 l), kā arī bronhopleiras komunikācijas klātbūtne, tostarp bronhu celma fistulas dēļ (nav iespējams pilnībā aspirēt pleiras dobuma saturu, izveidot vakuumu tajā, lai paplašinātu plaušas).

Vairumā gadījumu ar pleiras empiēmu kā līdzekli strutas noņemšanai un pleiras dobuma dezinfekcijai izmanto tā saukto slēgto drenāžu (torakocentēzi). Šī manipulācija var būt neatliekamās palīdzības raksturs (sasprindzināts piopneimotorakss, pilnīga pleiras empiēma ar videnes orgānu pārvietošanos). Ar "slēgtu" pleiras empiēmu drenāžas attīrīšana bieži ir galīgā ārstēšana.

Tā kā nepamatota parapneimoniskā pleiras izsvīduma aizplūšana pati par sevi var būt empīmas cēlonis, Amerikas Ārstu koledžas (Amerikas Iekšējās medicīnas un infekcijas slimību biedrības Amerikas biedrība) piedāvātās indikācijas pleiras dobuma drenāžai (Manuel Porcel J. et al. , 2006):

• bakteriālas pneimonijas un pleiras izsvīduma simptomi;
• temperatūra virs 380 С;
• leikocitoze vairāk nekā 11x109 / l;
• strutainas krēpas;
• pleirīts sāpes krūtīs;
• Rentgena infiltrācija;
• iekapsulēta pleiras izsvīdums;
• pleiras izsvīduma pH mazāks par 7,2;
• strutas pleiras dobumā;
• pozitīva izsvīduma kultūra.

Ar slēgtu pleiras empiēmu dobuma sanitārijas principi neatšķiras no tiem, kas aprakstīti punkcijas vadīšanai. Ir lietderīgāk izmantot dubultlūmena caurules un, ja to nav, izgatavot tās no pieejamiem materiāliem (plāna gara katetra ievadīšana "galvenās" caurules lūmenā). Tas ļaus jums pastāvīgi izskalot drenāžas cauruli un izvairīties no aizsprostošanās ar detrītu, fibrīna saišķiem. Lai radītu vakuumu pleiras dobumā, tiek izmantotas dažādas aspirācijas ierīces (pleuroaspiratori) ar pastāvīgu vakuumu pleiras dobumā 40-60 cm ūdens. Art. Nevar cerēt uz ātru un pilnīgu plaušu paplašināšanos ar pasīvu strutas aizplūšanu no pleiras dobuma.

Pleiras dobuma skalošana jāveic frakcionētā veidā 2 reizes dienā: caur plānu drenāžas lūmenu ar plašu slēgtu ievada antiseptisku šķīdumu (atbilst atlikuma dobuma tilpumam), pēc tam plašu drenāžas lūmenu. tiek atvērts, skalošanas šķīdums tiek evakuēts. Parasti tiek izmantots līdz 500-1000 ml antiseptiska šķīduma. Katru dienu ģērbtuvē ar Dženetas šļirces palīdzību tiek mazgāts dobums, savukārt tiek noteikta drenāžas caurlaidība, vakuuma stabilitāte pleiras dobumā, mīksto audu stāvoklis drenāžas apkārtmērā. Dobuma skalošanas beigās tajā ievada antibiotiku šķīdumu, drenāžu aizver 1-1,5 stundas.

Pleiras dobuma rehabilitācijai ar atvērtu (ar bronhopleirālu komunikāciju) pleiras empiēmu ir vairākas pazīmes. Ārkārtīgi atbildīgi ir noteikt drenāžas vietu (polipozicionālā fluoroskopija vai ultraskaņa) un drenāžas ievadīšanas dziļumu. Drenāžas caurule jāievieto dobuma zemākajā daļā, jo atlikušais šķidrums vienmēr uzkrājas zem drenāžas caurules (kad empiēma ir aizvērta, šķidrums no dobuma tiek “izspiests” drenā).

Dobuma skalošana jāveic tā, lai neradītu aspirācijas pneimoniju, kad šķīdums nonāk plaušu audos (bojājuma pusē un pretējā pusē). Šim nolūkam mazgāšanas šķīduma tilpums ir jāizvēlas individuāli (lai neizraisītu klepu), un mazgāšana jāveic, kad pacients ir noliecies pret bojājumu. Vakuuma līmenim pleiras dobumā ārstēšanas sākumposmā jābūt minimālam (5-10 cm ūdens staba), nodrošinot šķidruma izvadīšanu no dobuma, un ar pietiekamu sanitāriju vēlams pāriet uz pasīvo drenāžu atbilstoši uz Bulau ("cimdu" sifona drenāža) ... Tas palīdz noblīvēt plaušu audu defektus, kas rodas pēc nelielu subkortikālo abscesu iekļūšanas pleiras dobumā vai pēc plaušu bojājumiem punkcijas, drenāžas laikā (jatrogēns piopneimotorakss).

Par drenāžas efektivitāti liecina strauja plaušu paplašināšanās, kas novērota rentgena izmeklēšanā (tūlīt pēc drenāžas, nākamajā dienā un pēc tam 1-2 reizes nedēļā). Liela daudzuma fibrīna pārslu drenāža ir pamats intrapleiras fibrinolītiskās terapijas izmantošanai (Sahin A. et al., 2012). Neskatoties uz to, ka no formālā viedokļa fibrinolītiskās terapijas pielietošanas vieta ir fibrinozi-strutojošā stadija, to vēlams izrakstīt agrāk, pirms parādās strutas, t.i. eksudatīvā stadija, kad uz pleiras jau ir fibrīna plēvīte. Fibrinolītiskā terapija var samazināt pleiras drenāžas ilgumu, ātrāk normalizēt ķermeņa temperatūru, sasniegt ārstēšanas panākumus pirmo 3 dienu laikā 86,5% pacientu un attiecīgi samazināt ķirurģisko iejaukšanos (VATS) biežumu līdz 13,5%. Intrapleurāli uz 100 ml fizioloģiskā šķīduma injicē 250 000 SV streptokināzes vai 100 000 SV urokināzes. Abu zāļu salīdzinošais novērtējums atklāja tādu pašu efektivitāti (92%) ar mazāku komplikāciju biežumu, lietojot urokināzi, un zemākas ekonomiskās izmaksas, lietojot streptokināzi (Bouros D. et al., 1997). Ir ziņojums par dezoksiribonukleāzes lietošanu (Simpson G. et al., 2003).

Samazinoties eksudāta daudzumam (līdz 30-50 ml dienā), samazinās arī dobumā ievadītā mazgāšanas šķīduma tilpums. Drenāža tiek noņemta pēc pilnīgas eksudācijas pārtraukšanas, ko apstiprina pleirogrāfija (injicētā kontrastviela neizplatās pa pleiras dobumu), kā arī atsevišķos gadījumos, kad drenāžai tiek samazināts spiediens (plaušas nesabrūk). Parasti tas notiek pēc 1-1,5 ārstēšanas nedēļām. Obligāta rentgena un ultraskaņas kontrole pēc drenāžas noņemšanas (bieži savā gultnē uzkrājas eksudāts, kas izraisa recidīvu un "iekapsulētas" empīmas veidošanos vai drenāžas kanāla strutošanu). Ja ir šķidrums, jāveic pleiras punkcija.

Iedarbības trūkums no slēgtas pleiras dobuma drenāžas (saglabājas klīniskās un laboratoriskās intoksikācijas pazīmes, drudzis, nesamazinās strutaini izdalījumi no pleiras dobuma) 2-3 dienu laikā ir iemesls videhorakoskopiskās sanitārijas izmantošanai. pleiras dobums (Pothula V., Krellenstein DJ, 1994; Hecker E., Hamouri S., 2008).

Plaušu paplašināšana tiek panākta vienlaikus ar pirmā uzdevuma izpildi, noņemot šķidrumu ar šļirci "līdz galam" vai ar pastāvīgu vakuuma aspirāciju gar drenu. Ja bronhopleiras komunikācija ir lokalizēta vienā daivā, ļoti efektīva metode tās likvidēšanai ir daivas vai segmentālo bronhu īslaicīga obstrukcija (īslaicīga vārstuļu bronhu bloķēšana). Speciāli putu bronhu obturatori un ventiļu bronhu blokatori tiek piegādāti uzstādīšanas zonā, izmantojot šķiedru optisko bronhoskopu vai ar stingru subanestētisku bronhoskopiju. Neskatoties uz plaušu gaisīguma samazināšanos oklūzijas zonā, bronhopleirālās komunikācijas blīvējums ļauj panākt plaušu paplašināšanos ventilējamo sekciju dēļ, paceļot diafragmu. Dažos gadījumos ir ieteicams uzlikt pneimoperitoneumu.

Ja empiēmas dobuma hermētiskumu atjauno pēc 2-4 dienām, vārstuļu bronhoblokatoru var atstāt uz 2-4 nedēļām (laiks, kas nepieciešams, lai izveidotu pietauvošanās vietas, kas fiksē plaušas pie krūškurvja sienas). Šajā laikā strutojošs endobronhīts attīstās arī plaušu oklūzijas daļā (tā sauktais post-okluzīvs sindroms). Tomēr pēc bronhoblokatora noņemšanas tas ātri apstājas. Pēc "invalīdu" plaušu parenhīmas gaisīguma atjaunošanas drenas var noņemt. Gadījumos, kad īslaicīga endobronhiālā oklūzija nedēļas laikā ir neefektīva (ar bronhopleiras fistulu lokalizāciju blakus esošajās daivās), to turpināt nav lietderīgi.

Iespējama galvenā bronha oklūzija, tomēr tai ir smagu elpošanas traucējumu risks un putu obturatora migrācijas risks, attīstoties asfiksijai. Alternatīvs veids, kā "izslēgt visas plaušas", var būt 2-3 oklūderu ievietošana lobārajos bronhos. Vārsta bronhoblokatora uzstādīšana ar galvenā bronha celma fistulu pēc pneimonektomijas gandrīz vienmēr nav iespējama paša celma mazā izmēra dēļ. Atbilstošai pleiras dobuma drenāžai un tās sanitārijai pleiras "atvērtas" empiēmas gadījumā jāierobežo pacientu ārstēšana vispārējās ķirurģijas slimnīcās, jo īpašas ķirurģiskas metodes dobuma likvidēšanai ar šāda veida empiēmu var veikt tikai specializētās iestādes (dobuma torakoskopiskā sanitārija ar bronhu fistulu "piepildīšanu", pagaidu endobronhiāla oklūzija vai vārstuļu bronhu bloķēšana, terapeitiskais pneimoperitoneums).

Antibakteriālo zāļu izvēli empīriskai terapijai nosaka empiēmas etioloģiskā struktūra, kas ir atkarīga no slimības sākuma īpašībām. Empēma, kas saistīta ar pneimoniju (ar vai bez plaušu abscesa); empiēma, kas saistīta ar aspirācijas ģenēzes abscesiem. Galvenie mikroorganismi ir anaerobi (Bacteroides spp., F. nucleatum, Peptostreptococcus spp., P. niger), nereti kombinācijā ar enterobaktērijām (Enterobacteriaceae) orofarneksa satura aspirācijas dēļ, kā arī Staph. aureus. Šajā gadījumā izvēles zāles ir: ar inhibitoriem aizsargāti penicilīni (amoksicilīns/klavulanāts, ampicilīns/sulbaktāms) kombinācijā ar III paaudzes aminoglikozīdiem (amikacīnu) un/vai ar metronidazolu; III paaudzes cefalosporīni kombinācijā ar III paaudzes aminoglikozīdiem. Alternatīvas zāles ir: aizsargāti trešās paaudzes cefalosporīni (cefoperazons / sulbaktāms) kombinācijā ar metronidazolu; IV paaudzes cefalosporīni (cefepīms) kombinācijā ar metronidazolu; elpceļu fluorhinoloni (levofloksacīns, moksifloksacīns) kombinācijā ar metronidazolu; karbapenēmi; vankomyīns, linezolīds (tikai tad, ja pastāv samērā augsts MRSA risks).

Empīēma, kas saistīta ar plaušu gangrēnu... Galvenie mikroorganismi ir anaerobi (Bacteroides spp., F. nucleatum, Peptostreptococcus spp., P. niger), Ps.aeruginosa, Klebsiella pneumonia, Staph. aureus. Šajā gadījumā izvēles zāles ir: III paaudzes cefalosporīni kombinācijā ar III paaudzes aminoglikozīdiem un metronidazolu; elpceļu fluorhinoloni kombinācijā ar III paaudzes aminoglikozīdiem un metronidazolu. Alternatīvas zāles ir: IV paaudzes cefalosporīni kombinācijā ar vankomicīnu (vai linezolīdu); karbapenēmi.

Empīēma, kas saistīta ar septiskiem abscesiem... Galvenie patogēni ir Staphylococcus, tostarp MRSA (intravenozai sepsei), Enterobacteriaceae, Str. pneimonija, Enterococcus spp., Pseudomonas spp. Šajā gadījumā izvēles zāles ir: III-IV paaudzes cefalosporīni kombinācijā ar metronidazolu; elpceļu fluorhinoloni kombinācijā ar metronidazolu. Alternatīvas zāles ir: vankomicīns kombinācijā ar karbapenēmiem; linezolīds kombinācijā ar cefoperazonu/sulbaktāmu.

Pēctraumatiska un pēcoperācijas empiēma... Galvenie patogēni ir Staph. aureus, Str. Pneimonija, H. gripa. Šajā gadījumā izvēlētās zāles ir: ar inhibitoriem aizsargāti penicilīni; III-IV paaudzes cefalosporīni. Alternatīvas zāles ir vankomicīns (monoterapija).

Putrefaktīva empiēma, kā arī bakterioskopisku rezultātu trūkums un mikrofloras augšana sēšanas laikā... Šādās situācijās ir jāšaubās par anaerobu un/vai gramnegatīvu enterobaktēriju etioloģisko lomu. Izvēles zāles ir: pret inhibitoriem aizsargāti penicilīni (ampicilīns / sulbaktāms, amoksicilīns / klavulanāts); ar inhibitoriem aizsargāti trešās paaudzes cefalosporīni (cefoperazons / sulbaktāms). Alternatīvas zāles ir: III-IV paaudzes cefalosporīni kombinācijā ar metronidazolu; linkozamīdi (klindamicīns) kombinācijā ar III paaudzes aminoglikozīdiem.

Nākotnē zāļu izvēle tiek veikta individuāli atbilstoši izolētā patogēna veidam un tā jutīgumam. Terapijas ilgums tiek noteikts individuāli (var būt līdz 3-4 nedēļām). Antibiotiku ievadīšanas veidi: intramuskulāri, intravenozi. Šobrīd nav iegūti pārliecinoši dati par reģionālā ievadīšanas ceļa priekšrocību (plaušu artērijā, veicot angiopulmonogrāfiju vai bronhu artērijās, veicot aortogrāfiju un selektīvo bronhu arteriogrāfiju).

Strutaina iekaisuma attīstības izraisītu homeostāzes traucējumu korekcija.

• Rūpīga pacientu aprūpe; kad izdalās nepatīkamas smakas krēpas, vēlams pacientu izolēt.
• Pārtikai jābūt daudzveidīgai, kaloriju saturošai, tajā jābūt pietiekamā daudzumā pilnvērtīgu dzīvnieku olbaltumvielu un vitamīnu. Nepietiekama uztura stāvokļa gadījumā nepieciešams izrakstīt palīgbarību (sabalansētus uztura maisījumus).
• Hemodinamisko pamatparametru atjaunošana (BCC samazināšana līdz asinsvadu gultnes kapacitātei), hemodinamikas stabilizācija. Šim nolūkam ir obligāti jāievieto subklāvijas katetrs ilgstošai un masīvai infūzijas terapijai smagākajiem pacientiem (vēlams to ievietot skartās plaušu pusē, lai novērstu pneimotoraksu “veselajā” pusē). Lai novērstu tromboflebītu un angiogēno sepsi, nepieciešama rūpīga katetra aprūpe.
• Enerģijas bilances uzturēšana: koncentrētu glikozes šķīdumu (25-40%) ievadīšana ar obligātu insulīna pievienošanu (1 vienība uz 4 g glikozes).
• Elektrolītu līdzsvara korekcija: polijonu šķīdumi, kas satur kāliju, magniju, kalciju utt. Šos šķīdumus ievada 1-3 litrus dienā atkarībā no pacienta stāvokļa.
• Olbaltumvielu līdzsvara atjaunošana (apmērā vismaz 40-50% no ikdienas nepieciešamības), izmantojot aminoskābju šķīdumus (poliamīns, panamīns, aminosterils, aminosols, vamīns utt.). Smagas hipoalbuminēmijas gadījumā ieteicams injicēt 200 ml albumīna 2 reizes nedēļā. Atbalstošai parenterālai uzturam jānodrošina organisms ar vismaz 7-10 g slāpekļa un 1500-2000 kcal / dienā. Ievadītā slāpekļa asimilācija tiek palielināta, vienlaikus ievadot anaboliskos hormonus un vitamīnus. Uztura atbalsta izrakstīšanas kritēriji: ķermeņa masas deficīts vairāk nekā 10%, ķermeņa masas indekss mazāks par 20 kg / m, hipoproteinēmija (kopējais olbaltumvielu saturs mazāks par 60 g / l) vai hipoalbuminēmija (plazmas albumīns mazāks par 30 g / l).
• Asins seruma augstās proteolītiskās aktivitātes samazināšanās (īpaši ar gangrēnu un nelabvēlīgiem abscesiem): proteāzes inhibitori (kontrikal līdz 100 000 vienībām dienā).
• Pretiekaisuma terapija: 1% kalcija hlorīda šķīdums intravenozi, 200-300 ml 2 reizes nedēļā.
• Pacienta imunoloģiskās reaktivitātes atjaunošana akūtā periodā: aizvietojošā (pasīvā) imūnterapija atkārtotu antistafilokoku plazmas, antistafilokoku gamma globulīna, imūnglobulīna G preparāta, bagātināta imūnglobulīna, kas satur visas svarīgākās imūnglobulīnu klases (IgG, IgM) veidā. ).
• Mikrocirkulācijas uzlabošana iekaisuma fokusa zonā: trentāls, heparīni (nefrakcionēti, zemas molekulmasas), krioplazmas antienzīmu komplekss saskaņā ar E. ATseimakh un Ya.N. Shoikhetu (2006): svaigi saldēta plazma 800-1000 ml, contrikal 80 000 - 100 000 SV 3 reizes dienā, heparīns 5000 SV 4 reizes dienā vai zemas molekulmasas heparīni terapeitiskās devās.
• Hipoksēmijas korekcija: skābekļa terapija.
• Anēmijas korekcija (pēc indikācijām): eritrocītu masas pārliešana, mazgāti atkausēti eritrocīti.
• Ekstrakorporālā detoksikācija: plazmaferēze, zemas plūsmas hemodiafiltrācija (tikai ar atbilstošu pleiras dobuma un visu iežogojumu drenāžu, lai izvairītos no bakteriāli toksiska šoka).
• Organisma nespecifiskās rezistences paaugstināšana: ekstrakorporālā ultravioletā asins apstarošana, ozona terapija.
• Sirds mazspējas ārstēšana: sirds glikozīdi, aminofilīns, kordiamīns.
• Elpošanas atbalsts: dozēta, kontrolēta skābekļa terapija; CPAP terapija (nepārtraukts pozitīvs elpceļu spiediens ar spontānu elpošanu); neinvazīvā maskas ventilācija; invazīvā ventilācija: piespiedu, kontrolēta, kontrolēta (kontrolē skaļuma kontrole un spiediena kontrole); plaušu invazīvās ventilācijas palīgrežīmi (VIVL); spontāna elpošana: T-caurule, skābekļa terapija, elpošana ar atmosfēras gaisu.

Patoloģisku procesu ārstēšana plaušās, ribās, krūšu kaulā un citos orgānos, kas izraisa pleiras dobuma infekciju. Ņemot vērā pneimonijas un plaušu abscesa lielāko etioloģisko nozīmi, priekšplānā jāizvirza pasākumi, kuru mērķis ir nodrošināt optimālu iznīcināšanas perēkļu aizplūšanu plaušās caur bronhiālo koku. Ārstēšanas pasākumu un metožu saraksts ir sniegts attiecīgajās valsts klīniskajās vadlīnijās.

Pleiras empīmas ārstēšana fibrīna-strutojošā stadijā.

Strutas noņemšana un empīmas noņemšana... Pastāvīgas empīmas izārstēšanas iespēja ar "slēgtu" drenāžu ir daudz mazāka nekā iepriekšējā posmā, pat ar "slēgtu" empiēmu. Tas būs efektīvs tikai fibrīna-strutojošās stadijas pašā sākumā (Ferguson M.K., 1999). Pleiras dobuma drenāža biežāk tiek uzskatīta par ārkārtas pasākumu hemitoraksa dekompresijas gadījumā, lai pēc tam veiktu empīmas videotorakoskopisku attīrīšanu. Ilgstoši sanitārijas mēģinājumi caur izveidoto "aklo" drenāžu ir nepamatoti, īpaši bronhopleiras fistulas klātbūtnē. Ir nepieciešams pēc iespējas agrāk noteikt indikācijas videotorakoskopiskai sanitārai tīrīšanai, mērķtiecīgi uzstādot notekas plūstošai apūdeņošanai (Pothula V., Krellenstein D.J., 1994). Videotorakoskopiskā sanitārija būs efektīva tikai tad, ja tā tiks veikta pēc iespējas agrāk šajā posmā (Wait M.A. et al., 1997; Klopp M. et al., 2008).

Fibrinozi-strutojošai stadijai ar vairākiem apgrūtinājumiem ir jāizmanto krūšu kurvja ķirurģija ar video palīdzību (VATS, video-assistēta krūšu kurvja ķirurģija). Ņemts fibrinogēnās stadijas sākumposmā, tas ļauj veikt tā saukto "attīrīšanu" (nedzīvotspējīgu, bojātu un inficētu audu un audu detrīta ķirurģiska noņemšana no brūces virsmas, lai uzlabotu potenciāli veselu audu dzīšanu), kā arī kā dažos gadījumos daļēja dekortikācija (Cham CW et al., 1993; Landreneau RJ et al., 1996; Hecker E., Hamouri S., 2008; Klopp M. et al., 2008).

Vairākiem pacientiem izveidotās drenas netiek galā ar savu funkciju pamatslimības gaitas īpatnību dēļ. Tie ietver: plaušu gangrēnu un plaušu abscesa izrāvienu ar sekvestrāciju (lielu sekvesteru klātbūtne un joprojām neizlauzti plaušu nekrozes perēkļi, pūšanas empiēma), plaši defekti krūškurvja sienas mīkstajos audos, smagas anaerobās slimības attīstība. krūškurvja sienas flegmona, nozīmīgas bronhopleurālās komunikācijas klātbūtne ar strutojošas intoksikācijas progresēšanu pēctraumatiskā pleiras empiēma pēc šautām brūcēm. Šādās situācijās priekšroka jādod tā sauktajai "atvērtai" empīmas drenāžai. Minitorakotomija tiek veikta ar 1-2 ribu rezekciju ar ādas malu piešūšanu pie parietālās pleiras (krūškurvja sienas fenestrācija, torakostomija, torakoabscesostomija).

Svarīgs nosacījums šīs operācijas veikšanai ir norobežojošu adhēziju (tauvojumu) klātbūtne starp viscerālo un parietālo pleiru iznīcināšanas zonā. Parasti šādas pietauvošanās vietas veidojas 1-2 nedēļu laikā no slimības sākuma (t.i., tieši laikā, kad sākas fibrinozi-strutojošā stadija) un ir skaidri noteiktas ar datortomogrāfiju. Pretējā gadījumā, veicot torakotomiju, var rasties pilnīgs plaušu kolapss ar smagiem elpošanas traucējumiem, un nepieciešamība noblīvēt dobumu to likvidēšanai iznīcina pleiras dobuma atvērtās drenāžas dezinfekcijas efektu.

Radikālas ķirurģiskas iejaukšanās ar torakotomiju (pleurektomija, dekortikācija, ieskaitot lobektomiju, pneimonektomiju) šajā slimības stadijā ir jāizmanto saskaņā ar ļoti stingrām indikācijām: sepsi ar pieaugošu intoksikāciju un vairāku orgānu mazspēju ar bloķētu plaušu abscesu vai gangrēnu, neskatoties uz to, ka tiek iztukšota. pleiras dobums un intensīva ārstēšana, ieskaitot ekstrakorporālās detoksikācijas metodes. Šādu operāciju bīstamība ir saistīta ar bakteriāli toksisku šoku, tehniskām komplikācijām plaušu saknes infiltrācijas dēļ, bronhu celma neveiksmes risku strutainā procesā. Tāpēc gadījumā, ja bronhopleiras fistulas izraisīta empiēma ir vētraina, vietēja un vispārēja imunitāte ir samazināta, priekšroka jādod sanitārajām videotorakoskopiskām iejaukšanās metodēm, tostarp minitorakotomijai ar video palīdzību (Mackinlay T.A. et al., 1996).

Plaušu paplašināšanās (empīmas dobuma likvidēšana)... Plaušu paplašināšana, tāpat kā ārstēšanā eksudatīvā stadijā, tiek panākta vienlaikus ar pirmā uzdevuma veikšanu, nepārtraukti vakuuma aspirējot gar drenāžu. Ar bronhopleiras komunikācijas lokalizāciju vienā daivā, vārstuļu bronhu bloķēšanas indikācijas kļūst ļoti noturīgas. Neskatoties uz plaušu gaisīguma samazināšanos oklūzijas zonā, bronhopleirālās komunikācijas blīvējums ļauj panākt plaušu paplašināšanos ventilējamo sekciju dēļ, paceļot diafragmu. Bronhopleiras komunikācijas likvidēšana ļauj enerģiskāk veikt pleiras dobuma dezinfekciju (nav mazgāšanas šķīduma aspirācijas riska).

Infekcijas procesa patogēnu nomākšana... Fibrinozi-strutojošā stadijā turpinās antibakteriālā terapija, kurai jau pēc mikrobioloģiskā pētījuma rezultātu saņemšanas būs etiotrops raksturs (mērķēts uz konkrētu patogēnu). Var būt nepieciešams mainīt antibakteriālo līdzekli mikrobu rezistences vai devas pielāgošanas dēļ.

Notiek saskaņā ar iepriekš minētajiem principiem. Ir iespējams koriģēt infūzijas terapijas apjomu un sastāvu gan uz augšu (ar intoksikācijas palielināšanos), gan uz leju (ar anabolisma pārsvaru pār katabolismu).

Patoloģisku procesu ārstēšana plaušās, ribās, krūšu kaulā un citos orgānos, kas izraisa pleiras dobuma infekciju. Turpinās saskaņā ar galveno patoloģisko procesu.

Pleiras empiēmas ārstēšana organizācijas stadijā.

Strutas noņemšana un empīmas noņemšana... Līdz empīmas pārejai uz organizācijas stadiju uz ārstēšanas fona strutojošais dobums mēdz iztīrīties, drenāžas izdalījumi samazinās neatkarīgi no bronhopleiras fistulas esamības vai neesamības. Ar veiksmīgu procesa gaitu ir iespējama empīmas dobuma likvidēšana. Šajā gadījumā dobuma sanitārijas pasākumi sastāv no skalošanas turpināšanas ar antiseptisku līdzekļa ūdens šķīdumu caur drenāžu, līdz dobums ir pilnībā iztīrīts un drenāža tiek noņemta. Drenāža tiek noņemta pēc pilnīgas eksudācijas pārtraukšanas, ko apstiprina pleirogrāfija (injicētā kontrastviela neizplatās pa pleiras dobumu). Tas parasti notiek pēc 2-3 ārstēšanas nedēļām. Obligāta rentgena un ultraskaņas kontrole pēc drenāžas noņemšanas, jo bieži tās gultnē uzkrājas eksudāts, kas ir recidīva cēlonis un "iekapsulētas" empiēmas vai drenāžas kanāla strutošanas veidošanās. Ja ir šķidrums, jāveic pleiras punkcija.

Ar ilgstošu, vētrainu plūsmu, kas saistīta ar bronhopleiras fistulas klātbūtni, samazinātu vietējo un vispārējo imunitāti, dobuma iznīcināšana nenotiek, notiek pastāvīga gaisa izplūde, un drenāžu nevar noņemt. Laika ziņā tas atbilst aptuveni 1-1,5 mēnešiem. Faktiski mēs runājam par hroniskas empiēmas veidošanos (šī vārda tradicionālajā nozīmē iekšzemes medicīna). Šādus pacientus nereti uz laiku nākas izrakstīt mājās ar drenāžu, iepriekš iemācot pašam mazgāties, lai pēc 2-3 mēnešiem veiktu radikālu operāciju ar torakotomijas palīdzību.

Atsevišķu grupu pārstāv pacienti, kuri ar jau izveidojušos hronisku pleiras empiēmu tika atkārtoti uzņemti plānotai radikālai operācijai. Ja viņiem ir hroniskas empiēmas dobums ar slēgtu vai funkcionējošu (arī drenējošu) pleirodermālu fistulu kombinācijā ar sistēmiskas iekaisuma reakcijas sindroma pazīmēm, pirmais posms ir strutojošā procesa apturēšana. Tas tiek panākts, izskalojot dobumu caur iepriekš ierīkotu drenāžu vai no jauna ierīkotu drenāžu, koncentrējoties uz datortomogrāfijas vai ultraskaņas izmeklēšanas datiem. Iegūtie izdalījumi tiek nosūtīti bakterioloģiskai izmeklēšanai, kuras rezultāti būs svarīgi, izvēloties antibakteriālo līdzekli pēc operācijas. Pēc īsas sagatavošanās tiek pieņemts lēmums veikt radikālu ķirurģisku iejaukšanos ar torakotomijas palīdzību.

Plaušu paplašināšanās (empīmas dobuma likvidēšana)... Plaušu paplašināšanos nav iespējams panākt blīvu pietauvošanās un sklerozes procesa dēļ bojātajā plaušu daļā (pneimofibroze, pneimociroze, fibroatelektāze). Pacientiem ir indicēta torakotomija.

Infekcijas procesa patogēnu nomākšana... Organizācijas stadijā infekcijas process empīmas dobumā tiek vai nu apturēts, vai arī mikrobu ķermeņu koncentrācija nenosaka klīnisko ainu, jo dobumu norobežo šķiedraina kapsula. Tādēļ sistēmisku antibiotiku terapiju var pārtraukt. Ja pacients ar hronisku empiēmu tiek uzņemts uz plānveida radikālu operāciju, empīriskā antibiotiku terapija pirms operācijas ir ieteicama tikai sistēmiskas iekaisuma reakcijas sindroma klātbūtnē īsā kursā pirmsoperācijas sagatavošanas laikā.

Strutaina iekaisuma attīstības izraisītu homeostāzes traucējumu korekcija... Ar labvēlīgu slimības gaitu tās pāreja uz organizēšanas stadiju norāda uz patoloģiskās ietekmes samazināšanos uz homeostāzi. Tāpēc ir iespējams atlikt tikai traucētu funkciju un dzīvības uzturēšanas sistēmu korekciju. Pacientiem, kas uzņemti plānveida radikālas operācijas veikšanai, homeostāzes korekcijai pirmsoperācijas periodā jābūt vērstai uz hipoproteinēmijas, anēmijas, hipokaliēmijas, hiperamonēmijas, hiperkreatininēmijas, sirds un asinsvadu un elpošanas mazspējas, trombofilijas likvidēšanu.

Patoloģisku procesu ārstēšana plaušās, ribās, krūšu kaulā un citos orgānos, kas izraisa pleiras dobuma infekciju. Izvēloties radikālas iejaukšanās (paplašinātas radikālas operācijas) apjomu, jāņem vērā bojāto orgānu (plaušu, ribu, krūšu kaula) bojājuma raksturs un apjoms.

Operācijas metodes izvēle pleiras empiēmai organizācijas stadijā plānotā veidā... Plānotās radikālas operācijas galvenie uzdevumi pacientiem organizēšanas stadijā ir: bronhopleiras komunikācijas pārtraukšana, atlieku dobuma likvidēšana. Radikālās operācijas apjoms būs atkarīgs no empiēmas etioloģijas, iepriekšējās plaušu un krūškurvja iejaukšanās rakstura, empiēmas dobuma tilpuma, plaušu parenhīmas stāvokļa, bronhopleiras fistulas klātbūtnes, nekompetences klātbūtnes. galvenā jeb lobārā bronha celma, pacienta stāvokļa smaguma pakāpe (dekompensētas dzīvības uzturēšanas sistēmu pavadošās slimības). Operatīvā piekļuve šim posmam ir tikai torakotomija.

Pacienti ar parapneimonisku empiēmu, kā arī plaušu abscesa un gangrēnas izraisītu empīmu, strutojošu pleirītu un hemotraksu. Ar ierobežotu empiēmu neoperētiem pacientiem (tostarp tiem, kuriem ir bronhopleiras fistula) un saglabātu plaušu parenhīmu, tiek izmantota plaušu dekortikācija (pietauvošanās noņemšana no viscerālās pleiras). Šīs operācijas negatīvais aspekts ir parietālo pietauvošanās vietu saglabāšana - reāls pleiras dobuma atkārtotas inficēšanās avots. Ar starptālo un kopējo empiēmu, ievērojami sabrukušām plaušām, bet salīdzinoši neskartu plaušu parenhīmu, ir indicēta pleurektomija - viscerālo un parietālo pietauvošanās noņemšana viena empīmas maisiņa veidā. Bronhopleiras fistulu un bojātu plaušu (hronisks abscess, fibroatelektāze, pneimociroze) klātbūtnē, kas nespēj atkārtoti paplašināties, kā arī saistībā ar plašu intraoperatīvu plaušu bojājumu, nepieciešams paplašināt operācijas apjomu līdz pleurobektomijai vai pleiropneumonektomijai. .

Pacienti ar hronisku pēcoperācijas empiēmu liela bronha celma fistulas dēļ. Operācijas apjoms šādās situācijās ir atkarīgs no bronhiālās fistulas lokalizācijas. Ar lobāra bronha celma fistulu pēc iepriekšējās lobektomijas tiek atrisināti abi plānotās radikālas operācijas uzdevumi - tiek veikta "atlikušā" pneimonektomija ar pleurektomiju. Galvenā bronha celma fistulas klātbūtnē pēc pneimonektomijas iejaukšanās metodes izvēli nosaka atlikušās celma daļas garums, tāpēc ir iespējamas ārstēšanas iespējas. Ja celma garums pēc datortomogrāfijas ir lielāks par 1,5 cm, tad priekšroka jādod celma transsternālajai transperikarda rezekcijai. Ja celma garums ir mazāks par 1,5 cm, tad maz ticams, ka šādam celmam var uzlikt skavotāju. Šajā sakarā ir iespējams veikt transtorakālu (caur torakotomiju) miobronhoplastiku, izmantojot muguras platuma muskuļa rotācijas atlokus, vai omentobronhoplastiku, izmantojot lielāko omentumu ar saglabātu aksiālo asins plūsmu (Grigoriev E.G., 1989). Lielāka omentuma izmantošanas priekšrocība ir saistīta ar to, ka iepriekš veiktas pneimonektomijas rezultātā plaušu gangrēnai torakotomijas laikā tika krustoti mugurkaula latissimus trauki un nervi, kas izraisīja to hipotrofiju.

Ir ziņojumi par autologu mezenhimālo cilmes šūnu izmantošanu, injicējot fistulozo atveri fibrobronhoskopijas laikā (Gomez-de-Antonio D. et al., 2010; Petrella F. et al., 2015). Jebkurā gadījumā bronhopleiras fistulas slēgšana jāveic pirms empiēmas galīgās izskaušanas (Ferguson M.K., 1999). Ja visu veiksmīgo pasākumu rezultātā galvenā bronha celma fistulas likvidēšanai paliek atlikušais dobums, tad otrais posms (aizkavēts) ir viens no torakoplastikas veidiem.

Torakoplastikas veidi... Torakoplastika ir ķirurģiska procedūra, kuras laikā tiek noņemta daļa ribu, tādējādi nodrošinot krūškurvja sienas mobilizāciju un ievilkšanu. Operācijas mērķis ir likvidēt noturīgo empīmas dobumu, visbiežāk pēc pneimonektomijas vai ja plaušas nespēj atkārtoti paplašināties, vai ja nevar veikt dekortikāciju vai pleurektomiju. Visas torakoplastikas metodes ir iedalītas 2 grupās - interpleiras un ekstrapleurālās. Veicot starppleiras torakoplastiku, strutojošais dobums pleirā tiek plaši atvērts, pilnībā izgriežot ribas ar starpribu spraugām un parietālām pleiras rētām (Shede torakoplastika). Visbiežāk lietotās torakoplastikas kāpnes saskaņā ar Limbergu. Virs strutojošā dobuma zem kaula tiek izgrieztas ribas un caur to gultni tiek veikti gareniski griezumi paralēli viens otram. Mīksto audu sloksnes, kas veidojas pēc rezekto ribu gultnes sadalīšanas, tiek iegrieztas priekšā un aizmugurē (pamīšus) un pārveidotas par kātiem ar barojošu aizmugurējo vai priekšējo kāju. Šos stublājus novieto empīmas dobuma apakšā un tur ar tamponādi. Tādējādi dobums tiek likvidēts.

Papildus torakoplastikai var izmantot omentoplastiku. Ar ekstrapleiras torakoplastiku tiek veikta subperiosteāla ribu rezekcija, bet pleiras dobums netiek atvērts, un krītošā krūškurvja siena nodrošina plaušu audu saspiešanu un sabrukumu. Plašas torakoplastiskās operācijas, lai likvidētu noturīgu atlikušo dobumu hroniskas pleiras empiēmas gadījumā, mūsdienās tiek izmantotas reti, jo 8-10 ribu rezekcija nav zemāka par pneimonektomiju traumu un ilgtermiņa seku (plaušu cirozes attīstība, plaušu cirozes veidošanās) ziņā. plaušu sirds, progresējoša elpošanas mazspēja) ir smagas. Pašlaik plaši tiek izmantotas ierobežotas torakomioplastikas operācijas (trīs, pieci rievojumi). Operācijas būtība ir 3-5 ribu rezekcija virs empīmas dobuma un sanitārā dobuma tamponēšana ar muskuļu atloku uz pedikula (viens no krūškurvja sienas lielajiem muskuļiem).

Paliatīvā ķirurģija hroniskas empiēmas ārstēšanai... Dažkārt pacientiem ar hronisku empiēmu nākas ķerties pie paliatīvās ķirurģijas – torakostomijas ar atvērtu pleiras dobumu. Šo iejaukšanos veic pacientiem ar hronisku pleiras empiēmu pēc lobektomijas un pneimonektomijas ar bezjēdzīgu traumatiskas radikālas operācijas (fistulas likvidēšana, torakoplastika, torakomioplastika) ar audzēja recidīvu, ārkārtīgi zemiem plaušu, sirds un nieru darbības rādītājiem, kā arī kā paliatīvu līdzekli. atvieglo dobuma kopšanu.

Sniedzot palīdzību pacientiem ar pleiras empiēmu, nav iespējams:

• bez pamatota iemesla izveidot drenāžu pleiras dobumā pacientiem ar transudātu un nelielu (klīniski nenozīmīgu) eksudātu pleiras dobumā, lai izvairītos no infekcijas un empiēmas attīstības;
• aizkavēt vienkāršās drenāžas (drenāžas, piegādāta "akli") termiņus ilgāk par 3 dienām, ja nesamazinās reibums un strutaini izdalījumi pa drenāžu;
• cerība uz ātru un pilnīgu plaušu paplašināšanos ar pasīvu strutas aizplūšanu no pleiras dobuma;
• turpināt bronhopleiras fistulas pagaidu endobronhiālo oklūziju ilgāk par nedēļu, ja šajā periodā tā izrādās neefektīva;
• noņemt drenāžu no pleiras dobuma (ar labvēlīgu slimības gaitu) bez rentgena un ultraskaņas dobuma novērošanas un plaušu paplašināšanās;
• veikt empiēmas "atvērtu" drenāžu (krūškurvja sienas fenestrāciju, torakostomu, torakoabscesostomiju), nepārliecinoties, ka destrukcijas zonā pēc datortomogrāfijas ir norobežojoši saaugumi (pietauvojumi) starp viscerālo un parietālo pleiru;
• atlikt plānveida radikālas operācijas veikšanu eksudatīvā stadijā un organizēšanas stadijā sakarā ar bakteriāli toksiska šoka risku, intraoperatīvām tehniskām komplikācijām plaušu saknes infiltrācijas dēļ, bronhu celma agrīnas pēcoperācijas neveiksmes riska dēļ. strutains process;
• veikt vispārējās ķirurģijas slimnīcās īpašas ķirurģiskas metodes dobuma likvidēšanai ar "atvērtu" empiēmu (torakoskopiskā dobuma sanācija ar bronhu fistulu "piepildīšanu", īslaicīga endobronhiāla oklūzija vai vārstuļu bronhu bloķēšana, terapeitiskais pneimoperitoneums).
• visos veidojošos atlikušo dobumu gadījumos censties "hroniski" procesu (pacientiem ar atlikušajiem dobumiem pleiras dobumā vairāk nekā 5-8 cm, pleiras drenāžas un aktīvas plaušu-pleiras fistulas).

Prognoze

Ir skaidri jānorāda iespējamie patoloģiskā procesa rezultāti. Jebkuru ilgstošu strutojošu procesu pleirā vienmēr pavada pleiras mezoteliālā slāņa nāve un tā cicatricial deģenerācija, tāpēc "restitutio ad integrum" (pilnīga atveseļošanās) kā pleiras empiēmas rezultāts pat zem vislabvēlīgākajos apstākļos, nav iespējams. Tādējādi atveseļošanās ar pleiras empiēmu nozīmē strutojoša iekaisuma procesa apturēšanu pleiras dobumā un tā likvidēšanu, jo starp krūškurvja sieniņu un plaušu virsmu veidojas cicatricial saaugumi.

Tomēr dobuma likvidēšanu šādā veidā ne vienmēr var uzskatīt par pilnīgi labvēlīgu slimības iznākumu. Neraugoties uz to, ka nav apstākļu strutaina iekaisuma recidīvam likvidētajā dobumā, bieži tiek novērota pārāk bieza blīvu šķiedru audu slāņa veidošanās parietālās un viscerālās pleiras vietā, kas izraisa ievērojamu audu tilpuma samazināšanos. hemithoraks, starpribu telpu sašaurināšanās un videnes pārvietošanās bojājuma virzienā. Tas izraisa būtisku ārējās elpošanas funkcijas rādītāju samazināšanos gan ventilācijas traucējumu, gan izteiktas plaušu asinsrites samazināšanās rezultātā. Tādas pašas ārējās elpošanas disfunkcijas tiek novērotas pēc plašām torakoplastiskām operācijām, lai pēc ribu rezekcijas likvidētu atlikušo dobumu, "tamponējot" tā mīkstos krūškurvja sienas audus. Tajā pašā laikā rupju kosmētisku defektu, pat ar nekomplicētu pēcoperācijas periodu, ilgtermiņā pavada asa mugurkaula deformācija.

Tādējādi no mūsdienu viedokļa vēlamākais pleiras empiēmas ārstēšanas gala rezultāts ir noturīga empiēmas dobuma likvidēšana ierobežotas pleirodēzes (fibrotoraksa) veidošanās rezultātā, kas nepasliktina ārējās elpošanas funkciju. Nelabvēlīgs slimības iznākums ir hroniskas pleiras empiēmas veidošanās, jo tās likvidēšana nav iespējama bez ļoti traumatiskas, dažkārt vairāku posmu operācijas, kuras rezultāti reti ir labi.

Pacientu aprūpe pēc izrakstīšanas no slimnīcas tiek veikta šādās jomās:

• darba grafika un dzīvesveida korekcija;
• atmest smēķēšanu;
• labs uzturs;
• elpošanas traucējumu profilakse;
• ārstnieciskā fiziskā kultūra, tostarp elpošanas vingrinājumi;
• bronhodilatatori, mukolītiskie līdzekļi;
• Spa ārstēšana.

Medicīniskā un sociālā ekspertīze... Pagaidu invaliditātes termiņš var sasniegt 2-4 mēnešus, bet ķirurģiskas ārstēšanas gadījumā - 4-6 mēnešus. Pacienta izrakstīšanas no slimnīcas kritērijs ir klīniskās atveseļošanās sasniegšana, bet procesa hroniskuma gadījumā – klīniskās un radioloģiskās remisijas sasniegšana. Pacients ir kontrindicēts tādos darba veidos, kas saistīti ar darbu putekļainā un ar gāzēm piesārņotā telpā, ar uzturēšanos nelabvēlīgos meteoroloģiskos apstākļos (krasas temperatūras izmaiņas, augsts mitrums), ar ievērojamu fizisko slodzi. Ar pieejamiem veidiem un darba apstākļiem pacienti ir spējīgi strādāt. Ja nepieciešams, pēc izrakstīšanas pacients ar klīniskās ekspertu komisijas starpniecību jāpārceļ uz "vieglu darbu", vai arī nepieciešams mainīt darba raksturu.

Pacientus ar strutojošām plaušu un pleiras slimībām var atzīt par invalīdiem klīnisko izpausmju smaguma (intoksikācijas) un pieejamo profesiju klāsta sašaurināšanās dēļ. Hroniskas pleiras empiēmas gadījumā tiek noteikta II invaliditātes grupa. Pacienti, kuriem veikta plaušu operācija, tiek pārcelti uz invaliditāti. Pēc lobektomijas operācijas var noteikt jebkuru invaliditātes grupu atkarībā no plaušu mazspējas pakāpes (vai dažās situācijās ir iespējama nodarbinātība ar klīnisko ekspertu komisiju bez pārejas uz invaliditāti). Pēc pleurektomijas un dekortikācijas operācijām pacienti tiek pārcelti uz III vai II invaliditātes grupu uz 1 gadu ar sekojošu atkārtotu izmeklēšanu (atkarībā no plaušu mazspējas pakāpes). Pēc pneimonektomijas operācijas tiek noteikta II un pat I invaliditātes grupa.

VALSTS KLĪNISKIE IETEIKUMI

"PLEURAS EMPIEMA"

Darba grupa klīnisko vadlīniju teksta sagatavošanai:

Medicīnas zinātņu doktors, profesors E.A. Korymasovs (Samara) - izpildredaktors.

Medicīnas zinātņu doktors, profesors P.K. Jablonskis (Sanktpēterburga).

Medicīnas zinātņu doktors, profesors E.G. Sokolovičs (Sanktpēterburga).

Medicīnas zinātņu kandidāts, asociētais profesors V.V. Lišenko (Sanktpēterburga).

Medicīnas zinātņu doktors, profesors I. Ya. Motus (Jekaterinburga).

Medicīnas zinātņu kandidāts S.A. Skrjabins (Murmanska).

2. Definīcija

3. Kodi ICD-10

4. Profilakse

5. Skrīnings

6. Klasifikācija

7. Diagnostika

8. Diferenciāldiagnoze

9. Ārstēšana:

10. Ko nevar izdarīt?

11. Prognoze

12. Pacientu turpmākā vadība, izglītošana un rehabilitācija

13. Bibliogrāfiskais rādītājs

1. METODIKA
Pleiras empiēma nav patstāvīga slimība, bet gan citu patoloģisku stāvokļu komplikācija. Tomēr tā tiek izdalīta kā atsevišķa nosoloģiska vienība klīniskā attēla vienveidības un terapeitisko pasākumu dēļ.

Šajās klīniskajās vadlīnijās pleiras empiēma ir aprakstīta kā trīspakāpju slimība saskaņā ar American Thoracic Society (1962) klasifikāciju. Šī pieeja atšķiras no tradicionālās empīmas gradācijas akūtā un hroniskā, kas pieņemta vietējā medicīnas praksē. Raksturojot slimības ārstēšanu, izdevās izvairīties no pretrunas starp ārzemju un pašmāju pieeju.

Šīs klīniskās vadlīnijas neuzskata bronhu celma akūtas mazspējas ārstēšanas taktiku pēc lobektomijas un pneimonektomijas kā pleiras empiēmas cēloni, kas vēlāk attīstījās, kā arī neveiksmes novēršanas metodes. Tas ir iemesls atsevišķam dokumentam.

Tuberkulozes pleiras empiēma (kā fibrokavernozās tuberkulozes komplikācija un kā operācijas komplikācija) nav iekļauta šajos ieteikumos kursa un ārstēšanas īpatnību dēļ.

2. DEFINĪCIJA
Pleiras empīēma (strutains pleirīts, piotorakss) ir strutas vai šķidruma uzkrāšanās ar bioloģiskām infekcijas pazīmēm pleiras dobumā ar parietālās un viscerālās pleiras iesaistīšanos iekaisuma procesā un plaušu audu sekundāru saspiešanu.

3. KODI ICD-10
J86.0 Piotorakss ar fistulu

J86.9 Piotorakss bez fistulas

4. PROFILAKSE
Pleiras empiēmas rašanās nosacījumi ir:

a) šķidruma klātbūtne pleiras dobumā primāra patoloģiska procesa (nebakteriāls pleirīts, hidrotorakss) vai traumas (ieskaitot operāciju zāli) attīstības rezultātā;

b) pleiras dobuma infekcija un strutojošu iekaisumu attīstība, kuras norises īpatnības nosaka organisma rezistences stāvoklis, mikrofloras virulence;

c) apstākļu trūkums sabrukušās plaušu paplašināšanai un pleiras dobuma likvidēšanai (fistulas, sklerozes procesi plaušu parenhīmā).

Tāpēc īpaši profilaktiski pasākumi, lai izvairītos no strutaina iekaisuma rašanās pleiras dobumā, ir novērst šādus faktorus:

Sabiedrībā iegūtas un nozokomiālas pneimonijas ārstēšanas un profilakses protokolu ieviešana un stingra ievērošana perioperatīvai empīriskai antibiotiku terapijai torakālās ķirurģijas nodaļās;

Pacientu ar pneimoniju, plaušu abscesiem, bronhektāzēm, tuberkulozi savlaicīgas hospitalizācijas organizēšana specializētās pulmonoloģijas, torakālās ķirurģijas un ftiziatrijas nodaļās;

Savlaicīgas neatliekamās ķirurģiskās un specializētās torakālās ķirurģiskās aprūpes organizēšana pneimotoraksa, barības vada traumu un krūškurvja traumu gadījumos;

b) terapeitiskie pasākumi:

Racionāla strutojošu plaušu slimību empīriskā antibakteriālā terapija, kas balstīta uz deeskalācijas principiem, ņemot vērā konkrētas slimnīcas lokālā mikrobioloģiskā monitoringa datus;

Ātra bronhu drenāžas funkcijas atjaunošana pacientiem ar strutojošām plaušu slimībām;

Savlaicīga pleiras izsvīduma punkcijas noņemšana pacientiem ar pneimoniju (ja norādīts) ar obligātu mikrobioloģisko izmeklēšanu;

Savlaicīga transudāta punkcijas izņemšana no pleiras dobuma (ja norādīts) apstākļos, kas izraisa tā uzkrāšanos, ar obligātu mikrobioloģisko izmeklēšanu;

Indikāciju ierobežošana pleiras dobuma drenāžai bez pamatota iemesla pacientiem ar transudātu un nelielu (klīniski nenozīmīgu) eksudātu pleiras dobumā;

Savlaicīga indikāciju ķirurģiska ārstēšana "bloķētu" plaušu abscesu, plaušu gangrēnas, bronhektāzes gadījumā;

"Bloķēta" abscesa ārējās drenāžas veikšana (ja norādīts), tikai ņemot vērā datortomogrāfijas datus (norobežojošu saaugumu klātbūtnē no brīvā pleiras dobuma);

- racionāla perioperatīvā antibiotiku profilakse krūšu kurvja ķirurģijā;

Ātra lēmumu pieņemšana par operāciju pacientiem ar spontānu pneimotoraksu ar pastāvīgu plaušu kolapsu un/vai gaisa izdalīšanos caur drenāžu no pleiras dobuma;

Plaušu audu aerostāzes papildu metožu pielietošana un bronhu celma nostiprināšana operācijas laikā;

Racionāla pleiras dobuma drenāža operācijas laikā;

Rūpīga drenāžas aprūpe pleiras dobumā;

Savlaicīga drenu noņemšana no pleiras dobuma pēc ķirurģiskas iejaukšanās krūšu orgānos;

Savlaicīga un adekvāta patoloģisko procesu ārstēšana subfrēnijas telpā (abscesi, akūts pankreatīts), krūškurvja sienā.
5. SKRĪNĒŠANA
1. Regulāra krūškurvja rentgenogramma, kam seko ultraskaņa un/vai datortomogrāfija (ja norādīts), lai savlaicīgi noteiktu pleiras izsvīdumu šādām pacientu grupām:

3. Pleiras dobuma punkcija apstākļos, ko pavada transudāta uzkrāšanās (klīnisku indikāciju klātbūtnē), ar makroskopisku kontroli, vispārējo klīnisko analīzi un mikrobioloģisko izmeklēšanu.

4. Pleiras dobuma punkcija pacientiem agrīnā periodā pēc pneimonektomijas (klīnisku un radioloģisko indikāciju klātbūtnē).

6. KLASIFIKĀCIJA
6.1. Starptautiski pieņemtā American Thoracic Society klasifikācija (1962) identificē 3 slimības klīniskās un morfoloģiskās stadijas: eksudatīvu, fibrinozi-strutojošu, organizētu.

Skatuves eksudatīvs ko raksturo inficētā eksudāta uzkrāšanās pleiras dobumā pleiras kapilāru caurlaidības lokālas palielināšanās rezultātā. Uzkrātajā pleiras šķidrumā glikozes saturs, pH vērtība, paliek normāls.

Fibrīna-strutojoša stadija izpaužas ar fibrīna zudumu (sakarā ar fibrinolītiskās aktivitātes nomākšanu), kas veido vaļīgas norobežojošas adhēzijas ar strutas iekapsulēšanu un strutojošu kabatu veidošanos. Baktēriju attīstību pavada pienskābes koncentrācijas palielināšanās un pH vērtības samazināšanās.

Organizācijas posms ko raksturo fibroblastu proliferācijas aktivizēšana, kas izraisa pleiras saaugumi, šķiedru tiltus, kas veido kabatas, un pleiras slāņu elastības samazināšanos. Klīniski un radioloģiski šis posms sastāv no iekaisuma procesa relatīvā atvieglojuma, progresējošas norobežojošo saaugu (pietauvošanās), kam jau ir saistaudu raksturs, veidošanās, pleiras dobuma rētas, kas var izraisīt plaušu iegulšanu. , un izolētu dobumu klātbūtne uz šī fona, ko galvenokārt atbalsta bronhopleiras fistulas saglabāšana.

R.U. Light ierosināja parapneimoniskās izsvīduma un pleiras empiēmas klases, norādot katru iepriekš minētās klasifikācijas posmu:

Eksudatīvā stadija:

1. klase. Neliels izsvīdums:

neliels daudzums šķidruma (

2. klase. Tipiska parapneimonija:

šķidruma daudzums> 10 mm, glikoze> 0,4 ​​g/l, pH> 7,2.

3. klase. Nekomplicēta robežlīnijas izsvīdums:

negatīvi Grama uztriepes krāsošanas rezultāti,

LDH> 1000 U / L, glikoze> 0,4 ​​g / L, pH 7,0–7,2.

Strutaina fibrīna stadija:

4. klase. Sarežģīts pleiras izsvīdums (vienkāršs):

pozitīvi Grama uztriepes krāsošanas rezultāti,

glikoze
5. klase. Sarežģīts pleiras izsvīdums (sarežģīts):

pozitīvi gramu krāsošanas rezultāti,

glikoze
6. klase. Vienkārša empiēma:

Izteikta strutas, vientuļš strutojošs kabats vai vaļīgs

strutas izplatīšanās pleiras dobumā.

Organizācijas posms:

7. klase. Sarežģīta empiēma:

Izteikta strutas, vairāki strutaini apgrūtinājumi,

šķiedru pietauvošanās vietas.
Šo klasifikāciju praktiskā nozīme ir tāda, ka tās ļauj objektivizēt slimības gaitu un noteikt taktikas stadijas (Strange C., Sahn S.A., 1999).
6.2. Iekšzemes literatūrā joprojām tiek pieņemts empīmas sadalījums pēc kursa rakstura (un zināmā mērā pēc laika kritērijiem): akūta un hroniska(paasinājuma fāze, remisijas fāze).

Hroniska pleiras empiēma vienmēr ir neārstēta akūta pleiras empiēma (Kupriyanov P.A., 1955).

Visizplatītākais iemesls akūta strutojoša procesa pārejai uz hronisku ir pastāvīga pleiras dobuma infekcija tās komunikācijas klātbūtnē ar strutainas iznīcināšanas fokusu plaušās (abscess, gangrēna), klātbūtnē. strutains process krūškurvja un ribu audos (osteomielīts, hondrīts), veidojot dažāda veida fistulas - bronhopleirālas, pleiropulmonālas.

Tradicionāli ir pieņemts uzskatīt akūtas empīmas pārejas periodu uz hronisku - 2-3 mēneši. Tomēr šis sadalījums ir nosacīts. Dažiem pacientiem ar izteiktām reparatīvām spējām uz pleiras notiek strauja fibrīna slāņu fibrotizācija, savukārt citiem šie procesi ir tik nomākti, ka adekvāta fibrinolītiskā terapija ļauj "attīrīt" pleiras loksnes pat ilgtermiņā (6- 8 nedēļas) no slimības sākuma.

Tāpēc visdrošākie kritēriji izveidotajai hroniskai empiēmai (pēc datortomogrāfijas) ir: a) stingrs (anatomiski neatgriezenisks) biezu sienu atlikuma dobums, vienā vai otrā pakāpē sabrūk plaušas, ar vai bez bronhu fistulām; b) morfoloģiskas izmaiņas plaušu parenhīmā (plaušu pleirogēnā ciroze) un krūškurvja sienas audos.

Par hroniskas pleiras empiēmas attīstības pazīmi pēc pneimonektomijas jāuzskata patoloģisku procesu klātbūtne (bronhu fistulas, ribu un krūšu kaula osteomielīts, strutains hondrīts, svešķermeņi), kuru dēļ nav iespējams likvidēt strutojošu procesu atlikušajā dobumā. bez papildu operācijas (pleurektomija, dekortikācija, kombinācijā ar plaušu, ribu, krūšu kaula rezekciju).

Laika faktora (3 mēneši) izmantošana šķiet pamatota, jo ļauj ieskicēt diagnozes pārbaudei un adekvātas ārstēšanas programmas noteikšanai nepieciešamo pētījumu klāstu.

Aptuveni hroniska empiēma atbilst organizācijas pakāpei starptautiskajā klasifikācijā.

6.3. Saskaņā ar saziņu ar ārējo vidi ir:

- "Slēgts" , bez fistulas (nesazinās ar ārējo vidi);

- "Atvērt" , ar fistulu (notiek saziņa ar ārējo vidi pleurodermālas, bronhopleirālas, bronhopleirālas, pleiroorganiskas, bronhopleiroorganiskas fistulas veidā).
6.4. Pēc pleiras dobuma bojājuma apjoma:

- Kopā (plaušu audus vienkāršā rentgenogrammā nenosaka);

- starpsumma (vienkāršā rentgenogrammā tiek noteikta tikai plaušu virsotne);

- norobežota (iekapsulējot un pietauvojot eksudātu): apikāls, parietāls parakostāls, bazāls, interlobārs, paramediastināls.

6.5. Izšķir etioloģiskos faktorus:

- para- un metapneimonija ;

- strutojošu-destruktīvu plaušu slimību dēļ (abscess, gangrēna, bronhektāzes);

- pēctraumatisks (krūškurvja trauma, plaušu trauma, pneimotorakss);

- pēcoperācijas;

- ekstrapulmonālu iemeslu dēļ(akūts pankreatīts, subfrēnisks abscess, aknu abscess, mīksto audu un krūškurvja kaulu struktūras iekaisums).

7. DIAGNOSTIKA
7.1. Vispārējās klīniskās fiziskās izmeklēšanas metodes.

Specifisku anamnētisko un fizisko pazīmju trūkums padara pleiras empiēmas, īpaši parapneimoniskas, diagnozi nepārprotamu bez instrumentālās diagnostikas metodēm.

Pleiras empiēmas diagnozes pārbaude, kā arī tās piešķiršana kādam no veidiem nav iespējama bez rentgena (tostarp datortomogrāfijas) pētījumu metožu izmantošanas.

Neskatoties uz to, dažas šīs slimības formas (smagākās un bīstamākās) var būt aizdomas pat klīniski.

Piopneimotorakss- akūtas pleiras empiēmas veids (atvērta, ar bronhopleirālu komunikāciju), kas rodas plaušu abscesa izrāviena dēļ pleiras dobumā. Galvenie patoloģiskie sindromi, kad tas rodas, ir: pleiropulmonārs šoks (plairas pleiras receptoru lauka kairinājuma dēļ ar strutas un gaisu); septisks šoks (sakarā ar liela daudzuma mikrobu toksīnu rezorbciju ar pleiru); vārstuļu sasprindzinājums pneimotorakss ar plaušu sabrukumu, straujš videnes nobīde ar traucētu asins aizplūšanu dobās vēnas sistēmā. Klīniskajā attēlā dominē sirds un asinsvadu mazspējas izpausmes (asinsspiediena pazemināšanās, tahikardija) un elpošanas mazspēja (elpas trūkums, aizdusa, cianoze). Tāpēc termina "piopneimotorakss" izmantošana kā provizoriska diagnoze ir likumīga, jo tā uzliek ārstam pienākumu intensīvi uzraudzīt pacientu, ātri pārbaudīt diagnozi un nekavējoties sniegt nepieciešamo palīdzību ("izkraušanas" punkcija un pleiras dobuma drenāža) .

Pēctraumatiskā un pēcoperācijas, pleiras empiēma attīstīties uz nopietnu traumu (operācijas) izraisītu izmaiņu fona: krūškurvja integritātes pārkāpums un ar to saistīti elpošanas traucējumi, plaušu traumas, predispozīcija bronhopleiras saziņai, asins zudums, asiņu un eksudāta klātbūtne pleiras dobumā. . Tajā pašā laikā šāda veida pleiras empiēmas agrīnās izpausmes (paaugstināta ķermeņa temperatūra, elpošanas traucējumi, intoksikācija) maskē tādas biežas krūškurvja traumu komplikācijas kā pneimonija, atelektāze, hemotorakss, koagulēts hemotorakss, kas bieži vien izraisa nepamatotu aizkavēšanos pilnīga pleiras dobuma sanitārija.

Hroniska pleiras empiēma kam raksturīgas hroniskas strutainas intoksikācijas pazīmes, periodiski notiek strutojošā procesa paasinājumi pleiras dobumā, kas notiek uz patoloģisku izmaiņu fona, kas atbalsta hronisku strutojošu iekaisumu: bronhu fistulas, ribu, krūšu kaula osteomielīts, strutains hondrīts. Neaizstājams hroniskas pleiras empiēmas atribūts ir noturīgs atlikušais pleiras dobums ar biezām sienām, kas sastāv no bieziem blīvu saistaudu slāņiem. Blakus esošajās plaušu parenhīmas daļās attīstās sklerozes procesi, izraisot hroniska procesa attīstību plaušās - hronisku pneimoniju, hronisku bronhītu, bronhektāzi, kam ir sava raksturīgā klīniskā aina.
7.2. Laboratorijas metodes asins un urīna izpētei.

Vispārējās klīniskās asins un urīna analīzes, bioķīmiskās asins analīzes ir vērstas uz intoksikācijas un strutainu iekaisumu, orgānu mazspējas pazīmju identificēšanu.

a) Akūtā slimības periodā tiek novērota leikocitoze ar izteiktu leikocītu formulas nobīdi pa kreisi, ievērojamu ESR pieaugumu. Smagos gadījumos, īpaši pēc iepriekšējas vīrusu infekcijas, kā arī ar anaerobiem destruktīviem procesiem, leikocitoze var būt nenozīmīga, un dažkārt leikocītu skaits pat samazinās, īpaši limfocītu dēļ, taču šiem gadījumiem raksturīga visdramatiskākā nobīde formula (mielocītiem). Jau pirmajās slimības dienās, kā likums, aug anēmija, īpaši izteikta ar nelabvēlīgu slimības gaitu.

b) Tiek novērota hipoproteinēmija, kas saistīta gan ar olbaltumvielu zudumu ar krēpu un strutojošu eksudātu, gan ar olbaltumvielu sintēzes traucējumiem aknās intoksikācijas dēļ. Paaugstinās C-reaktīvā proteīna, laktātdehidrogenāzes, kreatīnkināzes, transamināžu līmenis. Katabolisko procesu pārsvara dēļ var palielināties glikozes saturs asinīs. Akūtā periodā fibrinogēna saturs plazmā ievērojami palielinās, tomēr progresējošas strutainas izsīkuma gadījumā tas var samazināties šī proteīna sintēzes pārkāpuma dēļ aknās. Hemostāzes izmaiņas izpaužas kā fibrinolīzes kavēšana. Cirkulējošā asins tilpums samazinās vairāk nekā pusei pacientu, un galvenokārt globulārā tilpuma dēļ. Spēcīga hipoproteinēmija (30-40 g / l) izraisa tūsku. Šķidruma aizture intersticiālajā sektorā vidēji ir 1,5 litri, bet vissmagāk slimajiem pacientiem tas sasniedz 4 litrus. Hiperamonēmija un hiperkreatininēmija norāda uz smagu, progresējošu hronisku strutojošu procesu, hroniskas nieru mazspējas veidošanos nieru amiloidozes dēļ.