Semasa kajian mengenai perut pesakit dengan kecurigaan adanya penyumbatan usus akut, dinding perut sering berubah menjadi lembut. Dengan palpasi yang mendalam, rasa sakit di kawasan gelung usus yang bengkak dapat ditentukan. Dalam beberapa kes, dengan latar belakang asimetri perut, adalah mungkin untuk meraba gelung usus (gejala Valya). Di atasnya, mungkin, dengan perkusi, untuk menentukan bunyi timpani dengan nada logam (gejala Kivul). Pada peringkat kemudian penyakit ini, dengan peregangan usus yang kuat, dinding perut mungkin menjadi kaku. Apabila digoncang, bunyi percikan dapat dikesan (gejala Sklyarov). Ia disebabkan oleh kehadiran cecair dan gas di lumen usus.
Pada jam pertama penyakit ini, semasa auskultasi perut, suara peristalsis meningkat. Dengan perkembangan peritonitis, murmur peristaltik tidak dapat ditentukan, tetapi murmur pernafasan dan jantung menjadi terdengar.
Pemeriksaan digital pada rektum sangat penting dalam diagnosis penyumbatan usus akut. Dalam kes ini, bukan sahaja sifat pelepasan patologi (darah, lendir, nanah) dinilai, tetapi penyebab penyumbatan juga dapat ditentukan: tumor, "penyumbatan tinja", badan asing, dan lain-lain. Pengembangan ampula rektum, dicatatkan dalam penyumbatan usus akut, dikenali sebagai gejala Obukhov hospital. Keadaan umum pesakit dengan penyumbatan usus akut berubah seiring dengan perkembangan penyakit. Pada permulaan penyakit, suhu badan tetap normal atau hanya mencapai bilangan subfebril. Dengan perkembangan peritonitis, suhu meningkat dengan ketara. Lidah menjadi kering dan dilapisi. Pada peringkat akhir penyakit, retakan dapat dilihat di lidah kerana mabuk dan dehidrasi yang teruk.
Sistem kardiovaskular adalah yang pertama bertindak balas terhadap proses patologi pada rongga perut yang disebabkan oleh penyumbatan usus akut. Tachycardia sering mengatasi tindak balas suhu. Keracunan yang semakin meningkat menyebabkan kegagalan pernafasan dan gangguan neuropsikiatrik. Kekeringan yang berkembang ditunjukkan dengan penurunan pengeluaran air kencing, kulit kering dan membran mukus, dahaga, dan penajaman ciri-ciri wajah. Pada peringkat akhir penyumbatan usus akut, fenomena kegagalan hati dan buah pinggang diperhatikan.
Berkaitan dengan dehidrasi tubuh dan hemokonsentrasi dalam kajian darah, peningkatan jumlah sel darah merah, peningkatan kadar hemoglobin, dan hematokrit tinggi dinyatakan. Sehubungan dengan perkembangan keradangan di rongga perut, ketika memeriksa darah periferal, leukositosis dengan pergeseran formula leukosit ke kiri, peningkatan ESR dapat diperhatikan. Perubahan metabolisme yang teruk dapat disertai dengan penurunan BCC dan penurunan tahap elektrolit dalam darah. Seiring bertambahnya tempoh penyakit ini, hipoproteinemia, bilirubinemia, azotemia, anemia, dan asidosis berkembang.
Dalam perjalanan klinikal penyumbatan usus akut, terdapat tiga tempoh:
- awal (tempoh "tangisan ileus"), di mana badan cuba mengembalikan pergerakan bolus makanan melalui usus. Pada masa ini, gambaran klinikal penyakit ini dikuasai oleh rasa sakit dan gangguan refleks;
- percubaan pampasan, ketika badan berusaha untuk mengimbangi fenomena endotoksikosis yang semakin meningkat;
- dekompensasi atau terminal, yang berkaitan dengan perkembangan komplikasi dan peritonitis.
Oleh kerana polyetiology penyakit ini, diagnosis klinikal penyumbatan usus akut sering sukar. Untuk menjelaskan diagnosis, menentukan tahap dan penyebab halangan, kaedah penyelidikan khas digunakan.
Pemeriksaan sinar-X sangat penting dalam diagnosis penyumbatan usus akut. Ia bermula dengan x-ray organ dada dan perut.
Apabila sinar-X dada, perhatian diberikan kepada tanda-tanda tidak langsung penyumbatan usus akut: ketinggian diafragma, pergerakannya, kehadiran atau ketiadaan pleurisy basal, atelektasis diskoid.
Kebiasaannya, pada sinar-x perut, gas di usus kecil tidak dapat dikesan. Penyumbatan usus akut disertai oleh pneumatosis usus. Selalunya, pengumpulan gas di dalam usus diperhatikan di atas paras cecair (Schwarz-Kloyber "mangkuk"). Oleh kerana lipatan mukosa usus, coretan melintang menyerupai kerangka ikan sering diperhatikan di mangkuk Schwarz-Kloyber oleh sinar-X. Dengan ukuran mangkuk Schwarz-Kloyber, bentuk dan penyetempatannya, seseorang dapat menilai dengan tepatnya tahap penyumbatan usus. Dengan penyumbatan usus kecil dari mangkuk Schwarz-Kloyber bersaiz kecil, lebar paras cecair mendatar di dalamnya lebih besar daripada ketinggian jalur gas di atasnya. Dengan penyumbatan kolon, tahap cecair mendatar lebih kerap terletak di bahagian atas perut, dan jumlah tahapnya lebih sedikit berbanding dengan halangan usus kecil. Ketinggian jalur gas di mangkuk Schwarz-Kloyber dengan penyumbatan kolon berlaku melebihi tahap cecair di dalamnya. Berbeza dengan penyumbatan usus akut mekanikal dengan bentuknya yang dinamik, tahap mendatar diperhatikan baik pada usus kecil dan usus besar.
Enterografi digunakan sebagai kajian radiopaque untuk penyumbatan usus akut. Dalam kes ini, pengembangan lumen usus di atas zon halangan dinyatakan, kecacatan penyempitan dan pengisian yang disebabkan oleh tumor dikesan, dan masa berlalunya agen kontras melalui usus ditentukan. Untuk mengurangkan masa kajian, enterografi probe kadang-kadang digunakan, di mana langkah-langkah terapi konservatif juga dilakukan.
Untuk tujuan diagnosis awal penyumbatan usus besar, penjelasan penyebabnya (dan dalam beberapa kes untuk tujuan terapi), rekto atau kolonoskopi digunakan. Manipulasi dan enema endoskopi tidak dilakukan sebelum pemeriksaan sinar-X, kerana penafsiran data sinar-X dan fluoroskopi bergantung pada ini.
Pemeriksaan ultrabunyi pada rongga perut pada penyumbatan usus akut kurang penting daripada kaedah sinar-X. Dengan bantuan pemeriksaan ultrasound untuk penyumbatan usus akut, cecair ditentukan baik di rongga perut bebas dan di gelung usus individu.
Oleh kerana taktik dan kaedah rawatan penyumbatan usus akut mekanikal dan dinamik adalah berbeza, diagnosis pembezaan bentuk penyumbatan usus ini mempunyai makna khusus.
Tidak seperti penyumbatan usus mekanikal akut dengan bentuknya yang dinamik, sakit perut kurang sengit dan selalunya tidak menimbulkan kekejangan. Dengan penyumbatan lumpuh dinamik, sebagai peraturan, gejala penyakit yang menyebabkan ileus berlaku. Jenis penyumbatan usus akut ini ditunjukkan oleh kembung perut yang seragam, yang tetap lembut ketika berdebar. Semasa auskultasi perut dengan penyumbatan usus lumpuh yang dinamik, suara peristaltik menjadi lemah atau tidak didengar sama sekali. Bentuk spastik penyumbatan usus akut dapat ditunjukkan dengan rasa sakit kram, tidak disertai dengan kembung.
Diagnosis perbezaan bentuk penyumbatan usus akut sering memerlukan pemantauan dinamik pesakit, sementara pemeriksaan sinar-X berulang pada organ perut sangat penting.
H. Maisterenko, K. Movchan, V. Volkov
"Diagnosis penyumbatan usus akut" dan artikel lain dari bahagian tersebut
MUSIM 12
Pleurisy eksudatif
Ini adalah penyakit yang dicirikan oleh kerosakan pada pleura, diikuti dengan pembentukan cairan pelbagai sifat di rongga. Selalunya, penyakit ini bertindak sebagai faktor sekunder dalam sebarang perubahan patologi.
Etiologi:
Sebilangan besar pleurisy eksudatif berjangkit adalah komplikasi proses paru patologi. Lebih-lebih lagi, sekitar 80% kes hidrotoraks dikesan pada pesakit dengan tuberkulosis paru.
-Eksudatif tidak berjangkit pleurisy berkembang dengan latar belakang pelbagai keadaan patologi paru dan ekstrapulmonari.
Kegagalan buah pinggang kronik;
Kecederaan dada, di mana pendarahan bermula ke rongga pleura;
Tumor darah, terutamanya bersifat ganas;
Kegagalan peredaran kronik;
Infark paru-paru;
Sirosis hati (penyebab umum hidrotoraks sisi kanan);
Penyakit tisu penghubung yang bersifat autoimun. Ini termasuk kolagenosis, rematik, dan sebagainya;
Karsinomatosis, mesothelioma dan formasi tumor malignan lain di paru-paru;
Dengan keradangan pankreas, pengembangan hidrotoraks sisi kiri adalah mungkin.
Pengelasan:
Pleurisy eksudatif, menurut etiologi mereka, terbahagi kepada berjangkit dan aseptik.
Memandangkan sifat eksudasi, pleurisy boleh berlaku serous, serous-fibrinous, hemorrhagic, eosinophilic, kolesterol, chyle (chylothorax), purulen (empyema pleura), putrid, bercampur.
Bezakan dengan aliran akut, subakut dan kronik pleurisy eksudatif.
Bergantung pada lokalisasi eksudat, pleurisy boleh berlaku meresap atau dikemas (dibatasi)... Pleurisy eksudatif enkapsulasi, seterusnya, dibahagikan kepada apikal (apikal), parietal (paracostal), osteo-diafragmatik, diafragmatik (basal), interlobar (interlobar), paramediastinal.
Semitik sinar-X:
Gambar sinar-X dengan pleurisy eksudatif bergantung pada berapa banyak eksudat terbentuk dan tidak mengalami penyerapan semula (penyerapan semula) oleh helaian pleura. Efusi minimum dapat dicurigai dengan adanya manifestasi tidak langsung. Ini termasuk:
- Kedudukan bukaan tinggi.
- Sekatan atau gangguan pergerakannya.
- Peningkatan jarak yang tajam antara medan paru dan gelembung gas (lebih daripada 1.5 cm, sedangkan nilai normal tidak melebihi 0.5 cm).
Pleurisy supraphrenic 2 sisi
Perkara pertama yang diperhatikan adalah resdung. Ini adalah sejenis poket yang dibentuk oleh pleura di kawasan phrenic-costal. Sekiranya tidak ada patologi, sinus bebas dan mewakili sudut yang diarahkan ke bawah (antara pinggir tulang rusuk secara lateral dan diafragma secara pertengahan). Sekiranya sinus kostofrenik gelap, ini menunjukkan penglibatan pleura dalam proses keradangan. Atau ada penyakit lain yang disertai dengan peningkatan sintesis cecair.
Tanda sinar-X kemungkinan kemunculan cecair di fisura pleura adalah pelapisan jas hujan. Istilah ini mencerminkan penampilan bayangan yang meliputi seluruh permukaan paru-paru seperti jubah. Pada masa yang sama, kegelapan dapat dilihat dari sebelah sisi dada, dan juga di sepanjang sulcus pleura interlobar (ia membahagi paru-paru menjadi lobus). Dengan peningkatan jumlah cecair yang terkumpul, batas atas kawasan gelap pada corak difraksi sinar-X dilicinkan. Mengikut tahap sempadan ini di sepanjang tulang rusuk, tahap hidrotoraks ditentukan - keadaan yang dicirikan oleh efusi besar ke fisura pleura pelbagai etiologi dan patogenesis. Tetapi pleurisy eksudatif jarang mencapai perkadaran seperti itu dan terhad kepada sinus.
Sinus costal-phrenic posterior tidak dapat dikesan
Pengumpulan sejumlah besar cairan pleura, tanpa mengira penyebabnya, membawa kepada fenomena seperti anjakan mediastinum (bayangan median) ke arah yang bertentangan dengan yang terkena (ini berlaku untuk pleurisy sepihak). Tahap bias ini bergantung pada beberapa faktor:
- Isipadu eksudat.
- Tahap berdiri bukaan.
- Tahap mobiliti struktur mediastinal.
- Keadaan fungsional formasi paru
Semasa pesakit diperiksa dalam kedudukan mendatar, bayangan yang lebih kuat sudah muncul di kawasan-kawasan lateral dada. Gejala ini mempunyai nama pengarang - fenomena Lenka. Ia dimainkan dalam kedudukan mendatar atau dalam kedudukan Trendelenburg. Juga tipikal untuk keadaan ini adalah penurunan indikator seperti ketelusan tisu paru-paru. Ia homogen dan meresap.
Cecair bebas tersebar di sepanjang dinding dada dengan lapisan 3.2 cm
Pleurisy yang melibatkan pleura mediastinal (mediastinal) kurang biasa. Ciri-cirinya:
- Tambahan gelap di kawasan bayangan tengah.
- Kejelasan kontur formasi ini.
- Pelbagai bentuk bayangan: segitiga, berbentuk gelendong atau berjalur (seperti pita).
Apabila efusi terletak di pleura interlobar, gambar sinar-X mempunyai keunikannya sendiri. Ini terletak pada kenyataan bahawa pemadaman terletak di sepanjang sempadan antara lobus paru-paru. Pada masa yang sama, bayang-bayang menyerupai lensa: mereka mempunyai bentuk formasi simetri dengan garis besar biconcave atau biconvex. Mediastinum biasanya tidak bergerak utuh dengan bentuk pleurisy ini.
. 
pleurisy interlobar
Dengan resorpsi eksudat yang tidak tepat waktu, risiko hasil seperti lekatan pleura, garis tambatan, yang akan membatasi perjalanan pernafasan paru-paru, meningkat.
Pleurisy enkapsulasi dari celah interlobar kecil.
Gejala sinar-X penyumbatan usus
Diagnosis penyumbatan usus biasanya bertujuan untuk menentukan, menjelaskan sifatnya, membezakan penyumbatan mekanikal dari lumpuh, menentukan tahap penyumbatan, keadaan bekalan darah ke kawasan yang terjejas.
Membezakan antara penyumbatan usus mekanikal dan dinamik.
Halangan dinamik (berfungsi atau lumpuh) berkembang secara refleks dalam pelbagai keadaan kritikal: peritonitis, pankreatitis, abses rongga perut dan ruang retroperitoneal, perforasi organ berongga, serangan urolithiasis, peredaran mesenterik terganggu, keracunan dengan pelbagai ubat, selepas trauma pembedahan.
Tanda utama penyumbatan lumpuh adalah penurunan nada, pembengkakan usus kecil dan besar. Mangkuk Kloyber dengan penyumbatan lumpuh biasanya tidak ada.
Dengan penyumbatan usus lumpuh, agen kontras larut air dapat digunakan, kerana mereka, yang mempunyai sifat pencahar, dapat mempercepat pergerakan kandungan usus, sehingga memberikan kesan terapeutik.
Halangan usus kecil mekanikal. Penyebab penyumbatan usus kecil mekanikal paling kerap adalah pencekikan (volvulus, nodulation), pelanggaran, intussusception, lebih jarang - halangan.
Tanda-tanda radiologi klasik penyumbatan usus kecil mekanikal, yang dikesan oleh radiografi perut, adalah:
1) gelung usus kecil yang meregang di atas tempat penyumbatan dengan kehadiran lintang melintang kerana lipatan kercring;
2) kehadiran tahap cecair dan gas di lumen usus kecil (mangkuk Kloyber);
3) lengkungan udara;
4) kekurangan gas di usus besar.
Biasanya, usus kecil, tidak seperti usus besar, tidak mengandungi gas. Walau bagaimanapun, dengan penyumbatan usus tinggi, gas dari usus besar keluar secara semula jadi dan oleh itu mungkin tidak dapat dikesan pada radiografi. Ketiadaan gas di usus besar menunjukkan penyumbatan usus kecil. Dengan penyumbatan usus kecil yang tinggi, sejumlah kecil gas dikesan di jejunum, kerana kandungan jejunum, yang terletak berdekatan dengan tempat penyumbatan, dimasukkan ke dalam perut.
Tanda awal penyumbatan usus kecil adalah jarak usus kecil yang terpencil tanpa tahap cecair (gejala "gelung terpencil"). Pada kedudukan menegak pesakit, gelung gas melengkung yang melengkung dari usus kecil mempunyai bentuk lengkungan. Kemudian tahap cecair muncul, yang pada awalnya memiliki bentuk huruf "J" dengan gelembung gas di atas dua tahap cecair yang terletak pada ketinggian yang berbeza. Kadang kala anda dapat melihat pemindahan cecair dari satu gelung ke gelung yang lain. Semasa cecair terkumpul, kedua-dua aras dihubungkan, akibatnya gambar mangkuk terbalik (mangkuk Kloyber) terbentuk.
Mangkuk Kloyber adalah tanda radiologi yang paling khas dari penyumbatan usus kecil. Mereka mewakili tahap cecair dengan pengumpulan gas semi-bujur yang terletak di atasnya.
Dengan peningkatan penyumbatan dengan peningkatan jumlah cecair, lengkungan dapat berubah menjadi mangkuk, dan dengan penurunan jumlah cecair, gambaran sebaliknya muncul - mangkuk berubah menjadi lengkungan.
Dalam kes biasa, mangkuk usus kecil Kloyber berbeza dengan usus besar kerana lebar paras cecair dalam mangkuk ini lebih besar daripada tinggi gelembung gas di atasnya. Sekiranya halangan usus besar, nisbahnya adalah sebaliknya - ketinggian gelembung gas lebih besar daripada lebar paras cecair.
Penyumbatan usus kecil dicirikan oleh adanya banyak mangkuk di pusat rongga perut, di mana gelung usus kecil berada. Semasa penyumbatan berlangsung, lebar paras bendalir meningkat dan ketinggian lajur udara menurun.
Apabila obturasi pada bahagian usus kecil yang lebih jauh, gelungnya yang melebar terletak selari antara satu sama lain, membentuk gambaran khas "anak tangga" pada radiograf. Gelung usus kecil yang membentang biasanya berorientasikan serong dari kanan bawah ke kuadran kiri atas perut. Dalam kes ini, kawasan penyumbatan biasanya terletak di bawah paras cecair terendah. Gelung usus kecil yang diregangkan secara sederhana pada radiografi dapat dibezakan dengan mudah daripada gelung usus yang berisi gas.
Penyumbatan usus kecil dicirikan oleh garis lintang usus yang melintang, kerana paparan lipatan kerkring yang berlingkar meluas ke seluruh diameter usus. Ini menghasilkan gambar yang menyerupai mata air yang diregangkan. Striasi melintang hanya dapat dilihat pada jejunum, di ileum tidak ada, kerana lipatan kercring kurang jelas. Apabila usus kecil membentang, corak lipatan menjadi kabur, dan sukar untuk membezakan gelung usus kecil dari usus besar.
Lega usus besar ketika membengkak diwakili oleh lipatan semilunar yang lebih tebal dan jarang yang memisahkan gaustra, yang tidak melintasi seluruh diameter usus.
Dengan penyumbatan mencekik, gejala "cap jari" dapat dikenal pasti.
Halangan kolon mekanikal biasanya berlaku kerana penyumbatan lumen oleh tumor; Kanser kolorektal adalah penyebab penyumbatan kolon yang paling biasa. Tanda-tanda klinikal utama penyumbatan kolon adalah pengekalan najis, kembung perut dan kembung. Gejala klinikal muncul kemudian daripada penyumbatan usus kecil.
Dengan penyumbatan usus besar, mangkuk Kloyber kurang diperhatikan; lebih kerap terdapat distensi suprasthenotic usus yang tajam.
Dengan pengenalan penggantungan air-barium atau udara secara mundur, adalah mungkin untuk menentukan tahap halangan, dan juga untuk menentukan sifat tumor yang menyekat, selalunya kecacatan pengisian dengan kontur yang tidak rata atau bayangannya terhadap latar belakang udara yang disuntik dinyatakan.
Intussusception dipanggil pengenalan bahagian proksimal usus ke bahagian distal. Bezakan antara usus besar, usus kecil-usus (ileocecal) dan intussusception usus besar. Yang paling biasa adalah intussusception ileocecal.
Pada radiografi polos perut pada tahap akut penyumbatan usus kecil proksimal atau distal, gelung bengkak dengan tahap cecair dijumpai. Dengan intussusception ileocecal, tidak ada gas di caecum dan kolon menaik. Kaedah yang berguna untuk mendiagnosis intussusception kolon adalah enema kontras, yang juga boleh menjadi prosedur terapi. Selepas suntikan agen kontras, intussusception mungkin tersebar. Semasa irrigoskopi, tanda-tanda berikut dapat dikesan: cacat pengisian bentuk setengah bulat, yang menunjukkan morfologi adalah usus yang terinfagasi, gejala bident dan trisula, gejala 
kokade.
Volvulus.
Semasa volvulus, segmen usus (kecil, buta, atau sigmoid) berputar di sekitar paksinya sendiri, dan peredaran darah usus terganggu. Penghentian lengkap bekalan darah ke usus dengan cepat membawa kepada perkembangan gangren, diikuti oleh perforasi dan perkembangan peritonitis. Penyebab kembung yang paling biasa adalah makan sejumlah besar makanan yang sukar dicerna selepas berpuasa. Faktor predisposisi yang membawa kepada volvulus adalah mesentery panjang dengan akar yang sempit. Diagnosis awal kembung sangat penting untuk prognosis. Gambaran umum bergantung pada tahap volvulus: volvulus usus kecil ditunjukkan oleh gambaran tinggi, dan volvulus ileocecal adalah gambaran halangan rendah.
Dengan volvulus tinggi pada radiografi biasa, terdapat pembengkakan perut dan duodenum. Usus kecil mengandungi banyak cecair dan sedikit gas. Gambar yang diambil dalam kedudukan tegak pesakit dan di kedudukan lateral menunjukkan tahap cecair. Untuk pengembangan halangan subakut, agen kontras larut air digunakan untuk menentukan tahap penyumbatan. Jisim kontras berhenti pada tahap penyumbatan usus. Namun, menurut data kajian kontras, tahap halangan dapat ditentukan dalam tidak lebih dari 50% kes.
Dengan volvulus caecum, terdapat pengembangan segmen yang signifikan di atas kilasan. Dalam kes ini, segmen yang diregangkan dialihkan ke kawasan mesogastrik dan epigastrik kiri.
Untuk volvulus kolon sigmoid, gejala "tayar kereta" adalah ciri. Muncul dengan pengembangan yang ketara dari gelung usus di atas kilasan. Pada masa yang sama, usus membengkak dengan tajam, mengambil penampilan ruang bengkak, dibahagi dengan septum tengah. Beberapa penyelidik membandingkan gambar ini dengan bentuk biji kopi, dibahagi dengan partisi menjadi dua lobus. Dengan pengisian usus yang retrograde dengan bantuan enema kontras, bahagian usus di bawah penyumbatan mengambil penampilan paruh burung. Ketika memutar searah jarum jam, paruh diarahkan ke kanan, ketika memutar usus berlawanan arah jarum jam, itu diarahkan ke kiri.
UNIVERSITI PERUBATAN DAN PERGIGIAN NEGERI MOSCOW
Jabatan Pembedahan Hospital
Ketua Pengerusi, Anggota yang Berkaitan. RAMS, Saintis yang dihormati,
profesor Yarema I.V.
PEMBANGUNAN METODOLOGI TERHADAP TOPIK:
"LUAR BIASA INTESTINAL"
(untuk guru)
Disusun oleh: pembantu M.I. Filchev
Tujuan pelajaran:
Atas dasar pengetahuan mengenai anatomi, etiologi, patogenesis penyumbatan usus akut, keanehan manifestasi klinikal penyakit di dalam kelas, pelajar harus diajar kaedah pengumpulan data klinikal yang disasarkan, kaedah yang diajarkan untuk memeriksa pesakit, mengajar kemampuan untuk menyusun rancangan pemeriksaan dan kaedah mengumpulkan maklumat, dan menguraikan data yang diperoleh,
Semasa pelajaran, perlu memperhatikan diagnosis pembezaan, keanehan taktik perubatan, pilihan kaedah rawatan konservatif dan pembedahan. Perhatikan keistimewaan penyediaan dan pengurusan pra operasi, tempoh selepas operasi.
LOKASI PELAJARAN: Bilik latihan, wad pembedahan, bilik diagnostik, bilik operasi, bilik persalinan, unit rawatan intensif,
MASA PELAJARAN: 4 jam akademik.
Pelan pembelajaran:
Ucapan pengantar guru (5 min);
Kawalan asas. Jawapan peribadi tertulis untuk soalan yang diajukan (15 min);
Pembentukan keupayaan untuk mengurus gaya bebas secara bebas: mengambil anamnesis, pemeriksaan objektif, membina diagnosis terperinci. Menetapkan rawatan ubat (20 min);
Pembentukan kemampuan untuk menerapkan kaedah pemeriksaan klinikal pesakit, penyatuan maklumat yang diterima, diagnosis pembezaan, pengembangan pemikiran klinikal (60 min);
Demonstrasi kaedah utama memeriksa pesakit, menggabungkan simptom penyakit yang dipelajari (jika perlu);
Petunjuk untuk kaedah rawatan pembedahan. Menguasai prinsip asas melaksanakan operasi yang diaplikasikan. Analisis taktik rawatan (20 min);
Kawalan akhir (20 min);
Kesimpulannya. Menetapkan topik untuk pelajaran seterusnya.
KOMENTAR METODOLOGI
Kata pengantar guru
Penyumbatan usus akut difahami sebagai sindrom (AIO) yang berkembang sebagai akibat pelanggaran saluran kandungan usus melalui saluran gastrointestinal (GIT).
Pesakit dengan AIO merangkumi 1.2% daripada jumlah orang yang dimasukkan ke jabatan pembedahan, dan 9.4% pesakit dengan penyakit pembedahan akut pada organ perut.
Kesamaan manifestasi klinikal penyumbatan usus dengan banyak penyakit organ lain - sebagai hasil daripada beberapa penyakit radang akut organ perut, kerumitan diagnosis, kebarangkalian tinggi pesakit yang menderita penyakit ini pergi ke doktor mana-mana keistimewaan, keparahan keadaan pesakit dan keperluan dalam beberapa kes khusus untuk rawatan kecemasan - adalah alasan untuk mengkaji patologi ini dalam perjalanan penyakit pembedahan.
Faktor kerosakan utama dalam penyumbatan usus adalah perubahan tempatan dalam usus mengenai metabolisme, fungsi dan strukturnya. Gangguan ini didasarkan pada stasis kandungan usus dengan peningkatan tekanan dan peregangan usus semasa penyumbatannya, serta pelanggaran saluran mesenterik dan, pada tahap yang lebih rendah, stasis kandungan semasa mencekik usus. Dengan perkembangan penyumbatan usus, tekanan intraintestinal dapat mencapai 5-18 mm Hg, dan dengan kontraksi otot aktif usus, ia meningkat menjadi 20-45 mm Hg.
Pelanggaran peredaran darah serantau dalam usus dan pertumbuhan flora usus yang ketara (peningkatan aerob sebanyak 105 dan 106 kali, masing-masing, untuk penyumbatan usus kecil dan besar) dianggap sebagai faktor tempatan utama dalam patogenesis penyumbatan usus. Dalam kes ini, kenaikan berlaku terutamanya disebabkan oleh mikroorganisma gram-negatif.
Hyperosmolariti progresif ditentukan, di satu pihak, oleh tindakan enzim pencernaan, dan, di sisi lain, oleh penurunan penggunaan komponen makanan yang dicerna, menyebabkan penurunan penyerapan semula air, ketika kapasiti penyerapan membran mukus sangat berkurang. Faktor osmolariti memainkan peranan penting dalam proses penyerapan cecair dalam usus dengan penyumbatan usus.
Puncak perubahan dalam usus dengan penyumbatannya disebabkan oleh hipoksia, kerosakan hipoksia pada dinding usus dan tindakan faktor bakteria adalah pelanggaran integriti dan perkembangan peritonitis.
Perkembangan yang cepat dan kerap dari kegagalan pelbagai organ dalam penyumbatan usus terutamanya disebabkan oleh gangguan volemik, pemusatan peredaran darah, kemurungan peredaran mikro dan hipoksia tisu.
M. F. Otterson
Penyumbatan usus adalah pelanggaran saluran kandungan usus.
I. Etiologi
Bezakan antara penyebab mekanikal dan fungsi penyumbatan usus (Jadual 1). Penyumbatan mekanikal lebih biasa dan biasanya memerlukan pembedahan. Dalam 70-80 / 6 kes, ia disebabkan oleh penyumbatan usus kecil, pada 20-3096 - usus besar. Pada usia tua, dengan peningkatan kejadian penyakit neoplastik dan divertikulosis usus besar, kejadian penyumbatan kolon juga meningkat.
A. Patologi peritoneum, organ perut dan dinding perut.
Penyebab penyumbatan usus kecil yang paling biasa adalah lekatan yang terbentuk selepas pembaikan dan operasi hernia pada organ perut. Penyumbatan pelekat sering menyulitkan campur tangan pembedahan di lantai perut bawah. Di negara-negara membangun, antara penyebab penyumbatan, tempat pertama diduduki oleh pelanggaran hernia luar perut. Volvulus adalah kilasan patologi pada gelung usus. Volvulus sigmoid yang paling biasa (70-80% kes) dan cecum (10-20%). Volvulus kolon sigmoid diperhatikan dengan mesentery yang terlalu panjang (dolichosigma); sembelit selalunya merupakan faktor yang memprovokasi. Volvulus caecum adalah mungkin dengan pelanggaran kongenital fiksinya (caecum bergerak). Gangguan mental, usia tua dan gaya hidup yang tidak menentu menyebabkan volvulus usus besar. Gelung usus kecil dapat berpusing di sekitar lekatan peritoneal atau kongenital. Apabila usus kecil dicubit pada dua titik sekaligus (lekatan atau lubang hernia), gelung usus "mati" terbentuk. Kadang-kadang penyebab penyumbatan adalah jisim besar yang memerah usus besar atau kecil dari luar.
B. Patologi usus.
Antara penyakit usus yang menyebabkan penyumbatannya, yang paling biasa adalah tumor. Tumor kolon lebih biasa daripada tumor usus kecil. Dalam 50-70% kes, penyumbatan usus besar disebabkan oleh barah; pada 20% pesakit dengan barah usus besar, penyumbatan usus akut pertama kali ditunjukkan. Penyumbatan usus adalah ciri penyetempatan tumor di bahagian kiri usus besar. Volvulus dan diverticulitis juga cenderung mempengaruhi kolon kiri dan merupakan penyebab penyumbatan kolon kedua yang paling biasa.
Jadual 1. Punca penyumbatan usus
|
Mekanikal
Patologi peritoneum, organ perut dan dinding perut |
Berfungsi Halangan spastik Penyakit Hirschsprung Halangan pseudo usus |
Pada bayi baru lahir, penyumbatan usus dalam kebanyakan kes disebabkan oleh atresia. Atresia esofagus, anus, dan rektum lebih biasa daripada atresia usus kecil. Penyebab lain penyumbatan pada bayi baru lahir mengikut urutan frekuensi adalah: Penyakit Hirschsprung, giliran usus yang tidak lengkap (sindrom Ladd) dan penyumbatan mekonium.
B. Ketuban usus.
Penyumbatan usus boleh disebabkan oleh benda asing yang ditelan atau dimasukkan ke dalam dubur. Kurang biasa adalah penyumbatan usus besar dengan batu tinja dan penggantungan barium; lebih jarang - penyumbatan batu empedu. Batu empedu yang telah masuk ke dalam lumen usus biasanya tersekat di kawasan injap ileocecal.
D. Penyumbatan usus lumpuh berkembang pada hampir setiap pesakit yang telah menjalani pembedahan perut. Punca lain termasuk pankreatitis, apendisitis, pielonefritis, radang paru-paru, patah tulang belakang toraks dan lumbal, dan gangguan elektrolit. Senarai penyebab penyumbatan usus lumpuh ditunjukkan dalam Jadual 2.
D. Penyumbatan spastik sangat jarang berlaku - dengan keracunan dengan garam logam berat, uremia, porfiria.
Penyakit E. Hirschsprung (agangliosis kongenital usus besar) pada bayi baru lahir dan kanak-kanak pada bulan-bulan pertama kehidupan boleh menjadi rumit oleh penyumbatan usus.
G. Penyumbatan pseudo usus adalah penyakit kronik yang dicirikan oleh gangguan pergerakan saluran gastrointestinal (biasanya usus kecil, lebih jarang usus besar dan esofagus). Serangan penyakit ini berlaku dengan klinik penyumbatan mekanikal yang terang, yang tidak disahkan oleh radiografi atau semasa operasi. Kadang-kadang penyakit ini bersifat keluarga, kadang-kadang digabungkan dengan neuropati autonomi atau miopati. Namun, dalam kebanyakan kes, penyebabnya tidak dapat diketahui. Semasa membuat diagnosis, anda perlu bergantung pada data sinar-X, kadang-kadang diperlukan laparotomi diagnostik. Diagnosis pembezaan tepat pada masanya dapat mengurangkan kematian dan keparahan komplikasi penyumbatan usus mekanikal.
Jadual 2. Punca penyumbatan usus lumpuh
|
Penyakit organ peritoneum dan perut: Keradangan, jangkitan (apendisitis, kolesistitis, pankreatitis) Peritonitis: bakteria (perforasi usus), aseptik (hempedu, jus pankreas, jus gastrik) Perbezaan luka operasi Embolisme arteri mesenterik Vena mesenterik * atau trombosis arteri Iskemia usus: kejutan *, kegagalan jantung, penggunaan vasokonstriktor Trauma perut tumpul * Pelebaran gastrik akut Penyakit Hirschsprung Aortoarteritis (penyakit Takayasu) yang mempengaruhi arteri mesenterik Penyakit ruang retroperitoneal dan pelvis kecil Jangkitan: pielonefritis, paranephritis Kalkulus ureter, penyumbatan ureter Hematoma retroperitoneal: trauma, hemofilia, terapi antikoagulan Tumor: primer (sarkoma, limfoma) atau metastasis Pengekalan air kencing Pelanggaran tali sperma, kilasan testis Keretakan pelvis Penyakit sistem saraf pusat Fraktur tulang belakang: lumbal atau toraks Trauma, tumor otak atau saraf tunjang Meningitis Penyakit paru-paru dan sistem kardiovaskular Embolisme pulmonari Pneumonia, terutamanya lobus bawah Empyema pleura Emfisema paru-paru Gangguan intoksikasi dan metabolik
Kekurangan kalium Kekurangan natrium Ubat-ubatan: penyekat ganglion, antikolinergik Nota: * Kemungkinan nekrosis usus. |
H. Gangguan akut peredaran mesenterik.
Oklusi arteri mesenterik boleh berlaku akibat embolisme atau aterosklerosis progresif; ia menyumbang 75% kes penyumbatan yang disebabkan oleh gangguan peredaran darah akut. Bahagian trombosis urat mesenterik menyumbang baki 25%. Trombosis vena mesenterik sering berkembang dengan latar belakang penurunan perfusi. Semua jenis gangguan peredaran darah akut boleh menyebabkan nekrosis usus dan disertai dengan kematian yang tinggi, terutama di kalangan orang tua.
II. Patogenesis
A. Pengumpulan gas di dalam usus adalah gejala utama penyumbatan usus. Pelanggaran kandungan usus disertai dengan pertumbuhan intensif bakteria aerobik dan anaerob yang membentuk metana dan hidrogen. Walau bagaimanapun, sebahagian besar gas usus ditelan udara, pergerakannya melalui usus juga terganggu.
Biasanya, kelenjar saluran gastrointestinal mengeluarkan sekitar 6 liter cecair pada siang hari, yang kebanyakannya diserap dalam usus kecil dan besar. Meregangkan gelung usus dengan penyumbatan seterusnya merangsang rembesan, tetapi menghalang penyerapan. Hasilnya adalah muntah, yang menyebabkan kehilangan cecair dan elektrolit. Hipokalemia dan alkalosis metabolik berkembang.
B. Penyumbatan mekanikal usus, di mana peredaran darah di dinding usus terganggu, disebut pencekikan. Ini boleh berlaku ketika usus atau mesenterynya dicubit, atau ketika tekanan pada lumen usus melebihi tekanan intravaskular. Akibatnya, iskemia, nekrosis dan perforasi usus berkembang. Diagnosis awal penyumbatan tercekik dan campur tangan pembedahan segera dapat mencegah perforasi usus, mengurangkan keparahan penyakit dan mengurangkan kematian. Persiapan pra operasi harus cepat dan merangkumi pembetulan gangguan elektrolit air.
B. Penyumbatan usus besar pada barah dan divertikulitis jarang disertai oleh gangguan peredaran darah. Pengecualian adalah kes apabila fungsi injap ileocecal dipelihara. Dalam kes ini, usus besar terus meregang sehingga berlubang berlaku. Menurut hukum Laplace, ketegangan dinding tiub berbanding lurus dengan tekanan radius dan dalamannya. Perforasi sering berlaku di cecum, yang mempunyai jari-jari terbesar dan oleh itu regangannya lebih teruk daripada bahagian usus besar yang lain. Sekiranya diameter cecum melebihi 10-12 cm, kemungkinan berlubang sangat tinggi.
III. Gambar klinikal
Gambaran klinikal bergantung pada jenis penyumbatan usus dan tahap halangan (Jadual 3). Gejala utama adalah mual, muntah, sakit perut, kembung, najis dan pengekalan gas. Gejala kerengsaan peritoneal adalah tanda nekrosis usus atau perforasi. Leukositosis (atau leukopenia), demam, takikardia, kelembutan setempat pada palpasi perut menunjukkan keadaan pesakit yang sangat serius (terutama jika terdapat empat tanda).
Semasa pemeriksaan fizikal, perhatian diberikan kepada bekas luka pasca operasi dan hernia dicekik, kadang-kadang ini memungkinkan diagnosis segera. Pastikan anda melakukan pemeriksaan rektum (batu tinja) dan analisis tinja untuk darah tersembunyi. Najis berdarah mungkin disebabkan oleh penyakit Crohn, barah, nekrosis usus, atau diverticulitis. Sekiranya hati yang membesar dengan permukaan bergelombang terasa jelas, tumor metastatik dapat diasumsikan. Auskultasi paru-paru menunjukkan radang paru-paru - salah satu penyebab penyumbatan usus lumpuh.
IV. Pemeriksaan sinar-X
Sekiranya terdapat kecurigaan penyumbatan usus, pertama sekali, sinar-X gambaran umum rongga perut (dalam keadaan berdiri dan berbaring di belakang) dan dada (di belakang, unjuran tidak anterior dan lateral) dilakukan. X-ray dada dapat menghilangkan radang paru-paru. Imbasan CT perut dapat menentukan tahap dan penyebab penyumbatan usus.
Jadual 3. Pembentangan klinikal untuk pelbagai jenis penyumbatan usus
|
Jenis halangan |
Kembung, Muntah |
Bunyi usus |
Kelembutan pada palpasi |
||
|
Tiada gangguan peredaran darah Usus kecil yang tinggi |
Kekejangan, di bahagian pertengahan dan bahagian atas perut |
Permulaan awal, dicampur dengan hempedu, degil |
Lemah, tumpah |
||
|
Usus kecil yang rendah |
Kekejangan, di bahagian pertiga perut |
Muncul pada peringkat awal |
Muncul di peringkat kemudian dengan bau tinja |
Diperkuat, naik dan turun dalam gelombang |
Lemah, tumpah |
|
Kolon |
Kekejangan, di bahagian pertengahan dan bawah perut |
Muncul di peringkat kemudian |
Muncul sangat lewat dengan bau tinja |
Biasanya diperkuat |
Lemah, tumpah |
|
Tercekik |
Tetap, kuat, kadang-kadang setempat |
Degil |
Biasanya melemah, tetapi tidak ada corak yang jelas |
Kuat, setempat |
|
|
Lumpuh |
Cahaya, tumpah |
Muncul sangat awal |
Lemah |
Lemah, tumpah |
|
|
Halangan disebabkan oleh gangguan akut peredaran mesenterik |
Berterusan, di sepertiga tengah perut atau belakang, boleh menjadi sangat teruk |
Muncul di peringkat awal |
Lemah atau tidak hadir |
Kuat, tumpah, atau setempat |
|
|
Jumlah salib menunjukkan keparahan gejala |
|||||
Jadual 4. Tanda-tanda penyumbatan usus X-ray
|
Halangan lumpuh |
Halangan mekanikal |
|
|
Gas di dalam perut |
||
|
Gas di lumen usus |
Tersebar di seluruh usus besar dan usus kecil |
Hanya dekat dengan halangan |
|
Cecair di lumen usus |
||
|
Mangkuk Kloyber (sinar-X dalam kedudukan terlentang) |
||
|
Mangkuk Kloyber (radiograf dalam keadaan berdiri) |
||
|
Tahap Bendalir di Lutut Berdekatan (X-ray Berdiri) |
Berukuran sama tinggi - lengkungan, serupa dengan U terbalik, menempati terutamanya sepertiga tengah perut |
Adakah ketinggian yang berbeza - lengkungan yang kelihatan seperti J terbalik Bilangan salib mencerminkan keparahan gejala |
|
Jumlah salib mencerminkan keparahan gejala |
||
A. Radiografi rongga perut mendedahkan pengumpulan sejumlah besar gas dalam lumen usus (Gamb. 1). Biasanya dapat ditentukan dari gambar mana gelung yang mana usus - kecil, besar, atau keduanya - diregangkan oleh gas. Dengan adanya gas di usus kecil, lipatan lingkaran membran mukus jelas kelihatan, menempati seluruh diameter usus (Gambar 2). Apabila gas terkumpul di usus besar, gaustra terlihat, yang hanya menempati sebahagian dari diameter usus (Gamb. 3).
B. Dengan penyumbatan usus kecil mekanikal di usus besar, sedikit atau tidak ada gas. Dengan penyumbatan usus besar dan fungsi utuh injap ileocecal, pembengkakan usus besar diperhatikan; gas mungkin tidak ada di usus kecil. Kekurangan injap ileocecal menyebabkan peregangan kedua-dua usus kecil dan besar.
C. Radiograf yang diambil semasa berdiri atau berbaring di sisinya biasanya menunjukkan tahap cecair dan gas mendatar. Gelung usus yang dipenuhi gas kelihatan seperti mangkuk terbalik (mangkuk Kloyber) atau lengkungan, mirip dengan huruf J dan U yang terbalik. Membezakan penyumbatan usus lumpuh dari penyumbatan usus kecil mekanikal dengan menggunakan fluoroskopi biasa agak sukar (Jadual 4). Ini memerlukan kajian radiopaque saluran usus (dengan pengenalan cepat barium atau kontras larut air ke dalam jejunum melalui tiub pasogastrik). Sekiranya anda mengesyaki penyumbatan kolon, kajian kontras sinar-X dikontraindikasikan.
V. Rawatan
A. Penyumbatan usus mekanikal, sebagai peraturan, memerlukan campur tangan pembedahan segera. Tempoh operasi ditentukan oleh keparahan gangguan metabolik, jangka masa permulaan dan jenis penyumbatan (jika terdapat kecurigaan penyumbatan strangulasi, operasi tidak dapat ditunda). Pada masa pra operasi, terapi infusi dan pembetulan gangguan elektrolit air dilakukan, dan penyahmampatan usus melalui saluran nasogastrik atau usus panjang juga dimulakan. Antibiotik diresepkan, terutamanya jika disyaki penyumbatan strangulasi.
B. Operasi boleh ditangguhkan dalam kes berikut:
1. Sekiranya penyumbatan usus berkembang pada awal pasca operasi, penyahmampatan usus dilakukan menggunakan saluran nasogastrik atau usus panjang. Selepas beberapa ketika, lekatan dapat larut, dan kebolehtelapan usus dipulihkan.
2. Sekiranya terdapat karsinomatosis peritoneal, mereka cuba mengelakkan pembedahan dan melakukan penyahmampatan usus melalui saluran nasogastrik. Biasanya, patensi usus pulih dalam masa tiga hari. Sekiranya penyumbatan usus pada pesakit tersebut bukan disebabkan oleh tumor, tetapi untuk sebab lain, pembedahan dapat memperbaiki keadaan dengan ketara.
3. Penyumbatan usus semasa pemburukan penyakit Crohn dapat diatasi dengan ubat dan penyahmampatan usus melalui saluran nasogastrik atau usus panjang.
4. Dengan intussusception usus pada kanak-kanak, rawatan konservatif adalah mungkin: pemerhatian dan usaha berhati-hati untuk meluruskan intussusception menggunakan tekanan hidrostatik (barium enema). Pada orang dewasa, kaedah ini tidak dapat dilaksanakan, kerana tidak menghilangkan penyakit yang mendasari yang menyebabkan intussusception; campur tangan pembedahan segera ditunjukkan.
5. Sekiranya terdapat penyumbatan usus separa kronik dan enteritis radiasi, operasi dapat ditunda hanya jika tidak ada kecurigaan penyumbatan strangulasi.
B. Jenis operasi ditentukan oleh penyebab penyumbatan, keadaan usus dan penemuan operasi lain. Pembelahan lekatan, pembaikan hernia dengan lubang hernial plastik (untuk hernia perut dalaman dan luaran) digunakan. Dengan jisim yang menutup lumen usus, mungkin perlu membuat anastomosis interintestinal bypass, untuk mengenakan kolostomi yang berdekatan dengan rintangan, atau untuk mengeluarkan kembali usus dengan pemulihan kesinambungan usus selanjutnya.
Masih belum ada konsensus mengenai taktik optimum untuk merawat penyumbatan mekanikal usus kecil yang berulang. Dua kaedah telah diusulkan: "splinting" usus kecil dengan probe usus panjang dan enteroplikasi.
Dari dewan pengarang
Nasi. 1. Diagram pengumpulan gas dalam lumen usus dengan pelbagai jenis penyumbatan usus.
Tanda-tanda penyumbatan usus pada sinar-X memungkinkan untuk mendiagnosis patologi pada peringkat awal perjalanannya. Dalam kes ini, ahli radiologi mengambil gambar rongga perut, baik dalam bentuk unjuran gambaran keseluruhan, dan juga pada lateral, semestinya unjuran posterior. Perkara ini akan dibincangkan di bawah.
Tanda-tanda penyumbatan usus
Bercakap tentang apa tanda-tanda perubatan penyumbatan usus pada sinar-X, yang menampakkan diri pada sinar-X yang diperoleh, semuanya bergantung pada klasifikasi dan jenisnya - mekanikal atau lumpuh:
1. Pada sinar-x peritoneum dan rongga, ahli radiologi mendedahkan pengumpulan gas tertentu. Sebagai peraturan, gambar membolehkan anda menunjukkan dengan tepat sama ada gelung usus besar atau kecil, atau kedua-duanya secara bersamaan diregangkan di bawah pengaruh gas terkumpul. Oleh itu, semasa mendiagnosis gas di usus kecil, lipatan yang terbentuk pada membran mukus dalam bentuk lingkaran, yang menempati seluruh ruang diameter usus, akan dapat dilihat dengan jelas pada sinar-X. Sekiranya pengumpulan berlaku di usus besar, gambar akan menunjukkan gaustra dengan jelas, yang hanya menempati bahagian dalam diameter usus yang diperiksa.2. Sekiranya jenis mekanikal penyumbatan usus didiagnosis, sedikit atau tidak ada gas akan terkumpul di usus besar itu sendiri. Apabila injap ileocecal tidak berfungsi, gambar akan jelas menunjukkan kembung, peregangan gas terkumpul kedua-dua usus besar dan usus kecil yang tidak wajar.
3. Sekiranya sinar-X dilakukan pada kedudukan terlentang, di sisi atau berdiri pesakit, maka ketika mendiagnosis patologi, tanda-tanda penyumbatan usus pada sinar-X akan menampakkan diri dalam bentuk gas tahap mendatar dan cecair. Dalam kes ini, gelung usus yang penuh dengan gas akan kelihatan seperti mangkuk terbalik - dalam perubatan ini disebut mangkuk Kloyber, lengkungan yang akan menyerupai huruf terbalik abjad Inggeris. Ia boleh menjadi J atau U Inggeris terbalik dan akan menempati bahagian tengah perut, sekitar satu pertiga dari kawasan itu.
Akibatnya, adalah mungkin untuk meringkaskan apa yang harus dibezakan di antara mereka, untuk mendiagnosis penyumbatan lumpuh di usus dengan tepat dari penyumbatan mekanikal dengan bantuan tinjauan fluoroskopi sangat bermasalah. Dalam kes ini, doktor menetapkan kajian sinar-X menggunakan agen kontras - penyelesaiannya ialah barium yang disuntik atau agen kontras larut dalam air yang disuntik ke dalam usus yang dikaji menggunakan probe. Tetapi semua ini hanya berkaitan dengan kaedah mengkaji sembelit dan penyumbatan usus kecil, kerana ketika memeriksa usus besar dan mendiagnosis perkembangan halangan di dalamnya, kajian seperti ini dikontraindikasikan.
Memuat ...