luka hati. Klinik. Diagnostik. Rawatan konservatif dan pembedahan. Kecederaan perikardium dan jantung Apakah 2 sindrom yang mengiringi kecederaan jantung

Sekumpulan kerosakan pada perikardium, otot jantung, injap, sistem pengalir akibat faktor mekanikal (luka pisau dan tembakan, manipulasi perubatan). Dimanifestasikan oleh sakit, pucat, sianosis, pengsan, penurunan tekanan darah. Mungkin rumit oleh tamponade, kehilangan darah besar-besaran, gangguan irama maut. Diagnosis patologi dijalankan menggunakan Echo-KG, ECG, tusukan perikardial, radiografi. Rawatan hanya pembedahan - akses terus ke jantung dengan penutupan luka, semakan dada.

ICD-10

S26 Kecederaan jantung

Maklumat am

Luka jantung adalah masalah serius dalam penjagaan kesihatan moden kerana percambahan ketara senjata, terutamanya senjata api. Pada masa aman, kecederaan sedemikian menyumbang kira-kira 10% (di mana kesan peluru, tembakan - 3%) daripada semua kecederaan dada yang menembusi. Kecederaan ventrikel kiri menyumbang 43%, kanan - 35%, atrium kanan - 6%, kiri - 4%. Kerosakan di dua atau lebih lokasi dicatatkan dalam 11% kes. Kematian di peringkat prahospital berkisar antara 15 hingga 40%, di hospital (semasa pembedahan atau dalam tempoh selepas operasi) - sehingga 25%. Kebolehubahan penunjuk ditentukan oleh tahap pembangunan sistem penjagaan kesihatan di rantau ini.

punca

Faktor etiologi yang paling biasa kecederaan miokardium traumatik adalah kesan mekanikal langsung pada kawasan dada objek tumpul, tajam, peluru, serpihan, peluru. Juga, kecederaan jantung boleh berkembang akibat campur tangan perubatan yang dilakukan pada jantung terbuka atau endovaskular. Kumpulan utama sebab:

Faktor fizikal. Kecederaan terbuka berlaku dengan pisau, luka tembakan. Tertutup adalah akibat kesan pada rangka dada objek tumpul semasa pengangkutan, kecederaan industri, bencana alam dan buatan manusia, pergaduhan, serangan jenayah. Mereka disertai dengan patah tulang sternum, tulang rusuk, serpihan yang meninggalkan buta atau melalui kecacatan miokardium.
Penyebab iatrogenik. Luka pada struktur jantung boleh diperhatikan semasa operasi dan manipulasi dalam mediastinum, terutamanya yang anterior: pulmonectomy, pleura, tusukan perikardial, penggantian injap, pemindahan organ. Sekiranya teknik prosedur tidak dipatuhi, adalah mungkin untuk mempengaruhi dari dalam, sebagai contoh, serpihan probe yang digunakan dalam angiografi, angioplasti dan stenting saluran koronari, konduktor logam, unsur-unsur bahan jahitan.

Patogenesis

Kecederaan pada jantung mencetuskan kompleks tindak balas patologi, terutamanya berkembang sebagai akibat daripada darah memasuki rongga perikardium. Penurunan darah ke dalam kantung perikardium mengganggu fungsi normal miokardium, mengurangkan amplitud dan kekuatan kontraksi sehingga asystole. Pada masa yang sama, mampatan saluran koronari berlaku, yang secara signifikan menjejaskan bekalan oksigen dan nutrien ke otot jantung. Tamponade yang berpanjangan biasanya berakhir dengan kematian kardiomiosit, perubahan nekrotik dalam tisu. Mampatan vena berongga dan pulmonari mengurangkan aliran darah ke atrium, aorta dan batang pulmonari - ke dalam ventrikel, yang memberi kesan buruk kepada peredaran dalam bulatan kecil dan besar peredaran darah, mengurangkan pelepasan, membawa kepada jantung akut atau subakut. kegagalan.

Penyebab tambahan gangguan hemodinamik sistemik boleh menjadi darah dan udara dalam rongga pleura, yang boleh menggantikan mediastinum dan menyebabkan kekusutan dalam berkas vaskular. Kerosakan pada septum interventricular menimbulkan aliran darah bukan fisiologi di dalam jantung, yang meningkatkan beban pada ventrikel. Pelanggaran integriti struktur sistem pengaliran memberi kesan negatif kepada pengaliran impuls pengujaan, yang mempotensiasi sekatan atrioventrikular pelbagai darjah, fibrilasi. Dalam kecederaan yang teruk, kejutan traumatik, hipovolemik sering berkembang akibat kehilangan darah yang besar, hipoksia tisu, kerengsaan berlebihan ujung saraf dalam pleura dan perikardium, perencatan progresif sistem saraf pusat dengan kemurungan pusat pernafasan dan vasomotor.

Pengelasan

Nomenklatur kecederaan jantung adalah berdasarkan sifat kerosakan, akibatnya terhadap struktur jantung. Menurut sistematisasi umum kecederaan, semua lesi dibahagikan kepada terbuka (dengan pelanggaran integriti kulit) dan tertutup (dengan pemeliharaan integriti kulit). Dalam amalan klinikal, kumpulan kecederaan berikut dibezakan:

Kerosakan jantung terpencil. Mereka termasuk tunggal dan berbilang tidak menembusi, menembusi, melalui luka organ itu sendiri. Boleh disertai dengan hemothorax, hemopericardium, hemopneumothorax. Adalah mungkin untuk merosakkan kedua-dua miokardium dan saluran koronari, septum jantung, sistem pengaliran, dan radas injap.
Kerosakan yang berkaitan. Kecederaan pada jantung digabungkan dengan kecederaan pada organ lain, yang secara signifikan memburukkan prognosis dan meningkatkan kemungkinan mengalami kegagalan berbilang organ. Bersama-sama dengan struktur jantung, organ rongga dada (paru-paru, pokok bronkial, esofagus, diafragma), rongga perut (hati, perut, usus, buah pinggang), saluran utama, tulang, sendi, dll. boleh terjejas.

simptom

Pesakit yang dihantar ke hospital dengan luka tembus dada biasanya berada dalam keadaan serius, selalunya tidak sedarkan diri dan tidak boleh mengemukakan sebarang aduan. Dalam sesetengah kes, kerosakan mekanikal pada struktur jantung berterusan dengan gambaran klinikal yang dipadamkan; untuk masa yang cukup lama, hampir tiada apa-apa, kecuali untuk luka luaran, menunjukkan kecederaan jantung. Pesakit berasa memuaskan, boleh bergerak tanpa bantuan, dengan risiko tinggi yang berterusan untuk mengalami komplikasi maut. Kehilangan darah secara besar-besaran agak jarang berlaku.

Dengan kecederaan tertutup (akibat manipulasi perubatan, kerosakan oleh serpihan tulang), gejala yang diperhatikan pada pesakit tidak membenarkan kita bercakap dengan jelas tentang kehadiran atau ketiadaan kerosakan miokardium. Kemungkinan pemutihan dan sianosis kulit, terutamanya bahagian distal, peluh sejuk, kesedaran terjejas. Dengan kesedaran yang terpelihara, pesakit mengalami perasaan takut yang berbeza, "hampir mati", mengadu kelemahan teruk, pening, pernafasan dalam yang kerap, batuk. Dengan perkembangan tamponade jantung, fenomena kegagalan pernafasan meningkat, tekanan darah menurun.

Komplikasi

Akibat negatif yang paling biasa dari kecederaan tersebut adalah tamponade, disertai dengan pelanggaran kontraksi miokardium, termasuk sehingga organ berhenti sepenuhnya. Mampatan saluran koronari boleh menyebabkan infark. Kerosakan pada berkas vaskular, bahagian menurun aorta adalah rumit oleh kehilangan darah besar-besaran, perkembangan keadaan kejutan, yang secara ketara memburukkan prognosis. Kekalahan sistem pengaliran menimbulkan sekatan pengaliran impuls, gangguan keceriaan dan kontraksi miokardium sehingga fibrilasi ventrikel.

Diagnostik

Kecederaan jantung boleh disyaki oleh lokasi kerosakan di "zon bahaya" - dalam unjuran organ ke dada. Sekiranya tiada luka, patologi diandaikan dalam keadaan serius umum pesakit, pucat, kekeliruan, pembengkakan urat serviks. Terdapat gangguan progresif sistem kardiovaskular: penurunan tekanan darah, nadi paradoks. Semasa auskultasi, adalah mungkin untuk mendaftarkan nada pekak, "bunyi roda kilang". Oleh kerana kecederaan jantung adalah keadaan yang mengancam nyawa, selalunya tidak meninggalkan masa untuk pemeriksaan terperinci, kaedah instrumental hanya digunakan dengan hemodinamik yang stabil. memohon:

Prosedur ultrabunyi. Teknik yang sangat sensitif dan khusus untuk menilai tahap keterukan kerosakan pada struktur intrakardiak, mendiagnosis tamponade. Membolehkan anda mengenal pasti darah dalam kantung perikardial, gangguan hemodinamik intrakardiak, tentukan penyetempatan luka. Dengan hasil ultrasound yang samar-samar, adalah mungkin untuk menjalankan Echo-KG transesophageal.
Elektrokardiografi. Ia mempunyai nilai diagnostik yang hebat pada peringkat pengesanan tamponade. Apabila darah dituangkan ke dalam kantung perikardial, terdapat penurunan dalam amplitud gelombang ECG, sifat monophasic kompleks QRST, diikuti dengan penurunan dalam selang ST, penampilan T negatif. Kardiogram juga ditetapkan untuk menentukan tanda-tanda sekatan, memulakan infarksi miokardium.
Perikardiosentesis. Tusukan perikardial dilakukan selepas Echo-KG, dijalankan untuk menentukan sifat cecair dalam rongga perikardium, membezakan darah daripada efusi hemorrhagic, exudate dengan pericarditis, rematik. Teknik ini membantu mengurangkan tekanan dan tekanan pada jantung.
X-Ray dada. Boleh dilakukan untuk mengesan tamponade. Pada radiograf, bayang-bayang jantung padat yang diperbesarkan dengan konfigurasi berbentuk loceng, pengurangan denyutan bilik ditentukan. Kaedah ini mempunyai nilai dalam menjelaskan diagnosis.

Dengan luka terbuka, jumlah kerosakan pada jantung dan organ jiran ditubuhkan semasa semakan. Diagnosis pembezaan dijalankan dengan sifat tertutup kerosakan, dijalankan dengan penyakit yang disertai dengan sakit di kawasan jantung: angina pectoris, infarksi miokardium, membedah aneurisme aorta. Dalam sesetengah kes, diperlukan untuk membezakan patologi daripada perikarditis,

Rawatan luka hanya melalui pembedahan. Dada dibuka, kecacatan miokardium dijahit dengan penghapusan tamponade serentak. Pada masa ini, torakotomi anterolateral dalam ruang intercostal keempat atau kelima dianggap paling berkesan. Akses ini menyediakan syarat yang diperlukan untuk semakan organ dalaman. Secara selari, langkah-langkah diambil untuk memulihkan isipadu darah yang beredar, menghapuskan asidosis, dan mengekalkan aliran darah koronari.

Luka jantung dikesan oleh aliran darah berdenyut, ditutup dengan jari untuk tempoh jahitan. Untuk lesi besar, kateter berisi udara boleh digunakan. Pada peringkat pemulihan integriti anatomi, jarum atraumatik digunakan, jahitan digunakan tanpa ketegangan yang berlebihan. Dalam kes serangan jantung, fibrilasi ventrikel, urutan jantung langsung dilakukan, adrenalin diberikan secara intrakardiak, dan defibrilasi dilakukan. Pada peringkat akhir operasi, rongga dada diperiksa, luka lain dijahit, diafragma diperiksa, dan longkang dipasang.

Tugas utama tempoh selepas operasi adalah pemulihan jumlah darah, rangsangan erythropoiesis, pemeliharaan tahap fisiologi hemodinamik sistemik dan jantung, penyambungan semula peredaran periferal yang normal, penyelenggaraan fungsi organ lain, dan pencegahan. daripada jangkitan. Menjalankan pemindahan darah dan penggantian darah, menetapkan terapi infusi, terapi antibiotik, memantau tanda-tanda vital. Tempoh rawatan pesakit dalam bergantung pada sifat dan keterukan kecederaan, dan boleh berbeza dari 2 minggu hingga 2 bulan.

Ramalan dan pencegahan

Kadar kelangsungan hidup pesakit yang dihantar ke klinik tepat pada masanya dengan tamponade yang tidak dinyatakan atau permulaan adalah kira-kira 70%, dengan pendarahan subpericardial yang ketara, komunikasi dengan dada dan persekitaran luaran - 10%. Kecederaan pada beberapa ruang jantung memburukkan prognosis. Tiada profilaksis khusus. Ia adalah perlu untuk mengikuti peraturan jalan raya, keselamatan di tempat kerja, semasa mengendalikan senjata api, senjata bermata. Manipulasi perubatan invasif harus dilakukan oleh kakitangan yang berkelayakan mengikut algoritma yang ditetapkan.

Selalunya, luka jantung dan perikardium adalah akibat tikaman dan tembakan.

Dengan kecederaan jantung, luka tisu lembut luaran biasanya disetempat pada separuh kiri dada di hadapan atau di sisi. Walau bagaimanapun, dalam 15-17% kes ia terletak di dada atau dinding perut di luar unjuran jantung. Luka jantung dan perikardium sering digabungkan dengan kerosakan pada organ lain.Terutama selalunya, lobus atas atau bawah paru-paru kiri rosak.

Klinik- pendarahan, kejutan, gejala tamponade jantung. Keterukan keadaan orang yang cedera adalah terutamanya disebabkan oleh tamponade jantung akut - mampatan jantung oleh darah yang mengalir ke dalam rongga perikardium. Untuk kejadian tamponade jantung, kehadiran 200-300 ml darah yang dituangkan ke dalam rongga perikardium adalah mencukupi. Jika jumlah darah mencapai 500 ml, maka terdapat ancaman serangan jantung. Dalam kes ini, tekanan vena pusat meningkat mendadak, dan tekanan arteri sistemik menurun dengan mendadak. Gejala utama tamponade jantung akut: sianosis pada kulit dan membran mukus, pelebaran urat dangkal leher, sesak nafas yang teruk, nadi yang kerap berulir, pengisian yang jatuh lebih banyak pada masa inspirasi, dan penurunan. dalam tekanan darah. Disebabkan anemia akut otak, pengsan, kesedaran keliru adalah perkara biasa. Kadang-kadang ada keterujaan motor. Semasa pemeriksaan fizikal, pengembangan sempadan jantung, kehilangan impuls jantung dan apikal, nada jantung teredam ditentukan.

Sekiranya paru-paru cedera pada masa yang sama, hemopneumothorax muncul, seperti yang ditunjukkan oleh kehadiran emfisema subkutaneus, pemendekan bunyi perkusi dan kelemahan pernafasan di sisi kecederaan. Pemeriksaan x-ray mendedahkan pengembangan bayang-bayang jantung, yang sering mengambil bentuk segi tiga atau sfera, kelemahan mendadak denyutan jantung. Pada elektrokardiogram, penurunan voltan gigi utama, tanda-tanda iskemia miokardium Rawatan: dalam kes kecederaan jantung, pembedahan segera diperlukan, yang dilakukan di bawah anestesia.sternotomi membujur Perikardium dibuka dan jantung terdedah dengan cepat . Hentikan sementara pendarahan dengan menutup lubang luka dengan jari.Selepas itu, rongga perikardium dibebaskan daripada darah dan bekuan. Penutupan akhir bukaan luka dilakukan dengan menjahit luka dengan jahitan bersimpul atau berbentuk U daripada bahan jahitan yang tidak boleh diserap. Apabila memotong jahitan, pad yang diperbuat daripada tisu otot atau jalur sintetik digunakan. Operasi selesai dengan pemeriksaan menyeluruh jantung supaya tidak meninggalkan kerosakan di tempat lain. Semasa operasi, terapi intensif yang diperlukan dilakukan, termasuk pengisian semula. kehilangan darah, pembetulan homeostasis yang terganggu. Dalam kes serangan jantung, urutan jantung dilakukan, tonogen (adrenalin) diberikan secara intracardiacly. Dalam fibrilasi ventrikel, defibrilasi dilakukan. Semua aktiviti dijalankan dengan pengudaraan buatan paru-paru yang berterusan.

Soalan utama topik.

Sejarah pembedahan untuk kecederaan jantung.
Kekerapan kecederaan jantung.
Klasifikasi luka jantung.
Klinik kecederaan jantung.
Kaedah diagnostik.
Diagnosis pembezaan.
Petunjuk dan prinsip rawatan pembedahan.

Pakar bedah Perancis terkenal René Leriche, dalam bukunya "Memories of a Past Life," menulis: "Saya menyukai segala-galanya yang diperlukan dalam pembedahan kecemasan - keazaman, tanggungjawab dan penyertaan sepenuhnya dan sepenuhnya dalam tindakan." Pada tahap tertinggi, keperluan ini perlu dalam memberikan bantuan kepada mangsa yang mengalami kecederaan jantung. Malah pemenuhan semua keperluan ini tidak selalu membawa kepada hasil yang positif sekiranya berlaku kecederaan jantung.

Sebutan pertama akibat maut mencederakan hati digambarkan oleh penyair Yunani Homer dalam buku ke-13 Iliad (950 SM).

Pemerhatian Galen memberi kesan istimewa: “Apabila salah satu ventrikel jantung berlubang, gladiator mati serta-merta di tempat akibat kehilangan darah, terutamanya cepat apabila ventrikel kiri rosak. Jika pedang tidak menembusi rongga jantung, tetapi berhenti di otot jantung, maka beberapa yang cedera bertahan sepanjang hari, dan juga, walaupun luka, pada malam berikutnya; tetapi kemudian mereka mati kerana keradangan.”

Pada penghujung abad ke-19, apabila kadar kelangsungan hidup untuk kecederaan jantung adalah kira-kira 10%, pakar bedah terkemuka, khususnya, T. Billroth, berpendapat bahawa pakar bedah yang tidak berpengalaman tanpa reputasi yang kukuh cuba menangani rawatan pembedahan bagi kecederaan jantung.

Buat pertama kalinya, jahitan pada luka tusukan pada jantung telah dikenakan oleh Cappelen di Oslo pada 5 September 1895, tetapi lelaki yang cedera itu meninggal dunia 2 hari kemudian akibat perikarditis. Pada Mac 1896, Farina di Rom meletakkan jahitan pada luka ventrikel kanan, tetapi enam hari kemudian lelaki yang cedera itu meninggal dunia akibat radang paru-paru.

Operasi pertama yang berjaya seperti ini telah dilakukan pada 9 September 1896 oleh L. Rehn, yang menunjukkan pesakit di Kongres Pakar Bedah Jerman ke-26 di Berlin (J.W. Blatford, R.W. Anderson, 1985). Pada tahun 1897, pakar bedah Rusia A.G. Undercut adalah yang pertama di dunia yang berjaya menutup luka tembakan di jantung. Pada tahun 1902 L.L. Hill adalah yang pertama di Amerika Syarikat yang berjaya menjahit luka tikaman pada jantung seorang budak lelaki berusia 13 tahun (di atas meja dapur dengan cahaya dua lampu minyak tanah). Walau bagaimanapun, dengan pengumpulan pengalaman, pewarnaan romantis bahagian pembedahan kecemasan ini mula hilang, dan sudah pada tahun 1926, K. Beck dalam monograf klasiknya, yang tidak kehilangan kepentingannya hingga ke hari ini, menulis: "Penjahitan yang berjaya luka hati bukanlah satu pembedahan yang istimewa.”

Pengelasan.

Luka jantung terbahagi kepada bukan tembakan (pisau dll) dan tembakan: menembusi ke dalam rongga jantung dan tidak menembusi. Menembus, seterusnya, - pada buta dan melalui. Ini adalah penyetempatan kecederaan berhubung dengan bilik jantung: kecederaan pada ventrikel kiri (45-50%), ventrikel kanan (36-45%), atrium kiri (10-20%) dan atrium kanan (6- 12%). Mereka, pada gilirannya, dengan dan tanpa kerosakan pada struktur intracardiac.

Pada masa ini, kecederaan jantung menyumbang 5 hingga 7% daripada semua kecederaan dada yang menembusi, termasuk luka tembakan - tidak lebih daripada 0.5-1%. Dengan luka tikaman pada jantung dan perikardium, kerosakan terpencil pada perikardium adalah 10-20%. Dengan sendirinya, kecederaan perikardial tidak mendatangkan bahaya kepada nyawa mangsa, bagaimanapun, pendarahan dari saluran perikardial yang ditransek boleh menyebabkan tamponade jantung.

Tamponade jantung adalah keadaan di mana darah memasuki rongga perikardium, seolah-olah, "melemaskan" jantung.

Tamponade jantung akut berlaku dalam 53-70% daripada semua kecederaan jantung. Tahap tamponade ditentukan oleh saiz luka jantung, kadar pendarahan dari jantung ke dalam rongga baju jantung, dan saiz luka perikardial. Luka pisau kecil pada perikardium dengan cepat ditutup dengan segumpal darah atau lemak bersebelahan, dan tamponade jantung dengan cepat masuk. Pengumpulan lebih daripada 100-150 ml darah dalam rongga baju jantung membawa kepada mampatan jantung, penurunan kontraksi miokardium. Pengisian ventrikel kiri dan isipadu strok jatuh dengan cepat, terdapat hipotensi sistemik yang mendalam. Iskemia miokardium diburukkan lagi dengan mampatan arteri koronari. Dengan kehadiran 300-500 ml dalam kebanyakan kes, serangan jantung berlaku. Harus diingat bahawa luka perikardial yang luas menghalang terjadinya tamponade, kerana. darah mengalir bebas ke dalam rongga pleura atau keluar.

Menurut S.Tavares (1984), kematian dalam kecederaan jantung dikaitkan dengan sifat, saiz, penyetempatan luka jantung, serta kecederaan bersamaan dan tempoh masa dari saat kecederaan hingga permulaan resusitasi dan rawatan. Dalam beberapa tahun kebelakangan ini, terdapat peningkatan dalam kematian, yang disebabkan terutamanya oleh keterukan kerosakan jantung.

Prognosis juga dipengaruhi oleh gangguan irama. Jadi, sebagai contoh, dengan irama sinus, kadar kelangsungan hidup ialah 77.8%. Menurut J. P. Binet (1985), hanya 1/3 daripada mangsa yang mengalami kecederaan jantung dimasukkan ke hospital, dan selebihnya meninggal dunia di tempat kejadian atau dalam perjalanan ke hospital. Anggaran punca kematian pada peringkat prahospital, menurut pemerhatian V.N. Wolf (1986), berikut: 32.8% mati akibat kehilangan darah besar-besaran, 26.4% - gabungan kehilangan darah besar-besaran dan tamponade jantung, 12.7% - tamponade jantung terpencil. Di samping itu, faktor seperti tempoh tamponade jantung akut, tahap kehilangan darah, dan kehadiran kerosakan pada arteri koronari dan struktur intrakardiak mempengaruhi kadar kematian.

Kematian tertinggi diperhatikan dalam luka tembak.

Diagnostik.

Menurut kesusasteraan, dalam diagnosis kecederaan jantung, faktor penentu adalah penyetempatan luka dada dalam unjuran jantung dan tahap kehilangan darah. Tanda penting dan boleh dipercayai kecederaan jantung ialah penyetempatan luka luar dalam unjuran jantung, yang, menurut pemerhatian V.V. Chalenko et al., (1992) - bertemu pada 96%, M.V. Grineva, A.L. Bolshakova, (1986) - dalam 26.5% kes.

Kesukaran dalam diagnosis timbul jika tiada tanda klinikal tipikal. Menurut D.P. Chukhrienko et al., (1989), tamponade jantung berlaku dalam 25.5% kes kecederaan jantung. V.N. Wolf (1986) membezakan dua peringkat tamponade jantung: yang pertama - tekanan darah pada tahap 100-80 mm Hg. Art., manakala hemoperikardium tidak melebihi 250 ml; yang kedua, apabila tekanan darah kurang daripada 80 mm Hg. Art., yang sepadan dengan hemoperikardium lebih daripada 250 ml. J.Kh. Vasiliev (1989) percaya bahawa pengumpulan mendadak 200 ml cecair dalam rongga perikardium menyebabkan gambaran klinikal mampatan jantung, pengumpulan kira-kira 500 ml membawa kepada serangan jantung.

Pneumoperikardium juga boleh menjadi punca tamponade jantung.

Triad Beck, menurut A.K. Benyan et al.(1992), diperhatikan dalam 73% kes, menurut D. Demetriades (1986) - dalam 65%, menurut M. McFariane et al. (1990) - dalam 33%.

Pemeriksaan sinar-X sekiranya berlaku kecederaan pada jantung dijalankan dalam 25% dan 31.5%. Berdasarkan radiograf, seseorang boleh menilai jumlah darah dalam rongga perikardial - jumlah darah dari 30 ml hingga 85 ml tidak dikesan; dengan kehadiran 100 ml - terdapat tanda-tanda kelemahan denyutan; dengan jumlah darah lebih daripada 150 ml, peningkatan dalam sempadan jantung dengan melicinkan "arka" dicatatkan.

Untuk diagnosis kecederaan jantung, kaedah penyelidikan tambahan digunakan - ultrasound, pericardiocentesis [Chukhrienko D.P. et al., 1989; Demetriades D., 1984; Hehriein F.W., 1986; McFariane M. et al., 1990], pericardiotomy [Vasiliev Zh.Kh., 1989; Grewal H. et al., 1995].

Perlu ditekankan bahawa apabila melakukan tusukan perikardium, keputusan negatif palsu diperolehi dalam 33% [Chalenko V.V. et al., 1992] dan dalam 80% kes.

ECG dilakukan agak kerap: dalam 60%. Pada masa yang sama, tanda-tanda kecederaan jantung seperti lesi fokus besar dengan perubahan dalam gelombang T, penurunan dalam selang RST dikesan dalam 41.1%, gangguan irama - dalam 52%.

Diagnosis kecederaan jantung sebelum pembedahan ditubuhkan pada 75.3%.

Menurut pengarang, kemajuan dalam diagnostik adalah jelas, tetapi terutamanya disebabkan oleh pendekatan klinikal "klasik". Pendapat ini turut dikongsi oleh K.K. Nagy et al., (1995), mereka menganggap tanda-tanda klinikal kerosakan dan campur tangan pembedahan aktif sebagai kaedah diagnostik yang paling boleh dipercayai.

Tiga serangkai gejala berikut harus dianggap sebagai tanda ciri kecederaan jantung:

penyetempatan luka dalam unjuran jantung;
tanda-tanda kehilangan darah akut;
tanda-tanda tamponade jantung akut.

Apabila luka terletak dalam sempadan berikut: di atas - paras rusuk kedua, di bawah - kawasan epigastrik, di sebelah kiri - garis axillary anterior dan di sebelah kanan - garis parasternal, sentiasa ada bahaya sebenar mencederakan. jantung. 76.8% daripada mangsa kami mengalami penyetempatan luka sedemikian.

Dengan penyetempatan luka di kawasan epigastrik dan arah pukulan dari bawah ke atas, saluran luka, menembusi ke dalam rongga perut, pergi lebih jauh melalui pusat tendon gambar rajah ke dalam rongga baju jantung dan mencapai bahagian atas hati.

Gambar klinikal klasik tamponade jantung telah diterangkan oleh K. Beck (1926): pekak bunyi jantung; tekanan darah rendah dengan nadi cepat yang kecil (dan tekanan nadi rendah); tekanan vena yang tinggi dengan pembengkakan vena jugular.

Sekiranya keadaan pesakit stabil, diagnosis kecederaan jantung boleh disahkan melalui pemeriksaan X-ray.

Pada masa ini, kaedah diagnostik bukan invasif yang paling tepat dan terpantas ialah kaedah ekokardiografi. Pada masa yang sama, dalam masa 2-3 minit, perbezaan lembaran perikardial (lebih daripada 4 mm), kehadiran pembentukan cecair dan echo-negatif (beku darah), zon akinesia di kawasan luka miokardium, dan penurunan pengecutan miokardium dalam rongga baju jantung dikesan dengan jelas.

Baru-baru ini, pakar bedah kadangkala mula menggunakan kaedah invasif minimum seperti torakoskopi untuk mendiagnosis kecederaan jantung. Perlu diingatkan bahawa tanda-tanda untuk kaedah ini jarang berlaku, contohnya, dalam kes-kes yang tidak jelas secara klinikal, apabila mustahil untuk mendiagnosis kecederaan jantung dengan ekokardiografi, apabila, di satu pihak, berbahaya untuk meneruskan pemantauan dan pemeriksaan dalam dinamik. , dan sebaliknya, adalah berbahaya untuk melakukan torakotomi klasik (contohnya, pada pesakit dengan diabetes mellitus decompensated).

Rawatan.

Apabila jantung atau perikardium cedera, selepas membuka rongga pleura, jelas kelihatan bagaimana darah bersinar melalui dinding perikardium yang tegang. Manipulasi lanjut pakar bedah dan pembantunya, seluruh pasukan yang bertugas, termasuk pakar bius, mesti diselaraskan dengan jelas. Pakar bedah meletakkan dua pemegang benang pada perikardium, membukanya secara meluas selari dan di hadapan saraf frenik.

Pembantu menyebarkan luka perikardium luas dengan pemegang, dan, pada masa yang sama, membebaskan rongga perikardium daripada darah cecair dan bekuan, dan pakar bedah, dipandu oleh aliran darah berdenyut, segera menyumbat luka kecil jantung dengan yang kedua. jari tangan kiri, atau, jika saiz luka melebihi 1 cm, dengan jari pertama, meletakkan tapak tangan di bawah dinding belakang jantung.

Dalam kes luka yang lebih luas, kateter Foley boleh digunakan untuk mencapai hemostasis sementara. Memasukkan kateter ke dalam ruang jantung dan mengembang belon dengan ketegangan lembut menghentikan pendarahan buat sementara waktu. Tugas ini juga boleh dicapai dengan memasukkan jari ke dalam luka miokardium. Teknik terakhir ini berjaya digunakan oleh kami dalam empat pemerhatian. Apabila menjahit luka jantung, hanya bahan jahitan yang tidak boleh diserap digunakan, sebaik-baiknya dengan jarum atraumatik. Harus diingat bahawa benang nipis mudah dipotong apabila menjahit dinding yang lembik, terutamanya di kawasan atrium.

Dalam kes ini, lebih baik menggunakan benang yang lebih tebal dan letakkan di bawahnya tompok yang dipotong dalam bentuk jalur dari perikardium. Dalam kes kecederaan pada auricle jantung, daripada menjahit, adalah lebih baik untuk hanya membalut telinga di pangkal, selepas meletakkan pengapit Luer fenestrated di atasnya.

Untuk mengelakkan infarksi miokardium apabila cawangan arteri koronari berada berdekatan dengan luka, jahitan terputus menegak harus digunakan dengan pintasan arteri koronari.

Kepentingan yang tidak kecil untuk kursus pasca operasi adalah sanitasi yang menyeluruh dan saliran yang betul dari rongga baju jantung. Jika ini tidak dilakukan, maka perikarditis selepas operasi tidak dapat dielakkan berkembang, yang membawa kepada peningkatan dalam tempoh rawatan pesakit dalam, dan, dalam beberapa kes, kepada penurunan keupayaan pesakit untuk bekerja.

Oleh itu, rongga baju jantung dibasuh dengan sempurna dengan larutan isotonik hangat, bahagian diameter kira-kira 2-2.5 cm dikeluarkan di dinding posterior perikardium, menjadikan apa yang dipanggil "tingkap" yang membuka ke dalam bebas. rongga pleura, dan jahitan yang jarang terputus diletakkan pada dinding anterior perikardium untuk mencegah terkehel jantung dan "pelanggaran" pada luka lebar perikardium.

Dalam kes kecederaan abdomino-toraks dengan kerosakan pada jantung dari bawah ke atas, adalah lebih mudah untuk menjahit luka jantung melalui pendekatan transdiafragma-perikardial, tanpa melakukan torakotomi sisi.

Perlu diberi perhatian ialah cadangan Trinkle J.K. (1979) Fenestrasi subxiphoidal perikardium. Ia terdiri daripada pembedahan tisu lembut di kawasan proses xiphoid, reseksi yang terakhir, mencapai perikardium, meletakkan pemegang padanya, membuka dan mengosongkan bekuan darah dengan cara terbuka. Pembedahan ini boleh dilakukan di bawah bius tempatan dan menyelamatkan nyawa dalam kes di mana masa diperlukan dan torakotomi tidak dapat dilakukan.

Sejarah pembedahan kecederaan jantung

Sebutan pertama akibat maut mencederakan hati digambarkan oleh penyair Yunani Homer dalam buku ke-13 Iliad (950 SM).

Operasi pertama yang berjaya seperti ini telah dilakukan pada 9 September 1896 oleh L. Rehn, yang menunjukkan pesakit di Kongres Pakar Bedah Jerman ke-26 di Berlin (J.W. Blatford, R.W. Anderson, 1985). Pada tahun 1897, pakar bedah Rusia A.G. Undercut adalah yang pertama di dunia yang berjaya menutup luka tembakan di jantung. Pada tahun 1902 L.L. Hill adalah yang pertama di Amerika Syarikat yang berjaya menjahit luka tikaman pada jantung seorang budak lelaki berusia 13 tahun (di atas meja dapur dengan cahaya dua lampu minyak tanah). Walau bagaimanapun, dengan pengumpulan pengalaman, pewarnaan romantis bahagian pembedahan kecemasan ini mula hilang, dan sudah pada tahun 1926, K. Beck, dalam monograf klasiknya, yang tidak kehilangan kepentingannya hingga ke hari ini, menulis: "Penjahitan yang berjaya luka hati bukanlah satu pembedahan yang istimewa” .

Pengelasan.

Luka jantung dibahagikan kepada bukan tembakan (pisau, dll.) dan tembakan: menembusi ke dalam rongga jantung dan tidak menembusi. Menembus, seterusnya, - pada buta dan melalui. Ini adalah penyetempatan kecederaan berhubung dengan bilik jantung: kecederaan pada ventrikel kiri (45-50%), ventrikel kanan (36-45%), atrium kiri (10-20%) dan atrium kanan (6- 12%). Mereka pula - dengan kerosakan dan tanpa kerosakan pada struktur intracardiac.

Tamponade jantung adalah keadaan di mana darah menembusi ke dalam rongga perikardium, seolah-olah, "melemaskan" jantung.

Tamponade jantung akut berlaku dalam 53-70% daripada semua kecederaan jantung. Tahap tamponade ditentukan oleh saiz luka jantung, kadar pendarahan dari jantung ke dalam rongga baju jantung, dan saiz luka perikardial. Luka pisau kecil pada perikardium dengan cepat ditutup dengan segumpal darah atau lemak bersebelahan, dan tamponade jantung dengan cepat masuk. Pengumpulan lebih daripada 100-150 ml darah dalam rongga baju jantung membawa kepada mampatan jantung, penurunan kontraksi miokardium. Pengisian ventrikel kiri dan isipadu strok jatuh dengan cepat, terdapat hipotensi sistemik yang mendalam. Iskemia miokardium diburukkan lagi dengan mampatan arteri koronari. Dengan kehadiran 300-500 ml, dalam kebanyakan kes, serangan jantung berlaku. Harus diingat bahawa luka perikardial yang luas menghalang terjadinya tamponade, kerana. darah mengalir bebas ke dalam rongga pleura atau keluar.

Kematian tertinggi diperhatikan dalam luka tembak.

Diagnostik.

Pneumoperikardium juga boleh menjadi punca tamponade jantung.

Triad Beck, menurut A.K. Benyan et al.(1992), diperhatikan dalam 73% kes, menurut D. Demetriades (1986) - dalam 65%, menurut M.McFariane et al. (1990) - dalam 33%.

Perlu ditekankan bahawa apabila melakukan tusukan perikardium, keputusan negatif palsu diperolehi dalam 33% [Chalenko V.V. et al., 1992] dan dalam 80% kes.

Diagnosis kecederaan jantung sebelum pembedahan ditubuhkan pada 75.3%.

Tiga serangkai gejala berikut harus dianggap sebagai tanda ciri kecederaan jantung:

1) penyetempatan luka dalam unjuran jantung;

2) tanda-tanda kehilangan darah akut;

3) tanda-tanda tamponade jantung akut.

Sekiranya keadaan pesakit stabil, diagnosis kecederaan jantung boleh disahkan melalui pemeriksaan X-ray.

Untuk mengelakkan infarksi miokardium apabila cawangan arteri koronari berada berdekatan dengan luka, jahitan terputus menegak harus digunakan dengan pintasan arteri koronari.

Kami mengkaji keputusan perikardektomi separa subxiphoid dalam 10 pesakit dengan kecederaan jantung. Operasi berakhir dengan pemasangan tiub saliran silikon dengan diameter 5 mm ke dalam rongga baju jantung. Untuk meningkatkan aliran keluar dari rongga perikardium, hujung distal longkang dipasang pada sistem aspirasi.

Jadi, bergantung kepada syarat untuk memberikan bantuan, mungkin terdapat pelbagai penyelesaian untuk masalah taktikal sekiranya berlaku kecederaan jantung.

Klasifikasi:

1) Luka hanya perikardium

2) Luka hati:

A) tidak menembusi B) menembusi - LV, RV, LA, RA (melalui, berbilang, dengan kerosakan pada arteri koronari)

Klinik:

kejutan, kehilangan darah akut, tamponade jantung (lebih daripada 200 ml dalam perikardium)

Gejala tamponade jantung akut:

sianosis kulit dan membran mukus, pelebaran urat dangkal leher, sesak nafas yang teruk, nadi berulir yang kerap, pengisian yang jatuh lebih banyak pada masa inspirasi, penurunan tekanan darah.

Disebabkan anemia akut otak, pengsan, kesedaran keliru adalah perkara biasa. Kadang-kadang ada keterujaan motor.

secara fizikal:

pengembangan sempadan jantung, hilangnya degupan jantung dan apikal, nada jantung tersekat Rg: pengembangan bayang-bayang jantung, (bentuk segi tiga atau sfera), kelemahan mendadak denyutan jantung.

ECG: penurunan voltan gigi utama, tanda-tanda iskemia miokardium.

Diagnosis:

bunyi jantung tersekat; pembesaran sempadan jantung; inflasi urat leher; penurunan tekanan darah; peningkatan kadar jantung, nadi lemah; terdapat luka luar. Pertolongan cemas: terapi anti-kejutan, bius, penghantaran segera ke hospital. Mengalih keluar objek traumatik sendiri tidak boleh diterima.

Rawatan:

Pilihan akses bergantung pada penyetempatan luka luar.

Selalunya - torakotomi anterolateral sebelah kiri dalam VI-V m\w. Apabila luka luar terletak berhampiran sternum, sternotomi membujur. Hentikan sementara pendarahan dengan menutup bukaan luka dengan jari. Rongga perikardium dibebaskan daripada darah dan bekuan . Penutupan akhir bukaan luka dilakukan dengan menjahit luka dengan jahitan bersimpul atau berbentuk U daripada bahan jahitan yang tidak boleh diserap. Jahitan jantung - jika luka itu kecil, maka jahitan berbentuk p (ligatur tebal, sutera, nilon, kami menjahit epi- dan miokardium di bawah endokardium), jika luka itu besar, maka pada permulaannya di tengah. adalah ligatur biasa, di kedua-dua belahnya terdapat 2 jahitan berbentuk p menggunakan pad yang diperbuat daripada tisu otot atau jalur sintetik. Operasi selesai dengan pemeriksaan menyeluruh jantung supaya tidak meninggalkan kerosakan di tempat lain IT: penambahan kehilangan darah, pembetulan homeostasis yang terganggu. Dalam kes serangan jantung, urutan jantung dilakukan, adrenalin disuntik intracardiac. Dalam fibrilasi ventrikel, defibrilasi dilakukan. Semua aktiviti dijalankan dengan pengudaraan tiruan berterusan paru-paru jahitan.

Rawatan lebam jantung secara amnya serupa dengan rawatan rapi untuk kekurangan koronari akut atau infarksi miokardium. Ia termasuk penyingkiran kesakitan dan pelantikan glikosida jantung, antihistamin, ubat-ubatan yang meningkatkan peredaran koronari dan menormalkan metabolisme miokardium. Mengikut petunjuk, ubat antiarrhythmic dan diuretik ditetapkan. Terapi infusi yang diperlukan dijalankan di bawah kawalan tekanan vena pusat, dan, jika boleh, intra-aorta melalui kateter dalam arteri femoral. Dalam kes lebam jantung dengan kecenderungan untuk hipotensi, torakotomi lebar, jika ditunjukkan, harus ditangguhkan, jika boleh, sehingga aktiviti jantung stabil, kecuali untuk operasi kecemasan.