Kontraindikasi untuk pembetulan pembedahan penyakit arteri koronari. Kaedah moden rawatan pembedahan penyakit jantung. Teknik revaskularisasi tidak langsung

Apa-apa kaedah rawatan pembedahan penyakit arteri koronari sangat berkesan.

Keterukan sesak nafas berkurang, angina pectoris menurun atau hilang sepenuhnya. Setiap kaedah rawatan pembedahan mempunyai indikasi dan kontraindikasi sendiri.

Untuk rawatan penyakit arteri koronari digunakan: cantuman bypass arteri koronari dan angioplasti koronari.

Semua maklumat di laman web ini hanya untuk tujuan maklumat dan TIDAK ADA panduan untuk bertindak!
Berikan DIAGNOSIS TEPAT yang anda boleh hanya DOKTOR!
Kami meminta anda TIDAK untuk mengubati diri sendiri, tetapi buat temu janji dengan pakar!
Kesihatan kepada anda dan orang tersayang!

Penyakit arteri koronari adalah penyebab utama kematian pramatang pada orang pertengahan umur.

Pada tahun 1960, pembedahan pintasan koronari pertama dalam sejarah perubatan dilakukan di Amerika Syarikat oleh pakar bedah Robert Hans Goetz.

Di Rusia, pembedahan pintasan pertama dilakukan pada tahun 1964 oleh profesor pakar bedah V.I. Kolesov.

Operasi ini bertujuan untuk:

pengurangan atau penghapusan gejala klinikal pada pesakit;
pemulihan peredaran darah di otot jantung;
meningkatkan kualiti hidup.

Inti dari operasi adalah bahawa aliran darah normal baru terbentuk di tempat di mana arteri koronari terjejas. Shunt digunakan untuk membuat arteri baru. Ini membantu mencegah perubahan yang tidak dapat dipulihkan dalam miokardium, dan meningkatkan kekentalannya.

Shunt adalah bahagian arteri atau urat yang sihat yang diambil dari bahagian tubuh pesakit yang lain. Shunt boleh menjadi arteri radial, saluran dada. Prostesis sintetik jarang digunakan.

Anda akan menemui senarai ubat untuk rawatan penyakit jantung koronari.

Komplikasi

penutupan kapal yang membesar secara tiba-tiba semasa pembedahan atau beberapa jam selepas itu;
pendarahan arteri dari arteri femoral;
serangan jantung secara tiba-tiba;
serangan jantung akut;
komplikasi berjangkit selepas operasi;
kerosakan saluran darah oleh kateter semasa operasi;
perkembangan kegagalan buah pinggang akut.

Komplikasi di atas jarang berlaku. Ini disebabkan oleh fakta bahawa persiapan menyeluruh pesakit dilakukan sebelum rawatan pembedahan. Kelayakan tinggi kakitangan perubatan dan peralatan pembedahan moden juga penting.

Berikut ini terdedah kepada komplikasi yang mungkin berlaku:

orang berumur 65 tahun ke atas;
wanita;
pesakit dengan angina pectoris yang tidak stabil dan infark miokard.

Pemilihan kaedah rawatan pembedahan penyakit arteri koronari

Kaedah rawatan pembedahan penyakit jantung koronari telah mendapat tempat dalam pembedahan jantung.

Cangkok pintasan arteri koronari mengembalikan aliran darah normal ke otot jantung. Jantung mula menerima oksigen yang diperlukannya. Risiko infark miokard berkurang, pesakit berpeluang memanjangkan umur.

Pembedahan angioplasti memberikan kesan terapeutik yang sama. Tetapi tidak seperti pembedahan pintasan, ia mempunyai kaedah yang lebih lembut. Sayatan kulit yang besar tidak dibuat, sternum tidak terpisah. Hanya arteri femoral yang tertusuk.

Tetapi kaedah angioplasti yang kurang invasif tidak menjamin pemulihan pesakit sepenuhnya. Mempunyai banyak komplikasi dan risiko.

Menurut penyelidikan oleh pakar kardiologi Amerika, kematian selepas cantuman bypass arteri koronari kurang daripada angioplasti.

Terdapat peningkatan jangka hayat pada pesakit dengan angina pectoris yang tidak stabil.

Selama 10 tahun terakhir, pembedahan untuk penyakit jantung koronari (PJK) telah mengalami perubahan kualitatif dan kuantitatif yang ketara. Dengan latar belakang kemajuan yang signifikan dalam rawatan perubatan penyakit arteri koronari dan komplikasinya, kaedah pembedahan bukan sahaja tidak kehilangan nilai mereka, tetapi telah menjadi lebih banyak digunakan dalam amalan klinikal sehari-hari.

Sejarah pembedahan IHD berusia sekitar 100 tahun. Ia bermula dengan operasi pada sistem saraf simpatik dan pelbagai jenis revaskularisasi miokardium tidak langsung. Pada separuh kedua abad ke-20, tempoh pengembangan operasi untuk revaskularisasi miokardium secara langsung bermula. Keutamaan dalam penciptaan kaedah tersebut adalah milik V. Demikhov, yang pada tahun 1952 mencadangkan untuk anastomosa arteri toraks dalaman dengan arteri koronari jantung. Dan pada tahun 1964, V.Kolesov, untuk pertama kalinya dalam praktik dunia, berjaya melakukan anastomosis mamma-koronari pada jantung yang berdegup, dengan itu memulakan pembedahan minimum pembuluh darah arteri koronari. Pada tahun 1969 R. Favoloro mencadangkan arah baru - operasi cantuman bypass arteri koronari autogenous (CABG).

Setelah pengenalan angiografi koronari secara meluas ke dalam praktik klinikal, yang memungkinkan untuk mendiagnosis lesi arteri koronari secara tepat, kaedah revaskularisasi miokard langsung mula berkembang secara meluas. Di beberapa negara, jumlah operasi revaskularisasi miokardium langsung mencapai lebih dari 600 per 1 juta penduduk. Organisasi Kesihatan Sedunia telah menetapkan bahawa keperluan untuk operasi tersebut, dengan mempertimbangkan kekerapan kematian akibat penyakit arteri koronari, harus sekurang-kurangnya 400 per 1 juta penduduk per tahun.

Hari ini tidak perlu lagi membuktikan keberkesanan rawatan pembedahan penyakit arteri koronari dengan kaedah revaskularisasi miokardium langsung. Pada masa ini, operasi disertai dengan kematian rendah (0,8-3,5 persen), menyebabkan peningkatan kualiti hidup, mencegah timbulnya infark miokard (MI), dan meningkatkan jangka hayat pada banyak pesakit yang sakit parah.

Bahagian pembedahan IHD yang paling penting adalah kaedah rawatan endovaskular (pembedahan sinar-X) pesakit dengan proses stenosis arteri koronari.

Pada tahun 1977, Grüntzig mencadangkan kateter balon, yang, dengan menembusi arteri femoral biasa, dimasukkan ke dalam tempat tidur koronari dan, apabila mengembang, mengembang lumen kawasan penyempitan arteri koronari. Kaedah ini, yang disebut angioplasti belon transluminal (TLBA), dengan cepat menjadi meluas dalam rawatan penyakit arteri koronari kronik, angina pectoris tidak stabil, gangguan peredaran koronari akut. Selain itu, ia banyak digunakan untuk penyakit arteri besar, aorta dan cabangnya. Dalam tahun-tahun kebelakangan ini, prosedur TLBA telah ditambah dengan pengenalan stent ke kawasan arteri dilatasi - bingkai yang menahan lumen arteri dalam keadaan melebar.

Kaedah rawatan dan pembedahan endovaskular untuk penyakit arteri koronari tidak bersaing, tetapi saling melengkapi. Jumlah angioplasti berasaskan stent di negara maju secara ekonomi terus meningkat. Setiap kaedah ini mempunyai indikasi dan kontraindikasi sendiri. Kemajuan dalam pengembangan kaedah baru rawatan pembedahan penyakit arteri koronari terus membawa kepada pengembangan arah dan teknologi baru.

Aterosklerosis multifokal

Ke arah ini, operasi satu dan pelbagai peringkat digunakan. Sebagai contoh, sebelum operasi revaskularisasi miokardium langsung, pelebaran belon dari arteri besar yang terjejas dapat dilakukan, dan kemudian CABG dilakukan.

Jumlah pesakit dengan aterosklerosis multifokal sangat besar. Dalam setiap kes tertentu, alat diagnostik moden memungkinkan untuk mengenal pasti kumpulan arteri, penyempitan yang paling berbahaya bagi kehidupan pesakit. Pakar kardiologi dan pakar bedah mesti menentukan urutan melakukan campur tangan pembedahan di setiap kolam.

Tidak dinafikan, bahagian yang paling penting dari masalah aterosklerosis multifokal adalah gabungan penyakit jantung iskemia dengan penyempitan arteri yang memberi makan otak.

Strok iskemik (IS) adalah penyebab kematian kedua utama di banyak negara di dunia. Bersama-sama, MI dan AI menyumbang sekitar 50 peratus. dari semua kematian di dunia. Oleh itu, pesakit yang mengalami kerosakan pada arteri koronari dan brachiocephalic (BCA) mempunyai risiko kematian yang meningkat dua kali ganda - dari MI dan dari IS.

Menurut data kami, kekerapan lesi BCA hemodinamik yang signifikan di kalangan pesakit dengan penyakit arteri koronari adalah sekitar 16%. Kami menjalankan kajian lebih daripada 3000 pesakit dengan penyakit arteri koronari menggunakan pemeriksaan non-invasif. Bersama dengan pemeriksaan neurologi dan auskultasi BCA, program ini termasuk ultrasound Doppler sebagai kaedah bukan invasif utama untuk memeriksa lesi BCA. Penting untuk diperhatikan bahawa pemeriksaan menunjukkan kejadian lesi BCA yang lebih tinggi pada kumpulan pesakit tanpa gejala.

Apabila stenosis BCA hemodinamik dikesan pada pesakit ini, termasuk kumpulan asimtomatik, pemeriksaan angiografi BCA memainkan peranan utama dalam diagnosis bersama dengan angiografi koronari. Sebagai hasil kajian, kami mendapati bahawa di tempat pertama adalah kekalahan arteri karotid dalaman (ICA) - 73.4%. Kumpulan yang agak ketara terdiri daripada pesakit dengan penyakit arteri koronari dengan lesi BCA intrathoracic (9.9%).

Kerosakan pada batang kiri arteri koronari (LCCA) atau banyak luka pada arteri koronari dalam perjalanan penyakit arteri koronari yang teruk dan tidak stabil dalam kombinasi dengan lesi BCA memerlukan operasi satu peringkat. Untuk ini, terdapat kriteria berikut: akses tunggal (sternotomi), dari mana rekonstruksi BCA dan cantuman bypass arteri koronari dapat dilakukan. Ini adalah pertama kalinya kami menerapkan pendekatan ini, kerana memungkinkan untuk mengelakkan komplikasi MI dan AI yang luar biasa.

Sekiranya terdapat lesi ICA pada pesakit dengan penyakit arteri koronari dengan angina pectoris yang teruk dan banyak luka koronari dan / atau lesi ICA, kami pertama kali melakukan pembinaan semula ICA untuk mengelakkan terjadinya strok, dan kemudian melakukan revaskularisasi miokardium. Untuk melindungi otak, kami telah mengembangkan teknik perfusi hipotermik dalam kombinasi dengan kaedah perubatan lain. Penyerapan hipotermik dengan penyejukan pesakit hingga 30 C melindungi bukan sahaja otak, tetapi juga miokardium. Semasa operasi satu peringkat, pemantauan peredaran darah otak dan miokardium perlu dilakukan dengan teliti. Penggunaan taktik ini telah memberikan hasil yang baik dalam mencegah perkembangan strok.

Pendekatan lain adalah membahagikan operasi rekonstruktif pada arteri koronari dan BCA menjadi dua tahap. Pemilihan tahap pertama bergantung kepada keparahan kerosakan pada kawasan koronari dan karotid. Dengan penyempitan arteri karotid dan kerosakan sederhana pada tempat tidur koronari, tahap pertama adalah penyusunan semula arteri karotid, dan kemudian selepas beberapa saat - revaskularisasi miokard. Pendekatan pilihan indikasi ini membuka prospek besar dalam rawatan kumpulan pesakit yang sukar ini.

Pembedahan jantung iskemia invasif yang minimum

Ini adalah cabang baru pembedahan koronari. Ini berdasarkan prestasi operasi pada jantung berdegup tanpa menggunakan sirkulasi buatan (CI) dan penggunaan akses minimum.

Thorakotomi panjang atau 5 cm atau sternotomi separa dilakukan untuk menjaga kestabilan sternum. Baik di banyak klinik di seluruh dunia dan di pusat kami, kaedah ini telah digunakan sejak tiga tahun kebelakangan. Kaedah ini diperkenalkan ke dalam amalan Pusat Ilmiah Kesatuan Seniman, Ahli Akademi Akademi Sains Perubatan Rusia L. Bokeria. Operasi ini mempunyai kelebihan yang tidak dapat diragukan lagi kerana kadar trauma yang rendah dan penggunaan akses minimum. Pada hari ke-2-3, pesakit meninggalkan klinik, setelah tinggal di unit rawatan intensif kurang dari sehari. Pesakit diekubasi pada jam pertama selepas pembedahan. Petunjuk untuk rawatan pembedahan jenis ini masih terhad: di klinik terkemuka di dunia, kaedah ini digunakan dalam 10-20 peratus. semua operasi untuk penyakit jantung iskemia. Biasanya, arteri mamalia dalaman (IAV) digunakan sebagai cangkok arteri, terutamanya untuk memotong arteri menurun anterior. Penstabilan miokardium diperlukan untuk menjalankan operasi dan prestasi anastomosis yang lebih tepat pada jantung yang berdegup.

Operasi ini ditunjukkan pada pesakit tua, lemah yang tidak dapat menggunakan inframerah kerana adanya penyakit ginjal atau organ parenkim lain. Pembedahan invasif minimum boleh dilakukan pada arteri koronari kanan atau dua cabang arteri koronari kiri dari pendekatan kiri atau kanan. Setelah lebih daripada 50 operasi dilakukan di pusat kami menggunakan teknik invasif minimum, tidak ada komplikasi atau kematian. Faktor ekonomi juga penting, kerana tidak perlu menggunakan oksigenator.

Kaedah lain pembedahan invasif minimum termasuk operasi menggunakan robotik. Baru-baru ini, 4 operasi revaskularisasi miokard dilakukan di pusat kami dengan bantuan pakar dari Amerika Syarikat. Robot yang dikendalikan oleh pakar bedah membentuk anastomosis antara arteri koronari dan arteri toraks dalaman. Tetapi sementara teknik ini berada di tahap perkembangan.

Revaskularisasi miokard laser transmyocardial

Kaedah ini berdasarkan idea meningkatkan bekalan darah ke miokardium kerana aliran darah secara langsung dari rongga ventrikel kiri. Berbagai usaha telah dilakukan untuk melakukan campur tangan tersebut. Tetapi hanya dengan penggunaan teknologi laser menjadi mungkin untuk menerapkan idea ini.

Faktanya adalah bahawa miokardium mempunyai struktur spongy dan jika banyak bukaan terbentuk di dalamnya yang berkomunikasi dengan rongga ventrikel kiri, maka darah akan memasuki miokardium dan meningkatkan bekalan darahnya. Di pusat kami, L. Bokeria, setelah pengembangan eksperimen dan penciptaan laser domestik, bersama-sama dengan institusi Akademi Sains Rusia, melakukan serangkaian operasi mengenai revaskularisasi laser transmyokardial (TMLR) miokardium.

Lebih daripada 10-15 peratus pesakit dengan penyakit arteri koronari mempunyai lesi yang teruk pada arteri koronari dan terutama bahagian distalnya sehingga tidak mungkin melakukan revaskularisasi dengan cantuman pintasan. Dalam kumpulan pesakit besar ini, satu-satunya kaedah untuk meningkatkan bekalan darah miokard adalah revaskularisasi laser transmyocardial. Kami tidak akan memperincikan butiran teknikal, tetapi kami akan menunjukkan bahawa revaskularisasi laser transmyocardial dilakukan dari torakotomi lateral tanpa menghubungkan peredaran darah buatan. Di kawasan miokardium dengan tahap bekalan darah rendah, banyak saluran tusukan digunakan, di mana darah kemudian memasuki kawasan iskemia miokardium. Operasi ini dapat dilakukan secara bebas dan digabungkan dengan cantuman bypass arteri koronari yang lain. Dalam sekumpulan besar pesakit yang dikendalikan, hasil yang baik diperoleh, memungkinkan kaedah tersebut dianggap dekat dalam perannya untuk mengarahkan revaskularisasi miokard.

Selain TMLR terpencil, gabungan TMLR dengan CABG ada dan menarik perhatian semakin banyak. Pada sebahagian besar pesakit dengan penyakit arteri koronari, tidak mungkin melakukan revaskularisasi sepenuhnya kerana adanya lesi yang tersebar pada salah satu arteri koronari. Dalam kes-kes ini, pendekatan gabungan dapat digunakan - cantuman bypass kapal dengan tempat tidur jauh yang dapat dilalui dan pendedahan laser di zon miokardium, yang dibekalkan darah oleh kapal yang diubah secara tersebar. Pendekatan ini menjadi semakin popular, kerana memungkinkan untuk melakukan revaskularisasi miokard paling lengkap.

Hasil jangka panjang TMLR masih perlu dikaji.

Revaskularisasi miokardium autaritari

Cangkok autoarterial telah digunakan secara meluas dalam pembedahan koronari sejak awal 1980-an, ketika ditunjukkan bahawa jarak jauh anastomosis koronari mamma jauh lebih tinggi daripada patensi shunt autovenous. Pada masa ini, anastomosis koronari mamalia digunakan dalam praktik dunia dan di pusat kami untuk hampir semua operasi revaskularisasi miokard. Baru-baru ini, pakar bedah menunjukkan minat yang meningkat terhadap cangkok arteri lain, seperti arteri toraks dalaman kanan, arteri omental ventrikel kanan, dan arteri radial. Sejumlah pilihan untuk revaskularisasi automatik lengkap telah dikembangkan, yang kebanyakannya digunakan di klinik kami.

Perlu ditekankan bahawa pada masa ini tidak ada skema optimum untuk revaskularisasi autoarterial lengkap. Setiap prosedur mempunyai indikasi dan kontraindikasi sendiri, dan penilaian perbandingan hasil revaskularisasi menggunakan pelbagai automotif dilakukan di dunia. Trend umum hari ini adalah untuk meningkatkan perkadaran revaskularisasi arteri lengkap.

Disfungsi miokardium iskemia

Di antara pesakit dengan penyakit arteri koronari, terdapat sekumpulan pesakit yang cukup besar dengan kontraktilitas miokardium yang berkurangan. Fraksi ejeksi ventrikel kiri yang menurun (LVEF) secara tradisional dianggap sebagai faktor risiko utama pembedahan CABG. Pada masa yang sama, revaskularisasi yang mencukupi dapat menyebabkan pembalikan disfungsi miokard apabila ia disebabkan oleh iskemia. Ini adalah asas untuk penggunaan operasi revaskularisasi miokardium secara langsung yang semakin meluas pada pesakit dengan kemurungan fungsi kontraktilnya. Perkara yang paling penting dalam pemilihan pesakit untuk pembedahan adalah pembezaan disfungsi cicatricial dan iskemia. Untuk tujuan ini, sejumlah teknik digunakan, termasuk kaedah radioisotop, tetapi hari ini kaedah ekokardiografi tekanan dianggap paling bermaklumat. Oleh kerana pengalaman terkumpul rawatan pembedahan pesakit dengan kontraktil miokard berkurang dengan ketara (dan operasi seperti itu telah dilakukan di pusat kami lebih dari 300), dengan petunjuk yang betul, risiko CABG dalam kumpulan ini tidak melebihi risiko pembedahan dalam kumpulan pesakit biasa dengan penyakit arteri koronari. Penting untuk diperhatikan bahawa dengan rawatan pembedahan yang berjaya bagi pesakit-pesakit ini, kelangsungan hidup jangka panjang jauh melebihi tahap kelangsungan hidup dengan rawatan konservatif.

Angioplasti dan stenting belon transluminal

Kaedah rawatan endovaskular adalah bahagian besar dari masalah rawatan IHD. Hasil kaedah endovaskular kurang stabil daripada hasil CABG, tetapi kelebihannya adalah bahawa mereka tidak memerlukan torakotomi dan peredaran buatan. Kaedah endovaskular terus diperbaiki, semakin banyak jenis stent baru muncul, teknik aterktomi yang disebut telah dikembangkan, yang memungkinkan untuk memperluas lumen kapal sebelum implantasi stent dengan memilih bahagian plak aterosklerotik. Semua kaedah ini pasti akan berkembang.

Salah satu petunjuk baru adalah gabungan revaskularisasi miokard pembedahan dan endovaskular. Pendekatan ini menjadi sangat relevan berkaitan dengan perkembangan pembedahan invasif yang minimum. Dalam intervensi tanpa peredaran darah buatan, tidak mustahil untuk memintas kapal yang terletak di permukaan jantung bahagian belakang. Dalam kes sedemikian, selain CABG, angioplasti transluminal dan stenting dari arteri koronari lain yang terjejas kemudiannya dilakukan. Kaedahnya pasti mempunyai prospek yang baik.

Adalah perlu untuk menarik perhatian banyak doktor ke kemungkinan baru pembedahan koronari, yang telah menjadi faktor sosial yang kuat dalam kehidupan masyarakat mana pun. Ia mempunyai potensi besar dan membawa kepada pencegahan infark miokard dan komplikasinya. Di masa depan, prospeknya jelas, dan peranan pusat kami sebagai institusi terkemuka di Rusia akan terus berkembang, bergantung kepada organisasi, pembiayaan dan rujukan pesakit yang tepat pada masanya untuk rawatan pembedahan.

Profesor Vladimir RABOTNIKOV,
Pusat Ilmiah untuk Kardiovaskular
pembedahan mereka. RAM RAM A.N.Bakuleva

Penyakit arteri koronari aterosklerotik membawa kepada perkembangan kekurangan koronari. Ciri khas sklerosis koronari adalah kehadiran penyempitan stenotik di bahagian proksimal arteri koronari utama dan cabang besar mereka. Akibat dari halangan tersebut, aliran darah ke miokardium di kawasan pengedaran arteri yang terjejas berkurang dan iskemia miokard berlaku. Akibatnya, ketidakcocokan timbul antara keperluan oksigen dalam otot jantung dan kemampuan untuk menyampaikannya ke jantung.

Secara klinikal perbezaan ini ditunjukkan oleh kompleks gejala stenokarditis, ciri khasnya adalah sindrom kesakitan. Kesakitan berlaku semasa bersenam (angina exertional) atau semasa rehat (angina rehat) dan dilokalisasi di belakang sternum atau di kawasan jantung. Manifestasi klinikal kekurangan koronari sangat pelbagai dan bergantung kepada keparahan dan sifat penyebaran sklerosis koronari dan tahap penyempitan arteri koronari. Pada masa ini, bersama dengan terapi konservatif untuk penyakit jantung koroner, yang dijelaskan secara terperinci dalam perjalanan penyakit dalaman, kaedah pembedahan untuk merawat penyakit ini banyak digunakan.
Untuk revaskularisasi miokardium, operasi tidak langsung dan langsung telah dicadangkan.

Antara campur tangan tidak langsung Untuk masa yang lama, operasi Weinberg tersebar luas: implantasi arteri toraks dalaman ke dalam miokardium di kawasan arteri koronari yang terjejas. Oleh kerana ciri-ciri struktur miokardium, jaringan cagaran berkembang antara arteri implan dan koronari, di mana darah mengalir ke kolam arteri koronari stenotik, dan dengan demikian iskemia miokard menurun. Dalam tujuan terakhir, operasi ini telah ditinggalkan kerana etika kecederaan dan kecekapan yang rendah.

Pada masa ini, yang paling meluas adalah pembedahan pintasan arteri koronari: Menghubungkan arteri koronari yang terjejas di bawah tapak penyempitan ke aorta menaik menggunakan cantuman vaskular. Pada masa yang sama, terdapat pemulihan segera peredaran koronari di zon iskemia miokard, gejala angina pectoris hilang secara besar-besaran, perkembangan infark miokard dicegah, dan dalam banyak kes kemampuan bekerja pesakit juga dipulihkan. Petunjuk untuk cantuman bypass arteri koronari adalah angina pectoris yang teruk disebabkan oleh lesi aterosklerotik stenosis terasing dari satu atau lebih arteri koronari utama dengan penyempitan lumen kapal sebanyak 70% atau lebih.

Kesan paling hebat operasi ini memberi pesakit miokardium yang diawetkan dan dapat dilaksanakan. Angiografi koronari dan ventrikulografi selektif menempati tempat yang istimewa dalam pemilihan pesakit untuk pembedahan. Dengan bantuan kaedah ini, anatomi peredaran koronari, tahap penyebaran sklerosis koronari, sifat lesi arteri koronari, zon kerosakan pada otot jantung dikaji, cara dan mekanisme pampasan untuk pelanggaran peredaran koronari ditentukan.

Cangkok pintasan arteri koronari dilakukan dari sternotomi longitudinal median dalam keadaan peredaran extracorporeal dan cardioplegia dengan saliran aktif rongga ventrikel kiri. Arteri koronari kanan, interventrikular anterior, arteri circumflex kiri, serta cabang terbesarnya dapat dijauhi. Hingga empat arteri koronari dijauhi pada masa yang sama. Apabila kekurangan koronari digabungkan dengan aneurisma jantung, kecacatan septum interventrikular atau lesi alat injap jantung, operasi serentak memintas arteri koronari dan pembetulan patologi intrakardiak dilakukan.

Sebagai cantuman vaskular dalam kebanyakan kes, bahagian vena saphenous paha yang besar digunakan. Bersama dengan itu, arteri mamalia dalaman dapat digunakan untuk cantuman bypass. Operasi pertama yang berjaya untuk mewujudkan anastomosis kornea susu di negara kita dilakukan pada tahun 1964 oleh V.I.Kolesov. Di samping itu, segmen arteri dalam paha atau arteri radial dapat berfungsi sebagai cangkok vaskular.

Kecukupan pemulihan peredaran darah di arteri koronari yang terjejas bergantung pada jumlah aliran darah melalui shunt. Aliran darah rata-rata melalui shunt adalah 65 ml / min. Pemulihan peredaran darah dalam miokardium iskemia meningkatkan keupayaan kontraktilnya dengan ketara: tekanan diastolik akhir di ventrikel kiri menurun, isipadu diastolik ventrikel kiri menurun, dan pecahan pelepasan meningkat. Selepas operasi, gejala angina pectoris hilang sepenuhnya atau menurun secara signifikan pada pesakit, toleransi terhadap aktiviti fizikal meningkat, pesakit kembali bekerja.

Rawatan pembedahan untuk kekurangan koronari akut(infark miokard) ditujukan terutamanya pada pemulihan aliran darah yang cepat dalam arteri koronari yang tersumbat menggunakan cantuman bypass arteri koronari. Operasi yang paling berkesan dilakukan dalam 4-6 jam pertama setelah bermulanya perkembangan serangan jantung. Sekiranya infark miokard akut disertai dengan kejutan kardiogenik, peredaran tambahan dapat dilakukan dengan menggunakan counterpulsator. Penggunaan sokongan peredaran darah memungkinkan untuk melakukan angiografi koronari selektif diagnostik dan menentukan kemungkinan campur tangan pembedahan, serta untuk mempersiapkan operasi dan operasi itu sendiri dengan tahap risiko yang lebih rendah.

Penyakit jantung iskemia (IHD) adalah keadaan patologi yang dicirikan oleh gangguan relatif atau mutlak bekalan darah ke miokardium kerana kerosakan pada arteri koronari. Rawatan pembedahan penyakit jantung koronari adalah salah satu fenomena perubatan utama pada abad ke-20. Dalam kumpulan pesakit dengan disfungsi miokard iskemia, operasi revaskularisasi membawa kepada peningkatan parameter hemodinamik: penurunan tekanan diastolik akhir di ventrikel kiri, peningkatan pelepasan jantung dan kejutan, serta pecahan pelepasan kiri ventrikel. Hasil kebanyakan kajian menunjukkan bahawa peningkatan ketara dalam keadaan atau hilangnya angina pectoris sepenuhnya diperhatikan pada 75-95% pesakit yang dikendalikan.

iskemia jantung

revaskularisasi miokardium

2. Kuliah mengenai pembedahan kardiovaskular. Ed. L.A. Bockeria. Dalam 2 jilid T. 2. -M .: Rumah penerbitan NTsSSKhim. A. N. Bakuleva RAMS, 1999 .-- 194 p.

3. Tetikus G.D., Nepomnyashchikh L.M. Iskemia miokard dan revaskularisasi jantung. - Novosibirsk: Sains, 1980 .-- 296 p.

4. Panduan Kardiologi: Buku teks dalam 3 jilid / Ed. G.I. Storozhakova, A.A. Gorbachenkov. - 2008 .-- 672 p.

5. Pembedahan kardiovaskular: kepimpinan / V. I. Burakovsky, L. A. Bockeria, dan lain-lain; Ed. akad. USSR Academy of Medical Sciences V.I.Burakovsky, prof. L.A. Bockeria.- M .: Perubatan, 1989.-752 p.

6. Anatomi topografi dan pembedahan: buku teks: dalam 2v. / ed. I.I. Kagan, I. D. Kirpatovsky. - M .: GEOTAR-Media, 2012. - T.2 - 576s.

7. Teknik cantuman pintasan arteri koronari 3-5 arteri koronari jantung. // Pembedahan payudara. / Ed. V. S. Rabotnikov, G. P. Vlasova, E. N. Kazakov, E. N. Kertsman. - 1985.

8. Rawatan pembedahan kekurangan sirkulasi koronari. // Prosiding sesi All-Union Akademi Sains Perubatan dengan kerjasama Institut Perubatan Tomsk; / Ed. D.P.Demikhova. - 1953.

Petunjuk untuk pembedahan revaskularisasi miokard, dan juga petunjuk untuk pembedahan di mana-mana bidang pembedahan, didasarkan pada tiga "ikan paus": gambaran klinikal penyakit ini, anatomi lesi, dan fungsi organ.

Petunjuk klinikal klasik untuk rawatan pesakit adalah angina pectoris yang teruk terhadap terapi ubat. Walau bagaimanapun, keparahan manifestasi klinikal tidak selalu berkaitan dengan keparahan lesi koronari. Di samping itu, terapi ubat moden sangat berkesan kerana penurunan penggunaan oksigen miokard yang tajam dan memberi kesan kepada sejumlah hubungan patogenetik dalam pembentukan sindrom angina pectoris.

Oleh itu, dalam beberapa tahun kebelakangan ini, petunjuk anatomi untuk pembedahan muncul, iaitu, penyetempatan, tahap penyempitan arteri koronari dan jumlah kapal yang terjejas.

Petunjuk anatomi utama adalah:

Stenosis arteri koronari kiri yang ketara;
Stenosis proksimal yang signifikan dari cabang interventricular anterior (LAD) dan stenosis proksimal cabang circumflex;
Lesi tiga kapal;
Lesi dua hala dengan adanya stenosis LAD proksimal yang signifikan dalam kombinasi dengan fraksi ejeksi ventrikel kiri kurang dari 50% atau dengan iskemia yang disahkan oleh ujian bukan invasif;
Lesi satu atau dua kapal dengan stenosis LAD proksimal, gambaran yang jelas mengenai penyakit jantung iskemia;

Jenis operasi untuk penyakit jantung iskemia

A. Teknik revaskularisasi tidak langsung

simpatektomi
kardiopexy
- omentocardiopexy
- pneumocardiopexy
- perikardiopexy
Operasi Fieschi
Operasi Weinberg

B. Teknik revaskularisasi langsung

cantuman pintasan arteri koronari
cantuman pintasan arteri koronari payudara
anastomosis arteri gastroepiploic
autoplasti arteri koronari
stenting arteri koronari
pelebaran belon arteri koronari
endarterektomi

Teknik revaskularisasi tidak langsung

Mereka muncul pada awal operasi koronari dan dikaitkan dengan kekurangan peredaran buatan, yang dapat melindungi tubuh dan miokardium dari iskemia. Pada saat yang sama, sejumlah teknik masih digunakan ketika tidak mungkin, untuk alasan apa pun, untuk melakukan revaskularisasi langsung. [2, hlm.55]

Operasi pertama bertujuan untuk menghilangkan sindrom kesakitan, mengurangkan kadar metabolisme basal, atau memperbaiki organ dan tisu yang kaya dengan saluran darah dan kolateral ke miokardium.

Simpatisektomi... Ini adalah operasi pembedahan, tugasnya adalah menghentikan penghantaran impuls saraf di sepanjang gentian saraf simpatik yang terletak di Adventitia dari dinding vaskular. Idea ini dinyatakan 100 tahun yang lalu oleh ahli fisiologi Perancis François-Frank, yang mencadangkan bahawa pemotongan semula ganglia simpatik serviks dapat menyebabkan penghapusan angina pectoris. Dalam praktiknya, idea ini dilaksanakan pada tahun 1916 oleh T. Jonnesco.

Kemudian, teknik lain dicadangkan bertujuan untuk menghilangkan angina pectoris dengan mengganggu impuls kesakitan aferen - rhizotomi posterior (persimpangan akar posterior saraf tunjang), pelbagai jenis blokade simpatik. Operasi ini dikritik hebat kerana menghilangkan serangan sakit, memberi amaran kepada pesakit akan bahaya. Sebaliknya, menurut sejumlah penyelidik, intervensi bedah saraf tersebut menyebabkan penurunan penggunaan oksigen oleh miokardium, yang memberi kesan yang baik terhadap penyakit ini.

Cardiopexy... Yang paling meluas adalah operasi revaskularisasi miokardium tidak langsung, yang bertujuan untuk mewujudkan sumber bekalan darah tambahan ke jantung. Buat pertama kalinya L. Moritz dan S. Hudson pada tahun 1932 mencadangkan penggunaan perikardium untuk tujuan ini. Beck S. pada tahun 1935 melakukan scarifikasi epikardium, mempercayai bahawa sebagai hasil pembentukan lekatan antara perikardium dan epikardium, saluran perikardium akan tumbuh menjadi miokardium. Kaedah yang paling meluas adalah S. Thompson, yang terdiri daripada menyemburkan serbuk talcum di rongga perikard untuk membentuk lekatan. Campur tangan ini telah disebut sebagai cardiopericardiopexy. Walau bagaimanapun, kaedah pembedahan jenis ini untuk rawatan penyakit arteri koronari tidak meluas.

Pada tahun 1937 L. O'Shaughnessy pertama kali menggunakan cantuman tisu untuk revaskularisasi miokardium. Dia menjahit penutup pedikel ke epikardium. Operasi ini, yang disebut omentocardiopexy, menyebabkan pengembangan sejumlah kaedah serupa. Untuk membuat sumber bekalan darah tambahan ke jantung, pakar bedah menggunakan tisu paru-paru, otot dada, lemak mediastinal, penutup kulit, dan bahkan sebahagian usus kecil.

Operasi Fieschi... Ini adalah operasi ligasi bilateral arteri toraks dalaman (IAD), yang dicadangkan oleh pakar bedah Itali D. Fieschi pada tahun 1939. Menurut penulis, ligasi IAD tepat di bawah pelepasan cawangan perikardio-diafragma meningkatkan aliran darah melalui arteri ini, yang mempunyai anastomosis dengan cabang-cabang arteri koronari.

Operasi Weinberg... Ia menempati kedudukan pertengahan antara kaedah revaskularisasi miokardium secara tidak langsung dan langsung dan terdiri daripada menanamkan ujung pendarahan arteri toraks dalaman ke dalam miokardium, yang pertama kali membawa kepada pembentukan hematoma intramyocardial, dan seterusnya pengembangan anastomosis antara IAV dan cawangan arteri koronari. Kelemahan utama kaedah Weinberg adalah kurangnya kesan segera revaskularisasi.

Teknik revaskularisasi langsung

Sejak pertengahan 50-an, untuk penyakit jantung koronari, pakar bedah mula menggunakan kaedah revaskularisasi langsung. Operasi revaskularisasi miokardium langsung difahami sebagai intervensi langsung pada arteri koronari. Campur tangan pertama adalah endarterektomi koronari (EAE).

Endarterektomi koronari... Pelopornya adalah pakar bedah Amerika S. Bailey. Dia mengembangkan tiga teknik EAE: langsung, antegrade dan retrograde - melalui lubang arteri koronari dalam keadaan peredaran buatan. S. Bailey juga telah mengembangkan instrumen khas untuk prosedur ini, termasuk mikrokuret untuk arteri koronari.

Endarterektomi adalah penyingkiran lapisan dalam dinding pembuluh arteri, termasuk intherosclerotic diubah intima dan sebahagian media, dan dikembangkan pada arteri periferal pada tahun 1948 oleh Dos Santos. Endarterektomi sering disulitkan oleh trombosis arteri koronari dengan perkembangan infark miokard, dan kadar kematian semasa intervensi ini sangat tinggi. Prosedur ini mengekalkan maksudnya yang diketahui hingga kini. Dengan penyakit arteri koronari yang meresap, kadang-kadang perlu melakukan EAE dalam kombinasi dengan CABG.

Cangkok pintasan arteri koronari mamalia... Pada tahun 1964, pakar bedah Rusia V.I.Kolesov melakukan operasi pertama anastomosis mamalia-koronari (MCA) yang berjaya di dunia. Pada masa ini, V.I. Kolesov dikenali di seluruh dunia, dan pakar bedah Amerika yang terkenal D. Eggeer memanggilnya pelopor pembedahan koronari. Kolesov V.I. menggunakan MCA tanpa menggunakan peredaran darah buatan, pada jantung yang berdegup. (Rajah 1)

Nasi. 1. Anastomosis toraks menurut Kolesov

Tahap utama operasi:

1) akses ke jantung, biasanya dilakukan oleh sternotomi median;

2) peruntukan HAV; pengumpulan cantuman autovenous, dilakukan oleh pasukan pakar bedah lain serentak dengan pengeluaran sternotomi;

3) penyambungan bahagian menaik dari aorta dan vena cava dan menghubungkan IC;

4) penjepitan bahagian aorta menaik dengan serangan jantung kardioplegik;

5) pengenaan anastomosis distal dengan arteri koronari;

6) mengeluarkan penjepit dari bahagian aorta yang menaik;

7) pencegahan embolisme udara;

8) pemulihan aktiviti jantung;

9) pengenaan anastomosis proksimal;

10) lumpuhkan IR;

12) menjahit sayatan sternotomi dengan saliran rongga perikardial.

Arteri toraks dalaman diasingkan pada kepak atau kerangka. (Gamb. 2) Kelebihan HAV rangka adalah panjangnya. Pada masa yang sama, apabila HAV diasingkan di kepak, risiko trauma ke dinding kapal berkurang. Untuk kemudahan, penarik khas digunakan untuk pengasingan HAV. Untuk melegakan kekejangan vaskular, larutan papaverine disuntik ke dalam lumen HAV dan HAV dibungkus dalam serbet yang direndam dalam larutan papaverine yang sama. Operasi dijalankan dalam keadaan IC hipotermik sederhana (28-30 ° C).

Kelebihan kaedah:

Korespondensi yang lebih besar antara diameter arteri toraks dan koronari dalaman;

Anastomosis berlaku di antara tisu-tisu homogen;

Oleh kerana diameter kecil arteri toraks dalaman, aliran darah volumetrik melaluinya lebih sedikit daripada melalui shunt autovenous, tetapi halaju linear lebih tinggi, yang secara teorinya harus mengurangkan kejadian trombosis;

Hanya satu anastomosis yang perlu digunakan, yang memendekkan masa operasi;

Arteri mamalia dalaman jarang terjejas oleh aterosklerosis.

Batasan kaedah:

Hanya ada dua arteri mamalia dalaman, yang membatasi kemampuan untuk melakukan revaskularisasi pelbagai arteri;

Pengasingan arteri mamalia dalaman adalah prosedur yang lebih kompleks.

Nasi. 2. cantuman pintasan koronari mamalia

Cangkok pintasan arteri koronari... Idea untuk membuat jalan pintas antara aorta atau arteri sistemik dan kapal koronari yang melewati kawasan yang terjejas dan disempitkan oleh aterosklerosis disedari secara klinikal oleh Rene Favaloro pada tahun 1967. Sebelumnya, pada tahun 1962, David Sabiston (Duke University), menggunakan saphenous besar urat sebagai prostesis vaskular, meletakkan jarak antara aorta dan arteri koronari. Namun, mesej mengenai operasi ini muncul pada tahun 1973, iaitu setelah 9 tahun.

Cangkok bypass arteri koronari (Gambar 3) tergolong dalam kategori operasi berkesan dalam rawatan pembedahan penyakit jantung koronari. Operasi cantuman bypass arteri koronari dengan segmen vena saphenous paha yang besar dilakukan di bawah peredaran buatan. Pendekatan pembedahan: biasanya sternotomi longitudinal median, yang memungkinkan mendekati cabang menurun arteri koronari kanan dan kiri. Operasi dimulakan dengan pengasingan arteri koronari, ligasi di atas lokasi oklusi. Anastomosis distal arteriovenous digunakan. Tahap operasi seterusnya melibatkan pengenaan anastomosis aortovenus proksimal dengan meremas lateral aorta menaik, di mana bukaan bujur dengan diameter 1 * 0,3 cm dipotong, dan anastomosis ujung ke sisi digunakan. Sebagai tambahan kepada vena saphenous paha yang hebat, gunakan autoarki toraks, radial, epigastrik dalaman. Sekiranya terdapat banyak luka pada arteri koronari, beberapa shunt dilakukan (dari 2 hingga 6). [6, hlm.179]

Nasi. 3. Cangkok pintasan arteri koronari

Terdapat beberapa pilihan teknikal untuk cantuman bypass arteri koronari (Gamb. 4, 5):

1. "Serpentine" atau urutan berurutan

Ini adalah nama shunt dengan anastomosis berturut-turut, iaitu dengan menggunakan satu cantuman, beberapa arteri koronari atau arteri koronari dijauhi pada dua tahap. Dalam kes ini, anastomosis sisi-ke-sisi berturut-turut digunakan antara cantuman dan kapal revaskularisasi dan satu anastomosis ujung-ke-sisi distal. Kes-kes shunting dengan satu cangkok autovenous hingga 5 arteri koronari telah dijelaskan. Pilihan terbaik ialah memotong dua, maksimum tiga cabang dengan satu cantuman.

2. Shunt berbentuk U

Ia diciptakan dengan menjahit anastomosis proksimal salah satu shunt ke sisi yang lain. Ia digunakan untuk penipisan dinding bahagian aorta yang menaik atau dengan kawasan aorta yang kecil dan sebilangan besar kapal yang dihitung ulang.

Nasi. 4 shunt berbentuk Y

Rajah 5 "Serpentine" atau shunt berurutan

Stenting koronari... Ini adalah operasi yang membolehkan anda mengembalikan aliran darah di arteri koronari dengan menanam stent di tapak penyempitan arteri koronari. Stent adalah prostesis intravaskular untuk menyokong dinding kapal yang terjejas dan mengekalkan diameter lumennya. Reka bentuk stent adalah bingkai mesh tipis yang terbuat dari aloi logam lengai dengan kualiti tertinggi, yang diperluas oleh belon di dalam kapal hingga diameter yang diperlukan.

Jenis stent:

· Stent logam (Bare Metal Stent) - prostesis intravaskular yang diperbuat daripada keluli tahan karat atau aloi kobalt-kromium. Penggunaan stent logam dikaitkan dengan risiko trombosis dalam 30 hari pertama dan memerlukan terapi antiplatelet ganda selama 1 bulan, serta risiko restenosis 20-30% (penyempitan semula kapal) dalam 6-9 bulan selepas implantasi.

Stent antiproliferatif ubat-eluting - prostesis intravaskular aloi kobalt-kromium bersalut yang melepaskan ubat yang mencegah penyempitan semula kapal. Lapisan ubat kemudiannya larut.

Teknik stenting arteri koronari. (Gamb. 6)

Pada tahap angiografi koronari, sifat, lokasi dan tahap penyempitan arteri koronari ditentukan, setelah itu mereka meneruskan operasi.

Di bawah kawalan fluoroskopi, stent dibawa ke stenosis, setelah itu ahli bedah mengembang balon di mana stent dikenakan dengan jarum suntik dengan manometer (deflator) ke tekanan tertentu. Belon mengembang, stent mengembang dan menekan ke dinding dalam, sehingga membentuk bingkai yang kaku. Untuk memastikan bahawa stent diperpanjang sepenuhnya, belon mengembang beberapa kali. Belon kemudian dikempiskan dan dikeluarkan dari arteri bersama dengan wayar dan kateter. Stent kekal dan memelihara lumen kapal. Satu atau lebih stent boleh digunakan bergantung pada panjang lesi arteri.

Nasi. 6. Tahap stenting arteri

Walaupun tahap komplikasi rendah, stenting koronari mempunyai risiko tertentu.

Komplikasi utama yang dihadapi semasa stenting adalah serebrovaskular (0.22%), vaskular (dari 2%), dan kematian (1.27%). Faktor utama yang membatasi keberkesanan stenting koronari adalah proses restenosis. Restenosis - penyempitan lumen kapal yang berulang, menyebabkan penurunan aliran darah. Restenosis in-stent - penyempitan semula lumen kapal koronari di dalam stent.

Faktor risiko untuk restenosis adalah:

- kecenderungan genetik untuk peningkatan percambahan neointima;

- diabetes;

- parameter segmen yang terjejas: diameter kapal, panjang lesi, jenis stenosis;

- ciri-ciri proses prosedur: panjang kecederaan kapal, sisa pembedahan, jumlah stent yang ditanam, diameter stent dan nisbah luasnya dengan permukaan kapal.

Angioplasti belon arteri koronari... Dalam 10-15 tahun terakhir dalam rawatan penyakit arteri koronari, revaskularisasi miokard dengan dilatasi belon transluminal (angioplasti) arteri koronari stenotik telah digunakan. Kaedah ini diperkenalkan ke dalam amalan kardiologi pada tahun 1977 oleh A. Gruntzig. Petunjuk untuk angioplasti arteri koronari pada pesakit dengan penyakit arteri koronari adalah kerosakan yang signifikan secara hemodinamik pada arteri koronari di bahagian proksimalnya, dengan syarat tidak ada kalsifikasi dan kerosakan yang ketara pada tempat tidur distal arteri ini.

Untuk melakukan angioplasti arteri koronari, sistem dua kateter digunakan: kateter panduan dan kateter dilatasi. Setelah melakukan angiografi koronari dengan kaedah biasa, kateter angiografik diganti dengan kateter panduan, di mana kateter pelebaran dilalui ke arteri koronari stenotik. Diameter maksimum kaleng adalah 3–3,7 mm ketika diisi; dalam keadaan runtuh, diameternya 1,2–1,3 mm. Kateter disalurkan ke arteri stenotik. Menjauh ke kawasan stenosis, tekanan antegrade di arteri menurun dan dengan demikian tekanan perfusi tetap distal ke stenosis (kerana aliran darah cagaran). Apabila belon mencapai segmen stenotik, belon berada di bawah tekanan 5 atm. isi dengan larutan agen kontras 30%. Belon berada dalam keadaan ini selama 5-60 s, selepas itu dikosongkan dan tekanan perfusi di bawah stenosis diukur lagi. Sekiranya perlu, tin boleh diisi semula beberapa kali. Penurunan kecerunan tekanan berfungsi sebagai petunjuk utama untuk menghentikan prosedur. Kawalan angiografi berulang membolehkan anda menentukan tahap stenosis sisa.

Kriteria utama kejayaan dianggap penurunan tahap stenosis selepas angioplasti lebih daripada 20%. Menurut data ringkasan National Heart, Lung and Blood Institute (USA), hasil positif keseluruhan pelebaran belon dari arteri koronari dicapai pada sekitar 65% pesakit. Kemungkinan kejayaan dengan prosedur ini meningkat pada pesakit muda dengan sejarah singkat angina pectoris dan pada lesi arteri proksimal.

Komplikasi utama angioplasti koronari adalah

Infark miokard akut (5.3%)

Penyertaan arteri koronari (4.6%)

Kekejangan arteri koronari (4.5%)

Fibrilasi ventrikel (1.8%)

Kesan klinikal angioplasti arteri koronari adalah hilangnya atau pengurangan serangan angina yang ketara pada sekitar 80% pesakit dengan hasil prosedur yang berjaya, peningkatan toleransi senaman lebih dari 90%, dan peningkatan kontraktilitas dan perfusi miokard.

Rujukan bibliografi

Ivanova Yu.Yu. RAWATAN SURGIKAL PENYAKIT HATI ISCHEMIC // Buletin Ilmiah Pelajar Antarabangsa. - 2015. - No.6.;
URL: http://eduherald.ru/ru/article/view?id=14267 (tarikh akses: 12/13/2019). Kami memberi perhatian kepada anda jurnal yang diterbitkan oleh "Academy of Natural Sciences"

Rawatan pembedahan penyakit jantung iskemia terdiri daripada revaskularisasi miokard - pemulihan bekalan darah yang terganggu ke miokardium, serta dalam rawatan komplikasi penyakit arteri koronari: aneurisma jantung, trombosis, kekurangan injap, dll. Revaskularisasi miokard, seperti farmakoterapi iskemia penyakit jantung, mempunyai tiga tujuan utama: meningkatkan prognosis penyakit, mengurangkan gejala penyakit dan meningkatkan kualiti hidup pesakit.

Kaedah revaskularisasi miokardium:

langsung (revaskularisasi langsung) - pemulihan aliran darah di sepanjang jalan semula jadi yang sudah ada (iaitu, arteri koronari);

tidak langsung (revaskularisasi tidak langsung) - penciptaan jalan aliran darah tambahan dengan melewati arteri yang terjejas.

Kaedah revaskularisasi langsung yang paling biasa adalah campur tangan arteri koronari perkutaneus, dan kaedah tidak langsung adalah cantuman pintasan arteri koronari. Setiap kaedah revaskularisasi mempunyai kelebihan dan kekurangannya sendiri, serta petunjuk dan kontraindikasi. Faktor utama yang menentukan pilihan satu kaedah atau yang lain adalah keparahan gejala, sifat lesi dan risiko kardiovaskular individu. Dari sudut pandang pembedahan, faktor penting adalah kelayakan teknikal untuk melakukan intervensi, yang menyiratkan bukan hanya peralatan yang diperlukan, tetapi juga sifat kerosakan pada arteri koronari. Sebagai tambahan, ketika memilih kaedah revaskularisasi, penyakit bersamaan, serta keinginan pesakit, dipertimbangkan. Keputusan mengenai keperluan dan kaedah rawatan pembedahan penyakit arteri koronari biasanya dibuat bersama oleh pakar kardiologi dan pakar bedah jantung.

Petunjuk utama untuk revaskularisasi miokardium:

setara dengan stenosis batang arteri koronari kiri - stenosis hemodinamik arteri interventricular anterior dan arteri circumflex;

stenosis hemodinamik yang signifikan pada saluran besar.

Kontraindikasi utama untuk revaskularisasi miokard:

stenosis satu atau dua arteri koronari tanpa penyempitan proksimal yang jelas dari arteri interventricular anterior, dengan adanya gejala ringan angina pectoris atau jika tidak ada terapi ubat yang mencukupi;

stenosis sempadan arteri koronari (kecuali untuk batang kiri arteri koronari) dan ketiadaan tanda-tanda iskemia miokard dalam pemeriksaan bukan invasif;

stenosis hemodinamik tidak signifikan; risiko tinggi komplikasi perioperatif dan kematian;

penyakit onkologi (kontraindikasi dinilai secara individu, dengan mengambil kira kaedah revaskularisasi yang dipilih).

Catatan

Kontraindikasi di atas diambil kira, sebagai peraturan, untuk intervensi perkutan pada arteri koronari dan untuk cantuman bypass arteri koronari. Tetapi untuk kaedah revaskularisasi lain, misalnya, laser, beberapa kontraindikasi, sebaliknya, menjadi petunjuk.

Campur tangan arteri koronari percutaneus

Pengenalan praktik intervensi perkutan pada arteri koronari telah membuka cabang perubatan baru - kardiologi invasif. Sejak tahun 1977, ketika A. Gruentzig pertama kali melakukan pelebaran kateter arteri koronari, jumlah operasi tersebut semakin meningkat, mencapai, menurut data terbaru, lebih dari 1 juta per tahun. Kaedah rawatan penyakit arteri koronari ini tidak memerlukan rawat inap jangka panjang, dilakukan di bawah anestesia tempatan, yang secara signifikan mengurangkan kos masa rawatan dan pemulihan.

Perkembangan teknologi baru di daerah ini memungkinkan untuk melakukan manipulasi pada arteri koronari di bawah kawalan ultrasound intravaskular, yang secara signifikan meningkatkan kualiti intervensi dan mengurangkan kemungkinan komplikasi perioperatif.

Campur tangan perkutan pada arteri koronari merangkumi manipulasi asas berikut untuk memulihkan aliran darah melalui arteri yang terjejas:

angioplasti belon dari arteri koronari;

endoprosthetics (stenting) arteri koronari;

kesan intravaskular langsung pada plak aterosklerotik.

Angioplasti belon arteri koronari

Kaedah ini terdiri daripada mengembang kateter balon di kawasan stenosis arteri koronari.

Endoprosthetics (stenting) arteri koronari

Selepas angioplasti pada kawasan arteri yang terkena, endoprosthesis dipasang di kawasan ini - stent, yang merupakan tiub berlubang logam (silinder), dimasukkan ke dalam lumen kapal dalam bentuk yang dilipat dan digunakan di lokasi sasaran . Stent berhutang namanya kepada doktor gigi Inggeris C. Stent, yang pertama kali mencipta dan mempraktikkannya.

Stent adalah halangan mekanikal untuk stenosis, menekan intima arteri yang dibedah semasa angioplasti, mengembangkan lumen arteri lebih banyak daripada semasa angioplasti.

Penggunaan stent meningkatkan hasil rawatan dengan ketara, mengurangkan risiko hasil operasi yang tidak menguntungkan: restenosis arteri koronari diperhatikan 30% lebih jarang daripada dengan angioplasti, oleh itu, keperluan untuk revaskularisasi berulang arteri sasaran menurun.

Kesan langsung pada plak aterosklerotik

Untuk mempengaruhi plak aterosklerotik secara langsung, pelbagai kaedah intravaskular digunakan: pembakaran laser, pemusnahan dengan latihan khas, memotong plak dengan kateter aterotomi, dll.

Petunjuk untuk Intervensi Arteri Koronari Percutaneus:

stenosis hemodinamik dalam satu atau lebih arteri koronari yang tersedia untuk teknologi kateter;

oklusi jangka pendek arteri koronari (sehingga 3-6 bulan);

pelanggaran hak paten koronari;

sindrom koronari akut (selepas atau bukannya trombolisis yang tidak berjaya).

Kontraindikasi untuk campur tangan perkutan:

lesi batang arteri koronari kiri, di mana cantuman bypass arteri koronari lebih disukai (bagaimanapun, dalam beberapa keadaan klinikal, angioplasti dan stenting batang mungkin);

keupayaan teknikal yang terhad, misalnya, ketiadaan stent dengan kemungkinan keperluan penggunaannya;

ciri anatomi lesi - oklusi yang diperpanjang, pengapuran yang ketara, kerosakan meresap pada arteri koronari;

aneurisma ventrikel kiri yang memerlukan rawatan pembedahan, terutamanya dalam kombinasi dengan trombosis intrakardiak; kehadiran kontraindikasi terhadap angiografi koronari.

Manfaat Intervensi Arteri Koronari Percutaneus

Tempoh pemulihan yang lebih pendek dibandingkan dengan cantuman bypass koronari, kerana tidak adanya operasi perut dan keperluan untuk menggunakan peredaran darah buatan, akibatnya, komplikasi yang berkaitan dengannya.

Dengan intervensi yang berjaya, keberkesanan klinikal segera mereka tinggi: kejadian serangan menurun, sehingga hilang sepenuhnya, kelas fungsi angina pectoris menurun, fungsi kontraktil miokardium bertambah baik, yang bersama-sama menyebabkan penurunan jumlah ubat rawatan, peningkatan toleransi latihan dan peningkatan kualiti hidup pesakit ...

Kelemahan Intervensi Arteri Koronari Percutaneus

Isu untuk mencegah kambuhnya penyakit arteri koronari setelah campur tangan perkutan masih belum dapat diselesaikan pada masa ini. Menurut pelbagai sumber, kadar berulang antara 32 hingga 40% dalam tempoh 6 bulan selepas pembedahan. Restenosis berlaku kerana percambahan sel otot licin di kawasan angioplasti dan / atau trombosis vaskular. Kekerapan kambuh (restenosis dan reklusi arteri koronari sasaran) dikurangkan dengan ketara oleh endoprosthetics (stenting) arteri koronari, terutama stent yang mengeluarkan ubat (paclitaxel, sirolimus, everolimus, dll.), Yang mencegah percambahan dan pembentukan gumpalan darah .

Masih ada keperluan untuk terapi antiplatelet jangka panjang.

Hasil jangka panjang intervensi perkutan pada arteri koronari: campur tangan perkutan mempunyai kelebihan berbanding farmakoterapi penyakit arteri koronari selama beberapa tahun selepas intervensi. Seiring bertambahnya waktu, perbezaannya hilang.

Cangkok pintasan arteri koronari

Kaedah ini terdiri dalam membuat jalan aliran darah baru (shunt) melewati bahagian stenotik arteri koronari. Hujung distal shunt dijahit ke arteri koronari di bawah tapak stenotik (anastomosis distal), hujung proksimal dijahit terus ke aorta (anastomosis proksimal).

Untuk shunting, graf vena (autoveins) dan arteri (arteri mamalia dalaman, arteri radial, arteri gastroepiploic, epigastrik bawah) digunakan. Pada masa yang sama, untuk beberapa cantuman arteri (contohnya, arteri mamalia dalaman), selalunya tidak diperlukan untuk membuat anastomosis proksimal - aliran darah dilakukan secara langsung dari tempat tidur arteri. Cangkok arteri mempunyai kelebihan berbanding dengan cangkokan vena: mereka tidak berisiko mengalami disfungsi selama bertahun-tahun selepas pembedahan.

Jumlah cantuman bypass arteri koronari ditentukan oleh bilangan arteri yang terjejas yang membekalkan darah ke miokardium yang berdaya maju. Setiap kawasan iskemia mesti dinilai semula. Arteri utama dan cabang besarnya yang pertama dengan diameter sekurang-kurangnya 1.5 mm dikenakan cantuman pintasan. Pemulihan bekalan darah di kawasan cardiosclerosis postinfarction dalam kebanyakan kes dianggap tidak sesuai.

Pada masa ini, cantuman bypass arteri koronari dapat dilakukan dalam keadaan peredaran buatan, dan tanpanya - pada jantung yang berdegup. Dalam beberapa tahun kebelakangan ini, operasi pintasan mini invasif yang disebut menggunakan pendekatan kecil dan teknik pembedahan khas telah menjadi lebih meluas, yang dapat mengurangkan masa pemulihan pesakit dengan ketara dan mengurangkan jumlah komplikasi.

Petunjuk untuk cantuman pintasan arteri koronari:

dengan angina FC I - II

stenosis batang kiri arteri koronari;

stenosis setara arteri koronari kiri: stenosis hemodinamik arteri interventricular anterior dan arteri circumflex;

lesi tiga kapal;

stenosis proksimal arteri interventrikular anterior melebihi 70%, diasingkan atau digabungkan dengan stenosis mana-mana cabang besar (arteri koronari kanan atau cabang circumflex arteri koronari kiri);

dengan angina FC III-IV

stenosis batang kiri arteri koronari;

stenosis arteri koronari kiri setara - stenosis hemodinamik arteri interventrikular anterior dan arteri circumflex;

lesi tiga kapal;

lesi dua kapal dengan pecahan pelepasan kurang dari 50% atau iskemia miokardium yang jelas;

lesi kapal tunggal dengan kawasan besar miokardium iskemia;

angina pectoris refraktori untuk rawatan ubat;

petunjuk tambahan

terapi ubat tidak mengawal angina pectoris;

kaedah bukan invasif menunjukkan kelaziman zon iskemia;

kemungkinan kejayaan yang tinggi dengan risiko komplikasi perioperatif yang boleh diterima;

persetujuan pesakit (dengan adanya petunjuk perubatan) terhadap kaedah revaskularisasi ini setelah menerima maklumat yang komprehensif mengenai risiko komplikasi.

Kontraindikasi terhadap cantuman pintasan arteri koronari:

penyakit arteri koronari yang meresap;

faktor sosial dan psikologi;

keengganan pesakit untuk campur tangan.

Catatan (sunting)

1. Usia tua pesakit bukanlah kontraindikasi, tetapi risiko komplikasi perioperatif pada kategori pesakit ini lebih tinggi kerana penyakit bersamaan.

2. Kerosakan fungsi ventrikel kiri yang ketara (PI kurang dari 35%, LV CDP melebihi 25 mm Hg) bukan merupakan kontraindikasi, tetapi memperburuk prognosis operasi.

3. Infark miokard yang ditangguhkan bukanlah suatu kontraindikasi.

Penyebab utama penyakit arteri koronari berulang selepas cantuman bypass arteri koronari: perkembangan aterosklerosis dengan kerosakan pada arteri koronari baru (tidak dijauhkan), serta tempat tidur koronari yang terletak jauh ke pintasan berfungsi; disfungsi shunt (selalunya vena).

Hasil cantuman pintasan arteri koronari

Cangkok pintasan arteri koronari meningkatkan prognosis penyakit hanya dalam situasi klinikal berikut:

kehadiran stenosis batang arteri koronari kiri;

stenosis proksimal tiga arteri koronari utama;

stenosis dua arteri utama, salah satunya adalah arteri interventricular anterior;

disfungsi ventrikel kiri.

Dalam situasi klinikal lain, cangkok pintasan arteri koronari tidak mempunyai kelebihan berbanding farmakoterapi dalam mempengaruhi prognosis penyakit, tetapi mempunyai kelebihan yang signifikan dalam meningkatkan kualiti hidup.

Petunjuk untuk rawatan pembedahan dengan adanya aneurisma ventrikel kiri: semua faktor di atas untuk angina pectoris dalam kombinasi dengan aritmia ventrikel yang teruk; trombosis ventrikel kiri; kegagalan jantung tahap kedua atau lebih tinggi (menurut NYHA).

| |