Sirds išēmiskās slimības klasifikācija pēc µb 10. Kods µb sirds išēmiskā slimība. Slimību diagnostikas un ārstēšanas klīniskais protokols "IHD, stabila slodzes stenokardija"

Koronāro artēriju šuntēšana un stentēšana- Viens no galvenajiem sirds un asinsvadu sistēmas slimību attīstības cēloņiem ir koronāro asinsvadu ateroskleroze, kuras rezultātā traukos veidojas aplikumi, kas apgrūtina asinsriti. Tad attīstās sirds muskuļa išēmija: ... ... Ziņu veidotāju enciklopēdija

Sirds un plaušas no Greja anatomijas, 1918 ... Wikipedia

Sirds un plaušas no Greja anatomijas, 1918. gada koronāro artēriju šuntēšana Koronāro artēriju šuntēšanas (CABG) operācija, lai atjaunotu asins plūsmu sirds artērijās, apejot koronāro asinsvadu sašaurināšanos ... Wikipedia

IBS pieprasījums tiek novirzīts šeit. Skatīt arī Ibs (upe) Sirds išēmiskā slimība ICD 10 I20. I25. ICD 9 ... Wikipedia

SIRDS NEPIECIEŠAMĪBA- medus. Sirds mazspēja (HF) ir sirds spējas uzturēt asinsriti, kas nepieciešama organisma vielmaiņas vajadzībām, pārkāpums bez papildu kompensācijas mehānismu līdzdalības. Klasifikācija pēc izcelsmes ... ... Slimību rokasgrāmata

Operatīvā uzņemšana ir ķirurģiskas operācijas periods, kas sastāv no tās galvenā uzdevuma izpildes (slimības diagnostika, ārstēšana). Operāciju nosaukumi ir atvasināti no darbības paņēmienu nosaukumiem. Ir šādas darbības metodes: ectomia ... ... Wikipedia

Ķirurģiskās operācijas periods, kas sastāv no tās galvenā uzdevuma izpildes (slimības diagnostika, ārstēšana). Operāciju nosaukumi ir atvasināti no darbības paņēmienu nosaukumiem. Ir šādi darbības paņēmieni: ektomija - orgāna izņemšana; tomia ... Wikipedia

Sirds išēmiskās slimības diagnostiku veic kardiologi kardioloģiskajā slimnīcā vai ambulatorā, izmantojot īpašas instrumentālās metodes. Aptaujājot pacientu, tiek noteiktas sūdzības un koronārajai sirds slimībai raksturīgu simptomu klātbūtne. Pārbaudot, tiek noteikta tūska, ādas cianoze, sirds trokšņi, ritma traucējumi.
Laboratorijas diagnostikas testi ietver specifisku enzīmu izpēti, kas palielina nestabilu stenokardiju un sirdslēkmi (kreatīnfosfokināze (pirmajās 4-8 stundās), troponīns-I (7-10 dienas), troponīns-T (10-14). dienas), aminotransferāze , laktātdehidrogenāze, mioglobīns (pirmajā dienā)). Šie intracelulārie proteīnu enzīmi izdalās asinīs kardiomiocītu iznīcināšanas laikā (rezorbcijas-nekrotiskais sindroms). Tiek pētīts arī kopējā holesterīna līmenis, zema (aterogēna) un augsta (antiaterogēna) blīvuma lipoproteīni, triglicerīdi, cukura līmenis asinīs, ALAT un ASAT (citolīzes nespecifiskie marķieri).
Būtiskākā kardioloģisko slimību, tai skaitā koronāro sirds slimību, diagnostikas metode ir EKG – sirds elektriskās aktivitātes reģistrēšana, kas ļauj konstatēt miokarda normālā darbības režīma pārkāpumus. EchoCG - sirds ultraskaņas metode ļauj vizualizēt sirds izmēru, dobumu un vārstuļu stāvokli, novērtēt miokarda kontraktilitāti un akustisko troksni. Dažos gadījumos ar išēmisku sirds slimību tiek veikta stresa ehokardiogrāfija - ultraskaņas diagnostika, izmantojot dozētās fiziskās aktivitātes, fiksējot miokarda išēmiju.
Funkcionālās slodzes testi tiek plaši izmantoti koronāro sirds slimību diagnostikā. Tos izmanto koronāro artēriju slimības agrīnās stadijas noteikšanai, kad miera stāvoklī pārkāpumus vēl nevar noteikt. Kā slodzes testi tiek izmantoti staigāšana, kāpšana pa kāpnēm, slodze uz trenažieriem (trenažieris, skrejceļš), ko papildina sirds darbības rādītāju EKG fiksācija. Funkcionālo pārbaužu ierobežoto izmantošanu vairākos gadījumos nosaka tas, ka pacienti nespēj veikt nepieciešamo slodzi.
Holtera diennakts EKG novērošana ietver dienas laikā veiktās EKG reģistrēšanu un atkārtotu sirdsdarbības traucējumu konstatēšanu. Pētījumam tiek izmantota pārnēsājama ierīce (Holtera monitors), kas tiek fiksēta uz pacienta pleca vai jostas un ņem rādījumus, kā arī pašnovērošanas dienasgrāmata, kurā pacients atzīmē savu rīcību un pašsajūtas izmaiņas līdz plkst. pulkstenis. Monitoringa laikā iegūtie dati tiek apstrādāti datorā. EKG monitorings ļauj ne tikai identificēt koronāro sirds slimību izpausmes, bet arī to rašanās cēloņus un apstākļus, kas ir īpaši svarīgi stenokardijas diagnostikā.
Transoesophageal elektrokardiogrāfija (TEEKG) sniedz detalizētu miokarda elektriskās uzbudināmības un vadītspējas novērtējumu. Metodes būtība ir sensora ievietošana barības vadā un sirds darbības rādītāju reģistrēšana, apejot ādas, zemādas tauku un krūškurvja radītos traucējumus.
Koronārā angiogrāfija koronārās sirds slimības diagnostikā ļauj kontrastēt miokarda asinsvadus un noteikt to caurlaidības, stenozes vai oklūzijas pakāpes pārkāpumus. Koronāro angiogrāfiju izmanto, lai atrisinātu problēmu par sirds asinsvadu operāciju. Ieviešot kontrastvielu, ir iespējamas alerģiskas parādības, tostarp anafilakse.

ICD 10 kods koronāro artēriju slimībai attiecas uz simptomu klasifikāciju, kas saistīti ar koronāro artēriju slimību. Saīsinājums ICD apzīmē "Starptautisko slimību klasifikāciju" un atspoguļo visu pašlaik atzīto slimību un cilvēka attīstības patoloģiju sarakstu.

Skaitlis 10 norāda saraksta labojumu skaitu – ICD 10 ir desmitās pasaules pārskatīšanas rezultāts. Kodi ir palīgi nepieciešamo ķermeņa simptomu un traucējumu meklēšanā.

Sirds išēmiskā slimība jeb "koronālā slimība" – slimība, kas saistīta ar nepietiekamu sirds muskuļaudu – miokarda – bagātināšanu ar skābekli. Visbiežākais koronāro artēriju slimības attīstības cēlonis ir ateroskleroze – disfunkcija, ko raksturo aplikuma nogulsnēšanās uz artēriju sieniņām.

Pastāv vairākas komplikācijas un vienlaikus koronārās sirds slimības sindromi. Tie ir aprakstīti ICD kodā no I20 līdz I25 numuram.

MBK kodi

Stenokardija ir uzskaitīta ar numuru I20. Slimību klasifikācija to iedala: nestabila un cita veida stenokardija. Nestabila stenokardija ir koronāro artēriju slimības attīstības starpposms starp stabilu disfunkcijas gaitu un komplikāciju. Šajā periodā sirds vidējā muskuļu slāņa sirdslēkmes iespējamība ir īpaši augsta.

Numurs I21 ir akūts miokarda infarkts, ko var izraisīt nestabila stenokardija. Miokarda infarkts ir akūta išēmiskas slimības forma, kas rodas, ja orgānam tiek pārtraukta asins piegāde.

Ja normāla asins plūsma neatgriežas, sirds apgabals, kurā nav asinīm, mirst, nespējot atsākt savas funkcijas.

Kods I22 runā par atkārtotu miokarda infarktu. To iedala miokarda priekšējās un apakšējās sienas infarktā, citā precizētā lokalizācijā un neprecizētā lokalizācijā. Atkārtota infarkta gadījumā pacientam pastāv nāves risks.

Otrajā reizē slimība var izpausties ar tādiem pašiem simptomiem kā pirmajā – stipras sāpes krūšu kaulā, kas izstaro uz roku, atstarpi starp lāpstiņām, uz kaklu un žokli. Sindroms var ilgt no 15 minūtēm līdz vairākām stundām. Iespējama komplikāciju parādīšanās - plaušu tūska, radīšanas zudums, nosmakšana, tūlītēja spiediena pazemināšanās.

Bet iespējams arī gandrīz nepamanīta sirdslēkmes variants, kad pacients atzīmē tikai vispārēju valsts vājumu.

Aritmiskās formas gaitai ir raksturīgas sūdzības par sirdsklauves, vēdera tipam var būt sāpes vēderā, bet astmatiskajam tipam - elpas trūkums.

Precīzi noteikt, kuriem pacientiem būs otra sirdslēkme, nav iespējams – dažkārt tas nav saistīts ar dzīvesveidu un paradumiem.

Numurā I23 ir uzskaitītas dažas no pašreizējām akūta miokarda infarkta komplikācijām. Starp tiem: hemoperikards, priekškambaru un kambaru starpsienas defekts, sirds sienas bojājums bez hemoperikarda, cīpslu notohorda un papilāru muskuļi, priekškambaru tromboze, priekškambaru piedēklis un orgānu kambara, kā arī citas iespējamās komplikācijas.

I24 kods piedāvā variantus citām akūtas koronārās sirds slimības formām.

Starp tiem: koronārā tromboze, kas neizraisa miokarda infarktu, postinfarkta sindroms - sirdslēkmes autoimūna komplikācija, koronārā mazspēja un mazspēja, neprecizēta akūta išēmiska sirds slimība. Noslēdz sarakstu, kurā uzskaitīti kodi ar I25, ar hronisku koronāro sirds slimību.

Tas ietver aterosklerozes slimību - sindromu, kurā asinsvadi ir aizsērējuši ar aterosklerozes nogulsnēm, atlikts un izdziedināts miokarda infarkts, kas tajā brīdī neizrāda simptomus, sirds un koronāro artēriju aneirisma, kardiomiopātija, miokarda išēmija un citas uzskaitītās formas. slimības, tostarp un neprecizētas.

RCHD (Kazahstānas Republikas Veselības ministrijas Republikas Veselības aprūpes attīstības centrs)
Versija: Kazahstānas Republikas Veselības ministrijas klīniskie protokoli - 2013

Cita veida stenokardija (I20.8)

Kardioloģija

Galvenā informācija

Īss apraksts

Apstiprināts ar Protokolu
Veselības aprūpes attīstības ekspertu komisija
datēts ar 2013. gada 28. jūniju

Sirds išēmiskā slimība- Tā ir akūta vai hroniska sirds slimība, ko izraisa asins piegādes samazināšanās vai pārtraukšana miokardā sāpīga procesa dēļ koronārajos asinsvados (PVO definīcija 1959).

Stenokardija- Tas ir klīnisks sindroms, kas izpaužas kā diskomforta vai sāpju sajūta krūškurvī, spiežot, spiežot raksturu, kas lokalizējas visbiežāk aiz krūšu kaula un var izstarot uz kreiso roku, kaklu, apakšžokli, epigastrālo reģionu. Sāpes izraisa fiziska piepūle, iziešana aukstumā, bagātīga ēšana, emocionāls stress; pāriet miera stāvoklī vai tiek izvadīts, dažas sekundes vai minūtes lietojot nitroglicerīnu zem mēles.

I. IEVADA DAĻA

Vārds: Sirds išēmiskā slimība, stabila slodzes stenokardija
Protokola kods:

MKB-10 kodi:
I20.8 - Citas stenokardijas formas

Protokolā izmantotie saīsinājumi:
AH – arteriālā hipertensija
AA - antiangināls (terapija)
BP - asinsspiediens
CABG – koronāro artēriju šuntēšana
ALT - alanīna aminotransferāze
AO - vēdera aptaukošanās
ACT - aspartātaminotransferāze
CCB - kalcija kanālu blokatori
GP - ģimenes ārsti
UPN - augšējās robežas norma
VPU – Volfa-Parkinsona-Vaita sindroms
HCM - hipertrofiska kardiomiopātija
LVH - kreisā kambara hipertrofija
DBP - diastoliskais asinsspiediens
DLP - dislipidēmija
PVC - priekšlaicīga sirds kambaru sitieni
Sirds išēmiskā slimība
ĶMI – ķermeņa masas indekss
ICD - īslaicīgas darbības insulīns
CAG - koronārā angiogrāfija
CA - koronārās artērijas
CPK – kreatīnfosfokināze
MS - metaboliskais sindroms
IGT - traucēta glikozes tolerance
NVII - nepārtraukta intravenoza insulīna terapija
TC – kopējais holesterīns
ACS BPST - akūts koronārais sindroms bez ST segmenta pacēluma
ACS CPST - akūts koronārais sindroms ar ST segmenta pacēlumu
OT - vidukļa izmērs
SBP - sistoliskais asinsspiediens
DM - cukura diabēts
GFR - glomerulārās filtrācijas ātrums
ABPM - 24 stundu asinsspiediena kontrole
TG - triglicerīdi
TIM - intima-media kompleksa biezums
TSH - glikozes tolerances tests
U3DG - Doplera ultraskaņa
FA - fiziskās aktivitātes
FC - funkcionālā klase
FN - fiziskās aktivitātes
RF - riska faktori
HOPS – hroniska obstruktīva plaušu slimība
CHF - hroniska sirds mazspēja
ABL holesterīns – augsta blīvuma lipoproteīnu holesterīns
ZBL holesterīns – zema blīvuma lipoproteīnu holesterīns
4KB — perkutāna koronārā iejaukšanās
HR - sirdsdarbība
EKG - elektrokardiogrāfija
EKS - elektrokardiostimulators
EchoCG - ehokardiogrāfija
VE - minūtes elpošanas apjoms
VCO2 ir oglekļa dioksīda daudzums, kas emitēts laika vienībā;
RER (Respiratory Ratio) - VCO2 / VO2 attiecība;
BR ir elpošanas rezerve.
BMS — neārstējams eluējošs stents
DES - narkotiku eluējošs stents

Protokola izstrādes datums: 2013. gads.
Pacientu kategorija: pieaugušiem pacientiem, kuri tiek ārstēti stacionārā ar diagnozi koronāro artēriju slimība, stabila slodzes stenokardija.
Protokola lietotāji:ģimenes ārsti, kardiologi, intervences kardiologi, sirds ķirurgi.

Klasifikācija

Klīniskā klasifikācija

1. tabula. Stabilas slodzes stenokardijas smaguma klasifikācija saskaņā ar Kanādas Sirds asociācijas klasifikāciju (Campeau L, 1976)

FC	Zīmes
es	Regulāras ikdienas fiziskās aktivitātes (staigāšana vai kāpšana pa kāpnēm) neizraisa stenokardiju. Sāpes rodas tikai tad, ja tiek veikta ļoti intensīva, un pi ļoti ātri, vai ilgstoši FN.
II	Neliels normālu fizisko aktivitāšu ierobežojums, kas nozīmē stenokardijas rašanos, ātri ejot vai kāpjot pa kāpnēm, aukstā vai vējainā laikā, pēc ēšanas, ar emocionālu stresu vai pirmajās stundās pēc pamošanās; ejot> 200 m (divi kvartāli) uz līdzenas zemes vai kāpjot pa kāpnēm vairāk nekā vienu lidojumu normālā režīmā
III	Būtisks normālu fizisko aktivitāšu ierobežojums - stenokardija rodas, mierīgi noejot viena līdz divu kvartālu (100-200 m) distanci uz līdzenas zemes vai kāpjot pa kāpnēm vienā lidojumā normālā režīmā.
IV	Nespēja veikt jebkādas fiziskas aktivitātes bez nepatīkamu sajūtu parādīšanās vai stenokardija var rasties miera stāvoklī, ar nelielu fizisko piepūli, ejot uz līdzenas zemes mazākā attālumā.

Diagnostika

II. DIAGNOSTIKAS UN ĀRSTĒŠANAS METODES, PIEEJAS UN PROCEDŪRAS

Laboratorijas testi:
1. OZOLS
2. OAM
3. Cukura līmenis asinīs
4. Asins kreatinīns
5. Kopējais proteīns
6. ALT
7. Asins elektrolīti
8. Asins lipīdu spektrs
9. Koagulogramma
10. ELISA tests HIV noteikšanai (pirms CAG)
11. ELISA tests vīrusu hepatīta marķieriem (pirms CAG)
12. Bumba uz i / r
13. Asinis mikroreakcijai.

Instrumentālās pārbaudes:
1. EKG
2. EchoCG
3. FG / OGK rentgenogrāfija
4. EFGDS (pēc norādes)
5. Exercise EKG (VEM, skrejceļa tests)
6. Stresa ehokardiogrāfija (pēc indikācijām)
7. EKG ikdienas kontrole ar Holtera palīdzību (pēc indikācijām)
8. Koronārā angiogrāfija

Diagnostikas kritēriji

Sūdzības un anamnēze
Stabilas stenokardijas galvenais simptoms ir diskomforta vai sāpju sajūta spiedoša, spiedoša rakstura krūtīs, kas visbiežāk lokalizējas aiz krūšu kaula un var izstarot uz kreiso roku, kaklu, apakšžokli un epigastrālo reģionu.
Galvenie faktori, kas izraisa sāpes krūtīs: fiziskās aktivitātes - ātra iešana, kāpšana kalnā vai kāpnēm, smagu kravu nešana; paaugstināts asinsspiediens; auksts; bagātīga ēdiena uzņemšana; emocionāls stress. Parasti miera stāvoklī sāpes pāriet pēc 3-5 minūtēm. vai dažu sekunžu vai minūšu laikā pēc sublingvālo nitroglicerīna tablešu vai aerosola lietošanas.

2. tabula - Stenokardijas simptomu komplekss

Zīmes	Raksturīgs
Sāpju/diskomforta lokalizācija	raksturīgākais aiz krūšu kaula, biežāk augšdaļā, "savilkta dūre" simptoms.
Apstarošana	kaklā, plecos, rokās, apakšžoklī biežāk pa kreisi, epigastrijā un mugurā, reizēm var būt tikai izstarojošas sāpes, bez retrosternālām sāpēm.
Raksturs	diskomforts, savilkšanās sajūta, apspiešana, dedzināšana, nosmakšana, smaguma sajūta.
Ilgums (duration)	biežāk 3-5 minūtes
Paroksizmāls	ir sākums un beigas, aug pakāpeniski, ātri apstājas, neatstājot nepatīkamas sajūtas.
Intensitāte (smaguma pakāpe)	mērens līdz nepanesams.
Krampju/sāpju rašanās apstākļi	fiziskas aktivitātes, emocionāls stress, aukstumā, ar bagātīgu pārtiku vai smēķēšanu.
Apstākļi (apstākļi), kas izraisa sāpju pārtraukšanu	slodzes apturēšana vai samazināšana, nitroglicerīna lietošana.
Vienveidība (stereotips)	katram pacientam ir savs sāpju stereotips
Saistītie simptomi un pacienta uzvedība	pacienta stāvoklis ir sastindzis vai satraukts, elpas trūkums, vājums, nogurums, reibonis, slikta dūša, svīšana, nemiers, m. b. apziņas apjukums.
Slimības gaitas ilgums un raksturs, simptomu dinamika	noskaidrot slimības gaitu katram pacientam.

3. tabula - Sāpju krūtīs klīniskā klasifikācija

Vācot anamnēzi, jāņem vērā IHD riska faktori: vīriešu dzimums, vecums, dislipidēmija, hipertensija, smēķēšana, cukura diabēts, paātrināta sirdsdarbība, zema fiziskā aktivitāte, liekais svars, pārmērīga alkohola lietošana.

Tiek analizēti apstākļi, kas provocē miokarda išēmiju vai pasliktina tās gaitu:
palielināt skābekļa patēriņu:
- nekardiālas: hipertensija, hipertermija, hipertireoze, intoksikācija ar simpatomimētiskiem līdzekļiem (kokaīns utt.), Uzbudinājums, arteriovenoza fistula;
- sirds: HCM, aortas sirds defekti, tahikardija.
skābekļa padeves samazināšana:
- nekardiālas: hipoksija, anēmija, hipoksēmija, pneimonija, bronhiālā astma, HOPS, plaušu hipertensija, miega apnojas sindroms, hiperkoagulācija, policitēmija, leikēmija, trombocitoze;
- sirds: iedzimti un iegūti sirds defekti, kreisā kambara sistoliskā un/vai diastoliskā disfunkcija.

Fiziskā pārbaude
Pārbaudot pacientu:
- nepieciešams novērtēt ķermeņa masas indeksu (ĶMI) un vidukļa apkārtmēru, noteikt sirdsdarbības ātrumu, pulsa parametrus, asinsspiedienu uz abām rokām;
- var noteikt lipīdu vielmaiņas traucējumu pazīmes: ksantomas, ksanthelasmas, acs radzenes marginālu necaurredzamību ("senils loks") un galveno artēriju stenozējošus bojājumus (apakšējo ekstremitāšu miega, subklāvijas perifērās artērijas utt.). );
- fiziskās slodzes laikā, dažkārt miera stāvoklī, auskultācijas laikā dzirdamas 3. vai 4. sirds skaņas, kā arī sistoliskais troksnis sirds virsotnē, kas liecina par papilāru muskuļu išēmisku disfunkciju un mitrālā regurgitāciju;
- patoloģiska pulsācija precordial reģionā norāda uz sirds aneirisma klātbūtni vai sirds robežu paplašināšanos smagas miokarda hipertrofijas vai paplašināšanās dēļ.

Instrumentālā izpēte

Elektrokardiogrāfija 12 novadījumos ir obligāta metode: miokarda išēmijas diagnostika ar stabilu stenokardiju. Pat pacientiem ar smagu stenokardiju miera stāvoklī EKG izmaiņas bieži nav, kas neizslēdz miokarda išēmijas diagnozi. Tomēr EKG var parādīties koronārās sirds slimības pazīmes, piemēram, miokarda infarkts vai repolarizācijas traucējumi. EKG var būt informatīvāka, ja tā tiek reģistrēta sāpju lēkmes laikā. Šajā gadījumā ir iespējams noteikt ST segmenta nobīdi miokarda išēmijas laikā vai perikarda bojājuma pazīmes. EKG ierakstīšana izkārnījumu un sāpju laikā ir īpaši indicēta, ja ir aizdomas par vazospazmu. EKG var konstatēt arī citas izmaiņas, piemēram, kreisā kambara hipertrofiju (LVH), saišķa zaru blokādi, priekšlaicīgu kambaru ierosmes sindromu, aritmijas vai vadīšanas traucējumus.

Ehokardiogrāfija: Atpūtas 2D un Doplera ehokardiogrāfija var izslēgt citus sirdsdarbības traucējumus, piemēram, vārstuļu defektus vai hipertrofisku kardiomiopātiju, kā arī pārbaudīt sirds kambaru darbību.

Ieteikumi ehokardiogrāfijai pacientiem ar stabilu stenokardiju
I klase:
1. Auskultācijas izmaiņas, kas norāda uz sirds vārstuļu slimību vai hipertrofisku kardiomiopātiju (B)
2. Sirds mazspējas pazīmes (B)
3. Atlikts miokarda infarkts (B)
4. Kreisā kūļa zara blokāde, Q viļņi vai citas nozīmīgas patoloģiskas izmaiņas EKG (C)

Tiek parādīts ikdienas EKG monitorings:
- nesāpīgas miokarda išēmijas diagnostikai;
- noteikt išēmisku izmaiņu smagumu un ilgumu;
- lai identificētu vazospastisku stenokardiju vai Princmetāla stenokardiju.
- ritma traucējumu diagnostikai;
- lai novērtētu sirdsdarbības mainīgumu.

Miokarda išēmijas kritērijs diennakts EKG monitoringa laikā ir ST segmenta nomākums> 2 mm ar ilgumu vismaz 1 min. Svarīgs ir išēmisku izmaiņu ilgums atbilstoši SM EKG datiem. Ja kopējais ST segmenta samazināšanās ilgums sasniedz 60 minūtes, tad to var uzskatīt par smagas KSS izpausmi un ir viena no indikācijām miokarda revaskularizācijai.

Vingrojuma EKG: Slodzes testēšana ir jutīgāka un specifiskāka metode miokarda išēmijas diagnosticēšanai nekā EKG miera stāvoklī.
Ieteikumi slodzes pārbaudei pacientiem ar stabilu stenokardiju
I klase:
1. Pārbaude jāveic, ja ir stenokardijas simptomi un vidēja/augsta koronārās sirds slimības iespējamība (ņemot vērā vecumu, dzimumu un klīniskās izpausmes), ja vien testu nevar veikt slodzes nepanesības vai klātbūtnes dēļ. EKG izmaiņas miera stāvoklī (V).
IIb klase:
1. ST segmenta depresija miera stāvoklī ≥1 mm vai ārstēšana ar digoksīnu (B).
2. Zema koronārās sirds slimības iespējamība (mazāk nekā 10%), ņemot vērā vecumu, dzimumu un klīnisko izpausmju raksturu (B).

Slodzes pārbaudes pārtraukšanas iemesli:
1. Simptomu parādīšanās, piemēram, sāpes krūtīs, nogurums, elpas trūkums vai intermitējoša klucī.
2. Simptomu kombinācija (piemēram, sāpes) ar izteiktām izmaiņām ST segmentā.
3. Pacientu drošība:
a) smaga ST segmenta depresija (> 2 mm; ja ST segmenta depresija ir 4 mm vai vairāk, tad tā ir absolūta indikācija testa pārtraukšanai);
b) ST segmenta pacēlums ≥2 mm;
c) draudošu ritma traucējumu parādīšanās;
d) pastāvīgs sistoliskā asinsspiediena pazemināšanās par vairāk nekā 10 mm Hg. Art.;
e) augsta arteriālā hipertensija (sistoliskais asinsspiediens virs 250 mm Hg vai diastoliskais asinsspiediens virs 115 mm Hg).
4. Maksimālā pulsa sasniegšana var kalpot arī par iemeslu pārbaudes pārtraukšanai pacientiem ar izcilu slodzes toleranci, kuriem nav noguruma pazīmju (lēmumu pieņem ārsts pēc saviem ieskatiem).
5. Pacienta atteikšanās no turpmākiem pētījumiem.

5. tabula - FC raksturojums pacientiem ar koronāro artēriju slimību ar stabilu stenokardiju saskaņā ar testa rezultātiem ar FN (Aronovs D.M., Lupanov V.P. et al. 1980, 1982).

Rādītāji	FC
	es	II	III	IV
Metabolisma vienības (skrejceļš)	>7,0	4,0-6,9	2,0-3,9	<2,0
"Dubults darbs" (HR. SAD. 10-2)	>278	218-277	15l-217	<150
Pēdējā slodzes soļa jauda, ​​W (VEM)	>125	75-100	50	25

Stresa ehokardiogrāfija pārspēj slodzes EKG prognozēšanas vērtībā, tai ir lielāka jutība (80-85%) un specifiskums (84-86%) koronāro artēriju slimības diagnostikā.

Miokarda perfūzijas scintigrāfija ar slodzi. Metode ir balstīta uz Sapiršteina frakcionēšanas principu, saskaņā ar kuru radionuklīds pirmās cirkulācijas laikā tiek sadalīts miokardā daudzumos, kas ir proporcionāli sirds izsviedes koronārajai frakcijai, un atspoguļo perfūzijas reģionālo sadalījumu. FN tests ir fizioloģiskāka un vēlamākā miokarda išēmijas reproducēšanas metode, tomēr var izmantot farmakoloģiskus testus.

Ieteikumi stresa ehokardiogrāfijai un miokarda scintigrāfijai pacientiem ar stabilu stenokardiju
I klase:
1. EKG izmaiņu klātbūtne miera stāvoklī, kreisā kūlīša blokāde, ST segmenta depresija vairāk par 1 mm, elektrokardiostimulators vai Volfa-Parkinsona-Vaita sindroms, kas neļauj interpretēt EKG rezultātus ar stresu (B).
2. Neviennozīmīgi EKG rezultāti ar slodzi ar tā pieļaujamo toleranci pacientam ar zemu koronārās sirds slimības iespējamību, ja diagnoze ir šaubīga (B)
IIa klase:
1. Miokarda išēmijas lokalizācijas noteikšana pirms miokarda revaskularizācijas (perkutāna iejaukšanās koronārajās artērijās vai koronāro artēriju šuntēšana) (B).
2. Alternatīva vingrošanai EKG ar atbilstošu aprīkojumu, personālu un aprīkojumu (B).
3. Alternatīva vingrošanai EKG, ja koronārās sirds slimības iespējamība ir zema, piemēram, sievietēm ar netipiskām sāpēm krūtīs (B).
4. Ar angiogrāfiju konstatētas koronāro artēriju mērenas stenozes funkcionālās nozīmes novērtējums (C).
5. Miokarda išēmijas lokalizācijas noteikšana, izvēloties revaskularizācijas metodi pacientiem, kuriem veikta angiogrāfija (B).

Ieteikumi ehokardiogrāfijas vai miokarda scintigrāfijas lietošanai ar farmakoloģisko testu pacientiem ar stabilu stenokardiju
I, IIa un IIb klase:
1. Iepriekš minētās indikācijas, ja pacients nevar veikt atbilstošu slodzi.

Sirds un koronāro asinsvadu daudzslāņu datortomogrāfija:
- paredzēts izmeklējumiem vīriešiem vecumā no 45 līdz 65 gadiem un sievietēm vecumā no 55 līdz 75 gadiem bez konstatētiem KVS, lai laikus atklātu sākotnējās koronārās aterosklerozes pazīmes;
- kā sākotnējais diagnostikas tests ambulatori gados vecākiem pacientiem< 65 лет с атипичными болями в грудной клетке при отсутствии установленного диагноза ИБС;
- kā papildu diagnostikas tests gados vecākiem pacientiem< 65 лет с сомнительными результатами нагрузочных тестов или наличием традиционных коронарных ФР при отсутствии установленного диагноза ИБС;
- diferenciāldiagnozei starp CHF išēmisku un neizēmisku ģenēzi (kardiopātija, miokardīts).

Sirds un asinsvadu magnētiskās rezonanses attēlveidošana
Stresa MRI var izmantot, lai noteiktu dobutamīna izraisītu LV sienas asinerģiju vai adenozīna izraisītas perfūzijas novirzes. Šī metode ir nesena un tāpēc mazāk saprotama nekā citas neinvazīvas attēlveidošanas metodes. Ar MRI konstatēto LV kontraktilitātes traucējumu jutīgums un specifiskums ir attiecīgi 83% un 86%, bet perfūzijas traucējumu - 91% un 81%. Stresa perfūzijas MRI ir līdzīgi augsta jutība, bet samazināta specifika.

Magnētiskās rezonanses koronārā angiogrāfija
MRI raksturo zemāks efektivitātes rādītājs un zemāka koronāro artēriju slimības diagnozes precizitāte nekā MSCT.

Koronārā angiogrāfija (CAT)- galvenā koronārās gultas stāvokļa diagnostikas metode. CAG ļauj izvēlēties optimālo ārstēšanas metodi: medikamentu vai miokarda revaskularizāciju.
Indikācijas CAG iecelšanai pacientam ar stabilu stenokardiju, lemjot, vai veikt PKI vai CABG:
- smaga stenokardija III-IV FC, kas turpinās ar optimālu antianginālu terapiju;
- smagas miokarda išēmijas pazīmes pēc neinvazīvo metožu rezultātiem;
- pacientam anamnēzē ir bijušas VS epizodes vai bīstamas ventrikulāras aritmijas;
- slimības progresēšana atbilstoši neinvazīvo testu dinamikai;
- agrīna smagas stenokardijas (FC III) attīstība pēc MI un miokarda revaskularizācijas (līdz 1 mēnesim);
- apšaubāmi neinvazīvo pārbaužu rezultāti personām ar sabiedriski nozīmīgām profesijām (sabiedriskā transporta vadītājiem, pilotiem u.c.).

Pašlaik nav absolūtu kontrindikāciju CAG iecelšanai.
Relatīvās kontrindikācijas CAG lietošanai:
- Akūta nieru mazspēja
- hroniska nieru mazspēja (kreatinīna līmenis asinīs 160-180 mmol/l)
- Alerģiskas reakcijas pret kontrastvielu un joda nepanesamība
- Aktīva kuņģa-zarnu trakta asiņošana, peptiskās čūlas slimības paasinājums
- Smaga koagulopātija
- Smaga anēmija
- akūts smadzeņu asinsrites pārkāpums
- Smagi pacienta garīgi traucējumi
- nopietnas blakusslimības, kas ievērojami saīsina pacienta dzīvi vai ievērojami palielina turpmāku ārstēšanas iejaukšanos risku
- pacienta atteikšanās no iespējamās turpmākās ārstēšanas pēc pētījuma (endovaskulāra iejaukšanās, CABG)
- Smags perifēro artēriju bojājums, kas ierobežo arteriālo piekļuvi
- dekompensēta sirds mazspēja vai akūta plaušu tūska
- Ļaundabīga hipertensija, kas ir slikti pakļauta medikamentozai ārstēšanai
- intoksikācija ar sirds glikozīdiem
- Smags elektrolītu metabolisma pārkāpums
- Nezināmas etioloģijas drudzis un akūtas infekcijas slimības
- infekciozs endokardīts
- Smagas nekardiālas hroniskas slimības saasināšanās

Ieteikumi krūškurvja rentgenogrammai pacientiem ar stabilu stenokardiju
I klase:
1. Sirds mazspējas simptomu klātbūtnē (C) indicēta krūškurvja rentgenogrāfija.
2. Krūškurvja rentgenogramma ir pamatota, ja ir plaušu iesaistīšanās pazīmes (B).

Fibrogastroduodenoskopija (FGDS) (pēc indikācijām), Helicobtrcter Pylori pētījumi (pēc indikācijām).

Indikācijas speciālista konsultācijai
Endokrinologs- glikēmiskā stāvokļa traucējumu diagnostika un ārstēšana, aptaukošanās uc ārstēšana, pacientam mācot diētiskās uztura principus, pārejot uz ārstēšanu ar īslaicīgas darbības insulīnu pirms plānotās ķirurģiskās revaskularizācijas;
Neirologs- smadzeņu bojājuma simptomu klātbūtne (akūti cerebrovaskulāri traucējumi, pārejoši smadzeņu asinsrites traucējumi, hroniskas smadzeņu asinsvadu patoloģijas formas utt.);
Okulists- retinopātijas simptomu klātbūtne (pēc indikācijām);
Angioķirurgs- perifēro artēriju aterosklerozes bojājumu diagnostikas un ārstēšanas ieteikumi.

Laboratorijas diagnostika

I klase (visi pacienti)
1. Lipīdu līmenis tukšā dūšā, tostarp kopējais holesterīns, ZBL, ABL un triglicerīdi (B)
2. Glikēmija tukšā dūšā (B)
3. Pilnīga asins aina, ieskaitot hemoglobīna un leikocītu formulas (B) noteikšanu.
4. Kreatinīna līmenis (C), kreatinīna klīrensa aprēķins
5. Vairogdziedzera darbības rādītāji (pēc indikācijām) (C)

IIa klase
Mutes glikozes slodzes tests (B)

IIb klase
1. Ļoti jutīgs C-reaktīvais proteīns (B)
2. Lipoproteīns (a), ApoA un ApoB (B)
3. Homocisteīns (B)
4. HbAlc (B)
5. NT-BNP

4. tabula - Lipīdu spektra indikatoru novērtējums

Lipīdi	Normāls līmenis (mmol/l)	Sirds išēmiskās slimības un diabēta mērķa līmenis (mmol/l)
Vispārīgi CS	<5,0	<14,0
ZBL holesterīns	<3,0	<:1.8
ABL holesterīns	≥1,0 vīriešiem, ≥1,2 sievietēm
Triglicerīdi	<1,7

Pamata un papildu diagnostikas pasākumu saraksts

Pamatpētījums
1. Pilnīga asins aina
2. Glikozes noteikšana
3. Kreatinīna noteikšana
4. Kreatinīna klīrensa noteikšana
5. ALT definīcija
6. PTI definīcija
7. Fibrinogēna noteikšana
8. MHO definīcija
9. Kopējā holesterīna noteikšana
10 ZBL noteikšana
11 ABL definīcija
12.Triglicerīdu noteikšana
13. Kālija/nātrija noteikšana
14.Kalcija noteikšana
15. Vispārējā urīna analīze
16.EKG
17,3 XOK
18.EKG tests ar vingrinājumu (VEM / skrejceļš)
19 stresa ehokardiogrāfija

Papildu pētījumi
1. Glikēmiskais profils
2. Krūškurvja orgānu rentgens
3. EFGDS
4. Glikēts hemoglobīns
5 .. Mutes glikozes slodzes tests
6. NT-proBNP
7. HF-CRP noteikšana
8. ABC definīcija
9. APTT definīcija
10. Magnija noteikšana
11. Kopējā bilirubīna noteikšana
12. CM AD
13.CM EKG Holteris
14. Koronārā angiogrāfija
15. Miokarda perfūzijas scintigrāfija / SPECT
16. Daudzslāņu datortomogrāfija
17. Magnētiskās rezonanses attēlveidošana
18. PET

Diferenciāldiagnoze

Diferenciāldiagnoze

6. tabula. Sāpju krūtīs diferenciāldiagnoze

Sirds un asinsvadu cēloņi

Išēmisks

Koronāro artēriju stenoze, kas ierobežo asins plūsmu

Koronāro asinsvadu spazmas

Mikrovaskulāra disfunkcija

Neišēmisks

Koronārās artērijas sienas stiepšana

Nekonsekventa miokarda šķiedru kontrakcija

Aortas sadalīšana

Perikardīts

Plaušu embolija vai hipertensija

Nekardiāli cēloņi

Kuņģa-zarnu trakta

Barības vada spazmas

Gastroezofageālais reflukss

Gastrīts / duodenīts

Peptiska čūlas

Holecistīts

Elpošanas

Pleirīts

Mediastinīts

Pneimotorakss

Neiromuskulāra/skeleta

Sāpju sindroms krūtīs

Neirīts / išiass

Jostas roze

Tietze sindroms

Psihogēns

Trauksme

Depresija

Koronārais sindroms X

Klīniskais attēls liecina par trīs pazīmju klātbūtni:
- tipiska stenokardija, kas rodas ar FN (retāk - stenokardija vai aizdusa miera stāvoklī);
- pozitīvs EKG rezultāts ar FN vai citiem stresa testiem (ST segmenta nomākums EKG, miokarda perfūzijas defekti uz scintigrammām);
- normālas koronārās artērijas uz CAG.

Ārstēšana ārzemēs

Iziet ārstēšanu Korejā, Izraēlā, Vācijā, ASV

Saņemiet padomu par medicīnas tūrismu

Ārstēšana

Ārstēšanas mērķi:
1. Uzlabot prognozi un novērst miokarda infarkta un pēkšņas nāves iestāšanos un attiecīgi palielināt dzīves ilgumu.
2. Samazināt stenokardijas lēkmju biežumu un intensitāti un tādējādi uzlabot pacienta dzīves kvalitāti.

Ārstēšanas taktika

Nemedikamentoza ārstēšana:
1. Pacienta informēšana un izglītošana.

2. Smēķēšanas atmešana.

3. Individuāli ieteikumi par pieļaujamo fizisko slodzi atkarībā no stenokardijas FK un LV funkcijas stāvokļa. Vingrošana ir ieteicama kā tie izraisa TFN palielināšanos, simptomu samazināšanos un labvēlīgi ietekmē ķermeņa svaru, lipīdu līmeni, asinsspiedienu, glikozes toleranci un insulīna jutību. Mērenas slodzes 30-60 minūtes ≥5 dienas nedēļā atkarībā no stenokardijas FK (staigāšana, skriešana, peldēšana, riteņbraukšana, slēpošana).

4. Ieteicamā diēta: ēdot plašu ēdienu klāstu; pārtikas kaloriju satura kontrole, lai izvairītos no aptaukošanās; palielināts augļu un dārzeņu, kā arī pilngraudu un maizes, zivju (īpaši treknu šķirņu), liesās gaļas un zema tauku satura piena produktu patēriņš; aizstāt piesātinātos taukus un trans-taukskābes ar mononepiesātinātajiem un polinepiesātinātajiem taukiem no augu un jūras avotiem un samazināt kopējo tauku daudzumu (no kuriem mazāk nekā vienai trešdaļai jābūt piesātinātiem) līdz mazāk nekā 30% no kopējā patērēto kaloriju daudzuma, un samazināt sāls patēriņu, palielinot asinsspiedienā. Ķermeņa masas indekss (ĶMI), kas ir mazāks par 25 kg/m, tiek uzskatīts par normālu, un tas iesaka zaudēt svaru, ja ĶMI ir 30 kg/m 2 vai vairāk, kā arī ar vidukļa apkārtmēru, kas ir lielāks par 102 cm vīriešiem vai vairāk nekā 88 cm sievietēm, jo ​​svara zudums var uzlabot daudzus ar aptaukošanos saistītus riska faktorus.

5. Alkohola pārmērīga lietošana ir nepieņemama.

6. Vienlaicīgu slimību ārstēšana: pie hipertensijas - mērķa asinsspiediena sasniegšana<130 и 80 мм.рт.ст., при СД - достижение количественных критериев компенсации, лечение гипо- и гипертиреоза, анемии.

7. Ieteikumi dzimumakta veikšanai - dzimumakts var provocēt stenokardijas attīstību, tāpēc pirms tā var lietot nitroglicerīnu. Fosfodiesterāzes inhibitorus: sildenafilu (Viagra), tadafilu un vardenafilu, ko lieto seksuālās disfunkcijas ārstēšanai, nedrīkst lietot kopā ar ilgstošas ​​darbības nitrātiem.

Narkotiku ārstēšana
Zāles, kas uzlabo prognozi pacientiem ar stenokardiju:
1. Prettrombocītu līdzekļi:
- acetilsalicilskābe (deva 75-100 mg / dienā - ilgstoša).
- pacientiem ar aspirīna nepanesību kā alternatīvu aspirīnam tiek parādīts klopidogrela lietošana 75 mg dienā.
- dubultā prettrombocītu terapija ar aspirīnu un perorāla ADP receptoru antagonistu (klopidogrela, tikagrelora) lietošana jāpiemēro līdz 12 mēnešiem pēc 4KB, ar stingru minimumu BMS pacientiem - 1 mēnesis, DES pacientiem - 6 mēneši.
- Duālās prettrombocītu terapijas laikā pacientiem ar augstu asiņošanas risku jāveic kuņģa aizsardzība, izmantojot protonu sūkņa inhibitorus.
- pacientiem ar skaidrām indikācijām perorālo antikoagulantu lietošanai (priekškambaru mirdzēšana pēc skalas CHA2DS2-VASc ≥2 vai mehānisko vārstuļu protēžu klātbūtne), tie jālieto papildus prettrombocītu terapijai.

2. Lipīdu līmeni pazeminošas zāles, kas samazina ZBL holesterīna līmeni:
- Statīni. Visvairāk pētītie statīni koronāro artēriju slimībā ir atorvastatīns 10-40 mg un rosuvastatīns 5-40 mg. Jebkura statīna deva jāpalielina, ievērojot 2-3 nedēļu intervālu, jo šajā periodā tiek sasniegta zāļu optimālā iedarbība. Mērķa līmeni nosaka ZBL-H - mazāks par 1,8 mmol / l. Monitoringa indikatori ārstēšanā ar statīniem:
- sākotnēji nepieciešams veikt asins analīzi lipīdu profilam, ACT, ALT, CPK.
- pēc 4-6 ārstēšanas nedēļām jānovērtē ārstēšanas panesamība un drošība (pacientu sūdzības, atkārtotas lipīdu, ACT, ALAT, CPK asins analīzes).
- Titrējot devas, pirmkārt, tās vadās pēc ārstēšanas tolerances un drošuma, un, otrkārt, no mērķa lipīdu līmeņa sasniegšanas.
- palielinoties aknu transamināžu aktivitātei vairāk nekā par 3 VPN, asins analīzes ir jāatkārto vēlreiz. Jāizslēdz citi hiperenzīmu cēloņi: alkohola lietošana iepriekšējā dienā, holelitiāze, hroniska hepatīta paasinājums vai citas primāras un sekundāras aknu slimības. CPK aktivitātes palielināšanās iemesls var būt skeleta muskuļu bojājumi: intensīvas fiziskās aktivitātes iepriekšējā dienā, intramuskulāras injekcijas, polimiozīts, muskuļu distrofijas, traumas, operācijas, miokarda bojājumi (MI, miokardīts), hipotireoze, SSM.
- ar rādītājiem ACT, ALT> 3 VLN, CPK> 5 VLN, statīni tiek atcelti.
- Holesterīna uzsūkšanās zarnās inhibitors - ezetimibs 5-10 mg vienu reizi dienā - kavē pārtikas un žults holesterīna uzsūkšanos tievās zarnas bārkstiņu epitēlijā.

Indikācijas ezetimiba iecelšanai:
- monoterapijas veidā, lai ārstētu pacientus ar heterozigotu FHC formu, kuri nepanes statīnus;
- kombinācijā ar statīniem pacientiem ar heterozigotu FHC formu, ja ZBL-H līmenis saglabājas augsts (vairāk nekā 2,5 mmol/l) uz lielāko statīnu devu fona (simvastatīns 80 mg dienā, atorvastatīns 80 mg dienā) vai slikta panesība pret lielām statīnu devām. Fiksētā kombinācija ir Ineji preparāts, kas satur - ezetimibu 10 mg un simvastatīnu 20 mg vienā tabletē.

3. β-blokatori
Šīs grupas zāļu lietošanas pozitīvā ietekme ir balstīta uz miokarda skābekļa pieprasījuma samazināšanos. Bl-selektīvie blokatori ir atenolols, metoprolols, bisoprolols, nebivolols, neselektīvie - propranolols, nadolols, karvedilols.
β - blokatoriem priekšroka jādod pacientiem ar koronāro artēriju slimību, ja: 1) ir sirds mazspēja vai kreisā kambara disfunkcija; 2) vienlaicīga arteriāla hipertensija; 3) supraventrikulāras vai ventrikulāras aritmijas; 4) atlikts miokarda infarkts; 5) pastāv skaidra saikne starp fizisko aktivitāti un stenokardijas lēkmes attīstību
Šo zāļu iedarbību uz stabilu stenokardiju var rēķināties tikai tad, ja, parakstot tās, tiek panākta izteikta β-adrenerģisko receptoru blokāde. Lai to izdarītu, ir nepieciešams uzturēt sirdsdarbības ātrumu miera stāvoklī 55-60 sitienu minūtē. Pacientiem ar izteiktāku stenokardiju pulsu var samazināt līdz 50 sitieniem/min ar nosacījumu, ka šāda bradikardija neizraisa nepatīkamas sajūtas un neattīstās AV blokāde.
Metoprolola sukcināts 12,5 mg divas reizes dienā, ja nepieciešams, palielinot devu līdz 100-200 mg dienā, lietojot divas reizes.
Bisoprolols - sākot ar 2,5 mg devu (ar esošu CHF dekompensāciju - no 1,25 mg) un, ja nepieciešams, palielinot līdz 10 mg, ar vienu iecelšanu.
Karvedilols - sākumdeva 6,25 mg (ar hipotensiju un CHF simptomiem 3,125 mg) no rīta un vakarā, pakāpeniski palielinot devu līdz 25 mg divas reizes.
Nebivolols - sākot ar 2,5 mg devu (ar esošu CHF dekompensāciju - no 1,25 mg) un, ja nepieciešams, palielinot līdz 10 mg vienu reizi dienā.

Absolūtās kontrindikācijas beta blokatoru iecelšana koronāro artēriju slimības gadījumā - smaga bradikardija (sirdsdarbības ātrums mazāks par 48-50 minūtē), atrioventrikulārā blokāde 2-3 grādi, slimu sinusa sindroms.

Relatīvās kontrindikācijas- bronhiālā astma, HOPS, akūta sirds mazspēja, smaga depresija, perifēro asinsvadu slimības.

4. AKE inhibitori jeb ARA II
AKE inhibitorus izraksta pacientiem ar koronāro artēriju slimību, ja ir sirds mazspējas pazīmes, arteriāla hipertensija, cukura diabēts un nav absolūtu kontrindikāciju viņu iecelšanai. Zāles lieto ar pierādītu ietekmi uz ilgtermiņa prognozi (ramiprils 2,5-10 mg vienu reizi dienā, perindoprils 5-10 mg vienu reizi dienā, fosinoprils 10-20 mg dienā, zofenoprils 5-10 mg u.c.) . Ar AKE inhibitoru nepanesamību var ordinēt angiotenzīna II receptoru antagonistus ar pierādītu pozitīvu ietekmi uz IHD ilgtermiņa prognozi (valsartāns 80-160 mg).

5. Kalcija antagonisti (kalcija kanālu blokatori).
Tie nav galvenie līdzekļi koronāro artēriju slimības ārstēšanā. Var atvieglot stenokardijas simptomus. Ietekme uz dzīvildzi un komplikāciju biežumu atšķirībā no beta blokatoriem nav pierādīta. Ir paredzētas kontrindikācijām b-blokatoru iecelšanai vai to nepietiekamai efektivitātei kombinācijā ar tiem (ar dihidropiridīniem, izņemot īslaicīgas darbības nifedipīnu). Vēl viena indikācija ir vazospastiska stenokardija.
Pašlaik ilgstošas ​​darbības CCB (amlodipīns) parasti ir ieteicamas stabilas stenokardijas ārstēšanai; tos lieto kā otrās rindas zāles, ja simptomi saglabājas, lietojot b-blokatorus un nitrātus. CCB priekšroka dodama, ja vienlaikus ir: 1) obstruktīvas plaušu slimības; 2) sinusa bradikardija un smagi atrioventrikulārās vadīšanas pārkāpumi; 3) stenokardijas variants (Prinzmetal).

6. Kombinētā terapija (fiksētas kombinācijas) pacientiem ar stabilu stenokardiju II-IV FC tiek veikta saskaņā ar šādām indikācijām: efektīvas monoterapijas izvēles neiespējamība; nepieciešamība pastiprināt monoterapijas efektu (piemēram, pacienta paaugstinātas fiziskās aktivitātes periodā); nelabvēlīgu hemodinamisko izmaiņu korekcija (piemēram, tahikardija, ko izraisa dihidropiridīna grupas CCB vai nitrāti); ar stenokardijas kombināciju ar hipertensiju vai sirds aritmijām, kas netiek kompensētas monoterapijas gadījumos; pacientiem vispārpieņemto AA zāļu devu nepanesības gadījumā monoterapijas laikā (savukārt, lai panāktu nepieciešamo AA efektu, var kombinēt nelielas zāļu devas; papildus galvenajām AA zālēm dažkārt tiek nozīmēti arī citi līdzekļi (kālijs). kanālu aktivatori, AKE inhibitori, prettrombocītu līdzekļi).
Veicot AA terapiju, jātiecas uz gandrīz pilnīgu stenokardijas sāpju likvidēšanu un pacienta atgriešanos pie normālas aktivitātes. Tomēr terapeitiskā taktika nedod vēlamo efektu visiem pacientiem. Dažiem pacientiem ar koronāro artēriju slimības saasināšanos dažkārt ir vērojama stāvokļa pasliktināšanās. Šajos gadījumos nepieciešama kardioķirurgu konsultācija, lai nodrošinātu pacientam sirds operāciju.

Stenokardijas sāpju mazināšana un profilakse:
Angianāla terapija atrisina simptomātiskas problēmas līdzsvara atjaunošanā starp nepieciešamību pēc skābekļa un skābekļa piegādi miokardam.

Nitrāti un nitrātiem līdzīgi. Attīstoties stenokardijas lēkmei, pacientam jāpārtrauc fiziskā aktivitāte. Izvēles zāles ir nitroglicerīns (NTG un tā inhalējamās formas) vai īslaicīgas darbības izosorbīda dinitrāts, ko lieto sublingvāli. Stenokardijas profilakse tiek panākta ar dažādu veidu nitrātiem, tostarp perorālām izosorbīda di- vai mononitrāta tabletēm vai (retāk) vienu reizi dienā lietojamu transdermālu nitroglicerīna plāksteri. Ilgstošu terapiju ar nitrātiem ierobežo tolerances attīstība (ti, zāļu efektivitātes samazināšanās ar ilgstošu, biežu lietošanu), kas parādās dažiem pacientiem, un abstinences sindroms - ar pēkšņu zāļu pārtraukšanu. uzņemšana (koronāro artēriju slimības saasināšanās simptomi).
Tolerances attīstības nevēlamo efektu var novērst, izveidojot vairāku stundu ilgu atstarpi bez nitrātiem, parasti pacientam guļot. To panāk, periodiski ievadot īslaicīgas darbības nitrātus vai īpašas retard mononitrātu formas.

Ja kanālu inhibitori.
Sinusa mezgla šūnu If kanālu inhibitori - Ivabradīnam, selektīvi samazinot sinusa ritmu, ir izteikta antiangināla iedarbība, kas ir salīdzināma ar b-blokatoru iedarbību. Ieteicams pacientiem ar b-blokatoru kontrindikācijām vai nespēju lietot b-blokatorus blakusparādību dēļ.

Farmakoterapijas ieteikumi, lai uzlabotu prognozi pacientiem ar stabilu stenokardiju
I klase:
1. Acetilsalicilskābe 75 mg / dienā. visiem pacientiem, ja nav kontrindikāciju (aktīva kuņģa-zarnu trakta asiņošana, alerģija pret aspirīnu vai tā nepanesība) (A).
2. Statīni visiem pacientiem ar koronāro sirds slimību (A).
3. AKE inhibitori arteriālās hipertensijas, sirds mazspējas, kreisā kambara disfunkcijas, miokarda infarkta ar kreisā kambara disfunkciju vai cukura diabēta klātbūtnē (A).
4. β-AB pacientiem pēc miokarda infarkta anamnēzē vai ar sirds mazspēju (A).
IIa klase:
1. AKE inhibitori visiem pacientiem ar stenokardiju un apstiprinātu koronārās sirds slimības diagnozi (B).
2. Klopidogrels kā alternatīva aspirīnam pacientiem ar stabilu stenokardiju, kuri nevar lietot aspirīnu, piemēram, alerģiju dēļ (B).
3. Statīni lielās devās augsta riska klātbūtnē (kardiovaskulārā mirstība> 2% gadā) pacientiem ar pierādītu koronāro sirds slimību (B).
IIb klase:
1. Fibrāti ar zemu augsta blīvuma lipoproteīnu līmeni vai augstu triglicerīdu līmeni pacientiem ar cukura diabētu vai metabolisko sindromu (B).

Ieteikumi antianginālai un/vai anti-išēmiskai terapijai pacientiem ar stabilu stenokardiju.
I klase:
1. Īsas darbības nitroglicerīns stenokardijas mazināšanai un situācijas profilaksei (pacientiem jāsaņem atbilstošas ​​instrukcijas par nitroglicerīna lietošanu) (B).
2. Novērtēt β, -AB efektivitāti un titrēt tā devu līdz maksimālajai terapeitiskajai devai; novērtēt ilgstošas ​​darbības zāļu lietošanas iespējamību (A).
3. Sliktas β-AB tolerances vai zemas efektivitātes gadījumā nozīmēt monoterapiju ar AK (A), ilgstošas ​​darbības nitrātu (C).
4. Ja β-AB monoterapija nav pietiekami efektīva, pievienojiet dihidropiridīna AA (B).
IIa klase:
1. Sliktas β-AB tolerances gadījumā izrakstīt sinusa mezgla I kanālu inhibitoru - ivabradīnu (B).
2. Ja monoterapija ar AK vai kombinēta terapija ar AK un β-AB ir neefektīva, nomainiet AK ar ilgstošu nitrātu. Izvairieties no nitrātu tolerances (C) attīstības.
IIb klase:
1. Metaboliskas iedarbības zāles (trimetazidīns MB) var izrakstīt standarta medikamentu antianginālās efektivitātes paaugstināšanai vai kā alternatīvu tiem nepanesības vai lietošanas kontrindikāciju gadījumā (B).

Būtiskas zāles
Nitrāti
- Nitroglicerīna cilne. 0,5 mg
- Isosorbīda mononitrāta vāciņš. 40 mg
- Isosorbīda mononitrāta vāciņš. 10-40 mg
Beta blokatori
- Metoprolola sukcināts 25 mg
- Bisoprolols 5 mg, 10 mg
AIF inhibitori
- Ramiprila tab. 5 mg, 10 mg
- Zofenoprils 7,5 mg (vēlama recepte HNS - ​​GFR mazāks par 30 ml / min)
Prettrombocītu līdzekļi
- Acetilsalicilskābes tab. pārklāts 75, 100 mg
Lipīdu līmeni pazeminošas zāles
- Rosuvastatīna tab. 10 mg

Papildu zāles
Nitrāti
- Izosorbīda dinitrāta tab. 20 mg
- Izosorbīda dinitrāta aerosa deva
Beta blokatori
- karvedilols 6,25 mg, 25 mg
Kalcija antagonisti
- Amlodipīna tab. 2,5 mg
- Diltiazema vāciņš. 90 mg, 180 mg
- Verapamila cilne. 40 mg
- Nifedipīna tab. 20 mg
AIF inhibitori
- Perindoprila tab. 5 mg, 10 mg
- cilne Captopril. 25 mg
Angiotenzīna II receptoru antagonisti
- Valsartāna tab. 80 mg, 160 mg
- Kandesartāna cilne. 8 mg, 16 mg
Prettrombocītu līdzekļi
- Clopidogrel tab. 75 mg
Lipīdu līmeni pazeminošas zāles
- Atorvastatīna tab. 40 mg
- Fenofibrāta cilne. 145 mg
- Tofisopāma cilne. 50 mg
- Diazepāma cilne. 5 mg
- Diazepāma pastiprinātājs 2 ml
- Spironolaktona tab. 25 mg, 50 mg
- Ivabradīna tab. 5 mg
- Trimetazidīna tab. 35 mg
- Esomeprazola liofilizāta pastiprinātājs. 40 mg
- Esomeprazola tab. 40 mg
- Pantoprazola tab. 40 mg
- Nātrija hlorīda 0,9% šķīdums 200 ml, 400 ml
- Dekstrozes 5% šķīdums 200 ml, 400 ml
- Dobutamīns * (slodzes testi) 250 mg / 50 ml
Piezīme:* Kazahstānas Republikā nereģistrētas zāles, kas ievestas ar vienreizējo ievešanas atļauju (Kazahstānas Republikas Veselības ministrijas 2012.gada 27.decembra rīkojums Nr. 903 “Par maksimālo cenu apstiprināšanu medikamentiem, kas iegādāti gada ietvaros). garantētais bezmaksas medicīniskās palīdzības apjoms 2013. gadam”).

Ķirurģiska iejaukšanās
Stabilas stenokardijas invazīva ārstēšana ir indicēta galvenokārt pacientiem ar augstu komplikāciju risku. revaskularizācija un medikamentoza ārstēšana neatšķiras pēc miokarda infarkta sastopamības un mirstības. PCI (stentēšanas) un zāļu terapijas efektivitāte ir salīdzināta vairākās metaanalīzēs un lielā RCT. Lielākajā daļā metaanalīzes netika novērota mirstības samazināšanās, nefatālas periprocedurālas MI riska palielināšanās un nepieciešamības pēc atkārtotas revaskularizācijas pēc PCI samazināšanās.
Balonu angioplastika apvienojumā ar stenta ievietošanu, lai novērstu restenozi. Stenti, kas pārklāti ar citostatiskiem līdzekļiem (paklitakselu, sirolimu, everolīmu un citiem), samazina restenozes un atkārtotas revaskularizācijas biežumu.
Ieteicams izmantot stentus, kas atbilst šādām specifikācijām:
Zāles eluējošs koronārais stents
1. Baolon paplašināms stents ar narkotiku eluējošu everolīmu uz ātri nomaināmas ievadīšanas sistēmas 143 cm garumā. Matero kobalta-hroma sakausējums L-605, sieniņu biezums 0,0032 ". Balona materiāls - Pebax. Pasāžas profils 0,041". Proksimālā vārpsta ir 0,031 ", distālā vārpsta ir 034". Nominālais spiediens ir 8 atm 2,25-2,75 mm, 10 atm 3,0-4,0 mm. Pārraušanas spiediens - 18 atm. Garums 8, 12, 15, 18, 23, 28, 33, 38 mm. Diametrs 2,25, 2,5, 2,75, 3,0, 3,5, 4,0 mm. Izmēri pēc pieprasījuma.
2. Stenta materiāls ir kobalta-hroma sakausējums L-605. Cilindra materiāls - Fulcrum. Pārklāts ar zotarolima zāļu un BioLinx polimēra maisījumu. Šūnas biezums 0,091 mm (0,0036 "). Pievades sistēma 140 cm gara. Katetera proksimālais kāts 0,69 mm, distālais kāts 0,91 mm. Nominālais spiediens: 9 atm. Pārraušanas spiediens 16 atm. Diametram 2,25-3,5 mm, 15 atm diametrs 4,0 mm. Izmēri: diametrs 2,25, 2,50, 2,75, 3,00, 3,50, 4,00 un stenta garums (mm) -8, 9, 12, 14, 15, 18, 22, 26, 30, 34, 38.
3. Stenta materiāls - platīna-hroma sakausējums. Platīna daļa sakausējumā ir vismaz 33%. Niķeļa daļa sakausējumā ir ne vairāk kā 9%. Stenta sieniņu biezums ir 0,0032 ". Stenta zāļu pārklājums sastāv no diviem polimēriem un zāles. Polimēra pārklājuma biezums ir 0,007 mm. Stenta profils uz ievadīšanas sistēmas ir ne vairāk kā 0,042 " (stentam ar diametru 3 mm). Maksimālais paplašinātās stenta šūnas diametrs ir vismaz 5,77 mm (stentam ar diametru 3,00 mm). Stenta diametri - 2,25 mm; 2,50 mm; 2,75 mm; 3,00 mm; 3,50 mm, 4,00 mm. Pieejamie stentu garumi - 8 mm, 12 mm, 16 mm, 20 mm, 24 mm, 28 mm, 32 mm, 38 mm. Nominālais spiediens - ne mazāks par 12 atm. Galējais spiediens - ne mazāks par 18 atm. Stenta ievadīšanas sistēmas balona gala profils nav lielāks par 0,017 ". Balonkatetra, uz kura ir uzstādīts stents, darba garums nav mazāks par 144 cm. Balona gala garums piegādes sistēmas garums ir 1,75 mm - irīdija sakausējums Radiopagnētisko marķieru garums ir 0,94 mm.
4. Stenta materiāls: kobalta-hroma sakausējums, L-605. Pasīvais pārklājums: amorfs silikona karbīds, aktīvs pārklājums: bioloģiski noārdāms polilaktīds (L-PLA, poli-L-pienskābe, PLLA), ieskaitot sirolimus. Stenta rāmja biezums ar nominālo diametru 2,0–3,0 mm nav lielāks par 60 µm (0,0024 collas). Šķērsotā stenta profils - 0,039 "(0,994 mm). Stenta garums: 9, 13, 15, 18, 22, 26, 30 mm. Nominālais stenta diametrs: 2,25 / 2,5 / 2,75 / 3,0 / 3,5 / 4,0 mm ( Distālā gala diametrs ieejas profils) - 0,017 "(0,4318 mm). Katetra darba garums ir 140 cm Nominālais spiediens ir 8 atm. Aprēķinātais balona plīšanas spiediens ir 16 atm. Stenta diametrs 2,25 mm pie 8 atmosfēras spiediena: 2,0 mm. Stenta diametrs 2,25 mm pie 14 atmosfēru spiediena: 2,43 mm.

Nav zāles eluējošs koronārais stents
1. Ar balonu izvēršams stents uz ātrās ievadīšanas sistēmas 143 cm.Stenta materiāls: nemagnētisks kobalta-hroma sakausējums L-605. Cilindra materiāls - Pebax. Sienas biezums: 0,0032 "(0,0813 mm). Diametrs: 2,0, 2,25, 2,5, 2,75, 3,0, 3,5, 4,0 mm. Garumi: 8, 12, 15, 18, 23, 28 mm. Stents-on-balloon" profils.040 (stents 3,0x18 mm). Balona darba virsmas garums aiz stenta malām (balona pārkare) ir ne vairāk kā 0,69 mm. Atbilstība: nominālais spiediens (NP) 9 atm., Projektētais pārraušanas spiediens (RBP) 16 atm.
2. Stenta materiāls ir kobalta-hroma sakausējums L-605. Šūnas biezums 0,091 mm (0,0036 "). Pievades sistēma 140 cm gara. Katetera proksimālais kāts 0,69 mm, distālais kāts 0,91 mm. Nominālais spiediens: 9 atm. Pārraušanas spiediens 16 atm. Diametram 2,25-3,5 mm, 15 atm diametrs 4,0 mm.Izmēri: diametrs 2,25, 2,50, 2,75, 3,00, 3,50, 4,00 un stenta garums (mm) - 8, 9, 12, 14, 15, 18, 22, 26, 30, 34, 38
3.Stenta materiāls - nerūsējošais tērauds 316L uz ātrās piegādes sistēmas 145 cm garumā.M-pārklāts distālais kāts (izņemot stentu). Piegādes sistēmas dizains ir trīs asmeņu balonu laiva. Stenta sienas biezums, ne vairāk kā 0,08 mm. Stenta konstrukcija ir atvērta šūna. Zema profila 0,038 "3,0 mm stentam. Iespēja izmantot virzošo katetru ar ID 0,056" / 1,42 mm. Nominālais cilindra spiediens 9 atm diametram 4 mm un 10 atm diametram no 2,0 līdz 3,5 mm; pārraušanas spiediens 14 atm. Proksimālās vārpstas diametrs ir 2,0 Fr, distālās vārpstas ir 2,7 Fr, Diametri: 2,0; 2,25; 2,5; 3,0; 3,5; 4,0 garums 8; 10; trīspadsmit; 15; astoņpadsmit; divdesmit; 23; 25; 30 mm.
Salīdzinot ar medikamentozo terapiju, koronāro artēriju paplašināšanās neizraisa mirstības un miokarda infarkta riska samazināšanos pacientiem ar stabilu stenokardiju, bet palielina slodzes toleranci, samazina stenokardijas un hospitalizācijas biežumu. Pirms PCI pacients saņem piesātinošu klopidogrela devu (600 mg).
Pēc nezāles eluējošo stentu implantācijas ieteicama kombinēta terapija ar aspirīnu 75 mg dienā 12 nedēļas. un klopidogrelu 75 mg / dienā, un pēc tam turpiniet lietot vienu aspirīnu. Ja tiek implantēts zāļu eluējošs stents, kombinēto terapiju turpina līdz 12-24 mēnešiem. Ja asinsvadu trombozes risks ir augsts, tad terapiju ar diviem prettrombocītu līdzekļiem var turpināt ilgāk par gadu.
Kombinētai terapijai ar prettrombocītu līdzekļiem citu riska faktoru klātbūtnē (vecums> 60 gadi, kortikosteroīdu/NPL lietošana, dispepsija vai grēmas) ir nepieciešami profilaktiski protonu sūkņa inhibitori (piemēram, rabeprazols, pantoprazols u.c.).

Kontrindikācijas miokarda revaskularizācijai.
- CA robežstenoze (50-70%), izņemot LCA stumbru, un miokarda išēmijas pazīmju neesamība neinvazīvā izmeklēšanā.
- Nenozīmīga CA stenoze (< 50%).
- Pacienti ar 1 vai 2 koronāro artēriju stenozi bez izteikta priekšējās lejupejošās artērijas proksimāla sašaurināšanās, kuriem ir viegli stenokardijas simptomi vai nav simptomu un kuri nav saņēmuši atbilstošu zāļu terapiju.
- Augsts operācijas komplikāciju vai nāves risks (iespējamā mirstība > 10–15%), ja vien to nekompensē paredzamais ievērojamais dzīvildzes vai QoL uzlabojums.

Koronāro artēriju šuntēšana
Ir divas norādes uz KAŠ: uzlabota prognoze un samazināti simptomi. Mirstības un miokarda infarkta attīstības riska samazināšana nav pārliecinoši pierādīta.
Sirds ķirurga konsultācija nepieciešama, lai koleģiāla lēmuma ietvaros (kardiologs + sirds ķirurgs + anesteziologs + intervences kardiologs) noteiktu indikācijas ķirurģiskai revaskularizācijai.

7. tabula. Indikācijas revaskularizācijai pacientiem ar stabilu stenokardiju vai latentu išēmiju

	Sirds išēmiskās slimības anatomiskā apakšpopulācija	Pierādījumu klase un līmenis
Lai uzlabotu prognozi	LCA stumbra bojājums> 50% ar PNA proksimālās daļas bojājums> 50% ar 2 vai 3 koronāro artēriju bojājumi ar traucētu LV funkciju Pierādīta plaši izplatīta išēmija (> 10% LV) Viena patentēta asinsvada bojājums> 500 Viena asinsvada bojājums bez PNS proksimālās daļas un išēmijas > 10%	ІА ІА IB IB IC IIIA
Lai atvieglotu simptomus	Jebkura stenoze > 50%, ko pavada stenokardija vai stenokardijas ekvivalenti, kas saglabājas ar OMT Aizdusa / hroniska sirds mazspēja un išēmija > 10% no LV, ko nodrošina stenozēta artērija (> 50%) Simptomu neesamība uz HTA fona	IA

OMT = optimāla zāļu terapija;

PRK = frakcionēta asins plūsmas rezerve;
PNA = priekšējā lejupejošā artērija;
LCA = kreisā koronārā artērija;
PCB = perkutāna koronāra iejaukšanās.

Ieteikumi miokarda revaskularizācijai, lai uzlabotu prognozi pacientiem ar stabilu stenokardiju
I klase:
1. Koronāro artēriju šuntēšana ar smagu kreisās koronārās artērijas galvenā stumbra stenozi vai ievērojamu kreisās lejupejošās un cirkumfleksās koronāro artēriju proksimālā segmenta sašaurināšanos (A).
2. Koronāro artēriju šuntēšana 3 galveno koronāro artēriju smagas proksimālās stenozes gadījumā, īpaši pacientiem ar pavājinātu kreisā kambara funkciju vai strauji attīstošu vai plaši izplatītu atgriezenisku miokarda išēmiju funkcionālo pārbaužu laikā (A).
3. Koronāro artēriju šuntēšana ar vienas vai 2 koronāro artēriju stenozi kombinācijā ar izteiktu kreisās priekšējās lejupejošās artērijas proksimālās daļas sašaurināšanos un atgriezenisku miokarda išēmiju neinvazīvos pētījumos (A).
4. Koronāro artēriju šuntēšana smagas koronāro artēriju stenozes gadījumā kombinācijā ar traucētu kreisā kambara funkciju un dzīvotspējīga miokarda klātbūtni saskaņā ar neinvazīviem testiem (B).
II a klase:
1. Koronāro artēriju šuntēšana ar vienas vai divu koronāro artēriju stenozi bez izteikta kreisās priekšējās lejupejošās artērijas sašaurināšanās pacientiem ar pēkšņu nāvi vai pastāvīgu kambaru tahikardiju (B).
2. Koronāro artēriju šuntēšana ar smagu 3 koronāro artēriju stenozi pacientiem ar cukura diabētu, kuriem funkcionālo testu laikā tiek noteiktas atgriezeniskas miokarda išēmijas pazīmes (C).

Preventīvās darbības
Galvenās dzīvesveida iejaukšanās ietver smēķēšanas atmešanu un stingru asinsspiediena kontroli, uztura ieteikumus un svara kontroli, kā arī fizisko aktivitāšu veicināšanu. Lai gan ģimenes ārsti būs atbildīgi par šīs pacientu grupas ilgtermiņa vadību, šie pasākumi, visticamāk, tiks īstenoti, ja tie tiks uzsākti stacionāra uzturēšanās laikā. Turklāt dzīvesveida izmaiņu priekšrocības un nozīme ir jāizskaidro un jāpiedāvā pacientam, kurš ir galvenais spēlētājs, pirms izrakstīšanas. Tomēr dzīves paradumus nav viegli mainīt, un šo izmaiņu ieviešana un uzraudzība ir ilgtermiņa darbs. Šajā sakarā ļoti svarīga ir cieša sadarbība starp kardiologu un ģimenes ārstu, medicīnas māsām, rehabilitācijas speciālistiem, farmaceitiem, uztura speciālistiem, fizioterapeitiem.

Atmest smēķēšanu
Pacienti, kuri atmeta smēķēšanu, samazināja mirstību salīdzinājumā ar tiem, kuri turpināja smēķēt. Smēķēšanas atmešana ir visefektīvākais no visiem sekundārajiem profilakses pasākumiem, un tāpēc ir jādara viss iespējamais, lai to panāktu. Tomēr bieži pacienti pēc izrakstīšanās atsāk smēķēt, un rehabilitācijas periodā ir nepieciešams pastāvīgs atbalsts un padoms. Var būt noderīgi lietot nikotīna aizstājējus, buproprionu un antidepresantus. Smēķēšanas atmešanas protokols ir jāpieņem katrā slimnīcā.

Diēta un svara kontrole
Pašlaik profilakses vadlīnijas iesaka:
1. racionāls sabalansēts uzturs;
2. pārtikas produktu kaloriju satura kontrole, lai izvairītos no aptaukošanās;
3. augļu un dārzeņu, kā arī pilngraudu, zivju (īpaši trekno šķirņu), liesās gaļas un zema tauku satura piena produktu patēriņa pieaugums;
4. Aizstāt piesātinātos taukus ar mononepiesātinātajiem un polinepiesātinātajiem taukiem no augu un jūras avotiem un samazināt kopējo tauku daudzumu (no kuriem mazāk nekā vienai trešdaļai jābūt piesātinātiem) līdz mazāk nekā 30% no kopējā uzņemto kaloriju daudzuma;
5. Sāls lietošanas ierobežošana ar vienlaicīgu arteriālo hipertensiju un sirds mazspēju.

Aptaukošanās ir arvien pieaugoša problēma. Pašreizējās EOC vadlīnijas kā optimālo līmeni nosaka ķermeņa masas indeksu (ĶMI), kas ir mazāks par 25 kg/m2, un iesaka zaudēt svaru, ja ĶMI ir 30 kg/m2 vai vairāk, kā arī ar vidukļa apkārtmēru lielāku. vairāk nekā 102 cm vīriešiem vai vairāk nekā 88 cm sievietēm, jo ​​svara zudums var uzlabot daudzus ar aptaukošanos saistītos riska faktorus. Tomēr nav konstatēts, ka svara zudums pats par sevi samazinātu mirstību. Ķermeņa masas indekss = svars (kg): augums (m 2).

Fiziskā aktivitāte
Regulāras fiziskās aktivitātes ir izdevīgas pacientiem ar stabilu koronāro artēriju slimību. Pacientiem tas var mazināt trauksmes sajūtu, kas saistīta ar dzīvībai bīstamām slimībām, un palielināt pašapziņu. Ieteicams vismaz piecas reizes nedēļā veikt trīsdesmit minūtes vidējas intensitātes aerobikas. Katrs vingrinājuma maksimālās jaudas palielināšanas solis samazina visu iemeslu mirstības risku par 8-14%.

Asinsspiediena kontrole
Farmakoterapija (beta blokatori, AKE inhibitori vai ARB – angiotenzīna receptoru blokatori) papildus dzīvesveida izmaiņām (samazināts sāls patēriņš, palielināta fiziskā aktivitāte un svara zudums) parasti palīdzēs sasniegt šos mērķus. Var būt nepieciešama arī papildu zāļu terapija.

Turpmākā vadība:
Pacientu ar stabilu stenokardiju rehabilitācija
Dozēta fiziskā aktivitāte ļauj:
- optimizēt pacienta sirds un asinsvadu sistēmas funkcionālo stāvokli, aktivizējot sirds un ekstrakardiālās kompensācijas mehānismus;
- palielināt TFN;
- palēnināt sirds išēmiskās slimības progresēšanu, novērst paasinājumu un komplikāciju rašanos;
- atgriezt pacientu profesionālajā darbā un palielināt viņa pašapkalpošanās spējas;
- samazināt antianginālo zāļu devu;
- uzlabot pacienta pašsajūtu un dzīves kvalitāti.

Kontrindikācijas Dozētās fiziskās sagatavotības iecelšanai ir:
- nestabila stenokardija;
- sirds aritmijas: pastāvīga vai bieži sastopama priekškambaru fibrilācijas vai priekškambaru plandīšanās paroksizmāla forma, parasistolija, elektrokardiostimulatora migrācija, bieža politopiska vai grupu ekstrasistolija, II-III pakāpes AV blokāde;
- nekontrolēta hipertensija (asinsspiediens> 180/100 mm Hg);
- muskuļu un skeleta sistēmas patoloģija;
- trombembolija anamnēzē.

Psiholoģiskā rehabilitācija.
Praktiski katram pacientam ar stabilu stenokardiju ir nepieciešama psiholoģiskā rehabilitācija. Ambulatorā veidā ar speciālistu klātbūtni pieejamākās nodarbības ir racionālā psihoterapija, grupu psihoterapija (koronārais klubs) un autogēnā apmācība. Ja nepieciešams, pacientiem var izrakstīt psihotropās zāles (trankvilizatorus, antidepresantus).

Rehabilitācijas seksuālais aspekts.
Ar tuvību pacientiem ar stabilu stenokardiju sirdsdarbības ātruma un asinsspiediena palielināšanās dēļ var rasties apstākļi stenokardijas lēkmes attīstībai. Pacientiem tas ir jāapzinās un laicīgi jālieto pretstenokardijas līdzekļi, lai novērstu stenokardijas lēkmes.
Pacientiem ar augstu FK stenokardiju (IIІ-IV) adekvāti jānovērtē savas spējas šajā sakarā un jāņem vērā CVD attīstības risks. Pacienti ar erekcijas traucējumiem pēc konsultēšanās ar ārstu var lietot 5.tipa fosfodiesterāzes inhibitorus: sildenafilu, vardanafilu, tardanafilu, taču ņemot vērā kontrindikācijas: ilgstoša nitrātu lietošana, zems asinsspiediens, TFN.

Spēja strādāt.
Nozīmīgs posms pacientu ar stabilu stenokardiju rehabilitācijā ir viņu darba spēju novērtējums un racionāla nodarbinātība. Pacientu ar stabilu stenokardiju darba spēju galvenokārt nosaka tās FK un stresa testu rezultāti. Turklāt jāņem vērā sirds muskuļa saraušanās spēju stāvoklis, iespējamā CHF pazīmju klātbūtne, miokarda infarkta anamnēze, kā arī CAG rādītāji, kas norāda koronāro artēriju slimības skaitu un pakāpi.

Dispanseru novērošana.
Visiem pacientiem ar stabilu stenokardiju neatkarīgi no vecuma un blakusslimību klātbūtnes ir jāreģistrējas ambulatorā. Starp tiem ieteicams izdalīt augsta riska grupu: miokarda infarkts anamnēzē, nestabilitātes periodi sirds išēmiskās slimības gaitā, biežas nesāpīgas miokarda išēmijas epizodes, nopietnas sirds aritmijas, sirds mazspēja, smagas vienlaicīgas slimības: cukura diabēts, cerebrovaskulāri traucējumi u.c. Dispanseriskā novērošana nozīmē sistemātisku kardiologa (terapeita) apmeklējumu reizi 6 mēnešos ar obligātajām instrumentālās izmeklēšanas metodēm: EKG, Echo KG, stresa testiem, lipīdu profila noteikšanu, kā arī EKG, ABPM monitorings saskaņā ar Holtera indikācijām. Būtisks punkts ir adekvātas zāļu terapijas iecelšana un RF korekcija.

Protokolā aprakstītie ārstēšanas efektivitātes un diagnostikas un ārstēšanas metožu drošuma rādītāji:
Antianginālā terapija tiek uzskatīta par efektīvu, ja ir iespējams pilnībā novērst stenokardiju vai pārnest pacientu no augstākas FK uz zemāku FC, vienlaikus saglabājot labu QOL.

Hospitalizācija

Indikācijas hospitalizācijai
Stabilas stenokardijas (III-IV FC) augstas funkcionālās klases saglabāšana, neskatoties uz pilnīgu zāļu ārstēšanu.

Informācija

Avoti un literatūra

1. Kazahstānas Republikas Veselības ministrijas Veselības aprūpes attīstības ekspertu komisijas sēžu protokoli, 2013.g.
   1. 1. ESC vadlīnijas stabilas stenokardijas ārstēšanai. Eiropas sirds žurnāls. 2006. gads; 27 (11): I341-8 I. 2. BHOK. Stabilas stenokardijas diagnostika un ārstēšana. Krievijas ieteikumi (otrā redakcija). Sirds un asinsvadu ter. un profilakse. 2008. gads; 4. pielikums. 3. Ieteikumi miokarda revaskularizācijai. Eiropas Kardiologu biedrība 2010.

Informācija

III. PROTOKOLA ĪSTENOŠANAS ORGANIZATORISKIE ASPEKTI

Protokola izstrādātāju saraksts:
1. Berkinbaev S.F. - medicīnas zinātņu doktors, profesors, Kardioloģijas un iekšķīgo slimību pētniecības institūta direktors.
2. Džunusbekova G.A. - medicīnas zinātņu doktors, Kardioloģijas un iekšķīgo slimību pētniecības institūta direktora vietnieks.
3. Musagalieva A.T. - Ph.D., Kardioloģijas un iekšķīgo slimību pētniecības institūta Kardioloģijas nodaļas vadītājs.
4. Saļihova Z.I. - Kardioloģijas un iekšķīgo slimību pētniecības institūta Kardioloģijas nodaļas jaunākais pētnieks.
5. Amantaeva A.N. - Kardioloģijas un iekšķīgo slimību pētniecības institūta Kardioloģijas nodaļas jaunākais pētnieks.

Recenzenti:
Abseitova SR. - medicīnas zinātņu doktors, Kazahstānas Republikas Veselības ministrijas galvenais kardiologs.

Paziņojums par interešu konfliktu: trūkst.

Norāde par protokola pārskatīšanas nosacījumiem: Protokola pārskatīšana tiek veikta ne retāk kā reizi 5 gados vai pēc jaunu datu saņemšanas par attiecīgās slimības, stāvokļa vai sindroma diagnostiku un ārstēšanu.

Pievienotie faili

Uzmanību!

• Pašārstēšanās var radīt neatgriezenisku kaitējumu jūsu veselībai.
• MedElement mājaslapā un mobilajās aplikācijās "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Slimības: terapeita rokasgrāmata" ievietotā informācija nevar un nedrīkst aizstāt klātienes konsultāciju pie ārsta. Noteikti sazinieties ar veselības aprūpes sniedzēju, ja jums ir kādi veselības traucējumi vai simptomi, kas jūs traucē.
• Zāļu izvēle un to devas jāapspriež ar speciālistu. Nepieciešamās zāles un to devas var izrakstīt tikai ārsts, ņemot vērā slimību un pacienta ķermeņa stāvokli.
• MedElement vietne un mobilās aplikācijas "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Slimības: terapeita rokasgrāmata" ir tikai informācijas un uzziņu resursi. Šajā vietnē ievietoto informāciju nedrīkst izmantot, lai veiktu neatļautas izmaiņas ārsta receptēs.
• MedElement redaktori nav atbildīgi par kaitējumu veselībai vai materiālajiem zaudējumiem, kas radušies šīs vietnes lietošanas rezultātā.

KRIEVIJAS FEDERĀCIJAS VESELĪBAS MINISTRIJAS SPECIALITĀTES "PATOLOĢISKĀ ANATOMIJA" PROFILA KOMISIJA

KRIEVIJAS PATOLOGOANATOMU BIEDRĪBA

FGBNU "CILVĒKA MORFOLOĢIJAS PĒTNIECĪBAS INSTITŪTS"

KRIEVIJAS VESELĪBAS MINISTIJAS GBOU DPO "KRIEVIJAS MEDICĪNAS PĒCDIGRAMMATŪRAS AKADĒMIJA"

Valsts budžeta profesionālās augstākās izglītības iestāde “MASKAVAS VALSTS MEDICĪNAS-ZOBĀRIJAS UNIVERSITĀTE, NOSAUKUMS A.I. EVDOKIMOVA "KRIEVIJAS VESELĪBAS MINISTRIJA

Valsts izglītības valsts finansēta augstākās profesionālās izglītības iestāde "N.I. Pirogova vārdā nosauktā Krievijas Nacionālā pētniecības medicīnas universitāte"

GBOU VPO "PIRMĀ SANKTPETERBURGAS VALSTS MEDICĪNAS UNIVERSITĀTE, NOSAUKTA AKADĒMIĶA VĀRDĀ I.P. PAVLOVS "KRIEVIJAS VESELĪBAS MINISTRIJA

Formulējums
patoloģiskā diagnoze
ar išēmisku sirds slimību
(IX klase "asinsrites sistēmas slimības" ICD-10)

Maskava - 2015

Sastādījis:

Frenks G.A., Krievijas Zinātņu akadēmijas akadēmiķis, medicīnas zinātņu doktors, profesors, Krievijas Veselības ministrijas Krievijas Medicīnas pēcdiploma izglītības akadēmijas Valsts budžeta augstākās profesionālās izglītības iestādes Patoloģiskās anatomijas katedras vadītājs, š. Krievijas Veselības ministrijas ārštata patologs, Krievijas Patologu biedrības pirmais viceprezidents;

Zayratyants O.V., medicīnas zinātņu doktors, profesors, Maskavas Valsts medicīnas un zobārstniecības universitātes Patoloģiskās anatomijas katedras vadītājs A.I.Evdokimova no Krievijas Veselības ministrijas, Krievijas viceprezidente un Maskavas Patologu biedrības priekšsēdētāja;

Shpektor A.V., medicīnas zinātņu doktors, profesors, Kardioloģijas katedras vadītājs FPDO GBOU VPO MGMSU viņiem. A.I. Evdokimova no Krievijas Veselības ministrijas, Maskavas Veselības departamenta galvenā ārštata kardioloģe;

L.V. Kakturskis, Krievijas Zinātņu akadēmijas korespondējošais loceklis, medicīnas zinātņu doktors, profesors, Federālās valsts budžeta zinātniskās pētniecības institūta Cilvēka morfoloģijas institūta Centrālās administratīvās nodaļas vadītājs, Roszdravnadzor galvenais ārštata patologs, Krievijas Patologu biedrības prezidents ;

Mišņevs O.D., medicīnas zinātņu doktors, profesors, Patoloģiskās anatomijas un klīniskās patoloģiskās anatomijas katedras vadītājs, NI Pirogova no Krievijas Veselības ministrijas, Krievijas Patologu biedrības viceprezidente;

Rybakova M.G., medicīnas zinātņu doktors, profesors, Valsts budžeta profesionālās augstākās izglītības iestādes Patoloģiskās anatomijas katedras vadītājs Pirmā Sv. akad. I.P.Pavlova no Krievijas Veselības ministrijas, Sanktpēterburgas Veselības komitejas galvenā ārštata patoloģe;

Čerņajevs A.L., medicīnas zinātņu doktors, profesors, Krievijas FMBA Federālās valsts budžeta iestādes Pulmonoloģijas pētniecības institūta Patoloģijas nodaļas vadītājs;

Orekhovs OO, medicīnas zinātņu kandidāts, pilsētas klīniskās slimnīcas Nr.67 patoloģiskās nodaļas vadītājs, Maskavas pilsētas Veselības departamenta galvenais ārštata patologs;

A.V. Losevs, medicīnas zinātņu kandidāts, Tulas apgabala Veselības ministrijas Valsts budžeta veselības aprūpes iestādes Reģionālās klīniskās slimnīcas Patoloģiskās nodaļas vadītājs, Tulas apgabala Veselības ministrijas un Krievijas Veselības ministrijas galvenais ārštata patologs Krievijas Federācijas Centrālajā federālajā apgabalā.

Saīsinājumi

• CABG – koronāro artēriju šuntēšana
• Sirds išēmiskā slimība
• MI - miokarda infarkts
• SSK-10 — Starptautiskā slimību un saistīto veselības problēmu statistiskā klasifikācija, desmitā pārskatīšana
• MND - starptautiskā slimību nomenklatūra
• ACS - akūts koronārais sindroms
• CVD - sirds un asinsvadu slimības
• PCI - perkutāna koronārā iejaukšanās

Metodoloģija

Pierādījumu vākšanai/atlasīšanai izmantotās metodes:

Meklēt elektroniskajās datubāzēs.

Pierādījumu vākšanai/atlasīšanai izmantoto metožu apraksts:

Pierādījumu kvalitātes un stipruma novērtēšanai izmantotās metodes:

• - ekspertu vienprātība
• - MKB-10 izstrāde
• - MNS pētījums.

Ieteikumu formulēšanai izmantotās metodes:

Ekspertu vienprātība

Konsultācijas un ekspertu vērtējums:

Sākotnējā versija tika apspriesta Krievijas Veselības ministrijas specialitātes "patoloģiskā anatomija" profilu komisijas sēdē 2015. gada 19. februārī, Maskavas Patologu biedrības sēdē 2015. gada 21. aprīlī, pēc tam tika ievietots Krievijas Patologu biedrības mājaslapā (www.patolog.ru) plašai diskusijai, lai speciālistiem, kuri nepiedalījās profila komisijā un ieteikumu sagatavošanā, būtu iespēja ar tiem iepazīties un apspriesties. . Rekomendāciju galīgā apstiprināšana tika veikta Krievijas Patologu biedrības VIII plēnumā (2015. gada 22.-23. maijs, Petrozavodska).

Darba grupa:

Rekomendāciju galīgajai pārskatīšanai un kvalitātes kontrolei tos atkārtoti analizēja darba grupas dalībnieki, kuri secināja, ka visi ekspertu komentāri un komentāri ir ņemti vērā, pastāv sistemātisku kļūdu risks, izstrādājot. ieteikumi tika samazināti līdz minimumam.

Metodes formula:

Ir doti noteikumi galīgo klīnisko, patoanatomisko un tiesu medicīnas diagnožu formulēšanai, statistiskā reģistrācijas dokumenta aizpildīšanai - medicīniska izziņa par nāvi koronārās sirds slimības gadījumā saskaņā ar spēkā esošo Krievijas Federācijas tiesību aktu un SSK-10 prasībām. Tika veikta vietējo noteikumu pielāgošana diagnozes un diagnostikas terminoloģijas formulēšanai SSK-10 prasībām un kodiem.

Lietošanas indikācijas:

Ir nepieciešami vienoti noteikumi galīgās klīniskās, patoanatomiskās un tiesu medicīniskās diagnozes noteikšanai, medicīniskās izziņas par nāves gadījumu reģistrācijai koronārās sirds slimības gadījumā saskaņā ar spēkā esošajiem Krievijas Federācijas tiesību aktiem un ICD-10 visā valstī. nodrošināt starpreģionālu un starptautisku statistisko datu par iedzīvotāju saslimstību un nāves cēloņiem salīdzināmību.

Loģistikas atbalsts:

Starptautiskā slimību un saistīto veselības problēmu statistiskā klasifikācija, desmitā pārskatīšana (ICD-10), ar grozījumiem 1996.–2015.

"" - apstiprināts ar Krievijas Federācijas Veselības ministrijas rīkojumu Nr.241, datēts ar 07.08.1998.

anotācija

Klīniskās vadlīnijas paredzētas patologiem, tiesu medicīnas ekspertiem, kardiologiem un citu specialitāšu ārstiem, kā arī klīnisko nodaļu pasniedzējiem, maģistrantiem, rezidentiem un medicīnas augstskolu vecāko kursu studentiem.

Ieteikumi ir vienprātības rezultāts starp klīnicistiem, patologiem un tiesu medicīnas ekspertiem, un to mērķis ir uzlabot to nozoloģisko vienību diagnostikas kvalitāti, kas iekļautas "koronārās sirds slimības" (IHD) grupas jēdzienā, un to statistisko uzskaiti starp slimības cēloņiem. iedzīvotāju mirstība. Ieteikumu mērķis ir ieviest praksē vienotus noteikumus patoloģiskas anatomiskās diagnozes formulēšanai un medicīnisko apliecību par nāves gadījumu reģistrācijai koronāro artēriju slimības gadījumā saskaņā ar 2011. gada 21. novembra federālā likuma Nr. 323-FZ noteikumiem. "Par Krievijas Federācijas pilsoņu veselības aizsardzības pamatiem" un Starptautiskās statistiskās slimību un veselības problēmu klasifikācijas 10. pārskatīšanas prasībām (ICD-10). Noteikumi attiecas uz galīgajām klīniskajām un tiesu diagnozēm saistībā ar pamatprasībām formulējumam un to salīdzināšanas (salīdzināšanas) nepieciešamību, veicot klīnisko un ekspertu darbu. Doti patoloģisko anatomisko diagnožu konstruēšanas (formulēšanas) un medicīnisko miršanas apliecību reģistrācijas piemēri.

Klīniskās vadlīnijas tika izstrādātas, pamatojoties uz literatūras datu apkopojumu un pašu autoru pieredzi. Autori apzinās, ka diagnožu uzbūve un formulēšana nākotnē var mainīties, uzkrājoties jaunām zinātnes atziņām. Tāpēc, neskatoties uz nepieciešamību unificēt patoloģiskās diagnozes formulējumu, daži no priekšlikumiem var kalpot par iemeslu diskusijai. Jebkurus citus speciālistu viedokļus, piezīmes un vēlmes šajā sakarā autori uztvers ar pateicību.

Ievads

Diagnostika ir viens no svarīgākajiem standartizācijas objektiem veselības aprūpē, medicīnisko pakalpojumu kvalitātes vadīšanas pamats, ārsta profesionālās kvalifikācijas dokumentārs apliecinājums. Veselības iestāžu sniegto datu ticamība par iedzīvotāju saslimstību un mirstību ir atkarīga no diagnožu formulēšanas un miršanas medicīnisko izziņu izsniegšanas noteikumu unifikācijas un stingras ievērošanas. Īpaši liela atbildība ir patologiem un tiesu medicīnas ekspertiem.

Ieteikumi ir vienprātības rezultāts starp klīnicistiem, patologiem un tiesu medicīnas ekspertiem, un to mērķis ir uzlabot to nozoloģisko vienību diagnostikas kvalitāti, kas iekļautas "koronārās sirds slimības" (IHD) grupas jēdzienā, un to statistisko uzskaiti starp slimības cēloņiem. iedzīvotāju mirstība.

Viņu nepieciešamība ir saistīta ar:

• - statistikas dati par daudzkārtēju un nesamērīgu mirstības rādītāju no sirds un asinsvadu slimībām (CVD), koronāro artēriju slimību un miokarda infarkta (MI) pārsniegumu Krievijā salīdzinājumā ar ES valstīm un ASV, kas var liecināt par atšķirīgām pieejām to diagnosticēšanai un uzskaitei. . Tātad IHD grupas slimības Krievijā par sākotnējo nāves cēloni tiek izvēlētas 3 reizes biežāk nekā Eiropā. Sirds išēmiskās slimības hronisko formu pārmērīgas diagnostikas rezultātā kardiosklerozes varianti veido lielāko daļu (līdz 20%) no visām nosoloģiskajām vienībām - sākotnējiem nāves cēloņiem. To īpatsvars starp nāves gadījumiem IHD grupā sasniedz 90%, kas daudzkārt pārsniedz mirstības rādītājus no šīm slimībām ES un ASV. Mirstība ir mākslīgi pārvērtēta gan no IHD kopumā, sasniedzot 30%, gan no KVS, starp visiem nāves cēloņiem pārsniedzot 60%, kas ir 3 reizes augstāka nekā ES un ASV.
• - pēdējo gadu laikā starptautiskajā klīniskajā praksē ieviestas jaunas akūta koronārā sindroma (AKS) un MI definīcijas un klasifikācijas.
• - PVO eksperti pēdējo desmitgažu laikā ir ieviesuši vairāk nekā 160 izmaiņas un atjauninājumus ICD-10.
• - Krievijas Federācijas Veselības ministrijas un Krievijas Veselības ministrijas Veselības aprūpes organizācijas un informatizācijas Centrālā pētniecības institūta publikācija par jauniem ieteikumiem par ICD-10 IX klases slimību kodēšanu "Asinsrites sistēmas slimības. "

Sirds išēmija

Sirds išēmiskā slimība (vai koronārā sirds slimība) - grupa (vispārīgs) jēdziens, kas ietver patoloģiskus procesus (nosoloģiskās formas), kas rodas no akūtas vai hroniskas miokarda išēmijas (neatbilstības starp skābekļa asins piegādes līmeni un sirds muskuļa vajadzības pēc tā), ko izraisa spazmas, sašaurināšanās vai obstrukcija. koronārās artērijas to aterosklerozes gadījumā.

IHD ICD-10 ir iekļauta IX klasē "Asinsrites sistēmas slimības", kas apvieno lielu skaitu grupu (vispārīgo) jēdzienu un nozoloģisko vienību, kas izdalītas gan pēc to etioloģijas un patoģenēzes, gan pēc medicīniskās. un sociālie kritēriji (daudzi patoģenētiski ir aterosklerozes, arteriālās hipertensijas, cukura diabēta komplikācijas). Jo īpaši tādas grupas koncepcija ir koronārā sirds slimība. Tas ietver vairākas nosoloģiskas formas, proti, stenokardijas, miokarda infarkta, kardiosklerozes uc veidus. SSK-10 pat tādas nosoloģiskās vienības kā akūts un atkārtots miokarda infarkts ir sadalītas pēc patoloģiskā procesa lokalizācijas un dažiem citiem. kritērijus atsevišķās formās, kas jāņem vērā, tos kodējot.

Hipertensiju un sekundāro arteriālo hipertensiju ar slimībām, kas to izraisījušas, nevar diagnosticēt kā neatkarīgas nosoloģiskas formas diagnozē, ja tiek diagnosticētas IHD grupas nozoloģiskās vienības (kā arī no cerebrovaskulāro slimību grupām, išēmiski zarnu, ekstremitāšu un. citas galvenās artērijas).

IX klase ietver vairākus terminus, piemēram, "hipertensīva slimība", "aterosklerozes sirds slimība", "agrāk pārciests miokarda infarkts" utt. Tiem ir vietējie analogi: "esenciālā hipertensija" vai "arteriālā hipertensija", "aterosklerotiskā kardioskleroze". vai "difūzā mazā fokālā kardioskleroze", "pēcinfarkta kardioskleroze" vai "lielā fokālā kardioskleroze". Formulējot diagnozi, ir atļauts izmantot vietējās klasifikācijās pieņemtos terminus un izsniegt medicīnisko miršanas apliecību - to analogus no SSK-10 ar atbilstošajiem kodiem.

Neizmanto diagnozēs, jo tie atspoguļo IHD grupu un/vai neprecizētus patoloģiskus stāvokļus (dots SSK-10, lai tos neizmantotu detalizētai diagnostikai): akūta išēmiska sirds slimība, neprecizēta (I24.9), aterosklerozes sirds un asinsvadu slimība, kā aprakstīts (I25 . 0), hroniska išēmiska sirds slimība, neprecizēta (I25.9).

Nevar uzskatīt par pamatslimību patoloģiski procesi, kas ir sirds išēmiskās slimības un dažu citu nosoloģisku formu (sindromu, simptomu) komplikācijas vai izpausmes: akūta miokarda infarkta pašreizējās komplikācijas (I23.0-I23.8), sirds mazspēja (I50), aritmijas varianti (I44-I49). ), papildus iedzimtiem ritma un vadīšanas traucējumiem, kas izraisa letālu asistoliju, lielākā daļa patoloģisko procesu no grupas "komplikācijas un slikti definētas sirds slimības" (I51), akūta (bet ne hroniska) sirds aneirisma, plaušu embolija (plaušu embolija). embolija, izņemot dzemdību praksi, kurai SSK-10 ir īpaša XV klase "Grūtniecība, dzemdības un pēcdzemdību periods" un atbilstošie kodi), cor pulmonale (akūta vai hroniska), plaušu hipertensija (izņemot primāro, idiopātisko, kas ir nosoloģiska forma), flebotromboze (bet ne tromboflebīts) utt.

Kā nosoloģiskā vienība - galvenā slimība letālu iznākumu gadījumā (sākotnējais nāves cēlonis) netiek izmantota. ICD-10 IX klasē sastopamie patoloģiskie procesi: koronārā tromboze, kas neizraisa miokarda infarktu (I24.0), asinsrites sistēmas traucējumi pēc medicīniskām procedūrām, citur neklasificēti (I97).

Pieminot koronāro artēriju aterosklerozes klīniskās diagnozes virsrakstos, ir vēlams (ja tika veikti atbilstoši asinsvadu pētījumi, piemēram, angiogrāfija), un patoloģiskajā vai tiesu diagnozē ir jānorāda :

• - konkrētu artēriju maksimālās stenozes lokalizācija un pakāpe (%),
• - nestabilu (“viegli ievainojamu”) aterosklerozes plāksnīšu lokalizācija un pazīmes (komplikāciju variants).

Papildus vēlams norādīt arī aterosklerozes stadiju un pakāpi (bojājuma zonu). Izšķir 4 aterosklerozes stadijas: I - lipīdu plankumi, II - lipīdu plankumi un šķiedru plankumi, III - lipīdu plankumi, šķiedru plāksnes un "sarežģīti bojājumi" (asiņošana šķiedru plāksnēs, ateromatozes, to čūlas, trombotiskas komplikācijas), IV - aterokalcinozes klātbūtne ar jau esošām izmaiņām. Aortas un artēriju aterosklerozei ir 3 smaguma pakāpes: vidēji smaga, bojājums līdz 25% no intimas zonas, izteikts, skartā zona ir no 25% līdz 50%, asi izteikta, skartā zona ir vairāk nekā 50%. .

Nav pieļaujams terminu "ateroskleroze" aizstāt ar terminu "kaļķošanās" vai "artēriju skleroze", jo šādus bojājumus var izraisīt ne tikai ateroskleroze, bet arī vaskulīts vai iedzimtas slimības.

Nosoloģiskās vienības no IHD grupas tiek izslēgtas, ja atklāto miokarda bojājumu (stenokardijas sindroms, MI, kardioskleroze) nav izraisījusi koronāro artēriju ateroskleroze, bet gan citi cēloņi (koronārā un nekoronārā nekroze un to sekas). Šādos gadījumos miokarda bojājumu norāda diagnozes sadaļā "Pamatslimības komplikācijas" vai, ja to nosaka diagnozes konstruēšanas loģika, kā daļu no pamatslimības izpausmēm.

Formulējot diagnozi, jāizvēlas viena no nosoloģiskajām formām, kas veido IHD. Ir nepieņemami norādīt vairākas šādas vienības vienlaikus dažādos diagnozes virsrakstos, piemēram, MI virsrakstā "Galvenā slimība" un pēcinfarkta kardiosklerozi - "Līdzslimība" vai pēcinfarkta un aterosklerozes kardiosklerozi, pat vienā pozīcijā. .

Mūsdienu sirds išēmiskās slimības klīniskā klasifikācija neatbilst visiem morfoloģiskajiem un ICD-10:

1. Akūtas sirds išēmiskās slimības formas:

1.1.Akūta (pēkšņa) koronārā nāve;

1.2. Akūts koronārais sindroms:

1.2.1 .. Nestabila stenokardija;

1.2.2. MI bez ST segmenta pacēluma (miokarda infarkts bez ST pacēluma - NSTEMI);

1.2.3. Miokarda infarkts ar ST līmeņa pacēlumu (STEMI) MI.

2. Hroniskas išēmiskās sirds slimības formas:

2.1. Stenokardija (izņemot nestabilu),

2.2. Ateroskleroze (difūza maza fokusa) kardioskleroze;

2.3. Išēmiska kardiomiopātija;

2.4. Liela fokusa (postinfarkta) kardioskleroze;

2.5. Hroniska sirds aneirisma.

2.6. Citas retas formas (nesāpīga miokarda išēmija utt.).

Termins "fokālā miokarda distrofija" ir izslēgts no lietošanas, un tas nav iekļauts klasifikācijās un ICD-10.("Akūta fokusa išēmiska miokarda distrofija"), ierosināja A.L. Mjasņikovs (1965). Diagnozē šī termina vietā jānorāda MI (kā tās išēmiskā stadija), nevis vienmēr kā daļa no IHD.

Stenokardija ir izcilu klīniski nosoloģisku vienību grupa, kas iekļauta SSK-10 (I20.0-I20.9). Tās morfoloģiskais substrāts var būt dažādas akūtas un hroniskas izmaiņas miokardā. To neizmanto galīgajā klīniskajā, patoloģiskajā un tiesu medicīnas diagnozē.

Išēmiska kardiomiopātija(kods I25.5) - ilgstošas ​​hroniskas miokarda išēmijas ekstrēma izpausme ar tās difūzo bojājumu (smaga difūza aterosklerotiska kardioskleroze, līdzīga dilatācijas kardiomiopātijai). Išēmiskās kardiomiopātijas diagnoze tiek noteikta ar smagu kreisā kambara dobuma paplašināšanos ar traucētu sistolisko funkciju (izsviedes frakcija 35% un mazāka). Šīs diagnozes lietošana ir ieteicama tikai specializētās kardioloģiskās medicīnas iestādēs.

Diagnoze "Hroniska sirds aneirisma"(SSK-10 - "Sirds aneirisma" ar kodu I25.3) nav nepieciešama papildu norāde par pēcinfarkta kardiosklerozes klātbūtni, ja tā attiecas tikai uz aneirismas sieniņām. Diagnoze "Postinfarkta (liela fokusa) kardioskleroze nav nepieciešama papildu norāde par aterosklerozes (difūzās mazās fokālās) kardiosklerozes klātbūtni.

Nesāpīga miokarda išēmija(asimptomātiska išēmija, kods I25.6) tiek diagnosticēta pacientam, kad EKG tiek konstatētas miokarda išēmijas epizodes, bet nav stenokardijas lēkmju. Tāpat kā stenokardija, nesāpīga miokarda išēmija nav var parādīties galīgajā klīniskajā, pēcnāves vai tiesu medicīnas diagnozē.

X sindroms klīniskajā diagnozē tiek noteikta pacientam, kuram stenokardijas lēkmju klātbūtnē nav konstatēta koronāro artēriju slimība (angiogrāfija u.c.), nav vazospazmu pazīmju un citi stenokardijas sindroma cēloņi, kas nav iekļauti. IHD grupā, ir izslēgti. Apdullināts miokards- sirds kreisā kambara disfunkcija pēc akūtas išēmijas epizodēm bez miokarda nekrozes (tostarp pēc miokarda revaskularizācijas). "Ziemas guļas", "miega" (ziemojošs) miokards- ilgstošas ​​koronārās perfūzijas samazināšanās rezultāts, vienlaikus saglabājot miokarda dzīvotspēju (bet ar izteiktu disfunkciju). Diagnozē netiek lietoti termini "sindroms X", "apdullināts" un "ziemojošs" miokards, tiem nav SSK-10 kodu.

Ārzemju literatūrā terminu vietā "Aterosklerotiskā kardioskleroze" un "difūzā mazā fokālā kardioskleroze" izmantot būtībā līdzīgus jēdzienus: "Kardiomiocītu difūza vai neliela fokusa atrofija ar intersticiālu miokarda fibrozi" vai "Aterosklerozes sirds slimība." Pēdējais termiņš iekļauts ICD-10 (kods I25.1).

Izvairieties no nepamatotas aterosklerozes (izkliedēta maza fokusa) vai pēcinfarkta (liela fokusa) kardiosklerozes kā pamatslimības, konkurējošas vai kombinētas slimības. Tātad bieži vien šī diagnoze tiek kļūdaini noteikta ar nepietiekami profesionāli veiktu autopsiju un virspusēju tanatoģenēzes analīzi, īpaši akūtas nāves novērojumos, kad patiesais primārais nāves cēlonis ir akūta (pēkšņa) koronārā nāve. Ir svarīgi arī diferencēt brūno miokarda atrofiju (ar smagu perivaskulāru sklerozi un miofibrozi) dažādu smagu slimību gadījumā un mirušiem senioriem un difūzo mazo fokālo kardiosklerozi kā koronāro artēriju slimības formu. Bieži vien nosoloģiskās vienības no hroniskas IHD grupas, kurām nav nozīmīgas lomas tanatoģenēzē, tiek nepareizi reģistrētas kā konkurējošas vai kombinētas slimības. Tās jānorāda sadaļā "Līdzlaicīgas slimības" (1.–5. piemēri).

• Pamatslimība: Divpusēja fokusa saplūstoša pneimonija plaušu VI-X segmentos ar abscesa veidošanos (bakterioloģiski - S. pneumoniae, datums) J13.
• Fona slimība: hroniska alkohola intoksikācija ar vairāku orgānu bojājumiem:…. (F10.1)
• Pamatslimības komplikācijas: akūts vispārējs vēnu sastrēgums. Smadzeņu tūska.
• Pavadošās slimības: Difūza maza fokusa kardioskleroze. Stenozējošā sirds koronāro artēriju ateroskleroze (2. pakāpe, II stadija, galvenokārt kreisās artērijas zaru stenoze līdz 50%). Aortas ateroskleroze (3. pakāpe, IV stadija).

Medicīniskā miršanas apliecība

I. a) Smadzeņu tūska.

b) Pneimokoku izraisīta divpusēja pneimonija (J 13)

II. Hroniska alkohola intoksikācija (F10.1).

• Galvenā slimība: Aterosklerozes (discirkulācijas) encefalopātija. Smadzeņu artēriju stenozējošā ateroskleroze (2. pakāpe, II stadija, galvenokārt iekšējo miega artēriju stenoze līdz 50%) (I67.8).
• Fona slimība: Esenciālā hipertensija: arteriolosklerotiskā nefroskleroze (I10).
• Kaheksija: brūna miokarda atrofija, aknas, skeleta muskuļi.
• Pavadošās slimības: Aortas ateroskleroze (3. pakāpe, IV stadija).

Medicīniskā miršanas apliecība

I. a) Kaheksija

b) Aterosklerozes (discirkulācijas) encefalopātija (I67.8).

• Galvenā slimība: Intracerebrāla netraumatiska hematoma smadzeņu labās puslodes subkortikālajos kodolos (hematomas tilpums). Smadzeņu artēriju ateroskleroze (2. pakāpe, II stadija, pārsvarā kreisās vidējās smadzeņu artērijas stenoze līdz 30%) (I61.0).
• Fona slimība: Esenciālā hipertensija: koncentriska miokarda hipertrofija (sirds svars 430 g, kreisā kambara sieniņu biezums 1,8 cm, labā - 0,3 cm), arteriolosklerotiskā nefroskleroze (I10).
• Pamatslimības komplikācijas: Asins izrāviens smadzeņu labā sānu un trešā kambara dobumā. Smadzeņu tūska ar tās stumbra izmežģījumu.
• Pavadošās slimības: Liela fokusa kardioskleroze kreisā kambara aizmugurējā siena. Stenozējošā sirds koronāro artēriju ateroskleroze (2. pakāpe, II stadija, galvenokārt kreisās artērijas zaru stenoze līdz 50%). Aortas ateroskleroze (3. pakāpe, IV stadija).

Medicīniskā miršanas apliecība

b) Asins iekļūšana smadzeņu kambaros.

c) intracerebrāla hematoma (I61.0).

II. Hipertensija (I10).

• Galvenā slimība: Išēmisks smadzeņu infarkts (aterotrombotisks) kreisās puslodes frontālās, parietālās daivas un subkortikālajos kodolos (nekrozes fokusa lielums). Smadzeņu artēriju stenozējošā ateroskleroze (3. pakāpe, III stadija, pārsvarā priekšējo un vidējo kreiso smadzeņu artēriju stenoze līdz 30%, sarkans obstrukcijas trombs 2 cm garumā un nestabila kreisās vidējās smadzeņu artērijas ateroskleroze) (I63.3).
• Pamatslimības komplikācijas: Smadzeņu tūska ar tās stumbra izmežģījumu.
• Pavadošās slimības: Difūza maza fokusa kardioskleroze... Sirds koronāro artēriju stenozējoša ateroskleroze (2. pakāpe, II stadija, pārsvarā labās artērijas stenoze līdz 50%). Aortas ateroskleroze (3. pakāpe, IV stadija).

Medicīniskā miršanas apliecība

I. a) Smadzeņu tūska ar tās stumbra izmežģījumu.

• Galvenā slimība: Atlikušās parādības pēc intracerebrālas asiņošanas (datums - pēc slimības vēstures): brūna cista smadzeņu labās puslodes subkortikālajos kodolos. Smadzeņu artēriju stenozējošā ateroskleroze (2. pakāpe, II stadija, pārsvarā labās aizmugurējās, vidējās un bazilārās smadzeņu artēriju stenoze līdz 30%) (I69.1).
• Fona slimība: Esenciālā hipertensija: koncentriska miokarda hipertrofija (sirds svars 390 g, kreisā kambara sieniņu biezums 1,7 cm, labā kambara 0,2 cm), arteriolosklerotiskā nefroskleroze (I10).
• Pamatslimības komplikācijas: Divpusēja totāla fokusa saplūstoša pneimonija (etioloģija).
• Pavadošās slimības: Liela fokusa kardioskleroze kreisā kambara aizmugurējā siena. Sirds koronāro artēriju stenozējošā ateroskleroze (2. pakāpe, II stadija, pārsvarā kreisās cirkumfleksās artērijas stenoze līdz 50%). Aortas ateroskleroze (3. pakāpe, IV stadija).

Medicīniskā miršanas apliecība

I. a) Fokāla konfluenta pneimonija.

b) Atlikušās sekas pēc intracerebrālas asiņošanas (I69.1).

II. Hipertensija (I10).

Akūts koronārais sindroms

Terminu "akūts koronārais sindroms" (AKS) ierosināja V. Fuster et al. (1985), tomēr tās definīcija pēdējos gados ir piedzīvojusi vairākas izmaiņas. Šobrīd ACS ir sirds išēmiskās slimības grupas klīniska koncepcija, kas apvieno dažādas akūtas miokarda išēmijas izpausmes, ko izraisasarežģīta nestabila sirds koronārās artērijas aterosklerozes plāksne... AKS jēdziena ieviešana praksē noveda pie termina "akūta koronārā mazspēja", kas joprojām parādās SSK-10 grupā "citas akūtas koronāro artēriju slimības formas" ar vispārējo kodu I24.8. Tādi termini kā "stāvoklis pirms infarkta" un "akūta koronārā mazspēja" diagnozē netiek lietoti.

ACS ietver šādas nosoloģiskās formas:

Nestabila stenokardija

MI bez ST segmenta pacēluma (miokarda infarkts bez ST pacēluma - NSTEMI);

Miokarda infarkts ar ST līmeņa pacēlumu (STEMI) MI.

Tās var izraisīt akūtu (pēkšņu) koronāro (sirds) nāvi, kas dažās klasifikācijās ir iekļauta ACS. Tomēr jāpatur prātā, ka akūta koronāra un turklāt kardiāla nāve neaprobežojas tikai ar AKS, kā arī MI. Klīnikā iepriekš izmantotais simptoms patoloģiska Q viļņa parādīšanās EKG formā vairs nav AKS diagnozes un klasifikācijas kritērijs. ACS kā grupas jēdziens, kas nav iekļauts ICD-10, nevar iekļauties diagnozē.Šī ir provizoriska diagnoze, "loģistiska" koncepcija, kas norāda uz noteiktu neatliekamās medicīniskās palīdzības un diagnostikas pasākumu nepieciešamību. Nāves gadījumā diagnozē nevar norādīt nestabilo stenokardiju. Galīgajās klīniskajās, patoloģiskajās vai tiesu medicīnas diagnozēs atkarībā no konkrētās situācijas vai nu akūta (pēkšņa) koronārā nāve (SSK-10 kods - I24.8) vai MI (SSK-10 kodi - I21.- un I22.-) . Patoloģiskajās un tiesu diagnozēs ST segmenta izmaiņas MI norāda tikai tad, ja ir atbilstoši dati galīgajā klīniskajā diagnozē, ar norādi “pēc stacionāra vai ambulatorā pacienta kartes”, “pēc slimības vēstures. slimība”).

AKS attīstības cēlonis ir akūti attīstīta daļēja (ar nestabilu stenokardiju un MI bez ST segmenta pacēluma) vai pilnīga sirds koronārās artērijas oklūzija (ar MI ar ST segmenta pacēlumu) ar trombu komplicētā nestabilā aterosklerozes aplikumā. Nestabilas aterosklerozes plāksnes komplikācijas ietver asiņošanu aplikumā, eroziju vai plīsumu, tās oderējuma sadalīšanu, trombu, tās pašas artērijas distālo daļu trombotisku vai ateroemboliju. Klīniskie kritēriji AKS cēloņu diagnosticēšanai attiecībā uz sirds koronāro artēriju bojājumu aprobežojas ar jēdzieniem "sarežģīts nestabils aterosklerozes aplikums" vai "aterotromboze", ko bieži lieto kā sinonīmus. Tomēr jāprecizē, ka endotēlija bojājumus, attīstoties koronāro artēriju trombozei, var novērot arī aterosklerozes plāksnēs, kas neatbilst to nestabilitātes morfoloģiskajiem kritērijiem. Šajā sakarā no vispārējā patoloģiskā viedokļa pareizāk ir runāt par "sarežģītu aterosklerozes aplikumu".

Sarežģīta (biežāk nestabila) sirds koronārās artērijas aterosklerozes plāksne ir obligāts morfoloģiskais kritērijs AKS iekļauto nosoloģisko formu diagnosticēšanai. Ir svarīgi atzīmēt, ka koronāro artēriju stenoze ar aterosklerozes plāksnēm pirms to komplikāciju attīstības 50% pacientu nav izteikti izteikta un ir mazāka par 40%. Autotrombolīzes vai trombolītiskās terapijas dēļ autopsija vairs var neatklāt dzīves laikā (angiogrāfiski u.c.) diagnosticētus sirds koronāro artēriju trombus. Pat bez trombolītiskās terapijas pēc 24 stundām asins recekļi saglabājas tikai 30% pacientu. Tāpēc autopsijā ir ļoti svarīgi atklāt sarežģītu nestabilu aterosklerozes aplikumu pat bez koronāro artēriju trombozes.

ACS un 1. tipa MI definīcijas (skatīt zemāk) nosaka prasības sirds koronāro artēriju izpētei autopsijas laikā: koronārās artērijas ir obligāti jāpārgriež gareniski, ierobežošana tikai šķērsgriezumos ir nepieņemama.... Ieteicams izmantot sirds atvēršanas metodi saskaņā ar G.G. Avtandilovu. Patoloģiskajā un tiesu diagnozē jānorāda aterosklerozes plāksnīšu lokalizācija, veids (stabils, nestabils) un komplikāciju raksturs, specifisku artēriju stenozes pakāpe, stadijas un pakāpes (laukuma) apraksts. artēriju aterosklerozes bojājumi nav obligāti.

Tā, piemēram, ieraksts: “Akūts MI (lokalizācija, recepte, izmērs) nav pieļaujams. Sirds koronāro artēriju ateroskleroze (2. pakāpe, II stadija, stenoze līdz 30%, kreisās koronārās artērijas tromboze) ”. Ieteicamā ieraksta piemērs var būt šāds formulējums: “Akūts MI (lokalizācija, recepte, izmērs). Sirds koronāro artēriju stenozējoša ateroskleroze (sarežģīts nestabils aterosklerozes aplikums ar oderes plīsumu, sarkans aizsprostojošs trombs 1 cm garumā no kreisās koronārās artērijas 1,5 cm attālumā no tās mutes; aterosklerozes plāksnes, galvenokārt stenozējot lūmenu kreisā cirkumfleksa artērija līdz 40%) ”.

Nosoloģisko formu patoloģiskai diagnostikai ACS sastāvā ir nepieciešama fokālās miokarda išēmijas morfoloģiskā pārbaude. Lai gan pēc 20-40 minūšu išēmijas attīstās neatgriezeniskas nekrotiskās izmaiņas kardiomiocītos, nekrozes attīstības ātrumu ietekmē gan kolaterālu un mikrovaskulārais stāvoklis, gan paši kardiomiocīti un individuālā jutība pret hipoksiju. Turklāt nekrozes makro- un mikroskopiskās morfoloģiskās pazīmes, kurām nav nepieciešams izmantot īpašas diagnostikas metodes, parādās ne agrāk kā pēc 4-6 stundām (līdz 12 stundām).

Ja jums ir aizdomas par jebkādas ģenēzes miokarda išēmiju, ir jāveic makroskopisks tests, piemēram, ar nitrozilo tetrazoliju vai kālija telurītu. Miokarda išēmijas histoloģiskā diagnoze ir mazāk specifiska un darbietilpīgāka, atkarībā no pareizas miokarda zonas, kurā ir aizdomas par išēmiju, izvēles un izpētes metodēm. Uzticamāka ir polarizējošā mikroskopija, kas zināmā mērā var aizstāt makroskopisko paraugu.

Jāpatur prātā, ka pozitīvi makroskopisko testu rezultāti vai salīdzinoši specifiskas histoloģiskās izmaiņas parādās aptuveni 30 minūtes pēc akūtas miokarda išēmijas attīstības sākuma. Tie arī nav kritērijs, lai kvalificētu išēmijas vai nekrozes fokusu kā nosoloģisku miokarda bojājuma formu no sirds išēmiskās slimības grupas.

Akūta (pēkšņa) koronārā nāve

Saskaņā ar termiņu "Akūta (pēkšņa) koronārā nāve"klīnikā tie nozīmē pēkšņu nāvi vienas stundas laikā (pēc citām definīcijām - no 6 līdz 12 stundām) no pirmo miokarda išēmijas simptomu (pazīmju) parādīšanās IHD gadījumā.... ICD-10 tas ir iekļauts grupā "citas akūtās koronāro artēriju slimības formas" (kods I24.8). Tiek noteikta akūtas (pēkšņas) koronārās nāves patoloģiskā vai tiesu medicīnas diagnoze izslēdzot citus nāves cēloņus, pamatojoties uz klīnisko un morfoloģisko analīzi... Ir nepieciešams izslēgt fokusa miokarda išēmiju. Gadījumos, kad ir klīniskie un laboratoriskie dati par AKS vai MI, un autopsija atklāj komplicētu koronāro artēriju aterosklerozisku aplikumu un fokālu miokarda išēmiju, tiek diagnosticēta I tipa MI, tā išēmiskā stadija. Ja autopsijā tiek atklāta koronāra vai nekoronāra fokāla miokarda išēmija, kas nav saistīta ar išēmisku sirds slimību, tiek diagnosticētas to izraisījušās slimības, kas kļūst par pamatslimību.

Koncepcija"Akūta (pēkšņa) kardiāla nāve" definēta kā pēkšņa "sirds" nāve (primārais asinsrites apstāšanās), kas ir negaidīts raksturs un rašanās laiks, pat iepriekš konstatētas sirds slimības gadījumā, kuras pirmā izpausme ir samaņas zudums stundas laikā (pēc citām definīcijām - no 6 līdz 12 stundām.) no pirmo simptomu parādīšanās brīža. Biežāk to izraisa letālas aritmijas (kambaru tahikardija, pārvēršoties kambaru fibrilācijā, primārā kambaru fibrilācija, bradiaritmijas ar asistolu). Klīnikā termini "akūta kardiāla nāve" un "akūta koronārā nāve" bieži tiek lietoti kā sinonīmi, un akūta (pēkšņa) kardiāla nāve ir plašāks jēdziens, klīnisks sindroms jebkuras sirds slimības gadījumā. bet SSK-10 termins "akūta (pēkšņa) kardiāla nāve" neietver akūtu koronāro nāvi un koronāro artēriju slimību. . Diagnoze "akūta (pēkšņa) kardiāla nāve" (SSK-10 kods - I46.1) - "izslēgšanas diagnoze", atļauts pēc pilnīgas nāves vardarbīgā rakstura, akūtas koronārās nāves, jebkuras sirds slimības un citu nosoloģisku formu izslēgšanas, ja nevar noteikt patoloģiskā procesa raksturu un atbilstošo sirds bojājumu pamatā esošo morfoloģisko substrātu (6., 7. piemēri).

• Galvenā slimība: Akūta koronārā nāve(teiksim, termins "pēkšņa koronārā nāve"). Miokarda nevienmērīgas asins piegādes perēkļi starpkambaru starpsienā. Sirds koronāro artēriju stenozējoša ateroskleroze (3. pakāpe, II stadija, stenoze līdz 50% kreisās un labās artērijas zaru) (I24.8).
• Pamatslimības komplikācijas: Ventrikulāra fibrilācija (saskaņā ar klīniskajiem datiem). Akūts vispārējs vēnu sastrēgums. Šķidras asinis sirds dobumos un aortas lūmenā. Plaušu un smadzeņu tūska. Nelieli punktveida asinsizplūdumi zem epikarda un pleiras.
• Pavadošās slimības: Hronisks calculous holecistīts, remisijas stadija.

Medicīniskā miršanas apliecība

I. a) Akūta koronārā nāve (teiksim terminu "pēkšņa koronārā nāve") (I24.8.).

• Galvenā slimība: Pēkšņa sirds nāve... Sirds kambaru fibrilācija (pēc klīniskajiem datiem) (I46.1).
• Pamatslimības komplikācijas: Akūts vispārējs vēnu sastrēgums. Šķidras asinis sirds dobumos un lielos traukos. Plaušu un smadzeņu tūska.
• Pavadošās slimības: Hronisks bronhīts

Medicīniskā miršanas apliecība

I. a) Pēkšņa sirds nāve (I46.1.).

Miokarda infarkts

MI ir koronāra (išēmiska) miokarda nekroze, kas var būt gan nosoloģiska forma koronāro artēriju slimības ietvaros, gan dažādu slimību vai traumu izpausme vai komplikācija, ko pavada koronārās perfūzijas traucējumi (koronarīts, tromboze un koronāro artēriju trombembolija, to attīstības anomālijas utt.) .).

Mūsdienu definīcija, klīniskās diagnostikas kritēriji un miokarda infarkta klasifikācija, ko sauc "Trešā universālā miokarda infarkta definīcija" bija rezultāts 3. starptautiskajai vienprātībai, kas 2012. gadā tika panākta starp Eiropas Kardiologu biedrību, Amerikas Kardioloģijas koledžas fondu, Amerikas Sirds asociāciju un Pasaules Sirds federāciju (Apvienotā ESC / ACCF / AHA / WHF darba grupa universālajai definīcijai Miokarda infarkts). Tie ir balstīti uz precizētiem noteikumiem, kas pirmo reizi tika izklāstīti 2. starptautiskās konsensa materiālos 2007. gadā (Joint ESC / ACCF / AHA / WHF Task for the Redefinition of Myocardial Infarction, 2007). Dažas no ICD-10 sniegtajām definīcijām ir saglabātas.

IM tiek uzskatīta par akūtu 28 dienas vecs. un mazāk.

Jāizsauc atkārtots MI ar išēmiskas lēkmes recidīvu vairāk nekā 3 dienas vēlāk. un mazāk nekā 28 dienu laikā. pēc iepriekšējās.

Atkārtota MI tiek atpazīts, kad tas attīstās pēc 28 dienām. pēc primārās. Gan recidivējošam, gan atkārtotam MI ICD-10 ir kopīgs kods (I22), kura ceturtā pazīme ir atkarīga no nekrozes fokusa lokalizācijas.

Saskaņā ar "Trešo universālo definīciju", "Termins akūts miokarda infarkts ir jāizmanto, ja ir pierādītas miokarda nekrozes pazīmes, ko izraisa ilgstoša akūta išēmija." IM klasifikācijā ietilpst 5 veidi. Diagnozē vēlams norādīt miokarda infarkta veidus, lai gan tiem SSK-10 nav īpašu kodu .

Spontāna MI (1. tipa MI) izraisa nestabilas aterosklerozes plāksnes plīsums, čūla vai noslāņošanās ar intrakoronāras trombozes attīstību vienā vai vairākās koronārajās artērijās, kas izraisa miokarda perfūzijas samazināšanos ar sekojošu kardiomiocītu nekrozi. Kā jau minēts sadaļā "Akūts koronārais sindroms", trombolīzes (spontānas vai izraisītas) dēļ autopsijā var netikt atklāts intrakoronārs trombs. No otras puses, koronāro artēriju tromboze var attīstīties arī tad, ja ir bojāta stabila aterosklerozes plāksne. Turklāt 1. tipa miokarda infarkts var attīstīties ar sirds koronāro artēriju aterokalcinozi plazmas un pārakmeņošanās plaisāšanas dēļ, kas izraisa strauju artēriju stenozes un/vai trombozes pakāpes palielināšanos.

MI 1. veids ir iekļauts AKS grupas jēdzienā un vienmēr ir nosoloģiska forma kā daļa no koronāro artēriju slimības, tāpēc diagnoze ir norādīta virsrakstā "Galvenā slimība" vai konkurējoša vai kombinēta slimība (8.-11. piemēri).

• Galvenā slimība: Akūts transmurāls miokarda infarkts (1. tips) kreisā kambara anterolaterālā siena un virsotne (apmēram 4 dienas veca, nekrozes fokusa lielums). Sirds koronāro artēriju stenozējoša ateroskleroze (stenoze līdz 50% no kreisās puses un nestabila, ar asiņošanu, kreisās lejupejošās artērijas aterosklerozes aplikums) (I21.0).
• Fona slimība: Nieru arteriālā hipertensija: ekscentriska miokarda hipertrofija (sirds svars 390 g, kreisā kambara sieniņu biezums 2,0 cm, labā kambara 0,3 cm). Hronisks divpusējs pielonefrīts remisijas stadijā, pielonefrīta nefroskleroze (abu nieru svars - ... gadi) (I15.1).
• Atzīsim arī iespēju: 2. Fona slimība: Hronisks divpusējs pielonefrīts remisijas stadijā, pielonefrītiskā nefroskleroze (abu nieru svars -… gads). Nieru arteriālā hipertensija: ekscentriska miokarda hipertrofija (sirds svars 390 g, kreisā kambara sieniņu biezums 2,0 cm, labā kambara 0,3 cm).
• Pamatslimības komplikācijas: Miomalācija un sirds kreisā kambara priekšējās sienas plīsums. Perikarda hemotamponāde (izplūstošo asiņu tilpums, ml). Akūts vispārējs vēnu sastrēgums. Plaušu un smadzeņu tūska.
• Pavadošās slimības: Kuņģa čūla, remisijas stadija: hroniska kaļķa epitelizēta čūla (čūlas defekta diametrs) kuņģa korpusā tās mazākā izliekuma zonā. Hronisks induktīvs pankreatīts remisijas stadijā.

Medicīniskā miršanas apliecība

I. a) Perikarda hemotamponāde.

b) Sirds kreisā kambara priekšējās sienas plīsums.

c) Akūts priekšējā apikālais miokarda infarkts (I21.0).

II. Nieru arteriālā hipertensija (I15.1).

• Galvenā slimība: Atkārtots makrofokāls miokarda infarkts (1. tips) kreisā kambara posterolateral siena ar pāreju uz labā kambara aizmugurējo sienu (apmēram 3 dienas vecs, nekrozes fokusa lielums), kreisā kambara sānu sienas makrofokālā kardioskleroze (rētas izmērs). Ekscentriska miokarda hipertrofija (sirds svars 360 g, kreisā kambara sieniņu biezums 1,7 cm, labā kambara 0,3 cm). Sirds koronāro artēriju stenozējoša ateroskleroze (3. pakāpe, II stadija, nestabils aterosklerozes aplikums ar asinsizplūdumu kreisās artērijas lejupejošā zarā, stenoze līdz 60% no kreisās artērijas atveres) (I21.2).
• Fona slimība: 2. tipa cukura diabēts dekompensācijas stadijā (glikozes līmenis asinīs -…, datums). Diabētiskā makro- un mikroangiopātija: aortas ateroskleroze (3. pakāpe, III stadija), smadzeņu artērijas (3. pakāpe, II stadija, smadzeņu pamatnes artēriju stenoze līdz 25%), diabētiskā retinopātija (pēc anamnēzes). slimības), diabētiskā nefroskleroze (arteriālā hipertensija – klīniski) (E11.7).
• Pamatslimības komplikācijas: akūts vispārējs vēnu sastrēgums. Plaušu tūska.

Medicīniskā miršanas apliecība

I. a) Plaušu tūska.

b) Atkārtots miokarda infarkts, posterolaterāls ar pāreju uz labo kambara (I21.2).

• Galvenā slimība: Atkārtots miokarda infarkts (1. tips): svaigi (apmēram 3 dienas veci - vai "no ... datuma") un organizējošie nekrozes perēkļi (apmēram 25 dienas veci) kreisā kambara un starpkambaru starpsienas aizmugurējā sienā un aizmugurējā papilārajā muskulī (nekrozes perēkļu lielums). Sirds koronāro artēriju stenozējoša ateroskleroze (2.pakāpe, II stadija, kreisās cirkumfleksās artērijas aterosklerozes plāksne nestabila ar asinsizplūdumiem, kreisās artērijas zaru stenoze līdz 60%) (I22.1).
• Fona slimība: Renovaskulāra arteriāla hipertensija: ekscentriska miokarda hipertrofija (sirds svars 360 g, kreisā kambara sieniņu biezums 1,9 cm, labā kambara 0,2 cm). Nieru artēriju stenozējoša ateroskleroze (3. pakāpe, III stadija, nosprosto kreiso artēriju sakārtotu trombu un līdz 25% labo artēriju stenoze). Galvenokārt krunkaina kreisā niere (svars 25 g), labās nieres ateroarteriolosklerotiskā nefroskleroze (I15.0).
• Atzīsim arī iespēju: 2. Fona slimība: stenozējoša nieru artēriju ateroskleroze (3. pakāpe, III stadija, nosprosto kreiso artēriju sakārtotu trombu un līdz 25% labo artēriju stenoze). Galvenokārt krunkaina kreisā niere (svars 25 g), labās nieres ateroarteriolosklerotiskā nefroskleroze. Renovaskulāra arteriāla hipertensija: ekscentriska miokarda hipertrofija (sirds svars 360 g, kreisā kambara sieniņu biezums 1,9 cm, labā kambara 0,2 cm).
• Pamatslimības komplikācijas: Kreisā kambara aizmugurējā papilārā muskuļa atdalīšana. Kardiogēns šoks (klīniski), šķidras tumšas asinis sirds dobumos un lielu asinsvadu lūmenā. Precīzi nosakiet asinsizplūdumus zem pleiras un epikarda. Akūts vispārējs vēnu sastrēgums. Elpošanas distresa sindroms.
• Pavadošās slimības: Aterosklerotiskā demence (tips, cita īpašība - klīniski), smadzeņu artēriju stenozējošā ateroskleroze (2. pakāpe, II stadija, pārsvarā kreisās vidējās smadzeņu artērijas stenoze līdz 50%), vidēja smaguma smadzeņu pusložu atrofija un iekšējā hidrocefālija. Aortas ateroskleroze (3. pakāpe, IV stadija).

Medicīniskā miršanas apliecība

I. a) Kardiogēns šoks.

b) Sirds kreisā kambara aizmugurējā papilārā muskuļa atdalīšana

c) Atkārtots aizmugurējās sienas un starpkambaru starpsienas miokarda infarkts (I22.1).

II. Renovaskulāra arteriālā hipertensija (I15.0).

• Galvenā slimība: Išēmisks cerebrāls infarkts (aterotrombotisks) smadzeņu labās puslodes subkortikālajos kodolos (nekrozes fokusa lielums). Smadzeņu artēriju stenozējošā ateroskleroze (3. pakāpe, III stadija, pārsvarā priekšējo un vidējo kreiso smadzeņu artēriju stenoze līdz 30%, sarkans nosprostojošs trombs un nestabila ateroskleroze kreisās vidējās smadzeņu artērijas ar asinsizplūdumiem) (I63.3).
• Konkurējošā slimība:Akūts subendokarda miokarda infarkts (1. tips) kreisā kambara aizmugurējā siena (apmēram 15 dienas veca, nekrozes fokusa izmērs). Sirds koronāro artēriju stenozējoša ateroskleroze (2.pakāpe, II stadija, stenoze līdz 50% un nestabila, ar asinsizplūdumiem, kreisās koronārās artērijas cirkumfleksā zara aterosklerotiskām plāksnēm) (I21.4).
• Fona slimība: Esenciālā hipertensija: ekscentriskā miokarda hipertrofija (sirds svars 430 g, kreisā kambara sieniņu biezums 1,8 cm, labā - 0,3 cm), arteriolosklerotiskā nefroskleroze (I10).
• Pamatslimības komplikācijas: Divpusēja fokusa pneimonija labās plaušas vidējā un apakšējā daivā (etioloģija). Akūts vispārējs vēnu sastrēgums. Plaušu un smadzeņu tūska.

Medicīniskā miršanas apliecība

I. a) Fokālā pneimonija.

b) Išēmisks cerebrāls infarkts (I63.3).

II. Akūts subendokarda miokarda infarkts (I21.4). Hipertensija (I10).

MI, kas ir sekundāra išēmiskai nelīdzsvarotībai (2. tipa MI) attīstās, ja stāvoklis, kas nav koronāro artēriju slimība, izraisa nelīdzsvarotību starp skābekļa patēriņu un/vai tā piegādi (endotēlija disfunkcija, koronārā spazma, embolija, tahi/bradiaritmijas, anēmija, elpošanas mazspēja, hipotensija vai hipertensija ar vai bez miokarda hipertrofijas). Autopsijas laikā nav konstatētas sarežģītas nestabilas aterosklerozes plāksnes vai aterotromboze.

MI 2. tips vairumā gadījumu nav nosoloģiska forma koronāro artēriju slimības sastāvā un diagnozē tas jānorāda virsrakstā "Pamatslimības komplikācijas". Tās patoģenēzē (un diagnostikā) ārkārtīgi liela nozīme ir blakusslimībām: papildus koronāro artēriju aterosklerozei un sirds išēmiskajai slimībai kombinētas slimības un/vai to komplikācijas, kas veicina išēmisku miokarda nelīdzsvarotību. Šādas kombinētas slimības var būt plaušu slimības, onkoloģiskās slimības utt. Pat ar smagu hroniskas sirds un asinsvadu mazspējas sindromu mirušam cilvēkam ar aterosklerozi vai pēcinfarkta kardiosklerozi IHD gadījumā, išēmijas vai miokarda nekrozes perēkļi (ar pēcinfarkta kardiosklerozi, parasti rētu perifērijā) jāuzskata par pamatslimības komplikāciju. , nevis atkārtota MI kā daļa no IHD. Atkārtots MI tiek diagnosticēts, kad tiek konstatētas 1. tipa MI pazīmes.

Diagnozes formulēšana balstās uz klīniskās un morfoloģiskās analīzes rezultātiem. Nav īpašu kritēriju, kas ļautu morfoloģiski diferencēt maza izmēra miokarda infarktu IHD no liela fokusa hipoksiskas un jauktas ģenēzes miokarda nekrozes, kas var attīstīties pacientiem, piemēram, ar smagu anēmiju un aterosklerozes klātbūtni ( bet ne aterotromboze, kā 1. tipa miokarda infarkta gadījumā) sirds koronārās artērijas. Šādos patoloģiskās diagnostikas novērojumos zem virsraksta "Pamatslimības komplikācijas" ir pareizāk lietot terminu 2. tipa miokarda infarkts, nevis "miokarda nekroze", lai gan nekoronārajam hipoksiskajam faktoram ir liela nozīme tās attīstībā. patoģenēze (12., 13. piemēri).

• Galvenā slimība: HOPS: hronisks obstruktīvs strutains bronhīts akūtā stadijā. Fokāla pneimonija abu plaušu III-IX segmentos (etioloģija). Difūzā retikulārā pneimoskleroze, hroniska obstruktīva plaušu emfizēma. Sekundārā plaušu hipertensija. Cor pulmonale (labā kambara sienas biezums - 0,5 cm, IV - 0,8) (J44,0).
• Vienlaicīgas slimības: kreisā kambara aizmugurējās sienas liela fokāla kardioskleroze. Sirds koronāro artēriju stenozējošā ateroskleroze (2. pakāpe, II stadija, pārsvarā kreisās cirkumfleksās artērijas stenoze līdz 40%) (I25.8).
• Fona slimība: Esenciālā hipertensija: ekscentriska miokarda hipertrofija (sirds svars 390 g, kreisā kambara sienas biezums 1,7 cm), arteriolosklerotiskā nefroskleroze (I10).
• Pamatslimības komplikācijas: Akūts vispārējs vēnu sastrēgums. 2. tipa miokarda infarkts kreisā kambara un virsotnes aizmugurējā sienā. Brūns plaušu sacietējums, muskatriekstu aknas, ciānveidīgs sacietējums nierēs, liesā. Plaušu un smadzeņu tūska.

Medicīniskā miršanas apliecība

b) HOPS akūtā stadijā ar bronhopneimoniju (J44.0).

II. Liela fokusa kardioskleroze (I25.8)

Hipertensija (I10).

• Galvenā slimība: Kreisā kambara aizmugurējās sienas liela fokusa kardioskleroze. Sirds koronāro artēriju stenozējošā ateroskleroze (2. pakāpe, II stadija, pārsvarā kreisās cirkumfleksās artērijas stenoze līdz 40%) (I25.8).
• Fona slimība:
• Pamatslimības komplikācijas: Hroniska vispārēja vēnu pārpilnība: brūns plaušu sacietējums, muskatriekstu aknas, ciānveidīgs sacietējums nierēs, liesā. Miokarda nekrozes subendokarda perēkļi (2. tipa miokarda infarkts) kreisā kambara aizmugurējās sienas reģionā. Plaušu un smadzeņu tūska.

Medicīniskā miršanas apliecība

I. a) Hroniska sirds un asinsvadu mazspēja

b) liela fokāla kardioskleroze (I25.8)

II. Hipertensija (I10).

Retos gadījumos 2. tipa miokarda infarktu var klasificēt kā sirds išēmiskās slimības formu, un tas ir norādīts sadaļā "Galvenā slimība", ja nav slimību un to komplikāciju, kas izraisa miokarda hipoksiskus vai metaboliskus bojājumus (komorbiditātes neesamība). un sirds koronāro artēriju aterosklerozes klātbūtne ar to stenozi.lūmenu par vairāk nekā 50%. Piemērs ir cirkulārs subendokarda miokarda infarkts, kas attīstījās 2 vai 3 sirds koronāro artēriju aterosklerozes bojājumos bez sarežģītas plāksnes vai aterotrombozes (14. piemērs).

• Galvenā slimība: Akūts miokarda infarkts (2. tips) kreisā kambara posterolaterālā siena ar pāreju uz labā kambara aizmugurējo sienu (apmēram 2 dienas vecs, nekrozes fokusa lielums), sirds koronāro artēriju stenozējoša ateroskleroze (3. pakāpe, III stadija, stenoze galvenokārt kreisā cirkumfleksā artērija līdz 70%) (I21. 2).
• Fona slimība: Esenciālā hipertensija: ekscentriska miokarda hipertrofija (sirds svars 390 g, kreisā kambara sieniņu biezums 1,7 cm, labā kambara 0,2 cm), arteriolosklerotiskā nefroskleroze (I10).
• Pamatslimības komplikācijas: Akūts vispārējs vēnu sastrēgums. Plaušu un smadzeņu tūska.

Medicīniskā miršanas apliecība

I. a) Akūta sirds un asinsvadu mazspēja

b) Akūts miokarda infarkts, posterolaterāls ar pāreju uz labo kambari (I21.2).

II. Hipertensija (I10).

3. tipa MI (MI, kas izraisa nāvi, ja nav pieejami sirds biomarķieri)- tā ir kardiāla nāve ar aizdomīgiem simptomiem par miokarda išēmiju un, iespējams, jaunām išēmiskām izmaiņām EKG vai jaunu kreisā kūļa zara blokādi, ja nāve iestājusies pirms asins paraugu ņemšanas vai pirms kardiospecifisko biomarķieru līmeņa paaugstināšanās, vai tās retās situācijas, kad tās netiek izmeklētas.

MI 3. tips ir klīniska koncepcija. Autopsija var diagnosticēt akūtu koronāro nāvi, 1. vai 2. tipa miokarda infarktu, kā arī citas dažādas patoģenēzes koronāras vai nekoronāras miokarda nekrozes. Atkarībā no tā šāda veida miokarda nekroze var parādīties dažādos diagnozes posmos.

4. tipa MI, a ir perkutānas koronāras iejaukšanās (PCI) MI vai ar PCI saistīta MI.

4.b tipa MI ir MI, kas saistīta ar sirds koronārās artērijas stenta trombozi.

5. tipa MI ir MI, kas saistīta ar koronāro artēriju šuntēšanu (CABG) vai ar CABG saistītu MI.

MI 4.a, 4.b un 5.tipi ir nosoloģiskas formas koronāro artēriju slimības sastāvā, attīstās kā komplikācija dažāda veida perkutānās koronārās iejaukšanās vai KAŠ operācijas, ko veic sirds koronāro artēriju aterosklerozes bojājumu gadījumā pacientiem ar koronāro artēriju. slimība. Diagnozē šie miokarda infarkta veidi tiek norādīti kā pamatslimība, bet sirds koronāro artēriju izmaiņas un iejaukšanās veids - kā tās izpausme, ja nav pamata diagnozi formulēt kā jatrogēnas patoloģijas gadījumā.

Tādējādi galīgajās klīniskajās, patoanatomiskajās vai tiesu medicīnas diagnozēs MI var uzrādīt kā pamatslimību (vai kā konkurējošu vai kombinētu slimību) tikai tad, ja tā ir kvalificēta kā nosoloģiskā forma no IHD grupas. Visi citi miokarda nekrozes veidi (ieskaitot, acīmredzot, lielāko daļu 2. tipa MI) ir dažādu slimību, traumu vai patoloģisku stāvokļu izpausme vai komplikācija.

Miokarda nekroze ir neviendabīga fokālu neatgriezenisku miokarda bojājumu grupa etioloģijas, patoģenēzes un morfoģenēzes, kā arī bojājuma apjoma, klīnisko izpausmju un prognozes ziņā. No vispārējās patoloģijas viedokļa miokarda nekrozi parasti iedala koronārā (išēmiskā jeb MI [termins “MI” nav līdzvērtīgs tās nosoloģiskajai formai kā daļa no IHD]) un nekoronārā (hipoksiskā, metaboliskā utt.). . Pēc klīniskajiem kritērijiem saskaņā ar "Trešo starptautisko konsensu" izšķir miokarda bojājumus (galvenokārt nekoronāros) un miokarda infarktu. Saistībā ar ļoti jutīgu testu ieviešanu klīniskajā praksē, lai noteiktu kardiospecifisko biomarķieru līmeni asinīs (īpaši sirds troponīna I vai T), jāpatur prātā, ka tie var palielināties ar minimālu koronāro un nekoronāro miokardu. bojājumus (1. tabula).

1. tabula

Miokarda bojājums ar paaugstinātu sirds troponīna līmeni

Primārās miokarda išēmijas izraisīti bojājumi

Sirds koronārās artērijas nestabilas aterosklerozes plāksnes plīsums

Intrakoronāra tromboze

Bojājumi, kas ir sekundāri miokarda išēmiskai nelīdzsvarotībai

Tahias / bradiaritmijas

Aneirisma sadalīšana, aortas aneirisma plīsums vai smaga aortas vārstuļa slimība

Hipertrofiska kardiomiopātija

Kardiogēns, hipovolēmisks vai septisks šoks

Smags elpošanas traucējums

Smaga anēmija

Arteriāla hipertensija ar vai bez miokarda hipertrofijas

Koronāro artēriju spazmas

Sirds koronāro artēriju trombembolija jeb koronarīts

Endotēlija disfunkcija ar sirds koronāro artēriju bojājumiem bez hemodinamiski nozīmīgas stenozes

Bojājumi, kas nav saistīti ar miokarda išēmiju

Miokarda traumas, sirds operācijas, radiofrekvences ablācija, elektrokardiostimulācija un defibrilācija

Rabdomiolīze ar miokarda iesaistīšanos

Miokardīts

Kardiotoksisku zāļu (piemēram, antraciklīnu, herceptīna) ietekme

Multifaktoriāls vai neizskaidrojams miokarda bojājums

Sirdskaite

Stresa kardiomiopātija (takotsubo)

Masīva PE vai smaga plaušu hipertensija

Sepse un pacienta terminālais stāvoklis

Nieru mazspēja

Smaga neiroloģiska patoloģija (insults, subarahnoidāla asiņošana)

Infiltratīvas slimības (piemēram, amiloidoze, sarkoidoze)

Fiziskais stress

Miokarda nekrozes patoģenēze bieži ir jaukta, tāpēc to koronāro un nekoronāro sugu sadalījums bieži ir diezgan patvaļīgs. Piemēram, miokarda nekrozes patoģenēze cukura diabēta gadījumā ir saistīta gan ar išēmiskiem, gan ar mikrocirkulācijas traucējumiem, vielmaiņas, hipoksijas un neirogēniem faktoriem.

Koronārā (išēmiskā) miokarda nekroze attīstās miokarda asins piegādes pārkāpuma rezultātā, kas saistīts ar sirds koronāro artēriju bojājumiem. Galvenie išēmiskās nekrozes attīstības iemesli, kas nav iekļauti IHD grupā, ir šādi:

• - (trombotiskais) vaskulīts (koronarīts) un koronāro artēriju skleroze (reimatiskas slimības, sistēmisks vaskulīts, infekcijas un alerģiskas slimības utt.);
• - vaskulopātija - koronāro artēriju intimas un vidus sabiezējums ar vielmaiņas traucējumiem, to intima proliferācija (homocisteinūrija, Hērlera sindroms, Fābri slimība, amiloidoze, juvenīlo artēriju kalcifikācija utt.);
• - dažādas etioloģijas miokardīts;
• - koronāro artēriju trombembolija (ar endokardītu, kreisās sirds trombiem, paradoksālu trombemboliju);
• - traumatisks sirds un tās trauku bojājums;
• - primārais sirds audzējs vai citu audzēju metastāzes miokardā (audu embolija);
• - iedzimtas sirds un sirds koronāro artēriju anomālijas, neaterosklerotiskas aneirismas ar trombozi vai plīsumu;
• - sistēmiskas slimības ar dažādas izcelsmes koronāro artēriju sašaurināšanos, bet ne ar aterosklerozi;
• - disproporcijas starp miokarda skābekļa patēriņu un tā piegādi (aortas stenoze, aortas mazspēja, tirotoksikoze u.c.);
• - iedzimta un iegūta koagulopātija ar hiperkoagulāciju (tromboze un trombembolija: diseminēts intravaskulāras koagulācijas sindroms, paraneoplastiskais sindroms, antifosfolipīdu sindroms, eritrēmija, trombocitoze, asins recēšana utt.);
• - sirds strukturālās ģeometrijas pārkāpums ar lokālu izteiktu koronāro asinsrites samazināšanos kardiomiopātiju, jebkuras ģenēzes miokarda hipertrofijas gadījumā,
• - narkotiku lietošana (piemēram, ar kokaīnu saistīta MI utt.).

Jo īpaši sirds koronārās artērijas iedzimta aneirisma ar plīsumu (kods Q24.5 saskaņā ar ICD-10) un sirds hemotamponādes attīstība nav attiecināma uz IHD grupas slimībām. Diagnoze ļauj izmantot gan terminu "MI", kas vairāk atbilst to vispārējai patoloģiskajai būtībai, gan "miokarda nekrozi" (15., 16. piemēri).

• Galvenā slimība:Čūlains starpsumma kuņģa vēzis ar plašu audzēja sadalīšanos (biopsija - vidēji diferencēta adenokarcinoma, nr., Datums). Vēža metastāzes perigastriskajos limfmezglos, aknās, plaušās (T4N1M1). C16.8
• Pamatslimības komplikācijas: Paraneoplastiskais sindroms (hiperkoagulējošs sindroms ...). Sarkans trombs aizsprosto ... koronāro artēriju. Miokarda infarkts kreisā kambara priekšējā siena.
• Pavadošās slimības: Hronisks calculous holecistīts, remisijas stadija

Medicīniskā miršanas apliecība

I. a) Miokarda infarkts

b) Paraneoplastiskais sindroms

c) Kopējais kuņģa vēzis (adenokarcinoma) ar metastāzēm, T4N1M1 (C16.8)

• Galvenā slimība: Nodosa poliarterīts (periarterīts) ar dominējošu sirds koronāro artēriju, mezenterisko artēriju,… (M.30.0)
• Pamatslimības komplikācijas: Miokarda infarkts kreisā kambara aizmugurējās un sānu sienās,….

Medicīniskā miršanas apliecība

I. a) Miokarda infarkts

b) mezglains poliarterīts (M30.0)

Nekoronārā nekroze attīstās, saglabājot koronāro asinsriti, jo:

• - hipoksija (absolūta vai relatīva, ar palielinātu miokarda skābekļa patēriņu), kas raksturīga daudzām slimībām un to komplikācijām,
• - kardiotropo toksisko vielu, gan eksogēno, tostarp zāļu (sirds glikozīdu, triciklisko antidepresantu, antibiotiku, citostatisko līdzekļu, glikokortikoīdu, ķīmijterapijas līdzekļu uc), gan endogēno, iedarbība,
• - dažādi vielmaiņas un elektrolītu traucējumi (ar vielmaiņas patoloģiju, orgānu mazspēju utt.),
• - dishormonāli traucējumi (ar cukura diabētu, hipo- un hipertireozi, hiperparatireozi, akromegāliju),
• - neirogēni traucējumi, piemēram, ar cerebrokardiālo sindromu pacientiem ar smagiem smadzeņu bojājumiem (išēmiski infarkti, traumatiskas un netraumatiskas hematomas), kam raksturīga arī traucēta asins piegāde miokardam (koronārais, išēmiskais komponents),
• - infekciozi-iekaisuma un imūnsistēmas (autoimūna, imūnkompleksa) bojājumi miokardā un bieži vien arī sirds asinsvados, t.i. ar koronāro, išēmisku komponentu (infekcijas slimības, sepse, reimatiskas un autoimūnas slimības, miokardīts).

Relatīvā hipoksija rodas dažādu aritmiju, miokarda hipertrofijas, arteriālās hipo- un hipertensijas, plaušu hipertensijas, sirds defektu, kā arī daudzu citu stāvokļu, tostarp operāciju un traumu gadījumos. Miokarda nekoronāro nekrozi var novērot kardiomiopātijās, smagās slimībās ar sirds, nieru, aknu, plaušu vai vairāku orgānu mazspēju, smagu anēmiju, sepsi un jebkuras ģenēzes šoku, kā arī pēcoperācijas periodā, terminālā stāvoklī un reanimācijas slimība (17.-23. piemēri).

• Galvenā slimība: Alkohola starpsumma jaukta aizkuņģa dziedzera nekroze. Laparotomijas operācija, kaula bursas un vēdera dobuma attīrīšana un drenāža (datums) (K85).
• Fona slimība: Hroniska alkohola intoksikācija ar vairāku orgānu izpausmēm: alkohola kardiomiopātija, alkoholiskā encefalopātija, polineiropātija, tauku hepatoze (F10.2).
• Pamatslimības komplikācijas: Pankreatogēns (enzīmu) šoks. Miokarda nekroze kreisā kambara priekšējo un sānu sienu reģionā. Elpošanas distresa sindroms. Nekrotiskā nefroze. Smadzeņu tūska.
• Pavadošās slimības: Kreisā kambara aizmugurējās sienas liela fokusa kardioskleroze. Sirds koronāro artēriju stenozējošā ateroskleroze (2. pakāpe, II stadija, pārsvarā kreisās cirkumfleksās artērijas stenoze līdz 40%).

Medicīniskā miršanas apliecība

I. a) Pankreatogēns šoks

b) Alkoholiskā aizkuņģa dziedzera nekroze (K85)

II. Hroniska alkohola intoksikācija (F10.2)

Laparotomijas operācija, omentālās bursas un vēdera dobuma attīrīšana un drenāža (datums).

• Galvenā slimība: Kreisās plaušu augšējās daivas bronha mezglaini sazarots vēzis ar masīvu audzēja sadalīšanos (… - histoloģiski). Vairākas vēža metastāzes uz ... limfmezgliem, kauliem (...), aknām, ... (T4N1M1) (C34.1).
• Fona slimība: HOPS akūtā stadijā: c) hronisks obstruktīvs strutains bronhīts. Difūzā sieta un peribronhiālā pneimoskleroze. Hroniska obstruktīva plaušu emfizēma. Fokālā pneimonija abu plaušu ... segmentos (etioloģija). Bronhiālā epitēlija displāzijas un metaplāzijas perēkļi (histoloģiski) (J44.0).
• Pamatslimības komplikācijas: Sekundārā plaušu hipertensija, cor pulmonale (sirds masa - ... g, labā kambara sieniņu biezums - ... sk., kambaru indekss - ...). Akūts vispārējs vēnu sastrēgums. Pleiras empīēma kreisajā pusē. Miokarda nekrozes perēkļi sirds virsotnē un kreisā kambara aizmugurējā sienā. Plaušu tūska. Smadzeņu tūska.
• Pavadošās slimības:

Medicīniskā miršanas apliecība

I. a) Miokarda nekrozes perēkļi

b) pleiras empīēma

c) Kreisās augšējās daivas bronha vēzis ar plašām metastāzēm (T4N1M1) (C34.1).

II. HOPS akūtā stadijā ar bronhopneimoniju (J44.0).

• Galvenā slimība: Kreisās krūts vēzis (… - histoloģiski). Metastāzes uz ... limfmezgliem, plaušām, aknām. Radiācija un ķīmijterapija (…) (T4N1M1) (C50.8).
• Vienlaicīga slimība: Hronisks divpusējs pielonefrīts akūtā stadijā... (N10).
• Fona slimība: 2. tipa cukura diabēts, dekompensēts (asins bioķīmija -…, datums). Aizkuņģa dziedzera atrofija un lipomatoze. Diabētiskā makro- un mikroangiopātija (…).
• Pamatslimības komplikācijas: Akūts vispārējs vēnu sastrēgums. Fokāla konfluenta pneimonija kreisās plaušu ... segmentos (etioloģija). Miokarda nekrozes perēkļi sirds virsotnē... Plaušu tūska.
• Pavadošās slimības: Kreisā kambara aizmugurējās sienas liela fokusa kardioskleroze. Sirds koronāro artēriju stenozējošā ateroskleroze (2. pakāpe, II stadija, pārsvarā kreisās cirkumfleksās artērijas stenoze līdz 50%).

Medicīniskā miršanas apliecība

I. a) Miokarda nekrozes perēkļi

b) Fokālā pneimonija

c) Kreisās krūts vēzis ar plaši izplatītām metastāzēm (T4N1M1) (C50.8).

II. Hronisks divpusējs pielonefrīts akūtā stadijā (N10)

• Galvenā slimība: Hipertensīva slimība, kurā dominē sirds un nieru bojājumi. Ekscentriska miokarda hipertrofija (sirds svars 510 g, kreisā kambara sieniņu biezums 2,2 cm, labā kambara 0,4 cm) ar izteiktu sirds dobumu paplašināšanos. Sirds koronāro artēriju nestenotiska ateroskleroze (1. pakāpe, II stadija). Arteriosklerotiskā nefroskleroze ar iznākumu primārās saraušanās nierēs (abu nieru svars 160 g) (I13.1).
• Pamatslimības komplikācijas: CRF, urēmija (asins bioķīmija -…, datums): urēmisks erozīvs-čūlains pangastrīts, fibrīns enterokolīts, fibrīns perikardīts, taukainas aknas. Hronisks vispārējs vēnu sastrēgums. Miokarda nekrozes perēkļi kreisā kambara priekšējā un aizmugurējā sienā (izmēri). Plaušu un smadzeņu tūska.
• Pavadošās slimības: Aortas, smadzeņu artēriju ateroskleroze (2. pakāpe, II stadija).

Medicīniskā miršanas apliecība

I. a) Urēmija.

b) Hipertensija ar sirds un nieru bojājumiem (I13.1).

• Galvenā slimība: Mutes grīdas vēzis (… - histoloģiski). Vēža metastāzes dzemdes kakla un submandibulārajos limfmezglos abās pusēs (T4N1M0) (C04.8).
• Pamatslimības komplikācijas: Metastāžu nekroze kreisajā submandibulārajā limfmezglā ar arroziju ... artērijas. Masīva arrozīva asiņošana. Operācija asiņošanas apturēšanai (datums). Hemorāģiskais šoks (...). Akūta posthemorāģiskā anēmija (klīniskie dati). Akūta vispārēja iekšējo orgānu anēmija. Miokarda nekrozes perēkļi kreisā kambara aizmugurējā sienā. Elpošanas distresa sindroms. Nekrotiskā nefroze.
• Pavadošās slimības: Difūza maza fokusa kardioskleroze. Stenozējošā sirds koronāro artēriju ateroskleroze (2. pakāpe, II stadija, galvenokārt kreisās artērijas zaru stenoze līdz 50%). Aortas ateroskleroze (3. pakāpe, IV stadija).

Medicīniskā miršanas apliecība

I. a) Hemorāģiskais šoks

b) Metastāžu nekroze limfmezglā ar artērijas artrozi un

asiņošana.

c) Mutes dobuma dibena vēzis ar metastāzēm (T4N1M0) (C04.8).

• Galvenā slimība: Augšstilba augšējās un vidējās trešdaļas flegmona (L03.1).
• Fona slimība: 2. tipa cukura diabēts, dekompensācijas stadija (asins bioķīmija -…, datums). Aizkuņģa dziedzera atrofija, skleroze un lipomatoze. Diabētiskā makro- un mikroangiopātija, retinopātija, polineiropātija, diabētiskā nefroskleroze. E11.7
• Pamatslimības komplikācijas: Sepse (bakterioloģiski -…, datums), septicēmija, septiskais šoks: sistēmiskas iekaisuma reakcijas sindroms (indikatori…). Liesas hiperplāzija (masa ...). Vairāku orgānu mazspējas sindroms (rādītāji ...). Elpošanas distresa sindroms. Nekrotiskā nefroze. DIC sindroms. Miokarda nekroze kreisā kambara aizmugurējās un sānu sienas.

Medicīniskā miršanas apliecība

I. a) Sepsis, septisks šoks

b) Augšstilba augšējās un vidējās trešdaļas flegmona (L03.1)

II. 2. tipa cukura diabēts (E11.7)

• Galvenā slimība: Akūts flegmonisks perforēts kaļķakmens holecistīts. Laparotomijas, holecistektomijas, vēdera dobuma attīrīšanas un drenāžas operācija (datums) (K80.0).
• Pamatslimības komplikācijas: Aknu nieru mazspēja, elektrolītu līdzsvara traucējumi (rādītāji – pēc klīniskajiem datiem). Miokarda nekrozes perēkļi kreisā kambara aizmugurējo un sānu sienu reģionā.
• Pavadošās slimības: Kreisā kambara aizmugurējās sienas liela fokusa kardioskleroze. Sirds koronāro artēriju stenozējošā ateroskleroze (2. pakāpe, II stadija, pārsvarā kreisās cirkumfleksās artērijas stenoze līdz 40%). Esenciālā hipertensija: koncentriska miokarda hipertrofija (sirds svars 390 g, kreisā kambara sieniņu biezums 1,7 cm, labā kambara 0,2 cm), arteriolosklerotiskā nefroskleroze (I10). Aortas ateroskleroze (3. pakāpe, IV stadija).

Medicīniskā miršanas apliecība

I. a) Miokarda nekrozes perēkļi

b) aknu nieru mazspēja

c) akūts flegmonisks perforēts kaļķakmens holecistīts (K80.0)

II. Operācija laparotomija, holecistektomija, sanitārija un vēdera dobuma drenāža (datums)

Tā kā pirmajās 4 nedēļās pēc operācijas attīstās miokarda nekroze un sirds koronārajās artērijās nav sarežģītu nestabilu aterosklerozes plāksnīšu (aterotromboze), tās jāuzskata par komplikāciju un jānorāda sadaļā "Pamatslimības komplikācijas". sadaļā. Izņēmums ir 1. tipa miokarda infarkta morfoloģisko pazīmju noteikšana.

Tādējādi vienīgais specifiskais MI kā nosoloģiskās formas IHD specifiskais morfoloģiskās diagnostikas kritērijs ir sarežģīta, pārsvarā nestabila sirds koronārās artērijas aterosklerozes plāksne. Citos gadījumos miokarda nekrozes kvalifikācijai jābūt klīniskās un morfoloģiskās analīzes rezultātam.

Koronārās un nekoronārās nekrozes diferenciāldiagnozē ar MI kā nosoloģisku formu koronāro artēriju slimības sastāvā, jāņem vērā šādi klīniskie un morfoloģiskie kritēriji :

• - anamnēzes, klīniskie un laboratoriskie dati (ja tādi ir, sirds išēmiskā slimība anamnēzē un/vai neliels sirds troponīna līmeņa paaugstināšanās nevar būt kritēriji miokarda infarkta diagnosticēšanai no sirds išēmiskās slimības grupas);
• - slimību un to komplikāciju klātbūtne, kas var būt par cēloni noteikta veida miokarda nekrozes attīstībai (komorbiditāte vairāk raksturīga 2. tipa MI);
• - izmaiņas sirds koronārajās un intramurālajās artērijās (bet stenozējošas aterosklerozes klātbūtne bez sarežģītas aterosklerozes plāksnes vai aterotrombozes nevar būt kritērijs miokarda infarkta diagnosticēšanai no IHD grupas);
• - sirds un tās vārstuļu aparāta morfoloģiskās (makro- un mikroskopiskās) pazīmes (sirds strukturālās ģeometrijas izmaiņas, vārstuļu bojājumi utt.);
• - nekrozes perēkļu skaits, izmērs, lokalizācija un histoloģiskās pazīmes (miokarda nekoronārā nekroze parasti ir daudzkārtēja, maza izmēra, vienlaikus atrodas dažādu artēriju asins apgādes baseinos, dažkārt ar specifiskām izmaiņām, kas raksturīgas pamatslimībai vai pēc morfoloģijas neatbilst nekrozes terminiem);
• - miokarda morfoloģiskās pazīmes ārpus nekrozes zonas (kardiomiocītu izmaiņas - taukainā deģenerācija utt., Stroma - iekaisuma infiltrācija utt., Asinsvadi - vaskulīts, vaskulopātija utt., kas bieži raksturīgas pamatslimībai).

Literatūra

1. Oganovs R.G. Sirds un asinsvadu slimības XXI gadsimta sākumā: medicīniskie, sociālie, demogrāfiskie aspekti un profilakses veidi. http://federalbook.ru/files/FSZ/soderghanie/Tom.2013/IV/. pdf.
2. I. V. Samorodska Sirds un asinsvadu slimības: statistiskās uzskaites principi dažādās valstīs. Veselības aprūpe. 2009. gads; 7: 49-55. www.zdrav.ru.
3. Thygesen K. et al. Kopīgs ESC / ACCF / AHAIWHF uzdevums miokarda infarkta atkārtotai definīcijai. Eiro. Heart J. 2007; 28: 2525-2538 (JACC. 2007; 50: 2173-2195; Circulation. 2007; 116: 2634-2653).
4. Thygesen K., et al. Rakstu grupa Apvienotās ESC / ACCF / AHA / WHF darba grupas miokarda infarkta vispārējai definīcijai vārdā. Nat. Rev. Kardiols. iepriekšēja tiešsaistes publikācija. 2012. gada 25. augusts; doi: 10.1038 / nrcardio.2012.122.
5. Starptautiskā slimību un saistīto veselības problēmu statistiskā klasifikācija; 10. pārskatīšana: atjauninājumi 1998-2012. http://www.who.int/classifications/icd/ icd10updates / en / index.html.
6. Vaisman D.Sh. Starptautiskās slimību klasifikācijas izmantošanas vadlīnijas ārsta praksē: 2 sējumos, 1. sējums. Maskava: RIO TsNIIOIZ, 2013.
7. Par dažu ICD-10 IX klases slimību kodēšanas īpatnībām / Krievijas Federācijas Veselības ministrijas vēstule 26.04.2011. Nr. 14-9 / 10 / 2-4150.
8. "Medicīnisko miršanas izziņu" izsniegšanas kārtība nāves gadījumos no atsevišķām asinsrites sistēmas slimībām / Metodiskie ieteikumi. - M .: TsNIIOIZ, 2013 .-- 16 lpp.
9. Zayratyants O.V., Kaktursky L.V. Klīnisko un patoloģisko anatomisko diagnožu formulēšana un salīdzināšana: rokasgrāmata. 2. izdevums, Rev. un papildu - M .: MIA, 2011.
10. Nacionālā patoloģiskās anatomijas rokasgrāmata. Ed. M.A.Paļcevs, L.V.Kakturskis, O.V.Zayratyants. - M .: GEOTAR-Media, 2011.
11. Starptautiskā slimību un saistīto veselības problēmu statistiskā klasifikācija; 10. redakcija: 3 sējumos / PVO. - Ženēva, 1995. gads.
12. Patoloģiskā dienesta normatīvo un metodisko dokumentu un standartu krājums. Patoloģisko pētījumu un patoloģisko pakalpojumu veikšanas procesu brīvprātīgās sertifikācijas sistēma veselības aprūpē. Krievijas Federācijas Federālais veselības aprūpes un sociālās attīstības uzraudzības dienests. - M., Roszdravnadzor, 2007. gads.
13. Nozares standarts "Veselības aprūpes standartizācijas sistēmas noteikumi un definīcijas", OST TO Nr. 91500.01.0005-2001, stājies spēkā ar Krievijas Federācijas Veselības ministrijas 22.01.2001., 12. janvāra rīkojumu.
14. PSRS Veselības ministrijas 1952.03.01. rīkojums Nr.4 7.pielikums.
15. PSRS Veselības ministrijas 04.04.1983. rīkojums Nr.375 "Par patoloģiskā dienesta tālāku pilnveidošanu valstī."
16. PSRS Veselības ministrijas metodiskie ieteikumi "PJSC medicīniskās dokumentācijas sagatavošanas noteikumi" (darba sadaļa). D. S. Sarkisovs, A. V. Smoļaņņikovs, A. M. Viherts, N. K. Permjakovs, V. V. Serovs, G. G. Avtandilovs u.c., 1987.
17. Federālais valsts statistikas dienests (Rosstat). www.gks.ru.
18. PVO / Eiropa, Eiropas mirstības datubāze (MDB), 2014. gada aprīlis.http: //data.euro.who.int/hfamdb.
19. Ševčenko O.P., Mišņevs O.D., Ševčenko A.O., Trusovs O.A., Slastņikova I.D. Sirds išēmija. - M .: Reafarm, 2005.
20. Kakorina E.P., Aleksandrova G.A., Frank G.A., Malkov P.G., Zayratyants O.V., Vaisman D.Sh. Nāves cēloņu kodēšanas kārtība dažās asinsrites sistēmas slimībās - Patoloģijas arhīvs. - 2014. - T.76. - Nr.4. - P.45-52.
21. Zayratyants O.V., Mišņevs O.D., Kakturskis L.V. Miokarda infarkts un akūts koronārais sindroms: definīcijas, klasifikācija un diagnostikas kritēriji. - Patoloģijas arhīvs. - 2014. - T.76. - Nr.6. - S.3-11.
22. Scottish Intercollegiate Guideline Network (2007). Akūti koronārie sindromi. ZĪME; Edinburga. http://www.sign.ac.uk/pdf/sign96.pdf. 2009. gada oktobris.
23. Kumars V., Abbass A.K., Astors J.C. Robbinsa pamata patoloģija. 9. izd. Filadelfija, Londona, Toronto, Monreāla, Sidneja, Tokija: Elsevier Inc., 2013. gads.
24. Avtandilovs G.G. Patoloģiskās prakses pamati. Rokasgrāmata: 2. izd. M .: RMAPO, 1998.
25. Britu sirds fonds. Fakti: Miokarda infarkta cēloņi, kas nav saistīti ar aterosklerozi (2010). http // bhf.org.uk / factfiles
26. Egred, M., Viswanathan G., Davis G. Miokarda infarkts jauniem pieaugušajiem. Pēcdiploma med. J. 2005; 81 (962): 741-755.
27. Kardasz I., De Caterina R., Miokarda infarkts ar normālām koronārajām artērijām: mīkla ar vairākām etioloģijām un mainīgu prognozi: atjauninājums. J. intern. Med. 2007. gads; 261 (4): 330-348.